Позиция на пациента, анестезия по време на лапароскопия. Наслояване на пневмоперитонеума

26244 0

УЧЕБНА ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопският уролог трябва да бъде специално обучен. Пътят към овладяването на лапароскопската хирургия е труден, но след като овладеете основната техника, можете да я подобрите, като разширите обхвата на интервенциите, които извършвате. От друга страна, уролог, който не е обучен в техниката на лапароскопските операции или не е в състояние да я поддържа на правилното ниво, може да мине без това, оперирайки по традиционния метод.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЛАПАРОСКОПИЯ

Трансперитонеалната лапароскопия е нежелателна при пациенти с инфекция и големи хернии на коремната стена, извършени преди това големи коремни операции, напреднала онкологична патология на коремната кухина, раздуване или обструкция на червата, значителен хемоперитонеум, дифузен перитонит, персистираща, шокова коагулопатия. Също така е нежелателно да се провежда лапароскопия при пациенти с тежки сърдечно-белодробни заболявания, тъй като пневмоперитонеумът намалява венозното връщане към сърцето. Противопоказание може да бъде и хронична обструктивна белодробна болест. Лапароскопските операции са неподходящи при пациенти с големи маси или аневризми на съдовете на коремната кухина, тежко затлъстяване, асцит.

В някои случаи можете да прибягвате до алтернативни методи - екстраперитонеална лапароскопия и мини-лапаротомия.

АПАРАТУРА ЗА МОНИТОРИНГ

За наблюдение на състоянието на пациента по време на лапароскопски операции са необходими електрокардиограф, пулсов оксиметър, тонометър, прекардиален или езофагеален стетоскоп. Капнографията може да се използва за проследяване на динамиката на отстраняване на CO2, но при продължителни операции е необходимо да се вземат кръвни проби за определяне на съдържанието на газ.

ИНСТРУМЕНТИ

Оборудването, необходимо за лапароскопски операции, включва инсуфлатор, видеокамера и видеомонитор, пункционни игли, троакари за еднократна или многократна употреба с различни размери, с ръкави. Хирургическите инструменти изискват чифт 5-милиметрови режещо-коагулиращи (ендоскопски) ножици, две 5-милиметрови скоби (захвати) за коагулация и препариране, препариращи инструменти, държач за игла, лигатурни бримки, щипки за хемостаза, телбоди, ветрилообразни чревни ретрактор, лъжицеобразен грайфер, Ултразвукови сонди, кошници или капани с морцелатор (инструмент за смилане на тъкани), устройство за напояване и засмукване, моно- и биполярни електрокоагулатори, аргонов коагулатор, машинка за еднократна употреба. Желателно е също така да има устройство за задържане на инструменти, хидравлична система за дисекция и лазери. За екстраперитонеален достъп е необходим пръст или предварително направен балон (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартен комплект за лапаротомия трябва винаги да е на разположение в случай на преминаване към отворена лапаротомия.

ПОДГОТОВКА

На пациента се обяснява същността на предстоящата операция, степента на нейния риск и вероятността от преминаване към отворена операция.
При големи операции се извършва подготовка на червата, включваща както механично почистване, така и използване на антибиотици (в случай на увреждане по време на операцията). При малки операции е достатъчно да се предпише течна диета и очистителна клизма преди лягане предния ден. Определя се кръвната група на пациента, а преди травматични операции се прави тест за индивидуална съвместимост. 1 g цефазолин се прилага парентерално. Носете компресионни чорапи. Анестезията се извършва с интубация на трахеята.

Ръцете на пациента се поставят на операционната маса, за да не се увредят брахиалните и лакътните нерви. Под лактите се поставят меки подложки. Не трябва да поставяте ръцете си върху опори, тъй като това ограничава действията на хирурга и не прави възможно промяната на позицията на пациента по време на операцията, когато е необходимо да се отстранят червата от хирургичната рана. За изпразване на стомаха и пикочния мехур се поставят назогастрална сонда и уринарен катетър. С изключение на хирургията на орхипексия, пенисът и скротумът се увиват с еластична превръзка, за да се предотврати пневмокротум. Кожата се третира от нивото на зърното до средата на бедрото, в случай че е необходима отворена операция. Особено внимателно се третира пъпът. Оперативното поле е поставено по такъв начин, че да не покрива скротума или влагалището и да не пречи (ако е необходимо) при манипулации върху тестисите или матката.

ПНЕВМОПЕРИТОНУМ

Преди операцията е необходимо да се провери налягането в цилиндъра с въглероден диоксид и да се погрижите за резервен цилиндър в предоперативната стая. Пациентът се поставя в положение на Тренделенбург под ъгъл от 15 °. За прилагане на пневмоперитонеума се използва пъпът - той се намира в центъра на коремната стена, далеч от съдовете, има малка дебелина, белезите по него са невидими. Трябва обаче да се внимава, тъй като се намира над носа на сакрума и бифуркацията на аортата или дясната илиачна артерия. Инсуфлацията се извършва с помощта на игла Veress или отворена техника на Hasson. Последният е по-безопасен и затова се използва при деца и при наличие на сраствания в коремната кухина.

Инсуфлация с игла Veress

Вътрешният диаметър на иглата Veress е 2 mm, външният диаметър е 3,6 mm, дължината й варира от 70 до 150 mm. Цевта на иглата има остър режещ ръб. Обтураторът с тъп край, разположен в него, се придвижва назад, когато иглата напредва през коремната стена, но отново излиза от ствола, когато иглата навлезе в коремната кухина; това предпазва червата от увреждане.

На нивото на горния или долния ръб на пъпа се прави малък разрез с кука скалпел (№ 11). В областта на горния ръб перитонеумът е по-тясно запоен към пъпа, така че вероятността иглата да се окаже в предперитонеалното пространство е по-малка. Ако пациентът е опериран в миналото, инсуфлацията се извършва далеч от следоперативния белег, като се прави разрез в един от квадрантите на корема. В тези случаи се предпочита отворено поставяне на троакар по Hasson.

Фиг. 1. Кожа на мястото на предвидената пункция

A и B. Кожата на мястото на предложената пункция се улавя с 2 щифта, с помощта на които се повдига коремната стена за движение на вътрешните органи и се задържа в това положение. Можете също да хванете кожата на пъпа с един нокът, а другият асистент ще хване и издърпа кожата в долната част на предната коремна стена. Иглата се взема така, че основата й да опре в дланта, а показалецът е разположен по протежение на цевта на иглата. Другата ръка се използва като ограничител, за да се предотврати твърде рязкото и дълбоко навлизане на иглата в коремната кухина. При поставяне на иглата отворът за вдухване трябва да е обърнат към коремната стена. Иглата е насочена под ъгъл 60-90 °; когато преминава през коремната стена, се усещат две препятствия: фасцията и след това перитонеума. Завъртането на иглата улеснява преминаването през фасцията.

Б. Преминаването през перитонеума трябва да бъде придружено от щракване, което показва освобождаването на обтуратора, който предпазва вътрешните органи от острите ръбове на цевта на иглата.

Наличието на иглата в коремната кухина се потвърждава чрез аспирация и инжектиране на 5 ml физиологичен разтвор през иглата с помощта на спринцовка от 10 ml. При правилно положение на иглата в спринцовката не трябва да се влива нито урина, нито кръв, нито чревно съдържание, нито жлъчка, в противен случай трябва да се предположи увреждане на коремния орган, което, в зависимост от опита на хирурга, може да изисква лапаротомия ( вижте раздел "Интраоперативни усложнения") ... Инжектираният физиологичен разтвор (5 ml) трябва да преминава свободно; когато буталото се издърпа назад, течността от коремната кухина не трябва да изтича в спринцовката. Изключете спринцовката и наблюдавайте капката в павилиона на иглата: тя трябва да изчезне, прониквайки през иглата. Не трябва да се усеща съпротивление, когато иглата се премести с 1 до 2 см дълбочина. Иглата трябва да се върти свободно около оста си.

Инсуфлаторът се свързва към спирателния кран и се проверява интраабдоминалното налягане. Тя трябва да бъде под 10 mm Hg. Изкуство. и намаляват при повдигане на коремната стена. Задайте началната скорост на въвеждане на въглероден диоксид, равна на 1 l / min. Ако по време на инсуфлация интраабдоминалното налягане надвиши 10 mm Hg. чл., трябва да извадите иглата и да я поставите на друго място. Може да са необходими няколко опита, за да поставите иглата на място. Инсуфлацията продължава с междинна скорост от 2 L/min (максималната възможна за игла с даден диаметър), докато налягането достигне 15 mm Hg. Изкуство. при възрастни (при получаване на 5-7 литра газ за 5 минути) и 6 mm Hg. Изкуство. при деца под 6 месеца. Не трябва да се открива чернодробна тъпота при перкусия. Налягането в коремната кухина в началото при поставяне на троакарите може да се увеличи до 25 mm Hg. чл., но след това се намалява до 15 mm Hg. Чл. за намаляване на абсорбцията на газ и хиперкапния и предотвратяване на намаляване на връщането на венозната кръв поради компресия на долната куха вена и бъбречна дисфункция поради компресия на бъбречните вени. Във връзка с нарушение на адекватната вентилация, свързано с повишаване на налягането върху диафрагмата, може да се наложи повишаване на вентилационното налягане и това е свързано с риск от развитие на пневмоторакс. След прилагане на пневмоперитонеума, инсуфлаторът се изключва и иглата се отстранява.

