Синдромът на респираторен дистрес при новородени, заболяване на хиалиновата мембрана е тежък респираторен дистрес при недоносени бебета поради незрялост на белите дробове и първичен дефицит на сърфактант.
Епидемиология
Респираторният дистрес синдром е най-честата причина за дихателна недостатъчност в ранния неонатален период при недоносени бебета. Честотата му е толкова по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и теглото при раждане на детето. Провеждането на пренатална профилактика със заплаха от преждевременно раждане също влияе върху честотата на респираторния дистрес синдром.
При деца, родени преди 30 гестационна седмица и които не са получавали пренатална профилактика със стероидни хормони, честотата му е около 65%, при наличие на пренатална профилактика - 35%; при деца, родени в гестационна възраст 30-34 седмици без профилактика - 25%, с профилактика - 10%.
При недоносени бебета, родени над 34 гестационна седмица, честотата му не зависи от пренаталната профилактика и е под 5%.
Етиология и патогенеза
Основните причини за развитието на респираторен дистрес синдром при новородени са:
- нарушение на синтеза и екскрецията на сърфактант от алвеолоцити тип 2, свързано с функционална и структурна незрялост на белодробната тъкан;
- вроден качествен дефект в структурата на повърхностно активното вещество, което е изключително рядка причина.
При дефицит (или намалена активност) на повърхностно активно вещество се увеличава пропускливостта на алвеоларните и капилярните мембрани, развива се стагнация на кръвта в капилярите, дифузен интерстициален оток и хиперекстензия на лимфните съдове; има срив на алвеолите и образуване на ателектаза. В резултат на това намаляват функционалният остатъчен капацитет, дихателният обем и жизненият капацитет на белите дробове.
В резултат на това се увеличава работата на дишането, възниква интрапулмонално шунтиране на кръвта и се увеличава хиповентилацията на белите дробове. Този процес води до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза.На фона на прогресираща дихателна недостатъчност възникват нарушения на сърдечно-съдовата система: вторична белодробна хипертония с десен ляв кръвен шънт чрез функциониращи фетални комуникации, преходна миокардна дисфункция на дясната и / или леви вентрикули, системна хипотония ...
При патологичен преглед - безвъздушни бели дробове, удавяне във вода. Микроскопията разкрива дифузна ателектаза и некроза на алвеоларни епителни клетки. Много от разширените терминални бронхиоли и алвеоларни канали съдържат еозинофилни мембрани, базирани на фибрин. Трябва да се отбележи, че хиалинните мембрани рядко се откриват при новородени, които умират от респираторен дистрес синдром в първите часове от живота си.
Пренатална профилактика
Ако има заплаха от преждевременно раждане, бременните жени трябва да бъдат транспортирани до акушерски болници от ниво 2-3, където има отделения за интензивно лечение на новородени. Ако има заплаха от преждевременно раждане на 32-та гестационна седмица или по-малко, транспортирането на бременни жени трябва да се извърши до болница от 3-то ниво (до перинаталния център) (C).
На бременни жени с гестационна възраст 23-34 седмици със заплаха от преждевременно раждане трябва да се предпише курс на кортикостероиди за предотвратяване на респираторен дистрес синдром на недоносените и намаляване на риска от възможни нежелани усложнения като интравентрикуларен кръвоизлив и некротизиращ ентероколит (A).
Могат да се използват два алтернативни режима за пренатална профилактика на респираторния дистрес синдром:
- бетаметазон - 12 mg интрамускулно на всеки 24 часа, само 2 дози на курс;
- дексаметазон - 6 mg интрамускулно на всеки 12 часа, само 4 дози на курс.
Максималният ефект от стероидната терапия се развива след 24 часа и продължава една седмица. До края на втората седмица ефектът от стероидната терапия е значително намален. Вторият курс на профилактика на респираторния дистрес синдром с кортикостероиди е показан 2-3 седмици след първия в случай на повторение на заплахата от преждевременно раждане при гестационна възраст под 33 седмици (A). Препоръчително е също да се предпише кортикостероидна терапия на жени на гестационна възраст 35-36 седмици в случай на планирано цезарово сечение при липса на раждане при жената. Предписването на курс от кортикостероиди на жени от тази категория не оказва влияние върху неонаталните резултати, но намалява риска от развитие на респираторни нарушения при деца и в резултат на това постъпване в отделението за интензивно лечение на новородени (B).
При заплахата от преждевременно раждане в ранните етапи е препоръчително да се използва кратък курс от токолитици, за да се забави началото на раждането, за да се транспортират бременните до перинаталния център, както и да се завърши пълният курс на антенатална профилактика на респираторен дистрес синдром с кортикостероиди и постигане на пълен терапевтичен ефект (В). Преждевременното разкъсване на околоплодната течност не е противопоказание за инхибиране на раждането и профилактично приложение на кортикостероиди.
Антибиотичната терапия е показана за жени с преждевременно разкъсване на мембраните (преждевременно разкъсване на околоплодната течност), тъй като намалява риска от преждевременно раждане (A). Въпреки това, назначаването на амоксицилин + клавуланова киселина трябва да се избягва поради повишения риск от развитие на некротизиращ ентероколит при недоносени бебета. Трябва също така да избягвате широкото използване на цефалоспорини от трето поколение поради техния изразен ефект върху образуването на мултирезистентни болнични щамове в болницата (C).
Диагностика на респираторен дистрес синдром
Рискови фактори
Предразполагащите фактори за развитие на респираторен дистрес синдром, които могат да бъдат идентифицирани преди раждането на дете или в първите минути от живота, са:
- развитие на дихателни нарушения при братя и сестри;
- захарен диабет при майката;
- тежка форма на фетална хемолитична болест;
- преждевременно отлепване на плацентата;
- преждевременно раждане;
- мъжки пол на плода с преждевременно раждане;
- Цезарово сечение преди началото на раждането;
- задушаване на плода и новороденото.
Клинична картина:
Задух, който се появява в първите минути - първите часове от живота
Шум на издишване ("стенащо дишане"), причинен от развитието на компенсаторен спазъм на глотиса при издишване.
Прибиране на гръдния кош по време на вдъхновение (прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост, епигастралната област, междуребрието, супраклавикуларните ямки) с едновременно възникване на напрежение в крилата на носа, подуване на бузите (дишане "тромпет").
Цианоза при дишане на въздух.
Отслабване на дишането в белите дробове, крепитиращи хрипове при аускултация.
Повишена нужда от допълнителна оксигенация след раждането.
Клинична оценка на тежестта на респираторния дистрес
Клиничната оценка на тежестта на респираторните нарушения се извършва с помощта на скалата на Силвърман при недоносени бебета и скалата на Даунс при доносени бебета, не толкова за диагностични цели, колкото за оценка на ефективността на респираторната терапия или като индикация за нейното започване. Наред с оценката на нуждата на новороденото от допълнителна оксигенация, тя може да бъде критерий за промяна на тактиката на лечение.
Рентгенова снимка
Рентгеновата картина на респираторния дистрес синдром при новородени зависи от тежестта на заболяването - от леко намаляване на пневматизацията до "бели бели дробове". Типични признаци са: дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета, ретикулогрануларен модел и ивици на просветление в областта на корена на белия дроб (въздушна бронхограма). Тези промени обаче са неспецифични и могат да бъдат открити при вроден сепсис, вродена пневмония. Рентгеново изследване през първия ден от живота е показано на всички новородени с респираторни нарушения.
Лабораторни изследвания
На всички новородени с респираторни нарушения в първите часове от живота, наред с рутинни кръвни изследвания за киселинно-алкално състояние, газов състав и ниво на глюкоза, се препоръчва също да се извършват анализи на маркери на инфекциозния процес, за да се изключи инфекциозният генезис на дихателни нарушения.
Провеждане на клиничен кръвен тест с изчисляване на неутрофилния индекс.
Определяне на нивото на С-реактивен протеин в кръвта.
Микробиологична кръвна култура (резултатът се оценява не по-рано от 48 часа).
При провеждане на диференциална диагноза с тежък ход на вроден сепсис при пациенти, изискващи тежка инвазивна механична вентилация, с краткосрочен ефект от многократни инжекции на екзогенно повърхностно активно вещество, се препоръчва да се определи нивото на прокалцитонин в кръвта.
Препоръчително е да се повтори определянето на нивото на С-реактивния протеин и да се проведе клиничен кръвен тест след 48 часа, ако е трудно да се диагностицира респираторен дистрес синдром на първия ден от живота на детето. Респираторният дистрес синдром се характеризира с отрицателни маркери на възпаление и отрицателна микробиологична хемокултура.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се извършва със следните заболявания. Преходна тахипнея при новородени. Заболяването може да се появи във всяка гестационна възраст на новородените, но е по-често при доносени бебета, особено след цезарово сечение. Заболяването се характеризира с отрицателни маркери на възпаление и бърза регресия на респираторните нарушения. Често е необходимо да се извърши назален режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Характеризира се с бързо намаляване на необходимостта от допълнителна оксигенация на фона на режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Изключително рядко се налага инвазивна механична вентилация. Няма индикация за прилагане на екзогенно повърхностно активно вещество. За разлика от респираторния дистрес синдром при преходна тахипнея, рентгеновите снимки на гръдния кош се характеризират с увеличаване на бронхосъдовата картина, признаци на течност в междулобарните фисури и/или плевралните синуси.
