– заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов плода из-за изосерологической несовместимости матери и плода по системе Rh (реже по AB0, Kell-cellano, Lutheran, HLA Lewis и др.)
Патогенез ГБН
Попадание в кровоток матери Rh АГ (при внематочной беременности; самопроизвольном и искусственном прерывании беременности, родах; преэклампсии; ПОРНП, травмах живота, оперативном родоразрешении; инвазивных процедурах в полость матки; переливание несовместимой крови в анамназе)
Выработка IgM
Повторное попадание Rh АГ
Сенсибилизация организма матери
Массивная продукция IgG
Проникновение из кровотока матери к плоду
Взаимодействие с АГ эритроцитов плода
Гемолиз → образование непрямого билирубина
↓ ↓
Анемия Накопление билирубина → поражение ГМ
↓ ↓ ↓
Усиленный синтез эритропоэтина Желтуха Энцефалопатия
Возникновение экстрамедуллярных кровотечений в печени, селезенке, надпочечниках, плаценте, кишечнике
Обструкция портальной и пуповиной вен
Портальная гипертензия
Нарушение функции печени
Гипербилирубинемия, гипопротеинемия
↓коллоидно-осмотического давления крови
Асцит, отеки у плода
Компенсаторное повышается сердечный выброс и МОС
Формирование гипердинамического типа кровообращения
Гипертрофия миокарда
Прогрессирующая тканевая гипоксия и ацидоз
Таким образом, анемия и гипербилирубинемия – основные симптомы ГБП, а при тяжелых формах водянка плода.
Клиника: Специфической клиники нет, диагностируют на основании лабораторных и инструментальных обследованиях.
Диагностика:
- Изучение анамнеза
- Определение титра эритроцитарных АТ в периферической крови матери с начальных сроков беременности: 1 раз в месяц до 32 недель, 1 раз в 2 недели с 32-35 неделю, после 35 недели 1 раз в 1 неделю. АТ выявляются с помощью непрямой/прямой реакции Кумбса.
Титр АТ во время беременности может быть без изменений, может быть повышен или понижен.
Ведение беременных при изоиммунизации:
- Ранняя диагностика ГБП.
- Определение срока и метода родоразрешения.
- С ранних сроков беременности определение Rh АТ и их титра на протяжении всей беременности.
- Если есть ОАГ анамнез и титр выше 22 в 22-23 недели решить вопрос о проведении инвазивных диагностических процедур.
УЗИ:
- Увеличение толщины плаценты от срока беременности на 0,5-1 см
- Увеличение размеров печени и селезенки плода
- Многоводие
- Расширение вен пуповины, более 10 мм
- Асцит у плода
- Кардиомегалия, перикардиальный выпот
- Гидроторакс, гидроцефалия
У беременных до 32 недель 1 раз каждые 4 недели. После 32недель каждые 2 недели, при подозрении на тяжелую форму между каждым УЗИ 1-3 дня, что бы не упустить время для родоразрешения.
УЗДГ — ведущий метод в диагностике анемии плода, это исследование мозгового кровотока по средней мозговой артерии и функциональное состояние плода. Скорость более 1,5 свидетельствует о развитии гипердинамического типа кровообращения – тяжелая форма.
Амниоцентез – исследование амниотической жидкости, взятой с помощью тонкой иглы через прокол в животе.
Показания: гибель детей от ГБП в предыдущих родах; наличие детей перенесших заменое переливание крови; наличие титра; мертворожденные в анамнезе.
При ГБП за счет гемолиза эритроцитов происходит увеличение оптической плотности билирубина в амниотической жидкости.
Кордоцентез – пункция пуповины плода. Кровь плода исследуют на группу и резус принадлежность, уровень гемоглобина и гематокрита, билирубина.
Кардиотокография – мониторирование плода ежедневно.
Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. Показания: гемоглобин и гематокрит 15 % и более по отношению к гестационной норме. Используют эритроцитарную массу 0(I) группы Rh – со сроком хранения не более 24 часов.
Эритроциты – клетки красного цвета, которые являются форменными элементами крови человека. Они выполняют очень важную функцию: доставляют кислород из легких к тканям и осуществляют обратный транспорт углекислого газа.
На поверхности эритроцитов находятся агглютиногены (белки-антигены) двух типов А и В, а плазме крови присутствуют антитела к ним – агглютинины α и ß – анти-А и анти-В соответственно. Различные комбинации этих элементов служат основой для выделения четырех групп по системе АВ0:
- 0(I) – нет обоих белков, есть антитела к ним;
- A (II) – есть белок А и антитела к В;
- B (III) – есть белок В и антитела к А;
- AB (IV) – есть оба белка и нет антител.
На оболочке эритроцитов находятся и другие антигены. Наиболее значимый из них – антиген D. При его наличии считается, что кровь обладает положительным резус-фактором (Rh+), а при отсутствии – отрицательным (Rh-).
Группа крови по системе АВ0 и резус-фактору имеет огромное значение во время беременности: конфликт крови матери и ребенка приводит к агглютинации (склеиванию) и последующему разрушению красных клеток, то есть к гемолитической болезни новорожденных. Она обнаруживается у 0,6% детей и без адекватной терапии приводит к тяжелым последствиям.
Причины
Причина гемолитической болезни новорожденных – конфликт крови ребенка и матери. Он возникает при следующих условиях:
- у женщины с резус-отрицательной (Rh-) кровью развивается резус-положительный (Rh+) плод;
- у будущей матери кровь относится к 0(I) группе, а у ребенка – к А(II) либо В(III);
- имеет место конфликт по другим антигенам.