Усложнение. Иглата може да навлезе в предперитонеалното пространство, ако се постави под много остър ъгъл. При това разположение на иглата коремът ще се увеличи асиметрично. Въвеждането на троакар и лапароскоп разкрива това усложнение, тъй като при преглед се вижда само мастна тъкан. Позицията на иглата може да се коригира чрез разрязване на перитонеума с лапароскопска ножица и поставяне на троакар под него или чрез отстраняване на газ с пункционна игла и повторно поставяне на иглата Veress. Алтернатива е преминаването към отворена лапаротомия.

Поставяне на първи (основен) троакар

Ориз. 2. Метален троакар за многократна употреба

Можете да използвате метален троакар за многократна употреба * (A), който е по-евтин, но не пропуска рентгенови лъчи, или за еднократна употреба (B), по-лек, остър и по-безопасен, чиято канюла, благодарение на пружинен механизъм, се движи назад при движение през коремната стена, излагане на стилета, и отново "Изстрелва" напред, затваряйки стилета, при проникване в пълната с газ коремна кухина. Такъв троакар обаче е по-скъп.

* Троакар (от френски trois carre - трипосочен) е хирургически инструмент, традиционно използван за дрениране на телесни кухини. Състои се от остър стилет (самият троакар), разположен в канюлата. Думата "троакар" обикновено се разбира като комбинация от стилет и канюла или троакар патрон, а канюла или патрон често се нарича порт. Използването на думата "троакар" само за обозначаване на канюла (патрон) може да бъде объркващо.

Ориз. 3. Вземете канюла с 10 мм (вътрешен диаметър) със защитен механизъм и остър стилет

Вземете канюла с 10 мм (вътрешен диаметър) със защитен механизъм и остър стилет. Пациентът се поставя в положение на Тренделенбург под ъгъл от 15 °. За поставяне на троакар с кука скалпел се прави напречен разрез на кожата и подкожната тъкан (до апоневрозата на бялата линия) с дължина малко повече от половината от вътрешната обиколка (т.е. малко по-малко от 2 cm ) директно над пъпа или под него, ако се извършва интервенция върху тазовите органи. За да се избегне увреждане на кръвоносните съдове, разрезът се разширява със скоба. Апоневрозата заедно с перитонеума се изрязва със скалпел No15.

Кожата от двете страни на разреза се хваща с щифтове, за да се повдигне предната коремна стена и да се отдалечат червата от нея. Интраабдоминалното налягане се повишава до 25 mm Hg. Изкуство. или по. Троакарът се взема по такъв начин, че основата му да лежи върху дланта, а показалецът е разположен по протежение на канюлата като стоп, за да се предотврати твърде дълбоко проникване. Отворете спирателния вентил. При придвижване на троакара през подкожната тъкан той се държи вертикално, след което се насочва каудално към носа на сакрума (под ъгъл 60-70 °, ако интервенцията трябва да се извърши върху тазовите органи) или към бъбрека ( ако интервенцията е планирана върху него). За да се избегне „попадането“ на троакара в коремната кухина, той се въвежда чрез ротационни движения на китката. Съпротивлението към троакара трябва да се усети на фасция и перитонеално ниво. Задействането на защитната система на единичен троакар се преценява по характерно щракване или по индикатор на канюлата. (Ако канюлата бъде „изстреляна“ преждевременно, троакарът не може да бъде поставен; той трябва да бъде отстранен и защитният механизъм да се регулира отново.)

Когато троакарът навлезе в коремната кухина, трябва да се чуе звук на газ, изтичащ през спирателния кран. Стилетът се отстранява от канюлата, клапата се затваря. Канюлата е напреднала с 2 см. Към нея е свързана тръба за подаване на въглероден диоксид и скоростта на подаване се настройва така, че налягането в коремната кухина да не надвишава 15 mm Hg. Изкуство.

В канюлата се вкарва 10-милиметров лапароскоп (ендоскоп) с монтирана в него фокусирана видеокамера. Прегледайте коремната кухина на видеомонитор, инсталиран в края на масата. Първо, трябва да се уверите, че няма увреждане на коремните органи непосредствено под троакара, което би могло да се случи по време на въвеждането на иглата или троакара. Появата на кръв под канюлата показва увреждане на съда на коремната стена (вижте раздела за усложнения). Не трябва да има изтичане на газ покрай троакара, когато системата е затворена; ако се открие, трябва да се постави кисетен шев.
Отвореното поставяне на троакар е по-безопасно. Дори ако завареният контур на червата е повреден, дефектът може незабавно да бъде разпознат и поправен. Тази техника е предпочитана и при пациенти със затлъстяване. Недостатъците му включват малко по-дълъг разрез и по-голяма продължителност на поставяне на троакар, което обаче се компенсира от по-бързото вдухване на газ през 10 мм троакар. В допълнение, техниката ви позволява да премахнете големи анатомични структури, като бъбреците.

Ориз. 4 Отворено поставяне на троакар (според Hasson)

А. Над пъпа кожата с подкожна тъкан се разрязва на 2 см (при пациенти със затлъстяване разрезът може да е по-дълъг) до бялата линия, повдигайки коремната стена с щифтове. Апоневрозата около пъпа се зашива с 2 дебели конци от нерезорбируеми шевове, между които се прави 2 см разрез на напречната фасция и перитонеума. Перитонеумът се хваща с пинсета и се дисектира под визуален контрол, като се отваря коремната кухина. Използвайте пръста си, за да проверите дали чревните бримки са запоени към коремната стена.

B. Cannula Hasson е снабдена с втулка и тъп обтуратор. Вкарва се през отвора в перитонеума и се вклинява плътно в дефекта на фасцията (алтернативно може да се използва канюлата за завинтване Surgiport). Конците, използвани за зашиване на апоневрозата, се завързват върху втулката на канюлата, като я фиксират в раната. По-късно, след отстраняване на канюлата, те ще се използват за затваряне на дефекта в апоневрозата. Въглеродният диоксид се инсуфира в коремната кухина със скорост 6-8 l / min (вдухването може да се извърши по-бързо, отколкото при използване на игла Veress). През канюлата се въвежда лапароскоп с вградена видеокамера.

Ориз. 5. Извършете системно изследване на коремната кухина, както при диагностична лапароскопия

А. Преглед при мъже. Трябва да се помни, че пикочният мехур завършва в средния пъпен лигамент (urachus), който достига до пъпа. Медиалните пъпни връзки (заличени пъпни артерии) са разположени странично. Долните епигастрални съдове преминават по-странично под перитонеума. Освен това можете да видите семепроводите, които пресичат илиачните съдове и влизат във вътрешния ингвинален пръстен заедно със семенните съдове. Уретерите преминават през илиачните съдове на по-високо ниво и навлизат в пикочния мехур, преминавайки под семепровода и медиалните пъпни връзки. Сигмоидното дебело черво е отляво, сляпото черво и апендикса са отдясно.

Б. Преглед при жени. Виждат се медианните и медиалните пъпни връзки, включени във вътрешния ингвинален пръстен, кръглите връзки на матката, както и илиачните и долните епигастрални съдове! Зад пикочния мехур се намират матката, яйчниците, фалопиевите тръби, кръглите връзки.

Б. В горния етаж на коремната кухина прегледайте оментума, за да изключите възможни увреждания. Обърнете внимание на позицията на далака, стомаха, жлъчния мехур, черния дроб.

ВЪВЕЖДАНЕ НА ДРУГИ TRACARS

След установяване на порта за лапароскопа, местата за въвеждане на останалите троакари се маркират върху коремната стена (в зависимост от зоната на интервенция). Диаметърът им е 5 или 10 мм; наличието на защитен механизъм върху тях, маркуч за всмукване на газ и специален спирателен вентил не е необходимо. Може да има няколко 10-милиметрови троакари, в зависимост от инструментите, необходими за операцията (например машинка за подстригване или торбичка за отстранения препарат). Ако портът е твърде близо до хирургичното място, става трудно да се манипулират инструменти като ножици и извити препариращи скоби. Ако портът е поставен твърде далеч, точката на въртене на инструмента се отдалечава от мястото на интервенция, което намалява точността на движенията на ръката на хирурга. Троакарите се поставят на достатъчно разстояние от костите и един от друг. Най-добре е да поставите портовете на няколко сантиметра странично от ръба на ректус коремен мускул, като същевременно запомните долните епигастрални съдове, минаващи близо.

Преди въвеждането на работещи троакари стаята се затъмнява и предната коремна стена се осветява, за да се идентифицират долните епигастрални и други съдове. Уверете се, че пневмоперитонеумът се поддържа при коремно налягане от 20-25 mm Hg. Изкуство. Инсталирайте портовете, необходими за операцията (вижте съответните глави) около зоната на предложената интервенция. Довеждайки края на лапароскопа до местата, обозначени за въвеждане на троакари и натискайки с пръст коремната стена на тези места, трябва да се уверите, че там няма големи съдове. Троакарната канюла се притиска върху коремната стена и, водейки се от образуваната следа, се прави разрез с необходимата дължина.

С помощта на скоба ръбовете на раната се отглеждат до нивото на фасцията, като се отстраняват големи съдове отстрани. Направете същото преди въвеждането на всички работещи троакари. Поставя се троакар с осветена отвътре коремна стена с ротационни движения към мястото на предложената интервенция. Ако посоката на троакара е неправилно избрана, могат да възникнат значителни затруднения по време на операцията и е възможно разкъсване на перитонеума. Трябва да се пазите от увреждане на долните епигастрални съдове, които се виждат по време на трансилюминация и при директна ревизия на раната.