Вроден сепсис, вродена пневмония. Началото на заболяването може да бъде клинично идентично с респираторния дистрес синдром. Характеризира се с положителни маркери на възпаление, определени във времето през първите 72 часа от живота. Рентгенографски, при хомогенен процес в белите дробове, вроденият сепсис/пневмония е неразличим от респираторния дистрес синдром. Фокалните (инфилтративни сенки) обаче показват инфекциозен процес и не са характерни за респираторния дистрес синдром.
Синдром на аспирация на меконий. Заболяването е характерно за доносени и доносени новородени. Наличието на мекониева околоплодна течност и респираторни нарушения от раждането, тяхното прогресиране, липса на лабораторни признаци на инфекция, както и характерни промени на рентгеновата снимка на гръдния кош (инфилтративни сенки се разпръскват с емфизематозни промени, възможни са ателектази, пневмомедиастинум и пневмоторакс ) говорят в полза на диагнозата синдром на аспирация на мекониум
Синдром на изтичане на въздух, пневмоторакс. Диагнозата се поставя въз основа на характерна рентгенографска картина в белите дробове.
Персистираща белодробна хипертония. Рентгенографията на гръдния кош не показва промени, характерни за респираторния дистрес синдром. Ехокардиографското изследване разкрива дясно-ляво течение и признаци на белодробна хипертония.
Аплазия / хипоплазия на белите дробове. Диагнозата обикновено се поставя пренатално. Постнатално диагнозата се поставя въз основа на характерна рентгенографска картина в белите дробове. За изясняване на диагнозата е възможно да се извърши компютърна томография на белите дробове.
Вродена диафрагмална херния. Рентгеновите признаци на транслокация на органите на коремната кухина в гръдната кухина подкрепят диагнозата вродена диафрагмална херния. Характеристики на предоставянето на първична и реанимационна помощ на новородени от група с висок риск за развитие на респираторен дистрес синдром в родилната зала Използва се комплекс от технологии за повишаване на ефективността на превенцията и лечението на респираторния дистрес синдром в родилната зала
Предотвратяване на хипотермия в родилната зала при недоносени бебета
Предотвратяването на хипотермията е един от ключовите елементи при кърменето на критично болни и много недоносени бебета. В случай на очаквано преждевременно раждане, температурата в родилната зала трябва да бъде 26-28 ° C. Основните мерки за осигуряване на термична защита се извършват през първите 30 секунди от живота като част от началните дейности по първична грижа за новороденото. Обхватът на мерките за предотвратяване на хипотермия се различава при недоносени бебета с тегло над 1000 g (гестационна възраст 28 седмици или повече) и при деца с тегло под 1000 g (гестационна възраст под 28 седмици).
При недоносени бебета, родени на гестационна възраст 28 седмици или повече, както и при доносени новородени, се използва стандартно количество превантивни мерки: изсушаване на кожата и увиване в топли сухи пелени. Повърхността на главата на бебето е допълнително защитена от загуба на топлина с пелена или шапка. За контрол на ефективността на предприетите мерки и превенция на хипертермия на всички недоносени бебета се препоръчва непрекъснато наблюдение на телесната температура в родилната зала, както и записване на телесната температура на детето при постъпване в интензивното отделение. Предотвратяването на хипотермия при недоносени бебета, родени преди края на 28-та гестационна седмица, изисква използването на найлоново фолио (торбичка) (A).
Забавено притискане и прерязване на пъпната връв
Притискането и прерязването на пъпната връв 60 секунди след раждането при недоносени бебета води до значително намаляване на честотата на некротизиращия ентероколит, интравентрикуларно кървене и намаляване на необходимостта от кръвопреливане (А).
Неинвазивна респираторна терапия в родилната зала
Понастоящем недоносените бебета се считат за предпочитана начална терапия с непрекъсната вентилация с положително налягане, последвана от продължително раздуване на белите дробове. Създаването и поддържането на постоянно положително налягане в дихателните пътища е необходим елемент от ранното стабилизиране на състоянието на дълбоко недоносено бебе, както при спонтанно дишане, така и при изкуствена вентилация. Постоянното положително налягане в дихателните пътища допринася за създаването и поддържането на функционален остатъчен белодробен капацитет, предотвратява ателектазата и намалява работата на дишането. Последните проучвания показват ефикасността на така наречената "продължителна инфлация на белите дробове" като отправна точка за респираторна терапия при недоносени бебета. Маневрата "удължено надуване" е удължено изкуствено дишане. То трябва да се провежда през първите 30 s от живота, при липса на спонтанно дишане или при дишане като „задишване“ с налягане от 20-25 cm H2O за 15-20 s (B). В същото време при недоносени бебета ефективно се формира остатъчният капацитет на белите дробове. Тази техника се изпълнява еднократно. Маневрата може да се извърши с помощта на ръчно устройство с Т-конектор или автоматичен вентилатор, способен да поддържа необходимото налягане при вдишване за 15-20 s. Не е възможно да се извършва продължително надуване на белите дробове с дихателен чувал. Предпоставка за извършване на тази маневра е регистрирането на показателите на сърдечната честота и SpCh чрез метода на пулсова оксиметрия, което ви позволява да оцените неговата ефективност и да предвидите по-нататъшни действия.
Ако детето плаче от раждането, диша активно, тогава не трябва да се извършва продължително надуване. В този случай децата, родени на гестационна възраст 32 седмици или по-малко, трябва да започнат респираторна терапия с изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане с налягане 5-6 cm H2O. За недоносени бебета, родени над 32 гестационна седмица, CPV трябва да се извършва при наличие на респираторен дистрес (A). Горната последователност от стъпки води до по-малка нужда от инвазивна вентилация при недоносени бебета, което от своя страна води до по-малко използване на терапия със сърфактанти и по-ниска вероятност от усложнения, свързани с механична вентилация (C).
При провеждане на неинвазивна респираторна терапия за недоносени бебета в родилната зала е необходимо да се постави сонда в стомаха за декомпресия на 3-5-та минута. Критерии за неефективността на режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане (в допълнение към брадикардия) като начален метод за дихателна подкрепа може да се счита за увеличаване на тежестта на респираторните нарушения в динамиката през първите 10-15 минути на живот на фона на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане: изразено участие на помощните мускули, необходимост от допълнителна оксигенация (FiO2> 0,5). Тези клинични признаци показват тежък ход на респираторно заболяване при недоносено бебе, което изисква прилагането на екзогенно повърхностно активно вещество.
Режимът на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане в родилната зала може да се осъществява от вентилатор с функция за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, ръчен вентилатор с Т-конектор, различни системи за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Техниката на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане може да се извърши с помощта на лицева маска, назофарингеална тръба, ендотрахеална тръба (използвана като назофарингеална) биназална канюла. На етапа на родилната зала техниката на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане не е значима.
Използването на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане в родилната зала е противопоказано при деца:
- с хоанална атрезия или други вродени малформации на лицево-челюстната област, които пречат на правилното прилагане на назални канюли, маски, назофарингеални тръби;
- с диагностициран пневмоторакс;
- с вродена диафрагмална херния;
- с вродени малформации, несъвместими с живота (аненцефалия и др.);
- с кървене (белодробно, стомашно, кървене на кожата). Характеристики на изкуствената вентилация на белите дробове в родилната зала при недоносени бебета
Изкуствената вентилация на белите дробове при недоносени бебета се извършва при постоянно положително налягане на брадикардия и/или при продължително (повече от 5 минути) отсъствие на спонтанно дишане.
Предпоставките за ефективна изкуствена вентилация на белите дробове при дълбоко недоносени бебета са:
- контрол на налягането в дихателните пътища;
- задължителна поддръжка на Peer + 4-6 cm H2O;
- възможност за плавно регулиране на концентрацията на кислород от 21 до 100%;
- непрекъснато наблюдение на сърдечната честота и SрO2.
Начални параметри на изкуствена белодробна вентилация: PIP - 20-22 cm H2O, REEP - 5 cm H2O, честота 40-60 вдишвания в минута. Основният показател за ефективността на изкуствената вентилация е увеличаване на сърдечната честота> 100 удара в минута. Такива общоприети критерии като визуална оценка на екскурзията на гръдния кош, оценка на цвета на кожата при много недоносени бебета са с ограничено информационно съдържание, тъй като не позволяват да се оцени степента на инвазивност на респираторната терапия. По този начин, добре видимата екскурзия на гръдния кош при новородени с изключително ниско телесно тегло е много вероятно да показва вентилация с прекомерен дихателен обем и висок риск от нараняване на обема.
Инвазивната изкуствена вентилация на белите дробове в родилната зала под контрола на дихателния обем при дълбоко недоносени пациенти е обещаваща технология, която позволява да се сведе до минимум увреждането на белите дробове, свързано с механична вентилация. При проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, наред с метода на аускултация при деца с изключително ниска телесна маса, е препоръчително да се използва методът на капнография или колориметричният метод за индикация на CO2 в издишания въздух.
Кислородна терапия и пулсова оксиметрия при недоносени новородени в родилна зала
„Златният стандарт“ за наблюдение в родилната зала при предоставяне на първична и реанимационна помощ на недоносени бебета е проследяване на сърдечната честота и SpO2 чрез пулсова оксиметрия. Записването на сърдечната честота и SaO2 по метода на пулсова оксиметрия започва от първата минута на живота. Сензорът за пулсова оксиметрия се монтира в китката или предмишницата на дясната и ръката на детето („предуктално“) по време на първоначалните мерки.
