ओसीआर और जुनूनी राज्य। जुनूनी-बाध्यकारी विकार के उपचार में वर्तमान रुझान: अनुसंधान से लेकर नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों तक दवा का चयन

कोई न्यूरोसर्जन परामर्श नहीं था, क्योंकि सलाह देने का कोई कारण नहीं था।
हमने क्लिनिक में प्रोफेसर के साथ थोड़ा इलाज कराया। मैं इसका अधिक विस्तार से वर्णन करना चाहता हूं, मुझे लगता है कि यह आपके लिए दिलचस्प होगा।
प्रोफेसर (आप समझते हैं कि हम किसके बारे में बात कर रहे हैं) ने उनसे 2 बार सलाह ली, उन्होंने मुझसे बात नहीं की, और मैं वास्तव में उनकी बीमारी के लक्षणों के बारे में बात करना चाहता था। फेवरिन और पिक्लोडोर्म 7.5 मिलीग्राम प्रति दिन निर्धारित किए गए थे। फ़ेवरिन की खुराक को जोड़ा गया और 200 मिलीग्राम तक पहुंच गया, 10-12 दिनों के बाद पिक्लोडोर्म को रद्द कर दिया गया और सेरोक्वेल निर्धारित किया गया, जिसे बढ़ाकर 150 मिलीग्राम प्रति दिन, लैमिक्टल (लैमोट्रिगिन) से 75 मिलीग्राम प्रति दिन, और फ़िनोज़ेपम को 3-5 इंजेक्ट किया गया। प्रति दिन मिलीग्राम, डिपेनहाइड्रामाइन और सेडक्सन, हालांकि मैंने वास्तव में उसे ट्रैंक्विलाइज़र का उपयोग नहीं करने के लिए कहा था, वह व्यावहारिक रूप से फ़ेवरिन से नींद खो चुका था। मुझे यह भी नहीं पता था कि क्या नियुक्त किया गया था। प्रभारी चिकित्सक ने कहा कि उसे ट्रैंक्विलाइज़र नहीं दिए गए थे (हालाँकि फ़िनोज़ेपम अर्क में परिलक्षित होता था)।
अब मैं सबसे खराब वर्णन करूंगा। पहले हफ्ते में उन्होंने पूरी तरह से, चुपचाप व्यवहार किया। इलाज के एक हफ्ते बाद (फेवरिन + पिक्लोडोर्म), मैंने अपने बेटे को नहीं पहचाना। वह पूरी तरह से अलग व्यक्ति बन गया। सामान्य तौर पर, वह चुप बंद है। अचानक वह निश्चिंत हो जाता है, इस हद तक मुक्त हो जाता है कि मुझे ऐसा लग रहा था कि उसके सामने कोई बाधा नहीं थी, चतुराई थी, कि उसके आसपास लोग थे, किसी तरह का अहंकार प्रकट हुआ, ऐसा लग रहा था कि वह अपने रास्ते में सब कुछ मोड़ सकता है, वह स्वतंत्र रूप से चला (जेब में हाथ) ... मेरे विश्वास और मेरे शब्द काम नहीं आए। चरित्र और व्यवहार पूरी तरह से बदल जाता है। एक लड़की को जानना उनके लिए हमेशा एक समस्या थी, लेकिन यहां उन्होंने लड़कियों और युवा नर्सों दोनों के साथ बिना किसी समस्या के संवाद किया। पूरे समय मैं इस बारे में उपस्थित चिकित्सक से बात करता हूं, लेकिन वे इस पर ध्यान नहीं देते हैं। आंखें कांच की थीं, किसी ड्रग एडिक्ट की तरह लग रही थीं (जब सीरोक्वेल जोड़ा गया था)। वह उन्हीं आँखों से चलता था जब 2005 में वह हमारे क्लिनिक में था और उसे जेप्रेक्सा (20-30 मिलीग्राम) दिया गया था।
यह इस तथ्य से शुरू हुआ कि उसने अन्य लोगों की टी-शर्ट पहनना शुरू कर दिया (मरीज ने इसे वार्ड में दिया या उसने खुद इसके लिए कहा, मुझे नहीं पता), उसने क्यों पूछा, - या तो वह चुप था या कहा: " मुझे अकेला छोड़ दो, नहीं तो मैं वार्ड में जाऊँगा।"
फिर, 10 दिनों के बाद, उसने खुद को घायल करना शुरू कर दिया - उसने अपना हाथ एक ब्लेड से काट दिया जिसे शेविंग (पत्रों को तराशने) के लिए डिज़ाइन किया गया था। ड्रग्स की पृष्ठभूमि में किसी तरह का मानसिक बदलाव आया। उसे नर्सों द्वारा रोका गया था, और मुझे उसके शासन के उल्लंघन के लिए छुट्टी की चेतावनी जारी की गई थी। 2 दिन बाद उसने फिर से अपना हाथ थोड़ा काट लिया। वही बदल कर रह गया। जब मैं उसे सप्ताहांत के लिए क्लिनिक से ले गया, तो उसने मुझसे रात में नींद की गोलियां या शराब देने या एटारैक्स का इंजेक्शन लगाने के लिए कहना शुरू कर दिया। बहुत उत्साहित था और बार-बार दोहराता रहा कि उसे नींद नहीं आ रही है। मैंने उसे कुछ नहीं दिया और थोड़ी देर बाद वह खुद सो गया। कभी-कभी वह बहुत शराब मांगता था (जो पहले कभी नहीं थी)।
कुछ दिनों बाद रात में एक और अजीबोगरीब हमला हुआ। बेडसाइड टेबल तोड़ दी, मुझे नहीं पता कि वास्तव में क्या था। मनोरोग अस्पताल से डॉक्टरों को बुलाया गया और उसे संभोग पर रखा गया (चोट अभी भी दूर नहीं होते हैं) और उन्होंने उसे क्लोरप्रोमाज़िन से इतना चुभ दिया कि वह अपने होश में नहीं आ सका। अगले दिन मैं मुश्किल से उसे टैक्सी में ले आया, दबाव बहुत कम था। प्रोफेसर ने यह पता लगाने की कोशिश करने के बजाय कि व्यवहार में इस तरह के तेज बदलाव का कारण क्या है, इस बात पर जोर दिया कि उसे मानसिक अस्पताल भेजा जाना चाहिए - उसे शांत करने के लिए। क्लोरप्रोमाज़िन की तरह शांत? मैंने अपने बेटे से बात करने के लिए बहुत कुछ कहा, मैं नहीं चाहता था कि आदेश उसे ले जाएं, लेकिन मुझे बताया गया कि जब वह इस राज्य में था, तो आदेशियों को उसे ले जाने दो। विकार के इस तरह के एक बहुत ही गंभीर रूप के साथ, यह पता लगाए बिना कि यह सब क्या था, संभोग के लिए चोट लगने के लिए, और फिर क्लोरप्रोमाज़िन के लिए एक मनोवैज्ञानिक अस्पताल में। और मुझे डराते हुए भी, अचानक वह कुछ ऐसा करेगा, जैसे वह सामाजिक रूप से खतरनाक है। ऐसी कोई बात नहीं थी, डॉक्टर, कभी नहीं। गहराई से, मुझे पूरा यकीन था कि ड्रग्स ने उसे इस तरह प्रभावित किया था, और मेरा आत्मविश्वास पक्का हो गया था। मैं उसे ले गया और जैसे ही उसे अच्छा लगा हम घर चले गए। पहले इस तरह के हमले नहीं हुए थे और आज तक दोहराए नहीं गए हैं। सामान्य तौर पर, उसका मस्तिष्क पुनर्व्यवस्थित प्रतीत होता था। आज तक, बेटे ने कहा कि ये दवाएं आंतरिक भय को दूर करती हैं, लेकिन मानस को तितर-बितर कर देती हैं। पूरे इलाज के दौरान और आज तक - सबसे बड़ी कमजोरी, जब मैंने उसे अस्पताल में टहलने के लिए आमंत्रित किया, तो उसने कमजोरी के कारण हर समय मना कर दिया।
इस सब के लिए, प्रोफेसर ने मुझे बताया कि इलाज अच्छा रहा, और यह उनका चरित्र है, वह आक्रामक है: उन्होंने पैराशूट से छलांग लगाई और कराटे का अभ्यास किया (यह बहुत समय पहले था)। इलाज के बारे में, मैंने उससे कहा कि वह दोनों धो नहीं सकता था और नहीं कर सकता था, क्योंकि वह अपनी पैंटी नहीं उतार सकता था (क्षमा करें, डॉक्टर), इसलिए वह नहीं कर सकता, सच्चाई कम बाधित हो गई है। और उनके चरित्र के बारे में, मैंने उनसे कहा कि उनके जीवन की पूरी अवधि के लिए, इस पर उनके लिए कभी ध्यान नहीं दिया गया था और कभी कोई शिकायत नहीं थी, ऐसा व्यवहार कभी नहीं था, वह हमेशा शांत और पीछे हट गए थे। केवल एक चीज जब उसे विचारों के मजबूत हमले हुए, तो उसने अपने हाथों और सिर को दीवारों से टकरा दिया।
वह ऐसी आशा के साथ इलाज के लिए जा रहा था, लेकिन यह निकला - उन्होंने बाहर फेंक दिया और लगभग एक अपराधी को लड़के से बाहर कर दिया, जिसने जीवन नहीं देखा था, हर समय अध्ययन किया, लेकिन अध्ययन किया। और प्रोफेसर ने मुझसे कहा: "तुम अपने बेटे को नहीं जानते।" अपने पूरे जीवन में वह हमारे नियंत्रण में था, संरक्षकता में, शायद अत्यधिक भी। और कभी भी और किसी ने भी उसके व्यवहार पर मुझसे कोई टिप्पणी नहीं की, उन्होंने हमेशा एक ही बात दोहराई, कि एक अच्छा लड़का क्या बड़ा हो रहा है। शिक्षकों ने कहा कि वह बहुत ही संस्कारी और विनम्र था। तो हम उसे आसानी से नहीं जान सकते। मैंने अपने मानसिक अस्पताल से एक उद्धरण प्रदान किया है और कहीं भी उनके व्यवहार के बारे में कोई टिप्पणी नहीं है।
उन्होंने हमें प्रतिदिन 50 मिलीग्राम फेवरिन पीने के लिए कहा।
हम घर पहुंचे, 3 दिनों के बाद, मैंने फिर से अपने हाथ पर एक पत्र उकेरा (और मैंने चुपचाप अपने आप को 3 बजे के लिए अलार्म घड़ी सेट कर दी ताकि हमें पता न चले और किया। और जब मैं उसके पास गया, तो मैंने बेरहमी से जवाब दिया। : "चले जाओ, मुझे परेशान मत करो") और उसके बाल गंजे काट दिए। यह क्या है, डॉक्टर, मुझे नहीं पता। इन दवाओं (लैमिक्टल, फेवरिन, फेनोज़ेपम, सेरोक्वेल) ने इस व्यक्ति को पहचानने योग्य नहीं बनाया।
लैमिक्टल, सेरोक्वेल 5 दिनों से नशे में नहीं है, मैंने फ़िनोज़ेपम बिल्कुल नहीं दिया है और इसे कभी नहीं दूंगा। एक और दुःस्वप्न फिर से शुरू हुआ, लेकिन पहले से ही अलग था: 5 दिनों तक मैं बिस्तर से नहीं उठा, बिना रुके रोया, एक धारा में आँसू, चिल्लाया, भयानक कमजोरी। एक वास्तविक वापसी है, वही बात दोहराते हुए, केवल इतना कहता है कि उसे बुरा लगता है। विचार तो हैं, पहले ऐसा लगता है, कम बाधित किया गया था, और फिर सब कुछ वही है। डॉक्टर, मुझे पहले से ही इन दवाओं से डर लगता है, क्योंकि उन्हें लेने के बाद एक वास्तविक भयावहता थी। उसे इस अवस्था से कैसे निकाला जाए, वह रोती हुई लाश की तरह है, रोता है और मुझसे पूछता है: "डॉ। गोरबातोव को लिखो, उससे मदद के लिए कहो, मुझे क्या करना चाहिए?" रात में कोहल अटारैक्स 100 मिलीग्राम। थोड़ा बेहतर, बिल्कुल, लेकिन थोड़ी देर के लिए कम रोना। लेकिन कम से कम मैं बिस्तर से उठ गया, नहीं तो मैं 5 दिनों तक सिसकते हुए नहीं उठा। विचारों से स्तब्धता शुरू हो गई, प्रवेश नहीं करना, घर से बाहर नहीं निकलना, दहलीज पर ब्रेक लगाना। न कपड़े उतारो, न कपड़े उतारो, न धोओ, न धोओ। मैं खिड़की या दरवाजे को खोल या बंद नहीं कर सकता, इसे छू सकता हूं - मुझे सब कुछ कई बार करना चाहिए (वह खुद अनुष्ठान करते हैं और हमें उनमें शामिल करते हैं)। वह बस एक बार में बिस्तर पर नहीं जा सकता, कई बार वह लेट जाएगा, उठ जाएगा। वह टांगों को टांगकर सोती है, क्योंकि उन्हें नीचे नहीं रख सकता। उपचार की शुरुआत से ही, लगातार मतली, जो अभी भी दूर नहीं होती है, उल्टी थी। अब वह वही है, जैसे वह था, कि अनुचित व्यवहार गायब हो गया है, उसका चरित्र वापस आ गया है। आक्रामक होता है, लेकिन केवल उस समय जब मजबूत विचार और यह आक्रामकता इस तथ्य से होती है कि वह इन विचारों और अनुष्ठानों की व्यर्थता को समझता है, जिसमें बहुत समय बिताना पड़ता है (उन्होंने आपको इस बारे में लिखा था)। इस अवधि के लिए, अभी तक कोई आक्रामकता नहीं है। कमजोरी बनी रहती है, मन उदास रहता है, कभी रोता रहता है।
1. उन्होंने उसके लिए परीक्षण किए - ध्यान की कोई एकाग्रता नहीं है।
2. हार्मोनल परीक्षा से पता चला कि हार्मोनल पृष्ठभूमि परेशान थी, महिला हार्मोन का स्तर - प्रोजेस्टेरोन - 3 गुना बढ़ गया, डीएचईए सल्फेट 2 गुना बढ़ गया। इसका क्या मतलब है? क्या उसकी बीमारी इस तरह के उल्लंघन से जुड़ी हो सकती है? (आखिरकार, किसी कारण से वह खुद दोहराता रहा कि उसके पास एक मजबूत यौन उत्तेजना है, लेकिन यह लगभग 1-1.5 साल पहले था। उसने इस बात से सिसकते हुए कहा, कि अंदर सब कुछ निकलता है और उगता है)।
3. थायरॉयडिटिस की पृष्ठभूमि पर थायरॉयड-नोड का अल्ट्रासाउंड
और साथ ही दवाओं से हमारे अन्य रोग दिखाई दिए (रक्त के परिणामों के अनुसार) - हेपेटोपैथी, थ्रोम्बोसाइटोपैथी।
हमारी दवा को फेवरिन + लैमिक्टल कहा गया है। ईईजी ने दाहिने ललाट लोब में एक कार्यात्मक परिवर्तन दिखाया, लेकिन एमआरआई ने कुछ भी नहीं दिखाया।
चेक आउट
निदान: जुनूनी-बाध्यकारी विकार, मिश्रित जुनूनी विचार और जैविक रूप से दोषपूर्ण मिट्टी पर कार्य। एफ 42.2
उपचार: 200 mg / s तक फ़ेवरिन, 150mg / s तक सेरोक्वेल, 75 mg / s तक लैमिक्टल, पिक्लोडोर्म 7.5mg / s, फ़ेनाज़ेपम Zmg / s तक, क्लोरप्रोमेज़िन 100mg i / m नंबर 1।
दैहिक स्थिति: सामान्य रंग की त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली। फेफड़ों में, vesicular श्वास, कोई घरघराहट नहीं। लयबद्ध दिल लगता है, कोई बड़बड़ाहट नहीं। नरक 115/75 मिमी एचजी, हृदय गति -88 बीट्स प्रति मिनट। मल, मूत्र उत्पादन सामान्य है।
स्नायविक स्थिति: चेहरा सममित है, प्रकाश के प्रति विद्यार्थियों की प्रतिक्रिया अनुकूल है, दर्द मध्य रेखा के साथ है। रोमबर्ग की स्थिति में, वह स्थिर है, वह एक मिस के साथ उंगली-नाक का परीक्षण करता है ...

जुनूनी-बाध्यकारी विकार (ओसीडी) के उपचार में हालिया प्रगति के बावजूद, अपेक्षित प्रभाव प्राप्त करना हमेशा संभव नहीं होता है। यह अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन (एपीए, 2013) के जुनूनी-बाध्यकारी विकार वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए अद्यतन अभ्यास दिशानिर्देशों की समीक्षा है, जो पिछले दिशानिर्देशों (2007) के प्रकाशन के बाद से नए सबूत प्रस्तुत करता है। अद्यतन सिफारिशों के लेखक एल.एम. कुरान और एच। ब्लेयर सिम्पसन ने ओसीडी के लिए चिकित्सीय दृष्टिकोणों को संक्षेप में प्रस्तुत किया, जिसमें औषधीय एजेंट, मनोचिकित्सा हस्तक्षेप और उसके संयोजन शामिल हैं।

पिछली गाइड की सिफारिशें अभी भी सही और अद्यतित हैं। हालांकि, इनमें से कुछ वर्तमान में मजबूत सबूतों द्वारा समर्थित हैं, और ऐसे हस्तक्षेप हैं जिनके लिए चिकित्सीय प्रतिक्रिया के संबंध में अधिक डेटा उपलब्ध हैं। इसके अलावा, कई रेटिंग स्केल विकसित किए गए हैं, और प्रारंभिक अध्ययन नए सहायक उपचार और रोगी देखभाल के नए रूपों की प्रभावशीलता को इंगित करते हैं। अद्यतन दिशानिर्देश नियंत्रित परीक्षणों, व्यवस्थित समीक्षाओं और मेटा-विश्लेषणों के साक्ष्य पर केंद्रित हैं। केस सीरीज़ रिपोर्ट या अनियंत्रित टिप्पणियों पर भी विचार किया गया। 2007 नियमावली के केवल उन्हीं खंडों में विस्तार से संशोधन किया गया है जिनके लिए नई जानकारी उपलब्ध है। अद्यतन दिशानिर्देशों का फोकस वयस्कों में ओसीडी का उपचार था; लेखकों ने बच्चों और किशोरों में इस बीमारी के इलाज पर ध्यान नहीं दिया।

ओसीडी से संबंधित खोज शब्दों का उपयोग करते हुए दिसंबर 2004 के बाद प्रकाशित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी), मेटा-विश्लेषण, और अन्य लेखों के लिए कोक्रेन और मेडलाइन (पबमेड) डेटाबेस में व्यवस्थित साहित्य खोज की गई। 958 सामग्रियों की पहचान की गई थी, जिनका स्वतंत्र रूप से दो शोधकर्ताओं द्वारा मूल्यांकन किया गया था, और 236 प्रकाशनों को आगे की प्रक्रिया और एक मसौदा समीक्षा के संकलन के लिए चुना गया था।

रोगी लक्षण मूल्यांकन

डीएसएम -5 (एपीए, 2013) में ओसीडी की परिभाषा में बदलाव ने 2007 के दिशानिर्देशों की उपचार सिफारिशों को प्रभावित नहीं किया। निम्नलिखित मानदंडों में परिवर्तन किए गए थे:

मानदंड ए:

• आवेग शब्द को ओसीडी और आवेग नियंत्रण विकारों के लक्षणों में अंतर करने के लिए आग्रह से बदल दिया गया है;
• शब्द "अनुचित" शब्द "अनुचित" (अपर्याप्त) से संबंधित सांस्कृतिक मतभेदों से बचने के लिए "अवांछनीय" द्वारा प्रतिस्थापित किया गया है;
• अवधारणाओं का प्रतिस्थापन इस तथ्य को दर्शाता है कि कुछ रोगियों को उनके जुनून की प्रतिक्रिया के रूप में स्पष्ट चिंता और संकट का अनुभव नहीं हो सकता है;
• जुनून को अब "जीवन में रोजमर्रा की समस्याओं के बारे में अत्यधिक चिंता" के रूप में परिभाषित नहीं किया जाता है;
• पुष्टि है कि जुनून मानव मन (कल्पना) का एक उत्पाद है, अब इसकी आवश्यकता नहीं है।

