Optimizacija drog pri bolnikih starejših in senilne starosti: Ali je mogoče premagati polipragmazijo? Polyprigma in klinični farmakologinja Polyryrhasia v medicinski profilaktični organizaciji.

Lb lazebnik, yu.v. koniev, v.n.drozdov, l.i.fremor
Oddelek za gerontologijo in geriatrijo moskovske državne medicinske in zobozdravstvene univerze; Organizacijski in metodološki oddelek za terapijo Oddelka za zdravje Moskve; Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

PolypragmaSama [iz "Poly" - veliko in "Pragma" - predmet, stvar; Sinonim - politerapija, presežna obdelava, poliferatacija, "polipharmacy" (eng.)] - Odpuščanje zdravniških receptov je bilo in ostaja zelo razširjena in slabo prijazen problem v sodobni klinični medicini.

Najbolj znana poliprodija zdravila ali drog (Polyharmatia, Polipharmacoterapija) je hkraten namen več drog pri starejših bolnikih. "Masivni udarec drog" (izraz avtorja), praviloma, prejme najbolj ranljiv kontingent bolnikov, tj. Ljudje, ki trpijo zaradi polimorbidnosti, se hkrati pojavljajo več bolezni v različnih fazah in fazah. Najpogosteje je starejših bolnikov.

Število bolezni na bolnišnično geryatrical bolnišnico je zastopano na sl. Ena.

Opozoriti je treba, da se z naraščajočo starostjo, indeks "število bolezni / en pacient" zmanjšuje. To se zgodi zaradi več razlogov. Prvič, pred starimi leti živijo ljudje, ki trpijo zaradi manj kroničnih bolezni. Drugič, znano je, da so nekatere kronične bolezni s starostjo vključene v RACINS ali izginejo (npr. Dvonalna ulkusna bolezen). Tretjič, pod vplivom zdravljenja, številne bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilna" ali "yatredralna polimorfoza"). Primeri vključujejo preoblikovanje boleče oblike ishemične bolezni srca v ne-posebnih sredstvih z dolgotrajnim zdravljenjem z anti-naidnimi zdravili ali izginotjem napadov angine in normalizacije krvnega tlaka po implantaciji elektrokardiota.

Gre za polimoboniranje, ki ustvarja bolnika, ki ga je treba opaziti hkrati z zdravniki več specialitet, je vzrok za polipharmakoterapijo drog kot sedanja praksa, saj je vsak od opazovalnih bolnikov strokovnjakov v skladu s standardi ali uveljavljeno prakso dolžan izvesti cilje .

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, hkrati pa spoštujejo ambulantni bolnik starosti v eni od moskovskih poliklinic.

Naše dolgoletne izkušnje v kliničnem ocenjevanju aspertacije kakovosti medicinske diagnostične pomoči kaže, da je v večini primerov načelo, da se zdravnik, ki se ukvarja z zdravnikom, vodijo bolnika hkrati več zdravil odraža njegovo željo po zdravljenju vse bolezni, ki je na voljo v a Bolnik (po možnosti, peristers) in hkrati preprečiti vse možne rastline (po možnosti branje).

Zdravnik, ki ga vodijo ti dobri nameni, imenuje droge, ki so mu znane z običajnimi shemami (včasih "od pritiska", "iz zaprtja", "iz šibkosti", itd.), Hkrati pa premišljeno združevanje v splošnih pravilnih priporočilih številnih svetovalcev, ki menijo, da je že navedeno zgoraj, obvezno uvajanje dodatnega zdravljenja v svojem profilu.

Kot primer predstavimo istočasno dajanje invalidne osebe velike patriotske vojne (govorimo o doziranju sistema za sistem DLO) 27 različnih zdravil v količini več kot 50 tablet na dan, in pacienta ne samo vztrajal pri njihovem prejemu, vendar je vse vzelo! Bolnik je utrpel dvanajstih bolezni in je bil opažen v osmih strokovnjakih (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oculist in otorinolaringolog), od katerih je vsaka imenovala "njegovo" zdravljenje, ki se niti ne skuša povezati priporočil drugih strokovnjakov. Anksioznost, ki se je dvignila, naravno, terapevt. Verjemite mi, veliko delo je bilo vredno prepričati pacienta, da opusti sprejem ogromne količine drog. Glavni argument za njega je potrebo po "obžalovanju jeter."

Problem polipharmakoterapije je že dolgo nastala.

Kot vodja farmakologije vojaške medicinske akademije v 1890-1896, i.p. Pavlov je napisal: "... ko vidim recept, ki vsebuje tri ali več zdravil, mislim: kaj je temna moč je zaprta v njem!" Omeniti je treba, da je predpisan z I.P.Pavlov v istem obdobju zdravila, ki ga je imenovala, vsebovala le dve drogi (natrijev bromid in kofein), ki delujejo v funkcionalnem stanju centralnega živčnega sistema.

Še en Nobel Laureate, nemški zdravnik, bakteriolog in biokemist Paul Erlich je sanjal o ustvarjanju zdravila, ki bi bil eden, kot "magična krogla", ubila vse bolezni v telesu, ne da bi mu povzročila najmanjšo škodo.

Po navedbah i.p. Pavlov je treba polipragmazijo obravnavati kot hkratni namen pacienta treh ali več zdravil, in po P. Erlyha, več kot eno.

Vzroki za zdravilno polipharmakoterapijo, objektivni in subjektivni, več.

Prvi objektivni razlog je, kot smo že navedli, stara polimorbidnost ("redundanca patologije"). Drugi cilj vzrok za geriater je odsotnost, oslabitev ali invertiranje pričakovanega končnega učinka zdravila zaradi sprememb presnove zdravil v telesu zbledarstvo z naravno razvijanjem sprememb - oslabitev presnovnih procesov v jetrih in tkivih (vključno z aktivnostjo citokrome P450), zmanjšanje volumna krvi, zmanjšanje ledvičnega očistka itd.

Pridobivanje nezadostnega ali perverskega učinka iz predpisanih zdravil, zdravnik spremeni zdravljenje najpogosteje v smeri povečanja števila tablet ali zamenjajo zdravilo za "močnejše". Posledično se junaška patologija razvija, imenovana prej "bolezen drog". Zdaj tak izraz ne obstaja: pravijo "nezaželene" ali "stranske" učinke zdravil, ki se skrivajo za izrazom nezmožnosti ali nepripravljenosti, da bi videli sistemenost aktivne snovi na človeškem telesu kot celoti.

Pozorna analiza postopnega razvoja številnih bolezni pri starejših omogočajo sindrome, ki označujejo sistemske učinke zdravil v telesu starega človeka - psihogenega, kardiogenega, vlomilca, prebavnega, prebavnega, subtrogenega, hepatogenega, itd.

Ti sindromi, ki jih povzroča dolgoročna izpostavljenost organizmu, klinično videz in se zdravnik šteje kot bolezen po sebi ali kot manifestacija naravnega staranja. Verjamemo, da bi moral biti razmišljanje o bistvu stvari, ki bi zdravnik posvetil pospešeno hitrost razvoja na novo fiksnega sindroma in poskusite vsaj kronološko povezano s časom začetka sprejema tega zdravila. To je hitrost razvoja "bolezen" in ta odnos lahko zdravniku povedo pravo genezo sindroma, čeprav naloga ni lahko.

Ti končni sistemski učinki, ki se med dolgoročno razvijajo, pogosto veliko let uporabe drog, ki jih imajo starejši, jih zdravnik skoraj vedno zazna kot manifestacija staranja organizma ali pristopu nove bolezni in vedno vključuje dodatno imenovanje drog za zdravljenje "novo odkrite bolezni".

Tako lahko dolgoročni sprejem spazmolitikov ali nekaterih antihipertenzivnih zdravil povzroči atonično zaprtje, sledi dolgoročno in neuspešno, najpogosteje z laksativi, nato pa na črevesno preusmeritev, preusmeritev itd. Hkrati pa zdravnik ne predvideva, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, obseg hiperendotoksinemije poveča, oteževalnega srčnega popuščanja. Zdravniška taktika - Okrepiti zdravljenje srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Na voljo je na desetine takih primerov.

Simultani sprejem predpasov vodi do interakcij z zdravili pri 6% bolnikov, 5 se ukvarja s frekvenco do 50%, ko jemlje 10 predplačilo, tveganje interakcij z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah Amerike, do 8,8 milijona bolnikov, so letno hospitalizirani, od tega 100-200 tisoč umre zaradi razvoja škodljivih neželenih učinkov, povezanih z uporabo drog.

Povprečno število predpasov, ki so jih vzeli starejši bolniki (tako pike in tisti, ki so bili sprejeti neodvisno), je bilo 10,5, pri 96% primerov pa zdravniki niso natančno vedeli, kaj njihovi bolniki vzamejo.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno količino zdravil, ki so jih bolniki, ki jih bolniki, ki jih je sprejela bolnišnico (po naših zaposlenih O.M.M.Mikhev).

Fizično bolj aktivni ljudje so vzeli manj zdravil, s povečanjem starosti pa se je število užival drog zmanjšalo, kar potrjuje znano resnico: manj ljudi živijo daljše ljudi.

Iz objektivnih vzrokov poliabarmakaterapije, subjektivnega - jatrogena, ki ga povzročajo imenovanja medicinskega delavca, in izpraznitve, zaradi ukrepov zdravljenja bolnika.

V središču hetogenih vzrokov je predvsem model terapevtske in diagnostične taktike - zdravljenje mora biti kompleksna, patogenet (z vplivom na glavne zvezde patogeneze), in pregled je najbolj popoln. To načeloma so popolnoma prava temelji, ki so določene v programu mirovanja usposabljanja zdravnika, programov in podiplomskega izobraževanja.

Poučevanje interakcije z drogami ni mogoče priznati kot zadostuje, odnos med drogami, aditivi za živila in vnos hrane, zdravniki so zelo šibki. Pogosto zdravnik odloča o imenovanju zdravila, pod sugestivnim vplivom nedavno pridobljenih informacij o čudovitih lastnostih naslednje farmacevtske novosti, ki so ga potrdili "edinstveni" rezultati naslednje multicentrične študije. Vendar pa je za promocijske namene tiho, da so bili pacienti vključeni v takšno študijo o togih merilih, razen, praviloma, zapletena zaradi sedanje bolezni ali prisotnosti drugih "povezanih" bolezni.

Na žalost je treba navesti, da problemi združljivosti drog v vivo, in vprašanja dolgoletne uporabe tega zdravila ali drog te farmakološke skupine ne vpliva na problem pred-in postplomal formacije. Možnosti samo-izobraževanja zdravnika na tem področju so omejene. Ni vsakdo na voljo združljivosti tabel dveh zdravil, in kot za tri ali več, se zdi, da sodobna klinična farmakologija še ni prišla na odgovor na to pomembno vprašanje.

Hkrati je treba opozoriti, da bomo sami lahko idejo o tem le na podlagi dolgih izkušenj. Razumne argumente, ki temeljijo na mnogih letih opazovanja, je omogočilo opuščanje priporočil o vseživljenjski uporabi za nadomestno zdravljenje estrogena; Previdno najdete priporočila o vseživljenjski uporabi zaviralcev protonske črpalke itd.

Volens Nolens, celo visoko izobraženi zdravnik, ki se začne zdravljenje bolnika s polimorbidnostjo, je vsakič prisiljen delati v kibernetskem sistemu "črne škatle", t.j. V primerih, ko odločitev opozarja, da uvaja sistem in da bi morala prejeti na izhodu, vendar nima pojma intrastnih procesov.

Glavni vzrok polipharmakoterapije na delu pacienta je odlaganje v zvezi z medicinskimi nameni.

