Симптоми на Chmt. Съвременни принципи на класификация на черепно-мозъчната травма

Травмата е на първо място сред причините за смърт при млада и средна възраст. Черепно-мозъчната травма (ЧМТ) е един от най-честите видове наранявания и представлява до 50% от всички видове наранявания. В статистиката на нараняванията мозъчните наранявания представляват 25-30% от всички наранявания, което представлява повече от половината от смъртните случаи. Смъртността от черепно-мозъчна травма представлява 1% от всички смъртни случаи.

Травматичната мозъчна травма е увреждане на костите на черепа или меките тъкани, като мозъчна тъкан, кръвоносни съдове, нерви, менинги. Има две групи черепно-мозъчни увреждания – отворени и закрити.

TBI класификация

Отворена повреда

При отворена черепно-мозъчна травма кожата е увредена, апоневрозата и дъното на раната е костта или по-дълбоките тъкани. Проникваща се счита за травма, при която е увредена твърдата мозъчна обвивка. Специален случай на проникваща травма е отоликвореята в резултат на фрактура на костите на основата на черепа.

Затворена повреда

При затворена черепно-мозъчна травма апоневрозата е непокътната, въпреки че кожата може да бъде увредена.

Всички черепно-мозъчни наранявания се разделят на:

• Сътресението е травма, при която няма постоянни нарушения в мозъка. Всички симптоми след сътресение обикновено отзвучават с течение на времето (в рамките на няколко дни). Продължителното персистиране на симптомите е признак за по-сериозно увреждане на мозъка. Основните критерии за тежестта на сътресението са продължителността (от няколко секунди до часове) и последващата дълбочина на загуба на съзнание и състоянието на амнезия. Неспецифични симптоми - гадене, повръщане, бледност на кожата, сърдечни аномалии.
• Компресия на мозъка (хематом, чуждо тяло, въздух, натъртван фокус).
• Контузия на мозъка: лека, умерена и тежка.
• Дифузно аксонално увреждане.
• Субарахноиден кръвоизлив.

В същото време могат да се наблюдават различни комбинации от видове черепно-мозъчна травма: контузия и компресия от хематом, контузия и субарахноиден кръвоизлив, дифузно аксонално увреждане и контузия, контузия на мозъка с компресия от хематом и субарахноиден кръвоизлив.

Симптоми на TBI

симптоми на нарушено съзнание - зашеметяване, ступор, кома. Посочете наличието на черепно-мозъчна травма и нейната тежест.
симптомите на увреждане на черепните нерви показват компресия и контузия на мозъка.
симптомите на фокални лезии на мозъка показват увреждане на определена област на мозъка, възникват с натъртване, компресия на мозъка.
стволовите симптоми са признак на компресия и контузия на мозъка.
менингеални симптоми (менингеални) - наличието им показва наличие на мозъчна травма, или субарахноиден кръвоизлив, а няколко дни след нараняването може да е симптом на менингит.

Лечение на сътресение

Всички пострадали с комоцио, дори ако нараняването изглежда леко от самото начало, трябва да бъдат транспортирани до дежурната болница, където за изясняване на диагнозата се показва рентгенова снимка на костите на черепа, за по-точна диагностика, ако е налично оборудване, може да се направи КТ на мозъка.

Жертвите на острия период на травма трябва да бъдат лекувани в неврохирургичното отделение. На пациентите със сътресение се предписва почивка на легло за 5 дни, която след това постепенно се разширява, като се вземат предвид особеностите на клиничното протичане. При липса на усложнения е възможно изписване от болницата на 7-10-ия ден за амбулаторно лечение с продължителност до 2 седмици.

Медикаментозното лечение на сътресение е насочено към нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболие, световъртеж, тревожност, безсъние.

Обикновено спектърът от лекарства, предписани при прием, включва аналгетици, успокоителни и хипнотици:

Болкоуспокояващите (аналгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) избират най-ефективното лекарство за даден пациент.

При виене на свят изберете едно от наличните лекарства (церукал)
Успокоителни. Използват билкови настойки (валериана, майчинка), лекарства, съдържащи фенобарбитал (корвалол, валокордин), както и транквиланти (елениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотел и др.).

Наред със симптоматично лечение на сътресение е препоръчително провеждането на курсова съдова и метаболитна терапия за по-бързо и пълно възстановяване на мозъчните дисфункции и предотвратяване на различни симптоми след сътресение. Назначаването на вазотропна и церебротропна терапия е възможно само 5-7 дни след нараняването. За предпочитане е комбинацията от вазотропни (Кавинтон, Стугерон, Теоникол и др.) и ноотропни (Ноотропил, Аминолон, Пикамилон и др.) лекарства. Три дневен прием на Кавинтон, 1 таб. (5 mg) и ноотропил 1 капс. (0,4) за 1 месец.

За преодоляване на честите астенични явления след сътресение на мозъка се предписват мултивитамини като Complivit, Centrum, Vitrum и др., 1 таб. в един ден.

От тонизиращите препарати се използват корен от женшен, екстракт от елеутерокок, плод от лимонена трева.

Сътресението никога не е придружено от някакви органични лезии. Ако се открият някакви посттравматични промени при CT или MRI, е необходимо да се говори за по-сериозно нараняване - натъртван мозък.

Контузия на мозъка с TBI

Контузията на мозъка е нарушение на целостта на медулата в ограничена област. Обикновено се появява в мястото на прилагане на травмиращата сила, но може да се наблюдава и от страната, противоположна на нараняването (контузия от контраудар). В този случай настъпва разрушаване на част от мозъчната тъкан на кръвоносните съдове, хистологични връзки на клетките с последващо развитие на травматичен оток. Зоната на такива нарушения е различна и се определя от тежестта на нараняването.
Разграничаване на леки, умерени и тежки мозъчни натъртвания.

Лека мозъчна контузия

Леката мозъчна контузия се характеризира с изключване на съзнанието след нараняване с продължителност от няколко до десетки минути.

• След възстановяване на съзнанието са характерни оплаквания от главоболие, световъртеж, гадене и др.
• Като правило се отбелязва ретро-, кон-, антероградна амнезия. Амнезия (на гръцки amnesia е забрава, загуба на памет) - увреждане на паметта под формата на загуба на способността за запазване и възпроизвеждане на придобити по-рано знания.
• Повръщане, понякога повтарящо се. Може да има умерена брадикардна брадикардия - намаляване на сърдечната честота до 60 или по-малко за 1 минута при възрастен.
• тахикардия - увеличаване на сърдечната честота над 90 удара в минута за възрастни.
• понякога - системна артериална хипертония; хипертония - повишено хидростатично налягане в кръвоносните съдове, кухи органи или в телесните кухини.
• Дишане и телесна температура без значителни отклонения.
• Неврологичните симптоми обикновено са леки (клоничен нистагъм - неволеви ритмични двуфазни движения на очите, сънливост, слабост)
• незначителна анизокория, признаци на пирамидална недостатъчност, менингеални симптоми и др., често регресираща с 2-3 седмици. след нараняване.

На практика е невъзможно да се разграничат сътресение и контузия на мозъка (контузия) с лека степен по продължителност на комата и посттравматичната амнезия, както и по клинична изява.

Класификацията, приета в Русия, позволява наличието на линейни фрактури на свода на черепа с лека мозъчна контузия.
Аналог на лека мозъчна травма по вътрешната класификация е лека травма на главата от американски автори, което предполага състояние, което отговаря на следните критерии:

1) повече от 12 точки по скалата на комата на Глазгоу (когато се наблюдава в клиниката);
2) загуба на съзнание и / или посттравматична амнезия, не повече от 20 минути;
3) хоспитализация за по-малко от 48 часа;
4) липса на клинични признаци на контузия на багажника или мозъчната кора.

За разлика от сътресението, при контузия на мозъка се получава нарушение на структурата на мозъчната тъкан. И така, при лека контузия, микроскопски, се определя не грубо увреждане на мозъчната субстанция под формата на области на локален оток, точковидни кортикални кръвоизливи, вероятно в комбинация с ограничен субарахноиден кръвоизлив в резултат на разкъсване на пиални съдове.

При субарахноидален кръвоизлив кръвта навлиза под арахноидалната мембрана и се разпространява по базалните цистерни, браздите и пукнатините на мозъка. Кръвоизливът може да бъде локализиран или да запълни цялото субарахноидално пространство с образуване на съсирек. Развива се остро: пациентът изведнъж изпитва "удар в главата", има силно главоболие, повръщане, фотофобия. Възможно е да има еднократни генерализирани гърчове. Парализата, като правило, не се наблюдава, но се изразяват менингеални симптоми - ригидност на тилната мускулатура (при наклон на главата не е възможно да се докосне гръдната кост с брадичката на пациента) и симптом на Керниг (кракът е огънат в тазобедрените и коленните стави не могат да се разтягат в колянната става). Менингеалните симптоми показват дразнене на лигавицата на мозъка с приток на кръв.

Умерена мозъчна контузия

Умерената контузия на мозъка се характеризира с изключване на съзнанието след нараняване с продължителност от няколко десетки минути до няколко часа. Изразена амнезия (ретро-, кон-, антероградна). Главоболието често е силно. Може да се появи многократно повръщане. Понякога се отбелязват психични разстройства. Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея - бързо плитко (не дълбоко) дишане без нарушаване на ритъма на дишане и проходимостта на дихателните пътища, субфебрилно състояние - повишаване на телесната температура в рамките на 37-37,9 ° C.

Често се разкриват симптоми на обвивката и ствола, дисоциация на мускулния тонус и сухожилните рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и др. Ясно се проявява фокална симптоматика, чийто характер се дължи на локализацията на мозъчната контузия; зенични и окуломоторни нарушения, парези на крайниците, нарушения на чувствителността, говора и др. Тези симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат да се задържат дълго време. При умерена мозъчна травма често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноиден кръвоизлив.

Компютърната томография в повечето наблюдения разкрива фокални промени под формата на малки включвания с висока плътност, които не са компактно разположени в зоната с ниска плътност, или умерено хомогенно увеличение на плътността (което съответства на незначителни кръвоизливи в зоната на контузия или умерено хеморагично проникване на мозъчната тъкан без нейното грубо унищожаване). По отношение на наблюденията с клинична картина на умерена контузия, компютърната томограма разкрива само области с ниска плътност (локален оток) или признаци на мозъчно увреждане изобщо не се визуализират.

Тежка мозъчна контузия

Тежка контузия на мозъка, интрацеребрални хематоми (ограничено натрупване на кръв със затворени и открити наранявания на органи и тъкани с разкъсване (нараняване) на кръвоносни съдове; в този случай се образува кухина, съдържаща течна или съсирена кръв) на двата челни лоба.

Тежката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание след травма с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често се изразява двигателна възбуда. Наблюдават се тежки нарушения на жизнените функции: артериална хипертония (понякога хипотония), брадикардия или тахикардия, нарушения в честотата и ритъма на дишането, което може да бъде придружено от нарушена проходимост на горните дихателни пътища. Изразена е хипертермия. Често доминират първичните неврологични симптоми на мозъчния ствол (плаващи движения на очите, пареза на погледа, тоничен нистагъм, нарушения на гълтането, двустранна мидриаза или птоза - увисване на горния клепач, отклонение на очите по вертикалната или хоризонталната ос, промяна на мускулния тонус, децеребрална ригидност, потискане или повишаване на сухожилните рефлекси, рефлекси от лигавиците и кожата, двустранни патологични белези на краката и др.), което в първите часове и дни след нараняването прикрива фокални хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизм и др. Понякога се отбелязват генерализирани или фокални гърчове. Фокалните симптоми регресират бавно; чести груби остатъчни явления, предимно в двигателната и психическата сфера. Тежката контузия на мозъка често е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и от масивен субарахноиден кръвоизлив.

Компютърната томография в 1/3 от наблюденията разкрива фокални мозъчни лезии под формата на неравномерно увеличение на плътността. Определя се редуването на области с повишена (плътност на свежи кръвни съсиреци) и намалена плътност (плътност на едематозна и/или смачкана мозъчна тъкан). В най-тежките случаи разрушаването на мозъчното вещество се простира в дълбочина, достигайки до подкоровите ядра и камерната система. Наблюдението в динамиката показва постепенно намаляване на обема на уплътнените зони, тяхното сливане и превръщане в по-хомогенна маса още за 8-10 дни. Обемният ефект на патологичния субстрат регресира по-бавно, което показва наличието на неабсорбирана натрошена тъкан и кръвни съсиреци в огнището на натъртване, които по това време стават еднакво плътни по отношение на заобикалящата едематозна субстанция на мозъка. Изчезването на обемния ефект до 30-40 дни. след нараняване, това показва резорбция на патологичния субстрат и образуването на зони на атрофия на негово място (намаляване на масата и обема на орган или тъкан, придружено от отслабване или прекратяване на тяхната функция) или кистозни кухини.

При около половината от наблюденията на тежка мозъчна контузия, компютърната томография разкрива значителни огнища на интензивно хомогенно увеличение на плътността с размити граници, което показва значително съдържание на течна кръв и нейните съсиреци в областта на черепно-мозъчната травма. В динамика се наблюдава постепенно и едновременно намаляване за 4-5 седмици. размера на мястото на унищожаване, неговата плътност и обемния ефект, причинен от него.

Увреждането на структурите на задната черепна ямка (PCF) е един от най-тежките видове черепно-мозъчна травма (TBI). Тяхната особеност се крие в изключително трудната клинична диагноза и високата смъртност. Преди появата на компютърната томография, смъртността при PCF травма е била близо до 100%.

Клиничната картина на увреждане на структурите на PCF се характеризира с тежко състояние, което настъпва непосредствено след травма: депресия на съзнанието, комбинация от мозъчни, менингеални, мозъчни, стволови симптоми поради бързо притискане на мозъчния ствол и нарушена циркулация на церебралната течност . При наличие на значително увреждане на веществото на големия мозък се присъединяват симптоми на полукълбо.
Близостта на мястото на увреждане на структурите на PCF до пътищата на цереброспиналната течност причинява тяхното компресиране и нарушаване на циркулацията на цереброспиналната течност от хематом с малък обем. Остра оклузивна хидроцефалия, едно от най-тежките усложнения при увреждане на структурите на PCF, се открива при 40%.

Лечение на контузия на мозъка

Задължителна хоспитализация!!! Почивка на легло.

Продължителността на почивката на легло за леки натъртвания е 7-10 дни, за умерени натъртвания до 2 седмици. в зависимост от клиничното протичане и резултатите от инструменталните изследвания.
При тежка черепно-мозъчна травма (огнища на смачкване, дифузно аксонално увреждане) са необходими реанимационни мерки, които започват на доболничен етап и продължават в болнични условия. За нормализиране на дишането осигуряват свободна проходимост на горните дихателни пътища (освобождаване от кръв, слуз, повръщане, въвеждане на въздухопровод, интубация на трахеята, трахеостомия, трахеостомия (следва операция на дисекция на предната стена на трахеята). чрез вкарване на канюла в лумена или създаване на постоянен отвор - стома)) се използва вдишване на кислородно-въздушна смес и при необходимост се извършва изкуствена вентилация на белите дробове.

Хирургичното лечение е показано при контузия на мозъка с раздробяване на неговата тъкан (най-често се случва в областта на полюсите на фронталния и темпоралния дял). Същността на операцията: остеопластична трепанация (хирургична операция, състояща се в създаване на дупка в костта, за да се проникне в подлежащата кухина) и измиване на мозъчния детрит с поток от 0,9% разтвор на NaCl, спиране на кървенето.

Прогнозата за лека TBI (сътресение, лека контузия на мозъка) обикновено е благоприятна (при спазване на препоръчания режим и лечение на пострадалия).

При умерена травма (умерена мозъчна контузия) често е възможно да се постигне пълно възстановяване на работата и социалната активност на пострадалите. Редица пациенти развиват лептоменингит и хидроцефалия, причиняващи астения, главоболие, съдова дисфункция, нарушена статика, координация и други неврологични симптоми.

При тежка травма (тежка контузия на мозъка, дифузно аксонално увреждане, компресия на мозъка) смъртността достига 30-50%. Сред оцелелите инвалидността е значителна, водеща причина за която са психични разстройства, епилептични припадъци, груби двигателни и говорни нарушения. При отворена травма на главата могат да възникнат възпалителни усложнения (менингит, енцефалит, вентрикулит, мозъчни абсцеси), както и ликворея - изтичане на гръбначно-мозъчна течност (цереброспинална течност) от естествени или образувани в резултат на различни причини дупки в костите на черепа или гръбначния стълб, което се получава при нарушаване на целостта.

Пътнотранспортните произшествия причиняват половината от всички смъртни случаи от черепно-мозъчна травма. Черепно-мозъчната травма е една от водещите причини за инвалидност сред населението.

Какво е черепно-мозъчна травма (ЧМТ)?

Черепно-мозъчната травма включва всички видове наранявания на главата, включително леки натъртвания и порязвания на черепа. По-сериозните травматични наранявания на мозъка включват:

фрактура на черепа;

сътресение, контузия. Сътресението се проявява като кратка, обратима загуба на съзнание;

натрупване на кръв над или под дуралната мембрана на мозъка (дуралната мембрана е един от защитните филми, които обгръщат мозъка), съответно епидурален и субдурален хематом;

интрацеребрален и интравентрикуларен кръвоизлив (изтичане на кръв в мозъка или в пространството около мозъка).

Почти всеки човек е имал поне веднъж в живота си лека черепно-мозъчна травма – натъртване или порязване на главата, което изисква минимално или никакво лечение.

