Остеоартритът (ОА) е най-честата форма на артрит и основна причина за инвалидност. Най-честата локализация на ОА са коленните стави, в които има висока честота на болка, поради което тази форма на ОА е добър модел за разработване на препоръки за лечение на заболяването. Всъщност през последните 10 години бяха предложени много препоръки, включително международни, създадени от общества на лекари от различни специалности в различни страни. ОА или остеоартритът в момента се разглежда не като отделно заболяване, а по-скоро като синдром, който съчетава различни фенотипни подтипове на заболяването, например метаболитни, свързани с възрастта, генетични, травматични и т.н. И въпреки че причините за такива състояния са разнообразни, развитието на заболяването във всички случаи се дължи на клетъчен стрес и деградация на извънклетъчния матрикс, които възникват при макро- или микроувреждане, като в същото време се активират анормални адаптивни възстановителни реакции, включително провъзпалителните пътища на имунната система, костното ремоделиране и образуването на остеофити.
Въпреки големия брой препоръки за лечение на ОА, управлението на пациентите все още е сложен въпрос, тъй като препоръките често съдържат противоречиви данни. Възможно обяснение за това се крие в разнообразието от форми на ОА, следователно във всички мета-анализи и прегледи, въз основа на които се създават препоръки за лечение на ОА, висока хетерогенност на популацията от пациенти, включени в проучването е посочено, което само по себе си може да повлияе на ефективността на някои лекарства за лечение на ОА (1).
В последните препоръки на Международното дружество за изследване на остеоартрит (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) през 2014 г. беше направен опит да се разграничат някои форми на ОА, като се вземе предвид локализацията на лезията и наличието на коморбидност ( Фиг.2) и на базата на това разделение беше предложен диференциран подход към лечението (фиг.3). Тези препоръки обаче оставят нерешени редица въпроси, например в случай на генерализиран процес и коморбидност се препоръчва вътреставно (i / s) приложение на хормони: в кои стави - не е ясно, тъй като процесът е генерализиран и ако пациентът има съпътстващ диабет тип 2? Или назначаването на селективни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при усложнения от страна на сърдечно-съдовата система и т. н. Що се отнася до терапевтичните средства от групата на симптоматични лекарства със забавено действие, препоръките са още по-неясни. Глюкозаминът и хондроитин сулфатът не се препоръчват за забавяне на стесняването на ставното пространство, въпреки че има двойно-слепи, плацебо-контролирани дългосрочни проучвания, които показват техния възможен структурно-модифициращ ефект. Симптоматичният ефект на тези лекарства се оценява като несигурен, въпреки че размерът на аналгетичния ефект за хондроитин сулфат е от 0,13 до 0,75, за глюкозамин - от 0,17 до 0,45. За други лекарства от тази група препоръките също са неясни.
.gif)
.gif)
През юли 2014 г. беше предложен за практика алгоритъм за лечение на пациенти с ОА на коленните стави, последователно отразяващ основните принципи на лечение на ОА, създаден от комисия, състояща се от клиницисти и учени от различни страни, Европейското дружество по клинични и Икономически аспекти на остеопороза и остеоартрит (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), като се вземе предвид не само ефективността, но и безопасността на терапевтичните мерки.
Както при всички съществуващи насоки, се подчертава необходимостта от комбинация от нефармакологични и фармакологични лечения за ОА. Нелекарствените методи задължително трябва да включват образователни програми, които предоставят на пациента знания за естеството на заболяването и различните методи на лечение. Тези програми трябва да съдържат информация за промените в начина на живот: загуба на наднормено тегло, начини за защита или облекчаване на стреса върху ставите. В действителност е изключително трудно да се убеди пациентът да се съобрази с подобни препоръки, но трябва да се изясни, че такива мерки поне няма да причинят повишена болка или да влошат прогресията на заболяването. Известно е, че малка (до 5%) загуба на тегло с наднормено тегло подобрява функцията на ставите в по-голяма степен, но не намалява тежестта на болката. Въз основа на последното качествено проучване, комисията заключи, че само 10% намаление на теглото спрямо изходното ниво причинява значително намаляване на симптомите на ОА, освен това такава загуба на тегло подобрява качеството и дебелината на хрущяла на медиалната бедрена кост. Образователните програми за пациенти трябва да съдържат информация за физическа активност и физиотерапевтични упражнения, тъй като тези методи (индивидуални, групови, домашни) имат благоприятен ефект върху болката и функцията на коленните стави. Убедителни данни са получени от водни физиотерапевтични упражнения, силови упражнения за долните крайници, тренировки за квадрицепс, аеробни упражнения като ходене. И въпреки че няма ясни доказателства за ефекта на тези методи върху прогресията на ОА, според експертите, подобни програми, по-добре смесени, трябва да са задължителни за всички пациенти.
В същото време използването само на нелекарствени методи след диагностициране обикновено не е достатъчно, на първо място, за облекчаване на болката и подобряване на функционалното състояние, следователно става необходимо да се добавят фармакологични методи за лечение на ОА.
.gif)
Ако пациентът изпитва болки в ставите (фиг. 4), лекарствата се предписват едновременно с нелекарствени методи, или под формата на монотерапия, или при недостатъчна ефективност - комбинация от лекарства, за да се постигне по-бързо задоволителен клиничен ефект (стъпка 1). За първи път препоръките обосновават участието на физиотерапевт в лечебния процес, който оценява функционалното състояние на пациента, като обръща специално внимание на отклоненията на ставната ос, тъй като варус и халукс валгус са признати рискови фактори не само за развитието, но и прогресията на ОА. Използването на патела и стелки подобрява биомеханиката на ставата и в резултат на това намалява болката в ставите, подобрява тяхната функция, а продължителното им използване дори забавя прогресията на процеса. Участието на физиотерапевт в процеса на лечение не трябва да се ограничава само до първия етап, тъй като успоредно с лекарствената терапия могат да се предписват и други терапии за допълнително намаляване на болката.
Една от основните цели на лечението е намаляване на симптомите на заболяването. Почти всички препоръки за леки болки в ставите препоръчват парацетамол в дневна доза от не повече от 3,0 g поради предположението, че е по-безопасен от другите аналгетици, въпреки факта, че причинява леко намаляване на болката. Но напоследък безопасността на такова лечение беше поставена под въпрос, тъй като се натрупаха данни за чести нежелани лекарствени реакции (НЛР) от стомашно-чревния тракт (GIT), повишаване на нивата на чернодробните ензими, в Съединените щати парацетамолът е признат за най-много честа причина за увреждане на черния дроб от лекарства. Би било по-безопасно да се използват симптоматични бавнодействащи лекарства за остеоартрит (SYSADOA) като основна терапия с кратки курсове на парацетамол за бързо облекчаване на болката. Последният преглед на Cochrane показа, че глюкозаминът (всички оценени лекарства) намалява болката при ОА, но има голяма хетерогенност на проучванията, които биха могли да повлияят на резултатите, особено след като анализът на подгрупите не разкрива предимство на глюкозамина пред плацебо по отношение на ефекта на болка. В същото време 3 проучвания с продължителност от 6 месеца до 3 години при пациенти с ОА с лека до умерена болка без хетерогенност, проведени в Европа, с използване на кристализиран глюкозамин сулфат, демонстрираха неговото превъзходство спрямо плацебо по отношение на ефекта върху болката ( размер на ефекта - 0,27 (95% CI: 0,12-0,43) и функция на ставите (0,33 (95% CI: 0,17-0,48), с други думи, размерът на ефекта е същият като при кратки курсове на НСПВС. , дългосрочно лечение с глюкозамин сулфат забавя прогресията на ОА.
Хондроитин сулфатът също има способността да забавя прогресията на ОА, освен това това лекарство има доста изразен ефект върху болката и въпреки че мненията на различни изследователи не винаги са единодушни, размерът на аналгетичния ефект според някои данни достига 0,75. Наскоро публикувано проучване показва ефикасността на хондроитин сулфат за намаляване на структурните промени в ставите със съпътстващи симптоматични и клинично значими ефекти, което е потвърдено другаде. В допълнение към вече установената ефикасност, тези лекарства имат висока безопасност, честотата на НЛР при лечението на тези лекарства не се различава от плацебо, което също засилва ролята им като основна терапия за ОА. Поради хипотезата за адитивен ефект, глюкозамин и хондроитин сулфат често се използват в комбинация. И така, в проучване, проведено в Америка, беше отбелязано, че комбинацията от глюкозамин хидрохлорид и хондроитин сулфат за аналгетичен ефект е по-добра от плацебо при пациенти с умерена до силна болка. Доказано е, че тази комбинация е еднакво ефективна с целекоксиб след 6 месеца лечение при пациенти с ОА на коляното с умерена до силна болка в ставите. Интерес представлява наскоро публикувано 2-годишно проучване от Австралия, демонстриращо структурно-модифициращия ефект на тази комбинация при ОА на коляното. Структурно-модифициращият ефект на комбинацията от хондроитин сулфат и глюкозамин хидрохлорид е потвърден и от учени от Канада, когато, независимо от приема на аналгетици или НСПВС, след 24 месеца е имало по-малко загуба на обем на хрущяла в сравнение с пациенти, които не са приемали това комбинация. Ефикасността и безопасността на комбинираната терапия с хондроитин сулфат и глюкозамин хидрохлорид (Teraflex) се потвърждава и от резултатите от проучване, проведено в Изследователския институт по радиология на Руската академия на медицинските науки при 50 амбулаторни пациенти с ОА на коленните стави. . Освен това, на базата на едногодишно проследяване на 100 пациенти с гонартроза, беше доказано, че интермитентната терапия с Teraflex (лечение - 3 месеца, 3 месеца - почивка, 3 месеца лечение) е еднакво ефективна при продължително приложение на лекарството за 9 месеца по отношение на ефекта му върху болката и ставната функция.
По правило проучванията за изследване на така наречените лекарства със забавено действие (SYSADOA) се провеждат със съпътстваща аналгетична терапия: парацетамол или НСПВС, чрез намаляване на дозата, на която индиректно се преценява аналгетикът и противовъзпалителният ефект. ефикасността на изследваните средства. На лекарствата SYSADOA обикновено са необходими 4–8–12 седмици, за да започнат да действат, така че е необходимо облекчаване на болката за облекчаване на болката.
Приемането на аналгетици и НСПВС с повишена болка в комбинация с други лекарства, които пациентът приема за лечение на съпътстващи заболявания, води, както се наблюдава при продължително лечение на много хронични заболявания, до намаляване на придържането към лечението. Известно е, че съответствието може да се подобри или чрез промяна на режима на лечение, например чрез намаляване на честотата на приема на лекарства, или чрез комбиниране на различни лекарства в една таблетка. Открито 3-месечно рандомизирано сравнително проучване на ефикасността и безопасността на Teraflex Advance, съдържащ глюкозамин, хондроитин сулфат и ибупрофен, в сравнение с Teraflex и ибупрофен при 60 пациенти с ОА на коляното показа, че Teraflex Advance, има добра поносимост, е по-бърз, отколкото с Teraflex, намалява болка, скованост и подобрява функцията на ставите и може да се препоръча при ОА през първите три седмици от лечението, последвано от заместването му с Teraflex.
Доказателствата за други бавнодействащи лекарства са по-малко. Въпреки това се появяват лекарства от други групи, претендиращи за ролята на структурно модифициращи агенти. Например, стронциевият ранелат, който действа върху субхондралната кост и хрущяла, като по този начин има положителен ефект върху прогресията на ОА. Скорошно висококачествено, 3-годишно, плацебо-контролирано проучване установи, че стронциевият ранелат забавя радиографската прогресия на ОА заедно с облекчаване на симптомите. Лекарството се понася добре в това проучване, но Европейската агенция по лекарствата (EMA) наскоро ограничи употребата на това лекарство, препоръчвайки употребата му само при тежка остеопороза поради възможно повишаване на сърдечно-съдовия риск, така че мястото му в лечението на ОА в бъдещето ще се нуждае от преоценка.
Ако след предписаното основно лечение пациентът все още изпитва болка, могат да се добавят локални средства едновременно с нелекарствените методи. Ефективността на местните лекарства е установена в много проучвания. Рандомизирани проучвания потвърждават подобна ефикасност за локални и перорални НСПВС. Местните НСПВС имат по-добра безопасност за стомашно-чревния тракт, но по-често причиняват кожни НЛР, но продължителността на проучванията за ефективността на местните средства като правило е само 12 седмици средно и няма дългосрочни проучвания, които да преценят дългосрочен ефект.