Ако троакарът е снабден с външен задържащ жлеб, канюлата се придвижва напред с втулката на 2 см дълбочина, след което се изтегля назад на същото разстояние и фиксиращият болт се затяга. Ако троакарът има спираловиден жлеб, втулката се завинтва в разреза по него. Троакарната канюла може също да се държи на място с копринени конци, зашити през кожата и завързани около ушите на канюлата. Ако в коремната стена има твърде много съдове, за да ги заобиколите, можете да поставите гъвкав водач през иглата и да я изтеглите, след което да разширите отвора с фасциален дилататор и да поставите троакар. Фасциален дилататор се използва за поставяне на дупка от 5 mm троакар до 10 mm троакар.

За да не се наранят органите на коремната кухина, е невъзможно да се игнорират инструментите, въведени през пристанището. След инсталиране на нов порт, през него се вкарва 5- или 10-милиметров лапароскоп и се изследва мястото на въвеждане на главния троакар, за да се изключи случайно увреждане на червата и оментума.

ЗАВИБВАНЕ НА ФУГИ

С помощта на лапароскопска ножица се отстраняват само онези сраствания, които пречат на достъпа до зоната на интервенция. Тъй като повечето сраствания се образуват в областта на разрезите, направени в миналото, при дисекцията им споените органи се изтеглят от страната, противоположна на коремната стена, повдигната от пневмоперитонеума, или се иска асистент да направи това. Реална заплаха представляват електрокоагулационните увреждания на червата, които не са забелязани по време на операцията и кървенето. По-добре е да се дисектират сраствания по остър път и биполярна коагулация; при използване на монополярна коагулация рискът от увреждане на тъканите е по-висок.

ПРИБИРАЧИ

Скобите често се използват като прибиращи устройства. Метален инструмент под формата на пръчка със заоблен край е удобен за прибиране на червата или черния дроб. Прибиращото устройство с форма на вентилатор е снабдено с 3 пластини, които се разгъват под формата на вентилатор, разширявайки задържащата повърхност на инструмента. 5 мм и 10 мм разширяеми метални прибирачи и атравматични балонни прибиращи устройства също са ефективни. Венозните ретрактори се използват за проследяване на външната илиачна вена.

НАПОЯВАНЕ

В комбинирана система за напояване-аспирация, аспирационният канал е свързан към вакуумно засмукване, а иригационният канал е свързан към контейнер, съдържащ физиологичен разтвор с хепарин под налягане. За подготовка на меките тъкани може да се използва напояване с високо налягане.

ПОДГОТОВКА

Пневматична подготовка с инструменти (Cook Urological), които доставят дозирани дози въглероден диоксид под налягане, позволява на хирурга бързо и тъп да ексфолира тъканта, без да уврежда органите.

ЩЕПЛЕНИ ТЪКАНИ

Шевовете се поставят с помощта на иглодържател и тревни ножове. Като алтернатива могат да се използват автоматични устройства (Endo Stitch) за хвърляне на бод и завързване на възел.

ФИКСИРАНЕ НА ШЕВИТЕ

Поставяне на полидиоксанонови клипси
Шевът се затяга и фиксира в това положение със синтетичен абсорбиращ се клипс (LapraTy, Ethicon), приложен директно върху тъканта. Краищата на нишките се отрязват. При непрекъснат шев се прилагат 2 щипки: едната в началото, другата в края на конеца.

Връзване на възли (според Козмински-Ричардс)

Първо, иглата се прекарва през тъканта. Като държите свободния край на конеца в опънато положение със скоба, нарисувайте иглата около него. Иглата се хваща с втора скоба през примката и иглата се изтегля през нея. Докато дърпате нагоре и двата държача на иглата, затегнете здраво възела. Начертайте иглата около конеца в обратна посока, като направите подобен контур, - получава се прост възел. Допълнителни възли могат да бъдат вързани в зависимост от шевния материал.

Такъв възел може да се приложи и с помощта на автоматично устройство (Endo Stich), което държи края на конеца, докато хирургът завързва възела чрез манипулиране на скобата.

Поставяне на скоби и скоби

Върху съда се поставят щипки за спиране на кървенето, ръбовете на увредения перитонеум се свързват с клипси или се фиксира мрежа от неабсорбиращ се материал към околните тъкани. Устройствата, заредени с един клипс, са по-евтини за продължителна употреба, но устройствата с много щипки спестяват време, особено при травматични операции, при които се налага повторно перитонизиране на големи площи.
Скобите (съдови или тъканни) се нанасят с помощта на телбод за еднократна употреба, който също дисектира тъканта. Платът обикновено се зашива с 6 реда скоби над 3-6 см и се реже между 3-ти и 4-ти ред. Такъв щапелен шев се използва например за зашиване на маншет от пикочен мехур или голям изолиран съд.

Хемостаза

Пълната хемостаза е много важна при ендоскопската хирургия, тъй като дори незначително кървене бързо затваря зрителното поле. Ако се появи кървене, налягането в коремната кухина се повишава до 20 mm Hg. Изкуство. Зоната на кървене се напоява с поливно-аспирационна система. Ако състоянието на пациента е стабилно, трябва да се намери и изолира кървящ съд. Ако артерията е повредена, струйно кървене. Ако една вена е повредена, кървенето (дори от долната куха вена) може да бъде спряно чрез повишаване на налягането в корема. При повреда на големите артерии е необходимо да отидете на отворена лапаротомия, да извикате съдов хирург за консултация и да зашиете увредения съд. Ако кървещият съд е малък и изолиран, той се подрязва или коагулира.

Ако важни органи и тъкани са в непосредствена близост до съда, се използва Nd:YAG лазер, чийто светловод се вкарва през централния канал на наконечника на иригационната система за аспирация. Това позволява не само да се извърши точкова коагулация, но и да се охлади изгорената тъкан с иригатор. В случай на кървене от бъбречния паренхим, 16-сантиметрова тефлонова тръба се напълва с 1 g микрофибриларна колагенова хемостатична гъба (Aviten) с помощта на дебелия край на дилататора Amplatz и получената запушалка се притиска за 3-5 минути към кървяща повърхност (Kerble and Clayman, 1993). Устройството Endoaviten се предлага и от Med-Chem Productus, Inc.

Отстраняване на тъкан от коремната кухина

В коремната кухина се въвежда торбичка, изработена от непромокаем устойчив материал. В него се поставя целият орган или тъкан, които трябва да бъдат отстранени. Вкарва се конец, завързва се торбичка и торбата се издърпва от конеца през отвора на 10-12 мм троакар. Ако торбата не може да бъде издърпана през коремната стена, отстранената тъкан или орган се фрагментира с помощта на фенестрирана скоба.

Морцелация

Въпреки че в някои случаи размерът на отстранения орган или тъкан се намалява с помощта на фенестрирана скоба или скоба на Кели, можете да използвате и специален инструмент - електрически задвижван морцелатор, оборудван с остриета. Той смачква органа, който трябва да се извади, и го аспирира в специална торбичка на дръжката на инструмента.

Премахване на портове

Преди да премахнете портовете, намалете интраабдоминалното налягане до 5 mm Hg. Изкуство. Изследват се зоната на интервенция и местата на поставяне на троакарите. Първо се отстраняват 10-милиметровите портове, като асистентът запушва дефекта с пръст, за да поддържа пневмоперитонеума. С помощта на големи кожни кукички, фасцията се оголи от двете страни на дефекта и ръбовете й се захващат с скоби Allis за поддържане на пневмоперитонеума и поставяне на фасциални шевове. Под контрола на лапароскоп дефектът във фасцията се зашива с 8-образен шев от резорбируем конец 2-0 върху рязко извита игла (ТТ-3).

Кожната рана се измива и зашива с подкожен шев с резорбируем шев 4-0. С помощта на 5 mm лапароскоп, поставен в 5 mm порт, проверете мястото на въвеждане на главния 10 mm троакар, отстранете неговия порт и зашийте фасцията, както е описано по-горе. Портовете на по-малките троакари се отстраняват последователно под визуален контрол, докато асистентът затваря дефекта с пръста си. След това под визуален контрол се отстранява последния порт с 5 мм лапароскоп. Отстранете превръзката от скротума (декомпресия). Чрез премахване на пръсти от отворите на 5 мм портове, оставащият газ в коремната кухина се освобождава. Върху кожните разрези се поставя стерилен пластир.

Следоперативно управление

Отстранете назогастралната сонда и балонния катетър. Парентерално се прилага двойна доза широкоспектърни антибиотици и вечер пациентът започва да приема антибиотици перорално в продължение на 36-48 часа Болката, изискваща парентерално приложение на аналгетици, показва абдоминални усложнения, като сканирано увреждане на червата или „късно“ провал на шевовете.

Лапароскопска хирургия при деца

Лапароскопската хирургия при деца има свои собствени характеристики, поради факта, че разстоянието между предната коремна стена и големите съдове е по-малко и органите са разположени по-близо до повърхността на тялото. Сега се разработват специални съкратени инструменти за улесняване на операциите при деца. При кърмачета и малки деца, при които разстоянието до големите съдове на вътрешните органи е особено малко, първо се прави малък парапъпен разрез, през който под визуален контрол се вкарва игла за инсуфлация.

