Sindrom dihalne stiske novorojenčka, hialinska membranska bolezen, je huda dihalna stiska pri nedonošenčkih, ki je posledica nezrelosti pljuč in primarnega pomanjkanja površinsko aktivnih snovi.
Epidemiologija
Sindrom dihalne stiske je najpogostejši vzrok odpovedi dihanja v zgodnjem neonatalnem obdobju pri nedonošenčkih. Njegova incidenca je višja, manjša je gestacijska starost in telesna teža otroka ob rojstvu. Izvajanje prenatalne profilakse z grožnjo prezgodnjega poroda vpliva tudi na pojavnost sindroma dihalne stiske.
Pri otrocih, rojenih pred 30. tednom nosečnosti in ki niso bili deležni prenatalne profilakse s steroidnimi hormoni, je njegova pogostnost približno 65%, v prisotnosti prenatalne profilakse - 35%; pri otrocih, rojenih v gestacijski dobi 30-34 tednov brez profilakse - 25%, s profilakso - 10%.
Pri nedonošenčkih, rojenih več kot 34 tednov gestacije, njegova pogostnost ni odvisna od prenatalne profilakse in je manjša od 5%.
Etiologija in patogeneza
Glavni razlogi za razvoj sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih so:
- kršitev sinteze in izločanja površinsko aktivne snovi z alveolociti tipa 2, povezana s funkcionalno in strukturno nezrelostjo pljučnega tkiva;
- prirojena kvalitativna napaka v strukturi površinsko aktivne snovi, ki je izredno redek vzrok.
S pomanjkanjem (ali zmanjšano aktivnostjo) površinsko aktivne snovi se poveča prepustnost alveolarnih in kapilarnih membran, razvije se stagnacija krvi v kapilarah, razpršen intersticijski edem in hiperekstenzija limfnih žil; pride do propada alveolov in nastanka atelektaze. Posledično se zmanjša funkcionalna preostala zmogljivost, dihalni volumen in vitalna zmogljivost pljuč.
Posledično se poveča dihanje, pojavi se intrapulmonalno krčenje krvi in poveča se hipoventilacija pljuč. Ta proces vodi v razvoj hipoksemije, hiperkapnije in acidoze.Ob ozadju progresivne dihalne odpovedi se pojavijo motnje srčno-žilnega sistema: sekundarna pljučna hipertenzija s krčenjem desne in leve krvi skozi delujoče fetalne komunikacije, prehodna disfunkcija miokarda desne in / ali levi prekat, sistemska hipotenzija ...
Ob obdukciji - pljuča brez zraka, utapljanje v vodi. Mikroskopija razkrije razpršeno atelektazo in nekrozo alveolarnih epitelijskih celic. Številni razširjeni terminalni bronhioli in alveolarni kanali vsebujejo eozinofilne membrane na osnovi fibrina. Treba je opozoriti, da hialinske membrane redko najdemo pri novorojenčkih, ki umrejo zaradi sindroma dihalne stiske v prvih urah življenja.
Prenatalna profilaksa
Če obstaja grožnja prezgodnjega poroda, je treba nosečnice odpeljati v porodnišnice 2-3 stopnje, kjer so enote za intenzivno nego novorojenčkov. Če obstaja grožnja prezgodnjega poroda v 32. tednu nosečnosti ali manj, je treba prevoz nosečnic opraviti v bolnišnico 3. stopnje (v perinatalni center) (C).
Nosečnicam z gestacijsko starostjo 23-34 tednov z grožnjo prezgodnjega poroda je treba predpisati potek kortikosteroidov, da se prepreči sindrom dihalne stiske pri nedonošenčkih in zmanjša tveganje za možne neželene zaplete, kot sta intraventrikularna krvavitev in nekrotizirajoči enterokolitis (A).
Za prenatalno preprečevanje sindroma dihalne stiske lahko uporabimo dva alternativna režima:
- betametazon - 12 mg intramuskularno vsakih 24 ur, le 2 odmerka na tečaj;
- deksametazon - 6 mg intramuskularno vsakih 12 ur, le 4 odmerki na tečaj.
Največji učinek steroidne terapije se razvije po 24 urah in traja teden dni. Do konca drugega tedna se učinek steroidne terapije znatno zmanjša. Drugi potek profilakse sindroma dihalne stiske s kortikosteroidi je indiciran 2-3 tedne po prvem v primeru ponovitve grožnje prezgodnjega poroda pri gestacijski starosti manj kot 33 tednov (A). Priporoča se tudi zdravljenje s kortikosteroidi za ženske v gestacijski starosti 35-36 tednov v primeru načrtovanega carskega reza v odsotnosti poroda pri ženski. Predpisovanje tečaja kortikosteroidov ženskam v tej kategoriji ne vpliva na izid novorojenčkov, vendar zmanjšuje tveganje za nastanek dihalnih motenj pri otrocih in posledično sprejem na oddelek za intenzivno nego novorojenčkov (B).
Zaradi nevarnosti prezgodnjega poroda v zgodnjih fazah je priporočljivo uporabiti kratek tečaj tokolitikov, da bi odložili začetek poroda, da bi nosečnice prepeljali v perinatalni center, pa tudi dokončali celoten potek antenatalne profilakse sindrom dihalne stiske s kortikosteroidi in začetek polnega terapevtskega učinka (B). Prezgodnja razpoka plodovnice ni kontraindikacija za zaviranje poroda in profilaktično dajanje kortikosteroidov.
Antibiotska terapija je indicirana pri ženskah s prezgodnjo rupturo membran (prezgodnja ruptura plodovnice), saj zmanjšuje tveganje prezgodnjega poroda (A). Izogibati pa se je treba imenovanju amoksicilina in klavulanske kisline zaradi povečanega tveganja za razvoj nekrotizirajočega enterokolitisa pri nedonošenčkih. Izogibajte se tudi široki uporabi cefalosporinov tretje generacije zaradi njihovega izrazitega učinka na nastanek večodpornih bolnišničnih sevov v bolnišnici (C).
Diagnoza sindroma dihalne stiske
Dejavniki tveganja
Predisponirajoči dejavniki za razvoj sindroma dihalne stiske, ki jih je mogoče ugotoviti pred rojstvom otroka ali v prvih minutah življenja, so:
- razvoj dihalnih motenj pri bratih in sestrah;
- diabetes mellitus pri materi;
- huda oblika hemolitične bolezni ploda;
- prezgodnji odmik posteljice;
- prezgodnji porod;
- moški spol ploda s prezgodnjim porodom;
- carski rez pred začetkom poroda;
- zadušitev ploda in novorojenčka.
Klinična slika:
Zasoplost, ki se pojavi v prvih minutah - prvih urah življenja
Ekspiracijski hrup ("stokanje dihanja"), ki ga povzroči razvoj kompenzacijskega krča glotisa ob izdihu.
Umik prsnega koša med navdihom (umik ksifoidnega procesa prsnice, epigastrične regije, medrebrnega prostora, nadklavikularnih fosov) s hkratnim pojavom napetosti v krilih nosu, otekanjem ličnic (dihanje "trobentač").
Cianoza pri vdihavanju zraka.
Oslabitev dihanja v pljučih, krepitantno piskanje pri auskultaciji.
Povečana potreba po dodatnem oksigenaciji po rojstvu.
Klinična ocena resnosti dihalne stiske
Klinična ocena resnosti dihalnih motenj se izvaja po Silvermanovi lestvici pri nedonošenčkih in po Downesovi lestvici pri nedonošenčkih, ne toliko za diagnostične namene kot za oceno učinkovitosti dihalne terapije ali kot indikacijo za njen začetek. Poleg ocene potrebe novorojenčka po dodatni oksigenaciji je lahko merilo za spremembo taktike zdravljenja.
Rentgenska slika
Rentgenska slika sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih je odvisna od resnosti bolezni - od rahlega zmanjšanja pnevmatizacije do "belih pljuč". Značilni znaki so: difuzno zmanjšanje preglednosti pljučnih polj, retikulogranularni vzorec in proge razsvetljenja na območju pljučne korenine (zračni bronhogram). Vendar pa so te spremembe nespecifične in jih je mogoče odkriti pri prirojeni sepsi, prirojeni pljučnici. Rentgenski pregled v prvem dnevu življenja je indiciran za vse novorojenčke z motnjami dihanja.
Laboratorijske raziskave
Vsem novorojenčkom z motnjami dihanja v prvih urah življenja, skupaj z rutinskimi preiskavami krvi na kislinsko-bazično stanje, sestavo plinov in raven glukoze, se priporoča tudi analiza markerjev infekcijskega procesa, da se izključi infekcijska geneza dihalne motnje.
Izvajanje kliničnega krvnega testa z izračunom nevtrofilnega indeksa.
Določanje ravni C-reaktivnega proteina v krvi.
Mikrobiološka krvna kultura (rezultat se oceni najpozneje po 48 urah).
Pri izvajanju diferencialne diagnoze s hudim potekom prirojene sepse pri bolnikih, ki potrebujejo hudo invazivno mehansko ventilacijo, s kratkotrajnim učinkom zaradi ponavljajočih se injekcij eksogene površinsko aktivne snovi, je priporočljivo določiti raven prokalcitonina v krvi.
Priporočljivo je, da se po 48 urah ponovi določitev ravni C-reaktivnega proteina in klinični krvni test, če je težko diagnosticirati sindrom dihalne stiske prvi dan otrokovega življenja. Za sindrom dihalne stiske so značilni negativni označevalci vnetja in negativna mikrobiološka krvna kultura.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza se izvaja z naslednjimi boleznimi. Prehodna tahipneja pri novorojenčkih. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli gestacijski dobi novorojenčkov, vendar je pogostejša pri dojenčkih, zlasti po carskem rezu. Za bolezen so značilni negativni označevalci vnetja in hitra regresija dihalnih motenj. Pogosto je potrebno izvesti nazalni način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Zanj je značilno hitro zmanjšanje potrebe po dodatni oksigenaciji v ozadju načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Zelo redko je potrebno invazivno mehansko prezračevanje. Ni indikacij za dajanje eksogenega površinsko aktivnega sredstva. Za razliko od sindroma dihalne stiske pri prehodni tahipneji je za rentgenski pregled prsnega koša značilno povečanje bronhovaskularnega vzorca, znaki tekočine v interlobarnih razpokah in / ali plevralnih sinusih.