Какви са причините за черепно-мозъчна травма?

Травматичната мозъчна травма може да бъде причинена от:

фрактура на черепа с изместване на тъканите и разкъсване на защитните мембрани около гръбначния и главния мозък;

контузия и разкъсвания на мозъчна тъкан по време на сътресение и удари в затворено пространство вътре в твърд череп;

кървене от увредени съдове в мозъка или в пространството около него (включително кървене поради разкъсана аневризма).

Увреждане на мозъка може да възникне и поради:

директно нараняване на мозъка от предмети, проникващи в черепната кухина (например костни фрагменти, куршум);

повишено налягане вътре в черепа в резултат на мозъчен оток;

бактериална или вирусна инфекция, която прониква в черепа в областта на фрактурите му.

Най-честите причини за черепно-мозъчна травма са пътнотранспортни произшествия, спортни наранявания, нападение и физическо насилие.

Черепномозъчна травма може да се развие при всеки на всяка възраст, тъй като е резултат от травма. По време на раждането може да се получи увреждане на мозъка.

Класификация на черепно-мозъчната травма (ЧМТ).

Има следните основни клинични форми на черепно-мозъчна травма: мозъчно сътресение, лека, умерена и тежка мозъчна контузия, мозъчна компресия.

За риска от инфекция на мозъка и неговите мембрани черепно-мозъчната травма се разделя на отворена и затворена.

При затворена черепно-мозъчна травма не се нарушава целостта на меките тъкани на главата или има повърхностни рани на скалпа без увреждане на апоневрозата.

При отворена черепно-мозъчна травма се наблюдават фрактури на костите на свода или основата на черепа с нараняване на съседни тъкани, кървене, изтичане на цереброспинална течност от носа или ухото, както и увреждане на апоневрозата при рани на меките обвивки на главата.

Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната, откритата черепно-мозъчна травма се класифицира като непроникваща, а ако е разкъсана, тя се класифицира като проникваща. Ако няма екстракраниално увреждане, се изолира черепно-мозъчната травма. При едновременна поява на екстракраниални наранявания (например фрактура на крайници, ребра и др.), те говорят за комбинирана черепно-мозъчна травма и когато са изложени на различни видове енергия (механична или химическа, радиационна или термична), той е комбиниран.

Според тежестта черепно-мозъчната травма се подразделя на лека, средна и тежка. Леката черепно-мозъчна травма включва сътресение и лека мозъчна травма, умерена черепно-мозъчна травма - умерена мозъчна травма, тежка - тежка мозъчна травма и церебрална компресия в острия период.

Има няколко основни типа взаимосвързани патологични процеси, които възникват по време на нараняване и известно време след него:

1) директно увреждане на веществото на мозъка по време на нараняване;

2) нарушение на мозъчното кръвообращение;

3) нарушение на динамиката на CSF;

4) нарушения на невродинамичните процеси;

5) образуване на цикатрициални адхезивни процеси;

6) процеси на автоневросенсибилизация.

Основата на патологичната картина на изолираните мозъчни травми са първични травматични дистрофии и некрози; нарушения на кръвообращението и организация на тъканния дефект.

сътресение на мозъкахарактеризиращ се с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, невроните, клетките.

Контузия на мозъка- увреждане, характеризиращо се с наличието на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизлив в мозъчното вещество и в неговите мембрани, в някои случаи придружено от увреждане на костите на свода, основата на черепа.

Директното увреждане по време на TBI на хипоталамо-хипофизната, мозъчната структура и техните невротрансмитерни системи определя оригиналността на реакцията на стрес. Нарушеният метаболизъм на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Мозъчната циркулация е силно чувствителна към механични въздействия. Основните промени, развиващи се в този случай в съдовата система, се изразяват в спазъм или вазодилатация, както и увеличаване на пропускливостта на съдовата стена. Друг патогенетичен механизъм на образуване на последствията от TBI е пряко свързан със съдовия фактор - нарушение на динамиката на цереброспиналната течност. Промените в производството и резорбцията на цереброспиналната течност в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотела на хороидните плексуси на вентрикулите, вторични нарушения на микроваскулатурата на мозъка, фиброза на менингите и в някои случаи ликворея. Тези нарушения водят до развитие на цереброспинална хипертония, по-рядко - хипотония.

При TBI, в патогенезата на морфологичните нарушения, наред с директното увреждане на нервните елементи, значителна роля играят хипоксичните и дисметаболитните нарушения. ЧМТ, особено тежка, причинява нарушения на дишането и кръвообращението, което влошава съществуващите мозъчни дисциркулаторни нарушения и като цяло води до по-изразена мозъчна хипоксия.

В момента има три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване: остър, междинен, отдалечен.

Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции и е интервалът от време от момента на увреждащото действие на механичната енергия до стабилизиране на едно или друго ниво на нарушените мозъчни и общи функции на тялото или на смърт на жертвата. Продължителността му е от 2 до 10 седмици в зависимост от клиничната форма на ЧМТ.

Междинният период се характеризира с резорбция и организация на увредените зони и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси до пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация на нарушените функции. Продължителността на междинния период с лека TBI - до 6 месеца, с тежка - до една година.

Дългосрочният период е завършване или съвместно съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода с клинично възстановяване - до 2-3 години с прогресиращ ход - не е ограничена.

Всички видове TBI обикновено се делят на затворена мозъчна травма (ZTM), отворена и проникваща. Затвореното TBI е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на травмата. Отворената травма на главата трябва да включва увреждане на черепа и мозъка, при което има рани на обвивката на мозъчния череп (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващото увреждане включва нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Класификация на Gaidar на черепно-мозъчна травма:

сътресение на мозъка;

мозъчна контузия: лека, умерена, тежка;

компресия на мозъка на фона на нараняване и без нараняване: хематом - остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); хидромия; костни фрагменти; оток-подуване; пневмоцефалия.

В същото време е много важно да се определи:

състоянието на интратекалните пространства: субарахноиден кръвоизлив; налягане на цереброспиналната течност - нормотензия, хипотония, хипертония; възпалителни промени;

състоянието на черепа: без увреждане на костите; вид и локализация на фрактурата;

състояние на обвивката на черепа: ожулвания; синини;

съпътстващи наранявания и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).

Необходимо е също така да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, оценката на която включва изследване на поне три термина:

състояние на съзнанието;

състоянието на жизнените функции;

състоянието на фокалните неврологични функции.

Има пет градации на състоянието на пациентите с TBI.

Задоволително състояние. критерии:

1) ясно съзнание;

2) липса на нарушения на жизнените функции;

3) липса на вторични (дислокационни) неврологични симптоми; липса или лека тежест на първични фокални симптоми.

Няма опасност за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Състояние с умерена тежест. критерии:

1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;

2) жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);

3) фокални симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферни и краниобазални симптоми, действащи по-често избирателно.

Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.

Сериозно състояние. критерии:

1) състояние на съзнание - дълбоко зашеметяване или ступор;

2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя;

3) фокални симптоми:

а) ствол - умерено изразен (анизокория, намалени зенични реакции, ограничаване на погледа нагоре, хомолатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);

б) хемисферични и краниобазални - изразени ясно както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и пролапс (нарушенията в движението могат да достигнат степента на плегия).

Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на сериозното състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога не е много благоприятна.

Изключително тежко състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - кома;

2) жизненоважни функции - груби нарушения по няколко параметъра;

3) фокални симптоми:

а) стъбло - изразено грубо (плегия на погледа нагоре, груба анизокория, разминаване на очите по вертикалната или хоризонталната ос, рязко отслабване на реакциите на зениците към светлина, двустранни патологични признаци, хорметония и др.);

б) хемисферични и краниобазални - изразени рязко.

Заплахата за живота е максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване често е лоша.

Състояние на терминала. критерии:

1) състояние на съзнанието - терминална кома;

2) жизнени функции - критични нарушения;

3) фокални симптоми:

а) ствол - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси;

б) хемисферни и краниобазални – блокирани от мозъчни и мозъчни нарушения.

Оцеляването обикновено е невъзможно.

Клиника на различни форми на черепно-мозъчна травма

Клинична картина (симптоми) на остра черепно-мозъчна травма

Сътресение на мозъка.

Сътресението се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание в момента на нараняване, повръщане (обикновено единично), главоболие, виене на свят, слабост, болезнени движения на очите и др. В неврологичния статус липсват фокални симптоми. Макроструктурни промени в мозъчната материя по време на сътресение не се откриват.

Клинично това е единична функционално обратима форма (без разделение на степени). При сътресение на мозъка възникват редица мозъчни нарушения: загуба на съзнание или в леки случаи краткотрайното му потъмняване от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие остава зашеметено състояние с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на околната среда и стеснено съзнание. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предшестващи травмата, по-рядко антероградна амнезия - загуба на памет за събития след травмата. Речевото и двигателното вълнение е по-рядко. Пациентите се оплакват от главоболие, виене на свят, гадене. Повръщането е обективен признак.

Неврологичният преглед обикновено разкрива леки, дифузни симптоми:

симптоми на орален автоматизм (хоботен, назолабиален, палмарно-брадичен);

неравномерни сухожилни и кожни рефлекси (като правило има намаляване на коремните рефлекси, бързото им изчерпване);

умерено изразени или периодични пирамидални патологични признаци (симптоми на Rossolimo, Zhukovsky, по-рядко Babinsky).

Церебеларните симптоми често се проявяват ясно: нистагъм, мускулна хипотония, преднамерен тремор, нестабилност в позицията на Ромберг. Характерна особеност на мозъчното сътресение е бързата регресия на симптомите, в повечето случаи всички органични признаци изчезват в рамките на 3 дни.

Различните вегетативни и преди всичко съдови заболявания са по-устойчиви на сътресения и леки натъртвания. Те включват колебания в кръвното налягане, тахикардия, акроцианоза на крайниците, дифузен персистиращ дермографизъм, хиперхидроза на ръцете, краката, подмишниците.

Контузия на мозъка (CMB)

Контузията на мозъка се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на медулата в различна степен (хеморагия, разрушаване), както и субарахноидни кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Лека мозъчна контузиясе различава в изключване на съзнанието до 1 час след нараняване, оплаквания от главоболие, гадене, повръщане. В неврологичен статус се отбелязват ритмични потрепвания на очите при страничен поглед (нистагъм), менингеални признаци и асиметрия на рефлексите. На рентгенови снимки могат да се открият фрактури на костите на черепния свод. В цереброспиналната течност - примес на кръв (субарахноиден кръвоизлив). Леката мозъчна контузия клинично се характеризира с краткотрайно изключване на съзнанието след травма до няколко десетки минути. След възстановяването му са характерни оплаквания от главоболие, световъртеж, гадене и др. Като правило се отбелязват ретро-, кон-, антероградна амнезия, повръщане, понякога повтарящо се. Жизнените функции обикновено са без значително увреждане. Може да се появи умерена тахикардия и понякога хипертония. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидална недостатъчност, менингеални симптоми и др.), предимно регресиращи 2-3 седмици след ЧМТ. При лека UGM, за разлика от сътресението, са възможни фрактури на костите на черепния свод и субарахноиден кръвоизлив.

Умерена мозъчна контузияклинично се характеризира с изключване на съзнанието след травма с продължителност до няколко десетки минути и дори часове. Контузия на мозъка със средна степен. Съзнанието се изключва за няколко часа. Изразява се загуба на памет (амнезия) за събитията, предшестващи травмата, самата травма и събитията след нея. Оплаквания от главоболие, многократно повръщане. Разкрити краткотрайни нарушения на дишането, сърдечната честота, кръвното налягане. Възможно е да има психични разстройства. Отбелязват се менингеални признаци. Фокалните симптоми се проявяват под формата на неравномерен размер на зениците, нарушения на говора, слабост в крайниците и др. Краниографията често разкрива фрактури на свода и основата на черепа. При лумбална пункция - значителен субарахноиден кръвоизлив. Изразена кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболие, често силно. Може да се появи многократно повръщане. Има психични разстройства. Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушения в ритъма на дишането и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилно състояние. Менингеалните симптоми са чести. Откриват се и стволови симптоми: нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и др. Фокалните симптоми са ясно изразени, обусловени от локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, сензорни нарушения и др. Органичните симптоми постепенно се изглаждат за 2-5 седмици, но някои симптоми могат да се наблюдават дълго време. Често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноиден кръвоизлив.

Тежка мозъчна контузия... Тежката мозъчна контузия клинично се характеризира със загуба на съзнание след травма, която продължава от няколко часа до няколко седмици. Характеризира се с продължително изключване на съзнанието (с продължителност до 1-2 седмици). Разкрити груби нарушения на жизнените функции (промени в честотата на пулса, нивото на налягането, честотата и ритъма на дишането, температурата). В неврологичния статус се наблюдават признаци на увреждане на мозъчния ствол - плаващи движения на очните ябълки, нарушения в преглъщането, промени в мускулния тонус и др. Могат да се открият слабост в ръцете и краката, до парализа и гърчове. Тежката контузия обикновено е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепни кръвоизливи. Често изразена двигателна възбуда, има тежки заплашителни нарушения на жизнените функции. В клиничната картина на тежка UGM доминират стволовите неврологични симптоми, които в първите часове или дни след TBI припокриват фокалните хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизм и др. Наблюдават се генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; чести груби остатъчни ефекти, предимно от двигателната и психическата сфера. UGM с тежка степен често се придружава от фрактури на свода и основата на черепа, както и от масивен субарахноиден кръвоизлив.

Безспорен признак за фрактури на основата на черепа е назалната или ушната ликворея. В този случай "симптомът на петно" върху марлева салфетка е положителен: капка кървава цереброспинална течност образува червено петно ​​в центъра с жълтеникав ореол по периферията.

Подозрението за фрактура на предната черепна ямка възниква при забавена поява на периорбитални хематоми (симптом на очила). При фрактура на пирамидата на слепоочната кост често се наблюдава симптомът на Battle (хематом в областта на мастоидния израстък).

Компресия на мозъка

Притискането на мозъка е прогресиращ патологичен процес в черепната кухина, произтичащ от травма и причиняващ изкълчване и захващане на ствола с развитие на животозастрашаващо състояние. При TBI компресията на мозъка се среща в 3-5% от случаите, както на фона на UGM, така и без тях. Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми – епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; Това е последвано от депресивни фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка, субдурални хигроми, пневмоцефалия. .Компресия на мозъка. Основната причина за мозъчна компресия при черепно-мозъчна травма е натрупването на кръв в затворено вътречерепно пространство. В зависимост от връзката с мембраните и веществото на мозъка, епидурална (разположена над твърдата мозъчна обвивка), субдурална (между твърдата мозъчна обвивка и арахноидалната мембрана), интрацеребрална (в бялото вещество на мозъка и интравентрикуларна (в кухината). на вентрикулите на мозъка) са изолирани хематоми.може да има и вдлъбнати фрактури на костите на черепния свод, особено проникване на костни фрагменти на дълбочина повече от 1см.

Клиничната картина на церебралната компресия се изразява с животозастрашаващо нарастване след определен период от време (т.нар. луциден интервал) след нараняване или непосредствено след него на общомозъчни симптоми, прогресиране на увреждане на съзнанието; фокални прояви, стволови симптоми.

В повечето случаи има загуба на съзнание по време на нараняване. Впоследствие съзнанието може да бъде възстановено. Периодът на възстановяване на съзнанието се нарича светлинен интервал. След няколко часа или дни пациентът може отново да изпадне в безсъзнание, което по правило е придружено от увеличаване на неврологичните разстройства под формата на поява или задълбочаване на пареза на крайниците, епилептични припадъци, разширени зеници. от едната страна, намалена честота на пулса (честота под 60 в минута) и др. .d. Според скоростта на развитие се разграничават остри вътречерепни хематоми, които се появяват през първите 3 дни от момента на нараняването, подостри - клинично проявени през първите 2 седмици след нараняването и хронични, които се диагностицират след 2 седмици от момента на нараняване. нараняване.

Как се проявява нараняването на главата?
Симптоми на черепно-мозъчна травма:

загуба на съзнание;

Силно главоболие;

увеличаваща се сънливост и летаргия
повръщане;

отделяне от носа на бистра течност (цереброспинална течност или цереброспинална течност), особено когато главата е наклонена надолу с лицето.

Незабавно се обадете на линейка за лицето с черепно-мозъчна травма, колкото и леко да е нараняването.

Ако смятате, че сте претърпели нараняване на главата, потърсете медицинска помощ или помолете някой да ви помогне.

При обширни рани на главата, които проникват в черепната кухина, вероятността от увреждане на мозъка е висока. Въпреки това, в 20% от случаите смъртта след черепно-мозъчна травма настъпва без наличие на фрактури на черепа. Следователно, човек с черепно-мозъчна травма при наличието на горните симптоми трябва да бъде хоспитализиран

Диагностика на черепно-мозъчна травма.

Ако пациентът е в съзнание, е необходимо внимателно да се идентифицират обстоятелствата и механизма на нараняването, тъй като инсулт или епилептичен припадък могат да бъдат причина за падане и нараняване на главата. Често пациентът не може да си спомни събитията, предшестващи травмата (ретроградна амнезия), непосредствено след травмата (антероградна амнезия), както и самия момент на травмата (коградна амнезия). Главата трябва да бъде внимателно прегледана, за да се търсят следи от травма. Кръвоизливите над мастоида често показват фрактура на пирамидата на слепоочната кост. Двустранните кръвоизливи в тъканта на орбитата (т.нар. "симптом на очила") могат да показват фрактура на основата на черепа. Това се показва и от кървене и ликворея от външния слухов канал и носа. При фрактури на черепния свод по време на перкусия се чува характерен тракащ звук – „симптом на спукана гърне“.