В большинстве случаев ГБН развивается из-за резус-конфликта. Существует мнение, что несовместимость по системе АВ0 встречается еще чаще, но из-за легкого течения патологии ее не всегда диагностируют.
Резус-конфликт провоцирует гемолитическую болезнь плода (новорожденного) только при условии предшествующей сенсибилизации (повышения чувствительности) организма материи. Сенсибилизирующие факторы:
- переливание Rh+ крови женщине с Rh- независимо от возраста, в котором оно было осуществлено;
- предыдущие беременности, в том числе и прерванные после 5-6 недели, – риск развития ГБН увеличивается с каждыми последующими родами, особенно если они были осложнены отслойкой плаценты и хирургическими вмешательствами.
При гемолитической болезни новорожденных с несовместимостью по группе крови, сенсибилизация организма происходит в повседневной жизни – при употреблении некоторых продуктах, во время вакцинации, в результате инфекций.
Еще один фактор, повышающий риск патологии, – нарушение барьерных функций плаценты, происходящее в результате наличия хронических заболеваний у беременной женщины, неправильного питания, вредных привычек и так далее.
Патогенез
Патогенез гемолитической болезни новорожденных связан с тем, что иммунная система женщины воспринимает элементы крови (эритроциты) плода в качестве чужеродных агентов и вырабатывает антитела для их уничтожения.
При резус-конфликте Rh-положительные эритроциты плода проникают в кровь матери с Rh-. В ответ ее организм вырабатывает антирезус-антитела. Они проходят сквозь плаценту, попадают в кровь ребенка, связываются с рецепторами на поверхности его эритроцитов и уничтожают их. При этом в крови плода существенно снижается количество гемоглобина и повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина. Так развиваются анемия и гипербилирубинемия (гемолитическая желтуха новорожденных).
Непрямой билирубин – желчный пигмент, обладающий токсичным действием на все органы, – почки, печень, легкие, сердце и так далее. При высокой концентрации он способен проникать через барьер между кровеносной и нервной системами и повреждать клетки мозга, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Риск поражения мозга при гемолитической болезни новорожденных увеличивается в случае:
- снижения уровня альбумина – белка, который обладает способностью связывать и обезвреживать билирубин в крови;
- гипогликемии – дефицита глюкозы;
- гипоксии – нехватки кислорода;
- ацидоза – увеличения кислотности крови.
Непрямой билирубин повреждает клетки печени. В результате в крови возрастает концентрация конъюгированного (прямого, обезвреженного) билирубина. Недостаточное развитие у ребенка желчных протоков приводит к его плохому выведению, холестазу (застою желчи) и гепатиту.
Из-за выраженной анемии при гемолитической болезни новорожденных могут возникнуть очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в селезенке и печени. В итоге эти органы увеличиваются, а в крови появляются эритробласты – незрелые эритроциты.
Продукты гемолиза красных кровяных телец накапливаются в тканях органов, обменные процессы нарушаются, и возникает дефицит многих минеральных веществ – меди, кобальта, цинка, железа и других.
Патогенез ГБН при несовместимости по группе крови характеризуется сходным механизмом. Отличие состоит в том, что белки А и В созревают позже, чем D. Поэтому конфликт представляет опасность для ребенка ближе к концу беременности. У недоношенных детей распад эритроцитов не возникает.
Симптомы
Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в одной из трех форм:
- желтушной – 88% случаев;
- анемической – 10%;
- отечной – 2%.
Признаки желтушной формы:
- желтуха – изменение цвета кожи и слизистых оболочек в результате накопления пигмента билирубина;
- снижение гемоглобина (анемия);
- увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
- вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц.
При конфликте по резусу желтуха возникает сразу после рождения, по AB0-системе – на 2-3 сутки. Оттенок кожи постепенно меняется от апельсинового до бледно-лимонного.
Если показатель непрямого билирубина в крови превышает 300 мкмоль/л, на 3-4 сутки может развиться ядерная гемолитическая желтуха у новорожденных, которая сопровождается поражением подкорковых ядер мозга. Ядерная желтуха характеризуется четырьмя этапами:
- Интоксикация. Для нее характерны потеря аппетита, монотонный крик, двигательная слабость, рвота.
- Поражение ядер. Симптомы – напряженность затылочных мышц, резкий крик, набухание родничка, тремор, (поза с выгибанием спины), исчезновение некоторых рефлексов, .
- Мнимое благополучие (улучшение клинической картины).
- Осложнения гемолитической болезни новорожденных. Появляются в конце 1 – начале 5 месяца жизни. Среди них – параличи, парезы, глухота, ДЦП, задержка развития и так далее.
На 7-8 день гемолитической желтухи у новорожденных могут возникнуть признаки холестаза:
- обесцвечивание кала;
- зеленовато-грязный оттенок кожи;
- потемнение мочи;
- повышение в крови уровня прямого билирубина.
При анемической форме клинические проявления гемолитической болезни новорожденных включают:
- анемию;
- бледность;
- гепатоспленомегалию;
- незначительное повышение или нормальный уровень билирубина.
Анемическая форма характеризуется наиболее легким течением – общее самочувствие ребенка почти не страдает.
Отечный вариант (внутриутробная водянка) – самая тяжелая форма ГБН. Признаки:
- бледность и сильный отек кожи;
- большой живот;
- выраженное увеличение печени и селезенки;
- вялость мышц;
- приглушение тонов сердца;
- расстройства дыхания;
- тяжелая анемия.
Отечная гемолитическая болезнь новорожденных приводит к выкидышам, мертворождению и гибели детей.