Po naših študijah do 30% bolnikov ni razumela pojasnil zdravnika v zvezi z naslovi, obdelavo in nalog zdravljenja, zato so se ukvarjali s samozdravljenjem. Približno 30%, poslušanje zdravnika in se strinjam z njim, samostojno zavrne zdravljenje na finančnih ali drugih premislekih in jo spremenite, raje, da se dopolnjuje priporočeno zdravljenje ali običajno (v bistvu neučinkovito) drog ali sredstva, da bi uporabili, ki so jih svetovali, Sosedje, sorodniki ali drugi medicinski (vključno z ambulantnimi) delavci.

Pomembno vlogo v perverziranju zdravljenja igra tudi agresivno oglaševanje aditivov za živila, ki jih mediji predstavijo kot "edinstveno orodje ..." ("Naročilo nujno, stalež je omejen ..."). Učinek edinstvenosti se okrepi glede na skrivnostno starodavno, afriško ali Kremljsko poreklo. Učinek "garancije" je včasih položen v imenu blaga ali hinavsko priporočilo, da se posvetuje z zdravnikom, ki, tudi z veliko željo, ne bo našla nobenih objektivnih informacij o tem čudežu. Sklicevanja na priljubljenost "starodavnih sredstev" v trtenem proizvajalcu države so insolventne: vprašanja, določena v tej državi o tem "pomeni" povzroča zmedenost lokalnega prebivalstva.

V moji praksi pozivamo k zdravim razumu: svetujemo, da bolnikom ne verjamejo, da ne verjamejo oglaševanje iz medijev o teh čudovitih sredstvih, prepričamo jih, da bi resnična učinkovita učinkovitost proizvajalca drog najprej obvestila strokovno skupnost in ne na radiu ali televiziji.

Glede na to, da je vse opisano, je nemogoče pozdraviti oblikovanja naslova CHL-OR. Ramna prof. V.K. LESPAKHIN ZVEZNI CENTER ZA SPREMLJANJE VARNOSTI DROGIH ROSZDAVNADZOR.

Naša dolgoletna izkušnja omogoča našo vizijo možnosti farmakoterapije za polimorbidnost (sl. 4).

Dodelimo racionalne in neenotene možnosti za farmakoterapijo med polimorbidnostjo. Pogoj za uspešno uporabo in doseganje cilja z racionalno različico je kompetenca zdravnika in pacienta. V tem primeru se učinek doseže pri uporabi zvočne tehnologije, ko je zaradi klinične potrebe in s farmakološko varnostjo več zdravil ali obrazcev predpisane bolnika hkrati.

Če obstaja več bolezni, je treba predpisati zdravila z dokazanim pomanjkanjem medsebojnega vpliva. Da bi dosegli večji učinek pri zdravljenju ene bolezni, za namen potenciala enega učinka, so pripravki iz enosmernih ukrepov predpisani v obliki več dozirnih oblik različnih predmetov ali v obliki pripravljenih zdravilnih zdravilnih oblik tovarne Proizvodnja (na primer, zaviralec angiotenzin-encima in diuretik v eni tableti - "polipills" v obliki tablet več razlik v kemični sestavi zdravil, vendar zapečatena v enem pretisnem omotu, in tudi z navedbo recepcije čas itd.).

Druga možnost za racionalno farmakoterapijo med polimorbidnostjo je načelo večnamenske monoterapije, tj. Simultano doseganje cilja zdravljenja v prisotnosti sistema vpliva tega zdravila.

Tako je vnos evropskih in nacionalnih priporočil k imenovanju α -Adrablocker doksazozin, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije in hiperplazijo prostate, so podrobno razvili naš zaposleni EA CLIMANOVA, ki je pokazala, da je pri imenovanju te droge a Popravek svetlobnih oblik odpornosti proti insulinu in hiperglikemiji. Drugi drugi zaposleni M.I. Kadskaya je prvič pokazal sistemske nenanotehnične učinke statinov, imenovan pozneje kot Pleoiotropska.

Verjamemo, da je večnamenska monofarmakoterapija, ki bo v veliki meri omogočila, da se izognemo tistim iracionalnim možnostim za farmakoterapijo med polimorbidnostjo, ki so predstavljene v desnem stolpcu sheme in ki so bile omenjene zgoraj.

Zato verjamemo, da je treba polipharmakoterapijo obravnavati kot imenovanje več kot dveh zdravil različnih kemičnih sestav za en sprejem ali v enem dnevu.

Ronirana poliabarmamateroterapija v sodobni klinični praksi, zagotavljala njeno varnost in primernost, ne le mogoča, ampak v težkih in težkih razmerah, ki jih je potrebno.

Nerazumno, nezdružljivo, sočasno ali za 1 dan, predpisano veliko količino zdravil, en bolnik je treba šteti za iracionalno polifarmacherapijo ali "zdravilno poliprodij".

Primerno je opozoriti na mnenje znanega terapevta I. Madyara (1987), ki, ki temelji na načelu enotnosti medicinskega in diagnostičnega procesa, predlagala širše razlage koncepta "Polypragmasia". Verjame, da je Polypragmassia diagnostika (prekomerna dejanja zdravnika, ki je namenjena diagnosticiranje bolezni, vključno z uporabo supermoderni, in terapevtske polipragzema, in izziva, se štejejo za nešteto in izzovejo ne-generacijo. Obe vrsti polipragmazije se praviloma ustvarita "nedisciplinizirano medicinsko razmišljanje."

Zdi se nam, da to zelo težko vprašanje zahteva posebno študijo in razpravo.

Po eni strani je nemogoče, da ne priznati, da mnogi zdravniki, zlasti mladi, šibko, ki imajo klinično diagnostiko, ne zamenljivost in dopolnjevanje različnih diagnostičnih metod, raje dodelijo "dodatne" ankete ("instrumentalizem" iz nevednosti!) , niti se ne moti, da se ne seznanja z njim. Poleg tega je redko zdravnik v sodobni praksi spremljal bolnika med diagnostičnimi manipulacijami, je omejen na zaključen zaključek in ne izgruja v strukturo prvotnih kazalnikov.

Ogromna obremenitev laboratorijev in tehničnih diagnostičnih storitev je posledica odobrenih standardov in diagnostičnih shem, ki ne upoštevajo vedno upoštevajo logistične in gospodarske možnosti tega LPU.

Diagnostični sestavni del vrednosti diagnostičnega procesa zdravljenja se nenehno povečuje, finančne potrebe sodobnega zdravstvenega varstva ne prenesejo gospodarstva celo visoko razvite države.

Po drugi strani pa bo zdravnik zlahka dokazal, da je "dodatni" diagnostični pregled, ki ga imenuje, izjemno potreben kot ciljno usmerjen namen in načeloma bo prav.

Vsak zdravnik ne more voditi nobenega primera, ko je bila ugotovljena huda ali prognostično neugodna bolezen pri izvedbi naključnega ("samo v primeru"!) Diagnostična manipulacija. Vsak od nas je zagovornik zgodnjega in nenehno izvedenega onkopoeije.

Sodobni diagnostični sistemi so praktično varni za zdravje, manipulacijo, ki se uporablja pri njihovem ravnanju, zlahka tolerirajo, tako da koncept "koristi škodo" postane pogojen.

Očitno, ko govorimo o sodobnih vidikih "diagnostične polipragzema", je treba upoštevati utemeljitev za "namensko vrednost".

Namerno uporabimo koncept "cilja", nadomeščen v nekaterih smernicah za farmakoekonomijo z izrazom "Experiency". Gospodarska "Experiency" nekaterih ne-ključnih politik-ekonomistov, da ključne vloge zlahka nadomestijo etični koncept "cilja". Torej, v skladu z nekaterimi od njih, državna podpora medicinskega in diagnostičnega procesa je neprimerna itd.

Cilj je prejšnja odkritost kronične bolezni. Zato kaže na zaključek o potrebi po več podrobnem zdravniškem pregledu v celotnem človeškem življenju, tj. Distrarizacija, ki pomeni obvezne rezultate z laboratorijskimi, endoskopskimi in sevalnimi tehnologijami.

Na podlagi izkušenj v Moskvi menimo, da je ta možnost za razvoj zdravstvenega varstva možna.

Nudimo našo rubrifikacijo različnih variant polipragmana (sl. 5).

Prepričani smo, da se mora zdravnik preprečiti neutemeljene diagnostične in terapevtske polipragzema pri ljudeh o starejših starostnih skupinah, mora zdravnik spoštovati naslednja načela.

1. Raziskovalno tveganje bi moralo biti manjše od tveganja neidentificirane bolezni.
2. Vračanje mora biti imenovano predvsem za potrditev, vendar ne odstopajo predhodne diagnoze, ki mora biti utemeljena.
3. Sledite pravilu, ki ga oblikuje slavni terapevt in klinični farmakolog z b.e.votchalov: "Manjša zdravila: samo tisto, kar je nujno potrebno." Pomanjkanje neposrednega pričanja na recept zdravila ima kontraindikacije.
4. Upoštevajte režim "nizke odmerke" v zvezi s skoraj vsemi zdravili, razen antibakterijskih ("samo odmerek povzročajo zdravilo zastrup"; vendar pravilno in nasprotno: "Samo odmerek naredi strupene medicine").
5. Pravilno izberite načine odstranjevanja zdravil iz organizma starejše osebe, ki daje prednost drogam z dvema ali več načinov odstranitve.
6. Vsako imenovanje novega zdravila je treba skrbno prekiniti ob upoštevanju značilnosti zdravila (farmakokinetike in farmakodinamike) in tako imenovanih stranskih učinkov. Upoštevajte, da bi morali biti sami seznanjeni z bolnikom. Predpisovanje novega zdravila, morate razmišljati, če bi morali preklicati nekakšno "staro".

Prisotnost starejšega pacienta z več patologijo, mozaikom in izbrisom kliničnih manifestacij, kompleksnega in mošnega pleksusa pritožb, simptomov in sindromov, ki jih povzročajo klinične manifestacije procesov staranja, kronične bolezni in zdravilne učinke (sl. 6), zdravljenje z Ustvarjalni proces, na katerem je najboljša rešitev možna le zaradi razmišljanja zdravnika.

Na žalost so sodobni strokovnjaki, zlasti ozki, začeli pozabiti na dolgoročno pravilo, ki ga je razvilo preprosto pravilo, ki omogoča, da se izogne \u200b\u200bzdravilnim poliprogramom: bolnik (seveda, razen nujnih situacij) ne bi smel prejeti več kot 4 droge na enak način Čas in vprašanja vse večjega zdravljenja je treba rešiti več strokovnjakov (Consilium). S skupno razpravo je lažje napovedati možne interakcije z zdravili, reakcijo celostnega organizma.

Pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika, v skladu s starimi zapovedi: "EST MODUS v Rebus" (opazovanje ukrepa) in "non Nocere" (ne škodljiv).

Literatura.

1. Enciklopedijski medicinski slovar. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik l.b. Praktična geriatry. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev yu.v., Mikheeva om. Večnamenska monoterapija α -Adrablo suverena v geriatrični praksi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnoza in zdravljenje slovesne miokardne ishemije. DIS. ... dr. Med. Znanost, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Spremembe v funkcionalnem stanju organizma pri bolnikih iz ishemične nove bolezni srca po implantaciji elektronskih srčnih spodbujevalcev različnih vrst. Circulation. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova OM, Lazbnik L.B. Odvisnost od števila dnevnih zdravil, ki jih je prejela od funkcionalne aktivnosti starejših. Klinica. Gerontol. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov a.a. Težave sodnega odstranjevanja primerov odškodnine za škodo, ki povzroča zdravje ali življenje državljanov pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe. Draga. prav. 2005; Štiri.
8. Okromova od. Značilnosti zdravljenja srčno-žilnih bolezni v očesu starega. Srce. nezadostna. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapija Alfa-Hell z renobarcatorjem arterijske hipertenzije doksazosina in benigno GI-prostate Garnazijo pri moža brade višjih starostnih skupin. DIS. ... Cand. Draga. znanost 2003.
10. CADIC M.I. Nelipidni učinki statinov in libratov v sekundarni filaksi ishemične bolezni srca pri ženskah. DIS. ... Cand. Draga. znanost 1999.
11. BLELER 1922 (CYT. Z: Elshtein N.V. Napake V.Gastorologija. Talin, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferencial je diagnosticiran z domačimi organi. Ed. Madžarska, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., NIGULIN S.M., Nazarenko i.v. in drugi. Organizacijski ukrepi za boj proti arterijski hipertenziji. ROS. Kardiologija. Journal. 2005; 5: 5-11.
14. Glasujte b.e. Težave in metode terapije naselitve. Postopki 16. kongresa vseh sindikatov terapevtov. M.: Medicina, 1972; 215-9.

