Radikal na operasyon sa mga baga
Ang mga radikal na operasyon sa baga ay gumagawa ng higit sa lahat sa malignant neoplasms, bronchiectatic disease, baga tuberculosis
Ang mga operasyon sa mga baga ay kabilang sa mga kumplikadong mga interbensyon ng kirurhiko na nangangailangan ng isang mataas na antas na manggagamot na manggagamot na pagsasanay, isang mahusay na organisasyon ng operasyon ng operating at higit na pag-iingat sa mga operasyon ng operasyon, lalo na kapag pinoproseso ang mga elemento ng root ng baga. Sa pagtukoy ng dami ng interbensyon sa pagpapatakbo, kinakailangan upang magsikap na mapanatili ang posibleng karamihan sa malusog na tisyu ng baga at limitahan ang sarili sa pagtanggal ng apektadong seksyon ng baga. Sa parehong oras, ang pagtatatag ng mga hangganan ng pagsasabog ng proseso sa liwanag ayon sa clinical, radiological at iba pang mga paraan ng pag-aaral ay hindi posible, may kaugnayan sa "ekonomiko" na operasyon (pag-aalis ng bahagi ng bahagi ng bahagi ng Ang bahagi ng baga) ay may limitadong patotoo, lalo na kapag tinatrato ang mga tumor ng baga. Sa solitar tuberculosis cavities, segmental resection ng baga ay malawak na ginagamit.
Upang maisagawa ang operasyon sa mga baga, bilang karagdagan sa pangkalahatang mga tool sa pagsama-sama, ang natapos na mga clamp ay kinakailangan upang makuha ang baga, mahaba ang mga curved clamps na may mga ngipin at walang ngipin: mahaba ang mga kurbatang gunting; Dissectors at clamps Fedorov para sa mga alokasyon ng mga daluyan ng baga at ligatures; Vinogradov sticks; Mahaba ang mayayaman; cortexers; probe para sa highlight ang mga elemento ng ugat ng baga; Hook-talim para sa mediastinal lead; bronchoid chiere; Pagpapalawak ng mga sugat sa dibdib; Hooks para sa pagdadala ng mga buto-buto at vacuum apparatus para sa pagsipsip ng dura ng bronchi.
Anesthesia. Ang mga operasyon sa baga ay ginawa higit sa lahat sa ilalim ng intracheactic kawalan ng pakiramdam sa paggamit ng neuroleptic sangkap, relaxants at kinokontrol na paghinga. Kasabay nito, ang mga reaksyon ng sakit at neuro-reflex ay pinipigilan, at sapat na ang bentilasyon ng baga.
Sa kabila ng mahusay na pangpamanhid anesthesia, ito ay lubhang mahalaga sa karagdagan infiltrate 0.5% solusyon ng novocaine reflexogenic zone sa root area ng baga at arc ng aorta, pati na rin ang block intercostal nerbiyos at sa simula ng operasyon at sa ang dulo nito upang maalis ang postoperative pain. Ang mga kirurhiko interbensyon sa mga baga ay maaaring isagawa sa ilalim ng lokal na pag-aari ng anesthesia.
Sa radikal na operasyon sa isang baga, ang dibdib ng lukab ay maaaring mabuksan sa pamamagitan ng front-side o rear-side cut. Ang bawat isa sa kanila ay may mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng pag-access sa pagpapatakbo ay ang kakayahang isakatuparan ang mga pangunahing hakbang ng operasyon: ang pagtanggal ng baga o bahagi nito, ang paggamot ng mga malalaking baga at bronchi. Dapat din itong isaalang-alang, bilang karagdagan sa mga teknikal na amenities, kapag gumaganap ng isang operasyon, ang posisyon ng pasyente sa operating table, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ ay mas mabuti na ibinigay sa kasong ito. Ito ay mahalaga, halimbawa, sa panahon ng mga operasyon sa purulent sakit ng baga, kapag may mga makabuluhang pag-iipon ng nana sa pathological cavities ng liwanag at bronchi. Sa ganitong mga kaso, ang posisyon ng pasyente sa isang malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng paghihiwalay ng baga mula sa pitfall, maaari itong iakma sa isang malusog na baga. Para sa kadahilanang ito, na may purulent disease, (bronchidectasis, maramihang abscesses), gamitin ang hulihan-gilid cut, kung saan ang pasyente ay inilagay sa tiyan.
Ang posisyon sa spin (na may front-side access) ay limitado ang dami ng paggalaw ng respiratory ng malusog na baga at aktibidad ng puso, samantalang kapag ang mga organo ng Mediastum ay inilipat at ang iskursiyon ng isang malusog na kalahati ng dibdib ay nabawasan sa gilid ng ang gilid.
Hulihan-gilid pagpapatakbo access kumpara sa front-side mas mahaba
matic, dahil ito ay nauugnay sa intersection ng mga kalamnan ng likod. Sa kasong ito, ang rear-side access ay may mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Para sa kadahilanang ito, ang paggamit ng rear-side access ay lalo na ipinapakita kapag inaalis ang mas mababang mga lobe, pati na rin sa panahon ng resection ng mga segment na matatagpuan sa hulihan na mga seksyon ng baga.
Access sa harap. Ang pasyente ay inilalagay sa malusog na bahagi o likod. Ang hiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng III ng rib, medyo retreats ang alikabok mula sa parasonal line. Mula dito, ang paghiwa ay dinala sa antas ng utong, mapahusay ito mula sa ibaba at ipagpatuloy ang cut line sa itaas na gilid ng IV edge sa medium o rear axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay dumadaan sa ilalim ng pagawaan ng gatas, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Ang pagawaan ng gatas na dryness sa parehong oras ay kinuha up. Sa dissection ng balat, fascia at isang malaking thoracic kalamnan sa backyard sugat gupitin ang front may ngipin kalamnan. Ang nakausli na gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod sa likuran ng hiwa ay naantala sa isang gantsilyo dust, na may napakahalaga na ito ay upang mapalawak ang access sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito, ang malambot na tela sa ikatlo o ikaapat na intercostride ay napansin at binuksan ang pleural cavity. Ang pagpili ng inter estreon upang buksan ang pleural cavity ay tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na operasyon ng kirurhiko. Para sa pagtanggal ng itaas na bahagi, ang paghiwa ay ginawa ayon sa ikatlong pakikipagkasundo, upang alisin ang isang light lung o ang mas mababang mga tungkod nito, split pleura sa ikaapat o ikalimang intercostal. Unang ikalat ang pleura sa isang maikling scalpel, at pagkatapos ay gunting palawakin ang hiwa na ito. Sa medial na sulok ng mga sugat ay dapat na maiwasan ang pinsala sa panloob na dibdib sisidlan, na maaaring maging sanhi ng masaganang pagdurugo. Kung ito ay nangyayari, napakahalaga na mapalawak ang pag-access, ang isang intersection ng IV o v rib cartilage ay gumagawa, retreat sa pamamagitan ng 2-3 cm mula sa sternum, o resets isang gilid sa buong sugat.
Rear side access. Ang pasyente ay inilatag sa isang malusog na bahagi o sa tiyan. Ang hiwa ng malambot na tisyu ay nagsisimula sa antas ng isang ostic na proseso IV ng thoracic vertebra sa paravertebral line at patuloy sa sulok ng talim. Pagputol ng anggulo ng talim mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa kasama ang gilid ng VI sa front axillary line. Sa kurso ng hiwa, ang paglalaan ng mga tisyu sa mga buto-buto ay dissected: ang mas mababang fibers ng trapezoidal at malalaking brilyante kalamnan, sa pahalang na bahagi ng hiwa - ang malawak na kalamnan ng likod at bahagyang may ngipin kalamnan. Nire-reset namin ang VI o VII Edge.