Диагностика
Диагностика ГБН возможна в пренатальный период. Она включает:
- Сбор анамнеза – уточнение количества предыдущих родов, выкидышей и переливаний, выяснение информации о состоянии здоровья старших детей,
- Определение резус-фактора и группы крови беременной, а также отца ребенка.
- Обязательное выявление противорезусных антител в крови женщины с Rh- не менее 3 раз за период вынашивания ребенка. Резкие колебания цифр считаются признаком конфликта. При несовместимости АВ0-системе контролируется титр аллогемагглютининов.
- УЗИ-сканирование – показывает утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и селезенки плода.
При высоком риске гемолитической болезни новорожденных на 34 неделе проводится амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол в пузыре. При этом определяется плотность билирубина, уровень антител, глюкозы, железа и других веществ.
После рождения диагноз ГБН ставится на основании клинических симптомов и лабораторных исследований. Анализ крови показывает:
- уровень билирубина выше 310-340 мкмоль/л сразу после рождение и его рост на 18 мкмоль/л каждый час;
- концентрацию гемоглобина ниже 150 г/л;
- снижение числа эритроцитов с одновременным повышением эритробластов и ретикулоцитов (незрелых форм кровяных телец).
Также проводится проба Кумбса (показывает количество неполных антител) и отслеживается уровень противорезусных антител и аллогемагглютининов в крови матери и грудном молоке. Все показатели проверяются несколько раз в сутки.
Гемолитическая болезнь новорожденных дифференцируется от анемии, тяжелой асфиксии, внутриутробной инфекции, физиологической желтухи и других патологий.
Лечение
Лечение тяжелой гемолитической болезни новорожденных в пренатальный период осуществляется путем переливания эритроцитарной массы плоду (через вену пуповины) либо с помощью заменного переливания крови (ЗПК).
ЗПК – процедура поочередного выведения крови ребенка небольшими порциями и введения донорской крови. Она позволяет удалить билирубин и материнские антитела, одновременно восполнив потери эритроцитов. Сегодня для ЗПК используется не цельная кровь, а эритроцитарная масса, смешанная с замороженной плазмой.
Показания к ЗПК для доношенных детей с диагнозом «гемолитическая желтуха новорожденных»:
- билирубин в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л и увеличение этого показателя на 6-10 мкмоль/л каждый час, уровень пигмента в периферической крови – 340 мкмоль/л;
- гемоглобин ниже 100 г/л.
В некоторых случаях процедуру повторяют через 12 часов.
Другие методы, применяемые для лечения ГБН новорожденных:
- гемосорбция – фильтрация крови через сорбенты, очищающие ее от токсинов;
- плазмаферез – удаление из крови части плазмы вместе с антителами;
- введение глюкокортикоидов.
Лечение ГБН при легком и среднетяжелом течении, а также после ЗПК или очищения крови включает медикаментозные средства и фототерапию.
Лекарства, используемые при гемолитической болезни новорожденных:
- белковые препараты и глюкоза внутривенно;
- индукторы печеночных ферментов;
- витамины, улучшающие работу печени и активизирующие обменные процессы, – Е, С, группы В;
- желчегонные средства в случае сгущения желчи;
- переливание эритроцитарной массы;
- сорбенты и очистительные клизмы.
Фототерапия – процедура облучения тела ребенка флуоресцентной лампой с белым или синим светом, в ходе которой непрямой билирубин находящейся в коже окисляется, а затем выводится из организма.
Отношение к грудному вскармливанию при ГБН у новорожденных неоднозначное. Ранее считалось, что ребенка можно прикладывать к груди только через 1-2 недели после рождения, поскольку к этому моменту в молоке уже нет антител. Сегодня врачи склоняются к тому, чтобы кормление грудью начиналось с первых дней, поскольку антирезусные антитела разрушаются в желудке ребенка.
Прогноз
Последствия гемолитической болезни новорожденных зависят от характера течения. Тяжелая форма может привести к гибели ребенка в последние месяцы беременности или в течение недели после рождения.
Если развивается билирубиновая энцефалопатия возможны такие осложнения, как:
- церебральный паралич;
- глухота, слепота;
- задержка развития.
Перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных в старшем возрасте провоцирует склонность к частым заболеваниям, неадекватные реакции на вакцинацию, аллергию. У подростков наблюдаются снижение работоспособности, апатия, тревожность.
Профилактика
Профилактика гемолитической болезни новорожденных направлена на предупреждение сенсибилизации женщины. Основные меры – переливание крови только с учетом резус-фактора, недопущение абортов и так далее.
Поскольку главным сенсибилизирующим фактором при резус-конфликте являются предыдущие роды, в течение суток после появления первого ребенка с Rh+ (либо после аборта) женщине необходимо ввести препарат с иммуноглобулином анти-D. Благодаря этому эритроциты плода быстро выводятся из кровотока матери и не провоцируют образование антител при последующих беременностях. Недостаточная доза средства или его позднее введение существенно снижают эффективность процедуры.
Профилактика ГБН во время беременности при выявлении Rh-сенсибилизации включает:
- неспецифическую гипосенсибилизацию – введение детоксикационных, гормональных, витаминных, антигистаминных и других препаратов;
- гемосорбцию, плазмаферез;
- специфическую гипосенсибилизацию – пересадку лоскута кожи от мужа;
- ЗПК на сроке 25-27 недель с последующим экстренным родоразрешением.
