Tisti sevi mikobakterij, za katere je to zdravilo v kritična koncentracija (merilo stabilnosti) ima baktericidni ali bakteriostatski učinek.
Odpornost (odpornost) je opredeljen kot zmanjšanje občutljivosti do te mere, da se dani sev mikobakterij lahko razmnoži, če je izpostavljen zdravilu v kritični ali višji koncentraciji.
Poleg konceptov občutljivosti in odpornosti na zdravila proti tuberkulozi se trenutno uporabljajo izrazi, ki opredeljujejo količinske in kakovostne vidike odpornosti na zdravila.
Značilnosti tuberkuloze, odporne na zdravila
Pridobljena (sekundarna) odpornost- to so primeri tuberkuloze, ko sevi MBT med ali po kemoterapiji preidejo iz občutljivih na odporne fenotipe. Neučinkovita kemoterapija za tuberkulozo prispeva k izbiri mutantov MBT, odpornih na zdravila.
Sum na prisotnost pridobljene odpornosti se pojavi pri bolnikih z anamnezo indikacij zdravljenja z zdravili proti tuberkulozi 1 mesec ali več, medtem ko je bilo sprva znano, da je bil na začetku zdravljenja ta sev MBT občutljiv na zdravila proti tuberkulozi.
Primarni upor... V nekaterih primerih se pri prvem pregledu pri bolnikih odkrijejo sevi MBT z izrazito odpornostjo na eno ali več zdravil proti tuberkulozi.
Primarna odpornost se pojavi, ko je oseba okužena z MBT, ki je že odporna na eno ali več zdravil proti tuberkulozi.
Kombinirana odpornost... Opredelitev, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, povzema primarno in pridobljeno odpornost, da se ugotovi njena razširjenost.
Monoodpornost. Sevi MBT so odporni le na eno od petih protituberkuloznih zdravil prve linije (rifampicin, izoniazid, etambutol, pirazinamid, streptomicin).
Odpornost na več zdravil (MDR) MBT na delovanje izoniazida in rifampicina hkrati, s prisotnostjo odpornosti na katero koli drugo zdravilo proti tuberkulozi ali brez njega.
Polyresistance(kompleksna kombinirana odpornost) je odpornost urada na katera koli dva ali več zdravil proti tuberkulozi brez hkratne odpornosti na izoniazid in rifampicin.
Mycobacterium tuberculosis, odporna na več zdravil ali tuberkuloza, odporna na več zdravil (MRI) - trenutno najnevarnejša oblika bakterijske odpornosti. MRI je v mnogih državah glavna skrb v boju proti tuberkulozi.
Od devetdesetih let prejšnjega stoletja je bilo v različnih regijah sveta zaradi zlorabe zdravil proti TB več izbruhov MRI. Običajno se MRI pojavi pri kronični tuberkulozi, pomanjkanju učinka standardne sheme kemoterapije, ki jo predlaga WHO, ali drugih shemah zdravljenja in predstavlja pomemben delež bolnikov s tuberkulozo s pridobljeno odpornostjo.
Merila za odpornost na zdravila
Stopnja odpornosti tega seva kot celote je izražena z največjo koncentracijo zdravila (število mikrogramov v 1 ml hranilnega medija), pri kateri še vedno opazimo razmnoževanje mikobakterij (s številom kolonij na trdnih medijih) ).
Za različna zdravila je določena določena koncentracija. (kritično), ki ima klinični pomen, pri katerem še vedno opažamo razmnoževanje mikobakterij, občutljivih na to zdravilo.
Za določitev odpornosti mikobakterij na zdravila je najpogostejša metoda absolutnih koncentracij goji medij za gojenje jajc Levenshtein-Jensen.
Mikroorganizmi, odporni na zdravila so sposobni razmnoževati s takšno vsebino zdravila v okolju, ki ima bakteriostatični ali baktericidni učinek na občutljive posameznike.
Zvezna državna ustanova "Novosibirski raziskovalni inštitut za tuberkulozo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj"
Tema "Odpornost urada na zdravila"
Izvajalec:
Klinični rezident 1. letnika študija
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk 2010
Odpornost MBT na zdravila …………………………………………. 3
Mehanizem in dinamika nastanka odpornosti na zdravila 4
Metode za diagnosticiranje odpornosti na zdravila …………………… 8
Zdravljenje …………………………………………………………… 10
Preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila ……………… .. 22
Reference ……………………………………………………… 24
Odpornost urada na zdravila.
Pojav odpornosti na več zdravil Mycobacterium tuberculosis je postal resna grožnja učinkovitosti programov proti tuberkulozi v mnogih državah po svetu. V Ruski federaciji je širjenje mikobakterij, odpornih na glavna zdravila proti tuberkulozi, eden glavnih problemov službe za tuberkulozo. Leta 2007 je bilo pri 13% bolnikov z novo diagnosticirano tuberkulozo v Ruski federaciji pred zdravljenjem diagnosticirana odpornost mikobakterij na več zdravil. Pridobljena odpornost na več zdravil v številnih regijah države med večkratnimi primeri zdravljenja tuberkuloze doseže 50-60%. Zdravljenje bolnikov s tuberkulozo je pomemben sestavni del nacionalnega programa za tuberkulozo. Bolnik, ki je ozdravljen od tuberkuloze, prekine prenosno verigo. V primerih, ko bolniki ne dobijo potrebnega zdravljenja in še naprej izločajo Mycobacterium tuberculosis, se okužba v skupnosti širi več let. Pri večini bolnikov s tuberkulozo je kljub prisotnosti odpornosti na mikobakterijo tuberkuloze (MBT), sočasnih boleznih in razvoju stranskih učinkov pri jemanju zdravil mogoče doseči ozdravitev. Pravočasno diagnosticirani bolniki z MBT, ki so občutljivi na glavna zdravila proti tuberkulozi, se zdravijo najmanj 6 mesecev in so skoraj vedno ozdravljeni od tuberkuloze. Najtežje stanje nastane, ko se v pisarni ugotovi odpornost na glavna zdravila proti tuberkulozi. Bolniki z mikobakterijsko tuberkulozo, odporno na več zdravil (MDR), so tisti, pri katerih je bila istočasno ugotovljena odpornost na MBT na delovanje izoniazida in rifampicina, z odpornostjo ali odpornostjo na katera koli druga zdravila proti tuberkulozi. Organizacija diagnostike in zdravljenja bolnikov z multirezistentnim MBT zahteva znatne finančne stroške pri laboratorijski diagnostiki, organizacijo specializiranega oddelka za zdravljenje te kategorije bolnikov, nakup zdravil proti tuberkulozi druge vrste in zdravil za lajšanje stranski učinki. Bolniki s tuberkulozo, ki sproščajo seve MBT, odporne na zdravila, še dolgo časa sproščajo bakterije in lahko okužijo druge s patogeni, odpornimi na zdravila. Večje kot je število bolnikov, ki izločajo odporni MBT na zdravila, večje je tveganje širjenja okužbe pri zdravih posameznikih in pojav novih primerov tuberkuloze s primarno odpornostjo na zdravila. Po definiciji strokovnjakov SZO je tuberkuloza, odporna na zdravila, primer pljučne tuberkuloze z sproščanjem MBT, odpornega na eno ali več zdravil proti tuberkulozi. V zadnjih letih se je zaradi poslabšanja epidemičnih razmer znatno povečalo število bolnikov, ki izločajo MBT, odporno na glavna zdravila proti tuberkulozi. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti leta 2008. MBT, odporen na zdravila, so odkrili v sputumu pri 50% bolnikov, ki so bili na novo diagnosticirani in predhodno nezdravljeni z zdravili proti tuberkulozi, od tega jih je 27,7% imelo odpornost na 2 glavni zdravili proti tuberkulozi-izoniazid in rifampicin. Pri kronični fibrozno-kavernozni tuberkulozi se stopnja odkrivanja odpornega na zdravila MBT poveča na 95,5%. Pojav odpornosti na zdravila MBT je velikega kliničnega pomena. Obstaja tesna povezava med količinskimi spremembami v mikobakterijski populaciji in spremembami številnih bioloških lastnosti MBT, med katerimi je ena odpornost na zdravila. V aktivno razmnožujoči se populaciji bakterij vedno obstaja določeno število mutantov, odpornih na zdravila, ki nimajo praktičnega pomena, a ker se bakterijska populacija pod vplivom kemoterapije zmanjšuje, se razmerje med številom občutljivih na zdravilo in odpornim MBT zmanjša. spremembe. V teh pogojih pride do razmnoževanja predvsem odpornega MBT, ta del bakterijske populacije se poveča. V klinični praksi je treba raziskati občutljivost zdravniške ordinacije in rezultate te študije primerjati z dinamiko tuberkuloznega procesa v pljučih.
Mehanizem in dinamika nastanka odpornosti na zdravila.
Razvoj odpornosti na zdravila pri MBT je posledica naključnih genetskih mutacij. V kateri koli dovolj veliki populaciji MBT obstajajo naravno prisotni mutanti mikobakterij. V tem primeru ni mobilnega faktorja upora, podobnega plazmidom gram-negativnih palic. Mutacije niso povezane in se pojavljajo pri nizki, a predvidljivi pogostosti znotraj 1-2 delitev na 106-108 MBT. Tabela 1 prikazuje stopnje in razširjenost mutacij, ki dajejo odpornost na štiri zdravila proti tuberkulozi prve linije.
Tabela 1. Stopnje in razširjenost mutacij
|
Zdravilo |
Stopnja mutacije |
Prevalenca mutacije |
|
Isoniazid |
||
|
Rifampicin |
||
|
Streptomicin |
||
|
Etambutol |
Ker mutacije niso medsebojno povezane, sočasna uporaba več zdravil (polikemoterapija) preprečuje pridobivanje odpornosti. Mutirane seve, odporne na zdravilo A (npr. Izoniazid), bo uničilo zdravilo B (npr. Rifampicin), seve, odporne na zdravilo B, pa zdravilo A itd. Pri hudi tuberkulozi lahko razpadne votline vsebujejo več kot 108 aktivnih MBT, ki se hitro delijo. Spontani pojav mutacij, ki vodijo do kombinacije odpornosti na izoniazid in rifampicin, bi moral biti redek pojav - približno 1018. Vendar se verjetnost odpornosti na zdravila v ozadju neustrezne kemoterapije dramatično poveča z začetno okužbo s sevi z visoko vsebnostjo MBT, odporen na zdravila. V zvezi s tem imajo bolniki z razpadlimi votlinami v pljučih, kjer se hitro množi veliko število MBT, večje tveganje za pridobitev odpornosti.
V klinični praksi je razvoj pomembne odpornosti na zdravila v skoraj vseh primerih posledica neustreznega zdravljenja. Neustrezno zdravljenje pa je lahko posledica več razlogov, med drugim:
Neupoštevanje režima zdravljenja s strani bolnikov
Neprimeren režim kemoterapije
Pomanjkanje potrebnega asortimana in količine zdravil za kemoterapijo
Sočasne bolezni, ki preprečujejo nastanek ustreznih koncentracij kemoterapevtskih zdravil tako v krvi kot v žariščih tuberkuloznih lezij (sindrom malabsorpcije, fiboro-sklerotični procesi v pljučih, obstruktivne pljučne bolezni itd.)
Organizacijske napake v programu proti tuberkulozi.
Pogosto se za neupoštevanje režima zdravljenja pri bolnikih šteje najpogostejši vzrok za pridobljeno odpornost na zdravila. V resničnem življenju so najverjetnejši predpogoj za pojav večine primerov pridobljene odpornosti na zdravila MBT organizacijske pomanjkljivosti številnih programov proti tuberkulozi, pomanjkanje zdravil in zdravniške napake. Bolniki, ki so razvili odpornost na eno samo zdravilo, so bolj dovzetni za nadaljnjo pridobitev odpornosti (tako se lahko zaporedno pojavi več sevov MBT, odpornih na zdravila). Bolniki, ki so razvili odpornost na zdravila, lahko postanejo vir širjenja odpornih sevov MBT, zaradi česar se pri naslednjih bolnikih odkrije že oblikovana ali "primarna" odpornost na zdravila. Pogoji - primarna, pridobljena, mono-, poli- in odpornost na več zdravil se tradicionalno uporabljajo v zahodni literaturi, njihove opredelitve pa so predstavljene v tabeli 2. Kljub temu se mnogim zdravnikom tuberkuloze te definicije zdijo neustrezne. Na primer, če na začetku zdravljenja ni bila izvedena študija občutljivosti na droge, potem v mnogih primerih ni mogoče ločiti dejansko pridobljene odpornosti od primarne, kar vodi v neuporabnost teh opredelitev. Poleg tega se izraza odpornost na več zdravil in odpornost na več zdravil pogosto zamenjujeta.
