बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी पर सर्जरी का जोखिम। बेहतर मेसेन्टेरिक (मेसेन्टेरिक) धमनी का एम्बोलिज्म

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी एम्बोलिज्म के उपचार के लिए, बड़ी संख्या में रूढ़िवादी उपचार प्रस्तावित किए गए हैं। उनमें से कुछ के परिणाम काफी ठोस हैं, उदाहरण के लिए, पैपवेरिन के इंट्रा-धमनी इंजेक्शन के बाद (एंजियोग्राफी करने के लिए एक कैथेटर के माध्यम से दवा दी जाती है)। जलसेक चिकित्सा के बाद मेसेंटेरिक एम्बोलिज्म के लक्षणों के स्व-समाधान के मामले हैं, परिसंचारी द्रव की मात्रा की पुनःपूर्ति, और कभी-कभी डेक्सट्रान प्रशासन के बाद।

यद्यपि उपचार के रूढ़िवादी तरीके कभी-कभी बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के तीव्र एम्बोलिज्म वाले रोगियों में सफल होते हैं, फिर भी सर्जरी के साथ सबसे अच्छे परिणाम देखे जाते हैं। लैपरोटॉमी के बाद, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी आमतौर पर अग्न्याशय के पीछे महाधमनी से अपनी उत्पत्ति के स्थल पर बाद में खोली जाती है। एक एम्बोलेक्टोमी किया जाता है, और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के माध्यम से रक्त प्रवाह बहाल होने के बाद, इसकी व्यवहार्यता निर्धारित करने के लिए छोटी आंत की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है। आंतों की दीवार में अपरिवर्तनीय इस्केमिक परिवर्तनों की पहचान करने के लिए, काफी बड़ी संख्या में विभिन्न परीक्षण प्रस्तावित किए गए हैं। अक्सर, आंत की एक नियमित जांच की जाती है, जो अक्सर काफी होती है। आंतों की दीवार की स्थिति पर अंतिम निष्कर्ष आंत को 30 मिनट तक गर्म करने के बाद या तो उदर गुहा में कम करके, या इसे गर्म नमकीन से सिक्त नैपकिन के साथ कवर करके किया जाता है। परिगलन के संकेतों की उपस्थिति में, स्टेपलर का उपयोग करके एंड-टू-एंड इंटरइंटेस्टिनल एनास्टोमोसिस लगाने के साथ आंत्र लकीर किया जाता है। ऑपरेशन के बाद, रोगी को गहन चिकित्सा इकाई में भेजा जाता है। आमतौर पर, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के तीव्र अन्त: शल्यता के कारण परिगलन के लिए आंत्र लकीर से गुजरने वाले रोगियों में, एक दूसरा ऑपरेशन, तथाकथित "सेकंडलुक", एनास्टोमोस्ड आंत्र किनारों की जांच करने और सुनिश्चित करने के लिए 24 घंटे बाद किया जाता है। व्यवहार्य। पहले ऑपरेशन के दौरान कुछ सर्जन एक आंतरायिक सम्मिलन नहीं लगाना पसंद करते हैं, लेकिन स्टेपलर का उपयोग करके आंत के दोनों सिरों को सीवन करते हैं। पुनर्संचालन के दौरान, एक व्यवहार्य आंत की उपस्थिति में, एक आंतरायिक सम्मिलन लागू किया जाता है।

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी के बाद उच्च मृत्यु दर के कई कारण हैं। ऐसे रोगियों को अक्सर बहुत गंभीर हृदय रोग होते हैं जो प्रमुख सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरने की अनुमति नहीं देते हैं। कभी-कभी बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी एम्बोलिज्म का निदान देरी से किया जाता है, जिससे व्यापक आंत्र परिगलन का विकास होता है। प्रणालीगत सेप्टिक जटिलताओं और आंत के एक बड़े हिस्से के उच्छेदन के कारण आंत्र अपर्याप्तता भी रोगियों की स्थिति को बढ़ा देती है और अक्सर मृत्यु का कारण बनती है।

आंतों में रुकावट से जुड़ा पेट दर्द

• आंतों में रुकावट के लिए सर्जरी के संकेत
• बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी एम्बोलिज्म का उपचार

पहुंच- माध्य लैपरोटॉमी। मेसेंटेरिक वाहिकाओं को संशोधित किया जाता है, स्तर और प्रकार के रोड़ा (एम्बोलिज़्म, घनास्त्रता, एथेरोस्क्लेरोसिस), संपार्श्विक परिसंचरण की स्थिति, आंत की स्थिति, दिल के दौरे की लंबाई निर्धारित की जाती है। सबसे पहले, यह सिफारिश की जाती है (IV स्पिरिडोनोव, 1973) मेसेंटरी के किफायती छांटने और संदिग्ध व्यवहार्यता के आंत्र छोरों को छोड़ने के साथ स्पष्ट रूप से परिगलित आंत्र छोरों को काटने के लिए। फिर जहाजों पर एक ऑपरेशन किया जाता है।

आमतौर पर साधारण हस्तक्षेप तक सीमित limited- थ्रोम्बोइम्बोलेक्टोमी। रोगियों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के कारण अधिक लंबे समय तक पुनर्निर्माण हस्तक्षेप (एंडाटेरेक्टॉमी, बाईपास ग्राफ्टिंग) के संकेत बहुत दुर्लभ हैं। मेसेंटेरिक जड़ में नोवोकेन का एक घोल इंजेक्ट किया जाता है। रक्त परिसंचरण की बहाली के बाद, अंत में आंत के "संदिग्ध" क्षेत्रों की व्यवहार्यता का आकलन किया जाता है।

बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का मुख्य ट्रंक अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के नीचे या इसके ऊपर गैस्ट्रो-कोलन लिगामेंट के माध्यम से अलग होता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का ऊपर की ओर अपहरण और उसकी मेसेंटरी का तनाव और a. कोलिका मीडिया बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का पता लगाने की सुविधा प्रदान करता है।

सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी के एम्बोलेक्टोमी सेक्शन के लिए सुलभ और सुविधाजनक convenient- प्रस्थान के बीच ए। अग्नाशयोडोडोडेनैलिस अवर और ए। कोलिका मीडिया। धमनी काफी बड़ी होती है और एम्बोलेक्टोमी के लिए इसे अनुप्रस्थ धमनी के साथ खोला जाता है। एम्बोलस और थ्रोम्बस को रक्तचाप का उपयोग करके हटा दिया जाता है, जब महाधमनी को दूध देने की तकनीक या बैलून कैथेटर (IV स्पिरिडोनोव, 1973; डी। ग्लोटज़र, पी। ग्लोटज़र, 1966) का उपयोग करके मेसेंटेरिक धमनी के मुंह से एक हाथ से बाहर की ओर दबाया जाता है।

रोगी की गंभीर स्थिति में, एम्बोलस को महाधमनी और आंतरिक इलियाक धमनी (संबंधित वाहिकाओं को जकड़ना चाहिए) या मुख्य श्रोणि धमनियों में से एक में, और फिर ऊरु धमनी में धकेला जा सकता है। , इसके बाद इसे हटा दिया गया (ईस्टकॉट, 1969)।

बाधा को दूर करने के बाद, हेपरिन की 10,000 यूनिट और नोवोकेन के 0.25% घोल के 20-30 मिली को धमनी में इंजेक्ट किया जाता है। घाव को एट्रूमैटिक धागे से 5-0 या 6-0 से सुखाया जाता है, या एक ऑटोवेनस पैच का उपयोग किया जाता है।

सर्जरी के बाद, आंतों का गैंग्रीन जारी रह सकता है, खासकर अगर आंत के संदिग्ध क्षेत्र उच्च रोड़ा के साथ हैं। ऐसे मामलों में, आंतों के खंड के उच्छेदन के साथ सर्जरी के बाद पहले 24-48 घंटों में रिलैपरोटॉमी सफल हो सकती है।

