Холецектомия

точки Въведение троакари:

· Манипулационен троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. средноключична линия.

· Троакар 5 мм. предна аксиларна линия

Видео троакар

Етапи операции:

· Въвеждане на троакари в коремната кухина в посочените по-горе точки след предварително налагане на СО 2 на перитонеума до 8 mm Hg. Изкуство.

Пълно изследване на коремната кухина с изключване на съпътстващи заболявания

Въвеждане на манипулатори в коремната кухина за същинската холецистектомия

Изолиране на кистозна артерия и кистозен канал

Клипиране и разрязване на кистозния канал и кистозна артерия

Екскреция на жлъчния канал

Отстраняване на жлъчния мехур от коремната кухина

Дренаж на коремната кухина и зашиване на рани на предната коремна стена

На 2-3 дни след операцията, ултразвуков контрол на наличието на флуидни образувания в областта на извършената операция, дренажите се отстраняват.

· Допълнителна ендоскопска апаратура: бримки, игли, щипци за биапсия, кошници на Dormia, сфинктеротоми, канюли, сонди за диатермокоагулация.

лапароскопия

Това е ендоскопско изследване на коремната кухина с помощта на оптичен апарат – лапароскоп.

През 1901 г. руският акушер - гинеколог Д.О. Ott е първият, който използва ендоскопско изследване на коремната кухина с помощта на челен рефлектор, електрическа лампа и огледало, поставени в разреза на свода по време на вагинална стомашно-чревна операция. Този метод се нарича вентроскопия. През 1910 г. доцент Jacobeus от Стокхолм публикува статия, в която очертава възможностите за ендоскопско изследване на три големи серозни кухини: коремна, плеврална и перикардна. Якобей нарече първия метод лапароскопия.

Оборудване с помогне който произведени лапароскопия :

Апарат за нанасяне на пневмоперитонеум

лапароскоп

Оборудване за манипулации и хирургични интервенции

Оборудване за наслагване пневмоперитонеум:

За да пробиете коремната стена и да вкарате въздух в коремната кухина, трябва:

Игла за нанасяне на пневмоперитонеум

Инсуфлатор за вкарване на газ в коремната кухина и за контролиране

Чрез натиск

правила:

Иглата трябва да е достатъчно дълга, така че при наличието на добре изразено влакно на предната коремна стена да можете да влезете в коремната кухина

Напрежението на коремните мускули, дихателните движения на пациента не трябва да причиняват образуването на емфизем

За нанасяне на пневмоперитонеум се използва игла Veress. Принципът на иглата Veress е, че когато иглата премине през предната коремна стена, острата й част се променя в тъп цилиндър. Това става с помощта на пружина, която се задейства в момента на прекратяване на съпротивлението на тъканите.

лапароскоп:

Лапароскопът се състои от три части:

Троакар

Калъф за троакар

Оптика със същия диаметър като троакара, който е и носител на осветяване

Методология лапароскопия:

Суперпозиция на пневмоперитонеума

Поставяне на троакар в коремната кухина

· Изследване на коремната кухина.

Коремната стена може да бъде пробита в различни точки. Преди това най-често за пункция се избира място на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния илиачен гръбнак. Най-удобната точка за поставяне на иглата е в средната линия над пъпа с 0,5 - 1,0 см.

Когато иглата се вкара в коремната кухина за поставяне на пневмоперитонеум в дадена точка, рискът от нараняване на коремните органи е най-малък. При пункция може да има усложнения, особено ако има подуване на червата или се намира патологично уголемен орган, или бримката на тънките черва е споена към париеталния перитонеум.

Въведение троакар ендоскоп:

Дизайнерът на класическия лапароскоп Калка предложи 4 точки на поставяне на ендоскопския троакар:

3 см над пъпа, 0,5 см вдясно от средната линия

3 см над пъпа, 0,5 см вляво от средната линия

3 см под пъпа, 0,5 см вдясно от средната линия

3 см под пъпа, 0,5 см вляво от средната линия

Друго място за въвеждане на иглата и ендоскопския троакар се използва за изследване на коремната кухина на пациент, който някога е претърпял операция на коремните органи със средна лапаротомия. В този случай се използва място в мезогастриума отляво на нивото на пъпа по средноключичната линия. Ако се изследва коремната кухина на пациент със среден белег и сигмостома, точката на въвеждане на лапароскопа се намира на линията вляво от средния белег или раната с 2,0 - 3,0 cm и 5,0 - 7,0 cm над пъпа местата за въвеждане на троакара с разтвора на новокаин инфилтрират последователно всички слоеве на коремната стена от кожата до перитонеума. Слоевете на коремната стена се инфилтрират, усеща се преминаването на иглата през перитонеума и след това се извършва засмукване със спринцовка. Ако иглата действително премине през перитонеума, спринцовката ще аспирира въздух. Това означава, че мястото за поставяне на ендоскопа е правилно. Ако въздухът не влезе в спринцовката, това означава, че иглата не е преминала в коремната кухина по време на въвеждането и е в кръвоносен съд и е необходимо иглата да се постави на друго място. След контрол с игла, троакар на ендоскопа се вкарва в раната, направена с копиевиден скалпел с размер 0,7 cm и се изисква свиване на коремната преса. Троакар с остър край лесно преминава през мускулната тъкан и перитонеума. Филцовият * прорез * може да се използва, за да се определи кога троакарът е преминал през слоевете на коремната стена. След пункция на коремната стена троакарът се отстранява от ендоскопа и в коремната кухина се вкарва ендоскопската оптика. Оптиката първо трябва да се нагрее. В същото време налягането на газа в коремната кухина се поддържа автоматично от инсуфлатора. След въвеждането на оптиката се прави преглед на коремната кухина.

лапароскоп може би ход v три посоки:

Оптиката в коремната кухина може да се върти около обиколката на основата на въображаем конус, чийто връх е разположен в коремната стена

Оптиката може да се движи напред и назад

Оптиката може да се върти около оста си

Лекар с достатъчен опит може да комбинира и комбинира трите движения и лесно да прегледа цялата коремна кухина. За да се разширят границите на изследването на коремната кухина, е необходимо да се промени позицията на пациента на масата, завъртане на пациента наляво и надясно, повдигане на края на крака и главата на масата. Чрез промяна на позицията на тялото на пациента, по този начин се постигат дълбоко разположени патологично променени органи, като апендикса, при прегледа.

Инспекция коремна кухини:

По време на прегледа е препоръчително да се раздели коремната кухина на шест сектора и внимателно да се изследват тези сектори.

Описание сектори:

· Горният десен квадрат на корема. Тук можете да видите десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, дясната половина на диафрагмата, част от големия оментум. Тази област е ограничена отляво от сърповидните и кръглите връзки на черния дроб.

· Ляв горен квадрат на корема. Тук се изследват левият лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха, лявата половина на долната повърхност на диафрагмата, част от големия оментум и далака.

· Перитонеумът на лявата половина на корема.

· Малък таз и неговите органи. Изследването се извършва в щата Тредедебург. Прегледът на женските полови органи се улеснява чрез повдигане на матката нагоре през вагината. Това се прави с пръст или инструмент. При мъжете при изследване на пикочния мехур е достатъчно да повдигнете таза върху ролката.

Перитонеум на дясната половина на корема

· Основа на коремната кухина. Тази част на корема се намира между долния ръб на черния дроб и таза. Тук можете да прегледате големия оментум, по-голямата част от тънките и дебелите черва, сляпото черво и апендикса.

След методичен преглед на коремната кухина, внимателно прегледайте използваните по време на изследването устройства, изплакнете ги, извършете предстерилизационна обработка и ги поставете за стерилизация. Непосредствено след края на изследването трябва да се опишат лапароскопските находки. Невъзможно е да се отложи описанието на това, което е видял, защото дори най-способните хора могат да променят паметта и не всичко, което е необходимо, ще бъде записано.

Показания Да се лапароскопия:

Те се подразделят на общи и местни. Най-общо показанията за лапароскопия могат да бъдат формулирани по следния начин: пациентът се изпраща за лапароскопски изследвания, при когото не е било възможно да се установи диагноза въз основа на данните от клинични и лабораторни изследвания и при когото с помощта на лапароскопия възможно е да се изследва засегнатият орган. Освен това трябва да има увереност, че изследването няма да навреди на пациента.

Лапароскопията е показана не само в случаите, когато клиничните, рентгенологичните, лабораторните изследвания не установяват диагноза на заболяването, но и в случаите, когато е необходимо да се разреши проблемът с диференциалната диагноза на две или три заболявания. Тогава лапароскопските изследвания ще бъдат решаващи.

Най-честите индикации за лапароскопия е необходимостта от изясняване на диагнозата остър апендицит, нарушена или непроменена тубарна бременност. Много важно заболяване по отношение на индикациите за лапароскопия и решаването на въпроса за хирургическа интервенция е остър панкреатит с панкреанекроза. С диференцирането на острия панкреатит с панкреанекроза и перитонит, има възможност за консервативно лечение на пациенти с панкреанекроза, а напоследък и ендоскопски операции - и хирургично лечение с лапаротомия на различни видове перитонит. Броят на лапароскопията при диагностициране на панкреатична некроза варира от 100 до 200 средно годишно.

Често изследванията се извършват във връзка с възпалителния процес на жлъчния мехур и в този случай няма особени трудности.

Контингентът от възрастни пациенти с хронични сърдечни заболявания, водещи до аритмии, е много труден и доста рядък. Тези пациенти идват със силна коремна болка и лапароскопското изследване е предназначено да диференцира сериозно усложнение на предсърдно мъждене - мезентериална съдова тромбоза, придружена от чревна некроза, от остър миокарден инфаркт или други заболявания.

При заболявания на стомаха и червата ценни лапароскопски данни могат да се получат само ако патологичните изменения са разположени непосредствено под коремната стена. Злокачествените образувания на тези органи могат да бъдат определени и по други методи. Чернодробните метастази се откриват лесно лапароскопски, което може да предотврати ненужна операция.

Върху диафрагмата и коремната стена се определят отвори за вътрешна херния. Понякога по външната коремна стена на херния все още се определя, а при лапароскопия можете да видите вътрешния пръстен на херниалния отвор.

лапароскопия произведени с цел разрешения следвайки проблеми:

Диагностика на остри заболявания на коремните органи

· Изследване на коремната кухина за увреждане на нейните органи при проникващи рани на коремната стена с установяване наличието на наранявания на перитонеума и органи, с тъпи наранявания на корема с установяване на наранявания на органи и техните усложнения - кървене и излив на съдържанието в лумена на коремната кухина.

Ако се извършва лапароскопия с цел идентифициране на някакво заболяване, което улеснява лечението на пациента, и последвана от ендоскопска терапевтична мярка, която улеснява живота на пациента, тогава такава лапароскопия е оправдана.

Противопоказания Да се лапароскопия:

Противопоказания ще бъдат всички случаи, когато лапароскопията е опасна за пациента и когато органът, който се нуждае от изследване, не е наличен за лапароскопско изследване.

Към първата групапротивопоказанията - относителни - включват следните заболявания:

Всички сериозни заболявания

Перитонит

Заровен абсцес на коремната кухина

Нарушение на кръвосъсирването

Хернии, включително диафрагмални

Към втората група- абсолютно - включва:

Следоперативно адхезивно заболяване на коремната кухина със симптоми на чревна непроходимост и възможно фиксиране на бримките на тънките черва и предната коремна стена.

Опасности и усложнения в лапароскопия:

Усложнения на пневмоперитонеума

Усложнения при пункция

Усложнения, свързани с допълнителни манипулатори

Общи усложнения

Усложнение пневмоперитонеум:

В момента пневмоперитонеумът или оксигенопневмоперитонеумът по време на лапароскопия и CO2 - перитонеумът по време на операции на коремните органи се извършва от специален апарат - инсуфлатор, който регулира скоростта на подаване на газ в коремната кухина, обема на газа и налягането в коремната кухина. В случай, че налягането на газа в коремната кухина надвишава 12 - 16 mm. rt. стълб, пациентът може да развие такова страшно усложнение като * синдром на долна празна вена * или, както още се нарича, * синдром на компресия на долна празна вена *. При вдишване на газ в коремната кухина над определените параметри, системите с високо и ниско налягане се компресират. Основно са засегнати венозните сплитове и стволове, особено долната куха вена. Притокът на кръв към дясното сърце е рязко намален и се отлага в долните крайници. Това насърчава образуването на агрегати с възможно развитие на кръвни съсиреци и може да доведе до белодробна емболия или спиране на сърцето. Предотвратяването на това усложнение е най-строгият контрол върху инжектирането на газ в коремната кухина и налягането на този газ в коремната кухина.