मानदंड बी:

• बीमारी के दौरान कुछ समय में किसी की स्थिति के लिए एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण की आवश्यकता को रद्द कर दिया गया है;
• DSM-5 में रोगी के वर्तमान गंभीर रवैये की डिग्री को इंगित करने के लिए चिकित्सकों के लिए विशिष्ट मानदंड शामिल हैं।

ओसीडी के लिए नैदानिक ​​​​मानदंडों में इन परिवर्तनों के अलावा, एक अलग नैदानिक ​​​​श्रेणी जोड़ा गया है - इकट्ठा करना, अगर यह ओसीडी में जुनून की अभिव्यक्ति नहीं है।

मूल्यांकन तराजू

2007 के दिशानिर्देशों ने सिफारिश की थी कि चिकित्सक अपने आत्म-अवलोकन को बढ़ाने और लक्षणों को बढ़ाने या कम करने वाले कारकों की पहचान करने के लिए रोगियों को स्व-पूर्णता प्रश्नावली और तराजू प्रदान करते हैं। वर्तमान में दो नए प्रोफाइल उपलब्ध हैं। फ़्लोरिडा जुनून और मजबूरी प्रश्नावली लक्षणों की एक सूची है (20 आइटम) उनकी गंभीरता को निर्धारित करने के लिए (5 आइटम) (स्टोर्च एट अल।, 2007)। 113 रोगियों में लागू इस तकनीक ने येल-ब्राउन क्लिनिकल जुनून और मजबूरी स्केल (वाई-बीओसीएस) के साथ उच्च स्थिरता और सहसंबंध दिखाया। छह प्रकार के ओसीडी लक्षणों (संशोधित जुनून और मजबूरी जांच उपकरण - ओसीआईआर) से जुड़े संकट को मापने के लिए एक मान्य 18-आइटम प्रश्नावली नैदानिक ​​अभ्यास और अनुसंधान में उपयोग के लिए उपयुक्त है (हूपर्ट एट अल।, 2007)। यह पैमाना जुनून या मजबूरी के प्रत्येक उपप्रकार के लिए तीन वस्तुओं पर केंद्रित है: हाथ धोना, जाँच करना, आदेश देना, जुनूनी विचार, इकट्ठा करना और बेअसर करना।

हालांकि मूल वाई-बीओसीएस एक वैध उपकरण बना हुआ है, इसे हाल ही में संशोधित किया गया है (स्टोर्च एट अल।, 2010)। नए संस्करण में, आकलन की सीमा को पांच (0-4) से बढ़ाकर छह (0-5) अंक कर दिया गया है, जुनून के प्रतिरोध के बिंदु को हटा दिया गया है। परिहार मदों को एकीकृत करने के लिए गंभीरता स्कोर को संशोधित किया गया है। लक्षण सूची के लिए गंभीरता स्कोर को भी इस तथ्य को प्रतिबिंबित करने के लिए संशोधित किया गया है कि कुछ ओसीडी लक्षण खतरनाक नहीं हैं।

इसके अलावा, लक्षणों को इकट्ठा करने की गंभीरता का आकलन करने के लिए एक पैमाना विकसित किया गया है। संशोधित जमाखोरी अनुसंधान पैमाना (एसआई-आर) जमाखोरी के व्यवहार की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ वृद्ध लोगों से सामुदायिक सभा को अलग करता है (फ्रॉस्ट एट अल।, 2004)। एसआई-आर स्केल वस्तुओं के निपटान, अत्यधिक अव्यवस्था और खरीद के साथ कठिनाइयों की पहचान करने में मदद करता है।

लाइटवेट गैदरिंग रेटिंग स्केल (HRS-SR) प्रश्नावली में 0 (कोई कठिनाई / कोई लक्षण नहीं) से 8 (अत्यधिक कठिनाई / अत्यधिक गंभीरता) (टोलिन) के पैमाने पर निपटान कठिनाइयों, भ्रम, संकट और बिगड़ा कामकाज का आकलन करने के लिए पांच आइटम शामिल हैं। एट अल।, 2008)।

दिशानिर्देश में कहा गया है कि अधिकांश ओसीडी रोगियों में जीवन की गुणवत्ता गंभीर रूप से प्रभावित होती है। नया शोध रोगसूचक और कार्यात्मक परिणामों, विश्राम, और अक्षमता के बीच संबंधों का समर्थन करता है (हॉलैंडर एट अल। 2010; मोरित्ज़ एट अल। 2005; कुरान एट अल। 2010)।

उपचार सुविधाएँ

मरीजों को न्यूनतम प्रतिबंधात्मक वातावरण में इलाज करने की आवश्यकता होती है जो प्रभावी उपचार प्रदान करने के लिए सुरक्षित और प्रभावी हो। इनपेशेंट थेरेपी के लिए संभावित संकेत नीचे परिभाषित किए गए हैं।

दो अनियंत्रित परीक्षण गंभीर ओसीडी वाले रोगियों को अस्पताल में भर्ती करने के संभावित लाभों का प्रमाण प्रदान करते हैं और जब कम गहन हस्तक्षेप वाले रोगियों का इलाज करने का प्रयास असफल होता है तो संबंधित जटिलताएं होती हैं। एक अध्ययन में, गंभीर पुरानी और दुर्दम्य ओसीडी वाले रोगियों (एन = 52), का मूल्यांकन वाई-बीओसीएस स्केल ≥30 पर किया गया था, जिसमें चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई) के साथ उपचार के लिए अपर्याप्त चिकित्सीय प्रतिक्रिया थी, जो संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी (सीबीटी) के पूरक थे। , एक अस्पताल में देखे गए (औसत 4.5 महीने)। दवा लेना जारी रखते हुए, रोगियों को गहन सीबीटी (जोखिम और प्रतिक्रिया रोकथाम, संज्ञानात्मक पुनर्गठन) प्राप्त हुआ। वाई-बीओसीएस स्कोर में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी 12वीं (औसतन, 14%) और 24वें सप्ताह (औसतन, 31%) (बोशेन एट अल।, 2008) द्वारा नोट की गई थी। एक अन्य अध्ययन में, प्रतिरोधी ओसीडी वाले 23 किशोर, जिनमें अधिकांश सहरुग्णता विकार थे, एक अस्पताल की सेटिंग में देखे गए। सहायक और दवा उपचार (विवरण रिपोर्ट नहीं किया गया) के साथ गहन सीबीटी (प्रतिक्रिया का जोखिम और रोकथाम) के 4-21 सप्ताह के बाद, 70% रोगियों ने नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सुधार के मानदंडों को पूरा किया, और बच्चे वाई-बीओसीएस का मतलब 40% कम हो गया ( ब्योर्गविंसन एट अल।, 2008)।

एकत्र करते समय या ओसीडी के लक्षणों वाले रोगियों में (प्रारंभिक चिकित्सा में) जो क्लिनिक नहीं जाना चाहते हैं, घर पर उपचार की आवश्यकता हो सकती है। एक छोटे से अध्ययन में, 28 रोगियों को एक आउट पेशेंट के आधार पर या घर पर 14 सीबीटी (एक्सपोज़र एंड रिस्पांस प्रिवेंशन) सत्र प्राप्त करने के लिए बेतरतीब ढंग से सौंपा गया था; अनुवर्ती के तीसरे और छठे महीने तक उपचार के परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (रोवा एट अल।, 2007)।

उपचार के पालन में सुधार के महत्व को एक छोटे से परीक्षण (एन = 30) से डेटा द्वारा समर्थित किया गया है, जिसमें पाया गया कि एक चिकित्सक का रोगी सीबीटी यात्राओं का रखरखाव (15 सत्र, जोखिम और प्रतिक्रिया रोकथाम) वाई-बीओसीएस लक्षण गंभीरता का एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता था। कमी। स्वतंत्र शोधकर्ताओं द्वारा मूल्यांकन (सिम्पसन एट अल।, 2011)। उपचार के पालन ने भी अनुवर्ती के 6 महीने तक ओसीडी के लक्षणों की गंभीरता में कमी की भविष्यवाणी की (सिम्पसन एट अल।, 2012)।

तीव्र चरण उपचार

ओसीडी के उपचार के अध्ययन में, चिकित्सा की प्रतिक्रिया को आमतौर पर वाई-बीओसीएस स्कोर में 25% से 35% की कमी के रूप में परिभाषित किया जाता है, या तो 1 (बहुत महत्वपूर्ण सुधार) या 2 (महत्वपूर्ण सुधार) नैदानिक ​​​​समग्र प्रभाव पैमाने पर आकलन करने के लिए सुधार (सीजीआई) -I)। चिकित्सीय प्रतिक्रिया को इंगित करने के लिए निम्नलिखित संक्षिप्ताक्षरों का उपयोग पूरे मैनुअल में किया जाता है: Y-BOCS 25%, Y-BOCS ≥ 35%, और CGI-I-1, 2।

प्रारंभिक चिकित्सा के तौर-तरीकों का चुनाव

दिशानिर्देश ओसीडी के उपचार की पहली पंक्ति के रूप में सीबीटी, एसएसआरआई, या क्लोमीप्रैमीन की सलाह देते हैं। चिकित्सा के तौर-तरीकों का चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है, जिसमें रोगी के लक्षणों की प्रकृति और गंभीरता, किसी भी संबद्ध मनोरोग और चिकित्सा स्थितियों की प्रकृति और उनका उपचार, सीबीटी की उपलब्धता, रोगी की पिछली चिकित्सा, वर्तमान में ली जा रही दवा, और रोगी की पसंद।

अन्य दिशानिर्देशों और समीक्षाओं में इसी तरह की उपचार अनुशंसाओं को साक्ष्य के धन द्वारा समर्थित किया जाता है। वर्ल्ड फेडरेशन ऑफ बायोलॉजिकल साइकियाट्रिक सोसाइटीज के 30 विशेषज्ञों के एक सर्वसम्मति पैनल ने निष्कर्ष निकाला कि SSRIs, क्लोमीप्रामाइन, और CBT, अकेले या संयोजन में, OCD के लिए चिकित्सा की पहली पंक्ति हैं (Bandelow et al।, 2008)। 1980 और 2009 के बीच प्रकाशित ओसीडी उपचार परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण इस्तेमाल किए गए उपचारों के फायदे और नुकसान का एक सिंहावलोकन प्रदान करता है (मैराज़िटी, कॉन्सोली, 2010)।

मोनोथेरेपी के लिए असंतोषजनक प्रतिक्रिया वाले रोगियों में, संयोजन चिकित्सा पर विचार किया जाना चाहिए। Foa एट अल द्वारा एक परीक्षण में। (2005) ने कुछ रोगी आबादी में संयोजन चिकित्सा की प्रभावशीलता का समर्थन करने वाले अतिरिक्त डेटा प्रस्तुत किए। इस नेत्रहीन अध्ययन में, 122 ओसीडी रोगियों को यादृच्छिक रूप से 12 सप्ताह के लिए सीबीटी (एक्सपोजर और प्रतिक्रिया रोकथाम), क्लोमीप्रामाइन, एक संयोजन, या प्लेसीबो प्राप्त करने के लिए सौंपा गया था। चिकित्सीय प्रतिक्रिया की दर और छूट की उपलब्धि संयोजन उपचार समूहों में अधिक थी, न कि केवल क्लॉमिप्रामाइन या प्लेसीबो। इसके अलावा, क्लोमीप्रामाइन प्लेसीबो (सिम्पसन एट अल।, 2006) से बेहतर था।

दवा उपचार का विकल्प

सभी एसएसआरआई ओसीडी के इलाज के लिए समान रूप से प्रभावी हैं, यहां तक ​​कि सीतालोप्राम और एस्सिटालोप्राम, जो ओसीडी के लिए एफडीए द्वारा अनुमोदित संकेत नहीं हैं। उपलब्ध आंकड़ों के आधार पर, यह स्थापित किया गया है कि निर्माता द्वारा अनुशंसित अधिकतम से अधिक SSRI खुराक का उपयोग करने पर अधिक चिकित्सीय प्रतिक्रिया और अधिक लक्षण राहत प्राप्त की जा सकती है। सीतालोप्राम के लिए, मैनुअल 40-60 मिलीग्राम / दिन की लक्षित खुराक को इंगित करता है, सामान्य अधिकतम 80 मिलीग्राम / दिन है, कभी-कभी अधिकतम निर्धारित 120 मिलीग्राम / दिन है। हालांकि हाल के अध्ययनों ने सीतालोप्राम और एस्सिटालोप्राम की उच्च खुराक की प्रभावकारिता और सहनशीलता के लिए कुछ अतिरिक्त सबूत प्रदान किए हैं, इसके बाद क्यूटी अंतराल के संभावित नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण विस्तार की एफडीए चेतावनी दी गई: "सीतालोप्राम को 40 से अधिक खुराक पर नहीं दिया जाना चाहिए। मिलीग्राम / दिन" (एफडीए, 2011) ...

बड़े, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित और दो ओपन-लेबल अध्ययनों सहित सीतालोप्राम के उच्च-खुराक अध्ययनों ने विभिन्न प्रकार के एसएसआरआई (पैम्पलोनी एट अल।, 2010) के साथ इलाज किए गए ओसीडी रोगियों में मध्यम शक्ति दिखाई है।

डबल-ब्लाइंड आरसीटी में, स्टीन एट अल। (2007) 24 सप्ताह के लिए, रोगियों को 10 मिलीग्राम / दिन (एन = 116) या 20 मिलीग्राम / दिन (एन = 116), प्लेसीबो (एन = 115) के एस्सिटालोप्राम समूहों को सौंपा गया था, या सक्रिय तुलना - पेरॉक्सेटिन की खुराक पर 40 मिलीग्राम / दिन ( n = 119)। पैरॉक्सिटाइन के साथ, सीतालोप्राम की दोनों खुराक सप्ताह 12 में प्लेसीबो से बेहतर थीं (वाई-बीओसीएस स्कोर बनाम प्लेसीबो में कुल औसत अंतर -1.97, -3.21 और -2.47 था)। 20 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एस्सिटालोप्राम में प्लेसबो से अंतर पहले दिखाई दिया - 6 वें तक, और 16 वें सप्ताह तक नहीं, जैसा कि 10 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर होता है। उपचार के परिणामों के मूल्यांकन के अन्य तरीकों के संकेतकों से पता चला कि सुधार 24वें सप्ताह तक जारी रहा।

16 सप्ताह में एक ओपन-लेबल परीक्षण में, 27 रोगियों को 20 या 30 मिलीग्राम / दिन एस्सिटालोप्राम (डौघर्टी एट अल।, 2009) प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। दवा के 30 मिलीग्राम / दिन समूह में, वाई-बीओसीएस स्कोर (55 बनाम 37%) में काफी अधिक कमी आई थी।

अध्ययन पूरा करने वाले 11 रोगियों में से सात को एस्सिटालोप्राम 30 मिलीग्राम / दिन समूह (64%) में 11 में से 4 रोगियों ( 36) की तुलना में पूर्ण चिकित्सीय प्रतिक्रिया (वाई-बीओसीएस ≥ 25%, सीजीआई-आई -1, 2) थी। %) जिन्होंने 20 मिलीग्राम / दिन लिया। दवा की उच्च खुराक को अच्छी तरह से सहन किया गया था।

16 सप्ताह के एक अन्य ओपन-लेबल अध्ययन में, एस्सिटालोप्राम के चार सप्ताह (1 सप्ताह -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

SSRI चुनते समय, व्यक्तिगत दुष्प्रभावों और रोगियों में उनकी स्वीकार्यता पर विचार करना महत्वपूर्ण है (मैना एट अल।, 2004)।

दुर्भाग्य से, अधिकांश ओसीडी रोगियों में एसएसआरआई उपचार के 4-6 सप्ताह तक उल्लेखनीय सुधार नहीं होता है। ऐसे रोगियों को 10-12 सप्ताह तक दवा लेने की सलाह दी जानी चाहिए। 2008 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में विस्तारित रिलीज़ फ़्लूवोक्सामाइन उपलब्ध हो गया।

एक बड़े, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण (n = 253, अवधि 12 सप्ताह) में लंबे समय से रिलीज़ होने वाले फ़्लूवोक्सामाइन के साथ, पहले में सुधार हुआ था (सप्ताह 2 तक) और सहिष्णुता तेजी से रिलीज़ होने वाले फ़्लूवोक्सामाइन अध्ययनों से भी बदतर नहीं थी। (हॉलैंडर एट अल।, 2003)। इस अध्ययन ने दवा के एफडीए अनुमोदन के आधार के रूप में कार्य किया।

SSRIs और अन्य दवाओं के संयोजन के साथ OCD के उपचार में चिकित्सीय प्रतिक्रिया की शुरुआत में तेजी लाने की संभावना का अध्ययन किया गया है। SSRIs के साथ गैबापेंटिन या क्लोनाज़ेपम का उपयोग करने के प्रयास असफल रहे हैं (Onder et al।, 2008; Crockett et al।, 2004)। सीतालोप्राम (पल्लंती एट अल।, 2004) में मिर्ताज़ापाइन को जोड़ने के परीक्षणों में परस्पर विरोधी डेटा प्राप्त किया गया है।

दुष्प्रभाव

2007 के दिशानिर्देशों में SSRIs और क्लोमीप्रामाइन के सामान्य दुष्प्रभावों के साथ-साथ पहली और दूसरी पीढ़ी के एंटीसाइकोटिक्स के बारे में विस्तार से चर्चा की गई। ओसीडी के उपचार में क्वेटियापाइन और सीतालोप्राम के संभावित दुष्प्रभावों पर नए साक्ष्य सामने आए हैं।

2011 में, इस दवा को लेने वाले रोगियों में अन्य दवाओं के साथ-साथ क्वेटियापाइन की अधिक मात्रा के मामले में अतालता की सूचना मिली थी, जिसे एफडीए को निर्देशों में इंगित करने के लिए निर्माता की आवश्यकता थी।

ओसीडी वाले व्यक्तियों में हृदय संबंधी जटिलताओं (ग्लासमैन, बिगर, 2001; टिटियर एट अल।, 2005) के कारण साइड इफेक्ट का अधिक जोखिम नहीं होता है।

मनोचिकित्सा

उपलब्ध मनोसामाजिक उपचारों में से, दिशानिर्देश सीबीटी की सिफारिश करता है, जो मुख्य रूप से व्यवहार तकनीकों जैसे कि जोखिम और प्रतिक्रिया की रोकथाम पर आधारित है, और प्रभावकारिता के लिए सबसे बड़ा सबूत आधार है (कम डेटा समर्थन संज्ञानात्मक तकनीक)। हाल ही में प्रकाशित अध्ययन इन सिफारिशों का समर्थन करते हैं (रोजा-अल्काज़र एट अल।, 2008; जौरिएटा एट अल।, 2008; व्हिटल एट अल।, 2010)।

अन्य ओसीडी हस्तक्षेपों के लिए, सरिस एट अल द्वारा एक समीक्षा। (2012) ने सेंट जॉन पौधा, ओमेगा -3 फैटी एसिड, एक्यूप्रेशर, और माइंडफुलनेस थेरेपी के कुछ सकारात्मक प्रभावों की अपर्याप्त प्रभावकारिता की सूचना दी, लेकिन समीक्षा किए गए अधिकांश अध्ययनों में गंभीर कार्यप्रणाली संबंधी खामियां थीं।

सीबीटी व्यक्तिगत और समूह दोनों सेटिंग्स में प्रभावी है। 13 अध्ययनों के हालिया मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि सीबीटी के दोनों रूप 7 से 16 सप्ताह (जॉन्सन एंड हॉगार्ड 2009) के लिए शक्तिशाली हैं।

दवा उपचार के साथ सीबीटी के संयोजन के पहले से बताए गए तरीकों के अलावा, यह प्रदर्शित किया गया है कि प्रेरक साक्षात्कार (मेयर एट अल।, 2010) का उपयोग करते समय सीबीटी प्रभावी है।

