माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के दवा प्रतिरोध के प्रकार। तपेदिक के प्रेरक एजेंट की दवा प्रतिरोध और कीमोथेरेपी की विधि

इस दवा के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरिया के वे उपभेद हैं जिनके लिए यह दवा है महत्वपूर्ण एकाग्रता (स्थिरता मानदंड)एक जीवाणुनाशक या बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव है।

लचीलापन (प्रतिरोध)संवेदनशीलता में इस हद तक कमी के रूप में परिभाषित किया जाता है कि माइकोबैक्टीरिया का एक दिया तनाव एक महत्वपूर्ण या उच्च एकाग्रता पर एक दवा के संपर्क में आने पर गुणा करने में सक्षम होता है।

तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशीलता और प्रतिरोध की अवधारणाओं के साथ, ऐसे शब्दों का भी उपयोग किया जाता है जो दवा प्रतिरोध के मात्रात्मक और गुणात्मक पहलुओं को परिभाषित करते हैं।

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के लक्षण

एक्वायर्ड (माध्यमिक) प्रतिरोध- ये तपेदिक के मामले हैं जब एमबीटी उपभेद कीमोथेरेपी के दौरान या बाद में अतिसंवेदनशील से प्रतिरोधी फेनोटाइप में बदल जाते हैं। तपेदिक की अप्रभावी कीमोथेरेपी दवा प्रतिरोधी एमबीटी म्यूटेंट के चयन में योगदान करती है।

1 महीने या उससे अधिक समय तक टीबी विरोधी दवाओं के साथ उपचार के संकेत के इतिहास वाले रोगियों में अधिग्रहित प्रतिरोध की उपस्थिति का संदेह है, जबकि शुरू में यह ज्ञात था कि यह एमबीटी तनाव चिकित्सा की शुरुआत में टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील था।

प्राथमिक प्रतिरोध. कुछ मामलों में, प्रारंभिक परीक्षा वाले रोगियों में, एमबीटी उपभेदों का पता लगाया जाता है जिनमें एक या एक से अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए एक स्पष्ट प्रतिरोध होता है।

प्राथमिक प्रतिरोध तब होता है जब कोई व्यक्ति एमबीटी से संक्रमित होता है जबकि पहले से ही एक या अधिक टीबी विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होता है।

संयुक्त प्रतिरोध. विश्व स्वास्थ्य संगठन द्वारा अपनाई गई परिभाषा इसकी व्यापकता को निर्धारित करने के लिए प्राथमिक और अर्जित प्रतिरोध को सारांशित करती है।

मोनोरेसिस्टेंस।एमबीटी स्ट्रेन पांच प्रथम-पंक्ति एंटी-टीबी दवाओं (रिफैम्पिसिन, आइसोनियाज़िड, एथमब्युटोल, पाइरेज़िनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन) में से केवल एक के लिए प्रतिरोधी हैं।

मल्टी ड्रग रेजिस्टेंस (एमडीआर)एमबीटी आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के साथ-साथ, किसी भी अन्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रतिरोध के साथ या बिना प्रतिरोध के।

पॉलीरेसिस्टेंस(जटिल संयोजन प्रतिरोध) आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के साथ-साथ प्रतिरोध के बिना किन्हीं दो या अधिक तपेदिक रोधी दवाओं के लिए कार्यालय का प्रतिरोध है।

बहुऔषध प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस, या बहुऔषध-प्रतिरोधी तपेदिक (एमआरआई) वर्तमान में जीवाणु प्रतिरोध का सबसे खतरनाक रूप है। कई देशों में तपेदिक नियंत्रण में एमआरआई एक प्रमुख चिंता का विषय है।

1990 के दशक से, तपेदिक विरोधी दवाओं के दुरुपयोग के परिणामस्वरूप दुनिया के विभिन्न क्षेत्रों में एमआरआई के कई प्रकोप हुए हैं। आमतौर पर, एमआरआई पुरानी तपेदिक में होता है, डब्ल्यूएचओ द्वारा प्रस्तावित मानक कीमोथेरेपी के प्रभाव की अनुपस्थिति, या अन्य उपचार के नियम, और अधिग्रहित प्रतिरोध वाले टीबी रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात का गठन करते हैं।

दवा प्रतिरोध के लिए मानदंड

समग्र रूप से इस तनाव के प्रतिरोध का स्तर दवा की अधिकतम एकाग्रता (पोषक माध्यम के 1 मिलीलीटर प्रति माइक्रोग्राम की संख्या) द्वारा व्यक्त किया जाता है, जिस पर माइकोबैक्टीरिया का प्रजनन अभी भी मनाया जाता है (ठोस मीडिया पर उपनिवेशों की संख्या से) )

विभिन्न दवाओं के लिए, एक निश्चित एकाग्रता स्थापित की जाती है (गंभीर),नैदानिक ​​महत्व है, जिसमें इस दवा के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरिया का प्रजनन अभी भी देखा जाता है।

माइकोबैक्टीरिया के दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए, सबसे आम तरीका निरपेक्ष सांद्रता की विधि है घने अंडा पोषक माध्यम लोवेनस्टीन-जेन्सेन।

दवा प्रतिरोधी सूक्ष्मजीवपर्यावरण में दवा की ऐसी सामग्री को गुणा करने में सक्षम है, जिसका संवेदनशील व्यक्तियों पर बैक्टीरियोस्टेटिक या जीवाणुनाशक प्रभाव पड़ता है।

संघीय राज्य संस्थान "स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के तपेदिक के नोवोसिबिर्स्क अनुसंधान संस्थान"

थीम "एमबीटी की दवा प्रतिरोध"

निष्पादक:

प्रथम वर्ष नैदानिक ​​निवासी

अबासोव तारलान ममद रहीम ओग्लुस

नोवोसिबिर्स्क2010

एमबीटी दवा प्रतिरोध ……………………………………। 3

दवा प्रतिरोध गठन का तंत्र और गतिकी… 4

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके…………………… 8

उपचार………………………………………………………… 10

दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम ……………….. 22

सन्दर्भ ……………………………………………… 24

एमबीटी दवा प्रतिरोध।

माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस में बहुऔषध प्रतिरोध का उदय दुनिया भर के कई देशों में टीबी विरोधी कार्यक्रमों की प्रभावशीलता के लिए एक गंभीर खतरा बन गया है। रूसी संघ में, मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया का प्रसार टीबी सेवा की मुख्य समस्याओं में से एक है। 2007 में रूसी संघ में, नए निदान किए गए तपेदिक के 13% रोगियों में उपचार से पहले माइकोबैक्टीरिया के बहुऔषध प्रतिरोध का निदान किया गया था। तपेदिक के इलाज के बार-बार होने वाले मामलों में देश के कई क्षेत्रों में बहुऔषध प्रतिरोध का अधिग्रहण 50-60% तक पहुंच जाता है। टीबी रोगियों का इलाज राष्ट्रीय टीबी कार्यक्रम का मुख्य घटक है। तपेदिक से ठीक होने वाला रोगी संक्रमण संचरण की श्रृंखला को तोड़ देता है। ऐसे मामलों में जहां रोगियों को आवश्यक उपचार नहीं मिलता है और माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस को अलग करना जारी रखते हैं, संक्रमण कई वर्षों तक समुदाय में फैलता है। अधिकांश टीबी रोगियों को माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (टीबी) दवा प्रतिरोध, सहरुग्णता और दवा के दुष्प्रभावों की उपस्थिति के बावजूद ठीक किया जा सकता है। मुख्य टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी के समय पर निदान किए गए रोगियों को कम से कम 6 महीने के लिए उपचार मिलता है और लगभग हमेशा तपेदिक से ठीक हो जाता है। सबसे कठिन स्थिति तब उत्पन्न होती है जब एमबीटी में मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं का प्रतिरोध निर्धारित किया जाता है। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के मल्टीड्रग रेजिस्टेंस (एमडीआर) वाले रोगी - जिन्हें एमबीटी प्रतिरोध के साथ आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के साथ-साथ, किसी भी अन्य एंटी-टीबी दवाओं के प्रतिरोध के साथ या बिना प्रतिरोध के निदान किया जाता है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों के निदान और उपचार के संगठन के लिए प्रयोगशाला निदान में महत्वपूर्ण वित्तीय लागतों की आवश्यकता होती है, इस श्रेणी के रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग का संगठन, दूसरी पंक्ति की एंटी-टीबी दवाओं और दवाओं की खरीद को रोकने के लिए। दुष्प्रभाव। तपेदिक के रोगी जो दवा प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों का उत्सर्जन करते हैं, वे लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और दूसरों को दवा प्रतिरोधी रोगजनकों से संक्रमित कर सकते हैं। दवा प्रतिरोधी एमबीटी छोड़ने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और प्राथमिक दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए मामले सामने आएंगे। डब्ल्यूएचओ के विशेषज्ञों के अनुसार, दवा प्रतिरोधी तपेदिक फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है जिसमें एमबीटी निकलता है जो एक या एक से अधिक टीबी विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है। हाल के वर्षों में, महामारी की स्थिति के बिगड़ने के कारण, मुख्य टीबी विरोधी दवाओं के लिए एमबीटी प्रतिरोधी रोगियों की संख्या में काफी वृद्धि हुई है। 2008 में रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस के अनुसार। तपेदिक रोधी दवाओं के साथ नए निदान किए गए और पहले से अनुपचारित रोगियों में से 50% में, दवा प्रतिरोधी एमबीटी थूक में निर्धारित किया गया था, जिसमें से 27.7% में 2 मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध था। क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक में, दवा प्रतिरोधी एमबीटी का पता लगाने की आवृत्ति बढ़कर 95.5% हो जाती है। एमबीटी दवा प्रतिरोध की घटना महान नैदानिक ​​​​महत्व की है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक दवा प्रतिरोध है। सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाले जीवाणु आबादी में, हमेशा एक निश्चित मात्रा में दवा-प्रतिरोधी म्यूटेंट होते हैं जिनका कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होता है, लेकिन जैसे-जैसे कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी घटती है, दवा-संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी परिवर्तनों की संख्या के बीच का अनुपात होता है। . इन शर्तों के तहत, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी गुणा करता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की जांच करना और इस अध्ययन के परिणामों की फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ तुलना करना आवश्यक है।

दवा प्रतिरोध गठन का तंत्र और गतिशीलता.

