91. Direktang anticogulants. Pag-uuri. Pharmacodynamics of heparin at mababang molekular weight heparin. Mga indikasyon. Mga epekto.
Anticoagulants.- Ang mga ito ay ang pagbawalan ang biological na aktibidad ng pangunahing mga kadahilanan ng plasma ng sistema ng pagbuo o ang kanilang pagbubuo.
Pag-uuri
Ang lahat ng anticoagulants ay nahahati sa dalawang pangunahing grupo:
Direktang anticoagulants: Neficked heparin at mababang molekular timbang heparin (nerocaparin, enchsaparin, atbp.)
Hindi direktang anticoagulants (warfarin et al.)
Direktang anticoagulants.
Kasama sa grupong ito ang unfractionated heparin (NFG) at mababang molekular weight heparin (nmg). Ang Heparin ay isang likas na tambalan mula sa klase ng mucopolysaccharides at nasa taba ng mga selula. Ang molekular na timbang ng natural na heparin ay umabot sa 4,000 hanggang 40,000. Ang NMG ay nakuha mula sa natural na NFGs, na may molekular na timbang na mga 5,000. Ang kanilang mga kinatawan ay eanoxaparine, dalstiparin, narope at iba pang mga gamot.
Ang NMGs ay may mga sumusunod na pakinabang sa NFG:
mas predictable anticoagulant effect;
mas mataas na bioavailability sa subcutaneous administration;
isang mas matagal na pagkilos at mas maliit na radiation ng pagpapakilala;
ang posibilidad ng pag-aaplay nang walang kontrol sa laboratoryo;
ang mga komplikadong hemorrhagic at thrombocytopenia ay masuri nang mas madalas;
ito ay mas maginhawa para sa paggamit, dahil sila ay ginawa sa mga hiringgilya sa mga nakapirming dosis.
Pharmacodynamics.
Ang Heparin, na ipinakilala sa katawan ng tao, ay nagsisilbing endogenous: aktibo ang antithrombin III at lipoproteinlipasase.
Indications.
Pag-iwas at therapy para sa thromboembolic diseases at kanilang mga komplikasyon, trombosis sa panahon ng operasyon sa puso at mga daluyan ng dugo, na may talamak na myocardial infarction. Gayundin upang mapanatili ang likido estado ng dugo sa artipisyal na sirkulasyon ng dugo at hemodialysis aparato, upang maiwasan ang dugo clotting sa ilalim ng laboratoryo pag-aaral, malalim veins trombosis.
Side effect
Ang Heparin ay maaaring maging sanhi ng isang epekto sa bahagi ng iba't ibang mga sistema ng organismo:
Ang pagkilos sa sistema ng pagbuo ng Heparin ay nakapagpukaw ng thrombocytopenia, gastrointestinal dumudugo, dumudugo sa site ng pag-iiniksyon, sa mga lugar na nakalantad sa presyon mula sa mga sugat sa operating, pati na rin ang mga hemorrhages sa iba pang mga organo.
Sa bahagi ng sistema ng pagtunaw, ang pagduduwal ay kilala, ang pagbawas sa gana, pagsusuka, pagtatae, pagtaas ng aktibidad ng mga hepatic transaminase.
Ang mga reaksiyong alerhiya ay posible rin: hyperemia ng balat, pangangati ng balat, lagnat, urticaria, rhinitis, bronchospasm, pagbagsak, anaphylactic shock.
Sa pangmatagalang paggamit, ang side effect ay ipinahayag mula sa bone-muscular system: osteoporosis, spontaneous fractures.
Iba pa: lumilipas na alopecia, hypoaldosteronism.
92. Hindi direktang anticoagulants. Pharmacodynamics of Warfarin. Mga tampok ng pharmacokinetics at nakapagpapagaling na pakikipag-ugnayan. Mga indikasyon, contraindications, side effect.
Kasama sa isang grupo ng mga hindi direktang anticoagulant ang mga derivatives ng Kumarin (Warfarin et al.) At indandon derivatives (Phoenindion, atbp.). Sa kasalukuyan, ang pangunahing gamot ay Warfarin, dahil ito ay nagtataas ng mga reaksiyong alerdyi nang mas madalas at nagbibigay ng mas predictable anticoagulant effect.
Sa kaibahan sa heparin, hindi direktang anticoagulants ay walang epekto sa mga kondisyon ng vitro, tinutukoy nito ang mga pangalan ng mga gamot ay ginagamit sa loob.
Mekanismo ng pagkilos
Ang di-tuwirang anticoagulant ay nagpipigil sa pag-ikot ng mga pagbabagong-anyo ng bitamina K na kasangkot sa pagbubuo ng iba't ibang mga kadahilanan ng coagulation (II, Yii, IX, X, atbp.), Kaya tinatawag din silang bitamina K antagonists.
Pharmacokinetics.
Ang warfarine ay mabilis at ganap. Ang maximum na konsentrasyon ng plasma ay nilikha pagkatapos ng 12-36 na oras. Ang epekto ay unti-unti pagkatapos ng 8-12 oras pagkatapos ng administrasyon at nagpapatuloy sa loob ng 2-5 araw pagkatapos ng pagkansela ng gamot. Warfarin. sa 97-99%, ito ay may bisa sa mga plasma protina at madaling displaces mula sa koneksyon na ito sa pamamagitan ng iba pang mga ls. Ang metabolismo ay isinasagawa sa atay.
Pagkontrol sa laboratoryo ng kahusayan at kaligtasan ng di-tuwirang anticoagulants.
Upang kontrolin ang kahusayan at kaligtasan ng di-tuwirang anticoagulants, ang Prothrombin Time (PV) ay dati nang ginamit, na sinusukat sa ilang segundo; Protombain index (PI), na sinusukat sa% at normal ay 80-110%. Sa kasalukuyan, ang karaniwang paraan ng kontrol ay ang internasyonal na normalized ratio (MNO), na normal ng 0.7-1.1. Ang mga kahulugan ng iba pang mga parameter ng sistema ng pagbuo ay hindi kinakailangan.
Ang mga pag-aaral ay isinasagawa bago ang gamot ay inireseta, sa 3 araw ng pagtanggap, pagkatapos ay sa bawat iba pang mga araw sa panahon ng linggo at, sa hinaharap, isang beses sa isang buwan sa katatagan ng mga tagapagpahiwatig.
Criterion ng kahusayan (Therapeutic hypocoagulation): isang pagtaas sa maraming daan-daang 2-2.5 beses. Kapag nagsasagawa ng manipulasyon ng dental, ang panganib ng pagdurugo ay nangyayari sa MNU3.
Mga pahiwatig para sa paggamit ng Warfarin
Ang tool ay inilalapat sa paggamot at pag-iwas sa embolism at daluyan ng dugo trombosis. Ang mga indicasyon na ito ay tinukoy para sa paggamit ng Warfarin:
venous thrombosis sa talamak na form, pati na rin ang pabalik-balik;
embolism ng arterya ng baga;
stroke, lumilipas ischemic atake;
pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga taong sumailalim sa myocardial infarction;
pangalawang pag-iwas sa myocardial infarction;
pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga taong may mga sugat ng mga balbula ng puso, atrial fibrillation, pati na rin ang mga lumipat sa prosthetics ng mga balbula ng puso;
pag-iwas sa postoperative thrombosis.
Side effectdumudugo; dagdagan ang sensitivity sa warfarine pagkatapos ng pangmatagalang paggamit; anemia; pagduduwal, pagsusuka; sakit sa tiyan; Diarrhea; eosinophilia; jaundice; rash; mga pantal; nangangati; eczema; balat nekrosis; vasculitis; pagkawala ng buhok; nephritis; urolithiasis; pantubo nekrosis; Ang mga reaksiyon ng nadagdagang sensitivity, na ipinakita sa anyo ng isang pantal sa balat, at nailalarawan sa pamamagitan ng isang baligtad na konsentrasyon ng mga enzymes sa atay, cholestatic hepatitis, vasculitis, priapism, reverse alopecia at ang calcification ng trachea.
93. Pag-uuri ng mga anticoagulant. Comparative katangian ng heparin at gawa ng tao direktang anticoagulants (fondaparinux, dabigatran, rivroxaban, apiksabahn). Pharmacodynamics. Application, posibleng komplikasyon.
Ang mga anticoagulant ay tinatawag na mga pondo,napapalawak na mga epekto at pag-activate ng pagbabanto ng dugo. Pinapayagan ka nitong ibalik ang mga tampok ng rheological at bawasan ang antas ng pag-unlad ng trombosis.
Ang mga paghahanda ay nahahati sa dalawang grupo depende sa kanilang pagkilos:
direktang anticoagulants;
hindi direktang anticoagulants.
Direktang heparin-based na paghahanda
Ang produktong ito ay may direktang epekto sa mga cofactor ng plasma na inhibiting thrombin. Ang pangunahing kinatawan ay heparin. Sa batayan nito ay may ilang mga gamot na kumikilos nang katulad at may isang katinig na pangalan: "Ardeparin". "Nadroparin". "Clivarine". "Longiparin". "Sandoparin".
Hindi direktang paggamot ng pagkilos.
Ang di-tuwirang anticoagulant ay may ari-arian upang pabagalin ang synthesis ng Prothrombin, proofvertender, Christmas factor at Stewart-Puera factor sa atay. Ang pagbubuo ng mga salik na ito ay depende sa antas ng konsentrasyon ng bitamina K1, na may kakayahang baguhin sa isang aktibong form sa ilalim ng impluwensya ng epoxidase. Maaaring harangan ng mga anticoagulant ang henerasyon ng enzyme na ito, na nangangailangan ng pagbawas sa pag-unlad ng nabanggit na mga kadahilanan sa itaas.
Sodium Fondaparinux.(Pangalan ng Trade Arikstra) ay isang medikal na gamot sa anyo ng isang transparent na walang kulay na solusyon. Ito ay isang anticoagulant ng direktang pagkilos at isang pumipili na inhibitor ng isang kadahilanan ha.
Mekanismo ng pagkilos
Ang aktibidad ng anti-libingan ng gamot, ito ang kinahinatnan ng pumipili na panunupil ng kadahilanan. Ang mekanismo ng pagkilos ng gamot ay bahagyang nagbubuklod sa protina ng III, sa gayon ay nadaragdagan ang kakayahang neutralisahin ang kadahilanan. Bilang resulta ng neutralisasyon, ang pagbuo ng mga clots ng dugo at thrombin ay nangyayari. Ang aktibong bahagi ay hindi inactivate thrombin at hindi nakakaapekto sa platelets.
Mga pahiwatig:
para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na naglipat ng malubhang operasyon ng orthopaedic sa mas mababang mga limbs; Ang pagkakaroon ng malubhang cornese syndrome, na ipinakita sa pamamagitan ng periodic angina o myocardial infarction; pagbara ng arterya ng baga; talamak trombosis ng malalim na veins; vertaging therapy sa mga pasyente ng mga di-kirurhiko direksyon; talamak pathognomonic ibabaw Venus syndrome ng mas mababang paa't kamay, na may kakulangan ng pagbara ng malalim na veins; Paggamot ng talamak na baga Artery Thromboembolism.