Членовете на комисията препоръчват при незадоволителен симптоматичен ефект да се премине към следващата стъпка 2. И тук основна роля традиционно играят НСПВС. Известно е, че както селективните, така и неселективните НСПВС имат предимство пред парацетамола по отношение на ефекта върху симптомите на заболяването, размерът на ефекта върху болката е до 0,29 (0,22-0,35), т.е. 2 пъти по-висок от ефект на парацетамол... Всъщност пациентите предпочитат НСПВС. Въпреки че сравнението на НСПВС и глюкозамин сулфат не показва разлика в тяхната ефикасност по отношение на болката и функцията на ставите, членовете на комисията се съгласиха, че НСПВС трябва да се препоръчват на пациенти със силна болка, особено когато SYSADOA не осигурява желания ефект. От друга страна, когато се използва SYSADOA като базова терапия, те намаляват нуждата от НСПВС. Последните систематични прегледи не откриват разлики в ефективността на неселективните, селективни НСПВС, така че изборът на НСПВС зависи от профила на безопасност на лекарството, съпътстващите заболявания на пациента и неговото състояние. COX-2 селективните НСПВС се свързват с по-ниска честота на улцерогенни ефекти при кратки курсове на употреба, но не е ясно как стоят нещата с тяхната дългосрочна употреба, особено целекоксиб и еторикоксиб. Наистина, има скорошни доказателства, че коксибите значително повишават риска от НЛР в горната част на GI в сравнение с плацебо, въпреки че рискът е по-нисък, отколкото при неселективните НСПВС. От една страна, предписването на неселективни НСПВС изисква едновременна употреба на инхибитори на протонната помпа (ИПП), а от друга страна, като се има предвид горното и данните за рентабилността, членовете на комисията смятат, че дори при пациенти с нормален риск от стомашно-чревни усложнения, лекарите трябва да обмислят възможността за предписване на ИПП и когато се комбинират със селективни НСПВС. При пациенти с висок риск от стомашно-чревни НСПВС трябва да се избягват неселективните НСПВС, а селективните НСПВС трябва да се комбинират с ИПП. При комбинираната употреба на аспирин със стандартни НСПВС рискът от НСП от стомашно-чревния тракт също се увеличава, в този случай селективните НСПВС частично подобряват толерантността на стомашно-чревния тракт, а комбинацията им с ИПП допълнително намалява риска от подобни усложнения.
Както стандартните, така и селективните НСПВС повишават риска от сериозни сърдечно-съдови усложнения, само Naproxen е свързан с по-нисък риск от тромботични сърдечно-съдови усложнения. Скорошен мета-анализ на 638 рандомизирани проучвания показа, че коксиби, диклофенак и ибупрофен (при високи дози) увеличават съдовите коронарни усложнения, но не и напроксен, така че комисията препоръчва избягване на коксиби, диклофенак и високи дози ибупрофен при пациенти с повишена сърдечносъдова болест риск. По-ранен мета-анализ показа, че сред често използваните НСПВС, напроксен и ниски дози ибупрофен са най-малко вероятно да повишат риска от сърдечно-съдови инциденти. Освен това трябва да се помни, че ибупрофен не може да се предписва заедно с аспирин поради тяхното фармакодинамично взаимодействие. Трябва да се има предвид, че НСПВС могат да повишат кръвното налягане, да влошат хода на сърдечната недостатъчност и да причинят бъбречна дисфункция. НСПВС не трябва да се предписват на пациенти с хронично бъбречно заболяване с намален креатининов клирънс< 30 мл/мин.
При противопоказания за НСПВС и продължаваща болка трябва да се обмисли използването на интравенозно лечение. Мнението за препаратите на хиалуроновата киселина е противоречиво, но има данни за положителен ефект на тези средства при ОА на коленните стави. Последният мета-анализ показва малък размер на ефекта от 0,34 (0,22-0,46), но е много важно положителният ефект да продължи 6 месеца. Трябва също да се има предвид, че интравенозното приложение на препарати с хиалуронова киселина като цяло е безопасно, въпреки че се съобщава за рядко развитие на псевдоартрит, особено при използване на лекарства с високо молекулно тегло. В допълнение, приложението на хиалуронат осигурява дълготрайно облекчаване на болката в сравнение с приложението на стероиди и може да забави нуждата от артропластика. В скорошно проучване беше показано, че хиалуроновата киселина е сходна по аналгетичен ефект с НСПВС, така че може да бъде добра алтернатива при пациенти в напреднала възраст или при пациенти с висок риск от усложнения от НСПВС.
Стероидите могат да се използват при наличие на ставен излив, въпреки че тази препоръка е по-теоретична. Стероидите са по-ефективни от хиалуронатите, но само през първата седмица след приложението, като продължителността на този ефект е кратка и варира от 1 до 3 седмици.
Последните фармакологични опити (стъпка 3) се предприемат при пациенти, които са кандидати за артропластика. Комитетът препоръчва да се предпише Трамадол, но ефектът е малък и нежеланите лекарствени реакции са чести. При продължителна хронична болка настъпва централна сенсибилизация, като в този случай могат да се използват антидепресанти. Резултатите от 2 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показват добър ефект на дулоксетин в рамките на 13 седмици на употреба, но са отбелязани чести НЛР, включително гадене, сухота в устата и др. предписват дулоксетин на пациенти с неадекватен отговор към НСПВС.
Ако болковият синдром не реагира на терапевтични ефекти, ако качеството на живот се влоши значително, е необходимо хирургично лечение.
По този начин, предложеният алгоритъм за лечение на пациенти с ОА на коляното обобщава всички нелекарствени и фармакологични методи, използвани при лечението на ОА и се основава на наличните доказателства за ефективността на различни методи. Алгоритъмът не само обосновава мултимодален подход към управлението на пациентите, но и предлага последователна схема за включване на различни методи, което е препоръка за практикуващи от различни специалности, занимаващи се с пациенти с ОА.
литература
- Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P.Остеоартрит: актуализация от значение за клиничната практика // Lancet. 2011 г.; 377: 2115-2126.
- Перейра Д., Пелетейро Б., Араужо Ж., Бранко Дж., Сантос Р. А., Рамос Е.Ефектът от дефиницията на остеоартрит върху оценките на разпространението и честотата: систематичен преглед // Остеоартрит Хрущял. 2011 г.; 19: 1270-1285.
- Хохберг М.С., Жан М., Лангенберг П.Скоростта на намаляване на ширината на ставното пространство при пациенти с остеоартрит на коляното: систематичен преглед и метаанализ на рандомизирани плацебо-контролирани проучвания на хондроитин сулфат // Curr Med Res Opin. 2008 г.; 24: 3029-3035.
- Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M.L. et al. Препоръка за алгоритъм за лечение на остеоартрит на коляното в Европа и в международен план: Доклад от работна група на Европейското дружество за клинични и икономически аспекти на остеопороза и остеоартрит (ESCEO) // Семинари по артрит и ревматизъм. 2014: 2-11.
- Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Ефекти от интензивната диета и упражнения върху натоварванията на колянната става, възпалението и клиничните резултати сред възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с остеоартрит на коляното: рандомизираното клинично проучване IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
- Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Загубата на тегло при хора със затлъстяване има структурно-модифициращи ефекти върху медиалния, но не и върху страничния ставен хрущял на коляното // Ann Rheum Dis. 2012 г.; 71: 26-32.
- МакАлиндън Т. Е., Бануру Р. Р., Съливан М. К., Арден Н. К., Беренбаум Ф., Бирма-Зейнстра С. М. et al. Насоки на OARSI за нехирургично лечение на остеоартрит на коляното // Остеоартрит Хрущял. 2014 г.; 22: 363-388.
- Фернандес Л., Хаген К. Б., Бийлсма Дж. В., Андреасен О., Кристенсен П., Конахан П. Г. et al. Препоръки на EULAR за нефармакологично основно управление на остеоартрит на тазобедрената става и коляното // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
- Сегал Н.А.Ортези и ортези: преглед на ефикасността и механичните ефекти при тибиофеморален остеоартрит // PM R. 2012; 4 (Допълнение 5): S89-96.
- Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Терапия с глюкозамин за лечение на остеоартрит // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
- Регистър Дж. Ю.Ефикасността на глюкозамин сулфат при остеоартрит: финансов и нефинансов конфликт на интереси // Arthritis Rheum. 2007 г.; 56: 2105-2110.
- Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L.Краткосрочна ефикасност на фармакотерапевтичните интервенции при остеоартритна болка в коляното: метаанализ на рандомизирани плацебо-контролирани проучвания // Eur J Pain. 2007 г.; 11: 125-138.
- Павелка К., Гатерова Й., Олеярова М., Мачачек С., Джаковели Г., Ровати Л.Ч.Употреба на глюкозамин сулфат и забавяне на прогресията на остеоартрит на коляното: 3-годишно, рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване // Arch Intern Med. 2002 г.; 162: 2113-2123.
- Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Хондроитин сулфат намалява както загубата на обем на хрущяла, така и лезиите на костния мозък при пациенти с остеоартрит на коляното, започвайки още 6 месеца след започване на терапията: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано пилотно проучване с помощта на ЯМР // Ann Rheum Dis. 2011 г.; 70: 982-989.
- Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P.D., Reginster J.Y.Дългосрочни ефекти на хондроитини 4 и 6 сулфат върху остеоартрит на коляното: проучването за предотвратяване на прогресията на остеоартрит, двугодишно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Arthritis Rheum. 2009 г.; 60: 524-533.
- Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y.Еквивалентност на единична доза (1200 mg) в сравнение с доза три пъти дневно (400 mg) хондроитин 4 и 6 сулфат при пациенти с остеоартрит на коляното. Резултати от рандомизирано двойно сляпо плацебо контролирано проучване // Остеоартрит Хрущял. 2013; 21: 22-27.
- Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Глюкозамин, хондроитин сулфат и двете в комбинация за болезнен остеоартрит на коляното // N Engl J Med. 2006 г.; 354: 795-808.
- Hochbergy M.C. et al. Проучване за интервенция на мултицентричния остеоартрит със Sysadoa (MOVES). Управителен комитет на MOVES // Остеоартрит и хрущял. 2014 г.; 22: S7-S56.
- Франсен М., Агалиотис М., Найрн Л. et al. Глюкозамин и хондроитин за плацебо-контролирано клинично изпитване на коляното, оценяващо остеоартрит: двойно-сляпа рандомизирана единична и комбинирана схема // Ann Rheum Dis. 2014 г.; 0: 1-8. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203954.
- Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., Chochberg M. et al. Данни от кохортата за прогресиране на инициативата за остеоартрит, публикувани онлайн на първо 13 декември 2013 г.
- Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Шарапова Е.П., Зайцева Е.М., Северинова М.В.Сравнение на постоянно и периодично лечение на пациенти с остеоартрит на коленните стави с комбинирано лекарство "Терафлекс" // Научна и практическа ревматология. 2008 г.; бр.3, с. 68-72.
- Шарапова Е.П., Алексеева Л.И.Комбинирани симптоматични бавнодействащи лекарства при лечение на остеоартрит // BC. 2009.17, бр.3, с. 160-165.
- Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Ефикасност и безопасност на стронциевия ранелат при лечението на остеоартрит на коляното: резултати от двойно-сляпо, рандомизирано плацебо-контролирано проучване // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
- Сътрудничество на Coxib и традиционните изпитатели на НСПВС (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Съдови и горни стомашно-чревни ефекти на нестероидни противовъзпалителни лекарства: мета-анализ на данни за отделни участници от рандомизирани проучвания // Lancet. 2013; 382: 769-779.
- Макгетиган П., Хенри Д.Сърдечносъдов риск с нестероидни противовъзпалителни лекарства: систематичен преглед на базирани на населението контролирани наблюдателни проучвания // PLoS Med. 2011 г.; том 8, е. 9: e1001098.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E.Терапевтична траектория след интраартикуларно инжектиране на хиалуронова киселина при остеоартрит на коляното - мета-анализ // Остеоартрит Хрущял. 2011 г.; 19: 611-619.
- Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E.Относителна ефикасност на хиалуроновата киселина в сравнение с НСПВС за остеоартрит на коляното: систематичен преглед и мета-анализ // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593-599.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T.E.Терапевтична траектория на хиалуроновата киселина срещу кортикостероидите при лечението на остеоартрит на коляното: систематичен преглед и мета-анализ // Arthritis Rheum. 2009 г.; 61: 1704-1711.
- Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P.Отзивчивост на скалата за интермитентна и постоянна болка при остеоартрит (ICOAP) в проучване на дулоксетин за лечение на остеоартритна болка в коляното // Остеоартрит Хрущял. 2013; 21: 691-694.
Л. И. Алексеева,Доктор на медицинските науки, професор
за цитиране:В. В. Бадокин Европейски насоки (ESCEO) 2014 за лечение на пациенти с остеоартрит // BC. 2014. бр.30. С. 2149
Остеоартритът (ОА) е хронично прогресиращо заболяване на синовиалните стави с увреждане предимно на хиалинния хрущял и субхондралната кост в резултат на сложен комплекс от биомеханични, биохимични и/или генетични фактори. ОА включва натоварването (коленни и тазобедрени) стави в орбитата на патологичния процес, а това значително влошава качеството на живот на пациентите, което води до инвалидизация. Според последните епидемиологични проучвания, разпространението на симптоматичния ОА (остеоартрит) на колянната става в популацията е приблизително 10%, на тазобедрената става - 5-7%. В близко бъдеще разпространението на това заболяване ще нараства стабилно, което е свързано с увеличаване на продължителността на живота на населението и процента на затлъстели хора на възраст 60 и повече години.