Isinasaalang-alang ang pag-asa ng declination ng pathological na proseso at ang likas na katangian ng interbensyon sa pagpapatakbo, ang pleural cavity sa rear-side access ay binuksan sa iba't ibang mga antas: para sa pneumonctomy, halimbawa, ang vi gilid ay inihalal, kapag inaalis ang itaas na linya - Iii o iv edge, at ang mas mababang linya - vii gilid. Ang pagbubukas ng pleural cavity ay ginawa ng isang hakbang ng isang resecated rib. Sa pamamagitan ng ito ay napakahalaga sapat upang mapalawak ang pag-access ng pagtawid Bukod pa sa 1-2 gilid na malapit sa kanilang panggulugod dulo.
Ang pag-access sa mga organo ng baha ay nahahati sa dalawang grupo: A. Sa labas ng pleural access. B. Ngunit mag-access ng pully 1. Sa direksyon ng longitudinal transverse pinagsama 2. Mula sa ibabaw ng front-wind side open space 3. Ayon sa disseminated elemento ng dibdib sa intercores (one-sided, double-sided) na may ang intersection o resection ng mga gilid na may dissection ng sternum (longitudinal, transverse, pinagsama sternotomy) na pinagsama
Supply access (Lezius, 1951) Pros: Technically simple at hindi bababa sa traumatiko. Simpleng paghawak ng madaling kanais-nais na mga kondisyon para sa trabaho ng puso at ang kabaligtaran liwanag kahinaan: hindi komportable para sa isang buong rebisyon at pagtanggal ng hibla at lymph nodes
Access sa Easy, Mediastinal Organs (higit sa lahat harap), dayapragm, mas mababang dibdib esophagus. Posisyon ng pasyente sa likod. Sa ilalim ng mga suso, ang roller, ang paghiwa ay nagsisimula sa antas ng rib ng III, medyo muling itayo ang duke mula sa parasonal line at, baluktot sa paligid ng arko, gastusin kaagad sa ibaba ng nipple at pagkatapos ay sa rear axillary line.
Layerly cut ang balat, subcutaneous tissue, sariling fascia, stern at rib mga bahagi ng isang malaking dibdib kalamnan, sa likod ng hiwa, putulin ang attachment ng anterior ngipin kalamnan at pagkatapos ay stupidly smelling sa likod ng mga bundle nito, ang natitirang gilid ng malawak na mga kalamnan ng likod na tao at pagkaantala ng mga muscles ng pato na intercostal buksan ang parietal pleura sa pagitan ng ilong at harap na mga linya ng axillary
Side thoracotomy (Sweet 1950). I-access ang mga front at rear lights, puso, pericardium, diaphragm media. Posisyon sa isang malusog na bahagi na inilaan sa itaas at ilang mga shock kamay na may kamay ng kabaligtaran. Sa antas ng nipples sa ilalim ng dibdib ilagay ang isang roller. Nagsisimula ang paghiwa ng balat, ang indentation ng 2 -3 cm ng pato mula sa linya ng midcurred sa ikalimang o ika-anim na intercoesery at patuloy sa linya ng talim.
Layered pagputol ng balat, subcutaneous hibla, sariling fascia, ang front gear kalamnan. Ang pinakamalawak na kalamnan ng likod ay nakuha ang talim na may isang blunt crochet plever kasama ang fifth intercosta, at para sa interbensyon sa mas mababang baga at sa diaphragm - sa ika-anim o ikapitong intercosta.
Predar thoracotomy. Lselin at overholt (1947). Ginagamit ito nang mas madalas sa isang "wet light" minuses: Ang highly traumatic access sa baga root vessels ay hindi maginhawa para sa posisyon ng anesthesiologist sa abdomen sa itinalagang shock hand sa operasyon. Ang paayon sa ilalim ng dibdib ay inilalagay sa isang roller at bigyan ang katawan ng isang semi-block na posisyon na may slope sa gilid na kabaligtaran upang gumana oh. Ang paghiwa ay nagsisimula sa antas ng mga gilid ng paravertebral ribs, patuloy na bumaba at ang pato sa ikapitong intercontal, ang mayamang anggulo ng talim. Tapusin ang paghiwa para sa gitnang linya
Dissect ang balat, subcutaneous hibla, sariling fascia, ang mga kalamnan ng likod ay nahiwalay mula sa mga buto sa kahabaan ng kanilang mahabang axis at isang blunt crochet dadalhin sa gulugod sa vertical na bahagi ng mas mababang fibers ng trapezoid kalamnan at sa ilalim nito ang mas mababang fibers ng trapezoid kalamnan at sa ilalim nito ang mas mababang fibers ng isang malaking kalamnan ng brilyante; Sa pahalang na bahagi, ang malawak na kalamnan ng likod at bahagyang mga kalamnan sa gear ay pagputol. Ang pleural cavity ay binuksan sa intercosta o sa pamamagitan ng kahon mas maaga kaysa sa resected rib
Matapos ang pangunahing interbensyon, ang pleural cavity ay inilabas mula sa mga residues ng dugo at ang naipon na likido na may wet wipes o electric suction apparatus nerbiyos sa itaas- at ang pinagbabatayan ng intercherrerium ay napapailalim sa alkohol (2 ML ng 96 ° alkohol at 8 ML ng 0, 25% ng nobelang solusyon). Drainage - Ipasok ang isang makapal na tubo ng paagusan sa ikawalo, mas madalas - sa ikasiyam na intercostal ng pader ng dibdib sa likuran ng axillary line. Ang tubo na may mga butas sa gilid ay inilalagay sa likod na ibabaw ng baga at ilakip sa balat ng isang sutla na sutla, na nakatali sa tubo. Bago itahi ang pader ng dibdib, kailangan mong alisin ang roller casualties ng pasyente, pagkatapos ay ang intercostal ay magdadala ng sama-sama.
Ang sugat ay pinutol sa ilang mga layer. Tinitiyak ng unang hanay ng mga seams ang maximum na rapprochement ng mga buto sa itaas at sa ibaba ng dissected intercostal. Kunin ang pinakamalapit na buto-buto, intrathorad fascia, parietal sheet ng pleura at tumawid ng mga kalamnan sa pagitan. Ang ikalawang hanay ng mga seams - ipasok ang mga kalamnan ng pader ng dibdib. Depende sa uri ng thoracotomy, ang mga burged na gilid ng mga kalamnan kasama ang kanilang mga fascias ay layered kasama ang indibidwal na nodal o 8-shaped ketgut seass. Ang ikatlong serye ng mga seams - magpataw ng hiwalay na mga nodal seams sa balat at subcutaneous na batayan. Ang makapal na layer ng subcutaneous base ay kinatas ng nodal ketgut seams nang hiwalay. Ang balat ay madalas na sutured sa pamamagitan ng intradermal cosmetic chooth suture.
Longitudinal (median) sternotomy. Posisyon ng pasyente sa likod. Ang gitnang seksyon ng balat sa kurso ng sternum ay nagsisimula na 2 -3 cm sa itaas ng hawakan nito, patuloy silang 3 -4 cm sa ibaba ng hugis ng espada (Larawan 8).
Ang fascia at ang sternum ay ipinakalat, na pinaghihiwalay ng isang dispenser kasama ang sugat. Sa mas mababang bahagi ng mga sugat para sa ilang sentimetro, ang puting linya ng tiyan ay napinsala. Ang isang hangal na tool o index finger ay bumubuo ng isang tunel sa pagitan ng hulihan ng sternum at ang sternal na bahagi ng diaphragm at tumagos sa espasyo ng cellulum ng mediastinum. Ang sternum ay nagtataas ng gantsilyo, na iniksiyon sa sugat sa sternoth at gumawa ng esternotomy sa buong buto. Sa parehong layunin, maaaring gamitin ang Djigli Saw. Pagkatapos ng dissection, ang sternum ay nangangailangan ng maingat na hemostasis. Ang pagdurugo mula sa mga gilid ng buto ay tumigil sa paghuhugas ng sterile waks. Matapos ang pagtatapos ng operasyon at paagusan ng Mediastum, ang mga gilid ng sternum ay inihambing, na pinagsasama ang mga ito na may limang-anim na matibay na lavasan o tantalum seams.
