Glavne metode in tehnike kognitivne psihoterapije A. Becka

nadzorna delavnica A.B. Kholmogorova in N.G. Garanyan

Kognitivna psihoterapija je z dokazi podprt in zelo učinkovit pristop k zdravljenju depresivnih in anksioznih motenj, katerega rast beležijo epidemiološke študije po vsem svetu. V tujih državah z razvito službo za duševno zdravje je kognitivna psihoterapija obvezna pri usposabljanju psihologov različnih profilov. V Rusiji postopoma narašča število strokovnjakov, ki pri vsakodnevnem praktičnem delu uporabljajo kognitivno psihoterapijo. Hkrati pa na nobeni ruski državni univerzi ni poglobljenega programa usposabljanja za kognitivno psihoterapijo. To pomembno vrzel v usposabljanju domačih psihologov kompenzira ta program.

Za kogar:

za specialiste, ki izvajajo svetovalno dejavnost in pri svojem delu uporabljajo principe kognitivne psihoterapije.

Vodilni programi:

diplomanti s področja kognitivno-vedenjske psihoterapije, učitelji Oddelka za klinično psihologijo in psihoterapijo, dr., profesor A.B. Kholmogorova, dr., profesor N.G. Garanyan.

Program je namenjen oblikovanju in razvoju veščin diagnosticiranja in psihoterapije epidemiološko pomembnih motenj (depresivnih, anksioznih, osebnostnih) različnih starosti.

Glavni odseki:

Kognitivna psihoterapija depresivnih motenj;

Kognitivna psihoterapija za anksiozne motnje;

Kognitivna psihoterapija za osebnostne motnje

CBT čustvene motnje v otroštvu in adolescenci.

Cilji programa:

1. Oblikovanje predstav o diagnostičnih merilih za depresivne, anksiozne in osebnostne motnje v sodobnih klasifikacijskih sistemih.

2. Širitev znanja o kulturnih, medosebnih, družinskih, kognitivnih in vedenjskih dejavnikih čustvenih in osebnostnih motenj.

3. Spoznavanje osnovnih teorij in principov kognitivno-vedenjske terapije čustvenih in osebnostnih motenj.

4. Obvladovanje veščin psihodiagnostike depresivnih, anksioznih in osebnostnih motenj z uporabo intervjujev in psihometričnih tehnik.

5. Obvladovanje veščin opisovanja kliničnih primerov v smislu kognitivno-vedenjskega pristopa (izdelava »kognitivne konceptualizacije primera« s pomočjo diagrama).

6. Obvladovanje veščin načrtovanja psihoterapevtskih intervencij pri pacientih (izdelava strategije intervencije).

7. Obvladovanje veščin psihopedagoškega dela z bolniki, ki trpijo za depresivnimi ali anksioznimi motnjami.

8. Obvladovanje veščin psihoterapevtskega dela z disfunkcionalnimi miselnimi procesi (metode prepoznavanja, vrednotenja in obvladovanja negativnih avtomatskih misli).

9. Obvladovanje veščin psihoterapevtskega dela z disfunkcionalnimi kognitivnimi shemami (metode za prepoznavanje, vrednotenje in spreminjanje neprilagojenih prepričanj).

10. Obvladovanje veščin diagnosticiranja disfunkcionalnih vedenjskih vzorcev, povezanih z manifestacijo in kroničnostjo depresivnih in anksioznih motenj, ter metod za njihovo spreminjanje.

Kognitivna terapija je ena od smeri sodobne kognitivno-vedenjske smeri v psihoterapiji. Ustvarjalec - Aaron Beck (1967). Bistvo smeri je, da vse težave ustvarja negativno razmišljanje.

Vse se začne s človekovo interpretacijo zunanjih dogodkov po shemi: zunanji dogodki (dražljaji) → kognitivni sistem → interpretacija (misli) → občutki ali vedenje.

"Človeške misli določajo njegova čustva, čustva določajo ustrezno vedenje, vedenje pa oblikuje naše mesto v svetu okoli nas." "Ne gre za to, da je svet slab, ampak kako pogosto ga vidimo tako." - A. Beck

Če se interpretacije in zunanji dogodki močno razlikujejo, to vodi v duševno patologijo.

A. Beck je pri opazovanju bolnikov z nevrotično depresijo opozoril na dejstvo, da se v njihovih izkušnjah nenehno pojavljajo teme poraza, brezupnosti in neustreznosti. Beck je zaključil, da se depresija razvije pri ljudeh, ki svet dojemajo v treh negativnih kategorijah:

negativen pogled na sedanjost: ne glede na to, kaj se zgodi, se depresivna oseba osredotoča na negativne vidike, čeprav življenje ponuja nekaj izkušenj, ki jih večina ljudi uživa;
brezup glede prihodnosti: depresiven bolnik, ki riše prihodnost, vidi v njej le mračne dogodke;
zmanjšana samopodoba: depresivni pacient se vidi kot nesposobnega, nevrednega in nemočnega.Beck je sestavil program vedenjske terapije, ki uporablja samokontrolo, igranje vlog, modeliranje, domače naloge itd.

Psihoterapevtski odnos

Stranka in terapevt se morata dogovoriti, s kakšnim problemom bosta delala. Gre za rešitev težav (!), ne pa za spremembo osebnih lastnosti ali pomanjkljivosti pacienta. Terapevt mora biti zelo empatičen, naraven, kongruenten (načela prevzeta iz humanistične psihoterapije); ne sme biti direktiva. Načela:

Terapevt in klient sodelujeta pri eksperimentalnem testu napačnega neprilagojenega mišljenja.
Sokratov dialog kot niz vprašanj z naslednjimi cilji:
Pojasnite ali ugotovite težave
Pomagajte prepoznati misli, slike, občutke
Raziščite pomen dogodkov za bolnika
Ocenite posledice vztrajnih neprilagojenih misli in vedenja.
Usmerjena kognicija: Terapevtski vodnik spodbuja paciente, da pogledajo dejstva, ocenijo verjetnosti, zberejo informacije in vse to preizkusijo.

Tehnike in metode kognitivne psihoterapije

Kognitivna psihoterapija v različici Beck je strukturirano usposabljanje, eksperiment, usposabljanje v miselnih in vedenjskih načrtih, zasnovano tako, da pacientu pomaga obvladati naslednje operacije:

Zaznajte svoje negativne samodejne misli
Poiščite povezave med znanjem, učinkom in vedenjem
Poiščite dejstva za in proti tem samodejnim razmišljanjem
Poiščite bolj realistične interpretacije zanje
Naučiti prepoznati in spremeniti moteča prepričanja, ki vodijo v izkrivljanje veščin in izkušenj. Posebne metode za prepoznavanje samodejnih misli:

1. Empirično preverjanje (»poskusi«). načini:

Poiščite argumente za in proti
Oblikovanje eksperimenta za testiranje sodbe
Terapevt se sklicuje na svoje izkušnje, na leposlovje in akademsko literaturo, statistiko
Terapevt inkriminira: nakazuje logične napake in protislovja v pacientovih presojah.2. metodologijo prevrednotenja. Preverjanje verjetnosti alternativnih vzrokov za dogodek.

3. Decentracija. Pri socialni fobiji se bolniki počutijo v središču pozornosti vseh in zaradi tega trpijo. Tudi tukaj je potreben empirični preizkus teh samodejnih misli.

4. Samoizražanje. Depresivno, anksiozno itd. bolniki pogosto mislijo, da njihove bolezni nadzorujejo višje ravni zavesti, nenehno opazujejo sebe, razumejo, da simptomi niso odvisni od ničesar, napadi pa imajo začetek in konec. Zavestno samoopazovanje.

5. Dekastrofija. Za anksiozne motnje. Terapevt: »Poglejmo, kaj bi se zgodilo, če bi…«, »Kako dolgo boste doživljali tako negativne občutke?«, »Kaj bo potem? Boste umrli? Se bo svet sesul? Vam bo to uničilo kariero? Vas bodo vaši ljubljeni zapustili?" itd. Pacient razume, da ima vse časovni okvir in avtomatska misel "te groze ne bo nikoli konec" izgine.

6. Namensko ponavljanje. Ponovno uprizarjanje želenega vedenja, večkratno preizkušanje različnih pozitivnih navodil v praksi, kar vodi v povečano samoučinkovitost.

7. Uporaba domišljije. Pri anksioznih pacientih ne prevladujejo toliko »avtomatske misli« kot »obsesivne podobe«, se pravi, da se ne prilagaja razmišljanju, temveč domišljija (fantazija). vrste:

17.06.2016 14:05

Eden najvidnejših predstavnikov področja kognitivne terapije je Aaron Beck. Tukaj predstavljam njegove ideje. Kognitivna terapija je nastala v globinah psihoanalize – prvega teoretičnega vira – in je bila reakcija na vrnitev zavesti v večjo vlogo, kot jo priznava psihoanaliza in pravzaprav vedenjska terapija. Ker predstavniki teh šol trdijo, da je izvor bolnikove motnje zunaj njegove zavesti, se njegovim zavestnim konceptom, konkretnim mislim in fantazijam posvečajo malo pozornosti.

Kognitivisti pa menijo, da ima človek v okviru svoje zavesti ključ za razumevanje in odpravo duševne motnje. Napačne predstave, ki so povzročile čustveno motnjo, zna razjasniti z istim mehanizmom reševanja problemov, ki ga je uporabljal na različnih stopnjah svojega razvoja.

Drugi teoretični vir je kognitivna psihologija, katere filozofske premise segajo v šolo stoikov, ki verjamejo, da se za vsakim čustvom skriva misel, natančneje, človekove predstave o dogodkih, in ne dogodki sami. In če so ideje o dogodku napačne, potem čustvo, ki se pojavi, ne ustreza situaciji. In napačne predstave izvirajo iz nepravilnega učenja v procesu kognitivnega razvoja posameznika. Iz tega je enostavno razbrati formulo zdravljenja: zdravnik pomaga pacientu najti izkrivljanja v razmišljanju in se naučiti bolj realistično pristopiti k svoji izkušnji.

Kognitivisti vidijo prednost tega pristopa v tem, da se zdravljenje nevroz približa vsakodnevnemu doživljanju pacienta, saj je že prej dosegel uspeh v življenju, ko je spoznal, da se obnaša na podlagi napačnih predstav. Kognitivni pristop je povezan tudi z izkušnjo poučevanja človeka v preteklosti in vzbuja zaupanje zaradi sposobnosti poučevanja učinkovitega boja proti obstoječim napačnim konceptom.
Ta pristop spremeni človekov pogled nase in na svoje težave. Dobi priložnost, da vidi sebe kot bitje, ki ni le nagnjeno k napačnim samoponižujočim idejam, temveč se jih je tudi sposobno odučiti ali popraviti in si ustvariti življenje z višjo stopnjo samoaktualizacije.

Kognitivisti kritizirajo psihoanalitike, bihevioriste in biološke terapevte, da so slepo predani svojim konceptom, ignorirajo pacientove poskuse, da bi sam opredelil svoj problem in ga poskušajo prepričati, da si ne more pomagati sam in da bi moral poiskati profesionalnega zdravilca, ko se sooči z njim. z boleznimi, ki jih povzročajo težave vsakdanjega življenja. Prikrajšano je za upanje, da bi sam kaj razumel, saj se njegovi pojmi štejejo za površne. Zdrava pamet je razvrednotena. Ob tem se pozablja, da »vse znanosti ... nastanejo kot izboljšanje zdrave pameti« (R. Otschenheimer, 1956).

Toda pri duševnih motnjah zdrava pamet odpove, ker manjkajo odločilne informacije, saj ima bolnik popačen pogled na sebe, svoj svet in svojo prihodnost. Ko pa dobimo manjkajoče podatke, je mogoče uporabiti mehanizme zdravega razuma. Zdaj mnogi psihoanalitiki in bihevioristi, ne da bi izdali svoje šole, začenjajo uporabljati metode kognitivne terapije.

Torej predstavniki kognitivne terapije izhajajo iz ideje, da sam dogodek za posameznika nima pomena. Pomemben je pomen, ki ga oseba temu dogodku pripisuje. Na primer: odličen študent Ivanov je na izpitu prejel dvojko. Za prvega študenta je ta dogodek pridobil pomen katastrofe: "Če je Ivanov že prejel dva, mi sploh ni treba iti na izpit!" Pri drugem je to povzročilo veliko veselje: "Končno je bil učitelj, ki mu je prišel do bistva!" Tretji se je odločil, da ta dogodek zanj nima pomena. Ker je vsak od njih dal istemu dejstvu drugačen pomen, bo njihovo razpoloženje drugačno. Možno je, da bo prvi študent zaradi pretiranega vznemirjenja padel na izpitu, saj je naredil arbitraren sklep, ki temelji prej na notranjih kognitivnih procesih, čeprav tak sklep ni nujno napačen.

Misli in sklepe, ki ne ustrezajo realnosti, kognitivisti imenujejo neprilagojene. Človek se ne more v celoti zavedati svojih neprilagojenih misli, ki močno vplivajo na to, kako deluje, kaj čuti in kakšen učinek ima iz svojih izkušenj. Z nekaj treninga se zavedanje teh misli poveča. Posameznik se lahko nauči, da jih popravi z visoko stopnjo natančnosti in izbere tisto, ki odraža zunanjo situacijo ali zunanji dražljaj.

Neprilagodljive misli v ekstremnih situacijah povzročajo pretirane čustvene reakcije, ki so boleče in preprečujejo, da bi človek ravnal pravilno. Če plezalec, ko je na višini, misli, da bo padel, in mati, ki skrbi za hudo bolnega otroka, misli, da bo umrl, potem lahko plezalec pade in zaskrbljena mati ne bo mogla skrbeti za bolnega otroka. ( hkrati pa zmanjšuje njegove možnosti za preživetje. Izkušeni ljudje se za razliko od nevrotikov in začetnikov, ki so v nevarni situaciji, naučijo blokirati neprilagojene misli. Nato plezalec razmišlja, kako bi opravil nalogo, mati, ki skrbi za otroka, pa razmišlja, kako mu najbolje pomagati.

Mnogi poskušajo spremeniti vedenje drugih ljudi v skladu s svojimi pravili. Poleg tega vse razlagajo na podlagi njih. Toda kadar so ta pravila izražena kot absolutna in nerealna načela ali uporabljena neprimerno, njihova uporaba ne more voditi k zadovoljevanju potreb. Nato povzročijo duševno motnjo. V tem primeru je pogosto končni rezultat: tesnoba, depresija, fobije, obsesije. Da bi bila pravila uporabna, jih je treba spremeniti, da bodo bolj natančna, prilagodljiva in manj samozavestna. Ko se razkrijejo pravila in se ugotovi njihova napačnost, samouničenje in neoperabilnost, jih je treba umakniti z repertoarja.

