Klinične smernice za sekundarni hiperparatiroidizem. Sodobni koncepti etiologije, patogeneze, klinične slike, diagnoze in zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma

Primarni hiperparatiroidizem (PHPT) je bolezen, katere razvoj je povezan s prekomernim izločanjem obščitničnega hormona (PTH) in posledično s povečanjem serumskega kalcija. PGPT je eden od vzrokov za hiperkalcemijo - presnovne motnje, ki se kažejo z zvišanjem ravni kalcija v krvnem serumu in spremljajo različne stopnje resnosti klinične slike. Poleg PGPT hiperkalcemijo spremljajo tudi maligne neoplazme (osteolitične metastaze malignih tumorjev v kosti); psevdohiperparatiroidizem; družinski izolirani hiperparatiroidizem; terciarni hiperparatiroidizem; tirotoksikoza; kronična insuficienca nadledvične žleze; feokromocitom; VIPoma; bolezni krvnega sistema (levkemija, limfom, multipli mielom, limfogranulomatoza); hiperkalcemija, povzročena z zdravili; zlomi kosti; dolgotrajna nepremičnost; akutna odpoved ledvic in družinska hipokalciurična hiperkalcemija.

Epidemiologija HGPT

PGPT je najpogostejši vzrok hiperkalcemije. Incidenca HHPT je približno 25-28 primerov na 100.000 prebivalcev. Prevalenca PGPT je 0,05-0,1%, pri ženskah pa 4-krat pogosteje kot pri moških. Približno polovica vseh primerov bolezni se pojavi v starostni skupini od 40 do 60 let, največja incidenca je pri 60-70 letih. Tako je v skupini žensk nad 50 let razširjenost hiperparatiroidizma 1-2%. V zadnjih 50 letih se je klinična slika te bolezni močno spremenila. V državah Zahodne Evrope in Severne Amerike so do leta 1965 prevladale očitne oblike PGPT: 60% - ledvična patologija, 25% - skeletni sistem in le 2% - asimptomatska oblika PGPT. Do leta 1975 je bilo ugotovljenih približno 50% ledvičnih oblik, 15% kostnih oblik in 20% asimptomatskih ali nizko simptomatskih oblik; do leta 1990 je ledvična patologija predstavljala 18%, kostne manifestacije so se zmanjšale na 2%, delež asimptomatskih in blagih oblik PGPT pa se je povečal na 80%. V Rusiji do leta 2000 asimptomatske in blage oblike HHPT praktično niso odkrili in zdravili, medtem ko so bile izrazite, pogosto hude oblike HHPT diagnosticirane v 85-90% primerov. Po predhodnih podatkih, pridobljenih na Oddelku za nevroendokrinologijo in osteopatijo Zvezne državne ustanove Ruskega centra za medicinske tehnologije ESC, je med 340 bolniki, opaženimi zaradi PHPT, delež manifestnih oblik primerljiv z deležem asimptomatskih. Tako obstaja težnja po povečanju deleža blagih in asimptomatskih oblik PGPT tudi v Rusiji.

Etiologija in patogeneza PGPT

PGPT povzroča adenom ali hiperplazija in redkeje karcinom obščitničnih žlez (PTG). V večini primerov se odkrije samotni paratirom (80-89%), manj pogosto-več adenomov (2-3%), hiperplazija (2-6%) in rak PTG (0,5-3%). Hiperparatiroidizem, ki ga spremlja hiperplazija PTG ali več adenomov, je praviloma kombiniran z dednimi sindromi: multipla endokrina neoplazija tipa 1 (MEN-1), sindrom hiperparatiroidizma s tumorjem spodnje čeljusti, družinsko izoliran sindrom hiperparatiroidizma in družinska hiperkalciurija. Pri sporadičnih oblikah je poleg starosti in spola obsevanje vratu v diagnostične ali terapevtske namene pomemben dejavnik tveganja.

Adenomi PTG so običajno benigni. V skladu s sodobnimi podatki je razvoj adenoma PTG povezan z dvema vrstama mutacij: tip I - mutacija v mitotični kontroli in tip II - mutacija v mehanizmu končne kontrole izločanja PTH s kalcijem. Monoklonski tumorji PTG vključujejo tudi adenome, opažene pri MEN-1, sporadično (nedružinsko) hiperplazijo in sekundarno ali terciarno hiperplazijo PTG pri kronični odpovedi ledvic (CRF) in uremijo.

V drugih primerih se pod vplivom različnih dejavnikov (nizke ravni kalcija ali kalcitriola) razvije populacija hitro razmnožujočih se celic PTG, ki lahko povzročijo hiperplazijo ali hiperplastični adenom. V takih primerih se razvije poliklonski adenom.

Posebna vloga pri mutaciji gena, ki kodira PTH, pripada posebnemu genu PRAD1, ki pripada protoonkogenom in se nahaja na rami kromosoma 11q13, na katerem je lokaliziran tudi gen, ki kodira PTH, 11p15. Nato je bilo dokazano, da onkogen PRAD1 spada med cikline - regulatorje celičnega cikla. Ciklin A je vključen v regulacijo S-faze, ciklin B pa v regulacijo C2-M faze celičnega cikla. Proteinski gen PRAD1 ali ciklin D1 je v adenomih PTG prekomerno izražen.

V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da poleg zgoraj navedenih dejavnikov pri nastanku tumorjev PTG to olajša tudi mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti so kratke tandemske ponovitve v polimorfnih regijah DNA (običajno se ponavljajo CA). Spremembe v številu tandemsko ponavljajočih se nukleotidov v tumorjih, ne pa tudi v normalnem tkivu, imenujemo mikrosatelitska nestabilnost. L. A. Loeb je mikrosatelitsko nestabilnost opredelil kot marker mutagenega fenotipa pri raku. Ta koncept je potrjen s študijo, ki so jo izvedli M. Sarquis et al., V kateri je bilo prvič dokazano, da sporadični veliki adenom PTG, odstranjen deklici v starosti 8,5 let, vsebuje nestabilnost 4 dinukleotidnih markerjev pri trije različni lokusi 1, 10 in 11 kromosomi.

Predlaga se, da je kršitev fiziološkega delovanja vitamina D eden od dejavnikov, ki prispevajo k razvoju adenoma PTG. To predpostavko je potrdila študija T. Carlinga s sod., Ki menijo, da se je raven mRNA receptorja za vitamin D znatno zmanjšala pri adenomih oziroma hiperplaziji PTG (42 ± 2,8 oziroma 44,0 ± 4,0%) v primerjavi s njegova vsebina v običajnem PTG. Zmanjšana ekspresija gena za receptor vitamina D bo verjetno poslabšala 1,25 (OH) 2D3-posredovano kontrolo obščitničnih funkcij, kar je pomembno v patogenezi ne le sekundarnega hiperparatiroidizma pri CRF, ampak tudi PHPT.

Klinična slika PGPT

Klinično se lahko PGPT pokaže kot asimptomatska oblika, blaga oblika, klinično manifestirana oblika brez zapletov in klinično manifestna oblika z razvojem zapletov.

Razvoj kliničnih manifestacij PGPT je posledica hiperkalcemije, ki je posledica hipersekrecije PTH. V asimptomatski obliki je hiperkalcemija običajno blaga, klinične manifestacije pa nespecifične.

Hiperkalcemijo kažejo številni simptomi in znaki bolezni, ki jih lahko predstavimo v naslednjih skupinah:

1) manifestacije sistemske narave (splošna šibkost, dehidracija, kalcifikacija roženice, mehkih in drugih tkiv);
2) motnje v delovanju osrednjega živčevja (zmanjšana koncentracija, depresija, psihoza, spremembe zavesti - od mračne zavesti do kome);
3) patologija mišično -skeletnega sistema (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, zlomi, proksimalna miopatija);
4) motnje prebavil (slabost, bruhanje, anoreksija, zaprtje, bolečine v trebuhu s pankreatitisom in peptično razjedo);
5) okvarjeno delovanje ledvic (poliurija, polidipsija, izostenurija, zmanjšana glomerularna filtracija, ledvični kamni, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija srčno -žilnega sistema (hipertenzija, skrajšanje intervala QT, povečana občutljivost na zdravila digitalis).

Obstaja več kliničnih (očitnih) oblik PGPT:

kosti - osteoporozni, fibrocistični osteitis, podzhetoidni;
visceropatski - s prevladujočimi poškodbami ledvic, prebavil, srčno -žilnega sistema;
mešano.

Poškodbe skeletnega sistema so eden od trajnih simptomov hiperparatiroidizma. Izguba kosti v perifernem okostju se najprej zazna v končnih odsekih cevastih kosti zaradi prevlade gnojne kosti. Endostalna resorpcija ima prevladujočo vlogo pri HGPT. Rezultat tega procesa je širjenje medularnega kanala s tanjšanjem kortikalne plasti. Prej je veljalo, da je ena najpogostejših lezij skeletnega sistema pri hiperparatiroidizmu generaliziran fibrocistični osteitis, ki so ga opazili pri več kot 50% bolnikov. V zadnjih letih se zaradi zgodnejše diagnoze bolezni te kostne lezije odkrijejo manj pogosto (10-15%). Ciste in velikanski celični tumorji se običajno nahajajo v dolgih kosteh in se odkrijejo na rentgenskih žarkih. Ciste najdemo tudi v kosteh zapestja, reber in medeničnih kosti. Ogromnocelični tumorji na rentgenskih posnetkih imajo mrežasto strukturo in značilen videz satja. Histološki pregled kostnih lezij odkrije zmanjšanje števila trabekul, povečanje večjedrnih osteoklastov in zamenjavo celic in elementov kostnega mozga s fibrovaskularnim tkivom. Za osteoporotično varianto je značilno postopno zmanjšanje kostne mase na enoto kostne prostornine glede na normalni kazalnik pri osebah ustreznega spola in starosti, kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečano krhkost kosti in povečanje tveganje zlomov zaradi minimalne travme in celo brez nje. Pri PGPT se pogosto zabeleži difuzno zmanjšanje kostne mineralne gostote (BMD), ki ga je težko razlikovati od starostne ali postmenopavzalne osteoporoze. Menijo, da je pogostejše odkrivanje osteoporoze povezano s prejšnjo diagnozo hiperparatiroidizma, ko procesi, značilni za fibrocistični osteitis, še niso popolnoma oblikovani. Ti podatki odražajo učinek nizke koncentracije PTH, ki povzroča difuzno osteolizo in ne lokalizirane osteoklastične proliferacije. Ob tem se pri nekaterih bolnikih odkrije značilna subperiostalna resorpcija kostnega tkiva, najpogosteje lokalizirana v falangah prstov roke. V tem primeru resorpcija prevlada nad osteogenezo, kar se kaže v spremembi ravni markerjev kostne resorpcije.

V večini primerov imajo bolniki s PGPT spremembe v kosteh hrbtenice, za katere je značilna različna stopnja osteoporoze, od rahle deformacije vretenc do značilnega "ribjega vretenca", včasih z zlomi teles vretenc. V teh primerih bolniki kažejo na zmanjšanje rasti med potekom bolezni. Mnogi bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v hrbtu, poslabšanih po fizičnih naporih, s podaljšanim bivanjem v enem položaju (stoji ali sedi). Pogosto pri PGPT opazimo poškodbe sklepov - hondrokalcinozo (odlaganje kristalov kalcijevega fosfata hidrata).

Visceralna oblika s prevladujočo okvaro ledvic se pojavi v več kot 60% primerov primarne manifestne hiperparatiroze, včasih je lahko le njena poškodba ledvična poškodba in pogosteje poteka v obliki urolitiaze. V 13-15% primerov se odkrijejo posamezni kamni, v 25-30%-večkratni in v 30-32% primerov-kamni v obeh ledvicah. V primerih visceralnih manifestacij hiperparatiroidizma, na primer v obliki urolitiaze, kirurško odstranjevanje kamna ne vodi do okrevanja, lahko nastanejo kamni v drugi ledvici, pogosto pa tudi v operirani. Vendar pa je napoved urolitiaze po odstranitvi adenoma PTG ugodna, če se CRF ni razvil. Ledvični kamni pri hiperparatiroidizmu so sestavljeni iz kalcijevega oksalata ali kalcijevega fosfata.

V visceralni obliki s prevladujočo lezijo srčno -žilnega sistema PHPT spremlja hipertenzija, kalcifikacija koronarnih arterij in srčnih zaklopk, hipertrofija levega prekata in odlaganje kalcijevih soli v srčni mišici itd. Odlaganje kalcijevih soli v srčni mišici lahko povzroči miokardno nekrozo s klinično sliko akutnega miokardnega infarkta. V prospektivni študiji so T. Stefenelli et al. so ugotovili, da ima PTH sam po sebi pomembno vlogo pri ohranjanju hipertrofije miokarda. Po paratiroidektomiji in normalizaciji ravni kalcija v serumu za 41 mesecev so avtorji opazili regresijo hipertrofije septuma, zadnje stene in levega prekata za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se odkrijejo pri polovici bolnikov s PGPT. Bolniki se pritožujejo zaradi anoreksije, zaprtja, slabosti, napenjanja, izgube teže. Peptični ulkusi želodca in / ali dvanajstnika se pojavijo v 10-15% primerov, pankreatitis-v 7-12%, redkeje pankreakalkuloza in pankreaticalcinoza. Razvoj želodčnih ulkusov s hiperkalcemijo je povezan s povečanjem izločanja gastrina in klorovodikove kisline pod vplivom hiperparatiroidizma, ki se po odstranitvi adenoma PTG vrne v normalno stanje. Za potek želodčne razjede s PGPT je značilna izrazitejša klinična slika (pogosta poslabšanja s sindromom hude bolečine, možne so perforacije) kot pri razjedi želodca, ki jo povzročajo drugi dejavniki.

Poleg zgoraj opisanih simptomov pri PHPT v redkih primerih pride do nekroze kože zaradi odlaganja kalcijevih soli, poapnenja ušes, keratitisa roba (linearna keratopatija), ki se razvije kot posledica odlaganja kalcija soli v kapsuli očesne roženice.

Eden od resnih zapletov HGPT je hiperkalcemična kriza. Povečanje vsebnosti kalcija nad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) vodi do razvoja znakov zastrupitve, značilnih za hiperkalcemijo.

Hiperkalcemična kriza je hud zaplet HGPT, ki se pojavi v ozadju zlomov, nalezljivih bolezni, nosečnosti, imobilizacije in vnosa absorbiranih antacidov (kalcijev karbonat). Razvija se nenadoma s slabostjo, nepremagljivim bruhanjem, žejo, akutno bolečino v trebuhu, bolečinami v mišicah in sklepih, visoko vročino, krči, zmedenostjo, stuporjem, komo. Smrtnost pri hiperkalcemični krizi doseže 60%. V ozadju anurije se pojavi srčno -žilna odpoved. Če se hiperkalcemija dvigne na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), se aktivnost centralnega živčnega sistema zavira z zaviranjem delovanja dihalnih in vazomotornih centrov in razvije se nepovratni šok.

Diagnostika in diferencialni PGPT

Diagnoza hiperparatiroidizma temelji na podatkih anamneze, pritožbah bolnikov, klinični sliki (peptična razjeda želodca, urolitiaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, kostne spremembe - osteoporoza, kostne ciste) in laboratorijskih rezultatih.

