Ang pinakakaraniwang sanhi ng hindi sapat na paggamit ng thrombolysis ay. Ang mga gamot sa thrombolysis ay makakatulong mula sa isang namuong dugo: kung saan ang pinakamahusay at pinaka-epektibo

Ang mga sisidlan ng katawan ng tao ay napapailalim sa pagtanda sa parehong paraan tulad ng iba pang mga tisyu. Bumagal ang metabolismo, dahil sa mga pagbabagong nauugnay sa edad, tumataas ang pamumuo ng dugo. Ang pagkakaroon ng mga sakit sa somatic ay nagpapalala sa sitwasyon. Bilang resulta, ang isang matatandang tao ay nagkakaroon ng trombosis - ang pagbuo ng mga namuong dugo sa mga sisidlan na ganap o bahagyang humaharang sa daloy ng dugo.

Ang isang namuong dugo ay maaaring makapukaw ng myocardial infarction, stroke o cerebral infarction, at iba pang mga parehong seryosong problema. Upang mabigyan ng mabisang tulong ang naturang pasyente, binuo ang isang thrombolysis technique, o thrombolytic therapy (TLT). Ang kakanyahan ng pamamaraan kung saan maaari mong i-save ang isang buhay at magsagawa ng isang kumpletong pagbawi ay upang alisin ang isang namuong dugo sa pinaka-radikal na paraan.

Ang mga thrombolytic na gamot ay ginagamit sa paggamot ng myocardial infarction, ischemic stroke, deep vein thrombosis, pulmonary embolism.

Mga uri ng thrombolytic therapy:

Selective thrombolysis. Ang isang gamot na tumutunaw sa mga namuong dugo ay itinuturok sa pool ng nasirang arterya. Ang pamamaraan ay maaaring ilapat nang hindi lalampas sa 6 na oras mula sa sandaling ang daluyan ay naharang ng isang thrombus.

Non-selective (intravenous) thrombolysis. Ang pamamaraan ay inilapat hindi lalampas sa 3 oras pagkatapos ng aksidente sa vascular.

Stroke, o talamak na aksidente sa cerebrovascular, na nagdudulot ng napakalaking komplikasyon sa neurological, para sa maraming mga pasyente ay parang isang pangungusap. Hanggang kamakailan lamang, sa Russia, sa unang buwan, hindi bababa sa 50% ng mga pasyente ang namatay, karamihan sa mga nakaligtas ay nawalan ng kakayahang magtrabaho at naging may kapansanan.

Sa mga bansa kung saan ginagamit ang thrombolytic therapy, ang dami ng namamatay mula sa ischemic stroke ay hindi umabot sa 20%. Ang natitirang mga pasyente ay nagpapanumbalik ng paggana ng central nervous system.

Ang pamamaraan ng thrombolysis ay hindi napakahirap. Binubuo ito sa pagpapakilala sa sisidlan ng mga espesyal na enzyme na natutunaw ang thrombus.

Contraindications sa TLT:

Ang pagdurugo ng anumang lokalisasyon sa oras ng thrombolysis, dahil hindi lamang ang mga clots ng dugo ng isang pathological na kalikasan ay napapailalim sa paglusaw, kundi pati na rin ang mga nabuo upang maprotektahan laban sa pagkawala ng dugo sa panahon ng pagdurugo.

Aortic dissection.

Mga tumor ng tisyu ng utak ng anumang etiology.

Arterial hypertension.

Kasaysayan ng operasyon sa utak.

Ang thrombolytic therapy ay ginagawa para sa mga pasyente sa anumang edad. Ang ilan sa mga contraindications ay kamag-anak, ang pinakamahalaga sa kanila ay dumudugo. Sa kaso ng pagdurugo, ang thrombolysis ay hindi ginaganap.

Upang maisagawa ang pinakamahalagang kaganapang ito, mahalagang panatilihin sa loob ng oras na inilaan para sa TLT - 3-6 na oras mula sa simula ng stroke. Mahalagang bigyang-pansin ang mga palatandaan nito sa isang napapanahong paraan:

Pamamanhid ng isang paa sa isang bahagi ng katawan;

Mga karamdaman sa artikulasyon;

Kawalan ng kakayahang gawin ang pinakasimpleng paggalaw ng mukha gamit ang mga kalamnan ng kalahati ng mukha.

Ang pinakasimpleng pagsubok para sa pagtukoy sa simula ng isang stroke ay hilingin sa pasyente na iunat ang kanilang mga braso at magsabi ng isang bagay. Kung hindi niya magawa ito, kinakailangan ang agarang medikal na atensyon, dahil wala nang maraming oras upang iligtas ang isang tao!

Bilang resulta ng pagbara ng isang thrombus ng isang coronary vessel, ang pasyente ay nagkakaroon ng myocardial infarction.

Ang prosesong ito ay hindi kusang lumitaw, ito ay nauuna sa mga pangkalahatang paglabag:

Mabagal na daloy ng dugo;

Pagbawas sa mga antas ng dugo ng heparin at fibrinolysin, na may anticoagulant effect;

Isang pagtaas sa nilalaman ng mga bahagi ng pamumuo ng dugo;

Ulceration ng atherosclerotic plaques;

Pagkagaspang ng panloob na dingding ng sisidlan;

Pinapabagal ang daloy ng dugo, pinapalapot ito.

Sa kaso ng myocardial infarction, upang maibalik ang suplay ng dugo sa kalamnan ng puso, kinakailangan na agad na alisin ang namuong dugo na humarang sa coronary vessel. Kung hindi ka muna magsagawa ng masusing pagsusuri sa pasyente, ang pamamaraan ay puno ng mga komplikasyon.

Mga kinakailangang pag-aaral upang matukoy ang lokalisasyon ng thrombus at linawin ang site para sa pangangasiwa ng gamot:

Pag-scan ng duplex;

Angiography;

CT (computed tomography);

Doppler ultrasound.

Ang isang komprehensibong pag-aaral ay nakakatulong upang makabuluhang bawasan ang panganib ng mga komplikasyon.

Sa kaso ng mga kagyat na indikasyon, ang cardiological ambulance team ay maaaring magsagawa ng thrombolysis sa isang emergency na batayan upang mailigtas ang buhay ng pasyente. Ang tagal ng pamamaraan ay tumatagal mula 10 minuto hanggang 2 oras. Tulad ng pagtigil sa mga kahihinatnan, ang pagdurugo ay ang pinakamahalagang kontraindikasyon.

Ang halaga ng isang kumplikadong mga gamot para sa thrombolytic therapy ay maaaring umabot sa 50-60 libong rubles, ngunit ang mga gastos na ito ay kasama sa mga rate ng medikal na seguro.

Mayroong dalawang pangunahing paraan upang mangasiwa ng thrombolytic therapy:

Pamamaraan ng system- ang mga gamot ay iniksyon sa isang ugat nang hindi isinasaalang-alang ang lokalisasyon ng thrombus, naabot nila ang namuong dugo at nagsisimulang matunaw ito. Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng sistematikong pamamaraan, kinakailangan ang isang mataas na konsentrasyon ng gamot, na negatibong nakakaapekto sa sistema ng sirkulasyon.

Lokal na pamamaraan- ang mga gamot ay iniksyon nang mas tumpak kaysa sa nakaraang pamamaraan, direkta sa lugar ng pagbara ng daluyan. Upang gawin ito, gumamit ng isang catheter na gumagalaw sa isang ugat, kaya ang pamamaraan ay tinatawag na catheter thrombolysis. Ang minimally invasive na pamamaraan na ito ay kinokontrol ng X-ray. Ginagamit ito kahit na may mga kamag-anak na contraindications.

Mga gamot na pinili para sa thrombolytic therapy:

Streptokinase. Ang isa sa mga murang thrombolytics, na hindi masyadong katugma sa katawan ng tao, ay kadalasang nagiging sanhi ng mga reaksiyong alerdyi. Para sa epektibong pagkilos, kinakailangan ang isang mabagal na pangangasiwa ng streptokinase, ang gamot ay maaaring maging sanhi ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Urokinase... Ang isang maliit na halaga ng protina na matatagpuan sa ihi, mga tisyu at mga organo ng katawan ng tao. May mas mataas na gastos kumpara sa Streptokinase. Kapag gumagamit ng Urokniaza, kinakailangan ang sabay-sabay na intravenous administration ng Heparin.

Anisreplaza... Ito ay may mataas na gastos, ay iniksyon sa isang stream, intravenous administration ng Heparin ay hindi kinakailangan.

Alteplaza... May mataas na gastos, naghihikayat ng tserebral hemorrhage. Ang paggamit ng Alteplase ay nagpapabuti sa kaligtasan ng pasyente.

Mga komplikasyon pagkatapos ng thrombolytic therapy

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng thrombolysis ay ang hitsura ng pagdurugo ng iba't ibang intensity, mula sa menor de edad hanggang sa napakalaking at malaki. Maaaring pukawin ang isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo.

Iba pang mga komplikasyon:

Nabawasan ang paningin, mga pag-andar ng nagbibigay-malay;

Ang mga sintomas na ito ay senyales ng pagsisimula ng sakit, lalo na kung nangyayari ito sa mga matatandang tao. Upang hindi makaligtaan ang mga nakamamatay na pagbabago, kailangan mong magsagawa ng sumusunod na pananaliksik:

Duplex scanning ng carotid arteries;

Ultrasound ng mga sisidlan ng utak;

Pagsusuri ng mga coronary vessel;

MRI ng utak (ipinahiwatig para sa mga pasyente na may arterial hypertension, pagpalya ng puso).

Kapag lumitaw ang mga unang palatandaan ng trombosis, mahalagang simulan ang thrombolysis sa isang napapanahong paraan, nang hindi naghihintay para sa simula ng atake sa puso o stroke. Ang panukalang ito ay binabawasan ang dami ng namamatay sa ospital ng 17-19%, dahil "ang sakit ay mas madaling maiwasan kaysa sa pagalingin."

Kung posible na magsagawa ng thrombolytic therapy bago ang pag-ospital, dapat itong gamitin. Nangangailangan ito ng mga kwalipikadong manggagawang pangkalusugan, ang kakayahang agad na magsagawa at mag-decipher ng cardiogram. Ang thrombolysis ay maaaring ganap na isagawa sa loob ng kalahating oras pagkatapos suriin ang pasyente.

Mahalagang ilapat ang paraan ng thrombolytic therapy nang hindi lalampas sa 3-6 na oras mula sa simula ng mga unang sintomas. Ang pagkaantala sa paggamit ng TLT ay hahantong sa nekrosis ng mga myocardial cells at ang pagtigil ng paggana ng mga cell ng medulla.

Edukasyon: Moscow State University of Medicine at Dentistry (1996). Noong 2003 nakatanggap siya ng diploma mula sa Educational and Scientific Medical Center ng Administrative Department ng Pangulo ng Russian Federation.

Ang pangkalahatang populasyon ay dapat magkaroon ng kamalayan na sa kaso ng isang biglaang pagbaluktot ng mukha, ang hitsura ng kahinaan o pamamanhid ng mga paa't kamay sa kalahati ng katawan o mga karamdaman sa pagsasalita, iyon ay, na may biglaang mga sintomas ng ischemic stroke, dapat kang tumawag kaagad. isang ambulansya at igiit ang pagpapaospital sa isang dalubhasang stroke center ( o sa isang ospital na may neurovascular unit), kung saan posible na magsagawa ng thrombolysis sa isang ward / intensive care unit. Kung wala pang 6 na oras ang lumipas mula nang magsimula ang sakit at ang kondisyon ng pasyente ay hindi kritikal, ang darating na pangkat, bilang panuntunan, ay hindi dapat magsagawa ng anumang paggamot, sinusubukang dalhin ang pasyente sa ospital sa lalong madaling panahon, na nag-aabiso ang stroke team sa daan.

Ang stroke ay tinukoy ng World Health Organization (o WHO) bilang isang mabilis na pagbuo ng focal o pandaigdigang karamdaman ng paggana ng utak na tumatagal ng higit sa 24 na oras o nakamamatay kung walang ibang dahilan ang ibinukod. Ang konsepto ng ischemic stroke ay sumasalamin sa katotohanan ng pag-unlad ng isang sakit na sanhi ng pagbawas sa daloy ng dugo sa isang tiyak na lugar ng utak at nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang cerebral infarction. Ang cerebral infarction ay isang zone ng nekrosis na nabuo bilang resulta ng patuloy na metabolic disorder na nagreresulta mula sa hindi sapat na suplay ng dugo sa lugar ng utak.

Sa kabila ng iba't ibang mga diskarte na ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may ischemic stroke (IS), limang posisyon lamang ang may mataas na klase (I) at antas ng ebidensya (A) na may kaugnayan sa epekto sa pagbabala ng sakit: [ 1 ] agarang pag-ospital ng mga pasyenteng may pinaghihinalaang stroke sa mga ospital na may mga departamento para sa paggamot ng mga pasyenteng may talamak na aksidente sa cerebrovascular (ACVI); [ 2 ] ang appointment ng mga paghahanda ng acetylsalicylic acid sa unang 48 oras pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas ng sakit; [ 3 ] nagsasagawa ng systemic thrombolysis na may recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) sa maingat na piniling mga pasyente sa unang 4.5 na oras ng IS (isa sa mga pinaka-epektibong paraan ng medikal na paggamot ng IS); [ 4 ] nagsasagawa ng mechanical thrombus extraction gamit ang retriever stent sa unang 6 na oras ng stroke sa mga pasyenteng may kumpirmadong occlusion ng internal carotid artery (ICA) o proximal parts (segment M1) ng middle cerebral artery (MCA); [ 5 ] decompressive hemicraniectomy para sa paggamot ng cerebral edema na may occlusion ng pangunahing MCA trunk sa unang 48 oras ng IS.

« Pamantayan ng ginto» Ang systemic thrombolysis ay nananatili sa reperfusion therapy sa IS. Kaya, sa kaso ng pagsasaalang-alang sa posibilidad ng pagsasagawa ng mga endovascular reperfusion na pamamaraan ng paggamot (tingnan sa ibaba) sa mga pasyente na nakakatugon sa pamantayan para sa systemic thrombolysis, ito ay kinakailangan upang maisagawa ito, ayon sa na-update na 2015 North American na mga alituntunin para sa paggamot ng talamak stroke.