Naloga terapije je naučiti pacienta prepoznati neprilagojene misli in jih blokirati. Na žalost ne opazimo veliko, dokler se ne naučimo opaziti.
Kot primer iskanja in lajšanja neprilagojenih misli bom navedel prepis kognitivne terapije s pacientom, ki trpi za socialno fobijo.

Pacient (P): Jutri moram govoriti in sem že zelo zaskrbljen, ker bi mi lahko spodletelo.
Jaz: Pa kaj?
P: Tega ne bom nikoli preživel!
Jaz: "Nikoli" je predolgo. Kako dolgo se boste slabo počutili?
P: Dva ali tri dni.
Jaz: In potem?
P: Potem bo vse v redu.
Jaz: Česa se torej bojiš? Morda vas bo zaradi neuspešnega nastopa žena zapustila ali pa vas bo mama zavrnila?
P: Ne, to so čudoviti ljudje.
Jaz: Mogoče se bo plača znižala?
P: No, seveda ne!
Jaz: Kaj je torej?
P.: Kaj pa, če me narobe razumejo?
Jaz: Zakaj misliš, da so okoli tebe neumni in slabi ljudje?
P .: No, kaj ste, doktor! Zakaj misliš tako?
Jaz: Povedal si mi o tem! Rekli ste, da vas ne bodo razumeli. Norci ne razumejo in samo slabi ljudje se smejijo nesreči nekoga drugega.
P.: Misli, da so moji poslušalci neumni ali slabi ljudje, nisem imel v glavi!
Jaz: Seveda niso bili pri zavesti! Dejstvo je, da naša psiha spominja na ledeno goro, kjer je površinski del zavest, podvodni del pa je nezavedno. Gibanje ledene gore ni odvisno od vetrov, ki pihajo na površju, ampak od podtokov. Naše vedenje in pravzaprav usoda sta bolj odvisna od nezavednega kot od zavesti. In zdaj poskušamo ugotoviti, katere nezavedne misli nadzorujejo vaše vedenje in povzročajo občutek nelagodja, ki lahko vodi v bolezen.
P .: Ne, zdravnik, kategorično se ne strinjam s tabo!
Jaz: Zdaj me je tvoja nezavest označila za norca!
P .: No, kaj ste, doktor! Toliko sem slišal o vas, bil sem na vaših predavanjih, njihova logika in prepričljivost sta me pripeljala sem. Konec koncev sem že izgubil vero, da se lahko znebim strahov! Menim, da ste pametna in celo izjemna oseba!
Jaz: Tako je, to je na ravni zavesti. Vaš odgovor: "Močno se ne strinjam s tabo!" kaže, da me vaše nezavedno smatra za bedaka, a zavest kot cenzor tega ne more spregledati. Zato tvoj odgovor. Socialno je vse v redu. Kot da ni žalitve.
P. (z nekaj zmedenosti): Nekako nikoli nisem razmišljal o tem.
Jaz: Ne boj se. Razmislite o tem zdaj. S to težavo se ukvarjam že vrsto let in se celo štejem za strokovnjaka. Zavestno ste prišli k meni in zato na ravni zavesti prepoznate to dejstvo. Če v vašem nezavednem ni bilo misli, da so ljudje okoli vas neumni, vi pa ste najpametnejši, potem replike "Kategorično se ne strinjam s tabo!" ne bi bilo. Poslušajte še enkrat: "Močno se ne strinjam s tabo!" To pomeni nekako takole: »Vse tvoje izkušnje, vse tvoje znanje so neumnosti in se ne lotiš svojega posla, sem ugotovil v delčku sekunde.
P. (z nekaj dvoma): Zdi se, da je prepričljivo, a nekako čudno.
Jaz: Vidiš. Zdaj se misel, da so »vsi okoli neumni, jaz pa najpametnejši«, zveni bolj pridušeno.
P .: In kako bi odgovoril, če te hudourniške misli ne bi bile v moji glavi?
Jaz: Rekli bi: »Doktor, nisem vas razumel! Prosim, razloži mi še enkrat."
P. (z nasmehom olajšanja): Razumem! Ja, res, v takem odgovoru je priznanje vaših kvalifikacij in moje nevednosti.
Jaz: Vidite, dve neprilagojeni misli smo že iztrgali iz vašega nezavednega. Ne dovolite jim, da spet vstopijo. Konec koncev, če ugotovimo, katere misli v našem nezavednem nam preprečujejo življenje, bomo vedeli, proti čemu se moramo boriti. Toda nazaj k svojim strahom. Predstavljajte si, da ste uspešno nastopili. Kako bi nastopili naslednjič? Podobno?
P: Ja, seveda!
Jaz: Eden na enak način, dva na enak način, tri, štiri... Se vam ne zdi, da lahko stalni uspeh vodi v stagnacijo?
P: Ja, prav imaš.
Jaz: Tu smo ugotovili še eno neprilagodljivo misel, ki v vas povzroča strah: "Sem taka oseba, da bi morala biti v vsakem poslu uspešna." Kaj se zgodi, če ne uspe?
P: Ne počutim se dobro.
Jaz: Ja, res, ne boste se počutili dobro, vendar boste imeli priložnost analizirati okvaro in naslednjič nastopiti bolje. Pravi odnos do napak prispeva k osebnostni rasti.
P: Ja, tako je. Lahko pa se mi smejijo!
Jaz: Prav, lahko. Kdo pa se ti bo smejal? Pametni se bo smejal?
P: Ne
Jaz: Bi se tudi sam smejal, če bi komu spodletelo?
P: Seveda ne!
Jaz: Vidiš! Spet smo prejeli dokaz, da vaš podzavest o ljudeh misli slabo! Ampak pojdimo dlje. Ni ti uspelo in nekdo se je res norčeval iz tebe. Ampak ne vse. Toda če vam ne bi uspelo, kako bi vedeli, da ste slabo obravnavani? Tu je še ena prednost neuspeha! Z njim lahko natančneje ocenite svoje družbeno okolje. Konec koncev samo po dejanjih prepoznamo osebo! Zdaj pa mi povej, če je v tvojem nezavednem taka misel: »Sem taka oseba, da bi moje življenje potekalo brez napak in žalosti! Verjetno mi gre dobro! Vsi bi morali biti zadovoljni z mano, tudi norci!"

P .: No, kaj ste, doktor! Sem skromna oseba! Oh, zdaj pa mislim, da sem te označil za norega.
Jaz (z olajšanjem): Zdaj imamo popolno razumevanje. Lahko povzamete. Imamo večplastno torto nizko prilagodljivih misli. V samih globinah nezavednega - nekaj podobnega idejam o veličini. In ker sem odlična oseba, lahko tisti, ki so nižji od mene, povzročijo škodo. Takšne misli niso dovoljene v zavesti. Za strahom se skrivajo ideje o veličini. Toda tudi v oblačilih strahopetnosti se človek počuti slabo. Strahopetnost na poti od nezavednega do zavesti se spremeni v sramežljivost. Sramežljivost si nadene togo skromnosti. In v takih oblačilih se ni več sram pojavljati v javnosti.
P: Kaj torej počneš?
Jaz: Odstranite ideje o veličini, ker bo ta "žebelj" preluknjal vsako oblogo v podplatu: strahopetnost, sramežljivost in skromnost. Takoj ko izginejo nezavedne ideje o precenjevanju pomena lastne osebnosti, izginejo vse druge plasti pogače same od sebe. Če me obvladuje misel, da sem v bistvu enaka oseba kot drugi, potem spoznam, da človek ne more živeti brez neuspehov. In ker se jih ni mogoče znebiti, jih je treba uporabiti. Analiziral bom svoje neuspešno poročilo, sprejel ukrepe in naslednjič bo uspešnost boljša. Sramežljivost bo izginila. Ne bo mi treba razglasiti, da sem skromen, kot si to storil ti.
P: Torej z vašega vidika je sramežljivost slaba kakovost?
Jaz: Seveda! Ljudje že dolgo pravijo, da so v mirnih vodah hudiči. In kako naj sramežljivost štejem za pozitivno lastnost, če jo smatram za eno od mask idej o veličini? In kot zdravnik vem, da številne bolezni, zlasti rak na spolnih organih in danki, zaradi sramežljivosti bolnikov postanejo nepopravljive.
P: Kaj pa skromnost?
Jaz: Vsak to razume na svoj način. Z mojega vidika je skromnost človekovo popolno zavedanje svojih zmožnosti danes. Puškin je rekel, da je genij, in to je bila skromna izjava, saj je ustrezala realnosti. Zdaj se poskusite znebiti idej o veličini.
P: Kako?
Jaz: Ne zadaj si naloge, da boš uspešen, ampak si za cilj zastavi, kdo kako ravna s tabo. Če želite to narediti, poskusite delovati slabo. In ko se vam občinstvo začne smejati, poiščite tiste, ki do vas ravnajo sočutno. To so vaši bodoči prijatelji. Če vam predstavitev ne uspe, uživajte v uspehu in poskusite naslednjič spodleteti. Ne pozabite, da je za močno osebo enako, kar je sreča, kar je nesreča.
P. (z nasmehom): Doktor, vse razumem! Ampak imam vprašanje. In kako so nastale ideje o veličini in ta plastna torta? Konec koncev sem bil vzgojen v skromnosti in ohranjen v strogosti.
Jaz: Povej mi, prosim, ali je bila tvoja mama, ko si bila majhna, pretirano skrbela za tvoje zdravje, se je bala, da te bodo tepeli, posilili? Je preveč omejevala vaša dejanja, se pravi vam je posvečala preveč pozornosti?
P: Ja, bilo je.
Jaz: Če je otrok postavljen v izjemne razmere, potem ima nezaveden občutek lastne ekskluzivnosti. Konec koncev, samo velika osebnost potrebuje poseben pristop.

Po nekaj takih seansah se pacient začne zavedati, da je smešno biti osredotočen na popolne neznance. Dejansko se največkrat strašno bojimo taksistov, natakarjev, prodajalcev, ljudi, ki jih praviloma vidimo enkrat v življenju. Nočem reči, da s to kategorijo oseb ne bi smeli ravnati vljudno. A ponižano vedenje z njimi kompenziramo z nesramnostjo do bližnjih. In res, da bi se človeku norčevali, se morate poročiti z njo ali poročiti z njim, postati prijatelj ali šef in še bolje - roditi in izobraževati. V takih primerih vam svetujem, da pri komunikaciji z ljubljenimi uporabite eno pravilo: komunicirajte s svojimi, tako kot komunicirate z neznanimi ljudmi ali s sosedi. Dobro se izkaže.

Na koncu se izkaže, da bolniki z nevrozo živijo, ne da bi se tega zavedali, po naslednjih pravilih:
1. V vsakem poslu bi moral biti uspešen.
2. Vsi ljudje in v vsakem trenutku me morajo sprejeti, ljubiti in občudovati.
3. Če nisem na vrhu, sem v luknji.
4. Super je biti priljubljen, slaven, grozno je biti nepriljubljen.
5. Če sem naredil napako, potem sem ničel.
6. Moja vrednost kot osebe je odvisna od tega, kaj si ljudje mislijo o meni.
7. Ne morem živeti brez ljubezni. Če me moji ljubljeni (ljubimec, starši, otrok) ne ljubijo, je grozno.
8. Če se nekdo ne strinja z mano, pomeni, da me ne ljubi.
9. Če ne izkoristim vsake priložnosti za napredovanje, se bom pozneje pokesal.

Takšna pravila vodijo v nesrečo. Nemogoče je, da bi bil človek ves čas ljubljen od vseh. Stopnja ljubezni in odnosov nenehno niha. In s takšnimi pravili se vsako zmanjšanje ljubezni šteje za njeno izginotje.Napaka pri ocenjevanju kakršnih koli informacij vodi v dejstvo, da je duševna travma hujša kot fizična.

Tehnika kognitivne psihoterapije je ravno v tem, da odpre položaj bolnika in pomaga pacientu pri odločitvi, ali njegove misli vodijo v samouničenje. Skratka, pacient se mora iz izkušenj naučiti razumeti, da so ga nekateri njegovi življenjski koncepti naredili manj srečnega. Zanj bi bilo bolje, če bi ga vodila bolj realna pravila. Toda zdravnik ne postavlja svojih konceptov, ampak preprosto izraža alternativna pravila. Ali jih sprejeti ali ne, je stvar pacienta.

Zgornja pravila vodijo v nerealne želje, ki se zvedejo na naslednje:
1. Vedno bodite meja velikodušnosti, preudarnosti, poguma, dostojanstva in nesebičnosti.
2. Bodi popoln ljubimec, prijatelj, oče, učitelj, študent.
3. Da bi lahko z umirjenostjo doživljali kakršno koli stisko.
4. Znati hitro rešiti vsako težavo.
5. Nikoli ne zbolite, vedno bodite srečni in spokojni.
6. Vse vedeti, predvideti in razumeti.
7. Bodite sproščeni in tudi nadzorujte svoja čustva.
8. Bodite sposobni braniti svoje pravice in nikoli nikomur ne škodovati.
9. Nikoli se ne naveličajte.
10. Vedno bodite na vrhuncu produktivnosti.

Tehnik kognitivne terapije je veliko, vendar se vse omejijo na razkrivanje teh neprilagojenih pravil in želja. Prednost te metode je, da pacientu pomaga pri uporabi lastnih izkušenj. Ko se bolnik nauči prepoznati nizko prilagodljive signale, jih bo začel samodejno popravljati.
Žal kognitivna terapija pri nas ne najde ustrezne razširjenosti. To pojasnjujem s tem, da je za njegovo uspešno uporabo potrebno dobro poznati logiko. V primeru, ki sem ga navedel zgoraj, je uporabljen Sokratov dialog, njegova uporaba pa je težka, če zdravnik ne pozna induktivnega sklepanja in pravil za raziskovanje vzroka določenega pojava. Toda nekatere tehnike kognitivne terapije so precej preproste. Predstavljam jih spodaj.

načrtovana aktivnost. Sestavi se natančen urnik aktivacije, ki se mu pacient trudi slediti.

ocenjena naloga. Cilj je pacientu omogočiti uspeh. Včasih se imenuje "uspeh zdravljenja". Zdravnik začne s preprosto nalogo, ki jo lahko določi glede na zmožnosti pacienta. Nato postopoma naloge postanejo težje.

