Klinična slika peritonitisa je raznolika in je v večini primerov sestavljena iz simptomov osnovne bolezni in plastenja simptomov vnetja peritoneja na njih.
Klinične znake v veliki meri določajo vzrok peritonitisa, lokalizacija njegovega izvora in čas bolezni. Običajno je pred razvojem peritonitisa ena ali druga vnetna bolezen ali travma trebušne votline z lastnimi kliničnimi manifestacijami.
Bolečina v trebuhu je najzgodnejši in najbolj vztrajen simptom peritonitisa. Na začetku bolezni je bolečina lokalizirana na območju vira peritonitisa.
Pri perforacijah je bolečina nenadna in intenzivna (bolečina bodala). Pogosto opazimo obsevanje bolečine v ramensko ali supraklavikularno regijo, kar je povezano z draženjem končičev freničnih živcev z izlito vsebino gastrointestinalnega trakta ( Eleckerjev simptom).
Pri vnetnih in destruktivnih procesih se bolečina razvija postopoma. Sčasoma se bolečina razširi po celotnem trebuhu, postane stalna in nelokalizirana.
S povečanjem zastrupitve pride do paralize živčnih končičev peritoneuma, kar povzroči zmanjšanje intenzivnosti bolečine.
Napetost mišic trebušne stene se pojavi refleksno, ne glede na zavest in voljo bolnika. V tem primeru so lahko njeni dihalni izleti omejeni; trebuh pridobi skafoidno obliko. Po G. Mondorju (1937) je »v vsej patologiji težko najti natančnejši, natančnejši in bolj zveličaven simptom. Napetost trebušnih mišic je "super-simptom vseh trebušnih katastrof."
Simptomi peritonealnega draženja:
- Simptom Shchetkin-Blumberg.Če s palpacijo trebuha nenadoma odstranimo roko s sprednje trebušne stene, potem bolnik doživi akutno bolečino. Pri deskasti napetosti mišic sprednje trebušne stene ni vedno jasno izražena.
- Mendelov simptom- prepoznavanje bolečine pri tolkalih, ko zdravnik zaporedno udari trebušno steno z upognjenimi prsti in glede na bolnikovo reakcijo opazi ne le dejstvo, ampak tudi lokalizacijo bolečine.
- Simptom vstajenja. Ko z dlanjo hitro preidemo vzdolž sprednje trebušne stene (čez srajco), bolnik občuti bolečino.
- Bernsteinov simptom. Zaradi krčenja mišice, ki dvigne modo, se ta potegne navzgor do zunanje odprtine dimeljskega kanala.
Slabost in bruhanje na začetku bolezni sta refleksne narave. Bruhanje je omejeno s količino želodčne vsebine.
V toksični fazi peritonitisa napetost nadomesti mišična sprostitev. Boleče občutke v trebuhu postanejo dolgočasne, mišična napetost trebušne stene pa oslabi, čeprav se bolečina še vedno ugotavlja pri palpaciji, simptomi Mendela, Voskresenskega, Shchetkin-Blumberga. Slabost in bruhanje sta posledica pareze črevesja; doda se primes žolča, nato pa vsebina tankega črevesa.
Paralitična črevesna obstrukcija se pojavi kot posledica naraščajoče zastrupitve in hipoksije notranjih organov.
S trebušno perkusijo pri bolniku s peritonitisom lahko zaznamo znake, ki so pomembni za diagnozo, najprej odsotnost jetrne otopelost in pojav visokega timpanitisa nad jetri (simptom Spijarny).
To je razloženo z dejstvom, da se plin, ki vstopi v trebušno votlino skozi perforirano odprtino, običajno razširi v podfrenični prostor. Posledično izgine otopelost jeter in nad jetri se določi timpanitis.
Pri auskultaciji - odsotnost peristaltike: (simptom " smrtna tišina", hrup pljuska, simptom " padajoča kapljica").
Telesna temperatura je običajno subfebrilna, redkeje doseže visoke številke, vendar ne daje značilne krivulje.
Značilnost simptom strupenih škarij - neskladje med telesno temperaturo (subfebrilno stanje) in srčnim utripom (huda tahikardija). Za pnevmokokni peritonitis je značilna zvišana telesna temperatura do 40 ° C.
Položaj bolnika je običajno prisiljen - na hrbtu ali na boku, z nogami, pripeljanimi na trebuh.
Bolnik je neaktiven. Barva kože je bleda, možna je akrocianoza.
Včasih se pojavi ikterično obarvanje kože, videz petehij.
V prvih urah bolezni je jezik običajno obložen z oblogo, lahko pa ostane vlažen. Sčasoma se suhost jezika postopoma povečuje; jezik postane hrapav.
Pulz je v veliki večini primerov pospešen, rahlo poln, mehak. Krvni tlak (BP) v zgodnjih fazah peritonitisa običajno ostane na normalni ravni. Znižanje krvnega tlaka na 100 mm Hg. Umetnost. in spodaj - zanesljiv znak začetka dekompenzacije srčno-žilnega sistema.
Rektalni in vaginalni pregledi lahko razkrijejo hude bolečine v sprednji steni rektuma ali vaginalnih obokov (simptom Kulenkampff ali " Douglasov krik"), kar je razloženo z draženjem medeničnega peritoneuma s peritonealnim eksudatom. Z znatnim kopičenjem eksudata v Douglas prostor določa tudi izbočenje sprednje stene danke.
V terminalni fazi (faza večorganske odpovedi) peritonitisa subjektivni občutki bolečine v trebuhu običajno niso izraženi, slabost vztraja, pogosto se konča z bruhanjem z zastajajočo vsebino. Bolnik je adinamičen, ravnodušen, obrazne poteze so zašiljene, koža je bleda. Tahikardija se poveča (do 120 in več na minuto), krvni tlak se zniža.
Trebuh je otekel, razpršena bolečina v vseh delih, peristaltika ni slišana. V krvi lahko opazimo tako imenovani pojav porabe: normalno ali celo zmanjšano število levkocitov v ozadju izrazitega nevtrofilnega premika.
Instrumentalne raziskovalne metode omogočajo ne toliko diagnosticiranje peritonitisa, kot prepoznavanje znakov vzrokov, ki so ga povzročili.
Rentgenski pregled razkrije prosti plin pod kupolo diafragme (simptom srp) s perforacijami ali rupturami votlih organov.
sklede Kloyber,črevesne arkade, znatno razširjene črevesne zanke z obstrukcijo slednjih. Posredni znaki peritonitisa so senčenje trebušne votline zaradi prisotnosti eksudata, omejenost ekskurzije in visoko stoječa kupola diafragme, izliv v plevralne sinuse.
Ultrazvok trebušne votline lahko razkrije prisotnost proste tekočine, abscesov. Vrednost raziskav se povečuje z dinamičnim opazovanjem.
