Spreminjanje poteka bolezni, njihova sposobnost upočasnitve erozivne poškodbe sklepa, kar zagotavlja nadzor nad vnetjem sinovialnih membran. Mehanizem delovanja večine starejših antirevmatikov ostaja neznan.
1. Antimalarična zdravila. Ta zdravila, vključno s hidroksiklorokinom in klorokinom, so manj močna antirevmatična zdravila in se pogosto uporabljajo za zdravljenje zgodnjih ali blagih RA v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.
Hidroksiklorokin dobro prenašamo, vendar je značilen počasen razvoj terapevtskega učinka, ki je značilen za večino starih antirevmatikov. Bolniki morda ne bodo opazili terapevtskega učinka v 3-6 mesecih terapije. Če skupni dnevni odmerek ne presega 5,5 mg / kg / dan in nikoli ne preseže 400 mg / dan, so hudi toksični učinki na mrežnico redki. Vendar pa vsem bolnikom svetujemo, da opravijo letni oftalmološki pregled za pravočasno odkrivanje retinopatije.
2. Metotreksat. Metotreksat je zdravilo iz skupine antagonistov folne kisline. Krši sintezo DNK, vendar je lahko protirevmatični učinek posledica drugih protivnetnih lastnosti zdravila.
Za večino bolnikov z aktivnim RA je metotreksat prva izbira zaradi dokazane in trajne učinkovitosti ter zmerno nadzorovane toksičnosti, pa tudi boljšega razmerja med stroški in koristmi kot nekatera novejša antirevmatična zdravila. Približno 60% bolnikov z RA je pokazalo precej visoko učinkovitost metotreksata, primerljivo z učinkovitostjo novih zdravil, kot je etanercept.
Metotreksat se običajno daje peroralno enkrat na teden v odmerku od 7,5 do 15 mg. Odmerek se lahko po 4-6 tednih poveča za 2,5-5 mg, odvisno od terapevtskega odziva. Če ni izrazitih znakov toksičnih učinkov, se lahko odmerek zdravila po potrebi poveča na 20-25 mg na teden. Terapevtski odziv na zdravilo se pojavi v 4-12 tednih. Klinični ukrepi učinkovitosti terapije vključujejo zmanjšanje jutranje otrplosti in splošne utrujenosti ter zmanjšanje števila otečenih in bolečih sklepov pri palpaciji. Pri mnogih bolnikih je z monoterapijo z metotreksatom, če se zdravljenje začne zgodaj, mogoče doseči vsaj eno leto.
Metotreksat se izloča skozi ledvice in je kontraindiciran pri bolnikih s koncentracijo kreatinina nad 2,0-2,5 mg / dl. Metotreksata se ne sme predpisovati bolnikom, ki uživajo alkohol, zaradi nevarnosti toksičnosti za jetra. Na splošno je za bolnike, ki jemljejo metotreksat, pametna odločitev omejiti vnos alkohola na ekvivalent enega kozarca vina 1-2 krat na teden. Priporoča se redno spremljanje delovanja jeter (popolna krvna slika, ravni aspartat aminotransferaze in alanin aminotransferaze), vendar se lahko v ozadju normalne ravni jetrnih encimov razvije jetrna fibroza. Rednih biopsij jeter za spremljanje znakov fibroze rutinsko ne priporočamo bolnikom, ki prejemajo terapevtske odmerke metotreksata kot antirevmatično zdravilo.
Če je metotreksat kontraindiciran, alternativna zdravila za primarno zdravljenje vključujejo sulfasalazin, hidroksiklorokin ali celo etanercept ali adalimumab, odvisno od resnosti bolezni.
Metotreksat se lahko uporablja v kombinaciji s terapijo proti TNF (etanercept, infliksimab ali adalimumab). Rezultati sodobnih študij kažejo, da je kombinacija metotreksata s terapijo proti TNF učinkovitejša kot monoterapija s katerim koli zdravilom. Vendar dolgoročna toksičnost kombiniranega zdravljenja trenutno ni znana (tj. Ni znano, ali je tveganje za razvoj limfoma povečano). Primerjalna analiza razlik v razmerju stroškov in učinkovitosti kombinirane terapije in monoterapije zahteva nadaljnjo študijo. Pri bolnikih z aktivnim revmatoidnim artritisom, ki se ne odzivajo na monoterapijo z anti-TNF, samostojno ali v kombinaciji z metotreksatom, je treba razmisliti o zdravljenju z anakinro (glej spodaj).
3. Leflunomid. Leflunomid je zaviralec sinteze pirimidina, katerega klinični profil je zelo podoben metotreksatu. Dokazano je, da ima terapevtska učinkovitost zdravila izrazito podobnost z delovanjem metotreksata, vključno z zmanjšanjem resnosti radiografskih erozivnih sprememb. Tako kot metotreksat je lahko leflunomid strupen za jetra in poveča raven jetrnih encimov v krvi. Driska je izločanje neoblikovanega (tekočega ali kašastega) blata, v večini primerov v kombinaciji s povečanjem iztrebljanja več kot 2-3 krat na dan.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip3 "id =" jqeasytoolp3 " (! LANG: Driska">Диарея - распространенный побочный эффект лефлуномида, который может потребовать отмены препарата. Терапия лефлуноми-дом начинается с введения нагрузочной дозы (100 мг/сут) в течение трех дней, с последующим переходом на прием препарата в поддерживающей дозе 20 мг 1 раз в сутки. Как и в процессе терапии метотрексатом, субъективное и объективное улучшение состояния больного наблюдается примерно через 6 недель. На!}med zdravljenjem je potrebno redno spremljanje ravni trombocitov (za izključitev trombocitopenije) in ravni jetrnih encimov.
4. Sulfasalazin. Čeprav je bilo zdravilo sprva ustvarjeno kot protivnetno protirevmatično sredstvo, -a; Sre Zdravilo ali predmet, potreben za zdravljenje, na primer hemostatični S. (vodikov peroksid, povoj).
