Učinkovito zdravljenje kroničnega bronhitisa zahteva široko uporabo različnih metod endobronhialnega debridmana in aerosolov zdravil. Najlažji endobronhialni debridman je z laringealno brizgo ali gumijastim katetrom, vstavljenim skozi nos.

Endotrahealno infuzijo z laringealno brizgo izvajamo z ali brez laringealnega spekuluma. Pri osebah s povečanim gag refleksom se anestezira sluznica korenine jezika. Postopek se izvaja v sedečem položaju bolnika. Pacient s pomočjo gaznega prtička potegne jezik spredaj; 3-5 ml raztopine injiciramo v koren jezika in z vizualnim nadzorom - natančneje v grlo med vdihom.

Če se infuzija izvaja brez vizualnega nadzora, je merilo za učinkovitost postopka pojav kašlja takoj po infuziji. Število injekcij je odvisno od učinkovitosti postopka, količine in čistosti sputuma, običajno se injicira 30-50 ml indiferentno segrete raztopine (izotonična raztopina natrijevega klorida, šibka raztopina furacilina).

Postopek se izvaja vsak dan. Infuzije grlene brizge so dobra metoda za bronhialno drenažo. Po izkašljevanju izpljunka lahko dajemo zdravilne snovi, vendar sta učinkovitost in izvedljivost takšnega dajanja zdravil vprašljiva.

Ko se raztopine infundirajo skozi gumijasti kateter, se sluznica nosu, žrela in grla anestezira z raztopino novokaina, dikaina, trimekaina ali Hirscheve mešanice in jih med vdihavanjem vkapamo s pipeto skozi nos. Pacient opazi občutek otrplosti in cmoka v grlu.

Kateter, katerega konica je namazana z oljem, se med vdihom spelje skozi nos plitvo v sapnik. Ob pravilni vstavitvi je značilen občutek »odpovedi« katetra, motnje fonacije, pojav kašlja in močnega curka zraka iz obrobnega konca katetra pri kašljanju.

Pacient s prsti pritrdi kateter pri nosu. Priročno je uporabljati 20-gramsko brizgo. Običajno se uporablja segreta raztopina furacilina 1: 5000, ki jo injiciramo v majhnih porcijah po 3 - 5 ml med inhalacijo (le 50 - 150 ml), ki se med pranjem izkašlja skupaj s sputumom. Postopek se izvaja vsak dan.

Pri obstruktivnem sindromu je priporočljiva predhodna uporaba bronhodilatatorjev. Zapleti lahko vključujejo blago hemoptizo in alergijske reakcije na anestetične raztopine (ki zahtevajo skrbno zbiranje anamneze in ustrezne vzorce).

Metoda je zelo učinkovita, zlasti pri viskoznem in gnojnem sputumu. Zmanjša se viskoznost sputuma, njegova gnojnost in količina do popolnega izginotja. Izboljšani so kazalniki prezračevanja pljuč.

Smiselnost dajanja zdravil skozi gumijasti kateter pri kroničnem bronhitisu je vprašljiva, včasih pa vbrizgamo 2 - 3 ml 1 - 5 % raztopine askorbinske kisline in 1 ml ekstrakta aloe.

Ob prisotnosti bronhiektazije ali sočasne kronične pljučnice lahko intratrahealno apliciramo 3-5 ml raztopine antibiotika ali mukolitika, položaj telesa v času dajanja pa naj olajša njihov vstop v prizadeto območje.

Zdravila se dajejo na koncu postopka po izpiranju z 0,25% raztopino novokaina, ki zmanjša občutljivost receptorjev za kašelj in prepreči takojšnje kašljanje zdravila. Pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo, zlasti s pomembnim pljučnim emfizemom, je postopek kontraindiciran, saj ga zelo težko prenašajo.

T.A.Grabiltseva et al. (1981) v kombinaciji z učinkom intratrahealnih infuzij raztopine furacilina 1: 5000, soka Kalanchoe v razredčitvi 1: 2 ali 1 - 0,5% raztopine dioksidina z induktotermijo ob prisotnosti infiltrativnih sprememb v peribronhialnem tkivu ali z UV na poljih - z endobronhialnim vnetjem. OI Korol in VP Molodtsova (1977) sta opazila izrazitejši učinek endobronhialne sanitacije z izrazito aktivnostjo vnetnega procesa v bronhih.

Bronhoskopski bronhialni debridman je zelo razširjen. Zaželena je transnazalna fibrobronhoskopija v lokalni anesteziji [Lukomsky GI et al., 1976], ker sta ohranjena spontano dihanje in refleks kašlja, je možna pomožna oksigenacija. Celo hudo bolni bolniki postopek prenašajo. V tem primeru je možna aspiracija vsebine iz vseh lobarnih in segmentnih bronhijev.

Po aspiraciji bronhije speremo s toplo indiferentno raztopino (izotonična raztopina natrijevega klorida). V primerih atelektaze zaradi bronhialne obstrukcije lahko aspiracija sluzi in ciljno dajanje mukolitikov obnovi njihovo prehodnost. Fibrobronhoskopija se lahko izvaja vsak dan.

Izpiranje bronhijev se uporablja tudi z uporabo velike količine tekočine, vendar po mnenju GI Lukomskogoi et al. (1982), pri kroničnem bronhitisu je ta metoda manj učinkovita kot medicinska bronhoskopija.

Pri uporabi različnih metod endobronhialne sanitacije večkrat na dan je potrebna posturalna drenaža.

Aerosolna terapija. Aerosoli različnih zdravilnih snovi so postali razširjeni za dajanje v dihala, zlasti v zadnjih letih v povezavi z uporabo ultrazvoka za pridobivanje aerosolov.

Ultrazvočni inhalatorji omogočajo pridobivanje zelo homogenih in gostih aerosolov z optimalno velikostjo delcev, ki prodirajo do perifernih delov bronhialnega drevesa. Uporaba zdravil v obliki aerosolov vam omogoča ustvarjanje visoke lokalne koncentracije, prispeva k enakomerni porazdelitvi snovi v bronhialnem drevesu.

Po absorbciji skozi sluznico bronhijev zdravilne snovi skozi bronhialne vene in limfne poti vstopijo v desno srce in ponovno v pljuča. Endobronhialno dajana zdravila so lahko dolgo časa v pljučnem tkivu.

Metode endobronhialne sanitacije in aerosolne terapije ne nadomeščajo, temveč se medsebojno dopolnjujejo in se uporabljajo za doseganje različnih ciljev.

"Kronične nespecifične pljučne bolezni",
N. R. Paleev, L. N. Tsarkova, A. I. Borokhov

Indikacija za imenovanje antibakterijskih sredstev pri kroničnem bronhitisu se lahko šteje za aktivni bakterijski vnetni proces. Opažamo, da bolj kot je izražena aktivnost vnetja, učinkovitejša je antibiotična terapija. Antibiotiki Osnovna načela antibiotične terapije so opisana v poglavju Kronična pljučnica. Pri kroničnem bronhitisu vnetni proces pogosto poteka z nizko aktivnostjo, kar je v veliki meri odvisno od njegove endobronhialne lokalizacije. S peribronhialnim vnetjem ...

V zadnjih letih se vse pogosteje uporabljajo zdravila, ki v razmerah boja mikro- in makroorganizmov niso namenjena zatiranju patogena, temveč spodbujanju obrambe telesa - imunoregulacijskih sredstev. Levamisol (decaris) je postal zelo razširjen v zadnjih letih, katerega protiinfekcijski učinek sta leta 1971 odkrila G. Renoux in M. Renoux: zdravilo je močno povečalo zaščitni učinek ...

Najpomembnejši so derivati ​​purina, antiholinergiki, efedrin in β-adrenostimulanti. Od purinskih derivatov pri nas se kot bronhodilatator pogosto uporablja aminofilin. Po mehanizmu delovanja je aminofilin zaviralec cAMP fosfodiesteraze. Po hipotezi, ki jo je postavil A. Szentivanyi (1968), imajo β-adrenergični receptorji pomembno vlogo pri uravnavanju mišičnega bronhialnega tonusa. β-adrenergični receptor je predstavljen z molekulo adenilciklaze celičnih membran, ki ima receptorsko končnico ...

Efedrin deluje na α- in β-adrenergične receptorje, kar je njegova pogosta prednost pred sodobnimi aerosoli selektivnih β-adrenostimulantov. Prvič, efedrin zmanjša bronhospazem z delovanjem na β2-adrenergične receptorje bronhijev; drugič, zmanjša edem bronhialne sluznice z delovanjem na α-adrenergične receptorje bronhialnih žil. Povedati je treba tudi, da je kratka sapa v jutranjih urah, značilna za kronični bronhitis, v veliki meri posledica zadrževanja sputuma, ...

Kopičenje sputuma v bronhih je pomemben člen v patogenezi kroničnega bronhitisa, v nekaterih primerih pride v ospredje. Ko se prekomerno kopiči, bronhialna sluz iz zaščitnega faktorja lahko postane patogeni dejavnik. Gosta, viskozna sluz lahko zlahka blokira majhne bronhije in povzroči težave z dihanjem. Pri mukociliarni insuficienci nastanejo pogoji za prodiranje okužbe skozi bronhialno sluznico. Učinkovito mukociliarno ...

Rehabilitacijske metode za pljučne bolezni

Vodilni pulmologi Rostova na Donu

Anufriev Igor Ivanovič Pulmolog - izredni profesor Oddelka za ftiziologijo in pulmologijo Rostovske državne medicinske univerze, vodja oddelka za pulmologijo Državne medicinske univerze Rostov.

Bokhanova Elena Grigorievna - vodja terapevtskega oddelka, kandidatka medicinskih znanosti, doktorica najvišje kategorije, asistentka Oddelka za propedevtiko notranjih bolezni Rostovske državne medicinske univerze, pulmolog.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna - zdravnik - pulmolog najvišje kvalifikacijske kategorije.

Urednik strani: Rehabilitacijske metode za pljučne bolezni: Turbeeva E.A.

***********************

Knjiga "Bolezni dihal, 1. zvezek." (Avtor N.R. Paleeva).

Rehabilitacijske metode

Bronhološke metode, ki se uporabljajo v terapevtske namene, vključujejo tako imenovane sanitarne metode, ki zagotavljajo čiščenje bronhialnega drevesa od odvečne vsebine in endobronhialnih zdravilnih učinkov na patološki proces v pljučih, pa tudi različne endoskopske instrumentalne terapevtske posege v sapnik in velike bronhije. .

Endobronhialna terapija, imenovana sanacija bronhialnega drevesa, vključuje različne tehnike, ki so večinoma povezane z uporabo bronhoskopije.

Bronhoskopija v terapevtske namene se lahko izvaja z bronhofibroskopom in togim bronhoskopom tako v lokalni kot v splošni anesteziji. Za saniranje bronhialnega drevesa pri odraslih se bronhofibroskopija pogosto uporablja pod lokalno anestezijo. Terapevtska bronhofibroskopija se izvaja v bronhoskopski ordinaciji, lahko pa se izvaja tudi v drugih prostorih, tudi pri resnem stanju bolnika neposredno na oddelku.

