गेलर और उसके संशोधनों के अनुसार एक्स्ट्राम्यूकस कार्डियोप्लास्टी। एसोफैगल अचलासिया के सर्जिकल उपचार के तत्काल परिणाम सामग्री और तरीके

आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, अर्थात् शल्य चिकित्सा के लिए, और एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए लागू किया जा सकता है। एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के उदर, अंतर-अंतराल भागों को योनस नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए जुटाया जाता है। अन्नप्रणाली को उदर गुहा में लाया जाता है। गैस्ट्रोटॉमी अधिक वक्रता के साथ किया जाता है। एक विदारक ब्लेड के साथ एक स्टेपलर को छेद में पेश किया जाता है। तंत्र की शाखाएं नस्ल हैं। एक शाखा को अन्नप्रणाली में पारित किया जाता है। दूसरी शाखा को पेट के कोष में छोड़ दें। चीरा के दोनों किनारों के साथ एक साथ टांके के साथ तंत्र के साथ एक चीरा बनाया जाता है, जबकि ऊतक विच्छेदन रेखा ललाट तल में स्थित होती है, और सीवन रेखा धनु तल में होती है। विधि ऑपरेशन के कार्यात्मक परिणामों में सुधार करने के लिए, चिकनी मांसपेशियों के विनाश को कम करने की अनुमति देती है। 7 बीमार।

आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, अर्थात् ऑपरेशन करने के तरीकों के लिए, और एसोफेजेल अचलासिया के इलाज में सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में इस्तेमाल किया जा सकता है।

अन्नप्रणाली का अचलासिया कई कारणों से अन्नप्रणाली की पूरी चिकनी मांसपेशियों की एक पुरानी न्यूरोमस्कुलर बीमारी है। यह एक चरणबद्ध आवर्तक पाठ्यक्रम के बीच अंतर करने के लिए प्रथागत है, जो निगलने के दौरान कार्डिया के पलटा उद्घाटन की अनुपस्थिति से प्रकट होता है, साथ ही विस्तार, अन्नप्रणाली के ऊपरी हिस्सों के आकार में परिवर्तन, इसके स्वर का उल्लंघन और क्रमाकुंचन गतिविधि, पेरीओसोफेगिटिस का विकास।

एसोफैगल अचलासिया के लिए शल्य चिकित्सा और चिकित्सीय उपचार की एक महत्वपूर्ण विविधता है। सर्जिकल उपचार या तो थोरैकोटॉमी या लैपरोटॉमी एक्सेस द्वारा किया जाता है और इसे तीन समूहों में विभाजित किया जाता है - विभिन्न प्रकार के कार्डियोमायोटॉमी, स्टेनोसिस की साइट के ऊपर एसोफैगोगैस्ट्रोस्टॉमी और कार्डिया के विभिन्न तरीकों से। हाल ही में, लगभग सभी तकनीकों को विभिन्न एंटीरेफ्लक्स निर्माणों के साथ पूरक किया गया है।

कई प्रस्तावित संशोधनों (लगभग 50) के बावजूद सभी सर्जिकल हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता पोस्टऑपरेटिव अवधि (भाटा ग्रासनलीशोथ, अन्नप्रणाली के पेप्टिक अल्सर, सख्त) में जटिलताओं के विकास के साथ-साथ पुनरावृत्ति के मामले में अपर्याप्त रूप से उच्च बनी हुई है। रोग। ये सभी जटिलताएं संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बुरी तरह से बाधित करती हैं, विकलांगता की ओर ले जाती हैं, बार-बार विकलांगता होती है, और बार-बार जटिल ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, एसोफेजियल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीकों का विकास और व्यापक परिचय आधुनिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की एक जरूरी समस्या है।

एसोफैगल अचलासिया के सर्जिकल उपचार की एक ज्ञात विधि है, जिसके दौरान पहली बार हेलर बी (1913) (जर्नल मिट। ग्रेंजजेब। मेड। चीर।, 1913, 27, पी। 141) ने पहली बार एक्स्ट्राम्यूकोसल एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया। ऑपरेशन का सार यह है कि अन्नप्रणाली के संकुचित क्षेत्र को पेट की पहुंच से जुटाया जाता है और उदर गुहा में नीचे लाया जाता है। उसके बाद, अन्नप्रणाली के संकुचित खंड में पेशी झिल्ली को श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काट दिया जाता है।

डच सर्जन डी ब्रुइन-ग्रोएनवेल्ट (1918) ने गेलर के ऑपरेशन को थोड़ा संशोधित करते हुए, अन्नप्रणाली और कार्डिया की केवल पूर्वकाल की दीवार को विच्छेदित करने का प्रस्ताव रखा। इस रूप में, इसका उपयोग विभिन्न देशों के सर्जनों द्वारा न केवल पेट की पहुंच के द्वारा, बल्कि ट्रान्सथोरासिक रूप से भी किया जाने लगा। गेलर के ऑपरेशन में अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों का विचलन, श्लेष्म झिल्ली का आगे बढ़ना और अन्नप्रणाली के संकुचित लुमेन का विस्तार शामिल है। दक्षता के लिए, सभी गोलाकार मांसपेशी फाइबर के पूर्ण प्रतिच्छेदन की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन की दक्षता काफी अधिक है - 79-91% में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होते हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार मृत्यु दर 0.7-1.5% है। बहुत सारे रिलैप्स (36-50%) और 9-14% में कोई प्रभाव नहीं, गेलर के ऑपरेशन के बाद तत्काल और लंबी अवधि में विभिन्न जटिलताएं कार्डिया की मांसपेशियों के अधूरे विच्छेदन से जुड़ी होती हैं, जिससे नुकसान का खतरा होता है। अन्नप्रणाली का श्लेष्मा। उनके स्वर की बहाली के साथ पार की गई मांसपेशियों के किनारों के बीच एक निशान के विकास के कारण रिलैप्स होता है।

अक्सर सर्जरी के बाद, कार्डिया अपर्याप्तता भाटा ग्रासनलीशोथ और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्त के बाद के विकास के साथ होती है। कुछ लेखक भाटा ग्रासनलीशोथ को गेलर के ऑपरेशन की लगातार और गंभीर जटिलता मानते हैं और इसे 14-37% रोगियों में पाते हैं। अन्य जटिलताओं का भी सामना करना पड़ता है - एसोफैगस के श्लेष्म झिल्ली को नुकसान, डायवर्टिकुला का गठन, एसोफैगस के पेप्टिक अल्सर से रक्तस्राव और इसके सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस को देखने के कारण पेरिटोनिटिस।

एंडोविडियोस्कोपिक प्रौद्योगिकियों के विकास के साथ, कार्डियोमायोटॉमी (गेलर के ऑपरेशन) थोरैकोस्कोपिक या लेप्रोस्कोपिक को फंडोप्लिकेशन के साथ वरीयता दी जाती है। ग्रेड 1-3 रोग की उपस्थिति में, हस्तक्षेप की न्यूनतम आक्रमण के कारण इस तकनीक का स्पष्ट लाभ होता है, लेकिन ग्रेड 4 अचलासिया के साथ, फंडोसोफेगोएनास्टोमोसिस का लैप्रोस्कोपिक निष्पादन या कार्डिया का स्नेह अत्यंत समस्याग्रस्त है।

चेर्नौसोव एएफ एट अल द्वारा प्रस्तावित ज्ञात ऑपरेशन। (सर्जरी, 1986, नंबर 12, पीपी। 14-19), जो एक एंटीरेफ्लक्स कार्डियोप्लास्टिक ऑपरेशन है: कार्डियोमायोटॉमी इन कॉम्बिनेशन विद सेलेक्टिव प्रॉक्सिमल वेगोटॉमी (एसपीवी) और कार्डिया करेक्शन। इस मामले में, पेट की कम वक्रता का परत-दर-परत कंकालकरण किया जाता है, जो लेटरजर की पूर्वकाल तंत्रिका की अंतिम शाखा के एंट्रम में प्रवेश के स्थान से थोड़ा समीपस्थ शुरू होता है। अन्नप्रणाली को धारक पर ले जाने के बाद, उसके उदर और अंतर-अंतराल खंड जुटाए जाते हैं। फिर कार्डिया और पेट के फंडस को प्लीहा में ले जाया जाता है। इस मामले में, वेगस नसों को अन्नप्रणाली से सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है। कुछ मामलों में, पेट के कोष की अधिक गतिशीलता बनाने के लिए 1-2 छोटी धमनियों को जोड़ा जाता है। एसपीवी और कार्डियोमायोटॉमी करने के बाद, अन्नप्रणाली के पेशीय दोष को अलग-अलग बाधित टांके लगाते हुए, पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार के साथ पूरी लंबाई में कवर किया जाता है। पेट की कम वक्रता को पेरिटोनाइज करें। फिर, अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली पर कब्जा करने के साथ पेट की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के बीच 2-3 टांके लगाने से, पेट के अन्नप्रणाली के 2 सेमी (अधिक नहीं) के लिए एक फंडोप्लिकेशन कफ बनता है। पेट के कोष के पीछे की दीवार को अतिरिक्त रूप से दो बाधित टांके के साथ घेघा की पिछली-दाहिनी दीवार के साथ तय किया जाता है ताकि अन्नप्रणाली का पूरा जुटा हुआ हिस्सा पेट के कोष की दीवारों में आधा-परिधि "लिपटे" हो। एक शंकु के रूप में विचलन।

इस ऑपरेशन के आधार पर, ओनोप्रिव वी.आई. एसोफैगल अचलासिया (आरएफ पेटेंट नंबर 2128950, पब्ल। 20.04.99) के सर्जिकल उपचार के लिए एक विधि का प्रस्ताव किया, जिसमें एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के पेट और इंट्रा-हाईटस भागों को जुटाना शामिल है। योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करना, शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का गठन, अनुदैर्ध्य एसोफैगोकार्डियोटॉमी और एसोफैगोकार्डियोप्लास्टी के कार्यान्वयन के साथ पेट के फंडस के पीछे की दीवार के मायोटोमिक चीरा के दाहिने किनारे पर और बाईं ओर - पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार, और अन्नप्रणाली की पेशी परत में दोष पेट के कोष की एक जंगम पूर्वकाल की दीवार से ढका होता है। यह डिजाइन विपरीत दिशाओं में निर्देशित पेट के कोष की दोनों दीवारों के लोचदार कर्षण के कारण डायस्टेसिस की स्थिति में विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों की निरंतर खोज में योगदान देता है। यह डिज़ाइन मायोटोम चीरा के किनारों के संपर्क, संलयन और निशान को रोकता है। अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की इस पद्धति को एक प्रोटोटाइप के रूप में लिया जाता है।

प्रोटोटाइप सहित ज्ञात ऑपरेशन के नुकसान: सर्जिकल पहुंच की उच्च आक्रमण; लैप्रोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करते समय इन ऑपरेशनों को करने में महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाई; "हेल्वेटियन लूप" की चिकनी मांसपेशियों का पूर्ण अनुप्रस्थ विनाश उस बिंदु पर जहां इसे पेट और कार्डिया की पूर्वकाल की दीवार में बुना जाता है, अर्थात। उनके कोण के तानवाला प्रतिधारण के तंत्र का पूर्ण विनाश; ग्रेड 4 अचलासिस और स्पष्ट एसोफैगिटिस के साथ, सिकाट्रिकियल प्रक्रिया सबम्यूकोसा और श्लेष्म झिल्ली दोनों को प्रभावित करती है, जो मायोटॉमी के बाद एसोफेजेल लुमेन के पर्याप्त विस्तार में बाधा हो सकती है।

आविष्कार का उद्देश्य अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि विकसित करना है, जो एसोफैगस और कार्डिया के खराब कार्यों की प्राकृतिक और अधिकतम बहाली की संभावना सुनिश्चित करेगा और शल्य चिकित्सा उपचार के तत्काल और दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणामों में सुधार करेगा। अन्नप्रणाली के अचलासिया से।

समस्या को इस तथ्य से हल किया जाता है कि एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की विधि में, एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के पेट और इंट्रा-हाईटस भागों की मुख्य शाखाओं को संरक्षित करके जुटाना शामिल है। योनि की नसें, उदर गुहा में अन्नप्रणाली को कम करना, शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का गठन, अनुदैर्ध्य ग्रासनली का प्रदर्शन करना, अन्नप्रणाली की दीवार को कम करने की प्रक्रिया में संरेखण के बाद पेट के लुमेन से ललाट विमान में लेप्रोस्कोपिक उपकरण के साथ एसोफैगोकार्डियोप्लास्टी किया जाता है और चीरा के दोनों किनारों के साथ एक साथ टांके के साथ पेट के कोष की दीवार, और टांके को धनु तल में रखा जाता है।

विधि का सार।

एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के उदर और अंतर-अंतराल खंडों के उच्च संचलन के बाद, वेगस तंत्रिकाओं की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए, स्टेपलिंग तंत्र को पेट के लुमेन में डाला जाता है, इसके बाद विच्छेदन और एक साथ घुटकी की दीवारों और ललाट तल में पेट के कोष के अंदर से उसके कोने के साथ सिलाई। फिर एक पूर्वकाल द्वार प्रकार का फण्डोप्लीकेशन किया जाता है।

गतिकी में विधि का कार्यान्वयन अंजीर में दिखाया गया है। 1-5. 6 सर्जरी से पहले और बाद में अन्नप्रणाली के रेडियोग्राफ दिखाता है। चित्रा 7 सर्जरी से पहले और बाद में एसोफैगोमैनोग्राम दिखाता है।

दावा किया गया ऑपरेशन निम्नानुसार किया जाता है।

न्यूमोपेरिटोनियम लगाया जाता है। इसके बाद, ५ थोरैकोपोर्ट्स सेट किए गए हैं: पैराम्बिलिक रूप से १० मिमी बाईं ओर ३-४ सेमी, १० मिमी बाद में वापस लेने वाले के लिए हाइपोकॉन्ड्रिअम में, मिडक्लेविकुलर लाइनों के साथ एपिगैस्ट्रियम में दो ५ मिमी, बाद में बाईं ओर हाइपोकॉन्ड्रिअम में बैबॉक क्लैंप के लिए 12 मिमी, फिर स्टेपलर की शुरूआत के लिए ... ऑपरेशन यकृत के बाएं त्रिकोणीय बंधन के विच्छेदन के साथ शुरू होता है, यकृत के बाएं लोब को औसत दर्जे से हटा दिया जाता है, जो पेट के अन्नप्रणाली और कार्डिया तक पहुंच में तेजी से सुधार करता है। फिर ग्रासनली-डायाफ्रामिक 1, डायाफ्रामिक-कार्डियक 2 और डायाफ्रामिक-फंडाल 3 स्नायुबंधन को पार करके डायाफ्राम और उसके दोनों पैरों के एसोफेजियल उद्घाटन का कंकालकरण करें। कार्डिया और पेट के अन्नप्रणाली 4 को फाइबर, लिगामेंटस तंत्र, वेगस नसों की चड्डी 5, 6 और उनकी मुख्य शाखाओं के साथ कम किया जाता है। इसके बाद, गैस्ट्रो-स्प्लेनिक लिगामेंट के समीपस्थ भाग को 1-2 छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं 7 (चित्र 1) के साथ पार करें। पेट के जुटाए गए फंडस को आगे और नीचे की ओर घुमाया जाता है, पेट के फंडस की पीछे की दीवार को खोला जाता है, जो डायाफ्राम के बाएं क्रस और गैस्ट्रो-अग्नाशयी लिगामेंट तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है, जो धीरे-धीरे दीवारों से अलग हो जाता है। प्लीहा के द्वार से कार्डिया तक पेट का कोष। अन्नप्रणाली, कार्डिया और पेट के समीपस्थ भाग की दीवारें पीछे से पहले पीछे की अनुप्रस्थ संवहनी शाखा के चौराहे के साथ जुटाई जाती हैं। 5-6 सेमी के लिए, अन्नप्रणाली के उदर और अंतर-अंतराल खंड जुटाए जाते हैं। इस मामले में, योनि की नसों और अन्नप्रणाली के बीच स्थित संयोजी ऊतक पुलों को विच्छेदित किया जाता है, जो नसों को सबसे बड़ी गतिशीलता देता है। 1-2 अनुप्रस्थ वाहिकाओं 8 (छवि 1) के चौराहे के साथ पेट के शरीर के कम वक्रता के समीपस्थ भाग को कंकाल करें।