Гемолитическая болезнь - это такое заболевание, которое вызвано несовместимостью крови матери и будущего младенца по различным антигенам. Бывает несовместимость и по резус-фактору. Это часто случается, когда у матери и плода разный резус-фактор (например, у матери - положительный, у плода - отрицательный или наоборот). При групповой несовместимости у матери и плода могут быть разные группы крови (например, у матери группа 0(1), а у плода любая другая). Гемолитическая болезнь новорождённых может развиваться и при несовместимости других антигенов крови, но такое случается крайне редко.
В чём причины?
Гемолитическая болезнь у женщин с встречается достаточно часто. Это очень серьёзное и опасное заболевание. Процесс возникновения резус-конфликта прост: от плода к матери через плаценту поступают антигены. В ответ на это организм женщины вырабатывает собственные резус-отрицательные антитела для уничтожения противоположных резус-положительных эритроцитов будущего младенца, тем самым губительно действуя на его печень, селезёнку, костный мозг и органы кроветворения. Таким образом, разрушенные эритроциты приводят к накоплению в тканях плода билирубина, который обладает токсичным воздействием на мозг младенца. Резус-фактор определяется в крови ребёнка уже на третьем месяце внутриутробного развития. Именно с этого времени и начинаются его «конфликты» с матерью.
Гемолитическая болезнь новорождённых. Симптомы
На сегодняшний день изучено три формы этого коварного заболевания: отёчная, желтушная и анемическая. Наиболее тяжёлой считается отёчная форма, при ней дети рождаются недоношенными или умирают сразу же после рождения. При этом внешний вид новорождённого имеет характерную внешность: лунообразное лицо, восковая бледность, иногда цианоз или желтушность, подкожная клетчатка отёчная. Имеется свободная жидкость в плевральной, брюшной, перикардиальной полостях, иногда кровоподтёки, петехии. Печень и селезёнка младенца увеличены. В крови наблюдается снижение эритроцитов и гемоглобина, а также лейкоцитоз, эритробластоз, ретикулоцитоз.
Гемолитическая бывает лёгкой, средней и тяжёлой степени. Для неё характерно появление желтухи сразу же после рождения плода или несколько часов спустя. При этом даже околоплодные воды могут быть окрашены в жёлтый цвет. Гемолитическая желтуха у младенца очень быстро нарастает, увеличивается печень и селезёнка, наблюдается склонность к кровотечениям. Такие детки рождаются вялыми, плохо сосут грудь, все физиологические рефлексы у них могут быть снижены. В крови нарастает уровень билирубина и на третий-пятый день достигает своего максимума. Если в этот момент ребёнка не лечить, развивается Появляется тонические судороги, тремор конечностей. Характерным для этого вида заболевания считается тонус разгибательных мышц рук, в то время как нарастает общая гипотония.
Анемическая форма - это самое лёгкое проявление данного заболевания. При нём наблюдается увеличение печени и селезёнки, в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина.
Гемолитическая болезнь новорождённых. Лечение
Самое главное в лечебных мероприятиях - это скорейшая дезинтоксикация организма новорожденного, удаление продуктов распада эритроцитов, антител и билирубина. Всё это делается для того, чтобы после рождения остановить гемолиз малыша. В этот период ребёнку показано обильное питьё, витамины, энтеросрбенты, дезинтоксикационные растворы. Сильная анемия является показанием для проведения обменного переливания крови.
С целью профилактики гемолитической болезни современная медицина проводит переливание крови и её компонентов строго по экстренным показаниям для того, чтобы не допустить иммунизации женщины чужеродными антигенами. В случае, когда у беременной выявляется резус-конфликт, её госпитализируют и делают всё возможное, чтобы сохранить здоровье и жизнь малыша.
эритробластоз плода
Гемолитическая болезнь новорожденных возникает, когда ребенок наследует от отца резус-фактор или группу крови, которые несовместимы с кровью матери. Конфликт приводит к массовому распаду красных кровяных телец и тяжелым осложнениям вплоть до гибели организма в течение ближайших часов/суток. Но в настоящее время уже возможно лечение гемолитической болезни новорожденных, а также ее предотвращение. В системе МКБ-10 этому заболеванию присвоен код Р55.
Этиология (причина) явления, при котором в кровь плода попадают несовместимые с его кровью антитела из организма мамы, заключается в наследственности и ее законах. Но иногда к появлению таких белков у мамы могут привести и эпизоды из ее прошлого, например, если в анамнезе у нее имеются неоднократные переливания крови. Или если кровь перелили единожды, зато она ей плохо подходила (скажем, была подобрана без учета резуса). Подобные факторы риска редко учитываются родителями, равно как и совместимость их групп крови. А между тем они могут создавать ситуации, когда в семье уже есть ребенок, и с ним все в порядке, а у второго неожиданно запускается патологический процесс.
Когда может возникнуть патология
Причины гемолитической болезни новорожденных могут быть разными, и дело не всегда в законах генетики. Так, ее появления можно ожидать в следующих случаях.
- Если мама резус-отрицательна, а ребенок - положителен. Резус-фактор (особые белки крови, доставшиеся нам от хвостатых предков) либо есть в крови, либо его нет. Он склонен передаваться по наследству. А значит, если он есть хотя бы у кого-то из бабушек/дедушек, ребенок может унаследовать положительный резус от них, даже если оба его родителя резус-отрицательны. Таким образом, наибольшую опасность для будущего плода представляет резус-отрицательная мама. Ведь вероятность, что положительный резус передастся ее малышу от кого-то из предков гораздо выше вероятности, что этого не случится.