Posibleng epekto:holding system: hemorrhage (inclusive intracereb at intracranial), thalassemia, thrombocytopenia, blood coagulation disorder, platelet anomaly; metabolismo: hypokalemia; Digestive system: pagsusuka, pagduduwal, gastritis, dyspepsia; Respiratory system: ginawa, ubo (sa mga bihirang kaso).
Direktang (pumipili) thrombin inhibitors (bivalirudin, dabigatran, argatroban)
| " |
Noong dekada 70, natagpuan na sa panahon ng depolyoisasyon ng isang ordinaryong heparin, ang kakayahang pahabain ang aftt ay natural na nabawasan, habang ang kakayahang i-activate ang factor ha ay napanatili. Ang karagdagang mga pag-aaral ay nagpakita na ang mga molecule ng heparin na naglalaman ng mas mababa sa 18 residues saccharide (molekular timbang na mas mababa sa 5,400 d) ay hindi nakakaapekto sa inactivation ng thrombin na may antithrombin III, ngunit panatilihin ang kakayahan upang catalyze ang inactivation ng factor ha. Hindi bababa sa 24 residues saccharide ay dapat nasa molekula ng Heparin (na tumutugma sa molekular na timbang ng mga 7,200 d) upang mapabilis ang hindi aktibo ng thrombin na may antithrombin III.
Sa ibang salita, ang mababang molekular timbang fraction ng heparin (molekular timbang na mas mababa sa 7000 e) ay may kakayahang i-neutralize lamang ang kadahilanan X, nang hindi binabago ang aktibidad ng thrombin (i.e. PA factor).
Dahil sa lugar ng thrombin at factor ha sa "coagulative cascade", maaari itong inaasahan na alinsunod sa isang mekanismo ng amplifier, ang pagbuo ng isang solong factor molecule ay hahantong sa pagbuo ng maraming mga thrombin molecules. Sinusunod nito na nangangailangan ito ng mas mababa kaysa sa heparin upang preno ang proseso ng pagbuo ng dugo sa pagbuo ng pagbuo ng mga kadahilanan kaysa sa form ng thrombin. Habang nagpapakita ang mga kalkulasyon, ang pagbubuklod ng 1st factor ha antitrombin ay pumipigil sa pagbuo ng 50 yunit ng thrombin.
Antitrombotic (anticoagulant) action antithrombin III, habang ang mga pag-aaral ay nagpakita, sa isang mas malawak na lawak ay nakasalalay sa kakayahang magpabagal sa aktibidad ng kadahilanan na mula sa kakayahang mag-inactivate ng thrombin. Samakatuwid, ang antithrombotic epekto ng mababang- at mataas na molekular timbang fractions ng heparin theoretically ay dapat na pareho kung sila ay pantay-pantay catalyze inactivating ang factor ha antitrombin III. Gamit ang parehong antithrombotic aktibidad, mababang molekular timbang fraction ng heparin ay may isang bilang ng mga pakinabang sa mataas na molekular timbang fraction. Dahil sa mga pakinabang na ito, ang mababang molekular na heparin ay medyo laganap sa mga nakaraang taon.
Sa ikalawang kalahati ng dekada 1980, maraming mga pharmaceutical firm ang lumikha ng iba't ibang droga ng mababang molekular weight heparin. Upang makakuha ng mababang molekular weight heparin, iba't ibang mga paraan ng enzymatic o kemikal depolymerization ng isang maginoo heparin ay ginagamit, na kung saan ay hindi maaaring hindi sinamahan ng kanyang bahagyang desulfatization, at kaya ang pagbaba sa anticoagulant aktibidad.
Ang pharmaceutical preparations ng mababang molekular weight heparins ay may molekular na timbang na 3400 hanggang 6500 d (Table 11).
Talahanayan 11 comparative katangian ng mababang molekular timbang heparin *
| Paghahanda (Manufacturer, Bansa) | Patentadong pangalan | Molecular Weight, D. | Ang ratio ng aktibidad laban sa kadahilanan hi at laban sa kadahilanan IIA | Tl / 2, min |
| Ardeparin ("Wyeth-Ayerst", USA) | Normiflo | 2,0:1 | ||
| Dallightparan ("kabi"), Sweden) | Fragmin. | 2,0:1 | 119-139 | |
| Nadroparin ("sanofi", France) | Fractiparies. | 3,2:1 | 132-162 | |
| Parnaparin ("Alfa Wassermann", Italy) | 2,4:1 | ? | ||
| Revisionarin ("Knoll", Germany) | Klivarin | 3,5:1 | ? | |
| Sandooparin ("Sandoz", Switzerland) | ? | ? | ||
| Tinzaparin ("Novo Nordisk", Denmark) | Logparin | 1,9:1 | ||
| Enoxaparine ("Rhone-Poulenc Rorer", France | Kleksan Lovenox. | 3,7:1 | 129-180 |
* Ang mga panitikan na ito sa molekular timbang at biological na aktibidad ng iba't ibang mababang molekular na timbang ng Heparin ay napinsala (tingnan, halimbawa, J. Hirsh at M. Levine, 1992, 1994 at S. He.in.es at Ya. Bussey, 1995, pati na rin ang mga materyales ng impormasyon ng mga tagagawa ng pharmaceutical)
? - Ang impormasyon sa panitikan ay mawawala.
Iba't ibang sa molekular timbang, ang mga gamot ng mababang molekular na timbang ng heparin ay aalisin mula sa bawat isa at para sa neutralizing aktibidad laban sa factor ha at trombin (i.e. PA factor), na ginagawang mahirap ihambing ang kanilang anticoagulant activity. Samakatuwid, ang dosis ng mababang molekular weight heparin ay madalas na ipinahayag sa mga kondisyon na yunit na pinagtibay sa manufacturer ng pharmaceutical firm. Bilang karagdagan, ang mababang molekular weight heparins ay naiiba sa ratio ng aktibidad laban sa kadahilanan ha at laban sa PA factor. Habang ang karaniwang heparin, ang ratio ng aktibidad laban sa factor ha at laban sa PA factor ay 1: 1, sa mababang molekular weight heparin mula 4: 1 hanggang 2: 1. Para sa internasyonal na pamantayan ng mababang bulaklak na Heparin, ang aktibidad laban sa mga kadahilanan ay tinukoy sa 168, un / mg, para sa aktibidad laban sa PA - sa 68 yunit / mg, i.e. Ang ratio ng aktibidad laban sa factor ha at laban sa PA factor ay 2.47: 1.
Kaya, may isang pangangailangan upang ilagay sa pamantayan ang mababang molekular timbang Heparin, na kasalukuyang ginawa ng iba't ibang mga pharmaceutical firm.
Sa maraming mga pag-aaral, ang mga sumusunod na tampok ng pharmacokinetics at pharmacodynamics ng mababang molekular timbang heparin ay itinatag.
Una, ang mababang molekular timbang heparin ay may mas mahabang antithrombotic na aktibidad kaysa sa ordinaryong heparin. Habang ang kalahating daluyan ng panahon sa plasma ng dugo (T1 / 2) ng karaniwang Heparin, ang paghusga sa pamamagitan ng aktibidad nito laban sa kadahilanan ha, ay 50-60 minuto, T1 / 2 mababang molekular timbang heparin pagkatapos ng intravenous administrasyon mula sa 1.5 hanggang 4.5 oras. Ang isang makabuluhang tagal ng antithrombotic action ng mababang molekular timbang heparin ay nagbibigay-daan sa iyo upang italaga ang mga ito 1 o 2 beses sa isang araw.
Pangalawa, ang bioavailability ng pinaka mababang molekular timbang heparin pagkatapos ng isang malalim na subcutaneous iniksyon ay tungkol sa 90%, habang ang karaniwang heparin ay 15-20% lamang. Samakatuwid, sa kaibahan sa karaniwang heparin, ang mababang molekular timbang na heparin ay maaaring inireseta subcutaneously hindi lamang sa prophylactic, ngunit din sa therapeutic layunin.
Sa ikatlo, ang mga mekanismo at landas ng clearance ng ordinaryong heparin at mababang molekular na timbang ng heparin ay iba. Tulad ng kilala, sa pag-aalis ng ordinaryong heparin pagkatapos ng intravenous administration nito, ang dalawang phase ay naiiba - mabilis at mabagal. Mabilis na pag-aalis ng isang ordinaryong heparin ng dugo, tulad ng iminungkahing, ay dahil sa umiiral sa mga receptor ng lamad ng mga endothelial cell at macrophage. Sa mga selulang ito, ang bahagyang depolymerization ay nagaganap at desulfatization ng heparin, pagkatapos nito ang kanyang maliit na mga fragment ay
ssed sa bloodstream, at pagkatapos ay bahagyang nawasak sa atay sa ilalim ng pagkilos ng heparinase o inalis ng mga bato. Ang yugto ng mabagal na clearance, ayon sa, ay nagsisimula kapag ang saturation ng lahat ng cell receptors para sa heparin ay nangyayari. Ang mga tampok na ito ng Clien ng Ordinaryong Heparin ay nagpapaliwanag ng katotohanan na ang T1 / 2 ng karaniwang heparin ay depende sa ibinibigay na dosis ng gamot. Kaya, pagkatapos ng intravenous na administrasyong bolus ng Heparin sa isang dosis ng 25 U / kg T1 / 2 ay humigit-kumulang 30 minuto, pagkatapos ng pangangasiwa ng 100 unit / kg - 60 min, at pagkatapos ng administrasyon ng 400 unit / kg - 150 minuto. Ang clearance ng mababang molekular weight heparin ay mas mabagal at mas pare-pareho kaysa sa isang regular na heparin, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mababang molekular timbang heparin ay mas mababa sulfated at samakatuwid mas masahol binds sa lamad ng endothelial cells at plasma protina. Ang pagpapalawak ng mga bato ay pinaniniwalaan na nagsisilbing pangunahing pag-aalis ng mababang molekular na timbang ng heparin mula sa katawan. Sa kabiguan ng bato, ang T1 / 2 ay mababa ang molekular na timbang ng heparin ay makabuluhang pinalawak.
Ikaapat, ang mababang molekular na timbang ng Heparin ay mas mababa kaysa sa ordinaryong heparin, nagbubuklod sa mga protina ng plasma (halimbawa, na may isang mayamang histidine glycoprotein, isang kadahilanan ng 4 platelets, atbp.), Na maaaring neutralisahin ang kanilang antithrombotic activity. Ang mababang affinity ng mababang molekular timbang heparin sa heparin neutralizing plasma protina ipaliwanag ang kanilang mataas na bioavailability kapag inireseta sa mababang dosis at higit na predictability ng isang anticoagulant tugon sa mataas na dosis.
Ang lahat ng tinukoy na mga tampok ng pharmacokinetics at ang Pharmaco-dinamika ng mababang molekular timbang Heparin matukoy ang kanilang undoubted kalamangan sa karaniwang Heparin, na kung saan ay parehong may prophylactic at therapeutic layunin maaari silang italaga subcutaneously sa isang permanenteng dosis.