Prva faza bronhoskopije je pregled sapnika in bronhijev, ugotavljanje narave in razširjenosti vnetnih sprememb. Pregled in saniranje bronhijev se običajno začneta s strani, kjer naj bi bila patologija manj izrazita, in končata na območju glavne lezije. WC bronhialnega drevesa vključuje temeljito zaporedno aspiracijo vsebine iz lobarnih in segmentnih vej, njihovo izpiranje z indiferentno ali antiseptično raztopino in vnos zdravilnih snovi.

Aspiracija vsebine bronhijev med terapevtsko bronhofibroskopijo poteka skozi instrumentalni kanal bronhofibroskopa.

Zaradi majhnega premera instrumentalnega kanala je aspiracija viskoznih bronhialnih izločkov pogosto možna šele po endobronhialni instilaciji izotonične raztopine natrijevega klorida ali druge raztopine, ki se proizvaja v porcijah po 5-20 ml. Skupna količina vkapane raztopine se giblje od 20 do 100 ml.

Medicinska bronhoskopija s togim bronhoskopom se pogosto izvaja pod anestezijo. Aspiracija vsebine bronhijev se izvaja s posebnimi kovinskimi aspiracijskimi cevkami, minimalna poškodba sluznice pa je zagotovljena z uporabo cevk z gumijastimi konicami. Relativno velik premer aspiracijskih cevi omogoča odstranjevanje izločkov skoraj katere koli konsistence.

Izbira zdravil za endobronhialno dajanje ob koncu bronhoskopije je odvisna od narave vnetnega procesa.

Medicinska kateterizacija bronhijev za saniranje posameznih votlin ali omejenih žarišč vnetja v pljučih je lahko pomožni poseg, ki se izvaja med bronhoskopijo, ali pa je samostojna terapevtska tehnika.

Kateterizacija bronhijev med bronhofibroskopijo se izvaja s polietilenskim katetrom, ki se prepelje skozi instrumentni kanal bronhofibroskopa. Ustje segmentnega ali subsegmentarnega bronhusa, ki je predmet kateterizacije, se določi na podlagi razjasnitve lokalizacije patološkega procesa glede na rentgensko slikanje prsnega koša ob upoštevanju endoskopskih podatkov (pretok gnojne vsebine iz ustja bronhusa, ki drenira razpadna votlina).

Pri bronhoskopiji s togim bronhoskopom se bronhialna kateterizacija izvaja z radioprozornimi srčnimi katetri s premerom 2,5-3,5 mm. Konec katetra je vnaprej upognjen, da se olajša prehod v želeni segment. Za nadzor katetra in njegovo pomikanje v predvideni smeri se uporabljajo posebne kovinske vodilne cevi ali elastični jekleni trn, vstavljen v lumen katetra.

Samostojen medicinski poseg je bronhialna kateterizacija, ki ni povezana z medicinsko bronhoskopijo oziroma se konča tako, da je kateter dlje časa zapuščen v razpadni votlini.

Te prednosti vključujejo zlasti tehniko izvajanja srčnega katetra skozi gumijasto cev s premerom 5-8 mm, vstavljeno v sapnik. Kateter, modeliran v skladu z lokacijo drenažnega bronhusa, se pod rentgenskim nadzorom prevede v votlino razpadanja. Kot pri kateri koli metodi kateterizacije se skozi kateter izperejo bronhi in razpadne votline ter dajo zdravilne snovi. Ta tehnika postavitve katetra se lahko uporablja tudi za dolgotrajno kateterizacijo abscesne votline.

Druga vrsta dolgotrajne kateterizacije abscesne votline je metoda, povezana z uporabo bronhofibroskopije [Lukomsky GI et al., 1982].

Tanek radiopropusten vodilni kateter, katerega dolžina je dvakrat večja od dolžine bronhoskopa, se pod nadzorom rentgenske televizije prepelje skozi instrumentalni kanal bronhofibroskopa v razpadno votlino. Kot vodilo lahko uporabimo običajen polietilenski kateter s tanko jekleno žico, vstavljeno za kontrastiranje, ali posebno vodilo za perkutano žilno in srčno kateterizacijo po Seldingerjevi tehniki. Nato bronhofibroskop odstranimo in skozi levi vodilni kateter v abscesno votlino speljemo rentgenski kateter s širšim lumnom. Skozi kateter se vsebina aspirira 2-3 krat na dan, izpere se abscesna votlina in dajo zdravilne snovi. Trajanje bivanja katetra v votlini je 4-8 dni.

Sanacija bronhijev z mikrotraheocentezo se izvaja skozi tanek kateter, vstavljen perkutano v traheobronhialno drevo.

V položaju bolnika na hrbtu z valjčkom pod rameni in z glavo zavrnjeno nazaj, v aseptičnih pogojih, pod lokalno infiltracijsko anestezijo v interhondralnem prostoru pod krikoidnim hrustancem, igla s premerom lumena 2 mm prebode steno sapnika. . Skozi iglo do bifurkacije sapnika speljemo kateter s premerom 1,5-2 mm.

Priročno je opraviti mikrotraheocentezo pod nadzorom bronhofibroskopije. V takih primerih se predhodno izvede lokalna anestezija zgornjih dihal. Po opravljeni mikrotraheocentezi se v sapnik vstavi bronhofibroskop in pod vizualnim nadzorom z bronhofibroskopskimi kleščami kateter usmerimo na želeni odsek traheobronhialnega drevesa.

Na vratu se kateter pritrdi z lepilnim ometom, nanese se sterilni povoj. Istilacija zdravilnih snovi skozi kateter se izvaja 2-4 krat na dan.

Endotrahealne infuzije se izvajajo skozi gumijasti kateter ali z laringealno brizgo v lokalni anesteziji. Pri bolnikih z zmanjšanim refleksom kašlja lahko poseg opravimo brez anestezije.

Kateter se vstavi v sapnik skozi nosni prehod med sedenjem. Smer v sapnik dosežemo z nagibanjem glave nazaj in potegom jezika naprej. Kateter se spelje skozi glasilke z globokim vdihom.

Endotrahealne infuzije lahko izvajamo tudi z laringealno brizgo pod nadzorom indirektne laringoskopije. Vkapanje zdravilnih substanc opravimo, ko je trup bolnika nagnjen proti prizadetemu pljuču.

Pred posegom pacient s posturalno drenažo čim bolj izkašlja izpljunek.

Pri endobronhialnem saniranju bronhialnega drevesa se vgradijo zdravilne snovi, ki zavirajo patogeno mikrobno floro, redčijo bronhialne izločke, delujejo protivnetno in proti edemom na sluznici ter prispevajo k odpravi bronhospazma.

Parenteralni antibiotiki se pogosto uporabljajo kot protimikrobna sredstva. Izbira antibiotika je odvisna od občutljivosti mikrobne flore. Za sanacijo bronhialnega drevesa v ozadju splošne antibiotične terapije, endobronhilo in parenteralno dajanje istih antibiotikov. Endobronhialno uporabljeni antibiotiki vključujejo penicilin in polsintetične peniciline, streptomicin, cefalosporine (seporin, kefzol), tetracikline, kloramfenikol itd.

Odmerek vkapanega antibiotika je podoben kot pri intramuskularnem dajanju.

Za sanacijo bronhialnega drevesa se uporabljajo tudi antiseptična sredstva - 0,02% raztopina furacilina in 0,1% raztopina furagina, ki imata širok spekter protimikrobnega bakteriostatskega in baktericidnega delovanja. Antiseptične raztopine se uporabljajo tako za pranje bronhijev pred dajanjem drugih zdravil in kot glavna učinkovina.

Relativno redko se za antibakterijsko delovanje vkapajo raztopine sulfonamida.

Za zmanjšanje viskoznosti bronhialnih izločkov se uporabljajo mukolitična zdravila. Sem spadajo zlasti proteolitični encimi, ki katalizirajo hidrolizo peptidnih vezi v beljakovinah. Za endobronhialno dajanje se uporabljajo tripsin, kimotripsin, RNaza, DNaza v količini 25-50 U. Tripsin in kimotripsin imata močnejši litični učinek na vlakna kislega glikoproteina, ki določata viskoznost sluznega izločka, RNase, DNaze, na ribonukleinska vlakna, ki jih vsebuje gnojni izloček. Proteolitični encimi imajo tudi protivnetne lastnosti, povečujejo občutljivost mikroflore na antibiotike. Pred instilacijo se encimi raztopijo v 3 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Acetilcistein ima izrazit mukolitični učinek. Endobronhialno injiciramo 5-10% raztopino acetilcisteina v količini 3-10 ml. Zdravilo vsebuje proste sulfhidridne skupine, ki lahko uničijo disulfidne vezi glikozaminoglikanov, kar povzroči depolarizacijo slednjih in zmanjšanje viskoznosti tako mukoznih kot gnojnih izločkov.

Endobronhialno uporabljena mukolitična zdravila vključujejo tudi bromheksin, ki povzroča depolarizacijo in cepitev mukoproteinskih in glikozaminoglikanskih vlaken.

Za endobronhialno uporabo ampulo, ki vsebuje 2-4 ml zdravila, razredčimo v razmerju 1: 1 z destilirano vodo.

Bronhodilatacijska zdravila imajo tri glavne skupine: adrenomimetična (efedrin, adrenalin, naftizin itd.), Antiholinergična (atropin), metilksantini (aminofilin). Endobronhialno se pogosto vkapa 1 ml 5% raztopine efedrina, 1 ml 0,1% raztopine epinefrina, 5-10 ml 2,4% raztopine aminofilina. Z uvedbo adrenomimetičnih zdravil pride do izboljšanja bronhialne prehodnosti zaradi bronhodilatacije in zmanjšanja edema bronhialne sluznice zaradi lokalne vazokonstrikcije. Učinkovita bronhodilatatorna zdravila, ki se dajejo z inhalacijo za preprečevanje ali boj proti bronhospazmu, vključujejo p-adrenomimetične snovi: izadrin (berotek), salbutamol, alupent (astmoment).

Za boj proti edemu in vnetju endobronhialno se uporabljajo hormonski pripravki, zlasti suspenzija hidrokortizona v količini 1-2 ml (25-50 mg).

Indikacije za uporabo in izbira metod za saniranje bronhialnega drevesa za različne pljučne bolezni so odvisne od vrste patologije, narave vnetnih sprememb v bronhih. Pred predpisovanjem tečaja endobronhialne terapije, skupaj z oceno značilnosti kliničnega poteka bolezni, se običajno opravi rentgenska slika, učinkovitost zdravljenja z zdravili, diagnostična in terapevtska bronhoskopija. Bronhoskopski pregled omogoča oceno dolžine in resnosti vnetnih sprememb v bronhialnem drevesu, predstavo o območju največje poškodbe, diagnosticiranje funkcionalnih motenj, kot je traheobronhialna diskinezija.