आंत में रक्त परिसंचरण की बहाली के बाद, रोगियों को गहन चिकित्सा से गुजरना पड़ता है, और अक्सर चयापचय एसिडोसिस और हाइपरकेलेमिया विकसित होने के कारण पतन के मामले में पुनर्जीवन उपायों से गुजरना पड़ता है। मेसेंटेरिक धमनी में स्पंदित रक्त प्रवाह की बहाली से 5-10 मिनट पहले, साथ ही पश्चात की अवधि में, सोडियम बाइकार्बोनेट, डेक्सट्रान का एक समाधान शिरा में स्थानांतरित किया जाता है। जब रक्तचाप गिरता है, रक्त आधान किया जाता है, पॉलीग्लुसीन, हाइड्रोकार्टिसोन इंजेक्ट किया जाता है। लंबे समय तक दबाव में कमी पोत के पुन: घनास्त्रता और आंत को इस्केमिक क्षति की प्रगति का कारण बन सकती है।

"महाधमनी और महान जहाजों की सर्जरी", ए.ए. शालिमोव

डीएफ स्क्रीपनिचेंको (1970) के अनुसार, तीव्र आंत्र रुकावट वाले 3% रोगियों में, मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा एक अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है और होता है। सबसे अधिक बार, आंतों का रोधगलन एम्बोलिज्म (60-90%) या तीव्र घनास्त्रता (10-30%) के कारण शाखाओं की बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के रुकावट के कारण होता है। एम्बोलिज्म का मुख्य स्रोत आमवाती और एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, मायोकार्डियल रोधगलन, एंडोकार्डिटिस, में हृदय की थ्रोम्बी है ...

तीव्र आंतों की इस्किमिया संपार्श्विक रक्त प्रवाह की अनुपस्थिति में प्रगतिशील परिवर्तन का कारण बनती है, जो 2-4-6 घंटों के बाद अपरिवर्तनीय हो जाती है। यदि इस अवधि के दौरान रक्त प्रवाह की गड़बड़ी को समाप्त कर दिया जाए तो आंतों की व्यवहार्यता को बहाल किया जा सकता है। हालांकि, भले ही आंत्र लकीर की आवश्यकता न हो, इस्केमिक रोधगलन के परिणाम एक सामान्य मैक्रोस्कोपिक तस्वीर के साथ आंत के बिगड़ा अवशोषण और आंत के मोटर-स्रावी कार्यों के साथ फाइब्रोसिस के रूप में रहते हैं। कब ...

मेसेंटेरिक धमनियों के तीव्र रुकावट की नैदानिक ​​तस्वीर कई मामलों में एक अलग एटियलजि के तीव्र पेट के सिंड्रोम के समान है। एक तीव्र रूप से प्रगतिशील पाठ्यक्रम बहुत ही विशेषता है और साथ ही, विशेष रूप से प्रारंभिक अवधि में, कम उद्देश्य डेटा। पेट दर्द - पहला और मुख्य लक्षण - अचानक आता है। दर्द गंभीर है, आमतौर पर स्थिर, नाभि क्षेत्र में, और फिर पूरे पेट में, ...

रोग को छिद्रित पेट के अल्सर, तीव्र अग्नाशयशोथ, कोलेसिस्टिटिस, मायोकार्डियल रोधगलन से अलग किया जाना चाहिए, जो छद्म पेट के टॉन्सिलिटिस के सिंड्रोम के साथ होता है। विशिष्ट मामलों में भी रोग का शीघ्र निदान कठिन होता है। लगभग 6% रोगियों में, इसका समय पर निदान किया जाता है (श्लॉसर एट अल।, 1975)। निदान की कठिनाइयाँ, एक ओर, रोग की दुर्लभता में निहित हैं, और दूसरी ओर, बहुत ही कम समय में ...

मेसेंटेरिक वाहिकाओं की तीव्र रुकावट का उपचार शल्य चिकित्सा है। प्रीऑपरेटिव तैयारी में प्रीमेडिकेशन, गैस्ट्रिक सामग्री की निरंतर आकांक्षा के साथ नासोगैस्ट्रिक इंटुबैषेण, शिरापरक दबाव और अंतःशिरा जलसेक को मापने के लिए शिरा कैथीटेराइजेशन, रक्त समूह का निर्धारण, आरएच कारक और इलेक्ट्रोलाइट्स शामिल हैं (यह सीरम में पोटेशियम के स्तर को निर्धारित करने के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जो हो सकता है काफी ऊंचा), इंसुलिन, प्लाज्मा, हेमोडिसिस, रियोपोलीग्लुसीन, के साथ ग्लूकोज समाधान का अंतःशिरा आधान ...

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अब तक, सीमित संख्या में रोगियों में मेसेंटेरिक वाहिकाओं के ऑपरेशन किए गए हैं। विश्व साहित्य में, इस बीमारी में मेसेंटेरिक वाहिकाओं पर सर्जिकल हस्तक्षेप के उपयोग के 200 से अधिक मामले दर्ज नहीं किए गए हैं। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से सबसे अधिक बार किया जाने वाला एम्बोलेक्टोमी, बहुत कम बार - थ्रोम्बस और थ्रोम्बिन्टीमेक्टोमी, बाईपास ग्राफ्टिंग, वैस्कुलर प्लास्टी, रीइम्प्लांटेशन, वैस्कुलर स्विचिंग, पोर्टल से थ्रोम्बेक्टोमी और बेहतर मेसेंटेरिक वेन्स।
यह खंड मेसेंटेरिक वाहिकाओं पर 46 सर्जिकल हस्तक्षेपों के अनुभव पर आधारित है।
मेसेंटेरिक वाहिकाओं तक पहुंच। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का एक्सपोजर दो दृष्टिकोणों से किया जा सकता है: पूर्वकाल और पश्चवर्ती।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ (छोटी आंत की मेसेंटरी की जड़ के संबंध में दाईं ओर), अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को घाव में लाया जाता है और इसकी मेसेंटरी को खींच लिया जाता है। छोटी आंत की मेसेंटरी को सीधा किया जाता है, आंतों के छोरों को बाईं और नीचे की ओर धकेला जाता है। जेजुनम ​​​​की शुरुआत के अनुसार प्रारंभिक मेसेंटरी भी खींची जाती है। पेरिटोनियम को इलियोसेकल कोण से जोड़ने वाली रेखा के साथ विशेषता बंधन से विच्छेदित किया जाता है। चीरा की लंबाई 8-10 सेमी है। पोत का तालमेल कम वसा वाले मेसेंटरी के साथ बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के ट्रंक को अधिक सटीक रूप से खोजने में मदद करता है। ऐसे मामलों में जहां एक फैटी मेसेंटरी है या इसकी सूजन देखी जाती है, आप निम्न तकनीक का उपयोग कर सकते हैं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी पर खींचकर, मध्य बृहदान्त्र धमनी का स्थान आंख या तालु द्वारा निर्धारित किया जाता है और फिर, इसे मुंह की ओर उजागर करते हुए, वे बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक तक पहुंचते हैं, जिसके बाद इसे नियंत्रण में उजागर किया जाता है। मध्य बृहदान्त्र धमनी की उत्पत्ति के स्थान से ऊपर और नीचे की दृष्टि।
वाहिकाओं के एक्सपोजर के लिए सर्जन को ऊतकों के प्रति सावधान और सम्मानजनक होने की आवश्यकता होती है। मेसेंटेरिक वाहिकाओं को नुकसान पोत पर आगे के संचालन को समस्याग्रस्त बनाता है।
मेसेंटरी पेरिटोनियम की चीरा रेखा को जमाया जाता है, जिसके बाद पेरिटोनियम को स्केलपेल से सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, संवहनी कैंची का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। ऊतकों को शारीरिक संदंश के बीच कैंची से विच्छेदित किया जाता है, जिसके साथ सर्जन और उनके सहायक चीरा रेखा के साथ ऊतकों को उठाते हैं। संवहनी शाखाओं को देखने के लिए ऊतक की एक छोटी मात्रा को हथियाने के लिए चिमटी का उपयोग करें, जो महीन रेशमी धागों से जम जाती है या तुरंत जुड़ जाती है। बेहतर मेसेन्टेरिक शिरा की बड़ी शाखाएँ, धमनी के धड़ के ऊपर पड़ी रहती हैं (आमतौर पर उनमें से 1-3 होती हैं), धमनी के ऊपर उठी हुई, लेकिन किसी भी स्थिति में पार नहीं की जाती हैं। शिरापरक चड्डी की गतिशीलता उन्हें संवहनी धारकों या हुक की मदद से और अधिक विस्थापित करने की अनुमति देती है। यदि लसीका वाहिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं, तो यदि संभव हो तो उन्हें पट्टी या जमा देना चाहिए। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की सूंड और शाखाएं 6-8 सेमी तक खुली रहती हैं।
बेहतर मेसेन्टेरिक नस का एक्सपोजर इसी तरह से किया जाता है। कट लाइन 1-2 सेंटीमीटर दाईं ओर स्थित होनी चाहिए।
बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (छोटी आंत की मेसेंटरी की जड़ के संबंध में बाईं ओर) के पीछे के दृष्टिकोण के साथ, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को भी घाव में बाहर लाया जाता है और इसकी मेसेंटरी खींची जाती है। आंत्र छोरों को दाईं ओर और नीचे ले जाया जाता है। जेजुनम ​​​​के शुरुआती हिस्से को खींचकर ट्रेट्ज़ लिगामेंट को स्ट्रेच करें। फिर लिगामेंट को विच्छेदित किया जाता है और जेजुनम ​​​​का यह हिस्सा ग्रहणी तक जुटाया जाता है।