अन्नप्रणाली को अधिकतम उदर गुहा में उतारा जाता है।

अगला कदम अन्नप्रणाली के चारों ओर एक टूर्निकेट-धागा है, नीचे की ओर कर्षण के दौरान, पेट के फंडस की गतिशीलता और संकुचन के ऊपर फंडस और अन्नप्रणाली के मिलान की संभावना को ऑपरेशन के मुख्य चरण (छवि 2) को करने के लिए जाँच की जाती है।

अगला मुख्य चरण चित्र 3 में दिखाया गया है:

1 सेमी तक की अधिक वक्रता के साथ गैस्ट्रोटॉमी को कॉटर हुक 9 के साथ किया जाता है। एक विदारक ब्लेड के साथ एक इंडोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर (ऑटो सिवनी या एथिकॉन द्वारा निर्मित), अधिमानतः 60 मिमी कैसेट के साथ, या सिलाई 35 मिमी कैसेट के साथ दो बार की जाती है 10.

तंत्र की शाखाओं को ललाट तल में बांधा जाता है, फिर थ्रेड-होल्डर 11 द्वारा कर्षण के दौरान, एक पतली धातु की शाखा को अन्नप्रणाली 12 में पारित किया जाता है, प्लास्टिक की शाखा 13 पेट के कोष में रहती है। इस प्रकार, शाखाओं ११ और १३ के बीच संकुचन की जगह पर अन्नप्रणाली की दीवार और पेट के कोष की दीवार है १४। हार्डवेयर सिवनी लगाते समय, तंत्र को रखा जाता है ताकि सिवनी का तल धनु हो, और ऊतक विच्छेदन की रेखा ललाट है।

अंजीर। 4 में, एक बिंदीदार रेखा पेट के लुमेन के अंदर एक कटी हुई रेखा 15 दिखाती है, और साथ ही पेट और अन्नप्रणाली की सिलाई 12. इसके बाद, गैस्ट्रोटॉमी उद्घाटन 16 को सीवन किया जाता है।

फंडोकार्डियोसोफेगोप्लास्टी का अंतिम रूप चित्र 5 में दिखाया गया है।

स्टेट क्लिनिकल हॉस्पिटल, आर्ट की क्लिनिकल सेटिंग में ग्रेड 4 अचलसिया वाले 3 रोगियों में विधि का परीक्षण किया गया था। नोवोसिबिर्स्क।

रोगी टी, 45 वर्ष, केस हिस्ट्री नंबर 218।

प्राप्ति की तिथि 10.12.01

निदान: चौथी डिग्री एसोफैगल अचलासिया।

शिकायतें: पेट में ठोस और यहां तक ​​कि तरल भोजन निगलने में असमर्थता, दर्द और ब्रेस्टबोन के पीछे परिपूर्णता की भावना, धड़कन, पिछले एक साल में 17 किलो वजन कम होना, सामान्य कमजोरी, लगातार पेट में दर्द और हाल ही में खाए गए भोजन की उल्टी।

एनामनेसिस रुग्णता: लगभग 10 वर्षों से बीमार, जब, तंत्रिका तनाव से पीड़ित होने के बाद, उसे पहली बार निगलने में कठिनाई महसूस हुई। निवास स्थान पर सर्जिकल विभाग में उनका बार-बार इलाज किया गया था, सुधार के मामूली समय के साथ बोगीनेज और कार्डियोडिलेशन के पाठ्यक्रम आयोजित किए गए थे। हाल ही में, मैंने पेट में भी तरल भोजन के पारित होने का तेज उल्लंघन महसूस किया, सीने में तेज दर्द, सामान्य कमजोरी दिखाई दी। शल्य चिकित्सा के लिए राजकीय चिकित्सालय रेफर किया गया।

Anamnesis vitae: तपेदिक, बोटकिन रोग, शिरापरक रोगों से इनकार करता है। एलर्जी का इतिहास बोझ नहीं है।

स्थिति अनुकूल : स्थिति संतोषजनक है। सही काया का रोगी, कम पोषण। त्वचा साफ है, परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं, दर्द रहित हैं। फेफड़ों में, vesicular श्वास, कोई घरघराहट नहीं। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। पल्स 80 बीट्स प्रति मिनट, ए / डी 120/80 मिमी एचजी। जीभ नम है, पेट नरम है, सभी भागों में दर्द रहित है। जिगर और प्लीहा बढ़े नहीं हैं। शेटकिन का लक्षण नकारात्मक है। शारीरिक कार्य सामान्य हैं।

वाद्य अध्ययन के परिणाम:

एफजीडीएस - खाली पेट पर अन्नप्रणाली की सामग्री: बड़ी मात्रा में भोजन के साथ मिश्रित बलगम और तरल। अन्नप्रणाली के लुमेन में काफी विस्तार होता है, व्यास 4-5 सेमी तक होता है। श्लेष्म झिल्ली edematous है, एकल क्षरण हैं। कार्डिया हवा के साथ नहीं खुलता है, यह एंडोस्कोप के लिए शायद ही पास योग्य है, यह डायाफ्राम के स्तर पर, incenders से 45 सेमी की दूरी पर स्थित है। फोकल शोष की पृष्ठभूमि के खिलाफ सतही सूजन के लक्षणों के साथ गैस्ट्रिक म्यूकोसा।

निष्कर्ष: अन्नप्रणाली के अचलासिया। इरोसिव एसोफैगिटिस। फोकल एट्रोफिक जठरशोथ।

अन्नप्रणाली का एक्स-रे: अन्नप्रणाली का आकार एस-आकार का होता है। व्यास 6-7 सेमी है, आकृति अस्पष्ट, असमान है, दोषों को भरने के साथ, कोई क्रमाकुंचन नहीं है। बाहर के भाग के कसना का आकार चूहे की पूंछ के आकार का होता है। कार्डिया का व्यास 0.3-0.4 सेमी है, संकुचन की लंबाई 3 सेमी तक है, निगलने की क्रिया के दौरान कार्डिया नहीं खुलता है। बेरियम निलंबन पेट में अपने वजन के नीचे एक पतले रास्ते में गुजरता है, 1/3 से खाली होने पर 10 मिनट होता है जब अन्नप्रणाली प्रवेश द्वार तक भर जाती है। सुप्राफ्रेनिक एम्पुला और पेट का गैस बुलबुला अनुपस्थित है, जल-साइफन परीक्षण नकारात्मक है (चित्र 6, रेंटजेनोग्राम 1)।

निष्कर्ष: 4 डिग्री के अन्नप्रणाली के अचलासिया।

प्रयोगशाला अध्ययनों के परिणामों ने कोई परिवर्तन प्रकट नहीं किया।

एक मल्टीचैनल मैनोमेट्रिक अध्ययन ने "सूखी" और "गीली" ग्रसनी के साथ एक क्रमाकुंचन तरंग की पूर्ण अनुपस्थिति का खुलासा किया, अचलासिया क्षेत्र में प्रवेश करना संभव नहीं है (चित्र 5, मनोग्राम 1)।

12/26/01 ऑपरेशन किया गया - वर्णित विधि के अनुसार लैप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोफंडोप्लास्टी।

पश्चात की अवधि जटिलताओं के बिना थी, पहले दिन के अंत तक रोगी का आंत्र पोषण बहाल हो गया था, उसे 04.01.02 को संतोषजनक स्थिति में छुट्टी दे दी गई थी।

परीक्षा 3 महीने में पूरी हुई थी।

मरीज की स्थिति संतोषजनक है। परीक्षा के समय कोई शिकायत नहीं है। अन्नप्रणाली के माध्यम से पेट में तरल और ठोस भोजन का मार्ग मुक्त है। सीने में दर्द नहीं। 9.5 किलो वजन बढ़ाया।

ईजीडी के साथ: खाली पेट पर अन्नप्रणाली में तरल पदार्थ और भोजन के अवशेष नहीं होते हैं। श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी होती है, कोई स्थिर ग्रासनलीशोथ नहीं होता है। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के कोई लक्षण नहीं हैं।

अन्नप्रणाली की रेडियोग्राफी: व्यास में काफी कमी (3 सेमी) हो गई है, सिलवटों की राहत नहीं बदली है, अन्नप्रणाली के एक स्पष्ट प्रणोदक प्राथमिक क्रमाकुंचन है। निगलने की क्रिया के दौरान कार्डिया खुल जाता है, इसका व्यास 1.2 सेमी होता है। बेरियम निलंबन पेट में भागों में गुजरता है, इसकी पूर्ण निकासी 0.5 मिनट में होती है। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में कोई गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स नहीं होता है और पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में खिंचाव होता है। उनका कोण बनता है, पेट का एक गैस बुलबुला होता है (चित्र 6, एक्स-रे 2)।

मल्टीचैनल एसोफैगोमैनोमेट्री के साथ, एसोफैगल बॉडी के पेरिस्टलसिस की बहाली, पूर्वकाल फंडोप्लिकेशन ज़ोन में दबाव का सामान्यीकरण, पानी के एक घूंट के दौरान अन्नप्रणाली शरीर के साथ पेरिस्टाल्टिक तरंग की बहाली (चित्र। 7, मैनोग्राम 2)।

एसोफैगल अचलासिया के उपचार की इस पद्धति का उपयोग रोग के देर के चरणों में किया जा सकता है, आपको योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करने की अनुमति देता है, पेट के स्रावी और मोटर-निकासी कार्यों का उल्लंघन नहीं करता है, की घटना को रोकता है अन्नप्रणाली और संबंधित जटिलताओं में अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री का भाटा, रोग की पुनरावृत्ति के विकास को रोकता है, पुनर्वास की शर्तों को कम करता है और संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करता है।

दावा

एसोफेजियल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की एक विधि, पेट की गतिशीलता, एसोफैगस के इंट्रा-हाईटस भागों, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के साथ-साथ योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए, एसोफैगस को कम करके उदर गुहा, शारीरिक रूप से अभिन्न कार्डिया का निर्माण, अनुदैर्ध्य ग्रासनलीशोथ और ग्रासनलीशोथ का प्रदर्शन कि एक गैस्ट्रोटॉमी अधिक वक्रता के साथ किया जाता है, एक विदारक ब्लेड के साथ एक स्टेपलर को छेद में डाला जाता है, तंत्र की शाखाओं को काट दिया जाता है, एक शाखा को अन्नप्रणाली में पारित किया जाता है। , दूसरे को पेट के कोष में छोड़ दिया जाता है, चीरा के दोनों किनारों के साथ एक साथ टांके लगाकर उपकरण के साथ एक चीरा बनाया जाता है, जबकि ऊतक विच्छेदन रेखा ललाट तल में स्थित होती है, और सिवनी रेखा धनु तल में होती है .

यूडीसी 616 - 072.1

एन.के.एच. मुसाबेव, ई. एम. इमांतेव, एम.के. अब्द्यकादिरोव, डी.ओ. अबेनोव, डी.बी. कलदीबेकोव, एस.के. मोल्दाबेव, बी.ई. नज़रोव

कार्डियोस्पास्म के सर्जिकल उपचार के आधुनिक तरीके

सबसे सामान्य शब्दों में, यह ध्यान दिया जा सकता है कि अच्छे पोस्टऑपरेटिव तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, सारांश डेटा के अनुसार, संचालित किए गए 79-91% में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)। पसंद का तरीका ऑपरेशन है जो जटिलताओं को खत्म करता है (रिफ्लक्स एसोफैगिटिस, पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, और आवर्तक कार्डियोस्पस्म): अपूर्ण फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्राम्यूकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, निसान फंडोप्लीकेशन के साथ गेलर का ऑपरेशन। कार्डियोस्पास्म के (III-IV) चरणों में - अन्नप्रणाली को पैथोलॉजिकल रूप से बदल दिया जाता है, इसकी क्रमाकुंचन तेजी से कमजोर या अनुपस्थित होती है - उपचार की विधि अपने एक-चरण प्लास्टिक गैस्ट्रिक प्रत्यारोपण के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग या विलोपन है।

मुख्य शब्द: एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, फंडोप्लीकेशन, एंटीरेफ्लक्स सर्जरी।

परिचय। वर्तमान में, कई लेखक कार्डियोस्पास्म और अचलासिया को दो अलग-अलग बीमारियों के रूप में मानते हैं। कार्डियोस्पास्म टर्मिनल एसोफैगस की लगातार स्पास्टिक संकुचन है, जो डिस्पैगिया द्वारा प्रकट होता है और उन्नत चरणों में, इसके ऊपरी हिस्सों में कार्बनिक परिवर्तनों के साथ होता है। कार्डिया के अचलासिया के साथ, निगलने के कार्य के दौरान निचले एसोफेजल स्फिंक्टर (एलईएस) में छूट की कमी होती है। इस प्रतिवर्त की अनुपस्थिति से अन्नप्रणाली के स्वर और गतिशीलता का उल्लंघन होता है, जिससे भोजन के बोलस के पारित होने में देरी होती है। अन्नप्रणाली के रोगों में, कार्डियोस्पास्म सबसे आम सौम्य बीमारी है, इसकी आवृत्ति प्रति 100 हजार जनसंख्या में 0.51-1 मामले हैं (मेबेरी जेएफ, रोड्स जे।, (980; एटकिंसन एम।, 1992)। सबसे अधिक बार (22.4%) कार्डियोस्पास्म 20-50 वर्ष की आयु में होता है (तुलुपोव VI 1981)।

उपचार के सर्जिकल तरीकों में से, कई देशों में सर्जनों के बीच सबसे अधिक मान्यता और लोकप्रियता गेलर के अनुसार एक्स्ट्राम्यूकोसल एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी के लिए प्लास्टिक सर्जरी के विभिन्न संशोधन हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार, ऑपरेशन के बाद के अच्छे तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, ऑपरेशन करने वालों में से 79-91% में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)।