Не толкова сериозно, но и неприятно е усложнението от налагането на пневмоперитонеум – подкожен емфизем. Емфиземът се появява, когато иглата за нанасяне на пневмоперитонеум не достига до коремната кухина или когато пациентът излиза извън коремната кухина. Предотвратяването на тези усложнения, от една страна, е контролът върху въвеждането на иглата, различни тестове, включително топката с разтвора, от друга страна, контролът на асистента върху позицията на иглата.

Пункция усложнения:

Те могат да бъдат както с въвеждането на игла за налагане на пневмоперитонеум, така и с въвеждането на троакар. Разликата е, че троакарът е значително по-голям в диаметър от иглата. Ендоскопският троакар причинява значително повече щети, но увреждането на троакара се случва много по-рядко от иглата. Това явление се обяснява с факта, че ендоскопският троакар, колкото и остър да е, поради дебелината си, преминава коремната стена с по-малко ускорение и като правило отдалечава препятствието.

Когато ендоскопът се движи в коремната кухина, може да има повреда поради директен контакт на оптика или спомагателни инструменти с органи. Най-честото усложнение е кървенето, когато се вземат биопсии от различни органи, особено от черния дроб. Но има и такива казуистични усложнения като оптична перфорация на некротичното тънко черво с мезентеритромбоза.

Общ усложнения:

Те могат да бъдат при всеки пациент в състояние на сърдечна, дихателна, бъбречна, чернодробна недостатъчност. Наблюдавани са случаи на внезапна смърт при пациенти с бъбречна недостатъчност и високо съдържание на Са в кръвта, когато им е поставен гастроскоп. Има и случаи на остър миокарден инфаркт при пациенти, подложени на лапароскопия. Изследванията в такива случаи незабавно се спират, на пациентите се дават обезболяващи и се прехвърлят в интензивното отделение на болницата.

Специална част

Нормален корем:

След въвеждането на ендоскопа в коремната кухина се изследва десният лоб на черния дроб и неговите размери. При нормален размер чернодробният край на фалциформния лигамент едва достига ръба си на мястото на закрепване. За определяне на размера на черния дроб с ръба на крайбрежната дъга. Обикновено цветът е постоянен: може да бъде тухлено-червен, червено-кафяв. Повърхността на черния дроб е гладка. Чернодробната капсула е лъскава, прозрачна. Краищата на черния дроб са тъпи и заоблени.

Жлъчният мехур се определя или изцяло, или една част от него. Балон с различен пълнеж и напрежение. Стената му е гладка, повърхността е лъскава. Сърповидният лигамент може да бъде различен по форма и местоположение. Обикновено цветът му е жълто-бял. Долната повърхност на диафрагмата покрива сектор 1.

2 сектор.

Зад лигамента на полумесеца вляво започва вторият сектор. Тук се изследват следните органи: левия лоб на черния дроб, стомашната диафрагма, част от големия оментум и най-горната част на париеталния перитонеум. По-малката кривина се вижда, когато черният дроб не я покрива. Стената на стомаха е покрита с жълтеникаво-бяла серозна мембрана. Далакът се вижда само когато е увеличен. Част от оментума се вижда под стомаха. Напуска цялото или част от напречното дебело черво.

3 сектор.

Прегледан: париеталния перитонеум, облицоващ вътрешната страна на лявата коремна стена. Париеталният перитонеум е гладък, лъскав. Перитонеумът е пробит от тънка мрежа от капиляри. В областта на пъпа се виждат външната и вътрешната - страничните пъпни гънки.

Тазът може да се гледа само в позиция Тренденленбург. Благодарение на това оментумът, тънките и дебелите черва се движат по посока на диафрагмата и освобождават входа на малкия таз. Преглеждат се жени: матка, тръби, яйчници. При мъжете пикочния мехур и дебелото черво. При жените може да се използва лапароскоп за изследване на проходимостта на фалопиевите тръби.

5 сектор.

Лапароскопът отново сочи нагоре. Хоризонталната маса се завърта наляво. Инспекцията се извършва на десния париетален перитонеум. Лапароскопската картина на този сектор напълно съвпада с картината на сектор 3. В този сектор обикновено се изследва мястото на закрепване на фалциформния лигамент.

Изследване на основата на перитонеалната кухина от ръба на черния дроб до входа на малкия таз. Тук се виждат: големият оментум, тънкото и дебелото черво, апендикса, понякога част от мезентериума. Изваждането на апендикса за проверка е много трудно. За това се използва техниката на "накланяне", предложена от ендоскопистите на градската болница № 67 в Москва.

Позицията на пациента на масата... Подготовка на операционното поле. Детето се поставя с лице нагоре върху операционната маса, като се фиксира към масата с ремъци. Операционното поле се третира с антисептични разтвори, както в конвенционалната хирургична стая. След това средното поле, където са планирани пункциите, се покриват със стерилни пелени и чаршафи.
анестезия... Лапароскопията при деца се препоръчва да се извършва само под обща анестезия [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Бурделски М., 1979].

В зависимост от опита анестезиолог, естеството на предстоящата лапароскопия и продължителността на интервенцията, можете да използвате интубационна или маскова анестезия. Използват се различни комбинации от лекарства (флуоротан с азотен оксид и кислород), невролептаналгезия в комбинация с азотен оксид, интравенозна анестезия в комбинация с азотен оксид. При използване на маскова анестезия на определени етапи от лапароскопията е необходима изкуствена апнея, която се постига чрез въвеждането на мускулни релаксанти. За това пациентът се прехвърля на принудителна вентилация през маска до края на действието на мускулните релаксанти.

Наслояване на пневмоперитонеума... Точката за налагане на пневмоперитонеум се избира, като се вземе предвид топографското местоположение на коремните органи и анатомичните особености на предната коремна стена. Точката за първата пункция трябва да бъде най-малко опасна от гледна точка на възможно увреждане на коремните органи с иглата. Методът, предложен от A.B. Окулов (1969). Състои се в това, че кожата на предната коремна стена е зашита с дебела копринена лигатура заедно с апоневрозата в областта на пъпния пръстен, отляво и отдясно от него. Краищата на лигатурата се захващат с скоба на Кохер и коремната стена с апоневрозата се повдига максимално нагоре (фиг. 166).

След това по средната линияНа 1 см под пъпа с остър скалпел върху кожата се прави прорез с дължина 0,2-0,3 см. През прореза в корема се вкарва игла Veress под ъгъл 45-65° с максимално повдигната коремна стена нагоре до усещането за "потъване в празнотата". На предложеното място за въвеждане на иглата Veress има най-малък брой съдове, което свежда до минимум риска от нараняване. Върхът на иглата трябва да се движи свободно в коремната кухина. За да се потвърди наличието на иглата в коремната кухина, към нея се прикрепя 10-грамова спринцовка "Record" с свободно плъзгащо се бутало и кръв, въздух и чревно съдържание се появяват в спринцовката чрез издърпване на буталото към себе си, тя може да се предположи, че иглата е или в съда, или в червата.

Изяснете местоположениепомага и тестът с иглата с новокаин. Ако под натиска на буталото новокаинът навлезе свободно в коремната кухина и когато иглата се освободи от спринцовката, в канала й остане вдлъбнат менискус с течност, тогава иглата е в коремната кухина. Ако върхът на иглата опре в тъканта или стената на органа, новокаинът ще изтече от иглата капка по капка.

някои авторипрепоръчва се избиране на медиалния ръб на левия прав коремен мускул на нивото на мястото на пункция при кърмачета. Това се дължи на факта, че при тънка и слаба коремна стена през пункция в средната линия въздухът се просмуква и е трудно да се поддържа необходимото налягане в коремната кухина.

При наличие на ясно изразена хепатомегалия, спленомегалия или голям тумор на коремната кухина, препоръчително е първата пункция на коремната стена да се направи на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния преден гръбнак на лявата илиачна кост. По принцип пункцията трябва да се извършва далеч от очакваната локализация на патологичния процес.

първоначалноИнжектира се 20-30 мл. При липса на промени в състоянието на пациента, продължете въвеждането на газ за 2-3 минути. След въвеждането на 300-400 ml газ, чернодробната тъпота изчезва. По-правилно е да се вземе предвид не общото количество инжектиран газ, а налягането, което той създава в коремната кухина. При анестезирано и отпуснато дете оптималното налягане е 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), а скоростта на инжектиране на газ не трябва да надвишава 1 l / min. Недостатъчният натиск не осигурява необходимите условия за визуално наблюдение. Значителното повишаване на налягането създава заплаха от компресия на кухата вена.

Наличието на определено умениеи личен опит, лекарят може да установи необходимата степен на пневмоперитонеум чрез палпация и перкусия на коремната стена и съответно да определи възможността за следващ етап на лапароскопия - поставяне на троакар.

26244 0

УЧЕБНА ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопският уролог трябва да бъде специално обучен. Пътят към овладяването на лапароскопската хирургия е труден, но след като овладеете основната техника, можете да я подобрите, като разширите обхвата на интервенциите, които извършвате. От друга страна, уролог, който не е обучен в техниката на лапароскопските операции или не е в състояние да я поддържа на правилното ниво, може да мине без това, оперирайки по традиционния метод.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОСКОПИЯ

Трансперитонеалната лапароскопия е нежелателна при пациенти с инфекция и големи хернии на коремната стена, извършени преди това големи коремни операции, напреднала онкологична патология на коремната кухина, раздуване или обструкция на червата, значителен хемоперитонеум, дифузен перитонит, персистираща, шокова коагулопатия. Също така е нежелателно да се провежда лапароскопия при пациенти с тежки сърдечно-белодробни заболявания, тъй като пневмоперитонеумът намалява венозното връщане към сърцето. Противопоказание може да бъде и хронична обструктивна белодробна болест. Лапароскопските операции са неподходящи при пациенти с големи маси или аневризми на съдовете на коремната кухина, тежко затлъстяване, асцит.

В някои случаи можете да прибягвате до алтернативни методи - екстраперитонеална лапароскопия и мини-лапаротомия.

АПАРАТУРА ЗА МОНИТОРИНГ

За наблюдение на състоянието на пациента по време на лапароскопски операции са необходими електрокардиограф, пулсов оксиметър, тонометър, прекардиален или езофагеален стетоскоп. Капнографията може да се използва за проследяване на динамиката на отстраняване на CO2, но при продължителни операции е необходимо да се вземат кръвни проби за определяне на съдържанието на газ.

ИНСТРУМЕНТИ

Оборудването, необходимо за лапароскопски операции, включва инсуфлатор, видеокамера и видеомонитор, пункционни игли, троакари за еднократна или многократна употреба с различни размери, с ръкави. Хирургическите инструменти изискват чифт 5-милиметрови режещо-коагулиращи (ендоскопски) ножици, две 5-милиметрови скоби (захвати) за коагулация и препариране, препариращи инструменти, държач за игла, лигатурни бримки, щипки за хемостаза, телбоди, ветрилообразни чревни ретрактор, лъжичен грайфер, Ултразвукови сонди, кошници или капани с морцелатор (инструмент за смилане на тъкани), устройство за напояване и засмукване, моно- и биполярни електрокоагулатори, аргонов коагулатор, машинка за еднократна употреба. Желателно е също така да има устройство за задържане на инструменти, хидравлична система за дисекция и лазери. За екстраперитонеален достъп е необходим пръст или предварително направен балон (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартен комплект за лапаротомия трябва винаги да е на разположение в случай на преминаване към отворена лапаротомия.

ПОДГОТОВКА

На пациента се обяснява същността на предстоящата операция, степента на нейния риск и вероятността от преминаване към отворена операция.
При големи операции се извършва подготовка на червата, включваща както механично почистване, така и използване на антибиотици (в случай на увреждане по време на операцията). При малки операции е достатъчно да се предпише течна диета и очистителна клизма преди лягане предния ден. Определя се кръвната група на пациента, а преди травматични операции се прави тест за индивидуална съвместимост. 1 g цефазолин се прилага парентерално. Носете компресионни чорапи. Анестезията се извършва с интубация на трахеята.