अंजीर। 50. बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के लिए पूर्वकाल दृष्टिकोण।

1. - बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का ट्रंक;
2. - मध्य बृहदान्त्र धमनी; 3 - आंतों की धमनियां; 4 - इलियाक कोलन धमनी।

अंजीर। 51. बेहतर मेसेंटेरिक धमनी के पीछे का दृष्टिकोण।
1 - बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी; 2 - बाएं गुर्दे की नस; 3 - महाधमनी; 4 - अवर मेसेंटेरिक धमनी; 5 - नीचे का खोखला झाग।

इसके बाद, पेरिटोनियम को महाधमनी के ऊपर विच्छेदित किया जाता है ताकि एक घुमावदार या एल-आकार का चीरा प्राप्त किया जा सके। ऊतक विच्छेदन नीचे से सबसे अच्छा किया जाता है: महाधमनी उजागर होती है, फिर बाईं वृक्क शिरा, जो एक संवहनी हुक के साथ नीचे की ओर जुटाई जाती है। शिरा के ऊपर, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का मुंह खुला होता है। यह याद रखना चाहिए कि इसका प्रारंभिक खंड 1.5-2 सेमी के लिए रेशेदार ऊतक से ढका हुआ है, जिसके लिए कुंद नहीं, बल्कि तेज तैयारी की आवश्यकता होती है। महाधमनी को पार्श्विक रूप से संदंश लगाने के लिए, धमनी के छिद्र के ऊपर और नीचे महाधमनी के एक भाग का चयन करना आवश्यक है। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक 5-6 सेमी के लिए उजागर होता है। धमनी के पहले खंड को उजागर करते समय, किसी को यह नहीं भूलना चाहिए कि अवर अग्नाशयोडोडोडेनल धमनी इससे निकलती है और एक सहायक यकृत धमनी शाखा कर सकती है।
अंतर्निहित ऊतकों के साथ पेरिटोनियम के विच्छेदन को महाधमनी के साथ नीचे की ओर बढ़ाया जा सकता है और अवर मेसेंटेरिक धमनी को उजागर किया जा सकता है। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के मुंह के घनास्त्रता के मामले में, नीचे से एक्सपोजर शुरू करना बेहतर होता है - अवर मेसेंटेरिक धमनी से और महाधमनी ऊपर जाना।
पोत पर ऑपरेशन के बाद, विच्छेदित ऊतक पर दुर्लभ रेशम टांके लगाए जाते हैं। रक्त और लसीका के नियंत्रण और बहिर्वाह के लिए 0.5-1.0 सेमी के व्यास के साथ एक पॉलीइथाइलीन ट्यूब को पोत में लाया जाता है (चित्र 50, 51)।

एम्बोलेक्टोमी

एक प्रतिकूल परिणाम के साथ बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी पहली बार 1940 में Ya. B. Ryvlin द्वारा, फिर NI Blinov (1950), Klass (1951) द्वारा किया गया था। 1951 में स्टीवर्ड द्वारा रोगी के ठीक होने के साथ एम्बोलेक्टोमी किया गया था। हमारे देश में, ए.एस. एसआई स्पासोकुकोट्स्की, यह ऑपरेशन पहली बार 1966 में बीडी कोमारोव द्वारा किया गया था, एक अनुकूल परिणाम के साथ - 1968 में केजी किस्लोवा द्वारा आंत्र लकीर के साथ, बिना लकीर के - 1972 में वी.एस. सेवलीव द्वारा।
तिथि करने के लिए, 27 रोगियों में बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी किया गया है, जिनमें से 10 शुद्ध रूप में, 17 आंत्र लकीर के साथ।
अपने शुद्ध रूप में, रोग की शुरुआत से 4 से 26 घंटों के भीतर ऑपरेशन किया गया था (8 रोगियों में इस्किमिया के चरण में, 2 में रोधगलन के चरण में, केवल आंतों के म्यूकोसा प्रभावित होने के साथ)।
तालिका 25
सुपरसेंटेरियल धमनी से एंबोलेक्टोमी

	धमनी खंड
एम्बोलेक्टोमी प्रकार
डायरेक्ट एम्बोलेक्टोमी
अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी
धमनी स्टंप एम्बोलेक्टोमी