Obravnavajte z veseljem in spretnostjo. Pacienta vabimo, da si zapiše, kdaj mu je uspelo ali kdaj je doživel užitek. Cilj je prebiti "slepoto" pacienta v situacijah, ko je dosegel uspeh ali prejel zadovoljstvo.

kognitivna ponovna ocena. Ta tehnika je bila uporabljena v zgornjem pogovoru, med katerim je pacient svoj neuspeh začel ocenjevati drugače.

Kognitivisti sami menijo, da kognitivna terapija izpolnjuje vse zahteve, ki veljajo za sistem psihoterapije. Ima svojo teorijo nevroz, uporablja dosežke drugih sistemov, ima lastne tehnike, zdravniki jo zlahka obvladajo in je razumljiva bolnikom. Na to temo so bile napisane monografije in učbeniki. Kognitivna terapija se danes precej pogosto uporablja v kombinaciji z drugimi metodami, zlasti pogosto z vedenjsko terapijo.

Kognitivna terapija

Osnovni koncept

Kognitivno terapijo je ustvaril Aaron Beck v šestdesetih letih prejšnjega stoletja. Beck v predgovoru k znani monografiji Kognitivna terapija in čustvene motnje svoj pristop razglaša za bistveno nov, drugačen od vodilnih šol, ki se posvečajo preučevanju in zdravljenju čustvenih motenj – tradicionalne psihiatrije, psihoanalize in vedenjske terapije. Te šole imajo kljub bistvenim razlikam skupno temeljno predpostavko: pacienta mučijo skrite sile, nad katerimi nima nadzora. Tradicionalna psihiatrija išče biološke vzroke, kot so biokemične in nevrološke nepravilnosti, ter uporablja zdravila in druga sredstva za lajšanje čustvene stiske.

Psihoanaliza razlaga nevrozo z vidika podzavestnih psiholoških dejavnikov: podzavestni elementi so prekriti s psihološkimi tančicami, ki jih lahko prodrejo le psihoanalitične interpretacije. Vedenjska terapija obravnava čustvene motnje v smislu naključnih pogojenih odzivov, ki so se pojavili prej v pacientovem življenju. Po vedenjski teoriji za odpravo teh pogojnih refleksov ni dovolj le pacientovo poznavanje njih oziroma njegova želja – zahteva se razvoj »pogojnih protirefleksov« pod vodstvom kompetentnega vedenjskega terapevta.

Predstavniki teh treh vodilnih šol torej trdijo, da je vir bolnikove motnje zunaj njegove zavesti. Malo pozornosti namenjajo zavestnim konceptom, konkretnim mislim in fantazijam, torej spoznanjem. Nov pristop – kognitivna terapija – meni, da je čustvenim motnjam mogoče pristopiti na povsem drugačen način: ključ do razumevanja in reševanja psiholoških težav je v glavah bolnikov.

Kognitivna terapija predpostavlja, da pacientove težave izvirajo predvsem iz nekega popačenja realnosti, ki temelji na napačnih predpostavkah in predpostavkah. Te napačne predstave nastanejo kot posledica nepravilnega učenja v procesu kognitivnega oziroma kognitivnega razvoja posameznika. Iz tega je enostavno razbrati formulo zdravljenja: terapevt pomaga pacientu najti izkrivljanja v razmišljanju in se naučiti alternativnih, bolj realističnih načinov zaznavanja svoje izkušnje.

Kognitivni pristop k čustvenim motnjam spremeni človekov odnos do sebe in svojih težav. Z opustitvijo predstave o sebi kot o nemočnem produktu biokemičnih reakcij, slepih impulzov ali samodejnih refleksov dobi človek priložnost, da vidi sebe kot bitje, ki je nagnjeno k napačnim idejam, a se jih lahko tudi oduči ali popravi. Le z ugotavljanjem in odpravljanjem napak v razmišljanju si lahko ustvari življenje z višjo stopnjo samoizpolnitve.

Glavni koncept kognitivne terapije je, da je odločilni dejavnik za preživetje organizma obdelava informacij. Ne bi mogli preživeti, če ne bi imeli funkcionalnega aparata za sprejemanje informacij iz okolja, njihovo sintetiziranje in načrtovanje delovanja na podlagi te sinteze.

Pri različnih psihopatoloških stanjih (anksioznost, depresija, manija, paranoidno stanje, obsesivno-kompulzivna nevroza itd.) na obdelavo informacij vpliva sistematični predsodki. Ta pristranskost je značilna za različne psihopatološke motnje. Z drugimi besedami, pacientovo razmišljanje je pristransko. Tako depresivni bolnik selektivno sintetizira teme izgube ali poraza iz informacij, ki jih posreduje okolje. In pri anksioznem bolniku pride do premika v smeri nevarnih tem.

Te kognitivne premike olajšajo posebna stališča, ki postavljajo ljudi v določene življenjske situacije, da svoje izkušnje interpretirajo na pristranski način. Na primer, oseba, za katero je ideja o možnosti nenadne smrti še posebej pomembna, lahko po doživljanju življenjsko nevarne epizode začne razlagati normalne telesne občutke kot znake bližajoče se smrti, nato pa bo razvil napade tesnobe. .

Kognitivni premik lahko analogno predstavimo kot računalniški program. Vsaka motnja ima svoj specifičen program. Program narekuje vrsto vhodnih informacij, določa način obdelave informacij in posledično vedenje. Pri anksioznih motnjah se na primer aktivira »program preživetja«: posameznik iz pretoka informacij izbere »signale nevarnosti« in blokira »varnostne signale«. Posledica tega je, da se bo na relativno manjše dražljaje pretirano odzval kot na močno grožnjo in se bo odzval z izogibanjem.

Za to je odgovoren aktiviran program kognitivni premik pri obdelavi informacij. Običajni program pravilno izbranih in interpretiranih podatkov nadomesti "program za anksioznost", "program za depresijo", "program za paniko" itd. Ko se to zgodi, posameznik doživi simptome tesnobe, depresije ali panike.

Strategije in tehnike kognitivne terapije so zasnovane tako, da deaktivirajo takšne neprilagojene programe, da premaknejo aparat za obdelavo informacij (kognitivni aparat) v bolj nevtralen položaj.

Vsaka oseba v kognitivnem delovanju ima svojo šibko točko – »kognitivno ranljivost«, ki ga izpostavlja psihičnemu stresu. Te "ranljivosti" se nanašajo na strukturo osebnosti.

Osebnost tvorijo sheme ali kognitivne strukture, ki so osnovna prepričanja (pozicije). Te sheme se začnejo oblikovati v otroštvu z osebnimi izkušnjami in identifikacijo s pomembnimi drugimi. Ljudje oblikujemo pojme o sebi, drugih, o tem, kako deluje svet. Ti koncepti so okrepljeni z nadaljnjimi učnimi izkušnjami in posledično vplivajo na oblikovanje drugih prepričanj, vrednot in stališč.

Sheme so lahko prilagodljive ali nefunkcionalne. Sheme so obstojne kognitivne strukture, ki postanejo aktivne, ko jih sprožijo specifični dražljaji, stresorji ali okoliščine.

Bolniki z mejnimi osebnostnimi motnjami imajo tako imenovane zgodnje negativne sheme, zgodnja negativna temeljna prepričanja. Na primer, »nekaj je narobe z mano«, »ljudje bi me morali podpirati in ne bi smeli kritizirati, se z mano ne strinjati ali me narobe razumeti«. Ob prisotnosti takšnih prepričanj ti ljudje zlahka razvijejo čustvene motnje.

Drugo splošno prepričanje je Beck imenoval "pogojna predpostavka". Takšne predpostavke ali stališča se začnejo z "če". Dve pogojni predpostavki, ki sta pogosto opaženi pri depresivnih bolnikih: "Če mi ne uspe vse, kar počnem, me nihče ne bo spoštoval"; "Če me človek ne ljubi, potem nisem vreden ljubezni." Takšni ljudje lahko delujejo relativno dobro, dokler ne doživijo poraza ali zavrnitve. Po tem začnejo verjeti, da jih nihče ne spoštuje ali da niso vredni ljubezni. V večini primerov je takšna prepričanja mogoče razbliniti s kratkotrajno terapijo, če pa tvorijo jedro prepričanj, je potrebno daljše zdravljenje.

Kognitivni modeli čustvenih in osebnostnih motenj

Kognitivni model depresije. A. Beck opisuje kognitivno triado pri depresiji.

1. Negativna samopodoba. Depresivni posameznik sebe dojema kot neprimernega, ničvrednega, zavrnjenega.

2. Negativen pogled na svet. Depresivni posameznik je prepričan, da svet od človeka postavlja pretirane zahteve in postavlja nepremostljive ovire za doseganje ciljev. Svet je brez užitka in zadovoljstva.

3. Nihilističen pogled na prihodnost. Depresivni posameznik je prepričan, da so težave, ki jih doživlja, nepremostljive. Ta brezup ga pogosto vodi v samomorilne misli.

Kognitivni model anksioznih motenj. V razmišljanju anksioznega bolnika prevladujejo teme nevarnosti, torej predvideva dogodke, ki bodo škodljivi zanj, njegovo družino, njegovo premoženje in druge vrednote.

Anksiozno pacientovo dojemanje nevarnosti temelji na napačnih domnevah ali je pretirano, normalni odziv pa temelji na natančnejši oceni tveganja in velikosti nevarnosti. Poleg tega lahko normalni posamezniki nadzorujejo svoje napačne predstave z uporabo logike in dokazov. Zaskrbljeni posamezniki imajo težave pri prepoznavanju varnostnih signalov in drugih namigov, ki zmanjšujejo nevarnost nevarnosti. Tako se v primerih anksioznosti kognitivna vsebina vrti okoli teme nevarnosti, posameznik pa je nagnjen k pretiravanju verjetnosti škode in zmanjšanju sposobnosti obvladovanja.

manija. Razmišljanje s predsodki pri maničnem bolniku je nasprotno od depresivnega. Takšni posamezniki selektivno zaznavajo koristi vsake življenjske izkušnje, blokirajo negativno izkušnjo ali jo interpretirajo kot pozitivne in nerealne ter pričakujejo ugodne rezultate. Pretiravanje sposobnosti, vrlin in dosežkov vodi v občutek evforije. Nenehna stimulacija, ki izhaja iz napihnjene samozavesti in preveč optimističnih pričakovanj, zagotavlja izjemne vire energije in manično osebo vključuje v nenehno ciljno usmerjeno aktivnost.

Kognitivni model panične motnje. Bolniki s panično motnjo na vsak nepojasnjen simptom ali občutek gledajo kot na znak neizbežne katastrofe. Glavna značilnost ljudi s paničnimi reakcijami je prepričanje, da se bodo njihovi vitalni sistemi – srčno-žilni, dihalni, osrednji živčni sistem – sesuli. Zaradi strahu nenehno poslušajo notranje občutke in zato opazijo in pretiravajo občutke, ki so pri drugih ljudeh neopaženi.

Bolniki s panično motnjo imajo specifične kognitivni primanjkljaj: niso sposobni realno zaznati svojih občutkov in jih katastrofalno interpretirati.

Bolniki, ki so imeli enega ali več napadov panike v določeni situaciji, se začnejo izogibati tem situacijam. Pričakovanje takšnega napada sproži številne avtonomne simptome, ki jih potem napačno razlagamo kot znake bližnje nesreče (srčni napad, nezavest, zadušitev), kar lahko privede do popolnega razvoja napada panike. Bolniki s panično motnjo pogosto razvijejo agorafobijo. Sčasoma ne zapustijo svojega doma ali tako omejijo svoje dejavnosti, da ne morejo iti daleč od doma in potrebujejo spremstvo.

Kognitivni model fobije. Pri fobijah obstaja slutnja fizične ali psihične škode v določenih situacijah. Če se bo bolnik takšni situaciji lahko izognil, se ne bo počutil ogroženega in bo ostal miren. Če pride v takšno situacijo, bo občutil subjektivne in fiziološke simptome tesnobe.

Strah pred določenimi situacijami temelji na bolnikovi pretirani zamisli o posebnih škodljivih lastnostih teh situacij. Tako se bolnik s fobijo pred tuneli boji trčenja v tunelu in lastne smrti zaradi zadušitve; drug bolnik se bo zgrozil nad možnostjo akutne, smrtonosne bolezni, če se ne zdravi pravočasno.

Pri ocenjevalne fobije obstaja strah pred neuspehom v družbenih situacijah, na izpitu ali v javnem nastopanju. Vedenjski in fiziološki odzivi na morebitno »nevarnost« (zavrnitev, podcenjevanje, neuspeh) lahko motijo bolnikovo delovanje do te mere, da lahko povzročijo točno tisto, česar se bolnik boji.

Kognitivni model paranoidnih stanj. Paranoični posameznik drugim ljudem pripisuje predsodni odnos do sebe. Drugi ljudje namerno žalijo, se vmešavajo, kritizirajo. Za razliko od depresivnih bolnikov, ki verjamejo, da je zaznana zloraba ali zavrnitev pravična, paranoični bolniki verjamejo, da drugi z njimi ravnajo nepošteno.

Za razliko od depresivnih bolnikov, paranoični bolniki nimajo nizke samozavesti. Bolj jih skrbi nepravičnost domnevnih napadov in invazij kot dejanske izgube.

Kognitivni model obsesij in kompulzij. Bolniki z obsedenostmi se sprašujejo o situacijah, za katere večina ljudi meni, da so varne. Dvom se običajno nanaša na situacije, ki so potencialno nevarne.

Obsesivni bolniki nenehno dvomijo, ali so sprejeli ukrepe, potrebne za varnost (na primer, ali so ugasnili plinski štedilnik, ali so ponoči zaklenili vrata, se morda bojijo mikrobov). Nobena količina odvračanja ne odpravlja strahu.

Njihova glavna značilnost je občutek odgovornosti in prepričanje, da so odgovorni za dejanje, ki lahko škodi njim in njihovim bližnjim.

Kompulzivni bolniki poskušajo zmanjšati pretirane dvome z izvajanjem ritualov, namenjenih nevtralizaciji in preprečevanju nesreče. Kompulzivno umivanje rok na primer temelji na pacientovem prepričanju, da ni odstranil vse umazanije iz svojega telesa.

