Той е един от най -актуалните в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години заболеваемостта се е увеличила с 61% в Беларус. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващия успех на фармакотерапията, разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмония в структурата на заболеваемостта е доста висок. Така в Русия годишно повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхопулмонално възпаление, с изключение на остри респираторни вирусни инфекции, броят на пациентите с пневмония надхвърля 60%.
В съвременните условия на "икономичен" подход към финансирането на здравеопазването най -целесъобразното разходване на отпуснатите бюджетни средства е приоритет, което предопределя разработването на ясни критерии и индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване добър краен резултат при по -ниски разходи. Въз основа на принципите на медицината, базирана на доказателства, ни се струва важно да обсъдим този проблем във връзка със спешната необходимост от въвеждане в ежедневната практика на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония, които биха улеснили работата на областния терапевт, освен бюджетни средства и своевременно прогнозират възможните резултати от болестта.
Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. От организаторите на здравеопазването и лекарите се изисква постоянно намаляване на този показател, за съжаление, без да се вземат предвид обективните фактори, водещи до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.
Междувременно световната статистика показва увеличаване на смъртността от пневмония, въпреки успеха в нейната диагностика и лечение. В САЩ тази патология е на шесто място в структурата на смъртността и е най -честата причина за смърт от инфекциозни заболявания. Годишно се регистрират над 60 000 смъртни изхода от пневмония и нейните усложнения.
Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и сериозно заболяване. Под нейната маска туберкулозата и ракът на белия дроб често са скрити. Проучване на протоколите за аутопсия за тези, които са починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург, показва, че правилната диагноза в рамките на първия ден след постъпването в болница е установена при по -малко от една трета от пациентите, през първата седмица - в 40%. В първия ден от хоспитализацията 27% от пациентите са починали. Съвпадението на клиничните и патоанатомичните диагнози е отбелязано в 63% от случаите, а поддиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагнозата е 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най -големите руски градове.
Може би причината за такива потискащи числа е промяната на сегашния етап на „златния стандарт“ в диагностиката на пневмония, включително остро начало на заболяването с повишена температура, кашлица с храчки, болки в гърдите, левкоцитоза, по -рядко левкопения с неутрофилно изместване в кръвта, рентгеново откриваем инфилтрат в белодробната тъкан, който преди това не е бил дефиниран. Много изследователи също отбелязват официалното, повърхностно отношение на лекарите към диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.
З К. Зейнулина
ГКП на REM City поликлиника No 4, педиатър
Широкото разпространение на остра пневмония представлява голяма опасност за децата. Навременната правилна диагноза на остра пневмония при деца, оценка на тежестта на хода на заболяването, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, правилният избор на антибиотична терапия позволява на децата да се възстановят напълно от пневмония, да намалят усложненията и смъртността от пневмония.
Библиография: 5.
Ключови думи: деца, пневмония, етиология, антибиотици.
Пневмонията е група от остри инфекциозни заболявания (инфекциозни процеси), различни по етиология, патогенеза и морфология, характеризиращи се с увреждане на дихателните части на белите дробове със задължителното наличие на интраалвеоларна ексудация.
Всяка година в Русия 1,5 милиона души се разболяват от пневмония, а правилната диагноза се поставя при 1/3 от пациентите (3).
Острата пневмония (ОП) е остро респираторно заболяване с локални прояви в белите дробове, потвърдено с рентгеново изследване.
Съвременните тенденции при остра пневмония (5):
Повишена честота на вътреклетъчни микроорганизми;
Хипер- (56%) и недостатъчна диагностика (33%);
Предпочитание за приемане на антибактериални лекарства вътре;
По -кратки курсове на антибиотична терапия;
Отказ от интравенозни течности и гама глобулин;
Неподходяща физиотерапия.
Класификацията на пневмония днес (2):
По форма - фокална, фокусно -сливаща се, крупозна, сегментарна, интерстициална;
По място на произход и етиология - придобита в общността, вътреболнична, перинатална, с имунодефицит, атипична, на фона на грип, аспирация;
Надолу по течението - остър до 6 седмици, продължителен при липса на разрешение в периода от 6 седмици до 8 месеца;
По наличието на усложнения - неусложнени, сложни.
Критерии за диагностициране на пневмония: нарушение на общото състояние, треска, кашлица, задух с различна тежест, характерни физически промени в белите дробове. Рентгеновото потвърждение се основава на идентифициране на инфилтративни промени на рентгенограмата. В патогенезата на развитието на пневмония следните фактори са от голямо значение:
микроаспирация на назофарингеалната секреция се среща при 70% от здравите индивиди (нарушено самопочистване);
вдишване на аерозол с микроорганизми: 60% от децата в предучилищна възраст и 30% от учениците и възрастните са носители на пневмокок;
20-40% от децата в предучилищна възраст са носители на хемофилус инфлуенца;
може да има хематогенно разпространение на инфекция и директно разпространение на инфекцията от съседни органи.
Златен стандарт за клинична диагностика (4):
Повишена телесна температура;
Задух (до 2 месеца - 60; 2 - 12 месеца - 50; 1 - 5 години - 40);
Местни аускултативни и перкуторни симптоми;
Левкоцитоза при анализ на периферна кръв;
Рентгенови промени;
Токсикоза.
След като се постави диагноза, изборът на първоначалния антибиотик е важен (1).
Изборът на първоначалния антибиотик зависи от клиничната ситуация, антимикробния спектър на избрания антибиотик, резултатите от бактериоскопията на размазването на храчките, фармакокинетиката на антимикробното лекарство, тежестта на хода на пневмонията, безопасността и цената на лекарството, спектърът на антибактериално действие, включително потенциални патогени, доказана клинична и микробиологична ефикасност, лекота на използване, натрупване във фокуса на възпалението, добра поносимост и безопасност, достъпна цена.
Възраст 1-6 месеца. Хоспитализацията е задължителна!
"Типична" пневмония: амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, трето поколение цефалоспорини.
"Атипична" пневмония - макролиди.
Лека пневмония при деца на 6 месеца - 6 години
лекарства по избор: амоксицилин, макролиди, алтернативни лекарства амоксицилин / клавуланат, цефуроксим аксетил.Над 7 -годишна възраст амоксицилин, макролиди.
Възможно е да преминете към перорални антибиотици, когато
стабилно нормализиране на температурата, намаляване на задух и кашлица, намаляване на левкоцитоза и кръвна неутрофилия (5-10 дни терапия).
При ясна клинична положителна динамика не се изисква контролен рентген при изписване, но е необходимо да се извърши рентгенов контрол амбулаторно на 4-5 седмици.
Показанията за продължаване на антибиотичната терапия не са: ниска температура, суха кашлица, продължителност на хрипове в белите дробове,
ускоряване на СУЕ, защитена слабост, изпотяване, запазване на остатъчните промени на рентгенограмата (инфилтрация, засилване на модела)
Терапията се счита за неефективна, ако не се забележи подобрение в рамките на 24 - 48 часа: има увеличение на признаците на дихателна недостатъчност; спад на систоличното налягане, което показва развитието на инфекциозен шок; увеличение на размера на пневмоничната инфилтрация с повече от 50% в сравнение с първоначалните данни; появата на други прояви на органна недостатъчност. В тези случаи е необходимо да се премине към алтернативна АВ и да се засили функционалната подкрепа на органите и системите.
Грешки при антибиотичната терапия: назначаването на гентамицин, ко-тримоксазол, ампицилин през устата и антибиотици в комбинация с нистатин, честа смяна на антибиотици по време на лечението,
продължаване на антибиотичната терапия до пълното изчезване на всички клинични и лабораторни параметри (2,3).
Изисквания за хоспитализация (3):
Възрастта на детето е по -малко от 2 месеца. независимо от тежестта и степента на процеса
Възраст до 3 години с лобарен характер на белодробно увреждане
Възраст до 5 години с лезии на повече от един лоб на белия дроб
Левкопения< 6 тыс., лейкоцитоз >20 хиляди
Ателектаза
Неблагоприятна локализация (C4-5)
Деца с тежка енцефалопатия от всякаква генеза
Деца през първата година от живота с вътрематочни инфекции
Деца с вродени малформации, особено на сърцето
Деца със съпътстваща бронхиална астма, захарен диабет, CVS, бъбречни заболявания, хематологична онкология
Деца от лоши социални условия
Липса на гарантирано домашно лечение
Директна индикация за хоспитализация е токсичният ход на пневмония: задух над 60 на минута за деца през първата година от живота и над 50 на минута за деца над една година; прибиране на междуребреното пространство и особено на яремната ямка по време на дишане; стенещо дишане, нарушен дихателен ритъм; признаци на остра сърдечна недостатъчност; неразрешима хипертермия; нарушено съзнание, конвулсии.
Усложнена пневмония: пневмонична токсикоза с различна тежест; плеврит; белодробна деструкция, белодробен абсцес; пневмоторакс; пиопневмоторакс.
Изводи: През последните 3 години педиатрите извършват ранно откриване на остра пневмония и навременна хоспитализация в педиатричните обекти. След изписване от болницата се извършват рехабилитационни мерки и медицински преглед. Нямаше нито един фатален изход, защото те са диагностицирани рано и им е предписана адекватна терапия.
За цитиране:Придобита в обществото пневмония. Интервю с проф. Л.И. Иконом // RMJ. 2014. No 25. S. 1816
Интервю с ръководителя на катедрата по вътрешни болести на държавното бюджетно учебно заведение за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на И.М. Сеченов “, д -р, професор Л.И. Иконом
Пневмонията, която е сериозно, често фатално заболяване в продължение на векове, продължава да бъде сериозен клиничен проблем, много аспекти на който все още изискват внимателен анализ. Каква е причината за актуалността на проблема с пневмонията днес?
-Честотата на придобита в общността пневмония (ОСП) у нас достига 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В Съединените щати годишно се диагностицират повече от 5 милиона случая на ОСП, от които над 1,2 милиона души се нуждаят от хоспитализация, а над 60 хиляди от тях умират. Ако смъртността от ОСП сред младите и на средна възраст без съпътстващи заболявания не надвишава 1-3%, то при пациенти над 60 години със сериозна съпътстваща патология, както и в случаи на тежък ход на заболяването , тази цифра достига 15-30%.
Има ли рискови фактори за тежка пневмония, които трябва да се вземат предвид от практикуващите, особено амбулаторно?
- Такива фактори, които за съжаление не винаги се вземат под внимание от лекарите, включват мъжкия пол, наличието на сериозни съпътстващи заболявания, високото разпространение на пневмонична инфилтрация, според рентгеново изследване, тахикардия (> 125 / мин) , хипотония (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 / min), някои лабораторни данни.
Един от важните аспекти на проблема с пневмонията е навременната и правилна диагноза. Каква е настоящата ситуация по отношение на диагнозата пневмония?
- Нивото на диагностика на пневмония, за съжаление, се оказва ниско. Така че, от 1,5 милиона случая на пневмония, болестта се диагностицира при по -малко от 500 хиляди, тоест само при 30% от пациентите.
Съгласете се, че настоящата ситуация трябва да се счита за очевидно незадоволителна, ако не и просто тревожна. В края на краищата сега е XXI век и трябваше да постигнем напредък в подобряването на диагнозата на такова заболяване като пневмония. Каква е причината за такава незадоволителна диагноза?
