Диагностични критерии за пневмония при деца. Оптималният избор на терапия за пневмония, придобита в обществото при деца Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца

Ключови думи

ИЗВЪНСОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ/ ДЕЦА / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / ИНВАЗИВНА ПНЕВМОКОКОВА ИНФЕКЦИЯ/ ОБЩНОСТНА ПНЕВМОНИЯ / ДЕЦА / ИНВАЗИВНА ПНЕВМОКОКОВА ИНФЕКЦИЯ

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа - Сергеева Евгения Викторовна, Петрова Светлана Ивановна

Острите респираторни инфекции са сред най-честите заболявания сред децата и юношите в световен мащаб. Пневмониите, причинени от инфекциозни агенти, са опасни заболявания на долните дихателни пътища, които могат да бъдат фатални. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност определя спешността на проблема. Статията определя диагностичните критерии пневмония, придобита в обществото(CAP) и показатели за тежка CAP при кърмачета и по-големи деца според СЗО, както и рентгенови признаци на CAP и съвременни епидемиологични данни. Етиологичната структура на ЕП има възрастови характеристики. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), който е причина за инвазивни и неинвазивни форми на пневмония, се счита за водещ причинител на CAP. В статията се споменава ролята на атипичните патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусите в CAP. Етиологията на CAP може да варира в зависимост от географския регион, обхвата на населението с ваксинации и употребата на антибиотици. Накратко са описани съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae. Представени са наши собствени данни за честотата на изолиране на S. pneumoniae lytA и cpsA гени от кръвта с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR). Сред анкетираните през 2011-2015г. деца с ОСП, хоспитализирани в клиничната болница на ОУ Св. Инвазивната форма е открита при 34% от пациентите с CAP. При тази група пациенти е отбелязано по-тежко протичане на CAP, наблюдавани са усложнения като пневмоторакс, белодробен оток, ексудативен плеврит.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научната работа - Сергеева Евгения Викторовна, Петрова Светлана Ивановна

Очаквани епидемиологични и клинични ефекти от ваксинацията срещу пневмококова инфекция в Русия
2018 г. / Михаил Петрович Костинов, Татяна Николаевна Елагина, Николай Николаевич Филатов, Аристица Михайловна Костинова
Клинична характеристика на инвазивните пневмококови заболявания при деца в Узбекистан
2015 / Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н., Таджиева Нигора Убайдулаевна, Абдухалилова Г.К.
Предотвратяване на огнища на пневмония, придобита в обществото с полизахаридна пневмококова ваксина: анализ на перспективите за използване за правоприлагащите органи в Русия
2016 / Гучев И.А., Клочков О.И., Синопалников А.И.
Епидемиология на серотиповете на S. pneumoniae в Руската федерация
2017 / Муравьов А.А., Козлов Р.С., Лебедева Н.Н.
Ваксинопрофилактика на пневмококови инфекции на долните дихателни пътища при възрастни без имуносупресия
2016 / Гучев Игор Анатолиевич
Пневмококовата ваксина при възрастни намалява риска от инфекции със Streptococcus pneumoniae
2016 / Белоцерковская Юлия Генадиевна, Романовских А.Г., Стирт Е.А.
Диагностика на пневмококови инфекции на дихателните пътища
2018 г. / Зарипова А.З., Валиева Р.И., Баязитова Л.Т., Целищева М.В.
Ролята на Streptococcus pneumoniae в структурата на бактериалните инфекции при деца, приети в болници в Москва през 2011-2012 г.
2013 г. / Баранов А.А., Намазова-баранова Л.С., Маянски Н.А., Куличенко Татяна Владимировна, Полунина Т.А., Лазарева А.В., Алябиева Н.М., Катосова Л.К., Пономаренко О.А., Колтунов И.Е., Кортенов А.М., Конарънс К.А., К.В.А.В. Тулупов Д.А., Лазарева М.А.
Ефикасност на пневмококови конюгирани ваксини от следващо поколение в различни региони на света
2014 / Олга Петровна Ковтун, В. В. Романенко
Разпространение на пневмококова пневмония и отит на средното ухо при малки деца (предварителни данни)
2011 / Харит Сузана Михайловна, Сидоренко С.В., Рулева А.А., Перова А.Л., Волкова М.О., Гостев В.В., Алексеенко С.И., Орлов А.В.

Пневмония, придобита в обществото при деца. Съвременните функции

Острите респираторни инфекции са едно от най-честите заболявания сред децата и тийнейджърите по света. Пневмонията, причинена от инфекциозни агенти, е опасно заболяване на долните дихателни пътища, което може да доведе до смърт. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност причинява проблема. Статията описва критериите на СЗО за диагностициране на пневмония, придобита в обществото (CAP) и показателите за тежест на CAP, също рентгенографски признаци на CAP и съвременни епидемиологични данни. Етиологичната структура на ОСП има възрастово специфични особености. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) е водещият причинител на CAP, причинява инвазивни и неинвазивни форми на пневмония. Посочена е ролята на атипичните патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусите. Етиологията на CAP може да варира в зависимост от географския район, обхвата на ваксинацията, използването на антибиотици. В статията са посочени съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae. Представена е собствена идентификация от кръвен lytA ген и cpsA ген S. pneumoniae чрез данни за честотата на полимеразна верижна реакция (PCR). Сред изследваните пациенти, които са били хоспитализирани в клиника SPbGPMU през 2011-2015 г., преобладават деца в предучилищна възраст под 5 години (които са 48%). Инвазивната форма се открива при 34% от пациентите с ХАР. При тази група пациенти протичането на заболяването е тежко, има усложнения като пневмоторакс, белодробен оток и плеврална ексудация.

Текстът на научния труд на тема „Общностно придобита пневмония при деца. Модерни функции "

РЕДАКЦИЯ

DOI: 10.17816 / PED735-10

пневмония, придобита в обществото при деца. модерни функции

Оригинален руски текст © E.V. Сергеева, S.I. Петрова

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Санкт-Петербургски държавен педиатричен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия

Получено: 07.06.2016 г. Прието: 11.08.2016 г.

Острите респираторни инфекции са сред най-честите заболявания сред децата и юношите по света. Пневмониите, причинени от инфекциозни агенти, са опасни заболявания на долните дихателни пътища, които могат да бъдат фатални. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност определя спешността на проблема. Статията описва критериите за диагностициране на пневмония, придобита в обществото (CAP) и показателите за тежка CAP при кърмачета и по-големи деца според СЗО, както и радиологични признаци на CAP и съвременни епидемиологични данни. Етиологичната структура на ЕП има възрастови характеристики. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), който е причина за инвазивни и неинвазивни форми на пневмония, се счита за водещ причинител на CAP. В статията се споменава ролята на атипичните патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусите в CAP. Етиологията на CAP може да варира в зависимост от географския регион, обхвата на населението с ваксинации и употребата на антибиотици. Накратко са описани съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae. Представяме собствени данни за честотата на изолиране на S. pneumoniae lytA и cpsA гени от кръвта с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR). Сред анкетираните през 2011-2015г. деца с ОСП, хоспитализирани в клиничната болница на ОУ Св. Инвазивната форма е открита при 34% от пациентите с CAP. При тази група пациенти е отбелязано по-тежко протичане на CAP, наблюдавани са усложнения като пневмоторакс, белодробен оток, ексудативен плеврит.

Ключови думи: придобита в обществото пневмония; деца; Пневмокок; инвазивна пневмококова инфекция.

пневмония, придобита в обществото при деца. съвременните функции

Санкт Петербургски държавен педиатричен медицински университет, Русия

За цитиране: Педиатър (Санкт Петербург). 2016 г. 7 (3): 5-10 Получено: 07.06.2016 г.

Прието: 11.08.2016

Ключови думи: придобита в обществото пневмония; деца; Пневмокок; инвазивна пневмококова инфекция.

редакционна

РЕЛЕВНЦИЯ

Острите респираторни инфекции (ОРИ) са сред най-честите заболявания сред децата и юношите. Особено опасни са заболяванията на долните дихателни пътища с инфекциозна етиология. Те включват пневмония и бронхиолит. Честотата на пневмония в Руската федерация през 2012 г. сред деца от 0 до 17 години е 168 718 случая, тоест 639,5 на 100 000 души от населението, докато 34,5% са деца под 2-годишна възраст1. В структурата на детската смъртност на трето място са респираторните заболявания (около 7%), от които около 74% са пневмонии.

Над 95% от пневмококовите пневмонии са пневмонии, придобити в обществото (CAP). В Съединените щати, преди въвеждането на ваксинация на деца срещу пневмококова инфекция през 2000 г., имаше 1250 хоспитализации на 100 000 деца под 2-годишна възраст и 460 случая на 100 000 деца на възраст 2-4 години, диагностицирани с пневмония. При сравняване на епидемиологичните данни в САЩ през "предваксиналния период" 1998-1999 г. и 2006 г. се наблюдава намаление със 78% в заболеваемостта от пневмония при деца под 5-годишна възраст. Има тенденция към промяна на етиологичния спектър на ОСП при деца. В развитите икономики, след въвеждането на национални програми за ваксинална превенция, смъртните случаи от пневмококови заболявания настъпват предимно при пациенти с имунодефицит, дисфункция на далака или при различни случаи на органна недостатъчност. В Руската федерация ваксинацията срещу пневмокока е въведена в националния календар от януари 2015 г. съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2014 г. № 125-N 2.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Досега диагностицирането на пневмония представлява известни затруднения, тъй като такива водещи симптоми на пневмония, според препоръката на СЗО, като треска, тахипнея, диспнея, участие в акта на дишане на спомагателните мускули, могат да се появят и при други заболявания, напр. като бронхиолит. Свръхдиагностицирането на пневмония води до прекомерно предписване на антибиотици (АВ), докато погрешно тълкуване

1 Епидемиология и ваксинална профилактика на инфекции, причинени от Streptococcus pneumoniae. Метод. препоръки. - М.: Федерална служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на човека, 2011. - 27 стр.

2 Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2014 г. № 125n „За одобряването на националния календар на превантивните ваксинации и календара на превантивните ваксинации за епидемични показания“.

респираторните симптоми и късното диагностициране на пневмония ще забавят предписването на AB и могат да бъдат фатални.

1. Тахипнея, дихателна честота в минута:

Възраст 0-2 месеца:> 60, възраст 2-12 месеца:> 50, възраст 1-5 години:> 40, възраст> 5 години:> 20.

2. Прибиране на податливите зони на гръдния кош, което показва прекомерна работа на дихателната система.

3. Отказ от пиене и централна цианоза. Индикаторите за тежка ОСП при кърмачета са:

SatO2< 92 %, цианоз;

Тахипнея > 60 вдишвания в минута;

Затруднено дишане;

Апнея, грухтещо дишане;

Отказ от ядене.

Индикаторите за тежко протичане на CAP при деца над една година са:

SatO2< 92 %, цианоз;

Тахипнея > 50 вдишвания в минута;

Затруднено дишане;

Груден дъх;

Симптоми на дехидратация.

