Ang antibiotic therapy para sa sepsis ay may dalawang antas:
1. empirical therapy. Ito ay inireseta pagkatapos na linawin ang nosological diagnosis bago makuha ang mga resulta ng bacteriological research.
2. Pagkatapos matanggap ang mga resulta ng bacteriological research, ang antibiotic therapy regimen ay maaaring baguhin na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang pagiging sensitibo nito.
MAHALAGA - ang antibiotic therapy ay inireseta lamang pagkatapos ng hemodynamic stabilization, dahil ang mga microorganism na nawasak ng mga antibiotic ay nagpapataas ng inflammatory mediatosis.
Empirical therapy
Napatunayan na Ang maaga, sapat na empiric antibiotic therapy para sa sepsis ay humahantong sa pagbaba ng dami ng namamatay at ang saklaw ng mga komplikasyon. Ang empirical na pagpili ng mga antibacterial na gamot ay binubuo sa paggamit ng isang kumbinasyon ng mga antibiotic na may malawak na spectrum ng aktibidad, na isinasaalang-alang ang listahan ng mga potensyal na pathogens na may pinaghihinalaang sensitivity. Ang pagpili ng isang empirical na regimen sa paggamot para sa sepsis ay dapat na batay sa mga sumusunod na pamantayan:
· Ang spectrum ng mga pinaghihinalaang pathogens, depende sa lokalisasyon ng pangunahing pokus;
· Ang kalubhaan ng impeksyon, tinasa sa SOFA o APACHE II scale. Ang matinding sepsis, na nailalarawan sa pagkakaroon ng malubhang multiple organ failure (MOF), ay may mas mataas na dami ng namamatay, mas madalas na humahantong sa pag-unlad ng terminal septic shock. Ang mga resulta ng antibiotic therapy para sa malubhang sepsis na may malubhang PON ay makabuluhang mas masahol kumpara sa sepsis na may mga elemento ng PON, samakatuwid, ang paggamit ng maximum na regimen ng antibiotic therapy sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay dapat na isagawa sa pinakamaagang yugto ng paggamot. Kaya naman, ang kadahilanan ng kahusayan ay dapat mangibabaw sa kadahilanan ng gastos.
· Mga kondisyon para sa sepsis - nakuha ng komunidad o nosocomial;
· Ang antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring data. Ang mga rekomendasyon para sa antibiotic therapy ng nosocomial sepsis nang hindi isinasaalang-alang ang lokal na antas ng antibiotic resistance ay may kondisyon.
Sa mga programa ng therapy, ang mga antibacterial na gamot ay niraranggo sa dalawang antas - mga first-line na ahente (pinakamainam) at mga alternatibong ahente.
Ang ibig sabihin ng 1st line ay ang antibiotic therapy regimens, ang paggamit nito mula sa pananaw ng ebidensya na nakabatay sa gamot at, ayon sa mga eksperto, ay ginagawang posible na makamit ang isang klinikal na epekto na may pinakamataas na posibilidad. Kasabay nito, ang prinsipyo ng makatwirang sapat ay isinasaalang-alang din, iyon ay, kung maaari, ang mga antibiotic na may mas makitid na spectrum ng aktibidad na antimicrobial ay inirerekomenda bilang paraan ng pagpili.
Kasama sa mga alternatibong gamot ang mga gamot, ang pagiging epektibo ng kung saan sa patolohiya na ito ay naitatag din, ngunit sila ay inirerekomenda sa pangalawa para sa iba't ibang mga kadahilanan (gastos, pagpapaubaya, antas ng paglaban) at inireseta kapag unavailability o intolerance sa mga pondo 1st row a.
Sepsis na may hindi natukoy na pokus ng impeksyon (Talahanayan 6)
Ang makatwirang pagpili ng regimen ng antibiotic therapy para sa sepsis ay tinutukoy hindi lamang sa pamamagitan ng lokalisasyon ng pinagmulan (focus) ng impeksiyon, kundi pati na rin sa mga kondisyon ng paglitaw ng impeksiyon (nakuha ng komunidad o nosocomial).
| Kondisyon ng pangyayari | 1st row ibig sabihin | Mga alternatibong remedyo |
| sepsis na nakuha ng komunidad 1 | Amoxicillin / clavulanate +/- aminoglycoside Ampicillin / sulbactam +/- aminoglycoside Cefotaxime +/- metronidazole Ceftriaxone +/- metronidazole Levofloxacin +/- metronidazole Moxifloxacin | Amoxicillin / clavulanate +/- aminoglycoside Ampicillin / sulbactam +/- aminoglycoside Ciprofloxacin +/- metronidazole Ofloxacin +/- metronidazole Pefloxacin +/- metronidazole Levofloxacin +/- metronidazole Moxifloxacin |
| Nosocomial sepsis, APACHE<15, без ПОН | Cefepime +/- metronidazole Cefoperazone / sulbactam | Imipenem Meropenem Ceftazidime +/- metronidazole Ciprofloxacin +/- metronidazole |
| Nosocomial sepsis, APACHE> 15 at / o PON 2 | Imipenem Meropenem | Cefepime +/- metronidazole Cefoperazone / sulbactam Ciprofloxacin +/- metronidazole |
| 1 Sa matinding sepsis na may PON o isang kritikal na kondisyon ng pasyente, ang pinakamalaking klinikal na epekto ay inaasahan sa appointment ng carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) o cefepime na may metronidazole o bagong fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin). | ||
| 2 Kung may mataas na panganib ng MRSA, ang pagpapayo ng pagdaragdag ng vancomycin o linezolid sa anumang regimen ay dapat pag-usapan. | ||
| Gamit ang lokalisasyon ng pangunahing pokus sa lukab ng tiyan at oropharynx, ang pakikilahok ng mga anaerobic microorganism sa nakakahawang proseso ay dapat ipagpalagay. |
Kung ito ay dapat kalikasan ng impeksyon na nakuha ng komunidad, kung gayon ang mga piniling gamot ay maaaring ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) o bagong henerasyong fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin), na may mas mataas na aktibidad laban sa gram-positive bacteria.
Pinahihintulutang gumamit ng pangalawang henerasyong cephalosporins o protektadong aminopenicillins (amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam) kasama ng aminoglycosides (gentamicin, netilmicin). Kahit na si Gelfand, nagsasalita sa Volgograd 3 taon na ang nakakaraan, ay nagsabi na ang gentamicin ay hindi na dapat gamitin!
Dahil sa mataas na posibilidad ng mga pinagmumulan ng impeksyon sa tiyan, ang cephalosporins at fluoroquinolones ay dapat pagsamahin sa metronidazole.
Sa matinding community-acquired sepsis na may multiple organ failure at kritikal na kondisyon ng pasyente (APACHE II higit sa 15 puntos), ang pinakamabisang paggamit ng carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) o IV generation cephalosporin cefepime kasama ng metronidazole o fluoroquinolone ng ang pinakabagong henerasyon (levofloxacin) o moxifloxacin.
Sa panahon ng therapy nosocomial sepsis ang posibilidad ng paglahok ng mga multi-resistant na strain ng ospital ng mga mikroorganismo sa nakakahawang proseso ay dapat ipagpalagay. Kinakailangang isaalang-alang ang malawak na pamamahagi sa mga institusyong medikal ng staphylococci na lumalaban sa methicillin, ilang enterobacteria - mga producer ng extended-spectrum beta-lactamases (na binabawasan ang pagiging epektibo ng cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones), Pseudomonas aeruginosa, lumalaban sa gentamicin, ciprofloxacin, penicillin na protektado ng inhibitor.
Sa kasalukuyan, dapat itong kilalanin na ang pinakamainam na paraan ng empiric therapy para sa malubhang nosocomial sepsis na may PON ay carbapenems (imipenem, meropenem), bilang mga gamot kung saan ang pinakamababang antas ng paglaban ay nabanggit sa mga nosocomial strains ng gram-negative bacteria.
Sa ilang mga sitwasyon, ang cefepime, protektadong antipseudomonal beta-lactams (cefoperazone / sulbactam, piperacillin / tazobactam) at ciprofloxacin sa sapat na dosis ay isang karapat-dapat na alternatibo sa carbapenems.
Kung ang mga regimen na ito ay hindi epektibo, ang pagpapayo ng karagdagang paggamit ng vancomycin o linezolid, pati na rin ang systemic antimycotics (fluconazole, amphotericin B), ay dapat na masuri.