- Наред със субективните фактори, които определят до известна степен незадоволителната диагноза на ОСП, е необходимо да се вземат предвид и обективните причини. Установяването на диагноза пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или набор от такива признаци, на които може да се разчита надеждно при съмнение за пневмония. От друга страна, липсата на някакъв симптом от броя на неспецифичните симптоми, както и локалните промени в белите дробове (потвърдени от резултатите от клинично и / или рентгеново изследване), правят предположението за диагноза пневмония малко вероятно . При диагностициране на пневмония лекарят трябва да се основава на основните признаци, сред които трябва да се подчертаят следните:
1. Внезапна поява, фебрилна треска, огромен втрисане, болки в гърдите са характерни за пневмококова етиология на ОСП (често е възможно да се изолира Streptococcus pneumoniae от кръвта), отчасти за Legionella pneumophila, по -рядко за други патогени. Напротив, тази картина на заболяването е абсолютно нетипична за инфекциите с Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
2. "Класически" признаци на пневмония (остро фебрилно начало, гръдна болка и т.н.) може да липсват, особено при изтощени пациенти и възрастни / старчески лица.
3. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години, които носят CAP, нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само в половината от случаите. В същото време клиничните симптоми често могат да бъдат представени с неспецифични прояви (умора, слабост, гадене, анорексия, нарушено съзнание и др.).
4. Класическите обективни признаци на пневмония са скъсяване (притъпяване) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално чуваемо бронхиално дишане, фокус на звучни малки бълбукащи хрипове или крепита, повишена бронхофония и гласов тремор. Въпреки това, при значителна част от пациентите обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните и при около 20% от пациентите те напълно отсъстват.
5. Като се има предвид значителната клинична вариабилност на картината на ОСП и неяснотата на резултатите от физическия преглед, почти винаги се изисква рентгеново изследване за диагностика на ОСП, потвърждаващо наличието на фокално-инфилтративни промени в белите дробове.
Каква е диагностичната стойност на методите за радиационно изследване, включително тези с висока разделителна способност, при пациенти с ОСП? Можете отново да зададете банален, често възникващ въпрос: клинична или рентгенологична е диагнозата пневмония?
- Един от диагностичните критерии за пневмония е наличието на белодробна инфилтрация, открита с помощта на методите на лъчева диагностика, по-специално по време на рентгеновото изследване на пациента. Междувременно анализът на качеството на управление на пациенти с ОСП показва недостатъчно използване на този изследователски метод преди предписване на АД. Според S.A. Рачина, рентгеново изследване на пациента преди започване на терапията е извършено само при 20% от пациентите.
Рентгенонегативната пневмония очевидно съществува, въпреки че от гледна точка на съвременните пулмонологични концепции диагнозата възпаление на белодробната тъкан без радиационно изследване, предимно рентгеново изследване, не може да се счита за достатъчно обоснована и точна.
Ключовите проблеми на антибиотичната терапия (АБТ) при пациенти с ОСП са изборът на оптималното АД, времето на предписване, контрола върху ефикасността и толерантността, решението за промяна на АД, продължителността на прилагане на АБП. S.A. Рачина, който анализира качеството на грижите за пациенти с ОСП в различни региони на Русия, показа, че лекарите се ръководят от различни критерии при избора на АБП. В същото време се появява проникването на ABP в белодробната тъкан и наличността в орална форма, както и цената на лекарството и др. Има ли общ, единен принцип на подбор на ABD при пациенти с CAP?
- При избора на ABP при тази категория пациенти, първо трябва да се ръководи, от една страна, от клиничната ситуация, а от друга - от фармакологичните свойства на предписаното ABP. Необходимо е да се знае, че АБТ на пациент с ОСП започва (поне трябва да започне) веднага след клиничната и радиологична диагноза на заболяването, при липса на данни от бактериологично изследване на храчки. Най-многото, което може да се направи, е бактериоскопия на проби от храчки, оцветени по Грам. Следователно говорим за индикативна етиологична диагноза, тоест вероятност за наличие на един или друг патоген, в зависимост от конкретната клинична ситуация. Доказано е, че определен патоген обикновено е „обвързан“ със съответната клинична ситуация (възраст, естество на съпътстваща и фонова патология, епидемиологична анамнеза, риск от антибиотична резистентност и др.). От друга страна, важно е лекарят да разполага с изчерпателна информация за ABD, която се предписва. Особено важно е да можете правилно да интерпретирате тази информация по отношение на конкретен пациент с ОСП.
Днес има възможност за "антигенна" експресна диагностика на пневмония чрез имунохроматографско определяне на разтворими антигени на Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila в урината. Този диагностичен подход обаче е оправдан, като правило, при тежко заболяване. На практика антимикробната терапия на CAP в по -голямата част от случаите е емпирична. Докато се съгласяваме, че дори внимателният анализ на клиничната картина на заболяването едва ли позволява да се определи надеждно етиологията на пневмонията, трябва да се припомни, че Streptococcus pneumoniae е причинител на CAP в 50-60% от случаите. С други думи, CAP е преди всичко пневмококова инфекция на долните дихателни пътища. И оттук очевидният практически извод - предписаният АД трябва да има приемлива антипневмококова активност.
Правилно ли е да се говори за „най -ефективното“ или „идеалното“ лекарство сред наличния арсенал на ABD за лечение на CAP, като се вземат предвид резултатите от проведените до момента клинични проучвания?
- Желанието на лекарите да имат „идеален“ антибиотик за всички случаи е разбираемо, но практически трудно за изпълнение. При пациент на млада или средна възраст с CAP без коморбидност оптималният антибиотик е амоксицилин въз основа на предполагаемата пневмококова етиология на заболяването. При пациенти в по -възрастни възрастови групи или с хронична обструктивна белодробна болест оптималният антибиотик ще бъде амоксицилин / клавуланова киселина или парентерален цефалоспорин от трето поколение, като се вземе предвид вероятната роля в етиологията на ОСП, заедно с пневмокок, Haemophilus influenzae и други грам-отрицателни бактерии. При пациенти с рискови фактори за инфекции, причинени от резистентни на антибиотици патогени, коморбидност и / или тежка CAP, оптималният антибиотик би бил „респираторен“ флуорохинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.
Чувствителността на основните респираторни патогени към АД е от голямо значение при избора на начален АД. До каква степен наличието на антибиотична резистентност може да коригира избора на ABP?
- Има понятия като микробиологична и клинична резистентност на патогените към антибиотици. И те не винаги са еднакви за някои групи антибиотици. Така че, с ниско ниво на резистентност на пневмококи към пеницилин, амоксицилин и цефалоспорини от трето поколение запазват клиничната си ефикасност, макар и в по-високи дози: амоксицилин 2-3 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден, цефотаксим 6 g / ден. В същото време микробиологичната резистентност на пневмококи към макролиди, цефалоспорини от II поколение или флуорохинолони е придружена от клинична неефективност на лечението.
Какви са подходите за избор на адекватен АД за лечение на пациенти с ОСП? На какво се основават и как се прилагат в клиничната практика?
- За да се оптимизира изборът на ABP за лечение на пациент с CAP, трябва да се разграничат няколко групи пациенти в зависимост от тежестта на заболяването. Това определя прогнозата и вземането на решение относно мястото на лечение на пациента (амбулаторно или стационарно), позволява ни да предположим условно най-вероятния причинител и, като вземем това предвид, да разработим тактика на АБТ. Ако при пациенти с лека пневмония няма разлики в ефективността на аминопеницилини, както и на отделни представители от класа на макролиди или "респираторни" флуорохинолони, които могат да се прилагат перорално, а лечението може да се извършва амбулаторно, хоспитализация е показан при по -тежко протичане на заболяването и е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни лечение, с нормализиране на телесната температура, намаляване на интоксикацията и други симптоми, се препоръчва преминаване към перорални антибиотици до завършване на пълния курс на терапия (поетапна терапия). На пациентите с тежка пневмония се предписват лекарства, които са активни срещу "атипични" микроорганизми, което подобрява прогнозата на заболяването.
- Колко често се лекува пневмония в поетапен режим?
- Клиничната практика предполага, че режимът на поетапна терапия рядко се използва при лечението на хоспитализирани пациенти с ОСП. Според S.A. Рачина, поетапната терапия се провежда в не повече от 20% от случаите. Това може да се обясни с липсата на информираност и инерция на лекарите, както и с тяхното латентно убеждение, че парентералните лекарства очевидно са по -ефективни от оралните. Това не винаги е и не е напълно вярно. Разбира се, при пациент с полиорганна недостатъчност пътят на приложение на антибиотика може да бъде само парентерален. Въпреки това, при клинично стабилен пациент без стомашно -чревна дисфункция няма значителни разлики във фармакокинетиката на различни лекарствени форми на антибиотици. Следователно, наличието на перорална лекарствена форма с добра бионаличност на антибиотик е достатъчна причина за преминаване на пациент от парентерално лечение към орално, което освен това може да бъде значително по -евтино и по -удобно за него. Орални лекарствени форми с висока бионаличност (повече от 90%) са налични за много парентерални антибиотици: амоксицилин / клавуланова киселина, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Възможно е също така да се проведе поетапна терапия в случай на използване на парентерален антибиотик, който няма подобна перорална форма с висока бионаличност. В този случай се предписва перорален антибиотик с идентични микробиологични характеристики и оптимизирана фармакокинетика, например цефуроксим IV - цефуроксим аксетил вътре, ампицилин IV - амоксицилин вътре.
Колко важно е времето за започване на антимикробната терапия след диагностицирането на CAP?
- За времето преди първото приложение на антибиотик пациентите с CAP започнаха да обръщат специално внимание сравнително наскоро. В 2 ретроспективни проучвания беше възможно да се демонстрира статистически значимо намаляване на смъртността сред хоспитализирани пациенти с ОСП с ранно започване на антимикробна терапия. Авторите на първото проучване предложиха прагово време от 8 часа, но последващият анализ показа, че по-ниска смъртност се наблюдава при прагово време, не надвишаващо 4 часа.клинично по-тежко от пациентите, започнали антимикробна терапия 2-4 часа след приемането приемното отделение на болницата. Понастоящем експертите, които не считат за възможно да се определи определен интервал от време от началото на прегледа на пациента до въвеждането на първата доза от антибиотика, призовават за възможно най -ранно започване на лечението след предварителната диагноза болестта е установена.
Назначаването на АД, дори възможно най -рано, разбира се, не изчерпва мисията на надзорния лекар и не решава окончателно всички въпроси. Как да оценим ефекта от предписания BPA? Какви са критериите за изпълнение? Каква времева рамка трябва да се счита за критична за вземане на решение за липсата на ефект и следователно за промяна на BPA?
- Има правило за „трети ден“, според което ефективността на антимикробната терапия трябва да бъде оценена 48-72 часа след нейното начало. Ако пациентът е с нормализирана телесна температура или не надвишава 37,5 o C, признаците на интоксикация са намалели, няма дихателна недостатъчност или хемодинамични смущения, тогава ефектът от лечението трябва да се разглежда като положителен и антибиотикът да продължи. При липса на очакван ефект се препоръчва да се добавят перорални макролиди (за предпочитане азитромицин или кларитромицин) към лекарството от първа линия, например амоксицилин или "защитени" аминопеницилини. Ако тази комбинация е неефективна, трябва да се използва алтернативна група лекарства - "дихателни" флуорохинолони. В случай на първоначално нерационално предписване на антибиотик, лекарствата от първа линия обикновено вече не се използват, а се преминават към „дихателни“ флуорохинолони.
Също толкова важен въпрос за тактиката на АБТ при пациенти с ОСП е продължителността на лечението. Лекарите често се страхуват да не лекуват заболяване. Същата ли е опасността както от „недолечението“, така и от „свръхлечението“?