एमबीटी में दवा प्रतिरोध का विकास यादृच्छिक आनुवंशिक उत्परिवर्तन का परिणाम है। किसी भी पर्याप्त रूप से बड़ी एमबीटी आबादी में, स्वाभाविक रूप से होने वाले उत्परिवर्ती माइकोबैक्टीरिया होते हैं। इस मामले में ग्राम-नकारात्मक रॉड प्लास्मिड के समान कोई मोबाइल प्रतिरोध कारक नहीं है। उत्परिवर्तन असंबंधित हैं और 106-108 एमबीटी प्रति 1-2 डिवीजनों की कम लेकिन अनुमानित दर पर होते हैं। तालिका 1 चार प्रथम-पंक्ति टीबी विरोधी दवाओं के प्रतिरोध को प्रदान करने वाले उत्परिवर्तन की दर और व्यापकता को दर्शाती है।

तालिका 1. उत्परिवर्तन के गुणांक और व्यापकता

एक दवा	उत्परिवर्तन दर	उत्परिवर्तन प्रसार
आइसोनियाज़िड
रिफैम्पिसिन
स्ट्रेप्टोमाइसिन
एथेमब्युटोल

चूंकि उत्परिवर्तन आपस में जुड़े नहीं हैं, इसलिए कई दवाओं (पॉलीकेमोथेरेपी) का एक साथ उपयोग प्रतिरोध के अधिग्रहण को रोकता है। दवा ए (उदाहरण के लिए, आइसोनियाजिड) के प्रतिरोधी उत्परिवर्ती उपभेदों को दवा बी (उदाहरण के लिए, रिफाम्पिसिन) द्वारा मार दिया जाएगा, जो दवा बी के प्रतिरोधी दवा ए द्वारा मारे जाएंगे, और इसी तरह। गंभीर तपेदिक में, क्षय गुहाओं में 108 से अधिक तेजी से विभाजित, सक्रिय एमबीटी हो सकते हैं। आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध के संयोजन की ओर ले जाने वाले उत्परिवर्तन की सहज घटना एक दुर्लभ घटना होनी चाहिए - लगभग 1018। हालांकि, अपर्याप्त कीमोथेरेपी की पृष्ठभूमि पर दवा प्रतिरोध की संभावना नाटकीय रूप से दवा की एक उच्च सामग्री के साथ उपभेदों के साथ प्रारंभिक संक्रमण के साथ बढ़ जाती है- प्रतिरोधी एमबीटी। इस संबंध में, फेफड़ों में गुहाओं वाले रोगियों, जहां बड़ी संख्या में एमबीटी का तेजी से गुणन होता है, प्रतिरोध प्राप्त करने का अधिक जोखिम होता है।

नैदानिक ​​अभ्यास में, लगभग सभी मामलों में महत्वपूर्ण दवा प्रतिरोध का विकास अपर्याप्त उपचार का परिणाम है। अपर्याप्त उपचार, बदले में, कई कारणों से हो सकता है, जिनमें शामिल हैं:

रोगी के उपचार के नियमों का पालन न करना

कीमोथेरेपी आहार का गलत निर्धारण

कीमोथेरेपी दवाओं की आवश्यक सीमा और मात्रा का अभाव

सहवर्ती रोग जो रक्त में और तपेदिक घावों के फॉसी में कीमोथेरेपी दवाओं की पर्याप्त सांद्रता के निर्माण को रोकते हैं (मैलाबॉस्पशन सिंड्रोम, फेफड़ों में फाइब्रो-स्क्लेरोटिक प्रक्रियाएं, प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग, और अन्य)

तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के संगठनात्मक गलत अनुमान।

रोगी के गैर-पालन को अक्सर अधिग्रहित दवा प्रतिरोध का सबसे आम कारण माना जाता है। वास्तविक जीवन में, अधिग्रहित दवा प्रतिरोध एमवीटी के अधिकांश मामलों के उद्भव के लिए सबसे संभावित पूर्वापेक्षाएँ कई तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों, दवाओं की कमी और चिकित्सा त्रुटियों की संगठनात्मक कमियां हैं। जिन रोगियों ने एक ही दवा के लिए प्रतिरोध विकसित कर लिया है, उनके आगे प्रतिरोध प्राप्त करने की अधिक संभावना है (इस प्रकार मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेद क्रमिक रूप से उभर सकते हैं)। जिन रोगियों ने दवा प्रतिरोध विकसित किया है, वे एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों के प्रसार का स्रोत बन सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप निम्नलिखित रोगी, पहले से ही या "प्राथमिक" दवा प्रतिरोध का गठन कर चुके होंगे। मामले - प्राथमिक, अधिग्रहीत, मोनो-, पॉली- और मल्टीड्रग प्रतिरोध पारंपरिक रूप से पश्चिमी साहित्य में उपयोग किए जाते हैं और उनकी परिभाषाएँ तालिका 2 में प्रस्तुत की जाती हैं। इसके बावजूद, कई टीबी चिकित्सक इन परिभाषाओं को अपर्याप्त पाते हैं। उदाहरण के लिए, यदि उपचार की शुरुआत में दवा-संवेदनशीलता अध्ययन नहीं किया गया था, तो कई मामलों में वास्तव में अधिग्रहित प्रतिरोध और प्राथमिक प्रतिरोध के बीच अंतर करना संभव नहीं है, जो इन परिभाषाओं को बेकार बनाता है। इसके अलावा, बहुऔषध प्रतिरोध और बहुप्रतिरोध शब्द अक्सर भ्रमित होते हैं।

तालिका 2: दवा प्रतिरोध के प्रकार।

एमबीटी दवा प्रतिरोध प्रकार की परिभाषाएं
एक्वायर्ड ड्रग रेजिस्टेंस	एक ऐसे रोगी में प्रतिरोध पाया गया जिसने पहले कम से कम एक महीने के लिए तपेदिक विरोधी उपचार प्राप्त किया हो।
प्राथमिक दवा प्रतिरोध	एक ऐसे रोगी में एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों की पहचान जिसका पहले तपेदिक के लिए इलाज नहीं किया गया है, या एक महीने से अधिक समय तक दवाएं प्राप्त नहीं हुई हैं
संचयी दवा प्रतिरोध	किसी दिए गए देश (क्षेत्र) में किसी दिए गए वर्ष में, पिछले उपचार की परवाह किए बिना, टीबी रोगियों की सभी श्रेणियों के बीच दवा प्रतिरोध की व्यापकता।
मोनोरेसिस्टेंस	एक एंटीट्यूबरकुलस दवा का प्रतिरोध।
पॉलीरेसिस्टेंस	आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के एक साथ प्रतिरोध के मामलों को छोड़कर, दो या दो से अधिक टीबी विरोधी दवाओं का प्रतिरोध।
बहुऔषध प्रतिरोध	कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी।

रूसी संघ व्यापक सामाजिक-आर्थिक और राजनीतिक परिवर्तनों से गुजर रहा है, जिसके पैमाने और गहराई का समाज के सभी क्षेत्रों के लिए गंभीर परिणाम हैं। आबादी के स्वास्थ्य को एक महत्वपूर्ण झटका लगा, जिससे स्वास्थ्य की स्थिति के मुख्य संकेतकों में तेज गिरावट आई। व्यापक सामाजिक-आर्थिक परिवर्तनों के दौरान, तपेदिक विरोधी कार्य को गंभीरता से कम किया गया है, और वर्तमान में रूसी संघ में तपेदिक के साथ स्थिति काफी गंभीर है।

रूसी संघ में एक गहरी टीबी सेवा अवसंरचना और प्रभावी टीबी नियंत्रण का एक लंबा इतिहास है। टीबी नियंत्रण कार्यक्रम में संस्थानों के विस्तृत नेटवर्क के साथ एक ऊर्ध्वाधर संरचना है। इसके बावजूद, बजट में कटौती के साथ-साथ स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में संगठनात्मक परिवर्तनों ने टीबी रोगियों की बढ़ती संख्या से निपटने के लिए प्रणाली की क्षमता को काफी कम कर दिया है। 1990 के दशक में, तपेदिक विरोधी दवाओं की कमी थी, और 1990 के दशक के मध्य से, रोगियों की संख्या दोगुनी होने के साथ, स्थिति तेजी से बिगड़ गई है।

1998-99 में रूसी संघ के दो क्षेत्रों में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि उनमें एमडीआर-टीबी का स्तर औसत से ऊपर है। इस प्रकार, इवानोवो क्षेत्र में, नव निदान रोगियों में से 9% और पहले से इलाज करने वालों में से 25.9% को एमडीआर-टीबी था। टॉम्स्क क्षेत्र में एमडीआर-टीबी प्रसार की समान दरें नोट की गईं: नए निदान किए गए रोगियों में 6.5% और पहले से इलाज किए गए रोगियों में 26.7%।

पिछले 5 वर्षों में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, रूसी संघ के प्रायश्चित संस्थानों में टीबी का प्रसार काफी अधिक है। 1990 के दशक के अंत में, नजरबंदी के स्थानों में टीबी मृत्यु दर बाकी आबादी में मृत्यु दर की तुलना में लगभग 30 गुना अधिक थी, और घटना 54 गुना अधिक थी। एमडीआर-टीबी का स्तर खतरनाक स्तर पर पहुंच गया है। लगभग 10% कैदियों को सक्रिय टीबी था, और उनमें से 20% तक एमडीआर-टीबी था।