रोधगलन के चरण में 6 रोगियों में 9 से 98 घंटे की अवधि में आंत्र उच्छेदन के साथ एम्बोलेक्टोमी का प्रदर्शन किया गया, 11 में पेरिटोनिटिस के चरण में।
प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी 14 रोगियों में, अप्रत्यक्ष रूप से - 13 (तालिका 25) में की गई थी।
प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष रूप से एम्बोलेक्टोमी करने की तकनीक कुछ अलग है।
धमनी के पहले खंड के दौरान, प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष दोनों प्रकार के एम्बोलेक्टोमी संभव हैं, द्वितीय और तृतीय खंडों के दौरान, प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी बेहतर है। एम्बोलस के किसी भी स्थानीयकरण के लिए, धमनी के लिए एक पूर्वकाल पहुंच दिखाया गया है।
धमनी के लिए पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, ट्रंक और उसके छिद्र के पहले 2-3 सेमी आमतौर पर उजागर नहीं होते हैं। जब धमनी ट्रंक के I खंड के समीपस्थ खंड में एम्बोलस को स्थानीयकृत किया जाता है, तो इसे फोगार्टी जांच के साथ निकालना आसान होता है। यदि एम्बोलस पहले आंतों की धमनियों के निर्वहन के स्तर पर कुछ कम स्थित है, तो एक सीधा एम्बोलेक्टोमी किया जा सकता है।
दोनों प्रकार की सर्जरी में, मध्य शूल धमनी का उद्घाटन, प्रत्येक दिशा में लगभग 2 सेमी के लिए ऊपर और नीचे बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक (प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी के लिए एम्बोलस के ऊपरी ध्रुव के ऊपर धमनी को उजागर करने की आवश्यकता होती है) और सभी आंतों धमनियां, पहले से शुरू होकर, धमनी के पृथक खंड ट्रंक से फैली हुई हैं (आमतौर पर 4-5 से अधिक नहीं)।
बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक पर, ब्रैड या गोल रबर से बने टर्नस्टाइल को शाखाओं पर लगाया जाता है - एक रबर ट्यूब (रेशम नंबर 4 या 5) या संवहनी क्लैंप के माध्यम से पारित लूप के रूप में रेशम टर्नस्टाइल। इस तथ्य पर ध्यान देना आवश्यक है कि एक छोटे व्यास के बर्तन के नीचे रेशम के धागे को लाने के लिए बहुत सावधानी की आवश्यकता होती है, क्योंकि एक त्वरित और मोटे हेरफेर के साथ, पोत का एक आंसू हो सकता है। बर्तन के लुमेन का ओवरलैप रेशम के धागे के सिरों पर खींचकर नहीं, बल्कि रबर ट्यूब को नीचे लाकर किया जाना चाहिए।
संवहनी कैंची या स्केलपेल के साथ टर्नस्टाइल की मदद से बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी और शाखाओं के ट्रंक को कवर करने के बाद, एक धमनीविस्फार किया जाता है। आप एक अनुदैर्ध्य धमनीविस्फार छेद (बाउ, ऑस्टेन, 1963; ज़ुइदेमा एट अल, 1964) या अनुप्रस्थ (रूटलेज, 1964) बना सकते हैं। अनुप्रस्थ दिशा में धमनी को काटना बेहतर होता है, क्योंकि इस मामले में, टांके लगाने के बाद, पोत का संकुचन नहीं होता है। धमनीविस्फार के उद्घाटन की लंबाई XU या धमनी की परिधि के 1/3 से अधिक नहीं होनी चाहिए। धमनी के एक क्रॉस सेक्शन को धमनी की शाखाओं को ध्यान में रखते हुए बनाया जाना चाहिए, ताकि यदि आवश्यक हो, तो मध्य शूल धमनी और आंतों की धमनियों में से कम से कम एक में फोगार्टी जांच को पारित करना संभव हो। इन आवश्यकताओं को आमतौर पर मध्य शूल धमनी (इससे 4-5 मिमी) के मुंह के ठीक ऊपर एक जगह से पूरा किया जाता है। मध्य बृहदांत्र धमनी की ओर खुलने वाली धमनी की एक करीबी व्यवस्था के साथ, टांके लगाने के दौरान इसका मुंह विकृत हो सकता है। यदि एम्बोलस अधिक स्थित है, तो मध्य शूल धमनी के छिद्र से धमनीविस्फार छेद को 1.5-2 सेमी बनाना पड़ता है। यदि ऑपरेशन के दौरान फोगार्टी जांच के साथ किसी भी शाखा को संशोधित करना आवश्यक हो जाता है, तो उस जांच की शुरूआत जिसमें उत्पादित धमनीविस्फार खोलने के माध्यम से असंभव है, एक दूसरी अनुप्रस्थ धमनीविस्फार किया जाना चाहिए।
अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी करते समय, फोगार्टी जांच का उपयोग किया जाता है: धमनी ट्रंक के लिए 5 वां, 6 वां या 7 वां, शाखाओं के लिए तीसरा या चौथा। जांच के अंत में एक फुलाए हुए गुब्बारे के साथ कर्षण के बाद धमनी के समीपस्थ खंड में एक जांच डालने से एम्बोलस को हटा दिया जाता है। फिर, धमनी और उसकी शाखाओं के बाहर के खंड को संशोधित किया जाता है। इस मामले में, टर्नस्टाइल को पहले ढीला किया जाता है और धमनी के बाहर के खंड, आंतों और मध्य बृहदान्त्र धमनियों से प्रतिगामी रक्त प्रवाह की जाँच की जाती है। संकेतों के अनुसार, इन शाफ्टों को फोगार्टी जांच के साथ संशोधित किया गया है। यह याद रखना चाहिए कि निष्क्रिय धमनियों के साथ भी, प्रतिगामी रक्त प्रवाह कमजोर या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है (चित्र 52)।
संदंश के साथ प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी किया जाता है। यदि एम्बोलस का आकार महत्वपूर्ण है, ताकि धमनीविस्फार के उद्घाटन को घायल न किया जाए, तो एम्बोलस को भागों में हटा दिया जाता है। ऐसा करने के लिए, यह हेमोस्टेटिक क्लैंप की शाखाओं के साथ धमनीविस्फार खोलने के माध्यम से नष्ट हो जाता है। एम्बोलस को उंगलियों से निचोड़ा जा सकता है या बर्तन को स्वाब से दबाकर निकाला जा सकता है।
अंजीर। 53. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ट्रंक के खंड I से प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी।

अंजीर। 52. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ट्रंक के खंड I से अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी।
थ्रोम्बस को हटाने के बाद, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ट्रंक को धमनीविस्फार के उद्घाटन और पोत की शाखाओं के ऊपर और नीचे संशोधित किया जाता है। रक्त प्रवाह की अच्छी बहाली को धमनी के मध्य खंड से रक्त की एक शक्तिशाली स्पंदनशील धारा द्वारा आंका जाता है (चित्र। 53)।
जब एम्बोलस धमनी के द्वितीय खंड में स्थानीयकृत होता है, मध्य शूल धमनी का छिद्र, द्वितीय खंड के साथ बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक और थोड़ा नीचे, इलियो-कोलोनिक धमनी का छिद्र, इस खंड पर आंतों की धमनियां धमनी (गैर-स्पंदित और स्पंदित दोनों) उजागर होते हैं। एम्बोलस के ऊपर आर्टेरियोटॉमी किया जाता है। यदि एम्बोलस पोत के निर्वहन के स्तर पर स्थित है, तो धमनी इलियाकोलिक धमनी के छिद्र से 1 सेमी ऊपर खुलती है। एम्बोलेक्टोमी के दौरान, इलियोकोलिक धमनी के संशोधन की आवश्यकता होती है (चित्र। 54)। यदि एम्बोलस धमनी के III खंड में स्थानीयकृत है, तो इसके निर्वहन की जगह, एम्बोलस के ऊपर और नीचे ट्रंक और इस क्षेत्र में जाने वाली आंतों की धमनियों को उजागर किया जाना चाहिए। यदि धमनी का व्यास छोटा है, तो धमनीविस्फार छेद को ऊंचा बनाया जा सकता है और एक अप्रत्यक्ष एंबोलेक्टोमी किया जा सकता है। यदि आंत्र के उच्छेदन के बाद बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से एम्बोलेक्टोमी किया जाता है, तो पोत के स्टंप के उद्घाटन का उपयोग धमनीविस्फार खोलने के रूप में किया जाता है। अनिवार्य, और इस प्रकार के हस्तक्षेप के साथ, धमनी की निवर्तमान शाखाओं का एक्सपोजर है। यदि आवश्यक हो, तो आउटगोइंग शाखाओं से थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान के संशोधन और हटाने के लिए धमनी ट्रंक के ऊपर एक धमनीविस्फार किया जाता है।
बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के स्टंप से एम्बोलेक्टोमी को व्यापक आंतों के गैंग्रीन और रोगी की गंभीर स्थिति के लिए संकेत दिया जाता है। ऑपरेशन के संवहनी चरण में थोड़ा समय लगता है (चित्र। 55)।
पोत को बाहर की दिशा में सीवन करने से पहले, एक पॉलीइथाइलीन कैथेटर डाला जाता है और आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 40-50 मिलीलीटर में पतला 10,000 यू हेपरिन इंजेक्ट किया जाता है।
धमनीविस्फार के उद्घाटन को एक यू-आकार के सिवनी के साथ सीवन किया जाता है: ब्रैंड और झाबुली (1896) के अनुसार नोडल या डोरेंस (1906) के अनुसार निरंतर। महीन रेशम का उपयोग एट्रूमैटिक सुई पर किया जाता है।
बाधित यू-आकार के टांके लगाते समय, धमनी के उद्घाटन के किनारों को बांधे बिना पहले दो टांके लगाना अधिक सुविधाजनक होता है। सीम को कसने से किनारों को एक होंठ के रूप में एक साथ लाया जाता है, जिससे चीरे के बीच में सीवन करना आसान हो जाता है। आमतौर पर 3-4 यू-आकार के टांके लगाए जाते हैं। सभी टांके लगाने के बाद ही उन्हें बांधा जाता है। बेहतर सीलिंग के लिए, धमनी के होंठ को एक मुड़े हुए सीवन से सिला जाता है, जिसके लिए चरम यू-आकार के सिवनी के आधे धागे में से एक का उपयोग किया जाता है (चित्र 56)। यदि टांके लगाने से पहले धमनी स्पस्मोडिक है, तो नोवोकेन को पेरिआर्टेरियल रूप से प्रशासित किया जाता है (धमनी को उजागर करने से पहले नोवोकेन के साथ घुसपैठ आवश्यक है), पैपवेरिन अंतःशिरा (यदि रोगी की स्थिति अनुमति देती है)।