Пулсовата оксиметрия в родилната зала има 3 основни точки на приложение:
- непрекъснато наблюдение на сърдечната честота от първите минути на живота;
- предотвратяване на хипероксия (SpO2 не повече от 95% на всеки етап от реанимацията, ако детето получава допълнително кислород);
- предотвратяване на хипоксия SрO2 не по-малко от 80% до 5-та минута от живота и не по-малко от 85% до 10-та минута от живота).
Първоначалната респираторна терапия при деца, родени на 28 гестационна седмица или по-малко, трябва да се провежда с FiO2 от 0,3. Респираторната терапия при деца в по-голяма гестационна възраст се извършва с въздух.
Започвайки от края на 1 минута, трябва да се ръководите от показанията на пулсовия уред и да следвате алгоритъма за промяна на концентрацията на кислород, описан по-долу. Когато показателите на детето са извън посочените стойности, концентрацията на допълнителен О2 трябва да се променя (увеличава/намалява) стъпаловидно с 10-20% на всяка следваща минута до достигане на целевите показатели. Изключение правят децата, които се нуждаят от компресия на гръдния кош на фона на механична вентилация. В тези случаи, едновременно с началото на индиректния масаж на сърцето, концентрацията на O2 трябва да се увеличи до 100%. Терапия със сърфактанти
Може да се препоръча приложение на сърфактант.
Профилактично през първите 20 минути от живота за всички деца, родени на гестационна възраст 26 седмици или по-малко при липса на пълен курс на антенатална стероидна профилактика и/или невъзможност за неинвазивна респираторна терапия в родилната зала (A) .
Всички деца на гестационна възраст Недоносени бебета на гестационна възраст > 30 седмици, изискващи интубация на трахеята в родилната зала. Най-ефективното време на приложение е първите два часа от живота.
Недоносени бебета на първоначална респираторна терапия с вентилация с постоянно положително налягане в родилната зала с изискване за FiO2 от 0,5 или повече за постигане на 85% SpO2 до 10-та минута от живота и липса на регресия на респираторните нарушения и подобряване на оксигенацията в следващите 10-15 минути... До 20-25-та минута от живота е необходимо да се вземе решение за въвеждане на повърхностно активно вещество или за подготовка за транспортиране на детето в режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Деца, родени в гестационна възраст В отделението за интензивно лечение, деца, родени на 3 точки през първите 3-6 часа от живота и/или изисквания за FiO2 до 0,35 при 1000 g пациенти (B). Показано е повторно въвеждане.
Деца на гестационна възраст Деца на гестационна възраст
Повторното въвеждане трябва да се извършва само след рентгенова снимка на гръдния кош. Третото приложение може да бъде показано за деца с изкуствена вентилация с тежък респираторен дистрес синдром (A). Интервалите между инжекциите са 6 часа, но интервалът може да бъде намален с увеличаване на нуждата от FiO2 при деца до 0,4 Противопоказания:
- обилен белодробен кръвоизлив (може да се приложи след спиране, ако е показано);
- пневмоторакс.
Методи за приложение на повърхностноактивно вещество
Има два основни метода на приложение в родилната зала: традиционен (чрез ендотрахеална тръба) и „неинвазивен” или „минимално инвазивен”.
Повърхностно активното вещество може да се прилага през ендотрахеална тръба със страничен порт или с катетър, поставен в конвенционална ендотрахеална тръба с един лумен. Детето е положено строго хоризонтално по гръб. Трахеалната интубация се извършва под контрола на директна ларингоскопия. Необходимо е да се провери симетрията на аускултаторната картина и да се отбележи дължината на ендотрахеалната тръба в ъгъла на устата на детето (в зависимост от очакваното телесно тегло). През страничния порт на ендотрахеалната тръба (без да отваряте веригата за изкуствена вентилация), въведете повърхностно активното вещество бързо, болус. При използване на техниката на поставяне с катетър е необходимо да се измери дължината на ендотрахеалната тръба, да се отреже катетърът с 0,5-1 cm по-къс от дължината на ETT със стерилна ножица, да се провери дълбочината на ETT над бифуркацията на трахеята. Инжектирайте повърхностно активно вещество през катетъра бързо с болус. Болусът осигурява най-ефективното разпределение на повърхностно активното вещество в белите дробове. При деца с тегло под 750 g е допустимо да се раздели лекарството на 2 равни части, които трябва да се инжектират една след друга с интервал от 1-2 минути. При контрол на SpO2 параметрите на механичната вентилация трябва да бъдат намалени, преди всичко инспираторното налягане. Намаляването на параметрите трябва да се извърши бързо, тъй като промяната в еластичните свойства на белите дробове след прилагане на повърхностно активно вещество настъпва в рамките на няколко секунди, което може да провокира хипероксичен пик и увреждане на белите дробове, свързано с венери. На първо място, трябва да намалите налягането при вдишване, след това (ако е необходимо) - концентрацията на допълнителен кислород до минималните достатъчни цифри, необходими за постигане на SpO2 91-95%. Екстубацията обикновено се извършва след транспортиране на пациентката при липса на противопоказания.Неинвазивният метод на приложение на сърфактант може да се препоръча за използване при деца, родени на гестационна възраст 28 седмици или по-малко (В). Този метод избягва интубацията на трахеята, намалява необходимостта от инвазивна механична вентилация при дълбоко недоносени бебета и като резултат свежда до минимум увреждането на белите дробове, свързано с механичната вентилация. Използването на новия метод за инжектиране на повърхностно активно вещество се препоръчва след упражняване на умението на манекена.
„Неинвазивният метод“ се провежда на фона на спонтанното дишане на детето, чиято респираторна терапия се провежда по метода на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. В положение на детето по гръб или настрани на фона на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане (извършвано по-често през назофарингеалната тръба) под контрола на директна ларингоскопия, трябва да се постави тънък катетър ( Форцепсите Magill могат да се използват за поставяне на тънък катетър в лумена на трахеята). Върхът на катетъра трябва да се постави на 1,5 см под гласните струни. Освен това, под контрола на нивото на SpO2, повърхностно активното вещество трябва да се инжектира в белите дробове като болус бавно в продължение на 5 минути, като се следи аускултаторната картина в белите дробове, аспирирана от стомаха, SpO2 и сърдечната честота. По време на приложението на повърхностно активното вещество продължава респираторната терапия на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. При регистриране на апнея, брадикардия, приложението трябва временно да се спре и да се възобнови след нормализиране на нивото на сърдечната честота и дишането. След въвеждането на сърфактанта и отстраняването на сондата трябва да се продължи режимът на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане или неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове.
В отделението за интензивно лечение на новородени деца на режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане при наличие на индикации за приложение на повърхностно активно вещество се препоръчва да прилагат повърхностно активно вещество по метода INSURE. Методът се състои в интубация на пациента под контрола на директна ларингоскопия, проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, бързо болусно приложение на сърфактант, последвано от бърза екстубация и прехвърляне на детето към неинвазивна респираторна поддръжка. Методът INSURE може да се препоръча за бебета, родени на възраст над 28 седмици.
Повърхностноактивни препарати и дози
Съставите на повърхностноактивните вещества не са еднакви по своята ефективност. Режимът на дозиране влияе върху резултатите от лечението. Препоръчителната начална доза е 200 mg/kg. Тази доза е по-ефективна от 100 mg/kg и води до най-добри резултати при лечението на недоносени бебета с респираторен дистрес синдром (A). Повторната препоръчителна доза повърхностно активно вещество е не по-малко от 100 mg / kg. Poractant-α е лекарството с най-висока концентрация на фосфолипиди в 1 ml разтвор.
Основните методи за респираторна терапия при респираторен дистрес синдром при новородени
Цели на респираторната терапия при новородени с респираторен дистрес синдром:
- поддържане на задоволителен газов състав на кръвта и киселинно-алкално състояние:
- paO2 на ниво 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (V),
- raСО2 - 45-60 mm Hg,
- рН - 7,22-7,4;
- спиране или минимизиране на респираторния дистрес;
Използването на режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане и неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове при лечение на респираторен дистрес синдром при новородени. Като оптимален изходен метод за неинвазивна респираторна подкрепа, особено след приложение на сърфактант и/или след екстубация, понастоящем се използва неинвазивна механична вентилация на белите дробове, осъществявана чрез назални канюли или назална маска. Използването на неинвазивна механична вентилация след екстубация в сравнение с режима на вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, както и след прилагане на сърфактант води до по-ниска нужда от реинтубация, по-ниска честота на апнея (В). Неинвазивната назална вентилация има предимство пред CPV вентилацията като начална респираторна терапия при недоносени бебета с много и изключително ниско тегло при раждане. Регистрирането и оценката на дихателната честота по скалата на Силвърман / Даунс се извършва преди началото на CPV вентилация и всеки час CPV вентилация.
Показания:
- като начална респираторна терапия след профилактично минимално инвазивно приложение на сърфактант без интубация
- като респираторна терапия при недоносени бебета след екстубация (включително след метода ЗАСТРАХВАНЕ).
- апнея, устойчива на терапия с изкуствена вентилация с постоянно положително налягане и кофеин
- увеличаване на респираторните нарушения по скалата на Силвърман до 3 или повече точки и/или увеличаване на нуждата от FiO2> 0,4 при недоносени бебета на изкуствена вентилация с постоянно положително налягане.
Противопоказания: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух, гестационна възраст над 35 седмици.
Начални параметри:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- честота 20-30 в минута;
- време за вдишване 0,7-1,0 секунди.