Odkrivanje gnojnega vnetnega procesa med endoskopijo služi kot osnova za endobronhialno uporabo snovi, ki imajo protimikrobni učinek. V prisotnosti viskoznega sluznega izločka je indicirana uporaba mukolitičnih sredstev.

Trajanje rehabilitacijskega tečaja je od 10 do 20 dni. Le redkim bolnikom z razširjenim gnojnim procesom je predpisano daljše endobronhialno zdravljenje. Pogosta možnost endobronhialne terapije je kombinacija ponavljajočih se terapevtskih bronhoskopij z endotrahealnimi infuzijami zdravilnih učinkovin v intervalih med bronhoskopijami. Terapevtska bronhoskopija Togi bronhoskop se izvaja 1-2 krat na teden, včasih pogosteje - 3-4 krat na teden. Med saniranjem se praviloma ne opravi več kot 8-10 medicinskih bronhoskopij.

Pri nekaterih bolnikih, zlasti pri bolnikih s povečano reaktivnostjo traheobronhialnega drevesa, ki se kaže z masivno hipersekrecijo sluzi ali bronhospastično reakcijo na endobronhialno dajanje zdravil, je saniranje bronhialnega drevesa težavno in ne omogoča doseganja jasnega terapevtskega učinka. Uporaba antispazmodikov za preprečevanje bronhospazma praviloma omogoča izvedbo popolne endobronhialne terapije.

Kontraindikacije za sanacijo bronhialnega drevesa so obsežna hemoptiza in krvavitve. Pri zdravljenju bolnikov z angino pektoris ni primerna uporaba endobronhialnih metod do odprave pojavov koronarne insuficience, pa tudi pri hipertenzivnih bolnikih z visokim krvnim tlakom. Učinkovitost endobronhialne terapije se zmanjša s hudo kardiopulmonalno insuficienco. Glede na to, da je v takih primerih obstrukcija bronhijev z viskoznim izločkom oteževalni in pogosto vodilni dejavnik, kardiopulmonalne insuficience ni mogoče šteti za absolutno kontraindikacijo za sanacijo bronhijev.

Vkapanje sorazmerno majhne količine tekočine je sestavni del terapevtske bronhoskopije in sanitacij bronhialnega drevesa, ki zagotavlja odstranitev vsebine predvsem velikih in srednje velikih bronhijev. Bronhialna lavaža ali terapevtski BAL je neodvisen medicinski postopek, pri katerem se endobronhialno vkapa znaten volumen tekočine - od 100 do 1500 ml v bronhije enega pljuča. Na ta način se vsebina izpere iz vseh delov dihalnih poti, tudi iz najmanjših bronhialnih vej in alveolov.

V klinični praksi sta našli uporabo dve glavni vrsti terapevtskega BAL - izpiranje bronhialnega drevesa z bronhoskopom in izpiranje pljuč skozi endotrahealno cev.

Bronhoskopski BAL se običajno izvaja s togim bronhoskopom v splošni anesteziji.

Prezračevanje pljuč se izvaja z injekcijsko metodo, ki zagotavlja ustrezno izmenjavo plinov z odprto cevjo bronhoskopa, kar ustvarja ugodnejše pogoje za poseg in skrajša čas njegove izvedbe. Endobronhialno skozi kateter s premerom 2,5-3 mm vkapamo izotonično raztopino natrijevega klorida, segreto na telesno temperaturo.

Dobro se je izkazalo zaporedno pranje bronhialnih vej vsakega režnja pljuč (Lukomsky GI et al., 1982). Uvedba katetra v želeni lobarni ali segmentni bronhus se izvede z uporabo vodil in drugih pripomočkov. Vsak reženj vkapamo s 100-200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Pri nekaterih pljučnih boleznih (cistična fibroza) se za izpiranje uporablja raztopina acetilcisteina.

Raztopino priročno dajemo s 150 ml brizgo. Takoj po vkapanju se raztopina, ki prihaja iz lumnov bronhijev, in izprana bronhialna vsebina aspirira. Instilacija in aspiracija raztopine se lahko izvaja hkrati. Da bi to naredili, se vzporedno s katetrom v bronhialno drevo vstavi kovinska cev - aspirator. Če med aspiracijo pride do znatne primesi bronhialnih izločkov in majhnih odlitkov bronhijev, se bronhialno izpiranje ponovi. Količina vkapane raztopine za bronhoskopsko izpiranje bronhijev se običajno giblje od 500 do 1500 ml. Pri obstruktivnih spremembah v bronhialnem drevesu je možno aspirirati polovico ali eno tretjino vbrizgane količine tekočine.

Tekočina, nameščena med izpiranjem bronhijev, doseže tako najmanjše bronhialne veje kot tudi alveole, pri čemer sodeluje s površinsko aktivnim premazom in alveolarnimi celičnimi elementi. Posledično se površinsko aktivna snov delno izpere, celice se spremenijo, razvije se intersticijski edem, zmanjša se raztegljivost pljuč in poslabšajo se pogoji za izmenjavo plinov. Vendar pa zmerne respiratorne disfunkcije, ki se pojavijo v tem primeru, izginejo po 24-48 urah.

Terapevtski BAL je našel uporabo pri bolnikih z bronhialno astmo z napadi astme in astmatičnimi stanji, ki jih je z običajnim zdravljenjem težko zdraviti. Z izboljšanjem intenzivne medikamentozne terapije bronhialne astme so indikacije za uporabo BAL vse manj pogoste.

Ker bronhialna vsebina vstopi v alveole skupaj z nameščeno raztopino, se je treba izogibati masivni BAL tekočini v primeru gnojnega vnetnega procesa v bronhialnem drevesu. Pri gnojnem procesu, ki ga pogosto opazimo pri boleznih, kot je cistična fibroza, je za preprečevanje okužbe alveolov in zagotovitev učinkovite odstranitve bronhialne vsebine bolj racionalno izvesti BAL tekočino z majhno količino raztopine z enim samim injiciranjem št. več kot 10-20 ml in skupna prostornina nameščene tekočine ne več kot 200 ml. Ta tehnika se imenuje BAL tekočina z majhnimi volumni ali "sparing" BAL in je našla uporabo tako pri bronhoskopiji s togim bronhoskopom kot pri bronhofibroskopijah.

Totalni BAL skozi endotrahealno cev se izvaja pod anestezijo v ozadju enopljučne ventilacije (slika 37.1). Uporaba dvolumenske endotrahealne cevke z napihljivimi gumijastimi manšetami zagotavlja tesnjenje obeh pljuč za namen ločenega prezračevanja in preprečevanja vlivanja tekočine v bronhialno drevo nasprotne strani. Za nadzor pravilnega položaja endotrahealne cevi z dvojnim lumenom lahko podate podatke o auskultaciji pljuč, rentgenskem pregledu, bronhofibroskopu s premerom cevi 3 mm, ki se izvede skozi enega od lumnov tubusa. uporabiti.

Najprej se izvede mehansko prezračevanje obeh pljuč, nato se izprana pljuča izklopijo iz procesa dihanja. Skozi lumen endotrahealne cevi se v glavni ali vmesni bronhus uvede polietilenski kateter s premerom 2,5-3 mm, skozi katerega se vkapa izotonična raztopina natrijevega klorida, segreta na telesno temperaturo. Metoda vključuje popolno polnjenje pljuč s tekočino. To dosežemo z enostopenjskim vkapanjem 1000-1500 ml raztopine. Popolno polnjenje dokazuje povratni tok tekočine skozi lumen endotrahealne cevi. Prihajajoča tekočina skupaj z izprano bronhoalveolarno vsebino se aspirira skozi kateter ali lumen endotrahealne cevi * V odsotnosti izrazitih obstruktivnih sprememb v bronhih se aspirira 90-95 % vbrizgane tekočine. BAL se običajno večkrat ponovi.

Število izpiranja pljuč med enim postopkom in skupni volumen vkapane raztopine se določita na podlagi vizualne ocene tekočine, ki prihaja iz pljuč. BAL se zaključi, ko primesi bronhoalveolarne vsebine postanejo nepomembne, vhodna tekočina pa postane skoraj prozorna. Količina vkapane izotonične raztopine natrijevega klorida s popolnim izpiranjem pljuč pri nekaterih posameznikih znaša 10 litrov ali več. Z dobro toleranco se lahko izvaja zaporedni BAL obeh pljuč med eno sejo. Celotni BAL skozi endotrahealno cev zagotavlja izpiranje vsebine bronhijev in alveolov in je najučinkovitejše zdravljenje alveolarne proteinoze.

Bronhoskopska odstranitev tujkov iz bronhijev. Sodobni bronhološki instrumenti zagotavljajo odstranitev absolutne večine tujkov bronhijev.

Pred odstranitvijo tujka bronhijev se opravi endoskopska razjasnitev njegove vrste, velikosti in lokacije. V skladu s temi podatki se izbere metoda ekstrakcije in bronhoskopski instrumenti. Bronhoskopija s togim bronhoskopom ima večji potencial za ekstrakcijo tujkov kot bronhofibroskopija. Prednost prve metode je v veliki meri povezana z zagotavljanjem zanesljivejšega zajetja tujka s kleščami, kar je eden glavnih elementov posega. Toda bronhofibroskopski instrumenti, kljub relativni miniaturni velikosti, pri večini bolnikov omogočajo trdno zajemanje in odstranjevanje tujkov bronhijev. Če sumimo na tujek, se bronhofibroskopija v lokalni anesteziji pokaže kot prva terapevtsko-diagnostična bronhološka študija kot lažja in enostavnejša metoda. Le če bronhofibroskopska ekstrakcija tujka ni mogoča, je priporočljivo uporabiti bronhoskopijo s togim bronhoskopom pod anestezijo. Od samega začetka je treba to metodo uporabljati pri otrocih, mlajših od 10 let, z velikimi tujki, zapletenimi z odpovedjo dihanja in masivno hemoptizo, s kontraindikacijami za uporabo lokalne anestezije.

Včasih je priporočljivo kombinirati uporabo obeh vrst bronhoskopije s prehodom bronhofibroskopa skozi cev togega bronhoskopa, zlasti pri otrocih s tujkom v segmentnih bronhialnih vejah, ki jih je težko doseči za »rigidne« ” klešče.

Za odstranitev tujkov iz bronhijev z bronhofibroskopom je bolje, da ga vnesete skozi ustno votlino. Glavna vrsta instrumentov, ki se uporabljajo za ekstrakcijo tujkov, so fleksibilne klešče s premerom približno 2 mm z nazobčanimi vejami (kot je "aligator" itd.). Manj pogosto se uporabljajo prijemalne klešče z nazobčanimi ali žličastimi prijemi. Za zaobljene tujke se uporabljajo košarasti prijemi, ki se uporabljajo tudi v gastroenterologiji za odstranjevanje žolčnih kamnov.

Bronhofibroskop lahko pripeljemo do tujka, ki se nahaja v katerem koli delu bronhialnega drevesa od sapnika do subsegmentnih vej.

