Малък тазпредставлява цилиндрична кухина и има горни и долни отвори. Горната тазова апертура е представена от граничната линия. Долната апертура на таза е ограничена отзад от опашната кост, отстрани от седалищните туберкули, отпред от пубисното сливане и от долните клони на срамните кости. Вътрешната повърхност на таза е облицована с париетални мускули: iliopsoas (m. Iliopsoas), крушовидна (m. Piriformis), вътрешен обтуратор (m. Obturatorius internus). Пириформният мускул изпълнява големия седалищен отвор. Над и под мускула има прорезни пространства - над- и под крушовидни отвори (foramina supra - et infrapiriformes), през които излизат кръвоносни съдове и нерви: горната седалищна артерия, придружена от вени и нерва на същото име през епигуриформния отвор; долни седалищни съдове, долни глутеални, седалищни нерви, заден кожен нерв на бедрото, вътрешни генитални съдове.
Отпред на ректума са матката и вагината. Сакрумът се намира зад ректума. Лимфните съдове на ректума са свързани с лимфната система на матката и вагината (в хипогастралните и сакралните лимфни възли)
Пикочен мехурпри жените, както и при мъжете, се намира зад срамната симфиза. Зад пикочния мехур се намират матката и вагината. Примките на тънките черва са в съседство с горния покрит перитонеум, част от пикочния мехур. Отстрани на пикочния мехур са повдигащите мускули. Дъното на пикочния мехур лежи върху урогениталната диафрагма
Маткав малкия таз на жените той заема позиция между пикочния мехур и ректума и е наклонен напред (anteversio), докато тялото и шийката на матката, разделени с провлак, образуват ъгъл, отворен отпред (anteflexio). Примките на тънките черва са в непосредствена близост до дъното на матката. Перитонеумът, покриващ матката отпред и отзад, се събира отстрани на матката, образувайки широки връзки на матката. В основата на широкия лигамент на матката са маточните артерии. До тях лежат основните връзки на матката. В свободния ръб на широките връзки на матката лежат фалопиевите тръби. Също така, яйчниците са фиксирани към широките връзки на матката. Отстрани широките връзки преминават в перитонеума, който покрива стените на таза. Има и кръгли връзки на матката, преминаващи от ъгъла на матката към вътрешния отвор на ингвиналния канал. Кръвоснабдяването на матката се осъществява от две маточни артерии от системата на вътрешните илиачни артерии, както и от яйчниковите артерии - клоните на коремната аорта.
Фалопиевите тръбилежат между листата на широките връзки на матката по горния им ръб. Във фалопиевата тръба се отличава интерстициалната част, разположена в дебелината на стената на матката, провлака (стеснената част на тръбата), който преминава в разширения участък - ампулата. В свободния край фалопиевата тръба има фуния с фимбрии, която е в непосредствена близост до яйчника.
Яйчницис помощта на мезентериума те са свързани със задните листа на широкия лигамент на матката. Краищата на матката и тръбите се разграничават от яйчниците. Краят на матката е свързан с матката чрез собствения лигамент на яйчника. Тръбният край е прикрепен към страничната стена на таза посредством овариален суспензионен лигамент. В този случай самите яйчници се намират в овариалната ямка - вдлъбнатини в страничната стена на таза. Тези вдлъбнатини са разположени в областта на разделяне на общите илиачни артерии на вътрешни и външни. В близост се намират маточните артерии и уретерите, които трябва да се вземат предвид при операции на маточните придатъци.
Вагинаразположен в женския таз между пикочния мехур и ректума. В горната част вагината преминава в шийката на матката, а отдолу се отваря с отвор между малките срамни устни. Предната стена на влагалището е тясно свързана със задната стена на пикочния мехур и уретрата. Следователно, когато вагината се разкъса, могат да се образуват везиковагинални фистули. Задната стена на влагалището е в контакт с ректума. Сводовете са изолирани от влагалището - вдлъбнатините между шийката на матката и стените на влагалището. В този случай задният свод граничи с пространството на Дъглас, което позволява достъп до ректално-маточната кухина през задния свод на влагалището.
В таза и на долния крайник между мускулите са локализирани редица канали, ями и канали, през които преминават съдовете и нервите.
Forr се отличава в областта на таза. ischiadica majus et minus. Големият седалищен отвор е образуван от голямата седалищна вдлъбнатина и сакроспинозния лигамент, малкият отвор е ограничен до малката седалищна изрезка, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. През големия седалищен отвор пириформният мускул напуска таза, който не запълва напълно тази дупка. Следователно има пропуски над и под мускула: forr. supra- et infrapiriforme. Чрез тях артериите, вените и нервите излизат от тазовата кухина към задната й повърхност за инервация и кръвоснабдяване на глутеалните мускули и кожата. От малкия таз към бедрото преминава запирателният канал (canalis obturatorius) с дължина 2-2,5 см. Стените му са ограничени от обтураторния жлеб на срамната кост, вътрешната и външната обтураторна мускулатура. През канала запирателният нерв и кръвоносните съдове, които инервират и кръвоснабдяват медиалните мускули на таза, проникват в медиалната част на бедрото.
В кухината на големия таз има илиачна ямка, която заема вътрешната повърхност на крилото на илиума. Ямката е частично запълнена с илиачния мускул, вдясно в нея, в повечето случаи, има цекум с апендикса. В долната част кухината на големия таз комуникира с предната повърхност на бедрото през широк отвор, ограничен отпред от ингвиналния лигамент, опънат между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, а отзад от тазовата кост. Тази дупка е разделена с lig. iliopectineum на две части: lacuna musculorum латерално и lacuna vasorum медиално. През lacuna vasorum преминават артерия, вена и лимфни съдове. В това пространство може да се образува бедрен канал.
Феморален канал... Обикновено феморалният канал не съществува; само при излизане на вътрешни органи или големия оментум от коремната кухина в regio subinguinalis се появява феморалният канал, който има вътрешни и външни отвори, с постоянна топография. Следователно в хода на нормалната анатомия се обръща внимание само на пътя, по който вътрешните органи могат да проникнат от коремната кухина до предната повърхност на бедрото.
Мястото, където вътрешните органи от страната на коремната кухина проникват в канала, се нарича бедрен пръстен (anulus femoralis); тя е задържана отпред от lig. inguinale, отзад - f. pectinea, латерална - феморална вена, медиална - lig. lacunare (фиг. 203), представляващ лигамент, опънат между ингвиналния лигамент и срамната кост. Феморалният канал е с дължина 2-2,5 см и се намира между ингвиналния лигамент, бедрената вена и фасцията, покриваща гребеновидния мускул (фиг. 204). Външният отвор на феморалния канал става hiatus saphenus (виж по-долу), който граничи с margo falciformis с два крака: cornu superius et inferius. Чрез hiatus saphenus v. saphena magna.
203. Вътрешната повърхност на предната стена на корема и таза (според V. P. Vorobiev).
1 - м. transversus abdominis; 2 - е. напречна; 3 - е. илиака; 4 - м. илиакус; 4 - м. fliacus; 5 - м. psoas major; 6 - а. femoralis; 7 - с. femoralis; 8 - м. internus obturatorius; 9 - lig. lacunare; 10 - anulus femoralis; 11-лиг. интерфовеоларен; 12 - ductus deferens, преминаващ през ингвиналния канал; 13 - м. ректус на корема.
204. Дясната област на слабините. Местоположение на феморалния канал.
1 - lig. inguinale: 2 - lig. илиопектинеум; 3 - а. femoralis; 4 - с. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - funiculus spermaticus; 8 - м. iliopsoas; 10 - n. femoralis.
Съдовата лакуна (lacuna vasorum) продължава към предната повърхност на бедрото, където преминава в илио-гребената бразда (sulcus iliopectineus), която продължава в предната бедрена бразда (sulcus femoralis anterior). Първият, илиачно-гребеният жлеб, е ограничен до m. pectineus и m. iliopsoas, вторият - m. adductor longus et magnus и m. vastus medialis. В долната трета на бедрото предната бедрена бразда преминава в адукторния канал (canalis adductorius) с дължина 6-7 см, който комуникира предната повърхност на бедрото с подколенната ямка. Горният отвор на канала е ограничен от: отпред - удебелена фасциална плоча (lamina vastoadductoria), опъната между m. adductor longus и m. vastus medialis, странично - m. vastus medialis, медиално - m. аддуктор магнус. Долният отвор на адукционния канал (hiatus tendineus) е ограничен от сухожилен пръстен в долната част на m. аддуктор магнус. Феморалната артерия преминава през канала в подколенната ямка, а подколенната вена от ямката до бедрото. През горния отвор заедно със съдовете влиза n. saphenus, който се отклонява напред в канала и го напуска през тясна междина, която се отваря близо до медиалния кондил. Следователно, canalis adductorius има горен и два долни отвора. Ако премахнете f. лата и е. subinguinalis, след това бедреният триъгълник (trigonum femorale), ограничен отгоре с lig. inguinale, латерално - m. sartorius, медиално - m. adductor longus.
