बच्चों में गंभीर निर्जलीकरण के विकास को प्रभावित करने वाले कारक। पुनर्जलीकरण चिकित्सा बच्चों में तीव्र आंतों के संक्रमण के उपचार का आधार है निर्जलीकरण के नैदानिक ​​पैमाने

टिप्पणी

अध्ययन ने 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निर्जलीकरण के साथ अतिसार रोगों के मामलों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया। निर्जलीकरण की गंभीरता (डब्ल्यूएचओ स्केल, सीडीसी स्केल, क्लिनिकल डिहाइड्रेशन स्केल) की गंभीरता का आकलन करने के लिए सभी मामलों का मूल्यांकन तीन स्वीकृत पैमानों के अनुसार किया गया था, बच्चों में डायरिया रोगों में निर्जलीकरण के विकास में शामिल प्रत्येक कारक के महामारी विज्ञान संकेतक (संवेदनशीलता, विशिष्टता) की गणना की गई थी। : उम्र, डिस्ट्रोफी की उपस्थिति और इसकी गंभीरता की डिग्री, आंतों के पैरेसिस की उपस्थिति, रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम, यूरिया का स्तर, मूत्र में सोडियम का स्तर, डिस्लेक्ट्रोलिथेमिया के साथ इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के पैटर्न। एनामेनेस्टिक और नैदानिक ​​​​मापदंडों के विश्लेषण से इन कारकों की मध्यम संवेदनशीलता और विशिष्टता का पता चला: 6 महीने तक की उम्र (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%), 6-12 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%), ग्रेड 2 डिस्ट्रोफी ( संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%), ग्रेड 3 डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%), आंतों के पैरेसिस के साथ हाइपोकैलिमिया (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%), सोडियम एकाग्रता के साथ हाइपोनेट्रेमिया रक्त सीरम 140 mmol / L से अधिक मूत्र हाइपोनेट्रेमिया 10 mmol / L से कम (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51%), हाइपोनेट्रेमिया की वृद्धि दर 12 घंटे से कम (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64%), सीरम यूरिया 9 mmol / L से अधिक (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%), हाइपरकेलेमिया 6.0-6.5 mmol / L (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%), उच्च T तरंग (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%), विस्तृत क्यूआरएस to जटिल (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%), टी तरंग पर एसटी खंड की परत (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 43%)।

सत्यापित पूर्वव्यापी डेटा के आधार पर तराजू के अनुमानित मूल्य के आकलन से पता चला है कि वे बच्चों में अतिसार रोगों के परिणाम की भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त सटीक निदान उपकरण नहीं हैं। कार्य दर्शाता है कि एक सटीक निदान उपकरण विकसित करने के लिए समस्या को और अधिक शोध की आवश्यकता है।

सार

शोध में 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निर्जलीकरण के साथ अतिसार रोगों के मामलों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया गया है। सभी मामलों का मूल्यांकन निर्जलीकरण की गंभीरता के आकलन के तीन स्वीकृत पैमानों के अनुसार किया जाता है (ईसीओजी स्केल, सीडीसी स्केल, निर्जलीकरण का नैदानिक ​​पैमाना), बच्चों में अतिसार रोगों के दौरान निर्जलीकरण के विकास में शामिल प्रत्येक कारक के महामारी विज्ञान पैरामीटर (संवेदनशीलता, विशिष्टता) हैं। गणना की गई: उम्र, अध: पतन की उपस्थिति और इसकी गंभीरता की डिग्री, आंतों के पैरेसिस की उपस्थिति, पोटेशियम का स्तर, सोडियम, रक्त सीरम में यूरिया, मूत्र में सोडियम का स्तर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पैटर्न के साथ डिसइलेक्ट्रोलाइटीमिया।

एनामेनेस्टिक और नैदानिक ​​​​मापदंडों का विश्लेषण इन कारकों की मध्यम संवेदनशीलता और विशिष्टता को दर्शाता है: 6 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%), 6-12 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%), 2-डिग्री अध: पतन (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%), 3-डिग्री अध: पतन (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%), आंतों की दूरी के साथ हाइपोकैलिमिया (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%), हाइपोनेट्रेमिया के साथ रक्त सीरम में सोडियम सांद्रता 140 mmol / l मूत्र में हाइपोनेट्रेमिया 10 mmol / l से कम (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51%), हाइपोनेट्रेमिया 12 घंटे से कम की दर (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64%) ), 9 मिमीोल / एल (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%), 6.0-6.5 मिमीोल / एल हाइपरक्लेमिया / एल (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%) से अधिक की सीरम यूरिया सामग्री, लंबी टी लहर ( संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%), एक विस्तृत क्यूआरएस परिसर (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%), टी तरंग पर एसटी खंड की परत (संवेदनशीलता) वाई - 59%, विशिष्टता - 43%)।

