Uravnavanje agregatnega stanja krvi (RASK)
Koagulacijski sistem krvi.
Je biološki sistem, ki vzdržuje tekoče stanje krvi in preprečuje izgubo krvi s tvorbo krvnega strdka ali tromba.
Obstajata dve stopnji koagulacije krvi:
Vaskularno-trombocitna hemostaza - vazokonstrikcija, zmanjšanje sproščanja faktorjev proti zadrževanju z endotelijem ter adhezija in agregacija trombocitov na območju kot posledica nastanka trombocitnega tromba (ali belega tromba)
· Koagulacija – tu so vključeni trombocitni faktorji, eritrocitni in plazemski faktorji.
Plazemski krvni faktorji.
Ocenil 1954 Koller. Opisal je XIII faktorje, kasneje sta bila dodana še 2 faktorja. Vsi plazemski faktorji koagulacijskega sistema, razen IV, so beljakovine, največkrat globulini in najpogosteje glikoproteini. Sintetizirajo se v neaktivnem stanju. Ti dejavniki se aktivirajo z različnimi mehanizmi:
- z delno proteolizo
- z interakcijo s sofaktorji
- z interakcijo s fosfolipidi celičnih membran in Ca ioni → konformacijske preureditve.
Večina beljakovinskih faktorjev so proteolitični encimi v aktivni obliki proteaze primeri, ki vsebujejo serin v aktivnem središču: II, VII, IX, X. Vsi faktorji strjevanja krvi se sintetizirajo v jetra, za te faktorje (2,7,9,10) je potrebno vitamin K.
Vsi faktorji plazme imajo poleg rimske številke trivialno ime za priimke najpogosteje bolnikov, pri katerih so ugotovili pomanjkanje teh faktorjev.
I. Fibrinogen - beljakovina
II. Protrombin je encim (proteolitik). Za njegovo sintezo je potreben vitamin K.
III. Tkivni tromboplastinski ostanki plazemskih membran imajo veliko molekulsko maso, so bogati z lipoproteinskimi beljakovinami, vsebujejo NK
IV. Jona Sa
V. Proacceverin - sofaktor, beljakovine
Vi. Akciverin (V aktivno) -
Vii. Prokonvertin - v aktivni obliki je encim, za sintezo je potreben vitamin K
VIII. Antihemofilni globulin A (AGGA, Willenbrandov faktor) - kofaktor
IX. Antihemofilni globulin B (božični faktor) - encim, za sintezo je potreben Vit K (v aktivni obliki proteaze)
X. Prower-Stewartov faktor - encim v aktivni obliki, za sintezo je potreben vit K (serinska proteaza v aktivni obliki)
XI. Rosenthalov faktor - encim v aktivni obliki
XII. Hagemanov faktor - encim, glikoprotein
XIII. Faktor stabilizacije fibrina encim transamidinaza
XIV. Prekalikrein (F. Lettcher)
XV. Kininogen (Fitzgerald F.)
Shema koagulacije krvi.
V vseh shemah ločimo tri glavne stopnje hemokogulacije:
1. Tvorba krvnega tromboplastina in tkivnega tromboplastina
2. Tvorba trombina
3. Tvorba fibrinskega strdka
Obstajata dva mehanizma hemokoogulacije: notranji koagulacijski mehanizem tako imenovani, ker vključuje dejavnike, ki se nahajajo znotraj žilne postelje in zunanji mehanizem strjevanja krvi poleg intravaskularnih dejavnikov pri njem sodelujejo tudi zunanji dejavniki.
Notranji mehanizem strjevanja krvi (kontakt)
Začne se, ko je žilni endotelij poškodovan, na primer pri aterosklerozi, po velikih odmerkih kateholamina. V tem primeru se na poškodovanem območju rahlo razpre subendotelna plast, v kateri so prisotni kolagen in fosfolipidi. Temu razdelku se pridruži še 12. faktor (prožilni faktor). V interakciji s spremenjenim endotelijem doživi konformacijske strukturne spremembe in postane zelo močan aktivni proteolitični encim. Ta faktor aktivira:
- koagulacijskega sistema krvi
- aktivira antikoagulantni sistem
- aktivira agregacijo trombocitov
- aktivira kininski sistem
Stik s faktorjem 12 se spremeni v aktivni faktor 12 → aktivira prekalikrein (14) → aktivira kininogen (15) → poveča aktivnost faktorja 12.
12a → aktivira 11 → 11 aktivno → aktivira 9 → 9a (f. Božič) → deluje s faktorjem 8 in Ca ioni → (9a + 8 + Ca) → aktivira 10 (s sodelovanjem tromfocitnega faktorja P 3) → 10a + 5 + Ca →
P 3 -fragment trombocitnih membran vsebuje lipoproteine in je bogat s fosfolipidi (10a + 5 + Ca + P 3 - krvni tromboplastin TPK)
TPK začne 2. stopnjo → aktivira prehod 2 → 2а → aktivni trombin prikrije 3. stopnjo.
Faza tvorbe netopnega trombina. 1 (pod vplivom ATK) → v fibrinski monomer → fibrinski polimer.
Fibrinogen - protein je sestavljen iz 6 PPT, vključuje 3 domene in štrleče peptide. Pod delovanjem trombina se cepita peptida A in B, tvorijo mesta agregacije in fibrinske niti se najprej povežejo v linearne verige, nato pa nastanejo medverižne kovalentne premreže (v tvorbi katerih sodeluje faktor 13, ki ga aktivira trombin ) med GLU in LIZ.
Fibrinski strdek je podvržen stiskanju (retrakciji) zaradi energije ATP in faktorja P 8 - retraktoencima.
Mehanizem koagulacije je kaskadne narave, t.j. ojačane iz prejšnje stopnje v tej shemi obstajajo tudi povratne informacije. 2а → aktivira faktor 13, faktor 5, P 3 in faktor 8.
Zunanji mehanizem strjevanja krvi (prokoagulacija)
Vklopi se v primeru poškodbe, pretrganja posode in stika plazme s tkivi. Faktor 3 sodeluje s krvno plazmo → aktivira 7 → 7a → (TF + 7a + Ca) - tkivni tromboplastin.
2. faza TPT aktivira 10 → (10a + 5 + Ca) → aktiviran 2 → 2a → fibrinogen → fibrin. Čas koagulacije je 10-12 sekund.
Pomemben vitamin pri strjevanju krvi je vitamin K (naftakinon, antihemoragično) Dnevna potreba je 10-20 mcg, potrebna je za sintezo 2,7,9,10 faktorjev. V teh dejavnikih nastane γ-karboksi-glutaminska kislina.
Antikoagulantni krvni sistem.
Uravnoteži koagulacijsko aktivnost, tj.
Antikoagulanti so antikoagulanti:
Antitromboplasti- antikoagulanti, ki preprečujejo nastanek tromboplastina. Ti ATP vključujejo številne beljakovine, fosfolipide:
Trombinska komponenta antikoagulančnega sistema- aktivni trombin sproži kaskadni mezhanizem antikoagulantov. Trombin sodeluje s posebnim proteinom žilnega endotelija trombomodulin+ Ca → ta kompleks vodi do tvorbe aktivne proteaze (protein C) → sodeluje s kofaktorskim proteinom S + Ca → ta kompleks uniči 5 in 8 faktorjev.
Obstajajo antikoagulanti za trombin antitrombin ki inaktivirajo tobin: Antitrombin 3- glikoprotein, sintetiziran v jetrih, endotelij, aktiviran s heparinom, uniči faktor 2a → manj koagulacijskega sistema.
Fibrinolitični sistemče se strdek še vedno oblikuje, se lahko razcepi fibrinoliza s sodelovanjem fibrinolitičnega sistema. Glavna sestavina FLS je encim plazmin(fibrinolizin) je zelo aktiven proteolitični encim, ki lahko raztopi fibrinski strdek. Sintetizirano iz neaktivnega predhodnika plazminogen aktivatorji dveh vrst sodelujejo pri prehodu toplogrednih plinov v P:
1. Neposredno:
Tkivni aktivatorji plasninogena (TAP) se sintetizirajo v endoteliju, zlasti v posteljici in maternici.
Tripsin
Kalikrein
12 faktor
Urokinaza
2. Proaktivatorji, ki se spremenijo v aktivatorje.
Antikoagulantni sistem uravnava delovanje koagulacijskega sistema.
Vključuje komponente, ki preprečujejo faktorje strjevanja krvi na vsaki stopnji hemokoagulacije.
Dejavniki antikoagulančnega sistema se imenujejo antikoagulanti.
Antitromboplastini so antikoagulanti, ki preprečujejo nastanek tromboplastina. Sem spadajo beljakovine, fosfolipidi:
zaviralci serinskih proteaz (serpini) - glikoproteini, sintetizirani v jetrih, žilnem endoteliju in bloku II, YII, IX X faktorjev
2-makro - globulin - ima antiproteazno aktivnost, blokira proteolitske encime krvnega koagulacijskega sistema.
antikonvertin - zavira faktor YII
specifični antifaktorji za faktorje XI, XII
Trombinska komponenta antikoagulanstnega sistema – aktivni trombin sproži kaskadni mehanizem antikoagulantov. Trombin sodeluje s posebnim vaskularnim endotelnim proteinom trombomodulinom s tvorbo kompleksa: trombomodulin, Ca2 +, IIa. Ta kompleks aktivira proteazo, imenovano protein "C". Protein "C" sodeluje s kofaktorjem - beljakovino "S" in kalcijevimi ioni. Kompleks, ki vključuje beljakovine "C", beljakovine "S", Ca2 + uniči faktorja koagulacije krvi Y in YIII.
Antitrombin inaktivira trombin. Najbolj aktiven je antitrombin 3, glikoprotein, ki se sintetizira v jetrih in endoteliju. Antitrombin 3 aktivira heparin, uniči trombin in zmanjša aktivnost koagulacijskega sistema.
Fibrinolitični sistem cepi (fibrinoliza) nastali krvni strdek. Glavna sestavina fibrinolitičnega sistema je encim plazmin (fibrinolizin). Je zelo aktiven proteolitični encim, ki lahko raztopi fibrinski strdek. Plazmin se sintetizira iz neaktivnega predhodnika plazminogena. Pri prehodu plazminogena v plazmin sodelujejo dve vrsti aktivatorjev:
- 1.neposredni aktivatorji, ki vključujejo: tkivne aktivatorje plazminogena (TAP), sintetizirane v endoteliju (zlasti aktivni v posteljici, maternici), ripsin, kalikrein, faktor XIIa urokinaza.
- 2.proaktivatorji, ki se pod delovanjem encimov streptokinaze in lizokinaze pretvorijo v aktivatorje
Za fibrinolitični sistem obstaja antifibrinolitični sistem.
Otroške značilnosti hemostaznega sistema
Do rojstva otroka so v krvi prisotni vsi dejavniki koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema.
Koncentracija nekaterih od njih (I, Y, YIII, XIII) je enaka koncentraciji odraslih. Nekateri dejavniki (II, YII, IX, X) so vsebovani v nižji koncentraciji. Koncentracija plazmina je 1/3 ravni pri odraslih.
Motnje hemostaze
Motnje strjevanja krvi opazimo pri trombocitopeniji, tromfocitofiliji, trombocitopeniji. Lahko se razvijejo trombotična stanja, pri katerih prevladuje aktivnost koagulacijskega sistema. Pri hemoragičnih stanjih prevladuje aktivnost krvnega antikoagulacijskega sistema. Možna je dedna hemofilija: hemofilija A (defekt faktorja YIII), hemofilija B (defekt faktorja IX), hemofilija C (defekt faktorja XI).