В задната част на областта на коляното има дълбока подколенна ямка, изпълнена с голяма буца мастна тъкан. Подколенната ямка е ограничена отгоре с m. biceps femoris и m. semimembranosus, отдолу - две глави на гастрокнемиалния мускул. Подколенната ямка отдолу комуникира с глезенно-подколенния канал (canalis cruropopliteus). Предната стена на канала е ограничена от подколенния мускул, отзад - от сухожилната дъга, от която започва m. солеус. Каналът минава между m. tibialis posterior и m. soleus, има горен и долен отвор. Горният отвор се отваря в подколенната ямка, а долният е на нивото на началото на сухожилието m. солеус. През канала преминават съдове и нерви за задните, страничните и предните мускули на краката.
Canalis musculoperoneus inferior минава по средната трета на фибулата, ограничен отзад с mm. flexor hallucis longus и tibialis posterior, а отпред от фибулата. Този канал комуникира с canalis cruropopliteus и a. перонея. В горната трета на крака има canalis musculoperoneus superior, през който преминава n. перонеус повърхностен. Намира се между фибулата и m. перонеус дълъг.
От плантарната страна на стъпалото медиалната бразда (sulcus plantaris medialis) е ограничена от m. flexor digitorum brevis и m. абдуктор халюцис; страничен жлеб минава между m. flexor digitorum brevis и m. похитител халюцис.
Всеки жлеб съдържа плантарна артерия, вена и нерв.
16.1. ГРАНИЦИ И ПОДОВЕ НА МАЛКИЯ ТАЗ
Тазът е част от човешкото тяло, която е ограничена от тазовите кости (илиум, срамни и седалищни), сакрума, опашната кост, връзките. Срамните кости са свързани помежду си чрез сливане на срамните кости. Илиумът и сакрума образуват слабоподвижни полустави. Сакрумът е свързан с опашната кост посредством сакрокоцигеално сливане. От сакрума започват два лигамента от всяка страна: сакроспинозна (lig. Sacrospinale; прикрепена към седалищния гръбнак) и сакро-туберозна (lig. Sacrotuberale; прикрепена към седалищния туберкул). Те трансформират големите и малките седалищни вдлъбнатини в по-големия и по-малкия седалищни отвор.
Граничната линия (linea terminalis) разделя таза на голям и малък.
Голям тазобразуван от гръбначния стълб и крилата на илиума. Съдържа органите на коремната кухина: сляпото черво с апендикса, сигмоидното дебело черво, бримките на тънките черва.
Малък тазпредставлява цилиндрична кухина и има горни и долни отвори. Горната тазова апертура е представена от граничната линия. Долната апертура на таза е ограничена отзад от опашната кост, отстрани от седалищните туберкули, отпред от пубисното сливане и от долните клони на срамните кости. Вътрешната повърхност на таза е облицована с париетални мускули: iliopsoas (m. Iliopsoas), крушовидна (m. Piriformis), вътрешен обтуратор (m. Obturatorius internus). Пириформният мускул изпълнява големия седалищен отвор. Над и под мускула има прорезни пространства - над- и под крушовидни отвори (foramina supra - et infrapiriformes), през които излизат кръвоносни съдове и нерви: горната седалищна артерия, придружена от вени и нерва на същото име през епигуриформния отвор; долните седалищни съдове, долния глутеален, седалищните нерви, задния кожен нерв на бедрото, вътрешните генитални съдове и пудендалния нерв - през грушавидния отвор.
Тазовото дъно се образува от мускулите на перинеума. Те изграждат тазовата диафрагма (diaphragma pelvis) и урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale). Тазовата диафрагма е представена от мускула, който повдига ануса, кокцигеалния мускул и покриващата ги горна и долна фасции на тазовата диафрагма. Урогениталната диафрагма се намира между долните клони на срамната и седалищната кост и се образува от дълбокия напречен мускул на перинеума и уретралния сфинктер с покриващи ги горния и долния слой на фасцията на урогениталната диафрагма.
Тазовата кухина е разделена на три етажа: перитонеална, субперитонеална и подкожна (фиг. 16.1).
Коремен подтаз (cavum pelvis peritoneale) - горната част на тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на малкия таз; е долната част на корема. Тук
Ориз. 16.1.Подове на тазовата кухина
(от: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
1 - коремен под, 2 - подперитонеален под, 3 - подкожен под
съдържа органи или части от тазовите органи, покрити с перитонеума. При мъжете част от ректума и част от пикочния мехур се намират в перитонеалния под на таза. При жените същите части от пикочния мехур и ректума са разположени в този тазов под на таза, както при мъжете, по-голямата част от матката, фалопиевите тръби, яйчниците, широките връзки на матката и горната част на влагалището. Перитонеумът покрива пикочния мехур отгоре, частично отстрани и отпред. При преминаване от предната коремна стена към пикочния мехур перитонеумът образува напречна мехурна гънка (plica vesicalis transversa). Зад пикочния мехур при мъжете перитонеумът покрива вътрешните ръбове на ампулите на семепровода, върха на семенните мехурчета и преминава към ректума, образувайки ректална везикуларна кухина (excavatio rectovesicalis), ограничена отстрани от ректалната везикула гънки на перитонеума (plicae rectovesicales). При жените, по време на прехода от пикочния мехур към матката и от матката към ректума, перитонеумът образува предната везико-маточна кухина (excavatio vesicouterina) и задната ректално-маточна кухина, или Дъгласовото пространство (excavatio rectouterina), което е най-ниското място в коремната кухина. Тя е ограничена отстрани от ректално-маточните гънки (plicae rectouterinae), преминаващи от матката към ректума и сакрума. Във вдлъбнатините на таза могат да се натрупват възпалителни ексудати, кръв (при наранявания на коремните и тазовите органи, разкъсвания на тръбата по време на извънматочна бременност), стомашно съдържимо (перфорация на стомашна язва), урина (наранявания на пикочния мехур). . Натрупаното съдържание на дугласовата бразда може да се определи и отстрани чрез пункция на задния вагинален форникс.
Субперитонеален под таз (cavum pelvis subperitoneale) - участък от тазовата кухина, затворен между париеталния перитонеум на таза и лист от тазовата фасция, който покрива горната част на мускула, който повдига ануса. В субперитонеалния под на малкия таз при мъжете има екстраперитонеални участъци на пикочния мехур и ректума, простатната жлеза, семенните везикули, тазовите участъци на семепровода с техните ампули, тазовите участъци на уретерите, а при жените - същите участъци на уретерите, пикочния мехур и ректума, както и шийката на матката и началната част на влагалището. Органите на малкия таз заемат средно положение и не влизат в пряк контакт със стените на таза, от които са отделени от целулоза. В допълнение към органите в тази част на таза, в таза има кръвоносни съдове, нерви и лимфни възли: вътрешни илиачни артерии
с париетални и висцерални клонове, париетални вени и венозни плексуси на тазовите органи (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), сакрален нерв с плексус на сакралния нерв нервни възли, разположени по протежение на илиачните артерии и на предната вдлъбната повърхност на сакрума.
Фасцията на таза, покриваща стените и вътрешните му органи, е продължение на интраабдоминалната фасция и се подразделя на париетален и висцерален лист (фиг. 16.2). Париеталният лист на тазовата фасция (fascia pelvis parietalis) покрива париеталните мускули на тазовата кухина и мускулите, които образуват тазовото дъно. Висцералният лист на тазовата фасция (fascia pelvis visceralis) покрива органите, разположени в средния етаж на малкия таз. Този лист образува фасциални капсули за тазовите органи (напр.
Ориз. 16.2.Пространства на фасцията и тазовата тъкан:
1 - периректално клетъчно тъканно пространство, 2 - периректално клетъчно тъканно пространство, 3 - превезикално клетъчно тъканно пространство, 4 - странично клетъчно тъканно пространство, 5 - париетална листовка на интрапелвичната фасция, 6 - висцерална листовка на интрапевикалната фасция, 7 - абдоминална апоневроза
Pirogov-Retzia за простатната жлеза и Amyussa за ректума), отделени от органите със слой от рехави влакна, в който са разположени кръвоносните и лимфните съдове и нервите на тазовите органи. Капсулите са разделени от преграда, разположена във фронталната равнина (апоневроза на Denonville-Salischev; septum rectovesicale при мъжете и septum rectovaginale при жените), която е дубликат на първичния перитонеум. Пред септума са пикочният мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и части от семепровода при мъжете, пикочният мехур и матката при жените. Ректумът се намира отзад на преградата.
Клетъчни пространства секретираните в тазовата кухина включват както влакното, разположено между тазовите органи и стените му, така и влакното, разположено между органите и фасциалните обвивки около тях. Основните клетъчни пространства на таза, разположени в средния му етаж, са предвезикуларно, пери-везикуларно, периокуларно (при жените), пери-ректално, задно ректално, дясно и ляво странични пространства.