Laboratorijske raziskave

Med laboratorijskimi raziskavami je povečanje ravni PTH, ki ga v večini primerov spremlja hiperkalcemija, kardinalni znak suma na PGPT. Hiperparatiroidizem je vztrajen simptom hiperkalcemije; hipofosfatemija je manj obstojna kot zvišanje serumskega kalcija. Zviša se alkalna fosfataza v serumu. Hipomagneziemija je manj pogosta. Hkrati se poveča izločanje kalcija in fosforja z urinom.

Pri nekaterih bolnikih s povišanimi koncentracijami PTH so skupne ravni kalcija v serumu normalne. Ta pogoj se običajno imenuje normokalcemična varianta HGPT.

Vzroki normokalcemične variante PGPT:

odpoved ledvic (oslabljena tubularna reabsorpcija kalcija);
oslabljena absorpcija kalcija v črevesju;
pomanjkanje vitamina D.

Za razlikovanje hiperparatiroidizma s pomanjkanjem vitamina D se izvaja izolirano pomanjkanje vitamina D. V ozadju nadomestnega zdravljenja z vitaminom D se pri bolnikih s hiperparatiroidizmom razvije hiperkalcemija, pri bolnikih z izoliranim pomanjkanjem vitamina D pa se obnovi normokalcemija. Prehodna normokalcemija se lahko pojavi zgodaj v razvoju PGPT. Za potrditev diagnoze hiperparatiroidizma pri bolnikih s ponavljajočo se urolitiazo in normokalcemijo se izvede provokativni test s tiazidnimi diuretiki.

Za kostne in mešane oblike PHPT je značilno znatno povečanje presnove kosti s povečanjem pogostosti aktivacij in prevlado resorpcijskih procesov. Z očitno obliko PHPT je povprečna raven osteokalcina presegla normativne vrednosti za 2,6-20-krat, ugotovljena pa je bila pomembna korelacija med aktivnostjo alkalne fosfataze in PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinek PTH na proizvodnjo osteoprotogerina (OPG) in liganda aktivatorja receptorja NF-kappaB (RANKL) pri ljudeh ni v celoti ugotovljen. Dokazano je, da PTH zmanjšuje proizvodnjo OPG in povečuje proizvodnjo RANKL. Ugotovljeno je bilo, da sta RANKL in osteoprotogerin pred kirurškim zdravljenjem hiperparatiroidizma korelirala s serumskim osteokalcinom. Razmerje RANKL / osteoprotogerin se je po kirurškem zdravljenju zmanjšalo, kar kaže na možnost njihove uporabe kot označevalcev stanja kostnega tkiva pri PGPT.

Ko govorimo o vlogi N-terminalnega telopeptida, je treba opozoriti, da je po mnenju raziskovalcev visoka raven tega markerja dejavnik, ki kaže na največjo učinkovitost kirurškega zdravljenja.

Diagnozo hiperparatiroidizma potrdimo z določitvijo vsebnosti PTH v krvnem serumu. Razvite so bile občutljive metode za določanje PTH v krvi: imunoradiometrična (IRMA) in imunokemiluminometrična (ICMA). Tako je osnova za diagnozo PHPT vztrajna hiperkalcemija in povišane ravni PTH v serumu.

Instrumentalne raziskave

Za odkrivanje kostnih sprememb se opravi rentgenski pregled cevastih kosti, medeničnih kosti, prsne in ledvene hrbtenice, osteodenzitometrija ledvenih vretenc, proksimalne stegnenice in polmera.

Razjasnitev narave hiperkalcemije in postavitev diagnoze hiperparatiroidizma je treba izvesti celovito, vključno s študijami za določitev lokalizacije adenoma ali hiperplazije ščitnice: ultrazvočni pregled (ultrazvok), arteriografija, scintigrafija, selektivna kateterizacija vene in določanje vsebnosti PTH v krvi, ki teče iz žleze, računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI).

Ultrazvok ščitnice. Občutljivost metode se giblje od 34%do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati študije so odvisni od izkušenj specialista za ultrazvočno diagnostiko, mase ščitnice (ko je masa žleze manjša od 500 mg, se občutljivost občutno zmanjša na 30%). Metoda ni informativna za atipično lokalizacijo PTG - za prsnico, v postezofagealnem prostoru.

Scintigrafija. Praviloma se izvaja s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc, ki se nabira v ščitnici in v povečani ščitnici. Ena najnovejših metod je scintigrafija z uporabo Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy)-kompleksa tehnecija 99m in metoksiizobutilnitrila. V primerjavi s 201Tl je za scintigrafijo s Technetril-99Tc značilna bistveno manjša izpostavljenost sevanju in večja dostopnost, občutljivost metode doseže 91%. Treba je opozoriti, da lahko v prisotnosti velikanskih celičnih tumorjev v kosteh, ki se pojavijo pri hudih oblikah PGPT in se odkrijejo radiografsko, kopičenje 99mTc v lezijah teh kosti da lažno pozitiven rezultat topikalne diagnoze, kar pri ocenjevanju podatkov scintigrafije PTG, ki jih je treba primerjati z rezultati rentgenskega pregleda ustreznega dela okostja.

CT omogoča odkrivanje adenomov PTG velikosti 0,2-0,3 cm. Občutljivost metode se giblje od 34% do 87%. Slabosti te metode so obremenitev v obliki ionizirajočega sevanja.

Nekateri avtorji menijo, da je MRI ena izmed najučinkovitejših metod slikanja PTG, vendar se zaradi visokih stroškov in časa, potrebnega za pridobitev slike, ne uporablja široko. Obstaja mnenje, da je PTG, ki se nahaja v tkivih ščitnice, veliko težje razlikovati z MRI kot z ultrazvokom, vendar na podlagi najnovejših podatkov lahko domnevamo, da je MRI precej občutljiva metoda (50-90% ).

Invazivne raziskovalne metode vključujejo punkcijo PTG pod ultrazvočnim nadzorom, selektivno arteriografijo, kateterizacijo vene in odvzem krvi, ki teče iz žleze, da se v njej določi PTH. Invazivne metode se uporabljajo v primeru ponovitve PGPT ali po neuspešni reviziji PTG, medtem ko znaki PGPT ostajajo.

Vendar včasih kljub uporabi vseh raziskovalnih metod ni mogoče potrditi prisotnosti adenoma, potek bolezni pa ne omogoča nadaljevanja konzervativne terapije. V teh primerih je priporočljiva operacija, med katero se pregledajo vse PTG. Pogosteje (60-75%) adenoma se nahaja v spodnjem PTG, odkrivanje tumorja v enem od njih pa praviloma izključuje adenom v preostalem PTG. Vendar je potrebna revizija preostalih žlez.

Zdravljenje primarnega hiperparatiroidizma. Izbira terapije

Izbira metode zdravljenja je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti adenoma PTG, resnosti hiperkalcemije in prisotnosti zapletov, kot so nefrokalcinoza, razjeda želodca itd. Če je potrjen tumor, hiperkalcemija in zapleti, je priporočljiva operacija. Glede na soglasje o diagnozi in zdravljenju bolnikov s PGPT je operacija indicirana v naslednjih primerih:

1) koncentracija celotnega kalcija v krvnem serumu je 0,25 mmol / l (1 mg%) višja od norme, določene v tem laboratoriju za to starostno skupino;
2) zmanjšanje stopnje glomerularne filtracije za več kot 30% v primerjavi z normo, določeno v tem laboratoriju za določeno starostno skupino;
3) visceralne manifestacije PGPT;
4) dnevno izločanje kalcija je več kot 400 mg;
5) zmanjšanje BMD kortikalnih kosti za več kot 2,5 SD po kriteriju T;
6) starost manj kot 50 let.

Kirurško zdravljenje

Praviloma se med operacijami PTG za PGPT pregledajo vsi štirje PTG, saj predoperativna lokalna diagnostika ne odkrije vedno več adenomov in hiperplazij, adenomov pomožnih žlez.

Po podatkih J. N. Attieja je bilo od 1196 bolnikov, operiranih zaradi hiperparatiroidizma, pri 1079 bolnikih med operacijo ugotovljen en sam adenom (vključno z enim bolnikom s sindromom MEN-2); 41 bolnikov je imelo dva adenoma; 4 imajo tri adenome; 23 - primarna hiperplazija; pri 30 - sekundarna hiperplazija; 6 - terciarna hiperplazija; 12 - rak PTG in 1 bolnik - v enem raku PTG in v drugem - adenom. Zanimivo je, da je od 1158 bolnikov, ki jih je navedeni avtor operiral za PGPT, 274 (23,7%) sočasno odkrilo bolezni ščitnice: pri 236 bolnikih so bile spremembe v tkivih ščitnice benigne, pri 38 bolnikih pa je bil ugotovljen papilarni ali folikularni rak ščitnice. žleze. Od 38 bolnikov z malignimi tumorji ščitnice je bilo 26 operacij otipanih pred operacijo; pri 2 bolnikih so jih odkrili z ultrazvokom, pri 10 pa so jih po naključju odkrili med operacijo za odstranitev adenoma PTG.

Če je med nosečnostjo postavljena diagnoza PGPT, je paratiroidektomija sprejemljiva v drugem trimesečju nosečnosti.

Za operativno taktiko pri raku PTG so značilne nekatere značilnosti. Rak PTG običajno raste počasi in redko metastazira. S popolno odstranitvijo žleze brez poškodb kapsule je napoved ugodna. V nekaterih primerih je rak PTG bolj agresiven in že med prvo operacijo se odkrijejo metastaze v pljučih, jetrih in kosteh. Ni vedno mogoče takoj ugotoviti, da je primarni tumor ravno rak; s histološkim pregledom neinvazivnega tumorja je mogoče zaznati povečanje števila mitotičnih figur in fibrozo strome žleze. Rak PTG se pogosto diagnosticira za nazaj. Hiperparatiroidizem zaradi raka ščitnice se pogosto ne razlikuje od drugih oblik PGPT. Hkrati je znano, da PTG raka pogosto spremlja huda hiperkalcemija. Zato, ko je raven kalcija v krvi večja od 3,5-3,7 mmol / l, mora biti kirurg še posebej previden, da prepreči poškodbe kapsule pri odstranitvi prizadete žleze.

Incidenca zapletov in smrtnost pri kirurškem zdravljenju PGPT nista visoki, okrevanje pa se pojavi v več kot 90% primerov. Z uspešnim posegom pooperativno obdobje običajno poteka brez zapletov. Vsebnost kalcija v krvi je treba določiti 2 -krat na dan; s hitrim zmanjšanjem je priporočljivo jemati dodatke kalcija. EKG se stalno spremlja.

Najpogostejši pooperativni zapleti vključujejo: poškodbe ponavljajočega se grla, prehodno ali vztrajno hipokalcemijo, zelo redko hipomagneziemijo, pri bolnikih, ki so pred operacijo trpeli za hudo hiperkalcemijo, se lahko razvije "sindrom lačne kosti".

Zdravljenje pooperativne hipokalcemije ("sindrom lačne kosti")

Večina kliničnih simptomov HGPT po uspešnem kirurškem posegu doživi obratni razvoj. Po kirurškem zdravljenju PGPT, torej po odpravi prekomerne proizvodnje PTH, pride do dokaj hitrega povratnega razvoja kliničnih simptomov in biokemičnih parametrov. Po ustrezno opravljenem kirurškem zdravljenju se v številnih primerih pojavi hipokalcemija, ki zahteva uporabo vitamina D ali njegovih aktivnih presnovkov in pripravkov kalcija. Za odpravo sindroma "lačnih kosti" v kostni obliki hiperparatiroidizma v pooperativnem obdobju so predpisani kalcijevi pripravki v odmerku 1500-3000 mg (za kalcijev element) v kombinaciji z alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) pri 1,5-3,0 μg na dan in / ali dihidrotahisterol (dihidrotachysterol, AT 10), 20-60 kapljic na dan. Pri dolgotrajni normokalcemiji se odmerki postopoma zmanjšujejo na vzdrževalne: 1000 mg kalcija in 1-1,5 μg alfakalcidola za 0,5-2 leta. V naši praksi je pogosteje predpisan kalcij-D3 Nycomed Forte (v 1 žvečljivi tableti 500 mg kalcija in 400 ie vitamina D3) v kombinaciji z alfakalcidolom. Ta zdravila dobro prenašajo, so enostavna za uporabo in varna.

Zdravljenje bolnikov z blagimi oblikami PGPT

Bolnike, starejše od 50 let, z blago hiperkalcemijo, normalno ali rahlo zmanjšano kostno maso ter normalno ali blago okvarjeno ledvično funkcijo, lahko zdravimo konzervativno. V teh primerih je priporočljivo:

povečanje vnosa tekočine;
omejite vnos natrija, beljakovin in kalcija;
jemljete diuretike;
jemljite zdravila, ki zmanjšujejo stopnjo resorpcije kosti.

Po podatkih 10-letne prospektivne študije 120 bolnikov s PHPT, ki so bili ali niso bili operirani, so avtorji ugotovili, da ni bistvenih razlik v biokemičnih parametrih in kazalnikih mineralne gostote kosti pri neoperiranih bolnikih s asimptomatski in asimptomatski hiperparatiroidizem. Vendar so bili ugotovljeni številni bolniki, ki so med opazovanjem razvili indikacije za kirurško zdravljenje (začetek ali napredovanje urolitiaze, negativna dinamika mineralne gostote kosti, nizko travmatični zlomi). Hkrati se lahko, če se simptomi bolezni pri bolnikih s PGPT ne poslabšajo, izognemo kirurškemu zdravljenju.

Pri blagih oblikah PGPT z zmernim znižanjem BMD pri ženskah v menopavzi je priporočljivo predpisati estrogenska ali bisfosfonatna zdravila za preprečevanje napredovanja osteoporoze. V zadnjih letih se pogosteje predpisujejo bisfosfonati. Namen dajanja bisfosfonatov za dolgotrajno uporabo je odpraviti osteoporozo in ne znižati ravni PTH, vendar je mogoče zmanjšati hiperkalcemijo. Pri terapiji z bisfosfonati se uporabljajo pamidronska kislina (Pamidronat medac), risedronat, alendronat. S. A. Reasner et al. uporablja se za zdravljenje bolnikov z osteoporozo in risedronatom PGPT, ki je v 7 dneh normaliziral raven kalcija v krvnem serumu, hkrati pa zmanjšal ne le vsebnost alkalne fosfataze v krvi, temveč tudi izločanje hidroksiprolina, pa tudi povečal pri reabsorpciji kalcija v ledvičnih tubulih. Dobre rezultate so opazili tudi pri alendronatu.

Poudariti je treba, da se učinkovitost navedenih metod zdravljenja močno razlikuje glede na patogenetsko raznolikost hiperkalcemije in individualno občutljivost pacienta na eno ali drugo zdravilo. Pri taktiki zdravljenja je treba upoštevati dinamiko laboratorijskih parametrov in možnost zmanjšanja hiperkalcemije.

Zaključek

Tako ta pregled literature o etiologiji, patogenezi, diagnozi in zdravljenju PGPT kaže na pomembne dosežke in številne nerešene težave na tem področju. Zaradi prisotnosti težav pri zgodnji diagnozi HGPT, normokalcemičnih varantinov HGPT v ozadju pomanjkanja vitamina D in pomanjkanja razširjenega določanja kalcija v krvi in urinu v rutinski klinični praksi so bolniki z blagimi ali asimptomatskimi oblikami slabo opredeljen. Vprašanje indikacij za kirurško zdravljenje, konzervativno zdravljenje bolnikov z blago obliko PGPT se še naprej razpravlja. Vse to zahteva nadaljnjo študijo kliničnih manifestacij bolezni in izboljšanje metod za diferencialno diagnozo in optimizacijo zdravljenja bolnikov s PGPT.