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip15 "id =" jqeasytool15 " (! LANG: Orodje">средство еще до эры кортикостероидных гормонов более 60 лет назад, в настоящее время сульфасалазин более широко применяется для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Сульфасалазин продемонстрировал умеренную терапевтическую эффективность как противоревматический препарат, способный уменьшать рентгенологические эрозивные изменения и симптомы воспалительного процесса в суставах. Механизм терапевтического действия этого препарата при РА неизвестен, однако Метаболиты, -ое; мн. Промежуточное продукты обмена в-в в клетках человека, многие из к-рых оказывают регулирующее влияние на биохим. и физиол. процессы в организме.!}"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip7 "id =" jqeasytool7 " (! LANG: Presnovki">метаболиты препарата - сульфапиридин и 5-ASA - оказывают многочисленные эффекты на свойства иммунных клеток.!}Bolje je, da se sulfasalazin daje v enterično obloženih tabletah, da se zmanjša tveganje za gastrointestinalno toksičnost. Začetni odmerek zdravila je 500 mg / dan in se nadalje povečuje vsaka 1-2 meseca, dokler ne dosežemo celotnega terapevtskega odmerka 2000 mg / dan. Terapevtski učinek sulfasalazina se razvija počasi in pred pojavom znakov kliničnega izboljšanja so potrebni približno 3 mesece zdravljenja. Neželeni učinki sulfasalazina vključujejo prebavne motnje (ki jih je mogoče zmanjšati z uporabo enterično prevlečene formulacije) in v redkih primerih agranulocitozo. Za nadzor toksičnega učinka zdravila je treba redno izvajati splošni krvni test.
Zdravljenje revmatoidnega artritisa z osnovnimi protirevmatičnimi zdravili, ki spreminjajo bolezen (DMARD)
Pri zdravljenju revmatoidnega artritisa se zdravila uporabljajo za upočasnitev napredovanja sklepne erozije. To so osnovna protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMP) in so pomemben sestavni del celotnega programa zdravljenja. Kaj so ta zdravila in kako delujejo?
Zdravila, ki spreminjajo bolezni, delujejo na imunski sistem, da upočasnijo napredovanje revmatoidnega artritisa, od koder izvira njihovo ime. V kategorijo DMARD spada veliko različnih zdravil, vendar so nekatera najpogosteje uporabljena:
Rheumatex (metotreksat)- glavno zdravilo v kategoriji BPRP. Deluje na enak način kot druga zdravila in je v mnogih primerih učinkovitejši. Je tudi relativno poceni in večinoma varen. Tako kot druge ZOP ima tudi metotreksat številne stranske učinke: lahko povzroči želodčne motnje, lahko je strupen za jetra ali kostni mozeg in lahko vpliva na nosečnost. V redkih primerih povzroča težave z dihanjem. Pri jemanju metotreksata je bistvena dobra cirkulacija. Sočasna uporaba folne kisline lahko zmanjša nekatere stranske učinke. Najpomembnejša prednost metotreksata je, da se lahko uporablja dolgo časa. Zdravilo se lahko daje tudi otrokom.
Biološka sredstva: Enbrel (etanercet), Humira (adalimumab), Kineret (anakinra), Orentia (abatacet), Remikad (infliksimab) in Rituxan (rituksimab). To so najnovejša zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa, ki se dajejo subkutano ali intravensko. Nevtralizirajo delovanje imunskega sistema, ki poškoduje sklepe. V kombinaciji z metotreksatom ta zdravila pomagajo večini ljudi premagati simptome revmatoidnega artritisa. Študije so pokazale, da imajo ta zdravila manj stranskih učinkov kot druga ZOP. Eden od zapletov je povečana dovzetnost za akutne nalezljive bolezni. Ta zdravila lahko negativno vplivajo na stanje jeter in krvi, zato jih je treba uporabljati previdno v prisotnosti kroničnih srčnih bolezni. Drugi možni neželeni učinki se lahko pojavijo šele po dolgotrajni uporabi zdravil.
Plaquenil (hidroksiklorokin) in Azulfidin(sulfasalin ) uporablja se pri zmernem revmatoidnem artritisu. Niso tako močni kot druge ZOP, vendar imajo manj stranskih učinkov. V redkih primerih ima Plaquenil negativen učinek na oči. Bolnike, ki jemljejo to zdravilo, mora letno pregledati oftalmolog.
Minocin (Minociklin)- antibiotik, ki lahko ustavi vnetni proces pri RA. Njegov učinek se pojavi po nekaj mesecih. V drugih primerih traja eno leto, da se pojavi celotna paleta stranskih učinkov. Pri daljši uporabi lahko minociklin povzroči pigmentacijo kože.
Arava (leflunomid) deluje kot metotreksat in je v kombinaciji z njim učinkovitejši. Zdravila imajo podobne neželene učinke. Zdravilo Arava lahko povzroči drisko, v tem primeru ga je treba prekiniti. Ker Arava negativno vpliva na plod, je kontraindicirana pri ženskah med nosečnostjo.
Neoral (azatioprin) uporablja se pri različnih boleznih, ki jih spremlja vnetje, vključno z revmatoidnim artritisom. Vendar se zaradi negativnega vpliva na delovanje ledvic in drugih stranskih učinkov običajno uporablja za zdravljenje poslabšanj revmatoidnega artritisa, če druga zdravila niso učinkovita.
Imunar (azatioprin) uporablja se pri različnih vnetnih stanjih, vključno z revmatoidnim artritisom. Najpogostejša stranska učinka sta slabost in bruhanje, včasih bolečine v trebuhu in driska. Dolgotrajna uporaba azatioprina poveča verjetnost razvoja raka.
DMARD upočasni hitrost napredovanja revmatoidnega artritisa in mnogim ljudem pomaga izboljšati kakovost življenja. V nekaterih primerih lahko pride do remisije. V bistvu zdravila upočasnjujejo stopnjo napredovanja bolezni.