Ang isa pang bentahe ng mababang molekular weight heparin kumpara sa conventional heparin ay isang mababang dalas ng thrombocytopenia. Dahil ang kakayahan upang maging sanhi ng pagsasama ng platelet ay mas malinaw sa mataas na molekular na mga fraction ng heparin, kabilang ang ordinaryong heparin, sa mga pasyente na may unang thrombocytopenia bilang direktang anticoagulants mas mahusay na gamitin ang mababang molekular timbang heparin. Kasabay nito, hindi ito dapat inireseta ng mababang molekular na timbang ng heparin na may mga pasyente na sapilitan ng maginoo hetr thrombocytopenia dahil sa mataas na dalas ng mga reaksiyong krus na may heparin-dependent antibodies. Para sa paggamot ng mga pasyente na may heparin-sapilitan, ang thrombocytopenia ay inirerekomenda na gamitin ang heparinid danaparoid o liner thrombin inhibitors (halimbawa, isang recombinant girudine).
Ang pangunahing lugar ng klinikal na paggamit ng mababang molekular timbang Heparin ay ang pag-iwas sa venous thrombosis sa orthopedic, kirurhiko, neurological at therapeutic na mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-unlad ng daloy ng malalim na veins ng mas mababang paa't kamay at ang pelvis. Ayon sa pinagsama-samang data, sa pagiging epektibo tungkol sa pag-iwas sa thrombe sa likod ng malalim na veins ng mas mababang paa't kamay at ang baga embolism! Orthopaedic at kirurhiko mga pasyente na may mababang molekular timbang heparin (sa partikular, encoxiparine) ay hindi mas mababa sa karaniwang heparin o kahit medyo lumampas ito. Tungkol sa mga operasyon ng orthopaedic, kapag ang panganib ng malalim na mga sisidlan ay lalong mataas, ang paggamit ng prophylactic ng mababang molekular na timbang ng heparin ay maaaring malaki (sa pamamagitan ng 25%) bawasan ang panganib ng phlebotromability at hindi kapani-paniwala (sa pamamagitan ng 24%) upang mabawasan ang panganib ng tele kumpara sa isang Conventional heparin na walang kapansin-pansin na pagtaas sa panganib ng pagbuo ng malubhang pagdurugo (kamag-anak na panganib 1.19).
Mababang molekular timbang Heparins ay matagumpay na ginagamit sa paggamot ng malalim na ugat trombosis ng pelvis at ang mas mababang paa't kamay, ito ay itinatag na sa panahon ng trombosis ng malalim na veins ng mas mababang paa't kamay, ang subcutaneous administration ng isang pare-pareho dosis ng mababang molekular timbang heparin Sa kahusayan ay lumampas sa pagbubuhos therapy na may isang maginoo heparin sa ilalim ng kontrol ng Artv. Kasama ng isang mas malinaw na pagpapabuti sa klinikal at angiographic manifestations ng phlebotromability, ang mababang-molekular heparin therapy ay sinamahan ng isang makabuluhang pagbawas sa dalas ng paulit-ulit na venous thromboembolism (sa pamamagitan ng 50% at dumudugo (sa pamamagitan ng higit sa 59%).
Ang karanasan ng paggamit ng mababang molekular weight heparin na may therapeutic goal ay maliit. Kaya, ang kanilang pagiging epektibo sa hindi matatag Angina - syndrome ay hindi sapat na sinisiyasat, sa paggamot kung saan ang ordinaryong heparin ay isang seleksyon na gamot.
Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang mababang molekular weight heparin ay maaaring maging epektibo sa paggamot ng talamak na tel (C.ther. et al., 1992).
Sa dalawang kinokontrol na pag-aaral, ang katibayan ay nakuha na galing na therapy na may mababang molekular timbang heparin (sa partikular, ranning Pharyne at Anoxaparine) sa kumbinasyon ng mga pisikal na ehersisyo ay nagpapabuti sa collateral na sirkulasyon ng dugo sa mga pasyente na may IHD na may matatag na stress angina (A. Quyumi. et al., 1993; M. Fujita.et al., 1995).
Ang contraindications para sa appointment at side effects ng mababang molekular weight heparin ay pareho ng karaniwang heparin.
Sulodekside (barko)
Sulodekside (komersyal na pangalan: vessel) ay isang antithrombotic na gamot na naglalaman ng dalawang glycosaminoglycan, na naka-highlight, sa orihinal na teknolohiya mula sa bituka mucosa, ang mabilis na bahagi ng opairin ^ 80% ) at dermatan sulfate (20%).
Tulad ng kilala, sa panahon ng electrophoresis, heparin, na nakahiwalay mula sa mauhog lamad ng bituka ng isang baboy, ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing mga fraction - mabilis (mabilis na paglipat) at
mabagal (dahan-dahan gumagalaw). Ang mabilis na bahagi ng heparin ay may isang molekular na timbang ng tungkol sa 7000 d, na sa dami ng saloobin ay nagdudulot ito ng mas malapit sa mababang molekular timbang heparin na nakuha sa panahon ng depolymerization ng ordinaryong heparin. Sa husay na relasyon sa pagitan ng mabilis na bahagi ng heparin, na nakahiwalay sa panahon ng electrophoresis, at mababang molekular na timbang ng heparin na nakuha sa panahon ng depolymerization ng karaniwang heparin, may malaking pagkakaiba. Ang pagkakaiba na ito ay dahil sa ang katunayan na sa proseso ng depolymerization ng isang ordinaryong heparin, ang bahagyang desulfating ay nangyayari, na sabay-sabay na sinamahan ng pagbawas sa biological na aktibidad nito. Sa ibang salita, sa kabila ng katotohanan na ang molekular na timbang ng mabilis na bahagi ng heparin at mababang molekular na timbang ng heparin ay higit sa lahat, ang una ay may mas malinaw na aktibidad ng antithrombotic, dahil naglalaman ito ng mas malaking bilang ng mga grupo ng sulpate.
Bilang karagdagan sa mabilis na bahagi ng heparin, na inactivates thrombin, factor ha at iba pang mga serine proteases sa pakikilahok ng antithrombin III, ang sulodexide ay naglalaman ng isang dermatant, na neutralizes ang aktibidad ng mga proteases na ito sa pakikilahok ng heparin II cofactor.
Kaya, ang Sulodexide ay may double mekanismo ng antithrombotic action na nauugnay sa dalawang komposisyon nito.
Ang undoubted advantage ng sulodexide kumpara sa conventional heparin at mababang molekular weight heparine ay ang pagiging epektibo nito hindi lamang sa parenteral administration, kundi pati na rin sa pagkuha sa loob. Samakatuwid, ang lugar ng klinikal na paggamit ng Sulodexide ay mas malawak kaysa sa iba pang mga antithrombin III inhibitors ng thrombin.
Ang Sulodekside ay may sumusunod na patotoo na gamitin:
1) Prevention of thrombosis ng malalim na veins ng mas mababang paa't kamay, at samakatuwid ang sabihin. Sa kinokontrol na pag-aaral, ang mataas na kahusayan sa prophylactic ng sulodekside sa ilalim ng intramuscular o intravenous na pagpapakilala ng 750 mga gumagamit ng 2 beses sa isang araw ay pinatunayan;
2) Paggamot ng malalim na ugat ng trombosis at / o tel. Ang karanasan ng paggamit ng gamot para sa paggamot ng mga sakit na thrromboembolic ay kasing kilala, hindi, gayunpaman, ang theoretically, ang clinical efficacy ng Sulodekside ay dapat na kapareho ng ordinaryong heparin o mababang molekular weight heparin;
3) Pangalawang pag-iwas pagkatapos ng talamak na myocardial infarction. Ang pagiging epektibo ng prophylactic ng Sulodekside pagkatapos niya ay ipinakita sa isang pangunahing pag-aaral ng multicenter, na kasama ang 3986 na pasyente. Ang randomization ng mga pasyente ay isinasagawa sa ika-7 araw ng sakit, pagkatapos na ang 2016 pasyente ng pangunahing grupo ay nakuha para sa 1 buwan, 600 unodesides intramuscularly nakuha, pagkatapos 500 mga cell 2 beses sa isang araw. 1970 mga pasyente na pinagsama-sama ng isang control group. Ang panahon ng pagmamasid ay hindi bababa sa 12 buwan. Sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng Sulodekside, isang makabuluhang pagbaba sa kabuuang dami ng namamatay ay nabanggit ng 32%) at ang dalas ng mga kaso ng paulit-ulit na mga ito (sa pamamagitan ng 28%), pati na rin ang panganib ng pagbuo ng kaliwang ventricular clombosis (sa pamamagitan ng 53% ). Makabuluhang (56%), ngunit ang dalas ng pag-unlad ng kuwento ay nabawasan ang istatistika (M. Condorelli. et al., 1994);
4) Paggamot ng otrique atherosclerosis ng mas mababang paa't kamay. Sa ilang mga kinokontrol na pag-aaral, ito ay nakakumbinsi na nagpakita na ang parehong mga intravenous na kurso ng paggamot sa Sulodekside (600 yunit / araw para sa 2-4 na linggo), at ang pangmatagalang pagtanggap (250-500 mga gumagamit ng 2 beses sa isang araw) ay nagiging sanhi ng palatandaan na pagpapabuti at pinabuting Ang sirkulasyon ng dugo sa mas mababang mga limbs ay nakumpirma ng mga pamamaraan ng Doppler at Reopletism. Sa kasong ito, may isang makabuluhang pagbawas sa lagkit ng plasma ng dugo, higit sa lahat dahil sa pagbawas sa konsentrasyon ng fibrinogen sa plasma ng dugo. Sa mga pasyente na may hyperlipidemia IIB at IV uri ng Sulodekside ay humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa triglyceride ng dugo sa plasma, tila, dahil sa kakayahan upang pasiglahin ang lipoproteidlipase na likas sa lahat ng heparin; Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may hyperlipidemia.
IV type ang gamot ay nagdaragdag sa antas ng anti-theaterogenic mataas na density lipoprotein sterin. Kaya, bilang karagdagan sa mataas na antithrombotic na aktibidad, ang Sulodekside ay maaaring mapabuti ang rheological properties ng dugo at magbigay ng isang hypolypidemic (anti-theaterogenic) aksyon;
5) Pag-iwas sa trombosis ng aortocortonary shunts. Ang paunang mga resulta ng isang randomized na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang pagiging epektibo ng prophylactic ng Sulodekside (500 pinsala / araw) pagkatapos ng operasyon ng aortocortonary shunting ay hindi bababa sa hindi mas mababa sa kumbinasyon na ito ng aspirin (400 mg / araw) at dipyridamole (400 mg / araw) at dipyridamole (400 mg / araw). Pagkatapos ng 15-buwan na therapy sa coronaryogiography, occlusion 5 ng 54 (9.3%) ng shunts sa mga pasyente na tumatanggap ng suldexide, at 5 sa 30 (16.7%) shunts sa mga pasyente na tumatanggap ng aspirin sa kumbinasyon ng dipyridamole (pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo ay hindi maaasahan dahil sa isang maliit na bilang ng mga obserbasyon; S. SACCANI. et al., 1993).
