Патогенеза и лечение на захарен диабет тип 2. Основни изследвания

Да видим каква е тази коварна диагноза?

Въпреки „сладкото“ име, това е сериозно хронично заболяване на ендокринната система, в резултат на което тъканите на пациента губят чувствителността си към инсулин.

Според Международната класификация на болестите (МКБ 10), захарният диабет тип 2 (неинсулинозависим) има код E11.

Това заболяване е едно от най-често диагностицираните, което кара учените по целия свят да изследват усърдно тази патология.

Затлъстяване, нездравословна диета;
Възраст: възрастните хора са по-уязвими;
Стрес, натоварен начин на живот;
Наследственост;

Какво трябва да направи пациентът, за да не влоши картината?

Хората с тази диагноза могат да живеят нормален живот в мир и да се радват! Човек трябва само винаги да следва най-малките промени. Необходимо е често да посещавате лекар, за да наблюдавате хода на заболяването, неговото развитие.

Важно правило- трябва да спазвате правилния дневен режим. За да избегнете преяждане или недохранване, планирайте всяко хранене, направете диетата умерена - следвайте диета.

Трябва да се ограничите от захар, нерастителни мазнини. Важно е да внесете физическа активност в живота си, но преди това е необходима консултация със специалист!

Лекарят ще ви разкаже подробно колко опасен е захарен диабет тип 2 и какво само ще навреди и ще провокира усложнения. Честите разходки на чист въздух ще бъдат приятен бонус!

Полезно видео

Не всеки може да си представи спешността на проблема и 2 вида. Това се дължи на бързото увеличаване на броя на случаите, тъй като всеки, от малък до голям, може да влезе в зоната на своята цел. За повече подробности вижте нашето видео

Заключение

Към момента на 2014г броят на диабетиците е 422 милиона... Цифрата нараства с всяка минута поради по-малко активния начин на живот на хората.

T2DM е голям проблем за световното здраве и за всеки човек.

Ако всеки следи състоянието на близките си и забелязва и най-малки промени, човечеството ще може да намали броя на пациентите. И тогава лекарите по-рядко ще казват потвърждението на болестта.

При здравия човек хормонът инсулин отваря „вратите” в клетъчните стени, като пропуска през тях глюкоза от кръвния поток, която е толкова необходима на тялото за получаване на енергия. При диабет тип 2 клетките се противопоставят на въздействието на инсулина върху тях. Отхвърлянето на инсулин от клетките не позволява на глюкозата да проникне в тях в необходимото количество.

Патогенеза (причини) на захарен диабет тип 2

Честата причина за диабет тип 2, инсулиновата резистентност, се дължи главно на затлъстяването на човека, което затруднява навлизането на глюкозата в клетките, тъй като те вече са пълни с мазнини. Първоначално клетките в панкреаса имат способността да преодолеят тази резистентност, като произвеждат повече инсулин. Но с течение на времето те вече не са в състояние да произвеждат толкова инсулин, колкото им трябва. При диабет, дори повишен поради компенсаторната реакция на тялото, нивото на инсулин не е в състояние да отвори "вратите" на клетките, в резултат на което глюкозата започва да се натрупва в кръвта. Наднорменото тегло също увеличава риска от етиологията на диабет тип 2, а високото кръвно налягане и сърдечните заболявания също могат да бъдат причините.

Преобладаващото мнозинство от диабетиците имат диабет тип 2, главно поради наднормено тегло или над четиридесетгодишна възраст. Заседналият начин на живот, липсата на физическа активност също могат да бъдат един от патогенезите на диабет тип 2. Редовните упражнения могат да ви помогнат да избегнете по-голям риск от това заболяване.

Етиология на диабет тип 2

Съществува и критичен генетичен компонент в етиологията на диабет тип 2. Колкото повече роднини на човек са страдали от това заболяване, толкова по-висока е неговата предразположеност към това заболяване. Но въпреки силното генетично влияние, патогенезата на диабет тип 2 може да бъде избегната чрез поддържане на здравословно, нормално тегло.

Някои жени, които обикновено нямат диабет, имат високи нива на кръвната захар по време на бременност. Тази форма на заболяването се нарича гестационен диабет.

По този начин могат да се идентифицират следните рискови фактори за патогенезата на диабет тип 2:

наследственост,
затлъстяване,
отслабен глюкозен толеранс (индивидуална особеност на тялото, която може да бъде открита по време на перорален тест за глюкозен толеранс),
захарен диабет по време на бременност, така нареченият гестационен диабет, както и раждането на голямо дете (от 3,6 кг или повече).

за цитиране:Рунихин А.Ю., Новикова Ю.В. Съвременни аспекти на патогенезата и лечението на захарен диабет тип 2 // BC. 2007. бр.27. С. 2060 г

Захарният диабет (ЗД) е признат от експертите на СЗО като неинфекциозна епидемия и е сериозен медицински и социален проблем. От 1985 г. насам броят на пациентите се е увеличил 6 пъти и в момента около 177 милиона (2,1%) от жителите на света страдат от това заболяване. Разпространението на диабета е около 6-10% сред възрастното население в трудоспособна възраст и от 8,9 до 16% сред възрастните хора. Поради застаряването на населението, увеличаването на разпространението на затлъстяването, липсата на физическа активност и употребата на рафинирана храна, до 2025 г. повече от 300 милиона души във всички страни по света ще бъдат болни от диабет. Диабет тип 2 представлява почти 97% от всички случаи на диабет. Според И.И. Дедов, в Русия диабетът е диагностициран при 8 милиона души или 5% от общото население, а до 2025 г. броят на хората с диабет може да нарасне до 12 милиона. Важно е да се отбележи, че действителното разпространение на диабет тип 2 надвишава 3 пъти. Освен това около 200 милиона души по света имат нарушен глюкозен толеранс (IGT), който непосредствено предхожда появата на диабет тип 2.

