Наложение хирургических швов – последняя стадия проведения внутриполостной операции. Исключение составляют лишь операции на гнойных ранах, где необходимо обеспечить отток содержимого и снизить воспаление на окружающих тканях.
Швы бывают природные и синтетические, рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Выраженный воспалительный процесс в месте наложения шва может привести к выделению гноя из разреза.
Истечение серозной жидкости, уплотнение и отечность тканей говорит о таком патологическом явлении, как лигатурный свищ послеоперационного рубца.
Почему после операции появляется лигатурный свищ
Лигатура – это нить для перевязки кровеносных сосудов. Наложением шва врачи добиваются остановки кровотечения и профилактики его появления в дальнейшем. Лигатурный свищ – это воспалительный процесс в месте сшивания раны.
Развивается он по причине использования материала, загрязненного болезнетворными микроорганизмами. Патологический элемент окружен гранулемой – уплотнением, которое состоит из разных тканей и клеток:
Лигатурная нить тоже является частью гранулемы. Ее нагноение опасно развитием абсцесса.
Понятно, что основная причина формирования лигатурного свища кроется в инфицировании шовного материала. Развитие неблагоприятного процесса провоцируют разнообразные факторы:
- Авитаминоз.
- Сифилис.
- Туберкулез.
- Общее состояние и возраст пациента.
- Госпитальная инфекция (стрептококк, стафилококк).
- Онкологические заболевания, влекущие белковое истощение.
- Высокая иммунная реактивность молодого организма.
- Отторжение нити организмом по причине индивидуальной непереносимости материала.
- Инфицирование раны вследствие отсутствия антисептической обработки.
- Нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).
- Локализация прооперированного участка (живот у женщин после кесарева сечения, парапроктит).
Лигатурные свищи возникают в любой части тела и во всех видах тканей. Что касается времени их появления, точных прогнозов здесь нет. У некоторых пациентов проблема возникает через неделю или месяц, но бывает и так, что свищ беспокоит через год после операции.
Симптомы лигатурного свища
Опознать свищ на шраме после операции помогают следующие симптомы:
- В первые дни после операции участок уплотняется, отекает, вызывает боль при ощупывании. Окружающая рану кожа краснеет, повышается местная температура.
- Через неделю при надавливании на шов выделяется серозная жидкость и гной.
- Температура тела повышается до 37.5 – 39°C.
- Поведение свища непредсказуемо – ход может самопроизвольно закрыться и позднее открыться повторно.
Полностью избавиться от канала помогает только повторная операция. Как выглядит лигатурный свищ, можно посмотреть на фото.
Внешне это глубокая рана с воспаленной кожей по краям. Интересно, что свищ может образоваться совершенно не там, где был сделан разрез. Медикам известны случаи, когда воспаление длительно развивалось внутри организма пациента, но сам человек понимал, что болен только при появлении на теле небольшого отверстия, из которого сочилась гнойно-серозная жидкость.
Свищ – это полый канал внутри тела, своеобразное звено между органами и внешней средой. Также он может быть сочленением внутренней полости и онкологического новообразования. Канал, который на вид напоминает трубку, изнутри выстелен эпителием. Через него наружу выходит гной. В запущенных случаях из свища выходит желчь, моча, кал.
Послеоперационные свищи подразделяются на несколько типов:
- Полный. Характеризуется наличием двух выходов. Такое строение способствует быстрому заживлению.
- Неполный. Свищ имеет один выход внутри брюшной полости. В таких условиях патогенная флора быстро размножается и усиливает воспалительный процесс.
- Трубчатый. Правильно оформленный канал выделяет гнойные, слизистые и каловые массы.
- Губовидный. Свищ срастается с мышечной и дермальной тканью. Удаляют его только при помощи операции.
- Гранулирующий. Фистула обрастает грануляционной тканью, поверхность окружающей кожи выглядит гиперемированной и отечной.
В МКБ-10 лигатурный свищ значится под кодом L98.8.0.
