Справянето с невропатичната болка е проблем с висока социална и медицинска значимост. В сравнение с ноцицептивната болка, невропатичната болка значително намалява работоспособността и качеството на живот на пациентите, причинявайки им повече страдания. Примери за невропатична болка включват вертеброгенна радикулопатия, болка при полиневропатии (особено при диабет), постхерпетична невралгия, тригеминална невралгия.
От петимата пациенти в света с хронична болка, около четири страдат от така наречената ноцицептивна или класическа болка, при която различни увреждащи фактори действат върху рецепторите за болка (например травма, изгаряния, възпаление). Но нервната система, включително нейния ноцицептивен апарат, функционира нормално. Следователно, след отстраняването на увреждащия фактор болката изчезва.
В същото време приблизително всеки пети пациент с хронична болка изпитва невропатична болка (НД). В тези случаи функциите на нервната тъкан са нарушени и ноцицептивната система винаги страда. Следователно, NB се считат за основната проява на нарушения на самата ноцицептивна система на тялото.
Определението, дадено от Международната асоциация за изследване на болката, е: „Болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано или описано по отношение на съществуващи или потенциални тъканни увреждания“.
Разграничаване между остра (с продължителност до 3 седмици) и хронична (с продължителност над 12 седмици - 3 [три] месеца) болка. Механизмите на нейното развитие са коренно различни: ако в основата на острата болка по-често стоят реални увреждания на телесните тъкани (травма, възпаление, инфекциозен процес), тогава в генезата на хронична болка на преден план излизат промени в централната нервна система (ЦНС), причинени от дълъг, непрекъснат поток от болкови импулси от увредения орган.
Болката, която е свързана с активирането на ноцицептори (рецептори за болка) след увреждане на тъканите, съответстваща на тежестта и продължителността на действието на увреждащите фактори и след това напълно регресираща след зарастването на увредената тъкан, се нарича ноцицептивна или остра болка.
Невропатичната болка е остра или хронична болка, причинена от увреждане или дисфункция на периферната нервна система и / или ЦНС. За разлика от ноцицептивната болка, която е адекватен физиологичен отговор на болезнен стимул или увреждане на тъканите, невропатичната болка не е адекватна на естеството, интензивността или продължителността на стимула. Така че, алодинията, която се появява в структурата на синдромите на невропатичната болка, се характеризира с поява на пареща или възпалена болка при докосване с мека четка или памучна вата до непокътната кожа (болката не е адекватна на естеството на дразнене: тактилен стимул се възприема като болка или парене). Невропатичната болка е пряка последица от увреждане или заболяване на соматосензорната нервна система. Диагностични критерии за невропатична болка: … .
При пациенти с невропатична болка е трудно да се определят механизмите на развитие на синдрома на болката въз основа само на етиологичните фактори, които са причинили невропатия, и без да се идентифицират патофизиологичните механизми, е невъзможно да се разработи оптимална стратегия за лечение на пациенти с болка. Доказано е, че етиотропното лечение, засягащо основната причина за синдрома на невропатичната болка, не винаги е толкова ефективно, колкото патогенетичната терапия, насочена към патофизиологичните механизми на развитие на болката. Всеки тип невропатична болка отразява участието на различни структури на ноцицептивната система в патологичния процес, поради изключително разнообразни патофизиологични механизми. Ролята на специфичните механизми все още се обсъжда широко и много теории остават предположения и противоречиви.
| ЧАСТ ДВЕ |
Разпределете периферни и централни механизми на образуване на синдром на невропатична болка. Първите включват: промяна в прага на възбудимост на ноцицепторите или активиране на "спящи" ноцицептори; извънматочни изхвърляния от местата на аксонална дегенерация, аксонална атрофия и сегментарна демиелинизация; епаптично предаване на вълнение; генериране на патологични импулси чрез регенериране на аксонално разклоняване и др. Централните механизми включват: нарушаване на заобикалящото, пресинаптично и постсинаптично инхибиране на медуларното ниво, което води до спонтанни изхвърляния на хиперактивни неврони на задния рог; небалансиран контрол на гръбначната интеграция поради екситотоксично увреждане на инхибиторните вериги; промени в концентрацията на невротрансмитери или невропептиди.
Трябва да се отбележи, че наличието на увреждане на соматосензорната нервна система не е достатъчно за развитието на невропатична болка и са необходими редица условия, които водят до нарушаване на интегративните процеси в областта на системната регулация на чувствителността на болката. Ето защо в дефиницията на невропатична болка, заедно с посочването на първопричината (увреждане на соматосензорната нервна система), трябва да присъства или терминът „дисфункция“ или „дисрегулация“, отразяващ значението на невропластичните реакции, които засягат стабилността на системата за регулиране на чувствителността на болката към действието на увреждащите фактори. С други думи, редица индивиди първоначално имат предразположение към развитие на стабилни патологични състояния, включително под формата на хронична и невропатична болка.
(1) ПРОМЕНИ В ПЕРИФЕРНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
Ектопична активност:
в зоните на демиелинизация и регенерация на нерва, невроми, в нервните клетки на дорзалните ганглии, свързани с увредени аксони, се увеличава броят и качеството [структурни промени] на натриевите канали върху мембраната на нервните влакна - намаляване на експресията на иРНК за натриеви канали от типа Nav1.3 и увеличаване на иРНК за натрий канали от типа NaN, което води до появата в тези зони на ектопични разряди (т.е. потенциали за действие с изключително висока амплитуда), които могат да активират съседни влакна, създавайки кръстосано възбуждане, както и увеличен аферентно ноцицептивен поток, вкл. причиняващи дизестезия и хиперпатия.
Появата на механична чувствителност:
при нормални условия аксоните на периферните нерви са нечувствителни към механични стимули, но когато ноцицепторите са повредени (т.е. когато периферните сензорни неврони с аксони и дендрити са повредени, които се активират от увреждащи стимули), се синтезират нетипични за тях невропептиди - галанин, вазоактивен чревен полипептид Y, холецистоцид , които значително променят функционалните свойства на нервните влакна, повишавайки тяхната механична чувствителност - това води до факта, че леко разтягане на нерва при движение или удари от пулсираща артерия могат да активират нервните влакна и да причинят болезнени пароксизми.
Образуване на порочен кръг:
дългосрочната активност в ноцицепторите в резултат на увреждане на нервните влакна се превръща в независим патогенен фактор. Активираните С-влакна секретират неврокинини (вещество Р, неврокинин А) от техните периферни окончания в тъканта, които насърчават освобождаването на възпалителни медиатори - PGE2, цитокини и биогенни амини от мастоцитите и левкоцитите. В резултат на това се развива "неврогенно възпаление" в областта на болката, чиито медиатори (простагландини, брадикинин) допълнително повишават възбудимостта на ноцицептивните влакна, като ги сенсибилизират и допринасят за развитието на хипералгезия.
(2) ПРОМЕНИ В ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
При условията на съществуване на невропатична болка се нарушават 1. механизмите за контрол на възбудимостта на ноцицептивните неврони и 2. естеството на взаимодействието на ноцицептивните структури помежду си - възбудимостта и реактивността на ноцицептивните неврони в гръбните рога на гръбначния мозък, в таламусните ядра, в соматосенсебралната мозъчна кора на мозъка празнината на глутамат и неврокинини, които имат цитотоксичен ефект], което води до смъртта на някои ноцицептивни неврони и транссинаптична дегенерация в тези структури на гръбначния мозък и мозъка. Последващото заместване на мъртвите неврони с глиални клетки допринася за появата на групи неврони със стабилна деполяризация и повишена възбудимост на фона на [допринасящ за това] дефицит на опиоиди, глицин и GABAergic инхибиране - като по този начин се формира дългосрочна самоподдържаща се активност, водеща до нови взаимодействия между невроните.
В условия на повишена възбудимост на невроните и намаляване на инхибирането възникват агрегати от хиперактивни неврони. Образуването им се осъществява чрез синаптични и несинаптични механизми. При условия на недостатъчно инхибиране се улесняват синаптичните интерневронални взаимодействия, настъпва активиране на „безшумни“ по-рано неактивни синапси и обединяването на близките хиперактивни неврони в една мрежа със самоподдържаща се активност. Тази реорганизация води до независима от стимула болка.
Дисрегулационните процеси засягат не само първичното ноцицептивно реле, но също така обхващат и по-високите структури на системата за чувствителност към болка. Контролът върху провеждането на ноцицептивни импулси от супраспиналните антиноцицептивни структури при неврогенни синдроми на болка става неефективен. Следователно за лечението на тази патология са необходими средства, които осигуряват потискане на патологичната активност в периферните ноцицептори и свръхвъзбудими неврони на централната нервна система.
| ТРЕТА ЧАСТ |
Невропатичната болка е представена от 2 основни компонента: спонтанна (независима от стимула) болка и индуцирана (зависима от стимула) хипералгезия.
Патофизиологични механизми на спонтанната болка ... Независимо от етиологичните фактори и нивото на увреждане на нервната система, клиничните прояви на неврогенна болка са до голяма степен сходни и се характеризират с наличието на независима от стимула болка, която може да бъде постоянна или пароксизмална - под формата на стрелба, притискане или пареща болка. При непълни, частични увреждания на периферните нерви, плексуси или гръбначни гръбначни корени, в повечето случаи се наблюдава остра периодична пароксизмална болка, подобна на електрически разряд, с продължителност няколко секунди. В условията на широко или пълно увреждане на нервните проводници, болката в денервираната област често е постоянна - под формата на изтръпване, парене и болки. Честите симптоми при пациенти със синдроми на неврогенна болка са парестезии под формата на спонтанно възникващи усещания за изтръпване, изтръпване или "пълзене" в областта на увреждането. Развитието на спонтанна (независима от стимул) болка се основава на активирането на първичните ноцицептори (аферентни С-влакна). В зависимост от морфологичните (наличие на миелин) и физиологичните (скоростта на проводимост) характеристики, нервните влакна се разделят на три групи: A, B и C. C-влакната са немиелинизирани бавно проводими влакна и принадлежат към пътищата на чувствителност към болка. Потенциалът за действие върху невронната мембрана се развива в резултат на действието на йонната помпа, която транспортира натриевите йони до натриевите канали. Два типа натриеви канали се намират в мембраните на сензорните неврони. Първият тип канали е отговорен за генерирането на потенциала за действие и се намира във всички сензорни неврони. Вторият тип канали се намира само на специфични ноцицептивни неврони; тези канали се активират и инактивират много по-бавно в сравнение с каналите от първия тип и също така бавно участват в развитието на патологично състояние на болка. Увеличаването на плътността на натриевите канали води до развитието на огнища на ектопично възбуждане, както в аксона, така и в самата клетка, които започват да генерират засилени разряди на потенциали за действие. В допълнение, след увреждане на нервите, както повредените, така и непокътнатите аферентни влакна придобиват способността да генерират ектопични разряди поради активирането на натриевите канали, което води до развитието на патологични импулси от аксоните и телата на невроните. В някои случаи болката, независима от стимула, е симпатична. Развитието на симпатиковата болка е свързано с два механизма. Първо, след увреждане на периферния нерв, а-адренергичните рецептори, които обикновено липсват на тези влакна, започват да се появяват върху мембраните на повредени и непокътнати аксони на С-влакна, които са чувствителни към циркулиращите катехоламини, освободени от терминалите на постганглионарни симпатикови влакна. На второ място, увреждането на нервите също кара симпатиковите влакна да поникнат в дорзалния корен възел, където те се изплитат около сензорните неврони под формата на кошници и по този начин активирането на симпатиковите терминали провокира активирането на сензорните влакна.