- Если налицо конфликт по группе крови. Сейчас медицина выделяет не три, а четыре группы крови, где четвертая обладает одновременно признаками третьей и второй групп. Отечественная система маркировки обозначает их латинскими цифрами. А в западной и американской медицине принята т.н. АВ0-система. В ней I группа обозначается как нулевая, II-я - буквой «А», а III - буквой «В». IV группа, как представляющая собой «гибрид» II и III групп, обозначается как «АВ». Механизм развития или патогенез гемолитической болезни по группе крови новорожденных заключается в несовместимости некоторых белков, характерных для той или иной группы. Из таких сочетаний 0 (то есть, I) группа у мамы против А или В (II или III) - у ребенка.
- Если в прошлом приобретена гиперчувствительность. То есть, в организм матери попадала кровь с противоположным резусом и образовались соответствующие антитела. Такое могло иметь место при переливании донорской крови; аборте либо выкидыше (кровь может смешиваться); биопсии околоплодных вод/ворсин хориона.
Определить группу крови, резус-фактор у матери и плода, а также ответить на вопрос, имеется ли у матери антитела по резусу, может исключительно анализ крови. Все эти процессы, включая выработку антител к крови другой группы, проходят бессимптомно, мама субъективно не ощущает их, а потому и не испытывает тревоги.
Проявления разных форм гемолитической болезни новорожденных
Указанный конфликт телец крови у мамы и ее малыша еще имеет и другое название - эритробластоз плода. Но в действительности этот термин отображает одно из последствий массового разрушения красных кровяных телец. Он означает, что в крови больного присутствует большое количество незрелых эритроцитов - результат повышенной активности костного мозга, который торопится заменить гибнущие под влиянием каких-либо факторов взрослые кровяные тельца. Такие незрелые красные клетки крови называются ретикулоцитами. Эритробластоз бывает во всех случаях массового распада красных кровяных телец, независимо от его причины.
А в классификации именно гемолитической болезни выделяют три основные формы течения. От них зависит не только картина ее симптомов, но и прогноз по выживаемости/выздоровлению ребенка.
- Отечная форма. К счастью, самая редкая, наступающая еще в период вынашивания. 99% детей, страдающих ею, погибают еще до рождения или вскоре после него, так как их состояние на момент родов является крайне тяжелым, самостоятельное обеспечение тканей кислородом практически невозможно. У новорожденного наблюдаются масштабные отеки, печень резко увеличена, рефлексы почти отсутствуют, налицо сердечная недостаточность (в дополнение к дыхательной). Начало гемолитической болезни на ранних сроках беременности часто заканчивается выкидышем.
- Желтушная форма. Она распространена шире остальных и проявляется в течение ближайших суток после рождения, поскольку «кровосмешение» здесь происходит только при родах. Она тоже может протекать очень тяжело и закончиться смертью, но в большинстве случаев этого сценария удается избежать. Желтуха и анемия могут сохраняться у ребенка еще несколько последующих месяцев.
- Анемическая форма. Она тоже возникает в течение первых дней или 2-3 недель после рождения. В целом при ней новорожденный ведет себя почти как здоровый ребенок. Могут наблюдаться разве что некоторая вялость, бледность, увеличение печени с селезенкой и сниженный аппетит. Своевременно начатое лечение позволяет сократить весь период анемической гемолитической болезни до месяца.
Отечная
Самая опасная форма гемолитической болезни новорожденных начинается в период вынашивания ребенка, поэтому ранние ее признаки можно обнаружить скорее у мамы, чем у плода.
- У мамы. Повышается уровень билирубина в крови. Билирубин - это коричневый органический краситель, придающий характерный цвет желчи, калу и моче. Он образуется при переработке печенью отживших свое эритроцитов. А еще точнее, при распаде красного железистого белка гемоглобина в их составе. Повышение концентрации билирубина в крови окрашивает в желтый цвет все ткани, включая слизистые рта и глазные яблоки. Это явление называется желтухой, и оно свидетельствует об ускоренном разрушении красных кровяных телец прямо в кровотоке, настолько масштабном, что печень просто не успевает отфильтровать весь высвободившийся при этом билирубин.
- У плода. Фиксируются огромный живот и отек тканей. Для обнаружения таких признаков томограф обычно полезнее УЗИ-аппарата. Их намеренно ищут при подозрении на гемолитическую болезнь. Например, при росте концентрации билирубина в крови мамы или выявлении у нее сенсибилизации крови по резус-фактору. Кроме того, усиленного наблюдения требуют случаи, когда шансы на несовместимость группы крови или резуса плода и матери очень высоки.
После рождения диагностика гемолитической болезни у новорожденного ребенка в отечной форме не составляет труда, так как на нее явно указывают:
- огромный живот;
- признаки кислородного голодания;
- масштабные отеки по всему телу;
- бледность кожи и слизистых;
- вялый мышечный тонус;
- сниженные рефлексы;
- легочная и сердечная недостаточность;
- критически низкие показатели гемоглобина крови.
Желтушная
Основной симптом желтушной формы указан в ее названии. Правда, в данном случае необходим дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных с другими сопровождающимися желтухой патологиями: вирусным гепатитом, малярией, раком костного мозга/крови/печени. А помимо желтухи она проявляется тремя группами признаков.
- Увеличением печени и селезенки. Это происходит в первые двое-трое суток после рождения.
- Сонливостью, вялостью поведения и рефлексов. Таковы признаки гипоксии мозга, связанные с невозможностью крови обеспечить его кислородом из-за сокращения числа «исправных» эритроцитов в крови.
- Обесцвечиванием кала. Оно происходит на фоне потемнения мочи, газов и срыгивания после приема пищи. Все эти признаки объясняются холестазом - задержкой желчи в желчном пузыре (в данном случае - из-за ее сгущения лишним билирубином).
