मायोकार्डियल रोधगलन के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी। आधुनिक एंटीप्लेटलेट थेरेपी: नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में टिकाग्रेलर की जगह

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले 6 से 21% रोगियों में एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) होता है। AF के 20-30% रोगियों में कोरोनरी धमनी की बीमारी होती है। ACS के साथ AF का संयोजन अस्पताल में मृत्यु दर को बढ़ाता है, AF के साथ ACS का मृत्यु दर पर सबसे अधिक प्रभाव पड़ता है। संयुक्त एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा की आवश्यकता के कारण ऐसे रोगियों का उपचार मुश्किल है।

AF की थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए, रोगियों को मौखिक थक्कारोधी (OAC) - विटामिन K प्रतिपक्षी (VKA) या नए मौखिक थक्कारोधी (NOAC) दिखाए जाते हैं। दिन में दो बार 110 मिलीग्राम की खुराक पर रिवरोक्सबैन और डाबीगेट्रान एएफ के रोगियों में स्ट्रोक और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म (टीई) की रोकथाम में वारफेरिन के रूप में प्रभावी होते हैं, और डाबीगेट्रान 150 मिलीग्राम दिन में दो बार और एपिक्सबैन वारफेरिन की तुलना में अधिक प्रभावी होते हैं।

इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के जोखिम के मामले में सभी एनओएसी वार्फरिन से सुरक्षित हैं, इसलिए वे वाल्व क्षति के बिना एएफ वाले अधिकांश रोगियों में वीकेए के लिए बेहतर हैं। एंटीप्लेटलेट दवाएं (एटीपी) ओएसी की तुलना में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को रोकने में कम प्रभावी हैं।

एसीएस में, आवर्तक इस्केमिक घटनाओं के जोखिम को कम करने के लिए, सभी रोगियों को 12 महीने के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी दिखाई जाती है, एसीएस विकल्प (एसटी खंड उन्नयन के साथ और बिना दोनों) और रणनीति (रूढ़िवादी या आक्रामक) की परवाह किए बिना।

अनुशंसित एटीपी संयोजन एस्पिरिन के साथ टिकाग्रेलर, एस्पिरिन के साथ क्लोपिडोग्रेल और एस्पिरिन के साथ प्रसुग्रेल हैं। P2Y12 अवरोधक क्लोपिडोग्रेल के साथ एस्पिरिन के संयोजन ने गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस, एसटी-सेगमेंट एलिवेशन और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस में थ्रोम्बोलिसिस के अध्ययन में अकेले एस्पिरिन पर श्रेष्ठता दिखाई।

वर्तमान में, नए ATP का उपयोग किया जा रहा है - P2Y12 अवरोधक प्रसुग्रेल और टिकाग्रेलर। Ticagrelor का अध्ययन ST-ऊंचाई वाले ACS वाले रोगियों में किया गया था, जो PCI से गुजरते थे और ACS वाले रोगियों में बिना पर्क्यूटेनियस इंटरवेंशन (PCI) के दौरान और बिना ST-सेगमेंट एलिवेशन के। प्रमुख रक्तस्राव की घटनाओं में अंतर के अभाव में क्लोपिडोग्रेल की तुलना में टिकाग्रेलर अधिक प्रभावी था।

मोनोथेरेपी के रूप में सीबीसी एसीएस में स्टेंट थ्रॉम्बोसिस और इस्केमिक घटनाओं को नहीं रोकते हैं। कई अध्ययनों और मेटा-विश्लेषणों में एसीएस के बाद रोगियों में सीबीसी और एटीपी के संयोजन का अध्ययन किया गया है।

वारफारिन का अध्ययन एक दवा के रूप में किया गया है जो मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में इस्केमिक घटनाओं के जोखिम को प्रभावित करता है। एस्पिरिन मोनोथेरेपी की तुलना में वार्फरिन / एस्पिरिन संयोजन चिकित्सा समूह में घटनाओं के जोखिम में 19% की कमी आई। संयोजन चिकित्सा समूह में रक्तस्राव की घटना काफी अधिक थी।

आंद्रेओटी ई एट अल। ने एक मेटा-विश्लेषण किया जिसमें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के बाद रोगियों में मृत्यु, कोरोनरी घटनाओं, स्ट्रोक के जोखिम को कम करने में एस्पिरिन और वार्फरिन के साथ संयोजन चिकित्सा के फायदे दिखाए गए।

क्लॉपिडोग्रेल और वार्फरिन के साथ क्लॉपिडोग्रेल और एस्पिरिन के साथ वार्फरिन के संयोजन का अध्ययन डब्ल्यूओईएसटी अध्ययन में किया गया था, जिसमें वार्फ़रिन के दीर्घकालिक उपयोग के संकेत वाले मरीज़ शामिल थे जिन्हें एसीएस के लिए नियोजित और आपातकालीन पीसीआई दोनों की आवश्यकता थी। वारफारिन और क्लोपिडोग्रेल के साथ थेरेपी ट्रिपल (वारफारिन + एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल) की तुलना में अधिक सुरक्षित साबित हुई और आवृत्ति सरोगेट समापन बिंदु में तुलनीय थी, जिसमें सभी मौतों का योग, एमआई, स्ट्रोक, संक्रमित धमनी पर पुनरोद्धार की आवश्यकता और स्टेंट शामिल थे। घनास्त्रता।

गाओ एफ. एट अल द्वारा कोरोनरी स्टेंटिंग के बाद वार्फरिन और डीएपीटी के साथ संयोजन चिकित्सा के अध्ययन का मेटा-विश्लेषण। ट्रिपल थेरेपी के साथ प्रमुख रक्तस्राव के जोखिम में दो गुना वृद्धि देखी गई।

एसीएस और साइनस लय वाले रोगियों में इस्केमिक घटनाओं पर एनओएसी के प्रभाव का कई अध्ययनों में अध्ययन किया गया है।

रेडीम अध्ययन में डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट का अध्ययन किया गया था। एक तीव्र घटना के बाद 14 दिनों के भीतर मरीजों को अध्ययन में शामिल किया गया (एसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस वाले 60% रोगी, 40% - एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस)। अध्ययन की अवधि 6 महीने थी। डाबीगेट्रान एटेक्सिलेट की खुराक ५०, ७५, ११०, १५० मिलीग्राम २ बार थी; 99% रोगियों को दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी मिली। हृदय संबंधी मौतों, गैर-घातक दिल के दौरे और गैर-रक्तस्रावी स्ट्रोक की घटनाओं में कोई अंतर नहीं था। इसी समय, 110 मिलीग्राम 2 बार और 150 मिलीग्राम 2 बार की खुराक पर उच्चतम आवृत्ति के साथ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण रक्तस्राव की आवृत्ति में खुराक पर निर्भर वृद्धि हुई थी। सबसे अधिक बार देखा गया जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव।

Apixaban का APPRAISE अध्ययन में अध्ययन किया गया था, जिसमें ST-खंड उन्नयन वाले ACS और ST-खंड उन्नयन के बिना ACS वाले रोगी शामिल थे। ७६% रोगियों द्वारा डीएपीटी प्राप्त किया गया था। एपिक्सबैन की खुराक दिन में दो बार 2.5-10 मिलीग्राम और दिन में एक बार 10-20 मिलीग्राम थी। अध्ययन में रक्तस्राव के जोखिम में खुराक पर निर्भर वृद्धि देखी गई। चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण रक्तस्राव की उच्चतम आवृत्ति 10 मिलीग्राम 2 बार और 20 मिलीग्राम 1 बार की खुराक पर देखी गई थी, और इन समूहों में अध्ययन समय से पहले बंद कर दिया गया था। एस्पिरिन प्राप्त करने वाले रोगियों में एपिक्सबैन के अधिक महत्वपूर्ण लाभ के साथ प्लेसबो की तुलना में कार्डियोवैस्कुलर मौत, मायोकार्डियल इंफार्क्शन, आवर्तक गंभीर इस्किमिया, इस्किमिक स्ट्रोक 2.5 मिलीग्राम 2 बार या 10 मिलीग्राम 1 बार की खुराक पर थोड़ा कम था।

APPRAISE-2 अध्ययन, जिसमें 7392 रोगी शामिल थे, एपिक्सबैन पर रक्तस्राव बढ़ने और कोई प्रभाव नहीं होने के कारण समय से पहले पूरा किया गया था। इस प्रकार, डीएपीटी (एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल) के साथ डाबीगेट्रान और डीएपीटी के साथ एपिक्सबैन का संयोजन तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में इस्केमिक घटनाओं को प्रभावित किए बिना रक्तस्राव की घटनाओं को बढ़ाता है।

ACS में rivaroxaban की प्रभावकारिता का मूल्यांकन ATLAS ACS-TIMI 46 अध्ययन में किया गया था। Rivaroxaban एस्पिरिन के साथ संयोजन में या एस्पिरिन और थिएनोपाइरीडीन के संयोजन में 5,10,15,20 मिलीग्राम की खुराक में निर्धारित किया गया था। एसटी-सेगमेंट एलिवेशन (52%) वाले एसीएस वाले 3491 मरीज और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना एसीएस (48%) शामिल थे। प्लेसीबो की तुलना में, रिवरोक्सैबन का उपयोग मृत्यु के जोखिम में कमी, रोधगलन, स्ट्रोक, या रिवरोक्सैबन-डुअल-एटीपी उपसमूह में पुनरोद्धार की आवश्यकता और एस्पिरिन संयोजन उपसमूह में कोई कमी के साथ जुड़ा था। रिवरोक्सैबन ने एस्पिरिन प्राप्त करने वाले रोगियों में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण रक्तस्राव के जोखिम में खुराक पर निर्भर वृद्धि दिखाई, और यहां तक ​​​​कि दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में भी अधिक बार।

ATLAS-ACS 2 TIMI 51 अध्ययन में प्लेसबो की तुलना में 5 मिलीग्राम 2 बार और 2.5 मिलीग्राम 2 बार रिवरोक्सबैन की खुराक पर कार्डियोवैस्कुलर मौत, मायोकार्डियल इंफार्क्शन और स्ट्रोक की घटनाओं में कमी आई थी। इस्किमिक स्ट्रोक या क्षणिक से पहले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव वाले मरीजों इस्केमिक हमलों और कम गुर्दे समारोह को बाहर रखा गया है। औसत अवधि 13.1 महीने थी। प्रभाव दोनों खुराक पर देखा गया: 2.5 मिलीग्राम 2 बार (प्लेसीबो समूह में 9.1% बनाम 10.7%) और 5 मिलीग्राम 2 बार (8.8% बनाम 10.7%)।

दोनों खुराक घातक रक्तस्राव में उल्लेखनीय वृद्धि के बिना प्रमुख और इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाते हैं। 2.5 मिलीग्राम 2 बार की खुराक पर, 5 मिलीग्राम 2 बार की खुराक की तुलना में कम घातक रक्तस्राव हुआ। स्टेंट इम्प्लांटेशन वाले रोगियों में, जिन्होंने दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी प्राप्त की, रिवेरोक्सबैन 2.5 मिलीग्राम का दिन में 2 बार उपयोग स्टेंट थ्रोम्बिसिस की कम घटनाओं और मृत्यु दर में कमी के साथ जुड़ा हुआ था। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि रिवरोक्सैबन 2.5 मिलीग्राम 2 बार की खुराक प्रभावी नहीं है और वायुसेना में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए अनुशंसित है।

एएफ और एसीएस वाले मरीजों को एटीपी के साथ संयोजन में ओएसी थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है। वायुसेना और एसीएस के साथ एक रोगी के प्रबंधन की रणनीति का निर्धारण करते समय, घनास्त्रता (स्टेंट थ्रोम्बिसिस, रीइन्फर्क्शन, एएफ की थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं) और रक्तस्राव के जोखिम दोनों को ध्यान में रखना आवश्यक है।