Патофизиологични механизми на индуцирана болка ... Неврологичното изследване позволява да се открият промени в тактилната, температурна и болкова чувствителност под формата на дизестезия, хиперпатия, алодиния, които също се наричат \u200b\u200bболка, зависима от стимула, в зоната на болка при пациенти със синдроми на неврогенна болка. Извращаването на възприемането на дразнители, когато тактилните или термичните стимули се усещат от пациента като болезнени или студени, се нарича дизестезия. Засиленото възприемане на обикновени стимули, характеризиращо се с продължителни неприятни болезнени усещания след спиране на дразненето, се нарича хиперпатия. Появата на болка в отговор на леко механично дразнене на кожата с четка се определя като алодиния. Първичната хипералгезия е свързана с мястото на увреждане на тъканите и възниква главно в отговор на дразнене на периферните ноцицептори, сенсибилизирани в резултат на увреждане. Ноцицепторите стават чувствителни поради биологично активни вещества, които се отделят или синтезират на мястото на нараняване. Тези вещества са: серотонин, хистамин, невроактивни пептиди (вещество Р и свързан с калцитонин-ген пептид), кинини, брадикинин, както и метаболитни продукти на арахидонова киселина (простагландини и левкотриени) и цитокини. Процесът включва и категория ноцицептори, наречени спящи ноцицептори, които обикновено са неактивни, но се активират след увреждане на тъканите. В резултат на това активиране се увеличава аферентната стимулация на невроните в задния рог на гръбначния мозък, което е основата за развитието на вторична хипералгезия. Повишената аферентна стимулация от сенсибилизирани и активирани спящи ноцицептори надвишава прага на болката и поради освобождаването на възбуждащи аминокиселини (аспартат и глутамат), повишава възбудимостта на сензорните неврони в гръбния рог. Поради повишаване на възбудимостта на чувствителните неврони в гръбните рога на гръбначния мозък, свързани със зоната на инервация на увредения нерв, възниква сенсибилизация на близките непокътнати неврони с разширяване на рецептивната зона. В тази връзка дразненето на непокътнати сетивни влакна, които инервират здравата тъкан, заобикаляща увредената област, причинява активирането на вторични сенсибилизирани неврони, което се проявява с болка при вторична хипералгезия. Сенсибилизацията на невроните в гръбните рога води до намаляване на прага на болката и развитие на алодиния, тоест появата на болезнени усещания за дразнене, което обикновено не е придружено от тях (например тактилно). Алодиния се появява в отговор на аферентни импулси, проведени по протежение на Ab-влакната от нископраговите механични рецептори (обикновено активирането на нископраговите механични рецептори не е свързано с болка). Ab-влакната принадлежат към групата на миелинизираните бързопроводящи влакна, които се подразделят на Aa, Ab, Ag и Ad, според намаляването на дебелината на миелиновия слой и скоростта на импулсното провеждане. Промените в възбудимостта на централните части на ноцицептивната система, свързани с развитието на вторична хипералгезия и алодиния, се описват с термина централна сенсибилизация. Централната сенсибилизация се характеризира с три характеристики: появата на зона на вторична хипералгезия; повишена възбудимост на чувствителните неврони към надпрагови стимули и тяхното възбуждане до подпрагова стимулация. Тези промени се изразяват клинично чрез появата на хипералгезия до болезнени стимули, разпространяващи се много по-широко от зоната на увреждане и включват появата на хипералгезия до безболезнена стимулация.
Клиничният преглед, насочен към определяне на естеството на болката и идентифициране на различни видове хипералгезия, може не само да диагностицира наличието на синдром на невропатията на болката, но и въз основа на анализа на тези данни да идентифицира патофизиологичните механизми на болката и развитието на хипералгезия. Познаването на механизмите, лежащи в основата на развитието на симптомите на невропатична болка, позволява разработването на патофизиологично обоснована стратегия за лечение. Само когато се установят механизмите на развитие на синдрома на невропатичната болка във всеки конкретен случай, могат да се очакват положителни резултати от лечението. Точната диагноза на патофизиологичните механизми позволява адекватна и специфична терапия ( принципи на фармакотерапията за невропатична болка [
50757 0
Болката е важна адаптивна реакция на тялото, която има значението на аларма.
Когато обаче болката стане хронична, тя губи своето физиологично значение и може да се счита за патологична.
Болката е интегративна функция на тялото, която мобилизира различни функционални системи за защита срещу ефектите на увреждащ фактор. Тя се проявява чрез вегетативно-соматични реакции и се характеризира с определени психо-емоционални промени.
Терминът болка има няколко определения:
- това е вид психофизиологично състояние, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или деструктивни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в организма;
- в по-тесен смисъл болката (долор) е субективно болезнено усещане, което възниква в резултат на действието на тези свръхсилни стимули;
- болката е физиологично явление, което ни информира за вредните ефекти, които увреждат или представляват потенциална опасност за тялото.
По този начин болката е едновременно предупреждение и защитен отговор.
Международната асоциация за изследване на болката дава следното определение за болката (Merskey, Bogduk, 1994):
Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително и потенциално увреждане на тъканите, или състояние, описано с думите за такова увреждане.
Феноменът на болката не се ограничава изключително до органични или функционални нарушения в мястото на нейната локализация, болката засяга и дейността на тялото като индивид. През годините изследователите са описали безброй неблагоприятни физиологични и психологически последици от неотпуснатата болка.
Физиологичните последици от нелекуваната болка на всяко място могат да включват всичко - от влошаване на функцията на стомашно-чревния тракт и дихателната система до повишени метаболитни процеси, увеличен растеж на тумори и метастази, намален имунитет и продължително време на заздравяване, безсъние, повишено съсирване на кръвта, загуба на апетит и намаляване на работоспособността.
Психологическите последици от болката могат да се проявят под формата на гняв, раздразнителност, чувство на страх и безпокойство, негодувание, обезсърчение, обезсърчение, депресия, самота, загуба на интерес към живота, намалена способност за изпълнение на семейните задължения, намалена сексуална активност, което води до семейни конфликти и дори към искането за евтаназия.
Психологическите и емоционалните ефекти често влияят на субективната реакция на пациента, като преувеличават или минимизират значението на болката.
В допълнение, степента на самоконтрол на болката и заболяването от пациента, степента на психосоциална изолация, качеството на социалната подкрепа и, накрая, знанията на пациента за причините за болката и нейните последици могат да играят определена роля в тежестта на психологическите последици от болката.
Лекарят почти винаги трябва да се справя с развитите прояви на болка-емоции и болково поведение. Това означава, че ефективността на диагностиката и лечението се определя не само от способността да се идентифицират етиопатогенетичните механизми на соматично състояние, проявяващи се или придружени от болка, но и от способността да се виждат зад тези прояви проблемите на ограничаването на обичайния живот на пациента.
Значителен брой трудове, включително монографии, са посветени на изучаването на причините и патогенезата на болката и синдромите на болката.
Болката се изучава като научен феномен повече от век.
Разграничете физиологичната и патологичната болка.
Физиологичната болка се появява по време на възприемане на усещанията от рецепторите за болка, тя се характеризира с кратка продължителност и е право пропорционална на силата и продължителността на увреждащия фактор. Поведенческият отговор по този начин прекъсва комуникацията с източника на щети.
Патологичната болка може да се появи както в рецепторите, така и в нервните влакна; тя е свързана с дългосрочно излекуване и е по-разрушителна поради потенциалната заплаха от нарушаване на нормалното психологическо и социално съществуване на индивида; поведенческата реакция в този случай е появата на тревожност, депресия, депресия, което утежнява соматичната патология. Примери за патологична болка: болка във фокуса на възпаление, невропатична болка, различна болка, централна болка.
Всеки вид патологична болка има клинични характеристики, които дават възможност да се разпознаят нейните причини, механизми и локализация.
Видове болка
Има два вида болка.Първи тип - Остра болка, причинена от увреждане на тъканите, което намалява, докато зараства. Острата болка има внезапно начало, краткотрайна, ясна локализация, се появява при излагане на интензивни механични, термични или химични фактори. То може да бъде причинено от инфекция, нараняване или операция, продължава с часове или дни и често е придружено от признаци като ускорен пулс, изпотяване, бледност и безсъние.
Остра болка (или ноцицептивна) се нарича болка, която е свързана с активирането на ноцицепторите след увреждане на тъканите, съответства на степента на увреждане на тъканите и продължителността на действието на увреждащите фактори и след това напълно регресира след излекуване.
Втори тип - Хроничната болка се развива в резултат на увреждане или възпаление на тъкан или нервни влакна, тя продължава или се повтаря в продължение на месеци или дори години след излекуването, няма защитна функция и се превръща в причина за страданието на пациента, не е придружена от симптоми, характерни за острата болка.
Непоносимата хронична болка оказва негативно влияние върху психологическия, социалния и духовния живот на човека.
При непрекъснато стимулиране на рецепторите за болка, прагът на тяхната чувствителност намалява с течение на времето и импулсите без болка също започват да причиняват болка. Изследователите свързват развитието на хронична болка с нелекувана остра болка, подчертавайки необходимостта от адекватно лечение.
Впоследствие нелекуваната болка води не само до материална тежест за пациента и неговото семейство, но също така води до огромни разходи за обществото и здравната система, включително по-дълги периоди на хоспитализация, намалена инвалидност, многократни посещения в амбулаторни клиники (поликлиники) и спешни кабинети. Хроничната болка е най-честата причина за дългосрочно частично или пълно увреждане.
Има няколко класификации на болката, вижте една от тях в таблица. 1.
Таблица 1. Патофизиологична класификация на хроничната болка
|
1. Артропатии (ревматоиден артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатия, механични цервикални и гръбначни синдроми) Невропатична болка 1. Постхерпетична невралгия Смесена или недетерминирана патофизиология 1. Хронични повтарящи се главоболия (с повишено кръвно налягане, мигрена, смесени главоболия) |
Класификация на болката
Предложена е патогенетична класификация на болката (Limansky, 1986), където тя е разделена на соматична, висцерална, невропатична и смесена.Соматична болка се появява, когато кожата на тялото е повредена или стимулирана, както и когато по-дълбоки структури като мускули, стави и кости са повредени. Костните метастази и операцията са често срещани причини за соматична болка при пациенти с тумори. Соматичната болка обикновено е постоянна и доста добре ограничена; описва се като пулсираща болка, гризане и т.н.
Висцерална болка
Висцералната болка се причинява от разтягане, свиване, възпаление или друго дразнене на вътрешните органи.Описан е като дълбок, свиващ, генерализиран и може да излъчва в кожата. Висцералната болка обикновено е постоянна и е трудно за пациента да я локализира. Невропатична (или различна) болка възниква, когато нервите са повредени или раздразнени.
То може да бъде упорито или непостоянно, понякога стрелба и обикновено се описва като рязко, пробождащо, рязащо, жилещо или неприятно усещане. Като цяло невропатичната болка е по-силна от другите видове болка и е по-трудна за лечение.
