5330 0
Poškodbe osrčnika in srca s prodornimi ranami prsnega koša so dokaj pogost pojav. W. S. Shoemaker in J. Carey (1970) sta od 800 žrtev s prodornimi ranami prsnega koša operirala 80 ljudi zaradi srčnih ran. B. D. Komarov in sod. (1972) poročajo o 170 bolnikih, ki so bili 16 let operirani v kirurških klinikah N.N. NV Sklifosovsky, kar je predstavljalo 12% oseb s prodornimi ranami prsnega koša.
Imamo izkušnje z zdravljenjem 108 bolnikov z okvaro srca in osrčnika – 11 % vseh bolnikov s prodornimi ranami prsnega koša. Po splošnih podatkih E. Derra (1955) je pri poškodbah srca poškodba pleure prisotna v 70-95 %, pljuča - v 17-42 %, diafragma - v 5-10 % primerov; rane jeter, želodca, črevesja, vranice, ledvic, hrbtenjače skupaj 5%.
Od naših 108 bolnikov jih je imelo 39 poškodb levega prekata, 27 - desnega, 16 - desnega atrija in 9 - levega. Izolirane poškodbe osrčnika so opazili pri 17 osebah.
Klinična slika in značilnosti kirurške taktike so povezane z lokalizacijo, velikostjo in globino rane.
V praksi je priročna klasifikacija, ki sta jo predlagala W. Schmitt in I. Garten (1961). Avtorji razlikujejo izolirane neprodirajoče rane srca, poškodbe koronarnih žil (izolirane in s poškodbo miokarda), prodorne poškodbe srca, poškodbe notranjih struktur (zaklopke, septa), večkratne poškodbe srca, poškodbe. srca z iglami. L. A. Brewer in R. C. Carter (1968) razlikujeta med majhnimi (velikosti 1 cm) in velikimi (več kot 1 cm) srčnimi ranami. Po mnenju teh avtorjev prvi ne predstavljajo nevarnosti za življenje in jih je mogoče pozdraviti z aspiracijo krvi iz srčne vrečke; rane, večje od 1 cm, spremlja velika izguba krvi in zahtevajo nujno šivanje.
H. S. Anišin in sod. (1973) so lahko pred operacijo diagnosticirali poškodbo srca v 39 od 48 primerov. Za najbolj zanesljive diagnostične znake menijo lokacijo rane v projekciji srca, širjenje meja srčne otopelosti, otopelost tonov, zasoplost, hemotoraks in včasih bruhanje krvavitve iz rane prsne stene, znižanje krvnega tlaka. Dragoceni diagnostični kazalci so bili tudi občutek zadušitve, bledica in cianoza. Pri majhnih ranah se običajno razvije klinična slika tamponade srca, pri velikih ranah - obilne notranje krvavitve.
Naslednje okoliščine naj kažejo na poškodbo srca:
I. Lokacija rane. Celo II. Grekov je določil območje možne poškodbe srca na naslednjih mejah - od zgoraj - II rebro, od spodaj - levi hipohondrij in epigastrična regija, na levi - srednja aksilarna linija in na desni - parasternalna vrstico. V naših opazovanjih so bile rane običajno locirane znotraj istih meja (slika 24).
riž. 24. Lokacija vhodnih lukenj za srčne rane.
Seveda obstajajo primeri netipične lokacije vhodov: v epigastričnem predelu, na hrbtu itd., a kljub temu je možnost poškodbe srca večja, čim bližje je vhod njegovi projekciji na sprednjo stran. stena prsnega koša.
2. Splošno stanje. Kadar se rana nahaja na območju možne poškodbe srca, je treba posebno pozornost posvetiti bolnikovemu stanju. Če ima zmeden pogled, bled obraz, oblit s hladnim znojem, tavajoč, odsoten ali zastekljen pogled - bodite previdni! Omedlevica ali omedlevica bi morala biti še bolj zaskrbljujoča. Po mnenju BD Komarov et al. (1972), med žrtvami, sprejetimi na kliniko s srčno poškodbo, je bilo resno stanje opaženo pri 48 %, terminalno - pri 18, 17 % sprejetih pa je bilo v stanju klinične smrti.
3. Krvavitev. Pri srčnih ranah je krvavitev pogostejša intraplevralna, doseže 2-2,5 litra ali več. Iz zunanje rane običajno teče kri v tankem curku ali pa je odprtina prekrita s krvavo peno. Le včasih je zunanja krvavitev tako močna, da že sama po sebi povzroči misel na rani na srcu.
Bolnik B., star 29 let, zaboden v prsni koš. Po 30 minutah je vstopil na kirurški oddelek. Izguba zavesti za kratek čas. Iz rane, ki jo poskuša stisniti z roko, bruha krvavitev. Zdravnik, ki je nudil prvo pomoč, je za zaustavitev intenzivne zunanje krvavitve v rano vstavil blazinico iz gaze.
Bolnik je bled, ustnice so cianotične. Pulz 110 na minuto, mehak, krvni tlak 95/40 mm Hg. Umetnost. Rana se nahaja v četrtem medrebrnem prostoru, 3 cm stran od leve parasternalne črte. Desna meja srca je normalna, leva ni zaznana zaradi box zvoka med tolkanjem.
Pacient je operacijo zavrnil. Ker ni popustil prepričevanju, je vstal od operacijske mize. Bledica se je povečala, obraz je postal pokrit z velikimi kapljicami znoja, prišlo je do izrazite pulsacije žil na vratu, pulz je postal aritmičen. Bolnik se je začel dušiti in poskušal olajšati dihanje izvleči tampon iz rane, a je nazadnje oslabel in so ga položili na operacijsko mizo.
Torakotomija je bila izvedena v četrtem medrebrnem prostoru na levi. V plevralni votlini je 2400 ml krvi. Osrčnik je raztegnjen, napet. Iz razrezane rane izteče kri. Osrčnik je razrezan, v njegovi votlini je približno 400 ml krvi, velik ploščat strdek, ki obdaja srce predvsem na dnu. Srčni utripi so počasni. Rana, dolga 1,5 cm, prodre v votlino desnega prekata. Naloženi so bili štirje vozlani svileni šivi. Ventrikel je bil poln, krči srca so postali močnejši. Osrčnik je šivan z redkimi šivi. Ponovno infundirano 2 litra krvi. Sledilo je okrevanje.
4. Srčna tamponada. S hitrim kopičenjem krvi v perikardni votlini se najprej stisnejo desni atrij in tankostenske votle vene. Normalni tlak v fazi sistole v desnem atriju je 31-33 mm vode. Umetnost. z nihanji od 27 do 81 mm vode. Umetnost. R. N. Cooley in sod. (1955) so v poskusih na psih ugotovili, da z intraperikardialno vgradnjo izotonične raztopine natrijevega klorida pri tlaku 27 mm vode. Umetnost. srce izgubi delovanje črpalke in krvni obtok se ustavi.