Чаще всего лигатурные свищи формируются в местах наложения шелковой нити. Во избежание этой проблемы современные врачи используют материал, который не требует снятия швов и через короткое время рассасывается самостоятельно.
Диагностика и лечение лигатурного свища на рубце
Лигатурный свищ диагностируют в ходе осмотра послеоперационной раны. Для полного исследования подозрительного участка пациента направляют на УЗИ и фистулографию. Это своеобразный рентген с применением контрастного вещества. На снимке хорошо просматривается расположение свищевого канала.
Лечение лигатурного свища предусматривает комплексный подход. Пациентам назначают разные группы средств:
- Ферменты химотрипсина и трипсина.
- Антисептики для местной обработки.
- Антибиотики ШСД – Норфлоксацин, Ампициллин, Цефтриаксон, Левофлоксацин.
- Водорастворимые мази – Левомеколь, Левосин, Тримистин.
- Мелкодисперсные порошки – Банеоцин, Гентаксан, Тирозур.
Ферменты и антисептики вводят в свищевой канал и окружающие ткани. Вещества воздействуют в течение 3 – 4 часов, поэтому проблемную зону обрабатывают несколько раз в сутки. При обильном истечении гнойных масс запрещено использовать линимент Вишневского и синтомициновую мазь. Они закупоривают канал и задерживают отток гноя.
С целью снятия воспаления больного направляют на физиотерапевтические процедуры. Кварцевание раны и УВЧ-терапия улучшают микроциркуляцию крови и лимфы, уменьшают отечность и нейтрализуют патогенную флору. Процедуры обеспечивают стойкую ремиссию, но не способствуют полному выздоровлению.
Осложнения лигатурного свища: абсцесс, флегмона, сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка и эвентрация – выпадение органов по причине гнойного расплавления тканей.
Незакрывающийся лигатурный свищ лечат путем хирургической обработки осложненной послеоперационной раны. Участок дезинфицируют, обезболивают и рассекают для полного удаления шовного материала. Причину образования свища также вырезают совместно с прилегающими тканями.
Для остановки кровотечения используют электрокоагулятор или перекись водорода (3%), иначе прошивание сосуда спровоцирует образование нового свища. Работа хирурга завершается промыванием раны антисептиком (Хлоргексидин, Декасан или 70 %-ный спирт), наложением вторичного шва и организацией дренажа на обработанном участке.
В послеоперационном периоде выполняется промывание дренажа и смена повязки. При множественных гнойных затеканиях применяют антибиотики, Диклофенак, Нимесил и мази – метилурациловую или Троксевазин. Малоинвазивные методы удаления свища, например, через УЗИ, малоэффективны.
Почти каждое оперативное вмешательство заканчивается закрытием раны с помощью хирургических швов, исключение составляют только операции, выполненные по поводу гнойных ран, где наоборот создаются условия для нормального оттока гнойного содержимого и снижения инфильтрации (воспаления) вокруг раны.
Хирургические швы могут быть как синтетического, так и природного происхождения, а также те, которые рассасываются и не рассасываются в организме спустя некоторое время.
Иногда случается так, в месте их наложения возникает выраженный воспалительный процесс, серозное (вишневого цвета), а потом гнойное отделяемое и это является достоверным показателем того, что образовался свищ после операции и началось его отторжение организмом. Важно понимать, что послеоперационный свищ является проявлением не нормального течения этого периода и требует дальнейшего лечения.
Причины появления лигатурного свища после оперативных вмешательств
- Присоединение инфекции, попавшей в рану через швы (недостаточное соблюдение чистоты раны, не соблюдение достаточной антисептики во время операции);
- Отторжение организмом вследствие аллергической реакции на материал нити.
Также на возникновение лигатурного свища послеоперационного периода влияют следующие факторы:
Интересно то, что лигатурные свищи:
- Возникают в любой части тела;
- В разных слоях операционной раны (кожа, фасция, мышца, внутренний орган);
- Не зависят от временных рамок (возникают через неделю, месяц, год);
- Имеют разные клинические проявления (отторжение швов организмом с дальнейшим заживлением или длительным воспалением с нагноением раны без заживления);
- Возникают в независимости от материала хирургической нити;
Проявления
- Первые дни в проекции операционной раны возникает уплотнение, покраснение, незначительный отек, болезненность и повышение местной температуры.