- Много пациенти с ОСП, които са постигнали клиничен ефект на фона на АБТ, се изпращат в болницата, за да продължат лечението. От гледна точка на лекаря, причините за това са ниска температура, персистираща, макар и намалена по обем, белодробна инфилтрация, според рентгеновото изследване, повишаване на СУЕ. В този случай или ABT се извършва в предишния режим, или се присвоява нов ABP.
В повечето случаи антимикробната терапия за пациенти с ОСП продължава 7-10 дни или повече. Сравнителните проучвания за ефективността на кратките и обичайни (по отношение на продължителността) курсове на прилагане на антибиотик не разкриват значителни разлики както при амбулаторните, така и при хоспитализираните пациенти, ако лечението е адекватно. Според съвременните концепции антимикробната терапия за ОСП може да бъде завършена при условие, че пациентът е получил лечение в продължение на поне 5 дни, телесната му температура се е нормализирала през последните 48-72 часа и няма критерии за клинична нестабилност (тахипнея, тахикардия, хипотония и др.). Необходимо е по -продължително лечение в случаите, когато предписаният АБТ не е повлиял на изолирания патоген или с развитие на усложнения (образуване на абсцес, плеврален емпием). Продължителността на отделни клинични, лабораторни или рентгенологични признаци на ОСП не е абсолютна индикация за продължаване на антимикробната терапия или нейното изменение.
Според някои доклади до 20% от пациентите с лека ОСП не реагират правилно на лечението. Това е сериозна цифра, която го прави препоръчителен за по -внимателно и евентуално по -често радиационно наблюдение на белите дробове. Продължителното разрешаване на фокално-инфилтративните промени в белите дробове, разкрити по време на радиационно изследване, дори на фона на ясно обратно развитие на клиничните симптоми на заболяването, често служи като причина за продължаването или модифицирането на АБТ.
Основният критерий за ефективността на АБТ е обратното развитие на клиничните прояви на ОСП, преди всичко нормализиране на телесната температура. Условията за рентгеново възстановяване по правило изостават от условията за клинично възстановяване. Тук, по-специално, е подходящо да се припомни, че пълнотата и времето на рентгеновото разделяне на пневмоничната инфилтрация също зависят от вида на причинителя на CAP. Така че, ако с микоплазмена пневмония или пневмококова пневмония без бактериемия, продължителността на рентгеновото възстановяване е средно 2 седмици. - 2 месеца и 1-3 месеца. съответно, в случаите на заболяване, причинено от грам-отрицателни ентеробактерии, този интервал от време достига 3-5 месеца.
Какво можете да кажете за пневмония със забавен клиничен отговор и удължена рентгенография при имунокомпетентни пациенти?
- В такива ситуации лекарите често са обхванати от паника. Консултантите са извикани за помощ, предимно фтизиатри, онколози, предписват се нови антибиотици и т.н.
При по-голямата част от пациентите с ОСП, в края на 3-5 дни от началото на АБТ, телесната температура се нормализира и други прояви на интоксикация регресират. В същите случаи, когато на фона на подобрение на състоянието до края на 4 -та седмица. от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично разрешаване, трябва да говорим за неразрешаваща / бавно решаваща или продължителна ОСП. В такава ситуация първо трябва да се установят възможни рискови фактори за продължителен ход на ОСП, които включват старост, коморбидност, тежко протичане на ОСП, мултилобарна инфилтрация и вторична бактериемия. При наличие на горните рискови фактори за бавно разрешаване на ОСП и едновременно клинично подобрение е препоръчително след 4 седмици. да се проведе контролен рентгенов преглед на гръдните органи. Ако няма клинично подобрение и / или пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на CAP, тогава в тези случаи са показани компютърна томография и фибробронхоскопия.
В клиничната практика диагностичните и терапевтичните грешки са неизбежни. Обсъдихме причините за забавената или неправилно диагностицирана пневмония. Кои са най -типичните ABT грешки при пациенти с CAP?
- Най-честата грешка трябва да се счита за несъответствие на началния антибиотик с приетите клинични указания. Това може да се дължи на недостатъчно запознаване на лекарите с наличните клинични насоки, или на игнорирането им, или дори просто на незнание за тяхното съществуване. Друга грешка е липсата на навременна подмяна на UPS в случай на очевидната му неефективност. Трябва да се справим с такива ситуации, когато АБТ продължава 1 седмица, въпреки липсата на клиничен ефект. По -рядко се срещат грешки в дозировката на ABP, продължителността на ABT. Ако съществува риск от резистентни на антибиотици пневмококи, пеницилини и цефалоспорини трябва да се използват в повишена доза (амоксицилин 2-3 g / ден, амоксицилин / клавуланова киселина 3-4 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден) и някои не трябва да се предписват антибиотици (цефуроксим, макролиди). Освен това следва да се признае за погрешна практиката на предписване на антибиотици за CAP в субтерапевтични дози срещу пневмококи, например азитромицин в дневна доза от 250 mg, кларитромицин в дневна доза от 500 mg, амоксицилин / клавуланова киселина в доза под формата на 625 mg (и още повече 375 mg) ... Понастоящем увеличаването на дозата на левофлоксацин до 750 mg може да бъде оправдано.
Често ставаме свидетели на неоправдано хоспитализиране на пациенти с ОСП, което според някои данни се среща в почти половината от случаите на ОСП. Изглежда, че когато вземат решение за хоспитализация на пациент с CAP, повечето лекари се ръководят от субективни оценки, въпреки че има конкретни, предимно клинични, индикации за този резултат.
- Основната индикация за хоспитализация е тежестта на състоянието на пациента, която може да бъде причинена както от самото белодробно възпаление, водещо до развитие на дихателна недостатъчност, така и от декомпенсация на съпътстващата патология на пациента (влошаване на сърдечната недостатъчност, бъбречна недостатъчност, декомпенсация на захарен диабет, повишени когнитивни нарушения и редица други признаци). При вземането на решение за хоспитализация е важно да се оцени състоянието на пациента и да се определят показанията за хоспитализация в интензивното отделение. Има различни скали за оценка на тежестта на пневмонията. Най-приемлива за тази цел е скалата CURB-65, която осигурява оценка на нивото на съзнание, честота на дишане, показатели за систоличното кръвно налягане, кръвната урея и възрастта на пациента (65 години и повече). Показана е висока корелация между оценките за тежест на CURB-65 и смъртността. В идеалния случай трябва да се въведе стандартизиран подход към лечението на пациент с CAP въз основа на CURB -65 резултат: броят на точките е 0-1 - пациентът може да бъде лекуван амбулаторно, по -висок - трябва да бъде хоспитализиран и в болница с 0-2 точки пациентът е в терапевтичното (белодробно) отделение, при наличие на 3 или повече точки, трябва да бъде преместен в интензивното отделение.
Има практически насоки за лечение на пациенти с ОСП. Колко важно е да се спазват тези насоки и има ли доказателства за по -добри резултати от лечението в такива случаи?
- Насоките излагат принципите на прегледа на пациентите и представят единен подход към управлението на тази категория пациенти. Доказано е, че спазването на определени разпоредби на препоръките намалява вероятността от ранен терапевтичен неуспех (през първите 48-72 часа) с 35% и риска от смърт с 45%! Следователно, за да се подобри диагнозата на ОСП и лечението на тази категория пациенти, е възможно да се призовават лекарите да спазват клиничните указания.
Препис
1 Дружество с ограничена отговорност "Стади-Стил", Москва, ул. Дубининская, 57, корпус 1, стая I, стая 7б, OKPO, OGRN, INN КПП ДИПЛОМЕН КВАЛИФИКАЦИОНЕН (ДИПЛОМ) РАБОТА на тема: "ПНЕВМОНИЯ" 2
2 СЪДЪРЖАНИЕ ВЪВЕДЕНИЕ ... 4 Глава 1. ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО 3. Понятие и същност на пневмонията Класификация на пневмонията Епидемиология на пневмония Глава 2. АНАЛИЗ НА МЕТОДИТЕ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ НА РАЗЛИЧНИ ТЕЖКИ РАЗМЕТИ Рентгенография лечение на пневмония (по примера на подстанцията SMP) Предклинични методи за диагностика на пневмония Организация на изследването Резултати и заключения от изследването ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРА:
3 ВЪВЕДЕНИЕ Уместност на темата. Потвърждавайки и аргументирайки такъв аспект като уместността на темата на тази ВКР, първоначално трябва да се разгледат няколко ключови аспекта, свързани с пневмонията, нейните характеристики, тежестта и честотата на появата. Първият от тях, несъмнено, е фактът, че в края на 20-ти век се наблюдава изгаряне на темповете на нарастване на броя на хората, изложени на това заболяване, както и на честотата на смъртните случаи в същото време. Тази ситуация се е разпространила не само на територията на Руската федерация, но и по света като цяло, като рак и СПИН. Сред инфекциозните заболявания - 1 -во място (причинява всяка втора смърт в гериатричната популация и 90% от смъртните случаи от респираторни инфекции при хора над 64 години) 2. Това се дължи на факта, че патогенезата на пневмонията засяга изключително дихателната система, която е от ключово значение за работата на целия организъм. Вторият фактор несъмнено е фактът, че пневмонията води до тежки усложнения, често от хроничен характер, които са производни на патологии от активни възпалителни и гнойни процеси в белите дробове. Една от най-трудните и водещи по отношение на броя на смъртните резултати от болестта е такава форма на пневмония като пневмония, придобита в общността. Честотата на придобита в общността пневмония е средно 10-12%, варираща в зависимост от възрастта, пола, расата и социално-икономическите условия на изследваното население. Според 1 Гучев, И. А., Синопалников, А. И. Съвременни насоки за лечение на придобита в общността пневмония при възрастни: път към единен стандарт. // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия Т.10, 4. - С Синопалников, А. И., Козлов, Р.С. Придобити от общността инфекции на дихателните пътища. Ръководство за лекари. - М.: Premier MT, Нашият град, стр. 4