Sepsis na may itinatag na pangunahing pokus ng impeksiyon
Ang mga programang empirical na antibiotic therapy para sa sepsis na may itinatag na pokus ay ipinakita sa Talahanayan 7.
| Lokalisasyon ng pangunahing pokus | Ang likas na katangian ng impeksyon | 1st row ibig sabihin | Mga alternatibong remedyo | |
| Tiyan | Nakuha ng komunidad | Amoxicillin / clavulanate +/- aminoglycoside (gentamicin, netilmicin) Cefotaxime + metronidazole Ceftriaxone + metronidazole | Ampicillin / sulbactam +/- aminoglycoside (gentamicin, netilmicin) Levofloxacin + metronidazole Moxifloxacin Ofloxacin + metronidazole Pefloxacin + metronidazole Ticarcillin / clavulanate Cefuroxime + metronidazole +/-) | |
| Nosocomial APACHE<15, без ПОН | Cefepime + metronidazole Cefoperazone / sulbactam | Imipenem Levofloxacin + metronidazole Meropenem Ceftazidime + metronidazole Ciprofloxacin + metronidazole | ||
| Nosocomial APACHE> 15 at / o PON | Imipenem Meropenem | Cefepime + metronidazole Cefoperzone / sulbactam +/- amikacin Ciprofloxacin + metronidazole +/- amikacin | ||
| Mga baga | Nosocomial pneumonia sa labas ng ICU | Levofloxacin Cefotaxime Ceftriaxone | Imipenem Meropenem Ofloxacin Cefepim Ertapenem | |
| Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE<15, без ПОН | Cefepime Ceftazidime + amikacin | Imipenem Meropenem Cefoperzone / sulbactam +/- amikacin Ciprofloxacin +/- amikacin | ||
| Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE> 15 at / o PON 1 | Imipenem Meropenem | Cefepime +/- amikacin | ||
| Balat, malambot na tisyu, buto | Level III na sugat (balat, subcutaneous tissue, fascia, mga kalamnan) | Amoxicillin / clavulanate Levofloxacin +/- clindamycin o metronidazole | Imipenem Meropenem Cefepime + clindamycin o metronidazole Cefotaxime / ceftriaxone + clindamycin o metronidazole Ciprofloxacin / ofloxacin + clindamycin o metronidazole Ertapenem | |
| Balat, malambot na tisyu, buto | Kinasasangkutan ng mga buto | Imipenem Meropenem Cefepime + metronidazole o clindamycin | Levofloxacin + metronidazole Cefotaxime / ceftriaxone + clindamycin o metronidazole Cefoperazone / sulbactam Ciprofloxacin / ofloxacin + clindamycin o metronidazole | |
| Mga impeksyon sa necrotizing | Imipenem Meropenem | Cefepime + clindamycin Cefotaxime / ceftriaxone + clindamycin | ||
| Mga kagat | Amoxicillin / clavulanate | Doxycycline | ||
| Laban sa background ng trophic disorder | Hindi posibleng mag-alok ng hindi malabo na mga rekomendasyon para sa paggamot ng grupong ito ng mga impeksyon, dahil sa sobrang pagkakaiba-iba ng mga klinikal na anyo at etiology. Upang pumili ng isang regimen ng antibiotic therapy, kinakailangan na kumunsulta sa isang espesyalista sa antibiotic therapy. | |||
| Bato | Nakuha ng komunidad | Ofloxacin Cefotaxime Ceftriaxone | Levofloxacin Moxifloxacin Ciprofloxacin | |
| Nosocomial 2 | Levofloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin | Imipenem Meropenem Cefepim | ||
| Pagkatapos ng splenectomy | Cefotaxime Ceftriaxone | Amoxicillin / clavulanate Imipenem Levofloxacin Meropenem Cefepime | ||
| CNS | Mga impeksyon na nakuha ng komunidad, kabilang ang mga bukas na pinsala sa bungo at gulugod | Cefotaxime Ceftriaxone | Meropenem Chloramphenicol | |
| Mga impeksyon sa nosocomial 1 | Meropenem Cefepim | Pefloxacin Chloramphenicol | ||
| Kaugnay ng catheter | Vancomycin Linezolid | Oxacillin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloxacin (co-trimoxazole) Fusidic acid + ciprofloxacin (co-trimoxazole) | ||
1 Kung ang panganib ng MRSA ay mataas, ang vancomycin o linezolid ay dapat idagdag sa anumang regimen; Ang linezolid ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahusay na pagtagos sa tissue ng baga at sa central nervous system.
Para sa pagsipi: Rudnov V.A. Mga modernong algorithm para sa antibiotic therapy ng sepsis // RMZh. 2004. Blg. 24. S. 1354
Ang pangangailangan para sa mas tumpak na regulasyon ng antibiotic therapy (ABT) para sa sepsis ay nauugnay sa ilang mga pangyayari: - isang mataas na panganib na magkaroon ng isang hindi kanais-nais na resulta sa kaso ng hindi sapat na pagpili ng gamot; - paggawa ng desisyon sa ilalim ng mga kondisyon ng presyon ng oras; - laganap sa sistema ng tungkulin ng ICU at iba't ibang antas ng pagsasanay ng mga doktor sa larangan ng therapy sa impeksyon; - ang pagkakaroon ng ebidensya mula sa pharmacoepidemiological na pag-aaral, na nagpapahiwatig ng mga pagkakamali at hindi naaangkop na reseta ng mga antibiotics. Sa mga nagdaang taon, upang malampasan ang mga nabanggit na mga pagkukulang at mapabuti ang mga diskarte sa therapy ng prosesong ito ng pathological, lumitaw ang isang bilang ng mga internasyonal at domestic na Rekomendasyon at Mga Alituntunin. Hindi tulad ng ibang mga seksyon ng pharmacotherapy ng sepsis, karamihan sa mga probisyon ng ABT ay hindi batay sa mataas na antas na ebidensya, ngunit mga rekomendasyon ng eksperto. Ang sitwasyong ito ay hindi isang kakulangan ng organisasyon ng pananaliksik, ngunit sumasalamin sa pagiging kumplikado ng sepsis bilang isang proseso ng pathological, at ang mga kakaibang katangian ng mga antibiotics bilang mga ahente ng pharmacological sa isang bilang ng mga posisyon. Upang mapabuti ang pang-unawa at mapabilis ang pagpapakilala ng mga modernong diskarte sa sepsis ABT sa klinikal na kasanayan, itinuring namin na kinakailangan upang tukuyin ang isang bilang ng mga pangunahing probisyon sa publikasyong ito. Oras ng pagsisimula ng antibiotic therapy Ayon sa umiiral na mga rekomendasyon ng pinagkasunduan ng Surviving Sepsis Campaign, na pinagsama ang 11 internasyonal na asosasyon ng iba't ibang medikal na espesyalidad, ang ABT para sa malubhang sepsis ay dapat magsimula sa loob ng unang oras pagkatapos ng diagnosis at pagkolekta ng materyal para sa bacteriological research. Ang rekomendasyong ito ay batay sa mga prospective at retrospective na pag-aaral na nagpakita ng makabuluhang mas mataas na mortality rate sa kaso ng hindi sapat na pagpili ng paunang ABT regimen o late na pagsisimula ng therapy sa mga pasyenteng may sepsis at bacteremia, pati na rin ang hospital at community-acquired pneumonia ng isang malubhang kurso. Ang mabilis na interpretasyon ng kalubhaan ng nakakahawang proseso ay maaaring isagawa gamit ang diagnostic na pamantayan para sa sepsis ACCP / SCCM, pamantayan para sa organ dysfunction (SOFA, MODS, Baue et al.) At / o isang mabilis na pagsubok para sa mga antas ng procalcitonin sa itaas 2 ng / ml , karaniwang tumutugma sa sepsis na may organ dysfunction (Talahanayan 1). Algorithms para sa pagpili ng isang antibiotic therapy regimenUpang piliin ang pinakamainam na pamamaraan para sa empiric ABT, dapat isaalang-alang ng isa ang lokalisasyon ng pangunahing pokus, ang site ng sepsis (outpatient, ospital, ospital sa ICU), ang antas ng paglaban ng mga causative agent ng mga impeksyon sa ospital (GI) sa mga antibiotic sa isang partikular na departamento, ang pagkakaroon / kawalan ng bacteremia. Sa ngayon, sa karamihan ng malalaking polyvalent medical center, ang dalas ng gram-positive (Gy +) at gram-negative (Gy-) sepsis ay humigit-kumulang pantay. Ito ay dahil sa tumaas na papel sa patolohiya ng bakterya tulad ng Streptococcus spp., Staphylococcus at Enterococcus spp. Ang invasiveness ng paggamot at ang pagtaas ng bilang ng mga taong may pinababang proteksyon laban sa infective ay nagpapataas ng proporsyon ng mga impeksyon na dulot ng mga oportunistikong microorganism, lalo na ang S. epidermidis. Kabilang sa populasyon ng iba't ibang uri ng staphylococcus, ang mga causative agent ng sepsis, mayroong isang tuluy-tuloy na pagtaas sa methicillin (oxacillin) -resistant strains. Ang pagkawala ng nangingibabaw na papel ng mga gramo-negatibong microorganism ay sinamahan ng mga pagbabago sa etiological na istraktura sa loob ng pangkat na ito. Tumaas na dalas ng sepsis na dulot ng non-fermenting gram-negative bacteria (Pseudomonas aeruginosa at Acinetobacter spp.), Pati na rin ang mga producer ng Klebsiella pneumonia? - extended spectrum lactamase (ESBL), at sa ilang ospital - Enterobacter cloacae. Bilang isang patakaran, ang mga mikroorganismo na ito ay kumikilos bilang mga ahente ng sanhi ng sepsis ng ospital sa mga pasyente ng ICU. Ang pagtaas sa kanilang kahalagahan sa pag-unlad ng malubhang impeksyon ay nauugnay sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga pasyente sa matagal na mekanikal na bentilasyon at ang labis na paggamit ng 3rd generation cephalosporins at aminoglycosides sa klinikal na kasanayan. Ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ng mga taong sumailalim sa mga kritikal na kondisyon, ang katanyagan ng pinagsamang antibiotic therapy regimens at mga bagong ultra-wide-spectrum na gamot ay humantong sa paglitaw ng mga microbes na dati ay napakabihirang sa patolohiya, tulad ng Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. Sa pangkalahatan, ang etiological na istraktura ng mga pathogens ng GI at ang antas ng kanilang pagtutol sa ABP sa iba't ibang mga ospital at departamento (lalo na sa ICU) ay may sariling "mukha". Samakatuwid, ang pagtatayo ng algorithm ng ABT, na isinasaalang-alang ang etiology at mga katangian ng paglaban sa mga ahente ng antibacterial, ay ang pinakamainam na diskarte. Gayunpaman, sa kasamaang-palad, ang pagkakaroon ng mga totoong database sa mga ospital batay sa maayos na pag-aaral ng microbiological ay, sa ngayon, sa halip ay isang pagbubukod kaysa sa isang sistema. Sa sitwasyong ito, nananatili itong magrekomenda ng pagtuon sa mga resulta ng multicenter na pambansang pag-aaral. Ang kaugnayan sa pagitan ng lokalisasyon ng pokus ng impeksyon at ang likas na katangian ng microflora na nag-trigger ng nakakahawang-namumula na proseso at ang lugar ng pag-unlad nito ay ipinapakita sa Talahanayan 2. Ang isang ipinag-uutos na anggulo para sa pagtatasa ng kondisyon ng pasyente ay ang pagkakaroon / kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan sa isang pasyente na may sepsis. Ang panganib na kadahilanan para sa kamatayan ay nauunawaan bilang anumang klinikal at laboratoryo na katangian (tampok ng kondisyon ng pasyente), na isang independiyenteng istatistikal na makabuluhang kadahilanan na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng hindi kanais-nais na resulta. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pinakamahalaga ay: ang lokalisasyon ng nakakahawang pokus, pagkabigla at kalubhaan ng MOF, ang site ng sepsis (ospital, nakuha ng komunidad), mga tampok ng bacteremia (pangunahin, pangalawa, genus o uri ng pathogen). Ang mga datos na ito ay nakuha mula sa parehong pag-aaral ng cohort at post hoc na pagsusuri ng isang makabuluhang dami ng mga kinokontrol na pagsubok na sinusuri ang bisa ng mga napiling gamot para sa sepsis. Sa partikular, napatunayan na ang lokalisasyon ng isang nakakahawang pokus sa lukab ng tiyan at baga ay sinamahan ng isang mas mataas na rate ng namamatay kaysa kapag ito ay matatagpuan sa urinary tract o balat at malambot na mga tisyu na may magkaparehong mga halaga ng mga indeks ng kalubhaan ng kalagayan ng pasyente. Ang dami ng namamatay sa pangalawang bacteremia ay lumampas sa pangunahin at nauugnay sa catheter na sepsis. At ang survival rate na may gram-negative sepsis na may bacteremia ay mas mababa kaysa sa gram-positive sepsis. Bilang karagdagan, ang mga pagkakataon na mabuhay ay nabawasan sa mga matatanda at matatandang pasyente, gayundin sa mga taong may decompensated na talamak na comorbidities (chronic renal failure, CHF, COPD, diabetes mellitus). Sa pangkalahatan, ang mga algorithm para sa pagpili ng ABT scheme para sa sepsis mula sa mga itinalagang posisyon ay ipinakita sa Talahanayan 3-4. Ang subdivision ng ABT, depende sa panganib na magkaroon ng hindi kanais-nais na resulta sa out-of-hospital sepsis, ay dahil sa pagnanais na mapakinabangan ang posibilidad ng pagkakamali sa pagpili ng gamot at mas mabilis na pagtanggal ng pathogen sa kritikal na karamdaman. mga pasyente. Bilang karagdagan, patungkol sa ipinahiwatig na mga scheme ng pagpili, mayroong kasalukuyang malawak na klinikal na kasanayan, hiwalay na cohort at kinokontrol na pag-aaral, na nagpapahiwatig ng kanilang mataas na kahusayan sa sepsis. Kasabay nito, dahil sa malinaw na pagkahilig sa pagtaas ng resistensya ng Pseudomonas aeruginosa sa carbapenems, ang kanilang paggamit para sa paggamot ng sepsis na nakuha ng komunidad sa mga departamento na may mataas na pagkalat ng GI at paglaban sa kanila ng microorganism na ito ay dapat na limitado. Ang isang pagsusuri sa paggamit ng mga respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin), na lumitaw sa arsenal ng mga domestic specialist sa mga nakaraang taon, ay nagpakita ng kanilang kalamangan sa mga tuntunin ng pagbabawas ng relatibong panganib ng kamatayan kumpara sa cephalosporins ng ika-2 at ika-3 henerasyon sa kumbinasyon sa macrolides. Dahil sa kakulangan ng mga klinikal na benepisyo at isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga nephrotoxic effect, kinakailangan na iwanan ang nakagawiang pagdaragdag ng aminoglycosides sa? β-lactam ABP sa parehong empirical at naka-target na therapy sa mga pasyente na may sepsis (Talahanayan 4). Sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyente, walang mga pagkakaiba sa saklaw ng paglaban sa ABD, pati na rin ang bacterial o fungal colonization at superinfection. Habang ang nephrotoxicity na may pinagsamang ABT ay istatistikal na mas mataas - ang tagapagpahiwatig ng kamag-anak na panganib - RR = 0.36 (0.28-0.47). Ano ang maaaring maging dahilan para sa gayong pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta na nakuha sa eksperimento at sa totoong klinikal na kasanayan? Ang AMG ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na dami ng pamamahagi sa katawan, na nagreresulta sa isang mababang konsentrasyon sa mga tisyu, lalo na, sa mga baga. Tila, sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang kanilang nilalaman sa mga tisyu ay hindi umabot sa mga halagang iyon ng pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal (MIC), na kinakailangan para sa pagpuksa ng bakterya. Ang sitwasyong ito ay malamang na nauugnay din sa kakulangan ng katibayan ng pagsugpo sa pagbuo ng paglaban ng mga pathogens sa ABP kapag ang AMH ay idinagdag sa regimen ng therapy. Bukod dito, ang hindi makatarungang malawakang paggamit ng AMG ay humantong sa isang pagtaas sa paglaban sa kanila ng mga pangunahing pathogen ng mga impeksyon sa nosocomial sa ICU. Ang lohika ng pagtuon sa mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan kapag pumipili ng regimen ng ABT ay hindi maaaring ganap na mapalawak sa sepsis ng ospital dahil sa mas malaking kahalagahan ng sitwasyon na may lokal na antas ng sensitivity ng mga pangunahing pathogen sa ABP. Siya ang dapat matukoy ang pagpili sa pagitan ng mga gamot ng iba't ibang grupo o sa loob ng isa sa kanila. Dahil sa isang napakalaking pagtaas sa paglaban ng mga pathogens ng GI, ang hanay ng mga potensyal na epektibong gamot