Ang pahaba na esternotomy ay nagbukas ng malawak na access sa anterior mediastinum. Sa ilang mga kaso, ang longitudinal sternotomy, ay hindi nagsagawa sa buong sternum, ay maaaring pupunan ng transverse dissection ng Djigli saw (Larawan 9).
Crowstrokeloral transverse access. Ang tistis ng balat ay isinasagawa ayon sa IV intercostal sa kanan, mula sa gitnang axillary line, at escorted sa pamamagitan ng sternum ayon sa kaukulang intercreicity ng kabaligtaran na bahagi (Larawan 10). Hilahin ang panloob na barko ng dibdib sa magkabilang panig at bumalandra sa pagitan ng ligatures. Ipamahagi ang kaaway ng sternum at sa linyang ito ay intersect na may cross-stroke o gunting ng buto. Ang pagdurugo mula sa mga gilid ng sternum ay tumigil sa paghuhugas ng sterile wax. Ang mga dulo ng crossed sternum kasama ang mga buto-buto ay dumarami, ang mga puso at mga ugat ng mga baga ay dumarami. Matapos ang katapusan ng pangunahing yugto ng operasyon, ang thoracic wall ay ipinasok sa isang layer sa tulong ng pericistal at nodal synthetic seams. Ang sternum stitches dalawa at tatlong tantalum seams.
Larawan. 10. Thoracotomy mula sa cross-chirping access. Ang umuusbong na pag-access ay posible na pumunta sa puso at pericardium, malalaking sisidlan, ang ugat ng baga, ang baga parenchyma.
Thoracolaparotomy. Ang pinagsamang pag-access sa pagpapatakbo, kasama ang isang malawak na larangan ng aktibidad, ay medyo malalaking kakayahan sa kirurhiko. Ginagamit ito sa mga operasyon sa esophagus at cardia, na ginagamit upang alisin ang mga bato, adrenal, pinalaki pali. Ang pag-access ay maginhawa sa operasyon ng dayapragm at ang antas ng Toracoabdominal ng aorta. Ang pasyente ay inilagay sa kanang bahagi na may ikiling ng stop sa pamamagitan ng 45 ° at ayusin sa posisyon na iyon. Ang kaliwang paa ay naayos sa Operating table arc. Ang balat ng balat ay ginanap sa intercostal ng VII at ipagpatuloy ito sa tiyan pababa sa puting linya (Larawan 11).
Larawan. 11. Thoracolaparotomy Ang rib arc ay nag-dissect ng scalpel sa vii intercostal. Ang diaphragm ay intersecting sa isang parallel breast wall, tungkol sa 2 cm mula dito, para sa 8 -10 cm. Kapag ang operating room ay sarado na may malakas na sutla seams, ang diaphragm ay krus at ibalik ang rib arc.
Mga error at komplikasyon. Nanonood ng mga vessel ng intercostal. Upang maiwasan ito, ang paghiwa ay mas mahusay na gastusin sa itaas na gilid ng pinagbabatayan rib. Ang nasira na sisidlan ay nakuha ng salansan at kasama ang mga tela ay stitched at nakatali up. Sugat ng panloob na dibdib arterya. Nangyayari ito kapag nagdadala ng isang advanced na seksyon. Hindi ito mangyayari kung ang interim na intercostal sa front department ay hindi higit sa 2-3 cm ng Kleoni mula sa anggulo na nabuo ng rib cartilage (2-2, 5 cm mula sa gilid ng sternum). Fractures ng mga buto-buto. Mayroong kapag ang mga buto-buto ay kumalat sa dissection ng mga tela sa harap at hulihan seksyon ng Intercherry. Sa larangan ng kartilago walang panlabas, at ang steepler mula sa sulok ng talim ay panloob na mga kalamnan sa intercostal. Samakatuwid, sa mga kagawaran na ito, ang mga kalamnan ay hindi dapat mag-dissect, ngunit upang manganak, pinindot ang mga ito gamit ang isang daliri o isang fucker.
Unleven ang rib cartilage sa breast-ripe joint o sa pagsasalita sa pagitan ng kartilago at buto bahagi ng rib. Hindi inirerekomenda na ma-excort ang kartilago, dahil posible na bumuo ng chondrites, at walang panganib ang mga panganib. Ang pag-unlad ng subcutaneous emphysema pagkatapos ng isang butas na tumutulo ng sugat. Ang drainage tube ay hindi wastong naihatid.
Gou VPO.
Russian State Medical University.
sila. Mzisr rf.
Mga Tampok ng Thoracic Operations.
Ang radikal na operasyon sa baga ay isinasagawa dahil ang kawalan ng pakiramdam ng kawalan ng pakiramdam na may kinokontrol na paghinga ay pumasok sa kirurhiko kasanayan kapag ang sikat na Canadian anesthesiologist Griffith noong 1942 ay inilapat sa unang pagkakataon, inilapat ang Miorosanta. T. K. lamang sa kanilang paggamit ay posible buong endotracheal anesthesia. Ang Stormy Development of Endotracheal Anesthesia ay natanggap sa 50s, ito ay pinadali ng Sobyet na Surgeon: Kupryanov, Vishnevsky, atbp.
Ang hitsura ng endotracheal anesthesia ay kinuha ang walang hanggang panganib ng mga operasyon - pleuropulmonal shock.
Ang mga operasyon sa lukab ng dibdib ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal o endobrocial anesthesia na may artipisyal na bentilasyon ng baga. Ang kakayahang patayin ang baga mula sa bentilasyon sa gilid ng interbensyon ng pagpapatakbo ay kadalasang nagpapabilis sa mga kondisyon para sa siruhano. Samakatuwid, para sa kawalan ng pakiramdam, ginagamit nila ang isang sapat na mahabang endotracheal tube, na maaaring maipapataas sa bronchus kung kinakailangan, o dalawang-lifestyle tubes para sa hiwalay na bronchial intubation.
Ang pinaka-karaniwang radikal na operasyon sa baga ay: pulmonectomy, lobectomy at pagtanggal ng segment ng baga, na may naaangkop na mga indikasyon depende sa lokalisasyon at sukat ng proseso ng pathological.
Pulmonectomy - pag-alis ng buong baga na may malawak na sugat ng organ sa pamamagitan ng pathological na proseso; Ang lobectomy ay bumaba upang alisin ang mga apektadong lobe. Sa ilang mga kaso, ang Bilobectomy ay ginawa, halimbawa, ang pagtanggal ng itaas at gitna. Segmentectomy - Pag-alis ng isang hiwalay na segment ng baga - ay ginagawang medyo madalang - may mga benign tumor, naisalokal na bronchiectases, tuberculous cavities.
Ang pagpapatupad ng radikal na operasyon sa mga baga ay napakahalaga upang malaman ang topographiya ng mga ugat ng baga. Kung isaalang-alang mo ang dibdib sa harap, pagkatapos ay ang ugat ng tamang baga ay mas malalim kaysa sa kaliwa, samakatuwid, ito ay mas naa-access sa rear-side access sa pagpapatakbo. Sa ugat ng pares ng baga sa harap, ang Upper Hollow vein ay napupunta, sa likod nito ay pumasa sa V. Azygos, enveling ang ugat ng baga mula sa itaas, na ginagawang mahirap upang mapakilos ang huli sa panahon ng bulmactomy. Ang esophagus ay dumating sa ugat ng kaliwang baga sa likod, ang pababa aorta ay pumasa sa ilang lateral, at sa itaas ng root envelopes aortic arc. Ang mga elemento ng ugat ng baga sa direksyon ng ulo-likuran ay matatagpuan tulad ng sumusunod: Sa kanan - ang pinaka-naa-access sa harap ng itaas na pulmonary vein, ang ForSet at sa itaas ay namamalagi sa arterya ng baga at medyo mas mataas kaysa sa arterya At higit pa ang itago ay ang pangunahing nakasuot. Sa kaliwa, ang synthesis ng mga elemento ng ugat ng baga ay naiiba: ang harap ng itaas na ugat na ugat ay matatagpuan sa harap, sa likod - bronchus, at sa ibabaw nito at ang stop - baga arterya. Ang mas mababang pulmonary vein sa parehong mga ugat ng baga ay matatagpuan sa ibaba lahat ng iba pang mga elemento. Ang mga topographic-anatomical na data ay ginagabayan ng siruhano kapag pinoproseso ang ugat ng baga sa pulmonectomy. Dapat tandaan na ang mga sisidlan ng baga sa kanilang unang bahagi ay sakop ng pericardium. Ang tampok na ito ng topography ng barko ay ginagamit para sa transporicardial access sa arterya ng baga, pati na rin kapag ang bronchial fistulas ay naka-embed pagkatapos ng pulmonectomy, na may maikling cuffs ng mga daluyan ng baga na naiwan sa panahon ng pag-alis ng baga sa kanser, atbp.