Ръцете на пациента се поставят на операционната маса, за да не се увредят брахиалните и лакътните нерви. Под лактите се поставят меки подложки. Не трябва да поставяте ръцете си върху опори, тъй като това ограничава действията на хирурга и не прави възможно промяната на позицията на пациента по време на операцията, когато е необходимо да се отстранят червата от хирургичната рана. За изпразване на стомаха и пикочния мехур се поставят назогастрална сонда и уринарен катетър. С изключение на хирургията на орхипексия, пенисът и скротумът се увиват с еластична превръзка, за да се предотврати пневмокротум. Кожата се третира от нивото на зърното до средата на бедрото, в случай че е необходима отворена операция. Особено внимателно се третира пъпът. Оперативното поле е поставено по такъв начин, че да не покрива скротума или влагалището и да не пречи (ако е необходимо) при манипулации върху тестисите или матката.

ПНЕВМОПЕРИТОНУМ

Преди операцията е необходимо да се провери налягането в цилиндъра с въглероден диоксид и да се погрижите за резервен цилиндър в предоперативната стая. Пациентът се поставя в положение на Тренделенбург под ъгъл от 15 °. За прилагане на пневмоперитонеума се използва пъпът - той се намира в центъра на коремната стена, далеч от съдовете, има малка дебелина, белезите по него са невидими. Трябва обаче да се внимава, тъй като се намира над носа на сакрума и бифуркацията на аортата или дясната илиачна артерия. Инсуфлацията се извършва с помощта на игла Veress или отворена техника на Hasson. Последният е по-безопасен и затова се използва при деца и при наличие на сраствания в коремната кухина.

Инсуфлация с игла Veress

Вътрешният диаметър на иглата Veress е 2 mm, външният диаметър е 3,6 mm, дължината й варира от 70 до 150 mm. Цевта на иглата има остър режещ ръб. Обтураторът с тъп край, разположен в него, се придвижва назад, когато иглата напредва през коремната стена, но отново излиза от ствола, когато иглата навлезе в коремната кухина; това предпазва червата от увреждане.

На нивото на горния или долния ръб на пъпа се прави малък разрез с кука скалпел (№ 11). В областта на горния ръб перитонеумът е по-тясно запоен към пъпа, така че вероятността иглата да се окаже в предперитонеалното пространство е по-малка. Ако пациентът е опериран в миналото, инсуфлацията се извършва далеч от следоперативния белег, като се прави разрез в един от квадрантите на корема. В тези случаи се предпочита отворено поставяне на троакар по Hasson.

Фиг. 1. Кожа на мястото на предвидената пункция

A и B. Кожата на мястото на предложената пункция се улавя с 2 щифта, с помощта на които се повдига коремната стена за движение на вътрешните органи и се задържа в това положение. Можете също да хванете кожата на пъпа с един нокът, а другият асистент ще хване и издърпа кожата в долната част на предната коремна стена. Иглата се взема така, че основата й да опре в дланта, а показалецът е разположен по протежение на цевта на иглата. Другата ръка се използва като ограничител, за да се предотврати твърде рязкото и дълбоко навлизане на иглата в коремната кухина. При поставяне на иглата отворът за вдухване трябва да е обърнат към коремната стена. Иглата е насочена под ъгъл 60-90 °; когато преминава през коремната стена, се усещат две препятствия: фасцията и след това перитонеума. Завъртането на иглата улеснява преминаването през фасцията.

Б. Преминаването през перитонеума трябва да бъде придружено от щракване, което показва освобождаването на обтуратора, който предпазва вътрешните органи от острите ръбове на цевта на иглата.

Наличието на иглата в коремната кухина се потвърждава чрез аспирация и инжектиране на 5 ml физиологичен разтвор през иглата с помощта на спринцовка от 10 ml. При правилно положение на иглата в спринцовката не трябва да се влива нито урина, нито кръв, нито чревно съдържание, нито жлъчка, в противен случай трябва да се предположи увреждане на коремния орган, което, в зависимост от опита на хирурга, може да изисква лапаротомия ( вижте раздел "Интраоперативни усложнения") ... Инжектираният физиологичен разтвор (5 ml) трябва да преминава свободно; когато буталото се издърпа назад, течността от коремната кухина не трябва да изтича в спринцовката. Изключете спринцовката и наблюдавайте капката в павилиона на иглата: тя трябва да изчезне, прониквайки през иглата. Не трябва да се усеща съпротивление, когато иглата се премести с 1 до 2 см дълбочина. Иглата трябва да се върти свободно около оста си.

Инсуфлаторът се свързва към спирателния кран и се проверява интраабдоминалното налягане. Тя трябва да бъде под 10 mm Hg. Изкуство. и намаляват при повдигане на коремната стена. Задайте началната скорост на въвеждане на въглероден диоксид, равна на 1 l / min. Ако по време на инсуфлация интраабдоминалното налягане надвиши 10 mm Hg. чл., трябва да извадите иглата и да я поставите на друго място. Може да са необходими няколко опита, за да поставите иглата на място. Инсуфлацията продължава с междинна скорост от 2 L/min (максималната възможна за игла с даден диаметър), докато налягането достигне 15 mm Hg. Изкуство. при възрастни (при получаване на 5-7 литра газ за 5 минути) и 6 mm Hg. Изкуство. при деца под 6 месеца. Не трябва да се открива чернодробна тъпота при перкусия. Налягането в коремната кухина в началото при поставяне на троакарите може да се увеличи до 25 mm Hg. чл., но след това се намалява до 15 mm Hg. Чл. за намаляване на абсорбцията на газ и хиперкапния и предотвратяване на намаляване на връщането на венозната кръв поради компресия на долната куха вена и бъбречна дисфункция поради компресия на бъбречните вени. Във връзка с нарушение на адекватната вентилация, свързано с повишаване на налягането върху диафрагмата, може да се наложи повишаване на вентилационното налягане и това е свързано с риск от развитие на пневмоторакс. След прилагане на пневмоперитонеума, инсуфлаторът се изключва и иглата се отстранява.

Усложнение. Иглата може да навлезе в предперитонеалното пространство, ако се постави под много остър ъгъл. При това разположение на иглата коремът ще се увеличи асиметрично. Въвеждането на троакар и лапароскоп разкрива това усложнение, тъй като при преглед се вижда само мастна тъкан. Позицията на иглата може да се коригира чрез разрязване на перитонеума с лапароскопска ножица и поставяне на троакар под него или чрез отстраняване на газ с пункционна игла и повторно поставяне на иглата на Veress. Алтернатива е преминаването към отворена лапаротомия.

Поставяне на първи (основен) троакар

Ориз. 2. Метален троакар за многократна употреба

Можете да използвате метален троакар за многократна употреба * (A), който е по-евтин, но не пропуска рентгенови лъчи, или за еднократна употреба (B), по-лек, остър и по-безопасен, чиято канюла, благодарение на пружинен механизъм, се движи назад при движение през коремната стена, излагане на стилета, и отново "Изстрелва" напред, затваряйки стилета, при проникване в пълната с газ коремна кухина. Такъв троакар обаче е по-скъп.

* Троакар (от френски trois carre - трипосочен) е хирургически инструмент, традиционно използван за дрениране на телесни кухини. Състои се от остър стилет (самият троакар), разположен в канюлата. Думата "троакар" обикновено се разбира като комбинация от стилет и канюла или троакар патрон, а канюла или патрон често се нарича порт. Използването на думата "троакар" само за обозначаване на канюла (патрон) може да бъде объркващо.

Ориз. 3. Вземете канюла с 10 мм (вътрешен диаметър) със защитен механизъм и остър стилет

Вземете канюла с 10 мм (вътрешен диаметър) със защитен механизъм и остър стилет. Пациентът се поставя в положение на Тренделенбург под ъгъл от 15 °. За поставяне на троакар с кука скалпел се прави напречен разрез на кожата и подкожната тъкан (до апоневрозата на бялата линия) с дължина малко повече от половината от вътрешната обиколка (т.е. малко по-малко от 2 cm ) директно над пъпа или под него, ако се извършва интервенция върху тазовите органи. За да се избегне увреждане на кръвоносните съдове, разрезът се разширява със скоба. Апоневрозата заедно с перитонеума се изрязва със скалпел No15.

Кожата от двете страни на разреза се хваща с щифтове, за да се повдигне предната коремна стена и да се отдалечат червата от нея. Интраабдоминалното налягане се повишава до 25 mm Hg. Изкуство. или по. Троакарът се взема по такъв начин, че основата му да лежи върху дланта, а показалецът е разположен по протежение на канюлата като стоп, за да се предотврати твърде дълбоко проникване. Отворете спирателния вентил. При придвижване на троакара през подкожната тъкан той се държи вертикално, след което се насочва каудално към носа на сакрума (под ъгъл 60-70 °, ако интервенцията трябва да се извърши върху тазовите органи) или към бъбрека ( ако интервенцията е планирана върху него). За да се избегне „попадането“ на троакара в коремната кухина, той се въвежда чрез ротационни движения на китката. Съпротивлението към троакара трябва да се усети на фасция и перитонеално ниво. Задействането на защитната система на единичен троакар се преценява по характерно щракване или по индикатор на канюлата. (Ако канюлата бъде „изстреляна“ преждевременно, троакарът не може да бъде поставен; той трябва да бъде отстранен и защитният механизъм да се регулира отново.)

Когато троакарът навлезе в коремната кухина, трябва да се чуе звук на газ, изтичащ през спирателния кран. Стилетът се отстранява от канюлата, клапата се затваря. Канюлата е напреднала с 2 см. Към нея е свързана тръба за подаване на въглероден диоксид и скоростта на подаване се настройва така, че налягането в коремната кухина да не надвишава 15 mm Hg. Изкуство.

В канюлата се вкарва 10-милиметров лапароскоп (ендоскоп) с монтирана в него фокусирана видеокамера. Прегледайте коремната кухина на видеомонитор, инсталиран в края на масата. Първо, трябва да се уверите, че няма увреждане на коремните органи непосредствено под троакара, което би могло да се случи по време на въвеждането на иглата или троакара. Появата на кръв под канюлата показва увреждане на съда на коремната стена (вижте раздела за усложнения). Не трябва да има изтичане на газ покрай троакара, когато системата е затворена; ако се открие, трябва да се приложи кесен шев.
Отвореното поставяне на троакар е по-безопасно. Дори ако завареният контур на червата е повреден, дефектът може незабавно да бъде разпознат и поправен. Тази техника е предпочитана и при пациенти със затлъстяване. Недостатъците му включват малко по-дълъг разрез и по-голяма продължителност на поставяне на троакар, което обаче се компенсира от по-бързото вдухване на газ през 10 мм троакар. В допълнение, техниката ви позволява да премахнете големи анатомични структури, като бъбреците.

Ориз. 4 Отворено поставяне на троакар (според Hasson)

А. Над пъпа кожата с подкожна тъкан се разрязва на 2 см (при пациенти със затлъстяване разрезът може да е по-дълъг) до бялата линия, повдигайки коремната стена с щифтове. Апоневрозата около пъпа се зашива с 2 дебели конци от нерезорбируеми шевове, между които се прави 2 см разрез на напречната фасция и перитонеума. Перитонеумът се хваща с пинсета и се дисектира под визуален контрол, като се отваря коремната кухина. Използвайте пръста си, за да проверите дали чревните бримки са запоени към коремната стена.

B. Cannula Hasson е снабдена с втулка и тъп обтуратор. Вкарва се през отвора в перитонеума и се вклинява плътно в дефекта на фасцията (алтернативно може да се използва канюлата за завинтване Surgiport). Конците, използвани за зашиване на апоневрозата, се завързват върху втулката на канюлата, като я фиксират в раната. По-късно, след отстраняване на канюлата, те ще се използват за затваряне на дефекта в апоневрозата. Въглеродният диоксид се инсуфира в коремната кухина със скорост 6-8 l / min (вдухването може да се извърши по-бързо, отколкото при използване на игла Veress). През канюлата се въвежда лапароскоп с вградена видеокамера.

Ориз. 5. Извършете системно изследване на коремната кухина, както при диагностична лапароскопия

А. Преглед при мъже. Трябва да се помни, че пикочният мехур завършва в средния пъпен лигамент (urachus), който достига до пъпа. Медиалните пъпни връзки (заличени пъпни артерии) са разположени странично. Долните епигастрални съдове преминават по-странично под перитонеума. Освен това можете да видите семепроводите, които пресичат илиачните съдове и влизат във вътрешния ингвинален пръстен заедно със семенните съдове. Уретерите преминават през илиачните съдове на по-високо ниво и навлизат в пикочния мехур, преминавайки под семепровода и медиалните пъпни връзки. Сигмоидното дебело черво е отляво, сляпото черво и апендикса са отдясно.