Kognitivni model histerije. Pri histeriji je bolnik prepričan, da ima somatsko motnjo. Ker namišljena motnja ni usodna, jo nagiba k sprejemanju brez večje tesnobe. Bolniki, ki trpijo za fobijo, so v bistvu »čutni fantazisti«, torej si predstavljajo nekakšno bolezen, nato pa občutijo čutni občutek kot dokaz, ki potrjuje prisotnost te bolezni. Pacient praviloma čuti senzorične ali motorične nenormalnosti, ki ustrezajo njegovi napačni ideji o organski patologiji.

Kognitivni model anoreksije nervoze. Anoreksija nervoza in bulimija predstavljata konstelacije neprilagojenih prepričanj, ki se vrtijo okoli ene osrednje predpostavke: "Teža in oblika mojega telesa določata mojo vrednost in mojo družbeno sprejemljivost." Okoli te predpostavke se vrtijo na primer taka prepričanja, kot so: »Grd bom, če bom tehtal več«, »Edina stvar v življenju, ki jo lahko nadzorujem, je moja teža« in »Če ne bom stradal, bom začel pridobiti težo - In to je katastrofa!

Bolniki z anoreksijo nervozo kažejo tipično popačenje pri obdelavi informacij. Napačno si razlagajo simptome polnosti po obroku kot znake, da pridobivajo na teži. Poleg tega svojo podobo v ogledalu ali na fotografiji napačno dojemajo kot bolj obsežno, kot je v resnici.

Kognitivni model osebnostnih motenj. Osnova motene osebnosti je genetska predispozicija in pridobljene izkušnje učenja. Za vsako osebnostno motnjo je značilno osnovno prepričanje in ustrezna vedenjska strategija (A. Beck in sodelavci). Opis osnovnih prepričanj (shem) in vedenjskih strategij za različne vrste osebnostnih motenj je podan v tabeli. 8.1.

Pri vsaki osebnostni motnji je mogoče najti tako prerazvite kot premalo razvite strategije. Na primer, pri paranoični motnji je nezaupanje preveč razvita strategija, zaupanje pa premalo razvita. Disfunkcionalne sheme, značilne za osebnostne motnje, so izjemno obstojne, zato kognitivno prestrukturiranje pri teh bolnikih traja dlje in vključuje globlje raziskovanje izvora shem kot pri bolnikih s čustvenimi motnjami.

Tabela 8.1. Osnovna prepričanja in njihove ustrezne vedenjske strategije za različne vrste osebnostnih motenj

Teorija kognitivne terapije

Kognitivni, čustveni in vedenjski kanali medsebojno delujejo pri terapevtski spremembi, vendar kognitivna terapija poudarja vodilno vlogo kognicije pri spodbujanju in vzdrževanju terapevtske spremembe.

Kognitivne spremembe se pojavljajo na treh ravneh: 1) pri prostovoljnem razmišljanju; 2) v neprekinjenem ali avtomatskem razmišljanju; 3) v predpostavkah (prepričanjih). Vsaka raven se od prejšnje razlikuje po razpoložljivosti za analizo in stabilnosti.

Najbolj dostopne za analizo in najmanj stabilne so samovoljne misli, ker jih lahko pokličemo po želji in so začasne. Na naslednji stopnji so samodejne misli, ki se pojavijo spontano in so pred čustvenimi in vedenjskimi reakcijami. Te samodejne misli so bolj stabilne in manj dostopne kot prostovoljne misli, vendar je bolnike mogoče naučiti, da jih prepoznajo in nadzorujejo. Samodejne misli izhajajo iz predpostavk (prepričanj), ki sestavljajo tretjo raven. Prepričanja so lahko zelo stabilna in jih bolniki ne prepoznajo. Terapija poskuša prepoznati te predpostavke in preprečiti njihove učinke.

Oglejmo si natančneje samodejne misli in njihove osnovne predpostavke (prepričanja).

avtomatske misli so misli, ki se pojavijo spontano in jih sprožijo okoliščine. Te misli posegajo med dogodkom ali dražljajem in posameznikovimi čustvenimi in vedenjskimi odzivi.

A. Beck navaja naslednji primer iz klinične prakse. Ženska, ki gre ven na ulico, nenadoma ugotovi, da je tri ulice od doma, in takoj zboli. Različne psihoterapevtske šole razlagajo to skrivnostno reakcijo na različne načine.

Psihoanaliza na primer razlaga šibkost, ki jo ženska občuti, ko je odsotna od doma, v smislu podzavestnega pomena: bivanje na ulici prebudi potlačeno željo, kot je želja po zapeljevanju ali posilstvu. Ta želja povzroča tesnobo zaradi prepovedi, povezane z njo.

Bihevioristi, ki uporabljajo model pogojnih refleksov čustev za razlago anksioznosti, bodo navedli razloge drugačne vrste. Domnevali bodo, da se je ženska v nekem trenutku svojega življenja soočila z res nevarno situacijo, ko se je odselila od doma. Razvila je pogojni refleks, da se na neškodljiv dražljaj odzove na isti ravni tesnobe, kot bi jo imela ob resnični nevarnosti.

Kognitivni pristop ponuja drugačno interpretacijo. Med vznemirljivim dogodkom in čustvenimi posledicami med osebo utripa vrsta misli. Če je bolnik v našem primeru sposoben zapolniti vrzel med vznemirljivim dogodkom in čustveno reakcijo, potem postane skrivnost te reakcije jasna.

Tik pred pojavom tesnobe pred žensko je minil naslednji tok misli: »Odšel sem daleč od doma. Če se mi zdaj kaj zgodi, ne bom mogel domov, kjer mi bodo lahko pomagali. Če padem tukaj na ulici, bodo ljudje kar šli mimo – ne poznajo me. Nihče mi ne bo pomagal." Veriga sklepanja, ki vodi do tesnobe, je vključevala vrsto misli o nevarnosti.

Bolniki se teh samodejnih misli ne zavedajo popolnoma. Dokler bolnika ne naučimo osredotočiti na samodejne misli, večinoma neopazno zdrsnejo mimo.

Samodejne misli, o katerih poročajo pacienti, imajo številne skupne značilnosti. So specifični in ločeni, pojavljajo se v stenografiji. Poleg tega niso rezultat premisleka, sklepanja ali razmišljanja. Ni logičnega zaporedja korakov kot pri ciljno usmerjenem razmišljanju ali reševanju problemov. Misli "pridejo" kot refleks. So razmeroma avtonomni, to pomeni, da se bolnik ne trudi, da bi jih poklical in jih je težko "izklopiti", zlasti v hujših primerih.

Samodejne misli se dojemajo kot verjetne. Bolniki jih dojemajo kot nesporne, ne da bi preverili njihovo logiko ali realizem. Nedvomno je veliko teh misli realističnih. Vendar pa je pacient pogosto nagnjen k temu, da verjame v nerealne misli, tudi če je v pogovoru s terapevtom ugotovil, da so neutemeljene. Ni pomembno, kolikokrat so zunanje izkušnje ovrgle te misli, nenehno se pojavljajo pri bolniku do njegovega okrevanja.

domneve ali prepričanja. Samodejne misli, kot je navedeno, izhajajo iz predpostavk ali prepričanj. Beck ta spoznanja imenuje tudi "pravila". Kot sopomenke uporablja tudi definicije, kot so "pozicije", "ideje", "koncepti" in "konstrukcije".

Prepričanja nekaterih ljudi so nefunkcionalna. Tukaj je primer stališča, ki ga ima veliko ljudi: "Nikoli ne bom srečen, če ne bom postal slaven." Ljudje, ki spoštujejo to pravilo, so nenehno v akciji: stremijo k prestižu, priljubljenosti, moči. Suženjsko spoštovanje tega pravila ovira druge cilje, kot so razumno, zdravo, mirno življenje, ohranjanje prijetnih odnosov z drugimi ljudmi.

Nekateri ljudje postanejo depresivni, ko se osredotočijo na ta pravila. Zaporedje je naslednje: sprva človek verjame, da se ne približuje nekemu iluzornemu cilju, na primer slavi. Iz tega sledi vrsta sklepov: »Če nisem postal slaven, potem mi je spodletelo ... nisem dosegel edinega, kar je res nekaj vredno ... sem neuspeh ... nesmiselno je nadaljevati. Z enakim uspehom lahko storite samomor. Če pa pacient preveri začetno premiso, bo opazil, da poleg slave ni upošteval drugih vrst zadovoljstva. Začel se bo tudi zavedati, kako zelo se je prizadel z opredelitvijo svoje sreče v smislu slave. Za depresijo so ranljivi tudi ljudje, ki svojo srečo opredeljujejo izključno z ljubeznijo posameznika ali skupine ljudi.

Beck našteva nekaj položajev, ki človeka nagnejo k pretirani žalosti ali depresiji:

1. Da bi bil srečen, me morajo vedno vsi sprejeti (vzbujati moram ljubezen in občudovanje).

2. Da bi bil srečen, moram v katerem koli od svojih podvigov doseči uspeh.

3. Če nisem na vrhu, potem mi ni uspelo.

4. Super je biti priljubljen, slaven, bogat; grozno je biti nepriljubljen, povprečen.

5. Če naredim napako, potem sem nesposobna oseba.

6. Moja vrednost kot osebe je odvisna od tega, kaj si drugi mislijo o meni.

7. Ne morem živeti brez ljubezni. Če me moja žena (ljubimec, starši, otroci) ne ljubi, potem sem ničvreden.

8. Če se nekdo ne strinja z mano, potem sem ničvreden.

9. Če ne izkoristim nobene priložnosti za napredovanje, bom obžaloval.

Takšna pravila (prepričanja) zelo verjetno vodijo v trpljenje. Človek ne more vedno vzbuditi ljubezni od vseh svojih znancev. Raven ljubezni in sprejemanja močno niha, vendar so pravila oblikovana tako, da se vsako zmanjšanje ljubezni šteje za zavrnitev.

Obstajajo tri glavne skupine disfunkcionalnih prepričanj. V prvo skupino spadajo prepričanja, povezana s sprejemanjem (na primer: »Imam napako, zato sem nezaželen«); v drugo skupino spadajo prepričanja, povezana s kompetenco (na primer: »sem manjvredni«); tretja skupina vključuje prepričanja, povezana z nadzorom (na primer: »Ne morem izvajati nadzora«).

Kognitivna izkrivljanja

Kognitivne pristranskosti so sistematične napake pri presoji. Izhajajo iz disfunkcionalnih prepričanj, vgrajenih v kognitivne kroge, in jih zlahka zaznamo pri analizi samodejnih misli.

Personalizacija. To je težnja po interpretaciji dogodkov v smislu osebnih pomenov. Proces personalizacije najbolje ponazarjajo ekstremni primeri psihotičnih bolnikov. Pacient, ki trpi za paranoično shizofrenijo, je verjel, da slike, ki jih je videl na televizijskem zaslonu, govorijo neposredno z njim, on pa se je nanje odzval. Depresivni psihotik, ko je slišal za epidemijo v daljni državi, si je začel očitati, da jo je povzročil. Ženska, ki je zbolela za manijo, je bila prepričana, ko je šla na ulico, da so vsi mimoidoči moški zaljubljeni vanjo. Psihotični bolniki si nenehno razlagajo dogodke, ki so z njimi popolnoma nepovezani, kot da so sami povzročili te dogodke ali kot da bi bili dogodki usmerjeni proti njim osebno.

Mehkejše oblike personalizacije najdemo pri nevrotičnih bolnikih. Nagnjeni so k precenjevanju obsega, v katerem so dogodki povezani z njimi. Preveč se ukvarjajo tudi z osebnimi posledicami posameznih incidentov. Depresivni nevrotik, ko na mimoidočemu vidi namrščino, pomisli: "Gubi se do mene." Čeprav se lahko izkaže, da je v tem primeru bolnikovo mnenje pravilno, je njegova napaka v tem, da si predstavlja, da vsaka grimasa, ki jo vidi pri drugih, kaže na gnus do njega. Precenjuje tako pogostost kot obseg negativnih občutkov, ki jih vzbuja pri drugih ljudeh.

dihotomno razmišljanje. Nevrotični bolnik je nagnjen k ekstremnemu razmišljanju v situacijah, ki ga zadenejo na občutljivih mestih, na primer v smislu samozavesti - v depresiji, v smislu verjetnosti, da bo izpostavljen nevarnosti - v anksiozni nevrozi. Dogodki so označeni kot črni ali beli, dobri ali slabi, čudoviti ali grozni. Ta lastnost je bila imenovana "dihotomno razmišljanje" ali "bipolarno razmišljanje". Študent si na primer misli: "Če ne opravim izpita z oceno A, sem neuspešen."

Selektivna abstrakcija. Gre za konceptualizacijo situacije, ki temelji na podrobnostih, izvlečenih iz konteksta, pri tem pa ignorira druge informacije. Na primer, na hrupni zabavi moški postane ljubosumen na svojo punco, ki je sklonila glavo pred drugo, da bi ga bolje slišala.

Samovoljni sklepi. Neutemeljeni ali celo nasprotujoči si sklepi. Primer je zaposlena mati, ki ob koncu težkega dneva sklene: "Jaz sem grozna mati!"

Prevelika posplošenost. To je neupravičeno posploševanje, ki temelji na enem primeru. Otrok na primer naredi eno samo napako, a si misli: "Vse delam narobe!" Ali pa ženska po odvračalnem zmenku zaključi: »Vsi moški so enaki. Vedno bom zavrnjen."

Pretiravanje (dramatizacija, katastrofizacija). Katastrofizacija je pretiravanje s posledicami kakršnih koli dogodkov. Primeri so takšne domneve pacientov: "Grozno bo, če bo imel nekdo slabo mnenje o meni", "Če bom živčen na izpitu, bo grozno!".

Cilji in glavne strategije kognitivne terapije

Cilji kognitivne terapije so popraviti napačno obdelavo informacij in pomagati pacientom spremeniti prepričanja, ki podpirajo neprilagojeno vedenje in čustva. Kognitivna terapija je sprva namenjena lajšanju simptomov, vključno s problematičnim vedenjem in logičnimi popačenji, vendar je njen končni cilj odpraviti sistematične pristranskosti v razmišljanju.

Kognitivna terapija gleda na pacientova prepričanja kot na hipoteze, ki jih je mogoče preveriti z vedenjskim eksperimentom; Vedenjski eksperiment je preizkus izkrivljenih prepričanj ali strahov v resničnih življenjskih situacijah. Kognitivni terapevt pacientu ne pove, da so njegova prepričanja iracionalna ali napačna, ali da mora sprejeti prepričanja terapevta. Namesto tega terapevt postavlja vprašanja, da izlušči informacije o pomenu, funkciji in posledicah pacientovih prepričanj, nato pa se pacient odloči, ali bo svoja prepričanja zavrnil, spremenil ali obdržal, potem ko je predhodno prepoznal njihove čustvene in vedenjske posledice.