Isinasaalang-alang ang projection ng mga organo ng mediastinum, kinakailangan upang bigyang-diin na sa isang maliit na espasyo, ang mga mahahalagang bahagi ng katawan ay puro dito: ang puso sa vertical na linya mula III hanggang vi ng rib; Sa itaas II-III, ang rib cartilage ay inaasahang sa pamamagitan ng baga arterya at pulmonary veins; Sa antas ng kartilago ako, ang rib ay nabuo v. Cava superior, kung saan ang rich root ng tamang liwanag, v. Azygos; Ang mas mababang at itaas na guwang veins ay nahulog sa kanan atria; Sa ibabaw ng ugat ng kaliwang baga, ang arko ng aortic ay itinapon mula sa kung saan ang mga malalaking sanga nito ay umalis; Ang pababang aorta ay ibinaba kasama ang gulugod; Bago ito ang esophagus at trachea na may pangunahing bronchi. Mula dito, ang mga panganib ng mga pinsala sa zone na ito at ang pagiging posible ng pag-access sa pagpapatakbo sa longitudinal dissection ng sternum ay nagiging halata.
Pagpapatakbo ng access sa liwanag
Upang magsagawa ng radikal na operasyon sa liwanag, ang tatlong uri ng pag-access sa pagpapatakbo ay pinagtibay: front-side, axillary at rear-side.
Ang inihalal na pag-access sa pagpapatakbo ay dapat tiyakin ang isang medyo malawak at maginhawang larangan ng pagkilos. Kasabay nito, dapat siyang maging hindi bababa sa traumatiko. Ang lumang pahayag ng Swiss surgeon Kochler ay pinananatili sa lakas: "Ang pag-access ay dapat na napakalaki kung kinakailangan, at mas maliit hangga't maaari."
Ang bawat isa sa kanila ay may mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng pag-access sa pagpapatakbo ay ang kakayahang isakatuparan ang mga pangunahing hakbang ng operasyon: ang pagtanggal ng baga o bahagi nito, ang paggamot ng mga malalaking baga at bronchi. Dapat din itong isaalang-alang, bilang karagdagan sa mga teknikal na amenities kapag gumaganap ng isang operasyon, ang posisyon ng pasyente sa operating table, na kanais-nais na magbigay sa kasong ito. Ito ay mahalaga, halimbawa, sa mga operasyon sa mga purulent sakit ng baga, kapag may mga makabuluhang pag-iipon ng nana sa pathological cavities ng baga at bronchi. Sa ganitong mga kaso, ang posisyon ng pasyente sa isang malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng pag-highlight ng baga mula sa mga sako ng pus, maaari itong iakma sa isang malusog na baga. Samakatuwid, may purulent sakit, (bronchidectasis, maramihang abscesses), ito ay mas kapaki-pakinabang upang gamitin ang hulihan-gilid cut, kung saan ang pasyente ay inilagay sa tiyan.
Ang posisyon sa likod (na may front-side access) minimally limitasyon ang dami ng respiratory movements ng malusog na baga at aktibidad ng puso, samantalang ang mga organo ng mediastum ay inilipat at ang iskursiyon ng isang malusog na kalahati ng dibdib ay nabawasan sa gilid ng isang malusog na kalahati ng dibdib ay nabawasan sa gilid ng isang malusog na kalahati ng dibdib ay nabawasan sa gilid ng gilid.
Rear-side Ang pag-access sa pagpapatakbo kumpara sa front-side side ay mas traumatiko, dahil ito ay nauugnay sa intersection ng mga kalamnan ng likod. Gayunpaman, ang rear-side access ay may mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Samakatuwid, ang paggamit ng rear-side access ay lalo na ipinapakita kapag inaalis ang mas mababang mga lobe, pati na rin sa panahon ng pagputol ng mga segment na matatagpuan sa hulihan seksyon ng baga.
Technics. . Ang pasyente ay inilatag sa isang malusog na bahagi o sa tiyan. Ang hiwa ng malambot na tisyu ay nagsisimula sa antas ng isang ostic na proseso IV ng thoracic vertebra sa paravertebral line at patuloy sa sulok ng talim. Pagputol ng anggulo ng talim mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa kasama ang gilid ng VI sa front axillary line. Sa kurso ng hiwa, ang lahat ng mga tela ay pinutol sa mga buto-buto: ang mas mababang fibers ng trapezoidal at malalaking brilyante kalamnan, sa pahalang na bahagi ng hiwa - ang malawak na kalamnan ng likod at bahagyang may ngipin kalamnan. Nire-reset namin ang VI o VII Edge.
Depende sa lokalisasyon ng proseso ng pathological at ang likas na katangian ng interbensyon sa pagpapatakbo, ang pleural cavity sa rear-side access ay binuksan sa iba't ibang mga antas: para sa pneumonectomy, halimbawa, hinirang ng gilid ng vi, kapag inaalis ang itaas na umbok - iii o iv gilid , at ang mas mababang linya - vii gilid. Ang pagbubukas ng pleural cavity ay ginawa ng isang hakbang ng isang resecated rib. Kung kinakailangan, palawakin ang pag-access ng access sa karagdagan 1-2 gilid na malapit sa kanilang panggulugod dulo.
Ang hulihan-side thoracotomy ay may kalamangan na nagbibigay ito ng malawak na kirurhiko na larangan ng pagtingin sa buong semitorado, na pumipigil sa pagkakaroon ng isang spatial na tuktok sa operating field, lalo na kapag ang access sa dibdib ay ginawa sa antas ng v- ro ribs. Ang thoracotomy na ito ay nagbibigay ng access sa lahat ng panig ng liwanag at mga ugat ng baga, nag-aambag sa pinakadakilang kakayahang umangkop sa mga alternating operating point at sa pagbabago ng mga taktika sa panahon ng interbensyon, ay nagbibigay ng kakayahang magpakilos ng mga lugar kung saan iba't iba Ang mga operating point ay ginawa. Mula sa mga pagsasaalang-alang na ito, ang hulihan-gilid thoracotomy ay dapat na ginustong sa lahat ng mga remarks ng baga, ang teknikal na pagpapatupad na kung saan ay inaasahan na maging oras na pag-ubos: sa pagkakaroon ng makabuluhang mga damplights, lalo na basal, na may lahat ng resection ng kanser at tungkol sa karaniwan at muling itinayong muli ang mga suplemento, kasama ang lahat ng pneumonectomium o mas mababang lobector o gitnang bilobectomy sa kanang bahagi.
Ang nabanggit na mga bentahe ay nagdulot ng isang pagkahilig sa pambihirang paggamit ng thoracotomy na ito sa operasyon ng liwanag na pagputol at ang minimalization ng mga disadvantages nito: bilang karagdagan sa pagkakaroon ng isang talim sa isang operating field, na kung minsan ay makabuluhang gumagambala sa produksyon ng mga pamamaraan ng kirurhiko , binibigyang diin namin ang tinatawag na thoracotomy, na kung saan ay isang functional deficiency, na isinasagawa ng eksklusibo sa pamamagitan ng pag-access. Sanhi ng isang malawak na hiwa kalamnan (mas mababang beam ng trapezoidal kalamnan, rhombid kalamnan, malawak na likod kalamnan at front gear kalamnan), at din ng isang medyo madalas na ginagamit na kumbinasyon ng resection ng isang rib arc, na gumagawa ng thoracotomy (ve, vi-e o Vii-e ribs). Ang sagabal na ito ay pinalala ng paglikha ng malawak na pleural battles sa loob ng dibdib, sa antas na naaayon sa operating log. Upang pagaanin ang "thoracotomy" sa landas na ito ng pag-access, ginagamit ito upang tumagos sa dibdib, na may bahagyang pagputol sa mga kabataang lalaki at sa mga matatanda sa paraan ng Brock: pag-aalis ng periosteum mula sa ilalim na gilid at mula sa loob ng gilid ng rib na pinili para sa thoracotomy at matalim sa dibdib sa pamamagitan ng periosteal bed ng di-residente ang mga buto-buto o kung saan maaari lamang i-cut sa isang maliit na piraso ng gulugod (mga 1 cm ang haba), na nagdaragdag sa kirurhiko larangan ng view pagkatapos ng aplikasyon ng warehouse.