- Спустя одну неделю из-под швов, особенно при надавливании, начинает выступать серозная жидкость, а позже и гной.
- Параллельно с этим повышается температура тела до (37,5-38);
- Иногда воспаленный свищевой ход закрывается самостоятельно, но спустя некоторое время открывается вновь;
- Полное излечение возникает только после проведения последующей операции и устранения причины.
Осложнения, возникающие вследствие лигатурного свища
- Абсцесс — полость с гноем
- Флегмона — распространение гноя по подкожно жировой клетчатке
- Эвентрация — выпадение внутренних органов вследствие гнойного расплавления операционной раны
- Сепсис — при прорыве гнойного содержимого в полость живота, груди, черепа
- Токсико-резорбтивная лихорадка — тяжелая температурная реакция организма на наличие гнойного очага в организме.
Диагностика
Диагностировать лигатурный свищ можно во время клинического осмотра раны в перевязочной. Также обязательным условием будет выполнение ультразвукового исследования операционной раны, что делается для выявления возможных гнойных затеков или абсцесса.
При затруднении диагностики вследствие глубокого расположения свища используют фистулографию. Суть последней заключается в введении контрастного вещества в свищевой ход с последующим выполнением рентгенографии. На снимке четко отобразится расположение свищевого хода.
Лечение
Перед тем как лечить свищ необходимо понимать то, что в большинстве случаев без хирургического вмешательства излечения не настанет и его длительное существование только усугубит течение болезни. Также при лигатурном свище лечение должно быть комплексным, с обязательным применением:
- местных антисептиков:
— водорастворимые мази: левомиколь, тримистин, левосин
— мелко дисперстные порошки: тирозур, банеоцин, гентаксан - антибиотиков широкого спектра действия — цефтриаксон, норфлоксацин, левофлоксацин, ампициллин
- ферментов, растворяющих омертвевшие ткани — трипсин и химотрипсин.
Указанные антисептики и ферменты необходимо вводить как в сам свищевой ход, так и в окружающие его местные ткани по несколько раз в сутки, так как их активность сохраняется не больше 4 часов.
Необходимо знать, что при обильном выделении гноя из свища категорически запрещается использовать жирные мази (Вишневского, синтомициновая), так как они забивают его канал и тем самым нарушается отток гноя.
Также в фазе воспаления можно активно использовать физиотерапевтические процедуры, а именно кварцевание раны и УВЧ-терапия. Последние в значительной мере снижают отек и распространение инфекции вследствие улучшения микроциркуляции крови, лимфы и пагубного воздействия на микроорганизмы. Такие мероприятия не гарантируют полного выздоровления, а лишь могут вызывать стойкую ремиссию.
На вопрос: “что делать при не закрывающемся свище?” можно ответить только то, что это является гарантированным показанием к проведению оперативного вмешательства. Лечение лигатурного свища операцией является “золотым стандартом”, ведь только благодаря хирургической обработке можно устранить причину постоянного нагноения.
Ход операции по поводу лигатурного свища
- Обработка операционного поля антисептиками (спиртовый раствор йода) трижды;
- В проекции операционной раны и под нее вводится анестезирующее вещество (2% раствор лидокаина, 0,5-5% новокаин);
- Для удобства поиска в свищевой ход вводится краситель (бриллиантовый зеленый и перекис водорода);
- Выполняется рассечение раны с удалением всего шовного материала;
- Находится причина, вызвавшая свищ и удаляется с окружающими ее тканями;
- Кровотечение останавливается только с помощью электро коагулятора или 3% перекисью водорода, прошивание сосуда строго запрещено, так как это повторно может вызвать свищ;
- После остановки кровотечения, рана промывается растворами антисептиков (хлоргексидин, 70% спирт, декасан) и закрывается вторичными швами с обязательным ее активным дренированием.
