Емпирична терапия за сепсис. Диагностика и лечение на сепсис

Тъй като няма специфично лечение за сепсис, терапията за всички пациенти включва сходни основни елементи: заместваща терапия за полиорганна недостатъчност, дрениране на затворени инфектирани кухини и подходяща антибиотична терапия.

АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ

От самото начало е необходимо да се изпрати кръв, урина и храчки за микробиологичен анализ. Въз основа на анамнеза и клинични данни е необходимо засяване на отделяне от рани, асцитична, плеврална и цереброспинална течност. Значението на микробиологичното изследване за изясняване на диагнозата нараства, ако пробите се вземат преди началото на антибиотичното приложение, но при някои обстоятелства това е практически невъзможно. Например, при пациент със сепсис, съмнение за менингит и фокални неврологични аномалии е желателно да се направи компютърна томография преди лумбална пункция, но не отлагайте антибиотичната терапия, докато чакате резултатите от сканирането. В такава ситуация е по-добре да се започне емпирична терапия, дори ако това може да забави или усложни микробиологичната диагноза. В същото време в повечето други случаи е препоръчително антибиотиците да се въведат своевременно извън критична ситуация. В действителност, има малко, което предполага ефекта на антибиотиците върху честотата на сепсис или произтичащата от това смъртност през първите няколко дни от заболяването. В крайна сметка обаче е важно да се осигури адекватно антибиотично покритие: сред пациентите със сепсис, които не са получили адекватно микробиологично лечение, смъртността е с 10–20% по-висока, отколкото сред тези, които са получили специфично лечение. Неуспехът на антибиотичната терапия може да бъде резултат от локализация на инфекцията в недренирана, затворена кухина (например с плеврален емпием, абсцес в коремната кухина), където антибиотикът не прониква поради резистентността на патогена, създаване на недостатъчна концентрация на антибиотици или просто недостатъчно време за реакция след началото на терапията. Ясно е, че дренажът от затворени, инфектирани кухини е от решаващо значение за заздравяването.

Антибиотиците трябва да се избират въз основа на индивидуалните характеристики на пациента (например, като се вземат предвид имунодефицит, алергии и големи хронични заболявания), очакваната "порта на инфекцията", естеството на резистентността на местната (нозокомиална) флора към антибиотици и изследване на околната среда на тялото. От голямо значение е pH на околната среда в мястото на инфекция. Ако патогенът не се идентифицира със сигурност, трябва да се предпишат широкоспектърни антибиотици в очакване на резултатите от микробиологичното изследване. За съжаление, безсимптомната и широко разпространена употреба на антибиотици в миналото е довела до повишаване на резистентността на микроорганизмите към предписаните лекарства, така че в днешно време схемата на емпирична антимикробна терапия често изисква назначаването на два до три, понякога дори четири антибиотика.

Когато не може да бъде открит ясен източник на инфекция, вероятно е оправдано лечение с цефалоспорини от трето поколение в комбинация с аминогликозиди. В много случаи към тази първоначална терапия трябва да се добави и ванкомицин (ако патогени като пеницилин-резистентни Streptococci pneumoniae или Staphylococci, особено метицилин-резистентни патогени са често срещани в региона).

По същия начин, ако има подозрение за наличието на "атипичен" организъм, причиняващ пневмония, е разумно да се добави доксициклин или еритромицин. И накрая, ако има силно подозрение за наличие на анаеробна инфекция, трябва да се добави метронидазол или клиндамицин. Препоръчително е терапията на пациент в тежко състояние да се започне с антибиотици с най-широк спектър на действие и след това, когато се появят нови клинични данни, да се модифицира терапията. По същите причини срещите трябва да се преразглеждат всеки ден, а тези, които са станали ненужни, трябва незабавно да бъдат отменени. Противно на общоприетото схващане, антибиотичната терапия не е безобидна. Прекомерната употреба е скъпа, излага пациента на алергични реакции и лекарствена токсичност и, може би по-важното, води до появата на силно резистентни щамове на патогени.

При липса на диагностични клинични данни, предполагаемият портал на инфекция вероятно ще предостави най-полезната информация за избор на антибиотици. За подробно обсъждане на подходящото емпирично лечение вижте Глава 26 Инфекция в отделението за интензивно лечение. Спектърът на действие на антибиотиците трябва да съответства на индивидуалната анамнеза на пациента. При 50-60% от пациентите със сепсис белите дробове се идентифицират като основен източник на инфекция. Те са последвани от източници на интраабдоминална или тазова локализация (25-30% от пациентите), като приблизително толкова често "портата на инфекция" не може да бъде установена. Пикочните пътища, кожата и централната нервна система са малко по-малко вероятно да служат като места на първична локализация. Очевидно, когато се избират антибиотици, техните дозировки също трябва да бъдат коригирани, за да отговарят на променящите се състояния на бъбреците и черния дроб.

ДИХАТЕЛНА ПОДДРЪЖКА

Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациент със сепсис обикновено се нуждае от трахеална интубация, допълнителен кислород и механична вентилация. Специфичните особености на поддържане на проходимостта на дихателните пътища, принципите и проблемите на механичната вентилация са разгледани подробно в глави 6-9; Въпреки това, някои уникални характеристики на белодробно увреждане, причинено от сепсис, заслужават допълнително споменаване. Повече от 80% от пациентите в крайна сметка развиват дихателна недостатъчност и се нуждаят от механична вентилация, а почти всички пациенти се нуждаят от допълнителен кислород. Поради това интубацията трябва да се планира при пациенти със сепсис, тахипнея (дихателна честота над 30 / min) и недостатъчна оксигенация. Не трябва да се очаква бърза тахипнея и десатурация да отзвучат сами. Такива тактики често завършват със спешна интубация на пациент с апнея и малцина са в състояние да поддържат дишане над 30 / min.

Невъзможно е да се определи кой метод на вентилация е оптимален за пациент със сепсис, но в началния период на нестабилно състояние има смисъл да се осигури пълна подкрепа (асистирана, контролирана или периодична задължителна вентилация [PPVL] с честота, достатъчна за осигурете повече от 75% от необходимата минутна вентилация) 1

Пълна подкрепа, особено за пациенти в шок, осигурява механична помощ, която преразпределя сърдечния дебит от дихателните мускули към други части на тялото. Резултатът от вентилационната поддръжка може да бъде значителен и в много случаи увеличава системната доставка на кислород с 20% спрямо необходимостта от нея.

Понякога дихателният център е толкова активен, че трябва да се приложи седация, за да се координират дихателните усилия на лицето и апарата. За щастие мускулните релаксанти рядко са необходими, ако се постигне адекватна седация и внимателно се регулира респираторът. За да се осигури най-добра синхронизация и комфорт на пациента, трябва да се обърне специално внимание на промените в естеството и скоростта на инспираторния газов поток и дихателния обем.

Няма единен параметър, който да определя честотата на баротравма по време на механична вентилация, но има изразена връзка между баротравмата и трансалвеоларното налягане над 30-35 cm вода. Изкуство. Почти максималното алвеоларно налягане на дихателния цикъл се оценява най-добре клинично чрез плато налягане, ако гръдната стена не е много твърда. Понастоящем има достатъчно данни, които да оправдаят ограничаването на налягането на платото до 35 cm H2O. Изкуство. с цел намаляване на риска от преразтягане на белите дробове и поява на баротравма. Това често изисква намаляване на дихателния обем до 5-6 ml / kg, което обикновено води до известна хиперкапния.

1 Това означава, че характеристиките на тези режими се настройват от оператора, така че 75-80% от необходимата минутна вентилация да се осигурява от вентилатора (забележка).

За да се поддържа приемлива артериална сатурация с кислород (в повечето случаи SaO2 над 88%), съдържанието му във вдишвания газ трябва да се увеличи. Действителният непосредствен риск от хипоксемия далеч надвишава потенциалния бъдещ риск от кислородна токсичност. По-ниски стойности на сатурация са приемливи за млад, иначе здрав пациент, докато по-високи стойности на насищане могат да се изискват при пациенти с критично недостатъчна органна перфузия (например, миокардна исхемия или скорошен инсулт). Много не е ясно за потенциалната токсичност на кислорода, но най-често целта е да се намали F, O2 до 0,6 или по-малко, като се осигури достатъчно SaO2. Ако се изисква повече F, O2, PEEP обикновено се увеличава постепенно. Очевидно е вярно, че най-добрата стойност на PEEP е най-ниската стойност, която ви позволява да поддържате пълно участие на белите дробове във вентилацията и осигурява приемлива доставка на O2 при F, O2 под 0,6. Някакъв минимален PEEP, чрез увеличаване на белодробния FRU и> минимизиране на увреждането, причинено от многократно фазово отваряне и затваряне на алвеолите, вероятно е от полза за всички вентилирани пациенти. В повечето случаи PEEP е 5-10 см вода. Изкуство. достатъчно за постигане на горното, но оптималното ниво за предотвратяване на повторно отваряне и колапс на алвеолите е неизвестно. (Последните данни показват, че PEEP над 5 cm H2O може да осигури по-добра защита за пациенти с ARDS – вижте глави 8 и 9.) F, O2 между 40 и 60% и PEEP 7-15 cm H2O. Изкуство.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА ПОДДРЪЖКА

Септичният шок при генерализирана инфекция обикновено се определя като понижаване на систоличното кръвно налягане до по-малко от 90 mm Hg. Изкуство. или понижение на нормалното систолно кръвно налягане с повече от 40 mm Hg. чл., въпреки вливането на течност. В началото на синдрома на септичен шок повечето пациенти показват значително намаляване на BCC с различна степен на периферна съдова дилатация и миокардна дисфункция. Налягането на пълнене на лявата камера обикновено е ниско, тъй като пациентите със сепсис са били лишени от храна за известно време, имат повишена загуба на течности (поради изпотяване, задух, повръщане или диария), вазодилатация и повишена ендотелна пропускливост. За да се оптимизира пълненето на лявата камера при средностатистически пациент със сепсис, е необходимо да се инжектират от 4 до 6 литра плазмозаместващи кристалоиди или сравнимо количество колоиди, които увеличават BCC. По отношение на ефективността кристалоидите и колоидите в този случай са еднакви. Очевидно е необходимо по-малко колоиди, въпреки че при сепсис нито колоидите, нито кристалоидите се задържат напълно в съдовото пространство. Увеличаване на BCC с ниска консумация на колоиди се постига при по-висока цена; предизвикват алергични реакции, а цената понякога е 20-100 пъти по-висока от цената на еквивалентна доза кристалоиди. Течността често се дава емпирично първоначално, но когато обемите надвишават 2-3 L, обикновено се поставя катетър в белодробната артерия за наблюдение. Единственият начин да се осигури адекватно предварително натоварване на лявата камера е директното измерване на клиновото налягане. (По-малко желана алтернатива е да се прилага течност, докато се развие белодробен оток.) ​​Тъй като миокардният комплайънс и трансмуралното налягане са силно променливи, оптималното налягане на пълнене на лявата камера за всеки пациент трябва да бъде емпирично определено и често преоценено. Като правило за това хемодинамичните параметри се измерват няколко пъти на ден, като се определя отговорът на последователното приложение на течности.

Въпросът за сърдечно-съдовата подкрепа е разгледан подробно в Глава 3 (Лечение на циркулаторна недостатъчност), но няколко точки заслужават допълнително покритие. По правило вазопресорните или сърдечно-стимулиращи средства са показани за пациенти, при които BCC е възстановен. При пациенти с недостатъчен обем вазопресорите често са неефективни и могат да бъдат вредни, ако се използват в дози, които компрометират перфузията на жизненоважни органи. На практика повечето клиницисти започват циркулаторно лечение с ниска доза допамин (по-малко от 5 μg/kg/min) и след това постепенно увеличават инфузията, докато се постигне желаният клиничен резултат. Обосновката зад тази техника се основава на фармакодинамиката на допамина. Ниските дози допамин вероятно ще имат P-адренергичен стимулиращ ефект, повишавайки сърдечния дебит. Освен това се постига известен допаминергичен ефект, вероятно подобряване на бъбречния кръвоток.

При повишаване на дозите допаминергичният ефект се запазва и в същото време клинично се проявява а-адренергичният ефект. По този начин допаминът може да противодейства на септичната супресия на миокарда и да повиши твърде ниското системно съдово съпротивление.

Някои клиницисти емпирично добавят добутамин към съществуващ вазопресорен режим или го заменят с допамин, ако сърдечният дебит изглежда неприемливо нисък. Когато дълбокото намаляване на системното съдово съпротивление е отговорно за хипотония и шок, също така е обичайна практика да се добави а-адренергичен стимулант (неозинефрин или норепинефрин) към лекарствената схема. Противно на общоприетото схващане, че употребата на мощни а-адренергични лекарства "гарантира" неблагоприятен резултат, понякога едва след началото на приложението на норепинефрин, общото периферно съдово съпротивление (OPSR) се повишава, като от своя страна се повишава средното артериално налягане и перфузията на органите. В някои ситуации (например cor pulmonale) невъзможността да се повиши системното кръвно налягане лишава сърцето от перфузионния градиент, който е необходим за помпената функция.

Лекарите и медицинските сестри понякога изпитват безпокойство, ако пациентът се нуждае от по-висока доза от определено вазоактивно лекарство, отколкото е използвана в предишния им опит.

Въпреки това, трябва да се има предвид, че индивидуалната чувствителност към вазопресори варира в широки граници (вероятно в логаритмична скала), следователно при шок няма абсолютни ограничения на дозата, но когато се изисква много голям брой вазоактивни агенти, няколко специфични трябва да се имат предвид причините за персистираща хипотония, по-специално намаляване на BCC, надбъбречна недостатъчност, дълбока ацидоза, констриктивен перикардит или сърдечна тампонада и тензионен пневмоторакс. В стремежа си да се постигне определено ниво на кръвно налягане е важно да се вземе предвид нормалното кръвно налягане за даден пациент, специфичните нужди на органите за перфузия и клиничният отговор на терапията.

Шоковата терапия трябва да е насочена към осигуряване на нормална мозъчна активност, адекватно отделяне на урина (повече от 0,5 ml / kg / h), достатъчно кръвоснабдяване на кожата и пръстите и разумно ниво на оксигенация, а не към получаване на определени показатели за доставка на кислород, гърчово налягане, артериално налягане или сърдечен дебит. Тези клинични цели обикновено се постигат, когато сърдечният дебит е в диапазона от 7 до 10 L, концентрацията на лактат в артериалната кръв намалява и скоростите на кислороден транспорт са малко по-високи от тези при здрав пациент в покой.

Статистиката от последните години показва, че честотата на сепсиса и неговите усложнения не намалява, въпреки въвеждането на съвременни методи за хирургично и консервативно лечение и използването на най-новите антибактериални средства.

Анализът на честотата на сепсис в големите центрове в САЩ показа, че честотата на тежкия сепсис е 3 случая на 1000 души от населението, или 2,26 случая на 100 хоспитализации. 51,1% от пациентите са приети в интензивното отделение.

Националният център за здравна статистика на САЩ публикува голям ретроспективен анализ, който открива 10 милиона случая на сепсис в 500 частни болници за 22-годишен период на проследяване. Сепсисът представлява 1,3% от всички причини за болнична помощ. Честотата на сепсиса се е увеличила 3 ​​пъти за периода от 1979 до 2000 г. - от 83 до 240 случая на 100 000 души от населението годишно.

Трябва да се отбележи, че от 90-те години на миналия век се наблюдава тенденция към увеличаване на дела на грам-отрицателните микроорганизми като най-честата причина за сепсис.

По-рано се смяташе, че сепсисът е проблем предимно в хирургичните болници. Но разпространението на нозокомиални инфекции, използването на инвазивни методи за изследване и наблюдение на състоянието на пациента, увеличаването на броя на пациентите със състояния на имунодефицит, широкото използване на цитостатици и имуносупресори, увеличаването на броя на смесените патологии доведоха до до увеличаване на честотата на сепсис при пациенти от нехирургични отделения.

Съществуващите съвременни теории за развитието на септичния процес не позволяват да се разкрие цялото разнообразие от природата и механизмите на развитието на този процес. В същото време те допълват нашето разбиране за този сложен клиничен и патогенетичен процес.

Данните, представени от V.G. Бочорошвили. Сепсис означава нозологично независимо инфекциозно заболяване, характеризиращо се с различни етиологични агенти, проявяващо се с бактериемия и злокачествено (ациклично) протичане поради имуносупресия... Ацикличният характер на хода на заболяването е един от определящите фактори, т.к повечето от "класическите" инфекциозни заболявания (коремен тиф, бруцелоза, лептоспироза, тиф и други) протичат с бактериемия, но не са сепсис и имат циклично протичане с последващо възстановяване.

Според A.V. Zinserling, сепсисът се характеризира с общи и специфични характерни клинични и клинични и анатомични признаци, т.е. наличието на бактериемия, септицемия, септикопиемия, входни порти и генерализиране на инфекцията.

