Isa sa mga pangunahing kondisyon para sa pagpapatakbo sa subclavian artery (a. subclavia) - malawak na pag-access, kung saan kinakailangan upang magsagawa ng isang bahagyang pagputol ng clavicle o intersection nito.
Ang pinakakaraniwang ginagamit na arcuate incision kasama Janelidze o T-shaped incision kasama Petrovsky(Larawan 8-2).
Access sa pamamagitan ng Janelidze
Ang paghiwa ay nagbibigay ng pinakamahusay na landas sa subclavian artery habang ito ay pumasa sa axillary artery.
Pamamaraan. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa 1-2 cm palabas mula sa sternoclavicular joint at isinasagawa sa ibabaw ng clavicle hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula. Mula dito, ang linya ng paghiwa ay ibinababa sa kahabaan ng deltoid-thoracic groove (sulcus deltoideopectoralis) para sa 5-6 cm Ang balat, ang sarili nitong fascia ay pinutol sa mga layer (fascia colli propria) at bahagyang pectoralis major (i.e. pectoralis major). Sa nauunang ibabaw ng clavicle, ang periosteum ay hinihiwalay at ang isang maliit na piraso ng buto ay nakahiwalay sa isang raspator, na pinutol gamit ang isang lagari. Gilly. Susunod, ang posterior periosteum at subclavian na kalamnan ay hinihiwalay. (t. subclavius). Sa kaibuturan ng sugat unang matatagpuan
kanin. 8-2. Access sa pagpapatakbo sa subclavian artery. 1 - ni Petrovsky, 2 - ni Dzhanelidze.(Mula kay: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operative surgery at topographic anatomy. - M, 1996.)
la subclavian vein (v. subclavia), na matatagpuan sa harap ng anterior scalene na kalamnan (i.e. scalenus anterior). Itinutulak ang anterior scalene muscle papasok kasama ang phrenic nerve, ito ay matatagpuan sa loob ng interscalene space (spatium interscalenum) subclavian artery; sa gilid nito ay ang mga putot ng brachial plexus. Upang ihiwalay ang distal subclavian artery, kapag ito ay pumasa sa axillary artery, ang clavicular-thoracic fascia ay hinihiwalay. (fascia clavipectoralis), ilantad at tumawid sa medial na gilid ng pectoralis minor na kalamnan (ibig sabihin, pectoralis minor) at sa gayon ay lumapit sa neurovascular bundle ng lateral triangle ng leeg. Matapos ang pagtatapos ng operasyon, ang mga dulo ng dissected subclavian na kalamnan at periosteum ay tahiin. Ang mga segment ng clavicle ay inihambing at naayos na may mga tahi o isang karayom sa pagniniting.
T-shaped na pag-access sa pamamagitan ng Petrovsky
Ang paghiwa ay nagbibigay ng mas malawak na pag-access sa subclavian artery kapag lumabas ito mula sa likod ng sternum, pati na rin sa lugar ng interstitial space. (spatium interscalenum).
Pamamaraan. Gumawa ng T-shaped na layer-by-layer na paghiwa ng malambot na mga tisyu. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa, 10-14 cm ang haba, ay tumatakbo kasama ang nauunang ibabaw ng clavicle, at ang patayong bahagi ay bumaba ng 5 cm mula sa gitna ng nakaraang paghiwa. Ang clavicle ay pinutol gamit ang isang lagari Gilly kasama ang gitna nito. Ang subclavian na kalamnan ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel. Susunod, ang arterya ay nakahiwalay sa paraang inilarawan sa itaas. Kapag na-access ang subclavian artery sa kaliwa,
Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, lalo na sa vascular at neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may atherosclerotic lesions ng brachiocephalic arteries, ang kanilang pathological tortuosity at extravasal compression. Ang kakanyahan ng pag-imbento ay namamalagi sa paghiwa ng balat ng leeg, pagbawi ng panloob na jugular vein sa medially, pagbawi ng prescalene fat pataas at palabas, ligation ng lymphatic ducts, pagbawi ng anterior scalene muscle na may phrenic nerve laterally , ligation at intersection ng vertebral vein. Sa kasong ito, ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay pinalaki sa mga gilid na may pag-install ng isang retractor sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Bandage at i-cross ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at karagdagang lymphatic ducts sa kanan. Ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, ang vertebral vein ay naka-ligad at tumatawid. Ang paggamit ng imbensyon na ito ay magiging posible upang sapat na mapakilos ang parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila.
Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, lalo na sa neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may mga atherosclerotic lesyon ng brachiocephalic arteries, ang kanilang pathological tortuosity at extravasal compression.
Ang mga unang interbensyon sa kirurhiko sa vertebral at subclavian arteries ay nagsimula noong 1958. Ang mga operasyon ay binubuo ng shunting interventions kung sakaling masira ang subclavian artery, endarterectomy mula sa bibig o bypass shunting ng occluded segment I - na may kinalaman sa vertebral artery sa ang proseso ng pathological. Ang pag-access sa mga arterya ay isinasagawa sa pamamagitan ng thoraco- o sternotomy sa kaso ng pinsala sa subclavian artery at cervicothoracic incision na may sternotomy hanggang sa antas ng III rib sa kaso ng mga interbensyon sa vertebral artery.
Ang kawalan ng mga operasyong ito ay ang invasiveness ng pag-access, na nagdulot ng mataas na saklaw ng postoperative na mga komplikasyon at pagkamatay.
Nang maglaon, iminungkahi na magsagawa ng arterial plasty gamit ang isang autovenous na "patch" sa kaso ng tortuosity o stenosis ng segment I ng vertebral artery sa pamamagitan ng supraclavicular approach. Ang pag-access ay binubuo sa katotohanan na sa pamamagitan ng paghiwa ng balat, platysma at malalim na fascia ng leeg, ito ay isinasagawa kaagad sa itaas ng clavicle at parallel dito, sa projection ng medial na bahagi nito. Ang sternal at clavicular ulo ng sternocleidomastoid na kalamnan ay nag-intersect. Ang prescalene adipose tissue ay binawi sa gilid. Ang phrenic nerve ay nakahiwalay at nakabalot sa tissue upang maiwasan ang posibleng pinsala nito sa panahon ng lateral traction. Ang panloob na jugular vein ay pinakilos, at ang anterior scalene na kalamnan ay nahahati. Ang I at II na bahagi ng subclavian artery ay na-visualize, pati na rin ang thyroid-cervical, costal-cervical trunks at ang internal thoracic artery. Upang pakilusin ang vertebral artery, ang vertebral vein, na dumadaan sa harap ng arterya, ay pinag-ligated at na-transected.
Ang kawalan ng pag-access ay isang mataas na antas ng mga komplikasyon dahil sa kumpletong intersection ng sternocleidomastoid at anterior scalene na mga kalamnan.
Kilalang pag-access sa proximal segment ng vertebral artery, na binubuo sa intersection ng clavicular belly ng sternocleidomastoid muscle at ang pagdukot ng sternal belly medially. Iminungkahi na putulin ang anterior scalene na kalamnan sa mga bahagi: mula sa antas ng C4 vertebra hanggang sa 1st rib caudally na may pag-alis ng mga fibers ng kalamnan na dumadaan sa pagitan ng mga trunks ng brachial plexus. Ang pansin ay iginuhit sa obligadong ligation ng thoracic lymphatic duct sa kaso ng pinsala.
Ang kawalan ng diskarte na ito ay ang bahagyang transection ng sternocleidomastoid na kalamnan ay maaaring humantong sa isang pagbawas sa kadaliang mapakilos ng ulo (tilts, tipping, lumingon sa gilid) sa postoperative period; ang intersection ng anterior scalene muscle - sa posibleng pinsala sa phrenic nerve na may pag-unlad ng paralisis ng diaphragm at hypoventilation ng baga, at sa sabay-sabay na intersection ng sternocleidomastoid na kalamnan - sa limitadong kadaliang mapakilos sa cervical spine.