Benepisyo axillary (gilid)ang pag-access ay nagiging mas malinaw kapag inihambing ang mga ito sa mga disadvantages sa itaas ng hulihan-side thoracotomy: ang pinakamaliit na hiwa ng mga kalamnan at mas mababa ang pagkawala ng dugo, ang buong pagpapanumbalik ng mga istatistika at ang dinamika ng operated hemitoxx, na isang makabuluhang aesthetic Ang kalamangan, lalong mahalaga para sa mga kabataang babae, pagpapatakbo ng peklat ng limitadong sukat, nagtatago sa likod ng dibdib at sa likod ng itaas na bahagi ng kamay sa physiological na posisyon. Ang Axiallery ay nagbibigay ng napakalawak na kirurhiko na larangan ng pagtingin sa rehiyon ng broncho-vascular at sa itaas na front region ng pinatatakbo na hemitox, dahil sa pagtanggal ng talim mula sa operating field. Ang teknikal na pagpapatupad ng axillary thoracotomy ay maaaring pinasimple at mapadali ng maraming mga pamamaraan ng kirurhiko na hindi naaangkop para sa anumang espesyal na pag-install o kagamitan.
Teknikal. Ang pasyente ay inilalagay sa operating table sa posisyon mahigpit sa gilid, na may kamay sa posisyon ng isang katamtamang pagdukot (sa isang tamang anggulo) naka-attach sa isang espesyal na stand, na magagamit sa talahanayan para sa dibdib pagtitistis o idinagdag sa karaniwang operating talahanayan. Ang attachment ng kamay ay dapat na iwasan sa posisyon ng binibigkas na pagdukot, na maaaring maging sanhi ng hitsura ng mga sugat na nauugnay sa lumalawak ng plexus ng balikat. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula nang eksakto sa tuktok ng mga tunch ng mga cercels at bumaba nang patayo sa rehiyon ng retro-ammor, pagkatapos ay bahagyang bends forward, patungo sa podmammännaya barrot, sa harap sulok ng hiwa. Pagkatapos ng pagputol ng balat at subcutaneous tissue tiponator, ang Tormal Tormal tipped tissue tela gumagalaw, at ito ay nakalantad - nagsisimula sa gilid ng mga buto-buto sa antas ng itaas na anggulo ng cut - ang subllock space (spatium antescapularis posterior) o ang hulihan predain gap, na nasa pagitan ng Bscapaulis at m. Serratus anterior. Bilang resulta, ang pagtanggap ay inalis mula sa operating field, ang sorceral vascular-nerving beam at sa gayon ay nag-iwas sa sugat nito.
Isang zigzag linya ng attachment sa mga palikpik ng front gear kalamnan at ang panlabas na scythe kalamnan ng abdomen (rider linya) ay natagpuan, pagkatapos ay ang antas ng gilid na pinili para sa produksyon ng thoracotomy (karaniwang III o IV ribs) ay tinutukoy ng palpation.
N. Thoracicus longus ay matatagpuan sa panlabas na ibabaw ng front gear kalamnan, ang innervation na kung saan ito ay nagbibigay. Ang muscular attachment ng front gear muscle ay pinutol sa gunting sa gilid na pinili para sa thoracotomy at ang hiwa ay patuloy, sa ilalim ng kontrol ng view, sa likod ng kalamnan na ito hanggang sa distansya ng hindi bababa sa 2 cm mula sa N. Thoracicus longus.
Axillary thoracotomy, gupitin ang front toothed na kalamnan.
1. Pala; 2 n. Thoracicus longus; 3, paghiwa ng front gear muscle. (T. serratus anterior)upang ma-access ang scooping at dibdib; 4, sublockable space; 5, malaking kalamnan ng dibdib; 6, linya ng mangangabayo; 7, panlabas na tiyan kalamnan.
Ang inilarawan na pamamaraan ay nag-aalis ng posibilidad ng kirurhiko pinsala sa nerve o trauma nito dahil sa paggamit ng isang maagang seater; Kinansela ang kanyang pinsala sa aesthetic advantage ng axial access, na tinutukoy ang hitsura ng malubhang disorder ng dibdib statics. Ang mga karamdaman na ito ay sanhi ng pagkalumpo ng front gear muscle at ipinakikita ang kanilang sarili sa sign na "Scapula Alata".
Matapos ang harap ng front toothed na kalamnan, ang isang extender na may isang mahabang baras ay ipinakilala sa ilalim ng malalim na matatagpuan nito, at ang kalamnan ay pinaghihiwalay mula sa mga buto-buto na may isang tamponator, paglalantad ng mga buto-buto sa halos gulugod. Ang periosteum ay inalis, at pagkatapos ay ang front arc ng rib, sa antas ng kung saan ang thoracotomy ay isinasagawa at ang mga attachment ng kalamnan beam ng isang maliit na dibdib kalamnan ay naka-out.
Sa pamamagitan ng mga diskarte ng Brock, sa loob ng dibdib, na gumagawa ng pagtanggal ng periosteum mula sa mas mababang gilid at ang panloob na bahagi ng gilid at patuloy na pagmamanipula ng likod, sa gulugod, at sa harap - sa rib cartilage sa ilalim ng malalim na panig na bahagi ng malaking kalamnan sa dibdib.
Ang kirurhiko larangan ng view ay nilikha sa pamamagitan ng overlaying dalawang warehouses, isa na inaalis ang mga buto-buto, at ang iba pa - ang harap at hulihan sulok ng thoracotomy, at ang hulihan flap eliminates mula sa operating field at ang talim.
Noong 1936, ang isang axillary thoracotomy ay inabandona noong 1936, na inabandona noong 1950, nang iminungkahi ito ni Morelli at di Paola upang magsagawa ng mga thoracoplast sa isang landas ng aksila. Noong 1957, inilapat ni Brunner ang axillary thoracotomy upang magsagawa ng resection ng baga, at unti-unting ipinakilala ito ng mga bentahe sa kirurhiko na kasanayan sa isang bukas na dibdib. Sa Romania, gumawa si Jacob ng isang mensahe dahil sa malaking karanasan nito sa larangan ng surgery ng dibdib gamit ang landas ng pag-access na ito, na eksklusibo na ginamit niya para sa produksyon ng thoracoplasty, pati na rin ang mga residues ng baga. Mula noong 1958, ang mga surgeon ay patuloy na nasiyahan sa pamamaraang ito sa operasyon ng resection ng baga, ngunit may espesyal na patotoo lamang.
Access sa harap.Malawakang bubukas ang administratibong pag-access sa harap ng ibabaw at malalaking sisidlan ng ugat ng baga, ito ay maginhawa kapag nagdadala ng kanang kamay at kaliwang panig na pneumonectomy, inaalis ang mga upper at medium fractions ng tamang baga.
Ang mga pakinabang ng pag-access na ito ay maliit na trauma, isang maginhawang posisyon para sa pag-uugali ng kawalan ng pakiramdam at pagtitistis, na pumipigil sa pag-flush ng bronchial na nilalaman sa kabaligtaran ng liwanag at natitirang pagbabahagi, ang kaginhawaan ng paglalaan ng pangunahing bronchus at pagtanggal ng itaas na tracheobronchial at bifurcation lymph nodes. Gayunpaman, sa pag-access na ito, madali itong tumagos sa front mediastinum, ang hermetic closure ng dibdib ay mahirap.
