Pna артерия на сърцето. Коронарна ангиография (коронарна ангиография)

Кардиолог

висше образование:

Кардиолог

Кабардино-балкарският държавен университет на името на A.I. ХМ Бербекова, Медицински факултет (KBGU)

Степен на образование - Специалист

Допълнително образование:

"кардиология"

Държавна образователна институция "Институт за усъвършенстване на лекарите" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Чувашия

Нормалното кръвообращение осигурява оптимално функциониране на всички вътрешни органи на тялото. Чрез кръвта те получават кислород в необходимия обем, хранителни вещества. С други думи, увреждането на кръвоносните съдове неизбежно води до увреждане на всички органи.

Доста сериозно съдово заболяване е стеноза на коронарните артерии. Бифуркационните стенози на коронарните артерии са доста често срещани в медицинската практика. Стенозата на артериите е значително стесняване на лумена на артериите. Това води до развитието на тяхната пълна или частична обструкция.

Класификация на артериалните стенози

SLCA засяга много артерии. Лезиите се различават една от друга по симптоми и възможни последствия. Струва си да ги разгледаме по-подробно.

Стеноза на ствола на дясната коронарна артерия

Съдовете, които се намират в сърцето, се наричат коронарни. Другото им име е коронален. Те са отговорни за нормалното кръвоснабдяване и функцията на миокарда.

RCA от своя страна е отговорен за осигуряването на кислород на синусовия възел. Увреждането на дясната коронарна артерия може да доведе до нарушаване на ритъма и скоростта на контракциите на вентрикулите.

Последиците от забавената медицинска помощ могат да бъдат много сериозни. Поради стеноза на RCA ствола могат бързо да се развият следните заболявания:

исхемия.
ангина.
Инфаркт на миокарда.
Бързо повишаване или понижаване на кръвното налягане и др.

Но в медицинската практика това заболяване е доста рядко.

Стеноза на ствола на лявата коронарна артерия

За разлика от предишното заболяване, стенозата на ствола на лявата коронарна артерия е много по-честа. Но това е и по-опасно заболяване.

Най-големият риск за здравето е, че лявата камера е отговорна за почти цялата кръвоносна система. При нарушения в работата му страдат други вътрешни органи.

Симптоми на стеноза на лявата коронарна артерия

При STLC човек усеща срив. Първо, общото му състояние се влошава, наблюдава се неработоспособност, сънливост.

С напредването на заболяването могат да се появят следните симптоми:

Задух.
Често главоболие и мигрена.
Дискомфорт в гърдите.
Пристъпи на ангина пекторис при физическо натоварване и емоционално пренапрежение.
Гадене и др.

Последици от STLKA

Значителното стесняване на лявата коронарна артерия се причинява до голяма степен от образуването на плаки в нейната дебелина. Образуването им се причинява от висок процент липопротеини с ниска плътност в тялото на пациента.

Подобни съдови състояния, както при стеноза на дясната коронарна артерия, могат да доведат до следните последици:

Развитието на исхемични заболявания и техните последствия.
прединфарктни състояния.
Инфаркт на миокарда и др.

Тандемна стеноза на коронарната артерия

Този вид стеноза е доста рядък. Характеризира се с увреждане както на лявата, така и на дясната коронарна артерия. Диагнозата е много негативна.

Ако е засегната само една камера в сърцето, втората може да поеме основната работа по изпомпване на кръв. В този случай болестта се развива много по-бързо.

При липса на навременна медицинска намеса, последствието от тандемната стеноза е само едно - смърт. За да се отървете от това заболяване, се нуждаете от операция за подмяна или възстановяване на увредените коронарни артерии.

Стеноза на гръбначните артерии

Гръбначните артерии са не по-малко важни от коронарните артерии. Нарушенията на PA могат да доведат до сериозни промени в човешкото тяло.

Стенозата на VA може да бъде причинена от междупрешленни хернии, възпалителни процеси, тумори, вродени нарушения на прешлените и др. Стесняването на лумена на VA води до пълно или частично спиране на притока на кръв към мозъка и съответно на кислород.

Симптоми на стеноза на гръбначните артерии

Основните симптоми на VA стеноза са:

Силно главоболие, което често преминава в мигрена.
Гадене и повръщане.
Силно световъртеж.

Болката може да се разпространи в други части на тялото. Естеството на болката може да бъде напълно различно. Увеличава се при резки завъртания на главата, треперене или бързо шофиране и т.н.

Последици от стеноза на гръбначните артерии

Най-честата последица от напредналата стеноза на VA е инсулт. Притокът на кръв към мозъка е значително блокиран. Има изразена липса на кислород.