Nang maglaon, ang pag-access sa I segment ng vertebral artery at ang karaniwang carotid artery, para sa pagpapataw ng isang vertebral-common sleep anastomosis, ay napabuti. Iminungkahi na huwag tumawid sa sternocleidomastoid na kalamnan, ngunit hatiin ang magkabilang tiyan nito sa mga gilid na may pag-agaw ng panloob na jugular vein at vagus sa gilid. Ang inferior thyroid artery ay tumawid habang nasa zone ng operational access. Ang sympathetic trunk, na matatagpuan sa likod ng karaniwang carotid artery at kinakatawan ng isang "chain" ng ganglia, ay isang palatandaan ng vertebral artery. Ang paghihiwalay ng vertebral artery ay dapat gawin nang may partikular na delicacy upang hindi makapinsala sa sympathetic trunk, na maaaring humantong sa pagbuo ng Horner's syndrome sa postoperative period. Ang vertebral artery ay pinakilos proximally sa orifice - ang pinagmulan ng subclavian artery, at distally - sa lugar kung saan ang tendon ng longus neck na kalamnan ay "kumakalat" sa ibabaw nito, kahit na bago ang vertebral artery ay pumasok sa foramen ng transverse na proseso ng ang C6 vertebra. Sa kaso ng "nagpapatong" ng transverse na proseso ng C-6 vertebra sa pamamagitan ng tendon ng mahabang kalamnan ng leeg, ang intersection nito ay nagbibigay-daan sa karagdagang pagpapakilos ng 1st segment ng vertebral artery. Kapag muling itinatayo ang proximal segment ng vertebral artery kasama ang pagtatanim nito sa II segment ng subclavian artery o mga sanga ng thyroid-cervical trunk, ang mga may-akda ay bahagyang tumatawid sa sternocleidomastoid at ganap na anterior scalene na mga kalamnan para sa mas mahusay na visualization ng subclavian artery.
Ang kawalan ng access na ito ay ang imposibilidad ng sapat na pagpapakilos ng II segment ng subclavian artery at pagmamanipula kasama nito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na channel at "nakakagambala" sa lateral na matatagpuan na panloob na jugular vein, at ang trauma nito sa panahon ng pagtatanim ng vertebral artery sa II segment ng subclavian artery o sangay ng thyroid gland - cervical trunk.
Ang pinakamalapit sa iminungkahing pag-access ay tinatawag na anterolateral. Ang paghiwa ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg ay isinasagawa sa kahabaan ng mas mababang medial na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan para sa 6 cm, kung kinakailangan, ito ay pinalawak sa gilid sa kahabaan ng itaas na gilid ng clavicle, i.e. "G" ang hugis. Ang diskarte ay nasa pagitan ng sternocleidomastoid na kalamnan sa lateral at ng panloob na jugular vein sa medially. Ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang scapular-hyoid na kalamnan, inferior thyroid artery, thoracic lymphatic duct sa kaliwa at accessory lymphatic ducts sa kanan ay tinatawid upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period. Ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang spinal vein ay ligated at nahahati. Ang pagkakaroon ng natupad sa itaas, ang I segment ng vertebral artery, ang bibig nito, pati na rin ang I at II na mga segment ng subclavian artery ay nakikita. Upang mapakilos ang distal na bahagi ng I segment ng vertebral artery, bago ito pumasok sa kanal ng transverse na proseso ng C6 vertebra, kinakailangan upang i-dissect ang aponeurosis ng mahabang kalamnan ng leeg sa longitudinal na direksyon. Gayunpaman, sa ilang mga kaso (˜10%), ang vertebral artery ay pumapasok sa kanal ng mga transverse na proseso sa itaas ng C6 vertebra, habang ito ay matatagpuan sa anterior branch ng transverse process ng C6 vertebra, at natatakpan mula sa itaas ng mahabang kalamnan ng leeg. Sa ganitong mga kaso, kapag tumatawid sa mahabang kalamnan ng leeg, ang pinsala sa vertebral artery ay posible sa panahon ng paghihiwalay ng distal na segment ng I segment nito. Mahalagang itatag ang antas ng pagpasok ng vertebral artery sa kanal ng mga transverse na proseso sa panahon ng preoperative examination. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin upang hindi makapinsala sa nagkakasundo na puno ng kahoy at stellate ganglion na malapit na katabi ng vertebral artery, na maaaring humantong sa pagbuo ng persistent Horner's syndrome sa postoperative period - P.215-219].
Gayunpaman, ang pag-access na ito ay hindi nagpapahintulot ng sapat na pagpapakilos ng pangalawang segment ng subclavian artery at pagmamanipula kasama nito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na channel at "nakakagambala" sa lateral na matatagpuan na sternocleidomastoid na kalamnan, halimbawa, kapag nagsasagawa ng mga operasyon tulad bilang muling pagtatanim ng vertebral artery sa subclavian artery o sa mga sanga nito, transposition ng subclavian artery sa common carotid artery. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay medyo traumatiko.