Ang systemic thrombolysis method ay inaprubahan ng Federal Service for Surveillance in Healthcare and Social Development bilang isang bagong teknolohiyang medikal (pahintulot na gumamit ng bagong medikal na teknolohiya FS No. 2008/169 na may petsang 01.08.2008). Mula noong 2008, ang thrombolysis ay naging mahalagang bahagi ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyenteng may stroke sa mga kondisyon ng mga pangunahing departamento ng vascular at mga sentro ng vascular na rehiyon, na nilikha bilang bahagi ng isang hanay ng mga hakbang upang mabawasan ang dami ng namamatay mula sa mga sakit sa vascular. Ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng thrombolytic therapy (TLT) ay kinokontrol ng Order of the Ministry of Health ng Russian Federation "Sa pag-apruba ng pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may talamak na aksidente sa cerebrovascular" No. 389n na may petsang 06.07.2009 (tulad ng binago sa pamamagitan ng Mga Order ng Ministry of Healthcare ng Russian Federation No. 44n na may petsang 02.02.2010 at No. 357n na may petsang 27.04.2011), sa pamamagitan ng order Ministry of Health ng Russian Federation No. 928n na may petsang 15.11.2012 "Sa pag-apruba ng pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may talamak na mga aksidente sa cerebrovascular." Noong 2014, inaprubahan ng Russian Society of Neurologists ang Russian Clinical Guidelines para sa TLT sa ischemic stroke.

Ang paggamit ng maagang TLT sa ischemic stroke ay batay sa konsepto na ang mabilis (sa loob ng ilang oras) na pagpapanumbalik ng sirkulasyon sa apektadong palanggana sa panahon ng recanalization ng isang occluded intracranial artery ay nagpapanatili ng reversibly damaged brain tissue sa ischemic "penumbra" zone, dahil ito Pinapanatili ang posibilidad na mabuhay ng mga selula ng utak para sa isa pang 3 - 6 na oras (ischemic "penumbra" o penumbra - isang rehiyon ng tisyu ng utak na may kritikal na pagbawas ng daloy ng dugo sa paligid ng pokus ng nekrosis, ang huli ay tinatawag ding "core" ng ischemic stroke).

Ang ischemic stroke ay isang dynamic na proseso... Ang ischemic stroke ay isang proseso ng pathophysiological na nagsisimula sa pagbara ng isang sisidlan at nagtatapos sa pagbuo ng isang cerebral infarction. Sa sandaling ang daloy ng dugo sa cerebral artery basin ay bumaba sa mas mababa sa 40% ng normal (sa ibaba 20-25 ml bawat 100 g ng sangkap ng utak bawat minuto), ang mga neuron ay huminto sa paggana ng normal at lumilitaw ang mga focal na sintomas. Sa kasong ito, ang pinsala sa tisyu ng utak ay nangyayari: sa bawat minuto na walang paggamot, halos 2 milyong neuron ang namamatay, 14 bilyong synapses at higit sa 12 km ng myelinated fibers ay nasira. Ang average na dami ng atake sa puso ay 54 cm3, ito ay nabuo sa average na 10 oras (Saver J. L., 2006). Mula noong 80s. ng huling siglo, alam natin na ang isang tiyak na lugar lamang ng utak, kung saan ang perfusion ay mas mababa sa 8 - 12 ml / 100 g / min (ischemic nucleus), ay tumatanggap ng hindi maibabalik na pinsala sa mga unang minuto. Sa paligid, bilang panuntunan, mayroong isang malaking lugar (ischemic penumbra, o penumbra), kung saan ang pag-andar ng mga neuron ay may kapansanan, ngunit ang kanilang integridad ng istruktura at kakayahang mabawi ay napanatili. Hanggang kamakailan lamang, ang ischemic nucleus at ang penumbra ay karaniwang inilalarawan bilang isang diagram kung saan ang isang lugar ay pumapalibot lamang sa isa pa (Larawan A). Gayunpaman, sa karamihan ng mga pasyente, ang mga rehiyon ng utak sa ischemic zone ay hindi homogenous. kanin. B ay naglalarawan ng konsepto ng ischemic stroke development batay sa positron emission tomography data, kapag ang "mga isla" ng hypoperfusion ay matatagpuan sa paligid ng gitnang nucleus, kabilang ang mga lugar na may napakababang daloy ng dugo na katangian ng ischemic nucleus (Lyden P. D., 2001). Ang daloy ng dugo sa penumbra ay hindi pare-pareho at depende sa antas ng collateral na suplay ng dugo na ibinigay ng pial anastomoses ng mga sanga ng malalaking arterya. Ang kapalaran ng penumbra ay depende sa antas ng daloy ng dugo at ang tagal ng hypoperfusion. Walang anumang interbensyon ang makakatulong sa pagpapanumbalik ng mga neuron na hindi na mababawi. Kasabay nito, ang napapanahong (sa loob ng tinatawag na "therapeutic window") na pagpapanumbalik ng suplay ng dugo ay ginagawang posible upang i-save at kasunod na ibalik ang aktibidad ng isang makabuluhang bahagi ng mabubuhay na mga cell, na nangangahulugan ng pagbawas sa laki ng cerebral infarction at ang kalubhaan ng neurological deficit. Ang tanging paraan ng reperfusion ng klinikal na kahalagahan ay ang pagpapatuloy ng daloy ng dugo sa nakabara na sisidlan. Ang recanalization ay may isang malakas na direktang kaugnayan sa posibilidad ng isang magandang resulta sa ischemic stroke.

basahin din [1 ] artikulo: "Mga paraan ng visualization ng penumbra sa ischemic stroke" M.Yu. Maksimova, MD, DSc, Propesor, Senior Researcher mga departamento ng mga karamdaman sa sirkulasyon ng tserebral na may mga intensive care ward; D.Z. Korobkova, neurologist, postgraduate na estudyante; M.V. Krotenkova, MD, DSc, Pinuno ng Kagawaran ng Radiation Diagnostics, FGBU "Scientific Center of Neurology" ng Russian Academy of Medical Sciences (journal "Bulletin of Roentgenology and Radiology" No. 6, 2013) [basahin] at [ 2 ] disertasyon para sa antas ng kandidato ng mga medikal na agham. "Mga klinikal at tomographic marker na tumutukoy sa kurso ng talamak na panahon ng cerebral infarction sa palanggana ng mga arterya ng carotid system" D.Z. Korobkova, Research Center ng Neurology, Russian Academy of Medical Sciences; Moscow, 2014 (pp. 22 - 28) [basahin]

impormasyong sanggunian:

nang mas detalyado sa artikulong "Mga resulta ng pagpapatupad ng standardisasyon ng proseso ng pag-ospital para sa mga pasyente na may talamak na aksidente sa cerebrovascular sa rehiyonal na vascular center" P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaeva, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (magazine "Nervous Diseases" No. 1, 2017) [basahin]

Ang TLT ay dapat gawin lamang kung ang diagnosis ay ginawa ng isang doktor na dalubhasa sa pamamahala ng mga pasyente ng stroke, iyon ay, may karanasan sa pagbibigay-kahulugan sa mga resulta ng neuroimaging, dahil sa mga pasyente na nasa 6 na oras na "therapeutic window", ang ang mga indikasyon para sa thrombolysis ay tinukoy ng magnetic - resonance imaging (MRI) sa diffusion at perfusion mode, o, bilang kahalili, gamit ang computed tomography (CT). Dapat itong bigyang-diin na ang mga modernong pamamaraan ng neuroimaging (CT at MR angiography, CT at MRI perfusion) na may kaunting panganib para sa pasyente ay nagpapahintulot sa pag-object ng parehong arterial occlusion, na humantong sa pag-unlad ng ischemic stroke, at recanalization na nakamit sa panahon ng thrombolysis.

CT at MRI sa diagnosis ng cerebral infarction[basahin ]

basahin din ang artikulo"Mga tampok ng MRI na partikular sa pagkakasunud-sunod upang tumulong sa petsa ng isang ischemic stroke" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32: 1285-1297; doi: 10.1148 / rg.325115760 [basahin]

basahin din ang post: Perfusion computed tomography(sa website)

Ang CT ay nananatiling paraan ng pagpili para sa pagsusuri ng mga kandidato para sa thrombolysis. Ang mga bentahe ng pamamaraan ay kinabibilangan ng pinakamababang tagal ng pag-aaral, kakayahang magamit, ang kakayahang makita ang cerebral infarction sa mga unang minuto at oras kapag gumagamit ng mga diskarte sa kaibahan, mabilis na pag-iba-iba ang ischemic stroke mula sa hemorrhagic stroke, mapagkakatiwalaang pag-diagnose ng intracranial hemorrhage, ibukod ang iba pang mga sakit na gayahin. ischemic stroke (halimbawa, mga tumor, encephalitis, arteriovenous malformations). Ang mga direktang senyales ng cerebral infarction ay lumilitaw sa mga hindi contrast na CT scan sa pagtatapos ng unang araw pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng stroke. Ang mga unang palatandaan ng CT ng ischemic stroke ay kinabibilangan ng: sintomas ng hyperdense artery (nadagdagang density), pagkawala ng linya ng insula, malabong mga hangganan at pagkawala ng mga normal na balangkas ng nucleus lentiformis, compression (pagpapakinis ng mga puwang ng subarachnoid), pagkawala ng pagkita ng kaibhan. sa kulay abo at puting bagay sa ischemic zone.

Bilang karagdagan sa pagkakaroon ng 4.5-oras na "therapeutic window" (para sa systemic TLT) at neuroimaging data para sa thrombolysis, kinakailangan upang masuri ang kalubhaan ng mga sintomas ng neurological sa talamak na panahon ng ischemic stroke ayon sa National Institutes of Health Stroke. Scale (NIHSS), na nagbibigay-daan sa isang layunin na diskarte sa kondisyon ng isang pasyente na may stroke (ang halaga ng pagtatasa ay tumataas kung ang pagtatasa ay isinasagawa sa paglipas ng panahon: isang oras pagkatapos ng thrombolysis, pagkatapos ay tuwing 8 oras sa mga unang araw). Ang kabuuang marka sa sukat ay nagbibigay-daan sa iyo upang halos matukoy ang pagbabala ng sakit, na napakahalaga para sa pagpaplano ng TLT at pagsubaybay sa pagiging epektibo nito. Kaya, ang indikasyon para sa thrombolysis ay ang pagkakaroon ng isang neurological deficit (ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, higit sa 3 - 5 puntos sa NIHSS scale), na nagmumungkahi ng pag-unlad ng kapansanan. Ang matinding neurological deficit (ayon sa iba't ibang mapagkukunan, higit sa 24-25 puntos sa sukat ng NIHSS) ay isang kontraindikasyon sa thrombolysis at hindi gaanong nakakaapekto sa kinalabasan ng sakit [tingnan. Skala ng NIHSS ].

Tungkol sa kung paano wastong punan ang US National Institutes Stroke Severity Scale (NIHSS) Mababasa mo sa elective course na "Introduction to Angioneurology", ika-16 na aralin "Neurological and rehabilitation scales in angioneurology: Stroke Scale ng US National Institutes of Health, Rankine Scale, Rivermead Scale at Bartel Index, Glasgow Coma Scale"; Shmonin A.A.; Unang Saint Petersburg State Medical University na pinangalanang I.I. acad. I.P. Pavlova, Department of Neurology at Neurosurgery na may klinika; St. Petersburg, 2014 - 2015 [basahin];

mas detalyadong mga tagubilin para sa pagpuno sa sukat ng NIHSS maaari mong makuha mula sa aklat na "Mga patnubay sa klinika para sa pamamahala ng mga pasyente na may ischemic stroke at lumilipas na pag-atake ng ischemic" (Library ng praktikal na doktor, serye na "Neurology") na na-edit ng prof. L.V. Stakhovskoy, Moscow, 2017

Ang mga kandidato para sa [systemic] thrombolysis ay mga pasyenteng nasa pagitan ng edad na 18 at 80, na may malinaw na tinukoy na oras para sa pagsisimula ng mga sintomas ng stroke (sa mga kaso kung saan nagkakaroon ng stroke habang natutulog sa isang gabi o sa kawalan ng nakasaksi, ang oras ng Ang simula ay dapat isaalang-alang sa sandali kung kailan huling naobserbahan ang pasyente na walang sintomas), na may baseline na marka ng NIHSS na ≥5 puntos. Mga kinakailangan: ang kawalan ng mga palatandaan ng intracranial hemorrhage sa mga resulta ng CT o MRI [tingnan. contraindications para sa thrombolysis], ang pagkakaroon ng isang "therapeutic window" (ang oras mula sa simula ng mga unang sintomas ng sakit hanggang sa simula ng paggamot ay hindi lalampas sa 4.5 na oras), pagkuha ng may-kaalamang pahintulot mula sa pasyente o mga kamag-anak upang maisagawa ang pagmamanipula.

tala! Ang isang makabuluhang tagumpay sa huling 10 taon ay ang pagpapalawak ng window ng mga therapeutic na pagkakataon mula 3 hanggang 4.5 na oras. Kasabay nito, ang TLT ay nagpapakilala, dahil ang target ng pagkilos nito ay isang thrombus o embolus lamang, na nagdulot ng pagbara ng isa. o isa pang intra- o extracerebral artery, at hindi pinagmumulan ng pagbuo ng thrombus. (thrombus sa kaliwang atrial appendage, "unstable" atherosclerotic plaque, atbp.). Ito ay dahil sa mataas na porsyento (20 - 34) ng maagang reocclusion at retrombosis kahit na matapos matagumpay na maisagawa ang thrombolysis (source: artikulong "Stroke: isang pagtatasa ng problema (15 taon mamaya)" M. Yu. Maksimova et al., Federal Institusyon ng Badyet ng Estado "Scientific Center of Neurology" ng Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; S.S.Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014; 114 (11): 5-13).

Mayroong mga sumusunod na uri ng thrombolysis: systemic (syn.: Intravenous), selective (syn: intra-arterial, regional catheter), thrombolysis gamit ang mga mechanical device para sa recanalization (aspiration catheter, Penumbra device, Catch, Merci Retrieval System, ultrasound thrombus destruction at iba pa), pinagsama (intravenous + intra-arterial; intra-arterial + mechanical). Sa systemic (intravenous) thrombolysis, ang isang recombinant tissue fibrinogen activator (rt-PA) [alteplase, Aktilize na gamot] ay ginagamit bilang isang thrombolytic sa isang dosis na 0.9 mg / kg ng timbang ng katawan ng pasyente, 10% ng gamot ay ibinibigay sa intravenously bilang isang bolus, ang natitirang bahagi ng dosis ay ipinapatak sa ugat sa loob ng 60 minuto nang maaga hangga't maaari. Ang isang pangkalahatang pagsusuri ng data tungkol sa paggamit ng rtPA sa loob ng 6 na oras na window ay nagpapakita na ang thrombolysis ay epektibo nang hindi bababa sa 4.5 na oras, at posibleng hanggang 6 na oras pagkatapos ng simula ng ischemic stroke.