Социалната значимост на захарния диабет се определя от големия брой тежки хронични усложнения на това заболяване. Захарният диабет води до инвалидизация и преждевременна смърт на пациентите, е най-важният независим рисков фактор за атеротромботични усложнения и сърдечно-съдова смъртност. Две трети от пациентите с диабет тип 2 умират от сърдечно-съдови усложнения: остър миокарден инфаркт, инсулт, исхемична гангрена.
Честотата на коронарната артериална болест при мъжете с диабет е 2 пъти, а при жените с диабет, 3 пъти по-висока от честотата на коронарната артериална болест в общата популация. Установено е, че на възраст от 30 до 55 години 35% от пациентите с диабет умират от ИБС, докато в общата популация ИБС е причина за смъртта само при 8% от мъжете и 4% от жените от същата. възрастова категория.
Друго сериозно усложнение на диабет тип 2 е диабетната нефропатия. Увреждането на бъбреците при диабет тип 2 се развива при 15-30% от пациентите. И в 5-10% от случаите бъбречното заболяване води до краен стадий на бъбречна недостатъчност, която в структурата на смъртността при пациенти с диабет тип 2 е 1,5-3%. Най-ранният маркер за диабетна нефропатия е микроалбуминурията. Появява се средно 9 години след откриването на диабет тип 2. Трансформирането на микроалбуминуричния стадий на диабетната нефропатия в протеинуричен стадий се случва в 20-40% от случаите в рамките на 10-годишен период. Впоследствие приблизително 20% от пациентите развиват уремия. Повечето пациенти с диабет тип 2 вече имат микроалбуминурия или явна протеинурия към момента на диагностицирането на диабета.
По този начин, ако в момента диабетът е само една от 10-те основни причини за смърт, то до 2010 г. диабет тип 2, усложненията, които причинява, и преждевременната смъртност могат да се превърнат в основен проблем за общественото здравеопазване в световен мащаб.
Установено е, че пациентите с диабет тип 2 имат генетична предразположеност към появата на заболяването. Реализирането на тази предразположеност и възникването на хипергликемия става под влияние на рискови фактори, най-важните от които са липсата на физическа активност и прекомерното хранене. Диабет тип 2 е хронично прогресиращо заболяване, причинено от наличието на периферна инсулинова резистентност (IR) и нарушена инсулинова секреция. Инсулинова резистентност е недостатъчен биологичен отговор на клетките към действието на инсулина, когато той е достатъчно концентриран в кръвта. Предполага се, че индивидите, които са генетично предразположени към диабет тип 2, първоначално се развиват и прогресират към IR. Инсулиновата резистентност на мускулната тъкан е най-ранният и вероятно генетично обусловен дефект, който далеч изпреварва появата на хипергликемия. Синтезът на мускулен гликоген играе основна роля в инсулинозависимото усвояване на глюкозата, както при нормални условия, така и при диабет тип 2. Намаляването на синтеза на гликоген в мускулите е придружено от намаляване на доставката на глюкоза към инсулин-зависимите тъкани (мускулна, мастна тъкан) и е свързано с нарушение на действието на инсулина в черния дроб. Последният се характеризира с липса на инхибиторен ефект на инсулина върху процесите на глюконеогенеза, намаляване на синтеза на гликоген в черния дроб и активиране на процесите на гликогенолиза, което води до увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб. Друга връзка, която играе значителна роля в развитието на хипергликемия, е резистентността на мастната тъкан към действието на инсулина, а именно резистентността към антилиполитическото действие на инсулина. Намаляването на способността на инсулина да потиска хидролизата на триглицеридите води до освобождаване на големи количества свободни мастни киселини (FFA). Повишаването на нивото на FFA причинява инхибиране на процесите на вътреклетъчен транспорт и фосфорилиране на глюкоза, както и намаляване на глюкозното окисляване и синтеза на гликоген в мускулите.
Докато ?-клетките на панкреаса са в състояние да произвеждат достатъчно количество инсулин, за да компенсират изброените дефекти и да поддържат хиперинсулинемия, състоянието на нормогликемия остава. Впоследствие обаче тежестта на IR се увеличава и инсулин-секреторният капацитет на β-клетките намалява, което води до повишаване на кръвната глюкоза. Първоначално се развиват нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс. Впоследствие прогресивното намаляване на инсулиновата секреция от β-клетките и все по-утежненото IR водят до трансформация на NTG в захарен диабет тип 2. Доказано е, че към момента на развитие на диабет тип 2, чувствителността на периферните тъкани към инсулин намалява със 70%, а прандиалната инсулинова секреция - с 50%. В допълнение, IR и хиперинсулинемията допринасят за появата и прогресията на атеросклерозата, значително увеличават риска от атеротромботични усложнения, което води до високо ниво на сърдечно-съдова смъртност при пациенти с диабет тип 2. Основната задача на лечението на пациенти с диабет е да се предотврати развитието и забавянето на прогресията на тежки хронични усложнения на диабета (диабетна нефропатия, ретинопатия, сърдечно-съдова патология), всяко от които може да причини увреждане (загуба на зрение, ампутация на крайници) или смърт (краен стадий на бъбречна недостатъчност, сърдечен удар).миокард, инсулт, сърдечно-съдова недостатъчност).