Klinična opažanja kažejo, da ima lahko pri hitrem kopičenju krvi v srčni vrečki že 200 ml usoden učinek, medtem ko se pri počasnem polnjenju perikardialne votline brez razvoja tamponade lahko nabere 400-500 ml krvi.
Akutna tamponada srca se kaže z Beckovo triado, ki vključuje močno znižanje krvnega tlaka, včasih s paradoksalnim pulzom; hitro in znatno povečanje CVP; ostro oslabitev srčnih tonov in odsotnost pulziranja sence srca med fluoroskopijo. Na rentgenskih posnetkih je senca srca razširjena in ima obliko trapeza ali krogle.
Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi anginozne bolečine v srcu, obraz postane bledo cianotičen ali bledo siv, dihanje postane pospešeno, plitvo s kratkimi dihalnimi impulzi, pulz je majhen, pogost, včasih izgine ob vdihu (paradoksalen pulz), vidne so zastoječe žile na vratu . V odsotnosti perkusije hemopnevmotoraksa je enostavno ugotoviti razširitev meja srca; apikalni impulz običajno ni definiran.
Prisotnost hemoperikarda vodi do zmanjšanja napetosti EKG valov.
Poškodbo ventrikla dokazujejo infarktne spremembe EKG - monofazna narava kompleksa QRST, ki ji sledi zmanjšanje intervala S - T do izolinije in pojav negativnega T vala; manj pogosto je globok Q val, nazobčanost in razširitev kompleksa QRS, kar kaže na kršitev intraventrikularne prevodnosti.
V nekaterih primerih je po EKG mogoče oceniti lokalizacijo poškodbe. Poleg tega EKG, opravljen med kirurškim posegom in v dinamiki pooperativnega obdobja, daje predstavo o anatomskih in funkcionalnih spremembah v ranjenem srcu.
Izčrpavanje arterijskega sistema s krvjo povzroči ishemijo možganov, jeter, ledvic, kar je lahko neposredni vzrok smrti.
Srčna tamponada ni vedno povezana s prodorno poškodbo ene od njegovih votlin ali prebodom skozi srce. Vir krvavitve so lahko poškodovane žile osnove srca, koronarne in celo majhne mišične veje. Pri poškodbah površinskih mišičnih plasti ali pri izoliranih poškodbah perikarda se vzorec tamponade razvija počasneje.
Poškodba lastnih srčnih žil je resna nevarnost, saj povzroča hude prehranske motnje srčne mišice. Poleg tega so zaradi poškodb s temi poškodbami zelo občutljivih receptorskih con možne srčne motnje vse do srčnega zastoja.
E.A. Wagner
Poškodbe srca nastanejo pri odprtih in zaprtih poškodbah. Po topem udarcu pride do pretresa srca, rupture aorte, perikarda, kršitve strukture ventilskega aparata. Strelne in vbodne rane povzročajo krvavitev in tamponado srca. Vsaka od teh patologij je zelo smrtno nevarna. Zahteva nujno hospitalizacijo in anti-šok terapijo, operacijo.
📌 Preberite v tem članku
Vzroki za poškodbe srca
Na prvem mestu med vsemi dejavniki, ki vodijo do poškodbe srčne mišice, so prometne nesreče (avto, med vožnjo motorja). Sledijo padci z višine, poškodbe, povezane s poklicno dejavnostjo, naravne nesreče, nožne in strelne rane ter električne poškodbe.
Obstaja možnost poškodbe srca v primeru nesreč med popravili v gospodinjstvu (na primer s kovinsko palico, delom armature). Zlomljeno rebro ali elektroda srčnega spodbujevalnika se lahko dotakne srčne mišice. Posebno skupino sestavljajo poškodbe s športno opremo, v boksu, karateju. Nevarni športi za takšne stavke so košarka, bejzbol, borilne veščine, hokej, nogomet.
Razvrstitev
Glede na vrsto prejete poškodbe se klinična slika in posledice poškodbe razlikujejo.
Zaprto (podplutbo) srce
Privede do žariščnega uničenja celic srčne mišice. V blagih primerih se bolniki pritožujejo zaradi bolečin v prsnem košu, vendar jih ni mogoče nedvoumno povezati s srcem, saj gre za hudo kontuzijo mehkih tkiv. V primeru intenzivnega šoka za bolnika:
Samo takojšnja defibrilacija lahko reši človeka. Zaradi pozne diagnoze in nestrokovnega ukrepanja umre 85 % ljudi, ki dobijo takšno poškodbo. Tudi če je z zamudo pri hospitalizaciji za nekaj časa mogoče obnoviti ritem, zaradi encefalopatije spremembe v možganih ostanejo nepopravljive.
Neumno
Pogosteje se zgodi v prometni nesreči, se pojavi pri padcu, zaradi udarca s topimi predmeti, zaradi zaprte masaže srca. Pri takšni poškodbi lahko osrčnik poči, prihajajoča kri pa se nabira v perikardni vrečki. Opozorjeno tudi:
Resnost bolnikovega stanja je povezana s padcem srčne aktivnosti, hipotenzijo in prenehanjem kontrakcij.
S krvavitvijo
Pretok krvi v osrčnik med poškodbo (tudi pri relativno majhnem volumnu) vodi do. S tem se prepreči polnjenje prekatov s krvjo, srčni utrip se močno zmanjša in znaki padca tlaka v arterijski mreži se povečajo.
Prodorne rane
Pojavijo se pri vbodnih in strelnih ranah, zlomih reber, operacijah srca. Poškodbe z nožem so manj obsežne, okvaro perikardne vrečke lahko zapre tromb, nakopičena kri pa ostane v osrčniku, kar povzroči tamponado. Stena levega prekata je debelejša, zato se lahko močneje skrči, stisne poškodovane žile, poškodbe desnih prekatov in morebitne strelne rane pa povzročijo obsežno notranjo krvavitev.
Električna travma
Pojavi se ob udaru strele in stiku z izmeničnim tokom. Pod vplivom električne energije se spremeni naboj celične membrane, kar vodi do sproščanja acetilholina in močnega mišičnega krča. V miokardu raste, območja nekroze, odpoved ritma.
Ti procesi vodijo do nastanka in asistole (zaustavitev kontrakcij). V tem primeru je najnevarnejša smer prečna (od roke do roke), saj se dihanje hkrati ustavi.
Učinek električnega toka na osebo Visokofrekvenčni izmenični električni impulzi lahko povzročijo pregrevanje miokarda, motnje prevodnosti, žariščne cone infarkta, različne, vendar imajo takšne poškodbe ugodnejšo prognozo.