Uporaba enega samega PDRP ali njihove kombinacije lahko podaljša asimptomatski potek revmatoidnega artritisa in ublaži akutne manifestacije bolezni. Vaši sklepi bodo potrebovali manj časa, da se zjutraj zamahnejo. Pri naslednjem pregledu vam bo revmatolog morda svetoval, da na vaših zadnjih rentgenskih posnetkih ni novih lezij. Prav tako redna uporaba BPRP zmanjšuje verjetnost dolgotrajnega uničevalnega procesa v sklepih.
Ali so BPRP varni? Vse FDP je odobrila ameriška uprava za hrano in zdravila. Mnogi ljudje jemljejo ta zdravila brez stranskih učinkov.
Vendar PDBM z delovanjem na simptome revmatoidnega artritisa vplivajo na celotno telo in njihovo močno delovanje ponavadi povzroči nekatere stranske učinke. Obstajajo naslednji tipični stranski učinki PDBM:
Želodec razburjen. DMARD pogosto povzročajo slabost, včasih bruhanje in drisko. Te simptome je mogoče zdraviti z drugimi zdravili. Ko se telo navadi na zdravilo, tudi zapleti izginejo. Če so simptomi neprijetni, vam bo revmatolog predpisal drugo zdravilo.
Disfunkcija jeter. Ta zaplet je manj pogost kot prebavne motnje. Za preverjanje poškodb jeter boste morali redno opravljati krvne preiskave.
Krvno stanje. DMARD lahko povzročijo okvare imunskega sistema in povečajo tveganje za nalezljive bolezni. Lahko tudi zmanjša raven belih krvnih celic, ki ščitijo telo pred okužbami. Nizko število rdečih krvnih celic (anemija) povečuje utrujenost. Redni preprosti testi bodo pomagali obdržati rdeče krvne celice.
Osnovna protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD), so skupina zdravil, ki se običajno uporabljajo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom (RA). Nekatera od teh zdravil se uporabljajo tudi za zdravljenje drugih stanj, na primer sistemskega eritematoznega lupusa. Pomagajo zmanjšati bolečino in vnetje, zmanjšajo ali preprečijo poškodbe sklepov ter ohranijo strukturo in delovanje sklepov.
Katera so osnovna antirevmatična zdravila?
Delajo na zatiranju prekomerno aktivnega imunskega ali vnetnega sistema v telesu. Za začetek učinka potrebujejo tedne ali mesece in niso namenjeni takojšnjemu lajšanju simptomov.
Druga zdravila, na primer zdravila proti bolečinam (na primer ibuprofen ali naproksen) in včasih prednizon, hitreje olajšajo trenutne simptome. DMARD se pogosto uporabljajo v kombinaciji s temi zdravili za zmanjšanje skupne količine potrebnih zdravil in preprečevanje poškodb sklepov.
Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezni
Izbira MPBP je odvisna od številnih dejavnikov, vključno s stopnjo in resnostjo splošnega stanja, ravnovesjem med možnimi stranskimi učinki in pričakovanimi koristmi ter preferencami bolnikov. Pred začetkom zdravljenja morata bolnik in zdravnik razpravljati o koristih in tveganjih vsake vrste zdravljenja, vključno z možnimi stranskimi učinki in toksičnostjo, razporedom odmerjanja, pogostostjo spremljanja in pričakovanimi rezultati. Preden začnete jemati nekatera od teh zdravil, bodo morda potrebni nekateri testi, vključno s preiskavami krvi za preteklo izpostavljenost nekaterim okužbam.
V nekaterih primerih se uporabljajo le osnovna antirevmatična zdravila. V drugih primerih se lahko priporoči več zdravil. Včasih mora bolnik poskusiti z različnimi zdravili ali kombinacijami, da najde tisto, ki najbolje deluje in ima najmanj stranskih učinkov. Bolnik, ki se na en ZOP ne odzove v celoti, lahko dobi kombinacijo ZOP, na primer metotreksat in drugo zdravilo.
Najpogostejša zdravila so metotreksat, sulfasalazin, hidroksiklorokin in leflunomid. Manj pogosto uporabljana zdravila so soli zlata, azatioprin in ciklosporin.
Metotreksat - prvotno se uporablja kot kemoterapija za zdravljenje raka. Kadar se metotreksat uporablja v precej nižjih odmerkih za revmatoidni artritis in druga revmatična stanja, zmanjšuje vnetje in zmanjšuje poškodbe sklepov. Običajno se jemlje enkrat na teden v obliki tablet, tekočine ali injekcije. Metotreksat lahko kombiniramo z drugimi zdravili ali z biološkimi sredstvi, če ne obvladuje v zadostni meri bolnikove bolezni.
Pogosti neželeni učinki vključujejo želodčne motnje in bolečine v ustih. Metotreksat lahko moti proizvodnjo krvnih celic v kostnem mozgu. Nizko število belih krvnih celic lahko povzroči zvišano telesno temperaturo, okužbe, otekle bezgavke ter enostavne krvavitve in krvavitve. Poškodbe jeter ali pljuč se lahko pojavijo tudi pri majhnih odmerkih, zato jih je treba spremljati. Ljudje, ki uporabljajo metotreksat, močno odsvetujejo pitje alkohola zaradi povečanega tveganja za poškodbe jeter zaradi te kombinacije. Med jemanjem metotreksata bolnice ne smejo zanositi.
Opazovanje zmanjšuje tveganje za dolgotrajno škodo zaradi metotreksata. Pred začetkom zdravljenja se opravi testiranje, da se ugotovi, ali so bile odkrite nekatere okužbe. Pred začetkom zdravljenja je priporočljiv tudi rentgenski pregled prsnega koša in redni krvni testi. Med jemanjem metotreksata morajo vsi bolniki jemati folno kislino 1 mg na dan ali 5 mg na teden, da zmanjšajo tveganje za nekatere neželene učinke, kot so vznemirjen želodec, vneto grlo, število belih krvnih celic in nenormalno delovanje jeter.