अंजीर। 54. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ट्रंक के द्वितीय खंड से प्रत्यक्ष एम्बोलेक्टोमी।

अंजीर। 55. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के स्टंप से एम्बोलेक्टोमी।

अंजीर। 56. सुपीरियर मेसेंटेरिक धमनी के आर्टेरियोटॉमी उद्घाटन पर यू-आकार के टांके लगाना।
I, II, III - ऑपरेशन के चरण।

गर्म आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड के घोल से सिक्त स्वाब को धमनी पर रखा जाता है। यदि यह पर्याप्त नहीं है, तो आप निम्न तकनीक लागू कर सकते हैं। धमनीविस्फार के उद्घाटन में एक क्लैंप डाला जाता है और, इसकी शाखाओं को अलग करके, पोत को बढ़ाया जाता है। यह तकनीक केवल अपरिवर्तित पोत की दीवारों के साथ लागू की जा सकती है।
रक्त प्रवाह की बहाली निम्नानुसार की जाती है। सबसे पहले, ट्रंक के बाहर के हिस्से पर टर्नस्टाइल को ढीला किया जाता है, फिर - बर्तन की शाखाओं पर, और केवल अंत में - समीपस्थ भाग में।
एंजियोस्पाज्म को रोकने के लिए, नोवोकेन का 1% घोल धमनी के एडवेंटिटिया के तहत इंजेक्ट किया जाता है या पेरिआर्टेरियल सिम्पैथेक्टोमी किया जाता है। 0.25% नोवोकेन घोल के 60-80 मिली को मेसेंटरी में इंजेक्ट किया जाता है।
रक्त प्रवाह की प्रभावी बहाली को ट्रंक के स्पंदन और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की शाखाओं, सीधी वाहिकाओं, आंतों के गुलाबी रंग की उपस्थिति और क्रमाकुंचन द्वारा आंका जाता है। संदिग्ध क्षेत्रों (सायनोसिस, क्रमाकुंचन की कमी) को गर्म आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान (जो रोड़ा की उपस्थिति में नहीं किया जाना चाहिए) के साथ सिक्त बड़े टैम्पोन के साथ कवर करके गर्म किया जाता है।
स्पष्ट गैंगरेनस परिवर्तनों के साथ आंत के क्षेत्रों को बचाया जाता है। संदिग्ध व्यवहार्यता के क्षेत्रों को या तो बरकरार रखा जाता है या फिर उनका खंडन किया जाता है। यदि उन्हें छोड़ दिया जाता है, तो भविष्य में रिलैपरोटॉमी आवश्यक है। आइए एक उदाहरण देते हैं।
रोगी के., 46 वर्ष, को मॉस्को के प्रथम सिटी क्लिनिकल अस्पताल के सर्जिकल विभाग में 10/1V 1974 को 22 घंटे 35 मिनट पर भर्ती कराया गया था। 1 घंटे 30 मिनट पर वह गंभीर रूप से बीमार पड़ गया, जब अचानक अधिजठर क्षेत्र में एक निरंतर प्रकृति के गंभीर दर्द, उल्टी और एक भी ढीला मल आया।

1960 से, रोगी आमवाती हृदय रोग से पीड़ित है। प्रवेश पर, रोगी मध्यम गंभीरता में था। पीली त्वचा, चेहरे और होंठों का सियानोसिस। वह बेचैन है, बाईं ओर लेट जाता है, अपने पैरों को अपने पेट तक खींचता है। हृदय की सीमाएँ सभी दिशाओं में फैली हुई हैं, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक बड़बड़ाहट सुनाई देती है। पल्स 96 प्रति मिनट, अतालता, बिना कमी के। बीपी 190/100 मिमी एचजी। कला। बाएं वेंट्रिकल के पूर्वकाल सेप्टल क्षेत्र में ईसीजी इस्किमिया पर।
जीभ सूखी, सफेद फूल के साथ लेपित। पेट सामान्य आकार का होता है, समान रूप से सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोमल, दर्द रहित। जिगर कॉस्टल किनारे के नीचे से 5 सेमी तक फैला हुआ है, इसका किनारा सम, घना है। पेट के ढलान वाले स्थानों में कोई सुस्ती नहीं होती है। पेरिस्टलसिस कुछ हद तक बढ़ा हुआ है।
शरीर का तापमान 37 डिग्री सेल्सियस। ल्यूकोसाइट्स 11 - 103 रक्त के 1 μl में।
पैपवेरिन के 2% घोल के 4 मिलीलीटर को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया गया, जिसके बाद पेट में दर्द काफी कम हो गया। इसके बाद, दर्द फिर से तेज हो गया। सुपीरियर मेसेन्टेरिक आर्टरी एम्बोलिज्म का संदेह है।
5 बजकर 11 मिनट पर बीमारी के शुरू होने के 9 घंटे 30 मिनट बाद ऑपरेशन शुरू किया गया. xiphoid प्रक्रिया से नाभि और जघन हड्डी के बीच की दूरी के मध्य बिंदु तक एक चीरा। कोई बहाव नहीं। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी 5 से 6 सेमी तक स्पंदित होती है, फिर धड़कन रुक जाती है। छोटी आंत का रंग पीला होता है और लगभग पूरे क्षेत्र में नीले रंग का रंग होता है। एम्बोलिज्म के निदान की पुष्टि की गई थी।
बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी को 6 सेमी के लिए पूर्वकाल दृष्टिकोण द्वारा उजागर किया जाता है, जिसमें से चार शाखाएं फैली हुई हैं। टर्नस्टाइल स्थापित हैं। एम्बोलस के ऊपर एक अनुप्रस्थ धमनीविस्फार किया गया था। दूध देने से 2X0.8 सेंटीमीटर आकार का एक गहरा लाल एम्बोलस हटा दिया गया था। धमनी ट्रंक को केंद्रीय और बाहर की दिशाओं में फोगार्टी जांच (जांच संख्या बी) के साथ-साथ इसकी शाखाओं (जांच संख्या 3) में संशोधित किया गया था। केंद्रीय रक्त प्रवाह, धमनी के परिधीय खंड और उसकी शाखाओं से अच्छा रक्त प्रवाह प्राप्त किया। बाहर की दिशा में धमनी में, हेपरिन के 10,000 यू, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 40 मिलीलीटर में पतला इंजेक्शन लगाया गया था। धमनीविस्फार के उद्घाटन को तीन बाधित यू-आकार के टांके (एक एट्रूमैटिक सुई पर रेशम के धागे) के साथ सीवन किया गया था, फिर मुड़ गया। रक्त प्रवाह की बहाली के बाद, धमनियों का एक अच्छा धड़कन नोट किया गया, छोटी आंत गुलाबी हो गई, और क्रमाकुंचन दिखाई दिया। 0.25% नोवोकेन घोल के 60 मिली को मेसेंटेरिक रूट में पेश किया गया था। जेजुनम ​​​​में, लगभग 20 सेमी, विशेषता लिगामेंट से 50 सेमी, एक सियानोटिक एडिमा विकसित हुई। नियंत्रण के लिए, 1 सेमी व्यास वाली एक पॉलीइथाइलीन ट्यूब को मेसेंटरी रूट में लाया गया था। 2,000,000 यू केनामाइसिन को उदर गुहा में इंजेक्ट किया गया था, पेट की दीवार के घाव को सुखाया गया था।
अवरोधन के क्षण से लेकर पुनरोद्धार (10 घंटे से अधिक) तक, और जेजुनम ​​​​की संदिग्ध व्यवहार्यता के संकेतों की उपस्थिति के मद्देनजर, एक नियंत्रण रिलेपरोटॉमी किया गया था (पहले ऑपरेशन के 30 घंटे बाद)। संशोधन के दौरान, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी ट्रंक और इसकी शाखाओं का एक अच्छा स्पंदन नोट किया गया था। आंत की लताओं की सूजन सेमी तक बनी रहती है, लेकिन कोई सियानोटिक रंग नहीं होता है, मलाशय की धमनियों का क्रमाकुंचन और धड़कन होती है। पूरी आंत को व्यवहार्य माना जाता है।

अंजीर। 57. लैपरोटॉमी।
अंजीर। 58. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी उजागर होती है।