ऑपरेशन के सभी संशोधनों की प्रभावशीलता, उनके कई के बावजूद, रिफ्लक्स एसोफैगिटिस, पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, और जटिलताओं के बाद की अवधि में विकास के कारण अपर्याप्त साबित हुई।

रोग से छुटकारा (बोंडी जे।, 1972; गनिचकिन एलए, 1983; चेर्नौसोव ए.एफ, 2000)। इन सभी जटिलताओं से उन लोगों के जीवन की गुणवत्ता खराब हो जाती है, जिनका पहले ऑपरेशन किया गया था, विकलांगता, बार-बार विकलांगता, और कभी-कभी बार-बार जटिल ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, कार्डियोस्पास्म का सर्जिकल उपचार इसकी प्रासंगिकता को बरकरार रखता है, क्योंकि अभी भी आम तौर पर स्वीकृत राय नहीं है कि "मौजूदा ऑपरेशन" में से "किस" को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। शल्य चिकित्सा। कार्डियोस्पास्म के सर्जिकल उपचार के संकेत हैं:

कार्डिया के माध्यम से कार्डियोडायलेटर का संचालन करने में असमर्थता

कार्डियोएसोफेगल ज़ोन के कैंसर के उचित संदेह के साथ सही निदान में अनिश्चितता, वायवीय कार्डियोडिलेशन के एक पूर्ण पाठ्यक्रम के बाद कार्डिया की धैर्य की अपर्याप्त बहाली, अन्य रोगों के साथ कार्डियोडिलेशन संयोजन के तीन पाठ्यक्रमों की अप्रभावीता जिसमें सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है।

निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के सामान्य स्वर की पृष्ठभूमि के खिलाफ कार्डिया की कार्यात्मक बाधा, रोग के III-IV चरणों के उपचार में अग्रणी स्थान शल्य चिकित्सा विधियों से संबंधित है। एसोफैगस के न्यूरोमस्क्यूलर रोगों के शल्य चिकित्सा उपचार के 60 से अधिक तरीके प्रस्तावित हैं, जो इस समस्या की जटिलता को इंगित करता है।

चित्र 1 - गेलर के अनुसार एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी

अन्नप्रणाली और कार्डिया की पेशी झिल्ली का विच्छेदन। 1-डायाफ्रामा; 2-ट्रंकसवागलिस पूर्वकाल; 3-ग्रासनली (पार्स एब्डोमिनलिस); 4-वेंट्रिकुलस; 5-लोबुशेपेटिस भयावह। मांसपेशियों की झिल्ली के विच्छेदन के बाद, अन्नप्रणाली और पेट की श्लेष्मा झिल्ली बाहर निकल जाती है, जिसकी सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए ताकि उस पर मामूली क्षति न हो।

कार्डियोस्पास्म के लिए सबसे आम ऑपरेशन एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी (गेलर का ऑपरेशन) और इसके कई संशोधन हैं।

हालांकि, गेलर के संचालन का तकनीकी रूप से निर्दोष उत्पादन हमेशा संभव नहीं होता है। अन्नप्रणाली की दीवार में महत्वपूर्ण स्क्लेरोटिक परिवर्तनों के साथ, पूर्ण मायोटॉमी करना मुश्किल है। श्लेष्म झिल्ली को आकस्मिक क्षति का एक उच्च जोखिम है, जो सर्जरी के बाद मीडियास्टिनिटिस और / या पेरिटोनिटिस के विकास की ओर जाता है। लंबी अवधि में, मायोटॉमी उद्घाटन के माध्यम से श्लेष्म झिल्ली के आगे को बढ़ाव के कारण अन्नप्रणाली का एक एपिफ्रेनल डायवर्टीकुलम बन सकता है। अक्सर आगे के निशान के साथ विच्छेदित ऊतक का पीछे हटना होता है, जिससे डिस्फेगिया से राहत मिलती है। अत्यधिक मायोटॉमी की आवश्यकता होती है

गंभीर भाटा ग्रासनलीशोथ का विकास। मूल ऑपरेशन के नुकसान को खत्म करने के लिए, इसके संशोधनों का प्रस्ताव किया गया था, जो मायोटॉमी उद्घाटन के कवर के लिए प्रदान किया गया था: बी.वी. पेट्रोवस्की की विधि के साथ, डायाफ्राम से बाहर एक फ्लैप काट दिया। V.I.Kolesov - एक पैर पर भराई का डिब्बा।

बीवी पेत्रोव्स्की के अनुसार पैर पर डायाफ्राम फ्लैप के साथ कार्डिया का प्लास्टर: अन्नप्रणाली और पेट की पेशी झिल्ली 8-10 सेमी तक विच्छेदित होती है। विच्छेदित पेशीय झिल्ली के किनारों को पक्षों की ओर धकेला जाता है, श्लेष्मा झिल्ली को 8x4 सेमी के क्षेत्र में उजागर किया जाता है। फिर, रीढ़ की हड्डी के सामने के आधार के साथ एक त्रिकोणीय फ्लैप को डायाफ्राम के बाहरी भाग से काट दिया जाता है। फ्लैप की लंबाई 10 सेमी है, आधार पर चौड़ाई 5-6 सेमी है। डायाफ्राम के रक्तस्राव वाले जहाजों को सावधानी से लिगेट किया जाता है। डायाफ्राम फ्लैप को इसके शीर्ष के साथ उजागर श्लेष्मा झिल्ली पर ऊपर की ओर रखा जाता है और विच्छेदित पेशी झिल्ली के किनारों पर टांका जाता है, अन्नप्रणाली और पेट पर दोष को पूरी तरह से बंद कर देता है (चित्र 2)। डायाफ्राम को बाधित रेशमी टांके के साथ सीवन किया जाता है और ग्रासनली में टांका जाता है।

चित्र 2 - डायाफ्राम फ्लैप के साथ कार्डिया की प्लास्टिक सर्जरी। विधि बी वी पेत्रोव्स्की। एसोफैगस और कार्डिया की मांसपेशी झिल्ली के किनारे पर डायाफ्राम फ्लैप को सिलाई करना

1 - पल्मोसिन ।; 2 - अन्नप्रणाली; 3 - फुफ्फुस मीडियास्टिनलिस (विच्छेदित और हैंडल पर लिया गया); 4 - डायाफ्राम का एक प्रालंब; 5 - डायाफ्राम; 6 - वेंट्रिकुलस (पार्सकार्डियाका); 7 - ट्रंकसवागलिसेंटरियर; 8 - पेरीकार्डियम।

एन.एम. शेवचेंको एक एलोप्लास्टिक फ्लैप के साथ एसोफैगस और पेट की मांसपेशी झिल्ली के विच्छेदन के बाद बने दोष को बंद कर देता है और इसे अलग से ठीक करता है

बाधित टांके। इस उद्देश्य के लिए V.I.Kolesov पैर पर एक तेल सील का उपयोग करता है।

हालांकि, इस तरह के संचालन के दीर्घकालिक परिणाम बहुत अच्छे नहीं थे, मुख्य रूप से विस्थापित फ्लैप के खुरदुरे निशान के कारण। चीरा रेखा को एक ओमेंटम और पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार के साथ कवर करने के लिए बहुत बेहतर तरीके पाए गए हैं, जो 180 डिग्री (आंकड़े 3 और 4) घुमाए गए हैं।

चित्रा 3 - वी.पी. कोलेसोव के अनुसार ओमेंटोप्लास्टी के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी:

ए - अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों पर ओमेंटम को सिलाई करना; बी - अंतिम प्रकार का ऑपरेशन।

यह ऑपरेशन आपको उनके कोण को अधिक तीव्र बनाने की अनुमति देता है और इस तरह पश्चात की अवधि में हृदय की अपर्याप्तता और पेप्टिक ग्रासनलीशोथ के विकास के जोखिम को कम करता है।

चित्रा 4 - टी। ए। सुवोरोवा की विधि के अनुसार आंशिक फंडोप्लिकेशन के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी: ए - पेट के निचले हिस्से को अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों पर टांके लगाना; बी - अंतिम प्रकार का ऑपरेशन

हाल के दशकों की एक बहुत ही गंभीर उपलब्धि एंडोविडियोसर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी करने के लिए एक तकनीक का अभिनव विकास है। कई विदेशी क्लीनिकों में, आंशिक फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी वर्तमान में कार्डियोस्पास्म के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का "स्वर्ण मानक" है। वीडियो एंडोसर्जिकल ऑपरेशन का मुख्य प्रकार अधूरे फंडोप्लीकेशन के साथ एक्स्ट्राम्यूकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी है।

लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण कम दर्दनाक है, एक फेफड़े के वेंटिलेशन की आवश्यकता नहीं होती है और फेफड़ों के पीछे हटने से जुड़े उपायों की आवश्यकता होती है।

उदर ग्रासनली आमतौर पर हेरफेर के लिए सुलभ है, और निचले वक्षीय क्षेत्र को डायफ्रामोटॉमी के उपयोग के बिना भी लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से अलग किया जा सकता है। ऑपरेशन पेट के अंगों के संशोधन के साथ शुरू होता है। सीरस झिल्ली को नुकसान को बाहर करने के लिए दुम की दिशा में पेट का कर्षण एक नरम संदंश के साथ किया जाना चाहिए और खुराक दिया जाना चाहिए। इस मामले में, अन्नप्रणाली हेरफेर के लिए अधिक सुलभ हो जाती है। जिगर के बाएं लोब को तीन-पैर वाले प्रतिकर्षक के साथ वापस ले लिया जाता है। बाएं त्रिकोणीय लिगामेंट को ट्रांससेक्ट नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि लीवर के अत्यधिक मोबाइल लेफ्ट लोब से सर्जरी करना मुश्किल हो सकता है।

पेट के अन्नप्रणाली और हृदय के पेट को कवर करने वाले पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है। डायाफ्राम को तीव्र और कुंद तरीके से एक्सफोलिएट किया जाता है, जबकि मीडियास्टिनम के सेलुलर रिक्त स्थान को अच्छी तरह से देखा जाता है। इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक का उपयोग करते हुए, पहले अनुदैर्ध्य और फिर गोलाकार मांसपेशी फाइबर को क्रमिक रूप से ग्रासनली के साथ 6-7 सेमी और पेट के साथ 1.5-2 सेमी (चित्रा 5) के लिए विच्छेदित किया जाता है।

ऑपरेशन का यह चरण बहुत महत्वपूर्ण है, फुफ्फुस चादरों और पेरीकार्डियम को नुकसान को बाहर करने के लिए सभी जोड़तोड़ ऊतकों के अच्छे दृश्य के साथ किए जाने चाहिए। एसोफैगल म्यूकोसा को नुकसान सबसे अधिक बार सबसे बड़े सिकाट्रिकियल परिवर्तनों के स्थल पर होता है, लेकिन आमतौर पर रूपांतरण की आवश्यकता नहीं होती है। म्यूकोसल दोष को सीधे या स्की-आकार की एट्रूमैटिक सुई पर अलग-अलग बाधित टांके के साथ सुखाया जाता है। बाद में

मांसपेशियों के दोष को बंद करने के लिए एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया जाना चाहिए। इस प्रयोजन के लिए, पूर्वकाल डोरो फंडोप्लिकेशन का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। डोरो फ़ंडोप्लीकेशन को लिगामेंटस तंत्र और पेट के छोटे जहाजों के चौराहे की आवश्यकता नहीं होती है और पेट के फंडस की दीवार को पेशी झिल्ली के चीरा के किनारों पर अलग-अलग बाधित टांके के साथ पहले से डाली गई जांच के साथ किया जाता है। अन्नप्रणाली का लुमेन। उदर गुहा सूखा हुआ है।

चित्र 5 - लेप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी कार्डियोस्पास्म के लिए एंटीरेफ्लक्स सर्जरी, निसान फंडोप्लिकेशन के संयोजन में गेलर का ऑपरेशन है:

चित्रा 6 - निसान फंडोप्लिकेशन के साथ संयोजन में गेलर के ऑपरेशन का योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व: 1 - गेलर-एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी; 2 - "कफ" बनाने के लिए पेट की पिछली और पूर्वकाल की दीवारों (तीरों द्वारा इंगित) की तैयारी; 3 - पेट और अन्नप्रणाली की दोनों दीवारों को सिलाई करके "कफ" के गठन की शुरुआत; 4 - "कफ" पूरी तरह से बनता है

सारांश आंकड़ों के अनुसार, गेलर के ऑपरेशन के बाद मृत्यु दर औसतन 1.5% है, कभी-कभी यह 4% तक पहुंच जाती है। मृत्यु का मुख्य कारण अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को किसी का ध्यान नहीं है, जिससे मीडियास्टिनिटिस, फुफ्फुस, पेरिटोनिटिस होता है। ये चोटें 6-12.8% ऑपरेशन में देखी गई हैं। गेलर के ऑपरेशन के बाद पेशी झिल्ली के विच्छेदन के स्थल पर, डायवर्टिकुला के विकास, निशान, कार्डिया को विकृत करने का वर्णन किया गया है। रिलैप्स को रोकने के लिए, लोर्टा-जैकब एल। लोर्टैट-जैकब, 1951) ने विदारक नहीं, बल्कि पेशीय झिल्ली की एक पट्टी को एक्साइज करने का सुझाव दिया।

यदि म्यूकोसल क्षति पाई जाती है, तो इसे सीवन किया जाना चाहिए। अगर इस घाव पर किसी का ध्यान नहीं जाता है तो यह और भी खतरनाक है। इसलिए, श्लेष्म झिल्ली को ढंकने के लिए विभिन्न तरीकों का प्रस्ताव किया गया है: एक ओमेंटम के साथ, पेट की पूर्वकाल की दीवार, आदि।

रोग के चरण IV में, विशेष रूप से उन रोगियों में जो पहले से ही असफल कार्डियोप्लास्टिक ऑपरेशन से गुजर चुके हैं, भाटा ग्रासनलीशोथ और पेप्टिक सख्ती के विकास से जटिल, पसंद का संचालन एक साथ ग्रासनलीशोथ के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग है। रोग के चरण IV में, विशेष रूप से सर्जरी के बाद रिलैप्स के साथ, पसंद का ऑपरेशन अन्नप्रणाली का विलोपन है, जिसे थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण से किया जा सकता है।

हालांकि, रोग के बाद के चरणों (III-! Y) में, एसोफैगोमायोटॉमी नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि ऐसे रोगियों में पूरे अन्नप्रणाली को पैथोलॉजिकल रूप से बदल दिया जाता है, और इसकी क्रमाकुंचन तेजी से कमजोर या अनुपस्थित है। फिर उपचार की रोगजनक रूप से आधारित विधि अपने एक-चरण प्लास्टिक के साथ अन्नप्रणाली का उप-योग या विलोपन है, आमतौर पर एक गैस्ट्रिक प्रत्यारोपण। रिसेक्शन सर्जरी के बाद भी संकेत दिया जाता है

अप्रभावी मायोटॉमी और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्ती के विकास के साथ (भाटा ग्रासनलीशोथ की जटिलता के रूप में)। सर्जनों के अनुभव ने ऐसे ऑपरेशनों के अच्छे तात्कालिक और दीर्घकालिक परिणाम दिखाए हैं।