Ang layunin ng iminungkahing imbensyon ay pataasin ang versatility ng paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries na may kaunting trauma nito.
Ang problema ay nalutas sa pamamagitan ng pamamaraan, na binubuo sa katotohanan na ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawang 1-2 cm sa itaas at kahanay sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon , ang sternal at clavicular abdomens ng sternoclavicular ang mga mastoid na kalamnan ay pinalaki sa mga gilid na may pag-install ng isang retractor sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at ang mga accessory na lymphatic duct sa kanan ay nakatali at tumatawid, ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, at pagkatapos ay ang vertebral vein ay ligated at nahahati.
Halimbawa 1. Ang pasyenteng B., may edad na 70, sa pagpasok ay nagreklamo ng patuloy na pagkahilo, hindi matatag na lakad, pagkahulog habang naglalakad. Nagdusa siya ng ischemic stroke sa vertebrobasilar basin 9 na buwan bago ang ospital. Sa neurological status: small-scale horizontal nystagmus kapag tumitingin sa kaliwa. Adiadochokinesis sa kaliwang kamay. Nakatulala habang naglalakad. Sa posisyon ng Romberg - umiindayog, na may posibilidad na mahulog sa kaliwa na nakapikit. Nagsasagawa ng finger-to-nose test na may intensyon at pagwawalis gamit ang kaliwang kamay. Sa MRI ng utak: sa posterior-lower na mga seksyon ng kaliwang hemisphere ng cerebellum, ang lugar ng glial-cystic restructuring ng tissue ng utak ay 15 × 18 mm. Sa angiograms - isang binibigkas na stenosis (hanggang sa 80%) ng bibig ng kaliwang vertebral artery, pag-loop ng I segment nito. Ang isang desisyon ay ginawa upang gumana - pagputol ng loop ng I segment ng kaliwang vertebral artery kasama ang redressing nito, ang pagpapataw ng isang vertebral-subclavian anastomosis. Ang pag-access sa arterya ay isinagawa sa pamamagitan ng paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg na 2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7 cm laterally. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila na may isang retractor na inilagay sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period, ang thoracic lymphatic duct ay pinagtibay. Ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang vertebral vein ay na-ligated at na-transected. Na-visualize ang Segment I ng vertebral artery, orifice nito, at mga segment I at II ng subclavian artery. Ang mga sympathetic fibers na bumabalot sa vertebral artery ay na-dissect, ang "constriction" sa itaas nito ay inalis - ang compression ng arterya ay inalis, gayunpaman, ang isang binibigkas na kink ng arterya ay nanatili, binabago ang hemodynamics, na nangangailangan ng resection ng arterial loop, ang pagpapataw ng isang vertebral-subclavian anastomosis.
Sa unang bahagi ng postoperative period, ang pagbuo ng isang bahagyang binibigkas na left-sided Horner's syndrome ay nabanggit. Sa pagsusuri sa kontrol, 8 buwan pagkatapos ng operasyon, ang kalubhaan ng pagkahilo ay nabawasan, ang lakad ay naging matatag, ang pagbagsak ay hindi umuulit, ang regression ng Horner's syndrome ay nabanggit sa kaliwa. Duplex scanning ng mga pangunahing arterya ng ulo: ang diameter ng kaliwang vertebral artery ay 0.43 cm, ang kurso nito ay rectilinear, ang linear na bilis ng daloy ng dugo ay 25 cm/s.