AF के लिए NOAC के साथ ट्रिपल थेरेपी का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। पीसीआई से गुजरने वाले एएफ के रोगियों में एनओएसी और वीकेए की तुलना करने वाले कोई अध्ययन नहीं हैं। यह ज्ञात नहीं है कि एसीएस के बाद एएफ के रोगियों में ट्रिपल एनओएसी थेरेपी प्रभावी है या नहीं।

RELY और ARISTOTLE परीक्षणों के एक पोस्ट-हॉक विश्लेषण ने एस्पिरिन के साथ संयोजन में डाबीगेट्रान की 110 मिलीग्राम खुराक की अधिक सुरक्षा का प्रदर्शन किया और एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल के साथ ट्रिपल थेरेपी के हिस्से के रूप में और स्ट्रोक और एपिक्सबैन के साथ एम्बोलिज्म के जोखिम में कमी की परवाह किए बिना। सहवर्ती एस्पिरिन। ट्रिपल थेरेपी से रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है। रक्तस्राव से बार-बार दिल के दौरे और मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है। इस संबंध में, दक्षता बनाए रखते हुए सबसे सुरक्षित चिकित्सा पद्धति का चुनाव अत्यंत महत्वपूर्ण है।

वर्तमान में, AF, ACS, मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, NOAC के उपयोग वाले रोगियों के उपचार पर कई दिशानिर्देश और सहमति दस्तावेज हैं, जो डबल और ट्रिपल एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी पर विचार करते हैं। एटीपी के साथ संयोजन में पीएलए के उपयोग की सिफारिशें विशेषज्ञ की राय और छोटे अध्ययनों के परिणामों, बड़े अध्ययनों के उपसमूह विश्लेषण, मेटा-विश्लेषण पर आधारित हैं।

आक्रामक एसीएस उपचार वाले रोगियों के लिए, पहुंच का विकल्प, स्टेंट का प्रकार और ट्रिपल थेरेपी की अवधि रक्तस्राव के जोखिम पर निर्भर करती है। AF में रक्तस्राव के जोखिम को निर्धारित करने के लिए HAS-BLED स्केल का उपयोग किया जाता है।

यह दिखाया गया है कि प्रक्रिया के दौरान हेपरिन के अतिरिक्त उपयोग के बिना पीसीआई विटामिन के प्रतिपक्षी की उपस्थिति में सुरक्षित है। 2010 में ईओसी और यूरोपियन एसोसिएशन फॉर परक्यूटेनियस कार्डियोवस्कुलर इंटरवेंशन के बीच एक समझौते ने वीकेए प्राप्त करने वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति निर्धारित की। पीसीआई के दौरान पीसीआई के लिए विटामिन के प्रतिपक्षी को बाधित नहीं करने की सिफारिश की जाती है। रेडियल दृष्टिकोण और बिना लेपित स्टेंट के उपयोग को प्राथमिकता दी जाती है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की अवधि को छोटा करने की संभावना के कारण नॉन-ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशन बेहतर है।

2014 में, एक अद्यतन यूरोपीय सहमति प्रकाशित की गई थी, जो लेपित स्टेंट की एक नई पीढ़ी के उपयोग की सिफारिश करती है और विशेष रूप से रक्तस्राव के कम जोखिम वाले रोगियों में अनकोटेड स्टेंट पर उनके लाभ को इंगित करती है।

यदि रोगी को NOAC प्राप्त होता है, तो NOAC की अंतिम खुराक लेने के समय की परवाह किए बिना, ST खंड उन्नयन वाले ACS के लिए पैरेन्टेरल एंटीकोआगुलंट्स (UFH, एनोक्सापारिन, बिवालिरुडिन) की आवश्यकता होती है। IIb / IIIa रिसेप्टर इनहिबिटर के नियमित उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

यदि थ्रोम्बोलिसिस एकमात्र उपलब्ध रीपरफ्यूजन विधि है, तो इसका उपयोग तब किया जा सकता है जब प्रयोगशाला पैरामीटर (डीटीटी, ईसीटी, डाबीगेट्रान के लिए एपीटीटी, कारक एक्सए अवरोधकों के लिए पीटी) मानक की ऊपरी सीमा से अधिक न हो। यूएफएच या एनोक्सापारिन का उपयोग एनओएसी (अंतिम खुराक के 12 घंटे बाद) की कार्रवाई की समाप्ति के बाद ही संभव है।

एसीएस वाले सभी रोगियों को दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी मिलनी चाहिए। नई एंटीप्लेटलेट दवाओं (टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल) के साथ, वारफारिन की सिफारिश की जाती है, लेकिन पीएलए की नहीं।

केवल एटीपी के रूप में क्लोपिडोग्रेल की सिफारिश नहीं की जाती है। पीसीआई की प्रतीक्षा में रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में एस्पिरिन मोनोथेरेपी संभव है।

एनओएसी के रुकावट के बाद एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना एसीएस में, पैरेंट्रल एंटीकोआगुलंट्स को 12 घंटे बाद निर्धारित किया जाता है।

जब मौखिक थक्कारोधी फिर से शुरू हो जाते हैं, तो रोगी को वारफेरिन में बदलने का कोई कारण नहीं है यदि एनओएसी पहले लिया गया था, हालांकि, दवाओं की खुराक में कमी आवश्यक है: डाबीगेट्रान 110 मिलीग्राम 2 बार, एपिक्सबैन 2.5 मिलीग्राम 2 बार, रिवरोक्सैबन 15 मिलीग्राम 1 बार। हालांकि, स्ट्रोक और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम पर सामान्य गुर्दे समारोह वाले रोगियों में एनओएसी की अनुशंसित कम खुराक का प्रभाव स्थापित नहीं किया गया है। AF की थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम के लिए रिवरोक्सैबन 2.5 मिलीग्राम 2 बार की एक खुराक, जिसे इस्केमिक घटनाओं और स्टेंट थ्रॉम्बोसिस को कम करने के लिए एसीएस के रोगियों में प्रभावी दिखाया गया है, की सिफारिश नहीं की जा सकती है।

AF और ACS में ट्रिपल थेरेपी की अवधि निर्धारित करने के लिए, HAS-BLED पैमाने पर रक्तस्राव के जोखिम और CHA2DS2-VASC पैमाने पर थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम का आकलन करना आवश्यक है। रक्तस्राव के कम जोखिम (HAS-BLED 0-2) और मध्यम (CHA2DS2-VASC = 1 पुरुषों में) या उच्च (CHA2DS2-VASC> 2) स्ट्रोक के जोखिम के साथ, ट्रिपल थेरेपी की अवधि 6 महीने है, फिर दोहरी चिकित्सा केएलए और एंटीप्लेटलेट दवाओं में से एक (क्लोपिडोग्रेल या एस्पिरिन) के साथ 12 महीने तक, 12 महीनों के बाद, रोगियों को सीबीसी प्राप्त करना चाहिए।

यदि रक्तस्राव का जोखिम अधिक है (HAS-BLED> 3), तो ट्रिपल थेरेपी की अवधि को 4 सप्ताह तक कम करने की सिफारिश की जाती है, जिसके बाद दोहरी चिकित्सा को 12 महीने तक इंगित किया जाता है, फिर सीबीसी के साथ मोनोथेरेपी। कुछ मामलों में, ट्रिपल थेरेपी की अवधि को 12 महीने तक बढ़ाना संभव है (पहली पीढ़ी के ढके हुए स्टेंट वाले रोगियों में या एथेरोथ्रोमोसिस (GRACE> 118) के बहुत अधिक जोखिम और रक्तस्राव के कम जोखिम वाले रोगियों में (HAS- खून बहनेवाला<3).

एएफ और एसीएस के लिए एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी पर 2014 की आम सहमति रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में ट्रिपल थेरेपी की अवधि को स्टेंट प्रकार की परवाह किए बिना 4 सप्ताह के रूप में परिभाषित करती है, जो पिछली सिफारिशों से अलग है। यह पहले पाया गया है कि पहली पीढ़ी के ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के लिए दोहरी चिकित्सा को जल्दी बंद करने से स्टेंट थ्रॉम्बोसिस का खतरा बढ़ जाता है। नए अध्ययनों से पता चला है कि ड्यूल एंटीप्लेटलेट थेरेपी को जल्दी बंद करने के साथ अनकोटेड स्टेंट और नई पीढ़ी के कोटेड स्टेंट में कोई अंतर नहीं है।

AF और PCI (नियोजित और आपातकालीन) के रोगियों में एंटीप्लेटलेट दवाओं (नए वाले - ticagrelor सहित) के साथ NOAC की संयोजन चिकित्सा का अध्ययन वर्तमान में चल रहा है। इन अध्ययनों के परिणाम एसीएस और एएफ के रोगियों में नए एटीपी के साथ एनओएसी के संयोजन की प्रभावकारिता और सुरक्षा का निर्धारण करेंगे।

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कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के आधुनिक सिद्धांत। भाग 3. दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी

वी.वी. बुगाएंको

आज तक ज्ञात एंटीप्लेटलेट एजेंट अपने आवेदन के बिंदुओं में भिन्न होते हैं और कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के माध्यम से प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकते हैं।

इनमें से कई दवाओं के लिए, उनके फायदे पहले ही सिद्ध हो चुके हैं और विशिष्ट नैदानिक ​​स्थितियों में अध्ययन किया जा रहा है, जिसमें एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) की तुलना में भी शामिल है।

हालांकि, विभिन्न एंटीप्लेटलेट दवाओं के संयोजन की संभावनाओं से सबसे बड़ी रुचि पैदा होती है। यह धारणा कि इस तरह के संयोजन एक "हताश उपाय" हैं और इसका उपयोग केवल मोनोथेरेपी की अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में किया जाना चाहिए, आज पुराना है। आवेदन के विभिन्न बिंदुओं और एंटीप्लेटलेट एजेंटों की कार्रवाई के तंत्र के कारण, इन दवाओं के संयोजन प्लेटलेट एकत्रीकरण के निषेध के तेज और अधिक स्पष्ट प्रभाव को प्राप्त करने में मदद करते हैं, जबकि सक्रिय पदार्थों की खुराक को कम किया जा सकता है, जिससे सुरक्षा प्रोफ़ाइल में सुधार होता है। इस्तेमाल किया संयोजन। और तथ्य यह है कि उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में इष्टतम एंटीप्लेटलेट थेरेपी के मुख्य सिद्धांतों में से एक प्लेटलेट एकत्रीकरण के प्रभावी दमन की जल्द से जल्द संभव शुरुआत है, शुरुआत से ही संयोजन चिकित्सा का उपयोग एक बहुत ही आशाजनक रणनीति प्रतीत होती है। यह इस तथ्य के कारण विशेष रूप से महत्वपूर्ण है कि, एएसए की सिद्ध प्रभावशीलता के बावजूद, अभी भी 75% तक संवहनी घटनाएं चल रहे एएसए थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती हैं। यह आगे इंगित करता है कि एएसए द्वारा एंटीप्लेटलेट थेरेपी की क्षमता को कम नहीं किया जाना चाहिए।

एंटीप्लेटलेट एजेंटों के संयोजन के सभी अध्ययन किए गए वेरिएंट में, एएसए और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन आज सबसे अधिक बार उपयोग किया जाता है। इसके फायदे इतने महत्वपूर्ण हैं और उपयोग की ऐसी व्यापक संभावनाओं का वादा करते हैं कि तेजी से इस्तेमाल किए जाने वाले शब्द "डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी" (डीएपी) के तहत, ज्यादातर मामलों में, यह एएसए और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन है जिसे समझा जाता है।

कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, लॉस एंजिल्स, यूएसए के वैज्ञानिकों ने 2006 के अंत तक EMBASE, MEDLINE और कोक्रेन लाइब्रेरी डेटाबेस का विश्लेषण किया और एथरोथ्रोम्बोटिक हृदय रोगों के प्रबंधन में क्लोपिडोग्रेल की भूमिका पर एक समीक्षा प्रस्तुत की। वे, विशेष रूप से, एएसए मोनोथेरेपी पर एएसए और क्लोपिडोग्रेल के संयोजन के लाभों के साथ-साथ क्लोपिडोग्रेल और अन्य एंटीप्लेटलेट दवाओं के बारे में सबूतों का विश्लेषण और टिप्पणी करते हैं।