За обективизиране на нарушенията на съзнанието при черепно-мозъчна травма е разработена специална скала за медицински сестри – скалата за кома на Глазгоу. Той се основава на общ резултат от 3 индикатора: отваряне на очите за звук и болка, вербални и двигателни реакции към външни стимули. Броят на точките варира от 3 до 15.

Тежката черепно-мозъчна травма съответства на 3-7 точки черепно-мозъчна травма, умерена - 8-12 точки, лека - 13-15.

Скала на комата на Глазгоу

Индекс	Оценка (в точки)
Отваряне на очите:
произволен
отсъстващ
Най-добър устен отговор:
адекватен
объркан
единични думи
отделни звуци
отсъстващ
Най-добра реакция на двигателя:
следва инструкциите
локализира болката
дръпва крайник
патологична флексия
патологично разширение
отсъстващ

Необходимо е да се направи качествена оценка на съзнанието при черепно-мозъчна травма. Ясно съзнаниеозначава будност, пълна ориентация в място, време и среда. Умереното зашеметяване се характеризира със сънливост, а не груби грешки в ориентацията във времето, бавно разбиране и изпълнение на инструкциите. Дълбоко зашеметяванесе отличава с дълбока сънливост, дезориентация в място и време, следвайки само елементарни инструкции (вдигнете ръка, отворете очи). Сопор- пациентът е неподвижен, не изпълнява командите, но отваря очи, изразени са защитни движения в отговор на локални болкови стимули. В умерена комане е възможно да се събуди пациентът, той не отваря очите си в отговор на болка, защитните реакции без локализация на болковите стимули са некоординирани. Дълбока комахарактеризиращ се с липса на реакция на болка, изразени промени в мускулния тонус, дихателни и сърдечно-съдови нарушения. В терминална комаима двустранно разширение на зениците, неподвижност на очите, рязко намаляване на мускулния тонус, липса на рефлекси, груби нарушения на жизнените функции - ритъма на дишането, сърдечната честота, спадане на кръвното налягане под 60 mm Hg. Изкуство.

Неврологичният преглед ви позволява да оцените нивото на будност, естеството и степента на нарушения на говора, размера на зениците и тяхната реакция към светлина, рефлекси на роговицата (обикновено докосването на роговицата с памучен тампон причинява мигаща реакция), сила в крайниците (намаляването на силата в крайниците се нарича пареза, а пълното отсъствие в активните им движения - парализа), естеството на потрепвания в крайниците (конвулсивни припадъци).

Важна роля в диагностицирането на черепно-мозъчна травма играят инструменталните методи за изследване, като ехоенцефалография, рентгенова снимка на черепа и компютърна томография на главата, включително компютърна томография с контраст (ангиография).

Какви прегледи са необходими след черепно-мозъчна травма?

Диагностика на черепно-мозъчна травма:

оценка на проходимостта на дихателните пътища, функциите на дишането и кръвообращението;

оценка на видимата зона на увреждането на черепа;

при необходимост рентгенова снимка на шията и черепа, CT (компютърна томография), MRI (магнитен резонанс);

проследяване на нивото на съзнанието и жизнените функции на тялото (пулс, дишане, кръвно налягане).

В случай на тежко черепно-мозъчно увреждане може да се наложи:

наблюдение от неврохирург или невролог;

ЯМР и КТ при необходимост;

наблюдение и лечение на повишено налягане в черепа поради оток или кървене;

операция за натрупване на кръв (хематом);

профилактика и лечение на припадъци.

Схема за преглед на пострадали с черепно-мозъчна травма

1. Идентифициране на анамнезата на травмата: време, обстоятелства, механизъм, клинични прояви на травмата и размерът на медицинската помощ преди постъпване.

2. Клинична оценка на тежестта на състоянието на пострадалия, което е от голямо значение за диагностика, триаж и оказване на етапна помощ на пострадалите. Състояние на съзнанието: ясно, зашеметяващо, ступор, кома; отбелязват се продължителността на загубата на съзнание и последователността на излизане; увреждане на паметта антеро- и ретроградна амнезия.

3. Състояние на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност - пулс, кръвно налягане (честа характеристика при TBI - разликата в кръвното налягане на левия и десния крайник), дишането - нормално, нарушено, асфиксия.

4. Състоянието на кожата - цвят, влага, синини, наличие на мекотъканни увреждания: локализация, вид, големина, кървене, ликворея, чужди тела.

5. Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.

6. Неврологично изследване: състоянието на черепната инервация, рефлексно-моторната сфера, наличието на сензорни и координационни нарушения, състоянието на вегетативната нервна система.

7. Симптоми на черупката: схванат врат, симптоми на Керниг, - на Брудзински.

8. Ехоенцефалоскопия.

9. Рентгенова снимка на черепа в две проекции, със съмнение за увреждане на задната черепна ямка - задно полуаксиално изображение.

10. Компютърна или магнитно-резонансна томография на черепа и мозъка.

11. Офталмологично изследване на състоянието на очното дъно: оток, застой на главата на зрителния нерв, кръвоизливи, състояние на съдовете на очното дъно.

12. Лумбална пункция - в острия период е показана за почти всички пострадали с черепно-мозъчна травма (с изключение на пациенти с признаци на мозъчна компресия) с измерване на налягането на гръбначно-мозъчната течност и последвано отделяне на не повече от 2-3 ml цереброспинална течност. чрез лабораторно изследване.

13. Компютърна томография с контраст при хеморагичен инсулт (при наличие на кръв в гръбначно-мозъчната течност, т. 12) и съмнение за руптура на аневризма или други допълнителни диагностични методи по преценка на лекаря.

14. Поставяне на диагноза. Диагнозата отразява: естеството и вида на мозъчното увреждане, наличието на субарахноиден кръвоизлив, компресия на мозъка (причина), хипо- или хипертония на цереброспиналната течност; състоянието на меката обвивка на черепа; фрактури на костите на черепа; наличието на съпътстващи наранявания, усложнения, интоксикация.

Първа помощ на пострадали с тежка черепно-мозъчна травма

Резултатите от лечението на черепно-мозъчна травма до голяма степен зависят от качеството на доболничната помощ и скоростта на хоспитализация на пострадалия. Едва ли е възможно да се намери друг вид нараняване, при което забавянето на доставката на пациента в болницата за час-два значително промени нещо. Ето защо е общоприето, че линейката, която не е в състояние да достави пострадалия с тежка черепно-мозъчна травма в неврохирургична болница, не може да се справи с работата си. В много страни пациентите с тежка черепно-мозъчна травма се транспортират до болници с хеликоптери.

Предоставянето на първа помощ на мястото на инцидента, на първо място, е необходимо да се възстанови проходимостта на дихателните пътища. Наред с кислородния глад (хипоксия), често усложнение на черепно-мозъчната травма е повишеното натрупване на въглероден диоксид в тялото (хиперкапния). По време на транспортирането пациентите трябва да дишат 100% кислород. При множествени наранявания, придружени от шок, едновременно се започва венозно приложение на разтвор на Рингер, реополиглюцин и др. Исхемия, хипоксия или хипотония за кратък период, дори при умерена черепно-мозъчна травма, може да доведе до необратими последствия в бъдеще. Ако се подозира висока травма на гръбначния мозък, шийният прешлен трябва да бъде имобилизиран.

Кървенето трябва да бъде спряно със стегната превръзка или бързо зашиване. Нараняването на скалпа, особено при възрастните хора, може драстично да влоши състоянието.

Показания за хоспитализация за TBI

Общоприетите критерии за хоспитализация при черепно-мозъчна травма са:

1) ясно намаляване на нивото на съзнание,

2) фокални неврологични нарушения (пареза на крайниците, неравномерна ширина на зениците и др.),

3) открити фрактури на костите на черепа, кървене или ликворея от носа или ушния канал,

4) епилептични припадъци,

5) загуба на съзнание в резултат на травма,

6) значителна посттравматична амнезия.

Пациенти със силно главоболие, неспокойни, дезориентирани се хоспитализират, докато тези симптоми изчезнат.

Лечението се извършва в неврохирургични болници.

Грижата за пациенти с тежка черепно-мозъчна травма се състои в предотвратяване на язви под налягане и хипостатична пневмония (обръщане на пациента в леглото, масаж, тоалетна на кожата, купиране, горчични пластири, изсмукване на слюнка и слуз от устната кухина, саниране на трахеята) .

Усложнения на черепно-мозъчна травма

Нарушение на жизнените функции - нарушение на основните функции за поддържане на живота (външно дишане и газообмен, системно и регионално кръвообращение). В острия период на TBI сред причините за остра дихателна недостатъчност (ОРН) преобладават вентилационни нарушения, свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища, причинени от натрупване на секрети и повръщане в назофарингеалната кухина с последващата им аспирация в трахеята и бронхите, езика ретракция при пациенти в кома.

Процес на дислокация: темпоро-тенториално включване, представляващо изместване на медиобазалните части на темпоралния лоб (хипокампус) в процепа на прореза на мозъчния тенториум и вмъкване на мозъчните сливици в foramen magnum, характеризиращо се с компресия на булбара части от багажника.

Гнойно-възпалителните усложнения се подразделят на вътречерепни (менингит, енцефалит и мозъчен абсцес) и екстракраниални (пневмония). Хеморагични - вътречерепни хематоми, мозъчни инфаркти.

Каква е прогнозата за черепно-мозъчна травма?
Шансове за възстановяване

Резултатът от травматично мозъчно увреждане може да варира, както и реакцията на травматично мозъчно увреждане при всеки човек. Някои обширни проникващи рани по черепа в крайна сметка водят до пълно възстановяване на пациента, а сравнително леките наранявания могат да имат най-сериозните последици. Увреждането обикновено е по-тежко в случаи на тежък мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане и продължителна загуба на съзнание.

Доста малък брой хора след черепно-мозъчна травма могат да останат в постоянно вегетативно състояние. Квалифицираното неврологично и неврохирургично лечение рано след черепно-мозъчна травма може значително да подобри прогнозата.

Възстановяването от черепно-мозъчна травма може да бъде много бавно в тежки случаи, въпреки че подобрението може да продължи до 5 години.

Последици от черепно-мозъчна травма.

Резултатите от черепно-мозъчната травма до голяма степен се определят от възрастта на жертвата. Например, при тежка черепно-мозъчна травма 25% от пациентите на възраст под 20 години умират и до 70-80% от тези над 60 години умират. Дори и при лека черепно-мозъчна травма и черепно-мозъчна травма със средна тежест, последствията се усещат в продължение на месеци или години. Така нареченият "посттравматичен синдром" се характеризира с главоболие, виене на свят, повишена умора, понижено настроение, влошаване на паметта. Тези нарушения, особено в напреднала възраст, могат да доведат до инвалидност и семейни конфликти. За определяне на резултатите от травматично мозъчно увреждане е предложена скалата за изход на Глазгоу (GOS), която предвижда пет варианта за изход.

Скала за резултати от Глазгоу

Резултат от травматично мозъчно увреждане	Определения
Възстановяване	Връщане към предишни нива на заетост
Умерено увреждане	Неврологични или умствени увреждания, които пречат да се върнете към предишна работа, докато можете да обслужвате себе си
Тежка инвалидност	Неспособност за самообслужване
Вегетативно състояние	Спонтанно отваряне на очите и поддържане на цикъла сън-будност при липса на отговор на външни стимули, невъзможност за изпълнение на команди и произнасяне на звуци
	Спиране на дишането, сърдечната дейност и електрическата активност в мозъка

За резултатите може да се говори 1 година след черепно-мозъчната травма, тъй като в бъдеще няма значителни промени в състоянието на пациента. Мерките за рехабилитация включват физиотерапия, физиотерапия, ноотропни, съдови и антиконвулсанти, витаминотерапия. Резултатите от лечението до голяма степен зависят от навременността на помощта на мястото на инцидента и при постъпване в болницата.

Какви са последствията от черепно-мозъчна травма?

Последиците от черепно-мозъчна травма могат да бъдат свързани с увреждане на определена област на мозъка или да бъдат резултат от общо мозъчно увреждане с оток и повишено налягане.

Възможни последици от черепно-мозъчна травма:

епилепсия,
намаляване до известна степен на умствените или физическите способности,
депресия,
загуба на паметта,
лични промени,

Как се лекува черепно-мозъчната травма?

На първо място е важна точната диагноза на естеството на нараняването и от това зависи методът на лечение. Прави се неврологичен преглед за оценка на степента на увреждане и необходимостта от по-нататъшна рехабилитация и лечение.

Хирургическата интервенция е необходима за отстраняване на кръвен съсирек и намаляване на вътречерепното налягане, възстановяване на целостта на черепа и неговите мембрани и предотвратяване на инфекция.

Необходими са лекарства за контролиране на степента на повишаване на налягането вътре в черепа, мозъчния оток и подобряване на притока на кръв към мозъка.

След изписване от болницата е необходимо да се наблюдават различни специалисти: невролог, терапевт и др.

Организация и тактика на консервативното лечение на пациенти с остра ЧМТ

По правило пострадалите с остра TBI трябва да отидат в най-близкия травматологичен център или лечебно заведение, където се извършва първоначален медицински преглед и спешна медицинска помощ. Фактът на нараняването, неговата тежест и състоянието на пострадалия трябва да бъдат потвърдени от подходяща медицинска документация.

Лечението на пациенти, независимо от тежестта на TBI, трябва да се извършва в стационарни условия в неврохирургично, неврологично или травматологично отделение.

При спешни индикации се предоставя първична медицинска помощ. Техният обем, интензитет се определят от тежестта и вида на TBI, тежестта на церебралния синдром и възможността за предоставяне на квалифицирана и специализирана помощ. На първо място се предприемат мерки за отстраняване на нарушенията на проходимостта на дихателните пътища и сърдечната дейност. При конвулсивни припадъци, психомоторна възбуда се инжектира мускулно или венозно 2-4 ml разтвор на диазепам. При признаци на мозъчна компресия се използват диуретици, със заплаха от мозъчен оток, комбинация от "примка" и осмодиуретици; спешна евакуация до най-близкото неврохирургично отделение.

За нормализиране на мозъчното и системното кръвообращение през всички периоди на травматично заболяване се използват вазоактивни лекарства, при наличие на субарахноиден кръвоизлив се използват хемостатични и антиензимни средства. Водещо значение при лечението на пациенти с TBI се отдава на неврометаболитните стимуланти: пирацетам, който стимулира метаболизма на нервните клетки, подобрява кортико-подкортикалните връзки и има директен активиращ ефект върху интегративните функции на мозъка. В допълнение, невропротективните лекарства са широко използвани. За повишаване на енергийния потенциал на мозъка е показано използването на глутаминова киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат, витамини от групи В и С. За корекция на нарушения на цереброспиналната течност при пациенти с TBI широко се използват средства за дехидратация. За предотвратяване и инхибиране на развитието на адхезивни процеси в мембраните на мозъка и лечение на посттравматичен лептоменингит и хореоепендиматит се използват т. нар. разтворители.

Продължителността на лечението се определя от динамиката на регресия на патологичните симптоми, но предполага стриктна почивка на легло през първите 7-10 дни от момента на нараняването. Продължителността на болничния престой със сътресения трябва да бъде най-малко 10-14 дни, с леки натъртвания - 2-4 седмици.

Затворената черепно-мозъчна травма е всяко увреждане на главата, което не е придружено от нарушение на целостта на черепа. Обикновено се провокира от удари по време на пътни инциденти и нападения. Децата се нараняват при падане от велосипеди. Силните удари по главата са изпълнени с оток и повишаване на вътречерепното налягане, което постепенно ще унищожи крехката мозъчна тъкан и нервните клетки.

Степента на разрушаване е свързана с тежестта на нараняването. Сътресението и контузията са леки, контузията е умерена или тежка, а острата компресия и аксоналното увреждане са тежки затворени TBI.

Тежестта на CCI не се разпознава по външни характеристики или промени в меките тъкани и кости, а се определя от степента и локализацията на увреждането на медулата. Следователно се разграничават два вида щети:

• първичен - проявява се веднага под въздействието на травматичен фактор с увреждане на черепа, мембраните и мозъка;
• вторичен - появява се след известно време и представлява последствията от първоначалното разрушаване на фона на отоци, кръвоизливи, хематоми и инфекции.

Механизъм на развитие на травмата

Образуването на TBI се случва под въздействието на механичен фактор и ударна вълна, която засяга мозъка като цяло и неговата специфична област. Външно има деформация на черепа, а импулсът на цереброспиналната течност уврежда областите близо до вентрикулите. Понякога има обръщане на мозъчните полукълба на относително добре фиксиран мозъчен ствол, което води до напрежение и допълнително увреждане на структурите. На фона на тези промени се нарушава притока на кръв и цереброспинална течност, появява се оток, повишава се вътречерепното налягане и се променя химията на клетките.

Според невродинамичната теория, дисфункцията започва с ретикуларната формация на мозъчния ствол, която се простира по протежение на гръбначния мозък. Клетките и късите влакна са чувствителни към травматични ефекти и стимулират дейността на мозъчната кора. Поради това травмата нарушава ретикуло-кортикалните връзки, което води до хормонални смущения и метаболитни дисфункции.

На фона на затворено TBI има:

• разрушаване на протеиновите мембрани на клетките на молекулярно ниво;
• дистрофия на аксоните;
• капилярна пропускливост;
• венозна конгестия;
• кръвоизлив;
• оток.

Синината се характеризира с локално увреждане.

сътресение на мозъка

Сътресението преминава без загуба на съзнание и разрушаване на нервната тъкан, но засяга нормалните й функции.

Основните механизми на нараняване:

• стагнация на венозна кръв;
• оток на менингите и натрупване на течност в междуклетъчното пространство;
• кръвоизлив на малки съдове.

Неврологичните признаци са нестабилни на фона на мозъчни лезии. Състоянието на зашеметяване или припадък продължава от 1 до 20 минути.

Сътресението се проявява със следните симптоми:

• главоболие;
• световъртеж;
• гадене;
• шум в ушите;
• несвързана реч;
• повръщане;
• болезненост при движение на очите.

Понякога се наблюдава увреждане на паметта. Сътресението е придружено от автономни нарушения (скачки на кръвното налягане, изпотяване, цианоза и бледност на кожата). Впоследствие са възможни умора, раздразнителност и проблеми със съня.

Неврологичният преглед отбелязва намаляване на рефлексите на роговицата, слаба реакция на очните ябълки към приближаването на чука, малък нистагъм, асиметрия на рефлексите, нестабилност в позицията на Ромберг и при ходене. Тези признаци обаче изчезват в рамките на няколко часа и дни.

Фрактурите на лицевия череп са придружени от сътресение при липса на неврологични признаци. Вторичните симптоми включват промени в настроението, чувствителност към светлина и шум и промени в моделите на съня.

Контузии на мозъка

Уврежданията на мозъчната тъкан се определят от загуба на съзнание за един час. Симптомите се причиняват от увреждане на менингите, образуване на фокална лезия, което се проявява с пареза, пирамидална недостатъчност, нарушена координация, патологични рефлекси на краката. Синината е придружена от кръвоизливи в мозъчната тъкан, а когато кръвта навлезе в цереброспиналната течност, се появяват неврологични увреждания. Контузиите са по-локализирани в сравнение с дифузните тремори. Признаците изчезват постепенно за 2 до 3 седмици.

Тежестта и симптомите зависят от локализацията на огнището на некроза и оток. Противоудар може да възникне, когато изместването на мозъка го накара да удари костта.

Външни признаци:

• загуба на паметта;
• многократно повръщане;
• главоболие;
• летаргия.

Пострадалият е с нарушена реч, движение и координация на очите, наблюдават се тремор, накланяне на главата, хипертонус на мускулите на прасеца. В резултат на натъртване често се образува огнище на епилептично вълнение, кръвта попада в гръбначния канал и нарушения на ствола. При умерена тежест, ЯМР и КТ разкриват лезии без изместване на тъканите.

При тежки случаи загубата на съзнание продължава до няколко дни. Появяват се признаци на дисфункция на ствола: пареза и намалена чувствителност, страбизъм, нарушено преглъщане и плувни движения на очите. При ЯМР и КТ се визуализира широко разпространен оток, изместване на тъканни участъци, вклиняване в прореза на тента на малкия мозък или форамен магнум.

Контузиите се срещат при 20-30% от всички тежки наранявания. Жертвата продължава да има слабост и изтръпване за дълго време, координацията и паметта са нарушени и се развиват когнитивни дисфункции. Синините повишават вътречерепното налягане, така че е важно да потърсите медицинска помощ навреме.

Компресията на медулата се получава, когато се появят хематоми, които са епидурални, субдурални и интрацеребрални. Симптомите се увеличават с течение на времето, което е свързано с натрупване на кръв и изместване на тъканите.

Компресия и синини

Компресията се наблюдава в 90% от случаите след нараняване. Оттокът на цереброспиналната течност и кръвообращението са нарушени. При увреждане на малките съдове симптомите се появяват по-бавно, отколкото при увреждане на големите вени и артерии.

Класификацията на хематомите се определя от тяхното местоположение:

1. Епидурална - образува се при кръвоизлив между твърдата мозъчна обвивка и черепните кости с увреждане на артериите на мембраната. Хематомът се появява там, където пада ударът. Лезиите на темпоралната област са широко разпространени, където е възможно вклиняване в прореза на палатката на малкия мозък. Ден след събитието съзнанието се нормализира, но след това симптомите се влошават с поява на обърканост, летаргия, психомоторна възбуда и тежка депресия и апатия. Разкриват се пукнатини и фрактури в костите, структурите са изместени, хематомът на ЯМР се характеризира с повишена плътност.
2. Субдурална - се отнася до тежки форми на компресия и отнема около 40 - 60% от случаите. Пространството няма стени, тъй като количеството натрупана кръв достига 200 ml, а хематомът има плоска и обширна форма. Появява се при силни и високоскоростни удари с травма на меката вена. Съзнанието се потиска, парезата се засилва, появяват се патологични рефлекси на краката. Зеницата се разширява от страната на лезията, а противоположната страна се характеризира с пареза. Развиват се епилептични припадъци, дишането се нарушава и сърдечната честота се променя. Подуването се увеличава, в цереброспиналната течност се появява кръв.
3. Интрацеребрален хематом се появява по-рядко. В мозъчната тъкан се образува пространство с кръв. Локализира се в подкората, темпоралните и предните части. Има неврологични фокални и мозъчни признаци (главоболие, объркване и други).

Дифузно аксонално увреждане

Такова нарушение се счита за едно от най-тежките черепно-мозъчни травми, възниква по време на инцидент при сблъсък с висока скорост, при падане от височина. Нараняването причинява разкъсване на аксона, оток и повишено вътречерепно налягане. Състоянието е придружено от продължителна кома в почти 90% от случаите. Поради разкъсване на връзките между кората на главния мозък, подкоровите и стволови структури, след кома настъпва вегетативно състояние с неблагоприятна прогноза. Появява се пареза, мускулният тонус се нарушава, развиват се симптоми на увреждане на ствола: потискане на сухожилните рефлекси, увреждане на говора, ригидност на тилната мускулатура. Появяват се повишено слюноотделяне, изпотяване, хипертермия.

Усложнения от травма

Затвореното TBI се свързва с развитието на сериозни усложнения на фона на повишено вътречерепно налягане и мозъчен оток. Пациентите след възстановяване и рехабилитация могат да получат следните нарушения:

• конвулсии;
• увреждане на черепните нерви;
• когнитивна дисфункция;
• комуникационни проблеми;
• промяна на личността;
• пропуски в сетивното възприятие;
• пост-стрес синдром.

Повечето хора, които са претърпели леки мозъчни наранявания, съобщават за главоболие, виене на свят и краткотрайна загуба на памет. Тежката затворена черепно-мозъчна травма завършва със смърт или декортикация (дисфункция на кората).

Диагностични характеристики

За да се постави диагноза, е необходимо да се изясни мястото на CCI, условията и времето на получаването му. Продължителността на загубата на съзнание, ако се е случила, се записва. Извършва се повърхностен преглед за ожулвания и натъртвания, кървене от ушните отвори и носа. Измерват се пулс, кръвно налягане, дихателна честота.

Оценката на състоянието се извършва по критериите:

• съзнание;
• жизненоважни функции;
• неврологични симптоми.

Скалата на Глазгоу помага да се направи прогноза след затворена травма на главата чрез изчисляване на сумата от точките на три реакции: отваряне на очите, говор и двигателни реакции.

Обикновено след леки наранявания съзнанието е ясно или умерено зашеметено, съответстващо на 13-15 точки, с умерена тежест - дълбоко зашеметяване или ступор (8-12 точки), а при тежки - кома (4-7 точки).

Отваряне на очи:

• спонтанни - 4;
• за звукови сигнали - 3 бр.;
• болков стимул - 2;
• няма реакция - 1.

Оценка на движенията:

• изпълнени според указанията - 6;
• насочени към елиминиране на стимула - 5;
• потрепване с реакция на болка - 4;
• патологична флексия - 3;
• само разгъващи движения - 2;
• липса на реакции - 1.

Речеви реакции:

• запазена реч - 5;
• отделни фрази - 4;
• провокативни фрази - 3;
• нечленоразделни звуци след провокация - 2;
• без реакции - 1.

Резултатът се определя от сбора от точки: 15 (максимум) и 3 (минимум). Ясно съзнание набира 15 точки, умерено приглушено - 13 - 14, дълбоко потиснато - 11 - 12, сопор - 8 - 10. Комата е умерена - 6 - 7, дълбока - 4 - 5 и терминална - 3 (и двете зеници са разширени, смърт ) ... Заплахата за живота пряко зависи от продължителността на сериозното състояние.

При затворена черепно-мозъчна травма рентгеновата диагностика е наложителна, за да се изключат фрактури или да се оцени тяхната природа. Необходими са снимки във фронталната и сагиталната равнина. По показания се прави рентгенова снимка на слепоочните кости, тилната част и основата на черепа. На мястото на нараняване или локализация на хематома се нарушава целостта на костите. Оценката на функцията на окуломоторните мускули, черепните нерви помага да се установи увреждане на основата на черепа, областта на пирамидите на слепоочните кости и турското седло. Когато пукнатините преминават през челната и етмоидната кост, средното ухо е изложено на риск от инфекция и разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Тежестта на нараняването се установява от отделянето на кръв и цереброспинална течност.

Оптометристът оценява фундуса и състоянието на очите. При изразен оток и съмнение за вътречерепни хематоми е необходима ехоенцефалография. Лумбална пункция с вземане на проби от гръбначно-мозъчна течност помага да се изключи или потвърди субарахноидален кръвоизлив.

Показанията за прилагането му са:

• подозрение за контузия и компресия на медулата с продължителен припадък, менингеален синдром, психомоторна възбудимост;
• засилване на симптомите с течение на времето, липса на ефект от лекарствената терапия;
• вземане на проби от гръбначно-мозъчна течност за бърз дебридмент в случай на субарахноидално кървене;
• измерване на налягането на цереброспиналната течност.

Пункцията се извършва за диагностични цели за лабораторен анализ, прилагане на лекарства и контрастни вещества за рентгенови лъчи. CT и MRI осигуряват обективна оценка след натъртвания, интратекални или интрацеребрални хематоми.

Подходи за лечение и рехабилитация

Лечението на черепно-мозъчна травма се определя от тежестта на състоянието. При леки случаи се предписват почивка (почивка на легло) и болкоуспокояващи. В тежки случаи е необходима хоспитализация и медицинска помощ.

Тежестта на нараняването се определя от обстоятелствата на нараняването. Падане от стълби, легло, под душа, както и домашното насилие са едни от основните причини за битови CCI. Сътресенията са често срещани сред спортистите.

Тежестта на увреждането се влияе от скоростта на удара, наличието на ротационен компонент, който се отразява в клетъчната структура. Наранявания, придружени от образуване на кръвни съсиреци, нарушават снабдяването с кислород и причиняват мултифокални лезии.

Необходима е медицинска помощ в случай на сънливост, промени в поведението, главоболие и схванати мускули на врата, разширени зеници, загуба на способността за движение на ръка или крак и многократно повръщане.

Задачата на хирурзите и невролозите е да предотвратят по-нататъшно увреждане на мозъчните структури и да намалят вътречерепното налягане. Обикновено целта се постига с помощта на диуретици, антиконвулсанти. При вътречерепни хематоми е необходима операция за отстраняване на съсирената кръв. Хирурзите създават прозорец в черепа за шънтове и дренаж на излишната течност.

След затворена травма на главата е необходима хоспитализация, тъй като винаги има риск от хематом и необходимостта от отстраняването му. Пациентите с рани се насочват за лечение в хирургия, а тези без рани в неврологичното отделение. При оказване на спешна помощ се използват болкоуспокояващи и успокоителни.

В болницата се предписва почивка на легло за първите 3 до 7 дни, а хоспитализацията продължава до 2 до 3 седмици. При нарушения на съня се дава бромо-кофеинова смес, инжектира се 40% разтвор на глюкоза за възстановяване на нервната тъкан, а след това - ноотропни лекарства, витамини от група В и С. Подобряването на циркулацията на цереброспиналната течност се насърчава от "Trental “, както и „Еуфилин” в острия период. Разтвор от 25% магнезиева солна киселина помага при хипертоничен синдром, освен това се предписват диуретици. С намаляване на главоболието терапията се отменя.

Хипотонията в ЦСФ е индикация за повишен прием на течности, вливане на изотоничен разтвор на натриев хлорид и Ringer-Locke, както и за общоукрепваща терапия.

В случай на мозъчна травма е необходимо да се възстанови дишането и хемодинамиката с помощта на интубация, въвеждане на успокоителни и антиконвулсанти. Предоставя се деконгестантна терапия и облекчаване на болката. Лека синина се лекува по принципа на сътресение. Необходима е дехидратация или хидратационна подкрепа в зависимост от вътречерепното налягане, извършват се разтоварващи пункции на цереброспиналната течност. Умерено тежките натъртвания изискват премахване на хипоксията и отока чрез въвеждане на смеси от литий, антихистамини и антипсихотици. Намаляване на възпалението и възстановяване на хемостатиците, както и саниране на цереброспиналната течност. При тежки натъртвания се извършват невровегетативни блокове за възстановяване на функциите на субкортикалните и стволови секции. Антихипоксантите се прилагат срещу хипоксия.

Жертвите с вътречерепни хематоми изискват спешно хирургично лечение. Методите се определят въз основа на диагнозата, откриването на остър и хроничен кръвоизлив. Най-често се използва остеопластична трепанация.

Налагането на проучвателно фрезоване на отвори и ендоскопска ревизия се превръщат в диагностичен и хирургичен инструмент. Когато се открият патологии на твърдата мозъчна обвивка, се записва хематом и диагнозата се установява чрез отварянето му. В същото време обработката се извършва с допълнителни отвори за фрезоване.

След операция и медикаментозна терапия пациентите се нуждаят от помощ за възстановяване на основните двигателни и когнитивни умения. В зависимост от местоположението на повредата те се научават да ходят отново, да говорят и възстановяват паметта. При затворена черепно-мозъчна травма лечението продължава амбулаторно.

В продължение на 2 - 6 месеца след затворена TBI пациентът трябва да се въздържа от пиене на алкохол, да пътува до страни и региони с други климатични условия, особено да избягва активното излагане на слънце на главата. Работният режим също трябва да бъде облекчен, да се забрани работата в опасни производства и тежкият физически труд.

След умерени натъртвания е възможно да се възстанови дейността, включително социалната и работната. Възможните последици от затворена травма на главата включват лептоменингит и хидроцефалия, което води до световъртеж, главоболие, съдови нарушения, проблеми с координацията на движенията и сърдечния ритъм.

Пациентите, преживели тежка травма, най-често получават инвалидност поради психични разстройства, епилептични припадъци и поява на автоматизми в речта и движенията.

Съдържанието на статията

Травматично мозъчно увреждане (TBI)- вид нараняване на главата, при което наред с увреждане на мозъка се нараняват черепът и меките тъкани на главата. Това са доста сериозни наранявания, лечението на които обикновено изисква хоспитализация.
Черепно-мозъчна травмае глобален проблем на неврохирургията не само на 20-ти век. Тя ще остане актуална и за в бъдеще.
Всяка година статистиката регистрира 200 случая на TBI на 10 000 души от населението. Половината от всички наранявания на главата се дължат на пътнотранспортни произшествия. Според Световната здравна организация (СЗО) през последните 10-15 години броят на случаите на TBI се е увеличил средно с 2% годишно. В структурата на нараняванията TBI представляват 2/3 от смъртните случаи.
През последните десетилетия се наблюдава увеличение не само на броя на черепно-мозъчните травми, но и на по-тежкото им протичане. Това се дължи на увеличаване на броя на превозните средства, бърза урбанизация, недостатъчно спазване на правилата за движение от отделни водачи и пешеходци, особено в нетрезво състояние, и лоши пътни условия. По правило се нараняват млади и хора на средна възраст, тоест най-трудоспособната възраст, което придава на проблема не само медицинско, но и важно социално значение.
Като се има предвид заплахата от инфекция на медулата, черепно-мозъчната травма се разделя на затворена (75%), първоначално неинфектирана и отворена - предимно инфектирана с наличие на входна врата за навлизане на инфекция в черепната кухина.
Затворено TBI- наранявания, при които няма нарушения на целостта на меките тъкани на главата или има рана на меките тъкани без нарушаване на целостта, апоневроза. Счупванията на костите на черепния свод без увреждане на меките тъкани над тях също се наричат ​​затворена TBI.

Опции за травматично мозъчно увреждане

1. Наранявания на черепа
2. Мозъчно увреждане.
3. Наранявания на черепа и мозъка.

Видове фрактури на костите:

1. Непълен (увреждане само на външните или вътрешните плочи на костта)
2. Линеен (увреждането включва всички слоеве на костта)
3. Класични
4. Депресиран
5. Разбито
6. Перфорирани

Класификация на затворената черепно-мозъчна травма

Днес няма идеална и общоприета класификация на черепно-мозъчната травма.
През 1774 г. френският учен Жак Пети предлага класификация на TBI, която е в основата на всички съвременни класификации, въпреки че някои от нейните разпоредби трябва да бъдат изяснени.

TBI класификация (за Pty)

• Сътресение на мозъка.
• Контузия на мозъка.
• Свиване на мозъка.

Клинични форми на затворена TBI

1. Сътресение на мозъка.
2. Контузия на мозъка:

• а) лека тежест;
• б) умерена тежест;
• в) тежка.

3. Компресия на мозъка:

• а) без съпътстващо нараняване;
• б) на фона на натъртване.

Отделно се открояват и редица автори (B. I. Rozdolsky et al., 1993; Ya. Likhterman et al., 1993; M. S. Polishuk. T. P. Vorkhoglyadova, A. S. Lisovin. V. A. Shevchuk. 1996 ). дифузно аксонално увреждане(DAP) на мозъка като форма на TBI.
Изолирана TBI- няма екстракраниални наранявания.
ДА СЕ съпътстващи нараняваниявключва механично увреждане на два или повече органа и части на тялото от топографски различни области или различни системи (краниофациална, краниоабдоминална, краниоторакална, краниовертеброспинална, черепно-скелетна травма и др.).
Комбиниранувреждането възниква поради въздействието върху тялото на различни травматични фактори: механични, термични, радиационни, химически, електрически, но не по-малко от два едновременно.

сътресение (Somotio cerebri)

Етиология и патогенеза на сътресението

Терминът " сътресение на мозъка„Принадлежи на Хипократ. Под този термин той разбираше не името на болестта, а осцилаторните движения на мозъка от удар в черепа.
През последните няколко века са създадени редица теории за обяснение на механизма на развитие на нарушенията, наблюдавани по време на сътресение и определяне на неговата клинична картина и съответно за разкриване на патогенетичните връзки, целенасоченото въздействие върху които ще определи проспективно ефективността. на лечение.
Всички тези теории, органично допълващи се взаимно, всъщност представляват единна система, която може да се нарече интегрална теория на механизма на TBI. Те показват, че в процеса на нараняване по време на травма, различни фактори действат в комбинация: както ротационното изместване на мозъка, така и деформацията на черепа, и кавитацията е свързана с явленията на градиента на налягането.

Вибрационно-молекулярна теория(Petit, 1774) механизмът на увреждане се обяснява с изместването на клетките, което се случва в момента на нараняване. Вибрацията в зоната на приложение на силата се разпространява в целия мозък, причинявайки патоморфологични нарушения на мозъка в области, отдалечени от мястото на нараняване. В бъдеще теорията беше допълнена с разпоредби за увреждане на органелите на невроцитите и нарушаване на целостта на биологично активните макромолекули на субклетъчно ниво (протеини, нуклеинови киселини и др.).

Вазомоторната теория на Рикьор(1877) приписва водеща роля на нарушението на мозъчното кръвообращение поради дисфункция на вазомоторните центрове (вазоспазъм, церебрална исхемия, продължителна конгестивна хиперемия).

Според Хидродинамична теория на Дюр(1878) динамичната сила на тласъка задвижва цереброспиналната течност в вентрикулите, дразни центровете и понякога причинява синини, разтягане, разкъсване на вентрикулите на мозъка.

Според Ротационната теория на Бергман(1880), увреждането от сътресение е концентрирано главно на границата на мозъчния ствол и мозъчните полукълба, като главният ствол се завърта.

И. П. Павлов обясни механизма на загуба на съзнание по време на сътресение чуждо спиранеструктури на мозъка в отговор на травматично дразнене.
Теорията на кавитационното увреждане и теорията на деформацията(Popov V.L., 1988) свързва развитието на патологични промени с деформацията на черепа и явленията на мозъчната кавитация.

Днес е невъзможно да се разглежда сътресението като абсолютно функционално обратима форма на TBI. Клиничните прояви на TBI показват, че са засегнати всички части на мозъка, тъй като интегралната дейност на централната нервна система е нарушена, което води до нарушения на регулаторната активност на мозъка. Експериментални изследвания, проведени в Института по неврохирургия на Академията на медицинските науки на Украйна, доказват, че основните цели на сътресението са клетъчните мембрани и синаптичния апарат, което води до нарушена саморегулация на метаболитните процеси.

Сътресението (CM) е най-леката форма на TBI, характеризираща се с наличието на церебрални, автономни и мимолетни фокални неврологични симптоми. В този случай в резултат на нараняване на меките тъкани се появява хирургичен синдром, който се проявява под формата на натъртване на меките тъкани на главата, подкожен хематом или рана.
В патоморфологичния план отсъстват изразени морфологични промени (огнища на деструкция) със сътресение, микроскопски може да се наблюдава увеличение на отделните клетки, съдова конгестия, периваскуларен оток, оток на междуклетъчното пространство.

Клиника за сътресение

Водещият симптом на сътресение е нарушение на съзнанието, при което може да има както пълна загуба на съзнание (настъпва в 75% от случаите), така и непълна (25%), когато пациентите забелязват в момента на нараняването и скоро след него "заглушаване", "объркване" , "Затъмнение", припадък. В същото време пациентите могат да се движат, да извършват нецелеви действия. Типична форма на това проявление могат да бъдат наранявания на боксьори и футболисти. Тези промени се дължат на нарушения на кортикално-подкоровите връзки. Те са характерни за младите хора. Няма TBI без нарушено съзнание. Диагнозата на TBI на всеки етап от медицинската помощ се основава предимно на оценката на състоянието на съзнанието, което отразява тежестта на хода на заболяването.
Загуба на съзнание със сътресениекратък, от няколко секунди до 10-20 минути (най-остър период). По-продължителна загуба на съзнание със сътресение настъпва в случаите на алкохолна интоксикация. Тази фаза на дълбока клинична декомпенсация се характеризира главно с еднократно повръщане, тахикардия или, обратно, брадикардия, бързо дишане. Кръвното налягане е нормално или високо. Може да има спонтанен хоризонтален нистагъм, мускулна хипотония.

Неврологична скала за оценка на нарушено съзнание (Глазгоу)

Скалата на комата на Глазгоу (GCS), разработена през 1974 г. от британските неврохирурзи Jannett B. и Teasdate Y., се използва за определяне на степента на увреждане на съзнанието, за оценка на тежестта на мозъчното увреждане и за прогнозиране на TBI. Базира се на общия резултат от 3 показателя: 1) отваряне на очите; 2) двигателни нарушения, 3) нарушения на говора.
Отваряне на очи - Топки

• Спонтанно отваряне на очите - 4
• Отворете очите си за звук 3
• Отваряне на очите за болезнени стимули - 2
• Липса на отваряне на очите за всякакви дразнители - 1

Двигателни нарушения: - Топки

• Активни движения, които се изпълняват според указанията - 6
• Локализация на болката - движенията в крайниците се насочват към мястото на стимула, за да го елиминират - 5
• Отдръпване на крайник с дразнене на болка - 4
• Патологична флексия - 3
• Запазват се само патологични екстензорни движения - 2
• Няма реакции - 1

Речеви реакции: - Топки

• Свободна реч - 5
• Произношение на отделни фрази - 4
• Произнасяне на отделни фрази в отговор на болезнени стимули, показани или спонтанно - 3
• Неразбираеми звуци в отговор на дразнене или спонтанни - 2
• Липса на говор в отговор на раздразнение - 1

Сборът от точки за количествена оценка на състоянието на съзнанието при пациенти с TBI варира от 15 (максимум) до 3 (минимум).
Ясно съзнание отговаря на 15 GCS точки, умерено заглушаване - 13-14 точки, дълбоко потиснато - 11-12, ступор - 8-10, умерена кома - 6-7, дълбока кома - 4-5 и терминална кома - 3 (мозъчна смърт ) ...

За оценка на тежестта на състоянието със свързани наранявания се използва скалата CRAMPS (Капиляр, дишане, корем, движение, спици), използва се триточкова (0-2) оценка на всеки от признаците. Нормално състояние с общо 10 точки, под 6 точки - смъртност в 90 процента от случаите.

Видове увреждане на съзнанието (Шахнович, 1982):

• Ясно съзнание.
• Потиснато съзнание - загуба на ориентация.
• Дълбоко потискане на съзнанието - не отговаря на въпроси.
• Ступор - пациентът не следва инструкциите, но отваря очи или отдръпва крайник при болезнено дразнене.
• кома:
  Кома I- Не си отваря очите.
  Кома II- (Дълбок). Появата на атония.
  Кома III- (Терминал). Двустранна мидриаза (необратими промени в средния мозък).

Комата също се характеризира с:

• Липса на стволови рефлекси: роговица, реакция на светлина, кашлица;
• Синдром на Мажанди - неравномерно вертикално положение на очните ябълки (нарушение на диенцефалните деления);
• Респираторни нарушения: ритъм - Kusmaul, честота - Cheyne-Stokes, апнея.

След възстановяване на съзнанието, във фаза на умерена клинична декомпенсация, симптом, показващ сътресение на мозъка, е амнезия.
Има следните видове амнезия:

• ретроградна амнезия - загуба на памет за събитията, предшестващи травмата,
• задръствания - пациентите не могат да възпроизведат събитията по време на нараняването,
• антероградна (антеградна) амнезия - загуба на паметта за събития, настъпили след нараняването.

Амнезията, подобно на разстройствата, загубата на съзнание е важен обективен симптом на сътресение.
Тази фаза продължава 3-5 дни (остър период). Пациентите се оплакват от главоболие, обща слабост, повишена слабост, виене на свят (замайване), шум в ушите, нарушения на съня (астеничен синдром).

Вегетативни нарушениявъзможни са колебания в пулса и кръвното налягане, повишено изпотяване, бледност, акроцианоза, промени в дермографизма, субфебрилно състояние.

Сред нестабилните, мимолетни фокални симптоми на увреждане на нервната система, окуломоторните нарушения са характерни под формата на нестабилен малък нистагъм в продължение на няколко дни. Лека пареза на погледа нагоре и в различни посоки, повишено главоболие със сплескване на очите и движения на очните ябълки по време на четене (симптом Gurevich-Mann).

Нарушение на конвергенцията с напрежение на акомодацията, проявяващо се чрез невъзможност за четене на малък текст (симптом на Седан). Доказателство за слабост на задния надлъжен фасцикулус е пареза на погледа нагоре с едновременна разлика в очните ябълки (симптом на Парин). Потвърждение за сътресение на мозъка може да бъде асиметрия на назолабиалните гънки, отслабена реакция на зениците към светлина, намаляване на коремните и кремастерични рефлекси, леки симптоми на дразнене на менингите, както и лабилна, негруба асиметрия на сухожилни и периостални рефлекси, слабо положителни екстензорни рефлекси, лека мускулна слабост. Сред субкортикалните рефлекси при младите хора в 90% от случаите се отбелязва наличието на симптома на Маринеско-Радович.
Във фазата на клинична субкомпенсация (до 2-3 седмици) състоянието на пациента се подобрява, няма неврологични симптоми. Може да има повишена умора, вегетативни разстройства.
Във фазата на клинична компенсация (няколко месеца) настъпва пълно възстановяване и социално трудова реадаптация на пациента.

Диагностика на сътресение на мозъка

Диагностика на сътресение на мозъкавъз основа на анамнестични данни (нарушено съзнание, динамика на развитието на патологичния процес), оплаквания на пациенти (главоболие, обща слабост, замаяност), данни от сомато-неврологичен преглед (наличие на общ хирургически синдром на лезии на меките тъкани на глава, мозъчни, автономни и нестабилни, преходни фокални неврологични симптоми) и данни от спомагателни методи на изследване.
При съмнение за алкохолна интоксикация - качествени тестове за алкохол и количествено определяне на алкохол в кръвта, урината, цереброспиналната течност.

Краниография

Краниографията (изследване в 2 проекции и наблюдение) със сътресение не открива увреждане на свода и основата на черепа. Наличието на фрактура показва органично увреждане на мозъка (контузия на мозъка) дори при липса на изразени фокални симптоми.

Ехоенцефалография

Ехоенцефалографията (EchoEG) също няма изразено изместване на М-ехото (нормата е до 2 mm).
За да се изясни диагнозата на TBI, често е необходимо да се направи лумбална (лумбална) пункция.

Лумбална (лумбална, гръбначна) пункция

Разграничаване на диагностична и терапевтична лумбална пункция.
Показания за лумбална пункция за TBI:

1. В случай на TBI със съмнение за контузия или компресия на мозъка: продължително нарушение на съзнанието, наличие на менингеален синдром, психомоторна възбуда, в дългосрочен план - влошаване на състоянието на пациента, неефективност на консервативното лечение.
2. За вземане на гръбначно-мозъчната течност за лабораторно изследване, изтегляне на цереброспиналната течност при субарахноидни кръвоизливи с цел ускоряване на рехабилитацията на цереброспиналната течност.
3. За измерване на налягането в системата на цереброспиналната течност.
4. За прилагане на лекарства (антибиотици, цитостатици, витамини, хормони и др.) Както и рентгеноконтрастни средства (с PEG, миелография).

Противопоказания за лумбална пункция за TBI:

роднина:

• Тежък хипертоничен синдром при тумори на задната черепна ямка, интракраниални хематоми.
• Рани от залежаване, възпаление в сакралната област.

абсолютно:

• Кома с нарушени жизнени функции.

При една четвърт от пациентите със SHM е възможно леко повишаване на налягането на CSF (нормата е -0,98-1,96 kPa или 100-200 mm вода. чл. В позиция отстрани), при една четвърт - леко намаление , при половината от пациентите - без промени. Няма качествени промени при мозъчно сътресение от цереброспиналната течност.

Компютърната томография, контрастните методи за изследване също не показват патологични промени в SHM.

Лечение на сътресение

Дори леката ЧМТ причинява различни функционални разстройства на нервната система, нарушения на мозъчното кръвообращение, динамиката на ликвора, което усложнява окончателната диагноза на доболничния етап и може да доведе до диагностични грешки. Поради това персоналът на спешната медицинска помощ трябва да спазва изискванията за хоспитализация на всички пациенти с TBI, независимо от тежестта на състоянието им.

Всички пациенти с TBI, включително сътресение на мозъка, се хоспитализират, тъй като не винаги е възможно да се направи диференциална диагноза въз основа на клиничен преглед между SHM и други форми на TBI, които изискват хирургично лечение.
Пациенти с лека TBI с рана на главата се хоспитализират в хирургични отделения (неврохирургични, травматологични, хирургични). При липса на рана на главата пациентът трябва да бъде хоспитализиран в неврологичното отделение, пациентите със съпътстваща TBI се хоспитализират в мултидисциплинарни болници.

За спешна помощ на доболничния етап се използва седативна терапия при състояние на възбуда (сибазон, реланиум, дифенхидрамин); анестезия (аналгин, баралгин); симптоматично лечение.

Основата на лечението на сътресение в болницата е охранително-терапевтичният режим. Периодът на хоспитализация на пациента е 2-3 седмици, от които през първите 3-7 дни, в зависимост от варианта на клиничното протичане, почивката на легло е задължителна. За нормализиране на съня се предписва бромо-кофеинова смес; подобряването на метаболитните процеси на нервната тъкан се улеснява от въвеждането на 40% разтвор на глюкоза през първите дни, а впоследствие, ако е необходимо, ноотропни лекарства (ноотропил (пирацетам), аминалон, церебролизин), витамини от група В предписват се и С. Трентал има положителен ефект върху мозъчната циркулация, кавинтон, в острия период - аминофилин.

За лесна дехидратация при хипертоничен синдром се прилага интрамускулно 25% разтвор на магнезиева солна киселина. За да подобрите ефекта, предписвайте фуросемид, диакарб, верошпирон на фона на К + -интензивни лекарства. Когато главоболието изчезне, дехидратационната терапия се прекратява.
При хипотония на цереброспиналната течност се предписва неограничен прием на течности per os за 2-3 дни. и парентерално - въвеждането на изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Ringer-Locke, бидестилиран в продължение на 2-3 дни, в дългосрочен период, според показанията, се провежда възстановителна възстановителна терапия.
В продължение на няколко месеца след мозъчно сътресение не се препоръчва да се пият алкохолни напитки и да се променят условията на живот към климатични условия с интензивна инсолация - прякото въздействие на слънчевата светлина върху главата. Също така на пациента е забранено да работи с вредни производствени условия, тежък физически труд в продължение на няколко месеца.

Контузия на мозъка (Contusio cerеbri)

За контузия на мозъка е характерна комбинация от обратими функционални и стабилни (необратими) морфологични промени в мозъка с първични кръвоизливи и контузни огнища.

За клиниката мозъчните контузии са характерни за фона тежки мозъчни симптоми персистиращи фокални симптомидисфункции на полукълбата и мозъчния ствол. Наличност фрактури на костите на черепа и кръв в цереброспиналната течност (субарахноиден кръвоизлив)също показват контузия на мозъка.

В лека мозъчна контузияклиничните симптоми са подобни на тези при сътресение. Въпреки това, менингеалните симптоми могат да се появят като следствие от субарахноидален кръвоизлив, а също така са възможни фрактури на черепа. Неврологичните симптоми регресират в рамките на 2-3 седмици, във фаза на клинична компенсация. По-голямата част от пациентите преминават през пълна социална и трудова реадаптация.

Умерена мозъчна контузиятежестта се характеризира с продължителна загуба на съзнание - от 10-20 минути до няколко часа. Често се наблюдава психомоторна възбуда, продължава ретро-, кон- и антеградна (антероградна) амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, възможни са преходни нарушения на жизнените функции: бради-, тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея, субфебрилно състояние.
По правило има менингеален синдром, ясна неврологична симптоматика. Фокалните симптоми на увреждане на нервната система се изглаждат в рамките на 3-5 седмици. При умерено нараняване, като правило, се открива кръв в цереброспиналната течност и фрактури на костите на черепа. Дълго време има остатъчни ефекти от отложената TBI.

Тежка мозъчна контузияхарактеризира се с продължителна загуба на съзнание от вида на изразена психомоторна възбуда, често - изразен менингеален синдром, с лумбална пункция, изразен е субарахноиден кръвоизлив, груби неврологични симптоми - "плаващи" очни ябълки, анизокория, пареза и парализа, обща или фокална себрална дециза ригидност, често фрактури както свода, така и основата на черепа.
Неврологичните симптоми обикновено регресират бавно, фазата на компенсация не винаги е пълна.

Дифузно аксонално увреждане (DAP)през последните години се разглежда като отделна форма на TBI. Дължи се на функционалното разделяне на мозъчните полукълба и мозъчния ствол. Характеризира се с продължителна загуба на съзнание в продължение на много дни, наличие на изразени стволови симптоми.
Комапридружено от децеребрация или декортикация.
Промяна в мускулния тонус- от хипертоничност до дифузна хипотония, често се установяват асиметрична тетрапареза и изразени вегетативни нарушения. Характерна особеност е преходът от продължителна кома към стабилно или преходно вегетативно състояние (от няколко дни до няколко месеца). След излизане от това състояние - брадикинезия, дискоординация, олигофазия, психични разстройства, афективни състояния.

Характеристики на TBI при деца

Функционалната организация на мозъка на детето не е завършена. Мембраните, съдовете са по-еластични, костите на черепа при децата са по-малко крехки и по-еластични. Непълното сливане на шевовете на костите на черепа създава възможност за тяхното изместване в случай на нараняване без нарушаване на целостта. Тези характеристики причиняват по-малко, отколкото при възрастни, тежестта на функционален дефект при черепно-мозъчна травма, има дисоциация на церебрални и фокални неврологични симптоми. Фокалните симптоми са толкова по-слабо изразени, колкото по-малка е възрастта на детето, съответно мозъчните и вегетативните симптоми при по-малките деца са по-изразени.

Характеристики на TBI при хора в напреднала и старческа възраст

Поради увеличаването на обема на резервните (гръбначно-мозъчни) пространства, дълбоките нарушения на съзнанието при такива пациенти се наблюдават много по-рядко, фазите на травматичния процес са удължени, регресията на симптомите е по-бавна, отколкото при младите хора. Тежка дезориентация на място, във времето, астения, често - дисфункция на сърдечно-съдовата система, дори при леки форми на TBI.

Алкохолна интоксикация с TBI

Алкохолната интоксикация с TBI влошава хода, а също така маскира истинската картина на TBI, което усложнява диагностиката и лечението. Въздействайки върху същите патогенни връзки като TBI, алкохолната интоксикация променя клиничния ход на травматично мозъчно увреждане, причинявайки допълнителни церебрални и фокални неврологични симптоми на мозъчно увреждане.

Диагностика на контузия на мозъка

Диагностика на контузия на мозъкавъз основа както на клинични данни, така и на данни от спомагателни методи на изследване. В клиничната картина на мозъчната травма се разграничават редица основни клинични симптоми - церебрални, фокални, менингеални, вегетативни и астенични, чиято тежест се дължи на локализацията и масивността на мозъчното увреждане. В зависимост от мястото на преобладаващата лезия се разграничават клинични форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефалобулбарна и цереброспинална.
Следните допълнителни методи за изследване помагат да се изясни диагнозата на мозъчна контузия:

• Краниография.Наличието на фрактура на костите на черепа по време на краниография е надежден признак за контузия на мозъка.
• Ехоенцефалография (ЕхоЕГ).При изолирани натъртвания няма изместване на М-ехото; грубите контузии на фокуса с оток могат да дадат изместване на М-ехото до 3-4 mm.
• Електроенцефалография (ЕЕГ).При динамично наблюдение има няколко вида ЕЕГ промени, които съвпадат с клиничния ход на заболяването. При пациентите се наблюдава увеличаване на мозъчните нарушения на биотокове с признаци на дразнене (привличане) на стволови структури. Фокални нарушения под формата на локално намаляване на активността на ясни огнища или преобладаване на патологична активност, които са най-силно изразени 5-10 дни след нараняването.
• В лумбална пункцияналичието на кръв в цереброспиналната течност е несъмнен признак на мозъчна контузия, дори при неизразени клинични прояви.
• Ангиография, компютърна томография(КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) могат да изяснят наличието на контузен фокус в случай на мозъчно увреждане.

Лечение на мозъчна травма

Лечението на мозъчно увреждане е предимно консервативно; ако е показано, то може да бъде допълнено с хирургично лечение.
На доболничен етап, в тежко състояние, се извършва елиминиране на дихателни и хемодинамични нарушения. Осигурява се адекватна вентилация на дихателните пътища, включително интубация, ако е необходимо за предотвратяване на аспирационен синдром. При психомоторна възбуда се прилагат реланиум, сибазон, при гърчове се засилва антиконвулсивната терапия, провежда се деконгестантна терапия - лазикс, манитол, магнезиев сулфат, ако е необходимо - Ca антагонисти - нимодипин, верапамил, фенигидин, дексон (dexa kg 1) или мет или интрамускулно - 30 mg/kg). За облекчаване на болката се използват аналгетици.

Интензивността на консервативното лечение се определя от тежестта на мозъчната контузия. При лека контузия на мозъка тактиката на лечение е същата като при сътресение. Почивката е задължителна, а за всяка степен на тежест се изисква и почивка в леглото. За нормализиране на невродинамичните процеси, намаляване на тежестта на астеничния синдром - успокоителни, аналгетици, витаминна терапия.

В зависимост от степента на повишаване на вътречерепното налягане - дехидратация или хидратация. При субарахноидни кръвоизливи се извършват разтоварващи лумбални пункции с отстраняване на кървава CSF (10-15 ml) и хемостатична терапия. При умерени мозъчни натъртвания терапевтичните мерки са насочени и към борба с хипоксия, оток и подуване на мозъка. Препоръчва се невровегетативна блокада, въвеждат се литични смеси, антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен) и антипсихотици.

В същото време се провежда противовъзпалителна, хемостатична и възстановителна терапия, при наличие на хипотония на цереброспиналната течност ендолумбално се прилага 10-20 ml въздух до разтоварващата лумбална пункция. Пункциите се извършват преди рехабилитацията на цереброспиналната течност. Провеждането на такава терапия, а в бъдеще и рехабилитационно лечение, включващо резорбция и възстановителна терапия, намалява броя на усложненията и тежестта на функционалния дефект в мозъка.
При тежки мозъчни контузии (3-8 точки по скалата на Глазгоу) действията на лекарите са насочени към лечение на първични дисфункции на подкоровите и мозъчните части на мозъка. Широко се използват антихистамини, невроплегични и невровегетативни блокади. Сред различните форми на хипоксия (хипоксична, циркулаторна, хемична, тъканна) на преден план са хипоксичната и мозъчно-циркулаторната, основните методи за справяне с които са дехидратационната терапия, невровегетативната блокада, използването на антихипоксанти (натриев оксибутират и др.). )., Възстановяване нарушено дишане.

В този случай основната задача е да се възстанови проходимостта на дихателните пътища, да се осигури адекватна вентилация на белите дробове, включително изкуствено дишане чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия с помощта на дихателен апарат.

Хирургичното лечение на мозъчна контузия е насочено към отстраняване на натрошена медула, мозъчен детрит, както и намаляване на вътречерепното налягане и намаляване на явленията на дислокация. Методът за измиване на натрошената медула е операция по избор при локализиране на изразена лезия в областта на основата на темпоралния и фронталния дял. Клиничната практика потвърждава, че най-добри резултати се постигат при комплексно лечение, което включва консервативна терапия и хирургия, което може значително да намали смъртността при мозъчна контузия.

Компресия на мозъка (Compressio cerebri)

Компресията, компресията (за някои автори - компресия) на мозъка може да бъде причинена от интракраниални хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни), хидроми (хигроми), депресивни фрактури, както и нарастващ агресивен мозъчен оток, пневмоцефалия. Притискането на мозъка може да бъде без съпътстващо нараняване или при наличие на синина.

Под хематомтрябва да се разбере, че количеството кръв, което може да причини синдром на компресия и дислокация на мозъка. Разграничаване на остри хематоми - клинична проява на засилване на симптомите през първите няколко дни след нараняване, подостри хематоми - клинични прояви през първите 2-3 седмици и хронични хематоми, чиято клинична картина се проявява на по-късна дата.
Травматичните вътречерепни хематоми се характеризират със своеобразна фаза на неврологичните симптоми под формата на така наречения "светъл" интервал. Зад хода тази празнина може да бъде класическа - явна или изтрита - скрита.

Класическата картина на травматичен вътречерепен хематомхарактеризиращ се със следната динамика: веднага след нараняване на главата пациентът развива първичен симптомокомплекс на черепно-мозъчна травма под формата на общомозъчни (задължително нарушено съзнание) и фокални симптоми. С предварителна диагноза сътресение или мозъчна травма пациентите се приемат в болница. Въпреки че пациентът развива хематом, в резултат на действието на компенсаторни механизми, този период се заменя с период на въображаемо благополучие, тоест "ярък" интервал с регресия на неврологичните симптоми. Този латентен период, чиято продължителност се дължи на източника на кървене, тежестта на резервните пространства (субарахноидални пространства, цистерни, мозъчни вентрикули), се заменя с период на клинична проява на вътречерепен хематом, който се характеризира с многократно увеличаване при интрацеребрални, фокални, включително стволови, симптоми.

Най-информативните клинични признаци на вътречерепния хематом са увеличаване на фона на нарушено съзнание на пареза и парализа на крайниците, анизокория, брадикардия, епилептични припадъци, "светъл" интервал (включително т.нар. "изтрит светлинен" интервал без изразено подобрение на състоянието на пациента).
Такова класическо протичане, като правило, е характерно за субдурален хематом, където източникът на кървене са увредени вени или синуси на мозъка, понякога артериални и артериовенозни аневризми на мозъчните съдове. Субдуралният хематом е натрупване на кръв или кръвни съсиреци под твърдата мозъчна обвивка, обикновено над 2-3 лоба на мозъка.

Източник на кървене при епидурални хематоми (локализирани над твърдата мозъчна обвивка) са менингеалните съдове (a. Meningea media или нейните разклонения), разкъсвания на синусите, кървене от вените, диплое. Те са по-често локализирани в темпоралната област и ограничени от шевовете на костта (по линията на нарастване на твърдата мозъчна обвивка). Епидуралните хематоми се характеризират с бързо (артериално кървене) нарастване на симптомите (хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза), кратък "лек" интервал, често изтрит, тежестта на мозъчните симптоми (по-често - ступор, кома и не зашеметяващ , както при субдурални хематоми), комбинация с фрактура на темпоралната кост от страната на хематома.

За интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми са характерни изразени както мозъчни, така и фокални симптоми, възможни са хорметония и децеребрална ригидност, чиято поява показва неблагоприятна прогноза.

При хидрома се получава локално натрупване на цереброспинална течност в субдуралното пространство (между твърдите и арахноидалните мембрани) чрез разкъсване (разкъсване) на арахноидалните мембрани, като клапа, която преминава цереброспиналната течност в една посока. В клиничната картина сред симптомите на нарастваща компресия на мозъка често се наблюдават симптоми на дразнене на мозъчната кора - еписиндром.

Диагностика на травматични интракраниални хематоми

Диагностика на травматични интракраниални хематомисе основава на задълбочено изследване на соматичния, невропсихичен статус на пациента, като се отчита динамиката на клиничната картина и помощните методи на изследване. Спомагателните методи за изследване се извършват в определена последователност, като се започне с прости и, ако диагнозата е неясна, те се допълват със сложни методи на изследване. Най-простият и достъпен неинвазивен диагностичен метод е ехо-енцефалографията (ЕхоЕГ). EchoEG е използван за първи път през 1955 г. Шведски учен Х. Лексел. Тежестта на изместването на средното ехо (М-ехо) повече от 4-6 mm, появата на допълнителен ехо сигнал ("хематомно ехо"), позволяват да се изясни диагнозата на вътречерепния хематом. Но при хематоми на предния полюс, тилната, двустранна локализация, изместването на средното ехо може да бъде незначително или дори да липсва.

Краниография (преглед в 2 проекции и наблюдение)с TBI е показан за всички пациенти. При диагностицирането на вътречерепните хематоми има косвено значение. Наличието на фрактури на костите на черепа, особено на темпоралната кост, увеличава вероятността от вътречерепен хематом. Според GA Pedachenko (1994), фрактури на черепа се откриват в 66% от случаите на остри субдурални хематоми, 33% от подостри хематоми и 50% от интрацеребрални хематоми.

Лумбална пункцияако се подозира вътречерепен хематом, то трябва да се извършва с голямо внимание. Високото налягане на цереброспиналната течност, наличието на субарахноиден кръвоизлив показват вероятност от хематом. Но хипотонията на цереброспиналната течност, особено при ликворея, не изключва наличието на вътречерепен хематом. Противопоказание за лумбална пункция в острия период е тежък хипертоничен синдром, наличие на жизненоважни нарушения, бързо нарастване на синдрома на компресия. В случаите или диагнозата на вътречерепния хематом е извън съмнение, необходимостта от лумбална пункция изчезва.

Церебрална ангиографияпри диагностицирането на травматичен вътречерепен хематом е използван за първи път през 1936 г. от W. Zohr. Позволява ви да изясните не само локализацията, но и да разграничите различни видове хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални).

Изместването на кръвоносните съдове (предни и средни мозъчни артерии, мозъчни артерии и мозъчни вени), забавяне на мозъчния кръвоток, наличието на аваскуларни зони показват вътречерепен хематом, неговата природа и локализация. Епидуралните хематоми се характеризират с аваскуларна зона под формата на двойно изпъкнала леща. За субдурални хематоми - аваскуларна зона под формата на сърп или полумесец с неравномерен вътрешен съдов контур.

През последните години церебралната ангиография в диференциалната диагноза на хематомите е заменена с компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (MRI). Компютърната томография и магнитно-резонансната томография направиха революция в диагностиката на TBI. КТ е основният метод за изследване в острия стадий, а ЯМР е по-информативен в подостър и хроничен стадий.

За вътречерепния хематом са характерни директни симптоми - промяна в плътността на хематома в сравнение с медулата, а косвените симптоми са изместване на вентрикуларната система. Епидуралният хематом има двойно изпъкнала форма. Тя е ограничена от вътрешната пластина на черепа и твърдата мозъчна обвивка по линията на прикрепване към черепните шевове. Субдуралният хематом не е ограничен до линията на костния шев 1 се простира върху по-голямата част от полукълбото. Интрацеребралните-В1 хематоми и субарахноидалните кръвоизливи могат да имат голямо разнообразие от форми. Контузиите на мозъчния фокус се характеризират със зона с повишена, ниска или нормална плътност, която може да бъде заобиколена от оток. Повишаването на вътречерепното налягане се показва от засягане на мозъка (пидфалксне, темпоро-тенториално, мозъчно-тенториално, мозъчни сливици в цервико-окципитално-дуралната фуния), заличаване на субрахноидалните цистерни на мозъчната основа в резултат на компресия .

Последната диагностична и първа хирургична техника за интракраниални хематоми е налагането на диагностично търсене (трефинация) на фрезоване на отвори.

Диагностичните възможности на трефинацията се увеличават значително, ако одитът се извършва с помощта на ендоскоп (ендоенцефалоскоп с оптика и светловод). Отворите са ориентирани с фреза в съответствие със схемата на Cronlein и топографията на съдовете на твърдата мозъчна обвивка, проекцията на страничните (Sylvian) и централните (Roland) канали на мозъка, венозните синуси и местоположението на фрактурите на черепа. Промени в твърдата мозъчна обвивка, открити в зоната на трефинация - липса на пулсация, нейната цианоза, vkazuyut4 върху натрупването на кръв под твърдата мозъчна обвивка.

Диагнозата се потвърждава след отваряне на твърдата мозъчна обвивка чрез разглеждане на субдуралното пространство с помощта на шпатула или ендоскоп. За да се потвърди интрацеребрален хематом, се извършва пункция в зоната на флуктуация, напрежението на мозъчната материя и мозъчната субстанция се намалява, липсата на нейната пулсация, канюли на дълбочина 3-4 cm.

При откриване на вътречерепен хематом дупките се разширяват с резачка или се нанасят нови, за да се образува клапа. Ако хематомът не бъде открит и мозъкът експлодира в раната и пулсира бавно, може да се вземе решение за налагане на дупки за трефинация от противоположната страна на черепа.

Хирургично лечение на вътречерепни хематоми

Отстраняването на травматични вътречерепни хематоми се извършва по три основни метода: остеопластична трепанация, резекционна трепанация и през дупки, насложени от фреза.
Остеопластична трепанацияе методът на избор. Позволява не само отстраняване на хематома, но и възстановяване на анатомичните цели глави.
Резекция трепанацияпровежда се, когато е необходимо спешно да се спре компресията на мозъка, с бързо нарастване на мозъчните и стволови симптоми, тежък оток и подуване на мозъка. Този метод се използва, когато е невъзможно да се образува костно клапи, с фрактури на костите на черепа, депресирани от трески.
Метод за отстраняване на хематомипрез дупкорез е възможно с хронични или подостри хематоми с капсула и течна част. По правило хематомът се отстранява и се измива през два отвора с нож.

В последните научни трудове е описан цял комплекс от дългогодишни ултраструктурни промени в мозъка, които са характерни за посттравматичната патология, дори в клиничното благосъстояние. Повечето посттравматични синдроми се развиват през първите 2 години след нараняването, което налага диспансерно наблюдение на пациентите, курс на разрешаване, възстановително и симптоматично лечение.

Последици от черепно-мозъчна травма

Последици от черепно-мозъчна травма в резултат на хода на травматично заболяване в остър (от 2 до 4 седмици), междинен (от 2 до 6 месеца) и продължителен период (до 2 години).
Клиничните форми са както следва:

1. Посттравматичен арахноидит.
2. Посттравматичен арахноенцефалит.
3. Посттравматичен пахименингит.
4. Посттравматична мозъчна атрофия.
5. Посттравматична киста.
6. Посттравматична поренцефалия.
7. Посттравматичен хроничен хематом.
8. Посттравматична хронична хигрома.
9. Посттравматична хронична пневмоцефалия.
10. Интрацеребрално чуждо тяло.
11. Посттравматични менинги и мозъчни белези.
12. Посттравматични дефекти на черепа.
13. Посттравматична цереброспинална фистула.
14. Посттравматична хидроцефалия.
15. Посттравматично увреждане на черепния нерв.
16. Посттравматично исхемично увреждане.
17. Посттравматична каротидно-кавернозна комуникация.
18. Посттравматична епилепсия.
19. Посттравматичен паркинсонизъм.
20. Посттравматична психична дисфункция.
21. Посттравматична автономна дисфункция.
22. други редки форми.
23. Комбинация от различни последствия.

Усложненията, причинени от влиянието на допълнителни екзо- и (или) ендогенни фактори, са пряко свързани с изброените последици от TBI.
Въз основа на опита на Института по неврохирургия. Н. Н. Бурденко от Академията на медицинските науки на Руската федерация разграничават следните усложнения на черепно-мозъчната травма: гнойно-възпалителни, съдови, невротрофични, имунни; ятрогенни като.

В зависимост от локализацията се разграничават следните усложнения:

Череп:

1. Възпалителни (посттравматичен менингит, менингоенцефалит, вентрикулит, абсцес, емпием, остеомиелит, флебит), посттравматичен от меката обвивка на главата и други подобни.
2. Други (посттравматичен гранулом, посттравматична тромбоза на синусите и вените), далечни нарушения на мозъчното кръвообращение, некроза на костите на черепа и меките обвивки на главата и други.

Екстракраниален:

1. Възпалителни (пневмония, ендокардит, пиелонефрит, хепатит, сепсис и др.).
2. Трофични (кахексия, рани от залежаване, оток и др.).
3. Други усложнения от вътрешни органи, други телесни системи (неврогенен белодробен оток, белодробен дистрес синдром при възрастни, аспирационен синдром, шок, мастна емболия, тромбоемболизъм, коагулопатия, остри ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, неврохормонални нарушения, неврохормонални нарушения анкилоза и др.).

Травматичната мозъчна травма е увреждане на черепа, мозъка и менингите. Закрита черепно-мозъчна травма се разграничава, когато няма риск от мозъчна инфекция; и отворен, когато е възможно проникването на микроби и има висок риск от разпространение на инфекция в мембраните на мозъка (менингит) и мозъчната тъкан (енцефалит, гнойни абсцеси).

Какво е затворена травма на главата?

Затворена черепна травма означава всички увреждания на черепа и мозъка, при които няма увреждане на скалпа, а в случай на фрактура мозъкът не се наранява от кост. Тоест, вътречерепната кухина трябва да остане затворена.

Поради механична травма мозъчната тъкан се компресира, нейните слоеве се движат и вътречерепното налягане бързо се повишава. При изместване често се случва увреждане на мозъчната тъкан и кръвоносните съдове, което се превръща в промени в биохимичния състав на мозъка с влошаване на кръвоснабдяването.

Настъпват различни промени на клетъчно, тъканно и органно ниво. Всичко това се отразява негативно на функционирането на важни системи на тялото.

Притокът на кръв към мозъка се влошава, циркулацията на цереброспиналната течност се променя, бариерата между кръвоносната и нервната система става по-тънка, това води до натрупване на течност. Поради горните промени се наблюдава подуване на мозъка, което отново води до повишаване на вътречерепното налягане.

Компресирането и изместването на мозъчните структури може да доведе до нарушаване на мозъчния ствол, което значително влошава притока на кръв към мозъка и намалява неговата активност.

Класификация

Затвореното черепно нараняване се класифицира по тежест на леко, умерено и тежко:

1. Лесностепен (сътресение, леко нараняване). Има малка или никаква травма на самата мозъчна тъкан; 25% имат фрактура на черепа. Сърдечната дейност и дишането са нормални. Неврологичните симптоми са леки и изчезват след 15-20 дни.
2. В средентежест, повишаване на налягането, увеличаване на сърдечната честота са възможни, не са изключени отклонения от психиката. Появяват се симптоми на фокална травма (слабост на крайниците, промяна в зеничния рефлекс). Чести са фрактури на черепа, хематоми и локализирани лезии. При правилно лечение развитието на патологични промени спира.
3. В тежъкстепен, се наблюдава увреждане на големи области на мозъка, пациентите са в безсъзнание за дълго време (няколко дни) или изпадат в кома. CT сканирането показва тежки хематоми и фрактури на черепа. Често се извършва спешна операция за отстраняване на хематоми.

Според клиничните варианти се разграничават следните видове: сътресение, контузия, компресия, дифузно увреждане:

• Клатя- възниква при удар с тъп широк предмет, кожата често остава невредима. Характерни са повръщане, виене на свят, краткотрайна загуба на съзнание, амнезия.
• нараняванемозък (контузия) - пострадала е част от мозъка, възможни са леки кръвоизливи, понякога се наблюдава разкъсване на тъканите. Пациентът губи съзнание, с възстановяване на съзнанието се отбелязват промени от неврологичен характер. Възможни нарушения на говорната функция, конвулсии, кома.
• Стисканемозък - наблюдава се с развитие на оток, притискане на костта в черепа, изливане на кръв. Развиват се главоболие, гадене, сърдечна недостатъчност.
• Дифузнаувреждането е най-сериозното състояние, кома до един месец, след като го напусне, пациентът често не може да се възстанови до края на живота си, тъй като има сериозни отклонения във функционирането на мозъчните полукълба (вегетативно състояние).

Причини

Основните фактори, които провокират затворена травма на главата:

• Авариина пътя (пешеходци и шофьори могат да станат жертви).
• Различни паднеот високо.
• Побой.
• Спорт и домакинство нараняване.
• Производствонараняване.

В съвремието младите хора са по-склонни да получат престъпни наранявания, които са получени в нетрезво състояние или под въздействието на наркотици.

Възрастните хора страдат най-вече от падане от височината си.

Броят на пострадалите при катастрофата се увеличава в началото на есента и зимата.

Симптоми

След нараняване признаците могат да се появят веднага или след известно време, всичко зависи от самото нараняване и степента на неговата тежест:

• Загуба съзнание- възниква непосредствено след нараняването. Времето, прекарано в безсъзнание, може да продължи няколко часа, в по-трудни ситуации може да бъде няколко дни. По това време пациентът не реагира на външни стимули, не чувства болка.
• Болкаглава - започва веднага след възстановяването на съзнанието.
• гаденеи повръщане - не дава усещане за облекчение.
• Световъртеж.
• Зачервяванелицето и шията.
• Повишена изпотяване.
• хематом- по-често се среща при фрактури на скелетния скелет на черепа. Често е възможно да се наблюдават ухото и близо до очите.
• Изход ликьортечност през ушите или носа (показва увреждане на целостта на лигавицата на мозъка с костен фрагмент).
• Развитие конвулсивносиндром на крайниците, често в безсъзнание, ухапване на езика и неволно уриниране.
• амнезия- лицето не помни събитията, настъпили преди нараняването (понякога има случаи, когато човек забравя събитията, случили се след нараняването).

Ако съдовете на мозъка са повредени, тогава е възможен кръвоизлив в мембраните. Тази ситуация се проявява със следните признаци:

• Рязко се появява болкаглави.
• фотофобия- болка в очите при ярка светлина.
• Повръщанеи гадене, което не облекчава здравословното състояние.
• Загуба съзнание.
• Мускули на тилната част напрегнаткоето характеризира главата, захвърлена назад.

Ако определена част от мозъка е увредена (фокална лезия), тогава симптомите ще зависят от местоположението му.

Челен лоб:

• Нарушение речи(неразбираема и неясна реч).
• Нарушение походка(човек може да падне по гръб).
• Слабоств ръцете и краката (засегнати са десните или левите крайници).

Темпорален лоб:

• Разстройство речи(човек престава да разбира речта на други хора, въпреки че чува добре).
• Някои части визуаленполета липсват (отпаднали).
• Конвулсивенприпадъци.

Париетален лоб - едностранна загуба на чувствителност на тялото (не се усеща допир, болка, внезапна промяна на температурата), страда или лявата или дясната страна.

Тилен лоб - частична или пълна загуба на зрение (понякога загуба на зрителното поле).

Малък мозък:

• Разстройство координациядвижения (движенията на тялото са груби, размахащи).
• Несигурност походка(„Пиянска походка”, падания не са изключени).
• нистагъмоко.
• Тон мускулзначително намален.

Ако нервите са увредени, може да се наблюдава кривогледство, асиметрия на лицето (кривина на устните, формата на очите се различава по размер) и увреждане на слуха.

Признаците могат да се различават при клиничните варианти:

1. Клатямозък - има загуба на съзнание, гадене и повръщане, амнезия. Невралгични аномалии не се наблюдават.
2. нараняванемозък - симптомите са подобни на сътресение. На мястото на удара и от противошоковата страна (отсреща) може да се намери синина. Загубата на съзнание продължава от две до три минути до час.

С леко натъртване пациентът се оплаква от главоболие, гадене, повръщане, когато гледа настрани, очите започват да потрепват, от едната страна на тялото мускулният тонус е по-висок, отколкото от противоположната. При анализ на цереброспиналната течност понякога се наблюдава примес на кръв.

При натъртване със средна тежест загубата на съзнание може да продължи до няколко часа. Има амнезия, повръщане, главоболие. Дишането, работата на сърцето, налягането са нарушени, възможно е психично разстройство. Зениците могат да бъдат с различни размери, речта е нечетлива, обща слабост. Значителна примес на кръв в цереброспиналната течност. Често се откриват фрактури на свода и основата на черепа.

При тежки случаи загубата на съзнание продължава няколко дни. Дишането, сърдечната честота, налягането, телесната температура са нарушени. Понякога се появяват гърчове и парализа. Най-често са характерни фрактури на черепната структура с кръвоизливи:

1. Когато мозъкът е компресиран, хематом.В по-лекия случай пациентът има пълна апатия, летаргия. В трудни ситуации - изпадане в кома. Големият хематом често е придружен от тенториална херния, която притиска мозъчния ствол; на този фон зрителният нерв е повреден и кръстосана парализа на краката и ръцете.
2. Счупванечерепът винаги е придружен от натъртвания на мозъка, кръвта от черепа навлиза в назофаринкса, мембраната на окото, средното ухо, понякога има нарушение на целостта на тъпанчевата мембрана.
3. Маркиране кръвпрез носа и ушите може да се говори за локална травма и за "симптом на очила", понякога има отделяне на цереброспинална течност, особено когато главата е наклонена напред.
4. Счупванеслепоочната кост е доста способна да провокира парализа на слуховия и лицевия нерв, а понякога това се появява след известно време.

Понякога алкохолиците и възрастните хора имат хроничен хематом, обикновено получената травма не е тежка и е забравена от пациента.

Диагностика

Диагностицирането на нараняване на черепа започва с анамнеза, която се основава на пълен преглед на пациента и неговите оплаквания (главоболие, виене на свят, общо неразположение и други). Освен това се извършва диагностика за установяване на неврологичното състояние, анализ на дишането и сърдечната функция.

При съмнение за алкохолна интоксикация се извършват изследвания, за да се потвърди наличието му в кръвта, урината и цереброспиналната течност (течността, която измива мозъка). Всичко това обаче не дава пълна оценка на картината, поради което се предписват следните диагностични методи:

• Извършване Рентгеновна мозъка, а пациентите в безсъзнание трябва да направят рентгенова снимка на шийните прешлени.
• Извършване на компютър и магнитен резонанстомография, която се счита за по-точен индикатор.
• Измерване на общо и вътречерепно налягане.
• Пункцияцереброспинална течност - по показания.
• Ангиография- изследване на мозъчните съдове с въвеждане на контрастни вещества.

Положителна прогноза за пострадалия може да осигури изключително навременна и правилна диагноза, заедно с правилно избрано лечение. Тази комбинация е в състояние да блокира развитието на усложнения и да премахне последствията.

Лечение

Определянето на лечението за затворено нараняване на черепа зависи от вида на получената травма.

В случай на сътресение, пострадалия трябва да бъде поставен на хоризонтална повърхност, главата му леко повдигната. Когато е в безсъзнание, поставете от дясната страна, лявата ръка и крак трябва да бъдат огънати - това ще улесни дишането. Обърнете лицето към земята, за да не потъне езикът и да не повърне и кръвта да не попадне в дихателните пътища.

Освен това пациентът трябва да бъде поставен на стационарно лечение, ако не се открият фокални лезии и ако пациентът е в добро състояние, е разрешено да не се провежда лекарствена терапия и пациентът се прехвърля на амбулаторно лечение. Терапията е насочена към стабилизиране на функционирането на мозъка и премахване на симптомите; за това се предписват аналгетици и успокоителни (обикновено в таблетки).

Ако по скалата на Глазгоу има нарушение на съзнанието по-малко от осем точки, е необходима изкуствена вентилация на белите дробове.

За нормализиране на вътречерепното налягане се предписва хипервентилация на белите дробове, както и лекарства от групата на барбитурата и манитол. За да се избегнат усложнения, се използва антибиотична терапия. За премахване на гърчове - антиконвулсанти (валпроат, леветирацетам).

Хирургическата интервенция се използва за развитие на епидурален (между черепа и мембраната) хематом с обем 30 cm³, както и за субдурален (между мембраните на мозъка) хематом, чиято дебелина надвишава 10 mm.

Последици и усложнения

Последиците от черепно-мозъчна травма се подразделят на остри и отдалечени. Острите последици се появяват веднага, а далечните се развиват известно време след прилагането му. Много е важно незабавно да се вземат необходимите мерки за възстановяване на пациента, тъй като забавянето на началото на лечението може да застраши смъртта на човек.

Тежките степени водят до най-сериозните последици, а именно заплашват кома и вегетативно състояние.

Човек дълго време е в безсъзнание, наблюдават се неизправности в работата на различни органи, особено по отношение на работата на мозъка. С развитието на хематом най-важното е да го определите навреме и да започнете лечението, тогава пациентът скоро ще дойде на себе си, с настъпването на кома диагнозата на хематом става трудна, това може да доведе до херния - изпъкналост на мозъка.

Комата е следствие, има три вида:

1. Повърхностенкома - пациентът усеща и реагира на болка.
2. Дълбоккома - характеризира се със загуба на някои рефлекси, зениците са разширени, има неизправности в дихателната и сърдечно-съдовата система.
3. Трансцендентнокома - работата на органите на пациента се поддържа от апарати за механична вентилация и сърдечен стимулатор.

Дългосрочните усложнения включват следното:

• Нарушение визуаленфункции.
• Нарушение моторапарат.
• Загуба чувствителносткрайници.
• Обратими и необратими нарушения психическидейности.
• Често срещан болкав областта на главата.

Не трябва да забравяме, че получената затворена травма на главата може да бъде толкова сериозна, че да доведе до смърт на човек. Колко благоприятна е прогнозата зависи от няколко фактора: възрастта на пациента, вида и тежестта на нараняването, понякога остатъчни прояви преследват човек до края на живота му.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Други вътречерепни наранявания (S06.8)

Главна информация

Кратко описание

Затворено черепно-мозъчно увреждане (CCI)- увреждане на черепа и мозъка, което не е придружено от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и / или апоневротично разтягане на черепа.

ДА СЕ открита травма на главатавключват наранявания, които са придружени от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и апоневротичния шлем на черепа и/или

Съответства на зоната на счупване.

ДА СЕ проникващо уврежданевключват такава травма на главата, която е придружена от фрактури на костите на черепа и увреждане на твърдата обвивка на мозъка с появата на цереброспинални фистули (ликворея).

Код на протокола:Е-008 „Затворена черепно-мозъчна травма (сътресение, контузия на мозъка, вътречерепен хематом и др.)“
профил:спешен случай

Цел на етапа:възстановяване на функциите на всички жизненоважни системи и органи

Код (кодове) за МКБ-10-10:

S06.0 Сътресение

S06.1 Травматичен мозъчен оток

S06.2 Дифузна мозъчна травма

S06.3 Фокална мозъчна травма

S06.4 Епидурален кръвоизлив

S06.5 Травматичен субдурален кръвоизлив

S06.6 Травматичен субарахноиден кръвоизлив

S06.7 Интракраниално увреждане с продължителна кома

S06.8 Други вътречерепни наранявания

S06.9 Вътречерепно нараняване, неуточнено

Класификация

Относно патофизиологията на TBI:

1. Основен- увреждането се причинява от прякото въздействие на травматични сили върху костите на черепа, мозъчните обвивки и мозъчната тъкан, мозъчните съдове и системата на цереброспиналната течност.

2. Втори- увреждането не е свързано с директно увреждане на мозъка, а е причинено от последствията от първично мозъчно увреждане и се развива главно като вторични исхемични изменения в мозъчната тъкан (вътречерепни и системни).

Вътречерепна- цереброваскуларни промени, нарушена циркулация на течността, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, дислокационен синдром.

Системни- артериална хипотония, хипоксия, хипер- и хипокапния, хипер- и хипонатриемия, хипертермия, нарушен въглехидратен метаболизъм, DIC синдром.