5, Razuvanova e.m. 5, Makeev D.G. 5, Askhehova a.a. pet
1 FGBOU v RNIMU njih. N.I. PIROGOV Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva
2 OSP FGBOU z »RNIME jih. N.I. Pirogov "Ministrstvo za zdravje Rusije" RGNCC ", Moskva; Fgau v "Ruski univerzi na področju prijateljstva", Moskva
3 OSP FGBOU v "Rhinim jih. N.I. Pirogov "Ministrstvo za zdravje Rusije" RGNCC ", Moskva; FGBOU v "Rhinim jih. N.I. Pirogov "Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva
4 OSP Ruski Gerontološki znanstveni in klinični center - FGBOU v RNIMU. N.I. Pirogov Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva, Rusija
5 fgaou v "ruski univerzi na področju prijateljstva", Moskva

Populacija Zemlje se strinja, ta proces pa je v veliki meri posledica dosežkov farmakologije. Imenovanje sodobnih zdravil (LS) starejših prispeva k podaljšanju njihovih življenj, preprečuje razvoj nekaterih bolezni in zapletov, vendar uporaba pretirane količine LANS starejših lahko povzroči neželene reakcije, vključno z resnimi in smrtnimi rezultati. Hkrati, ker se bolniki starajo in postanejo krhki, se osredotočajo na farmakoterapijo v smeri krmiljenja simptomov bolezni, izboljšanje kakovosti življenja in zmanjševanje uporabe potencialno nevarnih preventivnih LS, ki bo prinesla malo koristi za relativno kratko pričakovana življenjska doba.
Da bi zmanjšali tveganje negativnih posledic polipragzesije pri starejših bolnikih, je mogoče priporočiti številne pristope, vključno z izobraževalnimi dejavnostmi, pomožnimi računalniškimi sistemi, pa tudi sodobne metode, predstavljene v tem členu: antiholinergične obremenitve, merila STOPP / Start, Kriteriji BIRCA , Indeks uporabe aplikacijskih racionalnosti, indeksi komirbidov. Aplikacija Med revizijo drog teh orodij vam omogoča zmanjšanje obremenitve drog in izboljšanje varnosti farmakoterapije.

Ključne besede: Starejši, Varnost, Polypragmasia.

Navedba:Tkacheva O.N., Pereverzev a.p., Tkacheva, Kotovskaya yu.v., Shevchenko D.A., Apresyan V.S., Filippova a.g., Danilova M.G., Reluvanova EM, Makeev D.G., ASTEROVA A.A. Optimizacija drog pri bolnikih starejših in senilne starosti: Ali je mogoče premagati polipragmazijo? // rmw. 2017. №25. P. 1826-1828.

Optimizacija zdravilnih stiskanj pri bolnikih starejših in senilne starosti: Ali je mogoče premagati polipharmacy?
Tkacheva o.n. 1, Pereverzev a.p. 1,2, runikhina n.k. 1, Kotovskaya yu.v. 1,2, Shevchenko D.A. 2, apresyan v.s. 2, Filippa a.v. 2, Danilova M.G. 2,
Razuvanova e.m. 2, Makeev D.G. 2, Askerova a.a. 2. \\ T

1 ruski gerontološki znanstveni in klinični center, Moskva
2 ljudstva "Prijateljska Univerza v Rusiji, Moskva

Prebivalstvo Zemlje se stara, ta proces pa je v veliki meri posledica predplačil v farmakologiji. Imenovanje sodobnih zdravil starejšim osebam prispeva k podaljšanju njihovega življenja, preprečuje razvoj nekaterih bolezni in zapletov, vendar uporaba prekomernih količin drog s starejšimi osebami lahko vodi do škodljivih dogodkov drog, vključno z resnimi in smrtnimi. Hkrati, saj pacienti postanejo starejši in Frailer, poudarek premikanja farmakoterapija v smeri nadzora simptomov bolezni, izboljšanje kakovosti življenja in zmanjšanje uporabe potencialno nevarnih preventivnih zdravil, ki bodo imele malo večjo kratko pričakovano pričakovano življenjsko dobo . Da bi zmanjšali tveganje negativnih posledic polifarmacije pri starejših bolnikih, je mogoče priporočiti številne pristope, ki vključujejo izobraževalne dejavnosti, pomožne računalniške sisteme, in sodobne metode, ki so jih avtorji predstavili v tem članku: antiholinergične merilne lestvice, merila STOPP / Start, Bierce Merila, indeks administracije racionalnih zdravil, indeksi komirbidov. Uporaba teh orodij med revizijo drog lahko zmanjša obremenitev drog in izboljša varnost farmakoterapije.

Ključne besede: Starejši, varnost, polifarmacija.
Za navedbo: Tkacheva O.N., Pereverzev a.p., Runikhina N.K. et al. Optimizacija zdravilnih stiskanj pri bolnikih starejših in senilne starosti: Ali je mogoče premagati polipharmacy? // rmj. 2017. Št. 25. P. 1826-1828.

Članek je namenjen vprašanju optimizacije drog pri bolnikih starejših in senile. Da bi zmanjšali tveganje negativnih posledic polipragzime pri starejših bolnikih, je mogoče priporočiti več pristopov, ki vključujejo izobraževalne dejavnosti, pomožne računalniške sisteme, kot tudi druge sodobne metode, predstavljene v članku.

Literatura.

1. ILANGO S., PLLES P., PEEL N.M. et al. Recept v najstarejših starih bolnikih: retrospektivna analiza bolnikov, ki jih je predstavila specializirana geriatrična posvetovanje // Intern Med J. 2017 september. Vol. 47 (9). Str.1019-1025. DOI: 10.1111 / IMJ.13526
2. Odredba Ministrstva za zdravje Rusije 02.11.2012 št. 575N "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe za profil" klinične farmakologije "(Uredba št. 26215 z dne 12.20.2012).
3. Polyprigmas v klinični praksi: problem in rešitve / pod pogosto. Da. Sychev; Znanstveni. Ed. V.A. Ločeno. St. Petersburg: Poklic, 2016. 224 str. .
4. Volaklis K.A., Thornd B., Peters A. et al. Fizična aktivnost, mišična moč in polifarmacija Med starejšimi multimorbidnimi osebami: rezultati kore-starostne študije // Scand J MED SCI Šport. 2017 Mar 22. DOI: 10.1111 / SMS.12884.
5. Johnell K., Klarin I. Razmerje med številoma zdravil in potencialnih interakcij z drogami pri starejših: študija več kot 600.000 starejših bolnikov iz švedske predpisane droge, ki je predpisano zdravilo za droge // droge. 2007. Vol. 30. P.911-918.
6. Paul Gallagher, Denis O'Mahony. STOPP (Orodje za presejanje starejših osebnih neustreznih neustreznih pritiskov): uporaba za akutno bolne bolnike in primerjava s kriteriji piva // Starost in staranje 2008. Vol. 37. P.673-679. DOI: 10.1093 / AGING / AFN197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C., et al. Merila STOPP in začetek: nov pristop k odkrivanju potencialno neprimernega recepta v starosti // evropski geriatrični medicini. 2010. Vol. 1. P. 45-51.
8. Denis O'Mahony, David O'Sullivan, Stephen Byrne et al. Merila STOPP / Start za neplačani neprimerni recept: različica 2. Starost in staranje. 2015. Vol. 44. P.213-218.
9. FICK D.M., SEMLA T.P., BEIZER J. et al. American Geriatrics Society 2015 posodobljena piva merila za latentno neustrezno uporabo zdravil pri starejših odraslih // J am Giriater Soc. 2015. Vol. 63 (11). Str.2227-2246. DOI: 10.1111 / JGS.13702
10. Rockwood K., Song X., Mackaght C. et al. Global klinični ukrep fitnesa in fraalije pri starejših osebah. Cmaj. 2005 AUG 30. VOL. 173 (5). Str.489-495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman et al. Charlson Comorbidy indeks se lahko uporabijo možnost, da prepoznajo bolnike, ki bodo imeli visoke prihodnje stroške. PLOS ONE 9 (12): E112479. DOI: 10.1371 / Journal.pone. 0112479.
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. Uzzo, J. Robert Beck in Brian L. Egleston. Zakaj povzetek komorbidnih ukrepov, kot sta Charlson Comorbidity Index in Elixhauser rezultate delo. Med nego. 2015. september. Vol. 53 (9). P. E65-E72. DOI: 10.1097 / MLR.0B013E318297429C
13. Carla F., Justiniano, B.S., David C. et al. COMORBIDITY-POLYFARMACY Ocena: Novi dodatek v razdelku Post-Screature Traare Traage // Jiurs res. 2013 1. maj 1. Vol. 181 (1). Str.16-19. DOI: 10.1016 / J.JSS.2012.05.042
14. Lillian min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. et al. Ko so komorbidnost, staranje in kompleksnost primarne oskrbe izpolnjujejo: razvoj in potrjevanje geriatrične kompleksnosti indeksa oskrbe J Am Giriater SOC. 2013 aprila. Vol. 61 (4). Str.542-550. DOI: 10.1111 / JGS.12160
15. Mubang R.N., STOLTZFUS J.C., Cohen M.s. et al. Komorbidnost-polifarmacijska ocena kot napovedovalec izvori pri starejših travmovih bolnikih: retrospektivna validacijska študija // World Jiurs. 2015. avgust. Vol. 39 (8). Str.2068-2075. DOI: 10.1007 / S00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson et al. Inhibitorji črpalke protonske črpalke protonske črpalke. Klinična praksa, ki temelji na dokazih, // Canadian Družinski zdravnik. Maj 2017. 63 (5). P. 354-364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Klinične prakse, ki temeljijo na dokazih, za depresibiranje benzodiazepinskih receptorskih agonistov // neobjavljenega rokopisa. 2016.
18. http://deprescribing.org.
19. Mladi J., Murthy L., Westby M. et al. Skupina za razvoj smernic. Diagnoza, preprečevanje in upravljanje Delirium: Povzetek Lep Guidance // BMJ. 2010. Vol. 341. P. C3704.
20. O'Mahony R., Murthy L., Akunne A., Mladi J. Razvojna skupina Smernica. Sinopsis Nacionalnega inštituta za zdravstveno in klinično odličnost Smernica za preprečevanje Deliriuma // Ann In Pridružitve. 2011. Vol. 154. P.746-751.
21. DEEPTI KUKREJA, ULF Günther in Julius Popp. Delirium pri starejših: trenutne težave s povečanjem geriatrične starosti // Indian J Med OVE. 2015 Dec. Vol. 142 (6). P.655-662. DOI: 10.4103 / 0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.e., Unwin B.K. Delirij pri starejših osebah: ocenjevanje in upravljanje // am fam zdravnik. 2014. Vol. 90. str.150-158.
23. Wakabajashi H., Sakuma K. Kplinjeni pristop k zdravljenju s kartopenijo // Curt Card Farmabolol. 2014. maj. Vol. 9 (2). Str.171-180.