Ang pamamaraan ng fibrinolysis at ang epekto ng ilang mga fibrinolytic na gamot
Clinical protocol para sa diagnosis at paggamot ng thrombolysis sa ischemic stroke (2014) [basahin]; Mga rekomendasyon para sa thrombolytic therapy sa mga pasyente na may ischemic stroke (2014) [read]; isang gabay para sa mga doktor na "Antithrombotic therapy sa ischemic stroke" na in-edit ng academician ng Russian Academy of Medical Sciences na si Shevchenko Yu.L. (library ng National Medical and Surgical Center na pinangalanan sa N.I. Pirogov ng Ministry of Health ng Russian Federation) [basahin]

Ang selective thrombolysis ay isang minimally invasive na paraan ng paghahatid ng thrombolytic na gamot sa ilalim ng X-ray control nang direkta sa isang thrombus gamit ang isang endovascular catheter na ginagamit upang ganap o bahagyang maibalik ang patency ng thrombosed na seksyon ng vessel. Ang selective thrombolysis ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may occlusion ng proximal segment ng intracerebral arteries. Ang paggamit ng intra-arterial thrombolysis ay ipinapalagay na ang pasyente ay manatili sa isang high-level na stroke center na may round-the-clock na access sa cerebral angiography. Ang intra-arterial thrombolysis ay ang paraan ng pagpili sa mga pasyente na may malubhang ischemic stroke hanggang 6 na oras ang edad, na may stroke sa vertebrobasilar basin hanggang 12 oras. Sa intra-arterial thrombolysis, ang lokal na pangmatagalang pagbubuhos ng thrombolytics (rt-PA o urokinase) ay ginaganap para sa maximum na 2 oras sa ilalim ng kontrol ng angiographic.

Ang paraan ng selective thrombolysis ay may isang bilang ng mga makabuluhang pakinabang sa systemic thrombolysis: una, nakakatulong ito upang linawin ang lokalisasyon ng occlusion, ang kalikasan nito, upang linawin ang mga indibidwal na katangian ng sirkulasyon ng tserebral; pangalawa, makabuluhang binabawasan nito ang dosis ng fibrinolytic na gamot at sa gayon ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic; pangatlo, nagbibigay ito ng pagkakataon para sa karagdagang mekanikal na pagkilos sa thrombus, gamit ang isang microcatheter o konduktor para dito; ikaapat, maaari itong isagawa sa labas ng 3-oras na window ng oras, at, sa wakas, ang pagkakaroon ng isang catheter sa apektadong arterya ay nagbibigay-daan, gamit ang fractional angiography, na subaybayan ang proseso ng thrombus lysis at pagpapanumbalik ng sirkulasyon.

Clinical protocol para sa surgical at diagnostic intervention: regional catheter (selective) thrombolysis (2015) [read]

Sa kasalukuyan, ang mekanikal na recanalization ng apektadong lugar ng arterya gamit ang isang espesyal na instrumento - thromboembolectomy - ay mas epektibo kaysa sa intra-arterial thrombolysis. Ang surgical intervention na ito ay ginagawa sa mga kondisyon ng X-ray operating room. Ang mga bentahe ng thromboembolectomy ay ang pagliit ng panganib ng systemic hemorrhagic complications at ang posibilidad na maapektuhan ang isang thrombus o embolus pagkatapos ng hindi matagumpay na intravenous thrombolysis. Sa ngayon, nai-publish ang mga resulta ng pananaliksik gamit ang mga device gaya ng Merci, Penumbra at Catch.

Clinical protocol para sa surgical at diagnostic intervention: endovascular treatment ng ischemic stroke sa acute period (2015) [read]

Sa kasalukuyan, ang TLT ng ischemic stroke ay maaaring gamitin para sa mga sugat ng mga arterya ng parehong mga rehiyon ng carotid at vertebrobasilar. Gayunpaman, ang lahat ng kasalukuyang umiiral na mga alituntunin para sa thrombolisis ay pangunahing nakatuon sa vascular catastrophe sa carotid basin, pangunahin sa gitnang cerebral artery; ito ay pangunahing dahil sa pagkakaroon ng isang malinaw na neurological deficit sa mga naturang pasyente sa anyo ng gross paresis at may kapansanan sa sensitivity. Ang isang tipikal na functional deficit sa isang pasyente na may atake sa puso sa rehiyon ng posterior cerebral artery (PCA) sa talamak na panahon ay hindi palaging itinuturing ng doktor bilang hindi pagpapagana. Ang pagtatasa ng neurological deficit sa National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), na isa sa mga pamantayan para sa pagpili ng mga pasyente para sa TLT, ay karaniwang hindi ganap na maipakita ang kalubhaan ng isang pasyente na may atake sa puso sa vertebrobasilar basin. Walang mga rekomendasyon sa lahat tungkol sa isang nakahiwalay na visual field na depekto sa talamak na infarction sa PCA basin. Samakatuwid, ang TLT ay hindi malawakang ginagamit sa mga pasyenteng may atake sa puso sa ZMA basin. Gayunpaman, dahil ang hemiparesis sa ilang mga kaso ay isang makabuluhang klinikal na bahagi ng mga atake sa puso sa PCA basin, ang mga naturang pasyente, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ay makatwirang gumanap ng systemic at / o intra-arterial (selective) thrombolysis. Kapag inihambing ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga profile ng intravenous thrombolysis na isinagawa sa loob ng unang tatlong oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas, walang makabuluhang pagkakaiba ang natagpuan sa kaligtasan at kinalabasan ng paggamot sa mga pasyenteng may atake sa puso sa carotid pool at mga atake sa puso sa PMA pool . Kasabay nito, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, kapag nagsasagawa ng intravenous TLT para sa ischemic lesions sa vertebrobasilar basin, at lalo na para sa PCA, posible na palawakin ang therapeutic window hanggang 6.5-7 na oras at higit pa kumpara sa 4.5 oras na may mga atake sa puso sa carotid basin. ... Ang intra-arterial thrombolysis na may occlusion ng middle cerebral artery ay inirerekomenda sa loob ng hindi lalampas sa 6 na oras mula sa simula ng mga sintomas, na may occlusion ng pangunahing arterya - hindi lalampas sa 12 oras. Kasabay nito, hanggang ngayon, walang malinaw na rekomendasyon sa mga limitasyon ng oras para sa intra-arterial thrombolysis sa mga pasyenteng may PCA lesyon ( isang pinagmulan: artikulong "Ischemic stroke sa basin ng posterior cerebral arteries: mga problema sa diagnosis, paggamot" I.А. Khasanov (manggagamot ng neurological department para sa mga pasyente na may talamak na aksidente sa cerebrovascular), E.I. Bogdanov; Republican Clinical Hospital ng Ministry of Health ng Republic of Tatarstan, Kazan; Kazan State Medical University (2013) [basahin] o [basahin]).

Sa panahon ng thrombolysis at pagkatapos nito makumpleto, ang masinsinang pagmamasid ay dapat isagawa (pagsubaybay sa presyon ng dugo, pulso, rate ng paghinga, temperatura ng katawan at estado ng neurological: laki ng mag-aaral, photoreaction, lakas ng kalamnan at dami ng aktibong paggalaw sa mga paa) alinsunod sa mga probisyon ng internasyonal at domestic na mga protocol [sa oras ng thrombolysis - bawat 15 minuto; pagkatapos ng pagpapakilala ng isang thrombolytic: ang unang 6 na oras - bawat 30 minuto; hanggang 24 na oras - bawat 60 minuto]. Isang araw pagkatapos ng thrombolysis, kinakailangan ang paulit-ulit na neuroimaging (MRI / CT).

Dahil ang thrombolysis (iyon ay, ang paggamit ng mga thrombolytic na gamot) ay nauugnay sa panganib ng malawak na pagdurugo, ang mga potensyal na benepisyo at posibleng panganib ng thrombolysis ay dapat talakayin sa pasyente at pamilya bago simulan ang paggamot hangga't maaari.

Ang mga sumusunod na uri ng pagdurugo na nauugnay sa TLT ay nakikilala: maliit na pagdurugo (karaniwan ay dahil sa pagbutas o pinsala sa mga daluyan ng dugo, mula sa gilagid), malalaking pagdurugo (sa central nervous system, sa gastrointestinal o urogenital tract, sa retroperitoneal space, o pagdurugo mula sa parenchymal organs) ... Bago ang pamamaraan ng thrombolysis at sa loob ng 24 na oras pagkatapos nito, upang maiwasan ang pagdurugo, ang mga intramuscular injection ay hindi dapat isagawa. Kung kinakailangan na mag-install ng isang urinary catheter, isang nasogastric tube, ipinapayong gawin ang mga manipulasyong ito bago ang thrombolysis, dahil kung hindi man ay may panganib na dumudugo mula sa nasugatan na mga mucous membrane. Ang catheterization ng central noncompressible veins (subclavian, jugular) ay ipinagbabawal sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng thrombolysis. Hindi inirerekomenda na pakainin ang mga pasyente pagkatapos ng thrombolysis sa loob ng 24 na oras. Ang antithrombotic therapy bilang bahagi ng pangalawang prophylaxis ay maaari lamang simulan 24 na oras pagkatapos ng intravenous TLT.

Kung, sa panahon (o pagkatapos) ng thrombolysis, ang pasyente ay nagkakaroon ng matinding pananakit ng ulo, isang matinding pagtaas ng presyon ng dugo, pagduduwal at pagsusuka, psychomotor agitation, autonomic na sintomas (hyperemia ng mukha at sclera, hyperhidrosis), isang makabuluhang pagtaas sa mga focal neurological na sintomas, na maaaring magpahiwatig ng pag-unlad, ang thromboitic infusion ay itinigil (kung ito ay patuloy pa rin) at isang emergency na CT scan ay isinasagawa. Sa kaso ng pag-verify ng mga palatandaan ng hemorrhagic transformation ng cerebral infarction zone, ipinakilala ang sariwang frozen na plasma. Sa kaganapan ng mga lokal na pagdurugo (mula sa mga lugar ng pag-iniksyon o gilagid [sintomas ng isang "ngiti ng bampira"]), ang pamamaraan ng thrombolysis ay hindi kailangang ihinto, ang pagdurugo ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng pagpindot.

Ang hemorrhagic transformation ng sugat sa utak ay nagpapakilala kung ang pag-unlad nito ay humahantong sa pagtaas ng kabuuang iskor sa NIHSS stroke scale ng 4 o higit pang mga puntos. Sa karamihan ng mga kaso ng intracerebral hemorrhages pagkatapos ng thrombolysis, ang pagbuo ng asymptomatic hemorrhagic transformation na nakita ng mga pamamaraan ng CT / MRI ay naitala, na kadalasang sinasamahan ng klinikal na pagpapabuti at ito ay katibayan ng reperfusion.

Sa isang pasyente na nagdusa ng ischemic stroke, ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo ng thrombolysis ay: kumpletong pag-stabilize ng mahahalagang function (respirasyon, central hemodynamics, oxygenation, balanse ng tubig at electrolyte, metabolismo ng karbohidrat), kawalan ng mga komplikasyon sa neurological (cerebral edema, convulsive syndrome, acute occlusive hydrocephalus, hemorrhage sa infarction zone, dislokasyon), pag-minimize ng neurological deficit (perpekto, pagpapanumbalik ng pang-araw-araw na kalayaan at, kung maaari, kakayahang magtrabaho), pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ng isang stenotic [occluded] vessel (nakumpirma sa pamamagitan ng mga resulta ng angiographic at ultrasound studies), kawalan ng somatic complications (pneumonia, PE, deep vein thromboembolism lower extremities, bedsores, peptic ulcers, urinary tract infections, atbp.), normalisasyon ng presyon ng dugo, atbp.

Para sa pagsipi: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. THROMBOLYTIC THERAPY NG MYOCARDIAL INFARCTION // BC. 1998. Blg. 3. P. 3

Binubuod ng artikulo ang karanasan sa mundo ng paggamit ng mga thrombolytic na gamot sa talamak na myocardial infarction, nagbibigay ng data sa comparative efficacy ng iba't ibang gamot para sa thrombolytic therapy. Ang pangunahing diin ay inilalagay sa maagang pagsisimula ng paggamot. Ang mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng mga komplikasyon ng thrombolytic therapy ay ibinibigay.

Ang papel ay nagbubuod ng karanasan sa buong mundo sa paggamit ng thrombolytics sa paggamot ng talamak na myocardial infarction, ay nagbibigay ng katibayan para sa comparative efficacy ng iba't ibang mga gamot para sa thrombolytic therapy. Ang malaking diin ay inilatag sa maagang paggamot. Ang mga rekomendasyon ay ibinibigay para sa pagwawasto ng mga komplikasyon dahil sa thrombolytic

therapy.

SA. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moscow Medical Academy. SILA. Sechenov
SA. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

AT Ang myocardial infarction (MI) ay ang pinaka-karaniwan at nakakatakot na pathological na kondisyon na nangangailangan ng kagyat na interbensyong medikal. Noong unang bahagi ng 60s, humantong ito sa mabilis na pagkamatay ng 30-50% ng mga pasyente. Ang paglikha ng mga intensive care unit na nilagyan ng kagamitan para sa pagsubaybay sa mga kaguluhan sa ritmo, na sinamahan ng pagpapakilala ng electrical impulse therapy at mga bagong antiarrhythmic na gamot, ay nagpababa ng dami ng namamatay mula sa MI ng halos kalahati. Ang mga thrombolytic na gamot, na ngayon ay ang mga pangunahing sa paggamot ng myocardial infarction, ay naging posible sa mga nangungunang klinika sa mundo upang mabawasan ang dami ng namamatay mula sa sakit na ito sa 7% at maging sa 5%.
Ang mga thrombolytic na gamot ay unang ginamit sa klinikal na kasanayan salamat sa mga pagsisikap nina V. Tillet at S. Sherry noong 1949, at noong 1958 ang parehong S. Sherry, kasama sina A. Fletcher at N. Alkersig, ay naiulat na sa matagumpay na paggamit ng streptokinase (SC) para sa paggamot ng mga pasyente na may MI. Gayunpaman, ang pangangailangan para sa mga thrombolytic na gamot para sa patolohiya na ito ay kinikilala ng lahat pagkatapos lamang ng 1989. Ang walang alinlangan na mga tagumpay ng mga domestic scientist sa larangan ng praktikal na aplikasyon ng thrombolytic therapy ay kilala sa mundo. Noong 1961, ang domestic fibrinolysin, na nilikha ni G.V. Andrienko sa ilalim ng pamumuno ng B.A. Kudryashov, ay unang ginamit sa klinika ng A.L. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Ang Chazov ay kabilang sa priyoridad ng mundo ng intracoronary administration ng isang thrombolytic sa isang pasyente na may MI noong 1976.
Ano ang sitwasyon sa thrombolytic therapy para sa myocardial infarction ngayon, at ano ang dapat malaman ng bawat practitioner tungkol dito?
Ang trombosis ay nasa ugat ng myocardial infarction sa halos 95% ng mga kaso. Karaniwan itong nabubuo pagkatapos ng pagkalagot ng isang atherosclerotic plaque. Ang mga plaque na may malaking lipid na "core" at macrophage infiltration ng fibrous surface ay partikular na madaling masira.
Ang pagkamatay ng mga myocardial cells ay nangyayari sa direksyon mula sa subendocardium hanggang sa epicardium.