ay makabuluhang lumiit sa mga nakaraang taon. Isinasaalang-alang ang mga resulta ng mga multicenter na pag-aaral sa Russia, maaari itong tapusin na ang pinaka-maaasahang empirical therapy para sa sepsis ng ospital ay maaaring maiugnay sa isang halip makitid na hanay ng mga gamot - carbapenems at cefepime. Ang pagrereseta ng ciprofloxacin nang hindi nalalaman ang mga katangian ng paglaban sa isang partikular na departamento ay nauugnay sa panganib ng pagkabigo. Ang pagdaragdag ng vancomycin o linezolid ay magiging warrant para sa angiogenic sepsis (AS) o ventilator-associated pneumonia (VAP) sa mga unit na may mataas na prevalence ng MRSA o sa mga pasyenteng may neutropenia. Maraming mga kadahilanan ang nakakaapekto sa etiological na istraktura ng AS: ang tagal ng catheterization, ang lokasyon ng catheter (superior vena cava o femoral vein) na isinagawa ng ABT, ang prevalence ng MRSA o MRSE sa isang partikular na ICU. Sa catheterization ng higit sa 10 araw at / o sa isang catheter sa femoral vein, ang panganib ng AS na nauugnay sa P. aeruginosa, Enterococcus spp. at MRSA. Kung ang mga salik na ito ay nauugnay sa isang malubhang kondisyon ng pasyente (shock, MOI), ang empiric therapy na may imipenem (Tienam) + vancomycin o linezolid ay tila makatwiran. Binibigyang-diin namin na, bilang resulta ng pagsusuri ng subpopulasyon, naitatag ang magkaparehong klinikal na bisa ng monotherapy? -lactams at ang kanilang mga kumbinasyon sa aminoglycosides, kabilang ang sa sepsis na nauugnay sa P. aeruginosa (Talahanayan 5). Mga posibilidad ng pagsasagawa ng deescalation regime ng antibiotic therapy sa sepsis at septic shock Ang pagpapapanatag ng hemodynamics, regression ng SVR at organ dysfunction, napapailalim sa maaasahang pagkakakilanlan ng pathogen at ang likas na pagiging sensitibo nito sa ABD, ay kinakailangang mga kondisyon para sa pagsasaalang-alang sa posibilidad ng paglipat hanggang ABD ng mas makitid na spectrum sa unang simula sa carbapenems o isang kumbinasyon ng mga antibiotic na nagsasapawan sa spectrum ng mga posibleng pathogens. Ang paglipat sa isang antibyotiko na may mas makitid na spectrum ng pagkilos batay sa mga resulta ng bacteriological na pananaliksik ay nabibigyang-katwiran kapwa mula sa pananaw ng pagkontrol sa paglaban ng mga pathogen na may problema at pag-save ng mga materyal na mapagkukunan. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng naturang diskarte ay nakumpirma kamakailan sa mga prospective na kinokontrol na pagsubok sa mga pasyente na may sepsis na nakuha sa ospital na kumplikado sa kurso ng pneumonia. Ang mga sumusunod na katangian ay nagpapatunay sa paunang kalubhaan ng sepsis: 44% ng mga pasyente ay nasa estado ng pagkabigla, at 83.5% ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon. Sa kasong ito, ginamit ang imipenem bilang panimulang mode. Ang pagiging maaasahan ng data ng laboratoryo at ang kawalan ng bacteremia na nauugnay sa K. pneumonia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Ang katotohanan ay na patungkol sa malubhang impeksyon ng iba't ibang lokalisasyon na may bacteremia na dulot ng mga mikroorganismo na ito, may mga pag-aaral, ang mga resulta kung saan nagpapakita ng isang makabuluhang mas mataas na rate ng kaligtasan ng buhay na may imipenem therapy kaysa sa mga cephalosporins ng ika-3-4 na henerasyon na may sensitivity sa kanila " sa vitro". Samakatuwid, imposibleng mag-de-escalate kapag nagsimula sa mga carbapenem sa mga klinikal na sitwasyong ito. Bukod dito, ang paglipat sa klase ng ABD na ito ay makatwiran sa kawalan ng isang klinikal na epekto at paunang therapy na may cephalosporins. Ruta ng pangangasiwa ng mga antibacterial na gamot Ang pagsipsip ng mga gamot sa mga septic na pasyente na may intramuscular injection ay makabuluhang nabawasan dahil sa kapansanan sa peripheral circulation, metabolic acidosis, limitadong kadaliang kumilos, at pagbaba ng tono ng kalamnan. Bukod dito, mayroong isang pagtaas sa dami ng pamamahagi ng mga gamot sa panahon ng overhydration at pang-matagalang, aktibong infusion therapy. Bilang resulta ng pagkilos ng mga salik na ito, bumababa ang konsentrasyon ng mga antibiotic sa pokus ng nakakahawang pamamaga. Kaugnay nito, sa sepsis, tanging ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ng ABP ang dapat gamitin. Dosing regimen Ang pag-unlad ng malubhang sepsis, bilang panuntunan, ay pinagsama sa renal dysfunction (at madalas sa atay) at nangangailangan ng isang mas maingat na saloobin sa ABP dosing regimen. Sa isang mabilis na pagbabago ng sitwasyon, ito ay kapaki-pakinabang upang dynamic na kontrolin ang antas ng acreatinine clearance, na gagawing posible na tama ang pagkalkula ng dosis ng ABP sa isang tiyak na punto ng oras. Ang paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis ay nangangailangan ng sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Ito ba ay bactericidal? Ang mga β-lactam antibiotics ay nakasalalay sa oras na ang konsentrasyon ng gamot sa dugo / mga tisyu ay lumampas sa MIC (minimum na inhibitory concentration) na may kaugnayan sa mga causative agent ng sepsis. Mula sa mga posisyon na ito, ang isang tiyak na kalamangan ay ipinapakita kapag sila ay pinangangasiwaan bilang isang tuluy-tuloy na intravenous infusion pagkatapos ng unang loading dose bilang isang bolus. Ang diskarte na ito ay nabibigyang-katwiran lalo na sa sepsis ng ospital na nauugnay sa mga problemang microorganism, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na antas ng MIC (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Ang paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis ng antibiotic ay nangangailangan ng sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Tagal ng antibiotic therapy Sa kasalukuyan, sa liwanag ng pagsasaalang-alang ng sepsis bilang isang systemic inflammatory response (SVR) ng nakakahawang pinagmulan at nag-iipon ng klinikal na data, ang tagal ng ABT para sa marami sa mga klinikal na anyo nito ay dapat na baguhin pababa. Dapat itong kilalanin bilang hindi napapanahong mga rekomendasyon para sa ABT upang makumpleto ang normalisasyon ng temperatura ng katawan o ang bilang ng mga leukocytes sa dugo, o nagmumungkahi ng isang minimum na panahon ng 10-14 na araw. Mukhang ang tagal ng ABT sa maraming kaso ay maaaring limitado sa 7-10 araw. Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa mga pasyente na may surgical sepsis na sumailalim sa radical debridement ng nakakahawang pokus. Ang indibidwal na paggawa ng desisyon ay dapat na nakabatay sa klinikal at instrumental na data na nagpapahiwatig ng pagbabalik ng mga palatandaan ng pamamaga sa pangunahing pokus, pagpapagaan ng systemic inflammation syndrome, at ang kawalan ng mga palatandaan ng superinfection. Sa pneumonia na nakuha sa ospital, ang isang dynamic na quantitative assessment ng pathogen sa lower respiratory tract ay maaaring maging malaking tulong. Ang kakulangan ng epekto mula sa pinakamainam na napiling pamamaraan sa kaso ng out-of-hospital sepsis ay, una sa lahat, ang batayan para sa pagbabago ng mga taktika sa pag-opera at paghahanap ng hindi malinis na foci ng impeksiyon o pagsasaalang-alang ng mga alternatibong mapagkukunan ng pagpapanatili ng SVR. Sa kaso ng sepsis ng ospital, bilang karagdagan sa itaas, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa paulit-ulit na pagsusuri ng microbiological diagnosis sa aspeto ng "kolonisasyon - impeksyon" at ang konklusyon tungkol sa likas na katangian ng pagkamaramdamin sa ABP.