4 Според британски специалисти 5-11 възрастни от 1000 страдат от ОСП за една година, което е 5-12% от всички случаи на инфекции на долните дихателни пътища 3. Всяка година в Съединените щати се регистрират 4 милиона пневмонии сред възрастни , от които 1 милион са хоспитализирани 4. Честотата на ОСП при хора на млада и средна възраст е 1-11,6%, като нараства до 25-51% в по-възрастната възрастова група. Според официалната статистика през 2014 г. в Русия сред хората на възраст над 18 години честотата е била 3,9%, а през 2015 г. във всички възрастови групи - 4,1%. Според изчисленията обаче реалната честота достига 14-15%. Смъртността при ОСП е средно по-малко от 1% сред амбулаторните пациенти и 5-14% сред хоспитализираните пациенти.5 достига 15-50% и не се различава значително от показателите, регистрирани в ерата преди антибиотиците. Въз основа на гореизложеното, именно този вид диагностика на пневмония като предклинична и нейните методи се характеризират с висока степен на релевантност. Подробно и задълбочено познаване на протоколите и характеристиките на този тип диагностика е полезно както за пациенти, така и за медицински специалисти на различни нива. Това се дължи на факта, че колкото по -рано се постави и потвърди диагнозата, толкова по -бързо се предприемат терапевтични и лекарствени мерки, което подобрява общата прогноза, улеснява протичането на заболяването и предотвратява появата на усложнения от различен вид. 3 Пулмология. / изд. Н. Буна [и др.]; на от английски изд. S.I. Овчаренко. - М.: ООО "Рийд Елзивер", стр. 4 Мандел, Л.А. Американското дружество по инфекциозни болести / Американско торакално общество консенсусни насоки за лечение на придобита в общността пневмония при възрастни. // Клинични инфекциозни болести том P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. // European Respiratory Journal Vol P
5 Що се отнася до изследователите, през последните 10 години много учени подобряват, разработват и улесняват предклиничните методи за диагностициране на пневмония. Но въпреки това нивото на сложност на изучаването на аспектите на тази техника не е пълно и оставя много да се желае. Това обстоятелство всъщност оправдава целесъобразността при избора на изследователска тема в тази дипломна работа. Обект на изследване. Болест на пневмония, нейните характеристики и диагностични техники, присъщи на нея. Предмет на изследване. Изследване на ефективността на предклиничния метод за диагностициране на пневмония по примера на работници в подстанция SMP. Цели и задачи на изследването: Ключовата цел на този WRC е да докаже ефективността, важността и осъществимостта на такъв диагностичен метод за пневмония като предклиничен. С оглед на тази цел, по подобен начин се формира набор от задачи, които също изискват решение в тази работа: - да се характеризира болестта на пневмония, да се даде нейната класификация и честота на възникване; - да проучи цялостно всички видове методи за диагностика, лечение и профилактика на пневмония; - да докаже, че предклиничната диагностика е най -важната и ефективна; - да се проведе проучване на примера за честотата и тежестта на появата на пневмония в подстанция NSR; - да се анализират диагностичните и терапевтичните техники, използвани при пациентите на подстанцията на линейката; - въз основа на получените резултати на практика потвърждават рационалността и важността на използването на предклиничния метод за диагностициране на пневмония (потвърдете със заключения). 6
6 Изследователска хипотеза: Може ли висококачествената предклинична диагностика на пневмония да предотврати усложненията и да намали вероятността от смърт, както и да подобри прогнозата и ефективността на лечението? Практическото значение на изследването. Практическата стойност на тази работа се крие във факта, че събраният и проучен теоретичен и практически материал е доказателство за важността и незаменимия начин на използване на предклиничния диагностичен метод в процеса на идентифициране и хирургично лечение на различни пневмонии. Методология на изследването. Работата съчетава общонаучни и специфични научни методи на изследване. Интердисциплинарният подход, избран от автора за решаване на поставените цели и задачи, направи възможно извършването на цялостен анализ, който авторът изгради върху комбинация от различни методи на изследване. Степента на изучаване на темата: Проблемите на пулмологията, както и усъвършенстването на методите на предклиничната диагностика, както и проблемите с честотата на пневмония, като цяло, се занимават от много широк кръг лекари и изследователи в продължение на много години. Тази работа се основава на учебници, статии на следните автори: Мишин В. В., Кузьмин А. П., Рябухин А. Е., Степанов С. А., Гучев, И. А., Синопалников, А. И., Буун Н. и др. 7
7 Глава 1. ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БОЛЕСТТА 1.1 Понятието и същността на пневмонията Пневмония (на старогръцки πνευμονία от πνεύµων) или пневмония е патологичен процес, който протича в белодробните тъкани, често характеризиращ се с възпалителен характер, както и засягащи главно такива белодробни структури като алвеоли и интерстициална тъкан 6. Също така си струва да се отбележи, че това активно развива ексудация с подобна патогенна природа 7. Етиология. Тази терминология предполага комбинация от широк спектър от заболявания. В същото време е съвсем логично всеки от тях да се характеризира с индивидуална етиология и патогенеза. Въз основа на това всяка патология на пневмония се характеризира с индивидуална симптоматика, картина по време на провеждането на рентгенова диагностика, показатели и резултати от различни лабораторни и перкусии, както и анамнестични манипулации. Съществува и вид пневмония, който се характеризира с неинфекциозен характер на началото на патогенезата и се нарича алвеолит. Тя се различава по това, че се проявява главно под формата на аблация на дихателните участъци на белия дроб. Този вид пневмония често води до развитие и поява на по-тежки форми на пневмония, като: микотична или пневмония, причинена от гъбички, бактериални или вирусно-бактериални, причинени от микроорганизми, подобни на техните имена. Патогенеза. Често пътят, по който бактериите и вирусите навлизат в човешкото тяло и по -специално в белодробната тъкан, се нарича бронхогенен. Няколко 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine с един поглед предразполагат тази тенденция. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Респираторни заболявания и тяхното лечение. Ню Йорк: Спрингер, стр. 51. ISBN
8 съпътстващи аспекта, включително: аспирация, наличие на микроорганизми във въздуха, който дишаме, изместване на инфекция, локализирана в назофаринкса към долните дихателни пътища, медицински инвазивни процедури. В допълнение към всички горепосочени методи на инфекция, има и хематогенен тип инфекция, тоест разпространение на патоген чрез циркулация на кръвни маси в тялото, но това се случва с порядък по -рядко от бронхогенното. Това става възможно в случай на вътрематочна инфекция, наркомания, гнойни абсцеси. Шансът да се зарази чрез лимфата е критично малък дори в сравнение с хематогенния. След това, след като патогенът влезе в тялото, независимо от формата и тежестта на пневмонията, броят на инфекциозните агенти или вирусът се фиксира и увеличава. Това се случва на морфологично ниво на бронхиалния епител, а именно, започва патогенна активност на бронхит и съпътстващи симптоми. Тежестта му варира в зависимост от продължителността на хода на заболяването от катаралната форма до некротичните разновидности на бронхит и бронхолит. В момента, в който възпалителният процес се разпространява допълнително, преминавайки границата на дихателните бронхиоли, директно започва инфекция на белодробните тъкани, която се нарича пневмония. Поради факта, че проходимостта в бронхите е сложна, започват да се появяват участъци от тъкани, засегнати от ателектаза и емфизем. Освен това, според естествения физиологичен рефлекс, проявен под формата на кихане или кашляне, тялото активира защитен механизъм, насочен към отстраняване на патогенни патогени от тялото. Но в случай на пневмония тази тенденция не се подобрява, а точно обратното, само изостря ситуацията, допринасяйки за разпространението на инфекции в белодробните тъкани и дихателните структури. Новите огнища на пневмония водят до повишена дихателна недостатъчност, 9
9 и след това липса на кислород, когато пневмонията се характеризира с тежка форма, може да се появи и СН. Що се отнася до локализирането на пневмония в лобовете на белия дроб и неговите сегменти, в повечето случаи това заболяване засяга: вляво - II, VI, X и VI, VIII, IX, X вдясно. Често явление е и разпространението на инфекция и патогенност към възлите, свързани с лимфната система. В риск са такива възли като бронхопулмонален, паратрахеален, както и бифуркация. Продължаване на раздела в пълната версия на работата 1.2 Класификация на пневмонията Колективният опит от последните години даде възможност не само да се изясни естеството и симптомите на пневмонията, но и да се идентифицират неизвестни преди това разновидности на тези процеси. Широкото използване на сулфонамиди, антибиотици и други съвременни лекарства допринесе за забележима промяна в хода и резултатите от различни видове пневмония. Клиничната диагностика на изтритите форми на пневмония стана много по -трудна. Трудностите при диференциалната диагноза също се увеличиха, особено след като към по-известните и добре проучени нозологични форми бяха добавени голям брой остри възпалителни процеси на белите дробове, за чието присъствие предишните поколения лекари дори не подозираха. Рентгеновото изследване изигра голяма роля в детайлното проучване на различни видове пневмония. Ако по-рано типичната клинична картина на крупозна и фокална пневмония даваше възможност на опитен клиницист да се справи без рентгеново изследване, днес, поради разпространението на изтритите клинични форми, тя стана 10
10 необходими на всички етапи от курса, включително при оценка на резултатите от лечението и определяне на резултатите от заболяването 8. Не всички известни понастоящем пневмонии се проявяват с характерни и още по -патогномонични картини. Напротив, много от тях имат подобни симптоми. Само солидни познания относно всички аспекти на тези процеси, епидемиологични, етиопатогенетични, морфологични, клинични, радиологични, могат да допринесат за успеха на диагнозата. При изследване на пациенти с остри възпалителни процеси рентгенологът по правило се ограничава до използването на класически методи-трансилуминация на изображения в различни проекции, включително послойни, някои функционални тестове. Такива ценни допълнителни методи като бронхография, ангиография, бронхоскопия, белодробна пункция се използват в тези процеси само в изключителни случаи, което естествено усложнява задачата на изследователя. Междувременно диагнозата в острия процес трябва да бъде поставена бързо и надеждно, тъй като назначаването на лечение и по -нататъшният ход на заболяването зависят от това. Понастоящем няма общоприета класификация на остра пневмония. Предложените групи страдат от общ недостатък - липсата на единен принцип. Всъщност в тези групировки могат едновременно да се открият процеси, разграничени според принципа на морфологични (например паренхимна, интерстициална пневмония), етиологични (вирусна, пневмония на Фридландер), патогенетични (септична, метастатична, алергична пневмония) и т.н. правилно да групира остри пневмонични процеси според етиологичен принцип. Това дава възможност да се сравнят 8 Ивановски Б. В. Диференциална диагноза на туберкулоза и саркоидоза на белите дробове (преглед на литературата). Пробл. вана., 2004, 8, стр.