Računalniška tomografija se lahko uporablja kot "rezervna metoda" v primeru izbrisane klinične slike in dvoumnih podatkov različnih preiskovalnih metod. Metoda ima prednosti pri diagnostiki globokih abscesov trebušne votline, patologije retroperitonealnega prostora in pri odkrivanju zgodnjih pooperativnih zapletov (nesposobnost anastomoze, tvorba fistul itd.).
Punkcija trebušne votline (laparocenteza) se uporablja v primerih, ki jih je težko diagnosticirati (zlasti pri bolnikih s sočasno travmo, ki so nezavestni ali če laparoskopija iz nekega razloga ni mogoča).
Ta metoda je kontraindicirana pri bolnikih z obsežnimi adhezijami v trebušni votlini zaradi nevarnosti poškodb notranjih organov. Povečanje endotoksikoze v ozadju napetosti in bolečine v trebušni steni s pozitivnimi simptomi draženja peritoneja običajno ne zahteva dodatnih raziskovalnih metod, vendar z izbrisano klinično sliko za pojasnitev diagnoze v takih primerih je potrebna diagnostična laparoskopija, ki skoraj vedno omogoča vizualizacijo znakov peritonitisa: (moten eksudat v trebušni votlini, nanos fibrina na visceralni peritonej, odtok žolča, prisotnost črevesne vsebine) in druge patološke spremembe.
Laparoskopija daje najbolj dragocene podatke o stanju trebušnih organov in razširjenosti vnetnega procesa. Vedno je indiciran, ko je diagnoza dvomljiva.
Po podatkih naše klinike je bila na podlagi rezultatov laparoskopije, ko je obstajal dvom o prisotnosti peritonitisa, potrjena potreba po nujni laparotomiji v 67 % primerov, v 33 % primerov pa se je bilo mogoče razumno izogniti operaciji z določitvijo vzrok za bolečine v trebuhu.
Upoštevati je treba tudi, da v pogojih pareze in pnevmatizacije črevesja, ob prisotnosti izrazitega adhezijskega procesa v trebušni votlini (prejšnji kirurški posegi) in v pozni nosečnosti z uvedbo trokarja obstaja nevarnost poškodb na notranje organe, sam pregled trebušne votline pa je bistveno omejen.
Sodoben diagnostični algoritem v primeru suma na peritonitis neznanega izvora izgleda takole:
Navadni RTG trebušne votline za prosti plin in Kloyberjeve sklede - Ultrazvok trebušne votline (stanje žolčevodov, trebušne slinavke, vranice, tekočine v trebušni votlini, stanje črevesnih zank in peristaltike) - Fibrogastroduodenoskopija -slika trebušne votline (za prosti plin) - laparoskopija.
V vsakem posameznem primeru je mogoče narediti določene prilagoditve te sheme.
Diferencialna diagnoza. V nekaterih primerih se pri diagnozi difuznega gnojnega peritonitisa pojavijo težave, zlasti v reaktivni fazi njegovega razvoja.
Podobno klinično sliko pogosto opazimo pri akutnem pankreatitisu, akutni črevesni obstrukciji, akutnem holecistitisu, ledvični koliki, bazalnem plevritisu, pljučnici in trebušnem miokardnem infarktu. Vendar je treba upoštevati, da se z napredovanjem nekaterih od teh bolezni razvije peritonitis.
Akutni pankreatitis se začne nenadoma z ostro intenzivno bolečino v epigastriju, levem hipohondriju, ki seva v spodnji del hrbta, levi reberno-vretenčni kot ( Mayo-Robsonov simptom), v levi lopatici in roki, vrat na levi. Pred boleznijo so napake v prehrani. Bolečina pri akutnem pankreatitisu se v nasprotju z bolečino pri akutnem peritonitisu ne poveča s kašljanjem, spremembo položaja telesa. Hkrati s simptomom bolečine se pojavi ponavljajoče, včasih neustavljivo bruhanje, ki ne prinese olajšanja.
Objektivni pregled razkrije pozitiven simptom Voskresensky (brez pulzacije trebušne aorte nad popkom in njena prisotnost pod popkom), Kerte (območje prečne bolečine in napetosti sprednje trebušne stene v epigastriju), rumenost koža, ikterus beločnice. V urinu se poveča diastaza, v krvi - amilaza. Ni simptoma Shchetkin-Blumberg.
Najbolj značilni simptomi akutne črevesne obstrukcije so bolečine v trebuhu, zadrževanje plinov, neodvajanje blata, napenjanje, povečana peristaltika. Bolečina je krčna, lokalizirana v trebušni votlini na območju ovire.
Povečana peristaltika je slišna na daljavo. Pri objektivnem pregledu se ugotovi asimetrija trebuha, očesu so vidni peristaltični valovi.
Njihov začetek sovpada s povečanjem krčnih bolečin, konec pa s prenehanjem. Simptomi so pozitivni Valja(lokalna napenjanje), Sklyarova(hrup brizgajoče tekočine, nakopičene v lumnu peristaltične črevesne zanke), Spasokukotsky(zvok padajoče kapljice). Na rentgenskem posnetku trebušne votline so vidne Kloyberjeve sklede, prečna črta tankega črevesa, otekla s plinom.
Akutni holecistitis spremlja nenaden pojav bolečine v desnem hipohondriju, ki seva v desno lopatico in supraskapularno regijo, slabost, bruhanje. Simptomi so značilni za bolezen Grekov-Ortner(bolečina pri tapkanju po desnem rebrnem loku), Murphy(povečana bolečina na višini navdiha pri palpaciji žolčnika), Mussey Georgievsky(bolečina pri palpaciji mesta pritrditve sternokleidomastoidne mišice na prsnico). Povečan žolčnik je lahko otipljiv v desnem hipohondriju.
Z ultrazvokom se odkrijejo znaki vnetnih sprememb v žolčniku, kamni v njegovi votlini.
Pri bolnikih z napadom ledvične kolike je bolečina lokalizirana predvsem v ledvenem predelu, je paroksizmalna, seva v stegno, genitalije, ni povezana s spremembo položaja telesa. Bolniki so nemirni.
V urinu se določi hematurija, levkociturija. Diagnozo ledvičnih kamnov potrdimo z ultrazvokom, intravensko urografijo.
Krvavitev v trebušno votlino različnega izvora (travma, motena zunajmaternična nosečnost, apopleksija jajčnikov z znatno izgubo krvi) se ne zaznamujejo le s simptomi peritonealnega draženja, temveč tudi s kliniko akutne anemije (zmanjšan krvni tlak, število rdečih krvnih celic, hemoglobin, kolaps). Hkrati pa lahko trebušna stena dolgo časa ostane mehka.
V dvomljivih primerih ultrazvočni pregled in laparoskopija pomagata postaviti diagnozo.
Bazalni plevritis, poleg bolečine in napetosti mišic v zgornjem delu trebuha, spremljajo bolečine v prsnem košu, spodnjem delu hrbta, ki se poslabšajo z dihanjem, suhim kašljem.