Липсата на навременна медицинска помощ при инсулт или напреднала стеноза на вертебралната артерия може да бъде фатална.

Стеноза на бедрената артерия

Следващият вид стеноза е стеноза на бедрената артерия. В този случай стенозата и оклузията на долните крайници са взаимосвързани и взаимозаменяеми понятия. Притокът на кръв към краката значително се влошава, наблюдава се подуване. Отокът може да доведе до точка без връщане, когато състоянието на артериите и техните тъкани се влоши толкова много, че ще бъде невъзможно да се коригира ситуацията.

Симптоми на стеноза на бедрената артерия

Основните симптоми на това заболяване включват:

Силна болка в долните крайници.
Спазми.
Пълно спиране на растежа на космите в определени зони по краката.
Промени в цвета и сянката на кожата на долните крайници. Може да се наблюдава посиняване или, обратно, зачервяване.
Промяна в температурата на долните крайници, което показва развитието на възпалителни процеси.

Последици от стеноза на бедрената артерия

Както всички предишни видове стеноза, този изисква незабавна намеса. В противен случай пациентът ще се сблъска с негативни последици за здравето си.

При липса на медицинска намеса възпалителните процеси ще се развият бързо и ще се увеличат. Това ще доведе до образуване на гангрена.

При напреднали възпалителни процеси, отоци и тумори се налага незабавна ампутация на крайника. Това е необходимо, за да се предотврати рискът от увеличаване на засегнатата област.

Стеноза на илиачната артерия

Илиачната артерия е втората по големина артерия в човешкото тяло. Нарушенията в работата на илиачната артерия могат да доведат до много сериозни последици.

Симптоми на стеноза на илиачната артерия

Сред основните признаци на заболявания и лезии на илиачната артерия са:

Повишена умора и неработоспособност.
Сънливост.
Куцота.
Загуба на чувствителност в крайниците.
Посиняване или зачервяване на кожата.
Подуване на долните крайници.
Синдром на импотентност и др.

Последиците от заболяването

При стеноза на илиачната артерия, тъканният метаболизъм се забавя значително. Влошава се отделянето на ненужните вещества от тялото.

Те започват да се натрупват в големи количества в плазмата. Това неизбежно води до увеличаване на неговата плътност и вискозитет. Такива промени в състава на кръвта винаги завършват с образуването на кръвни съсиреци в стените на кръвоносните съдове. Това предотвратява нормалното кръвообращение и снабдяването с кислород на вътрешните органи на човешкото тяло.

критична стеноза

Острата форма на стеноза е критична. Започва да се развива, ако дебелината на съдовете се увеличи с повече от 70 процента.

Тази форма изисква незабавна хирургическа намеса. Това е единственото лечение за тази форма на заболяването.

Критичната стеноза увеличава риска от пълен сърдечен арест или миокарден инфаркт при пациента. Това може да се случи по всяко време, поради което, ако състоянието се влоши, трябва незабавно да се свържете със специалист.

През последните десетилетия индикациите за коронарография непрекъснато се разширяват поради разпространението на такива методи за лечение на коронарна атеросклероза и коронарна болест като TBCA със стент и CABG коронарография се използва за оценка на коронарното легло (стесняване и тяхната степен, тежестта и локализацията на атеросклеротични промени), определят тактиката на лечение и прогнозата при пациенти със симптоми на ИБС. Също така е много полезен за изследване на динамиката на коронарния тонус, непосредствени и дългосрочни резултати от PTCA, CABG и лекарствена терапия. Накратко, индикациите за коронарография могат да бъдат формулирани по следния начин:

недостатъчна ефективност на лекарствената терапия при пациенти с коронарна артериална болест и въпросът за други лечебни тактики (TBCA или CABG);
изясняване на диагнозата и диференциална диагноза при пациенти с неясна диагноза за наличие или отсъствие на коронарна артериална болест, кардиалгия (трудно интерпретируеми или съмнителни данни от неинвазивни и стрес тестове);
определяне на състоянието на коронарното легло при представители на професии, свързани с повишен риск и отговорност, при съмнения за признаци на коронарна артериална болест (пилоти, космонавти, шофьори на транспорт);
ОМИ в първите часове на заболяването за (интракоронарна) тромболитична терапия и/или ангиопластика (TBKA) с цел намаляване на зоната на некроза; ранна постинфарктна ангина или рецидивиращ МИ;
оценка на резултатите от CABG (проходимост на аортокоронарен и млечен коронарен байпас присадки) или PCI в случай на повторение на пристъпи на стенокардия и миокардна исхемия.

Техника на коронарографията

Коронарографията може да се извърши както отделно, така и заедно с катетеризация на дясното сърце и лявата (по-рядко дясната) VG, биопсия на миокарда, когато наред с оценката на коронарното легло е необходимо допълнително да се знаят параметрите на налягане в панкреаса, дясното предсърдие, белодробната артерия, минути обем и сърдечен индекс, показатели за обща и локална контрактилитет на вентрикулите (виж по-горе). При провеждане на коронарография трябва да се осигури постоянно наблюдение на ЕКГ и кръвното налягане, да се направи общ кръвен тест и да се оценят биохимичните показатели, състава на кръвните електролити, коагулограма, кръвна урея и креатинин, изследвания за сифилис, ХИВ и хепатит . Желателно е също рентгенография на гръден кош и данни от дуплексно сканиране на съдовете на илиачно-бедрения сегмент (при пункция на феморалната артерия, което досега се случва в повечето случаи). Индиректните антикоагуланти се отменят 2 дни преди планираната коронарография с контрол на коагулацията на кръвта. Пациенти с повишен риск от системен тромбоемболизъм (предсърдно мъждене, заболяване на митралната клапа, анамнеза за епизоди на системен тромбоемболизъм) могат да получат интравенозно нефракциониран хепарин или подкожно нискомолекулен хепарин по време на коронарната ангиография по време на спиране на индиректните антикоагуланти. При планирана CAG пациентът се отвежда в рентгеновата операционна на празен стомах, премедикацията се състои в парентерално приложение на успокоителни и антихистамини. Лекуващият лекар трябва да получи писмено информирано съгласие от пациента за процедурата, като посочи редките, но възможни усложнения от тази техника.

Пациентът се поставя на операционната маса, ЕКГ електродите се поставят върху крайниците (при необходимост трябва да са под ръка и прекордиалните електроди). След обработка на мястото на пункция и подчертаване със стерилно бельо, се прави локална анестезия в точката на пункция на артерията и артерията се пробива под ъгъл от 45 °. При достигане на кръвния поток от павилиона, 0,038 0,035 инча водач се вкарва в пункционната игла, иглата се отстранява и интродукторът се поставя в съда. Това обикновено е последвано от болус от 5000 IU хепарин или непрекъснато промиване с хепаринизиран изотопен разтвор на натриев хлорид. В интродуктора се въвежда катетър (използват се различни видове коронарни катетри за лявата и дясната коронарна артерия), той се придвижва под флуороскопски контрол към аортната луковица и под контрола на кръвното налягане от опашната кост на катетъра, отворите на коронарните артерии се катетеризират. Размерът (дебелината) на катетрите варира от 4 до 8 F (1 F = 0,33 mm) в зависимост от достъпа: 6-8 F катетри се използват за бедрената, 4-6 F за радиалната. ml ръчно контрастират селективно лява и дясна коронарна артерия в различни проекции, като се използват краниални и каудални ъгли, опитвайки се да визуализират всички сегменти на артерията и техните клонове.

В случай на откриване на стеноза, снимането се извършва в две ортогонални проекции за по-точна оценка на степента и ексцентриситета на стенозата: ако е в LCA, обикновено заставаме в дясната предна наклонена проекция или директно (по този начин LCA багажника е по-добре контролиран), в дясната (RCA) в лявата наклонена проекция .

LCA произхожда от левия коронарен синус на аортата с къс (0,5-1,0 cm) ствол, след което се разделя на предна низходяща (AD) и циркумфлексна (OA) артерии. PNA върви по предната интервентрикуларна бразда на сърцето (нарича се още предна междукамерна артерия) и дава диагонални и септални клони, кръвоснабдяване на огромна област на миокарда на LV - предната стена, междукамерната преграда, връх и част на страничната стена. ОА се намира в левия атриовентрикуларен бразда на сърцето и поражда клони на тъпия ръб, лявото предсърдие и, при левия тип кръвоснабдяване, задния низходящ клон, снабдява страничната стена на лявата камера и (по-малко често) долната стена на лявата камера.

RCA се отклонява от аортата от десния коронарен синус, върви по десния атриовентрикуларен бразда на сърцето, в проксималната трета дава разклонения към конуса и синусовия възел, в средната третина - дясната камерна артерия, в дисталната трета - артерията на острия ръб, задната латерална (от нея клон се отклонява към атриовентрикуларния възел) и задната низходяща артерия. RCA захранва панкреаса, белодробния ствол и синусовия възел, долната стена на лявата камера и съседната междукамерна преграда.

Видът на кръвоснабдяването на сърцето се определя от това коя артерия образува задния низходящ клон: в приблизително 80% от случаите тя се отклонява от RCA - правилният тип кръвоснабдяване на сърцето, в 10% - от OA - ляв тип кръвоснабдяване, а при 10% - от RCA и OA - смесен или балансиран тип кръвоснабдяване.

Артериални достъпи за коронарна ангиография

Изборът на достъп до коронарните артерии, като правило, зависи от опериращия лекар (неговия опит и предпочитания) и от състоянието на периферните артерии, коагулационния статус на пациента. Бедреният подход е най-често използваният, безопасен и широко разпространен (феморалната артерия е доста голяма, не се срива дори при шок, далеч е от жизненоважните органи), въпреки че в някои случаи е необходимо да се използват други начини за въвеждане на катетри ( аксиларен или аксиларен; брахиален или брахиален); радиален или радиален). Така че, при пациенти с атеросклероза на съдовете на долните крайници или преди оперирани по този повод, при амбулаторни пациенти, се използва пункция на артериите на горните крайници (брахиални, аксиларни, радиални).

При феморалния, или феморалния метод, предната стена на дясната или лявата бедрена артерия се палпира добре и се пробива на 1,5-2,0 см под ингвиналния лигамент по метода на Seldinger. Пункция над това ниво води до трудност при цифрово спиране на кървенето след отстраняване на обвивката и до възможен ретроперитонеален хематом, под това ниво до развитие на псевдоаневризма или артериовенозна фистула.

При аксиларния метод по-често се пробива дясната аксиларна артерия, по-рядко лявата. На границата на дисталната подмишница се палпира пулсация на артерията, която се пунтира по същия начин като феморалната, след локална анестезия, последвано от поставяне на интродуктор (за тази артерия се опитваме да вземем катетри № по-голям от 6 F за по-лесно спиране на кървенето и намаляване на вероятността от развитие на хематом в тази артерия).място на пункция след преглед). Този метод в момента се използва рядко от нас поради въвеждането на радиален достъп преди няколко години.

Брахиалният, или брахиалният, метод се използва от дълго време: дори Sones през 1958 г. го използва за селективна катетеризация на коронарните артерии, правейки малък разрез на кожата и изолирайки артерията със съдов шев в края на процедурата. Когато авторът извършва този метод, няма голяма разлика в броя на усложненията спрямо пункция на бедрената артерия, но неговите последователи имат по-висока честота на съдови усложнения (дистална емболизация, артериален спазъм с нарушено кръвоснабдяване на крайника). Само в единични случаи се използва този достъп поради горните съдови усложнения и трудностите за фиксиране на брахиалната артерия по време на нейната перкутанна пункция (без кожен разрез).

Радиалният метод - пункция на радиалната артерия на китката - се използва все по-често през последните 5-10 години за амбулаторна коронарография и бързо активиране на пациента, дебелината на интродуктора и катетрите в тези случаи не надвишава 6 F (обикновено 4-5 F), а с 7 и 8 F катетри могат да се използват при бедрени и раменни подходи (това е особено важно за сложни ендоваскуларни интервенции, когато са необходими 2 или повече водачи и балонни катетри, при лечението на бифуркационни лезии със стентиране).

Преди пункция на лъчевата артерия се прави тест на Ален с притискане на радиалната и лакътната артерия за установяване наличието на колатерализация при усложнение след процедурата – оклузия на лъчевата артерия.

Пункцията на радиалната артерия се извършва с тънка игла, след което в съда по направляващия проводник се вкарва интродуктор, през който незабавно се инжектира коктейл от нитроглицерин или изосорбид дипитрат (3 mg) и верапамил (2,5-5 mg), за да се предотврати артериален спазъм. За подкожна анестезия се използват 1-3 ml 2% разтвор на лидокаин.

При радиален достъп може да е трудно преминаването на катетър във възходящата аорта поради изкривяване на брахиалната, дясната подклавиална артерия и брахиоцефалния ствол, често други коронарни катетри (не на Judkins, както при феморалния подход) от типа Amplatz и мултидисциплинарни често се изискват катетри за достигане до отворите на коронарните артерии.

Противопоказания за коронарография

Понастоящем няма абсолютни противопоказания за големи катетеризиращи ангиографски лаборатории, с изключение на отказа на пациента да се подложи на тази процедура.

Относителните противопоказания са, както следва:

неконтролирани камерни аритмии (тахикардия, фибрилация);
неконтролирана хипокалиемия или дигиталисова интоксикация;
неконтролирана артериална хипертония;
различни фебрилни състояния, активен инфекциозен ендокардит;
декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
нарушения на коагулационната система на кръвта;
тежка алергия към RKV и непоносимост към йод;
тежка бъбречна недостатъчност, тежко увреждане на паренхимните органи.

Трябва да се имат предвид рисковите фактори за усложнения след сърдечна катетеризация и коронарография: напреднала възраст (над 70 години), сложни вродени сърдечни дефекти, затлъстяване, недохранване или кахексия, неконтролиран захарен диабет, белодробна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест, бъбречна недостатъчност с нарушение ниво на креатинин над 1,5 mg/dL, трисъдова коронарна болест или лезия на LCA, ангина пекторис IV, дефекти на митралната или аортната клапа (и наличието на изкуствени клапи), LVEF

Определяне на степента на стеноза и варианти на коронарна лезия

Стенозата на коронарните артерии се разделя на локална и дифузна (разширена), неусложнена (с гладки, равномерни контури) и усложнена (с неравномерни, неправилни, подкопани контури, изтичане на RVC в местата на улцерация на плаката, париетални тромби). Неусложнените стенози обикновено протичат при стабилен ход на заболяването, усложнени - в почти 80% от случаите се срещат при пациенти с нестабилна ангина, ОКС.

Хемодипамично значимо, т.е. ограничаващо коронарния кръвен поток, се счита за стесняване на диаметъра на съда с 50% или повече (но това съответства на 75% от площта). Стенози под 50% обаче (т.нар. необструктивна, нестенотична коронарна атеросклероза) могат да бъдат прогностично неблагоприятни в случай на разкъсване на плака, образуване на стенни тромби с развитие на нестабилност на коронарната циркулация и ОМИ. Запушванията - пълно припокриване, запушване на съда според морфологичната структура - са конусовидни (бавна прогресия на стесняване, последвано от пълно затваряне на съда, понякога дори без инфаркт на миокарда) и с рязко прекъсване на съда (тромботична оклузия, най-често с ОМИ).

Има различни възможности за количествено определяне на степента и тежестта на коронарната атеросклероза. На практика често се използва по-проста класификация, като се вземат предвид основните три основни артерии (PNA, OA и RCA) и се подчертава едно-, дву- или трисъдова коронарна лезия. Отделно посочете поражението на багажника на LCA. Значителни проксимални стенози на RA и OA могат да се считат за еквивалент на лезия на LCA ствола. Големите клони на 3-те главни коронарни артерии (междинен, диагонален, тъп ръб, заднелатерална и заднедесцендентна) също се вземат предвид при оценката на тежестта на лезията и, подобно на основните, могат да бъдат подложени на ендоваскуларно лечение (TBCA, стентиране) или байпас.

Полипозиционното контрастиране на артериите е важно (поне 5 проекции на LCA и 3 проекции на RCA). Необходимо е да се изключи наслояването на клони върху стенотиращото място на изследвания съд. Това дава възможност да се изключи подценяването на степента на стесняване в ексцентричното местоположение на плаката. Това трябва да се помни при стандартния анализ на ангиограмите.

Селективното оцветяване на венозни аортокоронарни и аортоартериални (вътрешна млечна артерия и гастроепиплоична артерия) байпаси често се включва в плана на коронарната ангиография при пациенти след CABG за оценка на проходимостта и функционирането на байпасите. За венозни байпаси, започващи от предната стена на аортата на около 5 см над устата на RCA, се използват коронарни катетри JR-4 и модифицирани AR-2, за вътрешната млечна артерия - JR или IM, за гастроепиплоични - катетър Cobra.

Усложнения на коронарната ангиография

Смъртността по време на коронарна ангиография в големи клиники е под 0,1%. Сериозни усложнения като инфаркт на миокарда, инсулт, тежки аритмии и съдови наранявания се срещат в по-малко от 2% от случаите. Има 6 групи пациенти, при които рискът от сериозни усложнения е повишен:

деца и хора над 65 години, като по-възрастните жени са изложени на по-висок риск от по-възрастните мъже;
пациенти с ангина IV FC, те имат по-висок риск от пациентите с ангина I и II FC;
при пациенти с увреждане на ствола на LCA, усложненията са 10 пъти по-склонни да възникнат в сравнение с пациенти с увреждане на 1-2 коронарни артерии;
пациенти с клапно сърдечно заболяване;
пациенти с левокамерна недостатъчност и LVEF
пациенти с различни не-сърдечни патологии (бъбречна недостатъчност, диабет, мозъчно-съдова патология, белодробни заболявания).

В 2 големи проучвания при пациенти, подложени на катетеризация и коронарография, смъртността е била 0,1-0,14%, инфаркт на миокарда - 0,06-0,07%, мозъчна исхемия или неврологични усложнения - 0,07-0,14%, реакции на RKV - 0,23 на мястото на пункцията и локалното усложнение. на бедрената артерия - 0,46%. При пациенти с използване на брахиални и аксиларни артерии процентът на усложненията е малко по-висок.

Броят на смъртните случаи се увеличава при пациенти с лезии на LCA ствола (0,55%), с тежка сърдечна недостатъчност (0,3%). Различни нарушения на ритъма - екстрасистолия, камерна тахикардия, камерна фибрилация, блокада - могат да се появят в 0,4-0,7% от случаите. Вазовагални реакции се срещат, но по наши данни в 1-2% от случаите. Това се изразява в понижаване на кръвното налягане и свързаната мозъчна хипоперфузия, брадикардия, побеляване на кожата, студена пот. Развитието на тези явления се определя от тревожността на пациента, реакцията на болезнени стимули по време на артериална пункция и стимулиране на химио- и мехапорецепторите на вентрикулите. Като правило е достатъчно да приложите амоняк, да повдигнете краката или крака на масата, по-рядко се изисква интравенозно приложение на атропин, мезатон.

Локалните усложнения по наши данни се срещат в 0,5-5% от случаите с различни съдови достъпи и се състоят от хематом на мястото на пункцията, инфилтрация и фалшива аневризма.

Вродени аномалии на коронарното кръвообращение

Коронарните артериовенозни фистули са доста рядка патология, състояща се в наличието на връзка между коронарната артерия и всяка кухина на сърцето (най-често дясното предсърдие или вентрикул). Изтичането на кръв обикновено е малко, докато миокардният кръвоток не е засегнат. При 50% от тези пациенти няма симптоми, другата половина може да развие симптоми на миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, бактериален ендокардит и рядко белодробна хипертония. Фистулите от RCA и неговите разклонения са по-чести от RCA и OA фистулите.

Изтичането на кръв в панкреаса се наблюдава при 41% от фистулите, в дясното предсърдие - в 26%, в белодробната артерия - в 17%, в лявата камера - в 3% от случаите и в горната празна вена - в 1%.

Ако фистулата произхожда от проксималната коронарна артерия, местоположението на произхода може да се определи с помощта на ехокардиография. Най-добрият метод за диагностициране на тази патология е CHA.

Отклоняването на LCA от ствола на белодробната артерия също е рядка патология. Тази аномалия се проявява в първите месеци от живота със СН и миокардна исхемия. В този случай общата миокардна перфузия по LCA спира и се извършва само за сметка на RCA, докато може да бъде достатъчна, ако се развие колатерален кръвен поток от RCA към LCA.

Обикновено при такива пациенти през първите 6 месеца. живот развива МИ, което допълнително води до смърт през първата година от живота. Само 10-25% от тях оцеляват без хирургично лечение до детството или юношеството. През това време те развиват персистираща миокардна исхемия, митрална регургитация, кардиомегалия и сърдечна недостатъчност.

При контрастиране на възходящата аорта от аортата излиза само RCA. На късните кадри може да се види запълването на PN A и OA по протежение на колатералите с изпускане на контраст в белодробния ствол. Един от методите за лечение на възрастни пациенти с анормален произход на LCA от белодробния ствол е налагането на венозен шънт към LCA. Резултатът от такава операция и прогнозата до голяма степен зависят от степента на увреждане на миокарда. В много редки случаи RCA се отклонява от белодробната артерия, а не от LCA.

Също така рядко се наблюдават такива аномалии като напускането на LCA от RCA и OA от RCA или близо до устието на RCA.

В скорошна публикация е посочен процентът на поява на някои аномалии на произхода на коронарната артерия: произходът на PNA и OA от отделни уста е 0,5%, началото на OA от десния синус на Valsalva е 0,5%. отклонение на устата на RCA от възходящата аорта над десния синус на Валсалва - 0,2%, и от левия коронарен синус - 0,1%, артериовенозна фистула - 0,1%, изпускане на LCA ствола от десния коронарен синус на аортата - 0,02 %.

Колатерален кръвен поток

При нормално сърце с интактни коронарни артерии, колатерали (малки анастомотични клони, свързващи големи коронарни артерии), но CAG не се виждат, тъй като са в колабирано състояние. При обструктивна лезия на една артерия се създава градиент на налягането между дисталната част на съда с гиноперфузия и нормално функциониращ съд, в резултат на което анастомозните канали се отварят и стават ангиографски видими. Не е напълно ясно защо някои пациенти развиват добре функциониращи колатерали, а други не. Наличието на колатерален поток за байпас на артериалната обструкция предпазва областта на миокардна гиноперфузия. Колатералите започват да се визуализират, като правило, когато съдът се стеснява с повече от 90% или когато е запушен. В едно проучване при пациенти с AMI и ISA оклузия, коронарната ангиография за първи път при 6 часа от AMI разкрива колатерали само в 50% от случаите, а CAG след 24 часа от AMI в почти всички случаи. Това потвърди, че колатерализацията след запушване на съда се развива доста бързо. Друг фактор за развитието на колатералния кръвен поток е състоянието на артерията, която ще даде колатерали.

Колатералният интерсистемен и интрасистемен кръвоток играе значителна роля при стенотичните лезии на коронарното легло. При пациенти с пълна оклузия на съда регионалната контрактилност на LV е по-добра в тези сегменти на вентрикула, които са снабдени с колатерален кръвен поток, отколкото тези, които не са. При пациенти с AMI без предшестваща TLT, спешната CAG показа, че лицата с адекватно развити колатерали имат по-ниска LV ED, по-висок CI и LVEF и по-нисък процент на миокардна асинергия от тези без колатерали. По време на TBCA надуването на балона на мястото на артериална стеноза причинява по-слабо изразена реакция на болка и промяна в ST сегмента на ЕКГ при тези пациенти, при които колатералите са добре развити в сравнение с тези, при които са слабо развити.

Грешки в коронарната ангиография

Оценка кадър по кадър, многопроекционно изображение на съда с дефиниране на всички проксимални, средни и дистални сегменти на артерията и нейните клонове, добро качество на ангиограмите, око на опитен специалист помагат да се избегнат грешки в провеждането и интерпретацията на CAG данни.

Интерпретацията на коронограмите е затруднена от недостатъчно ясното контрастиране на коронарните артерии. Нормалните непроменени коронарни артерии имат равномерни контури при коронарография, със свободно преминаване на контрастно вещество, добро запълване на дисталното легло и липса на замъглени и неправилни контури. За добра визуализация на всички сегменти на артерията трябва да има добро запълване на съдовото легло с контраст, което е възможно при плътно запълване на артерията чрез ръчно въвеждане на RKB. Пълненето на съдовете често е лошо с по-малки ID (4-5 F) катетри, използвани в трансрадиалната коронарна ангиография. Неадекватното запълване на коронарната артерия с контраст може да доведе до заключение за устна лезия, неправилни контури, париетален тромб.

Свръхселективната дълбока катетеризация на LCA, особено при пациенти с къс ствол, с въвеждането на контрастно вещество в OA може погрешно да показва оклузия на RA. Други причини за недостатъчно плътно пълнене с контрастен агент могат да бъдат лошо полуселективно канюлиране на отвора на артерията (необходимо е избор на катетър, който да съответства на коронарната анатомия), повишен коронарен кръвоток при миокардна хипертрофия (артериална хипертония, хипертрофична кардиомиопатия, аортна недостатъчност), твърде широк венозен коронарен артериален байпас.

Интраваскуларният ултразвук и определянето на градиента на налягането в стенозата помагат в диагностично трудни случаи при оценка на значимостта на вазоконстрикцията.

Неразпознати оклузии на клоните на големите коронарни артерии могат да се определят само на късни ангиографски рамки при запълване на дисталните сегменти на запушения клон по протежение на колатералите.

Суперпозицията на големи разклонения на LCA в лявата и дясната наклонени проекции понякога затруднява визуализирането на стенози или оклузии на тези съдове. Използването на каудални и краниални проекции помага да се избегнат грешки в диагнозата. Първият септален клон на AIA, когато самият AIA е запушен веднага след изпускането му, понякога се бърка със самия AIA, особено след като този клон се разширява, за да създаде колатерален кръвен поток към дисталната ANA.

"Мускулни мостове" - систолно притискане на коронарната артерия, когато епикардната й част се "гмурка" в миокарда; се проявяват с нормалния диаметър на съда в диастола и стесняване на късата част на артерията, минаваща под миокарда в систола. Най-често тези явления се наблюдават в басейна на PNA. Въпреки че коронарното кръвоснабдяване се осъществява основно в диастолната фаза, случаите на миокардна исхемия, ангина пекторис и МИ понякога се описват като резултат от изразено систолно кръстосано притискане заедно на „мускулния мост”. Има и пароксизми на атриовентрикуларен блок, епизоди на камерна тахикардия по време на физическо натоварване или внезапна смърт. Ефективната терапия за тези състояния включва използването на бета-блокери и в много редки случаи хирургия.

Важно е да знаете!

Артериите, захранващи стените на тялото, се наричат париетални (париетални), артериите на вътрешните органи се наричат висцерални (висцерални). Сред артериите има и извънорганични, пренасящи кръв към органа, и интраорганични, разклоняващи се вътре в органа и захранващи отделните му части (лобове, сегменти, лобули).

Уважаеми Владимир Владимирович, представям допълнителна информация към моя въпрос (1992 г.). За ваше улеснение възпроизвеждам пълния текст.
IHD, ангина при натоварване от 2001 г.
Дребнофокален миокарден инфаркт с висока латерална локализация през септември 2003 г.
След сърдечен удар симптомите на ангина пекторис продължават.
април 2004 г направена коронарна вентрикулография. Протокол: правилен тип сърдечна циркулация. Стволът на лявата коронарна артерия не е променен. PNA в проксималния сегмент е стенотичен със 70-80%, в средния сегмент със 70%. ОА е стенотична в проксималния сегмент с 80%, след това с 90% стеноза. PCA с неравномерни контури навсякъде. Вентрикулография: EF 66%, EDV 107,4 ml, EDV 35,9 ml, EDV 16mm. Нарушения на локалния контрактилитет на миокарда на LV не са открити.
Препоръчва се извършване на TBCA с инсталиране на три стента в AAD и OA.
През същия април 2004г. Извършена е TBCA със стентиране. Протокол: в дисталната част на AAD на мястото на стеноза се поставя интракоронарен проводник. Извършена е предилация на стенозата на АИА с балонен катетър. След това се поставя стент Cypher 3.0x18mm на мястото на стеноза на AAD. Остатъчна стеноза в PNA 0%. След това интракоронарният проводник се прекарва към дисталния ОА. Извършена е предилация на стенози на проксималния сегмент на ОА с балонен катетър. След това се монтират стентове на мястото на стенози: дистално. Шифър 2.75x13mm, проксимален. Шифър 3.0х13мм. Остатъчна стеноза при ОА 0%.
След изписването от клиниката установих, че всички симптоми на ангина са останали; прагът на болката остава практически непроменен: при скорост на ходене до 4 km / h болката не се появява; при скорост на ходене над 4 km / h болката се появява след 100-200 m; при изкачване на един или два етажа не се появява болка; болка се появява при изкачване на 3 етажа и повече; възникват болки зад гръдната кост, дават на лакътните стави на ръцете, шията, долната челюст, зъбите. Болката се облекчава чрез прием на нитроглицерин.
Отново отиде в клиниката.
май 2004г е извършена повторна (контролна) коронарография. Протокол: правилен тип кръвоснабдяване на сърцето. Цевта на LKA не е сменена. PNA: при устието е стеснено с 30%, след което има неравни контури по цялата си дължина. 1-ДА запушен. OA: има неравни контури. 1-ATK (малък клон) е запушен в устата. 2-ATK (голям клон) има редица стенози от 70% до 90% навсякъде. RCA: дифузно променен. В проксималния и средния сегмент има неравни контури. Заднолатералният клон има редица стенози от 70% до 80%. Задният низходящ клон има неравни контури. 1-вият десен вентрикуларен клон има брой стенози от 70-90%. Нямаше признаци на рестеноза на местата на поставяне на стент.
Протокол тест на бягаща пътека: критерий за прекратяване - поява на притискаща болка зад гръдната кост и в долната челюст. При максимално натоварване във V4-V6 се наблюдава косо възходяща ST депресия, която не достига 1 mm. ЕКГ се върна към изходното ниво и болката изчезна веднага след спиране на упражнението. Заключение: тестът е съмнителен, толерантността към упражнения е висока.
Доколкото си спомням, при теста за бягаща пътека налягането първо се повиши (при натоварване), а след това се върна към нормалното (нямам пълен протокол; няма информация за налягането в извлечението от медицинската история, което съм имат).
ОБЩО: след всички манипулации симптомите на ангина пекторис останаха на същото място в същия обем. За облекчаване на болката отново бяха предписани нитрати. Моля, дайте съвет за по-нататъшни тактики. Благодаря ви предварително.

Е, какво да кажа? Състоянието на сърцето е добро, то се пълни добре и се свива добре; инфаркт (?) не остави следи. Кръвоснабдяването на сърцето в условия на стрес върху него е недостатъчно, главно, очевидно, поради спазъм / стесняване на малки артерии, артериоли и следователно не може да бъде радикално елиминирано (и не може да бъде открито преди това чрез коронарна ангиография). Това ограничава физическата активност, но изглежда, че това ще трябва да се примири или да се вземат средства (споменати по-рано, пентоксифилин и т.н.), които ще позволят да вървите нон-стоп на по-дълги разстояния. Последното едва ли е препоръчително. Понякога при дистална стеноза добър, но временен ефект се постига чрез лазерна терапия. И, разбира се, добре познатата задължителна медикаментозна вторична профилактика на коронарната артериална болест.