Централният аспект в теорията на сепсиса винаги е бил взаимодействието на микро- и макроорганизмите. Следователно сепсисът се характеризира с разнообразен набор от микробиологични фактори, които в повечето случаи са представители на факултативната флора на отворените кухини на човешкото тяло. В същото време бактериемията при сепсис не се различава от тази при "класическите" инфекциозни заболявания. Не е установено, че причинителите на сепсиса имат специални вирулентни свойства. Предимно те са представители на факултативната флора на човешкото тяло, следователно нямат изразена имуногенност. Това обяснява ацикличността и фаталността на клиничното протичане на сепсиса.

От 1992 г. сепсисът се разглежда в тясна връзка със синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) - неспецифичен отговор на имунната система към инфекциозен агент или увреждане (Bone R.C., 1992). По този начин SIRS е патологично състояние, причинено от една от формите на хирургична инфекция и/или увреждане на тъканите от неинфекциозен характер (травма, панкреатит, изгаряния, исхемия или автоимунно увреждане на тъканите и др.). Тази концепция е предложена от Американския колеж по пулмолози и Обществото за критична медицина (ACCP/SCCM), което доведе до значително преразглеждане на концепцията за патогенеза, клинична картина, лечение и превенция на сепсиса и неговите усложнения. SIRS се характеризира с наличието на повече от един от следните четири основни клинични признака, свързани с възпаление: хипертермия, тахикардия, тахипнея, промени в хемограмата (левкоцитоза/левкопения) .

Горните клинични признаци могат да се появят при сепсис, но наличието на инфекциозно огнище в тъкани или органи е задължително.

По този начин настоящата класификация на сепсиса се основава на диагностичните критерии, предложени на консенсусната конференция на ACCP / SCCM.

Локалното възпаление, сепсисът, тежък сепсис и полиорганна недостатъчност са звена от една и съща верига в отговора на организма към възпаление и в резултат на това генерализиране на микробна инфекция. Тежкият сепсис и септичният шок представляват съществена част от синдрома на системния възпалителен отговор на организма към инфекциозен агент, а резултатът от прогресирането на системното възпаление е развитието на дисфункции на системите и органите.

Съвременната концепция за сепсис, базирана на SIRS, не е абсолютна и е критикувана от много местни и западни учени. Продължаващата полемика относно клиничната дефиниция на SIRS и връзката му с инфекциозния процес и спецификата за сепсис продължава да повдига въпроса за бактериологичната диагностика, която в много случаи е решаващ фактор за потвърждаване на инфекциозния характер на патологичния процес.

Бактериемията е една от важните, но не задължителни прояви на сепсиса, тъй като може да бъде периодична в проявата си, особено при продължително протичане на заболяването. Липсата на потвърдена бактериемия не трябва да влияе на диагнозата при наличието на посочените по-горе клинични критерии за сепсис, което е важно за лекуващия лекар при вземане на решение за количеството на терапията. Дори при най-стриктно спазване на техниката за вземане на кръвни проби и използването на съвременни микробиологични технологии за диагностика при пациенти с най-тежък ход на сепсис, честотата на положителните резултати като правило не надвишава 40-45%.

Откриването на микроорганизми в кръвния поток без клинично и лабораторно потвърждение на SIRS трябва да се разглежда като преходна бактериемия, която може да възникне при салмонелоза, йерсиниоза и редица други чревни инфекции. Високата и продължителна бактериемия, признаците на генерализация на инфекциозния процес са от съществено клинично значение при диагностицирането на сепсиса.

Откриването на патогена е важен аргумент в полза на диагностицирането на сепсис поради:

- доказателства за механизма на развитие на сепсис (напр. инфекция, свързана с катетър, уросепсис, гинекологичен сепсис);

- потвърждаване на диагнозата и определяне на етиологията на инфекциозния процес;

- обосновка на избора на режим на антибиотична терапия;

- оценка на ефективността на терапията.

Положителният резултат от хемокултура за стерилитет е най-информативният метод за изследване. Кръвните култури трябва да се извършват най-малко 2 пъти на ден (в рамките на 3-5 дни), възможно най-рано след началото на повишаването на температурата или 1 час преди приложението на антибиотици. За да се увеличи вероятността от изолиране на патогена, 2-4 култури могат да се извършват последователно с интервал от 20 минути. Антибиотичната терапия драстично намалява възможността за изолиране на патогена, но не изключва положителен резултат от хемокултура за стерилитет.

Ролята на полимеразната верижна реакция в диагностицирането на бактериемия и интерпретацията на получените резултати остава неясна за практическа употреба.

Отрицателните резултати от хемокултура не изключват сепсис. В такива случаи е необходимо да се събере материал за микробиологично изследване от предполагаемото огнище на инфекция (ликвор, урина, култура на храчки, отделяне от раната и др.). При търсене на огнище на инфекция е необходимо да се помни за възможната транслокация на опортюнистична микрофлора от червата на фона на намаляване на локалната резистентност в чревната стена - нарушения на кръвоснабдяването, хронично възпаление в комбинация с обща имуносупресия.

При диагностициране на сепсис е необходимо да се вземат предвид следните признаци, които показват генерализиране на инфекцията:

- откриване на левкоцити в телесните течности, които обикновено са стерилни (плеврална, гръбначно-мозъчна течност и др.);

- перфорация на кух орган;

- Рентгенови признаци на пневмония, наличие на гнойни храчки;

- клинични синдроми, при които има голяма вероятност от инфекциозен процес;

- треска с проява на тежка интоксикация, вероятно от бактериален характер;

- хепатоспленомегалия;

- наличие на регионален лимфаденит на мястото на възможна входна врата на инфекцията;

- многоорганни увреждания (пневмония, менингит, пиелонефрит);

- кожни обриви (полиморфен обрив, честа комбинация от възпалителни и хеморагични елементи);

- признаци на дисеминирана интраваскуларна коагулация и др.

Терапия на сепсисе насочена към елиминиране на огнището на инфекцията, поддържане на хемодинамиката и дишането и коригиране на нарушенията на хомеостазата. Лечението на сепсис е сложна задача, която изисква мултидисциплинарен подход, който включва хирургично отстраняване на мястото на инфекцията, назначаване на адекватна етиология на антибактериално лечение и прилагане на интензивна терапия и предотвратяване на усложнения.

Като се има предвид факта, че началото на развитието на сепсис е свързано с размножаването и циркулацията на микроорганизми, а етиологичното потвърждение изисква определено време, лекуващият лекар е изправен пред въпроса за избора на подходящо антибактериално лекарство (ABD) за емпирична терапия и критерии за оценка на ефективността на терапията.

Според ретроспективни проучвания, ранното предписване на ефективна антибиотична терапия корелира с намаляване на смъртността при лечението на неусложнен сепсис. Следователно, важен момент при избора на ABP за емпирична терапия на сепсис е:

- предполагаемата етиология на процеса;

- спектърът на действие на лекарството;

- начин и характеристики на дозиране;

- профил за сигурност.

Естеството на микрофлората, причинила SIRS, може да се предвиди въз основа на локализацията на първичния фокус на инфекцията (Таблица 2).

По този начин, дори преди да се получат резултатите от бактериологичната култура, като се фокусира върху предполагаемия фокус на бактериална инфекция, е възможно да се избере ефективна схема на емпирична антибиотична терапия. Препоръчително е да се провежда микробиологичен мониторинг на инокулираната микрофлора във всяка клиника, което дава възможност да се изготви „микробиологичен паспорт на болницата“. Това трябва да се има предвид при определяне на UPS.

Необходимо е да се вземат предвид локалните епидемиологични данни за структурата на патогените и тяхната чувствителност към ABD, които могат да бъдат основа за създаване на локални протоколи за емпирична антибиотична терапия.

При емпирична терапия на сепсис най-често се използва комбинацията от две ABP. Аргументите в полза на предписването на комбинирана терапия са:

- невъзможност за диференциране на грам-положителната или грам-отрицателната етиология на инфекцията според клиничната картина;

- висока вероятност от полимикробна етиология на сепсис;

- риск от развитие на резистентност към някой от антибиотиците.

При продължаваща клинична ефикасност антибиотичната терапия продължава да се прилага с емпирично предписани изходни лекарства. При липса на клиничен ефект в рамките на 48-72 часа, ABP трябва да се замени, като се вземат предвид резултатите от микробиологични изследвания или, ако няма такива, с лекарства, които преодоляват пропуските в активността на началните антибиотици, като се вземат предвид възможната устойчивост на патогени.

При сепсис ABP трябва да се прилага само интравенозно, като се избират максималните дози и режими на дозиране според нивото на креатининовия клирънс. Ограничение за употребата на лекарства за перорално и интрамускулно приложение е възможно нарушение на абсорбцията в стомашно-чревния тракт и нарушение на микроциркулацията и лимфния поток в мускулите. Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

ABD терапията има следните задачи:

- за постигане на стабилна регресия на възпалителните изменения в първичния инфекциозен фокус;

- да се докаже изчезването на бактериемия и липсата на нови инфекциозни огнища;

- спиране на реакцията на системно възпаление.

Но дори при много бързо подобряване на здравето и получаване на необходимата положителна клинична и лабораторна динамика (най-малко 3-5 дни нормална температура), стандартната продължителност на терапията трябва да бъде най-малко 10-14 дни, като се вземе предвид възстановяването на лабораторни параметри. По-продължителна антибиотична терапия е необходима при стафилококов сепсис с бактериемия (особено причинена от MRSA щамове) и локализация на септичния фокус в костите, ендокарда и белите дробове.

Използването на цефалоспорини от трето поколение, комбинирано с инхибитори на бета-лактамазата, е оправдано при лечението на сепсис.

Комбинацията от цефоперазон и сулбактам - Цефосулбин е високоефективна. Цефоперазон е активен срещу аеробни и анаеробни грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми (Таблица 3). Сулбактамът е необратим инхибитор на бета-лактамазите, които се секретират от микроорганизми, резистентни към бета-лактамни антибиотици. Предотвратява разрушаването на пеницилините и цефалоспорините от бета-лактамазите. В допълнение, сулбактам се свързва с пеницилин-свързващи протеини, проявява синергизъм, когато се използва едновременно с пеницилини и цефалоспорини.

По този начин, комбинацията от сулбактам и цефоперазон дава възможност за постигане на синергичен антимикробен ефект срещу микроорганизми, чувствителни към цефоперазон, което намалява минималната инхибиторна концентрация 4 пъти за тези бактерии и повишава ефективността на терапията.

Данните от редица проучвания показват, че 80-90% от щамовете микроорганизми, изолирани от пациенти със сепсис, са чувствителни към цефоперазон/сулбактам (Cefosulbin), включително щамове А. baumanniiи П. aeruginosa... Употребата на цефоперазон/сулбактам (Cefosulbin) не отстъпва по клинична ефикасност на карбапенемите и може да бъде алтернатива на често използваната комбинация от трето поколение цефалоспорини и аминогликозиди.

Показана е висока клинична и микробиологична ефективност при лечението на сепсис (до 95%), причинен от мултирезистентни щамове на грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми.

По този начин, обхватът на антибактериална активност на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) срещу анаеробни патогени дава възможност да се препоръча това лекарство при лечението на абдоминален, хирургичен и гинекологичен сепсис.

Клиничната ефикасност при лечението на инфекциозни усложнения с помощта на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) е показана при група пациенти с изгаряния и онкологична патология.

Ранното назначаване на ефективна етиотропна терапия е важен фактор при лечението на сепсис и често решава съдбата на пациента. В много случаи лекуващият лекар не разполага с резерв от време за избор на ABP, което се дължи на тежестта на клиничния ход на сепсиса, следователно е необходимо най-ефективното антибактериално средство с възможно най-широк спектър на антибактериално действие . Предвид широкия спектър на антимикробно действие, възможността за интравенозно приложение, добрата фармакокинетика и фармакодинамика на цефоперазон/сулбактам (Cefosulbin), това комбинирано антибактериално лекарство може да се препоръча като първа линия на емпирична терапия за лечение на сепсис.

По този начин, като се има предвид високата клинична ефикасност, показана в редица клинични проучвания, добрата фармакологична безопасност, цефоперазон/сулбактам (Cefosulbin) може да бъде лекарството на избор при лечението на сепсис до получаване на бактериологично потвърждение.

Лечението на септични пациенти трябва да се извършва под постоянен клиничен и лабораторен контрол, включително оценка на общото състояние, пулс, кръвно налягане и CVP, почасово отделяне на урина, телесна температура, дихателна честота, ЕКГ, пулсова оксиметрия. Задължително трябва да се изследват общи изследвания на кръвта и урината, показатели за киселинно-алкално състояние, електролитен метаболизъм, остатъчен азот в кръвта, урея, креатинин, захар, коагулограма (време на съсирване, съдържание на фибриноген, тромбоцити и др.). Всички тези изследвания трябва да се провеждат поне веднъж или два пъти дневно, за да може да се направи навременна корекция на терапията.

Комплексно лечение на сепсисе една от най-трудните задачи. Обикновено се състои от две основни области:

1. Активно хирургично лечение на първични и метастатични гнойни огнища.

2. Общо интензивно лечение на септичен пациент, чиято цел е бързо коригиране на хомеостазата.

Хирургично лечение на сепсис

Хирургичното лечение е насочено към отстраняване на септичен фокуси се провежда при всякакви състояния на пациента, често по здравословни причини. Операцията трябва да бъде изключително нискотравматична, възможно най-радикална, а подготовката за нея да бъде изключително краткосрочна, като се използва всеки лек интервал за интервенция. Методът за облекчаване на болката е щадящ. Най-добри условия за ревизия на огнището се осигуряват с интубационна анестезия (индукционна - седуксен, кетамин; основна анестезия - NLA, GHB и др.).

Хирургичното лечение на гноен фокус трябва да се извършва при задължително спазване на редица изисквания:

I. При множество лезии е необходимо да се стремим операцията да се извърши едновременно.

2. Операцията се извършва според вида на хирургичното лечение на пиемичното огнище и се състои в пълно изрязване на всички нежизнеспособни тъкани с разрез, достатъчен за отваряне на съществуващите джобове и течове. Обработената кухина на раната се третира допълнително с пулсираща струя антибактериална течност, лазерни лъчи, ултразвук, криотерапия или евакуация.

3. Хирургичното лечение на гнойно огнище се извършва по различни начини:

Зашиване в условия на активно дрениране на раната с нейното промиване и вакуум-аспирация или метод „поток“;

Обработка на рана под превръзка с многокомпонентни хидрофилни мехлеми или дренажни сорбенти;

Зашиване на раната плътно (за ограничени показания);

Зашиване при условия на трансмембранна диализа на рани.

4. Във всички случаи след хирургично лечение е необходимо да се създадат условия за покой в ​​зоната на раната чрез обездвижване за елиминиране на болковите импулси, негативните невротрофични влияния и тъканната травма.

При комбиниране на шева на гнойна рана с активен антибактериален дренаж, измиването на кухината на раната с антисептични разтвори се извършва в продължение на 7-10 дни дневно в продължение на 6-12 часа, в зависимост от състоянието на раната. Методът на поточно-аспирационен дренаж осигурява механично почистване на гнойния фокус от некротичен деутрит и има директен антимикробен ефект върху микрофлората на раната. Измиването обикновено изисква 1-2 литра разтвор (0,1% разтвор на диоксидин, 0,1% разтвор на фурагин, 3% разтвор на борна киселина, 0,02% разтвор на фурацилин и др.). При лечение на гнойни процеси, причинени от клостридиална микрофлора, за измиване се използват разтвори на водороден прекис, калиев перманганат, метрогил. Методът на измиване е достъпен, технически прост и приложим при всякакви условия. Трябва да се отбележи, че дренажът на промивка при анаеробна инфекция е по-малко ефективен, отколкото при гнойна инфекция, тъй като не води до бързо намаляване на излишния тъканен оток.

Съвременните методи за активно излагане на гнойна рана са насочени към рязко намаляване на първата и втората фаза на ранния процес. Основните задачи за лечение на рани в първия (гнойно-некротичен) стадий на процеса на раната са потискане на инфекцията, елиминиране на хиперосмия, ацидоза, активиране на процеса на отхвърляне на некротичните тъкани, адсорбция на токсичен секрет от раната. По този начин лекарствата за химиотерапия на рана трябва да имат едновременно многопосочен ефект върху гнойна рана - антимикробен, противовъзпалително, некролитично и аналгетично.

Мехлемите на хидрофилна (водоразтворима) основа вече са се превърнали в лекарства на избор при лечението на гнойни рани; Всички хипертонични разтвори имат изключително краткотраен ефект върху гнойна рана (не повече от 2-8 часа), тъй като бързо се разреждат с раневи секрети и губят осмотичната си активност. В допълнение, тези разтвори (антисептици, антибиотици) имат известен увреждащ ефект върху тъканите и клетките на макроорганизма.