Prirojena sepsa, prirojena pljučnica. Začetek bolezni je lahko klinično enak sindromu dihalne stiske. Zanj so značilni pozitivni označevalci vnetja, določeni s časom v prvih 72 urah življenja. Rentgensko, pri homogenem procesu v pljučih, se prirojena sepsa / pljučnica ne razlikuje od sindroma dihalne stiske. Vendar žariščne (infiltrativne sence) kažejo na infekcijski proces in niso značilne za sindrom dihalne stiske.
Sindrom aspiracije mekonija. Bolezen je značilna za nedonošenčke in poporodne novorojenčke. Prisotnost mekonijeve amnijske tekočine in dihalne motnje od rojstva, njihovo napredovanje, odsotnost laboratorijskih znakov okužbe, pa tudi značilne spremembe na rentgenskem posnetku prsnega koša (infiltrativne sence so prepredene z emfizemskimi spremembami, možne so atelektaza, pnevmomediastin in pnevmotoraks ) govorijo v prid diagnozi sindroma mekonijeve aspiracije
Sindrom puščanja zraka, pnevmotoraks. Diagnoza se postavi na podlagi značilne radiografske slike v pljučih.
Trajna pljučna hipertenzija. Rentgen prsnega koša ne kaže sprememb, značilnih za sindrom dihalne stiske. Ehokardiografski pregled odkrije izcedek desno-levo in znake pljučne hipertenzije.
Aplazija / hipoplazija pljuč. Diagnozo običajno postavimo prenatalno. Postnatalno se diagnoza postavi na podlagi značilne radiografske slike v pljučih. Za pojasnitev diagnoze je mogoče opraviti računalniško tomografijo pljuč.
Prirojena diafragmatična kila. Rentgenski znaki translokacije organov trebušne votline v prsno votlino podpirajo diagnozo prirojene diafragmatične kile. Značilnosti zagotavljanja primarne oskrbe in oživljanja novorojenčkom iz skupine z visokim tveganjem za razvoj sindroma dihalne stiske v porodni sobi Za povečanje učinkovitosti preprečevanja in zdravljenja sindroma dihalne stiske v porodni sobi je kompleks tehnologij
Preprečevanje hipotermije v porodni sobi pri nedonošenčkih
Preprečevanje podhladitve je eden ključnih elementov pri oskrbi kritično bolnih in zelo nedonošenčkov. V primeru pričakovanega prezgodnjega poroda mora biti temperatura v porodni sobi 26-28 ° C. Glavne dejavnosti za zagotavljanje toplotne zaščite se izvajajo v prvih 30 sekundah življenja kot del začetne primarne oskrbe novorojenčka. Obseg ukrepov za preprečevanje podhladitve se razlikuje pri nedonošenčkih, ki tehtajo več kot 1000 g (gestacijska starost 28 tednov ali več), in pri otrocih, ki tehtajo manj kot 1000 g (gestacijska starost je manjša od 28 tednov).
Pri nedonošenčkih, rojenih v gestacijski starosti 28 tednov ali več, pa tudi pri nedonošenčkih se uporablja standardna količina preventivnih ukrepov: sušenje kože in zavijanje v tople suhe plenice. Površina otroške glave je dodatno zaščitena pred izgubo toplote s plenico ali pokrovčkom. Za spremljanje učinkovitosti sprejetih ukrepov in preprečevanje hipertermije se vsem nedonošenčkom priporoča stalno spremljanje telesne temperature v porodni sobi, pa tudi snemanje otrokove telesne temperature ob sprejemu v enoto za intenzivno nego. Preprečevanje podhladitve pri nedonošenčkih, rojenih pred koncem 28. tedna gestacije, zahteva uporabo plastične folije (vrečke) (A).
Zakasnjeno vpenjanje in presek popkovine
Vpenjanje in presek popkovine 60 sekund po rojstvu pri nedonošenčkih povzroči znatno zmanjšanje incidence nekrotizirajočega enterokolitisa, intraventrikularne krvavitve in zmanjšanje potrebe po transfuziji krvi (A).
Neinvazivna dihalna terapija v porodni sobi
Trenutno velja, da so nedonošenčki najprimernejša začetna terapija s stalnim zračenjem s pozitivnim tlakom, ki mu sledi dolgotrajna distenzija pljuč. Ustvarjanje in vzdrževanje konstantnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh je nujen element zgodnje stabilizacije stanja globoko nedonošenega otroka, tako med spontanim dihanjem kot pri umetnem prezračevanju. Stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh prispeva k ustvarjanju in vzdrževanju funkcionalne preostale pljučne zmogljivosti, preprečuje atelektazo in zmanjšuje dihanje. Nedavne študije so pokazale učinkovitost tako imenovane "podaljšane pljučne inflacije" kot izhodišča za dihalno terapijo pri nedonošenčkih. Manever "podaljšane inflacije" je podaljšano umetno dihanje. Izvesti ga je treba v prvih 30 sekundah življenja, v odsotnosti spontanega dihanja ali pri dihanju, kot je »zadihanost«, s pritiskom 20-25 cm H2O za 15-20 s (B). Hkrati se pri nedonošenčkih učinkovito oblikuje preostala pljučna zmogljivost. Ta tehnika se izvaja enkrat. Manever lahko izvedete z ročno napravo s T-priključkom ali avtomatskim ventilatorjem, ki lahko vzdržuje zahtevani inhalacijski tlak 15-20 s. Dolgotrajno napihovanje pljuč z dihalno vrečko ni mogoče izvesti. Predpogoj za izvedbo tega maneva je registracija srčnega utripa in indikatorjev SpCh z metodo pulzne oksimetrije, ki vam omogoča, da ocenite njegovo učinkovitost in napovedujete nadaljnja dejanja.
Če otrok kriči od rojstva, aktivno diha, potem daljšega napihovanja ne bi smeli izvajati. V tem primeru bi morali otroci, rojeni v gestacijski starosti 32 tednov ali manj, začeti dihalno terapijo z metodo umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom s tlakom 5-6 cm H2O. Pri nedonošenčkih, rojenih več kot 32 tednov gestacije, je treba CPV opraviti v prisotnosti dihalne stiske (A) Zgornje zaporedje korakov vodi do manjše potrebe po invazivni ventilaciji pri nedonošenčkih, kar posledično vodi do manjše uporabe surfaktanta terapijo in manjšo verjetnostjo zapletov, povezanih z mehansko ventilacijo (C).
Pri izvajanju neinvazivne dihalne terapije za nedonošenčke v porodni sobi je treba v želodcu za 3-5 minut vstaviti sondo za dekompresijo. Merila za neučinkovitost načina umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom (poleg bradikardije) kot izhodiščno metodo dihalne podpore lahko štejemo za povečanje resnosti dihalnih motenj v dinamiki v prvih 10-15 minutah življenja v ozadju umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom: izrazita udeležba pomožnih mišic, potreba po dodatni oksigenaciji (FiO2> 0,5). Ti klinični znaki kažejo na hud potek bolezni dihal pri nedonošenčku, ki zahteva dajanje eksogene površinsko aktivne snovi.
Način umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom v porodni sobi lahko izvedemo z ventilatorjem s funkcijo umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom, ročnim ventilatorjem s T-priključkom, različnimi sistemi umetnega prezračevanje pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom. Tehniko umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom je mogoče izvesti z masko za obraz, nazofaringealno cevjo, endotrahealno cevko (ki se uporablja kot nazofaringealna) binasalne kanile. Na stopnji porodne sobe tehnika umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom ni pomembna.
Uporaba umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom v porodni sobi je kontraindicirana pri otrocih:
- s hoanalno atrezijo ali drugimi prirojenimi malformacijami maksilofacialne regije, ki preprečujejo pravilno uporabo nosnih kanil, mask, nazofaringealnih cevi;
- z diagnozo pnevmotoraksa;
- s prirojeno diafragmatično kilo;
- s prirojenimi malformacijami, ki niso združljive z življenjem (anencefalija itd.);
- s krvavitvami (pljučna, želodčna, kožna krvavitev). Značilnosti umetnega prezračevanja pljuč v porodni sobi pri nedonošenčkih
Umetno prezračevanje pljuč pri nedonošenčkih se izvaja s konstantnim pozitivnim pritiskom bradikardije in / ali s podaljšano (več kot 5 minut) odsotnostjo spontanega dihanja.
Predpogoji za učinkovito mehansko prezračevanje pri zelo nedonošenčkih so:
- nadzor tlaka v dihalnih poteh;
- obvezno vzdrževanje Peer + 4-6 cm H2O;
- sposobnost gladkega prilagajanja koncentracije kisika od 21 do 100%;
- stalno spremljanje srčnega utripa in SpO2.
Začetni parametri umetnega prezračevanja pljuč: PIP - 20-22 cm H2O, REEP - 5 cm H2O, frekvenca 40-60 vdihov na minuto. Glavni pokazatelj učinkovitosti umetnega prezračevanja je povečanje srčnega utripa> 100 utripov / min. Tako splošno sprejeta merila, kot so vizualna ocena ekskurzije prsnega koša, ocena barve kože pri zelo nedonošenčkih, so omejene informativne vrednosti, saj ne omogočajo ocene stopnje invazivnosti dihalne terapije. Tako dobro viden izlet prsnega koša pri novorojenčkih z izredno nizko telesno težo zelo verjetno kaže na prezračevanje s prekomernim dihalnim volumnom in velikim tveganjem za poškodbe volumna.
Izvajanje invazivnega mehanskega prezračevanja v porodni sobi pod nadzorom dihalnega volumna pri globoko prezgodnjih bolnikih je obetavna tehnologija za zmanjšanje poškodb pljuč, povezanih z mehanskim prezračevanjem. Pri preverjanju položaja endotrahealne cevi je skupaj z metodo auskultacije pri otrocih z izredno nizko telesno maso priporočljivo uporabiti metodo kapnografije ali kolorimetrično metodo za prikaz CO2 v izdihanem zraku.
Terapija s kisikom in pulzna oksimetrija pri nedonošenčkih v porodni sobi
"Zlati standard" spremljanja v porodni sobi pri zagotavljanju primarne oskrbe in oživljanja nedonošenčkov je spremljanje srčnega utripa in SpO2 s pulzno oksimetrijo. Snemanje srčnega utripa in SaO2 s pulzno oksimetrijo se začne od prve minute življenja. Senzor pulzne oksimetrije je med začetnimi ukrepi nameščen v zapestju ali podlakti otrokove desne roke in roke ("preduktalno").