Учестеното дишане при деца с пневмония е маркер за респираторен дистрес и е статистически значимо свързано с хипоксемията. За да се оцени тежестта на CAP и тежестта на дихателната недостатъчност при деца, оксигенацията на кръвта трябва да се измерва с помощта на пулсов оксиметър. Необходима е хоспитализация на пациенти с CAP и насищане на кръвта с кислород (aO2)< 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

При наличие на бронхиална обструкция/хрипове, пневмония е малко вероятна. Хрипове са характерни за вирусна, микоплазмена или хламидийна инфекция с леко засягане на дихателните пътища и развитие на синдром на бронхиална обструкция.

При пациенти със съмнение за пневмония трябва да се извършват предно-задни и странични рентгенови снимки на гръдния кош. Наличието на консолидация, симптом на "въздушен капан" или плеврален излив с паренхимна хомогенна инфилтрация е характерно предимно за пневмококов или хемофилен

пневмония. Възможен е и друг вариант на пневмонична инфилтрация, която се визуализира като интерстициален тип. Интерстициалният вариант се наблюдава, когато междуалвеоларните пространства са запълнени с ексудат, докато алвеолите съдържат въздух (непрозрачност от матово стъкло, симптом на матирано стъкло). Такива промени по правило са двустранни и се срещат при вирусна пневмония и други атипични инфекции (микоплазма, хламидия, легионела и др.). Въпреки това, рентгеновата снимка не е индикатор за етиологията на пневмонията. Тежкото протичане на CAP се характеризира с двустранна полисегментна лезия или едностранна лезия, включваща повече от 3 сегмента по-често от десния бял дроб.

Нивото на CRP, левкоцитоза и/или неутрофилоза, прокалцитонин тест са свързани с пневмококова етиология на пневмония и усложнено протичане.

Основната цел при определяне на клиничния случай на пневмония е необходимостта от бързо започване на антибиотична терапия, тъй като бактериалната пневмония е трудна и ранната употреба на АБ води до намаляване на детската смъртност. Мета-анализ на 9 проучвания, използващи препоръчаните от СЗО критерии за диагностициране на нетежка пневмония, потвърждава, че употребата на АБ намалява смъртността с 24% при деца под 5-годишна възраст.

По този начин диагнозата на пневмония включва както клинични, така и рентгенови методи на изследване.

Етиология на пневмония, придобита в обществото при деца

Етиологичната структура на ЕП е представена в Таблица 1.

Водещият етиологичен фактор на придобитата в обществото пневмония при деца над 1 месец. е S. pneumoniae.

Изучаването на ролята на пневмококовата инфекция е от значение за всички страни по света, включително Русия, тъй като пневмококовата инфекция е сериозен медицински и социален проблем. Въпреки това, в литературата започнаха да се появяват противоречиви данни за етиологичната структура на CAP: ролята на вирусите се увеличава, което вероятно е свързано с петнадесет години опит в използването на пневмококови ваксини. В човешката популация носителят на S. pneumoniae варира от 10 до 80%, в зависимост от епидемичните условия. Високо ниво на пренос на пневмококи се регистрира в детски градини (70%), интернати (86%). Периодът на персистиране на патогена може да продължи до 40 месеца.

Факторът на патогенност на S. pneumoniae е капсулният полизахарид, който потиска комплемент-зависимата бактериолитична активност на кръвта и фагоцитната активност на левкоцитите. Капсулният полизахарид е основният антиген, към който се произвеждат антитела в случай на пневмококово заболяване или здравословно носител на пневмококи. Въз основа на особеностите на химичната структура и антигенните свойства на полизахаридната капсула в момента са известни повече от 93 серотипа на S. pneumoniae. Генетично серотиповете се различават значително. Тъй като капсулните различия в серотиповете са свързани с разпространението, склонността към причиняване на инвазивно заболяване и дори смърт, всеки серотип може теоретично да се разглежда като отделен патоген.

S. pneumoniae е водещият причинител на CAP, но само малък брой случаи на пневмококова инфекция могат да бъдат потвърдени чрез традиционните диагностични методи. Освен това разликите в патогенността на серотиповете на S. pneumoniae ще обяснят особеностите на клиничното протичане, тежестта на CAP и също така са необходим фактор за изследване и оценка на ползите от съвременните многовалентни пневмококови ваксини.

маса 1

Етиологичната структура на пневмонията, придобита в обществото, е представена в Таблица 1.

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет >5 години

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis S. pneumoniae вируси 70-88% H. influenzae тип b< 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Пневмококовите заболявания обикновено се делят на инвазивни (IPD) и неинвазивни. Характеристиките на пневмококовата инфекция са широко представени от учени от Европа и Северна Америка, в региони, където е развита системата за епидемиологично наблюдение. Данните за разпространението и клиничните характеристики на IPI в азиатските страни, в Русия са значително по-малко.

При инвазивни форми на пневмококова инфекция (IPI) патогенът се определя в телесни течности и тъкани, които са стерилни при нормални условия (кръв, цереброспинална течност, плеврален ексудат). IPI включват менингит, пневмония с бактериемия, септицемия, септичен артрит, остеомиелит, перикардит, ендокардит. Неинвазивните форми (или заболявания на лигавицата) на пневмококова инфекция включват "небактериална" пневмония (при отсъствие на патогена в кръвта), остър среден отит, синузит. IPI се регистрират по-често при малки деца, което се обяснява с особеностите на имунния отговор. От 2 месеца след намаляване на нивото на майчините антипневмококови антитела и до 2-годишна възраст, когато детето е в състояние самостоятелно да реагира на Т-независими антигени, децата са силно податливи на капсулирани бактерии, предимно на пневмококи.

методи за диагностициране на пневмококова инфекция

Клинични, микробиологични и молекулярно-генетични критерии могат да се използват за проверка на пневмококова инфекция. „Златният стандарт“ на лабораторно потвърдените случаи на пневмококова инфекция е изолирането на култура на S. pneumoniae. За идентифициране на S. pneumoniae се използва бактериоскопия на храчка, оцветена по Грам. В момента най-чувствителният и специфичен метод за диагностициране на пневмококова инфекция при пациенти с пневмония е PCR методът. Молекулните методи могат бързо и надеждно да определят бактериемията при пневмония. В допълнение, чрез PCR

възможно е да се разграничат серотиповете на пневмокока, включително тези, които причиняват тежки инвазивни инфекции. PCR в реално време (RT-PCR) е много по-чувствителен метод в сравнение с културата за откриване на бактериемична пневмония. При изследване на деца с CAP по метода RT-PCR, пневмококова инфекция е потвърдена в проби от цяла кръв в 10,6% от случаите. Пневмококовата бактериемия, диагностицирана чрез RT-PCR, е значително по-честа (при 23,5%) при деца с усложнена пневмония.

За своевременно актуализиране на практическите препоръки за рационалния избор на антибактериални лекарства при пациенти с пневмония е необходимо да се следи етиологично значимите инфекциозни агенти, както и тяхната чувствителност към антибиотици. Етиологията на CAP може да варира в зависимост от възрастта, региона на пребиваване, обхвата на населението с ваксинации, използването на AB за медицински цели или в други области от живота на човек.

Изследвахме ролята на S. pneumoniae в етиологията на CAP при деца, приети в педиатрично (пулмологично) отделение № 2 на Санкт Петербургския държавен медицински университет от 2011 до 2015 г. Бяха 157 деца с CAP на възраст от 3 месеца до 18 години. изследван. В лабораторията на Катедрата по молекулярна микробиология и епидемиология на Федералната държавна бюджетна институция "NIIDI FMBA" за верификация на пневмококова инфекция, скрининг за откриване на гени lytA (кодира автолизин ензима) и cpsA (регулира обработката на сглобяване и транспортиране на полизахарид капсулни компоненти) в кръвта, последвано от серотипиране чрез PCR.

В нашето проучване децата с ОСП на възраст под 5 години представляват 48%, което е повече, отколкото в други групи. Децата, посещаващи предучилищни институции/училища, са по-често болни от ОСП. ДНК на S. pneumoniae в кръвта е определена при 54 деца от 157 изследвани (34%). Тоест при 34% от пациентите с CAP, приети в болницата, е открита бактериемия, което прави възможно класифицирането им като IPI. В групата на децата на възраст 0-5 години (41%) преобладават инвазивните форми на пневмококова CAP (табл. 2).

таблица 2

Честотата на бактериемия при деца с пневмония, придобита в обществото

Възраст Всички пневмонии, придобити в обществото, % Пневмококова пневмония, придобита в обществото с бактериемия, % Пневмония, придобита в обществото без бактериемия, %

0-5 години 48 41 59

6-12 години 36 24 76

13-17 години 16 35 65

Посещавайте предучилищна / училище 81 30 70

Неорганизирано 19 50 50

Общо 157 (100) 54 (34) 103 (66)

При 49% от децата с ОСП е разкрита съпътстваща патология. 13% от децата са с хронична патология на УНГ органи, 14% от децата са към групата на често и продължително болни деца, 14% от децата са с атопични заболявания, 8% от децата са с различен преморбиден фон (хроничен пиелонефрит, хроничен гастродуоденит, стомашна язва, затлъстяване, вегетативно-съдова дистония, питириазис версиколор, себореен дерматит, малки сърдечни аномалии).

Всички деца с бактериемична CAP са имали треска над 38,5 ° C, от които 60% от децата са имали висока температура (повече от 39 ° C). Усложнено протичане на CAP се наблюдава само при деца с бактериемична пневмония (при 1 пациент - пиопневмоторакс, при 2 - ексудативен плеврит, при 1 - белодробен оток). Според различни проучвания, 5. честотата на бактериемия при деца с ХАР може да варира от 1,6 до 10,6% и повече. Голямото разнообразие може да се дължи на различни дизайни на изследване. В нашето проучване такава висока честота на ИПИ (34%) вероятно е свързана с хоспитализация на деца в по-тежко състояние в специализирано белодробно отделение.

1. Сред изследваните деца с ОСП, които са били хоспитализирани в клиниката на СПбГПМУ през 2011-2015 г., преобладават децата до 5 години (48%), които посещават предучилищни 7. институции.

2. Молекулярни методи (PCR) разкриват бактериемия при 34% от изследваните деца с ХАР.

3. Пациентите с CAP с бактериемия имат фебрилна температура и усложнено протичане на пневмония.

литература 8.

1. Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококи и пневмококи: Ръководство за лекари. - Ростов-он / Д: Феникс, 2013.

2. Боронина Л.Г., Саматова Е.Б. Проверка на етиологията на екзацербациите на хронични инфекциозно-възпалителни белодробни заболявания при деца // Педиатър. - 2014. - Т. 5. - No 3. - С. 9-15. 9.

Брико Н.И. Тежест на пневмококовите инфекции и насоки за подобряване на епидемиологичния надзор в Русия // Epidemiol. и инфекциозни бол. действай. въпрос - 2013 .-- С. 4-9. Вишнякова Л. А., Никитина М. А., Петрова С. И. и др. Ролята на Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при извънболнична пневмония при деца // Пулмология. - 2005. - бр. 3. - С. 43-46. Козлов Р.С. Пневмококи: минало, настояще и бъдеще. -Смоленск: Смоленск. състояние пчелен мед. акад., 2005г.

Лобзин Ю.В., Сидоренко С.В., Харит С.М., и др. Серотипове на Streptococcus pneumoniae, причиняващи водещите нозологични форми на пневмококови инфекции // Journal of Infectology. - 2013. - Т. 5. -No 4. - С. 35-41.