यह ध्यान देने योग्य है कि कई रिपोर्टें एमडीआर-टीबी और एचआईवी संक्रमण के संयोजन वाले रोगियों के उपचार में निराशाजनक परिणाम प्रदर्शित करती हैं। सह-संक्रमण वाले रोगी में शीघ्र निदान और उपचार शुरू करने से इस तरह के प्रकोप के बोझ को कम किया जा सकता है। यह उम्मीद की जा सकती है कि रूसी संघ में बढ़ती एचआईवी महामारी अभी भी टीबी और एमडीआर-टीबी के प्रसार में योगदान देगी। स्थिति की तात्कालिकता डब्ल्यूएचओ, विश्व बैंक और गैर सरकारी संगठनों सहित विभिन्न अंतरराष्ट्रीय संगठनों के साथ प्रभावी साझेदारी में तत्काल कार्रवाई की मांग करती है। मौजूदा पायलट टीबी नियंत्रण परियोजनाओं के अनुभव को ध्यान में रखते हुए और नए संसाधनों को आकर्षित करने के लिए, कोई उम्मीद कर सकता है कि रूसी संघ एमडीआर-टीबी की समस्या सहित देश के सार्वजनिक स्वास्थ्य के सामने कई गंभीर समस्याओं को हल करने में सक्षम होगा।

टॉम्स्क क्षेत्र में एक पूर्ण डॉट्स कार्यक्रम 1996 से लागू किया गया है, लेकिन टॉम्स्क क्षेत्र में एक प्रभावी एमडीआर-टीबी उपचार कार्यक्रम केवल 2000 में शुरू हुआ। इस समय तक, नागरिक क्षेत्र में 600 से अधिक रोगी थे, और प्रायश्चित क्षेत्र में एमडीआर-टीबी के लगभग 200 रोगी थे। 2002 के अंत तक, 256 रोगियों को कार्यक्रम में शामिल किया गया था, जिनमें से 100 से अधिक रोगी टॉम्स्क, आईके नंबर 1 के प्रायश्चित संस्थान में थे। प्रारंभिक परिणामों से पता चला कि इलाज की दर 80% से अधिक हो सकती है। हालांकि, भले ही सभी रोगियों को उचित उपचार मिल जाए, यह अनुमान है कि टीबी और एमडीआर-टीबी दोनों में उल्लेखनीय कमी देखने में कई साल लगेंगे।

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके।

बहुऔषध प्रतिरोध वाले रोगियों की पहचान विभिन्न तरीकों पर आधारित हो सकती है। तपेदिक रोधी दवाओं के लिए माइकोबैक्टीरिया का पोषक-माध्यम दवा संवेदनशीलता परीक्षण उपचार रणनीति चुनने में एक महत्वपूर्ण कारक बना हुआ है। कीमोथेरेपी आहार एक दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों पर आधारित है। एमडीआर निदान का समय तपेदिक विरोधी कीमोथेरेपी के समय पर प्रशासन पर निर्भर करता है। इसलिए, क्षेत्रीय तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के लिए, मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रतिरोध के निदान को सही ढंग से और तर्कसंगत रूप से व्यवस्थित करना महत्वपूर्ण है। फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों का उपचार शुरू करने से पहले, सीधे बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा एमबीटी के लिए थूक की तीन बार जांच की जानी चाहिए। और संस्कृति। ठोस मीडिया पर दो टीकाकरण और तरल पोषक माध्यम पर एक टीका लगाया जा सकता है। इस मामले में, पहली पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध के लिए परीक्षण का परिणाम 3-4 सप्ताह में प्राप्त होगा। ठोस मीडिया पर निरपेक्ष सांद्रता की अप्रत्यक्ष विधि का उपयोग करते समय, ज्यादातर मामलों में, दवा प्रतिरोध 8-12 सप्ताह के भीतर निर्धारित किया जाता है। प्रत्यक्ष विधि में दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के लिए प्राप्त थूक के नमूने का प्रत्यक्ष उपयोग शामिल है। यदि माइक्रोस्कोपी द्वारा एमबीटी के निदान फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों से प्रत्यक्ष विधि के लिए थूक एकत्र किया जाता है, तो विधि की संवेदनशीलता और विशिष्टता बढ़ जाती है और एमडीआर तपेदिक का निदान 4-8 सप्ताह तक तेज हो जाता है। रूस में, बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण है ठोस मीडिया पर टीकाकरण की विधि के लिए आयोजित किया जाता है, जो इसे प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध के निदान के लिए एक मानक के रूप में उपयोग करने की अनुमति देता है। दवा संवेदनशीलता परीक्षण परिणामों की सटीकता दवा से दवा में भिन्न होती है। इस प्रकार, रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड के प्रति संवेदनशीलता का परीक्षण करते समय सबसे विश्वसनीय परिणाम देखे जाते हैं, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए कम विश्वसनीय। पहली पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध वाले सभी रोगियों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता का निर्धारण किया जाना चाहिए। पहली पंक्ति की कुछ दवाओं की तुलना में दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण अधिक कठिन है। वर्तमान में, दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता के परीक्षण के लिए कोई बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण नहीं है, इसलिए चिकित्सकों को यह समझना चाहिए कि परीक्षण इस बात की संभावना को इंगित करता है कि दी गई दवा किस हद तक काम करेगी या नहीं। यदि सॉलिड-मीडिया अध्ययनों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए प्रतिरोध दो या अधिक बार दोहराया जाता है, तो इस बात की संभावना बहुत अधिक है कि यह दवा टीबी के इलाज में प्रभावी नहीं होगी। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध का निर्धारण व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध का निदान करने की अनुमति देता है। व्यापक दवा प्रतिरोध माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस का एमडीआर है, जो फ्लोरोक्विनोलोन के समूह और एक या अधिक इंजेक्शन योग्य दवाओं (कानामाइसिन, एमिकैसीन और कैप्रोमाइसिन) से किसी भी दवा के लिए प्रतिरोधी है। आणविक जैविक नैदानिक ​​​​विधियाँ जो तेजी से स्वास्थ्य देखभाल अभ्यास में पेश की जा रही हैं, अभी तक नहीं हैं बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की कमी और उच्च विशिष्टता के कुछ तरीकों के कारण एमडीआर निर्धारण के लिए मानक के रूप में उनके उपयोग की अनुमति दें। आणविक निदान विधियों की विशिष्टता में सुधार और बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की शुरूआत के साथ, ये दवा-संवेदनशीलता विधियां एमडीआर एमटीबी के तेजी से (1-2 दिन) निदान के लिए मुख्य मानक बन जाएंगी।

एमबीटी दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों के उपयोग के माध्यम से दवा प्रतिरोधी एमबीटी के कारण तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि संभव है, जो आपको समय पर ढंग से कीमोथेरेपी आहार को बदलने की अनुमति देता है, दवाओं को रद्द करना जिससे एमबीटी प्रतिरोध का पता चला है , और एंटी-टीबी दवाओं को निर्धारित करना जिससे संवेदनशीलता बनी रहे। एक रोगी से पृथक एमबीटी की संस्कृति प्राप्त करने के बाद एक अप्रत्यक्ष विधि द्वारा एमबीटी दवा प्रतिरोध का अध्ययन किया जाता है, जिसके लिए 30 से 45 दिनों की आवश्यकता होती है। इस मामले में कीमोथेरेपी का सुधार विलंबित प्रकृति का है और एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में किया जाता है। एमबीटी का दवा प्रतिरोध वर्तमान में पूर्ण सांद्रता की विधि द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो कि लेवेनशेटिन-जेन्सेन के घने पोषक माध्यम के लिए एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के मानक सांद्रता को जोड़ने पर आधारित है, जिसे आमतौर पर सीमित कहा जाता है। आइसोनियाज़िड के लिए यह 1 माइक्रोग्राम / एमएल, रिफैम्पिसिन 40 माइक्रोग्राम / एमएल, स्ट्रेप्टोमाइसिन 10 माइक्रोग्राम / एमएल, एथमब्युटोल 2 माइक्रोग्राम / एमएल, केनामाइसिन 30 माइक्रोग्राम / एमएल, एमिकैसीन 8 माइक्रोग्राम / एमएल, प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड) 30 एमसीजी / एमएल, ओफ़्लॉक्सासिन ( तारिविड) - 5 एमसीजी / एमएल, साइक्लोसेरिन - 30 एमसीजी / एमएल और पाइराजिनमाइड - 100 एमसीजी / एमएल। पाइराजिनमाइड के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध का निर्धारण विशेष रूप से तैयार अंडे के माध्यम पर 5.5-5.6 के पीएच के साथ किया जाता है। यदि टेस्ट ट्यूब में 20 से अधिक कॉलोनियां विकसित हो गई हैं तो एमबीटी संस्कृति को स्थिर माना जाता है। एमबीटी के दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए एक प्रत्यक्ष विधि का उपयोग बड़े पैमाने पर जीवाणु उत्सर्जन के साथ संभव है और एमबीटी संस्कृति के पूर्व अलगाव के बिना, एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं वाले पोषक तत्व मीडिया पर परीक्षण सामग्री को टीका लगाकर किया जाता है। इसके परिणामों को 21-28 वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जो किमोथेरेपी के पहले सुधार की अनुमति देता है। हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, स्वचालित BACTEC - 460 TB सिस्टम (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया गया है, जो 8 के बाद मिडिलब्रुक 7H20 तरल माध्यम में MBT दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। -दस दिन।

इलाज।

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 109 दिनांक 03.21.03 के अनुसार कीमोथेरेपी आहार का चुनाव किया जाता है। बहुऔषध-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले रोगियों के उपचार के लिए तीन प्रकार की रणनीतियाँ हैं।