Клинично болка
Клинично болката може да се класифицира, както следва: ноцигенна, неврогенна, психогенна.Тази класификация може да бъде полезна за начална терапия, но в бъдеще подобно разделение е невъзможно поради тясната комбинация от тези болки.
Ноцигенна болка
Ноцигенната болка възниква, когато ноцицепторите на кожата, ноцицепторите с дълбока тъкан или вътрешните органи са раздразнени. Появяващите се в този случай импулси следват класическите анатомични пътеки, достигайки по-високите части на нервната система, проявяват се от съзнанието и образуват усещане за болка.Болката, причинена от нараняване на вътрешните органи, е резултат от бързото свиване, спазъм или разтягане на гладката мускулатура, тъй като самите гладки мускули са нечувствителни към топлина, студ или рязане.
Болка от вътрешни органи със симпатикова инервация може да се усети в определени зони на телесната повърхност (зони Захарин-Гед) - това е отразена болка. Най-известните примери за такава болка са болки в дясното рамо и дясната страна на врата с ангажиране на жлъчния мехур, болки в долната част на гърба със заболяване на пикочния мехур и накрая болки в лявата ръка и лявата страна на гръдния кош със сърдечни заболявания. Невроанатомичната основа на това явление не е добре разбрана.
Възможно обяснение е, че сегментната инервация на вътрешните органи е същата като тази на отдалечените области на телесната повърхност, но това не обяснява причините за отражението на болката от органа към телесната повърхност.
Ноцигенният тип болка е терапевтично чувствителен към морфин и други наркотични аналгетици.
Неврогенна болка
Този вид болка може да се определи като болка поради увреждане на периферната или централната нервна система и не се дължи на дразнене на ноцицепторите.Неврогенната болка има много клинични форми.
Те включват някои лезии на периферната нервна система, като постхерпетична невралгия, диабетна невропатия, непълно увреждане на периферния нерв, особено средната и лакътната (рефлекторна симпатикова дистрофия), отделяне на клоните на брахиалния плексус.
Неврогенната болка, дължаща се на засягане на централната нервна система, обикновено се дължи на мозъчно-съдов инцидент - това е известно с класическото име на таламичния синдром, въпреки че проучванията (Bowsher et al., 1984) показват, че в повечето случаи лезиите се намират в области, различни от таламуса.
Много болки са смесени и се проявяват клинично като ноцигенни и неврогенни елементи. Например, туморите причиняват както увреждане на тъканите, така и компресия на нервите; при диабет възниква ноцигенна болка поради увреждане на периферните съдове, а неврогенната болка се дължи на невропатия; с херния междупрешленния диск, компресиращ нервния корен, синдромът на болката включва изгарящ и стрелящ неврогенен елемент.
Психогенна болка
Твърдението, че болката може да бъде изключително от психогенен произход, е противоречиво. Широко известно е, че личността на пациента формира усещането за болка.Той се засилва при истерични индивиди и по-точно отразява реалността при нехистероидни пациенти. Известно е, че хората от различни етнически групи се различават във възприятието си за следоперативна болка.
Пациентите от европейски произход съобщават за по-малко силна болка от американските негри или испанците. Те също имат ниска интензивност на болката в сравнение с азиатците, въпреки че тези разлики не са много значими (Faucett et al., 1994). Някои хора са по-устойчиви на развитие на неврогенна болка. Тъй като тази тенденция има гореспоменатите етнически и културни характеристики, тя изглежда е вродена. Следователно перспективите за изследвания, насочени към намиране на локализация и изолиране на „гена на болката“ са толкова примамливи (Rappaport, 1996).
Всяко хронично заболяване или заболяване, придружено от болка, засяга емоциите и поведението на индивида.
Болката често води до безпокойство и напрежение, които сами по себе си увеличават възприемането на болката. Това обяснява значението на психотерапията за контрол на болката. Доказано е, че биологичната обратна връзка, тренировките за релаксация, поведенческата терапия и хипнозата, когато се използват като психологически интервенции, са полезни в някои непокорни, рефрактерни случаи (Bonica 1990; Wall, Melzack 1994; Hart and Alden 1994).
Лечението е ефективно, ако се вземат предвид психологическите и други системи (околна среда, психофизиология, поведенчески отговор), които потенциално влияят на възприемането на болката (Cameron, 1982).
Дискусията за психологическия фактор на хроничната болка се основава на теорията на психоанализата от поведенческа, когнитивна и психофизиологична гледна точка (Gamsa, 1994).
G.I. Лисенко, В.И. Ткаченко
Болка – алгос или ноцицепция,е неприятно усещане, което се реализира от специална система за болка чувствителност и по-високите части на мозъка, които са свързани с регулирането на психоемоционалната сфера.
На практика болката винаги сигнализира за въздействието на такива екзогенни и ендогенни фактори, които причиняват увреждане на тъканите, или за последиците от вредните ефекти. Болковите импулси формират реакцията на тялото, която е насочена към избягване или премахване на възникналата болка. В такъв случай физиологична адаптивна роля на болката, който предпазва тялото от прекомерно ноцицептивно въздействие, се трансформира в патологичен. При патологията болката губи физиологичното качество на адаптация и придобива нови свойства - дезадаптация, което е нейното патогенно значение за организма.
Патологична болка се извършва от изменена система на чувствителност към болка и води до развитие на структурни и функционални промени и увреждания в сърдечно-съдовата система, вътрешните органи, микроваскулатурата, причинява дистрофия на тъканите, нарушени вегетативни реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната, имунната и други телесни системи. Патологичната болка потиска психиката, доставя мъчително страдание на пациента, понякога засенчващо основното заболяване и водещо до увреждане.
Централни източници на патологична болка... Дългосрочната и доста интензивна ноцицептивна стимулация може да доведе до образуването на генератор на патологично засилено възбуждане (GPAI), който може да се образува на всяко ниво на централната нервна система в ноцицептивната система. Морфологично и функционално hpuv е съвкупност от хиперактивни неврони, които възпроизвеждат интензивен неконтролиран поток от импулси или изходен сигнал. Стимулиращите механизми за формиране на GPUV могат да бъдат:
1. Стабилна, изразена и дългосрочна деполяризация на невронната мембрана;
2. Нарушения на инхибиторните механизми в невронните мрежи;
3. Частична деафференциация на невроните;
4. Трофични нарушения на невроните;
5. Увреждане на невроните и промени в тяхната среда.
При естествени условия появата на HPUV се случва под въздействието на (1) продължителна и засилена синаптична стимулация на невроните, (2) хронична хипоксия, (3) исхемия, (4) нарушения на микроциркулацията, (5) хронична травматизация на нервните структури, (6) действието на невротоксичните отрови, (7) нарушено разпространение на импулси по аферентните нерви.
Предпоставка за формирането и дейността на GPU е липса на инхибиторни механизми в популацията от заинтересовани неврони... Повишената невронна възбудимост и активиращите синаптични и несинаптични междуневронални връзки са от голямо значение. С нарастването на увреждането популацията от неврони се превръща в генератор, който генерира интензивен и продължителен поток от импулси.
Причините за HPUV в задните рога на гръбначния мозък и ядрата на тригеминалния нерв могат да бъдат засилени и продължителна стимулация от периферията, например от увредени нерви. При тези условия болката от първоначален периферен произход придобива свойствата на централен генератор и може да има характер на синдром на централна болка. Предпоставка появата и функционирането на болезнени HPUV във всяка връзка на ноцицептивната система е недостатъчно инхибиране на невроните на тази система.
Причините появата на hpuv в ноцицептивната система може да бъде частична деафференциация на невроните, например след прекъсване или увреждане на седалищния нерв или задните корени. При тези условия епилептиформната активност се записва електрофизиологично, първоначално в деференцирания заден рог (знак за образуване на HPUV), а след това в ядрата на таламуса и сензомоторната кора. Синдромът на различна болка, възникващ при тези условия, има характер на синдром на фантомна болка - болка в крайник или друг орган, който отсъства в резултат на ампутация. HPUV и съответно синдромът на болката могат да се появят в задните рога на гръбначния мозък и ядрата на таламуса при локално излагане на определени фармакологични лекарства - конвулсанти и биологично активни вещества (например, тетаничен токсин, калиеви йони и др.). На фона на активността на GPU, прилагането на инхибиторни медиатори - глицин, GABA и др. върху зоната на централната нервна система, където тя функционира, облекчава болката по време на медиатора. Подобен ефект се наблюдава при използването на блокери на калциевите канали - верапамил, нифедипин, магнезиеви йони, както и антиконвулсанти, например карбамазепам.
Под въздействието на функциониращия GPVV, функционалното състояние на други звена на системата за чувствителност към болка се променя, възбудимостта на техните неврони се увеличава и има тенденция към появата на популация от нервни клетки с продължителна засилена патологична активност. С течение на времето вторичните GPPV могат да се образуват в различни части на ноцицептивната система. Най-важното за организма е участието в патологичния процес на висшите части на тази система - таламуса, соматосензорната и фронтално-орбиталната кора, които възприемат болката и определят нейната природа.
131 (частен). Антиноцицептивна система.Системата за чувствителност към болка - ноцицепция включва своя функционален антипод - антиноцицептивната система, която действа като регулатор на активността на ноцицепцията. Структурно антиноцицептивната система е представена от образувания на гръбначния мозък и мозъка, където се осъществяват релейните функции на ноцицепцията. Нервните влакна, които провеждат чувствителност към болка и са аксони на псевдоуниполярни неврони на параспиналните ганглии, навлизат в гръбначния мозък като част от гръбните корени и образуват синаптични контакти със специфични ноцицептивни неврони на гръбните рога. Пресичащите се и непресичащи се аксони на тези неврони се образуват спиноталамичен трактзаемаща антеролатералните части на бялото вещество на гръбначния мозък. В спиноталамусния тракт са изолирани неспиналните (разположени странично) и палеоспиналните (разположени медиално) части. AT ядрата на таламуса е третият неврончийто аксон достига соматосензорната зона мозъчната кора (S I и S II). Аксоните на интраламинарните ядра на таламуса на палеоспиналната част на спиноталамусния тракт се проектират върху лимбичната и фронталната кора.
Следователно, патологична болка (повече от 250 нюанса на болка) възниква, когато са повредени или раздразнени както периферните нервни структури (ноцицептори, периферни ноцицептивни влакна), така и централните (синапси на различни нива на гръбначния мозък, медиалната верига на багажника, включително таламуса, вътрешната капсула, мозъчната кора). ). Патологичната болка възниква поради образуването на патологична алгична система в ноцицептивната система.
Изпълнението на дейността на антиноцицептивната система се осъществява чрез специализирани неврофизиологични и неврохимични механизми.
Антиноцицептивната система осигурява предотвратяване и елиминиране на възникналата патологична болка - патологичната алгична система. Той се включва с прекомерни болкови сигнали, отслабвайки потока от ноцицептивни импулси от неговите източници и по този начин намалява интензивността на болката. По този начин болката остава под контрол и не придобива патологичното си значение. Става ясно, че ако активността на антиноцицептивната система е силно нарушена, тогава дори минималните болкови стимули по интензивност причиняват прекомерна болка. Това се наблюдава при някои форми на вродена и придобита недостатъчност на антиноцицептивната система. Освен това може да има несъответствие в интензивността и качеството на образуването на епикритна и протопатична чувствителност към болка.
В случай на недостатъчност на антиноцицептивната система, която е придружена от образуване на прекомерна интензивност на болката, е необходима допълнителна стимулация на антиноцицептив (директна електрическа стимулация на определени мозъчни структури). Най-важният център на модулация на болката е зоната на средния мозък, разположена в областта на силвиевия акведукт. Активирането на почти водното сиво вещество причинява продължителна и дълбока аналгезия. Инхибиторният ефект на тези структури се осъществява чрез низходящи пътища, от серотонергични и норадренергични неврони, които изпращат своите аксони към ноцицептивните структури на гръбначния мозък, осъществявайки пресинаптично и постсинаптично инхибиране.
Опиоидните аналгетици имат стимулиращ ефект върху антиноцицептивната система, въпреки че могат да действат и върху ноцицептивните структури. Някои физиотерапевтични процедури, особено акупунктура (акупунктура), също активират значително функциите на антиноцицептивната система.
Възможна е и обратната ситуация, когато активността на антиноцицептивната система остава изключително висока и тогава може да има заплаха от рязко намаляване и дори потискане на чувствителността на болката. Такава патология възниква, когато се образува фокус на повишено възбуждане в структурите на самата антиноцицептивна система. Като примери от този вид може да се посочи загубата на чувствителност към болка по време на истерия, психоза, стрес.
Въпрос 132. Учението на Павлов за неврозите. Етиология и механизми на образуване на невротични състояния. Промени във функциите на централната нервна система при неврози. Невроза като предболяване Под невроза И. П. Павлов разбира дългосрочно нарушение на висшата нервна дейност, причинено от пренапрежение на нервните процеси в мозъчната кора от действието на външни стимули, неадекватни по сила или продължителност. В концепцията на Павлов за неврозите е от съществено значение, първо, психогенната поява на разпад на висшата нервна дейност, която маркира границите между неврози и обратими нарушения от непсихогенно естество, и второ, връзката между клиничните форми на неврози и видовете висша нервна дейност, което ни позволява да разгледаме класификацията на неврозите не само с клинична, но и от патофизиологична гледна точка. Има 3 класически форми на неврози: неврастения, истерия (истерична невроза) и обсесивно-компулсивно разстройство. Психастенията се разглежда в раздела за психопатията. НЕВРАСТЕНИЯ - най-честата форма на неврози; изразено отслабване на нервната система в резултат на пренапрежение на раздразнителния или инхибиторен процес или тяхната подвижност. Клинична картина - състояние на раздразнителна слабост: комбинация от повишена раздразнителност и възбудимост с повишена умора и изтощение. 3 етапа (форми) на неврастения. Началните етапи се характеризират с нарушение на активното инхибиране, проявяващо се главно от раздразнителност и възбудимост - така наречената хиперстенична (иритативна) неврастения. Във втория, междинен, етап когато се появи лабилност на възбудителния процес, преобладава раздразнителната слабост. На третия етап (хипостеничен неврастения) с развитието на защитно инхибиране, преобладават слабост и изтощение, летаргия, апатия, повишена сънливост и ниско настроение. ИСТЕРИЧНА НЕВРОЗА - група психогенно обусловени невротични състояния със соматовегетативни, сензорни и двигателни нарушения, е втората най-често срещана форма на невроза, много по-често се среща в млада възраст и много по-често при жените, отколкото при мъжете, и особено лесно се среща при лица, страдащи от психопатия от истеричния кръг Клинична картина: изключително пъстрата, полиморфна и вариабилна симптоматика схематично се подразделя на психични разстройства, двигателни, сензорни и вегетативно-висцерални нарушения. Нарушения на движението с истерия има конвулсивни припадъци, парези, парализи, включително астазия-абазия, което е много характерно за истерия, хиперкинеза, контрактури, мутизъм, истеричен ступор и др На сензорни увреждания най-типични са истерична слепота, глухота (афония) и нарушена чувствителност под формата на хипестезия, хиперестезия и парестезия. Вегетативно-соматични нарушения с истерична невроза те се проявяват в нарушения на дишането, сърдечната дейност, стомашно-чревния тракт и сексуалната функция. Невроза на обсесивни състояния комбинира различни невротични състояния с натрапчиви мисли, идеи, възприятия, пориви, действия и страхове; възниква много по-рядко от неврастения и истерична невроза; при мъжете и жените се наблюдава с еднаква честота. IP Павлов посочи необходимостта да се разграничи психастенията като специална структура на характера от обсесивно-компулсивно разстройство („обсесивно-компулсивна невроза“). Клиничната картина. Обсесивно-компулсивното разстройство се появява по-лесно при лица от психически тип (според И. П. Павлов), особено когато тялото е отслабено от соматични и инфекциозни заболявания. Обсесиите са многобройни и разнообразни, най-често срещаните фобии, и натрапчиви мисли, спомени, съмнения, постъпки. По-чести са кардиофобия, карцинофобия, лисофобия (обсесивен страх от лудост), оксифобия (обсесивен страх от остри предмети), клаустрофобия (страх от затворени пространства), агорафобия (страх от открити пространства), обсесивен страх от височини, замърсяване, страх от зачервяване и др. възникват против желанието на пациента. Пациентът се отнася критично към тях, разбира странността им, стреми се да ги преодолее, но не може да се освободи сам от тях. Според характеристиките на потока се разграничават 3 вида: първата - с единична атака на болесттакоето може да продължи седмици или години; втората - под формата на рецидиви с периоди на пълно здраве; трето - непрекъснат поток с периодично засилване на симптомите. Обсесивно-компулсивната невроза, за разлика от неврастенията и истеричната невроза, е склонна към хроничен ход с обостряния, обикновено психогенно обусловени.
Болката е основното оплакване, с което пациентите търсят медицинска помощ. Болката е специален вид чувствителност, която се формира под въздействието на патогенен стимул, характеризиращ се с субективно неприятни усещания, както и значителни промени в тялото, до сериозни нарушения в неговите жизнени функции и дори смърт (П.Ф. Литвицки).
Болката може да има както сигнално (положително), така и патогенно (отрицателно) значение за тялото.
Стойност на сигнала. Усещането за болка информира тялото за действието на вреден агент върху него, като по този начин предизвиква реакции:
Защитна реакция (безусловни рефлекси под формата на отдръпване на ръката, отстраняване на чужд предмет, спазъм на периферните съдове, което предотвратява кървенето),
Мобилизация на тялото (активиране на фагоцитоза и клетъчна пролиферация, промени в централната и периферната циркулация и др.)
Ограничение на функцията на орган или организъм като цяло (спиране и замразяване на човек с тежка ангина пекторис).
Патогенно значение. Прекомерните болезнени импулси могат да доведат до развитие на болезнен шок, да нарушат функционирането на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи. Болката причинява локални трофични разстройства, при продължително съществуване може да доведе до психични разстройства.
Болката се причинява от следното етиологични фактори:
1. Механични: удар, срязване, компресия.
2. Физически: висока или ниска температура, висока доза ултравиолетово лъчение, електрически ток.
3. Химически: контакт с кожата или лигавиците на силни киселини, основи, окислители; натрупване на калциеви или калиеви соли в тъканта.
4. Биологични: висока концентрация на кинини, хистамин, серотонин.
Усещането за болка се формира на различни нива на ноцицептивната (болкова) система: от нервните окончания, които възприемат болковите усещания, до пътеките и централните анализатори.
Патогенните агенти, които причиняват болка (алгогени), водят до освобождаване от увредените клетки на редица вещества (медиатори на болката), които действат върху чувствителните нервни окончания. Болковите медиатори включват кинини, хистамин, серотонин, високи концентрации на Н + и К +, вещество Р, ацетилхолин, норепинефрин и адреналин в нефизиологични
концентрации, някои простагландини.
Болезнените стимули се възприемат от нервните окончания, чийто характер и функциониране все още е спорен въпрос. Трябва да се отбележи, че прагът на възбуждане на рецепторите за болка не е еднакъв и постоянен. В патологично променените тъкани (възпаление, хипоксия) тя е намалена, което се нарича сентизация (физиологичните ефекти могат да причинят силна болка). Обратният ефект - десентизацията на ноцицепторите се получава под действието на тъканни аналгетици и местни анестетици. Добре известен факт е по-високият праг на болката при жените.
Болковият импулс, произтичащ от увреждане на кожата и лигавиците, се осъществява по бързопроводимите тънки миелинови влакна от групите А-гама и А-делта. В случай на увреждане на вътрешните органи - по бавно проводимите немиелинови влакна от група С.
Това явление даде възможност да се разграничат два вида болка: епикритна (ранна, възникваща веднага след излагане на болка, ясно локализирана, краткосрочна) и протопатична (възниква със закъснение от 1-2 s, по-интензивна, продължителна, лошо локализирана). Докато първият вид болка активира симпатиковата нервна система, вторият активира парасимпатиковата.
Процесът на разбиране на болката като усещане, нейното локализиране по отношение на определена област на тялото, се извършва с участието на мозъчната кора. Най-голямата роля в това принадлежи на сензомоторната кора (при хората, задната централна извивка).
Холистично усещане за болка при човек се формира с едновременното участие на кортикални и подкоркови структури, които възприемат импулси за протопатична и епикритична болка. В мозъчната кора се извършва подбор и интегриране на информация за болезнени ефекти, трансформация на чувството за болка в страдание, формиране на целенасочено, съзнателно „болезнено поведение“. Целта на това поведение е бързо да се промени жизнената дейност на тялото, за да се премахне източникът на болка или да се намали степента му, да се предотврати увреждане или да се намали тежестта и степента му.
Естеството на възникващите болкови усещания (интензивност, продължителност) зависи от състоянието и функционирането на антиноцицептивната (аналгетична) система (ендорфини, енкефалини, серотонин, норадреналин и др.). Активирането на антиноцицептивната система може да бъде причинено изкуствено: дразнене на тактилния (рефлекторно триене на мястото на нараняване) или студени рецептори (прилагане на лед).
Клинични варианти на болка. Болката се разделя на остра и хронична болка.
Острата болка възниква от момента на излагане на болков стимул и завършва с възстановяване на увредените тъкани и / или нарушена функция на гладката мускулатура.
Хроничната болка е болка, която продължава дори след възстановяване на увредените структури (психогенна болка).
Въз основа на механизмите на образуване се разграничават ноцицептивната и невропатичната болка. Ноцицептивната (соматична) болка възниква, когато периферните рецептори за болка са раздразнени, ясно локализирани и по-скоро определено описани от пациента; като правило, той отшумява веднага след спиране на дразненето на болковите рецептори, реагира добре на аналгетичното лечение.
Невропатичната (патологична) болка е свързана с патофизиологични промени, причинени от увреждане на периферната или централната нервна система, с участието на структури, свързани с проводимостта, възприемането и модулацията на болката.
Основната му биологична разлика е неговият дезадаптивен или директен патогенен ефект върху тялото. Патологичната болка причинява развитието на структурни и функционални промени и увреждане на сърдечно-съдовата система; дистрофия на тъканите; нарушение на вегетативните реакции; промени в дейността на нервната, ендокринната и имунната системи, психо-емоционалната сфера и поведението.
Клинично значимите варианти на болка са таламична болка, фантомна болка и каузалгия.
Таламусната болка (таламичен синдром) възниква, когато ядрата на таламуса са повредени и се характеризират с преходни епизоди на тежка, трудно поносима, изтощителна политопна болка; усещането за болка се комбинира с автономни, двигателни и психоемоционални разстройства.
Фантомната болка възниква, когато централните краища на нервите, прерязани по време на ампутация, са раздразнени. Върху тях се образуват удебелени участъци (ампутационни невроми), съдържащи преплитане (топка) от регенериращи процеси (аксони). Дразненето на нервния ствол или неврома (например при натиск в пънчето, свиване на мускулите на крайника, възпаление, образуване на белези) причинява атака на фантомна болка. Проявява се като неприятни усещания (сърбеж, парене, болка) в липсващата част на тялото, най-често в крайниците.
Причини за каузалгия: патологично повишаване на чувствителността на ноцицепторите в областта на увредените дебели миелинизирани нервни влакна, образуването на фокус на повишено възбуждане в различни области на болковия импулс. Каузалгията се проявява с пароксизмална пареща болка в областта на увредените нервни стволове (най-често - тригеминална, лицева, глософарингеална, седалищна).
Специфичните форми на болка включват прожектирана болка и отразена болка. Прожектираната болка е болезнено усещане в областта на проекцията на рецептора, причинено от директна (механична, електрическа) стимулация на аферентни нерви и медиирано от централната нервна система. Типичен пример е болка в лакътя, предмишницата и ръката с остър удар в лакътния нерв в зоната на олекранона. Отразената болка е ноцицептивно усещане, причинено от дразнене на вътрешните органи, но локализирано не в него (или не само в него), но и в отдалечени повърхностни области на тялото. Отразява се в зоните на периферията, инервирани от същия сегмент на гръбначния мозък като засегнатия вътрешен орган, т.е. се отразява в съответния дерматом. Такива зони на един или повече дерматоми се наричат \u200b\u200bзони Захарин-Гед. Например, болката, възникваща в сърцето, се възприема като произтичаща от гърдите и тясна ивица по медиалния ръб на лявата ръка и лявата лопатка; когато жлъчният мехур е опънат, той се локализира между лопатките; когато камъкът премине през уретера, болката излъчва от долната част на гърба към областта на слабините. Като правило тези зони на проекция се характеризират с хиперестезия.
Край на работата -
Тази тема принадлежи към раздела:
Патология
Патология .. учебно ръководство за студенти от Фармацевтичния факултет, под редакцията на .. психически препоръчано от образователната методическа асоциация за медицинско и фармацевтично образование предизвикателство Русия като учебно ръководство за ..
Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата работна база:
Какво ще направим с получения материал:
Ако този материал се оказа полезен за вас, можете да го запазите на страницата си в социалните мрежи:
| Tweet |
Всички теми в този раздел:
Обща етиология
1. Етиология: термин, дефиниция на понятието Терминът "етиология" идва от гръцки. aetia - разум + лога - преподаване. Етиологията е учението за причините и условията на възникване и времената
Оток, воднянка
Отокът е прекомерно натрупване на течност в тъканите, което може да бъде локално или генерализирано. Генерализираният оток е една от проявите на онези форми на патология, които
Ролята на локалните съдови тъканни фактори в патогенезата на отока
Патогенетичната основа както на локалния, така и на генерализирания оток е нарушението на онези фактори, които осигуряват транскапилярния обмен на вода, анализиран от Е. Старлинг (1896). Реч
Артериална хиперемия
Артериалната хиперемия е увеличаване на кръвоснабдяването на орган или тъкан поради прекомерен приток на кръв през артериалните съдове. Видове артериална хиперемия: 1. Физиологична
Венозна хиперемия
Венозната хиперемия се развива в резултат на увеличаване на кръвоснабдяването на орган или тъканно място в резултат на трудно изтичане на кръв през вените. Етиология. Венозни етиологични фактори
Тромбоза
Тромбозата и емболията са типични нарушения на периферното (органно, регионално) кръвообращение. Тромбозата е in vivo процес на образуване в лумена на съд с плътни маси, състоящ се от форми
Резултати от тромбоза. Значение за тялото
1. Тромболиза - процес на ензимно "разтваряне" на тромб преди неговата организация, което означава възстановяване на лумена на съда. Това е най-благоприятният изход от тромбоза. Тромболизата трябва да се осъществи в t
Емболия
Емболия - запушване (запушване) на кръвоносен съд от ембол, донесен от кръвния поток. Емболи - тела, циркулиращи в кръвта, които обикновено не трябва да бъдат в нея (кръвни съсиреци, мастни капки, въздушни мехурчета
Обща характеристика на възпалението
Възпалението е локална сложна реакция на тялото със защитно и адаптивно естество към увреждане, характеризираща се с тясно свързани и едновременно развиващи се явления: изменения, нарушения
Причини и състояния на възпаление
Причините за възпалението са добре известни и могат да бъдат подразделени на екзо- и ендогенни. На практика те включват всякакви фактори от физическо, химично и биологично естество, които могат да причинят
Патогенезата на възпалението
Първичното увреждане на тъканите е придружено от клетъчна смърт и освобождаване на протео-, глико-, липолитични ензими от тях. Те са в състояние да унищожат мембраните на други клетки в увредената зона, както и
Ролята на медиаторите и модулаторите в патогенезата на възпалението
Както вече беше отбелязано, медиаторите и модулаторите са голяма група биологично активни вещества от различно естество и произход, на които се отрежда решаваща роля в развитието на компонентите на възпалението,
Нарушение на периферната циркулация и микроциркулация по време на възпаление
Както вече беше споменато, характерната последователност на нарушенията на кръвообращението е описана от Y. Konheim. Тези нарушения представляват 4 етапа, които последователно се заменят:
Ексудация и емиграция
С развитието на местните нарушения на кръвообращението се развиват ексудация и емиграция. Под ексудация се разбира излизането от съдовете в околните тъкани на течност, съдържаща протеин, което води до развитието
Пролиферация и завършване на процеса на възпаление
Етапът на пролиферация по време на възпаление се характеризира с повишено разделяне на клетките на съединителната тъкан. Както вече беше отбелязано, разпространението на тези клетки се открива още в ранните етапи на възпаление и достигане
Биологичното значение на възпалението и принципите на противовъзпалителната терапия
Възпалението, както всеки патологичен процес, има не само разрушителна, но и защитна адаптивна стойност за тялото. Тялото се предпазва от чужди и вредни фактори чрез
Етиология на треската
Треска (на гръцки: febris, pyrexia - треска, треска) е типичен патологичен процес, който възниква в отговор на действието на пирогени, проявява се като временно повишаване на телесната температура, независимо от t
Патогенеза на треска
Предполага се, че левкоцитният пироген влияе върху интегративните елементи в хипоталамуса, вероятно инхибиторни интернейрони. Взаимодействието на пирогена с рецептора активира аденилат циклазата
Промени в тялото, причинени от треска
Треската винаги е симптом на заболяване, поради което произтичащите от това промени в органите и системите ще бъдат преди всичко проява на основното заболяване. Централен
Значението на треската за организма
Треската, като типичен патологичен процес, причинява както положителни, така и отрицателни последици за организма. Защитна и адаптивна стойност на треската:
Антипиретична терапия
Треската е универсален синдром, който придружава много заболявания, най-често от инфекциозен характер. Треската обаче може да придружава други заболявания, по-специално онколог
Алергия
1. Алергия: термин, определение. Класификация на алергичните реакции Функцията на имунната система е да поддържа постоянен протеинов и клетъчен състав
Лекарствена алергия
Чуждите протеини имат антигенни свойства. Алергичните реакции се причиняват и от непротеинови вещества с ниско молекулно тегло, които предварително се комбинират с протеини на тялото и след това придобиват
Обща патогенеза на алергичните реакции. Особености на механизмите за развитие на GST и HRT. Псевдоалергия
Патогенезата на алергичните реакции включва три етапа: 1. Етапът на имунните реакции. 2. Етап на патохимични нарушения. 3. Етап на патофизиологични нарушения. Започнете
Анафилактични и анафилактоидни реакции при хора, принципи на тяхната патогенетична терапия
Анафилактичният шок е остра форма на генерализирана анафилактична алергична реакция в отговор на многократно приложение на парентерален антиген. Причини за анафилактични
Атопични заболявания (атопична бронхиална астма,
алергичен ринит, уртикария, оток на Квинке): етиология, патогенеза и клинични прояви Атопичните заболявания включват: атопична бронхиална астма, алергичен
Автоалергия
Автоалергията е голяма група заболявания, базирани на конфликт между имунната система и собствените тъкани на тялото. В някои случаи този процес се получава в резултат
Видове и механизми на хипосенсибилизация при непосредствена алергия
Лечението и профилактиката на алергичните реакции се основава на етиотропни, патогенетични, саногенетични и симптоматични принципи. Етиотропната терапия е насочена към елиминиране на алергена
Биологични особености на туморния растеж
Биологичните особености на туморния растеж се изразяват в туморен атипизъм. 1. Туморен атипизъм: - морфологичен; - метаболитни; - функционален
Патогенеза
От всички известни теории мутационната е най-приемлива. Според нея химичен, физичен и друг фактор е канцерогенен само когато води до деполимеризация на ДНК и причинява
Взаимодействие между тумора и тялото
Въпреки че туморът се характеризира с локален растеж на тъканите, развитието му не е напълно автономно. Взаимодействието на тумора и тялото се осъществява с участието на всички системи (нервна, ендокринна
Антитуморна защита на тялото - антибластомна резистентност
Резистентността към антибластом е устойчивостта на организма към появата и развитието на тумор. Разграничават: - антиканцерогенни, - антитрансформационни, - антицел
Хипоксия
Едно от основните условия за жизнената дейност на клетките и на организма като цяло е непрекъснатото производство и потребление на енергия. Енергията се генерира по време на редокс
Левкоцитоза и левкопения
1. Левкоцитоза Левкоцитоза (левкоцитоза, левкос - бял, цитос - клетъчен) - увеличение на общия брой левкоцити в единица обем периферна кръв повече от 9-109 / л.
Левкемия
Левкемията е тумор, възникващ от хемопоетични клетки със задължително увреждане на костния мозък и изместване на нормални хемопоетични микроби (BME). Левкемия или хемобластоза - често срещано име
Патология на сърдечно-съдовата система
Според Световната здравна организация в икономически развитите страни сърдечно-съдовите заболявания са причина за смърт при хората в 45-52%. Не напразно терминът „убиец
Аритмии
1. Аритмии: определение, етиология, патогенеза Аритмия - промяна в честотата, редовността и източника на възбуждане на сърцето, неговите части, както и нарушение на комуникацията или последователността
Налягане
Нормалният диапазон за систолично кръвно налягане (BP) е 100-139 mm Hg. Чл., За диастола - 80-89 mm Hg. Изкуство. Нарушенията на нивото на системното кръвно налягане се разделят на 2 вида: а
Патология на външното дишане
Дишането е съвкупност от процеси, които осигуряват снабдяването на тялото с кислород и използването му в процесите на биологично окисляване, както и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото.
Белодробна недостатъчност
В практиката на лекар дихателната недостатъчност възниква най-често в резултат на нарушена газообменна функция на белите дробове, т.е. под формата на белодробна недостатъчност. Така
Хипертония на белодробната циркулация
Патогенезата на хипертонията при белодробна недостатъчност включва: 1. Рефлекс на Euler-Liljestrand (генерализираната хиповентилация води до спазъм на белодробните артериоли и като следствие до увеличаване
Респираторен дистрес синдром при възрастни
Синдромът на дихателния дистрес при възрастни (ARDS) е остро развиваща се вторична дихателна недостатъчност при критични състояния, която се основава на нарушение на преобладаващо газовия обмен
Дисрегулация на външното дишане
При нормални условия човек диша с определена честота, дълбочина и ритъм. Дишането в покой се извършва без видими усилия. Човекът дори не забелязва този процес.
Асфиксия
Асфиксията (задушаване) е вариант на острото развитие на дихателна недостатъчност с компресия или запушване на горните дихателни пътища, по-рядко с инхибиране на дихателния център. В резултат на това кръвта не го прави
Храносмилателна патология
Храносмилането е процес на превръщане на храната в стомашно-чревния тракт в прости (обикновено водоразтворими) вещества, които могат да бъдат усвоени и усвоени от организма. Процесът на храносмилане се състои
Етиология на недостатъчното храносмилане
Причините за храносмилателните разстройства са разнообразни и могат да бъдат представени от няколко групи. 1. Екзогенни: - хранителни разстройства (прием на некачествена храна, суха храна,
Храносмилателни нарушения в устата и хранопровода
В устата храната се натрошава и се излага на слюнка. Разстройството при нарязване на храна е резултат от нарушение на дъвченето, което може да е резултат от повредени или липсващи зъби,
Пептична язва
Язвената болест е хронично рецидивиращо заболяване, при което пептичната язва се образува в резултат на нарушение на регулаторните нервни и хуморални механизми и нарушава стомашното храносмилане.
Храносмилателни проблеми в червата
В малката част на червата се извършва основното храносмилане (чрез ензими на чревния сок, панкреаса с участието на жлъчката), както и усвояването на образуваните продукти и насърчаването на хранителните маси
Чернодробна патология
Човешкият черен дроб съдържа над 300 милиарда хепатоцити и във всеки от тях протичат около хиляда различни биохимични реакции. В този случай черният дроб в тялото изпълнява следните функции:
Патогенеза
Чернодробната недостатъчност е състояние, което се характеризира с нарушена чернодробна функция и обикновено се проявява с жълтеница, хеморагичен синдром и невропсихиатрични разстройства. Разпределете
Бъбречна патология
Бъбречни заболявания от различно естество се наблюдават при 1,5-2% от населението, което е 5-6% в структурата на общата заболеваемост. Приблизително 2/3 от изследваните лица дори не знаят за наличието на бъбрек
Остра бъбречна недостатъчност
Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е внезапна поява на бъбречна недостатъчност поради остро увреждане на бъбречната тъкан. Развива се в продължение на часове или дни и повече
Хронична бъбречна недостатъчност и уремия
Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) се разглежда като резултат от много дългосрочни (от 2 до 10 години или повече) заболявания на бъбреците и пикочните пътища с постепенно намаляване на функционалните възможности.
Хемодиализа
Хемодиализата (гръцки haima - кръв + диализа - разлагане, отделяне) остава основният метод за лечение на пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност и уремия. Тя се основава на дифузия от кръв
Обща етиология на ендокринните нарушения
Има три нива на увреждане на регулаторните вериги, в които се комбинират жлезите с вътрешна секреция. 1. Центрогенен - \u200b\u200bпоради дисрегулация от неврони на мозъчната кора
Патология на аденохипофизата
Растежен хормон (STH). Екскрецията се регулира от соматолиберин и соматостатин. Действието се медиира чрез соматомедини - инсулиноподобни растежни фактори. Ефектите на STH: - стимул
Излишък от GTG
- в детска възраст - синдром на преждевременно сексуално развитие (на 8-9 години); - след пубертета: личностни деформации; галакторея, дисменорея; различни опции за вирилизация
Дисфункция на щитовидната жлеза
Жлезата синтезира 2 вида хормони: 1. Йодирани (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) хормони. Те имат калоричен ефект чрез увеличаване на основния метаболизъм, увеличават нуждата
Надбъбречна дисфункция
Надбъбречните жлези се състоят от 2 функционално и анатомично различни компонента: кората (80% от масата на жлезата) и медулата. В структурата на кортикалното вещество се разграничават 3 зони. Татко
Остра надбъбречна недостатъчност
Причини: - травма с разрушаване на двете надбъбречни жлези; - синдром на Уотърхаус-Фридериксен - двустранен надбъбречен кръвоизлив по време на раждане, с коагулопатия, сепсис, менингокок
Обща етиология и обща патогенеза на нервните разстройства
Обща етиология. Известно е, че различни патологични процеси в нервната система започват с увреждане на невроните, по-специално невронални мембрани, рецептори, йонни канали, митохондрии, той
Нарушения на движението в нарушение на пирамидалната система
Поражението на пирамидалния път е придружено от развитие на хипокинезия под формата на парализа или пареза. Парализа (парализа; гръцки, за да се отпуснете) - нарушение на двигателната функция под формата на пълно отсу
Остра постхеморагична анемия
Етиология. Острата постхеморагична анемия е резултат от бързата загуба на значителни количества кръв. Масивна загуба на кръв, когато кръвоносните съдове са ранени или повредени от патологичен процес
За цитиране:Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Патофизиология на болката при възпаление // BC. 2004. No22. S. 1239
Думата болка съчетава две противоречиви понятия. От една страна, според популярния израз на древноримските лекари: „болката е пазач на здравето“, а от друга страна, болката, заедно с полезна, сигнална функция, която предупреждава тялото за опасност, причинява редица патологични ефекти, като болезнено преживяване, ограничаване на подвижността, увреждане микроциркулация, намалена имунна защита, нарушена регулация на функциите на органи и системи. Болката може да доведе до тежка дисрегулаторна патология и може да причини шок и смърт [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Болката е най-честият симптом на много заболявания. Експертите на СЗО смятат, че 90% от всички заболявания са свързани с болка. Пациентите с хронична болка са пет пъти по-склонни да търсят медицинска помощ, отколкото останалата част от населението. Неслучайно първият раздел на фундаменталното 10-томно ръководство по вътрешни болести, под редакцията на Т.Р. Харисън (1993), описва патофизиологичните аспекти на болката. Болката винаги е субективна и нейното възприемане зависи от интензивността, характера и мястото на увреждането, от естеството на увреждащия фактор, от обстоятелствата, при които е настъпила вредата, от психологическото състояние на човека, неговия индивидуален жизнен опит и социалния статус. Болката обикновено се разделя на пет компонента: 1. Перцептивен компонент, който ви позволява да определите мястото на нараняване. 2. Емоционално-афективен компонент, който формира неприятно психо-емоционално преживяване. 3. Вегетативен компонент, отразяващ рефлекторни промени в работата на вътрешните органи и тонуса на симпато-надбъбречната система. 4. Моторен компонент, насочен към елиминиране действието на увреждащите стимули. 5. Когнитивният компонент, който формира субективно отношение към болката, преживяна в даден момент въз основа на натрупания опит [Валдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976]. Основните фактори, влияещи върху възприемането на болката, са: 1. Пол. 2. Възраст. 3. Конституция. 4. Образование. 5. Предишен опит. 6. Настроение. 7. Очакване на болка. 8. Страх. 9. Раса. 10. Националност [MelzakR., 1991]. На първо място, възприемането на болката зависи от пола на индивида. При представяне на болезнени стимули със същата интензивност при жените обективният показател за болка (разширена зеница) е по-изразен. С използването на позитронно-емисионна томография беше разкрито, че при жените по време на стимулация на болката се забелязва много по-изразено активиране на мозъчните структури. Специално проучване, проведено върху новородени, показва, че момичетата показват по-изразена лицева реакция в отговор на дразнене на болката, отколкото момчетата. Възрастта също е от съществено значение за възприемането на болката. Клиничните наблюдения в повечето случаи показват, че интензивността на възприемането на болката намалява с възрастта. Например броят на случаите на безболезнени инфаркти се увеличава при пациенти на възраст над 65 години, а броят на случаите на безболезнени язви на стомаха също се увеличава. Тези явления обаче могат да бъдат обяснени с различни характеристики на проявата на патологични процеси в напреднала възраст, а не с намаляване на възприемането на болката като такава. При моделиране на патологична болка чрез прилагане на капсаицин върху кожата при млади и възрастни хора се появи болка и хипералгезия със същата интензивност. При възрастните хора обаче е имало удължен латентен период преди появата на болката и до развитието на максимална интензивност на болката. Усещането за болка и хипералгезия при възрастните хора продължава по-дълго, отколкото при младите. Заключението беше, че при пациенти в напреднала възраст пластичността на централната нервна система намалява с продължително болезнено дразнене. В клинична обстановка това се проявява с по-бавно възстановяване и продължителна повишена чувствителност към болка след увреждане на тъканите [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Известно е също така, че етническите групи, живеещи в северните райони на планетата, понасят болката по-лесно от южняците [Melzak R., 1981]. Както бе споменато по-горе, болката е многокомпонентно явление и възприемането й зависи от много фактори. Следователно е доста трудно да се даде ясна, изчерпателна дефиниция на болката. Най-популярното определение се счита за формулировката, предложена от групата експерти на Международната асоциация за изследване на болката: „Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с реални или потенциални увреждания на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане“. Това определение показва, че усещането за болка може да възникне не само когато тъканите са повредени или в условия на риск от увреждане на тъканите, но дори и при липса на каквито и да било увреждания. В последния случай определящият механизъм на появата на болката е психо-емоционалното състояние на човек (наличие на депресия, истерия или психоза). С други думи, интерпретацията на човек за усещането за болка, тяхната емоционална реакция и поведение може да не корелира със сериозността на нараняването. Болката може да бъде разделена на: соматична повърхностна (в случай на увреждане на кожата), дълбока соматична (с увреждане на опорно-двигателния апарат) и висцерална. Болка може да възникне, когато структурите на периферната и / или централната нервна система са повредени, които участват в провеждането и анализа на сигналите за болка. Невропатичната болка е болката, която възниква при увреждане на периферните нерви, а когато структурите на централната нервна система са повредени, тя се нарича централна болка [Reshetnyak VK, 1985]. Специална група се състои от психогенни болки, които възникват независимо от соматични, висцерални или невронални увреждания и се определят от психологически и социални фактори. Според времевите параметри се разграничават остра и хронична болка. Острата болка е нова, скорошна болка, която е неразривно свързана с нараняването, което я е причинило и обикновено е симптом на заболяване. Тази болка изчезва при отстраняване на увреждането [Kalyuzhny LV, 1984]. Хроничната болка често придобива статут на независимо заболяване, продължава дълъг период от време и причината, която е причинила тази болка в някои случаи може да не бъде определена. Международната асоциация за изследване на болката го определя като „болка, която продължава и след нормалния лечебен период“. Основната разлика между хроничната болка и острата болка не е факторът на времето, а качествено различните неврофизиологични, биохимични, психологически и клинични взаимоотношения. Образуването на хронична болка значително зависи от комплекс от психологически фактори. Хроничната болка е любима маска за скрита депресия. Тясната връзка на депресията с хроничната болка се обяснява с общите биохимични механизми [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Възприемането на болката се осигурява от сложно организирана ноцицептивна система, която включва специална група периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и отговарящи на увреждащ ефект. Йерархичната, многостепенна организация на ноцицептивната система съответства на невропсихологическите идеи за динамичната локализация на мозъчните функции и отхвърля идеята за „център на болката” като специфична морфологична структура, чието премахване би помогнало за премахване на синдрома на болката. Това твърдение се подкрепя от множество клинични наблюдения, които показват, че неврохирургичното унищожаване на която и да е от ноцицептивните структури при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка, носи само временно облекчение. Болковите синдроми в резултат на активирането на ноцицептивни рецептори при травма, възпаление, исхемия, разтягане на тъканите се наричат \u200b\u200bсоматогенни синдроми на болката. Клинично соматогенните болкови синдроми се проявяват чрез наличие на постоянна болка и / или повишаване на чувствителността към болка в областта на нараняване или възпаление. Пациентите, като правило, лесно локализират такива болки, ясно определят тяхната интензивност и естество. С течение на времето зоната на повишена чувствителност към болка може да се разшири и да надхвърли увредената тъкан. Области с повишена чувствителност към болка към увреждащи стимули се наричат \u200b\u200bобласти на хипералгезия. Разпределете първична и вторична хипералгезия. Първичната хипералгезия обхваща увредените тъкани, вторичната хипералгезия е локализирана извън увредената област. Психофизически областите на първична кожна хипералгезия се характеризират с намаляване на праговете на болката и толерантност към болка към увреждащи механични и термични стимули. Зоните на вторичната хипералгезия имат нормален праг на болка и намалена толерантност към болка само към механични стимули. Патофизиологичната основа на първичната хипералгезия е сенсибилизация (повишена чувствителност) на ноцицептори - A-? и С-влакна до действието на увреждащите стимули. Сенсибилизацията на ноцицепторите се проявява чрез намаляване на прага на тяхното активиране, разширяване на техните рецептивни полета, увеличаване на честотата и продължителността на разрядите в нервните влакна, което води до увеличаване на аферентния ноцицептивен поток [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Екзогенни или ендогенни увреждания предизвикват цяла каскада от патофизиологични процеси, засягащи цялата ноцицептивна система (от тъканните рецептори до кортикалните неврони), както и редица други регулаторни системи в организма. Екзогенни или ендогенни увреждания водят до отделяне на вазеневроактивни вещества, което води до развитие на възпаление. Тези вазоневроактивни вещества или така наречените възпалителни медиатори причиняват не само типични прояви на възпаление, включително изразена болкова реакция, но и повишават чувствителността на ноцицепторите към последващи дразнения. Има няколко вида възпалителни медиатори. I. Плазмени медиатори на възпаление 1. Каликриин-кининова система: брадикинин, калидин 2. Компоненти на комплимента: C2-C4, C3a, C5 - анафилотоксини, C3b - опсонин, C5-C9 - комплекс от мембранна атака 3. Система на хемостаза и фибринолиза: XII фактор (Фактор на Хагеман), тромбин, фибриноген, фибринопептиди, плазмин и др. II. Клетъчни медиатори на възпаление 1. Биогенни амини: хистамин, серотонин, катехоламини 2. Производни на арахидонова киселина: - простагландини (PGE1, PGE2, PGF2? , тромбоксан А2, простациклин I2), - левкотриени (LTB4, MRS (A) - бавно реагиращо вещество на анафилаксия), - хемотаксични липиди 3. Гранулоцитни фактори: катионни протеини, неутрални и киселинни протеази, лизозомни ензими 4. Хемотаксисни фактори: неутрофилен хемота , хемотактичен фактор на еозинофилите и др. 5. Кислородни радикали: O2-супероксид, H2O2, NO, OH-хидроксилна група 6. Адхезивни молекули: селектини, интегрини 7. Цитокини: IL-1, IL-6, фактор на туморната некроза, хемокини, интерферони, фактор, стимулиращ колонията и др. 8. Нуклеотиди и нуклеозиди: ATP, ADP, аденозин 9. Невротрансмитери и невропептиди: вещество Р, свързан с калцитонин ген пептид, неврокинин А, глутамат, аспартат, норепинефрин, ацетилхолин. В момента са изолирани повече от 30 неврохимични съединения, които участват в механизмите на възбуждане и инхибиране на ноцицептивните неврони в централната нервна система. Сред многобройната група невротрансмитери, неврохормони и невромодулатори, които медиират провеждането на ноцицептивни сигнали, има както прости молекули - възбуждащи аминокиселини - VAK (глутамат, аспартат), така и сложни съединения с високо молекулно тегло (вещество Р, неврокинин А, свързан с гена на калцитонин пептид и др.) ... VAC играе важна роля в механизмите на ноцицепция. Глутаматът се намира в повече от половината от невроните в дорзалните ганглии и се освобождава от ноцицептивни импулси. VAC взаимодействат с няколко подтипа глутаматни рецептори. Това са предимно йонотропни рецептори: NMDA рецептори (N-метил-D-аспартат) и AMPA рецептори (β-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол пропионова киселина), както и металоболотропни глутаматни рецептори. Когато тези рецептори се активират, Ca 2+ йони интензивно навлизат в клетката и променят нейната функционална активност. Формира се постоянна свръхвъзбудимост на невроните и възниква хипералгезия. Трябва да се подчертае, че сенсибилизацията на ноцицептивните неврони в резултат на увреждане на тъканите може да продължи няколко часа или дни дори след прекратяване на пристигането на ноцицептивни импулси от периферията. С други думи, ако вече е настъпила хиперактивация на ноцицептивните неврони, тогава тя не се нуждае от допълнително презареждане с импулси от мястото на нараняване. Дългосрочното повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони е свързано с активирането на техния генетичен апарат - експресията на ранни, незабавно реагиращи гени като c-fos, c-jun, junB и други. По-специално беше демонстрирана положителна корелация между броя на фос-положителните неврони и степента на болка. Йоните Ca 2+ играят важна роля в механизмите на активиране на протоонкогени. С увеличаване на концентрацията на Ca 2+ йони в цитозола, поради повишеното им навлизане през Са каналите, регулирани от NMDA рецепторите, се получава експресия на c-fos и c-jun, чиито протеинови продукти участват в регулирането на дългосрочната възбудимост на клетъчната мембрана. Наскоро азотният оксид (NO), който играе ролята на атипичен екстрасинаптичен медиатор в мозъка, получи важна роля в механизмите за сенсибилизация на ноцицептивните неврони. Малкият размер и липсата на заряд позволяват на NO да проникне през плазмената мембрана и да участва в междуклетъчното предаване на сигнала, като функционално свързва пост- и пресинаптичните неврони. NO се образува от L-аргинин в неврони, съдържащи ензима NO синтетаза. NO се освобождава от клетките по време на NMDA-индуцирано възбуждане и взаимодейства с пресинаптичните терминали на С-аферентите, засилвайки освобождаването на възбуждащата аминокиселина глутамат и неврокинини от тях [Kukushkin M.L. и др., 2002; Шуматов В.Б. и др., 2002]. Азотният оксид играе ключова роля при възпалението. Локалното приложение на инхибитори на NO синтаза в ставата ефективно блокира ноцицептивното предаване и възпаление. Всичко това показва, че азотният оксид се образува в възпалените стави [Lawand N. Б. и др., 2000]. Кинините са един от най-мощните алгогенни модулатори. Те се образуват бързо, когато тъканите са повредени и причиняват повечето ефекти, наблюдавани при възпаление: вазодилатация, повишена съдова пропускливост, плазмена екстравазация, миграция на клетки, болка и хипералгезия. Те активират С-влакна, което води до неврогенно възпаление поради освобождаването на вещество Р, калцитонин, свързан с гена пептид и други невротрансмитери от нервните терминали. Директният възбуждащ ефект на брадикинин върху чувствителни нервни окончания се медиира от В2 рецепторите и е свързан с активирането на мембранната фосфолипаза С. Непрекият възбуждащ ефект на брадикинина върху окончанията на аферентните нерви се дължи на неговия ефект върху различни тъканни елементи (ендотелни клетки, фибробласти, мастоцити, макрофаги и стимулиране на неутрофилите) образуването на възпалителни медиатори в тях, които, взаимодействайки със съответните рецептори на нервните окончания, активират мембранната аденилатциклаза. На свой ред аденилатциклазата и фосфолипазата С стимулират образуването на ензими, които фосфорилират белтъците на йонния канал. Резултатът от фосфорилирането на протеините на йонните канали е промяна в мембранната пропускливост за йони, което влияе върху възбудимостта на нервните окончания и способността да генерират нервни импулси. Брадикининът, действайки чрез B2 рецептори, стимулира образуването на арахидонова киселина, последвано от образуването на простагландини, простациклини, тромбоксани и левкотриени. Тези вещества, притежаващи подчертан независим алгогенен ефект, от своя страна усилват способността на хистамин, серотонин и брадикинин да сенсибилизират нервните окончания. В резултат от немиелинизирани С-аференти се увеличава освобождаването на тахикинини (вещество Р и неврокинин А), което, увеличавайки съдовата пропускливост, допълнително увеличава локалната концентрация на възпалителни медиатори [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001]. Използването на глюкокортикоиди предотвратява образуването на арахидонова киселина, като потиска активността на фосфолипаза А2. На свой ред нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) предотвратяват образуването на циклични ендопероксиди, по-специално простагландини. Под общото наименование НСПВС се комбинират вещества с различни химически структури, които имат инхибиторен ефект върху циклооксигеназата. Всички НСПВС в една или друга степен имат противовъзпалително, антипиретично и аналгетично действие. За съжаление, почти всички НСПВС при продължителна употреба имат изразени странични ефекти. Те причиняват диспепсия, пептични язви и стомашно-чревно кървене. Може да настъпи и необратимо намаляване на гломерулната филтрация, което води до интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност. НСПВС имат отрицателен ефект върху микроциркулацията, могат да причинят бронхоспазъм [Filatova EG, Vein AM, 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001]. В момента е известно, че съществуват два вида циклооксигенази. Циклооксигеназа-1 (COX-1) се образува при нормални условия, а циклооксигеназа-2 (COX-2) се образува по време на възпаление. Понастоящем разработването на ефективни НСПВС е насочено към създаване на селективни COX-2 инхибитори, които за разлика от неселективните инхибитори имат много по-слабо изразени странични ефекти. В същото време има доказателства, че лекарствата с „балансирана“ инхибиторна активност срещу СОХ-1 и СОХ-2 могат да имат по-изразена противовъзпалителна и аналгетична активност в сравнение със специфични инхибитори на СОХ-2 [Насонов Е. Л., 2001]. Заедно с разработването на лекарства, които инхибират COX-1 и COX-2, тече търсене на принципно нови аналгетични лекарства. Счита се, че рецепторите за В1 са отговорни за хроничното възпаление. Антагонистите на тези рецептори значително намаляват проявите на възпаление. Освен това брадикининът участва в производството на диацилглицерол и активира протеин киназа С, което от своя страна засилва сенсибилизацията на нервните клетки. Протеинкиназата С играе много важна роля в ноцицепцията и в ход е търсенето на лекарства, които могат да потиснат нейната активност [Calixto J. Б. и др., 2000]. В допълнение към синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори, свръхвъзбудимостта на гръбначните ноцицептивни неврони и увеличаването на аферентния поток към централните структури на мозъка, дейността на симпатиковата нервна система играе роля. Установено е, че увеличаването на чувствителността на терминалите на ноцицептивните аферентни фактори при активиране на постганглионарни симпатикови влакна се медиира по два начина. Първо, поради увеличаване на съдовата пропускливост в увредената зона и увеличаване на концентрацията на възпалителни медиатори (непряк път) и, второ, поради директния ефект на невротрансмитерите на симпатиковата нервна система - норепинефрин и адреналин върху? 2-адренергични рецептори, разположени върху ноцицепторната мембрана. При възпаление се активират така наречените "тихи" ноцицептивни неврони, които при липса на възпаление не реагират на различни видове ноцицептивни стимули. Заедно с увеличаване на аферентния ноцицептивен поток по време на възпаление, се отбелязва увеличаване на контрола надолу. Това се случва в резултат на активирането на антиноцицептивната система. Той се активира, когато сигналът за болка достигне антиноцицептивните структури на мозъчния ствол, таламуса и мозъчната кора [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001]. Активирането на периакведукталното сиво вещество и по-голямата сърцевина на шева причинява освобождаването на ендорфини и енкефалини, които се свързват с рецепторите, предизвиквайки поредица от физикохимични промени, които намаляват болката. Има три основни типа опиатни рецептори: µ - ,? - и? -рецептори. Най-голям брой използвани аналгетици проявяват ефекта си чрез взаимодействие с µ-рецептори. Доскоро беше общоприето, че опиоидите действат изключително върху нервната система и предизвикват аналгетичен ефект, като взаимодействат с опиоидните рецептори, разположени в мозъка и гръбначния мозък. Опиатните рецептори и техните лиганди обаче се намират в имунните клетки, периферните нерви и възпалените тъкани. Сега е известно, че 70% от рецепторите за ендорфин и енкефалини се намират в пресинаптичната мембрана на ноцицепторите и най-често сигналът за болка се потиска (преди да достигне до задните рога на гръбначния мозък). Активира ли динорфинът? -рецептори и инхибира интернейрони, което води до освобождаване на GABA, което причинява хиперполяризация на гръбните рогови клетки и инхибира по-нататъшното предаване на сигнала [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Опиоидните рецептори са разположени в гръбначния мозък главно около терминалите на С-влакна в I плоча на гръбните рога. Те се синтезират в малките клетъчни тела на гръбните ганглии и се транспортират проксимално и дистално по аксоните. Опиоидните рецептори са неактивни в невъзпалените тъкани, след началото на възпалението тези рецептори се активират в продължение на няколко часа. Синтезът на опиатни рецептори в невроните на дорзалните рогови ганглии също се увеличава с възпаление, но този процес, включително времето за транспортиране по аксоните, отнема няколко дни [Schafer M. и др., 1995]. В клинични проучвания е установено, че инжектирането на 1 mg морфин в колянната става след отстраняване на менискуса дава изразен дългосрочен аналгетичен ефект. По-късно е показано наличието на опиатни рецептори в възпалената синовиална тъкан. Трябва да се отбележи, че способността на опиатите да предизвикват локален аналгетичен ефект, когато се прилагат върху тъканите, е описана още през 18 век. Така английският лекар Хебърден през 1774 г. публикува труд, в който описва положителния ефект от приложението на екстракт от опиум при лечението на хемороидална болка. Доказано е, че диаморфинът има добър аналгетичен ефект, когато се прилага локално върху язви под налягане и злокачествена кожа [Back L. Н. и Finlay I. 1995; Крайник М. и Zylicz Z., 1997], при отстраняване на зъби в условия на изразено възпаление на околната тъкан. Антиноцицептивните ефекти (настъпващи в рамките на няколко минути след прилагането на опиоидите) зависят главно от блокадата на разпространението на потенциали за действие, както и от намаляването на освобождаването на възбуждащи медиатори, по-специално вещество Р от нервните окончания. Морфинът се абсорбира слабо през нормалната кожа и се абсорбира добре през възпалената кожа. Следователно прилагането на морфин върху кожата дава само локален аналгетичен ефект и не действа системно. През последните години все повече автори започват да говорят за целесъобразността на използването на балансирана аналгезия, т.е. комбинираното използване на НСПВС и опиатни аналгетици, което дава възможност да се намали дозата и съответно страничните ефекти както на първия, така и на втория [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001; Осипова Н.А., 1994; Филатова Е. Г., Вена А. М., 1999; Насонов Е.Л., 2001]. Опиоидите все повече започват да се използват при артритна болка [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. По-специално, болусната форма на трамадол в момента се използва за тази цел. Това лекарство е агонист-антагонист [Mashkovsky MD, 1993] и следователно вероятността от физическа зависимост при използване на адекватни дози е малка. Известно е, че опиоидите, принадлежащи към групата на агонистите-антагонисти, причиняват физическа зависимост в много по-малка степен в сравнение с истинските опиати [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Съществува мнение, че опиоидите, използвани в правилни дози, са по-безопасни от традиционните НСПВС [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Един от най-важните фактори за хронифицирането на болката е добавянето на депресия. Според някои автори при лечението на хронична болка винаги е необходимо да се използват антидепресанти, независимо от нейната патогенеза [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Обезболяващият ефект на антидепресантите се постига чрез три механизма. Първият е намаляване на симптомите на депресия. Второ, антидепресантите активират серотоничната и норадренергичната антиноцицептивна система. Третият механизъм е, че амитриптилин и други трициклични антидепресанти действат като NMDA рецепторни антагонисти и взаимодействат с ендогенната аденозинова система. По този начин голям брой различни неврофизиологични и неврохимични механизми участват в патогенезата на болковите синдроми, възникващи в резултат на възпаление, което неизбежно води до промени в психофизиологичния статус на пациента. Следователно, заедно с противовъзпалителни и аналгетични лекарства за сложна патогенетично базирана терапия, като правило е необходимо да се предписват антидепресанти.
Литература
1. Валдман А.В., Игнатов Ю.Д. Централни механизми на болката. - L.: Nau-
ка, 1976.191.
2. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 1. По английски. Изд. Д.
Браунвалд, C.J. Isselbacher, R.G. Петерсдорф и други - М.: Меди-
цинг, 1993, 560.
3. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Съвременни аспекти на терапията на болката: опишете
а ти. Добра клинична практика. 2001, 2, 2-13.
4. Калюжни Л.В. Физиологични механизми на регулиране на болката
сигурност. М.: Медицина, 1984, 215.
5. Кукушкин М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.И. и др. Ролята на азооксида
и в механизмите на развитие на синдрома на болката // Анестезиол. и реанимация
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизми на дисрегулация на патологията
болка. В книгата: Дисрегулаторна патология. (под редакцията на G.N. Kry-
Жановски) М.: Медицина, 2002.616-634.
7. Машковски М.Д. Лекарства. 1993, М. Медицина, 763.
8. Melzak R. Тайната на болката. Per. от английски. М.: Медицина, 1981, 231 с.
9. Насонов Е.Л. Обезболяващи ефекти на нестероидни противовъзпалителни лекарства при заболявания на опорно-двигателния апарат: баланс на ефикасност и безопасност. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Осипова Н.А. Съвременни принципи на клинично приложение на централно действащи аналгетици. Гнездо. и реаниматол. 1994, 4, 16-20.
11. Решетняк В.К. Неврофизиологични основи на болка и рефлекс
облекчаване на болката. Резултати от науката и технологиите. ВИНИТИ. Физиол. човек и животно
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Болка: физиологична и патофизио-
логически аспекти. В книгата: Актуални проблеми на патофизиологията (от
обидни лекции). Изд. Б. Б. Измръзване. М.: Медицина, 2001, 354-389.
13. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Възрастови и полови разлики в
приемане на болка // Клинична геронтология, 2003, Т 9, No6, 34-38.
14. Филатова Е.Г., Вена А.М. Фармакология на болката. Руски медицински
списание, 1999, 9, 410-418.
15. Чичасова Н.В. Местно използване на аналгетици за
заболявания на ставите и гръбначния стълб. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Балашова Т.В. Ефект на епидуралната
аналгезия с морфин върху NO-формиращата активност на ноцицептивните неврони на гръбначните ганглии и гръбначния мозък. Анестезиол. и реанима-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Обратно L.N., Finlay I. Обезболяващ ефект на локалните опиоиди върху
болезнени кожни язви. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Количествена авторадиография
на периферните места за свързване на опиоиди в белия дроб на плъх. Евро. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and
възпаление. Болка, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Принос
на централната невропластичност до патологична болка: преглед на клиничната
и експериментални доказателства. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Дикенсън А.Х. Къде и как действат опиоидите. Известия на
7-ми Световен конгрес по болка, напредък в изследванията и управлението на болката,
под редакцията на Г.Ф. Гебхарт, Д.Л. Хамънд и Т.С. Йенсен, IASP Press,
Сиатъл, 1994, 2, 525-552.
22. Дикенсън А.Х. Фармакология на предаването и контрола на болката.
Pain, 1996. Учебна програма за актуализиран рецензионен курс (8-ми свят
Конгрес за болката), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. възпаление на
лапата на плъх засилва аксоналния транспорт на опиоидните рецептори в седалищния нерв
нерв и увеличава плътността им във възпалената тъкан .//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Локален морфин за злокачествена кожна болка. Палиативно. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Потенциални приложения на темата
опиоиди в палиативни грижи - доклад за 6 случая. Болка, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Освобождаване на аминокиселина в
колянната става: ключова роля в ноцицепцията и възпалението, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Доказателства за
аналгезия, медиирана от периферни опиоидни рецептори в възпалена синовиална
тъкан .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, стр. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Периферна морфинова аналгезия
в стоматологичната хирургия. Болка 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Опиатни рецептори. Неговата
демонстрация в нервна тъкан. Наука 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Генната експресия
и локализация на опиоидните пептиди в имунните клетки на възпалената тъкан:
функционална роля в антиноцицепцията. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Засилена низходяща модулация на ноцицепцията
при плъхове с персистиращо възпаление на задната лапа. J. неврофизиол, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Възпалението се усилва
периферна аналгезия, медиирана от му-опиоиден рецептор, но не и m-опиоид
рецепторна транскрипция в дорзални коренови ганглии. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Обезболяващ ефект на
интраартикуларен морфин след артроскопска операция на коляното. // N. Engl.
Med. 1991; 325: стр. 1123-1126.
34. Torebjork E., Динамика на ноцицептора при хората, В: G.F. Гебхарт,
D.L. Хамънд и Т.С. Йенсен (Ред.), Сборник от 7-ми свят
Конгрес за болката. Напредък в изследването и управлението на болката, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, pp. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Учебник на болката, 3-то издание, Чърчил
Ливингстън, Единбург, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
и ядрото raphe magnus в мозъчния ствол оказват противоположни ефекти върху
поведенческа хипералгезия и експресия на гръбначния протеин Fos след
периферно възпаление. Болка 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Индуциран от възпаление Fos протеин
експресията в гръбначния мозък на плъхове се засилва след дорзолатерална
или вентролатерални лезии на фуникулуса. Brain Res.1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP опреснителни курсове за управление на болката, 1999,
573-591.
39. Уилис У.Д. Механизми за предаване на сигнала. Болка 1996 - An
Актуализиран преглед. Програма за опреснителен курс (8 - ми Световен конгрес на
Pain), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Експресия на опиоид
рецептори по време на сърдечна онтогенеза при нормотензивен и хипертоничен
плъхове. // Тираж, 1996; 93: стр. 1020-1025.