Koagulacija krvi (genmostaza): koagulacijski in antikoagulacijski sistemi
Izraz hemostaza se nanaša na kaskado reakcij, ki ustavijo krvavitev v primeru poškodbe tkiva in žilne stene. V telesu zdravega človeka je kri sposobna opravljati svoje številne vitalne funkcije, če ostane tekoča in neprekinjeno kroži. Tekoče stanje krvi se vzdržuje zaradi ravnotežja sistemov koagulacije, antikoagulacije in fibrinolize. Običajno imajo krvne celice in endotelij žilne stene negativen površinski naboj in ne medsebojno delujejo. Nenehno gibanje krvi preprečuje faktorjem strjevanja, da bi dosegli kritično povečanje koncentracije in tvorbo krvnih strdkov na območjih žilnega sistema, oddaljenih od mesta poškodbe. Mikroagregate krvnih celic in mikro strdke, ki nastanejo v žilnem ležišču, uničijo encimi fibrinoliznega sistema. Intravaskularno koagulacijo krvi preprečuje tudi žilni endotelij, ki preprečuje aktivacijo faktorja XII – (F. Hagemann) in agregacijo trombocitov. Na površini endotelija žilne stene je plast topnega fibrina, ki adsorbira koagulacijske faktorje.
Intravaskularno koagulacijo krvi ovira žilni endotelij, ki preprečuje aktivacijo Hagemannovega faktorja in agregacijo trombocitov. Endotelij žilne stene vsebuje plast topnega fibrina, ki adsorbira koagulacijske faktorje. Korpuskularni elementi krvi in endotelija imajo površinsko negativne naboje, kar nasprotuje njihovi interakciji. Čustveni boleči stres, intravaskularno uničenje krvnih celic, uničenje žilnega endotelija in obsežnejše poškodbe žil in tkiv aktivirajo proces strjevanja krvi.
Dejanski proces strjevanja krvi (koagulacija s tvorbo rdečega krvnega strdka) poteka v 3 fazah:
1. Tvorba protrombinaze (tromboplastina).
2. Nastajanje trombina.
3. Tvorba fibrina.
Predfaza vključuje vaskularno-trombocitno hemostazo, postfaza vključuje dva vzporedna procesa: retrakcijo in fibrinolizo (lizo) strdka. Vaskularno-trombocitna reakcija na poškodbo prvega zagotavlja ustavitev krvavitve iz mikrožile (primarna vaskularno-trombocitna hemostaza), nastanek in utrjevanje tromba (sekundarna koagulacijska hemostaza).
Vaskularna hemostaza trombocitov vključuje zaporedne procese:
1. Krč poškodovanih žil.
2. Adhezija (lepljenje) trombocitov na mesto poškodbe.
3. Reverzibilna agregacija (grudenje) trombocitov.
4. Nepovratna agregacija trombocitov - "viskozna metamorfoza trombocitov".
5. Retrakcija trombocitnega strdka.
Primarna (vaskularno-trombocitna) hemostaza se začne z vazokonstrikcijo in se konča z njihovo mehansko blokado z agregati trombocitov po 1-3 minutah. Po poškodbi plovila zaradi zunanjega destruktivnega faktorja pride do primarnega žilnega krča. Zato se v prvih sekundah pogosto opazi bledenje tkiva in odsotnost krvavitev. Primarni krč je posledica krčenja gladkih mišičnih celic žilne stene 1) pod vplivom noradrenalina, sproščenega iz končičev simpatičnega živca, ki inervira žilo, in 2) kot reakcija na mehanski učinek travmatskega dejavnika. Krepijo ga katolamini, ki krožijo v krvi, katerih povečanje koncentracije je povezano s čustvenim in bolečim stresom, ki spremlja vsako poškodbo. Sekundarni krč je povezan z aktivacijo trombocitov, uničenje trombocitnih granul spremlja sproščanje vazokonstriktorskih snovi serotonina, adrenalina, tromboksana A2. Krčenje žilne stene zmanjša njen lumen, kar zmanjša količino izgube krvi in zniža krvni tlak. Znižanje krvnega tlaka zmanjša možnost, da se trombocitni čep izpere.
Poškodba posode ustvarja pogoje za stik trombocitov s subendotelijem, kolagenom, vezivnim tkivom. Plazemski in trombocitni protein – von Willebrantov faktor (FW) ima aktivne centre, ki se vežejo na aktivirane trombocite in kolagenske receptorje. Tako se trombociti vežejo drug na drugega in na mesto poškodbe žilne stene – poteka proces adhezije.
V procesu adhezije se trombocit tanjša, pojavijo se procesi, podobni hrbtenici. Proces adhezije (lepljenja) trombocitov na mesto poškodbe spremlja tvorba njihovih agregatov. Faktorji agregacije so ADP, adrenalin. fibrinogen, kompleks beljakovin in polipeptidov, imenovanih integrini. Na začetku je agregacija reverzibilna, to pomeni, da lahko trombociti zapustijo agregate. Nereverzibilna agregacija trombocitov se pojavi pod vplivom trombina, ki nastane pod delovanjem tkivnega tromboplastina. Trombin povzroči fosforilacijo znotrajceličnih beljakovin v trombocitih in sproščanje kalcijevih ionov. Zaradi aktivacije fosfolipaze A2 se katalizira tvorba arahidonske kisline. Pod vplivom ciklooksigenaze nastanejo prostaglandini G2 in H2 ter tromboksan A2. Te spojine sprožijo nepopravljivo agregacijo, povečajo razgradnjo trombocitov in sproščanje biološko aktivnih snovi. Stopnja žilne kontrakcije se poveča, membranski fosfolipoproteini aktivirajo koagulacijo krvi. Iz trombocitov se sprostijo tromboplastin, kalcijevi ioni, pojavijo se trombin, fibrinske niti, nastane trombocitni strdek, v katerem se zadržijo krvne celice. Pod vplivom kontraktilnega proteina trombocitov - trombostenina, pride do umika (krčenja) strdka, trombociti se približajo drug drugemu, čep trombocitov postane gostejši. Pomemben regulator adhezije in agregacije trombocitov je razmerje v krvi med koncentracijo prostaglandina I2 (prostaciklin) in tromboksana A2. Običajno učinek prostaciklina prevladuje nad efektorjem tromboksana in interakcija trombocitov ne poteka v žilni postelji. Na mestu poškodbe žilne stene se sintetizira prostaciklin, kar vodi do nastanka trombocitnega čepa.
Med sekundarno hemostazo procesi koagulacije fibrina zagotavljajo tesno zamašitev poškodovanih žil s trombom z rdečim krvnim strdkom, ki ne vsebuje samo trombocitov, temveč tudi druge celice in beljakovine krvne plazme. Koagulacijska hemostaza ustavi krvavitev zaradi nastanka fibrinskih trombov.
V fizioloških pogojih je večina faktorjev strjevanja krvi v njej v neaktivnem stanju v obliki neaktivnih oblik encimov (z izjemo faktorja IV - kalcijevih ionov). Faktorji plazme so označeni z rimskimi številkami I-XIII.
Plazemski in celični dejavniki sodelujejo pri koagulacijski hemostazi.
Faktorji plazemske koagulacije:
I. Fibrinogen. Globularni protein se sintetizira v jetrih. Pod vplivom trombina se spremeni v fibrin. Agregira trombocite. Tvori fibrilarno mrežo krvnega strdka. Spodbuja regeneracijo tkiva.
II. Protrombin. Glikoprotein. Pod vplivom protrombinaze se pretvori v trombin, ki ima proteolitično aktivnost proti fibrinogenu.
III. romboplastin. Sestoji iz proteina apoproteina III in fosfolipidov. Je del membran krvnih celic in tkiv. Je matriks, na katerem potekajo reakcije nastajanja protrombinaze.
IV. Ioni Ca2+. Sodeluje pri tvorbi kompleksov, ki so del protrombinaze. Spodbujajo umik strdka, agregacijo trombocitov, vežejo heparin, zavirajo fibrinolizo.
V. Sprejemnik. Beljakovine, potrebne za tvorbo trombina. Veže Xa-faktor na trombin.
Vi. Izključeno.
Vii. Proconvertin. Glikoprotein. Potreben za tvorbo protrombinaze.
VIII. Antihemofilni globulin A (ATG) tvori kompleksno molekulo z von Willebrantovim faktorjem. Potreben je za interakcijo Ixa z X. V njegovi odsotnosti se razvije hemofilija A.
FW. Tvori ga žilni endotelij, je potreben za adhezijo trombocitov in stabilizacijo faktorja VIII.
IX. Božični faktor. Antihemofilni globulin B. Glikoprotein. Aktivira faktor X. V njegovi odsotnosti se razvije hemofilija B.
H. Stewartov faktor. Prower. Glikoprotein. Xa je protrombinaza. Aktivira se s faktorji VIIa in IXa. Pretvori protrombin v trombin.
XI. Plazemski prekurzor tromboplastina. Glikoprotein. Aktivira ga faktor XIIa, kaplikrein, kininogen z visoko molekulsko maso (HMC).
XII. Hagemanov faktor. Beljakovine. Tvorijo ga endotelij, levkociti, makrofagi. Aktivira se ob stiku s tujo površino, adrenalinom, kaplikreinom. Začne proces tvorbe protrombinaze, aktivira fibrinolizo, aktivira faktor XI.
XIII. Fibrin-stabilizacijski faktor (FSF), fibrinaza. Sintetizirajo ga fibroblasti, megakariociti. Stabilizira fibrin, aktivira regeneracijo.
Fletcherjev faktor. Aktivira faktor XII, plazminogen.
Fitzgeraldov faktor, kininogen z visoko molekulsko maso. Nastane v tkivih, aktivira se s kaplikreinom. Aktivira faktorje XII, XI, fibrinolizo.
Trombociti, trombocitni koagulacijski faktorji
3. Tromboplastin trombocitov ali tromboplastični faktor. Je fosfolipid membran in zrnc, ki se sprosti po uničenju plošč.
4. Antiheparinski faktor - veže heparin in s tem pospeši proces strjevanja krvi.
5. Faktor strjevanja krvi ali fibrinogen določa oprijem (lepljivost) in agregacijo (grudenje) trombocitov.
6. Trombostenin – zagotavlja zgostitev in krčenje krvnega strdka. Sestavljen je iz podenot A in M, podobno kot aktin in miozin. Kot ATPaza se trombostenin zmanjša zaradi energije, ki se sprosti pri razgradnji ATP.
10. Vazokonstriktor - serotonin. Povzroča vazokonstrikcijo in zmanjšanje izgube krvi.
11. Faktor agregacije - ADP.
Eritrociti vsebujejo dejavnike, podobne trombocitnim: tromboplastin, ADP, fibrinazo.. Uničenje eritrocitov prispeva k nastanku trombocitnih čepkov in fibrinskih strdkov. Množično uničenje eritrocitov (s transfuzijo nezdružljive krvne skupine ali Rh faktorja) predstavlja veliko nevarnost zaradi možnosti intravaskularne koagulacije krvi.