एएसए मोनोथेरेपी पर एएसए और क्लोपिडोग्रेल के संयोजन के लाभों को कई अध्ययनों से संकेत मिलता है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण हैं इलाज (2001), क्रेडो (2002), करिश्मा (2006), क्लैरिटी-टीआईएमआई 28 (2005), कमिट / सीसीएस-2 (2005) ... इन सभी बड़े पैमाने के अध्ययनों ने विभिन्न रोगी आबादी को देखा और विभिन्न समापन बिंदुओं का आकलन किया। लेख के लेखकों ने इन अध्ययनों के परिणामों का सारांश प्रस्तुत किया।

डीएपीटी का सबसे बड़ा लाभ उच्च जोखिम वाले रोगियों से जुड़े अध्ययनों में दिखाया गया है - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी (एसीएस) एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ और बिना या जिन्हें परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) की आवश्यकता होती है।

इलाज, एक बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण, एसीएस के लिए एएसए थेरेपी पर डीएपीटी के महत्वपूर्ण लाभों को स्पष्ट रूप से प्रदर्शित करने वाला पहला प्रमुख अध्ययन था - जीवन-धमकी में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि के बिना कार्डियोवैस्कुलर जोखिम को कम करने में अतिरिक्त प्रभावकारिता रक्तस्रावी जटिलताओं। CURE में ACS के बिना ST खंड उन्नयन वाले रोगी शामिल थे जिन्होंने 3-12 महीनों के लिए ASA या DAT (ASA और क्लोपिडोग्रेल) लिया। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, यह पता चला कि डीएपीटी समूह में संयुक्त समापन बिंदु (हृदय की मृत्यु, गैर-घातक एमआई, और स्ट्रोक) की आवृत्ति एएसए मोनोथेरेपी (क्रमशः 9.3 और 11.4%) की पृष्ठभूमि की तुलना में काफी कम थी। आर<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

CREDO अध्ययन को PCI से गुजरने वाले ACS रोगियों में दीर्घकालिक DAPT उपचार की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन करने और PCI पर क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने के लाभों को निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। रैंडमाइजेशन के बाद, डीएपी समूह के रोगियों को एएसए के अलावा, क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक (300 मिलीग्राम की खुराक पर) हस्तक्षेप से 3-24 घंटे पहले मिली, और एक साल के लिए पीसीआई के बाद, उन्होंने एएसए का संयोजन लिया और क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम की मानक दैनिक खुराक)। क्रेडो के परिणामों के अनुसार, यह पता चला कि 12 महीने के उपचार के बाद, डीएपीटी समूह में संयुक्त समापन बिंदु (मृत्यु, एमआई और स्ट्रोक) की आवृत्ति नियंत्रण समूह (8.4 और 11.5%) की तुलना में 26.9% कम हो गई थी। , क्रमश)। इसके अलावा, पीसीआई से कम से कम 6 घंटे पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने के फायदे पाए गए (मृत्यु के जोखिम में सापेक्ष कमी, एमआई, और 28 दिनों के भीतर तत्काल पुनरोद्धार की आवश्यकता 38.6% थी)।

हालांकि, हस्तक्षेप से 6 घंटे से कम समय पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक प्राप्त करने वाले व्यक्तियों में, शुरुआती परिणाम नियंत्रण समूह से भिन्न नहीं थे। साथ ही, अध्ययन के 12 महीनों में रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास का जोखिम थोड़ा बढ़ गया।

DAPT का सबसे बड़ा लाभ क्लैरिटी-TIMI 28 अध्ययन में पाया गया, जिसमें STEMI के रोगियों को थ्रोम्बोलिसिस के दौरान एंटीप्लेटलेट थेरेपी दी गई। क्लैरिटी-टीआईएमआई 28 अध्ययन में, एएसए और क्लोपिडोग्रेल दोनों का उपयोग पहले लोडिंग खुराक (क्रमशः 150-325 और 300 मिलीग्राम) में किया गया था, फिर एमआई के बाद 8 दिनों के लिए मानक दैनिक खुराक (क्रमशः 75-162 और 75 मिलीग्राम) में। अध्ययन के दिन 8 तक प्राथमिक समापन बिंदु (मृत्यु, आवर्तक रोधगलन या एक रोधगलितांश-निर्भर धमनी का रोड़ा) विकसित करने का जोखिम DAPT समूह में ASA मोनोथेरेपी (क्रमशः 14.9% और 21.7%, R) की तुलना में काफी कम था।<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

इसके साथ ही CLARITY-TIMI 28 के साथ, एक और बड़ा अध्ययन किया गया, जिसमें ST-सेगमेंट एलिवेशन MI, COMMIT / CCS-2 वाले रोगियों में ASA मोनोथेरेपी पर DAPT के लाभों की भी जांच की गई। इसमें 45 हजार से ज्यादा मरीजों ने हिस्सा लिया। एएसए की तुलना में डीएपी की प्रभावकारिता और सुरक्षा के अध्ययन के लिए समर्पित अध्ययन की शाखा क्लैरिटी-टीआईएमआई 28 से डिजाइन में कुछ अलग थी: दवाओं की लोडिंग खुराक का उपयोग COMMIT / CCS-2 में नहीं किया गया था, और थ्रोम्बोलिसिस किया गया था। लगभग आधे रोगियों में। यह COMMIT / CCS-2 में प्राप्त DATS के अधिक मामूली लाभों की व्याख्या करता है। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, अध्ययन के 28वें दिन तक एक संयुक्त प्राथमिक समापन बिंदु (मृत्यु, एमआई और स्ट्रोक) विकसित होने का जोखिम डीएपीटी की पृष्ठभूमि के मुकाबले एएसए थेरेपी (9.2 और 10.1%) की तुलना में 9% कम हो गया। क्रमशः, पी = 0.002)। उसी समय, थ्रोम्बोलिसिस से गुजरने वाले रोगियों को डीएपीटी से अधिक लाभ प्राप्त हुआ: डीएपीटी और एएसए समूहों में प्राथमिक समापन बिंदु की आवृत्ति क्रमशः 8.8 और 9.9% थी। डीएपीटी लेते समय, द्वितीयक समापन बिंदु (किसी भी कारण से मृत्यु) का जोखिम भी काफी कम हो गया - क्रमशः 7.5 और 8.1%, (पी = 0.03), एएसए मोनोथेरेपी की तुलना में सापेक्ष जोखिम में कमी 7% थी। इसी समय, घातक रक्तस्राव और इंट्राक्रैनील रक्तस्राव सहित गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं का जोखिम दोनों समूहों में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था - न तो सामान्य रूप से सभी रोगियों में, न ही उच्च जोखिम वाले उपसमूहों में (70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में; रोगियों में) थ्रोम्बोलिसिस प्राप्त करना)।

इस प्रकार, एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई वाले रोगियों के एक बड़े समूह के COMMIT / CCS-2 अध्ययन ने एएसए मोनोथेरेपी पर डीएपीटी (एएसए और क्लोपिडोग्रेल) के स्पष्ट लाभ दिखाए - हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु को रोकने और तुलनीय सुरक्षा दोनों में उच्च प्रभावकारिता। । ..

CLARITY-TIMI 28 और COMMIT / CCS-2 अध्ययनों के डेटा का एकत्रित विश्लेषण भी ASA और क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक के उपयोग के महत्व का सुझाव देता है और यह कि थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों को DAPT से अधिक लाभ होता है।

COMMIT / CCS-2 और CLARITY-TIMI 28 अध्ययनों के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, DAT को अब ACS के रूढ़िवादी उपचार के लिए अनुशंसित किया गया है। इस संबंध में, 2008 में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एसीसी / एएनए दिशानिर्देशों में नई सिफारिशें जोड़ी गईं।

एसटी खंड उन्नयन के साथ और बिना एसीएस: तीव्र हृदय दुर्घटनाओं में, एएसए के एक सरल रूप का उपयोग करना आवश्यक है, जिसकी चरम एकाग्रता रक्त प्लाज्मा में दवा लेने के तुरंत बाद नोट की जाती है। यदि हम दवा के दीर्घकालिक उपयोग की आवश्यकता के बारे में बात कर रहे हैं, तो एएसए के आंतों के रूपों को वरीयता दी जानी चाहिए।

एटीसी मेटा-विश्लेषण में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस वाले 5,000 से अधिक रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी का उपयोग प्लेसबो और अनुपचारित नियंत्रण (8.0% और 13.3) की तुलना में स्ट्रोक, एमआई और संवहनी मृत्यु की संभावना में 46% की कमी के साथ था। %, क्रमशः; आर<0,001).

इस प्रकार, उपरोक्त आंकड़ों से, यह निम्नानुसार है कि कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) की अस्थिरता के बाद एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों को जल्द से जल्द एएसए और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन निर्धारित किया जाना चाहिए (अनुपस्थिति में) मतभेद)। सिफारिशों की उपयुक्तता इस्केमिक जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए क्लोपिडोग्रेल की क्षमता पर आधारित है, भले ही कोरोनरी वाहिकाओं पर प्रारंभिक हस्तक्षेप किया गया हो, और रक्तस्राव ज्यादातर प्रतिवर्ती है। एएसए अनिश्चित काल तक लंबी अवधि के लिए निर्धारित है, और क्लॉपिडोग्रेल उपचार को 9-12 महीनों तक जारी रखने की सिफारिश की जाती है, संभवतः रोगी के जोखिम के डॉक्टर के आकलन के आधार पर।

इन अद्यतनों के अनुसार, एएसए के अलावा एसटीईएमआई वाले रोगियों को भी प्रतिदिन 75 मिलीग्राम मौखिक क्लोपिडोग्रेल प्राप्त करना चाहिए, चाहे वे पुनर्संयोजन के लिए थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा प्राप्त करें (सिफारिश वर्ग I, साक्ष्य का स्तर ए)। इसके अलावा, 75 वर्ष से कम आयु के रोगियों के लिए, क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम की एक लोडिंग खुराक को मौखिक रूप से निर्धारित करने की सलाह दी जाती है (वर्तमान में 75 वर्ष और उससे अधिक उम्र के लोगों में इस तरह की रणनीति की व्यवहार्यता पर कोई डेटा नहीं है)। एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई वाले रोगियों में डीएटी एएसए और क्लोपिडोग्रेल कम से कम 14 दिनों तक चलने चाहिए, और इन दो एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ दीर्घकालिक (उदाहरण के लिए, एक वर्ष से अधिक) संयोजन चिकित्सा को इष्टतम माना जाता है। इस नैदानिक ​​स्थिति में डीएपीटी की अधिकतम अवधि पर वर्तमान में कोई डेटा नहीं है।

यदि कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग करना आवश्यक है, तो क्लोपिडोग्रेल को हस्तक्षेप से 5 दिन पहले (अधिमानतः 7 दिन) रद्द कर दिया जाना चाहिए, जब तक कि पुनरोद्धार की तात्कालिकता रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम से अधिक न हो।

2009 में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई के प्रबंधन के लिए एक अपडेटेड यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी दिशानिर्देशों की उम्मीद है। इसमें एसीसी / एएनए दिशानिर्देशों के रूप में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए वही नई सिफारिशें शामिल होने की संभावना है।

कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों के इलाज में डीएपीटी के महत्व को समझने के लिए बड़ा करिश्मा अध्ययन महत्वपूर्ण हो गया है। उपरोक्त के विपरीत, इस अध्ययन ने कार्डियोवैस्कुलर जोखिमों की एक विस्तृत श्रृंखला वाले मरीजों की आबादी का अध्ययन किया। प्रतिभागियों को दो मुख्य समूहों में विभाजित किया गया था: उनमें से एक में पहले से मौजूद कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी (दस्तावेज इस्किमिक हृदय रोग, सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी और / या निचले हिस्सों के एथेरोस्क्लेरोसिस को खत्म करने वाले) शामिल थे, अन्य में ज्ञात कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों के बिना व्यक्ति शामिल थे, लेकिन साथ में एथेरोथ्रोमोसिस के लिए कई जोखिम कारक। पहले समूह को, क्रमशः, रोगसूचक कहा जाता था, या एथेरोथ्रोम्बोटिक घटनाओं की माध्यमिक रोकथाम के लिए समूह; दूसरा, स्पर्शोन्मुख या प्राथमिक रोकथाम समूह। इस अध्ययन में औसत अनुवर्ती क्योर, क्रेडो, क्लैरिटी-टिमी २८, और कमिट/सीसीएस-२ की तुलना में अधिक था: करिश्मा में अनुवर्ती की अवधि २८ महीने थी।