Objektivno najdemo značilne boleče točke: med nogami sternokleidomastoidne mišice, v prvih medrebrnih prostorih pri prsnici, v območju pritrditve diafragme na rebra, na hrbtenih odrastkih prvih vratnih vretenc. Rentgensko spremljanje prsnih organov v dinamiki vam omogoča, da pojasnite diagnozo.
Pri abdominalni obliki miokardnega infarkta opazimo bolečino v epigastrični regiji, slabost, bruhanje, napenjanje, bolečino med palpacijo epigastričnega predela. Za razliko od difuznega gnojnega peritonitisa bolezen spremlja kratkotrajno zvišanje in nato padec krvnega tlaka, tahikardija, oslabitev srčnih tonov, ustrezne spremembe EKG v dinamiki, povečanje aktivnosti CPK, LDH, LDH- 1, AST, pozitiven tropaninski test.
V redkih primerih je treba peritonitis razlikovati od manifestacij zastrupitve s solmi težkih kovin ali od sindroma bolečine, ki se pojavi pri nevroluah - dorzalnih tabeh. Klinična slika teh stanj je podobna: vznemirjenost bolnika, hude, pogosto paroksizmalne bolečine v trebuhu, deskast trebuh.
Vendar pa sta slabost in bruhanje običajno odsotna, prav tako zvišana telesna temperatura in vnetna reakcija v krvi.
Pri diferencialni diagnozi peritonitisa je treba spomniti tudi na takšno bolezen, kot je hemoragična diateza (Schönlein-Henochova bolezen), ki se pojavlja predvsem pri mladih, z večkratnimi manjšimi krvavitvami pod kožo, sluznico in serozno membrano, vključno s peritoneumom. Posledično nastane kompleks simptomov, ki je zelo podoben sliki peritonitisa.
Hkrati ni anamneze, značilne za vnetne bolezni trebušne votline, pri pregledu kože pa je mogoče opaziti več manjših krvavitev. Te lise so običajno jasno vidne na sluznici ličnic in podezičnem prostoru.
V krvni sliki praviloma opazimo trombocitopenijo brez izrazite vnetne komponente.
V posebej težkih primerih lahko laparoskopija, kot je navedeno zgoraj, bistveno pomaga pri diferencialni diagnozi peritonitisa.
Peritonitis je akutno razpršeno vnetje visceralnega in parietalnega peritoneuma, ki se ne razmeji. Omejeno vnetje peritoneja imenujemo absces ali vnetni infiltrat, ki nastane kot posledica fibrinske adhezije organov (omentum, črevesne zanke, parietalni peritoneum), ki se nahajajo ob vnetem organu. Najpogostejši so apendikularni, subdijafragmalni, subhepatični, medenični abscesi.
Etiologija in patogeneza. Peritonitis se pojavi zaradi okužbe trebušne votline. Po naravi prodiranja mikroflore v trebušno votlino ločimo primarni in sekundarni peritonitis. Pri primarnem peritonitisu v trebušni votlini ni vidnega žarišča okužbe. Mikroflora vstopi v trebušno votlino po hematogenih, limfogenih poteh ali skozi jajcevode. Primarni peritonitis je redek, v približno 1 % vseh primerov.
Sekundarni peritonitis se pojavi iz žarišč okužbe, ki se nahajajo v trebušni votlini. Mikroflora prodre v trebušno votlino zaradi destruktivnega vnetja trebušnih organov, perforacije, poškodbe votlih organov, odpovedi anastomoznih šivov, naloženih med operacijami.
Najpogostejši vzrok peritonitisa je destruktivni slepič (več kot 60%). Naslednje po pogostnosti so destruktivne oblike akutnega holecistitisa (10 %), perforacije razjed želodca in dvanajstnika (7 %). ), akutni pankreatitis (3%), perforacija divertikul in rak debelega črevesa (2%), tromboza žil mezenterija tankega in debelega črevesa, prodorne rane trebuha, odpoved šivov anastomoze po operacijah na trebušnih organih.
Peritonitis običajno povzročajo polimikrobna gram-pozitivna in gram-negativna, anaerobna in aerobna flora prebavnega trakta.
Po naravi izliva ločimo serozni, fibrinozni, fibrinozno-gnojni, gnojni, hemoragični in gnitni peritonitis.
Difuzni peritonitis, lokaliziran le v neposredni bližini vira okužbe enega anatomskega predela trebuha, se imenuje lokalni. Difuzni peritonitis, ki zavzema več anatomskih področij trebuha, se imenuje pogost. Poraz celotnega peritoneuma se imenuje splošni peritonitis.
Glede na klinični potek ločimo akutni, subakutni in kronični peritonitis. Najpogostejša oblika je akutni peritonitis. Za hitrost razvoja in resnost procesa so pomembni dejavniki, kot sta hitrost vstopa v prosto trebušno votlino infekcijskega materiala in njegova količina. Pri perforaciji votlega organa je pomembna stopnja perforacije: nižje kot se nahaja vzdolž prebavil, večja je vsebnost mikrobnih teles, več je anaerobne flore v vsakem mililitru vsebine.
Obstajajo tri stopnje razvoja peritonitisa: 1) stopnja kompenzacije funkcij notranjih organov, za katero je značilna predvsem lokalna reakcija na vnetje; 2) stopnja subkompenzacije, ki se kaže s sindromom sistemske reakcije na vnetje z disfunkcijo 1-2 organov; 3) stopnja dekompenzacije, večorganska odpoved, značilna za peritonealno sepso.
Klinična predstavitev in diagnoza.
V prvi, kompenzirani fazi peritonitisa, se bolniki pritožujejo zaradi intenzivne bolečine v trebuhu stalne narave, ki se poslabša zaradi spremembe položaja telesa. Lokalizacija bolečine je odvisna od lokalizacije primarnega žarišča vnetja. Bolečina je povezana z velikim draženjem številnih živčnih končičev v peritoneumu. Vsako spremembo položaja telesa spremlja raztezanje enega ali drugega področja vnetega peritoneja, ki draži ogromno receptorsko polje, kar povečuje bolečino. Da bi ga zmanjšali, bolniki poskušajo ležati mirno in se izogibati nepotrebnim gibom.
Značilen znak peritonitisa je bruhanje majhne količine želodčne vsebine, ki ne prinaša olajšanja. Povezan je s prelivanjem želodca zaradi zaviranja motorične aktivnosti prebavnega trakta. Ko peritonitis napreduje v fazi subkompenzacije, se razvije paralitična črevesna obstrukcija. Bruhanje postane pogosto, obilno in ima neprijeten vonj. V fazi dekompenzacije bruhanje pridobi fekaloidni vonj zaradi stagnacije vsebine v črevesju, močnega povečanja števila bakterij, sproščanja odpadnih produktov mikroorganizmov in razpada ostankov hrane. Pri erozivnem gastritisu opazimo krvavo bruhanje.
