Острый панкреатит - одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России обычно используют классификацию, предложенную Шалимовым (1971).
Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).
Острый геморрагический панкреатит.
Острый панкреонекроз.
Острый гнойный панкреатит.
Острый холецистопанкреатит.
Хронический панкреатит.
В США (Атланта) в 1992 г. была предложена новая классификация острого панкреати - -
Острый панкреатит.
♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически - интерстициальный отек, микроскопически - пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцитами (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.
♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% слу чаев) - острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние - панкреатическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически - обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровождающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически - бляшки или сливные зоны некроза паренхимы поджелудочной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-
реатических протоков. Важной особенностью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выраженные явления воспаления.
Острое скопление жидкости - скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими ферментами (без тенденшш к образованию грануляций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости происходит редко (2,7%), в основном при развитии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.
Панкреонекроз - диффузная или ограниченная область нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, обычно с сопутствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляется поражением паренхиматозной сети капилляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.
♦ Стерильный панкреонекроз.
♦ Инфицированный панкреонекроз - распространённое гнойно-некротическое поражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенными микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет сомнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недостаточность, нарушение свертываемости крови). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бактериальной обсеменённости.
Панкреатическая ложная киста - отграниченное псевдокапсулой скопление панкреатического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникающее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.
Панкреатический абсцесс - ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внутри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления некротических тканей или вторичного инфицирования ложной кисты. Чаще возникает в
относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший прогноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была подтверждена клинически: она имеет как терапевтическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
При остром деструктивном панкреатите производят следующие оперативные вмешательства (во внимание не принимают диагностическую лапаротомию).
Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).
Лапаротомия с дренированием поджелудоч-
ной железы через люмботомию.
Лапаротомия, дренирование и тампонада
сальниковой сумки:
♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наружное дренирование внепечёночных жёлчных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);
♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-
хим швом брюшной полости.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.
Резекция поджелудочной железы.
Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию
Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.
270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надавливая пальцем со стороны париетальной брюшины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят послойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный листок брюшины и желудочно-ободочную связку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стенку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париетального листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.
Дренирующий канал через желудочно-ободочную связку, как правило, длиннее и направлен косо вверх, в то время как при поясничном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).
Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки
Данный способ - наиболее старая и распространённая операция.
Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-
ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-
цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)
Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области половки железы рассекать брюшину не рекомендуется из-за возможности повреждения сосудов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.
Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудочной железы в шахматном порядке 4-5 продольными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсулу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сторону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаивали её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и образованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальниковой сумки с целью ограничения патологического очага от свободной брюшной полости
фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков предварительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельствуют выступающие капельки крови.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости
Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывают сальниковую сумку. Париетальный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и покрывают ими переднюю поверхность поджелудочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия
В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.
Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. После вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди поджелудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От поперечного разреза проводят в стороны два продольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).
Вне зависимости от типа, лечение парапроктита требует хирургического вмешательства. А вид и характер течения болезни определяют только ее экстренность и принцип. Так, например, острый парапроктит требует скорейшей ликвидации гнойника, так как в случае промедления, возможно его самопроизвольное вскрытие (а значит переход заболевания в хроническую стадию, появление свища прямой кишки), расширение зоны воспаления и возникновение различных осложнений.
Как проходит операция при остром парапроктите?
Наиболее легкой и быстрой является операции в случае подкожного и подслизистого расположения гнойника, если же он локализуется глубоко, выбор метода может быть затруднителен.
Что касается консервативных методов лечения, то они также применяются, но не являются эффективными, так как лекарственные препараты (вне зависимости от их качества и формы) самостоятельно не могут достигнуть абсцесса и ликвидировать имеющийся гной, устранить воспаление.
Согласно медицинским стандартам, операция по лечению острого парапроктита, располагающегося неглубоко, предполагает вскрытие и дренирование гнойника (прежде всего, для снижения давления в очаге воспаления). Для этого разрезается кожа возле заднего прохода и из пораженной полости (в зависимости от места локализации) удаляется гной, делается дренаж. Это несложная процедура, и может проходить в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии. Если же гнойник обширный и расположен в глубине прямой кишки, требуются больничные условия и общий наркоз, а также последующее еще довольно длительное (неделя и больше) пребывание пациента в стационаре.