Panitikan
1. Ibrahim E. H., Sherman G., Ward S. et al. Dibdib 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. at iba pa.Clinical microbiology
Logia at Antimicrobial Chemotherapy 2003; 5, blg. 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. et al. Nakaligtas sa sepsis
Mga patnubay sa kampanya para sa pamamahala ng sepsis at septic shock. Crit
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsis sa simula ng siglo XXI. Pag-uuri, klinikal at diagnostic
konsepto at paggamot. Pathological at anatomical diagnostics: Praktikal
gabay sa langit.-M.: Publishing house NTsSSKh im. A. N. Bakuleva RAMS,
2004.-130 p.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. at iba pang antibiotics
at Chemother 1999; 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. at iba pa. Klinikal
sky microbiology at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, blg. 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. at iba pa. Klinikal na mi-
Crobiology at Antimicrobial Chemotherapy 2003; 5, blg. 1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22: 102-108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. atbp. Mikrobyo
landscape at antibiotic resistance ng mga flora ng ospital ng intensive care
mga dibisyon ng Yekaterinburg. Liham ng impormasyon. Yekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Microbiological na batayan para sa klinikal na paggamit
aminoglycosides sa mga ospital sa Russia. Abstract na disertasyon ... doc. Honey on-
uk. Smolensk. 2004, 43p.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (na-publish noong Marso 2, 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Mga Ahente ng Antimicrob Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisology na may mga pangunahing kaalaman sa nakakahawang patolohiya
gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003; 29 (1S): A250
Dahil walang partikular na paggamot para sa sepsis, ang therapy para sa lahat ng mga pasyente ay kinabibilangan ng mga katulad na pangunahing elemento: replacement therapy para sa maraming organ failure, drainage ng mga closed infected na cavity, at naaangkop na antibiotic therapy.
ANTIMICROBIAL THERAPY
Sa simula pa lang, kinakailangang magpadala ng dugo, ihi at plema para sa microbiological analysis. Batay sa kasaysayan at klinikal na data, ang paghahasik ng discharge mula sa mga sugat, ascitic, pleural at cerebrospinal fluid ay kinakailangan. Ang kahalagahan ng microbiological testing para sa paglilinaw ng diagnosis ay tumataas kung ang mga sample ay nakuha bago magsimula ang antibiotic administration, ngunit sa ilang mga pagkakataon ito ay halos imposible. Halimbawa, sa isang pasyente na may sepsis, pinaghihinalaang meningitis, at focal neurologic abnormalities, kanais-nais na magkaroon ng CT scan bago ang lumbar puncture, ngunit huwag ipagpaliban ang antibiotic therapy habang hinihintay ang mga resulta ng pag-scan. Sa ganoong sitwasyon, mas mainam na simulan ang empirical therapy, kahit na maaaring maantala o kumplikado ang microbiological diagnosis. Kasabay nito, sa karamihan ng iba pang mga kaso, ipinapayong ipakilala ang mga antibiotic sa isang napapanahong paraan sa labas ng isang kritikal na sitwasyon. Sa katunayan, kakaunti ang magmumungkahi ng epekto ng mga antibiotic sa saklaw ng sepsis o ang nagresultang pagkamatay sa mga unang araw ng pagkakasakit. Sa huli, gayunpaman, ang pagtiyak ng sapat na saklaw ng antibiotic ay mahalaga: sa mga pasyente na may sepsis na hindi nakatanggap ng sapat na microbiological na paggamot, ang dami ng namamatay ay 10-20% na mas mataas kaysa sa mga nakatanggap ng partikular na paggamot. Ang pagkabigo sa antibiotic therapy ay maaaring resulta ng lokalisasyon ng impeksiyon sa isang hindi nalinis, saradong lukab (halimbawa, na may pleural empyema, abscess sa lukab ng tiyan), kung saan ang antibiotic ay hindi tumagos, dahil sa paglaban ng pathogen, ang paglikha ng isang hindi sapat na konsentrasyon ng mga antibiotics, o simpleng hindi sapat na oras para sa reaksyon pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Maliwanag, ang pagpapatapon ng tubig mula sa saradong, nahawaang mga lukab ay kritikal sa pagpapagaling.
Ang mga antibiotic ay dapat mapili batay sa mga indibidwal na katangian ng pasyente (halimbawa, isinasaalang-alang ang immunodeficiency, allergy at mga pangunahing malalang sakit), ang inaasahang "gateway ng impeksyon", ang likas na katangian ng paglaban ng lokal (nosocomial) flora sa antibiotics at pag-aaral ng kapaligiran ng katawan. Ang pH ng kapaligiran sa lugar ng impeksyon ay napakahalaga. Kung ang pathogen ay hindi natukoy nang may katiyakan, ang malawak na spectrum na antibiotic ay dapat na inireseta habang nakabinbin ang mga resulta ng microbiological na pag-aaral. Sa kasamaang palad, ang asymptomatic at malawakang paggamit ng mga antibiotic sa nakaraan ay humantong sa pagtaas ng resistensya ng mga microorganism sa mga iniresetang gamot, kaya sa kasalukuyan, ang empirical antimicrobial therapy regimen ay madalas na nangangailangan ng appointment ng dalawa hanggang tatlo, kung minsan kahit na apat na antibiotics.
Kapag walang malinaw na pinagmumulan ng impeksyon, malamang na kinakailangan ang therapy na may mga third-generation na cephalosporins kasama ang aminoglycosides. Sa maraming kaso, dapat ding idagdag ang vancomycin sa paunang therapy na ito (kung karaniwan sa rehiyon ang mga pathogen tulad ng Streptococci pneumoniae na lumalaban sa penicillin o Staphylococci, lalo na ang mga pathogen na lumalaban sa methicillin).
Gayundin, kung may hinala sa pagkakaroon ng isang "atypical" na organismo na nagdudulot ng pulmonya, maingat na magdagdag ng doxycycline o erythromycin. Sa wakas, kung may malakas na hinala sa pagkakaroon ng anaerobic infection, dapat idagdag ang metronidazole o clindamycin. Maipapayo na simulan ang therapy para sa isang pasyenteng nasa seryosong kondisyon gamit ang mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos, at pagkatapos, kapag may bagong data ng klinikal, baguhin ang therapy. Para sa parehong mga kadahilanan, ang mga appointment ay dapat na muling suriin araw-araw at ang mga naging hindi na kailangan ay dapat na agad na kanselahin. Taliwas sa popular na paniniwala, ang antibiotic therapy ay hindi nakakapinsala. Ang labis na paggamit ay magastos, inilalantad ang pasyente sa mga reaksiyong alerhiya at pagkalason sa droga at, marahil ang higit na mahalaga, ay humahantong sa paglitaw ng lubos na lumalaban na mga strain ng mga pathogen.
Sa kawalan ng diagnostic clinical data, ang putative gateway ng impeksyon ay malamang na magbigay ng pinakakapaki-pakinabang na impormasyon para sa pagpili ng antibiotic. Para sa isang detalyadong talakayan ng naaangkop na empirical na paggamot, tingnan ang Kabanata 26 Infection sa Intensive Care Unit. Ang spectrum ng pagkilos ng mga antibiotic ay dapat tumutugma sa indibidwal na kasaysayan ng pasyente. Sa 50-60% ng mga pasyente na may sepsis, ang mga baga ay kinikilala bilang pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon. Ang mga ito ay sinusundan ng mga mapagkukunan ng intra-tiyan o pelvic localization (25-30% ng mga pasyente), at halos pareho ang madalas na ang "gate of infection" ay hindi maitatag. Ang urinary tract, balat at central nervous system ay medyo mas malamang na magsilbi bilang mga site ng pangunahing lokalisasyon. Malinaw, kapag pinili ang mga antibiotic, ang kanilang mga dosis ay dapat ding ayusin upang umangkop sa pagbabago ng mga kondisyon ng bato at atay.
SUPORTA sa paghinga
Dahil sa mataas na insidente ng hypoxemic respiratory failure, ang isang pasyente na may sepsis ay karaniwang nangangailangan ng tracheal intubation, supplemental oxygen, at mechanical ventilation. Ang mga partikular na tampok ng pagpapanatili ng airway patency, mga prinsipyo at mga problema ng mekanikal na bentilasyon ay tinalakay nang detalyado sa mga kabanata 6-9; gayunpaman, ang ilang natatanging katangian ng pinsala sa baga na sanhi ng sepsis ay nararapat na banggitin pa. Mahigit sa 80% ng mga pasyente sa kalaunan ay nagkakaroon ng respiratory failure at nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, at halos lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang oxygen. Samakatuwid, ang intubation ay dapat na planuhin para sa mga pasyente na may sepsis, tachypnea (respiratory rate sa itaas 30 / min) at hindi sapat na oxygenation. Ang mabilis na tachypnea at desaturation ay hindi dapat asahan na malulutas nang mag-isa. Ang ganitong mga taktika ay madalas na nagtatapos sa emergency intubation ng isang pasyente na may apnea, at kakaunti ang nakakapagpanatili ng bilis ng paghinga na higit sa 30 / min.