Za vprašanja o literaturi se obrnite na uredništvo.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih znanosti
ORL Rosmedtechnologii, Moskva

Hiperparatiroidizem je bolezen, za katero so ženske bolj dovzetne kot moški, in se pojavi 2-3 krat pogosteje. Ta bolezen se nanaša na motnje endokrinega sistema in je posledica prekomerne proizvodnje obščitničnih žlez (PTH). Ta hormon vodi do kopičenja kalcija v krvi, kar povzroči poškodbe kostnega tkiva in ledvic. Ko je diagnosticiran hiperparatiroidizem, so simptomi in zdravljenje pri ženskah informacije, ki so potrebne za vse, ki imajo motnje ščitnice, še posebej, če je deklica v nevarnosti - med 25. in 50. letom starosti.

Vzroki

Zdrava ščitnica proizvaja normalno količino obščitničnega hormona, ko pa se v njej pojavijo motnje, se lahko količina zmanjša ali znatno poveča. Na delo žleze vplivajo:

Tumorji ki so se pojavile v tkivih ščitnice ali bezgavkah na vratu. V tem primeru kršitve povzročijo tako maligne kot benigne neoplazme.
Ledvična odpoved, prešel v kronično fazo.
Dedni avtosomno dominantni sindrom, ki izzove tumorje v eni ali več endokrinih žlezah. Včasih bolezni namesto tumorja povzročijo hiperplazijo.
Bolezni, povezane z prebavila.
Sekundarni hiperparatiroidizem v ozadju pomanjkanja vitamina D - eden redkih primerov bolezni, ima običajno kronično obliko, kar vodi do sprememb v tkivih notranjih organov. Najpogosteje okvara ščitnice ni njen edini simptom.
Prehranski hiperparatiroidizem- bolezen, ki jo povzroča slaba prehrana. Lahko je prisoten tudi pri raznoliki in uravnoteženi prehrani, če telo ne absorbira nekaterih hranil.

Glede na vzroke bolezni obstajajo:

Primarni hiperparatiroidizem - vzrok motnje je bolezen ščitnice. Najpogosteje gre za dedne motnje, ki se odkrijejo v zgodnji mladosti.
Sekundarni - pojavi se kot odziv telesa na dolgotrajno pomanjkanje kalcija, ki ga povzroča pomanjkanje hrane ali pomanjkanje vitamina D. Drug vzrok za sekundarni hiperparatiroidizem so bolezni kostnega tkiva ali prebavnih organov, pa tudi ledvice prehitro odstranijo kalcij iz telesa.
Terciarna - se pojavi le s podaljšanim potekom sekundarnega hiperparatiroidizma, ki brez ustreznega zdravljenja izzove pojav adenoma v obščitničnih žlezah.

Poleg sedanje bolezni, ki jo povzročajo motnje v delovanju ščitnice, obstaja tudi psevdohiperparatiroidizem, ki ga povzroča proizvodnja snovi, ki je po delovanju podobna obščitničnemu hormonu. Takšna bolezen se pojavi zaradi malignih tumorjev, ki proizvajajo to snov. V tem primeru novotvorbe vplivajo na druge žleze v telesu in ne vplivajo neposredno na izločanje obščitničnega hormona.

Simptomi

Hiperparatiroidizem, katerega simptomi v zgodnjih fazah niso specifični, v nekaterih primerih pa bolezen mine brez pomembnih manifestacij. Zato se kršitev redko diagnosticira v blagi obliki, če v tkivih ščitnice ni pomembnih sprememb.

V zgodnjih fazah obstajajo:

Glavobol in upad kognitivnih sposobnosti.
Povečana utrujenost.
Zmanjšan mišični tonus, ki vodi v težave pri gibanju, se pacient še posebej težko povzpne po stopnicah, tudi do majhne višine.
Poslabšanje na čustvenem področju, pojav znakov nevrastenije in včasih depresija. Ljudje z zmanjšano imunostjo, pa tudi otroci in starejši, lahko razvijejo duševne motnje, ki jih ni mogoče razložiti z genetsko nagnjenostjo ali zunanjimi vplivi.
Barva kože se spremeni v bledo in s podaljšano kršitvijo pridobi zemeljski odtenek.
Sprememba hoje, ki postane "raca" za previjanje, zaradi zmanjšanja tonusa medeničnih mišic ali sprememb v kostni strukturi bokov.

V poznejši fazi pride do motenj v kostnem tkivu:

Osteoporotično- razvijajoče se zmanjšanje kostne mase in kršitve njene strukture.
Fibrocistični osteitis- vnetje v kosteh, ki vodi do pojava cističnih tumorjev.

Zaradi kršitve strukture kosti imajo bolniki pri normalnih gibih pogosto zlome, ki niso travmatični. Tako si lahko oseba v postelji zlomi roko ali nogo. Na tej stopnji bolezni se pojavijo bolečine brez jasne lokalizacije, najpogosteje pa so označene kot "boleče kosti". Zlomi, ki se pojavijo na tej stopnji, so manj boleči kot pri zdravi osebi, hkrati pa se slabše celijo in jih pogosteje spremljajo zapleti. Zlomljene kosti se pogosto ne zacelijo pravilno, kar vodi v deformacijo okončin.

Težave s strukturo kosti ne povzročajo le zlomov, ampak tudi spremembe v hrbtenici, zaradi česar se lahko oseba skrajša ali močno poslabša držo. Pogost primer je kršitev integritete zob, pri kateri začnejo teči, zaradi kršitev v alveolarni kosti in tkivu dlesni. Pogosto v takih primerih začnejo izpadati tudi zdravi molarji.

Hiperparatiroidizem, katerega simptomi so nespecifični, se imenuje visceropatski. To je zelo redko. Ta primer bolezni se razvija postopoma, kar otežuje diagnozo. Na začetku se pri osebi razvijejo znaki zastrupitve, pogosto ponavljajoče se bruhanje ali driska, povečano napenjanje, pa tudi zmanjšan apetit in hitra izguba teže.

V prebavnem traktu se lahko pojavijo razjede, ki jih spremlja krvavitev, medtem ko je zdravljenje sluznice neučinkovito, kar povzroča pogosta poslabšanja in recidive. Prizadeta je lahko trebušna slinavka, jetra ali žolčnik. Prav tako je pogosto zabeleženo povečanje količine urina, ki se izloči nad dnevno normo, zato imajo bolniki stalno žejo, ki je ni mogoče potešiti. Z razvojem bolezni se v ledvičnih tkivih odlagajo kalcijeve soli, kar povzroči njihovo spremembo, sčasoma pa tudi odpoved ledvic.

Diagnostika

Sprva bolezen nima posebnih simptomov, zato je težko diagnosticirati. Obstajajo pa številni pogosti testi, ki lahko pokažejo povečanje kalcija v telesu:

Splošna analiza urina - tekočina postane bolj bazična, v njej pa najdemo kalcijeve soli, poveča pa se tudi količina fosforja. Včasih se v urinu najdejo beljakovine, kar kaže na vnetje v ledvicah. Hkrati se zmanjša gostota izločkov, vendar se njihovo število poveča.
Biokemični krvni test - vam omogoča, da ugotovite sestavo krvi, da natančno ugotovite kršitev razmerij. Pri hiperparatiroidizmu se poveča količina celotnega in ioniziranega kalcija v krvi ter zmanjša fosfor.

Posebne analize:

Imunski test s kemiluminiscenco- vzorčenje venske krvi za določitev količine obščitničnega hormona.
Ultrazvok ščitnice- omogoča določanje sprememb v tkivih, pa tudi odkrivanje nepravilnosti v bezgavkah.
Rentgen, CT ali MRI- izvedeno tako v vratu kot v okončinah, če se bolnik pritožuje zaradi bolečine, nepričakovanih zlomov ali sprememb gibljivosti.
Scintigrafija žleze- omogoča ugotavljanje, kako normalno so obščitnične žleze, pa tudi, katera tkiva so del njih, ali obstajajo patološke spremembe in kako organ deluje.

Poleg splošnih in posebnih testov lahko zdravnik predpiše dodatne študije za ugotavljanje vzroka bolezni. To je še posebej pomembno, če je bolezen sekundarna.

Zdravljenje

Ko se odkrije hiperparatiroidizem, mora biti zdravljenje celovito, odvisno od osnovnega vzroka bolezni. Zaradi dejstva, da so tumorji ali druge nepravilnosti v strukturi ščitnice pogosto prisotne, se kombinacija operacije in terapije z zdravili šteje za optimalno.

Pri začetni diagnozi hiperparatiroidizma klinična priporočila zdravnikov najpogosteje vključujejo odstranitev tumorja ali displazijo obščitničnih žlez. Če je velikost spremenjenih tkiv majhna, se uporabi posebna endoskopska oprema, ki zmanjšuje motnje v telesu, kar ugodno vpliva na hitrost okrevanja.

Poleg tega zdravniki predpisujejo različne ukrepe za zmanjšanje kalcija v krvi. V ta namen lahko intravensko injiciramo raztopino natrijevega klorida in predpišemo 5% raztopino furosemida, kalijevega klorida in glukoze. Toda takšni ukrepi so potrebni le, če je vsebnost kalcija previsoka, kar lahko povzroči krizo. Hkrati se povečuje obremenitev ledvic, zato je treba vsa zdravila jemati le pod nadzorom zdravnika, da se zmanjša verjetnost patoloških sprememb.

Če bolezen povzročijo maligni tumorji, se po njihovi odstranitvi izvede potek sevanja ali kemoterapije, ki se izbere individualno, odvisno od poteka bolezni.

Če je bolezen diagnosticirana v zgodnjih fazah in v telesu ni resnih kroničnih bolezni, je napoved zdravljenja precej ugodna. Ko bolezen začne vplivati na kostno tkivo, vendar ne gre predaleč, terapija traja od 4 do 24 mesecev. Hujši primer se šteje za poškodbo ledvic zaradi patoloških sprememb v organih.

Pri bolezni, hiperparatiroidizmu, simptomi in zdravljenje pri ženskah se ne razlikujejo od tistih, ki so značilni za moške, vendar so zaradi nestabilnega hormonskega ozadja endokrine žleze bolj dovzetne za spremembe. Zato je za spolno zrele ženske pomembno, da spremljajo zdravje ščitnice in redno preverjajo količino kalcija v krvi.

Za citiranje: Antsiferov M.B., Markina N.V. Sodobni pristopi k diagnozi in zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma // BC. 2014. št.13. Str. 974

Uvod

Do nedavnega je bil primarni hiperparatiroidizem (PGPT) omejen kot rob redkih endokrinih bolezni, ki ga spremlja kršitev presnove kalcija in fosforja z razvojem urolitiaze (urolitiaza), poškodba skeletnega sistema s pomočjo spatologije (nizko-travmatična) ) zlomi.

Do nedavnega so o primarnem hiperparatiroidizmu (PHPT) govorili kot o eni redkih endokrinih bolezni, ki jo spremlja motena presnova fosforja in kalcija z razvojem urolitiaze (urolitiaza), poškodba skeletnega sistema s patološkimi (nizko-travmatičnimi) zlomi .

Do sprememb v predstavi o resni razširjenosti te bolezni je prišlo po razširjeni uvedbi določanja skupnega in ioniziranega kalcija v standardni biokemični krvni test. Tako je bilo mogoče govoriti o PGPT kot pogostejši endokrini bolezni. Po epidemioloških študijah se razširjenost HHPT giblje od 3,2 primera na 100 tisoč prebivalcev v Švici do 7,8 primera na 100 tisoč prebivalcev v Združenih državah. Prevalenca HHPT med mladimi moškimi in ženskami je skoraj enaka, medtem ko s starostjo pri ženskah dovzetnost za to bolezen postane 3 -krat večja kot pri moških. Po podatkih endokrinološkega dispanzerja (ED) moskovskega ministrstva za zdravje je PHPT pogost pri vseh skupinah prebivalstva, vendar je njegova prevlada v starejši starostni skupini. Najpogosteje se PGPT diagnosticira pri ženskah, starejših od 55 let. Med 302 bolniki, ki so se prijavili za ED z na novo diagnosticiranim PGPT, je bilo 290 žensk in 12 moških.

Diagnoza primarnega hiperparatiroidizma

Razvoj PGPT je v 80-85% primerov posledica adenoma ene od štirih obščitničnih žlez (PTG), v 10-15% primerov je hiperplazija enega ali več PTG ali več adenomov. Lokalna diagnoza adenoma PTG se izvaja z ultrazvokom (ultrazvokom). Informacijska vsebnost te metode doseže 95%, vendar se z maso žleze manj kot 0,5 g zmanjša na 30%. Praviloma se adenomi PTG vizualizirajo med scintigrafijo technetril. Občutljivost te metode za adenom PTG doseže 100%, za hiperplazijo PTG - 75%. Ektopični adenom PTG lahko opazimo v 20% primerov in ga pri scintigrafiji ne odkrijemo vedno. V tem primeru se dodatno izvede multispiralna računalniška tomografija organov glave in vratu za odkrivanje adenoma v sprednjem mediastinumu, perikardiju in zadnjem požiralnem prostoru.

Laboratorijske metode za diagnozo PGPT temeljijo na določanju obščitničnega hormona (PTH), prostega in ioniziranega kalcija, fosforja, alkalne fosfataze, kreatinina, vitamina D v krvi, kalcija in fosforja v dnevnem urinu.

Patogeneza in klinične manifestacije osteo-visceralnih zapletov primarnega hiperparatiroidizma

Glavni ciljni organi, na katere vpliva PGPT zaradi prekomernega izločanja PTH in hiperkalcemije, so mišično -skeletni sistem, urinarni sistem in prebavila (GIT). Ugotovljeno je bilo neposredno razmerje med nivoji PTH in kalcija ter povečanjem obolevnosti in umrljivosti zaradi kardiovaskularne patologije.

Poraz mišično -skeletnega sistema pri PGPT se kaže z zmanjšanjem mineralne gostote kosti (BMD) in nastankom sekundarne osteoporoze. Razvoj osteoporoze je neposredno povezan z učinkom PTH na kostno tkivo. PTH je vključen v procese diferenciacije in proliferacije osteoklastov. Pod vplivom lizosomskih encimov in vodikovih ionov, ki jih proizvajajo zreli osteoklasti, pride do raztapljanja in razgradnje kostnega matriksa. V pogojih PGPT procesi resorpcije kostnega tkiva prevladujejo nad procesi nastajanja novega kostnega tkiva in so vzrok za razvoj nizko-travmatičnih zlomov.

Posredovani učinek PTH na kostno tkivo je povezan z njegovim učinkom na ledvične tubule. PTH z zmanjšanjem reabsorpcije fosfata v ledvičnih tubulih poveča fosfaturijo, kar vodi v znižanje ravni fosfatov v krvni plazmi in mobilizacijo kalcija iz kosti.

Osteoporotične spremembe v kosteh hrbtenice segajo od manjših deformacij kosti do kompresijskih zlomov. Največje spremembe najdemo v kosteh s skorjo. Bolniki se praviloma pritožujejo zaradi mišične oslabelosti, bolečin v kosteh, pogostih zlomov in zmanjšane rasti med potekom bolezni. Tveganje za zlome s PGPT je 2 -krat večje pri kosteh s kortikalno in trabekularno strukturo.