पहली रणनीति मानकीकृत उपचार है। किसी दिए गए क्षेत्र में रोगियों के विभिन्न समूहों (नए मामले, बीमारी से छुटकारा, आदि) में दवा प्रतिरोध पर प्रतिनिधि डेटा के आधार पर कीमोथेरेपी आहार विकसित किया जाता है। एमडीआर-टीबी के लिए एक व्यक्तिगत कीमोथेरेपी रणनीति पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों और ली गई टीबी विरोधी दवाओं के पिछले ज्ञान पर आधारित है। कीमोथेरेपी दवाओं के चयन में अनुभवजन्य उपचार रणनीति दवा संवेदनशीलता के अपने परिणाम प्राप्त करने से पहले एमडीआर एमबीटी वाले रोगी के साथ संपर्क को ध्यान में रखती है। वर्तमान में, कई टीबी कार्यक्रम व्यक्तिगत चिकित्सा की ओर एक कदम के साथ मानकीकृत या अनुभवजन्य उपचार का उपयोग कर रहे हैं। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी की योजना में उपचार के दो चरण शामिल हैं: गहन चिकित्सा और उपचार जारी रखना। कीमोथेरेपी में कम से कम चार और सबसे अधिक बार पांच दवाओं की नियुक्ति शामिल होनी चाहिए, जिससे दवा संवेदनशीलता बनी रहे और दवाओं की प्रभावशीलता में विश्वास हो। दवाएं सप्ताह में 6 दिन चिकित्सा या विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मियों की प्रत्यक्ष देखरेख में ली जानी चाहिए। रोगी के वजन के आधार पर दवाओं की खुराक निर्धारित की जाती है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स, पॉलीपेप्टाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, एथमब्यूटोल, पाइराजिनमाइड के समूह की दवाएं एक दैनिक खुराक में ली जानी चाहिए। दूसरी पंक्ति की दवाएं - प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन और पीएएस - उपचार के इनपेशेंट चरण में और एक बार आउट पेशेंट उपचार के दौरान, यदि रोगी एक ही बार में सभी दवाएं ले सकता है, तो आंशिक रूप से निर्धारित किया जाता है। गहन देखभाल चरण में इंजेक्शन योग्य एमिनोग्लाइकोसाइड तैयारी (कानामाइसिन, एमिकासिन या स्ट्रेप्टोमाइसिन) या पॉलीपेप्टाइड (कैप्रोमाइसिन) का उपयोग कम से कम 6 महीने के उपचार के लिए 4-6 नकारात्मक संस्कृतियों तक होता है और इस एंटीबायोटिक की वापसी के साथ समाप्त होता है। "दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रोग्रामेटिक उपचार के लिए दिशानिर्देश" (डब्ल्यूएचओ, 2008) की सिफारिशों के अनुसार उपचार की अवधि प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा जीवाणु उत्सर्जन की समाप्ति के 18 महीने बाद होनी चाहिए। एमडीआर एमबीटी के रोगियों के लिए कीमोथेरेपी निर्धारित करने के उपरोक्त सिद्धांतों को ध्यान में रखते हुए, निम्नानुसार कीमोथेरेपी के लिए दवाओं का चयन करना आवश्यक है:

1. पहली पंक्ति की दवाएं, जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है, को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाना चाहिए। पाइराज़िनमाइड संवेदनशीलता परीक्षण के लिए विशेष तकनीकों की आवश्यकता होती है जो कि क्षेत्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में शायद ही कभी उपयोग की जाती हैं, इसलिए पाइराजिनमाइड को हमेशा कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है, लेकिन ज्ञात दवा संवेदनशीलता के साथ 5 दवाओं में नहीं गिना जाता है। यदि एमबीटी दवा संवेदनशीलता को संरक्षित रखा जाता है तो एथमब्युटोल को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है।

2. इंजेक्शन योग्य दवा का चुनाव उच्च प्रभावकारिता, साइड इफेक्ट की उपस्थिति और दवा की लागत पर आधारित होता है। यदि एमबीटी इसके प्रति संवेदनशील है तो स्ट्रेप्टोमाइसिन सबसे प्रभावी है। एक सस्ती दवा केनामाइसिन है, जो एमिकैसीन के साथ क्रॉस-प्रतिरोधी है। अन्य इंजेक्शन की तुलना में, इस पॉलीपेप्टाइड के प्रतिरोध वाले रोगियों के कम प्रतिशत और कम दुष्प्रभावों की उपस्थिति के कारण कैप्रोमाइसिन को प्राथमिकता दी जाती है। वहीं, यह सबसे महंगी दवाओं में से एक है।

3. दक्षता और लागत के मामले में फ्लोरोक्विनोलोन के बीच लेवोफ़्लॉक्सासिन सबसे पसंदीदा तपेदिक-विरोधी दवा है। वर्तमान में, इस फ्लोरोक्विनोलोन का उपयोग अक्सर तपेदिक के उपचार में एमडीआर एमबीटी के साथ माइकोबैक्टीरिया की ओफ़्लॉक्सासिन की संरक्षित संवेदनशीलता के साथ किया जाता है। यह लागत और दक्षता के मानकों को पूरा करता है।

4. तपेदिक विरोधी दवाओं के चौथे समूह से, दो या सभी तीन बैक्टीरियोस्टेटिक दवाओं का उपयोग उपचार में किया जाता है: प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएस।

इस प्रकार, बहुऔषध प्रतिरोध वाले रोगी के लिए कीमोथेरेपी को अक्सर मानकीकृत किया जाता है। गहन देखभाल चरण के दौरान, इसमें 6 दवाएं शामिल हैं। निरंतरता के चरण के दौरान, एमडीआर एमटीबी के रोगियों को कम से कम 12 महीनों के लिए बिना इंजेक्शन वाली दवा के कीमोथेरेपी के नियम मिलते हैं, ताकि उपचार की कुल अवधि 24 महीने हो।

उपचार की अवधि के दौरान, सीधे बैक्टीरियोस्कोपी और संस्कृति द्वारा दो बार एमबीटी के लिए थूक की मासिक जांच की जाती है। तपेदिक विरोधी दवाओं के दुष्प्रभावों की निगरानी के लिए, गहन देखभाल चरण के दौरान क्रिएटिनिन, सीरम पोटेशियम और ऑडियोमेट्री के मासिक परीक्षण किए जाते हैं। उपचार की पूरी अवधि, रक्त, मूत्र, बिलीरुबिन, ट्रांसएमिनेस, यूरिक एसिड और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी के सामान्य विश्लेषण का मासिक आचरण अध्ययन। थायराइड-उत्तेजक हार्मोन का पहला अध्ययन 6 महीने के उपचार के बाद किया जाता है और फिर कीमोथेरेपी के अंत तक हर 3 महीने में दोहराया जाता है।

एमडीआर एमबीटी के साथ रोगियों के पंजीकरण और रिपोर्टिंग की प्रणाली दवा प्रतिरोध के साथ माइकोबैक्टीरिया के प्रसार की रोकथाम और एमबीटी के लिए एक व्यापक, कुल प्रतिरोध के गठन की निगरानी के लिए आवश्यक है। उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए, एक एमडीआर एमडीआर उपचार कार्ड का उपयोग किया जाता है, जिसमें यह दर्ज किया जाता है कि एमडीआर के साथ टीबी के रोगियों के किस समूह से निदान किया गया था, बैक्टीरिया का उत्सर्जन, प्रत्येक एमबीटी संस्कृति की दवा की संवेदनशीलता का निर्धारण और उपचार के परिणाम। माइकोबैक्टीरिया के दवा प्रतिरोध वाले सभी रोगियों के सटीक पंजीकरण के लिए एक सूचना प्रणाली आवश्यक है, इसलिए रोगियों को नए मामलों, रोग के पुनरावर्तन, समूह से - कीमोथेरेपी के एक बाधित पाठ्यक्रम के बाद उपचार, एक अप्रभावी पहले पाठ्यक्रम के बाद पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है। कीमोथेरेपी और कीमोथेरेपी के अप्रभावी बार-बार होने के बाद। एचआईवी और एमडीआर एमवीटी के साथ सह-संक्रमण वाले रोगियों को पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इस श्रेणी के रोगियों के लिए उपचार की प्रभावशीलता बेहद कम है और एचआईवी संक्रमित लोगों में तपेदिक के प्रसार को रोकने के लिए तत्काल उपायों की आवश्यकता है। टीबी रोगियों में इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस। एमडीआर एमवीटी के साथ रोगियों के उपचार के परिणाम 24 महीने के उपचार के बाद निर्धारित किए जाते हैं और रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 50 दिनांक 13 फरवरी, 2004 के आदेश में संकेतित परिणामों के अनुरूप हैं: माइक्रोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई कीमोथेरेपी का एक प्रभावी कोर्स , थूक संवर्धन और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल तरीके; कीमोथेरेपी के अप्रभावी पाठ्यक्रम, माइक्रोस्कोपी, थूक संस्कृति और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल विधियों द्वारा पुष्टि की गई; कीमोथेरेपी का बाधित कोर्स; तपेदिक से मृत्यु; रोगी बाहर निकल गया; तपेदिक का निदान किया गया था।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक के निदान और उपचार की समस्या का महत्व न केवल इसके प्रसार को रोकने के लिए है, बल्कि व्यापक और पूर्ण दवा प्रतिरोध वाले मामलों के उद्भव को रोकने के लिए भी है, जिसके लिए उपचार रणनीति आने वाले समय में विकसित नहीं की जाएगी। वर्ष, जब तक कि नई टीबी-विरोधी दवाएं उपलब्ध नहीं हो जातीं।