Lb lazebnik, yu.v. koniev, v.n.drozdov, l.i.fremor
Oddelek za gerontologijo in geriatrijo moskovske državne medicinske in zobozdravstvene univerze; Organizacijski in metodološki oddelek za terapijo Oddelka za zdravje Moskve; Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

PolypragmaSama [iz "Poly" - veliko in "Pragma" - predmet, stvar; Sinonim - politerapija, presežna obdelava, poliferatacija, "polipharmacy" (eng.)] - Odpuščanje zdravniških receptov je bilo in ostaja zelo razširjena in slabo prijazen problem v sodobni klinični medicini.

Najbolj znana poliprodija zdravila ali drog (Polyharmatia, Polipharmacoterapija) je hkraten namen več drog pri starejših bolnikih. "Masivni udarec drog" (izraz avtorja), praviloma, prejme najbolj ranljiv kontingent bolnikov, tj. Ljudje, ki trpijo zaradi polimorbidnosti, se hkrati pojavljajo več bolezni v različnih fazah in fazah. Najpogosteje je starejših bolnikov.

Število bolezni na bolnišnično geryatrical bolnišnico je zastopano na sl. Ena.

Opozoriti je treba, da se z naraščajočo starostjo, indeks "število bolezni / en pacient" zmanjšuje. To se zgodi zaradi več razlogov. Prvič, pred starimi leti živijo ljudje, ki trpijo zaradi manj kroničnih bolezni. Drugič, znano je, da so nekatere kronične bolezni s starostjo vključene v RACINS ali izginejo (npr. Dvonalna ulkusna bolezen). Tretjič, pod vplivom zdravljenja, številne bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilna" ali "yatredralna polimorfoza"). Primeri vključujejo preoblikovanje boleče oblike ishemične bolezni srca v ne-posebnih sredstvih z dolgotrajnim zdravljenjem z anti-naidnimi zdravili ali izginotjem napadov angine in normalizacije krvnega tlaka po implantaciji elektrokardiota.

Gre za polimoboniranje, ki ustvarja bolnika, ki ga je treba opaziti hkrati z zdravniki več specialitet, je vzrok za polipharmakoterapijo drog kot sedanja praksa, saj je vsak od opazovalnih bolnikov strokovnjakov v skladu s standardi ali uveljavljeno prakso dolžan izvesti cilje .

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, hkrati pa spoštujejo ambulantni bolnik starosti v eni od moskovskih poliklinic.

Naše dolgoletne izkušnje v kliničnem ocenjevanju aspertacije kakovosti medicinske diagnostične pomoči kaže, da je v večini primerov načelo, da se zdravnik, ki se ukvarja z zdravnikom, vodijo bolnika hkrati več zdravil odraža njegovo željo po zdravljenju vse bolezni, ki je na voljo v a Bolnik (po možnosti, peristers) in hkrati preprečiti vse možne rastline (po možnosti branje).

Zdravnik, ki ga vodijo ti dobri nameni, imenuje droge, ki so mu znane z običajnimi shemami (včasih "od pritiska", "iz zaprtja", "iz šibkosti", itd.), Hkrati pa premišljeno združevanje v splošnih pravilnih priporočilih številnih svetovalcev, ki menijo, da je že navedeno zgoraj, obvezno uvajanje dodatnega zdravljenja v svojem profilu.

Kot primer predstavimo istočasno dajanje invalidne osebe velike patriotske vojne (govorimo o doziranju sistema za sistem DLO) 27 različnih zdravil v količini več kot 50 tablet na dan, in pacienta ne samo vztrajal pri njihovem prejemu, vendar je vse vzelo! Bolnik je utrpel dvanajstih bolezni in je bil opažen v osmih strokovnjakih (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oculist in otorinolaringolog), od katerih je vsaka imenovala "njegovo" zdravljenje, ki se niti ne skuša povezati priporočil drugih strokovnjakov. Anksioznost, ki se je dvignila, naravno, terapevt. Verjemite mi, veliko delo je bilo vredno prepričati pacienta, da opusti sprejem ogromne količine drog. Glavni argument za njega je potrebo po "obžalovanju jeter."

Problem polipharmakoterapije je že dolgo nastala.

Kot vodja farmakologije vojaške medicinske akademije v 1890-1896, i.p. Pavlov je napisal: "... ko vidim recept, ki vsebuje tri ali več zdravil, mislim: kaj je temna moč je zaprta v njem!" Omeniti je treba, da je predpisan z I.P.Pavlov v istem obdobju zdravila, ki ga je imenovala, vsebovala le dve drogi (natrijev bromid in kofein), ki delujejo v funkcionalnem stanju centralnega živčnega sistema.

Še en Nobel Laureate, nemški zdravnik, bakteriolog in biokemist Paul Erlich je sanjal o ustvarjanju zdravila, ki bi bil eden, kot "magična krogla", ubila vse bolezni v telesu, ne da bi mu povzročila najmanjšo škodo.

Po navedbah i.p. Pavlov je treba polipragmazijo obravnavati kot hkratni namen pacienta treh ali več zdravil, in po P. Erlyha, več kot eno.

Vzroki za zdravilno polipharmakoterapijo, objektivni in subjektivni, več.

Prvi objektivni razlog je, kot smo že navedli, stara polimorbidnost ("redundanca patologije"). Drugi cilj vzrok za geriater je odsotnost, oslabitev ali invertiranje pričakovanega končnega učinka zdravila zaradi sprememb presnove zdravil v telesu zbledarstvo z naravno razvijanjem sprememb - oslabitev presnovnih procesov v jetrih in tkivih (vključno z aktivnostjo citokrome P450), zmanjšanje volumna krvi, zmanjšanje ledvičnega očistka itd.

Pridobivanje nezadostnega ali perverskega učinka iz predpisanih zdravil, zdravnik spremeni zdravljenje najpogosteje v smeri povečanja števila tablet ali zamenjajo zdravilo za "močnejše". Posledično se junaška patologija razvija, imenovana prej "bolezen drog". Zdaj tak izraz ne obstaja: pravijo "nezaželene" ali "stranske" učinke zdravil, ki se skrivajo za izrazom nezmožnosti ali nepripravljenosti, da bi videli sistemenost aktivne snovi na človeškem telesu kot celoti.

Pozorna analiza postopnega razvoja številnih bolezni pri starejših omogočajo sindrome, ki označujejo sistemske učinke zdravil v telesu starega človeka - psihogenega, kardiogenega, vlomilca, prebavnega, prebavnega, subtrogenega, hepatogenega, itd.

Ti sindromi, ki jih povzroča dolgoročna izpostavljenost organizmu, klinično videz in se zdravnik šteje kot bolezen po sebi ali kot manifestacija naravnega staranja. Verjamemo, da bi moral biti razmišljanje o bistvu stvari, ki bi zdravnik posvetil pospešeno hitrost razvoja na novo fiksnega sindroma in poskusite vsaj kronološko povezano s časom začetka sprejema tega zdravila. To je hitrost razvoja "bolezen" in ta odnos lahko zdravniku povedo pravo genezo sindroma, čeprav naloga ni lahko.

Ti končni sistemski učinki, ki se med dolgoročno razvijajo, pogosto veliko let uporabe drog, ki jih imajo starejši, jih zdravnik skoraj vedno zazna kot manifestacija staranja organizma ali pristopu nove bolezni in vedno vključuje dodatno imenovanje drog za zdravljenje "novo odkrite bolezni".

Tako lahko dolgoročni sprejem spazmolitikov ali nekaterih antihipertenzivnih zdravil povzroči atonično zaprtje, sledi dolgoročno in neuspešno, najpogosteje z laksativi, nato pa na črevesno preusmeritev, preusmeritev itd. Hkrati pa zdravnik ne predvideva, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, obseg hiperendotoksinemije poveča, oteževalnega srčnega popuščanja. Zdravniška taktika - Okrepiti zdravljenje srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Na voljo je na desetine takih primerov.

Simultani sprejem predpasov vodi do interakcij z zdravili pri 6% bolnikov, 5 se ukvarja s frekvenco do 50%, ko jemlje 10 predplačilo, tveganje interakcij z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah Amerike, do 8,8 milijona bolnikov, so letno hospitalizirani, od tega 100-200 tisoč umre zaradi razvoja škodljivih neželenih učinkov, povezanih z uporabo drog.

Povprečno število predpasov, ki so jih vzeli starejši bolniki (tako pike in tisti, ki so bili sprejeti neodvisno), je bilo 10,5, pri 96% primerov pa zdravniki niso natančno vedeli, kaj njihovi bolniki vzamejo.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno količino zdravil, ki so jih bolniki, ki jih bolniki, ki jih je sprejela bolnišnico (po naših zaposlenih O.M.M.Mikhev).

Fizično bolj aktivni ljudje so vzeli manj zdravil, s povečanjem starosti pa se je število užival drog zmanjšalo, kar potrjuje znano resnico: manj ljudi živijo daljše ljudi.

Iz objektivnih vzrokov poliabarmakaterapije, subjektivnega - jatrogena, ki ga povzročajo imenovanja medicinskega delavca, in izpraznitve, zaradi ukrepov zdravljenja bolnika.

V središču hetogenih vzrokov je predvsem model terapevtske in diagnostične taktike - zdravljenje mora biti kompleksna, patogenet (z vplivom na glavne zvezde patogeneze), in pregled je najbolj popoln. To načeloma so popolnoma prava temelji, ki so določene v programu mirovanja usposabljanja zdravnika, programov in podiplomskega izobraževanja.

Poučevanje interakcije z drogami ni mogoče priznati kot zadostuje, odnos med drogami, aditivi za živila in vnos hrane, zdravniki so zelo šibki. Pogosto zdravnik odloča o imenovanju zdravila, pod sugestivnim vplivom nedavno pridobljenih informacij o čudovitih lastnostih naslednje farmacevtske novosti, ki so ga potrdili "edinstveni" rezultati naslednje multicentrične študije. Vendar pa je za promocijske namene tiho, da so bili pacienti vključeni v takšno študijo o togih merilih, razen, praviloma, zapletena zaradi sedanje bolezni ali prisotnosti drugih "povezanih" bolezni.

Na žalost je treba navesti, da problemi združljivosti drog v vivo, in vprašanja dolgoletne uporabe tega zdravila ali drog te farmakološke skupine ne vpliva na problem pred-in postplomal formacije. Možnosti samo-izobraževanja zdravnika na tem področju so omejene. Ni vsakdo na voljo združljivosti tabel dveh zdravil, in kot za tri ali več, se zdi, da sodobna klinična farmakologija še ni prišla na odgovor na to pomembno vprašanje.

Hkrati je treba opozoriti, da bomo sami lahko idejo o tem le na podlagi dolgih izkušenj. Razumne argumente, ki temeljijo na mnogih letih opazovanja, je omogočilo opuščanje priporočil o vseživljenjski uporabi za nadomestno zdravljenje estrogena; Previdno najdete priporočila o vseživljenjski uporabi zaviralcev protonske črpalke itd.

Volens Nolens, celo visoko izobraženi zdravnik, ki se začne zdravljenje bolnika s polimorbidnostjo, je vsakič prisiljen delati v kibernetskem sistemu "črne škatle", t.j. V primerih, ko odločitev opozarja, da uvaja sistem in da bi morala prejeti na izhodu, vendar nima pojma intrastnih procesov.

Glavni vzrok polipharmakoterapije na delu pacienta je odlaganje v zvezi z medicinskimi nameni.

Po naših študijah do 30% bolnikov ni razumela pojasnil zdravnika v zvezi z naslovi, obdelavo in nalog zdravljenja, zato so se ukvarjali s samozdravljenjem. Približno 30%, poslušanje zdravnika in se strinjam z njim, samostojno zavrne zdravljenje na finančnih ali drugih premislekih in jo spremenite, raje, da se dopolnjuje priporočeno zdravljenje ali običajno (v bistvu neučinkovito) drog ali sredstva, da bi uporabili, ki so jih svetovali, Sosedje, sorodniki ali drugi medicinski (vključno z ambulantnimi) delavci.