Po zajetju tujka s kleščami ga odstranimo skupaj z bronhofibroskopom. Vizualni nadzor nad napredovanjem tujka vzdolž bronhijev in sapnika se nadaljuje neprekinjeno, dokler ga ne preide skozi glotis in ekstrahira v ustno votlino.

Pri odstranjevanju tujka s togim bronhoskopom se najpogosteje uporabljajo klešče z nazobčanimi čeljustmi, s katerimi je priročno odstraniti trdna tujka ravne ali nepravilne oblike, ki niso nagnjena k drobljenju. Za odstranitev jedra oreha ali drugih predmetov, ki jih je mogoče zlahka zdrobiti med prijemom, se uporabljajo klešče z valovitimi fenestriranimi ali razmeroma tankimi sploščenimi čeljustmi. Za odstranitev zaobljenih tujkov se uporabljajo klešče s kroglastimi čeljustmi.

Ko cev bronhoskopa čim bolj približamo tujku, jo primemo s kleščami, potegnemo do cevke in, če je majhna, odstranimo skozi njen lumen, in če je večja od premera bronhoskopske cevi, jo se odstrani skupaj z bronhoskopom.

Odstranjevanje tujkov organskega izvora, ki so dolgo časa v bronhialnem drevesu, je zaradi sočasnega gnojnega procesa in stenoze bronha zaradi razraščanja granulacijskega tkiva in odebelitve sluznice oteženo. Postopek je olajšan, če so izpolnjeni določeni pogoji. Paziti moramo na pregled bronhijev in aspiracijo bronhialne vsebine, ne da bi se z optičnim teleskopom in aspiratorjem dotaknili lahko krvaveče sluznice, da bi se izognili celo rahli krvavitvi. Preden zajamemo tujek, je včasih treba odstraniti granulacijo, ki ga prekrije z grižljaji. Za zmanjšanje krvavitev in edemov je priporočljivo zdraviti sluznico z vazokonstriktorskimi zdravili.

Od napak in nevarnosti, povezanih z odstranitvijo tujkov iz bronhijev, je treba najprej opozoriti na možnost premika, včasih pa tudi zagozditve tujka v bronhialni veji, po katerem bronhoskopska ekstrakcija postane nemogoča. Vzrok za ta zaplet je pritisk med prijemanjem s kleščami na tujek, ki je slabo pritrjen v lumnu bronha. Pri igličastem telesu lahko premik spremlja prodiranje v bronhialno steno. Če med bronhoskopijo tujega telesa ni mogoče zajeti brez premika, je treba spremeniti način ekstrakcije.

Druga nevarnost je možnost razdrobljenosti krhkega tujka in vdora ostankov v majhne bronhialne veje. Temu zapletu se lahko izognemo tako, da v času prijema tujka ne pritisnemo in uporabimo ustrezne vrste klešč.

Redki zapleti vključujejo poškodbe bronhialne stene in krvavitev. Preventivni ukrepi so: pravilna izbira smeri odstranitve tujka, izključitev prijemalnih klešč bronhialne stene s čeljustmi, stalno vizualno spremljanje napredovanja tujka.

Začasna medicinska okluzija ali bronhialna tamponada. Uporablja se kot metoda za zdravljenje piopnevmotoraksa in ustavitev množične pljučne krvavitve.

Začasna bronhialna okluzija pri zdravljenju akutnega piopnevmotoraksa je bila najprej izvedena pri otrocih s stafilokokno destrukcijo pljuč, kasneje je bila metoda uvedena pri zdravljenju odraslih bolnikov [Putov NV et al., 1981]. Pred njegovo uporabo se izvede drenaža in aktivna aspiracija vsebine plevralne votline. Indikacije za okluzijo bronhijev se pojavijo, ko se skozi drenažo nadaljuje ogromen pretok zraka, ki preprečuje širjenje pljuč.

Bronhoskopska okluzija bronhijev se pogosto izvaja 2-5 dni po dreniranju plevralne votline. V tem času se izvaja intenzivna antibakterijska, razstrupljevalna in obnovitvena terapija, ki omogoča izboljšanje bolnikovega stanja.

Pred izvedbo medicinske okluzije bronhijev je treba določiti lokalizacijo bronhoplevralnih fistul. Rentgenska slika prsnega koša, zlasti ob prisotnosti rentgenskih žarkov, posnetih pred razvojem piopnevmotoraksa, zagotavlja lokalno diagnozo fistul na podlagi lokalizacije omejenega destruktivnega procesa na določenem območju pljuč. Instrumentalne diagnostične metode z uporabo bronhoskopije temeljijo na zaustavitvi pretoka zraka v plevralno votlino med tamponado ustreznih bronhijev, pa tudi na ugotavljanju bronhoplevralne komunikacije z vnosom obarvane tekočine ali plina endobronhialno ali v plevralno votlino.

Terapevtska okluzija bronhijev s penasto gobico se izvaja med bronhoskopijo s togim bronhoskopom pod anestezijo, najbolje v rentgenski bronhološki ordinaciji.

Cev bronhoskopa se namesti preko ustja bronhusa, ki ga je treba zamašiti. Vsebino bronhijev skrbno aspiriramo, raztopino antibiotika vkapamo v območje okluzije. Premer blokirne gobice mora biti 2-3 krat večji od premera zamašenega bronhusa, da se ne premakne na druge dele bronhialnega drevesa. Za rentgensko kontrolo položaja gobice jo obdelamo s tekočim ali praškastim kontrastnim sredstvom. Penasto gobico zvijemo, primemo s kleščami in jo skozi cev bronhoskopa vnesemo v lumen bronhusa, v katerem se zravna in tesno prilega bronhialnim stenam.

O uspešni okluziji bronhijev priča prenehanje pretoka zraka iz plevralne votline skozi drenažo. Fluoroskopija lahko opazi zmanjšanje preostale plevralne votline in razširitev pljuč.

Trajanje bivanja gobice iz penaste gume v lumnu bronha je 7-10 dni. Z večkratno bronhoskopijo se odstrani, izloček, ki se je nabral distalno od okluzije, aspirira in bronhialne veje speremo z antiseptično raztopino. Če se med bronhoskopijo ali v prihodnjih dneh ponovno vzpostavi pretok zraka v plevralno votlino, lahko bronhije ponovno zaprete s svežo gobico iz penaste gume.

Zaradi kompleksnega zdravljenja z začasno okluzijo se pri 80% bolnikov doseže celjenje bronhoplevralnih fistul in odprava plevropulmonalnega gnojnega procesa. Včasih ostane majhna "suha" preostala plevralna votlina. Doseganje terapevtskega učinka je težko zaradi dolgotrajnega destruktivnega procesa in njegove progresivne narave, z več bronhoplevralnimi fistulami v različnih režnjah pljuč.

Zapleti zaradi začasne okluzije bronhijev so razmeroma redki. Ti vključujejo povečanje dolžine destruktivnega procesa v pljučih, napredovanje gobice iz penaste gume v subsegmentne bronhialne veje in nemožnost njene ekstrakcije, migracijo gobice v proksimalne dihalne poti, razvoj vnetja dihalnih poti. bronhialna stena z vpletenostjo hrustanca v proces in nastajanjem cicatricialne stenoze bronhusa na dolgi rok, nastajanjem bronhiektazij.

Indikacija za terapevtsko bronhoskopsko tamponado bronhijev je obsežna pljučna krvavitev, ki ogroža razvoj asfiksije in je ni mogoče ustaviti z intenzivnim zdravljenjem z zdravili. Tamponada bronhijev je lahko element priprave na nujni kirurški poseg (resekcija pljuč) ali samostojna metoda zdravljenja, zlasti če obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje.

Tehnika bronhialne tamponade pri obsežni pljučni krvavitvi je v osnovi podobna začasni endobronhialni okluziji pri piopnevmotoraksu. Poseg se izvaja med bronhoskopijo s togim bronhoskopom pod anestezijo v endoskopski sobi ali operacijski sobi. Bronhoskopski pregled se začne z aspiracijo krvi iz dihalnih poti in slikanjem. Po določitvi lobarne lokalizacije vira krvavitve se gobica iz penaste gume vstavi v lobarni bronhus.

Trajanje bronhialne tamponade z masivno pljučno krvavitvijo je 24-48 ur, med ponavljajočo bronhoskopijo se gobica odstrani. Ponavljanje krvavitve po odstranitvi gobice in aspiraciji krvnih strdkov opazimo pri tretjini bolnikov, kar je osnova za ponavljajočo se bronhialno tamponado.

Približno enako učinkovita je tudi začasna okluzija bronhijev s sondo Fogerty, ki jo izvajamo med bronhofibroskopijo v lokalni anesteziji.

Endobronhialni kirurški posegi vključujejo bronhoskopske instrumentalne terapevtske manipulacije, katerih cilj je odpravljanje patoloških formacij sapnika in bronhijev. Takšni posegi so lahko samostojna vrsta radikalnega zdravljenja nekaterih bolezni dihal ali služijo kot pomožni postopek, ki olajša pripravo na rekonstruktivne in druge transtorakalne operacije, pa tudi paliativni terapevtski učinek, katerega cilj je obnoviti prehodnost dihalnih poti pri neoperabilnih novotvorbah.

Poleg tradicionalnih endobronhialnih kirurških posegov, ki temeljijo na mehanskem delovanju z uporabo klešč ali drugih posebnih instrumentov, so v klinični praksi našle uporabo tehnike, povezane z uporabo elektrokirurške, kriokirurške, laserske in druge posebne opreme.

Bronhoskopski kirurški posegi, ki jih običajno imenujemo mehanski, se izvajajo z uporabo običajnih endoskopskih instrumentov in nekaterih naprav, ki olajšajo izvajanje endobronhialnih terapevtskih manipulacij. Glavna namena kirurških posegov sta odstranitev novotvorb in odprava stenoze dihalnih poti.

Najpogostejši način odstranjevanja patoloških formacij sapnika in bronhijev je ugriz z biopsijo ali drugimi kleščami med bronhoskopijo s togim bronhoskopom. Relativno majhen volumen tkiva (približno 3 mm), ki ga lahko zajamejo čeljusti klešče, omogoča uporabo te metode za odstranjevanje relativno majhnih benignih tumorjev, granulacijskih izrastkov. Z ugrizom je zaželeno odstraniti neoplazme z dobro oblikovano nogo [Perelman MI et al., 1981].

Mehanska odstranitev se izvaja v odsotnosti izrazite krvavitve tumorskega tkiva. Če med ugrizom enega od fragmentov tkiva pride do zmerne krvavitve, se manipulacija prekine in se sprejmejo ukrepi za zaustavitev krvavitve, tako z zdravili kot z bronhialno tamponado.

Pri velikih tumorjih sapnika in bronhijev se kot radikalna oblika zdravljenja redko izvajajo tako imenovani mehanski kirurški posegi. Pri nekaterih bolnikih uspešno odstranjevanje velikih novotvorb dosežemo s posebnimi tehnikami (odrezovanje tkiva z jekleno zanko za polipektomijo ali pazljiv piling tumorja iz bronhialne stene z bronhoskopom).