ОА е сериозен социално-икономически проблем и е една от водещите причини за трайно увреждане. Според EULAR (2003), рискът от увреждане поради ОА на коляното е равен на риска, свързан със сърдечно заболяване, ОА е 4-та водеща причина за увреждане при жените и 8-та сред мъжете. Дългосрочната прогноза на това заболяване при конкретни пациенти е трудна за определяне във връзка с тежестта на отделните клинични симптоми в динамиката на заболяването и прогресията на рентгенологичните (структурни) промени с нарастващо влошаване на качеството на живот. Лечението на това заболяване води до значителни материални разходи, което е свързано със самия характер на заболяването, постоянна терапия в продължение на много месеци и години, разходите за хоспитализация и хирургично лечение.
Диагнозата на ОА се основава на комбинация от клинични симптоми и рентгенови находки на ставите. Промени на рентгеновите снимки се откриват при всеки втори индивид без клинични симптоми на остеопороза. Най-широко използваният диагностичен критерии за разпознаване на това заболяване е Американският колеж по ревматология (ACR).
Индивидуализираната терапия за ОА до голяма степен се дължи на неговия фенотип или хетерогенност. Следните фенотипове на това заболяване могат да бъдат разграничени по:
... патогенеза (първична (идиопатична), вторична);
... локализация (гонартроза, коксартроза, ОА на ставите на ръцете, полиостеоартрит);
... естеството на прогресията;
... основната причина за болковия синдром;
... наличието, тежестта и локализацията на възпалението (синовит, периартериит);
... коморбидност;
... наличието и тежестта на функционалната недостатъчност и нейната водеща причина.
Едни и същи фармакологични средства имат различен ефект върху проявите и по-нататъшното протичане на ОА в зависимост от неговия фенотип. По този начин глюкозамин сулфатът активно потиска симптомите на гонартроза и намалява скоростта на нейното прогресиране, практически без да засяга същия процес в тазобедрените стави, докато хондроитин сулфатът проявява терапевтичната си активност по отношение на всички основни локализации на първичен идиопатичен ОА, а именно колянната и ОА на тазобедрената става, както и ОА на ставите на ръката. По същия начин, значението на хетерогенността може да се проследи в анализа на естествения ход на ОА. При много пациенти една и съща рентгенова картина остава дълги години без тенденция към прогресия, докато при други има ясна негативна динамика с развитие на тежко функционално увреждане в рамките на 1 година.
Ефектът на хетерогенността на ОА върху естествения ход на това заболяване е документиран от резултатите от проучване на кохортата на CHESC. При това 5-годишно проследяване беше извършена цялостна оценка на минималната ширина на ставното пространство, ъгъла на варусна деформация, наличието и размера на остеофити, костната плътност, тежестта на болката и функцията на опорно-двигателния апарат. На базата на изследването са идентифицирани 5 варианта на прогресия на ОА – от изразена прогресия до нейното отсъствие през целия 5-годишен период на проследяване. Тези данни показват, че при избора на рационална терапия за ОА трябва да се вземат предвид различни фактори и че все още няма идеално лекарство, което да има значителен ефект при всички пациенти с това заболяване.
В момента са предложени голям брой международни и национални препоръки за лечение на ОА. Най-голям интерес представляват препоръките на Европейското дружество за клинични и икономически аспекти на остеопороза и остеоартрит (ESCEO), предложени през 2014 г. Тези препоръки са първият опит в създаването на подробен алгоритъм, който позволява на лекарите от различни специалности да се ориентират в многобройните методи за лечение на ОА и да избират адекватна терапия на различни етапи от развитието на това заболяване. Предишните препоръки не винаги, понякога умишлено, отчитаха индивидуалните терапевтични възможности. Например, след данни за приложимостта на образователни програми, загуба на тегло и аеробни упражнения, както и употребата на парацетамол и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), те незабавно преминаха към препоръки за хирургично лечение на ОА и не взеха предвид възможността за терапия със структурни аналози на хрущяла.
В някои препоръки този или онзи вариант се оценява като "определен" или условен, което съответства на слаб терапевтичен ефект, и "несигурен", което означава, че ефективността на използвания метод не е доказана. Последният включва всички бавнодействащи симптоматични лекарства. Авторите на препоръките, представени от ACR, признават, че досега повечето от препоръките остават противоречиви. Интересно е, че в много произведения критично се оценява ефективността не само на фармакологични препарати, но и на нефармакологични. Така че акупунктурата, ултразвуковата и лазерна терапия, използването на магнитни гривни, масаж, когнитивно-поведенческа терапия не се препоръчват за употреба. Трябва да се отбележи, че е изключително трудно за лекар в реалната клинична практика да се ориентира в такива препоръки, рационалната терапия във всеки конкретен случай може да пострада от това.
Изследователската група ad hoc на ESCEO включва 13 международни експерти (ревматолози, клинични епидемиолози и специалисти по клинични изследвания). На първия етап беше разработен алгоритъм за терапия на ОА, който беше допълнително усъвършенстван от още 3 консултанта. Предложеният алгоритъм обобщава доказателствата за всички лечения за това заболяване и работната група смята, че множество проучвания са създали силна доказателствена база.
Както е известно, по-рано бяха предложени практически препоръки за това заболяване, базирани на доказателствената база от терапевтични възможности. Тази статия представя терапевтичен алгоритъм, който ще помогне на лекаря да се ориентира в назначаването на адекватна терапия във всеки конкретен случай и се основава на резултатите от множество международни и европейски проучвания. В насоките на ESCEO колянната става се появява като модел на ОА.
В допълнение към общите принципи за управление на пациентите с ОА - тренировъчни програми, отслабване при наличие на затлъстяване, програми за аеробни упражнения - разработеният алгоритъм предвижда 4 мултимодални стъпки.