Pri fizičnem pregledu bolnikov v prvi fazi peritonitisa se ugotovi zmerno povečanje srčnega utripa in dihanja, telesna temperatura ni višja od 38 "C.
Pri pregledu se ugotovi suhost jezika in sluznice ustne votline. Med dihanjem je opazna omejitev gibljivosti trebušne stene, bolj izrazita v projekciji vnetega organa. Pri tolkanju na tem področju je določena največja bolečina, visok timpanitis zaradi pareze črevesja, v spodnjem in stranskem delu trebuha - otopelost tolkalnega zvoka (s kopičenjem znatne količine eksudata - 750-1000 ml) .
Površinska palpacija trebuha razkrije zaščitno napetost mišic sprednje trebušne stene oziroma cone vnetega parietalnega peritoneja. Mišična zaščita je najbolj izrazita pri perforaciji votlega organa (»plank abdomen« pri perforaciji razjede na želodcu ali dvanajstniku). Zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene je lahko odsotna, ko je vnetni proces lokaliziran v majhni medenici, ko je poškodovan zadnji parietalni peritoneum, pri ženskah, ki so nedavno rodile, starejših in zastrupljenih. Dragocen je digitalni pregled danke, pri katerem se v primeru kopičenja eksudata v majhni medenici pri pritisku na sprednjo steno ugotovi previs in bolečina. Pri ženskah lahko pri pregledu skozi nožnico opazimo previs zadnjega forniksa, bolečino, ko se maternični vrat premakne vstran in navzgor.
Z globoko palpacijo sprednje trebušne stene je mogoče določiti vnetni infiltrat, tumor, povečan organ (destruktivno spremenjen žolčnik), invaginat itd. Značilen simptom peritonitisa je simptom Shchetkin-Blumberg.
Rentgenski pregled je obvezen. Navadni rentgenski pregled trebuha lahko zazna kopičenje plinov pod desno ali levo kupolo diafragme (perforacija votlega organa), omejitev njegove gibljivosti (lokalizacija patološkega procesa v zgornjem nadstropju trebušne votline), visok položaj kupole diafragme na prizadeti strani, "simpatični" plevritis v obliki večje ali manj tekočine v kostofreničnem sinusu, atelektaza v obliki diska v pljučih. Možno je določiti paretično, plinsko napihnjeno črevo v bližini žarišča vnetja, v poznejših fazah peritonitisa pa - ravni tekočine s plinom v zankah tankega in debelega črevesa (Kloyberjeve sklede), značilne za paralizo. črevesna obstrukcija.
Z laparoskopijo lahko pregledate skoraj vse organe trebušne votline, ugotovite vir peritonitisa, prisotnost in naravo eksudata, ocenite stanje parietalnega in visceralnega peritoneuma. S pomočjo video laparoskopske opreme in instrumentov je mogoče aspirirati eksudat, odstraniti vnet organ, zašiti perforacijo, izprati predel trebuha in postaviti drenaže za odtok eksudata.
Ultrazvočni pregled vam omogoča, da ugotovite kopičenje eksudata v določenem delu trebušne votline, vnetne spremembe v žolčniku, slepiča, v medeničnih organih, trebušni slinavki in drugih organih.
Intenzivnost bolečine v trebuhu v fazi II (faza subkompenzacije) se nekoliko zmanjša, začne se kratko obdobje navideznega počutja, ko bolnik občuti olajšanje in nekaj »izboljšanja«. Kmalu pa se stanje poslabša, pogostejša sta regurgitacija in bruhanje rjave tekočine, pride do zadrževanja blata in odvajanja plinov. Na tej stopnji razvoja peritonitisa so izraženi splošni simptomi, značilni za ostro zastrupitev telesa in hudo dehidracijo. Bolniki občutijo močno žejo, jezik in površina sluznice lic sta suha, turgor kože se zmanjša.
Trebuh je zaradi črevesne pareze močno otekel, zaščitna mišična napetost nekoliko oslabi zaradi izčrpavanja visceromotornih refleksov, črevesnih zvokov ni slišati. Simptom Shchetkin-Blumberg je nekoliko manj izrazit.
S posebno študijo je mogoče ugotoviti zmanjšanje volumna obtočne krvi, kršitev vodno-elektrolitskega ravnovesja in kislinsko-bazičnega stanja (hipokalemija in alkaloza ter z zmanjšanjem izločanja urina, hiperkalemijo in acidozo) . Na tej stopnji razvoja peritonitisa se vsebnost skupnih beljakovin, albumina zmanjša, koncentracija bilirubina, transaminaz, kreatinina in sečnine se nekoliko poveča. Za inokulacijo je treba redno jemati kri (med dnevom študije - 3 vzorci z intervalom 1-2 uri). Izolacija bakterijske flore iz krvi pomeni, da je peritonitis zapleten zaradi sepse. Za predpisovanje ustrezne antibiotične terapije je treba določiti bakterijsko floro, izolirano iz krvi in eksudata, na občutljivost na antibiotike.
V fazi III, stopnji dekompenzacije vitalnih organov, se disfunkcija nadomesti z večorgansko odpovedjo. Klinične manifestacije pri posameznem bolniku so odvisne od predhodnih bolezni, starosti, števila in neugodne kombinacije organov z okvarjenim delovanjem (na primer sočasna odpoved jeter in pljuč). Sindrom večorganske odpovedi se običajno razvije v določenem zaporedju: najprej pljučni, nato jetrni, gastrointestinalni in ledvični. Zaporedje poškodb organov je odvisno od osnovne bolezni.
Zdravljenje. Razširjen gnojni peritonitis je absolutna indikacija za nujno operacijo. Osnovna načela zdravljenja peritonitisa vključujejo:
1) zgodnja odstranitev prizadetega organa, ki je povzročil razvoj peritonitisa, ali drenaža abscesov;
2) zatiranje rezidualne okužbe v trebušni votlini na različne načine: a) aspiracija eksudata in temeljito izpiranje trebušne votline z raztopinami (sanacija votline) med operacijo; b) programirano izpiranje (ponovno saniranje) in revizija trebušne votline po operaciji; c) dolgotrajno izpiranje trebušne votline skozi drenaže; d) drenaža z 1-2 odtokom; e) izdelava laparostomije;
3) uporaba ustrezne antibiotične terapije pred in po operaciji;
4) odprava paralitične črevesne obstrukcije (aspiracija želodčne in črevesne vsebine skozi gastrointestinalno cev, izpiranje in stimulacija črevesne gibljivosti);
5) intenzivna terapija, namenjena zapolnitvi pomanjkanja BCC, odpravljanju motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja, kislinsko-bazičnega stanja, presnove beljakovin z uporabo masivne infuzijske terapije, parenteralne prehrane, zunajtelesne razstrupljanja;
6) vzdrževanje na optimalni ravni funkcionalnega stanja srčno-žilnega sistema, pljuč (pravočasna umetna ventilacija), jeter, ledvic (hemodializa).