Zapleti pri poškodbah srca
Resnost bolnikovega stanja po poškodbi srca je odvisna od tega, katere strukture so poškodovane in kako nevarna je kršitev intrakardialne in sistemske cirkulacije.
Akutna okvara ventila
Manj huda odpoved trikuspidalne zaklopke... Bolniki se pritožujejo zaradi otekanja spodnjih okončin, hude šibkosti in teže v desnem hipohondriju.
Blokada koronarnih arterij
Zaradi nastajanja krvnih strdkov in odvajanja notranje obloge je lahko blokirano gibanje krvi skozi koronarne arterije. Travmatski srčni napadi so pri mladih ljudeh lažji brez spremljajočih aterosklerotičnih žilnih sprememb. S hudimi poškodbami srca lahko povzročijo nastanek anevrizme stene in motnje celovitosti septuma med prekati.
Pojavi se, ko prejmete oster udarec v predel srca. Spremlja ga krč koronarnih žil, miokardna ishemija. Kaže se kot bolečina v obliki kratkih napadov angine pektoris. Pojavijo se lahko takoj po poškodbi ali kasneje. Tipična motnja srca je aritmija v obliki:
- ali ;
- upočasnitev prevodnosti impulzov, do popolne blokade;
Pretres možganov in hemodinamske spremembe Značilnost hemodinamskih sprememb je povečanje venskega in padec krvnega tlaka. Udarec v prsni koš (tudi ne zelo močan) lahko povzroči srčni zastoj, če pade v obdobju predsistole. Ta učinek vodi v napad ventrikularnega pospeševanja ali fibrilacije. Srčni zastoj se pojavi nenadoma in prevodnost v večini primerov ne daje rezultata.
Poškodba aorte
Nenadno zaviranje v prometnih nesrečah ali padec z višine prispevata k raztrganju ali razpoku aortne membrane. Bolniki umrejo s popolnim uničenjem stene... Najpogosteje se del uniči na mestu pritrditve na hrbtenico. Pojavijo se ostre bolečine v prsih in pritisk močno pade. V redkih primerih takšni bolniki uspejo rešiti življenje.
Kopičenje krvi v osrčniku je pogost zaplet odprtih in zaprtih poškodb prsnega koša. Tipične manifestacije tamponade so Beckov kompleks simptomov. Tej vključujejo:
Diagnoza bolnika
Posebnost instrumentalne in laboratorijske preiskave bolnika s sumom na srčno poškodbo je potreba po hitri diagnozi in ukrepih oživljanja za reševanje življenj. V mnogih primerih je potrebno nujno kirurško zdravljenje. Zato se pogosteje uporabljajo metode, ki ne zahtevajo dolgotrajne priprave ali pridobivanja rezultatov.
Najprej so prepričani v prehodnost dihalnih poti, prisotnost srčnega utripa. Določite,. Bolniki opravijo rentgensko slikanje prsnega koša. Vzemite krvni test za markerje uničenja miokarda (kretin fosfokinaza, troponin), splošne klinične študije, določite krvno skupino in faktor Rh.
Če pride do nestabilnega krvnega obtoka, novih znakov srčnega popuščanja, pa tudi, če se odkrije miokardna ishemija ali kopičenje tekočine v osrčniku, je predpisan ultrazvočni pregled, da se izključi tamponada, ruptura aorte in poškodbe zaklopk.
Upoštevati je treba, da tudi te študije ne dajejo vedno popolne slike o stanju miokarda in hemodinamskih motnjah, vseh poškodb srca in aorte ni mogoče diagnosticirati.
Za kasnejše obdobje ali v primeru manjših poškodb je bolnikom prikazan celoten spekter študij, vključno s obremenitvenimi testi, spremljanjem EKG, transezofagealno elektrofiziološko diagnostiko za odkrivanje latentnih aritmij ali miokardne ishemije.
Možnosti zdravljenja
Prva faza se običajno izvaja v enoti za intenzivno nego. Bolnikom je predpisana terapija proti šoku, da se obnovi volumen krožeče krvi in vzdržuje krvni tlak, potreben za prehrano možganov in srca.
Uvajamo ali izvajamo plazemske nadomestke (Reopolyglyukin, Voluven), raztopine elektrolitov (Kalijev klorid, Ringer), glukozo, albumin, eritrocitno maso. Če je potrebno, uporabite zdravila za:
- povečan pritisk (po ustavitvi krvavitve) - dopamin, adrenalin;
- lajšanje bolečin - Droperidol, Omnopon se injicira intravensko, s spontanim dihanjem je predpisano vdihavanje mešanice dušika in kisika;
- normalizacija ritma - izoptin, novokainamid in kordaron, pri nepopolnem atrioventrikularnem bloku se uporablja atropin;
- odprava pljučnega edema - srčni glikozidi (Strofantin, Korglikon), kisikova terapija, po okrevanju tlaka so predpisani diuretiki (Lasix).
V obdobju okrevanja je bolnikom prikazano dajanje antikoagulantov za preprečevanje tromboze (Cybor, Fragmin) s prehodom na tablete. Priporočajo se tudi sredstva za izboljšanje mikrocirkulacije (Dipiridamol, Pentilin), presnovnih procesov (Retabolil).
Ob prisotnosti ventrikularne fibrilacije se najprej izvede defibrilacija, nato pa infuzijska terapija, v primeru električne poškodbe pa bolniki dobijo nujno pomoč v obliki kompresij prsnega koša in umetnega dihanja.
Pri poškodbah, rupturi aorte ali tamponadi srca je potrebna nujna. Potrgan ventilni listič je indikacija za protetiko, v primeru prečne blokade bo morda potrebna implantacija srčnega spodbujevalnika, v primeru napadov flutterja in fibrilacije - namestitev kardioverterja.
Poškodbe srca se najpogosteje pojavijo v prometnih nesrečah. Narava poškodbe je: topa, zaprta ali odprta (noževe ali strelne rane), s krvavitvijo, iz električnega toka.
Resnost bolnikovega stanja je odvisna od celovitosti aorte, srčnih komor, ventilskega aparata, koronarnih žil. Pogosto se razvijejo življenjsko nevarna stanja - ventrikularna fibrilacija in srčna tamponada. Za preživetje bolniki potrebujejo takojšnje oživljanje in operacijo.
Uporaben video
Oglejte si videoposnetek o tem, kaj morate vedeti o raztrganem srcu:
Preberite tudi
Kardiogeni šok nastane zaradi resnih težav s srcem. Razlogi so lahko v tumorjih, ki so posledica srčnega infarkta. Glavni simptom je krvni tlak pod 90 mm Hg. Umetnost. Razvrstitev deli šok na aritmični, resnični in refleksni. Le nujna oskrba in pravočasna diagnoza bosta pripomogla k vrnitvi bolnika v življenje.