आगे की उपचार रणनीतियाँ

प्रारंभिक चिकित्सा का जवाब नहीं देने वाले रोगियों के लिए आगे के उपचार विकल्पों में सीबीटी, एसएसआरआई, एसएसआरआई खुराक में वृद्धि, अन्य एसएसआरआई या क्लोमीप्रामाइन पर स्विच करना और विभिन्न पूरक रणनीतियां शामिल हैं।

निम्नलिखित हाल के अध्ययन हैं जिन्होंने कुछ दूसरी पीढ़ी के एंटीसाइकोटिक्स, डी-एम्फ़ैटेमिन, टोपिरामेट, या ऑनडेंसट्रॉन के साथ सीबीटी (एक्सपोज़र और प्रतिक्रिया रोकथाम) पूरक रणनीतियों के साक्ष्य की ताकत को मजबूत किया है। इसके अलावा, मेमेंटाइन, सेलेकॉक्सिब, लैमोट्रिगिन और प्रीगैबलिन के साथ एसएसआरआई थेरेपी को पूरक करते समय सकारात्मक परिणाम प्राप्त हुए, नकारात्मक - ग्लाइसिन और नाल्ट्रेक्सोन के साथ।

एसएसआरआई प्लस सीबीटी

साक्ष्य बताया गया है कि अकेले दवाओं के इस समूह के साथ उपचार के लिए अपर्याप्त या अपूर्ण चिकित्सीय प्रतिक्रिया वाले रोगियों में सीबीटी (प्रतिक्रिया की रोकथाम के साथ एक्सपोजर) के साथ एसएसआरआई उपचार को जोड़ने का मामूली समर्थन। सिम्पसन एट अल द्वारा एक परीक्षण में। (2008) एसएसआरआई से कुछ लाभ दिखाने वाले 108 रोगियों को 17 साप्ताहिक सीबीटी सत्रों (एन = 54) या तनाव प्रबंधन प्रशिक्षण (एन = 54) के लिए यादृच्छिक किया गया।

सीबीटी समूह में, वाई-बीओसीएस स्कोर काफी कम था (14.2 ± 6.6 बनाम 22.6 ± 6.3), और 74% रोगियों ने तनाव प्रबंधन समूह में 22% की तुलना में एक चिकित्सीय प्रतिक्रिया (वाई-बीओसीएस ≥ 25%) हासिल की। एक अन्य अध्ययन में, 12 सप्ताह के लिए एसएसआरआई के साथ इलाज किए गए 100 रोगियों को 8 सप्ताह (एन = 40), रिसपेरीडोन (एन = 40), या प्लेसीबो (एन = 20) की अवधि में अतिरिक्त सीबीटी प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। सीबीटी समूह में, सप्ताह 8 तक, वाई-बीओसीएस स्कोर कम थे और चिकित्सीय प्रतिक्रिया दर अधिक थी: वाई-बीओसीएस 25% - 80% (सीबीटी), 23% (रिसपेरीडोन), 15% (प्लेसबो) .. . एक अन्य परीक्षण ने एसएसआरआई के पर्याप्त उपचार का प्रयास करते समय आंशिक चिकित्सीय प्रतिक्रियाओं वाले 41 रोगियों में सीबीटी अनुपूरण का मूल्यांकन किया। मरीजों को बेतरतीब ढंग से सीबीटी के 15 सत्रों को एक चिकित्सक द्वारा सप्ताह में दो बार या स्व-निर्देशित सीबीटी (टोलिन एट अल।, 2007) द्वारा निर्देशित किया गया था। अनुवर्ती के 6वें महीने तक, उपचार के इरादों के विश्लेषण में, चिकित्सीय प्रतिक्रिया (गैर-अंधा स्कोर, CGI-I - 1, 2) क्रमशः 65 और 25% थी।

SSRIs प्लस एंटीसाइकोटिक्स

SSRIs में दूसरी पीढ़ी के एंटीसाइकोटिक्स को जोड़ने पर हाल के अध्ययनों से क्वेटियापाइन की प्रभावकारिता के बारे में कुछ संदेह का संकेत मिलता है, रिसपेरीडोन सहायक चिकित्सा के साथ परस्पर विरोधी परिणाम, और एरीप्रिप्राज़ोल की प्रभावकारिता का संकेत देते हैं।

2007 के दिशानिर्देशों ने क्वेटियापाइन की सिफारिश करते हुए परस्पर विरोधी परिणामों के साथ तीन डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षणों की समीक्षा की। दुर्दम्य ओसीडी वाले व्यक्तियों में बाद के अध्ययनों में क्वेटियापाइन सहायक रणनीति के लाभ भी विवादास्पद रहे हैं, अर्थात, क्वेटियापाइन केवल दुर्दम्य ओसीडी वाले रोगियों की एक छोटी संख्या में प्रभावी हो सकता है (कोर्डन एट अल।, 2008; डिनिज़ एट अल।) 2011; वुलिंक एट अल।, 2009)।

रिसपेरीडोन के लिए, 2007 के दिशानिर्देशों ने उन अध्ययनों पर ध्यान दिया जो इस दवा के साथ ओसीडी उपचार के पूरक के लिए कुछ मध्यम समर्थन प्रदान करते थे। बाद के परीक्षणों में इस रणनीति की प्रभावशीलता के लिए परस्पर विरोधी साक्ष्य मिले हैं (मैना एट अल।, 2008; सेल्वी एट अल।, 2011)।

16 सप्ताह के एक डबल-ब्लाइंड अध्ययन में, ओसीडी थेरेपी के सहायक के रूप में एरीपिप्राजोल के उपयोग का समर्थन करने वाले साक्ष्य थे। इस प्रकार, एसएसआरआई के साथ इलाज किए गए चिकित्सीय प्रतिक्रिया (वाई-बीओसीएस 16 अंक) के बिना 38 रोगियों को यादृच्छिक रूप से एरीपिप्राज़ोल (15 मिलीग्राम / दिन) या प्लेसीबो (मस्कटेलो एट अल।, 2011) प्राप्त करने के लिए सौंपा गया था। एरीप्रिप्राजोल समूह में 18 में से 7 रोगियों में चिकित्सीय प्रतिक्रिया Y-BOCS 25%, और 4 - Y-BOCS ≥ 35% थी। प्लेसीबो समूह में कोई चिकित्सीय प्रतिक्रिया नहीं थी। 12 सप्ताह की अवधि के एक ओपन-लेबल परीक्षण में, दुर्दम्य ओसीडी वाले 9 रोगियों को 5 से 20 मिलीग्राम / दिन (मतलब 11.2 ± 5.2 मिलीग्राम / दिन) से एरीपिप्राज़ोल की लचीली खुराक दी गई थी। फॉलो-अप पूरा करने वाले 8 लोगों में से 2 की चिकित्सीय प्रतिक्रिया थी (Y-BOCS 25%) (पेसिना एट अल।, 2009)। इसी तरह के परिणाम एक अन्य खुले परीक्षण (कॉनर एट अल।, 2005) में प्राप्त हुए थे।

ओसीडी के दीर्घकालिक उपचार में एंटीसाइकोटिक्स के अतिरिक्त उपयोग की सहनशीलता का प्रश्न एक खुला प्रश्न बना हुआ है। रोगी को एंटीसाइकोटिक्स के दीर्घकालिक उपयोग की पेशकश करते समय, चिकित्सीय प्रतिक्रिया की कम संभावना और उपचार के दुष्प्रभावों का जोखिम, विशेष रूप से चयापचय सिंड्रोम में, तौला जाना चाहिए (मात्सुनागा एट अल।, 2009)।

SSRIs प्लस उत्तेजक

दो डबल-ब्लाइंड क्रॉसओवर परीक्षणों और कई मामलों की रिपोर्ट ने उत्तेजक प्रशासन के साथ ओसीडी लक्षणों की गंभीरता में तत्काल कमी का संकेत दिया। इस प्रकार, 5 सप्ताह की अवधि (एन = 24) के डबल-ब्लाइंड आरसीटी में, प्रतिरोधी ओसीडी वाले रोगियों में एक सहायक के रूप में डेक्स्ट्रोम्फेटामाइन (30 मिलीग्राम / दिन) या कैफीन की उच्च खुराक (300 मिलीग्राम / दिन) का प्रशासन प्रभावी था (कुरान एट अल।, 2009) ... पहले सप्ताह के अंत तक एक चिकित्सीय प्रतिक्रिया (वाई-बीओसीएस 20%) डेक्स्ट्रोम्फेटामाइन समूह में 6 रोगियों में और कैफीन समूह में 7 रोगियों में देखी गई थी। इसके बाद, रोगियों को 4 सप्ताह तक चलने वाले परीक्षण के एक अंधे चरण के लिए सौंपा गया था। उपचार के 5वें सप्ताह तक, डेक्सट्रैम्पेटामाइन के लिए वाई-बीओसीएस स्कोर में 48% और कैफीन के लिए 55% की कमी आई, जहां प्रतिक्रिया दर क्रमशः 33 और 55% तक पहुंच गई, और प्लेसीबो समूह में यह 11% थी। अन्य परीक्षणों में इन दो दवाओं के साथ उपचार के लिए एक तीव्र, मजबूत और निरंतर चिकित्सीय प्रतिक्रिया दिखाई गई है।

SSRI प्लस ग्लूटामेट मॉड्यूलेटर

हाल ही में, उत्तेजक न्यूरोट्रांसमीटर ग्लूटामेट (पिटेंजर एट अल।, 2011; वू एट अल।, 2012) के अपचयन द्वारा ओसीडी के पैथोफिज़ियोलॉजी में एक संभावित भूमिका का प्रमाण मिला है।

एक ओपन-लेबल अध्ययन ने एक सहायक उपचार के रूप में टोपिरामेट की प्रभावशीलता का प्रदर्शन किया है। इस रणनीति को डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षणों में मध्यम शक्ति का प्रमाण मिला है, लेकिन रोगियों द्वारा दवा की उच्च खुराक को खराब रूप से सहन किया जा सकता है (मोवला एट अल।, 2010; बर्लिन एट अल।, 2011)।

16 सप्ताह (एन = 40) के लिए प्लेसीबो के साथ एक डबल-ब्लाइंड आरसीटी में, लैमोट्रिगिन के अलावा का अध्ययन किया गया था (100 मिलीग्राम / दिन, दवा की खुराक को 4 सप्ताह में 25 मिलीग्राम / दिन से शुरू करके बढ़ाया गया था)। परीक्षण के अंत तक, लैमोट्रिगिन समूह में, 10 रोगियों (50%) में एक चिकित्सीय प्रतिक्रिया देखी गई - Y-BOCS 25% और अन्य 7 (35%) में - Y-BOCS 35% (ब्रूनो एट अल) ।, 2012)। उपचार के लिए लैमोट्रीजीन को शामिल करना अच्छी तरह से सहन किया गया था, जिसमें बेहोश करने की क्रिया सबसे आम दुष्प्रभाव था।

मेमेंटाइन एक छोटे से ओपन-लेबल परीक्षण में एक पूरक के रूप में प्रभावी हो सकता है, हालांकि डबल-ब्लाइंड अध्ययन में इसकी पुष्टि नहीं की गई है (अबौजाउडे एट अल।, 2009)। अतिरिक्त प्रीगैबलिन उपचार (225-675 मिलीग्राम / दिन) के साथ 8 सप्ताह तक चलने वाले एक अन्य छोटे ओपन-लेबल परीक्षण (एन = 10) में, 8 रोगियों में एक चिकित्सीय प्रतिक्रिया (वाई-बीओसीएस ≥ 35%) देखी गई (औलिस एट अल। , 2011)। डबल-ब्लाइंड परीक्षणों ने एन-एसिटाइलसिस्टीन के साथ पूरक उपचार के संभावित लाभ का संकेत दिया (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

अन्य दवाएं

दुर्दम्य ओसीडी वाले 10 रोगियों में प्लेसबो-नियंत्रित क्रॉसओवर परीक्षण में, नाल्ट्रेक्सोन (अमियाज़ एट अल।, 2008) के साथ उपचार के पूरक के लिए कोई लाभ नहीं था। दो छोटे अवलोकनों ने एक खुराक पर ऑनडेंसट्रॉन (एसएसआरआई) के साथ पूरक चिकित्सा के संभावित लाभ को दिखाया है< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

अन्य उपचार

एक पूरक रणनीति के रूप में अन्य उपचारों के उपयोग पर केवल उन मामलों में विचार किया जा सकता है जहां अन्य विधियां समाप्त हो गई हैं। चुंबकीय पुन: उत्तेजना और गहरी मस्तिष्क उत्तेजना पर नए अध्ययन हुए हैं, लेकिन इन उपचारों के साक्ष्य की ताकत कम बनी हुई है।

गंभीर और लाइलाज ओसीडी वाले रोगियों में एब्लेटिव न्यूरोसर्जरी का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।

सक्रिय उपचार की समाप्ति

रखरखाव उपचार को रोकने के बजाय जारी रखने की प्रभावकारिता को डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण में एस्सिटालोप्राम (10 या 20 मिलीग्राम / दिन) वापसी के साथ दिखाया गया था। 24-सप्ताह के अध्ययन (n = 320) में, एस्सिटालोप्राम समूह में रिलेप्स वाले प्रतिभागियों की संख्या प्लेसीबो समूह (52%) (फाइनबर्ग एट अल।, 2007) की तुलना में काफी कम (23%) थी।

अनियंत्रित अनुवर्ती अध्ययनों में, सीबीटी ने लगातार सीबीटी की क्षमता का प्रदर्शन किया है जब एसएसआरआई को बंद कर दिया जाता है।

आपकी उपचार योजना को प्रभावित करने वाले मनोरोग कारक

2007 के दिशानिर्देश मनोवैज्ञानिक कारकों का वर्णन करते हैं जो उपचार योजना और रोगी परिणामों को प्रभावित कर सकते हैं। एकत्रण, टिकोसिस, कॉमरेड पोस्ट-ट्रॉमैटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर, आवर्तक अवसादग्रस्तता विकार और सामाजिक भय के संबंध में नए डेटा प्राप्त किए गए हैं।

ओसीडी वाले व्यक्ति जिनके प्रमुख लक्षण हैं या जो विकार की एकमात्र अभिव्यक्ति हैं, नैदानिक ​​​​तस्वीर पर हावी होने वाले अन्य लक्षणों की तुलना में सीबीटी और फार्माकोथेरेपी से लाभ की संभावना कम है। अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने चारा उपचार कार्यक्रमों की एक विस्तृत विविधता का वर्णन किया है, लेकिन कुछ नियंत्रित परीक्षणों ने प्रभावकारिता के कमजोर सबूत दिखाए हैं। इस प्रकार, स्टेकेटी एट अल द्वारा एक अध्ययन में। (2010) 46 एकत्रित रोगियों को 26 सीबीटी सत्रों या एक नियंत्रण समूह के रूप में प्रतीक्षा कतार में यादृच्छिक किया गया; नियंत्रण समूह में उपचार के परिणाम बेहतर थे।

ब्राजील में एक हालिया अध्ययन ने समूह सीबीटी या एसएसआरआई मोनोथेरेपी के साथ इलाज के लिए ओसीडी और कॉमोरबिड पीटीएसडी वाले रोगियों की चिकित्सीय प्रतिक्रिया का पूर्वव्यापी मूल्यांकन किया। पीटीएसडी समूह में कॉमोरबिड ओसीडी (शाविट एट अल।, 2010) के बिना चिकित्सीय प्रतिक्रिया बेहतर थी।

क्रोनिक मोटर टिक्स (टौरेटे सिंड्रोम की अनुपस्थिति में) क्लॉमिप्रामाइन (हस्टेड एट अल।, 2007) के बजाय फ्लुवोक्सामाइन के साथ बेहतर होने की संभावना है। ओसीडी के लिए एंटीसाइकोटिक सप्लीमेंट के नौ परीक्षणों के एक मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि इस तरह के उपचार का लाभ कॉमोरबिड टिक्स (ब्लोच एट अल।, 2006) के रोगियों में अधिक होने की संभावना थी।

कई में, लेकिन सभी में नहीं, सीबीटी परीक्षण, कोमोरिड आवर्तक अवसादग्रस्तता विकार खराब उपचार परिणामों से जुड़ा है। एक छोटे से यादृच्छिक परीक्षण (एन = 29) में, ओसीडी और कोमोरबिड आवर्तक अवसादग्रस्तता विकार वाले रोगियों ने दो उपचार समूहों (60% और 58%) में उच्च ड्रॉपआउट दर और कॉमरेड आवर्तक अवसाद के बिना रोगियों में सामान्य से कम वसूली की दर की सूचना दी। रेक्टर एट अल।, 2009)। परीक्षण ने दो प्रकार के सीबीटी (20 सत्र) की तुलना की - अवसाद के उपचार के लिए जोखिम / प्रतिक्रिया रोकथाम और क्लासिक सीबीटी। अध्ययन बंद करने की दर इतनी अधिक थी कि निष्कर्ष यह था कि एंटीडिप्रेसेंट, विशेष रूप से एसएसआरआई, सीबीटी का प्रयास करने से पहले सहवर्ती आवर्तक अवसाद के लिए उपयुक्त हो सकते हैं।

एक अन्य यादृच्छिक परीक्षण भी सहरुग्ण भावात्मक विकारों के उपचार का समर्थन करता है (बेलोटो-सिल्वा एट अल।, 2012)। मरीजों को 12 सप्ताह या फ्लुओक्सेटीन 20-80 मिलीग्राम / दिन (एन = 88) के लिए समूह सीबीटी (जोखिम और प्रतिक्रिया रोकथाम प्लस संज्ञानात्मक चिकित्सा; एन = 70) को सौंपा गया था। सहवर्ती आवर्तक अवसाद या डिस्टीमिया ने उच्च ड्रॉपआउट दर (क्रमशः 26% और 38%) के साथ, दोनों उपचार समूहों में एक खराब चिकित्सीय प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी की।

इसी अध्ययन ने बताया कि सामाजिक भय ओसीडी में सबसे खराब चिकित्सीय प्रतिक्रिया से जुड़ा था। सीबीटी और एसएसआरआई की तुलना में एक और 12-सप्ताह के परीक्षण में, सामाजिक भय उन रोगियों में अधिक आम था जिन्होंने इलाज बंद कर दिया था (दिनिज़ एट अल।, 2011)।

निष्कर्ष

ओसीडी के इलाज में हुई प्रगति के बावजूद, ओसीडी के रोगियों में कौन से उपचार अधिक सामान्य और सबसे प्रभावी हैं, यह निर्धारित करने के लिए और अधिक शोध की तत्काल आवश्यकता है। प्रारंभिक और बाद के उपचार के लिए चिकित्सीय प्रतिक्रिया के नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण भविष्यवक्ताओं की पहचान की जानी चाहिए। इसके अलावा, दीर्घकालिक उपचार में विभिन्न पूरक रणनीतियों की प्रभावकारिता और सुरक्षा स्थापित करना और उन कारकों की पहचान करना महत्वपूर्ण है जो इंगित करते हैं कि कौन सी पूरक रणनीतियों का उपयोग रोगियों में किया जाना चाहिए।

बना हुआ स्टानिस्लाव कोस्ट्युचेंको

दस्तावेज़ का मूल पाठ www.psychiatryonline.org पर पढ़ें

उद्धरण के लिए:चखवा वी.ओ., कम यू.ई., अवेदिसोवा ए.एस. बॉर्डरलाइन साइकियाट्री // RMZh के क्लिनिक में चिंता के लिए एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स का उपयोग। 2007. नंबर 10। पी. 888

चिंता, भय, चिंता शायद तथाकथित सीमा रेखा मानसिक विकारों (बीपीडी) के चक्र से सबसे आम लक्षण हैं, जो न केवल चिंता की संरचना में प्रवेश करते हैं, बल्कि कई तरह से अवसाद और सोमैटोफॉर्म विकारों की तस्वीर के पूरक हैं। मानसिक क्षति के अपेक्षाकृत निम्न स्तर के बावजूद, ये विकार अक्सर दीर्घकालिक पाठ्यक्रम के लिए प्रवण होते हैं। इस प्रकार, कुछ लेखकों के अनुसार, 12-वर्ष की अनुवर्ती अवधि में, आतंक विकार (पीडी) के 50% रोगी ठीक हो गए, 60% सामान्यीकृत चिंता विकार (जीएडी) के साथ, 72% प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार (एमडीडी) के साथ, और सामाजिक भय (एसएफ) के साथ केवल 40%। इन विकारों की पुनरावृत्ति होने की एक उच्च प्रवृत्ति भी होती है: इसी अवधि में, एमडीडी के साथ 75% रोगियों, एएफ के साथ 60% रोगियों, पीआर के साथ 55%, जीएडी के साथ 45% रोगियों में पुनरावृत्ति हुई थी।