Potreba po objektivni oceni rezultatov raziskovalnega dela o problemu akutnega razširjenega gnojnega peritonitisa, kompleksnosti diagnoze in določitvi optimalne kirurške taktike pri zdravljenju te kategorije bolnikov, ki je glede na klinični potek najhujša in posledice ter drugi dejavniki določajo poseben pomen problema razvoja splošno priznane klasifikacije peritonitisa. Sodobna klinična klasifikacija bi morala praktičnemu kirurgu zagotoviti resnično pomoč pri pravočasni diagnozi bolezni, izvajanju terapevtskih ukrepov, vklj. izbor optimalne kirurške taktike, primerne glede na obseg. Žal predlagane in obstoječe klasifikacije teh težav ne rešujejo. Torej, Razvrstitev peritonitisa po etiološkem načelu(kombinirane, stafilokokne, streptokokne itd.) so zaradi številnih patogenov in njihovih povezav izjemno okorne, ne vsebujejo podatkov o lokalizaciji lezije, njeni razširjenosti, značilnostih kliničnih manifestacij itd.
Razvrstitev po V.S.Saveliev, B.R.Gelfond predvideva dodelitev naslednjih oblik peritonitisa: serozno-fibrinozni, fibrinozno-gnojni, gnojni, fekalni, žolčni, hemoragični, kemični peritonitis. Ta razvrstitev je privlačna zaradi svoje sposobnosti razlikovanja patogenetskega in prognostičnega pomena sestavin vsebine trebušne votline - eksudata, gnoja, žolča itd., Kar je zelo pomembno pri izbiri ustrezne kirurške taktike.
Izjemno pomembna klasifikacijska značilnost peritonitisa je njegova razširjenost. Na podlagi ocene praktičnega pomena različnih klasifikacij peritonitisa je bilo jasno prepričanje, da je najpomembnejša razdelitev dveh glavnih oblik peritonitisa: lokalnega in razširjenega (Kuzin MI, 1986; Gostishchev VK et al., 1992, in drugi). Druge definicije - difuzna, splošna, totalna itd. - nimajo jasnih kliničnih in morfoloških značilnosti in se redko uporabljajo. Ta pristop je zelo pomemben za določanje kirurške taktike. Torej, če diagnoza "široko razširjen peritonitis" vključuje izvedbo široke srednje laparotomije, odstranitev vira peritonitisa in popolno sanacijo trebušne votline, potem
riž. 8.3. Trebušne cone:
1 - epigastrična regija; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; 5 - regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra
lokalni peritonitis predvideva potrebo in možnost sanacije le lokalnega žarišča. Pod razširjenim peritonitisom večina kirurgov razume vpletenost treh ali več konvencionalno opredeljenih področij trebušne votline v vnetni proces; Lokalni peritonitis je praviloma omejen na območje žarišča okužbe ali travmatske poškodbe, pri katerem lahko vsebina trebušne votline izteče na druga področja, pogosteje v desni iliak (slika 8.3). Lokalni peritonitis pa je lahko jasno razmejen ali neomejen, kar je vodilno pri določanju kirurške taktike.
Najbolj razširjen v klinični praksi je Razvrstitev peritonitisa glede na resnost kliničnih manifestacij, ki jo je predlagal K.S. Simonin, razvili na Inštitutu za urgentno medicino. N.V. Sklifosovsky, ki predvideva dodelitev reaktivne, toksične in terminalne faze peritonitis.
Razvrstitev glede na resnost kliničnega poteka se je spremenila po uvedbi koncepta "trebušne sepse" v klinično prakso (Saveliev V.S. et al., 1999) in njegove klinične klasifikacije, sprejete v Chicagu leta 1991 (Bone R. S.). Pojav sindroma disfunkcije več organov (MDS) v skladu s to klasifikacijo je opredeljen kot huda sepsa, razvoj nenadzorovane arterijske hipotenzije pa je pod 90 mm Hg. a. ocenjeno kot terminalna sepsa - stopnja infekcijskega toksičnega šoka. Tako v zadnjih letih namesto razvrstitve glede na resnost kliničnega poteka, odvisno od faze peritonitisa (reaktivna, toksična, terminalna), prevladuje porazdelitev bolezni po fazah: peritonitis brez sepse, peritonealna sepsa, huda peritonealna sepsa, infekcijski toksični šok.
V zadnjih letih je zahodna medicinska literatura vse pogostejša delitev peritonitisa, vendar primarni, sekundarni in terciarni. Peritonitis, ki nastane zaradi hematogenega prenosa mikroorganizmov v trebušno votlino iz drugih organov (tuberkulozni peritonitis, ascites-peritonitis itd.), se predlaga, da se razvrsti kot primarni peritonitis. Kategorija sekundarnega peritonitisa vključuje več njihovih vrst: peritonitis, ki ga povzroči perforacija ali vnetno uničenje trebušnih organov, pooperativni, posttravmatski peritonitis. Izraz "terciarni peritonitis" se nanaša na tiste počasne oblike bolezni, ki nastanejo in se razvijejo brez izrazitih kliničnih znakov pri oslabelih bolnikih s sekundarnim peritonitisom v ozadju intenzivne terapije, ki jo običajno spremlja imunosupresija, ki kirurgom preprečuje aktivne kirurške taktike. Pri odločitvi za operacijo v trebušni votlini se v ozadju dolgočasnih, brez izrazitih vnetnih sprememb v peritoneju odkrijejo številni vmesni abscesi, gnojni ali serozno-gnojni eksudat, fibrinozne plasti.
Končni klasifikacijski znak peritonitisa je izolacija zapletenih (intraabdominalni zapleti - abscesi, flegmon retroperitonealnega tkiva itd., In ekstraabdominalni, ki se razvijejo kot posledica hematogenega širjenja okužbe - pljučnica, bakterijski endokarditis itd.) in nezapleten peritonitis.
V zadnjih letih je bila za praktično uporabo predlagana izboljšana in nekoliko skrajšana klasifikacija akutnega peritonitisa, ki jo je sprejel skupni plenum problemskih komisij "Urgentna kirurgija" in "Gnojna kirurgija" M3 Rusija, Moskva, 1999, po kateri je peritonitis se razlikuje:
I. Glede na razširjenost procesa:
- 1. Lokalno.
- 2. Pogosti:
■ razpršeno (preseže vnetje in se razširi na sosednja območja);
■ splošni (širi se po velikih površinah ali po celotnem peritoneju).
II. Po naravi eksudata:
- 1. Serozno.
- 2. Serozni fibrinozni.
- 3. Gnojna.
Splošna klinična klasifikacija, zasnovani tako, da sistematizirajo glavne dejavnike patološkega procesa pri peritonitisu in v veliki meri določijo diferencialno diagnostično in terapevtsko taktiko, so lahko:
Glede na etiološki dejavnik:
■ primarni(spontani peritonitis pri otrocih in odraslih, specifičen);
■ sekundarno(povzročena zaradi perforacije in uničenja trebušnih organov, pooperativno, posttravmatsko);
■ terciarni(vztrajno, počasno).