Halimbawa 2. Ang pasyenteng R., may edad na 58, sa pagtanggap ay nagreklamo ng mga pag-atake ng pagkahilo, hindi matatag na lakad. Sa neurological status: installation nystagmus kapag tumitingin sa gilid. Sa posisyon ng Romberg - pagsuray-suray na walang malinaw na pag-lateralization. Nagsasagawa ng finger-nose test na may intensyon gamit ang dalawang kamay. Lokal: pulsation sa radial arteries D>S, systolic blood pressure gradient sa arm D>S=50 mm Hg. Ang pagsusuri sa angiographic ay nagpakita ng occlusion ng 1st segment ng kaliwang subclavian artery na may permanenteng subclavian-vertebral steal syndrome sa kaliwa. Ang isang desisyon ay ginawa upang gumana - pagputol ng kaliwang subclavian artery, pagpapataw ng isang subclavian-carotid anastomosis. Ang arterya ay na-access sa pamamagitan ng paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg na 1.0 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 9 cm laterally. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila na may isang retractor na inilagay sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang thoracic lymphatic duct ay ligated. Ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang vertebral vein ay na-ligated at na-transected. Na-visualize ang Segment I ng vertebral artery, orifice nito, at mga segment I at II ng subclavian artery. Ito ay itinatag na ang pulsation ng II segment ng subclavian artery ay nanghina nang husto. Sa sitwasyong ito, napagpasyahan na magsagawa ng transposisyon ng subclavian sa karaniwang carotid artery, kasama ang pagpasa ng subclavian artery sa ilalim ng panloob na jugular vein.
Ang postoperative period ay natuloy nang maayos, ang arterial pressure gradient sa mga braso ay bumaba sa 10 mm Hg. (D>S). Sa paulit-ulit na pag-ospital, 14 na buwan pagkatapos ng operasyon, nagkaroon ng regression ng mga manifestations ng vertebrobasilar insufficiency. Ang duplex scanning ay nagpakita na ang coclavicular-common sleep fistula sa kaliwa ay passable, ang daloy ng dugo sa kaliwang vertebral artery ay antegrade.
Ang mapanlikhang paraan ng pag-access ay ginamit sa 74 na mga pasyente sa Federal State Institution "3 Central Military Clinical Hospital na pinangalanang A. A. Vishnevsky ng Ministry of Defense ng Russia".
Sa mga ito: 11 ang sumailalim sa transposisyon ng subclavian sa karaniwang carotid artery para sa subclavian-vertebral steal syndrome na sanhi ng kritikal na stenosis o occlusion ng segment I ng subclavian artery; Ang unang pasyente ay sumailalim sa carotid-subclavian prosthetics dahil sa occlusion ng subclavian artery sa segment II; 40 pasyente ang sumailalim sa pagputol ng segment I ng vertebral artery kasama ang redressing at/o endarterectomy nito mula sa orifice ng vertebral artery na may vertebral-subclavian anastomosis para sa hemodynamically makabuluhang looping ng segment I ng vertebral artery at/o stenosis ng orifice ng vertebral artery; 3 pasyente ang sumailalim sa muling pagtatanim ng resected vertebral artery sa: ang karaniwang carotid artery - sa 2 kaso, ang thyroid-cervical trunk - sa 1; 18 mga pasyente ay sumailalim sa periarterial sympathization sa pag-aalis ng extravasal compression ng segment I ng vertebral artery na sanhi ng ganglion at/o mga sanga ng sympathetic trunk na malapit sa vertebral artery; at sa unang kaso, isang karagdagang cervical C7 rib ang natanggal, na nagdulot ng extravasal compression ng vertebral at subclavian arteries sa segment I. Sa agarang postoperative period, walang isang kaso ng diaphragmatic paralysis na sanhi ng pinsala sa phrenic nerve. Ang mga pangmatagalang resulta (mula 2 hanggang 44 na buwan ng pag-follow-up) ay nagpapatunay sa kawalan ng mga sakit sa paggalaw sa cervical spine.
Kaya, ang iminungkahing paraan ng pag-access sa subclavian at vertebral arteries ay unibersal, dahil pinapayagan nito ang sapat na pagpapakilos ng parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila at hindi gaanong traumatiko.
Isang paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries, kabilang ang isang tistis sa balat ng leeg, medial retraction ng internal jugular vein, retraction ng prescalene tissue pataas at palabas, ligation ng lymphatic ducts, retraction ng anterior scalene muscle na may phrenic nerve laterally, ligation at transection ng vertebral vein, na nailalarawan sa na ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon , ang sternal at clavicular abdomen ng sternocleidomastoid na kalamnan ay pinalaki sa mga gilid na may pag-install ng isang retractor sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at ang Ang mga accessory na lymphatic duct sa kanan ay itinali at itinawid, ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, ang vertebral vein ay nakagapos at tinanggal. gupitin.
Ang subclavian artery (a. subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Ang suplay ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang sa mammary gland (a. thoracica interna), itaas na paa, spinal cord at utak
(a. vertebralis).
Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang teknikal na paghihirap dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking hindi gumuho na mga ugat, ang pleural na lukab, at ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20
mga surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, atbp.).
Posisyon ng pasyente: may supraclavicular, subclavian at transclavicular accesses - sa likod na may roller na inilagay sa ilalim ng mga balikat; na may thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.
Surgical access: upang ilantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral thoracotomy sa III o IV intercostal space. Upang i-highlight ang pangalawa at pangatlong departamento, maaari mong gamitin ang supraclavicular ( kanin. labing-isa) at subclavian ( kanin. 12) pag-access.
Super key access.
Ang paghiwa ng balat ay umaabot mula sa sternoclavicular hanggang sa acromio-clavicular joint. Ang posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan ay bahagyang nahati. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prescalene space, ang brachial plexus at subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang i-dissect ang anterior scalene na kalamnan. NB! Sa kalamnan na ito namamalagi ang phrenic nerve, na kinukuha nang mahigpit at inilipat kapag hinihiwalay ang scalene na kalamnan. Sa kaso ng malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay dissected sa gitnang ikatlong, kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay resected (na may kasunod na implantation).
kanin. 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A), topography ng subclavian artery (B), para sa access sa artery, ang anterior scalene at sternocleidomastoid na kalamnan ay maaaring i-transected
Ang ligation ng arterya ay bihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%) dahil sa mahusay na binuo anastomoses.
Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka-traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o
protrusion ng clavicle, pagkawala ng dugo, at mahirap tiisin ng mga pasyente.
Pag-access sa subclavian artery
(pagpapatuloy)
Nakakonektang key access.
Ang subclavian artery ay umuusad sa gitna ng clavicle. Posisyon ng pasyente:- sa likod na may roller na inilagay sa ilalim
ang itaas na bahagi ng katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa ay binawi sa gilid ng paghiwa.
Surgical access: isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa parallel sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa projection ng sisidlan, i.e. matatagpuan sa gitna ng clavicle kanin. 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layered incision ay ginawa, ang pectoralis major na kalamnan ay hinihiwalay sa mga hibla, pumapasok sa subpectoral space, ang likod na dingding kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. clavipectoralis),
na tinusok v. cephalica, nn. thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay dissected, ang arterya at ugat ay may benda. Ang subclavian vein ay matatagpuan nang mas mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay mas malalim at mas lateral, at ang brachial plexus ay mas malalim pa pataas at mas lateral. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan ng brachial plexus (sa labas) at ng subclavian vein (sa loob). Ang ligature sa ilalim ng arterya ay mas mahusay na dalhin mula sa gilid ng ugat.
Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit posible ang vertebral-subclavian steal syndrome (kapag ang arterya ay ligated proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery).
Pag-access sa subclavian artery
Pag-access sa panlabas at panloob na mga carotid arteries
Isang paghiwa ng balat at iba pang mga tisyu ng leeg sa kahabaan ng nauunang gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan mula sa anggulo ng ibabang panga pababa, 6 cm ang haba;
Ang isang hiwa sa kahabaan ng grooved probe ay naglalantad ng bifurcation
carotid vessels at kinikilala ng mga natatanging katangian
hinanap na sisidlan.
Nakikilala ang mga tampok ng panlabas at panloob na carotid arteries
a. Access sa II segment ng subclavian artery
Skin incision ayon sa B.V. Petrovsky (horizontal incision 10 cm ang haba 1 cm sa itaas ng clavicle at mula sa gitna ng horizontal incision T-shaped pababa 5 cm) o ayon kay Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontal incision, 1 cm ang layo mula sa sternoclavicular articulations, parallel sa clavicle at hanggang sa gitna nito, pagkatapos ay 5 cm ang haba kasama ang deltoid-thoracic groove);
Dissection ng fascia, pectoralis major, subclavian muscles, paglalagari ng clavicle at pagbabanto ng mga dulo nito sa mga gilid;
Matapos ang pagdukot ng subclavian vein pababa at ang phrenic nerve papasok, ang anterior scalene na kalamnan ay tumawid;
Ang subclavian artery, na nasa pagitan ng mga bundle ng brachial plexus at ang dome ng pleura, ay maingat na nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu.
b. Access sa III segment ng subclavian artery.