Никитина М.А., Петрова С.И., Вишнякова Л.А. Характеристики на клиничното протичане на пневмония, придобита в обществото при деца на фона на хламидийна инфекция // Ros. Бюлетин по перинатология и педиатрия. - 2004. - Т. 49. - No 4. - С. 47-50. Сидоренко С. В., Лобзин Ю. В., Харит С. М. и др. Пневмококова инфекция и съвременни възможности за нейната профилактика - епидемиологичен преглед на ситуацията в света и в Русия // Въпроси на съвременната терапия. - 2010. - Т. 9. -No 1. - С. 54-61. Чучалин A.G., изд. Пневмония, придобита в обществото при деца: разпространение, диагностика, лечение и превенция: Научно-практическа програма. - М .: Оригинално оформление, 2011.

Пневмонията, придобита в обществото, е възпалителна промяна в белите дробове, която се появява извън стените на лечебно заведение. В сравнение с нозокомиалната форма за този вид заболяване има специален списък на патогени, симптоми и тактики на лечение. Дясностранна, лява, горна, долна, фокална, сегментна - висококачествената диагностика ще помогне за идентифициране и лечение на тези форми. Класификациите ще помогнат да се избере терапията за заболяването: клинична и според ICD 10.

Етиологията на придобитата в обществото пневмония се дължи на бактериална инфекция на дихателните пътища. В 20% от случаите при децата заболяването се причинява от пневмокока (стрептококова пневмония). При възрастни по-често се наблюдава дясностранно възпаление на долния лоб, причинено от смесена флора.

Чести причинители на пневмония, придобита в обществото:

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamidia pneumoniae;
Klebsiella pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Ешерихия коли;
стафилокок. ауреус;
Streptococcus pyogenes;
Chlamidia psittaci;
Coxiella burnetii;
Legionella pneumophila.

Етиологията на заболяването влияе върху лечението. Използването на антибиотици в ранните стадии на заболяването може да предотврати дихателна недостатъчност и смърт. За да се предписват адекватни лекарства, е важно да се идентифицира причинителят на заболяването.

Въпреки привидната простота на терапията на патологията при деца, на практика лекарите са изправени пред сериозни затруднения.

Патогенезата на патологичните промени в белодробната тъкан зависи от вида на бактериалния агент и механизма на действие на неговите токсини. Например, Pseudomonas aeruginosa провокира развитието на гнойни огнища в белодробния паренхим, които причиняват повишаване на температурата и стават фатални при неадекватно или забавено лечение.

Пневмонията, придобита в обществото, протича по различни начини при деца и възрастни хора, хора със силен и отслабен имунитет.

Ако заболяването е провокирано от пневмокока (S. pneumoniae), при повечето пациенти, когато имунната система е засилена, тялото самостоятелно се справя с бактериалния агент. Под прикритието на антибактериални лекарства излекуването настъпва за 7-10 дни.

При възрастните хора пневмококът причинява продължителна и продължителна десностранна пневмония на долния лоб с рецидиви. Патогенезата на тежкото протичане на заболяването се дължи на слабостта на локалните защитни фактори на дихателните пътища (липса на алвеоларни макрофаги, хроничен бронхит).

Хламидийната пневмония, придобита в обществото, провокирана от Chlamidia pneumoniae (разпространеност от 10 до 15%), има тенденция към чести рецидиви и хронично протичане. Коригира се слабо от антибактериални средства.

Етиологията на заболяването не се дължи само на бактериални агенти. Пневмонията, придобита в обществото през зимата, се причинява от вируси - коронавирус, грип, хантавирус, rc вирус. Класическият ход на такава пневмония не надвишава 14 дни. Антибактериалното лечение няма ефект върху вирусите, но лекарите предписват лекарства, за да изключат добавянето на бактериална инфекция.

При избора на лечение не трябва да се забравя за възможността от смесена инфекция, когато към един патологичен агент се присъединят други бактериални патогени.

Как причинителят на пневмония, придобита в обществото, навлиза в дихателните пътища:

Аерозолен (въздушен) начин - вдишване на въздух с микроби;
Аспирация - поглъщане на микроби, които населяват назофаринкса в дихателните пътища, при повръщане или поглъщане на стомашно съдържание;
С кръв (хематогенно) - при наличие на инфекции в органите;
Контакт - от съседни органи при наличие на възпаление (абсцес на панкреаса).

Някои микроорганизми, открити в културата, не причиняват възпаление на горните дихателни пътища. Идентифицирането им показва само замърсяване на орофаринкса - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Предвид сложността на определяне на етиологичния фактор на заболяването, ние предлагаме всички пациенти да бъдат разделени на категории въз основа на причината за пневмония по възраст, симптоми и патогени (виж таблица 1).

Група	Симптоми	Предполагаеми патогени
1	Пневмония, придобита в обществото, с лек ход при пациенти под 55 години при липса на съпътстващи заболявания	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Амбулаторни пациенти: Пневмония, придобита в обществото, с леко протичане до 55-годишна възраст с усложнения и вторични заболявания	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Пневмония, придобита в обществото на средно течение при пациенти на терапевтични отделения	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Тежка пневмония, придобита в обществото с необходимост от хоспитализация в белодробното отделение (според клиничните показания)	Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Патогенеза на възпаление на алвеоларните ацини

Микоплазмената и хламидиалната пневмония, придобита в обществото, представляват по-голямата част от случаите на пневмония при деца. Според ICD 10 тези форми на заболяването са разпределени в отделна категория, поради което изискват предписване на специални лекарства.

Бактериите Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae причиняват до 30% от случаите на възпалителни изменения в белодробните алвеоли при деца. В напреднала възраст честотата на тяхното откриване е незначителна.

Под въздействието на тези микроорганизми се наблюдават левостранни възпалителни изменения на долния лоб при жени в репродуктивна възраст. Такива форми на заболяването са хронични и се характеризират с чести рецидиви. Само навременната диагноза на хламидия, микоплазма и легионела ще предотврати хронизирането на патологичния процес.

Обръщаме вниманието на читателите: пневмококът и Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeiffer) причиняват усложнения като гноен среден отит, плеврит, менингит. В комбинация с Moraxella (Branhamella) catarrhalis, streptococcus pneumoniae води до развитие на гнойни усложнения. Без адекватно лечение е трудно да се очаква, че възпалението на белодробната тъкан, провокирано от тези бактериални агенти, ще премине от само себе си.

Клинична класификация на пневмонията:

аспирация;
У дома;
амбулаторно;
при хора с дефектна имунна система.

Аспирационната форма при възрастни възниква поради поглъщане на стомашно съдържимо по време на повръщане. Диагнозата му не е трудна, тъй като пациентите с тази патология се приемат в интензивното отделение поради дихателна недостатъчност.

При хора с патология на защитната система се наблюдава смесена инфекция (комбинация от няколко бактериални агента).

Класификация според МКБ 10 (ревизия на международна класификация 10):

вирусен (J12);
стрептококов (J13);
хемофилен (J14);
некласифициран бактериален (J15);
некласифицирани небактериални (J16);
пневмония при заболяване (J17);
без уточняване на причинителя (J18).

Като се имат предвид горните видове класификация (клинична и ICD), лекарите формулират диагноза на пневмония, придобита в обществото. Той също така включва следните характеристики на пневмония:

Клинична и морфологична форма (лобарна, фокална);
Рентгенова снимка (долен лоб, сегментна, тотална);
Курс (лек, среден, тежък);
Наличието / отсъствието на дихателна недостатъчност.

Пример за диагноза: придобита в обществото левостранна долнолобна пневмония с лека тежест, DN 0 (J17).

Симптоми на възпаление или как да се заразите у дома

Придобитата в обществото пневмония при деца е по-остра. Това се дължи на неоформената имунна система. Симптомите на пневмония са показателни (класически), поради което лекарите показват пациенти с пневмония, предимно деца, на студенти от медицински университет.

Основните симптоми на пневмония са:

Кашлица;
Повишаване на температурата;
Отделяне на храчки;
Болка в гърдите;
Слабост;
Прекомерно изпотяване през нощта.

Трябва да се разбере, че придобитата в обществото полисегментна пневмония е по-остра от фокалната пневмония, независимо дали се среща при деца или възрастни. Тази форма изисква незабавна терапия, тъй като бързо води до дихателна недостатъчност.

При преглед на пациенти със съмнение за пневмония, терапевтът аускултативно (с помощта на фонендоскоп) определя следните симптоми:

Скъсяване на ударния звук;
Бронхиално дишане;
Гласов тремор и повишена бронхофония;
Малки бълбукащи хрипове.

Горните признаци не са показателни. Диагнозата на заболяването се основава на идентифициране не на целия списък от патологични синдроми. Достатъчно е да откриете 2-3 признака при пациент и да го изпратите на рентгенова снимка на гръдния кош.

Причинителите на пневмония, придобита в обществото, причиняват отлична клиника, поради което рентгенографията се използва за идентифициране на огнища на възпаление на белодробната тъкан и оценка на динамиката на лечението.

Диференциалната диагноза се извършва в началните етапи на заболяването, ако се подозира възпаление на белодробните алвеоли. Сравнете патологията със следните заболявания:

Туберкулозна лезия на белите дробове. За да се разграничи от бактериалното възпаление, е необходимо да се прокарат цитонамазки за наличие на микобактерия туберкулоза по Ziehl-Nelson;
Злокачествени новообразувания (аденом, лимфом, метастази, първичен рак);
Заболявания на фона на патологията на имунната система (пневмонит, лупус нефрит, грануломатоза, облитериращ бронхиолит, алергична аспергилоза);
Белодробен инфаркт и белодробна емболия;
Други заболявания (фокална пневмопатия, саркоидоза, аспирация, застойна сърдечна недостатъчност).

Диференциалната диагноза трябва също да вземе предвид употребата на лекарства от човек, наличието на кръвна еозинофилия, хелминтни инвазии.

Трябва да се разбере, че придобитата в обществото левостранна пневмония на долния лоб се различава по симптоми от дясната пневмония. Симптомите на заболяването са различни при деца и възрастни.

Ако изображението показва горнолобна пневмония, рентгенологът най-вероятно ще изпрати лицето за консултация с фтизиатър, тъй като тази локализация е специфична за микобактерията.

Качествената диагностика се основава на много специфични признаци на патологични промени в организма. Сред тях от голямо значение е рентгеновата диагностика на белите дробове. Той ви позволява да установите не само морфологичните форми на заболяването (фокални, сегментни, полисегментни), но и да идентифицирате наличието или отсъствието на усложнения.

Лечението на пневмония изисква отчитане на причинителя на заболяването, както и неговата чувствителност към действието на антибактериални лекарства.

В идеалния случай е необходимо да се идентифицира антибиотичната чувствителност на патогена при всеки отделен пациент. За тези цели се прави бактериологична култура на храчки върху хранителни среди. След разрастването на колонии от микроорганизма до тях се разполагат плочки с няколко антибиотици. Когато култура от бактерии спре да расте, се отбелязва нейната чувствителност към лекарството.