Pomembno vlogo v perverziranju zdravljenja igra tudi agresivno oglaševanje aditivov za živila, ki jih mediji predstavijo kot "edinstveno orodje ..." ("Naročilo nujno, stalež je omejen ..."). Učinek edinstvenosti se okrepi glede na skrivnostno starodavno, afriško ali Kremljsko poreklo. Učinek "garancije" je včasih položen v imenu blaga ali hinavsko priporočilo, da se posvetuje z zdravnikom, ki, tudi z veliko željo, ne bo našla nobenih objektivnih informacij o tem čudežu. Sklicevanja na priljubljenost "starodavnih sredstev" v trtenem proizvajalcu države so insolventne: vprašanja, določena v tej državi o tem "pomeni" povzroča zmedenost lokalnega prebivalstva.

V moji praksi pozivamo k zdravim razumu: svetujemo, da bolnikom ne verjamejo, da ne verjamejo oglaševanje iz medijev o teh čudovitih sredstvih, prepričamo jih, da bi resnična učinkovita učinkovitost proizvajalca drog najprej obvestila strokovno skupnost in ne na radiu ali televiziji.

Glede na to, da je vse opisano, je nemogoče pozdraviti oblikovanja naslova CHL-OR. Ramna prof. V.K. LESPAKHIN ZVEZNI CENTER ZA SPREMLJANJE VARNOSTI DROGIH ROSZDAVNADZOR.

Naša dolgoletna izkušnja omogoča našo vizijo možnosti farmakoterapije za polimorbidnost (sl. 4).

Dodelimo racionalne in neenotene možnosti za farmakoterapijo med polimorbidnostjo. Pogoj za uspešno uporabo in doseganje cilja z racionalno različico je kompetenca zdravnika in pacienta. V tem primeru se učinek doseže pri uporabi zvočne tehnologije, ko je zaradi klinične potrebe in s farmakološko varnostjo več zdravil ali obrazcev predpisane bolnika hkrati.

Če obstaja več bolezni, je treba predpisati zdravila z dokazanim pomanjkanjem medsebojnega vpliva. Da bi dosegli večji učinek pri zdravljenju ene bolezni, za namen potenciala enega učinka, so pripravki iz enosmernih ukrepov predpisani v obliki več dozirnih oblik različnih predmetov ali v obliki pripravljenih zdravilnih zdravilnih oblik tovarne Proizvodnja (na primer, zaviralec angiotenzin-encima in diuretik v eni tableti - "polipills" v obliki tablet več razlik v kemični sestavi zdravil, vendar zapečatena v enem pretisnem omotu, in tudi z navedbo recepcije čas itd.).

Druga možnost za racionalno farmakoterapijo med polimorbidnostjo je načelo večnamenske monoterapije, tj. Simultano doseganje cilja zdravljenja v prisotnosti sistema vpliva tega zdravila.

Tako je vnos evropskih in nacionalnih priporočil k imenovanju α -Adrablocker doksazozin, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije in hiperplazijo prostate, so podrobno razvili naš zaposleni EA CLIMANOVA, ki je pokazala, da je pri imenovanju te droge a Popravek svetlobnih oblik odpornosti proti insulinu in hiperglikemiji. Drugi drugi zaposleni M.I. Kadskaya je prvič pokazal sistemske nenanotehnične učinke statinov, imenovan pozneje kot Pleoiotropska.

Verjamemo, da je večnamenska monofarmakoterapija, ki bo v veliki meri omogočila, da se izognemo tistim iracionalnim možnostim za farmakoterapijo med polimorbidnostjo, ki so predstavljene v desnem stolpcu sheme in ki so bile omenjene zgoraj.

Zato verjamemo, da je treba polipharmakoterapijo obravnavati kot imenovanje več kot dveh zdravil različnih kemičnih sestav za en sprejem ali v enem dnevu.

Ronirana poliabarmamateroterapija v sodobni klinični praksi, zagotavljala njeno varnost in primernost, ne le mogoča, ampak v težkih in težkih razmerah, ki jih je potrebno.

Nerazumno, nezdružljivo, sočasno ali za 1 dan, predpisano veliko količino zdravil, en bolnik je treba šteti za iracionalno polifarmacherapijo ali "zdravilno poliprodij".

Primerno je opozoriti na mnenje znanega terapevta I. Madyara (1987), ki, ki temelji na načelu enotnosti medicinskega in diagnostičnega procesa, predlagala širše razlage koncepta "Polypragmasia". Verjame, da je Polypragmassia diagnostika (prekomerna dejanja zdravnika, ki je namenjena diagnosticiranje bolezni, vključno z uporabo supermoderni, in terapevtske polipragzema, in izziva, se štejejo za nešteto in izzovejo ne-generacijo. Obe vrsti polipragmazije se praviloma ustvarita "nedisciplinizirano medicinsko razmišljanje."

Zdi se nam, da to zelo težko vprašanje zahteva posebno študijo in razpravo.

Po eni strani je nemogoče, da ne priznati, da mnogi zdravniki, zlasti mladi, šibko, ki imajo klinično diagnostiko, ne zamenljivost in dopolnjevanje različnih diagnostičnih metod, raje dodelijo "dodatne" ankete ("instrumentalizem" iz nevednosti!) , niti se ne moti, da se ne seznanja z njim. Poleg tega je redko zdravnik v sodobni praksi spremljal bolnika med diagnostičnimi manipulacijami, je omejen na zaključen zaključek in ne izgruja v strukturo prvotnih kazalnikov.

Ogromna obremenitev laboratorijev in tehničnih diagnostičnih storitev je posledica odobrenih standardov in diagnostičnih shem, ki ne upoštevajo vedno upoštevajo logistične in gospodarske možnosti tega LPU.

Diagnostični sestavni del vrednosti diagnostičnega procesa zdravljenja se nenehno povečuje, finančne potrebe sodobnega zdravstvenega varstva ne prenesejo gospodarstva celo visoko razvite države.

Po drugi strani pa bo zdravnik zlahka dokazal, da je "dodatni" diagnostični pregled, ki ga imenuje, izjemno potreben kot ciljno usmerjen namen in načeloma bo prav.

Vsak zdravnik ne more voditi nobenega primera, ko je bila ugotovljena huda ali prognostično neugodna bolezen pri izvedbi naključnega ("samo v primeru"!) Diagnostična manipulacija. Vsak od nas je zagovornik zgodnjega in nenehno izvedenega onkopoeije.

Sodobni diagnostični sistemi so praktično varni za zdravje, manipulacijo, ki se uporablja pri njihovem ravnanju, zlahka tolerirajo, tako da koncept "koristi škodo" postane pogojen.

Očitno, ko govorimo o sodobnih vidikih "diagnostične polipragzema", je treba upoštevati utemeljitev za "namensko vrednost".

Namerno uporabimo koncept "cilja", nadomeščen v nekaterih smernicah za farmakoekonomijo z izrazom "Experiency". Gospodarska "Experiency" nekaterih ne-ključnih politik-ekonomistov, da ključne vloge zlahka nadomestijo etični koncept "cilja". Torej, v skladu z nekaterimi od njih, državna podpora medicinskega in diagnostičnega procesa je neprimerna itd.

Cilj je prejšnja odkritost kronične bolezni. Zato kaže na zaključek o potrebi po več podrobnem zdravniškem pregledu v celotnem človeškem življenju, tj. Distrarizacija, ki pomeni obvezne rezultate z laboratorijskimi, endoskopskimi in sevalnimi tehnologijami.

Na podlagi izkušenj v Moskvi menimo, da je ta možnost za razvoj zdravstvenega varstva možna.

Nudimo našo rubrifikacijo različnih variant polipragmana (sl. 5).

Prepričani smo, da se mora zdravnik preprečiti neutemeljene diagnostične in terapevtske polipragzema pri ljudeh o starejših starostnih skupinah, mora zdravnik spoštovati naslednja načela.

1. Raziskovalno tveganje bi moralo biti manjše od tveganja neidentificirane bolezni.
2. Vračanje mora biti imenovano predvsem za potrditev, vendar ne odstopajo predhodne diagnoze, ki mora biti utemeljena.
3. Sledite pravilu, ki ga oblikuje slavni terapevt in klinični farmakolog z b.e.votchalov: "Manjša zdravila: samo tisto, kar je nujno potrebno." Pomanjkanje neposrednega pričanja na recept zdravila ima kontraindikacije.
4. Upoštevajte režim "nizke odmerke" v zvezi s skoraj vsemi zdravili, razen antibakterijskih ("samo odmerek povzročajo zdravilo zastrup"; vendar pravilno in nasprotno: "Samo odmerek naredi strupene medicine").
5. Pravilno izberite načine odstranjevanja zdravil iz organizma starejše osebe, ki daje prednost drogam z dvema ali več načinov odstranitve.
6. Vsako imenovanje novega zdravila je treba skrbno prekiniti ob upoštevanju značilnosti zdravila (farmakokinetike in farmakodinamike) in tako imenovanih stranskih učinkov. Upoštevajte, da bi morali biti sami seznanjeni z bolnikom. Predpisovanje novega zdravila, morate razmišljati, če bi morali preklicati nekakšno "staro".

Prisotnost starejšega pacienta z več patologijo, mozaikom in izbrisom kliničnih manifestacij, kompleksnega in mošnega pleksusa pritožb, simptomov in sindromov, ki jih povzročajo klinične manifestacije procesov staranja, kronične bolezni in zdravilne učinke (sl. 6), zdravljenje z Ustvarjalni proces, na katerem je najboljša rešitev možna le zaradi razmišljanja zdravnika.

Na žalost so sodobni strokovnjaki, zlasti ozki, začeli pozabiti na dolgoročno pravilo, ki ga je razvilo preprosto pravilo, ki omogoča, da se izogne \u200b\u200bzdravilnim poliprogramom: bolnik (seveda, razen nujnih situacij) ne bi smel prejeti več kot 4 droge na enak način Čas in vprašanja vse večjega zdravljenja je treba rešiti več strokovnjakov (Consilium). S skupno razpravo je lažje napovedati možne interakcije z zdravili, reakcijo celostnega organizma.

Pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika, v skladu s starimi zapovedi: "EST MODUS v Rebus" (opazovanje ukrepa) in "non Nocere" (ne škodljiv).

Literatura.

1. Enciklopedijski medicinski slovar. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik l.b. Praktična geriatry. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev yu.v., Mikheeva om. Večnamenska monoterapija α -Adrablo suverena v geriatrični praksi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnoza in zdravljenje slovesne miokardne ishemije. DIS. ... dr. Med. Znanost, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Spremembe v funkcionalnem stanju organizma pri bolnikih iz ishemične nove bolezni srca po implantaciji elektronskih srčnih spodbujevalcev različnih vrst. Circulation. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova OM, Lazbnik L.B. Odvisnost od števila dnevnih zdravil, ki jih je prejela od funkcionalne aktivnosti starejših. Klinica. Gerontol. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov a.a. Težave sodnega odstranjevanja primerov odškodnine za škodo, ki povzroča zdravje ali življenje državljanov pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe. Draga. prav. 2005; Štiri.
8. Okromova od. Značilnosti zdravljenja srčno-žilnih bolezni v očesu starega. Srce. nezadostna. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapija Alfa-Hell z renobarcatorjem arterijske hipertenzije doksazosina in benigno GI-prostate Garnazijo pri moža brade višjih starostnih skupin. DIS. ... Cand. Draga. znanost 2003.
10. CADIC M.I. Nelipidni učinki statinov in libratov v sekundarni filaksi ishemične bolezni srca pri ženskah. DIS. ... Cand. Draga. znanost 1999.
11. BLELER 1922 (CYT. Z: Elshtein N.V. Napake V.Gastorologija. Talin, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferencial je diagnosticiran z domačimi organi. Ed. Madžarska, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., NIGULIN S.M., Nazarenko i.v. in drugi. Organizacijski ukrepi za boj proti arterijski hipertenziji. ROS. Kardiologija. Journal. 2005; 5: 5-11.
14. Glasujte b.e. Težave in metode terapije naselitve. Postopki 16. kongresa vseh sindikatov terapevtov. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Polyprigmas je hkratni namen precejšnjega števila postopkov ali priprav na isto osebo. Najpogosteje, takšen pojav doživetje noseča, invalidov ali starejših. Večinoma zdravniki priporočajo bolnikom več zdravil, ki so dolžne sprejeti.