एमबीटी दवा प्रतिरोध डेटा प्राप्त होने तक 4-5 मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग करके फुफ्फुसीय तपेदिक के नए निदान रोगियों का सही उपचार एक और समान रूप से महत्वपूर्ण कार्य है। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि एमबीटी की प्राथमिक दवा प्रतिरोध की उपस्थिति में भी, 2 या 3 कीमोथेरेपी दवाएं जिनमें संवेदनशीलता बनी रहती है, उनका बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव होगा। यह नए निदान किए गए रोगियों के उपचार में साक्ष्य-आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी के साथ फ़ेथिसियाट्रिशियन द्वारा गैर-अनुपालन है और ज्यादातर मामलों में केवल 3 कीमोथेरेपी दवाओं की नियुक्ति एक सकल चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः माध्यमिक एमबीटी दवा प्रतिरोध के गठन की ओर ले जाती है। . फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगी में दवा प्रतिरोधी एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, जिससे पुराने और लाइलाज रूपों की उपस्थिति होती है, और कुछ मामलों में मृत्यु हो जाती है। बहु-प्रतिरोधी एमबीटी के कारण होने वाले फेफड़े के घाव विशेष रूप से गंभीर होते हैं, जो कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी होते हैं, अर्थात। मुख्य और सबसे सक्रिय तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए। बहुऔषध प्रतिरोध एमबीटी अब तक जीवाणु प्रतिरोध का सबसे गंभीर रूप है, और ऐसे माइकोबैक्टीरिया के कारण होने वाले विशिष्ट फेफड़ों के घावों को बहुऔषध प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक कहा जाता है। एमबीटी का दवा प्रतिरोध न केवल नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान का है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि ऐसे रोगियों का उपचार एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है जो मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए उपचार का विकास आधुनिक फीथिसियोलॉजी के प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक के पुराने रूपों वाले रोगियों की प्रभावी कीमोथेरेपी के लिए, आरक्षित एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है, जिसमें पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल शामिल हैं, जिसके लिए माध्यमिक दवा प्रतिरोध धीरे-धीरे और शायद ही कभी बनता है। सभी आरक्षित दवाओं में बैक्टीरियोस्टेटिक गतिविधि काफी कम होती है, इसलिए क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस और मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में कीमोथेरेपी की कुल अवधि कम से कम 21 महीने होनी चाहिए। आरक्षित तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ चल रहे कीमोथेरेपी के प्रभाव की अनुपस्थिति में, उपचार के सर्जिकल तरीकों का उपयोग करना संभव है, चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स या न्यूमोपेरिटोनम लगाना। माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति द्वारा निर्धारित माइकोबैक्टीरियल आबादी में अधिकतम संभव कमी के बाद सर्जरी की जानी चाहिए। सर्जरी के बाद, उसी कीमोथेरेपी को कम से कम 18-20 महीनों तक जारी रखा जाना चाहिए। बहु प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों में चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स कम से कम 12 महीनों तक जारी रहना चाहिए। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि काफी हद तक कीमोथेरेपी के समय पर सुधार और टीबी विरोधी दवाओं के उपयोग पर निर्भर करती है, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। दवा प्रतिरोधी और विशेष रूप से बहुऔषध प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार के लिए, आरक्षित दवाओं का उपयोग करना आवश्यक है: प्रोटियोनामाइड (एथियोनामाइड), एमिकैसीन (कानामाइसिन), ओफ़्लॉक्सासिन। ये दवाएं, मुख्य दवाओं (आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइरेज़िनमाइड, एथमब्यूटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन) के विपरीत, बहुत अधिक महंगी, कम प्रभावी और कई दुष्प्रभाव हैं। वे केवल विशिष्ट टीबी सुविधाओं के लिए उपलब्ध होनी चाहिए।

आज, phthisiatric वातावरण में, एक अच्छी तरह से स्थापित समझ है कि दवा प्रतिरोध का प्रसार चल रहे तपेदिक विरोधी गतिविधियों की प्रभावशीलता की एक अभिन्न विशेषता है। दवा प्रतिरोध के प्रसार के कारण महामारी प्रक्रिया के विभिन्न स्तरों से संबंधित हैं और उपचार और रोकथाम गतिविधियों के संगठन के विभिन्न स्तरों पर प्रबंधित किए जाते हैं। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस में दवा प्रतिरोध की निगरानी इस संक्रामक रोग के प्रसार को नियंत्रित करने का एक अनिवार्य हिस्सा है। इस अवधारणा की व्याख्या काफी विस्तृत श्रृंखला में की गई है, हालांकि, रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध पर एकत्रित सांख्यिकीय डेटा मौजूदा समस्या की गहराई को नहीं दर्शाता है। इसके अलावा, रूसी संघ में दवा प्रतिरोधी तपेदिक निगरानी के आयोजन के लिए एकीकृत सिद्धांतों की वर्तमान कमी वास्तविक तस्वीर की विकृति और विभिन्न क्षेत्रों से प्राप्त जानकारी की असंगति की ओर ले जाती है। 1999 से, नए निदान किए गए रोगियों में मल्टीड्रग रेजिस्टेंस (एमडीआर) के प्रसार के संकेतक को राज्य सांख्यिकीय रिपोर्टिंग में पेश किया गया है। हालांकि, ऐसे रोगियों के पंजीकरण और पंजीकरण के नियम, दवा प्रतिरोधी तपेदिक के क्षेत्रीय प्रसार के संकेतकों की गणना के नियम आज तक स्थापित नहीं किए गए हैं, और अनुसंधान परिणामों की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए तंत्र का उपयोग नहीं किया गया है। सीमा आवश्यक। पिछले 15 वर्षों में, रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रसार का बार-बार अध्ययन किया गया है। हालांकि, क्षेत्रीय सिद्धांत या गतिशीलता के अनुसार डेटा का एकत्रीकरण व्यावहारिक रूप से असंभव हो गया, क्योंकि तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के लिए कोई समान सिद्धांत नहीं हैं। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के संकेतक की विश्वसनीयता तीन मुख्य सिद्धांतों के पालन पर आधारित है: अवधारणाओं और शर्तों का एकीकरण, क्षेत्रीय दवा प्रतिरोध के संकेतकों की गणना के लिए प्रारंभिक डेटा की प्रतिनिधित्व सुनिश्चित करना, और सुनिश्चित करना प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता। संक्रामक प्रक्रिया का वर्णन करने में सबसे महत्वपूर्ण अवधारणा निदान अवधि के दौरान तपेदिक के साथ एक नए निदान रोगी से पृथक रोगज़नक़ के परिसंचारी तनाव का प्रतिरोध है, अर्थात। उपचार शुरू करने से पहले। एक अन्य महत्वपूर्ण अवधारणा उपचार के दौरान प्राप्त रोगज़नक़ का प्रतिरोध है। व्यवहार में, प्राथमिक स्थिरता की अवधारणा का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, प्राथमिक स्थिरता के लिए लेखांकन के नियमों के अभाव में, यह सूचक प्रभावी नहीं है। प्राथमिक प्रतिरोध की अवधारणा सामूहिक हो गई: इसमें नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी का वास्तविक प्राथमिक प्रतिरोध और कीमोथेरेपी के दौरान नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी का दवा प्रतिरोध (अनिवार्य रूप से प्राप्त दवा प्रतिरोध) दोनों शामिल थे। सख्त नियंत्रण के अभाव में, अक्सर तपेदिक विरोधी कीमोथेरेपी के पिछले इतिहास वाले रोगियों को भी नए निदान के रूप में ध्यान में रखा जाता था। यह अक्सर पता चला कि संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों में एकत्र की गई दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय प्रसार पर डेटा, और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में प्राप्त किए गए, नए निदान के रूप में रोगियों के अलग-अलग पंजीकरण के कारण महत्वपूर्ण रूप से मेल नहीं खाते थे। कभी-कभी, कुछ क्षेत्रों में, सांख्यिकीय संकेतकों ने एक विरोधाभासी मूल्य ग्रहण किया। उदाहरण के लिए, एमडीआर वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता नए निदान किए गए रोगियों की दरों से अधिक निकली; नए निदान किए गए रोगियों की तुलना में रिलैप्स वाले रोगियों में एमडीआर का प्रसार कम था। चिकित्सक के दौरे और चिकित्सक के साथ बातचीत के दौरान, यह पता चला कि कभी-कभी रोगी की एमडीआर स्थिति नैदानिक ​​​​परिणामों (तथाकथित "नैदानिक" प्रतिरोध) द्वारा निर्धारित की जाती थी, जो महामारी विज्ञान संकेतकों को निर्धारित करने के लिए अस्वीकार्य है। इस प्रकार, तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतक बनाते समय, नियामक दस्तावेजों में वर्णित अवधारणाओं का सख्ती से उपयोग करना आवश्यक है। दवा प्रतिरोध के प्रसार का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले शब्दों के तीन समूह हैं। पहले समूह में उन रोगियों की विशेषताओं के लिए अवधारणाएं शामिल हैं जिनके लिए दवा प्रतिरोध के परीक्षण किए जाते हैं। इनमें संस्कृति द्वारा स्थापित जीवाणु उत्सर्जन वाले रोगी शामिल हैं:

पहले अनुपचारित रोगी - उपचार के लिए पंजीकृत एक नया निदान किया गया रोगी जिसने पहले टीबी विरोधी दवाएं नहीं ली हैं या उन्हें एक महीने से कम समय तक लिया है।

पूर्व में इलाज किया गया रोगी एक ऐसा रोगी है जो पीछे हटने के लिए पंजीकृत है, जिसने पहले एक महीने से अधिक की अवधि के लिए टीबी विरोधी दवाएं ली हैं।

कीमोथेरेपी के परिणाम का आकलन करने के लिए, पहले से इलाज किए गए रोगियों के समूह को इसमें विभाजित किया गया है:

पूर्व में बार-बार होने वाले तपेदिक और पुन: उपचार के अन्य मामलों के साथ इलाज किया गया रोगी।

दूसरे समूह में ऐसी अवधारणाएँ शामिल हैं जो दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के परिणामों के अनुसार एक रोगी से पृथक माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के उपभेदों की विशेषता है:

एमबीटी (डीआर एमबीटी) की दवा प्रतिरोध पृथक संस्कृति में एमबीटी के दवा प्रतिरोधी उपभेदों की उपस्थिति है।

प्राथमिक दवा प्रतिरोध - एक नए निदान किए गए रोगी में एमबीटी प्रतिरोध जिसका पहले इलाज नहीं हुआ है या जिसने एक महीने से कम समय के लिए तपेदिक विरोधी दवाएं ली हैं (पहले इलाज न किए गए रोगियों को संदर्भित करता है)।

माध्यमिक दवा प्रतिरोध - कीमोथेरेपी के दूसरे कोर्स के पंजीकरण के समय एक महीने या उससे अधिक के लिए तपेदिक विरोधी चिकित्सा के बाद रोगियों में एमबीटी प्रतिरोध (पहले से इलाज किए गए रोगियों पर लागू होता है)।