Основните показатели, характеризиращи състоянието на въглехидратния метаболизъм, са нивото на гликемията и гликирания хемоглобин (HbA1c), тъй като хипергликемията със сигурност играе важна роля в развитието на всяко съдово усложнение при захарен диабет. Този факт се потвърждава от установената по-рано връзка между гликемичните параметри и риска от ангиопатии (Таблица 1). По-специално, към момента са получени неопровержими доказателства за повишаване на риска от развитие на съдови усложнения дори при леко повишаване на нивото на HbA1c (> 6,5%). Въз основа на проведените многоцентрови клинични проучвания (DCCT, UKPDS), Европейската група за изследване на диабета установи, че рискът от развитие на диабетни ангиопатии е нисък - при HBA1c<6,5%, умеренный - при НВА1с от 6,6 до 7,5% и высокий - при плохой компенсации метаболических нарушений (НВА1с>7,5%).
Съвременните критерии за компенсация на диабет тип 2, предложени от Международната диабетна федерация за европейски регион през 2005 г., предполагат гликемия на гладно под 6,0 mmol/L и 2 часа след хранене - под 7,5 mmol/L, гликиран хемоглобин HbA1c под 6,5%, нормолипидемия, кръвно налягане под 130/80 mm Hg, индекс на телесна маса под 25 kg / m2.
За съжаление, само малък процент от хората с диабет тип 2 достигат целевите си гликемични стойности. Така в Съединените щати само 36% от пациентите с диабет тип 2 имат приемливо ниво на компенсация (HbA1c<7%). В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (HbA1c<6,5%) со-став-ляет 31%. В России в этом плане сложилась похожая ситуация. Так, по данным Государственного регистра СД 2005 Московской области, только 30% больных СД 2 типа этого региона достигли снижения уровня HbA1c ниже 7%.
Основната концепция за корекция на метаболитните нарушения при пациенти, предразположени към развитие на диабет тип 2, се основава на идеята, че намаляването на IR и хроничната хиперинсулинемия могат да предотвратят клиничната изява на диабет тип 2 и да намалят риска от сърдечно-съдови заболявания. При пациенти с вече развит диабет тип 2, който протича с макроангиопатични усложнения, корекцията на метаболитните нарушения подобрява гликемичния контрол и намалява риска от атеротромботични събития. Както знаете, има нелекарствени методи за коригиране на IR, които, ако са неефективни, могат да бъдат подобрени чрез фармакотерапия. Концепцията за превенция на диабет тип 2 трябва да се изгради на базата на патофизиологията на NTG, което означава, че трябва да се избягват продукти, които стимулират инсулиновата секреция, както и тези, съдържащи голямо количество мазнини. Повишеният прием на мазнини с храната корелира с високи нива на инсулин на гладно, независимо от телесното тегло. Нискокалоричните храни са храни с ниско съдържание на мазнини и лесно смилаеми въглехидрати. Храната трябва да е богата на растителни фибри. Не се препоръчва пържене на храни и увеличаване на дела на растително масло в ежедневната диета. Паралелно с диетотерапията трябва да се вземат мерки за повишаване на физическата активност. Желателна е физическа активност с умерена интензивност (ходене, плуване, плоски ски, колоездене) с продължителност 30-45 минути. от 3 до 5 пъти седмично, както и всеки силен комплекс от физически упражнения. Физическите упражнения едновременно намаляват тежестта на IR и стимулират усвояването на глюкоза от инсулин-независими тъкани, при които индуцираното от упражнения увеличение на консумацията на глюкоза не зависи от действието на инсулина. По време на физическо натоварване тежестта на хиперинсулинемията намалява и консумацията на глюкоза от мускулите се увеличава, въпреки намаляването на нивата на инсулин. Това вероятно се дължи на подобряването на функционирането на вътреклетъчните глюкозни транспортери под влияние на физическата активност.
Обобщавайки, трябва да се каже, че антидиабетната диета и упражненията са необходим компонент от терапията за всички пациенти с диабет тип 2 - независимо от вида на хипогликемичната терапия. Важен критерий за ефективността на диетотерапията и физическата активност е намаляването на тежестта на наднорменото тегло или затлъстяването. Проучването за превенция на диабета показва, че дори умерена загуба на тегло при пациенти с IGT може значително да намали риска от диабет тип 2. Въпреки това, трябва да се има предвид, че нелекарственото лечение на диабет тип 2 ви позволява ефективно да контролирате нивото на гликемия само в началните етапи на формирането на това заболяване (1 година след откриването на диабет) и само в някои пациенти. Лекарствената терапия се предписва в случаите, когато диетични мерки и увеличаване на физическата активност за 3 месеца. не ви позволяват да достигнете целевото гликемично ниво.
В зависимост от механизма на действие има три основни групи антихипергликемични лекарства:
... повишаване на секрецията на инсулин (секретогени)
- удължено действие, което включва производни на сулфонилурея (PSM) от 2-ро и 3-то поколение (гликлазид, гликидон, глибенкламид, глимеперид, глипизид);
- краткодействащи, които включват глини (репаглинид и др.);
... намаляване на инсулиновата резистентност и намаляване на производството на глюкоза
- бигуаниди (метформин);
- тиазолидиндиони (пиоглитазон, розиглитазон);
... инхибитори на β-глюкозидаза (акарбоза), които намаляват абсорбцията на глюкоза в червата.
Монотерапията с перорални антидиабетни лекарства пряко засяга само една от връзките в патогенезата на диабет тип 2. При повечето пациенти това лечение не осигурява достатъчен дългосрочен контрол на нивата на кръвната захар, което налага назначаването на комбинирана терапия. Според резултатите от UKPDS монотерапията с едно от пероралните глюкозо-понижаващи лекарства след 3 години от началото на лечението е била ефективна само при 50% от пациентите, а след 9 години - само при 25%. Комбинираната антихипергликемична терапия осигурява възможно най-ранно постигане на целевите гликемични стойности. При провеждане на комбинирано лечение е препоръчително да се използват лекарства, които влияят както на инсулиновата секреция, така и на чувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина, както и да намаляват ендогенното производство на глюкоза. Както показват резултатите от проучванията, максималното намаляване на нивото на гликирания хемоглобин при комбинирана терапия с две перорални лекарства не надвишава 1,7% в абсолютни единици. По-нататъшно подобряване на компенсацията на въглехидратния метаболизъм може да се постигне чрез използване на комбинация от три перорални лекарства за понижаване на глюкозата или чрез добавяне на инсулин към лечението. На практика от откриването на диабет до избора на адекватна терапия за намаляване на захарта минават години. Много пациенти прекарват дълго време само на диетична терапия или на терапия с едно антидиабетно лекарство. В същото време, вместо да предписват комбинирано лечение, лекарите често заменят едно антихипергликемично лекарство с друго, което не води до подобряване на гликемичните параметри. Очевидно е, че днес е необходима промяна в подходите за лечение на диабет тип 2, за да се постигне по-ефективен контрол върху това заболяване. Основното условие за постигане на целеви гликемични стойности при повечето пациенти с диабет тип 2 е комплексното лечение, използващо целия арсенал от нелекарствени методи на експозиция в комбинация с комбинирана терапия с антихипергликемични лекарства с различен механизъм на действие. Ключът към успешното лечение на диабет тип 2 е навременното добавяне на инсулинови препарати към лечението.
Сулфонилурейните производни (SUDs) са от съществено значение при лечението на диабет тип 2 повече от 30 години. Действието на лекарствата от тази група е свързано с повишаване на инсулиновата секреция и повишаване на нивото на циркулиращия инсулин. PSM действа чрез действие върху ATP-чувствителните калиеви канали, което води до намаляване на тяхната активност и намаляване на трансмембранния потенциал на b-клетките, което води до активиране на волтаж-зависимите калциеви канали и бърз приток на калций в клетките. Резултатът от тези процеси е дегранулация на В-клетките и секреция на инсулин. Въпреки това, с течение на времето SCI губят способността си да поддържат гликемичния контрол и да стимулират функцията на β-клетките. За разлика от PSM, прандиалните гликемични регулатори (меглитиниди) стимулират секрецията на инсулин от В-клетките на панкреаса чрез свързване с други рецептори. Поради бързото и краткотрайно стимулиране на инсулиновата секреция под въздействието на тези лекарства (ефектът продължава до 3 часа след прием на меглитиниди). Рискът от хипогликемични състояния между храненията е минимален. На фона на приема на лекарства от тази група, изчерпването на панкреатичните b-клетки се развива по-бавно, отколкото когато се предписва PSM. В момента в Русия са регистрирани 2 меглитинида: репаглинид и натеглинид.
Лекарството, което потиска производството на глюкоза в черния дроб и подобрява чувствителността на тъканите към действието на инсулина, е метформин. Метформин принадлежи към бигуанидите. Това лекарство има способността да потиска глюконеогенезата чрез блокиране на ензимите на този процес в черния дроб. В присъствието на инсулин, метформин повишава периферното използване на глюкоза от мускулите, активирайки тирозин киназата на инсулиновия рецептор и транслокацията на GLUT 4 и GLUT 1 (глюкозни транспортери) в мускулните клетки. Метформин също така увеличава използването на глюкоза в червата (усилва анаеробната гликолиза), което води до намаляване на количеството глюкоза в кръвта, изтичаща от червата. Дългосрочната употреба на метформин води до намаляване на нивата на холестерола и триглицеридите в кръвта. Метформин не понижава кръвната захар под нормалното й ниво, поради което хипогликемичните състояния отсъстват при монотерапия с метформин. Според редица автори метформинът има аноректичен ефект. При пациенти, приемащи метформин, се наблюдава намаляване на телесното тегло, главно поради намаляване на мастната тъкан. Противопоказания за назначаването на метформин са хипоксемични състояния (шок, сепсис, кръвозагуба, анемия, тежка дихателна недостатъчност II-III степен, застойна сърдечна недостатъчност, остра коронарна патология, тежка чернодробна и бъбречна дисфункция, злоупотреба с алкохол и др.). Инхибиторът на а-глюкозидаза акарбоза е псевдотетразахарид, който, конкурирайки се с ди-, олиго- и полизахаридите за местата на свързване на храносмилателните ензими (захараза, гликоамилаза, малтаза и др.), забавя процесите на последователна ферментация на тези карбохидрирани по цялото тънко черво... Това води до намаляване на нивото на постпрандиална гликемия. Назначаването на акарбоза е оправдано при пациенти с постпрандиална хипергликемия с нормални или умерено повишени нива на кръвната захар на гладно. Някои заболявания на стомашно-чревния тракт са противопоказания за назначаването на това лекарство.
Сред съществуващия арсенал от антидиабетни лекарства все повече внимание привличат тиазолидиндионите, нов клас лекарства, които са доказали своята ефективност при лечението на диабет тип 2. Тези лекарства се наричат още глитазони или сенсибилизатори, тъй като повишават инсулиновата чувствителност. Лекарствата от тази група са синтетични лиганди на ядрени β-рецептори, активирани от пероксизомния пролифератор - PPAR? (рецептор, активиран от пероксизомен пролифератор). Ядрени PPAR рецептори? принадлежи към семейството на ядрените хормонални рецептори, които играят ролята на транскрипционни фактори. PPAR рецептор? преобладаващо в мастните клетки и моноцитите, по-малко в скелетните мускули, черния дроб, бъбреците. Ефектът на тиазолидиндионите върху PPAR? води до повишаване на активността на глюкозните транспортери (GLUT), които пренасят глюкозата от извънклетъчното пространство в цитоплазмата на инсулин-зависимите клетки. Основният стимулант на GLUT е инсулинът. В резултат на назначаването на тиазолидиндиони се увеличава способността на инсулина да пренася глюкозата в клетките, което води до значително намаляване на инсулиновата резистентност. Изучавайки ефекта на роциглитазон върху регулацията на генната експресия в човешки адипоцити, J. Rieusset et al. (1999) за първи път демонстрира, че PPAR? предизвиква експресията на тРНК на p85a субединицата на фосфатидилинозитол-3-киназата, която е една от важните субединици на инсулиновия рецептор, участваща в трансдукцията на биологичното действие на инсулина и засягаща транспорта и вътреклетъчния метаболизъм на глюкозата. Този механизъм е отговорен и за повишаването на инсулиновата чувствителност на тъканите под въздействието на тиазолидиндиони. Редица експериментални и клинични проучвания показват, че най-важният механизъм на антидиабетното действие на тиазолидиндионите е тяхното благоприятно въздействие върху метаболизма и структурата на мастната тъкан. Подобряването на механизмите на предаване на инсулинов сигнал в мастната тъкан чрез повишаване на активността на GLUT-1 и GLUT-4 активира усвояването на глюкозата от адипоцитите и потиска липолизата в тези клетки. Антилиполитичният ефект на тиазолидиндионите води до намаляване на нивото на FFA, което влияе благоприятно върху чувствителността на други инсулин-зависими тъкани към действието на инсулина, насърчава активирането на усвояването на глюкоза от мускулите и намалява глюконеогенезата. Потискането на освобождаването на FFA от адипоцитите едновременно води до намаляване на синтеза на някои атерогенни липопротеини (VLDL). При прием на тиазолидиндиони се повишава и синтезът на антиатерогенен HDL. В същото време трябва да се отбележи, че продължителното приложение на тези лекарства е придружено от умерено повишаване на кръвните нива на атерогенен LDL. Розиглитазон повлиява диференциацията на преадипоцитите по такъв начин, че се увеличава делът на по-малките адипоцити във влакното, които са по-чувствителни към действието на инсулина от големите адипоцити. Това води до допълнително намаляване на IR на мастната тъкан.
Тиазолидиндионите също така намаляват IR на панкреасните b-клетки, което подобрява тяхното функционално състояние. Тази група лекарства намалява токсичните за глюкозата и липотоксичните ефекти, което допълнително повишава секреторния капацитет на В-клетките на панкреаса и намалява тяхната апоптоза. Важен механизъм на действие на тиазолидиндионите е стимулирането на GLUT в черния дроб и мускулите. Това допълнително намалява IR, засилва синтеза на гликоген в скелетните мускули и черния дроб и намалява производството на глюкоза от тези органи. Действието на глитазоните, насочено към преодоляване на инсулиновата резистентност, намаляване на производството на глюкоза и подобряване на функцията на β-клетките, не само позволява поддържане на задоволителен гликемичен контрол, но също така предотвратява прогресията на захарния диабет и спира процеса на по-нататъшен спад на β- клетъчна функция. През последните десетилетия бяха проведени няколко многоцентрови рандомизирани плацебо-контролирани проучвания - DREAM (Оценка за намаляване на диабета с лекарството Ramipril и Rosiglitazone), TRIPOD (Troglitazone in Pre-vention of Diabetes), PROACTIVE (Prospective Pioglitazone Macrova Clinical Trial Progress In Prospective Pioglitazone Macrova Clinical AD). ), по време на което е доказана високата ефективност на глитазоните в превенцията и лечението на диабет тип 2. Проучването ADOPT показа, че розиглитазон намалява тежестта на хипергликемията при пациенти с диабет дори по-добре от метформин и глибурид (PSM). Обхватът от показания за предписване на тиазолидиндиони при пациенти с хипергликемия е изключително голям. Тези лекарства могат да се предписват на пациенти с IGT, за да се предотврати развитието на диабет тип 2. Монотерапия с тиазолидиндиони може да се провежда при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2. Освен това не води до появата на хипогликемични състояния. В редица клинични проучвания тиазолидиндионите са били успешно използвани след раждането за предотвратяване на развитието на диабет тип 2 при жени, чиято бременност е усложнена от появата на гестационен диабет. В същото време няма официални препоръки за употребата на глитазони при жени с анамнеза за гестационен диабет. Като част от комбинираната терапия, глитазоните се използват при липса на адекватен гликемичен контрол, на фона на лечение с метформин или производни на сулфонилурея или меглитиниди. Тройна комбинация (глитазони, метформин и PSM) също може да се използва за подобряване на гликемичния контрол. Тиазолидиндионите не само повишават чувствителността към действието на ендогенния инсулин, но също така повишават ефективността на екзогенно прилагания инсулин при пациенти с диабет тип 2. В тази връзка комбинацията от тиазолидиндиони с инсулинови препарати е оправдана за диабет тип 2, протичащ с тежка IR.
Дългосрочната терапия с тиазолидиндиони води до активиране на метаболизма на Na + -H + в дисталните тубули на нефрона, което е придружено от повишена реабсорбция на натрий и вода и причинява задържане на течности в организма. Задържане на течности и увеличаване на обема на циркулиращата кръв по време на 8-седмичната терапия с тиазолидиндион са наблюдавани както при здрави доброволци, така и при пациенти с диабет тип 2. ... В тази връзка при пациенти със сърдечна недостатъчност назначаването на тиазолидиндиони изисква предпазливост и ограничаване на консумацията на готварска сол. Тиазолидиндионите се метаболизират в черния дроб и могат да причинят дисфункция на хепатоцитите, което се проявява с повишаване на нивото на чернодробните ензими. Докато приемате тези лекарства, е необходимо да се контролира нивото на AST, ALT в кръвта. При повишаване на ALT 2,5 или повече пъти в сравнение с горната граница на нормата, тиазолидиндионите се отменят. Контролът на чернодробните ензими се извършва непосредствено преди назначаването на тиазолидиндиони, след 2 месеца и след това веднъж годишно. Освен това по време на лечение с глитазони са описани случаи на понижаване на нивото на хемоглобина в кръвта (при 1,6% от пациентите). Въпреки това, според P. Dogterom et al. (1999), розиглитазон не повлиява еритропоезата или преждевременното разрушаване на еритроцитите. В тази връзка се предполага, че причината за намаляването на концентрацията на хемоглобина в кръвта е задържането на течности, което води до хемоделуция. В горните многоцентрови клинични проучвания е установено, че тиазолидиндионите повишават телесното тегло и ИТМ. В същото време в редица проучвания, проведени с помощта на ядрено-магнитен резонанс, беше показано, че на фона на продължително лечение с тиазолидиндиони, наддаването на тегло е свързано с увеличаване на мускулната маса поради протеиновия синтез и обема. на подкожни мазнини. В същото време количеството на висцералната мазнина, тежестта на мастната хепатоза и хепетомегалията намалява. Добре известно е, че при затлъстяването високият риск от животозастрашаващи усложнения (сърдечно-съдови, онкологични и свързани с ендокринна патология) корелира с обема на висцералната мастна тъкан. Прекомерното натрупване на мазнини в подкожната тъкан не увеличава риска от смърт. По този начин намаляването на съотношението на висцералната мазнина към обема на подкожната мазнина, наблюдавано по време на лечение с тиазолидиндиони, показва благоприятно преразпределение на мастната тъкан и не може да доведе до негативни последици. Ако пациентите, получаващи тиазолидиндиони, следват нискокалорична диета, тогава телесното тегло остава практически непроменено. Противопоказания за употребата на тези лекарства са: чернодробна недостатъчност, бременност и кърмене, кетоацидоза, сърдечна недостатъчност от III-IV функционален клас. Препоръчителните дози тиазолидиндиони са представени в Таблица 2. Лекарствата могат да се приемат по време на хранене или между храненията 1 или 2 пъти дневно. Нивото на гликемия намалява постепенно: първоначалният хипогликемичен ефект се проявява след 2-4 седмици лечение, максималният ефект се развива след 6-8 седмици. (гликиран хемоглобин значително намалява след 8-та седмица след назначаването на лечение с тиазолидиндиони). Лекарствата са високоефективни и се понасят добре не само при млади хора, но и при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2 (над 65 години).
Розиглитазон (Roglit et al.) е силно селективен PPARα-агонист, неговата активност е 100 пъти по-висока от тази на троглитазон и 30 пъти от тази на пиоглитазон. Този сенсибилизатор се абсорбира бързо и почти напълно в стомашно-чревния тракт, неговата бионаличност е средно 99%. Приемът на храна и стомашната киселинност не влияят на абсорбцията на розиглитазон в стомашно-чревния тракт. Изследването на тежестта на понижаващия глюкозата ефект на тиазолидиндионите in vivo показва, че нивото на хипергликемия намалява в най-голяма степен с назначаването на розиглитазон, пиоглитазон е по-нисък по сила от ризиглитазон, а троглитазонът има най-слаб антихипергликемичен ефект. Последният представител на тиазолидиндионите е спрян поради високата му хепатотоксичност (регистрирани са 43 случая на остра чернодробна недостатъчност). През април 1999 г., след много години на многоцентрови рандомизирани клинични проучвания, розиглитазон е регистриран в Мексико, през май същата година - в САЩ, а през юли 2000 г. - в страните от ЕС. Употребата на розиглитазон при пациенти с диабет тип 2 е придружена от статистически значимо намаляване на гликемията и нивото на гликирания хемоглобин. В проучването DREAM розиглитазон (8 mg / ден) е бил високоефективен за превенция на диабет тип 2. В сравнение с групата на плацебо, при пациенти, приемащи розиглитазон, рискът от трансформация на NTG в диабет тип 2 намалява с 62%. По този начин розиглитазон се оказа безопасно и ефективно лекарство не само за дългосрочно лечение на пациенти с диабет тип 2, но и като лекарство, което надеждно и ефективно намалява риска от развитие на диабет тип 2 при пациенти в преддиабетичен стадий. на хипергликемичен синдром.
В момента на руския пазар се появи нова дозирана форма на розиглитазон - Roglit (Gedeon Richter, Унгария). Roglit се произвежда под формата на таблетки, съдържащи 2, 4 и 8 mg розиглитазон. Такава дозирана форма на розиглитазон е особено удобна както за лекаря, така и за пациента, тъй като посочените дози на Roglit улесняват избора на индивидуална дневна доза розиглитазон и позволяват оптимално разпределение на лекарството през целия ден. Важно предимство на Roglite е умерената цена на това лекарство, което го прави по-достъпно за пациентите в сравнение с други тиазолидиндиони.