Monociti in makrofagi sintetizirajo faktorje II, VII, IX, X koagulacijskega sistema in apoprotein III, ki je sestavni del tromboplastina. Zato je pri infekcijskih in obsežnih vnetnih procesih možno sprožiti intravaskularno koagulacijo krvi (DIC - sindrom), kar lahko povzroči smrt bolnika.
Med tkivnimi dejavniki ima najpomembnejšo vlogo tkivni tromboplastin (ph III). Bogati so z možganskim tkivom, posteljico, pljuči, prostato, endotelijem. Zato lahko uničenje tkiva povzroči tudi razvoj DIC.
Shema zaporedne aktivacije faktorjev koagulacije
Na začetku te reakcije v krvi na območju poškodovane žile nastane aktivna protrombinaza, ki neaktivni protrombin pretvori v trombin - aktivni proteolitični encim, ki od molekule fibrinogena odcepi 4 peptid-monomer. Vsak od monomerov ima 4 proste vezi. Če jih povežejo med seboj, od konca do konca, od strani do strani, v nekaj sekundah tvorijo fibrinska vlakna. Pod vplivom aktivnega faktorja, ki stabilizira fibrin (faktor XIII - aktivira ga trombin v prisotnosti kalcijevih ionov), se v fibrinu tvorijo dodatne disulfidne vezi in fibrinska mreža postane netopna. V tej mreži se zadržijo trombociti, levkociti, eritrociti in plazemski proteini, ki tvorijo fibrinski tromb. Neencimski proteini - pospeševalci (faktorja V in VII) pospešijo potek procesa tvorbe tromba za več vrst velikosti.
Proces tvorbe protrombinaze je najdaljši in omejuje celoten proces strjevanja krvi. Obstajata dva načina tvorbe protrombinaze: zunanji, ki se aktivira ob poškodbi žilne stene in okoliških tkiv, in notranji, ko pride kri v stik s subendotelijem, komponentami vezivnega tkiva žilne stene ali ko so krvne celice same poškodovane. . Med zunanjo potjo se iz membran celic poškodovanega tkiva v plazmo sprosti kompleks fosfolipidov (tkivni tromboplastin ali faktor III), ki skupaj s faktorjem VII deluje kot proteolitični encim na faktor X.
Notranji mehanizem se sproži, ko se pojavijo uničene in poškodovane krvne celice ali ko faktor XII pride v stik s subendotelijem.
Prvi korak pri aktiviranju notranjega sistema je, da faktor XII pride v stik s "tujimi" površinami. Pri aktivaciji in delovanju faktorja XII sodelujejo tudi kininogen z visoko molekulsko maso, trombin ali tripsin.
Sledi aktivacija faktorjev XI in IX. Po tvorbi faktorja 1Xa nastane kompleks: "faktor 1Xa + faktor VIII (antihemofilni globulin A) + trombocitni faktor 3 + kalcijevi ioni". Ta kompleks aktivira faktor X.
Faktor Xa tvori nov kompleks s faktorjem V in trombocitnim faktorjem 3, imenovan protrombinaza, ki v prisotnosti Ca ++ ionov pretvori protrombin v trombin. Aktivacija protrombokinaze po zunanji poti traja približno 15 sekund, po notranji - 2-10 minut.
Antikoagulantni sistem
Vzdrževanje tekočega stanja krvi zagotavljajo naravni antikoagulanti in fibrinoliza (raztapljanje strdka). Naravne antikoagulante delimo na primarne in sekundarne. Primarni so stalno prisotni v krvi, sekundarni nastanejo v procesu cepitve koagulacijskih faktorjev in med raztapljanjem fibrinskega strdka.
Primarni so razdeljeni v 3 skupine:
Fiziološki antikoagulanti ohranjajo tekočo kri in omejujejo proces nastajanja trombov. Antitrombin III predstavlja 75 % celotne antikoagulantne aktivnosti plazme. Je glavni plazemski kofaktor heparina, zavira aktivnost trombina, faktorjev Xa, 1Xa, VIIa, XIIa. Heparin je sulfatiran polisaharid. Tvori kompleks z antitrombinom III, ki ga pretvori v takojšnji antikoagulant in poveča njegove učinke z aktiviranjem neencimske fibrinolize.
Endotelijske celice nepoškodovane žilne stene preprečujejo adhezijo trombocitov nanjo. Temu preprečujejo tudi heparinu podobne spojine, ki jih izločajo mastociti vezivnega tkiva, pa tudi prostaciklin, ki ga sintetizirajo endotelijske in gladke mišične celice posode, aktivacija proteina "C" na žilnem endoteliju. Heparinu podobne spojine in heparin v krvi povečajo antikoagulantno aktivnost antitrombina III. Trombomodulin - receptor za trombin na žilnem endoteliju, ki v interakciji s trombinom aktivira protein "C", ki ima sposobnost sproščanja tkivnega aktivatorja plazminogena iz žilne stene.
Sekundarni antikoagulanti vključujejo dejavnike, ki sodelujejo pri koagulaciji – razgradne produkte fibrinogena in fibrina, ki imajo sposobnost preprečevanja agregacije in koagulacije ter spodbujanja fibrinolize. Tako sta intravaskularna koagulacija in širjenje tromboze omejena.
V kliniki se za procese regulacije koagulacijskega sistema, antikoagulacije in fibrinolize uporabljajo heparin, protamin sulfat, epsilon aminokaprojska kislina.
Pri jemanju krvi za analizo, da se prepreči njeno strjevanje v epruveti, se uporablja heparin, spojine, ki vežejo kalcijeve ione - soli citronske in oksalne kisline K ali Na ali EDTA (etilendiamintetraocetna kislina).
Koagulacijska hemostaza, njene faze. Antikoagulantni in fibrinolitični sistemi, njihova vloga pri ohranjanju tekočega stanja krvi.
Koagulacijska homeostaza... Vključuje: poškodovano žilno steno, trombocite in faktorje koagulacije plazme.
Plazemski faktorji:
I - fibrinogen
II - protrombin
III - tkivni tromboplastin
IV - kalcijevi kationi
V in VI - proaccylerin in accylerin
VII - pretvorba
VIII - antihemofilni faktor A
IX - antihemofilni faktor B
X - faktor Stuart-Brower
XI - antihemofilni faktor C
XII - Hagemanov faktor
XIII - faktor stabilizacije fibrina
1) Tvorba aktivne protrombinaze (zunanje ali notranje)
2) Pod vplivom protrombinaze se protrombin pretvori v trombin.
3) Trombin spodbuja pretvorbo fibinogena v fibrin. Prvič, to je topen fibrin (fibrinski monomer), ki se pod vplivom faktorja 13 pretvori v polimer.
Zunanja pot tvorbe protrombinaze:
Začne se s faktorjem III iz poškodovane žilne stene.
3 + 7 → 10 → (10a + 5 + Ca + tph3) aktivna protrombinaza
Notranja pot:
Začne se s plazemskim faktorjem 7, ki je vedno prisoten v krvi. 12. se aktivira ob stiku s kolagenom in se takoj oprime mesta poškodbe. 7a ne gre v obtok: sicer bi prišlo do popolne intravaskularne koagulacije krvi v 5 minutah.
Kolagen → 7 → 7a → 11 → (11a + kininogen + kallekrein) → 9 → (9a + 8 + Ca + tf3) antihemofilni kompleks → 10 → (10a + 5 + Ca + tf3) aktivna protrombinaza
Antikoagulantni sistem krvi.
Fiziološki antikoagulanti ohranjajo tekočo kri in omejujejo proces nastajanja trombov. Ti vključujejo antitrombin III, heparin, proteina C in S, alfa-2-makroglobulin, fibrinske verige. Antitrombin III je alfa2-globulin in predstavlja 75 % celotne antikoagulantne aktivnosti v plazmi. Je glavni plazemski kofaktor heparina, zavira aktivnost trombina, faktorjev Xa, IXa, VII, HPa. Njegova koncentracija v plazmi doseže 240 μg / ml. Heparin, sulfatirani polisaharid, pretvori antitrombin III v takojšnji antikoagulant, kar 1000-krat poveča njegove učinke.
Proteini C in S- se sintetizirajo v jetrih. Njihova sinteza aktivira vitamin K. Protein C sprosti aktivator plazminogena iz žilne stene, inaktivira aktivirana faktorja VIII in V. Protein S zmanjša sposobnost trombina, da aktivira faktorja VIII in V. Fibrinske verige imajo antitrombinski učinek, saj se adsorbirajo do 80-85% trombina v krvi. Posledično se trombin koncentrira v nastajajočem strdku in se ne širi skozi krvni obtok.
Regulacija agregacije trombocitov z žilno steno. Adhezijo trombocitov na intaktno žilno steno ovirajo: endotelijske celice; heparinu podobne spojine, ki jih izločajo mastociti vezivnega tkiva; sintetizirajo endotelijske in žilne gladke mišične celice - prostaciklin I2, dušikov oksid (NO), trombomodulin, aktivator tkivnega plazminogena in ektoencimi (ADPaza), zaviralec tkivnega faktorja (zaviralec zunanje koagulacijske poti).
Prostaciklin I2 je močan zaviralec agregacije trombocitov; tvori se v venskih in arterijskih endotelijskih celicah iz arahidonske kisline. Med antiagregacijsko sposobnostjo prostaciklina in proagregacijsko snovjo - tromboksanom A2 trombocitov v normalnih pogojih obstaja dinamično ravnovesje, ki uravnava agregacijo trombocitov. S prevlado učinka prostaciklina nad tromboksanom A2 ne pride do agregacije tomocitov. Nasprotno, zmanjšana ali izgubljena proizvodnja prostaciklina s strani endotelija je lahko eden od razlogov za agregacijo trombocitov na steno posode in nastanek tromba. Sintezo prostaciklinov v endoteliju poveča stres pod vplivom trombina.
Trombomodulin, receptor za trombin na žilnem endoteliju, sodeluje s trombinom in aktivira protein C, ki ima sposobnost sproščanja tkivnega aktivatorja plazminogena iz žilne stene. Pomanjkanje proteina C poveča strjevanje krvi.
NO se tvori v endotelijskih celicah in zavira adhezijo in rekrutacijo trombocitov. Njegov učinek je okrepljen z interakcijo s preprostim ciklinom. Aterosklerotične poškodbe žil, hiperholesterolemija, zmanjšajo sposobnost endotelija za proizvodnjo dušikovega oksida, kar poveča tveganje za nastanek trombov.
Sistem fibrinolize- antipod koagulacijskega sistema krvi. Zagotavlja raztapljanje fibrinskih filamentov, zaradi česar se v žilah obnovi normalen pretok krvi. Ima strukturo, podobno sistemu koagulacije krvi:
-komponente sistema fibrinolize, ki se nahajajo v periferni krvi;
- organi, ki proizvajajo in uporabljajo komponente fibrinoliznega sistema;
- organi, ki uničujejo komponente fibrinoliznega sistema;
-regulacijski mehanizmi.
Sistem fibrinolize ima običajno strogo lokalni učinek, saj se njegove komponente pod delovanjem fibrinolize adsorbirajo na fibrinske filamente, filamenti se raztopijo, v procesu hidrolize nastanejo snovi, ki so topne v plazmi - produkti razgradnje fibrina (FDP) - ti opravljajo funkcijo sekundarnih antikoagulantov, nato pa se izločajo iz telesa.
Vrednost sistema fibrinolize.