अध्ययन के परिणामों के अनुसार, प्राथमिक समापन बिंदु (हृदय की मृत्यु, एमआई और स्ट्रोक) तक पहुंचने की आवृत्ति एएसए मोनोथेरेपी समूह में 7.3% और डीएपीटी समूह में 6.8% थी (सापेक्ष जोखिम में कमी - 7.1%; पी = 0 , 22)। उसी समय, रोगसूचक और स्पर्शोन्मुख उपसमूहों के बीच प्रभावशीलता में महत्वपूर्ण अंतर दर्ज किए गए थे। रोगियों के रोगसूचक उपसमूह में, डीएपीटी के स्पष्ट लाभ थे: प्राथमिक समापन बिंदु की आवृत्ति डीएपीटी के साथ 6.9% और एएसए मोनोथेरेपी समूह में 7.9% थी (सापेक्ष जोखिम में कमी - 12.5%; पी = 0.046)। डीएपीटी समूह (क्रमशः १६.७% और १७.९%, पी = ०.०४) में द्वितीयक समापन बिंदु (इस्केमिक घटनाओं के लिए अस्पताल में भर्ती) तक पहुंचने की दर भी कम थी। डीएपी लेते समय गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास का जोखिम एएसए (1.7 और 1.3%, क्रमशः, पी = 0.09) लेने की तुलना में थोड़ा बढ़ गया, हालांकि, रोगसूचक रोगियों के उपसमूह में, इस संकेतक में पृष्ठभूमि लेने के खिलाफ सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। डीएटी और एएसए मोनोथेरेपी।

इस प्रकार, करिश्मा अध्ययन से पता चला है कि कई कार्डियोवैस्कुलर जोखिम कारकों वाले मरीजों में, लेकिन स्थापित कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों के बिना, प्राथमिक रोकथाम के साधन के रूप में, डीएपीटी प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण अंतर की अनुपस्थिति और जोखिम में एक साथ वृद्धि के कारण अनुपयुक्त है। रक्तस्रावी जटिलताओं के कारण। हालांकि, स्थापित (नैदानिक ​​​​रूप से प्रकट) हृदय विकृति वाले रोगियों में, एएसए मोनोथेरेपी पर डीएपी की श्रेष्ठता गंभीर रक्तस्राव की घटनाओं में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर के अभाव में साबित हुई थी।

पीसीआई (2007) के लिए हाल ही में अपडेट किए गए एसीसी / एएचए / एससीएआई दिशानिर्देशों के अनुसार, जिन रोगियों को पीसीआई की आवश्यकता होती है, उन्हें सबसे पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक प्राप्त करनी चाहिए - अधिकांश रोगियों के लिए, 600 मिलीग्राम, और उन रोगियों के लिए जिनमें पीसीआई 12-24 के भीतर किया जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त होने के कुछ घंटे बाद, 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक उपयुक्त हो सकती है। पीसीआई प्रक्रिया के बाद, contraindications की अनुपस्थिति में (एएसए का प्रतिरोध, एएसए और / या क्लोपिडोग्रेल के लिए असहिष्णुता, रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है), ऐसे रोगियों के लिए डीएपीटी की सिफारिश की जाती है: एएसए (162-325 मिलीग्राम / दिन) और क्लोपिडोग्रेल (75) धातु स्टेंट का उपयोग करने के बाद पीसीआई के बाद कम से कम 1 महीने के लिए मिलीग्राम / दिन); कम से कम 3 महीने - पीसीआई के बाद सिरोलिमस-रिलीज़िंग स्टेंट का उपयोग करना; पीसीआई के कम से कम 6 महीने बाद पैक्लिटैक्सेल-रिलीज़िंग स्टेंट के साथ, और आदर्श रूप से पीसीआई के कम से कम 12 महीने बाद। इस अवधि के बाद, एएसए को लगातार 75-162 मिलीग्राम (आई, बी) की खुराक पर लिया जाना चाहिए।

इस तरह के संयोजन चिकित्सा की अधिकतम अवधि पर अध्ययन चल रहे हैं, लेकिन यह मानने का कारण है कि स्टेंट लगाने के बाद डीएपीपी का उपयोग लंबे समय तक किया जा सकता है, विशेष रूप से रक्तस्रावी जटिलताओं के कम जोखिम वाले लोगों में। यह लेट स्टेंट थ्रॉम्बोसिस को रोकने की आवश्यकता के कारण है, जो स्टेंटिंग के कई महीनों बाद भी पीसीआई से गुजरने वाले व्यक्तियों के लिए एक गंभीर खतरा है।

पूरे वर्ष डीएपीटी पाठ्यक्रम के महत्व को देखते हुए, यह अनुशंसा की जाती है कि इस दौरान चयनात्मक सर्जरी में देरी की जाए। यदि सर्जरी अपरिहार्य है, तो संभावित जटिलताओं को रोकने के लिए उपाय करना आवश्यक है।

डीएपीटी के लिए दवाओं में से एक ऐसी दवा हो सकती है जिसमें 75 मिलीग्राम क्लोपिडोग्रेल और 75 या 150 मिलीग्राम एएसए (क्लॉपिक्स फोर्ट, सिप्ला, भारत) हो।

पीसीआई से पहले और उसके दौरान क्लोपिडोग्रेल की विभिन्न लोडिंग खुराक के प्रभाव पर कई अध्ययन हुए हैं। उच्च खुराक वाले क्लोपिडोग्रेल की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन करने के लिए वर्तमान में अध्ययन चल रहे हैं।

विशेषज्ञों ने सहमति व्यक्त की कि पीसीआई से पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक दी जानी चाहिए। अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने के लिए इसके परिचय का सही समय स्पष्ट नहीं है।

300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक की तुलना में, 600 या 900 मिलीग्राम की खुराक कम रोगी परिवर्तनशीलता के साथ अधिक प्लेटलेट अवरोध प्राप्त कर सकती है। प्रतिरोध और सुन्नता कम आम हैं, लेकिन ऐसी अटकलें हैं कि 900 मिलीग्राम की खुराक 600 मिलीग्राम की खुराक जितनी प्रभावी नहीं हो सकती है।

600 मिलीग्राम की खुराक पर, अधिकतम निषेध 300 मिलीग्राम की तुलना में तेजी से प्राप्त किया जाता है। प्रक्रिया से 2 घंटे पहले 600 मिलीग्राम की खुराक पर क्लोपिडोग्रेल लेने पर शोध के परिणाम 30 दिनों के भीतर तीव्र रोधगलन की घटनाओं में कमी का संकेत देते हैं। 300 मिलीग्राम की खुराक की तुलना में क्लोपिडोग्रेल की 600 मिलीग्राम खुराक ने फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी वाले रोगियों के लिए कोई अतिरिक्त खतरा नहीं पेश किया। क्रेडो अध्ययन के प्रायोगिक आंकड़ों से पता चलता है कि 300 मिलीग्राम की खुराक पर, पीसीआई से पहले न्यूनतम समय 6 घंटे है जिसके दौरान दवा को प्रशासित किया जाना चाहिए। जब 600 मिलीग्राम की खुराक दी जाती है, तो 2 घंटे पर्याप्त हो सकते हैं, हालांकि प्लेटलेट्स का अधिकतम अवरोध 3-4 घंटे तक नहीं रहता है।

क्लोपिडोग्रेल के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा पीसीआई के लिए पर्याप्त अवरोध प्राप्त नहीं करती है। क्लोपिडोग्रेल के लंबे समय तक उपयोग वाले रोगियों में, इसकी लोडिंग खुराक की शुरूआत के साथ, प्लेटलेट एकत्रीकरण के निषेध में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है। फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के साथ, क्लोपिडोग्रेल की 300 मिलीग्राम से अधिक की लोडिंग खुराक का अध्ययन नहीं किया गया है।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी के दौरान आवर्तक संवहनी घटनाओं वाले रोगियों के उपचार के दृष्टिकोण अस्पष्ट रहते हैं। संवहनी घटनाओं के विकास और जोखिम कारकों के व्यक्तिगत सुधार के वैकल्पिक कारणों की खोज करना आवश्यक है। वैकल्पिक चिकित्सीय रणनीतियों में शामिल हो सकते हैं: जीवनशैली में संशोधन, किसी अन्य दवा पर स्विच करना या किसी अन्य एंटीप्लेटलेट दवा के साथ संयोजन, मौखिक थक्कारोधी के साथ चिकित्सा।

चल रहे ARCH अध्ययन में एथेरोस्क्लोरोटिक घावों वाले रोगियों में द्वितीयक रोकथाम में मौखिक थक्कारोधी के साथ क्लोपिडोग्रेल और एस्पिरिन के संयोजन की तुलना की जाती है।

नॉनकार्डियोम्बोलिक इस्केमिक स्ट्रोक के बाद मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा एएसए चिकित्सा से अधिक प्रभावी नहीं है, लेकिन इससे अधिक रक्तस्राव होता है।

ओरल एंटीकोआगुलंट्स (एमएचओ 2.0-3.0) गैर-वाल्वुलर एट्रियल फाइब्रिलेशन (स्थायी और पैरॉक्सिस्मल दोनों) वाले रोगियों में आवर्तक स्ट्रोक के जोखिम को कम करते हैं, साथ ही कार्डियक एम्बोलिज्म के साथ अधिकांश अन्य स्थितियों में भी। एंटीकोआगुलेंट थेरेपी लंबे समय तक दी जानी चाहिए, या तीव्र रोधगलन से जुड़े कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक के कम से कम 3 महीने बाद। थक्कारोधी चिकित्सा कब शुरू करें, इस बारे में परस्पर विरोधी राय हैं। क्षणिक इस्केमिक हमले या मामूली स्ट्रोक के बाद, चिकित्सा तुरंत शुरू की जानी चाहिए, हालांकि, न्यूरोइमेजिंग विधियों के अनुसार व्यापक रोधगलन के संकेतों के साथ गंभीर स्ट्रोक के मामले में (उदाहरण के लिए, यदि घाव मध्य मस्तिष्क धमनी के 1/3 से अधिक है) बेसिन), कुछ हफ्तों के बाद थक्कारोधी चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए (प्रत्येक मामले में प्रश्न व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए)।

आलिंद फिब्रिलेशन और स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में, मौखिक थक्कारोधी को एएसए के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए। महाधमनी एथेरोमा, मुख्य धमनी के फ्यूसीफॉर्म एन्यूरिज्म वाले रोगियों में थक्कारोधी चिकित्सा को प्राथमिकता दी जा सकती है।

इस प्रकार, उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में (चिकित्सीय रूप से महत्वपूर्ण हृदय रोगों के साथ, और विशेष रूप से एसीएस या, यदि आवश्यक हो, पीसीआई के साथ), डीएपीटी (एएसए और क्लोपिडोग्रेल) हृदय संबंधी घटनाओं (एमआई, स्ट्रोक) को रोकने में एएसए मोनोथेरेपी की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है। और मौत।