Превезикалното клетъчно пространство (spatium prevesicale; Retzia space) е клетъчното пространство, ограничено отпред от срамната симфиза и клоните на срамните кости, отзад от висцералния слой на тазовата фасция, покриващ пикочния мехур. В предвезикуларното пространство при фрактури на тазовите кости се развиват хематоми, а при наранявания на пикочния мехур - инфилтрация на урина. Отстрани превезикуларното пространство преминава в перивезикуларното пространство (spatium paravesicale) - клетъчното пространство на малкия таз около пикочния мехур, ограничено отпред от предвезикуларната фасция и отзад от задната везикуларна фасция. Периочното пространство (параметриум) е тъканното пространство на малкия таз, разположено около шийката на матката и между листата на широките му връзки. В околоочното пространство преминават маточни артерии и уретери, които ги пресичат, съдове на яйчниците, маточни венозни и нервни сплитове. Абсцесите, които се образуват в перитонеалното пространство, по хода на кръглия лигамент на матката, се разпространяват по посока на ингвиналния канал и по предната коремна стена, както и по посока на илиачната ямка и в ретроперитонеалната тъкан , освен това е възможно абсцесът да избухне в съседните клетъчни тъканни пространства на таза, кухината на тазовите органи, глутеалната област, на бедрото. Периректално пространство (spatium pararectale) - клетъчно пространство, ограничено от правата фасциална обвивка
червата. Задното ректално пространство (spatium retrorectale) е клетъчното пространство, разположено между ректума, заобиколен от висцералната фасция, и предната повърхност на сакрума, покрита от тазовата фасция. В тъканта зад ректалното пространство са медианните и страничните сакрални артерии с придружаващите ги вени, сакралните лимфни възли, тазовите участъци на симпатиковия ствол, сакрален нервен плексус. Възможно е разпространението на гнойни течове от задното ректално пространство в ретроперитонеалната клетъчна тъкан, страничните пространства на таза, периректалното пространство. Страничното пространство (spatium laterale) е сдвоено клетъчно тъканно пространство на малкия таз, разположено между париеталния лист на тазовата фасция, който покрива страничната стена на таза, и висцералния лист, който покрива тазовите органи. Тъканта на страничните пространства съдържа уретерите, семепровода (при мъжете), вътрешните илиачни артерии и вени с техните клонове и притоци, нервите на сакралния плексус и долния хипогастрален нервен плексус. Възможно е разпространението на гнойни течове от страничните клетъчни пространства в ретроперитонеалното пространство, в глутеалната област, в задната ректална и превезикална и други клетъчни пространства на таза, леглото на адукторните мускули на бедрото.
Подкожен подтаз (cavum pelvis subcutaneum) - долната част на таза между тазовата диафрагма и обвивката, свързана с перинеалната област. Тази част на таза съдържа части от органите на пикочно-половата система и крайната част на чревната тръба. Тук се намира седалищно-ректалната ямка (fossa ischiorectalis) - сдвоена вдлъбнатина в перинеума, изпълнена с мастна тъкан, ограничена медиално от тазовата диафрагма, странично - от вътрешния запирателен мускул с покриващата го фасция. Влакното на ишио-ректалната ямка може да комуникира с влакното на средния етаж на таза.
16.2. ТОПОГРАФИЯ НА ОРГАНИ НА ТАЗА
ректума- крайният участък на дебелото черво, започващ от нивото на III сакрален прешлен. Ректумът завършва с анален отвор в аналната област на перинеума. Отпред на ректума са пикочният мехур и простатната жлеза, ампулите на семепровода, семенните мехурчета
Ориз. 16.3. Топография на мъжките тазови органи (от: Kovanov V.V., ed., 1987): 1 - долна куха вена; 2 - коремна аорта; 3 - лява обща илиачна артерия; 4 - нос; 5 - ректум; 6 - ляв уретер; 7 - ректално-везикуларна гънка; 8 - ректално-везикуларна кухина; 9 - семенна везикула; 10 - простатна жлеза; 11 - мускул, повдигащ ануса; 12 - външен сфинктер на ануса; 13 - тестис; 14 - скротум; 15 - обвивка на тестисите; 16 - епидидим; 17 - препуциум; 18 - главата на пениса; 19 - семепровод; 20 - вътрешна семенна фасция; 21 - кавернозни тела на пениса; 22 - гъбеста субстанция на пениса; 2 - семенна връв; 24 - луковица на пениса; 25 - седалищно-кавернозен мускул; 26 - уретрата; 27 - поддържащ лигамент на пениса; 28 - срамна кост; 29 - пикочен мехур; 30 - лява обща илиачна вена; 31 - дясната обща илиачна артерия
и крайните участъци на уретерите. Отзад ректума е в непосредствена близост до сакрума и опашната кост. Простатната жлеза се палпира през предната стена на ректума, ректално-везикуларната кухина се пробива и се отварят тазовите абсцеси. В ректума се разграничават две части: тазова и перинеална. Границата между тях е тазовата диафрагма. В тазовата област се изолират надампуларната част и ампулата на ректума, която е най-широката му част. Супраампуларната част е покрита от перитонеума от всички страни. На нивото на ампулата ректума е покрит с перитонеума първо отпред и отстрани, по-ниско само отпред. Долната част на ректалната ампула вече не е покрита от перитонеума. Перинеалната област се нарича анален канал. Отстрани е влакното на седалищната ректална ямка. Ректума се снабдява с кръв от несдвоената горна ректална артерия и сдвоените средни и долни ректални артерии. Вените на ректума образуват подкожния, субмукозния (в долните части е представен от гломерулите на вените на хемороидалната зона) и субфасциалния венозен плексус. Венозният отток от ректума се осъществява през горната ректална вена в системата на порталната вена и през средните и долните ректални вени в системата на долната куха вена. По този начин има портокавална анастомоза в стената на ректума. Лимфният дренаж от супраампуларната част и горните участъци на ампулата се извършва в лимфните възли, разположени в близост до долната мезентериална артерия, от останалата част на ампулата, лимфата се влива във вътрешните илиачни и сакрални лимфни възли, от перинеалните раздел, изтичането на лимфата се извършва в ингвиналните възли. Инервацията на ректума се извършва от долните мезентериални, аортни, хипогастрални нервни плексуси, както и от пудендалния нерв.
Пикочен мехурразположени в предната част на таза зад срамната артикулация. Предната повърхност на пикочния мехур също е в непосредствена близост до клоните на срамните кости и предната коремна стена, отделена от тях с превезикална тъкан. Зад пикочния мехур се намират ампулите на семепровода, семенните мехурчета и ректума. Семепроводите са разположени отстрани. Уретерите влизат в контакт с пикочния мехур на границата между задната и страничните стени. По-горе бримките на тънките черва са в непосредствена близост до пикочния мехур. Надолу от пикочния мехур е простатната жлеза. В напълнено състояние пикочният мехур се простира извън тазовата кухина, издига се над пубисната артикулация, измествайки
перитонеума нагоре и се намира в преперитонеалната тъкан. Тези топографски характеристики могат да се използват за екстраперитонеален достъп до пикочния мехур. Пикочният мехур има следните части: дъно, тяло, врат. Кръвоснабдяването на пикочния мехур се осъществява от горната и долната кистозна артерия от системата на вътрешната илиачна артерия. Изтичането на кръв от венозния плексус на пикочния мехур през кистозните вени се осъществява в системата на вътрешната илиачна вена. Лимфата се влива в лимфните възли по вътрешните и външните илиачни съдове и сакралните лимфни възли. Пикочният мехур се инервира от хипогастралния сплит.
Началото на тазовия уретер от всяка страна съответства на граничната линия на таза. На това ниво левият уретер пресича общата илиачна артерия, а десният уретер пресича външната илиачна артерия. В малкия таз уретерите са в непосредствена близост до страничната стена на таза. Те се намират до вътрешните илиачни артерии. Насочвайки се надолу, уретерите разрязват обтураторните невроваскуларни снопове от съответните страни. Вътре в тях е ректума. Освен това уретерите се огъват отпред и медиално, прилягат към задната латерална стена на пикочния мехур и ректума, пресичат семепровода, влизат в контакт със семенните мехурчета и се вливат в пикочния мехур на дъното.
простата в непосредствена близост до дъното и шийката на пикочния мехур. Също така, семенните мехурчета и ампулите на семепровода са в непосредствена близост до основата на простатната жлеза отгоре. Върхът на жлезата е насочен надолу и лежи върху урогениталната диафрагма. Отпред на простатната жлеза е срамната симфиза, отстрани от нея - мускулите, които повдигат ануса. Зад простатната жлеза се намира ректума, а през него жлезата може лесно да се палпира. Простатната жлеза има два лоба, свързани с провлак, и е покрита с капсула (висцерален слой на тазовата фасция). Простатната жлеза се снабдява с кръв от долните кистозни и средните ректални артерии. Венозната кръв тече от венозния плексус на простатата във вътрешната илиачна вена. Лимфният дренаж се извършва до лимфните възли по вътрешните и външните илиачни артерии, както и до лимфните възли, разположени на предната повърхност на сакрума.
Семепровода в малкия таз те са в непосредствена близост до страничната стена на таза и до пикочния мехур (до неговите странични и задни стени). В този случай семепроводът и уретерите се пресичат на задната латерална стена на пикочния мехур. Семепроводът навътре от семенните везикули образуват ампули. Каналите на ампулите, сливащи се с каналите на семенните мехурчета, навлизат в простатната жлеза.