12 3. Емболия и белодробен инфаркт. Инфаркт пневмония. II. С промени в бронхите. III. Азирационна пневмония. IV. Пневмония при различни заболявания на тялото. 1. Септична метастатична пневмония. 2. Пневмония при инфекциозни заболявания. 3. Пневмония с алергии. Горната класификация не е лишена от някои недостатъци. Единният принцип на групиране на нозологични форми не винаги се поддържа, не всички избрани процеси могат да бъдат напълно приписани на остра пневмония. Макар и тромава, класификацията не е изчерпателна и не обхваща всички възможни случаи на пневмония. Продължаване на раздела в пълната версия на работа 1.3 Епидемиология на пневмонията Световната честота и честота на пневмония е изключително висока. За една година от общото население на планетата пневмонията се предава от приблизително 450 милиона души. Най -лошото в тази цифра е, че 7 милиона от тях не живеят, за да се възстановят. 10. Епидемиологията на пневмония на настоящия етап се характеризира с тенденция, която се проявява от края на 80 -те години към увеличаване на заболеваемостта, усложненията и смъртността в световен мащаб. Това се подкрепя от данни, получени от ретроспективен анализ на 8 детски клиники в САЩ. Съотношението на броя хоспитализирани пациенти се е увеличило през периода на изследване от 22,6% (2004 г.) на 53% (2009 г.). От Сергей Нетесов. Близкоизточната пневмония също стана корейска, но не е пандемия. B-Science (). 13
Усложнена пневмония се наблюдава при 13 хоспитализирани деца в 42% от случаите (в групата деца над 61 -месечна възраст - 53%) 11. Икономическите загуби също са значителни, което води до такава висока честота на ОСП. Годишните разходи, свързани с лечението на това заболяване в САЩ, са 8,4-10 милиарда щатски долара, от които 92% са хоспитализирани пациенти. Лечението на един пациент в болнична обстановка струва щатски долари, а у дома - в щатски долари. Цената на лечението на всички деца с пневмония в световен мащаб е около 600 милиона щатски долара 12. Редица проучвания на детска пневмония в Европа и Северна Америка отбелязват значителната роля на вирусите като причинители на пневмония при деца в предучилищна възраст (респираторен синцитиален вирус, аденовирус , риновирус, грипни вируси А и В, парагрип), при ученици - M. pneumoniae и C. pneumoniae, при новородени - C. trachomatis 13. Според данни, получени в Нова Зеландия, пневмония, придобита в общността с вирусна етиология, както и смесена (вирусно -бактериална) етиология се среща при възрастни пациенти сравнително често, като последните са по -тежки и придружени от тежки клинични симптоми. Вирусната етиология на процеса е потвърдена при 29%, а основните патогени са риновируси и грипен вирус серотип А, два или повече патогена са открити в 16% 14. Анализът на резултатите за отделните региони в Руската федерация показва, че най -високите смъртността от ОСП се наблюдава при мъже в трудоспособна възраст. Смъртността също зависи от причинителя на CAP (Таблица 1). 11 Тан, Т. Клинични характеристики на деца с усложнена пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae. // Педиатрия Т. 110, 1. - П Пневмония. / Информационен лист на СЗО стр. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae при деца с придобита в общността пневмония в Истанбул, Турция. // Journal of tropical pediatrics Vol. 52, 3. - P Ribeiro, DD Пневмония и риск от венозна тромбоза: резултати от изследването MEGA / DD Ribeiro, WM Lijfering, A. Van Hylckama, FR Rosendaal, SC Cannegieter // J. Тромб. Haemost Vol. 10.P
14 Таблица 1. Смъртност при придобита в общността пневмония, в зависимост от причинителя Причинител Смъртност,% S. pneumoniae 12.3 H. influenzae 7.4 M. pneumoniae 1.4 Legionella spp. 14.7 S. aureus 31.8 K. pneumoniae 35.7 C. pneumoniae 9.8 Според руски автори, преобладаващите причинители на смъртоносната ОСП са K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентно съотношение 31, 4%, Съответно 28,6%, 12,9% и 11,4%. Пневмонията води до огромни медицински разходи. Според някои автори те причиняват временна неработоспособност средно за 25,6 дни (12,8-45). Разходите на Източното партньорство достигат 24 милиарда долара годишно в Съединените щати. Годишните разходи за антибиотици само за пациенти с не хоспитализирана пневмония, придобита в общността, са приблизително 100 милиона долара в Съединените щати.15 Цената на стационарните грижи е 87% от общите годишни разходи за лечение на пациенти с ОСП. Продължение на раздела в пълната версия на работата 15 Singh, N. Емпирична антибиотична терапия с кратък курс за пациенти с белодробни инфилтрати в отделението за интензивно лечение Предложено решение за безразборно предписване на антибиотици / N. Singh, P. Rogers, CW Atwood et al. // Am. J. Respir. Крит. Care med vol p
15 Глава 2. АНАЛИЗ НА МЕТОДИТЕ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ С РАЗЛИЧНА ТЕЖКОСТ 2.1 Рентгенова диагностика на белодробни корени на пневмония 16. Синдром на обширно засенчване на белодробното поле. Патологичният процес, проявен от този синдром, се определя от положението на медиастинума и естеството на засенчването. Положението на медиастинума и естеството на засенчването при различни заболявания са показани в табл. 2. Таблица 2. Положение на медиастинума и естеството на засенчване при различни заболявания Положение на медиастинума Равномерно засенчване Хетерогенно засенчване Не изместено Възпалителна инфилтрация Белодробен оток Изместен към засенчване Ателектаза Плеврални връзки Липса на белодробна цироза на белия дроб Изместен в обратна посока Течност в плевралната страна на неоплазмата Голяма неоплазма за рентгенова диагностика на заболявания на дихателната система е доста плодотворна. Подробният анализ на характеристиките на рентгеновата картина в много случаи осигурява правилно определяне на естеството на бронхопулмоналната патология. Данните, получени по време на рентгеново изследване, служат и като основа за рационално по-нататъшно изследване на пациентите, използващи други методи на радиационно изобразяване: рентгенова КТ, ЯМР, ултразвук и радионуклидни методи Зворикин И. А. Кисти и кистоподобни образувания на белите дробове. Л.: Медгиз, стр. 17 Мирганиев Ш. М. Клинична и рентгенова диагностика на пневмония, Ташкент: Медицина, стр. 16
16 Първична пневмония, бактериална пневмония, пневмококова пневмония Рентгеновата картина на лобарната пневмония с лобарно разпределение е доста типична. Еволюцията му съответства на промяната на патологичните етапи. В етапа на прилив се наблюдава увеличаване на белодробния модел в засегнатия лоб поради получената хиперемия. Прозрачността на белодробното поле остава нормална или леко намалява. Коренът на белия дроб от болната страна се разширява донякъде, структурата му става по -малко отчетлива. Когато процесът е разположен в долния лоб, подвижността на съответния купол на диафрагмата е ограничена. В етапа на хепатизация, който настъпва на 2-3-ия ден от началото на заболяването, се появява интензивно потъмняване, съответстващо на локализацията на засегнатия лоб. Потъмняването при лобарната ателектаза се различава от лобарната ателектаза по това, че съответства на обичайния размер на лоба или дори малко повече, освен това потъмняването при лобарната пневмония се различава в още две характеристики: първо, интензивността на сянката към периферията се увеличава , докато еднородността на сянката също се повишава; второ, внимателното проучване на естеството на потъмняването показва, че на фона му в медиалните разрези се виждат светли ивици на бронхите на голяма и средна кашира, празнините, които в повечето случаи остават свободни при лобарната пневмония. Съседната плевра става по -плътна, в някои случаи в плевралната кухина се открива изпъкналост, която е по -добре открита в латеопозицията отстрани. Няма радиологични разлики между етапа на червената и сивата хепатизация 18. Етапът на разширяване се характеризира с постепенно намаляване на интензивността на сянката, нейното фрагментиране и намаляване на размера. Сянката на корена остава разширена и неструктурирана за дълго време. Същите 18 Vinner MG, Sokolov VA Рентгенова диагностика и диференциална диагностика на дисеминирани белодробни лезии. Вестн. rentgenol., 1975, 6, стр
17 трябва да се каже и за белодробния модел на мястото на предишната хепатизация: той остава засилен за още 2-3 седмици. след клинично възстановяване, а плеврата, граничеща със засегнатия лоб, се втвърдява още по -дълго. В някои случаи промените в белите дробове могат да бъдат двустранни; в същото време те, като правило, не се развиват синхронно, а последователно 19. Опитът от последните години показва, че в повечето случаи лобарната пневмония протича не според лобарния тип, а започва със сегментарна лезия. Ако активното лечение започне през първите 1-2 дни от заболяването, което сега е често срещано, лобарният процес може да не настъпи. Бронхопневмония (лобарна, катарална, фокална пневмония) Рентгеновите прояви на бронхопневмония се различават значително от картината на лобарната пневмония. Характеризира се с двустранни (по-рядко едностранни) фокални сенки с размер до 1-1,5 см, съответстващи на размера на белодробните лобули. В посока надолу броят на фокусите обикновено се увеличава. Очертанията на сенките на огнищата са неясни, интензитетът им е нисък. Върховете обикновено не са засегнати. Белодробният модел се засилва в белодробните полета поради хиперемия. Сенките на корените на белите дробове се разширяват, структурата им става хомогенна. По правило се открива плеврална реакция, често се открива ексудативен плеврит. Подвижността на диафрагмата е ограничена в повечето случаи. За бронхопневмония е характерна бързата динамика на рентгеновата картина: в рамките на 4-6 дни тя се променя значително, а след 8-10 дни огнищата обикновено се разтварят. Заедно с бронхопневмония, при която размерът на огнищата не надвишава 1-1,5 см, понякога има процеси, придружени от сливане на огнища, и се образуват огнища на много по-големи огнища. Пчелен мед. журн. Узбекистан, 1975, 12, стр.
18 размера. Конфлуентните огнища се образуват по -често при отслабени или недостатъчно енергично лекувани пациенти. Друг вариант на рентгеновата картина на бронхопневмония се характеризира с по-малки огнища. В някои случаи се открива милиарна бронхопневмония, характеризираща се с голям брой малки огнища с диаметър 1,5-2 мм, припокриващи белодробния модел. В резултат сянката на корените на белите дробове сякаш се отрязва. Разграничаването на милиарната бронхопневмония от други белодробни разпространения, по -специално туберкулозни и ракови, понякога е изключително трудно и дори невъзможно с едно проучване. Бърза динамика, отрицателни туберкулинови тестове, липса на увреждане на други органи са някои от признаците, които говорят в полза на бронхопневмония. Голямо-фокусните сливащи се пневмонии могат да наподобяват множество метастази на злокачествени тумори в белите дробове в тяхната рентгенова картина. Основната отличителна черта, която говори в полза на бронхопневмонията, е бързото обратно развитие на процеса. Стафилококова и стрептококова пневмония Рентгеновата картина на стрепто- и стафилококова пневмония се характеризира с наличието на множество двустранни възпалителни огнища със средни и големи размери. Очертанията на фокусите са неясни, интензитетът на сенките зависи от техния размер; има изразена тенденция към тяхното сливане и последващо разпадане. В тези случаи на фона на сенките на възпалителните огнища се появяват просветления, ограничени отдолу от хоризонталното ниво на течността. Характерна е относително бързата промяна в рентгеновата картина. В рамките на 1-2 седмици. (понякога по-дълго) може да се наблюдава появата на инфилтрати, тяхното гниене, трансформацията на гниещите кухини в тънкостенни кисти, последвано от тяхното намаляване. Всички етапи на развитие на пневмонични инфилтрати могат да бъдат открити на едно рентгеново изображение, което придава на рентгеновата картина особен вид. Често се присъединява ексудативен плеврит, често 19
19 гнойни. Schinz (1968) разглежда триада от симптоми, характерни за тези пневмонии: инфилтрати, заоблени гниещи кухини, плеврален ексудат 20. Пневмония на Friedlander Рентгеновите прояви на Friedlander пневмония в някои случаи са доста типични. Възникващите възпалителни инфилтрати бързо се сливат в обширна лобарна лезия, напомняща за крупозна пневмония; понякога засегнатият лоб се увеличава значително. При честа локализация в горния десен лоб на рентгенограмата се определя изместването на малката междулопарна пукнатина надолу от цялото междуребрено пространство; трахеята и горната част на средната сянка могат да бъдат изместени в обратна посока. Още в първите дни на заболяването на фона на затъмненията могат да се открият просветления, причинени от топенето на белодробната тъкан. Те често са множество; техните очертания могат да бъдат съвсем ясни поради бързото дрениране на съдържанието на кухините през бронхите. Друг вид рентгенова картина е лобарното потъмняване с огнища в други части на същия бял дроб или в контралатералния бял дроб. В тези огнища също се появяват просветления, понякога ограничени отдолу от хоризонталното ниво на течността. Някои от тези кухини бързо се развиват в тънкостенни кистозни образувания без видимо перифокално възпаление. Реакцията на корените и плеврата се изразява в повечето случаи. Туларемична пневмония Рентгеновата картина на туларемична пневмония се характеризира с хиперплазия на лимфните възли на корените, чиито контури стават неясни. В супрафреничните части на белите дробове се откриват инфилтрати от едната или от двете страни. Плеврален излив често се открива едновременно с инфилтрата. Обратното развитие на инфилтратите се случва в рамките на дни, но понякога процесът се забавя за 5-6 седмици. 20 Рабинова А. Я. Странична рентгенография на гръдния кош. М.: Медгиз, стр. двайсет
20 В значителна част от наблюденията с белодробна туларемия могат да се палпират увеличени аксиларни лимфни възли. Плеврален излив се наблюдава дълго време; с пункция се получава жълта прозрачна или мътна течност, чиято относителна плътност винаги е по-висока Туларемичният бронхит, придружаващ пневмония, се проявява с продължително увеличаване на белодробния модел. Белодробни абсцеси, плеврален емпием и спонтанен пневмоторакс се наблюдават като късни усложнения. Грипна пневмония Най-характерният рентгенов симптом на заболяването е укрепването и деформацията на белодробния модел при тежък или клетъчен тип. Най -често тези промени са ограничени до средните или долните части на единия или двата белия дроб. При двустранни лезии картината обикновено е асиметрична. 21
22 10. Придобита от общността пневмония при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика: Ръководство за лекари / Под редакцията на А. Г. Чучалин. - М., стр. 11. Вовк, Е. И. Придобита от общността пневмония в началото на XXI век: заплащане за живот в голям град / Е. И. Вовк, А. Л. Верткин // Лекуващ лекар С. Герасимов, В. Б. Фармакоекономика и фармакоепидемиологична практика на приемливи решения / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. И. Карпов. М.: Медицина, стр. 13. Гучев, И. А., Синопалников, А. И. Съвременни насоки за лечение на придобита в общността пневмония при възрастни: път към единен стандарт. // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия Т.10, 4. - С Давидовски И. В. Патологична анатомия и патогенеза на човешките заболявания. М.: Медгиз, стр. 15. Движков П. П. Пневмокониоза. М.: Медицина, стр. 16. Есипова Я. К. Бели дробове в патология. Новосибирск: Наука, стр. 17. Жестков, А. В. Клинични и имунологични особености на професионалния бронхит / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов и др. // Пулмология С. Зворикин И. А. Кисти и кистоподобни образувания на белите дробове. Л.: Медгиз, стр. 19. Ивановски Б. В. Диференциална диагноза на туберкулоза и саркоидоза на белите дробове (преглед на литературата). Пробл. туб., 2004, 8, С. Казаков А. Ф. Съвременни възможности за диференциална диагностика на закръглени образувания в белите дробове. Пробл. туб., 2003, 12, с Карзилов А.И. Биомеханична хомеостаза на апарата за външно дишане и механизми за неговото осигуряване при нормални условия и на 23
23 обструктивни белодробни заболявания // Бул. sib Медицина Т. 6, 1. С. Корнилаев И. К. Характеристики на динамиката на острата фокална пневмония според данните от рентгеново изследване. Здраве. Туркменистан, 1980, 5, стр. Мазаев П. Я., Воропаев М. М., Копейко И. П. Ангиопулмонография в клиниката по хирургични белодробни заболявания. М.: Медицина, стр. 24. Мирганиев Ш. М. Клинична и рентгенова диагностика на пневмония, Ташкент: Медицина, стр. 25. Нетесов С. Близкоизточната пневмония също стана корейска, но не е пандемия. B-Science (). 26. Пневмония. / Информационен лист на СЗО стр. 27. Пулмология. / изд. Н. Буна [и др.]; на от английски изд. S.I. Овчаренко. - М.: ООО "Рийд Елзивер", стр. 28. Пузик В. П., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфология на съвременните форми на белодробна туберкулоза. М.: Медицина, стр. 29. Рабинова А. Я. Странична рентгенография на гръдния кош. М.: Медгиз, стр. 30. Рабухин А. Е. За някои аспекти на пневмологията. Клин, мед., 1976, 12, стр. Рационална антимикробна фармакотерапия: Рук. за практикуващи лекари / Под общ. изд. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М.: Litterra, стр. 32. Reinberg SA Белодробна дисеминация и техните клинични и рентгенови характеристики. Клин, мед., 1962, 4, със Симбирцев, А. С. Цитокини нова система за регулиране на защитните реакции на организма / А.С.