Po razširjenosti:
■ razmejeno(infiltracija ali absces);
■ neomejeno:
■ lokalni (zavzema manj kot B od 9 anatomskih predelov trebušne votline);
■ razširjen (zaseda B in bolj anatomska področja trebušne votline).
Glede na naravo patološke vsebine
■ peritonealna votlina:
■ serozni;
■ serozni fibrinozni;
■ fibrinozno-gnojni;
■ gnojni;
■ fekalne;
■ hemoragična;
■ kemična.
Glede na mikrobiološki faktor:
■ nespecifična - ki jih povzročajo mikroorganizmi prebavil:
■ aerobni gram-negativni (E. coli ali Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);
■ aerobni gram-pozitivni (stafilokoki, streptokoki);
■ anaerobni gram-negativni (bakteroidi, fuzobakterije); anaerobni gram-pozitivni (klostridije, eubakterije, laktobacili, peptostreptokoki, leptokok);
■ specifične(gonokoki, hemolitični streptokoki, mikobakterije tuberkuloze).
Glede na resnost pogostih kliničnih manifestacij:
■ ni znakov sepse;
■ sepsa;
■ huda sepsa(prisotnost odpovedi več organov, kar kaže na obseg in stopnjo disfunkcije več organov);
■ infekcijski toksični šok.
Glede na prisotnost in naravo zapletov:
■ intraabdominalno;
■ okužba rane;
■ okužbe zgornjih in spodnjih dihal (traheobronhitis, bolnišnična pljučnica);
■ angiogena okužba;
■ okužba sečil.
Peritonitis - začinjeno oz kronično vnetje peritoneja, ki ga spremljajo tako lokalni kot splošni simptomi bolezni, resne motnje v delovanju najpomembnejših organov in sistemov telesa. Izraz "peritonitis" razumemo kot akutni proces razlitja, ki ga povzroča mikrobna flora.
KLASIFIKACIJA.Po naravi prodiranja mikroflore v trebušno votlino: 1) primarni peritonitis - mikroflora vstopi v trebušno votlino po hematogeni, limfogeni poti ali skozi jajcevod. Redki so; 2) sekundarni peritonitis - nastane zaradi prodiranja mikroflore iz vnetno spremenjenih organov trebušne votline, s perforacijo votlih organov, prodornimi ranami v trebuhu in z nesposobnostjo šivov anastomoze. Najdemo jih v veliki večini primerov. Faza poteka procesa: 1) odsotnost sepse; 2) sepsa; 3) huda sepsa. 4) septični šok
Po naravi izliva v trebušni votlini: 1) serozno; 2) fibrinozni; 3) fibrinozno-gnojni; 4) gnojni; 5) hemoragični; 6) gniloba. Glede na razširjenost vnetnega procesa na površini peritoneja: 1) omejen peritonitis (absces) - jasno razmejen od preostale trebušne votline s adhezijami, fibrinoznimi usedlinami, večjim omentumom in drugimi trebušnimi organi. Najpogostejši so periapendikularni, subfrenični, subhepatični, interintestinalni in pelvični abscesi; 2) razpršeni razpršeni peritonitis - prizadene večje ali manjše območje peritoneja brez jasnih anatomskih meja in nagnjenosti k razmejitvi: a) lokalni razpršeni peritonitis - lokaliziran je v neposredni bližini vira okužbe in zaseda samo eno anatomsko območje trebuh; b) razširjen razpršeni peritonitis - zavzema več anatomskih področij trebuha; c) splošni peritonitis - poškodba celotnega peritoneja;
Faze peritonitisa: 1. reaktivno (do 24 ur), 2. strupeno (24-72 ur), 3. terminalno (po 72 urah)
KLINIČNA SLIKA: 1. Postopno naraščajoče bolečine v trebuhu; 2. Slabost, bruhanje, kolcanje, zastajanje blata, plini; 3. Spremembe oblike trebuha: najprej napet, nato otekel; 4. Pozitivni simptomi: Shchetkina-Blumberg (simptom peritonealnega draženja); Razdolsky (bolečina v desni iliakalni regiji); Voskresensky (oslabitev pulzacije aorte v levem rebrno-vretenčnem kotu); Kulenkampf (Ko je rektalni pregled določen z bolečino Douglasovega prostora). 5. Zmanjšanje "otrplosti jeter" (zvok bobniča s kovinskim odtenkom), "smrtonosna tišina" (izginotje peristaltičnih zvokov), Lotteisenov simptom (pri avskultaciji trebuha se slišijo dihanje in srčni toni); 6. Toksične škarje: povečanje srčnega utripa - znižanje temperature. Instrumentalne diagnostične metode: rentgen, ultrazvok, CT. Laboratorijske metode: levkocitoza, anemija, indeks zastrupitve z levkociti.
ZDRAVLJENJE. Taktike zdravljenja: 1.Vsi bolniki z akutnim peritonitisom so poslani na hir. podružnica; 2. Absolutno prepovedano injicirajte zdravila, analgetike, antispazmodike (slika je izbrisana). 3. predoperativna priprava mora biti individualna in ne sme trajati več kot 2 uri, pri skrajno zanemarjenih bolnikih 4-6 ur. Naloga kirurškega posega: 1. Odprava vzrokov (izvora) peritonitisa; 2. Odstranitev eksudata in sanacija trebušne votline; 3. Dekompresija črevesja, drenaža trebušne votline.
ABSCES TRBUŠNE VOTLINE.
Lokalizacija abscesov z gnojnim peritonitisom: 1. desnostranski podfrenik; 2.Levostranski subfrenik; 3.subhepatična; 4. Absces desne iliakalne jame; 5.tazovi; 6. absces blizu korena mezenterija sigmoidnega kolona; 7.črevesne
Lokalizacija apendikularnih abscesov: 1. Iliac fossa; 2.Retrociklični; 3. Medenica
Lokalizacija subfreničnih abscesov:1. Subhepatična; 2.Zgornji subfrenik; 3.Levostranski subfrenik; 4.absces v predelu hiluma vranice
Klinika subfreničnih abscesov: 1. Odvisno od lokalizacije abscesa; 2. Bolečina v hipohondriju in ledvenem delu; 3.Gektična temperatura; 4. Zastrupitev; 5. Duchennov simptom - umik epigastrične regije med vdihom in izbočenje med izdihom; 6. Littenov simptom - umik medrebrnih prostorov z globokim vdihom; 7. Senatorjev simptom - nepremičnost hrbtenice pri hoji; 8. Simptom Mussey-Georgievsky
| " |
V članku bomo obravnavali faze razvoja peritonitisa. Ta patologija je razpršeno ali lokalno vnetje seroznega pokrova peritoneja. Glavni znaki patologije so bolečine v trebuhu, mišična napetost, slabost in bruhanje, zastajanje plinov, zvišana telesna temperatura, resno stanje.