Стъпка 1 обосновава използването на парацетамол като първоначално фармакологично лекарство, като същевременно подчертава възможността за развитие на различни нежелани събития (AEs), вариращи от алергични реакции, понякога тежки, например от типа на некротизираща епидермолиза, до токсично увреждане на бъбреците и черния дроб с остра атрофия. Все пак парацетамолът се счита за необходим аналгетик, който трябва да се предписва заедно с първично лечение със симптоматични бавнодействащи лекарства за ОА (SYSADOA), като глюкозамин сулфат или хондроитин сулфат, които трябва да са с фармацевтично качество и да се отпускат по лекарско предписание. Тези две соли: глюкозамин сулфат (в Русия се използва основно лекарството Rottapharm) и хондроитин сулфат (в Русия основното лекарство на тази молекула е STRUCTUM (Pierre Fabre, Франция)) са получили одобрение от медицинските общности на много страни. Те са единствените SYSADOA, препоръчани от изследователския екип въз основа на силни клинични доказателства, включително безопасност и доказана ефикасност, особено при пациенти с ранно заболяване. Външните НСПВС могат да се използват за допълнително облекчаване на болката, като се има предвид краткосрочният им симптоматичен ефект, подобен на ефекта на техните перорални форми, и добрата локална и системна безопасност. Освен това е препоръчително да се предпише нелекарствена терапия извън основната програма и да се добави по всяко време по време на прилагането на алгоритъма.
Стъпка 2 включва назначаването на перорални селективни или неселективни НСПВС, които инхибират циклооксигеназа-2 (COX-2) при пациенти с тежки клинични прояви, а именно болка или симптоми на персистиращо възпаление в тъканите на ставата. Изборът на НСПВС се основава на наличието на съпътстващи заболявания. На пациенти с рефрактерност към предишна терапия се предписва вътреставно приложение на продължителни глюкокортикоиди и препарати с хиалуронова киселина. Трябва да се отбележи, че употребата на перорални НСПВС играе централна роля на този етап. Въпреки че няма ясни разлики в ефективността на пероралните и локални НСПВС, както и SYSADOA, изследователският екип смята, че първият може да бъде предпочитан при по-тежки пациенти. От друга страна, пероралните НСПВС могат да се използват за кратък период, периодично или дългосрочно, но е важно да се следи тяхната поносимост. Тези предпазни мерки водят до различни насоки за избор на неселективни или COX-2 селективни НСПВС, в зависимост от съпътстващите заболявания на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система или бъбреците.
Вътреставното приложение на лекарства изисква разумни индикации. Както хиалуроновата киселина, така и глюкокортикоидите са изследвани предимно при пациенти, при които аналгетичната или противовъзпалителната терапия е неефективна. И двата вида терапия се различават по скоростта на развитие на ефекта, който е по-изразен при вътреставните глюкокортикоиди, но е по-кратък, отколкото при хиалуроновата киселина, чийто ефект е по-слабо изразен, но продължава до 6 месеца. след 1-3 седмици терапия.
Стъпка 3 се състои от медикаментозно лечение преди операцията и включва употребата на слаби перорални опиоиди или антидепресанти, които са частично доказани като ефективни при пациенти, които не реагират. Трябва да се има предвид, че тези лекарства причиняват НЯ и дългосрочната им употреба може да доведе до сериозни усложнения.
И накрая, стъпка 4 - хирургично лечение, представено основно от тотална артропластика, както и използването на класически опиоиди като единствена алтернатива за пациенти, при които операцията е противопоказана.
Препоръки на ESCEO
... Предложеният алгоритъм обобщава доказателствата за всички видове лечение, като същевременно взема предвид повечето от съществуващите международни и национални препоръки за лечение.
... Алгоритъмът е първият опит за представяне на препоръки за цялостна комбинирана терапия на ОА.
... Предложеният алгоритъм се основава на мултимодален (стъпка по стъпка) подход към терапията.
ЕТАП 1
... Първото лекарство трябва да бъде парацетамол. Предвид ограничената му ефективност и възможни нежелани реакции, парацетамол трябва да се предписва на фона на основното лечение с бавно действащи симптоматични лекарства: глюкозамин сулфат или хондроитин сулфат, които трябва да са с фармацевтично качество.
... Глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат са единствените SYSADOA, препоръчани за дългосрочна терапия на ОА. Това заключение е направено от експертите на ESCEO въз основа на силни клинични доказателства за ефективността на предлаганите лекарства, особено в ранен стадий на заболяването, тяхната добра поносимост и високо ниво на безопасност.
... Външни НСПВС могат да се предписват допълнително за по-ефективна аналгезия, като се има предвид краткосрочният им симптоматичен ефект.
... Методите за нелекарствена терапия са възможни на всеки етап от стъпка 1 (трениране, загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло, създаване на подходяща програма за упражнения).
СТЪПКА 2
... Предписването на перорални НСПВС играе централна роля.
... Пероралните НСПВС не трябва да се използват продължително време, но могат да се използват в многократни курсове.
... При избора на НСПВС трябва да се вземе предвид коморбидността (заболявания на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система или бъбреците).
... Може би въвеждането на кристални удължени глюкокортикоиди и препарати с хиалуронова киселина.
СТЪПКА 3
... На пациенти с напреднал ОА и тежък болков синдром се препоръчва да използват слаби перорални опиоиди или антидепресанти. Ефективността на тези лекарства е доказана при лица, рефрактерни на предишна терапия.
... Необходимо е да се извършва постоянно наблюдение на възможните нежелани реакции от тази група лекарства, които могат да доведат до сериозни усложнения, често може да се наложи прекратяване на лекарствата.
СТЪПКА 4
... Хирургично лечение (ендопротезиране).
... Използването на класически опиоиди като алтернатива за пациенти, при които операцията е противопоказана.
Важно е да се отбележи, че разработеният алгоритъм е първият опит за представяне на препоръки за комплексната комбинирана терапия на ОА. Изследователската група на ESCEO вярва, че представената тук мултимодална програма трябва да се прилага за всички пациенти. Когато пациентът премине към стъпка 2 и съответно към терапия с перорални НСПВС, основното лечение, предоставено в стъпка 1, трябва да продължи, тъй като то все още влияе върху хода на заболяването и може да намали нуждата от НСПВС. По същия начин, решението за вътреставно приложение на хиалуронова киселина и глюкокортикоиди с персистиращи симптоми не трябва автоматично да води до отмяна на предишното лечение. Нещата се усложняват, когато пациентът премине към стъпка 3 поради недостатъчен контрол на съществуващите симптоми, докато основните дейности на стъпки 1 и 2 могат да бъдат удължени, тъй като е възможен забавен положителен ефект.
В тези насоки на ESCEO са разгледани всички основни съвременни методи за лечение на ОА и са включени в алгоритъма със съответните коментари. Някои групи лекарства, включително бифосфонати, не са представени в алгоритъма, тъй като третата фаза на клиничните изпитвания с ризедронова киселина за контрол на симптомите и прогресията на структурните промени в ставите все още не е завършена и все още не е възможно да се заключават за тяхната терапевтична активност, въпреки благоприятните предварителни резултати... Мускулните релаксанти също не бяха включени в алгоритъма поради липсата на съответните проучвания при ОА.