Sulfasalazin - uporablja se pri zdravljenju revmatoidnega artritisa in artritisa, povezanega z ankilozirajočim spondilitisom in vnetno črevesno boleznijo (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen). Ni jasno, kako deluje sulfasalazin. Lahko se kombinira z drugimi osnovnimi antirevmatiki, če se oseba ne odzove ustrezno na eno zdravilo. Jemlje se kot tableta dva do štirikrat na dan in se običajno začne z majhnim odmerkom in se počasi povečuje, da se zmanjšajo stranski učinki.
Neželeni učinki sulfasalazina vključujejo spremembe v sestavi krvi, slabost ali bruhanje, občutljivost na sončno svetlobo, kožne izpuščaje in glavobole. Ljudje, ki so alergični na sulfonamidna zdravila, kot je sulfametoksazol - trimetoprim, lahko navzkrižno reagirajo s sulfasalazinom in ga zato ne smejo jemati. Priporočljivo je, da redno spremljate krvno sliko.
Sulfasalazin - rumeno -oranžna barva; bolniki, ki ga jemljejo, lahko opazijo, da imajo urin, solze in znoj oranžni odtenek ter da lahko obarva oblačila in kontaktne leče. Bolniki morajo med jemanjem sulfasalazina piti veliko tekočine in se jim izogibati uživanja na tešče ali z antacidi.
Hidroksiklorokin- Prvotno razvit za zdravljenje malarije, kasneje pa je bilo ugotovljeno, da izboljša simptome artritisa. Uporablja se lahko na začetku RA in se pogosto uporablja v kombinaciji z osnovnimi protirevmatičnimi zdravili. Zelo pogosto se uporablja tudi za zdravljenje. Lahko ga kombiniramo s steroidnimi zdravili, da zmanjšamo potrebno količino steroidov. Običajno se jemlje kot tableta enkrat ali dvakrat na dan.
Dolgotrajno jemanje visokega odmerka hidroksiklorokina lahko poveča tveganje za poškodbe mrežnice, čeprav za zdravljenje revmatoidnih stanj ali lupusa običajno niso potrebni visoki odmerki. Pred začetkom zdravljenja je priporočljivo pregledati oči pri oftalmologu in nato občasno. Očesni pregled se običajno opravi enkrat letno.
Leflunomid - zavira nastanek vnetnih celic za zmanjšanje vnetja. Pogosto se uporablja sam, vendar se lahko uporablja v kombinaciji z metotreksatom pri ljudeh, ki se niso ustrezno odzvali na metotreksat sami ali z biološkim povzročiteljem. Peroralno se jemlje enkrat na dan.
Neželeni učinki vključujejo izpuščaje, začasno izpadanje las, poškodbe jeter, slabost, drisko, hujšanje in bolečine v trebuhu. Testiranje predhodne izpostavljenosti hepatitisu in redni krvni testi med zdravljenjem so bistveni za spremljanje poškodb jeter in druge toksičnosti. Bolnice ne smejo zanositi med jemanjem leflunomida ali ko ga še vedno najdemo v telesu.
Azatioprin - od petdesetih let se uporablja za zdravljenje raka, RA, lupusa in številnih drugih vnetnih bolezni. Uporabljali so ga tudi pri presaditvi organov za preprečevanje zavrnitve presajenega organa. Azatioprin je običajno indiciran pri bolnikih, ki se niso odzvali na druga zdravljenja.
Najpogostejši neželeni učinki so slabost, bruhanje, zmanjšan apetit, nenormalnosti delovanja jeter, nizko število belih krvnih celic in okužba. Običajno se jemlje peroralno enkrat na štiri ure na dan. Za zdravljenje azatioprina je priporočljiv krvni test.
Ciklosporin - prvotno je bil razvit za preprečevanje zavrnitve po presaditvi organa. Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom deluje tako, da zavira T -limfocite, celico, ki prispeva k vnetju, povezanemu z revmatoidnim artritisom. Obstajajo pomisleki glede dolgoročne varnosti ciklosporina in njegove povezanosti z ledvično boleznijo in visokim krvnim tlakom, zato je običajno rezerviran za bolnike, ki se niso odzvali na druga zdravljenja. Običajno se jemlje peroralno v obliki tablet ali tekočine dvakrat na dan; na voljo je tudi injekcijski obrazec. Včasih se uporablja za zdravljenje ledvične bolezni zaradi lupusa.
Neželeni učinki vključujejo visok krvni tlak, otekanje, poškodbe ledvic, povečano rast las, slabost, drisko in zgago. Bolniki morajo redno spremljati krvni tlak in delovanje ledvic.
Biološka sredstva
Druga skupina zdravil, ki se uporabljajo pri ljudeh z vnetjem in z njim povezanim so biološka sredstva. Včasih se imenujejo biološka izhodiščna antirevmatična zdravila, vključno z etanerceptom, adalimumabom, infliksimabom, ki so del skupine zdravil, imenovanih zaviralci faktorja tumorske nekroze (TNF), in številnimi drugimi zdravili z različnimi nameni, vključno z anakinro, abataceptom, rituksimab in tocilizumab. Druga skupina PDDP, imenovanih zaviralci kinaze, vključuje tofacitinib. Biološke DMARD ali zaviralec kinaze se pogosto povezujejo z metotreksatom ali drugimi zdravili za povečanje učinkovitosti.