Opis
Proces peritonitisa spremljajo hudi simptomi, razvoj odpovedi organa. Smrtnost v tem primeru je približno 20-30%, v hudih oblikah pa doseže 50%.
Peritoneum tvorita dva serozna lista - parietalna in visceralna, ki pokrivata notranje organe in stene votline. Je polprepustna, aktivna membrana, ki opravlja številne funkcije: absorpcijo eksudata, bakterij, produktov lize, sproščanja serozne tekočine, mehansko in protimikrobno zaščito organov itd. Pomembna zaščitna lastnost je sposobnost peritoneja, da omeji vnetje. zaradi adhezij in brazgotin ter humoralnih in celičnih mehanizmov.
Preden razmislimo o fazah peritonitisa, se pogovorimo o vzrokih bolezni.
Vzroki za razvoj peritonitisa
Glavni vzrok peritonitisa je bakterijska okužba, ki jo predstavlja nespecifična mikroflora prebavnega trakta. Lahko je enterobakter, Pseudomonas aeruginosa ali Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobi, eubakterije, Peptococcus, Clostridia. V 80% primerov peritonitis izzove združevanje patogenih mikrobov. Manj pogosto je pojav tega procesa posledica specifične mikroflore - mikobakterije tuberkuloze, hemolitičnega streptokoka, gonokoka, pnevmokoka. Zato ima pri izbiri racionalne terapije peritonitisa glavno vlogo bakteriološka kultura z določitvijo občutljivosti na antibakterijska zdravila.
Spodaj bomo obravnavali faze poteka peritonitisa.
Glede na etiologijo ločimo primarni in sekundarni peritonitis. Za primarne bakterije je značilno prodiranje bakterij v trebušno votlino po hematogeni ali limfogeni poti ali skozi jajcevode. Vnetje peritoneja je lahko povezano z enterokolitisom, salpingitisom, tuberkulozo genitalij ali ledvic. opazimo redko.
Zadnja faza peritonitisa je zelo nevarna.
V medicinski praksi se pogosteje soočajo s sekundarnim peritonitisom, ki se razvije kot posledica destruktivnega vnetnega procesa ali poškodb. Najpogosteje se peritonitis pojavi po slepiču (flegmonozni, perforirani, gangrenozni), perforirani želodčni razjedi, piosalpinksu, rupturi jajčnikov, obstrukciji črevesja, okluzijah mezenteričnih žil, s Crohnovo boleznijo, flegmono-gangrenoznim holecistititisom, pankresitisitisom.
Posttravmatski peritonitis je lahko posledica odprtih ali zaprtih poškodb organov. Vzrok pooperativnega peritonitisa je lahko okvara ligacije, poškodba peritoneja, okužba votline itd.
Spodaj je predstavljena klasifikacija peritonitisa in stopnje poteka.
Razvrstitev
V klinični medicini ločimo abakterijski (toksično-kemični, aseptični) in bakterijski peritonitis. Prvi se razvijejo kot posledica draženja peritoneja z neinfekcijskimi povzročitelji (kri, žolč, želodčni ali trebušni sok, urin). Takšen peritonitis hitro prevzame značaj bakterije zaradi dodajanja okužbe iz lumna gastrointestinalnega trakta.
Ob upoštevanju narave peritonealnega izliva ločimo serozni, hemoragični, fibrinozni, žolčni, fekalni, gnojni, gnilobeni peritonitis.
Glede na pretočni proces je ta patologija razdeljena na akutni in kronični peritonitis. Glede na razširjenost lezij v peritoneumu ločimo lokalne (medenične, subfrenične, subhepatične, slepičaste, medčrevesne) in difuzne. O difuznem peritonitisu lahko govorimo, ko vnetje nima omejitev in jasnih meja.
Faze peritonitisa
Kako poteka ta patologija?
Prva faza peritonitisa je reaktivna, ki ne traja več kot 24 ur. Zanj je značilna močna bolečina v trebuhu, zaradi česar bolnik zavzame prisilni položaj - na strani z nogami, upognjenimi v trebuh. Bolečina se razširi na celotno trebušno votlino.
Kirurg v reaktivni fazi peritonitisa pregleda bolnika in odkrije naslednje znake vnetja peritoneja:
- Blumberg-Shchetkinovi simptomi - zdravnik pritisne na želodec in za 2 sekundi pritrdi prste v sprednjo steno. Ostro trzanje roke pri bolniku s peritonitisom povzroči hude bolečine.
- Mendelovi simptomi so tapkanje po trebuhu, ki s to patologijo povzroči povečanje sindroma bolečine in pomaga določiti lokalizacijo procesa.
- Frenicusov simptom - pritisk v supraklavikularni regiji. Za podoben simptom je značilno draženje freničnega živca, ki se pojavi med akutnimi procesi v peritoneju, tudi v prvi fazi peritonitisa.
- - ko bolnik izdihne, specialist s prsti popelje od reber proti iliumu. Povečana bolečina v tem primeru kaže na draženje trebušne votline.
Na tej stopnji se pojavijo bruhanje, slabost, hipertermija, zvišan tlak, povečan srčni utrip.
Stopnja II peritonitisa je strupena, ki traja približno 2-3 dni. Vse večja zastrupitev potisne lokalne simptome v ozadje. Bolečine v trebuhu in simptomi, ki kažejo na draženje peritoneja, postanejo manj izraziti. Kakšni so simptomi, ki jih določimo v toksični fazi peritonitisa?
V klinični sliki prevladujeta črevesna pareza in napenjanje z zaprtjem, bruhanje pa pridobi smrdljiv vonj. Pulz se znatno pospeši, tlak pade.
III. stopnja peritonitisa je terminalna, ki se pojavi v treh dneh. Zastrupitev povzroči hudo dehidracijo. Razvija se tkivna ishemija, acidoza in povečanje strjevanja krvi, kar vodi v odpoved več organov. Bolnikovo dihanje postane pogosto in plitvo, tlak pade na kritično raven. V terminalni fazi peritonitisa se med bruhanjem vsebina močno izprazni, peristaltike ni mogoče določiti niti pri poslušanju s fonendoskopom. Živčni sistem reagira na zastrupitev z adinamijo. V tem primeru je lahko bolnik evforičen, ne da bi čutil bolečino. Ima zmedenost, delirij.
V najtežji, terminalni fazi razvoja peritonitisa postane bolnikovo stanje izjemno težko: koža in sluznice pridobijo nezdravo cianotičen, bled ali rumenkast odtenek, jezik je suh, na površini pa se pojavi temna debela obloga. Pojavi se tudi izrazito otekanje notranjih organov, zaradi česar je moten proces izločanja urina, razvije se kratka sapa, srčni utrip se poveča na kritične kazalnike, bolnik občasno izgubi zavest. Ta faza velja za izjemno nevarno, obenem pa so napovedi zelo razočarane. Če se ne zdravi, bolnik umre v 24 urah. Spodaj bomo obravnavali urinski peritonitis, stopnje razvoja in kliniko.