Kognitivna terapija je zasnovana tako, da bolnike nauči:

a) nadzor nad disfunkcionalnimi (iracionalnimi) samodejnimi mislimi;

b) zavedati se povezav med spoznanji, afekti in vedenjem;

c) preučiti argumente za in proti disfunkcionalnim avtomatskim mislim;

d) zamenjajte nefunkcionalne avtomatske misli z bolj realističnimi interpretacijami;

e) prepoznati in spremeniti prepričanja, ki so nagnjena k izkrivljanju.

Za reševanje teh težav kognitivna terapija uporablja kognitivne in vedenjske tehnike.

A. Beck formulira tri glavne strategije Kognitivna terapija: kolaborativni empirizem, sokratov dialog in vodeno odkrivanje.

Empirizem sodelovanja je v tem, da sta terapevt in pacient sodelavca pri preiskovanju dejstev, ki podpirajo ali ovržejo pacientova spoznanja. Tako kot v znanstvenih raziskavah se interpretacije ali domneve obravnavajo kot hipoteze, ki jih je treba preveriti.

Empirični dokazi se uporabljajo za ugotavljanje, ali kognitivni podatki služijo kateremu koli koristnemu namenu. Začetni sklepi so podvrženi logični analizi. Razmišljanje predsodkov bo pacientu postalo očitno, ko bo spoznal alternativne vire informacij. Ta proces je partnerstvo med pacientom in terapevtom.

Sokratov dialog. Pogovor je glavno terapevtsko orodje v kognitivni terapiji, sokratski tip dialoga pa se pogosto uporablja. Terapevt skrbno oblikuje vprašanja, da zagotovi novo učenje. Nameni teh vprašanj so naslednji: 1) razjasniti ali opredeliti probleme; 2) pomagati pacientu prepoznati misli, slike, domneve; 3) preučiti pomen dogodkov za bolnika; 4) oceniti posledice ohranjanja neprilagojenih misli in vedenja.

Spomnimo se, da je bistvo sokratskega dialoga v tem, da pacient na podlagi vprašanj, ki jih zastavi terapevt, pride do logičnih zaključkov. Vprašanja se ne uporabljajo za to, da bi pacienta »ulovili« v past, da bi ga pripeljali do neizogibnega zaključka; nastavljeni so tako, da lahko bolnik na svoje domneve gleda objektivno, ne da bi se zatekel k obrambi.

Vodeno odpiranje. Z vodenim odkrivanjem pacient spreminja neprilagojena prepričanja in domneve. Terapevtka služi kot "vodič": razjasni problematična vedenja in logične zmote ter z vedenjskimi eksperimenti ustvarja nove izkušnje. Ta izkušnja vodi v pridobivanje novih veščin in odnosov. S kognitivnimi in vedenjskimi metodami pacient odkriva prilagodljive načine razmišljanja in vedenja. Pacient se nauči popraviti napačno kognitivno procesiranje, tako da sčasoma postane neodvisen od terapevta. Vodeno odkrivanje pomeni, da terapevt ne izziva pacienta, da sprejme nov sklop prepričanj; terapevt spodbuja pacienta k uporabi informacij, dejstev in priložnosti za oblikovanje realnega pogleda.

Kognitivne tehnike

Kognitivne tehnike se uporabljajo, prvič, za prepoznavanje in nato popravljanje samodejnih misli, in drugič, za prepoznavanje neprilagojenih predpostavk (prepričanj) in raziskovanje njihove veljavnosti.

Identifikacija samodejnih misli. Za prepoznavanje samodejnih misli je bila uporabljena metoda, imenovana zapolnjevanje praznine. Postopek je pacientu razložen z zaporedjem A, B, C: A je vznemirljiv dogodek; C - pretiran, neustrezen "pogojen odziv"; B je praznina v pacientovem umu, ki, ko jo bolnik sam zapolni, služi kot most med A in C. Terapevtska naloga je zapolniti praznino skozi elemente pacientovega sistema prepričanj. En bolnik je na primer opisal naslednje zaporedje: A - srečanje s starim prijateljem, C - žalost. Nato je bolnik lahko postopoma obnovil dogodek in se spomnil misli, ki so se pojavile v intervalu. Srečanje s starim prijateljem je sprožilo takšno verigo misli (B): »Če ga pozdravim, se me morda ne spomni ... Toliko časa je minilo, nimava nič skupnega ... Morda me bo oblegal ... Srečanje ne bo kot prejšnja.« Te misli so povzročile občutek žalosti.

Metoda zapolnjevanja praznin je lahko v veliko pomoč bolnikom, katerih motnja se v medosebnih situacijah izraža v pretiranem občutku sramu, tesnobe, jeze ali žalosti. En študent se je na primer izogibal družabnim srečanjem zaradi nerazložljivih občutkov sramu, tesnobe in žalosti. Potem ko se je naučil prepoznavati in beležiti svoja spoznanja, je poročal, da je imel v socialnih situacijah misli, kot so: "Nihče noče govoriti z mano ... vsi mislijo, da sem patetičen ... samo nisem socialno prilagojen." Po teh mislih je razvil ponižanje, občutke tesnobe in žalosti ter močno željo po begu.

Kognitivna sfera vključuje poleg misli tudi podobe. Nekateri bolniki lažje poročajo o živih podobah kot o mislih. To se pogosto zgodi pri anksioznih bolnikih. Ena študija je pokazala, da je 90 % anksioznih bolnikov poročalo o vizualnih slikah pred anksioznostjo. Ženska, ki se je bala hoditi sama, je videla slike srčnega infarkta, smrti na ulici, po kateri je doživela akutno tesnobo. Druga ženska, ki je med prečkanjem mostu doživela val tesnobe, je priznala, da so pred alarmom pojavile slikovite podobe avtomobila, ki je letel čez ograjo. Zbiranje informacij o vzorcih je torej še en način razumevanja konceptualnih sistemov.

Samodejne misli se testirajo z neposrednimi dokazi ali logično analizo. Dokaze je mogoče pridobiti iz preteklih ali sedanjih okoliščin. Dokaze je mogoče pridobiti tudi iz rezultatov vedenjskih eksperimentov. Takšni poskusi omogočajo bolniku, da ovrže prejšnje prepričanje. Na primer, če je oseba prepričana, da ne more vzpostaviti stikov z drugimi ljudmi, se lahko poskuša pogovarjati z ljudmi, ki jih ne pozna dobro. Empirična narava vedenjskih eksperimentov omogoča pacientom bolj objektivno razmišljanje.

Raziskovanje bolnikovih misli lahko vodi do kognitivnih sprememb. Pogovor lahko razkrije logično nedoslednost, nedoslednost in druge napake v razmišljanju. Prepoznavanje in kategorizacija kognitivnih pristranskosti je koristno samo po sebi, saj pacienti odkrijejo napake, ki jih lahko nato popravijo.

Kognitivne tehnike se, kot že omenjeno, uporabljajo tudi za prepoznavanje in raziskovanje neprilagojenih predpostavk (prepričanj), ki so bolnikom običajno veliko manj dostopne kot samodejne misli. Le nekateri bolniki lahko izrazijo svoja prepričanja, večina pa ima težave. Prepričanja služijo kot teme za samodejne misli. Terapevt lahko predlaga, da pacient izvleče pravila, na katerih temelji njegove samodejne misli. Terapevt lahko tudi ugiba na podlagi teh podatkov in svoje ugibanje predstavi pacientu v potrditev. Pacienti imajo pravico, da se ne strinjajo s terapevtom in najdejo natančnejše formulacije svojih prepričanj.

Če je domneva (prepričanje) identificirana, potem je odprta za spreminjanje, kar se izvede na več načinov: a) pacienta lahko vprašate, ali je prepričanje razumno, b) prosite pacienta, da poda argumente za in proti ohranjanju tega prepričanja. , c) zagotoviti dokaze, dejstva, ki so v nasprotju s tem prepričanjem, torej da ga ovržejo.

Popravljanje samodejnih misli vključuje dekatastrofizacijo, reatribucijo, preoblikovanje in decentralizacijo.

Dekatastrofizacija. Rekli smo že, da je katastrofa pretiravanje s posledicami negativnih dogodkov. Večina težav pri bolnikih nastane v okviru medosebnih odnosov. Najpogostejši predsodek anksioznih ljudi je naslednji: "Grozno je, če kdo misli slabo o meni." Bolniki se običajno najbolj bojijo nizkih ocen vrstnikov, sošolcev, sodelavcev ali prijateljev. Vendar se mnogi bolniki še bolj bojijo možnosti, da bi se neznancem zdeli smešni. Nestrpno pričakujejo odzive prodajalcev, natakarjev, taksistov, potnikov avtobusa ali mimoidočih na ulici.

Človek se lahko boji situacije, v kateri bo po njegovem mnenju ranljiv za kritike drugih ljudi. Občutljiv je za situacije, v katerih je sposoben pokazati nekakšno »šibkost« ali »zgrešitev«. Pogosto se boji neodobravanja, ker ni podoben drugim. Pacient ima nejasno predstavo, da zanikanje ali kritika nekako škodi njegovi samopodobi.

Dekatastrofizacija ali, kot jo imenujejo tudi tehnika "kaj če", je namenjena raziskovanju resničnih, dejanskih dogodkov in posledic, ki v bolnikovem umu povzročajo psihično škodo in povzročajo tesnobo. Ta tehnika pomaga bolnikom, da se pripravijo na strašne posledice. Koristno je za zmanjšanje izogibanja.

A. Beck navaja naslednji primer uporabe dekatastrofizacije pri študentu, ki je postal oviran v različnih situacijah, ki zahtevajo obrambo svojega jaza, na primer, vprašati za navodila od neznanca, preveriti gotovinski dvojnik njegovega računa, zavrniti zahtevo nekoga, vprašati nekomu za uslugo, spregovorite pred občinstvom.

Pacient. Jutri moram govoriti s svojo skupino in na smrt sem prestrašen.

Terapevt.Česa se bojiš?

Pacient. Mislim, da bom videti kot norec.

Terapevt. Recimo, da res izgledaš kot norec. Kaj je na tem slabega? Pacient. Tega ne bom preživel.

Terapevt. Ampak poslušaj, recimo, da se ti smejijo. Boš umrl zaradi tega? Pacient. Seveda ne.

Terapevt. Recimo, da se odločijo, da ste najslabši govornik vseh časov ... Ali vam bo to uničilo prihodnjo kariero?

Pacient. Ne... Ampak dobro je biti dober govornik.

Terapevt. Seveda ni slabo. Toda če vam ne uspe, se vas bodo starši ali žena odrekli?

Pacient. Ne ... sočutni bodo.

Terapevt. Kaj je torej najslabše pri tem?

Pacient. slabo se bom počutil.

Terapevt. In kako dolgo se boste slabo počutili?

Pacient. Dan ali dva.

Terapevt. In potem?

Pacient. Potem bo vse v redu.

Terapevt. Bojite se, da je vaša usoda ogrožena.

Pacient. Prav. Počutim se, kot da je ogrožena vsa moja prihodnost.

Terapevt. Torej nekje na tej poti vaše razmišljanje omahne ... in na vsak neuspeh ponavadi gledate, kot da je konec sveta ... Svoje neuspehe morate dejansko označiti kot neuspehe pri doseganju cilja in ne kot grozne nesreča. Začeti morate izpodbijati svoje napačne domneve.

Na naslednji seji – potem ko je pacient imel govor, za katerega je pričakoval, da ga je nekoliko vznemiril njegov strah – so bile preučene njegove zamisli o neuspehu.

Terapevt. Kako se počutite zdaj?

Pacient. Počutim se bolje, vendar sem bil nekaj dni zlomljen.

Terapevt. Kaj zdaj menite o svojem mnenju, da je nepovezan govor katastrofa?

Pacient. Seveda to ni katastrofa. To je nadležno, vendar bom preživel.

Nadaljnje delo je bilo opravljeno s pacientom, da bi spremenili njegovo predstavo o neuspehu kot katastrofi. Pred naslednjim nastopom teden dni pozneje je imel veliko manj bojazni, med nastopom pa je čutil manj nelagodja. Na naslednji seji se je bolnik v celoti strinjal, da pripisuje prevelik pomen reakcijam svojih tovarišev. Sledil je naslednji pogovor.

Pacient. Med zadnjim nastopom sem se počutil veliko bolje ... Mislim, da je to stvar izkušenj.

Terapevt. Ste že kdaj opazili, da večino časa ni pomembno, kaj si ljudje mislijo o vas?

Pacient.Če bom zdravnik, moram na svoje paciente narediti dober vtis.

Terapevt. Ali ste dober ali slab zdravnik, je odvisno od tega, kako dobro diagnosticirate in zdravite svoje paciente, ne pa od tega, kako dobro delujete v javnosti.

Pacient. V redu... Vem, da so moji pacienti dobro, in mislim, da je to tisto, kar je pomembno.

Zadnji del zdravljenja je bil namenjen obravnavanju tistih neprilagojenih prepričanj pacienta, ki so povzročala nelagodje v drugih situacijah. Pacient je poročal o novem položaju, v katerega je prišel: »Zdaj vidim, kako smešno je skrbeti za reakcije popolnih neznancev. Nikoli več jih ne bom videl. Kaj je torej važno, kaj si mislijo o meni?

Ponovno pripisovanje. To so tehnike, ki preverjajo pravilnost samodejnih misli in prepričanj z upoštevanjem alternativnih vzrokov za dogodke. Ponovna atribucija je še posebej uporabna, kadar pacienti sami sebe dojemajo kot vzrok za dogodke (fenomen personalizacije) ali, če ni dokazov, pripišejo vzrok dogodka drugi osebi ali enemu samemu dejavniku. Tehnike ponovnega pripisovanja vključujejo preverjanje realnosti in preučitev vseh dejavnikov, ki so vplivali na nastanek situacije.

Reformulacija. Ta tehnika je zasnovana tako, da mobilizira osebo, ki verjame, da je problem izven njihovega nadzora. Na primer, osamljeno osebo, ki misli: "Nihče ni pozoren name", je treba spodbuditi, da problem preoblikuje: "Moram se obrniti na druge ljudi, da bo poskrbljeno za mene." Pri formuliranju problema na nov način je treba poskrbeti, da bo dobil bolj konkreten in specifičen zvok; poleg tega mora biti označena glede na bolnikovo vedenje.