Za identifikacijo kostnih zapletov PGPT se izvede rentgenska absorptiometrija z dvema energijama distalnega polmera, ledvene hrbtenice in proksimalne stegnenice. Potreba po vključitvi distalne radialne kosti v študijo je posledica najpomembnejšega zmanjšanja BMD na tem področju med PGPT.

Pri hudem izrazitem poteku PGPT rentgenski pregled odkrije hude kostne motnje: cistično-vlaknasto osteodistrofijo, subperiostalno resorpcijo kostnega tkiva. Hiperkalcemija je glavni razlog za razvoj visceralnih motenj v prisotnosti HGPT. Povečano izločanje kalcija z urinom vodi do zmanjšanja občutljivosti ledvičnih tubulov na antidiuretični hormon, kar se kaže v zmanjšanju reabsorpcije ledvične vode in koncentracijske zmogljivosti ledvic. Dolgotrajna hiperkalcemija vodi do razvoja nefrokalcinoze in posledično do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije in razvoja kronične ledvične odpovedi. Zmanjšanje GFR pod 60 ml / min je indikacija za kirurško zdravljenje PGPT. Ponavljajoča se ICD pri bolnikih s PGPT se pojavi v več kot 60% primerov. Odkrivanje nefrolitiaze je tudi absolutna indikacija za kirurško odstranitev adenoma PTG. Kljub radikalnemu zdravljenju tveganje za razvoj nefrolitiaze ostaja v naslednjih 10 letih.

Vsi bolniki s PGPT opravijo ultrazvok ledvic, določijo stopnjo glomerularne filtracije (GFR) za odkrivanje visceralnih motenj.

Strukturne spremembe v koronarnih žilah brez simptomov okvare srčno -žilnega sistema najdemo pri bolnikih z blago obliko PGPT. Arterijsko hipertenzijo (AH) odkrijemo s PGPT v 15-50% primerov. Pri hujšem poteku PGPT poškodbe srčno -žilnega sistema spremljajo kalcifikacija koronarnih arterij in srčnih zaklopk ter hipertrofija levega prekata. Skupaj s hiperkalcemijo so v mehanizem razvoja hipertenzije vključeni tudi povečanje vsebnosti znotrajceličnega kalcija, povečanje aktivnosti renina v plazmi, hipomagneziemija in zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije z razvojem kronične ledvične odpovedi. Več populacijskih študij je potrdilo neposredno povezavo med povečano obolevnostjo in umrljivostjo zaradi bolezni srca in ožilja ter stopnjo PTH in kalcija v krvi.

Bolezni prebavil so neposredno povezane tudi s hiperkalcemijo, kar vodi v povečanje izločanja gastrina in klorovodikove kisline. Pri 50% bolnikov s PGPT opazimo razvoj peptičnih ulkusov želodca in dvanajstnika. Potek peptične ulkusne bolezni pri bolnikih s PGPT spremljajo slabost, bruhanje, anoreksija in bolečine v epigastrični regiji. Za identifikacijo visceralnih gastrointestinalnih zapletov PGPT se izvede ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Zdravljenje in zdravljenje bolnikov z različnimi oblikami primarnega hiperparatiroidizma

Glede na raven kalcija ločimo prisotnost kostnih, visceralnih ali kostno-visceralnih zapletov, očitne in blage oblike PGPT. Blaga oblika PGPT pa je razdeljena na asimptomatske in asimptomatske oblike.

Blago obliko PGPT lahko diagnosticiramo:

z normokalcemijo ali koncentracijo kalcija v serumu, ki presega zgornjo mejo norme za največ 0,25 mmol / l;
v odsotnosti visceralnih manifestacij PGPT;
glede na rezultate denzitometrije se BMD po kriteriju T zmanjša za največ 2,5 SD;
v anamnezi ni znakov nizko-travmatičnih zlomov.

V zadnjem času se je stopnja odkrivanja bolnikov z blago obliko PGPT povečala na 80%.

Pri 40% bolnikov z normokalcemično obliko PHPT so v 3-letnem obdobju spremljanja odkrili hudo hiperkalciurijo z razvojem nefrolitiaze, opazili so zmanjšanje BMD z razvojem nizko-travmatičnih zlomov. Hkrati pri večini bolnikov, ki so jih spremljali 8 let, niso razvili kostnih in visceralnih zapletov PGPT. Zato je treba odločitev o kirurškem zdravljenju bolnika sprejeti za vsak primer posebej. Z napredovanjem ICD, zmanjšanjem GFR pod 60 ml / min, razvojem osteoporoze ali nizko travmatičnih zlomov, pa tudi z negativno dinamiko laboratorijskih parametrov (zvišanje ravni kalcija in PTH v krvnem serumu ), je priporočljivo kirurško zdravljenje.

Zdravljenje bolnikov z blago, asimptomatsko obliko PHPT z osteopenijo brez zlomov v anamnezi je običajno konzervativno. Vsem bolnikom priporočamo dieto z omejenim vnosom kalcija na 800-1000 mg / dan in povečanjem vnosa tekočine na 1,5-2,0 litra. Če med dinamičnim opazovanjem pride do zmanjšanja BMD z razvojem osteoporoze, se bolnikom predpisujejo zdravila iz skupine bisfosfonatov. Bisfosfonati (BP) so analogi anorganskih pirofosfatov. Fosfatne skupine BP imajo dve glavni funkciji: vezavo na celično mineralno in celično posredovano antiresorptivno aktivnost. Glavna ciljna celica za izpostavljenost BP je osteoklast. Ko vstopi v osteoklast z endocitozo, BP delujejo na mevalonatni poti - blokirajo encim farnesil pirofosfat sintazo, kar vodi v zaviranje spreminjanja signalnih beljakovin, potrebnih za normalno delovanje osteoklasta, in zmanjšanje njegove resorptivne aktivnosti. Taktika aktivnega spremljanja bolnikov mora nujno vključevati spremljanje takih kazalcev, kot so PTH, skupni in ionizirani kalcij, kreatinin, dnevno izločanje kalcija z urinom (1 -krat v 3 mesecih, nato - 1 -krat v 6 mesecih). Vsakih 12 mesecev obvezno opravite ultrazvok ledvic, denzitometrijo.

V zadnjem času je pri bolnikih s PHPT postalo mogoče zdraviti sekundarno osteoporozo z uporabo monoklonskih človeških protiteles proti RANKL (denosumab). Za razliko od drugih antiresorptivnih zdravil (bisfosfonatov), denosumab zmanjša nastanek osteoklastov, ne da bi motil delovanje zrelih celic. Denosumab (60 mg x enkrat na 6 mesecev) je pokazal boljši rezultat v smislu povečanja mineralne gostote kortikalnega in trabekularnega kostnega tkiva v primerjavi z alendronatom (70 mg x enkrat na teden). Uporaba denosumaba po zdravljenju z bisfosfonati (alendronatom) vodi do nadaljnjega povečanja BMD.

Manifestirana oblika PGPT se diagnosticira, če:

raven skupnega kalcija v krvi je več kot 0,25 mmol / l nad zgornjo mejo norme;
obstajajo kostni, visceralni ali osteo-visceralni zapleti PGPT.

Pri koncentraciji kalcija nad 3,0 mmol / L se lahko pri bolnikih razvije psihoza. Ravni kalcija v območju 3,5-4,0 mmol / L lahko povzročijo razvoj hiperkalcemične krize, pri kateri smrtnost doseže 50-60%.

Če se odkrije očitna oblika PGPT z določeno lokalizacijo adenoma PTG, je priporočljivo kirurško zdravljenje. V primeru negativnih rezultatov ultrazvoka in scintigrafije PTG, MSCT mediastinalnih in vratnih organov pri bolnikih z visoko vsebnostjo kalcija in PTH ter ob prisotnosti kostnih in visceralnih zapletov je možen kirurški poseg z revizijo vseh con možna lokacija PTG. Za potrditev uspešne odstranitve adenoma PTG se priporoča intraoperativna določitev ravni PTH.

Odstranitev adenoma PTG je najbolj radikalno zdravljenje PGPT. Pooperacijski zaplet HGPT je vztrajna ali prehodna hipokalcemija. V zvezi s tem morajo bolniki dolgo časa jemati aktivne presnovke vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol) in kalcijeve pripravke. V pooperativnem obdobju je lahko povprečni odmerek alfakalcidola 1,75 μg / dan, povprečni odmerek kalcija - do 2000 mg / dan. V primeru trajne normokalcemije se odmerki zdravil postopoma znižujejo na podporne - 1,0-1,5 μg aktivnih presnovkov vitamina D in 1000 mg kalcija na dan. Kirurško zdravljenje in dajanje aktivnih presnovkov vitamina D in kalcijevih pripravkov v pooperativnem obdobju vodijo do znatnega povečanja BMD v 12 mesecih. Ženske v menopavzi s simptomi hude osteoporoze po enoletnem jemanju pripravkov kalcija in alfakalcidola morajo predpisati zdravila iz skupine bisfosfonatov.

Konzervativno zdravljenje bolnikov z očitno obliko PGPT se izvaja:

s ponavljajočim se potekom hiperparatiroidizma;
po radikalni operaciji;
če obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje (hude sočasne bolezni);
z atipično lociranim adenomom PTG;
če ni mogoče vizualizirati adenoma pri scintigrafiji PTG, MSCT mediastinalnega in vratnega organa.

Bolniki so pod dinamičnim opazovanjem, slikanje adenoma se izvaja enkrat na 12 mesecev.

Z izrazito obliko PGPT je v krvi visoka raven kalcija. V zvezi s tem je bolnikom predpisan alosterični modulator receptorja, občutljivega na kalcij (CaSR) - cinakalcet. Začetni odmerek zdravila je 30 mg / dan, čemur sledi titracija vsaka 2-4 tedne. dokler ni dosežena ciljna raven kalcija. Največji odmerek zdravila je 90 mg x 4 r. / Dan. Zdravilo se jemlje peroralno z obrokom ali takoj po njem. Odmerek zdravila titriramo pod nadzorom ravni skupnega in ioniziranega kalcija, izločanja kalcija in fosforja v urinu.

Glede na 3-letno uporabo cinakalceta (30-90 mg / dan) je 65 bolnikov z očitno obliko PHPT pokazalo ne le znižanje ravni kalcija v krvi v prvih 2 mesecih, ampak tudi ohranitev rezultata, pridobljenega v celotnem opazovalnem obdobju. Povprečna raven skupnega kalcija v krvi pred zdravljenjem je bila 2,91 mmol / L, po 3 letih med zdravljenjem - 2,33 mmol / L (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Antiresorpcijsko zdravljenje z bisfosfonati je predpisano bolnikom z odkrito obliko PHPT s hudimi kostnimi zapleti, da se prepreči nadaljnja izguba kosti in zmanjša tveganje za zlome.

Primarni hiperparatiroidizem kot del sindroma multiple endokrine neoplazije (sindrom MEN)

Upoštevati je treba, da je lahko hiperparatiroidizem, ki ga povzroči adenom ali hiperplazija PTG, v 1-2% primerov del sindroma multiple endokrine neoplazije (sindrom MEN).

Sindrom MEN tipa 1 ima avtosomno prevladujoč način dedovanja in je povezan z mutacijo v genu tumorskega supresorja v dolgi roki kromosoma 11. V 90% primerov je PGPT prva manifestacija bolezni, ki je dolgo časa asimptomatska. Praviloma se pri sindromu MEN tipa 1 odkrije zunajmaternična lokacija adenoma PTG ali hiperplazija vseh žlez. Pri sindromu MEN tipa 1 se PGPT kombinira z več tvorbami drugih endokrinih žlez: pri 70% - s tumorji sprednje hipofize (prolaktinom, somatostatinom, kortikotropinom), v 40% primerov - s tumorji otočnih celic (insulinom, glukagonom , gastrinom) ...

Moški sindrom tipa 2 je sindrom RET z avtosomno dominantno gensko mutacijo. Za bolezen je značilna hiperplazija PTG, razvoj medularnega raka ščitnice in feokromocitoma. V 50% primerov se podeduje.

Zaključek

Tako je PGPT huda invalidna bolezen. Zgodnje odkrivanje PGPT in kirurška odstranitev adenoma PTG lahko preprečita razvoj osteo-visceralnih zapletov. Poleg tega obstaja skupina bolnikov, ki jih iz več razlogov ni mogoče operirati. Konzervativno zdravljenje teh bolnikov vključuje zdravljenje s cinakalcetom. Ob prisotnosti zapletov s kostmi se zdravila iz skupine bisfosfonatov predpisujejo dlje časa. Posebno pozornost je treba nameniti mladim bolnikom z na novo diagnosticiranim PHPT, saj je lahko del sindroma MEN tipa 1 ali tipa 2. Algoritmi za diferencialno diagnozo in vodenje bolnikov s PGPT so predstavljeni v shemi 1 in 2.

Literatura

Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A. Yu. Endokrinologija. SPb, 2007.189 str.
Mokrysheva N. G. Primarni hiperparatiroidizem. Epidemiologija, klinika, sodobna načela diagnoze in zdravljenja: Avtorski povzetek. dis. ... dokt. med. znanosti. M., 2011, 23 str.
Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N. S. Algoritmi za pregled in zdravljenje bolnikov v endokrinologiji: metodološka priporočila Zvezne državne institucije ESC MH RF. Del II, hiperparatiroidizem. M., 2009.
Rozhinskaya L. Ya. Sodobni koncepti etiologije, patogeneze, klinične slike, diagnoze in zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma // Lečeči zdravnik. 2009.-№ 3. S. 22-27.
Stališče AACE / AAES o diagnozi in obvladovanju primarnega hiperparatireoidizma // Endocr. Vadite. 2005. letnik 11. Str. 49-54.
Silverberg S.J. et al. 10-letna prospektivna študija primarnega hiperparatiroidizma z operacijo obščitnice ali brez nje // N. Engl. J. Med. 1999. letnik 341. številka 17. str. 1249.
Khan A.A. et al. Alendronat pri primarnem hiperparatiroidizmu: dvojno slepo, randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. letnik. 89 št. 7. str. 3319-3325.
Mack L.A. et al. Asimptomatski primarni hiperparatiroidizem: kirurška perspektiva // Surg. Clin. Severni Am. 2004. letnik. 84. št. 3. P. 803-816.
Peacock M. et al. Cinakalcet hidroklorid vzdržuje dolgotrajno normokalcemijo pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. letnik 90. Št. 1. P.135-141.
Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Nedavni napredek pri razumevanju meksanizma delovanja bisfosfonatov // Trenutne možnosti Pharmacol. 2006. letnik 6.P.307-312.
Thompson K. et al. Citosolni vnos bisfosfonatnih zdravil zahteva zakisljevanje veziklov po endocitozi v fiidni fazi // Mol. Pharmacol. 2006. letnik 69. št. 5. str. 148-152.
Dunford J.E. et al. Vdihavanje prenilacije beljakovin z bisfosfonati povzroči trajno aktivacijo Rac, Cdc42 in Rho GTPaz // J. Bone Mineral Research. 2006. letnik 21. P. 684-694.
Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertenzija pri primarnem hiperparatiroidizmu: vloga adrenergičnih in renin-angiotenzin-aldosteronskih sistemov // Metabolizem mineralov in elektrolitov. 1995. Letnik 21. str. 77-81.
Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Serumski kalcij in kardiovaskularni dejavniki tveganja in bolezni študija Tromso // Hipertenzija. 1999. letnik. 34. P. 484-490.
Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcemični primarni hiperparatiroidizem: nadaljnja opredelitev novega kliničnega fenotipa // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. letnik 92. P. 3001-3005.
Perrier N. D. Asimptomatski hiperparatiroidizem: medicinska napaka? // Operacija. 2005. letnik 137. št. 2. P.127-131.
Marcocci C. et al. Predstavljeno na: 10. evropskem kongresu endokrinologije. 3.-7. maj 2008. Berlin, Nemčija. Povzetek 244 in plakat
Peacock et al. Predstavljeno na: 28. srečanju Ameriškega združenja za raziskave kosti in mineralov. 14.-19. September 2006; Philadelphia, ZDA. Povzetek 1137 / M
Boonen S. et al. Primarni hiperparatiroidizem: diagnoza in zdravljenje pri starejših posameznikih // Eur. J. Endocrinol. 2004. letnik. 151. št.3. P.297-304.
Schlutter K. D. PTH in PTHrP: Podobne strukture, vendar različne funkcije // NewsPhysiol. Sci. 1999. letnik 14. Str. 243-249.
Silverberg S. J. Diagnoza in zdravljenje asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma Silverberg S.J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Vadite. Endokrinol. Metab. 2006. letnik 2. Iss.9. Str. 494.
Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Začetek "" primarnega hiperparatiroidizma: "" formefruste "" stare bolezni // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. letnik 88. P. 5348-5352.
Bilezikian J.P. et al Povzetek izjave iz delavnice o asimptomatskem primarnem hiperparatiroidizmu: perspektiva za 21. stoletje // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002. letnik 87. št. 12. str. 5353-5361.
Shoback D.M. et al. Kalcimimetikcinakalcet normalizira koncentracijo kalcija v serumu s primarnim hiperparatiroidizmom // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. letnik. 88. št. 12. P. 5644-5649.
Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Kohortna študija tveganje zloma pred in po operaciji zaradi primarnega hiperparatiroidizma // BMJ. 2000. letnik 321 (7261). Str. 598-602.
Weber T., Keller M., Hense I. et al. Učinek paratiroidektomije na kakovost življenja in nevropsihološke simptome pri primarnem hiperparatiroidizmu // World J. Surg. 2007. letnik 31. P. 1202-1209.
Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Učinki denosumaba na mineralno gostoto kosti in kostno obnovo pri ženskah po menopavzi pri prehodu z zdravljenja z alendronatom // JBMR. 2010. letnik 25. P. 837-846.