Tabela 2: Vrste odpornosti na zdravila.
|
Opredelitev vrst odpornosti na zdravila v pisarni |
|
|
Pridobljena odpornost na zdravila |
Odpornost je bila ugotovljena pri bolniku, ki je bil predhodno zdravljen proti tuberkulozi vsaj en mesec. |
|
Primarna odpornost na zdravila |
Identifikacija odpornih sevov MBT pri bolniku, ki pred tem še ni bil zdravljen zaradi tuberkuloze ali je dobil zdravila največ en mesec |
|
Kumulativna odpornost na zdravila |
Prevalenca odpornosti na zdravila med vsemi kategorijami bolnikov s tuberkulozo, ne glede na predhodno zdravljenje, v določeni državi (območju) v določenem letu. |
|
Monoodpornost |
Odpornost na eno zdravilo proti tuberkulozi. |
|
Polyresistance |
Odpornost na dva ali več zdravil proti tuberkulozi, razen v primerih hkratne odpornosti na izoniazid in rifampicin. |
|
Večkratna odpornost na zdravila |
Odporen na vsaj izoniazid in rifampicin. |
Ruska federacija doživlja obsežne družbeno-gospodarske in politične spremembe, katerih obseg in globina imajo resne posledice za vse družbene sloje. Zdravju prebivalstva je bil nanesen pomemben udarec, kar je povzročilo močno poslabšanje glavnih kazalnikov zdravstvenega stanja. Med obsežnimi družbeno-ekonomskimi preobrazbami je bilo delo proti tuberkulozi resno spodkopano, zdaj pa so razmere s tuberkulozo v Ruski federaciji precej resne.
Ruska federacija ima zavidljivo infrastrukturo za tuberkulozo in dolgo zgodovino učinkovitega boja proti tuberkulozi. Program TB je vertikalno strukturiran s široko mrežo institucij. Kljub temu so organizacijske spremembe v zdravstvenem sistemu skupaj z zmanjšanjem proračuna dramatično zmanjšale sposobnost sistema, da se spopade z naraščajočim številom bolnikov s tuberkulozo. V devetdesetih letih je primanjkovalo protituberkuloznih zdravil, od sredine devetdesetih let, ko se je število bolnikov podvojilo, so se razmere močno poslabšale.
Študije, izvedene v letih 1998-99 v dveh regijah Ruske federacije, so pokazale, da je raven MDR-TB v njih nadpovprečna. Tako je v regiji Ivanovo MDR-TB imelo 9% na novo diagnosticiranih bolnikov in 25,9% predhodno zdravljenih. Podobne kazalnike razširjenosti MDR-TB so opazili v regiji Tomsk: 6,5% med na novo diagnosticiranimi bolniki in 26,7% med predhodno zdravljenimi.
Razširjenost tuberkuloze v zaporih Ruske federacije ostaja precej visoka, kljub občutnemu zmanjšanju v zadnjih 5 letih. Konec devetdesetih let je bila smrtnost zaradi tuberkuloze v zaporih skoraj 30 -krat višja od stopnje umrljivosti preostalega prebivalstva, stopnja obolevnosti pa 54 -krat. Raven MDR-TB je dosegala zaskrbljujoče ravni. Približno 10% zapornikov je imelo aktivno tuberkulozo, do 20% pa jih je imelo MDR-TB.
Treba je opozoriti, da številna poročila kažejo depresivne rezultate zdravljenja bolnikov s kombinacijo MDR-TB in okužbe s HIV. Pravočasna diagnoza in začetek zdravljenja pri sočasni okužbi lahko zmanjšata škodo zaradi takšnih izbruhov. Naraščajoča epidemija virusa HIV v Ruski federaciji lahko pričakuje, da bo še dodatno prispevala k širjenju tuberkuloze in MDR-TB. Nujnost razmer zahteva nujne ukrepe v učinkovitem partnerstvu z različnimi mednarodnimi organizacijami, vključno s WHO, Svetovno banko in nevladnimi organizacijami. Glede na izkušnje obstoječih pilotnih projektov za nadzor tuberkuloze in privabljanje novih virov je upanje, da bo Ruska federacija uspela rešiti številne resne težave, s katerimi se sooča zdravstveno varstvo države, vključno s problemom MDR-TB.
Popoln program DOTS v regiji Tomsk se izvaja od leta 1996, vendar se je učinkovit program zdravljenja MDR-TB v regiji Tomsk začel šele leta 2000. Do takrat jih je bilo v civilnem sektorju več kot 600, v kaznilnicah z MDR-TB pa približno 200. Do konca leta 2002 je bilo v program vključenih 256 bolnikov, od tega je bilo več kot 100 bolnikov v kaznilnici v Tomsku, IK št. 1. Predhodni rezultati so pokazali, da lahko ozdravitev preseže 80%. Kljub temu, da bodo vsi bolniki deležni ustreznega zdravljenja, pa se predvideva, da bo trajalo nekaj let, da se opazi znatno zmanjšanje tako tuberkuloze kot MDR-TB.
Metode za diagnosticiranje odpornosti na zdravila.
Prepoznavanje bolnikov z odpornostjo na več zdravil lahko temelji na različnih metodah. Testiranje občutljivosti mikobakterij na zdravila proti TB na gojišču ostaja ključni dejavnik pri izbiri strategije zdravljenja. Režim kemoterapije temelji na rezultatih testa občutljivosti na zdravila. Pravočasen predpis kemoterapije proti tuberkulozi je odvisen od časa diagnoze MDR. Zato je za regionalni program proti tuberkulozi pomembno, da pravilno in racionalno organiziramo diagnozo odpornosti na glavna zdravila proti tuberkulozi. Pred začetkom zdravljenja bolnikov s pljučno tuberkulozo je treba sputum trikrat pregledati na MBT z neposrednim bakterioskopijo in po kulturi. Možno je preučiti dve kulturi za trdne medije in eno kulturo za tekoče hranilne medije. V tem primeru bo rezultat testa prve odpornosti na zdravila na voljo v 3-4 tednih. Pri uporabi posredne metode absolutnih koncentracij na trdnih medijih se odpornost na zdravila v večini primerov določi v 8-12 tednih. Neposredna metoda vključuje neposredno uporabo pridobljenega vzorca sputuma za testiranje občutljivosti na zdravila. Če se sputum za neposredno metodo zbere pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, pri katerih je bil z mikroskopijo diagnosticiran MBT, se občutljivost in specifičnost metode povečata in diagnoza tuberkuloze MDR pospeši do 4-8 tednov., Kar omogoča se uporablja kot standard za diagnosticiranje odpornosti na zdravila prve linije. Natančnost rezultatov testiranja občutljivosti na zdravila je odvisna od zdravil. Tako so najbolj zanesljivi rezultati opaženi pri testiranju občutljivosti na rifampicin in izoniazid, manj zanesljivi na etambutol in streptomicin. Določitev dovzetnosti za zdravila druge linije je treba opraviti pri vseh bolnikih, ko se odkrije odpornost na zdravila prve linije. Testiranje občutljivosti za zdravila druge linije je težje kot za nekatera zdravila prve izbire. Trenutno ni zunanjega nadzora kakovosti za ugotavljanje dovzetnosti za zdravila druge vrste, zato se morajo zdravniki zavedati, da testi kažejo na verjetnost, da bo določeno zdravilo učinkovito ali ne. Če se posledična odpornost proti zdravilom druge vrste v študijah na trdnih medijih ponovi dvakrat ali večkrat, je verjetnost, da zdravilo ne bo učinkovito pri zdravljenju tuberkuloze, izjemno velika. Določanje odpornosti na zdravila druge linije omogoča diagnosticiranje razširjene in celotne odpornosti na zdravila. Razširjena odpornost na zdravila je MDR mikobakterije tuberkuloze, ki je odporna tudi na katero koli zdravilo iz skupine fluorokinolonov in eno ali več zdravil za injiciranje (kanamicin, amikacin in kapreomicin). Molekularne biološke diagnostične metode, ki se hitro uvajajo v zdravstveno prakso, ne vendar dopuščajo njihovo uporabo kot standard za določanje MDR zaradi pomanjkanja zunanjega nadzora kakovosti in pri nekaterih metodah visoke specifičnosti. Z izboljšanjem specifičnosti metod molekularne diagnostike in uvedbo zunanjega nadzora kakovosti bodo te metode občutljivosti na zdravila postale glavni standard za hitro (1-2 dni) diagnozo MDR MBT.
Povečanje učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze, ki jo povzroča MBT, odporen na zdravila, je možno z uporabo pospešenih metod za odkrivanje odpornosti MBT na zdravila, kar omogoča pravočasno spremembo režima kemoterapije z odpovedjo zdravil, na katere je bila odpornost na MBT in predpisati zdravila proti tuberkulozi, na katera je občutljivost ohranjena. Študija odpornosti urada na zdravila po posredni metodi se izvede po pridobitvi kulture ordinacije, izolirane od pacienta, kar zahteva od 30 do 45 dni. Popravek kemoterapije v tem primeru zamuja in se običajno izvede ob koncu intenzivne faze kemoterapije. Odpornost MBT na zdravila je trenutno določena z metodo absolutnih koncentracij, ki temelji na dodajanju standardnih koncentracij protituberkuloznih zdravil, ki jih običajno imenujemo omejujoče, v gost hranilni medij Lowenstein-Jensen. Za izoniazid je 1 μg / ml, rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloksacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml in pirazinamid - 100 μg / ml. Določanje odpornosti zdravila MBT na pirazinamid na zdravilo poteka na posebej pripravljenem jajčnem mediju s pH 5,5-5,6. Kultura MBT velja za stabilno, če je v epruveti zraslo več kot 20 kolonij. Uporaba neposredne metode za določanje odpornosti MBT na zdravila je možna z velikim izločanjem bakterij in se izvede z inokulacijo preskusnega materiala na hranilne medije, ki vsebujejo zdravila proti tuberkulozi, brez predhodne izolacije kulture MBT. Njegovi rezultati se upoštevajo 21. do 28. dan, kar omogoča zgodnejšo korekcijo kemoterapije. Pred kratkim je bila za pospešeno določanje odpornosti na zdravila uporabljena radiometrična metoda z uporabo avtomatskega sistema BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ki omogoča odkrivanje odpornosti MBT na zdravilo v tekočem mediju Middlebrook 7H20 po 8– 10 dni.
Zdravljenje.
Izbira režima kemoterapije se izvede v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Rusije št. 109 z dne 21.03.03. Obstajajo tri vrste strategij zdravljenja bolnikov z mikobakterijami, odpornimi na več zdravil.