Imposibleng matukoy kung aling paraan ng bentilasyon ang pinakamainam para sa isang pasyente na may sepsis, gayunpaman, sa unang panahon ng isang hindi matatag na estado, makatuwiran na magbigay ng buong suporta (tinulungan, kinokontrol o paulit-ulit na mandatoryong bentilasyon [PPVL] na may sapat na dalas upang magbigay ng higit sa 75% ng kinakailangang minutong bentilasyon) 1
Ang buong suporta, lalo na para sa mga pasyente sa pagkabigla, ay nagbibigay ng mekanikal na tulong na muling namamahagi ng cardiac output mula sa mga kalamnan sa paghinga sa ibang bahagi ng katawan. Ang resulta ng suporta sa bentilasyon ay maaaring maging makabuluhan at sa maraming kaso ay nagpapataas ng systemic oxygen delivery ng 20% kaugnay sa pangangailangan para dito.
Kung minsan ang sentro ng paghinga ay napakaaktibo kaya ang pagpapatahimik ay kailangang ilapat upang maiugnay ang mga pagsisikap sa paghinga ng tao at ng aparato. Sa kabutihang palad, ang mga relaxant ng kalamnan ay bihirang kailanganin kung ang sapat na pagpapatahimik ay nakakamit at ang respirator ay maingat na inaayos. Upang matiyak ang pinakamahusay na pag-synchronize at kaginhawaan ng pasyente, ang espesyal na atensyon ay dapat bayaran sa mga pagbabago sa kalikasan at bilis ng inspiratory gas flow at tidal volume.
Walang solong parameter na tumutukoy sa dalas ng barotrauma sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, ngunit mayroong isang malinaw na relasyon sa pagitan ng barotrauma at transalveolar pressure na lumalampas sa 30-35 cm ng tubig. Art. Ang malapit sa pinakamataas na alveolar pressure ng respiratory cycle ay pinakamahusay na masuri sa klinikal sa pamamagitan ng presyon ng talampas kung ang pader ng dibdib ay hindi masyadong matibay. Sa kasalukuyan, may sapat na data upang bigyang-katwiran ang limitasyon ng presyon ng talampas sa 35 cmH2O. Art. upang mabawasan ang panganib ng overstretching ng mga baga at ang paglitaw ng barotrauma. Ito ay madalas na nangangailangan ng pagbawas sa tidal volume sa 5-6 ml / kg, na kadalasang nagreresulta sa ilang hypercapnia.
1 Nangangahulugan ito na ang mga katangian ng mga mode na ito ay inaayos ng operator upang ang 75-80% ng kinakailangang minutong bentilasyon ay ibinibigay ng ventilator (Note lane).
Upang mapanatili ang katanggap-tanggap na arterial oxygen saturation (sa karamihan ng mga kaso, SaO2 sa itaas 88%), ang nilalaman nito sa inhaled gas ay dapat na tumaas. Ang aktwal na agarang panganib ng hypoxemia ay mas malaki kaysa sa potensyal na hinaharap na panganib ng toxicity ng oxygen. Ang mas mababang mga halaga ng saturation ay katanggap-tanggap para sa isang bata, kung hindi man malusog na pasyente, habang ang mas mataas na mga halaga ng saturation ay maaaring kailanganin sa mga pasyente na may mga kritikal na organ perfusion deficiencies (hal., myocardial ischemia o kamakailang stroke). Marami ang hindi malinaw tungkol sa potensyal na toxicity ng oxygen, ngunit kadalasan ang layunin ay bawasan ang F, O2 hanggang 0.6 o mas kaunti habang tinitiyak ang sapat na SaO2. Kung higit pang F, O2 ang kailangan, ang PEEP ay karaniwang unti-unting tumataas. Tila, totoo na ang pinakamagandang halaga ng PEEP ay ang pinakamababang halaga na nagbibigay-daan sa iyong mapanatili ang buong paglahok ng mga baga sa bentilasyon at nagbibigay ng katanggap-tanggap na paghahatid ng O2 sa F, O2 sa ibaba 0.6. Ang ilang kaunting PEEP, sa pamamagitan ng pagtaas ng FRU sa baga at> pagliit ng pinsala na dulot ng paulit-ulit na yugto ng pagbubukas at pagsasara ng alveoli, ay malamang na kapaki-pakinabang para sa lahat ng mga pasyenteng may bentilasyon. Sa karamihan ng mga kaso, ang PEEP ay 5-10 cm ng tubig. Art. sapat upang makamit ang nasa itaas, ngunit ang pinakamainam na antas upang maiwasan ang muling pagbubukas at pagbagsak ng alveoli ay hindi alam. (Iminumungkahi ng kamakailang ebidensya na ang PEEP sa itaas ng 5 cm H2O ay maaaring magbigay ng mas mahusay na proteksyon para sa mga pasyenteng may ARDS - tingnan ang Kabanata 8 at 9.) F, O2 sa pagitan ng 40 at 60% at PEEP 7-15 cm H2O. Art.
CARDIOVASCULAR SUPPORT
Ang septic shock sa pangkalahatan na impeksiyon ay karaniwang tinutukoy bilang pagbaba ng systolic na presyon ng dugo sa mas mababa sa 90 mm Hg. Art. o pagbaba ng normal na systolic na presyon ng dugo ng higit sa 40 mm Hg. Art., sa kabila ng pagbubuhos ng likido. Sa simula ng septic shock syndrome, karamihan sa mga pasyente ay nagpapakita ng isang makabuluhang pagbaba sa BCC na may iba't ibang antas ng peripheral vascular dilatation at myocardial dysfunction. Ang presyon ng pagpuno ng kaliwang ventricular ay kadalasang mababa dahil ang mga pasyente na may sepsis ay nawalan ng pagkain sa loob ng ilang panahon, nadagdagan ang pagkawala ng likido (dahil sa pagpapawis, igsi ng paghinga, pagsusuka, o pagtatae), vasodilation, at pagtaas ng endothelial permeability. Upang ma-optimize ang pagpuno ng kaliwang ventricle sa isang karaniwang pasyente na may sepsis, kinakailangan na mag-iniksyon mula 4 hanggang 6 na litro ng plasma-substituting crystalloid o isang maihahambing na halaga ng mga colloid na nagpapataas ng BCC. Sa mga tuntunin ng kahusayan, ang mga crystalloid at colloid ay pareho sa kasong ito. Malinaw, mas kaunting colloid ang kinakailangan, bagaman sa sepsis, alinman sa mga colloid o crystalloid ay hindi ganap na nananatili sa vascular space. Ang pagtaas sa BCC na may mababang pagkonsumo ng mga colloid ay nakakamit sa mas mataas na halaga; nagiging sanhi sila ng mga reaksiyong alerhiya, at kung minsan ang presyo ay 20-100 beses na mas mataas kaysa sa halaga ng isang katumbas na dosis ng crystalloids. Ang likido ay madalas na ibinibigay sa simula, ngunit kapag ang dami ay lumampas sa 2-3 L, ang isang catheter ay karaniwang ipinapasok sa pulmonary artery para sa pagsubaybay. Ang tanging paraan upang matiyak ang sapat na left ventricular preload ay ang direktang sukatin ang wedge pressure. (Ang isang hindi gaanong kanais-nais na alternatibo ay ang pagbibigay ng likido hanggang sa magkaroon ng pulmonary edema.) Dahil ang myocardial compliance at transmural pressure ay lubhang pabagu-bago, ang pinakamainam na kaliwang ventricular filling pressure para sa bawat pasyente ay dapat na empirikal na matukoy at madalas na muling suriin. Bilang isang patakaran, para dito, ang mga parameter ng hemodynamic ay sinusukat ng maraming beses sa isang araw, na tinutukoy ang tugon sa sunud-sunod na pangangasiwa ng likido.
Ang isyu ng cardiovascular support ay tinalakay nang detalyado sa Kabanata 3 (Paggamot ng Circulatory Failure), ngunit maraming puntos ang nararapat sa karagdagang saklaw. Bilang isang patakaran, ang mga vasopressor o cardiac stimulating agent ay ipinahiwatig para sa mga pasyente kung saan naibalik ang BCC. Sa mga pasyente na may hindi sapat na dami, ang mga vasopressor ay kadalasang hindi epektibo at maaaring makapinsala kung ginamit sa mga dosis na nakakakompromiso sa perfusion ng mga mahahalagang organo. Sa pagsasagawa, ang karamihan sa mga clinician ay nagsisimula sa circulatory na gamot na may mababang dosis ng dopamine (mas mababa sa 5 μg / kg / min) at pagkatapos ay unti-unting taasan ang pagbubuhos hanggang sa makamit ang ninanais na klinikal na resulta. Ang katwiran sa likod ng diskarteng ito ay batay sa mga pharmacodynamics ng dopamine. Ang mababang dosis ng dopamine ay malamang na magkaroon ng P-adrenergic stimulating effect, na nagpapataas ng cardiac output. Bilang karagdagan, ang ilang dopaminergic effect ay nakakamit, posibleng mapabuti ang daloy ng dugo sa bato.
Kapag ang mga dosis ay tumaas, ang dopaminergic effect ay nagpapatuloy at sa parehong oras ang a-adrenergic effect ay clinically manifested. Kaya, ang dopamine ay maaaring humadlang sa septic suppression ng myocardium at mapataas ang masyadong mababang systemic vascular resistance.
Ang ilang mga clinician ay empirical na nagdaragdag ng dobutamine sa isang umiiral na regimen ng vasopressor, o palitan ito ng dopamine kung ang cardiac output ay tila hindi katanggap-tanggap na mababa. Kapag ang isang malalim na pagbaba sa systemic vascular resistance ay responsable para sa hypotension at shock, karaniwan din ang pagdaragdag ng a-adrenergic stimulant (neosinephrine o norepinephrine) sa regimen ng gamot. Taliwas sa popular na paniniwala na ang paggamit ng mga makapangyarihang a-adrenergic na gamot ay "ginagarantiya" ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan, kung minsan pagkatapos lamang ng pagsisimula ng pangangasiwa ng norepinephrine, ang pangkalahatang peripheral vascular resistance (OPSR) ay tumataas, at tumataas naman ang mean arterial pressure at organ perfusion. Sa ilang mga sitwasyon (halimbawa, cor pulmonale), ang kawalan ng kakayahan na itaas ang systemic na presyon ng dugo ay nag-aalis sa puso ng perfusion gradient na kinakailangan para sa pumping function.
Ang mga doktor at nars kung minsan ay may pagkabalisa kung ang isang pasyente ay nangangailangan ng mas mataas na dosis ng isang partikular na vasoactive na gamot kaysa sa ginamit sa kanilang nakaraang karanasan.
Gayunpaman, dapat tandaan na ang indibidwal na sensitivity sa mga vasopressor ay malawak na nag-iiba (maaaring sa isang logarithmic scale), samakatuwid, sa pagkabigla, walang ganap na mga paghihigpit sa dosis, gayunpaman, kapag ang isang napakalaking bilang ng mga vasoactive na ahente ay kinakailangan, ilang partikular na Ang mga dahilan para sa patuloy na hypotension ay dapat isaalang-alang, sa partikular, isang pagbaba sa BCC, kakulangan sa adrenal, malalim na acidosis, constrictive pericarditis o cardiac tamponade, at tension pneumothorax. Sa pagsisikap na makamit ang isang tiyak na antas ng presyon ng dugo, mahalagang isaalang-alang ang normal na presyon ng dugo para sa isang partikular na pasyente, ang mga partikular na pangangailangan ng mga organo para sa perfusion, at ang klinikal na tugon sa therapy.
Ang shock therapy ay dapat na naglalayong tiyakin ang normal na aktibidad ng utak, sapat na output ng ihi (higit sa 0.5 ml / kg / h), sapat na suplay ng dugo sa balat at mga daliri at isang makatwirang antas ng oxygenation, at hindi sa pagkuha ng ilang mga tagapagpahiwatig ng paghahatid ng oxygen, seizure pressure, arterial pressure o cardiac output. Ang mga klinikal na layuning ito ay karaniwang nakakamit kapag ang cardiac output ay nasa hanay mula 7 hanggang 10 litro, ang konsentrasyon ng lactate sa arterial blood ay bumababa, at ang mga rate ng transportasyon ng oxygen ay bahagyang mas mataas kaysa sa para sa isang malusog na pasyente na nagpapahinga.
7378 0
Tulad ng maraming literatura ay nakatuon sa antibiotic therapy ng sepsis bilang sa problema mismo na may kaugnayan sa pag-uuri at kahulugan ng sepsis. Karamihan sa mga bagong binuo na antibiotic ay tiyak na inirerekomenda para gamitin sa paggamot ng sepsis. Ang mga rekomendasyon ay ibinibigay, bilang panuntunan, ang pinaka-pangkalahatan (ang indikasyon ay septicemia !?), Na nagpapakilala ng karagdagang pagkalito sa mga regimen ng antibiotic therapy. Ang sitwasyon ay higit na pinalala ng kakulangan ng isang solong pangkalahatang tinatanggap na pag-uuri ng sepsis, at, nang naaayon, maihahambing na mga resulta ng paggamot.
Ang sitwasyon ay kapansin-pansing nagbago sa nakalipas na 10 taon na may kaugnayan sa pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng mga huling dokumento ng Conciliation Conference, na naging laganap sa pagsasanay. Ang paggamit ng mga termino tulad ng systemic inflammatory response (SVR), sepsis, malubhang sepsis at septic shock ay naging posible upang maibalangkas ang ilang partikular na grupo ng mga kondisyon (medyo kondisyonal, siyempre, ngunit gayunpaman tiyak!) Na nangangailangan ng iba't ibang mga diskarte para sa kanilang paggamot, kabilang ang kabilang ang pagkakaiba-iba ng paggamit ng mga regimen ng antibiotic therapy. Nagawa ng mga mananaliksik na bumuo ng higit pa o mas kaunting pangkalahatang mga prinsipyo ng antibiotic therapy ng mga pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon, na may kaugnayan sa mga anyo / phase nito (SVR, sepsis, malubhang sepsis, septic shock), upang ihambing ang pagiging epektibo ng therapy gamit ang iba't ibang mga regimen ng antibiotic, upang suriin ang mga resulta ng paggamot.
Ang pagbuo ng mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya at ang kanilang malawakang pagpapakilala sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan ay humantong sa pangangailangan na suriin ang iba't ibang mga pamamaraan na ginagamit upang gamutin ang mga pangkalahatang proseso ng pamamaga. Iminumungkahi ng mga pag-aaral na isinagawa na ang paggamit ng mga antibiotic sa paggamot ng sepsis ay batay sa katibayan ng I (pinaka-maaasahang) antas. Ito ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang paggamit ng mga antibiotic sa paggamot ng sepsis, malubhang sepsis at septic shock bilang isang kinakailangang bahagi, ang pagiging epektibo nito ay hindi pinag-uusapan.
Batay sa mga kahulugan ng sepsis na pinagtibay sa Conciliation Conference, masasabi nating ang paglitaw ng dalawa o higit pang mga sintomas ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ay dapat magsilbi bilang isang magandang dahilan para sa pagtataas ng tanong ng kalidad ng SIRR, at , dahil dito, tungkol sa posibleng pagsisimula ng antibiotic therapy kung mayroong isang nakakahawang proseso. ... Una sa lahat, kinakailangan upang patunayan (o ibukod) ang nakakahawang kalikasan ng systemic na nagpapasiklab na tugon. Ito ay madalas na hindi isang madaling gawain. Ang isang tinatayang, malayo sa kumpletong, listahan ng mga pangunahing kondisyon na maaaring humantong sa pagbuo ng mga klinikal na palatandaan ng isang systemic na nagpapasiklab na tugon ay ibinigay sa ibaba.
- Acute pancreatitis
- Pinsala sa gulugod
- Dumudugo
- Embolism sa baga
- Diabetic ketoacidosis
- Atake sa puso
- Systemic vasculitis
- Systemic lupus erythematosus
- Napakalaking hangarin
Ang mga differential diagnostics upang ma-verify ang qualitative na katangian ng SSWR ay nagiging isang bagay na hindi sa lahat ng pang-akademikong kahulugan, dahil ang reseta ng mga antibiotic na hindi ayon sa mga indikasyon ay maaaring magdulot ng makabuluhang, kung minsan ay hindi na mababawi, pinsala. Upang sa wakas ay maitatag ang sanhi ng pag-unlad ng systemic inflammatory reaction syndrome, kinakailangang gawin ang lahat ng magagamit na mga diagnostic na hakbang, kabilang ang isang dynamic na pagtatasa ng pagsusuri sa dugo (isang pagtaas sa leukocytosis, isang pagtaas sa "shift ng formula sa kaliwa"), ang paggamit ng mga instrumental diagnostic na pamamaraan (X-ray at ultrasound studies, atbp.). Sa ilang mga kaso, ang mga pag-aaral ng radionuclide ay epektibo, pati na rin ang isang bagong paraan na hindi pa nakakatanggap ng malawak na klinikal na paggamit sa domestic medicine - ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng procalcitonin sa serum ng dugo.