a CJ 1 ^ ® podiplomsko izobraževanje

/ Podiplomsko izobraževanje /

Mednarodna revija za endokrinologijo

SIMPOZIJ "HIPERPARATIROIDOZA: DIAGNOSTIKA, Sodobni pristopi k zdravljenju"

Izvaja: Donetsk National Medical University. M. Gorky. Priporočeno za: endokrinologe, terapevte, družinske zdravnike.

V. I. PANKIV

Ukrajinski znanstveno -praktični center za endokrino kirurgijo, presaditev endokrinih organov in tkiv Ministrstva za zdravje Ukrajine

HIPERPARATIROIDISA: DIAGNOSTIKA, KLINIČNI ZNAKI IN SIMPTOMI, Sodobni pristopi zdravljenja

Hiperparatiroidizem (HPT) je klinični sindrom z značilnimi simptomi in znaki, ki jih povzroča povečana proizvodnja obščitničnega hormona (PTH) ob obščitničnih žlezah (PTG), kostna resorpcija, ki jo povzroča PTH, in motena presnova kalcija in fosforja.

Prevalenca HPT je 1: 1000, razmerje med ženskami in moškimi je 2-3: 1. Incidenca se s starostjo povečuje, ženske v menopavzi trpijo zaradi HPT 5-krat pogosteje kot moški.

Splošna razvrstitev HPT po etiopatogenetskem načelu:

Primarni HPT;

Sekundarni HPT;

Terciarni HPT;

Psevdohiperparatiroidizem.

Razvrstitev HPT glede na resnost kliničnih manifestacij:

Manifestna oblika;

Malosimptomatska (blaga) oblika;

Asimptomatska oblika.

Primarni hiperparatiroidizem

Epidemiologija

Pogostost pojavljanja primarnega hiperparatiroidizma (PHPT) je po mnenju različnih avtorjev iz

0,0022 do 0,52%. Znatna razlika v stopnji obolevnosti je posledica težav pri diagnosticiranju zgodnjih oblik PHPT, prisotnosti normo- in hipokalcemičnih oblik, stopnje diagnostike PHPT, prisotnosti ali odsotnosti presejanja med prebivalstvom glede prisotnosti hiperkalcemije . Povprečne vrednosti so 25-28 na 100.000 prebivalcev na leto, največja incidenca je v starosti 40-50 let. Hkrati je PGPT 2 -krat

pogostejše pri ženskah, v starostni skupini nad 60 let razmerje doseže 1: 3 (približno 190 žensk, starejših od 60 let, trpi letno).

Etiologija

PGPT se razvije zaradi adenoma, hiperplazije ali raka PTG. Ugotovljeno je bilo, da je najpogostejši vzrok PGPT adenom PTG (80-85%primerov), hiperplazija se pojavi pri 15-20%, incidenca raka PTG je po različnih virih 1-5%.

Patogeneza

Pri PGPT je mehanizem zatiranja izločanja PTH kot odziv na hiperkalcemijo oslabljen. Prekomerna proizvodnja PTH povzroči znižanje ledvičnega praga za reabsorpcijo fosfatov, kar povzroči razvoj hipofosfatemije in hiperfosfaturije. Presežek PTH in hiperfosfaturija spodbujata sintezo kalcitriola 1,25 (OH) ^ 03 v ledvičnih tubulih, kar znatno poveča absorpcijo kalcija v črevesju.

Poleg zgornje poti presežek PTH pospešuje procese resorpcije kosti in tvorbo kosti zaradi aktivacije osteoblastov in indukcije osteoklastov, posredovane s citokini. Menijo tudi, da povečane ravni PTH povzročajo povečano proliferacijo celic predhodnikov osteoklastov (ki nosijo receptorje PTH). Zaradi daljše izpostavljenosti PTH procesi resorpcije kosti prevladajo nad procesi nastajanja kosti, kar vodi v osteopenijo, generalizirano osteoporozo, fibrocistično displazijo, nastanek rjavih tumorjev, osteomalacijo in osteodistrofijo.

Nastanek številnih organskih lezij pri PGPT temelji na hiperkalcemiji, ki povzroči razvoj nefrolitiaze in nefrokalcinoze. Pri razvoju lezij prebavil so poleg hiperkalcemije, ki jo spremljajo ateroskleroza in žilna kalcifikacija, pomembno povišanje ravni PTH, povečanje izločanja klorovodikove kisline in pepsina.

Skupaj s hiperkalcemijo prekomerna količina PTH vpliva na razvoj naslednjih patoloških stanj srčno -žilnega sistema: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija levega prekata (LV), valvularna, miokardna, koronarna kalcifikacija, povečana kontraktilnost srčne mišice, aritmije . Pri dolgotrajni hiperkalcemiji pride do odlaganja kalcifikacij v ledvicah, mišicah, miokardu, stenah velikih arterij, površinskih plasteh roženice in sprednji obrobni plošči očesa.

Klinični znaki in simptomi

Začetno obdobje:

Splošna šibkost;

Slabo počutje;

Izguba apetita;

Dispeptični simptomi;

Polidipsija;

Poliurija, hipoisostenurija;

Adinamija;

Bolečine v mišicah in kosteh;

Duševne motnje;

Motnje spomina.

Kostna oblika PGPT:

a) osteoporoza:

Postopno zmanjšanje kostne mase;

Kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pedjetoid.

Visceropatska oblika PGPT:

a) gastrointestinalni simptomi:

Anoreksija;

Slabost;

Napenjanje;

Izguba teže;

Peptične razjede želodca in / ali dvanajstnika;

Pankreatitis;

Pankreaticalculosis;

Pankreakalcinoza;

b) poškodbe srčno -žilnega sistema:

Arterijska hipertenzija;

Aritmije;

Hipertrofija levega prekata;

Kalcifikacija miokarda, srčnih zaklopk in koronarnih arterij;

c) poškodbe ledvic:

Nefrolitiaza;

Nefrokalcinoza;

Progresivna odpoved ledvic.

Mešana oblika PGPT

Hiperkalcemična kriza (nenadoma se razvije):

Slabost;

Nepopravljivo bruhanje;

Ostre bolečine v trebuhu

Bolečine v mišicah in sklepih;

Visoka vročina;

Epileptični napadi;

a) pregled:

V hudih primerih skeletna deformacija;

- hoja "raca";

Patološki zlomi kosti;

Ohlapnost in izguba zob;

Deformacija kosti prsnega koša, hrbtenice;

Radikularne motnje (simptomi napetosti, paraliza mišic medeničnega obroča, spodnjih okončin, parestezija);

b) laboratorijska diagnostika:

Določanje ravni skupnega in ioniziranega kalcija v krvi;

Določanje ravni fosforja in aktivnosti celotne alkalne fosfataze (ALP) v krvi (hipofosfatemija in povečanje aktivnosti ALP za 1,5-6-krat);

Določanje PTH v krvi;

Analiza urina: hiper- in normokalciurija, hiper-fosfaturija, povečano izločanje hidroksiprolina in zvišane ravni cAMP;

Določanje ravni osteokalcina, peptidov N- in C-telesa, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

Radiografija različnih področij okostja;

Rentgenska osteodenzitometrija;

d) lokalna predoperativna diagnoza:

Neinvazivne metode: ultrazvok, scintigrafija, CT, MRI;

Invazivne metode: punkcija PTG pod ultrazvočnim nadzorom, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno in neselektivno vzorčenje krvi med angiografijo z določitvijo ravni PTH;

Intraoperativne metode: injiciranje barvil, določanje gostote odstranjenega tkiva.

Diferencialna diagnoza:

Maligne neoplazme;

Sekundarni in terciarni HPT.

a) metoda izbire: kirurška odstranitev patološko spremenjenega PTG;

b) konzervativno uničenje PTG:

Injiciranje rentgensko kontrastnega sredstva v arterijo, ki oskrbuje PTG;

Vnos radioaktivne snovi v parenhim ščitnice;

Perkutana ablacija etanola;

c) terapija z zdravili:

Fosfati;

Estrogeni (monoterapija / v kombinaciji z gestageni) pri ženskah z "blago" obliko PGPT pri ženskah v zgodnji menopavzi;

Bisfosfonati;

Kalcimimetiki.

Klinični znaki in simptomi

Klinične manifestacije HGPT so precej polimorfne: od skoraj asimptomatskega prenosa (glede na študije v državah z razvitim sistemom presejalnih študij) do hudih kostnih lezij, kronične odpovedi ledvic, pankreatitisa, depresije in pojavov hiperkalcemične krize.

Trenutno se razlikujejo naslednje klinične oblike PGPT:

a) kost:

Osteoporotično;

Fibrocistični osteitis;

Pagetoid;

b) visceropatski:

Ledvična;

Gastrointestinalni;

Nevropsihični;

c) mešano.

Nekateri avtorji vztrajajo pri identifikaciji redkejših kliničnih variant: sklepnih, srčno-žilnih, mialgičnih, kožno alergičnih, revmatoidnih. Hiperkalcemično krizo obravnavamo ločeno.

Trenutno je diagnoza HGPT ugotovljena v več kot 50% primerov, ko se po pomoti odkrije hiperkalcemija. Simptomi PGPT so večinoma sestavljeni iz naslednjih sindromov:

Kosti;

Ledvična;

Nevromuskularno;

Gastrointestinalni;

Diabetes insipidus.

V začetnem obdobju bolezni, z atipičnim ali asimptomatskim potekom, so pritožbe bolnikov nespecifične in zelo raznolike, kar nam ne omogoča domneve o diagnozi PGPT le na tej podlagi. Bolniki s PGPT imajo praviloma naslednje pritožbe:

Splošna šibkost;

Slabo počutje;

Izguba apetita;

Dispeptični simptomi;

Polidipsija;

Poliurija (pogosto jo spremlja hipoizostenurija);

Adinamija;

Nejasne bolečine v mišicah in kosteh;

Duševne motnje, do depresivnih stanj in poskusov samomora;

Motnje spomina.

Odvisno od klinične oblike bodo prevladovale pritožbe mišično -skeletnega sistema (mišična oslabelost, bolečine v kosteh, motnje hoje), gastroenterološke (akutne epigastrične bolečine, izguba apetita, slabost, včasih slika akutnega trebuha) ali urološki značaj.

Pri asimptomatskem ali oligosimptomatskem PGPT klinični in laboratorijski znaki PGPT niso nagnjeni k napredovanju in imajo sčasoma malo dinamike.

Ledvični simptomi so najpogostejša manifestacija PGPT (pojavi se v 40-50% primerov), za katero je značilen razvoj nefrolitiaze, veliko manj pogosto - nefrokalcinoza (slednja običajno vodi v progresivno odpoved ledvic).

Tako pomembne spremembe v kostnem tkivu, kot so fibrocistični osteitis, tumorji velikanskih celic, ciste in epulidi, najdemo v 5-10% primerov. V okviru kostne oblike ločimo osteoporozno varianto, fibrocistični osteitis in pajetoidno varianto. Za osteoporotično varianto je značilno postopno zmanjšanje kostne mase na enoto kostne prostornine glede na normalni kazalnik pri osebah ustreznega spola in starosti, kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi v povečano krhkost kosti in povečanje tveganje zlomov zaradi minimalne travme in celo brez nje.

V zadnjem času so številni avtorji posebno pozornost namenili poškodbam srčno -žilnega sistema pri HGPT. Spremembe, kot so hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV in v manjši meri kalcifikacija miokarda, srčnih zaklopk in koronarnih arterij, opazimo celo pri posameznikih z minimalnim ali asimptomatskim PGPT.

Hiperkalcemična kriza je hud zaplet HHPT, povezan z zlomi, nalezljivimi boleznimi, nosečnostjo, imobilizacijo in absorpcijo absorbiranih antacidov (npr. Kalcijev karbonat). Razvija se nenadoma, s pojavom:

Slabost;

Nepopravljivo bruhanje;

Ostre bolečine v trebuhu

Bolečine v mišicah in sklepih;

Visoka vročina;

Epileptični napadi;

Zmedenost zavesti, stupor, koma.

Smrtnost pri hiperkalcemični krizi doseže 60%.

Nekateri avtorji so posebno pozornost namenili značilnostim poteka PGPT pri ženskah po menopavzi. Resnost osteoporoze je znatno višja pri ženskah s HHPT v zgodnjem obdobju po menopavzi v primerjavi z isto skupino brez HHPT.

Diagnoza HGPT se začne predvsem z določanjem ravni kalcija v krvi. Običajno je skupna vsebnost kalcija v območju 2,5-2,85 mmol / l. Pri določanju skupnega kalcija ne smemo pozabiti na odvisnost tega kazalnika od koncentracije skupnih beljakovin in albumina. Razlog za odkrivanje normokalcemije pri PGPT je lahko tudi pomanjkanje občutljivosti laboratorijskih metod za določanje kalcija v krvi, zlasti v primeru razmeroma majhne mase adenoma PTG, odpoved ledvic, motena absorpcija kalcija v črevesju, pomanjkanje vitamina D , zgodnja faza PGPT.