Prva strategija je standardizirano zdravljenje. Režim kemoterapije je razvit na podlagi reprezentativnih podatkov o odpornosti na zdravila pri različnih skupinah bolnikov (nov primer, ponovitev bolezni itd.) V regiji. Individualizirana strategija kemoterapije za tuberkulozo MDR-MBT temelji na rezultatih testiranja občutljivosti na zdravila prve in druge linije ter na predhodnem znanju o zdravilih proti TB. Empirična strategija zdravljenja pri izbiri kemoterapevtskih zdravil upošteva stik z bolnikom z MDR MBT, preden pridobi lastne rezultate občutljivosti na zdravila. Trenutno mnogi programi za tuberkulozo uporabljajo standardizirano ali empirično zdravljenje s prehodom na individualno terapijo. Režim kemoterapije za bolnike z MDR MBT vključuje dve fazi zdravljenja: intenzivno terapijo in nadaljevanje zdravljenja. Kemoterapija mora vključevati imenovanje najmanj štirih, najpogosteje pa petih zdravil, na katera je ohranjena občutljivost na zdravila in obstaja prepričanje v učinkovitost zdravil. Zdravila je treba jemati 6 dni na teden pod neposrednim nadzorom zdravnika ali posebej usposobljenega osebja. Odmerki zdravil se določijo glede na bolnikovo težo. Pripravke iz skupine aminoglikozidov, polipeptidov, fluorokinolonov, etambutola, pirazinamida je treba jemati v enem dnevnem odmerku. Zdravila druge linije - protionamid, cikloserin in PASK - se predpisujejo delno v bolnišnični fazi zdravljenja in enkrat v ambulantnem zdravljenju, če lahko bolnik hkrati jemlje vsa zdravila. Faza intenzivne nege vključuje uporabo pripravka za injiciranje aminoglikozidov (kanamicin, amikacin ali streptomicin) ali polipeptida (kapreomicin) za najmanj 6 mesecev zdravljenja do 4-6 negativnih kultur in se konča z ukinitvijo tega antibiotika. Trajanje zdravljenja v skladu s priporočili "Smernic za programsko zdravljenje tuberkuloze, odporne na zdravila" (WHO, 2008), bi moralo biti 18 mesecev po prenehanju izločanja bakterij z neposredno bakterioskopijo. Ob upoštevanju zgornjih načel predpisovanja kemoterapije bolnikom z MDR MBT je treba za shemo kemoterapije izbrati zdravila na naslednji način:
1. Zdravila prve linije, za katere je občutljivost ohranjena, je treba vključiti v režim kemoterapije. Določanje občutljivosti na pirazinamid zahteva posebne tehnike, ki se v regionalnih referenčnih laboratorijih redko uporabljajo, zato je pirazinamid vedno vključen v režim kemoterapije, vendar se ne šteje med 5 zdravil z znano občutljivostjo na zdravila. Etambutol je vključen v režim kemoterapije, če nanj ostane občutljivost za zdravilo MBT.
2. Izbira zdravila za injiciranje temelji na večji učinkovitosti, stranskih učinkih in ceni zdravila. Najučinkovitejši je streptomicin, če je nanj ohranjena občutljivost na MBT. Poceni zdravilo je kanamicin, ki je navzkrižno odporen z amikacinom. V primerjavi z drugimi zdravili za injiciranje je imenovanje kapreomicina zaželeno zaradi nizkega odstotka bolnikov z odpornostjo na ta polipeptid in prisotnosti manj stranskih učinkov. Hkrati je to eno najdražjih zdravil.
3. Levofloksacin je glede na učinkovitost in ceno najbolj priljubljeno zdravilo proti tuberkulozi med fluorokinoloni. Trenutno se pri zdravljenju tuberkuloze z MDR MBT z ohranjeno občutljivostjo mikobakterij na ofloksacin pogosto uporablja ta fluorokinolon. Ujema se s parametri stroškov in učinkovitosti.
4. Iz četrte skupine zdravil proti tuberkulozi se pri zdravljenju uporabljajo dve ali vsi trije bakteriostatiki: protionamid, cikloserin, PASK.
Tako je režim kemoterapije za bolnika, odpornega na več zdravil, pogosto standardiziran. V fazi intenzivne nege je sestavljen iz 6 zdravil. Med nadaljevalno fazo zdravljenja bolniki z MDR MBT prejemajo sheme kemoterapije brez zdravila za injiciranje vsaj 12 mesecev, tako da je celotno obdobje zdravljenja 24 mesecev.
V obdobju zdravljenja se sputum mesečno pregleda na MBT - dvakrat z neposredno bakterioskopijo in s kulturo. Za spremljanje stranskih učinkov zdravil proti TB se v fazi intenzivne nege mesečno izvajajo kreatinin, serumski kalij in avdiometrija. Celotno obdobje zdravljenja, mesečne študije splošne analize krvi, urina, bilirubina, transaminaz, sečne kisline in elektrokardiografije. Prvo študijo ščitničnega stimulirajočega hormona izvedemo po 6 mesecih zdravljenja, nato pa ponovimo vsake 3 mesece do konca kemoterapije.
Sistem za registracijo in poročanje bolnikov z MDR-MBT je potreben za spremljanje preprečevanja širjenja mikobakterij, odpornih na zdravila, in nastanka široke, skupne odpornosti na MBT. Za spremljanje učinkovitosti zdravljenja se uporablja karton zdravljenja z MDR MBT, ki beleži, iz katere skupine bolnikov je bila diagnosticirana tuberkuloza MDR, izločanje bakterij, določitev občutljivosti za vsako kulturo MBT in rezultati zdravljenja. Informacijski sistem je potreben za natančno registracijo vseh bolnikov z mikobakterijami, odpornimi na zdravila, zato je pomembno registrirati bolnike iz novih primerov, recidivov bolezni, iz skupine - zdravljenje po prekinljenem poteku kemoterapije, po neučinkovitem prvem tečaju kemoterapije in po neučinkovitem drugem tečaju kemoterapije. Pomembno je registrirati bolnike s sočasno okužbo s HIV in MDR-MBT, saj je učinkovitost zdravljenja za to kategorijo bolnikov izredno nizka in so potrebni nujni ukrepi za preprečevanje širjenja tuberkuloze med okuženimi s HIV, pa tudi virus imunske pomanjkljivosti pri bolnikih s tuberkulozo. Rezultati zdravljenja bolnikov z MDR-MBT so določeni po 24 mesecih zdravljenja in ustrezajo rezultatom, določenim v odredbi Ministrstva za zdravje Rusije št. 50 z dne 13.02.04: učinkovit potek kemoterapije, potrjen z mikroskopijo , kultura sputuma ter klinične in radiološke metode; neučinkovit potek kemoterapije, potrjen z mikroskopijo, kulturo sputuma ter kliničnimi in radiološkimi metodami; prekinjen potek kemoterapije; smrt zaradi tuberkuloze; pacient je odpovedal; je bila diagnoza tuberkuloze umaknjena.
Pomen problema diagnosticiranja in zdravljenja tuberkuloze, odporne na več zdravil, ni posledica le preprečevanja njenega širjenja, temveč tudi preprečevanja pojavljanja primerov s široko in popolno odpornostjo na zdravila, katerih strategija zdravljenja ne bo razvita v prihodnjih letih , dokler ne bodo na voljo nova zdravila proti tuberkulozi.
Druga nič manj pomembna naloga je pravilno zdravljenje novo diagnosticiranih bolnikov s pljučno tuberkulozo s kombinacijo 4-5 osnovnih zdravil proti tuberkulozi, preden se pridobijo podatki o odpornosti urada na zdravila. V teh primerih obstaja verjetnost, da bodo tudi ob prisotnosti primarne odpornosti na zdravila MBT bakteriostatični učinek imeli 2 ali 3 kemoterapevtska zdravila, na katera je občutljivost ohranjena. Neupoštevanje znanstveno utemeljenih shem kombinirane kemoterapije s strani ftiziatrov pri zdravljenju na novo diagnosticiranih bolnikov in predpisovanje le treh kemoterapevtskih zdravil jim je v večini primerov huda zdravniška napaka, kar na koncu pripelje do nastanka sekundarne odpornosti ordinacije na zdravila. Prisotnost MBT, odpornega na zdravila, pri bolniku s pljučno tuberkulozo znatno zmanjša učinkovitost zdravljenja, vodi v pojav kroničnih in neozdravljivih oblik, v nekaterih primerih pa tudi v smrt. Še posebej težke so pljučne lezije, ki jih povzroča multirezistentni MBT, ki so odporne vsaj na izoniazid in rifampicin, t.j. na glavna in najaktivnejša zdravila proti tuberkulozi. Odpornost MBT na več zdravil je daleč najtežja oblika bakterijske odpornosti, specifične lezije pljuč, ki jih povzročijo takšne mikobakterije, pa imenujemo pljučna tuberkuloza, odporna na več zdravil. Odpornost na zdravila MBT nima le kliničnega in epidemiološkega, ampak tudi ekonomskega pomena, saj je zdravljenje takih bolnikov veliko dražje kot bolnikov z MBT, ki so občutljivi na glavna zdravila za kemoterapijo. Razvoj zdravljenja pljučno tuberkuloze, odporne na zdravila, je eno od prednostnih področij sodobne ftiziologije. Za učinkovito kemoterapijo bolnikov s kroničnimi oblikami pljučne tuberkuloze z odpornostjo na več zdravil MBT uporablja kombinacijo rezervnih protituberkuloznih zdravil, vključno s pirazinamidom in etambutolom, do katerih se sekundarna odpornost na zdravila počasi in precej redko oblikuje. Vsa rezervna zdravila imajo precej nizko bakteriostatično aktivnost, zato bi moralo biti celotno trajanje kemoterapije pri bolnikih s kronično fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo in večkrat odpornim MBT najmanj 21 mesecev. Ker ni učinka tekoče kemoterapije z rezervnimi protituberkuloznimi zdravili, je mogoče uporabiti kirurške metode zdravljenja, uvedbo terapevtskega umetnega pnevmotoraksa ali pnevmoperitoneuma. Delujte po največjem možnem zmanjšanju mikobakterijske populacije, kar je določeno z mikroskopijo ali kulturo sputuma. Po operaciji je treba isti režim kemoterapije nadaljevati vsaj 18–20 mesecev. Terapevtski umetni pnevmotoraks je treba nadaljevati pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, odporno na več zdravil, vsaj 12 mesecev. Izboljšanje učinkovitosti zdravljenja bolnikov s pljučno tuberkulozo, odporno na zdravila, je v veliki meri odvisno od pravočasne korekcije kemoterapije in uporabe zdravil proti tuberkulozi, na katere se ohrani občutljivost. Za zdravljenje bolnikov s pljučno tuberkulozo, odporno na zdravila in zlasti z več odpornostmi na zdravila, je treba uporabiti rezervna zdravila: protionamid (etionamid), amikacin (kanamicin), ofloksacin. Ta zdravila so za razliko od glavnih (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin) veliko dražja, manj učinkovita in imajo številne stranske učinke. Na voljo morajo biti le specializiranim ustanovam za tuberkulozo.
Danes v ftiziatričnem okolju obstaja dobro utemeljeno razumevanje, da je širjenje odpornosti na zdravila integralna značilnost učinkovitosti protituberkuloznih ukrepov. Vzroki za širjenje odpornosti na zdravila spadajo na različne stopnje epidemičnega procesa in se obvladujejo na različnih ravneh organizacije dejavnosti zdravljenja in preprečevanja. Spremljanje odpornosti na zdravila Mycobacterium tuberculosis je bistven del nadzora nad širjenjem te nalezljive bolezni. Ta koncept se razlaga v precej širokem razponu, vendar zbrani statistični podatki o odpornosti patogena na zdravila ne odražajo globine obstoječega problema. Poleg tega pomanjkanje enotnih načel za organizacijo spremljanja tuberkuloze, odporne na zdravila, v Ruski federaciji danes vodi do izkrivljanja resnične slike in neprimerljivosti informacij, prejetih iz različnih regij. Od leta 1999 je v državno statistično poročanje uveden kazalnik širjenja odpornosti na več zdravil (MDR) med na novo diagnosticiranimi bolniki. Vendar doslej pravila za evidentiranje in evidentiranje takih bolnikov niso bila vzpostavljena, pravila za izračun kazalnikov teritorialne razširjenosti tuberkuloze, odporne na zdravila, in mehanizmi za zagotavljanje zanesljivosti rezultatov raziskav niso bili uporabljeni v skladu z zahtevami obseg. V zadnjih 15 letih je bilo širjenje tuberkuloze, odporne na zdravila, v različnih regijah Ruske federacije večkrat raziskano. Vendar se je zbiranje podatkov na teritorialni podlagi ali v dinamiki dejansko izkazalo za nemogoče, saj ne obstajajo enotna načela za organizacijo spremljanja odpornosti povzročiteljev tuberkuloze na zdravila. Zanesljivost kazalnika odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze temelji na spoštovanju treh osnovnih načel: poenotenje uporabljenih pojmov in izrazov, zagotavljanje reprezentativnosti začetnih podatkov za izračun kazalnikov teritorialne odpornosti na zdravila in zagotavljanje zanesljivost laboratorijskih podatkov. Najpomembnejši koncept pri opisovanju infekcijskega procesa je odpornost krožečega seva patogena, izoliranega na novo diagnosticiranega bolnika s tuberkulozo v obdobju diagnoze, tj. pred začetkom zdravljenja. Drug pomemben koncept je odpornost patogena, pridobljenega med zdravljenjem. V praksi se koncept primarne stabilnosti aktivno uporablja. Ker pa ni pravil za obračunavanje primarne stabilnosti, ta kazalnik ni učinkovit. Koncept primarne odpornosti je postal skupni: vključeval je tako resnično primarno odpornost MBT pri na novo diagnosticiranih bolnikih kot odpornost na zdravila MBT pri na novo diagnosticiranih bolnikih med kemoterapijo (dejansko pridobljena odpornost na zdravila). Ker ni strogega nadzora, so bili bolniki s predhodno anamnezo kemoterapije proti tuberkulozi pogosto registrirani kot na novo diagnosticirani bolniki. Pogosto se je izkazalo, da se podatki o teritorialni razširjenosti občutljivosti na zdravila, zbrani v organizacijskih in metodoloških oddelkih ter pridobljeni v bakterioloških laboratorijih, ne razlikujejo bistveno zaradi različne registracije pacientov kot na novo diagnosticiranih. Včasih so na nekaterih ozemljih statistični kazalniki dobili paradoksalen pomen. Na primer, učinkovitost zdravljenja bolnikov z MDR je bila višja od stopnje za na novo diagnosticirane bolnike; Prevalenca MDR pri bolnikih s ponovitvijo je bila nižja kot pri na novo diagnosticiranih bolnikih. Med nadzorovanimi obiski in pogovori s ftiziatri je postalo jasno, da je včasih bolnikovo stanje MDR določeno s kliničnimi rezultati (tako imenovana »klinična« odpornost), kar je za določanje epidemioloških kazalcev nedopustno. Tako je pri oblikovanju kazalnikov širjenja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze treba strogo uporabljati koncepte, opisane v regulativnih dokumentih. Za opis širjenja odpornosti na zdravila se uporabljajo tri skupine izrazov. Prva skupina vključuje koncepte za označevanje bolnikov, pri katerih se izvajajo testi odpornosti na zdravila. Sem spadajo bolniki z bakterijsko izločanjem, ugotovljeno s kulturo:
Predhodno nezdravljen bolnik - na novo diagnosticiran bolnik, registriran za zdravljenje, ki prej ni jemal zdravil proti tuberkulozi ali jih jemal manj kot mesec dni.