अंजीर। 59. बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से सीधे एम्बोलेक्टोमी। एम्बेल के मुंह दिखाई दे रहे हैं।

अंजीर। 60. एम्बोलस के हटाए गए हिस्से।

अंजीर। 61. पुनरोद्धार से पहले आंत।

रियास। 62. पुनरोद्धार के बाद आंतें।

पश्चात की अवधि में, रोगी को थक्कारोधी, जीवाणुरोधी, एंटीस्पास्मोडिक और रोगसूचक चिकित्सा प्राप्त हुई। 4 दिनों के लिए, आंतों की पैरेसिस बनी रही, फिर मल सामान्य हो गया। संतोषजनक स्थिति में 17 / V का निर्वहन (चित्र। 57-62)।

आंत की धमनियों पर तीन मुख्य प्रकार के ऑपरेशन होते हैं। 1. एंडाटेरेक्टॉमी पैच लेटरल एंजियोप्लास्टी के साथ या बिना (शॉ और मेनार्ड, 1958; मिकेलसेन और ज़ारो, 1959; रॉब, 1966)। 2. महाधमनी और आंत की धमनियों या उनकी मुख्य शाखाओं के बीच बायपास ग्राफ्टिंग: क) संवहनी ग्राफ्ट, ऑटोवेनस और ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट (मॉरिस एट अल।, 1961, 1966; रोब, 1966) का उपयोग करके; बी) स्वस्थानी में प्लीहा धमनी का उपयोग करना (ल्यूक, 1960; एम्मर्मन, 1966)। 3. एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के साथ स्टेनोसिस का शोधन, महाधमनी में पुन: प्रत्यारोपण या एक ऑटो- और एलोग्राफ़्ट के साथ एक धमनी खंड के प्रतिस्थापन (मिकेल्सन और ज़ारो, 1959)।

संवहनी पुनर्निर्माण की विधि के चुनाव में, विचारों और आम तौर पर स्वीकृत मानदंडों की कोई एकता नहीं है। घाव का स्थान, सीमा और प्रकृति, व्यक्तिगत दृष्टिकोण और ऑपरेटिंग सर्जन का अनुभव महत्वपूर्ण हैं। हम साहित्य डेटा और व्यक्तिगत अनुभव के आधार पर संचालन के तरीकों और तकनीकों के बारे में कुछ बुनियादी निर्णय देंगे।

Endarterectomyसीमित सीमा पर आंत की धमनियों के समीपस्थ भाग के एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस के लिए संकेत दिया गया है।

सीलिएक धमनी से एंडाटेरेक्टॉमी दृश्य नियंत्रण (खुली विधि) के तहत धमनी के अनुदैर्ध्य धमनी के माध्यम से किया जाता है, इसके छिद्र के संकुचन के साथ - महाधमनी में संक्रमण के साथ (चित्र। 88, ए)। इस मामले में, महाधमनी के पार्श्व निचोड़ का प्रदर्शन किया जाता है। धमनी के लुमेन का विस्तार पार्श्व प्लास्टर द्वारा सिंथेटिक पैच के साथ या नस से प्राप्त किया जाता है।

छिद्र का एक्सपोजर और लैपरोटोमिक पहुंच के साथ बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का प्रारंभिक खंड मुश्किल है। इसलिए, खुले अंतःस्रावीशोथ

एक्टोमी (चित्र। 88, ख)इस विभाग से निष्पादित करना मुश्किल है। कुछ मामलों में, लंबे समय तक घावों के साथ, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के अधिक सुलभ हिस्से में धमनी-उच्छेदन के माध्यम से एक अर्ध-खुली अंत-धमनी-उच्छेदन किया जाता है (चित्र ८८, में),जो पुनर्निर्माण के लिए स्थितियां बनाता है। इस मामले में, पैच के साथ ऑटोवेनस प्लास्टी अनिवार्य है।

इस पुनर्निर्माण पद्धति के नुकसान में निम्नलिखित शामिल हैं। वाहिकाओं का गहरा स्थान और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के विशेष रूप से समीपस्थ भाग के अपर्याप्त जोखिम के कारण एंडेटेरेक्टॉमी करना मुश्किल हो जाता है। धमनियों के छोटे व्यास के कारण रेट्रोमबोसिस संभव है, खासकर सिंथेटिक पैच का उपयोग करते समय। स्टेनोज़िंग सजीले टुकड़े के कैल्सीफिकेशन की उच्च घटना भी इस पद्धति के उपयोग को सीमित करती है। लंबे समय तक घावों के लिए एंडेटेरेक्टॉमी करना मुश्किल है।

हम ए.वी. पोक्रोव्स्की एट अल (1977) द्वारा संशोधित थोरैकोफ्रेनोलम-बॉटॉमी एक्सेस द्वारा बाएं पार्श्व महाधमनी से थ्रोम्बोएंडार्टेक्टॉमी की एक आशाजनक विधि पर विचार करते हैं। विधि सीलिएक, बेहतर मेसेन्टेरिक, और यदि आवश्यक हो, तो गुर्दे की धमनियों से भी एक-चरण के अंतःस्राव की अनुमति देती है। उसी समय, उदर महाधमनी का पुनर्निर्माण इसके उच्च रोड़ा के मामले में किया जा सकता है। हमने सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों (चित्र। 88,) के संयुक्त रोड़ा के साथ एक रोगी में इस पुनर्निर्माण विधि को लागू किया। डे)और सीलिएक धमनी स्टेनोसिस (2 रोगियों में) के साथ और हम मानते हैं कि यह इस जटिल विकृति के शल्य चिकित्सा उपचार में नई संभावनाएं खोलता है। ऑपरेशन IX इंटरकोस्टल स्पेस में बाईं ओर के दृष्टिकोण से दाईं ओर रोगी की स्थिति में पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन से कॉस्टल आर्च तक किया जाता है, फिर पैरारेक्टल लाइन के साथ लगभग प्यूबिक आर्टिक्यूलेशन तक। उत्पादित करें

अंजीर। 88. आंत की धमनियों को रोके रखने के लिए एंडेटेरेक्टॉमी और लेटरल ऑटोवेनोप्लास्टी के तरीके:

मैं - सीलिएक धमनी थ्रंबोएन्डाटेरेक्टॉमी खोलें; 6 - बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से खुले अंतःस्राव; में- हमारे डिजाइन के एक इंटिमोथ्रोमबक्ट्रेक्टर का उपयोग करके बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी से अर्ध-खुला अंतःस्राव; आर- थोरैकोफ्रेनोलुम्बो का उपयोग करते हुए सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों से ट्रांसएओर्टिक एंडाटेरेक्टॉमी-

मिशनों (इ)

थोरैकोटॉमी, कॉस्टल आर्च को पार करें, डायाफ्राम को विच्छेदित करें, पेरिटोनियम को पश्च-पार्श्व पेट की दीवार से अलग करें। डायाफ्राम के बाएं पैरों को पार किया जाता है, जिसके बाद उदर महाधमनी, वृक्क और आंत की धमनियों के सुप्रा- और इन्फ्रारेनल खंड अलग हो जाते हैं। सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों से सिंगल-स्टेज एंडेटेरेक्टॉमी करते समय, क्लैम्प्स को महाधमनी में सीधे सीलिएक और रीनल धमनियों के समीपस्थ पर लगाया जाता है। महाधमनी को सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों के मुंह के स्तर पर पोस्टीरो-लेटरल दीवार के साथ अनुदैर्ध्य रूप से विच्छेदित किया जाता है, और दृश्य नियंत्रण के तहत उनसे एंडाटेरेक्टॉमी किया जाता है। एंडेटेरेक्टॉमी और टांके लगाने के लिए

महाधमनी को 20-30 मिनट से अधिक की आवश्यकता नहीं है। यह ज्ञात है कि इस समय के दौरान रक्तप्रवाह से गुर्दे का बहिष्करण सुरक्षित है और बिना किसी विशेष नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आगे बढ़ता है।

बाईपास बाईपास तकनीक Techविदेशों में बड़ी पहचान मिली (मॉरिस एट अल।, 1966; रोब, 1966; हेबेरर, 1972, और अन्य, चित्र। 89, ए)। इस पुनर्निर्माण पद्धति का लाभ सापेक्ष है