Za razliko od celotnega kalcija na raven ioniziranega kalcija manj vplivajo spolni in starostni dejavniki. Pri normokalcemiji, ki jo povzroča hipoproteinemija, bo zvišanje ravni ioniziranega kalcija zanesljivo pokazalo HGPT.

Od javno dostopnih in informativnih laboratorijskih preiskav je treba upoštevati določitev ravni fosforja in aktivnosti celotne alkalne fosfataze v krvi. Za PHPT je značilna hipofosfatemija in povečanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6-krat.

Neposredni kazalci hiperfunkcije PTG vključujejo določanje PTH v krvi. PTH se v krvni plazmi določi v obliki več frakcij: večina - približno 80% - je biološko inerten imunogeni C -terminalni fragment, 10-15% - intaktni PTH, 5% - K -terminalni fragment. Zanesljivo pomembna diagnostična vrednost je najprej identifikacija nedotaknjene molekule PTH, občutljivost metod za ugotavljanje katere je pri bolnikih z adenomom PTG blizu 100%. Največja diagnostična občutljivost je značilna za imunoradiometrični ali encimsko vezani imunosorbentni test za PTH -95,9 oziroma 97%. Predlagana je tudi uporaba zelo občutljive (več kot 90%) imunokemiluminometrične metode. V večini primerov sočasna določitev PTH in ioniziranega kalcija zadošča za postavitev diagnoze PGPT.

Pri analizi urina s PGPT se praviloma odkrijejo hiper- ali normokalciurija, hiperfosfaturija, povečano izločanje hidroksiprolina in zvišanje ravni cAMP. Vendar pa takšnih sprememb ne opazimo v vseh primerih.

Ravni osteokalcina, K- in C-telopeptidov, piridinolina in deoksipiridinolina se v izrazitih oblikah PGPT znatno povečajo, kar kaže na visoko stopnjo presnove kosti.

Za odkrivanje kostnih motenj pri PGPT so glavne metode radiografija različnih področij okostja in rentgenska osteodensitometrija, ki je potrebna za kvantitativno diagnozo zgodnje izgube kostne mase in spremljanje mineralne gostote kosti (BMD) med zdravljenjem in rehabilitacijo bolnikov s PGPT.

Izražene razlike v gostoti kortikalnega in odmrlega kostnega tkiva, ki presegajo 20%, so značilna lastnost PGPT in se ne pojavljajo pri osteoporozi druge geneze. BMD s PGPT se praviloma zmanjša v distalnem radiju, proksimalni stegnenici. Veliko manjše zmanjšanje opazimo v ledvenem delu hrbtenice.

Za PGPT je značilna določena radiološka semiotika. Izguba kostne mase na obodnem delu okostja je najprej zaznana v končnih delih cevastih kosti zaradi prevlade gnojne kosti. Endostalna resorpcija ima odločilno vlogo pri HGPT. Rezultat tega procesa je širjenje medularnega kanala s tanjšanjem kortikalne plasti.

Najpogostejši radiološki znak je razpršena osteopenija, ki je pogostejša v cevastih kosteh - v 65-70% primerov in veliko manj pogosto v kosteh hrbtenice - v 10-20%. Pri hudi PHPT je mogoče zaznati subperiostalno resorpcijo, še posebej značilno za falange prstov na roki, in akroosteolizo terminalnih falang (zlasti srednje in končne). Druga značilnost je lahko pojav področij razsvetljenja v dolgih kosteh, imenovanih litična polja ali ciste. Ciste v medeničnih kosteh, ki se združijo, lahko tvorijo vzorec milne pene z velikimi mehurčki (praviloma v izrazitih poznih fazah HPT).

V hudih primerih se razvijejo skeletna deformacija, račja hoja, patološki zlomi kosti. Pojavljajo se ohlapnost in izguba zob, deformacija kosti prsnega koša, hrbtenice, radikularne motnje, ki vodijo do pojava simptomov napetosti, paralize mišic medeničnega obroča, spodnjih okončin, parestezij.

Za predoperativno lokalno diagnozo PTG bolezni se uporabljajo številne sodobne metode, ki jih lahko pogojno razdelimo na neinvazivne in invazivne. Neinvazivne metode vključujejo ultrazvok, scintigrafijo, CT, MRI. Vse te metode imajo tako prednosti kot slabosti. Uporaba te ali one metode je odvisna od situacije: narave patološkega procesa (adenom, multipli adenom, hiperplazija PTG), posebnosti lokalizacije spremenjenega PTG, primarne operacije ali ponovitve PGPT.

Občutljivost ultrazvoka je od 34 do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati študije so v veliki meri odvisni od izkušenj specialista za ultrazvočno diagnostiko, mase PTG (ko je masa žleze manjša od 500 mg, se občutljivost občutno zmanjša - do 30%). Metoda ni informativna za atipično lokalizacijo PTG - za prsnico, v postezofagealnem prostoru.

Scintigrafija se običajno izvaja s talijem 201T1 ali tehnecijevim pertehnetatom 99mTc, ki se kopičita tako v ščitnici kot v povečani ščitnici. Ena najnovejših metod je scintigrafija z uporabo technetrile-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n ^ garry), kompleksa 99mTc in metoksiizobutilisonitrila. Za scintigrafijo s technetril-99mTc je v primerjavi s T1-201 značilna bistveno manjša izpostavljenost sevanju in večja dostopnost, občutljivost metode doseže 91%. Do danes je scintigrafija s techne-tril-99mTc učinkovita metoda za predoperativno lokalizacijo adenomov, težjih od 1 g, lokaliziranih na tipičnih in atipičnih mestih.

Občutljivost CT metode se giblje od 34 do 87% (odvisno od velikosti in lokacije PTG). Slabosti te metode so obremenitev v obliki ionizirajočega sevanja, uporaba kontrastnih materialov, kirurških sponk in drugih artefaktov, ki posnemajo PTG.

se pogosto uporablja. Obstaja mnenje, da je PTG, ki se nahaja v tkivih ščitnice, veliko težje razlikovati z MRI kot z ultrazvokom, vendar lahko na podlagi najnovejših podatkov rečemo, da je MRI dokaj občutljiva metoda (50-90%).

Invazivne diagnostične metode vključujejo punkcijo PTG pod ultrazvočnim nadzorom, selektivno angiografijo, flebografijo, limfografijo, selektivno in neselektivno vzorčenje krvi med angiografijo z določitvijo ravni PTH ter različne intraoperativne metode: injiciranje barvil, določanje gostote odstranjeno tkivo. Invazivne metode se uporabljajo v primeru ponovitve HGPT ali po neuspešni reviziji PTG, medtem ko znaki HGPT ostajajo.

Diferencialna diagnoza

Ker je glavna manifestacija PGPT hiperkalcemija, se diferencialna diagnoza izvaja z drugimi stanji, ki jih spremlja hiperkalcemija (tabela 1). Najpogostejši vzroki hiperkalcemije so PGPT in maligne neoplazme. Hiperkalcemija pri malignih novotvorbah je lahko povezana s proizvodnjo hormonu, podobnega PTH, imenovanemu PTH-podobnemu (ali sorodnemu) peptidu (PTHrP). Diferencialna diagnoza HPT s sekundarno in terciarno HPT je predstavljena v tabeli. 2. Algoritem za diagnozo in diferencialno diagnozo kostnih bolezni pri PGPT je prikazan na sl. 1.

Tabela 1. Patološka stanja, za katera je značilna hiperkalcemija

Stanja, ki jih spremlja razvoj hiperkalcemije Vzroki stanj, ki jih spremlja razvoj hiperkalcemije

Primarna poškodba obščitničnih žlez Primarni hiperparatiroidizem (adenom, rak ali hiperplazija obščitničnih žlez) Hiperparatiroidizem v kontekstu sindroma multiple endokrine neoplazije

Maligne neoplazme Osteolitične metastaze malignih tumorjev v kosteh Psevdohiperparatiroidizem z ektopičnim izločanjem PTH s tumorjem Hematološki maligni procesi (mielom, limfom, levkemija, limfogranulomatoza)

Ledvična odpoved Adinamična kostna bolezen Terciarni hiperparatiroidizem

Bolezni endokrinega sistema Tirotoksikoza Akromegalija Feokromocitom Kronična nadledvična insuficienca

Družinska hipokalciurična hiperkalcemija

Hiperkalcemija, povzročena z zdravili Preveliko odmerjanje vitaminov D in A Litijevi pripravki Tiazidni diuretiki Mlečno-bazični sindrom

Imobilizacija Zlomi kosti Somatske bolezni, ki bolnika dolgo zadržujejo v postelji

Trenutno obstajajo kirurški in terapevtski pristopi k zdravljenju PGPT. Metoda izbire je kirurška odstranitev patološko spremenjenega PTG. Učinkovitost metode je 95-98%.

Kot alternativo kirurškemu zdravljenju je bilo predlagano konzervativno uničenje PTG z naslednjimi metodami: z injiciranjem radioaktivne snovi v arterijo, ki skozi angiografski kateter dovaja kri v PTG ali pod ultrazvočnim nadzorom neposredno v parenhim PTG; perkutana ablacija etanola. Te tehnike se zaradi velike incidence zapletov ne uporabljajo pogosto, zlasti zaradi nezmožnosti natančnega

odmerek etanola in njegovo sproščanje v okoliška tkiva z nastankom paralize glasilk, fibrozo okoli PTG in precej nizko učinkovitostjo v primerjavi s konvencionalnimi tehnikami (66-86%).

Še vedno se razpravlja, ali vsi bolniki z diagnozo PGPT potrebujejo operacijo. Indikacije za odstranitev PTG ostajajo sporne.

V Evropi in ZDA so bile razvite stroge indikacije za kirurško zdravljenje HHPT, saj ima približno 50-60% bolnikov s HHPT v razvitih državah blago potek te bolezni. Kirurško zdravljenje se izvaja pri bolnikih, ki izpolnjujejo eno ali več naslednjih meril:

Tabela 2. Koncentracija PTH, kalcija in fosforja v krvi za različne oblike hiperparatiroidizma

Hiperparatiroidizem PTH kalcijev fosfor

Primarno t i t

Sekundarni tt ІН tHi

Terciarno ttt t tH

Opombe: ^ - zmanjšana koncentracija; H je običajen pokazatelj; T - visoka vsebnost; TT - znatno povečanje; TTT - močno povečanje (10-20 krat).

Mačka; PN; PTG 4- N

Bolečine v kosteh, patološki zlomi

Agrafija medeničnih položajev, cist< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Mielom

Kostne metastaze ■ g

R-znaki

Razpršeno

osteoporoza

C03t; CaNt; PN; M-gradient (kri); Beljakovine Bence Jones v urinu

Hiperparatiroidna osteodistrofija

CaNt 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrija

Osteomalacija

Mačka; Pi; APG; CaMt; mTt

1 Do 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Opazovanje Preprečevanje OP Zdravljenje OP

Cai; PtN; SHFї; PTH t; imajo kronično ledvično odpoved

Operacija

Aktualno Aktualno

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Zdravljenje z vitaminom D + Ca

Bisfosfonati,

kalcitonin

Operacija

Konzervativno aktivno

presnovki za zdravljenje

glede na indikacije vitamina O

Slika 1. Diagram algoritma za diagnozo in diferencialno diagnozo kostne oblike primarnega hiperparatiroidizma z drugimi osteopatijami

Raven skupnega kalcija v krvi je več kot 3 mmol / l;

Izločanje kalcija v urinu na dan več kot 400 mg;

Prisotnost nefrolitiaze, vlaknastega osteitisa, ponavljajočih se razjed želodca ali dvanajstnika in drugih visceralnih manifestacij PGPT;

Zmanjšanje BMD kortikalnih kosti za več kot 2 SD po kriteriju I;

Zmanjšan očistek kreatinina, če ni drugih vzrokov, razen HGPT;

Starost manj kot 50 let.

Kljub brezpogojni prevladi (95-98%) enostranske poškodbe PTG in nekaterim prednostim enostranskega dostopa (zmanjšanje pojavnosti pooperativnih zapletov, relativno zmanjšanje časa operacije) je večina raziskovalcev nagnjena k obvezni dvostranski reviziji PTG, ker obstaja nevarnost, da bi izostali dvostranski ali več adenomov, hiperplazija in s tem pacienta ponovno operirali zaradi obstojnega ali ponavljajočega se PGPT.

Če je med nosečnostjo postavljena diagnoza PGPT, je paratiroidektomija sprejemljiva v drugem trimesečju nosečnosti.

Najpogostejši pooperacijski zapleti vključujejo:

Poškodba ponavljajočega se grla;

Prehodna ali obstojna hipokalcemija;

Hipomagneziemija (zelo redko);

- "sindrom lačne kosti" (lahko se razvije pri bolnikih, ki so imeli pred operacijo hudo hiperkalcemijo).

Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje z zdravili je praviloma predpisano po neuspešni operaciji z kontraindikacijami za operacijo. Lahko se izvede tudi pri bolnikih, starejših od 50 let, z zmerno hiperkalcemijo, normalno ali rahlo zmanjšano kostno maso in neznatno okvarjenim delovanjem ledvic, poleg tega pa v primeru odločne zavrnitve pacienta od operacije.

Pri zdravljenju z zdravili se uporabljajo fosfati, ki lahko odpravijo hiperkalcemijo in preprečijo nastanek ledvičnih kamnov iz kalcijevega oksalata in hidroksiapatita. To zdravljenje je kontraindicirano pri odpovedi ledvic, skupni koncentraciji kalcija v serumu nad 3 mmol / L in dehidraciji. Uporaba fosfatov pogosto poveča raven PTH in lahko prispeva k nastanku kalcijevega fosfatnega kamna. V Ukrajini se fosfati ne uporabljajo za odpravo hiperparatiroidizma.

Estrogeni v kombinaciji z gestageni ali kot monoterapija se uporabljajo pri ženskah z blagim PHPT pri ženskah v zgodnji menopavzi.

Bisfosfonati zavirajo resorpcijo kosti. Tako enkratno intravensko dajanje pamidronske kisline omogoča normalizacijo ravni kalcija za več tednov pri 80-100% bolnikov.

Bisfosfonati (alendronska kislina peroralno na prazen želodec 10 mg 1 r / dan ali 70 mg 1 r / teden ali pamidronska kislina i / v 60 mg 1-krat v 4-6 tednih) se uporabljajo dlje časa, 2-5 let , pod nadzorom BMD 1 enkrat letno, biokemični parametri (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) enkrat na 3 mesece. Bifosfonati ne znižujejo ravni PTH, vendar preprečujejo napredovanje osteoporoze in pojav novih zlomov kosti.

Relativno nedavno je bil v režim zdravljenja z zdravili za HPT uveden nov razred zdravil, tako imenovani kalcimimetiki, ki znatno zmanjšajo raven PTH pri osebah s primarno in sekundarno HPT. Na površini glavnih celic PTG so receptorji, občutljivi na kalcij, ki so glavni regulator izločanja PTH. Kalcijevi mimetiki neposredno zavirajo raven PTH in povečajo občutljivost kalcijevega senzoričnega receptorja na zunajcelični kalcij. S placebom nadzorovane študije cinakalceta v odmerku 30 do 180 mg na dan pri 1000 bolnikih s sekundarno HPT, ki so prejemali hemodializno zdravljenje, in pri 10 bolnikih s karcinomom PTG so pokazale znatno znižanje ravni PTH in kalcija v krvi. Ta razred zdravil v Ukrajini še ni registriran za klinično uporabo.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Po kirurškem zdravljenju. Izginotje ali zmanjšanje bolečine v kosteh v 3-6 mesecih, povečanje BMD po 6-12 mesecih za 3-20% začetne ravni, brez ponovitve peptične razjede in nefrolitiaze. Normalizacija ravni kalcija, PTH se pojavi takoj po kirurškem zdravljenju, normalizacija vsebnosti aktivnosti fosforja in alkalne fosfataze - v 6 mesecih po operaciji. Po odstranitvi paraadenomov pri 70% bolnikov z očitnimi oblikami PGPT opazimo hipokalcemijo, ki zahteva vnos kalcija in vitamina D, kar posredno služi kot znak radikalne narave operacije.