Predhodno zdravljeni bolnik - bolnik, registriran za ponovno zdravljenje, ki je pred tem jemal zdravila proti tuberkulozi več kot en mesec.
Za oceno kazalnikov rezultatov kemoterapije je skupina predhodno zdravljenih bolnikov razdeljena na:
Prej zdravljeni bolnik s ponavljajočo se tuberkulozo in drugimi primeri ponovnega zdravljenja.
Druga skupina vključuje koncepte, ki označujejo seve mikobakterije tuberkuloze, izolirane pri enem bolniku, glede na rezultate testov občutljivosti na zdravila:
Odpornost MBT na zdravila (LU MBT) - prisotnost sevov MBT, odpornih na zdravila, v izolirani kulturi.
Primarna odpornost na zdravila je odpornost MBT pri na novo diagnosticiranem bolniku, ki še ni bil zdravljen ali je jemal zdravila proti tuberkulozi manj kot en mesec (nanaša se na predhodno nezdravljene bolnike).
Sekundarna odpornost na zdravila je odpornost MBT pri bolnikih po protituberkulozni terapiji, ki se izvaja mesec ali več v času registracije drugega poteka kemoterapije (nanaša se na predhodno zdravljene bolnike).
Kombinirana odpornost na zdravila - bolnik ima kulturo MBT, odporno na več kot eno zdravilo proti TB, z izjemo odpornosti na več zdravil.
Obsežna odpornost na zdravila (XDR) - prisotnost kulture MBT pri bolniku, ki je odporna vsaj na izoniazid, rifampicin, ofloksocin in eno od intravenskih zdravil proti tuberkulozi (kanomicin ali kapriomicin).
Spekter odpornosti na zdravila je značilnost urada za odpornost na vsako od protituberkuloznih zdravil prve in / ali druge vrste.
Tretja skupina izrazov vključuje kazalnike občutljivosti na zdravila populacije Mycobacterium tuberculosis, ki kroži na določenem območju. Tej vključujejo:
Pojavnost primarne odpornosti na zdravila. Kazalnik se izračuna kot razmerje med številom na novo odkritih bolnikov s tuberkulozo s primarno odpornostjo na zdravila in številom vseh na novo diagnosticiranih bolnikov, ki so bili testirani na občutljivost za zdravila, in označuje epidemiološko stanje populacije patogenov tuberkuloze.
Pogostost odpornosti na zdravila med predhodno zdravljenimi primeri tuberkuloze. Kazalnik se izračuna kot razmerje med številom odpornih kultur MBT in številom sevov, testiranih na odpornost na zdravila pri bolnikih, ki so bili po neuspelem tečaju kemoterapije ali ponovitvi bolezni prijavljeni na ponavljajoče se zdravljenje. Pravzaprav je to pokazatelj pridobljene odpornosti v času registracije bolnikov za ponavljajoče se zdravljenje.
Incidenca večkratne in obsežne odpornosti na zdravila se na podoben način izračuna za posamezne skupine bolnikov (na novo diagnosticirane, predhodno zdravljene bolnike in predhodno zdravljene bolnike z recidivi)
Treba je opozoriti, da so zgornji izrazi sprejeti in uporabljeni v mednarodni praksi (Svetovna zdravstvena organizacija, Mednarodna zveza za boj proti tuberkulozi in pljučnim boleznim, Odbor za zeleno luč itd.), Kar omogoča doseganje primerljivih rezultatov in v istem formatu raziskave. Treba je opozoriti, da se med vsemi rezultati o občutljivosti na zdravila, ki jih je pridobil laboratorij, pri izračunu epidemioloških kazalnikov upoštevajo le rezultati, pridobljeni iz diagnostičnega materiala v prvem mesecu po registraciji pacienta na zdravljenje. Običajno se domneva, da obračunavanje vseh zbranih podatkov za ozemlje pomeni njihovo reprezentativnost, vendar v primeru določanja kazalnikov občutljivosti urada na zdravila to ni vedno tako.
Prvič, zaradi večstopenjskega procesa pridobivanja podatkov se resnični epidemični procesi odražajo v izkrivljeni obliki (učinkovitost odkrivanja bakterij, ki sproščajo bakterije, je v najboljših primerih 70%, pogosto pa manj kot 50%; pokritost s testi odpornosti na zdravila je 70-90% vseh bakterij, ki sproščajo bakterije; poleg tega so rezultati testa občutljivosti na zdravila posledica kakovosti laboratorijskega dela, ki pogosto ni pod nadzorom).
Drugič, v praksi se pomanjkanje podatkov o izločanju bakterij in občutljivosti na zdravila običajno enači z negativnimi rezultati raziskav.
Tretjič, identifikacija bakterij, ki izločajo bakterije, na ozemlju volilne enote Ruske federacije praviloma ni enotna, zato predstavitev takih podatkov za upoštevanje razširjenosti občutljivosti na zdravila morda ne odraža resnične epidemiološke procesi. Neupoštevanje načela reprezentativnosti začetnih podatkov vodi v nenaravno razpršenost vrednosti razširjenosti tuberkuloze MDR v različnih regijah Rusije, kar je razvidno iz statističnih poročil v preteklih letih.
Na primer, razširjenost distribucije MDR je bila leta 2006 s 3% (Smolensk, Kursk, Amur, Krasnodarsko ozemlje) na 80% (Evenki Autonomous Okrug). Glede na navedeno je treba pri izračunu teritorialnega kazalnika iz spontano pridobljenega vzorca bolnikov oblikovati sekundarni vzorec po načelu enotne zastopanosti pacientov iz ločenih regij (reprezentativnost po regijah). V praksi to pomeni naslednje. Najprej je treba izračunati kvote za število bolnikov, vključenih v analizo, za vsako okrožje (kjer se izvajajo bakteriološke študije) na podlagi stopnje pojavnosti v okrožjih in števila ugotovljenih izločevalcev bakterij. To pomeni, da je za izračun teritorialnega kazalnika odpornosti na zdravila treba iz vseh razpoložljivih rezultatov določanja odpornosti na zdravila sestaviti sekundarni vzorec. Na območju z najmanjšim številom bakterij, ki sproščajo bakterije, so sprejemljivi rezultati vseh študij vključeni v izračun kazalnikov. Kvote za druga okrožja se izračunajo v skladu z načelom enake zastopanosti pacientov iz vseh okrožij. V tem primeru bo skupno število študij, vključenih v izračun kazalnikov, manjše od števila bolnikov z razpoložljivimi rezultati občutljivosti na zdravila. V vzorec za izračun teritorialnega kazalnika so rezultati vključeni v skladu z deležem pozitivnih rezultatov. Na primer, v treh okrožjih regije je incidenca prebivalstva s tuberkulozo 50, 70 in 100 bolnikov na 100 tisoč prebivalcev, medtem ko je okrožje z največjo incidenco najmanjše. Predpostavimo, da je bilo na teh območjih identificiranih 70, 50 in 40 bolnikov, medtem ko je število ljudi, ki izločajo bakterije, 40, 40 in 20 oseb (tabela 3).
Tabela 3
Primer izračuna teritorialnega kazalnika odpornosti na zdravila med na novo diagnosticiranimi bolniki
|
Bolezen (na 100 tisoč prebivalcev) |
|||
|
Število identificiranih bolnikov |
|||
|
Število bakterij, ki se izločajo |
|||
|
Število bolnikov, odpornih na zdravila |
|||
|
Skupno število testov |
|||
|
Število pozitivnih testov |
|||
|
Indikator LU V skladu z načelom reprezentativnosti 31,8% Brez upoštevanja načela reprezentativnosti 21% |
|||
Najmanjše število bakterij, ki sproščajo bakterije, je bilo ugotovljeno v tretji regiji, zato bo izračun kvot temeljil na razmerjih, ugotovljenih za tretjo regijo. Torej, s stopnjo pojavnosti 100, se upošteva 20 izločevalcev bakterij, potem je treba s stopnjo pojavnosti 50 upoštevati 10 izločevalcev bakterij in s stopnjo pojavnosti 70 - 14 bakterij. Med rezultati testov občutljivosti na droge bi moral ostati delež pozitivnih rezultatov za vsako regijo. Se pravi, če je razmerje med pozitivnimi in negativnimi rezultati testa 1: 7, bo kvota vključevala 1 pozitiven in 9 negativnih rezultatov. V drugem območju, če je razmerje med pozitivnimi in negativnimi rezultati testa 3:16, bo kvota vključevala 3 pozitivne in 11 negativnih rezultatov. Potem bo vrednost teritorialnega kazalca občutljivosti na droge, pridobljenega v skladu z načelom reprezentativnosti podatkov po regijah, za tretjino večja od njegove ocene na podlagi vseh zbranih rezultatov testov. Ta pristop zagotavlja vodilno vlogo organizacijskih in metodoloških oddelkov zveznih in teritorialnih institucij za boj proti tuberkulozi pri organizaciji spremljanja kazalnikov širjenja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze. Za oceno kazalnika pri na novo diagnosticiranih bolnikih je treba upoštevati teritorialno reprezentativnost. O izvedljivosti upoštevanja teritorialne reprezentativnosti pri ocenjevanju kazalnika LN pri predhodno zdravljenih bolnikih bi morala biti predmet ločene študije, saj je pridobljena odpornost MBT na zdravila proti tuberkulozi v večji meri odvisna od kakovosti zdravljenja, kot je značilnost epidemiološke situacije. Za bakteriološke laboratorije to pomeni tudi dodaten korak pri razvrščanju rezultatov. Za tiste rezultate, ki jih organizacijski in metodološki oddelki lahko vključijo v sekundarni vzorec za izračun teritorialnih kazalcev odpornosti na zdravila, je treba dodati označevanje. Ti vključujejo le tiste rezultate, ki izpolnjujejo zahteve za zagotavljanje zanesljivosti laboratorijskih testov. To pomeni skladnost z naslednjimi pravili:
Ne vključujte rezultatov občutljivosti na zdravila, če je volumen rasti MBT manjši od 5 CFU ob začetni inokulaciji, saj pri takem številu gojenih kolonij rezultati odpornosti nimajo zadostne natančnosti in velikega števila primerov (od 10 do 30%, odvisno od zdravila) ne sovpadajo s ponovljenim testom občutljivosti na zdravila ...