Семенни мехурчета в малкия таз са разположени между задната стена на пикочния мехур и уретерите отпред и ректума отзад. Отгоре семенните мехурчета са покрити с перитонеума, през който бримките на тънките черва могат да влязат в контакт с тях. Отдолу семенните мехурчета са в непосредствена близост до простатната жлеза. Вътре в семенните мехурчета има ампули на семепровода.
16.3. ТОПОГРАФИЯ НА ОРГАНИ НА ЖЕНСКИЯ ТАЗ
В женския таз кръвоснабдяването, инервацията и покриването на перитонеума на ректума са същите като при мъжките. Отпред на ректума са матката и вагината. Сакрумът се намира зад ректума. Лимфните съдове на ректума са свързани с лимфната система на матката и влагалището (в хипогастралните и сакралните лимфни възли) (фиг. 16.4).
Пикочен мехурпри жените, както и при мъжете, се намира зад срамната симфиза. Зад пикочния мехур се намират матката и вагината. Примките на тънките черва са в съседство с горния покрит перитонеум, част от пикочния мехур. Отстрани на пикочния мехур са повдигащите мускули. Дъното на пикочния мехур лежи върху урогениталната диафрагма. Кръвоснабдяването и инервацията на пикочния мехур при жените е същото като при мъжете. Лимфните съдове на пикочния мехур при жените, подобно на лимфните съдове на ректума, образуват връзки с лимфните съдове на матката и влагалището в лимфните възли на широкия лигамент на матката и илиачните лимфни възли.
Както при мъжкия таз, десният и левият уретер пресичат съответно външната илиачна и общата илиачна артерия на граничната линия. Те са в непосредствена близост до страничните стени на таза. На мястото на изпускане от вътрешните илиачни артерии на маточните артерии, уретерите се пресичат с последните. По-ниско в цервикалната област те отново се пресичат с маточните артерии и след това прилягат към вагиналната стена, след което се вливат в пикочния мехур.
Ориз. 16.4.Топография на женските тазови органи (от: Кованов В.В., изд., 1987):
I - фалопиева тръба; 2 - яйчник; 3 - матка; 4 - ректум; 5 - заден форникс на влагалището; 6 - преден вагинален свод; 7 - входът на влагалището; 8 - уретрата; 9 - клитор; 10 - срамна артикулация;
II - пикочен мехур
Маткав малкия таз на жените той заема позиция между пикочния мехур и ректума и е наклонен напред (anteversio), докато тялото и шийката на матката, разделени с провлак, образуват ъгъл, отворен отпред (anteflexio). Примките на тънките черва са в непосредствена близост до дъното на матката. Матката има две части: тялото и шийката на матката. Частта от тялото, разположена над сливането на фалопиевите тръби в матката, се нарича дъно. Перитонеумът, покриващ матката отпред и отзад, се събира отстрани на матката, образувайки широки връзки на матката. В основата на широкия лигамент на матката са маточните артерии. До тях лежат основните връзки на матката. В свободния ръб на широките връзки на матката лежат фалопиевите тръби. Също така, яйчниците са фиксирани към широките връзки на матката. Отстрани широките връзки преминават в перитонеума, който покрива стените на таза. Има и кръгли връзки на матката, преминаващи от ъгъла на матката към вътрешния отвор на ингвиналния канал. Кръвоснабдяването на матката се осъществява от две маточни артерии от системата на вътрешните илиачни артерии, както и от яйчниковите артерии - клоните на коремната аорта. Венозният отток се осъществява през маточните вени във вътрешните илиачни вени. Матката се инервира от хипогастралния сплит. Изтичането на лимфа се осъществява от шийката на матката към лимфните възли, разположени по протежение на илиачните артерии и сакралните лимфни възли, от тялото на матката към периаортните лимфни възли.
Придатъците на матката включват яйчниците и фалопиевите тръби.
Фалопиевите тръбилежат между листата на широките връзки на матката по горния им ръб. Във фалопиевата тръба се отличава интерстициалната част, разположена в дебелината на стената на матката, провлака (стеснената част на тръбата), който преминава в разширения участък - ампулата. В свободния край фалопиевата тръба има фуния с фимбрии, която е в непосредствена близост до яйчника.
Яйчницис помощта на мезентериума те са свързани със задните листа на широкия лигамент на матката. Краищата на матката и тръбите се разграничават от яйчниците. Краят на матката е свързан с матката чрез собствения лигамент на яйчника. Тръбният край е прикрепен към страничната стена на таза посредством овариален суспензионен лигамент. В този случай самите яйчници се намират в овариалната ямка - вдлъбнатини в страничната стена на таза. Тези вдлъбнатини са разположени в областта на разделяне на общите илиачни артерии на вътрешни и външни. В близост се намират маточните артерии и уретерите, които трябва да се вземат предвид при операции на маточните придатъци.
Вагинаразположен в женския таз между пикочния мехур и ректума. Отгоре вагината преминава в шийката на матката, а отдолу
се отваря с дупка между малките срамни устни. Предната стена на влагалището е тясно свързана със задната стена на пикочния мехур и уретрата. Следователно, когато вагината се разкъса, могат да се образуват везиковагинални фистули. Задната стена на влагалището е в контакт с ректума. Сводовете са изолирани от влагалището - вдлъбнатините между шийката на матката и стените на влагалището. В този случай задният свод граничи с пространството на Дъглас, което позволява достъп до ректално-маточната кухина през задния свод на влагалището.
16.4. ОПЕРАЦИИ НА ПИКОЧНИ МЕХУРИ
Супрапубична пункция (син: пункция на пикочния мехур, пункция на пикочния мехур) - перкутанна пункция на пикочния мехур по средната линия на корема. Интервенцията се извършва или под формата на надпубисна капилярна пункция, или под формата на троакарна епицистостомия.
Супрапубична капилярна пункция (фиг.16.5). Показания:евакуация на урината от пикочния мехур, ако е невъзможно или ако има противопоказания за катетеризация, с травма на уретрата, изгаряния на външните полови органи. Противопоказания:малък капацитет
Ориз. 16.5.Супрапубична капилярна пункция на пикочния мехур (от: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986): а - техника на пункция; б - схема на пункция
пикочен мехур, остър цистит или парацистит, тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци, наличие на неоплазми на пикочния мехур, големи белези и ингвинални хернии, които променят топографията на предната коремна стена. анестезия:локална инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Позиция на пациента:на гърба с повдигнат таз. Техника на пункция.Използва се игла с дължина 15-20 см и диаметър около 1 мм. Иглата пробива пикочния мехур на разстояние 2-3 см над срамната връзка. След отстраняване на урината мястото на пункцията се обработва и се поставя стерилен стикер.
Троакарна епицистостомия (фиг.16.6). Показания:остра и хронична задръжка на урина. Противопоказания, положение на пациента, облекчаване на болкатасъщото като при капилярна пункция на пикочния мехур. Техника на операция.Кожата на мястото на операцията се дисектира за 1-1,5 см, след това тъканта се пункция с троакар, дорника-стилет се отстранява, дренажна тръба се вкарва в пикочния мехур през лумена на тръбата на троакара, тръбата се отстранява, тръбата се фиксира с копринен шев към кожата.
Ориз. 16.6.Диаграма на етапите на троакарна епицистостомия (от: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986):
а - позиция на троакара след инжектиране; б - извличане на дорника; в - въвеждане на дренажна тръба и отстраняване на троакарната тръба; d - тръбата е инсталирана и фиксирана към кожата
цистотомия -операцията по отваряне на кухината на пикочния мехур (фиг. 16.7).
Висока цистотомия (син.: Епицистотомия, висок разрез на пикочния мехур, секция алта) се извършва в върха на пикочния мехур екстраперитонеално през разреза на предната коремна стена.
Ориз. 16.7.Етапи на цистостомия. (от: Matyushin I.F., 1979): а - линията на разреза на кожата; b - мастната тъкан заедно с преходната гънка на перитонеума се ексфолира нагоре; в - отваряне на пикочния мехур; г - в пикочния мехур се вкарва тренировъчна тръба, раната на пикочния мехур се зашива около дренажа; д - последният етап на операцията
анестезия:локална инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин или епидурална анестезия. Достъп - долен среден, напречен или дъговиден екстраперитонеален. В първия случай, след дисекция на кожата, подкожната мастна тъкан, бялата линия на корема, ректуса и пирамидалните мускули се разкъсват, напречната фасция се дисектира в напречна посока и превезикалната тъкан се отлепва заедно с преходната гънка на перитонеума нагоре, излагайки предната стена на пикочния мехур. При извършване на напречен или дъгообразен подход след разрязване на кожата и подкожната мастна тъкан, предните стени на обвивките на rectus abdominis мускулите се разрязват в напречна посока и мускулите се раздалечават (или кръстосват). Отварянето на пикочния мехур трябва да се направи възможно най-високо между двата държача на лигатури, като предварително сте изпразнили пикочния мехур през катетъра. Раните на пикочния мехур се зашиват с двуредов шев: първият ред - през всички слоеве на стената с резорбируем шев, вторият ред - без зашиване на лигавицата. Предната коремна стена се зашива на слоеве, а превезикалното пространство се дренира.