1. Raztaplja fibrinske filamente, kar zagotavlja vaskularno rekanalizacijo.
2. Ohranja tekočino v krvi
Sestavine fibrinoliznega sistema:
-plazmin (fibrinolizin);
- aktivatorji fibrinolize;
- zaviralci fibrinolize.
Plazmin - Proizvaja se v neaktivnem stanju kot plazminogen. Po svoji naravi je beljakovina globulinske frakcije, ki se proizvaja v jetrih. V žilni steni ga je veliko. V granulocitih, endofilcih, pljučih, maternici, prostati in ščitnici.
V aktivnem stanju se plazmin adsorbira na fibrinske filamente in deluje kot proteolitični encim. V velikih količinah lahko plazmin mutira tudi fibrinogen, pri čemer tvori fibrin in produkte razgradnje fibrinogena (PDPF), ki so tudi sekundarni antikoagulanti. S povečanjem količine plazmina se količina fibrinogena zmanjša, pojavi se hipo- ali afibrinolitična krvavitev.
Aktivatorji fibrinolize - pretvorijo plazminogen v plazmin. Razdeljeni so na plazmo in tkiva:
Plazemski aktivatorji vključujejo 3 skupine snovi: različne fosfataze krvne plazme - so v aktivnem stanju - to so aktivni (neposredni) aktivatorji (fiziološki). Poleg tega tripsin: proizveden v trebušni slinavki, vstopi v dvanajstnik, kjer se absorbira v kri. Običajno se tripsin nahaja v krvi v obliki sledi. S poškodbo trebušne slinavke se koncentracija tripsina v krvi močno poveča. Popolnoma razgradi plazminogen, kar vodi do močnega zmanjšanja fibrinolitične aktivnosti.
Aktivnost urokinaze - nastaja v jukstaglomerularnem aparatu ledvic. Pojavlja se v urinu, zato ima lahko urin šibko fibrinolitično aktivnost.
Bakterijski aktivatorji - strepto- in stafilokinaze.
Indirektni aktivatorji - v plazmi so v neaktivnem stanju, za njihovo aktivacijo so potrebni proteini lizokinaze: tkivne mukokinaze - se aktivirajo v primeru poškodbe tkiva; plazemske lizokinaze so najpomembnejši faktor XII koagulacije krvi.
Tkivni aktivatorji - najdemo jih v tkivih.
Njihove značilnosti:
- so tesno povezani s celično strukturo in se sproščajo šele, ko je tkivo poškodovano;
-vedno v aktivnem stanju;
- močno, a omejeno delovanje.
Inhibitorje delimo na:
-zaviralci, ki preprečujejo pretvorbo plazminogena v plazmin;
- preprečevanje delovanja aktivnega plazmina.
Zdaj obstajajo umetni zaviralci, ki se uporabljajo za boj proti krvavitvam: E-aminokaprojska kislina, kontrikal, trasilol.
Faze encimske fibrinolize:
Faza I: aktiviranje neaktivnih aktivatorjev. V primeru poškodbe tkiva se sproščajo tkivne lizokinaze, ob stiku s poškodovanimi žilami se aktivirajo plazemske lizokinaze (plazemski faktor XII), torej se aktivirajo aktivatorji.
Faza II: aktivacija plazmiogena. Pod delovanjem aktivatorjev se inhibitorna skupina odcepi od plazminogena in postane aktivna.
Faza III: plazmin cepi fibrinske filamente na PDF. Če so vključeni že aktivni aktivatorji (neposredni), fibrinoliza poteka v 2 fazah.
Koncept encimske fibrinolize
Proces neencimske fibrinolize poteka brez plazmina. Aktivna sestavina je kompleks heparina C. Ta proces je pod nadzorom naslednjih snovi:
-trombogeni proteini - fibrinogen, XIII plazemski faktor, trombin;
-macroergi - ADP poškodovanih trombocitov;
-komponente fibrinolitičnega sistema: plazmin, plazminogen, aktivatorji in --- zaviralci fibrinolize;
- hormoni: adrenalin, inzulin, tiroksin.
Bistvo: heparinski kompleksi delujejo na nestabilne fibrinske niti (fibrin S): po delovanju faktorja, ki stabilizira fibrin, heparinski kompleksi (na fibrin J) ne delujejo. Pri tej vrsti fibrinolize ne pride do hidrolize fibrinskih filamentov, ampak pride do informacijske spremembe v molekuli (fibrin S iz fibrilarne oblike preide v tobulno obliko)
Medsebojna povezava sistema koagulacije krvi in sistema fibrinolize
V normalnih pogojih se interakcija sistema koagulacije krvi in sistema fibrinolize odvija na ta način: v žilah se nenehno pojavlja mikrokoagulacija, ki je posledica nenehnega uničenja starih trombocitov in sproščanja trombocitnih faktorjev iz njih v kri. Posledično nastane fibrin, ki se ustavi pri tvorbi fibrina S, ki s tankim filmom obloži stene žil. Normalizacija pretoka krvi in izboljšanje njegovih dejanskih lastnosti.
Sistem fibrinolize uravnava debelino tega filma, od katerega je odvisna prepustnost žilne stene. Ko se aktivira koagulacijski sistem, se aktivira tudi sistem fibrinolize.
36 36. Analiza cikla srčne aktivnosti. Glavni kazalci srca.
Srčni cikel je sestavljen iz sistole in diastole. Sistola vključuje štiri faze - fazo asinhrone in fazo izometrične kontrakcije, ki sestavljajo obdobje stresa, fazo maksimuma in fazo zmanjšanega iztiska, ki sestavljajo obdobje iztiska.
Diastola je razdeljena na dve obdobji - obdobje sprostitve in obdobje polnjenja. Obdobje sproščanja vključuje protodiastolični interval in izometrično fazo sprostitve, medtem ko obdobje polnjenja vključuje fazo hitrega polnjenja, fazo počasnega polnjenja in atrijsko sistolo.
Ventrikularna sistola je obdobje krčenja ventriklov, ki omogoča potiskanje krvi v arterijsko posteljo.
Pri krčenju ventriklov je mogoče razlikovati več obdobij in faz:
Za obdobje napetosti je značilen začetek krčenja mišične mase ventriklov brez spreminjanja volumna krvi v njih.
Asinhrona kontrakcija je začetek vzbujanja ventrikularnega miokarda, ko so vključena samo posamezna vlakna. Sprememba ventrikularnega tlaka zadostuje za zapiranje atrioventrikularnih zaklopk na koncu te faze.
Izovolumetrična kontrakcija - vpleten je skoraj celoten miokard ventriklov, vendar se volumen krvi v njih ne spremeni, saj so eferentne (pollunarne - aortne in pljučne) zaklopke zaprte. Izraz izometrična kontrakcija ni povsem natančen, saj se v tem času spremeni oblika (preoblikovanje) ventriklov, napetost akord.
Za obdobje izgona je značilen iztis krvi iz ventriklov.
Hiter izgon - obdobje od trenutka, ko se semilunarne zaklopke odprejo do doseženega sistoličnega tlaka v ventrikularni votlini - v tem obdobju se izlije največja količina krvi.
Počasen izgon je obdobje, ko se tlak v ventrikularni votlini začne zniževati, vendar je diastolični tlak še vedno višji. V tem času se kri iz ventriklov še naprej premika pod delovanjem kinetične energije, ki ji je dana, dokler se tlak v votlini ventriklov in iztočnih žil ne izenači.
V mirnem stanju srčni ventrikel odrasle osebe za vsako sistolo izloči 60 ml krvi (udarni volumen, SOC). Srčni cikel traja do 1 s, srce naredi 60 utripov na minuto (srčni utrip, srčni utrip). Preprosto je izračunati, da tudi v mirovanju srce destilira 4 litre krvi na minuto (minutni volumen krvnega pretoka, IOC). Pri največji obremenitvi lahko udarni volumen srca treniranega človeka preseže 200 ml, pulz lahko preseže 200 utripov na minuto, krvni obtok pa lahko doseže 40 litrov na minuto.
Diastola je časovno obdobje, v katerem se srce sprosti za sprejem krvi. Na splošno je značilno znižanje tlaka v votlini ventriklov, zapiranje semilunarnih zaklopk in odpiranje atrioventrikularnih zaklopk z napredovanjem krvi v ventrikle.
Ventrikularna diastola
Protodiastola - obdobje začetka sprostitve miokarda s padcem tlaka, ki je nižji kot v iztočnih posodah, kar vodi do zaprtja semilunarnih zaklopk.
Izovolumetrična sprostitev - podobna fazi izovolumetrične kontrakcije, vendar ravno nasprotno. Mišična vlakna so podaljšana, vendar brez spremembe volumna ventrikularne votline. Faza se konča z odprtjem atrioventrikularnih (mitralnih in trikuspidnih) zaklopk.
Obdobje polnjenja
Hitro polnjenje – ventrikli v sproščenem stanju hitro pridobijo svojo obliko, kar znatno zmanjša pritisk v njihovi votlini in sesa kri iz atrija.
Počasno polnjenje - ventrikli so skoraj popolnoma obnovili svojo obliko, kri že teče zaradi gradienta tlaka v votli veni, kjer je višji za 2-3 mm Hg. Umetnost.
Atrijska sistola
To je zadnja faza diastole. Pri normalnem srčnem utripu je prispevek atrijske kontrakcije majhen (približno 8%), saj med relativno dolgo diastolo kri že uspe napolniti ventrikle. Vendar pa se s povečanjem pogostosti kontrakcij trajanje diastole na splošno zmanjša in prispevek atrijske sistole k polnjenju prekatov postane zelo pomemben.
Glavni kazalci delovanja srca
HR 80 - tahikardija ↓ 60 - bradikardija
SOC - volumen krvi, ki se izloči iz ventrikla v 1 sistoli (60-70 ml je normalno za oba ventrikla)
MOK-SOK * Srčni utrip 4,5-5L v normi. S telesno aktivnostjo poveča do 25-30 litrov.