चिंता-फ़ोबिक विकारों (टीजीएफ) के तंत्र का अपर्याप्त ज्ञान मुख्य रूप से इन स्थितियों के उपचार के लिए एक या दूसरी दवा के चुनाव के लिए एक अनुभवजन्य दृष्टिकोण निर्धारित करता है। यह आश्चर्य की बात नहीं है कि दवाओं का उपयोग कार्रवाई के पूरी तरह से अलग तंत्र के साथ किया जाता है: सबसे अधिक बार ट्रैंक्विलाइज़र और एंटीडिपेंटेंट्स।
परंपरागत रूप से, ट्रैंक्विलाइज़र का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, मुख्य रूप से बेंजोडायजेपाइन डेरिवेटिव (BDZ)। पर्याप्त रूप से उच्च प्रभावकारिता, आम तौर पर अच्छी सहनशीलता, और उपयोग में आसानी चिकित्सकों के लिए अच्छी तरह से जानी जाती है। बेंज़ोडायजेपाइन दवाएं चिंता के प्रेरक घटक के संबंध में और दैहिक अभिव्यक्तियों की प्रबलता के मामले में दोनों प्रभावी हैं। कई शोधकर्ता बीडीजेड को सामान्यीकृत चिंता के लिए सबसे प्रभावी दवा मानते हैं। नट डी. जीएडी के उपचार में बीडीजेड को "स्वर्ण मानक" के रूप में भी बोलते हैं। वहीं, पीआर में केवल अल्प्रोजोल और क्लोनाजेपम ही कारगर साबित होते हैं, जबकि इस समूह की दवाएं ओसीडी में अप्रभावी होती हैं।
साथ ही, बीडीजेड का उपयोग तथाकथित व्यवहारिक विषाक्तता की घटना से जुड़ा हुआ है, जो मुख्य रूप से मेनेस्टिक-शामक अवांछनीय घटनाओं से जुड़ा हुआ है। साइकोफिजियोलॉजिकल संकेतकों की गिरावट, जिसे अक्सर विषयगत रूप से नोट नहीं किया जाता है, सड़क दुर्घटनाओं, औद्योगिक और घरेलू चोटों के जोखिम को बढ़ाता है। बीडीजेड लेने के लिए विशिष्ट इन अवांछनीय घटनाओं के साथ, कुछ रोगियों में विरोधाभासी प्रभाव भी होते हैं: साइकोमोटर आंदोलन, क्रोधित प्रभाव, आक्रामकता और व्यवहार निषेध।
नैदानिक ​​अभ्यास में BDZs के उपयोग की संभावनाओं को सीमित करने वाला सबसे महत्वपूर्ण कारक उनकी व्यसनी क्षमता है। नशीली दवाओं पर निर्भरता के गठन के खतरे के कारण, ट्रैंक्विलाइज़र को आमतौर पर छोटे पाठ्यक्रमों में उपयोग करने की सलाह दी जाती है। हालांकि, इस दृष्टिकोण को कुछ प्रतिष्ठित शोधकर्ताओं द्वारा साझा नहीं किया गया है, जो बीडीजेड की दीर्घकालिक चिकित्सा को स्वीकार्य मानते हैं, और दवा निर्भरता का जोखिम अपेक्षाकृत कम है।
फिर भी, मनोचिकित्सा पर अधिकांश आधुनिक दिशानिर्देशों में, मुख्य रूप से तीव्र तनाव प्रतिक्रियाओं, एक मनोवैज्ञानिक प्रकृति के नींद विकारों के लिए बीडीजेड को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। यद्यपि नियुक्ति के संकेत भी जीएडी, एसएफ हैं, व्यवहार में दीर्घकालिक चिकित्सा की आवश्यकता और बीडीजेड लेने के समय की सीमाओं के बीच एक विरोधाभास है।
BDZ की कमियों ने वैकल्पिक ट्रैंक्विलाइजिंग दवाओं की खोज को जन्म दिया, और इस समूह में नई दवाओं का निर्माण व्यावहारिक रूप से बंद हो गया है (20 वर्षों से, हमारे देश में दवाओं के इस समूह का एक भी नया प्रतिनिधि पंजीकृत नहीं हुआ है)। ईसन द्वारा अनुसंधान (1989), फेघनर एट अल। (1989) ने दिखाया कि तथाकथित चयनात्मक सेरोटोनिन चिंताजनक (5-HT1A रिसेप्टर्स के चयनात्मक एगोनिस्ट - बिसपिरोन, गेपिरोन और इप्सपिरोन) भी चिंता की स्थिति के उपचार में सकारात्मक प्रभाव डाल सकते हैं। इस उद्देश्य के लिए, Buspirone का सबसे अधिक विस्तार से अध्ययन किया गया है। यद्यपि नियंत्रित अध्ययनों ने जीएडी में बिसपिरोन और बीडीजेड की लगभग समान प्रभावकारिता स्थापित की है, बस्पिरोन के नैदानिक ​​उपयोग का अनुभव रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में इसकी अप्रभावीता के कारण इस दवा पर रखी गई आशाओं को पूरी तरह से उचित नहीं ठहराता है। इसके अलावा, बीडीजेड की तुलना में, बिसपिरोन के प्रभाव में अत्यधिक देरी हुई, केवल एक महीने के उपचार के बाद और लंबे समय तक विकसित हुआ। उसी समय, यह पाया गया कि, बीडीजेड की तुलना में, बस्पिरोन के साथ चिकित्सा के दौरान दुष्प्रभाव बहुत कम स्पष्ट होते हैं।
एक अलग रासायनिक संरचना के ट्रैंक्विलाइज़र में से, विशेष साहित्य में चिंताजनक क्रिया (H1 ब्लॉकर्स) के साथ एंटीहिस्टामाइन की भी चर्चा की जाती है। तो, हाइड्रोक्साइज़िन के साथ उपचार में, जीएडी के 60-85% रोगियों में चिकित्सीय प्रभाव देखा जाता है। हाइड्रोक्साइज़िन की विशेषताओं में बेंजोडायजेपाइन की तुलना में कार्रवाई की तीव्र शुरुआत, नींद की अवधि और आरईएम चरण में वृद्धि, और तनाव और संबंधित चिंता के स्तर में कमी शामिल है। हाइड्रोक्साइज़िन के उपयोग की सीमाएं मुख्य रूप से इसकी अपेक्षाकृत कम चिंताजनक क्षमता से जुड़ी हैं।
हाल ही में, एंटीडिपेंटेंट्स (एडी) अधिक व्यापक होते जा रहे हैं। उनके नैदानिक ​​​​प्रभावों की विविधता, जिसमें थायमोनलेप्टिक, चिंताजनक, एंटीफोबिक, शामक, साइकोस्टिम्युलेटिंग, वनस्पति स्थिरीकरण और एंटीकोलिनर्जिक प्रभाव शामिल हैं, मानसिक विकारों में इन दवाओं के आवेदन की एक विस्तृत श्रृंखला निर्धारित करते हैं। यह सिद्ध हो चुका है कि SSRIs, SNRIs, SNRIs * के समूहों की नई दवाएं न केवल विभिन्न अवसादों के लिए, बल्कि PR, एगोराफोबिया (AF), GAD, SF, जुनूनी-बाध्यकारी विकार (OCD) के लिए भी अत्यधिक प्रभावी हैं। बीडीजेड के विपरीत, विशेषज्ञ इसमें संदेह नहीं करते हैं कि रक्तचाप (विशेष रूप से सेरोटोनर्जिक वाले), यदि वे प्रभावी हैं, तो दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा के लिए उपयोग किया जा सकता है।
अधिकांश शोधकर्ता इस बात से सहमत हैं कि चिंता के मामले में, रक्तचाप मुख्य रूप से विचारधारात्मक अभिव्यक्तियों को प्रभावित करता है, जबकि BDZ अपनी कार्रवाई से विचारात्मक और दैहिक चिंता दोनों को कवर करता है। एडी थेरेपी के महत्वपूर्ण नुकसानों में से एक विलंबित प्रभाव है, जिसके परिणामस्वरूप चिकित्सीय प्रभाव की शुरुआत के लिए 2-3 सप्ताह इंतजार करना पड़ता है।
यद्यपि एडी के संकेतों में गैर-मनोवैज्ञानिक विकारों की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है, विभिन्न स्थितियों में उनकी प्रभावशीलता भिन्न हो सकती है। इस प्रकार, कुछ शोधकर्ताओं के अनुसार, एक विशिष्ट जीएडी में, रक्तचाप का उपयोग एक प्रमुख भूमिका नहीं निभा सकता है और उनके उपयोग की संभावनाएं सीमित हैं। इसके विपरीत, मिश्रित चिंता-अवसादग्रस्त अवस्थाओं के मामले में, जिसके लिए ICD-10 में एक विशेष शीर्षक आवंटित किया जाता है, उनका चिकित्सीय मूल्य काफी बढ़ जाता है। लेखक के अनुसार, जितना अधिक चिंताजनक और उदासीन प्रभाव जुड़े हुए हैं, सर्कैडियन-वाइटल रेडिकल का विशिष्ट गुरुत्व जितना अधिक होगा, इमीप्रामाइन और अन्य ट्राइसाइक्लिक एडी के उपयोग से बेहतर प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है।
पीपीआर के लिए न्यूरोलेप्टिक्स (एंटीसाइकोटिक्स) का उपयोग करने की संभावना पर विशेष साहित्य में चर्चा की गई है। एक ओर, यह कहा जा सकता है कि व्यवहार में, एंटीसाइकोटिक्स अक्सर विक्षिप्त स्तर के विकारों के लिए निर्धारित होते हैं, उदाहरण के लिए, टीएफआर के साथ। यह बैंडेलो बी एट अल द्वारा किए गए फार्माकोइकोनॉमिक अध्ययन के आंकड़ों से प्रमाणित है। (1995), जिन्होंने दिखाया कि पीडी और एगोराफोबिया के रोगियों को 23% मामलों में एंटीसाइकोटिक्स निर्धारित किया जाता है। उदाहरण के तौर पर, यूके में जीएडी के इलाज के लिए फ्लुपेन्थिक्सोल का उपयोग किया जाता है, और अधिकांश यूरोपीय देशों में सल्पीराइड का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। दूसरी ओर, टीजीएफ के लिए उनके उच्च व्यवहार विषाक्तता के संबंध में एंटीसाइकोटिक्स का उपयोग करने की अक्षमता के बारे में राय व्यापक हो गई है। कई आधुनिक दिशानिर्देशों में, पीपीआर के इलाज के लिए दवाओं में इस समूह की दवाओं का उल्लेख नहीं किया गया है।
पीपीआर में न्यूरोलेप्टिक्स (फ्लुपेंटिक्सोल, क्लोरप्रोथिक्सिन, सल्पिराइड, लेवोमेप्रोमाज़िन, ट्राइफ्लुओपरज़ाइन) के उपयोग पर अध्ययन कुछ ही हैं। अन्य दवाओं के लिए जीएडी प्रतिरोधी के लिए इस समूह में दवाओं की कम खुराक के उपयोग पर कुछ आंकड़े हैं; इसी समय, उनके दीर्घकालिक उपयोग के साथ, एक्स्ट्रामाइराइडल और अंतःस्रावी विकारों के विकास के जोखिम पर जोर दिया जाता है।
कुछ लेखक उच्च क्षमता वाले डोपामाइन ब्लॉकर्स का उपयोग करना उचित मानते हैं: हेलोपरिडोल, एसएसआरआई थेरेपी के लिए प्रतिरोधी ओसीडी के लिए रिसपेरीडोन। उसी समय, कुछ लेखकों का सुझाव है कि क्लोज़ापाइन और ओलानज़ापाइन जैसे एंटीसाइकोटिक्स ओसीडी के पाठ्यक्रम को खराब करते हैं। हालांकि, वीस एट अल। (1999) एक ओपन-लेबल अध्ययन में ओलेज़ापाइन को ओसीडी में एसएसआरआई थेरेपी के लिए एक सहायक चिकित्सा के रूप में प्रतिरोधी पाया गया।
क्वेटियापाइन रिसेप्टर इंटरेक्शन के अपने अजीबोगरीब तंत्र के कारण दूसरी पीढ़ी के एंटीसाइकोटिक्स के बीच एक विशेष स्थान रखता है: H1 और 5-HT2 रिसेप्टर्स के लिए उच्च आत्मीयता और D2 रिसेप्टर्स के लिए मध्यम आत्मीयता। साहित्य क्वेटियापाइन और रक्तचाप के बीच एक निश्चित समानता पर चर्चा करता है - सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर, जो पहले से ही द्विध्रुवी विकार के ढांचे में चिंता और अवसाद के उपचार में अपना आवेदन पा चुका है। यह मानने का कारण है कि "मामूली" मनोरोग के घेरे में स्थितियों के उपचार के लिए क्वेटियापाइन एक आशाजनक दवा हो सकती है, जो उथले भावात्मक, चिंता-भयभीत और दैहिक विकारों को कवर करती है। यह एक ओर, क्वेटियापाइन की चिकित्सीय गतिविधि के स्पेक्ट्रम में शांत करने वाले गुणों द्वारा, और दूसरी ओर, कम से कम अवांछनीय सोमाटोट्रोपिक प्रभावों के साथ साइड इफेक्ट के अनुकूल प्रोफ़ाइल द्वारा इष्ट है। आखिरी परिस्थिति कोई कम महत्वपूर्ण नहीं लगती, क्योंकि ज्यादातर मामलों में गैर-मनोवैज्ञानिक विकारों वाले रोगी मनोदैहिक दवाओं की अवांछनीय घटनाओं के प्रति अतिसंवेदनशील होते हैं।
अनुसंधान प्रकार: खुला प्रकृतिवादी।
अध्ययन का उद्देश्य: दवा क्वेटियापाइन का उपयोग करके गैर-मनोवैज्ञानिक विकारों के उपचार का अनुकूलन।
वी.आई. के नाम पर स्टेट रिसर्च सेंटर फॉर सोशल एंड फोरेंसिक साइकियाट्री के फ्रंटियर साइकियाट्री विभाग में काम किया गया था। मास्को में PKB-12 के नैदानिक ​​विभाग के आधार पर सर्ब्स्की।
शामिल करने के मापदंड:
1. "विक्षिप्त विकार" या "भावात्मक विकार" ICD-10 शीर्षक से निदान।
2. जिन रोगियों ने पर्याप्त फार्माकोथेरेपी के कम से कम 1 कोर्स किया है और जो इस थेरेपी के संबंध में गैर-प्रतिसादकर्ता हैं, उन्हें शामिल किया गया था।
3. हैमिल्टन चिंता पैमाने पर रेटिंग अंक - अध्ययन में शामिल किए जाने के समय कम से कम 20।
4. 18-60 आयु वर्ग के पुरुष और महिलाएं।
5. अध्ययन में भाग लेने के लिए सूचित सहमति।
बहिष्करण की शर्त:
1. स्किज़ोफ्रेनिया, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की जैविक बीमारी, नशीली दवाओं की लत, शराब।
2. गर्भावस्था या स्तनपान।
3. चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट दैहिक रोग या प्रयोगशाला असामान्यताएं।
सामान्य नैदानिक ​​​​छाप (SHOCI) के पैमाने के अनुसार रोगियों की स्थिति का साप्ताहिक मूल्यांकन किया गया था, जिसमें 2 उप-वर्ग (स्थिति की गंभीरता और सामान्य सुधार) शामिल हैं।
समग्र रूप से अध्ययन किए गए नमूने में, महिलाओं का वर्चस्व थोड़ा कम था; अध्ययन के समय रोगियों की औसत आयु 37.6 वर्ष थी। नमूने में अस्पताल में भर्ती और आउट पेशेंट शामिल थे जिनकी स्थिति अध्ययन में शामिल किए जाने के समय निम्नलिखित निदानों (आईसीडी -10 के अनुसार) के अनुरूप थी: एएफ (9 ऑब्स।), जीएडी (15 ऑब्स।), डीपीआर। (9 ऑब्स.), एचआर (11 ऑब्स.), ओकेआर (11 ऑब्स.). लिंग और आयु के अनुसार रोगियों का वितरण तालिका 1 में दिखाया गया है।
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोगियों की स्थिति केवल एक विकार की विशेषताओं तक सीमित नहीं थी; निदान, वास्तव में, केवल प्रमुख लक्षण परिसर को दर्शाता है। उत्तरार्द्ध के साथ, सहरुग्ण मनोविकृति संबंधी लक्षणों का पता चला था। सहवर्ती विकारों की गंभीरता ने उन्हें पूर्ण मनोविकृति संबंधी संरचनाओं (सिंड्रोम) के रूप में माना जाने की अनुमति नहीं दी, हालांकि, एक निश्चित सीमा तक, इसने नैदानिक ​​​​तस्वीर को जटिल बना दिया, जिसने सामग्री को चित्रित करते समय उन्हें ध्यान में रखने का आधार दिया। सहवर्ती विकारों के अनुसार रोगियों का वितरण तालिका 2 में दिखाया गया है।
जैसा कि तालिका 2 से देखा जा सकता है, सबसे आम सहवर्ती रोगसूचकता चिंता थी, जो एएफ और एसआर में 100%, अवसाद में - 77.8%, ओसीडी में - 81.8% रोगियों में देखी गई थी। यह एक फ़ोबिक स्थिति से बचने से जुड़ी उम्मीद की चिंता के बारे में नहीं है, उदाहरण के लिए, वायुसेना में, जो इस विकार का एक अभिन्न अंग है। अस्पष्ट चिंता, आराम करने में असमर्थता, निरंतर तनाव की भावना के रूप में चिंता की ऐसी अभिव्यक्तियाँ - सामान्यीकृत चिंता के समान घटना को सहवर्ती माना जाता था। सोमाटाइज्ड कॉमोरबिड लक्षणों में अस्थिर सेनेस्टाल्जिया, रूपांतरण लक्षण और स्वायत्त शिथिलता शामिल हैं। मनोदशा और आवेगों में कमी के साथ-साथ एपिसोडिक एनाडोनिया की उपस्थिति में अवसादग्रस्तता के लक्षण दर्ज किए गए थे। कोमोर्बिड जुनूनी लक्षण व्यक्तिगत अस्थिर कंट्रास्ट फ़ोबिया, घुसपैठ की यादें और संदेह द्वारा प्रकट किए गए थे।
पिछले चिकित्सा विकल्पों का वितरण तालिका 3 में दिखाया गया है। ट्रैंक्विलाइज़र में, अल्प्रोज़ोल (0.75-3 मिलीग्राम) - 4 ऑब्स।, डायजेपाम (10-20 मिलीग्राम) - 5 ऑब्स।, क्लोनाज़ेपम (1-3 मिलीग्राम) - 3 ऑब्स ।, फेनाज़ेपम (1-3 मिलीग्राम) - 10 ओब्स। रक्तचाप से, वेनालाफैक्सिन (75-225 मिलीग्राम) - 7 ओब्स।, डुलोक्सेटीन (60 मिलीग्राम) - 3 ऑब्स।, मिर्ताज़ापाइन (30 मिलीग्राम) - 8 ऑब्स।, पैरॉक्सिटाइन (20-60 मिलीग्राम) - 8 ऑब्स।, सीतालोप्राम ( 10 -20 मिलीग्राम) - 11 ओब्स।, एस्सिटालोप्राम (10-20 मिलीग्राम) - 12 ओब्स। विशिष्ट एंटीसाइकोटिक्स निम्नलिखित दवाओं द्वारा दर्शाए गए थे: हेलोपरिडोल (1-10 मिलीग्राम) - 3 ओब्स।, थियोरिडाज़िन (20-40 मिलीग्राम) - 2 ऑब्स।, ट्राइफ्लुओपरज़ाइन (5-10 मिलीग्राम) - 2 ऑब्स।, सल्पिराइड (100-400) मिलीग्राम) - 4 ऑब्स। एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स में से, एमिसुलप्राइड (50-300 मिलीग्राम) - 2 ऑब्स।, क्लोज़ापाइन (25-100 मिलीग्राम) - 3 ऑब्स।, ओलानज़ापाइन (5-10 मिलीग्राम) - 2 ऑब्स।, रिसपेरीडोन (1 मिलीग्राम) - 1 ऑब्स।
रोगियों के चयन और अध्ययन में उनके शामिल होने के बाद, 1.5 महीने के लिए 25-300 मिलीग्राम की खुराक पर वर्तमान फार्माकोथेरेपी में क्वेटियापाइन जोड़ा गया था। ऐसे मामलों में जहां पिछले उपचार आहार में एक न्यूरोलेप्टिक का उपयोग किया गया था, इसे क्वेटियापाइन द्वारा प्रतिस्थापित किया गया था। रोगी की स्थिति और दवा की सहनशीलता को ध्यान में रखते हुए, खुराक को व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किया गया था।
शुरुआत में 55 मरीज शामिल थे। अध्ययन के दौरान, 2 रोगियों (एएफ और ओसीडी के साथ) ने बिना कारण बताए दवा लेना जारी रखने से इनकार कर दिया, 3 रोगियों (एसआर के साथ 2, डीआर के साथ 1) को उनके द्वारा अनुमत बेंजोडायजेपाइन ट्रैंक्विलाइज़र की खुराक में वृद्धि के कारण बाहर रखा गया था। 50 रोगियों ने चिकित्सा का पूरा कोर्स किया, जिन्हें प्राप्त परिणामों के विश्लेषण में शामिल किया गया था।
परिणाम
क्वेटियापाइन मिलाने के बाद, ज्यादातर मामलों में, रोगियों की स्थिति में धीरे-धीरे सुधार हुआ। यदि क्वेटियापाइन को निर्धारित करते समय, 11 रोगियों (22%) की स्थिति का मूल्यांकन गंभीरता के अनुसार SHOCI (तालिका 4) के अनुसार किया गया था, तो औसतन 39 रोगी (78%) - गंभीर, फिर अंत के समय तक पूरे समूह के 18 रोगियों (36%) में उपचार के लिए, केवल 3 (6%) ), और मध्यम -। बहुमत में - 31 रोगियों (62%) - की स्थिति का मूल्यांकन हल्के से सामान्य की सीमा में किया गया था।
जैसा कि स्थिति की गंभीरता के आधार पर दवा की खुराक में वृद्धि हुई थी, लेकिन व्यक्तिगत सहिष्णुता को ध्यान में रखते हुए, एक सप्ताह के भीतर, भविष्य के अधिकांश उत्तरदाताओं ने भावनात्मक तनाव, चिंता की तीव्रता, भय और गंभीरता में कमी दिखाई। पैथोलॉजिकल शारीरिक संवेदनाओं के कारण। रोगियों की स्थिति में विशेष रूप से ध्यान देने योग्य सकारात्मक परिवर्तन अक्सर क्वेटियापाइन के साथ चिकित्सा के तीसरे सप्ताह के बाद होते हैं। चिकित्सा के अंत में क्वेटियापाइन की औसत खुराक 136.1 मिलीग्राम / दिन थी। (तालिका 5)। साथ ही, यह पता चला कि विभिन्न विकारों वाले मरीजों में खुराक काफी भिन्न होता है। उच्चतम खुराक ओसीडी (286.4 मिलीग्राम / दिन) के रोगियों द्वारा ली गई थी, सबसे छोटी - दैहिक विकार (38.9 मिलीग्राम / दिन) और जीएडी (64.3 मिलीग्राम / दिन) के रोगियों द्वारा। जनातंक और अवसाद के रोगियों ने इस संबंध में एक मध्यवर्ती स्थिति पर कब्जा कर लिया।
तालिका 6 से पता चलता है कि आधे से अधिक (29 रोगियों - 58%) में, क्वेटियापाइन के साथ चिकित्सा से सकारात्मक परिणाम मिले (एक बहुत बड़ा सुधार, या छूट, और एक उल्लेखनीय सुधार), और केवल 11 रोगियों (22%) ने किया। सकारात्मक परिवर्तन नहीं दर्ज किए गए थे, और 10 (20%) में वे चिकित्सकीय रूप से महत्वहीन थे। पिछली चिकित्सा के प्रतिरोध को देखते हुए, 9 (18%) रोगियों में छूट प्राप्त करने का तथ्य महत्वपूर्ण लगता है। समूहों के बीच परिणामों की तुलना करते समय, यह पता चला कि चिकित्सीय प्रतिक्रिया असमान रूप से वितरित की गई थी। सामान्य तौर पर, जीएडी (उत्तरदाताओं का 80%) वाले रोगियों में सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त हुए, जबकि ओसीडी वाले रोगी चिकित्सा के लिए सबसे अधिक प्रतिरोधी थे (उत्तरदाताओं का 36.6%)। शेष समूहों में, परिणाम लगभग समान थे (उत्तरदाताओं का 55.5%)।
इस तरह के विषम मनोविकृति संबंधी संरचनाओं में क्वेटियापाइन के अलावा संयोजन चिकित्सा की सफलता के कारणों के बारे में पूछने पर, मैं निम्नलिखित पर ध्यान देना चाहूंगा। अध्ययन किए गए मामलों में एक उच्च "क्रॉस" कॉमरेडिटी की विशेषता थी, जब इस या उस स्थिति में स्पेक्ट्रम के इस नमूने में प्रस्तुत कुछ लक्षण और अन्य विकार शामिल थे। इस प्रकार, सहरुग्णता की उपस्थिति, एक अर्थ में, अध्ययन किए गए नमूने के रोगियों में नैदानिक ​​​​तस्वीर को एक साथ लाती है। यदि हम एक औपचारिक-सांख्यिकीय मूल्यांकन से आगे बढ़ते हैं, जो कि ICD-10 के अनुसार एक निदान है, एक आवश्यक मनोविकृति विज्ञान के लिए, तो यह मान लेना स्वाभाविक है कि रोगी की स्थिति में ऐसे संकेत हैं जो अध्ययन किए गए सभी मामलों के लिए सामान्य होंगे और जो संभवतः क्वेटियापाइन थेरेपी का लक्ष्य हो सकता है। ... नैदानिक ​​​​सामग्री के विश्लेषण ने यह स्थापित करना संभव बना दिया कि इस तरह का एक सामान्य लक्षण रोग संबंधी चिंता, चिंता थी, जो सभी अध्ययन किए गए रोगियों में देखी गई थी। ओसीडी में मुख्य रूप से विचारधारात्मक से एसआर में सोमाटो-ऑटोनोमिक तक भिन्न, चिंता को क्वेटियापाइन थेरेपी के प्रति सबसे अधिक संवेदनशील पाया गया। ऐसे मामलों में जहां क्वेटियापाइन को जोड़ने से छूट का गठन हुआ, दवा के चिंता-विरोधी प्रभाव के कारण सफलता प्राप्त हुई। रोगियों की आत्म-रिपोर्ट भी शांत करने, अनुचित चिंता को कम करने और दर्दनाक पूर्वाभास के साथ जब्त होने पर जोर देने की विशेषता थी।
इस प्रकार, क्वेटियापाइन गंभीर चिंता सहित गैर-मनोवैज्ञानिक विकारों की सीमा से पारंपरिक उपचार के लिए प्रतिरोधी मनोचिकित्सा लक्षण परिसरों की चिकित्सा को अनुकूलित करना संभव बनाता है, और संयोजन फार्माकोथेरेपी में इस्तेमाल किया जा सकता है।

