В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Санкт–Петербург 2001
В методических указаниях изложены требования по оформлению основных разделов истории болезни в соответствии с положениями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время и других руководящих документов.
Методические указания предназначены для медицинского персонала военно-медицинских учреждений.
Методические указания разработаны сотрудниками Военно-медицинской академии кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы М.В.Епифановым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы В.Д.Исаковым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы С.А.Повзуном, полковником медицинской службы Н.Д.Полукаровым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы Ю.С.Полушиным, кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы А.В. Овчинниковым, профессором доктором медицинских наук В. Ю. Тегзой.
I. Введение...................................................................................................................... 1
1.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни.............................. 1
II. Оформление истории болезни в приёмном отделении................ 1
III. Записи в истории болезни при первичном осмотре больного в лечебном отделении................................................................................................................ 1
3.1. Запись лечащего врача.......................................................................................... 1
IV. Ведение истории болезни в лечебном отделении.......................... 1
4.1. Запись дневников.................................................................................................. 1
4.2. Запись обхода начальника отделения (клиники)............................................... 1
4.3. Запись клинического разбора............................................................................... 1
4.4. Запись консилиума................................................................................................ 1
4.5. Записи исследований............................................................................................ 1
4.6. Оформление оперативных вмешательств........................................................... 1
4.6.1. Предоперационное заключение врача–анестезиолога............................ 1
4.6.2. Предоперационный эпикриз...................................................................... 1
4.6.3. Протокол операции..................................................................................... 1
4.6.4. Оформление анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств 1
4.7. Ведение истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии 1
4.8. Оформление трансфузий крови и её компонентов............................................ 1
V. Оформление экспертных решений............................................................ 1
5.1. Экспертные заключения врачей–специалистов................................................. 1
5.2. Оформление представления на ВВК (МСЭК).................................................... 1
5.3. Оформление представления на клинико-экспертную комиссию.................... 1
VI. Завершение истории болезни...................................................................... 1
6.1. Выписной эпикриз................................................................................................ 1
6.2. Переводной эпикриз............................................................................................. 1
6.3. Посмертный эпикриз............................................................................................ 1
6.4. Оформление титульного листа истории болезни.............................................. 1
VII. Оформление взаимоотношений врача и больного..................... 1
VIII. Литература............................................................................................................ 1
I. Введение
История болезни – основной медицинский документ о состоянии и лечении больного, который ведётся в стационаре на каждого пациента. Она имеет практическое, научное и юридическое значение. Практическое значение истории болезни состоит в обеспечении преемственности в обследовании и лечении больного, научное – в возможности анализировать и обобщать результаты обследования и лечения различных категорий пациентов. История болезни является также важным юридическим документом, фиксирующим состояние больного, наличие той или иной патологии, что может иметь значение для установления годности к воинской службе, инвалидности, причинно-следственной связи с полученной травмой, правомерности страховых выплат, а также позволяющим медицинскому руководству, а в спорных случаях и органам юстиции оценивать адекватность медицинской помощи, оказывавшейся больному.
Строгая последовательность изложения сведений, полученных при обследовании больного, дисциплинирует клиническое мышление, обеспечивает преемственность диагностики и лечения. Записи о динамике болезни, достоверное отражение эффекта тех или иных лечебных мероприятий позволяют вовремя корригировать лечебную программу.
Лечащий врач несёт юридическую ответственность за правильность и точность записей в истории болезни.
Настоящие методические рекомендации помогут врачам–специалистам военно-лечебных учреждений улучшить ведение и оформление историй болезни, что, несомненно, будет способствовать как совершенствованию лечебно-диагностического процесса, так и улучшению юридических взаимоотношений сторон, участвующих в организации и оказании медицинской и медико-социальной помощи военнослужащим и членам их семей.