V kategorijo "osnovnih zdravil" spadajo zdravila, ki lahko z različnimi mehanizmi zavirajo vnetje in / ali patološko aktiviranje imunosti, upočasnijo stopnjo uničenja sklepov. Prej je veljalo, da bi se moralo zdravljenje RA začeti z "monoterapijo" nesteroidnih protivnetnih zdravil, imenovanje "osnovnih" antirevmatikov pa bi moralo biti rezervirano za bolnike, ki se "ne odzivajo" na ta zdravila. To stališče je temeljilo predvsem na ideji, da je PA "benigna" bolezen, zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili pa je varnejše od "osnovnih" antirevmatikov, katerih toksičnost odtehta "korist" njihovega imenovanja. V zadnjih letih je postalo še posebej očitno, da največjo stopnjo povečanja rentgenskih sprememb v sklepih opazimo ravno v zgodnjih fazah RA (prvič 6-12 mesecev), imenovanje osnovne terapije pa pri začetek bolezni pogosteje vodi v remisijo RA. Zato je trenutni standard zdravljenja RA mono (ali kombinirano) zdravljenje z osnovnimi protivnetnimi zdravili v najučinkovitejših in sprejemljivih odmerkih, začenši z najzgodnejšim obdobjem bolezni (po možnosti v prvih 3 mesecih). To je še posebej pomembno pri bolnikih z dejavniki tveganja za neugodno prognozo RA (visoki titri RF, izrazito povečanje ESR, poškodba več kot 20 sklepov, prisotnost zunajsklepnih manifestacij). Čeprav je ta pristop pri mnogih bolnikih izboljšal takojšnjo (lajšanje simptomov) in celo dolgoročno (zmanjšanje tveganja invalidnosti) prognozo, rezultati zdravljenja RA v resnični klinični praksi niso tako optimistični. Prvič, v mnogih primerih osnovna zdravila ne učinkovito upočasnijo napredovanja uničevalnega procesa v sklepih, in drugič, pogosto povzročajo neželene reakcije, ki omejujejo možnost uporabe teh zdravil v odmerkih, ki so potrebni za dosego stabilnega kliničnega učinka.
Lahko se oblikujejo naslednja osnovna načela uporabe osnovnih zdravil pri terapiji RA:
ta sredstva je treba predpisati takoj po vzpostavitvi zanesljive diagnoze
zdravljenje se mora začeti z najučinkovitejšimi osnovnimi zdravili
Začetek zdravljenja z najšibkejšimi (čeprav najbolj dobro prenašanimi) osnovnimi zdravili, najpogosteje z delagilom ali plaquenilom, se lahko šteje za tipično napako pri zdravljenju RA. V večini primerov, z izjemo najlažjih variant bolezni, to vodi v izgubo časa in olajša zgodnji razvoj destruktivnih sprememb v sklepih. Uporaba neučinkovitih osnovnih zdravil v zgodnjih fazah RA je zelo pogosto razlog, da se res učinkovita zdravila predpisujejo z večletno zamudo.
trajanje zdravljenja z osnovnimi zdravili ni omejeno, kljub zmanjšanju aktivnosti bolezni in doseganju remisije je njihovo uporabo z razvojem kliničnega izboljšanja priporočljivo izvajati za nedoločen čas (možno je zmanjšanje odmerka)
Načelo tečajnega zdravljenja (na primer priporočila bodo omejena na imenovanje 1 g "čistega zlata" itd.) Je popolnoma neupravičeno, ker po prekinitvi osnovnega zdravila, tudi v ozadju popolne remisije, se po določenem času skoraj vedno razvije poslabšanje. Hkrati večkratno imenovanje istega osnovnega sredstva običajno daje manj opazne rezultate kot prejšnji.
odsotnost terapevtskega učinka določenega zdravila (pod pogojem, da je predpisano za dovolj dolgo obdobje) povzroči njegovo zamenjavo z drugim osnovnim sredstvom.
odsotnost terapevtskega učinka osnovne monoterapije omogoča obravnavo vprašanja kombiniranega predpisovanja osnovnih zdravil ali uporabe bioloških metod zdravljenja.
dinamično spremljanje učinkovitosti in stranskih učinkov zdravljenja z osnovnimi zdravili izvaja revmatolog
Poseben problem zdravljenja z osnovnimi zdravili je njihova sekundarna neučinkovitost, tj. razvoj poslabšanja bolezni po obdobju jasnega izboljšanja in celo klinične remisije, kljub stalnemu imenovanju istega osnovnega zdravila. Razlog za ta pojav ni jasen. Možno je, da temelji na naključnih mutacijah imunokompetentnih celic, ki na koncu privedejo do kopičenja celic, ki niso občutljive na to osnovno sredstvo, vendar ohranijo lastnosti razvoja avtoimunskih reakcij proti lastnim tkivom.
Spodaj bodo obravnavani posebni predstavniki osnovnih zdravil.
Metotreksat
Med sodobnimi antirevmatiki ima posebno mesto metotreksat, prvo poročilo o njegovi uporabi v revmatološki praksi se je pojavilo pred približno 50 leti. Šele v zadnjih 10-15 letih se je metotreksat obravnaval kot eno najmočnejših in najučinkovitejših protivnetnih zdravil za zdravljenje RA.
Metotreksat spada v skupino antimetabolitov, ki so po strukturi podobni folni (ptirolglutaminski) kislini, od katere se razlikuje po zamenjavi amino skupine s karboksilno skupino na položaju 4 molekule pteridina in dodajanjem metilne skupine na položaju 10. 4-aminobenzojska kislina. Očitno je, da sta terapevtska učinkovitost in toksične reakcije, ki se pojavijo med zdravljenjem z metotreksatom, v veliki meri odvisna od antifolatnih lastnosti zdravila.
Mehanizem delovanja metotreksata se uresničuje z mehanizmi, odvisnimi od folatov, in je povezan z blokado encimov, vključenih v presnovo folne kisline. Poleg tega je zatiranje aktivnosti dehidrofolat reduktaze, ki vodi do pravega imunosupresivnega učinka, zaznano, če se uporabljajo le visoki odmerki metotreksata, ki se pogosteje uporabljajo v onkologiji in hematologiji. Nizki odmerki metotreksata, uporabljeni pri zdravljenju RA, imajo klinični učinek, ki ni povezan z neposrednim antiproliferativnim delovanjem zdravila, ampak s sproščanjem adeniozina, ki deluje protivnetno. Z uporabo nizkih odmerkov metotreksata pri bolnikih z RA, zatiranjem spontane sinteze IgM in IgM-RF so opazili znižanje ravni serumskih Ig glavnih razredov, kar je sovpadalo s pozitivnim kliničnim učinkom. Zatiranje funkcionalne aktivnosti limfoidnih celic je bilo ugotovljeno že 48 ur po jemanju metotreksata s praktično nespremenjenimi količinskimi kazalniki T-B-limfocitov in T-subpopulacij. Ugotovljeno je bilo tudi razmerje med kliničnim učinkom zdravljenja z metotreksatom in zmanjšanjem koncentracije beljakovin v krvi akutne faze.