Сред научните общности по ревматология, ESCEO е единствената общност, която изучава проблемите, свързани с остеопороза и остеоартрит, въз основа на многото биологични връзки между костите и ставите. Изследователската група, представляваща този алгоритъм, има солиден практически опит в изучаването на проблемите на ОА и фармакоикономиката на ревматичните заболявания. Предложеният терапевтичен алгоритъм е основа за бъдещи препоръки за лечение на ОА.
Във всеки случай изборът на рационална терапия за ОА се определя от различни показатели, по-специално сравнителната ефикасност и безопасност на интервенциите, предикторите на отговора на терапията, скоростта на прогресия на рентгеновите лъчи, параметрите, влияещи върху прогнозата, психологическите фактори, механизми на болка, социализация, баланс между риск и полза и достъпност. лекарства.
литература
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Препоръки на EULAR 2003: основан на доказателства подход към управлението на остеоартрит на коляното: Доклад на работна група на Постоянния комитет за международни клинични проучвания, включително терапевтични проучвания (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. том. 62. С. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Остеоартроза: епидемиология // Най-добра практика Res Clin. 2006. том. 20 (1). Р. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Остеоартрит: актуализация от значение за клиничната практика // Lancet. 2011. том. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. ПРОВЕРКА (Кохортна тазобедрена и кохортна коляна): прилики и разлики с остеоартритните инициативи // Ann Rheum Dis. 2009. том. 68. С. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Препоръка за алгоритъм за управление на остеоартрит на коляното в Европа и в международен план: Доклад от работна група на Европейското дружество за клинични и икономически аспекти на остеопороза и остеоартрит (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. том. 44 (3). Р. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Препоръки на Американския колеж по ревматология 2012 за използване на нефармакологични и фармакологични терапии при остеоартрит на ръката, тазобедрената става и коляното // Arthritis Care (Haboken). 2012. том. 64 (4). R. 465-474.
7. Остеоартрит Хрущял. 2014 г.; doi: 10.1016 / j.joca.2014.01.003.
ОА е едно от най-честите заболявания. Разпространението му достига 20% от населението на света, а рентгенологичните признаци на заболяването се откриват при поне 50% от населението над 65 години. Честотата на ОА се увеличава с възрастта; в по-възрастната възрастова група (75-90 години) ОА се диагностицира при приблизително 85% от населението. Освен това ОА е една от най-честите причини за инвалидност при пациентите.
ОА се разделя на първична, т. нар. идиопатична, и вторична, произтичаща от редица причини (травма, метаболитни заболявания и др.).
Заболяването се развива в определени групи стави. Най-честата и характерна локализация на първичната артроза са коленните стави, дисталните и проксималните интерфалангеални стави на ръцете, гръбначния стълб, малките стави на ходилата и тазобедрените стави.
Основната клинична проява на ОА е болка, първоначално от механичен характер, т.е. протича при движение и преминава в покой, но с напредването на заболяването ритъмът на болката може да се промени (например, когато се появи вторичен синовит).
Сутрешната скованост обикновено идва късно. Отначало е дискретно и възниква главно след периоди на неподвижност на ставите – „феноменът на гела”. Сковаността продължава кратък период (по-малко от 30 минути) за разлика от възпалителния артрит.
Функционалната ставна недостатъчност е доста променлива и зависи от тежестта на болката и сковаността, наличието или отсъствието на излив.
Крепитът се появява при активни движения в ставата, увреждане на периартикуларните тъкани (тендинит, бурсит), атрофия на периартикуларните мускули. Постепенно се развиват деформации на крайниците.
ОА се диагностицира въз основа на класификационните диагностични критерии, разработени от Altman R. et al (Таблица 1).
Рентгеновото изследване разкрива стесняване на ставните пространства, остеосклероза, маргинални остеофити. За определяне на радиологичния стадий на гонартроза се използва класификацията на I. Kellgren и I. Lawrens (1957).
Етап 0. Няма промени.
Етап I. Съмнителни рентгенови признаци.
II етап. Минимални промени (леко стесняване на ставното пространство, единични остеофити).
III етап. Умерени прояви (умерено стесняване на ставното пространство, множество остеофити).
Етап IV. Изразени промени (ставното пространство почти не се проследява, груби остеофити).
Основните цели на лечението на ОА са:
- забавяне на прогресията на заболяването;
- облекчаване на болката;
- подобряване на функционалното състояние на ставите;
- подобряване качеството на живот, което се постига чрез немедикаментозни, медицински и хирургични методи.
В момента са разработени европейски и американски насоки за лечение на пациенти с ОА на коленните и тазобедрените стави, а подобни насоки се създават и за ОА на ставите на ръцете.
При избора на терапия за ОА трябва да се има предвид наличието на рискови фактори за заболяването (затлъстяване, ниво на физическа активност, дисплазия и хипермобилност на ставите, слабост на четириглавия мускул на бедрото), неговата локализация, интензивност. на болката, наличието на възпаление в ставите и степента на дисфункция.
Началният етап в лечението на ОА е немедикаментозно лечение (фиг. 1).
Обучението включва прилагане на образователни програми за пациентите, обучение на себе си и техните семейства на уменията на ежедневното обучение. Използването на такива програми може да подобри ефекта от лекарствената терапия.
Упражнение терапия. Упражненията при ОА помагат за намаляване на болката и поддържане на функционалната активност на ставите. Трябва да започнете с изометрични упражнения и постепенно да преминете към упражнения за съпротива. Препоръчително е да се ограничат статичните натоварвания, бягането и изкачването на стълби, както и избягването на позициите на колене и клекове.
Загубата на тегло се препоръчва за пациенти с индекс на телесна маса над 25 kg / m2. При ОА на коляното корекцията на теглото може да намали интензивността на болката и да подобри функцията на ставите.
Ортопедичната корекция може да намали напрежението върху ставите и интензивността на болковия синдром. Използването на наколенки, ортопедични стелки със страничния ръб на стъпалото, повдигнат с 5-10 ° в областта на петата, намалява натоварването на медиалните части на колянната става. За механично разтоварване на тазобедрените и коленните стави се препоръчва ходене с бастун (трябва да се държи в ръката, противоположна на засегнатата става).
Физиотерапия. За намаляване на болката при ОА е възможно да се използват термични процедури или локална топлина, променливо магнитно поле с ниска честота и транскутанна електроневростимулация.
Медикаментозното лечение (фиг. 2) се подбира индивидуално за всеки пациент с ОА. Използват се симптоматични лекарства, които могат да намалят болката, отока, сковаността и да подобрят функцията на ставите (аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС) и лекарства, които модифицират структурата на заболяването.