दो समान संयोजनों - एएसए और क्लोपिडोग्रेल की तुलना करना भी तर्कसंगत लगता है; एएसए और टिक्लोपिडीन। कोरोनरी स्टेंट प्राप्त करने वाले रोगियों में दो संयोजनों की तुलना करने वाले कई अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एएसए के साथ संयोजन में टिक्लोपिडीन का उपयोग एएसए और क्लोपिडोग्रेल के संयोजन के रूप में हृदय संबंधी घटनाओं को रोकने में उतना ही प्रभावी है, लेकिन अधिक दुष्प्रभाव का कारण बनता है। .. . इसके अलावा, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि टिक्लोपिडीन, हालांकि क्लोपिडोग्रेल से सस्ता है, एक खराब सुरक्षा प्रोफ़ाइल है (विशेष रूप से, यह हेमटोलॉजिकल जटिलताओं का कारण बनता है - न्यूट्रोपेनिया), उपयोग में कम आसानी (आमतौर पर दिन में 2 बार निर्धारित), साथ ही साथ कार्रवाई की धीमी शुरुआत, जो इसे आपातकालीन स्थितियों में उपयोग करती है, अव्यावहारिक है। इस संबंध में, क्लोपिडोग्रेल तत्काल देखभाल और दीर्घकालिक चिकित्सा दोनों के लिए अधिक बेहतर है, विशेष रूप से संयोजन उपचार के हिस्से के रूप में।

इस संबंध में, आज डीएटी एएसए और क्लॉपिडोग्रेल एसीएस और पीसीआई से गुजरने वाले रोगियों के प्रबंधन के सिद्धांतों का आधार बनते हैं। हालांकि, कम जोखिम वाले रोगियों में (उदाहरण के लिए, कोरोनरी धमनी रोग के एक स्थिर पाठ्यक्रम के साथ), इस तरह के संयोजन, लंबी अवधि में, इस तथ्य के कारण उचित नहीं है कि संभावित लाभ रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम के साथ ओवरलैप होते हैं।

क्लॉपिडोग्रेल को मानक प्रभावी कार्डियोवस्कुलर थेरेपी के हिस्से के रूप में मान्यता दिए जाने के बाद से कम समय के बावजूद, कई अधिक शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट दवाएं अब विकास के अधीन हैं, जो अगले कुछ वर्षों में उपलब्ध हो सकती हैं (IV यौगिक AR-C69931MX (एस्ट्राजेनेका, स्वीडन) , ग्रेट ब्रिटेन), ऐसी दवाएं विकसित की गई हैं जो प्लेटलेट सक्रियण (रिडोग्रेल, टेरबोग्रेल, टिकाग्रेलर) के थ्रोम्बोक्सेन मार्ग को प्रभावित करती हैं।

आज तक, MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005) की पढ़ाई पूरी हो चुकी है। यदि MATCH के परिणाम (H.C. Diener, J. Bogousslavsky et al।, Lancet, 2004) से पता चलता है कि पिछले सेरेब्रल स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमले वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल मोनोथेरेपी की तुलना में ASA को क्लोपिडोग्रेल में जोड़ने से कोई परिणाम नहीं होता है जोखिम कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं (मृत्यु, मायोकार्डियल इंफार्क्शन, इस्किमिक स्ट्रोक) में अतिरिक्त कमी, फिर क्लैरिटी और कमिट अध्ययनों में, आवर्तक मायोकार्डियल की रोकथाम में मानक चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ एएसए मोनोथेरेपी की तुलना में एएसए और क्लॉपिडोग्रेल के संयोजन का एक महत्वपूर्ण लाभ थ्रोम्बोलिसिस के बाद एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई वाले रोगियों में रोधगलन, मृत्यु और एक खुली कोरोनरी धमनी का संरक्षण।

इस प्रकार, डीएटी एएसए और क्लोपिडोग्रेल ने कोरोनरी स्टेंट के घनास्त्रता को रोकने में अपनी प्रभावशीलता और सुरक्षा साबित की, और एसीएस के मामले में एएसए मोनोथेरेपी पर महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​लाभ प्रदान करता है, भले ही रोगी के पास एसटी सेगमेंट ऊंचाई हो या नहीं, साथ ही साथ मरीज को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी मिल रही है या नहीं। ऐसी नैदानिक ​​स्थितियों में डीएपीपी का मुख्य सिद्धांत दोनों एंटीप्लेटलेट एजेंटों (या उनका एक निश्चित संयोजन) को जल्द से जल्द क्लोपिडोग्रेल या दोनों दवाओं की लोडिंग खुराक का उपयोग करके निर्धारित करना है, यदि संकेत दिया गया हो। डीएपीटी (एएसए और क्लोपिडोग्रेल) के साथ सहायक चिकित्सा निरंतर और पर्याप्त समय तक जारी रहनी चाहिए। डीएपीटी उपचार की इष्टतम अवधि विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति से निर्धारित होती है। डीएपी के इन सिद्धांतों को बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामों के आधार पर मजबूत साक्ष्य के आधार पर तैयार किया गया है, और हाल के वर्षों के सभी आधिकारिक अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों में शामिल हैं।

निष्कर्ष में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि दवा चुनते समय, मुख्य मानदंड कीमत नहीं होनी चाहिए, बल्कि इसकी प्रभावशीलता और सुरक्षा होनी चाहिए।

एंटीप्लेटलेट क्लोपिडोगेल कोरोनरी थ्रोम्बिसिस

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पिछले दशकों में कार्डियोलॉजी के उच्च स्तर के विकास के बावजूद, दुनिया भर में आबादी की मृत्यु का प्रमुख कारण अभी भी हृदय रोग है। संवहनी विकृति के विभिन्न नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ धमनियों के एंडोथेलियम की शिथिलता, पुरानी सूजन और एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े के अस्तर को नुकसान, रक्त के प्रवाह को धीमा करने और एक इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बस के गठन के रूप में एक सामान्य शारीरिक सब्सट्रेट पर आधारित हैं। इस संबंध में, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम को कम करना मुख्य कार्य है जो एक डॉक्टर को खुद को निर्धारित करना चाहिए, जो अवधि बढ़ाने और हृदय रोगों के रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना चाहता है।

थ्रोम्बस गठन के रोगजनन में दवा की कार्रवाई के लिए तीन मुख्य बिंदु शामिल हैं: प्लेटलेट लिंक - एंटीप्लेटलेट एजेंटों की कार्रवाई, जमावट प्रणाली - थक्कारोधी की कार्रवाई का क्षेत्र, फाइब्रिन - फाइब्रिनोलिटिक्स की कार्रवाई। प्लेटलेट्स एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के टूटने पर सबसे पहले प्रतिक्रिया करते हैं, एक जमावट कैस्केड को ट्रिगर करते हैं, और विनोदी कारकों के सक्रिय संश्लेषण का एक स्रोत हैं जो एक साथ थ्रोम्बस गठन और सूजन की प्रक्रियाओं को उत्तेजित करते हैं। माध्यमिक रोकथाम पर 287 यादृच्छिक अध्ययनों और प्राथमिक रोकथाम पर 6 अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण के अनुसार, एंटीप्लेटलेट थेरेपी गैर-घातक रोधगलन और गैर-घातक मस्तिष्क रोधगलन के जोखिम को 23% तक कम कर सकती है। यह मेटा-विश्लेषण पुष्टि करता है कि एंटीप्लेटलेट एजेंटों को एथेरोस्क्लेरोसिस की जटिलताओं की रोकथाम में अग्रणी भूमिका निभानी चाहिए।

एंटीप्लेटलेट एजेंट ऐसी दवाएं हैं जो प्लेटलेट्स की कार्यात्मक गतिविधि को कम करके थ्रोम्बस के गठन को रोकती हैं। आज तक, 20 से अधिक विभिन्न दवाएं ज्ञात हैं जो कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के माध्यम से प्लेटलेट फ़ंक्शन को बाधित करने में सक्षम हैं। हालांकि, कई वर्षों के अभ्यास और नैदानिक ​​अध्ययनों के दौरान, केवल साइक्लोऑक्सीजिनेज इनहिबिटर (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड), एडेनोसिन डिपोस्फेट (ADP) रिसेप्टर ब्लॉकर्स - P2Y12 (क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्रेलर), फॉस्फोडिएस्टरेज़ इनहिबिटर (डिपाइरीडामाइन ग्लिकोप्रोटीन II) के लिए प्रभावकारिता की पुष्टि की गई थी। ) (abciximab, tirofiban, eptifibatid)। प्लेटलेट सक्रियण और उनके बाद के एकत्रीकरण विभिन्न मध्यस्थों की कार्रवाई के तहत होते हैं, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण थ्रोम्बोक्सेन ए 2 और एडीपी हैं; इसलिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) और एडीपी इनहिबिटर (क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्रेलर) सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं।

वर्ग के निर्माण का इतिहास एएसए के एंटीप्लेटलेट गुणों की खोज के साथ शुरू हुआ। 1987 में, पहला यादृच्छिक कनाडाई अध्ययन 585 स्ट्रोक रोगियों में प्रकाशित किया गया था, जिन्होंने 26 महीनों के लिए एएसए प्राप्त किया था। अध्ययन ने आवर्तक स्ट्रोक के खिलाफ एएसए की प्रभावशीलता को साबित कर दिया। इससे यह तथ्य सामने आया कि 1980 में खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) ने स्ट्रोक के बाद रोगियों के इलाज के लिए एएसए को मंजूरी दी। इसके बाद, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस और एसटी खंड उन्नयन के बिना मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम को कम करने और बार-बार रोधगलन में एएसए की प्रभावशीलता साबित हुई। इस प्रकार एंटीप्लेटलेट थेरेपी और इसके पहले योग्य प्रतिनिधि - एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड का युग शुरू हुआ।

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) को रोककर प्लेटलेट सक्रियण को रोकता है, थ्रोम्बोक्सेन A2 के गठन को रोकता है। प्लेटलेट्स परमाणु मुक्त कोशिकाएं हैं, इसलिए उनमें प्रोटीन को संश्लेषित करने की क्षमता नहीं होती है। COX-1 का अपरिवर्तनीय निषेध, नाभिक की अनुपस्थिति के कारण इसके पुनर्संश्लेषण की असंभवता, साथ ही प्लेटलेट पूल के दैनिक नवीनीकरण में केवल 10% इस तथ्य की ओर ले जाते हैं कि एएसए थेरेपी के दौरान थ्रोम्बोक्सेन संश्लेषण की नाकाबंदी पूरे समय बनी रहती है। प्लेटलेट्स का जीवन, 10 दिनों तक। 75 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एएसए के निरंतर दीर्घकालिक प्रशासन के साथ थ्रोम्बोक्सेन उत्पादन का पूर्ण दमन प्राप्त किया जाता है। स्थिर कोरोनरी धमनी रोग (सीएचडी) वाले अधिकांश रोगियों में, लाभ और जोखिमों के अनुकूल संतुलन के कारण कम खुराक वाला एएसए बेहतर होता है। इस श्रेणी के रोगियों के लिए एएसए धमनी घनास्त्रता की दवा की रोकथाम का आधार बना हुआ है। बढ़ती खुराक के साथ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) पर एएसए का हानिकारक प्रभाव बढ़ता है। उपयोग की अवधि पर किसी भी प्रतिबंध के बिना कोरोनरी धमनी रोग के स्थापित निदान वाले सभी रोगियों के लिए दवा की सिफारिश की जाती है। 75 से 150 मिलीग्राम / दिन की खुराक सीमा में एएसए के उपयोग के साथ लाभ और जोखिम का इष्टतम संतुलन प्राप्त किया जाता है, जब डबल एंटीप्लेटलेट थेरेपी के हिस्से के रूप में उपयोग किया जाता है, तो खुराक 75-100 मिलीग्राम होती है।

हालांकि, हाल के वर्षों में, एएसए थेरेपी के प्रतिरोध की समस्या पर सक्रिय रूप से चर्चा की गई है, जिसका अर्थ है कि कुछ रोगियों में प्लेटलेट फ़ंक्शन को पर्याप्त रूप से दबाने के लिए दवा की अक्षमता, थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के संश्लेषण को कम करना और / या रक्तस्राव के समय को लंबा करना। विभिन्न अध्ययनों के अनुसार, एएसए थेरेपी के प्रतिरोध की व्यापकता 10% से 45% तक है। इस घटना के संभावित कारणों में, निम्नलिखित प्रतिष्ठित हैं:

• गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) के साथ एएसए के फार्माकोडायनामिक इंटरैक्शन;
• थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के संश्लेषण के गैर-प्लेटलेट स्रोतों की उपस्थिति;
• नवगठित प्लेटलेट्स में COX-2 की अभिव्यक्ति;
• गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल म्यूकोसा के एस्टरेज़ द्वारा एएसए का हाइड्रोलिसिस;
• थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के संश्लेषण में वृद्धि;
• हाइपरलिपिडिमिया;
• आनुवंशिक विशेषताएं।

कई स्वतंत्र अध्ययनों में पाया गया है कि एसटी सेगमेंट एलिवेशन (ESSENCE, PRISM PLUS) के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) वाले रोगियों में, तत्काल रोग का निदान कोरोनरी धमनी की बीमारी के विकास से पहले ASA के पिछले सेवन पर निर्भर करता है। इस प्रकार, PRISM PLUS अध्ययन में, ACS में ASA के उपयोग के साथ, मायोकार्डियल रोधगलन, दुर्दम्य एनजाइना पेक्टोरिस और अवलोकन के 7 वें दिन अचानक मृत्यु की घटना उन रोगियों में 12.1% थी, जिन्होंने पहले ASA नहीं लिया था, और 23.5% के बीच जिन लोगों ने तीव्रता के विकास से पहले एएसए लिया था। इस तथ्य को "एस्पिरिन विरोधाभास" कहा जाता था, यही कारण था कि डीएल भट्ट और ईजे टोपोल (2004) ने एएसए को "उप-इष्टतम एंटीप्लेटलेट ड्रग्स" के रूप में वर्गीकृत किया। इन सभी ने ADP P2Y12-रिसेप्टर्स के नए एंटीप्लेटलेट ड्रग्स-इनहिबिटर्स के विकास और अध्ययन में योगदान दिया और दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के दृष्टिकोण की परिभाषा दी।

ADP रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स के समूह - P2Y12 का प्रतिनिधित्व ड्रग्स टिक्लोपिडीन, क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्लेरोल द्वारा किया जाता है। ये दवाएं एडेनोसिन डाइफॉस्फेट द्वारा प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकती हैं, जिससे प्लेटलेट एडीपी रिसेप्टर में परिवर्तन होता है, जिसे पी 2 वाई 12 कहा जाता है। ऊपर सूचीबद्ध दवाओं के बीच महत्वपूर्ण अंतर हैं, उदाहरण के लिए, थिएनोपाइरीडीन (टिक्लोपिडीन, क्लोपिडोग्रेल और प्रसुग्रेल) पी2वाई12 रिसेप्टर्स के अपरिवर्तनीय अवरोधक हैं, और ट्रायज़ोलोपाइरीडीन (टिकाग्रेलर) प्रतिवर्ती हैं। दवाओं की तुलनात्मक विशेषताओं को तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 1.

क्लोपिडोग्रेल एएसए के बाद आज रूसी चिकित्सा में सबसे प्रसिद्ध और सक्रिय रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला एंटीप्लेटलेट एजेंट है। बड़े नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों ने एएसए में क्लोपिडोग्रेल जोड़ते समय कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला में जटिलताओं की घटनाओं को कम करने की प्रभावशीलता को साबित किया है, जो एसीएस के रोगियों में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के संकेतों के विकास के आधार के रूप में कार्य करता है। एसटी उन्नयन के बिना, साथ ही कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) और पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) के बाद घनास्त्रता को रोकने के लिए।

क्लोपिडोग्रेल, जैसा कि तालिका से देखा जा सकता है, प्रोड्रग्स से संबंधित है, दवा का एक जटिल चयापचय है। आंत में क्लोपिडोग्रेल का अवशोषण ABCB1 जीन द्वारा एन्कोड किए गए एक विशेष प्रोटीन (P-ग्लाइकोप्रोटीन) द्वारा नियंत्रित किया जाता है, इस संबंध में, यकृत में अवशोषित क्लोपिडोग्रेल का केवल 15% ही सक्रिय मेटाबोलाइट में परिवर्तित होता है। प्रक्रिया दो चरणों वाली प्रक्रिया (ऑक्सीकरण और हाइड्रोलिसिस) है, जो साइटोक्रोम P450 प्रणाली के कई आइसोजाइमों पर निर्भर करती है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण CYP2C19 और CYP3A4 हैं। इस दवा की प्रभावशीलता के लिए व्यापक साक्ष्य आधार के बावजूद, क्लोपिडोग्रेल के कई नुकसान हैं, जिसमें विलंबित एंटीप्लेटलेट प्रभाव शामिल है, क्योंकि यह एक प्रलोभन है और इसे सक्रिय होने में समय लगता है, एडीपी रिसेप्टर्स का अधिकतम दमन केवल 4- पर होता है। नियमित सेवन का 5 वां दिन। इसके अलावा, विभिन्न रोगियों में क्लोपिडोग्रेल के एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव में परिवर्तनशीलता है, जो कई फार्माकोकाइनेटिक कारकों के कारण हो सकता है, जिसमें अपर्याप्त सदमे और दवा की रखरखाव खुराक, बिगड़ा हुआ अवशोषण और एक सक्रिय मेटाबोलाइट का गठन, दवा बातचीत शामिल है। विशेष रूप से प्रोटॉन पंप अवरोधकों के साथ, जिन्हें अक्सर ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव को रोकने के लिए निर्धारित किया जाता है।

क्लॉपिडोग्रेल की मौजूदा कमियों और इस समस्या को हल करने की असंभवता के संबंध में, एडीपी रिसेप्टर ब्लॉकर्स - पी 2 वाई 12 - के समूह की एक नई दवा बनाने की आवश्यकता विश्व समुदाय के लिए स्पष्ट हो गई है।

एक नई एंटीप्लेटलेट दवा टिकाग्रेलर है, जो एक प्रतिवर्ती प्रत्यक्ष-अभिनय P2Y12 रिसेप्टर विरोधी है। दवा एक सक्रिय पदार्थ है जो एक सक्रिय मेटाबोलाइट बनाने के लिए isoenzyme CYP3A4 द्वारा मेटाबोलाइज़ किया जाता है। P2Y12 रिसेप्टर्स के निषेध की डिग्री मुख्य रूप से ticagrelor की प्लाज्मा सामग्री और कुछ हद तक, इसके सक्रिय मेटाबोलाइट द्वारा निर्धारित की जाती है। आधा जीवन लगभग 12 घंटे है, और इसलिए दवा दिन में दो बार निर्धारित की जाती है। Ticagrelor को चिकित्सीय कार्रवाई की तेज शुरुआत की विशेषता है और क्लोपिडोग्रेल की तुलना में प्लेटलेट सक्रियण का अधिक स्पष्ट और लगातार निषेध प्रदान करता है। इसी समय, क्लोपिडोग्रेल की तुलना में टिकाग्रेलर को बंद करने के बाद प्लेटलेट फ़ंक्शन की बहाली तेजी से होती है। अधिक आकर्षक औषधीय गुणों की उपस्थिति, साथ ही क्लोपिडोग्रेल लेने से जुड़ी मौजूदा समस्याएं, बड़े पैमाने पर अध्ययन प्लेटो (प्लेटलेट निषेध और रोगी परिणाम) के आयोजन के मुख्य कारणों के रूप में कार्य करती हैं, जो कि टिकाग्रेलर बनाम क्लोपिडोग्रेल की प्रभावकारिता और सुरक्षा की तुलना करती है। एसीएस के रोगियों में। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) के कांग्रेस में 30 अगस्त, 2009 को जारी एक अध्ययन के अनुसार, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के रोगियों के इलाज में क्लॉपिडोग्रेल की तुलना में नई एंटीथ्रॉम्बोटिक दवा टिकाग्रेलर अधिक प्रभावी है और रक्तस्राव के जोखिम को नहीं बढ़ाती है।

लार्स वालेंटिन के नेतृत्व में शोधकर्ताओं ने 18,624 एसीएस रोगियों को यादृच्छिक बनाया, जिन्हें 2006 और 2008 के बीच प्लेटो अध्ययन में 862 अस्पतालों में भर्ती कराया गया था। मरीजों को 2 समूहों में विभाजित किया गया था: पहले समूह में, रोगियों को टिकाग्रेलर (180 मिलीग्राम लोडिंग खुराक और दिन में दो बार 90 मिलीग्राम) प्राप्त हुआ, दूसरे में - क्लोपिडोग्रेल (300 या 600 मिलीग्राम लोडिंग खुराक और 75 मिलीग्राम दैनिक)। सभी रोगियों ने एएसए को 75-100 मिलीग्राम की खुराक पर भी लिया। आधारभूत नैदानिक ​​​​मापदंडों, कॉमरेडिडिटी और उपचार रणनीति को ध्यान में रखते हुए समूहों को सावधानीपूर्वक संतुलित किया गया था। 37.5% रोगियों में एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र रोधगलन था, 42.9% में एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र रोधगलन था, और 16.6% में अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस था। दवा के सेवन की अवधि औसतन 277 दिनों के साथ 6 से 12 महीने तक थी। परिणामों से पता चला है कि क्लोपिडोग्रेल की तुलना में टिकाग्रेलर थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, प्राथमिक समापन बिंदुओं (हृदय मृत्यु, रोधगलन, या स्ट्रोक) की कुल संख्या में उल्लेखनीय कमी आई थी: 9.8% बनाम 11.7%, जोखिम में कमी 16% थी। पी< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

अलग-अलग, यादृच्छिकरण के चरण में नियोजित आक्रामक उपचार रणनीति वाले 13 408 (72%) रोगियों के परिणामों का विश्लेषण किया गया। 49.1% रोगियों को इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी (ईसीजी) पर एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन के बिना 50.9% - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का निदान किया गया था। पहले अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, 10 298 (72%) रोगियों में पीसीआई किया गया था, और सीएबीजी - 782 (5.8%) में। पीसीआई का औसत समय ईसीजी पर एसटी-सेगमेंट उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में यादृच्छिकरण के बाद २.४ (०.८-२०.१) एच था और ईसीजी पर एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ एसीएस में ०.५ (०.२-१) एच। ... सीएबीजी का औसत समय 6 (3-10) दिन था। ticagrelor के साथ चिकित्सा के दौरान रोधगलन, स्ट्रोक और हृदय की मृत्यु के मामलों की कुल संख्या 9% (क्लोपिडोग्रेल - 10.7%) तक कम हो गई, अर्थात, जोखिम में कमी 16% थी, पी< 0,0025.