Диабетът принадлежи към категорията на ендокринните заболявания, които възникват от относителен или абсолютен дефицит на хормона инсулин. Хипергликемия (стабилно повишаване на кръвната глюкоза) може да се развие в резултат на нарушаване на комуникацията на инсулина с клетките на тялото.

Заболяването се характеризира с хронично протичане и нарушение на всички видове метаболизъм:

мазни;
въглехидрати;
протеинови;
вода-сол;
минерал.

Интересното е, че диабетът засяга не само хората, но и някои животни, например котките също страдат от това заболяване.

Заболяването може да се подозира по най-ярките му симптоми като полиурия (загуба на течност в урината) и полидипсия (неутолима жажда). Терминът "диабет" е използван за първи път през 2 век пр. н. е. от Деметриос от Апамания. Думата в превод от гръцки означава „проникване през“.

Това беше концепцията за захарен диабет: човек постоянно губи течност и след това, като помпа, непрекъснато я попълва. Това е основният симптом на заболяването.

Висока концентрация на глюкоза

Томас Уилис през 1675 г. показа, че при повишено отделяне на урина (полиурия) течността може да има сладост или може да бъде напълно „безвкусна“. Безвкусен в онези дни се наричаше диабет insipidus.

Това заболяване се причинява или от патологични нарушения на бъбреците (нефрогенен захарен диабет), или от заболяване на хипофизната жлеза (неврохипофиза) и се проявява чрез нарушение на биологичното действие или секреция на антидиуретичен хормон.

Друг учен Матю Добсън доказа на света, че сладостта в урината и кръвта на пациент с диабет се дължи на висока концентрация на глюкоза в кръвния поток. Древните индианци забелязали, че диабетната урина привлича мравките със своята сладост и дадоха на болестта името „болест на сладката урина“.

Японските, китайските и корейските копия на тази фраза са базирани на една и съща комбинация от букви и означават едно и също нещо. Когато хората се научиха да измерват концентрацията на захар не само в урината, но и в кръвния поток, те веднага установиха, че на първо място, захарта се повишава в кръвта. И само когато нивото му в кръвта надвиши прага, допустим за бъбреците (около 9 mmol / l), захарта се проявява и в урината.

Идеята, залегнала в основата на захарния диабет, трябваше да се промени отново, защото се оказа, че механизмът на задържане на захар от бъбреците не е нарушен. Оттук и заключението: няма такова нещо като „захарна инконтиненция“.

Въпреки това старата парадигма остава привързана към ново патологично състояние, наречено бъбречен диабет. Основната причина за това заболяване всъщност е понижаване на прага на бъбречната кръвна захар. В резултат на това при нормална концентрация на глюкоза в кръвта се наблюдава появата й в урината.

С други думи, както в случая, старата концепция се оказа търсена, но не за захарен диабет, а за съвсем различно заболяване.

Така теорията за захарната инконтиненция беше изоставена в полза на друга концепция - висока концентрация на кръвна захар.

Тази разпоредба днес е основният идеологически инструмент за диагностициране и оценка на ефективността на лечението. В същото време съвременната концепция за диабет не свършва само с факта на висока захар в кръвта.

Може дори да се твърди с увереност, че теорията за "високата кръвна захар" допълва историята на научните хипотези за това заболяване, които се свеждат до идеите за съдържанието на захар в течностите.

Дефицит на инсулин

Сега ще говорим за хормоналната история на научните твърдения за диабета. Преди учените да открият, че липсата на инсулин в организма води до развитие на заболяване, те направиха няколко големи открития.

Оскар Минковски и Йозеф фон Меринг представиха на науката доказателства през 1889 г., че след отстраняването на панкреаса на кучето, животното показва признаци на диабет в пълен размер. С други думи, етиологията на заболяването пряко зависи от функционалността на този орган.

Друг учен, Едуард Алберт Шарпей, през 1910 г. предположи, че патогенезата на захарния диабет се крие в дефицит на химикал, който се произвежда от островчетата на Лангерханс в панкреаса. Ученият даде на това вещество името - инсулин, от латинското "insula", което означава "остров".

Това предположение и ендокринната природа на панкреаса през 1921 г. бяха потвърдени от други двама учени, Чарлз Хърбърт Бест и Фредерик Грант Бънтингомей.

Терминология днес

Съвременният термин "захарен диабет тип 1" съчетава две различни концепции, съществували преди:

инсулинозависим захарен диабет;
детски SD.

Изразът "захарен диабет тип 2" също крие няколко остарели термина:

инсулинонезависим захарен диабет;
заболяване, свързано със затлъстяването;
SD възрастни.

В международните стандарти се използва само терминологията "тип 1" и "тип 2". В някои източници можете да намерите понятието "диабет тип 3", което означава:

бременни жени;
"Double SD" (инсулинорезистентен диабет тип 1);
Диабет тип 2, който се е развил до необходимостта от инсулинови инжекции;
„Диабет тип 1.5“ (автоимунен латентен диабет при възрастни).

Класификация на заболяването

Диабет тип 1 по причини за възникване се разделя на идиоматичен и автоимунен. Етиологията на диабет тип 2 се крие в екологични причини. Други форми на заболяването могат да възникнат в резултат на:

Генетичен дефект в работата на инсулина.
Генетична патология на функцията на бета клетките.
Ендокринопатия.
Заболявания на ендокринната област на панкреаса.
Заболяването се провокира от инфекции.
Болестта се причинява от употребата на лекарства.
Редки форми на имунно-медииран диабет.
Наследствени синдроми, свързани със захарен диабет.

Етиология на гестационния диабет, класификация по усложнения:

Нефропатия.
Ретинопатия.
Диабетна полиневропатия.
Диабетна макро- и микроангиопатия.

Формулировка на диагнозата

Когато пише диагноза, лекарят поставя на първо място вида диабет. При неинсулинозависим диабет картата на пациента показва чувствителността на пациента към хипогликемични перорални средства (независимо дали има резистентност или не).

Втората позиция е заета от състоянието на въглехидратния метаболизъм, последвано от списък на усложненията на заболяването, които са налице при този пациент.

Патогенеза

Патогенезата на захарния диабет се отличава с две основни точки:

Дефицит на производство на инсулин от клетките на панкреаса.
Патология на взаимодействието на хормона с клетките на тялото. Инсулинова резистентност е следствие от променена структура или намаляване на броя на рецепторите, характерни за инсулина, нарушаване на вътреклетъчните механизми на предаване на сигнала от рецепторите към клетъчните органели и промени в структурата на клетъчното предаване или самия инсулин.

Диабет тип 1 се характеризира с първия тип нарушения.

Патогенезата на развитието на това заболяване е масивното унищожаване на бета клетките на панкреаса (островчета на Лангерханс). В резултат на това се наблюдава критично намаляване на нивото на инсулин в кръвта.

Забележка! Смъртта на голям брой клетки на панкреаса може да настъпи и поради стресови състояния, вирусни инфекции, автоимунни заболявания, при които клетките на имунната система на организма започват да произвеждат антитела срещу бета клетките.

Този тип диабет е характерен за млади хора под 40 години и деца.

Неинсулинозависимият диабет се характеризира с нарушенията, описани във втория параграф по-горе. При тази форма на заболяването инсулинът се произвежда в достатъчни количества, понякога дори в повишени.

Въпреки това възниква инсулинова резистентност (нарушение на взаимодействието на телесните клетки с инсулин), основната причина за което е дисфункция на мембранните рецептори за инсулин при наднормено тегло (затлъстяване).

Затлъстяването е основен рисков фактор за развитие на диабет тип 2. Рецепторите, поради промени в техния брой и структура, губят способността си да взаимодействат с инсулина.

При някои видове инсулинонезависим захарен диабет структурата на самия хормон може да претърпи патологични промени. В допълнение към затлъстяването, има и други рискови фактори за това заболяване:

лоши навици;
хронично преяждане;
възрастна възраст;
заседнал начин на живот;
артериална хипертония.

Можем да кажем, че този тип диабет често засяга хора на възраст над 40 години. Но има и наследствена предразположеност към това заболяване. Ако детето има един от роднините, вероятността бебето да наследи диабет тип 1 е близо 10%, а инсулинонезависим захарен диабет може да се появи в 80% от случаите.

Важно! Независимо от механизма на развитие на заболяването, при всички видове диабет се наблюдава постоянно повишаване на концентрацията на захар в кръвта и метаболитни нарушения в тъканите, които стават неспособни да улавят глюкозата от кръвния поток.

Тази патология води до висок катаболизъм на протеини и мазнини с развитие на кетоацидоза.

В резултат на високата кръвна захар се получава повишаване на осмотичното налягане, резултат от което е голяма загуба на течности и електролити (полиурия). Постоянното повишаване на концентрацията на захар в кръвта се отразява негативно на състоянието на много тъкани и органи, което в крайна сметка води до развитието на сериозни усложнения на заболяването:

диабетно стъпало;
нефропатия;
ретинопатия;
полиневропатия;
макро- и микроангиопатия;
диабетна кома.

Диабетиците имат тежък ход на инфекциозни заболявания и намаляване на реактивността на имунната система.

Клинични симптоми на диабет

Клиничната картина на заболяването се изразява в две групи симптоми – големи и незначителни.

Основните симптоми

полиурия

Състоянието се характеризира с отделяне на големи количества урина. Патогенезата на това явление се състои в повишаване на осмотичното налягане на течността поради разтворената в нея захар (обикновено не трябва да има захар в урината).

Полидипсия

Пациентът се измъчва от постоянна жажда, която се причинява от големи загуби на течност и повишаване на осмотичното налягане в кръвния поток.

Полифагия

Постоянен неудържим глад. Този симптом възниква в резултат на метаболитни нарушения или по-скоро неспособност на клетките да улавят и разграждат глюкозата при липса на хормона инсулин.

Отслабване

Тази проява е най-характерна за инсулинозависимия захарен диабет. Освен това загубата на тегло се случва на фона на повишаване на апетита на пациента.

Загубата на тегло, а в някои случаи и изчерпването се обяснява с повишен катаболизъм на мазнини и протеини поради изключване на глюкозата от енергийния метаболизъм в клетките.

Основните симптоми на инсулинозависимия захарен диабет се развиват остро. Обикновено пациентите могат точно да посочат периода или датата на тяхното възникване.

Вторични симптоми

Те включват нискоспецифични клинични прояви, които се развиват бавно и продължително време. Тези симптоми са често срещани и при двата типа диабет:

главоболие;
нарушено зрение;
сърбеж на лигавиците (вагинален сърбеж);
сърбеж на кожата;
обща мускулна слабост;
трудни за лечение възпалителни кожни лезии;
с инсулинозависим диабет, наличието на ацетон в урината.

Инсулинозависим захарен диабет (тип 1)

Патогенезата на това заболяване се крие в недостатъчното производство на инсулин от бета-клетките на панкреаса. Бета клетките отказват да изпълняват своята функция поради тяхното унищожаване или влиянието на който и да е патогенен фактор:

автоимунни заболявания;
стрес;
вирусна инфекция.

Диабет тип 1 представлява 1-15% от всички случаи на захарен диабет, като най-често заболяването се развива в детска или юношеска възраст. Симптомите на това заболяване прогресират бързо и водят до различни тежки усложнения.