सत्यापित ऐतिहासिक आँकड़ों के अनुसार रोग-संबंधी मान पैमानों के मूल्यांकन से पता चला है कि वे बच्चों में अतिसार रोगों के परिणाम की भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त रूप से सटीक निदान उपकरण नहीं हैं। कार्य दर्शाता है कि इस मुद्दे को एक सटीक नैदानिक ​​उपकरण के विकास पर और अधिक शोध की आवश्यकता है।

प्रासंगिकता

डायरिया पांच साल से कम उम्र के बच्चों में मौत का दूसरा प्रमुख कारण है: हर साल 760,000 बच्चे इससे मर जाते हैं। मृत्यु का कारण गंभीर निर्जलीकरण के कारण हाइपोवोल्मिया है। जो बच्चे कुपोषित हैं या जिनकी प्रतिरोधक क्षमता कमजोर है, उनमें जानलेवा डायरिया होने का खतरा सबसे अधिक होता है।

हर साल, दुनिया भर में बच्चों में 1.7 बिलियन डायरिया के प्रकरण दर्ज किए जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप 124 मिलियन आउट पेशेंट का दौरा होता है और 9 मिलियन अस्पताल में भर्ती होते हैं।

2010 में, दुनिया भर में बच्चों में डायरिया के 1.731 बिलियन एपिसोड थे, जिनमें से 36 मिलियन ने डायरिया के गंभीर लक्षणों की प्रगति का अनुभव किया। बदले में, 2011 में अध्ययनों ने दस्त के कारण 700,000 मौतों की पहचान की।

चूंकि बच्चों में दस्त की गंभीरता व्यापक रूप से भिन्न होती है, इसलिए मृत्यु दर और रुग्णता को रोकने के लिए निर्जलीकरण की स्थिति का सटीक आकलन महत्वपूर्ण है। गंभीर निर्जलीकरण वाले बच्चों को हेमोडायनामिक गड़बड़ी, अंग इस्किमिया और मृत्यु को रोकने के लिए तत्काल अंतःशिरा तरल पदार्थ की आवश्यकता होती है।

निर्जलीकरण की स्थिति का सटीक आकलन भी दस्त के उपचार की लागत-प्रभावशीलता को बढ़ा सकता है।

एक बड़े मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि बच्चों में निर्जलीकरण का पता लगाने के लिए किसी भी नैदानिक ​​​​संकेत, लक्षण या प्रयोगशाला परीक्षण ने पर्याप्त संवेदनशीलता, विशिष्टता और विश्वसनीयता का प्रदर्शन नहीं किया है।

विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ने बचपन की बीमारी के अपने एकीकृत प्रबंधन (आईएमसीआई) दिशानिर्देशों में, निर्जलीकरण वाले बच्चों को पहचानने और वर्गीकृत करने के लिए नैदानिक ​​​​संकेतों के संयोजन के उपयोग की सिफारिश की है।

हालांकि, डब्ल्यूएचओ द्वारा विकसित एल्गोरिथम मुख्य रूप से विशेषज्ञ की राय पर आधारित है, और हाल के अध्ययनों ने इसे बच्चों में निर्जलीकरण के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी के लिए सटीक माना जाने के लिए पर्याप्त नहीं पाया है।

कुल मिलाकर, केवल 2% बचपन के दस्त के मामले गंभीर रूप से आगे बढ़ेंगे।

एक प्रतिकूल पाठ्यक्रम का विकास और अतिसार संबंधी रोगों में परिणाम एक रोगजनक कारक पर निर्भर होने की संभावना है। हालांकि, पृष्ठभूमि स्थितियों की ख़ासियत के कारण संभवतः अंतर्जात कारक हैं। अतिरिक्त कारकों की पहचान और नैदानिक ​​मानदंड के रूप में उनका उपयोग भविष्यवाणी की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है और गंभीर निर्जलीकरण की संभावना को कम कर सकता है, और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल उपायों के चुनाव में मदद कर सकता है।