Protivnetne učinke metotreksata je mogoče uresničiti z zaviranjem sinteze vnetnih citokinov (IL-1) in zmanjšanjem njihove biološke aktivnosti, z zaviranjem tvorbe superoksidnih radikalov, pa tudi z zaviranjem proizvodnjo proteolitičnih encimov in zmanjšanje aktivnosti fosfolipaze A2. Ena od farmakokinetičnih lastnosti metotreksata je njegova sposobnost kopičenja v vnetem sinoviju, kar pojasnjuje njegovo učinkovitost pri RA.
Druga točka uporabe metotreksata je zaviranje proizvodnje proteolitičnih encimov (kolagenaze in stromelizina), ki igrajo pomembno vlogo pri uničenju sklepov pri RA. Nazadnje so poročali, da in vitro metotreksat spodbuja diferenciacijo monocitov in izražanje antigena Fas, kar je povezano s povečanim sproščanjem protivnetnih citokinov (topni antagonist IL-1 in rTNF-75R) in zaviranjem IL- Sinteza 1b. Hkrati je povečana diferenciacija monocitov povezana s povečanjem občutljivosti teh celic na apoptozo, ki jo povzroča TNF. Na splošno ti podatki kažejo, da je eden od verjetnih mehanizmov protivnetnega delovanja metotreksata povezan z zatiranjem pridobivanja nezrelih in "vnetnih" monocitov iz kostnega mozga v vnetno cono in skrajšanjem življenjske dobe teh celic v vnetih tkivih.
Metotreksat je predpisan enkrat na teden (peroralno ali parenteralno), saj pogostejša uporaba povzroči razvoj akutnih in kroničnih toksičnih reakcij. Začetni odmerek metotreksata je v večini primerov 7,5 mg / teden, pri starejših in z okvarjenim delovanjem ledvic (očistek kreatinina manjši od 60 ml / minuto) - 5 mg na teden. Pri bolnikih s prekomerno telesno težo (nad 90 kg) z normalnim delovanjem ledvic je lahko začetni odmerek 10 mg na teden. Zaradi možne nestrpnosti ob hkratnem vnosu velikih odmerkov metotreksata v notranjost je priporočljivo, da ga predpišemo v razdeljenih odmerkih po 2,5 mg z 12 -urnim intervalom, zjutraj in zvečer, v 3 odmerkih, 2 dni na teden . Učinek se oceni po 6-8 tednih in v odsotnosti v pogojih dobre tolerance se odmerek postopoma poveča za 2,5 mg na teden, saj je klinična učinkovitost metotreksata očitno odvisna od odmerka. V tem primeru skupni tedenski odmerek za peroralno uporabo ne sme presegati 25 mg. Povečanje učinkovitosti pri uporabi odmerkov nad 25-30 mg na teden ni dokazano.
Parenteralno dajanje metotreksata se uporablja v odsotnosti učinka pri peroralni uporabi (pomanjkanje učinka pri peroralni uporabi metotreksata je lahko povezano z nizko absorpcijo v prebavnem traktu) ali pri razvoju toksičnih reakcij iz prebavil. Pri parenteralni uporabi metotreksata (intramuskularno, podkožno, intravensko) se celoten tedenski odmerek zdravila daje enkrat.
Izboljšanje kliničnih kazalcev pri peroralni uporabi metotreksata se pojavi v 4-8 tednih zdravljenja in doseže največ do 3-6 mesecev. Učinkovitost metotreksata v odmerku 10-25 mg / teden pri RA v primerjavi s placebom in drugimi antirevmatiki je bila potrjena v številnih kontroliranih študijah in se glede na različne avtorje razlikuje od 60 do 80%. Kljub temu pogostost remisije ob stalni uporabi metotreksata ne presega 5-15%. Poleg tega je klinično izboljšanje, ki se je razvilo pri zdravljenju z metotreksatom, jasno odvisno od odmerka in hitro izgine po prekinitvi zdravljenja. Obstajajo dokazi, da več kot 50% bolnikov z RA lahko jemlje metotreksat več kot 3 leta, kar je bistveno dlje kot jemanje drugih "osnovnih" zdravil, prekinitev zdravljenja pa je pogosteje povezana z razvojem stranskih učinkov kot z neučinkovitostjo zdravila. Pomanjkanje učinka je podlaga za prekinitev zdravljenja pri 10-32,6% bolnikov.
Kljub temu, da so neželeni učinki opaženi pri 22-30% bolnikov, ki prejemajo majhne odmerke metotreksata, je razmerje med učinkovitostjo in toksičnostjo metotreksata bistveno boljše kot pri drugih osnovnih zdravilih. Pravzaprav je pogostost toksičnih reakcij med zdravljenjem z metotreksatom blizu tega in celo včasih nižja kot pri jemanju nekaterih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Neželene učinke, ki se pojavijo med zdravljenjem z metotreksatom, lahko v grobem razdelimo v 3 glavne kategorije:
učinki, povezani s pomanjkanjem folata (stomatitis, zatiranje hematopoeze), ki jih je mogoče odpraviti, če je predpisana folna kislina;
idiosinkratične ali alergijske reakcije (pnevmonitis), ki včasih prenehajo ob prekinitvi zdravljenja;
reakcije, povezane s kopičenjem poliglutaminiranih presnovkov (okvara jeter).