Sulodekside ay mahusay na disimulado ng mga pasyente; Ang mga epekto, lalo na ang mga komplikasyon ng hemorrhagic, ay napakabihirang (0.5-1.3%). Sa pinakamalaking pag-aaral sa higit sa 2000 mga pasyente na nakatanggap ng Sulodekside nang hindi bababa sa 12 buwan, 2 kaso lamang ng hematoma ang naganap sa site ng intramuscular administration ng gamot, 12 kaso ng gastrointestinal disorder (pagduduwal, pagsusuka, sakit ng tiyan, atbp.) at 2 kaso ng balat rashes.
Sa parenteral na pangangasiwa ng sulodexide, pati na rin sa paggamot sa iba pang mga antithrombin III inhibitors, thrombin ay inirerekomenda upang matukoy ang AFTV at thrombin oras. Kapag ang oral therapy, ang hemostasis ay bihirang kontrolado.
Ang isa pang orihinal na antithrombotic na gamot na nilikha sa 80s ay Danaparoid
Danaparoid.
Danaparoid. (Komersyal na mga pangalan: organ, loparine) ay isang mababang molekular timbang Harmeride, na kung saan ay isang halo ng iba't ibang mga glycosaminoglycans, na, mula sa orihinal na teknolohiya, ay nakahiwalay mula sa mauhog lamad ng baboy. Ang pangunahing bahagi ng Danaparoid ay ang heparan sulfate (tungkol sa 80%); Bilang karagdagan, ang paghahanda ay naglalaman ng dermatant, chondroitin at ilang mga mababang molekular timbang fraction ng heparin.
Ang average na molekular na timbang ng Danaparoid 6500 D. Sa kabila ng katotohanan na ang Danaparoid ay naglalaman ng heparin, wala itong aktibidad ng antithrombin. Ang partikular na aktibidad nito tungkol sa factor HA ay humigit-kumulang na 10 beses na mas mababa kaysa sa aktibidad ng mababang molekular weight heparin, ngunit ang aktibidad na ito ay higit na halalan. Habang ang mababang molekular timbang Heparin, ang ratio ng aktibidad laban sa kadahilanan ha at laban sa PA Factor (I.e, Thrombin) ay mula 2: 1 hanggang 4: 1, Danaparoid ay isang ratio ng 20: 1. Ang isang mahalagang bentahe ng gamot ay ang pangmatagalang T1 / 2, na halos 14 na oras. Ang bioavailability ng gamot pagkatapos ng subcutaneous administration ay umaabot sa 100%.
Tulad ng mababang molekular weight heparin, ang Danaparoid ay ginagamit pangunahin upang maiwasan ang malalim na vein prepact ng mas mababang mga limbs at thromboembolic komplikasyon sa orthopedic, surgical, neurological at therapeutic na pasyente. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang double subcutaneous administration ng Danaparoid ay binabawasan ang panganib na magkaroon ng malalim na ugat na trombosis ng 3-4 beses kumpara sa placebo, 2-3 beses kumpara sa Dextran-70 at 1.5-3 beses kumpara sa maginoo heparin. Ang dalas ng mga komplikasyon ng hemorrhagic kapag nag-aaplay ng danaparoid ay pareho o mas mababa kaysa sa maginoo heparinotherapy. Ang Danaparoid ay hindi nagiging sanhi ng pagsasama ng platelet at samakatuwid ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may pinagmulan o sapilitan heparin thrombocytopenia. May karanasan sa matagumpay na paggamit ng Danaparoid para sa paggamot ng mga komplikasyon ng thrombotic sa 5 mga pasyente, na ang anticoagulant therapy ay kontraindikado dahil sa isang hemorrhagic stroke.
Ang heparin at ang mga derivatives nito o analogues ay may ilang mga makabuluhang mga kakulangan, na sa ilang mga kaso ay maaaring kapansin-pansing magpahina sa kanilang antithrombotic na aktibidad. Una, ang mga heparin at heparinoids ay neutralisahin ang thrombin at iba pang mga kadahilanan ng sistema ng pagbuo ng dugo lamang sa pagkakaroon ng antithrombin III, ang mga antas ng kung saan ay nabawasan sa mga pasyente na may namamana na depisit at sa ilalim ng maraming iba pang mga sakit at kondisyon (sa partikular, sa panahon mataas na dosis ng conventional heparin). Pangalawa, ang heparin ay maaaring inactivated sa pamamagitan ng isang kadahilanan ng 4 platelets at heparinase, at fibrinamonomers sa thrombogenic estado ay maaaring maprotektahan ang thrombin mula sa inactivation sa isang complex ng heparin - antithrombin III. Pangatlo, na kung saan, tila, ay lalong mahalaga, ang Heparin Complex - Antithrombin III ay mas mahina inactivates ang thrombin-kaugnay fibrin kaysa sa hindi nauugnay na thrombin, nagpapalipat-lipat sa dugo.
Ang lahat ng mga pagkukulang ay pinagkaitan ng direktang inhibitors ng thrombin, ang prototype kung saan ang katutubong Girudine ay nagsilbing prototipo. Kabaligtaran sa heparinam at heparinoids, ang antithrombotic epekto ng direktang thrombin inhibitors ay hindi nakasalalay sa presensya sa plasma ng dugo ng antitrombin III; Ang factor 4 platelet at heparinasis ng atay ay hindi nagbabago ng kanilang aktibidad; Epektibo nilang inactivate thrombin na nauugnay sa fibrin thrombus, i.e. Magkaroon ng mas pinipili na pagkilos sa trombosis.
Kaya, ang direktang thrombin inhibitors kumpara sa heparin at ang analogs nito ay may ilang mahahalagang bentahe na gumagawa ng napaka-promising na paggamit ng mga medyo mahal na gamot sa paggamot ng mga sakit o kondisyon kung saan ang heparino-therapy ay hindi epektibo, halimbawa, sa talamak panahon ng mga ito o pagkatapos ng coronary angioplasty.
Hirudin.
Hirudin. Tulad ng alam mo, may therapeutic layunin ng Leech. Hirudo Medicinalis. ginagamit sa sinaunang Gresya, ngunit ang anticoagulant action ng laway leeches ay unang inilarawan J- Haycraft. Noong 1884 sa 50s ng aming siglo F. Mark-Ivardt. Posible na ihiwalay sa isang dalisay na anyo ng isang giraudine substance, at sa 80s, pagkatapos matukoy ang kemikal na istraktura nito, ang pang-industriya na produksyon ng gamot na ito ay posible dahil sa paggamit ng paraan ng recombinant ng DNA.
Ang Girudine ay isang polypeptide na naglalaman ng 65 o 66 na residues ng amino acid, na may isang molekular na timbang ng mga 7000 D. Ito ang pinakamatibay at tiyak na thrombin inhibitor na kung saan ito ay mabilis na pinagsama, na bumubuo ng matatag na kumplikado. Pinipigilan ng Girudine ang lahat ng mga epekto ng thrombin - hindi lamang ang conversion ng fibrinogen sa Fibrin, kundi pati na rin ang pag-activate ng mga kadahilanan V, VIII at XIII. Sa kaibahan sa heparin, pinapabagal nito ang platelet aggregation na sapilitan ng thrombin. Girudine - pumipili ng tombin inductor; Sa kaibahan sa glycosaminoglycans, hindi nito pinipigilan ang aktibidad ng iba pang mga serine proteases.
Mayroong hindi bababa sa tatlong mga embodiments ng katutubong Girutin, na bahagyang naiiba sa bilang ng mga residues amino acid, ngunit may parehong aktibidad ng anticoagulant. Alinsunod dito, ang iba't ibang mga pharmaceutical firms ay gumagawa ng iba't ibang mga variant ng recombion-nanny girutin. Swiss kumpanya "Ciba-geig-y", halimbawa, release recombinant desulfatogirudin.(CGP 39393), na kung saan ay magkapareho sa isang katutubong gitara, maliban sa kawalan ng isang grupo ng sulfo sa tyrosine sa posisyon 63.
Ang pharmacological properties ng recombinant desulfatogirin ay mahusay na pinag-aralan sa mga eksperimento ng hayop, pati na rin sa malusog na indibidwal (boluntaryo), mga pasyente na may IHS na may stress angina. Ito ay itinatag na ang gamot ay epektibo kapwa sa intravenous at sa ilalim ng subcutaneous administration. Pagkatapos ng subcutaneous injection, ang recombinant weight ay mabilis na hinihigop sa dugo; Ang pagpahaba ng AFTT ay sinusunod pagkatapos ng 30 minuto, at ang degree nito ay depende sa ibinibigay na dosis ng gamot. Pagkatapos ng 30 minuto, ang AMTV ay pinalawak ng mga 1.5 at 2 beses pagkatapos ng subcutaneous administration ng hirudin sa dosis ng 0.2 at 0.4 mg / kg, ayon sa pagkakabanggit. Ang pinakamataas na pagpahaba ng ABTV ay nangyayari sa pagitan ng ika-3 at ika-4 na oras. Pagkatapos ng 8 oras pagkatapos ng subcutaneous injection, ang AFTT ay nananatiling pinalawak, pagkatapos ay unti-unting normalize sa ika-24 na oras. Ang nais na haba ng ArtV ay 1.7-1.9 beses kumpara sa normal na mga halaga, posible upang makamit sa subcutaneous administration ng girutin sa isang dosis ng 0.3-0.5 mg / kg 2 o 3 beses sa isang araw. (M. Verstrate. et al., 1993).
Upang mapanatili ang pagkilos sa antas ng 1.5-2 beses na mas mataas kaysa sa pamantayan sa ilalim ng intravenous administration ng Girutin, ang rate ng pagbubuhos nito ay dapat na 0.02-0.05 mg / kg bawat oras. Ang mga halaga ng AUTV ay may kaugnayan sa mga konsentrasyon ng Hyryard sa plasma ng dugo, samakatuwid ito ay pinaniniwalaan na ang kahulugan ng AFTV ay ang pinaka-angkop na tagapagpahiwatig para sa kontrol ng laboratoryo sa paggamot na may recombinant girudine (R. Zoldhelyi. et al., 1993).
Kamakailan lamang, sa isang randomized na pag-aaral, isang paghahambing ay ginawa paghahambing ng pagiging epektibo ng recombinant desulfatogyridine at heparin sa 246 mga pasyente na may talamak na ginawa ng thrombolytic na gamot at aspirin. Pagkatapos ng 18-36 oras pagkatapos ng thrombolytic therapy, ang dalas ng coronary artery infarction sa grupo ng mga pasyente na natanggap ang Garudine ay mas mataas (97.8% kumpara sa 89.2%, p \u003d 0.01), At ang dalas ng reclusion ay hindi kapani-paniwala sa ibaba (1.6% laban sa 6.7%; p \u003d\u003d 0.07) kaysa sa mga pasyente na ginagamot sa heparin. Sa panahon ng pananatili sa ospital sa isang grupo ng 162 mga pasyente na tumatanggap ng isang higerine, mayroong 11 na pagkamatay o paulit-ulit (6.8%), habang nasa isang grupo ng 84 na pasyente na tumanggap ng heparin, 14 tulad ng mga kaso (16.7%;
p \u003d 0.02; S. Cannon. et al., 1994). Kaya, ang mga paunang resulta ay nagpapahiwatig na ang recombinant weight ay isang mas mahusay na direktang anticoapant kaysa heparin, at maaaring promising bilang isang karagdagang gamot sa panahon ng thrombolytic therapy ng talamak.