Б. Преглед при жени. Виждат се медианните и медиалните пъпни връзки, включени във вътрешния ингвинален пръстен, кръглите връзки на матката, както и илиачните и долните епигастрални съдове! Зад пикочния мехур се намират матката, яйчниците, фалопиевите тръби, кръглите връзки.

Б. В горния етаж на коремната кухина прегледайте оментума, за да изключите възможни увреждания. Обърнете внимание на позицията на далака, стомаха, жлъчния мехур, черния дроб.

ВЪВЕЖДАНЕ НА ДРУГИ TRACARS

След установяване на порта за лапароскопа, местата за въвеждане на останалите троакари се маркират върху коремната стена (в зависимост от зоната на интервенция). Диаметърът им е 5 или 10 мм; наличието на защитен механизъм върху тях, маркуч за всмукване на газ и специален спирателен вентил не е необходимо. Може да има няколко 10-милиметрови троакари, в зависимост от инструментите, необходими за операцията (например машинка за подстригване или торбичка за отстранения препарат). Ако портът е твърде близо до хирургичното място, става трудно да се манипулират инструменти като ножици и извити препариращи скоби. Ако портът е поставен твърде далеч, точката на въртене на инструмента се отдалечава от мястото на интервенция, което намалява точността на движенията на ръката на хирурга. Троакарите се поставят на достатъчно разстояние от костите и един от друг. Най-добре е да поставите портовете на няколко сантиметра странично от ръба на мускула rectus abdominis, като същевременно запомните долните епигастрални съдове, минаващи близо.

Преди въвеждането на работещи троакари стаята се затъмнява и предната коремна стена се осветява, за да се идентифицират долните епигастрални и други съдове. Уверете се, че пневмоперитонеумът се поддържа при коремно налягане от 20-25 mm Hg. Изкуство. Инсталирайте портовете, необходими за операцията (вижте съответните глави) около зоната на предложената интервенция. Довеждайки края на лапароскопа до местата, обозначени за въвеждане на троакари и натискайки с пръст коремната стена на тези места, трябва да се уверите, че там няма големи съдове. Троакарната канюла се притиска върху коремната стена и, водейки се от образуваната следа, се прави разрез с необходимата дължина.

С помощта на скоба ръбовете на раната се отглеждат до нивото на фасцията, като се отстраняват големи съдове отстрани. Направете същото преди въвеждането на всички работещи троакари. Поставя се троакар с осветена отвътре коремна стена с ротационни движения към мястото на предложената интервенция. Ако посоката на троакара е неправилно избрана, могат да възникнат значителни затруднения по време на операцията и е възможно разкъсване на перитонеума. Трябва да се пазите от увреждане на долните епигастрални съдове, които се виждат по време на трансилюминация и при директна ревизия на раната.

Ако троакарът е снабден с външен задържащ жлеб, канюлата се придвижва напред с втулката на 2 см дълбочина, след което се изтегля назад на същото разстояние и фиксиращият болт се затяга. Ако троакарът има спираловиден жлеб, втулката се завинтва в разреза по него. Троакарната канюла може също да се държи на място с копринени конци, зашити през кожата и завързани около ушите на канюлата. Ако в коремната стена има твърде много съдове, за да ги заобиколите, можете да поставите гъвкав водач през иглата и да я изтеглите, след което да разширите отвора с фасциален дилататор и да поставите троакар. Фасциален дилататор се използва за поставяне на дупка от 5 mm троакар до 10 mm троакар.

За да не се наранят органите на коремната кухина, е невъзможно да се игнорират инструментите, въведени през пристанището. След инсталиране на нов порт, през него се вкарва 5- или 10-милиметров лапароскоп и се изследва мястото на въвеждане на главния троакар, за да се изключи случайно увреждане на червата и оментума.

ЗАВИБВАНЕ НА ФУГИ

С помощта на лапароскопска ножица се отстраняват само онези сраствания, които пречат на достъпа до зоната на интервенция. Тъй като повечето сраствания се образуват в областта на разрезите, направени в миналото, при дисекцията им споените органи се изтеглят от страната, противоположна на коремната стена, повдигната от пневмоперитонеума, или се иска асистент да направи това. Реална заплаха представляват електрокоагулационните увреждания на червата, които не са забелязани по време на операцията и кървенето. По-добре е да се дисектират сраствания по остър път и биполярна коагулация; при използване на монополярна коагулация рискът от увреждане на тъканите е по-висок.

ПРИБИРАЧИ

Скобите често се използват като прибиращи устройства. Метален инструмент под формата на пръчка със заоблен край е удобен за прибиране на червата или черния дроб. Прибиращото устройство с форма на вентилатор е снабдено с 3 пластини, които се разгъват под формата на вентилатор, разширявайки задържащата повърхност на инструмента. 5 мм и 10 мм разширяеми метални прибирачи и атравматични балонни прибиращи устройства също са ефективни. Венозните ретрактори се използват за проследяване на външната илиачна вена.

НАПОЯВАНЕ

В комбинирана система за напояване-аспирация, аспирационният канал е свързан към вакуумно засмукване, а иригационният канал е свързан към контейнер, съдържащ физиологичен разтвор с хепарин под налягане. За подготовка на меките тъкани може да се използва напояване с високо налягане.

ПОДГОТОВКА

Пневматична подготовка с инструменти (Cook Urological), които доставят дозирани дози въглероден диоксид под налягане, позволява на хирурга бързо и тъп да ексфолира тъканта, без да уврежда органите.

ЩЕПЛЕНИ ТЪКАНИ

Шевовете се поставят с помощта на иглодържател и тревни ножове. Като алтернатива могат да се използват автоматични устройства (Endo Stitch) за хвърляне на бод и завързване на възел.

ФИКСИРАНЕ НА ШЕВИТЕ

Поставяне на полидиоксанонови клипси
Шевът се затяга и фиксира в това положение със синтетичен абсорбиращ се клипс (LapraTy, Ethicon), приложен директно върху тъканта. Краищата на нишките се отрязват. При непрекъснат шев се прилагат 2 щипки: едната в началото, другата в края на конеца.

Връзване на възли (според Козмински-Ричардс)

Първо, иглата се прекарва през тъканта. Като държите свободния край на конеца в опънато положение със скоба, нарисувайте иглата около него. Иглата се хваща с втора скоба през примката и иглата се изтегля през нея. Докато дърпате нагоре и двата държача на иглата, затегнете здраво възела. Начертайте иглата около конеца в обратна посока, като направите подобен контур, - получава се прост възел. Допълнителни възли могат да бъдат вързани в зависимост от шевния материал.

Такъв възел може да се приложи и с помощта на автоматично устройство (Endo Stich), което държи края на конеца, докато хирургът завързва възела чрез манипулиране на скобата.

Поставяне на скоби и скоби

Върху съда се поставят щипки за спиране на кървенето, ръбовете на увредения перитонеум се свързват с клипси или се фиксира мрежа от неабсорбиращ се материал към околните тъкани. Устройствата, заредени с един клипс, са по-евтини за продължителна употреба, но устройствата с много щипки спестяват време, особено при травматични операции, при които се налага повторно перитонизиране на големи площи.
Скобите (съдови или тъканни) се нанасят с помощта на телбод за еднократна употреба, който също дисектира тъканта. Платът обикновено се зашива с 6 реда скоби над 3-6 см и се реже между 3-ти и 4-ти ред. Такъв щапелен шев се използва например за зашиване на маншет от пикочен мехур или голям изолиран съд.

Хемостаза

Пълната хемостаза е много важна при ендоскопската хирургия, тъй като дори незначително кървене бързо затваря зрителното поле. Ако се появи кървене, налягането в коремната кухина се повишава до 20 mm Hg. Изкуство. Зоната на кървене се напоява с поливно-аспирационна система. Ако състоянието на пациента е стабилно, трябва да се намери и изолира кървящ съд. Ако артерията е повредена, струйно кървене. Ако една вена е повредена, кървенето (дори от долната куха вена) може да бъде спряно чрез повишаване на налягането в корема. При повреда на големите артерии е необходимо да отидете на отворена лапаротомия, да извикате съдов хирург за консултация и да зашиете увредения съд. Ако кървещият съд е малък и изолиран, той се подрязва или коагулира.

Ако важни органи и тъкани са в непосредствена близост до съда, се използва Nd:YAG лазер, чийто светловод се вкарва през централния канал на наконечника на иригационната система за аспирация. Това позволява не само да се извърши точкова коагулация, но и да се охлади изгорената тъкан с иригатор. При кървене от бъбречния паренхим, 16-сантиметрова тефлонова тръба се напълва с 1 g микрофибриларна колагенова хемостатична гъба (Aviten) с помощта на дебелия край на дилататора Amplatz и получената запушалка се притиска за 3-5 минути към кървящата повърхност (Кърбъл и Клейман, 1993). Устройството Endoaviten се предлага и от Med-Chem Productus, Inc.

Отстраняване на тъкан от коремната кухина

В коремната кухина се въвежда торбичка, изработена от непромокаем устойчив материал. В него се поставя целият орган или тъкан, които трябва да бъдат отстранени. Вкарва се конец, завързва се торбичка и торбата се издърпва от конеца през отвора на 10-12 мм троакар. Ако торбата не може да бъде издърпана през коремната стена, отстранената тъкан или орган се фрагментира с помощта на фенестрирана скоба.

Морцелация

Въпреки че в някои случаи размерът на отстранения орган или тъкан се намалява с помощта на фенестрирана скоба или скоба на Кели, можете да използвате и специален инструмент - електрически задвижван морцелатор, оборудван с остриета. Той смачква органа, който трябва да се извади, и го аспирира в специална торбичка на дръжката на инструмента.

Премахване на портове

Преди да премахнете портовете, намалете интраабдоминалното налягане до 5 mm Hg. Изкуство. Изследват се зоната на интервенция и местата на поставяне на троакарите. Първо се отстраняват 10-милиметровите портове, като асистентът запушва дефекта с пръст, за да поддържа пневмоперитонеума. С помощта на големи кожни кукички, фасцията се оголи от двете страни на дефекта и ръбовете й се захващат с скоби Allis за поддържане на пневмоперитонеума и поставяне на фасциални шевове. Под контрола на лапароскоп дефектът във фасцията се зашива с 8-образен шев от резорбируем шев 2-0 върху рязко извита игла (ТТ-3).

Кожната рана се измива и зашива с подкожен шев с резорбируем шев 4-0. С помощта на 5 mm лапароскоп, поставен в 5 mm порт, проверете мястото на въвеждане на главния 10 mm троакар, отстранете неговия порт и зашийте фасцията, както е описано по-горе. Портовете на по-малките троакари се отстраняват последователно под визуален контрол, докато асистентът затваря дефекта с пръста си. След това под визуален контрол се отстранява последния порт с 5 мм лапароскоп. Отстранете превръзката от скротума (декомпресия). Чрез премахване на пръсти от отворите на 5 мм портове, оставащият газ в коремната кухина се освобождава. Върху кожните разрези се поставя стерилен пластир.

Следоперативно управление

Отстранете назогастралната сонда и балонния катетър. Парентерално се прилага двойна доза широкоспектърни антибиотици и вечер пациентът започва да приема антибиотици перорално в продължение на 36-48 часа Болката, изискваща парентерално приложение на аналгетици, показва абдоминални усложнения, като сканирано увреждане на червата или „късно“ провал на шевовете.

Лапароскопска хирургия при деца

Лапароскопската хирургия при деца има свои собствени характеристики, поради факта, че разстоянието между предната коремна стена и големите съдове е по-малко и органите са разположени по-близо до повърхността на тялото. Сега се разработват специални съкратени инструменти за улесняване на операциите при деца. При кърмачета и малки деца, при които разстоянието до големите съдове на вътрешните органи е особено малко, първо се прави малък парапъпен разрез, през който под визуален контрол се вкарва игла за инсуфлация.