Намаляване на параметрите: при използване на неинвазивна механична вентилация за терапия на апнея, честотата на изкуствените вдишвания се намалява. При използване на неинвазивна механична вентилация за корекция на респираторни нарушения, PIP се намалява. И в двата случая се извършва преминаването от неинвазивна изкуствена белодробна вентилация към режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане, с постепенно отмяна на дихателната подкрепа.
Показания за преминаване от неинвазивна изкуствена белодробна вентилация към традиционна изкуствена вентилация на белите дробове:
- paCO2> 60 mm Hg, FiO2> 0,4;
- оценка по скалата на Силвърман от 3 или повече точки;
- апнея, повтаряща се повече от 4 пъти в рамките на един час;
- синдром на изтичане на въздух, конвулсии, шок, белодробен кръвоизлив.
При липса на неинвазивен вентилатор, спонтанното дишане при непрекъснато положително налягане в дихателните пътища през назалните канюли се предпочита като начален метод за неинвазивна респираторна подкрепа. При дълбоко недоносени бебета, използването на вентилатори с постоянно положително налягане с променлив поток има известно предимство пред системите с постоянен поток, тъй като осигурява най-малко дишане при тези пациенти. Канюлите за метода на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане трябва да бъдат възможно най-широки и къси (А). Респираторната подкрепа по метода на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане при деца с EBMT се извършва въз основа на алгоритъма, представен по-долу.
Определение и принцип на действие. Непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища е непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Предотвратява колапса на алвеолите и развитието на ателектаза. Непрекъснатото положително налягане увеличава функционалния остатъчен белодробен капацитет (FRC), намалява съпротивлението на дихателните пътища, подобрява разтегливостта на белодробната тъкан и насърчава стабилизирането и синтеза на ендогенно повърхностно активно вещество. Може да бъде самостоятелен метод за дихателна подкрепа при новородени със запазено спонтанно дишане
Показания при новородени с респираторен дистрес синдром за подпомагане на спонтанното дишане при използване на назална вентилация с непрекъснато положително налягане:
- профилактично в родилна зала за недоносени бебета с гестационна възраст 32 седмици или по-малко;
- оценки по скалата на Силвърман от 3 или повече точки при деца на гестационна възраст над 32 седмици със спонтанно дишане.
Противопоказанията включват: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух. Усложнения от вентилация с постоянно положително налягане.
Синдром на изтичане на въздух. Предотвратяването на това усложнение е като своевременно намаляване на налягането в дихателните пътища при подобряване на състоянието на пациента; своевременно преминаване към изкуствена вентилация на белите дробове при затягане на параметрите на режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане.
Баротравма на хранопровода и стомаха. Рядко усложнение, което се появява при недоносени бебета с неадекватна декомпресия. Използването на стомашни сонди с голям лумен предотвратява това усложнение.
Некроза на носната преграда и рани от залежаване. При правилно поставяне на назална канюла и правилна грижа това усложнение е изключително рядко.
Практически съвети за грижа за дете с непрекъсната вентилация с положително налягане и неинвазивна вентилация.
Трябва да се използват назални канюли с подходящ размер, за да се предотврати загуба на положително налягане.
Шапката трябва да покрива челото, ушите и задната част на главата.
Лентите, които фиксират назалните канюли, трябва да бъдат прикрепени към капачката отзад напред, за да се улесни укрепването или разхлабването на закопчаването.
При деца с тегло под 1000 g трябва да се постави мека подложка между бузата и фиксиращата лента (можете да използвате памучна вата):
Канюлите трябва да прилягат плътно към носните отвори и да се държат без никаква опора. Те не трябва да оказват натиск върху носа на детето.
В хода на лечението понякога се налага преминаване към по-големи канюли поради увеличаването на диаметъра на външните носни проходи и невъзможността да се поддържа стабилно налягане във веригата.
Невъзможно е саниране на носните проходи поради възможна травма на лигавицата и бързо развитие на оток на носните проходи. Ако има течение в носните проходи, тогава 0,3 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид трябва да се излее във всяка ноздра и да се дезинфекцира през устата.
Температурата на овлажнителя е настроена на 37 градуса.
Зоната зад ушите трябва да се инспектира ежедневно и да се избърсва с влажна кърпа.
Зоната около носните отвори трябва да е суха, за да се избегне възпаление.
Назалните канюли трябва да се сменят ежедневно.
Камерата и веригата на овлажнителя трябва да се сменят всяка седмица.
Традиционна изкуствена вентилация на белите дробове:
Задачи на традиционната изкуствена вентилация на белите дробове:
- протезиране на функцията на външното дишане;
- осигуряват задоволителна оксигенация и вентилация;
- не увреждайте белите дробове.
Показания за традиционна механична вентилация:
- оценка по скалата на Силвърман от 3 или повече точки при деца на неинвазивна механична вентилация / режим на непрекъсната вентилация с положително налягане;
- необходимостта от високи концентрации на кислород при новородени за непрекъсната вентилация с положително налягане / неинвазивна вентилация (FiO2> 0,4);
- шок, тежки генерализирани конвулсии, чести апнеи при неинвазивна респираторна терапия, белодробен кръвоизлив.
Изкуствената белодробна вентилация при недоносени бебета с респираторен дистрес синдром се основава на концепцията за минимална инвазивност, която включва две разпоредби: използване на стратегия за „защита на белите дробове“ и възможно най-бързо преминаване към неинвазивна респираторна терапия.
Стратегията за защита на белите дробове е да се поддържат алвеолите удължени по време на дихателната терапия. За целта се установява PEEP от 4-5 cm H2O. Вторият принцип на стратегията за „защита на белите дробове“ е да се субсидира минимален достатъчен дихателен обем, за да се предотврати травма на обема. За това пиковото налягане трябва да бъде избрано под контрола на дихателния обем. За правилна оценка се използва дихателният обем на издишване, тъй като именно той участва в обмена на газ. Пиковото налягане при недоносени бебета с респираторен дистрес синдром се регулира така, че експираторният дихателен обем да е 4-6 ml/kg.
След като инсталирате дихателната верига и калибрирате вентилатора, изберете режим на вентилация. При недоносени бебета, които все още имат спонтанно дишане, е за предпочитане да се използва задействана изкуствена вентилация, по-специално режимът за подпомагане/контрол. В този режим всяко вдишване ще бъде поддържано от респиратор. Ако няма спонтанно дишане, тогава режимът A / C автоматично се превръща в режим на принудителна вентилация - IMV, когато е зададена определена хардуерна скорост на дишане.
В редки случаи режимът на A / C може да бъде прекомерен за детето, когато въпреки всички опити за оптимизиране на параметрите детето има стоична хипокапния поради тахипнея. В този случай можете да поставите детето в режим SIMV и да зададете желаната честота на респиратора. При бебета, родени на 35 гестационна седмица или по-малко, е по-подходящо да се използва остра задължителна вентилация (IMV) или SIMV, ако тахипнея не е изразена. Има доказателства, че режимите на вентилация с контролиран обем са по-добри от по-често срещаните режими на вентилация с контролирано налягане (B). След като са избрани режимите, преди да свържете детето към устройството, се задават началните параметри на изкуствената белодробна вентилация.
Първоначални параметри на механичната вентилация при пациенти с ниско тегло:
- FiO2 - 0,3-0,4 (обикновено 5-10% повече, отколкото при изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане);
- Калай - 0,3-0,4 s;
- Peer - + 4-5 см воден стълб;
- RR - в режим на помощ/контрол (A/C), дихателната честота се определя от пациента.
Хардуерната честота е зададена на 30-35 и е само застраховка за случаи на апнея при пациент. В режимите SIMV и IMV се задава физиологичната честота - 40-60 в минута. PIP обикновено се задава в диапазона 14-20 cm H2O. Изкуство. Дебитът е 5-7 l / min при използване на режим "ограничено налягане". В режим "контрол на налягането" потокът се настройва автоматично.
След свързване на детето към вентилатора, параметрите се оптимизират. FiO2 е настроен така, че нивото на насищане да е между 91-95%. Ако вентилаторът има функция за автоматичен избор на FiO2, в зависимост от нивото на насищане на пациента, е препоръчително да се използва за предотвратяване на хипоксични и хипероксични пикове, което от своя страна е профилактика на бронхопулмонална дисплазия, ретинопатия на недоносените, както и като структурно хеморагично и исхемично мозъчно увреждане...
Времето за вдишване е динамичен параметър. Времето за вдишване зависи от заболяването, неговата фаза, от честотата на дишане на пациента и някои други фактори. следователно, когато използвате обичайната тимциклична вентилация, е препоръчително да настроите времето на вдишване под контрола на графичния мониторинг на кривите на потока. Времето за вдишване трябва да бъде настроено така, че на кривите на потока издишването да бъде продължение на вдишването. Не трябва да има пауза във вдишването под формата на задържане на кръв на изолината и в същото време издишването не трябва да започва преди края на вдишването. при използване на вентилация, циклична според потока, времето за вдишване ще бъде определено от самия пациент, ако детето има спонтанно дишане. Този подход има известно предимство, тъй като позволява на дълбоко недоносения пациент да определи удобното време за вдишване. В този случай времето за вдишване ще варира в зависимост от скоростта на дишане на пациента, неговата инспираторна активност. Поточната циклична вентилация може да се използва в ситуации, когато детето има спонтанно дишане, няма изразена ексудация на храчки и няма склонност към ателектаза. При циклична вентилация е необходимо да се следи действителното време на вдишване на пациента. Ако се образува неадекватно кратко време на вдишване, пациентът трябва да бъде прехвърлен на режим на циклична изкуствена вентилация и вентилиран с предварително определено, фиксирано време на вдишване.