37 Zaklopka srca. Analiza stanja ventila. Toni.
V srcu ločimo dve vrsti zaklopk - atrioventrikularni (atrioventrikularni) in pollunarni. Atrioventrikularne zaklopke se nahajajo med atriji in ustreznimi ventrikli. Levi atrij je od levega prekata ločen z bikuspidalno zaklopko. Na meji med desnim atrijem in desnim prekatom je trikuspidna zaklopka. Robovi zaklopk so povezani s papilarnimi mišicami ventriklov s tankimi in močnimi tetivnimi filamenti, ki se povesijo v njihovo votlino. Pollunarne zaklopke ločujejo aorto od levega prekata in pljučno deblo od desnega prekata. Vsaka pollunarna zaklopka je sestavljena iz treh lističev (žepov), v središču katerih so zadebelitve - vozlički. Ti vozlički, ki mejijo drug na drugega, zagotavljajo popolno tesnjenje, ko so pollunarni ventili zaprti. Vrednost zaklopnega aparata pri gibanju krvi skozi srčne komore. Med atrijsko diastolo so atrioventrikularne zaklopke odprte in kri, ki prihaja iz ustreznih žil, napolni ne le njihove votline, temveč tudi ventrikle. Med atrijsko sistolo so ventrikli popolnoma napolnjeni s krvjo. Hkrati je izključeno povratno gibanje krvi v votle in pljučne vene. To je posledica dejstva, da se najprej krči atrijska muskulatura, ki tvori ustje žil. Ker so ventrikularne votline napolnjene s krvjo, se konice atrioventrikularnih zaklopk tesno zaprejo in ločijo atrijsko votlino od ventriklov. Zaradi krčenja papilarnih mišic ventriklov v času njihove sistole se tetivni filamenti konic atrioventrikularnih zaklopk raztegnejo in jim ne dovolijo, da se zavijejo proti atriju. Do konca sistole ventriklov tlak v njih postane večji od tlaka v aorti in pljučnem deblu. To olajša odpiranje pollunarnih zaklopk in kri iz ventriklov vstopi v ustrezne žile. Med diastolo ventriklov tlak v njih močno pade, kar ustvarja pogoje za povratno gibanje krvi proti ventriklom. V tem primeru kri napolni žepe pollunarnih zaklopk in povzroči njihovo zapiranje. Srčni toni so zvoki, ki se pojavijo v utripajočem srcu. Obstajata dva tona: I-sistolični in II-diastolični. Sistolični ton. V nastanek tega tona so vpletene predvsem atrioventrikularne zaklopke. Med ventrikularno sistolo, atrioventrikularne zaklopke
zaprejo in tresljaji njihovih zaklopk in nanje pritrjenih tetivnih filamentov povzročijo I ton. Poleg tega pri nastanku tona I sodelujejo zvočni pojavi, ki nastanejo med krčenjem mišic ventriklov. Po svojih zvočnih značilnostih je ton I dolg in nizek. Diastolični ton se pojavi na začetku ventrikularne diastole med protodiastolično fazo, ko se pollunarne zaklopke zaprejo. V tem primeru je nihanje loputic ventila vir zvočnih pojavov. Po zvočni lastnosti II je ton kratek in visok
38. Avtomatizacija- To je sposobnost srca, da se skrči pod vplivom impulzov, ki nastanejo v sebi. Ugotovljeno je bilo, da lahko v celicah atipične miokarda nastanejo živčni impulzi. Pri zdravi osebi se to zgodi na območju sinoatrialnega vozlišča, saj se te celice po strukturi in lastnostih razlikujejo od drugih struktur. So vretenaste, razporejene v skupine in obdane s skupno bazalno membrano. Te celice imenujemo srčni spodbujevalniki prvega reda ali srčni spodbujevalniki. V njih se presnovni procesi odvijajo z visoko hitrostjo, zato metaboliti nimajo časa, da bi se izvajali in se kopičili v medcelični tekočini. Značilne lastnosti so tudi nizka vrednost membranskega potenciala in visoka prepustnost za ione Na in Ca. Opažena je precej nizka aktivnost natrijevo-kalijeve črpalke, kar je posledica razlike v koncentraciji Na in K.
Avtomatizacija se pojavi v fazi diastole in se kaže s premikom Na ionov v celico. V tem primeru se vrednost membranskega potenciala zmanjša in teži k kritični stopnji depolarizacije - nastopi počasna spontana diastolična depolarizacija, ki jo spremlja zmanjšanje naboja membrane. V fazi hitre depolarizacije se odprejo kanali za ione Na in Ca, ki se začnejo premikati v celico. Posledično se naboj membrane zmanjša na nič in se obrne in doseže + 20–30 mV. Gibanje Na poteka, dokler ni doseženo elektrokemično ravnotežje za ione Na, nato se začne faza platoja. V fazi platoja ioni Ca še naprej vstopajo v celico. V tem času srčno tkivo ni razdražljivo. Ko se doseže elektrokemično ravnotežje za ione Ca, se faza platoja konča in začne se obdobje repolarizacije – vrnitev naboja membrane na prvotno raven.
Za akcijski potencial sinoatrialnega vozlišča je značilna manjša amplituda in je ± 70–90 mV, normalni potencial pa je enak ± 120–130 mV.
Običajno se potenciali v sinoatrialnem vozlišču pojavijo zaradi prisotnosti celic – srčnih spodbujevalnikov prvega reda. Toda tudi drugi deli srca so pod določenimi pogoji sposobni ustvariti živčni impulz. To se zgodi, ko je sinoatrijsko vozlišče izklopljeno in ko je vklopljeno dodatno draženje.
Ko je sinoatrijsko vozlišče izklopljeno iz dela, se v atrioventrikularnem vozlišču - srčnem spodbujevalniku drugega reda opazi nastajanje živčnih impulzov s frekvenco 50-60 krat na minuto. V primeru kršitve atrioventrikularnega vozla z dodatnim draženjem se v celicah Hisovega snopa pojavi vzbujanje s frekvenco 30-40 krat na minuto - srčni spodbujevalnik tretjega reda. Gradient avtomatizacije je zmanjšanje sposobnosti. avtomatizirati z oddaljenostjo od sinoatrialnega vozlišča, to je od mesta neposredne posploševanja impulzov.
39. Hetero- in homeometrična regulacija srca, njihovi mehanizmi in pogoji za izvajanje.
Heterometrična- izvedeno kot odgovor na spremembo dolžine miokardnih vlaken. Inotropni učinki na srce se zaradi Frank-Starlingovega učinka lahko kažejo v različnih fizioloških stanjih. Imajo vodilno vlogo pri povečanju srčne aktivnosti pri povečanem mišičnem delu, ko krčenje skeletnih mišic povzroči občasno stiskanje žil okončin, kar vodi do povečanja venskega dotoka zaradi mobilizacije rezerve krvi, ki se nahaja v njih. Negativni inotropni vplivi po navedenem mehanizmu igrajo pomembno vlogo pri spremembah krvnega obtoka pri prehodu v pokončen položaj (ortostatski test). Ti mehanizmi so velikega pomena za usklajevanje sprememb srčnega volumna in pretoka krvi po venah malega kroga, kar preprečuje tveganje za nastanek pljučnega edema. Heterometrična regulacija srca lahko kompenzira cirkulacijsko insuficienco v njegovih okvarah.
Homeometrična- se izvaja z njihovimi kontrakcijami v izometričnem načinu. Izraz "homeometrična regulacija" označuje miogene mehanizme, za izvajanje katerih stopnja končnega diastoličnega raztezanja miokardnih vlaken ni pomembna. Med njimi je najpomembnejša odvisnost sile krčenja srca od tlaka v aorti (Anrepov učinek). Ta učinek je v tem, da povečanje tlaka v aorti sprva povzroči zmanjšanje sistoličnega volumna srca in povečanje preostalega končnega diastoličnega volumna krvi, čemur sledi povečana sila krčenja srca in srčni iztis se stabilizira na novi ravni sile kontrakcij.
* Frank-Starlingov zakon: "Sila krčenja srčnih ventriklov, merjena s katero koli metodo, je funkcija dolžine mišičnih vlaken pred krčenjem"
40. Vpliv vagusnega in simpatičnega živca ter njihovih posrednikov na srce.
Tako vagusni kot simpatični živci imajo 5 vplivov na srce:
kronotropni (sprememba srčnega utripa);
inotropno (spremeni moč srčnih kontrakcij);
batmotropni (vplivajo na razdražljivost miokarda);
dromotropno (vpliva na prevodnost);
tonotropni (vplivajo na tonus miokarda);
To pomeni, da vplivajo na intenzivnost presnovnih procesov.
Parasimpatični živčni sistem - vseh 5 negativnih pojavov; simpatični živčni sistem - vseh 5 pojavov je pozitivnih.
Vpliv parasimpatičnih živcev.
Negativni učinek n.vagusa je posledica dejstva, da njegov mediator acetilholin medsebojno deluje z M-holinergičnimi receptorji.
Negativni kronotropni učinek je posledica interakcije med acetilholinom in M-holinergičnimi receptorji sinoarcialnega vozla. posledično se odprejo kalijevi kanali (prepustnost za K + se poveča), posledično se zmanjša hitrost počasne diastolične spontane polarizacije, posledično se zmanjša število kontrakcij na minuto (zaradi podaljšanja trajanja delovanja potencial).
Negativni inotropni učinek - acetilholin deluje z M-holinergičnimi receptorji kardiomiocitov. Posledično se aktivnost adenilat ciklaze inhibira in aktivira se pot gvanilat ciklaze. Omejitev poti adenilat ciklaze zmanjša oksidativno fosforilacijo, zmanjša se število visokoenergetskih spojin in posledično se zmanjša moč srčnih kontrakcij.
Negativni batmotropni učinek - acetilholin sodeluje tudi z M-holinergičnimi receptorji vseh formacij srca. Posledično se poveča prepustnost celične membrane miokardiocitov za K +. Poveča se velikost membranskega potenciala (hiperpolarizacija). Razlika med membranskim potencialom in E kritično se poveča in ta razlika je pokazatelj praga stimulacije. Prag draženja se poveča - razdražljivost se zmanjša.
Negativni dromotoropični vpliv - ker se razdražljivost zmanjša, se majhni krožni tokovi širijo počasneje, zato se zmanjša hitrost prevodnosti vzbujanja.
Negativni tonotropni učinek - pod delovanjem n.vagusa se presnovni procesi ne aktivirajo.
Vpliv simpatičnih živcev.
Mediator norepinefrin deluje z beta 1-adrenergičnimi receptorji sinoatrialnega vozla. Posledično se odprejo kanali Ca2 + - poveča se prepustnost za K + in Ca2 +. Posledično se poveča stopnja spontane diastolične depolarizacije krede. Trajanje akcijskega potenciala se zmanjša, srčni utrip se poveča - pozitiven kronotropni učinek.
Pozitiven inotropni učinek - norepinefrin deluje z beta1-receptorji kardiocitov. Učinki:
aktivira se encim adenilat ciklaza, t.j. oksidativna fosforilacija v celici se stimulira s tvorbo, poveča se sinteza ATP - poveča se sila kontrakcij.
povečana prepustnost za Ca2+, ki sodeluje pri krčenju mišic, kar zagotavlja nastanek aktomiozinskih mostov.
pod vplivom Ca2 + se poveča aktivnost proteina kalmodulina, ki ima afiniteto do troponina, kar poveča moč kontrakcij.
Aktivira se Ca2+-odvisne protein kinaze.
pod vplivom noradrenalina ATP-azna aktivnost miozina (encim ATP-aza). Je najpomembnejši encim za simpatični živčni sistem.
Pozitiven batmotropni učinek: norepinefrin sodeluje z beta 1-adrenergičnimi receptorji vseh celic, poveča prepustnost za Na + in Ca2 + (ti ioni vstopijo v celico), t.j. pride do depolarizacije celične membrane. Membranski potencial se približa kritični E (kritični stopnji depolarizacije). S tem se zniža prag draženja in poveča se razdražljivost celice.
Pozitiven dromotropni učinek - posledica povečane razdražljivosti.
Pozitiven tonotropni učinek - povezan s prilagodljivo trofično funkcijo simpatičnega živčnega sistema.
Za parasimpatični živčni sistem je najpomembnejši negativni kronotropni učinek, za simpatični živčni sistem pa pozitiven inotropni in tonotropni učinek.