16.5. ОПЕРАЦИИ НА МАТКАТА И ДОБАВКИ
Оперативен достъп до женските полови органи в тазовата кухина:
коремна стена:
Долна средна лапаротомия;
Супрапубична напречна лапаротомия (по Pfannenstiel);
вагинално:
Предна колпотомия;
Задна колпотомия.
Колпотомията е оперативен достъп до органите на женския таз чрез дисекция на предната или задната стена на влагалището.
Пункция на задния форникс на влагалището - диагностична пункция на коремната кухина, извършена с игла на спринцовка, като се въведе през пункция в стената на задния форникс на влагалището в ректално-маточната кухина на тазовия перитонеум (фиг. 16.8). Позиция на пациента:на гърба с крака, прибрани към корема и свити в коленните стави. анестезия:краткосрочна анестезия или локална инфилтрационна анестезия. Техника на интервенция.Огледално широко отворено влагалището, щипци за куршум
Ориз. 16.8.Пункция на ректално-маточната кухина на перитонеалната кухина през задния форникс на влагалището (от: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ed., 2006)
улавят задната устна на шийката на матката и водят до пубисното сливане. Задният форникс на влагалището се третира с алкохол и йодна тинктура. С дълга скоба на Кохер лигавицата на задния форникс на влагалището се улавя на 1-1,5 см под шийката на матката и леко се изтегля напред. Форниксът се пробива с достатъчно дълга игла (най-малко 10 см) с широк лумен, докато иглата е насочена успоредно на жичната ос на таза (за да се избегне увреждане на ректалната стена) на дълбочина 2-3 см.
Ампутация на матката(субтотал, надвагинална надвлагалищна ампутация на матката без придатъци) - операция за отстраняване на тялото на матката: запазване на шийката на матката (висока ампутация), запазване на тялото и надвлагалищната част на шийката на матката (сувлагалищна ампутация).
Удължена екстирпация на матката с придатъци (синоним: операция на Wertheim, тотална хистеректомия) - операцията за пълно отстраняване на матката с придатъци, горната трета на влагалището, околоматочната тъкан с регионални лимфни възли (показани за рак на шийката на матката).
Цистомектомия- Отстраняване на тумор или киста на яйчника на ножката.
Тубектомия- операция за отстраняване на фалопиевата тръба, най-често при наличие на тубарна бременност.
16.6. РЕКТАЛНИ ОПЕРАЦИИ
Ампутация на ректума - операция за отстраняване на дисталната част на ректума, спускане на централната му пъна до нивото на перинеално-сакралната рана.
Неестествен анус (синоним: anus praeternaturalis) – изкуствено създаден анус, при който съдържанието на дебелото черво се изхвърля напълно.
Резекция на ректума - операция за отстраняване на част от ректума с или без възстановяване на нейната непрекъснатост, както и на целия ректум при запазване на ануса и сфинктера.
Резекция на ректума по техниката на Хартман - интраперитонеална резекция на ректума и сигмоидното дебело черво с налагане на едноцевен изкуствен анус.
Екстирпация на ректума - операция за отстраняване на ректума без възстановяване на непрекъснатостта, с отстраняване на затварящия апарат и зашиване на централния край в коремната стена.
Екстирпация на ректума по метода на Quesnu-Miles - едновременна абдоминална перинеална екстирпация на ректума, при която се отстранява целият ректум с ануса и аналния сфинктер, околните тъкани и лимфните възли и се образува постоянен едноцевен изкуствен анус от централния сегмент на сигмоидното дебело черво.
16.7. ПРОБЛЕМИ ЗА ТЕСТ
16.1. Основните клетъчни тъканни пространства на тазовата кухина са в:
1. Перитонеалното дъно на таза.
2. Субперитонеалното дъно на таза.
3. Подкожно дъно на таза.
16.2. Урогениталната диафрагма се формира от два от следните мускули:
2. Кокцигеалният мускул.
16.3. Тазовата диафрагма се формира от два от следните мускули:
1. Дълбокият напречен перинеален мускул.
2. Кокцигеалният мускул.
3. Мускул, повдигащ анус.
4. Седалищно-кавернозен мускул.
5. Сфинктерът на уретрата.
16.4. Простатната жлеза е разположена по отношение на пикочния мехур:
1. Отпред.
2. Дъно.
3. Отзад.
16.5. Дигитален ректален преглед при мъжете се извършва, за да се определи състоянието, на първо място:
1. Пикочен мехур.
2. Уретер.
3. Простатната жлеза.
4. Предни сакрални лимфни възли.
16.6. Маточната тръба се намира:
1. По горния ръб на широкия лигамент на матката.
2. По страничния ръб на тялото на матката.
3. В средния участък на широкия лигамент на матката.
4. В основата на широкия лигамент на матката.
16.7. Супрамидалната част на ректума е покрита от перитонеума:
1. От всички страни.
2. От три страни.
3. Само отпред.
16.8. Ампулата на ректума е покрита в по-голяма степен от перитонеума:
1. От всички страни.
Таз - ограничен от тазовите кости (илиачна, срамна и седалищна), сакрума, опашната кост, връзките. Срамните кости са свързани помежду си чрез сливане на срамните кости. Илиумът и сакрума образуват слабоподвижни полустави. Сакрумът е свързан с опашната кост посредством сакрокоцигеално сливане. От сакрума започват два лигамента от всяка страна: сакроспинозна (lig. Sacrospinale; прикрепена към седалищния гръбнак) и сакро-туберозна (lig. Sacrotuberale; прикрепена към седалищния туберкул). Те трансформират големите и малките седалищни вдлъбнатини в по-големия и по-малкия седалищни отвор.
Граничната линия (linea terminalis) разделя таза на голям и малък.
Голям тазобразуван от гръбначния стълб и крилата на илиума. Съдържа органите на коремната кухина: сляпото черво с апендикса, сигмоидното дебело черво, бримките на тънките черва.
Малък таз- кухината е цилиндрична и има горен и долен отвори. Горната тазова апертура е представена от граничната линия. Долната апертура на таза е ограничена отзад от опашната кост, отстрани от седалищните туберкули, отпред от пубисното сливане и от долните клони на срамните кости. Вътрешната повърхност на таза е облицована с париетални мускули: iliopsoas (m. Iliopsoas), крушовидна (m. Piriformis), вътрешен обтуратор (m. Obturatorius internus). Пириформният мускул изпълнява големия седалищен отвор. Над и под мускула има прорезни пространства - над- и под крушовидни отвори (foramina supra - et infrapiriformes), през които излизат кръвоносни съдове и нерви: горната седалищна артерия, придружена от вени и нерва на същото име през епигуриформния отвор; долните седалищни съдове, долния глутеален, седалищните нерви, задния кожен нерв на бедрото, вътрешните генитални съдове и пудендалния нерв - през грушавидния отвор.
Тазовото дъно се образува от мускулите на перинеума. Те изграждат тазовата диафрагма (diaphragma pelvis) и урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale). Тазовата диафрагма е представена от мускула, който повдига ануса, кокцигеалния мускул и покриващата ги горна и долна фасции на тазовата диафрагма. Урогениталната диафрагма се намира между долните клони на срамната и седалищната кост и се образува от дълбокия напречен мускул на перинеума и уретралния сфинктер с покриващи ги горния и долния слой на фасцията на урогениталната диафрагма.
Тазовата кухина е разделена на три етажа: перитонеална, субперитонеална и подкожна (фиг. 16.1).
Коремен подтаз (cavum pelvis peritoneale) - горната част на тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на малкия таз; е долната част на корема.
Ориз. 16.1.
- (от: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
- 1 - коремен под, 2 - подперитонеален под, 3 - подкожен под
Съдържа органите или части от тазовите органи, покрити с перитонеума. При мъжете част от ректума и част от пикочния мехур се намират в перитонеалния под на таза. При жените същите части от пикочния мехур и ректума са разположени в този тазов под на таза, както при мъжете, по-голямата част от матката, фалопиевите тръби, яйчниците, широките връзки на матката и горната част на влагалището. Перитонеумът покрива пикочния мехур отгоре, частично отстрани и отпред. При преминаване от предната коремна стена към пикочния мехур перитонеумът образува напречна мехурна гънка (plica vesicalis transversa). Зад пикочния мехур при мъжете перитонеумът покрива вътрешните ръбове на ампулите на семепровода, върха на семенните мехурчета и преминава към ректума, образувайки ректална везикуларна кухина (excavatio rectovesicalis), ограничена отстрани от ректалната везикула гънки на перитонеума (plicae rectovesicales). При жените, по време на прехода от пикочния мехур към матката и от матката към ректума, перитонеумът образува предната везико-маточна кухина (excavatio vesicouterina) и задната ректално-маточна кухина, или Дъгласовото пространство (excavatio rectouterina), което е най-ниското място в коремната кухина. Тя е ограничена отстрани от ректално-маточните гънки (plicae rectouterinae), преминаващи от матката към ректума и сакрума. Във вдлъбнатините на таза могат да се натрупват възпалителни ексудати, кръв (при наранявания на коремните и тазовите органи, разкъсвания на тръбата по време на извънматочна бременност), стомашно съдържимо (перфорация на стомашна язва), урина (наранявания на пикочния мехур). . Натрупаното съдържание на дугласовата бразда може да се определи и отстрани чрез пункция на задния вагинален форникс.