Ang mga pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa panghuling laki ng myocardial infarction ay ang oras sa myocardial reperfusion at ang pagbuo ng collateral na daloy ng dugo. Tinutukoy nito ang mga taktika ng therapeutic, na ang layunin ay upang makamit ang maaga at matatag na reperfusion ng occluded vessel, na magreresulta sa pangangalaga ng myocardial, pagbawas sa pagkalat ng myocardial infarction at pagbawas ng electrical instability ng myocardium. Ang pagpapanumbalik ng patency ng nasirang sisidlan ay nagpapabuti sa natitirang paggana ng kaliwang ventricle (LV), binabawasan ang dami ng namamatay, mga komplikasyon ng MI, at pinapabuti ang kaligtasan.
Maaaring limitahan ng reperfusion ang pagkalat ng MI sa maraming paraan. Binabawasan nito ang halaga kung saan lumalawak ang MI zone at ang halaga kung saan pinahaba ang perinfarction zone. Kahit na sa kawalan ng pagbawas sa laki ng MI, ang pag-iingat ng epicardial layer ay maaaring humantong sa katotohanan na ang apektadong lugar ay mas mababanat.
Ang landas ng pagpapagaling para sa infarcted myocardium ay maaaring kasinghalaga ng paunang pagbawas sa laki ng MI. Nagdudulot din ang late reperfusion ng ischemic myocardial infarction pagbawas ng nekrosis ng mga bundle ng kalamnan at pagpapanatili ng contractile function ng myocardium.
Sa wakas, ang reperfusion ay maaaring mabawasan ang panganib ng electrical instability. Ang maagang pagkamatay sa myocardial infarction ay nangyayari bigla bilang resulta ng ventricular fibrillation. Ang mga pasyente na sumailalim sa reperfusion, ayon sa pag-aaral ng electrophysiological, ay dumaranas ng ventricular arrhythmias sa mas mababang lawak, at mas madalas silang may paglabag sa late repolarization sa ECG.
Alam na ang epekto ng reperfusion sa pagbawas ng laki ng myocardial infarction ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay, gayunpaman, maraming mga kadahilanan ang tila nakakaimpluwensya sa paglihis mula sa linear na relasyon sa pagitan ng maagang reperfusion at dami ng namamatay. Upang ang reperfusion ay maging kapaki-pakinabang hangga't maaari, hindi ito dapat masyadong maaga, ngunit matagal. Ang reocclusion ay sinamahan ng pagdodoble ng panganib ng kamatayan. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga indibidwal na thrombolytic na gamot sa antas ng reocclusion ay mahirap itatag, ito ay nangangailangan ng malawak na pananaliksik.
Maraming mga ruta ng pangangasiwa ng trobolytic na gamot ang pinag-aralan mula sa intracoronary thrombolism hanggang intravenous administration kapwa sa mga ospital at sa bahay. Malinaw na ipinakita ng malalaking klinikal na pagsubok na ang intravenous thrombolysis ay nauugnay sa mas mababang dami ng namamatay sa mga pasyente na may matinding pananakit ng dibdib at ST elevation sa unang 12 oras ng pagsisimula ng sintomas.

Katibayan ng pagiging epektibo.

Ang domestic fibrinolysin ay naging hindi gaanong epektibo at kasalukuyang hindi ginagawa.
Ang mga paghahambing na pag-aaral ng thrombolytic therapy na may placebo ay malinaw na nagpakita ng 25-30% na pagbawas sa dami ng namamatay, anuman ang thrombolytic na gamot na ginamit.
Kasalukuyang mayroong 10 malaki, prospective, randomized na mga pagsubok na sinusuri ang epekto ng maagang thrombolysis sa dami ng namamatay.
Ang GISSI-1 Study (ang unang Italian collaborative trial ng thrombolytic agents para sa MI), isang malaking pag-aaral sa maagang intravenous thrombolysis, ay isang milestone na minarkahan ang simula ng isang panahon ng regular na paggamit ng mga thrombolytic na gamot sa mga pasyente na may maagang talamak na myocardial infarction ( AMI).
Sa pag-aaral na ito, 11,712 na pasyente ang umamin sa loob ng unang 12 oras ng AMI at walang contraindications sa thrombolytic therapy, pagkatapos ng randomization, ay nakatanggap ng paggamot na may intravenous infusion na 1,500,000 units ng SC para sa 1 oras o conventional treatment na walang SC. Ang mortalidad sa loob ng 21 araw sa pangkat na tumatanggap ng SC ay 10.7% kumpara sa 13% sa control group (pagbaba ng mortalidad ng 18%, p = 0.0002). Walang epekto ang naobserbahan sa mga pasyente na ginagamot sa KS pagkalipas ng 6 na oras mula sa simula ng sakit. Ang mga ginagamot sa loob ng 6 na oras ay may mortality rate na 10.2% kumpara sa 12.8% sa control group (isang 20% na pagbaba sa dami ng namamatay). Ang mas maagang pagsisimula ng paggamot, mas mataas ang pagiging epektibo nito. Kaya, sa mga pasyente na nagsimulang tratuhin sa loob ng 3-6 na oras, ang SC ay humantong sa pagbaba ng dami ng namamatay ng 17% (mula 14.1 hanggang 11.7%). Kung nagsimula ito sa panahon mula 0 hanggang 3 oras, kung gayon ang pagbaba sa dami ng namamatay ay 23% (mula 12 hanggang 9.2%). Sa mga ginagamot sa unang oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas, ang pagbawas sa dami ng namamatay ay umabot sa 47% (mula 15.4 hanggang 8.2%).
Napakahalaga rin ng ISIS-2 (ang pangalawang internasyonal na pag-aaral ng kaligtasan ng MI). Ang mga investigator ay nag-ulat ng baseline at endpoint na data sa 17,187 mga pasyente na may pinaghihinalaang AMI na nakatala sa pag-aaral sa loob ng 24 na oras mula sa pagsisimula ng sakit. Ang mga pasyente ay randomized sa isang double-blind na paraan. Pinag-aralan namin ang epekto ng intravenous administration ng SC (1,500,000 U sa 60 min) o oral aspirin (160 mg bawat araw sa loob ng 1 buwan), o pareho. Ang mga pasyente ay hindi kasama sa pag-aaral kung higit sa 24 na oras ang lumipas mula sa simula ng mga sintomas. Hindi nagkaroon ng mga paghihigpit sa edad. Pinag-aralan namin ang epekto ng SC sa antas ng cardiovascular mortality sa 5 linggo at mamaya, ang epekto sa cardiovascular mortality sa 5 linggo. Bilang karagdagan, sinuri namin ang epekto ng SC sa cardiovascular mortality sa mga pasyente na ginagamot mas maaga 4 h mula sa ang simula ng sakit, sa mga ginagamot sa panahon ng 4-12 na oras at sa panahon ng 12-24 na oras.
Kapag sinusuri ang dami ng namamatay sa loob ng 5 linggo mula sa sandali ng pagsasama, napag-alaman na sa 8592 mga pasyente na ginagamot sa KS, 786 (9.1%) ang namatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, kumpara sa 1016 sa 8592 na mga pasyente. ginagamot sa placebo (23% na pagbawas sa dami ng namamatay, p<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
Sa loob ng panahon mula 5 linggo hanggang 1 taon, ang dami ng namamatay sa mga pangkat ng SK at placebo ay 5.7% at 6.2%, ayon sa pagkakabanggit.
Sa ISIS-2, 56% lamang ng mga pasyente ang may ST elevation sa baseline, 8% ay nagkaroon ng ST depression, 6% ay may bundle branch block, 27% ay nagkaroon ng Q wave o T wave inversion, o pareho, 2% Ang ECG ay normal .
Ang mga pag-aaral ng GISSI-1 at ISIS-2, pati na rin ang mga pag-aaral na isinagawa sa Netherlands, Germany, New Zealand, at Washington state, ay nagbigay ng nakakumbinsi na ebidensya na ang SC, na pinangangasiwaan nang maaga sa MI sa mga pasyenteng walang kontraindiksiyon, ay binabawasan ang dami ng namamatay ng 20- 30%.
Katulad na data ang nakuha para sa TAP at APSAK.
Sa pag-aaral ng ASSET (Anglo-Scandinavian na pag-aaral ng maagang thrombolysis), 5011 mga pasyente na may pinaghihinalaang AMI ay nakatanggap ng 100 mg alteplase (rTAP; 10 mg bolus, 50 mg sa 1 oras, 20 mg sa 2 1st at 3rd hour) o placebo.Ang mga tagapag-ayos ng ASSET ay hindi sumunod sa pamantayan ng ECG para sa diagnosis ng MI, ngunit hindi kasama ang mga pasyente na higit sa 75 taong gulang. Humigit-kumulang 18% ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral ay may normal na ECG. Pagkatapos ng 1 buwan, ang kabuuang dami ng namamatay sa pangkat ng paggamot ay 7.2% kumpara sa 9.8% sa pangkat ng placebo (26% na pagbawas sa dami ng namamatay, p = 0.0011).
Ang European Cooperative Group ay nag-ulat sa isang randomized, double-blind na pag-aaral ng pagiging epektibo ng rTAP (100 mg) sa 721 mga pasyente na may sakit sa dibdib at ST-segment elevation sa unang 5 oras mula sa simula ng sakit. Ang parehong grupo ay nakatanggap ng aspirin at heparin. Pinag-aralan ng mga mananaliksik ang epekto ng paggamot sa LV function. Ang kamatayan sa loob ng 14 na araw at kamatayan sa loob ng 3 buwan ay tinanggap bilang pangalawang endpoint. Ang 14-araw na dami ng namamatay ay 2.8% (10 ng 355) sa pangkat ng rTAP at 5.7% (21 ng 366) sa pangkat ng placebo. Nagkaroon ng 51% na pagbaba sa dami ng namamatay (p = 0.06). Ang ejection fraction (EF) ay 2.2 beses na mas mataas sa rTAP group kumpara sa placebo group (50.7 at 48.5, ayon sa pagkakabanggit). Ang laki ng MI, na nasuri ng kabuuang paglabas ng hydroxybutyrate dehydrogenase, ay 20% na mas mababa sa pangkat ng gTAP (p = 0.0018).
Ang British research group na AIMS ay nagsagawa ng multicenter, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng epekto ng APSAC (30 IU intravenously per 5 min) sa mga pasyente na wala pang 70 taong gulang na na-admit nang hindi lalampas sa 6 na oras mula sa pagsisimula ng sakit na may ST segment elevation sa ECG. Inirerekomenda ng komite sa pagsubaybay sa data na ang pag-aaral ay wakasan nang maaga pagkatapos ng muling pagsusuri ng pansamantalang data kapag 50% ng tinantyang populasyon ng pasyente ay na-recruit. Sa isang paunang ulat ng 1004 na mga pasyente, ang 30-araw na dami ng namamatay ay 12.2% (61 sa 502) sa pangkat ng placebo at 6.4% (32 sa 502) sa pangkat ng APSAC (p = 0.0016). Ang kabuuang pagbaba sa dami ng namamatay sa mga pasyente na kasama sa pag-aaral sa pagitan ng 4-6 na oras mula sa pagsisimula ng sakit ay 47%, ang pagbaba ay mas malaki sa mga kasama sa pag-aaral sa unang 4 na oras (ayon sa pagkakabanggit 52 at 41% ). Ang pangkalahatang benepisyo ng paggamot ay nagpapatuloy at tumataas pa sa pagitan ng mga araw 30 at 1 taon. Ang dami ng namamatay sa 1 taon ay 19.4 at 10.8%, ayon sa pagkakabanggit, sa mga pangkat ng placebo at APSAC (pagbawas sa dami ng namamatay ng 44%; p = 0.0006).
Gayunpaman, mayroong katibayan na ang CK at APSAC therapy ay pantay na epektibo.
Sa dalawang pag-aaral - European Coo perative Study at TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) - inihambing ang epekto ng rTAP at SA sa arterial patency o sa antas ng reperfusion. Sa European Cooperative Study, 129 na mga pasyente ang nakatanggap ng alinman sa rTAP o SC sa average na 3 oras pagkatapos ng pagsisimula. SILA. Ang patency ng infarcted artery ay pinag-aralan 90 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng pagbubuhos; ito ay 70 at 55%, ayon sa pagkakabanggit (p = 0.058). Ang pag-aaral ng TIMI ay gumamit din ng rTAP at pre-treatment arteriography. Naobserbahan ng mga may-akda ang 70 at 43% ang antas ng patency ng arterya 90 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng pagbubuhos, ayon sa pagkakabanggit, rTAP at SK sa 290 mga pasyente na ginagamot sa average na 4.75 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Kaya, ang antas ng patency ng mga arterya sa dalawang pag-aaral ay magkapareho para sa gTAP (70%) at minimally naiiba para sa SC (55% sa European Cooperative Study at 43% sa TIMI).
Sa pag-aaral ng TIMI, sa 232 mga pasyente na may occluded artery, ang reperfusion sa loob ng 90 minuto ay naobserbahan sa 62 at 31% ng mga pasyente na ginagamot ng rTAP at SC, ayon sa pagkakabanggit. Sa parehong pag-aaral, kapag gumagamit ng rTAP, ang mga pagbabago sa sistema ng coagulation ay hindi gaanong mahalaga, kahit na ang mga komplikasyon ng hemorrhagic ay naobserbahan sa paggamot ng parehong SC at rTAP (pangunahin ang pagbuo ng mga hematoma sa lugar ng pagbutas ng mga arterya).
Ang konklusyon ay hindi malabo: sa ilalim ng impluwensya ng rTAP at SC, ang thrombolysis ay nangyayari, na sinusundan ng reperfusion, nililimitahan ang laki ng myocardial infarction, at pagpapabuti ng LV remodeling, na malinaw na isang mekanismo para sa pagbawas ng dami ng namamatay.
Mayroong isang linear na relasyon sa pagitan ng dami ng namamatay at ang oras mula sa pagsisimula ng sintomas hanggang sa pagsisimula ng thrombolytic therapy. Ang pag-aaral ng FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) ay nagpakita ng pag-asa lamang hanggang 12 oras sa simula ng mga sintomas. Sa loob ng 1 oras pagkatapos ng pagsisimula ng mga sintomas, ang epekto ng mga thrombolytic na gamot ay hindi gaanong makabuluhan, ang maximum nito ay ipinahayag kapag ang gamot ay pinangangasiwaan 2 hanggang 3 oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Ang benepisyo ng paggamot pagkatapos ay malinaw na lumiliit habang ang oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas ay tumataas.
Ang epekto ng late thrombolysis sa AMI, ibig sabihin, ang paggamot ay nagsimula pagkatapos ng 6 na oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas, ay nananatiling hindi maliwanag.
Sa pag-aaral ng ISIS-2, sa mga pasyenteng ginagamot sa unang 4 na oras, ang dami ng namamatay sa mga grupo ng CK at placebo ay 8.2% at 12.1%, ayon sa pagkakabanggit (isang pagbaba ng 32%). Sa mga pasyente na ginagamot sa panahon ng 4 - 12 na oras, namamatay mula sa cardiovascular-vascular sanhi ay ayon sa pagkakabanggit 10.3 at 11.8% (pagbaba ng 13%) at sa mga pasyente na ginagamot sa panahon ng 12-24 na oras - 10.7 at 10.8% (pagbaba ng 0.9%). Sa mga pasyente na ginagamot sa loob ng 1 h, ang 5-linggo na dami ng namamatay sa pangkat ng KS ay bumaba ng 42% (katulad ng pagbaba sa 3-linggong dami ng namamatay ng 47% sa pag-aaral ng GISSI-1).
Ang LATE na pag-aaral (ang epekto ng delayed thrombolysis sa kaligtasan ng buhay sa myocardial infarction), na isinaayos upang matugunan ang tanong ng mga benepisyo ng late thrombolysis na may TAP, ay nagpakita ng mga sumusunod.
5711 mga pasyente na may mga sintomas at ECG parameter na katangian ng AMI ay randomized upang makatanggap ng alteplase (100 mg intravenously sa loob ng 3 oras) o placebo sa pagitan ng 6-24 na oras mula sa simula ng mga sintomas. Ang parehong grupo ng mga pasyente ay nakatanggap ng aspirin. Sila ay naobserbahan sa loob ng 6 na buwan. at 73% - sa loob ng 1 taon.
Natagpuan ng pagsusuri sa kaligtasan ng buhay ang pagbaba sa dami ng namamatay sa pangkat ng alteplase (397/2836 pagkamatay) kumpara sa placebo (444/2875). Ang namamatay sa loob ng 35 araw ay 8.86 at 10.31%, ayon sa pagkakabanggit, isang kamag-anak na pagbaba ng 14.1%.
Ang isang karagdagang pagsusuri ng kaligtasan ng buhay na may paggamot hanggang 12 oras mula sa simula ng mga sintomas ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbaba sa dami ng namamatay kapag gumagamit ng alteplase: ang namamatay sa 35 araw ay 8.9% kumpara sa 11.97% para sa placebo, isang kamag-anak na pagbaba ng 25.6% (p = 0.0299) ... Para sa mga ginagamot sa pagitan ng 12 at 24 na oras, ang dami ng namamatay ay 8.7% at 9.2%, ayon sa pagkakabanggit, na nagmumungkahi ng ilang benepisyo sa paggamot pagkalipas ng 12 oras. ang simula ng mga sintomas ng AMI.