Bougienage se pogosteje uporablja za zdravljenje cicatricialne stenoze sapnika in glavnih bronhijev. Pred terapevtsko bronhoskopijo z bougienažo se opravi diagnostična bronhofibroskopija, med katero se določi vrsta in stopnja stenoze, njena dolžina in izključi neoplastični proces.

Najbolj ugodni pogoji za bugienažo so ustvarjeni med bronhoskopijo s togim bronhoskopom pod anestezijo.

Širitev stenotičnih dihalnih poti se izvaja z bronhoskopsko cevjo ali posebnimi bougi. Najbolj kritičen trenutek je začetni napredek bronhoskopa ali dilatatorja skozi mesto stenoze. Da bi preprečili rupturo traheobronhialne stene, premer cevi bronhoskopa ne sme presegati premera dihalnih poti na mestu stenoze za več kot 2 mm. Bronhoskopsko cev je priporočljivo vstaviti z rotacijsko-translacijskimi gibi, ki bolj nežno vplivajo na tkiva kot neposredno pomikanje instrumenta. Napor je mogoče uporabiti le, če je gotovo, da se cev bronhoskopa premika natančno skozi lumen zoženega bronhusa in se ne odmakne od njega. Vizualni nadzor skozi bronhoskopsko cev v času bugienaže zagotavlja, da je le-ta pravilno usmerjena.

Po prehodu skozi mesto stenoze se bronhoskop odstrani in bugienaža ponovi z bronhoskopsko cevko večjega premera. Za seciranje zelo gostega brazgotinskega tkiva s stenozami membranskega tipa, ki jih ni mogoče bužiti, so bili uporabljeni posebni dolgi noži.

Bougienage pri večini bolnikov vam omogoča hitro odpravo cicatricialne stenoze sapnika in bronhijev, odpravo motenj prezračevanja. Vendar pa je redko dosežena trajna obnova normalne prehodnosti dihalnih poti. Praviloma po 3-6 tednih ali prej opazimo ponovitev stenoze, ki zahteva ponavljajoče se terapevtske manipulacije.

Pred uvedbo kriokirurških in laserskih endoskopskih posegov v klinično prakso je bila bougienage ena vodilnih bronhoskopskih metod zdravljenja sapnične in bronhialne stenoze. V zadnjih letih je vse manj pogosta in služi predvsem kot pomožni medicinski poseg pri pripravi na druge vrste endobronhialnih operacij.

Bronhoskopska bugienaža, ki se izvaja brez strogega upoštevanja metodoloških zahtev, je lahko zapletena zaradi rupture ali perforacije traheobronhialnih sten, pa tudi krvavitve.

Endoskopski elektrokirurški posegi se izvajajo z dvema glavnima tehnikama: elektroekscizija tumorja z diatermično zanko in elektrokavterizacija tkiva z eno samo elektrodo - električnim nožem.

Oprema vključuje elektrokirurško enoto z virom napajanja, ki ustvarja visokofrekvenčni diatermični tok v neprekinjenem načinu rezanja ali v prekinitvenem načinu koagulacije, pa tudi v mešanem načinu. Na ta blok sta povezani dve elektrodi: pasivna - kovinska plošča z veliko kontaktno površino, pritrjena na pacientovo stegno ali spodnji del noge, in aktivna - eden od endoskopskih instrumentov (diatermična zanka ali električni nož).

V skladu z razmerjem površin kontaktnih površin elektrod je moč toka zanemarljiva na območju pasivne elektrode in zelo visoka v območju aktivne elektrode. Kopičenje toplote, ki nastane zaradi interakcije aktivne elektrode s tkivom, zadostuje za njegovo disekcijo ali uničenje.

Bronhoskopske elektrokirurške posege izvajamo med bronhoskopijo s togim bronhoskopom pod anestezijo ali med bronhoskopijo v lokalni anesteziji. Diatermična zanka se vstavi endobronhialno v fluoroplastični kateter skozi instrumentni kanal bronhofibroskopa. Pri bronhoskopiji s togim bronhoskopom lahko v ta namen uporabimo tudi posebno vodilo v kombinaciji z optičnim teleskopom.

Diatermično zanko se vrže čez novotvorbo sapnika ali bronhijev, spravi pod njeno osnovo in zategne. Nato se v ozadju delovanja diatermičnega toka zanka počasi potegne v kateter in izvede se elektroekscizija tumorja.

Če diatermično zanko prehitro potegnemo v kateter, lahko pride do mehanske transekcije tumorske baze brez elektrokoagulacije, ki jo spremlja krvavitev.

Odvisno od velikosti neoplazme se trajanje elektroekscizije giblje od 3 do 80 s. Odstranitev tumorja iz traheobronhialnega drevesa se izvede s kleščami za odstranitev tujkov iz bronhijev. Če velikost tumorja presega premer cevi togega bronhoskopa, ga po prijemu s kleščami odstranimo skupaj z bronhoskopom.

Odstranitev tumorja sapnika in bronhijev je mogoče doseči z enojno in večkratno električno disekcijo tkiva z diatermično zanko. Hkratna odstranitev je možna, ko se tumor nahaja v sapniku ali enem od bronhialnih debel. Pri širjenju na dve ali več bronhialnih vej se tumor odstrani po delih. Uporaba posegov z uporabo diatermične zanke je omejena predvsem z nezmožnostjo, da bi jo spravili pod osnovo tumorja. Takšna situacija se lahko pojavi pri tumorju na široki podlagi in njegovi invazivni rasti, gosto tumorsko obstrukcijo lumna bronhijev in lokaciji neoplazme v težko dostopnih segmentnih vejah.

Možnosti elektrokirurških kirurških posegov z uporabo električnega noža so manjše kot pri uporabi diatermične zanke. Elektrodestrukcija velikih novotvorb zahteva večkratno izpostavljenost med večkratno bronhoskopijo. Ta metoda se pogosteje uporablja za elektrokoagulacijo granulacijskih izrastkov, krvavitev bronhialnih sten, sluznice bronhialnih fistul in se veliko manj pogosto uporablja za obnovitev prehodnosti dihalnih poti pri neoperabilnih novotvorbah [Ovchinnikov AA, Filippov MV, 1984].

Kriokirurški posegi se izvajajo z izpostavljanjem tkiv ultra nizkim temperaturam (-160-180 °C). Krioterapijo skozi bronhoskop izvajamo s posebno kriosondo s premerom približno 5 mm, dolžino 50-55 cm.Ohlajanje na ultranizke temperature se doseže s tekočim dušikom, ki kroži znotraj kriosonde po sistemu tankih cevi. Ultranizka temperatura se ustvari le na konici krioinstrumenta; preostala površina kriosonde zaradi vakuumske toplotne izolacije ni bistveno ohlajena.

Kriokirurški posegi se izvajajo med bronhoskopijo s togim bronhoskopom.

Kriosonda se prepelje v traheobronhialno drevo skozi bronhoskopsko cev. Po stiku konice s patološko tvorbo sapnika ali bronhijev se tekoči dušik dovaja v krioinstrument in tkivo zamrzne na -160 ° C. Trajanje ene krioterapije je 1-3 minute. Nato se dovod tekočega dušika ustavi in ​​krioproces in zamrznjeno tkivo se odtajajo. Po tem je mogoče kriosondo odstraniti ali premakniti na drugo mesto tkiva.

Količina zamrznjenega tkiva je odvisna od trajanja krioterapije. S precejšnjo velikostjo patološke tvorbe se krioaplikacija na različnih območjih tkiva večkrat ponovi med enim postopkom.

Zamrznitev tkiva spremlja njegova nekroza, ki ji sledita zavrnitev in regeneracija. Kot rezultat krioterapije se doseže zmanjšanje velikosti patoloških formacij, do popolnega obratnega razvoja.

V klinični praksi sta našli uporabo dve različici kriokirurških posegov: kriodestrukcija, pri kateri se izvaja le zamrznitev tkiva, in krioresekcija, vključno s kriozdravljenjem, ki ji sledi mehanska odstranitev nekrotiziranega tkiva z biopsijskimi kleščami ali drugimi instrumenti.

Endobronhialni kriokirurški poseg se izvaja za delno odstranitev neoperabilnih tumorjev sapnika in bronhijev z obnovo prehodnosti dihalnih poti, pa tudi za zdravljenje cicatricialne stenoze sapnika, laringotrahealne papilomatoze [Rusakov MA, 1981; Sanderson D. et al "1981].

Zapleti kriodestrukcije vključujejo povečanje stopnje stenoze sapnika in bronhijev zaradi edema tkiva v območju krioterapije, krvavitev.

Bronhološka uporaba visokoenergetskih laserjev je omogočila razvoj bistveno nove vrste endobronhialne kirurgije - brezkontaktnih kirurških posegov, pri katerih pride do uničenja patoloških formacij sapnika in bronhijev pod vplivom laserskega sevanja.

Uvedba endobronhialne laserske kirurgije v klinično prakso je postala mogoča po izdelavi posebnih svetlobnih vodnikov in sistemov za fokusiranje, ki zagotavljajo prenos sevanja z visoko gostoto na mesto izpostavljenosti.

V bronhoskopski kirurgiji se uporabljata dve glavni vrsti laserjev: CO2 laser in neodimov itrij-aluminij-granat (YAG) laser. Togi svetlobni vodniki se uporabljajo za prenos CO2 laserskega sevanja, zato je njegova uporaba omejena na bronhoskopijo s togim bronhoskopom. Bolj vsestranski so endoskopski laserji z neodimskim YAG laserjem, katerega žarek se prenaša skozi fleksibilno optično vlakno.

Laserski kirurški posegi z neodimskim YAG laserjem z močjo 100-120 W se izvajajo med bronhofibroskopijo v lokalni anesteziji in bronhoskopijo s togim bronhoskopom v anesteziji. Uporaba monofilamentnih kvarčnih optičnih vlaken s premerom 0,5 mm omogoča ustvarjanje gostote moči do 100 W / mm2 v sevalnem mestu s premerom 1–1,5 mm.

Vodilo iz optičnih vlaken je nameščeno v fluoroplastični kateter s premerom približno 2 mm, pri čemer se ohranja prostor za dovod stisnjenega zraka.

Sevanje neodimskega YAG laserja z valovno dolžino 1060 nm je v infrardečem delu spektra in ga oko ne zazna. Za usmerjanje laserskega sevanja v endoskopski laserski sistem je vključen nizkoenergijski helij-neonski laser z valovno dolžino 630 nm, ki daje žarku rdečo barvo. Helij-neonski laserski žarek se projicira na traheobronhialne stene v obliki rdeče lise s premerom približno 1 mm.