Pulzna oksimetrija v porodni sobi ima tri glavne točke uporabe:
- stalno spremljanje srčnega utripa od prvih minut življenja;
- preprečevanje hiperoksije (SpO2 ne več kot 95% na kateri koli stopnji oživljanja, če otrok prejme dodaten kisik);
- preprečevanje hipoksije SрO2 ne manj kot 80% do 5. minute življenja in ne manj kot 85% do 10. minute življenja)
Začetno dihalno terapijo pri otrocih, rojenih pri 28 tednih nosečnosti ali manj, je treba izvesti z vrednostjo FiO2 0,3. Dihalno terapijo pri otrocih starejše gestacijske starosti izvajamo z zrakom.
Od konca 1 minute vas morajo voditi odčitki merilnika impulzov in slediti spodaj opisanemu algoritmu za spreminjanje koncentracije kisika. Ko otrokovi kazalniki presegajo določene vrednosti, je treba koncentracijo dodatnega O2 postopoma spreminjati (povečevati / zmanjševati) za 10-20% vsako naslednjo minuto, dokler niso doseženi ciljni kazalniki. Izjema so otroci, ki potrebujejo stiskanje prsnega koša v ozadju mehanskega prezračevanja. V teh primerih je treba hkrati z začetkom posredne masaže srca koncentracijo O2 povečati na 100%. Surfaktantna terapija
Morda je priporočljivo dajanje površinsko aktivnih snovi.
Profilaktično v prvih 20 minutah življenja za vse otroke, rojene v gestacijski starosti 26 tednov ali manj, če ni celotnega poteka antenatalne steroidne profilakse in / ali nezmožnosti neinvazivne dihalne terapije v porodni sobi (A) .
Vsi otroci gestacijske starosti Nedonošenčki gestacijske starosti> 30 tednov, ki potrebujejo intubacijo sapnika v porodni sobi. Najučinkovitejši čas dajanja sta prvi dve uri življenja.
Nedonošenčki na začetni dihalni terapiji s stalnim prezračevanjem s pozitivnim tlakom v porodni sobi z zahtevo po FiO2 0,5 ali več za doseganje 85% SpO2 do 10. minute življenja in brez regresije dihalnih motenj in izboljšanja oksigenacije v naslednjih 10-15 minute ... Do 20. do 25. minute življenja se je treba odločiti o uvedbi površinsko aktivne snovi ali o pripravi na prevoz otroka v načinu umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom. Otroci, rojeni v gestacijski dobi Na oddelku za intenzivno nego otroci, rojeni v 3 točkah v prvih 3-6 urah življenja, in / ali potrebe po FiO2 do 0,35 pri 1000 g bolnikov (B). Prikazan je ponovni uvod.
Otroci gestacijske starosti Otroci gestacijske starosti
Ponovno uvedbo je treba izvesti šele po rentgenskem pregledu prsnega koša. Tretja uporaba je lahko indicirana za otroke z umetno ventilacijo s sindromom hude dihalne stiske (A). Intervali med injekcijami so 6 ur, vendar se lahko interval zmanjša s povečanjem potrebe po FiO2 pri otrocih do 0,4 Kontraindikacije:
- obilna pljučna krvavitev (po potrebi se lahko daje po prekinitvi);
- pnevmotoraks.
Metode dajanja površinsko aktivnih snovi
V porodni sobi obstajata dva glavna načina dajanja: tradicionalni (skozi endotrahealno cev) in "neinvaziven" ali "minimalno invaziven".
Površinsko aktivno sredstvo lahko dajemo skozi endotrahealno cevko s stranskimi vrati ali s katetrom, vstavljenim v običajno, enoprostorno endotrahealno cevko. Otrok je položen strogo vodoravno na hrbet. Intubacija sapnika se izvaja pod nadzorom neposredne laringoskopije. Preveriti je treba simetrijo auskultacijske slike in označiti dolžino endotrahealne cevi v kotu otrokovih ust (odvisno od pričakovane telesne teže). Skozi stranska vrata endotrahealne cevi (brez odpiranja kroga umetnega prezračevanja) hitro vnesite površinsko aktivno snov, bolus. Pri uporabi tehnike uvajanja s katetrom je treba izmeriti dolžino endotrahealne cevi, s sterilnimi škarjami prerezati kateter 0,5-1 cm krajše od dolžine ETT in preveriti globino ETT nad razcepom sapnika. Površinsko aktivno sredstvo vbrizgajte skozi kateter z bolusom. Bolusna dostava zagotavlja najučinkovitejšo porazdelitev površinsko aktivne snovi v pljuča. Pri otrocih, ki tehtajo manj kot 750 g, je zdravilo dovoljeno razdeliti na 2 enaka dela, ki ju je treba dajati enega za drugim z razmikom 1-2 minut. Pod nadzorom SpO2 je treba zmanjšati parametre mehanskega prezračevanja, predvsem vdihavalni tlak. Zmanjšanje parametrov je treba izvesti hitro, saj se v nekaj sekundah pojavi sprememba elastičnih lastnosti pljuč po dajanju površinsko aktivne snovi, kar lahko povzroči hiperoksični vrh in poškodbe pljuč, povezane z venitorji. Najprej morate zmanjšati pritisk na navdih, nato (če je potrebno) - koncentracijo dodatnega kisika na najmanjše zadostne vrednosti, potrebne za doseganje SpO2 91-95%. Ekstubacijo običajno izvedemo po transportu bolnika, če ni kontraindikacij. Neinvazivno dajanje površinsko aktivnih snovi je priporočljivo za uporabo pri otrocih, rojenih pri 28 tednih nosečnosti ali manj (B). Ta metoda se izogiba intubaciji sapnika, zmanjšuje potrebo po invazivnem mehanskem prezračevanju pri zelo nedonošenčkih in posledično zmanjšuje poškodbe pljuč, povezane z mehanskim prezračevanjem. Uporaba nove metode vbrizgavanja površinsko aktivnih snovi je priporočljiva po vadbi veščine na lutki.
"Neinvazivna metoda" se izvaja v ozadju otrokovega spontanega dihanja, katerega dihalna terapija se izvaja z metodo umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom. V položaju otroka na hrbtu ali na boku v ozadju umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom (ki se izvaja pogosteje skozi nazofaringealno cev) pod nadzorom neposredne laringoskopije, je treba vstaviti tanek kateter ( S kleščami Magill lahko vstavite tanek kateter v lumen sapnika). Konico katetra je treba vstaviti 1,5 cm pod glasilke. Nato je treba površinsko aktivno snov pod nadzorom ravni SpO2 vbrizgati v pljuča kot bolus počasi v 5 minutah in spremljati auskultacijsko sliko v pljučih, aspirirati iz želodca, SpO2 in srčni utrip. Med dajanjem površinsko aktivne snovi se nadaljuje dihalna terapija umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom. Pri registraciji apneje, bradikardije je treba dajanje začasno prekiniti in nadaljevati po normalizaciji srčnega utripa in dihanja. Po uvedbi površinsko aktivne snovi in odstranitvi sonde je treba nadaljevati z načinom umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom ali z neinvazivnim umetnim prezračevanjem pljuč.
V enoti za intenzivno nego novorojenčkov se otrokom na način umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom ob prisotnosti indikacij za dajanje površinsko aktivne snovi priporoča dajanje surfaktanta po metodi INSURE. Metoda obsega intubacijo bolnika pod nadzorom neposredne laringoskopije, preverjanje položaja endotrahealne cevi, hitro bolusno dajanje površinsko aktivne snovi, ki ji sledi hitra ekstubacija in prenos otroka na neinvazivno dihalno podporo. Metodo INSURE lahko priporočamo za dojenčke, starejše od 28 tednov.
Pripravki in odmerki površinsko aktivnih snovi
Po učinkovitosti pripravki površinsko aktivnih snovi niso enotni. Režim odmerjanja vpliva na rezultate zdravljenja. Priporočeni začetni odmerek je 200 mg / kg. Ta odmerek je učinkovitejši od 100 mg / kg in vodi do najboljših rezultatov pri zdravljenju nedonošenčkov s sindromom dihalne stiske (A). Ponovljeni priporočeni odmerek površinsko aktivne snovi ni manjši od 100 mg / kg. Poractant-α je zdravilo z najvišjo koncentracijo fosfolipidov v 1 ml raztopine.
Glavne metode dihalne terapije za sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih
Cilji dihalne terapije pri novorojenčkih s sindromom dihalne stiske:
- vzdrževati zadovoljivo sestavo krvnih plinov in kislinsko-bazično stanje:
- paO2 na ravni 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (V),
- raCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- ustaviti ali zmanjšati dihalne motnje;
Uporaba načina umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom in neinvazivnega umetnega prezračevanja pljuč pri zdravljenju sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih. Kot optimalna začetna metoda za neinvazivno dihalno podporo, zlasti po dajanju površinsko aktivne snovi in / ali po ekstubaciji, se trenutno uporablja neinvazivno umetno prezračevanje pljuč, izvedeno skozi nosne kanile ali nosno masko. Uporaba neinvazivnega mehanskega prezračevanja po ekstubaciji v primerjavi z načinom umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom, pa tudi po dajanju površinsko aktivne snovi vodi v manjšo potrebo po reintubaciji, manjšo incidenco apneje (B) . Neinvazivno prezračevanje nosu ima prednost pred prezračevanjem s CPV kot začetno dihalno terapijo pri zelo in izredno nizko rojenih nedonošenčkih. Registracija in ocena stopnje dihanja na lestvici Silverman / Downs se izvedeta pred začetkom prezračevanja CPV in vsako uro ventilacije CPV.
Indikacije:
- kot začetna dihalna terapija po profilaktični minimalno invazivni uporabi površinsko aktivne snovi brez intubacije
- kot dihalna terapija pri nedonošenčkih po ekstubaciji (tudi po metodi INSURE).
- apneja, odporna na terapijo umetnega prezračevanja s stalnim pozitivnim tlakom in kofeinom
- povečanje dihalnih motenj na lestvici Silverman do 3 ali več točk in / ali povečanje potrebe po FiO2> 0,4 pri nedonošenčkih na umetnem prezračevanju pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom.
Kontraindikacije: šok, krči, pljučna krvavitev, sindrom uhajanja zraka, gestacijska starost več kot 35 tednov.
Začetni parametri:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvenca 20-30 na minuto;
- čas vdihavanja 0,7-1,0 sekunde.