В послеоперационном периоде проводятся периодические перевязки с промыванием дренажа, который, при отсутствии гнойного отделяемого, извлекается. При наличии показаний (обширная флегмона, множественные гнойные затеки) пациент получает:
- антибиотики
- противовоспалительные препараты ( — диклоберл, )
- мази, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая, троксевазиновая)
- попутно можно применять и препараты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витамином Е ( , алое).
Важно отметить то, что операция по поводу лигатурного свища наиболее эффективна в своем классическом виде, а именно с широким рассечением и адекватной ревизией. Все мало инвазивные методики (с помощью УЗИ) в данном случае показывают не высокую эффективность в борьбе с этим недугом.
Необходимо отметить еще то, что самолечение в случае лигатурного свища послеоперационного рубца не допустимо, так как все равно все закончится оперативным вмешательством с последующей хирургической обработкой, но будет потеряно время и возможно развитие осложнений, угрожающих жизни.
Прогноз после операции и профилактика
Во многих случаях оперативное лечение лигатурного свища эффективно, но бывают такие случаи, когда организм человека всячески отторгает все хирургические нити, даже после множественных повторных операций. При самостоятельном лечении свища прогноз не благоприятен.
Профилактика появления свища в большинстве случаев не возможна, так как инфекция может проникнуть по шву даже при самых асептических условиях, не говоря уже об реакции отторжения.
Если знать, что все виды свищей подразделяются на врожденные, приобретенные, и созданные искусственно, то лигатурный свищ послеоперационного рубца будет относиться к последней категории. Поэтому он может возникнуть где угодно, если там имело место оперативное вмешательство, после которого развилось воспаление от самого шовного хирургического материала – лигатуры. Причем совершенно нет разницы, какая нить использовалась (синтетическая, натуральная, рассасывающаяся или нет). Иногда причиной появления свища является халатность медицинского персонала, но бывает, что сам организм отторгает чужеродный материал.
Консервативное лечение лигатурного свища послеоперационного рубца
Как правило, начавшийся патологический процесс дает о себе знать еще до того, как пациента выпишут домой. К сожалению, не каждый внимателен к своему состоянию после операции и непременно стремится быстрее выписаться из больничных покоев. После всех переживаний по поводу предстоящих хирургических манипуляций, небольшое покраснение в области шва кажется таким пустяком. Однако, только при первых признаках развития свища и начальной стадии нагноения, возможно его консервативное лечение.
Опытный хирург сам определит, что процесс заживления шва имеет отклонения и своевременно примет меры. Во-первых, место воспаления внимательно осматривается, удаляются омертвевшие ткани, чтобы заживление раны шло быстрее. Делается это в несколько приемов с постоянной обработкой шва раствором антисептиков. Во-вторых, параллельно удаляются нити, окончания которых появились на поверхности.
Назначается медикаментозное лечение:
- антибиотиками ( , Цефтриаксон, Норфлоксацин, Левофлоксацин);
- местными антисептиками в виде порошков и водорастворимых мазей (Левомиколь, Тримистин);
- ферментами, растворяющими омертвевшие клетки.
Популярные мази Вишневского и на основе синтомицина противопоказаны по причине их жирной основы.
Оперативное иссечение лигатурного свища
Гораздо хуже, если свищ на внутренних органах. Или снаружи, но воспаление зашло слишком далеко. В таком случае, есть два выхода радикальных мер:
- удаление шовного материала без рассечения свища через его полый канал;
- полное иссечение свища с целью удаления лигатуры и промывки раны от нагноения.
Лигатурный свищ, лечение которого проводится как консервативно, так и хирургически, подвергается в медицинском учреждении кварцеванию или воздействию ультразвука. Ультразвуковой контроль позволяет убедиться, что все нити удалены без остатка.
Лечение лигатурного свища в домашних условиях
Нетрадиционных методов лечения различного рода свищей очень много, но не стоит полагаться, что удастся быстро справиться с воспалением от остатков лигатуры, если их предварительно не удалить методом рассечения места нагноения. Если упустить время, пытаясь бороться подручными средствами дома, то процесс может усугубиться вплоть до сепсиса. Когда очаг воспаления грамотно удален в больнице, врач наверняка сам даст совету, какие простые процедуры можно делать дома, чтобы ускорить закрытие раны.