निष्कर्ष। इस प्रकार, जैसा कि पहले ही संकेत दिया गया है, सबसे सामान्य शब्दों में यह ध्यान दिया जा सकता है कि सारांश डेटा के अनुसार, अच्छे पोस्टऑपरेटिव तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, संचालित किए गए 79-91% में प्राप्त किए जाते हैं। मृत्यु दर 0.7-1.5% है (वंत्सयान ई.एन., चिस्सोव वी.आई., 1974)। चयन विधि संचालन है

जटिलताओं को दूर करना (भाटा ग्रासनलीशोथ,

पेप्टिक अल्सर, एसोफेजियल सख्ती, साथ ही कार्डियोस्पस्म की पुनरावृत्ति): लैप्रोस्कोपिक एक्स्ट्राम्यूकस

अधूरे फंडोप्लीकेशन के साथ एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, निसान के अनुसार फंडोप्लिकेशन के साथ गेलर का ऑपरेशन, कार्डिलोस्पाज्म का (III-IV) चरण - अन्नप्रणाली को पैथोलॉजिकल रूप से बदल दिया जाता है, इसकी क्रमाकुंचन तेजी से कमजोर या अनुपस्थित है - उपचार की विधि उप-योग है या अन्नप्रणाली का विलोपन है। इसका वन-स्टेज प्लास्टिक गैस्ट्रिक ट्रांसप्लांट।

ग्रंथ सूची

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कार्डियो ऐंठन के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीके

फिर से शुरू: सबसे सामान्य लाइनों में यह नोटिस करना संभव है, कि अच्छे पोस्टऑपरेटिव प्रत्यक्ष और दूरस्थ परिणाम, सारांश डेटा पर, 79-91% संचालित पर पहुंच जाते हैं। द्वारा VancyanE.N. और 1974 की मृत्यु गुणांक का ChissovV.I लगभग 0.7-1.5% है। पसंद की विधि ऑपरेशन तरल जटिलताओं (भाटा-ग्रासनलीशोथ, पेप्टिक अल्सर, अन्नप्रणाली की सख्ती और कार्डियोस्पास्म सेटबैक) हैं: लेप्रोस्कोपिक एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी हैं, जिसमें निसान द्वारा अपूर्ण म्यूकोसल ऑपरेशन फंडोप्लिकेशन है। कार्डियोस्पाज्म -ग्रासनली में पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तन हो जाता है, इसकी क्रमाकुंचन कम हो जाती है या विफल हो जाती है- उस मामले में पसंद की विधि एक पल के प्लास्टिक गैस्ट्रिक ट्रांसप्लांट के साथ ग्रासनली का उप-योग या निष्कासन है। कीवर्ड: एसोफैगोकार्डियोमी एंटीओटॉमी, फंडोप्लक्सेशन

यूडीसी: ६१६.३४-००७.४३-०८९.१६८-०८९.८४४: ३४०.११५.४

एन.के.एच. मुसाबेव, ए.एम. मुसीना, यू.आई. मालाखोवा, वी.ई. सैयुटिन, वी. वी. ईस्मोंट, जे. एम. तुइगिनोव, आर. के. सगादीव

कज़ाख राष्ट्रीय चिकित्सा विश्वविद्यालय। एस डी असफेंडियारोवा, सर्जरी नंबर 2 में इंटर्नशिप और रेजीडेंसी विभाग

पोस्टऑपरेटिव वेंट्रल हर्नियास के उपचार में लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी

इंसीजनल हर्निया पेट की सर्जरी के बाद सबसे आम जटिलताओं में से एक है और इसका सामाजिक-आर्थिक महत्व बहुत अधिक है। इस कारण से, हर्निया के सर्जिकल उपचार में, प्लास्टिक तकनीक के विभेदित विकल्प का सिद्धांत उचित है। एंडोप्रोस्थेसिस के चुनाव के लिए नैदानिक ​​​​तर्क, ग्राफ्ट के व्यक्तिगत चयन पर आधारित है, जो रोगी के संयोजी ऊतक के गुणों, हर्निया की मरम्मत की विधि के साथ-साथ लंबे समय तक झुर्रीदार होने की प्रवृत्ति पर आधारित है। - अवधि पश्चात की अवधि। उदर हर्निया के उपचार के लिए एलोग्राफ़्ट के साथ लैप्रोस्कोपिक एलोहर्नियोप्लास्टी एक अत्यधिक प्रभावी तरीका है। छोटे ऊतक आघात, बिस्तर के दिनों में कमी, अच्छे कॉस्मेटिक परिणाम और कार्य क्षमता की त्वरित वसूली, हमें इस प्रकार के हर्नियोप्लास्टी के सकारात्मक पहलुओं पर ध्यान देने की अनुमति देती है।

मुख्य शब्द: उदर हर्निया, लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी, एलोप्लास्टी

प्रासंगिकता: पेट की सर्जरी के बाद इंसीजनल हर्निया सबसे आम जटिलताओं में से एक है और इसका सामाजिक-आर्थिक महत्व बहुत अधिक है। प्रस्तावित की विविधता के बावजूद

आकस्मिक उदर हर्नियास के प्लास्टिक के तरीके

स्थानीय ऊतक, केवल छोटे हर्निया (5 सेमी तक) के साथ 5 साल के बाद पुनरावृत्ति दर 10% से अधिक नहीं होती है, और बड़े और विशाल हर्निया के साथ, 25% से 60% मामलों में रिलेपेस होते हैं। बड़े और के रोगियों के उपचार के अत्यंत असंतोषजनक परिणाम

गेलर की विधि। पेट के अन्नप्रणाली का संचलन। 1 - डायाफ्राम; 2 - अन्नप्रणाली (पार्स एब्डोमिनलिस); 3 - वेंट्रिकुलस; 4 - लोबस हेपेटिस सिनिस्टर।

कार्डियोस्पास्म एसोफैगस (आई। टी। शेवचेंको) के सभी रोगों का 3.2% है।

कार्डियोस्पास्म के सर्जिकल उपचार के लिए विभिन्न ऑपरेशन प्रस्तावित किए गए हैं:गैस्ट्रोस्टोमी, मिकुलिच के अनुसार कार्डिया का विस्तार, कार्डिया का स्विच ऑफ और रिसेक्शन, एसोफैगस और पेट के फंडस के बीच एनास्टोमोज, कार्डियोप्लास्टी इत्यादि।

अन्नप्रणाली और कार्डिया की पेशी झिल्ली का विच्छेदन (ओसोफेगोकार्डियोटोमिया)

हेलर की विधि।ऑपरेशन के सिद्धांत में कार्डिया के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के श्लेष्म झिल्ली के अनुदैर्ध्य विच्छेदन होते हैं। वर्तमान में, कार्डिया के सीरस और पेशी झिल्लियों का विच्छेदन केवल पूर्वकाल की दीवार पर किया जाता है। कार्डिया को बेनकाब करने के लिए, वे अधिक बार ट्रांसपेरिटोनियल और कम बार ट्रांसप्लुरल एक्सेस का उपयोग करते हैं।

कार्डियक पेट के संपर्क में आने के बाद, पेट के अन्नप्रणाली की पूर्वकाल की दीवार को कवर करने वाले पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है। अन्नप्रणाली को आसपास के ऊतकों से अलग किया जाता है और धुंध टेप के साथ तय किया जाता है। एक कुंद हुक के साथ, पूर्वकाल योनि ट्रंक को वापस खींच लिया जाता है और अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली को विच्छेदित किया जाता है, इसके बढ़े हुए हिस्से से शुरू होता है, और चीरा 6-10 सेमी तक नीचे की ओर स्कार-परिवर्तित कार्डिया के माध्यम से पेट तक जारी रहता है। . इस मामले में, 2/3 चीरे कार्डिया के ऊपर और 1/3 उसके नीचे स्थित होने चाहिए।

"पेट की दीवार और पेट के अंगों पर ऑपरेशन का एटलस" वी.एन. वोइलेंको, ए.आई. मेडेलियन, वी.एम. ओमेलचेंको

पेट और ग्रहणी की पिछली दीवारों पर सीरस-पेशी टांके की एक श्रृंखला का आरोपण। बिंदीदार रेखा पेट के हटाए गए हिस्से की काटने की रेखा को इंगित करती है। पेट के स्टंप के ऊपरी हिस्से को दो-पंक्ति सिवनी के साथ सीवन किया गया था। लुगदी के नीचे ग्रहणी के स्टंप के किनारे को काटना "पेट की दीवार और उदर गुहा के अंगों पर संचालन का एटलस" वी.एन. वोइलेंको, ए.आई. मेडेलियन, वी.एम. ओमेलचेंको

छोटी आंत के एक योजक लूप के साथ सम्मिलन को ढंकना। एनास्टोमोसिस टांके की रेखा के साथ अपहरणकर्ता को आंत्र लूप के योजक घुटने को टांके लगाना। 1 - डायाफ्राम; 2 - अन्नप्रणाली (पार्स एब्डोमिनलिस); 3 - ग्रहणाधिकार; 4 - छोटी आंत; 5 - अग्न्याशय; 6 - लोबस हेपेटिस सिनिस्टर। "पेट की दीवार और पेट के अंगों पर ऑपरेशन का एटलस" वी.एन. वोइलेंको, ए.आई. मेडेलियन, वी.एम. ओमेलचेंको

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में उद्घाटन बाधित टांके के साथ सीवन किया गया था। ग्राफ्ट मेसेंटरी के आधार पर आरोपित एक पर्स-स्ट्रिंग सीवन बांधना। 1 - कोलन ट्रांसवर्सम; 2 - मेसोकॉलन; 3 - छोटी आंतों के ग्राफ्ट की मेसेंटरी; 4 - मेसेंटेरियम; 5 - छोटी आंत का लूप। पेट के छोटे आंतों के प्लास्टिक को इसके उप-योग के साथ किया जा सकता है। इसी समय, ऑपरेशन के अलग-अलग चरणों को करने का क्रम इस प्रकार है ...

आविष्कार चिकित्सा से संबंधित है, सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी, कार्डिया के अचलासिया के उपचार में इस्तेमाल किया जा सकता है। एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के उदर और अंतर-अंतराल भागों को योनस नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए जुटाया जाता है। शारीरिक रूप से पूर्ण कार्डिया बनाएं। अनुदैर्ध्य एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया जाता है। अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत में दोष को पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार से बदल दिया जाता है। पेट के कोष के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों को मायोटोमिक चीरा के किनारों पर लगाया जाता है। विधि आपको अन्नप्रणाली और कार्डिया के कार्यों को संरक्षित करने की अनुमति देती है। 11 बीमार।

आविष्कार दवा से संबंधित है और एसोफेजेल अचलासिया के इलाज में सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में इस्तेमाल किया जा सकता है। अन्नप्रणाली का अचलासिया अन्नप्रणाली की पूरी चिकनी पेशी की एक पुरानी न्यूट्रोमस्क्युलर बीमारी है, जो कई कारणों से होती है, जिसमें एक चरणबद्ध आवर्तक पाठ्यक्रम होता है, जो निगलने के दौरान कार्डिया के पलटा उद्घाटन की अनुपस्थिति के साथ-साथ विस्तार से प्रकट होता है, अन्नप्रणाली के ऊपरी हिस्सों के आकार में परिवर्तन, इसके स्वर का उल्लंघन और क्रमाकुंचन गतिविधि। कुछ समय पहले तक, इस बीमारी के एटियलजि और रोगजनन काफी हद तक अस्पष्ट हैं, निदान के लिए विशेष अध्ययन की आवश्यकता होती है, उपचार की विधि पर कोई एक दृष्टिकोण नहीं है। व्यापक साहित्य में, इस रोग को कार्डियोस्पाज्म, फ्रेनोस्पाज्म, हाइटल स्पस्म, इडियोपैथिक (कार्डियोटोनिक) एसोफैगस का इज़ाफ़ा, मेगोसोफैगस, आदि के रूप में जाना जाता है। इस विकृति का वर्णन सबसे पहले थॉमस विलिस (1636), हॉफमैन (1733) ने किया था। नाम डिस्पैगिया स्पस्मोडिका, यह रूसी साहित्य में एक वी.ई. के विवरण के लिए जाना जाता है। (1854)। साहित्य में, एक विचार है कि एसोफेजेल अचलासिया वाले रोगी सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी विभाग में सभी रोगियों का 1% बनाते हैं, निगलने वाले विकारों वाले 4.5% रोगी, एसोफैगस के विभिन्न रोगों वाले सभी जांच किए गए रोगियों में से 17%, औसतन से। 3.1 से 20%। साहित्य में एसोफैगल अचलासिया के उपचार के तरीकों पर व्यापक रूप से चर्चा की गई है। यह मुख्य रूप से रोगजनक चिकित्सा की अनुपस्थिति के कारण है। इस बीमारी का आधुनिक उपचार मुख्य रूप से एक अनसुलझे निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के रूप में कार्यात्मक बाधा को समाप्त करने के उद्देश्य से है और इसे शल्य चिकित्सा द्वारा और कुछ मामलों में - दवाओं की सहायता से किया जा सकता है। यदि वर्तमान रोग की फार्माकोथेरेपी का विशुद्ध रूप से सहायक मूल्य है, तो पहले दो तरीकों के लाभ का प्रश्न अभी तक हल नहीं हुआ है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी सर्जिकल हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता, कई प्रस्तावित संशोधनों (लगभग 50) के बावजूद, पश्चात की अवधि (भाटा ग्रासनलीशोथ, अन्नप्रणाली के पेप्टिक अल्सर, सख्ती) में जटिलताओं के विकास के संदर्भ में पर्याप्त नहीं थी। साथ ही बीमारी से छुटकारा। ये सभी जटिलताएं संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बुरी तरह से बाधित करती हैं, विकलांगता की ओर ले जाती हैं, बार-बार विकलांगता होती है, और बार-बार जटिल ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के परिणामों से असंतोष एसोफैगल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीकों की चल रही खोज का कारण है। इस प्रकार, एसोफेजियल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार के नए तरीकों का विकास और व्यापक परिचय आधुनिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की एक जरूरी समस्या है। एसोफेजेल अचलासिया के शल्य चिकित्सा उपचार की एक ज्ञात विधि। हेलर ई. (१९१३) (मिट. ग्रेंजजेब.मेड. चिर., १९१३, २७, १४१) ने पहली बार अतिरिक्त एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया। ऑपरेशन का सार यह है कि अन्नप्रणाली के संकुचित क्षेत्र को पेट की पहुंच से जुटाया जाता है और उदर गुहा में नीचे लाया जाता है। उसके बाद, अन्नप्रणाली के संकुचित खंड में पेशी झिल्ली को श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काट दिया जाता है। डच सर्जन डी ब्रुइन-ग्रोएनवेल्ट (1918) ने गेलर के ऑपरेशन को थोड़ा संशोधित करते हुए, अन्नप्रणाली और कार्डिया की केवल पूर्वकाल की दीवार को विच्छेदित करने का प्रस्ताव रखा। इस रूप में, इसका उपयोग विभिन्न देशों के सर्जनों द्वारा न केवल पेट की पहुंच के द्वारा, बल्कि ट्रान्सथोरासिक रूप से भी किया जाने लगा। गेलर के ऑपरेशन में अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों का विचलन, श्लेष्म झिल्ली का आगे बढ़ना और अन्नप्रणाली के संकुचित लुमेन का विस्तार शामिल है। दक्षता के लिए, सभी गोलाकार मांसपेशी फाइबर के पूर्ण प्रतिच्छेदन की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन की दक्षता काफी अधिक है - 79 - 91% में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होते हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार मृत्यु दर ०.७-१.५% है। कई रिलैप्स (36 - 50%) और 9 - 14% में कोई प्रभाव नहीं, गेलर के ऑपरेशन के बाद तत्काल और देर की अवधि में विभिन्न जटिलताएं एसोफेजियल म्यूकोसा को नुकसान पहुंचाने के डर से कार्डिया की मांसपेशियों के अधूरे विच्छेदन से जुड़ी हैं। उनके स्वर की बहाली के साथ पार की गई मांसपेशियों के किनारों के बीच एक निशान के विकास के कारण रिलैप्स होता है। अक्सर सर्जरी के बाद, कार्डिया अपर्याप्तता भाटा ग्रासनलीशोथ और अन्नप्रणाली के पेप्टिक सख्त के बाद के विकास के साथ होती है। कुछ लेखक रिफ्लक्स एसोफैगिटिस को गेलर के ऑपरेशन की लगातार और गंभीर जटिलता मानते हैं और इसे 14 - 37% रोगियों में पाते हैं। अन्य जटिलताएं संभव हैं - अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को नुकसान, डायवर्टिकुला के गठन, अन्नप्रणाली के पेप्टिक अल्सर से रक्तस्राव और इसके सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस के कारण पेरिटोनिटिस। प्रोटोटाइप ए.एफ. चेर्नौसोव द्वारा प्रस्तावित ऑपरेशन था। और अन्य। (सर्जरी, 1986, एन 12, पीपी। 14 - 19)। लेखकों ने एंटीरेफ्लक्स कार्डियोप्लास्टिक सर्जरी विकसित की: पीडब्लूएस और कार्डिया सुधार के संयोजन में कार्डियोमायोटॉमी। इस मामले में, पेट की कम वक्रता का परत-दर-परत कंकालकरण किया जाता है, जो लेटरजर की पूर्वकाल तंत्रिका की अंतिम शाखा के एंट्रम में प्रवेश के स्थान से थोड़ा समीपस्थ शुरू होता है। अन्नप्रणाली को धारक पर ले जाने के बाद, उसके उदर और अंतर-अंतराल खंड जुटाए जाते हैं। फिर कार्डिया और पेट के फंडस को प्लीहा में ले जाया जाता है। इस मामले में, वेगस नसों को अन्नप्रणाली से सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है। कुछ मामलों में, पेट के कोष की अधिक गतिशीलता बनाने के लिए 1 - 2 छोटी धमनियों को जोड़ा जाता है। एसपीवी और कार्डियोमायोटॉमी करने के बाद, अन्नप्रणाली के पेशीय दोष को अलग-अलग बाधित टांके के साथ पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार द्वारा पूरी लंबाई में कवर किया जाता है। पेट की कम वक्रता को पेरिटोनाइज करें। फिर, अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली पर कब्जा करके पेट की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के बीच 2 - 3 टांके लगाकर, पेट के अन्नप्रणाली के 2 सेमी (अधिक नहीं) के लिए एक फंडोप्लिकेशन कफ बनता है। पेट के कोष के पीछे की दीवार को अतिरिक्त रूप से दो बाधित टांके के साथ घेघा की पिछली-दाहिनी दीवार के साथ तय किया जाता है ताकि अन्नप्रणाली का पूरा जुटा हुआ हिस्सा पेट के कोष की दीवारों में आधा-परिधि "लिपटे" हो। एक शंकु के रूप में विचलन। लेखक इस तरह के अधूरे फंडोप्लीकेशन की समीचीनता को इस तथ्य से समझाते हैं कि विभिन्न प्रकार के एसोफैगोफंडोराफी (सरल अनुदैर्ध्य या एनोफेगल परिधि का 1/2), एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी के स्तर पर प्रदर्शन किया जाता है, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स की घटना के खिलाफ गारंटी नहीं देता है। उसी समय, क्लासिक निसान फ़ंडोप्लिकेशन, जो कि भाटा ग्रासनलीशोथ के सर्जिकल उपचार में व्यापक हो गया है, एक बहुत मजबूत वाल्व बंद बनाता है, जो अचलसिया में कार्यात्मक रूप से बिगड़ा हुआ एसोफेजियल गतिशीलता के लिए दूर करना मुश्किल है। डिस्टल एसोफैगस की लंबी और एस-आकार की वक्रता के साथ एसोफेजियल अचलासिया के चौथे चरण में, अच्छा खाली करने के लिए, लेखकों ने अपने सुप्राफ्रेनिक मोड़ के ट्रांसपेरिटोनियल मोबिलाइजेशन द्वारा एसोफैगस के विकृत खंड को सीधा करने का प्रस्ताव दिया है, इसे नीचे लाया गया है। उदर गुहा और यकृत के गोल स्नायुबंधन के लिए कार्डिया को ठीक करना। हाइपरएसिडिटी के मामले में, जो चेर्नौसोव ए.एफ. के अनुसार, 80% रोगियों में होता है, लेखक एसपीवी करता है, एसपीवी के लिए संकेतों की अनुपस्थिति में, पेट केवल अपने हृदय खंड के क्षेत्र में परत दर परत कंकाल करता है। प्रोटोटाइप के फायदे: इस पद्धति के साथ, कम वक्रता, कार्डिया, पेट के फंडस और एसोफैगस के पेट और इंट्रा-हाईटस सेगमेंट के साथ-साथ बरकरार (बरकरार) को हटाने के कारण कंकाल के कारण। ऑपरेशन क्षेत्र से योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाएं, अधिक गहन (सटीक) कार्यान्वयन के लिए अनुकूल परिस्थितियों का निर्माण किया जाता है एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी और एफ्लक्स कार्डिया का गठन। नुकसान: अन्नप्रणाली और कार्डिया के लिगामेंटस तंत्र को बहाल नहीं किया जाता है, जो कार्डिया की अपर्याप्तता के गठन के साथ अन्नप्रणाली और पेट के हृदय भाग को मीडियास्टिनम में विस्थापित करता है और नीचे हर्निया को खिसकाता है; 25% मामलों में, एसोफैगोकार्डियोगैस्ट्रोप्लास्टी के दौरान एक विस्तार तंत्र की अनुपस्थिति के कारण रोग का पुनरावर्तन होता है; रिफ्लक्स एसोफैगिटिस 16.7% मामलों में अपूर्ण फंडोप्लीकेशन के कारण विकसित होता है (तालिका थोरैसिक और कार्डियोवैस्कुलर देखें। हिर।, 1994, एन 6, पी। 73)। उद्देश्य: अन्नप्रणाली और कार्डिया के बिगड़ा कार्यों की प्राकृतिक और अधिकतम बहाली का संरक्षण। एसोफैगल अचलासिया के सर्जिकल उपचार के तत्काल और दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणामों में सुधार। उद्देश्य: 1) डायाफ्राम, डायाफ्रामिक पैरों, पूर्ववर्ती अन्नप्रणाली के स्टेनोटिक खंड, पेट के फंडस के न केवल चड्डी के संरक्षण की गारंटी के साथ, बल्कि मुख्य शाखाओं के एसोफेजियल उद्घाटन को जुटाने के लिए एक सटीक तकनीक विकसित करना। वेगस नसें (मुख्य गैस्ट्रिक, यकृत, सीलिएक), जिससे परेशान न हों, न तो पेट और न ही पेट के अंगों का पैरासिम्पेथेटिक संक्रमण; 2) फैलाव और ट्रांसिल्युमिनेशन के साथ अनुदैर्ध्य पतला एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी करने के लिए एक सटीक तकनीक विकसित करना; 3) पेट के कोष की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के बीच निचले अन्नप्रणाली और कार्डिया के पार्श्व आक्रमण के साथ पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार द्वारा अन्नप्रणाली और कार्डिया की मांसपेशियों की परत में प्लास्टिक दोष के लिए एक सटीक तकनीक विकसित करना। , यानी, उनके कोण की बहाली और एक एसोफैगोकार्डियोगैस्ट्रिक वाल्व-पल्प का निर्माण; 4) नव निर्मित कार्डिया के लिगामेंटस तंत्र को बहाल करने के लिए एक तकनीक विकसित करने के लिए: एसोफैगोडायफ्रामैटिक, डायाफ्रामिक फंडल और कार्डियोडायफ्रामैटिक लिगामेंट्स; 5) नव निर्मित कार्डिया के सभी अरेफ्लक्स घटकों की बहाली के लिए एक व्यापक तकनीक विकसित करना; 6) बीमारी के दोबारा होने की संभावना को बाहर करें; 7) प्रारंभिक और देर से पश्चात की अवधि में जटिलताओं की घटना को रोकना; 8) संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार। सार। एसोफैगस, कार्डिया, कम वक्रता और पेट के फंडस के पेट और इंट्रा-हाईटस सेगमेंट की उच्च गतिशीलता के बाद, योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करते हुए, एसोफेजियल-फ्रेनिक लिगामेंट्स बनाए जाते हैं, एसोफैगसकार्डियोगैस्ट्रिक वाल्व का निर्माण होता है , और अनुदैर्ध्य एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया जाता है। फिर, पेट के कोष के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों को मायोटोमिक चीरा के किनारों पर लगाया जाता है, और अन्नप्रणाली की पेशी परत में दोष पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार से ढका होता है। गतिकी में विधि का कार्यान्वयन अंजीर में दिखाया गया है। 1 - 9. वरहे-माध्य लैपरोटॉमी करें। बेहतर पहुंच के लिए, आरएसके -10 का उपयोग करके घाव के छिद्र का हार्डवेयर सुधार किया जाता है। ऑपरेशन यकृत के बाएं त्रिकोणीय बंधन के विच्छेदन के साथ शुरू होता है, यकृत के बाएं लोब को औसत दर्जे से हटा दिया जाता है, जो पेट के अन्नप्रणाली और कार्डिया तक पहुंच में तेजी से सुधार करता है। फिर एसोफेजियल-डायाफ्रामिक 1, लिआफ्राग्मैटिक-कार्डियक 2 और डायाफ्रामिक फंडल 3 स्नायुबंधन को पार करके डायाफ्राम और उसके दोनों पैरों के एसोफेजियल उद्घाटन के कंकालकरण को पूरा करें। कार्डिया और अन्नप्रणाली 4 के उदर भाग फाइबर, लिगामेंटस तंत्र, वेगस नसों की चड्डी 5,6 और उनकी मुख्य शाखाओं के साथ कम हो जाते हैं। अगला, गैस्ट्रो-स्प्लेनिक लिगामेंट के समीपस्थ भाग को 1 - 2 छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं 7 (चित्र 1) के साथ पार करें। पेट के जुटाए गए फंडस को आगे और नीचे की ओर घुमाया जाता है, पेट के फंडस की पिछली दीवार को खोला जाता है, जो डायफ्राम के बाएं क्रस और गैस्ट्रो-अग्नाशयी लिगामेंट तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है, जो धीरे-धीरे दीवारों से अलग हो जाता है। तिल्ली के द्वार से कार्डिया तक दो पेट। अन्नप्रणाली, कार्डिया और पेट के समीपस्थ भाग की दीवारें पीछे से पहले पीछे की अनुप्रस्थ संवहनी शाखा के चौराहे के साथ जुटाई जाती हैं। अन्नप्रणाली के उदर और अंतर-अंतराल खंड 5-6 सेमी के लिए जुटाए जाते हैं। इस मामले में, योनि की नसों और अन्नप्रणाली के बीच स्थित संयोजी ऊतक पुलों को विच्छेदित किया जाता है, जो नसों को सबसे बड़ी गतिशीलता देता है। 1 - 2 अनुप्रस्थ वाहिकाओं 8 (छवि 1) के चौराहे के साथ पेट के शरीर के कम वक्रता के समीपस्थ भाग को कंकाल करें। एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब को अन्नप्रणाली में डाला जाता है, जो एक नियम के रूप में, संकुचित क्षेत्र से नहीं गुजर सकता है। मीडियास्टिनम से हटाकर, अन्नप्रणाली को उदर गुहा में जितना संभव हो उतना नीचे लाया जाता है। फिर वे लामबंदी के दौरान नष्ट हुए अन्नप्रणाली के लिगामेंटस तंत्र को बहाल करना शुरू करते हैं। अन्नप्रणाली की दीवारों को एसोफेजियल-डायाफ्रामिक झिल्ली, पैरासोफेजियल ऊतक और न्यूरोवास्कुलर बंडलों के एसोफैगस की दीवार में प्रवेश करने के अवशेषों के लिए डायाफ्राम के एसोफेजल उद्घाटन के किनारों पर तय किया जाता है। इस मामले में, 5 सिल-इन लवसन 8-आकार के टांके-लिगामेंट्स का उपयोग किया जाता है (चित्र 2)। सिवनी-लिगामेंट नंबर 1 डायल पर 3 बजे एसोफैगस की बाईं ओर की दीवार को डायफ्राम के बाएं पैर से ठीक करें। सिवनी-लिगामेंट एन 2 ग्रासनली की बाईं पश्च-पार्श्व दीवार को 5 बजे डायाफ्राम के बाएं क्रस पर ठीक करें। एक लिगामेंट सिवनी नंबर 3 डायाफ्राम के दाहिने पैर के लिए 9 बजे पूर्वकाल योनि के मुख्य ट्रंक के नीचे तय किया जाता है, अन्नप्रणाली की दाहिनी पार्श्व सतह। एक लिगामेंट सिवनी नंबर 4 डायाफ्राम के दाहिने क्रस के लिए 11 बजे पूर्वकाल वेगस तंत्रिका के मुख्य ट्रंक के ऊपर तय किया जाता है, अन्नप्रणाली की दाहिनी पूर्वकाल-पार्श्व सतह। सिवनी-लिगामेंट एन 5 डायल पर 12 बजे एसोफैगस की सामने की दीवार को पीओडी के ऊपरी किनारे पर ठीक करें। एसोफैगल-डायाफ्रामिक टांके-स्नायुबंधन को ठीक करने के बाद, अन्नप्रणाली मीडियास्टिनम में जाने की अपनी क्षमता खो देती है। कार्डिया के क्लोजर फंक्शन को बहाल करने के लिए, एसोफैगस कार्डियोगैस्ट्रिक वाल्व के रूप में एसोफैगस, कार्डिया और पेट के बीच नए रचनात्मक संबंध बनाए जाते हैं। सबसे पहले, उसके कोण को पुनर्स्थापित किया जाता है। ऐसा करने के लिए, सिवनी-लिगामेंट नंबर 1 पेट के निचले हिस्से को उनके स्टंप के आधार पर प्रतिच्छेदित छोटी गैस्ट्रिक धमनियों के स्तर पर अधिक वक्रता के साथ पकड़ता है (चित्र। 3 - 4)। टांके-लिगामेंट्स N2, 3 और 4 में, चरणों में, पेट के फंडस की पिछली दीवार को पकड़ लिया जाता है, पहले इसे धारक 9 (अंजीर। 5 - 6) की मदद से बाहर निकाला जाता है। फिर, प्रारंभिक माप के बाद, पेट के फंडस की सामने की दीवार को सिवनी-लिगामेंट एन 4 में भी कैद किया जाता है ताकि यह बिना कुचले अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह पर स्वतंत्र रूप से लेट जाए, और धागे धारक पर ले जाए (चित्र। । ६)। अन्नप्रणाली और कार्डिया के लिगामेंटस तंत्र के निर्माण के साथ-साथ एसोफैगोकार्डियोगैस्ट्रिक वाल्व के गठन के बाद ही, एक अनुदैर्ध्य एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी किया जाता है। इसके लिए एक तेज स्केलपेल और विदारक कैंची के साथ अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह पर, एक मायोटोमिक चीरा 10 5 - 7 सेमी लंबा बनाया जाता है, जो पूरे संकीर्ण क्षेत्र से हृदय पेट में संक्रमण के साथ 1 - 1.5 सेमी (चित्र। 6 - 7)। इस मामले में, निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के गोलाकार मांसपेशी फाइबर को सबम्यूकोसल परत में विच्छेदित किया जाता है और उन्हें तैयारी टफ़र के साथ पक्षों पर बांध दिया जाता है, जिससे एसोफेजियल परिधि (छवि 1) के 1/3 तक मांसपेशियों की परत में दोष होता है। 7))। इस मामले में, मायोटॉमी की पूर्णता की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है, जारी की गई सबम्यूकोस परत को स्पष्ट रूप से अलग करें, जिसमें जहाजों के दृश्यमान महीन-लूप वाले नेटवर्क के साथ गुलाबी रंग होता है। इसके लिए ट्रांसिल्युमिनेशन के नियंत्रण में मायोटॉमी की जाती है। मांसपेशी फाइबर के परत विच्छेदन द्वारा सटीक परत, सबम्यूकोसल परत का सावधानीपूर्वक विच्छेदन अपने लुमेन को खोलकर एसोफैगल म्यूकोसा को चोट से बचने की अनुमति देता है। पेशी झिल्ली के चीरा किनारों के किनारों को पूरी तरह से विच्छेदन और कमजोर पड़ने के बाद, एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब पेट में स्वतंत्र रूप से पारित हो जाती है। फिर एक अखंड धागे के साथ 4/0 एट्रूमैटिक सुई के साथ बाधित टांके 11 से मायोटोमिक चीरा के बाएं किनारे पर, पेट के फंडस की पूर्वकाल की दीवार को सुखाया जाता है, और दाईं ओर - पीछे की दीवार (चित्र। 7)। यह डिजाइन विपरीत दिशाओं में निर्देशित पेट के कोष की दोनों दीवारों के लोचदार कर्षण के कारण डायस्टेसिस की स्थिति में विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों की निरंतर खोज में योगदान देता है। यह परिस्थिति मायोटोमिक चीरा के किनारों के संपर्क, संलयन और निशान को रोकती है। एक लिगामेंट सिवनी N4 (चित्र 8) बांधें। अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत में दोष पेट के कोष की एक बहुत ही मोबाइल पूर्वकाल की दीवार से ढका होता है, जिसके परिणामस्वरूप दोष होता है। ऐसा करने के लिए, प्रारंभिक माप के बाद, यह सुनिश्चित करते हुए कि कोई तनाव नहीं है, कई नोडल सीरस-मांसपेशी टांके 12 ऊपर से नीचे तक लगाए जाते हैं, एक तरफ पेट के फंडस की सामने की दीवार और दूसरी तरफ पीछे की दीवार पर कब्जा कर लेते हैं। (अंजीर। 8-9)। सिवनी-लिगामेंट N5 में, पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार पर कब्जा कर लिया जाता है, इसके अलावा इसे POD के ऊपरी किनारे पर ठीक किया जाता है (चित्र। नौ)। फिर पेट की कम वक्रता को 2 - 3 टांके से सिल दिया जाता है। चिपकने वाली प्रक्रिया के विकास से बचने के लिए, सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र को एक बड़े ओमेंटम के साथ पेरिटोनाइज़ किया जाता है, इसे पेट के हृदय भाग और पीओडी के किनारे पर कई टांके लगाकर ठीक किया जाता है। इस प्रकार, एक अरेफ्लक्स एसोफैगोकार्डियोगैस्ट्रिक वाल्व बनाया जाता है। इसी समय, शारीरिक कार्डिया के सभी घटकों को बहाल किया जाता है और, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, एक विस्तृत गैस्ट्रिक मांसपेशी लूप के कारण निचले एसोफेजियल मांसपेशी लुगदी जो पेट के एसोफैगस पर पेट के फंडस की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों को बंद कर देती है। टांके लिगामेंटस तंत्र की बहाली के कारण, निर्मित संरचना विसंक्रमण के लिए प्रतिरोधी हो जाती है। रिपब्लिकन सेंटर फॉर फंक्शनल सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी (RCFHG), क्रास्नोडार की नैदानिक ​​​​सेटिंग में 57 रोगियों पर विधि का परीक्षण किया गया था। रोगी बी, 46 वर्ष, चिकित्सा इतिहास संख्या 1063। प्रवेश की तिथि: 17.10.96। निदान: 2 डिग्री एसोफेजियल अचलासिया। पेट में ठोस और यहां तक ​​कि तरल भोजन करने में कठिनाई, दर्द और छाती के पीछे भरा हुआ महसूस होना, धड़कन, पिछले वर्ष में 10 किलो वजन कम होना, सामान्य कमजोरी, पेट में दर्द और हाल ही में खाए गए भोजन की उल्टी की शिकायत। अनमनेस मोरबी। वह लगभग 10 वर्षों से बीमार है, जब तंत्रिका तनाव से पीड़ित होने के बाद, उसे पहली बार निगलने में कठिनाई हुई। निवास स्थान पर सर्जिकल विभाग में उसका बार-बार इलाज किया गया, बिना किसी सुधार के कार्डियोडिलेशन के पाठ्यक्रम किए गए। हाल ही में, मुझे पेट में भी तरल भोजन के पारित होने का तेज उल्लंघन महसूस हुआ, सीने में तेज दर्द, सामान्य कमजोरी थी। सर्जिकल उपचार के लिए आरसीएफएचजी भेजा गया। अनमनेस विटे। तपेदिक, बोटकिन रोग, नसें; बीमारी से इनकार करते हैं। एलर्जी का इतिहास बोझ नहीं है। वस्तुपरक। रोगी सही काया, मध्यम पोषण का है, स्थिति संतोषजनक है। त्वचा साफ है, परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं, दर्द रहित हैं। फेफड़ों में, vesicular श्वास, कोई घरघराहट नहीं। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। पल्स 80 बीट्स प्रति मिनट, ए / डी 120/80 मिमी एचजी। जीभ नम है, पेट नरम है, सभी भागों में दर्द रहित है। जिगर और प्लीहा बढ़े नहीं हैं। शेटकिन का लक्षण नकारात्मक है। शारीरिक कार्य सामान्य हैं। वाद्य अध्ययन के परिणाम। FGDS-खाली पेट पर अन्नप्रणाली की सामग्री - बड़ी मात्रा में भोजन के साथ मिश्रित बलगम और तरल। अन्नप्रणाली के लुमेन का काफी विस्तार होता है, व्यास 4-5 सेमी तक होता है, घुमावदार, एस-आकार का होता है। श्लेष्म झिल्ली edematous है, एकल क्षरण हैं। कार्डिया हवा से नहीं खुलता है, एंडोस्कोप से गुजरना मुश्किल है, यह डायाफ्राम के स्तर पर, कृन्तकों से 42 सेमी की दूरी पर स्थित है। Z रेखा धुंधली है। फोकल शोष की पृष्ठभूमि के खिलाफ सतही सूजन के लक्षणों के साथ गैस्ट्रिक म्यूकोसा। निष्कर्ष। दूसरे चरण के अन्नप्रणाली के अचलासिया। इरोसिव एसोफैगिटिस। फोकल एट्रोफिक जठरशोथ। अन्नप्रणाली का एक्स-रे: अन्नप्रणाली का आकार एस-आकार का होता है। व्यास 4 - 5 सेमी है, आकृति अस्पष्ट, असमान है, बड़ी संख्या में खाद्य द्रव्यमान की उपस्थिति के कारण दोषों को भरने के साथ, कोई क्रमाकुंचन नहीं है। बाहर के भाग के कसना का आकार चूहे की पूंछ के आकार का होता है। कार्डिया का व्यास 0.3 - 0.4 सेमी है, संकुचन की लंबाई 3 सेमी तक है, निगलने की क्रिया के दौरान, कार्डिया नहीं खुलता है। बेरियम निलंबन पेट में रुक-रुक कर गुजरता है, 1/3 से खाली होना 10 मिनट में होता है जब अन्नप्रणाली प्रवेश द्वार तक भर जाती है। सुप्राफ्रेनिक एम्पुला और पेट का गैस बुलबुला अनुपस्थित है, पानी-साइफन परीक्षण नकारात्मक है (चित्र 10, रेंटजेनोग्राम 1 देखें)। निष्कर्ष। दूसरे चरण के अन्नप्रणाली के अचलासिया। प्रयोगशाला परिणाम। पूर्ण रक्त गणना: एरिथ्रोसाइट्स - 5.3 टी / एल; एचबी-176.1 जी / एल; सीपीयू - 1.0; ल्यूकोसाइट्स - 5.9 जी / एल; बी-1%; ई-2%; पी-8%; सी -65%; एल-20%; एम -4%। HT-0/53, ESR-20 मिमी / घंटा। सामान्य मूत्र विश्लेषण: रंग-एस / एफ, विशिष्ट गुरुत्व -1021, पीएच-5.0, प्रोटीन-0.25 ग्राम / एल, ग्लूकोज-एब्स, एरिथ्रोसाइट्स-एब्स, ल्यूकोसाइट्स-0-1-2 वी पी / जेड। जैव रसायन: ग्लूकोज-5.5 mmol / l, बिलीरुबिन-16.7 mmol / l, यूरिया-5.3 mmol / l, क्रिएटिनिन-87.7 mmol / l, औसत अणु-205 c.u., Alt-0.07 mmol / (hl), Ast- 0.35 mmol / (एचएल), एमाइलेज-12.0 ग्राम / (एलएच), कुल प्रोटीन-85 ग्राम / एल। HBsAg-नहीं पाया गया, MOP-negative, ब्लड ग्रुप-2 (A) Rh-pos। 10/25/96 ऑपरेशन: लैपरोटॉमी, सुपरसेलेक्टिव प्रॉक्सिमल वेगोटॉमी, लॉन्गिट्यूडिनल एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी, डिलेटिंग एसोफैगोकार्डियोगैस्ट्रोप्लास्टी, एसोफैगस और कार्डिया के लिगामेंटस तंत्र का निर्माण। एक्सेस - आरएसके -10 का उपयोग करके घाव के छिद्र के हार्डवेयर सुधार के साथ ऊपरी-माध्य लैपरोटॉमी। जिगर के बाएं त्रिकोणीय बंधन को विच्छेदित किया गया था, यकृत के बाएं लोब को मध्य में वापस ले लिया गया था। डायाफ्राम और उसके दोनों पैरों के एसोफेजियल उद्घाटन का कंकालकरण एसोफेजेल-डायाफ्रामैटिक, डायाफ्रामिक-कार्डियक और डायाफ्रामिक-फंडल लिगामेंट्स को पार करके किया गया था। कार्डिया और अन्नप्रणाली के उदर भाग को सेल्यूलोज, लिगामेंटस तंत्र, वेगस नसों की चड्डी और उनकी मुख्य शाखाओं के साथ नीचे लाया जाता है। इसके बाद, गैस्ट्रोफ्रेनिक लिगामेंट को दो छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं के साथ गैस्ट्रो-स्प्लेनिक लिगामेंट के समीपस्थ भाग में स्थानांतरित किया गया। पेट का जुटा हुआ कोष आगे और नीचे की ओर मुड़ा होता है। गैस्ट्रो-अग्नाशय बंधन धीरे-धीरे पेट के कोष की दीवारों से तिल्ली के हिलम से कार्डिया तक अलग हो जाता है। अन्नप्रणाली की दीवारें, कार्डिया और पेट के शरीर के समीपस्थ भाग को पहले पश्च अनुप्रस्थ संवहनी शाखा के चौराहे के साथ जुटाया गया था। पेट के निचले वक्रता के 1 अनुप्रस्थ पोत के चौराहे के साथ पेट के शरीर के समीपस्थ क्षेत्र और पेट के शरीर के समीपस्थ क्षेत्र के लिए पेट और इंट्रा-हाईटस एसोफैगस के साथ स्टेनोटिक क्षेत्र का उत्पादन। अन्नप्रणाली में एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब डाली गई थी, जिसे संकुचित क्षेत्र से नहीं निकाला जा सकता था। अन्नप्रणाली को अधिकतम उदर गुहा में उतारा जाता है। लामबंदी के दौरान नष्ट हुए अन्नप्रणाली के लिगामेंटस तंत्र को बहाल कर दिया गया था। अन्नप्रणाली की दीवारों को एसोफेजियल-डायाफ्रामिक झिल्ली, पैरासोफेजियल ऊतक और न्यूरोवास्कुलर बंडलों के एसोफैगस की दीवार में प्रवेश करने के अवशेषों के लिए डायाफ्राम के एसोफेजल उद्घाटन के किनारों पर तय किया जाता है। वहीं, 5 सिल-इन 8-आकार के लैवसन टांके का इस्तेमाल किया गया। सिवनी-लिगामेंट N1 ने डायल पर 3 बजे ग्रासनली की बाईं ओर की दीवार को डायाफ्राम के बाईं ओर तय किया। सिवनी-लिगामेंट N2 ने ग्रासनली की बाईं एंटेरो-लेटरल दीवार को 5 बजे डायाफ्राम के बाएं क्रस पर तय किया। N3 लिगामेंट सिवनी को डायाफ्राम के दाहिने क्रस पर 9 बजे पूर्वकाल योनि के मुख्य ट्रंक के नीचे, अन्नप्रणाली की दाहिनी पार्श्व सतह के नीचे तय किया गया था। एक लिगामेंट सिवनी N4 डायाफ्राम के दाहिने क्रस पर 11 बजे पूर्वकाल वेगस तंत्रिका के मुख्य ट्रंक के ऊपर तय किया गया था, अन्नप्रणाली की दाहिनी ओर की सतह। सिवनी-लिगामेंट N5 ने 12 बजे डायल पर ग्रासनली की पूर्वकाल की दीवार को POD के ऊपरी किनारे पर ठीक कर दिया। उसका कोना बहाल हो गया है। ऐसा करने के लिए, N1 लिगामेंट सिवनी ने पेट के निचले हिस्से को उनके स्टंप के आधार पर प्रतिच्छेदित छोटी गैस्ट्रिक धमनियों के स्तर पर अधिक वक्रता के साथ पकड़ लिया। लिगामेंट टांके N2, 3 और 4 में, पेट के कोष की पिछली दीवार को धीरे-धीरे पकड़ लिया जाता है। फिर, प्रारंभिक माप के बाद, पेट के फंडस की पूर्वकाल की दीवार को लिगामेंट-सिवनी एन 4 में भी कैद किया जाता है ताकि यह बिना कुचले अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह पर स्वतंत्र रूप से लेट जाए, धारक पर धागे ले लिए जाते हैं। एक तेज स्केलपेल और विदारक कैंची के साथ अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह के साथ एक 7 सेमी लंबा मायोटोमिक चीरा बनाया गया था, जो पूरे संकीर्ण क्षेत्र से होकर पेट के हृदय भाग में 1 सेमी तक संक्रमण के साथ गुजर रहा था। इस मामले में, गोलाकार पेशी निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के तंतुओं को एक विदारक टफ़र के साथ ट्रांसिल्युमिनेशन के नियंत्रण में सबम्यूकोसल परत में विच्छेदित किया गया था। दोनों तरफ विच्छेदित पेशी परत के किनारों को अखंड धारकों पर लिया जाता है। पेशी झिल्ली के चीरा किनारों के किनारों को पूरी तरह से विच्छेदन और कमजोर पड़ने के बाद, पेट में एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब पारित की जाती है। फिर पेट के फंडस की पूर्वकाल की दीवार को एक अखंड धागा 4/0 के साथ मायोटोमिक चीरा के बाएं किनारे पर एक एट्रूमैटिक सुई के साथ और पीछे की दीवार को दाईं ओर सीवन किया गया था। अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत में दोष पेट के कोष की एक बहुत ही मोबाइल पूर्वकाल की दीवार से ढका होता है। ऐसा करने के लिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि कोई तनाव नहीं है, ऊपर से नीचे तक कई नोडल सीरस-मांसपेशी टांके लगाए गए, एक तरफ पेट के फंडस की सामने की दीवार पर कब्जा कर लिया, और दूसरी तरफ - पीछे। बंधे हुए सीम-लिगामेंट N4. N5 लिगामेंट सिवनी पेट के कोष की पूर्वकाल की दीवार को पकड़ लेती है। फिर पेट की निचली वक्रता को तीन टांके से सिल दिया गया। चिपकने वाली प्रक्रिया के विकास से बचने के लिए, सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र को एक बड़े ओमेंटम के साथ पेरिटोनाइज़ किया गया था, जिसे कार्डिया और पीओडी के किनारे पर कई टांके लगाकर तय किया गया था। हेमोस्टेसिस का नियंत्रण - सूखा। नैपकिन की गिनती ही सब कुछ है। उदर गुहा को परतों में कसकर सिल दिया जाता है। पश्चात की अवधि असमान थी। प्राथमिक उपचार। 10वें दिन टांके हटा दिए गए। रोगी को संतोषजनक स्थिति में 5 नवंबर, 1996 को छुट्टी दे दी गई, 1 महीने के बाद, एक अनुवर्ती परीक्षा की गई। मरीज की स्थिति संतोषजनक है। परीक्षा के समय कोई शिकायत नहीं है। अन्नप्रणाली के माध्यम से पेट में तरल और ठोस भोजन का मार्ग मुक्त है। सीने में दर्द नहीं। ईजीडी के साथ: खाली पेट अन्नप्रणाली में कोई अवशिष्ट द्रव या भोजन नहीं होता है। श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी, कोई कंजेस्टिव एसोफैगिटिस नहीं। डायाफ्राम के नीचे Z रेखा स्पष्ट है। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के कोई लक्षण नहीं हैं। अन्नप्रणाली की रेडियोग्राफी: व्यास में काफी कमी आई है (2.5 - 3 सेमी), सिलवटों की राहत नहीं बदली है, अन्नप्रणाली का एक स्पष्ट प्रणोदक प्राथमिक क्रमाकुंचन है। निगलने की क्रिया के दौरान कार्डिया खुलता है, इसका व्यास 1.5 - 2 सेमी है। बेरियम निलंबन एक धारा में पेट में बहता है, इसकी पूर्ण निकासी में 0.5 मिनट लगते हैं। एक सुप्राफ्रेनिक एम्पुला है जो साँस छोड़ने पर खाली हो जाता है। ट्रेंडेलनबर्ग की स्थिति और पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में खिंचाव के साथ भी कोई गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स नहीं होता है। उसका कोण तीव्र है, पेट का एक गैस बुलबुला है (चित्र 11, एक्स-रे 2 देखें)। एसोफैगल अचलासिया के उपचार की इस पद्धति का उपयोग रोग के शुरुआती चरणों में किया जा सकता है, अन्नप्रणाली के पूर्ववर्ती खंड के श्लेष्म झिल्ली में सिकाट्रिकियल-स्क्लेरोटिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में, यह योनि नसों की चड्डी और मुख्य शाखाओं को संरक्षित करने की अनुमति देता है। , पेट के स्रावी और मोटर-निकासी कार्यों का उल्लंघन नहीं करता है, अन्नप्रणाली और संबंधित जटिलताओं में अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा की घटना को रोकता है, रोग की पुनरावृत्ति के विकास को रोकता है, पुनर्वास की अवधि को कम करता है और गुणवत्ता में काफी सुधार करता है संचालित रोगियों का जीवन।

जी.के. ज़ेरलोव, ए.पी. कोशेल, डी.वी. ए. वी. ज़िकोव करपोविच, टी.जी. ज़ेरलोवा, एन.एस. रुदया

चरण II-III कार्डियक अचलासिया वाले मरीजों के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक विधि विकसित की गई है, जिसमें संकुचित एसोफैगस, चुनिंदा समीपस्थ वेगोटॉमी और पेट के एसोफैगस और कार्डिया के आंतरिक ऊतकों से एक आक्रमण वाल्व का गठन शामिल है। पेट। इस तकनीक का उपयोग करते हुए, कार्डिया II (6) और III (33) चरणों के अचलसिया वाले 23 से 62 वर्ष की आयु के 39 रोगियों का ऑपरेशन किया गया। सर्जरी की विधि के कारण कोई पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं। ऑपरेशन के बाद रोगी के बिस्तर पर रहने की अवधि औसतन 6.5 ± 1.2 दिन है। ऑपरेशन के बाद 1.5 महीने से 5 साल तक के अवलोकन डेटा न केवल शारीरिक रूप से, बल्कि कार्यात्मक पहलू में भी किए गए ऑपरेशन के संतोषजनक परिणामों का संकेत देते हैं, जिसकी पुष्टि वाद्य अनुसंधान विधियों के साथ-साथ रोगियों के जीवन की गुणवत्ता का अध्ययन करके भी की जाती है। GIQLI पैमाने का उपयोग करना।

परिचय

कार्डिया का अचलासिया (अचलसिया कार्डिएक; नकारात्मक उपसर्ग ए + चालिस - विश्राम; कार्डिया - पेट का प्रवेश, ग्रीक) अन्नप्रणाली की एक बीमारी है, जो निगलने, बिगड़ा हुआ क्रमाकुंचन और एक प्रगतिशील के दौरान हृदय के उद्घाटन के बिगड़ा हुआ प्रतिवर्त उद्घाटन की विशेषता है। ट्यूबलर अन्नप्रणाली के स्वर में कमी। कभी-कभी "कार्डियोस्पाज्म" शब्द का प्रयोग कार्डिया के अचलासिया को निरूपित करने के लिए किया जाता है, जो गलत है, क्योंकि इस बीमारी में, निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की सच्ची ऐंठन नहीं होती है। रोग का वर्णन सबसे पहले थ द्वारा किया गया था। 1674 में विलिस।

कार्डिया का अचलासिया अन्नप्रणाली के सभी रोगों के 3 से 20% तक होता है और सभी आयु समूहों में होता है, लेकिन अक्सर यह 20 से 50 वर्ष की आयु के पुरुषों और महिलाओं को प्रभावित करता है, जबकि सर्जिकल उपचार केवल 10-15% में किया जाता है। रोगी।

एक नियम के रूप में, रोग के पहले लक्षण डिस्फेगिया के क्षणिक लक्षण हैं, साथ ही निगलने की क्रिया के बाद छाती में या अधिजठर क्षेत्र में दर्द होता है। तब रोगियों में डिस्फेजिया स्थायी हो जाता है। डिस्फेगिया के लक्षण भावनात्मक स्थिति के आधार पर बढ़ते या घटते हैं। रोग के अगले चरण में, डिस्पैगिया और दर्द के लक्षण कम हो जाते हैं, लेकिन साथ ही साथ नई पीड़ा प्रकट होती है - रिगर्जेटेशन, जो प्रकृति में पहले प्रतिवर्त है, निगलने में कठिनाई की ऊंचाई पर दिखाई देता है, और बाद में इसके कारण होता है खुद रोगी।

रोग के दौरान अन्नप्रणाली के साथ कुछ परिवर्तन भी होते हैं। कार्डिया ज़ोन में एक बाधा की उपस्थिति से इसका विस्तार और विस्तार होता है। और यदि रोग के प्रारंभिक चरण में अन्नप्रणाली की क्षमता 150-200 मिलीलीटर है, तो यह 2-3 लीटर तक बढ़ जाती है। इसके अलावा, अन्नप्रणाली की लंबाई और एक बहुत विशिष्ट (फ्यूसीफॉर्म, एस-आकार, पवित्र) विकृति नोट की जाती है।

और अगर कार्डिया के चरण IV अचलासिया वाले रोगियों के संबंध में, अन्नप्रणाली के उप-योग के साथ कट्टरपंथी सर्जिकल उपचार का प्रश्न और इसकी एक-चरण प्लास्टिक सर्जरी, एक नियम के रूप में, संदेह में नहीं है, तो चरण II वाले रोगियों के संबंध में- बीमारी के III, वे कम गंभीर और दर्दनाक ऑपरेशन का सहारा लेने की कोशिश करते हैं। बी. हेलर (1913) द्वारा प्रस्तावित ऑपरेशन का सबसे आम संशोधन, जो एक्स्ट्रासुकस एसोफैगोकार्डियोमायोटॉमी करने वाले पहले व्यक्ति थे। ऑपरेशन का सार इस तथ्य में निहित है कि अन्नप्रणाली का संकुचित हिस्सा पेट की पहुंच से जुटाया जाता है और उदर गुहा में नीचे लाया जाता है। उसके बाद, अन्नप्रणाली के संकुचित खंड में पेशी झिल्ली को श्लेष्म झिल्ली के पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के साथ अनुदैर्ध्य रूप से काट दिया जाता है। गेलर के ऑपरेशन में अन्नप्रणाली की विच्छेदित मांसपेशियों के किनारों का विचलन, श्लेष्म झिल्ली का आगे बढ़ना और अन्नप्रणाली के संकुचित लुमेन का विस्तार शामिल है। दक्षता के लिए, सभी गोलाकार मांसपेशी फाइबर के पूर्ण प्रतिच्छेदन की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन की दक्षता काफी अधिक है - 79-91% मामलों में अच्छे और उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होते हैं। सारांश आंकड़ों के अनुसार मृत्यु दर 0.7-1.5% है। कई रिलैप्स (36-50%) और कोई प्रभाव नहीं (9-14%), गेलर के ऑपरेशन के बाद तत्काल और लंबी अवधि में विभिन्न जटिलताएं एसोफेजियल को नुकसान पहुंचाने के खतरे के कारण कार्डिया की मांसपेशियों के अधूरे विच्छेदन से जुड़ी हैं। श्लेष्मा. उनके स्वर की बहाली के साथ पार की गई मांसपेशियों के किनारों के बीच एक निशान के विकास के कारण रिलैप्स होता है।

अक्सर सर्जरी के बाद, कार्डिया अपर्याप्तता रिफ्लक्स एसोफैगिटिस के बाद के विकास और एसोफैगस के पेप्टिक सख्त, बैरेट के एसोफैगस और एसोफेजेल कैंसर के साथ होती है। कुछ लेखक भाटा ग्रासनलीशोथ को गेलर के ऑपरेशन की लगातार और गंभीर जटिलता मानते हैं और इसे 14-37% रोगियों में पाते हैं।

इस प्रकार, अब तक, चरण II-III कार्डियक अचलासिया वाले रोगियों के इलाज की समस्या प्रासंगिक बनी हुई है और इसके लिए और शोध की आवश्यकता है। सामग्री और विधियां

हमने चरण II-III कार्डियक अचलासिया (तालिका देखें) के साथ ३९ रोगियों को देखा, जिनमें १६ (४१.०%) पुरुष और २३ (५९.०%) महिलाएं २३ से ६२ वर्ष (औसत आयु ३४, १ ± ६.२ वर्ष) शामिल हैं।

टेबल। लिंग और अचलसिया के चरण के आधार पर कार्डिया के अचलासिया के लिए संचालित रोगियों का वितरण

पॉल अखलाज़िया II
चरण अचलासिया III
चरण कुल रोगी पुरुष 3 13 16 महिला 3 20 23 कुल 6 33 39

रोग के चरण के आधार पर वितरण बी.वी. के वर्गीकरण के आधार पर किया गया था। पेत्रोव्स्की (1962):

स्टेज I - बाद की विश्राम प्रक्रिया में गड़बड़ी और अन्नप्रणाली के क्रमाकुंचन में परिवर्तन के कारण निचले स्फिंक्टर के माध्यम से भोजन के पारित होने में आवधिक अल्पकालिक कठिनाई;

स्टेज II - एक स्थिर ऐंठन के कारण भोजन प्रतिधारण लंबा होता है, जिससे संकुचन के स्थान पर अन्नप्रणाली का मध्यम विस्तार होता है;

चरण III - ऊपरी क्षेत्रों के स्थिर विस्तार के साथ हृदय क्षेत्र का सिकाट्रिकियल संकुचन;

स्टेज IV - अतिव्यापी वर्गों के फैलाव के साथ कार्डिया का एक स्पष्ट स्टेनोसिस, नेक्रोटाइज़िंग अल्सरेटिव एसोफैगिटिस, पेरी-एसोफैगिटिस और रेशेदार मीडियास्टिनिटिस का विकास।

रोग की अवधि 3 से 25 वर्ष (औसत 12.4 ± 3.6 वर्ष) तक थी।

रोग के मुख्य लक्षण डिस्पैगिया थे, जो 36 (92.3%) रोगियों में, regurgitation - 32 (82.1%) में, निगलने के दौरान सीने में दर्द - 21 (53.8%) रोगियों में नोट किया गया था।

अचलासिया का निदान नैदानिक ​​​​और वाद्य विधियों (एक्स-रे, फाइब्रोसोफोगैस्ट्रोस्कोपी, एंडोस्कोपिक और ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड, एसोफैगल मैनोमेट्री और इंट्रागैस्ट्रिक पीएच-मेट्री) का उपयोग करके किया गया था, जीवन की गुणवत्ता का आकलन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल इंडेक्स - जीआईक्यूएलआई के अध्ययन के आधार पर किया गया था।

सभी रोगियों की मूल तकनीक के अनुसार सर्जरी की गई।

परिणाम और चर्चा

ऑपरेशन से पहले, सभी रोगियों ने एक व्यापक परीक्षा ली, जिसके परिणामों के अनुसार अचलासिया के चरण को स्पष्ट किया गया और सर्जिकल उपचार के संकेत निर्धारित किए गए और इसके कार्यान्वयन की विधि को चुना गया।

कार्डिया के चरण II अचलासिया वाले रोगियों में एंडोस्कोपिक परीक्षा के दौरान, ऊपरी और मध्य तीसरे में अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को नहीं बदला गया था। दीवार के स्वर को संकुचित क्षेत्र तक बनाए रखा गया था, जहां मध्यम सुप्रास्टेनोटिक विस्तार नोट किया गया था। कार्डिया कसकर बंद कर दिया गया था और हवा के प्रवाह के दौरान नहीं खुला था। तंत्र की ट्यूब, व्यास की परवाह किए बिना, पेट में स्वतंत्र रूप से पारित हो गई, संकुचित क्षेत्र को छोड़कर, जिसमें श्लेष्म झिल्ली भी बरकरार थी।

चरण III अचलासिया में, अन्नप्रणाली का महत्वपूर्ण फैलाव पाया गया, जिसमें खाली पेट बलगम और भोजन का मलबा था। अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में शोष के क्षेत्र थे, निचले तीसरे में यह एडिमाटस, हाइपरमिक था, उन स्थानों पर जहां यह संपर्क से खून बह रहा था। कार्डिया बंद कर दिया गया था, सूजन के दौरान नहीं खुला, जबकि 11 मिमी के व्यास के साथ तंत्र की ट्यूब बिना प्रयास के पेट में चली गई।

एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड ने अपने निचले तीसरे (छवि 1) में एसोफैगस की गोलाकार मांसपेशी परत की मोटाई का खुलासा किया।

चावल। 1. अन्नप्रणाली का अल्ट्रासाउंड। ध्यान दें। ए मांसपेशियों की परत की सामान्य मोटाई है; बी - एसोफेजियल संकुचन के क्षेत्र में मांसपेशियों की परत 3.5 मिमी तक मोटी हो जाती है।

मांसपेशियों की परत की मोटाई अचलासिया के चरण से संबंधित होती है और चरण II में 3-4 मिमी और चरण III में 5-6 मिमी तक पहुंच जाती है। चरण III अचलासिया में, ज्यादातर मामलों में, संकुचन के स्थल पर मांसपेशियों की परत की फैलाना हाइपेरेकोजेनेसिटी को संयोजी ऊतक के विकास और मांसपेशियों की परत में सिकाट्रिकियल परिवर्तनों के संकेत के रूप में नोट किया गया था।

एसोफेजियल मैनोमेट्री के साथ, सभी रोगियों ने 40 मिमी एचजी से अधिक के निचले एसोफेजल स्फिंक्टर में औसत श्वसन दबाव में वृद्धि देखी, एसोफैगस के शरीर में पेरिस्टाल्टिक तरंगों के आयाम में कमी या 35 मिमी एचजी से कम के बाहर के हिस्से में कमी आई। ; निगलने के दौरान निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की छूट 60% से कम थी।

अल्पकालिक इंट्रागैस्ट्रिक पीएच-मेट्री के आंकड़ों के अनुसार, 39 रोगियों में से 31 (79.5%) में बेसल स्राव की पृष्ठभूमि के खिलाफ हाइपरएसिडिटी थी।

उत्तेजना की पृष्ठभूमि के खिलाफ, अति अम्लता वाले रोगियों का अनुपात 92.3% (36 रोगी) तक पहुंच गया।

फ्लोरोस्कोपी के दौरान, कार्डिया का लगातार संकुचन 3-4 सेमी के लिए दर्ज किया गया था। संकीर्ण साइट के समीप, अन्नप्रणाली के बेलनाकार विस्तार को पूरी लंबाई के साथ निर्धारित किया गया था, चरण II में 3-5 सेमी, चरण में 5-6.5 सेमी तक पहुंच गया। III दीवार की टोन में कमी के साथ (चित्र 2 )।

चावल। 2. चरण III कार्डिया अचलासिया में अन्नप्रणाली का एक्स-रे। ध्यान दें। 1 - अन्नप्रणाली के संकुचन की साइट; 2 - सुप्रास्टेनोटिक विस्तार

सिकुड़े हुए कार्डिया पर प्रवर्धन और बाद में कमजोर पड़ने के साथ पेरिस्टाल्टिक तरंगें धीमी हो जाती हैं। अन्नप्रणाली से प्राथमिक निकासी 5.8 ± 1.3 मिनट, (4.5 से 7.5 मिनट तक) छोटे और दुर्लभ भागों में हुई।

सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेत निर्धारित करने और प्रीऑपरेटिव तैयारी करने के बाद, रोगियों का ऑपरेशन किया गया।

चरण II अचलासिया के लिए प्रस्तावित विधि के अनुसार शल्य चिकित्सा उपचार के संकेत हैं:

रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता या कम दक्षता (6 महीने से कम समय में बीमारी से छुटकारा), जबकि रूढ़िवादी उपचार में 4-5 दिनों के अंतराल पर वायवीय कार्डियोडिलेशन के 4-6 सत्र और 3-5 मिनट का एक्सपोजर शामिल है, इसके बाद नियुक्ति नाइट्रोसॉरबाइड या कोरिनफर (भोजन से पहले प्रत्येक 1 गोली) और शामक; कार्डियोडिलेशन करने से रोगी का इनकार; नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता (डिस्फेगिया, दर्द, पुनरुत्थान); एक्स-रे परीक्षा और एसोफैगल मैनोमेट्री के आंकड़ों के अनुसार संकुचन के ऊपर अन्नप्रणाली की दीवार में क्रमाकुंचन गतिविधि का संरक्षण।

चरण III अचलसिया में, ऑपरेशन के लिए संकेत दिया गया है:

रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता या कम प्रभावशीलता (3 महीने से कम समय में बीमारी से छुटकारा); कार्डियोडिलेशन करने से रोगी का इनकार; एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड के अनुसार संकुचन के स्थल पर अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत में सिकाट्रिकियल परिवर्तन के संकेत; एक्स-रे परीक्षा और एसोफैगल मैनोमेट्री के आंकड़ों के अनुसार संकुचन के ऊपर अन्नप्रणाली की दीवार में क्रमाकुंचन गतिविधि का संरक्षण।

शल्य चिकित्सा की विकसित विधि में चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी (एसपीवी) के साथ संकुचित अन्नप्रणाली का पूर्ण विमुद्रीकरण और कार्डियोएसोफेगल ज़ोन में एक इनवैजिनेशन वाल्व का निर्माण शामिल है और इसे निम्नानुसार किया जाता है। एक ऊपरी मध्य लैपरोटॉमी एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत किया जाता है। संशोधन के बाद, एसपीवी का प्रदर्शन किया जाता है, एसोफैगस के उदर, अंतर-अंतराल भागों को जुटाना। कार्डियोसोफेजियल संक्रमण के क्षेत्र में, योनि नसों के अनिवार्य संरक्षण के साथ पूरे संकुचित क्षेत्र में एसोफैगस और पेट के कार्डियक भाग का कुल demuscularization किया जाता है। इसके लिए, अनुप्रस्थ वृत्ताकार मायोटोमिक चीरे किए जाते हैं: एक 10 मिमी समीपस्थ संकुचन स्थल से और दूसरा 10 मिमी कार्डियोएसोफेगल जंक्शन से बाहर, सीरस झिल्ली और मांसपेशियों के तंतुओं को सबम्यूकोसल परत में विच्छेदित किया जाता है। मायोटोमिक चीरों की दिशा के बारे में बोलते हुए, यह स्पष्ट किया जाना चाहिए कि, डिस्टल चीरा के विपरीत, जो परंपरागत रूप से कार्डियोसोफेजियल जंक्शन के समोच्च को दोहराता है, इसके नीचे 10 मिमी स्थित है, समीपस्थ गोलाकार चीरा 60-70 ° के कोण पर स्थित है। ललाट तल (चित्र 3, ए) ...

चावल। 3. संचालन की योजना। ध्यान दें। ए - मायोटोमिक चीरों की दिशा: 1 - अन्नप्रणाली पर गोलाकार मायोटोमिक चीरा, 2 - संकीर्ण क्षेत्र का ऊपरी किनारा, 3 - कार्डियोएसोफेगल जंक्शन, 4 - पेट पर सेरोसोमायोटॉमी चीरा; बी - नोडल टांके बांधते समय, एक इनवैजिनेशन वाल्व बनता है

चीरों की इस दिशा के साथ, टांके के दौरान ऊतकों के जुड़ाव के दौरान उनका (शारीरिक के करीब) एक तीव्र कोण बनता है, जो एंटीरेफ्लक्स तंत्र का एक अन्य घटक है। अन्नप्रणाली के लुमेन को खोले बिना, मांसपेशियों के आवरण, अन्नप्रणाली और पेट के सीरस और साहसी झिल्लियों को पूरी तरह से हटा दिया जाता है; उसके बाद, अन्नप्रणाली की पेशी झिल्ली के निचले किनारे और पेट की सीरस-पेशी झिल्ली पर, बाधित टांके लगाए जाते हैं;

अन्नप्रणाली में अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा से जुड़ी जटिलताओं की घटना को रोकने के लिए एक इनवेजिनेटिंग रिफ्लक्स वाल्व का गठन और उनके शारीरिक कोण की बहाली आवश्यक है।

सभी 39 रोगियों ने प्रारंभिक पश्चात की अवधि के अनुकूल पाठ्यक्रम दिखाया। सर्जरी के बाद अस्पताल में रहने की औसत अवधि 6.5 ± 1.2 दिन थी।

प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, 1 (2.6%) रोगी ने श्वासनली इंटुबैषेण की प्रतिक्रिया के रूप में मुखर रस्सियों का पैरेसिस विकसित किया, जिसे नॉट्रोपिक दवाओं, बी विटामिन की मदद से ऑपरेशन के बाद पहले 3 दिनों में पूरी तरह से रोक दिया गया था। अन्य जटिलताएं ऑपरेशन करने की तकनीक के साथ, हमने नहीं देखा है। ऑपरेशन के तीसरे दिन सभी रोगियों में आंत्र पोषण शुरू हुआ; तरल या ठोस भोजन के सेवन के जवाब में डिस्पैगिया के कोई संकेत नहीं थे।

सर्जरी के बाद 1.5 महीने से 5 साल के भीतर सभी मरीजों की जांच की गई।

कोई रिलैप्स नहीं बताया गया है। कामकाजी उम्र के सभी मरीज 12 से 16 दिनों के भीतर अपने पिछले काम पर लौट आए। विकलांगता की अवधि औसतन १४.२ ± १.३ दिन थी।

ऑपरेशन के बाद 6 वें दिन फाइब्रोसोफोगैस्ट्रोस्कोपी: अन्नप्रणाली स्वतंत्र रूप से निष्क्रिय थी, डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के स्तर पर एक आक्रमण वाल्व होता है, जो बंद होता है, स्वतंत्र रूप से निष्क्रिय होता है, कोई श्लेष्म दोष नहीं होता है। पेट में थोड़ी मात्रा में तरल पदार्थ होता है। कार्डियक सेक्शन की जांच करते समय, मध्यम हाइपरमिया, एडिमा और म्यूकोसल दोषों के साथ ऊंचाई में 11-15 मिमी तक की एक विशेषता इनवेजिनेशन सर्कुलर फोल्ड का पता नहीं चला।

ऑपरेशन के 3 साल और 5 साल बाद परीक्षा डेटा: एसोफैगल म्यूकोसा पूरे नहीं बदला जाता है, हृदय खंड बंद हो जाता है, इसकी प्रतिगामी परीक्षा के दौरान, शंकु के रूप में 15 मिमी तक ऊंचा एक विशिष्ट इनवेजिनेशन सर्कुलर फोल्ड दिखाई देता है, कसकर एंडोस्कोप ट्यूब को कवर करना - पीला गुलाबी, चमकदार, कोई दृश्य दोष नहीं। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को किसी भी अवलोकन (चित्र 4) में दर्ज नहीं किया गया था।

चावल। 4. अरेफ्लक्स वाल्व (तीर द्वारा इंगित)। ध्यान दें। एंडोफोटोग्राफी (प्रतिगामी निरीक्षण)

लंबी अवधि के फ्लोरोस्कोपी (1 से 5 साल तक): एसोफेजियल-कार्डियक जंक्शन के माध्यम से पेट में विपरीत द्रव्यमान की आपूर्ति विभाजित होती है। अन्नप्रणाली का कोई विस्तार नहीं है। कार्डिया 15-17 मिमी तक खुलता है, सभी जांच किए गए रोगियों में पूरी तरह से बंद हो जाता है।

पेट में गैस का बुलबुला सभी रोगियों में अच्छी तरह से व्यक्त किया जाता है। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रोगियों की जांच करते समय, विपरीत द्रव्यमान को अन्नप्रणाली में फेंकना नहीं देखा गया था (चित्र 5)।

चावल। 5. पेट पर ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में सर्जरी के 5 साल बाद रेडियोग्राफ। ध्यान दें। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स अनुपस्थित है। तीर वाल्व समोच्च इंगित करते हैं

जीआईक्यूएलआई पैमाने पर सर्जरी से पहले और बाद में जीवन की गुणवत्ता के अध्ययन ने रोगियों की स्थिति में उल्लेखनीय सुधार दिखाया, खासकर लंबी अवधि में। इसलिए, यदि ऑपरेशन से पहले औसत GIQLI स्कोर 89.6 ± 6.9 था, तो सुधार के एक साल बाद यह 121.9 ± 5.2 था। उसी समय, सभी पांच पैमानों पर ऑपरेशन का सकारात्मक परिणाम नोट किया गया: किसी के स्वास्थ्य की सामान्य व्यक्तिपरक धारणा; मानसिक और शारीरिक स्थिति; सामाजिक और भूमिका कार्य (अंजीर। 6)।

चावल। 6. कार्डियक अचलासिया चरण II-III . के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के बाद जीवन की गुणवत्ता की गतिशीलता

इस प्रकार, चरण II-III कार्डिया अचलासिया के सर्जिकल उपचार के लिए विकसित विधि, जिसमें अंग के लुमेन को खोले बिना घुटकी के संकुचित हिस्से का कुल डिमस्क्यूलराइजेशन होता है, सबसे गंभीर जटिलताओं में से एक की संभावना को बाहर करता है - एनास्टोमोटिक विफलता ; गठित इनवैजिनेशन वाल्व अपनी जैविक और कार्यात्मक स्थिरता को बरकरार रखता है, जो लंबे समय तक पश्चात की अवधि में रोगियों के लिए रिलेप्स की रोकथाम और जीवन की गुणवत्ता के उच्च स्तर को सुनिश्चित करता है।

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