अंजीर। 89.आंत धमनी रोड़ा के लिए बाईपास ग्राफ्टिंग के तरीके:

लेकिन अ- महाधमनी से बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (7) तक, प्लीहा धमनी तक बाईपास ग्राफ्टिंग (2) के साथएक ऑटोवेनस ग्राफ्ट का उपयोग; 3 - सीलिएक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनियों के रोड़ा के लिए एक सिंथेटिक कृत्रिम अंग के साथ द्विभाजन शंटिंग; ख- सीलिएक रोड़ा के साथ स्वस्थानी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए प्लीहा धमनी का उपयोग (/, 3) या सुपीरियर मेसेंटेरिक (2) धमनियों

ऑपरेशन तकनीक की सादगी, चूंकि धमनी और महाधमनी आसानी से सुलभ क्षेत्रों में अलग-थलग हैं। बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी का पुनर्निर्माण करते समय, यह आमतौर पर के बीच के क्षेत्र को अलग करने के लिए पर्याप्त होता है। अग्नाशयोडोडोडेनैलिस अवर और ए। कोलिका मीडिया। शंट के बाहर के सिरे को इंटरमेसेंटरिक या टर्मिनल एब्डोमिनल एओर्टा में या यहां तक ​​कि सामान्य इलियाक धमनी में भी सिल दिया जाता है।

महाधमनी से बेहतर मेसेन्टेरिक या सीलिएक (प्लीहा) धमनी में बायपास ग्राफ्टिंग के लिए, 8 मिमी के व्यास के साथ सिंथेटिक संवहनी ग्राफ्ट का उपयोग किया गया था; हालांकि, हाल के वर्षों में, ऑटोवेनस ग्राफ्ट्स को पसंद किया गया है, बाद के उच्च जैविक गुणों को देखते हुए और एनास्टोमोज्ड जहाजों के व्यास का एक बड़ा पत्राचार।

प्लीहा धमनी के स्वस्थानी बाईपास ग्राफ्टिंग का उपयोग बहुत प्रभावी माना जाता है। धमनी को प्लीहा के द्वार तक सभी तरह से अलग किया जाता है, जहां इसे लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है। डिस्टल सम्मिलन किया जाता है

आमतौर पर महाधमनी के साथ सीलिएक ट्रंक के रोड़ा के साथ या बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी (चित्र। 89.6) के साथ उत्तरार्द्ध के समीपस्थ खंड और सीलिएक ट्रंक के मुक्त लुमेन के रोड़ा के साथ। प्लीहा धमनी को गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के माध्यम से पहुंच द्वारा अलग किया जाता है। ऑपरेशन करने के लिए एक शर्त स्टेनोसिस की अनुपस्थिति और प्लीहा धमनी का पर्याप्त व्यास है। तिल्ली को आमतौर पर हटाया नहीं जाता है।

धमनी के प्रभावित क्षेत्र का उच्छेदन(अंजीर। 90) अंत-से-अंत सम्मिलन द्वारा रक्त प्रवाह की बहाली के साथ आंत की धमनियों के मुंह और समीपस्थ भाग को नुकसान के मामले में किया जाता है, अनुकूल शारीरिक परिस्थितियों की उपस्थिति में महाधमनी में पुन: प्रत्यारोपण। सबसे अधिक बार, एलोप्रोस्थेटिक्स के साथ लकीर या धमनी के प्रभावित खंड को एक ऑटोवेनस (वी। सफेना मैग्ना से) ग्राफ्ट के साथ प्रतिस्थापित किया जाता है (चित्र। ९१)। ऑपरेशन का उपयोग आंत की धमनियों को लंबे समय तक नुकसान के लिए किया जाता है। 357 रोगियों (हेबेरर एट अल।, 1972) में एब्डोमिनल इस्केमिक सिंड्रोम के पुनर्निर्माण उपचार के तरीकों के विश्लेषण से पता चला है कि ऑटोवेनस ग्राफ्ट रिप्लेसमेंट के साथ बाईपास ग्राफ्टिंग और स्नेह सबसे बेहतर हैं।

अवर मेसेंटेरिक धमनी का पुनर्निर्माण, जो बड़ी आंत के बाहर के हिस्सों की आपूर्ति करता है, केवल एकल रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है, आमतौर पर एन्यूरिज्म या इसके रोड़ा के साथ उदर महाधमनी के पुनर्निर्माण के संयोजन में। आमतौर पर, महाधमनी की दीवार के एक हिस्से के साथ उदर महाधमनी या कृत्रिम अंग में धमनी के पुन: प्रत्यारोपण की तकनीक का उपयोग किया जाता है (ए.वी. पोक्रोव्स्की, 1977)।

उपचार के परिणाम। 1958 के बाद से, आंत के पेट की धमनियों के पुराने रोड़ा वाले रोगियों के सर्जिकल उपचार के साहित्य में प्रकाशित टिप्पणियों की संख्या, जाहिरा तौर पर, कई हजार में [हेबेरर एट अल के संयुक्त आंकड़ों के अनुसार अनुमानित है।

अंजीर। 90. आंत की धमनियों में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के तरीके:

अवरुद्ध खंड का उच्छेदन (लेकिन अ, 1) महाधमनी में पुन: आरोपण के साथ (ए, 2;बी, /), एक ऑटोवेनस (ऑटोआर्टेरियल) ग्राफ्ट के साथ प्रतिस्थापन (3", या महाधमनी के साथ इलियो-कोलन धमनी को अगल-बगल से जोड़कर (6, 2)

(1972), - 357 रोगी]। लेखकों की व्यक्तिगत टिप्पणियों की संख्या आमतौर पर कम होती है। हेबेरर एट अल (1972) के अनुसार, संचालन और अस्पताल की मृत्यु दर 6.5% है। संवहनी पुनर्निर्माण की प्रकृति मृत्यु दर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करती है। आंत की धमनियों का सफल पुनरोद्धार - नैदानिक ​​​​लक्षण परिसर का उन्मूलन, वजन बढ़ना, मल सामान्यीकरण - 90% रोगियों में प्राप्त किया गया था। ऑपरेशन के बाद 5 वर्षों के भीतर टिप्पणियों में पुन: समावेशन का कम प्रतिशत दिखाया गया है, अधिक दीर्घकालिक परिणाम प्रकाशित नहीं हुए हैं।

1965 के बाद से, 102 रोगी हमारी देखरेख में थे, उनमें से 88 को सीलिएक ट्रंक में बिगड़ा हुआ रक्त प्रवाह का निदान किया गया था, 10 में - बेहतर मेसेंटेरिक धमनी में, और 4 में - सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का संयुक्त घाव। ज्यादातर मरीज 20-40 साल की उम्र की महिलाएं (53) थीं।

अंजीर। ९१.सीलिएक ट्रंक के फाइब्रो-मस्कुलर स्टेनोसिस वाले रोगी में एक ऑटोवेनस ग्राफ्ट के साथ सीलिएक धमनी का प्रतिस्थापन: / - शिरापरक ग्राफ्ट; 2 - महाधमनी; 3 - प्लीहा धमनी; 4 - आम यकृत धमनी

84 मरीजों का सर्जिकल उपचार किया गया। बाहरी स्टेनोसिस के लिए सीलिएक धमनी का विघटन और इसकी मुख्य शाखाओं के धमनीविस्फार का सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता था - 72 ऑपरेशन, एक ऑटोवेनस पैच के सम्मिलन के कारण सीलिएक ट्रंक का विस्तार - 2 रोगियों में, एक ऑटोवेनस ग्राफ्ट के साथ सीलिएक ट्रंक का प्रतिस्थापन - 2 में, नस के विस्तार के साथ अंतःस्राव - 2 में, पुन: आरोपण के साथ एक स्टेनोटिक खंड का उच्छेदन - 1 में, शिरा या कृत्रिम अंग के साथ ग्राफ्टिंग को बायपास करना - 4 में, सीलिएक ट्रंक से ट्रांसएओर्टिक एंडाटेरेक्टॉमी या सीलिएक और बेहतर मेसेंटेरिक धमनियों से एक साथ - 3 रोगियों में।