V ozadju konzervativnega zdravljenja blagih oblik PGPT pri ljudeh srednjih in starejših let. Stabilizacija ravni kalcija do 3 mmol / l, aktivnost alkalne fosfataze do 300 U / l (pri normalni hitrosti 0-270), stabilizacija BMD (zmanjšanje za 3-4% na leto opazovanja v različnih delih okostje je dovoljeno), odsotnost novih netraumatskih zlomov kosti.

Najpogostejši pooperativni zapleti vključujejo poškodbo ponavljajočega se grla, prehodno ali vztrajno hipokalcemijo. Pooperativna krvavitev se redko pojavi.

Glavne napake pri diagnozi HGPT so povezane z raznolikostjo klinične slike in nezadostno razpoložljivostjo metod za določanje stopnje ionizacije.

kopel kalcija in fosforja v krvi s ponavljajočo se peptično ulkusno boleznijo, urolitiazo, sindromom diabetes insipidus. Pogosto se pri starejših bolnikih PHPT ne diagnosticira v prisotnosti razpršene osteoporoze, bolniki se zaradi slednjih dolgotrajno zdravijo in nerazumno prejemajo pripravke kalcija in vitamina D.

Večina kliničnih simptomov HGPT po uspešnem posegu doživi obratni razvoj. Po kirurškem zdravljenju PGPT, tj. po odpravi prekomerne proizvodnje PTH opazimo dokaj hiter obratni razvoj kliničnih simptomov in biokemičnih parametrov. Tako se raven kalcija v krvi normalizira v nekaj urah (največ v nekaj dneh) po operaciji. Po ustrezno opravljenem kirurškem zdravljenju se v večini primerov 6-12 mesecev (ali več) pojavi hipokalcemija, ki zahteva uporabo vitamina D ali njegovih aktivnih presnovkov in pripravkov kalcija. Hipofosfatemija in visoka aktivnost alkalne fosfataze se normalizirata v 6-8 mesecih. Pri 90% bolnikov z nefrolitiazo se tvorba kamnov ustavi. Pri skeletnem sistemu je opaziti bistveno izboljšanje. V enem letu po odpravi PHPT se znatno poveča BMD (za 14-25%), pri eni tretjini bolnikov se ti kazalniki normalizirajo, preostali bolniki iz kategorije bolnikov z osteoporozo pa se prenesejo na kategorijo oseb z osteopenijo. Delovna sposobnost se obnovi, če pred zdravljenjem ni bilo izrazitih skeletnih deformacij ali hudih poškodb ledvic, ki bi vodile v kronično odpoved ledvic.

Sekundarni hiperparatiroidizem

Etiologija

Za VHPT je značilno prekomerno izločanje PTH kot odziv na hipokalcemijo, hiperfosfatemijo in nizke ravni kalcitriola. Vse to poteka v CRF, ki je najpogostejši vzrok CHPT. Drugi, redkejši vzroki IHPT so slaba absorpcija kalcija s hrano pri patologiji prebavil, pomanjkanje vitamina D ali motnje njegove presnove, visoko izločanje kalcija iz ledvic.

Patogeneza

Zmanjšanje mase aktivnih nefronov pri kronični odpovedi ledvic vodi do hiperfosfatemije, ki jo spremlja zmanjšanje kalcijevih ionov v krvi. Hipokalcij

Demija in hiperfosfatemija spodbujata sintezo PTG v PTG. Kalcij vpliva na procese sinteze PTH preko receptorjev kalcija, prisotnih v PTG, katerih količina in občutljivost se zmanjšata. S povečanjem CRF se pojavi pomanjkanje kalcitriola, sintetiziranega v ledvicah, in število receptorjev kalcitriola v PTG se zmanjša. Posledično se oslabi supresivni učinek kalcitriola na sintezo in izločanje PTH in okostje postane odporno na delovanje kalcija, kar spremlja tudi hipersekrecija PTH. Pomanjkanje kalcitriola zmanjša absorpcijo kalcija v črevesju, kar vodi v hipokalcemijo in razvoj osteomalacije. Hipokalcemija dodatno spodbuja proizvodnjo PTH, kar prispeva k povečani resorpciji kosti in uničenju kosti. Dolgotrajna stimulacija PTH vodi do hiperplazije PTG.

Klinični znaki in simptomi Sekundarni hiperparatiroidizem Oblike ledvične osteodistrofije, povezane z razvojem IHPT:

a) vlaknasti osteitis:

Dolgotrajno brez simptomov;

Bolečine v kosteh;

Srbeča koža;

Miopatija;

Difuzna kalcifikacija;

Kalcifilaksa;

Zlomi kosti;

Deformacije kosti;

Raven PTH> 500 ng / ml;

Visoka aktivnost ALP;

Hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kronično odpovedjo ledvic, hemodializo):

Motnje mineralizacije;

Preoblikovanje kosti se močno upočasni;

Intenzivna osalgija;

Pogosti patološki zlomi;

Poškodbe centralnega živčnega sistema (do dializne demence in zaviranja hematopoeze).

Terciarni hiperparatiroidizem:

Poteka kot izrazita oblika VHPT.

Določanje ravni fosforja, ioniziranega kalcija, alkalne fosfataze, PTH v krvi:

a) Določanje kazalcev presnove kosti:

Markerji tvorbe kosti: osteokalcin, alkalna fosfataza;

Markerji resorpcije kosti.

b) Metode za odkrivanje kostnih motenj:

Osteodensitometrija (rentgenska absorptiometrija z merjenjem BMD v proksimalni stegnenici in podlakti);

Rentgenski pregled.

c) Vizualizacija PTG:

Radionuklidne metode.

d) Zlati standard za diagnozo ledvičnih osteodistrofij:

Biopsija kosti z morfometrijo, preskus tetraciklina in barvanje aluminija.

e) Prehod VHPT v TGPT:

Spontana sprememba iz hiponormokalcemije v hiperkalcemijo;

Diferencialna diagnoza:

Primarni HPT;

Sekundarni HPT;

Sekundarni hiperparatiroidizem:

Omejevanje vnosa fosforja s hrano;

Kalcijevi pripravki;

Antacidi, ki vežejo fosfat;

Aktivni presnovki vitamina D;

Kalcimimetiki;

Zdravila, ki vežejo fosfate.

Z neučinkovitostjo konzervativne terapije:

Kirurški PTE;

Ne-kirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola / etanola v hiperplastičen PTG pod nadzorom ultrazvoka).

Terciarni hiperparatiroidizem:

Kirurški PTE.

Klinični znaki in simptomi

Glavni obliki ledvičnih osteodistrofij, povezanih z razvojem IHPT, sta vlaknasti osteitis in osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolezen je dolgo časa asimptomatska. Z napredovanjem bolezni se lahko pojavijo bolečine v kosteh, srbenje kože, miopatija, razpršena kalcifikacija, kalcijeva filaksa; pri hudem hiperparatiroidizmu se poslabša anemija zaradi fibroze kostnega mozga, pride do zlomov kosti in deformacij kosti. Zanj je značilna visoka raven PTH (več kot 500 ng / ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze, hiperfosfatemija.

Za osteomalacijo je značilna predvsem oslabljena mineralizacija, procesi preoblikovanja kostnega tkiva se močno upočasnijo. Največja resnost IHPT doseže pri bolnikih, ki so že dolgo na hemodializi, medtem ko se prvi znaki osteomalacije pojavijo že v začetnih fazah kronične ledvične odpovedi. Med hemodializo ima dodaten škodljiv učinek na okostje kopičenje aluminija v telesu, ki pride tja, ko jemlje gele, ki vsebujejo aluminij, nekatere raztopine in ne prečiščen iz aluminija.

voda iz pipe za hemodializo. Aluminijeva geneza osteomalacije je danes redka. Za klinično sliko so značilne intenzivna osalgija, pogosti patološki zlomi v kombinaciji s poškodbami centralnega živčnega sistema - od asimptomatskih sprememb elektroencefalograma do dializne demence in zaviranja hematopoeze.

Določanje ravni fosforja, celotnega in ioniziranega kalcija, alkalne fosfataze, PTH v krvi. Študije omogočajo oceno resnosti motenj presnove fosforja in kalcija, njihovo usmerjenost, so obvezne za izbiro taktike zdravljenja in nadzor terapije. Pri HDPT obstaja zmerna hipokalcemija ali normalne ravni skupnega kalcija. Glede na možnost hipoproteinemije, motenj kislinsko-bazičnega ravnovesja pri boleznih, ki vodijo do IHPT (kronična odpoved ledvic, sindrom malabsorpcije itd.), Je priporočljivo raziskati raven ioniziranega kalcija. Vsebnost fosforja v krvi z IHPT, ki jo povzroča kronična odpoved ledvic, se pogosto poveča. Pri VHPT, ki ga povzroča patologija prebavil, je raven fosforja v krvi normalna ali nizka.

Pomemben pokazatelj kompenzacije presnove kalcijevega fosfata in napovedi IHPT je produkt koncentracije kalcija na koncentracijo fosforja, ki bi morala biti običajno pod 4,5 mmol / l.

Najbolj informativen za napovedovanje resnosti IHPT je določanje PTH in alkalne fosfataze ter produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v krvi.

Določanje kazalcev presnove kosti:

Markerji tvorbe kosti (osteokalcin, alkalna fosfataza in njen kostni izoencim, kolagen propeptid tipa I) so v končni fazi CRF vedno povišani. Najbolj informativen marker, primeren za oceno dinamike kostnih sprememb, je kostna alkalna fosfataza;

Označevalci resorpcije kosti, določeni v krvi- fosfataza, odporna na kislino in tartrat, karboksi- in amino-terminalni telopeptidi kolagena tipa I- se določijo pri znatno povečanih koncentracijah pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo v zadnji fazi. Doslej ima njihova študija le teoretično vrednost.

Metode odkrivanja kostnih motenj:

Osteodensitometrija odkrije zmanjšanje kostne gostote z izgubo kostne mase za 3-5%, je zgodnji diagnostični test. Najbolj informativna je rentgenska absorptiometrija z dvojno energijo, ki meri BMD v proksimalni stegnenici in podlakti, tj. na področjih okostja s prevlado kortikalnega kostnega tkiva;

Rentgenski pregled-rentgen rok, medeničnih kosti, vretenc, cevastih

stey - omogoča prepoznavanje znakov HPT, osteoporoze ali osteomalacije in tako pomaga pri diferencialni diagnozi ledvičnih osteodistrofij v fazi kliničnih manifestacij.

Slikanje ščitnice v primeru suma na njihovo hiperplazijo ali terciarni hiperparatiroidizem se izvede z uporabo ultrazvoka, CT, MRI in radionukleidnih metod.

Ker je invazivna študija težka, se kostni delež alkalne fosfataze določi pri diagnozi motenj presnove kosti z radioimunsko metodo. Ko je njegova vrednost> 27 U / L, se napovedna vrednost povečanja PTH za več kot 260 pg / ml pri diagnozi patologije kosti z visokim pretokom (značilna za VHPT) poveča s 84 na 94%.

Namen zdravljenja:

Preprečevanje ali upočasnitev razvoja kostnih zapletov IHPT;

Preprečevanje ali upočasnitev razvoja vaskularnih zapletov IHPT;

Doseganje normalne (s patologijo prebavil) ali optimalne (s kronično odpovedjo ledvic) ravni PTH;

Normalizacija vsebnosti kalcija in fosforja v krvi, produkt koncentracije kalcija in fosforja na 4,5.

Terapija hiperfosfatemije pri kronični odpovedi ledvic

Ena od pomembnih nalog je preprečevanje in zdravljenje hiperfosfatemije.

Omejitev vnosa fosforja s hrano. Živila z visoko vsebnostjo fosforja vključujejo mleko in njegove derivate, fižol, sojo, fižol, sojine izdelke, suhi grah, lečo, mešano zelenjavo, beljakovinske izdelke, jajca, jetra, jetra, ribe lososa, sardele, tuno, kruh in žitne izdelke (koruzni kruh , ječmen, otrobi, vaflji, otrobov kruh), nekatere pijače (pivo, kola, kava), čokolada, oreščki.

Poleg tega vnos kalcijevega karbonata prispeva k znižanju ravni fosforja v krvi: peroralno med obroki ali po njih, s pitjem 200 ml vode, 500-1000 mg 3 r / dan, nato 1250-2500 mg 3 r / dan, dolgo časa. Odmerek se lahko pod nadzorom ravni fosforja vsaka 2-4 tedne poveča na optimalni odmerek - 4 g / dan (največji odmerek - 6 g / dan). Kalcijevega citrata in drugih zdravil, ki vsebujejo citrat, ne smete uporabljati. spodbujajo absorpcijo aluminija v črevesju.

Novo zdravilo, ki veže fosfate, je sevelamer. Njegov mehanizem delovanja je vezava fosfatov v prebavilih. Zaradi tega se vsebnost fosforja v krvi pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic na hemodializi zmanjša. Poleg tega sevelamer znižuje skupni holesterol in holesterol lipoproteinov nizke gostote. Do danes sevelamer ni bil registriran v Ukrajini.

Morda je imenovanje antacidov, ki vežejo fosfate (trenutno se redko uporabljajo) s hudo hiperfosfatemijo in neučinkovitostjo drugih zdravil za obdobje enega meseca.

Med zdravljenjem se je treba izogibati razvoju hipo-fosfatemije.

Prikazani so aktivni presnovki vitamina D:

S hipokalcemijo;

Osteomalacija;

Kronična odpoved ledvic pri otrocih;

Kronična odpoved ledvic in antikonvulzivno zdravljenje;

Proksimalna miopatija.

Odmerki aktivnih presnovkov vitamina D so odvisni od resnosti IHPT, pojava stranskih učinkov in so izbrani posamično. Uporabljamo tako alfakalcidol kot kalcitriol. Razlikujejo se naslednji načini dajanja: dnevna (stalna), občasna, pulzna terapija - tedenski odmerek zdravila se daje 1-2 r / teden. Pulzno terapijo lahko izvajamo tako z oralnimi oblikami kot z zdravili za intravensko dajanje. Po mnenju različnih avtorjev so neprekinjeni in občasni režimi zdravljenja enako učinkoviti pri zniževanju ravni PTH. Intravenska pulzna terapija je najučinkovitejša pri hudih oblikah ravni IHPT in PTH nad 600 ng / ml.

Učinkoviti tedenski odmerki za dosego optimalne ravni PTH so odvisni od začetne ravni PTH in so 1,5 μg alfakalcidola s PTH od 260 do 400 pg / ml, 2,5 μg / teden s PTH od 400 do 800 pg / ml, s povečanjem pri PTH več kot 800 pg / ml - do 4 μg / teden.