PIP се регулира така, че дихателният обем да е в диапазона от 4-6 ml / kg. Ако вентилаторът има функция за автоматичен избор на пиковото налягане в зависимост от дихателния обем на пациента, препоръчително е да се използва при тежко болни пациенти, за да се предотврати механичната вентилация на свързаните белодробни увреждания.
Синхронизиране на детето с вентилатор. Рутинното синхронизиране на лекарства с респиратор води до по-лоши неврологични резултати (B). В тази връзка е необходимо да се опитаме да синхронизираме пациента с вентилатора чрез адекватен избор на параметри. Преобладаващото мнозинство от пациентите с изключително и много ниска телесна маса не се нуждаят от синхронизация на лекарства с вентилатор, ако изкуствената вентилация се извършва правилно. Обикновено новороденото е принудено да диша или се "бори" с респиратор, ако вентилаторът не осигурява адекватна минутна вентилация. Както знаете, минутната вентилация е равна на произведението на дихателния обем и честотата. По този начин е възможно да се синхронизира пациента с вентилатора чрез увеличаване на честотата на респиратора или дихателния обем, ако последният не надвишава 6 ml / kg. Тежката метаболитна ацидоза може също да причини принудително дишане, което изисква корекция на ацидозата, а не седация на пациента. Изключение може да бъде структурно мозъчно увреждане, при което диспнеята е от централен произход. Ако настройката на параметрите не успее да синхронизира детето с респиратора, се предписват болкоуспокояващи и успокоителни - морфин, фентанил, диазепам в стандартни дози. Основната корекция на вентилационните параметри е своевременно намаляване или повишаване на пиковото налягане в съответствие с промените в дихателния обем (Vt). Vt трябва да се поддържа в рамките на 4-6 ml/kg чрез увеличаване или намаляване на PIP. Превишаването на този показател води до увреждане на белите дробове и увеличаване на продължителността на престоя на детето на вентилатор.
Когато регулирате параметрите, не забравяйте, че:
- основните агресивни параметри на механичната вентилация, които трябва да бъдат намалени на първо място, са: PIP (Vt). и FiC2 (> 40%);
- наведнъж налягането се променя с не повече от 1-2 cm H2O, а дихателната честота с не повече от 5 вдишвания (в режими SIMV и IMV). В режим на асистентно управление промяната на честотата е безсмислена, тъй като в този случай скоростта на дишане се определя от пациента, а не от вентилатора;
- FiO2 трябва да се сменя под контрол на SpO2 на стъпки от 5-10%;
- хипервентилация (pCO2
Динамика на режимите на изкуствена вентилация на белите дробове. Ако не е възможно пациентът да се екстубира от режима на асистиращ контрол през първите 3-5 дни, тогава детето трябва да бъде прехвърлено в режим SIMV с подкрепа на налягане (PSV). Тази маневра може да намали общото средно налягане в дихателните пътища и по този начин да намали инвазивността на механичната вентилация. По този начин, целевата скорост на вдишване на пациента ще бъде доставена с инспираторно налягане, регулирано така, че дихателният обем да е в диапазона от 4-6 ml / kg. Налягането за поддържане на оставащите спонтанни вдишвания (PSV) трябва да се настрои така, че дихателният обем да съответства на долната граница от 4 ml/kg. Тези. вентилацията в режим SIMV + PSV се извършва с две нива на инспираторно налягане - оптимално и поддържащо. Избягването на механичната вентилация се осъществява чрез намаляване на принудителната честота на респиратора, което води до постепенно преминаване на детето в режим PSV, от който се извършва екстубация към неинвазивна вентилация.
Екстубация. Понастоящем е доказано, че най-успешна неонатална екстубация се извършва, когато те се прехвърлят от изкуствена белодробна вентилация към изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане и към неинвазивна изкуствена белодробна вентилация. Освен това успехът при преминаване към неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове е по-висок от обикновената екстубация към режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане.
Бърза екстубация от режим A/C директно към изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане или към неинвазивна вентилация може да се извърши при следните условия:
- липса на белодробен кръвоизлив, конвулсии, шок;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- наличие на редовно спонтанно дишане Газовият състав на кръвта преди екстубация трябва да е задоволителен.
При използване на режим SIMV, FiO2 постепенно намалява до стойности под 0,3, PIP до 17-16 cm H2O и RR до 20-25 в минута. Екстубацията до биназален режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане се извършва при наличие на спонтанно дишане.
За успешна екстубация на пациенти с LBW се препоръчва употребата на кофеин за стимулиране на редовното дишане и предотвратяване на апнея. Най-голям ефект от предписването на метилксантини се наблюдава при деца
Може да се използва кратък курс на ниски дози кортикостероиди за по-бързо преминаване от инвазивна вентилация към CPV/неинвазивна вентилация, ако недоносеното бебе не може да бъде отстранено с вентилация след 7-14 дни (A) Необходим мониторинг.
Параметри за изкуствена вентилация:
- FiO2, RR (принудително и спонтанно), време на вдъхновение PIP, PEEP, MAP. Vt, процент на изтичане.
Мониторинг на кръвните газове и киселинно-алкалните нива. Периодично определяне на кръвни газове в артериална, капилярна или венозна кръв. Непрекъснато определяне на оксигенацията: SpO2 и TcCO2. При тежко болни пациенти и при пациенти на високочестотна изкуствена белодробна вентилация се препоръчва непрекъснато проследяване на TcCO2 и TcO2 с помощта на транскутанен монитор.
Хемодинамично наблюдение.
периодична оценка на рентгеновите данни на гръдния кош.
Високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове
Определение. Високочестотната осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове е механична вентилация на малки дихателни обеми с висока честота. Белодробният газообмен по време на изкуствена вентилация на белите дробове се осъществява чрез различни механизми, основните от които са директна алвеоларна вентилация и молекулярна дифузия. Най-често в неонаталната практика честотата на високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове е от 8 до 12 херца (1 Hz = 60 вибрации в секунда). Отличителна черта на осцилаторната изкуствена вентилация на белите дробове е наличието на активно издишване.
Показания за високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация.
Неефективността на традиционната механична вентилация. За да поддържате приемлив състав на кръвния газ, трябва:
- КАРТА> 13 cm H2O Изкуство. при деца с м.т. > 2500 г;
- КАРТА> 10 cm H2O Изкуство. при деца с м.т. 1000-2500 г;
- КАРТА> 8 cm H2O Изкуство. при деца с м.т.
Тежък синдром на изтичане на въздух в белите дробове (пневмоторакс, интерстициален белодробен емфизем).
Изходни параметри на високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове при респираторен дистрес синдром на новороденото.
Paw (MAP) - средното налягане в дихателните пътища, зададено на 2-4 cm H2O, отколкото при традиционната механична вентилация.
ΔΡ е амплитудата на осцилаторните флуктуации, обикновено избрана по такъв начин, че да се определи гръдната вибрация на пациента, която е видима за окото. Началната амплитуда на осцилаторните трептения може да се изчисли и по формулата:
Където m е телесното тегло на пациента в килограми.
Fhf - честота на осцилаторните трептения (Hz). Задава се на 15 Hz за деца с тегло под 750 г и 10 Hz за деца с тегло над 750 г. Увеличаването на този параметър води до появата на газови уловители.
FiO2 (кислородна фракция). Инсталира се както при традиционната изкуствена вентилация на белите дробове.
Поток (постоянен поток). При устройства с регулируем дебит се задава в рамките на 15 l/min ± 10% и не се променя допълнително.
Регулиране на параметрите. Оптимизиране на обема на белите дробове. При нормално разширени бели дробове куполът на диафрагмата трябва да бъде разположен на нивото на 8-9 ребра. Признаци на хиперинфлация (пренадуване на белите дробове):
- повишена прозрачност на белодробните полета;
- сплескване на диафрагмата (белодробните полета се простират под нивото на 9-то ребро).
Признаци на хипоинфлация (разхлабени бели дробове):
- разпръсната ателектаза;
- диафрагмата е над нивото на 8-мо ребро.
Корекция на параметрите на високочестотната осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове въз основа на показателите на кръвните газове.
При хипоксемия (paO2 - увеличаване на MAP с 1-2 cm воден стълб;
- увеличаване на FiO2 с 10%.
С хипероксемия (paO2> 90 mm Hg):
- намаляване на FiO2 до 0,3.
С хипокапния (pCO2 - намаляване на DR с 10-20%;
- увеличете честотата (с 1-2 Hz).
С хиперкапния (pCO2> 60 mm Hg):
- увеличаване на ΔР с 10-20%;
- намалете честотата на трептенията (с 1-2 Hz).
Прекратяване на високочестотна осцилаторна вентилация
С подобряване на състоянието на пациента постепенно (със стъпка от 0,05-0,1) намалете FiO2, като го доведете до 0,3. Също така, стъпаловидно (със стъпка от 1-2 см вода), MAP се намалява до ниво от 9-7 см вода. Изкуство. След това детето се прехвърля или към един от спомагателните режими на традиционната вентилация, или към неинвазивна респираторна подкрепа.
Характеристики на грижата за дете с помощта на високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове
За адекватно овлажняване на газовата смес се препоръчва непрекъснато накапване на стерилна дестилирана вода в камерата на овлажнителя. Поради високия дебит, течността от овлажняващата камера се изпарява много бързо. Дихателните пътища трябва да се санират само ако:
- отслабване на видимите вибрации на гръдния кош;
- значително увеличение на pCO2;
- намаляване на оксигенацията;
- времето за изключване на дихателната верига за саниране не трябва да надвишава 30 s. Препоръчително е да се използват затворени системи за рехабилитация на трахеобронхиалното дърво.