पेट के इस्केमिक सिंड्रोम की पुनरावृत्ति 4 रोगियों में देखी गई, बिना परिवर्तन के राज्य - 3 रोगियों में। 1 मरीज की मौत हो गई। बाकी के अच्छे और संतोषजनक परिणाम मिले।

रिलैप्स के कारणों का विश्लेषण करते हुए, हम लंबे समय से मौजूद अतिरिक्त संवहनी संकुचित सीलिएक धमनी वाले रोगियों में इसकी दीवार को मोटा करने के मामले में अधिक कट्टरपंथी सर्जरी की आवश्यकता के बारे में निष्कर्ष पर पहुंचे, "अवशिष्ट विकृति (संकीर्ण) की उपस्थिति।

ऑटो-शिरापरक पैच के साथ धमनी के विस्तार या ऑटोवेन के साथ इसके प्रतिस्थापन के साथ डीकंप्रेसन को पूरक करने की सलाह दी जाती है।

इस प्रकार, आंत की धमनियों में रक्त प्रवाह के सर्जिकल सुधार के परिणाम उनकी उच्च दक्षता का संकेत देते हैं।

पेट में दर्द की उपस्थिति में, जिसका कारण अस्पष्ट रहता है, एलिमेंटरी कैनाल की जांच के सामान्य तरीकों के बाद, आंत की धमनियों की एंजियोग्राफी का अधिक व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाना चाहिए ताकि ओक्लूसिव वैस्कुलर घावों की पहचान की जा सके। रोगियों की उद्देश्यपूर्ण परीक्षा आंत-इस्केमिक सिंड्रोम से पीड़ित व्यक्तियों की समय पर पहचान और संवहनी घावों की प्रकृति के अनुसार शल्य चिकित्सा उपचार के उपयोग की अनुमति देती है।

तीव्र मेसेन्टेरिक रोड़ा (आंतों का रोधगलन)

डीएफ स्क्रीपनिचेंको (1970) के अनुसार, तीव्र आंत्र रुकावट वाले 3% रोगियों में, मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा एक अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है और होता है। अक्सर, आंतों का रोधगलन एम्बोलिज्म (60-90%) या तीव्र घनास्त्रता (10-30%) के कारण मेसेंटेरिक धमनी शाखाओं के रुकावट के कारण होता है। एम्बोलिज्म का मुख्य स्रोत आमवाती और एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, मायोकार्डियल रोधगलन, एंडोकार्डिटिस, कम बार - महाधमनी थ्रोम्बी में हृदय की थ्रोम्बी है। तीव्र घनास्त्रता आमतौर पर एथेरोस्क्लेरोसिस, महाधमनी-धमनीशोथ, तिरछी अंतःस्रावीशोथ, फाइब्रोमस्कुलर के कारण पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित धमनियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है।

हाइपरप्लासिया, पेरिआर्थराइटिस नोडोसा, मधुमेह मेलेटस। इस प्रकार, मेसेंटेरिक धमनियों की तीव्र रुकावट अक्सर (40-50% रोगियों में, टॉड और पियर्सन, 1963) पुरानी मेसेंटेरिक अपर्याप्तता के prodromal लक्षणों से पहले होती है। यह बताता है कि आंतों का रोधगलन मुख्य रूप से बुजुर्ग रोगियों में होता है (औसत आयु 50 वर्ष से अधिक है)।

मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र रोड़ा अक्सर आंतों के रोधगलन की ओर जाता है, क्योंकि संपार्श्विक परिसंचरण में विकसित होने का समय नहीं होता है। मेसेंटेरिक वाहिकाओं के रोके जाने के बाद आंतों के गैंग्रीन के विकास की आवृत्ति और शर्तें पर्याप्त रूप से निर्दिष्ट नहीं हैं, परिगलन हमेशा पालन नहीं करता है। जब एक अवर मेसेंटेरिक धमनी बंद हो जाती है, तो आंतों का परिगलन शायद ही कभी होता है (ए.ई. नोरेनबर्ग-चेर्कवी-एनी, 1967; ई.के.ब्रेन्सिस, 1973; रॉब और स्नाइडर, 1966)।

आंतों का रोधगलन न केवल तीव्र धमनी रोड़ा, बल्कि शिरापरक घनास्त्रता, धमनी और शिरापरक रोड़ा का एक संयोजन, मेसेंटेरिक धमनी शाखाओं की लंबी ऐंठन (मूसा, 1965) के परिणामस्वरूप हो सकता है; गंभीर हृदय विफलता, एंडोटॉक्सिमिक शॉक, एलर्जी (बर्जर और बायरन, 1961; पी। लेपडैट, 1975) के रोगियों में, आंतों की दीवार में माइक्रोकिरकुलेशन विकारों के परिणामस्वरूप, युवा महिलाओं में - हार्मोनल गर्भ निरोधकों के उपयोग के संबंध में।

हमारे क्लिनिक में, मेसेंटेरिक धमनी और सीलिएक ट्रंक की धैर्य को बहाल करने के लिए एक अनूठा ऑपरेशन किया गया था। रोगी की स्थिति में लगभग तुरंत सुधार हुआ।

क्रोनिक एब्डोमिनल इस्किमिया सिंड्रोम- एक बीमारी जो तब होती है जब पेट की महाधमनी की कुछ शाखाओं में रक्त परिसंचरण में गड़बड़ी होती है, जो आंतरिक अंगों (सीलिएक ट्रंक, बेहतर और अवर मेसेंटेरिक धमनियों) को खिलाती है। यदि मेसेंटेरिक धमनी या सीलिएक ट्रंक में एक स्टेनोसिस (संकुचित) या रोड़ा (पूर्ण रुकावट) होता है, तो रोगी को लगातार पेट में दर्द होता है, जो खाने के बाद तेज हो सकता है, और आंत के मोटर स्रावी और अवशोषण कार्य भी गंभीर रूप से प्रभावित होते हैं। कुछ पीड़ित बहुत अधिक वजन कम करते हैं।

एक 51 वर्षीय महिला ने हमसे संपर्क किया, जो कई महीनों से पेट दर्द से पीड़ित थी, जो खाने के बाद बहुत तेज हो गई। निवास स्थान पर शल्य चिकित्सा विभाग में जांच से सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के अवरोधों का पता चला। हालांकि, घाव की जटिलता के कारण, स्वास्थ्य सुविधा रोगी की मदद करने में असमर्थ थी।

अभिनव संवहनी केंद्र के एक्स-रे विभाग में, दाहिनी रेडियल धमनी (पेट में एक भी चीरा के बिना) के पंचर के माध्यम से, हमने महाधमनी, आंत की शाखाओं की धमनीविज्ञान, सीलिएक ट्रंक की बैलून एंजियोप्लास्टी और बेहतर मेसेंटेरिक धमनी का प्रदर्शन किया। . मेसेंटेरिक धमनी में दो ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट डाले जाते हैं। ऑपरेशन विशेष रूप से स्थानीय संज्ञाहरण के तहत हुआ और लगभग दो घंटे तक चला।

MSCT ने सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के रोड़ा का खुलासा किया, जिसकी प्रत्यक्ष एंजियोग्राफी द्वारा पुष्टि की गई थी।

चयनात्मक एंजियोग्राफी के दौरान, हमने सीलिएक ट्रंक के ओस्टियल रोड़ा की पहचान की, इसे एक गाइडवायर के साथ पुन: व्यवस्थित किया, जिससे बाहर के वर्गों को विपरीत करना संभव हो गया। छिद्र की एंजियोप्लास्टी की गई - ट्रंक की सहनशीलता बहाल की गई।

अगले चरण में, गाइडवायर को अवरुद्ध बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी में पारित किया जाता है। एंजियोप्लास्टी द्वारा पेटेंसी को बहाल किया गया था। लुमेन को बनाए रखने के लिए दो ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाए जाते हैं। नियंत्रण एंजियोग्राम पर, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी की धैर्य पूरी तरह से बहाल हो गई थी।

ऑपरेशन के चार घंटे बाद मरीज ने मजे से खाना खाया। खाते समय दर्द नहीं होता। ऑपरेशन के दूसरे दिन उसे घर से छुट्टी दे दी गई।