Тестът за чувствителност към антибиотици при деца е най-добрият начин за успешно лечение на заболяването. Рядко се използва при лечение на пневмония. Това се дължи на факта, че културата на микроорганизми расте на хранителна среда за около 2 седмици. Без адекватна терапия през този период пациентът ще умре от дихателна недостатъчност. За да се предотврати това, в началните етапи се провежда емпирична антибиотична терапия. В рамките на 2 седмици това води до излекуване на заболяването, така че рационалността на теста за чувствителност към антибиотици изчезва.

Възпалението на белите дробове при деца изисква хоспитализация независимо от формата на заболяването (фокална, полисегментарна, дясностранна, ляв, долен лоб, горен лоб). При възрастни леките симптоми се лекуват амбулаторно. При деца, поради вероятността, е възможно бързото развитие на усложнения, поради което те се настаняват в болница при първите признаци на възпаление на белодробната тъкан.

Домашна терапия

Амбулаторното лечение на възпаление на белодробната тъкан включва следните процедури:

Всички пациенти са разделени на 2 групи: до 55 години без съпътстваща патология и след тази възраст;
На първата група пациенти се предписва комбиниран режим с използване на амоксицилин (3 пъти на ден, 0,5 грама), левофлоксацин (3 пъти по 0,5 грама), азитромицин (0,25 грама веднъж дневно);
Втората група трябва да лекува съпътстващи заболявания. От антибактериалните лекарства първостепенно значение имат парентералните средства: пеницилини (1,2 грама 2 пъти на ден), амоксицилин (1,2 грама 3 пъти дневно), цефуроксим (0,75 грама 3 пъти), азитромицин (1 път 0, 25 грама), левофлоксацин (0,5 грама 1 път)

Средната продължителност на горното лечение е 10-14 дни. Времето може да бъде изместено, ако предварителната диагноза не разкри наличие на усложнения или съпътстващи заболявания, а на етапа на лечение те са влошили клиничния ход на заболяването.

Допълнителни симптоми могат да влошат времето за лечение на пневмония при деца:

Дихателна недостатъчност (повече от 20 дихателни акта в минута);
Силна кръвна левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите);
Слаба динамика на лечението на рентгенограмата.

Неустановената етиология на заболяването намалява времето за излекуване на заболяването, което затруднява правилния избор на лекарства.

Стационарно лечение на пневмония при деца

При малки деца се предписва стационарно лечение в зависимост от тежестта на патологията. За да се оцени състоянието на детето, се извършва следната диагностика:

Рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции (при деца след 10 години). Рентгенолозите предпочитат да извършват само едно сканиране на белия дроб (в предна проекция) за деца в предучилищна възраст при липса на умерено и тежко протичане;
Микроскопия на храчките по Грам;
Определяне на антибиотична чувствителност на микроорганизмите;
Вземане на кръв за бактериологично изследване.

Стационарната терапия при деца се провежда главно с парентерални антибактериални средства по следната схема:

Пеницилини 2 милиона единици около 5 пъти на ден;
Ампицилин - 1-2 грама 4-6 пъти;
Цефтриаксон - 1-2 грама 1 път;
В тежки случаи лекарите добавят кларитромицин или флуорохинолони.

Продължителността на терапията при възпаление на белодробния паренхим при деца е 7-10 дни. При тежка форма на заболяването те се удължават до 14 дни. Ако придобитата в обществото левостранна пневмония на долния лоб при дете е предизвикана от атипична инфекция (хламидия, микоплазма, легионела), времето за избавяне от патологията може да се увеличи до 21 дни.

Антибиотичната терапия, както при възрастни, така и при деца, се прекратява, ако са налице следните симптоми:

Устойчиво субфебрилно състояние (температура до 38 градуса). Лекарствена треска;
Остатъчни промени на рентгенограмата;
Слаба кашлица;
Повишена скорост на утаяване на еритроцитите;
Изпотяване и слабост.

Как се предприемат превантивни мерки?

Предотвратяването на възпалителни промени в белите дробове включва следните мерки:

Добро хранене;
Нормализиране на работата и почивката;
Втвърдяване;
Саниране на огнища на инфекция;
Физическо възпитание и спорт;
Лечение на настинки;
Ваксинация на продължително и често боледуващи деца;
Отказ от лоши навици (алкохол, тютюнопушене, наркотици);
Здравословен начин на живот.

Кой трябва да се ваксинира

Ваксина срещу патогени на пневмония трябва да се прилага на лица над 55 години, възрастни хора, с хронични заболявания на дихателните и сърдечните органи.

Дясностранната долна пневмония се среща често при следните групи хора:

С вирус на човешка имунна недостатъчност;
Захарен диабет;
Хемоглобинопатии;
Заболяване на бъбреците.

Ако деца и юноши от 10 месеца до 18 години имат дясно или левостранни възпалителни промени в белите дробове няколко пъти годишно, е рационално да се приложи ваксината. Това ще позволи на тялото да се адаптира към често срещаните патогени.

Оптимално е да се ваксинира преди грипната епидемия – през ноември.

В заключение отбелязваме, че дори фокалното възпаление на алвеоларните ацини е опасно състояние, водещо до дихателна недостатъчност. Ранното му откриване и лечение може да спаси животи.

Симптомите на белодробно заболяване не могат да бъдат пренебрегнати. Ако се появят, незабавно се консултирайте с лекар. Ако той препоръча рентгенови лъчи, те не трябва да се изхвърлят.

Висококачествената профилактика може да предотврати необратими промени в белодробната тъкан!

Пневмония, придобита в обществото (синоними: домашна, извънболнична) е остро инфекциозно заболяване на белите дробове с различна, предимно бактериална етиология, което се развива извън болницата или през първите 48-72 часа от хоспитализацията, придружено от симптоми на увреждане на долните дихателни пътища (температура, задух, кашлица и физикални находки), с наличие на инфилтративни промени на рентгенограмата. Терапията на пневмония, придобита в обществото при деца, е актуален въпрос в педиатрията. Заболеваемостта и смъртността от това заболяване остават доста високи. Сериозен проблем е навременната диагностика и адекватно лечение на пневмония амбулаторно, особено при малки деца. През последните години се появиха нови данни за етиологията на пневмонията, което налага промяна в подходите към етиотропната терапия на заболяването.

Развитието на пневмония е свързано с проникването на микроорганизми в дихателната система. Дали възникне възпалителна реакция в белодробния паренхим или не зависи от броя и вирулентността на микроорганизмите, състоянието на защитните механизми на дихателните пътища и на организма като цяло. Патогенните микроорганизми могат да влязат в белите дробове по няколко начина: аспирация на съдържанието на секрета на назофаринкса, вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми, и хематогенно разпространение на микроорганизма от извънбелодробния фокус на инфекцията. Аспирацията на съдържанието на назофаринкса е основният път на инфекция на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония. Микроорганизмите често колонизират назофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на назофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при много здрави индивиди, главно по време на сън. Въпреки това, кашличният рефлекс, мукоцилиарният клирънс, антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на патогените от долните дихателни пътища. Именно по време на аспирация на секрети от назофаринкса в белите дробове, Streptococcus pneumoniae, както и Haemophilus influenzae, грам-отрицателни бактерии и анаероби обикновено попадат в белите дробове.

Етиологията на пневмонията, придобита в обществото, е свързана с микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. Видът на микроорганизма, причинил заболяването, зависи от условията, при които е възникнала инфекцията, възрастта на детето, предишната антибиотична терапия и наличието на фонови заболявания.

Придобитата в обществото пневмония при деца през първите 6 месеца от живота е променлива и се различава по клинични прояви и етиология. Фокалната (фокална, конфлуентна) пневмония е придружена от фебрилна температура и най-често се развива при деца с обичайно стремеж към храна (с рефлукс и/или дисфагия), както и при първа проява на кистозна фиброза и имунни дефекти. Основните причинители на фокална пневмония в тази възраст са ентеробактерии и стафилококи. Пневмония с преобладаващо дифузни изменения в белите дробове се проявява при леко повишена или нормална телесна температура. Техният причинител най-често е Chlamydia trachomatis, която заразява дете по време на раждане.

Пневмонията, придобита в обществото при деца на възраст над 6 месеца до пет години, най-често се причинява от S. pneumoniae (в 70-88% от случаите), H. influenzae тип b се открива рядко (до 10%). Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae, се наблюдава при 15% от пациентите, а причинена от Chlamydophila pneumoniae - при 3-7%. При деца над пет години пневмококовата пневмония представлява 35-40% от всички случаи, а пневмонията, причинена от M. pneumoniae и C. pneumoniae - съответно в 23-44% и 15-30%. Вирусните респираторни инфекции и преди всичко епидемичният грип несъмнено се считат за водещ рисков фактор за пневмония, тъй като са един вид „проводник” на бактериалната инфекция.

Установено е, че независимо от тежестта на пациентите, S. pneumoniae доминира в етиологията на придобитата в обществото пневмония, но с увеличаване на тежестта се увеличава делът на S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae и enterobacteriaceae, докато стойността на M. pneumoniae и C. pneumoniae намалява.

Решаващият метод за навременна диагноза на пневмония е обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, която ви позволява да идентифицирате степента на лезията и наличието на усложнения. Въпреки това, рентгеновата снимка на гръдния кош не е много информативна при диференцирането на бактериална и небактериална пневмония. Също така няма рентгенологични признаци, патогномонични за микоплазмената пневмония.

Възможностите за микробиологична диагностика на пневмония, придобита в обществото, са ограничени от обективни причини, поради което практически не се извършват амбулаторно. Голям възрастов диапазон - от неонаталния период до юношеството с характеристиките на всеки от тях - също създава определени обективни затруднения в етиологичната диагностика. За да се изясни етиологията и да се определи тактиката на терапията на пневмония, придобита в обществото при деца, може да е полезно да се определи нивото на прокалцитонин (PCT) в кръвта. Редица проучвания показват, че PCT стойност над 2 ng / ml е много вероятно да подкрепя типичната етиология на инфекцията, предимно пневмококова. При микоплазмена пневмония стойността на PCT обикновено не надвишава 2 ng / ml. Показано е, че нивото на PCT корелира с тежестта на пневмонията и адекватната терапия бързо води до намаляване на показателя. Има доказателства, че антибиотичната терапия за пневмония под динамичен контрол на нивото на PCT прави възможно намаляването на продължителността на употребата на антибиотици.

Лечението на пневмония при деца под 6-месечна възраст се извършва в болнични условия. При деца на възраст от 1 до 6 месеца с пневмония, придобита в обществото, обикновено се предписват парентерално широкоспектърни антибиотици: защитени с инхибитор пеницилини или цефалоспорини от II-III поколение.

Пеницилини, цефалоспорини, макролиди и линкозамиди, а в тежки случаи и карбапенеми, се считат за средства за лечение на пневмония, придобита в обществото при деца над 6-месечна възраст, причинена от типични патогени. Изборът на лекарство за емпирична терапия се извършва, като се вземе предвид най-вероятният патоген и неговата чувствителност в региона, възрастта на пациента, наличието на фонови заболявания, както и токсичността и поносимостта на антибиотиците за конкретен пациент.

При избора на антибиотична терапия при деца с пневмония, придобита в обществото, могат да възникнат значителни проблеми, които са причинени от феномена на придобита резистентност на патогените към антибактериални лекарства. Резистентност на патогените на пневмония, придобита в обществото, се наблюдава главно при пациенти с хронични заболявания, които често получават антибиотици, и при деца в затворени групи (интернати, домове за сираци).