При използване на игла Veress се изисква по-малко натиск върху коремната стена, тъй като педиатричната фасция е по-гъвкава, но отвореното поставяне на троакар е по-безопасно. В последния случай отворът след въвеждането на троакара се запечатва с шев от портмоне. Новият тип троакари са снабдени с груби резби, така че троакарът може да се завинтва в коремната кухина чрез малък инфра-пъпен перитонеален разрез. Поради по-малкия обем на коремната кухина при децата се изисква по-малко газ и се прилага с по-бавна скорост. При деца предната коремна стена е добре прозрачна, което прави възможно избирането на аваскуларни зони при въвеждане на работещи троакари. Малко количество предперитонеална мазнина намалява риска от навлизане на газ в коремната стена, но емфиземът е по-чест поради по-рехавата адхезия на перитонеума към коремната стена. Слабата връзка на перитонеума с коремната стена също затруднява въвеждането на големи троакари; често за това е необходимо да се помогне от коремната кухина с вече инсталиран порт с по-малък диаметър.

Тъй като децата поглъщат въздух, е необходима декомпресия на стомаха, за което се поставя назогастрална сонда, оставяйки я за времето на големи операции.

Родителите трябва да бъдат предупредени, че въпреки че операцията се извършва през 3-5 малки разреза, това е сериозна хирургична процедура, тъй като кървенето и увреждането на червата могат да доведат до сериозни усложнения. Освен това, не забравяйте да предупредите, че в случай на усложнения може да се наложи преминаване към отворена операция.

При съмнение за сраствания се използва механична и антибактериална подготовка на червата. Преди и след операцията се предписват парентерални широкоспектърни антибиотици. Във всички случаи се определя кръвната група; определя се тест за индивидуална съвместимост в зависимост от естеството на операцията и риска от съдови усложнения. Не забравяйте да подготвите маса с необходимите инструменти за открита лапаротомия, към която преминават в случай на усложнения.

При деца операцията се извършва под обща анестезия; дразненето на диафрагмата с въглероден диоксид е болезнено, а всяко движение на детето по време на операцията е опасно. Освен това, поради по-малкия обем на коремната кухина, когато се увеличава рискът от увреждане на нейните органи, е важно да се постигне добра мускулна релаксация. Интубацията с тръба с маншет ви позволява да премахнете произволните дихателни движения и да извършите изкуствена вентилация при повишено налягане в коремната кухина. Трябва да се помни за възможността от развитие на хиперкапния поради абсорбцията на въглероден диоксид по време на продължителни операции.

При децата, за разлика от възрастните, ориентирите се палпират лесно, включително бифуркацията на аортата и носа на сакрума. Коремната стена е по-тънка, поради което обемните образувания на коремната кухина лесно се палпират. От друга страна, при децата пространството между предната коремна стена и вътрешните органи е по-малко; тяхното местоположение на пикочния мехур е интраабдоминално. Преди въвеждането на троакарите, пикочният мехур и стомаха трябва да се изпразнят. Вероятно децата са по-малко податливи на хиперкапния, отколкото възрастните, поради по-доброто състояние на белодробната тъкан. Ниското налягане по време на инсуфлация (6-10 mm Hg) избягва усложненията, свързани с него и развитието на подкожен емфизем. Обемът въглероден диоксид, необходим за запълване на коремната кухина, е 0,5-3 литра (в зависимост от възрастта на детето).

Първо, детето се полага по гръб. Парентерално се прилага антибиотик. Започва се анестезия и се поставя ендотрахеална тръба с маншет. Измерват се пулсова оксиметрия и въглероден диоксид в края на издишването. Урината се отделя с уретрален катетър, който се оставя в пикочния мехур. Поставя се назогастрална сонда, докато пълен стомах изтласква оментума към троакарите. Перкусия се използва за проверка на изпразването на стомаха. За орхипексия и други интервенции върху тазовите органи, под долната част на гърба се поставя навита кърпа, за да се осигури лордоза, главата на масата се спуска с 10 °, за да се гарантира, че бримките на червата се отстраняват от таза. За въвеждането на първия троакар главният край на масата се спуска с 30 °. Понякога е препоръчително, след въвеждането на троакари, да завъртите масата странично с 30°, за да повдигнете мястото на интервенция над бримките на червата. Операционното поле се третира по същия начин, както при отворена лапаротомия. Цялото оборудване трябва да бъде проверено преди започване на операцията.

При кърмачета отвореното (според Hasson) поставяне на троакар е по-безопасно. При затворена инсуфлация е по-целесъобразно иглата Veress да се постави над пъпа, за да се избегне увреждане на пикочния мехур, който все още не е слязъл в таза. Започва вдишване на въглероден диоксид със скорост 1 l/min до достигане на налягане от 15-20 mm Hg. Изкуство. при напълно отпуснато дете, тогава иглата се отстранява бързо. Трябва да се отбележи, че някои анестезиолози не постигат незабавно отпускане.

Първият порт се поставя над или под пъпа. 5 мм троакар може да е достатъчен за дете, но това ограничава обхвата на използваните инструменти. След инсталиране на 1-ви порт, налягането в коремната кухина се намалява до 10-15 mm Hg. Изкуство.

Следващите троакари се поставят по-високо, отколкото при възрастни; особено при кърмачета и малки деца - на нивото на пъпа, тъй като те имат по-малък таз и по-късо работно разстояние. Патофизиологичният ефект на лапароскопията при деца се проявява в повишаване на въглеродния диоксид в края на издишването, повишаване на налягането в дихателните пътища, хипертермия, олигурия и незначително увреждане на бъбречните тубули.

МИНИ ЛАПАРОТОМИЯ

Хирургията чрез малък разрез е алтернатива на отворената лапаротомия и лапароскопската дисекция на лимфни възли и дори ретроперитонеалната нефректомия. При мини-лапаротомия се прави кратък разрез, в раната се вкарват ретрактори и интервенцията се извършва с конвенционални хирургични инструменти. При ретроперитонеална хирургия, извършена с „лапароскопска опора“, троакар се вкарва под лапаротомния разрез и се свързва с видеомонитор, така че хирургичното поле може да се види както директно, така и на екрана (Chang et al., 1995).

Можете да прибягвате до алтернативен метод: направете кратък среден лапаротомичен разрез, повдигнете предната коремна стена с куки, като по този начин напълните коремната кухина с въздух и извършете операцията с лапароскопски инструменти.

Директен екстраперитонеален достъп (според Gower)

Обикновеното вдишване на газ в ретроперитонеалното пространство не разкрива адекватно зоната на планираната интервенция, тъй като разделянето на тъканите става неравномерно. Когато балонът се надуе непосредствено зад перитонеума, съединителнотъканните мостове между него и напречната фасция се разделят толкова ефективно, колкото при отворени ретроперитонеални подходи.

Балонният дисектор може да бъде направен сам (Gauer, 1992) от пръст от гумена ръкавица с размер 7 (измита) или латексов балон, който се завързва плътно към края на червен гумен катетър 8F, свързан чрез Т-образно парче към сфигмоманометър крушка и манометър за инсуфлация под контрол на налягането. Предлагат се и комерсиално произведени дисектори за балони.

При бъбречни операции, след обичайните препарати и въвеждане в анестезия, пациентът се поставя на противоположната страна. Зад края на XII ребро в горния лумбален триъгълник се прави разрез с дължина 2 cm през всички слоеве на коремната стена. С помощта на съдови щипци и пръст се прави малък удар в ретроперитонеалното пространство и в него се вкарва балонен дисектор. След това, в зависимост от мястото на интервенцията, балонът се насочва към пъпа - ако е необходимо да се оголи горната част на уретера, към точката на МакБърней - ако се планира интервенция върху долната част на уретера и съдовете на тестисите, към епигастриума под фасцията на Герота или над нея - за отделяне на бъбрека.

Балонът се надува, докато се забележи изпъкналостта на корема. Налягането, под което се надува балонът, може да варира от 110 mm Hg. Изкуство. (при отделяне на напречната фасция от предперитонеалната мастна тъкан) до 40-50 mm Hg. Изкуство. (задържане на налягане след получаване на необходимото пространство). С цел хемостаза балонът се оставя надуван за 5 минути, след което се изпуска и се изважда. В полученото пространство зад перитонеума се вкарва 10-милиметров лапароскопски порт тип Hasson и раната се зашива с фасциални и кожни матрачни шевове. През него се вдишва въглероден диоксид, поддържайки налягането в ретроперитонеалното пространство на ниво 5-10 mm Hg. Изкуство.

Сърдечно-белодробна реанимация се извършва отзад на случаите. Сърдечните аритмии (синусова тахикардия, камерни екстрасистоли) са честа проява на хиперкапния. Когато се появят, налягането на инсуфлацията се намалява, режимът на хипервентилация с чист кислород се превключва и се инжектират съответните сърдечни лекарства.
Хипотония и сърдечно-съдов колапс могат да възникнат с кървене, пневмомедиастинум, пневмоторакс, напрегнат пневмоперитонеум, руптура на диафрагмата, вазовагален рефлекс, газова емболия.

Увреждането на съдовете на предната коремна стена води до кървене и образуване на хематоми. С въвеждането на троакар на Hasson това усложнение е по-често, по-лесно е да се спре кървенето, тъй като раната е отворена.

Увреждането на долните епигастрални съдове от троакара се разпознава по притока на кръв в таза. Спира се чрез коагулация на съдовете навсякъде с помощта на лапароскоп или чрез разширяване на раната и зашиване на съдовете над и под мястото на нараняване. Като алтернатива можете да прекарате балонен катетър през образувания канал в коремната стена, да надуете балона, да го издърпате до коремната стена, да фиксирате в това положение със скоба, поставена върху катетъра откъм кожата, и да поставите останалите троакари . Балонният катетър се оставя на място за 24-48 часа (Morey et al., 1993). Друг метод се използва за спиране на кървенето (Green et al., 1992): нерезорбируем шев върху игла Stemi се прекарва през коремната стена близо до мястото на нараняване и се отстранява от иглата.

Коремната стена отново се пробива с празна игла, но от другата страна на кървящия съд. Иглата се зарежда в коремната кухина с конец, въведен при първата пункция и изваден. Краищата на конеца са вързани. Има и друг начин (Nadler et al., 1995). Ангиокатетър се вкарва в коремната кухина през подкожната тъкан близо до порта на троакара. От монофиламентна нишка се прави бримка, която се усуква и се прокарва по протежение на катетъра. Последният се отстранява и се поставя в коремната кухина от другата страна на увредения съд. През катетъра се прокарва друга нишка (без бримка). В коремната кухина те преминават през бримката на 1-ва нишка с грапер, улавят края на 2-ра нишка и я извеждат през примката. Издърпвайки примката, 2-рата нишка се извежда и краищата се завързват.

Увреждането на големите съдове, включително пункция на коремната аорта, е придружено от струйно кървене. В такива случаи е необходимо да се реши: извадете иглата и я накълцайте или отидете на лапаротомия. Обикновено дефектът, причинен от пункция с игла, е малък, ако не е имало груби движения с нея след пункция и не е необходимо да се прибягва до лапаротомия. Повредените малки съдове могат да бъдат каутеризирани с електрокоагулатор. Кървенето може да бъде спряно и чрез прилагане на щипки и примки, но ако е силно и аспирацията е неефективна, е необходимо да се премине към отворена операция. При поставяне на троакара може да възникне значително кървене. В този случай е необходимо канюлата на троакара да се остави на място за тампонада на канала на раната и като индикатор за мястото на нараняване и да се прибегне до лапаротомия. Поддържането на пневмоперитонеума улеснява изпълнението му. Съдът се притиска надолу, докато кръвното налягане се стабилизира.

Термични повреди възникват, когато електрокоагулаторът е включен, когато целият неизолиран край на електрода е извън полезрението или когато изолационното покритие на дръжката му е счупено. Нараняванията са по-тежки, отколкото изглежда на пръв поглед и често изискват преминаване към отворена операция.

Пункцията на вътрешните органи с игла Veress обикновено е безвредна, ако иглата не е свързана към задвижван инсуфлатор. При пункция на червата се отбелязва появата на чревни газове или мътна течност по време на аспирация, както и преминаване на газове и изпражнения. В такива случаи иглата се отстранява и се поставя на друго място. Мястото на нараняване се изследва последователно, ако е необходимо, дефектът се елиминира лапароскопски или чрез преминаване към отворена операция. В края на операцията мястото на повреда се проверява отново. Увреждането на троакара на червата е по-сериозно усложнение, но в някои случаи може да се лекува с лапароскопски двуредов шев или скоби. По време на лапаротомията троакарът се оставя на място, за да се намали кървенето и бързо да се локализира лезията. Необходимостта от резекция на сегмент от червата и налагането на чревна стома е рядкост. Червата могат да бъдат повредени от монополярно електрокаутеризиране, особено ако се включи случайно, когато електрокоагулаторът е извън полезрението.