Teknikal. Ang pasyente ay inilalagay sa malusog na bahagi o likod. Ang hiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng III ng rib, medyo retreats ang alikabok mula sa parasonal line. Mula dito, ang paghiwa ay dinala sa antas ng utong, mapahusay ito mula sa ibaba at ipagpatuloy ang cut line sa itaas na gilid ng IV edge sa medium o rear axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay pumasa sa ilalim ng mammary gland, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Gatas glandula sa parehong oras timbangin up. Sa dissection ng balat, fascia at isang malaking thoracic kalamnan sa likod-bahay ng sugat cut ang front gear kalamnan.
Ang nakausli na gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod sa likod ng hiwa ay naantala sa isang gantsilyo dust, kung kinakailangan, palawakin ang access sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito, ang malambot na tela sa ikatlo o ikaapat na intercostride ay napansin at binuksan ang pleural cavity. Ang pagpili ng inter estreon upang buksan ang pleural cavity ay tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na operasyon ng kirurhiko. Upang alisin ang itaas na umbok, ang paghiwa ay ginawa ayon sa ikatlong intercosta, upang alisin ang lahat ng baga o mas mababang umbok nito, ang pleura sa ikaapat o ikalimang intercosta ay dissected. Unang dissect ang pleura sa isang maliit na scalpel, at pagkatapos gunting palawakin ang tistis na ito. Sa medial na sulok ng mga sugat ay dapat na maiwasan ang pinsala sa panloob na dibdib sisidlan, na maaaring maging sanhi ng masaganang pagdurugo. Kung may pangangailangan na mapalawak ang pag-access, ang isang intersection ng IV o V rib cartilage ay ginawa, pinapalitan ang 2-3 cm mula sa sternum, o nagre-reset ng isang gilid sa buong sugat.
Mga pangunahing pamamaraan ng kirurhiko para sa mga radikal na operasyon sa mga baga.
Isaalang-alang ang mga pangunahing pamamaraan ng kirurhiko kapag gumaganap ng radikal na operasyon sa mga baga. Ang pangunahing punto ng operasyon ng pulmonectomy ay upang i-highlight ang mga baga, intersection, intersection at tainga ng mga elemento ng root ng baga: arterya, veins at bronchi.
Bilang isang panuntunan, unang inilaan mo ang baga arterya at tumawid sa pagitan ng ligatures. Naabot nito ang pagdurugo ng baga. Pagkatapos ay nakatali up pulmonary veins at ang huling krus ang bronchus.
Gayunpaman, sa pagkakaroon ng malalaking adhesions sa ugat ng ugat ng baga, napakahirap i-solong ang arterya, sa ganitong mga kaso mas mahusay na tanggihan ang ugat muna, at pagkatapos ay magpataw ng ligature sa arterya ng baga. Dapat itong isipin na sa mga pasyente na may malaking halaga ng purulent na plema, na nagpapakita nito mula sa mga laban sa isang thoracic wall at isang dayapragm ay dapat lamang pagkatapos lining ang baga arterya, ang upper pulmonary vein at ang kahirapan bronchus. Ang pagpapalabas ng baga mula sa adhesions sa mga kasong ito nang walang ligation ng mga elemento ng ugat ng baga ay maaaring humantong sa malubhang pagkalasing at postoperative pneumonia (1969).
Maraming mga surgeon ang inirerekomenda muna sa overcertrine ang bronchus upang ang purulent contents sa isang malusog na baga na may gilid na posisyon ng pasyente, at pagkatapos ay ligate ang root vessels ng baga. Bronchine upang i-cross at tumahi hanggang sa ang baga artery dressing ay lubhang mahirap mula sa front-side cut. Sa ganitong mga kaso, mas mahusay na gamitin ang hulihan-side incision, na nagbibigay ng mas malapit na diskarte sa Bronchi. Kung ang tumor ay humimok ng ugat ng baga, inirerekomenda na bihisan ang mga barko upang makagawa ng intrapercardially, na nagsisiguro sa ablastic principle ng operasyon.
Pagproseso ng mga elemento ng ugat ng baga - isang napaka-responsable sandali ng operasyon. Mayroong dalawang uri ng liwanag na paggamot sa ugat: hiwalay na mga sisidlan at tumatahol ng bronchi o single-stage firmage ng root ng apparatus.
Sa pulmonary surgery, ang UKH-60 apparatus ay nakuha, kung saan ang ugat ng inalis na baga ay flashed nang sabay-sabay sa mga bracket ng Tantalum. Pagkatapos tumawid sa ugat ng organ ng baga, ang natitirang kultura ng mga sisidlan at ang bronchi ay natatakpan ng flap ng mediastinal pleura (pleurization), pagtahi ng sugat sa sugat.
Ang teknikal na pagtanggal ng bahagi ng baga ay isang mas mahirap na operasyon kaysa sa pulmonectomy, dahil ang paglalaan ng mga arterya at veins ng equity, pati na rin ang nakabahaging bronchi, ay kadalasang nauugnay sa mga paghihirap sa anyo ng sucks o pagtubo ng tumor, pati na rin ang pagdurugo . Depende sa kung paano ang proporsyon ay namangha, ito ay kinakailangan upang i-highlight ang mga vessels at bronchi. Para sa orientation, ang pangunahing puno ng baga arterya ay natagpuan at paglilipat mula dito sa paglalaan ng equity artery. Ang mga pulmonary veins sa root ng baga ay pumunta sa dalawang trunks: itaas at ibaba. Kapag ang itaas na bahagi ay aalisin, dapat itong maipanganak na ang mga tuktok at katamtamang laki veins ay gaganapin sa itaas na puno ng kahoy, at samakatuwid ito ay kinakailangan upang mahanap ang mga halaga ng itaas na bahagi upang hindi makuha ang buong Trunk at huwag itigil ang outflow ng dugo mula sa gitnang umbok ng baga.
Pagkatapos ng lining ng mga vessel at bronchi, inihiwalay nila ang bahagi ng mga baga sa kahabaan ng interdetal furrow.
Ano ang mangyayari sa pleural cavity pagkatapos ng lobectomy at bulmonectomy? Pagkatapos ng lobectomy, isang unti-unting balangkas ng natitira sa baga at ang pagtaas ng diaphragm simboryo ay nangyayari. Upang mapabilis ang prosesong ito, kinakailangan upang maubos ang lukab ng pleural cavity at pagsuso ng dugo, exudate, hangin. Kapag nagsusuot ng hangin mula sa pleura, nalikha ang negatibong presyon, na nag-aambag sa pagpapalawak ng kapansanan ng natitirang bahagi ng baga. Ayon sa prosesong ito, ang prosesong ito ay patuloy mula sa isang linggo hanggang tatlong buwan.
Matapos ang pulmonectomy, ang isang malaking libreng lukab ay nabuo, na unti-unting nakatuon. Ang pagbabawas at pag-aalis ng pleural cavity ay nangyayari dahil sa pagpapaliit ng pagitan ng mga intercostal, ang mga buto-buto, dagdagan ang dayapragm at, mas kanais-nais, ang pagbuo ng mga connective tissue layer, na nag-aambag sa fibrin na bumagsak sa pleural exudate, residues ng dugo . Samakatuwid, pagkatapos ng pulmonectomy, ito ay dapat na pagsisikap para sa kumpletong pag-alis ng dugo at hangin mula sa pleural cavity. Ang pagpapaalis ng kaliwang pleural cavity ay nangyayari sa 4-6 na buwan, tama - para sa 6-9 na buwan (1969). Ito ay dahil sa isang mas maliit na dami ng kaliwang pleural cavity, ang mas malaking kadaliang mapakilos ng kaliwang simboryo ng dayapragm.
Upang maiwasan ang isang makabuluhang pag-aalis ng mediastinum at pagpapapangit ng dibdib pagkatapos ng operasyon ng pulmonectomy, lalo na sa mga bata, posible na magrekomenda ng paglipat ng mga departamento ng diaphragm ng dibdib sa tuktok (1974).