Ne vključujte rezultatov občutljivosti na zdravila v primeru registracije kritične občutljivosti MBT (ko je rast na epruveti z zdravilom proti tuberkulozi blizu 20 CFU), kar vodi tudi do velikih napak pri ponavljajočih se testih za občutljivost na zdravila (do 25%).
Reprezentativnost podatkov ne pomeni le njihove nadzorovane količine, ampak tudi spoštovanje enotnega postopka za njihovo pridobivanje v vseh regijah. Zbiranje izhodiščnih podatkov je treba opraviti v okrožnih ambulantah za tuberkulozo in mikrobioloških laboratorijih, na podlagi katerih se zdravijo bolniki. Študijo občutljivosti bolnišnice na zdravila za oblikovanje kazalnikov je treba izvajati predvsem v osrednjih teritorialnih (regionalnih) laboratorijih, kjer je treba opraviti tudi identifikacijo vrst kultur za vse bolnike.
Sistem za zagotavljanje zanesljivosti laboratorijskih podatkov je večstopenjski usklajen sistem za spremljanje organizacijskih, laboratorijskih in statističnih metod. Sestavljajo ga kontrola kakovosti dokumentacije, interni laboratorijski nadzor kakovosti raziskav, zunanji nadzor kakovosti raziskav, kontrola ocen statističnih kazalnikov. Pri nas se nadzoru kakovosti dokumentacije ne posveča dovolj pozornosti, čeprav je praksa zagotavljanja kakovosti podatkov sprejeta po vsem svetu. Vključuje vsaj: redno preverjanje zbranih računovodskih podatkov v organizacijskih in metodoloških oddelkih ter bakterioloških laboratorijih na teritorialni ravni; praviloma enkrat na 2-4 tedne, odvisno od količine podatkov; vodenje teritorialnega registra vseh bolnikov z MDR in XDR; selektivni nadzor poslanih podatkov na zvezni in regionalni ravni (selektivna kontrola seznamov bolnikov z MDR in XDR ter določen vzorec bolnikov z občutljivimi in odpornimi kulturami MBT). Zaradi pomanjkanja trdnih zahtev glede kakovosti laboratorijskih testov zanesljivosti njihovih rezultatov v nekaterih primerih ni mogoče objektivno oceniti. Po uradnih podatkih več kot 380 mikrobioloških laboratorijev izvaja teste za občutljivost povzročitelja tuberkuloze na zdravila proti tuberkulozi, hkrati pa različni laboratoriji uporabljajo metode, katerih rezultati se lahko izkažejo za neprimerljive. V mnogih primerih se laboratorijski podatki o občutljivosti urada na zdravila pridobijo brez upoštevanja laboratorijskih standardov. Poleg formalnih zahtev za kakovost laboratorijskih testov je treba upoštevati tudi posebnosti metod opravljenih testov. , ki objektivno ne omogočajo doseganja zahtevane raziskovalne natančnosti (95%). Najprej to zadeva oligobacilarne bolnike, ki jih je treba izključiti iz izračuna teritorialnih kazalcev odpornosti na zdravila. Glede na raziskavo laboratorijev, opravljeno med nadzorovanimi obiski in vprašalniki, so se kritične koncentracije zdravil, ki se uporabljajo v bakterioloških laboratorijih za ugotavljanje občutljivosti urada na zdravila, dvakrat v eni in drugi smeri razlikovale od priporočenih standardov. Ugotovljeno je bilo, da se pravila za izračun razredčitve zdravil za testiranje v večini laboratorijev ne upoštevajo, kar vodi do izkrivljenih rezultatov. Da ne bi presegli navedene napake pri merjenju, je potrebno:
Zagotavljanje točnosti rezultatov testov občutljivosti na zdravila, vsaj 95 -odstotne skladnosti rezultatov testov za izoniazid in rifampicin ter vsaj 85 -odstotne skladnosti rezultatov testov za etambutol in streptomicin, za katere je treba zagotoviti redno sodelovanje laboratorija pri zunanji kakovosti ocenjevalni cikli, ki temeljijo na preizkusni plošči urada za certificirane kulture;
zmanjšanje napake pri laboratorijski določitvi MBT LU (največ 5% za seve MBT z MDR), ne glede na uporabljeno metodo, pri kateri je treba raziskave o MBT LU čim bolj centralizirati. Hkrati bi morali vsi laboratoriji sodelovati v zunanjih ciklih ocenjevanja kakovosti.
Očitno je, da je treba v vseh regijah laboratorijske teste za dovzetnost za droge opraviti po enotni standardizirani metodi in predvsem v vodilnih teritorialnih laboratorijih poklicnih šol sestavnih subjektov federacije. Pomen problema kakovosti laboratorijskih raziskav je določen s kompleksnostjo metode za ugotavljanje občutljivosti urada na zdravila. Od postopka pridobivanja sputuma pri pacientu do zaključka bakteriološkega laboratorija o občutljivosti ali stabilnosti izolirane kulture MBT se izvedejo številni ločeni zaporedni postopki. Vsak od njih ima svojo verjetnost napake. Akumulirana napaka do trenutka prejema rezultata testa je trenutno približno 30%. V najboljšem primeru bo pri odpravljanju napak, ki so odvisne od kakovosti laboratorijskega dela, nabrana napaka 10%, pravzaprav se lahko stopnja napake za različna zdravila proti tuberkulozi šteje za dosegljivo od 12 do 17% (tabela 4 )
Tabela 4
Oblikovanje nakopičene napake pri določanju odpornosti vzorca enega bolnika na zdravila
|
Postopki (in viri napak) |
Verjetnost napake,% |
||
|
Resnično stanje |
Idealna situacija |
Dosegljiva situacija |
|
|
1 Priprava diagnostičnega materiala (netočnost koncentracij za dekontaminant) |
|||
|
2 Uporaba nestandardnih hranilnih medijev (različne setev občutljivih in odpornih pridelkov) |
|||
|
3 Skladnost s temperaturnimi pogoji (izguba pridelka) |
|||
|
4 Priprava epruvet z mediji in zdravili proti tuberkulozi (kakovost medijev in reagentov, netočnost koncentracij) |
|||
|
5 Računovodstvo oligobacilarnih kultur (v smislu vseh kultur) |
|||
|
6 Upoštevanje kultur s kritično občutljivostjo (v smislu vseh testov |
|||
|
Zbrana napaka (%) |
|||
Obravnavana situacija poudarja pomen problema zagotavljanja visoke kakovosti dela bakterioloških laboratorijev in določanja njihovih testov za občutljivost mikobakterij na zdravila. Za zagotovitev kakovosti laboratorijskih podatkov o občutljivosti na droge v vseh regijah države je treba ustvariti zagotovljen sistem stalnega nadzora kakovosti laboratorijskih testov za bakteriološke laboratorije poklicnih šol. Kontrolo kakovosti raziskav je treba izvajati na vseh ravneh. Vsi bakteriološki laboratoriji bi morali opraviti notranje in zunanje teste zagotavljanja kakovosti. Zunanjo oceno kakovosti raziskav v laboratorijih je treba izvesti tako na podlagi ene same referenčne plošče sevov MBT kot v obliki selektivne kontrole kultur. Ob prisotnosti nezadovoljivih rezultatov zunanje ocene kakovosti raziskav je treba izračun povprečnih ruskih kazalnikov opraviti dvakrat: z upoštevanjem in brez upoštevanja rezultatov raziskav v volilnih enotah Ruske federacije, v katerih obstaja so bili takšni rezultati. Za zagotovitev kakovosti laboratorijskih testov na zvezni ravni je potrebna stalna zunanja kontrola kakovosti, vključena v mednarodni sistem zunanje ocene kakovosti laboratorijske diagnostike tuberkuloze. Sedanja praksa, da splošni bakteriologi, ki nimajo dovolj izkušenj s ftiziobakteriologijo, pripravlja preskusno ploščo MBT kultur za FSVOK, vodi do določenih sistemskih napak zaradi uporabe drugih metod za ugotavljanje občutljivosti na zdravila, neupoštevanja pravil za pripravo hranilnih medijev , ponovno sejanje MBT kultur itd. ... Poleg tega so nadzorni laboratoriji prikrajšani za pomoč pri tem delu dela. Zato je za zagotovitev zanesljivosti ocene razširjenosti MBT DR potrebno strogo upoštevanje tehnologije oblikovanja kazalnika. Danes to pomeni potrebo po številnih dopolnitvah pri organizaciji protituberkulozne službe. Uvesti je treba dodatne funkcije za organizacijske in metodološke oddelke ter za bakteriološke laboratorije tako na čelih proti tuberkuloznih institucij kot na zveznih specializiranih raziskovalnih inštitutih. Pravila zbiranja reprezentativnih podatkov bi morali nadzorovati organizacijski in metodološki oddelki vodilnih ustanov za boj proti tuberkulozi sestavnih subjektov Ruske federacije. Razvoj in izvajanje teh pravil bi moral izvajati nadzor specializiranih raziskovalnih inštitutov. Za usklajevanje dejavnosti posameznih referenčnih laboratorijev je potreben poseben enoten metodološki center za zunanje ocenjevanje kakovosti raziskav. Takšen metodološki center je priporočljivo organizirati pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije. Izvajanje zgornjih načel za organiziranje spremljanja odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze bo omogočilo pridobivanje reprezentativnih podatkov o širjenju oblik odpornih na zdravila, odpornih na zdravila, ki bodo določali možnost uvedbe sodobnih tehnologij zdravljenja, razvili državno strategijo za zdravljenje bolniki z multirezistentno tuberkulozo povzročitelja, ustvarijo predpogoje za uporabo izkušenj v boju proti tuberkulozi in priložnosti mednarodnih organizacij.
Preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila.
Metode za preprečevanje naravnih mutacij, ki vodijo do nastanka odpornosti na zdravila, niso znane. Vendar lahko premišljeno in ustrezno zdravljenje bolnikov s tuberkulozo zmanjša izbor odpornih sevov MBT tako pri prvem začetku zdravljenja kot pri bolnikih, ki so ga že prejeli. Poleg izbire pravilnega režima kemoterapije je nujno zagotoviti spoštovanje režima zdravljenja. Nazadnje je zelo pomembno preprečiti širjenje MDR-TB med tistimi, ki imajo stik (ali možnost takšnega stika) z bolniki z MDR-TB.
Diagnoza tuberkuloze, odporne na več zdravil. Edini način za potrditev diagnoze MDR-TB je preučiti dovzetnost kulture mikobakterij, izoliranih od bolnika, in dokazati njeno odpornost vsaj na izoniazid in rifampicin. Pri vseh bolnikih je priporočljivo preučiti občutljivost. MBT v izoniazid, rifampicin, etambutol in streptomicin pred začetkom zdravljenja. To bo zagotovilo identifikacijo vseh bolnikov z MDR-TB. Če je mogoče, je mogoče v primarni pregled vključiti določitev občutljivosti na druga zdravila, kot so kanamicin, ofloksacin in etionamid. Če se odkrije MDR-TB, se lahko naroči testiranje občutljivosti za vsa zdravila druge vrste. Če bolnik med zdravljenjem nadaljuje z izločanjem bakterij (glede na rezultate mikroskopije ali kulture sputuma) ali če opazimo klinično in radiološko napredovanje tuberkuloznega procesa, je treba ponovno pregledati občutljivost MBT na zdravila. Če so sredstva za testiranje občutljivosti na droge v določeni regiji omejena, je bolj praktično, da se k testiranju občutljivosti na droge pristopi selektivno na podlagi posameznih indikacij. V takih primerih se za kulturo in naknadno testiranje odpornosti pošljejo samo vzorci sputuma pri bolnikih s sumom na MDR-TB. Skupine bolnikov, za katere je ta pristop lahko koristen:
Bolniki, ki so bili predhodno zdravljeni zaradi tuberkuloze
Bolniki, ki so imeli stik z bolnikom s potrjeno diagnozo MDR-TB.
Bolniki, ki so imeli stik z bolniki s tuberkulozo, ki so umrli med neposredno opazovanim zdravljenjem (DOT).
Zdravstveni delavci.
Bolniki, okuženi z virusom HIV
Bolniki, pri katerih rezultati mikroskopije sputuma ostanejo pozitivni (ali ponovno postanejo pozitivni) po 4 mesecih zdravljenja.