Pri bronhofibroskopski tehniki se skozi instrumentni kanal bronhofibroskopa v traheobronhialno drevo vstavi kateter z monofilamentnim svetlobnim vodnikom. Vodilo iz optičnih vlaken je nameščeno na razdalji približno 0,5 cm od patološke tvorbe sapnika ali bronhijev. Če se osredotočite na lokacijo rdeče lise helij-neonskega laserskega žarka, izberite mesto izpostavljenosti. Laserska fotokoagulacija se izvaja pod stalnim vizualnim nadzorom. Sevanje neodimskega YAG laserja se nanaša v serijah impulzov (5-6) s kratkimi premori med serijami.

Skupno trajanje izpostavljenosti je odvisno od velikosti patološke tvorbe. Med enim postopkom bo morda treba uporabiti 200 ali več impulzov. Spreminjanje smeri laserskega žarka za namen fotokoagulacije različnih tkivnih območij se izvede z upogibanjem distalnega konca bronhofibroskopa. V času laserske intervencije se distalni konec svetlobnega vodnika napihne s stisnjenim zrakom, da se zaščiti pred produkti, ki nastanejo med interakcijo s tkivi.

Pod vplivom sevanja neodimskega YAG laserja se v tkivu tvorijo tri cone, ki se razlikujejo po povečanju temperature in naravi poškodbe celic. V prvi coni se temperatura dvigne na 900-1000 ° C, kar povzroči izhlapevanje in izbruh tkivnih delcev, nastanek amorfne mase koaguliranih celic. Za drugo cono je značilno zvišanje temperature na 300-400 ° C, izhlapevanje dela tkivne tekočine z razvojem številnih votlin, obloženih s stisnjenimi in deformiranimi celicami. V tretji coni tkiva, kjer temperatura doseže 70-200 ° C, se pojavi koagulacijska nekroza brez izhlapevanja. Zaradi kratkega trajanja laserskega impulza se takoj sproščena toplota nima časa razširiti izven območja obsevanja in za razliko od drugih toplotnih poškodb imajo opekline pod vplivom laserskih impulzov ostro mejo med prizadetim in okoliškim nepoškodovanim tkivom [ Gamaleya NF, 1981]. Očitno torej laserske kirurške posege spremlja rahla reakcija tkiv, ki obkrožajo območje fotokoagulacije.

Endoskopsko laserska fotokoagulacija se kaže s pojavom kraterjem podobnih vdolbin v tkivu z belkasto ali rjavkasto površino. Med enim impulzom se koagulira približno 3 mm2 tkiva. Hkrati se med izdihom iz dihalnih poti sprošča dim. Pri ponavljajoči se impulzni laserski izpostavljenosti pride do karbonizacije (karbonizacije) tkiva.

Bronhoskopska laserska kirurgija se je izkazala za učinkovit način zdravljenja novotvorb sapnika in bronhijev. Pri benignih tumorjih laserska fotokoagulacija omogoča popolno odstranitev neoplazme z endobronhialno rastjo in je radikalna vrsta zdravljenja.

Pri malignih novotvorbah se endoskopska izpostavljenost visokoenergijskemu laserju običajno uporablja kot paliativni poseg v primerih kontraindikacij za transtorakalno kirurško zdravljenje za odstranitev endobronhialnega dela tumorja in obnovitev prehodnosti dihalnih poti. S pomočjo laserske fotokoagulacije je mogoče doseči popolno uničenje tumorja le v fazi neinvazivne rasti bronhogenega raka.

Endobronhialno lasersko delovanje lahko uniči ne le tumor, ampak tudi brazgotinsko tkivo in odpravi cicatricialno stenozo sapnika in bronhijev. Laserski posegi so najučinkovitejši pri cicatricialni stenozi, ki ne presega 1 cm.

Bronhoskopska laserska fotokoagulacija vam omogoča, da odpravite krvavitve sapnika in bronhijev, granulacije in papilomatozne izrastke ter nekatere druge vrste patologije.

Zapleti med bronhoskopskimi laserskimi posegi (perforacija stene sapnika ali bronhusa, krvavitev, asfiksija, srčni zastoj) so redki. Zapleti s smrtnim izidom se razvijejo predvsem pri bolnikih z neoperabilnimi malignimi novotvorbami v resnem stanju in se pojavljajo s pogostostjo do 0,3%.

Terapevtska torakoskopija. Uporablja se za saniranje plevralne votline in za izvajanje različnih endoplevralnih kirurških posegov. Poleg instrumentarij, ki se uporabljajo pri diagnostični torakoskopiji, se za terapevtske endoplevralne manipulacije uporablja poseben operacijski torakoskop, pri katerem je cev kombinirana z optičnim teleskopom in ima instrumentalni kanal.

Glavne indikacije za torakoskopsko saniranje plevralne votline so akutni in kronični plevralni empiem.

Terapevtska torakoskopija se običajno izvaja v anesteziji, v odsotnosti hude dihalne stiske pa jo lahko izvedemo v lokalni anesteziji.

Mesto torakocenteze je odvisno od lokacije votline empijema in je vnaprej določeno na podlagi radioloških podatkov. Po uvedbi torakoskopa se opravi vizualna ocena stanja plevralne votline, odkrijejo intraplevralne adhezije, fibrinske prekrivke, znaki bronhoplevralnih fistul in oceni se stopnja kolapsa pljuč. Sanacija votline empijema vključuje aspiracijo gnojne vsebine, odstranitev fibrinoznih in gnojno-nekrotičnih plakov, uničenje ohlapnih adhezij, pranje z antiseptično raztopino.

Možnosti endoplevralnih terapevtskih posegov se razširijo s hkratno uvedbo v plevralno votlino skozi dodatno torakocentezno odprtino druge torakoskopske cevi za endoskopske instrumente ali optične teleskope. Za odstranjevanje gnojno-vlaknatih prevlek in ločevanje adhezij se za isti namen uporabljajo posebne sonde in klešče, pa tudi za izpiranje votline empijema - ultrazvočna oprema [Kabanov AN, Sitko LA, 1985]. Terapevtska torakoskopija se zaključi z vstavitvijo gumijaste drenažne cevi skozi torakoskop.

Vrste sanitarne torakoskopije vključujejo medicinsko torakoabscesoskopijo. Ta metoda se uporablja za velike pljučne abscese s sekvestracijo pljučnega tkiva.

Mesto torakocenteze se nahaja nad središčem razpadne votline in v prisotnosti tekoče vsebine - 1-2 cm nad njeno ravnjo. Po kontrolni punkciji abscesa na predvideni točki se igla ne odstrani; služi kot referenčna točka za uvedbo trokarja ob njej. Po pregledu abscesne votline in aspiraciji tekoče vsebine previdno odstranimo sekvestrirano nekrotično pljučno tkivo in fibrinske strdke. Nastalo rahlo krvavitev ustavimo z elektrokauterizacijo. Postopek zaključimo s izpiranjem razpadne votline z antiseptično raztopino in torakoskopsko drenažo.

Torakoabcesoskopija vam omogoča, da odpravite pojav zastrupitve in pospešite celjenje žarišča uničenja v pljučih.

Terapevtska torakoskopija se uporablja za saniranje plevralne votline pri travmatskem hemotoraksu, pri čemer se odstrani tako nekoagulirana kri kot njeni snopi (Avilova OM et al., 1986).

Prvi torakoskopski kirurški posegi vključujejo torakoakustiko - izgorevanje plevralnih adhezij pri bolnikih s pljučno tuberkulozo, ki jo je Jacobeus uvedel leta 1913. V zadnjih letih se kirurška torakoskopija najpogosteje izvaja s spontanim pnevmotoraksom z namenom, da se uničijo mehurčki, ki povzročajo adhezijo bule in adhezijo. obstrukcija in obstrukcija pnevmotoraksa. Diatermokoagulator in laserska oprema se uporabljata kot torakoskopski kirurški instrumenti.

Pri elektrokirurških posegih se diatermokoagulator uvede skozi instrumentalni kanal operacijskega torakoskopa ali s pomočjo dodatne torakocenteze. Ko diatermokoagulator prinesemo na površino bule, se izvede elektrodestrukcija njegove stene s koagulacijo podlage. Na podoben način se uničijo posamezne adhezije med parietalno in visceralno pleuro.

Za lasersko kirurgijo, tako kot pri bronhoskopiji, se uporablja neodimov YAG laser s fleksibilnim monofilamentnim svetlobnim vodnikom. Svetlobni vodnik se s posebnim vodilom vodi v plevralno votlino. V ta namen se lahko uporabijo tudi fiber endoskopi. Z usmerjanjem laserskega žarka na bulozno tvorbo se izvede fotokoagulacija njene stene in osnove.

Diatermična in laserska koagulacija se uporablja za dobro dostopne srednje in majhne bule, ki jih poskušamo odstraniti. Prednosti laserske fotokoagulacije so brezkontaktno uničenje mehurčkov, možnost natančnega odmerjanja energije in stalen vizualni nadzor procesa koagulacije.

Za tvorbo adhezij v plevralni votlini in preprečevanje ponovitve bolezni lahko uporabimo endoplevralno pršenje smukca ali drugih kemikalij.

Bolj redki torakoskopski kirurški posegi vključujejo parietalno pleurektomijo, intraplevralno simpatektomijo in vagotomijo, odstranitev tujkov itd.

K sanaciji bronhialnega drevesa je treba pristopiti celovito. Obstaja več načinov higiene:

· Medicinska bronhoskopija.

· Endobronhialna infuzija.

· Vdihavanje.

· Posturalna drenaža.

1. Bronhoskopija v terapevtske namene. Terapevtska bronhoskopija je v sedanji fazi glavna metoda sanacije bronhialnega drevesa, saj ima številne prednosti pred drugimi metodami. Med postopkom se aspiracija bronhialne vsebine in dajanje zdravilnih učinkovin, ki neposredno vplivajo na mikrofloro bronhijev in redčenje izpljunka, kar olajša njegovo izkašljevanje. Bronhoskopijo s terapevtskim namenom je treba izvajati le v primerih, ko je konzervativno zdravljenje neučinkovito, to je v fazi zdravljenja, ko proizvodnja sluzi presega evakuacijsko sposobnost dihalnih poti, kar vodi do obstrukcije bronhijev in nato do okužba in gnojenje v njih.

Terapevtsko bronhoskopijo lahko izvajamo s fiberoptičnim bronhoskopom (slika 1) tako v lokalni kot v splošni anesteziji. Za sanacijo bronhialnega drevesa pri odraslih se fibrobronhoskopija (FBS) pogosto uporablja pod lokalno anestezijo. Izvaja se v bronhoskopski ordinaciji, lahko pa se izvaja tudi v drugih prostorih, tudi v resnem stanju bolnika neposredno na oddelku.

riž. 1. Bronhoskop

Pregled in saniranje bronhijev se običajno začneta s strani, kjer naj bi bila patologija manj izrazita, in končata na območju glavne lezije. WC bronhialnega drevesa vključuje temeljito zaporedno aspiracijo vsebine iz lobarnih in segmentnih vej, njihovo izpiranje z indiferentno ali antiseptično raztopino in vnos zdravilnih snovi.