Bibliography.
1. Operational Surgery at Topographic Anatomy, Textbook.
2. Operational Surgery at Topographic Anatomy, Edited, Textbook
4. Materyal sa panayam
1. Pagbabago ng pleural cavity.Matapos buksan ang pleural cavity, ang sleeping baga ay nakuha ng mga baga at kunin ang aklat. Kung may mga spike, sila ay pinaghihiwalay ng isang bote o gunting.
2. Paglalaan ng botallian duct.Ang palparatoryo ay tinutukoy sa pamamagitan ng mediastinal pleura tensely pulsating pulmonary artery, pati na rin ang lokalisasyon ng arterial duct. Sa lugar na ito ay may isang magaspang systole-painted jitter. Para sa pagbangkulong ng mga reflexognic zone, pati na rin para sa hydropraging, isang novocaine solution ay ipinakilala sa lugar na ito malapit sa pleura. Mediastinal pleura sa likod ng diaphragmal nerve dissect muna sa pamamagitan ng scalpel, at pagkatapos ay mahabang gunting mula sa ugat ng baga sa tuktok na gilid ng aortic arc. Kumuha ng isang libot ng lakas ng loob sa hawak (para sa mga may hawak na ito ay pinakamahusay na magluto ng isang tirintas) at dalhin ito sa gilid. Ang tirintas ay dapat na lamutak sa dulo ng mahabang clip ng bilror. Ang pagtatapos ng tirintas ay sumusuporta sa katulong na salansan. Ang hangal at talamak ay nakikilala sa pamamagitan ng arterial duct. Ang baga arterya at aorta ay tumatagal sa panlalawigang ligatures (mga segment ng tirintas o nipple goma na may haba na 40-50 cm) sa itaas at sa ibaba ng maliit na tubo. Upang i-hold ang mga dulo ng provincial ligatures-hawak, ito ay maginhawa upang gamitin ang bilror clamps.
Botal Dauge Location Lowers:
Mula sa itaas-arc aorta,
Rear-return nerve,
Bill-pulmonary artery.
Matapos ang duct ay pinili, isang karayom \u200b\u200bng DECHANN o Curved Tweezers 2 Matibay na silk ligatures (№4-5) at itali ang mga ito sa layo mula sa bawat isa: ang aortal dulo, ang iba pa - sa baga art.; Pagkatapos nito, ang ideya ay inililipat sa pagitan ng ligatures (hindi ka maaaring tumawid).
Dahil sa panganib ng relaxation ng ligatures, maaari mong ipalaganap ang maliit na tubo sa pagitan ng dalawang clamps at nagtatapos upang tumahi ang tuloy-tuloy na vascular seam (A.n. Bakulev, p.a. Kupriyanov, atbp.)
Upang magsagawa ng operasyon sa puso mayroong 2 pangunahing OD:
1) uncomplete-free - per capita sa mediastinum sa pamamagitan ng isang intervall interval (pahaba dissection ng sternum sa buong Milton, T-hugis seksyon ayon sa mazhinyak, na, kasama ang longitudinal seksyon, ang mas mababang pag-alis ng sternum din gumawa ng transverse.)
2) schemeral (transpedural) - pagbubukas ng isa o parehong pleural cavities (access ay isinasagawa mula sa front-winding seksyon ng 3 o 4 intercom. Sleva sa intersection ng 2-3bred kartilago. Ang paghiwa ay dumadaan sa sternum sa harap axillary line.
42. Surgical anatomy ng baga. Lung root. Ang equity at segmental na istraktura ng mga baga. Pagpapatakbo ng access sa mga baga, ang kanilang topographic at anatomical na pagtatasa. (413-416,453-455, Ostroderhov)
A) Magaan - pares ng mga katawan na sumasakop sa karamihan ng lukab ng dibdib. Matatagpuan sa pleural cavities, ang mga baga ay pinaghihiwalay mula sa bawat isa na may mediastium. Ang bawat isa ay madaling nakikilala sa tuktok at tatlong ibabaw: panlabas, o gilid, na napupunta sa mga buto-buto at intercostal gaps; Sa ilalim, o ang diaphragmal, na katabi ng diaphragm, at ang panloob, o ang mediated, na katabi ng mga mediastinal organs. Ang bawat isa ay madaling nakikilala sa pamamagitan ng pagbabahagi na pinaghihiwalay ng malalim na slits. Sa kaliwang baga mayroong dalawang pagbabahagi (itaas at ibaba), sa kanan - tatlong pagbabahagi (itaas, gitna at mas mababa). Kosya Gap, Fissura Obliqua, sa kaliwang baga ay naghihiwalay sa itaas na bahagi mula sa ibaba, at sa kanan - itaas at gitnang bahagi ng ibaba. Ang tamang pinakamadaling may karagdagang pahalang na agwat, Fissura horizontails, pagpapalawak mula sa pahilig na puwang sa panlabas na ibabaw ng baga at naghihiwalay sa average na bahagi mula sa itaas. Mga segment ng baga. Ang bawat bahagi ng baga ay binubuo ng mga segment - mga segment ng baga tela, maaliwalas ng bronchus ng ikatlong order (segmental bronchus) at pinaghiwalay mula sa katabing mga segment na may isang pagkonekta tissue. Sa anyo, ang mga segment ay katulad ng isang pyramid, isang vertex na nakaharap sa gate ng baga, at ang base ay sa ibabaw nito. Sa tuktok ng segment ay may binti nito, na binubuo ng segmental bronchi, segmental artery at central veins. Sa pamamagitan ng central veins, isang maliit na bahagi lamang ng dugo mula sa tela ng segment, at ang pangunahing vascular collector, pagkolekta ng dugo mula sa katabing mga segment, ay integmentation veins. Ang bawat madaling binubuo ng 10 segment.
B) ang mga pintuan ng baga, ang mga ugat ng mga baga. Sa panloob na ibabaw ng baga, ang mga pintuan ng mga baga ay matatagpuan kung saan ang mga ugat ng baga ay sumasailalim: bronchi, baga at bronchial arteries at veins, lymphatic vessels, nervous plexuses. Ang mga pintuan ng baga ay isang hugis-itlog o hugis ng brilyante na lumalalim, na matatagpuan sa panloob na (mediated) na ibabaw ng baga nang bahagya sa itaas at sa gitna ng gitna ng ugat ng baga ay natatakpan ng isang mediocked pleura sa lugar ng paglipat sa visceral. Knutrice mula sa mediated pleura malaking vessels ng ugat ng baga sakop na may likod leaflet pericardia. Ang lahat ng mga elemento ng ugat ng baga ay jetfully pinahiran na may mga uri ng intrathless fascia, na bumubuo ng fascial vagina para sa kanila, ang pag-iipon ng hibla ng pagbubuhos, kung saan matatagpuan ang mga vessel at nervous plexus. Ang hibla na ito ay nakipag-ugnayan sa mediastinum fiber, na mahalaga kapag ang impeksiyon ay ipinamamahagi. Sa root ng kanang baga, ang pinakamataas na posisyon ay sumasakop sa pangunahing baluti, at ang baga arterya ay matatagpuan sa ibaba at ang Kechada ay matatagpuan sa ibaba ng arterya - ang itaas na pulmonary vein. Mula sa kanang pangunahing bronchus, bago pa ang pagpasok sa gate ng mga baga, na iniiwan ang Verkhnedoli Bronchus, na nahahati sa tatlong segmental na bronchi - I, II at III. Ang mid-blooded bronchine ay pumutol sa dalawang segmental na bronchus - IV at V. Ang intermediate bronchus ay gumagalaw sa mas mababang endolegde upang mahulog sa 5 segmentar bronchial bronchi - vi, vii, viii, IX at X. Ang tamang arterya ng baga ay nahahati sa equity at segmental arteries. Ang mga pulmonary veins (upper at lower) ay nabuo mula sa integmentation at central veins. Sa ugat ng kaliwang baga, ang pinakamataas na posisyon ay sumasakop sa arterya ng baga, sa ibaba at ang post mula dito ay matatagpuan ang pangunahing nakasuot. Ang upper at lower pulmonary veins ay nasa tabi ng harap at mas mababang ibabaw ng pangunahing bronchus at arterya. Ang kaliwang master bronchus sa layunin ng slot ay nahahati sa katarungan - ang upper at lower - bronchi. Ang upper-grade bronchum ay bumubuwag sa dalawang trunks - ang tuktok, na bumubuo ng dalawang segmental na bronchi - I-II at III, at mas mababa, o ang sangay, ang puno ng kahoy, na nahahati sa IV at V segmental bronchi. Ang mas mababang armadong pwersa bronchine ay nagsisimula sa ibaba ng lugar ng pagpilit ng superior bronchus. Kasama ang mga dingding ng bronchi, ang kanilang mga bronchial arteries (mula sa dibdib aorta o mga sanga nito) at ang kanilang mga kasamang veins, lymphatic vessels ay lumipas at branched. Sa mga dingding ng bronchi at mga daluyan ng baga may mga sangay ng pulmonary plexus. Ang ugat ng tamang ilaw sobre sa direksyon ng likod sa direksyon ng hindi kanais-nais na ugat, ang ugat ng kaliwang baga - sa direksyon sa harap ng arko ng aorta. Ang lymph system ng baga ay kumplikado, ito ay binubuo ng mababaw, na nauugnay sa visceral pleting at malalim na organo ng lymphatic capillaries at intradolk, interdollak at bronchial weakens ng lymphatic vessels, na binabawasan ang lymphatic vessels ay nabuo. Ayon sa mga lemph vessel na ito, bahagyang nasa bronchopile lymph nodes, pati na rin sa upper at lower tracheosobronchial, oilyracheal, harap at hulihan na mapagbigay na mga pagtitipon at sa panahon ng baga sa itaas na mga node ng diaphragm na nauugnay sa mga node ng tiyan.