Субперитонеален подтаз (cavum pelvis subperitoneale) - участък от тазовата кухина, затворен между париеталния перитонеум на таза и лист от тазовата фасция, който покрива горната част на мускула, който повдига ануса. В субперитонеалния под на малкия таз при мъжете има екстраперитонеални участъци на пикочния мехур и ректума, простатната жлеза, семенните везикули, тазовите участъци на семепровода с техните ампули, тазовите участъци на уретерите, а при жените - същите участъци на уретерите, пикочния мехур и ректума, както и шийката на матката и началната част на влагалището. Органите на малкия таз заемат средно положение и не влизат в пряк контакт със стените на таза, от които са отделени от целулоза. В допълнение към органите в тази част на таза, в таза има кръвоносни съдове, нерви и лимфни възли: вътрешни илиачни артерии
с париетални и висцерални клонове, париетални вени и венозни плексуси на тазовите органи (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), сакрален нерв с плексус на сакралния нерв нервни възли, разположени по протежение на илиачните артерии и на предната вдлъбната повърхност на сакрума.
Фасцията на таза, покриваща стените и вътрешните му органи, е продължение на интраабдоминалната фасция и се подразделя на париетален и висцерален лист (фиг. 16.2). Париеталният лист на тазовата фасция (fascia pelvis parietalis) покрива париеталните мускули на тазовата кухина и мускулите, които образуват тазовото дъно. Висцералният лист на тазовата фасция (fascia pelvis visceralis) покрива органите, разположени в средния етаж на малкия таз. Този лист образува фасциални капсули за тазовите органи (напр.
Ориз. 16.2.
1 - периректално клетъчно тъканно пространство, 2 - периректално клетъчно тъканно пространство, 3 - превезикално клетъчно тъканно пространство, 4 - странично клетъчно тъканно пространство, 5 - париетална листовка на интрапелвичната фасция, 6 - висцерална листовка на интрапевикалната фасция, 7 - абдоминална апоневроза
Pirogov-Retzia за простатната жлеза и Amyussa за ректума), отделени от органите със слой от рехави влакна, в който са разположени кръвоносните и лимфните съдове, нервите на тазовите органи. Капсулите са разделени от преграда, разположена във фронталната равнина (апоневроза на Denonville-Salischev; septum rectovesicale при мъжете и septum rectovaginale при жените), която е дубликат на първичния перитонеум. Пред септума са пикочният мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и части от семепровода при мъжете, пикочният мехур и матката при жените. Ректумът се намира отзад на преградата.
Клетъчни пространствасекретираните в тазовата кухина включват както влакното, разположено между тазовите органи и стените му, така и влакното, разположено между органите и фасциалните обвивки около тях. Основните клетъчни пространства на таза, разположени в средния му етаж, са предвезикуларно, пери-везикуларно, периокуларно (при жените), пери-ректално, задно ректално, дясно и ляво странични пространства.
Превезикалното клетъчно пространство (spatium prevesicale; Retzia space) е клетъчно пространство, ограничено отпред от срамната симфиза и клоните на срамните кости, отзад - от висцералния слой на тазовата фасция, покриващ пикочния мехур. В предвезикуларното пространство при фрактури на тазовите кости се развиват хематоми, а при наранявания на пикочния мехур - инфилтрация на урина. Отстрани превезикуларното пространство преминава в перивезикуларното пространство (spatium paravesicale) - клетъчното пространство на малкия таз около пикочния мехур, ограничено отпред от предвезикуларната фасция и отзад от задната везикуларна фасция. Периочното пространство (параметриум) е тъканното пространство на малкия таз, разположено около шийката на матката и между листата на широките му връзки. В околоочното пространство преминават маточни артерии и уретери, които ги пресичат, съдове на яйчниците, маточни венозни и нервни сплитове. Абсцесите, които се образуват в перитонеалното пространство, по хода на кръглия лигамент на матката, се разпространяват по посока на ингвиналния канал и по предната коремна стена, както и по посока на илиачната ямка и в ретроперитонеалната тъкан , освен това е възможно абсцесът да избухне в съседните клетъчни тъканни пространства на таза, кухината на тазовите органи, глутеалната област, на бедрото. Периректалното пространство (spatium pararectale) е клетъчно пространство, ограничено от фасциалната обвивка на ректума. Задното ректално пространство (spatium retrorectale) е клетъчното пространство, разположено между ректума, заобиколен от висцералната фасция, и предната повърхност на сакрума, покрита от тазовата фасция. В тъканта зад ректалното пространство са медианните и страничните сакрални артерии с придружаващите ги вени, сакралните лимфни възли, тазовите участъци на симпатиковия ствол, сакрален нервен плексус. Възможно е разпространението на гнойни течове от задното ректално пространство в ретроперитонеалната клетъчна тъкан, страничните пространства на таза, периректалното пространство. Странично пространство (spatium laterale) - сдвоено клетъчно тъканно пространство на малкия таз, разположено между париеталния лист на тазовата фасция, който покрива страничната стена на таза, и висцералния лист, който покрива тазовите органи. Тъканта на страничните пространства съдържа уретерите, семепровода (при мъжете), вътрешните илиачни артерии и вени с техните клонове и притоци, нервите на сакралния плексус и долния хипогастрален нервен плексус. Възможно е разпространението на гнойни течове от страничните клетъчни пространства в ретроперитонеалното пространство, в глутеалната област, в задната ректална и превезикална и други клетъчни пространства на таза, леглото на адукторните мускули на бедрото.
Подкожен подтаз (cavum pelvis subcutaneum) - долната част на таза между тазовата диафрагма и обвивката, свързана с перинеалната област. Тази част на таза съдържа части от органите на пикочно-половата система и крайната част на чревната тръба. Тук се намира седалищно-ректалната ямка (fossa ischiorectalis) - сдвоена вдлъбнатина в перинеума, изпълнена с мастна тъкан, ограничена медиално от тазовата диафрагма, странично - от вътрешния запирателен мускул с покриващата го фасция. Влакното на ишио-ректалната ямка може да комуникира с влакното на средния етаж на таза.
Д. Н. Любоцки
24.1. Пълна информация
В описателната анатомия името "таз" се отнася до тази част от тялото, която е ограничена от костите на тазовия пръстен. Горната му част е образувана от илеума и съставлява големия таз, в който са разположени коремните органи: в дясната илеална ямка се намира цекумът с крайния илеум и апендикса, в левия илеум се намира сигмоидното дебело черво. Под граничната линия (linea terminalis) започва малкият таз. Изучаването на връзката на тазовите органи е предмет на топографската анатомия. По-нататък тазът ще бъде наричан "таз" за краткост.
Меките тъкани, покриващи външната страна на тазовите кости, обикновено се отнасят към други области: например mm. глутеи, крайни секции mm. piriformis и obturatorius internus принадлежат към глутеалната област, крайната част m. iliopsoas и начален отдел m. obturatorius externus - към дълбоките части на предната област на бедрото. Изходът от таза е затворен от меките тъкани, които изграждат перинеума.
Външни ориентири, свързани с таза и перинеума, вече са описани при представянето на топографията на други области. Тук освен това трябва да се отбележи долният ръб на симфизата и пубисната дъга, която може да се усети при мъжете зад корена на скротума. При жените долният ръб на пубисното сливане, както и тазовият нос (promontorium), се определя по време на вагинални изследвания.
Определянето на конфигурацията и състоянието на тазовите органи се извършва от страната на ректума с показалеца на дясната ръка, поставен в ануса, а при жените - също от страната на влагалището с показалеца и средния пръст и едновременно с лявата ръка през предната коремна стена (т.нар. двуръчно, бимануално, изследване) ...
24.2. Остео-лигаментна основа,
мускулатура на стените и пода на таза
Костната основа на таза е изградена от две тазови кости, сакрума, опашната кост и V лумбалния прешлен. Всяка тазова кост се състои от илиум, седалищна кост и срамна кост. Илиумът със сакралната кост образуват две неактивни сакроилиачни стави; срамните кости са свързани една с друга пред неподвижната посредством влакнест хрущял (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Костите на таза като цяло са съчленени от ацетабуларните си кухини с бедрените кости (тазобедрени стави).
Два мощни лигамента свързват сакрума (от всяка страна) с илиума и исхиума: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. И лигаменти, и ишиа
Ориз. 24.1. Тазова диафрагма на жената (от Lipmann, променено):
1 - урогенитална диафрагма; 2 - vasa obturatoria и n. обтураторен; 3 - м. internus obturatorius; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- м. levator ani; 6- анус; 7- vasa glutea superiora и т. gluteus superior; 8- nn. ishiadicus и cutaneus femoris; задната, vasa glutea inferiora и т. gluteus inferior, vasa pudenda interna и т. pudendus; 9- м. piriformis; 10 - м. опашна кост; 11 - lig. анококцигеум; 12- център перинеале; 13 - вагина; 14- пикочен канал
Гръбначният стълб превръща двете прорези на тазовата кост в две дупки - големия и малкия седалищен отвор, през който преминават мускули, кръвоносни съдове и нерви.
Съставът на тазовите стени, в допълнение към костите, включва париетални мускули, значителна част от които принадлежи към глутеалната област.
От предната повърхност на сакрума започва грушавидният мускул (m. Piriformis), който преминава през големия седалищен отвор. Над и под мускула има прорезни отвори (foramen supraet infrapiriforme), през които преминават съдове и нерви.
От ръбовете на обтураторния отвор, от вътрешната повърхност на тазовата кост, започва m. internus obturatorius; този мускул преминава през малкия седалищен отвор. В таза е вътрешна (висцерална) група мускули, които са пряко свързани с вътрешностите на таза. Това е предимно сдвоен мускул, който повдига ануса (m. Levator ani) и външна преса на ануса (т.е. sphincter ani externus). M. levator ani има триъгълна форма и се състои от два мускула: преден (m. Pubococcygeus) и заден (T. Shosos-cygeus). И двете започват от вътрешната повърхност на тазовите кости (първата от пубисната кост, втората от илиума), както и от удебелената част на тазовата фасция (arcus tendineus fasciae pelvis). Влакната на десния и левия мускул - повдигачите на ануса - образуват един вид фуния, стесняваща се надолу. Тези влакна са разположени отстрани на органите на пикочно-половата система
Ориз. 24.2.Мъжка пикочно-полова диафрагма (от Callender, променено): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. гръбначен пенис; 4 - н. и а. гръбначен пенис; 5 - lig. transversum perinei (изрязва се отгоре, за да се покаже позицията на невроваскуларните снопове); 6, 11 - м. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis вътрешна; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - уретрата и др. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)
и частично преплетени с мускулите на ректума и други тазови органи, частично покриват ректума отзад и са прикрепени към опашната кост с помощта на lig. анокок-цигеум.
Тазовата диафрагма.Мускулите, които образуват дъното на тазовата кухина, заедно със своята фасция изграждат така наречената тазова диафрагма. Това включва както мускулите, които повдигат ануса, така и опашните мускули (mm. Coccygei), разположени зад тях (фиг. 24.1).
Урогенитална диафрагма.Предните части на мускулите, които повдигат ануса, не се затварят с вътрешните си ръбове; в пространството между тях под срамната дъга се намира т. нар. урогенитална диафрагма (diaphragma urogenitale). Това име се разбира като плътна мускулно-фасциална плоча, състояща се от дълбокия напречен мускул на перинеума и два фасциални листа, покриващи мускула отгоре и отдолу (фиг. 24.2).
Дълбокият напречен перинеален мускул изпълнява ъгъла, образуван от долните клони на срамната и седалищната кост. Мускулът обаче не достига до пубисното сливане и е отделен от него с две връзки. Един от тях е lig. transversum perinei - образува се от двете фасциални пластини, които покриват мускула от двете страни и се събират пред него; другият е lig. arcuatum pubis - минава по долния ръб на симфизата. Между двата лигамента преминава дорзалната вена на пениса или клитора при жените (фиг. 24.3).
Уретрата преминава през урогениталната диафрагма при мъжете, а уретрата и вагината при жените. Последният участък на ректума преминава през тазовата диафрагма.
24.3. Фасция на таза
Стените и вътрешността на малкия таз са покрити с тазовата фасция (fascia pelvis). Тя е продължение на висцералната фасция на корема и по аналогия с нея се нарича висцерална фасция на таза (fascia endopelvina). Обичайно е да се прави разлика между два листа на тазовата фасция - париетална и висцерална. Първият очертава стените и пода на тазовата кухина, вторият покрива тазовите органи (виж фиг. 24.3).
На границата на горната и долната половина на вътрешния запирателен мускул париеталният лист на тазовата фасция образува удебеляване - сухожилната дъга (arcus tendineus fasciae pelvis). М започва от него. levator ani, чиято горна повърхност е покрита с тазовата фасция. В задната част на тазовото дъно фасцията покрива т. нар. piriformis.
Между симфизата и простатната жлеза при мъжете (или между симфизата и пикочния мехур при жените) тазовата фасция образува две дебели сагитално насочени гънки или връзки – ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia – при жените).
Преминавайки към органите, тазовата фасция дава два клона, разположени в сагиталната равнина между срамните кости и сакрума. По този начин тазовите органи са затворени в пространство, ограничено отпред от срамните кости, отзад от сакрума и опашната кост, а отстрани от сагиталните плочи на тазовата фасция. Това пространство е разделено на две части - предна и задна - от специална преграда, разположена във фронталната равнина между дъното на перитонеалната торбичка и урогениталната диафрагма. Преградата образува перитонеално-перинеалната апоневроза (aponeurosis peritoneoperinealis), в противен случай апоневрозата на Denonville 1, представляваща дублиране на първичния перитонеум. Перитонеално-перинеалната апоневроза разделя ректума от пикочния мехур и простатната жлеза, така че предната част на пространството при мъжете съдържа пикочния мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и ампулите на семепровода, а при жените - пикочния мехур и вагината; задната част съдържа ректума. Поради тазовата фасция и апоневрозата на Denonville всички тези органи получават фасциални обвивки, като особено се отличават капсулата Pi-Rogov-Retzius за простатната жлеза и капсулата Amyuss за ректума.
Заемайки средно положение в малкия таз, органите никъде не контактуват директно със стените на таза и са отделени от тях с целулоза. Когато тези органи са лишени от перитонеална обвивка, те са покрити от висцерален лист на тазовата фасция, но между фасцията и органа има тъкан, съдържаща кръвоносните и лимфните съдове и нервите на органа. НАС. 652 изследва основните клетъчни пространства около тазовите органи.
24.4. Връзката на перитонеума с тазовите органи
Придвижвайки се към предната коремна стена към предната и горната стена на пикочния мехур, перитонеумът образува напречна мехурна гънка (plioca vesicalis transver-
1 Апоневрозата на Denonvillier, състояща се от два листа, се нарича още ректално-везикална фасция (fascia rectovesicalis), или преграда (septum rectovesicale), при мъжете и ректовагиналната фасция, или преграда (fascia rectovaginalis, s. Septum rectovaginale.), Жени Според данните на L.P. Kreiselburd апоневрозата на Denonville завършва в задната стена на ректума.
sa), разположен по-близо до симфизата с празен балон. Освен това при мъжете перитонеумът покрива част от страничните и задните стени на пикочния мехур, вътрешните ръбове на ампулите на семепровода и върха на семенните мехурчета (перитонеумът е на 1,0-1,5 см от основата на простатата жлеза). След това перитонеумът преминава в ректума, образувайки ректално-везикалното пространство или прорез - excavatio rectovesicalis. Отстрани този прорез е ограничен от ректално-везикуларните гънки на перитонеума (plica rectovesicales), разположени в предно-задната посока от пикочния мехур към ректума. Те съдържат фиброзни и гладкомускулни влакна, частично достигащи до сакрума.
Част от бримките на тънките черва, понякога напречното дебело черво или сигмоидното дебело черво, могат да бъдат поставени в ректалната везикуларна вдлъбнатина. Трябва да се отбележи обаче, че най-дълбоката част на ректално-кистозното пространство е тесен процеп; чревните бримки обикновено не проникват в тази празнина, но в нея могат да се натрупват изливи.
При средна степен на пълнене на пикочния мехур, дъното на ректално-кистозното пространство при мъжете се намира на нивото на сакрокоцигеалната става и е отдалечено от ануса средно на 6 cm 1.
При жените, когато перитонеумът преминава от пикочния мехур към матката и след това към ректума, се образуват две перитонеални пространства (врезки): предно - excavatio vesicouterina (везикоутерино пространство) и задно - excavatio rectoute-rina (ректално-маточно пространство) 2.
При преминаване от матката към ректума перитонеумът образува две странични гънки, които се простират в предно-задната посока и достигат до сакрума. Те се наричат ректално-маточни гънки (plicae rectouterinae) и съдържат връзки, състоящи се от мускулно-влакнести снопове (m. Rectouterinus).
Голям оментум може да се постави в везико-маточното пространство; в ректално-маточното пространство, с изключение на тясната му част, има бримки на тънките черва. В долната част на excavatio rectouterina при травма и възпаление могат да се натрупват кръв, гной, урина; тук можете да проникнете (например чрез пункция) от задния форникс на влагалището.
24.5. Три секции на тазовата кухина
Тазовата кухина е разделена на три секции или етажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (фиг. 24.5).
Първият участък - cavum pelvis peritoneale - представлява долната част на коремната кухина и е ограничен (условно) отгоре от равнина, минаваща през входа на таза. Съдържа онези органи или части от тазовите органи, които са покрити от перитонеума. При мъжете частта от ректума, покрита с перитонеума, се намира в перитонеалната кухина на таза, а след това горната, частично задната и в малка степен предната стена на пикочния мехур.