При използване на игла Veress се изисква по-малко натиск върху коремната стена, тъй като педиатричната фасция е по-гъвкава, но отвореното поставяне на троакар е по-безопасно. В последния случай отворът след въвеждането на троакара се запечатва с шев от портмоне. Новият тип троакари са снабдени с груби резби, така че троакарът може да се завинтва в коремната кухина чрез малък инфра-пъпен перитонеален разрез. Поради по-малкия обем на коремната кухина при децата се изисква по-малко газ и се прилага с по-бавна скорост. При деца предната коремна стена е добре прозрачна, което прави възможно избирането на аваскуларни зони при въвеждане на работещи троакари. Малко количество предперитонеална мазнина намалява риска от навлизане на газ в коремната стена, но емфиземът е по-чест поради по-рехавата адхезия на перитонеума към коремната стена. Слабата връзка на перитонеума с коремната стена също затруднява въвеждането на големи троакари; често за това е необходимо да се помогне от коремната кухина с вече инсталиран порт с по-малък диаметър.

Тъй като децата поглъщат въздух, е необходима декомпресия на стомаха, за което се поставя назогастрална сонда, оставяйки я за времето на големи операции.

Родителите трябва да бъдат предупредени, че въпреки че операцията се извършва през 3-5 малки разреза, това е сериозна хирургична процедура, тъй като кървенето и увреждането на червата могат да доведат до сериозни усложнения. Освен това, не забравяйте да предупредите, че в случай на усложнения може да се наложи преминаване към отворена операция.

При съмнение за сраствания се използва механична и антибактериална подготовка на червата. Преди и след операцията се предписват парентерални широкоспектърни антибиотици. Във всички случаи се определя кръвната група; определя се тест за индивидуална съвместимост в зависимост от естеството на операцията и риска от съдови усложнения. Не забравяйте да подготвите маса с необходимите инструменти за открита лапаротомия, към която преминават в случай на усложнения.

При деца операцията се извършва под обща анестезия; дразненето на диафрагмата с въглероден диоксид е болезнено, а всяко движение на детето по време на операцията е опасно. Освен това, поради по-малкия обем на коремната кухина, когато рискът от увреждане на нейните органи се увеличава, е важно да се постигне добра мускулна релаксация. Интубацията с тръба с маншет ви позволява да премахнете произволните дихателни движения и да извършите изкуствена вентилация при повишено налягане в коремната кухина. Трябва да се помни за възможността от развитие на хиперкапния поради абсорбцията на въглероден диоксид по време на продължителни операции.

При децата, за разлика от възрастните, ориентирите се палпират лесно, включително бифуркацията на аортата и носа на сакрума. Коремната стена е по-тънка, поради което обемните образувания на коремната кухина лесно се палпират. От друга страна, при децата пространството между предната коремна стена и вътрешните органи е по-малко; тяхното местоположение на пикочния мехур е интраабдоминално. Преди въвеждането на троакарите, пикочният мехур и стомаха трябва да се изпразнят. Вероятно децата са по-малко податливи на хиперкапния, отколкото възрастните, поради по-доброто състояние на белодробната тъкан. Ниското налягане по време на инсуфлация (6-10 mm Hg) избягва усложненията, свързани с него и развитието на подкожен емфизем. Обемът въглероден диоксид, необходим за запълване на коремната кухина, е 0,5-3 литра (в зависимост от възрастта на детето).

Първо, детето се полага по гръб. Парентерално се прилага антибиотик. Започва се анестезия и се поставя ендотрахеална тръба с маншет. Измерват се пулсова оксиметрия и въглероден диоксид в края на издишването. Урината се отделя с уретрален катетър, който се оставя в пикочния мехур. Поставя се назогастрална сонда, докато пълен стомах изтласква оментума към троакарите. Перкусия се използва за проверка на изпразването на стомаха. При орхипексия и други интервенции върху тазовите органи под кръста се поставя навита кърпа, за да се осигури лордоза, главата на масата се спуска с 10°, за да се осигури отстраняване на чревните бримки от таза. За въвеждането на първия троакар главният край на масата се спуска с 30 °. Понякога е препоръчително, след въвеждането на троакари, да завъртите масата странично с 30°, за да повдигнете мястото на интервенция над бримките на червата. Операционното поле се третира по същия начин, както при отворена лапаротомия. Цялото оборудване трябва да бъде проверено преди започване на операцията.

При кърмачета отвореното (според Hasson) поставяне на троакар е по-безопасно. При затворена инсуфлация е по-целесъобразно иглата Veress да се постави над пъпа, за да се избегне увреждане на пикочния мехур, който все още не е слязъл в таза. Започва вдишване на въглероден диоксид със скорост 1 l/min до достигане на налягане от 15-20 mm Hg. Изкуство. при напълно отпуснато дете, тогава иглата се отстранява бързо. Трябва да се отбележи, че някои анестезиолози не постигат незабавно отпускане.

Първият порт се поставя над или под пъпа. 5 мм троакар може да е достатъчен за дете, но това ограничава обхвата на използваните инструменти. След инсталиране на 1-ви порт, налягането в коремната кухина се намалява до 10-15 mm Hg. Изкуство.

Следващите троакари се поставят по-високо, отколкото при възрастни; особено при кърмачета и малки деца - на нивото на пъпа, тъй като те имат по-малък таз и по-късо работно разстояние. Патофизиологичният ефект на лапароскопията при деца се проявява в повишаване на въглеродния диоксид в края на издишването, повишаване на налягането в дихателните пътища, хипертермия, олигурия и незначително увреждане на бъбречните тубули.

МИНИ ЛАПАРОТОМИЯ

Хирургията чрез малък разрез е алтернатива на отворената лапаротомия и лапароскопската дисекция на лимфни възли и дори ретроперитонеалната нефректомия. При мини-лапаротомия се прави кратък разрез, в раната се вкарват ретрактори и интервенцията се извършва с конвенционални хирургични инструменти. При ретроперитонеална хирургия, извършена с „лапароскопска опора“, троакар се вкарва под лапаротомния разрез и се свързва с видеомонитор, така че хирургичното поле може да се види както директно, така и на екрана (Chang et al., 1995).

Можете да прибягвате до алтернативен метод: направете кратък среден лапаротомичен разрез, повдигнете предната коремна стена с куки, като по този начин напълните коремната кухина с въздух и извършете операцията с лапароскопски инструменти.

Директен екстраперитонеален достъп (според Gower)

Обикновеното вдишване на газ в ретроперитонеалното пространство не разкрива адекватно зоната на планираната интервенция, тъй като разделянето на тъканите става неравномерно. Когато балонът се надуе непосредствено зад перитонеума, съединителнотъканните мостове между него и напречната фасция се разделят толкова ефективно, колкото при отворени ретроперитонеални подходи.

Балон дисектор може да се направи самостоятелно (Gauer, 1992) от пръст от гумена ръкавица с размер 7 (измита) или латексов балон, който е здраво завързан към края на червен гумен катетър 8F, свързан чрез Т- парче към крушка сфигмоманометър и манометър за инсуфлация под контрол на налягането. Предлагат се и комерсиално произведени дисектори за балони.

При бъбречни операции, след обичайните препарати и въвеждане в анестезия, пациентът се поставя на противоположната страна. Зад края на XII ребро в горния лумбален триъгълник се прави разрез с дължина 2 cm през всички слоеве на коремната стена. С помощта на съдови щипци и пръст се прави малък удар в ретроперитонеалното пространство и в него се вкарва балонен дисектор. След това, в зависимост от мястото на интервенцията, балонът се насочва към пъпа - ако е необходимо да се изложи горната част на уретера, към точката на McBurney - ако се планира интервенция върху долната част на уретера и съдовете на тестисите, към епигастриума под фасцията на Герота или над нея - за отделяне на бъбрека.

Балонът се надува, докато се забележи изпъкналостта на корема. Налягането, под което се надува балонът, може да варира от 110 mm Hg. Изкуство. (при отделяне на напречната фасция от предперитонеалната мастна тъкан) до 40-50 mm Hg. Изкуство. (задържане на налягане след получаване на необходимото пространство). С цел хемостаза балонът се оставя надуван за 5 минути, след което се изпуска и се изважда. В полученото пространство зад перитонеума се вкарва 10-милиметров лапароскопски порт тип Hasson и раната се зашива с фасциални и кожни матрачни шевове. През него се вдишва въглероден диоксид, поддържайки налягането в ретроперитонеалното пространство на ниво 5-10 mm Hg. Изкуство.

Сърдечно-белодробна реанимация се извършва отзад на случаите. Сърдечните аритмии (синусова тахикардия, камерни екстрасистоли) са честа проява на хиперкапния. Когато се появят, налягането на инсуфлацията се намалява, режимът на хипервентилация с чист кислород се превключва и се инжектират съответните сърдечни лекарства.
Хипотония и сърдечно-съдов колапс могат да възникнат с кървене, пневмомедиастинум, пневмоторакс, напрегнат пневмоперитонеум, руптура на диафрагмата, вазовагален рефлекс, газова емболия.

Увреждането на съдовете на предната коремна стена води до кървене и образуване на хематоми. С въвеждането на троакар на Hasson това усложнение е по-често, по-лесно е да се спре кървенето, тъй като раната е отворена.

Увреждането на долните епигастрални съдове от троакара се разпознава по притока на кръв в таза. Спира се чрез коагулация на съдовете навсякъде с помощта на лапароскоп или чрез разширяване на раната и зашиване на съдовете над и под мястото на нараняване. Като алтернатива можете да прекарате балонен катетър през образувания канал в коремната стена, да надуете балона, да го издърпате до коремната стена, да фиксирате в това положение със скоба, поставена върху катетъра откъм кожата, и да поставите останалите троакари . Балонният катетър се оставя на място за 24-48 часа (Morey et al., 1993). Друг метод се използва за спиране на кървенето (Green et al., 1992): нерезорбируем шев върху игла Stemi се прекарва през коремната стена близо до мястото на нараняване и се отстранява от иглата.