Najpogostejši neželeni učinki so dispeptične motnje (30,1%), povišane ravni jetrnih encimov (16,1%), alergijske manifestacije (12,9%) in motnje periferne krvi (31,2%) ... Manj pogosto se pojavljajo nefropatija (11,8%), poslabšanje žarišč kronične okužbe (9,7%), ulcerozni stomatitis (6%). Hude hematološke motnje se razvijejo redko, v največ 1,4% primerov, kar je povezano z nizkim kopičenjem metotreksata v celicah kostnega mozga. Eden najhujših, čeprav redkih zapletov je poškodba pljuč, ki se pojavi pri 1-8% bolnikov. Na splošno je pogostost prekinitve metotreksata zaradi stranskih učinkov 12-15%.
Dinamično spremljanje stranskih učinkov metotreksata vključuje redno spremljanje laboratorijskih parametrov: popolno krvno sliko s trombociti, AST, ALT (vsak teden, dokler ni dosežen stabilen odmerek, nato vsak mesec), sečnino, kreatinin (vsakih 6-12 mesecev), rentgen prsnega koša (ponovite, ko se pojavi kašelj in zasoplost).
Za zmanjšanje resnosti stranskih učinkov metotreksata je priporočljivo:
izogibajte se imenovanju acetilsalicilne kisline (in, če je mogoče, natrijevega diklofenaka) in uporabite kratkodelujoča nesteroidna protivnetna zdravila
na dan jemanja metotreksata zamenjajte nesteroidna protivnetna zdravila z HA v majhnih odmerkih
zvečer jemljite metotreksat
zmanjšati odmerek nesteroidnih protivnetnih zdravil pred in / ali po jemanju metotreksata
preklopite na parenteralno dajanje metotreksata
jemljite folno kislino najmanj 1 mg / dan (5-10 mg / teden) 24 ur po jemanju metotreksata do naslednjega odmerka
predpisati antiemetike
izključite uživanje alkohola in snovi ali živil, ki vsebujejo kofein.
Kontraindikacije za imenovanje metotreksata so: jetrna bolezen, okužbe, huda pljučna odpoved, odpoved ledvic (očistek kreatinina manjši od 50 ml / minuto), pancitopenija, maligne neoplazme, nosečnost, dojenje.
Vrednotenje učinka metotreksata na hitrost radiografskega napredovanja pri RA še vedno ni dokončno določeno. Metaanaliza objavljenih rezultatov ni omogočila jasne ugotovitve prednosti metotreksata pred drugimi osnovnimi zdravili v smislu učinka na napredovanje erozivnega procesa, kar je razkrila rentgenska preiskava. Vendar pa obstajajo rezultati, ki zajemajo več kontroliranih študij, da lahko dolgotrajna uporaba metotreksata (do 90 mesecev) upočasni hitrost napredovanja rentgenskih žarkov pri bolnikih z RA glede na razvoj klinične remisije.
Razvoj odpornosti na metotreksat je resen problem pri bolnikih, ki se zdravijo z velikimi odmerki zdravila za maligne neoplazme. O možnosti nastanka odpornosti na nizke odmerke metotreksata lahko pričajo podatki iz kliničnih študij o možnosti poslabšanja bolezni v ozadju stabilnih, prej učinkovitih odmerkov metotreksata in potrebi po postopnem povečevanju odmerka med dolgotrajnimi terminsko zdravljenje. Menijo, da je odpornost na metotreksat lahko povezana z motenim transportom metotreksata v celico, oslabljeno poliglutaminacijo, oslabljeno vezavo zdravila na dehidrofolat reduktazo ali povečanim uničenjem poliglutaminiranih presnovkov metotreksata.
Sulfasalazin
Sulfasalazin je bil prvič z določenim uspehom uporabljen za zdravljenje RA leta 1942, vendar je po 6 letih prejel negativno oceno in dolgo časa izginil iz uporabe. Možno je, da je bila njegova zavrnitev deloma posledica pričakovanja hitrega učinka, medtem ko so ta zdravila v resnici dolgo delujoča antirevmatoidna zdravila z značilnim počasnim in postopnim razvojem izboljšanja. V sedemdesetih letih se je ponovno pojavilo zanimanje za sulfasalazin in njegove osnovne lastnosti pri zdravljenju RA so bile dokazane v odprtih in pozneje dvojno slepih študijah.
Sulfasalazin je konjugat 5 -aminosalicilne kisline in sulfapiridina, salazopiridazina - aminosalicilne kisline in sulfametoksipiridazina. Ni soglasja o naravi učinka sulfasalazina na imunski sistem in o pomenu tega učinka na razvoj terapevtskega učinka. Ni povsem nespornih podatkov o njenem zaviralnem učinku na presnovo folne kisline (zlasti o zmanjšanju njene absorpcije). V študijah in vitro je zaviral proliferacijo sinovialnih celic in proizvodnjo interlevkinov 1 in 6 s stimuliranimi fibroblasti. Pokazalo se je tudi, da se sulfasalazin lahko veže na adenozinske receptorje in ima zato protivnetni učinek. Pravi mehanizem terapevtskega delovanja sulfasalazina pri RA ostaja neznan.
Zdravilo je namenjeno dolgotrajni uporabi, glavni terapevtski odmerek je 2 g na dan. Običajno se zdravljenje začne z 0,5 g (tj. Eno tableto) na dan teden dni za oceno tolerance; nato se dnevni odmerek poveča za 0,5 g na teden, dokler ne doseže 2 g / dan. Ta odmerek se jemlje več mesecev. Če se med jemanjem določenega odmerka (običajno 2 ali 1,5 g na dan) razvije stabilno klinično in laboratorijsko izboljšanje, se lahko ta odmerek zmanjša, da se naknadno oceni njegov dejanski učinek.