Според тежестта на състоянието на пациентите с TBI- въз основа на оценка на степента на потискане на съзнанието на жертвата, наличието и тежестта на неврологични симптоми, наличието или отсъствието на увреждане на други органи. Най-разпространена беше скалата на комата на Глазгоу (предложена от G. Teasdale и B. Jennet 1974). Състоянието на пострадалите се оценява при първия контакт с пациента, след 12 и 24 часа по три параметъра: отваряне на очите, говорна реакция и двигателна реакция в отговор на външна стимулация.

Съществува класификация на нарушенията на съзнанието при TBI, базирана на качествена оценка на степента на депресия на съзнанието, където има следните градации на състоянието на съзнанието:

Умерено зашеметяване;

Дълбоко зашеметяване;

Умерена кома;

Дълбока кома;

Възмутителна кома;

Леката черепно-мозъчна травма включва сътресение и лека мозъчна контузия.
CCMT със средна тежест - умерена мозъчна контузия.
Тежката черепно-мозъчна травма включва тежка мозъчна контузия и всички видове церебрална компресия.

Има 5 градации на състоянието на пациентите с TBI:

задоволително;

Средна тежест;

Тежка;

Изключително тежък;

терминал.

Критериите за задоволително състояние са:

Ясно съзнание;

Липса на нарушения на жизнените функции;

Липса на вторични (дислокационни) неврологични симптоми, липса или лека тежест на първични хемисферни и краниобазални симптоми. Няма опасност за живота, а прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Критериите за състояние с умерена тежест са:

Ясно съзнание или леко зашеметяване;

Не са нарушени жизнените функции (възможна е само брадикардия);

Фокални симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферични и краниобазални симптоми. Понякога има единични, леки стволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).

За да се констатира състояние с умерена тежест, е достатъчно да имате един от горните параметри. Заплахата за живота е незначителна, прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.

Критерии за тежко състояние (15-60 мин.):

Промяна в съзнанието до дълбоко зашеметяване или ступор;

Нарушение на жизнените функции (умерено по един или два показателя);

Фокални симптоми - умерено изразени стволови (анизокория, леко ограничаване на погледа нагоре, спонтанен нистагъм, контралатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.); хемисферични и краниобазални симптоми могат да бъдат рязко изразени, включително епилептични припадъци, пареза и парализа.

За констатиране на сериозно състояние е допустимо наличието на посочените нарушения поне в един от параметрите. Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на сериозното състояние, прогнозата за възстановяване често е неблагоприятна.

Критериите за изключително тежко състояние са (6-12 часа):

Нарушено съзнание до умерена или дълбока кома;

Изразено нарушение на жизнените функции по няколко параметъра;

Фокални симптоми - стволовите симптоми са ясно изразени (пареза на погледа нагоре, изразена анизокория, отклонение на очите вертикално или хоризонтално, тоничен спонтанен нистагъм, отслабване на реакцията на зениците към светлина, двустранни патологични рефлекси, децеребрална ригидност и др.) ; хемисферични и краниобазални симптоми са изразени (до двустранна и множествена пареза).

При констатиране на изключително тежко състояние е необходимо да има изразени нарушения по всички параметри, като при един от тях е необходимо да е крайно, заплахата за живота е максимална. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.

Критериите за крайното състояние са както следва:

Нарушение на съзнанието до ниво на възмутителна кома;

Критично увреждане на жизнените функции;

Фокални симптоми - стволови симптоми под формата на екстремна двустранна мидриаза, липса на роговични и зенични реакции; хемисферните и краниобазалните обикновено са обхванати от мозъчни и мозъчни нарушения. Прогнозата за оцеляване на пациента е неблагоприятна.

Клинични форми на TBI

Разграничават се видовете:

1. Изолиран.

2. Комбиниран.

3. Комбинирани.

4. Повтаря се.

Травматичната мозъчна травма се разделя на:

1. Затворен.

2. Отворете:
- непроникващи;
- проникващ.

Различават се видовете мозъчни увреждания:

1. Сътресение на мозъка- състояние, което възниква по-често поради въздействието на малка травмираща сила. Среща се при почти 70% от пациентите с TBI. Сътресението се характеризира с липса на загуба на съзнание или краткотрайна загуба на съзнание след травма: от 1-2 до 10-15 минути. Пациентите се оплакват от главоболие, гадене, по-рядко - повръщане, виене на свят, слабост, болка при движение на очните ябълки.

Може да има лека асиметрия на сухожилните рефлекси. Ретроградната амнезия (ако се появи) е краткотрайна. Няма анторетроградна амнезия. При сътресение на мозъка тези явления са причинени от функционално увреждане на мозъка и изчезват след 5-8 дни. Не всички от тези симптоми са необходими за поставяне на диагноза. Сътресението е единична форма и не се категоризира по тежест.

2. Контузия на мозъка- Това е увреждане под формата на макроструктурно разрушаване на мозъчното вещество, по-често с хеморагичен компонент, възникнал в момента на прилагане на травмиращата сила. Според клиничното протичане и тежестта на увреждането на мозъчната тъкан мозъчните контузии се делят на леки, средни и тежки контузии.

3. Лека мозъчна контузия(10-15% от жертвите). След нараняването се отбелязва загуба на съзнание от няколко минути до 40 минути. Повечето имат ретроградна амнезия до 30 минути. Ако възникне анторетроградна амнезия, тя е краткотрайна. След възстановяване на съзнанието пострадалият се оплаква от главоболие, гадене, повръщане (често повтарящо се), виене на свят, отслабване на вниманието, паметта.

Може да се открие - нистагъм (обикновено хоризонтален), анизорефлексия, понякога лека хемипареза. Понякога се появяват патологични рефлекси. Поради субарахноиден кръвоизлив може да се открие лек менингеален синдром. Може да има бради- и тахикардия, преходно повишаване на кръвното налягане с 10-15 mm Hg. Изкуство. Симптомите обикновено отзвучават в рамките на 1-3 седмици след нараняване. Контузия на мозъка с лека тежест може да бъде придружена от фрактури на костите на черепа.

4. Контузия на мозъка със средна тежест... Загубата на съзнание продължава от няколко десетки минути до 2-4 часа. Депресията на съзнанието до ниво на умерено или дълбоко зашеметяване може да продължи няколко часа или дни. Има силно главоболие, често повтарящо се повръщане. Хоризонтален нистагъм, отслабване на реакцията на зениците към светлина, вероятно нарушение на конвергенцията.

Отбелязват се дисоциация на сухожилните рефлекси, понякога умерено изразена хемипареза и патологични рефлекси. Може да има нарушения на чувствителността, нарушения на говора. Менингеалният синдром е умерено изразен, а налягането на цереброспиналната течност е умерено повишено (с изключение на пострадалите с ликворея).

Има тахия или брадикардия. Респираторни нарушения под формата на умерена тахипнея без нарушение на ритъма и не изисква хардуерна корекция. Температурата е субфебрилна. На 1-вия ден може да има психомоторна възбуда, понякога конвулсивни припадъци. Има ретро- и антероретроградна амнезия.

5. Тежка мозъчна контузия... Загубата на съзнание продължава от няколко часа до няколко дни (при някои пациенти с преход към апаличен синдром или акинетичен мутизъм). Потискане на съзнанието до ступор или кома. Може да има изразена психомоторна възбуда, последвана от атония.

Изразени са стволови симптоми - плаващи движения на очните ябълки, разлика в разстоянието на очните ябълки по вертикалната ос, фиксиране на погледа надолу, анизокория. Реакцията на зениците към светлината и рефлексите на роговицата са инхибирани. Преглъщането е нарушено. Понякога хормоналното развитие се развива при болезнени раздразнения или спонтанно. Двустранни патологични рефлекси на краката. Има промени в мускулния тонус, често - хемипареза, анизорефлексия. Възможно е да има гърчове.

Нарушение на дишането - в централен или периферен тип (тахи- или брадипнея). Кръвното налягане е или повишено, или понижено (може да е нормално), а при атонична кома е нестабилно и изисква постоянна медикаментозна подкрепа. Изразен менингеален синдром.

Специална форма на мозъчни натъртвания включва дифузно аксонално увреждане на мозъка... Клиничните му признаци включват дисфункция на мозъчния ствол - депресия на съзнанието до дълбока кома, изразена дисфункция на жизнените функции, които изискват задължителна медицинска и хардуерна корекция.

Смъртността при дифузно аксонално увреждане на мозъка е много висока и достига 80-90%, а оцелелите развиват апаличен синдром. Дифузното увреждане на аксона може да бъде придружено от образуване на вътречерепни хематоми.

6. Компресия на мозъка(растящи и нерастящи) - възниква поради намаляване на вътречерепното пространство от обемни образувания. Трябва да се има предвид, че всяка "ненарастваща" компресия при TBI може да стане нарастваща и да доведе до тежка компресия и дислокация на мозъка. Нерастящата компресия включва компресия от фрагменти от костите на черепа с депресивни фрактури, натиск върху мозъка от други чужди тела. В тези случаи самата формация, притискаща мозъка, не се увеличава по обем.

Вторичните вътречерепни механизми играят водеща роля в генезиса на мозъчната компресия. Всички видове вътречерепни хематоми и мозъчни контузии, придружени от масов ефект, се означават като прогресивна компресия.

Интракраниални хематоми:

Епидурална;

Субдурална;

Интрацеребрално;

Интравентрикуларен;

Множество интратекални хематоми;

Субдурални хидроми.

Хематомите могат да бъдат: остри (първите 3 дни), подостри (4 дни-3 седмици) и хронични (по-късно 3 седмици).

Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми включва наличието на светла празнина, анизокория, хемипареза, брадикардия, която се среща по-рядко. Класическата клиника е типична за хематоми без съпътстваща мозъчна контузия. При пациенти с хематоми в комбинация с контузия на мозъка, още от първите часове на TBI се наблюдават признаци на първично мозъчно увреждане и симптоми на компресия и дислокация на мозъка, причинени от контузия на мозъчната тъкан.

Фактори и рискови групи

1. Алкохолна интоксикация (70%).

2. ЧМТ в резултат на получения епилептичен припадък.

Водещи причини за TBI:

1. Пътнотранспортни наранявания.

2. Битова травма.

3. Падане и спортни наранявания.

Диагностика

Диагностични критерии

Обърнете внимание на наличието на видими увреждания на скалпа.
Периорбиталният хематом ("симптом на очила", "очи на миеща мечка") показва фрактура на дъното на предната черепна ямка.
Хематомът в областта на мастоидния израстък (симптом на Battle) е придружен от фрактура на пирамидата на слепоочната кост.
Хемотимпанум или разкъсване на тъпанчето може да съответства на фрактура на основата на черепа.
Назалната или аурикуларната ликворея показва фрактура на основата на черепа и проникваща TBI.
Звукът на "напукана гърне" по време на перкусия на черепа може да се появи при фрактури на костите на черепния свод.
Екзофталмът с оток на конюнктивата може да показва образуването на каротидно-кавернозна фистула или полученият ретробулбарен хематом.
Хематом на меките тъкани в тилно-цервикалната област може да придружава фрактура на тилната кост и (или) контузия на полюсите и базалните части на челните лобове и полюсите на темпоралния лоб.

Несъмнено е задължително да се оцени нивото на съзнание, наличието на менингеални симптоми, състоянието на зениците и реакцията им на светлина, функцията на черепните нерви и двигателните функции, неврологични симптоми, повишено вътречерепно налягане, дислокация на мозъка, и развитието на остра оклузия на цереброспиналната течност.

Лечение

Тактика на медицинска помощ

Изборът на тактика за лечение на пострадалите се определя от естеството на увреждането на мозъка, костите на свода и основата на черепа, съпътстващата екстракраниална травма и развитието на усложнения поради травма.

Основната задача при оказването на първа помощ на пострадалите от TBI е да се предотврати развитието на артериална хипотония, хиповентилация, хипоксия, хиперкапния, тъй като тези усложнения водят до тежко исхемично увреждане на мозъка и са придружени от висока смъртност.

В тази връзка, в първите минути и часове след нараняването, всички терапевтични мерки трябва да се подчиняват на правилото "ABC":

A (дихателни пътища)- осигуряване на проходимостта на дихателните пътища.

В (дишане)- възстановяване на адекватното дишане: премахване на обструкцията на дихателните пътища, дрениране на плевралната кухина с пневмо-, хемоторакс, механична вентилация (по показания).

C (циркулация)- контрол върху дейността на сърдечно-съдовата система: бързо възстановяване на BCC (преливане на разтвори на кристалоиди и колоиди), в случай на миокардна недостатъчност - въвеждане на инотропни лекарства (допамин, добутамин) или вазопресори (адреналин, норепинефрин, мезатон) . Трябва да се помни, че без нормализиране на масата на циркулиращата кръв, въвеждането на вазопресори е опасно.

Показания за интубация на трахеята и механична вентилацияса апнея и хипоапнея, наличието на цианоза на кожата и лигавиците. Интубацията през носа има редица предимства, защото е така с TBI, вероятността от шийно-гръбначно увреждане не е изключена (и следователно всички жертви, преди да се изясни естеството на нараняването на доболничния етап, трябва да фиксират шийния отдел на гръбначния стълб чрез прилагане на специални шийни яки). За нормализиране на артериовенозната кислородна разлика при пациенти с TBI е препоръчително да се използва кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород до 35-50%.

Задължителен компонент от лечението на тежка TBI е елиминирането на хиповолемията, като за тази цел течността обикновено се прилага в обем от 30-35 ml / kg на ден. Изключение правят пациентите с остър оклузивен синдром, при които скоростта на производство на CSF пряко зависи от водния баланс, поради което дехидратацията е оправдана при тях, което прави възможно намаляването на ICP.

За профилактика на вътречерепна хипертонияи вредните му последици за мозъка, глюкокортикоидните хормони и салуретиците се използват на доболничен етап.

Глюкокортикоидни хормонипредотвратява развитието на вътречерепна хипертония чрез стабилизиране на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера и намаляване на екстравазацията на течности в мозъчната тъкан.

Те допринасят за намаляване на перифокалния оток в зоната на нараняване.

На предболничния етап е препоръчително интравенозно или интрамускулно приложение на преднизолон в доза от 30 mg.

Трябва обаче да се има предвид, че поради съпътстващия минералокортикоиден ефект, преднизолонът е в състояние да задържа натрий в организма и да засили елиминирането на калий, което се отразява неблагоприятно на общото състояние на пациентите с TBI.

Ето защо е за предпочитане да се използва дексаметазон в доза от 4-8 mg, който практически няма минералокортикоидни свойства.

При липса на циркулаторни нарушения, едновременно с глюкокортикоидни хормони за мозъчна дехидратация, е възможно да се предписват бързодействащи салуретици, например лазикс в доза 20-40 mg (2-4 ml 1% разтвор).

Лекарства, блокиращи ганглиите за висока интракраниална хипертония противопоказан, тъй като при понижаване на системното кръвно налягане може да се развие пълна блокада на мозъчния кръвоток поради компресия на капилярите на мозъка от едематозна мозъчна тъкан.

За намаляване на вътречерепното налягане- както на доболничен етап, така и в болницата - не трябва да използвате осмотично активни вещества (манитол), тъй като при нарушена кръвно-мозъчна бариера не е възможно да се създаде градиент на концентрацията им между мозъчното вещество и съдовото легло , и е вероятно състоянието на пациента да се влоши поради бързото вторично повишаване на вътречерепното налягане.

Изключение е заплахата от дислокация на мозъка, придружена от тежки нарушения на дишането и кръвообращението.

В този случай се препоръчва интравенозно приложение на манитол (манитол) в размер на 0,5 g / kg телесно тегло под формата на 20% разтвор.

Последователността на мерките за оказване на спешна помощ на доболничен етап

С мозъчно сътресениене се изисква спешна помощ.

С психомоторна възбуда:

Интубация на трахеята (без мускулни релаксанти!), Независимо дали се извършва механична вентилация или не; мускулни релаксанти (сукцинилхолин хлорид — дицилин, слушан в доза 1-2 mg / kg; инжекциите се извършват само от лекари от реанимационни и хирургически екипи).

При неефективност на спонтанното дишане е показана изкуствена вентилация на белите дробове в режим на умерена хипервентилация (12-14 l / min. За пациент с тегло 75-80 kg).

5. При психомоторна възбуда, конвулсии и като премедикация:

0,5-1,0 ml 0,1% разтвор на атропин подкожно;

Интравенозен пропофол 1-2 mg / kg, или натриев тиопентал 3-5 mg / kg, или 2-4 ml 0,5% разтвор на седуксен, или 15-20 ml 20% разтвор на натриев оксибутират, или dormicum 0,1-0, 2 mg / килограма;

По време на транспортиране е необходим контрол на дихателния ритъм.

6. С вътречерепен хипертензивен синдром:

2-4 ml 1% разтвор на фуроземид (лазикс) интравенозно (с декомпенсирана кръвозагуба поради съпътстващо нараняване не въвеждайте lasix!

Информация

Ръководител на Катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешни болести № 2, Казахски национален медицински университет им. С. Д. Асфендиярова - д-р на медицинските науки, проф. Турланов К.М.

Служители на Катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешни болести № 2 на Казахския национален медицински университет им. С. Д. Асфендиярова: д-р, доцент В.П.Воднев; кандидат медицински науки, доцент Дюсембаев Б.К.; кандидат медицински науки, доцент Ахметова Г.Д.; кандидат медицински науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за усъвършенстване на лекари в Алмати - кандидат медицински науки, доцент Рахимбаев Р.С.

Служители на Катедрата по спешна медицина на Алматинския държавен институт за усъвършенстване на лекари: кандидат на медицинските науки, доцент Силачев Ю.Я .; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.