Коремната стена отново се пробива с празна игла, но от другата страна на кървящия съд. Иглата се зарежда в коремната кухина с конец, въведен при първата пункция и изваден. Краищата на конеца са вързани. Има и друг начин (Nadler et al., 1995). Ангиокатетър се вкарва в коремната кухина през подкожната тъкан близо до порта на троакара. От монофиламентна нишка се прави бримка, която се усуква и се прокарва по протежение на катетъра. Последният се отстранява и се поставя в коремната кухина от другата страна на увредения съд. През катетъра се прокарва друга нишка (без бримка). В коремната кухина те преминават през бримката на 1-ва нишка с грапер, улавят края на 2-ра нишка и я извеждат през примката. Издърпвайки примката, 2-рата нишка се извежда и краищата се завързват.

Увреждането на големите съдове, включително пункция на коремната аорта, е придружено от струйно кървене. В такива случаи е необходимо да се реши: извадете иглата и я накълцайте или отидете на лапаротомия. Обикновено дефектът, причинен от пункция с игла, е малък, ако не е имало груби движения с нея след пункция и не е необходимо да се прибягва до лапаротомия. Повредените малки съдове могат да бъдат каутеризирани с електрокоагулатор. Кървенето може да бъде спряно и чрез прилагане на щипки и примки, но ако е силно и аспирацията е неефективна, е необходимо да се премине към отворена операция. При поставяне на троакара може да възникне значително кървене. В този случай е необходимо канюлата на троакара да се остави на място за тампонада на канала на раната и като индикатор за мястото на нараняване и да се прибегне до лапаротомия. Поддържането на пневмоперитонеума улеснява изпълнението му. Съдът се притиска надолу, докато кръвното налягане се стабилизира.

Термични повреди възникват, когато електрокоагулаторът е включен, когато целият неизолиран край на електрода е извън полезрението или когато изолационното покритие на дръжката му е счупено. Нараняванията са по-тежки, отколкото изглежда на пръв поглед и често изискват преминаване към отворена операция.

Пункцията на вътрешните органи с игла Veress обикновено е безвредна, ако иглата не е свързана към задвижван инсуфлатор. При пункция на червата се отбелязва появата на чревни газове или мътна течност по време на аспирация, както и преминаване на газове и изпражнения. В такива случаи иглата се отстранява и се поставя на друго място. Мястото на нараняване се изследва последователно, ако е необходимо, дефектът се елиминира лапароскопски или чрез преминаване към отворена операция. В края на операцията мястото на повреда се проверява отново. Увреждането на троакара на червата е по-сериозно усложнение, но в някои случаи може да се лекува с лапароскопски двуредов шев или скоби. По време на лапаротомията троакарът се оставя на място, за да се намали кървенето и бързо да се локализира лезията. Необходимостта от резекция на сегмент от червата и налагането на чревна стома е рядкост. Червата могат да бъдат повредени от монополярно електрокаутеризиране, особено ако се включи случайно, когато електрокоагулаторът е извън полезрението.

Ако лезията е бяла, обикновено се лекува сама, особено в дебелото черво. Ако увреждането се разпростира върху мускулния или субмукозния слой, е необходимо да се зашие дефектът лапароскопски или да се премине към лапаротомия. Режещите инструменти могат да пробият червата, ако са извън работната зона или са поставени без визуален контрол. Биполярната коагулация е по-малко вредна. Разкъсването на стената на пикочния мехур е рядко, ако пикочният мехур остава празен. В тези случаи се прибягва до дрениране на пикочния мехур с постоянен уретрален катетър или дефектът се зашива лапароскопски или през малък надпубисен разрез. При увреждане на уретера се поставя стент, а при необходимост се извършва зашиване.

Увреждането на ставите и нервите възниква в резултат на недостатъчна защита с меки подложки и по-често поради неправилно поставяне на пациента на операционната маса, особено когато главата виси в странично положение. За да се избегнат наранявания на брахиалния плексус при пациента, ръката не трябва да се отвлича прекомерно или да се завърта. Специални облицовки се поставят под повърхностното местоположение на улнарния и перонеалния нерв. При отстраняване на тазовите лимфни възли може да възникне парализа на обтураторния нерв.

Дълбоката венозна тромбоза възниква поради лош венозен отток, причинен от повишено интраабдоминално налягане. Периодичната пневматична компресия на крака и ранното ставане след операцията намаляват честотата на това усложнение. При продължителни операции се препоръчва хепариновата профилактика с малки дози.

Често се наблюдава свръххидратация, което се обяснява с олигурия, причинена от пневмоперитонеум, а също и с факта, че анестезиологът често взема предвид незабележимата загуба на течност, както при лапаротомията. При по-възрастни пациенти свръххидратацията води до застойна сърдечна недостатъчност. Обичайното измерване на CVP не дава точни данни поради пневмоперитонеума и наклонената позиция на пациента. При необходимост се определя чрез въвеждане на катетър Svan-Gantz в белодробната артерия.

Следоперативни усложнения

Кървенето е рядко, ако мястото на интервенция и местата за поставяне на портове се изследват внимателно с ниско коремно налягане (5 mmHg в края на операцията). Хернии на местата на поставяне на големи троакари и коремни разрези се появяват, когато фасцията не е зашита.

Може да се подозира увреждане на червата, когато се появят гадене, повръщане и признаци на чревна непроходимост. Ако няма подобрение след въвеждането на назогастралната сонда, се извършва лапаротомия. Увреждането на уретера, особено при използване на електрокаутер, може да не бъде разпознато лапароскопски. Това усложнение се проявява с болка в хълбока, причинена от запушване на уретера или образуване на урином. Такива пациенти трябва да се опитат да инсталират стент; в случай на неуспех се показва открито елиминиране на дефекта на уретера и дренаж на мястото на нараняване. Срастванията в коремната кухина се образуват по-рядко поради по-малката травматичност на лапароскопския подход; техният брой зависи от обема на тъканите, които са претърпели подготовка.

При неусложнен ход на следоперативния период не се наблюдава силна болка, продължаваща няколко часа. Ако се появи такава болка, е необходимо да се изключи хематома на вагината на ректус коремен мускул. При това усложнение има изпъкналост на предната коремна стена. Диагнозата се потвърждава с помощта на компютърна томография (CT). Болката в рамото, причинена от дразнене на диафрагмата с въглероден диоксид, обикновено отзвучава за 1 до 2 дни. Ако силната коремна болка продължава, трябва да се използва КТ, за да се изключи изтичането на чревно съдържимо. Болката, която нараства по интензитет след операцията, също показва нарушение на целостта на червата или херния, образувана на мястото на поставяне на троакара. Перитонитът, който се появява в рамките на 2 дни след операцията, е свързан с механично увреждане на червата. Увреждането, причинено от електрокаутеризация, се развива по-късно. Пациентите с перитонит се нуждаят от спешна лапаротомия.

Хинман Ф.

Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на коремните органи.

В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да бъде планирана и извършена по спешност, преди операцията и в ранните или късните следоперативни периоди.

В момента в оперативната гинекология могат да се разграничат три основни направления на лапароскопските изследвания - диагностични, терапевтични и контролни.

Терапевтичната лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Консервативната терапевтична лапароскопия е прилагането на неинвазивни методи на лечение под контрола на лапароскоп (доставяне на лекарствени вещества, отчупване на тъкани и др.). Оперативната терапевтична лапароскопия е хирургична интервенция, придружена от нарушаване на целостта на органи и тъкани (дисекция на тъкани, дрениране на кухини, коагулация на кървящи зони и др.). В момента се очертава нова тенденция в лапароскопията - използването й за наблюдение на хода на оздравителните процеси, ефективността на хирургичната интервенция върху гениталиите, дългосрочните резултати от лечението (контролна лапароскопия).

Диагностичната лапароскопия е последният, а не началният етап на диагнозата. Практикуващият лекар не трябва да забравя за водещото значение на клиничните диагностични методи, когато диагнозата се установява по анамнеза в повече от половината от случаите. Въпреки това, прекомерно продължителният преглед, неразумното повторно и многогодишно неуспешно лечение на пациенти без проверка на диагнозата е неприемливо, което води до напреднали форми на заболяването, намалява имунните сили на организма, влошава прогнозата на лечението.

Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разшириха показанията за лапароскопия и рязко стесниха противопоказанията. Най-общо казано, показанието за лапароскопия е невъзможността за поставяне на диагноза чрез рутинни клинични изследвания или необходимостта от диференциална диагноза.

Операцията започва с налагането на пневмоперитонеум - един от най-важните етапи на лапароскопията. Първо, на този етап най-често възникват усложнения като наранявания на червата, оментума, големи съдове, подкожен емфизем и, второ, безопасността на поставянето на първия („сляп“) троакар - най-важният момент - зависи от точността на тази манипулация.в техниката на лапароскопията. За създаване на пневмоперитонеум се използват въглероден диоксид и азотен оксид. Тези химични съединения се резорбират лесно и бързо, за разлика от кислорода и въздуха, не причиняват болка или дискомфорт при пациентите (напротив, азотният оксид има аналгетичен ефект) и не образува емболи (например въглероден диоксид, проникнал в кръвния поток, активно се комбинира с хемоглобина). Оптималното място за инсуфлация на газ в коремната кухина е точката, разположена в зоната на пресичане на средната линия на корема с долния ръб на пъпния пръстен (при избор на точката на вдухване на газ, местоположението на епигастралните съдове, аорта и долната празна вена; в това отношение зоната около пъпния пръстен в радиус от 2 см.). Газът се инжектира в коремната кухина с помощта на игла Veress. Характеристика на дизайна на иглата Veress е наличието на тъп пружиниращ дорник, стърчащ извън границите на иглата при липса на съпротивление отвън. Този дизайн предпазва коремните органи от увреждане от точката на иглата. Тегленето на иглата се извършва с постоянно усилие, без прекъсване до усещането за ефект на "пропадане" и появата на щракане на пружинния механизъм. Инжектирането на газ в коремната кухина се извършва с помощта на лапарофлатор, който контролира налягането и скоростта на газовия поток.