Ако лезията е бяла, обикновено се лекува сама, особено в дебелото черво. Ако увреждането се разпростира върху мускулния или субмукозния слой, е необходимо да се зашие дефектът лапароскопски или да се премине към лапаротомия. Режещите инструменти могат да пробият червата, ако са извън работната зона или са поставени без визуален контрол. Биполярната коагулация е по-малко вредна. Разкъсването на стената на пикочния мехур е рядко, ако пикочният мехур остава празен. В тези случаи се прибягва до дрениране на пикочния мехур с постоянен уретрален катетър или дефектът се зашива лапароскопски или през малък надпубисен разрез. При увреждане на уретера се поставя стент, а при необходимост се извършва зашиване.

Увреждането на ставите и нервите възниква в резултат на недостатъчна защита с помощта на меки подложки и по-често поради неправилно поставяне на пациента на операционната маса, особено когато главата виси в странично положение. За да се избегнат наранявания на брахиалния плексус при пациента, ръката не трябва да се отвлича прекомерно или да се завърта. Специални облицовки се поставят под повърхностното местоположение на улнарния и перонеалния нерв. При отстраняване на тазовите лимфни възли може да възникне парализа на обтураторния нерв.

Дълбоката венозна тромбоза възниква поради лош венозен отток, причинен от повишено интраабдоминално налягане. Периодичната пневматична компресия на крака и ранното ставане след операцията намаляват честотата на това усложнение. При продължителни операции се препоръчва хепариновата профилактика с малки дози.

Често се наблюдава свръххидратация, което се обяснява с олигурията, причинена от пневмоперитонеума, а също и с факта, че анестезиологът често взема предвид незабележимата загуба на течност, както при лапаротомията. При по-възрастни пациенти свръххидратацията води до застойна сърдечна недостатъчност. Обичайното измерване на CVP не дава точни данни поради пневмоперитонеума и наклонената позиция на пациента. При необходимост се определя чрез въвеждане на катетър Svan-Gantz в белодробната артерия.

Следоперативни усложнения

Кървенето е рядко, ако мястото на интервенция и местата за поставяне на портове се изследват внимателно с ниско коремно налягане (5 mmHg в края на операцията). Хернии на местата на поставяне на големи троакари и коремни разрези се появяват, когато фасцията не е зашита.

Може да се подозира увреждане на червата, когато се появят гадене, повръщане и признаци на чревна непроходимост. Ако няма подобрение след въвеждането на назогастралната сонда, се извършва лапаротомия. Увреждането на уретера, особено при използване на електрокаутер, може да не бъде разпознато лапароскопски. Това усложнение се проявява с болка в хълбока, причинена от запушване на уретера или образуване на урином. Такива пациенти трябва да се опитат да инсталират стент; в случай на неуспех се показва открито елиминиране на дефекта на уретера и дренаж на мястото на нараняване. Срастванията в коремната кухина се образуват по-рядко поради по-малката травматичност на лапароскопския подход; техният брой зависи от обема на тъканите, които са претърпели подготовка.

При неусложнен ход на следоперативния период не се наблюдава силна болка, продължаваща няколко часа. Ако се появи такава болка, е необходимо да се изключи хематома на вагината на ректус коремен мускул. При това усложнение има изпъкналост на предната коремна стена. Диагнозата се потвърждава с помощта на компютърна томография (CT). Болката в рамото, причинена от дразнене на диафрагмата с въглероден диоксид, обикновено отзвучава за 1 до 2 дни. Ако силната коремна болка продължава, трябва да се използва КТ, за да се изключи изтичането на чревно съдържимо. Болката, която нараства по интензитет след операцията, също показва нарушение на целостта на червата или херния, образувана на мястото на поставяне на троакара. Перитонитът, който се появява в рамките на 2 дни след операцията, е свързан с механично увреждане на червата. Увреждането, причинено от електрокаутеризация, се развива по-късно. Пациентите с перитонит се нуждаят от спешна лапаротомия.

Хинман Ф.

Лапароскопията (от друго гръцко "лапаро" - утробата, "скопия" - гледам) се отнася до модерен, нискотравматичен вид хирургично лечение на патологии на вътрешните органи. Този вид хирургично лечение е отлична алтернатива на традиционните операции, тъй като е максимално щадящ за пациента. Въпреки това, не трябва да бъдете несериозни по отношение на каквато и да е хирургическа интервенция: в края на краищата всяка медицинска манипулация може да доведе до неприятни усложнения. Какво трябва да знаете за лапароскопията, какви са нейните силни и слаби страни и какви могат да бъдат усложненията след лапароскопия.

Лапароскопията е минимално инвазивна хирургична процедура. За лечение хирургът може да проникне в коремната кухина през малки (около 5-10 mm) дупки с помощта на специален инструмент - лапароскоп.

Лапароскопът прилича на твърда тръба, оборудвана с микрокамера и източник на светлина, и също така свързана с монитор. Цифровите матрици в съвременните модели лапароскопи осигуряват високоточни изображения по време на операция. Благодарение на компетентния си дизайн, лапароскопът ви позволява да прегледате коремната кухина на пациента и да видите какво има вътре в нея на монитора. По време на лапароскопската операция хирургът контролира десетократно разширено оперативно поле. В резултат на това се открива дори минимална патология (включително малки сраствания във фалопиевите тръби).

Когато се сравнява лапароскопията с конвенционалната хирургия, този вид интервенция има очевидни предимства, които са:

• минимална травма, което намалява риска от адхезивно заболяване и ускорява възстановяването след операция;
• минимален риск от инфекция на следоперативната рана;
• възможността за подробен преглед на коремната кухина;
• няма нужда от груби шевове на мястото на разрезите;
• минимална загуба на кръв;
• кратък период на хоспитализация.

Лапароскопската хирургия може да се използва както за диагностика, така и за лечение. Лапароскопията е много по-безопасна от конвенционалната хирургия и е много по-лесна за приемане от пациентите.

Въпреки това, лапароскопията не е пълна без традиционните оперативни атрибути като анестезия, разрези и използване на хирургически инструменти, което понякога може да доведе до различни усложнения.

Въпреки привидната простота, лапароскопските интервенции имат някои характеристики и ограничения. Тези „но“ включват нюансите, свързани с:

• възможността за извършване само с използване на специално професионално оборудване и напълно оборудвана операционна зала;
• огромната роля на човешкия фактор: само специално обучен професионален хирург има право да извършва лапароскопия.

Показания за лапароскопия в гинекологията

Лапароскопската хирургия се извършва по-често на коремната или тазовата област. Използвайки подобна техника, се извършват операции на холецистектомия (отстраняване на камъни от жлъчния мехур), гастректомия (отстраняване на част или целия стомах), херниопластика (възстановяване на херния), операция на червата.

Лапароскопията се използва особено често за диагностика или лечение в гинекологията. Този вид минимално инвазивни интервенции се прилага при почти 90% от гинекологичните операции.

Често лапароскопията позволява на жените, които отдавна са се сбогували с надеждата за майчинство, да станат щастливи майки.

Показанията за лапароскопия са най-често случаи на диагностика или лечение:

• спешни гинекологични състояния (разкъсване на кисти, тяхното запушване или извънматочна бременност и др.);
• хронична тазова болка;
• адхезивна болест;
• миоматозна лезия на матката;
• аномалии в развитието на матката;
• ендометриоза;
• патологии на яйчниците (включително кисти, апоплексия или склероцистоза);
• усукване на кистата или самия яйчник;
• лигиране на тръби;
• туморни неоплазми (кисти, вкл.);
• безплодие с необяснима етиология и при неефективна хормонална терапия;
• преди IVF;
• задържане или яйчници;
• контрол на резултатите от лечението.

Необходимостта от използване на лапароскопия за диагностициране и възстановяване на здравето на жените е напълно оправдана от факта, че този метод е най-съвместим с принципа на органосъхраняваща хирургия, позволявайки на жената впоследствие да стане майка.

Ендохирургични усложнения в гинекологията

Много по-рядко, отколкото по време на конвенционалните операции, лапароскопията също може понякога да има непредвидени последици, които застрашават здравето и дори живота на пациента. В различните страни усложненията след подобни интервенции се отчитат и оценяват различно. Например в САЩ престоят на пациент в болница след интервенция за повече от един ден се приравнява с усложнения.

Немските лекари водят само записи за инциденти, включващи рани или наранявания по време на лапароскопия (черва, пикочен мехур или черва). А френските лекари разделят усложненията на леки, големи и потенциално фатални. Напоследък тревогата на някои западни учени е фактът за увеличаване на урологичните усложнения след лапароскопски интервенции в гинекологията.

Противопоказания за лапароскопия

Както всяка операция, лапароскопията също има свои противопоказания. Те се делят на абсолютни и относителни.

Абсолютните противопоказания за лапароскопия в гинекологията са:

• състояния на кома или шок;
• тежки кардиопулмонални патологии;
• силно изчерпване на тялото;
• некоригирани нарушения на кървенето;
• тежка бронхиална астма или хипертония;
• остра бъбречно-чернодробна недостатъчност;
• злокачествени тумори на яйчниците или фалопиевите тръби;
• невъзможността да се даде на пациента позиция Тренделенбург (накланяне на операционната маса с главата надолу): с мозъчни наранявания, наличие на отвори на хранопровода или плъзгащи се диафрагмални хернии;
• хернии (диафрагма, предна коремна стена, бяла линия на корема).

Относителни (тогава ситуативни и валидни до отстраняване на тези здравословни проблеми) противопоказания за лапароскопия са здравословни нарушения под формата на:

• бременност над 16 седмици;
• дифузен перитонит;
• поливалентна алергия;
• сложен процес на адхезия в малкия таз;
• тумори на яйчниците с диаметър повече от 14 см;
• миома за повече от 16 седмици;
• тежки аномалии в изследванията на кръвта и урината;
• ARVI (и поне месец след него).

Какво е включено в подготовката за лапароскопия

Положителният резултат от операцията до голяма степен зависи от правилната подготовка за лапароскопия.

Лапароскопията може да се направи рутинно или спешно. В случай на спешност няма време или възможност за пълна подготовка за интервенцията. В такива ситуации е по-важно да се спаси живота на жената.

Преди планирана лапароскопия са необходими изследвания:

• кръв (биохимична, обща, за коагулация, Rh фактор, глюкоза, за опасни заболявания (сифилис, хепатит, ХИВ);
• урина (общ анализ);
• вагинална намазка;
• флуорография;
• гинекологичен ултразвук.

Преди интервенцията се взема и мнението на терапевт относно възможността за използване на анестезия. Анестезиологът пита пациента за наличието на алергии и поносимостта на анестезията. При необходимост преди интервенцията е възможна употребата на леки транквиланти.

Обикновено пациентът не трябва да яде около 6-12 часа преди лапароскопската процедура.

Същността на лапароскопията

След лапароскопия пациентите обикновено се изписват в същия ден, когато са претърпели операция или на следващия.

След обща анестезия хирургът прави малки разрези (около 2-3 см) около пъпа. След това, с помощта на игла Veress, въглероден диоксид се инжектира в корема.

Газът подобрява видимостта на органите и освобождава място за терапевтични манипулации.

В коремната кухина през разрез се вкарва лапароскоп. Изображенията на вътрешните органи се виждат от хирурга чрез проекция на монитора.

В допълнение към лапароскопа, в разрезите могат да се поставят и други хирургически инструменти. Освен това във влагалището може да се постави манипулатор, който да премести матката в желаната посока. След края на лапароскопията се отделя газ от коремната кухина, след което се поставят шевове и превръзки.

Характеристики на следоперативния период

След операцията пациентите често усещат болезненост в областта на разреза, гадене или повръщане и възпалено гърло от използването на тръба за ендотрахеална анестезия. Такива явления обаче преминават доста бързо.

Други усещания на пациентите след лапароскопия могат да бъдат подуване на корема или болка в корема, както и болка в раменете в продължение на 1-7 дни. В този случай обикновено се предписват болкоуспокояващи.

Често жените имат кърваво вагинално течение в първите дни след лапароскопията. Това явление скоро изчезва.

Възстановяването след лапароскопия обикновено отнема около 5-7 дни.