Според руското изследване на антимикробната резистентност PeGAS-III, проведено през 2006-2009 г. в няколко десетки града на страната амоксицилинът и амоксицилин/клавуланат запазват висока активност срещу S. pneumoniae - само 0,4% от щамовете проявяват умерена резистентност. Също така, пневмококите винаги остават силно чувствителни към ертапенем, ванкомицин и респираторни флуорохинолони. В същото време първите две лекарства не могат да бъдат препоръчани за широко приложение поради наличието само на парентерална форма, а използването на флуорохинолони в педиатричната практика е ограничено. Нивото на резистентност (включително щамове с умерена резистентност) към пеницилин е 11,2%, към цефалоспорини от трето поколение от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8-12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролиди 4,6-12%, клиндамицин 4.5 %, тетрациклин 23,6%, хлорамфеникол 7,1%, ко-тримоксазол 39%. Според подобно проучване PeGAS-II (2004-2005) H. influenzae винаги запазва висока чувствителност към амоксицилин/клавуланат, цефотаксим, имипинем и флуорохинолони. Нивото на резистентност (включително щамове с умерена резистентност) към ампицилин е 5,4%, тетрациклин 5%, хлорамфеникол 4,7%, ко-тримоксазол 29,8%. По този начин амоксицилинът и защитените с инхибитор аминопеницилини трябва да се разглеждат като оптимален избор за емпирично лечение на пневмония, придобита в обществото при деца над 6-месечна възраст, причинена от типични патогени. Тези лекарства се препоръчват като първа линия на етиотропна терапия за пневмония при деца и в редица чуждестранни насоки.

Амоксицилинът е полусинтетичен антибиотик пеницилин от групата на аминопеницилините, който има бактерициден ефект, като инхибира синтеза на бактериалната стена. Освен естествените пеницилини, аминопеницилините са активни срещу грам-положителни коки (стафилококи, стрептококи, пневмококи, ентерококи) и бацили (листерии, причинители на дифтерия и антракс), грам-отрицателни коки (менингелокококи), спорообразни коки (meningeloecococci). (клостридии) и повечето неспорообразуващи (с изключение на Bacteroides fragilis) анаеробни бактерии, актиномицети. За разлика от естествените пеницилини, аминопеницилините имат разширен спектър на действие поради естествената си активност срещу редица грам-отрицателни бацили: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и някои представители на семейството Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и отделни видове Shigella.

Амоксицилинът е производно на ампицилин със значително по-добра фармакокинетика: при перорално приложение бионаличността на лекарството е повече от 90% и не зависи от приема на храна (ампицилинът има 40% бионаличност и се намалява наполовина при едновременен прием на храна), в резултат на който амоксицилин създава по-високи и стабилни концентрации в кръвта. Важна характеристика на амоксицилин е създаването на висока концентрация на лекарството в бронхиалния секрет, което е два пъти повече от концентрацията в кръвта. Полуживотът на амоксицилин (при нормална бъбречна функция) е приблизително 1,3 часа. От 17% до 20% от амоксицилин се свързва с протеините на кръвната плазма и тъканите. Около 10% от амоксицилин претърпява биотрансформация в черния дроб. Повече от половината от лекарството (50-78%) се екскретира с урината непроменено.

Общоприето е, че ензимната инактивация от бета-лактамази е най-честият и важен механизъм на бактериална резистентност към бета-лактамни антибиотици. Аминопеницилините, подобно на естествените пеницилини, са обект на хидролиза от всички известни бета-лактамази. През последните години в целия свят се забелязва постоянно нарастване на резистентността към антибактериални лекарства на бактериални патогени както на нозокомиални, така и на придобити в обществото инфекции. В резултат на това аминопеницилините са загубили значението си при лечението на много инфекции, чиято етиологична структура е доминирана от бактерии с високо ниво на вторична резистентност, главно поради производството на бета-лактамаза. Така че към днешна дата аминопеницилините напълно са загубили значението си при лечението на стафилококови инфекции, тъй като по-голямата част (повече от 80%) от S. aureus и други видове щамове произвеждат бета-лактамази. Също така, повечето щамове на E. coli са придобили резистентност към аминопеницилини. През последните години се наблюдава увеличаване на дела на продуциращите бета-лактамаза щамове на H. influenzae.

Преодоляването на ефектите на бета-лактамазите е възможно по два начина: използване на ензимно-резистентни антибиотици и използване на комбинация от антибиотик с бета-лактамазни инхибитори. По своята структура инхибиторите на бета-лактамазите (клавуланова киселина, сулбактам, тазобактам) също са бета-лактамни съединения, които сами по себе си са практически лишени от антибактериална активност, но могат необратимо да се свързват с бактериалните ензими, като по този начин предпазват антибиотиците от хидролиза. При едновременна употреба, бета-лактамазните инхибитори значително разширяват спектъра на действие на пеницилините и цефалоспорините, както поради възстановяването на антибиотичната активност срещу щамове на много бактерии с вторична резистентност (поради придобито производство на бета-лактамази), така и поради поява на активност срещу някои бактерии с първична резистентност (поради естествената способност на тези бактерии да произвеждат бета-лактамази). Комбинацията с клавуланат, първо, възстановява активността на амоксицилин срещу първоначално чувствителни към аминопеницилини бактерии: пеницилин-резистентни стафилококи (но не метицилин-резистентни), бета-лактамаза-продуциращи щамове на грам-отрицателни бактерии - H. influenzae, E. coli и други. Второ, добавянето на клавуланат дава амоксицилинова активност срещу редица микроорганизми с естествена устойчивост към аминопеницилини - бактерии от рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и някои други.

При тежки форми на пневмония, придобита в обществото или ако детето не може да ги приема през устата (например поради повръщане), се провежда поетапна терапия: антибактериални лекарства се предписват интравенозно и ако състоянието се подобри, се препоръчва преминаване към перорално приложение на антибиотици. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералната антибиотична терапия, което значително намалява разходите за лечение и съкращава болничния престой на пациента, като същевременно поддържа висока клинична ефикасност. Най-рационалният вариант за поетапна терапия е последователното използване на две дозирани форми на един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението.

При пневмония, причинена от атипични патогени, няма затруднения при избора на антимикробна терапия, тъй като макролидите запазват висока стабилна активност срещу M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella pneumophilae. Други антибактериални средства за пневмония с тази етиология не се използват или поради липса на активност срещу тези патогени (всички бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, линкозамиди), или поради възрастови ограничения (флуорохинолони).

Оценката на ефекта от предписаното антибактериално лечение трябва да се извърши 24-48 часа след началото на терапията. Лечението на пневмония изисква използването на достатъчни дози ефективен антибиотик за оптимален период от време. През последните години се наблюдава тенденция за намаляване на времето за употреба на антибиотици, дори при тежък ход на пневмония, придобита в обществото. Продължителността на антибиотичната терапия трябва да се определи, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, наличието или отсъствието на бактериемия, тежестта и хода на заболяването. В повечето случаи продължителността на лечението на пневмония, придобита в обществото при деца, варира от 7 до 14 дни.

При провеждане на антибиотична терапия е важно да има рационална комбинация от антибиотици с други лекарства, използвани при пневмония, придобита в обществото. Доста често децата с пневмония имат непродуктивна кашлица, което налага назначаването на муколитична терапия. Установено е, че муколитичният амброксол повишава концентрацията на различни антибиотици (амоксицилин, цефуроксим, еритромицин) в бронхиалния секрет. Също така има доказателства, че амброксол увеличава проникването на амоксицилин в белодробната тъкан. В рандомизирано, плацебо-контролирано клинично проучване е установено, че амброксол повишава клиничната ефикасност на антибиотиците при деца с инфекции на долните дихателни пътища. Амброксол се прилага перорално (под формата на разтвор, сироп или таблетки) или чрез вдишване.

В някои случаи придобитата в обществото пневмония протича със симптоми на бронхиална обструкция. Това е характерно за малки деца и деца с атопия, както и ако пневмонията е причинена от атипични патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae) или се е развила на фона на вирусна инфекция. Такива ситуации изискват включване в комплексната терапия с бронходилататори. При деца използването на дозирани аерозолни инхалатори често е трудно поради недостатъците на инхалационната технология, свързани с възрастовите характеристики, тежестта на състоянието, което се отразява на дозата, която навлиза в белите дробове, и следователно на реакцията. Ето защо е за предпочитане да се използва пулверизираща терапия, която е лесна за изпълнение, високоефективна и може да се използва от първите месеци на живота. Най-ефективно е използването на комбиниран препарат, съдържащ бета2-адренергичен агонист (фенотерол) и антихолинергик (ипратропиев бромид). Компонентите на лекарството имат различни точки на приложение и съответно механизми на действие. Комбинацията от тези вещества потенцира бронходилататорния ефект и удължава неговата продължителност. Допълнителното действие е такова, че е необходима по-ниска доза от бета-адренергичния компонент за постигане на желания ефект, което позволява почти напълно да се избегнат страничните ефекти.

литература

Goetz M.B., Rhew B.C., Torres A. Глава 32 - Пиогенна бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпиема / Мейсън: Учебник по респираторна медицина на Murray & Nadel, 4-то изд. 2005. Saunders, An Imprint of Elsevier.
Таточенко В. К. Клинични указания. Педиатрия (Пневмония при деца) / Изд. А. А. Баранова. М .: ГЕОТАР-Медиа, 2005.28 с.
Екип за насоки за пневмония, придобита в обществото, Медицински център на детската болница в Синсинати: Насоки за лечение, базирани на доказателства, за медицинско управление на пневмония, придобита в обществото при деца на възраст от 60 дни до 17 години. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Насока 14, страници 1-16, 2005 г.
Макинтош К. Пневмония, придобита в обществото при деца // N. Engl. J. Med. 2002, кн. 346, бр.6, с. 429-437.
Crawford S. E., Daum R. S. Бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпием / Педиатрична респираторна медицина изд. Таусиг Л. М., Ландау Л. И. Мосби, Инк. 2008 г., с. 501-553.
Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Насоки за лечение на възрастни с пневмония, придобита в обществото. Диагностика, оценка на тежестта, антимикробна терапия и превенция // Am. J. Respir. Крит. Care Med. 2001, кн. 163, стр. 1730-1754 г.
Don M., Canciani M., Korppi M. Пневмония, придобита в обществото при деца: какво е старо Какво е новото // Acta Paediatr. 2010 г., кн. 99, бр. 11, с. 1602-1608.
Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin при деца, приети в болница с пневмония, придобита в обществото // Арх. Dis. дете. 2001, кн. 84, бр.4, с. 332-336.
Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Серумен прокалцитонин, аденозин дезаминаза и нейните изоензими в етиологичната диагноза на пневмония при деца // Int. J. Имунопатол. Pharmacol. 2002, кн. 15, бр.2, с. 119-127.
Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Полезност на серумния прокалцитонин като диагностично ръководство при деца с пневмония, придобита в обществото // An. Pediatr. (Барк). 2004, кн. 60, бр.3, с. 279-281.
Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Проучвателна група ProHOSP. Ефект на насоките, базирани на прокалцитонин, спрямо стандартните насоки върху употребата на антибиотици при инфекции на долните дихателни пътища: рандомизираното контролирано проучване ProHOSP // JAMA. 2009, кн. 302, бр. 10, с. 1059-1066.
Чучалин A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. и др. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и превенция. М., 2010 г. 106 стр.
Маккракен Г. Х. младши Диагностика и лечение на пневмония при деца // Педиатр. Инфектирайте. Dis. J. 2000, vol. 19, бр. 9, с. 924-928.
Информация за лекарства за здравни специалисти. Брой 3: Антимикробни и антивирусни лекарства. М., 1998. 456 стр.
Козлов S.N., Strachunsky L.S. Пеницилини. Част I. Естествени и полусинтетични пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, бр.1, с. 32-38.
Рационална антимикробна фармакотерапия. Ръководство за практикуващи лекари / Изд. Яковлева В.П., Яковлева С.В.М.: "Litterra", 2003, 1008 стр.
Сидоренко С. В. Устойчивост на микроорганизми и антибактериална терапия // Руски медицински журнал. 1998, том 6, бр.11, с. 717-725.
Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Изд. Л. С. Страчунски, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 стр.
Козлов S.N., Strachunsky L.S. Пеницилини. Част II. Инхибиторно защитени и комбинирани пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, бр.2, с. 67-70.
Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. и др. Ефект на муколитичния агент върху бионаличността на антибиотиците при пациенти с хронични респираторни заболявания // Cur. те Рез. 1988, кн. 13, с. 734-742.
Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. и др. Влияние на амброксол върху проникването на амоксицилин в белодробната тъкан // Arzneimittelforschung. 1987, кн. 37, бр. 8, с. 965-966.
Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Възможност за взаимодействие между антибиотици и муколитици при деца // Int. J. Clin. Pharmacol. Рез. 1986. том. 6, бр. 5, с. 369-372.