Тяжелое течение желтушной формы может также сопровождаться выбуханием родничков на черепе новорожденного, судорогами, запрокидыванием головы вверх и «мозговым» криком - монотонным, пронзительным и непрерывным. Такие признаки свидетельствуют о запуске так называемой билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи, так как она поражает ядра головного мозга).
Суть данного процесса заключается в токсическом действии свободного билирубина на клетки коры, так как это вещество может проникать через гематоэнцефалический барьер (собственную защитную систему защиты головного мозга от посторонних компонентов, переносимых с током крови). У ребенка в подобном состоянии может останавливаться дыхание, исчезать мимика, появляться резкая реакция даже на самые слабые раздражители.
Анемическая
Эта форма проявляется лишь небольшим увеличением печени и селезенки, умеренной гипоксией (недостатком кислорода), которая вынуждает малыша меньше двигаться и чаще спать. Его кожные покровы могут быть бледнее обычного, но данный симптом тоже носит стертый характер.
У гемолитической болезни новорожденных есть одна интересная особенность. Дело в том, что при несовместимости мамы и ребенка только по резус-фактору она обычно протекает тяжелее, чем при несовместимости только по группе крови или по обоим показателям одновременно. Причем если конфликт сводится к разным резусам, в случае с одной беременностью он может проявиться, а со следующей - нет, и наоборот. Зато конфликт по группе крови всегда проявляется сразу, и в дальнейшем не подлежит коррекции.
Терапия
Основной принцип лечения гемолитической болезни новорожденных заключается в полной замене собственной крови ребенка донорской. Она проводится, если болезнь все же наступила, прогрессирует и угрожает его жизни. Переливание донорской крови можно осуществить:
- до родов (через пупочную вену),
- после появления ребенка на свет.
Кровь приходится переливать идентичную как по группе (совместимая группа здесь не подойдет - нужна такая же как была у ребенка), так и по резусу. А значит, пока плод находится в утробе матери, организм матери продолжит борьбу с новыми кровяными тельцами так же активно, как и с прежними.
Неотложная помощь младенцу, который родился с признаками гемолитической болезни, должна быть оказана в течение ближайших нескольких часов. Обычно она заключается в комбинации переливания крови с последующей стимуляцией работы сердца и легких. В дальнейшем малышу нужны лишь:
- стандартный сестринский уход;
- присутствие мамы;
- еще несколько анализов на биохимию крови.
Биохимию делают с промежутком в 7-15 дней, а нужна она, чтобы отследить изменения, свидетельствующие об отторжении донорской крови по другим, уже не связанным с гемолитической болезнью причинам.
Лечение средствами народной медицины
Лечение гемолитической болезни у новорожденных методами альтернативной медицины неприемлемо и напрямую угрожает их жизни.
- Гомеопатия. Она не пользуется популярностью даже среди знахарей, поскольку речь идет не о народной, а об авторской методике. А отзывы о ней со стороны ученых тоже негативны.
- Лечение травами. В данном случае оно допустимо в теории (скажем, курс желчегонных вроде кукурузных рылец). Но на практике оно может сделать ребенка аллергиком на всю жизнь, поскольку все растения относятся к аллергенам. Тем временем иммунная защита малыша еще не научилась правильной работе. Плюс, она только недавно побывала в ситуации, когда ее то угнетал иммунитет мамы, то ей самой пришлось иметь дело с полностью новой кровью и чужеродными антителами в ее составе.
Поэтому условно пригодны к употреблению только нетоксичные (!) лекарственные растения. Их курс допустимо проводить не ранее, чем через месяц после исчезновения всех симптомов заболевания, и он не должен длиться больше недели. Трав следует использовать по минимуму - одну-две, а изготовления многокомпонентных сборов лучше избегать.
Профилактика
Профилактика гемолитической болезни у грудничка заключается в предупреждении образования антител по резус-фактору у матери до и во время беременности. Такие мероприятия проводятся, если на момент начала процедуры она отсутствует, так как, в противном случае, упреждающие меры уже не сработают.
Иными словами, предупреждение подобных конфликтов начинается и заканчивается организмом мамы. Единственный способ избежать их при несовпадении с малышом по резусу и/или группе крови заключается в своевременном введении ей антирезусного иммуноглобулина.
Смысл процедуры в том, чтобы иммуноглобулины захватывали резусные белки из крови «положительного» малыша, не пропуская их в «отрицательную» кровеносную систему мамы. Если не будет смешения крови разных типов, в крови мамы не сформируются и антитела к крови ребенка.
Отдаленные последствия
Ближайшие осложнения гемолитической болезни у новорожденного ребенка во многом совпадают с ее симптомами. Среди них и заболевания печени/желчного пузыря, и отставание в развитии, и сердечно-сосудистые патологии. А в перспективе могут возникнуть последствия гемолитической болезни новорожденных, связанные с воздействием продуктов разрушения эритроцитов (биллирубина) на головной мозг:
- ДЦП (детский церебральный паралич);
- глухота, слепота и другие нарушения органов чувств;
- отставание в развитии и снижение интеллекта;
- эпилепсия.
Основу системы обмена веществ составляют циркуляция крови и работа фильтрующих органов - печени, селезенки и почек. Гемолитическая болезнь новорожденных способна давать серьезные осложнения на них. Если они есть, в дальнейшем нужно остерегаться назначений ребенку любых (медицинских и народных) лекарственных средств. Поэтому перенесшим ее детям запрещено большинство стандартных детских прививок, включая т.н. БЦЖ (вакцинацию от туберкулеза). От них следует воздерживаться в течение, как минимум, трех месяцев после излечения.