Bolniki, ki so bili v krajih odvzema prostosti
Zanesljivi rezultati študij dovzetnosti za zdravila MBT so osnova za optimalno zdravljenje MDR-TB. Številni regionalni laboratoriji lahko preizkusijo občutljivost za zdravila le na zdravila prve izbire (H, R, E, S). Preizkus občutljivosti na druga zdravila običajno poteka v specializiranih centrih ali mednarodnih referenčnih laboratorijih. Vsi laboratoriji zahtevajo redno kontrolo kakovosti rezultatov.
Bibliografija.
Tuberkuloza (9)
Pregled >> Medicina, zdravjeOrganizirajte celo izolacijo bolnikov z medicinsko trajnostno obrazce tuberkuloza ", - je dejal glavni sanitarni zdravnik ... različne metode preprečevanja, diagnoze, zdravljenje in rehabilitacijo ob tuberkuloza ki vključuje razvoj izvedbe ...
Tuberkulozačrevesju in Tuberkuloza mezenterične bezgavke
Povzetek >> Medicina, zdravjeTo je posledica prisotnosti medicinsko-trajnostno mutanti mikobakterij. Za ... dolge tečaje kemoterapije. Zdravljenje tuberkulozačrevesje je treba izvajati v ... najučinkovitejših režimih zdravljenje tuberkulozačrevesje je dnevno sprejem izoniazid in ...
Zdravilno rastlinske surovine, ki vsebujejo saponine
Povzetek >> Zgodovina... zdravilno surovine. Težava z aplikacijo zdravilno rastline v proizvodnji zdravilno ... ob tvori se pretresanje z vodo, tako kot v primeru prisotnosti triterpenskih saponinov trajnostno... so uporabljeni ob zdravljenje srce ... ob nekatere oblike tuberkuloza ...
Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erokhin VV, Drobnevsky F. Analiza dejavnikov tveganja za odpornost na zdravila pri bolnikih s civilnim in kaznilničnim sektorjem v Samarski regiji Rusije // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2005. - št. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Severozahodno zvezno okrožje Ruske federacije // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2006. - št. 12. - S. 9-12.
Belyakov V.D. Epidemični proces (teorija in metoda študija).- L.: Medicina, 1964.- 238 str.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemi oblikovanja epidemioloških kazalcev za tuberkulozo // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. 7. - C. 8-14.
Beaglehole R. Osnove epidemiologije. WHO. Ženeva, 1994.- str. 1-16.
Višnevski B.I. Glavne smeri dela laboratorija za mikrobiologijo tuberkuloze // Tuberkuloza: težave pri diagnozi, zdravljenju in preprečevanju. - SPb., 2003.- S. 34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologija v sodobni Rusiji // Mednarodni časopis za medicinsko prakso. - 2001, št. 2:. - S.27-29.
Vlasov V.V. Učinkovitost diagnostičnih testov. M: Medicina 1988.- 245 str.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Spremljanje odpornosti na zdravila povzročitelja tuberkuloze v Rusiji 1979-1998. // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Sestavine spremljanja odpornosti povzročitelja tuberkuloze na zdravila za oceno učinkovitosti nacionalnega programa proti tuberkulozne pomoči prebivalstvu // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2001. - št. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Glavni problemi regionalnih bakterioloških laboratorijev institucij za preprečevanje tuberkuloze // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Spremljanje odpornosti na zdravila Mycobacterium tuberculosis v regijah Ruske federacije // Informativno pismo (poslano subjektom št. 10-11 / 06-6013 z dne 18. maja 2007 Roszdrav 2008). - 8p.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Načini za optimizacijo laboratorijske diagnoze tuberkuloze. // Priročnik vodje CDL, 2008, št. 12, str. 17-28.
Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2003 št. 109 "O izboljšanju protituberkuloznih ukrepov v Ruski federaciji"
Smernice za epidemiologijo nalezljivih bolezni. - T. 1. izd. V IN. Pokrovsky. - M.: Medicina, 1993.- 373 str.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Spremljanje odpornosti na zdravila mycobacterium tuberculosis v Republiki Mari El // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - št. –S.13-26.
tuberkuloze, povečanje odpornosti na več zdravil grozi, da se bo obrnilo tuberkuloza v neozdravljivo ...
Tuberkulozo, odporno na zdravila, tako kot pri navadni tuberkulozi povzroča Kochov bacil. Vendar je razlika v bolezni in teh je veliko. Tako je tuberkuloza, odporna na zdravila, močnejša in odpornejša oblika kot običajna bolezen. To je izraženo tudi v fazi zdravljenja, ko se zdravila, namenjena navadni tuberkulozi, izkažejo za neučinkovita pred DRT. Sama bolezen je težka in se vsako leto poslabša.
V zadnjem času se pojavlja precejšnje število oblik LUT, ki neovirano rastejo. Če je prej ta vrsta bolezni nastala kot napačna uporaba zdravil in nedoslednosti pri zdravljenju, zdaj takšna diagnoza zasleduje dobesedno vsakega drugega bolnika, ki se najprej obrne na ftiziatrina.
Bolniki v nevarnosti
Bolezni so lahko izpostavljeni ljudem, ki imajo take okužbe in bolezni:
- osebe, pri katerih je bil diagnosticiran sindrom okužbe z aidsom;
- ljudje, ki so odvisni od drog in alkohola;
- prebivalci, ki imajo težave z imunsko pomanjkljivostjo in zmanjšano imuniteto;
- ljudje, ki nimajo stalnega prebivališča in živijo na območjih s popolnimi ali delnimi sanitarnimi razmerami;
- osebe, zaprte v zaporih in centrih za pridržanje. Veliko število kongregacij različnih ljudi lahko privede do širjenja bolezni. Prav tako pomembno vlogo igra napačna metoda zdravljenja v krajih prikrajšanja volje.
- ljudi, ki so bili prej bolni in so bili na zdravljenju, hkrati pa v procesu okrevanja nimajo pravih rezultatov.
Glavni znaki bolezni vključujejo naslednje manifestacije:
- kronični potek bolezni, ki ima pogosta poslabšanja;
- če rentgen ne kaže majhnih tuberkuloznih žarišč, ampak velike proge;
- tuberkuloza lahko zlahka komunicira z bakterijskimi ali posebnimi boleznimi in okužbami, saj sputum vsebuje ogromno mikrobakterij.
Vzroki tuberkuloze, odporne na zdravila
Prvega vzroka okužbe s tuberkulozo, odporno na zdravila, lahko pripišemo okužbi ene osebe od druge, ki ima to bolezen. Druga skupina vključuje okužbo med zdravljenjem. To pomeni, da lahko ljudje z običajno obliko tuberkuloze dobijo nekakšno mutacijo zaradi nepravilne uporabe zdravil ali njihovega neukrepanja glede na bolezen in njen poudarek.
Zaradi zdravljenja bi se lahko spremenila sestava bakterij, ki ustvarijo mutacijo in v prihodnje ne prevzamejo običajnih oblik preprečevanja. Toda skupaj z navadnimi bakterijami bodo vedno prisotne tudi tiste, ki imajo pomanjkljivosti in zdravil ne dojemajo kot grožnjo. Če upoštevamo dejstvo, da le en žarišče tuberkuloze vsebuje vsaj sto milijonov bakterij hkrati, potem se v njih nujno nahajajo mutacijske oblike nalezljivih bakterij. Prav oni bodo odporni na vsa zdravila, znana po svetu.
Če gre proces zdravljenja v pravo smer in ni napak, potem mutacijske bakterije ne bodo imele nobene vloge. Še enkrat, ob napačnem zdravljenju, če: so bili tečaji zdravljenja zaključeni prej kot termin, so bila zdravila prejeta v majhnih odmerkih, zdravila so bila izbrana napačno ali kombinacija zdravil ni ustrezala standardom, bakterije napačne vsebine v odnosu do običajnih, ne tako nevarnih bakterij, postane več. Posledično se bolezen razvija veliko hitreje in oblike bakterij pridobijo sposobno obliko, kar jim pomaga pri hitrem razmnoževanju.
Znaki DRT pri zdravljenju
Pacient začne izkašljevati sluz. Lahko je tudi izkašljevanje, ki ga spremljajo odlivi krvi, povečano znojenje, močno zmanjšanje telesne mase, občutek šibkosti. Zdravnik bo lahko razlikoval LUT še pred prejemom študij o občutljivosti na bakterije.
Vredno je razumeti, da običajnih zdravil, ki zdravijo preprosto tuberkulozo, ni mogoče pozdraviti, saj mutirane bakterije niso več dovzetne za zdravila. Nadaljnje zdravljenje zdravnik določi posamično. Ker bi moral specialist ugotoviti posamezno strukturo pacienta in videti prag njegove občutljivosti na zdravila. Potek zdravljenja lahko traja od šestih mesecev pregleda do dveh let terapije. Možnosti, da se znebite takšne bolezni, so približno 50-80%, odvisno od bolnikovega stanja.
Ne pozabite, da je večina rezervnih zdravil strupenih, zato lahko povzroči neželene učinke, ki lahko privedejo do dolgotrajnega trpljenja pacienta. Včasih se zdravniki med zdravljenjem zatečejo tudi k kirurškemu posegu, torej izrežejo del okuženega pljuča.
Toda osnovna načela zdravljenja ostajajo enaka:
- neprekinjeno zdravljenje,
- njeno trajanje,
- uporaba različnih vrst kombinacij zdravil.
- nadzor s strani zdravstvenih delavcev.
V. Yu. Mishin, doktor medicinskih znanosti, profesor
Centralni raziskovalni inštitut za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti,
MGMSU, Moskva
Kakšne so možne možnosti za pljučno tuberkulozo v povezavi z zdravljenjem z zdravili?
Kakšna je vloga fluorokinolonov pri zdravljenju pljučne tuberkuloze?
| Zdravilo | Koncentracija, μg / ml |
| Isoniazid | 1 |
| Rifampicin | 40 |
| Streptomicin | 10 |
| Etambutol | 2 |
| Kanamicin | 30 |
| Amikacin | 8 |
| Protionamid | 30 |
| Ofloksacin | 5 |
| Cikloserin | 30 |
| Pirazinamid | 100 |
Za prvo stopnjo je značilna intenzivna intenzivna kemoterapija s štirimi do petimi zdravili proti tuberkulozi 2-3 mesece, kar vodi v zatiranje množenja mikobakterijske populacije, zmanjšanje njenega števila in preprečevanje razvoja odpornosti na zdravila. V prvi fazi se uporablja kombinacija zdravil, ki jo sestavljajo izoniazid, rifampicin, pirazinamid, streptomicin in / ali etambutol.
Druga stopnja - manj intenzivna kemoterapija - se običajno izvaja z dvema ali tremi zdravili proti tuberkulozi. Namen druge stopnje je vplivati na preostalo populacijo bakterij, ki so večinoma znotrajcelične v obliki obstojnih oblik mikobakterij. Tu je glavna naloga preprečiti razmnoževanje preostalih mikobakterij, pa tudi stimulirati reparativne procese v pljučih z uporabo različnih patogenetskih sredstev in metod zdravljenja.
Takšen metodološki pristop k zdravljenju LCPT omogoča 100 -odstotno ublažitev do konca prve stopnje kombinirane kemoterapije pod neposrednim zdravniškim nadzorom in zapiranje votlin v pljučih pri več kot 80% bolnikov z novo diagnosticirano in ponavljajočo se pljučno boleznijo tuberkuloze do konca celotnega zdravljenja.
Precej bolj zapleteno je vprašanje izvajanja etiotropnega zdravljenja druge možnosti, ki ji LUTL, ki ga povzroča MBT, odporen na zdravila (DR), pripisujemo enemu ali več protituberkuloznim zdravilom in / ali njihovi kombinaciji. LUTL je še posebej težaven pri bolnikih z več RL MBT do izoniazida in rifampicina, to je do glavnih in najučinkovitejših zdravil proti TB. Zato je iskanje novih konceptualnih načinov za povečanje učinkovitosti zdravljenja z LUTL in razvoj sodobne metodologije za specifičen učinek na RL MBT eno najpomembnejših in prednostnih področij sodobne ftiziologije.
Razvoj LH v MBT v protituberkulozna zdravila je eden glavnih razlogov za premalo učinkovito etiotropno kemoterapijo. Bolniki s tuberkulozo, ki izločajo seve LH MBT, dolgo ostanejo bakteriološki in lahko okužijo okoliški patogen LH. Večje kot je število bolnikov, ki izločajo MBT DR, večje je tveganje širjenja okužbe med zdravimi posamezniki in pojav novih primerov tuberkuloze s primarno odpornostjo ne le na glavna, ampak tudi na rezervna zdravila proti TBC.