К примеру:
- На лигатурный свищ накладывается солевая повязка как антисептик в качестве профилактики повторного воспаления помогает даже в том случае, если не удалось при рассечении вызволить все нити. Концентрация солевого раствора делается из расчета 1 ч.л на стакан горячей кипяченой воды.
- Можно промывать место свища достаточно горячей соленой водой, делать примочки или .
- Лечение лигатурного свища Димексидом тоже достаточно распространено в домашних условиях. Это дешевый универсальный концентрат, из которого для примочек можно приготовить 50%-90% водный раствор. У Демиксида есть свойство вытягивать все нечистоты из гнойной раны.
Здравствуйте, Ольга Владимировна.
Только квалифицированный хирург в условиях медицинского учреждения может проводить обработку и лечение (в случае возникновения необходимости) лигатурного свища. Несмотря на то что вы не первый раз сталкиваетесь с данной проблемой, и, как вам может показаться, уже прекрасно знаете, с чем имеете дело, никаких самостоятельных манипуляций со свищом проводить крайне не рекомендуется. Самостоятельная обработка пораженных тканей и любое другое самолечение всегда чревато воспалением и занесением дополнительной инфекции.
Вновь и вновь появляющийся бугорок - это ничто иное, как участок нити (лигатуры). Если вы решите не обращаться к врачу, а просто ждать, пока шовный материал выйдет сам, а гной прорвется наружу и больному станет лучше, то очень рискуете. Дело в том, что отсутствие врачебного вмешательства в этот процесс чревато развитием осложнений (нагноением соседних участков, развитием флегмоны и т.д.).
Появление лигатурных свищей происходит по следующим причинам:
- Шовный материал (лигатура) была изначально инфицирована.
- Инфекция была занесена в ходе проведения хирургического вмешательства при удалении паховой грыжи.
- Инфицирование тканей раны произошло при неправильной обработке шва или несоблюдении мер гигиены и санитарии (это прямая ошибка врача).
Меры предосторожности и факторы риска
Если врач не установил причину, а просто из раза в раз иссекает свищ, то это не приведет ни к каким положительным результатам. Если очаг инфекции не удален, можно ли надеяться на нормальный процесс регенерации тканей? Естественно, нет! Вполне возможно, что врач в недостаточной мере соблюдает правила санитарии и последующей обработки шва.
Помимо этого, важную роль может играть и возраст больного, ведь у 70-летнего мужчины иммунитет уже ослаблен и не может выполнять в полной мере те функции, которые изначально возлагаются на него. А ведь именно состояние иммунной системы во многом определяет успешность процесса заживления послеоперационных швов и отсутствие риска развития осложнений.
Лечение и профилактика лигатурных свищей
Вы упоминаете об иссечение свища - этот метод лечения относят к хирургическим (более радикальным). При хирургическом лечении крайне важно удалить из свища инфицированную лигатуру, которая не рассасывается. Наличие шовного материала в ране может стать причиной последующих образований свища. Кстати, в последнее время широко применима методика иссечения лазером. Этот аппарат более точен и надежен, ведь исключает человеческий фактор, а для самого пациента процедура удаления лигатуры лазером является более щадящей.
Однако, если причиной регулярного образования свища является инфекция (напоминаю - исходя из вашего описания врач так и не установил причину), то применяется консервативное лечение, направленное на ликвидацию инфекции, а не самого свища. Если очаг воспаления буде удален, то и свищ закроется самостоятельно. При консервативном лечении применяются антибактериальные и противовоспалительные препараты, антисептические средства, а также препараты-иммуномодуляторы и витаминные комплексы (о важности работы иммунитета речь идет выше).