Razvrstitev je opisana zgoraj. Razmislite o kliniki prodornih srčnih ran.
Simptomokopleks srčne poškodbe je sestavljen iz: 1. prisotnosti rane v projekciji srca; 2. simptomi intraplevralne krvavitve; 3. znaki tamponade srca.
Anatomsko območje, ki je nevarno za poškodbe srca, je omejeno (Grekovo območje): od zgoraj - 2 rebra, od spodaj - levi hipohondrij in epigastrična regija, na desni - parasternalna linija, na levi - srednja aksilarna linija. Še posebej nevarne so rane, ki se nahajajo v anatomski projekciji srca.
Količina intraplevralne krvavitve je odvisna od velikosti srčne rane in predvsem od velikosti perikardialne rane. Pri zelo majhnih ranah perikarda bo krvavitev v plevralno votlino zanemarljiva. V tej situaciji bo prevladovala slika tamponade srca.
V primeru velikih perikardialnih ran, nasprotno, klinika tamponade ne bo izražena, prevladuje pa klinika obilne intraplevralne krvavitve in akutne izgube krvi.
Znaki intraplevralne krvavitve: znižan krvni tlak, tahikardija, pulz šibkega polnjenja, bledica kože, kratka sapa, otopel tolkalni zvok na strani poškodbe, oslabitev dihanja na strani poškodbe. S plevralno punkcijo dobimo kri.
Klinika za tamponado srca ima vodilno vlogo pri diagnostiki srčne poškodbe.
Vzrok tamponade srca je krvavitev iz srčnih votlin, krvavitev iz koronarnih žil in žil perikarda. Resnost srčne tamponade je odvisna od velikosti perikardialne rane. Klinično se tamponada srca kaže z Beckovo triado: 1. Znatno znižanje krvnega tlaka v kombinaciji s paradoksalnim pulzom. 2. Močno povečanje centralnega venskega tlaka. 3. Gluhost srčnih tonov in odsotnost utripa srca med fluoroskopijo. Stanje žrtve je zelo težko. Včasih je bolnik v klinični smrti. Koža je bledo cianotične barve. Vidne so otekle vratne žile. BP je pod 60. Tolkalne meje srca so razširjene. Srčni toni so pridušeni ali popolnoma odsotni.
EKG - znaki okvare miokarda, perikarda: zmanjšan interval QRST, ST, negativen val T.
Neposredni radiološki simptomi srčne poškodbe vključujejo: razširitev meja srca, sploščenje srčnih lokov, povečanje intenzivnosti srčne sence, izginotje srčnega utripa, znake pnevmoperikarda.
Glede na klinični potek ločimo 4 skupine žrtev s srčnimi ranami:
1. Žrtve s kliniko tamponade srca. 2. Bolniki s kliniko obilne intraplevralne krvavitve. 3. Žrtve s kombinacijo znakov tamponade in krvavitve. 4. Odsotnost simptomov tamponade in krvavitev.
Za odkrivanje krvi v perikardni votlini se uporablja perikardna punkcija. Metode perikardne punkcije:
Diagnostika srčna poškodba temelji na prisotnosti rane v projekciji srca in znakih okvare srca. V večini primerov se diagnoza postavi le na podlagi pregleda bolnika. Glavna naloga kirurga je, da v zelo omejenem času postavi diagnozo srčne poškodbe in čim prej operira bolnika. Uspeh zdravljenja srčne poškodbe je odvisen od:
1. Čas, ki je pretekel od trenutka poškodbe in hitrost dostave v bolnišnico. 2. Hitrost diagnoze in pravočasnost operacije. 3. Ustreznost ukrepov oživljanja.
Pri prevozu ponesrečenca s sumom na srčno poškodbo je dolžan dispečer reševalnega vozila bolnišnico obvestiti, da se ta bolnik odpelje k njim. Po takem klicu se operacijska sestra pripravi na torakotomijo, kirurg in reanimator pa ponesrečenca čakata na urgenci. Če je v timu več kirurgov, se eden od njih skupaj z operacijsko sestro pripravi na operacijo. Takšna dejanja bodo upravičena, tudi če je zdravnik skupnega podjetja naredil napako pri diagnozi in žrtev ne potrebuje nujnega kirurškega posega.
Brez takšnega usposabljanja ekipa ne bo imela dovolj časa, da bi rešila žrtev v stanju klinične smrti.
Kadar je žrtev s sumom na srčno poškodbo dostavljena brez predhodnega obvestila SP: če diagnozo potrdi kirurg, se žrtev takoj pošlje v operacijsko sobo. Ukrepi oživljanja se izvajajo sočasno z diagnostičnimi in nadaljujejo na operacijski mizi.
Vsak sum na poškodbo srca je indikacija za torakotomijo. To bi moralo biti pravilo za kirurge s torakalnimi poškodbami. Če se zdravnik zmoti, bo ta taktika upravičena.
Glavni pristop je anterolateralna torakotomija v 4.-5. medrebrnem prostoru.Osrčnik odpremo pred freničnim živcem, predhodno ga vzamemo na držala. Nato začnejo pregledovati srce. Pri krvavitvi iz rane jo zapremo s prstom leve roke. Srčne rane zašijemo z nevpojnim šivalnim materialom: svila, lavsan, najlon. Pri šivanju srčne rane je treba ne poškodovati koronarnih žil. Na tankostenske atrije lahko namestimo torbico. Da preprečite izbruh miokardnih šivov, uporabite: perikardni predel, perikardialno maščobo, predel prsne mišice, loputo diafragme. Obvezna je revizija zadnje stene srca. Za to se srce dvigne in odstrani iz perikardne votline. V tem primeru lahko pride do srčnega zastoja. Če je rana blizu koronarnih žil, jo zašijemo z U-šivi. Še posebej ganljivo 
Rane je treba obdelati v bližini poti. Če je med operacijo prišlo do srčnega zastoja, se izvaja neposredna masaža, defibrilacija, dokler se njeno delo ne obnovi. Ob koncu operacije se perikardna votlina očisti iz krvi in strdkov. Na perikardialno rano se nanesejo redki šivi.
Plevralna votlina je drenirana in revidirana. Vgraja se drenaža po Bulau.
V naslednjem pooperativnem obdobju je bolnik v enoti za intenzivno nego. V normalnem pooperativnem poteku lahko bolnik vstane 3 dni. Kontrola EKG se nenehno izvaja. Po operaciji se bolnik zdravi v sodelovanju s terapevtom ali kardiologom. Če se odkrijejo posttravmatske srčne napake, se bolnik pošlje na oddelek za kardiokirurgijo.
Zapleti: 1. Pljučnica. 2. Plevritis 3. Perikarditis. 4. Kršitve srčnega ritma. 5. Suppuracija rane.
Skupina poškodb osrčnika, srčne mišice, zaklopk, prevodnih sistemov, ki so posledica mehanskih dejavnikov (rane z nožem in strelom, medicinski posegi). Kaže se z bolečino, bledico, cianoza, omedlevica, padec krvnega tlaka. Lahko se zaplete zaradi tamponade, velike izgube krvi, usodnih motenj ritma. Diagnoza patologije se izvaja z Echo-KG, EKG, perikardialno punkcijo, radiografijo. Zdravljenje je le kirurško - neposreden dostop do srca s šivanjem rane, revizija prsnega koša.
ICD-10
S26 Trauma v srcu
Splošne informacije
Poškodbe srca so velik javnozdravstveni problem zaradi širjenja orožja, zlasti strelnega orožja. V mirnem času takšne poškodbe predstavljajo približno 10% (od tega posledice izpostavljenosti nabojom, strelom - 3%) vseh prodornih poškodb prsnega koša. Poškodbe levega prekata predstavljajo 43%, desni - 35%, desni atrij - 6%, levi - 4%. Poškodbe na dveh ali več lokacijah so opažene v 11 % primerov. Smrtnost v predbolnišnični fazi se giblje od 15 do 40%, v bolnišnici (med operacijo ali v pooperativnem obdobju) - do 25%. Spremenljivost kazalnikov je odvisna od stopnje razvitosti zdravstvenega sistema v regiji.
Vzroki
Najpogostejši etiološki dejavnik travmatske poškodbe miokarda je neposreden mehanski učinek topih, ostrih predmetov, školjk, drobcev, nabojev na prsni koš. Tudi poškodbe srca se lahko razvijejo kot posledica medicinskih posegov na odprtem srcu ali endovaskularnem. Glavne skupine razlogov:
- Fizični dejavniki... Odprte poškodbe najdemo z nožnimi, strelnimi ranami. Zaprte so posledica udarca topih predmetov na prsni okvir med transportom, industrijskih poškodb, naravnih nesreč in nesreč, ki jih povzroči človek, pretepov, kriminalnih napadov. Spremljajo jih zlomi prsnice, reber, katerih drobci puščajo slepe ali prodorne okvare miokarda.
- Jatrogeni vzroki... Poškodbe srčnih struktur lahko opazimo med operacijami in manipulacijami v predelu mediastinuma, zlasti sprednjega: pulmonektomija, plevralna, perikardna punkcija, zamenjava zaklopk, presaditev organov. Če postopka ne sledite, je možna izpostavljenost od znotraj, na primer z delci sond, ki se uporabljajo pri angiografiji, angioplastiki in stentiranju koronarnih žil, kovinskih prevodnikov, elementov šivalnega materiala.
Patogeneza
Srčne rane sprožijo kompleks patoloških reakcij, ki se večinoma razvijejo kot posledica pretoka krvi v perikardialno votlino. Odtok krvi v perikardialno vrečko moti normalno delovanje miokarda, zmanjša amplitudo in moč kontrakcij do asistole. Hkrati pride do stiskanja koronarnih žil, kar bistveno poslabša oskrbo srčne mišice s kisikom in hranili. Dolgotrajna tamponada se običajno konča s smrtjo kardiomiocitov, nekrotičnimi spremembami v tkivu. Stiskanje vene cave in pljučnih ven zmanjša pretok krvi v atrije, aorto in pljučno deblo – v ventrikle, kar negativno vpliva na cirkulacijo v pljučnem in sistemskem krvnem obtoku, zmanjša iztis, kar vodi v akutno ali subakutno srčno popuščanje.
Dodatni vzroki za okvaro sistemske hemodinamike sta lahko kri in zrak v plevralni votlini, ki lahko premakneta mediastinum, povzročita upogibanje žilnega snopa. Poškodba interventrikularnega septuma povzroči nefiziološki pretok krvi v srcu, kar poveča obremenitev ventriklov. Kršitev strukturne celovitosti prevodnega sistema negativno vpliva na prevajanje vznemirljivega impulza, ki potencira atrioventrikularno blokado različnih stopenj, fibrilacijo. Pri hudih poškodbah se pogosto razvije travmatični hipovolemični šok zaradi velike izgube krvi, hipoksije tkiva, prekomernega draženja živčnih končičev v plevri in perikardu, progresivne inhibicije centralnega živčnega sistema z depresijo dihalnega in vazomotornega centrov.
Razvrstitev
Nomenklatura srčnih poškodb temelji na naravi poškodbe in njenih posledicah za srčne strukture. V skladu s splošno sistematizacijo poškodb so vse lezije razdeljene na odprte (s kršitvijo celovitosti kože) in zaprte (z ohranjanjem celovitosti kože). V klinični praksi ločimo naslednje skupine poškodb:
- Izolirana poškodba srca... Vključujejo posamezne in večkratne neprodirajoče, prodorne, perforacijske rane samega organa. Lahko ga spremljajo hemotoraks, hemoperikardij, hemopnevmotoraks. Možne so poškodbe tako miokarda kot koronarnih žil, septuma srca, prevodnega sistema in zaklopnega aparata.
- Kombinirana škoda. Poškodbe srca se kombinirajo s poškodbami drugih organov, kar bistveno poslabša prognozo in poveča verjetnost razvoja večorganske odpovedi. Skupaj s srčnimi strukturami so lahko prizadeti tudi organi prsne votline (pljuča, bronhialno drevo, požiralnik, diafragma), trebušne votline (jetra, želodec, črevesje, ledvice), velike žile, kosti, sklepi itd.
Simptomi
Bolniki, pripeljani v bolnišnico s prodornimi ranami v prsnem košu, so običajno v resnem, pogosto nezavestnem stanju in se ne morejo pritoževati. V nekaterih primerih pride do mehanskih poškodb srčnih struktur z izbrisano klinično sliko, precej dolgo praktično nič, razen zunanje rane, ne kaže na poškodbo srca. Bolniki se počutijo zadovoljivo, se lahko gibljejo brez pomoči, pri čemer obstaja še vedno veliko tveganje za razvoj usodnih zapletov. Velika izguba krvi je razmeroma redka.
Pri zaprtih poškodbah (posledice medicinskih manipulacij, poškodba kostnega fragmenta) simptomi, opaženi pri bolnikih, ne omogočajo nedvoumnega govora o prisotnosti ali odsotnosti poškodbe miokarda. Možni so bledenje in cianoza kože, zlasti distalnih okončin, hladen znoj, motnje zavesti. Pri ohranjeni zavesti bolniki občutijo izrazit občutek strahu, "blizu smrti", pritožujejo se nad hudo šibkostjo, omotico, pogostim globokim dihanjem in kašljanjem. Ko tamponada srca napreduje, se pojavi dihalne odpovedi intenzivirajo, krvni tlak pade.
Zapleti
Najpogostejša negativna posledica takšnih poškodb je tamponada, ki jo spremlja kršitev kontrakcij miokarda, tudi do popolne prenehanja delovanja organa. Stiskanje koronarnih žil lahko povzroči srčni napad. Poškodba žilnega snopa, padajočega dela aorte je zapletena zaradi velike izgube krvi, razvoja šokovnih stanj, ki znatno poslabšajo prognozo. Poraz prevodnega sistema izzove blokado prevodnosti impulzov, motnje razdražljivosti in kontraktilnosti miokarda do ventrikularne fibrilacije.
Diagnostika
Na poškodbo srca je mogoče sumiti po lokalizaciji poškodbe v "nevarnem območju" - v projekciji organa na prsni koš. V odsotnosti rane se domneva patologija v splošnem resnem stanju bolnika, bledica, zmedenost, otekanje cervikalnih žil. Opažene so progresivne motnje v delovanju srčno-žilnega sistema: padec krvnega tlaka, paradoksalen utrip. Z auskultacijo je mogoče zaznati dolgočasne tone, "hrup mlinskega kolesa". Ker so poškodbe srca življenjsko nevarna stanja, ki pogosto ne puščajo časa za natančen pregled, se instrumentalne metode uporabljajo le s stabilno hemodinamiko. Primerno:
- Ultrazvočni postopek... Zelo občutljiva, zelo specifična tehnika za ocenjevanje resnosti poškodb intrakardialnih struktur, diagnosticiranje tamponade. Omogoča vam, da prepoznate kri v perikardni vrečki, intrakardialne hemodinamske motnje, določite lokalizacijo rane. Z dvoumnimi rezultati ultrazvoka je mogoče izvesti transezofagealni Echo-KG.
- Elektrokardiografija... Ima veliko diagnostično vrednost v fazi odkrivanja tamponade. Ko se kri vlije v perikardialno vrečko, pride do zmanjšanja amplitude zob na EKG, monofazne narave kompleksa QRST, čemur sledi zmanjšanje intervala ST, pojav negativnega T. Kardiogram je predpisana tudi za ugotavljanje znakov blokade, ki začne miokardni infarkt.
- Perikardiocenteza... Punkcija perikarda se izvede po Echo-KG, izvede se za določitev narave tekočine v perikardni votlini, diferenciacije krvi od hemoragičnega izliva, eksudata s perikarditisom, revmatizma. Tehnika pomaga zmanjšati pritisk in obremenitev srca.
- Rentgen prsnega koša. To je mogoče storiti za odkrivanje tamponade. Na rentgenskih posnetkih se ugotovi gosta, povečana srčna senca zvonaste konfiguracije, zmanjšana pulzacija komor. Ta metoda je pomembna pri razjasnitvi diagnoze.
Pri odprtih ranah se ob reviziji ugotovi obseg poškodbe srca in sosednjih organov. Diferencialna diagnoza se izvaja z zaprto naravo poškodbe, izvaja se z boleznimi, ki jih spremljajo bolečine v predelu srca: angina pektoris, miokardni infarkt, disekcijska anevrizma aorte. V nekaterih primerih je potrebno razlikovati med patologijo in perikarditisom,
Zdravljenje ran je le kirurško. Izvede se odpiranje prsnega koša, šivanje miokardne okvare s hkratno odstranitvijo tamponade. Trenutno velja za najučinkovitejšo anterolateralno torakotomijo v četrtem ali petem medrebrnem prostoru. Ta dostop zagotavlja potrebne pogoje za revizijo notranjih organov. Vzporedno se izvajajo ukrepi za obnovitev volumna krožeče krvi, odpravo acidoze in vzdrževanje koronarnega krvnega obtoka.
Srčno rano zaznamo z utripajočim curkom krvi in jo za čas šivanja zapremo s prstom. Za velike lezije se lahko uporabi kateter, napolnjen z zrakom. V fazi obnove anatomske celovitosti se uporabljajo atravmatske igle, šivi se nanesejo brez pretirane napetosti. V primeru srčnega zastoja, ventrikularne fibrilacije, se opravi direktna masaža srca, intrakardialno injicira adrenalin, izvede se defibrilacija. Na zadnji stopnji operacije se opravi revizija prsne votline, šivanje drugih ran, pregled diafragme in namestitev drenaž.
Glavne naloge pooperativnega obdobja so obnovitev volumna krvi, stimulacija eritropoeze, vzdrževanje fiziološke ravni sistemske in srčne hemodinamike, vzpostavitev normalne periferne cirkulacije, vzdrževanje funkcij drugih organov, preprečevanje okužb. Izvajajo transfuzije krvi in krvnih nadomestkov, predpisujejo infuzijsko terapijo, antibiotično terapijo, spremljajo vitalne znake. Trajanje bolnišničnega zdravljenja je odvisno od narave in resnosti poškodbe in je lahko od 2 tednov do 2 mesecev.
Napoved in preprečevanje
Stopnja preživetja bolnikov, ki so bili takoj dostavljeni v kliniko z neizraženo ali začetno tamponado, je približno 70%, s pomembno subperikardialno krvavitvijo, prisotnostjo komunikacije s prsnim košem in zunanjim okoljem - 10%. Poškodbe več prekatov srca poslabšajo prognozo. Posebne profilakse ni. Upoštevati je treba prometna pravila, varnost pri delu, pri rokovanju s strelnim orožjem, hladnim orožjem. Invazivne medicinske postopke mora izvajati usposobljeno osebje v skladu z uveljavljenimi algoritmi.
Glavna vprašanja teme.
- Zgodovina operacij zaradi srčnih poškodb.
- Pogostost srčnih poškodb.
- Razvrstitev srčnih poškodb.
- Klinika za srčne rane.
- Diagnostične metode.
- Diferencialna diagnostika.
- Indikacije in načela kirurškega zdravljenja.
Slavni francoski kirurg Rene Leriche je v svoji knjigi "Spomini na moje preteklo življenje" zapisal: "Všeč mi je bilo vse, kar se je zahtevalo v urgentni kirurgiji - odločnost, odgovornost in vključenost v celoti in v celoti v akcijo." Te zahteve so v največji meri nujne pri oskrbi žrtev s srčnimi ranami. Tudi izpolnjevanje vseh teh zahtev ne vodi vedno do pozitivnih rezultatov v primeru srčnih poškodb.
Prve omembe usodnih posledic srčnih ran opisuje grški pesnik Homer v 13. knjigi Iliade (950 pr.n.št.).
Poseben vtis naredi Galenova opazka: »Ob predrtju enega od srčnih prekatov gladiatorji takoj poginejo zaradi izgube krvi, še posebej, če je poškodovan levi prekat. Če meč ne prodre v srčno votlino, ampak se ustavi v srčni mišici, potem nekateri ranjenci preživijo cel dan in tudi, kljub rani, in naslednjo noč; potem pa umrejo zaradi vnetja."
Konec 19. stoletja, ko je bila stopnja preživetja pri srčnih poškodbah približno 10 %, so avtoritativni kirurgi, zlasti T. Billroth, trdili, da se s kirurškim zdravljenjem srčnih poškodb poskušajo ukvarjati neizkušeni kirurgi brez trdnega ugleda.
Cappelen je prvič zašil vbodno rano v srcu v Oslu 5. septembra 1895, vendar je ranjenec 2 dni pozneje umrl zaradi perikarditisa. Marca 1896 je Farina v Rimu zašil rano na desnem prekatu, šest dni pozneje pa je ranjenec umrl zaradi pljučnice.
Prvo uspešno tovrstno operacijo je 9. septembra 1896 izvedel L. Rehn, ki je bolnika demonstriral na 26. kongresu nemških kirurgov v Berlinu (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). Leta 1897 je ruski kirurg A.G. Podrez je prvič na svetu uspešno zaprl strelno rano na srcu. Leta 1902 je L.L. Hill je bil prvi v Združenih državah Amerike, ki je 13-letnemu dečku uspešno zašil srčno rano (na kuhinjski mizi pod svetlobo dveh petrolejk). Z nabiranjem izkušenj pa je začela izginjati romantična obarvanost tega oddelka urgentne kirurgije in že leta 1926 je K. Beck v svoji klasični monografiji, ki ni izgubila pomena vse do našega časa, zapisal: »Uspešno šivanje a. srčna rana ni poseben kirurški podvig."
Razvrstitev.
Srčne rane delimo na neognjene (nož itd.) in strelne: prodirajoče v srčno votlino in neprodirajoče. Prodorno pa - na slepo in skozi. To je lokalizacija poškodb glede na komore srca: poškodbe levega prekata (45-50%), desnega prekata (36-45%), levega atrija (10-20%) in desnega atrija (6- 12 %). Ti pa so poškodovani in brez poškodb intrakardialnih struktur.
Trenutno srčne rane predstavljajo 5 do 7 % vseh prodornih ran na prsnem košu, vključno z največ 0,5-1 % med strelnimi ranami. Pri vbodnih ranah srca in perikarda je izolirana poškodba osrčnika 10-20%. Poškodbe osrčnika same po sebi ne predstavljajo nevarnosti za življenje žrtve, vendar lahko krvavitev iz prerezanih perikardnih žil povzroči tamponado srca.
Srčna tamponada je stanje, pri katerem kri, ki prodre v perikardialno votlino, tako rekoč "zadavi" srce.
Akutna tamponada srca se pojavi pri 53-70 % vseh srčnih poškodb. Stopnja tamponade je določena z velikostjo srčne rane, hitrostjo krvavitve iz srca v votlino srčne srajce, pa tudi z velikostjo perikardne rane. Majhne vbodne rane v osrčniku se hitro zaprejo s strdkom krvi ali zlepljene maščobe in hitro nastopi tamponada srca. Kopičenje več kot 100-150 ml krvi v votlini srčne srajce vodi do stiskanja srca, zmanjšanja kontraktilnosti miokarda. Polnjenje levega prekata in udarni volumen hitro padata, pojavi se globoka sistemska hipotenzija. Miokardna ishemija se poslabša zaradi stiskanja koronarnih arterij. V prisotnosti 300-500 ml se v večini primerov pojavi srčni zastoj. Ne smemo pozabiti, da obsežna rana perikarda preprečuje nastanek tamponade, ker kri prosto teče v plevralno votlino ali zunaj.
Po S. Tavaresu (1984) je umrljivost pri srčnih poškodbah povezana z naravo, velikostjo, lokalizacijo srčne rane, pa tudi s sočasnimi poškodbami in dolžino časa od trenutka poškodbe do začetka oživljanja in zdravljenja. V zadnjih letih se povečuje umrljivost, kar je predvsem posledica resnosti srčnih okvar.
Na prognozo vpliva tudi motnja ritma. Tako je na primer pri sinusnem ritmu stopnja preživetja 77,8%. Po J. P. Binetu (1985) je le 1/3 žrtev s srčno poškodbo sprejetih v bolnišnico, ostali pa umrejo na kraju dogodka ali na poti v bolnišnico. Domnevni vzroki smrti v predbolnišnični fazi po besedah V.N. Wolf (1986), naslednje: 32,8% umre zaradi velike izgube krvi, 26,4% - zaradi kombinacije velike izgube krvi in tamponade srca, 12,7% - izolirane srčne tamponade. Poleg tega na stopnjo umrljivosti vplivajo dejavniki, kot so trajanje akutne srčne tamponade, stopnja izgube krvi in prisotnost poškodb koronarnih arterij in intrakardialnih struktur.
Največjo smrtnost opazimo pri strelnih ranah.
Diagnostika.
Po literaturi sta pri diagnostiki srčnih poškodb odločilna lokalizacija rane prsnega koša v projekciji srca in stopnja izgube krvi. Pomemben in zanesljiv znak srčne poškodbe je lokalizacija zunanje rane v projekciji srca, ki po mnenju V.V. Chalenko et al., (1992) - srečali v 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - v 26,5% primerov.
Težave pri diagnozi nastanejo zaradi odsotnosti tipičnih kliničnih znakov. Po mnenju D.P. Chukhrienko in sod., (1989), se tamponada srca pojavi v 25,5% primerov srčnih poškodb. V.N. Wolfe (1986) razlikuje dve stopnji srčne tamponade: prva - krvni tlak na ravni 100-80 mm Hg. art., medtem ko hemoperikardij ne presega 250 ml; drugi, ko je krvni tlak nižji od 80 mm Hg. Art., kar ustreza hemoperikardiju več kot 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) meni, da nenadno kopičenje 200 ml tekočine v perikardni votlini povzroči klinično sliko srčne kompresije, kopičenje približno 500 ml vodi do srčnega zastoja.
Vzrok tamponade srca je lahko tudi pnevmoperikardij.
Beckova triada po A.K. Benyan in drugi (1992) so opazili v 73 % primerov, po zaključku D. Demetriadesa (1986) - v 65 %, po M. McFariane et al. (1990) - 33 %.
Rentgenske preiskave v primeru srčne poškodbe opravimo v 25 % in 31,5 %. Na podlagi rentgenskih posnetkov je mogoče oceniti volumen krvi v perikardni votlini - volumen krvi od 30 ml do 85 ml ni zaznan; v prisotnosti 100 ml so znaki oslabitve pulsacije; pri volumnu krvi več kot 150 ml se povečajo meje srca z glajenjem "lokov".
Za diagnosticiranje srčne poškodbe se uporabljajo dodatne raziskovalne metode - ultrazvok, perikardiocenteza [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotomija [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. et al., 1995].
Poudariti je treba, da so bili pri punkciji perikarda pri 33% dobljeni lažno negativni rezultati [Chalenko V.V. et al., 1992] in v 80 % primerov.
EKG se izvaja precej pogosto: v 60%. Hkrati so bili takšni znaki poškodbe srca, kot so velike žariščne lezije s spremembami vala T, zmanjšanje intervala RST, ugotovljene pri 41,1%, motnje ritma - v 52%.
Diagnoza srčne poškodbe pred operacijo je bila ugotovljena pri 75,3 %.
Po mnenju avtorjev je napredek v diagnostiki očiten, a predvsem zaradi »klasičnega« kliničnega pristopa. To mnenje delijo tudi K.K. Nagy in sod., (1995), pripisujejo klinične znake poškodbe in aktivni kirurški poseg najbolj zanesljivim diagnostičnim metodam.
Naslednjo triado simptomov je treba obravnavati kot značilne znake srčne poškodbe:
- lokalizacija rane v projekciji srca;
- znaki akutne izgube krvi;
- znaki akutne tamponade srca.
Ko se rana nahaja znotraj naslednjih meja: zgoraj - nivo drugega rebra, spodaj - epigastrična regija, na levi - sprednja aksilarna linija in desno - parasternalna linija, vedno obstaja resnična nevarnost poškodbe do srca. Ta lokalizacija ran je bila ugotovljena pri 76,8 % naših žrtev.
Z lokalizacijo rane v epigastričnem predelu in smerjo udarca od spodaj navzgor se kanal rane, ki prodira v trebušno votlino, nadaljuje skozi središče tetive diagrama v votlino srčne srajce in doseže vrh srca.
Klasično klinično sliko tamponade srca je opisal K. Beck (1926): gluhost srčnih tonov; nizek krvni tlak z nizkim, hitrim pulzom (in nizkim pulznim tlakom); visok venski tlak z otekanjem vratnih žil.
Če je bolnikovo stanje stabilno, lahko z rentgenskim pregledom potrdimo diagnozo srčne poškodbe.
Trenutno je najbolj natančna in najhitrejša metoda neinvazivne diagnostike metoda ehokardiografije. V tem primeru v 2-3 minutah opazimo neskladje perikardialnih listov (več kot 4 mm), prisotnost tekočinskih in odmevnih negativnih tvorb (krvnih strdkov) v votlini srčne srajce, cone akinezije na tem območju. miokardne rane, pa tudi zmanjšanje kontraktilnosti miokarda se jasno zazna.
V zadnjem času so kirurgi včasih začeli uporabljati tako minimalno invazivno metodo, kot je torakoskopija, za diagnosticiranje srčne poškodbe. Omeniti velja, da so indikacije za to metodo dovolj redke, na primer v klinično nejasnih primerih, ko med ehokardiografijo ni mogoče diagnosticirati poškodbe srca, ko je po eni strani nevarno nadaljevati opazovanje in pregled v dinamiki, po drugi strani pa je nevarno izvajanje klasične torakotomije (na primer pri bolnikih z dekompenziranim diabetesom mellitusom).
Zdravljenje.
Ko se po odprtju plevralne votline poškoduje srce ali osrčnik, je jasno vidno, kako kri sije skozi stene napetega perikarda. Nadaljnje manipulacije kirurga in njegovih pomočnikov, celotne dežurne ekipe, vključno z anesteziologom, morajo biti jasno usklajene. Kirurg namesti dve zadrževalni niti na perikardij, ga široko odpre vzporedno in pred freničnim živcem.
Nosilni asistent široko razširi perikardialno rano in hkrati osvobodi perikardialno votlino tekoče krvi in zvitkov, kirurg pa, ki ga vodi pulzirajoči krvni obtok, takoj tamponira majhno srčno rano z drugim prstom leve roke , ali, če je rana večja od 1 cm, s prvim prstom približamo dlan pod zadnjo steno srca.
Za obsežnejše rane se lahko uporabi Foleyjev kateter za dosego začasne hemostaze. Vstavljanje katetra v srčno komoro in napihovanje balona z nežno napetostjo začasno ustavi krvavitev. To nalogo je mogoče izvesti tudi z vstavljanjem prsta v rano miokarda. Zadnjo tehniko smo uspešno uporabili pri štirih opazovanjih. Pri šivanju srčne rane se uporablja izključno nevpojni šivalni material, po možnosti na atravmatski igli. Ne smemo pozabiti, da se tanke niti zlahka prerežejo pri šivanju mlahave stene, zlasti v atriju.
V teh primerih je bolje uporabiti debelejše niti in podnje postaviti obliže, izrezane v obliki trakov iz perikarda. V primerih poškodbe srčnega ušesa je namesto šivanja bolje uho preprosto previti na dnu, predhodno nanj namestiti fenestrirano Luerjevo objemko.
Da bi se izognili miokardnemu infarktu z nevarno bližino rane vej koronarnih arterij, je treba namestiti navpične prekinjene šive mimo koronarne arterije.
Za pooperativni potek je pomembna tudi temeljita sanacija in pravilna drenaža votline srčne srajce. Če tega ne storite, se bo neizogibno razvil pooperativni perikarditis, kar bo povzročilo podaljšanje bolnišničnega zdravljenja, v nekaterih primerih pa tudi zmanjšanje bolnikove sposobnosti za delo.
Zato votlino srčne srajce temeljito speremo s toplo izotonično raztopino, v zadnji steni osrčnika se izreže del s premerom približno 2–2,5 cm, tako da se naredi tako imenovano "okno", ki se odpira v prosto. plevralno votlino, na sprednjo steno osrčnika pa se nanesejo redki prekinjeni šivi za preprečevanje izpaha srca in njegove "kršitve" v široki rani osrčnika.
Pri trebušno-prsnih ranah s poškodbo srca od spodaj navzgor je bolj priročno zašiti srčno rano s transfrenično-perikardialnim pristopom, ne da bi izvajali stransko torakotomijo.
Omembe vreden je predlog Trinkle J.K. (1979) subksifoidna fenestracija perikarda. Sestoji iz seciranja mehkih tkiv v predelu ksifoidnega procesa, resekcije slednjega, doseganja perikarda, namestitve držal nanj, odpiranja in evakuacije krvnih strdkov na odprt način. Operacija se lahko izvede v lokalni anesteziji in je reševalna v primerih, ko je treba pridobiti čas, ni pa mogoče izvesti torakotomije.