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इस लेख में वर्णित ओसीडी के लिए दवा उपचार यूके के स्वास्थ्य विभाग के एनआईसीई गाइडेंस (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31) पर आधारित है। यह कई सौ नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामों से प्राप्त एक मानकीकृत प्रोटोकॉल है। इस प्रोटोकॉल के प्रत्येक पैराग्राफ को सिद्धांतों के अनुसार तैयार किया गया है साक्ष्य आधारित चिकित्सा, अर्थात्, यह वैज्ञानिक तथ्यों के समूह पर आधारित है, न कि व्यक्तिगत अधिकारियों की राय पर।
उपचार एल्गोरिथ्म चरणों का एक क्रम है - तथाकथित "चिकित्सा की रेखाएं" - जब अगला चरण केवल तभी लागू होता है जब पिछला एक अप्रभावी होता है। यह ध्यान देने योग्य है कि सभी रोगियों को औषधीय उपचार शुरू करने से पहले सीबीटी के एक अल्पकालिक पाठ्यक्रम से गुजरने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।

पहली पंक्ति

दैनिक कामकाज की हल्की हानि के लिए चिकित्सा की पहली पंक्ति अल्पकालिक मनोचिकित्सा (10 घंटे) है, जिसमें जोखिम और अनुष्ठान रोकथाम (ईपीआर) शामिल है।

यदि ओसीडी की गंभीरता मध्यम है और अल्पकालिक मनोचिकित्सा का प्रभाव अपर्याप्त है, तो रोगी को या तो संज्ञानात्मक मनोचिकित्सा (एक्सपोज़र सहित) का लंबा कोर्स या एसएसआरआई एंटीडिपेंटेंट्स का एक कोर्स दिया जाता है।

गंभीर ओसीडी के लिए, संज्ञानात्मक-व्यवहार थेरेपी और एक एसएसआरआई एंटीडिप्रेसेंट का संयोजन निर्धारित है।

नोट्स (संपादित करें):

• व्यवहारिक (शारीरिक) अनुष्ठानों के अभाव में, अप्रिय विचारों के संपर्क में आने और मानसिक विवशताओं की रोकथाम के लिए सीबीटी निर्धारित किया जाता है।
• यदि परिवार के सदस्य बाध्यताओं में शामिल हैं, तो जोखिम प्रशिक्षण में उनकी भागीदारी की सिफारिश की जाती है।
• ईपीआर से इनकार करने वाले मरीजों को विशेष, विशुद्ध रूप से संज्ञानात्मक मनोचिकित्सा की पेशकश की जा सकती है।

सीबीटी के अलावा अन्य मनोचिकित्सा प्राप्त करने के इच्छुक ग्राहक - सम्मोहन, गेस्टाल्ट, लेनदेन विश्लेषण, वैवाहिक चिकित्सा - को सूचित किया जाना चाहिए कि इन विधियों की प्रभावशीलता का कोई ठोस सबूत नहीं है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जुनूनी मजबूरियों के लिए, अवसादरोधी दवाओं की प्रभावी खुराक अवसाद के लिए उपयोग की जाने वाली खुराक से अधिक होती है। यह इस तथ्य के कारण है कि SSRIs के पास एक विशेष है जुनूनीअधिकतम या सबमैक्सिमल खुराक पर खुद को प्रकट करने वाला प्रभाव। यह दवाओं के इस समूह के उपयोग की दो विशेषताओं से जुड़ा है। सबसे पहले, एंटीडिपेंटेंट्स का संचयी प्रभाव होता है: अर्थात, उनका प्रभाव प्रशासन की शुरुआत से 2-4 सप्ताह के भीतर विकसित होता है। दूसरे, दैनिक खुराक में वृद्धि - प्रारंभिक से एंटीऑब्सेसिव तक - धीरे-धीरे की जाती है और इसमें कई सप्ताह लगते हैं। इसे देखते हुए, दवाओं का वांछित प्रभाव आमतौर पर दवा शुरू होने के एक महीने से पहले नहीं होता है। मेरी टिप्पणियों को देखते हुए, मनोचिकित्सक अक्सर रोगियों को एंटीडिपेंटेंट्स की इन विशेषताओं के बारे में चेतावनी नहीं देते हैं, जिससे समय से पहले उपचार से इनकार कर दिया जाता है और दवाओं के इस समूह की अप्रभावीता के बारे में गलत राय होती है।

एंटीडिप्रेसेंट ओसीडी का इलाज करते थे

एक दवा	व्यापार के नाम	अवसाद के लिए खुराक	ओसीडी के लिए खुराक
सेर्टालाइन	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 मिलीग्राम / दिन	150-250 मिलीग्राम / दिन
फ्लुक्सोमाइन	फेवरिन	50-100 मिलीग्राम / दिन	150-300 मिलीग्राम / दिन
एस्सिटालोप्राम	सिप्रालेक्स, एलिसिया, लेनक्सिन, सेलेक्ट्रा	10-20 मिलीग्राम / दिन	10-20 मिलीग्राम / दिन
सीतालोप्राम	सिप्रामिल, त्सिटोल, सियोज़म, ओपराह	20-40 मिलीग्राम / दिन	40-60 मिलीग्राम / दिन
फ्लुक्सोटाइन	प्रोज़ैक, फ्लुओक्सेटीन, लैनाचर, एपो-फ्लुओक्सेटीन, डेप्रेक्स, प्रोफ़्लुज़ैक	20-40 मिलीग्राम / दिन	40-80 मिलीग्राम / दिन
पैरोक्सटाइन	पैक्सिल, रेक्सटिन, एडप्रेस, प्लिज़िल	20 मिलीग्राम / दिन	40-60 मिलीग्राम / दिन

SSRIs के सबसे आम दुष्प्रभाव उपचार के पहले हफ्तों में चक्कर आना, उनींदापन, मतली और बढ़ी हुई चिंता हैं। यदि एंटीडिप्रेसेंट प्रभावी है, तो इसे कम से कम 12 महीने तक जारी रखना चाहिए।

दूसरी पंक्ति

SSRIs की अप्रभावीता के मामले में (और अनुशंसित खुराक में दवा लेने के कम से कम 8 सप्ताह के साथ प्रभाव की कमी का पता लगाया जा सकता है), वे क्लोमीप्रामाइन की नियुक्ति पर स्विच करते हैं। प्रति दिन 75-300 मिलीग्राम की खुराक पर क्लोमीप्रामाइन (एनाफ्रेनिल) जुनून के इलाज के लिए स्वर्ण मानक है और लगभग 40 वर्षों से ओसीडी के लिए उपयोग किया जाता है। इसका एंटीऑब्सेसिव प्रभाव किसी भी अन्य फार्मास्यूटिकल्स की तुलना में अधिकतम है, हालांकि, साइड इफेक्ट अधिक स्पष्ट (और लगभग अपरिहार्य) हैं: शुष्क मुँह, कब्ज, पेशाब करने में कठिनाई, दिल की धड़कन, आवास की गड़बड़ी। यह इस संबंध में है कि अधिक आधुनिक एंटीडिपेंटेंट्स द्वारा एनाफ्रेनिल को दूसरी पंक्ति में धकेल दिया गया है।

तीसरी पंक्ति

क्लोमिप्रामाइन की अनुपस्थिति या अपर्याप्त प्रभाव में, निम्नलिखित कदम उठाए जाते हैं:

• सतत संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी
• एक अन्य सेरोटोनर्जिक दवा (ट्रैज़ोडोन, मिर्ताज़ापाइन, एल-ट्रिप्टोफैन, बिसपिरोन) या एक एंटीसाइकोटिक (क्वेटियापाइन, ओलानज़ापाइन) के साथ एसएसआरआई की क्रिया को बढ़ाना
• क्लोमीप्रामाइन और सीतालोप्राम का मेल

उसी समय, ब्रिटिश स्वास्थ्य मंत्रालय निम्नलिखित दवाओं के उपयोग को अनुचित मानता है:

• ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स (क्लोमीप्रामाइन के अलावा)
• चयनात्मक सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएनआरआई): वेलाक्सिन (वेनलाफैक्सिन), सिम्बल्टा (डुलोक्सेटीन)
• मोनोमाइन ऑक्सीडेज इनहिबिटर (MAOIs): ऑरोरिक्स (मोक्लोबेनाइड), पाइराज़िडोल
• ट्रैंक्विलाइज़र (फेनाज़ेपम, रिलेनियम, क्लोनज़ेपम) - चिंता में संभावित अस्थायी वृद्धि को बेअसर करने के लिए SSRIs के उपयोग की शुरुआत में एक छोटे (2-3 सप्ताह से अधिक नहीं) पाठ्यक्रम को छोड़कर / ली>

ध्यान दें कि यह लेख केवल सूचना के उद्देश्यों के लिए है और स्व-निर्धारित दवाओं के लिए निर्देश नहीं है। मैंने इसे इसलिए लिखा है ताकि आप यूरोपीय मानकों के अनुपालन के लिए अपने निर्धारित उपचार की जांच कर सकें। यदि आपका डॉक्टर ऊपर वर्णित अनुक्रम का पालन नहीं करता है, तो मैं दृढ़ता से एक मनोचिकित्सक को खोजने की सलाह दूंगा जो साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों का पालन करता हो।

लेख, साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के तरीकों के अनुसार, जुनूनी-बाध्यकारी विकार (ओसीडी) के उपचार पर वर्तमान डेटा की समीक्षा प्रदान करता है। महामारी विज्ञान, रोगजनन, मुख्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ, पाठ्यक्रम, रोग का निदान और ओसीडी के विभेदक निदान को संक्षेप में रेखांकित किया गया है। रोग के विकास की अग्रणी सेरोटोनर्जिक परिकल्पना पर विस्तार से विचार किया गया है। मुख्य फोकस ओसीडी के लिए ड्रग थेरेपी के विभिन्न पहलुओं पर साक्ष्य-आधारित अध्ययनों की समीक्षा पर है, मुख्य रूप से सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर का उपयोग। चिकित्सा के दौरान ओसीडी की गतिशीलता और लक्षणों के निदान और ट्रैकिंग के लिए साइकोमेट्रिक तरीके प्रस्तुत किए जाते हैं। साहित्य डेटा के विश्लेषण और हमारे अपने अनुभव के आधार पर, ओसीडी के उपचार के लिए एक मूल एल्गोरिथ्म प्रस्तावित है।

सामान्य आबादी में जुनूनी-बाध्यकारी विकार (ओसीडी) की व्यापकता 2-3% है (रासमुसेन एस.ए., त्सुआंग एमटी, 1984; वाइसमैन एम.एम. एट अल।, 1994; टिगनोव ए.एस., 1999)। रोग पुरुषों और महिलाओं में लगभग समान अनुपात में होता है और आमतौर पर किशोरावस्था में शुरू होता है (एक तिहाई मामले 15 वर्ष की आयु से पहले)। ओसीडी वाले आधे से अधिक रोगी पहली बार 21 वर्ष की आयु से पहले दिखाई देते हैं (औसतन, 19.8 ± 1.9 वर्ष)। 1993 में संयुक्त राज्य अमेरिका में ओसीडी के रोगियों के इलाज के लिए समाज की कुल लागत (प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष लागत) 8.4 बिलियन डॉलर (ड्यूपॉन्ट आर। एट अल।, 1995) थी।

सामान्य तौर पर, ओसीडी के एटियलजि और रोगजनन का प्रश्न अपर्याप्त रूप से स्पष्ट रहता है। ओसीडी के न्यूरोबायोलॉजिकल सिद्धांत को रोगियों में विभिन्न न्यूरोलॉजिकल विकारों के कई निष्कर्षों द्वारा समर्थित किया जाता है, जिसमें मस्तिष्क को आघात शामिल है, जिसमें जन्म का आघात, मिर्गी, सिडेनहैम का कोरिया और हंटिंगटन का कोरिया शामिल है। परीक्षा अक्सर ईईजी पर विकृति विज्ञान और न्यूरोसाइकोलॉजिकल परीक्षण में असामान्यताओं का खुलासा करती है। समूह ए के β-स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के बाद बच्चों में ओसीडी के एक विशेष प्रकार का भी वर्णन किया गया है। वर्तमान में, बड़ी मात्रा में डेटा जमा हो गया है जो सेरोटोनर्जिक प्रणाली द्वारा नियंत्रित संरचनाओं में असामान्यताओं का संकेत देता है। पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) की तकनीक का उपयोग करने वाले हाल के अध्ययनों ने इन रोगियों में ललाट लोब और मस्तिष्क की लिम्बिक संरचनाओं के कक्षीय गाइरस में रुचि दिखाई है, अर्थात, सेरोटोनर्जिक न्यूरॉन्स में समृद्ध क्षेत्र, साथ ही साथ कॉडेट न्यूक्लियस। इन संरचनाओं में बढ़ा हुआ ग्लूकोज चयापचय चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई) (बैक्सटर एल.आर. एट अल।, 1992; सकल आर। एट अल।, 1998, आदि) के साथ उपचार के एक कोर्स के बाद गायब हो गया।