Decentralizacija. Pri različnih psiholoških motnjah – anksioznosti, depresiji, paranoidnih stanjih – glavno izkrivljanje razmišljanja izhaja iz bolnikove nagnjenosti k poosebljanju dogodkov, ki niso povezani z njim. Metoda osvoboditve pacienta zmožnosti videti v sebi točko koncentracije vseh dogodkov se imenuje decentralizacija. Za testiranje izkrivljenih prepričanj pacientov so na voljo vedenjski eksperimenti. En učenec, ki je v razredu raje molčal, je na primer verjel, da ga sošolci nenehno opazujejo in opažajo njegovo tesnobo. Spodbujali so ga, naj jih gleda, namesto da bi se osredotočil na svoje nelagodje. Ko je videl, da si nekateri študentje zapisujejo, drugi poslušajo profesorja, tretji pa sanjajo, je prišel do zaključka, da se njegovi tovariši ukvarjajo z drugimi zadevami.

Identifikacija in popravljanje disfunkcionalnih prepričanj (pozicij, shem). Ta prepričanja, kot je navedeno, so manj dostopna analizi kot samodejne misli. Prepričanja pacientov lahko presojamo po smeri njihovih samodejnih misli. Dodatni viri za oblikovanje hipotez, povezanih s prepričanji, so vedenje pacientov, njihove strategije za premagovanje težav, osebne zgodbe. Bolnikom je pogosto težko oblikovati svoja prepričanja brez pomoči terapevta, zato terapevt pacientom predstavi hipoteze v testiranje. Za popravljanje prepričanj lahko terapevt:

1. Pacientom postavljajte vprašanja, da spodbudite raziskovanje prepričanj. Na primer: "Ali je to prepričanje smiselno?", "Kakšne so prednosti in slabosti, povezane z ohranjanjem tega prepričanja?"

2. Organizirajte kognitivni eksperiment, med katerim pacienti preizkušajo resničnost svojih prepričanj. Beckova pacientka je na primer zaradi strahu pred odkritjem, da svojemu možu ne more zaupati, v njem nenehno iskala pomanjkljivosti, zaradi česar se je njun odnos vse bolj odtujil. Njeno temeljno prepričanje je bilo: "Nikoli si ne morem privoščiti, da bi bila ranljiva." Beck ji je predlagal trimesečni poskus, da bi preverila hipotezo: "Če se v celoti posvetim izboljšanju odnosa z možem in iščem pozitivno namesto negativnega, se bom počutila bolj varno." Zaradi tega je pacientka ugotovila, da je postala bolj samozavestna in manj razmišljala o ločitvi od moža.

3. Uporabite posnetke, da pomagate pacientom podoživeti pretekle dogodke in prestrukturirati svoje izkušnje in prepričanja, ki so jih oblikovali.

4. Uporabite izkušnje iz otroštva bolnikov z osebnostnimi motnjami za revizijo njihovih prepričanj, oblikovanih v obravnavanem obdobju, v procesu igranja vlog z zamenjavo vlog.

5. Pomagajte pacientom na novo oblikovati prepričanja, zamenjati disfunkcionalna prepričanja z bolj konstruktivnimi. Ta tehnika je ena osrednjih v racionalno-emotivni terapiji A. Ellisa.

Vedenjske tehnike

Kognitivna terapija uporablja vedenjske tehnike za spreminjanje samodejnih misli in predpostavk (prepričanj). Zateka se k vedenjskim eksperimentom, namenjenim izpodbijanju specifičnih neprilagojenih prepričanj in zagotavljanju novega učenja. Pri vedenjskem eksperimentu pacient na podlagi samodejnih misli napove izid pred začetkom eksperimenta, nato izvede vedenje, o katerem se je predhodno dogovoril s terapevtom, in nazadnje oceni izid glede na novo izkušnjo.

Vedenjske tehnike se uporabljajo tudi za: razširitev bolnikovega repertoarja vedenjskih odzivov (trening spretnosti); sprostitev (progresivna sprostitev); spodbujanje aktivnosti (načrtovanje aktivnosti); priprava pacienta na situacije, ki povzročajo tesnobo (vedenjska vaja); predstavitev dražljajev, ki povzročajo strah (terapija izpostavljenosti).

Ker se vedenjske tehnike uporabljajo za kognitivne spremembe, je pomembno poznati pacientovo zaznavanje, misli in sklepe po vsakem vedenjskem poskusu.

Domača naloga daje pacientom možnost uporabe kognitivnih načel med sejami. Tipična domača naloga je samoopazovanje in samokontrola, učinkovito strukturiranje časa in izvajanje postopkov, povezanih s specifičnimi situacijami. Samonadzor se uporablja za pacientove avtomatske misli in njegove reakcije v različnih situacijah. Nove kognitivne veščine se izvajajo tudi doma, kot je sposobnost zavračanja samodejnih misli.

Testiranje hipotez. Ta tehnika ima tako kognitivne kot vedenjske komponente. Ko sestavljamo hipotezo, jo je treba narediti specifično in specifično. Ne morete uporabljati posploševalnih oznak, nejasnih izrazov in nejasnih konceptov. Eden od pacientov, po poklicu zdravnik, je na primer dvomil v njegovo strokovnost. Terapevt je prosil, naj navede argumente v prid takemu sklepu. Pacient pri navajanju ni upošteval dejavnikov, kot sta odnos z bolniki in sposobnost sprejemanja odločitev v časovni stiski. Te kriterije je dodal terapevt. Pacienta so nato prosili, naj spremlja svoje vedenje in zaprosi za povratne informacije svojih vrstnikov in nadzornikov, da bi preverili svojo hipotezo. Zaradi tega je bolnik prišel do zaključka, da je »še vedno dober strokovnjak«.

Vaja vedenja in igra vlog se uporabljajo za usposabljanje veščin ali tehnik, ki bodo kasneje uporabljene in vivo. Simulacija se uporablja tudi pri usposabljanju veščin. Igra vlog je pogosto posneta na videorekorderju, da se zagotovi objektiven vir informacij za oceno delovanja.

tehnike odvračanja pozornosti zasnovan za zmanjšanje močnih čustev in negativnega razmišljanja. To vključuje telesno dejavnost, socialne stike, delo, igro.

Naloge s postopnim zapletanjem naloge. Ta tehnika zagotavlja začetno aktivnost na varni ravni, postopoma pa terapevt povečuje zahtevnost nalog. Na primer, bolnik, ki ima težave s komunikacijo, lahko začne komunicirati z eno osebo ali majhno skupino znancev ali pa za kratek čas komunicira z ljudmi. Nato bolnik korak za korakom povečuje čas, ki ga preživi z drugimi.

Terapija izpostavljenosti zagotavlja informacije o mislih, slikah, psiholoških simptomih in stopnji napetosti, ki jo doživlja anksiozni pacient. Določene misli in slike je mogoče pregledati glede izkrivljanja, nato pa se lahko bolniki naučijo posebnih veščin obvladovanja.

Načrtovanje aktivnosti. Ta postopek je reduciran na sledenje dnevne rutine in ocenjevanje uspešnosti določene dejavnosti (z uporabo lestvice od 0 do 10) in stopnje zadovoljstva s to dejavnostjo. Načrtovanje dejavnosti vodi na primer k dejstvu, da bolniki, ki so prej verjeli, da se njihova depresija ohranja na stalni ravni, opazijo nihanje razpoloženja; bolniki, ki menijo, da ne morejo opravljati nobene dejavnosti ali dobiti zadovoljstva, so prepričani v nasprotno; bolniki, ki verjamejo, da so nedejavni zaradi inherentne napake, vidijo, da je aktivnost mogoče načrtovati in da ima krepilni učinek.

Uporaba kognitivne terapije

Kognitivna terapija je pristop, osredotočen na sedanjost. Je usmerjena, aktivna, problemsko usmerjena.

Kognitivna terapija, ki se je sprva uporabljala v individualni obliki, se zdaj uporablja v družinski in parni terapiji ter v skupinski obliki. Uporablja se lahko v kombinaciji s farmakoterapijo v ambulantnih in bolnišničnih okoljih.

Kognitivna terapija se pogosto uporablja za zdravljenje čustvenih motenj in unipolarne depresije. Študije, ki so primerjale učinkovitost kognitivne terapije in terapije z antidepresivi, so pokazale, da ima kognitivna terapija boljše rezultate ali vsaj enake rezultate kot terapija z antidepresivi. Nadaljnje študije, ki so trajale od treh mesecev do dveh let, so pokazale, da so dolgoročni rezultati zdravljenja boljši s kognitivno terapijo kot s farmakološkim zdravljenjem.

Kognitivna terapija je terapija izbire, ko bolnik zavrača zdravila in raje izbere psihološko zdravljenje. To je tudi terapija izbire, kadar ima bolnik neželene učinke antidepresivov ali ko se ugotovi, da je bolnik odporen na zdravljenje z antidepresivi.

primer iz prakse

Ta primer kaže na uporabo tako vedenjskih kot kognitivnih tehnik pri zdravljenju pacienta z anksiozno motnjo.

Predstavitev problema. Pacientka, 21-letna študentka, se je pritožila zaradi težav pri zaspanju in pogostih prebujanjih, jecljanja, tresenja telesa, občutka živčnosti, vrtoglavice in nemirnosti. Težave s spanjem so postale še posebej akutne pred izpiti ali športnimi tekmovanji. Svoje govorne težave je pojasnil s tem, da je težko našel »pravo besedo«.

Bolnik je odraščal v družini, ki je cenila konkurenco. Starši so bolnika spodbujali, naj tekmuje v svojih bratih in sestrah. Ker je bil najstarejši otrok, je bilo pričakovati zmago na vseh tekmovanjih. Starši so verjeli, da jih morajo otroci preseči v dosežkih in uspehu. Tako močno so se identificirali z dosežki njegovega sina, da je verjel: "Moj uspeh je njihov uspeh."

Starši so spodbujali tekmovanje z otroki tudi zunaj družine. Oče je spomnil: "Ne dovolite, da bi bil kdo boljši od vas." Zaradi dejstva, da je bolnik videl vrstnike kot svoje tekmece, ni imel prijateljev. Ker se je počutil osamljenega, je obupno poskušal pritegniti prijatelje z vsemi vrstami potegavščin in pravljic, da bi povzdignil svojo podobo in naredil svojo družino bolj privlačno. Čeprav je imel na fakulteti znance, je imel malo prijateljev, saj se ni mogel razkriti zaradi strahu, da bi drugi odkrili, da ni to, kar bi želel biti.

Začetek terapije. Po zbiranju informacij v zvezi z diagnozo, situacijo in anamnezo je terapevt poskušal ugotoviti, koliko so bolnikova spoznanja prispevala k njegovi stiski.

Terapevt. Katere situacije vas najbolj razburijo?

Pacient. Ko ne uspem v športu. Predvsem pri plavanju. In tudi, ko se motim, tudi ko igram karte s fanti po sobi. Zelo se razburim, če me dekle zavrne.

Terapevt. Kakšne misli ti gredo po glavi, ko ti recimo pri plavanju kaj ne gre?

Pacient. Razmišljam o tem, da mi ljudje posvečajo manj pozornosti, če nisem na vrhu, nisem zmagovalec.

Terapevt. Kaj pa, če delate napake pri igranju kart?

Pacient. Potem dvomim v svoje intelektualne sposobnosti.

Terapevt. Kaj pa, če te dekle zavrne?

Pacient. To pomeni, da sem navaden ... izgubim vrednost kot oseba.

Terapevt. Ali vidite povezavo med temi mislimi?

Pacient. Da, mislim, da je moje razpoloženje odvisno od tega, kaj si drugi mislijo o meni. Ampak to je tako pomembno. Nočem biti osamljen.

Terapevt. Kaj ti pomeni biti samski?

Pacient. Pomeni, da je z mano nekaj narobe, da sem zguba.

Terapevt na tej točki začne hipotezirati o pacientovih prepričanjih: njegovo vrednost določajo drugi, neprivlačen je, ker ima nekaj manjvrednega, je neuspeh. Terapevt išče dokaze, da so ta prepričanja osrednja, hkrati pa ostaja odprta za druge ideje.

Terapevt pomaga pacientu pri razvoju seznama ciljev terapije, ki vključuje: 1) zmanjšanje perfekcionizma; 2) znižanje ravni anksioznosti; 3) izboljšan spanec; 4) povečana intimnost v prijateljstvu; 5) razvoj lastnih vrednot, neodvisnih od starševskih. Prva težava, ki jo je treba obravnavati, je bila tesnoba. Za ciljno situacijo je bil izbran prihajajoči izpit. Pacient se je za izpit učil veliko več, kot je bilo potrebno, izčrpan je šel spat, s težavo zaspal, se sredi noči zbujal z razmišljanjem o prihajajočem izpitu in njegovih možnih posledicah, zjutraj je šel na izpit izčrpan. Da bi zmanjšali duševni žvečilni gumi o izpitu, je terapevt prosil pacienta, naj našteje njegove koristi.

Pacient. No, če ne bom razmišljal o izpitu, bi lahko kaj pozabil. Če bom razmišljal, se bom bolje pripravil.

Terapevt. Ste bili kdaj v situaciji, ko ste bili »slabše pripravljeni«?

Pacient. Ne na izpitu, ampak nekega dne sem se udeležil velikega tekmovanja v plavanju in bil prejšnji večer s prijatelji in nisem razmišljal. Vrnil sem se domov, šel spat, zjutraj pa sem vstal in šel plavat.

Terapevt. No, kako se je zgodilo?

Pacient.Čudovito! Bil sem v formi in zelo dobro sem plaval.

Terapevt. Se vam na podlagi te izkušnje ne zdi razlog za manj skrbi glede svojega delovanja?

Pacient. Ja, verjetno. Ni me bolelo, da se nisem sekirala. Pravzaprav me moja tesnoba samo frustrira.

Z lastno racionalno razlago je pacient lahko prenehal z nenehnim mletjem misli o uspešnosti. Nato je bil pripravljen opustiti svoje neprilagojeno vedenje in tvegati, da poskusi nekaj novega. Terapevtka je pacienta naučila progresivne sprostitve, pacient pa jo je začel uporabljati za zmanjševanje tesnobe.

Pacientu je bilo tudi razloženo, da spoznanja vplivajo na vedenje in razpoloženje. Terapevtka je po ugotovitvi pacientove trditve, da tesnoba lahko vznemirja, nadaljevala z delom.