Na začetku zdravljenja z alfakalcidolom ali kalcijevim triolom in pri izbiri odmerka je treba vsaka 2 tedna nadzorovati raven skupnega in ioniziranega kalcija ter plazemskega fosforja, PTH - 1 -krat v 3 mesecih. Izbira odmerka običajno traja 4-8 tednov, med tem pa obstaja težnja po povečanju ravni kalcija v plazmi.

Če se pojavi zmerna hiperkalcemija, je treba odmerek aktivnih presnovkov vitamina D zmanjšati za 2 -krat, pri hudi hiperkalcemiji pa ga je treba začasno preklicati. Med zdravljenjem se spremlja raven kalcija, fosforja, alkalne fosfataze v plazmi enkrat na mesec, PTH - enkrat na 6 mesecev.

Novi pripravki vitamina D-22-hidroksikalci-triol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D2-v Ukrajini niso bili registrirani.

Kalcimimetiki - modulatorji receptorjev, občutljivih na kalcij - učinkovito zmanjšujejo raven PTH z manjšimi spremembami ravni kalcija in fosforja. V poskusih na živalih je bilo dokazano, da kalcimimetiki prek kalcijevih receptorjev na kostnih celicah povzročijo obratni razvoj osteitisne fibroze. S placebom kontrolirane študije cinakalceta v odmerku 30 do 180 mg na dan

1000 bolnikov z IHPT, ki so prejemali hemodializo, je pokazalo znatno znižanje ravni PTH in kalcija v krvi. Ta razred zdravil v Ukrajini ni registriran za klinično uporabo.

Operacija

Zaradi neučinkovitosti konzervativne terapije VHPT se uporablja tako kirurška kot nekirurška paratiroidektomija (PTE). Nekirurški PTE vključuje perkutane injekcije kalcijevega triola ali etanola v hiperplastični PTG pod nadzorom ultrazvoka.

V primeru EHTP z radiološkimi kostnimi manifestacijami in hiperplazijo PTG je kirurški poseg indiciran v naslednjih primerih:

Nenehno povišana raven kalcija v krvi (prehod sekundarne HPT v terciarno);

Zvišanje produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v serumu na 6-6,9 mmol / L ali več v kombinaciji s progresivno kalcifikacijo mehkih tkiv, kljub hudemu omejevanju vnosa fosfatov;

Progresivna poškodba okostja, ki jo povzroči VHPT;

Stalno, mučno srbenje, ki ni primerno za običajne metode zdravljenja;

Kalcifilaksija.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Optimalna raven PTH glede na stopnjo kronične ledvične odpovedi:

a) z zmanjšanjem GFR s 50 na 20 ml / min - poveča se za 1-1,5 -krat od zgornje meje norme;

b) z zmanjšanjem GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) med hemodializo ali peritonealno dializo - poveča se za 2-3 krat;

Normalizacija ravni kalcija, fosforja v krvi in produkta koncentracije kalcija s koncentracijo fosforja v območju 4-5;

Odprava srbenja, zmanjšanje mišične šibkosti;

Stabilizacija BMD po podatkih denzitometrije in odsotnost novih patoloških zlomov kosti.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja

Neželeni učinki zdravljenja s kalcijevo soljo:

zaprtje, poslabšanje urolitiaze, redko - hiperkalcemija.

Neželeni učinki zdravljenja s pripravki vitamina D: hiperkalcemija, povišane vrednosti sečnine ali kreatinina, motnje blata, slabost, zaspanost.

Neželeni učinki uporabe sevelamera: napihnjenost, zaprtje, bolečine v trebuhu, slabost, alergijske reakcije.

Napake in nerazumne naloge

VHPT se lahko začne v precej zgodnjih fazah kronične odpovedi ledvic pred dializo, že z zmanjšanjem očistka kreatinina (hitrost glomerularne filtracije) pod 60 ml / min; to številni internisti podcenjujejo, zato preventivno zdravljenje z aktivnimi presnovki vitamina D ni predpisano pravočasno.

Odkrivanje samo hiperplazije PTG z zmerno povišanimi vrednostmi PTH, ki ga je mogoče uravnavati s terapijo z aktivnimi presnovki vitamina D, ni indikacija za PTE.

Za hiperfosfatemijo in hiperkalcemijo je nedopustno predpisati aktivne presnovke vitamina D (alfakalcidol in kalcitriol). Produkt kalcija in fosforja ne sme presegati 6 mmol / l, sicer se tveganje za metastatsko kalcifikacijo močno poveča.

Napoved IHPT je odvisna od poteka, trajanja in ustreznosti terapije za osnovno bolezen. Pravočasno in ustrezno zdravljenje IHPT z dobro organiziranim spremljanjem lahko izboljša kakovost življenja bolnikov in prepreči razvoj zlomov kosti.

Napoved po PTE je ugodna: bolečine v kosteh, srbenje izginejo, kožni trofizem na mestih ishemične nekroze zaradi kalcifilaksije se izboljša. Zapleti: hipokalcemija, ki zahteva stalno dajanje dodatkov kalcija, al-fakalcidola ali kalcitriola; redko - pooperativna krvavitev, ponavljajoča se poškodba živcev, okužba. Stopnja ponovitve IHPT po PTE se giblje od 15 do 40%. s pomočjo operacije se glavni vzrok bolezni ne odpravi in če ostane tudi majhen volumen obščitničnega tkiva, je možen ponovni razvoj hiperplazije PTG.

Terciarni hiperparatiroidizem

Etiologija in patogeneza

Spontana sprememba nizkih ali normalnih ravni kalcija v hiperkalcemijo z IHPT kaže na prehod iz sekundarnega v terciarni HGPT. S terciarnim HPT (THPT) je vsebnost PTH v krvi 10-20-krat večja od običajne.

Občasno imajo bolniki z IHPT, ki so imeli hipokalcemijo v ozadju kronične ledvične odpovedi, hiperkalcemijo, ki se pojavi po presaditvi ledvice. Dobro delujoča nova ledvica normalizira koncentracijo fosforja, kar vodi v zvišanje ravni kalcija. Poleg tega nova ledvica aktivno proizvaja kalcitriol kot odziv na zvišanje ravni PTH s preostalimi hiperplastičnimi PTG in znižanje ravni fosforja. Sčasoma praviloma pride do involucije hiperplastičnih PTG. Ta postopek lahko traja mesece, včasih tudi leta.

Klinični znaki in simptomi

Klinično se TGPT pojavlja kot izrazita oblika IHPT.

Če se povišane ravni kalcija in PTH ne normalizirajo, klinični znaki IHPT napredujejo in če se TGPT razvije na ozadju kronične odpovedi ledvic, peritonealne dialize ali terapije s hemodializo, je PTE edino zdravljenje.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja

Najpogostejši pooperacijski zapleti vključujejo poškodbe ponavljajočega se grla, prehodni ali obstojni kalcij. Pooperativna krvavitev se redko pojavi.

Napake in nerazumne naloge

Pomanjkanje temeljitega iskanja kliničnih in laboratorijskih znakov THPT adenoma ali hiperplazije PTG ne omogoča pravočasnega in ustreznega izvajanja PTE, potrebnega za to stanje.

Nadaljevanje zdravljenja z aktivnimi presnovki vitamina D s trajno nagnjenostjo k hiperkalcemiji in hiperfosfatemiji (prehod VGPT v THPT se ne spremlja).

Ugodno s pravočasnim PTE.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ur. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007.- 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Učbenik. - 2. izd. - M.: Mediji, 2009.- 432s.

3. Racionalna farmakoterapija bolezni endokrinega sistema in presnovnih motenj / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melničenko. - M .: Litterra, 2006.- S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primarni hiperparatiroidizem: osnove patogeneze, diagnoze in kirurškega zdravljenja. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pachko N.V., Martinyuk L.P. to v. Klinična endokrinologija v diagramih in tabelah. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 str.

6. Delovna skupina AACE / AAES za primarni hiperparatiroidizem. Stališče Ameriškega združenja kliničnih endokrinologov in Ameriškega združenja endokrinih kirurgov o diagnozi in obvladovanju primarnega hiperparatiroidizma // Endocr Pract. - 2005. - letn. 11. - str. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni in motnje presnove mineralov / Ed. avtor Kronenberg H. M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williamsov učbenik za endokrinologijo. - 12 ur izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

8. Eastell R. Diagnoza asimptomatskega primarnega hiperparatiroidizma: zbornik tretje mednarodne delavnice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - letn. 94 (2). - str. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinologija. Celostni pristop. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Obščitnične žleze, hiperkalcemija in hipokalcemija / Ed. avtor Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253. P

Spoštovani sodelavci!

Na testne naloge za simpozij lahko odgovarjate samo na spletu na www.mif-ua.com do 31. 12. 2013 in prejmete potrdila udeležencev.

Vprašanja za simpozij št. 83 Hiperparatiroidizem: diagnoza, klinični znaki in simptomi, sodobni pristopi k zdravljenju

PRESKUSNE TEŽAVE

1. Za pomanjkanje obščitničnega hormona je značilna prisotnost:

□ a) tonični krči;

□ b) povišana temperatura;

□ c) driska;

□ d) žeja;

□ e) povečana epileptična aktivnost možganov.

2. Za primarni hiperparatiroidizem je značilno:

□ a) znižanje serumskega kalcija;

□ b) povišan serumski kalcij;

□ c) povišan serumski fosfor;

□ d) zmanjšanje fosforja, ki ga izločajo ledvice;

□ e) zmanjšana aktivnost alkalne fosfataze.

3. Primarni hiperparatiroidizem se razvije:

□ a) v prisotnosti paratiroidnega adenoma;

□ b) aplazija obščitničnih žlez;

□ c) tumorske metastaze v obščitnični žlezi;

□ d) amiloidoza obščitničnih žlez;

□ e) krvavitve v obščitnični žlezi.

4. V kosteh s hiperparatiroidizmom so zabeležene vse navedene spremembe, razen:

□ a) ciste;

□ b) osteoporoza;

□ c) redčenje kortikalne plasti kosti;

□ d) zoženje medularnega kanala;

□ e) zlomi.

5. Sekundarni hiperparatiroidizem opazimo pri vseh naštetih stanjih, razen pri:

□ a) sindrom oslabljene absorpcije v črevesju;

□ b) kronična odpoved ledvic;

□ c) dojenje;

□ d) Itsenko-Cushingova bolezen;

□ e) razjeda dvanajstnika.

6. Pri primarnem hiperparatiroidizmu so najpogosteje prizadeti vsi našteti sistemi in organi, razen:

□ a) skeletni sistem;

□ b) ledvice;

□ c) trebušna slinavka;

□ d) želodec;

□ e) jetra.

7. Hiperparatiroidizem se najpogosteje pojavi pri starosti:

□ a) do 20 let;

□ b) od 20 do 50 let;

□ c) od 60 do 65 let;

□ d) od 70 do 75 let;

□ e) od 80 do 85 let

8. Najzgodnejši simptomi hiperparatiroidizma vključujejo vse naštete simptome, razen:

□ a) splošna mišična oslabelost;

□ b) hitra utrujenost;

□ c) zmanjšanje živčno -mišične razdražljivosti in razvoj hipotenzije v določenih skupinah

□ d) pojav bolečine v stopalih;

□ e) zlomi kosti.

9. Zaradi razvoja hiperparatiroidizma pri bolnikih je mogoče opaziti vse zgoraj navedeno, razen:

□ a) izčrpanost;

□ b) hrapava, suha, hrapava koža;

□ c) ukrivljenost hrbtenice;

□ d) zvonasta skrinja;

□ e) povečan trebuh zaradi kopičenja tekočine v njem.

10. Poraz kosti pri bolnikih s hiperparatiroidizmom lahko odkrijemo z rentgenskim pregledom le z izgubo kostne snovi v količini najmanj:

11. Ledvična oblika hiperparatiroidizma je lastna vsem zgoraj navedenim, razen:

□ a) dvostranska tvorba kamna;

□ b) ponavljajoča se tvorba kamnov;

□ c) tvorba kamna;

□ d) klinične manifestacije hiperkalcemije;

□ e) odsotnost hiperkalcemičnih kriz.

12. Vodilni simptom sekundarnega hiperparatiroidizma je:

□ a) hiperkalcemija;

□ b) hiperfosfatemija;

□ c) hiperkalemija;

□ d) hipernatremija;

□ e) hiperkloremija.

13. Sekundarni hiperparatiroidizem se lahko pojavi pri vseh naštetih boleznih, razen pri:

□ a) rahitis;

□ b) multipli mielom;

□ c) kostna sarkoidoza in metastaze kostnega raka;

□ d) akutna in kronična odpoved ledvic;

□ e) razpršena strupena golša.

14. Učinkovitost zdravljenja primarnega hiperparatiroidizma lahko dokazujejo:

□ a) izginotje žeje;

□ b) prenehanje slabosti in bruhanja;

□ c) normalizacija presnove fosforja in kalcija;

□ d) izginotje bolečine v kosteh;

□ e) povečanje telesne mase.

15. Poškodbe skeletnega sistema pri hiperparatiroidizmu se kažejo z vsemi naštetimi simptomi, razen:

□ a) bolečine v kosteh;

□ b) dolgotrajno celjenje zlomov;

□ c) boleči zlomi;

□ d) deformacija kosti zaradi neenakomernega povezovanja zloma;

□ e) več dislokacij kosti.

16. Pri hiperparatiroidizmu so najpogostejši vsi naslednji simptomi ledvic, razen:

□ a) zmanjšanje koncentracijske zmogljivosti ledvic;

□ b) oksalaturija;

□ c) žeja in poliurija;

□ d) uraturija;

□ e) fosfaturija.

17. Pri hiperparatiroidizmu lahko bolniki iz prebavil vložijo vse naslednje pritožbe, razen:

□ a) slabost;

□ b) bruhanje;

□ c) zmanjšan apetit;

□ d) zaprtje;

□ e) krvavitev iz prebavil.

18. Med zunanjim pregledom bolnikov s hiperparatiroidizmom lahko ugotovimo vse zgoraj navedeno, razen:

□ a) zlomi ali deformacije okončin in hrbtenice;

□ b) prisotnost žarišč krvavitve v mehkih tkivih vratu;

□ c) epulidi zgornje in spodnje čeljusti;

□ d) sivo-zemeljska barva kože;

□ e) neskladnost bolnikove telesne mase z normami višine in teže.

19. Pri bolniku s hiperparatiroidizmom se na rentgenskih posnetkih skeletnega sistema pokažejo vse naslednje spremembe, razen:

□ a) prisotnost sistemske osteoporoze;

□ b) prisotnost vdolbinic v končnih falangah prstov, subperiostalna resorpcija glavnega in

srednje falange prstov;

□ c) prisotnost drobno dvignjene strukture lobanje;

□ d) redčenje kortikalne plasti dolgih kosti, njihovi zlomi, prisotnost cist in

rjavi tumorji;

□ e) sklerotične spremembe v kosteh z zmanjšanjem njihove velikosti.

20. Najdragocenejši testi pri diagnozi hiperparatiroidizma so vsi zgoraj navedeni, razen ugotovitve:

□ a) hiperkalcemija v kombinaciji s hiperfosfatemijo;

□ b) hiperkalciurija, hipoizostenurija v ozadju poliurije;

□ c) visoka raven 17-KS in 17-OKS;

□ d) povečana aktivnost alkalne fosfataze;

□ e) značilna rentgenska slika s strani skeletnega sistema.