Причини за усложнения след лапароскопия

Въпреки че лапароскопията е един от най-безопасните методи за хирургични интервенции, всяка операция има свои рискови фактори. За успешното завършване на лапароскопията много важни фактори трябва да „растват заедно“, защото малките неща в хирургията просто не съществуват.

Едно от основните условия за успеха на лапароскопските операции е високото умение на хирурга.

Чуждестранни учени са изчислили, че за да получи висока квалификация в областта на лапароскопската хирургия, специалист се нуждае от сериозна лапароскопска практика. За това хирургът трябва да извършва поне 4-5 лапароскопии седмично в продължение на 5-7 години.

Нека разгледаме какви са причините за възможни усложнения по време на лапароскопия. Най-често подобни проблеми могат да възникнат в следните случаи:

1. Нарушаване от страна на пациента на медицинските препоръки преди или след операцията.
2. Медицински нарушения (например правилата за хигиена на коремната кухина).
3. Присъединяване на възпалителни процеси.
4. Проблеми, свързани с поставянето на анестезия.

Лапароскопските операции се наричат ​​​​трудни поради липсата на способност за контрол на състоянието на вътрешните органи (както е при отворените операции) и много манипулации се извършват „на сляпо“.

Основните фактори, допринасящи за появата на усложнения, са моментите:

1. Технологичната сложност на операцията. Ако в момента на интервенцията поне едно устройство от оптичната система се повреди, това е изпълнено с неправилни действия на хирурга. Често, когато оборудването се повреди, е необходимо да преминете към отворени операции.
2. Стесняване на зрителното поле при използване на лапароскоп, което не ви позволява да видите какво се случва извън апарата.
3. Невъзможността за използване на тактилни усещания, чрез които хирургът разграничава патологично променените тъкани.
4. Грешки във визуалното възприятие поради сложността на прехода от конвенционално триизмерно зрение към двуизмерно (през окуляра на лапароскопа).

Основните видове усложнения и техните причини

В сравнение с конвенционалните, лапароскопските операции имат по-лесни и по-редки усложнения.

Нека разгледаме основните усложнения, които могат да възникнат след лапароскопия.

Усложнения на дихателната и сърдечно-съдовата система

Подобни усложнения могат да бъдат свързани с:

• ограничени движения на белите дробове поради изкуствено създадено диафрагмално налягане и депресия на централната нервна система;
• отрицателното въздействие на въглеродния диоксид върху миокарда и нивото на налягане;
• потискане на дишането поради влошаване на движението на диафрагмата поради нейното преразтягане по време на операцията;
• намаляване на венозната циркулация поради натрупване на кръв във вените на таза и долните крайници;
• исхемия на коремната кухина и намаляване на белодробния обем поради изкуствена компресия на медиастинума;
• отрицателно влияние на принудителното положение на пациента.

Такива нарушения по време на лапароскопия могат да доведат до сериозни усложнения като пневмония, риск от сърдечен удар или спиране на дишането.

Възможно е също така развитието на пневмо- или хидроторакс поради проникване на газ или течност в белите дробове чрез дефекти на диафрагмата.

Профилактика

Отговорност на реаниматорите и анестезиолозите е да предотвратят сърдечно-белодробни заболявания. По време на операцията и непосредствено след нея трябва да се извършва мониторинг на налягането, кръвните газове, пулса и кардиограмата на сърцето. Въпреки че въглеродният диоксид намалява риска от нараняване на органи, той може да повлияе на налягането. Следователно, "ядрата" използват най-ниското ниво на налягане на въглероден диоксид.

Ако операцията продължава повече от 1 час, често се прави рентгенова снимка на гръдния кош за изключване и откриване на белодробни усложнения.

Тромботични усложнения

Образуването на кръвни съсиреци е свързано с нарушения на кръвосъсирването (тромбофлебит, флеботромбоза) в таза и в долните крайници. Особено опасна патология е белодробната емболия.

Жените в напреднала възраст и пациентите със сърдечно-съдова патология (със сърдечни дефекти, хипертония, атеросклероза, затлъстяване, разширени вени, инфаркти) са по-податливи на тромботични усложнения.

Такива усложнения са свързани с такива предразполагащи фактори:

• позиция на операционната маса на пациента (с повдигната глава);
• продължителността на операцията;
• изкуствено повишаване на интраабдоминалното налягане поради изпомпване на газ в коремната кухина (пневмоперитонеум).

Профилактика

За предотвратяване на тези усложнения се използват следните методи:

1. Въвеждането на хепарин (антикоагулант) 5000 IU на всеки 12 часа след края на операцията (или фраксипарин веднъж дневно).
2. Налагането на еластична превръзка на долните крайници преди и след операция или друг вид пневмокомпресия на краката по време на операцията.

Усложнения, свързани със създаването на пневмоперитонеум по време на лапароскопия

Пневмоперитонеумът се нарича вкарване на газ в коремната кухина (изкуствено създаване на колапс). Това е необходимо за лапароскопия, но може да представлява заплаха за пациента. В резултат на това самият газ и механичните повреди на органите по време на въвеждането му могат да причинят проблеми за здравето на пациента. Последиците от тези нарушения могат да бъдат следните явления:

• Попадане на газ в подкожната тъкан, оментума или лигамента на черния дроб на пациента. (Това се отстранява лесно и не представлява особена заплаха за здравето).
• Газът навлиза във венозната система (газова емболия). Това е опасно състояние, което изисква незабавна медицинска помощ. При възникване на газова емболия се използват следните методи:

1. Прекратяване на газ и впръскване на кислород.
2. Спешно обръщане на пациента на лявата страна с повдигане на крака на масата.
3. Аспирационни и реанимационни мерки за отстраняване на газове.

Механични увреждания на кръвоносните съдове и органи, изгаряния по време на лапароскопия

Съдовите увреждания могат да възникнат по време на тази операция в не повече от 2% от случаите. Това се дължи на факта, че периодично хирургът е принуден да въвежда инструменти в телесната кухина "на сляпо".

Вътрешните изгаряния са свързани с минимален изглед на хирургичното поле. За това допринасят и дефектите в инструментите. Незабелязано изгаряне може да доведе до тъканна некроза или перитонит.

Съдовите наранявания могат да бъдат с различна сложност. Например, увреждането на съдовете на предната коремна стена не застрашава живота на пациента, но впоследствие може да доведе до хематоми с риск от нагнояване. Но травмата на големите съдове (куха вена, аорта, илиачни артерии и др.) е много сериозна и изисква спешни животоспасяващи мерки. Съдовете могат да бъдат наранени, когато се поставят хирургически инструменти (скалпел, троакар, игла Veress и др.)

Профилактика

Наранявания на големите съдове могат да доведат до смърт на пациента. Ето защо има редица мерки, които намаляват риска от подобни усложнения и включват:

1. преглед на коремната кухина преди лапароскопия;
2. използването на отворена лапароскопия (без газова инжекция) за всички трудни случаи;
3. спазване на правилата за безопасност при електрокоагулация на кръвоносните съдове, проверка на електрическата изолация на инструментите;
4. преминаването към отворена хирургия и привличането на специалисти за отстраняване на проблема (реаниматор, съдов хирург и др.);
5. използването на специални защитни капачки за стилети, тъпа сърцевина за иглата Veress, специални тестове преди въвеждането на инструментите.

Други усложнения след лапароскопия

В допълнение към горните типични усложнения, понякога по време на тази процедура възникват усложнения, чийто процент е нисък:

• Нагнояване около раната на троакара. Може да възникне поради нарушение на асептиката по време на операцията, нисък имунитет и поведението на самия пациент. Понякога самите пациенти нарушават указанията на лекаря още на първия ден след операцията.

За да се предотвратят подобни усложнения, е важно да се придържате към режим на легло и внимателно да боравите с катетъра в раната, като предотвратите падането му. Ако катетърът падне, има висок риск от инфекция около раната на троакара. Спазването на режима е важно за по-нататъшното нормално заздравяване на рани.

• Метастази в областта на троакарните дупки. Това усложнение е възможно, когато се отстрани орган, засегнат от ракови клетки. Ето защо, преди лапароскопия, се правят изследвания за изключване на онкологията. Също така за всички манипулации по време на лапароскопията се използват запечатани пластмасови контейнери, за да се постави там отстраненият орган или част от него. Недостатъкът на такива контейнери е тяхната висока цена.
• херния. Хернията са редки дългосрочни последици от лапароскопията. За да предотврати това, хирургът трябва да зашие всички постоперативни отвори с диаметър над 1 см. Освен това лекарят използва задължителен метод на палпация, за да идентифицира невидими рани.

Както никоя друга, лапароскопията не може да се нарече интервенция, гарантирана срещу всички усложнения. Алтернатива на тази щадяща интервенция обаче е класическата операция, чиито усложнения са в пъти по-високи. Ако лапароскопията се извършва от висококвалифициран хирург и анестезиолог, в съответствие с всички правила, при спазване на ясен план за операция, тогава усложненията на тази манипулация са сведени до нула. Не бива да се страхувате от лапароскопията, тъй като при всякакви непредвидени обстоятелства по време на нейното изпълнение хирургът може лесно да коригира ситуацията, като премине към традиционна хирургична интервенция.

Казарская Е.Ю

Катедра по детска хирургия, Руски държавен медицински университет

През последните години лапароскопията, като метод за лечение на различни хирургични патологии, става все по-популярна в света. На първо място, поради ниската травматичност на този вид операции, широки диагностични възможности и определяне на тактика за по-нататъшно оперативно лечение, намаляване на риска от адхезивна болест и добри козметични резултати. Намаляване на разходите за лечение, главно поради по-кратък болничен престой и намалена нужда от постоперативни аналгетици.

Мисля, че в тази аудитория няма нужда да убеждавам никого в предимствата на лапароскопската техника в сравнение с традиционната лапаротомия при определени видове хирургична патология. Въпреки това, във връзка с въвеждането на този метод, анестезиологът, особено за деца, се сблъсква с редица специфични проблеми, свързани с особеностите на поддържане на жизнените функции на организма по време на операция. Трябва да се отбележи, че в съвременната литература проблемите с анестезията на лапароскопските интервенции при възрастни са добре описани, а такава информация от педиатричната практика практически липсва.

Оригиналността на анестезиологичното осигуряване на лапароскопията се определя преди всичко от наличието на пневмоперитонеум.

Известно е, че газът, въведен в коремната кухина, повишава равномерно налягането в нея. Един от най-значимите резултати от това е възможната компресия на кухата вена и дори на аортата, разположена ретроперитонеално. Външно притискане на долната празна вена и илиачните вени вече при налягане от br. кухина от 14 mm Hg при възрастни води до „изстискване“ на кръвта към периферията, което причинява значително (до 20% от първоначалното) намаляване на венозното връщане към сърцето. В пряка връзка с нивото на налягане в br. кухините също са индикатори за изтичане на бъбречните вени. При ниво на налягане от 20-25 mmHg, използвано в гинекологията за възрастни, намаляването на бъбречния кръвоток, гломерулната филтрация, тубулната абсорбция може да доведе до увреждане на бъбречния паренхим. При условия на относителна хиповолемия се стимулира производството на антидиуретичен хормон.

Промените в артериалната система се характеризират главно с повишаване на системното съдово съпротивление. Поради механична компресия на артериалните стволове бр. кухина, действието на вазоконстрикторния рефлекс, предизвикано от намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит, както и поради активирането на вазоактивни вещества (СА и ренин-ангиотензиновата система), причинено от намаляване на бъбречния кръвен поток, системно съдово съпротивление по време на лапароскопски интервенции може да се увеличи с 50%. Клинично това се изразява в повишаване на артериалното систолно и диастолно налягане, поява на мраморност на кожата.

Не трябва да се забравя за положението на тялото на пациента върху операционната маса. Забелязано е, че позицията на Фаулър (с повдигнат край на главата), използвана при операции на горния етаж на коремната кухина, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, т.к. с него към влиянието на високото интраабдоминално налягане се добавя гравитационен ефект върху връщането на кръвта към сърцето с естествено развитие на венозна стаза в периферията и изразено намаляване както на преднатоварването, така и на сърдечния дебит.

Позицията на Тренделенбург (с спуснат край на главата), която е необходима за операции на долния коремен под, напротив, е благоприятна за поддържане на правилните стойности на сърдечния дебит, т.к. допринася за нормализиране на венозното връщане и по този начин увеличаване на централния кръвен обем при пневмоперитонеум.