Opredelitev

Vse znano dejstvo je, da se farmacevtska dejavnost šteje za eno izmed najbolj donosnih. Zdaj skoraj vsak kotiček upravlja lekarne, pogosto celo približno uro. Opozoriti je treba, da lahko brez težav kupite katero koli zdravilo, vendar se njihove cene povečajo za 20-25% letno, vendar ne prestraši sodobnih ljudi, saj je oglaševanje zgrajeno na tak način, da lahko vsaka oseba določi njihovo diagnozo in predpiše zdravljenje .

Posledica tega je, da po obisku zdravnika, ki predpisuje zdravljenja, zelo pogosto precejšnja količina dodatnih zdravil, pacientov imenuje, in celo se doda tudi uporaba peroralnih hormonskih kontraceptivov. Zbirka take količine zdravil je polipragzija v farmakologiji.

Zakaj ne bi se mešali?

Mnogi verjamejo, da se proces zdravljenja lahko bistveno izboljšajo različni drog naravnega izvora. Zato se ljudje pogosto začnejo izvajati v samozdravljenje, pridobivanje naravnih zdravil. Toda to ni vredno. Morate vedeti, da so tudi zelenjavni pokrovi del kompozicije z drugimi komponentami. Posledično je nabor nepravilno izbranih zdravil včasih podoben neuspešnim kemijskim izkušnjam, lahko povzroči "eksplozijo" v telesu. Na primer, če bolnik vzame paracetamol, in skupaj z njim se je odločil, da bo pil drugi ekstrakt Ginkgo Biloba, potem bo taka poliprhazija zdravila popolnoma tanjšala kri in, seveda, da bo preprečila njegovo koagulacijo. To lahko povzroči trden problem v primeru poškodbe, vse to bo privedlo do resnih krvavitev.

Enako velja za biološke dodatke. Na prvi pogled ne bo povzročilo ničesar nevarnega, da bi vzel več kapsul, ki ne vsebujejo ničesar kemikalije, temveč, ko so izpostavljeni komponentam drog, lahko vnesejo napačno reakcijo.

Razlogov

1. Pomanjkanje znanja in veščin, negotovost diagnoze, vhajanje osebe, ki predpisuje zdravilo, informacije o optimalnem pristopu z ustrezno diagnozo - vse to na koncu vodi do polipragmazije v medicini.
2. Vzhodna in nepravilna promocija drog. Večina osebnosti, ki predpisujejo zdravila, najpogosteje prejemajo informacije iz neodvisnih virov. To pogosto vodi do pretirane uporabe komponent.
3. Dobiček od prodaje. V mnogih državah so trgovci na drobno distribuirali droge brez recepta, saj je njihov dohodek neposredno povezan s prodajno številko. Prav tako vodi do pretirane uporabe njihovega prebivalstva.
4. Neomejeno število - v mnogih državah se sproščajo brez zahtevanega dokumenta, to velja predvsem za antibiotike. V prihodnosti vse to vodi do pretirane potrošnje in neskladnosti s odmerki.
5. Velika obremenitev zdravstvenih delavcev. Mnogi ljudje, ki predpisujejo zdravila imajo zelo malo časa za visokokakovosten pregled, ki vodi do nepravilne diagnoze.
6. Precej draga zdravila. V primeru, ko oseba nima sredstev za predpisano zdravilo, se namesto tega pridobi alternativa, vključno z ne-amaged kakovosti.

Vrste interakcij pri pripravi

Polyprigmas - to je mešanje, ki je lahko uporabno in ne:

1. Zdravila dopolnjujejo ukrepe drug drugega.
2. Učinki se množijo (Potencija). Na primer, lahko ponudite kombinacijo "Warfarin" in "aspirin", ki lahko povzroči aktivno krvavitev.
3. Učinkovitost se zmanjša ali zmanjša na nič po uvedbi drugega pripravka (inhibicija / antagonizem). Nekatera zdravila proti zgage (Antacid) se aktivno zmanjšajo na krvi antibiotikov, kot tudi droge, ki razredčujejo kri, s čimer se zmanjša njihova učinkovitost.

Selfie.

Glavni problem državnega poliklika je prisotnost nekaterih težav za vstop zdravnikov. Obstaja veliko razlogov za to, vendar zato, pacient ne želi čakati in obravnavati samo-zdravila. Najpogosteje, potrošniki prejmejo od interneta, kot rezultat, v svojem nevednosti, sami povzročijo polipragmazy droge.

Najzadobna medicinska območja postajajo v obdobju poslabšanja prehladov. Najpogosteje svetujemo, da sprejme:

• imunomodulatorji;
• protivirusna sredstva;
• komponente antihistamina;
• pripravki za obnovo črevesne mikroflore.

Čeprav v bistvu, nobeden od bolnikov ni potreben. Posledica tega je, ko je banalno hladno, oseba vzame iz 5 zdravil in več. Ta polipragmazija, ki jo povzroča samozdravljenje, je lahko precej problematična in prenaša številne negativne rezultate.

Slabosti

1. Tveganje neželenih posledic se povečuje 6-krat. Če bolnik hkrati vzame več kot 3 komponente, se verjetnost stranskih reakcij poveča 10-krat.
2. Ko se uporabljata 2 zdravila, se interakcija z zdravili izzvane v 6% primerov. Če delite 5 priprav, ta parameter doseže 50%, v primeru 10 - 100%.
3. Od stranskih učinkov povečuje umrljivost od ljudi starosti (starejši od 80 let).

Polypragmasia pri starejših

Zelo pogosto je takšna situacija prisiljena, ko imajo takšni bolniki več bolezni. V tem primeru zdravnik poskuša zdraviti vse bolezni hkrati in preprečiti morebitne zaplete. Vendar pa redko upoštevajo upad terapevtskega rezultata na podlagi sprememb v presnovi zdravil zaradi sprememb, povezanih s starostjo, v telesu.

Večina zdravil dobimo s sintetičnim transformacijo iz različnih kemičnih komponent. Vendar pa se z nepravilno uporabo zdravil, nepredvidene interakcije z drogami sprožijo. Posledično se kemijske reakcije izvajajo ne le med začetnimi zdravili, temveč tudi aktivnimi metaboliti. To povzroča nastanek visokokopenjskih kompleksov, ki lahko povzročijo težko generalizirani dermatitis in epidermalno nekrolizo, zlasti v starosti.

Kombinirana terapija in polipragmazija v tem primeru je enaka in enaka, ki izhaja iz napačne izbire zdravilnih komponent, ko je bolnika predpisana neobvezna in enosmerna zdravila. In tudi med starejšimi državljani družbe, je ta problem kot farmacevt. Tak pogoj je navada uporabe določenih zdravil, tudi če trenutno niso potrebna ali preprosto neučinkovita.

Kategorija tveganja, nosečnice in otroci

Imenovanje velikega števila drog starejšim, da bi lahko razložili enostavno. Običajno tisti, ki so dosegli trdno starost, naenkrat obstaja več kroničnih bolezni, od katerih vsaka zahteva terapijo. Toda kako razložiti polipragmaznost v farmakologiji, ki vpliva na nosečnice in otroke? Ko se obrnete na otroško kliniko z Orvi, starši dobijo seznam petih ali celo več drog. Antipiretični, protivirusni, interferoni, izkašljevalni, lokalni anestetiki, vitamini in konec seznama Ni meje.

Rahlo najbolje je stanje v porodništvu. Kljub dejstvu, da vpliv večine drog v trenutku nosečnosti ni dovolj preučevan, se zdravila izpraznijo, ne pišejo. V zadnjih 30 letih se je število nosečnic, ki vzamejo več kot štiri droge, hkrati povečalo za več kot 30%. Že v prvem trimesečju večina žensk z normalno nosečnostjo uporabljajo polivitamini, progesteron, kalcij, antispasmodike in sedativi. V bolj resnem smislu se absorpcija tablet narašča le. Opozoriti je treba, da vodilni strokovnjaki priporočajo samo folna kislina, preostale komponente sprejemajo samo pričevanje.

Pravila sprejemanja zdravil

Poliprigmas in kombinirana terapija v farmakologiji sta dva podobna koncepta, med katerimi je včasih zelo težko izslediti obraz. Ne vedno, taki pogoji imajo pozitiven učinek na zdravje ljudi, zato je pravi sprejem drog zelo pomemben za bolnike:

1. Potrebno je strogo upoštevati priporočila zdravnika in navodila za zdravilo.
2. Ni nujno, da se vključijo v samozdravljenje, članki o zdravju ali oglaševanju na televiziji ni razlog za osebno zdravljenje. Posvetovanje z zdravnikom.
3. Učinek zdravila bo le, če je sprejet hkrati, v tem primeru bo koncentracija komponent enakomerna skozi ves dan.
4. Potrebno je opozoriti, kateri čas je potreben za ukrepanje zdravila, saj različne droge niso kadarkoli ali noč imajo izrazit terapevtski učinek. Anestetika se priporoča, da se čez noč uporabljajo, saj se bolečina običajno poveča v tem času, plovila - zjutraj. Antihistaminiki se uporabljajo zvečer, saj ponoči obstaja manj hormona, ki upočasni alergijske reakcije.
5. Začetno zdravljenje mora biti vedno končano do konca, tudi če se simptomi bolezni ni več in zdravje se je izboljšalo.
6. Ko se načrtuje več zdravil, jih je treba vzeti ločeno, z majhnim časovnim intervalom.
7. Tabletirana zdravila se priporoča za žvečenje, saj se bo njihova dejanja začela že v ustni votlini.
8. Polipragzija bolezni prebavil je zelo pogosta, zato je pri zdravljenju takih bolezni treba posvetovati z zdravnikom.
9. Vsa zdravila morajo piti.
10. Strogo je prepovedano uporabljati sredstva, ki so potekel iztek. Zdravilo Curly bo nizka učinkovitost zdravljenja, najhujše pa je nepopravljiva škoda za zdravje.

Dejavnosti

Polypragmazia je trenutno resen problem. Zato se izvajajo naslednje dejavnosti: \\ t

• spremlja globalno uporabo zdravilnih komponent;
• zagotavlja in vzdržuje države na področju nadzora uporabe drog, pa tudi novega razvoja na pravilno uporabo zdravil;
• razširja in razvija programe za nacionalne zdravstvene delavce pri usposabljanju in nadzoru uporabe tablet na vseh ravneh.

Zaključek

Do danes je problem polipragmazije zelo akuten. Treba je vedeti, da bo zdravljenje uspešno le, če bo uporaba čim več zdravil in strogo z imenovanjem zdravnika. Študije so pokazale, da starejši ljudje, ki so izrazili manifestacije bolezni, z odpravo vseh drog, je pomembno izboljšanje v državi.

Brez plače, ki podpira zdrav način življenja in telesne dejavnosti. Opozoriti je treba, da športniki in ljudje, ki sledijo svojemu fizičnemu zdravju, veliko manj zdravil, starejši pa so postali, večja se njihova količina zmanjša.

Lb lazebnik, yu.v. koniev, v.n.drozdov, l.i.fremor
Oddelek za gerontologijo in geriatrijo moskovske državne medicinske in zobozdravstvene univerze; Organizacijski in metodološki oddelek za terapijo Oddelka za zdravje Moskve; Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

PolypragmaSama [iz "Poly" - veliko in "Pragma" - predmet, stvar; Sinonim - politerapija, presežna obdelava, poliferatacija, "polipharmacy" (eng.)] - Odpuščanje zdravniških receptov je bilo in ostaja zelo razširjena in slabo prijazen problem v sodobni klinični medicini.