लक्ष्य:पाठ्यक्रम पर निर्जलीकरण के विकास में शामिल कारकों और बच्चों में अतिसार रोगों में इसके परिणाम के नैदानिक ​​मूल्य का निर्धारण करने के लिए।

मरीज और तरीके

व्यक्तिगत नैदानिक ​​​​संकेतों की सीमित सटीकता को दूर करने के लिए, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) डायरिया से पीड़ित बच्चों में गंभीर निर्जलीकरण का पता लगाने के लिए चार अलग-अलग नैदानिक ​​संकेतों के संयोजन के उपयोग की सिफारिश करता है, जिसे कई देशों में देखभाल का मानक माना जाता है।

साथ ही, यूएस सेंटर फॉर डिजीज कंट्रोल एंड प्रिवेंशन (सीडीसी) डायरिया से पीड़ित बच्चों में निर्जलीकरण की स्थिति का आकलन करने के लिए 12 संकेतों और लक्षणों के अधिक जटिल पैमाने का उपयोग करने की सिफारिश करता है।

इसके अलावा कनाडा में, क्लिनिकल डिहाइड्रेशन स्केल विकसित किया गया है।

उच्च और मध्यम आय वाले देशों के शहरी अस्पतालों के कई अध्ययनों में पाया गया है कि लक्षणों और लक्षणों के विभिन्न संयोजनों के नैदानिक ​​पैमाने अतिसार से पीड़ित बच्चों में निर्जलीकरण की गंभीरता का सटीक अनुमान लगा सकते हैं।

हालांकि, इन नैदानिक ​​पैमानों की सटीकता को उच्च डायरिया रुग्णता और मृत्यु दर के साथ संसाधन-सीमित सेटिंग्स में मान्य नहीं किया गया है, और इसलिए अमीर देशों से नैदानिक ​​पैमानों की सटीकता पर सवाल उठाया जाता है।

हमने पूर्वव्यापी सामग्री के आधार पर एक केस-कंट्रोल अध्ययन किया, जिसमें डायरिया की बीमारी के इलाज में मरने वाले बच्चों के 98 केस हिस्ट्री और अनुकूल परिणाम के साथ 102 केस हिस्ट्री शामिल थे।

2011-2015 के लिए ताशकंद शहर के तीन शहर के बच्चों के संक्रामक रोगों के अस्पतालों में अध्ययन के तहत दस्तावेजों का चयन किया गया था। आंतों के संक्रमण और गहन देखभाल के विभागों में। वायरल के मामले में इतिहास, नैदानिक ​​और अंतिम निदान (नोरोवायरस - 22%, रोटावायरस - 18%, आंतों के एडेनोवायरस स्ट्रेन 7%, अन्य - 5%), बैक्टीरियल (मुख्य रूप से एस्चेरिचिया कोलाई के टॉक्सिजेनिक स्ट्रेन - 18%, शिगेला - 12% , साल्मोनेला - 7%, यर्सिनिया - 4%, अन्य 3%), प्रोटोजोअल (जियार्डिया - 2%, अमीबा - 2%) संक्रमण। सभी में अलग-अलग गंभीरता के निर्जलीकरण का विवरण था (1 डिग्री - 14%, 2 डिग्री - 18%), 68% में हाइपोवोलेमिक शॉक का विवरण था, जिसमें से 48% - गंभीर डिस्ट्रोफी के मानदंड के साथ। एक प्रतिकूल परिणाम 0.5% बच्चों में ग्रेड 1 निर्जलीकरण के साथ, 2% ग्रेड 2 निर्जलीकरण के साथ, और 82% हाइपोवोलेमिक शॉक (जिनमें से 65% गंभीर डिस्ट्रोफी के साथ) के साथ समाप्त हुआ।

समावेशन मानदंड डायरिया रोग, निर्जलीकरण, डब्ल्यूएचओ की सिफारिशों के कार्यान्वयन (योजना ए, बी, सी, गंभीर डिस्ट्रोफी के साथ और बिना सदमे के लिए सदमे के उपायों की उपस्थिति थे, जैसा कि स्वास्थ्य मंत्रालय के चिकित्सा मानकों और आदेशों में परिलक्षित होता है। उज्बेकिस्तान गणराज्य)।

बहिष्करण मानदंड मृत्यु दर, सर्जिकल और एंडोक्रिनोलॉजिकल मामलों के उच्च अनुपात वाले रोग थे।

निर्जलीकरण की गंभीरता का आकलन करने के लिए तीन पैमानों का उपयोग करके सभी मामलों का मूल्यांकन किया गया (तालिका 1):

तालिका नंबर एक।

बच्चों में निर्जलीकरण का आकलन करने के लिए तराजू

केस हिस्ट्री में दिए गए दोनों समूहों में सभी एनामेनेस्टिक और क्लिनिकल संकेतकों का विश्लेषण किया गया। उनके विश्लेषण के लिए उपलब्ध डेटा का चयन किया गया था: उम्र, डिस्ट्रोफी की डिग्री, वजन की कमी और पेट पर त्वचा और वसा सिलवटों की मोटाई से पता चला (मध्यम डिस्ट्रोफी के लिए 1 सेमी से कम और गंभीर डिस्ट्रोफी के लिए 7 मिमी से कम) , आंतों के पैरेसिस के संकेत (उल्टी, एक दिन से अधिक शौच की अनुपस्थिति, एक विकृत पेट, कमजोर पेरिस्टाल्टिक शोर या उनकी अनुपस्थिति), रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम का स्तर, उनकी वृद्धि की दर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पैटर्न जो डिस्लेक्ट्रोलिथेमिया को दर्शाते हैं ( क्यूआरएस जटिल चौड़ाई, मैग्नीशियम या पोटेशियम के निम्न स्तर को इंगित करता है, आर तरंग और उसके आकार के संबंध में टी तरंग की ऊंचाई, सीरम पोटेशियम से जुड़े टी लहर पर एसटी खंड की परत)।

प्रत्येक कारक की संवेदनशीलता, विशिष्टता, अंतर अनुपात की गणना की गई।

शोध का परिणाम

निम्नलिखित कारकों के लिए 95% के आत्मविश्वास अंतराल, समूह की पर्याप्त प्रतिनिधित्व (20 या अधिक मामलों) और एक से अधिक (बढ़े हुए जोखिम) के अंतर अनुपात के साथ कारकों की पहचान की गई:

• 6 महीने तक की उम्र (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%),
• आयु 6-12 महीने (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%),
• दूसरी डिग्री की डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%),
• तीसरी डिग्री की डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%),
• आंतों के पैरेसिस (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%) के साथ हाइपोकैलिमिया 140 मिमीोल / एल से अधिक सीरम सोडियम एकाग्रता के साथ हाइपोनेट्रेमिया 10 मिमी / एल से कम मूत्र में हाइपोनेट्रेमिया (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51%),
• 12 घंटे से कम समय में हाइपोनेट्रेमिया की वृद्धि दर (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64%),
• सीरम यूरिया सामग्री 9 mmol / l से अधिक (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%),
• हाइपरकेलेमिया 6.0-6.5 mmol / l (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%),
• उच्च टी तरंग (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%),
• विस्तृत क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%),
• टी तरंग पर एसटी खंड की परत (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 43%)

सत्यापित पूर्वव्यापी डेटा के आधार पर तराजू के अनुमानित मूल्य के आकलन से पता चला है कि वे एडम सी। एट अल द्वारा प्राप्त आंकड़ों से बहुत कम भिन्न हैं। , और पर्याप्त सटीक निदान उपकरण नहीं हैं (तालिका 2)।

तालिका 2।

95% विश्वास अंतराल में शामिल सकारात्मक मामलों का अनुपात

निष्कर्ष

पहचाने गए कारक छोटे बच्चों में डायरिया की बीमारी के प्रतिकूल परिणाम की भविष्यवाणी करते हैं, लेकिन स्टीनर एम एट अल के निष्कर्ष की पुष्टि करते हैं कि कोई भी नैदानिक ​​संकेत, लक्षण या प्रयोगशाला परीक्षण निर्जलीकरण का पता लगाने और इसकी गंभीर भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त संवेदनशीलता, विशिष्टता और विश्वसनीयता प्रदर्शित नहीं करता है। बच्चों में पाठ्यक्रम ....

यह शायद गंभीर निर्जलीकरण के गठन के विभिन्न कारणों और तंत्रों के अस्तित्व के कारण है।

इस समस्या का समाधान करने के लिए एक सटीक निदान उपकरण विकसित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है।

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