Ang pagpapatunay ng nakakahawang kalikasan ng systemic na nagpapasiklab na reaksyon alinsunod sa mga desisyon ng Conciliation Conference ay ginagawang posible na magbalangkas ng diagnosis ng "sepsis", na naaayon ay nangangailangan ng appointment ng antibiotic therapy.
Anong mga prinsipyo ang dapat sundin ng isang doktor kapag pumipili ng mga regimen ng antibiotic therapy?
Ang diagnosis na "sepsis" (tulad ng interpretasyon ng 1991 Conciliation Conference), na nagpapahiwatig ang hitsura ng mga sistematikong palatandaan ng isang nakakahawang proseso, ay nagbibigay-daan sa amin na isaalang-alang ang iba't ibang mga gamot ng "unang" linya bilang sapat sa kaso ng empirical therapy at may na-verify na pathogen. Ang pagkilala sa mga palatandaan ng pagkabigo ng organ (2 o higit pang mga punto sa sukat ng SOFA), na nagpapahiwatig ng "malubhang sepsis", ay dapat na maalala ng doktor ang tungkol sa mga antibiotics ng tinatawag na "reserba", modernong mga prinsipyo ng "de-escalation therapy".
Ang pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ ay nagpapahiwatig ng isang labis na matinding paglabag sa mga function ng organ at mga kadahilanan sa pagtatanggol ng katawan, na dapat isaalang-alang kapag pumipili ng angkop na antibacterial na gamot. Bilang karagdagan sa direktang direktang nakakalason na epekto sa ilang mga organo (aminoglycosides - bato, rifamycin - atay, atbp.), Ito ay direktang nauugnay sa pagpapalabas ng mga mediatosis inducers, na mga elemento ng istruktura ng bacterial wall na inilabas sa panahon ng pagkabulok. ng isang bacterial cell. Kabilang dito ang lipopolysaccharide (endotoxin) gram-negative at teichoic acid - gram-positive microorganisms. Ang kanilang paglabas sa panahon ng disintegration o lysis ng mga microorganism ay maaaring makabuluhang tumaas ang organ dysfunction (pangunahin sa pamamagitan ng pag-apekto sa cardiovascular system), na dapat isaalang-alang.
Siyempre, ang pangungusap na ito ay nalalapat sa mga gamot na may bactericidal effect. Dapat ding tandaan na ang iba't ibang mga antibacterial na gamot ay may iba't ibang epekto sa pagpapalabas ng lipopolysaccharide. Dapat din itong isaalang-alang kapag pumipili ng gamot (Talahanayan 1).
Talahanayan 1
Mga katangian ng antibiotic upang madagdagan o bawasan ang paglabas ng endotoxin
Tungkol sa pagpili ng (mga) gamot sa paggamot ng septic shock, dapat isaisip ang lahat ng nasabi na tungkol sa "severe sepsis". Kinakailangan lamang na isaalang-alang ang higit na pangangailangan na magsimula kaagad sa "de-escalation therapy", gayundin ang pagpili ng mga gamot na may pinakamababang paglabas ng endotoxin. Sa kasalukuyan, maaari itong isaalang-alang na ang tanging pangkat ng mga gamot na nakakatugon sa kinakailangang ito ay maaaring ituring na mga carbapenem lamang (imipenem, meropenem).
Kaya, maaari nating sabihin na ang isa sa mga pangunahing at pinakamahalagang prinsipyo ng antibiotic therapy para sa sepsis ay ang mga sumusunod: mas malala at mas malinaw ang pangkalahatang nagpapasiklab na tugon (SSWR, sepsis, malubhang sepsis, septic shock), mas epektibo at ligtas. dapat gumamit ng antibiotic....
Ang antibiotic therapy para sa sepsis ay napakaraming empirical, lalo na sa simula ng paggamot. Dapat itong bigyang-diin kaagad na ang sampling ng materyal para sa microbiological research (Gram staining of smears, iba't ibang biological fluid at discharge mula sa drains, atbp.) ay dapat isagawa bago magsimula ang antibiotic therapy. Sa kasamaang palad, ito ay malayo sa palaging posible, lalo na kapag ang mga pasyente ay inilipat mula sa isang ospital patungo sa isa pa. Gayunpaman, anuman ang nakaraang therapy at kondisyon ng pasyente, ang isang bagong yugto ng paggamot ay dapat magsimula sa isang pagtatasa ng microbiological status.
Ang pagpili ng isang gamot para sa empirical therapy ay batay sa diskarte sa organ (kung saan ang organ o sistema ay naisalokal ang nakakahawang proseso), ang pinaka-malamang na pathogen ayon sa klinikal na pagsusuri, pati na rin sa karaniwang residenteng flora na naroroon sa apektadong organ. Batay sa unang prinsipyo, ang isang gamot ay pinili na may pinakamataas na tropismo para sa mga tisyu na kasangkot sa nakakahawang proseso - mga osteotropic na gamot para sa osteomyelitis na tumagos sa hadlang ng dugo-utak sa panahon ng mga nakakahawang proseso sa central nervous system, atbp. Kapag pumipili ng isang antibacterial na gamot , kailangan mong tandaan na ang likas na sanhi ng ahente na sanhi ng nakakahawang proseso, na kumplikado sa pamamagitan ng generalization, ay ang nangungunang salik sa pagtukoy. Ang pagkakaroon ng pagtukoy sa pangkat ng mga gamot na kumikilos sa isang tiyak na pathogen, ang isang kasunod na pagpili ng mga gamot ay ginaganap depende sa kalubhaan ng pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon.
Ang pagtukoy sa pamamaraan ng antibiotic therapy at paggawa ng pagpili ng naaangkop na antibiotic, palagi tayong nahaharap sa dilemma kung ano ang pipiliin, ang opsyon ng monotherapy na may malawak na spectrum na gamot (mas mura, hindi gaanong nakakalason, atbp.) o kumbinasyon ng therapy ( mas makitid na spectrum, mas kaunting lumalaban na mga strain, atbp.). atbp.)? Kaugnay nito, dapat tandaan ang mga sumusunod. Hanggang ngayon, walang maaasahang base ng ebidensya sa mga benepisyo ng isang partikular na paraan ng therapy. Samakatuwid, malamang na ang pagpili ng isa o isa pang regimen ng therapy (mono o pinagsama) ay dapat manatili sa dami ng karanasan at panlasa ng manggagamot.
Kaya, ang pagpili ng gamot para sa therapy ay isinasagawa. Masasabi nating ang pagpili ng isang gamot ay ang pinakamahalagang sandali pagkatapos mabuo ang mga indikasyon para sa antibiotic therapy. Ang yugtong ito ay dapat tratuhin nang may matinding pansin. Isinasaalang-alang lamang ang lahat ng mga kadahilanan na nakakaapekto sa kurso at pagiging epektibo ng antibiotic therapy ay mababawasan ang mga side effect nito at mabawasan ang panganib ng pagkabigo.
Ang pagbuo ng mga palatandaan ng pag-unlad ng nakakahawang proseso (patuloy na temperatura, isang pagbabago sa leukocyte formula, atbp.) Dapat una sa lahat idirekta ang proseso ng diagnostic patungo sa paghahanap ng sagot sa tanong: kung saan, sa anong yugto, nagsimula ang nakakahawang proseso. upang umunlad sa maling direksyon, na hinulaan, at bakit ito posible? Dapat pansinin na sa halip na magtanong sa naturang eroplano, sa napakaraming mga kaso, isa pang gawain ang ibinibigay - ang pagpapalit ng isang antibyotiko sa isa pa dahil sa hindi epektibo ng una. At ang gayong mga pagpapalit kung minsan ay nangyayari nang ilang beses sa isang araw.
Muli, nais kong ipaalala sa iyo na ang pag-unlad (pag-unlad) ng nakakahawang proseso laban sa background ng napiling regimen ng antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang lahat ng mga salik na nakakaimpluwensya sa prosesong ito, ay labis na nagpapahiwatig ng hindi sapat na paggamot sa kirurhiko o pag-unlad ng isang hindi nasuri. komplikasyon, at hindi ang pagiging epektibo ng antibiotic. Sa kabaligtaran, kung ang isang pagbabago sa antibiotic therapy ay humantong sa isang positibong resulta, ito ay nagpapahiwatig, una sa lahat, na ang isang pagkakamali ay nagawa sa simula. Ito ay mahalagang pangkalahatang mga prinsipyo na dapat tandaan ng bawat doktor na nagbibigay ng antibiotic therapy.