Распечатать
Клинические симптомы зависят от формы заболевания.
- Отечная форма (или водянка плода) встречается редко.
- Считается самой тяжелой формой среди других.
- Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно.
- Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности.
- Иногда плод погибает на поздних сроках или рождается в очень тяжелом состоянии с распространенными отеками, тяжелой анемией (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), кислородным голоданием, сердечной недостаточностью.
- Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового цвета. Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы угнетены.
- Значительно увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Живот большой, бочкообразный.
- Характерны распространенные отеки тканей, иногда с выпотом (накопление жидкости, которая вышла из мелких сосудов) в брюшную полость, полости вокруг сердца (перикардиальная) и легких (плевральная). Это возникает из-за повышенной проницаемости капилляров (самые тонкие сосуды в организме) и снижения общего белка в крови (гипопротеинемия).
- Анемическая форма – это наиболее благоприятная форма по течению.
- Клинические симптомы появляются в первые дни жизни ребенка.
- Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки в размерах.
- Общее состояние страдает незначительно.
- Желтушная форма – наиболее часто встречаемая форма. Основными ее симптомами являются:
- желтуха (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена);
- анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
- гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).
- Желтуха развивается в первые 24 часа после рождения ребенка, реже - на вторые сутки, имеет прогрессирующее течение.
- Кожа такого больного имеет желтый цвет с апельсиновым оттенком.
- Видимые слизистые оболочки и склеры желтеют.
- Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь.
- По мере увеличения уровня билирубина в крови дети становятся вялыми, сонливыми; у них снижаются рефлексы и мышечный тонус.
- На 3-4 сутки уровень непрямого билирубина (желчного пигмента, образовавшегося в результате распада гемоглобина и не успевшего пройти через печень) достигает критического значения (более 300 мкмоль/л).
- Появляются симптомы ядерной желтухи (поражение подкорковых ядер мозга непрямым билирубином):
- двигательное беспокойство;
- ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц);
- опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
- симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком). Все это сопровождается писком и сильным криком (“ мозговой” пронзительный крик).
- К концу недели на фоне массивного распада красных кровяных клеток уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестаза (застоя желчи): кожа приобретает зеленовато-грязный оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается уровень прямого билирубина (билирубин, который прошел через печень и обезвредился).
Формы
В зависимости от вида иммунологического конфликта выделяют следующие формы:
- гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по резус-фактору;
- гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);
- редкостные факторы (конфликт по другим антигенным системам).
- отечная;
- желтушная;
- анемичная.
- Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.
- Среднетяжелая форма: отмечается повышение уровня билирубина в крови, однако билирубиновой интоксикации и осложнений еще нет. Для данной формы заболевания характерна желтуха, появившаяся в первые 5-11 часов жизни ребенка (в зависимости от резус-конфликта или АВ0-конфликта), уровень гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в крови из пуповины более 60 мкмоль/л, увеличенные размеры печени и селезенки.
- Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни, наличие симптомов поражения ядер головного мозга билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.
Причины
Причиной гемолитической болезни новорожденных является несовместимость крови матери и плода чаще всего по резус-фактору, реже - по групповым антигенам (системы АВО) и лишь в небольшом проценте случаев - по другим антигенам.
- Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины развивающийся плод имеет резус-положительную кровь.
- Иммунный конфликт по системе АВО развивается при О(I)-группе крови у матери и А(II) или В(III) у плода.
- Ребенок рождается больным только в том случае, если мать была до этого сенсибилизирована (имеет уже повышенную чувствительность к компонентам крови, с которыми сталкивалась ранее).
- Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована в результате переливания Rh-положительной крови даже в раннем детстве; при выкидыше, особенно при искусственном аборте.
- Самой частой причиной сенсибилизации (повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды) являются роды. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.
- При развитии конфликта по системе АВО количество предыдущих беременностей значения не имеет, так как в обычной жизни сенсибилизация (повышенная чувствительность к чужеродным для организма агентам) к антигенам А и В возникает очень часто (например, с пищей, при вакцинации, некоторых инфекциях).
- Значительную роль в развитии гемолитической болезни играет плацента (особый орган, осуществляющий связь между организмом матери и ребенка во время беременности). При нарушении ее барьерной функции облегчается переход красных клеток крови плода в кровоток матери и антител матери к плоду.
- Вместе с эритроцитами в организм матери попадают чужеродные белки (резус-фактор, антигены А и В).
- Они вызывают образование резус-антител или иммунных антител (анти-А или анти-В), которые проникают через плаценту в кровоток плода.
- Антигены и антитела соединяются на поверхности эритроцитов, образуют комплексы, которые их и разрушают (гемолиз эритроцитов плода и новорожденного).
- В результате патологического распада красных кровяных клеток в крови плода увеличивается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, развивается анемия.
- Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки головного мозга, вызывая в них значительные изменения вплоть до некроза.
- При определенной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных детей) он может проникать через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и повреждать подкорковые ядра головного мозга и кору, что приводит к развитию ядерной желтухи.
- Данный процесс усугубляется при снижении уровня альбумина (белок крови), глюкозы, при применении некоторых лекарственных препаратов, таких как стероидные гормоны, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.
- В результате токсического повреждения клеток печени в крови появляется прямой билирубин (обезвреженный печенью).
- В желчных протоках возникает холестаз (застой желчи), нарушается выделение желчи в кишечник.
- При анемии (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови) вследствие гемолиза эритроцитов возникают новые очаги кроветворения.