Zmanjšanje parametrov: pri uporabi neinvazivne mehanske ventilacije za terapijo apneje se zmanjša pogostost umetnega dihanja. Pri uporabi neinvazivne mehanske ventilacije za odpravo dihalnih motenj se PIP zmanjša. V obeh primerih se izvede prehod z neinvazivnega umetnega pljučnega prezračevanja na način umetnega pljučnega prezračevanja s konstantnim pozitivnim tlakom s postopnim odpovedjo dihalne podpore.
Indikacije za prehod z neinvazivnega umetnega prezračevanja pljuč na tradicionalno umetno prezračevanje pljuč:
- paCO2> 60 mm Hg, FiO2> 0,4;
- ocena na Silvermanovi lestvici 3 ali več točk;
- apnejo, ki se ponavlja več kot 4 -krat v eni uri;
- sindrom puščanja zraka, konvulzije, šok, pljučna krvavitev.
V odsotnosti neinvazivnega ventilatorja je prednostno spontano dihanje pod stalnim pozitivnim pritiskom dihalnih poti skozi nosne kanile kot začetna metoda za neinvazivno podporo dihanja. Pri globoko nedonošenčkih ima uporaba ventilatorjev CPV s spremenljivim pretokom nekaj prednosti pred sistemi s stalnim pretokom, saj pri teh bolnikih zagotavljajo najmanj dihanja. Kanile za metodo umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom morajo biti čim širše in krajše (A). Dihalna podpora z metodo umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom pri otrocih z EBMT se izvaja po spodnjem algoritmu.
Opredelitev in načelo delovanja. Stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh je stalen pozitiven tlak v dihalnih poteh. Preprečuje propad alveolov in razvoj atelektaze. Neprekinjen pozitivni tlak poveča funkcionalno preostalo pljučno kapaciteto (FRC), zmanjša upor dihalnih poti, izboljša razteznost pljučnega tkiva ter spodbuja stabilizacijo in sintezo endogenih površinsko aktivnih snovi. Lahko je neodvisna metoda respiratorne podpore pri novorojenčkih z ohranjenim spontanim dihanjem
Indikacije pri novorojenčkih s sindromom dihalne stiske za spontano dihanje z uporabo nosnega prezračevanja s stalnim pozitivnim tlakom:
- profilaktično v porodni sobi za nedonošenčke gestacijske starosti 32 tednov ali manj;
- ocene po Silvermanovi lestvici 3 ali več točk pri otrocih v gestacijski starosti nad 32 tednov s spontanim dihanjem.
Kontraindikacije vključujejo: šok, konvulzije, pljučno krvavitev, sindrom uhajanja zraka. Zapleti stalnega prezračevanja s pozitivnim tlakom.
Sindrom puščanja zraka. Preprečevanje tega zapleta je pravočasno znižanje tlaka v dihalnih poteh in hkrati izboljšanje bolnikovega stanja; pravočasen prehod na umetno prezračevanje pljuč ob zaostrovanju parametrov načina umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom.
Barotrauma požiralnika in želodca. Redki zaplet, ki se pojavi pri nedonošenčkih z neustrezno dekompresijo. Uporaba želodčnih cevi z velikim lumnom pomaga preprečiti ta zaplet.
Nekroza nosnega septuma in preležanine. S pravilno namestitvijo nosne kanile in ustrezno nego je ta zaplet izredno redek.
Praktični nasveti o skrbi za otroka s stalnim prezračevanjem s pozitivnim in neinvazivnim prezračevanjem.
Za preprečitev pozitivne izgube tlaka je treba uporabiti nosne kanile ustrezne velikosti.
Kapa mora pokrivati čelo, ušesa in zadnji del glave.
Trakove za pritrditev nosnih kanil je treba pritrditi na pokrovček "od zadaj spredaj", da olajšate krepitev ali popustitev pritrditve.
Pri otrocih, ki tehtajo manj kot 1000 g, je treba med lice in pritrdilni trak namestiti mehko blazinico (lahko uporabite vato):
Kanile se morajo tesno prilegati v nosne odprtine in jih držati brez opore. Ne smejo pritiskati na otrokov nos.
Med zdravljenjem je včasih treba zaradi povečanja premera zunanjih nosnih prehodov in nezmožnosti vzdrževanja stabilnega tlaka v tokokrogu preiti na večje kanile.
Zaradi možnih poškodb sluznice in hitrega razvoja edema nosnih poti ni mogoče sanirati nosnih prehodov. Če je v nosnih poteh izcedek, je treba 0,3 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida vliti v vsako nosnico in razkužiti skozi usta.
Temperatura vlažilnika je nastavljena na 37 stopinj C.
Območje za ušesi je treba vsak dan pregledati in obrisati z vlažno krpo.
Območje okoli nosnih odprtin mora biti suho, da se prepreči vnetje.
Nosne kanile je treba dnevno menjati.
Komoro in vezje vlažilnika je treba menjati tedensko.
Tradicionalno umetno prezračevanje pljuč:
Naloge tradicionalnega umetnega prezračevanja pljuč:
- protetizirati funkcijo zunanjega dihanja;
- zagotoviti zadovoljivo oksigenacijo in prezračevanje;
- ne poškodujte pljuč.
Indikacije za tradicionalno mehansko prezračevanje:
- ocena na Silvermanovi lestvici 3 ali več točk pri otrocih pri neinvazivnem mehanskem prezračevanju / načinu mehanskega prezračevanja s konstantnim pozitivnim tlakom;
- potreba po visokih koncentracijah kisika pri novorojenčkih na način umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom / neinvazivna mehanska ventilacija (FiO2> 0,4);
- šok, hudi generalizirani krči, pogosta apneja pri neinvazivni dihalni terapiji, pljučna krvavitev.
Umetno prezračevanje pljuč pri nedonošenčkih s sindromom dihalne stiske temelji na konceptu minimalno invazivnosti, ki vključuje dve določbi: uporabo strategije "zaščite pljuč" in čim prej hiter prehod na neinvazivno dihalno terapijo.
Strategija zaščite pljuč je ohraniti alveole razširjene med dihalno terapijo. V ta namen se vzpostavi PEEP 4-5 cm H2O. Drugo načelo strategije "zaščite pljuč" je subvencioniranje zadostne količine plimovanja, da se prepreči travma. Za to je treba izbrati najvišji tlak pod nadzorom dihalne prostornine. Za pravilno oceno se uporablja dihalni volumen izdiha, saj pri izmenjavi plinov sodeluje on. Najvišji tlak pri nedonošenčkih s sindromom dihalne stiske se prilagodi tako, da je dihalni volumen pri izdihu 4-6 ml / kg.
Po namestitvi dihalnega kroga in umerjanju ventilatorja izberite način prezračevanja. Pri nedonošenčkih, ki še vedno spontano dihajo, je bolje uporabiti sproženo umetno prezračevanje pljuč, zlasti način pomoči / nadzora. V tem načinu bo vsak vdih podprt z respiratorjem. Če ni spontanega dihanja, način A / C samodejno postane način prisilnega prezračevanja - IMV, ko je nastavljena določena stopnja dihanja strojne opreme.
V redkih primerih je lahko režim klimatizacije za otroka pretiran, ko ima otrok kljub vsem poskusom optimizacije parametrov stoično hipokapnijo zaradi tahipneje. V tem primeru lahko otroka postavite v način SIMV in nastavite želeno frekvenco respiratorja. Pri dojenčkih, rojenih v 35. tednu nosečnosti ali manj, je primerneje uporabiti akutno obvezno prezračevanje (IMV) ali SIMV, če tahipneja ni izrazita. Obstajajo dokazi, da so načini prezračevanja z nadzorovano prostornino boljši od bolj običajnih načinov prezračevanja z nadzorovanim tlakom (B). Po izbiri načinov, preden otroka priključite na napravo, nastavite začetne parametre umetnega prezračevanja pljuč.
Začetni parametri mehanskega prezračevanja pri bolnikih z nizko težo:
- FiO2- 0,3-0,4 (običajno 5-10% več kot v načinu umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom);
- kositer - 0,3-0,4 s;
- vrstnik - + 4-5 cm vodnega stolpca;
- RR - v načinu pomoči / nadzora (A / C) pacient določi hitrost dihanja.
Pogostnost strojne opreme je nastavljena na 30-35 in je samo zavarovanje za primere apneje pri pacientu. V načinih SIMV in IMV je nastavljena fiziološka frekvenca - 40-60 na minuto. PIP je običajno nastavljen v območju H2O 14-20 cm. Umetnost. Pretok je 5-7 l / min pri uporabi načina "omejen s pritiskom". V načinu krmiljenja tlaka se pretok samodejno nastavi.
Po priključitvi otroka na ventilator se parametri optimizirajo. FiO2 je nastavljen tako, da je raven nasičenosti med 91-95%. Če ima ventilator funkcijo samodejnega izbiranja FiO2, je odvisno od bolnikove stopnje nasičenosti priporočljivo, da ga uporabite za preprečevanje hipoksičnih in hiperoksičnih vrhov, kar pa je tudi profilaksa bronhopulmonalne displazije, retinopatije nedonošenčkov kot strukturna hemoragična in ishemična poškodba možganov.
Čas vdihavanja je dinamičen parameter. Čas vdihavanja je odvisen od bolezni, njene faze, pacientovega dihanja in nekaterih drugih dejavnikov. zato je pri uporabi običajnega timcikličnega prezračevanja priporočljivo nastaviti čas vdihavanja pod nadzorom grafičnega spremljanja krivulj pretoka. Čas vdihavanja je treba nastaviti tako, da bo na krivuljah pretoka izdih nadaljevanje vdiha. V navdihu ne sme biti premora v obliki zadrževanja krvi na izolini, hkrati pa se izdih ne sme začeti, preden se vdih konča. pri uporabi prezračevanja, cikličnega glede na pretok, bo čas vdihavanja določil sam bolnik, če ima otrok spontano dihanje. Ta pristop ima nekaj prednosti, saj omogoča globoko prezgodaj bolniku, da določi udoben čas vdihavanja. V tem primeru se bo čas vdihavanja razlikoval glede na bolnikovo hitrost dihanja in njegovo vdihavanje. Pretočno ciklično prezračevanje se lahko uporablja v primerih, ko ima otrok spontano dihanje, ni izrazitega izločanja sputuma in ni nagnjenosti k atelektazi. Pri cikličnem prezračevanju je potrebno spremljati bolnikov dejanski čas vdihavanja. Če nastane neustrezno kratek čas vdihavanja, je treba takšnega bolnika premestiti v ciklični način umetnega prezračevanja in ga zračiti z vnaprej določenim, določenim časom vdihavanja.