हाल के वर्षों में, इस बात के प्रमाण बढ़ रहे हैं कि ओसीडी के रोगजनन में डोपामाइन प्रणाली भी शामिल है। इसके लिए क्लिनिकल सबूत टॉरेट सिंड्रोम (40-60%) के साथ ओसीडी की उच्च सहवर्तीता है, साथ ही रूढ़िवादी व्यवहार और अनैच्छिक आंदोलनों के बीच घनिष्ठ संबंध है। इस मामले में, दो प्रणालियों की बातचीत स्पष्ट रूप से बेसल गैन्ग्लिया के स्तर पर होती है, जिसमें मिडब्रेन सिवनी न्यूक्लियस से सेरोटोनिन मार्ग और मूल नाइग्रा चौराहे से डोपामाइन मार्ग दोनों होते हैं। इस स्तर पर, सेरोटोनिन न्यूरॉन्स डोपामाइन न्यूरॉन्स पर स्थित सेरोटोनिन ऑटोरेसेप्टर्स पर कार्य करके डोपामिनर्जिक न्यूरोट्रांसमिशन पर एक संशोधित (निराशाजनक) प्रभाव डालते हैं। सेरोटोनर्जिक प्रणाली के सामान्य कार्य के साथ, डोपामिनर्जिक न्यूरोट्रांसमिशन की गतिविधि सीमित है। सेरोटोनिन की रिहाई में कमी के साथ, डोपामिनर्जिक न्यूरोट्रांसमिशन को दबाने की क्षमता कम हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप सिस्टम के बीच असंतुलन विकसित होता है और बेसल गैन्ग्लिया में डोपामाइन गतिविधि प्रमुख हो जाती है। यह ओसीडी के कुछ लक्षणों के विकास की व्याख्या कर सकता है, विशेष रूप से, रूढ़िबद्ध व्यवहार और मोटर विकार। बेसल गैन्ग्लिया से, सिंगुलेट गाइरस के माध्यम से अपवाही सेरोटोनर्जिक मार्ग कॉर्टिकल संरचनाओं में जाते हैं, जिसमें ललाट प्रांतस्था भी शामिल है, जिसके घाव के साथ विचारधारात्मक जुनून (शिलोह आर। एट अल।, 1999) के विकास से जुड़ा है।

वंशानुगत और आनुवंशिक कारक भी निस्संदेह महत्व के हैं। द्वियुग्मज जोड़ों की तुलना में मोनोज़ायगोटिक जुड़वाँ में विकार की सहमति अधिक होती है। रोगियों के तत्काल परिवार में जुनून की घटना जनसंख्या की तुलना में 2 गुना अधिक है (डीएसएम-चतुर्थ, 1994)। पहली पंक्ति के लगभग 20-30% रिश्तेदार जुनूनी-बाध्यकारी स्पेक्ट्रम के लक्षण दिखाते हैं। इसके अलावा, उन्हें अक्सर अन्य चिंता और भावात्मक विकार होते हैं, साथ ही टॉरेट सिंड्रोम (स्टीन डी.जे., हॉलैंडर ई „2002)।

मनोवैज्ञानिक रूप से उन्मुख विशेषज्ञ पारंपरिक रूप से ओसीडी को विकास के जननांग चरण में निर्धारण और प्रारंभिक गुदा चरण में प्रतिगमन के लिए जिम्मेदार ठहराते हैं, जो गंदगी, जादुई सोच, द्विपक्षीयता आदि के बारे में विचारों से जुड़ा हुआ है। इससे सुपररेगो की अतिवृद्धि होती है और इसमें विभिन्न रक्षा तंत्र शामिल होते हैं चिंता पर काबू पाएं। यद्यपि जुनून और अनुष्ठान अक्सर प्रतीकात्मक सामग्री से भरे होते हैं, मनोगतिक दृष्टिकोण इस बीमारी के इलाज का एक प्रभावी तरीका नहीं है और वर्तमान में मुख्य रूप से ऐतिहासिक रुचि है।

व्यवहार चिकित्सक सीखने के सिद्धांत के संदर्भ में ओसीडी के विकास की व्याख्या करते हैं। उनका मानना ​​​​है कि प्राथमिक कारण कुछ विशिष्ट घटनाओं (उदाहरण के लिए, प्रदूषण या संक्रमण) के साथ अवधि के दौरान चिंता की शुरुआत है, जो एक साधारण वातानुकूलित पलटा के रूप में तय किया गया है। चिंता को दूर करने के लिए, रोगी अनुष्ठान क्रियाएं करता है, जो सफल होने पर, वातानुकूलित प्रतिवर्त प्रकार के अनुसार भी तय की जाती हैं। हालांकि प्रायोगिक अनुसंधान इस सिद्धांत का समर्थन नहीं करता है, व्यवहारिक चिकित्सा वर्तमान में ओसीडी को ठीक करने के लिए अग्रणी मनोचिकित्सा विधियों में से एक है।

जुनून (जुनून) रूढ़िवादी रूप से दोहराए जाने वाले विचार, चित्र या ड्राइव हैं जो लंबे समय तक चिंतित प्रभाव के कारण होते हैं, जिन्हें रोगी द्वारा अपने स्वयं के, अक्सर अर्थहीन या यहां तक ​​​​कि बेतुके विचारों के रूप में माना जाता है और जिसका वह विभिन्न तरीकों से विरोध करना चाहता है, जिसमें सुरक्षात्मक क्रियाएं भी शामिल हैं। (अनुष्ठान या मजबूरी)। उत्तरार्द्ध को भी अर्थहीन और अत्यधिक माना जाता है, लेकिन रोगी द्वारा जुनूनी धारणाओं के कारण बढ़ती चिंता की गंभीरता को कम करने के लिए उन्हें दोहराया जाता है। सामान्य तौर पर, ओसीडी के वैचारिक, भावात्मक और व्यवहारिक घटक अटूट रूप से जुड़े हुए हैं और एक दुष्चक्र में विकसित होते हैं (चित्र 1 देखें)। फिर भी, कुछ रोगियों में, मजबूरियां हमेशा जुनून के साथ नहीं होती हैं और हमेशा सुरक्षात्मक व्यवहार (मोटर एक्ट्स) का प्रतिनिधित्व नहीं करती हैं। उदाहरण के लिए, मजबूरियों को एक मानसिक खाते के रूप में पहचाना जा सकता है। जुनून और मजबूरी, एक नियम के रूप में, रोगी द्वारा दर्दनाक रूप से अनुभव किया जाता है, अर्थात, उनके पास एक अहंकारी चरित्र होता है, और सामाजिक कामकाज के स्तर में कमी का कारण बनता है।

आधुनिक नैदानिक ​​​​मानदंडों की परिभाषा में जुनूनी-बाध्यकारी विकार जुनूनी विचारों (जुनून) या जुनूनी कार्यों, अनुष्ठानों (मजबूरियों), और अक्सर उनके संयोजन (80%) द्वारा विशेषता है। महामारी विज्ञान के अध्ययन से पता चलता है कि, पिछले विचारों के विपरीत, केवल 10% रोगियों में ही ये विकार एक विशेष विक्षिप्त (अनैच्छिक) व्यक्तित्व संरचना (संदेह की प्रवृत्ति, आदेश की इच्छा, पूर्णतावाद, पैदल सेना, कठोरता, विस्तार पर अत्यधिक ध्यान) के परिणामस्वरूप होते हैं। , आदि) (रासमुसेन एसए, त्सुआंग एमटी, 1984; मोंटगोमेरी एस.ए., 1993)। अधिक बार (लगभग 40%) ओसीडी आदी, हिस्टीरिकल और अनिच्छुक व्यक्तियों में होता है। यह नैदानिक ​​​​श्रेणी आम तौर पर रूसी मनोरोग में जुनूनी-बाध्यकारी विकार की अवधारणा से मेल खाती है, हालांकि एक अत्यंत दिखावा और अमूर्त प्रकृति के लगातार जुनून के कुछ मामले, तथाकथित स्किज़ो-जुनूनी संस्करण (ज़ोहर जे। एट अल।, 2000)। एक सुस्त न्यूरोसिस-जैसे सिज़ोफ्रेनिया (स्किज़ोटाइपल व्यक्तित्व विकार) के ढांचे के भीतर अधिक उचित रूप से माना जाता है।

चावल। 1.

एस ए रासमुसेन और एम.टी. त्सुआंग (1984) ने आधुनिक नैदानिक ​​​​मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों में विभिन्न प्रकार के जुनून की घटनाओं का आकलन किया। यह पता चला कि प्रदूषण (मिसोफोबिया) (55%), आक्रामक जुनूनी आवेगों (50%) के साथ सबसे आम जुनून, वस्तुओं की व्यवस्था की समरूपता और सटीकता के बारे में जुनूनी इच्छाएं (37%), दैहिक जुनून (35%)। मजबूरियों में, सबसे आम क्रियाएँ जाँच कर रही थीं कि क्या किया गया था (79%), धुलाई और सफाई (58%) और गिनती (21%)। लेखकों ने महिलाओं में धुलाई और सफाई की मजबूरियों की प्रधानता पाई। कई रोगी अपने जुनून के अनुरूप परिहार व्यवहार विकसित करते हैं। उदाहरण के लिए, दूषित होने के डर से रोगी सार्वजनिक शौचालयों का उपयोग करने या अजनबियों से हाथ मिलाने से बचते हैं। अक्सर डॉक्टरों के पास बार-बार मिलने से उनके स्वास्थ्य के बारे में हाइपोकॉन्ड्रिअकल शिकायतें होती हैं। कुछ रोगियों में बढ़ती जिम्मेदारी के व्यक्तित्व लक्षणों के कारण अपराध बोध की भावना होती है।

ये सभी संकेत अन्य नैदानिक ​​श्रेणियों (उदाहरण के लिए, सामाजिक भय, सोमैटोफॉर्म विकार, या अवसाद) के करीब जुनून लाते हैं, जिसके लिए निदान करते समय रोगी की स्थिति का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करने की आवश्यकता होती है। निदान इस तथ्य से भी मुश्किल हो जाता है कि रोगी डॉक्टर के साथ अपने अनुभव साझा करने के लिए अनिच्छुक हैं। इसलिए, लक्षित पूछताछ की अक्सर आवश्यकता होती है। रोग के पहले लक्षणों और पर्याप्त चिकित्सा की शुरुआत के साथ सही निदान के बीच का अंतर काफी बड़ा है और, उदाहरण के लिए, अमेरिकी आबादी में, औसतन, 17 वर्ष है (चित्र 2 देखें)। रोग धीरे-धीरे विकसित होता है और, एक नियम के रूप में, समय-समय पर तीव्रता या लक्षणों के कमजोर होने के साथ एक पुरानी लहरदार चरित्र प्राप्त करता है, जो अक्सर तनाव उत्तेजना से जुड़ा होता है। 65% रोगियों में, पाठ्यक्रम में प्रतिकूल, प्रगतिशील प्रकृति होती है और 5% रोगियों में सामाजिक और श्रम अनुकूलन का एक महत्वपूर्ण उल्लंघन होता है, इसके विपरीत, एक एपिसोडिक कोर्स होता है जिसमें लक्षणों की पूर्ण अनुपस्थिति होती है ( डीएसएम-IV, 1994)। केवल 10% रोगियों में एक वर्ष से अधिक समय तक सहज छूट होती है।

हालांकि, पर्याप्त चिकित्सा के साथ, जुनून की गंभीरता को काफी कम किया जा सकता है, अधिकांश रोगियों में रोग का निदान आमतौर पर बहुत अनुकूल नहीं होता है। रोग, एक नियम के रूप में, एक पुरानी आवर्तक प्रकृति है। रोग का निदान बेहतर हो सकता है यदि रोग बाद की उम्र में शुरू हुआ, प्रीमॉर्बिड अनुकूलन का स्तर काफी अधिक था, और रोग के लक्षण मध्यम या हल्के होते हैं। प्रारंभिक शुरुआत और व्यक्तित्व विकारों की उपस्थिति के साथ, रोग का निदान काफी बिगड़ जाता है। दिखावटी जुनून या कर्मकांड, साथ ही स्पष्ट मजबूरियों के अलावा और उनके प्रतिरोध की अनुपस्थिति भी पाठ्यक्रम के पूर्वानुमान को खराब कर देती है। अवसाद के अलावा, जो कुछ आंकड़ों के अनुसार, लगभग 80% रोगियों में मनाया जाता है, ओसीडी के पाठ्यक्रम को काफी जटिल करता है। आत्मघाती विचार विचारधारात्मक जुनून के साथ काफी आम हैं, लेकिन शायद ही कभी आत्महत्या की ओर ले जाते हैं।

चावल। 2. (ई. हॉलैंडर द्वारा, 1993)

हाल ही में, एंटीडिपेंटेंट्स - सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर के उपयोग की सफलता के संबंध में, जुनूनी-बाध्यकारी स्पेक्ट्रम विकारों की अवधारणा को सक्रिय रूप से विकसित किया जा रहा है, जिसमें सेरोटोनर्जिक कमी भी पोस्ट की गई है (हॉलैंडर ई।, 1993; मी एलरॉय एस।, 1994)। कुरान एलएम, 1999; हॉलैंडर ई., शिमोन डी., 2003)। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, 10% तक आबादी जुनूनी-बाध्यकारी स्पेक्ट्रम विकारों (कुरान एल.एम., 1999; हॉलैंडर ई।, शिमोन डी।, 2003) से पीड़ित है।

इन विकारों में डिस्मोर्फोफोबिया, खाने के विकार (एनोरेक्सिया नर्वोसा और बुलिमिया नर्वोसा), हाइपोकॉन्ड्रिअक सिंड्रोम, टिक्स (टौरेटे सिंड्रोम, सिडेनहैम का कोरिया), आवेगी क्रियाएं - ट्रिकोटिलोमेनिया, आंतरायिक विस्फोटक विकार (आक्रामक प्रकोप), क्लेप्टोमेनिया, नाखून काटने) शामिल हैं। खरीद के लिए (ओनिओमेनिया), जुआ (पैथोलॉजिकल जुआरी), पायरोमेनिया, आत्म-नुकसान, यौन आक्रामक व्यवहार, यौन विकृति, आदि सहित), साथ ही साथ जुनूनी-बाध्यकारी विकारों की सीमा वाले कई समान राज्य (बच्चों का आत्मकेंद्रित, रूढ़िवादिता) , अनुष्ठान व्यवहार, सेनेस्टोपैथिस, प्रतिरूपण सिंड्रोम, कैटाप्लेक्सी, अनाकस्टिक व्यक्तित्व लक्षण, क्लेरम्बो के छोटे मानसिक ऑटोमैटिज़्म, आदि)। घरेलू मनोरोग, स्थितियों, SSRIs की मदद (काफ्का एमआर, 1991; इमैनुएल एन.आर. एट अल।, 1991; बार्स्की एजे, 1992; स्वेडो एसई, लियोनार्ड एनएल, 1992; हॉलैंडर ई। एट अल।, 1993; स्वेडो एसई, 1994 और अन्य)।

आधुनिक वर्गीकरण अवधारणा के अनुसार, स्थिति अक्सर एक साथ कई श्रेणियों (कॉमरेडिटी) के नैदानिक ​​​​मानदंडों को पूरा करती है - सबसे अधिक बार यह आवर्तक अवसाद (50-70%), सोमाटोफॉर्म विकार (30-40%), विशिष्ट या सरल फ़ोबिया ( 20-30%), पैनिक डिसऑर्डर (20-30%), सोशल फोबिया (20-25%), सिज़ोफ्रेनिया (10-15%), साथ ही टॉरेट सिंड्रोम, सिडेनहैम का कोरिया और पोस्ट-एन्सेफेलिक पार्किंसनिज़्म, जिसमें जुनून होता है 35-50% रोगियों में (DSM- IV, 1994)। ओसीडी वाले लगभग 20-30% लोगों में टिक्स होते हैं। ओसीडी वाले 10-15% रोगियों में, शराब और अन्य मादक द्रव्यों के सेवन के साथ, 5% द्विध्रुवी विकार मनाया जाता है।

ओसीडी और अवसाद की सहरुग्णता पर एक विशेष अध्ययन से पता चला है कि 80% रोगियों में अवसादग्रस्तता के लक्षण थे, लेकिन ज्यादातर मामलों में यह जुनून की शुरुआत के बाद विकसित हुआ, यानी यह माध्यमिक था (रासमुसेन एस ए, त्सुंग एमटी, 1984)। जुनूनी सोच ("मानसिक गम") के साथ प्राथमिक अवसाद में अवसादग्रस्तता के अनुभवों, अपराधबोध के लगातार विचारों, पापपूर्णता के साथ एक स्पष्ट संबंध है। रोगी द्वारा इन विचारों को स्वाभाविक माना जाता है, हालांकि वे अतिरंजित हो सकते हैं, और बिना प्रतिरोध के। अवसाद के जुनून के विपरीत, जुनूनी विचारों को अतीत में निर्देशित किया जाता है। अवसाद के जुनून क्षणिक प्रकृति के होते हैं और अवसाद के साथ पूरी तरह से गायब हो जाते हैं। विभेदक निदान में, प्रमुख रोगसूचकता के विकास के अनुक्रम के अलावा, किसी को ओसीडी में चिंता की डिस्फोरिक छाया और जुनून की अहंकारी प्रकृति पर भी ध्यान देना चाहिए।

जुनूनी-बाध्यकारी विकारों की आधुनिक चिकित्सा आवश्यक रूप से एक जटिल (मनोचिकित्सक और भेषज-चिकित्सीय) प्रभाव प्रदान करती है। साथ ही, उपचार के मुख्य कार्य चिंता को कम करना, आंतरिक संघर्ष को हल करना और तनाव से बाहर निकलने के प्रभावी तरीकों को प्राप्त करना है। साइकोट्रोपिक दवाओं के सभी वर्गों में, एंटीडिपेंटेंट्स सबसे प्रभावी पाए गए। कई अध्ययनों से पता चला है कि बेंजोडायजेपाइन और एंटीसाइकोटिक्स के उपयोग में मुख्य रूप से रोगसूचक (चिंताजनक) प्रभाव होता है, लेकिन यह परमाणु जुनूनी लक्षणों को प्रभावित नहीं करता है। इसके अलावा, शास्त्रीय एंटीसाइकोटिक्स के एक्स्ट्रामाइराइडल साइड इफेक्ट्स से जुनून बढ़ सकता है।

जुनूनी-बाध्यकारी विकार के लिए अवसादरोधी दवाओं में, दवाओं के तीन समूहों का उपयोग किया जाता है: MAO अवरोधक (MAOI); ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स (TCAs); चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई) और नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई)। एमएओ अवरोधकों का उपयोग 1960 के दशक से जुनून के उपचार में कुछ सफलता के साथ किया गया है और अब वे अधिक ऐतिहासिक रुचि के हैं। उनमें से सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले फेनिलज़ीन (नारदिल), ट्रानिलिसिप्रोमाइन (ट्रांसएमिन, पर्नेट) और नियालामाइड (न्यूरेडल) (रिहमर जेड एट अल।, 1982; जेनिक एमए एट अल।, 1989; 1997; वैलेजो जे। एट अल।) 1992, आदि)।

ओसीडी में एमएओ इनहिबिटर्स की प्रभावशीलता के सकारात्मक भविष्यवाणियों के बीच पैनिक अटैक और गंभीर चिंता पाई गई। इसके विपरीत, तथाकथित "स्किज़ोटाइपल व्यक्तित्व विकार" का एक नकारात्मक रोगसूचक मूल्य था (जेनिक एमए, 1989)। ये अध्ययन ओपन-लेबल तरीके से, उचित प्लेसीबो नियंत्रण के बिना, रोगियों की एक छोटी संख्या में किए गए थे, इसलिए ओसीडी में एमओओआई की वैश्विक प्रभावशीलता अस्पष्ट बनी हुई है। इसके अलावा, अपरिवर्तनीय एमएओ अवरोधकों का उपयोग हमेशा गंभीर दुष्प्रभावों और नशीली दवाओं के अंतःक्रियाओं के उच्च जोखिम से जुड़ा होता है। इन स्थितियों में चयनात्मक प्रतिवर्ती MAO अवरोधकों की क्षमता निर्धारित नहीं की गई है।