Ayon sa re-angiography, ang recombinant guide ay mas mahusay kaysa sa heparin, pinipigilan ang trombosis sa coronary arteries sa mga pasyente na may IHS na may hindi matatag na angina (E.TOPOL. et al., 1994).
Pinatunayan na prophylactic efficacy ng subcutaneous administration ng recombinant girutin (15-20 mg 2 beses sa isang araw) sa orthopedic pasyente na may mataas na panganib, ang pag-unlad ng thromboembolic komplikasyon. Sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng isang hiology, ang dalas ng mga komplikasyon ng thromboembolic ay mas mababa kaysa sa pangkat ng mga pasyente na nakatanggap ng ordinaryong o mababang molekular weight heparin (V. Erickson. et al., 1993).
Gicleene. - Sintetiko analog ng girutin, na isang kemikal na istraktura ng dodeceptide. Pananaliksik sa vivo. Ipinakita na ang aktibidad ng antitrombotic ng gicleene ay makabuluhang mas mababa sa gitara at girulog, samakatuwid ito ay tinanggihan ng klinikal na paggamit nito.
Girulog. Ito ay isang pangkat ng mga peptides, na, pati na rin ang Garudine, ay may mga katangian ng isang direktang thrombin inhibitor, ngunit maaaring iugnay ang isang mas maliit na bilang ng mga aktibong sentro ng thrombin. Ang pinaka mahusay na pinag-aralan ang pagiging epektibo ng isa sa mga peptides - ang Giruloga-1. Ito ay itinatag na ang gyurologist ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa paggamot ng hindi matatag na angina, pagkatapos ng coronary angioplasty at sa mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng tuhod joint na may mataas na panganib ng thromboembolic komplikasyon.
Sa nakalipas na mga taon, ang isang malaking bilang ng mga oligopeptides na may mga katangian ng isang direktang thrombin inhibitor ay synthesized. Sa istraktura ng kemikal, maaari silang nahahati sa 3 grupo:
a) arginine derivatives. (RRASK, Argatroban, novastan at dr-); b) benzamine derivatives (tromptop); c) lysine derivatives.
Mayroong ilang mga pagkakaiba sa mekanismo ng pagkilos na anti-thrombin ng mga oligopeptides na ito. Kaya, RRASK. Ito ay isang hindi maibabalik na thrombin inhibitor, habang ang Argatroban ay isang reversible competitive inhibitor. Sa mga klinikal na pag-aaral, ang pagiging epektibo ng intravenous administration ng Argatroban sa hindi matatag na angina ay kamakailan-lamang na pinag-aralan. Epektibong eliminated Argatroban ang parehong clinical at electrocardiographic manifestations ng myocardial ischemia, gayunpaman, pagkatapos ng pagtigil ng pagbubuhos ng gamot sa 9 ng 43 mga pasyente, ang mga pag-atake ng angina ay nagpatuloy (N. Gold. et al., 1993). Ang parehong kababalaghan ng pagkansela, o "muling pag-activate" ng hindi matatag na angina, tulad ng kilala, na inilarawan R. Theroux. et al. (1992) pagkatapos ng pagtigil ng heparinotherapy. Ang mga mekanismo ng kababalaghan ng "muling pag-activate" pagkatapos ng paghinto ng heparin o argatroban therapy ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral, dahil ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi nakatagpo sa mga pasyente Ibs S. Hindi matatag angina pagkatapos ng paggamot na may giraudine o girulog.
Dahil sa mataas na halaga ng direktang thrombin inhibitors kumpara sa heparin (halimbawa, isang 3 araw na kurso ng intravenous therapy na may giraudine ay nagkakahalaga ng higit sa 2.000 US dollars) ang rehiyon ng kanilang klinikal na paggamit ay kasalukuyang limitado.
Ang trombosis at thromboembolism therapy ay hindi walang anticoagulants, na kinabibilangan ng mababang molekular weight heparin. Ang mga sangkap na ito sa komposisyon ng mga gamot ay nagbabago ng dugo clotting, sa gayon ibalik ang mga vessel.
Varieties ng direktang anticoagulatov.
Dahil sa mekanismo ng impluwensya ng mga antithrombotic compound, maaari itong mapansin na sila ay may direktang at hindi direktang epekto. Ang unang pangkat ng mga sangkap ay kadalasang ginagamit.
Ang anticoagulants ng direktang impluwensiya sa kanilang istraktura ay nahahati sa mga heparin na mababa ang molekular timbang at nagalit. Maaari din silang direktang thrombin inhibitors, na, halimbawa, isang girudine.
Mga katangian ng mababang molekular timbang heparin.
Ang mga ito ay naiiba na tinatawag na fractionated compounds, kung saan ang molekular gitnang masa ay nag-iiba mula 4,000 hanggang 6,000 daltons. Ang kanilang aktibidad ay may kaugnayan sa hindi direktang pagsugpo ng pagbuo at aktibidad ng thrombin enzyme. Ang ganitong epekto ng heparin ay may kadahilanan XA para sa rolling dugo. Ang resulta ay isang anticoagulant at antithrombotic effect.
Ang mababang molekular na timbang ng heparin ay nakuha mula sa mga nephraix na sangkap na nakahiwalay mula sa bituka epithelium ng mga baboy sa panahon ng isang kemikal o enzymatic depolymerization na proseso. Bilang isang resulta ng naturang reaksyon, ang polysaccharide chain ay pinaikling ng isang ikatlo ng unang haba, na tumutulong upang mabawasan ang anticoagulant molecule.
Mayroong iba't ibang mga mababang molekular timbang Heparin, ang pag-uuri kung saan ay batay sa mga paraan ng pagkuha ng solong naglalaman compounds.
Mga paraan ng paglabas
Ang mga paghahanda batay sa mga ito ay subcutaneous o intravenous. Kadalasan sila ay nakabalot sa ampoules o syringes para sa disposable na paggamit.
Ang Heparin na mababa ang molekular na timbang sa mga tablet ay hindi ginawa.
Hindi ginagamit ang mga gamot na intramuscularly.
Paglalarawan ng paghahanda "Gemapaxan"
Ay tumutukoy sa mga gamot na anticoagulant na may direktang pagkilos. Ang aktibong bahagi ay isang euxaparine sa anyo ng sodium asin, na itinuturing na isang hinalaw ng heparin. Ang ganitong pagbabago ay nagbibigay ng mataas na adsorption kapag pinangangasiwaan ang subcutaneously at mababang indibidwal na sensitivity.
Ginawa ng Italyano kumpanya italfarmako s.p.a. Sa anyo ng isang transparent, walang kulay o liwanag na dilaw na solusyon para sa mga injection, nakabalot sa mga syringes ng 0.2, 0.4 o 0.6 ml.
Ang sodium dosages enoxaparin ay 2000 metro ng 20 mg; 4000 IU sa 40 mg at 6000 IU sa 60 mg. Ang aktibong sahog ng droga ay dissolved sa tubig injecting.
Ang sosa enoxaparine ay nagpapakita ng isang mataas na pagbabawal na epekto sa pag-roll ng dugo, isang mataas na pagbabawal na epekto sa rolling blood. Factor xa at mababang impluwensya sa antithrombin sa isang dosis ng 28 iu bawat 1 mg.
Ang paggamit ng isang therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa ilalim ng iba't ibang sakit ay hindi humantong sa isang pagtaas sa tagal ng pagkawala ng dugo.
Ang preventive sodium enoxaparian dosage ay hindi nagbabago sa bahagyang activate thromboplastin oras, ay hindi abalahin ang platelet adhesion at ang proseso ng compounding ang mga ito sa fibrinogenic molecules.
Ang Heparin ay mababa ang molekular na timbang sa mas mataas na konsentrasyon ng droga (6000 IU sa 0.6 ML) ay ginagamit:
- para sa thrombosis therapy sa malalim na veins;
- sa ilalim ng hugis ng hugis ng hindi matatag at infarction estado, ang mga kalamnan ng myocardine sa kumbinasyon ng acid acetylsalicyl;
- para sa pag-iwas sa nadagdagan na pagbuo para sa panahon ng hemodialysis procedure.
Ang pagpapakilala ng isang subcutaneous solution na may dosis ng 2000 at 4000 IU sa pamamagitan ng 0.2 at 0.4 ML ay ginagamit upang maiwasan ang trombosis at thromboembolic estado ng venous system:
- kapag nagsasagawa ng operasyon ng kirurhiko orthopaedic;
- mga pasyente ng kama na may kakulangan ng talamak na respiratory machine o cardiac system 3 at 4 na uri;
- na may matinding nakakahawa o rheumatic diseases kapag may panganib na kadahilanan para sa mga clots ng dugo;
- mga pasyente na matatanda;
- na may labis na taba pagtitiwalag;
- para sa therapy hormones.
Ang gamot ay ginagamit subcutaneously sa tiyan pader, sa kanyang posterior at isang kabaligtaran zone.
Ang gamot ay contraindicated sa thrombocytopenia, dumudugo, disorder ng pagbuo, ulcerative sakit ng duodenal mucosa at ang bituka ng isang duodenum, isang subacute diyabetis ng asukal, mataas na sensitivity at pagbubuntis.
Gamot "Gemapaxan": Presyo
Ang gastos ng isang solusyon sa iniksyon na naglalaman sa isang syringe 2000 IU ay 0.2 ML, para sa anim na piraso ay 955 rubles.
Para sa isang mas malaking paghahanda ng dosis "Gemapaxan" ang mga saklaw ng presyo sa loob ng 1,500 rubles sa bawat pakete na may anim na syringes.
Paglalarawan ng gamot na "Kleksan"
Ay tumutukoy sa mga katulad na tool batay sa sodium enoxaparin. Ginawa ng Pranses kumpanya "Sanofi Aventis" sa anyo ng isang iniksyon transparent solusyon, na maaaring walang kulay o sa isang mahina dilaw na kulay.
May mga dosis ng gamot na "Kleksan" para sa 10,000, 8000, 6000, 4000 at 2000, sosa ng enchsaparin sa 1.0; 0.8; 0.6; 0.4; 0.2 ML ng nakapagpapagaling na likido, ayon sa pagkakabanggit. Ang nilalaman ng aktibong sahog sa 1 mg ng solusyon ay 1000 IU.
Mababang molekular timbang heparin ay magagamit sa salamin syringes, na maaaring 2 o 10 piraso sa isang pack.
Ang gamot na "Kleksan" ay isinasagawa na pumipigil sa thrombose at thromboembolic na paglabag sa mga ugat sa panahon ng interbensyon ng kirurhiko, na nauugnay sa orthopedics, at sa hemodialysis.
Ang solusyon ay pinangangasiwaan ng subcutaneous paraan kapag inaalis ang thrombose estado sa malalim at sa arterya ng baga.
Ang gamot ay itinuturing ng mga pader ng isang hindi matatag na karakter at isang myocardine kalamnan infarction sa isang complex na may aspirin tablet.
Gamot "Kleksan": Presyo
Ang gastos ng isang solusyon sa iniksyon na naglalaman ng 2000 IU ay 0.2 ML, para sa isang hiringgilya ay 175 rubles.