Terapevt. Omenili ste, da ste tesnobni, ko vas skrbi izpite. Zdaj si poskusite predstavljati, da noč pred izpitom ležite v postelji.

Pacient. V redu, pripravljen sem.

Terapevt. Predstavljajte si, da razmišljate o izpitu in se odločite, da se niste dovolj pripravili. Pacient. Ja, sem.

Terapevt. Kaj čutiš?

Pacient. Počutim se živčnega. Srce mi začne razbijati. Mislim, da moram vstati in narediti še nekaj dela.

Terapevt. dobro. Ko mislite, da niste pripravljeni, ste zaskrbljeni in želite vstati. Zdaj si predstavljajte, da na predvečer izpita ležite v postelji in razmišljate, kako dobro ste se pripravili in obvladali snov.

Pacient. dobro. Zdaj se počutim samozavestno.

Terapevt. Tukaj! Poglejte zdaj, kako vaše misli vplivajo na vaše občutke tesnobe?

Pacienta so prosili, naj zapiše samodejne misli, prepozna in se odzove na kognitivna izkrivljanja. Kot del domače naloge so ga prosili, naj zapiše samodejne misli, če je pred izpitom težko zaspal. Ena mojih samodejnih misli je bila: "Verjetno bom še enkrat razmišljal o izpitu." Njegov odgovor je bil: »Zdaj razmišljanje o izpitu ni več pomembno. Pripravil sem se." Še ena misel: »Zdaj moram spati! Potrebujem osem ur spanja!" in odgovor: »Prihranil sem čas v rezervi, zato ga imam. Spanje ni dovolj pomembno, da bi skrbelo." Svojo pozornost in misli mu je uspelo preusmeriti na pozitivno podobo: predstavljal se je, kako lebdi v čisti modri vodi.

Z opazovanjem svojih avtomatskih misli v različnih situacijah (akademskih, športnih, družbenih) se je bolnik naučil prepoznati dihotomno mišljenje (»s ščitom ali na ščitu«) kot pogosto kognitivno izkrivljanje. Pri delu z dihotomnim mišljenjem sta pacientu pomagali dve tehniki: transformacija (preoblikovanje) problema in ustvarjanje kontinuuma med dihotomnimi kategorijami. Bolnikov problem se je spremenil na naslednji način.

Terapevt.Če vas nekdo ignorira, ali so lahko poleg dejstva, da ste poraženec, še drugi razlogi?

Pacient.št. Če jih ne bom mogel prepričati, da sem pomemben, jih ne bom mogel pritegniti.

Terapevt. Kako jih prepričati v to?

Pacient. Po pravici povedano, svoje uspehe pretiravam. Lažem o svojih ocenah v razredu ali rečem, da sem zmagal na tekmovanju.

Terapevt. In kako deluje?

Pacient. Pravzaprav ni zelo dobro. Počutim se nerodno in njih moje zgodbe. Včasih ne posvečajo veliko pozornosti, včasih odidejo od mene, potem ko preveč govorim o sebi.

Terapevt. Vas torej v nekaterih primerih zavrnejo, ko jim pritegnete pozornost?

Pacient. da.

Terapevt. Ali je to povezano s tem, ali ste zmagovalec ali poraženec?

Pacient. Ne, sploh ne vedo, kdo sem notri. Samo obrnejo se, ker preveč govorim.

Terapevt. da. Izkazalo se je, da se odzovejo na vaš stil pogovora.

Terapevt prestavi problem iz situacije, v kateri pacient odkrije svojo manjvrednost, v situacijo, za katero je značilen problem socialnih veščin. (Vhod: »Prezrt sem, ker sem neuspešen«; izhod: »Prezrt sem, ker moj način komunikacije ljudem ne ustreza.«) Poleg tega se je tema »Jaz sem neuspeh« izkazala za tako relevantno za ljudi. pacientu, ki ga imenuje "osnovno prepričanje". To domnevo je mogoče zaslediti zgodovinsko in njene korenine je mogoče najti v nenehnem kritiziranju staršev njegovih napak in pomanjkljivosti. Z analizo svoje zgodovine je lahko ugotovil, da so njegove laži ljudem preprečile, da bi se mu približale in s tem utrdile njegovo prepričanje, da ne želijo biti z njim prijatelji. Poleg tega je verjel, da vse svoje uspehe dolguje staršem in niti en dosežek ni bil le njegov dosežek. To ga je razjezilo in povzročilo pomanjkanje samozavesti.

Nadaljnje zdravljenje. Ko je terapija napredovala, se je domača naloga osredotočila na socialno interakcijo. Naučil se je začeti pogovore in postavljati vprašanja, da bi izvedel več o drugih ljudeh. Naučil se je tudi zadržati, ko se je pojavila želja po olepševanju. Naučil se je nadzorovati odzive drugih na sebe in ugotovil, da so, čeprav so bili različni, na splošno pozitivni. Ko je poslušal druge, je opazil, da občuduje ljudi, ki odkrito priznavajo svoje pomanjkljivosti in se posmehujejo njihovim napakam. Ta izkušnja mu je pomagala razumeti, da nima smisla deliti ljudi, vključno z njim, na "zmagovalce" in "poražence".

Na zadnjih seansah je pacient izrazil prepričanje, da se njegovo vedenje odraža pri starših in obratno. Rekel je: "Če izgledajo dobro, potem to nekaj pove o meni, in če izgledam dobro, potem jim gre v čast." V eni nalogi so ga prosili, naj navede lastnosti, ki ga razlikujejo od staršev. Rekel je: "Zavedanje, da sva starša in jaz različni ljudje, me pripelje do spoznanja, da lahko preneham lagati." Spoznanje, da je drugačen od svojih staršev, ga je osvobodilo njihovih absolutističnih standardov in mu omogočilo, da je postal manj sramežljiv pri interakciji z drugimi.

Kot rezultat terapije so se pri bolniku razvili interesi in hobiji, ki niso bili povezani z dosežki. Začel je postavljati zmerne in realistične cilje v izobraževanju, začel je spoznavati dekle.

Kognitivno terapijo je predlagal L. Beck v 60. letih 20. stoletja, predvsem za zdravljenje bolnikov z depresijo. Kasneje so se razširile indikacije za njegovo uporabo in začeli so ga uporabljati za zdravljenje bolnikov s fobijami, obsesivnimi motnjami, psihosomatskimi boleznimi, mejnimi motnjami ter za pomoč strankam s psihološkimi težavami, ki nimajo kliničnih simptomov.

Kognitivna terapija ne deli pogledov treh glavnih psihoterapevtskih šol: psihoanalize, ki meni, da je vir motenj nezavedno; vedenjska terapija, ki poudarja le očitno vedenje; tradicionalna nevropsihiatrija, po kateri so vzroki za čustvene motnje fiziološke ali kemične motnje. Kognitivna terapija temelji na precej očitni ideji, da so človekove ideje in izjave o sebi, njegovih stališčih, prepričanjih in idealih informativne in smiselne.

Kognitivna terapija je aktiven, direktiven, časovno omejen strukturiran pristop, ki se uporablja pri zdravljenju različnih psihiatričnih motenj (npr. depresije, anksioznosti, fobije, bolečine itd.). Ta pristop temelji na teoretični predpostavki, da so čustva in vedenje osebe v veliki meri odvisni od tega, kako strukturira svet. Človekove ideje (besedni ali figurativni »dogodki«, ki so prisotni v njegovem umu) določajo njegova stališča in miselne konstrukcije (sheme), ki so nastale kot posledica preteklih izkušenj. Na primer, v razmišljanju osebe, ki kateri koli dogodek razlaga z vidika lastne kompetence ali ustreznosti, lahko prevladuje takšna shema: "Dokler ne dosežem popolnosti v vsem, sem poraženec." Ta shema določa njegovo reakcijo na različne situacije, tudi tiste, ki nikakor niso povezane z njegovo kompetenco (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003).

Kognitivna terapija izhaja iz naslednjih splošnih teoretičnih določil (glej ibid.):

Zaznavanje in izkušnja na splošno sta aktivna procesa, ki vključujeta tako objektivne kot introspektivne podatke;

Predstave in ideje so rezultat sinteze notranjih in zunanjih dražljajev;

Produkti človekove kognitivne dejavnosti (misli in podobe) omogočajo napovedovanje, kako bo ocenil to ali ono situacijo;

Misli in podobe tvorijo "tok zavesti" ali fenomenalno polje, ki odraža človekove predstave o sebi, svetu, njegovi preteklosti in prihodnosti;

Deformacija vsebine osnovnih kognitivnih struktur povzroči negativne spremembe v čustvenem stanju in vedenju osebe;

Psihološka terapija lahko pomaga bolniku, da se zaveda kognitivnih izkrivljanj;

S korekcijo teh popačenih disfunkcionalnih konstruktov je mogoče izboljšati bolnikovo stanje.

Za boljše razumevanje motenj depresivnega mišljenja, ugotavljajo A. Beck in soavtorji (Beck A., Rush A., Sho B., Emery G., 2003), jih je koristno obravnavati z vidika metode, ki jih posameznik uporablja za strukturiranje realnosti. Če slednje razdelimo na "primitivne" in "zrele", potem je očitno, da v depresiji človek doživljanje strukturira na relativno primitivne načine. Njegove sodbe o neprijetnih dogodkih so globalne narave.

Pomeni in pomeni, predstavljeni v toku njegove zavesti, imajo izključno negativno konotacijo, so po vsebini kategorični in ocenjevalni, kar povzroča izjemno negativno čustveno reakcijo. V nasprotju s tem primitivnim načinom razmišljanja zrelo razmišljanje zlahka integrira življenjske situacije v večdimenzionalno strukturo (in ne v katero koli kategorijo) in jih ovrednoti v kvantitativnem in ne kvalitativnem smislu, korelira med seboj in ne z absolutnimi standardi. Primitivno razmišljanje zmanjšuje kompleksnost, raznolikost in spremenljivost človeških izkušenj ter jih reducira na nekaj najbolj splošnih kategorij.

Osebnost tvorijo "sheme" ali kognitivne strukture, ki so osnovna prepričanja (pozicije). Te sheme se začnejo oblikovati v otroštvu z osebnimi izkušnjami in identifikacijo s pomembnimi drugimi. Ljudje razvijajo pojme o sebi, o drugih, o tem, kako deluje svet. Ti koncepti so okrepljeni z nadaljnjimi učnimi izkušnjami in posledično vplivajo na oblikovanje drugih prepričanj, vrednot in stališč (Aleksandrov A.A., 2004).

Sheme so lahko prilagodljive ali nefunkcionalne in so trajne kognitivne strukture, ki postanejo aktivne, ko jih sprožijo specifični dražljaji, stresorji ali okoliščine.

Bolniki z mejnimi osebnostnimi motnjami imajo tako imenovane zgodnje negativne sheme, zgodnja negativna temeljna prepričanja. Na primer: »Nekaj narobe se mi dogaja«, »Ljudje bi me morali podpirati in ne bi smeli kritizirati, morali bi se strinjati z mano, me pravilno razumeti.« Ob prisotnosti takšnih prepričanj ti ljudje zlahka razvijejo čustvene motnje.

Drugo splošno prepričanje je Beck imenoval "pogojna predpostavka". Takšne predpostavke ali stališča se začnejo z "če". Dve pogojni predpostavki, ki sta pogosto opaženi pri depresivnih bolnikih: "Če mi ne uspe vse, kar počnem, me nihče ne bo spoštoval"; "Če me človek ne ljubi, potem nisem vreden ljubezni." Takšni ljudje lahko delujejo relativno dobro, dokler ne doživijo vrste porazov ali zavrnitev. Po tem začnejo verjeti, da jih nihče ne spoštuje ali da niso vredni ljubezni.

Značilnost kognitivne terapije, ki jo loči od bolj tradicionalnih vrst, kot sta psihoanaliza in terapija, osredotočena na klienta, je v aktivnem položaju zdravnika in njegovi nenehni želji po sodelovanju s pacientom. Depresiven pacient pride na pregled zmeden, raztresen in potopljen v svoje misli, zato mu mora terapevt najprej pomagati organizirati razmišljanje in vedenje – brez tega je nemogoče pacienta naučiti soočanja z zahtevami vsakdanjega življenja. Zaradi prisotnih simptomov v tej fazi je bolnik pogosto nekooperativen, terapevt pa ga mora z iznajdljivostjo in iznajdljivostjo spodbuditi k aktivnemu sodelovanju pri različnih terapevtskih operacijah.

Klasične psihoanalitične tehnike in tehnike, na primer tehnika proste asociacije, ki pomeni minimalno aktivnost terapevta, niso uporabne pri delu z depresivnimi bolniki, saj je pacient še bolj potopljen v močvirje svojega negativnega. misli in ideje.

1) v arbitrarnem razmišljanju;

2) v neprekinjenem ali avtomatskem razmišljanju;

3) v predpostavkah (prepričanjih).

Vsaka raven ima svojo dostopnost za analizo in stabilnost.

Naloge kognitivne terapije vključujejo popravljanje napačne obdelave informacij in pomoč pacientom pri spreminjanju prepričanj, ki podpirajo njihovo neprilagojeno vedenje in čustva. Kognitivna terapija je sprva namenjena lajšanju simptomov, vključno s problematičnim vedenjem in logičnimi popačenji, vendar je končni cilj odpraviti sistematične pristranskosti v razmišljanju.

Da bi to dosegel, se mora bolnik med kognitivno terapijo naučiti:

a) prepoznati in spremeniti svoje disfunkcionalne misli in vedenje;

b) prepoznati in popraviti kognitivne vzorce, ki vodijo v nefunkcionalno mišljenje in vedenje.

Pomembno je, da bolnika naučimo logičnega pristopa k problemom in ga opremimo z različnimi tehnikami, da se lahko spopade s temi težavami. Z drugimi besedami, naloga kognitivne terapije je pomagati bolniku razviti določene veščine in ne le nevtralizirati njegovega trpljenja. Pacient se nauči:

a) realno oceni dogodke in situacije, ki so zanj pomembni;

b) bodite pozorni na različne vidike situacij;

c) pripravi alternativne razlage;

d) testirajo svoje neprilagojene predpostavke in hipoteze s spreminjanjem vedenja in preizkušanjem bolj prilagodljivih načinov interakcije z zunanjim svetom.