И. К. Волков,
N. A. Geppe, Доктор на медицинските науки, професор
А. Б. Малахов, Доктор на медицинските науки, професор
И. А. Дронов, Кандидат на медицинските науки
Ф.И.Кирдаков, Кандидат на медицинските науки, доцент

Първо МГМУ им. И. М. Сеченова,Москва

»» 10/2002 В. К. Таточенко, доктор на медицинските науки, професор, SCCH RAMS, Москва

Как се класифицира пневмонията?
Какъв е спектърът на причинителите на остра пневмония при деца в зависимост от възрастта?
Как да изберем правилния начален антибиотик?

Според класификацията, приета в Русия, пневмонията при деца се определя като остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагностицирано със синдром на респираторни нарушения и/или физически данни при наличие на фокални или инфилтративни промени на рентгеновата снимка. Наличието на тези рентгенологични признаци („златен стандарт“, според СЗО) с висока степен на вероятност показва бактериална етиология на процеса и позволява да се изключат от кръга на заболяванията, определени като пневмония, повечето лезии на долните дихателни пътища (бронхит, включително обструктивен), причинен от респираторни вируси и не се нуждае от антибактериално лечение.

Изборът на антибиотици за лечение на пневмония е оптимален при декодиране на нейната етиология; експресните методи обаче не винаги са надеждни и достъпни. Приемлива алтернатива е да се определи най-вероятният причинител - като се вземат предвид очевидните симптоми, както и възрастта, времето и мястото на заболяването на пациента. Посочената по-долу информация относно спектъра на бактериалните патогени на пневмонията се основава на обобщените данни, получени от автора и неговите сътрудници по време на лечението на повече от 5000 деца с пневмония (1980–2001), както и извлечени от материали на чуждестранни автори. . Тези данни са доста съпоставими, въпреки че са получени по различни методи: чрез идентифициране на патогена или неговия антиген в плевралния ексудат, идентифициране на патогена при белодробни пункции, както и антитела срещу хламидии, микоплазма и пневмококови имунни комплекси. Що се отнася до данните на редица чуждестранни автори относно разпространението на вирусната пневмония, те се основават на изследователски материали от пациенти, при които само малки бълбукащи хрипове се считат за критерии за пневмония при липса на инфилтративни или фокални промени.

Степента на заболеваемост от пневмония при деца: в Русия (при правилни рентгенови критерии) тази цифра варира от 4 до 12 на 1000 деца на възраст от 1 месец до 15 години; чужди източници цитират същите данни за честотата на "рентген-положителна пневмония" (4,3 на 1000 деца), но при по-широки критерии за определяне на пневмония, заболеваемостта е с порядък по-висока.

През последните години руски учени многократно обсъждат този проблем, като вземат предвид принципите на медицината, основана на доказателства. Одобрени са промени в Класификацията на неспецифичните респираторни заболявания при деца, формулирани са препоръки за антимикробна терапия при остра вътреболнична пневмония при деца и е приет консенсус в рамките на програмата за остри респираторни заболявания при деца на Съюза на педиатрите на Русия.

Според приетата класификация пневмонията се разделя на извънболнична и нозокомиална, развита при лица с имунодефицитни състояния, и пневмония при пациенти на апаратна вентилация (ранна - първите 72 часа и късна). Пневмония, придобита в обществото, се проявява при дете при нормални условия, нозокомиална пневмония - след 72 часа престой в болницата или до 72 часа след изписване от там. Има и пневмония на новородени (включително вътрематочна, разработена през първите 72 часа от живота на детето), но в тази статия няма да засягаме този въпрос.

Практически е важно да се разграничат "типични" форми с ясен, хомогенен вид, фокус или инфилтрация на рентгенограмата, и "атипични" - с нехомогенни промени, които нямат ясни граници. Тежестта на пневмонията се дължи на белодробна болест на сърцето, токсикоза и наличие на усложнения (плеврит, белодробна деструкция, инфекциозен токсичен шок). При адекватно лечение повечето неусложнени пневмонии отзвучават за 2–4 седмици, усложнените – за 1–2 месеца; продължителен курс се диагностицира при липса на обратна динамика в рамките на период от 1,5 до 6 месеца.

Диагностика.Класически аускултаторни и перкусионни признаци на пневмония, описани в учебниците, се откриват само при 40 - 60% от пациентите, треска, задух, кашлица, хрипове в белите дробове често се регистрират при други респираторни заболявания. Признаците (в допълнение към класическите), позволяващи да се подозира наличието на пневмония, имат специфичност и чувствителност от около 95%:

температура над 38,0 ° C за повече от 3 дни;
задух при липса на признаци на бронхиална обструкция (> 60 / min при деца на възраст под 2 месеца, > 50 на възраст от 2 до 12 месеца и> 40 при деца на възраст от 1 до 5 години);
асиметрия на мокри хрипове.

Етиология.Тъй като повечето пневмонии при деца се причиняват от патогени, които обикновено растат в дихателните пътища, откриването на тези патогени в храчките не показва тяхната етиологична роля. По-надеждни са полуколичествените методи за култивиране на храчки, както и методи, които позволяват откриване на патогена или неговия антиген във вътрешната среда на тялото, но някои от тези методи (PCR) са толкова чувствителни, че разкриват обичайната флора на дихателните пътища тракт. Откриването по какъвто и да е метод на вируси, микоплазми, хламидии, гъбички, пневмоцисти при липса на клинична картина на съответната пневмония не е доказателство за тяхната етиологична роля, както и за наличието на самата пневмония. Откриването на IgM антитела срещу хламидия и микоплазма е от диагностична стойност, но те често липсват през първата седмица след появата на пневмония, причинена от микоплазма.

На практика предполагаемата етиологична диагноза се поставя, като се отчита вероятността от наличието на един или друг патоген в дадена форма на пневмония в дадена възрастова група (виж Таблица 1, Таблица 2).

Маса 1.
Избор на начално лекарство за пневмония, придобита в обществото

Таблица 2.
Антибиотици за нозокомиална пневмония

Пневмония, придобита в обществото.На възраст 1-6 месеца често се наблюдават атипични форми (20% от случаите и повече), причинени от Chlamidia trachomatis (последствие от перинатална инфекция), и доста рядко (при недоносени бебета) - Pneumocystis carinii. При повече от половината от пациентите типичната пневмония е свързана с аспирация на храна, кистозна фиброза, първичен имунодефицит; причинителите им са грам-отрицателна чревна флора, стафилококи. Пневмонии, причинени от пневмококи и Haemophilus influenzae тип b, се срещат при 10% от децата; обикновено това са деца, които са се разболели в резултат на контакт с по-голям брат или сестра с остри респираторни инфекции или възрастен член на семейството.

При деца от 6 месеца до 6 години най-честият (повече от 50%) причинител на пневмония е пневмококът, 90% от усложнената пневмония се причинява от него. H. influenzae тип b представлява до 10% от усложнените форми. Staphylococcus aureus рядко се открива. H. influenzae без капсули се намира в белодробни пункции доста често, обикновено в комбинация с пневмококи, но тяхната роля не е напълно разбрана. Атипична пневмония, причинена от M. pneumoniae, се наблюдава в тази възрастова група при не повече от 10-15% от пациентите, Chl. pneumoniae е още по-рядко.

На възраст 7–15 години основният бактериален причинител на типичната пневмония е пневмококът (35–40%), рядко - пиогенен стрептокок, делът на атипичните пневмонии надвишава 50% - причинени са от M. pneumoniae– (20 60%) и Chl. pneumoniae (6-24%).

Вирусната инфекция предшества бактериалната пневмония в около половината от случаите и колкото по-често, толкова по-младо е детето. Пневмония само с вирусна етиология с малък белодробен инфилтрат се среща в 8 - 20% от случаите, но при такива пациенти доста често се наблюдава бактериална суперинфекция. Пневмонията при деца, причинена от Legionella pneumophila, очевидно е рядкост в Русия, тъй като климатизацията не е широко разпространена у нас.

Нозокомиалната пневмония се различава както по спектъра на патогените, така и по тяхната резистентност към антибиотици. В етиологията на тези заболявания определена роля играе или болничната флора (стафилококи, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, по време на манипулации - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Anaerobes), или автофлората на пациента (виж Таблица 2). В повечето случаи тези пневмонии се развиват като усложнение на ARVI.

Пневмонията, развила се през първите 72 часа от механичната вентилация при новоприети пациенти, обикновено се причинява от автофлора - пневмококи, H. influenzae, M. pneumoniae, като от 4-ия ден на механичната вентилация те се заменят със S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Ако механичната вентилация е започнала след 3-5-ия ден от хоспитализацията, най-вероятният причинител е нозокомиалната флора.

Пневмонията при имунокомпрометирани пациенти, включително тези на имуносупресия, се причинява както от конвенционална, така и от опортюнистична микрофлора (P. carinii, гъбички Candida). При деца, заразени с ХИВ и СПИН, както и при продължителна терапия с глюкокортикостероиди (> 2 mg / kg / ден или> 20 mg / ден за повече от 14 дни), пневмония, причинена от P. carinii, цитомегаловирус, M. avium-intercellulare и гъбичките са често срещани.