Para sa isang yunit na may dosis ng 4000 IU, 0.4 ML ay kailangang magbayad ng 280 rubles, para sa 6000 IU sa pamamagitan ng 0.6 ML - 440 rubles, para sa 8000 metro sa pamamagitan ng 0.8 ML - 495 rubles.
Ang presyo na "Kleksan" na presyo para sa packaging ng 10 piraso na may dosis ng 20 mg, 40 mg at 80 mg ay 1685, 2750, 4000 rubles.
Paglalarawan ng gamot na "Fragmin"
Ang aktibong bahagi ng gamot na ito ay nagmula sa heparin substance na kinakatawan ng sodium dalteparin. Ito ay nakuha sa pamamagitan ng depolyoisasyon sa ilalim ng pagkilos sa kasunod na paglilinis, gamit ang chromatography ion-exchange. Ang Sodium Dalteparin ay may kasamang mga chain ng polysaccharide, na napailalim sa sulfatization, na may katamtamang masa ng molekular sa limang libong Dalton.
Ang mga auxiliary components ay ang tubig iniksyon at asin ng sosa klorido. Ang Belgian Medication "Fragmin" na pagtuturo ay naglalarawan bilang isang solusyon para sa at intravenous administration sa anyo ng isang likido na transparent, walang kulay o may madilaw na kulay.
Ito ay ginawa sa single-bar glass syringes na 2500 metro ng 0.2 ML; 5000 metro ng 0.2 ML; 7,500 Iu ng 0.3 ML; 10,000 IU sa 1.0 ML; 12500 IU sa 0.5 ML; 15000 Iu ng 0.6 ML; 18000 IU sa 0.72 ML.
Inirerekomenda ng pagtuturo ng "Fragmin" na gamot na gumagamit ng mga layuning pang-iwas upang kontrolin ang mekanismo ng blood coagulation para sa mga aktibidad ng hemodialyis at hemoofiltration na naglalayong hindi sapat ang paggamot upang maiwasan ang pagbuo ng mga clots sa operasyon.
Ang gamot ay ipinakilala upang maalis ang thromboembolic lesion ng mga pasyente na nakahiga.
Ang solusyon ay ginagamot at ang infarction estado ng myocardine kalamnan, nagpapakilala venous thromboembolism.
Paglalarawan ng gamot na "Anfira"
Ito ay naiuri bilang isang mababang molekular timbang Russian enterprise veropharm. May isang solusyon na transparent upang magsagawa ng mga injection, na maaaring walang kulay o may madilaw na kulay.
Ang ibig sabihin nito ay batay sa asin sodium euxaparin, na maaaring maglaman ng 2000 iu ng 0.2 ML; 4000 IU sa 0.4 ML; 6000 Iu ng 0.6 ML; 8000 Iu ng 0.8 ML; 10,000 IU sa 1.0 ml. Bilang isang solvent, ang tubig distilled tubig ay ginagamit.
Ito ay nakabalot sa ampoules o syringes ng 1 ML, na 2, 5 at 10 piraso na nakaimpake sa pack ng karton.
Ang solusyon ay ginagamot sa isang hindi matatag na likas na katangian ng angina at ang infarction estado ng kalamnan ng puso, kung saan walang Q ngipin sa electrocardiogram.
Paglalarawan ng Produkto "Fractional"
Ang heparinam ay mababa ang molekular na timbang na nakuha sa panahon ng proseso ng depolyo. Ang mga molecule nito ay mga glycosaminoglycans, ang gitnang masa ng molekular na timbang na kung saan ay 4300 daltons.
Ang praksyonal na paghahanda (subcutaneous injections) sa komposisyon nito ay naglalaman ng hydroxide at asin ng kaltsyum, na dissolved sa tubig ng iniksyon.
Ang dosing ng aktibong bahagi ay 2850 ako sa 0.3 ML; 3800 ako 0.4 ML; 5700 ME 0.6 ML, 7600 ME 0.8 ML, 9500 ME PER 1 ML.
Ang gamot ay isang transparent o mahina-opalescent fluid na may isang light yellow shade o ganap na walang kulay.
Ang pangkalahatang asin ay mahusay na nauugnay sa antithrombin protina III, na nagiging sanhi ng pinabilis na pagpepreno ng HA factor. Ang substansiya ay nagpapatakbo ng inhibitor na nagsisiguro sa conversion ng fabric factor, binabawasan ang lagkit ng dugo at pinatataas ang membrane permeability ng platelet at granulocytic cells. Ito ang antithrombotic effect ng gamot.
Ang mga fractional injection ay inireseta upang maiwasan ang thromboembolic estado sa pagpapatakbo manipulasyon ng orthopaedic kalikasan at hemodialysis. Ang gamot ay injected sa mga pasyente na may mataas na panganib ng dugo clots, sharpness ng respiratory at puso organo, angina hindi matatag, myocardine infarction kalamnan na may kawalan ng Q-ngipin.
Paggamit ng anticoagulants kapag pumapasok sa isang bata
Mababang molekular timbang Heparin para sa pagbubuntis ay inireseta sa mga pasyente na may dugo clotting disorder upang ang isang placental trombus ay nabuo, na hahantong sa isang pagbubuntis matakpan, sa pre-eclampic estado na may mataas na presyon ng dugo, sa detatsment ng isang bata na may malakas na pagdurugo, sa isang mabagal na paglago ng embryo sa matris, na kung saan ay magiging sanhi ng mababang timbang ng sanggol.
Ang ganitong mga anticoagulants ay nagdudulot ng mga kababaihan sa isang posisyon na may posibleng panganib ng pagbuo ng mga clots sa malalim na veins, halimbawa, sa mas mababang mga limbs, pati na rin ang pagbara ng arterya ng baga.
Ang therapy na may mababang molekular na timbang heparine ay isang masakit na proseso kung saan ang buntis na pasyente ay nagpapakilala ng pang-araw-araw na gamot sa ilalim ng balat sa tiyan.
Gayunpaman, sa panahon ng clinical randomized test, ang mga resulta ay nakuha, na nagpapatunay na ito ay madalas na posible na gamitin ang naturang anticoagulants ay tumutulong sa isang positibong epekto. Itinatag din na ang therapy ng mababang molekular weight heparine ay maaaring makapinsala sa organismo ng ina na nauugnay sa pagtaas sa pagdurugo at pagbawas sa anesthesia ng generic na aktibidad.
Ipinakita ng mga pag-aaral na ang pagkansela ng paggamot sa mga anticoagulant ay maaaring mag-save ng maraming kababaihan mula sa hindi kinakailangang mga sintomas ng sakit sa panahon ng tool ng sanggol.
Sa mga tagubilin sa paggamit ng mga gamot batay sa heparin mababang molekular weight therapy sa panahon ng pagbubuntis ay kontraindikado.
A.v. Murashko.
Ang klinika ng Obstetrics at Gynecology MMA ang mga ito. SILA. Sechenov.
Ang mga klinikal na pag-aaral na isinasagawa sa mga nakaraang taon ay nagsiwalat ng katotohanan ng hindi sapat na paggamit ng anticoagulant therapy para sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit na thromboembolic at ang mga potensyal na kakayahan ng therapy na ito. Mahigit sa kalahating siglo ang nakalipas, ang Heparin ay binuksan at nagsimulang magamit. Ang pagtuklas at pagpapakilala ng mababang molekular na timbang ng Heparin ay pinalawak ang mga klinikal na posibilidad ng preventive at therapeutic na tulong, kasama ang pagtaas sa kaligtasan ng therapy. Ipinakita ng multidisciplinary studies ang multifaceted action ng heparin at nmg. Kabilang sa mga potensyal na mekanismo ng kanilang pagkilos ay isang anticoagulant, antithrombotic, anti-inflammatory, antitumor. Ipinaliliwanag nito ang malawak na indications para sa paggamit ng anticoagulant therapy - ang pag-iwas sa venous thrombosis, kabilang ang thrombomembolism ng light artery, ang pag-iwas sa arterial thrombosis sa mga sakit ng puso valves, talamak na pagkabigo sa puso, mga karamdaman sa puso.
Pagbubuntis at ang unang buwan pagkatapos ng panganganak ay nabibilang sa panahon ng mas mataas na panganib ng mga sakit na thromboembolic. Ang mga kanais-nais na kondisyon para sa trombosis ay nilikha, kabilang ang lahat ng mga elemento: dugo stasis, hypercoagulation, pinsala sa mga vessel. Ang mga pagbabago sa hormonal na humahantong sa pagpapahinga ng isang makinis na kalamnan ng mga pader ng daluyan, pagwawalang-kilos ng dugo, isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga kadahilanan ng pagbuo at pagbaba sa aktibidad ng fibrinolytic ay humahantong sa mas mataas na mga panganib ng mga komplikasyon ng thromboerbolic.
Tulad ng pag-unlad ng pagbubuntis sa dugo ng ina ay nagdaragdag ng potensyal na pagbuo dahil sa pagtaas sa halaga ng fibrinogen. Bilang karagdagan, ang aktibidad ng mga kadahilanan (VIII, IX, X, XI at XII), na bumubuo sa panloob na landas ng pag-on ng dugo, pati na rin ang panlabas na mga kadahilanan ng landas (II, V, VII, X), na nagiging sanhi ng pagtaas sa Ang Prothrombin index ay unti-unting lumalaki. Sa pangkalahatan, sa pagtatapos ng pagbubuntis ay unti-unti ang estado ng nadagdagang dugo na dumadaloy.
Ang estado ng hypercoagulation ay nabayaran ng maraming mga kadahilanan, kabilang ang protina C, S, Antithrombin III. Gayunpaman, ang balanse na ito ay hindi matatag. Halimbawa, ang proseso ng physiological ng postpartum na pagtanggi ng inunan ay sinamahan ng isang malaking release ng thromboplasty at isang matalim na pag-shutdown ng mga placental na kadahilanan ng sistema ng anti-spiriting, na humahantong sa pag-activate ng lahat ng mga sangkap. Ang pinsala sa endothelium ng mga daluyan ng dugo (na may napaaga na detatsment ng reference, gestosis, mga nagpapaalab na pagbabago para sa thrombophlebitis at phleburbosis at iba pang mga estado) ay maaari ring humantong sa mga katulad na kahihinatnan sa kasunod na pag-activate ng sistema ng hemostasis. Kaya, ang pagbubuntis ay nauugnay sa isang pagtaas sa mga konsentrasyon sa plasma ng mga kadahilanan ng pagbuo at fibrinolysis inhibitors, mga pagbabago sa likas na katangian ng venous daloy ng dugo at mga pagbabago sa vascular wall.