Ang tanong ng pag-asa ng pagiging epektibo ng thrombolytic therapy sa lokalisasyon ng myocardial infarction tila mahalaga, dahil halos palaging posible na tumpak na matukoy ang lokalisasyon ng myocardial infarction: anterior, lateral, inferior o circular, depende sa lokalisasyon ng ST elevation sa unang ECG. Mas mahirap tukuyin ang pagkakaroon ng isang tunay na mababang Q-infarction sa mga pasyente na inamin na may ST depression sa anterior wall. Nalaman ng pag-aaral ng GISSI-I at ng iba pa na ang anterior MI ay may mas mataas na mortality rate at samakatuwid ang mga pasyente na may anterior MI ay nakikinabang sa thrombolytic therapy. Ang pagiging epektibo ng thrombolytic therapy sa mga pasyente na may mababang MI ay hindi gaanong nakikita sa pag-aaral ng GISSI-1, ngunit ang mga benepisyo ng SC at aspirin sa ISIS-2 ay ipinakita. Sa mga pasyente na may anterior myocardial infarction na nakatanggap ng thrombolytic therapy, isang 30% na pagbaba sa dami ng namamatay ay ipinahayag kumpara sa 15% sa mga pasyente na may mababang MI. Kasabay nito, maraming mga clinician ang naniniwala na ang thrombolytic therapy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may hypotension, cardiogenic shock, lalo na para sa mga pasyente na may inferior MI at right ventricular involvement.
Pagsusuri ng pagiging epektibo ng thrombolytic therapy depende sa edad ipinakita ang mga sumusunod. Sa mga pasyenteng mas bata sa 55, ang panganib ng buhay na walang thrombolytic therapy ay hindi masyadong mataas. Ang ganap na benepisyo ng paggamot ay tumataas sa edad ng pasyente.
Halos 50% ng lahat ng pagkamatay ng mga pasyenteng naospital para sa AMI ay nangyayari sa pangkat ng edad na higit sa 75 taong gulang. Sa mga pagsubok sa thrombolytic therapy maliban sa ISIS-2 at GISSI-1, ang mga pasyenteng higit sa 70 taong gulang ay hindi kasama (AIMS) o 75 taong gulang (ASSET, Eur. Coop. Study).
Ang pag-aaral ng ISIS-2 ay nagpakita ng pagbaba sa dami ng namamatay sa paggamit ng SC ng 16% sa loob ng 5 linggo (18.2 at 21.6%) sa grupo ng mga pasyente na higit sa 70 taong gulang, ng 26% (10.6 at 14.4%) sa pangkat ng mga pasyenteng 60-69 taong gulang at sa pamamagitan ng 28% (4.2 at 5.8%) sa grupo ng mga pasyenteng wala pang 60 taong gulang. Ang pag-aaral ng GISSI-1 ay nag-ulat ng 13% na pagbawas sa dami ng namamatay sa 3 linggo sa 75+ na pangkat ng edad, 8% sa 65-75 na pangkat ng edad, at 26% sa 65+ na pangkat ng edad. Ipinakita rin dito na ang panganib ng pagdurugo ay hindi nakasalalay sa edad.
Sa kasalukuyan, isinasagawa ang trabaho upang bigyang-diin ang pagiging epektibo ng luma at lumikha ng mas epektibong mga bagong thrombolytic na gamot. Upang patunayan ang mga pakinabang ng isang bagong gamot kaysa sa mga nauna nito sa parehong klase, isang pag-aaral na kinasasangkutan ng hindi bababa sa 20,000 mga pasyente ay kinakailangan.
Dalawang malalaking pag-aaral - GISSI-2 (20 891 pasyente) at ISIS-3 (41 229 pasyente) - ay inayos upang matukoy ang mga pakinabang ng alteplase sa CK (GISSI-2) o alteplase at anistreplase sa CK (ISIS-3). Sa parehong pag-aaral, ang parehong dami ng namamatay ay natagpuan kapag ginagamot sa iba't ibang mga thrombolytic na gamot. Ang paggamit ng SC ay sinamahan ng isang makabuluhang mas mababang saklaw ng mga stroke kumpara sa paggamit ng anistreplase at alteplase.

Ang dalas (sa%) ng mga side effect sa panahon ng thrombolytic therapy

Komplikasyon	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; SK)	ASSET (2512; TAP)
Malaking pagdurugo
Maliit na pagdurugo
Allergy reaksyon
Anaphylaxis
Hypotension			HP
Stroke
Intracranial pressure	HP

Tandaan. НР - hindi nakarehistro.

Ang pag-aaral ng INJECT ay naglalayong matukoy kung ang isang bagong gamot na tinatawag na reteplase (isang recombinant plasminogen activator) ay may parehong epekto sa dami ng namamatay bilang CK. 6010 pasyente ang nakatanggap ng randomized reteplase (3004 na pasyente) o SC (3006 na pasyente).
Sa parehong mga grupo ng paggamot, sa loob ng 6 na buwan, ang parehong mga resulta ay nakuha sa mga tuntunin ng dalas ng mga yugto ng pagdurugo, pagpapalawak o pag-ulit ng myocardial infarction at nosocomial stroke na may kasunod na kapansanan.
Ang mga ginagamot sa reteplase ay may mas kaunting kaso ng ischemia at bahagyang mas maraming reaksiyong alerhiya. Ang bilang ng mga na-diagnose na stroke ay mas mataas sa mga ginagamot sa reteplase, ngunit sa isang bilang ng mga pasyente na ginagamot sa KS, naganap din ang mga stroke.
Ang mortalidad sa loob ng 35 araw sa mga pasyenteng ginagamot sa reteplase ay humigit-kumulang 0.5% na mas mababa kaysa sa mga pasyenteng ginagamot sa KS.
Sa dalawang angiographic na pag-aaral, RAPID 1 at RAPID 2, na may partisipasyon ng 324 na mga pasyente, nasuri ang patency ng daluyan pagkatapos ng AMI kapag ginagamot ng reteplase o alteplase.
Sinuri ng pag-aaral ng RAPID 1 ang iba't ibang mga regimen ng reteplase kumpara sa 3 oras na pagbubuhos ng alteplase. Inihambing ng pag-aaral ng RAPID 2 ang isang double-bolus reteplase regimen na may pinabilis na pagbubuhos (pagbubuhos sa loob ng 90 minuto) ng alteplase.
Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay nagpakita na ang reteplase ay nagbubukas ng mas maraming arterya at mas mabilis kaysa sa alteplase. Angiography pagkatapos ng 60 at 90 minuto ay nagpakita ng isang mas mataas na antas ng patency at isang 3-tiklop na mas mataas na antas ng myocardial perfusion na may reteplase kumpara sa alteplase. Sa RAPID 1 pagkatapos ng 90 min, ang perfusion rate ay 63% para sa reteplase kumpara sa 49% para sa alteplase (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Ang angiographic profile para sa reteplase na ipinakita sa dalawang pag-aaral na ito ay nagmumungkahi na ito ang bagong thrombolytic na gamot ay may mga pakinabang sa alteplase; ito ay kapansin-pansin na ang paggamit nito ay maaaring humantong sa mas maaga at mas kumpletong patency ng coronary artery.
Dalawang kamakailang pag-aaral mula sa Europe, ang GREAT (Anistreplase Early Injection Study) at EMIP (European MI Project), ay nagpapakita ng pagiging posible, kaligtasan at bisa ng maagang thrombolytic therapy bago ang pagpasok sa ospital. Sa GREAT na pag-aaral, ang anistreplase (APSAC) ay pinangangasiwaan ng isang general practitioner sa bahay. Sa EMIP, ang parehong gamot ay pinangangasiwaan ng mga tauhan ng ambulansya. Sa parehong pag-aaral, binawasan ng pangangasiwa ng prehospital ang oras sa pagitan ng pagsisimula ng sintomas at pagsisimula ng thrombolytic therapy at nauugnay sa mas mababang mga rate ng namamatay. Ang huli Ang data mula sa pag-aaral ng European Cooperative Group ay nagpakita na ang mga benepisyo ng thrombolytic therapy ay nagpatuloy nang hindi bababa sa 5 taon.
Ang mga karagdagang pakinabang ay maaaring makuha sa paggamit ng mga bagong pamamaraan ng thrombolysis, na binubuo sa pinabilis na pangangasiwa ng mga thrombolytic na gamot, sa partikular na SK at TAP.
Noong 1993, 41,021 mga pasyente ang kasama sa pag-aaral ng GUSTO (global application ng SK at TAP sa mga occluded arteries); ang mga pasyenteng ito ay random na itinalaga upang tumanggap ng alteplase (mabilis na pangangasiwa) at intravenous heparin; isang kumbinasyon ng alteplase, SC at intravenous heparin; SK at heparin sa intravenously; SC at heparin subcutaneously. Sa unang pagkakataon, ipinakita na ang isang bagong paraan ng thrombolytic therapy, na binubuo sa pinabilis na pangangasiwa ng TAP, ay binabawasan ang dami ng namamatay ng isa pang 15% kumpara sa CK at bahagyang pinatataas ang panganib ng intracranial hemorrhage.
Nakatanggap ang mga mananaliksik ng inaasahan at hindi inaasahang resulta. Ang pinabilis na regimen ng TAP administration ay sinamahan ng mabilis na pagpapanumbalik ng perfusion at daloy ng dugo, grade III ayon sa TIMI, kumpara sa anumang regimen ng SC administration. Maraming mga sukat ang nagpakita ng mas mahusay na LV systolic function pagkatapos ng pinabilis na pangangasiwa ng TAP. Bilang karagdagan, laban sa background ng pinabilis na pangangasiwa ng TAP, ang rate ng namamatay sa ika-30 araw at pagkatapos ng 1 taon ay mas mababa, na katumbas ng pag-save ng 10 at 11 na buhay sa bawat 1000 na ginagamot na pasyente.
Iniulat din namin ang mga katulad na obserbasyon sa paggamot ng 190 mga pasyente na inamin para sa talamak na myocardial infarction na may Q wave sa unang 6 na oras mula sa pagsisimula ng sakit. Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa thrombolytic therapy ng SC. 160 mga pasyente (pangkat 1) ay na-injected ng SC ayon sa karaniwang pamamaraan (1,500,000 IU intravenously para sa 1 oras), at 30 mga pasyente (pangkat 2) - ayon sa mabilis na pamamaraan (750,000 IU sa 20 ml ng asin para sa 5 - 7 minuto ). Napag-alaman na epektibo ang thrombolysis sa 110 (68.8%) na mga pasyente ng unang grupo at sa 25 (83.3%) na mga pasyente ng ika-2 pangkat. Ang maagang rethrombosis (hanggang 180 minuto) ay naganap sa 7 (4.4%) at 2 (6.7%) kaso, ayon sa pagkakabanggit. Ang namamatay sa ospital ay 15 (9.4%) na mga kaso sa pangkat 1 at 2 (6.7%) na mga kaso sa pangkat 2. Walang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo sa dalas ng pag-ulit ng AMI, acute aneurysm, angina pectoris, circulatory failure, arrhythmias at blockades.
Ang kasalukuyang ginagamit na mga pamamaraan ng thrombolysis ay hindi ginagarantiyahan ang myocardial reperfusion. Ang maaga at kumpletong reperfusion ay nakakamit sa mas mababa sa 50% ng mga pasyente 90 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot, at ang reocclusion ay nangyayari sa humigit-kumulang 20-25% ng mga pasyente sa unang taon ng follow-up. Bukod dito, 3-4% lamang ng mga pasyente ang tumatanggap ng thrombolytic na gamot sa loob ng 1 oras ng pagsisimula ng sintomas, kapag ang benepisyo ay maaaring maging pinakamalaki. Samakatuwid, ang pangangailangan na mapabuti ang mga diskarte sa paggamot ng AMI ay walang pag-aalinlangan.