Чувствителността на патогените към антибиотици зависи както от техните генетични свойства, така и от предишно излагане на антибиотици. В много страни 20–60% от пневмококите са придобили резистентност към пеницилини, много цефалоспорини и макролиди, а H. influenzae – към ампицилин. В Русия 95% от пневмококовите щамове са циркулиращи, чувствителни към пеницилини, цефалоспорини, макролиди, но устойчиви на котримоксазол, гентамицин и други аминогликозиди. Стафилококите (придобити в обществото щамове) остават чувствителни към оксацилин, защитени пеницилини (аугментин), линкомицин, цефазолин, макролиди, рифампицин. и аминогликозиди.

H. influenzae в Русия са чувствителни към амоксицилин, защитени пеницилини (аугментин), азитромицин, цефалоспорини II - III поколения, аминогликозиди, хлорамфеникол, доксициклин и рифампицин. Въпреки това, този патоген, както в Русия, така и в чужбина, е загубил чувствителността си към еритромицин; само изолираните щамове са чувствителни към "нови" макролиди (рокситромицин, спирамицин, йозамицин, мидекамицин). Напротив, Moraxella catarrhalis са чувствителни към "нови" макролиди, както и към аугментин, цефтриаксон, аминогликозиди. Микоплазмите и хламидиите са чувствителни към макролиди и доксициклин.

Изборът на изходно антибактериално лекарство.Домашните препоръки, изградени, като се вземат предвид както възрастта на детето, така и формата на пневмония (Таблица 1, Таблица 2), се различават леко от чуждестранните - те отчитат разликите по отношение на чувствителността на флората. Когато се използват, бърз (24–36 часа) ефект от лечението се наблюдава в 85–90% от случаите; ако изходното лекарство е неефективно, те преминават към алтернативни. Ако има несигурност относно етиологията, може да се използва лекарство или комбинация от две лекарства с по-широк спектър.

При неусложнена типична пневмония се използват перорални лекарства - амоксицилин, амоксицилин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (циннат), които действат както върху пневмококи, така и върху хемофилус инфлуенца. Феноксиметилпеницилин-бензатин (сироп от едра шарка) и цефалоспорини от 1-во поколение потискат само коковата флора, поради което е по-добре да се използват при по-големи деца.

При SARS, макролидите и азитромицинът са лекарствата на избор. Тъй като действат и върху коковата флора, тези средства могат да се използват при хора, алергични към b-лактами, но широкото им използване е нежелателно поради стимулирането на лекарствената резистентност на флората.

При усложнена пневмония лечението започва с парентерални лекарства, като се заменят с перорални лекарства, когато настъпи ефектът (стъпаловиден метод).

Опитът показва, че повече от 85% от всички пневмонии, придобити в обществото при деца, могат да бъдат излекувани без еднократна инжекция на антибиотик; средно дете с пневмония получава по-малко от 4 инжекции по време на лечението.

Дозите на антибактериалните лекарства, използвани за лечение на пневмония, обикновено се коригират според препоръките на производителя. Като се има предвид възможността за повишаване на резистентността на пневмокока, е оправдано да се предписват пеницилини - както конвенционални, така и защитени - в дози от порядъка на 100 mg / kg / ден, при които нивото им в тъканите няколко пъти ще надвиши MIC на дори устойчиви щамове.

Оценката на ефективността на лечението се извършва след 24, 36 и 48 часа лечение. Пълният ефект се регистрира, когато температурата падне под 38,0 ° C (без антипиретици) и общото състояние се подобрява, появата на апетит; рентгеновата картина може да се подобри или да остане същата. Това показва чувствителността на патогена към лекарството, следователно лечението с това лекарство трябва да продължи. Отчита се частичен ефект с подобряване на общото състояние и апетита, както и липса на отрицателна динамика във фокуса, но при поддържане на фебрилната температура; такава картина се наблюдава при наличие на гноен фокус (разрушаване) или имунопатологичен процес (метапневмоничен плеврит). В този случай антибиотикът не се сменя, пълният ефект настъпва по-късно - когато абсцесът се изпразни или се предписват противовъзпалителни лекарства. Ако пациентът има фебрилна температура, инфилтрация в белите дробове и/или общи разстройства се увеличават, се счита, че няма ефект; в тези случаи е необходима незабавна смяна на антибиотика.

Продължителността на лечението при лека пневмония е 5 - 7 дни, при усложнени форми - 10 - 14 дни (2 - 3 дни след спадане на температурата). В случай на нозокомиална пневмония, замяната на лекарството се извършва според бактериологични данни или емпирично вече след 24 - 36 часа - при първите признаци на неефективност. При деца над 12 години и в изключително тежки случаи при по-млади пациенти с резистентност към ентеробациларна, Pseudomonas aeruginosa и атипична флора се прилагат флуорохинолони. За анаеробни процеси се използва метронидазол, за процеси с гъбична етиология - флуконазол, кетоконазол.

Други видове терапия.В острия период децата практически не ядат; възстановяването на апетита е първият признак за подобрение при тежки процеси с продължителна треска. Витамини се дават на деца, които не са се хранили правилно преди заболяването, предписват се други лекарства, ако има подходящи показания. С правилния избор на антибактериално лекарство, бързото подобряване на състоянието на пациента дава възможност да се откаже от употребата на други лекарства.

Важно е да се придържате към режима на пиене (1 л / ден или повече), докато използвате чай, сокове, отвари или рехидратиращи разтвори, разредени наполовина. Характерна особеност на лечението на тежки форми на заболяването е ограничаването на интравенозното приложение на течности, тъй като пневмонията е придружена от масивно освобождаване на антидиуретичен хормон, което причинява олигурия. Намаляването на BCC (с 20-30%) също е компенсаторен механизъм, който не изисква незабавна корекция. Ако е необходимо, интравенозно се инжектира не повече от 1/6 от очакваната дневна нужда от течности, тоест не повече от 15–20 ml / kg / ден.

Препоръките в литературата относно "възстановителното" лечение обикновено не се основават на резултатите от строги терапевтични проучвания. Използването на така наречената патогенетична терапия за пневмония - от витамини до имуномодулатори, както и "детоксикация", "стимулиране" и други подобни лекарства, включително инфузия на плазма, кръв, g-глобулин, хемодеза, не само не подобрява резултатът от пневмония, но често са причина за усложнения и суперинфекция, освен това значително увеличава разходите за лечение. Такива средства трябва да се използват при строги индикации; например протеинови препарати се прилагат в случай на хипопротеинемия, кръв - с рязък спад на хемоглобина (50 g / l, желязо и витамини - при поддържане на анемия и астения на детето през периода на реконвалесценция. Физиотерапевтични процедури на гръдния кош ( йонофореза, микровълнова печка и др.), включително през периода на репарация, са неефективни.

литература

Таточенко В.К. (ред.). Остра пневмония при деца. Чебоксари, 1994, 323 с.
Таточенко В.К., Катосова Л.К., Федоров А.М. Етиологичен спектър на пневмония при деца // Пулмология. 1997.2: 29-35.
Остри респираторни инфекции при деца: Управление на случаи в малки болници в развиващите се страни. Наръчник за лекари и други висши здравни работници. КОЙ / ARI / 90.5. Световна здравна организация. Женева.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Етиология на детската пневмония: серологични резултати от проспективно популационно изследване // Pediatr. Инфектирайте. Dis. J. 1998.17: 986-991.
Pechere J. C. (ред.). Пневмония, придобита в обществото при деца: Международна серия от форуми. Медицинска публикация на Кеймбридж. 1995.154 стр.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278-288.
Хендриксън К. Дж. Вирусна пневмония при деца: Семинар по педиатрични инфекциозни заболявания. 1998.9: 217 - 233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Рентгенографски характеристики на общите педиатрични вирусни инфекции на дихателните пътища // Am. J. Dis. дете. 1988 142: 43-46.
Black S., Shinefield H.R., Ray P. et al. Ефикасност на седмовалентна конюгирана пневмококова ваксина при 37 000 бебета и деца: въздействие върху пневмония: отит на средното ухо и актуализация на резултатите от заболяването в Северна Калифорния // 39th Interscience Conference, септ. 26-29, 1999, Вашингтон D.C. Aqmerican Society for Microbiology 1999: 379 (# 1398).
Класификация на клиничните форми на бронхопулмонални заболявания при деца // Вестник перинат. и педиатрия. 1996.41, 6: 52-55.
Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибиотична терапия на пневмония при деца // Consilium medicum, 2001. App.: 4 - 9.
Съюз на педиатрите на Русия, Международен фонд за здравеопазване на майката и детето. Научно-практическа програма "Остри респираторни заболявания при деца. Лечение и профилактика". М., 2002г.
Страчунски Л.С., Кречикова О.И., Решедко Г.К. и др. Антибиотична чувствителност на пневмококи, изолирани от здрави деца от организирани групи // Клин. микробиология и антимикробна терапия. 1999.1 (1): 31 - 39.
Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. За употребата на перорални антибактериални средства при лечението на остра пневмония при деца // Педиатрия. 1992.4 - 6: 38 - 42.
Страчунски Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.). Антибактериална терапия. М., 2000г.

Пневмонията при деца е остър инфекциозен и възпалителен процес с различна етиология. Механизмите на развитие на заболяването са свързани с преобладаваща лезия на дихателните части на белите дробове.

Дихателните части на белите дробове са анатомичните структури, разположени зад крайните бронхи - дихателните, алвеоларните проходи и алвеолите. Честотата на пневмония при деца през първата година от живота е 15-20 на 1000 деца, от 1 до 3 години - 5-6 на 1000 деца циркулаторна недостатъчност, имунодефицитни състояния.

При по-големите деца предразполагащите фактори са огнища на хронична инфекция, пасивно и активно пушене, хипотермия.

Според етиологията острата пневмония се разделя на:

бактериална;
вирусен;
микоплазма;
рикетсиален;
гъбични;
алергични;
пневмония, произтичаща от инвазия с хелминти;
пневмония, произтичаща от излагане на физични и химични фактори.

Има седем форми на бактериална пневмония:

пневмококов;
на Фриднандер;
Pseudomonas aeruginosa;
хемофилна;
стрептококов;
стафилококови;
група пневмония, причинена от Proteus и Escherichia coli.

Най-честите вирусни пневмонии са:

грипна пневмония;
аденовирусна пневмония;
параинфлуенца пневмония;
респираторно-звукова пневмония.

В съответствие с причините и механизмите на възникване се разграничават първична и вторична пневмония. Последните възникват на фона на екзацербации на хронични заболявания на бронхопулмоналната система и други соматични заболявания на детето.

За появата на пневмония при дете, в допълнение към бактериални или вирусни агенти, е необходим определен набор от фактори:

навлизането на слуз в белите дробове от горните дихателни пътища - аерогенен път;
проникване на микроорганизъм в бронхите;
разрушаване на защитните механизми на дихателните пътища;
хематогенни, лимфогенни пътища за разпространение на инфекцията.

Когато се появи пневмония при деца, вентилацията на белите дробове и газообменът са нарушени, храненето на вентрикуларния миокард намалява. По дължината на лезията пневмонията може да бъде сегментна, лобарна, тотална, едностранна и двустранна. В механизма на развитие на пневмония важна роля играе хипоксията с хиперкапния, която се развива в резултат на нарушения както на външното, белодробното, така и на тъканното дишане.

Клиничните симптоми на пневмония зависят от вида на пневмонията, размера и степента на процеса. При фокална пневмония (бронхопневмония) процесът е остър или подостър и се развива на 5-7-ия ден от острото респираторно заболяване под формата на неговата втора вълна.