Za debridacijo posameznih votlin ali omejenih žarišč vnetja v pljučih se lahko uporablja terapevtska kateterizacija bronhijev izvaja se med bronhoskopijo ali kot samostojna metoda. Pod nadzorom FBS je možna proizvodnja mikrotraheocenteza, med katerim tanek kateter injiciramo v traheobronhialno drevo perkutano za dolgotrajno in pogosto (2-4 krat na dan) vkapanje zdravilnih učinkovin.

Izbira zdravil za endobronhialno dajanje je odvisna od narave vnetnega procesa, razdelimo jih lahko v naslednje skupine:

· Antimikrobna zdravila... Endobronhialna uporaba prispeva k ustvarjanju visokih koncentracij antibiotika neposredno v žarišču lezije z relativno nizko vsebnostjo v krvi, kar zmanjšuje možnost razvoja toksičnih reakcij. Hkrati ostajajo pomembni drugi načini dajanja, torej se uporablja kombinirano dajanje antibiotikov ob upoštevanju združljivosti zdravil.

Pred začetkom zdravljenja se odvzame sputum za bakteriološko preiskavo, nato se izloči izloček, čemur sledi izpiranje bronhijev. Izbira antibiotika je odvisna od občutljivosti mikrobne flore. Za terapevtsko bronhoskopijo se uporablja 160 mg gentamicina, 0,5 g seporina, 0,5 g linkomicina, 0,25 g polimiksina M in drugih antibiotikov. Isti antibiotiki v zgornjih odmerkih se uporabljajo za druge metode endobronhialne aplikacije.

V hudih primerih bolezni, ki je zapletena zaradi bronhiektazije, in ob prisotnosti gnojnega bronhitisa je najučinkovitejša metoda reorganizacije bronhialnega drevesa kompleksna. V tem primeru se občasno (približno enkrat na teden) izvaja bronhoskopska sanacija, v intervalih med bronhoskopijami pa se antibiotik daje endotrahealno skozi gumijasti kateter vsak drugi dan. Inhalacijska terapija se izvaja na dneve brez bronhoskopije in endobronhialne sanitacije preko katetra. Število bronhoskopij za različne bolezni se giblje od 3-4 do 11-12.

· Antiseptična sredstva. Poleg antibiotikov za endobronhialno dajanje se kot glavna učinkovina uporablja 5-10 ml 1% raztopine dioksidina, raztopina furacilina 1: 5000, 0,1% raztopina furagina. Poleg tega se antiseptične raztopine uporabljajo za izpiranje bronhijev pred dajanjem drugih zdravil. Ta postopek se izvaja s ponavljajočimi se instilacijami 10-15 ml, ki jim sledi aspiracija. Skupna količina injicirane tekočine se lahko giblje od 40 do 100 ml, odvisno od količine izpljunka.

· Mukolitiki Uporablja se za znižanje viskoznosti bronhialnih izločkov. Za endobronhialno dajanje se uporabljajo tripsin, kimotripsin, RNaza, DNaza v količini 25-50 U. Pred instilacijo se encimi raztopijo v 3 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Proteolitični encimi imajo tudi protivnetne lastnosti, povečujejo občutljivost mikroflore na antibiotike.

Acetilcistein ima izrazit mukolitični učinek. Endobronhialno injiciramo 5-10% raztopino v količini 3-10 ml.

· Bronhodilatatorji. Trenutno se uporabljajo tri glavne skupine bronhodilatatorjev: adrenomimetiki, antiholinergiki in metilksantini. Endobronhialno se pogosto vkapa 1 ml 5% raztopine efedrina, 5-10 ml 2,4% raztopine aminofilina.

2. Endobronhialni uvedbo z gumijastim katetrom(Nelatonov kateter).

Ta metoda je še posebej priporočljiva za zaplete bolezni z bronhiektazijami in prisotnostjo razširjenega gnojnega bronhitisa. Postopek se izvaja pod lokalno anestezijo. Prva faza - v sedečem položaju se izvaja anestezija nosu, nazofarinksa (do glotisa) z 0,5% raztopino dikaina. V tem primeru mora bolnik pravilno dihati: vdihniti skozi nos, izdihniti skozi usta. Pri vdihavanju najprej vkapamo v nosnico 0,5 % raztopino dikaina, ki ima boljšo prepustnost, nato pa s polno pipeto vlijemo 0,5 % raztopino dikaina, ki se enakomerno porazdeli po sluznici in doseže glotis. Po 5-7 minutah, ko nastopi anestezija (to določa občutek nerodnosti v grlu), se kateter pomakne skozi ustrezno nosnico do glotisa, nato pa ga z globokim vdihom potisne skozi glotis v sapnik. To je določeno s pojavom hripavega glasu. V sapnik vlijemo 3-5 ml zmesi, sestavljene iz 1-2 ml 0,5% raztopine dikaina in 2-3 ml 10% raztopine novokaina. Po tem kašelj izgine. Najprej se bronhije sperejo, za to se skozi kateter injicira 10-12 ml fiziološke raztopine ali 3% raztopine sode, raztopine furacilina 1: 5000, 0,1% raztopine furagina. Po tem se z električno črpalko aspirira bronhialna vsebina. Takšno izpiranje bronhijev se izvaja do 8-10 krat ali več. Pri dvostranskem procesu se izpiranje bronhijev izvaja zaporedno na obeh straneh. Postopek se zaključi z vlivanjem antibiotika. Uvod se ponovi vsak drugi dan, za potek zdravljenja - 8-12 postopkov.

3. Metoda vdihavanja. Najprimernejša tehnika inhalacije je uporaba nebulatorja (slika 2): niso potrebni prisilni inspiracijski manevri, zagotovljena je dobra koordinacija vdiha bolnika s sproščanjem zdravila in večji vnos zdravila v dihala. je dosežen. Poleg tega daljši vdih pri uporabi nebulizatorja (približno 10-12 minut) zagotavlja večjo učinkovitost zdravila, saj je ovira, ki jo ustvari sputum med zdravilom in receptorji, uspešneje premagana. Kombinacija nebulatorja in kompresorja ima številne prednosti pred ultrazvočnim inhalatorjem. Pri uporabi nebulatorja se doseže boljša disperzija, pri kateri inhalirano zdravilo prodre v manjše dihalne poti; poleg tega ultrazvočni inhalator nekoliko segreje zdravilo, kar lahko spremeni lastnosti antibiotika.

riž. 2. Nebulator

Za inhalacijo uporabite antibiotike, mukolitike, bronhodilatatorje, antiseptike itd. Vdihavanje aerosola antibiotiki porabite 2-krat na dan 10-12 dni. Pogosteje se uporabljajo dnevne inhalacije gentamicina v odmerku 80-160 mg / dan in posebna oblika tobramicina brez sulfata v velikih odmerkih (300 mg 2-krat na dan), kar omogoča doseganje najvišjih koncentracij zdravilo v sputumu.

Kot mukolitiki Pogosto se uporabljata N-acetilcistein (ACC, mukosolvin) in ambroksol (lazolvan). ACC je običajno predpisan v odmerku 300-400 mg 2-3 krat na dan, ambroksol - 30 mg 3-krat na dan.

Nebulizatorji omogočajo vdihavanje velikih odmerkov naenkrat bronhodilatatorji. Običajno se uporabljajo β2-agonisti in antiholinergiki. Od β 2-agonistov je najbolje raziskati učinke salbutamola (ventolina) in fenoterola (beroteka). Enkratni odmerek salbutamola za nebulizacijo je 2,5-5 mg, fenoterola - 0,5-0,75 mg, pogostost inhalacij je do 4-krat na dan. Edino razpoložljivo antiholinergično zdravilo za nebulizacijo danes je ipratropijev bromid (atrovent). Običajni inhalacijski odmerek pri predpisovanju zdravila skozi nebulator je 0,5 mg vsakih 6-8 ur.

4. Posturalna (pozicijska) drenaža. Pri izvajanju posturalne drenaže pacient zavzame položaj, ki zagotavlja ločitev izločkov iz prizadetih bronhijev. Torej, pri najpogostejši lokalizaciji bronhiektazije v bazalnih segmentih bolnika v nagnjenem položaju, glavni konec telesa visi s postelje pod kotom 40-45%. Učinkovitost posturalne drenaže se znatno poveča s hkratnim dajanjem ekspektorantov in mukolitikov, dihalnih vaj in masaže prsnega koša. Postopek se izvaja vsaj 2-3 krat na dan.

Alternativa tradicionalni posturalni drenaži je nedavno predlagana metoda visokofrekvenčne kompresije (nihanja) prsnega koša s posebnimi napravami.

Literatura

1. Avdeev SN Uporaba nebulizatorjev v klinični praksi // Ruski medicinski časopis. - 2001. - Št. - S. 189-196.

2. Sappers VN Praktična pulmologija: Učbenik. dodatek / V.N.Saperov, I.I. Andreeva, G.G. Musalimova. - Čeboksari: Čuvaška založba. Univerza, 2006 .-- 658 str.

3. Smirnova MS, Kuznetsov AN, Menkov NV Inhalacijska terapija v pulmologiji: učbenik. - Nižni Novgorod: Z Državne medicinske akademije Nižnji Novgorod, 2003. 102 str.

.

Poti prodiranja bakterij:

1. mikroaspiracija orofaringealnih izločkov;

2. aspiracija vsebine požiralnika/želodca;

3. vdihavanje okuženega aerosola;

4. hematogeno iz oddaljenega okuženega območja;

5. eksogeni prodor iz okuženega območja (npr. plevralne votline); neposredna okužba dihalnih poti pri intubiranih bolnikih iz enote za intenzivno nego... Posebno pozornost je treba nameniti zadnji točki zgoraj, saj ko se ne upoštevajo pravila za saniranje traheobronhialnega drevesa, se dihalni trakt okuži s patogeno mikrofloro.

Pri prenovi LDP je treba upoštevati naslednja pravila:

1. Uporabljajte samo sterilne katetre in konice z gladkimi robovi;

2. Nosite rokavice in uporabite klešče, da držite proksimalni konec katetra proti mestu sesanja; premer katetra ne sme biti večji od polovice lumna traheostomske ali endotrahealne cevi; sesanje ne sme trajati več kot 15 s;

3. pred saniranjem povečajte koncentracijo kisika v vdihani mešanici.

Tarča: vzdrževanje normalnega dihanja s traheostomijo, debridman traheobronhialnega drevesa

Indikacije: prisotnost endotrahealne cevi, traheostomija.

Oprema: sterilna: maska, medicinske rokavice, katetri, gaze, robčki za hlače, vatirane palčke, cevka z navojem, notranja traheostomska cev, pipete ustrezne velikosti, pladenj, pinceta; 0,82 % raztopina furacilina, 70 % alkohol, 2 % raztopina natrijevega bikarbonata (soda bikarbona), Lassar pasta, topla topla prekuhana voda, električni sesalnik, pladenj za odpadne snovi, posoda z razkužilno raztopino.