41. Refleksna regulacija srca. Refleksogene intrakardialne in žilne cone ter njihov pomen pri regulaciji srca.
Refleksne spremembe v delu srca se pojavijo, ko so razdraženi različni receptorji. Posebej pomembni pri regulaciji srca so receptorji, ki se nahajajo v nekaterih delih žilnega sistema. Ti receptorji so vzbujeni, ko se krvni tlak v žilah spremeni ali ko so izpostavljeni humoralnim (kemijskim) dražljajem. Območja, kjer so takšni receptorji koncentrirani, se imenujejo vaskularne refleksogene cone. Najpomembnejšo vlogo igrajo refleksogene cone, ki se nahajajo v aortnem loku in v območju razvejanja karotidne arterije. Tukaj so končnice centripetalnih živcev, katerih draženje refleksno povzroči zmanjšanje srčnega utripa. Ti živčni končiči so baroreceptorji. Njihov naravni dražljaj je raztezanje žilne stene z naraščajočim pritiskom v tistih žilah, kjer se nahajajo. Pretok aferentnih živčnih impulzov iz teh receptorjev poveča ton jeder vagusnih živcev, kar vodi do upočasnitve srčnega utripa. Višji kot je krvni tlak v žilnem refleksogenem območju, pogosteje se pojavljajo aferentni impulzi.
Refleksne spremembe srčne aktivnosti so lahko posledica draženja receptorjev in drugih krvnih žil. Na primer, ko se tlak v pljučni arteriji dvigne, se delo srca upočasni. Možno je spremeniti srčno aktivnost z draženjem receptorjev žil mnogih notranjih organov.
V srcu so našli tudi receptorje: endokard, miokard in epikard; njihovo draženje refleksno spremeni delovanje srca in tonus krvnih žil.
V desnem atriju in v ustih votlih ven so mehanoreceptorji, ki se odzivajo na raztezanje (s povečanjem tlaka v atrijski votlini ali v veni cavi). Voluhi aferentnih impulzov iz teh receptorjev prehajajo vzdolž centripetalnih vlaken vagusnih živcev do skupine nevronov v retikularni tvorbi možganskega debla, imenovani "srčno-žilni center". Aferentna stimulacija teh nevronov vodi do aktivacije nevronov v simpatičnem oddelku avtonomnega živčnega sistema in povzroči refleksno povečanje srčnega utripa. Impulzi, ki gredo v centralni živčni sistem iz atrijskih mehanoreceptorjev, vplivajo tudi na delo drugih organov.
Goltz je opisal klasičen primer vagusnega refleksa v 60. letih prejšnjega stoletja: rahlo tapkanje po žabjem želodcu in črevesju povzroči ustavitev ali upočasnitev srčnih kontrakcij (slika 7.16). Pri ljudeh so opazili tudi zastoj srca ob udarcu v sprednjo trebušno steno. Centripetalne poti tega refleksa potekajo od želodca in črevesja vzdolž splanhničnega živca do hrbtenjače in dosežejo jedra vagusnih živcev v podolgovate meduli. Od tu se začnejo centrifugalne poti, ki jih tvorijo veje vagusnih živcev, ki gredo proti srcu. Med vagalne reflekse je tudi Ashnerjev očesno-srčni refleks (zmanjšanje srčnega utripa za 10-20 na minuto ob pritisku na zrkla).
Refleksno pospeševanje in intenziviranje srčne aktivnosti opazimo pri bolečih razdraženjih in čustvenih stanjih: bes, jeza, veselje, pa tudi pri delu mišic. Spremembe srčne aktivnosti v tem primeru povzročajo impulzi, ki prihajajo v srce preko simpatičnih živcev, pa tudi oslabitev tonusa jeder vagusnih živcev.
42. Linearna in volumetrična hitrost pretoka krvi v različnih delih krvnega obtoka, odvisno od preseka krvnega obtoka in premera. Čas krvnega cikla. Volumetrična hitrost krvnega pretoka (VOB) je količina krvi, ki teče skozi prečni prerez žile na enoto časa. Odvisno je od razlike v tlaku na začetku in na koncu žile ter odpornosti proti pretoku krvi. Volumetrični pretok krvi v srčno-žilnem sistemu je 4-6 l / min, porazdeljen je po regijah in organih, odvisno od intenzivnosti njihove presnove v stanju funkcionalnega počitka in med aktivnostjo (z aktivnim stanjem tkiv, pretokom krvi). v njih se lahko poveča za 2-20 krat). Na 100 g tkiva je volumen pretoka krvi v mirovanju 55 v možganih, 80 v srcu, 85 v jetrih, 400 v ledvicah in 3 ml/min v skeletnih mišicah. V posodah ločimo volumetrično in linearno hitrost krvnega pretoka. Volumetrična hitrost krvnega pretoka je količina krvi, ki teče skozi prečni prerez žile na enoto časa. Volumetrična hitrost krvnega pretoka skozi žilo je neposredno sorazmerna s krvnim tlakom v njej in obratno sorazmerna z uporom proti pretoku krvi v tej žili. Linearna hitrost krvnega pretoka (VLIN.) Je razdalja, ki jo prepotuje krvni delec na enoto časa. Odvisno je od skupne površine preseka vseh posod, ki tvorijo del žilnega korita. V cirkulacijskem sistemu je aorta najožji del. Tukaj je največja linearna hitrost krvnega pretoka 0,5-0,6 m / s. V arterijah srednjega in majhnega kalibra se zmanjša na 0,2-0,4 m / s. Celoten lumen kapilarne postelje je 500-600-krat večji od lumena aorte. Zato se hitrost krvnega pretoka v kapilarah zmanjša na 0,5 mm / s. Upočasnitev pretoka krvi v kapilarah je velikega fiziološkega pomena, saj v njih poteka transkapilarna izmenjava. V velikih venah se linearna hitrost krvnega pretoka spet poveča na 0,1-0,2 m / s. Celoten krvni obtok se šteje za integralni kazalnik - čas, v katerem delec v krvi prehaja skozi mali in veliki krog krvnega obtoka, je enak 25-30 sekundam.
43 Značilnosti pretoka krvi skozi vene. Depo krvi. Vloga venskega vračanja pri uravnavanju minutnega volumna.
Dolga leta so žile veljale le za pot krvi proti srcu, a kot se je izkazalo, opravljajo tudi druge posebne funkcije, potrebne za normalno prekrvavitev. Posebej pomembna je njihova sposobnost krčenja in širitve. To omogoča, da venske žile odložijo več ali manj krvi, odvisno od hemodinamskih potreb. Periferne žile olajšajo pretok krvi v srce preko tako imenovane venske črpalke in tako sodelujejo pri uravnavanju minutnega volumna srca. Da bi razumeli različne funkcije ven, je treba najprej razumeti venski tlak in dejavnike, ki ga določajo. Iz žil sistemskega krvnega obtoka kri vstopi v desni atrij. Tlak v desnem atriju se imenuje centralni venski tlak. Depo krvi. Nekateri deli žilnega sistema so tako prostorni in prostorni, da imajo celo posebno ime - depo krvi. To so organi in žilna področja, kot so: vranica, ki se lahko močno zmanjša in sprosti do 100 ml krvi v žilni sistem; jetra, katerih sinusi lahko odvajajo na stotine mililitrov krvi; velike intraabdominalne vene, katerih prispevek k skupnemu pretoku krvi je lahko 300 ml krvi; podkožni venski pleksus, ki je sposoben dodati tudi na stotine mililitrov krvi v splošni krvni obtok. Srce in pljuča, čeprav niso del venskega kapacitivnega sistema, je treba obravnavati tudi kot depo krvi. Srce se na primer pod vplivom simpatične stimulacije močno zmanjša in vrže dodatnih 50-100 ml krvi v splošni krvni obtok. Prispevek pljuč k vzdrževanju volumna krožeče krvi doseže 100-200 ml kot odgovor na znižanje tlaka v pljučnem žilnem sistemu. Venski povratek krvi v srce je sestavljen iz volumetričnega krvnega pretoka številnih žilnih predelov različnih perifernih organov in tkiv, iz česar izhaja, da je uravnavanje minutnega volumna posledica uravnavanja lokalnega krvnega pretoka organov in tkiv z lokalno mehanizmov. Ko tlak v desnem atriju pade pod ničlo, t.j. pod atmosfero se nadaljnje povečanje venskega vračanja ustavi. Ko tlak v desnem atriju pade na -2 mm Hg. Art., se začne plato na krivulji venskega povratka. Venski povratek ostane na tej konstantni ravni, tudi če tlak v desnem atriju pade na -20 mm Hg. Umetnost. in spodaj (do -50 mm Hg. Art.). To je posledica kolapsa (kolapsa) žil, ko se premikajo iz trebušne votline v prsni koš. Podtlak v desnem atriju, ki sesa kri, ki teče po žilah, povzroči, da se stene ven zlepijo skupaj, kjer vstopijo v prsno votlino. To preprečuje povečanje pretoka krvi iz perifernih ven proti srcu. Zato tudi zelo negativen pritisk v desnem atriju ne more bistveno povečati venskega vračanja krvi v srce v primerjavi z vrednostjo, ki ustreza normalnemu atrijskemu tlaku 0 mm Hg. Umetnost.
44 Mikrocirkulacijski sistem. Dejavniki, ki vplivajo na pretok kapilarne krvi. Presnovni mehanizmi skozi kapilarno steno. Mikrovaskulatura vključuje žile: kapilarne razdelilnike krvnega pretoka (terminalne arteriole, metarteriole, arteriovenularne anastomoze, prekapilarne zapiralke) in izmenjevalne žile (kapilare in postkapilarne venule). Na mestu, kjer kapilare zapuščajo metarteriole, se nahajajo posamezne gladke mišične celice, ki so dobile funkcionalno ime "prekapilarni sfinktri". Stene kapilar ne vsebujejo gladkih mišičnih elementov. V kapilarah so najugodnejši pogoji za izmenjavo med krvjo in tkivno tekočino: visoka prepustnost kapilarne stene za vodo in snovi, raztopljene v plazmi; velika izmenjevalna površina kapilar; hidrostatični tlak, ki spodbuja filtracijo v arterijah in reabsorpcijo na venskih koncih kapilare; počasna linearna hitrost krvnega pretoka, ki zagotavlja do
Normalno stanje krvi v krvnem obtoku zagotavlja delovanje treh sistemov:
1) koagulacija;
2) antikoagulant;
3) fibrinolitik.
Procesi koagulacije (koagulacije), antikoagulacije (antikoagulacije) in fibrinolize (raztapljanje nastalih krvnih strdkov) so v stanju dinamičnega ravnovesja. Kršitev obstoječega ravnovesja lahko povzroči patološko tvorbo trombov ali, nasprotno, krvavitev.
Motnje hemostaze - normalnega delovanja teh sistemov - opazimo pri številnih boleznih notranjih organov: ishemični bolezni srca, revmi, sladkorni bolezni, boleznih jeter, malignih novotvorbah, akutnih in kroničnih pljučnih boleznih itd. Številne prirojene in pridobljene krvne bolezni so spremlja povečana krvavitev. Močan zaplet izpostavljenosti številnim ekstremnim dejavnikom na telesu je sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije).
Strjevanje krvi je vitalna fiziološka prilagoditev, ki je namenjena zadrževanju krvi v žilni postelji. Nastanek strdka (tromba), ki krši celovitost posode, je treba obravnavati kot zaščitno reakcijo, ki je namenjena zaščiti telesa pred izgubo krvi.
Mehanizem nastanka hemostatskega tromba in patološkega tromba, ki zamaši možgansko žilo ali žilo, ki hrani srčno mišico, ima veliko skupnega. Pravilna je izjava znanega domačega hematologa VP Baluda: »Nastajanje hemostatskega tromba v žilah prerezane popkovine je prva zaščitna reakcija novorojenega organizma. Patološka tromboza je pogost neposredni vzrok smrti bolnika s številnimi boleznimi.