Парацетамолът е показан при умерена болка в ставите без признаци на възпаление. Употребата на това лекарство в по-висока доза може да бъде придружена от развитие на усложнения от стомашно-чревния тракт (GIT).
Многобройни проучвания на различни НСПВС отбелязват, че те са по-ефективни от плацебо и че по-новите лекарства се понасят по-добре. И тъй като няма ясни доказателства за превъзходството на едно НСПВС над друго, всъщност се оценяват разликите в безопасността на лекарствата. Едно от най-ефективните и безопасни НСПВС, което има изразен аналгетичен ефект, е ацеклофенак (Aertal). Последните проучвания на активността на ацеклофенак при потискане на циклооксигеназата (COX) показват, че Aertal инхибира и двата COX изоензима – COX-1 и COX-2, но в по-голяма степен – COX-2; неговите свойства са близки до селективните COX-2 инхибитори. Aertal слабо инхибира стомашните простагландини, което е придружено от по-малко странични ефекти и по-добра поносимост в сравнение с "традиционните" НСПВС. В допълнение, Aertal инхибира активността на провъзпалителните цитокини (интерлевкин-1b), което допълнително осигурява висока ефективност на лекарството.
Основните усложнения при употребата на НСПВС са патологията на стомашно-чревния тракт (относителният риск от появата му е дозозависим) и сърдечно-съдовата система. Някои от НСПВС (индометацин) влияят негативно на метаболизма на ставния хрущял. Селективните COX-2 инхибитори имат най-нисък риск от стомашно-чревно кървене. Те трябва да се предписват при наличие на рискови фактори за развитие на нежелани събития: възраст над 65 години, анамнеза за пептична язва или стомашно-чревно кървене, едновременна употреба на кортикостероиди или антикоагуланти, наличие на тежки съпътстващи заболявания. При наличие на рискови фактори за развитие на усложнения от страна на сърдечно-съдовата система се добавят ниски дози ацетилсалицилова киселина.
Опиоидните лекарства се използват за кратък период от време за облекчаване на силна болка, при условие че парацетамолът или НСПВС са неефективни и не могат да се предписват оптимални дози от тези лекарства.
Използването на GCS за вътреставно приложение е показано само при синовит на колянната става. Допустимо е да се правят не повече от 2-3 инжекции годишно.
Хондроитин сулфат и глюкозамин сулфат намаляват болката в ставите и вероятно имат структурно-модифициращ ефект при ОА. Тези лекарства имат дълъг (до няколко месеца) последействие (фиг. 3). Въпросът за продължителността и честотата на предписване на тези лекарства продължава да се обсъжда.
Хиалуронатните производни служат за заместване на синовиалната течност, облекчаване на болката и подобряване на функцията на ставите. Ефектът продължава до 8 месеца. Лечението се понася добре; много рядко, когато се прилагат, болката в ставите може да се засили като псевдоподагра.
Артропластиката е показана за пациенти с ОА със силен болков синдром, който не се повлиява от консервативно лечение, при наличие на сериозна ставна дисфункция, но преди развитието на значителни деформации, ставна нестабилност, контрактури и мускулна атрофия. Продължителността на ефекта след артропластика е около 10 години, честотата на инфекциозните усложнения и повторните операции е 0,2–2,0% годишно. Необходимостта от повторна хирургична намеса нараства при индивиди с наднормено тегло (фиг. 4).
Лаважът на коленните стави, извършен по време на артроскопия, има аналгетичен ефект, който продължава средно около три месеца. Най-добри резултати се получават, когато в синовиалната течност има детрит или кристали калциев пирофосфат.
Остеотомията е нов вид хирургично лечение на ОА. Неговото място в лечението на ОА продължава да се усъвършенства.
литература
1. Altman R. et al. Критерии на Американския колеж по ревматология за класификация и докладване на остеоартрит на тазобедрената става. Arthrptps Rheum 1991; 34: 505-14
2. Pendleton A. et al. Препоръки на EULAR за лечение на остеоартрит на коляното: доклад на работна група на Постоянния комитет за ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000; 59: 936–44
3. Superio – Cabuslay E. et al. Интервенции за обучение на пациенти при остеоартрит и ревматоиден артрит: мета-аналитично сравнение с лечението с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Arthritis Care Res 1996; 9: 292-301
4. Fransen M. et al. Терапевтични упражнения за хора с остеоартрит на тазобедрената става или коляното. Систематичен преглед. J Rheumatol 2002; 29 (8): 1737–45
5. Кийтинг ЕМ. et al. Използване на странична пета и подметка при лечение на медиален остеоартрит на коляното. Orthop Rev 1993; 22: 921–4
6. Manninen P. et al. Физическо натоварване и риск от тежък остеоартрит на коляното. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 25–32
7. Уилямс HL. et al. Сравнение на напроксен и ацетаминофен в двугодишно проучване за лечение на остеоартрит на коляното. Пак там 1993; 36: 1196-1206
8. Уотсън MC. et al. Неаспиринови, нестероидни противовъзпалителни лекарства за лечение на остеоартрит на коляното. The Cochrane Library 2002; Е 3. Оксфорд: Актуализация на софтуера. Дата на търсене 1996 г
9. Langman MJ. Нестероидни противовъзпалителни средства и пептична язва. Хепатогастроентерология 1992; 39 (1): 37-9
10. Хъскисон ЕК. et al. Ефекти на противовъзпалителните лекарства върху прогресията на остеоартрит на коляното. J Rheumatol 1995; 22: 1941–46
11. Шиницер TJ. et al. Трамадол позволява намаляване на дозата на напроксен при пациенти с болка при остеоартрит, реагираща на напроксен. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370–77
12. Towheed TE. et al. Терапия с глюкозамин за лечение на остеоартрит. The Cochrane Library 2002; Е 4. Оксфорд: Актуализиране на софтуера. Дата на търсене 1999г
13. McAlindon TE. et al. Глюкозамин и хондроитин за лечение на остеоартрит: систематична оценка на качеството и мета-анализ. JAMA 2000; 283 (11): 1469–75
14. Kirwan JRR. Интраартикуларна терапия при остеоартрит. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11: 769–94
15. Бранд К.Д. et al. Интраартикуларно инжектиране на хиалуронан като лечение на остеоартрит на коляното: какви са доказателствата? Arthritis Rheum 2000; 43: 1192–1203
16. Soderman P. et al. Резултат след тотална артропластика на тазобедрената става. Част I. acta Orthop Scand 2000, 71: 354-59