При жените в първия етаж на тазовата кухина са разположени същите части на пикочния мехур и ректума, както при мъжете, по-голямата част от матката и нейните придатъци (яйчници и фалопиеви тръби), широките маточни връзки, както и най-горната част на вагината (за 1-2 см).
1 Ако в това пространство се образува колекция от гной или кръв, тя може да се изпразни от
кол през ректума.
2 Това пространство се нарича още Дъглас. В гинекологията и двете пространства са често
наречен Дъглас: везикутерин - преден Дъглас, ректално-маточен -
задното пространство на Дъглас.
Ориз. 24.5.Три етажа на тазовата кухина (схема на челен разрез през ректума):
1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp.fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria и образувания от нея canalis pudendalis, съдържащ vasa pudenda interna и n. пудендус; 5- м. levatorani с листове на тазовата фасция, покриващи мускула; 6- T. obturatorius interims; 7-перитонеум
Вторият участък - cavum pelvis subperitoneale - е затворен между перитонеума и тазовата фасция, покриваща m. levator ani отгоре (виж фиг. 24.5). Тук при мъжете има екстраперитонеални участъци на пикочния мехур и ректума, простатната жлеза, семенните мехурчета, тазовите участъци на семепровода с техните ампули и тазовите участъци на уретерите.
При жените този под на тазовата кухина съдържа същите участъци от уретерите, пикочния мехур и ректума като при мъжете, шийката на матката, началната част на влагалището (с изключение на малка площ, покрита с перитонеума) 1. Органите, разположени в cavum pelvis subperitoneale, са заобиколени от съединителнотъканни обвивки, образувани от тазовата фасция (вж. стр. 648).
Освен изброените органи, в слоя от влакна между перитонеума и тазовата фасция са разположени кръвоносни съдове, нерви и лимфни възли.
Третият участък - cavum pelvis subcutaneum - е затворен между долната повърхност на тазовата диафрагма и обвивката. Този раздел се отнася до перинеума и съдържа части от органите на пикочно-половата система и крайната част на чревната тръба. Това включва и мастната ишиоректална ямка, разположена отстрани на перинеалния ректум (вж. Фиг. 24.5).
1 Част от подперитонеалното пространство на таза (cavum pelvis subperitoneale), затворено между ректума и m. levator ani, в хирургията и гинекологията често се нарича cavum pelvirectale(тазовото пространство).
24.6. Съдове, нерви и лимфни възли на таза
Вътрешната илиачна артерия (a. Iliaca interna), иначе - хипогастралната артерия (a. Hypogastrica - BNA), произлиза от общата илиачна артерия на нивото на сакроилиачната става и върви надолу, навън и отзад, разположена на задната латерална стена на тазовата кухина. Съпътстващата вена минава отзад на артерията. Стволът на артерията обикновено е къс (3-4 см) и на нивото на горния ръб на големия седалищен отвор се разделя на два големи клона - преден и заден, от които излизат париеталната и висцералната артерия. Първите отиват към стените на таза, а вторите към тазовите вътрешности и външните полови органи. От задния клон а. iliaca interna, възникват само париетални артерии, от предните - предимно висцерални.
Париеталните вени придружават артериите под формата на сдвоени съдове, висцералните - образуват масивни венозни плексуси около органите: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), пи. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), пи. venosus uterinus, пи. venosus vaginalis. Кръвта от тези сплитове се влива във вътрешната илиачна вена и частично (от ректума) в системата на порталната вена.
Сакралният нервен плексус (plexus sacralis) лежи директно върху пириформния мускул. Образува се от предните клонове на IV и V лумбалните нерви и I, II, III сакрален, излизащ през предния сакрален отвор (виж фиг. 23.5).Нервите, произлизащи от плексуса, с изключение на късите мускулни клони, се изпращат към глутеалната област през foramen suprapiriforme (n. gluteus superior със съдове със същото име) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior със съдове със същото име, както и n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus ). Заедно с последните нерви т. pudendus напуска тазовата кухина, придружен от съдове (vasa pudenda interna). Този нерв произлиза от plexus pudendus, лежащ в долния ръб на пириформния мускул (под сакралния плексус) и образуван от II, III и IV сакрални нерви. На страничната стена на таза, под граничната линия, има п. Obturatorius (от лумбалния плексус), който заедно с едноименните съдове прониква в canalis obturatorius и през него в леглото на проводящите мускули. на бедрото (виж фиг. 23.5).
Сакралната част на симпатиковия ствол лежи по вътрешния ръб на предния сакрален отвор, а предните клони на сакралните нерви се простират навън от него, образувайки сакралния плексус (виж фиг. 23.5).
Основните източници на инервация на тазовите органи са десният и левият ствол на симпатиковия нерв (техните клонове се наричат nn. Hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV сакрални нерви, даващи парасимпатикова инервация (техните клонове се наричат nn. splanchnici pelvini, иначе - nn.erigentes ) (виж фиг. 24.16). Клоните на симпатиковите стволове и клоните на сакралните нерви, като правило, не участват пряко в инервацията на тазовите органи, а са част от хипогастралния сплит, откъдето произлизат вторичните сплитове, които инервират тазовите органи.
Има три групи лимфни възли в таза: едната група е разположена по протежение на външната и общата илиачна артерия, другата по вътрешната илиачна артерия, а третата на предната вдлъбната повърхност на сакрума. Първата група възли получава лимфа от долния крайник, повърхностните съдове на глутеалната област, стените на корема (долната им половина), повърхностните слоеве на перинеума, от външните гениталии. Вътрешните илиачни възли събират лимфа от повечето тазови органи и образувания, които изграждат тазовата стена. Сакралните възли получават лимфа от задната част на таза и от ректума.
Възелът, разположен в бифуркацията на общата илиачна артерия, се обозначава като lymphonodus interiliacus. Съдържа два лимфни потока от тазовите органи и от долния крайник.
Носещите съдове на илиачните възли са насочени към възлите, разположени в долната куха вена (вдясно) и аортата (вляво). Някои от тези съдове са прекъснати в така наречените субаортни възли, разположени на нивото на бифуркацията на аортата близо до дясната и лявата обща илиачна артерия.
Както в мъжкия, така и в женския таз се отбелязва наличието на директни и непреки връзки между отделящите се лимфни съдове на различни органи.
24.7. Клетъчни пространства на таза
Тазовата тъкан отделя затворените в нея органи от стените на таза и също е затворена между органите и фасциалните обвивки, които ги заобикалят. Основните клетъчни тъканни пространства на тазовата кухина са разположени в средния етаж на нейната cavum subperitoneale (виж фиг. 21.34, 21.35).
В страничните части на таза, от двете страни на париеталната листовка на тазовата фасция, лежи тъканта на париеталното пространство, а отвън на париеталния лист се намират големи нервни стволове, които образуват сакралния плексус, а отвътре - големи съдове ( вътрешна илиачна). Това влакно също придружава съдовете и нервите, насочващи се към вътрешните органи на таза и към съседните области: през foramen infrapiriforme, по протежение на долните глутеални съдове и нерва, то има връзка с влакното на глутеалната област, а след това по протежение на седалищния нерв - с влакното на задната част на бедрото ... Чрез canalis obturatorius, париеталното пространство на таза комуникира с влакното на леглото на аддукторните мускули на бедрото.
Зад симфизата и отпред на пикочния мехур има практически важно превезикално пространство (spatiumprevesicale), често наричано ретициално пространство, а според BNA – spatium retropubicum (ретропубично пространство). Отдолу е ограничен от пубо-простатните (или пубокистозни) връзки. Трябва да се подчертае, че има не едно клетъчно пространство пред пикочния мехур, а две: превезикално и преперитонеално. Наличието на две пространства се дължи на наличието на специална фасция - превезикална, покриваща предната повърхност на пикочния мехур. Фасцията има формата на триъгълна пластина, страничните ръбове на която достигат до заличените пъпни артерии, а върхът завършва в областта на пъпния пръстен. Така между напречната фасция на корема, която е прикрепена към горния ръб на симфизата, и превезикалната фасция се образува превезикално пространство, а между превезикалната фасция и перитонеума - предперитонеалното пространство на пикочния мехур (виж фиг. 24.18).
В предвезикуларното пространство могат да се развият хематоми с фрактури на таза; при увреждане на пикочния мехур тук може да се появи уринарна инфилтрация. Тъй като при екстраперитонеална руптура на пикочния мехур се нарушава целостта на превезикалната фасция, уринарната инфилтрация се простира нагоре по преперитонеалната тъкан на предната коремна стена (вж. Фиг. 21.45).
Отстрани предвезикуларното пространство преминава в пери-везикуларното (spatium par-avesicale), достигайки вътрешните илиачни съдове (фиг. 24.6).
В случай на нарушение на целостта на превезикалната фасция в близост до вътрешните илиачни съдове, гноен процес от пери-везикуларното пространство може да се разпространи в тъканта на париеталното пространство на таза, а оттам в ретроперитонеалната тъкан на илиачната ямка .
Задното ректално клетъчно тъканно пространство (spatium retrorectale) се намира зад ампулата на ректума и нейната капсула, зад него е ограничено от сакралната кост, а отдолу от фасцията, покриваща m. повдигач