Isang paghiwa ng balat, subcutaneous tissue kasama ang isang pahalang na linya na iginuhit parallel sa clavicle, at 1 cm sa itaas nito mula sa nauunang gilid ng trapezius na kalamnan hanggang sa posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;
Pag-dissection ng mababaw na fascia kasama ang kalamnan na pinipigilan ang balat ng leeg sa buong haba ng paghiwa ng balat;
Ang sariling fascia ng leeg ay binuksan kasama ang grooved probe, pagkatapos ay ang gitnang fascia ng leeg ay dissected sa pagitan ng clavicle at ang lower abdomen ng scapular-hyoid na kalamnan;
Bumababa sa anterior scalene na kalamnan pababa sa unang tadyang, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pamamagitan ng pulsation at nakahiwalay sa mga tisyu.
a. Access sa mga segment I at II ng axillary artery
paghiwa ng balat na 5-7 cm ang haba, 1 cm sa ibaba at kahanay ng clavicle. Ang simula ng paghiwa ay dapat tumutugma sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang subcutaneous tissue, superficial fascia, muscle straining ang balat ay dissected;
Ang nauuna na plato ay hinihiwalay sa kahabaan ng grooved probe
sariling fascia ng dibdib, ang lateral saphenous vein ng braso ay inilabas mula sa fascia at binawi palabas. Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay hinihiwalay parallel sa clavicle, ang mga gilid nito ay nahahati;
Ang posterior plate ng sariling fascia ng dibdib at ang clavicular-thoracic fascia ay pinutol, pagkatapos ay makikita ang pectoralis minor na kalamnan;
Ang 1st segment ng subclavian artery ay hinahanap ng 1st rib at ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan (laterally nakahiga ang mga bundle ng brachial plexus, medially - ang subclavian vein, sa pagitan ng mga formations na ito at posteriorly - ang subclavian artery).
Ang II segment ng subclavian artery ay matatagpuan pagkatapos ng dissection parallel sa clavicle ng pectoralis minor na kalamnan.
8667 0
Sa kaso ng mga pinsala at pagdurugo, kinakailangang i-ligate ang subclavian artery o tahiin ito sa isa sa tatlong zone: sa itaas, sa ibaba at sa likod ng clavicle.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa likod, ang isang roller ay inilalagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay itinapon pabalik at lumiko sa direksyon na kabaligtaran sa kung saan ang operasyon ay ginanap. Anesthesia - pangkalahatan o lokal.
Pag-access sa arterya sa itaas ng clavicle.
Kapag pinag-ligat ang isang arterya o tinatahi ito sa itaas ng clavicle, ang isang paghiwa ay ginawa 8-10 cm ang haba, 1 cm sa itaas ng clavicle, na umaabot sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang tissue ay nahati sa mga layer. Kinakailangan na magsikap na manipulahin ang tadyang upang maiwasan ang pinsala sa simboryo ng pleura at thoracic duct. Ang nakalantad na arterya ay nakahiwalay, ang isang Deschamp na karayom ay inilagay sa ilalim nito, pinag-ligat at pinutol sa pagitan ng dalawang ligature. Ang gitnang bahagi ay dapat na tahiin at itali ng dalawang ligature. Tinatahi ang sugat.
Pag-access sa arterya sa ilalim ng clavicle.
1. Kapag pinag-ligat ang arterya sa ilalim ng clavicle, ang isang paghiwa hanggang 8 cm ang haba ay ginawang parallel sa ibabang gilid ng clavicle at 1 cm sa ibaba. Ang mga tisyu ay hinihiwa sa mga layer. Tahimik silang tumagos sa adipose tissue hanggang sa makita nila ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan, kung saan matatagpuan ang arterya. Sa tulong ng isang karayom ng Deschamps, ang mga malalakas na ligature ay dinadala, tinalian, at isang arterya ay pinutol sa pagitan nila.
2. Kapag na-access ang arterya sa ilalim ng clavicle, isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa patayo sa gitna ng clavicle, mula sa itaas at mula sa loob, pababa at palabas. Pagkatapos ng dissection ng malambot na mga tisyu, ang clavicle ay pinutol gamit ang isang Gigli wire saw, ang mga fragment ng clavicle ay nahahati, at ang mga hibla ng subclavian ay tahasang pinaghiwalay.
kalamnan. Ang arterya ay ligated, ang osteosynthesis ng clavicle ay ginaganap, ang sugat ay sutured sa mga layer.