Впрочем, здесь важно понимать, что после одного только вскрытия места нагноения человеку действительно становится легче, но лишь на короткое время – из-за сохранения воспалительного канала (отверстия, через которое происходит сообщение с прямой кишкой), рано или поздно образуются новые гнойники, и болезнь перейдет в хроническую форму. Поэтому для полного устранения проблемы необходимо проведение еще одного хирургического вмешательства, в ходе которой будет перекрыт связующий гнойник и прямую кишку канал.
Вторая или как ее еще называют, радикальная операция, должна быть проведена не ранее, чем полностью заживет ранка после вскрытия гнойника – если ее осуществить раньше, возможно развитие у пациента такого серьезного осложнения, как сфинктеральная недостаточность - недержания кала.
Особенности лечения свища прямой кишки
Лечение медикаментами, однозначно, не является эффективным, а лишь ненадолго как бы замораживает заболевание. Ликвидировать свищ можно только посредством хирургического вмешательства, причем даже самая удачная операция не гарантирует отсутствия осложнений и рецидивов.
На сегодняшний день существует несколько распространенных видов операции при хроническом парапроктите, это:
- Рассечение свища;
- Иссечение свища:
- со вскрытием и дренированием затеков;
- с ушиванием сфинктера;
- с проведением лигатуры;
- с перемещением слизистой оболочки.
Выбор какого-либо из этих методов зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру, наличия рубцов в стенке кишки и по ходу свища, инфильтратов (клеточных элементов с примесью крови и лимфы) в параректальной клетчатке.
Операция по лечению хронического парапроктита может проводиться как под местным, так и, гораздо чаще, под общим наркозом. Суть заключается в соединении внутреннего и наружного отверстий и раскрытии свищевого хода – чтобы рана смогла быстро зажить. Последнее в большинстве случаев требует иссечения части сфинктера, которое должно быть произведено предельно аккуратно, чтобы пациент впоследствии сохранил способность удерживать кал.
Парапроктит после операции
Зачастую и заживления ран занимает 8-10 дней. В это время пациент может ощущать боль в области заднего прохода и промежности, испытывать трудности с дефекацией. В этой связи в первую неделю зачастую назначается прием обезболивающего, а также специальная диета, возможно, прием слабительных препаратов – чтобы уменьшить возможность травмирования каловыми массами прямой кишки. Рецидивы после радикальной операции встречаются редко и обусловлены зачастую неправильным ее проведением (если оставлена часть первичного очага) либо инфицированием послеоперационной раны.
Чтобы не допустить этого, лечение должно быть продолжено и дома. Так, даже после выписки больному еще некоторое время потребуются перевязки. Тому, как правильно их делать, самого пациента либо кого-то из его родственников должна научить медицинская сестра. Если делать перевязки пациент самостоятельно все же не в состоянии – для этих целей он должен будет ежедневно ходить в поликлинику.
Вообще же, в самостоятельной обработке раны ничего сложного нет. Главное – не допустить попадания в нее инфекции – для этого необходимо соблюдение стерильности и ежедневная смена повязок. Для этого понадобиться стерильный бинт средней ширины, перекись водорода либо хлоргекседин (для обеззараживания) и выписанная доктором мазь (чаще всего это «Левомеколь» либо препараты сходные по составу и спектру действия). Механизм смены повязки пошагово выглядит следующим образом:
- Аккуратно снять старую повязку;
- С помощью бинта/ ватного диска и перекиси очистить рану;
- Дать ране высохнуть;
- С помощью бинта, ватной палочки, ватного диска нанести мазь;
- Некоторое время подержать рану открытой, дать мази впитаться;
- Аккуратно наложить повязку – так, чтобы она не приносила больному дискомфорта.
Перевязки обычно требуется делать 3-4 недели.
Еще некоторое время из раны могут выделяться необильные кровянистые либо сукровичные выделения. В этом случае пациенту, чтобы не менять каждый раз белье, рекомендуется носить одноразовые гигиенические прокладки. В случае возникновения сильных выделений либо кровотечения – нужна срочная медицинская помощь.
В некоторых случаях, если рана была очень сложной или в связи с индивидуальными особенностями организма пациента, процесс заживления может затянуться и продлиться дольше месяца. Если же и через 4-5 недель рана продолжает кровить или гноиться, нужна срочная консультация специалиста. Возможно, в прооперированное место попала инфекция, и лечение срочно должно быть скорректировано. Могут быть и бактериальные осложнения – в этом случае будет нужна помощь антибиотиков.
Если же у больного парапроктит был хронический, и имелся свищевой ход – рана может не зарастать и дольше, и для полного излечения потребуется повторная операция (через 9-12 месяцев).
Замечания и противопоказания
Радикальная операция при лечении парапроктита не показана в случае обострения параллельных тяжелых заболеваний других органов и систем в стадии декомпенсации. В этой ситуации посредством медикаментозного воздействия стараются добиться улучшения состояния больного и только после этого проводят вмешательство.
Если по ходу свища выявлены инфильтраты, операция на время откладывается – в этот период проводится серьезное лечение с применением антибиотиков и физиотерапии. Когда достигается желаемый эффект – планово выполняется хирургическое вмешательство.
Радикальное лечение по также не проводится в периоды стойкой ремиссии (так как в это время свищевые отверстия закрываются), и лечение может оказаться просто бесполезным. Вмешательство будет проведено в период нового обострения, когда свищ откроется.
Чем грозит отказ радикального лечения?
Некоторые пациенты в силу панического страха перед хирургическим скальпелем категорически отказываются проводить операцию и предпочитают медикаментозное лечение парапроктита. Этим сами себе и собственному здоровью они что называется, оказывают медвежью услугу. Так как в случае отказа от лечения острый парапроктит гарантированно переходит в хронический (свищ), который в свою очередь приобретает признаки незаростающего гнойного свища, который излечить практически невозможно.
Кроме того, хронический парапроктит чреват такими осложнениями, как:
- Проктит;
- Прокто-сигмоидит;
- Мацерация кожи промежности;
- Сужение анального канала;
- Нарушению замыкательной функции сфинктера;
- Прорыв гноя в полость таза.
Последнее является наиболее опасным, так как при несвоевременном оказании медицинской помощи гарантированно приводит к летальному исходу.
Таким образом, операция, в случае диагностики у пациента любого из видов парапроктита – необходима, и чем раньше, тем лучше. Опытный специалист правильно подберет хирургическую тактику, и будет следить за последующим восстановлением пациента. Это гарантирует полноценное излечение человека.
Оглавление темы "Лечение панкреатита. Острый холецистит.":Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)
Ключевые вопросы оперативного пособия
:
Время- ранняя или поздняя операция.
Доступ -- чрез- или забрюшинный.
Техника - резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).
Завершение операции - закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.
Послеоперационное ведение - с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.
Повторная операция - плановая или срочная.
Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно - через разрез боковой стенки . Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.
Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.
Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.
Ваши основные цели при операции
:
- Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.
- Дренировать токсические продукты процесса.
- Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.
- Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.
Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.
Операции при остром парапроктите
Операция при парапроктите острой и хронической форме несколько различаются. Как правило, операция при острой форме проктита необходима по жизненным показателям и проводится без подготовки в два этапа:
- очищение гнойной полости;
- иссечение хода из полости в прямую кишку.
Наиболее простой способ — очищение крипт (крипта – углубление на поверхности какого-либо органа), наполненных гноем в подкожном или подслизистом слое. При визуальном и ректоскопическом обследовании их видно — вокруг ануса можно увидеть просвечивающийся сквозь кожу абсцесс или прощупать флуктуацию.
При высоком профессионализме хирурга-парапроктолога оба этапа проводят в один день. Если врач не уверен в своих силах, то оба этапа проводят с интервалом в 1-2 недели. За это время крипта полностью очищается, начинает заживать, но еще можно обнаружить отверстие выхода.
При недостаточно профессионально выполненной операции по резекции хода сразу после вскрытия абсцесса высока вероятность рецидива патологии.
Описание этапов операции
- Этап вскрытия и освобождения от гноя абсцесса в прямой кишке производится с использованием эпидуральной или местной анестезии, так как при проведении оперативного вмешательства требуется максимально расслабленный анальный сфинктер. При подкожном парапроктите хирург делает наружный полукруглый разрез вокруг анального отверстия в том месте, где прощупывается или визуализируется полость. Врач рассекает все перемычки, которыми разделена полость крипты, очищает и промывает ее дезинфицирующим раствором и дренирует для выхода экссудата.
- Второй этап — обнаружение и резекция протока, который соединяет карман и полость прямой кишки. С помощью зонда, введенного в полость крипты, обнаруживают проток и выход его в кишку. Затем ход иссекают. Швы не накладывают. При локализации абсцесса в подслизистом слое доступ к нему производят из полости прямой кишки. Врач вводит ректальное зеркало внутрь кишки и находит выпячивание, которое образует гнойная полость. В нее вводят иглу, и если при пунктировании появится гной, то абсцесс вскрывают, очищают и выводят дренаж через анус наружу.
Самым сложным видом оперативного вмешательства является операция при гное в крипте, локализованной в следующей области:
- седалищно-прямокишечной;
- позадипрямокишечной;
- тазово-прямокишечной.
Точная локализация абсцесса затруднена, так как крипты расположены в глубоких слоях тканей. Их обнаруживают при инструментальном исследовании — при помощи КТ или МРТ. Затем абсцесс вскрывают при чрезкожном или внутрикишечном доступе. Если абсцесс локализован в пространстве снаружи сфинктера, то подход к полости и резекцию канала производят чрезкожно.
Если воспаленная крипта находится в глубине тканей за анальным сфинктером, то доступ осуществляется изнутри прямой кишки. При этом может быть произведено частичное рассечение кольца сфинктера. Удаление хода производят с помощью лигатуры.
При этом методе внутрь свищевого хода вводят лигатурную нить, выводят концы из сфинктера и с внешней его стороны и завязывают нить в кольцо. Ежедневно нить затягивают, постепенно рассекая сфинктер.
Такой метод позволяет избежать риска рецидива патологического процесса в результате недостаточности свищевого хода и несостоятельности анального сфинктера. Считается, что в промежутках между затягиванием лигатуры рана постепенно рубцуется и при полном прорезывании нитью анального жома образуется тонкий рубец, который не влияет на запирательную функцию.
Операции при хроническом парапроктите
Хронический парапроктит обычно возникает как результат самостоятельного разрешения — самопроизвольного вскрытия абсцесса, а также при неудачно проведенной операции. Существует вероятность того, что даже после удачно проведенного оперативного вмешательства может произойти рецидив заболевания.
Операция при парапроктите хронического течения осложняется тем, что свищевые ходы могут быть не единичными и извитыми. Свищевой ход может иметь 2 отверстия, открывающиеся на обоих концах канала, или один. Для того чтобы определить локализацию хода, в рану вводят красящее вещество, при необходимости проводят рентгенографию с рентгенконтрастным веществом.
После установления расположения, количества и вида свищевого хода устраняют его следующими методами:
- рассечением;
- иссечением;
- с помощью лигирования;
- лазерной абляцией;
- пломбированием с помощью коллагеновой нити.
В первых двух случаях операцию проводят из самой прямой кишки с ушиванием раны, частичным или полным. При более глубоком расположении ходов проводят их рассечение лигатурным методом или резекцию его по ходу с неполным рассечением сфинктера.
Если свищ был открыт в полость кишки, то после его удаления проводят пластику, закрывая раневую поверхность лоскутом слизистой ткани или герметизацию раны коллагеновым клеем, наложением степлерного шва.
Новейшие методы лечения
В стадии исследования находится метод клипирования внутреннего свищевого отверстия с помощью специальной клипсы с памятью формы, которая стягивает края отверстия. Метод «clipOTIS» при исследовании эффективности позволил полностью излечить 90% пациентов с хроническим парапроктитом.
Если ход неосложненный, то операцию могут проводить методом лазерной абляции, вводя световод в свищевой ход и «запаивая» его с помощью лазерного излучения. При проведении клинических исследований по эффективности лазерной абляции свищевого хода успешная операция была выполнена в 72% случаев, а при закрытии свищевого отверстия лоскутом этот процент повышался до 89%.
Пломбирование полости хода коллагеновой нитью проводят, если ход прямой и неосложненный. Ксенотрансплантат производят из лиофилизированной ткани кишки свиньи. Трансплантат замещается собственными тканями пациента через 3 месяца после введения в канал. Этот метод называется «Fistula plug» и успешно применяется уже около 20 лет.
Преимуществом малоинвазивных методов и чрескожного доступа является сохранение целостности и функций анального сфинктера и более короткий период реабилитации.
Результат операции зависит не только от профессионализма хирурга, но и от в послеоперационный период.
Терапия в период реабилитации
Основные методы терапевтического воздействия в период реабилитации пациента состоят в медикаментозном лечении. Для предотвращения инфицирования раневой поверхности и предупреждения рецидива заболевания под наблюдением лечащего врача проводят антибиотикотерапию.
В послеоперационный период больной испытывает сильную боль, которую причиняет обработка и перевязка. Поэтому пациенту назначаются анальгетики.
После вмешательства пациент в течение нескольких дней находится в стационаре. В этот период не рекомендуется дефекация, чтобы не занести в рану инфекцию. Для этого больной содержится на бесшлаковой диете с употреблением пищи, которая быстро и полностью переваривается.
Через несколько дней пациенту назначается клизма. Если заживление происходит без осложнений, то больного выписывают домой, где он самостоятельно продолжает проводить обработку и перевязку раны. Действия состоят в промывании раны дезинфицирующими растворами, обработке перекисью водорода и наложении стерильной салфетки с регенерирующей мазью.
Лечение парапроктита после операции состоит главным образом в предупреждении инфицирования, что достигается соблюдением гигиены урогенитальной области и предотвращением нарушения акта дефекации.
Опасны для состояния больного как запоры, так и поносы. Поэтому очень важно соблюдать диету с достаточным введением кисломолочных продуктов для нормализации микрофлоры и ускорения обменных процессов, печеных яблок, богатых пектином, и большого количества (около 5 л) жидкости.
Для ускорения заживления принимают сидячие ванночки с отваром лекарственных растений. Лечить гнойные раны приходится долго. От операции до полного заживления иногда проходит более месяца.
При несложных поверхностных операциях срок реабилитации составляет 1,5-2 недели. Из-за выделения сукровицы и возможной недостаточности анального сфинктера больному приходится некоторое время пользоваться памперсами или прокладками. При удачной операции отделяемой жидкости со временем становится все меньше, и в конце реабилитационного периода истечение прекращается.
Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.
Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.
Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.
Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?
Когда проводится операция?
Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.
Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.
Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.
Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:
- Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
- Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
- Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.
Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.
Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.
Сложности оперативного лечения
Уровень сахара
Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.
Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.
Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.
Послеоперационные осложнения:
- В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
- Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
- Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
- Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.
К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.
К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.
Подготовка к операции и виды вмешательств
В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.
Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.
Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.
С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.
Название операций при панкреатите:
- Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
- Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
- Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.
В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.
Уход в стационаре и реабилитация пациента
После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.
Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.
На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.
Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.
- Полный покой и постельный режим.
- Послеобеденный сон.
- Диета.
Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.
Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.
В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.
Послеоперационное лечение
Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.
При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.
Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.
- Диетическое питание.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапия.
Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:
- Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
- Протертый суп.
- Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
- Омлет, приготовленный на пару (только белки).
- Подсушенный хлеб, только вчерашний.
- До 15 г сливочного масла в сутки.
- Творог низкой жирности.
олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.
Прогноз после вмешательства на железе
Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.
Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.
Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.
Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.
Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.
О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.