यह जोर देना महत्वपूर्ण है कि विभिन्न उपसमूहों में ticagrelor का प्राथमिक समापन बिंदु लाभ नोट किया गया था और क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक से स्वतंत्र था। टिकैग्रेलर लेने वालों और क्लोपिडोग्रेल (11.6% बनाम 11.5%) के साथ इलाज करने वालों में बड़े रक्तस्राव समान रूप से आम थे। ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट के साथ और बिना टिकाग्रेलर समूह में स्टेंट थ्रॉम्बोसिस की घटना काफी कम थी। ticagrelor के साथ इलाज किए गए रोगियों में कुछ स्टेंट थ्रोम्बिसिस की घटनाएं क्लॉपिडोग्रेल के इलाज वाले रोगियों की तुलना में 30 दिनों के बाद और 360 दिनों के अवलोकन के बाद काफी कम थीं, जिनमें 600 मिलीग्राम या उससे अधिक की लोडिंग खुराक शामिल थी।

अध्ययन के एक अंश का विश्लेषण करते समय, जिसमें सीएबीजी से गुजरने वाले 1261 रोगी शामिल थे, अध्ययन दवा की अंतिम खुराक से 7 दिनों के भीतर, प्राथमिक समापन बिंदुओं की संख्या में कमी (टिकाग्रेलर समूह में 10.6% और 13.1) में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। क्लोपिडोग्रेल समूह में%)। साथ ही, जिन लोगों ने टीकैग्रेलर लिया, उनमें सर्जरी के बाद शुरुआती और देर से दोनों अवधियों में समग्र मृत्यु दर में 51% और कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर में 48% की उल्लेखनीय कमी आई।

इस प्रकार, प्लेटो पहला बड़े पैमाने का अध्ययन था जिसने रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाए बिना एसीएस वाले रोगियों में प्रमुख संवहनी घटनाओं की घटनाओं को कम करने में टिकाग्रेलर की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। ticagrelor के साथ चिकित्सा के दौरान थ्रोम्बोटिक एपिसोड के जोखिम में अधिक महत्वपूर्ण कमी प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर्स के तेज और अधिक तीव्र अवरोध के कारण सबसे अधिक संभावना है। जब क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक 600 मिलीग्राम निर्धारित की जाती है, तो प्लेटलेट एकत्रीकरण के 50% निषेध को प्राप्त करने में 2-4 घंटे लगते हैं, और 180 मिलीग्राम टिकाग्रेलर लेने पर 30 मिनट के बाद समान प्रभाव प्राप्त होता है। इसके अलावा, साइटोक्रोम P450 सिस्टम के एलील्स के दोषपूर्ण वेरिएंट वाले रोगियों का एक काफी बड़ा समूह है, जो क्लोपिडोग्रेल के सक्रिय मेटाबोलाइट के निर्माण में मंदी के साथ जुड़ा हुआ है, इसके प्रशासन के दौरान प्लेटलेट फ़ंक्शन का अपर्याप्त दमन भी है। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और पीसीआई के बाद हृदय संबंधी जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ। ticagrelor के लाभों में प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर्स का प्रतिवर्ती निषेध भी शामिल है, जिसका अर्थ है दवा वापसी के बाद एंटीप्लेटलेट प्रभाव का तेजी से समाप्ति। यह परिस्थिति आक्रामक हस्तक्षेपों के दौरान और साथ ही आगामी सीएबीजी प्रक्रिया से पहले महत्वपूर्ण प्रतीत होती है। यद्यपि टिकैग्रेलर के साथ प्रमुख रक्तस्राव की घटना क्लोपिडोग्रेल की तुलना में कम नहीं थी, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्लेटलेट फ़ंक्शन का अधिक तीव्र निषेध प्रमुख रक्तस्राव की घटनाओं में वृद्धि के साथ नहीं था। यह ticagrelor को prasugrel से अलग करता है, जिसका अधिक स्पष्ट एंटीप्लेटलेट प्रभाव प्रमुख रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम के साथ होता है।

यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी ने पहली पंक्ति के रूप में नियोजित उपचार रणनीति (आक्रामक या रूढ़िवादी) की परवाह किए बिना, एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए टिकाग्रेलर (एक रखरखाव खुराक में 180 मिलीग्राम और 90 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर / दिन में 2 बार) लेने की सिफारिश की। चिकित्सा। यदि रोगियों को रोग की शुरुआत में ही क्लोपिडोग्रेल मिला है, तो इसे टिकाग्रेलर से बदल दिया जाना चाहिए। आक्रामक या रूढ़िवादी रणनीतियों वाले एसीएस वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल का रिसेप्शन केवल टीकैग्रेलर या प्रसूगल की अनुपस्थिति या असहिष्णुता के मामलों में संभव है। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों में P2Y12 रिसेप्टर इनहिबिटर के साथ चिकित्सा की अवधि 12 महीने है। P2Y12 रिसेप्टर इनहिबिटर के साथ चिकित्सा पर रोगियों में, नियोजित सर्जरी (CABG सहित) के मामलों में, 5 दिनों में ticagrelor और clopidogrel रद्द कर दिया जाता है, और prasugrel - 7 दिनों में रद्द कर दिया जाता है। 75-100 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एएसए लेते समय डबल एंटीप्लेटलेट थेरेपी अनिवार्य है। स्थिर कोरोनरी धमनी रोग में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी का उपयोग कोरोनरी थ्रोम्बिसिस की अधिक प्रभावी रोकथाम प्रदान कर सकता है। हालांकि, करिश्मा अध्ययन में, जिसमें विभिन्न संवहनी क्षेत्रों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों या कई कार्डियोवैस्कुलर जोखिम कारकों वाले स्थिर रोगी शामिल थे, एएसए में क्लॉपिडोग्रेल को जोड़ने से अतिरिक्त लाभ नहीं मिला। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की 2013 की सिफारिशों से संकेत मिलता है कि इस्केमिक घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों की केवल कुछ श्रेणियों में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के फायदे हैं। स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों को इस चिकित्सा के नियमित प्रशासन की सिफारिश नहीं की जाती है।

इस प्रकार, यह एथेरोथ्रोमोसिस है जो पूरी दुनिया में हृदय रोगों के रोगियों की उच्च मृत्यु दर का कारण है। थेरेपी के प्रमुख बिंदुओं में से एक एंटीप्लेटलेट दवाओं का सक्षम नुस्खा है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में प्रशासन के लिए मुख्य प्रभावी मौखिक दवाएं एएसए, क्लोपिडोग्रेल, टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल हैं। टेबल 2 एंटीप्लेटलेट एजेंटों के चयन के लिए एक एल्गोरिथ्म प्रस्तुत करता है। आधुनिक कार्डियोलॉजी सक्रिय रूप से विकसित हो रही है, और यह आशा की जाती है कि ज्ञात दवाओं के नए पहलुओं और नए के विकास से डॉक्टरों को हृदय रोगों के खिलाफ उनकी दैनिक लड़ाई में मदद मिलेगी।

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जी. आई. नेचाएवा 1, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
ओ वी ड्रोकिना,चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार
एन.आई. फिसुन, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

जीबीओयू वीपीओ ओमजीएमए एमएच आरएफ,ओम्स्क

* दवा रूसी संघ में पंजीकृत नहीं है।

• तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगियों में, डीएपीटी डिफ़ॉल्ट रूप से 12 महीने होना चाहिए, भले ही पुनरोद्धार की विधि (दवा चिकित्सा, परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन, या कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग) की विधि की परवाह किए बिना। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में 6 महीने के डीएपीटी पर विचार किया जाना चाहिए (स्कोर 25)। एसीएस के रोगियों में 12 महीने से अधिक समय तक थेरेपी पर विचार किया जा सकता है, जो रक्तस्रावी जटिलताओं के बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं।
• अल्पकालिक डीएपीटी की आवश्यकता इस्तेमाल किए गए स्टेंट के प्रकार (धातु या नवीनतम पीढ़ी के ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट) पर आधारित नहीं होनी चाहिए। डीएपीटी की अवधि इस्केमिक घटनाओं / रक्तस्राव के व्यक्तिगत जोखिम द्वारा निर्धारित की जानी चाहिए, न कि स्टेंट के प्रकार से।
• प्रत्यारोपित धातु स्टेंट के प्रकार के बावजूद, स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में डीएपीटी की अवधि, जो पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप से गुजरती हैं, रक्तस्राव के जोखिम के आधार पर 1 से 6 महीने तक होनी चाहिए। उन रोगियों में लंबे समय तक डीएपीटी पर चर्चा की जा सकती है जिनके इस्केमिक जोखिम रक्तस्राव के जोखिम से अधिक है।
• वर्तमान में, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग से गुजरने वाले स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में डीएपीटी की सिफारिश करने के लिए अपर्याप्त डेटा है।
• डीएपीटी और एक मौखिक थक्कारोधी के संयुक्त उपयोग से रक्तस्राव का खतरा 2-3 गुना बढ़ जाता है। इस्केमिक और रक्तस्रावी जोखिम के आधार पर ट्रिपल थेरेपी की अवधि 6 महीने तक सीमित होनी चाहिए या अस्पताल से छुट्टी के बाद रद्द कर दी जानी चाहिए।

क्लॉपिडोग्रेल को डिफ़ॉल्ट रूप से स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में पी 2 वाई 12 अवरोधक के रूप में अनुशंसित किया जाता है, जिनके पास पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप होता है, जिन रोगियों में मौखिक एंटीकोगुलेटर थेरेपी के संकेत होते हैं, और एसीएस वाले रोगी जिनके लिए टिकाग्रेलर या प्रसूगल को contraindicated है। या दवा के contraindications की अनुपस्थिति में एसीएस वाले रोगियों के लिए प्रसुग्रेल की सिफारिश की जाती है।

P2Y12 अवरोधक के साथ चिकित्सा कब शुरू करनी है, इस पर निर्णय विशिष्ट दवा और रोग (स्थिर कोरोनरी धमनी रोग बनाम ACS) पर निर्भर करता है।

1. सामान्य विचार

• एस्पिरिन में P2Y12 अवरोधकों के साथ-साथ दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (DAPT) के विस्तार के साथ एंटीप्लेटलेट थेरेपी की तीव्रता, स्वाभाविक रूप से इस्केमिक जटिलताओं की घटनाओं में कमी और रक्तस्राव के जोखिम में वृद्धि के बीच एक मौलिक विरोधाभास की ओर जाता है। डीएपी की नियुक्ति पर निर्णय लेना और इसकी अवधि जोखिम/लाभ अनुपात पर आधारित होनी चाहिए; रोगी की राय को ध्यान में रखा जाना चाहिए।
• सामान्य तौर पर, इस्केमिक घटनाओं के कम जोखिम और रक्तस्राव की अधिक संभावना वाले रोगियों के लिए डीएपीटी का एक छोटा कोर्स इंगित किया जाता है, और डीएपीटी का एक विस्तारित कोर्स थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम और रक्तस्रावी जटिलताओं के कम जोखिम वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है। .
• ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट (डीआरएस) के आरोपण के बाद रोगियों में डीएपीटी की अवधि पर पिछली सिफारिशें पहली पीढ़ी के स्टेंट वाले रोगियों में प्राप्त आंकड़ों पर आधारित थीं, जिनका व्यावहारिक रूप से नैदानिक ​​अभ्यास में उपयोग नहीं किया जाता है। नई पीढ़ी के स्टेंट में बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल होती है, उनके आरोपण के बाद, स्टेंट थ्रॉम्बोसिस कम विकसित होता है।
• सभी प्रकार के एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) वाले रोगियों में DAPT की अवधि समान होती है।
• अधिकांश नैदानिक ​​स्थितियों में, कक्षा I ("अनुसरण किया जाना") दिशानिर्देश 6-12 महीनों की डीएपीटी अवधि के लिए दिए गए हैं; कक्षा IIb ("योग्य") सिफारिशें 6-12 महीनों से अधिक के विस्तारित डीएपीपी के लिए तैयार की जाती हैं।
• डीईएस या मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) के आरोपण के बाद डीएपीटी के लंबे होने पर अध्ययन केवल कुछ वर्षों तक चला। तदनुसार, उन रोगियों में डीएपीटी की इष्टतम अवधि जिनमें जोखिम/लाभ अनुपात ऐसा है कि यह सैद्धांतिक रूप से उनके लिए डीएपीपी को लम्बा करने के लिए उपयोगी होगा, ठीक से ज्ञात नहीं है।
• DAPT की अवधि का मतलब P2Y12 अवरोधकों का सेवन समझा जाता है। कोरोनरी आर्टरी डिजीज के मरीजों को लगातार एस्पिरिन लेनी चाहिए।
• एस्पिरिन की कम डीएपीडी खुराक रक्तस्राव की कम घटनाओं और इस्केमिक घटनाओं की समान घटनाओं से जुड़ी है। इसलिए, डीएपी के ढांचे के भीतर, एस्पिरिन की अनुशंसित खुराक 81 मिलीग्राम (75-100 मिलीग्राम) है।

2. इस्केमिक और रक्तस्रावी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़े कारक

* - 3 या अधिक कोरोनरी धमनियों में स्टेनोसिस 70% (अनुवादक का नोट)।

3. स्केलडीएपीटी डीएपीटी के लंबे होने के जोखिम/लाभ का आकलन करने के लिए

2 का एक सूचकांक मूल्य डीएपीटी के विस्तार से संभावित लाभ को इंगित करता है। सूचकांक मूल्य< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• विशिष्ट अवरोधकपी२वाई१२
• किसी भी प्रकार के एसीएस वाले रोगियों में जिनके लिए पीसीआई किया गया है, साथ ही गैर-एसटी उन्नयन एसीएस में दवा के साथ इलाज किया जाता है, डीएपीटी के लिए पसंदीदा पी२वाई१२ अवरोधक क्लोपिडोग्रेल (सिफारिश वर्ग IIa) के बजाय टिकाग्रेलर है।
• किसी भी प्रकार के एसीएस वाले रोगियों में जिनके लिए पीसीआई किया गया है, रक्तस्राव के उच्च जोखिम और स्ट्रोक / टीआईए के इतिहास के बिना, प्रसुग्रेल क्लोपिडोग्रेल (कक्षा IIa) पर DAPT के लिए पसंदीदा P2Y12 अवरोधक है।
• प्रसूगरेल का प्रयोग स्ट्रोक/टीआईए (तीसरी श्रेणी) के रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए।

5. प्लेटलेट्स की कार्यात्मक गतिविधि के लिए परीक्षण, आनुवंशिक परीक्षण

• वर्तमान में, P2Y12 अवरोधकों के साथ चिकित्सा को अनुकूलित करने के लिए इन परीक्षणों के नियमित उपयोग का संकेत नहीं दिया गया है (सिफारिश वर्ग III)।

6. प्रोटॉन पंप और डीएपी के अवरोधक

• गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव (जीआईटी) (कक्षा I) का इतिहास होने पर डीएपीटी प्राप्त करने वाले रोगियों को पीपीआई दिया जाना चाहिए।
• डीएपीटी प्राप्त करने वाले रोगियों और वृद्धावस्था, स्टेरॉयड, एनएसएआईडी, एंटीकोआगुलंट्स (कक्षा IIa) के सहवर्ती उपयोग के कारण रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में पीपीआई नुस्खा उचित है।
• गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के कम जोखिम वाले डीएपीटी के रोगियों में पीपीआई के नियमित उपयोग का संकेत नहीं दिया गया है (कक्षा III)।

7. ट्रिपल थेरेपी: एस्पिरिन, अवरोधकपी२Y12, मौखिक थक्कारोधी
इस संबंध में वर्तमान सिफारिशों का सारांश:

• मान्य पैमानों (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) का उपयोग करके इस्केमिक और रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम का आकलन करना आवश्यक है।
• जितना संभव हो ट्रिपल थेरेपी की अवधि कम करें; कुछ रोगियों में, दोहरी चिकित्सा (वारफारिन + क्लोपिडोग्रेल) का उपयोग करना संभव है
• लक्ष्य INR 2-2.5 (यदि वारफारिन का उपयोग कर रहे हैं)
• क्लोपिडोग्रेल को P2Y12 अवरोधकों में से चुना जाना चाहिए।
• कम खुराक वाली एस्पिरिन (≤100 मिलीग्राम) का प्रयोग करें
• जीआई के इतिहास वाले रोगियों में पीपीआई का उपयोग किया जाना चाहिए; उनका उपयोग जीसीसी के उच्च जोखिम वाले रोगियों में भी उचित है।

8. परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई)
स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में पीसीआई के बाद डीएपीटी की अवधि के लिए सिफारिशें:

• बेयर मेटल स्टेंट (HMS) के आरोपण के बाद, P2Y12 इनहिबिटर (क्लोपिडोग्रेल) के साथ चिकित्सा की अवधि कम से कम 1 महीने (कक्षा I) होनी चाहिए।
• डेस इम्प्लांटेशन के बाद, P2Y12 इनहिबिटर (क्लोपिडोग्रेल) के साथ चिकित्सा की अवधि कम से कम 6 महीने (कक्षा I) होनी चाहिए।
• स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में जो एचएमएस या डीईएस आरोपण के बाद डीएपीटी प्राप्त करते हैं, रक्तस्रावी जटिलताओं को विकसित किए बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं, और रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम की विशेषता नहीं होती है (उदाहरण के लिए, डीएपीटी के खिलाफ रक्तस्राव के इतिहास के साथ, कोगुलोपैथी के साथ, लेना थक्कारोधी), लम्बा होना उचित हो सकता है। DAPT (क्लोपिडोग्रेल + एस्पिरिन) HMS के मामले में 1 महीने से अधिक और DES (कक्षा IIb) के मामले में 6 महीने से अधिक।
• स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में जिन्हें डीईएस के साथ प्रत्यारोपित किया गया है, रक्तस्राव के उच्च जोखिम के मामले में (उदाहरण के लिए, सीबीसी की नियुक्ति के कारण), किसी भी हस्तक्षेप की गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं का एक उच्च जोखिम (उदाहरण के लिए, प्रमुख न्यूरोसर्जिकल ऑपरेशन), या यदि महत्वपूर्ण स्पष्ट रक्तस्राव हुआ है, तो 3 महीने के बाद P2Y12 को रद्द करना उचित हो सकता है (कक्षा IIb)।

• ACS वाले रोगियों में (ST-सेगमेंट एलिवेशन के साथ या ST-सेगमेंट एलिवेशन के बिना), P2Y12 इनहिबिटर्स (क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, या टिकाग्रेलर) के साथ थेरेपी की अवधि, स्टेंट प्रकार की परवाह किए बिना, कम से कम 12 महीने (कक्षा I) होनी चाहिए।
• डीएपीटी के लिए, एस्पिरिन की अनुशंसित खुराक 81 मिलीग्राम (75-100 मिलीग्राम) (कक्षा I) है।
• सभी प्रकार के एसीएस वाले रोगियों में, स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद, क्लोपिडोग्रेल (कक्षा IIa) पर टिकाग्रेलर को प्राथमिकता दी जाती है।
• रक्तस्राव के उच्च जोखिम के बिना सभी प्रकार के एसीएस वाले रोगियों में और डीएपीटी के हिस्से के रूप में स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद स्ट्रोक / टीआईए के इतिहास के बिना, प्रसुगेल क्लोपिडोग्रेल (कक्षा IIa) के लिए बेहतर है।
• स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद एसीएस (किसी भी रूप में) वाले रोगियों में, जो रक्तस्रावी जटिलताओं को विकसित किए बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं, और रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम की विशेषता नहीं है (उदाहरण के लिए, डीएपीटी के खिलाफ रक्तस्राव के इतिहास के साथ, कोगुलोपैथी के साथ, थक्कारोधी लेना) , डीएपीटी को लम्बा खींचना 12 महीने से अधिक (कक्षा IIb) के लिए (क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, या टिकाग्रेलर) उचित हो सकता है।
• एसीएस वाले रोगियों में जिन्हें डीईएस के साथ प्रत्यारोपित किया गया है, रक्तस्राव के उच्च जोखिम के मामले में (उदाहरण के लिए, मौखिक थक्कारोधी (ओएसी) के प्रशासन के कारण), किसी भी हस्तक्षेप की गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं का एक उच्च जोखिम (उदाहरण के लिए, प्रमुख न्यूरोसर्जिकल ऑपरेशन), या यदि महत्वपूर्ण स्पष्ट रक्तस्राव, 6 महीने के बाद P2Y12 को रद्द करना उचित हो सकता है (कक्षा IIb)।
• प्रसूगल को स्ट्रोक या टीआईए (कक्षा III) के इतिहास वाले रोगियों को नहीं दिया जाना चाहिए।

चित्रा 1. अवरोधक लेने की अवधि चुनने के लिए एल्गोरिदमपी2 यू12 रोगियों में जो पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप से गुजरते थे।

9. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी)

• यदि पीसीआई के बाद डीएपीटी प्राप्त करने वाले रोगियों में सीएबीजी किया जाता है, तो सर्जरी के बाद डीएपीटी को फिर से शुरू किया जाना चाहिए और मूल रूप से निर्धारित समय (कक्षा I) के लिए जारी रखा जाना चाहिए।
• यदि डीएपीटी प्राप्त करने वाले एसीएस रोगियों में सीएबीजी किया जाता है, तो डीएपीटी को सर्जरी के बाद नवीनीकृत किया जाना चाहिए और 12 महीने (कक्षा I) तक जारी रखा जाना चाहिए।
• स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में, शिरापरक ग्राफ्ट (कक्षा IIb) की सहनशीलता में सुधार के लिए प्रारंभिक पश्चात की अवधि में DAT (क्लोपिडोग्रेल) को निर्धारित करने की सलाह दी जा सकती है।

10. स्थिर इस्केमिक हृदय रोग।

• स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगी, जो रोधगलन के कारण डीएपीटी प्राप्त करते हैं, 1-3 साल पहले पीड़ित थे, रक्तस्रावी जटिलताओं के बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं, और रक्तस्राव का उच्च जोखिम नहीं रखते हैं, उन्हें डीएपीटी (कक्षा IIb) को लम्बा करने की सलाह दी जा सकती है।
• एसीएस के पिछले एपिसोड के बिना स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों में डीएपीटी का उपयोग, जो पीसीआई से नहीं गुजरे हैं और पिछले 12 महीनों में सीएबीजी नहीं हुआ है, अनुचित है (कक्षा III)।

• डीएपीटी की अवधि (क्लॉपिडोग्रेल या टिकाग्रेलर का उपयोग करके) कम से कम 12 महीने (कक्षा I) होनी चाहिए।
• पसंदीदा दवा क्लोपिडोग्रेल (कक्षा IIa) पर टिकाग्रेलर है।

• जिन रोगियों के लिए डीएपी को थ्रोम्बोलिसिस के साथ-साथ प्रशासित किया गया था, उन्हें कम से कम 14 दिनों के लिए पी 2 वाई 12 अवरोधक (क्लॉपिडोग्रेल) के साथ इलाज किया जाना चाहिए; आदर्श रूप से कम से कम 12 महीने (कक्षा I)।
• उन रोगियों में जो रक्तस्राव विकसित किए बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं और जिन्हें रक्तस्राव का उच्च जोखिम नहीं है, डीएपीटी को 12 महीने (कक्षा IIb) से आगे जारी रखा जा सकता है।

12. पीसीआई के बाद डीएपीटी प्राप्त करने वाले रोगियों में नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप का समय।

• एचएमएस इम्प्लांटेशन के बाद एक महीने के लिए और डेस इम्प्लांटेशन (कक्षा I) के बाद 6 महीने के लिए नियमित सर्जिकल हस्तक्षेप को स्थगित कर दिया जाना चाहिए।
• यदि रोगी को PCI के लिए DAPT प्राप्त करना है, लेकिन सर्जरी की आवश्यकता है, तो P2Y12 अवरोधक को बंद कर दिया जाना चाहिए, लेकिन यदि संभव हो तो एस्पिरिन को जारी रखा जाना चाहिए, और P2Y12 अवरोधक को जल्द से जल्द (कक्षा I) फिर से शुरू किया जाना चाहिए।
• यदि P2Y12 अवरोधक प्राप्त करने वाले रोगी में गैर-हृदय शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होती है, तो सभी शामिल पेशेवरों द्वारा P2Y12 अवरोधक चिकित्सा (कक्षा IIa) की सर्जरी, वापसी, या जारी रखने के जोखिम के बारे में एक समझौता किया जाना चाहिए।
• डीईएस आरोपण के बाद, पी2वाई12 अवरोधक को वापस लेने के साथ सर्जरी 3 महीने के बाद की जा सकती है, बशर्ते कि और देरी का जोखिम स्टेंट थ्रॉम्बोसिस (कक्षा IIb) के जोखिम से अधिक हो।
• डीएपीटी रद्द करने की आवश्यकता वाली नियमित सर्जरी एचएमएस आरोपण के 30 दिनों से कम और डेस इम्प्लांटेशन (कक्षा III) के 3 महीने से कम समय के बाद नहीं की जा सकती है।

द्वारा सामग्री :
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सामग्री पीएच.डी. द्वारा तैयार की गई थी। शाखमतोवा ओ.ओ. (एथेरोथ्रोमोसिस आरकेएनपीके की नैदानिक ​​समस्याओं की प्रयोगशाला)