Използването на лапарофлатор ви позволява да решавате едновременно два проблема:

1.При работа в автоматичен режим устройството самостоятелно изключва подаването на газ при съпротивление над 12 mm Hg;

2. при безпрепятствено проникване на иглата в коремната кухина налягането на вдувания газ намалява спрямо първоначалното (т.нар. отрицателно налягане, регистрирано на индикатора за налягане на газа).

Въвеждането на първия („сляп“) троакар е най-важният етап в техниката на лапароскопията, тъй като неговите усложнения могат да бъдат обширни рани на паренхимни органи, черва и големи съдове. Следователно изпълнението на този етап изисква специални грижи и внимателен подход към неговото изпълнение.

Настоящото ниво на развитие на лапароскопската технология предвижда използването на два вида троакари, които гарантират безопасността на "сляпо" поставяне:

1. Троакарите със защитен механизъм наподобяват дизайна на игла Veress (при липса на външно съпротивление върхът на троакара е блокиран с тъп предпазител);

2. "визуални" троакари - напредването на троакара през всички слоеве на предната коремна стена се контролира от телескоп. Въвеждането на допълнителни троакари се извършва стриктно под визуален контрол.

При ендохирургично лечение на заболявания на матката и нейните придатъци се извършват следните видове операции:

1. миома на матката

Органосъхраняваща миомектомия;

2.перитонеална ендометриоза

Коагулация (изпаряване) на огнища на ендометриоза (произведени с цел тяхното унищожаване);

Изрязване на хетеротопия, последвано от тяхната коагулация (извършва се с цел биопсия и последващо разрушаване на ендометриоидна хетеротопия);

Резекция на яйчниците (с овариална ендометриоза, ендометриоидни овариални кисти);

3. доброкачествени тумори и неинфекциозни тумороподобни образувания на яйчниците

Резекция на яйчниците;

Отстраняване на яйчниците (извършено при пациенти в пременопауза);

Отстраняване на маточните придатъци (когато туморът (кистата) на яйчника се усуква, за да се образува хирургически "крак");

4.гнойни възпалителни заболявания на придатъците на матката

Евакуация на патологичен излив, саниране на коремната кухина с антисептични разтвори (фурацилин, хлорхексидин 0,05%) или изотоничен разтвор на натриев хлорид, съдържащ антибиотик или лекарства от групата на метронидазол;

Дисекция на сраствания между фалопиевите тръби, яйчниците, както и околните тъкани;

Отваряне на гнойни тубоовариални образувания, евакуация на гной, саниране на кухината на патологични образувания.

Дълго време острите възпалителни заболявания на матката и придатъците се считат за абсолютно противопоказание за лапароскопия, но през последните десетилетия е доказана целесъобразността от използване на ендоскопски диагностични методи и лечение на тази патология. Това даде възможност да се оптимизира значително терапията на възпалителните процеси, включително при пациенти с остри коремни симптоми.

На пациенти с остро възпаление на маточните придатъци при липса на ефект от комплексната терапия в продължение на 12-48 часа е показано да извършват диагностична лапароскопия, за да се определи естеството на последващата хирургична интервенция, изборът на адекватна терапия, както и получаване на ексудат от коремната кухина за бактериологично изследване и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици ... При симптомите на остър салпингит и пелвиоперитонит се извършва лапароскопска санация на тазовите органи с голямо количество течност (до 3 литра физиологичен разтвор), интраабдоминално се прилагат антибактериални и протеолитични лекарства (фибролан). Операцията завършва с въвеждането на дренажни тръби в коремната кухина. При остър и подостър салпингоофорит, придружен от адхезивен процес с различна тежест и симптоми на пелвиоперитонит, по време на лапароскопия се отделят сраствания и се санират тазовите органи.

Тактиката за лечение на пациенти с усложнения от възпалителни процеси на придатъците на матката (пиосалпинкс, тубоовариални абсцеси със симптоми на перитонит) изисква отделно разглеждане. В зависимост от възрастта на пациентите, необходимостта от запазване на репродуктивната функция и тежестта на анатомичните промени в засегнатите структури (включително липса на признаци на дифузен перитонит), или отварянето и санирането на пиосалпинкса (с промиване на фалопиевите тръби с антисептични разтвори), тубоовариален абсцес или се извършва тяхното отстраняване. Операцията завършва с дренаж на малкия таз. В ранния следоперативен период, с интервал от 1-2 дни, са показани 2-3 повторни лапароскопии; ако е необходимо, въвеждането на лекарства директно в огнища на инфекции; отделяне на сраствания, саниране на коремната кухина. На всички етапи в следоперативния период се провежда комплексна антибактериална, противовъзпалителна, десенсибилизираща, инфузионна терапия.

Тръбна бременност:

1.салпингектомия (ако пациентът не се интересува от запазване на фертилитета и/или при липса на условия за консервативна хирургия);

Лапароскопията помага не само да се установи надеждно диагнозата на тубарната бременност, но и да се определи ясната локализация на яйцеклетката, диаметърът на бременната фалопиева тръба и количеството кръвозагуба. Обемът на хирургичното лечение зависи от няколко фактора. Условията за салпинготомия са големината на яйцеклетката, която не надвишава средно 2,5 см, липсата на признаци на поникване на хорионни въси в интимата на фалопиевата тръба, интерес на пациентката към поддържане на репродуктивната функция. При липса на тези индикации се извършва тубектомия.

Тубално-перитонеално безплодие:

1.салпингоовариолиза (при наличие на сраствания и сраствания, които фиксират фалопиевата тръба и яйчника, изолират яйчника от тръбата (перитонеално безплодие) и/или нарушават анатомичните и топографските взаимоотношения между тазовите органи);

2. фимбриолиза (със сливане на фимбрии);

3. салпингостомия (за възстановяване на проходимостта на фалопиевата тръба при запушване в дисталната ампула);

4. салпингостомия (според техниката и техниката на операцията е идентична със салпингостомията, но за разлика от последната се извършва на нетипично място на ампулата на фалопиевата тръба).

Приблизително 12% от семейните двойки в детеродна възраст са безплодни, а в 30% от случаите основната причина за безплодие е патологията на фалопиевите тръби, по-често с възпалителен генезис. Директните промени в тръбите се свеждат до пълна или частична обструкция, увреждане на мускулния слой, сраствания, перитубарни промени, нарушения на контрактилната функция на тръбите, което поотделно или в различни комбинации причинява нарушение или невъзможност за транспортиране на яйцеклетката в матката и някои етапи на развитие по време на преминаване във фалопиевата тръба.

За съжаление, според редица автори, ефективността на операциите при анатомично обусловено женско безплодие не надвишава средно 20%, докато възстановяването на анатомичната проходимост е възможно в 97% от случаите. В същото време честотата на извънматочна бременност е доста висока - 9–10%. Гинеколозите по целия свят не са доволни от резултатите от лечението на органични видове безплодие с традиционни методи, както консервативни, така и хирургични. Особено остър е въпросът за случаите, когато безплодието е свързано с нарушение на механизмите на транспортиране на яйцеклетката и сперматозоидите. Въпреки това, бързото развитие на новите медицински техники през последните няколко десетилетия ни позволява да гледаме по-оптимистично в бъдещето.

За спиране на кървенето в ендохирургията в момента се използват три основни метода:

1. лигиране (или изрязване) на кръвоносни съдове;

2. високоенергиен топлинен ефект върху биологични тъкани - електрохирургия, лазерно лъчение, термичен ефект;

3. лекарствена хемостаза.

Високочестотната електрохирургия се счита за основен метод за ендохирургична хемостаза. В зависимост от схемата на експозиция на пациента се разграничават три основни технологии на HF електрохирургия: монополярна, биполярна и моно-терминална монополярна без използване на пасивен електрод (монотерминалният тип не се използва в ендоскопията поради повишената опасност за пациента и медицинския персонал).

При работа по монополярна технология като активен електрод се използват различни инструменти, които имат изолиран метален прът (скоба, дисектор, ножици и др.), чиято отворена повърхност се използва за хирургическа интервенция (коагулация или дисекция на тъкани). Пасивният електрод (вторият проводник на HF генератора) е свързан към пациента. Тази технология поддържа както режими на рязане, така и на коагулация. Дисекцията на тъканите се осигурява от висока плътност на HF мощността в контактната зона, в резултат на което интерстициалната течност, рязко увеличаваща се по обем, моментално се превръща в пара. Процесът на изпаряване разрушава структурата на тъканта, което води до нейното отделяне (преминаваните съдове не се коагулират). Коагулацията се постига чрез използване на високочестотни токове със значително по-ниска плътност, под въздействието на които настъпва дехидратация и изсушаване на биологичната тъкан, коагулация на клетъчния протеин и кръв, придружено от образуване на тромби и хемостаза.