Tromboza koronarnih (hranijo srčno mišico) in možganskih žil kot posledica povečane aktivnosti koagulacijskega sistema je eden vodilnih vzrokov smrti v Evropi in ZDA.
Postopek strjevanja krvi- nastanek trombov - izjemno težko.
Bistvo tromboze (grč. tromboze- strdek, strjena kri) je nepovratna denaturacija proteina fibrinogena in krvnih celic. Pri tvorbi trombov sodelujejo najrazličnejše snovi, ki jih najdemo v trombocitih, krvni plazmi in žilni steni.
Celoten proces koagulacije si lahko predstavljamo kot verigo medsebojno povezanih reakcij, od katerih je vsaka sestavljena iz aktivacije snovi, ki so potrebne za naslednjo stopnjo.
Razlikujemo plazemsko in vaskularno-trombocitno hemostazo. Pri slednjem so najbolj aktivno vključeni trombociti.
Trombociti - trombociti - majhne, nejedrne, nepravilno zaobljene krvne celice. Njihov premer je 1-4 mikronov, njihova debelina pa 0,5-0,75 mikronov. Nastanejo v kostnem mozgu z odcepitvijo delov snovi velikanskih celic - megakariocitov. Trombociti krožijo v krvi 5-11 dni, nato pa se uničijo v jetrih, pljučih in vranici.
Plošče se razlikujejo po obliki, stopnji zrelosti; 1 μl krvi jih vsebuje 200-400 tisoč.
Trombociti vsebujejo biološko aktivne snovi (zlasti histamin in serotonin), encime. V trombocitih najdemo 11 faktorjev strjevanja krvi.
3.1. Trombocitno-vaskularna hemostaza
Zanj je značilno več zaporednih faz. Poškodbe žilne stene, izpostavljenost njenih notranjih struktur prispevajo k adheziji in agregaciji trombocitov (adhezija je lastnost trombocitov, da se oprimejo poškodovano notranjo površino žile; agregacija je lastnost trombocitov, ko je posoda poškodovana, spremeniti obliko, nabrekniti, združiti v agregate). V tej fazi se sproščajo biološko aktivne snovi, ki povzročijo zožitev žile, zmanjšajo velikost lezije in povečajo adhezijo in agregacijo trombocitov. Nastal primarni ohlapen tromb (trombocitni "hemostatski čep") - sl. 2.
POŠKODE NOTRANJE POVRŠINE PLODE
ADHEZIJA PLOŠČE
AKTIVACIJA PLOŠČE
AGREGIRANJE PLOŠČ
TROMB PRIMARNE PLOŠČE
riž. 2. Shema trombocitno-vaskularne hemostaze
3.2. Plazemska hemostaza
Plazemska hemostaza je kaskada zaporednih transformacij, ki se pojavljajo v krvni plazmi s sodelovanjem 13 faktorjev koagulacije (tabela 3). Faktorji koagulacije po mednarodni klasifikaciji so označeni z rimskimi številkami.
Večina faktorjev strjevanja krvi so beljakovinske snovi, ki nastanejo v jetrih. Njihovo pomanjkanje je lahko povezano z okvarjenim delovanjem jeter.
Glavne faze postopka:
- 1) nastanek tromboplastina;
2) nastanek trombina;
3) nastanek fibrina.
Prva faza- nastanek in sproščanje tromboplastina (trombokinaze) - zelo aktivnega encima.
Ločimo tkivni (zunanji) tromboplastin, ki se sprosti iz celic poškodovane žile in tkiv, in kri (notranji), ki se sprosti med uničenjem trombocitov.
Druga faza- nastajanje trombina. Slednji nastane z interakcijo protrombina in tromboplastina z obveznim sodelovanjem kalcijevih ionov in drugih dejavnikov koagulacijskega sistema.
Trombin, ki razgrajuje fibrinogen, ga pretvori v netopno beljakovino, imenovano fibrin. To je tisto, kar je tretja faza strjevanje krvi.
Fibrinski filamenti, ki precipitirajo, tvorijo gosto mrežo, v katero so "zapletene" krvne celice, predvsem eritrociti.
Strdek postane rdeč. Trombin poleg tega aktivira faktor strjevanja krvi XIII (fibrin-stabilizira), ki veže fibrinske pramene in krepi tromb.
3.3. Antikoagulantni sistem
Vključuje naslednje glavne komponente:
Prostaciklin (zavira adhezijo in agregacijo trombocitov);
Antitrombin III (aktivira trombin in druge faktorje strjevanja krvi);
Heparin (preprečuje nastanek krvnega tromboplastina, zavira pretvorbo fibrinogena v fibrin).
3.4. Fibrinolitični sistem
Ta sistem razgrajuje fibrin. Njegova glavna sestavina je plazmin (fibrinolizin), ki nastane iz plazminogena pod delovanjem tkivnega aktivatorja plazminogena (TAP).
Plazmin razgradi fibrin na ločene fragmente - produkte razgradnje fibrina (FDP).
Nato se tromb, ki je ustavil krvavitev, umakne (stiskanje) in lizo (raztapljanje).
Patološka tvorba trombov v žilah možganov, koronarnih arterijah pogosto vodi do možganske kapi, miokardnega infarkta.
Tromboza ven spodnjih okončin se lahko zaplete zaradi ločitve tromba in njegovega vnosa s pretokom krvi v žilni sistem pljuč - pljučna embolija (PE).
Za prepoznavanje motenj v sistemu strjevanja krvi obstajajo različne laboratorijske raziskovalne metode.
Tabela 3
Faktorji strjevanja krvi (plazma)
Ime faktorja |
Lastnosti in funkcije |
|
fibrinogen |
Beljakovine. Pod vplivom trombina se spremeni v fibrin |
|
Protrombin |
Beljakovine. Sintetizira se v jetrih s sodelovanjem vitamina K |
|
tromboplastin (trombokinaza) |
Proteolitični encim. Pretvori protrombin v trombin |
|
Kalcijevi ioni |
Potencira večino faktorjev strjevanja krvi |
|
Proaccelerin |
||
Accelerin |
Potencira pretvorbo protrombina v trombin |
|
Proconvertin |
Sintetizira se v jetrih s sodelovanjem vitamina K. Aktivira tkivni tromboplastin |
|
Antihemofilni globulin A |
||
Božični faktor |
Sodeluje pri tvorbi tkivnega tromboplastina |
|
Stuart-Prauer faktor (trombotropin) |
Sodeluje pri tvorbi trombina, krvnega in tkivnega tromboplastina |
|
Prekurzor plazemskega tromboplastina |
Sodeluje pri tvorbi plazemskega tromboplastina |
|
Hagemanov faktor (kontaktni faktor) |
Začne in lokalizira nastanek trombov |
|
Faktor stabilizacije fibrina |
Pretvori nestabilen fibrin v stabilen |
Obstajajo različne laboratorijske raziskovalne metode za prepoznavanje motenj v sistemu strjevanja krvi.
3.5. Študije, ki označujejo sistem strjevanja krvi
3.5.1. Študije, ki označujejo vaskularno-trombocitno fazo hemostaze
Med vaskularno-trombocitno fazo hemostaze (glej zgoraj) nastane trombocitni hemostatski čep. Določitev časa (trajanja) krvavitve vam omogoča, da dobite splošno predstavo o tem procesu.
Najpogosteje se čas krvavitve določi s prebodom ušesne mečice s škarifikatorjem (laboratorijskim instrumentom za odvzem krvi) do globine 3,5 mm. S filtrirnim papirjem vsakih 20-30 sekund odstranite kapljice krvi, ki štrlijo po punkciji. Pri zdravih ljudeh se pojav novih kapljic konča 2-4 minute po injiciranju. To je čas (trajanje) krvavitve.
Podaljšanje časa krvavitve je povezano predvsem z zmanjšanjem števila trombocitov ali z njihovo funkcionalno manjvrednostjo, s spremembo prepustnosti žilne stene. To vrsto motnje opazimo pri nekaterih boleznih krvi - dednih in pridobljenih trombocitopenijah in trombocitopatijah (boleznih, pri katerih je zmanjšano število trombocitov ali so njihove lastnosti oslabljene). Nekatera zdravila (acetilsalicilna kislina, heparin, streptokinaza) lahko podaljšajo tudi trajanje krvavitve.
Določanje absolutnega števila trombocitov v enoti volumna krvi se izvaja s štetjem celic pod mikroskopom s posebno napravo - kamero Goryaev. Normalna vsebnost trombocitov v periferni krvi je 200-400 x 10 9 / L.
Zmanjšanje števila trombocitov - trombocitopenija - opazimo pri številnih boleznih krvi (trombocitopenična purpura, anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina B 12, akutna in kronična levkemija), pa tudi pri cirozi jeter, malignih novotvorbah, boleznih ščitnice in dolgotrajnih boleznih. izrazni vnetni procesi.
Številne virusne okužbe (ošpice, rdečke, norice, gripa) lahko povzročijo začasno zmanjšanje števila trombocitov.
Pri jemanju številnih zdravil se lahko razvije trombocitopenija: kloramfenikol, sulfonamidi, acetilsalicilna kislina, antineoplastična zdravila. Dolgotrajno uporabo teh zdravil je treba izvajati pod nadzorom števila trombocitov v krvi. Pri ženskah v predmenstrualnem obdobju so opazili rahlo zmanjšanje števila trombocitov.
Nekatere bolezni lahko spremlja povečanje števila trombocitov v periferni krvi - trombocitoza.
Sem spadajo limfogranulomatoza, maligni tumorji, zlasti rak želodca, rak ledvic, nekatere levkemije, stanje po veliki izgubi krvi, odstranitev vranice.
Kot že omenjeno, sta adhezija in agregacija trombocitov najpomembnejši stopnji pri tvorbi primarnega hemostatskega čepa. V laboratoriju določite indeks adhezivnosti(adhezija) trombocitov, običajno enaka 20-50 % in agregacija trombocitov - spontana in inducirana.
Pri zdravih ljudeh je spontana agregacija odsotna ali pa je nepomembna. Spontana agregacija je povečana pri aterosklerozi, trombozi, predtrombotičnih stanjih, miokardnem infarktu, motnjah presnove maščob, sladkorni bolezni.
Študija inducirane agregacije trombocitov se lahko uporabi za bolj subtilno diferenciacijo številnih krvnih bolezni.
Acetilsalicilna kislina, penicilin, indometacin, delagil, diuretiki (zlasti furosemid v velikih odmerkih) pomagajo zmanjšati agregacijo trombocitov, kar je treba upoštevati pri zdravljenju s temi zdravili.
Ko se krvni strdi, tvori strdek, ki se skrči in izloča serum. Umik krvnega strdka ocenjujemo po količini sproščenega seruma. Stopnja umika(stiskanje) strdka je izraženo z indeksom retrakcije, ki je običajno enak 0,3-0,5.
Z zmanjšanjem števila trombocitov in njihovo funkcionalno okvaro opazimo zmanjšanje indeksa retrakcije.
Lastnosti sten najmanjših posod (kapilar) se preverjajo s posebnimi testi. Za presojo odpornosti (stabilnosti) kapilar se uporablja test manšete Rumpel-Leede-Konchalovsky in njegove poenostavljene različice - test podvezja, simptom ščipa.