Najbolj znana poliprodija zdravila ali drog (Polyharmatia, Polipharmacoterapija) je hkraten namen več drog pri starejših bolnikih. "Masivni udarec drog" (izraz avtorja), praviloma, prejme najbolj ranljiv kontingent bolnikov, tj. Ljudje, ki trpijo zaradi polimorbidnosti, se hkrati pojavljajo več bolezni v različnih fazah in fazah. Najpogosteje je starejših bolnikov.

Število bolezni na bolnišnično geryatrical bolnišnico je zastopano na sl. Ena.

Opozoriti je treba, da se z naraščajočo starostjo, indeks "število bolezni / en pacient" zmanjšuje. To se zgodi zaradi več razlogov. Prvič, pred starimi leti živijo ljudje, ki trpijo zaradi manj kroničnih bolezni. Drugič, znano je, da so nekatere kronične bolezni s starostjo vključene v RACINS ali izginejo (npr. Dvonalna ulkusna bolezen). Tretjič, pod vplivom zdravljenja, številne bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilna" ali "yatredralna polimorfoza"). Primeri vključujejo preoblikovanje boleče oblike ishemične bolezni srca v ne-posebnih sredstvih z dolgotrajnim zdravljenjem z anti-naidnimi zdravili ali izginotjem napadov angine in normalizacije krvnega tlaka po implantaciji elektrokardiota.

Gre za polimoboniranje, ki ustvarja bolnika, ki ga je treba opaziti hkrati z zdravniki več specialitet, je vzrok za polipharmakoterapijo drog kot sedanja praksa, saj je vsak od opazovalnih bolnikov strokovnjakov v skladu s standardi ali uveljavljeno prakso dolžan izvesti cilje .

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, hkrati pa spoštujejo ambulantni bolnik starosti v eni od moskovskih poliklinic.

Naše dolgoletne izkušnje v kliničnem ocenjevanju aspertacije kakovosti medicinske diagnostične pomoči kaže, da je v večini primerov načelo, da se zdravnik, ki se ukvarja z zdravnikom, vodijo bolnika hkrati več zdravil odraža njegovo željo po zdravljenju vse bolezni, ki je na voljo v a Bolnik (po možnosti, peristers) in hkrati preprečiti vse možne rastline (po možnosti branje).

Zdravnik, ki ga vodijo ti dobri nameni, imenuje droge, ki so mu znane z običajnimi shemami (včasih "od pritiska", "iz zaprtja", "iz šibkosti", itd.), Hkrati pa premišljeno združevanje v splošnih pravilnih priporočilih številnih svetovalcev, ki menijo, da je že navedeno zgoraj, obvezno uvajanje dodatnega zdravljenja v svojem profilu.

Kot primer predstavimo istočasno dajanje invalidne osebe velike patriotske vojne (govorimo o doziranju sistema za sistem DLO) 27 različnih zdravil v količini več kot 50 tablet na dan, in pacienta ne samo vztrajal pri njihovem prejemu, vendar je vse vzelo! Bolnik je utrpel dvanajstih bolezni in je bil opažen v osmih strokovnjakih (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oculist in otorinolaringolog), od katerih je vsaka imenovala "njegovo" zdravljenje, ki se niti ne skuša povezati priporočil drugih strokovnjakov. Anksioznost, ki se je dvignila, naravno, terapevt. Verjemite mi, veliko delo je bilo vredno prepričati pacienta, da opusti sprejem ogromne količine drog. Glavni argument za njega je potrebo po "obžalovanju jeter."

Problem polipharmakoterapije je že dolgo nastala.

Kot vodja farmakologije vojaške medicinske akademije v 1890-1896, i.p. Pavlov je napisal: "... ko vidim recept, ki vsebuje tri ali več zdravil, mislim: kaj je temna moč je zaprta v njem!" Omeniti je treba, da je predpisan z I.P.Pavlov v istem obdobju zdravila, ki ga je imenovala, vsebovala le dve drogi (natrijev bromid in kofein), ki delujejo v funkcionalnem stanju centralnega živčnega sistema.

Še en Nobel Laureate, nemški zdravnik, bakteriolog in biokemist Paul Erlich je sanjal o ustvarjanju zdravila, ki bi bil eden, kot "magična krogla", ubila vse bolezni v telesu, ne da bi mu povzročila najmanjšo škodo.

Po navedbah i.p. Pavlov je treba polipragmazijo obravnavati kot hkratni namen pacienta treh ali več zdravil, in po P. Erlyha, več kot eno.

Vzroki za zdravilno polipharmakoterapijo, objektivni in subjektivni, več.

Prvi objektivni razlog je, kot smo že navedli, stara polimorbidnost ("redundanca patologije"). Drugi cilj vzrok za geriater je odsotnost, oslabitev ali invertiranje pričakovanega končnega učinka zdravila zaradi sprememb presnove zdravil v telesu zbledarstvo z naravno razvijanjem sprememb - oslabitev presnovnih procesov v jetrih in tkivih (vključno z aktivnostjo citokrome P450), zmanjšanje volumna krvi, zmanjšanje ledvičnega očistka itd.

Pridobivanje nezadostnega ali perverskega učinka iz predpisanih zdravil, zdravnik spremeni zdravljenje najpogosteje v smeri povečanja števila tablet ali zamenjajo zdravilo za "močnejše". Posledično se junaška patologija razvija, imenovana prej "bolezen drog". Zdaj tak izraz ne obstaja: pravijo "nezaželene" ali "stranske" učinke zdravil, ki se skrivajo za izrazom nezmožnosti ali nepripravljenosti, da bi videli sistemenost aktivne snovi na človeškem telesu kot celoti.

Pozorna analiza postopnega razvoja številnih bolezni pri starejših omogočajo sindrome, ki označujejo sistemske učinke zdravil v telesu starega človeka - psihogenega, kardiogenega, vlomilca, prebavnega, prebavnega, subtrogenega, hepatogenega, itd.

Ti sindromi, ki jih povzroča dolgoročna izpostavljenost organizmu, klinično videz in se zdravnik šteje kot bolezen po sebi ali kot manifestacija naravnega staranja. Verjamemo, da bi moral biti razmišljanje o bistvu stvari, ki bi zdravnik posvetil pospešeno hitrost razvoja na novo fiksnega sindroma in poskusite vsaj kronološko povezano s časom začetka sprejema tega zdravila. To je hitrost razvoja "bolezen" in ta odnos lahko zdravniku povedo pravo genezo sindroma, čeprav naloga ni lahko.

Ti končni sistemski učinki, ki se med dolgoročno razvijajo, pogosto veliko let uporabe drog, ki jih imajo starejši, jih zdravnik skoraj vedno zazna kot manifestacija staranja organizma ali pristopu nove bolezni in vedno vključuje dodatno imenovanje drog za zdravljenje "novo odkrite bolezni".

Tako lahko dolgoročni sprejem spazmolitikov ali nekaterih antihipertenzivnih zdravil povzroči atonično zaprtje, sledi dolgoročno in neuspešno, najpogosteje z laksativi, nato pa na črevesno preusmeritev, preusmeritev itd. Hkrati pa zdravnik ne predvideva, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, obseg hiperendotoksinemije poveča, oteževalnega srčnega popuščanja. Zdravniška taktika - Okrepiti zdravljenje srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Na voljo je na desetine takih primerov.

Simultani sprejem predpasov vodi do interakcij z zdravili pri 6% bolnikov, 5 se ukvarja s frekvenco do 50%, ko jemlje 10 predplačilo, tveganje interakcij z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah Amerike, do 8,8 milijona bolnikov, so letno hospitalizirani, od tega 100-200 tisoč umre zaradi razvoja škodljivih neželenih učinkov, povezanih z uporabo drog.

Povprečno število predpasov, ki so jih vzeli starejši bolniki (tako pike in tisti, ki so bili sprejeti neodvisno), je bilo 10,5, pri 96% primerov pa zdravniki niso natančno vedeli, kaj njihovi bolniki vzamejo.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno količino zdravil, ki so jih bolniki, ki jih bolniki, ki jih je sprejela bolnišnico (po naših zaposlenih O.M.M.Mikhev).

Fizično bolj aktivni ljudje so vzeli manj zdravil, s povečanjem starosti pa se je število užival drog zmanjšalo, kar potrjuje znano resnico: manj ljudi živijo daljše ljudi.

Iz objektivnih vzrokov poliabarmakaterapije, subjektivnega - jatrogena, ki ga povzročajo imenovanja medicinskega delavca, in izpraznitve, zaradi ukrepov zdravljenja bolnika.

V središču hetogenih vzrokov je predvsem model terapevtske in diagnostične taktike - zdravljenje mora biti kompleksna, patogenet (z vplivom na glavne zvezde patogeneze), in pregled je najbolj popoln. To načeloma so popolnoma prava temelji, ki so določene v programu mirovanja usposabljanja zdravnika, programov in podiplomskega izobraževanja.

Poučevanje interakcije z drogami ni mogoče priznati kot zadostuje, odnos med drogami, aditivi za živila in vnos hrane, zdravniki so zelo šibki. Pogosto zdravnik odloča o imenovanju zdravila, pod sugestivnim vplivom nedavno pridobljenih informacij o čudovitih lastnostih naslednje farmacevtske novosti, ki so ga potrdili "edinstveni" rezultati naslednje multicentrične študije. Vendar pa je za promocijske namene tiho, da so bili pacienti vključeni v takšno študijo o togih merilih, razen, praviloma, zapletena zaradi sedanje bolezni ali prisotnosti drugih "povezanih" bolezni.

Na žalost je treba navesti, da problemi združljivosti drog v vivo, in vprašanja dolgoletne uporabe tega zdravila ali drog te farmakološke skupine ne vpliva na problem pred-in postplomal formacije. Možnosti samo-izobraževanja zdravnika na tem področju so omejene. Ni vsakdo na voljo združljivosti tabel dveh zdravil, in kot za tri ali več, se zdi, da sodobna klinična farmakologija še ni prišla na odgovor na to pomembno vprašanje.

Hkrati je treba opozoriti, da bomo sami lahko idejo o tem le na podlagi dolgih izkušenj. Razumne argumente, ki temeljijo na mnogih letih opazovanja, je omogočilo opuščanje priporočil o vseživljenjski uporabi za nadomestno zdravljenje estrogena; Previdno najdete priporočila o vseživljenjski uporabi zaviralcev protonske črpalke itd.

Volens Nolens, celo visoko izobraženi zdravnik, ki se začne zdravljenje bolnika s polimorbidnostjo, je vsakič prisiljen delati v kibernetskem sistemu "črne škatle", t.j. V primerih, ko odločitev opozarja, da uvaja sistem in da bi morala prejeti na izhodu, vendar nima pojma intrastnih procesov.

Glavni vzrok polipharmakoterapije na delu pacienta je odlaganje v zvezi z medicinskimi nameni.

Po naših študijah do 30% bolnikov ni razumela pojasnil zdravnika v zvezi z naslovi, obdelavo in nalog zdravljenja, zato so se ukvarjali s samozdravljenjem. Približno 30%, poslušanje zdravnika in se strinjam z njim, samostojno zavrne zdravljenje na finančnih ali drugih premislekih in jo spremenite, raje, da se dopolnjuje priporočeno zdravljenje ali običajno (v bistvu neučinkovito) drog ali sredstva, da bi uporabili, ki so jih svetovali, Sosedje, sorodniki ali drugi medicinski (vključno z ambulantnimi) delavci.