संयुक्त दवा प्रतिरोध एमबीटी की संस्कृति के एक रोगी में उपस्थिति है जो बहु-दवा प्रतिरोध के अपवाद के साथ एक से अधिक एंटी-टीबी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है।

व्यापक दवा प्रतिरोध (एक्सडीआर) एमबीटी की संस्कृति के रोगी में उपस्थिति है जो कम से कम आइसोनियाजिड, रिफैम्पिसिन, ओफ़्लॉक्सोसिन, और अंतःस्रावी एंटी-टीबी दवाओं (कैनोमाइसिन या कैप्रियोमाइसिन) में से एक है।

पहली और / या दूसरी पंक्ति की टीबी विरोधी दवाओं में से प्रत्येक के प्रतिरोध के संदर्भ में दवा प्रतिरोध का स्पेक्ट्रम एमबीटी की एक विशेषता है।

शर्तों के तीसरे समूह में एक निश्चित क्षेत्र में घूमने वाले माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की आबादी की दवा संवेदनशीलता के संकेतक शामिल हैं। इसमे शामिल है:

प्राथमिक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति। संकेतक की गणना प्राथमिक दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए निदान रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जो दवा की संवेदनशीलता के लिए परीक्षण किए गए सभी नए निदान रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में गणना की जाती है, और तपेदिक के कारक एजेंट की आबादी की महामारी विज्ञान स्थिति की विशेषता है।

पहले से इलाज किए गए टीबी के मामलों में दवा प्रतिरोध की आवृत्ति। संकेतक की गणना प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जो कि कीमोथेरेपी या रिलैप्स के असफल पाठ्यक्रम के बाद वापसी के लिए पंजीकृत रोगियों में दवा प्रतिरोध के लिए परीक्षण किए गए उपभेदों की संख्या के रूप में होती है। वास्तव में, यह पुन: उपचार के लिए रोगियों के पंजीकरण के समय अर्जित प्रतिरोध का सूचक है।

मल्टीड्रग और व्यापक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति की गणना रोगियों के चयनित समूहों (नए निदान किए गए, पहले से इलाज किए गए रोगियों और पहले से इलाज किए गए रोगियों के लिए एक समान तरीके से की जाती है)

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि दी गई शर्तों को अंतर्राष्ट्रीय अभ्यास में स्वीकार किया जाता है और उपयोग किया जाता है (विश्व स्वास्थ्य संगठन द्वारा, तपेदिक और फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ, ग्रीन लाइट कमेटी, आदि), जो तुलनीय परिणाम प्राप्त करने और उसी में रहने की अनुमति देता है। अनुसंधान प्रारूप। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि महामारी विज्ञान संकेतकों की गणना के लिए प्रयोगशाला द्वारा प्राप्त सभी दवा संवेदनशीलता परिणामों के बीच, रोगी के उपचार के लिए पंजीकृत होने के बाद पहले महीने में नैदानिक ​​सामग्री से प्राप्त परिणामों को ही ध्यान में रखा जाता है। आमतौर पर यह माना जाता है कि क्षेत्र के सभी एकत्रित आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए इसका मतलब है कि वे प्रतिनिधि हैं, लेकिन एमबीटी दवा संवेदनशीलता संकेतकों की परिभाषा के मामले में, यह हमेशा ऐसा नहीं होता है।

सबसे पहले, डेटा प्राप्त करने की बहु-चरण प्रक्रिया के कारण, वास्तविक महामारी प्रक्रियाएं विकृत रूप में परिलक्षित होती हैं (सर्वोत्तम मामलों में बैक्टीरिया के उत्सर्जन का पता लगाने की दक्षता 70% है, और अक्सर 50% से कम है; दवा प्रतिरोध परीक्षणों के साथ कवरेज है सभी जीवाणु उत्सर्जन का 70-90%; इसके अलावा, दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणाम प्रयोगशाला कार्य की गुणवत्ता का परिणाम हैं, जिसे अक्सर नियंत्रित नहीं किया जाता है)।

दूसरे, व्यवहार में, बैक्टीरिया के उत्सर्जन और दवा की संवेदनशीलता पर डेटा की कमी, एक नियम के रूप में, नकारात्मक परीक्षण परिणामों के साथ पहचाना जाता है।

तीसरा, रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र में बैक्टीरिया के उत्सर्जन का पता लगाना, एक नियम के रूप में, एक समान नहीं है, इसलिए, दवा संवेदनशीलता की व्यापकता के लिए इस तरह के डेटा का प्रतिनिधित्व वास्तविक महामारी विज्ञान प्रक्रियाओं को प्रतिबिंबित नहीं कर सकता है। प्रारंभिक डेटा के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन न करने से रूस के विभिन्न क्षेत्रों में एमडीआर तपेदिक के प्रसार के मूल्यों में एक अप्राकृतिक बिखराव होता है, जैसा कि हाल के वर्षों की सांख्यिकीय रिपोर्टों में देखा जा सकता है।

उदाहरण के लिए, 2006 में, एमडीआर स्प्रेड का वितरण 3% (स्मोलेंस्क, कुर्स्क, अमूर क्षेत्र, क्रास्नोडार क्षेत्र) से लेकर 80% (इवेनकी ऑटोनॉमस ऑक्रग) तक था। पूर्वगामी के आलोक में, क्षेत्रीय संकेतक की गणना करते समय, व्यक्तिगत जिलों (जिले द्वारा प्रतिनिधित्व) के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार रोगियों के स्वचालित रूप से प्राप्त नमूने से एक माध्यमिक नमूना बनाना आवश्यक है। व्यवहार में, इसका अर्थ निम्नलिखित है। सबसे पहले, जिलों में घटनाओं की दर और पता लगाए गए बैक्टीरिया की संख्या के आधार पर प्रत्येक जिले (जहां बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन किए जाते हैं) के विश्लेषण में शामिल रोगियों की संख्या के लिए कोटा की गणना करना आवश्यक है। यही है, दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना करने के लिए, दवा प्रतिरोध के निर्धारण के सभी उपलब्ध परिणामों से एक माध्यमिक नमूना बनाया जाना चाहिए। जीवाणु उत्सर्जक की न्यूनतम संख्या वाले क्षेत्र में, किए गए सभी अध्ययनों के स्वीकार्य परिणाम संकेतकों की गणना में शामिल किए जाते हैं। अन्य जिलों के लिए कोटा की गणना सभी जिलों के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार की जाती है। इस मामले में, संकेतकों की गणना में शामिल अध्ययनों की कुल संख्या उपलब्ध दवा संवेदनशीलता परिणामों वाले रोगियों की संख्या से कम होगी। प्रादेशिक संकेतक की गणना के लिए नमूने में, परिणाम सकारात्मक परिणामों के अनुपात के अनुपालन में शामिल हैं। उदाहरण के लिए, मान लें कि एक निश्चित क्षेत्र के तीन जिलों में, जनसंख्या में तपेदिक की घटना 50, 70, और प्रति 100,000 जनसंख्या पर 100 रोगी हैं, जबकि सबसे अधिक घटना वाला जिला सबसे छोटा है। आइए मान लें कि इन क्षेत्रों में 70, 50 और 40 रोगियों का पता चला था, जबकि जीवाणु निकालने वालों की संख्या 40, 40 और 20 लोग हैं (तालिका 3)।

टेबल तीन

नव निदान रोगियों के बीच दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना का एक उदाहरण

रुग्णता (प्रति 100 हजार जनसंख्या पर)
पहचाने गए मरीजों की संख्या
जीवाणु उत्सर्जक की संख्या
दवा प्रतिरोध वाले रोगियों की संख्या
परीक्षणों की कुल संख्या
सकारात्मक परीक्षणों की संख्या
लू संकेतक प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में 31.8% प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन किए बिना 21%

तीसरे क्षेत्र में सबसे कम संख्या में जीवाणु उत्सर्जक पाए गए, इसलिए कोटा की गणना तीसरे क्षेत्र के लिए पाए गए अनुपातों पर आधारित होगी। तो, 100 के एक घटना स्तर के साथ, 20 बैक्टीरिया उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाता है, फिर 50 के घटना स्तर के साथ, 10 बैक्टीरिया उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाना चाहिए, और 70, 14 बैक्टीरिया उत्सर्जक के घटना स्तर के साथ। दवा-संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, प्रत्येक क्षेत्र के लिए सकारात्मक अनुपात को बनाए रखा जाना चाहिए। यानी पहले जिले में सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षा परिणाम के अनुपात 1:7 के साथ, कोटा में 1 सकारात्मक और 9 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। दूसरे जिले में, यदि सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षा परिणाम का अनुपात 3:16 है, तो कोटा में 3 सकारात्मक और 11 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। फिर जिले द्वारा आंकड़ों के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में प्राप्त दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय संकेतक का मूल्य, सभी एकत्रित परीक्षण परिणामों के आधार पर इसके अनुमान से एक तिहाई अधिक होगा। यह दृष्टिकोण तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतकों की निगरानी के आयोजन में संघीय और क्षेत्रीय तपेदिक रोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों की अग्रणी भूमिका प्रदान करता है। नव निदान रोगियों में संकेतक का आकलन करने के लिए क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व के लिए लेखांकन किया जाना चाहिए। पहले से इलाज किए गए रोगियों में एलयू दर का आकलन करते समय क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व को ध्यान में रखने की समीचीनता एक अलग अध्ययन का विषय होना चाहिए, क्योंकि टीबी विरोधी दवाओं के लिए एमबीटी का अधिग्रहित प्रतिरोध उपचार की गुणवत्ता की तुलना में अधिक निर्भर करता है। महामारी विज्ञान की स्थिति। बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए, इसका अर्थ परिणामों के वर्गीकरण में एक अतिरिक्त कदम भी है। उन परिणामों के लिए लेबल जोड़े जाने चाहिए जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना के लिए माध्यमिक नमूने में संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों द्वारा शामिल किया जा सकता है। इनमें केवल वे परिणाम शामिल हैं जो प्रयोगशाला अनुसंधान की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यकताओं को पूरा करते हैं। इसका अर्थ है नियमों का पालन करना:

प्रारंभिक टीकाकरण में 5 सीएफयू से कम एमबीटी वृद्धि के साथ दवा की संवेदनशीलता के परिणाम शामिल न करें, क्योंकि इतनी बड़ी कॉलोनियों के साथ, प्रतिरोध परिणाम पर्याप्त सटीक नहीं हैं और बड़ी संख्या में (दवा के आधार पर 10 से 30% तक) नशीली दवाओं की संवेदनशीलता के लिए पुन: परीक्षण करते समय मेल नहीं खाते।

एमबीटी महत्वपूर्ण संवेदनशीलता के मामले में दवा की संवेदनशीलता के परिणामों को शामिल न करें (जब एक तपेदिक विरोधी दवा के साथ एक ट्यूब पर वृद्धि 20 सीएफयू के करीब है), जिसके कारण बार-बार दवा संवेदनशीलता परीक्षण (25% तक) में बड़ी त्रुटियां होती हैं।

डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता का अर्थ न केवल उनकी नियंत्रित राशि है, बल्कि सभी क्षेत्रों में उन्हें प्राप्त करने के लिए एक ही प्रक्रिया का पालन करना है। प्रारंभिक आंकड़ों का संग्रह जिला तपेदिक औषधालयों और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए, जिसके आधार पर रोगियों का इलाज किया जाता है। संकेतक बनाने के लिए रोगियों के लिए एमबीटी दवा संवेदनशीलता का अध्ययन मुख्य रूप से केंद्रीय क्षेत्रीय (क्षेत्रीय) प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए। सभी रोगियों के लिए संस्कृतियों की प्रजातियों की पहचान भी वहां की जानी चाहिए।

प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने की प्रणाली संगठनात्मक, प्रयोगशाला, सांख्यिकीय विधियों की निगरानी के लिए एक बहु-स्तरीय समन्वित प्रणाली है। इसमें प्रलेखन का गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का अंतःप्रयोगात्मक गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण, सांख्यिकीय संकेतकों के अनुमानों का नियंत्रण शामिल है। हमारे देश में, प्रलेखन के गुणवत्ता नियंत्रण पर अपर्याप्त ध्यान दिया जाता है, हालांकि डेटा गुणवत्ता सुनिश्चित करने का अभ्यास स्वीकार किया जाता है। विश्वभर में। इसमें कम से कम शामिल हैं: क्षेत्रीय स्तर पर संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में एकत्रित लेखांकन जानकारी का नियमित मिलान; एक नियम के रूप में, डेटा की मात्रा के आधार पर 2-4 सप्ताह में 1 बार; एमडीआर और एक्सडीआर वाले सभी रोगियों का क्षेत्रीय रजिस्टर बनाए रखना; संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर संचरित डेटा का चयनात्मक नियंत्रण (एमडीआर और एक्सडीआर वाले रोगियों की सूची का चयनात्मक नियंत्रण, साथ ही संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों वाले रोगियों के कुछ नमूने)। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए दृढ़ आवश्यकताओं की कमी के कारण, कुछ मामलों में उनके परिणामों की विश्वसनीयता का निष्पक्ष मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है। आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार, 380 से अधिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाएं तपेदिक के प्रेरक एजेंट की तपेदिक विरोधी दवाओं की संवेदनशीलता के लिए परीक्षण करती हैं, लेकिन साथ ही, विभिन्न प्रयोगशालाओं में विधियों का उपयोग किया जाता है, जिसके परिणाम प्रत्येक के साथ तुलनीय नहीं हो सकते हैं। अन्य। कई मामलों में, प्रयोगशाला मानकों के अनुपालन के बिना एमबीटी दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा प्राप्त किया जाता है। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए औपचारिक आवश्यकताओं के अलावा, परीक्षण विधियों की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है जो निष्पक्ष रूप से प्राप्त करने की अनुमति नहीं देते हैं अध्ययन की आवश्यक सटीकता (95%)। सबसे पहले, यह ओलिगोबैसिलरी रोगियों की चिंता करता है, जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना से बाहर रखा जाना चाहिए। क्यूरेटोरियल यात्राओं और प्रश्नावली के दौरान किए गए प्रयोगशालाओं के एक सर्वेक्षण के अनुसार, एमबीटी दवा की संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में उपयोग की जाने वाली तैयारी की महत्वपूर्ण सांद्रता एक दिशा में और दूसरी दिशा में अनुशंसित मानकों से दो गुना भिन्न थी। यह पाया गया कि अधिकांश प्रयोगशालाओं में परीक्षण के लिए दवाओं के कमजोर पड़ने की गणना के नियमों का पालन नहीं किया जाता है, जिससे परिणाम विकृत हो जाते हैं। निर्दिष्ट माप त्रुटि से अधिक नहीं होने के लिए, यह आवश्यक है:

आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन परीक्षणों के बीच कम से कम 95% समझौते और एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के परीक्षण परिणामों के बीच कम से कम 85% समझौते के दवा संवेदनशीलता परीक्षण परिणामों की सटीकता सुनिश्चित करें, जिसके लिए यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि प्रयोगशाला नियमित रूप से बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन चक्रों में भाग लेती है। प्रमाणित संस्कृतियों एमबीटी के एक परीक्षण पैनल पर;

एमबीटी डीआर के प्रयोगशाला निर्धारण में त्रुटि को कम करना (एमडीआर के साथ एमटीबी स्ट्रेन के लिए 5% से अधिक नहीं), इस्तेमाल की जाने वाली विधि की परवाह किए बिना, जिसके लिए जितना संभव हो डीआर एमबीटी पर अध्ययन को केंद्रीकृत करना आवश्यक है। हालांकि, सभी प्रयोगशालाओं को बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन चक्रों में भाग लेना चाहिए।

जाहिर है, सभी क्षेत्रों में, एमबीटी दवा संवेदनशीलता के लिए प्रयोगशाला परीक्षण एकल मानकीकृत पद्धति के अनुसार किए जाने चाहिए और, मुख्य रूप से, फेडरेशन के विषयों के व्यावसायिक स्कूलों के प्रमुख क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता समस्या का महत्व एमबीटी दवा की संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए विधि की जटिलता से निर्धारित होता है। रोगी से थूक प्राप्त करने की प्रक्रिया से लेकर पृथक एमबीटी संस्कृति की संवेदनशीलता या स्थिरता पर बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशाला के निष्कर्ष तक, कई अलग-अलग अनुक्रमिक प्रक्रियाएं की जाती हैं। उनमें से प्रत्येक की त्रुटि की अपनी संभावना है। परीक्षा परिणाम प्राप्त होने तक संचित त्रुटि वर्तमान में लगभग 30% है। सबसे अच्छे मामले में, प्रयोगशाला के काम की गुणवत्ता पर निर्भर त्रुटियों को समाप्त करते समय, संचित त्रुटि 10% होगी; वास्तव में, 12 से 17% तक विभिन्न टीबी विरोधी दवाओं के त्रुटि स्तर को प्राप्त करने योग्य माना जा सकता है (तालिका 4)

तालिका 4

एक रोगी से नमूने के दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने में संचित त्रुटि का गठन

प्रक्रियाएं (और त्रुटि स्रोत)	त्रुटि संभावना,%
	वास्तविक स्थिति	आदर्श स्थिति	पहुंच योग्य स्थिति
1 नैदानिक ​​सामग्री की तैयारी (निषेधक के लिए सांद्रता की अशुद्धि)
2 गैर-मानक पोषक माध्यमों का उपयोग (संवेदनशील और प्रतिरोधी फसलों की अलग-अलग बुवाई)
3 तापमान नियंत्रण (फसलों का नुकसान)
4 मीडिया और तपेदिक रोधी दवाओं के साथ टेस्ट ट्यूब तैयार करना (मीडिया और अभिकर्मकों की गुणवत्ता, सांद्रता की अशुद्धि)
5 ओलिगोबैसिली संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी संस्कृतियों के संदर्भ में)
6 महत्वपूर्ण संवेदनशीलता के साथ संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी परीक्षणों के संदर्भ में
संचित त्रुटि (%)