Недостатъци на монополярния ток:

1. риск от нараняване на пациента от електрически ток при нарушаване на правилата за безопасност при използване на монополярен ток.

2. удължаване на периода на следоперативно заздравяване на рани с образуване на прекомерна кора.

Биполярният тип HF електрохирургия предвижда едновременно свързване на активни и пасивни генераторни проводници към хирургичното място (следователно инструментите за биполярна технология имат два електрода, изолирани един от друг). Същността на биполярната технология е да ограничи ефекта на електрическия ток върху биологичните тъкани на кратко разстояние между електродите (2-3 mm) и по този начин да сведе до минимум зоната на термично увреждане на тъканите. Така биполярната технология осигурява точков коагулационен ефект, който е незаменим в реконструктивната пластична хирургия.

Биполярният модул е предпочитаният метод за електрохирургична хемостаза, тъй като притежава две незаменими качества:

1. биполярна технология осигурява "мека" и в същото време надеждна коагулация;

2. Биполярният тип се счита за най-безопасната високочестотна технология (т.нар. контролирана високочестотна енергия).

Недостатъци на биполярния коагулатор:

1. Бързо замърсяване на челюстите на инструмента със коагулирана и овъглена кръв, която се превръща в диелектрик и пречи на преминаването на ток.

2. Необходимостта от постоянна смяна на инструмента, т.е. използване на друг инструмент за тъканна дисекция. Медицинската (локална) хемостаза се използва като допълнение към основния метод за спиране на кървенето. Вазопресин (антидиуретичен хормон), терлипресин, аминокапронова, аминометилбензоена, транексамова киселина, етамзилат се използват като лекарствени вещества, които осигуряват лекарствена хемостаза.

Въпреки че ендохирургията се нарича минимално инвазивна и минимално инвазивна технология, тя си остава хирургия – специалност, в която възникват грешки, неуспехи и усложнения.

Усложненията са разделени на три групи:

1. Усложнения на анестезията, сърдечно-съдови и белодробни усложнения (въглероден диоксид емболия, аритмии, артериална хипотония и др.).

2. Усложнения, свързани с естеството на заболяването и вида на извършената операция, т.е. присъщи на подобни интервенции при открита хирургия.

3. Специфични усложнения, присъщи само на ендохирургичната технология и не се срещат при откритата хирургия.

Те включват:

1. Екстраперитонеална инсуфлация:

Подкожен емфизем;

Пневмоментум;

Пневмомедиастинум.

2. Увреждане на съдовете на предната коремна стена.

3. Увреждане на вътрешните органи.

4. Увреждане на големи ретроперитонеални съдове.

5. Образуване на херния.

Процесът на слепване е неизбежна последица от всяка хирургическа операция. Срастванията могат да бъдат асимптоматични или да причинят заболяване: хронична коремна болка, нарушена подвижност на вътрешните органи, остра чревна непроходимост.

Лапароскопският подход може да намали честотата на сраствания със 75% поради следните причини:

1. Работата в затворено пространство предотвратява изсъхването на тъканите.

2. Запушващият ефект на пневмоперитонеума е придружен от хемостатичен ефект.

3. Изключени са фактори като прах от марля, ръчно нараняване.

Методът на тъканна дисекция - лазер, високочестотна електрохирургия, традиционен скалпел не влияят на честотата на образуване на адхезия.

Въпреки това, за да предотвратите адхезията по време на лапароскопия, има няколко основни принципа, които трябва да имате предвид:

1. Внимателно боравене с тъкани.

2. Точна, навременна и точна хемостаза.

3. Многократно увеличение на изображението на обекта на интервенция за осигуряване на целенасочена хемостаза.

4. Използване на тънки инструменти и нереактивен шев.

Лапароскопията е минимално инвазивна, без послойно разрязване на предната коремна стена, операция, която се извършва с помощта на специална оптична (ендоскопска) апаратура с цел изследване на коремните органи. Въвеждането му в практиката значително разшири възможностите на лекарите по обща хирургия, гинекология и урология. Огромният опит, натрупан до момента, показва, че рехабилитацията след лапароскопия, в сравнение с традиционния лапаротомичен достъп, е много по-лесна и по-кратка.

Приложение на метода в гинекологичната област

Лапароскопията в гинекологията придоби особено значение. Използва се както за диагностика на много патологични състояния, така и за целите на хирургичното лечение. Според различни източници в много гинекологични отделения около 90% от всички операции се извършват чрез лапароскопски достъп.

Показания и противопоказания

Диагностичната лапароскопия може да бъде планова или спешна.

Показания

Планираната диагностика включва:

Образувания с тумороподобен характер с неизвестен произход в областта на яйчниците (повече за лапароскопията на яйчниците можете да прочетете в нашата).
Необходимостта от диференциална диагноза на тумороподобно образуване на вътрешните полови органи с това на червата.
Необходимостта от биопсия за синдрома или други тумори.
Подозира за необезпокоявана извънматочна бременност.
Диагностика на проходимостта на фалопиевите тръби, извършена с цел установяване на причината за безплодие (в случаите, когато е невъзможно да се извърши чрез по-щадящи методи).
Изясняване на наличието и естеството на аномалии в развитието на вътрешните полови органи.
Необходимостта от определяне на етапа на злокачествения процес за решаване на въпроса за възможността и обхвата на хирургичното лечение.
Диференциална диагноза на хронична тазова болка с други болки с неясна етиология.
Динамичен контрол на ефективността на лечението на възпалителни процеси в тазовите органи.
Необходимостта от контрол на запазването на целостта на маточната стена по време на хистерорезектоскопски операции.

Спешна лапароскопска диагностика се извършва в следните случаи:

Предположения за възможна перфорация на маточната стена с кюрета по време на диагностичен кюретаж или инструментален аборт.
Съмнения за:

- апоплексия на яйчника или разкъсване на неговата киста;

- прогресираща тубарна бременност или нарушена извънматочна бременност като тубален аборт;

- възпалителна тубоовариална формация, пиосалпинкс, особено с разрушаване на фалопиевата тръба и развитие на пелвиоперитонит;

- некроза на миоматозния възел.

Увеличаване на симптомите за 12 часа или липса на положителна динамика в рамките на 2 дни при лечение на остър възпалителен процес в придатъците на матката.
Синдром на остра болка в долната част на корема с неясна етиология и необходимост от диференциална диагноза с остър апендицит, перфорация на илеалния дивертикул, с терминален илеит, остра некроза на мастната суспензия.

След изясняване на диагнозата, диагностичната лапароскопия често се превръща в терапевтична, тоест се извършва, яйчник, зашиване на матката по време на нейната перфорация, спешност с некроза на миоматозния възел, дисекция на коремни сраствания, възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби , и т.н.

Планираните операции, в допълнение към някои от вече споменатите, са пластика или лигиране на фалопиевите тръби, планирана миомектомия, лечение на ендометриоза и поликистозни яйчници (в статията ще намерите за особеностите на лечението и отстраняването на кисти на яйчниците), хистеректомия и някои други.

Противопоказания

Противопоказанията могат да бъдат абсолютни и относителни.

Основните абсолютни противопоказания:

Наличието на хеморагичен шок, който често протича с разкъсване на фалопиевата тръба или много по-рядко с апоплексия на яйчниците и друга патология.
Непоправими нарушения на кръвосъсирването.
Хронични заболявания на сърдечно-съдовата или дихателната система в стадий на декомпенсация.
Недопустимостта да се даде на пациента позиция Тренделенбург, която се състои в накланяне (по време на процедурата) на операционната маса, така че главата й да е по-ниска от крака. Това не може да се направи, ако една жена има патология, свързана с мозъчни съдове, остатъчни последици от травма на последните, плъзгаща се херния на диафрагмата или отвора на хранопровода и някои други заболявания.
Установен злокачествен тумор на яйчника и фалопиевата тръба, освен ако не е необходимо да се следи ефективността на лъчева или химиотерапия.
Остра бъбречно-чернодробна недостатъчност.

Относителни противопоказания:

Свръхчувствителност към няколко вида алергени едновременно (поливалентна алергия).
Предположение за наличието на злокачествен тумор на придатъците на матката.
Разлят перитонит.
Значителен, който се е развил в резултат на възпаление или предишна операция.
Тумор на яйчниците с диаметър по-голям от 14 cm.
Бременност над 16-18 седмици.
размер над 16 седмици.

Подготовка за лапароскопия и принципът на нейното провеждане

Операцията се извършва под обща анестезия, поради което в подготвителния период пациентката се преглежда от опериращия гинеколог и анестезиолог, а при необходимост и от други специалисти, в зависимост от наличието на съпътстващи заболявания или съмнителни проблеми по отношение на диагностицирането на основна патология (хирург, уролог, терапевт и др.) ...

Освен това се назначават допълнително лабораторни и инструментални изследвания. Задължителните изследвания преди лапароскопия са същите като при всяка хирургична интервенция - общи изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания, включително съдържанието на глюкоза, електролити, протромбин и някои други показатели в кръвта, коагулограма, определяне на групата и Rh фактор, хепатит и ХИВ...

Повтаря се флуорография на гръдния кош, електрокардиография и тазови органи (ако е необходимо). Вечер преди операцията не се допуска храна, а сутрин в деня на операцията не се допуска храна и течности. Освен това се предписва почистваща клизма вечер и сутрин.

Ако лапароскопията се извършва по спешност, броят на прегледите се ограничава от общи изследвания на кръв и урина, коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор, електрокардиограма. Останалите тестове (съдържание на глюкоза и електролити) се извършват само ако е необходимо.