वर्तमान में, अधिकांश शोधकर्ताओं का मानना ​​​​है कि ओसीडी में सबसे अच्छा प्रभाव ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स और मुख्य रूप से क्लोमीप्रामाइन (एनाफ्रेनिल) (लोप्स-इबोर जेजे, 1969; ब्यूमोंट जी।, 1973; एस्कोबार एच।, लैंडब्लोम आर।, 1976; काट्ज़) के साथ प्राप्त किया जा सकता है। आरजे एट अल।, 1990, आदि)। क्लोमिप्रामाइन के अलावा, इमीप्रामाइन, एमिट्रिप्टिलाइन, डॉक्सपिन और डेसिप्रामाइन का उपयोग कुछ सफलता के साथ किया गया है (अनंत जे। एट अल।, 1981; जेनिक एमए, 1989, आदि)। इनमें से अधिकांश अध्ययन एक छोटी रोगी आबादी में और पर्याप्त पर्यवेक्षण के बिना किए गए थे। इन एंटीडिपेंटेंट्स का चिकित्सीय प्रभाव अप्रत्याशित था और स्पष्ट रूप से अवसादग्रस्तता के लक्षणों से जुड़ा नहीं था।

जे.जे. लोपेज-इबोर। वहीं, 16 में से 13 रोगियों ने 2-5 दिनों के भीतर जुनूनी-फ़ोबिक लक्षणों में कमी दिखाई। इन आंकड़ों की बाद में कई अध्ययनों में पुष्टि की गई, जिनमें प्लेसबो-नियंत्रित वाले भी शामिल हैं। इन कार्यों की विस्तृत समीक्षा एम. ए. जेनिक (1989) और एस. मोंटगोमरी (1993, 1999) द्वारा की गई थी। मौखिक या पैरेंट्रल क्लोमीप्रामाइन के साथ समग्र प्रभावकारिता 40% से 80% तक थी। यह उल्लेख किया जाना चाहिए कि अवसाद के विपरीत, ओसीडी पर प्लेसबो प्रभाव केवल 5% है (काट्ज़ आरजे एट अल।, 1990)। औसतन, चिकित्सीय खुराक 75 से 300 मिलीग्राम / दिन तक होती है और चिकित्सा के 4-6 सप्ताह के भीतर मौखिक प्रशासन के बाद एक स्थिर प्रभाव विकसित होता है, हालांकि कई रोगियों में उपचार के पहले 2 हफ्तों में और अंतःशिरा प्रशासन के साथ एक महत्वपूर्ण सुधार हुआ है। - पहले दिनों में। प्राप्त प्रभाव, एक नियम के रूप में, रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता होती है, जिसके परिणाम 1-4 वर्षों के लिए दवा की मध्यम खुराक (75-150 मिलीग्राम / दिन) का उपयोग करते समय (थोरेन आर। एट अल।, 1980; काट्ज़ आरजे एट अल।) ।, 1990 और आदि) काफी अच्छे थे। 90% रोगियों में, जब क्लोमीप्रामाइन बंद कर दिया गया, तो लक्षणों का विकास हुआ।

अन्य ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स के साथ क्लोमीप्रामाइन का तुलनात्मक अध्ययन विशेष रुचि का है: एमिट्रिप्टिलाइन (अनंत एट अल।, 1981), इमीप्रामाइन (वोल्वका जे। एट अल।, 1985), डॉक्सपिन (अनंत जे।, वैन डेन स्ट्रीन।, 1977), में। जिसमें वैचारिक जुनून (जुनून), अनुष्ठान (मजबूरियां) और फ़ोबिक लक्षणों को दूर करने में क्लोमीप्रामाइन का एक महत्वपूर्ण लाभ था, यह स्पष्ट रूप से दिखाया गया है। अवसादग्रस्तता और चिंता के लक्षणों में कमी के संबंध में कम स्पष्ट परिणाम प्राप्त हुए, हालांकि यहां क्लॉमिप्रामाइन अन्य सभी ट्राइसाइक्लिक एंटीड्रिप्रेसेंट्स से कुछ हद तक बेहतर था।

अधिकांश शोधकर्ता इस बात से सहमत हैं कि क्लोमीप्रामाइन का एक स्पष्ट स्वतंत्र एंटीऑब्सेसिव प्रभाव होता है, जो सीधे तौर पर इसके समान रूप से शक्तिशाली थाइमोएनेलेप्टिक प्रभाव से संबंधित नहीं होता है। दूसरे शब्दों में, हालांकि जुनूनी-बाध्यकारी सिंड्रोम के ढांचे में अवसादग्रस्त या डिस्फोरिक अनुभवों की उपस्थिति अक्सर क्लॉमिप्रैमीन की वैश्विक प्रभावशीलता को बढ़ाती है, उनकी अनुपस्थिति का मतलब यह नहीं है कि दवा अप्रभावी होगी।

अन्य ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स के बीच क्लोमीप्रामाइन का विशेष स्थान ओसीडी के रोगजनन की सेरोटोनर्जिक परिकल्पना के विकास को पूर्व निर्धारित करता है, क्योंकि क्लोमीप्रामाइन सेरोटोनिन को फिर से पीने से 5 गुना अधिक दृढ़ता से अवरुद्ध करता है, उदाहरण के लिए, डेसिप्रामाइन। आर थोरेन एट अल द्वारा एक अध्ययन में। (1980), विशेष रूप से, ने दिखाया कि क्लोमीप्रामाइन का नैदानिक ​​प्रभाव मस्तिष्कमेरु द्रव में 5-हाइड्रॉक्सीइंडोलैसेटिक एसिड (5-ओआईएए) (सेरोटोनिन चयापचय का मुख्य उत्पाद) की बढ़ी हुई सामग्री के साथ दृढ़ता से संबंध रखता है, जो चिकित्सा के एक कोर्स के बाद कम हो जाता है। . यह केंद्रीय सेरोटोनर्जिक गतिविधि के निषेध का संकेत दे सकता है।

हमारे क्लिनिक में जुनूनी-फ़ोबिक विकारों वाले रोगियों में क्लोमीप्रामाइन के उपयोग के एक विशेष अध्ययन से पता चला है कि उल्लिखित जुनूनी-बाध्यकारी विकार की नोसोलॉजिकल संबद्धता दवा की प्रभावशीलता को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करती है। Clomipramine समान रूप से अवसाद में और न्यूरोसिस के ढांचे के भीतर या न्यूरोसिस जैसे सिज़ोफ्रेनिया में जुनून (अनुष्ठान वाले सहित) को कम करने में सक्षम था। सर्वोत्तम परिणाम सीमित संख्या में जुनून या मोन-अनुष्ठानों के साथ देखे गए (उदाहरण के लिए, बार-बार हाथ धोने के साथ)। सामान्यीकृत ओसीडी में (उदाहरण के लिए, जब कई सफाई अनुष्ठान क्रियाएं करते हैं, तो अधिक मूल्य वाले प्रतिनिधित्व पर सीमाबद्ध विचारधारात्मक जुनून का प्रभुत्व, और व्याख्यात्मक भ्रम वाले विचारों वाले स्किज़ोफ्रेनिक रोगियों में), क्लॉमिप्रैमीन की प्रभावशीलता काफी कम थी।

ओसीडी के लिए क्लॉमिप्रामाइन का उपयोग करने का तरीका कुछ हद तक अलग है कि इसका उपयोग अवसाद और आतंक हमलों के लिए कैसे किया जाता है। प्रारंभिक खुराक 25-50 मिलीग्राम / दिन है, उन्हें धीरे-धीरे प्रति दिन 25-50 मिलीग्राम तक बढ़ाया जाता है। चिकित्सीय प्रभाव आमतौर पर 225-300 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर विकसित होता है। एक लंबे पाठ्यक्रम के साथ स्पष्ट जुनून के साथ, आप तुरंत 25-50 मिलीग्राम / दिन के अंतःशिरा ड्रिप के साथ धीरे-धीरे (5-10 दिनों में) खुराक को 200-250 मिलीग्राम / दिन (ड्रिप करने की विधि) तक बढ़ा सकते हैं। जलसेक अवसाद के लिए इससे अलग नहीं है)। प्रतिरोधी जुनून के साथ, क्लोमीप्रामाइन के अंतःशिरा प्रशासन के लिए संक्रमण अक्सर मौखिक प्रशासन (कुरान एल.एम. एट अल। 1997; फॉलन वी। ए। एट अल।, 1998) की तुलना में अधिक प्रभावी होता है। चिकित्सा का कोर्स 2 सप्ताह है। अधिक बार, क्लोमीप्रामाइन (100-125 मिलीग्राम / दिन) के अंतःशिरा जलसेक को मौखिक प्रशासन (100-200 मिलीग्राम / दिन) के साथ जोड़ा जाता है। इस मामले में, जलसेक के बाद पहले घंटों में रक्तचाप की निगरानी करना आवश्यक है। ऑर्थोस्टेटिक पतन को रोकने के लिए, रोगी को क्लोमीप्रामाइन इन्फ्यूजन थेरेपी के अंत के बाद एक और घंटे के लिए एक क्षैतिज स्थिति में होना चाहिए। जब प्रभाव प्राप्त होता है, जो आमतौर पर चिकित्सा के पहले दो हफ्तों के भीतर होता है, तो वे दवाओं के मौखिक प्रशासन पर स्विच करते हैं, जिसे अगले 4-6 महीनों के लिए जारी रखा जाना चाहिए, और गंभीर जुनून के साथ सामाजिक कुसमायोजन, और लंबी अवधि के लिए। इस मामले में, चिकित्सक की आवश्यकता होती है, सबसे पहले, जुनून की कमी या गायब होने को प्राप्त करने के लिए और दूसरी बात, क्लॉमिप्रामाइन की न्यूनतम खुराक निर्धारित करने के लिए, जो जुनूनी लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए पर्याप्त होगा, लेकिन दुर्भावनापूर्ण साइड इफेक्ट का कारण नहीं होगा। चिकित्सा को रद्द करने के निर्णय के मामले में, खुराक को भी बहुत धीरे-धीरे कम किया जाना चाहिए, क्योंकि दवा का अचानक बंद होना, एक नियम के रूप में, जुनूनी-बाध्यकारी अनुभवों की बहाली की ओर जाता है और "वापसी" सिंड्रोम का कारण बन सकता है।

दवा आम तौर पर रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन की जाती है और खतरनाक लक्षणों को तेज नहीं करती है, जैसा कि आतंक हमलों में इसके उपयोग के मामले में उल्लेख किया गया है। मुख्य साइड इफेक्ट्स में एंटीकोलिनर्जिक घटनाएं (आवास गड़बड़ी, कब्ज, मूत्र प्रतिधारण, शुष्क मुंह, भ्रम), ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन, कम अक्सर कार्डियोटॉक्सिक प्रभाव (ईसीजी निगरानी की आवश्यकता होती है) और जब्ती सीमा में कमी शामिल है।

इस प्रकार, ऑब्सेसिव प्रभाव के संदर्भ में, क्लोमीप्रामाइन न केवल अन्य सभी ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स और नियालामाइड से आगे निकल जाता है, बल्कि बेंजोडायजेपाइन ट्रैंक्विलाइज़र और माइनर एंटीसाइकोटिक्स भी पारंपरिक रूप से इस उद्देश्य के लिए अनुशंसित है। ओसीडी के इलाज के लिए क्लोमीप्रामाइन यकीनन सबसे अच्छी दवा है। यह विकार के जुनूनी-बाध्यकारी मूल पर इसके प्रभाव और मुख्य अनुभवों के साथ चिंता और अवसाद के लक्षणों पर इसके प्रभाव से संबंधित है।

ओसीडी के रोगजनन की सेरोटोनर्जिक परिकल्पना के विकास के लिए विशेष रुचि चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई) की प्रभावकारिता है। तथ्य यह है कि क्लॉमिप्रामाइन और विशेष रूप से इसके मुख्य मेटाबोलाइट, डेस्मेथिलक्लोमी-प्रामिन में भी नोरपीनेफ्राइन री-ड्रिंक को अवरुद्ध करने की एक मजबूत क्षमता होती है। आज तक, ओसीडी में, यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) सहित, फ़्लूवोक्सामाइन के प्रभाव का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है (ग्रीस्ट जेएच, 1990; जेनिक एमए, एट अल।, 1990; तमीमी आर।, एट अल।, 1991; गुडमैन डब्ल्यूके एट अल।, 1992,1996; ग्रैनेनोव जीएम, मोसोलोव एसएन, 2003; वाकाटानी ई।, एट अल।, 2005 और अन्य), फ्लुओक्सेटीन (पिगोट टीए एट अल।, 1990; हंटौचे ई।, 1993; मोंटगोमरी एस एट अल।, 1993; टॉलेफ़सन जीडी एट अल।, 1994; जेनिक एमए, 1997; ज़िटरल डब्ल्यू। एट अल।, 1999 और अन्य), सेराट्रलिना (चौइनार्ड जी। एट अल।, 1990; ग्रीस्ट जे। एट अल।, 1995; बिस्सेरबे जेसी एट अल।, 1997; क्रोनिग एम। एट अल।, 1999; कुरान एल। एट अल।, 2002 और अन्य। ), पैरॉक्सिटाइन (ज़ोहर जे।, न्यायाधीश आर।, 1994, 1996; व्हेडन डीए एट अल।) ।, 1995; स्टेनर एम। एट अल।, 1995; हॉलैंडर ई। एट अल।, 2003; कामिजिमा के। एट अल।, 2004; स्टीन डीजे एट अल।, 2007 और अन्य) और सीतालोप्राम (स्टीन डीजे, एट अल। , 1996; मोंटगोमरी एसए एट अल।, 2001; मराज़िटी डी।, एट अल।, 2001, आदि)। ये सभी दवाएं विचारधारात्मक जुनून और अनुष्ठान क्रियाओं को कम करने के मामले में काफी प्रभावी थीं (यानी, वे प्लेसबो से बेहतर थीं), इस पर ध्यान दिए बिना कि सहवर्ती अवसादग्रस्तता लक्षण कितने स्पष्ट थे, और लंबे समय तक एक एंटी-रिलैप्स प्रभाव भी था- टर्म थेरेपी। एस्सिटालोप्राम न केवल प्लेसीबो की प्रभावकारिता में बेहतर था, बल्कि तुलनात्मक दवा पेरोक्सेटीन (स्टीन डीजे एट अल।, 2007) भी था, और प्लेसीबो (फाइनबर्ग एनए एट अल।, 2007) की तुलना में बेहतर एंटी-रिलैप्स प्रभाव भी था।

क्लॉमिप्रामाइन और एसएसआरआई के प्रत्यक्ष डबल-ब्लाइंड तुलनात्मक अध्ययन, साथ ही साथ व्यक्तिगत एसएसआरआई की एक दूसरे के साथ तुलना, साथ ही इन कार्यों के कई मेटा-विश्लेषणों ने दवाओं के बीच एक महत्वपूर्ण अंतर प्रकट नहीं किया (ग्रीस्ट जे। एट अल।, 1995; स्टीन डी।, एट अल।, 1995; मिलनफ्रेंची ए। एट अल।, 1997; लोपेज़-इबोर जे। एट अल।, 1996; जेनिकैक पीएच। जी। एट अल।, 1997; मोंटगोमेरी एस।, ज़ोहर जे। , 1999; पिगॉट टीए, सी एसएम, 1999; ज़ोहर जे। एट अल।, 2000; मुंडो ई। एट अल।, 2000 और अन्य), हालांकि क्लोमीप्रामाइन के लिए प्रभाव का आकार थोड़ा अधिक था। यह आंशिक रूप से इस तथ्य के कारण है कि हालांकि क्लोमीप्रामाइन सेरोटोनिन रीपटेक का एक चयनात्मक अवरोधक नहीं है, यह फ़्लूवोक्सामाइन की तुलना में 2 गुना अधिक शक्तिशाली है और इसके सेरोटोनर्जिक प्रभाव (मोसोलोव एस.एन., 1995) के मामले में फ्लुओक्सेटीन से 4 गुना अधिक शक्तिशाली है।

SSRIs का प्रभाव तेजी से विकसित होता है (पहले से ही 2-4 सप्ताह की चिकित्सा में) और धीरे-धीरे 8-12 सप्ताह तक बढ़ जाता है। साथ ही, प्रारंभिक सुधार एंटीडिप्रेसेंट के समग्र पाठ्यक्रम प्रभावशीलता के साथ अत्यधिक सहसंबद्ध है। दवाओं की चिकित्सीय खुराक अधिकतम के करीब है और औसतन, अवसाद के उपचार की तुलना में अधिक है। फ्लुवोक्सामाइन के लिए, वे 150-300 मिलीग्राम / दिन, फ्लुओक्सेटीन - 40-80 मिलीग्राम / दिन, सेराट्रलाइन - 150-250 मिलीग्राम / दिन, पैरॉक्सिटाइन - 40-60 मिलीग्राम / दिन, और सीतालोप्राम - 40-60 मिलीग्राम / दिन, एस्सिटालोप्राम - 10-20 मिलीग्राम / दिन (जेफरसन जेडब्ल्यू एट अल। 1996; मार्च जेएस एट अल। 1997; ज़ोहर जे। एट अल। 2002)। उसी समय, कुछ दवाओं में खुराक और प्रभावकारिता के बीच एक सीधा संबंध पाया गया (व्हेडन डी। ए। एट अल।, 1995; मोंटगोमेरी एस। ए। एट अल।, 2001)। ये डेटा प्रायोगिक अध्ययनों के परिणामों के अनुरूप हैं, जिसमें दिखाया गया है कि एसएसआरआई (एल मंसारी एम। एट अल।, 1995) की उच्च खुराक के लंबे समय तक उपयोग के बाद ही ऑर्बिटोफ्रंटल सेरोटोनिन रिसेप्टर्स का डिसेन्सिटाइजेशन ध्यान देने योग्य हो जाता है।

हमारे अपने अध्ययनों ने नैदानिक ​​ढांचे की परवाह किए बिना जुनूनी-फ़ोबिक लक्षणों को कम करने में नॉरएड्रेनर्जिक एंटीडिप्रेसेंट्स (डेसिप्रामाइन) पर सेरोटोनर्जिक एंटीडिप्रेसेंट्स (क्लोमीप्रामाइन और फ़्लूवोक्सामाइन) के महत्वपूर्ण लाभों की पुष्टि की है (चित्र 3 देखें)। इस मामले में, प्रभाव, अर्थात्। 50-70% रोगियों में 2 महीने की चिकित्सा के बाद, Y-BOCS पैमाने पर लक्षणों में 25% से कम की कमी नहीं देखी गई (चित्र 4 देखें)। 2-4 सप्ताह की चिकित्सा के बाद पहले से ही महत्वपूर्ण अंतर देखे गए, वे उत्तरोत्तर उपचार के 12 वें सप्ताह तक बढ़ गए। क्लोमिप्रामाइन का प्रभाव अधिक तेजी से विकसित हुआ, और चिकित्सा के पहले हफ्तों में यह लक्षणों में कमी की दर और उत्तरदाताओं की संख्या (अंजीर 3 और 4 देखें) दोनों में फ्लुवोक्सामाइन से थोड़ा बेहतर था। 4-6 सप्ताह के उपचार से शुरू होकर ये अंतर व्यावहारिक रूप से गायब हो गए, और 3 महीने के बाद क्लोमीप्रामाइन पहले से ही फ्लुवोक्सामाइन से कुछ हद तक हीन था।

चावल। 3 (वाई-बीओसीएस लक्षण में कमी)
वाई-बीओसीएस स्कोर में कमी

SSRI चिकित्सा की अवधि औसतन लगभग 3 महीने है, लेकिन कुछ अध्ययनों में यह दो वर्ष से अधिक थी (मोंटगोमेरी एस.ए., 1997)। ज्यादातर मामलों में, उपचार बंद करने के एक साल के भीतर, जुनूनी-बाध्यकारी लक्षण फिर से शुरू हो गए, हालांकि कई रोगियों (हंटौचे ई।, 1993, मोंटगोमेरी एसए, 1997) में अधिक स्थिर छूट देखी गई, खासकर जब उन्हें पर्याप्त मनोचिकित्सा द्वारा समर्थित किया गया था। . रखरखाव चिकित्सा करते समय, SSRIs को क्लोमीप्रामाइन पर निस्संदेह लाभ होता है, क्योंकि वे रोगियों द्वारा काफी बेहतर सहन और विषयगत रूप से बेहतर माने जाते हैं। वर्तमान में, यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि सेरोटोनर्जिक एंटीडिपेंटेंट्स के साथ कम से कम एक वर्ष की चिकित्सा की आवश्यकता होती है (जेफरसन जेडब्ल्यू एट अल।, 1996; मार्च जेएस एट अल।, 1997; ज़ोहर जे। एट अल।, 2002, आदि)। यदि प्रभावी निवारक चिकित्सा को रद्द करने का निर्णय लिया जाता है, तो इसे बेहद धीरे-धीरे किया जाना चाहिए, खुराक को हर 2-3 महीने में 20-30% कम करना चाहिए।

चावल। 4.