Thrombolytic therapy para sa myocardial infarction

Mga indikasyon

Pananakit ng dibdib, tipikal para sa talamak na myocardial ischemia, na tumatagal ng hanggang 12 oras. Ang sakit ay hindi inaalis ng mga nitrates at walang halatang hindi sanhi ng puso. Pagkatapos ng 12 oras, ang thrombolysis ay dapat isagawa sa mga pasyente na may pinaka hindi kanais-nais na pagbabala, kung saan ang pinakamalaking benepisyo ay maaaring asahan (mahigit sa 75 taong gulang, sa mga kaso ng malawak na sugat, patuloy na sakit ng anginal, arterial hypotension). Sa mga kasong ito, maaari kang umasa sa pagliligtas ng 10 buhay sa bawat 1000 na ginagamot.
... Mga pagbabago sa ECG:
- kamakailan lamang o malamang na lumitaw ang mga Q-wave na may tagal na higit sa 0.03 s na may amplitude na higit sa 0.2 mV; dapat tandaan ang mga pagbabagong ito sa 2 sa 3 "lower" (II, III, aVF) o 2 sa 6 precordial (V1 - V6) lead o sa I at aVL;
- kamakailan lamang o marahil ay lumitaw kamakailan ang ST pagtaas ng 0.1 mV o higit pa; Ang pagtaas ng ST ay sinusukat sa layo na 0.02 s mula sa dulo ng S wave;
- bundle branch block.
Kung ang systolic na presyon ng dugo ay lumampas sa 180 mm Hg. Art., Una ay kinakailangan upang makamit ang pagbawas nito, mas mabuti sa tulong ng intravenous administration ng atenolol o labetalol.

Contraindications

ganap:
- pagdurugo sa oras ng pagsusuri;
- stroke;
- pagdurugo ng gastrointestinal noong nakaraang buwan;
- kamakailang inilipat (sa nakaraang 3 linggo) major surgery, major trauma o head trauma;
- dissecting aortic aneurysm;
- kilalang hemorrhagic diathesis.
... Kamag-anak (posibleng panganib ay dapat na maingat na timbangin laban sa benepisyo):
- lumilipas na cerebral ischemia sa nakaraang 6 na buwan;
- paggamot na may oral anticoagulants - antivitamins K;
- pagbubuntis;
- kamakailang traumatic cardiopulmonary resuscitation (higit sa 10 minuto);
- refractory arterial hypertension (BP> 180/100 mm Hg);
- kamakailang pagbutas ng isang hindi naka-compress na sisidlan;
- kamakailang paggamot sa retinal laser.

Pamamaraan

Ito ay kanais-nais na ang agwat mula sa pagpasok ng pasyente sa ospital hanggang sa pagsisimula ng thrombolytic therapy ay hindi dapat lumampas sa 30 minuto.
Ang intravenous administration ng SC ay isinasagawa tulad ng sumusunod: 1 500 000 IU ay iniksyon sa 100 ml ng 5% glucose o 0.9% sodium chloride sa loob ng 30 - 60 minuto. Ang pagpapakilala ng heparin ay hindi kinakailangan, ang subcutaneous administration nito ay posible sa 12,500 IU 2 beses. Ang mga partikular na contraindications ay ang nakaraang (hanggang 5 araw) na paggamit ng SC o anistreplase.
Ang TAP (alteplase) ay pinangangasiwaan ayon sa sumusunod na pamamaraan: 15 mg ng gamot sa intravenously bilang isang bolus, pagkatapos ay 0.75 mg / kg para sa 1 oras na intravenously sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay 0.5 mg / kg sa loob ng 1 oras; kabuuang dosis 100 mg. Ang Heparin ay ibinibigay sa intravenously sa loob ng 48 oras.
Ang APSAC (anistreplase) ay ibinibigay sa isang dosis na 30 IU nang intravenously sa loob ng 5 minuto. Ang mga partikular na kontraindiksyon ay 5 araw bago gamitin ang SC o anistreplase at kilalang allergy sa SC/anistreplase.
Ang Urokinase ay ibinibigay sa isang dosis na 2,000,000 U intravenous bolus o 1,500,000 U bolus + 1,500,000 U sa loob ng 1 oras. Ang Heparin ay pinangangasiwaan sa loob ng 48 oras.
Ang thrombolysis o angioplasty ay dapat na ulitin kung ang mga senyales ng reocclusion o paulit-ulit na ST-elevation MI o bundle-branch block ay naobserbahan. Sa panahon mula 5 araw hanggang 2 taon, hindi dapat gamitin muli ang SC o APSAC. Ang mga antibodies sa CK ay nananatili nang hindi bababa sa 2 taon. Ang paggamit ng alteplase at urokinase ay hindi humahantong sa pagbuo ng mga antibodies.
Pagsusuri ng pagiging epektibo ng thrombolytic therapy Mayroong ilang mga marker para sa tagumpay ng thrombolytic therapy. Ang pagbabawas ng ST elevation sa 12 standard na ECG ay humahantong 1 hanggang 4 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng thrombolysis ay ang pinakasimple at pinakakapaki-pakinabang na klinikal na senyales para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng thrombolytic therapy. Ang predictive na halaga ng indicator na ito ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagsasama nito sa serum myoglobin at troponin T na antas, na maaaring mabilis na matukoy.
Ang mga karagdagang palatandaan ng pagiging epektibo ng thrombolytic therapy ay maaaring pagtigil ng sakit ng angina at makabuluhang (sa pamamagitan ng 40 - 100%) pagtaas sa aktibidad ng mga enzyme, pangunahin ang creatine phosphokinase. Ang hitsura ng reperfusion arrhythmias - pinabilis na idioventricular ritmo, ventricular extrasystoles, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, atrioventricular (AV) blockade at iba pa - maaari ding isaalang-alang, ngunit maaari ding ituring bilang isang komplikasyon.
Dapat pansinin na ang contractility ng myocardium sa panahon ng reperfusion ay hindi naibalik kaagad (ang phenomenon ng "stunned myocardium").

Mga komplikasyon

Ang thrombolytic therapy ay maaaring sinamahan ng mga salungat na reaksyon.
Ang posibilidad ng mga komplikasyon ay nakasalalay sa pagsasaalang-alang ng ganap at kamag-anak na mga kontraindiksyon, ang pagpili ng gamot at ang paraan ng thrombolytic therapy.
Reperfusion arrhythmias - isang madalas na komplikasyon ng thrombolytic therapy at sa parehong oras hindi direktang katibayan ng pagiging epektibo nito - ay sinusunod sa 20-60% ng mga pasyente. Kadalasan, mayroong isang pinabilis na idioventricular ritmo, ventricular extrasystoles, paroxysms ng hindi matatag na ventricular tachycardia, lumilipas na AV block, ventricular fibrillation. Ang mga arrhythmia ay ginagamot ayon sa parehong mga prinsipyo tulad ng para sa mga katulad na ritmo at mga kaguluhan sa pagpapadaloy na hindi nauugnay sa reperfusion.
Ang reocclusion ng coronary artery ay sinusunod sa 15 - 20% ng mga kaso at madalas ay walang sintomas. Sa ilang mga pasyente, ang reocclusion ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagpapatuloy ng sakit ng anginal at pagkasira ng hemodynamics. Upang maiwasan at magamot ang komplikasyong ito, ang nitroglycerin at heparin ay ibinibigay sa intravenously.
Ang arterial hypotension ay karaniwang naitama sa pamamagitan ng rate ng pangangasiwa ng thrombolytic na gamot. Kung ito ay hindi sapat, pagkatapos ay ang infusion therapy at corticosteroid hormones ay inireseta (prednisolone, 30-60 mg, at sa kawalan ng epekto, dopamine, 2-5 μg / kg bawat 1 min).
Ang mga reaksiyong alerhiya ay nangangailangan ng agarang paghinto ng pangangasiwa ng isang thrombolytic na gamot at, depende sa mga klinikal na pagpapakita, ang appointment ng mga antihistamine, corticosteroid hormones, bronchodilators, at sa pagbuo ng anaphylactic shock, adrenaline.
Kung may pangangailangan para sa pacing o hemodynamic monitoring, ipinapayong gawin ito bago simulan ang thrombolytic therapy. Ang puncture ng subclavian o internal jugular vein ay kontraindikado.
Ang intracranial hemorrhage ay isang mabigat na komplikasyon ng thrombolytic therapy.
Ang malawakang paggamit ng mga bagong paraan ng pangangasiwa ng mga thrombolytic na gamot ay nahahadlangan ng ideya na ang pinabuting reperfusion ay maaaring humantong sa mas madalas na paglitaw ng intracranial hemorrhages. Mas madalas silang sinusunod sa paggamit ng mga ahente na partikular sa fibrin kumpara sa SC. Ito ay ipinakita sa mga pag-aaral na GUSTO 2 A, TIMI 9 at HIT 3.
Ang hemorrhagic stroke ay kadalasang nabubuo sa mga matatandang pasyente na may hindi makontrol na arterial hypertension at isang burdened neurological history, samakatuwid, ang thrombolytic therapy ay kontraindikado sa kategoryang ito ng mga pasyente. Sa pag-unlad ng hemorrhagic stroke, ang paggamot nito ay isinasagawa sa parehong paraan tulad ng walang thrombolytic therapy.
Sa dosis na 1,500,000 unit ng CK kada oras, ang panganib ng intracranial hemorrhage ay 1-10 bawat 1,000 na ginagamot na pasyente. Maaaring asahan ang pagdurugo ng gastrointestinal na may iba't ibang kalubhaan sa 5% ng mga pasyente, pagdurugo ng genitourinary - kasama nito ang parehong dalas. Ang saklaw ng intracranial hemorrhage pagkatapos ng rTAP ay nakasalalay sa dosis. Sa isang dosis ng 150 mg ito ay 15 - 20 bawat 1000, at sa isang dosis ng 100 mg - 5 - 10 bawat 1000. Intracranial hemorrhages sa paggamit ng APSAC ay hindi malinaw na nakarehistro.
Kahit na may epektibong thrombolysis, may mas mataas na panganib ng ischemia dahil nananatili ang atherosclerotic plaque. Kaugnay nito, ang mga pasyente ay nananatiling nasa panganib ng pag-ulit at paulit-ulit na myocardial infarction sa hinaharap.
Sa ilang mga pasyente, sa kabila ng aspirin at heparin therapy, pagkatapos ng matagumpay na thrombolysis, sakit sa dibdib, paulit-ulit na coronary artery thrombosis na may pag-unlad ng myocardial infarction ay muling lumitaw. Ang coronary thrombolysis ay may maliit na epekto sa mga hemodynamic factor na iyon sa coronary artery na apektado ng atherosclerosis na nag-aambag sa pag-activate ng fibrinogen at pagbuo ng isang thrombus; ito ay nagpapanumbalik lamang ng coronary blood flow sa ilang sandali. Ang mga pasyente pagkatapos ng matagumpay na thrombolysis upang maiwasan ang paulit-ulit na coronary artery thrombosis ay ipinahiwatig para sa emergency na coronary bypass surgery o balloon angioplasty na may stent placement.
Ang pagbabagu-bago sa panganib ng AMI sa araw ay malamang na dahil sa pang-araw-araw na pagbabagu-bago sa aktibidad ng coagulation at ang epekto ng pagbangon sa kama pagkatapos matulog. Kung ang magkaibang balanse sa pagitan ng coagulation at fibrinolysis sa antas ng physiological ay nakakaimpluwensya sa epekto ng mga thrombolytic na gamot ay nananatiling hindi maliwanag.
Ang mga pagtatangka ay ginagawa upang bumuo ng mas ligtas at mas epektibong mga ahente ng thrombolytic. Ang kamalayan ng publiko sa mga sintomas ng myocardial infarction at ang pagbuo ng isang mas mabilis at mas epektibong sistema ng pagtugon sa emerhensiya ay maaari ding mapabuti ang kinalabasan ng thrombolytic therapy sa pamamagitan ng pagpapaikli ng oras sa pagitan ng pagsisimula ng mga sintomas at ang pangangasiwa ng isang thrombolytic na gamot.
Dapat malaman ng modernong doktor na ang pinakamaagang pangangasiwa ng isang thrombolytic na gamot sa isang pasyente na may MI ay ang pinakamahusay na paraan upang iligtas ang isang tao at matiyak ang kaligtasan ng hemodynamics.

1. Alpert J., Francis G. Paggamot ng myocardial infarction. Isang praktikal na gabay. Per. mula sa Ingles - M .: Pagsasanay, 1994 .-- S. 196-201.
2. Bokarev I.N., Pavlov A.V., Yankin V.V., Kazharskaya E.E., Dovgolis S.A., Inokentiev I.K., Martynova I.G., Lando L.G., Fedorova S.Yu., Leperskiy A.L., Blokhina I.V., Ulybysheva Mabilis na thrombolysis na may mga gamot na streptokinase sa talamak na myocardial infarction. / Trombosis, hemorrhages, disseminated intravascular coagulation. Mga isyu sa paggamot. Komperensyang pang-internasyonal. Moscow. Abril 2-4, 1997
3. Cardiology sa mga talahanayan at diagram. Ed. M. Frieda at S. Grins. Per. mula sa English - M .: Practice, 1996 .-- S. 149-50.
4. Mga internasyonal na patnubay para sa myocardial infarction. Ed.

Sa kasamaang palad, hindi pinapabata ng panahon ang mga tao. Ang katawan ay tumatanda, at kasama nito ang mga sisidlan ay tumatanda. Sa mga tisyu, nagbabago ang metabolismo, ang pamumuo ng dugo ay may kapansanan. Ang mga malalang sakit ay nagpapabilis sa mga prosesong ito. Bilang resulta, nabubuo ang mga namuong dugo sa mga sisidlan na maaaring humarang sa daloy ng dugo. Ang sakit na ito ay tinatawag.

Depende sa lokalisasyon, ang isang tao ay maaaring bumuo ng myocardial infarction, stroke (cerebral infarction) at iba pang pantay na mabigat na komplikasyon. Posible bang tulungan ang biktima? May kaligtasan - thrombolysis o thrombolytic therapy (TLT)!

Walang alinlangan, ang napapanahong tulong ay hindi lamang magliligtas sa buhay ng isang tao, ngunit magbibigay din ng pag-asa para sa ganap na rehabilitasyon. Hindi alam ng lahat ang tungkol dito, at samakatuwid ay nawalan sila ng mahalagang oras. Ngunit ito ay lubos na lohikal na ipagpalagay na ang daloy ng dugo ay maaaring maibalik sa pamamagitan ng pag-alis ng masamang thrombus sa isang paraan o iba pa. Ito ang kakanyahan ng TLT.

Mga uri ng TLT:

Selective thrombolysis. Ang isang gamot na tumutunaw sa dugo, gamit ang pamamaraang ito, ay itinuturok sa pool ng nasirang arterya. Ang pagkilos na ito ay posible sa loob ng anim na oras pagkatapos huminto ang daloy ng dugo.
Non-selective thrombolysis - intravenous. Kahit na mas kaunting oras ang pinapayagan para sa pamamaraang ito - 3 oras.

Thrombolysis sa cerebral infarction (ischemic stroke)

Ang Acute (ACVA), na nag-uudyok ng mga malubhang sakit sa neurological, ay tinatawag na mga stroke. Ang diagnosis ng stroke ay parang isang pangungusap. Sa Russia. Kalahati ng mga pasyente ang namamatay, at karamihan sa kanila ay namamatay sa loob ng unang buwan. At ang mga nakaligtas ay hindi maiinggit - marami ang nananatiling walang magawa hanggang sa katapusan ng kanilang mga araw.

Gayunpaman, sa mga bansang gumagamit ng TLT sa loob ng maraming taon, iba ang mga istatistika: hindi hihigit sa 20% ng mga pasyente ang namamatay. Sa maraming mga pasyente, ang mga function ng neurological ay ganap na naibalik. At ito ay salamat sa thrombolysis - ang pinaka-epektibong paraan ng pagpapagamot ng ischemic stroke.

Ang pamamaraan ng TLT ay hindi masyadong kumplikado - ang mga espesyal na enzyme ay iniksyon sa sisidlan na maaaring matunaw ang isang namuong dugo. Gayunpaman, mayroong contraindications:

Pagdurugo ng iba't ibang lokalisasyon. Sa TLT, ang lahat ng namuong dugo ay natutunaw sa mga sisidlan, at ang mga nabubuo bilang resulta ng pagdurugo ay hindi ibinubukod.
Posibleng aortic dissection.
Mga bukol sa intracranial.
(pagdurugo dahil sa pagkalagot ng mga dingding ng mga cerebral vessel).
Sakit sa atay.
Pagbubuntis.
Pag-opera sa utak.

Ang edad ng pasyente ay hindi pumipigil sa thrombolytic therapy!

Kabilang sa mga nakalistang contraindications, ang ilan ay ganap, ang iba ay kamag-anak. Ang pinakamahalagang ganap na kontraindikasyon ay pagdurugo.

Ang pagpapatupad ng thrombolysis ay maaaring hadlangan ng kakulangan ng mga kinakailangang kondisyon: computed tomography, laboratoryo, neuroresuscitation. At ang pinakamahalaga, maaaring walang sapat na oras. Tatlong (maximum na anim) na oras mula sa pagsisimula ng sakit - ang panahong ito ay dapat matugunan sa panahon ng thrombolytic therapy. Ito ang kaso kapag ang oras ay hindi pera, ngunit buhay! Samakatuwid, napakahalaga na bigyang-pansin ang mga unang palatandaan ng isang stroke:

Unilateral na pamamanhid ng braso o binti;
Magkahiwalay na pananalita;
Nakayuko ang mukha.

Maaari mong hilingin sa tao na iunat ang kanyang mga braso at magsabi ng isang bagay. Kung ang ganitong gawain ay lumalabas na napakalaki para sa kanya, agarang tumawag ng ambulansya. Tandaan: nagsimula na ang countdown, ngunit kaunti na ang pasyente!

Puso at TLT

Anumang sisidlan sa katawan, kabilang ang coronary, ay maaaring makabara. Sa kasong ito, bubuo ang myocardial infarction. Siyempre, ang isang namuong dugo ay malamang na hindi lumitaw sa isang malusog na katawan. Karaniwan, ang prosesong ito ay pinadali ng mga pangkalahatang paglabag. Kabilang sa mga ito: isang pagbawas sa dami ng mga bahagi ng anticoagulant sa dugo: heparin at fibrinolysin, isang pagtaas sa nilalaman ng mga bahagi ng clotting. Bilang karagdagan, lumilitaw ang mga lokal na kaguluhan sa sisidlan: ang panloob na pader ay nagiging magaspang, ulcerated, at bumabagal ang daloy ng dugo.

Tulad ng kaso ng isang stroke na may myocardial infarction, mahalagang alisin ang namuong dugo sa oras at ibalik ang suplay ng dugo sa kalamnan ng puso. Gayunpaman, ang mga doktor ay hindi maglakas-loob na isagawa ang pamamaraang ito nang walang malalim na pagsusuri sa pasyente, na natatakot sa mga negatibong kahihinatnan.

Kasama sa pagsusuring ito ang duplex scanning, computed tomography,. Ang lahat ng ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang mas tumpak na matukoy ang lokalisasyon ng thrombus at direktang mag-iniksyon ng gamot sa apektadong sisidlan. Sa pamamaraang ito, ang panganib ng mga komplikasyon ay nabawasan nang maraming beses.

Ngunit gayunpaman, kung minsan, kapag ang pasyente ay walang oras, kahit na ang mga emergency na doktor ay nagsasagawa ng thrombolysis. Sa katunayan, sa ganitong kaso, ang pagkaantala ay tunay na parang kamatayan! Siyempre, ang pamamaraang ito ay dapat isagawa lamang ng mga kwalipikadong espesyalista - ang cardiological team. Ang tagal ng thrombolysis ay maaaring mag-iba mula 10 minuto hanggang dalawang oras.

Ang thrombolytic therapy para sa myocardial infarction, pati na rin para sa stroke, ay may mga kontraindiksyon. At din ang pangunahing balakid ay ang pagdurugo ng anumang lokalisasyon.

Ang pamamaraan para sa pagtunaw ng namuong dugo ay hindi nangangahulugang isang murang kasiyahan. Ang halaga ng thrombolytics, lalo na ang mga imported, ay umaabot sa 1000 US dollars bawat iniksyon. Ngunit ano ang maaaring mas mahalaga kaysa sa buhay?! Dahil ang pamamaraang ito ay apurahan, ang mga gastos para dito ay kasama sa sapilitang mga taripa sa segurong medikal para sa pag-alis ng pangkat ng ambulansya.

Mga pamamaraan para sa pagsasagawa ng thrombolysis

Ang thrombolysis ay isinasagawa ng dalawang pangunahing pamamaraan:

Systemic;
Lokal.

Ang unang paraan ay kapaki-pakinabang dahil ang gamot ay maaaring iturok sa isang ugat nang hindi nalalaman kung saan nagtatago ang thrombus. Sa daloy ng dugo, ang gamot ay dinadala sa buong bilog ng sirkulasyon ng dugo, kung saan nakatagpo ito ng isang balakid sa anyo ng isang namuong dugo sa daan at natutunaw ito. Ngunit ang systemic thrombolysis ay may isang makabuluhang disbentaha: ang isang pagtaas ng dosis ng gamot ay kinakailangan, at ito ay isang karagdagang pagkarga sa buong sistema ng sirkulasyon.

Kapag nagsasagawa ng lokal na thrombolysis, ang gamot ay direktang iniksyon sa site ng thrombus. Ang gamot ay inihatid sa pamamagitan ng isang catheter, kaya naman ang pamamaraan ay tinawag na catheter thrombolysis. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay mas mahirap kaysa sa unang isasagawa at puno ng tiyak na panganib. Sa panahon ng pamamaraan, sinusubaybayan ng doktor ang paggalaw ng catheter gamit ang X-ray. Ang bentahe ng pamamaraang ito ay mababa ang invasiveness. Ginagamit ito kahit na sa kaso ng isang malaking bilang ng mga malalang sakit sa pasyente.

Paano natutunaw ang mga namuong dugo?

Ang pangunahing thrombolytics na ginagamit sa mga indikasyon para sa thrombolysis:

Mga komplikasyon ng TLT

Dumudugo. Posible ay parehong menor de edad at lubhang mapanganib.
Ang contractile function ng kalamnan ng puso ay may kapansanan, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng mga palatandaan.
Hemorrhagic stroke. Ang komplikasyon na ito ay maaaring mangyari sa mga matatandang pasyente bilang resulta ng paggamit ng streptokinase.
Mga reaksiyong alerhiya.
Reperfusion. Ito ay sinusunod sa halos kalahati ng mga pasyente.
Reocclusion ng coronary artery. Ito ay nagpapakita mismo sa 19% ng mga pasyente.
... Ang koneksyon nito sa pagdurugo ay hindi ibinukod.
Lagnat, pantal, panginginig.

TLT sa yugto ng prehospital

Ano ang mga palatandaan ng mga kaguluhan sa mga sisidlan ng utak:

Sakit sa ulo;
Pagkahilo;
Nabawasan ang atensyon, paningin, memorya.

Sino ang hindi pamilyar sa mga sintomas na ito! Sa ilang mga panahon ng buhay, maaari silang lumitaw sa ganap na malusog na mga tao. Gayunpaman, ang parehong mga palatandaan ay nabanggit sa isang maagang yugto ng cerebrovascular aksidente. Upang maibukod ang posibilidad na ito at hindi makaligtaan ang ACVA, ang bawat tao na nasa edad limampu ay dapat magkaroon ng ultrasound ng mga cerebral vessel, gayundin ang duplex scan ng mga carotid arteries, ay dapat na isagawa taun-taon.

Isa rin itong magandang pasado - ang pinakakaalaman na pananaliksik. Ito ay partikular na ipinahiwatig para sa mga pasyente na nasa panganib: ang mga nagdurusa sa diabetes mellitus, hypertension, labis na katabaan, mga problema sa puso. Ang isang seryosong kadahilanan ay ang pisikal na kawalan ng aktibidad at pagmamana (lalo na ang ina). Kapaki-pakinabang din na magsagawa ng pag-aaral ng mga coronary vessel.

(infographic: "Kalusugan ng Ukraine")

Kung sa panahon ng pagsusuri, ang trombosis ng ilang mga sisidlan ay napansin, ang thrombolysis ang magiging pinakatamang solusyon. Pinatunayan ng matigas na mga istatistika ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito. Ito ay naging isang axiom na ang anumang sakit ay mas madaling maiwasan kaysa sa pagalingin. Ang prehospital thrombolysis ay binabawasan ang mga pagkamatay mula sa mga stroke at atake sa puso ng hanggang 17%.

Ang thrombolytic therapy ay mas pinipili nang eksakto sa yugto ng prehospital, napapailalim sa pagkakaroon ng mga sinanay na medikal na tauhan, tauhan ng ambulansya, at pagkakaroon ng on-site. Sa kasong ito, maaaring magsimula ang TLT sa 30 minuto pagkatapos ng pakikipagpulong sa pasyente.

Panacea?

Ang isang kahanga-hangang listahan ng mga contraindications at komplikasyon ng thrombolytic therapy ay nagsasalita ng maingat na paggamit nito. Ang pamamaraang ito ay dapat gamitin lamang sa mga pinakapambihirang kaso, kapag ang buhay ng isang tao ay nakataya.

Mahalaga! Ang maagang aplikasyon lamang ng pamamaraan ay epektibo: sa loob ng 3 (maximum na 6 na oras) mula sa unang "mga kampana" ng sakit.

Sa hinaharap, ang pagkamatay ng kalamnan ng puso o mga selula ng utak ay nangyayari. Ang paggamit ng thrombolysis sa kasong ito ay hindi lamang walang silbi, ngunit higit pa - lubhang mapanganib!

Video: isang kuwento tungkol sa paggamit ng thrombolysis ng mga doktor ng "Ambulansya"

Tunog ang mahiwagang salitang thrombolysis kapag pumipili ng paggamot para sa pulmonary embolism (PE), atake sa puso, stroke o ilang iba pang uri ng trombosis. Ngunit ano ang pamamaraan sa likod ng pangalang ito? Upang maunawaan ang kahalagahan at pangangailangan ng naturang interbensyon, isaalang-alang natin: ano ang thrombolytic therapy at kung sino ang nangangailangan nito.

Ano ang pamamaraang ito

Upang maunawaan kung ano ito - thrombolytic na paggamot, bigyang-pansin natin ang mga salitang bumubuo. Ang pangalan ay kumakatawan sa clot lysis.

Sa isang malusog na tao, ang mga espesyal na enzyme ng dugo ay kasangkot sa pagkasira ng isang namuong dugo, ngunit sa isang bilang ng mga sakit, ang mga panlaban ay nabigo at ang artipisyal o artifactual thrombolysis ay kinakailangan.

Ang pangangailangan para sa lysis o dissolution ng thrombus formation ay nangyayari sa mga sumusunod na kaso:

ang isang hiwalay na namuong dugo ay ganap na hinaharangan ang lumen ng daluyan, na nakakasagabal sa suplay ng dugo sa mga tisyu;
ang akumulasyon ng mga clots ng dugo ay humahadlang sa daloy ng dugo sa vascular.

Ang thrombolytic therapy ay naglalayong alisin ang mga clots ng dugo na may gamot. Ang mga paraan na nag-aalis ng platelet aggregation ay ibinibigay sa intravenously o sa loob ng thrombosed vessel.

Mga uri ng thrombolysis

Depende sa lugar ng pangangasiwa ng mga gamot na kinakailangan para sa thrombolysis, ang mga doktor ay nakikilala ang systemic at lokal na mga pamamaraan. Ang bawat isa sa mga pamamaraan ay may mga disadvantages at pakinabang.

Systemic

Ang mga thrombolytic na gamot ay itinuturok sa isang ugat sa siko sa pasyente.

Ang mga bentahe ng pamamaraan ay ang mga sumusunod:

pangkalahatang pagnipis ng dugo;
ang kakayahang matunaw ang isang namuong dugo sa isang lugar na mahirap maabot;
kadalian ng pagmamanipula (maaaring isagawa kapwa sa isang setting ng ospital at bilang pangunang lunas para sa talamak na trombosis).

Kabilang sa mga disadvantage ang pangangailangang magbigay ng mga gamot para sa thrombolysis sa pinakamataas na therapeutic doses. Ang gayong nakapagpapagaling na epekto ay negatibong nakakaapekto sa pangkalahatang kondisyon ng dugo.

Lokal (pumipili)

Ang mga gamot na nag-aalis ng trombosis ay tinuturok sa sisidlan kung saan matatagpuan ang namuong dugo.

Mga kalamangan ng pagpapakilala:

ang therapeutic effect ay nakamit sa isang maikling panahon;
hindi na kailangang magbigay ng malalaking dosis ng mga gamot;
ang mga gamot ay may mas kaunting epekto sa pangkalahatang pamumuo ng dugo;
epektibo 6 na oras pagkatapos ng pagtigil ng daloy ng dugo sa mga tisyu.

Ang selective thrombolysis ay may isang sagabal - isang espesyal na sinanay na espesyalista ang kinakailangan para sa interbensyon. Ang pamamaraan ay isinasagawa ng isang doktor, na nagpasok ng isang catheter sa ilalim ng kontrol ng isang ultrasound machine.

Gayundin, ang paggamot sa thrombolytic ay nahahati sa mga uri ayon sa mga katangian ng mga gamot na pinangangasiwaan:

pangkalahatan (ginagamit ang mga gamot na may malawak na spectrum ng pagkilos);
pumipili (ginagamit ang mga gamot na may makitid na target na impluwensya).

Aling paraan ang gagamitin ay pipiliin nang isa-isa. Ang pagpili ay naiimpluwensyahan ng oras na lumipas mula sa sandali ng trombosis, ang likas na katangian ng mga vascular disorder at maraming iba pang mga kadahilanan.

Mga indikasyon para sa thrombolysis

Anumang markang abala sa daloy ng dugo na sanhi ng pagbuo ng namuong dugo sa loob ng daluyan.