Забранено е приемането на храна и течности 2 часа преди спешна операция, предписва се очистителна клизма и по възможност се извършва стомашна промивка през сонда, за да се предотврати повръщане и регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища по време на индукция на анестезия.

На кой ден от цикъла се прави лапароскопия? По време на менструация тъканното кървене се увеличава. В тази връзка, планирана операция, като правило, се назначава на всеки ден след 5-7-ия ден от началото на последната менструация. Ако лапароскопията се извършва по спешност, тогава наличието на менструация не е противопоказание за нея, но се взема предвид от хирурга и анестезиолога.

Директна подготовка

Общата анестезия за лапароскопия може да бъде интравенозна, но като правило това е ендотрахеална анестезия, която може да се комбинира с интравенозна анестезия.

По-нататъшната подготовка за операцията се извършва на етапи.

Един час преди преместването на пациента в операционната, докато все още е в отделението, се извършва премедикация по предписание на анестезиолога - въвеждане на необходимите лекарства, които помагат за предотвратяване на някои усложнения при въвеждането в анестезия и подобряват нейната разбира се.
В операционната на жената се поставя капкомер за интравенозно приложение на необходимите лекарства и мониторни електроди, за да се следи непрекъснато функцията на сърдечната дейност и насищането на кръвта с хемоглобин по време на анестезия и операция.
Интравенозна анестезия, последвана от интравенозно приложение на релаксанти за пълно отпускане на цялата мускулатура, което прави възможно поставянето на ендотрахеална тръба в трахеята и увеличава възможността за преглед на коремната кухина по време на лапароскопия.
Въвеждането на ендотрахеална тръба и свързването й към анестезиологичната машина, с помощта на която се извършва изкуствена вентилация на белите дробове и доставка на инхалационни анестетици за поддържане на анестезията. Последното може да се извърши в комбинация с интравенозни лекарства за анестезия или без тях.

Това завършва подготовката за операцията.

Как се прави лапароскопия в гинекологията

Самият принцип на техниката е както следва:

Налагането на пневмоперитонеум е инжектиране на газ в коремната кухина. Това ви позволява да увеличите обема на последния чрез създаване на свободно пространство в корема, което осигурява видимост и прави възможно свободното манипулиране на инструменти без значителен риск от увреждане на съседните органи.
Въвеждането на тръби в коремната кухина - кухи тръби, предназначени за преминаване на ендоскопски инструменти през тях.

Наслояване на пневмоперитонеума

В пъпа се прави кожен разрез с дължина от 0,5 до 1,0 см (в зависимост от диаметъра на тръбата), предната коремна стена се повдига зад кожната гънка и се вкарва специална игла (игла Veress) в пъпа. коремна кухина под лек наклон към малкия таз. През него се изпомпва около 3-4 литра въглероден диоксид под контрол на налягането, което не трябва да надвишава 12-14 mm Hg.

По-високото налягане в коремната кухина притиска венозните съдове и нарушава връщането на венозната кръв, повишава нивото на диафрагмата, която "компресира" белите дробове. Намаляването на белодробния обем създава значителни затруднения за анестезиолога по отношение на адекватна вентилация и поддържане на сърдечната функция.

Въвеждане на тръби

Иглата Veress се отстранява след достигане на необходимото налягане и през същия разрез на кожата основната тръба се вкарва в коремната кухина под ъгъл до 60° с помощта на поставен в нея троакар (инструмент за пробиване на коремната стена, докато поддържане на херметичността на последния). Троакарът се отстранява и през тръбата в коремната кухина се прекарват лапароскоп със светловод, свързан към него (за осветяване) и видеокамера, през която увеличеното изображение се предава на екрана на монитора чрез фиброоптична връзка . След това в още две съответни точки се правят размери на кожата със същата дължина и по същия начин се въвеждат допълнителни тръби, предназначени за манипулационни инструменти.

Различни манипулационни инструменти за лапароскопия

След това се извършва одит (общ панорамен преглед) на цялата коремна кухина, който дава възможност да се идентифицира наличието в корема на гнойно, серозно или хеморагично съдържание, тумори, сраствания, фибринови слоеве, състоянието на червата и черен дроб.

След това пациентът се поставя в позиция на Фаулър (странично) или Тренделенбург чрез накланяне на операционната маса. Това допринася за изместването на червата и улеснява манипулацията при подробен целенасочен диагностичен преглед на тазовите органи.

След диагностичния преглед се решава въпросът за избор на допълнителна тактика, която може да се състои в:

извършване на лапароскопско или лапаротомно хирургично лечение;
биопсия;
дренаж на коремната кухина;
завършване на лапароскопска диагностика чрез отстраняване на газ и тръби от коремната кухина.

На три къси разреза се поставят козметични конци, които впоследствие се разтварят сами. Ако се поставят нерезорбируеми конци, те се отстраняват след 7-10 дни. Белезите, образувани на мястото на разрезите, с времето стават почти невидими.

Ако е необходимо, диагностичната лапароскопия се прехвърля в терапевтична, тоест хирургичното лечение се извършва по лапароскопски метод.

Възможни усложнения

Усложненията по време на диагностична лапароскопия са изключително редки. Най-опасните от тях възникват от въвеждането на троакари и въвеждането на въглероден диоксид. Те включват:

масивно кървене в резултат на нараняване на голям съд на предната коремна стена, мезентериални съдове, аорта или долна куха вена, вътрешна илиачна артерия или вена;
газова емболия в резултат на навлизане на газ в увредения съд;
дезертьорство (увреждане на външната мембрана) на червата или неговата перфорация (перфорация на стената);
пневмоторакс;
широко разпространен подкожен емфизем с изместване на медиастинума или притискане на неговите органи.

Следоперативен период

Белези след лапароскопска операция

Дългосрочни негативни последици

Най-честите негативни последици от лапароскопията в непосредствения и късния следоперативни периоди са сраствания, които могат да причинят чревна дисфункция и адхезивна чревна непроходимост. Образуването им може да възникне в резултат на травматични манипулации с недостатъчен опит на хирурга или вече съществуваща патология в коремната кухина. Но по-често това зависи от индивидуалните характеристики на тялото на самата жена.

Друго сериозно усложнение в следоперативния период е бавното кървене в коремната кухина от увредени малки съдове или в резултат дори на леко разкъсване на чернодробната капсула, което може да се случи при панорамна ревизия на коремната кухина. Такова усложнение възниква само в случаите, когато увреждането не е забелязано и отстранено от лекаря по време на операцията, което се случва в изключителни случаи.

Други последствия, които не са опасни, включват хематоми и незначително количество газ в подкожната тъкан в областта на вкарване на троакари, които се разтварят сами, развитие на гнойно възпаление (много рядко) в областта на раните и образуването на следоперативна херния.

Период на възстановяване

Възстановяването след лапароскопия обикновено е бързо и гладко. Активните движения в леглото се препоръчват още в първите часове, а ходенето - след няколко (5-7) часа, в зависимост от това как се чувствате. Това помага да се предотврати развитието на чревна пареза (липса на перисталтика). По правило след 7 часа или на следващия ден пациентът се изписва от отделението.

Относително интензивната болка в корема и лумбалната област продължава само първите няколко часа след операцията и обикновено не изисква използването на болкоуспокояващи. До вечерта на същия ден и на следващия ден са възможни субфебрилна (до 37,5 o) температура и разреждане на кръвта, а впоследствие и лигавици без примес на кръв, изпускане от гениталния тракт. Последният може да продължи средно до една, максимум 2 седмици.

Кога и какво можете да ядете след операция?

В резултат на последствията от анестезия, дразнене на перитонеума и коремните органи, особено на червата, газове и лапароскопски инструменти, някои жени в първите часове след процедурата, а понякога и през целия ден, могат да получат гадене, единично, рядко повтарящо се повръщане. Възможна е и чревна пареза, която понякога продължава и на следващия ден.

В тази връзка, 2 часа след операцията, при липса на гадене и повръщане, е позволено да се приемат само 2 - 3 глътки негазирана вода, като се добавя постепенно до необходимия обем вечер. На следващия ден, при липса на гадене и подуване на корема и при наличие на активна чревна перисталтика, по преценка на лекуващия лекар, можете да използвате обикновена негазирана минерална вода в неограничени количества и лесно смилаема храна.

Ако описаните по-горе симптоми продължават и на следващия ден, пациентът продължава лечението в болнични условия. Състои се в гладна диета, стимулиране на функцията на червата и интравенозно накапване на разтвори с електролити.

Кога цикълът ще бъде възстановен?

Следващата менструация след лапароскопия, ако е направена в първите дни след менструацията, обикновено се появява в обичайното време, но зацапването може да бъде много по-обилно от обикновено. В някои случаи менструацията може да се забави до 7-14 дни. Ако операцията е извършена по-късно, тогава този ден се счита за първия ден от последната менструация.

Възможно ли е да се правят слънчеви бани?

Престоят на пряка слънчева светлина не се препоръчва за 2-3 седмици.

Кога можете да забременеете??

Времето на възможна бременност и опитите за нейното прилагане не са ограничени от нищо, а само ако операцията е изключително диагностична.

Опитите за забременяване след лапароскопия, която е извършена за безплодие и е придружена от отстраняване на сраствания, се препоръчва след 1 месец (след следващата менструация) през цялата година. Ако миомата е отстранена, не по-рано от шест месеца по-късно.

Лапараскопията е нискотравматичен, относително безопасен и с нисък риск от усложнения, козметично приемлив и рентабилен метод за хирургична интервенция.