Pomembno vlogo v perverziranju zdravljenja igra tudi agresivno oglaševanje aditivov za živila, ki jih mediji predstavijo kot "edinstveno orodje ..." ("Naročilo nujno, stalež je omejen ..."). Učinek edinstvenosti se okrepi glede na skrivnostno starodavno, afriško ali Kremljsko poreklo. Učinek "garancije" je včasih položen v imenu blaga ali hinavsko priporočilo, da se posvetuje z zdravnikom, ki, tudi z veliko željo, ne bo našla nobenih objektivnih informacij o tem čudežu. Sklicevanja na priljubljenost "starodavnih sredstev" v trtenem proizvajalcu države so insolventne: vprašanja, določena v tej državi o tem "pomeni" povzroča zmedenost lokalnega prebivalstva.

V moji praksi pozivamo k zdravim razumu: svetujemo, da bolnikom ne verjamejo, da ne verjamejo oglaševanje iz medijev o teh čudovitih sredstvih, prepričamo jih, da bi resnična učinkovita učinkovitost proizvajalca drog najprej obvestila strokovno skupnost in ne na radiu ali televiziji.

Glede na to, da je vse opisano, je nemogoče pozdraviti oblikovanja naslova CHL-OR. Ramna prof. V.K. LESPAKHIN ZVEZNI CENTER ZA SPREMLJANJE VARNOSTI DROGIH ROSZDAVNADZOR.

Naša dolgoletna izkušnja omogoča našo vizijo možnosti farmakoterapije za polimorbidnost (sl. 4).

Dodelimo racionalne in neenotene možnosti za farmakoterapijo med polimorbidnostjo. Pogoj za uspešno uporabo in doseganje cilja z racionalno različico je kompetenca zdravnika in pacienta. V tem primeru se učinek doseže pri uporabi zvočne tehnologije, ko je zaradi klinične potrebe in s farmakološko varnostjo več zdravil ali obrazcev predpisane bolnika hkrati.

Če obstaja več bolezni, je treba predpisati zdravila z dokazanim pomanjkanjem medsebojnega vpliva. Da bi dosegli večji učinek pri zdravljenju ene bolezni, za namen potenciala enega učinka, so pripravki iz enosmernih ukrepov predpisani v obliki več dozirnih oblik različnih predmetov ali v obliki pripravljenih zdravilnih zdravilnih oblik tovarne Proizvodnja (na primer, zaviralec angiotenzin-encima in diuretik v eni tableti - "polipills" v obliki tablet več razlik v kemični sestavi zdravil, vendar zapečatena v enem pretisnem omotu, in tudi z navedbo recepcije čas itd.).

Druga možnost za racionalno farmakoterapijo med polimorbidnostjo je načelo večnamenske monoterapije, tj. Simultano doseganje cilja zdravljenja v prisotnosti sistema vpliva tega zdravila.

Tako je vnos evropskih in nacionalnih priporočil k imenovanju α -Adrablocker doksazozin, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije in hiperplazijo prostate, so podrobno razvili naš zaposleni EA CLIMANOVA, ki je pokazala, da je pri imenovanju te droge a Popravek svetlobnih oblik odpornosti proti insulinu in hiperglikemiji. Drugi drugi zaposleni M.I. Kadskaya je prvič pokazal sistemske nenanotehnične učinke statinov, imenovan pozneje kot Pleoiotropska.

Verjamemo, da je večnamenska monofarmakoterapija, ki bo v veliki meri omogočila, da se izognemo tistim iracionalnim možnostim za farmakoterapijo med polimorbidnostjo, ki so predstavljene v desnem stolpcu sheme in ki so bile omenjene zgoraj.

Zato verjamemo, da je treba polipharmakoterapijo obravnavati kot imenovanje več kot dveh zdravil različnih kemičnih sestav za en sprejem ali v enem dnevu.

Ronirana poliabarmamateroterapija v sodobni klinični praksi, zagotavljala njeno varnost in primernost, ne le mogoča, ampak v težkih in težkih razmerah, ki jih je potrebno.

Nerazumno, nezdružljivo, sočasno ali za 1 dan, predpisano veliko količino zdravil, en bolnik je treba šteti za iracionalno polifarmacherapijo ali "zdravilno poliprodij".

Primerno je opozoriti na mnenje znanega terapevta I. Madyara (1987), ki, ki temelji na načelu enotnosti medicinskega in diagnostičnega procesa, predlagala širše razlage koncepta "Polypragmasia". Verjame, da je Polypragmassia diagnostika (prekomerna dejanja zdravnika, ki je namenjena diagnosticiranje bolezni, vključno z uporabo supermoderni, in terapevtske polipragzema, in izziva, se štejejo za nešteto in izzovejo ne-generacijo. Obe vrsti polipragmazije se praviloma ustvarita "nedisciplinizirano medicinsko razmišljanje."

Zdi se nam, da to zelo težko vprašanje zahteva posebno študijo in razpravo.

Po eni strani je nemogoče, da ne priznati, da mnogi zdravniki, zlasti mladi, šibko, ki imajo klinično diagnostiko, ne zamenljivost in dopolnjevanje različnih diagnostičnih metod, raje dodelijo "dodatne" ankete ("instrumentalizem" iz nevednosti!) , niti se ne moti, da se ne seznanja z njim. Poleg tega je redko zdravnik v sodobni praksi spremljal bolnika med diagnostičnimi manipulacijami, je omejen na zaključen zaključek in ne izgruja v strukturo prvotnih kazalnikov.

Ogromna obremenitev laboratorijev in tehničnih diagnostičnih storitev je posledica odobrenih standardov in diagnostičnih shem, ki ne upoštevajo vedno upoštevajo logistične in gospodarske možnosti tega LPU.

Diagnostični sestavni del vrednosti diagnostičnega procesa zdravljenja se nenehno povečuje, finančne potrebe sodobnega zdravstvenega varstva ne prenesejo gospodarstva celo visoko razvite države.

Po drugi strani pa bo zdravnik zlahka dokazal, da je "dodatni" diagnostični pregled, ki ga imenuje, izjemno potreben kot ciljno usmerjen namen in načeloma bo prav.

Vsak zdravnik ne more voditi nobenega primera, ko je bila ugotovljena huda ali prognostično neugodna bolezen pri izvedbi naključnega ("samo v primeru"!) Diagnostična manipulacija. Vsak od nas je zagovornik zgodnjega in nenehno izvedenega onkopoeije.

Sodobni diagnostični sistemi so praktično varni za zdravje, manipulacijo, ki se uporablja pri njihovem ravnanju, zlahka tolerirajo, tako da koncept "koristi škodo" postane pogojen.

Očitno, ko govorimo o sodobnih vidikih "diagnostične polipragzema", je treba upoštevati utemeljitev za "namensko vrednost".

Namerno uporabimo koncept "cilja", nadomeščen v nekaterih smernicah za farmakoekonomijo z izrazom "Experiency". Gospodarska "Experiency" nekaterih ne-ključnih politik-ekonomistov, da ključne vloge zlahka nadomestijo etični koncept "cilja". Torej, v skladu z nekaterimi od njih, državna podpora medicinskega in diagnostičnega procesa je neprimerna itd.

Cilj je prejšnja odkritost kronične bolezni. Zato kaže na zaključek o potrebi po več podrobnem zdravniškem pregledu v celotnem človeškem življenju, tj. Distrarizacija, ki pomeni obvezne rezultate z laboratorijskimi, endoskopskimi in sevalnimi tehnologijami.

Na podlagi izkušenj v Moskvi menimo, da je ta možnost za razvoj zdravstvenega varstva možna.

Nudimo našo rubrifikacijo različnih variant polipragmana (sl. 5).

Prepričani smo, da se mora zdravnik preprečiti neutemeljene diagnostične in terapevtske polipragzema pri ljudeh o starejših starostnih skupinah, mora zdravnik spoštovati naslednja načela.

1. Raziskovalno tveganje bi moralo biti manjše od tveganja neidentificirane bolezni.
2. Vračanje mora biti imenovano predvsem za potrditev, vendar ne odstopajo predhodne diagnoze, ki mora biti utemeljena.
3. Sledite pravilu, ki ga oblikuje slavni terapevt in klinični farmakolog z b.e.votchalov: "Manjša zdravila: samo tisto, kar je nujno potrebno." Pomanjkanje neposrednega pričanja na recept zdravila ima kontraindikacije.
4. Upoštevajte režim "nizke odmerke" v zvezi s skoraj vsemi zdravili, razen antibakterijskih ("samo odmerek povzročajo zdravilo zastrup"; vendar pravilno in nasprotno: "Samo odmerek naredi strupene medicine").
5. Pravilno izberite načine odstranjevanja zdravil iz organizma starejše osebe, ki daje prednost drogam z dvema ali več načinov odstranitve.
6. Vsako imenovanje novega zdravila je treba skrbno prekiniti ob upoštevanju značilnosti zdravila (farmakokinetike in farmakodinamike) in tako imenovanih stranskih učinkov. Upoštevajte, da bi morali biti sami seznanjeni z bolnikom. Predpisovanje novega zdravila, morate razmišljati, če bi morali preklicati nekakšno "staro".

Prisotnost starejšega pacienta z več patologijo, mozaikom in izbrisom kliničnih manifestacij, kompleksnega in mošnega pleksusa pritožb, simptomov in sindromov, ki jih povzročajo klinične manifestacije procesov staranja, kronične bolezni in zdravilne učinke (sl. 6), zdravljenje z Ustvarjalni proces, na katerem je najboljša rešitev možna le zaradi razmišljanja zdravnika.

Na žalost so sodobni strokovnjaki, zlasti ozki, začeli pozabiti na dolgoročno pravilo, ki ga je razvilo preprosto pravilo, ki omogoča, da se izogne \u200b\u200bzdravilnim poliprogramom: bolnik (seveda, razen nujnih situacij) ne bi smel prejeti več kot 4 droge na enak način Čas in vprašanja vse večjega zdravljenja je treba rešiti več strokovnjakov (Consilium). S skupno razpravo je lažje napovedati možne interakcije z zdravili, reakcijo celostnega organizma.

Pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika, v skladu s starimi zapovedi: "EST MODUS v Rebus" (opazovanje ukrepa) in "non Nocere" (ne škodljiv).

Literatura.

1. Enciklopedijski medicinski slovar. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik l.b. Praktična geriatry. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev yu.v., Mikheeva om. Večnamenska monoterapija α -Adrablo suverena v geriatrični praksi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnoza in zdravljenje slovesne miokardne ishemije. DIS. ... dr. Med. Znanost, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Spremembe v funkcionalnem stanju organizma pri bolnikih iz ishemične nove bolezni srca po implantaciji elektronskih srčnih spodbujevalcev različnih vrst. Circulation. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova OM, Lazbnik L.B. Odvisnost od števila dnevnih zdravil, ki jih je prejela od funkcionalne aktivnosti starejših. Klinica. Gerontol. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov a.a. Težave sodnega odstranjevanja primerov odškodnine za škodo, ki povzroča zdravje ali življenje državljanov pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe. Draga. prav. 2005; Štiri.
8. Okromova od. Značilnosti zdravljenja srčno-žilnih bolezni v očesu starega. Srce. nezadostna. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapija Alfa-Hell z renobarcatorjem arterijske hipertenzije doksazosina in benigno GI-prostate Garnazijo pri moža brade višjih starostnih skupin. DIS. ... Cand. Draga. znanost 2003.
10. CADIC M.I. Nelipidni učinki statinov in libratov v sekundarni filaksi ishemične bolezni srca pri ženskah. DIS. ... Cand. Draga. znanost 1999.
11. BLELER 1922 (CYT. Z: Elshtein N.V. Napake V.Gastorologija. Talin, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferencial je diagnosticiran z domačimi organi. Ed. Madžarska, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., NIGULIN S.M., Nazarenko i.v. in drugi. Organizacijski ukrepi za boj proti arterijski hipertenziji. ROS. Kardiologija. Journal. 2005; 5: 5-11.
14. Glasujte b.e. Težave in metode terapije naselitve. Postopki 16. kongresa vseh sindikatov terapevtov. M.: Medicina, 1972; 215-9.