Dolgoročni cilj kognitivne terapije je olajšati proces psihološkega zorenja, ki vključuje brušenje pridobljenih veščin in razvijanje objektivnega odnosa do realnosti, vključno z izpopolnjevanjem medosebnih veščin in učenjem učinkovitejših metod prilagajanja kompleksnim in raznolikim situacijam.

Kognitivna terapija gleda na pacientova prepričanja kot na hipoteze, ki jih je mogoče preveriti z vedenjskimi eksperimenti. Kognitivni terapevt pacientu ne pove, da so njegova prepričanja iracionalna ali napačna, ali da mora sprejeti prepričanja terapevta. Namesto tega postavlja vprašanja, da bi izluščil informacije o pomenu, funkciji in posledicah pacientovih prepričanj, nato pa se bolnik sam odloči, ali bo svoja prepričanja zavrnil, spremenil ali obdržal, saj je predhodno prepoznal njihove čustvene in vedenjske posledice.

Kognitivna terapija je zasnovana tako, da bolnike uči (Aleksandrov A. A., 2004):

Nadzirajte disfunkcionalne (iracionalne) avtomatske misli;

Zavedati se povezav med spoznanji, afekti in vedenjem;

Raziščite argumente za in proti disfunkcionalnim samodejnim mislim;

Zamenjajte disfunkcionalne avtomatske misli z bolj realističnimi interpretacijami;

Prepoznajte in spremenite prepričanja, ki so nagnjena k izkrivljanju.

Za reševanje teh težav kognitivna terapija uporablja kognitivne in vedenjske tehnike.

Beck oblikuje tri glavne strategije za kognitivno terapijo: empirizem sodelovanja, sokratov dialog in vodeno odkrivanje.

PRVI INTERVJU

Mnogi terapevti raje začnejo intervju z vprašanjem: "Kako se zdaj počutite, ko sedite tukaj?" Ni nenavadno, da se bolniki odzovejo, da so zaskrbljeni ali izrazijo pesimizem. V tem primeru mora terapevt skrbno ugotoviti, katere misli se skrivajo za temi neprijetnimi občutki. Terapevt bi lahko vprašal: "Ali se spomnite, o čem ste razmišljali na poti sem in ko ste sedeli v čakalnici?" ali "Kaj si pričakoval, ko si me šel srečat?" Pacient že s preprosto delitvijo svojih pričakovanj s terapevtom stopi na pot terapevtskega sodelovanja.

Primer prvega intervjuja navaja A. Beck in soavtorji:

Terapevt. Kako ste se počutili danes, ko ste hodili sem?

Pacient. Bil sem strašno živčen.

Terapevt. Ste imeli kaj o meni ali o prihajajoči terapiji?

Pacient. Bal sem se, da bi pomislili, da nisem primeren za vašo terapijo.

Terapevt. Kakšne druge misli in občutke ste imeli?

Pacient. Če sem iskren, sem se počutil nekoliko brezupno. Saj sem bil že pri toliko terapevtih in moja depresija me še vedno spremlja.

Terapevt. Povejte mi, zdaj, ko sedite tukaj in se pogovarjate z mano, ali še vedno mislite, da bom zavrnil vaše zdravljenje?

Pacient. No, ne vem ... Ampak ne boste zavrnili?

Terapevt. Ne, seveda ne. Toda če uporabite to svojo idejo kot primer, lahko vidite, kako se zaradi negativnih pričakovanj počutite tesnobno. Kako se počutite zdaj, ko veste, da ste se zmotili v svojih pričakovanjih?

Pacient. Nisem tako živčen, kot sem bil včasih. Ampak še vedno me ni strah. Bojim se, da mi ne boste mogli pomagati.

Terapevt. Mislim, da se bomo malo kasneje vrnili k temu vašemu občutku in videli, če ga še doživljate. Vsekakor menim, da smo uspeli zaslediti en pomemben vzorec. Ugotovili smo, da negativne ideje v človeku povzročajo neprijetne občutke – v vašem primeru tesnobo in občutek brezupnosti. Kako se počutite zdaj?

Pacient (malo se sprosti). bolje.

Terapevt v redu. Zdaj pa poskušaj biti čim krajši o tem, pri čem ti moram pomagati.

Z začetkom intervjuja na ta način terapevt reši več problemov (Beck A. et al., 2003):

a) pomaga pacientu, da se sprosti in ga vključi v terapevtski odnos;

b) prejema informacije o negativnih pričakovanjih pacienta;

c) pokaže bolniku, kako njegove misli vplivajo na njegovo čustveno stanje;

d) daje spodbudo bolniku, ki je prepričan o možnosti hitre nevtralizacije neprijetnih občutkov, da prepozna in popravi svoja kognitivna izkrivljanja.

Dobro izpeljan razgovor poleg tega, da terapevtu posreduje diagnostične podatke, podatke o pacientovem preteklem in sedanjem življenju, njegovih psiholoških težavah, odnosu do zdravljenja in motivaciji, omogoča tudi bolj objektiven pogled na svoje težave.

Primer kognitivnega pristopa

A. Beck in soavtorji (2003) navajajo kot primer najbolj značilen primer, ki odraža tipične reakcije pacienta z globoko stopnjo depresije na kognitivno terapijo. Zdravljenje je zahtevalo 22 sej, celoten potek terapije je trajal 14 tednov (dvakrat na teden 8 tednov; enkrat na teden 6 tednov).

Bolnik X., star 36 let, gospodinja, ima dva sinova (14 in 9 let) in hčer (7 let). Poročen 15 let. Moj mož je star 37 let in dela kot vodja prodaje v avtomobilskem podjetju. Pacient ga je opisal kot »zanesljivo« in »ljubečo« osebo. Sama se imenuje "nepomembna", meni, da iz nje ni izšla "ne dobra mama ne normalna žena". Pacientki se zdi, da ne ljubi svojega moža in otrok in je zanje »breme«; priznala je, da je večkrat razmišljala o samomoru.

Terapija se je začela z utemeljitvijo kognitivnega pristopa in razpravo o bolnikovih reakcijah na predstavljeni model. Za seznanitev s splošnimi pojmi so bolnika prosili, da prebere brošuro "Kako premagati depresijo". Terapija se je nato osredotočila na obstoječe simptome depresije, sprva na vedenjske in motivacijske motnje. Ko je prišlo do bistvenih premikov v vedenju in motivaciji pacienta, se je terapevt usmeril v spreminjanje vsebine in miselnih vzorcev.

Prva seja. Pacientka je na prvo sejo prišla z občutkom, da je »na robu zloma«. Še posebej jo je skrbelo dejstvo, da je izgubila nekdanjo ljubezen do moža in otrok. Imela je samomorilne misli, a je po branju brošure Kako premagati depresijo, ki je po besedah pacientke opisala "tako kot njen primer", našla nekaj upanja. Bolnica se je grajala zaradi "sebičnosti" in "otroškega vedenja", bala se je, da bi se njen mož odvrnil od nje, saj ne prinaša nobene koristi, opravlja le "neumno" gospodinjska opravila. Med seanso je priznala, da je nenehna samokritičnost negativno vplivala na njeno počutje, a je tudi pripomnila: "Resnica je vedno neprijetna." Terapevtka je pacientki pojasnila, da doživlja depresijo in da so njene negativne reakcije lahko ena od manifestacij bolezni.

Druga seja. Pacientka je s solzami v očeh izjavila, da se bo njen zakon "zagotovo končal z ločitvijo". Terapevtki je povedala, kako jo je nekega dne mož, ko je opazil pozitivne spremembe v njenem razpoloženju, povabil v kino. Zavrnila je, češ da si "ne zasluži zabave", nato pa je moža očitala tudi "zapravljanju". Pacientka se je spraševala, zakaj mož »ne čuti«, kako zelo so jo on in otroci jezili. Verjela je, da njegova "neobčutljivost" kaže na brezbrižnost do nje ("In tega mu ne krivim"), zato je prišla do zaključka, da je ločitev neizogibna. Terapevtka je pacientko opozorila na njeno selektivno nepozornost na dejstva (predvsem dejstvo, da jo je povabila v kino), ki ovržejo njene zaključke. Zdelo se je, da je ta pripomba na pacienta naredila določen vtis.

Tretja seja. Sodeč po zapisih v dnevniku je bolnica jutranje ure posvečala gospodinjskim opravilom, popoldne pa je bodisi gledala telenovele bodisi jokala. Sama se je grajala in ponavljala, da »ni za nobeno korist«, da ne počne »nič koristnega«. Pacientka se je pritožila, da je otroci ne ubogajo, da se je morala potruditi, da je zjutraj starejšega sina spravila iz postelje. Očitno je bilo, da je slednji problem povzročila nepripravljenost pacientke, da bi mu prevzela vsaj del odgovornosti za svoje vedenje. Po pogovoru s terapevtko se je pacientka strinjala, da mora opustiti navado jutranjega zbujanja sina. Odločeno je bilo, da mu bo povedala o uvedbi »novega pravila« – odslej se bo vsak v svojih sedmih sam odločal, ob kateri uri naj vstane.

Druge težave so vključevale pomanjkanje psihološke intimnosti z možem in nezmožnost dokončati, kar je začela. Ker je bolnik po dnevniških zapisih ostal precej aktiven čez dan, kar je kazalo na dokaj sprejemljivo raven motivacije, so bili terapevtski napori usmerjeni v spreminjanje kognitivnih vzorcev.

Četrta seja. Bolnica je 3 dni opisala 12 neprijetnih situacij, ko je doživljala melanholijo, jezo ali krivdo. Največkrat je šlo za njene spopade z otroki, po katerih so se ji pojavile misli, da je »nekoristna« mama. Kaznovala jih je za kakršno koli potegavščino in s tem poskušala preprečiti kritike moža, sorodnikov ali znancev, po drugi strani pa je porabila veliko časa in truda, da bi zadovoljila potrebe in zahteve otrok. Njene misli so se vrtele okoli tega, kaj "mora" narediti po hiši. Poskušala je biti aktivna, želela je ugajati svojemu možu, čeprav je verjela, da si "ni zasluži" njegovega dobrega odnosa. Terapevtka je uspela omajati samokritično držo pacientke z besedami, da si ne bi smela očitati nesposobnosti, ampak naj popestri svoj arzenal vzgojnih ukrepov. Pacient je bil skeptičen do tega predloga, vendar je po razpravi pokazal nekaj zanimanja.

Peta seja. Vse pacientove misli so se vrtele okoli tega, da ne izpolnjuje svojih "zakonskih dolžnosti" - od pospravljanja hiše do spolne intimnosti z možem. Bolnica je bila prepričana, da jo bo mož zagotovo zapustil, če ne bo »popravila« svoje depresije. Terapevtka je pojasnila, da je takojšnja »represija« nemogoča, da bi ji le temeljit pregled lastnega razmišljanja in temeljita introspekcija pomagala premagati depresijo. Zanimivo je, da je ta pripomba terapevta pri pacientu povzročila očitno olajšanje. V globini duše je »vedla«, da se ne more čez noč preroditi, a je, da bi ugodila moževim pričakovanjem, do sebe postavljala povečane zahteve. Med sejo se je pacientka pritoževala zaradi motenj spanja (zvečer je težko zaspala). Zdi se, da so te motnje posledica pacientovega nenehnega grajanja same sebe zaradi pomanjkanja spolne privlačnosti in "izgube ljubezni" do moža.

Šesta, sedma in osma seja. Terapevtka je med temi tremi seansami poskušala ugotoviti, kaj zahteva pacientka od sebe. Na preteklih sejah je pacientka lahko razumela, da sta njeno samobičevanje in občutek brezupnosti neposredno posledica nenehne primerjave sebe z idealno podobo matere, žene, osebe. Pacientka je v mislih preštela vse napake, ki jih je nekoč naredila, pri tem pa je ignorirala svoje dosežke. Takšna skrajna selektivnost se je kazala tudi v načinu, kako je dojemala in interpretirala moževo vedenje. Terapevtka se je pogovarjala z njenim možem in ugotovila, da je ženi večkrat poskušal izkazati svojo ljubezen in naklonjenost, a je pri tem povzročil le jok in občutek krivde. Po razpravi o konkretnih dejstvih se je pacientka začela zavedati, da njene negativne ideje ne odražajo, temveč sprevržejo resničnost in jih je zato treba ponovno premisliti.

Terapevt je potreboval veliko dela, da je pacienta potisnil k postavljanju bolj ali manj realnih ciljev. Pacientka je bila nagnjena k operiranju z globalnimi kategorijami in je svojo nalogo videla v tem, da postane »dobra mati«, »dobra žena«, ne da bi navedla, kakšen pomen vlaga v te pojme. Ko jo je terapevtka pripeljala do potrebe po spremembi vedenja, še posebej ji je predlagal, naj možu pove o svojih željah, na primer o želji, da bi del gospodinjskih obveznosti prenesla nanj, je bila njena prva reakcija: »Ne morem. .” Vendar pa je med igranjem vlog presenečeno ugotovila, da lahko spremeni svoje vedenje. Sprva je uživala, kasneje pa je po pričakovanjih začela razvrednotiti svoje dosežke ("Samo pomislite! Kaj je na tem posebnega?"). Ko ji je to ponovno uspelo, je začela razmišljati o drugih »nerešljivih« težavah.

Terapevtka je pacientko opozorila na to kognitivno držo »brez zmage« in porabila veliko časa za razpravo o porazni naravi njenega razmišljanja.

Bolnica je zlasti spoznala, da se je najprej močno kritizirala zaradi svoje nesposobnosti, nato pa se je, ko je v nečem dosegla uspeha, začela grajati, da prej ni pokazala ustrezne skrbnosti. Zavedanje kognitivnih napak je privedlo do zmanjšanja depresivnih simptomov. Njeni bližnji so ugotavljali, da je postala bolj odločna in samozavestna, to opazovanje pa je okrepilo njena prizadevanja. Druga plat kovanca je bila, da je pacientka začela doživljati tesnobo, ko je mož pozitivno ocenil spremembe, ki so se dogajale pri njej, ki se v tej fazi terapije niso zmanjšale.

Kontrolne seje: 1, 2, 3 mesece. V kontrolnem obdobju bolnik ni kazal znakov depresije. Sama je z zadovoljstvom ugotavljala, da je postala bolj samozavestna vase. Skupaj z možem je obiskovala tečaje za starše. Nekaj težav je imela pri ravnanju z bližnjimi (mož, otroci, starši), še posebej, ko so začeli postavljati pretirane zahteve. Občasno so jo preganjali stari vzorci razmišljanja, vendar se je pacientka naučila, da skrbna ponovna ocena situacije pomaga upreti se samodejnim mislim.