- В крови появляются эритробласты (молодые формы эритроцитов).
Диагностика
Необходима антенатальная (дородовая) диагностика возможного иммунного конфликта.
- Акушерско-гинекологический и соматический анамнез: наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей в первые сутки после рождения от желтухи, переливание крови без учета резус-фактора.
- Определение резуса и группы крови матери и отца. Если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательна, то она входит в группу риска. В случае брака мужчины, гомозиготного (в наследственном наборе которого пары хромосом несут одну и ту же форму данного гена) по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного резус-фактора. Однако у гетерозитного (то есть с неоднородным генотипом (наследственной основой)) отца половина потомков наследует отрицательный резус-фактор. Также в группу риска входят женщины с I группой крови.
- Определение титра противорезусных антител в динамике у резус-отрицательной женщины (во время беременности не менее трех раз).
- Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе беременности (прокол плодного пузыря через брюшную стенку для извлечения околоплодных вод с диагностической целью) в случае установления риска иммунного конфликта. Определяют оптическую плотность билирубина, антитела в околоплодной жидкости.
- УЗИ во время беременности. При развивающейся гемолитической болезни плода отмечается утолщение плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), увеличение размеров живота плода из-за увеличенной печени и селезенки.
- Постнатальная (послеродовая) диагностика гемолитической болезни новорожденных основывается на:
- клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:
- желтуха: кожа и видимые слизистые желтого цвета, кал обесцвечен, потемнение мочи;
- анемия: бледность кожных покровов;
- увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
- признаки ядерной желтухи: ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц), опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
- симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком);
- лабораторных данных:
- снижение уровня гемоглобина ниже 150 г/л;
- снижение количества эритроцитов;
- увеличение количества эритробластов и ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов);
- увеличение уровня билирубина в крови пупочного канатика более 70 мкмоль/л, в остальной крови – 310-340 мкмоль/л. Повышение билирубина в крови новорожденного при гемолитической болезни с каждым часом на 18 мкмоль/л;
- моча темного цвета, дает положительную реакцию на билирубин;
- важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса.
- клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:
Неполные антитела - это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и прикреплены (адсорбированны) на поверхности эритроцитов плода, но не склеивают эритроциты между собой (агглютинация). Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела, то наступает агглютинация (склеивание зритроцитов и выпадение их в осадок). Это - положительная прямая проба Кумбса.
Лечение гемолитической болезни новорожденных
- В тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного прибегают к:
- заменному переливанию крови (кровопускание с последующим переливанием крови донора);
- гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества));
- плазмаферезу (забор с помощью специального аппарата определенного количества крови и удаление из нее жидкой части - плазмы, в которой и содержатся токсические вещества).
- Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой (токсичный билирубин, не прошедший через печень) билирубин и антитела матери из крови ребенка, а также пополнить дефицит эритроцитов. Используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.
- В настоящее время в связи с опасностью передачи ВИЧ, гепатитов переливают не цельную кровь, а резус-отрицательную эритроцитарную массу (это эритроциты, остающиеся после удаления большей части плазмы из консервированной крови) со свежезамороженной плазмой (жидкий компонент крови).
- Если гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную в объеме 180-200 мл/кг. Этого достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
- Показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных следующие:
- концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
- прирост концентрации непрямого (несвязанного) билирубина за час более 6-10 мкмоль/л;
- концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
- гемоглобин менее 100 г/л.
- Новорожденным, родившимся в крайне тяжелом состоянии, сразу начинают вводить глюкокортикоиды в течение недели.
- При легкой форме данного заболевания либо после оперативного лечения применяют консервативные методы:
- внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;
- назначение индукторов микросомальных ферментов печени;
- витамины С, Е, группы В, кокарбоксилаза, которые улучшают работу печени и нормализуют обменные процессы в организме.
- При синдроме сгущения желчи назначают внутрь желчегонные средства. При выраженной анемии производят трансфузии (переливание) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
- Одновременно назначают фототерапию (облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы белым или синим светом). Происходит фотоокисление непрямого билирубина, который находится в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом.
Осложнения и последствия
При тяжелом течении данного заболевания прогноз плохой. Часто возникает:
- перинатальная (с 28 недели беременности до 7 суток после рождения) гибель плода;
- инвалидность;
- церебральный паралич – симптомокомплекс двигательных нарушений, сопровождающийся изменением тонуса мышц (чаще повышение тонуса);
- полная утрата слуха (тугоухость);
- слепота;
- задержка психомоторного развития;
- реактивный гепатит (воспаление печени) на фоне застоя желчи;
- психовегетативный синдром - нарушение психики (появляется тревога, депрессия) на фоне данного заболевания.
Профилактика гемолитической болезни новорожденных
Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.
- Неспецифическая заключается в правильном переливании крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и сохранении беременностей.
- Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.
- Если во время беременности нарастает титр антител, то прибегают к:
- методам детоксикации с использованием гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества);
- 3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию крови на сроке беременности 27 недель отмытыми эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели беременности.
Дополнительно
Эритроциты плода могут отличаться по своим свойствам от эритроцитов матери.
- Если такие эритроциты проникнут через плаценту (главный орган, который осуществляет связь организма матери и плода), они становятся чужеродными агентами (антигенами), и в ответ на них в организме матери вырабатываются антитела (белки крови, которые образуются вследствие введения в организм иных веществ, в том числе бактерий, вирусов, токсинов).
- Проникновение этих антител в организм плода может вызвать:
- гемолиз (распад эритроцитов);
- анемию (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);
- крайне опасную желтуху (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена).