Взрывчатка против жабы

Что бы ни внушали нам с экрана телевизора, но истинные революции в фармакологии - дело действительно редкое. Пример тому - хорошо известное лекарство нитроглицерин. За те сто с лишним лет, что им распоряжается человечество, ученые так и не изобрели иного средства для эффективного лечения стенокардии. Меняются упаковки лекарства, меняются формы его выпуска, а действующее вещество остается прежним, как это ни удивительно.

ПОЯВЛЕНИЮ этого лекарства мы обязаны производству взрывчатых веществ: нитроглицерин активно использовался (и используется) для приготовления бездымного пороха. Еще во второй половине XIX века английскому врачу Мюреллу показалось, что пары нитроглицерина заметно влияют на рабочих, занятых в производстве взрывчатки. Он многократно проверил свою догадку - и в 1879 г. во врачебную практику было введено новое лекарство.

Неотложная помощь в разных упаковках

НА СЕГОДНЯШНИЙ день нитроглицерин - единственное средство, которое способно быстро и надежно избавить человека от загрудинных болей, которые называются стенокардией, или грудной жабой. Препарат относится к большой группе нитратов. (Конечно, это не та семейка, что используется для удобрения картошки.)

Нитраты очень популярны во всем мире. Каждая фармацевтическая фирма считает своим долгом увеличивать их выпуск, так что сегодня на рынке развернут весьма обширный ассортимент - свыше пятидесяти названий. Несмотря на то что сам нитроглицерин стоит копейки, аптечная цена его препаратов варьируется от двузначной до трехзначной суммы. Самый "продвинутый" вариант - нитроглицериновый пластырь: лекарство способно впитываться как через слизистую оболочку, так и через кожный покров. Еще один модный (и очень дорогой) вариант - аэрозольные баллончики.

Традиционная форма - отечественная таблетка. Положенная под язык, она начинает свою деятельность практически мгновенно. Взяв таблетку в рот, пациент тем самым как бы делает себе инъекцию. Анализы показывают, что действующее вещество появляется в крови уже к концу первой минуты. Правда, и заканчивается лечебное действие довольно быстро - буквально через четверть часа.

Параллельно с действием нитроглицерина обычно начинается головная боль. Это основной его недостаток и вместе с тем индикатор. У двоих человек из десяти голова будет раскалываться. Как правило, такое случается у людей, которые физически не переносят данный препарат. Часто это связано с неполадками сосудов головного мозга. Еще у двоих человек совсем не будет неприятных ощущений. Остальные шестеро обойдутся болью средней тяжести. Интересно, что этот побочный эффект может продолжаться дольше действия лекарства.

Существует закономерность: головная боль выражена сильнее в тех случаях, когда препарат принимают первые разы. Со временем этот побочный эффект сходит на нет, но это не повод радоваться. Очень часто такой исход сигнализирует о том, что и само лекарство стало хуже действовать. Для нитроглицерина проблема привыкания очень актуальна. В XIX в. с ней боролись, назначая повышенные дозы.

В наше время наука создает нитраты пролонгированного действия. Препарат "прячут" в специальную капсулу, благодаря чему лекарство может долгое время циркулировать в крови.

Напав на спасительный путь, фирмы-производители устроили настоящее соревнование по выпуску продленного нитроглицерина: на два часа, на пять, на десять. Несколько лабораторий создали "супернитроглицерин" - одна таблетка действует целые сутки!

С точки зрения качества жизни, гораздо удобнее принять лекарство раз в сутки, чем трижды. Но вскоре выяснилось, что неумеренно продлевать эффект препаратов - практика порочная: чем длительнее действие лекарства, тем скорее к нему развивается привыкание. Иногда суперпрепарат прекращал действовать буквально через месяц.

Чтобы этого не происходило, организму необходимо отдыхать. Конечно, никто не сбрасывает со счетов "долгоиграющий" нитроглицерин, в случаях разового приема он незаменим. Но постоянно им пользоваться нет смысла.

Что предпочесть?

ПРОВЕРЕНО, что самые подходящие лекарства находятся в среднем диапазоне. Их срок действия от 3 до 12 часов. Имея в распоряжении такой арсенал, кардиолог получает возможность назначать дифференцированную терапию. Правда, она требует от врача определенных усилий, потому что в этом случае к каждому пациенту нужен свой, индивидуальный подход. И это в условиях того, что медики получают мизерную зарплату, согласимся, не всегда выполнимо. Но не будем о грустном.

В легкой форме жаба появляется только при физической нагрузке: по пути на работу или с работы. Если в остальное время боли нет, то таким пациентам советуют на время пути (перед выходом) положить под язык таблетку "короткого" нитроглицерина.

Но бывают и другие крайности, когда приступ может случиться от того, что человек просто повернулся в постели. Десять приступов в сутки нельзя "гасить" десятью таблетками. Здесь как раз и нужен дифференцированный подход. 4-5 раз в день пациенту требуется короткодействующее средство, а 2 раза - "долгоиграющее". Понятно, что при такой терапии высок риск привыкания, и врачи должны знать об этом. Главное - не упустить момент. Здесь очень важна позиция пациента. При творческом подходе к своему самочувствию для него не составит труда заметить, что лекарство стало хуже действовать. И наоборот: если пациент не особо прислушивается к своему организму, а всего лишь принимает таблетки по назначенной схеме, это отнюдь не способствует эффективности лечебного процесса.

Привыкание к нитрату означает, что пора, постепенно уменьшая дозу, его отменить. Не каждый пациент хорошо выдержит безлекарственное испытание, а хронический и вовсе может умереть. Брешь в лечении закрывается препаратами или антагонистами кальция. Обычно "отдых" продолжается несколько дней.

Сегодня нитроглицерин назначают не только для купирования приступов, но и для профилактики. Последнее - более цивилизованный подход к болезни. Высший пилотаж в том, чтобы грудная жаба как можно реже подтверждала свое существование. Для предупреждения лекарство принимают заранее. Хороший тест - подъем по лестнице. Если без лекарства человек выше второго этажа подняться не может, а после приема спокойно доходит до четвертого, то это верный признак того, что препарат хорошо действует.

А есть ли жаба?

СЦЕНА из жизни. В метро у человека случается приступ вегетососудистой дистонии, и окружающие тут же кладут ему под язык таблетку нитроглицерина. В результате несчастному становится еще хуже: спазм в голове усиливается, боль становится еще сильнее, снижается давление - иногда настолько сильно, что человек падает в обморок.

Это классический пример того, как лекарство принимают не по назначению.

Далеко не любая боль в грудной клетке есть стенокардия. Сложность в том, что человек не всегда может понять, что именно у него болит. Состояние, похожее на приступ грудной жабы, могут давать вегетососудистая дистония, остеохондроз, язва желудка, холецистит. Кардиологи знают, что в 80% случаев болит как раз не сердце. Но с оставшимися двадцатью процентами шутки плохи: известны случаи, когда от приступа грудной жабы умирали только потому, что рядом не оказалось нитроглицерина.

Если рядом нет врача, то общее правило такое: любое подозрение на сердечную боль считать сердечной болью. Стенокардия - одно из наиболее частых проявлений ишемической болезни. Лучше ошибиться и принять нитроглицерин, чем перестраховаться и не принять. В конце концов его побочные действия не столь опасны для организма. Максимум, что вас ожидает, если примете нитроглицерин мимо цели, - головная боль. Ее можно остановить анальгином.

Другие побочные эффекты - головокружение, учащенное сердцебиение, снижение давления (нитроглицерин расширяет сосуды), потеря сознания. Если появилась дурнота, пугаться не надо. Уложите человека, поднимите ему ноги, тогда сосудорасширяющее действие уменьшится.

В идеальном варианте не стоит самостоятельно лечить сердце - это с одной стороны. А с другой - диагностика грудной жабы у некоторых кардиологов по-прежнему остается слабым местом. Часто, если пациент пожилой, ему, не глядя, ставят этот диагноз.

Синдром стенокардии был описан еще в конце XVIII в. Описание и по сей день актуально, добавить к нему нечего:

• кратковременная боль в грудной клетке;
• боль может быть "смазанной" и выражаться чувством сжатия;
• появляется только при физической нагрузке и проходит после ее прекращения.

Если болевые ощущения появляются без связи с физической нагрузкой, то анкета становится отрицательной.

Наиболее типично стенокардия возникает у мужчин после сорока лет, у женщин - после пятидесяти. У женщин до наступления климакса стенокардии, как правило, не бывает.

Пациенты часто интересуются: нужно ли сразу хвататься за лекарство? Если боль проходит самостоятельно, тут же после прекращения физической нагрузки, то такие приступы можно и переждать. Это самая "благоприятная" форма стенокардии, которая возникает, когда человек перетаскивает шкаф или толкает машину. Со временем эта форма постепенно превращается в более тяжелую, когда человек не может до туалета дойти без приступа.

Если вы убрали нагрузку, а боль не исчезает в течение одной-двух минут, это может свидетельствовать о начинающемся инфаркте миокарда. Здесь, конечно, требуется таблетка нитроглицерина. Другие "сердечные" лекарства - корвалол, валокордин, валидол и пр. - никакого воздействия на стенокардию не оказывают. Поэтому употреблять их для купирования приступов бесполезно.

Важно знать:

• пролонгированные лекарства тоже дают головную боль;
• при приступах стенокардии нельзя использовать красные капсулы, содержащие масляный раствор нитроглицерина, поскольку препарат из них всасывается в кровь очень медленно;
• нитросорбид - название отечественного нитрата пролонгированного действия. Рассчитано на 3-5 часов. Импортным аналогам не уступает.

Стенокардия

ChinaDoc_bot 16.02.2011 - 15:18

Стенокардия – заболевание, которое характеризуется приступами загрудинных болей, возникающих в ответ на увеличение кислородно-метаболической потребности миокарда в следствие функционального и метаболического напряжения.

Причина боли: возникший кратковременный очаг ишемии из-за неадекватного кровоснабжения.

Основной симптом – приступ боли. Наиболее частая локализация за грудиной иррадиирует в левую лопатку, половину шеи. Боль сжимающая, жгучая. Характеризуется приступом страха смерти.
Приступ носит кратковременный характер (10-15 минут, но может затянуться до 30 минут, в зависимости от тяжести заболевания).

Условия возникновения стенокардии: 70% составляет физическая нагрузка. По мере прогрессирования болезни толерантность к физическим нагрузкам снижается.
Причиной возникновения стенокардии могут быть психоэмоциональные нагрузки. Особенно опасно появление боли в покое и ночью, и может рассматриваться как предынфарктное состояние. Боли уменьшаются либо исчезают при приёме нитроглицерина.
Приступ купируется легче, когда больной сидит или стоит, а не лежит.
ЧСС может быть увеличена или снижена, АД постоянное, повышено или понижено. ЧСС и АД ведут себя неадекватно.

Клинические формы:
1. Стабильная
2. Нестабильная (стенокардия покоя)
3. Безболевая

Стабильная форма.
Наблюдается постоянная клиническая картина с определённой частотой и выраженностью приступов с постоянными условиями возникновения болезни.
Выделяют 4 функциональных класса (ФК) больных со стабильной формой стенокардии:
1. ФК-1 – стенокардия возникает при нагрузке высокой интенсивности;
2. ФК-2 –возникает при ходьбе, подъёме на лестницу, после еды;
3. ФК-3 –возникает при незначительной ходьбе, подъёме на 1 лестничный пролёт;
4. ФК-4 – возникает при незначительных физических и эмоциональных нагрузках.

Нестабильная форма.
Наблюдается прогрессирующий характер признаков, увеличивается их число и интенсивность. Нитроглицерин купирует симптомы, но на непродолжительное время. Необходима госпитализация, т.к. велик риск смерти.

Вариантная форма.
Боли в сердце появляются без видимых связей провоцирующих факторов. Боли носят типичный характер, но они более длительные, не купируются нитроглицерином, но устраняются нифедипином. Боли сопровождаются вегито-сосудистой реакцией (потливость, слабость, тошнота, колебания АД).

Безболевая форма.
Выявляется либо после смерти, либо при помощи ЭКГ, нагрузочных пробах, или при инфаркте миокарда. Боль человек не испытывает, что связано с особенностями строения и функционирования рецепторов.

Диагностика.

Осмотр, опрос.
Важное место занимает опрос и выявление следующих моментов:
1. Характер болевых ощущений
2. Локализация болей
3. Условия возникновения болей
4. Продолжительность болевых ощущений
5. Иррадиация
6. Купирующий эффект нитроглицерина

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ и ЭКГ-мониторинг.
Основной признак: смещение сегмента ST ниже изолинии. Во время болевого приступа – уплощение зубца Т, переход в отрицательный, либо его гигантское увеличение до зуба). ЭКГ при вариантной стенокардии сходна с ЭКГ при инфаркте – ST смещается вверх, после приступа возвращается на изолинию.

2. Проба с физической нагрузкой.
Вызывают ишемию и смотрят на поведение миокарда. Проба считается положительной, если на ЭКГ наблюдается уменьшение фрагмента ST.

3. Нагрузочная ЭхоКГ.

4. Радионуклидное исследование.
Позволяет выявить нарушения микроциркуляции.

5. Коронарная ангиография.
Позволяет оценить морфологические изменения коронарных сосудов и в аорте.

Дифференциальный диагноз:

1. Инфаркт миокарда.
При инфаркте болевой приступ носит характер катастрофы, характеризуется продолжительностью, снижается АД, нарушается ритм сердца, нитропрепараты неэффективны, боль купируется наркотическими анальгетиками и нейролептиками.

2. Невроз сердца.
Боль в области верхушки сердца. Множество других жалоб при скудной объективной симптоматике.

3. Остеохондроз.
Боль связана с защемлением корешков нервов и проявляется при поворотах головы, смене позы. Носит опосредованные характер, продолжительность большая, нитроглицерин не помогает.

Лечение.

1. Ближайшая – устранение симптомов ишемии
2. Отдалённая – улучшение прогноза заболевания.

Лекарственные препараты:

1. Лекарственные препараты, обладающие ослабляющим действием на гладкую мускулатуру – нитраты (например, нитроглицерин). Они подразделяются на нитраты быстрого действия и нитраты пролонгированного действия.

2. β-адреноблокаторы. Используют сочетание α- и β-адреноблокаторов. Они способствуют расширению сосудов.

3. Антагонисты Са. Они расширяют сосуды.

4. Антитромбические препараты/антикоагулянты (аспирин, гепарин). Они улучшают реологические свойства крови, оказывают антисвёртывающий эффект.

5. Антисклеротические препараты.

6. Миокардиальные цитопротекторы.

В некоторых случаях показано оперативное хирургическое лечение, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика.

Врач Д. Мерилл, практикующий в Англии в середине XIX века, наблюдал за рабочими, дышащими парами нитроглицерина. В результате он установил, что действие нитроглицерина на сердце в минимальных дозах, положительно при сосудистых спазмах. В настоящее время препарат назначают при высоких показателях АД и при чрезмерной нагрузке на сердечную мышцу.

Этот спасительный Нитроглицерин

Прием Нитроглицерина оправдан при неотложных состояниях, показан больным отделений гастроэнтерологии, хирургии и кардиологии. Чаще всего, пожилые пациенты имеют его в сумочке, чтоб использовать при боли в сердце, внезапном приступе стенокардии. Нитроглицерин помогает восстановить работу сердечной мышцы при ее дисфункции, а также при гипертонии.

Факт по теме! Действующий компонент Нитроглицерина – тринитрат глицерин (чистая органика), снижает тонус сосудов, в результате происходит расслабление мышечной ткани сосудов, они расширяются, ток крови улучшается.

Как следствие, уменьшается объем крови, давление жидкости, притекающей к правому предсердию, снижается, нагрузка на орган становится меньше, соответственно и его работа улучшается. Вследствие оптимального притока крови нормализуется обмен веществ, устраняется кислородное голодание, ткани, которые испытывали дефицит O2, лучше работают, нейтрализуется ухудшение трофики миокарда.

Можно принимать Нитроглицерин от сердца, при спазме гладкомышечных волокон бронхов, сужении протоков желчного пузыря и ухудшении выхода желчи, при плохой работе кишечника. Таблетка Нитроглицерина поможет при высоком АД (), путем воздействия на гладкую мускулатуру сосудов, снимается спазм, сосудистый просвет становится больше, ток крови течет свободно, давление понижается.

Важно! При самом первом применении может наблюдаться ортостатическая гипотензия. Нитроглицерин гипотоникам показан к использованию с осторожностью, начинать нужно с минимальных доз, постоянно осуществляя контроль над АД.

Максимально допустимое количество таблеток в сутки – 6 шт., капель – не более 16.

Для справки! Ортостатическая гипотензия может развиться как результат приема Нитроглицерина. Происходит резкое снижение давления – верхнего на 20 единиц и более, нижнего от 10 единиц. Ситуация развивается, когда пациент переходит из горизонтального в вертикальное положение, АД опускается в течение первых 3–4 минут после вставания. Патология не является самостоятельным заболеванием, объясняется изменением в регуляции АД.

Прием Нитроглицерина оправдан:

1. При сильно повышенном АД и приступе стенокардии.
2. Как профилактическая мера предупреждения пароксизма стенокардии у гипертоников, перед психофизическими нагрузками. Оправдано применять Нитроглицерин людям со стабильно повышенным давлением, за 2–3 минуты до прогулки в зимнее время года, при подъеме на гору, лестницу и т. п.
3. При желчных коликах, приступе острого панкреатита, спазме в области ЖКТ, спастической дискинезии кишечника.

При наличии гипертонии прием Нитроглицерина не может быть беспорядочным, важно следовать определенным правилам, которые озвучит лечащий врач. Только тогда терапия будет безопасной и эффективной.

Типичные правила назначений: пояснения к схеме

Нитроглицерин быстро растворяется, действующее вещество (ДВ) попадает в кровь и терапевтический эффект наступает в течение первых 2 минут от приема, длительность воздействия препарата – до 20–30 минут.

При психоэмоциональных или физнагрузках когда появляется сердцебиение и боль в сердце длится более 2 минут, рекомендуется принять 1\2 или целую сублингвальную (под язык) таблетку Нитроглицерина. В таких же дозах используют препарат в капсулах.

Несомненный плюс Нитроглицерина – быстрое растворение, перед его приемом рекомендуется принять положение «сидя» или лежа, чтобы предотвратить головокружение и обморочное состояние.

Важные моменты применения:

• Первый прием Нитроглицерина лучше начинать с половины дозы (1\2 табл.), чтобы исключить негативную реакцию на препарат. Такая доза рекомендуется к приему людям, склонным к обморокам.
• Нитроглицерин показан к употреблению при боли в груди и сердце в состоянии покоя. При отсутствии эффекта более 2 минут можно принять дозу повторно через 5 мин после первого приема, но не более 3 раз подряд, возможна передозировка.
• Длительный приступ нельзя игнорировать и терпеть, так как есть вероятность инфаркта миокарда, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь».
• В форме капель Нитроглицерин показан гипертоникам. В качестве терапии средство капают на кусок сахара (2–4 кап.) и помещают под язык до полного растворения.

При отсутствии системы приема, игнорировании рекомендаций врача есть риск резкого снижения давления, коллапса, у пациента наблюдается бледность слизистых оболочек, слабость, тошнота.

Общий список показаний к приему: когда можно и нельзя

При длительном применении Нитроглицерина при патологиях сердца препарат теряет свою эффективность, об этом необходимо помнить и своевременно заменить средство – какое, скажет врач-кардиолог.

Показания для сердца:

1. Стенокардия и ее профилактика.
2. Некротические очаги в миокарде (острый ишемический некроз).
3. Сердечная недостаточность.
4. При гипертоническом кризе и сопровождающем его болями в сердце.

Также показано при отеке легких (4 дозы в форме аэрозоля, в/в капельно 1% р-р.), остропротекающем панкреатите, при снижении моторики желчевыводящих путей. При операциях в отделении нейрохирургии Нитроглицерин используют как средство, искусственно понижающее давление.

Важные нюансы

Капсулы Нитроглицерина красного цвета включают в себя масляный раствор, поэтому действие основного вещества препарата растягивается во времени и артериальное давление понижается постепенно. Это оправдано, если у пациента есть незначительное повышение АД или существует риск чрезмерного «обвала» показателей.

При стенокардии нет необходимости применять такую форму препарата, достаточно воспользоваться традиционными подъязычными таблетками, каплями или аэрозолью.

При глаукоме или после инсульта Нитроглицерин самостоятельно принимать нельзя, только после очной консультации с врачом и в строго установленных им дозах.

Чтобы не допустить привыкания нужен перерыв между курсами в 30 дней.

Гипотоникам Нитроглицерин показан с осторожностью, сильное снижение показателей АД даст нагрузку на сердце, спровоцирует головную боль, головокружение и тошноту.

Иногда наблюдается расстройство зрительных функций при приеме Нитроглицерина, это можно заметить при взгляде на что-то темное, расположенное в белом фоне. Пациент отмечает появление по краям голубоватых, а в центре – желтоватых кругов.

Нитроглицерин может спровоцировать повышение внутриглазного давления, если этот факт зафиксирован, то прием лекарства прекращают.

Побочные действия, ограничения и как хранить

Не стоит считать Нитроглицерин панацеей при болях в сердце или гипертонии, несмотря на широкое одобрение препарата со стороны врачей и пациентов. При нарушении дозировки легко «получить» следующие негативные эффекты:

1. Ощущение сухости во рту.
2. Тошноту.
3. Общую слабость, желание поспать.
4. Слабость сопровождается головокружением.
5. Могут быть боли в животе.
6. Визуально видна бледность слизистых и кожных покровов.

Строго ограничивает прием Нитроглицерина индивидуальная непереносимость препарата, у пожилых людей средство может спровоцировать запор, тогда его прием сочетают со щадящими слабительными, лучше растительного происхождения.

• Повышенном ВЧД.
• Гематомах в области головы, кровоизлиянии в мозг.
• Глаукоме и инфаркте.
• Беременности и ГВ.

В детском возрасте препарат не используют.

Хранят Нитроглицерин в холодильнике в «родной» таре. Во вскрытом состоянии медикамент быстро теряет свойства, спустя 2 месяца его эффективность ниже на 30%. При редком разовом приеме больше подходит лекарство в форме спрея.

Цена на Нитроглицерин невысокая, что делает его доступным для пациентов с различным уровнем доходов. Выпускается в ампулах (они дороже, до 500 руб.), таблетках, капсулах, каплях, спрее.

На основе химического вещества налажен выпуск средств пролонгированного (длительного) действия, самые известные: Сустак (Sustac forte), Nitrong, Erinit, Нитросорбит. Принимают их накануне выхода на улицу в холод, при предстоящей психофизической нагрузке.

Эти средства способны профилактировать появление стенокардии, что, безусловно, нравится пациентам, находящимся вне дома в течение 3–6 часов.

Самый большой минус пролонгированных средств – отсутствие возможности быстро купировать приступ (минимум спустя 20 мин), поэтому Нитроглицерин в чистом виде остается незаменим.

Как исключение можно отметить Нитросорбит, подъязычное средство, действующее спустя 5 минут после приема. Но экстренную помощь при остром приступе стенокардии нужно купировать Нитроглицерином.

Препараты нитроглицеринового ряда длительной продолжительности действия можно использовать как терапевтические при наличии сердечной недостаточности. Их влияние основано на уменьшении притока венозной крови к сердцу, тем самым ликвидируется застой в малом круге кровообращения. Но такие препараты не могут дать сердечной мышце необходимую силу для хорошего функционирования, хотя показывают адекватную реакцию при сердечной астме и ослаблении ее приступов.

Факты по теме! В настоящее время ведутся разработки по созданию более современного препарата, хорошо купирующие боли при стенокардии. Но до сих пор не найдено вещество, которое бы достойно смогло заменить Нитроглицерин.