Ang pag-unlad ng pinaka-mabigat na komplikasyon ng thromboembolic (TEO) - Ang thrombomembolism ng light artery sa panahon ng pagbubuntis ay nangyayari na may dalas ng 0.3-1 bawat 1000 buntis na kababaihan. Ang nakamamatay na thromboembolism ng Emirates artery (tel) ay nananatiling nangungunang sanhi ng mortalidad ng ina sa buong mundo. Ang dalas ng Teo sa mga buntis na kababaihan na may veins ay mas mataas kaysa sa populasyon, na umaabot sa 10%. Ang dami ng namamatay ng maternal sa mga buntis na kababaihan na may prosthetized na mga balbula ng puso ay 1-4%. Kabilang sa mas mataas na grupo ng panganib ang mga buntis na kababaihan na may mga sakit ng mga balbula ng puso, binibigkas na light hypertension, na may sagabal ng output tract ng kaliwang ventricle, na may malubhang cyanic congenital syndromes. Sa 80% ng mga buntis na kababaihan ay bumuo ng mga paglabag sa ritmo ng puso, ang ilan ay may kakayahang humahantong sa Teo.
Nasa ibaba ang pagkakakilanlan ng mga pasyente na may mataas na panganib ng Teo:
1. Isang kasaysayan ng vteo.
Ang dalas ng vteo at pag-ulit ng vteo sa panahon ng pagbubuntis ay 0.05-1.8% at 1.4-11.1%, ayon sa pagkakabanggit (brill-edwards et al., 2000).
2. namamana thrombophylastic states (Table 1).
3. Ang mga salungat na resulta ng mga nakaraang pregnancies (mabigat na preeclampsia, hellp syndrome, intrauterine fetal death, placental detachment.
Ang screening ng thrombophylastic mutations ay dapat na isinasagawa sa mga pasyente na may kasaysayan ng TGV o VTE, isang hindi maipaliliwanag na pagkawala ng fetus ng hanggang 20 linggo ng pagbubuntis, malubhang pre-eklasii / Hellp syndrome, binibigkas na mga rort o family history ng trombosis, maagang stroke at / o infarction.
Kabilang sa mga pangunahing screening ng thrombopilic ang mga pag-aaral: ang mutasyon ng kadahilanan V Leiden, ang mutasyon ng Propromabin Gene, ang kakulangan ng mga protina C at S (kabilang ang, functional), ang kakulangan ng AT-III, VA, ang antas ng homocysteine, Anti-Kardolypin Antibodies.
4. Paparating na interbensyon ng kirurhiko.
Mababang panganib: Middle Risk Patients: Surgery\u003e 30 min sa ilalim ng pangkalahatang anesthesia at\u003e 40 taon o karagdagang mga kadahilanan ng panganib, o mataas na panganib:\u003e 40 taon o karagdagang mga kadahilanan ng panganib, "malaking" kirurhiko interbensyon.
5. Mahabang paggamit ng anticoagulants sa pagbubuntis.
Kung ang isang babae ay nakatanggap ng anticoagulant sa pagbubuntis sa pagbubuntis, pagkatapos ay isang pagtatangka na kanselahin ang mga anticoagulant sa panahon ng pagbubuntis ay humahantong sa isang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic.
6. Kababaihan na may artipisyal na mga balbula ng puso.
Ang mga babaeng may artipisyal na mga balbula sa puso ay kumakatawan sa pinakamataas na panganib sa pagpapaunlad ng Teo sa panahon ng pagbubuntis at postpartum.
7. Karagdagang mga kadahilanan ng panganib (Table 2).
Degree prevention teo sa panahon ng pagbubuntis, paghahatid at postpartum panahon
Ang mga anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis ay inireseta upang maiwasan at gamutin ang vteo, prophylactically sa mga kababaihan na may prosthetized valves, sa panahon ng thrombophilia at isang bilang ng iba pang mga komplikasyon ng pagbubuntis, bagaman ang layunin ng anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis sa bawat oras ay kumakatawan sa problema na pumipilit sa lahat ng mga kalamangan at kahinaan ng paggamot na ito.
Sa ngayon, ang mga sumusunod na anticoagulants ay magagamit para sa pag-iwas at paggamot ng VTEO: Kumarin derivatives (Warfarin, atbp.), Heparin at derivatives nito (NFG, NMG at Heparinoids), hindi direktang inhibitors ng Ha-Factor (Fondaparinux) at direktang thrombin inhibitors (Girudine at ang mga derivatives nito, oligopeptides).
Ang ina therapy sa pamamagitan ng anticoagulants ay maaaring potensyal na sinamahan ng dalawang uri ng mga komplikasyon mula sa fetus - ito ay teratogenic effect at dumudugo. O NFG o NMG ay tumatawid sa inunan, ayon sa pagkakabanggit, wala silang potensyal na maging sanhi ng pagdurugo o upang magbigay ng isang teratogenic effect sa sanggol, bagaman nagdurugo sa lugar ng tambalan ang inunan na may may isang ina ay posible. Maraming pag-aaral ang patuloy na nakumpirma ang kaligtasan ng NMG / NFG therapy para sa fetus.
Sa kabaligtaran, ang mga cumarine derivatives (warfarin) ay dumaan sa inunan at maaaring maging sanhi ng pagdurugo mula sa fetus at upang magbigay ng teratogenic effect. Ang mga derivatives ng cumarine ay maaaring maging sanhi ng parehong embryochia, kabilang ang ilong hypoplasia at / o kapangitan ng mga buto at kartilago, na kahawig ng puncture chondromation ng epiphysis ng mga limbs, pagkatapos ng paggamit ng bitamina K antagonists sa aking trimester ng pagbubuntis, at ang mga paglabag sa mga CNS kapag ginamit sa anumang pagbubuntis. Marahil, ang mga gamot na ito ay ligtas sa unang 6 na linggo ng pagbubuntis, ngunit potensyal na teratogenic sa kaso ng kanilang pagtanggap mula 6 hanggang 12 linggo ng pagbubuntis. At bagama't sa maraming pag-aaral, iniulat nila ang matagumpay na paggamit ng Kumarian sa II at III trimesters, na hindi nauugnay sa mga katutubo at paglabag sa pag-unlad ng mga anak, ang mga problema sa psychoneurological ng mga batang ito ay madalas na nakitang madalas. Bilang karagdagan, ang bitamina K antagonists (AVC) ay nagdudulot ng isang anticoagulant effect sa fetus, na nagiging sanhi ng pagkabalisa, lalo na sa panahon ng paghahatid, kapag ang kumbinasyon ng anticoagulating pagkilos ng gamot at compression sa panganganak ay maaaring humantong sa pag-unlad ng pagdurugo at hemorrhages sa isang bagong panganak (table 3).
Ang direktang inhibitors ng thrombin ng oral administration (sa partikular, Ximelagatrans) ay may mataas na kahusayan para sa pag-iwas at paggamot ng VTeo sa mga di-remote na pasyente, katulad ng paggamit ng Warfarin. Ang paggamit ng direktang thrombin inhibitors sa isang eksperimento sa mga hayop, sa kabila ng kanilang pagtagos sa pamamagitan ng inunan at ang paglipat sa gatas ng ina, ay nagpakita ng kawalan ng isang nakakapinsalang epekto sa fetus. Gayunpaman, sa sandaling ito ay may napakaraming data sa kanilang kaligtasan sa panahon ng pagbubuntis.
Batay sa kaligtasan, ang NFG at NMG ay anticoagulants ng pagpili sa panahon ng pagbubuntis sa mga sitwasyong iyon kung saan ang kanilang pagiging epektibo ay pinatunayan. Napatunayan na ang NMG ay hindi tumagos sa inunan, at ang resulta ng maraming klinikal na pag-aaral ay kumpirmasyon ng seguridad ng NMG para sa fetus. Ang naipon na karanasan sa paggamit ng NMG (sa partikular, sosa ay panlabas) upang maiwasan at gamutin ang VTEO sa panahon ng pagbubuntis ay nagpapahiwatig na ang NMG ay epektibo rin at ligtas na bilang NFH.
Sa kaibahan sa NFG, ang NMG ay may mas kaunting kawalang-hanggan upang magbigkis sa mga plasma protina, endothelial cells at macrophages. Ang mga pagkakaiba ay nagpapaliwanag ng mga pharmacokinetic feature ng NMG. Ang mga pakinabang ng NWGS kumpara sa NFG - ang bioavailability ng NMG pagkatapos ng B / V o P / K Administration ay 87-98%, habang ang bioavailability ng heparin pagkatapos ng P / K Administration - 15-25%, ang panahon ng biological half-life ng NMG ay dalawang beses hangga't kaysa sa NFG, na may P / sa pagpapakilala ng NMG, isang mas predictable response tagataguyod, NMG ay mas karaniwang sanhi heparinnidulated thrombocytopenia (git), posibleng isa o dalawang beses na pagpapakilala sa bawat araw, kontrol ng laboratoryo ay kinakailangan. May kaugnayan sa mga kadahilanan sa itaas, sa nakalipas na mga dekada, ang NWH ay nawalan ng NFG sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit na thromboembolic (Table 4).
1.1. Ang presensya ng episode ng vteo sa pagbubuntis
Sa mga pasyente na may isang solong episode ng Vteo, na sanhi ng lumilipas na kadahilanan, na kasalukuyang wala, inirerekomenda ang klinikal na pagmamasid at postpartum anticoagulants. Kung ang nakaraang episode ng VTEO ay nauugnay sa pagbubuntis o pagtanggap ng estrogen, o mayroong karagdagang mga kadahilanan ng panganib (halimbawa, labis na katabaan), inirerekomenda na simulan ang pag-iwas sa anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis.
Sa mga pasyente na may isang solong idiopathic episode ng VTeo, na hindi nakatanggap ng pangmatagalang anticoagulants, inirerekomenda ang prophylactic doses ng NMG o NFG minidosis o ang average na dosis ng NFG, o klinikal na pagmamasid, na sinusundan ng appointment ng anticoagulants pagkatapos ng paghahatid.
Sa mga pasyente na may isang episode ng Vteo at Thrombophilia (nakumpirma na laboratoryo) o isang family history ng trombosis at hindi tumatanggap ng pangmatagalang anticoagulants, inirerekomenda ang mga preventive o medium dosis ng NFG o minidosis, o ang average na dosis ng NFG sa appointment ng anticoagulants sa ang postpartum period.
Sa mga kababaihan na may depisit ng antitrombin, kasama ang heterozygous o homozygous mutation sa Prothrombin o Leidenovsky factor, ang average na dosis ng NMG o ang average na dosis ng NFG ay inirerekomenda.
Kababaihan na may maramihang mga episode (dalawa o higit pa) vteo at / o mga kababaihan na nakatanggap ng pangmatagalang anticoagulants (halimbawa, tungkol sa nakaraang episode ng VTEO), inirerekomenda na magrekomenda ng isang indibidwal na napiling dosis ng NFG o isang indibidwal na napiling dosis ng Nmg sa kasunod na pang-matagalang appointment ng anticoagulants pagkatapos ng paghahatid.
1.2. Thrombophilia at vteos na nauugnay sa pagbubuntis
Sa antithrombin-kulang sa mga kababaihan na may heterozygous mutation ng promcrin o Leidenovskaya mutation, o homozygous sa ilalim ng tinukoy na mga estado, nang walang naunang episodes ng Vteo, inirerekomenda ang aktibong prophylaxis.
Ang lahat ng iba pang mga pasyente na may kakulangan ng naunang episodes ng VTeo at nakumpirma na laboratoryo thrombophilia inirerekomenda obserbasyon o preventive dosis ng NMG, o NFG minidosis na may pagpapatuloy ng anticoagulants pagkatapos ng paghahatid.