Pojav LR MBT je velikega kliničnega pomena. Obstaja tesna povezava med količinskimi spremembami v mikobakterijski populaciji in spremembami številnih bioloških lastnosti MBT, med katerimi je ena LR. V aktivno razmnožujoči se bakterijski populaciji je vedno majhno število mutantov LH, ki nimajo praktičnega pomena, a ker se bakterijska populacija pod vplivom kemoterapije zmanjšuje, se razmerje med količino LH in odpornim MBT spreminja. V teh pogojih pride do razmnoževanja predvsem odpornega MBT, ta del bakterijske populacije se poveča. Zato je v klinični praksi treba raziskati RL MBT in rezultate te študije primerjati z dinamiko tuberkuloznega procesa v pljučih.
Po mnenju strokovnjakov SZO je LUTL primer pljučne tuberkuloze z sproščanjem MBT, odpornega na eno ali več zdravil proti TB. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti je bilo pri vsakem drugem pacientu, ki je bil na novo diagnosticiran in predhodno nezdravljen z zdravili proti tuberkulozi v sputumu, ugotovljeno, da ima zdravila proti tuberkulozi od LR do MBT, od tega 27,7% je imel odpornost na dve glavni zdravili proti tuberkulozi - izoniazid in rifampicin. Pri kronični fibrokavernozni tuberkulozi se incidenca sekundarnega LR MBT poveča na 95,5%.
Po našem mnenju in to je osnova našega koncepta, je za povečanje učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze, ki jo povzroča LR MBT, najprej treba uporabiti pospešene metode odkrivanja LR MBT, kar omogoča pravočasno spremenite režim kemoterapije.
Študija odpornosti urada na zdravila je trenutno mogoča z neposrednimi in posrednimi metodami.
Neposredna metoda za določanje LR MBT se izvaja z neposredno inokulacijo sputuma na trdnih hranilnih medijih z dodatkom določenih koncentracij PTP (glej tabelo). Rezultati neposredne mikrobiološke metode za ugotavljanje odpornosti na zdravila v ordinaciji se upoštevajo 21. - 28. dan, kar omogoča popravljanje kemoterapije v tem obdobju.
Posredna metoda za ugotavljanje dovzetnosti za zdravila v pisarni zahteva od 30 do 60, včasih pa tudi do 90 dni, ker se sputum najprej cepi na trdna hranilna sredstva in šele po prejemu kulture MBT se presadi na medij z dodatkom PTP. V tem primeru se korekcija kemoterapije praviloma odloži že na zadnji stopnji intenzivne faze kemoterapije.
V zadnjem času smo za pospešeno določanje odpornosti na zdravila uporabili radiometrično metodo z avtomatskim sistemom VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ki omogoča odkrivanje odpornosti MBT na zdravilo v tekočem mediju Middlebrook 7H10 po 6. 8 dni.
Enako pomembno je pravilno zdravljenje na novo diagnosticiranih bolnikov s pljučno tuberkulozo in uporaba sodobnih režimov kemoterapije z uporabo kombinacije štirih do petih glavnih protituberkuloznih zdravil na začetku zdravljenja, dokler ne dobimo rezultatov odpornosti na zdravila MBT. V teh primerih obstaja verjetnost, da bodo tudi ob prisotnosti primarnega LR MBT bakteriostatični učinek imeli dve ali tri kemoterapevtska zdravila, na katera je občutljivost ohranjena. Ravno neupoštevanje znanstveno utemeljenih shem kombinirane kemoterapije pri zdravljenju na novo diagnosticiranih in ponovljenih bolnikov in njihovo predpisovanje le treh zdravil proti tuberkulozi je velika zdravstvena napaka, kar na koncu privede do nastanka najtežje zdraviti sekundarni LR MBT.
Prisotnost MBT pri bolniku s pljučno tuberkulozo LR bistveno zmanjša učinkovitost zdravljenja, vodi v pojav kroničnih in neozdravljivih oblik, v nekaterih primerih pa tudi v smrt. Posebne pljučne lezije so še posebej težke pri bolnikih z večkrat odpornim MBT, ki imajo več RL, vsaj na izoniazid in rifampicin, to je na glavna in najaktivnejša zdravila proti tuberkulozi. LR MBT nima zgolj kliničnega in epidemiološkega, temveč tudi ekonomskega pomena, saj je zdravljenje takih bolnikov z rezervnimi zdravili proti TB veliko dražje kot bolnikov z MBT, občutljivimi na glavna zdravila za kemoterapijo.
Pod temi pogoji je razširitev seznama rezervnih zdravil proti TB, ki vplivajo na MBT RL, pomembna in izjemno pomembna za povečanje učinkovitosti zdravljenja bolnikov z LUTL. Poleg tega dodajanje nespecifične bronhopulmonalne okužbe LUTL znatno poslabša potek določenega procesa v pljučih, kar zahteva predpisovanje dodatnih antibiotikov širokega spektra. V zvezi s tem je uporaba antibiotikov, ki vplivajo tako na MBT kot na nespecifično patogeno bronhopulmonalno mikrofloro, znanstveno utemeljena in smotrna.
V zvezi s tem se je takšno zdravilo iz skupine fluorokinolonov, kot je ofloksacin (tarivid), dobro izkazalo v Rusiji. Izbrali smo lomefloksacin, kot zdravilo, ki se pri zdravljenju tuberkuloze še ne uporablja tako široko in pri katerem, sodeč po razpoložljivih podatkih, praktično ni zaznanih stranskih učinkov in RL povzročiteljev nalezljivih bolezni nastane izredno redko.
Lomefloksacin (maksakin) je antibakterijsko zdravilo iz skupine fluorokinolonov. Tako kot vsi predstavniki derivatov hidroksikinolonske karboksilne kisline je tudi maksakin zelo aktiven proti gram-pozitivnim (vključno z meticilinom odpornimi sevi Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis) in gram-negativnim (vključno s Pseudomonas) mikroorganizmom, tudi proti različnim vrstam Micobacterium tuberculosis.
Mehanizem delovanja maksakina je zaviranje kromosomske in plazmidne DNA giraze, encima, odgovornega za stabilnost prostorske strukture mikrobne DNA. Z povzročanjem despirilizacije DNK mikrobne celice maxaquin vodi v smrt slednje.
Maksakin ima drugačen mehanizem delovanja kot druga antibakterijska sredstva, zato ni navzkrižne odpornosti nanj z drugimi antibiotiki in kemoterapevtiki.
Glavni cilj te študije je bil preučiti klinično in mikrobiološko učinkovitost maksavina pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z destruktivnim LUTL, ki izločajo MBT RL v izoniazid, rifampicin in druga zdravila proti TB, pa tudi v kombinaciji tuberkuloze z nespecifično bronhopulmonalno okužbe.
Študija je vključevala 50 bolnikov z destruktivnim LUTL, ki so izločali MBT s sputumom LR v izoniazid, rifampicin in številna druga zdravila proti TB. Ti ljudje, stari med 20 in 60 let, so sestavljali glavno skupino.
Kontrolna skupina je vključevala tudi 50 bolnikov z destruktivnim LUTL pljuč v isti starostni skupini, ki so izločali RL MBT v izoniazid, rifampicin in druga zdravila proti tuberkulozi. Te bolnike so zdravili samo s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom.
Pri 47 bolnikih v glavni skupini in 49 v kontrolni skupini so mikrobiološke metode razkrile različne povzročitelje nespecifične bronhopulmonalne okužbe.
Med bolniki glavne skupine je bila diseminirana tuberkuloza ugotovljena pri 5 osebah, infiltrativna - pri 12, kazeozna pljučnica - pri 7, kavernozna - pri 7 in fibro -kavernozna tuberkuloza - pri 17 osebah. Večina bolnikov (45 bolnikov) je imela razširjeno pljučno tuberkulozo z lezijami več kot dveh rež, 34 bolnikov je imelo dvostranski proces. Pri vseh bolnikih glavne skupine so MBT našli v sputumu, tako z metodo mikroskopije po Ziehl-Nielsenu, kot tudi z metodo inokulacije na hranilnih medijih. Hkrati so bili njihovi MBT odporni vsaj na izoniazid in rifampicin. Treba je opozoriti, da so bili vsi bolniki že večkrat in neučinkovito zdravljeni z glavnimi zdravili proti tuberkulozi, njihov poseben proces pa se je ponavljal in kroničil.
V klinični sliki so prevladovali simptomi zastrupitve z visoko telesno temperaturo, znojenje, adinamija, spremembe v krvi vnetne narave, limfopenija, povečana ESR do 40-50 mm na uro. Opozoriti je treba na prisotnost bolezni v prsih - kašelj s sputumom, včasih v znatni količini, mukopurulentno in pri polovici bolnikov - gnojno, z neprijetnim vonjem. V pljučih je bilo veliko kataralnih pojavov tipa majhnih, srednjih in včasih velikih mehurčastih mokrih hroščev.
Pri večini bolnikov so prevladovale klinične manifestacije, ki so se precej prilegale sliki nespecifičnih bronhopulmonalnih lezij (bronhitis, akutna pljučnica, nastanek abscesa) s pogostimi in praktično nespremenjenimi poslabšanji.
Glavni povzročitelj nespecifične okužbe je bil Streptococcus hemoliticus - pri 15,3% in Staphilococcus aureus - pri 15% bolnikov. Med gram-negativno mikrofloro je v 7,6% primerov prevladoval Enterobacter cloacae. Opozoriti je treba na visoko pogostost povezave povzročiteljev nespecifične bronhopulmonalne okužbe.
MBT so odkrili pri vseh 50 bolnikih. Pri 42 ljudeh so ugotovili obilno izločanje bakterij. Pri vseh bolnikih so bili izolirani sevi MBT odporni na izoniazid in rifampicin. Hkrati je bila pri 31 bolnikih odpornost MBT na izoniazid in rifampicin kombinirana z drugimi zdravili proti tuberkulozi.
Določitev minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) maksavina je bila izvedena na laboratorijskih sevih H37Rv in Academia, pa tudi na kliničnih sevih (izolatih), izoliranih pri 30 bolnikih, od katerih je bilo 12 izolatov občutljivih na vsa glavna zdravila za kemoterapijo, 8 pa je bilo odpornih na izoniazid, rifampicin in streptomicin. V poskusih in vitro so v območju 57,6 ± 0,04 do 61,8 ± 0,02 μN / ml opazili zatiranje rasti laboratorijskih sevov MBT, kar je skoraj sedemkrat več od kazalcev, značilnih za druga zdravila proti tuberkulozi.
Tako so med mikrobiološkimi študijami ugotovili izrazit bakteriološki učinek maksavina na MBT, izrazitejši učinek pa so opazili pri izpostavljenosti sevom in izolatom, občutljivim na zdravila. Pri visokih koncentracijah maksakina pa je učinek opazen tudi pri izpostavljenosti večkrat odpornemu MBT, odpornemu na glavni PPT.
Zdravljenje z maksakinom je bilo izvedeno pri vseh 50 bolnikih glavne skupine v kombinaciji, ki smo jo razvili z drugimi rezervnimi zdravili: protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom.
Maxaquin so dajali v odmerku 800 mg na dan peroralno enkrat zjutraj skupaj z drugimi protituberkuloznimi zdravili, da bi ustvarili največjo skupno bakteriostatično koncentracijo v krvi in lezijah. Odmerek maksavina je bil izbran ob upoštevanju mikrobioloških študij in je ustrezal MIC, pri katerem je prišlo do znatne inhibicije rasti MBT. Terapevtski učinek je bil določen po enem mesecu - za oceno njegovega učinka na nespecifično patogeno bronhopulmonalno mikrofloro in dva meseca kasneje - za oceno učinka na MBT, odporen na več zdravil. Trajanje zdravljenja z rezervno kemoterapijo v kombinaciji z maxaquinom je bilo dva meseca.
Po enem mesecu kompleksnega zdravljenja je bilo opaženo znatno izboljšanje stanja bolnikov glavne skupine, kar se je pokazalo v zmanjšanju količine sputuma, kašlju in kataralnih pojavih v pljučih, znižanju telesne temperature, več kot dve tretjini bolnikov - do normalnih vrednosti.