Характерни са следните симптоми:

повишаване на температурата;
слабост;
главоболие;
болка в гърдите или под лопатките;
кашлица;
повишена интоксикация.

Над засегнатата област се наблюдава скъсяване на перкуторния звук, при аускултация - бронхофония, отслабено дишане, понякога крепитус. Рентгенографски определено укрепване на белодробния модел между огнища на възпаление и корените на белия дроб. При кръвен тест се определя неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишаване на ESR.

Сегментарна пневмония

В случай на хематогенно разпространение се засягат един или повече сегменти на белия дроб. Обикновено най-често се засягат десните сегменти. Сегментарната пневмония започва остро с повишаване на температурата, обикновено са изразени симптоми на интоксикация, появяват се болки в областта на гръдния кош, понякога в корема, кашлицата е рядка. Появяват се симптоми на дихателна недостатъчност, обективните данни са слабо изразени. Вторичната сегментарна пневмония се развива на фона на продължаваща респираторна инфекция, докато симптомите на интоксикация са леки. Сегментната пневмония се проявява рентгенографски в отделни огнища, които се сливат и след това улавят цял сегмент.

Крупозна пневмония

Възпалителният процес улавя лоба на белия дроб или част от него и плеврата. Рядко. Често причинени от пневмококи. Началото е остро. Заболяването започва със замайване, влошаване на здравето, остро главоболие. Отбелязват се температури до 40-41 ° C, често пациентите се оплакват от втрисане. Кашлицата през първите три дни е рядка, суха, след това - с отделяне на ръждиви храчки. Бързо се появяват цианоза и задух. Често децата развиват абдоминален синдром, проявяващ се с болка в пъпа, метеоризъм и повръщане. Има четири етапа в хода на лобарната пневмония.

На първия етап - етапи на прилив, - скъсяването на ударния звук с тъпанчев оттенък, отслабено дишане, периодично се чува крепитация. Във втория етап хиперемия на лицето се развива, често от страната на лезията, сериозно състояние. От страната на лезията се определя скъсяването на перкусионния звук, бронхиалното дишане, бронхофонията. Хрипове не се чува. Трети етап се развива на 4-7-ия ден - кашлицата се засилва, температурата спада, често критично. Ударният звук придобива тимпаничен оттенък, появява се крепитация.

В четвъртия етап - стадий на разрешаване, - температурата спада, появява се честа кашлица, има обилни хрипове с различни размери. Прочетете повече за хрипове тук. На рентгенограмите се определя и стадия на процеса: в първия етап - увеличаване на съдовия модел, ограничаване на подвижността на диафрагмата; на втория етап се появяват плътни сенки, съответстващи на лобовете с участието на корена и плеврата; в третия и четвъртия стадий инфилтрацията изчезва постепенно.

При лобарна пневмония има остра неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, ускоряване на ESR. Лобарната пневмония е атипична при малки деца. Обикновено основните симптоми на заболяването не са ясно изразени. Под въздействието на антибиотичната терапия етапите на възпалителния процес се съкращават. В случай на ирационална терапия настъпва продължителен ход на заболяването.

Интерстициална пневмония

Интерстициалната пневмония протича при вирусни, микоплазмени, пневмоцистни, гъбични и стафилококови инфекции. По-често тази пневмония се регистрира при недоносени и новородени бебета, както и на фона на дистрофия, имунодефицитни състояния при деца. Заболяването може да бъде придружено от тежка интоксикация, възможно е спадане на кръвното налягане, освен това често се отбелязват промени в централната нервна система, както и в стомашно-чревния тракт. Има изтощителна кашлица с оскъдна пенлива храчка. При интерстициална пневмония гръдният кош се подува. Перкусия - тимпанит. На фона на отслабено дишане се чуват единични крепитиращи и сухи хрипове. Рентгенографски открит емфизем, перебронхиална инфилтрация, клетъчност на интерстициално-съдовия модел. От страна на кръвта се открива левкоцитоза, повишаване на ESR.

Диагностика на пневмония

Диагностиката се извършва въз основа на клинични и рентгенологични данни.

Клиничните симптоми са:

температурна реакция;
признаци на дихателна недостатъчност: задух, цианоза, участие в дишането на спомагателните мускули;
персистиращи аускултационни и перкусионни аномалии от белите дробове;
рентгенографски - фокални, сегментни, лобарни инфилтративни сенки;
от страна на кръвта: левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR;
ефектът от провежданата етиологична терапия.

Протичането на пневмонията при деца зависи от етиологията, възрастта и наличието на различни съпътстващи заболявания. Особено трудни са пневмонията, причинена от болнични щамове Staphylococcus aureus или грам-отрицателни бактерии. Протичането на пневмония в тези случаи се характеризира с ранно образуване на абсцес, бързо пробиване на възпалителния фокус в плеврата и развитие на пиопневмоторакс с бързо протичане на заболяването.

В неонаталния период пневмонията има сериозна прогноза. Разграничаване на придобита и вътрематочна пневмония на новородени. Вътрематочната пневмония възниква в резултат на инфекция на плода по време на бременност или аспирация на заразена околоплодна течност, докато аспирацията може да бъде както вътрематочна, така и интранатална. При новородени пневмонията често е придружена от ателектаза, както и разрушаване на белодробната тъкан.

Важна роля в развитието на пневмония може да играе предразположението към алергични ефекти на външни фактори и появата на катарално възпаление на лигавиците. При тези пневмонии е характерно добавянето на астматичен синдром. Ходът на пневмонията в тези случаи придобива повтарящ се характер. При деца с рахит пневмонията се развива по-често и има продължителен ход. При деца с недохранване се среща по-често поради значително намаляване на имунитета, има слаба тежест на симптомите на пневмония.

Лечение на пневмония при деца

При средно тежки и тежки форми децата подлежат на стационарно лечение. Деца от първата година от живота - под всякаква форма.

Лечението на пневмония се извършва по изчерпателен начин и се състои от:

употребата на етиотропни лекарства;
кислородна терапия за развитие на дихателна недостатъчност;
назначаването на средства, които подобряват бронхиалната проводимост;
използването на средства и методи, които осигуряват транспортирането на кислород в кръвта;
назначаването на лекарства, които подобряват процесите на тъканно дишане;
използването на средства, които подобряват метаболитните процеси в тялото.

Храненето на детето трябва да е съобразено с възрастта и нуждите на детския организъм. Въпреки това, през периода на интоксикация храната трябва да бъде механично и химически нежна. Поради кашлица от диетата се изключват храни, съдържащи частици, които могат да бъдат аспирирани. Предписва се допълнителна течност под формата на напитка. За това се използват отвари от дива роза, касис, сокове.

Веднага след постъпване в болницата се вземат проби от храчки, промивки за бактериологично изследване, след това се предписва етиотропно лечение, което се извършва под контрола на клиничната ефикасност и впоследствие - като се вземат предвид резултатите от чувствителността на храчките към антибиотици. В случай на пневмония, придобита в обществото, се предписват макролиди от ново поколение. В случай на нозокомиална пневмония се предписват цефалоспорини от второ и трето поколение и антибиотици от резервна група.

При пневмония при деца в резултат на вътрематочна инфекция се предписва ново поколение макролиди - спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случай на пневмония при деца с имунодефицити се предписват цефалоспорини от трето и четвърто поколение. В случай на смесена инфекция, взаимодействието на причинителя на грип и стафилокок, заедно с въвеждането на широкоспектърни антибиотици, се прилага грипен γ-глобулин от 3-6 ml.

Антибиотиците се използват комплексно по следната схема:

цефалоспорини;
цефалоспорини плюс аминогликозиди.

Предписват се муколитична терапия, бронходилататори, физиотерапия и имунокоригиращо лечение. При натрупване на секрети в дихателните пътища е необходимо да се отстрани съдържанието на назофаринкса, ларинкса, големите бронхи. При тежки симптоми на дихателна недостатъчност се използва кислородна терапия.

При признаци на сърдечна недостатъчност се предписват сърдечни гликозиди - строфантин, както и сулфакамфокаин. Използват се и имунотерапевтични средства. При лечението на пневмония се провежда симптоматична и синдромна терапия. В периода на възстановяване от голямо значение са дихателните упражнения, физиотерапевтичните методи на лечение. За подобряване на дренажната функция на бронхите се използват средства за увеличаване на секрецията на храчки или за разреждането им.

Отхрачващи средства:

Натриев бензоат
Амониев хлорид
Калиев йодид
бромхексин
Терпингхидрат
Термопсис
N-ацетилцистин
Мукалтин
Пертусин
Корен от ружа
Корен от женско биле
Гръден еликсир
Плод от анасон
Листата на майката и мащехата

Средствата се използват за намаляване на бронхоспазма. Те включват аминофилин.

Прогноза

Прогнозата при навременното прилагане на антибиотична терапия е благоприятна. Изписаните от болницата в периода на клинично възстановяване се завеждат в диспансерна документация. След изписване от болницата за 2-4 седмици детето не трябва да посещава детски заведения. Деца под шест месеца се преглеждат веднъж седмично през първия месец, след това два пъти месечно; от шест до дванадесет месеца - веднъж на всеки десет дни през първия месец, след това - веднъж месечно. След една година до три години - веднъж през първия месец, след това - веднъж на всеки три месеца.

Децата се преглеждат от отоларинголог и пулмолог след тригодишна възраст - един месец след изписване от болницата, след това веднъж на тримесечие. Рехабилитацията в болнични отделения или в санаториуми е оптимална. Режимът е зададен с максимално използване на чист въздух. Ежедневно се предписват дихателна гимнастика, лечебна физкултура с постепенно увеличаване на физическата активност. Храненето трябва да е рационално за съответната възраст. Медикаментозната рехабилитация се извършва по индивидуални показания. Стимулиращата терапия се провежда чрез повторни 2-3-седмични курсове: натриев нуклеанат, метилурацил, дибазол, женшен, алое, инфузия на елеутерокок, витамини от група В, за тази цел се използва и фитотерапия. Използва се за саниране на бронхите и успокояване на централната нервна система: корен от бяла ружа, листа от мента, билка салвия, корен от подбел, цвят от подбел, липов цвят, борови пъпки, мащерка и др. При деца, предразположени към алергични реакции, се прилага с голямо внимание. Физиотерапията се използва широко. Използват се синапени пластири, алкални и фитоинхалации, компреси, озокеритни апликации върху гърдите. Масажът на гърдите е широко използван. След пневмония се препоръчва санаториумно лечение в местните санаториуми, както и в курортите Гагра, Налчик, Геленджик, Нови Афон и южното крайбрежие на Крим.

Противопоказания за балнеолечение са:

активността на възпалителния процес в бронхо-белодробната система;
признаци на астматично състояние;
наличието на белодробно сърце.

Към първична превенциявключват здравословен начин на живот на родителите, изключвайки въздействието на вредата върху плода по време на бременност, рационално хранене на децата, процедури за втвърдяване.

Вторична превенциявключва:

профилактика и лечение на JVI;
ранна хоспитализация на деца с пневмония с обременен преморбиден фон;
своевременно лечение на хипотрофия, рахит, имунодефицитни състояния;
саниране на хронични огнища на инфекция.