PIP je nastavljen tako, da je dihalni volumen v območju 4-6 ml / kg. Če ima ventilator funkcijo samodejnega izbiranja najvišjega tlaka, odvisno od bolnikovega dihalnega volumna, ga je priporočljivo uporabiti pri hudo bolnih bolnikih, da se prepreči mehansko prezračevanje povezanih poškodb pljuč.
Sinhronizacija otroka z ventilatorjem. Rutinska sinhronizacija zdravil z respiratorjem vodi v slabše nevrološke izide (B). V zvezi s tem je treba poskusiti sinhronizirati bolnika z ventilatorjem z ustrezno izbiro parametrov. Velika večina bolnikov z izredno in zelo nizko telesno maso ne potrebuje sinhronizacije zdravil z ventilatorjem, če je umetno prezračevanje izvedeno pravilno. Običajno je novorojenček prisiljen dihati ali se "boriti" z respiratorjem, če ventilator ne zagotavlja ustreznega minutnega prezračevanja. Kot veste, je minutno zračenje enako produktu dihalne prostornine in frekvence. Tako je možno sinhronizirati pacienta z ventilatorjem s povečanjem frekvence respiratorja ali dihalnega volumna, če ta ne presega 6 ml / kg. Huda presnovna acidoza lahko povzroči tudi prisilno dihanje, ki zahteva odpravo acidoze namesto sedacije bolnika. Izjema so lahko strukturne možganske poškodbe, pri katerih ima dispneja osrednji izvor. Če prilagoditev parametrov ne uspe sinhronizirati otroka z respiratorjem, so predpisani lajšalci bolečin in pomirjevala - morfij, fentanil, diazepam v standardnih odmerkih. Glavni popravek parametrov prezračevanja je pravočasno znižanje ali povečanje najvišjega tlaka v skladu s spremembami dihalne prostornine (Vt). Vt je treba vzdrževati v območju 4-6 ml / kg s povečanjem ali zmanjšanjem PIP. Preseganje tega kazalnika vodi do poškodb pljuč in podaljšanja otrokovega bivanja na ventilatorju.
Pri prilagajanju parametrov ne pozabite:
- glavni agresivni parametri mehanskega prezračevanja, ki jih je treba najprej zmanjšati, so: PIP (Vt). in FiC2 (> 40%);
- naenkrat se tlak spremeni za največ 1-2 cm H2O, hitrost dihanja pa za največ 5 vdihov (v načinih SIMV in IMV). V načinu nadzora Assist je spreminjanje frekvence nesmiselno, saj v tem primeru pogostost dihanja določi pacient in ne ventilator;
- FiO2 je treba spremeniti pod nadzorom SpO2 v korakih 5-10%;
- hiperventilacija (pCO2
Dinamika načinov umetnega prezračevanja pljuč. Če bolnika v prvih 3-5 dneh ni mogoče izločiti iz načina pomoči, potem je treba otroka prestaviti v način SIMV (PSV) s pritiskom. Ta manever lahko zmanjša skupni povprečni tlak v dihalnih poteh in s tem zmanjša invazivnost mehanskega prezračevanja. Tako bo bolnikova ciljna hitrost vdihavanja dosežena z nastavljenim vdihavalnim tlakom, tako da bo dihalni volumen v območju 4-6 ml / kg. Tlak za podporo preostalim spontanim navdihom (PSV) je treba nastaviti tako, da dihalni volumen ustreza spodnji meji 4 ml / kg. Tisti. prezračevanje v načinu SIMV + PSV poteka z dvema stopnjama inspiracijskega tlaka - optimalno in vzdrževalno. Izogibanje mehanskemu prezračevanju se izvede z zmanjšanjem prisilne frekvence respiratorja, kar vodi v postopen prehod otroka v način PSV, iz katerega se izvede ekstubacija v neinvazivno prezračevanje.
Ekstubacija. Trenutno je dokazano, da je najuspešnejša ekstubacija novorojenčkov izvedena, ko se iz umetnega pljučnega prezračevanja prenesejo v umetno pljučno ventilacijo s konstantnim pozitivnim pritiskom in na neinvazivno umetno prezračevanje pljuč. Poleg tega je uspeh pri prehodu na neinvazivno umetno prezračevanje pljuč večji kot preprosto ekstubacija v način umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom.
Hitro ekstubacijo iz načina A / C neposredno v CPV ali neinvazivno prezračevanje je mogoče izvesti pod naslednjimi pogoji:
- odsotnost pljučne krvavitve, krči, šok;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prisotnost rednega spontanega dihanja Plinska sestava krvi pred ekstubacijo mora biti zadovoljiva.
Pri uporabi načina SIMV se FiO2 postopoma zmanjšuje na vrednosti manjše od 0,3, PIP na 17-16 cm H2O in RR na 20-25 na minuto. Ekstubacija v binasalni način umetnega prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom se izvaja v prisotnosti spontanega dihanja.
Za uspešno ekstubacijo bolnikov z LBW je priporočljiva uporaba kofeina za spodbujanje rednega dihanja in preprečevanje apneje. Največji učinek predpisovanja metilksantinov je opazen pri otrocih
Kratek tečaj nizkih odmerkov kortikosteroidov se lahko uporabi za hitrejši prehod z invazivnega prezračevanja na CPV / neinvazivno prezračevanje, če nedonošenčka po 7-14 dneh ni mogoče odstraniti z ventilacijo (A) Potrebno spremljanje.
Parametri umetnega prezračevanja:
- FiO2, RR (prisilno in spontano), čas navdiha PIP, PEEP, MAP. Vt, odstotek uhajanja.
Spremljanje krvnega plina in kislinsko-bazične kisline. Periodično določanje krvnih plinov v arterijski, kapilarni ali venski krvi. Neprekinjeno določanje oksigenacije: SpO2 in TcCO2. Pri hudo bolnih bolnikih in pri bolnikih na visokofrekvenčnem mehanskem prezračevanju je priporočljivo stalno spremljanje TcCO2 in TcO2 s pomočjo transkutanega monitorja.
Hemodinamično spremljanje.
periodično vrednotenje rentgenskih podatkov prsnega koša.
Visokofrekvenčno nihajno umetno prezračevanje pljuč
Opredelitev. Visokofrekvenčno nihajno umetno prezračevanje pljuč je mehansko prezračevanje majhnih dihalnih volumnov z visoko frekvenco. Pljučno izmenjavo plinov med umetnim prezračevanjem pljuč izvajajo različni mehanizmi, od katerih sta glavna neposredna alveolarna ventilacija in molekularna difuzija. Najpogosteje je v neonatalni praksi pogostost visokofrekvenčnega nihajnega umetnega prezračevanja pljuč od 8 do 12 hercev (1 Hz = 60 vibracij na sekundo). Posebnost nihajnega umetnega prezračevanja pljuč je prisotnost aktivnega izdiha.
Indikacije za visokofrekvenčno nihajno umetno prezračevanje.
Učinkovitost tradicionalnega mehanskega prezračevanja. Če želite ohraniti sprejemljivo sestavo plina v krvi, morate:
- KARTA> 13 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t. > 2500 g;
- KARTA> 10 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t. 1000-2500 g;
- KARTA> 8 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t.
Hude oblike sindroma uhajanja pljučnega zraka (pnevmotoraks, intersticijski pljučni emfizem).
Začetni parametri visokofrekvenčnega nihajnega umetnega prezračevanja pljuč pri sindromu dihalne stiske novorojenčka.
Paw (MAP) - povprečni tlak v dihalnih poteh, nastavljen na 2-4 cm H2O, kot pri tradicionalnem mehanskem prezračevanju.
ΔΡ je amplituda nihajnih nihanj, običajno izbranih tako, da se določi pacientova vibracija prsnega koša, ki je vidna očesu. Začetno amplitudo nihajnih nihanj je mogoče izračunati tudi po formuli:
Kjer je m bolnikova telesna teža v kilogramih.
Fhf - frekvenca nihanja (Hz). Nastavljen je na 15 Hz za otroke, ki tehtajo manj kot 750 g, in 10 Hz za otroke, ki tehtajo več kot 750 g. Povečanje tega parametra vodi do pojava pasti za plin.
FiO2 (kisikova frakcija). Nameščen je enako kot pri tradicionalnem umetnem prezračevanju pljuč.
Pretok (stalen pretok). Pri napravah z nastavljivim pretokom je nastavljen znotraj 15 l / min ± 10% in se ne spreminja naprej.
Prilagajanje parametrov. Optimizacija volumna pljuč. Pri normalno razširjenih pljučih bi morala biti kupola diafragme na ravni 8-9 reber. Znaki hiperinflacije (prenapihnjenost pljuč):
- povečana preglednost pljučnih polj;
- sploščenje diafragme (pljučna polja segajo pod nivo 9. rebra).
Znaki hipoinflacije (ohlapna pljuča):
- razpršena atelektaza;
- membrana je nad nivojem 8. rebra.
Popravek parametrov visokofrekvenčnega nihajnega umetnega prezračevanja pljuč na podlagi kazalnikov krvnih plinov.
S hipoksemijo (paO2 - povečajte MAP za 1-2 cm vodnega stolpca;
- povečati FiO2 za 10%.
S hiperoksemijo (paO2> 90 mm Hg):
- znižajte FiO2 na 0,3.
S hipokapnijo (pCO2 - zmanjšajte DR za 10-20%;
- povečajte frekvenco (za 1-2 Hz).
S hiperkapnijo (pCO2> 60 mm Hg):
- povečati ΔР za 10-20%;
- zmanjšajte frekvenco nihanj (za 1-2 Hz).
Prekinitev visokofrekvenčnega nihajnega mehanskega prezračevanja
Z izboljšanjem bolnikovega stanja postopoma (s korakom 0,05-0,1) znižujemo FiO2 in ga tako znižamo na 0,3. Tudi korak za korakom (s korakom 1-2 cm vodnega stolpca) se MAP zmanjša na raven 9-7 cm vode. Umetnost. Nato se otrok prenese na enega od pomožnih načinov tradicionalnega prezračevanja ali na neinvazivno dihalno podporo.
Značilnosti skrbi za otroka pri visokofrekvenčnem nihajočem umetnem prezračevanju pljuč
Za ustrezno vlaženje plinske mešanice je priporočljivo, da v komoro za vlaženje neprestano kapljate sterilno destilirano vodo. Zaradi velikega pretoka tekočina iz komore za vlaženje zelo hitro izhlapi. Dihalne poti je treba očistiti le, če:
- oslabitev vidnih vibracij prsnega koša;
- znatno povečanje pCO2;
- zmanjšanje oksigenacije;
- čas za odklop dihalnega tokokroga za sanitarno čiščenje ne sme presegati 30 s. Za sanacijo traheobronhialnega drevesa je priporočljivo uporabiti zaprte sisteme.
Po zaključku postopka je treba PAW začasno (za 1-2 minuti) povečati za 2-3 cm H2O.
Mišičnih relaksantov ni treba dajati vsem otrokom na visokofrekvenčnem mehanskem prezračevanju. Notranja dihalna aktivnost izboljša oksigenacijo krvi. Uvedba mišičnih relaksantov vodi do povečanja viskoznosti sputuma in prispeva k razvoju atelektaze.
Indikacije za sedacijo vključujejo močno vznemirjenost in izrazit dihalni napor. Slednje zahteva izključitev hiperkarbije ali obstrukcije endotrahealne cevi.
Otroci na visokofrekvenčnem nihajočem prezračevanju potrebujejo pogostejše rentgenske žarke prsnega koša kot otroci na običajnem mehanskem prezračevanju.
Priporočljivo je izvesti visokofrekvenčno nihajno umetno prezračevanje pljuč pod nadzorom transkutanega pCO2
Antibakterijska terapija
Antibiotska terapija za sindrom dihalne stiske ni indicirana. Vendar pa je v obdobju diferencialne diagnoze sindroma dihalne stiske s prirojeno pljučnico / prirojeno sepso, opravljeno v prvih 48-72 urah življenja, priporočljivo predpisati zdravljenje z antibiotiki, čemur sledi hitra ukinitev v primeru negativnih označevalcev vnetje in negativen rezultat mikrobiološke krvne kulture. Imenovanje antibiotične terapije za obdobje diferencialne diagnoze je lahko indicirano pri otrocih s telesno maso manj kot 1500 g, otrocih na invazivni mehanski ventilaciji, pa tudi pri otrocih, pri katerih so rezultati vnetnih markerjev, pridobljenih v prvih urah življenja, dvomljivi. Izbrana zdravila so lahko kombinacija penicilinskih antibiotikov in aminoglikozidov ali en antibiotik širokega spektra iz skupine zaščitenih penicilinov. Amoksicilin + klavulanska kislina se ne sme predpisati zaradi možnih škodljivih učinkov klavulanske kisline na črevesno steno pri nedonošenčkih.
Zelo pogosto pri otrocih parainfluenco zaplete krup (stenoza, zožitev grla zaradi vnetja), predvsem zaradi otekanja subligamentnega prostora. Stenoza grla se pojavi v prvih urah bolezni, nenadoma, pogosteje ponoči in traja več ur.
Merila za resnost stenoze grla
I stopnja - inspiracijska dispneja(težave z dihanjem) in umik vratne jame med telesno aktivnostjo, z otrokovo tesnobo. Stopnja dihanja ustreza starostni normi. Ni odpovedi dihanja.
II stopnja - otrok je nemiren, vznemirjen. Določeno je hrupno dihanje, ki ga slišimo na daljavo. Inspiracijska dispneja je prisotna v mirovanju (tudi med spanjem) in se povečuje z naporom. Značilen je umik skladnih mest prsnega koša: umaknitev vratne jame, nadklavikularne in subklavijske jame, medrebrni prostori, redkeje epigastrična regija. Opažamo bledico in celo cianozo nazolabialnega trikotnika, vlago in rahlo marmoriranje kože. Hitrost dihanja je višja od starostne norme, tahikardija (povečan srčni utrip). Razvije se dihalna odpoved prve stopnje.
III stopnja - zasoplost postane mešana(tako vdih kot izdih sta otežena). Zabeleženo je največje umikanje skladnih mest prsnega koša.
Pri dihanju so vključene pomožne mišice: napihovanje kril nosu, napetost mišic vratu, sodelovanje pri dihanju medrebrnih mišic. Koža dobi marmoriran odtenek. Tihi srčni zvoki, pri navdihu se izgubi pulzni val. Razvije se odpoved dihanja druge stopnje.
IV stopnja - stopnja asfiksije. Izraženo tesnobo pacienta nadomesti šibkost. Otrok hitro izgubi zavest. Hrupno dihanje izgine. Koža je bleda, s sivkastim odtenkom. Dihanje je plitvo, pogosto, umik skladnih delov prsnega koša izgine. Tahikardijo nadomesti bradikardija. Srčni zvoki so prigušeni, srčni utrip šibek. Razvije se odpoved dihanja tretje stopnje. Smrt prihaja zaradi zadušitve. Pojav stenoze 1-2. Dan bolezni je značilen za čisto virusno okužbo, 3-4. Dan-za virusno-bakterijsko okužbo.
Pogosti zapleti parainfluence so tudi virusno-bakterijska pljučnica, za katero je značilna sprememba klinične slike bolezni. Vnetni proces postane akutno vročinski z občutnim povišanjem temperature, mrzlico, hudim glavobolom in celo znaki meningizma, bolečinami v prsih, povečanim kašljem s sputumom (celo s primesjo krvi), cianozo ustnic in odkrivanjem drobnega bruhanja in celo plevralno drgnjenje pri auskultaciji pljuč. Drugi zapleti parainfluence so lahko vnetje srednjega ušesa in lezije obnosnih votlin. Hude oblike bolezni so redke in so povezane s pljučnico. Virus parainfluence prispeva k poslabšanju kroničnih bolezni.
Le redki starši so pripravljeni roditi svojega otroka pred rokom. Najpogosteje rojstvo nedonošenčka postane težak preizkus za vso družino. To se zgodi, ker vsi čakajo na rojstvo debelega rožnatega malčka, ki pričakuje, da se bo iz porodnišnice vrnil v največ 5 dneh, in na splošno praviloma delajo optimistične načrte za prihodnost. Ogromno informacij za bodoče in mlade starše, vključno z internetom, televizijo, tiskanimi mediji, je namenjenih normalni nosečnosti, porodu brez zapletov in skrbi za zdravega novorojenčka. Ko začne kaj narobe, se starši znajdejo v informacijskem praznini, ki včasih poslabša že tako težko situacijo.
Prvič v Rusiji je bil v celoti ustvarjen vir, ki je v celoti namenjen problemu prezgodnjega rojstva in nedonošenčkov. Ta vir so starši ustvarili za starše, ki predčasno pričakujejo ali so že rodili otroka. Iz lastnih izkušenj smo v obdobju nosečnosti, dojenja otroka v porodnišnici in perinatalnem centru doživeli pomanjkanje informacij. Občutili so akutno pomanjkanje sredstev za specializirano oskrbo, tako potrebno za popolno telesno in duševno zorenje otroka zunaj maternice. Za njim je več kot en mesec preživel v zaporu, nato pa v jaslicah v neskončnem pričakovanju, strahu in upanju na ozdravitev. Ko je dojenček odraščal, je bilo treba vedno več informacij o negi, razvoju in izobraževanju nedonošenčka, ki bi bile prilagojene našim razmeram in jih je zelo težko najti. Ta izkušnja nam daje razlog, da verjamemo, da bodo informacije, objavljene na naši spletni strani, pomagale mladim materam in očetom, da se bolje pripravijo na rojstvo svojih najdražjih drobtin, kar pomeni, da je lažje in mirneje preživeti to težko življenjsko obdobje. Znanje in izkušnje vas bodo naredile bolj samozavestne in vam pomagale, da se osredotočite na najpomembnejšo stvar - zdravje in razvoj vašega otroka.
Kot gradivo za izdelavo spletnega mesta smo uporabili medicinsko in pedagoško literaturo, referenčne knjige, praktične smernice, mnenja specialistov s področja porodništva, ginekologije in neonatologije, otroške psihologije in pedagogike, gradiva iz tujih virov, pa tudi neprecenljive izkušnje starši, ki smo jih spoznali in postali prijatelji zaradi naših otrok.
Opozarjamo vas na dejstvo, da predstavljeni materiali niso "recept" za vas in vašega otroka, ampak so namenjeni le temu, da vam pomagajo pri soočanju s situacijo, odpravijo nekatere dvome in se orientirajo v vaših dejanjih. Omemba vseh zdravil, opreme, blagovnih znamk, ustanov itd. ni oglas in ga ni mogoče uporabljati brez privolitve strokovnjakov.
Upamo, da vam bomo od rojstva vašega otroka koristili in bo z vami rastel. Če imate kakršna koli vprašanja, želje ali predloge, je ta e-poštni naslov zaščiten proti smetenju, če ga želite videti, omogočite Javascript!
S spoštovanjem,
Patološko stanje novorojenčkov, ki se pojavi v prvih urah in dneh po rojstvu zaradi morfološke in funkcionalne nezrelosti pljučnega tkiva ter pomanjkanja površinsko aktivnih snovi. Za sindrom dihalnih motenj je značilna odpoved dihanja različne resnosti (tahipneja, cianoza, umik skladnih mest prsnega koša, udeležba pomožnih mišic pri dihanju), znaki depresije CŽS in motnje krvnega obtoka. Sindrom dihalne stiske se diagnosticira na podlagi kliničnih in radioloških podatkov, ocene kazalnikov zrelosti površinsko aktivnih snovi. Zdravljenje sindroma dihalnih motenj vključuje terapijo s kisikom, terapijo s tekočino, antibiotično terapijo, endotrahealno vkapanje površinsko aktivne snovi.
Splošne informacije
Sindrom motenj dihanja (SDS) je patologija zgodnjega neonatalnega obdobja, ki jo povzroča strukturna in funkcionalna nezrelost pljuč ter s tem povezana okvara tvorbe površinsko aktivne snovi. V tuji neonatologiji in pediatriji je izraz "sindrom dihalnih motenj" enak pojmom "sindrom dihalne stiske", "bolezen hialinske membrane", "pnevmopatija". Sindrom dihalne stiske se razvije pri približno 20% nedonošenčkov (pri otrocih, rojenih pred 27. tednom gestacije-v 82-88% primerov) in 1-2% nedonošenčkov. Med vzroki perinatalne umrljivosti je delež sindroma respiratornih motenj po različnih virih od 35 do 75%, kar kaže na pomembnost in v mnogih pogledih problem doječih otrok s SDS še vedno nerešen.
Vzroki sindroma motenj dihanja
Kot smo že omenili, je patogeneza sindroma dihalnih motenj pri novorojenčkih povezana z nezrelostjo pljučnega tkiva in posledično pomanjkanjem protitelektičnega faktorja - površinsko aktivne snovi, njegovo manjvrednostjo, zaviranjem ali povečanim uničenjem.
Površinsko aktivna snov je površinsko aktivna plast lipoproteina, ki pokriva alveolarne celice in zmanjšuje površinsko napetost pljuč, torej preprečuje propad sten alveolov. Surveoaktivno sredstvo začnejo alveolociti sintetizirati od 25-26 tednov intrauterinega razvoja ploda, vendar se njegova najbolj aktivna tvorba pojavi v 32-34 tednih nosečnosti. Pod vplivom številnih dejavnikov, vključno s hormonsko regulacijo z glukokortikoidi (kortizol), kateholamini (adrenalin in norepinefrin), estrogeni, ščitničnimi hormoni, se zorenje površinsko aktivne snovi konča do 35-36 tednov nosečnosti.
Zato je nižja gestacijska starost novorojenčka, manjša je količina surfaktanta v pljučih. To pa vodi do porušitve sten alveolov ob izdihu, atelektaze, močnega zmanjšanja območja izmenjave plinov v pljučih, razvoja hipoksemije, hiperkapnije in respiratorne acidoze. Kršitev alveolokapilarne prepustnosti vodi do znojenja plazme iz kapilar in posledične izgube hialinu podobnih snovi na površini bronhiol in alveolov, kar še dodatno zmanjša sintezo površinsko aktivne snovi in prispeva k razvoju atelektaze pljuč (bolezen hialinskih membran) ). Acidoza in pljučna hipertenzija ohranjata ohranjanje fetalnih komunikacij (odprto ovalno okno in duktus arteriosus) - to tudi poslabša hipoksijo, vodi do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, edematoznega hemoragičnega sindroma in nadaljnje okvare tvorbe površinsko aktivnih snovi.
Tveganje za razvoj sindroma dihalnih motenj se povečuje s prezgodnjo rojstvom, morfofunkcionalno nezrelostjo glede na gestacijsko starost, intrauterinimi okužbami, fetalno hipoksijo in asfiksijo novorojenčka, prirojeno srčno boleznijo, malformacijami pljuč, intrakranialno porodno travmo, večplodno nosečnostjo, aspiracijo mekonij in plodovnica, plodna tekočina Dejavniki tveganja pri materi za razvoj sindroma dihalne stiske pri novorojenčku so lahko sladkorna bolezen, anemija, porodne krvavitve, porod s carskim rezom.
Razvrstitev sindroma dihalnih motenj
Na podlagi etiološkega načela ločimo sindrom dihalnih motenj hipoksične, infekcijske, infekcijsko-hipoksične, endotoksične, genetske (z genetsko določeno patologijo površinsko aktivne snovi) geneze.
Na podlagi razvijajočih se patoloških sprememb ločimo 3 stopnje resnosti sindroma dihalnih motenj.
Jaz (blago)- se pojavi pri relativno zrelih otrocih, ki imajo ob rojstvu stanje zmerne resnosti. Simptomi se razvijejo le med funkcionalnimi obremenitvami: hranjenjem, previjanjem, manipulacijo. BH manj kot 72 na minuto; plinska sestava krvi se ne spremeni. Stanje novorojenčka se normalizira v 3-4 dneh.
II (zmerno do hudo)- je otrok rojen v resnem stanju, ki pogosto zahteva oživljanje. Simptomi sindroma dihalne stiske se razvijejo v 1-2 urah po rojstvu in trajajo do 10 dni. Potreba po dodatku kisika običajno izgine na 7-8. Dan življenja. V ozadju sindroma dihalnih motenj vsak drugi otrok razvije pljučnico.
III (huda)- običajno se pojavi pri nezrelih in globoko nedonošenčkih. Znaki sindroma dihalnih motenj (hipoksija, apneja, arefleksija, cianoza, ostra depresija centralnega živčnega sistema, kršitev termoregulacije) se pojavijo od trenutka rojstva. Na strani srčno -žilnega sistema opazimo tahikardijo ali bradikardijo, arterijsko hipotenzijo, znake miokardne hipoksije na EKG. Obstaja velika verjetnost smrti.
Simptomi sindroma dihalne motnje
Klinične manifestacije sindroma dihalnih motenj se običajno razvijejo 1-2 dni življenja novorojenčka. Pojavlja se in intenzivira dispneja (RR do 60–80 na minuto) s sodelovanjem pomožnih mišic pri dihalnem dejanju, umikom ksifoidnega procesa prsnice in medrebrnih prostorov ter napihovanjem kril nosu. Zanj so značilni ekspiracijski šumi ("smrčanje izdiha"), ki jih povzročajo krči glotisa, napadi apneje, cianoza kože (najprej perioralna in akrocianoza, nato splošna cianoza), penast izcedek iz ust, pogosto pomešan s krvjo.
Pri novorojenčkih s sindromom dihalnih motenj so znaki depresije CŽS, ki jo povzroča hipoksija, povečanje možganskega edema in nagnjenost k intraventrikularni krvavitvi. DIC sindrom se lahko kaže s krvavitvami iz mest injiciranja, pljučno krvavitvijo itd. Pri hudih dihalnih motnjah se hitro razvije akutno srčno popuščanje s hepatomegalijo in perifernim edemom.
Drugi zapleti sindroma dihalnih motenj so lahko pljučnica, pnevmotoraks, pljučni emfizem, pljučni edem, retinopatija nedonošenčkov, nekrotizirajoči enterokolitis, odpoved ledvic, sepsa itd. bronhialna hiperreaktivnost, perinatalna encefalopatija, KOPB (bulozna bolezen, pnevmoskleroza itd.).
Diagnoza sindroma dihalnih motenj
V klinični praksi se za oceno resnosti sindroma dihalnih motenj uporablja I. Silvermanova lestvica, kjer se v točkah (od 0 do 2) ocenijo naslednja merila: ekskurzija prsnega koša, umik medrebrnega prostora pri navdihu, retrakcija prsnice, otekanje nosnic, spuščanje brade pri navdihu, izdihavanje. Skupna ocena pod 5 točk kaže na blago stopnjo sindroma dihalne stiske; nad 5 - povprečno, 6-9 točk - približno hudo in od 10 točk - približno izjemno hudo SDD.
Radiografija pljuč je odločilnega pomena pri diagnosticiranju sindroma dihalnih motenj. Rentgenska slika se spreminja v različnih patogenetskih fazah. Pri razpršeni atelektazi se razkrije mozaični vzorec zaradi menjavanja območij zmanjšane pnevmatizacije in otekanja pljučnega tkiva. Za bolezen hialinskih membran je značilen "zračni bronhogram", mrežasta mreža z nadozo. V fazi edematozno-hemoragičnega sindroma se ugotavlja nejasnost, zamegljenost pljučnega vzorca, masivna atelektaza, ki določajo sliko "belih pljuč".
Za oceno stopnje zrelosti pljučnega tkiva in sistema površinsko aktivnih snovi pri sindromu dihalnih motenj se uporablja test, ki določa razmerje med lecitinom in sfingomijelinom v plodovnici, sapniku ali želodčnem aspiratu; Test "pene" z dodatkom etanola v analizirano biološko tekočino itd. Iste teste je mogoče uporabiti pri izvajanju invazivne prenatalne diagnostike - amniocenteza, izvedena po 32. tednu nosečnosti., Pediatrični pulmolog, otroški kardiolog itd.
Otrok s sindromom dihalnih motenj potrebuje stalno spremljanje izrednih razmer, RR, sestavo plinov v krvi, CBS; spremljanje kazalnikov splošne in biokemijske analize krvi, koagulogram, EKG. Za vzdrževanje optimalne telesne temperature je otrok postavljen v inkubator, kjer mu je zagotovljen največji počitek, mehansko prezračevanje ali vdihavanje navlaženega kisika skozi nosni kateter, parenteralna prehrana. Otroku se občasno izvaja aspiracija sapnika, vibracijska in udarna masaža prsnega koša.
S sindromom dihalnih motenj se infuzijsko zdravljenje izvaja z raztopino glukoze, natrijevega bikarbonata; transfuzija albumina in sveže zamrznjene plazme; antibiotična terapija, vitaminska terapija, diuretična terapija. Pomemben sestavni del preprečevanja in zdravljenja sindroma dihalnih motenj je endotrahealno vkapanje pripravkov površinsko aktivnih snovi.
Napoved in preprečevanje sindroma motenj dihanja
Posledice sindroma dihalnih motenj so določene glede na čas poroda, resnost odpovedi dihanja, pridružene zaplete ter ustreznost oživljanja in terapevtskih ukrepov.
Kar zadeva preprečevanje sindroma dihalne stiske, je najpomembnejše preprečevanje prezgodnjega poroda. V primeru grožnje prezgodnjega poroda je treba izvesti terapijo, katere namen je spodbuditi zorenje pljučnega tkiva pri plodu (deksametazon, betametazon, tiroksin, aminofilin). Pri nedonošenčkih je treba zgodnje (v prvih urah po rojstvu) opraviti nadomestno zdravljenje s površinsko aktivno snovjo.
Otroke, ki so utrpeli sindrom dihalnih motenj, bi moral v prihodnje poleg okrožnega pediatra spremljati še otroški nevrolog, pediatrični pulmolog,
14149 0
Sindrom dihalne stiske (RDS) pri novorojenčkih (sindrom dihalne stiske, bolezen hialinske membrane) je bolezen novorojenčkov, ki se kaže z razvojem odpovedi dihanja (DN) takoj po porodu ali v nekaj urah po porodu, stopnja resnosti do 2-4. Dan življenja z naknadnim postopnim izboljšanjem.
RDS je posledica nezrelosti sistema površinsko aktivnih snovi in je značilen predvsem za nedonošenčke.
Epidemiologija
Po literaturi RDS opazimo pri 1% vseh otrok, ki so se rodili živi, in pri 14% otrok, rojenih s telesno maso manj kot 2500 g.
Razvrstitev
Za RDS pri nedonošenčkih je značilen klinični polimorfizem in je razdeljen na dve glavni različici:
■ RDS zaradi primarne pomanjkljivosti sistema površinsko aktivnih snovi;
■ RDS pri nedonošenčkih s sistemom zrele površinsko aktivne snovi, povezan s sekundarno pomanjkljivostjo zaradi intrauterine okužbe.
Etiologija
Primarni etiološki dejavnik pri RDS je primarna nezrelost sistema površinsko aktivnih snovi. Poleg tega je sekundarna motnja sistema površinsko aktivnih snovi zelo pomembna, kar vodi v zmanjšanje sinteze ali povečanje razgradnje fosfatidilholinov. Intrauterina ali postnatalna hipoksija, asfiksija ob rojstvu, hipoventilacija, acidoza, nalezljive bolezni vodijo v sekundarno motnjo. Poleg tega razvoj RDS predisponira prisotnost sladkorne bolezni pri materi, porod s carskim rezom, moški spol, drugo rojstvo dvojčkov, nezdružljivost krvi matere in ploda.
Patogeneza
Nezadostna sinteza in hitra inaktivacija površinsko aktivne snovi vodi do zmanjšanja skladnosti pljuč, kar skupaj s kršitvijo skladnosti prsnega koša pri nedonošenčkih vodi do razvoja hipoventilacije in nezadostne oksigenacije. Pojavijo se hiperkapnija, hipoksija in acidoza dihal. To pa prispeva k povečanju upora v pljučnih žilah, čemur sledi intrapulmonalno in zunapulmonalno krčenje krvi. Povečana površinska napetost v alveolah povzroči njihov ekspiracijski kolaps z razvojem atelektaze in hipoventilacijskih con. Obstaja nadaljnja motnja izmenjave plinov v pljučih in število shuntov se povečuje. Zmanjšanje pljučnega krvnega pretoka vodi v ishemijo alveolocitov in vaskularnega endotela, kar povzroči spremembe v alveolarno-kapilarni pregradi s sproščanjem plazemskih beljakovin v intersticijski prostor in lumen alveolov.
Klinični znaki in simptomi
RDS se kaže predvsem s simptomi odpovedi dihanja, ki se običajno razvijejo ob rojstvu ali 2-8 ur po porodu. Opaženo je povečano dihanje, otekanje kril nosu, umik ustreznih mest prsnega koša, sodelovanje pri dihanju pomožnih dihalnih mišic, cianoza. Pri auskultaciji se v pljučih sliši oslabljeno dihanje in krepitantno piskanje. Z napredovanjem bolezni se simptomi motenj krvnega obtoka pridružijo znakom DN (znižan krvni tlak, motnja mikrocirkulacije, tahikardija, jetra se lahko povečajo). Hipovolemija se pogosto razvije zaradi hipoksične poškodbe endotelnega kapilara, kar pogosto vodi do razvoja perifernega edema in zastajanja tekočine.
Za RDS je značilna triada radioloških znakov, ki se pojavi v prvih 6 urah po porodu: razpršena žarišča zmanjšane preglednosti, zračni bronhogram, zmanjšanje zračnosti pljučnih polj.
Te pogoste spremembe so najbolj izrazite v spodnjih predelih in na vrhu pljuč. Poleg tega je opazno zmanjšanje volumna pljuč, kardiomegalija različne resnosti. Nodose-retikularne spremembe, opažene med rentgenskim pregledom, so po mnenju večine avtorjev razširjena atelektaza.
Za edematozno-hemoragični sindrom sta značilna "zamegljena" rentgenska slika in zmanjšanje velikosti pljučnih polj ter klinično-sproščanje peneče tekočine z primesjo krvi iz ust.
Če teh znakov ne odkrijemo na rentgenskem pregledu 8 ur po porodu, je diagnoza RDS dvomljiva.
Kljub nespecifičnosti radioloških znakov je študija potrebna za izključitev stanj, v katerih je včasih potreben kirurški poseg. Rentgenski znaki RDS izginejo po 1-4 tednih, odvisno od resnosti bolezni.
■ rentgen prsnega koša;
■ določanje kazalnikov CBS in krvnih plinov;
■ splošni krvni test z določitvijo števila trombocitov in izračunom levkocitnega indeksa zastrupitve;
■ določanje hematokrita;
■ biokemični krvni test;
■ ultrazvok možganov in notranjih organov;
■ Dopplerjeva študija pretoka krvi v srčnih votlinah, možganskih žilah in ledvicah (indicirano za bolnike na mehanskem prezračevanju);
■ bakteriološki pregled (bris iz žrela, sapnika, pregled blata itd.).
Diferencialna diagnoza
Na podlagi le klinične slike v prvih dneh življenja je težko razlikovati RDS od prirojene pljučnice in drugih bolezni dihal.
Diferencialna diagnoza RDS se izvaja z dihalnimi motnjami (tako pljučno - prirojena pljučnica, pljučne malformacije kot zunaj pljuč - prirojene srčne napake, rojstna poškodba hrbtenjače, diafragmalna kila, traheoezofagealne fistule, policitemija, prehodna tahipneja, presnovne motnje).
Optimalna oskrba bolnikov je bistvena pri zdravljenju RDS. Osnovno načelo zdravljenja RDS je metoda "minimalnega dotika". Otrok naj prejme le potrebne postopke in manipulacije; na oddelku je treba upoštevati zdravniški in zaščitni režim. Pomembno je ohraniti optimalen temperaturni režim in pri otrocih z zelo nizko porodno težo zagotoviti visoko vlažnost, da se zmanjša izguba tekočine skozi kožo.
Prizadevati si je treba, da ima novorojenček, ki potrebuje mehansko prezračevanje, nevtralno temperaturo (z minimalno porabo kisika v tkivih).
Za zmanjšanje toplotne izgube pri otrocih z globoko nedonošenčkom je priporočljivo uporabiti dodatno plastično prevleko za celo telo (notranji ščit), posebno folijo.
Terapija s kisikom
Izvaja se, da se zagotovi ustrezna raven oksigenacije tkiva z minimalnim tveganjem zastrupitve s kisikom. Odvisno od klinične slike se izvaja s pomočjo kisikovega šotora ali s spontanim dihanjem z ustvarjanjem stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh, tradicionalnim mehanskim prezračevanjem in visokofrekvenčnim nihanjem.
Pri zdravljenju s kisikom je treba ravnati previdno, saj lahko prekomerne količine kisika poškodujejo oči in pljuča. Zdravljenje s kisikom je treba izvajati pod nadzorom sestave krvnih plinov, da se izognemo hiperoksiji.
Infuzijska terapija
Korekcijo hipovolemije izvajamo z beljakovinskimi in beljakovinskimi koloidnimi raztopinami:
Hidroksietil škrob, 6% raztopina, i.v. 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek oz.
Izotonična raztopina natrijevega klorida i.v. 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek oz.
Izotonična raztopina natrijevega klorida / kalcijevega klorida / monobaznega karbonata
natrija / glukoze i.v. 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek
Albumin, 5-10% raztopina, i.v. 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek oz
Sveže zamrznjena krvna plazma v / v 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek. Za parenteralno prehrano se uporabljajo:
■ od prvega dne življenja: 5% ali 10% raztopina glukoze, ki zagotavlja minimalno potrebo po energiji v prvih 2-3 dneh življenja (če je telesna teža manjša od 1000 g, je priporočljivo začeti z raztopino glukoze 5% mora presegati 0,55 g / kg / h);
■ od 2. dneva življenja: raztopine aminokislin (AA) do 2,5-3 g / kg / dan (potrebno je, da je približno 30 kcal na 1 g vbrizganega AA posledica beljakovinskih snovi; s tem razmerjem , plastična funkcija AA je zagotovljena) ... V primeru okvarjenega delovanja ledvic (zvišane ravni kreatinina in sečnine v krvi, oligurija) je priporočljivo omejiti odmerek AK na 0,5 g / kg / dan;
■ od 3. dneva življenja: emulzije maščob, začenši z 0,5 g / kg / dan, s postopnim povečevanjem odmerka na 2 g / kg / dan. V primeru okvarjenega delovanja jeter in hiperbilirubinemije (več kot 100-130 μmol / L) se odmerek zmanjša na 0,5 g / kg / dan, v primeru hiperbilirubinemije pa več kot 170 μmol / L uvedba maščobnih emulzij ni označeno.
Nadomestno zdravljenje z eksogenimi površinsko aktivnimi snovmi
Eksogene površinsko aktivne snovi vključujejo:
■ naravna - izolirana iz amnijske tekočine človeka, pa tudi iz pljuč prašičev ali telet;
■ polsintetična - pridobljena z mešanjem zdrobljenih pljuč goveda s površinskimi fosfolipidi;
■ sintetična.
Večina neonatologov raje uporablja naravne površinsko aktivne snovi. Njihova uporaba hitreje zagotovi učinek, zmanjša pojavnost zapletov in skrajša trajanje mehanskega prezračevanja:
Colfosceryl palmitate endotraheal 5 ml / kg vsakih 6-12 ur, vendar največ 3-krat, ali
Poraktant alfa endotraheal 200 mg / kg enkrat,
nato 100 mg / kg enkrat (12-24 ur po prvi injekciji), največ 3-krat, oz
Surfaktant BL endotrahealno
75 mg / kg (raztopimo v 2,5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida) vsakih 6-12 ur, vendar največ 3-krat.
Surfaktant BL lahko vbrizgate skozi stransko odprtino posebnega adapterja za endotrahealno cev, ne da bi pri tem zmanjšali pritisk na dihalni krog in prekinili mehansko prezračevanje. Skupno trajanje dajanja mora biti najmanj 30 in največ 90 minut (v slednjem primeru se zdravilo daje s črpalko za brizgo, kapalno). Druga metoda je uporaba razpršilnika za inhalacijske raztopine, vgrajene v ventilator; trajanje dajanja mora biti 1-2 uri, sapnika pa ne smete sanirati v 6 urah po dajanju. V prihodnosti se zdravilo daje ob stalni potrebi po mehanskem prezračevanju s koncentracijo kisika v mešanici zrak-kisik več kot 40%; interval med injekcijami mora biti najmanj 6 ur.
Napake in nerazumne naloge
Pri RDS pri novorojenčkih, ki tehtajo manj kot 1250 g, se med začetno terapijo ne sme uporabljati spontanega dihanja z ustvarjanjem konstantnega pozitivnega izdihavalnega tlaka.
Napoved
S skrbnim upoštevanjem protokolov za antenatalno preprečevanje in zdravljenje RDS ter v odsotnosti zapletov pri otrocih z gestacijsko starostjo nad 32 tednov lahko ozdravitev doseže 100%. Manjša je gestacijska starost, manjša je verjetnost ugodnega izida.
V IN. Kulakov, V.N. Serov