2. Paggamot ng vteo sa panahon ng pagbubuntis
2.1. Ang mga kababaihan na may Vteo, na binuo sa panahon ng pagbubuntis, inirerekomenda ang indibidwal na napiling dosis ng NMG sa buong pagbubuntis o / sa NFH (Bolus, na sinusundan ng pagpapasok ng isang AFTV sa therapeutic range) para sa hindi bababa sa 5 araw, na sinusundan ng paglipat sa NFG o NMG para sa kabuuan Ang natitirang pagbubuntis. Ang mga anticoagulant ay dapat ibibigay sa loob ng 3-6 na buwan ng panahon ng postpartum.
2.2. Bago ang nakaplanong paghahatid, inirerekomenda na kanselahin ang heparin 24 na oras bago ang paghahatid.
3. Thrombophilia at mga komplikasyon ng pagbubuntis
3.1. Ang mga kababaihan na may pamilyar na pagkawala ng pagbubuntis (3 o higit pa), pati na rin ang pagkakaroon ng mabibigat na anyo ng gestosis, ang inalis na detatsment, ang pagkuha ng fetus at mabungang pagbubuntis ay nagrerekomenda ng mga screenshot para sa congenital thrombophylas at AFA.
3.2. Kababaihan na may AFA at isang kasaysayan ng pagkakuha (2 o higit pa) o 1 at higit pang pagkawala ng pagbubuntis sa ibang araw, gestosis, intrauterine pagkaantala sa pag-unlad ng fetus (Trans) o isang detatsment ng inunan sa kasaysayan, inirerekomenda nila ang aspirin Plus minidosis o medium doses ng NFG, o preventive doses ng NMG.
3.3. Para sa mga kababaihan na may mutasyon ng ICFR, sumusuporta sa mga dosis ng folic acid sa panahon ng panahon ng paglilihi, at kung buntis ay buntis na, pagkatapos ay magsimula sa lalong madaling panahon at ipagpatuloy ang pagtanggap nito sa buong pagbubuntis.
3.4. Kababaihan na may congenital thrombopilic mutations at paulit-ulit na miscarriages, ang pagkawala ng pagbubuntis sa isang mas huling petsa, isang mabigat na anyo ng gestosis sa kasaysayan, detachment ng inunan inirerekomenda ang paggamot sa aspirin mababang dosis plus isang preventive layunin ng heparin minidosis o nmg prophylactic dosis, na may isang pagpapatuloy ng anticoagulant receptions sa panahon ng postpartum.
3.5. Ang mga kababaihan na may AFA at ang kasaysayan ng venous trombosis ay karaniwang tumatanggap ng anticoagulant therapy dahil sa mataas na panganib ng pag-ulit. Sa panahon ng pagbubuntis, inirerekomenda na magrekomenda ng isang indibidwal na napiling dosis ng NMG o NFG na may maliit na dosis ng aspirin na may kasunod na anticoagulants sa panahon ng postpartum.
3.6. Ang mga kababaihan na may AFA at ang kakulangan ng kasaysayan ng WTEO o pagkalugi ng pagbubuntis ay dapat maiugnay sa isang pangkat ng mataas na panganib ng pag-unlad ng WTEO sa ilalim ng pagbubuntis na ito at marahil ang pagkawala ng pagbubuntis. Inirerekomenda nila ang mga sumusunod: Aktibong pagmamasid, Heparin minidosis o prophylactic doses ng NMG, at / o mababang dosis ng aspirin (75-162 mg / d).
4. Pagpapanatili ng mga kababaihan na matagal nang natanggap na bitamina K antagonists at pagpaplano ng pagbubuntis
4.1. Para sa mga kababaihan na nangangailangan ng pagtanggap ng AVK at pagpaplano ng pagbubuntis, inirerekomenda na mas madalas gumawa ng mga pagsusulit sa pagbubuntis at i-translate ang mga ito sa NFGS o NWGS sa halip na Warfarin sa pagsisimula ng pagbubuntis (hanggang ika-6 na linggo ng pagbubuntis).
5. Pag-iwas sa Teo sa mga kababaihan na may mga prosthetized na mga balbula ng puso
5.1. Ang isa-isa na napiling dosis nmg dalawang beses sa isang araw sa buong pagbubuntis upang mapanatili ang antas ng anti-x 4 na oras pagkatapos ng iniksyon na humigit-kumulang na katumbas ng 1.0-1.2 yunit / mL o bilangin sa timbang ng katawan.
5.2. O isang agresibong layunin ng indibidwal na napiling dosis ng unfractionated heparin, ibig sabihin, ang pagpapakilala ng subcutaneously bawat 12 h sa isang dosis sapat upang mapanatili ang average na therapeutic na halaga ng aptv halaga na may isang minimum na dalawang-oras na kontrol o upang maabot ang anti- x antas 0.35-0.70 yunit / ml.
5.3. Alinman sa NMG o NFG (tulad ng inilarawan sa itaas) hanggang sa ika-13 linggo, pagkatapos ay i-translate sa Warfarin sa gitna ng ika-3 trimester, na sinusundan ng pagpapatuloy ng NFG o NMG. Susunod, ang mga anticoagulant ay dapat magpatuloy sa panahon ng postpartum.
5.4. Bilang karagdagan, ang mga kababaihan na may prosthetized na panganib ng puso valves ay nagrerekomenda ng mababang dosis ng aspirin (75-162 mg / d).
6. Pag-iwas sa Teo sa mga kababaihan na may cardiovascular diseases (maliban sa prosthetized puso valves)
6.1. Ang preventive anticoagulant therapy ay ipinapakita sa panahon ng pagbubuntis ng mga kababaihan na may mga mabigat na surootic na sakit ng puso, sa ilalim ng mga estado na sinamahan sa panahon ng pagbubuntis ng puso ng pagbubuntis ng III-IV functional na klase sa Nyha, na may malubhang mitral o aortic stenosis, na may malubhang light hypertension.
Pagsusuri ng kahusayan at kontrol sa kaligtasan ng anticoagulant therapy
Kapag gumagamit ng NMG, ang anti-Ha factor ay tinutukoy pagkatapos ng 3-4 na oras pagkatapos ng subcutaneous administrasyon ng gamot:
Preventive purpose - 0.2-0.4 me / ml;
Therapeutic dosis - 0.5-1 me / ml.
Pagkatapos ng 12 oras, ang mga antas ng anti-uri na kadahilanan ay dapat na 0.1-0.3 ako / ml sa paggamit ng prophylactic ng NMG at 0.2-0.4 na may isang dosis ng pagpapagaling.
Ang anti-ha factor ay tinutukoy sa simula bago ang pagsisimula ng nmg therapy, pagkatapos ay bawat 3 linggo.
Ang lahat ng mga pasyente na tumatanggap ng heparin ay kailangang kontrolin ang bilang ng mga platelet: ang unang antas, pagkatapos ay lingguhan sa loob ng tatlong linggo. Pagbawas ng bilang ng thrombocyte.
Mga rekomendasyon sa rehiyonal na anesthesia sa Trioment sa mga pasyente na tumatanggap ng mga anticoagulant
Pagkansela ng NMGs para sa 12-24 oras bago ang paghahatid (generics o nakaplanong seksyon ng Cesarean).
Simulan ang therapy na may anticoagulants walang mas maaga kaysa sa 10-12 oras matapos alisin ang epidural catheter, binigyan ang hemostasiological test at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.
Ang paggamit ng isang karaniwang kawalan ng pakiramdam kawalan ng pakiramdam sa kaganapan ng isang emergency paghahatid ng tiyan ng mga buntis na kababaihan na nakatanggap ng isang prophylactic dosis ng NMGs sa mas mababa sa 12 oras sa operasyon at therapeutic na mas mababa sa 24 na oras.
Sa kabila ng mga paghihirap ng pagsasagawa ng randomized prospective na pag-aaral sa paggamit ng NMG, ang pagpapasiya ng mga mode ng anticoagulant therapy sa mga buntis na kababaihan parehong NFG at NMG, sa mga nakaraang taon, ay matatag na kasama sa mga pamantayan at rekomendasyon para sa paggawa ng mga buntis na kababaihan na may panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Ang NMG ay nauugnay sa mas mababang antas ng maternal at perinatal mortality, na kumbinasyon ng mataas na kahusayan at seguridad, kadalian ng paggamit ay ginagawang mas mabuti ang kanilang paggamit.
Ang artikulong ito ay inihanda sa suporta ng Glasosmitklein.
Inirerekumendang panitikan
1. Zabotsky I.B., Sinkov S.V., Shaposhnikov I.A. Pag-diagnose at pagwawasto ng mga sakit sa sistema ng hemostasis: gabay para sa mga doktor // ed. "Praktikal na gamot" 2007; 335.
2. Kiriyenko A.I., Matyushenko A.A., Andreyashkin v.v. at iba pa. Thrombembolism ng light arteries: diagnosis, paggamot at pag-iwas // consillium medicum. 2001; 3: 6: 224-228.
3. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J., Ginsberg J.S. Paggamit ng mga antithrombotic agent sa panahon ng pagbubuntis: ang ikapitong kumperensya sa ACCP sa antithrombotic at thrombolytic therapy // chest. 2004; 126: 3: PUMILI: 627S-644S.
4. Boda Z., Laszlo P., Pfliegler G., Tornai I., Rejto L., Schlammadinger A. Thrombophilia, anticoagulant therapy at pagbubuntis // Orvosi hetilap 1998; 139: 3113-16.
5. Chan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation ng mga buntis na kababaihan na may mekanikal na mga balbula ng puso: isang sistematikong pagsusuri ng literatura // Arch intern Med. 2000; 160: 191-6.
6. Duhl A.J., Paidas M.J., Ural S.H. et al. Antithrombotic Therapy and Pregnancy: Consensus Report and Recommendations for Preventionbolism of Venous Thrimboembolism and Adverse Respression Outcomes // Am J Obstet Gynecol. 2007; 197; 5: 457E1-457E21.
7. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight hepatins para sa thromboproprophylaxis at paggamot ng venous thromboembolism sa pagbubuntis: isang sistematikong pagsusuri ng kaligtasan at pagiging epektibo // dugo. 2005; 106: 401-407.
8. Kupferminc M.J., Eldor A., \u200b\u200bSteinman N. et al. Nadagdagang dalas ng genetic thrombophilia sa mga kababaihan na may mga komplikasyon ng pagbubuntis // n Engl J Med. 1999; 340: 9-13.
9. Lindqvist P., Dahlback B. at Marsal K. Thrombotic Panganib sa Pagbubuntis: Isang Pag-aaral ng Populasyon // Obstet Gynecol. 1999; 94: 595-599.
10. Rey E., Kahn R.S., David M., Shrier I. Thrombophilic disorder at fetal loss: isang meta-analysis // lancet. 2003; 361: 901-908.
11. Rodie v.a., Tomson A.J., Stewart F.M., Quinn A.J., Walker I.D., Greer I.A. Mababang molekular timbang heparin para sa paggamot ng venous thromboembolism sa pagbubuntis: isang serye ng kaso // bjog. 2002; 109: 1022-1024.