Разработени са многокомпонентни мехлеми (левозин, левомикол, левонорсин, сулфамилон, диоксикол, сулфамекол), които включват антимикробни средства (хлорамфеникол, норсулфазол, сулфадиметоксин, диоксидин), активатор на тъканните метаболитни процеси (метилурацил) (локален анестетик (липопоетил). оксид), осигурява дехидратиращия му ефект при гнойна рана. Благодарение на водородните връзки, полиетиленовият оксид (PEO) образува сложни съединения с вода, а връзката на водата с полимера не е твърда: вземайки вода от тъканите, PEO сравнително лесно я дава на марлевата превръзка. Мехлемът намалява интерстициалната хипертония, е в състояние да потисне микрофлората на раната след 3-5 дни. Мехлемът трае 16-18 часа, превръзката обикновено се сменя ежедневно.

През последните години водопоглъщащи дрениращи сорбенти като "Sorbilex", "Debrisan" (Швеция), "Galevin" (RF), въглеродни адсорбенти със зърнеста и влакнеста структура намират широко приложение за въздействие върху огнището на гнойната инфекция. Локалното приложение на дрениращи сорбенти има ефективен противовъзпалителен ефект, ускорява процесите на заздравяване на рани и съкращава времето за лечение. Превръзките се правят ежедневно, сорбентите върху превръзката се отстраняват с водороден прекис и струя антисептик. Частична регионална детоксикация (адсорбция на токсични вещества от сорбенти) също се постига чрез сорбента.

Диализа на рани- метод за осмоактивен трансмембранен дренаж на рани, разработен в нашата академия, съчетаващ непрекъснат ефект на дехидратация с контролирана химиотерапия в гнойно-септичен фокус (E.A. Selezov, 1991). Това е нов оригинален високоефективен метод за дрениране на рани и гнойно-септични огнища. Методът е осигурен чрез диализен мембранен дренаж, в чиято кухина се обменя осмоактивен полимерен гел като диализен разтвор. Такъв дренаж осигурява дехидратация на оточни възпалителни тъкани и елиминиране на стагнацията на ексудат на раната, има способността за трансмембранна абсорбция от раната на токсични вещества (вазоактивни медиатори, токсични метаболити и полипептиди), създава условия за регионална детоксикация. В същото време въвеждането на антибактериални лекарства в диализата осигурява тяхното приемане и равномерно дифузия от дренажа в тъканта на пиемичния фокус за потискане на патогенната микрофлора. Методът има едновременно антимикробно, противовъзпалително, антиисхемично, детоксикиращо действие и създава оптимални условия за регенеративни процеси в огнището на раната.

Мембранният диализен дренаж функционира като миниатюрен изкуствен бъбрека диализата на рани е по същество метод за интракорпорална регионална детоксикация, която предотвратява интоксикацията, свързана със септичен фокус. Появи се реална възможност за промяна на обичайния начин на резорбция на токсични вещества от пиемичното огнище в общия кръвен поток в обратна посока - от тъканите на септичния фокус в кухината на дренажа на диализиращата мембрана.

При абсцеси на черния дроб, бъбреците, далака, белите дробове, идентифицирани с помощта на най-новите методи на изследване (компютърна томография, ултразвукова диагностика), се прибягва до активна хирургична тактика, до отстраняване на огнището. Ранното дрениране на абсцеси и ретроперитонеални флегмони също намалява смъртността при сепсис.

Значително съкращава времето и подобрява резултатите от лечението в управлявано абактериално заобикаляща средаи оксибаротерапия,нормализира кислородния баланс на тялото и има инхибиращ ефект върху анаеробите.

Интензивни грижи за сепсис и септичен шок

Въз основа на литературните данни и нашия собствен опит, следните области могат да бъдат разпознати като основни области на интензивни грижи за сепсис и септичен шок:

1) Ранна диагностика и саниране на септичния фокус;

3) Инхибиране на хиперергичната реакция на организма към агресия;

4) Корекция на хемодинамиката, като се вземе предвид стадия на септичен шок;

5) Ранна респираторна подкрепа, както и диагностика и лечение на РДС;

6) Чревна деконтаминация;

7) Борба с ендотоксикозата и профилактика на ПОН;

8) Корекция на нарушения на кръвосъсирването;

9) Потискане на дейността на медиаторите;

10) Имунотерапия;

11) Хормонална терапия;

12) Хранителна подкрепа

13) Общи грижи за септичен пациент;

14) Симптоматична терапия.

Антибактериална терапия.При използване на антибактериални средства се предполага, че патогенните бактерии са причината за този случай, но не трябва да се пренебрегва възможността за друг инфекциозен агент, свързан с гъбички и вируси. В повечето болници се регистрират случаи на сепсис, свързан с Gr- и Gr + бактерии, които са част от нормалната микрофлора на тялото.

Микробиологична диагностикасепсисът е от решаващо значение при избора на ефективни схеми на антибиотична терапия. При спазване на изискванията за правилно вземане на проби от материала, положителна хемикултура при сепсис се открива в 80-90% от случаите. Съвременните методи за изследване на кръвната култура позволяват да се регистрира растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа и след още 24-48 часа, за да се получи точна идентификация на патогена.

За адекватна микробиологична диагноза на сепсис трябва да се спазват следните правила.

1 ... Преди започване на антибиотична терапия трябва да се вземе кръв за изследване. В случаите, когато пациентът вече е получил антибиотици и те не могат да бъдат отменени, кръвта се взема непосредствено преди следващото приложение на лекарството (при минималната концентрация на антибиотика в кръвта).

2 ... Кръвта за изследване се взема от периферна вена. Вземането на кръв от катетър не е позволено, освен ако не се подозира свързан с катетър сепсис.

3 ... Необходимата минимална проба е две проби, взети от вените на различни ръце с интервал от 30 минути.

4 ... По-оптимално е да се използват стандартни търговски флакони с готови хранителни среди, а не флакони, затворени с памучно-марлеви запушалки, приготвени в лабораторията.

5 ... Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при внимателна асептика.

Ранното антибиотично лечение започва преди изолирането и идентифицирането на културата,което е изключително важно за неговата ефективност. Преди повече от 20 години беше показано (B. Kreger et al, 1980), че адекватната антибиотична терапия при сепсис на първия етап намалява риска от смърт с 50%.Последните проучвания (Carlos M. Luna, 2000), публикувани на 10-ия Европейски конгрес по клинична микробиология и инфекциозни болести, потвърдиха валидността на тази позиция при пневмония, свързана с вентилатор. Това обстоятелство е от особено значение при имунокомпрометирани пациенти, при които забавянето на лечението с повече от 24 часа може бързо да доведе до неблагоприятен изход. Препоръчват се незабавни емпирични парентерални широкоспектърни антибиотици, когато се подозира инфекция и сепсис.

Първоначалният избор на начална имперска адекватна терапия е един от най-значимите фактори, определящи клиничния изход на заболяването. Всяко забавяне в започването на адекватна антибиотична терапия увеличава риска от усложнения и смърт. Това е особено вярно за тежък сепсис. Доказано е, че резултатите от лечението с антибактериални лекарства за тежък сепсис с полиорганна недостатъчност (MOF) са значително по-лоши, отколкото при сепсис без MOF. В тази връзка, използването на максималния режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извършва в най-ранния стадий на лечението (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранната фаза на лечението избор на антибиотиквъз основа на известни варианти на бактериална чувствителност и ситуационно предположение за инфекция (емпирична терапевтична схема). Както бе споменато по-горе, щамовете микроорганизми при сепсис често се свързват с нозокомиална инфекция.

Правилният избор на антимикробни средства обикновено се определя от следните фактори: а) вероятен патоген и неговата чувствителност към антибиотици , б) основното заболяване и имунния статус на пациента, v) фармакокинетика на антибиотиците , Г) тежестта на заболяването, д)оценка на съотношението цена/ефективност.

В повечето болници използването на широкоспектърни антибиотици и комбинации от антибиотици се счита за правило, което осигурява тяхната висока активност срещу широк спектър от микроорганизми преди да станат известни резултатите от микробиологичните изследвания (Таблица 1). Гарантираният широк спектър на потискане на инфекцията е основната причина за такава антибиотична терапия. Друг аргумент в полза на използването на комбинация от различни видове антибиотици е намаляването на вероятността от развитие на антибиотична резистентност по време на лечението и наличието на синергия, което прави възможно постигането на бързо потискане на флората. Едновременната употреба на няколко антибиотици при пациенти със заплаха от сепсис е оправдана от много клинични резултати. При избора на адекватен режим на лечение трябва да се има предвид не само обхвата на всички потенциални патогени, но и възможността за мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми, участващи в септичния процес.

маса 1

Емпирична терапия за сепсис

Характеристики на сепсиса	Сепсис без PON	Тежък сепсис с PON
С неидентифициран основен фокус В хирургичните отделения В отдела по R&IT С неутропения	Цефотаксим 2 g 3-4 пъти дневно (цефтриаксон 2 g веднъж дневно) +/- аминогликозид (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) Тикарцилин/клавуланат 3,2 g 3-4 пъти дневно + аминогликозид Цефтазидим 2 g 3 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Цефтазидим 2 g 3 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно Цефепим 2 g 2 пъти дневно +/- амикацин 1 g дневно +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно	Амикацин 1 g на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Имипенем 1 g 3 пъти дневно +/- ванкомицин 1 g 3 пъти дневно * Меропенем 1 g 3 пъти дневно +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно *
С установен първичен фокус Коремна След спленектомия Уросепсис Ангиогенен (катетър)	Линкомицин 0,6 g 3 пъти дневно + аминигликозид цефалоспорини 3-то поколение (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) + линкомицин (или метронидазол) Тикарцилин/клавуланат 3,2 g 3-4 пъти дневно + аминогликозид Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно Флуорохинолон +/- аминогликозид Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден Рифампицин 0,3 g 2 пъти на ден	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно + метронидазол 0,5 g 3 пъти дневно +/- аминогликозид Ципрофлоксацин 0,42 g 2 пъти дневно + метронидазол 0,5 g 3 пъти дневно Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти дневно +/- гентамицин Рифампицин 0,45 g 2 пъти дневно + ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти дневно

*) Забележка. Ванкомицин се добавя на втория етап от терапията (след 48-72 часа), ако началният режим е неефективен; с последваща неефективност на третия етап се добавя противогъбично лекарство (амфотерицин В или флуконазол).

Често се използват комбинации от цефалоспорини 3-то поколение (цефтриаксон) с аминогликозиди (гентамицин или амикацин). Други цефалоспорини като цефотаксим и цефтазидим също са широко използвани. Всички те имат добра ефикасност срещу много микроорганизми при сепсис при липса на неутропения. Цефтриаксон има дълъг полуживот, така че може да се използва веднъж дневно. Антибиотиците с кратък полуживот трябва да се използват в режим на висока дневна доза. При пациенти с неутропения пеницилините (мезлоцилин) с повишена активност срещу Pseudomonas aeruginosa в комбинация с аминогликозиди, когато се прилагат няколко пъти дневно, са ефективно средство срещу вътреболнични инфекции. Използва се успешно за лечение на сепсис имипенем и карбапенем.

Определянето на оптималния антибиотичен режим при пациенти със сепсис изисква проучвания при големи популации пациенти. Ванкомицин често се използва, когато се подозира Gy + инфекция. При определяне на чувствителността на антибиотиците терапията може да се промени.

Съвременните произведения се фокусират върху еднократната употреба на аминогликозиди веднъж дневно, за да се намали тяхната токсичност, например цефтриаксон в комбинация с метилмицин или амикацин и цефтриаксон веднъж дневно. Единичните дневни дози аминогликозиди в комбинация с продължително действащи цефалоспорини имат достатъчен ефект и са безопасни при лечението на тежки бактериални инфекции.

Има редица причини за избора на монотерапия. Неговата цена, както и честотата на нежеланите реакции, са по-ниски. Алтернатива на комбинираната терапия може да бъде монотерапията с лекарства като напр карбапенем, имипенем, циластатин, флуорохинолони... Той се понася добре и е много ефективен. Понастоящем може да се признае, че най-оптималният начин на емпирична терапия за тежък сепсис с PON е карбопенемите (имипенем, меропенем) като лекарства с най-широк спектър на действие, към които е най-ниско ниво на резистентност на нозокомиалните грам-отрицателни щамове. се отбелязват бактерии. В някои случаи цефепим и ципрофлоксацин са адекватни алтернативи на карбопенемите. В случай на катетърен сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, надеждни резултати могат да бъдат получени от използването на гликопептиди (ванкомицин). Лекарствата от нов клас оксазолидинони (линезолид) не са по-ниски от ванкомецин по активност срещу Gr + микроорганизми и имат подобна клинична ефикасност.

В случаите, когато е възможно да се идентифицира микрофлората, изборът на антимикробно лекарство става пряк(Таблица 2). Възможно е да се използва монотерапия с антибиотици с тесен спектър на действие, което увеличава процента на успешно лечение.

таблица 2

Етиотропна терапия за сепсис

Микроорганизми	1-ви ред означава	Алтернативни средства за защита
Грам-положителен Staphylococcus aureus MS	Оксацилин 2 g 6 пъти на ден Цефазолин 2 g 3 пъти на ден	Линкомицин 0,6 g 3 пъти на ден Амоксицилин/клавуланат 1,2 g 3 пъти дневно
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден	Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти дневно + ко-тримоксазол 0,96 g 2 пъти дневно (ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти дневно)
Staphylococcus viridans	Бензилпеницилин 3 милиона единици 6 пъти на ден	Ампицилин 2 g 4 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно
пневмокок	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден
Enterococcus faecalis	Ампицилин 2 g 4 пъти дневно + гентамицин 0,24 g на ден	Ванкомицин 1 g 2 пъти дневно +/- гентамицин 0,24 g на ден Линезолид 0,6 g 2 пъти дневно
Грам-отрицателни E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Флуорохинолон
	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден	Амикацин 1 g на ден
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
	Цефтазидим 2 g 3 пъти дневно + амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти дневно + амикацин 1 g на ден	Имипнем 1 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден Меропинем 1 g 3 пъти дневно + амикацин 1 g на ден Цефепим 2 g 3 пъти дневно + амикацин 1 g ден
	Амфотерицин В 0,6-1 mg / kg на ден	Флуконазол 0,4 g веднъж дневно

При повечето пациенти е препоръчително да се използва субклавиална вена(особено при септична пневмония). При фокусиране на лезията върху долните крайници, в бъбреците, се получават добри резултати продължителна артериална инфузияантибиотици.

Лекарствата трябва да се предписват на курсове от 2-3 седмици в средни и максимални дози, като се използват едновременно 2-3 лекарства, прилагани по различни начини (орално, интравенозно, интраартериално). На пациента не трябва да се дава същия антибиотик, който вече е бил използван през последните две седмици. За да се поддържа необходимата концентрация на лекарството в организма, обикновено се прилага няколко пъти на ден (4-8 пъти). Ако белите дробове са засегнати, е препоръчително да се прилагат антибиотици интратрахеалночрез бронхоскоп или катетър.

Предписване на антибиотици за септичен шок предпочитание трябва да се даде на бактерицидни лекарства.В условия на рязко отслабване на защитните сили на организма, бактериостатичните средства (тетрациклин, хлорамфеникол, олеандомицин и др.) няма да бъдат ефективни.

Работи добре при лечението на сепсис сулфанаркотици. Препоръчително е да се използва натриева сол на етазол (1-2 g 2 пъти на ден под формата на 10% разтвор интрамускулно или под формата на 3% разтвор от 300 ml във вена). Въпреки това, техните странични и токсични ефекти също са известни. В тази връзка, при наличието на съвременни високоефективни антибиотици, сулфатните лекарства постепенно губят значението си. При лечението на сепсис се използват лекарства серия нитрофуран- фуродонин, фурозолидон и антисептичен диоксидин 1,0-2,0 g / ден. Метронидазолпритежава широк спектър на действие срещу споро- и неспорообразуващи анаероби, както и протозои. Трябва обаче да се има предвид неговата хепатотоксичност. Предписвайте го интравенозно капково от 0,5 g на всеки 6-8 часа.

При провеждане на продължителна антибиотична терапия е необходимо да се вземе предвид. негативни ефекти- активиране на кининовата система, нарушено съсирване на кръвта (поради образуването на антитела срещу коагулационни фактори) и имуносупресия (поради инхибиране на фагоцитозата), поява на суперинфекция. Следователно терапията трябва да включва антикининови лекарства (контрикал, трасилол 10-20 хиляди единици интравенозно 2-3 пъти на ден).

За предотвратяване на суперинфекция(кандидоза , ентероколит) трябва да се прилага антимикотиксредства (нистатин, леворин, дифлукан), еубиотици(мексаза, мексаформа). Унищожаването на нормалната чревна микрофлора под въздействието на антибиотици може да доведе до дефицит на витамини, т.к чревните бактерии са производители на витамини от групата "В" и отчасти от групата "К". Следователно, едновременно с антибиотиците, те трябва да се предписват витамини.

При антибиотична терапия е необходимо да се помни за такова възможно усложнение като реакция на обостряне, което е свързано с повишено разграждане на микробните тела и освобождаването на микробни ендотоксини. Клинично се характеризира с възбуда, понякога делириум, треска. Следователно антибиотичното лечение не трябва да се започва с така наречените натоварващи дози. От голямо значение за предотвратяването на тези реакции е комбинацията от антибиотици със сулфонамиди, които адсорбират добре микробните токсини. При тежки случаи на ендотоксемия е необходимо да се прибегне до екстракорпорална (извън тялото на пациента) детоксикация.

Детоксикираща (детоксикационна) терапия

Прогресивното развитие на хирургичната инфекция от клинична гледна точка е преди всичко нарастващата интоксикация на организма, която се основава на развитието на тежка микробна токсикоза.

Под ендогенна интоксикациятова означава получаването от огнището и натрупването в тялото на различни токсични вещества, чиято природа и естество се определят от процеса. Това са междинни и крайни продукти на нормалния метаболизъм, но във високи концентрации (лактат, пируват, урея, креатинин, билирубин), продукти на неограничена протеолиза, хидролиза на гликопротеини, липопротеини, фосфолипиди, ензими на коагулацията, фибриноликининова система, антитела, медиатори амини, отпадъчни продукти и разпад на нормална, опортюнистична и патогенна микрофлора.

От патологичния фокус тези вещества навлизат в кръвта, лимфата, интерстициалната течност и разпространяват влиянието си върху всички органи и тъкани на тялото. Ендотоксикозата е особено трудна при септична полиорганна недостатъчност.в стадия на декомпенсация на вътрешните детоксикационни механизми на защитата на организма. Дисфункцията на черния дроб е свързана с неуспех на естествените механизми на вътрешна детоксикация, бъбречната недостатъчност предполага недостатъчност на отделителната система и т.н.

Няма съмнение, че основната мярка при лечението на ендотоксикозата трябва да бъде санирането на източника и предотвратяването на токсините от първичния афект. Интоксикацията намалява вече в резултат на отваряне и дрениране на гнойно огнище, поради отстраняването на гной заедно с микробни токсини, ензими, продукти на разпадане на тъканите, биологично активни химични съединения.

Практиката обаче показва, че за тежка евдотоксикоза, елиминирането на етиологичния фактор не решава проблема, тъй като автокаталитичните процеси, включващи все повече порочни кръгове, допринасят за прогресирането на ендогенната интоксикация, дори и при напълно елиминиран първичен източник. В същото време традиционните (рутинни) методи на лечение не са в състояние да прекъснат патогенетичните връзки на тежката ендотоксикоза. Най-патогенетично оправдани в такава ситуация са методите на въздействие, насочени към елиминиране на токсините от тялото,който трябва да се използва на фона на пълен набор от традиционна терапия, насочена към коригиране на всички открити нарушения.

Цялостният подход към лечението на тежки форми на хирургична инфекция включва консервативни и активни методи за хирургична детоксикация. Степен на ендотоксемиясе определя, включително клиничната картина, чрез проследяване на промените в метаболизма - съдържанието на кръвни електролити, остатъчен азот, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензими. Токсемията обикновено се характеризира с: хиперазотемия, хиперкреатинемия, билирубинемия, хиперкалиемия, хиперензимемия, ацидемия, бъбречна недостатъчност.

Комплексни методи за детоксикация на сепсис

В ранния период на токсикоза, при запазена диуреза, се използват консервативни методи за детоксикация, включително хемодилуция, корекция на киселинно-алкалния баланс, водно-електролитен метаболизъм, форсирана диуреза.

Хемодилуцияизвършва се чрез инфузия на 10% разтвор на албумин 3 ml / kg, протеин 5-6 ml / kg , реополиглюцин или неохемодеза 6-8 ml / kg, както и разтвори на кристалоиди и глюкоза 5-10-20% - 10-15 ml / kg с включване на антитромбоцитни средства, които едновременно подобряват микроциркулацията чрез намаляване на периферното съдово съпротивление (хепарин, касис , трентал). Хемодилуцията трябва да се счита за безопасна до хематокрит от 27-28%.

Трябва да се отбележи, че намаляването на концентрацията и отделителната функция на бъбреците ограничава възможностите на консервативните методи за детоксикация, т.к. при неадекватна диуреза може да възникне свръххидратация. Хемодилуцията обикновено се извършва в олигуричния стадий.

На фона на хемодилуция, за повишаване на ефективността на детоксикацията на кръвта на пациента, форсирана диуреза.Стимулирането на диурезата се извършва с помощта на водно натоварване с 10-20% разтвори на глюкоза, алкализиране на кръвта чрез въвеждане на 200-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат и лазикс до 200-300 mg на ден. При запазена диуреза се използват манитол 1 g / kg, 2,4% разтвор на еуфилин до 20 ml, даларгин до 2-4 ml. За да се намали съсирването на кръвта, да се увеличи чернодробния кръвоток и да се предотврати агрегацията на тромбоцитите, на пациентите се предписват папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотинова киселина; за профилактика и елиминиране на нарушения на капилярната пропускливост - аскорбинова киселина, дифенхидрамин.

През деня на пациентите обикновено се инжектират 2000-2500 ml различни разтвори. Броят на разтворите, прилагани интравенозно и ентерално, се контролира стриктно, като се вземат предвид диурезата, загубата на течности по време на повръщане, диария, изпотяване и показатели за хидратация (аускултация и рентгенография на белите дробове, хематокрит, CVP, BCC).

Ентеросорбция

Въз основа на перорална доза от сорбента, 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден. Най-активните средства за ентеросорбция включват ентеродеза, ентеросорб и различни марки въглища. Използването им при запазена чревна функция осигурява изкуствено засилване на процесите на елиминиране на ниско- и средномолекулярни вещества от циркулиращата кръв, което спомага за неутрализиране и намаляване на абсорбцията на токсини от стомашно-чревния тракт. Най-голям детоксикационен ефект се постига при комбинираното използване на ентеродеза и интравенозна неохемодеза.

От голямо значение за намаляване на токсикозата е засилването на унищожаването на токсините в организма, което се постига чрез активиране на окислителните процеси (кислородна терапия, хипербарна оксигенация). Локалната хипотермия значително отслабва резорбцията на токсините от пиемичния фокус.

Хипербарна оксигенация

Ефективен метод за борба с локалната и обща хипоксия при ендотоксикоза е използването на хипербарна оксигенация (HBO), която подобрява микроциркулацията в органите и тъканите, както и централната и органната хемодинамика. Терапевтичният ефект на HBO се основава на значително увеличаване на кислородния капацитет на телесните течности, което прави възможно бързото увеличаване на съдържанието на кислород в клетките, които страдат от хипоксия в резултат на тежка ендотоксикоза. HBO повишава индексите на хуморалните фактори на неспецифичната защита, стимулира увеличаването на броя на Т- и В-лимфоцитите, докато съдържанието на имуноглобулини значително се увеличава.

ДА СЕ хирургични методи за детоксикациятрябва да включва всички съвременни диализно-филтрационни, сорбционни и плазмаферезни методи за екстракорпорална хемокорекция при ендотоксикоза. Всички тези методи се основават на отстраняването на токсини и метаболити с различни маси и свойства директно от кръвта и позволяват да се намали ендогенната интоксикация. Хирургическите техники за детоксикация включват:

1. Хемодиализа, ултрахемофилтрация, хемодиафилтрация.
2. Хемисорбция, лимфосорбция; имуносорбция.
3. Терапевтична плазмафереза.
4. Ксеноспленоперфузия.
5. Ксенохепатоперфузия.
6. Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.
7. Екстракорпорална хемооксигенация.
8. Лазерно облъчване на автоложна кръв.
9. Перитонеална диализа.

Основната индикация за използването на хирургични методи за детоксикация е да се определи степента на токсичност на кръвта, лимфата и урината с високо ниво на вещества със средно молекулно тегло (над 0,800 конвенционални единици), както и нивото на урея нагоре. до 27,6 nmol / l, креатинин до 232,4 nmol / l, рязко повишаване на съдържанието на кръвни ензими (ALT, AST, лактат дехидрогеназа, холинестераза, алкална фосфатаза, алдолаза), метаболитна или смесена ацидоза, олигоанурия.

При планиране на екстракорпорална хемокорекция при ендотоксикоза е необходимо да се има предвид, че различните методи за екстракорпорална детоксикация имат различни посоки на действие. Това е основата за тяхното комбинирано приложение, когато възможностите на един от тях са недостатъчни за получаване на бърз терапевтичен ефект. Хемодиализата премахва електролитите и нискомолекулните вещества. Методите за ултрафилтрация също така премахват течности и токсини със средно молекулно тегло. Недиализирането на токсичните вещества през полупропускливи мембрани е в основата на използването на сорбционни методи за детоксикация, които са насочени към отстраняване предимно на средно- и високомолекулни вещества. При висока токсичност на кръвната плазма най-разумно е комбинацията от хемодиафилтрация и сорбционни методи с терапевтична плазмафереза.

хемодиализа (HD)

Хемодиализата се извършва с помощта на апарат за изкуствен бъбрек. Диализата е процес, при който веществата в разтвора се разделят поради нееднакви скорости на дифузия през мембраната, тъй като мембраните имат различна пропускливост за вещества с различно молекулно тегло (полупропускливост на мембрани, диализируемост на веществата).

Във всеки случай "изкуственият бъбрек" включва следните елементи: полупропусклива мембрана, от едната страна на която тече кръвта на пациента, а от другата - физиологичен разтвор за диализа. Сърцето на "изкуствения бъбрек" е "диализатор", в който полупропусклива мембрана играе ролята на "молекулярно сито", което разделя веществата в зависимост от техния молекулен размер. Мембраните, използвани за диализа, имат практически еднакъв размер на порите 5-10 nm и следователно само малки молекули, които не са свързани с протеина.За предотвратяване на коагулацията на кръвта в апарата се използват антикоагуланти.В този случай, поради трансмембранни дифузионни процеси, концентрацията на нискомолекулни съединения (йони, урея, креатинин, глюкоза и др. вещества с малко молекулно тегло) в кръвта се изравнява и диализат, който осигурява извънбъбречно прочистване на кръвта. С увеличаване на диаметъра на порите на полупропускливата мембрана се осъществява движението на вещества с по-високо молекулно тегло. С помощта на хемодиализа , е възможно да се елиминират хиперкалиемия, азотемия и ацидоза.

Операцията на хемодиализата е много сложна, изисква скъпо и сложно оборудване, достатъчен брой обучен медицински персонал и наличие на специални "бъбречни центрове".

Трябва да се има предвид, че на практика при ендотоксикозата ситуацията често се развива по такъв начин, че токсините и продуктите на клетъчното разграждане основно се свързват с протеините, образувайки силен химичен комплекс, който трудно се отстранява. Самата хемодиализа в такива случаи по правило не може да реши всички проблеми.

ултрафилтрация (UV)

Това е процес на разделяне и фракциониране на разтвори, при който макромолекулите се отделят от разтвора и нискомолекулните съединения чрез филтриране през мембрани. Кръвната филтрация, извършена като спешна мярка при белодробен и мозъчен оток, ви позволява бързо да отстраните до 2000-2500 ml течност от тялото. С UV, течността се отстранява от кръвта чрез създаване на положително хидростатично налягане в диализатора чрез частично захващане на венозната линия или чрез създаване на отрицателно налягане върху външната повърхност на мембраната в диализатора. Процесът на филтриране при повишено хидростатично налягане на кръвта имитира естествения процес на гломерулна филтрация, тъй като бъбречните гломерули функционират като елементарен ултрафилтър на кръвта.

хемофилтрация (HF)

Извършва се на фона на интравенозно приложение на различни разтвори в продължение на 3-5 часа. За кратък период от време (до 60 минути) е възможно активно дехидратиране на тялото на екскреционните пътища до 2500 ml ултрафилтрат. Полученият ултрафилтрат се заменя с разтвор на Рингер, глюкоза и плазмозаместващи разтвори.

Показания за GF са уремична интоксикация, нестабилна хемодинамика, тежка свръххидратация. По здравословни причини (колапс, анурия) GF понякога се провежда непрекъснато в продължение на 48 часа или повече с дефицит на течности до 1-2 литра. В процеса на продължителен дългосрочен GF активността на кръвния поток през хемофилтъра е от 50 до 100 ml / min. Скоростта на филтриране и изместване на кръвта варира от 500 до 2000 ml на час.

Методите на UF и GF най-често се използват като реанимационни мерки при пациенти с ендотоксичен шок в състояние на тежка свръххидратация.

Хемодиафилтрация / HDF /

При засилена детоксикация, дехидратация и корекция на хомеостазата се използва хемодиафилтрация, която съчетава както хемодиализа, така и хемофилтрация. Разреждането на кръвта с изотоничен глюкозо-физиологичен разтвор, последвано от ултрафилтрационно повторно концентриране до същия обем, дава възможност да се намали концентрацията на плазмените примеси, независимо от размера на молекулата. Клирънсът за урея, креатинин, средни молекули е най-висок при този метод на детоксикация. Клиничният ефект се състои в най-силно изразена детоксикация и дехидратация на организма, корекция на водно-електролитния състав на кръвта, киселинно-алкалния баланс, нормализиране на газообмена, система за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, показатели за централно и периферна хемодинамика и централна нервна система.

"суха диализа"

В този случай хемодиализата обикновено започва с повишаване на трансмембранното налягане в диализатора без циркулираща диализатна течност. След като необходимото количество течност се отстрани от пациента, трансмембранното налягане се намалява до минимум и се включва подаването на диализат. По този начин в оставащото време метаболитите се отделят от тялото, без да се отстранява вода. Изолирана ултрафилтрация може да се извърши и в края на диализата или в средата на лечението, но първата е най-ефективна. С този метод на провеждане на хемодиализа обикновено е възможно напълно да се дехидратира пациента, да се намали кръвното налягане и да се избегне колапс или хипертонична криза в края на диализата.

"Изкуствена плацента"

Това е метод на хемодиализа, при който кръвта от един пациент тече от едната страна на мембраната, докато друг пациент изпраща кръвта си към същата мембрана, само от противоположната страна. Всякакви нискомолекулни токсини или метаболити могат да се прехвърлят между субекти, единият от които е пациент, без да се пресичат елементите на имунохимичната система на всеки пациент. По този начин пациент с остра обратима недостатъчност може да бъде подкрепен през критичния период чрез диализа на кръв от здрав донор с добре функциониращи естествени механизми за вътрешна детоксикация (например здрава майка може да поддържа детето си).

Хемосорбция

Хемоперфузията чрез активен въглен (хемокарбоперфузия) е ефективен метод за детоксикация на организма, имитиращ антитоксичната функция на черния дроб.

Кръвната перфузия обикновено се извършва с помощта на ролкова помпа през колона (устройства UAG-01, AGUP-1M и др.), Напълнена със стерилен сорбент. За това се използват активни въглени без покритие от марките IGI, ADB; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенти със синтетично покритие SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, влакнест сорбент "Актилен" и др.

Хемосорбентите имат висока абсорбционна способност за широка гама от токсични продукти. Те абсорбират и селективно отстраняват от тялото билирубин, остатъчен азот, пикочна киселина, амоняк, жлъчни киселини, феноли, креатинин, калий и амоний. Покриването на въглеродните сорбенти с материали, съвместими с кръвта, значително намалява травмата на формираните елементи и намалява сорбцията на кръвните протеини.

Колоната със сорбента се свързва с кръвоносната система на пациента с помощта на артериовенозен шънт. За външен байпас обикновено се използва радиалната артерия и най-развитият клон на латералните и медиалните подкожни вени в долната трета на предмишницата.

Хепаринизацията се извършва в размер на 500 IU хепарин на 1 kg тегло на пациента с неутрализиране на остатъчния хепарин с протамин сулфат.

Една сесия на хемосорбция обикновено продължава от 45 минути до два часа. Скоростта на хемоперфузия през колона със сорбент (обем 250 ml) е 80-100 ml / min, обемът на перфузираната кръв е 1-2 BCC (10-12 литра) за 30-40 минути. Интервалът между сесиите на хемосорбция е 7 дни или повече.

Жлъчните киселини, фоноли, аминокиселини и ензими също се сорбират. Нивото на калий в рамките на 45 минути след хемокарбоперфузия намалява от 8 до 5 meq / l, което значително намалява опасността от токсичния ефект на хиперкалиемия върху сърцето и предотвратява интравентрикуларната блокада и спиране на сърцето във фазата на диастола.

Трябва да се има предвид, че хемосорбцията е придружена от травма на кръвните клетки - намалява броят на еритроцитите, левкоцитите и особено тромбоцитите. Възможни са и други усложнения на хемосорбцията. За тежко болни пациенти това е рискована процедура.

Лимфосорбция

Торакалният лимфен канал се дренира (лимфен дренаж). Лимфата се събира в стерилен флакон и се връща в кръвния поток чрез гравитация, преминавайки през колона със сорбент (обем въглища "SKN" 400 ml), или се използва ролкова перфузионна помпа на апарата "UAG-01". Използването на устройството позволява за кратко време да се извърши 2-3-кратна перфузия на лимфа през сорбент в затворена циркулационна верига и по този начин да се увеличи детоксикационният ефект на лимфосорбцията. Обикновено се провеждат 2-3 сесии на лимфосорбция.

Имуносорбция

Имуносорбцията се отнася до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация.

Говорим за сорбенти от ново поколение, чието разработване току-що започна, но техните възможности са изключително широки. При този вид хемосорбция кръвта се пречиства от патологични протеини в екстракорпорална верига, съдържаща имуносорбент (селективна сорбция). Като носители за свързване на биологично активни вещества се използват активен въглен, порест силициев диоксид, стъкло и други гранулирани макропорести полимери.

Имуносорбентите са антиген (AG) или антитяло (AB), фиксиран върху неразтворим матрикс като афинитетен лиганд. При контакт с кръвта АГ, фиксиран върху сорбенти, свързва съответния АТ в нея; в случай на AT фиксация се осъществява свързването на комплементарни AGs. Специфичността на взаимодействието между AG и AT е изключително висока и се реализира на ниво съответствие на активните фрагменти на AG молекулата на определена част от макромолекулата AT, която е включена в нея като ключ в ключалка. Образува се специфичен AG-AT комплекс.

Съвременните технологии позволяват получаването на антитела срещу практически всяко съединение, което трябва да бъде извлечено от биологична среда. В същото време веществата с ниско молекулно тегло, които не притежават антигенни свойства, не са изключение.

Имуносорбентите на антитела се използват за селективно извличане на микробни токсини от кръвта. Изключително високата цена на имуносорбентите вероятно ще ограничи практическото приложение на имуносорбцията.

Терапевтична плазмафереза ​​(PF)

Терминът "афереза" (на гръцки) означава - отстраняване, отнемане, вземане. Плазмаферезата осигурява отделяне на плазмата от клетките, без да ги уврежда и в момента е най-обещаващият метод за детоксикация при лечението на критични състояния. Методът ви позволява да премахнете от кръвта патогени и токсини, които са протеинови макромолекули, както и други токсични съединения, разтворени в кръвната плазма. Плазмаферезата позволява да се подложи само кръвната плазма на детоксикиращо лечение (сорбция, НЛО, ILBI, утаяване), връщайки образуваните кръвни клетки на пациента.

Най-често използван дискретно (дробно)центробежна плазмафереза. В същото време кръвта се излива от подключичната вена в полимерен контейнер "Gemakon-500" с консервант. Взетата кръв се центрофугира при 2000 rpm в центрофуга K-70 или TsL-4000 за 10 минути. Плазмата се отстранява от контейнера. Еритроцитите се промиват два пъти в 0,9% разтвор на натриев хлорид в центрофуга за 5 минути при 2000 rpm. Измитите еритроцити се връщат в кръвния поток на пациента. Плазменото заместване се извършва с хемодез, реополиглюцин, нативна донорна едногрупова плазма и други инфузионни среди.

По време на процедурата се отстраняват до 1200-2000 ml плазма за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 BCC. Обемът на подменената плазма трябва да е по-голям от този на отстранената. Прясно замразената плазма е в състояние бързо да възстанови BCC и онкотичното налягане. Доставчик е на различни фактори на кръвосъсирването, имуноглобулини и е признат за най-ценния физиологичен продукт. Обикновено пациентът се подлага на 3-4 PF операции с интервал през ден, като се замества не с физиологичен разтвор, а с прясно замразена донорна плазма.

Клиничният ефект на РР се състои в детоксикиращ ефект – от организма се елиминират (екскретират, екстрахират) токсични метаболити, средно и едромолекулярни токсини, микробни тела, креатинин, урея и други.

Плазмафереза ​​с помощта на кръвни сепаратори

Плазмаферезата се извършва на апарат "Amnico" (САЩ) или друг подобен апарат за 2-3 часа. Взима се кръв от подключичната вена. Оптималната скорост на изтегляне на кръв е 50-70 ml / min. Скорост на центрофугиране 800-900 rpm. При една процедура се отстраняват 500-2000 ml плазма. Изолираната плазма се заменя с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-400 ml, 400 ml разтвор на реополиглюцин, 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200. При добро контуриране на периферните вени се пробива кубиталната вена и в нея се връща кръв.

Сакуларна плазмафереза

Произвежда се с помощта на контейнери "Гемакон-500/300". Изтеглянето на кръвта се извършва от кубиталната вена в пластмасов контейнер с обем 530-560 ml. Центрофугирането на кръвта се извършва при 2000 rpm за 30 минути. След това плазмата се отстранява и към клетъчната суспензия се добавят 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 5000 U хепарин и пациентът се инжектира със струя. По време на процедурата от пациента се отстраняват 900-1500 ml плазма, която се заменя частично по време на центрофугиране на кръвта с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-300 ml, 400 ml разтвор на реополиглюцин , 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200 мл.

Сакуларна криоплазмафереза

Плазмата се събира в стерилни торбички от 300 ml. 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се добавят към останалата клетъчна суспензия и се инжектират на пациента в поток.

Отделената плазма се съхранява при температура 4С в продължение на 24 часа, след което образуваните в нея криопротеини (криогел) в присъствието на хепарин и с понижение на температурата се утаяват при 3000 rpm в продължение на 20 минути също при температура 4C. Плазмата се поема в стерилни флакони и се замразява при -18С до следващата процедура, когато се връща на пациента без криопротеини и други патологични продукти (фибронектин, криопреципитини, фибриноген, имунни комплекси и др.). При една процедура се отстраняват 900-1500 ml плазма, която се заменя със замразена плазма на пациента, събрана при предишната процедура.

Криоплазмена сорбция

Процедура на криоплазмафереза, при която изолираната плазма, охладена до 4°C, се прекарва през 2-3 колони с хемосорбент с обем 150-200 ml всяка, след което се загрява до 3°C и се връща на пациента. Криопротеините и други материали, адсорбирани върху активен въглен, се отстраняват. Общо по време на процедурата през хемосорбента преминават 2000-3500 ml плазма.

Недостатъците на плазмаферезата са добре известни. Заедно с плазмата се дават имуноглобулини, хормони и други биологично активни съединения, необходими за организма. Това трябва да се има предвид при пациенти с диагноза сепсис. Но обикновено 2-4 сесии на плазмафереза ​​водят до стабилно подобрение на състоянието на пациента.

Мембранна плазмафереза

Изисква внимателен избор на диализната мембрана на хемофилтъра, а именно размера на порите. Всички токсични съединения имат различни молекулни тегла и изискват достатъчен размер на порите в мембраната за тяхното елиминиране. Мембраните за плазмафереза ​​имат пори от 0,2 до 0,65 μm , който осигурява преминаването на вода, електролити и всички плазмени протеини и в същото време предотвратява преминаването на клетъчни елементи. Използването на мембрани с пори от 0,07 микрона позволява на тялото да запази албумини и имуноглобулини по време на плазмафереза.

Ксеноспленоперфузия

Отнася се до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация. В научната литература методът има различни наименования – екстракорпорална донорна/свинска/далак връзка (ECPDS), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция. хемосорбция върху далака, детоксикационна терапия от ксеносеплеен и др.

Това е приоритетен метод за лечение на остър и хроничен сепсис чрез краткотрайна екстракорпорална връзка на ксенолезката с кръвоносните съдове на пациента. Обикновено при сепсис комплексната детоксикация (след хемосорбционни сесии с мембранна оксигенация, ултравиолетово облъчване на автоложна кръв, ILBI, плазмафереза) за корекция на тежка имунна недостатъчност на 4-6 дни включва EKPDS.

Далакът на прасето е намерил приложение като мощен орган за имунологична защита. Стерилен, измит от кръвта на животното с физиологичен разтвор, той не само активно абсорбира микроби и токсини, но и изхвърля биологично активни вещества в кръвта на пациента за пречистване, които стимулират механизмите на имунната защита.

Кръвта на пациента се изпомпва с перфузионна помпа през съдовете на ксенослезката в продължение на 40 минути през вено-венозния шънт (субклавиална вена - улнарна вена). Скоростта на хемоперфузия през биологичен филтър обикновено е 30-40 ml / min. Добър ефект от използването на xenosepleen се осигурява само в комбинация с конвенционална интензивна терапия.

Екстракорпорална перфузия на резени ксенодалезка

За да избегнат някои усложнения при хемоперфузия през органа (екстравазати, кръвозагуба и др.), прибягват до този метод за имунокорекция и детоксикация. Далакът се взема от здрави безпородни прасета в месокомбинат. В операционната при стерилни условия се правят разрези с дебелина 2-4 мм, последвано от измиване от кръвта в 1,5-2 литра физиологичен разтвор при температура 18-20С. Срезовете се поставят в бутилка с два капкомера за рециркулиращо измиване в 400 ml физиологичен разтвор с добавка на 2000 U хепарин. След това перфузионната система се свързва с съдовете на пациента. Шънтът обикновено е вено-венозен. Скоростта на кръвния поток през биосорбента е 80-100 ml / min за 0,5-1 час.

Ксенохепатоперфузия

Методът е показан при остра чернодробна недостатъчност за поддържане на нарушена чернодробна функция и детоксикация на организма.

Използва се екстракорпорална перфузионна система, като се използват изолирани живи хепатоцити в помощно чернодробно устройство (AVP). Изолирани жизнеспособни хепатоцити се получават по ензимно-механичен метод от черния дроб на здрави прасета с телесно тегло 18-20 kg в количество до 400 ml плътна суспензия.

AVP е свързан с катетеризираните субклавиални вени. Роторът PF-0.5 разделя цяла кръв на плазма и клетъчна фракция. Плазмата навлиза в оксигенатор-топлообменник, където се насища с кислород и се загрява до 37С; след това плазмата контактува с хепатоцитите. След контакт с изолирани хепатоцити, плазмата се комбинира с клетъчната фракция на кръвта и се връща в тялото на пациента. Скоростта на перфузия през AVP за кръв е 30-40 ml / min, за плазма 15-20 ml / min. Време за парфюм от 5 до 7,5 часа.

Хепатоцитите в екстракорпорални изкуствени системи за поддържане на перфузия изпълняват всички чернодробни функции, те са функционално активни спрямо добре познати метаболити: амоняк, урея, глюкоза, билирубин, "чернодробен токсин".

Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв

За намаляване на ендотоксикозата и стимулиране на защитните сили на организма се използва ефективна трансфузионна операция (автотрансфузия на фотомодифицирана кръв - AUFOK).

С помощта на апарати "Isolde", FMK-1, FMR-10. ВМР-120 за 5 минути при скорост на кръвния поток 100-150 ml/min облъчва кръвта на пациента с UV светлина в тънък слой и стерилни условия. Кръвта се облъчва в обем 1-2 ml / kg. Обикновено курсът на лечение включва 3-5 сесии, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на терапевтичния ефект. В условията на FMK-1 една сесия е достатъчна.

Реинфузията на фотомодифицирана кръв е мощен фактор, засягащ тялото и неговата имунна хомеостаза. Интензивно се изучава въздействието на облъчената с UV светлина автоложна кръв върху организма. Вече наличният опит показва, че ултравиолетовото облъчване на автоложна кръв допринася за увеличаване на броя на лимфоцитите, активира редокс процеси, имунни клетъчни и хуморални защитни реакции; има бактерицидно, детоксикиращо и противовъзпалително действие. Именно положителният ефект върху показателите на клетъчния имунитет предопределя включването на метода за ултравиолетово облъчване на автоложна кръв в комплексното лечение на сепсис.

Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO)

Това е метод за асистирана оксигенация, основан на частично заместване на естествената белодробна функция. Използва се като метод за интензивно лечение на остра дихателна недостатъчност (ОРН), с хиперкапния при условия на интензивна механична вентилация и при полиорганна недостатъчност.

Използват се различни стационарни мембранни оксигенатори ("мембранен бял дроб"), които се свързват с артериалната линия на сърдечно-белия апарат за продължителна спомагателна оксигенация.

Принципът на устройството на мембранен оксигенатор (МО) се основава на дифузията на кислород през газопропусклива мембрана в кръвта на пациента. Кръвта се перфузира през тънкостенни мембранни тръби, които са фиксирани в пластмасови цилиндри, които се продухват с кислород по принципа на противотока.

Показания за началото на ЕКМО са намаляване на показателите за RaO 2 под 50 mm Hg. Изкуство. при пациенти с ARF с полиетиологичен генезис и като реанимация при лечение на терминални респираторни и циркулаторни нарушения при хипоксична кома (PaO 2 под 33 mm Hg). При всички пациенти в резултат на ЕКМО е възможно значително повишаване на PaO 2.

Мембранна оксигенация на кръвта с нисък поток (МО)

В момента, освен лечението на ОРЗ, се оформя и областта на приложение на оксигенацията на кръвта с малки обеми и в други много разнообразни ситуации. Може да се използва краткосрочна перфузия с нисък кръвен обем:

1.като самостоятелен метод за подобряване на реологичните характеристики на кръвта, активиране на фагоцитозата, детоксикация, имунокорекция, неспецифична стимулация на организма;

2. в комбинация с други перфузионни методи - подобряване на транспорта на кислород при хемосорбция, оксигенация на еритроцитите и подобряване на реологичните им свойства при плазмафереза, оксигенация на плазма, лимфа и хепатоцити в апарата "помощния черен дроб"; оксигенация на кръвта и плазмата чрез свързване на изолирани донорни органи, например ксенолезка, активиране на ултравиолетово облъчване на кръвта и др .;

3. регионална ИМО - белодробна перфузия при ОПН, чернодробна перфузия при остра чернодробна недостатъчност (ОПН).

В клиниката MMO се използва успешно за борба с ендотоксикозата. Известно е, че хипоксията нарушава чернодробната циркулация и намалява детоксикиращата функция на черния дроб. С кръвно налягане не повече от 80 mm Hg. чл., некрозата на хепатоцитите настъпва след 3 часа. В тази ситуация екстракорпоралната оксигенация на порталната система на черния дроб е много обещаваща.

В този случай се използва капилярен хемодиализатор на изкуствен бъбрек за оксигениране на кръвта. Кислородният газ се въвежда в колоната вместо диализна течност. Перфузионната система с диализатор се свързва към съдовете на пациента по схемата: горна празна вена - портална вена. Обемната скорост на кръвния поток в системата се поддържа в рамките на 100-200 ml / min. Нивото на pO 2 на изхода на оксигенатора е средно 300 mm Hg, чл. Методът ви позволява да поддържате и възстановите нарушената чернодробна функция.

Интраваскуларно лазерно облъчване на автоложна кръв (ILBI)

С цел неспецифична имуностимулация се извършва лазерно облъчване на кръвта на пациента (HNL - хелий-неонов лазер). За ILBI се използва физиотерапевтичен лазерен апарат ULF-01, който има активен елемент GL-109 и оптична приставка с тънък монофиламен световод, вкаран в субклавиалния катетър или през инжекционна игла след венепункция. Продължителността на първата и последната сесия е 30 минути, останалите - 45 минути (обикновено 5-10 сесии на курс на лечение).

ILBI насърчава активирането на имунния отговор, дава изразен аналгетичен, противовъзпалителен и хипокоагулантен ефект, повишава фагоцитната активност на левкоцитите.

По този начин съществуващите методи за екстракорпорална хемокорекция са в състояние временно да заменят функциите на най-важните системи на тялото - дихателна (оксигенация), екскреторна (диализа, филтрация), детоксикация (сорбция, афереза, ксенохепатоперфузия), имунокомпетентна (ксеноспленоперфузия). мононуклеарен макрофаг (имуносорбция).

Като се има предвид многокомпонентната природа на тежката ендотоксикоза, с генерализиран тежък сепсис и особено със септичен шок, само комбинираното използване на съществуващите методи за детоксикация може да бъде най-патогенетично оправдано.

Трябва да се помни, че методите на диализа, сорбция, плазмафереза ​​за екстракорпорална детоксикация засягат само един от компонентите на ендотоксикозата - токсикоза, и с централизацията на кръвообращението ограничава се до корекция на циркулиращата, но не депозирана и секвестирана кръв... Последният проблем частично се решава чрез извършване на хемокорекция преди детоксикация фармакологична децентрализация на кръвообращението или последователно използване на ILBI, UFOавтоложна кръв и методи за екстракорпорална детоксикация (виж лекцията "Термична травма", в том 1 на тази монография).

Перитонеална диализа (PD)

Това е метод за ускорена детоксикация на организма. Наличието на естествени полупропускливи мембрани в тялото, като перитонеума, плеврата, перикарда, пикочния мехур, базалната мембрана на гломерулите на бъбреците и дори матката, направи възможно за дълго време да се повдигне въпросът за възможност и целесъобразност от използването им за извънбъбречно прочистване на организма. Различни методи за прочистване на организма чрез измиване на стомаха и червата също се основават на принципа на диализата и са добре познати.

Разбира се, много от изброените по-горе методи (плевродиализа, маточна диализа и др.) представляват само исторически интерес, но използването на перитонеална диализа, така наречената перитонеална диализа, се развива успешно в момента, като понякога се конкурира в брой параметри с хемодиализа или превишаване на последния.

Този метод обаче също не е лишен от значителни недостатъци (на първо място, възможността за развитие на перитонит). Перитонеалната диализа е по-евтина от хемодиализата и много други методи за детоксикация. Обменът през перитонеума също е по-ефективен в смисъл на отстраняване на по-широк спектър от метаболити от тялото на пациента, отколкото при други методи за екстраренално прочистване. Перитонеумът е в състояние да отстранява от тялото вредни токсични вещества (продукти на безбелтъчен азот, урея, калий, фосфор и др.) в диализната течност, инжектирана в коремната кухина. Перитонеалната дипализа също дава възможност да се въведат в тялото необходимите солеви разтвори и лекарствени вещества.

През последните години перитонеалната диализа се използва широко в хирургичната практика при лечение на дифузен гноен перитонит, т.е. локална диализа директно в септичния фокус. Методът на насочена коремна диализа дава възможност да се коригират нарушенията на водно-солевия метаболизъм, да се намали рязко интоксикацията чрез отстраняване на токсините от коремната кухина, измиване на бактериите, отстраняване на бактериалните ензими и отстраняване на ексудат.

Има два вида PD:

I / непрекъснат (поточен) PD, извършван през 2-4 гумени тръбички, вкарани в коремната кухина. Стерилната диализна течност непрекъснато се перфузира през коремната кухина при скорост на потока 1–2 L/h;

2 / фракционна (интермитентна) PD - въвеждане на част от диализната течност в коремната кухина с промяна в нея след 45-60 минути.

Като диализен разтвор се използват изотонични физиологични разтвори, балансирани в кръвната плазма, с антибиотици и новокаин. За да се предотврати отлагането на фибрин, се добавят 1000 IU хепарин. Опасна е възможността за свръххидратация с претоварване на сърцето и белодробен оток поради абсорбцията на вода в кръвта. Нуждаем се от строг контрол върху количеството инжектирана и отстранена течност.

Диализатът включва натриев бикарбонат или натриев ацетат, характеризиращ се с буферни свойства и позволяващ поддържане на pH в необходимия диапазон по време на диализата, осигурявайки регулиране на киселинно-алкалния баланс. Добавянето на 20-50 g глюкоза с инсулин към разтвора прави възможно извършването на дехидратация. Възможно е изтегляне на до 1-1,5 литра резорбирана течност. Това обаче премахва само 12-15% от токсичните вещества.

Използването на албумин в диализата значително повишава ефективността на PD. Включва се процесът на неспецифична сорбция на токсични вещества върху белтъчната макромолекула, което позволява поддържане на значителен концентрационен градиент между плазмата и диализния разтвор до пълно насищане на повърхността на адсорбента ("протеинова диализа").

От голямо значение за успешното провеждане на PD е метосмоларността на диализната течност. Осмотичното налягане на извънклетъчната течност и кръвната плазма е 290-310 mosm / l, така че осмотичното налягане на диализата трябва да бъде най-малко 370-410 mosm / l. Температурата на диализата трябва да бъде 37-Z8C. Всеки литър разтвор се инжектира с 5000 U хепарин, за да се предотврати инфекция, до 10 милиона U пеницилин или други антибактериални средства се инжектират в разтвора.

Използването на методи за екстракорпорална детоксикация е показано на фона на хемодинамичната стабилизация. В ранните стадии на септичен шок е възможна хемосорбция или продължителна хемофилтрация с нисък поток; в бъдеще е възможно да се използва плазмафереза ​​в комбинация с други методи на физиотерапия (ILBI).

Основната цел при лечението на SIRS е контрол на възпалителния отговор... Преди почти 100 години лекарите открили, че е възможно да се отслаби реакцията на тялото към определени чужди вещества чрез повторното им въвеждане. Въз основа на това са използвани инжекции на убити бактерии ваксинис различни видове треска. Очевидно тази техника може да се използва за профилактика при пациенти с риск от развитие на SIRS. Например, има препоръки за използване на инжекции на монофосфорил липид-А (MPL), производно на Gr-ендотоксин, като един от методите за превенция. При използване на тази техника в експеримент с животни е отбелязано намаляване на хемодинамичните ефекти в отговор на въвеждането на ендотоксин.

По едно време беше предложено използването на кортикостероидитрябва да са полезни при сепсис, тъй като са в състояние да намалят възпалителния отговор в случаите на SIRS, което може да подобри изхода. Тези надежди обаче не се оправдаха. При внимателно клинично изпитване в два големи центъра не са открити благоприятните ефекти на стероидите при септичен шок. Този въпрос е много спорен. Можем да кажем, че при сегашното ни състояние на осигуряване на лекарствени вещества просто нямаме други лекарства за стабилизиране и намаляване на пропускливостта на мембраната. Тестват се и се въвеждат в практиката антагонисти на TNF, моноклонални антитела, антагонисти на IL-1 рецептори и др. Но контролът върху активността на медиаторите вероятно е въпрос на бъдещето. Тук остава много да се научи и приложи на практика.

Като се има предвид хиперергичната реакция на симпато-надбъбречната система и надбъбречните жлези, нарушаването на цитокиновия баланс на организма с мощно освобождаване на голям брой медиатори в отговор на агресия и, като следствие, дисбалансът на всички връзки на хомеостазата е необходимо да се използват методи, които позволяват блокиране или компенсиране на горните процеси. Един такъв метод е антистресова терапия (AST).

Принципно важно е да започнете да използвате AST при септични пациенти възможно най-рано, преди развитието на цитокинови каскадни реакции и рефрактерна хипотония, тогава тези екстремни прояви на реакцията на тялото към агресия могат да бъдат предотвратени. AST методът, разработен от нас, включва комбинирано използване на А2-адренорецепторен агонист клонидин,невропептид даларгини калциев антагонист изоптин... Употребата на AST е препоръчителна при пациенти, чиято тежест на състоянието е повече от 11 точки според ARASNA II, както и при съпътстващи язвени лезии на стомашно-чревния тракт, хиперациден гастрит, многократно саниране на коремната кухина (не замества антибактериални, имунокорективни , детоксикационна и друга терапия, но на нейния фон ефективността се повишава).

Трябва да се започне възможно най-рано: с интрамускулна премедикация, ако пациентът влезе в операционната, или с началото на интензивно лечение в отделението. На пациента се инжектира последователно А2-адреномиметик клонидин - 150 - 300 mcg / ден, или ганглиоблокер пентамин - 100 mg / ден, невротрансмитерът даларгин - 4 mg / ден, калциев антагонист - изоптин (нимотоп - 15 mg дилзем) / ден...

Неразделна част от интензивното лечение на сепсис е поддържаща циркулаторна терапия, особено с развитието на синдром на септичен шок. Патогенезата на артериалната хипотония при септичен шок продължава да се изследва. На първо място, това е свързано с развитието на феномена на тъканна перфузия мозаицизъм и натрупване в различни органи и тъкани или вазоконстриктори(тромбоксан А2, левкотриени, катехоламини, ангиотензин II , ендотелин), или вазодилататори(NO-релаксиращ фактор, цитокинини, простагландини, фактор за активиране на тромбоцитите, фибронектини, лизозомни ензими, серотонин, хистамин).

Ранни етапи на развитие септичен шок(хипердинамичен стадий), преобладават ефектите на вазодилататори в съдовете на кожата и скелетната мускулатура, което се проявява с висок сърдечен дебит, намалено съдово съпротивление, хипотония при топла кожа. Въпреки това, вече в тази ситуация започва да се развива вазоконстрикция на чернодробно-бъбречната и далачната зони. Хиподинамичният стадий на септичен шок е свързан с преобладаване на вазоконстрикция във всички съдови зони, което води до рязко повишаване на съдовото съпротивление, намаляване на сърдечния дебит, общо намаляване на тъканната перфузия, персистираща хипотония и MOF.

Трябва да се правят опити за коригиране на нарушения на кръвообращението възможно най-рано под строг контролза параметрите на централната, периферната хемодинамика и волемията.

Първото средство за защита в тази ситуация обикновено е попълване на обема... Ако налягането продължава да е ниско след попълване на обема, допаминили добутамин.Ако хипотонията продължава, може да се направи корекция адреналин.При различни форми на шок се наблюдава намаляване на чувствителността на адренергичните рецептори, поради което трябва да се използват оптимални дози симпатикомиметици. В резултат на стимулиране на алфа- и бета-адренергичните и допаминергичните рецептори се наблюдава увеличаване на сърдечния дебит (бета-адренергичен ефект), повишаване на съдовото съпротивление (алфа-адренергичен ефект) и притока на кръв към бъбреците (допаминергичен ефект ). Адренергичният вазопресорен ефект на епинефрина може да се наложи при пациенти с персистираща хипотония, докато използват допамин, или при тези, които реагират само на високи дози. При рефрактерна хипотония е възможно да се използват антагонисти на NO-фактор. Метиленовото синьо (3-4 mg / kg) има този ефект.

Трябва да се отбележи, че горният режим на лечение на септичен шок не винаги е ефективен. В този случай трябва да внимателно оценяват обективните показатели на хемодинамиката иволемия (сърдечен дебит, VO, CVP, PSS, BCC, кръвно налягане, сърдечен ритъм), прецизно навигиране в съществуващите хемодинамични нарушения (сърдечна, съдова недостатъчност, хипо- или хиперволемия, комбинирани нарушения) и коригиране на интензивна терапия при конкретен пациент в определен период от време (инотропни лекарства, вазоплегици, вазопресори, инфузионни среди и др.). Винаги обмисляйте реперфузионен синдромвъзникващи в процеса на лечение на септичен пациент и е наложително да се използват инхибитори на биологично активни вещества (БАВ) и методи за неутрализиране или отстраняване на ендотоксини (натриев бикарбонат, инхибитори на протеолиза, методи за екстракорпорална детоксикация и др.).

В много случаи допълнителната предпазливост допринася за успешното възстановяване на пациентите от септичен шок. употребата на малки дози ганглиолитици.Така че, обикновено фракционен (2,2-5 mg) или капков пентамин в доза от 25-30 mg през първия час значително подобрява периферната и централната хемодинамика, ви позволява да премахнете хипотонията. Тези положителни ефекти от допълнителна терапия с ганглиолитици са свързани с повишаване на чувствителността на адренергичните рецептори към ендогенни и екзогенни катехоламини и адренергични агонисти, подобряване на микроциркулацията, включване на предварително депозирана кръв в активния кръвен поток, намаляване на сърдечния дебит резистентност, увеличаване на сърдечния SV и BCC. В същото време трябва да се има предвид възможността за повишаване на концентрацията на биологично активни вещества, токсини и метаболитни продукти в кръвта, тъй като микроциркулацията се нормализира, особено ако нейните нарушения са продължителни. Поради това, успоредно с това е необходимо да се проведе активна терапия на реперфузионния синдром.Внимателното спазване на тези правила през последните 20 години ни позволява по-успешно да се справяме със септичния шок на различни етапи от неговото развитие. Подобни резултати при пациенти с акушерско-гинекологичен сепсис са получени от д-р Н. И. Терехов.

Инфузионно-трансфузионна терапия за сепсис

Инфузионната терапия е насочена към коригиране на метаболитни и циркулаторни нарушения, възстановяване на нормалните показатели за хомеостаза. Извършва се при всички пациенти със сепсис, като се вземат предвид тежестта на интоксикацията, степента на волемични нарушения, нарушения на протеиновия, електролитен и други видове метаболизъм, състоянието на имунната система.

Основните задачиинфузионната терапия са:

1 ... Детоксикация на организма по метода на форсирана диуреза и хемодилуция. За тази цел се инжектират интравенозно 3000-4000 ml полийонен разтвор на Рингер и 5% глюкоза със скорост 50-70 ml / kg на ден. Дневното отделяне на урина се поддържа в рамките на 3-4 литра. В този случай е необходим контрол върху CVP, кръвното налягане, диурезата.

2 ... Поддържане на електролитното и киселинно-алкалното състояние на кръвта. При сепсис обикновено се отбелязва хипокалиемия поради загубата на калий през повърхността на раната и с урината (дневната загуба на калий достига 60-80 mmol). Киселинно-алкалното състояние може да се промени, както към алкалоза, така и към ацидоза. Корекцията се извършва по общоприетия метод (1% разтвор на калиев хлорид за алкалоза или 4% разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза).

3 ... Поддържане на обема на циркулиращата кръв (BCC).

4 ... Корекция на хипопротеинемия и анемия. Поради повишената консумация на насипно състояние и интоксикация, съдържанието на протеин при пациенти със сепсис често се намалява до 30-40 g / l, броят на еритроцитите е до 2,0-2,5 x 10 12 / l, с ниво на HB под 40 -50 г/л... Необходимо е ежедневно преливане на висококачествени протеинови препарати (нативна и суха плазма, албумин, протеин, аминокиселини), прясна хепаринизирана кръв, еритромаса, измити еритроцити.

5 ... Подобряване на периферното кръвообращение, реологичните параметри на кръвта и предотвратяване на тромбоцитната агрегация в капилярите. За тази цел е препоръчително да се влива интравенозно реополиглюцин, хемодез, да се предписва хепарин 2500-5000 IU 4-6 пъти на ден; орално се предписва като дезагрегант - ацетилсалицилова киселина (1-2 g на ден) заедно с викалин или квамател под контрола на коагулограма, броя на тромбоцитите и тяхната агрегираща способност.

Интензивната инфузионна терапия трябва да се провежда продължително време до стабилно стабилизиране на всички показатели на хомеостазата. Терапията изисква катетеризация на субклавиалната вена. Той е удобен, тъй като позволява не само да се прилагат лекарства, но и многократно да се вземат кръвни проби, да се измерва CVP и да се следи адекватността на лечението.

Приблизителна схема на инфузионно-трансфузионна терапия при пациенти със сепсис (обем на ITT - 3,5-5 l / ден):

I. Колоидни разтвори:

1) полиглюцин 400.0

2) hemodez 200,0 x 2 пъти на ден

3) реополиглюцин 400.0

Б. Кристалоидни разтвори:

4) глюкоза 5% - 500,0"

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 пъти дневно с инсулин, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Разтвор на Рингер 500.0

7) Реамбирин 400.0

II. Протеинови препарати:

8) разтвори на аминокиселини (алвезин, аминон и др.) - 500,0

9) протеин 250,0

10) прясна цитратна кръв, еритроплатична суспензия - 250-500,0 през ден

III. Разтвори, които коригират киселинно-алкалния баланс и нарушенията на електролитния баланс:

11) KC1 разтвор 1% - 300.0-450.0

12) 4% разтвор на натриев бикарбонат (изчисление чрез дефицит на база).

1U. Ако е необходимо, препарати за парентерално хранене (1500-2000 калории), мастни емулсии (интралипид, липофундин и др.) в комбинация с разтвори на аминокиселини (аминон, аминозол), както и интравенозно приложение на концентрирани разтвори на глюкоза (20-50% ) с инсулин и разтвор на 1% калиев хлорид.

В анемияе необходимо да се извършват редовни преливания на прясно консервирана кръв, еритро-суспензия. Употребата на декстрани на фона на олигурия трябва да бъде ограничена поради риска от развитие на осмотична нефроза. Големите дози декстрани увеличават хеморагичните разстройства.

Използване дихателна подкрепаможе да се наложи при пациенти със SIRS или POI. Респираторната подкрепа облекчава стреса върху системата за доставка на кислород и понижава цената на кислорода за дишане. Газообменът се подобрява поради по-добрата оксигенация на кръвта.

Ентерално храненетрябва да се предписва възможно най-рано (все пак допълнително възстановяване на перисталтиката), на малки порции (от 25-30 ml) или накапващо балансирано хуманизирано мляко за кърмачета, или смес от Спасокукоцки или специални балансирани хранителни смеси ("Nutrizon", " Хранителна напитка" и др.). Ако е невъзможно да се погълне, инжектирайте сместа през назогастрална сонда, вкл. чрез НИТК. Това може да се обоснове с: а) храната, като физиологичен стимул, задейства перисталтиката; б) пълната парентерална компенсация е невъзможна по принцип; в) като стартираме перисталтиката, намаляваме шанса за чревна бактериална транслокация.

Перорално приложение или приложение в тръба трябва да се извърши след 2-3 часа. С увеличаване на изхвърлянето през сондата или поява на оригване, усещане за спукване -1-2, пропуснете инжекцията; при липса увеличете обема до 50 - 100 ml. По-добре е да се инжектират хранителни смеси през тръба, което прави възможно да се повиши ефективността на хранителната подкрепа и да се избегнат тези усложнения.

Балансът и общият прием на калории трябва да се проверяват ежедневно; от 3-ия ден след операцията трябва да бъде най-малко 2500 kcal. Дефицитът в състава и калориите трябва да се компенсира чрез интравенозно приложение на глюкозни разтвори, албумин, мастни емулсии. Може би въвеждането на 33% алкохол, ако няма противопоказания - мозъчен оток, вътречерепна хипертония, тежка метаболитна ацидоза. Коригирайте "минералния" състав на серума, въведете пълен набор от витамини (независимо от оралното хранене " С "не по-малко от 1 g / ден. И цялата група" B "). При наличие на образувана чревна фистула е желателно да се събере и връща изхвърлянето през назогастрална сонда или в изхвърляното черво.

Противопоказания за хранене през устата или сондата са: остър панкреатит, отделяне от назогастрална сонда > 500 ml, NITC изтичане > 1000 ml.

Методи за коригиране на имунитета

Важно място в лечението на пациенти със сепсис заема пасивната и активната имунизация. Трябва да се използва както неспецифична, така и специфична имунотерапия.

При остър сепсис е показана пасивна имунизация. Специфичната имунотерапия трябва да включва въвеждането на имуноглобулини (гама глобулин 4 дози 6 пъти през ден), хиперимунна плазма (антистафилококова, антипсевдомонална, антиколибациларна), цяла кръв или нейните фракции (плазма, серум или суспензия на левкоцити -10) имунизирани от 200 мл).

Намаляването на броя на Т-лимфоцитите, отговорни за клетъчния имунитет, показва необходимостта от попълване на левкоцитната маса или прясна кръв от имунизиран донор или реконвалесцент. Намаляването на В-лимфоцитите показва липса на хуморален имунитет. В този случай е препоръчително да се прелее имуноглобулин или имунна плазма.

Провеждането на активна специфична имунизация (токсоид) в острия период на сепсис трябва да се счита за безперспективно, тъй като отнема много време (20-30 дни) за образуване на антитела. Освен това трябва да се има предвид, че септичният процес се развива на фона на изключително напрегнат или вече изтощен имунитет.

При хроничен сепсис или по време на възстановителния период при остър сепсис е показано назначаването на активни имунизационни средства - токсоиди, автоваксини. Токсоидът се инжектира по 0,5-1,0 ml с интервал от три дни.

За повишаване на имунитета и повишаване на адаптивните способности на организма се използват имунокоректори и имуностимуланти: полиоксидониум, тимазин, тималин, Т-активин, имунофан, I ml 1 път за 2-5 дни (увеличаване на съдържанието на Т- и В-лимфоцити, подобряване функционалната активност на лимфоцитите), лизозим, продигиозан, пентоксил, левамизол и други лекарства.

При сепсис е необходим диференциран подход за корекция на имунната недостатъчност в зависимост от тежестта на имунните нарушения и SIRS. Имунотерапията е необходима при пациенти, при които необходимостта от интензивна терапия е възникнала на фона на хроничен възпалителен процес, с анамнеза за склонност към различни възпалителни заболявания (възможна е хронична имунна недостатъчност) и с тежък SIRS.

Независимо от тежестта на състоянието са показани неспецифични биогенни стимуланти: метацил, милдронат или мумио. Екстракорпоралната имунофармакотерапия с имунофан нормализира съотношението на клетките от основните класове субпопулации на Т-лимфоцитите, активира ранните етапи на антителогенезата и насърчава съзряването и диференциацията на имунокомпетентните клетки. Използването на рекомбинантен IL-2 (ронколевкин) е обещаващо.

Като се има предвид, че една от отправните точки в развитието на вторичен имунодефицит е хиперергична стресова реакция, използването на стрес-протективна терапия дава възможност за корекция на имунната система на по-ранна дата. Комбинираното използване на стрес-протективна, адаптивна терапия и еферентни методи за детоксикация е както следва. След като пациентите бъдат приети в интензивното отделение със започване на инфузионна терапия, невропептидът даларгин 30 μg / kg / ден или инстенон 2 ml / ден се инжектира интравенозно.

При достигане на положителни числа на CVP, с цел намаляване на реакцията на хиперергичен стрес, стабилизиране на хемодинамиката и правилен метаболизъм, клонидинът се включва в интензивното лечение в доза от 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / час) интравенозно капково веднъж на ден ден, успоредно с продължаване на инфузионната терапия. След като пациентите се възстановят от септичен шок, пентаминът се инжектира интрамускулно в доза от 1,5 mg / kg / ден, 4 пъти дневно по време на катаболитния стадий на сепсис, за да продължи невровегетативната защита. Биопротектор милдронат се предписва интравенозно от 1 до 14 дни в доза от 7 mg / kg / ден 1 път на ден; Actovegin - интравенозно капково веднъж дневно при 15-20 mg / kg / ден.

ILBI сесии(0,71-0,633 микрона, мощност на изхода на влакното 2 mW, експозиция 30 минути) се извършва от първия ден (6 часа след началото на ITT), 5-7 сесии в рамките на 10 дни. Плазмаферезата се започва при пациенти с тежък сепсис след хемодинамична стабилизация; в други случаи, при наличие на ендотоксикоза II-III степен.

Процедурата за програмирана плазмафереза ​​се извършва по следния начин. 4 часа преди PF се инжектира интрамускулно пентамин 5% - 0,5 ml. Сесията ILBI (според описания по-горе метод) се провежда за 30 минути. преди плазмаферезата (PF). Предварителното зареждане се извършва чрез инфузия на реополиглюцин (5-6 ml/kg) с трентал (1,5 mg/kg). След предварително зареждане пентамин 5 mg се инжектира интравенозно на всеки 3-5 минути в обща доза от 25-30 mg. Вземането на кръв се извършва във флакони с натриев цитрат в размер на 1/5 BCC, след което се влива 5% разтвор на глюкоза (5-7 ml / kg) с протеазни инхибитори (контракал 150-300 U / kg) се стартира. По време на инфузия на глюкоза, интравенозно се инжектира: разтвор на CaCl 2 - 15 mg / kg, дифенхидрамин - 0,15 mg / kg, разтвор на пиридоксин хидрохлорид (витамин B 6) - 1,5 mg / kg.

След вземане на кръвна проба, натриевият хипохлорит се инжектира във флаконите в концентрация 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 1,0-0,5 ml / 10 ml. Кръвта се центрофугира за 15 минути. при скорост 2000 об/мин. След това плазмата се ексфузира в стерилен флакон и еритроцитите, след разреждане с разтвор на дизол 1:1, се връщат на пациента.

Вместо отстранената плазма се инжектират донорна плазма (70% от обема) и албумин (протеин) - 30% от обема в същото количество.

Натриевият хипохлорит се инжектира в ексфузираната плазма в концентрация 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). След това плазмата се охлажда до +4, +6 0 С в домакински хладилник с време на експозиция 2-16 часа. След това плазмата се центрофугира за 15 минути. при скорост 2000 об/мин. Утаеният криогел се отстранява, плазмата се замразява във фризер при температура -14 ° C. Един ден по-късно на пациента се дава следващата PF сесия: ексфузираната плазма се заменя с размразена автоплазма. Броят на PF сесиите се определя от клинични и лабораторни показатели на токсемия и варира от 1 до 5. При наличие на положителни хемокултури е по-добре да не се връща ексфузираната плазма на пациента.

С цел коригиране на вторичен имунодефицит, предотвратяване на бактериални и септични усложнения, висока ефективност показва метод за екстракорпорална обработка на левкоцити имунофан... Методът за екстракорпорална обработка на левкоцити с имунофан е както следва.

Дарената кръв се взема през централния венозен колектор сутрин в количество 200-400 ml. Като антикоагулант хепаринът се използва в размер на 25 U / ml кръв. След събиране, флаконите с ексфузирана и хепаринизирана кръв се центрофугират в продължение на 15 минути при скорост 1500 rpm, след което плазмата се ексфузира. В стерилен флакон се събира буйно покритие и се разрежда с разтвор на NaCl 0,9% - 200-250 ml и "Environment 199" 50-100 ml. По това време еритроцитите се връщат при пациента (схема No 1).

Имунофан 75-125 μg на 1x10 9 левкоцити се добавя към флакон с левкоцитна суспензия. Полученият разтвор се инкубира в продължение на 90 минути при t 0 = 37 0 С в термостат, след което отново се центрофугира за 15 минути при 1500 rpm. След центрофугиране разтворът се отстранява от флакона до бледа, левкоцитите се промиват 3 пъти със стерилен физиологичен разтвор от 200-300 ml, промитите левкоцити се разреждат с 0,9% NaCl 50-100 ml и се капват интравенозно в търпелив.

Предоставяме и по-подробна информация за корекцията на имунитета и нови ефективни техники в други раздели на монографията.

Екстракорпорално лечение на левкоцити с имунофан

Хормонална терапия

Кортикостероидите обикновено се предписват, когато има риск от септичен шок. В такива случаи трябва да се предписва преднизон 30-40 mg 4-6 пъти дневно. Когато се постигне клиничният ефект, дозата на лекарството постепенно се намалява.

В случай на септичен шок преднизолон трябва да се прилага в доза от 1000-1500 mg на ден (1-2 дни), а след това, когато се постигне ефектът, се преминава към поддържащи дози (200-300 mg) за 2- 3 дни. Ефективен при сепсис, прогестеронът, който облекчава ВЕИ, повишава бъбречната функция.

Въвеждането на анаболни хормони трябва да се счита за показано, при условие че има достатъчен прием на енергия и пластмасови материали в тялото. Най-приложим е ретаболил (1 ml интрамускулно I-2 пъти седмично).

Симптоматична терапия за сепсис

Симптоматичното лечение включва използването на сърдечни, съдови, аналгетици, наркотични лекарства, антикоагуланти.

Като се има предвид високото ниво на кининогени при сепсис и ролята на кинините при нарушения на микроциркулацията, протеолизните инхибитори са включени в комплексното лечение на сепсис: гордокс 300-500 хиляди единици, контракал 150 хиляди единици на ден, трасилол 200-250 хиляди единици, пантрикин 240-320 единици (поддържащите дози са 2-3 пъти по-малки).

При болка - лекарства, при безсъние или възбуда - сънотворни и успокоителни.

При сепсис могат да се наблюдават резки промени в хемостазната система (хемокоагулация) - хипер- и хипокоагулация, фибринолиза, дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДВС), консумативна коагулопатия. При идентифициране на признаци на повишена интраваскуларна коагулация е препоръчително да се използва хепарин в дневна доза от 30-60 хиляди единици интравенозно, фраксипарин 0,3-0,6 ml 2 пъти на ден, ацетилсалицилова киселина 1-2 g като дезагрегант.

При наличие на признаци на активиране на антикоагулантната фибринолитична система е показано използването на протеазни инхибитори (contrycal, trasilol, gordox). Contrikal се прилага интравенозно под контрола на коагулограмата в началото на 40 хиляди единици на ден и след това ежедневно в продължение на 20 хиляди единици, курсът на лечение продължава 5 дни. Trasilol се прилага интравенозно в 500 ml изотоничен разтвор при 10-20 хиляди единици на ден. Вътре се назначава amben 0,26 g 2-4 пъти на ден или интрамускулно 0,1 веднъж дневно. Аминокапроновата киселина се използва под формата на 5% разтвор в изотоничен разтвор на натриев хлорид до 100 ml. Друга информация за корекцията на хемостазата е представена в лекцията "Хемостаза. Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация" (т.2).

За поддържане на сърдечната дейност (влошаване на коронарната циркулация и храненето на миокарда, както и при септични лезии на ендо- и миокарда), кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сърдечни гликозиди (строфантин 0,05% - 1 , korglikon 0,06% -2,0 ml на ден), големи дози витамини (вит. C 1000 mg на ден, вит. B 12 500 mcg 2 пъти дневно).

При недостатъчна белодробна вентилация (ARV) се използва кислородна инхалация през назофарингеални катетри и се санира трахеобронхиалното дърво. Предприемат се мерки за повишаване на проветривостта на белодробната тъкан и активността на повърхностно активното вещество: дишане под високо налягане със смес от О 2 + въздух + фитанциди, муколитици. Показан е вибрационен масаж.

Ако явленията на ARF продължават, тогава пациентът се прехвърля на механична вентилация (с VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). За синхронизиране на дишането могат да се използват лекарства (до 60 mg морфин). Използва се вентилация с положително експираторно налягане, но преди преминаване към нея е наложително да се компенсира дефицитът на BCC, т.к. нарушеното венозно връщане намалява сърдечния дебит.

Сериозно внимание при сепсис заслужава профилактиката и лечението на чревна пареза, което се постига чрез нормализиране на водно-електролитния баланс, реологичните свойства на кръвта, както и използването на фармакологична стимулация на червата (антихолинестеразни лекарства, адреноанглиолитици, калиев хлорид, и др.). Ефективна е вливането на 30% разтвор на сорбитол, който освен стимулиращия ефект върху чревната подвижност, повишава ОЦК, има диуретичен и витаминоспестяващ ефект. Препоръчва се да се въвежда cerucal 2 ml 1-3 пъти дневно интрамускулно или интравенозно.

Както показват нашите проучвания, ефективно лечение на чревна пареза е продължителната ганглионна блокада с нормотония (пентамин 5% -0,5 ml интрамускулно 3-4 пъти дневно в продължение на 5-10 дни). Подобен ефект имат симпатолитиците (орнид, бритилиев тозилат) и алфа-адренолитиците (пироксан, бутироксан, фентоламин).

Общи грижи за пациенти със сепсис

Лечението на пациенти със сепсис се извършва или в специални интензивни отделения, оборудвани с реанимационно оборудване, или в отделения за интензивно лечение. Лекарят не "води" пациент със сепсис, а като правило се грижи за него. Извършват се щателна грижа за кожата и устната кухина, профилактика на рани от залежаване, ежедневни дихателни упражнения.

Човек със сепсис трябва да получава храна на всеки 2-3 часа. Храната трябва да бъде висококалорична, лесно смилаема, разнообразна, вкусна и богата на витамини.

Диетата включва мляко, както и различни негови продукти (прясна извара, заквасена сметана, кефир, кисело мляко), яйца, варено месо, прясна риба, бял хляб и др.

За борба с дехидратацията и интоксикацията пациентите със септици трябва да приемат голямо количество течности (до 2-3 литра) под всякаква форма: чай, мляко, плодови напитки, кафе, зеленчукови и плодови сокове, минерална вода (нарзан, боржоми). Ентералното хранене трябва да се предпочита, ако стомашно-чревния тракт функционира нормално.

Те се въвеждат активно в практиката и трябва да се използват по-широко скала за оценка на тежестта на състоянието на пациента... За целите на прогнозата при лечението на сепсис и септичен шок, според нас, скалата ARACNE II може да се счита за най-удобна за практическо използване. Така при оценка по скалата ARASNE II - 22 точки, смъртността при септичен шок е 50%, а на фона на ARASNE II - 35 е 93%.

В кратка лекция не е възможно да се представят всички въпроси на такава обширна тема като сепсис. Някои аспекти на този проблем са дадени и в други лекции, споменати по-горе. Там читателят ще намери и някои източници на литература по тази тема.

Основна литература:

1. ACCP /SCCM.Консенсусна конференция за дефинициите на сепсис и Министерство на финансите, Чикаго, 1991 г.

2. Юдина С.М. Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интензивно Тер. - 1995.-N 5.-стр. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. гинеколог. акушерство - 1991. - бр. 172.- С. 415-424.

4. Zilber A. P. Медицина на критични състояния.- 1995.- Петрозаводск, 1995.-359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Заразяване. и Immun.1979 Vol. 23.- С. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Амер. J. Physiol., 1991. Vol. 261.- С. 442-452.

7. Бътлър Р. Р. младши Et. Ал. // Допълнителни. Shock Res. 1982 Vol. 7.- С. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. ал. // Диаг. Immunol 1985 Vol. 3.- С. 109-188.

11. Brigham K. L. // Физиологична основа на клиничните проблеми на съдовия ендотел // Изд. J. D. Catrovas. 1991. P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Освобождаването на азотен оксид отчита биологичната активност на релаксиращия фактор, извлечен от ендотелия // Nature, 1987. - Vol. 327.-С. 524-526.

14. Назаров И. П., Протопопов Б, В. и др. // Anest. и реаниматол.- 1999.-N 1.-С. 63-68.

15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септичен шок: аспекти на патогенезата, диагностиката и интензивното лечение // Актуални проблеми на сепсиса.- Красноярск.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. др., 1991.

17. Яковлев С.В. Проблеми на оптимизирането на антибиотичната терапия на нозокомиалния сепсис //Консилиум

Руската асоциация на специалистите по хирургични инфекции
АЛГОРИТЪМ НА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА СЕПСИС

Проектът е изготвен от работната група: S.V. Яковлев, С.В. Сидоренко,

В.Б. Белобородов
КАЛУГА, юни 2004 г

Алгоритъм за антимикробна терапия на сепсис

Антимикробните средства са основен компонент при лечението на сепсис. През последните години бяха получени убедителни доказателства, че ранната, адекватна емпирична антибиотична терапия за сепсис води до намаляване на смъртността и честотата на усложненията (категория на доказателствата C). Поредица от ретроспективни проучвания също така предполагат, че адекватната антибиотична терапия намалява смъртността при сепсис, причинен от грам-отрицателни организми (категория на доказателствата C), грам-положителни микроорганизми (доказателство категория D) и гъби (доказателство от категория C).

Предвид данните за подобрени резултати от заболяването при ранна адекватна антибиотична терапия, антибиотиците за сепсис трябва да се предписват спешно след изясняване на нозологичната диагноза и преди получаване на резултатите от бактериологичните изследвания (емпирична терапия). След получаване на резултатите от бактериологичните изследвания, режимът на антибиотична терапия може да се коригира, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност.

Етиологична диагноза на сепсис

Микробиологичната диагноза на сепсиса е решаваща при избора на адекватни схеми на антибиотична терапия. Резултатите от етиотропната терапия за сепсис са много по-добри от емпиричните, тоест когато изборът на антибиотик се извършва с неизвестен патоген. Следователно на адекватната микробиологична диагноза на сепсиса трябва да се обърне не по-малко внимание от избора на терапевтичен режим.

При спазване на строги изисквания за правилно вземане на проби от материала и използване на съвременни микробиологични техники, положителна хемокултура при сепсис се наблюдава в повече от 50% от случаите. Изолирането на микроорганизма от кръвта (обикновено стерилна течност) обикновено е достатъчно за установяване на етиологична диагноза. При изолиране на типични патогени като напр стафилокок ауреус, клебсиела пневмонии, Pseudomonas aeruginosa, гъби, една положителна хемокултура е достатъчна за диагноза. Въпреки това, при изолиране на микроорганизми, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (стафилокок епидермидис) други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни хемокултури за потвърждаване на истинската бактериемия. Съвременните автоматични методи за изследване на кръвната култура (например, Bactec / Alert system) позволяват фиксиране на растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа след инкубацията (до 24 часа), което дава възможност да се получи точна идентификация на патогена след още 24 часа. -48 часа.

За да се извърши адекватна микробиологична диагностика на сепсис, трябва стриктно да се спазват следните правила:

1. 
   Преди да се предписват антибиотици, трябва да се вземе кръв за изследване. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава, ако е възможно, антибиотиците трябва да бъдат отменени за най-малко 24 часа, след което трябва да се вземе кръв. Ако е невъзможно да се отменят антибиотиците, трябва да се вземе кръв непосредствено преди следващото приложение на лекарството.
2. 
   Изискваното минимално събиране е две проби, взети от различни ръце с интервал от 30 минути. Оптимално е да се вземат три кръвни проби, което значително увеличава идентифицирането на патогена. Проучванията показват, че по-голям брой проби нямат предимство пред тройното вземане на проби по отношение на честотата на откриване на патогени. Вземането на кръв в разгара на треска не повишава чувствителността на метода (категория доказателства C).

3. Кръв за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Ползите от вземането на кръв от артерия не са показани (категория доказателства C). Не се допуска вземане на кръв от катетъра!Изключение правят случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетър. За това трябва да се извърши количествено бактериологично изследване на кръв, получена от непокътната периферна вена и през подозрителен катетър. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяването на пробите от катетъра и вената е равно или повече от 5, тогава катетърът най-вероятно е източникът на сепсис. Чувствителността на този диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.

4. По-оптимално е да се използват стандартни търговски флакони с готови хранителни среди, отколкото флакони с хранителна среда, затворени с флакони от памучна марля, приготвени в лаборатория. Първо, лабораторните препарати не са достатъчно стандартизирани и честотата на изолиране на микроорганизми от кръвта, когато се използват, е значително по-ниска. Второ, при отваряне на капака на флакона и въвеждане на кръвна проба от спринцовка, съществува опасност от замърсяване на хранителната среда с въздушната микрофлора. Освен това в търговските флакони се създава отрицателно налягане, което осигурява потока на строго определено количество кръв без контакт с околната среда (при използване на преходна система с игли в противоположните краища на катетъра).

5. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при внимателна асептика. Кожата на мястото на венепункция се третира с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 минута. Непосредствено преди събирането кожата се третира със 70% алкохол. При извършване на венопункция се използват стерилни ръкавици. Капакът на флакона със средата се обработва с алкохол. За всяка проба се вземат 10 ml кръв.

Внимателното почистване на кожата, капачките на бутилките и използването на търговски системи за събиране на кръв от адаптер може да намали замърсяването на пробата до 3% или по-малко.

Обосновка на схемите на емпирична антимикробна терапия за сепсис

• 
  Спектърът на предполагаемите патогени, в зависимост от локализацията на първичния фокус (табл. 1);
• 
  Нивото на резистентност на нозокомиалните патогени по данни от микробиологичен мониторинг 1;
• 
  Условията за сепсис са придобити в обществото или нозокомиални;
• 
  Тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или APACHE II.

За съжаление, с емпиричен подход, ние сме принудени да препоръчаме антибиотици с доста широк спектър на действие, понякога в комбинация, още на първия етап на терапията, като се вземе предвид обширния списък от потенциални патогени с различна чувствителност. При локализиране на първичния фокус в коремната кухина и орофаринкса трябва да се има предвид и участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. По-категорична преценка за етиологията на сепсиса е възможна в случаите на бактериемия след спленектомия и катетър-свързана бактериемия.

Сепсисът може да бъде причинен от бактерии и гъбички, като първите са повече от 95% от случаите. В момента в повечето мултидисциплинарни лечебни заведения честотата на грам-положителния и грам-отрицателния сепсис е приблизително еднаква. Съществува определена връзка между локализацията на огнището на инфекцията и естеството на микрофлората, която отключва инфекциозния и възпалителния процес (Таблица 1). Не малко значение, което определя етиологията на сепсиса, е фактът на участието в септичния процес на червата. Нарушаването на микроциркулацията води до патологична пропускливост на лигавицата, която е придружена от транслокация на бактерии и техните ендотоксини в порталната система, а след това и в общата циркулационна система.

Увеличаването на продължителността на живота на критично болни пациенти, популярността на комбинираните схеми на антибиотична терапия и новите широкоспектърни лекарства доведоха до появата през последните години на редки по-рано микроорганизми, като напр. Ентерококи фециум, Стенотрофомонас малтофилия, Flavobacterium spp. В отделенията по трансплантация и онкология сепсис, причинен от гъбички (обикновено Кандида spp.)
маса 1

Предполагаема етиология на сепсиса в зависимост от локализацията на първичния фокус

Локализация на първичния фокус	Най-вероятно патогени
	пневмокок
разработен извън интензивното отделение)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	Стафилококус ауреус
Белите дробове (нозокомиална пневмония,	Pseudomonas aeruginosa
разработено в ICU)	Стафилококус ауреус
	Въведете oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
корема	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Въведете ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Кожа и меки тъкани	Стафилококус ауреус
	Streptococcus spp.
	Въведете obacteriaceae
бъбрек	Въведете obacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
орофаринкса	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	анаероби ( Peptostreptococcus spp.)
След спленектомия	пневмокок
	Haemophilus influenzae
Интравенозен катетър	Staphylococcus epidermidis
	Стафилококус ауреус;
	По-рядко - Enterococcus spp., Candida spp.

Микробиологична диагностика на сепсис.

Въз основа на микробиологично (бактериологично) изследване на периферна кръв и материал от предполагаемия огнище на инфекция. При изолиране на типични патогени (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гъбички) един положителен резултат е достатъчен за диагноза; ако се изолират MB, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (Staphylococcus epidermidis, други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни хемокултури, за да се потвърди истинската бактериемия.

Диагнозата на сепсис трябва да се счита за доказана, ако същият микроорганизъм се освобождава от предполагаемото огнище на инфекцията и от периферната кръв и има признаци на SIRS. Ако микроорганизъм се отдели от кръвта, но няма признаци на SIRS, бактериемията е преходна, а сепсисът не.

Основни изисквания за микробиологични кръвни изследвания:

1. Преди назначаването на АБ трябва да се вземе кръв за изследване; ако пациентът вече получава ABT, трябва да се вземе кръв непосредствено преди следващото приложение на лекарството

2. Стандартът на кръвните изследвания за стерилност - вземане на проби от материал от две периферни вени с интервал до 30 минути, като кръвта трябва да се взема от всяка вена в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби); ако има подозрение за гъбична етиология, е необходимо да се използват специални среди за изолиране на гъбички.

3. Кръв за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Не се допуска вземане на кръв от катетъра (освен в случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетъра).

4. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при внимателно спазване на асептиката: кожата на мястото на венопункция се третира двукратно с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 мин. , непосредствено преди вземане на проби кожата се третира със 70% алкохол. По време на венопункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или в обема, препоръчан от инструкциите на производителя за флаконите) се взема в отделна спринцовка. Капачката на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да бъде пробита с игла за инокулиране на кръв от спринцовка.

NB! Липсата на бактериемия не изключва сепсисот Дори и при най-стриктното спазване на техниката за вземане на кръвни проби и използването на съвременни микробиологични технологии при най-тежките пациенти, честотата на откриване на бактериемия не надвишава 45%.

За да диагностицирате сепсис, трябва също да извършите необходимите лабораторни и инструментални изследвания за оценка на състоянието на редица органи и системи (според класификацията на сепсиса - виж въпрос 223), да оцените цялостната тежест на състоянието на пациента според A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II везни.

Основни принципи на терапията на сепсис:

1. Пълен хирургичен дебридмънт на мястото на инфекцията- без да се елиминира огнището на инфекция, интензивните мерки не водят до значително подобрение на състоянието на пациента; при откриване на източник на инфекция трябва да се дренира максимално, по показания да се направи некректомия, да се отстранят вътрешни източници на замърсяване, да се премахнат перфорации на кухи органи и др.

2. Рационална антибиотична терапия- може да бъде емпиричен и етиотропен; в случай на неидентифициран огнище на инфекция, АБ трябва да се използва с възможно най-широк спектър на действие.

Принципи на антибиотичната терапия:

ABT за сепсис трябва да се предпише спешно след изясняване на нозологичната диагноза и преди получаване на резултатите от бактериологичните изследвания (емпирична терапия); след получаване на резултатите от бактериологични изследвания, режимът на ABT може да бъде променен, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност (етиотропна терапия)

На етапа на емпирична ABT е необходимо да се използва AB с широк спектър на активност и, ако е необходимо, да се комбинират; изборът на конкретен емпиричен ABT се извършва въз основа на:

а) спектърът на предполагаемите патогени, в зависимост от локализацията на първичния фокус

б) нивото на резистентност на нозокомиалните патогени по данни от микробиологичен мониторинг

в) условията за възникване на сепсис - придобит в обществото или нозокомиален

г) тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II

В случай на сепсис, придобит в обществото, лекарствата на избор са цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолони от четвърто поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, с нозокомиален сепсис лекарствата по избор са карбапенемеми, имимиопенеми (имимиопенеми) ванесолидомицин или линезолидицин или

При изолиране на етиологично значим микроорганизъм от кръвта или първично огнище на инфекцията е необходимо да се проведе етиотропна ABT (метицилин-чувствителен стафилокок - оксацилин или оксацилин + гентамицин, метицилин-резистентен стафилокок - ванкомицин и/или линемозолид, пневмокок цефалоспорин III; и др., анаероби - метронидазол или линкозамиди: клиндамицин, линкомицин, кандида - амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

ABT на сепсис се извършва до постигане на стабилна положителна динамика на състоянието на пациента, изчезване на основните симптоми на инфекция и отрицателна кръвна култура

3. Патогенетична терапия на усложнен сепсис:

а) хемодинамична подкрепа:

Хемодинамичният мониторинг се извършва инвазивно с помощта на плаващ катетър от типа Swan-Ganz, който се вкарва в белодробната артерия и позволява пълна оценка на състоянието на кръвообращението до леглото на пациента

Инфузионна терапия с кристалоидни и колоидни разтвори с цел възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на клетъчния метаболизъм, коригиране на нарушения на хемостазата, намаляване на медиаторите на септичната каскада и нивото на токсичните метаболити в кръвта

В рамките на следващите 6 часа е необходимо да се постигне следното целеви стойности: CVP 8-12 mm Hg, ABP> 65 mm Hg, отделяне на урина 0,5 ml / kg / h, хематокрит> 30%, насищане с кръв в горната куха вена 70%.

Обемът на инфузионната терапия се избира строго индивидуално, като се вземе предвид състоянието на пациента. Препоръчва се да се инжектират 500-1000 ml кристалоиди през първите 30 минути от инфузионната терапия (физичен разтвор, разтвор на Рингер, разтвор на Normosol и др.) или 300-500 ml колоиди (Destran, албумин, желатинол, хидроксиетил нишесте), оценете резултатите (относно повишаването на кръвното налягане и сърдечния дебит) и поносимостта на инфузията и след това повторете инфузията в индивидуален обем.

Въвеждането на лекарства, които коригират състоянието на кръвта: инфузия на криоплазма с коагулопатия на консумация, преливане на донорна еритроцитна маса с намаляване на нивата на хемоглобина под 90-100 g / l

Приложение според показанията на вазопресори и средства с положителен инотропен ефект - показано, ако съответното течно натоварване не е в състояние да възстанови адекватното кръвно налягане и органна перфузия, което трябва да се контролира не само от нивото на системното налягане, но и от наличието в кръвта на анаеробни метаболитни продукти като лактат и др. .d. Лекарства по избор за коригиране на хипотония при септичен шок - норепинефрин и допамин/допамин 5-10 mcg/kg/min чрез централен катетър, лекарство от първа линия за увеличаване на сърдечния дебит - добутамин 15-20 mcg/kg/min IV

б) корекция на остра дихателна недостатъчност (ОРДС): респираторна подкрепа (ALV) с параметри, които осигуряват адекватна вентилация на белите дробове (PaO 2> 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2> 93%, SvO 2> 55%)

в) адекватна хранителна подкрепа- необходимо, защото PON при сепсис е придружен от хиперметаболизъм, при който тялото покрива енергийните си разходи чрез смилане на собствените си клетъчни структури, което води до ендотоксикоза и потенцира полиорганна недостатъчност.

Колкото по-рано се започне с хранителната подкрепа, толкова по-добри са резултатите, начинът на хранене се определя от функционалната способност на стомашно-чревния тракт и степента на хранителен дефицит.

Енергийна стойност - 25 - 35 kcal / kg / ден в острата фаза и 35 - 50 kcal / kg / ден във фазата на стабилен хиперметаболизъм

глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Витамини - стандартен дневен прием + витамин К (10 mg / ден) + витамин B1 и B6 (100 mg / ден) + витамин A, C, E

Микроелементи - стандартен дневен набор + Zn (15-20 mg / ден + 10 mg / l при наличие на редки изпражнения)

Електролити - Na +, K +, Ca2 + според балансовите изчисления и плазмената концентрация

г) ниски дози хидрокортизон 240-300 mg / ден в продължение на 5-7 дни - ускорява стабилизирането на хемодинамиката и ви позволява бързо да отмените съдовата подкрепа, е показан при наличие на признаци на септичен шок или надбъбречна недостатъчност

д) антикоагулантна терапия: активиран протеин С/зигрис/дротрекогин-алфа – индиректен антикоагулант, има също противовъзпалително, антитромбоцитно и профибринолитично действие; употребата на активиран протеин С в доза от 24 μg/kg/час през първите 96 часа от сепсиса намалява риска от смърт с около 20%

е) имунотерапия: пентаглобин (IgG + IgM) в доза 3-5 ml/kg/ден в продължение на 3 дни - ограничава увреждащото действие на провъзпалителните цитокини, повишава клирънса на ендотоксините, елиминира анергията, засилва ефектите на бета-лактамите. Интравенозното приложение на имуноглобулини е единственият наистина доказан метод за имунокорекция при сепсис, който увеличава преживяемостта.

ж) предотвратяване на дълбока венозна тромбозапри дългосрочни пациенти: хепарин 5000 IU 2-3 пъти на ден п/п 7-10 дни под задължителен контрол на aPTT или хепарини с ниско молекулно тегло

з) профилактика на стомашно-чревни стресови язви: фамотидин/квамател 50 mg 3-4 пъти дневно IV, омепразол 20 mg 2 пъти дневно IV

и) екстракорпорална детоксикация(хемодиализа, хемофилтрация, плазмафереза)