Zaporedje:

1. Sesalni katetri morajo biti (sterilni in nameščeni na posebno mizo v antiseptični raztopini (običajno raztopina furacilina). Vsako sesalno sejo je treba opraviti z ločenim katetrom. Po uporabi je treba kateter sprati, antiseptično in sterilizirati.

2. Med aspiracijo je treba kateter (če je zamašen z gosto sluzjo, skorjami itd.) izprati s sesanjem samo z antiseptično raztopino, za to se običajno uporablja raztopina furacilina, ki se vlije v ločeno posodo.

3. Po vsakem sesanju je priporočljivo v traheostomo vkapati 1-2 ml antiseptika (raztopina furacilina ipd.).

4. V naslednjih 2-3 dneh po uporabi traheostome je treba izvesti splošno profilaktično antibiotično terapijo (predpisani so makrolidi, polsintetični penicilini itd.)

5. Strogo upoštevanje tehnike aspiracije:

Zunanji premer sesalnega katetra mora biti manjši od polovice premera traheostomske cevi

Kateter mora biti poltog, saj trdi kateter poškoduje sluznico, mehki pa ne dopušča njegovega vnosa v spodnje dele sapnika in v bronhije, se med aspiracijo zlahka zlepi.

Trajanje enostopenjskega sesanja ne sme biti daljše od 5 sekund, intervali med posameznimi sesacijami morajo biti najmanj 5 sekund

Pred in po sesanju je bolniku priporočljivo zagotoviti dihalni zrak, obogaten s kisikom

Aspiracijski kateter je treba vstaviti, ko sesanje ne deluje, ali z uporabo posebnega tee, katerega ena od lukenj se odpre v času katetra, kar izključuje pojav negativnega tlaka v katetru in s tem, sesanje njegovega konca na steno sapnika in bronhijev, sesanje sluzi in njeno mešanje pri pomiku katetra v spodnje dele traheobronhialnega drevesa, z drugimi besedami, ne izsesajte sputuma med vstavitvijo katetra

Sesanje je treba vklopiti samo med aspiracijo in pri odstranjevanju katetra iz traheostome

Kateter vstavljamo in odstranjujemo iz sapnika počasi in previdno (atravmatično) – med aspiracijo je treba izključiti sesanje katetra na sluznico sapnika in broške, saj se s tem poškoduje sluznica, kar poveča tveganje za nalezljive zaplete in povzroči nastanek brazgotin, najmanj travmatičnih je zagotovljena z uporabo katetrov z bočno lokacijo luknje in s slepim stožčasto ukrivljenim koncem (Timanovi katetri itd.)

6. V prvih 2 urah po namestitvi traheostome je treba aspiracijo iz sapnika in bronhijev izvajati vsakih 20-30 minut, nato po 1-2 urah in redkeje (ni pa nujno).

7. Pred vsakim sesanjem iz traheostome je treba izvajati udarno in vibracijsko masažo težavne celice približno 5 minut, kar olajša odstranitev izpljunka. Za isti namen lahko pred sesanjem v traheostomijo injiciramo 10-15 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

8. Pri sesanju iz bronhijev je treba uporabiti učinke posturalne drenaže in tehnike, ki omogočajo izmenično vstavljanje katetra v levi in ​​desni glavni bronh (pri vstavitvi v levi bronhus – obračanje pacientove glave in premik njegov sapnik v desno, pri uvedbi desnega glavnega bronha - obračanje glave in premik sapnika v levo); med posturalno drenažo je treba izvajati udarno, vibracijsko in drugo masažo prsnega koša.

9. Za preprečevanje infekcijskih zapletov je treba sanirati tudi prostor nad manšeto, kar omogoča traheostomsko cev s kanalom za aspiracijo.

ZDRAVLJENJE TRAHEOSTOMA

Cilj: vzdrževanje normalnega dihanja s traheostomijo, debridiranjem traheobronhialnega drevesa

Indikacije: prisotnost traheostome

oprema: sterilno: maska, sterilne rokavice, katetri, blazinice iz gaze, vatirane palčke, navojna sonda, notranja traheostomska cev, pipeta ustrezne velikosti, pladenj, pinceta, 0,82 % raztopina furacilina, 70 % alkohol, 2 % raztopina natrijevega bikarbonata ( soda bikarbona) Lassar pasta, topla kuhana voda, električna črpalka, pladenj za odpadne snovi, posoda z razkužilno raztopino.

Zaporedje dejanj:

1. Umijte si roke, nadenite rokavice, masko

2. Pacienta posedite, odstranite umazan povoj, ga dajte v pladenj za odpadke

3. Okoli sonde z navojem ovijte vato, jo navlažite s toplo vodo

4. Odstranite notranjo cev, njeno notranjo površino obrišite z vato na sondo in jo položite v pladenj za odpadke

5. Stojte ob strani bolnika

6. V zunanjo cev vstavite toplo sterilno raztopino sode.

7. Postavite pipeto v pladenj za odpadke.

8. Vstavite kateter v cev do globine 10-15 cm, vklopite električni sesalni sistem in odstranite vsebino sapnika, počasi odstranite kateter za 15-25 sekund.

9. Postopek ponovite 2-3 krat.

10. Kožo okoli stome obdelamo s furacilinom, odcedimo s prtičkom, na kožo nanesemo Lassarjevo pasto, pod traheostomsko cev položimo gazne prtičke)

11. Vstavite zračnico

12. Traheostomo prekrijte z vlažnim dvoslojnim prtičkom, navlaženim z 0,02% raztopino furacilina, pritrjenim na vrat kot predpasnik)

13. Napeljite pritrdilni povoj skozi levo uho zunanje traheostomske cevi

14. Narišite dvojno plast povoja vzdolž zadnje strani vratu, vstavite povoj v desno uho zunanje traheostomske cevi, konce povoja zavežite na vratu na desni.

15. Razkužite predmete za nego

16. Odstranite rokavice, potopite v posodo z razkužilom, umijte roke.

9.MANIPULACIJA "ZRAČNI VOD"

Uvajanje dihalnih poti skozi usta

1. Indikacije:

a. Popolna ali delna obstrukcija zgornjih dihalnih poti. b. Stisnjene čeljusti pri nezavestnih ali intubiranih bolnikih.

c. Potreba po aspiraciji iz orofarinksa.

2. Kontraindikacije:

a. Zlomi čeljusti ali zob.

b. Zgodovina ali akutna epizoda bronhospazma.

3. Anestezija: lokalno namakanje z 10% raztopino lidokaina za zatiranje refleksa gag.

4. Oprema:

a. Plastični ali mehki zračni kanali.

b. Nož za kitanje.

c. Električna črpalka.

5. Položaj: Leži na hrbtu ali na boku

6. Tehnika:

a. Odprite usta, pritisnite dno jezika z lopatico, izvlecite jezik iz grla.

b. Zračni kanal vstavite v usta z konkavno stranjo proti bradi, tako da je njen distalni konec usmerjen, vendar ne doseže zadnje stene orofarinksa; prirobnica kanala mora zaradi rezalnikov štrleti 1-2 cm.

c. Uporabite tehniko retrakcije, ki dvigne jezik stran od stene žrela.

d. Pritisnite na kanal in ga potisnite 2 cm v usta, tako da se krivulja kanala naslanja na dno vašega jezika. e. Druga možnost je, da se dihalna pot vstavi s konkavno stranjo proti nebu. Ko njegov konec doseže jezik (v tem primeru se lopatica ne uporablja); obrnite kanal za 180 ° in ga nato potisnite čez jezik. Ta metoda ni priporočljiva, če ima bolnik ohlapne zobe ali poškodbe ust, saj lahko obračanje dihalnih poti povzroči premikanje zob ali večjo krvavitev.

7. Zapleti in njihova odprava:

a. Razvoj bronhospastične reakcije Ohranite dihalne poti s tehniko, opisano v poglavju A.

b. Slabost ali bruhanje Zavrtite glavo na stran in sesajte.

c. Poslabšanje obstrukcije dihalnih poti zaradi nepravilnega položaja dihalnih poti Odstranite dihalno pot in jo po potrebi ponovno vstavite.

Uvedba dihalnih poti skozi nos

1. Indikacije:

a. Obstrukcija zgornjih dihalnih poti pri nezavestnih bolnikih.

b. Poškodba zob ali orofarinksa.

c. Neustrezno odpiranje dihalnih poti po uvedbi ustne dihalne poti.

2. Kontraindikacije:

a. Okluzija nosne votline.

b. Zlomi nosu in dna lobanje.

c. Ukrivljenost nosnega septuma.

d. koagulopatija.

e. Iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu.

f. Zgodovina transsfenoidne hipofizektomije. g. Oblikovanje zadnjega faringealnega zavihka za zapiranje zgodovine kraniofacijalne okvare.

3. Anestezija:

a. Vizualno ocenite stopnjo prehodnosti nosnic (relativna velikost, prisotnost krvavitev ali polipov) ali opravite naslednji test. Bolnik mora izdihniti skozi nos na majhnem ogledalu ali na rezilo laringoskopa. Večja kondenzacija kaže na bolj odprto nosnico.

b. Za lokalno anestezijo in vazokonstrikcijo v nosnih prehodih uporabite mešanico naslednje sestave: 10 mg fenilefrina v 10 ml 2% lidokainskega gela.

c. V izbrano nosnico vstavite bris na gredi in počakajte na začetek lokalne anestezije.

d. Previdno zaporedno vstavite tampone na paličico globlje v nosnico, dokler niso trije tamponi hkrati v višini zadnjega dela nosu, ne da bi pri tem povzročili pomembne nevšečnosti za bolnika. e. Po uporabi te tehnike tampona je običajno možno prepeljati 7,5 mm dihalno pot skozi nosno votlino. f. Če tamponov ni mogoče uporabiti, lahko mešanico lidokain-fenilefrin injiciramo z brizgo neposredno v nosno votlino.

4. Oprema:

a. Vate na gredi.

b. Nosni zračni kanali različnih kalibrov (običajno od 6,0 ​​do 8,0 mm)

c. 2% lidokain gel. d. fenilefrin e. Električna črpalka. 5. Položaj: Leži na hrbtu, na boku, sedeč.

6. Tehnika:

a. Previdno vstavite dihalno pot v nos z vbočeno stranjo proti trdemu nebu. b. Napeljite kanal v nos pod spodnjo školjko, vzporedno z nebom.

c. Če naletite na upor v zadnjem žrelu, nežno zavrtite dihalno pot za 60-90 ° in nadaljujte z vstavljanjem v žrelo; Pomaga lahko tudi obračanje dihalnih poti za 90 ° v nasprotni smeri urnega kazalca in nato vrnitev v prvotni položaj po prehodu skozi žrelo.

d. Če se kanal ne prilega s povprečno silo, uporabite en merilnik manj.

e. Če se dihalna pot ne premakne naprej, jo umaknite za 2 cm, skozi njo napeljite majhen sesalni kateter, nato pa poskusite vstaviti dihalno pot z uporabo katetra kot vodila.