В резултат на всичко по-горе, сърдечният мускул трябва да работи в условия на повишено пост- и намалено предварително натоварване. При достатъчно ниво на активност на компенсаторните механизми е възможно увеличаване на сърдечния дебит, главно поради развитието на тахикардия. Въпреки това, ако продължителността на пневмоперитонеума е повече от 15-20 минути при възрастни, или ако пациентът има компрометирана CVS, се наблюдава намаляване на CO, успоредно с повишаване на налягането в бр. кухина. Тази ситуация води до намаляване на кислородната транспортна функция на кръвта, нарушение на микроциркулацията в органите и тъканите, а също така създава предпоставки за развитие на тахикардия и различни видове аритмии, които трудно се спират.

Ефектът от високото интраабдоминално налягане върху функцията на дихателния апарат е не по-малко значим. Всички автори отбелязват опасността от лапароскопски операции на фона на спонтанно дишане. Това е така, защото подвижността на диафрагмата е ограничена от нейното високо положение. В резултат на това разтегливостта на белодробната тъкан намалява, възниква макро- и микроателектаза на белите дробове, намалява функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, появяват се и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, белодробно байпасно присаждане, нараства хипоксемията, хиповентилация, хиперкапния и развива се респираторна ацидоза.

Трябва да се отбележи, че развитието на хиперкапния се причинява не само от промяна в газообмена в белите дробове в резултат на повишаване на интраабдоминалното налягане по време на лапароскопски манипулации, но и от адсорбцията на въглероден диоксид от коремната кухина. CO2 е лесно разтворим в кръвта, бързо дифундира през перитонеума. Количеството на навлизането му в кръвта зависи както от интраперитонеалното налягане, така и от продължителността на хирургичната интервенция. Абсорбцията на газ в кръвта по време на прилагане на пневмоперитонеум с използване на CO2 се отразява в повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в края на издишването (ETCO2), парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв (PaCO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VCO2) и в развитието на ацидоза. Тези нарушения, които са от респираторен характер, могат да доведат до разширяване на периферните съдове, което може допълнително да изостри хемодинамичните промени, свързани с пневмоперитонеума. Освен това не бива да се забравя за развиващите се извращения на клетъчния метаболизъм, включително тъканното дишане, както и стимулирането на симпатико-надбъбречната система, провокирано от ацидоза, което затваря порочния кръг от патологични ефекти на пневмоперитонеума.

Особено трябва да се отбележи, че при педиатрични пациенти може да се очаква по-бърз и по-масивен прием на CO2 в кръвта с изразени промени в съответните параметри. Не трябва да забравяме, че площта на смукателната повърхност на перитонеума по отношение на единицата телесно тегло при деца е 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастни. Според литературата при възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след инсуфлация на въглероден диоксид в бр. кухина, докато при децата подобни изменения настъпват почти веднага след налагането на пневмоперитонеума.

Някои автори отбелязват повишено отделяне на въглероден диоксид от белите дробове през първите 30-180 минути след отстраняването на пневмоперитонеума. Това се дължи на факта, че 20-40% от адсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняване на газа от коремната кухина и постепенно преминава от тъканите в кръвта. Тези състояния създават предпоставки за развитие на забавена ацидоза, в някои случаи водеща до смърт в следоперативния период.

Въпреки това разнообразие от негативни ефекти на въглеродния диоксид, той беше предпочитан за инжектиране в коремната кухина по време на лапароскопия. За съжаление, използването на кислород или въздух, толкова логично в операционната зала за създаване на пневмоперитонеум, се оказа абсолютно невъзможно, т.к. експлозивността на тези газове напълно изключва използването на електрокоагулатори и електрически ножове.

Многократните опити да се използва за същата цел азотен оксид, който няма опасност от експлозия, показват възможността за използване на този газ. Въпреки това, дифундирайки от коремната кухина, N2O променя хода на анестезията по непредсказуем начин. Освен това този газ има способността да се натрупва във всички естествени и патологични кухини на тялото, пълни с въздух, рязко повишавайки налягането в тях. Хелият се оказа твърде скъп и труден за транспортиране.

Сега, след като разгледахме патофизиологичната основа на промените в жизнените функции на тялото по време на лапароскопски манипулации, трябва да се спрем на специфичните за тези манипулации усложнения.

Първо, има опасност от регургитация и аспирация с последващо развитие на тежка пневмония. За разлика от традиционните хирургични интервенции, рискът от пасивно изтичане на стомашно съдържимо е особено висок не в началото, по време на въвеждане в анестезия, а вече при инжектиране на газ в коремната кухина. Ефектът от повишеното налягане се разпределя равномерно върху всички органи на бр. н. Когато към това се прикрепи миоплегия, съдържанието на стомаха се изстисква в хранопровода и става възможно да се влее в орофаринкса и в трахеята. И ако си спомним, че нивото на основната секреция на стомашния сок при възрастен е около 50 ml на час, тогава става ясно, че концепцията за „празен стомах“ е неподходяща дори за планиран, очевидно нехранен пациент. По този начин нито един пациент по време на лапароскопия не е имунизиран от това усложнение.

На второ място, синдромът на малкия сърдечен дебит, който е свързан с компресия на кухата вена и аортата, преразпределението на кръвта и появата на относителна хиповолемия.

Трето, нарушения в газообмена, причинени от високото положение на диафрагмата и адсорбцията на въглероден диоксид от bp.

Четвърто, възможността за поява, а такива случаи са описани, на обширен подкожен емфизем, който понякога спира сам, без да се налага специална терапия. По-сложна е ситуацията с развитието на пневмомедиастинум (което винаги се записва при работа в областта на езофагеално-стомашната връзка и дори може да причини сърдечна тампонада) или пневмоторакс. Причините за тези усложнения най-често са дислокация на хирургически инструменти, или белодробна баротравма, или проникване на газ от коремната кухина чрез анатомични или патологични дефекти на диафрагмата.

Едно от най-опасните и фатални усложнения на лапароскопската хирургия е газовата емболия. CO2 бързо се абсорбира през перитонеума и се абсорбира в спланхничните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, малко количество от него навлиза в кръвния поток без видими усложнения. При лапароскопията често се създават условия за масивна абсорбция на въглероден диоксид, което води до CO2 емболия. На първо място, такова състояние е намален спланхен кръвен поток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане или с изразена генерализация на кръвообращението (периферна вазоконстрикция). Появата на зейнали венозни съдове в резултат на хирургична травма създава идеални условия за проникване на вече непокътнати, неразтворени газови мехурчета в кръвния поток. Появата при пациент на внезапна цианоза, аритмии, рязък спад на кръвното налягане, сърдечни шумове, значително увеличение на ETCO2, тоест картина на развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност на фона на белодробна хипертония и хипоксемия, с високата надеждност показва наличието на газова емболия и изисква незабавно отстраняване на пневмоперитонеума и интензивни мерки, първите от които са спускане на главата на операционната маса, масивна инфузионна терапия и реанимационния комплекс.

Поради нарушен спланхен кръвен поток, преразпределение на кръвта и нарушена централна хемодинамика е възможна бъбречна дисфункция с рязко намаляване на отделянето на урина.

В следоперативния период най-значимото от специфичните усложнения е забавената респираторна ацидоза. Той дължи появата си на разтворения въглероден диоксид, който отнема няколко часа, за да се отстрани от тъканите. Именно за корекцията на това разстройство е толкова важно най-бързото възстановяване на спонтанното адекватно дишане. Това е особено вярно при децата, т.к дори стандартните дози наркотични аналгетици могат да причинят продължителна респираторна депресия при тях. При някои пациенти, особено след продължителни лапароскопски интервенции, е показана продължителна изкуствена или асистирана вентилация на белите дробове под контрола на газовия състав на кръвта.

Така нареченият "френикус синдром", който се появява в следоперативния период, също е свързан с високо вътреабдоминално налягане. Резките измествания на диафрагмата по време на образуването и отстраняването на пневмоперитонеума, интраоперативното високо изправено положение на диафрагмата водят до доста грубо дразнене на диафрагмалните нерви. В резултат на това след операцията пациентите страдат от болки в супраклавикуларната и подключичната област, които до голяма степен затрудняват дишането и предизвикват безпокойство. В педиатричната клиника има единични случаи на синдром на Френикус, главно поради факта, че хирурзите използват значително по-малко интраабдоминално налягане, отколкото при работа с възрастни.

От всичко казано по-горе се вижда, че лапароскопските манипулации, въпреки малката хирургична травма, изискват от тялото на пациента да включи множество компенсаторни механизми, които при определени условия могат да преминат в патологични.

За да се гарантира безопасността на пациента по време на лапароскопия, трябва стриктно да се спазват следните правила.

Пациент, подложен на планова лапароскопия, трябва да бъде внимателно прегледан. Много внимание се отделя на събирането на анамнеза. При наличие на патология на жизненоважни органи се предписват допълнителни консултации и изследвания. Необходими са данни за функционирането на СС и белодробните системи, за да може да се оценят техните компенсаторни възможности; коагулограма. В навечерието на операцията се предписва изследване на киселинно-алкалното състояние и кръвните газове.

Пациент със спешна хирургична патология винаги принадлежи към групата с висок риск. Смята се, че този пациент винаги има пълен стомах (независимо от информацията за времето на последното хранене). За предотвратяване на аспирация и травмиране на стомашната стена по време на лапароскопия е необходимо да се вземат мерки за нейното предоперативно изпразване. Още преди началото на анестезията, d. хиповолемията е коригирана. Няма значение дали е причинено от хирургична патология, кървене или продължителен период на глад, многократно повръщане, треска и тахипнея. Анамнезата се събира възможно най-подробно. При наличие на тежки функционални нарушения на VVO лапароскопската интервенция трябва да се изостави, тъй като в тази ситуация рискът е с няколко порядъка по-висок, отколкото при лапаротомия.

· Всички пациенти трябва да осигурят адекватно облекчаване на болката, включително превантивно. Стресовата реакция към болката може допълнително да изостри интраоперативната ситуация. Премедикацията трябва да включва не само традиционни антихолинергици и успокоителни средства, но евентуално и наркотични аналгетици. Напоследък се появиха статии за положителния ефект от използването на локални анестетици за интраперитонеално напояване на операционното поле преди и в края на манипулациите.

· Задължително е поставянето на стомашна сонда и катетър в пикочния мехур по време на операцията. Това не само подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите, намалява риска от аспирация и травма на стомаха и пикочния мехур, но също така предоставя още една възможност за контрол на адекватността на анестезията по отношение на отделянето на урина.

· Необходимо е да се осигури надежден достъп до съдовото легло, т.к Предварително е известно, че ще е необходима значителна инфузионна подкрепа, да не говорим за ситуации на възможно нараняване на големи съдови стволове и газова емболия.

· Лапароскопията трябва да се извършва само под ендотрахеална анестезия с механична вентилация в режим на хипервентилация. Според литературата нарушенията, свързани с адсорбцията на въглероден диоксид от бр.п., могат да бъдат коригирани чрез увеличаване на минутния вентилационен обем с 30% или повече. Изключение прави диагностичната лапароскопия при възрастни с непокътната дихателна и циркулаторна функция с продължителност не повече от 20 минути.

· От плана за управление на анестезията е необходимо да се изключат азотен оксид и флуоротан при продължителни операции.

Комплексът от необходимия мониторинг трябва да включва следните параметри:

1. Налягане в bp като основен патогенен фактор.

2. Задълбочен контрол и при необходимост корекция на вентилационните параметри.

3. Хемодинамични показатели. Сърдечната честота и кръвното налягане са необходимият минимален мониторинг. За съжаление, тези показатели не винаги могат да дадат пълна и обективна информация за състоянието на хемодинамиката по време на лапароскопия. Мониторинг на ЕО и RW би бил желателен.

4. Киселинно-алкално състояние и газовия състав на кръвта.

5. Скоростта на отделяне на урина.

6. ЕТСО2, SaO2.

При лапароскопските операции координацията на действията на хирурзите и анестезиолозите е особено необходима. Ако хемодинамичните параметри показват, че тялото на пациента не е в състояние да реагира адекватно на условията, създадени от наслагвания пневмоперитонеум, трябва поне да се намали вътреабдоминалното налягане. При наличие на усложнения е необходимо преди всичко да се отстрани пневмоперитонеума.

В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че безспорните предимства на лапароскопската техника не са абсолютна индикация за назначаването на тази конкретна процедура. В никакъв случай не трябва да се забравя, че често анестезичният риск при тези манипулации значително надвишава оперативния риск.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите