Клиничната картина на перитонита е разнообразна и в повечето случаи се състои от симптомите на основното заболяване и наслояването на симптоми на възпаление на перитонеума върху тях.
Клиничните признаци до голяма степен се определят от причината за перитонит, локализацията на неговия източник и времето на заболяването. Обикновено развитието на перитонит се предшества от едно или друго възпалително заболяване или травма на коремната кухина с присъщите им клинични прояви.
Болката в корема е най-ранният и постоянен симптом на перитонит. В началото на заболяването болката се локализира в областта на източника на перитонит.
При перфорации болката е внезапна и интензивна (болка с кама). Често се забелязва облъчване на болка в рамото или надклавикуларната област, което е свързано с дразнене на краищата на диафрагмалните нерви от излятото съдържание на стомашно-чревния тракт ( Симптом на Елекер).
При възпалителни и деструктивни процеси болката се развива постепенно. С течение на времето болката се разпространява в целия корем, става постоянна и нелокализирана.
С нарастването на интоксикацията възниква парализа на нервните окончания на перитонеума, което води до намаляване на интензивността на болката.
Напрежението на мускулите на коремната стена възниква рефлекторно, независимо от съзнанието и волята на пациента. В този случай дихателните й екскурзии могат да бъдат ограничени; коремът придобива ладьевидна форма. Според G. Mondor (1937) „в цялата патология е трудно да се намери по-правилен, по-точен и по-спасен симптом. Напрежението на коремните мускули е „суперсимптом на всички коремни катастрофи“.
Симптоми на перитонеално дразнене:
- Симптом на Shchetkin-Blumberg.Ако при палпиране на корема рязко отдръпнете ръката от предната коремна стена, тогава пациентът изпитва остра болка. При дъскообразно напрежение на мускулите на предната коремна стена, то не винаги е ясно изразено.
- Симптом на Мендел- идентифициране на болезненост при перкусия, когато лекарят последователно бие коремната стена със свити пръсти и според реакцията на пациента отбелязва не само факта, но и локализацията на болката.
- Симптом на Възкресението.Когато дланта се прокара бързо по предната коремна стена (над ризата), пациентът изпитва болка.
- Симптом на Бернщайн.В резултат на свиването на мускула, който повдига тестиса, той се изтегля до външния отвор на ингвиналния канал.
Гаденето и повръщането в началото на заболяването имат рефлекторен характер. Повръщането е ограничено от количеството стомашно съдържимо.
В токсичната фаза на перитонита напрежението се заменя с мускулна релаксация. Болезнените усещания в корема стават тъпи, а мускулното напрежение на коремната стена отслабва, въпреки че чувствителността все още се определя при палпация, симптомите на Мендел, Воскресенски, Щеткин-Блумберг. Гаденето и повръщането са резултат от чревна пареза; добавя се примес от жлъчка, а след това - съдържанието на тънките черва.
Паралитичната чревна непроходимост възниква в резултат на нарастваща интоксикация и хипоксия на вътрешните органи.
При перкусия на корема при пациент с перитонит могат да се открият признаци, които са важни за диагнозата, на първо място, липсата на чернодробна тъпота и появата на висок тимпанит над черния дроб (симптом Spijarny).
Това се обяснява с факта, че газът, влизащ в коремната кухина през перфорирания отвор, обикновено се разпространява в поддиафрагмалното пространство. В резултат на това чернодробната тъпота изчезва и над черния дроб се определя тимпанит.
При аускултация - липса на перисталтика: (симптом " смъртна тишина", шумът на пръскането,симптом" падаща капка").
Телесната температура обикновено е субфебрилна, по-рядко достига високи цифри, но не дава типична крива.
Характеристика симптом на токсични ножици -несъответствие между телесната температура (субфебрилно състояние) и сърдечната честота (тежка тахикардия). За пневмококов перитонит е характерна температура до 40 ° C.
Позицията на пациента обикновено е принудителна – по гръб или отстрани, с подведени към корема крака.
Пациентът е неактивен. Цветът на кожата е блед, възможна е акроцианоза.
Понякога има иктерично оцветяване на кожата, поява на петехии.
В първите часове на заболяването езикът обикновено е покрит с плака, но може да остане влажен. С течение на времето сухотата на езика прогресивно нараства; езикът става груб.
Пулсът в преобладаващата част от случаите е ускорен, малък пълнеж, мек. Кръвното налягане (BP) в ранните стадии на перитонит обикновено остава на нормални нива. Намаляване на кръвното налягане до 100 mm Hg. Изкуство. и по-долу - надежден знак за началото на декомпенсация на сърдечно-съдовата система.
Ректалните и вагинални изследвания могат да разкрият силна болка в предната стена на ректума или вагиналните сводове (симптом Куленкампфили " писък на Дъглас"),което се обяснява с дразнене на тазовия перитонеум от перитонеален ексудат. Със значително натрупване на ексудат в Дъгласпространство се определя и от изпъкналостта на предната стена на ректума.
В терминалната фаза (фаза на полиорганна недостатъчност) на перитонита субективните усещания за коремна болка обикновено не са изразени, гаденето продължава, често завършващо с повръщане със застояло съдържание. Болният е адинамичен, безразличен, чертите на лицето са заострени, кожата е бледа. Тахикардията се увеличава (до 120 и повече в минута), кръвното налягане намалява.
Коремът е подут, дифузна болезненост във всички части, перисталтика не се чува. В кръвта може да се наблюдава така нареченият феномен на потребление: нормален или дори намален брой левкоцити на фона на изразена неутрофилна промяна.
Инструменталните методи на изследване позволяват не толкова да се диагностицира перитонит, колкото да се идентифицират признаците на причините, които са го причинили.
Рентгеновото изследване разкрива свободен газ под купола на диафрагмата (симптом сърп)с перфорации или разкъсвания на кухи органи.
Купи Клойбър,чревни аркади, значително разширени чревни бримки със запушване на последните. Косвени признаци на перитонит са засенчване на коремната кухина поради наличието на ексудат, ограничаване на екскурзията и високо издигане на купола на диафрагмата, излив в плевралните синуси.
Ултразвукът на коремната кухина разкрива наличието на свободна течност, абсцеси. Стойността на изследването се увеличава с динамично наблюдение.
Компютърната томография може да се използва като "резервен метод" при изтрита клинична картина и нееднозначни данни от различни методи на изследване. Методът има предимства при диагностициране на дълбоки абсцеси на коремната кухина, патология на ретроперитонеалното пространство и при откриване на ранни следоперативни усложнения (анастомотична недостатъчност, образуване на фистули и др.).
Пункция на коремната кухина (лапароцентеза) се прилага в случаи, които са трудни за диагностициране (особено при пациенти със съпътстваща травма, които са в безсъзнание или ако лапароскопията е невъзможна по някаква причина).
Този метод е противопоказан при пациенти с обширни сраствания в коремната кухина поради риск от увреждане на вътрешните органи. Увеличаването на ендотоксикозата на фона на напрежение и болезненост на коремната стена, с положителни симптоми на дразнене на перитонеума, обикновено не изисква допълнителни изследователски методи, но с изтрита клинична картина, за изясняване на диагнозата в такива случаи, тя е необходимо да се извърши диагностична лапароскопия, която почти винаги позволява да се визуализират признаците на перитонит: (мътен ексудат в коремната кухина, налагане на фибрин върху висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, наличие на чревно съдържимо) и други патологични промени.
Лапароскопията дава най-ценната информация за състоянието на коремните органи и разпространението на възпалителния процес. Винаги се показва, когато диагнозата е под съмнение.
Според нашата клиника, въз основа на резултатите от лапароскопията, когато е имало съмнение за наличието на перитонит, необходимостта от спешна лапаротомия е потвърдена в 67% от случаите, а в 33% е възможно разумно да се избегне операция чрез уточняване на причината на коремна болка.
Трябва също да се помни, че при наличие на пареза и пневматизация на червата, при наличие на изразен адхезионен процес в коремната кухина (предишни хирургични интервенции) и в късна бременност с въвеждането на троакар, съществува риск от увреждане на вътрешните органи, а самото изследване на коремната кухина е значително ограничено.
Съвременен диагностичен алгоритъмв случай на съмнение за перитонит с неизвестен произход, изглежда по следния начин:
Обикновен рентген на коремната кухина за свободен газ и купички на Клойбер - Ултразвук на коремната кухина (състояние на жлъчните пътища, панкреаса, далака, течност в коремната кухина, състояние на чревни бримки и перисталтика) - Фиброгастродуоденоскопия - Фиброгастродуоденоскопия на коремната кухина (за свободен газ) - лапароскопия.
Във всеки конкретен случай могат да се направят определени корекции в тази схема.
Диференциална диагностика.В някои случаи при диагностициране на дифузен гноен перитонит възникват затруднения, особено в реактивната фаза на неговото развитие.
Подобна клинична картина често се наблюдава при остър панкреатит, остра чревна непроходимост, остър холецистит, бъбречна колика, базален плеврит, пневмония и абдоминален инфаркт на миокарда. Трябва обаче да се има предвид, че с прогресията на някои от тези заболявания се развива перитонит.
Острият панкреатит започва внезапно с остра интензивна болка в епигастриума, левия хипохондриум, излъчваща се в долната част на гърба, левия реберно-вертебрален ъгъл ( Симптом на Мейо-Робсън), в лявата лопатка и ръката, шията отляво. Заболяването се предшества от неточности в диетата. Болката при остър панкреатит, за разлика от болката при остър перитонит, не се увеличава с кашлица, промяна в позицията на тялото. Едновременно с болковия симптом се появява многократно, понякога неукротимо повръщане, което не носи облекчение.
Обективното изследване разкрива положителен симптом на Воскресенски (липсва пулсация на коремната аорта над пъпа и наличието й под пъпа), Керте (област на напречна болка и напрежение на предната коремна стена в епигастриума), пожълтяване на кожа, иктер на склерата. В урината се увеличава диастазата, в кръвта - амилаза. Няма симптом Шчеткин-Блумберг.
Най-характерните симптоми на острата чревна непроходимост са коремна болка, задържане на газове, неевакуация на изпражненията, подуване на корема, повишена перисталтика. Болката е схващаща, локализирана в коремната кухина в областта на препятствието.
Повишената перисталтика се чува от разстояние. При обективно изследване се установява асиметрия на корема, за окото се виждат перисталтични вълни.
Началото им съвпада с усилване на спазматични болки, а краят с прекратяване. Симптомите са положителни Валя(локален метеоризъм), Склярова(шум от пръскаща течност, натрупана в лумена на перисталтичната чревна бримка), Спасокукоцки(звук от падаща капка). На обзорната рентгенова снимка на коремната кухина се виждат купичките на Kloyber, напречната ивица на тънките черва, подута от газове.
Остър холецистит се придружава от внезапна поява на болка в десния хипохондриум, излъчваща в дясната лопатка и надскапуларната област, гадене, повръщане. Симптомите са типични за заболяването Греков-Ортнер(болка при потупване по дясната крайбрежна дъга), Мърфи(повишена болка на върха на вдъхновението при палпация на жлъчния мехур), Мюси Георгиевски(болка при палпация на мястото на прикрепване на стерноклеидомастовидния мускул към гръдната кост). Уголемения жлъчен мехур може да се палпира в десния хипохондриум.
С ултразвук се откриват признаци на възпалителни промени в жлъчния мехур, конкременти в неговата кухина.
При пациенти с пристъп на бъбречна колика болката се локализира главно в лумбалната област, има пароксизмална природа, излъчва към бедрото, гениталиите и не е свързана с промяна в позицията на тялото. Пациентите са неспокойни.
В урината се определят хематурия, левкоцитурия. Диагнозата на камъни в бъбреците се потвърждава чрез ултразвук, интравенозна урография.
Кръвоизлив в коремната кухина от различен произход (травма, нарушена извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците със значителна загуба на кръв) се характеризира не само със симптоми на перитонеално дразнене, но и с клинична картина на остра анемия (понижаване на кръвното налягане, броя на еритроцитите, хемоглобина , колапс). В същото време коремната стена може да остане мека за дълго време.
В съмнителни случаи за поставяне на диагнозата помагат ултразвуковото изследване и лапароскопията.
Базалният плеврит, в допълнение към болката и мускулното напрежение в горната част на корема, е придружен от болка в гърдите, кръста, влошава се при дишане, суха кашлица.
Обективно се откриват типични болкови точки: между краката на стерноклеидомастовидния мускул, в първите междуребрие на гръдната кост, в областта на закрепване на диафрагмата към ребрата, върху спинозните израстъци на първите шийни прешлени. Рентгеновото наблюдение на гръдните органи в динамика ви позволява да изясните диагнозата.
Болка в епигастралната област, гадене, повръщане, метеоризъм, болка по време на палпация на епигастралната област се отбелязват при коремна форма на инфаркт на миокарда. За разлика от дифузния гноен перитонит, заболяването е придружено от краткотрайно повишаване и след това спадане на кръвното налягане, тахикардия, отслабване на сърдечните тонове, съответните промени в ЕКГ в динамиката, повишаване на активността на CPK, LDH, LDH- 1, AST, положителен тропанин тест.
В редки случаи е необходимо перитонитът да се разграничи от проявите на отравяне със соли на тежки метали или от болковия синдром, който се проявява с невролуи - дорзални табли. Клиничната картина на тези състояния е сходна: възбуда на пациента, силна, често пароксизмална болка в корема, дъсковиден корем.
Гадене и повръщане обаче обикновено липсват, както и треска и възпалителна реакция в кръвта.
При диференциалната диагноза на перитонита трябва да се помни и за такова заболяване като хеморагична диатеза (болест на Schönlein-Henoch), която се среща главно при млади хора, с множество леки кръвоизливи под кожата, лигавиците и серозните мембрани, включително перитонеума. В резултат на това възниква комплекс от симптоми, който е много подобен на картината на перитонит.
В същото време няма анамнеза, характерна за възпалителните заболявания на коремната кухина, а при изследване на кожата е възможно да се забелязват множество малки кръвоизливи. Същите петна обикновено се виждат ясно по лигавицата на бузите и хиоидното пространство.
В кръвната картина, като правило, се наблюдава тромбоцитопения без изразен възпалителен компонент.
В особено трудни случаи лапароскопията, както бе споменато по-горе, може да осигури значителна помощ при диференциалната диагноза на перитонит.
Перитонитът е остро дифузно възпаление на висцералния и париеталния перитонеум, което не е склонно да се ограничава. Ограничено възпаление на перитонеума се нарича абсцес или възпалителен инфилтрат, образуван в резултат на фибринова адхезия на органи (оментум, чревни бримки, париетален перитонеум), разположени до възпаления орган. Най-честите са апендикуларни, субдиафрагмални, субхепатални, тазови абсцеси.
Етиология и патогенеза.Перитонитът се причинява от инфекция на коремната кухина. По естеството на проникване на микрофлората в коремната кухина се разграничават първичен и вторичен перитонит. При първичен перитонит няма видимо огнище на инфекция в коремната кухина. Микрофлората навлиза в коремната кухина по хематогенен, лимфогенен път или през фалопиевите тръби. Първичният перитонит е рядък, в приблизително 1% от всички случаи.
Вторичният перитонит възниква от огнища на инфекция, разположени в коремната кухина. Микрофлората прониква в коремната кухина поради деструктивно възпаление на коремните органи, перфорация, нараняване на кухи органи, повреда на анастомозните шевове, наложени по време на операции.
Най-честата причина за перитонит е деструктивният апендицит (над 60%). Следващите по честота са деструктивните форми на остър холецистит (10%), перфорация на язви на стомаха и дванадесетопръстника (7% ), остър панкреатит (3%), перфорация на дивертикули и рак на дебелото черво (2%), тромбоза на съдовете на мезентериума на тънкото и дебелото черво, проникващи рани на корема, неуспех на анастомозните шевове след операции на коремните органи.
Перитонитът обикновено се причинява от полимикробна грам-положителна и грам-отрицателна, анаеробна и аеробна флора на храносмилателния тракт.
По естеството на излива се разграничават серозен, фибринозен, фибринозно-гноен, гноен, хеморагичен и гнилостен перитонит.
Дифузният перитонит, локализиран само в непосредствена близост до източника на инфекция на една анатомична област на корема, се нарича локален. Дифузният перитонит, който заема няколко анатомични области на корема, се нарича общ. Поражението на целия перитонеум се нарича общ перитонит.
Според клиничното протичане се разграничават остър, подостър и хроничен перитонит. Най-честата форма е остър перитонит. За скоростта на развитие и тежестта на процеса са важни фактори като скоростта на навлизане в свободната коремна кухина на инфекциозния материал и неговото количество. При перфориране на кух орган нивото на перфорация е от значение: колкото по-ниско е разположено по протежение на стомашно-чревния тракт, толкова по-високо е съдържанието на микробни тела, толкова повече е анаеробната флора във всеки милилитър съдържание.
Има три етапа в развитието на перитонит: 1) етап на компенсиране на функциите на вътрешните органи, характеризиращ се предимно с локална реакция на възпаление; 2) етап на субкомпенсация, проявяващ се със синдром на системна реакция към възпаление с дисфункция на 1-2 органа; 3) стадий на декомпенсация, полиорганна недостатъчност, характерна за перитонеалния сепсис.
Клинично представяне и диагноза.
В първия, компенсиран стадий на перитонит, пациентите се оплакват от интензивна коремна болка с постоянен характер, влошена от промяна в позицията на тялото. Локализацията на болката зависи от локализацията на първичния фокус на възпалението. Болката е свързана с масивно дразнене на множество нервни окончания в перитонеума. Всяка промяна в позицията на тялото е придружена от разтягане на една или друга област на възпаления перитонеум, дразнещо огромно рецепторно поле, което увеличава болката. За да го намалят, пациентите се опитват да лежат неподвижно, като избягват ненужните движения.
Характерният признак на перитонит е повръщане на малко количество стомашно съдържимо, което не носи облекчение. Свързва се с препълване на стомаха поради инхибиране на двигателната активност на храносмилателния тракт. С напредването на перитонита в стадия на субкомпенсация се развива паралитична чревна непроходимост. Повръщането става често, обилно и има неприятна миризма. В стадия на декомпенсация повръщането придобива фекалоидна миризма поради стагнация на съдържанието в червата, рязко увеличаване на броя на бактериите, отделяне на отпадъчни продукти от микроорганизми и разпадане на хранителни остатъци. При ерозивен гастрит се наблюдава кърваво повръщане.
При физикален преглед на пациенти в I стадий на перитонит се установява умерено ускоряване на сърдечната честота и дишането, телесната температура не е по-висока от 38 "C.
При преглед се забелязва сухота на езика и лигавиците на устната кухина. Има забележимо ограничение на подвижността на коремната стена по време на дишане, по-изразено в проекцията на възпаления орган. При перкусия в тази област се определя най-голямата болка, висок тимпанит поради чревна пареза, в долните и страничните части на корема - притъпяване на перкуторния звук (с натрупване на значително количество ексудат - 750-1000 ml) .
При повърхностно палпиране на корема се установява защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена, съответно зоната на възпаления париетален перитонеум. Мускулната защита е най-силно изразена при перфорация на кух орган ("планк корем" при перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника). Защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена може да отсъства, когато възпалителният процес е локализиран в малкия таз, при увреждане на задния париетален перитонеум, при наскоро родили жени, възрастни хора и тези, които са в интоксикация. Ценно се оказва дигиталното изследване на ректума, при което в случай на натрупване на ексудат в малкия таз се определя надвисване и болезненост при натиск върху предната стена. При жените при изследване през вагината може да се открие надвисване на задния свод, болка при изместване на шийката на матката встрани и нагоре.
При дълбоко палпиране на предната коремна стена е възможно да се определи възпалителен инфилтрат, тумор, разширен орган (деструктивно променен жлъчен мехур), инвагинат и др. Характерен симптом на перитонит е симптомът на Shchetkin-Blumberg.
Рентгеновото изследване е задължително. Обикновената рентгенова снимка на корема може да открие натрупване на газ под десния или левия купол на диафрагмата (перфорация на кух орган), ограничаване на подвижността му (локализиране на патологичния процес в горния етаж на коремната кухина), високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна, "симпатичен" плеврит под формата на по-голяма или по-малко течност в костофреничния синус, дисковидна ателектаза в белия дроб. Възможно е да се определи паретично, подуто с газове черво в съседство с огнището на възпаление, а в по-късните стадии на перитонит нивата на течност с газ в бримките на тънките и дебелите черва (купи на Клойбер), характерни за паралитични чревна непроходимост.
С лапароскопия можете да изследвате почти всички органи на коремната кухина, да идентифицирате източника на перитонит, наличието и естеството на ексудат, да оцените състоянието на париеталния и висцералния перитонеум. С помощта на видеолапароскопска апаратура и инструменти е възможно да се аспирира ексудат, да се отстрани възпаленият орган, да се зашие перфорацията, да се изплакне коремната област и да се постави дренаж за изтичане на ексудат.
Ултразвуковото изследване позволява да се определи натрупването на ексудат в една или друга част на коремната кухина, възпалителни промени в жлъчния мехур, апендикса, в тазовите органи, панкреаса и други органи.
Интензивността на коремната болка в етап II (етап на субкомпенсация) намалява донякъде, започва кратък период на видимо благополучие, когато пациентът изпитва облекчение и известно "подобряване". Скоро обаче състоянието се влошава, зачестяват регургитация и повръщане на кафява течност, появяват се задържане на изпражнения и отделяне на газове. На този етап на развитие на перитонит се изразяват общи симптоми, характерни за остра интоксикация на тялото и тежка дехидратация. Пациентите изпитват силна жажда, езикът и повърхността на лигавицата на бузите са сухи, тургорът на кожата е намален.
Коремът е рязко подут поради чревна пареза, защитното мускулно напрежение отслабва донякъде поради изчерпване на висцеромоторните рефлекси, не се чуват чревни шумове. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е малко по-слабо изразен.
Със специално изследване е възможно да се определи намаляване на обема на циркулиращата кръв, нарушение на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние (хипокалиемия и алкалоза и с намаляване на отделянето на урина, хиперкалиемия и ацидоза) . На този етап на развитие на перитонит съдържанието на общ протеин, албумин намалява, концентрацията на билирубин, трансаминази, креатинин и урея леко се повишава. Необходимо е редовно да се взема кръв за инокулация (през деня на изследването - 3 проби с интервал от 1-2 часа). Изолирането на бактериалната флора от кръвта означава, че перитонитът е усложнен от сепсис. Необходимо е да се определи изолираната от кръвта и ексудат бактериална флора за чувствителност към антибиотици, за да се предпише адекватна антибиотична терапия.
В етап III, етап на декомпенсация на жизненоважни органи, дисфункцията се заменя с полиорганна недостатъчност. Клиничните прояви при конкретен пациент зависят от предишни заболявания, възраст, от броя и неблагоприятната комбинация от органи с нарушена функция (например едновременна чернодробна и белодробна недостатъчност). Синдромът на полиорганна недостатъчност обикновено се развива в определена последователност: първо белодробна, след това чернодробна, стомашно-чревна и бъбречна. Последователността на увреждане на органите зависи от предшестващите заболявания.
Лечение.Широко разпространеният гноен перитонит е абсолютна индикация за спешна операция. Основните принципи на лечение на перитонит включват:
1) ранно отстраняване на засегнатия орган, причинил развитието на перитонит, или дрениране на абсцеси;
2) потискане на остатъчната инфекция в коремната кухина по различни начини: а) аспирация на ексудат и обилно промиване на коремната кухина с разтвори (саниране на кухината) по време на операцията; б) програмирано промиване (повторно саниране) и ревизия на коремната кухина след операция; в) продължително промиване на коремната кухина през дренажите; г) дренаж с 1-2 дренажа; д) създаване на лапаростомия;
3) прилагането на адекватна антибиотична терапия преди и след операцията;
4) елиминиране на паралитичната чревна непроходимост (аспирация на стомашно и чревно съдържимо през стомашно-чревна сонда, промивка и стимулиране на чревната подвижност);
5) интензивна терапия, насочена към попълване на дефицита на BCC, коригиране на нарушения на водно-електролитния баланс, киселинно-алкалното състояние, протеиновия метаболизъм с помощта на масивна инфузионна терапия, парентерално хранене, екстракорпорална детоксикация;
6) поддържане на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, белите дробове (навременна изкуствена вентилация), черния дроб, бъбреците (хемодиализа) на оптимално ниво.
Необходимостта от обективна оценка на резултатите от изследователската работа по проблема с остър широко разпространен гноен перитонит, сложността на диагностиката и определянето на оптималната хирургична тактика при лечението на тази категория пациенти, която е най-тежка по отношение на клиничното протичане и последствията и други фактори определят особеното значение на проблема за разработване на общопризната класификация на перитонита. Съвременната клинична класификация трябва да окаже реална помощ на практическия хирург при навременното диагностициране на заболяването, провеждане на терапевтични мерки, в т.ч. избор на оптимална хирургична тактика, адекватна по отношение на обема. За съжаление, предложените и съществуващите класификации не решават тези проблеми. Така, Класификация на перитонита по етиологичен принцип(комбинирани, стафилококови, стрептококови и др.) са изключително тромави поради множеството патогени и техните асоциации, не съдържат данни за локализацията на лезията, нейното разпространение, особености на клиничните прояви и др.
Класификация V. S. Saveliev, B. R. Gelfondпредвижда разпределението на следните форми на перитонит: серозно-фибринозен, фибринозно-гноен, гноен, фекален, жлъчен, хеморагичен, химически перитонит. Тази класификация е привлекателна със способността си да диференцира патогенетичното и прогностичното значение на компонентите на съдържанието на коремната кухина – ексудат, гной, жлъчка и др., което е много важно при избора на адекватна хирургична тактика.
Изключително важна класификационна характеристика на перитонита е неговото разпространение. Въз основа на оценката на практическото значение на различните класификации на перитонита, имаше ясна убеденост, че най-важното е идентифицирането на две основни форми на перитонит: локален и широко разпространен (Кузин М. И., 1986; Gostishchev VK et al., 1992, и други). Други определения - дифузно, общо, тотално и др. - нямат ясни клинични и морфологични характеристики и се използват рядко. Този подход е много важен за определяне на хирургичната тактика. Така че, ако диагнозата "широко разпространен перитонит" включва извършване на широка средна лапаротомия, отстраняване на източника на перитонит и извършване на пълна санация на коремната кухина, тогава
Ориз. 8.3. Зони на корема:
1 - епигастрична област; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; 5 - област Inguinalis sinistra; 6 - pubica regio; 7 - regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra
локалният перитонит осигурява необходимостта и възможността за саниране само на локалния фокус. Под широко разпространен перитонит повечето хирурзи разбират участието на три или повече конвенционално идентифицирани области на коремната кухина във възпалителния процес; локалният перитонит, като правило, е ограничен до зоната на огнището на инфекция или травматично увреждане, при което съдържанието на коремната кухина може да изтече в други области, по-често в дясната илиачна област (фиг. 8.3). Въпреки това локалният перитонит може да бъде ясно разграничен или неограничен, което е водещо при определяне на хирургичната тактика.
Най-разпространено в клиничната практика е Класификация на перитонита според тежестта на клиничните прояви, предложена от K.S. Simonin,разработен в Института по спешна медицина. Н. В. Склифосовски, който предвижда разпределението реактивни, токсични и терминални фазиперитонит.
Класификацията според тежестта на клиничното протичане претърпя промени след въвеждането на понятието "коремен сепсис" в клиничната практика (Saveliev V.S. et al., 1999) и нейната клинична класификация, приета в Чикаго през 1991 г. (Bone R. S.). Появата на синдром на множествена органна дисфункция (MDS) в съответствие с тази класификация се определя като тежък сепсис, а развитието на неконтролирана артериална хипотония е под 90 mm Hg. а. оценен като терминален сепсис - стадий на инфекциозно-токсичен шок. Така през последните години вместо класификацията според тежестта на клиничното протичане, в зависимост от фазата на перитонита (реактивен, токсичен, терминален), той става доминиращ разпределение на заболяването по фази: перитонит без сепсис, перитонеален сепсис, тежък перитонеален сепсис, инфекциозен токсичен шок.
През последните години западната медицинска литература все повече се среща разделяне на перитонит, но първичен, вторичен и третичен.Перитонит, възникващ от хематогенно преместване на микроорганизми в коремната кухина от други органи (туберкулозен перитонит, асцит-перитонит и др.), се предлага да се класифицира като първичен перитонит. Категорията на вторичния перитонит включва няколко от техните разновидности: перитонит, причинен от перфорация или възпалително разрушаване на коремните органи, постоперативен, посттравматичен перитонит. Терминът "третичен перитонит" означава тези бавни форми на заболяването, които възникват и се развиват без изразени клинични признаци при изтощени пациенти с вторичен перитонит на фона на интензивна терапия, обикновено придружена от имуносупресия, която предпазва хирурзите от активна хирургична тактика. При вземане на решение за операция в коремната кухина, на фона на тъпи, без изразени възпалителни изменения в перитонеума, се разкриват множествени междинни абсцеси, гноен или серозно-гноен ексудат, фибринозни слоеве.
Крайният класификационен признак на перитонита е изолирането на усложнени (интраабдоминални усложнения - абсцеси, флегмон на ретроперитонеалната тъкан и др., и екстраабдоминални, развиващи се в резултат на хематогенно разпространение на инфекцията - пневмония, бактериален ендокардит и др.) и неусложнен перитонит.
През последните години за практическа употреба беше предложена подобрена и донякъде съкратена класификация на острия перитонит, приета от съвместния пленум на проблемните комисии "Спешна хирургия" и "Гнойна хирургия" М3 Русия, Москва, 1999 г., според която перитонит се отличава:
I. По разпространението на процеса:
- 1. Местни.
- 2. Често срещани:
■ дифузен (излиза отвъд възпалението и се разпространява в съседни зони);
■ общ (разпространява се върху големи площи или целия перитонеум).
II. По естеството на ексудат:
- 1. Серозна.
- 2. Серозна фибринозна.
- 3. Гнойни.
Обобщаваща клинична класификация,предназначени да систематизират основните фактори на патологичния процес при перитонит и до голяма степен да определят диференциално-диагностичната и терапевтичната тактика, могат да бъдат:
По етиологичен фактор:
■ първичен(спонтанен перитонит при деца и възрастни, специфичен);
■ втори(причинени от перфорация и разрушаване на коремните органи, следоперативни, посттравматични);
■ третичен(постоянен, бавен).
По разпространение:
■ разделени(инфилтрация или абсцес);
■ неограничено:
■ локален (заема по-малко от B от 9 анатомични области на коремната кухина);
■ широко разпространен (заема B и повече анатомични области на коремната кухина).
По естеството на патологичното съдържание
■ перитонеална кухина:
■ серозен;
■ серозен фибринозен;
■ фибринозно-гнойни;
■ гнойни;
■ фекални;
■ хеморагичен;
■ химически.
По микробиологичен фактор:
■ неспецифична -причинени от микроорганизми на стомашно-чревния тракт:
■ аеробни грам-отрицателни (E. coli или Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);
■ аеробни грам-положителни (стафилококи, стрептококи);
■ анаеробни грам-отрицателни (бактероиди, фузобактерии); анаеробни грам-положителни (клостридии, еубактерии, лактобацили, пептострептококи, лептококи);
■ специфични(гонококи, хемолитичен стрептокок, микобактерия туберкулоза).
По тежестта на общите клинични прояви:
■ няма признаци на сепсис;
■ сепсис;
■ тежък сепсис(наличие на полиорганна недостатъчност, показваща обема и степента на полиорганна дисфункция);
■ инфекциозен токсичен шок.
По наличието и естеството на усложненията:
■ интраабдоминална;
■ инфекция на раната;
■ инфекция на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония);
■ ангиогенна инфекция;
■ инфекция на пикочните пътища.
Перитонит - пикантноили хронично възпаление на перитонеума, придружени както от локални, така и от общи симптоми на заболяването, сериозни дисфункции на най-важните органи и системи на тялото. Терминът "перитонит" се разбира като остър разлив процес, причинен от микробна флора.
КЛАСИФИКАЦИЯ.По естеството на проникването на микрофлората в коремната кухина: 1) първичен перитонит - микрофлората навлиза в коремната кухина по хематогенен, лимфогенен път или през фалопиевите тръби. Редки; 2) вторичен перитонит - причинен от проникване на микрофлора от възпалително изменените органи на коремната кухина, с перфорация на кухи органи, проникващи рани на корема и с некомпетентност на шевовете на анастомозите. Те се срещат в по-голямата част от случаите. Фаза на процесния поток: 1) липса на сепсис; 2) сепсис; 3) тежък сепсис. 4) септичен шок
По естеството на излива в коремната кухина: 1) серозен; 2) фибринозен; 3) фибринозно-гнойни; 4) гнойни; 5) хеморагичен; 6) гнилост. По разпространението на възпалителния процес на повърхността на перитонеума: 1) ограничен перитонит (абсцес) - ясно разграничен от останалата част на коремната кухина чрез сраствания, фибринозни отлагания, голям оментум и други коремни органи. Най-чести са периапендикуларни, субдиафрагмални, субхепатални, междучревни и тазови абсцеси; 2) дифузен дифузен перитонит - засяга по-голяма или по-малка площ от перитонеума без ясни анатомични граници и склонност към разграничаване: а) локален дифузен перитонит - локализира се в непосредствена близост до източника на инфекция и заема само една анатомична област на корем; б) разпространен дифузен перитонит – заема няколко анатомични области на корема; в) общ перитонит - увреждане на целия перитонеум;
Етапи на перитонит: 1. Реактивен (до 24 часа), 2. Токсичен (24-72 часа), 3. Терминал (след 72 часа)
КЛИНИЧНА КАРТИНА: 1. Постепенно нарастваща болка в корема; 2. Гадене, повръщане, хълцане, задържане на изпражненията, газове; 3. Промени във формата на корема: първо напрегнат, след това подут; 4. Положителни симптоми: Shchetkina-Blumberg (симптом на перитонеално дразнене); Раздолски (възпаление в дясната илиачна област); Воскресенски (отслабване на пулсацията на аортата в левия крайно-вертебрален ъгъл); Kulenkampf (Когато ректалното изследване се определя от болезнеността на пространството на Дъглас). 5. Намаляване на "чернодробна тъпота" (тимпаничен звук с метален оттенък), "смъртоносна тишина" (изчезване на перисталтични шумове), симптом на Лотейзен (при аускултация на корема се чуват дишане и сърдечни звуци); 6. Токсични ножици: увеличаване на сърдечната честота - намаляване на температурата. Инструментални диагностични методи: рентгенова, ултразвукова, CT. Лабораторни методи: левкоцитоза, анемия, индекс на левкоцитна интоксикация.
ЛЕЧЕНИЕ. Тактика на лечение: 1. Всички пациенти с остър перитонит се изпращат в хим. Клон; 2. Абсолютно забраненоинжектирайте лекарства, аналгетици, спазмолитици (картината се изтрива). 3. предоперативната подготовка трябва да бъде индивидуална и да продължи не повече от 2 часа, при изключително занемарени пациенти 4-6 часа. Задача за хирургическа интервенция: 1. Отстраняване на причините (източник) на перитонит; 2. Отстраняване на ексудат и саниране на коремната кухина; 3. Декомпресия на червата, дренаж на коремната кухина.
АБСЦЕСИ НА КОРЕМНАТА КУХИНА.
Локализация на абсцеси с гноен перитонит: 1. десен поддиафрагмален; 2.Лявостранно поддиафрагмално; 3.подчернодробна; 4. Абсцес на дясната илиачна ямка; 5.тазови; 6.Абсцес близо до корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво; 7.междучревни
Локализация на апендикуларни абсцеси: 1.Илиачна ямка; 2.Ретроцикличен; 3.Тазови
Локализация на субдиафрагмални абсцеси:1. Подчернодробна; 2.Горна поддиафрагмална; 3.Лявостранно поддиафрагмално; 4.абсцес в областта на хилума на далака
Клиника на субдиафрагмални абсцеси: 1. Зависи от локализацията на абсцеса; 2. Болки в хипохондриума и лумбалната област; 3.Гектична температура; 4. Интоксикация; 5. Симптом на Дюшен - прибиране на епигастралната област при вдишване и изпъкване при издишване; 6. Симптом на Litten - прибиране на междуребрените пространства с дълбоко вдишване; 7. Симптом на Сенатор – неподвижност на гръбначния стълб при ходене; 8. Симптом Mussey-Georgievsky
| " |
В статията ще разгледаме етапите на развитие на перитонит. Тази патология е дифузно или локално възпаление на серозната обвивка на перитонеума. Основните признаци на патологията са коремна болка, мускулно напрежение, гадене и повръщане, задържане на газове, треска, сериозно състояние.
Описание
Процесът на перитонит е придружен от тежки симптоми, развитие на органна недостатъчност. Смъртността в този случай е приблизително 20-30%, а при тежки форми достига 50%.
Перитонеумът се образува от два серозни листа - париетален и висцерален, които покриват вътрешните органи и стените на кухината. Това е полупропусклива, активна мембрана, която изпълнява много функции: абсорбция на ексудат, бактерии, лизис, освобождаване на серозна течност, механична и антимикробна защита на органите и др. Важно защитно свойство е способността на перитонеума да ограничава възпалението. поради сраствания и белези, както и хуморални и клетъчни механизми.
Преди да разгледаме етапите на перитонит, нека да поговорим за причините за заболяването.
Причините за развитието на перитонит
Основната причина за перитонит е бактериална инфекция, представена от неспецифична микрофлора на храносмилателния тракт. Това може да бъде enterobacter, Pseudomonas aeruginosa или Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, аероби, еубактерии, Peptococcus, Clostridia. В 80% от случаите перитонитът се провокира от асоциацията на патогенни микроби. По-рядко възникването на този процес се дължи на специфична микрофлора - микобактерия туберкулоза, хемолитичен стрептокок, гонококи, пневмококи. Следователно, при избора на рационална терапия за перитонит, основната роля играе бактериологичната култура с определяне на чувствителността към антибактериални лекарства.
По-долу ще разгледаме етапите на протичането на перитонита.
Като се има предвид етиологията, има разлика между първичен и вторичен перитонит. Първичните бактерии се характеризират с проникване на бактерии в коремната кухина по хематогенен или лимфогенен път или през фалопиевите тръби. Възпалението на перитонеума може да бъде свързано с ентероколит, салпингит, туберкулоза на гениталиите или бъбреците. се наблюдават рядко.
Последният стадий на перитонит е много опасен.
В медицинската практика те по-често се сблъскват с вторичен перитонит, който се развива в резултат на разрушителен възпалителен процес или наранявания. Най-често перитонитът се появява след апендицит (флегмонозен, перфориран, гангренозен), перфорирана стомашна язва, пиосалпинкс, руптура на яйчниците, чревна непроходимост, запушване на мезентериалните съдове, с болест на Crohn, флегмонозно-гангренозен холецистит, панкрецитит, панкрецитит.
Посттравматичният перитонит може да бъде резултат от отворено или затворено увреждане на органите. Причината за следоперативния перитонит може да бъде дефект в лигирането, увреждане на перитонеума, инфекция на кухината и др.
Класификацията на перитонита и етапите на курса са представени по-долу.
Класификация
В клиничната медицина се разграничават абактериален (токсично-химичен, асептичен) и бактериален перитонит. Първите се развиват в резултат на дразнене на перитонеума от неинфекциозни агенти (кръв, жлъчка, стомашен или панкреатичен сок, урина). Такъв перитонит бързо придобива характера на бактериален в резултат на добавяне на инфекция от лумена на стомашно-чревния тракт.
Като се има предвид естеството на перитонеалния излив, се различава серозен, хеморагичен, фибринозен, жлъчен, фекален, гноен, гнилостен перитонит.
В зависимост от протичащия процес, тази патология се разделя на остър и хроничен перитонит. Като се има предвид разпространението на лезии в перитонеума, се разграничават локални (тазови, субфрениални, субхепатални, апендикуларни, междучревни) и дифузни. За дифузен перитонит може да се говори, когато възпалението няма ограничения и ясни граници.
Етапи на перитонит
Как протича тази патология?
Първият стадий на перитонит е реактивен, който продължава не повече от 24 часа. Характеризира се със силна болка в корема, принуждаваща пациента да заеме принудително положение – отстрани със свити към корема крака. Болката се разпространява в цялата коремна кухина.
Хирург в реактивния стадий на перитонит преглежда пациента и разкрива следните признаци на възпаление на перитонеума:
- Симптоми на Blumberg-Shchetkin - лекарят натиска стомаха, фиксирайки пръстите си в предната стена за 2 секунди. Рязкото потрепване на ръката провокира силна болка при пациент с перитонит.
- Симптомите на Мендел са потупване на корема, което при тази патология причинява засилване на болковия синдром и помага да се установи локализацията на процеса.
- Симптом на Frenicus - натиск в супраклавикуларната област. Подобен симптом се характеризира с дразнене на диафрагмалния нерв, което се появява при остри процеси в перитонеума, дори в първия стадий на перитонит.
- - когато пациентът издиша, специалистът прокарва пръстите си от ребрата към илиума. Повишената болка в този случай показва дразнене на коремната кухина.
На този етап се появяват повръщане, гадене, хипертермия, повишено налягане, повишена сърдечна честота.
II стадий на перитонит е токсичен, който продължава около 2-3 дни. Нарастващата интоксикация изтласква локалните симптоми на заден план. Болката в корема и симптомите, които показват коремно дразнене, са по-малко тежки. Какви са симптомите, които се определят в токсичния стадий на перитонит?
В клиничната картина преобладават чревни пареза и метеоризъм със запек, а повръщането придобива зловонна миризма. Пулсът се ускорява значително, налягането спада.
III стадий на перитонит е терминален, който настъпва след три дни. Интоксикацията причинява тежка дехидратация. Развиват се тъканна исхемия, ацидоза и повишаване на съсирването на кръвта, което води до полиорганна недостатъчност. Дишането на пациента става често и плитко, налягането му пада до критични нива. В терминалния стадий на перитонит с повръщане съдържанието се евакуира силно, перисталтиката не може да се определи дори при прослушване с фонендоскоп. Нервната система реагира на интоксикация с адинамия. В този случай пациентът може да бъде еуфоричен, без да изпитва болка. Има объркване, делириум.
В най-трудния, терминален стадий на развитие на перитонит, състоянието на пациента става изключително трудно: кожата и лигавиците придобиват нездравословен цианотичен, бледо или жълтеникав оттенък, езикът е сух, а на повърхността му се появява тъмно дебело покритие. Има и изразено подуване на вътрешните органи, в резултат на което се нарушава процесът на отделяне на урина, развива се задух, пулсът се увеличава до критични нива и пациентът периодично губи съзнание. Този етап се счита за изключително опасен и в същото време прогнозите са много разочароващи. Ако не се лекува, пациентът умира в рамките на 24 часа. По-долу ще разгледаме перитонит на урината, етапи на развитие и клиника.
Уринарен перитонит
Увреждане на уретерите, перфорация на пикочния мехур могат да причинят развитието на така наречения "пикочен" перитонит, който се характеризира с изтичане на урина в коремната кухина. Въпреки това подобни явления често остават неразпознати по време на хирургични интервенции - само при 4 от 23 жени наранявания на уретера са идентифицирани интраоперативно, при 16 пациенти с урогенитални фистули - те са се образували в резултат на неидентифицирана травма на пикочните органи по време на операцията. Увреждането им се доказва от изтичането на урина през различни периоди от време след операции.
Пълното отделяне на уретерите завършва, като правило, с незарастващи цикатрициални стенози и фистули, които причиняват хидронефротични промени и перитонит на урината.
Когато урината се разлее в периуретерното пространство, тя може да бъде капсулирана от фиброзна капсула, като по този начин се образува урина, която често заема цялото ретроперитонеално пространство и може да се спусне в тазовата област. В този случай се развива неразположение, болка в съответната част на корема, а понякога и симптоми на остър корем. Подобна формация, възникнала при наранявания на уретера, при почти всеки втори пациент причинява сериозни деструктивни промени в бъбреците и пикочните пътища.
На етапа на развитие на перитонит на урината, хирургичното лечение е лумботомия, придружена от изпразване на уринома.
Действията на хирурзите са същите като при всеки друг, разликата е само в симптомите и продължителността на патологичния процес.
Диагностика на перитонит
Палпацията на корема помага за идентифициране на положителни перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Почукването върху него се характеризира с притъпяване на звуковите усещания, което показва излив в свободния перитонеум; аускултаторната картина показва намаляване или пълно отсъствие на какъвто и да е чревен шум, чуват се симптомите на "смъртоносна тишина", "шум от пръски". Вагиналният и ректален преглед при тази патология позволява да се подозира възпалителен процес в малкия таз (пелвиоперитонит), наличие на ексудат в пространството на Дъглас или кръв.
Обикновената рентгенография на перитонеума при перитонит, причинен от перфорация на орган, може да покаже наличието на свободен газ (симптом на сърп) под диафрагмата; с чревна непроходимост се наблюдават Индиректен рентгенологичен признак на перитонит е ограничена екскурзия на диафрагмата, високото й положение и наличие на излив в плевралния синус. Свободната течност в перитонеума може да се определи чрез ултразвук.
Промените в лабораторните кръвни изследвания за перитонит (левкоцитоза, повишена ESR, неутрофилия) показват гнойна интоксикация.
Лапароцентеза
Освен това при диагностициране на тази патология се извършва лапароцентеза, която представлява пункция на коремната кухина, както и диагностична лапароскопия. Тази техника за диагностициране на перитонит е показана в случаи на несигурност и позволява да се идентифицира причината и естеството на патологичния процес.
Лечение на перитонит - техники и лекарства
При диагностициране на перитонит трябва да се вземат предвид не само симптомите на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на лабораторни кръвни изследвания (значителна левкоцитоза), ултразвук и рентгенова снимка на перитонеума (открива се област с натрупани ексудати). В случай на съмнителни диагностични данни, хирургът трябва да извърши пункция и лапароскопия.
Етапи на експлоатация
Лечението на гноен перитонит по правило се свежда до възможно най-ранна хирургическа интервенция. В този случай операцията се състои от следните етапи:
- Подготовка, при която се извършва доставка на анестезия и прочистване на червата.
- Елиминиране на основната причина за развитието на перитонит, която може да бъде резекция на язва, ексцизия на апендикса и др.
- Отстраняване на ексудат от перитонеума и изплакване с антисептични средства.
- Монтаж на дренаж за последващо изтичане на натрупаната течност.
- В допълнение към хирургическата интервенция, на пациента се предписва лекарствена терапия.
- Борбата срещу инфекциозно замърсяване включва приемане на антибактериални средства ("Ампицилин", "Цефтриаксон", "Гентамицин").
- Детоксикация, която е интравенозна инфузия на калциев хлорид, хемодеза, разтвор на Рингер или глюкоза. При необходимост се извършват плазмафереза и хемосорбция.
- Рехабилитационни мерки за нормализиране на състава на кръвта, при които на пациента се предписват протеинови препарати ("Хидролизин", "Албумин"), плазма, витамин К.
- Предотвратяване на по-нататъшно натрупване на излишна течност в коремната кухина. В този случай на пациента се предписват диуретици ("Furosemide", "Lasix").
- Симптоматично лечение, което включва прием на антиеметични лекарства ("Cerucal"), нестероидни лекарства ("Ibuprofen"), елиминиране на чревна пареза ("Proserin").
В случаите често се извършват няколко хирургични интервенции до пълното потискане на ексудацията. И въпреки че медицинската наука и практика днес са достигнали доста високо ниво, тотален възпалителен процес в перитонеума провокира смърт в почти 50% от случаите. При ограничен локален перитонит смърт се наблюдава само в 5% от случаите, главно при пациенти с некомпетентен имунитет и силно изтощение.
Следоперативното възстановяване на пациентите включва антибактериална и инфузионна терапия, прилагане на имунокоректори, озонирани разтвори и кръвопреливане на левкоцитна маса. Антимикробната терапия използва комбинация от аминогликозиди, цефалоспорини и метронидазол за насочване към пълния спектър от потенциални патогени.
Профилактика и прогноза на перитонит
Успехът на лечението на това патологично състояние до голяма степен зависи от времето на хирургическата интервенция и пълнотата на обема на постоперативното лечение. Смъртността при екстензивен перитонит е изключително висока – умира почти всеки втори пациент, а смъртта настъпва от тежка гнойна интоксикация и недостатъчност на всички органи.
Тъй като по-голямата част от перитонитите са вторични, тяхната профилактика изисква незабавна диагностика и лечение на основната патология - стомашни язви, апендицит, холецистит, панкреатит и др. Профилактиката на постоперативния перитонит трябва да включва адекватна хемостаза, саниране на перитонеума, оценка на консистенцията на анастомози.