След приключване на процедурата PAW трябва временно (за 1-2 минути) да се увеличи с 2-3 cm H2O.
Не е необходимо да се прилагат мускулни релаксанти на всички деца на високочестотна механична вентилация. Вътрешната дихателна активност подобрява оксигенацията на кръвта. Въвеждането на мускулни релаксанти води до увеличаване на вискозитета на храчките и допринася за развитието на ателектаза.
Показанията за седация включват силно възбуда и изразено дихателно усилие. Последното изисква изключване на хиперкарбия или запушване на ендотрахеалната тръба.
Децата на високочестотна осцилаторна вентилация изискват по-чести рентгенови снимки на гръдния кош, отколкото децата на конвенционална механична вентилация.
Препоръчително е да се извърши високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове под контрола на транскутанна pCO2
Антибактериална терапия
Антибиотична терапия за респираторен дистрес синдром не е показана. Въпреки това, в периода на диференциална диагноза на респираторен дистрес синдром с вродена пневмония/вроден сепсис, проведена през първите 48-72 часа от живота, е препоръчително да се предпише антибиотична терапия, последвана от бързото й отмяна в случай на отрицателни маркери на възпаление и отрицателен резултат от микробиологична хемокултура. Назначаването на антибиотична терапия за периода на диференциална диагноза може да бъде показано за деца с тегло под 1500 g, деца на инвазивна механична вентилация, както и деца, при които резултатите от маркерите на възпаление, получени през първите часове от живота, са съмнителни. Лекарствата по избор могат да бъдат комбинация от пеницилинови антибиотици и аминогликозиди или един широкоспектърен антибиотик от групата на защитените пеницилини. Амоксицилин + клавуланова киселина не трябва да се предписва поради възможните неблагоприятни ефекти на клавулановата киселина върху чревната стена при недоносени бебета.
Много често при деца параинфлуенцата се усложнява от круп (стеноза, стесняване на ларинкса, причинено от възпаление), главно поради подуване на сублигаментното пространство. Ларингеалната стеноза се появява в първите часове на заболяването, внезапно, по-често през нощта и продължава няколко часа.
Критерии за тежестта на ларингеалната стеноза
I степен - инспираторна диспнея(затруднено дишане) и прибиране на югуларната ямка при физическо натоварване, с вълнение на детето. Честотата на дишането съответства на възрастовата норма. Няма дихателна недостатъчност.
II степен - детето е неспокойно, възбудено.Определя се шумно дишане, което се чува от разстояние. Инспираторната диспнея е налице в покой (дори по време на сън) и се увеличава с усилие. Характерно е прибирането на податливите места на гръдния кош: прибиране на югуларната ямка, супраклавикуларната и субклавиалната ямка, междуребрените пространства, по-рядко епигастралната област. Наблюдава се бледност и дори цианоза на назолабиалния триъгълник, влага и леко мраморност на кожата. Дихателната честота е по-висока от възрастовата норма, тахикардия (повишена сърдечна честота). Развива се дихателна недостатъчност от първа степен.
III степен - задухът става смесен(както вдишването, така и издишването са трудни). Отбелязва се максималното прибиране на съвместимите места на гръдния кош.
В акта на дишане участват спомагателни мускули: надуване на крилата на носа, напрежение на мускулите на шията, участие в акта на дишане на междуребрените мускули. Кожата придобива мраморен оттенък. Приглушени сърдечни тонове, има загуба на пулсова вълна при вдъхновение. Развива се дихателна недостатъчност от втора степен.
IV степен - стадий на асфиксия.Изразената тревожност на пациента се заменя със слабост. Детето бързо губи съзнание. Шумното дишане изчезва. Кожата е бледа, със сивкав оттенък. Дишането е плитко, често, прибирането на податливите части на гръдния кош изчезва. Тахикардията се заменя с брадикардия. Сърдечните тонове са приглушени, пулсът е слаб. Развива се дихателна недостатъчност от трета степен. Смъртта идва от задушаване. Появата на стеноза на 1-2-ия ден от заболяването е типична за чисто вирусна инфекция, на 3-4-ия ден - за вирусно-бактериална инфекция.
Също така сред честите усложнения на парагрипа е вирусно-бактериалната пневмония, която се характеризира с промяна в клиничната картина на заболяването. Възпалителният процес става остро фебрилен със значително повишаване на температурата, втрисане, силно главоболие и дори признаци на менингизъм, болка в гърдите, повишена кашлица с отделяне на храчки (дори примес на кръв), цианоза на устните и откриване на фини бълбукащи хрипове и дори плеврално триене при аускултация на белите дробове. Други усложнения на параинфлуенцата могат да бъдат отит на средното ухо и увреждане на параназалните синуси. Тежките форми на заболяването са редки и са свързани с пневмония. Вирусът на параинфлуенца допринася за обостряне на хронични заболявания.
Малко родители са готови да родят бебето си предсрочно. По-често раждането на недоносено бебе се превръща в трудно изпитание за цялото семейство. Това се случва, защото всички чакат раждането на закръглено дете с розови бузи, очакват да се върнат от родилния дом след максимум 5 дни и като цяло, като правило, кроят оптимистични планове за бъдещето. Огромно количество информация за бъдещи и млади родители, включително интернет, телевизия, печатни медии, е посветена на нормална бременност, раждане без усложнения и грижи за здраво новородено. Когато нещо започне да се обърка, родителите се оказват в информационен вакуум, което понякога изостря и без това трудната ситуация.
За първи път в Русия е създаден ресурс, изцяло посветен на проблема с преждевременното раждане и недоносеността. Този ресурс е създаден от родители за родители, които очакват или вече са родили дете преди време. От собствен опит изпитахме липса на информация по време на бременността, кърменето на бебето в родилния дом и перинатален център. Усетихме остър недостиг на средства за специализирани грижи, така необходими за пълното физическо и психическо съзряване на дете извън утробата. Зад него повече от един месец, прекаран в затвора, после в яслите в безкрайно очакване, страх и надежди за възстановяване. Тъй като бебето растеше, се изискваше все повече и повече информация за грижите, развитието и образованието на недоносеното бебе, която да бъде адаптирана към нашата ситуация и която е много трудно да се намери. Този опит ни дава основание да вярваме, че информацията, публикувана на нашия уебсайт, ще помогне на младите майки и татковци да бъдат по-подготвени за раждането на най-скъпите си трохи, което означава, че е по-лесно и по-спокойно да преживеят този труден период от живота. Знанията и опитът ще ви направят по-уверени и ще ви помогнат да се съсредоточите върху най-важното - здравето и развитието на вашето бебе.
Като материали за създаване на сайта използвахме медицинска и педагогическа литература, справочници, практически насоки, мнения на специалисти в областта на акушерството, гинекологията и неонатологията, детската психология и педагогика, материали от чужди ресурси, както и безценния опит на родители, с които се запознахме и станахме близки, благодарение на децата ни.
Обръщаме внимание на факта, че представените тук материали не са „рецепта“ за вас и вашето дете, а са предназначени само да ви помогнат да се справите със ситуацията, да разсеете някои съмнения и да се ориентирате в действията си. Споменаване на всякакви лекарства, оборудване, марки, институции и т.н. не е реклама и не може да се използва без съгласието на специалисти.
Надяваме се, че ще ви бъдем полезни от момента на раждането на вашето бебе и ще расте с вас. Ако имате въпроси, пожелания или предложения, този имейл адрес е защитен от спам ботове, трябва да активирате JavaScript, за да го видите!
Искрено Ваш,
Патологично състояние на новородените, което се проявява в първите часове и дни след раждането поради морфологична и функционална незрялост на белодробната тъкан и дефицит на сърфактант. Синдромът на респираторните нарушения се характеризира с дихателна недостатъчност с различна тежест (тахипнея, цианоза, прибиране на податливите места на гръдния кош, участие на спомагателните мускули в акта на дишане), признаци на депресия на централната нервна система и циркулаторни нарушения. Респираторният дистрес синдром се диагностицира въз основа на клинични и рентгенологични данни, оценка на показателите за зрялост на сърфактанта. Лечението на синдрома на респираторните нарушения включва кислородна терапия, флуидна терапия, антибиотична терапия, ендотрахеална инстилация на повърхностно активно вещество.
Главна информация
Синдромът на респираторни разстройства (SDS) е патология в ранния неонатален период, причинена от структурна и функционална незрялост на белите дробове и свързаното с това увреждане на образуването на повърхностно активно вещество. В чуждестранната неонатология и педиатрия терминът "синдром на респираторно разстройство" е идентичен с понятията "синдром на респираторен дистрес", "болест на хиалинната мембрана", "пневмопатия". Синдромът на респираторен дистрес се развива при около 20% от недоносените бебета (при деца, родени преди 27 гестационна седмица - в 82-88% от случаите) и 1-2% от доносените бебета. Сред причините за перинаталната смъртност делът на синдрома на респираторните нарушения според различни източници възлиза от 35 до 75%, което показва уместността и в много отношения проблемът с кърменето на деца със SDS все още не е решен.
Причини за синдрома на респираторни нарушения
Както вече споменахме, патогенезата на синдрома на респираторните нарушения при новородени е свързана с незрялост на белодробната тъкан и произтичащия от това дефицит на антителелектичния фактор - повърхностно активно вещество, неговата малоценност, инхибиране или повишено разрушаване.