Do takrat je pri vseh bolnikih v sputumu prenehala določiti rast sekundarne patogene bronhopulmonalne mikroflore. Poleg tega se je pri 34 bolnikih masovnost izolacije Mycobacterium tuberculosis znatno zmanjšala. Skoraj vsi bolniki imajo normalizirano krvno sliko.
Opozoriti je treba, da je po enem mesecu zdravljenja z maxaquinom v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom pri 28 bolnikih prišlo do delne resorpcije specifičnih infiltrativnih sprememb v pljučih, pa tudi do znatnega zmanjšanja pericavitarnega vnetnega odziva. To je na tej stopnji omogočilo uporabo umetnega pnevmotoraksa, ki je obvezna metoda pri zdravljenju LUTL in je drugi in nič manj pomemben del našega koncepta o povečanju učinkovitosti zdravljenja bolnikov z destruktivno pljučno tuberkulozo, ki izločajo več drog. odporen MBT.
Pri analizi učinkovitosti specifičnega delovanja kombinacije rezervnih protituberkuloznih zdravil v kombinaciji z maksakinom na multirezistentni MBT pri zdravljenju 50 bolnikov glavne skupine smo se osredotočili na indikator prenehanja izločanja bakterij, oba z mikroskopijo izpljunka po Ziehl-Nielsenu in po kulturi na hranilnih medijih po dveh mesecih po kemoterapiji.
Analiza pogostosti prenehanja izločanja bakterij pri bolnikih glavne in kontrolne skupine po dveh mesecih zdravljenja je pokazala, da je pri bolnikih, ki so prejemali maksakin v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom, izločanje bakterij doseglo 56% bolnikov. primerov. V kontrolni skupini bolnikov, ki niso prejemali maksakina, je bilo le v 30% primerov.
Opozoriti je treba, da se je pri ostalih bolnikih glavne skupine v tem času masovnost izločanja MBT znatno zmanjšala.
Involucija lokalnih sprememb v pljučih je pri 50 bolnikih kontrolne skupine potekala tudi počasneje, le pri 25 bolnikih je bilo do konca drugega meseca mogoče doseči delno resorpcijo pericavitarne infiltracije in uporabiti umetni pnevmotoraks. njim. Umetni pnevmotoraks so 1,5 do 2 meseca uporabljali pri 39 od 50 bolnikov glavne skupine, 17 pa jih je uspelo doseči zapiranje votlin v pljučih. 11 preostalih bolnikov s kontraindikacijami za umetni pnevmotoraks je bilo v tem obdobju pripravljenih na načrtovano operacijo.
Pri določanju odpornosti MBT na maksakin po dveh mesecih zdravljenja pri bolnikih glavne skupine je le v 4% primerov prišlo do sekundarne odpornosti na zdravila, ki se je oblikovala v procesu dvomesečne kemoterapije, kar je na koncu zahtevalo njeno odpoved in zamenjava z drugim zdravilom za kemoterapijo, na katero je MBT ohranil svojo občutljivost.
Zdravilo so dobro prenašali. Le pri enem bolniku po enem mesecu uporabe je bilo ugotovljeno prehodno povečanje "jetrnih" transaminaz, če ni kliničnih manifestacij okvare jeter. Jetrni testi so se normalizirali brez prekinitve zdravljenja, ko so bili predpisani hepatoprotektorji.
Do konca drugega meseca je 4% bolnikov pokazalo simptome intolerance za maksakin - v obliki dispeptičnih simptomov in driske, povezane z disbiozo, alergijskimi kožnimi manifestacijami in eozinofilijo do 32%, kar je privedlo do popolne prekinitve uporabe zdravila . V vseh drugih primerih pri dvomesečni dnevni uporabi maxaquina v dnevnem odmerku 800 mg niso opazili stranskih učinkov.
Kombinirana kemoterapija z rezervnimi zdravili, izvedena po koncu zdravljenja z maxaquinom in dinamično opazovanje istih bolnikov, je pokazala, da je pozitiven rezultat pri izločanju sputuma, dosežen v drugem mesecu, pozitivno vplival na končni rezultat ozdravitve bolnikov z LUTL.
Tako je uporaba maksakina v odmerku 800 mg na dan v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom pri bolnikih z destruktivnim LUTL s sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo pokazala svojo zadostno učinkovitost kot antibiotik širokega spektra, ki vpliva na gram-negativne in gram -pozitivna mikroflora in zdravilo, ki deluje proti tuberkuloznemu vnetju.
Maksaquin lahko s popolnim zaupanjem uvrstimo v skupino rezervnih zdravil proti TB. Učinkovito deluje ne le na MBT, občutljiv na vsa zdravila proti TB, temveč tudi na DR MBT na izoniazid in rifampicin, zato je priporočljivo, da ga predpišemo takim bolnikom. Kljub temu se maksakin ne sme obravnavati kot glavno zdravilo v shemah zdravljenja za bolnike z novo diagnosticirano pljučno tuberkulozo; ostati mora v rezervi in se uporabljati le za LUTL in sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo.
Za izoniazid je to 1 μg / ml, za rifampicin - 40 μg / ml, streptomicin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 μg / ml, ofloksacin (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserin - 30 μg / ml in za pirazinamid - 100 μg / ml.
Literatura
1.
Zdravljenje tuberkuloze. Priporočila za nacionalne programe. WHO. 1998.77 str.
2.
Mišin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinoloni pri zdravljenju tuberkuloze dihal // Ruska medicinska revija. 1999. št. 5. S. 234-236.
3.
Priporočila za zdravljenje odpornih oblik tuberkuloze. WHO. 1998.47 str.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Učinkovitost uporabe ofloksacina pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s pljučno tuberkulozo, zapleteno zaradi nespecifične bronhopulmonalne okužbe // Nova zdravila. 1995. Izdaja. 11, str. 13-20.
5.
Khomenko A.G. Sodobna kemoterapija tuberkuloze // Klinična farmakologija in terapija. 1998. št. 4. S. 16-20.
Opomba!
- Trenutno je izolirana pljučna tuberkuloza, občutljiva na zdravila in na zdravila odporna
- Razvoj odpornosti na MBT na zdravila proti tuberkulozi je eden glavnih razlogov za neučinkovitost protituberkulozne terapije
- Fluorokinoloni (maksakin) imajo drugačen mehanizem delovanja kot druga antibakterijska zdravila, zato ni navzkrižne odpornosti nanje z drugimi antibiotiki
- Uvedba maksavina v kompleksnem zdravljenju v kombinaciji s protionamidom, amikacinom, pirazinamidom in etambutolom znatno poveča učinkovitost etiotropnega zdravljenja
- Maksakin naj ostane v rezervi in se uporablja samo za pljučno tuberkulozo, odporno na zdravila, in sočasno nespecifično bronhopulmonalno okužbo
Tuberkuloza, odporna na zdravila, ima visoko odpornost na zdravila.
Ta imunost na zdravila izvira iz zloraba antibiotikov med kemoterapijo pri tistih bolnikih, katerih splošna tuberkuloza je najbolj občutljiva na zdravila.
Bolezen te oblike veliko težji kot prvotna različica in zahteva nova zdravila, ki bodo vplivala na sestavo mutiranih bakterij. Sčasoma se je ta oblika razširila tudi zato, ker bolniki z veliko zamudo gredo k zdravniku in niso pozorni na simptome.
Simptomi tuberkuloze, odporne na več zdravil
Simptomi odporne tuberkuloze so naslednji kazalniki:
- Kronične bolezni so se nenadoma začele poslabševati in postajati hujše in dolgotrajnejše.
- Rentgenski žarki pljuč so pokazali velike črte, medtem ko bi morale biti v prvotni različici običajne oblike majhne lezije.
- Zapleti v obliki nalezljivih bolezni, s katerimi tuberkuloza zaradi velike vsebnosti bakterij v sputumu dobro sodeluje.
- Zelo oslabljena imunost.
Vzroki za nastanek
Vzroki za nastanek in neposredno nastanek XDR-TB vključujejo:
- Okužba s posebno obliko bolezni.
- Spremembe klasične sestave bakterij med zdravljenjem običajne tuberkuloze. V večini primerov sestava bakterij, za katero je značilna vsebnost poškodovanih delov, ne igra vloge, če pa je bilo zdravljenje sprva nepravilno ali nezadostno, je to dejstvo pomembno.
- Preostale lastnosti prej prenašane bolezni, ki se nato razvije v tuberkulozo z visoko stopnjo odpornosti na zdravila. Praviloma je to posledica prekinitve zdravljenja na pol poti, tudi če gre le za prehlad.
- Držanje osebe v zaporu ali na primer pripor... Pojav bolezni v takih razmerah pojasnjuje veliko število ljudi.
- Ljudje brez stalnega prebivališča in podvržen okužbi.
- Prisotnost alkoholizma ali zasvojenost z mamili.
- Nizka imuniteta.
- Imajo AIDS.
- Napačna diagnoza pogoste tuberkuloze... Praviloma gre za izpust napačnih zdravil ali predčasni konec zdravljenja. Če se terapija izvaja pravilno, potem kršitev strukture bakterij na noben način ne vpliva na razvoj bolezni.
Vrste tuberkuloze, odporne na zdravila (multirezistentne)
Tuberkuloza, odporna na zdravila (v nadaljevanju preprosto odporna), ima več zapletenih različic:
- Zelo odporna na zdravila ali, kot se imenuje tudi, XDR-TB... Za to obliko je značilno, da štiri najpogostejša zdravila ne morejo vplivati na bolezen. Razlog za razvoj takšne variacije je lahko začetno zdravljenje običajne oblike, pa tudi uporaba tistih zdravil, ki jih je priporočljivo uporabljati z največjo previdnostjo.
Fotografija 1. Rentgen pljuč z odporno tuberkulozo.
- Popolnoma odporna na zdravila... Okvir bolezni je zelo zamegljen in nima jasnih meja. Testiranje občutljivosti na droge je sporno in omejeno z uporabo dobljenih rezultatov.
- Tuberkuloza v povezavi s farmakovigilanco... Zdravniki, ki preučujejo tuberkulozo, so prišli do zaključka, da imajo lahko diagnostike in posegi, namenjeni odpravljanju bolezni, pri ljudeh s popolnoma drugačnim demografskim statusom, prehranskim stanjem in sočasno boleznijo HIV pomemben negativen odziv na izpostavljenost drogam.
Zdravljenje odporne oblike
Veliko je odvisno od posamezne različice bolezni in njene stopnje občutljivosti, odvisno od tega, kateri zdravnik določi nadaljnje zdravljenje. Terapija vključuje rezervna zdravila, ki se uporabljajo za Star 1,5 do 2 leti. Več kot polovica bolnikov se po zdravljenju počuti odlično.
Referenca. V redkih primerih se uporablja kirurška metoda, ki vključuje odstranitev dela pljuč, po operaciji se uporabljajo rezervna zdravila, zdravljenje spremlja opazovanje s pomočjo zdravniških pregledov.
Pri zdravljenju takšne tuberkuloze najprej temeljijo zdravniki v obveznem trajanju brez prekinitev... Le v tem primeru lahko po nekaj mesecih opazite izboljšanje. Drugič, pomembno vlogo igra kombinacija različnih zdravil ki preprečujejo, da bi se telo navadilo na določen sklop. In vse to bi moralo biti pod stalnim nadzorom zdravnikov.
Pomembno! Zdravljenje odporne tuberkuloze je zapleteno zaradi dejstva, da so zdravila, ki se uporabljajo v običajni obliki, v tem primeru nemočna: mutirane bakterije so brezbrižne do standardnega nabora zdravil.
Iz običajne zanemarjene tuberkuloze se je rodila različica, odporna na zdravila, z različnimi primeri. Poleg tega lahko zavrnitev zdravljenja povzroči nove bolezni, ki zlahka sobivajo s tuberkulozo.
Učinkovitost zdravljenja
Stabilna tuberkuloza je zapletena oblika, ki zahteva takojšnje posredovanje zdravnikov v najkrajšem možnem času. V primeru pravilne izbire zdravil bo učinek zdravljenja viden v šestih mesecih.
Fotografija 2. Pakiranje antibiotika Isoniazid v obliki tablet z odmerkom 300 mg. Producent "Sandoz". To je najbolj priljubljeno zdravilo za zdravljenje tuberkuloze.