К эффективным профилактическим послеоперационным мероприятиям относят неукоснительное соблюдение правил антисептической обработки раны. Если говорить о тех мерах, которые должны были применяться врачом-хирургом до операции, то важно сказать о:
- тщательной подготовке раны перед наложением швов;
- проверке шовного материала на стерильность;
- использовании высокотехнологичных шовных материалов и отказе от использования нерассасывающихся нитей.
С уважением, Наталья.
Здравствуйте, Сергей.
Те "две дырочки", которые образовались у вас на послеоперационном шве, являются ничем иным, как свищами, которые свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в организме человека после операции. Свищи могут возникать сразу после наложения послеоперационных швов, а могут появляться спустя многие годы после хирургических вмешательств.
Инфицирование и воспаление после операции могут происходить по многим причинам. Если вы говорите о том, что оттуда выделяется гной, то инфицирование имело место быть однозначно.
Кстати, канал свища может выходить не только наружу, но и внутрь, следовательно, гной выходит не только на поверхность, но и во внутреннюю полость. Часто это происходит, если во время операции в организм попадает инородное тело, которое потом начинает отторгаться организмом, пациент неправильно себя вел после операции или инфекция попала в открытую рану. Инфекция может оказывать сильнейшее воздействие на иммунитет человека, и со временем защитные функции организма постепенно ослабевают, а воспалительный процесс, сопровождающийся нагноением, усиливается.
Свищи могут быть разделены на определенные типы и зависят от места их локализации (ректальный, желудочный, бронхиальный и т.д.). Лигатурным свищем называют тот, который появляется после наложения нерассасывающихся нитей. Если вам снимали швы, то у вас образовались именно лигатурные свищи (поскольку отверстий два). Лигатурные свищи появляются из-за нарушений правил антисептической обработки послеоперационных швов и ран после снятия хирургических нитей.
Выделение гноя из отверстий свидетельствует о том, что в ране присутствует инфекция. Также врачи при снятии нитей могли оставить в ране часть нити (лигатуры), которая инфицировала рану и привела к нагноению. Также лигатура могла быть инфицирована изначально, т.е. в тот момент, когда шов только накладывался. Отсутствие лечения в данном случае приводит не только к серьезным воспалительным процессам, но и к полному или частичному расхождению швов.
Методы лечения послеоперационных свищей
Если у пациента со свищом достаточно сильный организм и крепкий иммунитет, то терапия проходит быстро, а период восстановления затягивается несильно. Если на месте шва наблюдается воспаление, то лечение лигатурных свищей, скорее всего, будет осуществляться хирургическими методами.
Обязательно должна быть проведена диагностика на предмет наличия в ране инородного тела. Сегодня для этого используют современные технологии, дающие быстрый и правдивый результат. Если подозрения врачей на счет инородного предмета будут подтверждены, то свищи будут вскрыты, а через специальный канал выведут и инородный предмет, и гнойные массы.
Дальнейшее лечение может быть медикаментозным, но это, как было сказано ранее, зависит от иммунитета человека, специфики инфицирования и воспаления шва, а также жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Иногда после проведенных манипуляций свищ самоустраняется, но это происходит далеко не во всех случаях. При отсутствии должного лечения заболевание начнет активно прогрессировать, дав опасные осложнения на работу всего организма.
- Методы консервативной терапии используются, если свищей немного, а количество выделяемого гноя не превышает допустимые показатели. Постепенно удаляют омертвевшие ткани и выводят гной, проводя регулярные антисептические мероприятия по обработке проблемных зон. Параллельно пациент принимает антибактериальные препараты и те, действие которых направлено на укрепление иммунитета.
- Хирургическая терапия назначается пациентам, у которых свищей достаточно много, а поток гнойных масс обилен и интенсивен. Если будет подтверждено наличие инородного тела или развитие осложнений, то без операции также не обойтись. Операция представляет собой иссечение свищевого канала, прижигание пораженных тканей или их удаление. Иногда послеоперационный шов удаляют вместе со свищами - это сложная и объемная операция.
В любом случае вам необходимо срочно обратиться за помощью к врачу-хирургу, который предпримет необходимые диагностические меры, а затем назначит эффективное лечение.
С уважением, Наталья.