Za izvedbo testa se manšeta merilnika krvnega tlaka namesti na pacientovo ramo. 10 minut se tlak v manšeti vzdržuje na 10-15 mm Hg. višji od minimalnega krvnega tlaka osebe. Pojav majhnih pikčastih krvavitev (petehije) se šteje za pozitiven rezultat testa.
Pozitiven test Rumpel-Leede-Konchalovsky kaže na povečano krhkost kapilar in ga opazimo pri vaskulitisu (vnetnih žilnih boleznih), sepsi (zastrupitvi krvi), revmatizmu, infekcijskem endokarditisu, škrlatinki, tifusu, pomanjkanju vitamina C (skorbut).
Na bolnikovo ramo se lahko namesti podvezek (simptom podvezja). Simptom ščipa je pojav petehij ali modric na koži subklavialnega predela po ščipanju. Negativna stran teh testov je subjektivnost določanja stopnje stiskanja kože s podvezo ali prsti raziskovalca.
3.5.2. Študije, ki označujejo plazemsko fazo hemostaze
Študij čas strjevanja krvi kri označuje funkcionalno stanje koagulacije kot celote. Aktivacija faktorja XII (glej tabelo 3) sproži kaskado proencimsko – encimskih transformacij in vsak encim aktivira naslednjega, dokler ni dosežen končni cilj – tvorba fibrina.
Opisanih je več kot 30 metod za določanje časa koagulacije krvi, zato se hitrosti strjevanja gibljejo od 2 do 30 minut. Kot enotni metodi se uporabljata dve metodi: metoda Sukharev (norma je od 2 do 5 minut), metoda Lee-White (norma je od 5 do 10 minut).
Pri številnih boleznih jeter se zmanjša strjevanje krvi, aplastična anemija - anemija, povezana z zatiranjem hematopoetskega delovanja kostnega mozga.
Pri hemofiliji opazimo močno zmanjšanje strjevanja krvi - čas strjevanja krvi se lahko poveča na 60-90 minut.
hemofilija- prirojena bolezen, povezana z odsotnostjo VIII ali IX faktorjev strjevanja krvi (hemofilija A ali hemofilija B). Za bolezen je značilna povečana krvavitev. Najmanjša rana lahko bolnika stane življenja. Ženske so nosilke gena bolezni, z njim pa so bolni le moški. Izkazalo se je, da je hemofilija družinska bolezen kraljevih hiš Evrope (vključno z Rusijo). Od 69 sinov, vnukov in pravnukov angleške kraljice Viktorije jih je 10 zbolelo za hemofilijo.
Čas strjevanja krvi se poveča z uporabo antikoagulantov (antikoagulantov), zlasti heparina. Test se uporablja skupaj z določanjem aPTT (glej spodaj) kot hitra metoda za zdravljenje s heparinom. Dovoljeno je podaljšati čas koagulacije krvi za 1,5-2 krat.
Zmanjšanje časa strjevanja krvi kaže na hiperkoagulacijo in ga lahko opazimo po obsežni krvavitvi, v pooperativnem, poporodnem obdobju. Kontracepcijska sredstva (infekciozendin, bisekurin, ricidon itd.) krepijo koagulacijske procese, kar se kaže s pospeševanjem strjevanja krvi.
Čas rekalcifikacije plazme- To je čas, potreben za nastanek fibrinskega strdka v plazmi. Določanje se izvaja v plazmi, stabilizirani z raztopino natrijevega citrata. Dodatek kalcijevega klorida v plazmo povrne njeno koagulacijsko (koagulacijsko) sposobnost. Čas rekalcifikacije plazme označuje proces strjevanja kot celote in se pri zdravi osebi giblje od 60 do 120 sekund. Spremembe v času rekalcifikacije v plazmi opazimo pri istih kliničnih stanjih kot spremembe v času koagulacije krvi.
Toleranca (odpornost) plazme na heparin, ki označuje stanje koagulacijskega sistema kot celote, je hkrati posreden pokazatelj vsebnosti trombina. Študija je sestavljena iz določanja časa nastanka fibrinskega strdka v plazmi, ki ji dodamo heparin in raztopino kalcijevega klorida. Pri zdravi osebi je ta čas 7-15 minut. Če pride do nastanka strdka v obdobju, daljšem od 15 minut, govorimo o zmanjšani toleranci (odpornosti) plazme na heparin.
Zmanjšanje tolerance v plazmi na heparin je lahko odvisno od pomanjkanja faktorjev V, VIII, X, XI, XII (glej tabelo 3) in ga opazimo pri boleznih jeter (hepatitis, ciroza), pa tudi pri uporabi antikoagulantov (heparin). , fenilin, varfarin).
Nastanek strdka v krajšem obdobju (manj kot 7 minut) kaže na povečano toleranco v plazmi na heparin in je nagnjen k hiperkoagulabilnost(povečano strjevanje krvi).
Stanje hiperkoagulabilnosti opazimo pri srčnem popuščanju, predtrombotičnih stanjih, v zadnjih mesecih nosečnosti, v pooperativnem obdobju, pri malignih novotvorbah.
Aktivirani delni (delni) tromboplastinski čas (APTT ali APTT) je občutljiva metoda za odkrivanje plazemskih napak pri tvorbi tromboplastina (glejte tabelo 3). APTT je čas, potreben za nastanek fibrinskega strdka v plazmi, ki je revna s trombociti. Uporaba plazme brez trombocitov izključuje vpliv trombocitov.
Obseg nihanj APTT pri zdravi odrasli osebi je 38-55 sekund.
Podaljšanje APTT kaže na hipokoagulacijo - zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi. Najpogosteje je odvisno od pomanjkanja faktorjev strjevanja krvi I, V, VIII, IX, XI, XII pri prirojenih koagulopatijah. Koagulopatije so bolezni in stanja, povezana z motnjo strjevanja krvi.
Uporaba tega testa za nadzor stanja koagulacijskega sistema med zdravljenjem s heparinom temelji na lastnosti aPTT, da se podaljša s presežkom heparina v krvi. Pri intravenskem kapljanju heparina je hitrost infundiranja izbrana tako, da vzdržuje APTT na ravni 1,5-2,5-krat višje od začetne.
Pri subkutanem dajanju heparina se njegov odmerek izbere tudi ob upoštevanju APTT, ki se določi 1 uro pred naslednjim dajanjem heparina. In če se izkaže, da je APTT več kot 2,5-krat daljši od začetnega, se odmerek zdravila zmanjša ali poveča interval med injekcijami.
Upoštevati je treba, da je APTT podvržen znatnim dnevnim nihanjem. Najvišje vrednosti APTT so opažene v zgodnjih jutranjih urah, najnižje - proti koncu dneva.
Protrombinski čas- čas nastanka fibrinskega strdka v plazmi, ko mu dodamo kalcijev klorid in tkivno standardiziran tromboplastin. Protrombinski čas označuje aktivnost tako imenovanega protrombinskega kompleksa (faktorji V, VII, X in sam protrombin - faktor II). Rezultat študije je izražen v sekundah (protrombinski čas), ki je običajno 11-15 sekund. Računajte pogosteje protrombinski indeks primerjava protrombinskega časa zdrave osebe (standardna serija tromboplastina) s protrombinskim časom osebe.
Običajno je razpon nihanja protrombinskega indeksa 93-107% ali v enotah SI - 0,93-1,07.
Zmanjšanje protrombinskega indeksa kaže na zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi.
Ker pride do sinteze faktorjev protrombinskega kompleksa v jetrnih celicah, se pri boleznih slednjih njihovo število zmanjša in protrombinski indeks do določene mere lahko služi kot kazalnik funkcionalnega stanja jeter.
Za tvorbo faktorjev protrombinskega kompleksa je potreben vitamin K. Ob njegovem pomanjkanju, moteni absorpciji vitamina v črevesju z enterokolitisom, disbiozo se lahko zmanjša tudi protrombinski indeks.
Antagonisti vitamina K so posredni antikoagulanti (fenilin, sinkumar, varfarin). Terapijo s temi zdravili je treba spremljati s pregledom protrombinskega časa ali protrombinskega indeksa.
Veliki odmerki acetilsalicilne kisline, diuretikov, kot je hipotiazid, povzročijo zmanjšanje protrombinskega indeksa, kar je treba upoštevati pri sočasni uporabi teh zdravil s fenilinom, sinkumarjem.
Povečanje protrombinskega indeksa kaže na povečanje koagulacijskih lastnosti krvi in ga opazimo v predtrombotičnem stanju, v zadnjih mesecih nosečnosti, pa tudi pri jemanju kontracepcijskih zdravil, kot so infekcijski din, biseurin.
Normalna vrednost protrombinskega časa je odvisna od tkivnih tromboplastinov, uporabljenih za študijo. Bolj standardiziran test je mednarodni normalizacijski odnos (MHO)... V večini primerov pri zdravljenju s posrednimi antikoagulanti (antikoagulanti) zadostuje, da dosežemo povečanje MHO v območju od 2 do 3, kar ustreza povečanju protrombinskega časa za 1,3-1,5-krat v primerjavi z začetno vrednostjo (oz. torej zmanjšanje protrombinskega indeksa).
Koncentracija fibrinogena... Fibrinogen (plazemski faktor I) sintetizirajo predvsem jetrne celice. V krvi je v raztopljenem stanju in se pod vplivom trombina spremeni v netopen fibrin. Običajno je koncentracija fibrinogena v krvi, določena z enotno Rutbergovo metodo, 2-4 g / l (200-400 mg%).
Povečanje koncentracije fibrinogena kaže na hiperkoagulabilnost (povečano strjevanje krvi) in ga opazimo pri miokardnem infarktu, predtrombotičnih stanjih, pri opeklinah, v zadnjih mesecih nosečnosti, po porodu in kirurških posegih.
Ugotovljeno je bilo povečanje koncentracije fibrinogena pri vnetnih procesih (zlasti pri vnetju pljuč), malignih novotvorbah (pljučni rak).
Hude bolezni jeter s hudimi kršitvami njegovega delovanja spremlja hipofibrinogenemija - zmanjšanje koncentracije fibrinogena v krvi.
3.5.3. Preiskava fibrinolitične povezave hemostaze
Fibrinolitična aktivnost... Ko se strdek fibrina (tromba) oblikuje, zgosti in skrči, se začne kompleksen encimski proces, ki vodi do njegovega raztapljanja. Ta proces (fibrinoliza) se pojavi pod vplivom plazmina, ki je v krvi v obliki neaktivne oblike - plazminogena. Prehod plazminogena v plazmin spodbujajo aktivatorji plazemskega, tkivnega in bakterijskega izvora. Tkivni aktivatorji se tvorijo v tkivu prostate, pljučih, maternici, posteljici, jetrih.
Aktivnost fibrinolize se ocenjuje po hitrosti raztapljanja fibrinskega strdka. Naravna liza, določena z metodo Kotovschikova, je enaka 12-16% strdka; določeno z bolj zapleteno metodo lize euglobulinskega strdka - 3-5 ur.
Če je raztapljanje strdka pospešeno, to kaže na nagnjenost k krvavitvi, če se podaljša, kaže na predtrombotično stanje.
Povečanje fibrinolitične aktivnosti opazimo pri poškodbah organov, bogatih z aktivatorji plazminogena (pljuča, prostata, maternica), in med kirurškimi posegi na teh organih.
Zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti opazimo pri miokardnem infarktu, malignih tumorjih, zlasti raku želodca.