I.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни
История болезни является основным документом персонального медицинского учета больных, находящихся на стационарном лечении. Она состоит из постоянной части и набора вкладышей: листа учета выполнения врачебных назначений, температурного листа, карты интенсивной терапии, карты анестезиологичесокго пособия, протокола хирургической операции, карты экстракорпоральной детоксикации, карты гинекологического обследования, карты прерывания беременности. Вкладыши заполняются только на тех больных, которым те или иные процедуры проводились, и в дальнейшем вклеиваются в историю болезни. Все записи в истории болезни ведутся синими (чёрными, фиолетовыми) чернилами или шариковой ручкой. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными. Записи должны быть читаемы, не разрешаются сокращения слов и аббревиатуры, затрудняющие понимание текста или допускающие двоякое толкование. В историю болезни могут быть вклеены листы с текстом, напечатанным на пишущей машинке или принтере, особенно в тех случаях, когда текст пишется в нескольких экземплярах (например, представление на ВВК и свидетельство о болезни, протокол операции и т.д.). Все вклеиваемые в историю болезни бланки протоколов диагностических и лечебных манипуляций и процедур, операций, лабораторных анализов должны содержать идентификационные признаки (фамилия и инициалы больного, номер истории болезни, название или номер отделения, палаты, номер исследования).
Все записи ведутся медицинским работником собственноручно и подтверждаются подписью с указанием должности, воинского звания, инициалов и фамилии. Все записи производятся в хронологическом порядке с указанием даты (а в при необходимости и времени). Исправления неправильных (ошибочных) записей разрешается только путём аккуратного зачёркивания с пометкой «запись ошибочна» таким образом, чтобы ошибочная запись осталась читаемой. Исправления подтверждаются подписью врача. Не допускается заклеивание неправильных записей или закрашивание их чернилами. Орфографические ошибки могут быть исправлены с применением «штрих–корректора».
В случае выявления каких-либо дополнительных данных в хронологическом порядке делается отдельная запись, предваряемая фразой «В дополнение к анамнезу болезни (дневниковой записи от «__»____20__г. и т.п.)». Целесообразно иллюстрирование обнаруженной патологии, особенно при ее множественности, схемами, рисунками, фотографиями, схематичное изображение нестандартно проведенных операций, делающих информацию в истории болезни более доступной для восприятия.
II. Оформление истории болезни в приёмном отделении
История болезни оформляется медицинской сестрой приёмного отделения на каждого больного, поступившего в приёмное отделение военно-лечебного учреждения на основании соответствующих документов или обратившегося самостоятельно. На титульном листе истории болезни медицинская сестра записывает следующие данные:
1) Название военно-лечебного учреждения.
2) Дата и время поступления больного в приёмное отделение.
3) Фамилия, имя, отчество больного.
4) Дата, месяц и год рождения (возраст) больного, пол.
5) Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность пациента.
6) Почтовый адрес места жительства (по регистрации), а также почтовый адрес места фактического (в т.ч. временного) проживания больного, если они различны.
7) Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес и телефон ближайшего родственника.
8) К какому контингенту относится больной (военнослужащий РА или других ведомств, курсант, кадет, суворовец, нахимовец, пенсионер Министерства обороны РФ, член семьи военнослужащего РА или пенсионера Министерства обороны РФ, вдова офицера, прочий). Для военнослужащих указывается воинское звание, номер и адрес воинской части, год и месяц заключения контракта (призыва) на военную службу.
9) Место работы, специальность, должность.
10) Кем направлен больной. Название и номер документа, на основании которого больной поступил в приёмное отделение. Название страховой компании, выдавшей полис обязательного или добровольного медицинского страхования, и номер полиса.
11) Диагноз, с которым направлен больной (из сопроводительных документов).
12) Отмечается наличие продовольственного аттестата, медицинской книжки, листа нетрудоспособности, их номера.
На второй странице истории болезни медицинская сестра приёмного отделения отмечает температуру тела, артериальное давление, частоту пульса, массу тела и рост больного, окружность груди (в покое).
Дежурный врач приёмного отделения, указав время и дату осмотра больного, записывает результаты клинического исследования (жалобы; анамнез болезни с указанием обстоятельств травмы, объёма помощи на догоспитальном этапе и способа транспортировки больного в военно-лечебное учреждение; основные объективные данные, обязательно указывая тяжесть состояния больного) и диагноз выявленного заболевания. Записывается выявленный дефект догоспитального периода с указанием его сущности и основных причин, а также порядковый номер, по которому он зарегистрирован в «Журнале учета дефектов».
В графе назначений дежурный врач записывает неотложные диагностические и лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены в приёмном отделении. Объём оказанной в приёмном отделении неотложной (в т.ч. реанимационной) помощи должен быть записан дежурным врачом с указанием времени. Врач одного из лечебных отделений, осматривающий больного в приёмном отделении с целью уточнения диагноза и определения показаний к госпитализации, записывает результаты осмотра, диагноз и решение о госпитализации на следующих страницах истории болезни. В сложных диагностических случаях, когда решение о госпитализации принималось с участием врачей–специалистов, может быть оформлена запись совместного осмотра или запись консилиума.
После принятого решения о госпитализации дежурный врач указывает на титульном листе наименование отделения, в которое направляется больной, а в графе назначений – вид санитарной обработки, способ доставки больного в отделение, режим и диету. Медицинская сестра приёмного отделения отмечает на титульном листе порядковый номер истории болезни, вклеивает в историю направление и другие сопроводительные документы, а также опись сданных на хранение документов, денег и ценностей и опись сданной одежды. Натитульном листе истории болезни ставится подпись больного об ознакомлении с распорядком дня и правилами поведения больных.
На титульном листе не должно быть незаполненных граф. В случае отсутствия тех или иных сведений указывается, например, «Неизвестный мужчина, 40-45 лет», «поступил без документов» и т.п. В случае выяснения в последующем недостававших данных, предварительная запись зачеркивается и рядом делается новая.
На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии. В нем указывается, когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов, копия его вклеивается в историю болезни или в ней делается соответствующая запись, заверенная подписью врача.
При отказе в госпитализации дежурный врач записывает в историю причину отказа (отсутствие показаний, отказ больного), рекомендации больному и врачу войсковой части (поликлиники), указывает, куда направлен больной и какой документ ему выдан (справка, запись в медицинской книжке). Порядковый номер на такой истории болезни не ставится.
В случае поступления больного в состоянии клинической смерти, вывести из которой его не удалось, на него также оформляется история болезни, в которой указывается характер выявленной патологии, объем и продолжительность реанимационных мероприятий и диагноз, который может быть выставлен в предположительной форме.
При помещении больного в диагностическую палату приёмного отделения дежурный врач оформляет первичную запись лечащего врача и ведёт историю болезни в соответствии с разделами III и IV настоящих рекомендаций.
В случаях травмы (отравления) на первом листе истории болезни должна быть отметка дежурной медицинской сестры (дежурного врача) о дате и времени передаче телефонограммы в воинскую часть (отделение милиции по месту жительства пострадавшего) с указанием фамилии и должности лица, получившего сообщение.
Общие положения. Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, результатах клинико-лабо-раторного и инструментального обследования, об обоснованности и эффективности проводимого хирургического и консервативного лечения. История болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для достаточного представления о больном и его лечении. В истории болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разборчивыми.
Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни оформляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" не только следует указать непереносимость отдельных лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. Запись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необходимо также сделать отметку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшествовавший госпитализации (например, листок нетрудоспособности с... по..., или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности).
Для больного, госпитализированного по экстренным показа ниям, обязательна запись врача приемного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечебных манипуляций или хирургических вмешательств, выполняемых экстренно в приемном отделении (в соответствии с инструкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях при Л ОР-заболеваниях).
Необходимым предварительным условием любого медицин-
ского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является информированное добровольное его согласие (статья 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и последствиях их применения для здоровья. В лечебных отделениях I ГКБ г. Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.
Законодательно установлен конкретный возраст - 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами (особенно хирургических специальностей) может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмешательство у граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройства, старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители - опекуны - после представления им сведений о состоянии здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ур-гентной патологии - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей больного.
Не допускается разглашение сведений о больном, составляющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности операции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента (статья 61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").
В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стационара при поступлении. В истории болезни делают краткую запись с изложением основных жалоб, анамнеза заболевания, ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель поступления больного в отделение, при показаниях проводят неотложное общее и лабораторное исследование согласно инструкции Минздрава РФ об обязательных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 "Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)" стандартного титульного листа.
Лечащий врач в отделении осматривает больного в день
поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления, корректирует врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости консультант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут со дня поступления больного, за исключением случаев, сложных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все Л ОР-диагнозы).
Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: а) основной диагноз (один), по поводу тсоторого проводилось лечение и определились исход и время лечения; б) сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11 в. В графе 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносят информацию о хирургическом вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях.
Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне перед операцией заведующий вновь осматривает больного и подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, проводя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит необходимые коррективы по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, больного заведующий осматривает перед выпиской, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.
Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиническую документацию только под руководством заведующего отделением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи переменного состава выполняют только под руководством и с участием врача постоянного состава.
Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях динамику состояния больного и лечебные назначения. В сложных клинических случаях и в первые 3 дня после хирургического вмешательства делают более подробные записи. Если из-
за тяжести состояния возникает необходимость в динамическом наблюдении на протяжении суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, отражающие изменение состояния больного и характер проводимых лечебных мероприятий. Еженедельно обходы больных клиники и клинический разбор в сложных случаях осуществляют заведующий кафедрой и его заместители. Их заключения и рекомендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.
Схема истории болезни. Осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделения.
Дата и время осмотра. Жалобы: 1) на состояние ЛОР-орга-нов; 2) на состояние других органов и систем.
Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больного): первые признаки и время начала ЛОР-заболевания, динамика его течения, характер предшествующего лечения, его эффективность (подробно); если ранее проводилось хирургическое лечение, по возможности указать его объем.
Анамнез объективный: 1) данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОР-заболеванию; 2) то же по другим заболеваниям.
Анамнез жизни. Сведения о наследственности, кратко - об имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосудистой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболеваниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, токсикомания, курение, потребление алкоголя и др.). Отмечают наличие аллергических проявлений (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого больного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее больной лечение кортикостероидными препаратами.
Настоящее состояние ( status praesens ). Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Питание (повышенное, пониженное, нормальное). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментации, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами. Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие
неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симптоматика. Функции черепных нервов: острота зрения, диплопия, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании.
Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуации, соответствие интеллекта возрасту.
Опорно-двигательный аппарат (состояние мышц, костей, суставов).
Система органов кровообращения. Аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс.
Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. При наличии одышки указать ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический). Аускультативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное; везикулярное, жесткое, бронхиальное.
Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (печень, селезенка). Физиологические отправления.
Мочеполовая система. Дизурические расстройства, определение симптома Пастернацкого.
Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышечная слабость, блеск глаз. Пальпация щитовидной железы (величина и консистенция, болезненность).
ЛОР-органы. При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, "имеется западение спинки носа в костном отделе", "смещение пирамиды носа вправо" и т.д.). Перед эндоскопией соответствующего ЛОР-органа пальпируют регионарные лимфатические узлы, передние и нижние стенки лобных пазух, места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передние стенки верхнечелюстных пазух, хрящи гортани и т.д. Последовательно исследуют все ЛОР-органы.
Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, что позволяет оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или вьщох). При необходимости проводят ринопневмометрию.
При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % раствор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта (№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). Для более точного исследования обоняния используют ольфак-тометры.
Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала
справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние преддверия полости носа, обращают внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раковин, ширину просвета носовых ходов, на наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки). При необходимости определяют сократительную способность слизистой оболочки носа при анемизации.
Носоглотка (эпифарингоскопия). Носоглотку осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I, II или III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, глоточного отверстия слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и характер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При необходимости проводят пальцевое исследование.
При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных протоков слюнных желез.
Ротоглотка {мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гипереми-рованы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба.
Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность стенок глотки (грушевидных карманов), наличие слюнных "озер" или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Ямки надгортанника в норме свободны.
Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Пальпация регионарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии оценивается состояние слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области чер-паловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19-20 мм), подго-
Уши {отоскопия). При наружном осмотре последовательно отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов, ран в околоушной области, изменений со стороны раковин и наружных слуховых проходов. Оценивается болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода.
Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем пораженного уха; если оба уха беспокоят пациента, то начинают с того, где нет выделений. Оценивают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1-2 ватников и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне-верхней стенки).
При описании барабанной перепонки (Mt) обращают внимание на ее цвет (в норме серая с перламутровым оттенком) и опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки. При патологии Ml может быть гипе-ремирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утолщена, световой конус укорочен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размеры, локализацию, форму, тип (краевая, ободковая); зияющая или имеется пульсирующий рефлекс. Иногда через обширное перфорационное отверстие видны образования барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косточек и т.д.).
Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют восприятие шепотной речи, результат фиксируют для каждого уха в форме ШР AD и AS 6 м. В том случае, если слух снижен и при наличии выявленной патологии уха обязательно надо составить слуховой паспорт, исследовать барофункцию слуховых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстройство равновесия исследуют вестибулярную функцию и результаты вносят в паспорт регистрации функционального исследования вестибулярного анализатора.
Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт (схема заполнения слухового паспорта представлена в разделе 1.4.1).
В том случае, если имеются отклонения при выполнении вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую и вращательную пробы, а при наличии расстройств равновесия - стабилометрию. Результаты вестибулометрического исследования врач-вестибулолог анализирует и делает заключение.
Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного .„отппя и некотстых мозжечковых проб
Правая сторона | ||
Sp Ny (спонтанный нистагм) | ||
Указательная проба |
Обе руки слег- : |
|
ка отклоняют- |
||
ся вправо |
||
Реакция спонтанного отклоне- | ||
Поза Ромберга |
Устойчив |
|
Адиадохокинез | ||
Походка с открытыми глазами |
Выполняет |
|
Выполняет |
Фланговая походка |
Выполняет |
Прессорная проба |
Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализировать результаты исследований, выполненных ранее амбула-торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгенограммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, выписки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих документов учитывают при установлении диагноза наряду с результатами исследований в стационаре.
Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением и формулируют в соответствии с номенклатурой или общепринятой классификацией.
План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии с требованиями страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать рекомендации руководства "Медицинские стандарты стационарной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необходимо их обоснование в истории болезни.
В плане указывают необходимые общеклинические, биохимические, рентгенологические и специальные функциональные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.) исследования, примененные оториноларингологические методы (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают необходимые консультации представителей смежных специальностей, планируемое хирургическое лечение с указанием метода анестезии.
Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клинического диагноза, согласие с планом обследования и лечения больного, дополнения.
Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объективные признаки хирургического заболевания (например, имеется выраженное искривление перегородки носа в костно-хрящевом отделе с нарушением функции дыхания).
Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не эффективность консервативного лечения. Приводят основные данные лабораторных и функциональных исследований при подготовке к операции.
Определяют цель операции и основные ее этапы, пред полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до 15 лет - подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего отделением.
Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до оперативного вмешательства должна быть запись указанного специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке к проведению наркоза.
Операция (название, номер). Дата и время начала и окончания операции. Анестезия местная... (или наркоз). Последовательно отметить: разрез... отсепаровка... удаление... вскрытие... обнажение... ревизия под микроскопом... тампонада... наложение швов... повязка... Отметить кровопотерю..., особенности патологического процесса, осложнения (если были), состояние больного после выхода из наркоза и сразу после, операции. Указать, какой материал направлен для патогисто-логического исследования. Послеоперационный диагноз. Назначения.
Подпись хирурга.
Подпись ассистента.
Все операции (назначения, результат, исход) контролирует лично заведующий отделением, а при необходимости заведующий кафедрой или его заместители.
Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного врача, отражающими динамику состояния больного в период, когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны содержать отметки лечащего врача о получении результатов выполненных лабораторных и функциональных исследований
с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также должен обосновать все новые назначения.
Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в котором кратко отражают состояние больного, основные результаты проведенного обследования и лечения (в том числе хирургического), указывают план дальнейшего ведения больного.
Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для оценки обоснованности и необходимости дальнейшего продления листа нетрудоспособности.
В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязательным является направление больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесообразности перевода его на инвалидность или возможности дальнейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии перспектив излечения).
Накануне перед выпиской заведующий отделением проводит осмотр больного, оценивая его объективное состояние, результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту жительства.
Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в ЛОР-отделении с... по... г. по поводу... (окончательный диагноз) ... "..." ... 200 ... г. произведена операция... под... анестезией... (полное название операции). Операция и послеоперационный период без осложнений (указать особенности хода операции, основные операционные находки, результаты гистологического исследования, особенности послеоперационного периода). В настоящее время: кратко объективная картина оперированного органа (например, умеренно выраженные реактивные явления) и функция (например, слух на правое ухо до операции: ШР - у раковины; при выписке: ШР - 3 м).
Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано ■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий, число дней домашнего режима).
Подпись лечащего врача.
Подпись заведующего отделением.
(Заместитель главного врача больницы по хирургии)
При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв шего из стационара.
Человек, которому некогда позаботиться о своем здоровье, подобен ремесленнику, которому некогда наточить свои инструменты.