Ligation ng arterya na may pansamantalang pagputol ng clavicle sa musculocutaneous flap.
Ang isang hugis-U na paghiwa ay ginawa, ang pahalang na bahagi nito, hanggang sa 12 cm ang haba, ay matatagpuan sa itaas ng clavicle. Sa magkabilang dulo ng pahalang na bahagi ng paghiwa, ang clavicle ay sawn sa pamamagitan ng periosteum. Pagkatapos, gamit ang mga kawit ng buto, hinihila ito sa harap at pababa, na naghihiwalay dito sa subclavian artery. Nagbibigay ito ng malawak na pag-access sa arterya. Kapag ang sugat ay tinahi, ang displaced fragment ay muling itinanim, na gumagawa ng osteosynthesis.
Ligation ng arterya ayon kay Petrovsky.
Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa hugis ng letrang T. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa ay dumadaan sa clavicle, ang patayong bahagi hanggang sa 5-6 cm ang haba, na matatagpuan sa gitnang ikatlong bahagi ng clavicle, ay bumababa. Ang tisyu ay hinihiwalay sa mga layer, ang clavicle ay sawn, ang mga fragment nito ay pinaghiwalay, ang periosteum sa likod ng clavicle ay binuksan, ang arterya ay nakahiwalay at ang nakaplanong interbensyon ay isinasagawa.
1. Pag-access sa subclavian artery: ayon kay Dzhanelidze at T-shaped ayon kay Petrovsky.
Access sa pamamagitan ng Dzhanelidze.
Kapag nag-ligating sa arterya ayon kay Dzhanelidze, ang isang hugis-crescent na paghiwa ng balat na may dalawang balikat ay ginawa (Larawan 1). Nagsisimula ito mula sa sternoclavicular joint 1 cm sa itaas ng clavicle, nagpapatuloy sa proseso ng coracoid, at pagkatapos ay bumababa sa sulcus deltoidopectoralis para sa 5-8 cm.
Ang mga tisyu ay nahahati sa mga layer, ang panlabas na clavicular leg ng sternocleidomastoid na kalamnan ay pinutol mula sa itaas at ang mga hibla ng pectoralis major na kalamnan mula sa ibabang bahagi ng clavicle. Ang clavicle ay pinutol sa proseso ng coracoid ng sternoclavicular joint. Ang resected fragment ay inalis, ang periosteum ay dissected, ang subclavian na kalamnan ay bluntly itinulak hiwalay, at ang arterya ay ligated. Tinatahi ang sugat. Pagkatapos ng operasyon, ang clavicle ay nakakabawi nang mas mabilis dahil sa napanatili na periosteum.
Access sa pamamagitan ng Petrov.
Ang isang paghiwa ay ginawa sa anyo ng isang baligtad na letrang T. Ang patayong paghiwa ay matatagpuan sa kahabaan ng mas mababang ikatlong bahagi ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, tumatawid sa clavicle sa lugar ng artikulasyon nito sa sternum at nagpapatuloy hanggang 6 cm Ang pahalang na paghiwa ay sumasabay sa projection ng clavicle. Ang kapsula ng sternoclavicular joint ay dissected at pagkatapos ay ang osteotomy ng clavicle ay ginanap sa panlabas na ikatlong bahagi nito. Dalawang triangular flaps ang nakuha: ang itaas na may clavicle ay nakasalalay sa sternocleidomastoid na kalamnan, ang mas mababang isa ay may mass ng kalamnan - sa pectoralis major na kalamnan. Ang mga flaps ay pinalaki, habang ang subclavian artery ay ganap na nakalantad.
Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay clavicle fractures na may isang binibigkas na pag-aalis ng mga fragment (banta ng pagbubutas ng balat), tissue at bone interposition, pati na rin ang compression ng neurovascular bundle o ang posibilidad ng pinsala nito sa panahon ng closed reposition (Fig. 2). Sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa collarbone, kinakailangan na maingat na protektahan ang mahahalagang daluyan ng dugo at nerbiyos, kaya ang lahat ng mga manipulasyon ay dapat na isagawa subperiosteally. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Mga operasyon para sa mga pinsala ng musculoskeletal system