Повърхностно активното вещество е повърхностно активен липопротеинов слой, който покрива алвеоларните клетки и намалява повърхностното напрежение на белите дробове, тоест предотвратява колапса на стените на алвеолите. Повърхностно активното вещество започва да се синтезира от алвеолоцитите от 25-26 седмици от вътрематочното развитие на плода, но най-активното му образуване настъпва от 32-34 гестационна седмица. Под влияние на много фактори, включително хормонална регулация от глюкокортикоиди (кортизол), катехоламини (адреналин и норепинефрин), естрогени, хормони на щитовидната жлеза, съзряването на сърфактантната система завършва до 35-36 гестационна седмица.
Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст на новороденото, толкова по-ниско е количеството сърфактант в белите дробове. Това от своя страна води до колапс на стените на алвеолите при издишване, ателектаза, рязко намаляване на зоната на газообмен в белите дробове, развитие на хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза. Нарушаването на алвеолокапилярната пропускливост води до изпотяване на плазмата от капилярите и последваща загуба на хиалиноподобни вещества по повърхността на бронхиолите и алвеолите, което допълнително намалява синтеза на сърфактант и допринася за развитието на белодробна ателектаза (заболяване на хиалин). мембрани). Ацидозата и белодробната хипертония подпомагат запазването на феталните комуникации (отворен овален прозорец и дуктус артериозус) - това също влошава хипоксията, води до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, едематозно-хеморагичен синдром и допълнително нарушаване на образуването на повърхностно активно вещество.
Рискът от развитие на синдром на респираторни нарушения нараства с недоносеност, морфофункционална незрялост спрямо гестационната възраст, вътрематочни инфекции, фетална хипоксия и асфиксия на новороденото, вродено сърдечно заболяване, белодробни малформации, интракраниални наранявания при раждане, многоплодна бременност, аспирация на меконий и амниотична течност, фетална течност Рискови фактори за майката за развитие на респираторен дистрес синдром при новородено могат да бъдат захарен диабет, анемия, родилно кървене, раждане чрез цезарово сечение.
Класификация на синдрома на респираторните нарушения
Въз основа на етиологичния принцип се разграничава синдром на респираторни нарушения с хипоксичен, инфекциозен, инфекциозно-хипоксичен, ендотоксичен, генетичен (с генетично обусловена сърфактантна патология) генезис.
Въз основа на развиващите се патологични промени се разграничават 3 степени на тежест на синдрома на респираторните нарушения.
аз (леко)- среща се при относително зрели деца, които имат умерено тежко състояние при раждане. Симптомите се развиват само по време на функционални натоварвания: хранене, повиване, манипулация. BH по-малко от 72 в минута; газовият състав на кръвта не се променя. Състоянието на новороденото се нормализира в рамките на 3-4 дни.
II (умерена до тежка)- дете се ражда в тежко състояние, което често изисква реанимация. Симптомите на респираторния дистрес синдром се развиват в рамките на 1-2 часа след раждането и продължават до 10 дни. Необходимостта от добавяне на кислород обикновено изчезва на 7-8-ия ден от живота. На фона на синдрома на респираторните нарушения всяко второ дете развива пневмония.
III (тежка)- обикновено се среща при незрели и дълбоко недоносени бебета. Признаците на синдрома на респираторните нарушения (хипоксия, апнея, арефлексия, цианоза, рязко потискане на централната нервна система, нарушение на терморегулацията) се появяват от момента на раждането. От страна на сърдечно-съдовата система се отбелязват тахикардия или брадикардия, артериална хипотония, признаци на миокардна хипоксия на ЕКГ. Има голяма вероятност за смърт.
Симптоми на синдрома на дихателно разстройство
Клиничните прояви на синдрома на респираторните нарушения обикновено се развиват на 1-2 ден от живота на новороденото. Появява се и се засилва диспнея (RR до 60-80 в минута) с участието на помощните мускули в дихателния акт, прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост и междуребрените пространства и надуване на крилата на носа. Характеризира се с експираторни шумове („гръмкащо издишване“), причинени от спазъм на глотиса, пристъпи на апнея, цианоза на кожата (първо периорална и акроцианоза, след това обща цианоза), пенливо течение от устата, често примесено с кръв.
При новородени със синдром на респираторни нарушения се наблюдават признаци на депресия на ЦНС, причинена от хипоксия, увеличаване на мозъчния оток и склонност към интравентрикуларен кръвоизлив. DIC синдромът може да се прояви с кървене от местата на инжектиране, белодробен кръвоизлив и др. При тежки респираторни нарушения бързо се развива остра сърдечна недостатъчност с хепатомегалия и периферен оток.
Други усложнения на синдрома на респираторните нарушения могат да бъдат пневмония, пневмоторакс, белодробен емфизем, белодробен оток, ретинопатия на недоносените, некротизиращ ентероколит, бъбречна недостатъчност, сепсис и др. бронхиална хиперреактивност, перинатална енцефалопатия, ХОББ (булозна болест, пневмосклероза и др.).
Диагностика на синдрома на респираторните нарушения
В клиничната практика за оценка на тежестта на синдрома на респираторните нарушения се използва скалата на I. Silverman, където следните критерии се оценяват в точки (от 0 до 2): екскурзия на гръдния кош, ретракция на междуребрието при вдишване, ретракция на гръдната кост, подуване на ноздрите, спускане на брадичката при вдишване, шумове при издишване. Общ резултат под 5 точки показва лека степен на респираторен дистрес синдром; над 5 - средно, 6-9 точки - за тежка и от 10 точки - за изключително тежка SDD.
Рентгенографията на белите дробове е от решаващо значение при диагностицирането на синдрома на респираторните нарушения. Рентгеновата картина се променя в различни патогенетични фази. При дифузна ателектаза се разкрива мозаечен модел, дължащ се на редуване на области с намалена пневматизация и подуване на белодробната тъкан. Заболяването на хиалинните мембрани се характеризира с "въздушна бронхограма", ретикуларно-надозна мрежа. На етапа на едематозно-хеморагичен синдром се определя от неяснотата, замъгляването на белодробния модел, масивната ателектаза, които определят картината на "белия бял дроб".
За оценка на степента на зрялост на белодробната тъкан и сърфактантната система при синдрома на респираторните нарушения се използва тест, който определя съотношението на лецитин към сфингомиелин в околоплодната течност, трахеята или стомашния аспират; Тест "пяна" с добавяне на етанол към анализираната биологична течност и др. Възможно е да се използват същите тестове за инвазивна пренатална диагностика - амниоцентеза, извършена след 32 гестационна седмица., Детски пулмолог, детски кардиолог и др.
Дете със синдром на респираторни нарушения се нуждае от непрекъснато наблюдение на спешни ситуации, RR, газовия състав на кръвта, CBS; проследяване на показателите на общ и биохимичен кръвен анализ, коагулограма, ЕКГ. За поддържане на оптимална телесна температура детето се поставя в кувьоз, където му се осигурява максимална почивка, механична вентилация или вдишване на овлажнен кислород чрез назален катетър, парентерално хранене. На детето периодично се извършва трахеална аспирация, вибрационен и перкусионен масаж на гръдния кош.
При синдром на респираторни нарушения се провежда инфузионна терапия с разтвор на глюкоза, натриев бикарбонат; преливане на албумин и прясно замразена плазма; антибиотична терапия, витаминотерапия, диуретична терапия. Важен компонент от превенцията и лечението на синдрома на респираторните нарушения е ендотрахеалната инстилация на сурфактантни препарати.
Прогнозиране и профилактика на синдрома на респираторни нарушения
Последиците от синдрома на респираторните нарушения се определят от момента на раждане, тежестта на дихателната недостатъчност, присъединилите се усложнения и адекватността на реанимационните и терапевтичните мерки.
По отношение на превенцията на респираторния дистрес синдром, най-важна е превенцията на преждевременното раждане. В случай на заплаха от преждевременно раждане е необходимо да се проведе терапия, насочена към стимулиране на съзряването на белодробната тъкан на плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, аминофилин). Недоносените бебета трябва да преминат рано (в първите часове след раждането) на заместителна терапия с повърхностно активни вещества.
В бъдеще децата, които са претърпели синдром на респираторни нарушения, в допълнение към окръжния педиатър, трябва да бъдат наблюдавани от детски невролог, детски пулмолог,
14149 0
Респираторен дистрес синдром (RDS) на новородени (синдром на респираторен дистрес, заболяване на хиалинната мембрана) е заболяване на новородени деца, което се проявява с развитие на дихателна недостатъчност (ДН) непосредствено след раждането или в рамките на няколко часа след раждането, нарастваща по тежест до 2-4 ден от живота, с последващо постепенно подобрение.
RDS се причинява от незрялост на повърхностноактивната система и е характерен предимно за недоносени бебета.
Епидемиология
Според литературата RDS се наблюдава при 1% от всички деца, родени живи, и при 14% от децата, родени с телесно тегло под 2500 g.
Класификация
RDS при недоносени бебета се характеризира с клиничен полиморфизъм и се разделя на 2 основни варианта:
■ RDS поради първична недостатъчност на повърхностноактивната система;
■ RDS при недоносени бебета със зряла сърфактантна система, свързана с нейния вторичен дефицит поради вътрематочна инфекция.
Етиология
Първичният етиологичен фактор при RDS е първичната незрялост на повърхностноактивната система. Освен това вторичното нарушение на повърхностноактивната система е от голямо значение, което води до намаляване на синтеза или увеличаване на разграждането на фосфатидилхолините. Вътрематочна или постнатална хипоксия, родова асфиксия, хиповентилация, ацидоза, инфекциозни заболявания водят до вторично разстройство. Освен това развитието на РДС предразполага наличието на захарен диабет при майката, раждане с цезарово сечение, мъжки пол, второ раждане от близнаци, несъвместимост на кръвта на майката и плода.
Патогенеза
Недостатъчният синтез и бързото инактивиране на повърхностно активното вещество водят до намаляване на белодробния комплайнс, което, съчетано с нарушение на комплайънса на гръдния кош при недоносени бебета, води до развитие на хиповентилация и недостатъчна оксигенация. Появяват се хиперкапния, хипоксия и респираторна ацидоза. Това от своя страна допринася за повишаване на съпротивлението в съдовете на белите дробове, последвано от интрапулмонарно и извънбелодробно шунтиране на кръвта. Повишеното повърхностно напрежение в алвеолите предизвиква експираторния им колапс с развитие на ателектаза и хиповентилационни зони. Има допълнително нарушение на газообмена в белите дробове и броят на шънтовете се увеличава. Намаляването на белодробния кръвоток води до исхемия на алвеолоцитите и съдовия ендотел, което причинява промени в алвеоларно-капилярната бариера с освобождаване на плазмени протеини в интерстициалното пространство и лумена на алвеолите.
Клинични признаци и симптоми
RDS се проявява предимно със симптоми на дихателна недостатъчност, която обикновено се развива при раждане или 2-8 часа след раждането. Отбелязват се повишено дишане, подуване на крилата на носа, прибиране на съвместимите места на гръдния кош, участие в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули, цианоза. При аускултация в белите дробове се чуват отслабено дишане и крепитиращи хрипове. С прогресията на заболяването симптомите на циркулаторни нарушения се присъединяват към признаците на ДН (понижаване на кръвното налягане, нарушение на микроциркулацията, тахикардия, черният дроб може да се увеличи в размер). Хиповолемията често се развива поради хипоксично увреждане на капилярния ендотел, което често води до развитие на периферен оток и задържане на течности.
За RDS е характерна триада от рентгенологични признаци, които се появяват през първите 6 часа след раждането: дифузни огнища с намалена прозрачност, въздушна бронхограма, намаляване на проветривостта на белодробните полета.
Тези общи промени са най-изразени в долните области и на върха на белите дробове. Освен това се забелязва намаляване на обема на белите дробове, кардиомегалия с различна тежест. Нодозно-ретикуларните промени, отбелязани по време на рентгеново изследване, според повечето автори са дисеминирана ателектаза.
За едематозно-хеморагичен синдром са типични "замъглена" рентгенова картина и намаляване на размера на белодробните полета, а клинично - отделянето на пенлива течност с примес на кръв от устата.
Ако тези признаци не се открият при рентгеново изследване 8 часа след раждането, тогава диагнозата на RDS е съмнителна.
Въпреки неспецифичността на рентгенологичните признаци е необходимо изследване, за да се изключат състояния, при които понякога се налага хирургична интервенция. Рентгеновите признаци на RDS изчезват след 1-4 седмици, в зависимост от тежестта на заболяването.
■ рентгенова снимка на гръдния кош;
■ определяне на показатели за CBS и кръвни газове;
■ общ кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и изчисляване на левкоцитния индекс на интоксикация;
■ определяне на хематокрит;
■ биохимичен кръвен тест;
■ ултразвук на мозъка и вътрешните органи;
■ Доплерово изследване на кръвния поток в кухините на сърцето, съдовете на мозъка и бъбреците (показан за пациенти на апаратна вентилация);
■ бактериологично изследване (намазка от фаринкса, трахеята, изследване на изпражненията и др.).
Диференциална диагноза
Въз основа само на клиничната картина в първите дни от живота е трудно да се разграничи RDS от вродена пневмония и други заболявания на дихателната система.
Диференциалната диагноза на РДС се провежда с респираторни нарушения (както белодробна – вродена пневмония, белодробни малформации, така и извънбелодробна – вродени сърдечни дефекти, родова травма на гръбначния мозък, диафрагмална херния, трахеоезофагеална фистула, полицитемия, преходна метабопнея, преходна метабопнея).
Оптималната грижа за пациента е от съществено значение при лечението на RDS. Основният принцип на лечение на RDS е методът „минимално докосване“. Детето да получава само необходимите за него процедури и манипулации, в отделението да се спазва лечебно-защитният режим. Важно е да се поддържа оптимален температурен режим, а при лечение на деца с много ниско телесно тегло да се осигури висока влажност, за да се намали загубата на течности през кожата.
Необходимо е да се стремим новороденото, нуждаещо се от механична вентилация, да бъде с неутрална температура (докато консумацията на кислород в тъканите е минимална).
За намаляване на топлинните загуби при деца с дълбоко недоносени деца се препоръчва използването на допълнително пластмасово покритие за цялото тяло (вътрешен щит), специално фолио.
Кислородна терапия
Извършва се с цел осигуряване на правилното ниво на оксигенация на тъканите с минимален риск от кислородна интоксикация. В зависимост от клиничната картина се провежда с кислородна палатка или чрез спонтанно дишане със създаване на постоянно положително налягане в дихателните пътища, традиционна механична вентилация и високочестотна осцилаторна вентилация.
Кислородната терапия трябва да се лекува с повишено внимание, тъй като прекомерните количества кислород могат да увредят очите и белите дробове. Кислородната терапия трябва да се провежда под контрола на газовия състав на кръвта, като се избягва хипероксия.
Инфузионна терапия
Корекцията на хиповолемията се извършва с непротеинови и протеинови колоидни разтвори:
Хидроксиетил нишесте, 6% разтвор, интравенозно 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект или
Изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект или
Изотоничен разтвор на натриев хлорид/калциев хлорид/монокарбонат
натрий / глюкоза интравенозно 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект
Албумин, 5-10% разтвор, интравенозно 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект или
Прясно замразена кръвна плазма, интравенозно 10-20 ml / kg / ден, до получаване на клиничен ефект. За парентерално хранене се използват:
■ от 1-ия ден от живота: разтвор на глюкоза 5% или 10%, осигуряващ минимална енергийна нужда през първите 2-3 дни от живота (ако телесното тегло е по-малко от 1000 g, препоръчително е да започнете с 5% разтвор на глюкоза, трябва да надвишава 0,55 g / kg / h);
■ от 2-ия ден от живота: разтвори на аминокиселини (АА) до 2,5-3 g / kg / ден (необходимо е за 1 g инжектиран AA да има около 30 kcal поради непротеинови вещества; с това съотношение, пластмасовата функция на AA е осигурена) ... При нарушена бъбречна функция (повишени нива на креатинин и урея в кръвта, олигурия) е препоръчително да се ограничи дозата на АА до 0,5 g / kg / ден;
■ от 3-ия ден от живота: мастни емулсии, започващи от 0,5 g / kg / ден, с постепенно увеличаване на дозата до 2 g / kg / ден. При нарушена чернодробна функция и хипербилирубинемия (повече от 100-130 μmol / L) дозата се намалява до 0,5 g / kg / ден, а в случай на хипербилирубинемия повече от 170 μmol / L, въвеждането на мастни емулсии не е посочено.
Заместителна терапия с екзогенни повърхностно активни вещества
Екзогенните повърхностно активни вещества включват:
■ естествени – изолирани от човешката амниотична течност, както и от белите дробове на прасета или телета;
■ полусинтетичен - получава се чрез смесване на натрошени бели дробове на едър рогат добитък с повърхностни фосфолипиди;
■ синтетични.
Повечето неонатолози предпочитат да използват естествени повърхностноактивни вещества. Използването им осигурява по-бърз ефект, намалява честотата на усложненията и намалява продължителността на механичната вентилация:
Колфосцерил палмитат ендотрахеално 5 ml/kg на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти, или
Poractant alpha endotracheal 200 mg/kg еднократно,
след това 100 mg/kg веднъж (12-24 часа след първата инжекция), не повече от 3 пъти, или
Повърхностно активно вещество BL ендотрахеално
75 mg / kg (разтваря се в 2,5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти.
Повърхностно активното вещество BL може да се инжектира през страничния отвор на специален адаптер за ендотрахеална тръба без понижаване на налягането в дихателната верига и прекъсване на механичната вентилация. Общата продължителност на приложението трябва да бъде най-малко 30 и не повече от 90 минути (в последния случай лекарството се прилага с помощта на спринцовка помпа, капково). Друг метод е използването на пулверизатор за инхалационни разтвори, вграден във вентилатора; в този случай продължителността на въвеждането трябва да бъде 1-2 ч. В рамките на 6 часа след въвеждането трахеята не трябва да се санира. В бъдеще лекарството се прилага при продължаваща нужда от механична вентилация с концентрация на кислород в сместа въздух-кислород над 40%; интервалът между инжекциите трябва да бъде най-малко 6 часа.
Грешки и неразумни задачи
При RDS при новородени с тегло под 1250 g по време на първоначалната терапия не трябва да се използва спонтанно дишане със създаване на постоянно положително експираторно налягане.
Прогноза
При внимателно спазване на протоколите за антенатална профилактика и лечение на РДС и при липса на усложнения при деца с гестационна възраст над 32 седмици излекуването може да достигне 100%. Колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-малка е вероятността от благоприятен изход.
В И. Кулаков, В.Н. Серов