Ang thrombolysis ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:

Myocardial infarction (AMI). Ang thrombolytic therapy para sa myocardial infarction ay isinasagawa upang maiwasan ang muling paglitaw ng mga clots ng dugo at dagdagan ang daloy ng dugo. Mga indikasyon para sa thrombolysis sa myocardial infarction - ang mga unang oras pagkatapos ng pag-atake. Kung ang AMI ay naganap 6 o higit pang mga oras ang nakalipas, ang mga thrombolytics ay hindi ibinibigay, ngunit ang mga gamot na may epekto sa pagbabawas ng dugo mula sa ibang mga grupo ay inireseta.
Stroke. Ang thrombolysis para sa ischemic stroke ay medyo madalas na ginagamit. Ngunit sa isang stroke na sanhi ng isang ruptured vessel (hemorrhagic), ang pamamaraan ay hindi ginagamit dahil sa panganib ng pagtaas ng pagdurugo.
TELA. Ang pulmonary artery thrombosis ay isang kondisyon na nagbabanta sa buhay. Sa PE, humihinto ang sirkulasyon ng dugo sa maliit na bilog at ang tao ay namatay dahil sa kakulangan ng oxygen. Ang mga indikasyon para sa thrombolysis sa pulmonary embolism ay ang pagbara ng pulmonary artery ng isang thrombus.
Acute coronary syndrome (ACS). Karamihan sa mga tao ay nagkakamali na itinuturing ang terminong ito na kasingkahulugan ng atake sa puso. Ngunit sa ACS, hindi lamang ang myocardium ang naghihirap: ang ritmo at hemodynamics ay nabalisa. Ang sanhi ng coronary syndrome ay maaaring talamak na myocardial ischemia, isang pag-atake ng hindi matatag na angina pectoris at ilang iba pang mga sakit sa puso. Ang mga indikasyon para sa thrombolysis sa mga pasyente na may ACS ay nauugnay sa pagkakaroon ng isang thrombus sa coronary arteries. Ang atake sa puso ay itinuturing na isang uri ng ACS.
Mga talamak na anyo ng thrombophlebitis. Sa mga pasyente na may talamak na venous thrombosis, ang thrombolysis ay maaaring mabawasan ang kalubhaan ng kondisyon at mapabuti ang daloy ng dugo sa mga paa't kamay.

Para sa thrombolytic therapy, ang mga indikasyon ay nauugnay sa sagabal ng mga ugat o arterya dahil sa nabuo na mga clots ng dugo. Bilang karagdagan sa mga kundisyong ito, posibleng gumamit ng thrombolytics para sa iba pang mga sakit na sinamahan ng paglitaw ng mga intravascular blood clots.

Contraindications sa thrombolysis

Isinasaalang-alang ng doktor ang mga indikasyon at contraindications kapag inireseta ang thrombolysis. Ang thrombolytic therapy ay ipinagbabawal sa mga sumusunod na kaso:

krisis sa hypertensive;
kamakailang mga operasyon (panganib ng panloob na pagdurugo sa lugar ng operasyon);
mga sakit sa dugo;
edad na higit sa 70 taon (ang mga daluyan ng dugo ay nagiging marupok at maaaring magkaroon ng pagdurugo);
ang pagkakaroon ng benign o malignant neoplasms;
pagkahilig sa pagdurugo (mababang pamumuo ng dugo);
diabetes;
kamakailan ay nagdusa ng TBI (hanggang 2 linggo mula sa petsa ng pagtanggap);
pagbubuntis;
pagpapasuso;
ulcerative lesyon ng mauhog lamad ng digestive tract;
aneurysm ng anumang lokalisasyon;
pagkabigo ng atay o bato function;
indibidwal na hindi pagpaparaan sa mga gamot.

Kahit na ang mga contraindications sa itaas ay hindi natukoy, pagkatapos ay mayroong mga sumusunod na pagbabawal para sa pamamaraan sa mga talamak na kondisyon:

Sa AMI. Ang mga kondisyong kontraindikasyon sa thrombolysis sa myocardial infarction ay ang pagkakaroon ng atherosclerosis sa pasyente o higit sa 6 na oras ang lumipas mula noong pag-atake. Ang thrombolysis para sa atake sa puso sa mga kasong ito ay hindi magiging epektibo.
Sa ACS. Ang acute coronary syndrome ay nangyayari para sa iba't ibang mga kadahilanan at ang kawalan ng trombosis ay isang kontraindikasyon sa thrombolytic therapy sa mga pasyente na may ACS.
Sa isang stroke. Ang thrombolytic therapy ay hindi palaging kinakailangan para sa mga pasyente na may stroke. Kung sa ischemic stroke ay hindi kanais-nais na gawin ang pamamaraan, kung maraming oras ang lumipas mula noong pag-atake, kung gayon ang thrombolysis sa stroke ng isang hemorrhagic na kalikasan ay mapanganib sa pamamagitan ng pagtaas ng intracranial hemorrhage.
Sa pulmonary embolism. Walang mga kontraindiksyon. Sa patolohiya na ito, mayroong isang binibigkas na paglabag o kumpletong paghinto ng daloy ng dugo sa baga at walang gamot, ang pulmonary thromboembolism ay nagtatapos sa kamatayan. Ang thrombolysis ay nagliligtas ng buhay.

Ngunit ang lahat ng mga kontraindikasyon ay kamag-anak. Kadalasan, sa mga malalang kaso, ang mga doktor ay gumagamit ng thrombolysis para sa PE o malawak na pag-atake sa puso nang hindi tinukoy ang listahan ng mga pagbabawal. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga mahahalagang palatandaan ng pasyente ay lumala nang husto, at ang pagpapakilala ng thrombolytics ay nakakatulong upang maiwasan ang kamatayan.

Mga diskarte sa pagpapagaling

Gaya ng nabanggit kanina, may mga sistematiko at piling paraan ng pagbibigay ng mga gamot. Tingnan natin kung aling paraan ang mas mahusay, na isinasaalang-alang ang likas na katangian ng patolohiya na lumitaw at kung paano ito isinasagawa.

Systemic

Ang mga ito ay itinuturing na unibersal. Ang systemic thrombolysis ay ginagawa sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng mga drip lysing agent sa pamamagitan ng isang ugat. Ipinapakita sa mga sumusunod na kaso:

na may isang stroke;
na may atake sa puso;
na may pulmonary embolism.

Ang kaginhawaan ay nakasalalay sa katotohanan na ang tulong ay maaaring ibigay kapwa sa ospital at sa yugto ng pre-ospital. Ang mga klinikal na patnubay para sa therapy ay ECG at pagsubaybay sa coagulation ng dugo.

Pumipili

Ibang pangalan - catheter thrombolysis... Sa kasong ito, inilalagay ng doktor ang catheter sa thrombotic vein o artery.

Kung paano isinasagawa ang pamamaraan ay nakasalalay sa lokalisasyon ng thrombus:

Lokal na thrombolysis sa kaso ng atake sa puso, ito ay ginagawa sa isang cardiological intensive care unit na may intravenous catheter. Ang pamamaraan ay nagsisilbing alternatibo sa coronary artery bypass grafting.
Selective thrombolysis na may isang stroke, ito ay bihirang gumanap dahil sa ang katunayan na ito ay mahirap na ma-access ang cerebral arteries. Ang thrombolytic therapy para sa ischemic stroke gamit ang catheterization ay posible lamang sa mga klinika na dalubhasa sa pangangalaga ng mga pasyente ng stroke.
Trombosis ng ugat. Sa patolohiya na ito, ang lysis ng mga clots ng dugo ay itinuturing na isa sa pinakasimpleng. Itinurok ng doktor ang napiling gamot sa isang ugat sa paa.

Alin sa mga diskarteng gagamitin ang pinagpapasyahan nang paisa-isa.

Ang catheterization ng isang thrombosed vessel ay nagpapahintulot sa iyo na mas epektibong maalis ang problema, at ang intravenous infusion ng thrombolytics ay ginagawang posible na magbigay ng tulong nang mas mabilis at maiwasan ang mga komplikasyon.

Mga gamot sa thrombolysis

Ang thrombolytic therapy para sa myocardial infarction, stroke o PE ay isinasagawa sa iba't ibang mga gamot. Pinipili ang mga thrombolytic na gamot na isinasaalang-alang ang likas na katangian ng patolohiya, ngunit kung minsan posible na gamitin ang mga gamot na iyon na nasa first-aid kit (limitado ang listahan ng mga gamot para sa ambulansya). Isaalang-alang ang mga sikat na gamot para sa thrombolysis:

Streptokinase. Ang isang klasikong gamot para sa dissolving blood clots, ito ay ginagamit para sa myocardial infarction o pulmonary embolism, mas madalas - bilang thrombolytic therapy para sa ischemic stroke. Sa trombosis, ang gamot ay may malakas na epekto ng lyzing, ngunit ito ay malakas na nagpapanipis ng dugo at pinatataas ang pagkamatagusin ng vascular wall. Ang Streptokinase ay itinuturing na isang thrombolytic agent na may maraming side effect. Ito ay kadalasang ginagamit para sa myocardial infarction at pulmonary embolism.
Aktilize. Mekanismo ng pagkilos: thrombolytics at fibrinolytics. Ang mga sangkap ng gamot, na tumugon sa fibrinogen, ay pumukaw ng lysis ng namuong dugo. Sa kabila ng katotohanan na ang Aktilize ay kabilang sa mga pangalawang henerasyong thrombolytic na gamot, ang ahente ay may kaunting mga epekto at kadalasang ginagamit sa mga ospital. Ang Aktilize at iba pang mga bagong henerasyong gamot ay itinuturing na pinaka-hinihiling na mga remedyo.
Urokinase. Sa pag-uuri, ang ika-4 na henerasyon ay itinuturing na isang maginhawang gamot para sa pag-lysing ng mga clots ng dugo. Ito ay may kaunting mga epekto kapag ginamit, ngunit mahal.
Fortelisin. Tulad ng Actilize, kabilang ito sa ikalawang henerasyon (ang listahan ng mga gamot na ito ay pinakasikat para sa paggamot ng trombosis). Ang Fortelizin ay itinuturing na isa sa mga pinakamahusay na gamot para sa thrombolysis na may mas kaunting mga salungat na reaksyon.

Ang mga pangalan ng mga gamot mula sa 5th generation thrombolytic group ay hindi sulit na ilista. Ang mga modernong gamot na ito ay may pinakamababang contraindications, mahusay na disimulado, ngunit mahal at ginagamit lamang sa malalaking klinika.

Walang mga oral agent para sa thrombolysis - ang mga gamot ay ginagamit lamang sa mga injectable na solusyon. Ngunit ang ilang mga pasyente ay nagkakamali sa pagkalito ng mga thrombolytics at anticoagulants (Warfarin), na magagamit sa mga tablet at ipinahiwatig para sa pangmatagalang paggamit.

Ambulansya na may thrombolysis kung sakaling may emergency

Ang sistema ng pagtugon sa emerhensiya para sa mga taong nagtatrabaho sa ambulansya ay naglalaman ng mga sumusunod na klinikal na alituntunin:

TELA. Kapag nangyari ang kundisyong ito, ang therapy na may mga thrombolytic agent ay ipinahiwatig, anuman ang posibleng contraindications.
Stroke. Kung walang katiyakan tungkol sa likas na katangian ng mga stroke lesyon, pagkatapos ay ang pagpapakilala ng thrombolytics ay hindi kanais-nais. Ang mga rekomendasyon sa mga doktor at paramedic na "ambulansya" ay nagpapahiwatig na ito ay mas mahusay na magsagawa ng supportive therapy upang maalis ang panganib ng intracranial bleeding sa hemorrhagic stroke.
AMI. Ang thrombolysis para sa myocardial infarction sa yugto ng prehospital ay makakatulong sa mga unang oras. Kung higit sa 6 na oras ang lumipas mula noong pag-atake, kung gayon ang pagpapakilala lamang ng narcotic analgesics at ang paghahatid ng pasyente sa ospital ay inirerekomenda.

Ang lahat ng appointment ay ginawa ng isang doktor, at, sa ilang mga kaso, isang paramedic. Bago gamitin ang thrombolysis sa yugto ng prehospital, ang mga posibleng benepisyo at pinsala para sa pasyente ay isinasaalang-alang.

Ano ang mga komplikasyon

Ang mga thrombolytics ay itinuturing na "mabigat" na paraan para sa katawan ng tao. Isaalang-alang ang mga karaniwang komplikasyon ng thrombolytic therapy:

lagnat hanggang 38 ° at mas mataas;
talamak na pagkabigo sa puso;
cerebral hemorrhagic hemorrhage (na may ischemic stroke);
mga kaguluhan sa ritmo ng puso;
hypotension ng gamot;
panloob at panlabas na pagdurugo.

Upang maiwasan ang mga hindi ginustong reaksyon, ang thrombolysis ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng electrocardiography at blood clotting.

Paano tinatasa ang pagiging epektibo

Kung gaano kalaki ang naitutulong ng pamamaraan ay tinasa gamit ang MRI o Doppler ultrasonography. Isaalang-alang ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo ng thrombolysis:

Zero. Ang mga pondo ay hindi nakakaapekto sa namuong dugo.
Una. Mayroong bahagyang lysis ng istraktura ng thrombus.
Pangalawa. Lumilitaw ang daloy ng dugo, ngunit ang daloy ng dugo ay bahagyang inilabas.
Pangatlo. Pinakamataas na therapeutic effect - ang daloy ng dugo ay ganap na gumagana.

Ang thrombolysis ay kinakailangan o hindi - ito ay napagpasyahan nang paisa-isa. Ngunit kung kinakailangan ang pamamaraan, hindi ka dapat tumanggi - ang resorption (lysis) ng thrombus ay magpapabuti ng sirkulasyon ng dugo at maiwasan ang mga komplikasyon ng sakit.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng hindi sapat na paggamit ng thrombolysis ay. Ang mga gamot sa thrombolysis ay makakatulong mula sa isang namuong dugo: kung saan ang pinakamahusay at pinaka-epektibo

Mga komplikasyon pagkatapos ng thrombolytic therapy

Thrombolysis sa cerebral infarction (ischemic stroke)

Puso at TLT

Mga pamamaraan para sa pagsasagawa ng thrombolysis

Paano natutunaw ang mga namuong dugo?

Mga komplikasyon ng TLT

TLT sa yugto ng prehospital

Panacea?

Video: isang kuwento tungkol sa paggamit ng thrombolysis ng mga doktor ng "Ambulansya"

Ano ang pamamaraang ito

Mga uri ng thrombolysis

Systemic

Lokal (pumipili)

Mga indikasyon para sa thrombolysis

Contraindications sa thrombolysis

Mga diskarte sa pagpapagaling

Systemic

Pumipili

Mga gamot sa thrombolysis

Ambulansya na may thrombolysis kung sakaling may emergency

Ano ang mga komplikasyon

Paano tinatasa ang pagiging epektibo

Video: ang paggamit ng thrombolytic therapy ng mga doktor ng ambulansya