अन्य एंटीडिपेंटेंट्स में, 30-60 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर मिर्ताज़ापिन अध्ययन के खुले चरण के बाद डबल-ब्लाइंड विदड्रॉल अवधि में प्लेसीबो से बेहतर था (कुरान एल। एम। एट अल।, 2005)। मिर्ताज़ापाइन को सीतालोप्राम में मिलाने से प्लेसीबो को जोड़ने की तुलना में प्रभावकारिता में वृद्धि नहीं हुई, लेकिन यह कार्रवाई की तेजी से शुरुआत के साथ जुड़ा था (पल्लंती एस। एट अल।, 2004)। डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन में, वेनालाफैक्सिन (एक चयनात्मक सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर) ने ओसीडी (यारयुरा-टोबियास जेए, नेज़िरोग्लू एफए, 1996) पर कोई प्रभाव नहीं दिखाया, हालांकि, नमूना आकार, खुराक और अध्ययन की अवधि अपर्याप्त थे। पैरॉक्सिटाइन के साथ एक डबल-ब्लाइंड क्रॉसओवर अध्ययन में, दोनों दवाएं समान रूप से प्रभावी थीं (डेनिस डी। एट अल।, 2003)।

साइकोफार्माकोथेरेप्यूटिक विश्लेषण, यानी। ओसीडी में सेरोटोनर्जिक एंटीडिपेंटेंट्स की चयनात्मक प्रभावकारिता कम से कम दो महत्वपूर्ण निष्कर्षों का सुझाव देती है। सबसे पहले, एक नैदानिक ​​श्रेणी के रूप में, ओसीडी को चिंता विकारों और अवसाद दोनों से अलग किया जाना चाहिए। और इस अर्थ में, DSM-IV की तुलना में ICD-10 अधिक उत्तम वर्गीकरण है। चिंता विकारों के लिए, जैसे कि पैनिक अटैक, कई टीसीए मददगार होते हैं, जबकि जुनूनी मजबूरियों के लिए, केवल क्लोमीप्रामाइन मददगार होता है। ओसीडी में चिंता-फ़ोबिक लक्षण निस्संदेह समग्र सिंड्रोम का एक अभिन्न अंग हैं, क्योंकि वे केवल सेरोटोनिन री-ड्रिंक इनहिबिटर के प्रभाव में पूरी तरह से कम हो जाते हैं, लेकिन बेंजोडायजेपाइन ट्रैंक्विलाइज़र या अन्य चिंताजनक एजेंटों के प्रभाव में नहीं। दूसरा महत्वपूर्ण निष्कर्ष सेरोटोनर्जिक केंद्रीय संरचनाओं की स्पष्ट रुचि (कार्य की कमी) है। यह सिनैप्टिक फांक में सेरोटोनिन सामग्री में प्रत्यक्ष वृद्धि है, जो जाहिरा तौर पर, अवसाद की तुलना में सेरोटोनिन तेज के प्रीसानेप्टिक अवरोधकों के तेज और चयनात्मक प्रभाव की व्याख्या कर सकता है।

इस प्रकार, ओसीडी के उपचार के लिए वर्तमान रोगजनक दृष्टिकोण सेरोटोनिन री-ड्रग इनहिबिटर (क्लोमीप्रामाइन, एसएसआरआई) के उपयोग के माध्यम से सेरोटोनर्जिक न्यूरोट्रांसमिशन की वृद्धि प्रतीत होता है। 5-HT2A, 1-ऑटोरिसेप्टर के माध्यम से डोपामिनर्जिक संचरण की अप्रत्यक्ष वृद्धि के कारण, कुछ मामलों में, डोपामाइन ब्लॉकर्स के अलावा - एंटीसाइकोटिक दवाएं (पिमोज़ाइड, हेलोपरिडोल, रिसपेरीडोन, आदि) भी प्रभावी हैं और अंत में, गंभीर, दवा में 30% -50% मामलों में प्रतिरोधी रोगी, सर्जरी में मदद मिलती है - स्टीरियोटैक्सिक सिंगुलोटॉमी, हालांकि गंभीर जटिलताओं का विकास, जिसमें ऐंठन सिंड्रोम भी शामिल है, इसके उपयोग को काफी सीमित करता है (चित्र 5 देखें)।

उपचार के 2-3 महीनों के भीतर प्रभाव की अनुपस्थिति या अपर्याप्तता में, सबसे पहले निदान की शुद्धता और उपचार के साथ रोगी के अनुपालन का पुनर्मूल्यांकन करना चाहिए। यदि रोगी की स्थिति में एक निश्चित सकारात्मक गतिशीलता है, तो, जाहिरा तौर पर, एक ही या थोड़ी अधिक खुराक में एक और 2-3 महीनों के लिए चिकित्सा जारी रखने की सलाह दी जाती है।

चावल। 5. ओसीडी के इलाज के लिए एक रोगजनक दृष्टिकोण

एक दवा के प्रभाव की अनुपस्थिति में, जो लगभग 30-50% रोगियों में देखा जाता है (मोंटगोमेरी एसए, 1993; स्टीन डीजे, एट अल।, 2001, आदि), कुछ मामलों में, कोई प्रभाव पर भरोसा कर सकता है अन्य सेरोटोनर्जिक एंटीडिपेंटेंट्स की, क्योंकि सामान्य होने के बावजूद इन यौगिकों की क्रिया का तंत्र संरचनात्मक रूप से भिन्न होता है और विभिन्न प्रकार के सेरोटोनिन रिसेप्टर्स (ग्रीस्ट टी.एन. एट अल।, 1995; पिगॉट टीए, सी एस.एम., 1999, आदि) पर कार्य कर सकता है।

एंटीडिपेंटेंट्स के सेरोटोनर्जिक प्रभाव को बढ़ाने के लिए, आप लिथियम या वैल्प्रोइक एसिड लवण, साथ ही टोपिरामेट को जोड़ने की कोशिश कर सकते हैं, जो विशेष रूप से कोमोरिड बाइपोलर डिसऑर्डर में प्रभावी है, साथ ही आवेग ड्राइव नियंत्रण के उल्लंघन में भी है। (रासमुसेन एसए, 1984; ग्रीस्ट जेएम, 1990; पिगॉट टीए, एट अल।, 1991; मैकडॉगल सीजे एट अल।, 1997; हॉलैंडर टी।, डेल'ओसो डी।, 2006; वैन अमेरिंगेन एम। एट अल।, 2006, आदि) लिथियम को सिनैप्टिक टर्मिनलों में सेरोटोनिन की रिहाई को बढ़ावा देने के लिए जाना जाता है। इसके कारण, न्यूरोट्रांसमिशन बढ़ाया जाता है, और दक्षता में एक निश्चित वृद्धि की उम्मीद की जा सकती है। इस प्रयोजन के लिए, आमतौर पर प्रति दिन 600-900 मिलीग्राम लिथियम कार्बोनेट का उपयोग किया जाता है। हालांकि, एक "सेरोटोनिन" स्नायविक सिंड्रोम के विकास से सावधान रहना चाहिए। उन्हीं कारणों से, एल-ट्रिप्टोफैन, फेनफ्लुरमाइन या एमएओ अवरोधकों के साथ सेरोटोनर्जिक दवाओं के संयुक्त उपयोग से बचा जाना चाहिए, हालांकि विशेष रूप से गंभीर और चिकित्सीय रूप से प्रतिरोधी मामलों में, ये संयोजन प्रभावी हो सकते हैं।

जैसा कि आप जानते हैं, एल-ट्रिप्टोफैन सेरोटोनिन का एक प्राकृतिक अग्रदूत है और प्रति दिन 6-8 ग्राम की खुराक पर इसका अतिरिक्त प्रशासन विशेष रूप से उचित है जब सेरोटोनिन भंडार का संश्लेषण या कमी कम हो जाती है, उदाहरण के लिए, सेरोटोनर्जिक के लंबे समय तक उपयोग के कारण अवसादरोधी। चिकित्सीय प्रभाव आमतौर पर 1-2 सप्ताह की चिकित्सा के बाद स्पष्ट हो जाता है, हालांकि, कुछ रोगियों में, निरंतर उपचार के साथ, यह समाप्त हो जाता है (रासमुसेन एस.ए., 1984; बीयर आर, बर्जरॉन आर।, 1996)। एल-ट्रिप्टोफैन के प्रभाव को हेपेटिक पाइरोलेज़ इनहिबिटर (एक विनाशकारी एंजाइम) - निकोटिनिक एसिड या निकोटिनमाइड (चौइनार्ड जी। एट अल।, 1977), साथ ही पाइरिडोक्सिन (विटामिन बी 6) और एस्कॉर्बिक एसिड (विटामिन) के प्रशासन द्वारा बढ़ाया जा सकता है। सी), जो सेरोटोनिन के संश्लेषण में भी भाग लेते हैं। "सेरोटोनिन" सिंड्रोम के अलावा, एल-ट्रिप्टोफैन के उपयोग से ईोसिनोफिलिया, मायलगिया और प्रतिरक्षा विकार विकसित हो सकते हैं।

फेनफ्लुरमाइन और एमएओ अवरोधक तंत्रिका अंत द्वारा सेरोटोनिन की रिहाई को बढ़ाते हैं और एसएसआरआई (हॉलैंडर ई। एट अल।, 1990) के लंबे समय तक उपयोग के बाद अप्रभावी होते हैं। फेनफ्लुरामाइन को हाल ही में कार्डियक विषाक्तता के संभावित उच्च जोखिम के कारण बंद कर दिया गया है।

एक प्रभाव की अनुपस्थिति में और विशेष रूप से न्यूरोसिस-जैसे सिज़ोफ्रेनिया या टॉरेट सिंड्रोम और अन्य मोटर विकारों के साथ कोमोरबिडिटी के ढांचे के भीतर जुनून के विकास के साथ व्यक्तिगत रूप से चयनित खुराक में एंटीसाइकोटिक्स (मुख्य रूप से पिमोजाइड या हेलोपरिडोल) के अलावा, में लेना खाता सहिष्णुता (डेलगाडो आरएल एट अल।, 1990; हंटौचे ई।, 1993; मैकडॉगल सीजे एट अल।, 1994; सैसन वाई। एट अल।, 1997; कोल्युत्सकाया ई.वी., 1999)। हालांकि, यह सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, क्योंकि एक्स्ट्रामाइराइडल साइड लक्षण जुनून को बढ़ा सकते हैं। इसलिए, हाल के वर्षों में, एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स को वरीयता दी गई है। एक आरसीटी ने एसएसआरआई (रविज़ा एल। एट अल।, 1996; मी डगल सीजे एट अल।, 2000; हॉलैंडर ई। एट अल।, 2003; ली एक्स। एट अल।) में रिसपेरीडोन जोड़ने के प्लेसबो की तुलना में एक उच्च प्रभावकारिता दिखाई है। 2005; एरेगोवेसी एस. एट अल।, 2005), ओलानज़ापाइन (बोगेटो ई एट अल।, 2000; बिस्ट्रिस्की ए। एट अल।, 2004; शापिरा एन। ए। एट अल।, 2004) और क्वेटियापाइन (डेनिस डी। एट अल।, 2004) ; फाइनबर्ग एनए एट अल।, 2005, 2006)। एरीप्रिप्राजोल (कॉनर के.एम. एट अल।, 2005; दा रोचा ईई, कोरिया एन।, 2007) के अलावा की प्रभावशीलता पर खुले अध्ययन के डेटा भी हैं।

ओसीडी के लिए एसएसआरआई वृद्धि दवाओं के रूप में रिसपेरीडोन और क्वेटियापाइन की तुलना ने उनकी प्रभावशीलता में कोई अंतर नहीं दिखाया (मैना जी। एट अल।, 2008)। सामान्य तौर पर, एटिपिकल एंटीसाइकोटिक दवाओं के साथ SSRIs की प्रभावशीलता बढ़ाने पर अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण ने सकारात्मक संतुलन दिखाया, विशेष रूप से रिसपेरीडोन के संबंध में (ब्लोच एम.एन. एट अल।, 2006; स्कापिनाकिस आर। एट अल।, 2007)।

यद्यपि चिंताजनक (ट्रैंक्विलाइज़र) की कार्रवाई के स्पेक्ट्रम में कोई उचित एंटीऑब्सेसिव प्रभाव नहीं है, प्रतिरोधी रोगियों के उपचार में एंटीडिप्रेसेंट के साथ इन यौगिकों की जटिल नियुक्ति काफी उचित है, क्योंकि वे जुनून के चिंता घटक को नरम करते हैं और संयुक्त होने पर विशेष रूप से प्रभावी होते हैं। अन्य चिंता विकारों के साथ। इन उद्देश्यों के लिए, क्लोनज़ेपम का उपयोग 1-4 मिलीग्राम / दिन (हेवलेट डब्ल्यूए एट अल।, 1992; क्रोकेट वीए एट अल।, 2004) की खुराक पर या 20-40 मिलीग्राम / की खुराक पर बिसपिरोन का उपयोग करना बेहतर है। दिन, जो एक एगोनिस्ट 5 HT1A-सेरोटोनिन रिसेप्टर्स है और खोजा गया है, प्रारंभिक आंकड़ों के अनुसार, जुनून के साथ प्रतिरोधी रोगियों में फ्लुओक्सेटीन के प्रभाव को बढ़ाने की क्षमता (मार्कोविट्ज ए। एट अल।, 1989; पाटो एमटी एट अल।, 1991; मैकडॉगल सीजे एट अल।, 1993; ग्रेडी टी।, एट अल।, 1993)। हालांकि, पिगॉट टीए एट अल द्वारा एक अंधा प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन। (1992) में क्लोमीप्रामाइन की क्रिया में कोई वृद्धि नहीं पाई गई। Buspirone अच्छी तरह से सहन किया जाता है, लेकिन रक्तचाप में वृद्धि की संभावना के साथ-साथ रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता में वृद्धि के कारण हेलोपरिडोल को MAO अवरोधकों के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए। एक आरसीटी में, पिंडोलोल को पैरॉक्सिटाइन में मिलाना सफल रहा (डैनन पी.एन. एट अल।, 2000), लेकिन फ्लुवोक्सामाइन में पिंडोलोल को जोड़ने का कोई प्रभाव नहीं पड़ा (मुंडो ई। एट अल।, 1998)।

कुछ रोगियों में, पोस्टसिनेप्टिक रिसेप्टर्स (रिसेप्टर्स के औषधीय अनुकूलन की घटना को ट्रिगर करने वाले) के घनत्व और संवेदनशीलता को कम करने की प्रक्रिया की तीव्रता के कारण, ट्रैज़ोडोन या मिर्टाज़ाइन का लगाव, जो 5 एचटी 2 रिसेप्टर्स का एक विरोधी है, प्रभावी हो सकता है। (हर्मेश एन। एट अल।, 1990; पिगॉट टीए एट अल।, 1992; पल्लंती एस। एट अल।, 2004)। दवाओं का एक अलग स्वतंत्र चिंताजनक प्रभाव भी होता है। खुले अध्ययनों ने एंटीएंड्रोजेनिक ड्रग साइप्रोटेरोन (कैस एम। एट अल।, 1986), ग्लूटामाइन रिसेप्टर प्रतिपक्षी - रिलुज़ोल (कोरिक वी। एट अल।, 2005), मेमेंटाइन एनएमडीए रिसेप्टर विरोधी (पोयुरोव्स्की एम। एट अल।) की प्रभावशीलता को दिखाया है। 2005; पसक्विनी एम।, बिएन्डी एम।, 2006;), एन-एसिटाइलसिस्टीन (लाफलेउर डीएल एट अल।, 2006), गोनैडोट्रोपिन ट्रिप्टोरेलिन (एरिकसन टी।, 2007) के हार्मोन एनालॉग को जारी करता है। साक्ष्य-आधारित नैदानिक ​​​​परीक्षणों के विश्लेषण के आधार पर ओसीडी के लिए ड्रग थेरेपी के लिए वर्तमान सिफारिशों को तालिका 1 में संक्षेपित किया गया है।

गंभीर, गैर-दवा-प्रतिरोधी जुनूनों में, चिकित्सा के गैर-दवा विधियों का सहारा लिया जाता है: इलेक्ट्रोकोनवल्सिव (ईसीटी), ट्रांसक्रानियल चुंबकीय उत्तेजना (टीएमएस), गहरी मस्तिष्क उत्तेजना (जीएम), स्टीरियोटैक्सिक पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी या सिंगुलोटॉमी (माइंडस आर, जेनिक एमए) , 1992; हुसैन एम। एट अल।, 1993; मालेट्स्की वी। एट अल।, 1994; ग्रीनबर्ग बीडी एट अल।, 1997; जेनिक एम। ए।, 1998; अलोंसो आर। एट अल।, 2001; मोसोलोव एसएन, 2002; एबेल्सन जेएल एट अल।, 2005; मंटोवानी ए। एट अल।, 2006; ग्रीनबर्ग बीडी एट अल।, 2006)।

ध्यान दें। ए - सबसे विश्वसनीय डेटा, कई यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों और / या कई आरसीटी के मेटा-विश्लेषण से प्राप्त साक्ष्य; बी - कम से कम एक आरसीटी में प्राप्त सीमित सकारात्मक साक्ष्य; सी - अनियंत्रित अध्ययन या केस श्रृंखला अध्ययन / विशेषज्ञ की राय से साक्ष्य; डी - अमानवीय परिणाम, सकारात्मक आरसीटी के बाद लगभग समान संख्या में नकारात्मक अध्ययन।

ओसीडी के उपचार के किसी भी चरण में, जैविक उपचारों को मनोचिकित्सा के साथ जोड़ना अत्यंत महत्वपूर्ण है, जिसे गहन और लंबे समय तक किया जाना चाहिए। सबसे प्रभावी व्यवहारिक मनोचिकित्सा है (डिसेंसिटाइज़ करने के लिए ट्रिगर स्थितियों के जोखिम में क्रमिक वृद्धि)। ड्रग थेरेपी के विपरीत, जिसके रद्द होने के बाद ओसीडी के लक्षणों में लगातार वृद्धि होती है, व्यवहारिक मनोचिकित्सा द्वारा प्राप्त प्रभाव कई महीनों या वर्षों तक बना रहता है। जुनून की तुलना में मजबूरी मनोचिकित्सा के लिए बेहतर प्रतिक्रिया देती है। व्यवहारिक मनोचिकित्सा की समग्र प्रभावशीलता फार्माकोथेरेपी की तुलना में लगभग 50-60% है, हालांकि, दुर्भाग्य से, कई रोगी बढ़ती चिंता के डर से इसमें भाग लेने से इनकार करते हैं। समूह, तर्कसंगत, मनो-शैक्षिक (रोगी को अन्य उत्तेजनाओं से विचलित होना सिखाना जो चिंता को कम करता है), प्रतिकूल (जुनून प्रकट होने पर दर्दनाक उत्तेजनाओं का उपयोग करना), संज्ञानात्मक, पारिवारिक और मनोचिकित्सा के कुछ अन्य तरीकों का भी उपयोग किया जाता है (ज़ोहर जे।, इनसेल टीआर, 1987; जेनिक एमए एट अल।, 1990; अब्रामोविट्ज़ जेएस, 1997; स्टीन डीजे एट अल।, 2001, आदि)। विभिन्न सामाजिक-पुनर्वास उपायों को करना आवश्यक है।