24 34. Синопалников, А.И., Козлов, Р.С. Придобити от общността инфекции на дихателните пътища. Ръководство за лекари. - М.: Premier MT, Нашият град, стр. 35. Сулейманов С.Ш., О. В. Молчанова, Н. В. Кирпичникова Биомедицина 3, 2010 г., С. Тетенев Ф.Ф. Защо е необходимо да се изследва механиката на диастолата на сърцето, пулсовата вълна и разширяването на вътрешните органи, които нямат скелет // Сиб. пчелен мед. журн Т. 28, 1.С Тетенев Ф.Ф. Обосновка за ново разбиране за физиологията на механичните движения на вътрешните органи // Бул. sib Медицина Т. 11, 4. С. Тетенев Ф.Ф. Нови теории през XXI век: 2 -ро издание, преработено. и добавете. Томск: Издателство на кн. un-that, s. 39. Upiter М. 3., Ananyeva V. F., Vardya E., Iygus Kh. O. Към въпроса за диагностиката на „глобуларни“ белодробни образувания (анализ на 2750 наблюдения). Вестн. rentgenol., 1974, 1, с практика Усенко, Д. В. / Р. Ф. Хамитов, К. Р. Сулбаева, Т. Н. Сулбаева // Практическа медицина (40). S. Khidirbeyli X. A. Рентгенова диагностика на белодробен оток. Инструментариум. M.: I Mosk. пчелен мед. ин-т, стр. 43. Хомяков Ю.С. По въпроса за активната контрактилитет на белия дроб // Сов. медицина S Tselipanova, EE Клинична и лабораторна оценка на употребата на биологичното лекарство Acipol при деца с респираторна патология: автор. дис .... канд. пчелен мед. Науки: / Целипанова Елена Евгениевна. М., стр. 25
25 45. Чучалин, Г. А. Придобита в общността пневмония при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика / Г. А. Чучалин, А. И. Синопалников, Л. С. Страчунски и др. // Клин. микробиол. антимикробно. химиотерапия TS Chuchalin, GA Придобита в общността пневмония при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика / GA Chuchalin, AI Sinopalnikov, LS Strachunsky et al. // Klin. микробиол. антимикробно. Chemother TC Baudrexl A. Erfahrungen mit der actnen Lungenbiopsie bei der Diagnostic disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Майчината пренатална тревожност и стрес предсказват бебешки заболявания и оплаквания за здравето. // Педиатрия Т. 126, 2.-P. e401- e Christ-Crain, М. Прокалцитонин ръководство за антибиотик на антибиотична терапия при придобита в общността пневмония: рандомизирано проучване / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser et al. // Am. J. Respir. Крит. Care Med Vol P De Vrese, M. Ефект на Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 при епизоди на обикновена настинка: двойно сляпо, рандомизирано, контролирано проучване/M. De Vrese , P. Winkler, P. Rautenberg et al. // Clin. Nutr Vol P Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Предсказатели за влошаване на здравето при по-възрастни хора с пневмония: констатации от проучването за въздействието на придобитата от Общността пневмония. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: чувствителност на патогени, изолирани от общностно придобита инфекция на дихателните пътища, към често използвани антимикробни средства / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26
26 Appelbaum et al. // J. Антимикроб. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: все още приятел на стареца? / V. Kaplan, G. Clermont, MF Griffin et al. // Arch. Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at 2. Wiley -Blackwell, ISBN Lee, GE Национални хоспитализационни тенденции за детска пневмония и свързаните с нея усложнения. // Педиатрия Т. 126, 2. - P Mandell, LA Институт за инфекциозни болести на Америка / Консенсусни насоки на Американското торакално общество относно управлението на придобита в общността пневмония при възрастни. // Клинични инфекциозни заболявания Vol P.s27-s Martinez, JA Добавянето на макролид към бета лактамна основа на емпиричен антибиотичен режим е свързано с по-ниска смъртност при негостоприемство при пациенти с бактериемична пневмококова пневмония / JA Martinez, JP Horcajada, M. Almela et al. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Респираторно заболяване и неговото лечение. Ню Йорк: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Рискови фактори за неуспех на лечението при пневмония, придобита в общността: имп съобщения за изхода на болестта / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Оценка на смъртността след дългосрочно проследяване на пациенти с пневмония, придобита в общността / E. M. Mortensen // Clin. Инфекциозен. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Пневмония и риск от венозна тромбоза: резултати от изследването MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Емпирична антибиотична терапия с кратък курс за пациенти с белодробни инфилтрати в отделението за интензивно лечение Предложено решение за 27
27 Безразборно предписване на антибиотици / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Крит. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae при деца с общностна пневмония в Истанбул, Турция. // Journal of tropical pediatrics Vol. 52, 3. - P Tan, T. Клинични характеристики на деца с усложнена пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae. // Педиатрия Т. 110, 1. - P Thornsberry, C. Регионални тенденции в антимикробната резистентност сред клиничните изолати на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в Съединените щати: резултати от програмата TRUST Surveillance, / C. Thornsberry, DF Sahm, LJ Kelly et al. // Clin. Инфекциозен. Dis Vol. 34 (Доп. 1). - P Woodhead, M. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. // European Respiratory Journal Vol P За пълна версия на произведението, свържете се с нас по телефона или ни изпратете имейл Вашият стил на обучение! 28
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТ МЕДИЦИНСКИ ПЕДИАТРИЧЕСКИ ИНСТИТУТ РАДИАЦИОННА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ДИСЦИПЛИНА ЗА ЛЕКЦИЯ 4 Тема: Комплексна радиационна диагностика на заболявания на органите
O.A. Горбич, Г.Н. Чистенко Епидемиологични аспекти на проблема с пневмонията Беларуски държавен медицински университет Понастоящем има нужда от задълбочено изследване на пневмонията за
"РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА НА НЕБОЛНИЧНАТА ПНЕВМОНИЯ" Янчук В.П. Диагностични критерии Отсъствието или недостъпността на рентгеново потвърждение прави диагнозата пневмония неточна (несигурна) Ако по време на изследването
ВЪПРОСИ ЗА УСТНИ ИНТЕРВЮТА ПО СПЕЦИАЛНОСТ "ФТИЗИАТРИЯ" 1. Историята на възникването и развитието на фтизиатрията. 2. Етиология на туберкулозата. Характеристики на причинителя на туберкулоза. 3. Лекарствена резистентност
ОСТРА ПНЕВМОНИЯ. Н. И. ПРОКОПЧИК Причини за белодробни заболявания 1. Биологични агенти 2. Физически фактори 3. Химически фактори Вирусните и бактериалните инфекции са от най -голямо значение. ИЗТОЧНИЦИ НА ИНФЕКЦИЯ:
Етиология на плевралния излив. Ексудат и транссудат 1 Етиологията на плевралния излив е свързана с ексудация или транссудация. Кървенето в плевралната кухина е придружено от развитие на хемоторакс. Хилоторакс
O.A. Горбич, Г.Н. Чистенко ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМА НА ПНЕВМОНИЯ Беларуски държавен медицински университет O.A. Горбич, Г. Н. Чистенко ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМА ПНЕВМОНИЯ
О. А. Горбич, Г. Н. Чистенко Характеристики на придобита в общността пневмония в детска възраст ЕЕ „Беларуски държавен медицински университет“ Представени са особеностите на придобита в общността пневмония в детска възраст.
Клинична и радиологична семиотика на придобита в общността пневмония при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст Утешев1, А.К. Чуганова 2 1 Катедра по болнична терапия, Московски факултет на Руската държава
Въпроси за квалификационния изпит по специалността фтизиатрия Препоръчително е да включите 5 въпроса по разделите на програмата, рентгенографии и ситуационна задача в сертификатния билет. 1. Причинителят на туберкулоза
Тестове за радиологична диагностика на дихателната система ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА: остра пневмония. Изберете оптималния метод на изследване - флуороскопия * рентгенография - томография - бронхография - ангиопулмонография
УДК 611.1 Дадабоева Г.Б., учител Дадабоева Г.Б., учител Риштънска област медицински колеж Латипова Ф., учител Латипова Ф., учител Фергана 1-медицински колеж Узбекистан, град Фергана КОМПЛЕКС
Фтизиология 1. Причинителят на туберкулозата и нейните свойства (морфологични, културни, биологични). Видове микобактерии туберкулоза, лекарствено-резистентен MBT. Патогенност и вирулентност. 2. Източници
Тема на урока: „Организиране на здравни грижи за деца с остра пневмония, придобита извън общността на амбулаторна база“.