Urinarni peritonitis
Poškodbe sečevodov, perforacija mehurja lahko povzročijo razvoj tako imenovanega "urinskega" peritonitisa, za katerega je značilen odtok urina v trebušno votlino. Kljub temu takšni pojavi med kirurškimi posegi pogosto ostanejo neprepoznani - le pri 4 od 23 žensk so bile poškodbe sečnice ugotovljene intraoperativno, pri 16 bolnicah z urogenitalnimi fistulami - so nastale kot posledica neznane poškodbe sečil med operacijo. Njihovo škodo dokazuje pretok urina skozi različna časovna obdobja po operacijah.
Popolne delitve sečevodov praviloma povzročijo nezdravljive cicatricialne stenoze in fistule, ki povzročajo hidronefrotične spremembe in urinski peritonitis.
Ko se urin razlije v periureterni prostor, ga lahko zajame vlaknasta kapsula in tako tvori urin, ki pogosto zaseda celoten retroperitonealni prostor in se lahko spusti v medenično regijo. V tem primeru se razvije slabo počutje, bolečina v ustreznem delu trebuha in včasih simptomi akutnega trebuha. Podobna tvorba, ki je nastala pri poškodbah sečevoda, pri skoraj vsakem drugem bolniku povzroči resne destruktivne spremembe v ledvicah in sečilih.
V fazi razvoja urinskega peritonitisa je kirurško zdravljenje lumbotomija, ki jo spremlja praznjenje urina.
Ukrepi kirurgov so enaki kot pri vseh drugih, razlika je le v simptomih in trajanju patološkega procesa.
Diagnoza peritonitisa
Palpacija trebuha pomaga prepoznati pozitivne peritonealne simptome: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Za tapkanje po njej je značilna dolgočasnost zvočnih občutkov, kar kaže na izliv v prosti peritonej; auskultatorna slika kaže na zmanjšanje ali popolno odsotnost črevesnega hrupa, slišijo se simptomi "smrtonosne tišine", "hrup brizganja". Vaginalni in rektalni pregled pri tej patologiji omogoča sum na vnetni proces v majhni medenici (pelvioperitonitis), prisotnost eksudata v Douglasovem prostoru ali krvi.
Navadna radiografija peritoneuma pri peritonitisu, ki ga povzroči perforacija organa, lahko kaže na prisotnost prostega plina (simptom srpa) pod diafragmo; s črevesno obstrukcijo opazimo Indirektni radiološki znak peritonitisa je omejena ekskurzija diafragme, njeno visoko stališče in prisotnost izliva v plevralni sinus. Prosto tekočino v peritoneju lahko določimo z ultrazvokom.
Spremembe v laboratorijskih preiskavah krvi za peritonitis (levkocitoza, povečana ESR, nevtrofilija) kažejo na gnojno zastrupitev.
Laparocenteza
Poleg tega se pri diagnosticiranju te patologije izvaja laparocenteza, ki je punkcija trebušne votline, pa tudi diagnostična laparoskopija. Ta tehnika za diagnosticiranje peritonitisa je prikazana v primerih negotovosti in omogoča prepoznavanje vzroka in narave patološkega procesa.
Zdravljenje peritonitisa - tehnike in zdravila
Pri diagnosticiranju peritonitisa je treba upoštevati ne le simptome bolezni. Diagnoza se postavi na podlagi laboratorijskih preiskav krvi (znatna levkocitoza), ultrazvoka in rentgena peritoneja (odkrije se območje nakopičenih eksudatov). V primeru dvomljivih diagnostičnih podatkov mora kirurg opraviti punkcijo in laparoskopijo.
Faze delovanja
Zdravljenje gnojnega peritonitisa se praviloma zmanjša na čimprejšnji kirurški poseg. V tem primeru je operacija sestavljena iz naslednjih stopenj:
- Priprava, pri kateri se izvaja oskrba z anestezijo in čiščenje črevesja.
- Odprava glavnega vzroka za razvoj peritonitisa, ki je lahko resekcija razjede, ekscizija slepiča itd.
- Odstranitev eksudata iz peritoneja in izpiranje z antiseptičnimi sredstvi.
- Vgradnja odtoka za kasnejši odtok nakopičene tekočine.
- Poleg kirurškega posega je bolniku predpisana terapija z zdravili.
- Boj proti infekcijski kontaminaciji vključuje jemanje antibakterijskih sredstev ("Ampicilin", "Ceftriakson", "Gentamicin").
- Razstrupljanje, ki je intravenska infuzija kalcijevega klorida, hemodeze, Ringerjeve raztopine ali glukoze. Po potrebi se izvedeta plazmafereza in hemosorpcija.
- Rehabilitacijski ukrepi za normalizacijo krvne sestave, pri katerih so bolniku predpisani beljakovinski pripravki ("Hydrolysin", "Albumin"), plazma, vitamin K.
- Preprečevanje nadaljnjega kopičenja odvečne tekočine v trebušni votlini. V tem primeru so bolniku predpisani diuretiki (Furosemide, Lasix).
- Simptomatsko zdravljenje, ki vključuje jemanje antiemetičnih zdravil ("Cerucal"), nesteroidnih zdravil ("Ibuprofen"), odpravo črevesne pareze ("Proserin").
V nekaterih primerih se pogosto izvaja več kirurških posegov, dokler eksudacija ni popolnoma potlačena. In čeprav sta medicinska znanost in praksa danes dosegli dokaj visoko raven, celoten vnetni proces v peritoneju v skoraj 50% primerov povzroči smrt. Pri omejenem lokalnem peritonitisu smrt opazimo le v 5% primerov, predvsem pri bolnikih z nekompetentno imunostjo in hudo izčrpanostjo.
Pooperativno okrevanje bolnikov vključuje antibakterijsko in infuzijsko terapijo, dajanje imunokorektorjev, ozoniziranih raztopin in transfuzijo levkocitne mase. Antimikrobna terapija uporablja kombinacijo aminoglikozidov, cefalosporinov in metronidazola za ciljanje celotnega spektra možnih patogenov.
Preprečevanje in napoved peritonitisa
Uspeh zdravljenja tega patološkega stanja je v veliki meri odvisen od časa kirurškega posega in popolnosti obsega pooperativnega zdravljenja. Smrtnost v primeru obsežnega peritonitisa je izredno visoka - skoraj vsak drugi bolnik umre, smrt pa nastopi zaradi hude gnojne zastrupitve in odpovedi vseh organov.
Ker je večina peritonitisa sekundarnega značaja, je za njihovo preprečevanje potrebna takojšnja diagnoza in zdravljenje osnovne patologije – razjede na želodcu, slepiča, holecistitis, pankreatitis itd. anastomoze.