Sulfasalazin zmanjšuje klinične manifestacije sklepnega sindroma in nekaterim bolnikom omogoča, da zmanjšajo odmerek nesteroidnih protivnetnih zdravil, pri nekaterih bolnikih pa tudi odmerek prednizolona. Remisija RA pri jemanju sulfasalazina je bila redka. Ni bilo povezave med pozitivno dinamiko kazalnikov vnetne aktivnosti RA in napredovanjem rentgenskih žarkov.
Prenašanje sulfasalazina je povsem zadovoljivo, kar olajša dolgotrajno ambulantno zdravljenje. Neželeni učinki najpogosteje vključujejo slabost, bolečine v trebuhu, glavobol, omotico, kožne alergijske izpuščaje, zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov, redkeje drisko, zvišanje ravni transaminaz, stomatitis, razvoj cianotično-sivkaste barve kožo, ki je bila povezana s tvorbo sulfohemoglobina (ne da bi prekinila vezavo kisika). Zelo redko so opazili agranulocitozo, megaloblastno anemijo, hude kožne lezije, kot sta Stevens-Johnsonov in Lyelljev sindrom, fibrozirajoči alveolitis. Večina neželenih učinkov se razvije v prvih 3 mesecih zdravljenja. Zato je priporočljivo opraviti popolno krvno sliko vsaka 2 tedna, dokler ni dosežen stabilen odmerek, nato pa vsakih 6 tednov. Jetrni encimi (AST, ALT) - vsakih 6 tednov, sečnina, kreatinin - vsake 3 mesece. ANF- če sumite na razvoj lupusa, ki ga povzroča zdravilo.
Kontraindikacije za imenovanje sulfasalazina so intoleranca za zdravila sulfa in znaki okvarjenega delovanja jeter in ledvic.
Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezni (Osnovna protirevmatična zdravila, BMARP) so skupina zdravil, ki neposredno vplivajo na potek revmatoloških bolezni, ustavijo ali upočasnijo njihovo napredovanje.
Vsako zdravilo v tej skupini deluje na določeno vez v vnetnem procesu in preprečuje nadaljnje uničenje hrustanca, sklepov in notranjih organov.
Komu so predpisana antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen?
Revmatologi predpisujejo BMARP bolnikom z vnetnim artritisom, ki jim grozi trajna poškodba sklepov. Večina osnovnih antirevmatikov je bila prvotno uporabljena za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Nekatera zdravila so pokazala dobre rezultate pri bolnikih z ankilozirajočim spondiloartritisom (ankilozirajočim spondilitisom), juvenilnim revmatoidnim artritisom in lupusom. Nekateri BMARP, kot sta ciklofosfamid in mofetilmikofenolat mikofenolata, so predpisani bolnikom z lupusom in vaskulitisom, ki lahko povzročijo hude poškodbe notranjih organov.
Kaj je pomembno vedeti o drogah v tej skupini?
Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezni, se na primer pogosto predpisujejo skupaj z drugimi zdravili v tej skupini ali skupaj z njimi. To se imenuje kombinirano zdravljenje. Čeprav so BMARP zelo učinkoviti pri zaviranju ali celo ustavitvi vnetja, ne delujejo hitro. Bolniki jih morajo jemati nekaj tednov ali celo mesecev, preden se pojavijo prvi pozitivni rezultati. Zato revmatologi običajno predpisujejo tudi / ali glukokortikosteroide v shemi z osnovnimi antirevmatiki. Ko se pojavi pozitiven učinek, lahko nesteroidna protivnetna zdravila ali prekličemo.
Preden vam bo zdravnik predpisal zdravilo (ne samo skupini BMARP, ampak katero koli drugo), vas bo vprašal o vašem zdravstvenem stanju: nalezljive bolezni zdaj in v zadnjih treh mesecih, raven krvnega tlaka, bolezni jeter in / ali ledvic zgodovino, nenehno jemanje zdravil za druge bolezni. Na podlagi prejetih informacij se bo zdravnik odločil, kako varno je jemati antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen.
Priporočila za jemanje antirevmatikov, ki spreminjajo bolezen.
Da bi zmanjšali tveganje pojava, uporabite te preproste nasvete:
- Vse tablete je najbolje vzeti z obrokom ali takoj po njem. Treba jih je sprati z najmanj kozarcem vode ali mleka. Ne jemljite kavnih tablet ali gaziranih pijač, saj to le poslabša draženje želodca.
- Če med jemanjem zdravil čutite nelagodje v želodcu, poskusite odmerek razdeliti. Na primer, vzemite polovico zjutraj in polovico zvečer.
- Če imate težave, se posvetujte s svojim zdravnikom in zdravnik vam bo predpisal posebno zdravilo (na primer cerukal).
- Če imate bolečine v epigastrični regiji in ste prepričani, da so kriva osnovna antirevmatična zdravila, prosite svojega revmatologa, naj vas preusmeri s tablet na injekcije. V večini primerov je to dobra rešitev.
Pogosti neželeni učinki antirevmatikov, ki spreminjajo bolezen.
Vsa zdravila v skupini BMARP imajo stranske učinke. Nekateri od njih so nespecifični in se lahko razvijejo s katerim koli zdravilom (na primer slabost, bruhanje, glavobol), nekateri pa so značilni le za nekatera zdravila:
- Zatemnitev kože in nohtov - ciklofosfamid.
- Krepitev rasti las - ciklosporin.
- Vneto grlo - leflunomid (arava).
- Driska - mofetilmikofenolat.
- Bolečine v sklepih - sulfasalazin.
Velika večina BMARP povzroča:
- Preobčutljivost za sončno svetlobo, zato je bolje, da bolniki manj časa preživijo na soncu, zlasti med 12:00 in 16:00, in ne pozabite uporabljati razpršil za zaščito pred soncem.
- Citopenija (znižanje ravni krvnih telesc). Zato bo zdravnik redno predpisal klinični krvni test, da bo pravočasno ugotovil spremembe.
Ne pozabite povedati zdravniku o načrtovani nosečnosti, preden začnete jemati BMARP. Pri nosečnicah je jemanje osnovnih antirevmatikov v večini primerov kontraindicirano.