C) pag-access sa pagpapatakbo. Sa radikal na operasyon sa isang baga, ang dibdib ng dibdib ay maaaring mabuksan na may isang oras-ilalim o posterior cut. Wide intercostal cuts at dissection of breasts - sternotomy. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng pag-access sa pagpapatakbo ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing hakbang ng operasyon sa pamamagitan nito: Pag-alis ng baga o bahagi nito, paggamot ng mga malalaking daluyan ng baga at bronchi . Ang access sa posisyon ng pasyente sa likod ay tinatawag na harap, sa tiyan - hulihan, sa gilid-gilid.
Kapag ang front access ng pasyente ay inilalagay sa likod. Ang kamay sa gilid ng operasyon ay baluktot sa joint ng siko at naayos sa isang mataas na posisyon sa isang espesyal na stand o isang operating table arc. Ang balat ay nagsisimula sa antas ng kartilago III ribs mula sa parastinal na linya. Ito ay lumiliko ang hiwa mula sa ilalim ng mga nipples mula sa ibaba, at sa mga babae - glandula ng gatas. Magpatuloy sa paghiwa kasama ang ikaapat na intercosta sa likuran ng axillary line. Layerly cut ang balat, hibla, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - malaking dibdib at front gear. Ang gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod sa likod ng hiwa ng isang blunt crochet ay naantala sa ibang pagkakataon. Susunod, ang mga kalamnan ng intercostal, intrathora-free fascia at parietal pleura ay nag-dissect sa naaangkop na inter estiya. Ang sugat ng pader ng dibdib ay pinalaki ng isa o dalawang pagpapalawak.
Sa rear access, ang pasyente ay inilalagay sa tiyan. Tumungo sa gilid sa tabi ng mga operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa linya ng octopotable sa antas ng proseso ng OSTICATION III-IV ng dibdib ng vertebrae, mapahusay ang anggulo ng talim at tapusin ang average o anterior axillary line sa antas ng vi-vii ribs. Sa itaas na kalahati ng seksyon, ang mga layer ay pinutol sa bahagi ng trapezoidal at brilyante na kalamnan upang maging partitioned, sa mas mababa - ang pinakamalawak na kalamnan ng likod at ang front gear kalamnan. Ang pleural cavity ay binuksan sa intercostal o sa pamamagitan ng kama ng isang pre-negotiable rib. Sa posisyon ng pasyente sa isang malusog na bahagi na may bahagyang pagkahilig sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa linya ng midcurception sa antas ng ikaapat - ang ikalimang intercostal at magpatuloy sa mga gilid ng rear axillary line. Dock ang mga katabing bahagi ng isang malaking thoracic at front gear muscles. Ang gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod at ang talim ay naantala pabalik. Intercostal muscles, intrathorad fascia at pleura cut off mula sa halos gilid ng sternum bago ang spine, i.e. mas malawak kaysa sa balat at ibabaw kalamnan. Ang sugat ay pinalaki ng dalawang pagpapalawak, na kapwa perpendikular. Plevura puncture and drainage.
Tingnan din:
|
Oveloral. - Nang hindi binubuksan ang pleura. Advantage: Walang depressurization ng pleural cavity, hindi kinakailangan na i-translate ang pasyente sa artipisyal na paghinga. Disadvantage: Isang limitadong larangan ng pagkilos para sa isang siruhano.
Cheplevral - Pagbubukas ng 1 o parehong pleural cavities. Kinakailangan ang anesthesiological manual. Ang operasyon at postoperative period ay nangyayari.
Wide intercostal cuts at dissection of breasts - sternotomy. Ang access sa posisyon ng pasyente sa likod ay tinatawag na harap, sa tiyan - hulihan, sa gilid-gilid.
Kapag ang front access ng pasyente ay inilalagay sa likod. Ang kamay sa gilid ng operasyon ay baluktot sa joint ng siko at naayos sa isang mataas na posisyon sa isang espesyal na stand o isang operating table arc.
Ang balat ay nagsisimula sa antas ng kartilago III ribs mula sa parastinal na linya. Ito ay lumiliko ang hiwa mula sa ilalim ng mga nipples mula sa ibaba, at sa mga babae - glandula ng gatas. Magpatuloy sa paghiwa kasama ang ikaapat na intercosta sa likuran ng axillary line. Layerly cut ang balat, hibla, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - malaking dibdib at front gear. Ang gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod sa likod ng hiwa ng isang blunt crochet ay naantala sa ibang pagkakataon. Susunod, ang mga kalamnan ng intercostal, intrathora-free fascia at parietal pleura ay nag-dissect sa naaangkop na inter estiya. Ang sugat ng pader ng dibdib ay pinalaki ng isa o dalawang pagpapalawak.
Na may hulihan access ng pasyente inilatag sa tiyan. Tumungo sa gilid sa tabi ng mga operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa linya ng octopotable sa antas ng proseso ng OSTICATION III-IV ng dibdib ng vertebrae, mapahusay ang anggulo ng talim at tapusin ang average o anterior axillary line sa antas ng vi-vii ribs. Sa itaas na kalahati ng seksyon, ang mga layer ay pinutol sa bahagi ng trapezoidal at brilyante na kalamnan upang maging partitioned, sa mas mababa - ang pinakamalawak na kalamnan ng likod at ang front gear kalamnan. Ang pleural cavity ay binuksan sa intercostal o sa pamamagitan ng kama ng isang pre-negotiable rib. Sa posisyon ng pasyente sa isang malusog na bahagi na may bahagyang pagkahilig sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa linya ng midcurception sa antas ng ikaapat - ang ikalimang intercostal at magpatuloy sa mga gilid ng rear axillary line. Dock ang mga katabing bahagi ng isang malaking thoracic at front gear muscles. Ang gilid ng pinakamalawak na kalamnan ng likod at ang talim ay naantala pabalik. Intercostal muscles, intrathorad fascia at pleura cut off mula sa halos gilid ng sternum bago ang spine, i.e. mas malawak kaysa sa balat at ibabaw kalamnan. Ang sugat ay pinalaki ng dalawang pagpapalawak, na kapwa perpendikular.