ПОЛИКЛИНИКА АД "ГАЗПРОМ" Диагностика на патологични процеси в белите дробове Заместник -началник на отделението по радиационна диагностика, д.м.н. Ya.A. Любашев Съвременната лъчева диагностика е отделна
Радиационна семиотика на дисеминирана белодробна туберкулоза Гаврилов П.В. Дисеминираната белодробна туберкулоза съчетава процеси от различен произход, които се развиват в резултат на разпространението на Mycobacterium tuberculosis
ОДОБРЕН на заседанието на 2 -ро отделение по вътрешни болести на БСМУ „30“ август 2016 г., протокол 1 гл. Катедра, професор Н. Ф. Сорока Въпроси за кредит по вътрешни болести за студенти 4 -та година на Факултета по обща медицина
Библиотека на лекар специалист Вътрешни болести А.И. Синопалников, О. В. Фесенко Пневмония, придобита в общността 2017 г. Глава 1 Придобита в обществото пневмония при възрастни А. И. Синопалников, О. В. Фесенко 1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Анотация към работната програма за дисциплината "Фтизиопулмология" (наименованието на образователната) Посока на обучение 32.05.01. Превантивна медицина Ниво на висше образование Специални квалификации
ПРОГРАМА НА ВЪВЕЖДАНИ ИЗПИТВАНИЯ В РЕДИЦАТА НА СПЕЦИАЛНОСТТА 31.08.45 Пулмология 1. Затруднено дишане. Патогенетични механизми. Оценка с помощта на скали. 2. Болка в гърдите. Диференциална диагноза.
Глава 1 Придобита от общността пневмония Въведение В световен мащаб пневмонията, придобита в общността, е голям проблем както за амбулаторните лекари, така и за болничните работници. 5 11 случая на заболяването се регистрират годишно
АКТУАЛНИ ВЪПРОСИ НА ПРОФИЛАКТИКА, ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТИТЕ В СЪВРЕМЕННИ УСЛОВИЯ Сборник научни трудове от 32 -ра научно -методическа конференция на преподаватели от Факултета по медицина и профилактика Минск, 2016 г. УДК
Придобита в обществото пневмония A.S. Белевски Лекционен план Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагностика Управление на случая Диференциална диагноза Превенция Пневмонията е остра
Анализ на формуляр за статистическа отчетност 61 "Информация за контингентите на пациенти с ХИВ" във Волжки федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данните от годишния статистически формуляр 61 "Информация за контингентите на пациенти с ХИВ"
I.N. Вълчук, Г.Н. Чистенко, Т.М. Мелникова *, М.А. Качур **, Е.И. Кулбеда *** Клинични форми на патологичния процес при остри респираторни заболявания при деца, страдащи от бронхиална астма Белорусски
ЛЕКЦИЯ: Дисеминирана белодробна туберкулоза. Милиарна туберкулоза. ПЛАН: 1. Патогенеза на дисеминирана белодробна туберкулоза. 2. Класификация на дисеминирана белодробна туберкулоза. 3. Милиарна туберкулоза
GBOU HPE SOGMA Министерство на здравеопазването на Русия Министерство на вътрешните болести 5 Влияние на нискоинтензивното лазерно облъчване на кръвта върху нивото на лактоферин при пациенти с придобита в обществото пневмония. аспирант: Габуева Алла Александровна
Въпроси за заключителен изпит на клинични ординатори по специалност "Физиотерапия" 1. Причинителят на туберкулозата, нейните видове, свойства. 2. L форма на микобактерия туберкулоза. 3. Диференциална диагноза
Медицинска наука на Армения NAS RA 2 2010 73 Клинична медицина УДК 616-002.5-036.22 Към проблема за туберкулозата с множество органи в Армения М. Д. Сафарян, Е. П. Стамболцян, А. Р. Оганесян, А. Р. Мовсесян републиканец
Компютърна томография с висока резолюция в диагностиката на обструктивни белодробни заболявания при професионална патология Т. Б. Бурмистрова, Л. В. Артемова Русия, Москва, 2017. В момента се наблюдава увеличение на хроничното
АТИПНИ ПРИЧИНИ И ДИХАТЕЛНИ ВИРУСИ ПРИ ДЕЦА С ИЗВЪН СОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ В РЕПУБЛИКА БЕЛАРУСА Н. П. Шмелева, Н. В. Сивец Държавна институция "Републикански научно -практически център по епидемиология и микробиология" на Министерството на здравеопазването на републиката
Министерство на образованието и науката на Руската федерация Кримски федерален университет "Одобрен" на Вернадски, проректор по учебно-методическа дейност В.О. КУРЯНОВ 2015 ПРОГРАМА
РАДИОНУКЛИДНИ ИДИКАЦИИ НА АВЕОЛАРНО-КАПИЛАРНАТА МЕМБРАННА ПРОПОЛОЖНОСТ В ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Мишустина А.Л., Метенева
Динамичен радиационен модел на пневмония, причинен от грипния вирус H1N1. БУЗ ВО Воронежска регионална клинична болница 1 Костина Н. Е., Евтеев В. В., Ермоленко С. В., Першин Е. В., Шипилова И. А., Хвостикова
ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър 4 декември 2002 г. Регистрация 77 0602 V.V. Колбанов ДИАГНОЗА НА ПЪРВИЧЕН МНОЖЕСТВЕН РАК НА БЪЛГАРИЯ Инструкция
Катедра по фтизиатрия. Тестови въпроси: 1. Избройте методите за дезинфекция? 2. Значението на образованието за обществено здраве? 3. Видове Mycobacterium tuberculosis? 4. Какви условия допринасят за настъпването
КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕДОСТАТКИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КАП? При 15-50% от хоспитализираните пациенти с ОСП се развиват някои усложнения и смъртността достига 10-20%. Все още стандартизиран
ОДОБРЕН със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. 932н Процедура за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с туберкулоза 1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на
Придобита от общността пневмония в стационарни условия LOGO Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (главно бактериални) различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики
100 рентгенографии Jonathan Korn Консултант по пневмология, Университетска болница в Нотингам, Нотингам, Великобритания Keith Poynton Radiology Consultant, Department
ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ НА ВИСШЕТО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ „МОРДОВСКИ ДЪРЖАВЕН УНИВЕРСИТЕТ на името на Н.П. ОГАРЕВ“ заместник-ректор по допълнително образование доцент А. М. Ахметова
Фурсов Е.И. Спешността на проблема. Захарният диабет (DM) е едно от най -често срещаните заболявания сред населението на света. Концепцията за "захарен диабет" е набор от метаболитни нарушения,
1 Г. Медицинска панорама. 2009.12.S. 48-50. Етиология на задържащите кисти на бронхите. Лаптев А.Н. Беларуски държавен медицински университет. Г. Минск. Задържащите кисти на бронхите се считат за неспецифични
Федерална държавна бюджетна институция "Руски център за изследване на рака. N.N. Блохин "на Министерството на здравеопазването на Русия ПУНКЦИОНАЛНА БИОПСИЯ НА МЕСТОПОЛОЖНИТЕ ПЛАСТИ Маринов Д.Т., Молчанов Г.В.,
СВЕТОВЕН ДЕН НА ПНЕВМОНИЯ 12 ноември Световен ден на пневмонията, внесен в календара от Глобалната коалиция срещу детската пневмония. На този ден на създаване
627в. ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ НАДЗОР И СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ВНЕБОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ Горбич О. А., Горбич Ю. Л. Беларуски държавен медицински университет, катедра „Епидемиология“, катедра
Пневмония Пневмония раздел: Болести на дихателната система при деца, дата: 27.10.2013 г., автор: Ключка Р.А. Адаптирано от определението на клиниката Mayo. Пневмонията е инфекциозно заболяване, което засяга
Работна програма за модул "Въпроси на пулмологията" Разработчици на работната програма 1 Галин Павел Юриевич 2 Губанова Тамара Генадиевна 3 Исаев Марат Равилиевич 1. Интензивност на труда на модула Тип на урока Часове 1
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет на името на В.И.
Дисеминирана белодробна туберкулоза: скиалогична картина. Принципи на диференциална диагноза P.V. Гаврилов Дисеминирана белодробна туберкулоза съчетава процеси от различен произход, които се развиват през
Гнойно-възпалителните белодробни заболявания са спешен проблем на гръдната хирургия. Разпространението на неспецифични заболявания на белите дробове и плеврата, свързано с тях увреждане, увреждане,
Възможности за ултразвуково ръководени интервенционни интервенции при диагностицирането на белодробни тумори. Ултразвуковото изследване при диагностицирането на белодробни заболявания традиционно се счита за неинформативно поради непреодолими
КТОР НА РЕНТГЕНОВАТА И РАДИОМЕДИЦИНАТА НА ПЪРВИЯ СВЕТЕН ПЕТЕРБУРГСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ, НАЗВАНИ СЛЕД. I.P. PAVLOVA Пневмония при пациенти с ХОББ Д -р мед. Лукина Олга Василиевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ХОББ
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА РЕНТГЕНОВА И РАДИОМЕДИЦИНА ПЪРВИ ПЪРВИ СВЕТИ ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ. I.P. PAVLOVA Характеристики на лъчевата диагностика на белодробни новообразувания при пациенти
ОРИ? Високата честота на респираторни инфекции сред деца и възрастни се обяснява с редица обективни причини: - анатомични и физиологични особености на дихателните пътища; - голямо разнообразие
Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Руски национален изследователски медицински университет на името на Н. И. Пирогов "Министерство на здравеопазването
ИНФЛУЕНЦА СЛУЧАЙ ПРИ ДЕЦА, СТРАДЕНИ С БРОНХИАЛНА АСТМА И. Н. Валчук, Г. Н. Чистенко Беларуски държавен медицински университет, Минск, Република Беларус Представени са данни за тиража
Епидемиология и профилактика на пневмония, причинена от пандемичен щам на грипен вирус в мултидисциплинарна болница Л. В. Болшакова, Т. А. Дружинина, О. П. Белокопитов (Ярославъл), Ющенко Г.В.
ГБУЗ Московски научно-практически център за контрол на туберкулозата DZM НЕТУБЕРКУЛОЗНА МИКОБАКТЕРИОЗА: поглед на рентгенолог Ирина Александровна Соколина Морфологични изследвания са извършени от Ю.Р. Зюзей IV
На настоящия етап от развитието на медицината, актуалността на въпросите, свързани с честотата на инфекциозни заболявания, свързани с групата на ARVI или ARI, все още е актуална. За съжаление доста зле
ПЪРВИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ СЕТ ПЕТЕРБУРГ, кръстен на академик И.П.
Проблемът с диагностиката и лечението на пневмония е един от най -належащите в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години заболеваемостта се е увеличила с 61% в Беларус. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващия успех на фармакотерапията, разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмония в структурата на заболеваемостта е доста висок. Така в Русия годишно повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхопулмонално възпаление, с изключение на остри респираторни вирусни инфекции, броят на пациентите с пневмония надхвърля 60%.
В съвременните условия на "икономичен" подход към финансирането на здравеопазването най -целесъобразното разходване на отпуснатите бюджетни средства е приоритет, което предопределя разработването на ясни критерии и индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване добър краен резултат при по -ниски разходи. Въз основа на принципите на медицината, базирана на доказателства, ни се струва важно да обсъдим този проблем във връзка със спешната необходимост от въвеждане в ежедневната практика на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония, които биха улеснили работата на областния терапевт, освен бюджетни средства и своевременно прогнозират възможните резултати от болестта.
Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. От организаторите на здравеопазването и лекарите се изисква постоянно намаляване на този показател, за съжаление, без да се вземат предвид обективните фактори, водещи до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.
Междувременно световната статистика показва увеличаване на смъртността от пневмония, въпреки успеха в нейната диагностика и лечение. В САЩ тази патология е на шесто място в структурата на смъртността и е най -честата причина за смърт от инфекциозни заболявания. Годишно се регистрират над 60 000 смъртни изхода от пневмония и нейните усложнения.
Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и сериозно заболяване. Туберкулозата и ракът на белия дроб често са скрити под нейната маска. Проучване на протоколите за аутопсия за тези, които са починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург, показва, че правилната диагноза в рамките на първия ден след постъпването в болница е установена при по -малко от една трета от пациентите, през първата седмица - в 40%. В първия ден от хоспитализацията 27% от пациентите са починали. Съвпадението на клиничните и патоанатомичните диагнози е отбелязано в 63% от случаите, а поддиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагнозата е 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най -големите руски градове.
Може би причината за такива потискащи числа е промяната на сегашния етап на „златния стандарт“ в диагностиката на пневмония, включително остро начало на заболяването с повишена температура, кашлица с храчки, болки в гърдите, левкоцитоза, по -рядко левкопения с неутрофилно изместване в кръвта, рентгеново откриваем инфилтрат в белодробната тъкан, който преди това не е бил дефиниран. Много изследователи също отбелязват официалното, повърхностно отношение на лекарите към диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.
Четете темата:
По проблема за диагностика и лечение на пневмония
Придобита от общността пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични особености
Оренбургска държавна медицинска академия
Уместност.Респираторните заболявания заемат едно от водещите места в структурата на заболеваемостта и смъртността при децата. Пневмонията играе важна роля сред тях. Това се дължи както на високата честота на лезии на дихателните пътища при децата, така и на тежестта на прогнозата за много късно диагностицирани и нелекувани пневмонии. В Руската федерация честотата на пневмония при деца е в диапазона от 6.3-11.9%.Една от основните причини за увеличаването на броя на пневмониите е високото ниво на диагностични грешки и късната диагностика. Делът на пневмонията, при който клиничната картина не съответства на рентгенологичните данни, се е увеличил значително, а броят на слабосимптомните форми на заболяването се е увеличил. Съществуват и трудности при етиологичната диагностика на пневмония, тъй като с течение на времето списъкът на патогените се разширява и модифицира. Напоследък придобитата в общността пневмония се свързва главно със Streptococcus pneumoniae. В момента етиологията на заболяването се е разширила значително и освен бактерии, тя може да бъде представена и от атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), гъбички, както и вируси (грип, парагрип, метапневмовируси и др.), ролята на последната е особено голяма при деца под 5 години 4. Всичко това води до ненавременна корекция на лечението, влошаване на състоянието на пациента, предписване на допълнителни лекарства, което в крайна сметка се отразява на прогнозата на заболяването. По този начин, въпреки доста подробно проучване на проблема с детската пневмония, е необходимо да се изяснят настоящите клинични характеристики на пневмонията, да се проучи значението на различни патогени, включително пневмотропни вируси, при това заболяване.
Цел на изследването:идентифициране на съвременни клинични, лабораторни и етиологични особености на протичането на пневмония при деца. Материали и методи. Извършен е цялостен преглед на 166 деца с придобита в общността пневмония на възраст от 1 до 15 години, лекувани в белодробното отделение на детската болница GAUZ „Детска градска клинична болница“ в Оренбург. Сред изследваните деца имаше 85 момчета (51,2%) и 81 момичета (48,8%). Всички пациенти бяха разделени на 2 групи според морфологичните форми на пневмония (пациенти с фокална пневмония и сегментарна пневмония) и на 4 групи по възраст - малки деца (1 - 2 години), деца в предучилищна възраст (3 - 6 години), по -млади ученици (7 - 10 години) и по -големи студенти (11 - 15 години). Всички пациенти са подложени на следния преглед: клиничен кръвен тест, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест за определяне на нивото на С-реактивен протеин (CRP), рентгенография на гръдния кош, микроскопско и бактериологично изследване на храчки за флорална и антибиотична чувствителност. За идентифициране на респираторни вируси и S. pneumoniae, 40 пациенти бяха подложени на изследване на трахеобронхиални аспирати чрез полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време за откриване на рибонуклеинова киселина (РНК) на респираторен синцитиален вирус, риновирус, метапневмовирус, парагрипен вирус 1, 2, 3 , 4 вида, аденовирус на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) и пневмокок. Данните, получени по време на изследването, бяха обработени с помощта на софтуерния продукт STATISTICA 6.1. В хода на анализа бяха извършени изчисляването на елементарна статистика, конструирането и визуалния анализ на корелационните полета на връзката между анализираните параметри, сравнението на честотните характеристики беше извършено с помощта на непараметрични методи хи-квадрат, хи-квадрат с корекция на Йейтс, точен метод на Фишър. Сравнението на количествени показатели в изследваните групи беше проведено с помощта на t-теста на Студент с нормално разпределение на пробата и U-теста на Wilcoxon-Mann-Whitney с ненормално разпределение. Връзката между отделните количествени признаци се определя чрез метода на корелацията на Спиърман. Разликите в средните стойности, коефициентите на корелация се считат за статистически значими при ниво на значимост p 9 / l, сегментарно - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.
В групата на сегментарна пневмония стойността на ESR е по -висока от тази при фокална пневмония - съответно 19,11 ± 17,36 mm / h спрямо 12,67 ± 13,1 mm / h (p 9 / l до 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p
Списък на използваните източници:
1. Придобита от общността пневмония при деца: разпространение, диагностика, лечение и профилактика. - М.: Оригинално оформление, 2012.- 64 стр.
2. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Придобити от общността инфекции на дихателните пътища. Пътеводител за лекари - М.: Premier MT, Нашият град, 2007. - 352 с.
Болнична пневмония
Основни раздели
ВЪВЕДЕНИЕ
Пневмонията в момента е много спешен проблем, тъй като въпреки постоянно нарастващия брой нови антибактериални лекарства, високата смъртност от това заболяване остава. Понастоящем за практически цели пневмонията се разделя на придобита в общността и вътреболнична. В тези две големи групи се разграничават също аспирационна и атипична пневмония (причинена от вътреклетъчни агенти - микоплазма, хламидия, легионела), както и пневмония при пациенти с неутропения и / или на фона на различни имунодефицити.
Международната статистическа класификация на заболяванията предвижда дефиницията на пневмония единствено въз основа на етиологията. Повече от 90% от случаите на HP са с бактериален произход. Вирусите, гъбите и протозоите се характеризират с минимален "принос" към етиологията на заболяването. През последните две десетилетия имаше значителни промени в епидемиологията на HAP. Това се характеризира с повишена етиологична значимост на патогени като микоплазма, легионела, хламидия, микобактерия, пневмоцист и значително повишаване на устойчивостта на стафилококи, пневмококи, стрептококи и хемофилус инфлуенца към най -широко използваните антибиотици. Придобитата резистентност на микроорганизмите до голяма степен се дължи на способността на бактериите да произвеждат бета-лактамази, които разрушават структурата на бета-лактамните антибиотици. Болничните щамове бактерии обикновено са силно устойчиви. Отчасти тези промени са свързани със селективен натиск върху микроорганизмите на широко използваните нови антибиотици с широк спектър на действие. Други фактори са увеличаване на броя на мултирезистентни щамове и увеличаване на броя на инвазивните диагностични и терапевтични процедури в съвременна болница. В ранната антибиотична ера, когато на разположение на лекаря е бил само пеницилин, около 65% от всички вътреболнични инфекции, включително HP, се дължат на стафилококи. Въвеждането на резистентни на пеницилиназа беталактами в клиничната практика намалява спешността на стафилококова вътреболнична инфекция, но в същото време значението на аеробните грам-отрицателни бактерии се увеличава (60%), което измества грам-положителните патогени (30%) и анаеробите ( 3%). Оттогава мултирезистентните грам-отрицателни микроорганизми (аероби от чревната група и Pseudomonas aeruginosa) се превърнаха в един от най-значимите вътреболнични патогени. Понастоящем се наблюдава възраждане на грам-положителните микроорганизми като локални вътреболнични инфекции с увеличаване на броя на резистентни щамове на стафилококи и ентерококи.
Средно честотата на нозокомиална пневмония (HP) е 5-10 случая на заболяването на 1000 хоспитализирани пациенти, но при пациенти на механична вентилация този показател се увеличава 20 пъти или повече. Смъртността при HAP, въпреки обективния напредък в антимикробната химиотерапия, сега е 33-71%. Като цяло нозокомиалната пневмония (NP) представлява около 20% от всички вътреболнични инфекции и се нарежда на трето място след инфекции на рани и инфекции на пикочните пътища. Честотата на увеличаване на NP при пациенти, които са в болница за дълго време; при използване на имуносупресивни лекарства; при лица, страдащи от тежки заболявания; при пациенти в напреднала възраст.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА на болнична пневмония
Болнична (вътреболнична, вътреболнична) пневмония (интерпретирана като поява след 48 часа или повече от момента на хоспитализация на нов белодробен инфилтрат в комбинация с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна от треска, гнойни храчки, левкоцитоза и др.) и с изключение на инфекциите, които са били в инкубационния период, когато пациентът е бил приет в болница) е втората най -честа и водеща причина за смърт в структурата на вътреболничните инфекции.
Проучванията, проведени в Москва, показват, че най-честите (до 60%) бактериални патогени на пневмония, придобита в общността, са пневмококи, стрептококи и хемофилни пръчици. По -рядко - стафилокок, клебсиела, ентеробактер, легионела. При младите хора пневмонията по -често се причинява от монокултура на патогена (обикновено пневмокок), а при възрастните - от асоциация на бактерии. Важно е да се отбележи, че тези асоциации са представени от комбинация от грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Честотата на микоплазмата и хламидиалната пневмония варира в зависимост от епидемиологичната ситуация. Младите хора са по -склонни да страдат от тази инфекция.
Инфекциите на дихателните пътища възникват при наличие на поне едно от трите условия: нарушаване на защитните сили на организма, поглъщане на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища на пациента в количество, надвишаващо защитните сили на организма, наличие на силно вирулентен микроорганизъм.
Проникването на микроорганизми в белите дробове може да се осъществи по различни начини, включително чрез микроаспирация на орофарингеална секреция, колонизирана от патогенни бактерии, аспирация на съдържанието на хранопровода / стомаха, вдишване на заразен аерозол, проникване от далечна заразена област от хематогенен път, екзогенно проникване от заразена област (например плевралната кухина), директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от персонала на интензивното отделение или, което остава съмнително, чрез прехвърляне от стомашно -чревния тракт.
Не всички тези пътища са еднакво опасни по отношение на проникването на патогена. От възможните начини за проникване на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища най -често срещаната е микроаспирация на малки обеми орофарингеални секрети, предварително инфектирани с патогенни бактерии. Тъй като микроаспирацията се среща доста често (например микроаспирация по време на сън се отбелязва при поне 45% от здравите доброволци), именно наличието на патогенни бактерии, които могат да преодолеят защитните механизми в долните дихателни пътища, играе важна роля в развитието от пневмония. В едно проучване замърсяването на орофаринкса с чревни грам-отрицателни бактерии (CGOB) е относително рядко (