विचाराधीन स्थिति बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के काम की उच्च गुणवत्ता सुनिश्चित करने और माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता के लिए उनके परीक्षण की समस्या के महत्व पर जोर देती है। देश के सभी क्षेत्रों में दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, व्यावसायिक स्कूलों की बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों के निरंतर गुणवत्ता नियंत्रण की गारंटी प्रणाली स्थापित करना आवश्यक है। अनुसंधान का गुणवत्ता नियंत्रण सभी स्तरों पर किया जाना चाहिए। सभी बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं को आंतरिक और बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन परीक्षण करना चाहिए। प्रयोगशालाओं में अध्ययन की गुणवत्ता का बाहरी मूल्यांकन एमबीटी उपभेदों के एकल संदर्भ पैनल के आधार पर और संस्कृतियों के चयनात्मक नियंत्रण के रूप में किया जाना चाहिए। यदि अनुसंधान की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के असंतोषजनक परिणाम हैं, तो औसत रूसी संकेतकों की गणना दो बार की जानी चाहिए: रूसी संघ के घटक संस्थाओं में अनुसंधान के परिणामों को ध्यान में रखे बिना और जिसमें ऐसे परिणाम होते हैं प्राप्त किया गया था। संघीय स्तर पर प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की एक स्थायी प्रणाली की आवश्यकता होती है, जो तपेदिक के प्रयोगशाला निदान के बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन की अंतर्राष्ट्रीय प्रणाली में एकीकृत होती है। सामान्य बैक्टीरियोलॉजिस्ट द्वारा एफएसवीओके के लिए एमबीटी संस्कृतियों का एक परीक्षण पैनल तैयार करने का वर्तमान अभ्यास, फ़ेथिसीओबैक्टीरियोलॉजी में पर्याप्त अनुभव के बिना, दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए अन्य तरीकों का उपयोग करने के परिणामस्वरूप कुछ प्रणालीगत त्रुटियों की ओर जाता है, पोषक तत्व मीडिया तैयार करने के नियमों का अनुपालन नहीं करता है। , एमबीटी संस्कृतियों को फिर से शुरू करना, आदि। इसके अलावा, पर्यवेक्षण प्रयोगशालाओं को काम के इस खंड में सहायता प्रदान करने के अवसर से वंचित किया जाता है। इस प्रकार, एमबीटी प्रसार दर के आकलन की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए, संकेतक निर्माण तकनीक का सख्त पालन आवश्यक है। आज, इसका मतलब है कि क्षय रोग विरोधी सेवा के संगठन में कई परिवर्धन की आवश्यकता है। तपेदिक विरोधी संस्थानों और संघीय विशेष अनुसंधान संस्थानों दोनों में संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए अतिरिक्त कार्यों को शुरू करना आवश्यक है। प्रतिनिधि डेटा एकत्र करने के नियमों को रूसी संघ के घटक संस्थाओं के प्रमुख तपेदिक-विरोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों द्वारा नियंत्रित किया जाना चाहिए। इन नियमों का विकास और कार्यान्वयन पर्यवेक्षण विशेषज्ञ अनुसंधान संस्थानों द्वारा किया जाना चाहिए। व्यक्तिगत संदर्भ प्रयोगशालाओं की गतिविधियों के समन्वय के लिए, अनुसंधान गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के लिए एक विशेष एकीकृत पद्धति केंद्र की आवश्यकता है। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय में इस तरह के एक पद्धति केंद्र का आयोजन करना उचित है। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के उपरोक्त सिद्धांतों के कार्यान्वयन से एमबीटी के दवा प्रतिरोधी रूपों के प्रसार पर प्रतिनिधि डेटा प्राप्त करने की अनुमति मिलेगी, जो आधुनिक उपचार प्रौद्योगिकियों को शुरू करने की संभावना निर्धारित करेगा, इसके लिए एक राज्य रणनीति विकसित करेगा। बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक के रोगियों का उपचार, तपेदिक के खिलाफ लड़ाई में अनुभव और अनुभव का उपयोग करने के लिए पूर्वापेक्षाएँ बनाना। अंतर्राष्ट्रीय संगठनों के अवसर।

दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम।

एमबीटी दवा प्रतिरोध के गठन के लिए अग्रणी प्राकृतिक उत्परिवर्तन को रोकने के तरीके अज्ञात हैं। हालांकि, टीबी रोगियों का विचारशील और पर्याप्त उपचार प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों के चयन को कम कर सकता है, दोनों में जो पहली बार इलाज शुरू करते हैं और उन रोगियों में जो इसे पहले ही प्राप्त कर चुके हैं। सही कीमोथेरेपी आहार चुनने के अलावा, उपचार के नियमों का पालन सुनिश्चित करना नितांत आवश्यक है। अंत में, एमडीआर-टीबी के रोगियों के साथ संपर्क (या ऐसी संभावना) वाले लोगों में एमडीआर-टीबी के प्रसार को रोकना बहुत महत्वपूर्ण है।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक का निदान। एमडीआर-टीबी के निदान की पुष्टि करने का एकमात्र तरीका रोगी से पृथक माइकोबैक्टीरिया की संस्कृति की दवा संवेदनशीलता का परीक्षण करना और कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध को साबित करना है। सभी रोगियों में, एमबीटी की संवेदनशीलता का परीक्षण करने की सिफारिश की जाती है उपचार शुरू करने से पहले आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन। यह सुनिश्चित करेगा कि सभी एमडीआर-टीबी रोगियों की पहचान की जाए। यदि संभव हो, तो अन्य दवाओं, जैसे कि केनामाइसिन, ओफ़्लॉक्सासिन और एथियोनामाइड के लिए संवेदनशीलता परीक्षण को प्राथमिक जांच में शामिल किया जा सकता है। यदि एमडीआर-टीबी पाया जाता है, तो सभी दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है। यदि रोगी को उपचार के दौरान बैक्टीरिया का उत्सर्जन जारी रहता है (माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति के परिणामों के अनुसार) या तपेदिक प्रक्रिया की नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल प्रगति देखी जाती है, तो एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की फिर से जांच करना आवश्यक है। जहां किसी दिए गए क्षेत्र में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के लिए संसाधन सीमित हैं, वहां व्यक्तिगत संकेतों के आधार पर दवा संवेदनशीलता परीक्षण का चयन करना अधिक व्यावहारिक है। ऐसे मामलों में, संदिग्ध एमडीआर-टीबी रोगियों के केवल थूक के नमूने कल्चर और बाद में प्रतिरोध परीक्षण के लिए भेजे जाते हैं। रोगियों के समूह जिनके लिए यह दृष्टिकोण उपयोगी हो सकता है:

टीबी के लिए पहले इलाज किए गए मरीज

जिन रोगियों का संपर्क एमडीआर-टीबी के पुष्ट निदान वाले रोगी के साथ हुआ था।

प्रत्यक्ष अवलोकन (डीओटी) के तहत इलाज के दौरान मरने वाले टीबी रोगियों के संपर्क में आने वाले मरीज।

स्वास्थ्य देखभाल करने वाला श्रमिक।

एचआईवी संक्रमित मरीज

जिन रोगियों का थूक माइक्रोस्कोपी 4 महीने के उपचार के बाद सकारात्मक रहता है (या फिर से सकारात्मक हो जाता है)।

जेल में मरीज

एमबीटी दवा संवेदनशीलता अध्ययन के विश्वसनीय परिणाम एमडीआर-टीबी के इष्टतम उपचार का आधार हैं। कई क्षेत्रीय प्रयोगशालाएं केवल प्रथम-पंक्ति दवाओं (एच, आर, ई, एस) के लिए दवा की संवेदनशीलता का परीक्षण करने में सक्षम हैं। द्वितीय-पंक्ति संवेदनशीलता परीक्षण आमतौर पर विशेष केंद्रों या अंतरराष्ट्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में किया जाता है। सभी प्रयोगशालाओं को परिणामों के नियमित गुणवत्ता नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

ग्रंथ सूची।

बालाबानोवा वाई.एम., रूडी एम., ग्राहम के., मालोमानोवा एन.ए., एलिज़ारोवा ई.डी., कुज़नेत्सोव एस.आई., गुसरोवा जीआई, ज़खारोवा एस.एम., मेलेंटिएव एएस, क्रुकोवा ईजी, फेडोरिन आईएम, गोलिशेवस्काया VI, डोरोखिन वी.वी. ड्रोबनेव्स्की एफ। रूस के समारा क्षेत्र में नागरिक और प्रायद्वीपीय क्षेत्रों के रोगियों में दवा प्रतिरोध के लिए जोखिम कारकों का विश्लेषण // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्याएं। - 2005। - नंबर 5। - एस। 25-31।

बारानोव ए.ए., मेरींडिशेव ए.ओ., निज़ोव्त्सेवा एन.आई., ओपरीना ई.एन., प्रेस्नोवा एसई, ग्वोज़्डोव्स्काया एल.ए., मार्केलोव यू.एम., ट्रेकिन आईए, तुंगुसोवा ओ.एस., मैनसोकर टी। चार में उत्तर पश्चिमी तपेदिक में प्राथमिक दवा प्रतिरोध का प्रसार रूसी संघ का संघीय जिला // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्याएं। - 2006. - नंबर 12। - एस 9-12।

बेलीकोव वी.डी. महामारी प्रक्रिया (सिद्धांत और अध्ययन की विधि)।- एल .: चिकित्सा, 1964.- 238 पी।

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. तपेदिक के लिए महामारी विज्ञान संकेतकों के गठन की समस्याएं // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्याएं। - 2008. - नंबर 7. - सी। 8-14।

बीगलहोल आर। महामारी विज्ञान के मूल सिद्धांत। WHO। जिनेवा, 1994.- एस.1-16।

विस्नेव्स्की बी.आई. तपेदिक के सूक्ष्म जीव विज्ञान की प्रयोगशाला के काम की मुख्य दिशाएँ // तपेदिक: निदान, उपचार और रोकथाम की समस्याएं। - सेंट पीटर्सबर्ग, 2003। - एस। 34-38।

व्लासोव वी.वी. आधुनिक रूस में महामारी विज्ञान // चिकित्सा पद्धति के अंतर्राष्ट्रीय जर्नल। - 2001, नंबर 2:। - पी.27-29।

व्लासोव वी.वी. नैदानिक ​​अध्ययन की प्रभावशीलता। एम: मेडिसिन 1988. - 245 पी।

Dorozhkova I.R., Popov S.A., मेदवेदेवा I.M. रूस में 1979-1998 में तपेदिक के प्रेरक एजेंट की दवा प्रतिरोध की निगरानी। // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्या। - 2000। - संख्या 5। -एस.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., मेदवेदेवा I.M. जनसंख्या के लिए तपेदिक विरोधी देखभाल के राष्ट्रीय कार्यक्रम की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए तपेदिक के प्रेरक एजेंट की दवा प्रतिरोध निगरानी के घटक // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्याएं। - 2001. - नंबर 2। -एस.18-20।

पोपोव एस.ए., पुज़ानोव वी.ए., सबगैडा टी.पी., एंटोनोवा एन.वी., काज़ाकोव ए.एस. तपेदिक रोधी संस्थानों की क्षेत्रीय बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं की मुख्य समस्याएं // तपेदिक और फेफड़ों के रोगों की समस्याएं। - 2008. - नंबर 5. - एस। 29-35।

पोपोव एस.ए., पुज़ानोव वी.ए., सबगैडा टी.पी., बोगोरोडस्काया ई.एम. रूसी संघ के क्षेत्रों में माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की निगरानी दवा प्रतिरोध // सूचना पत्र (संख्या 10-11 / 06-6013 दिनांक 18 मई, 2007 रोज़्ज़द्रव 2008 के तहत विषयों को भेजा गया)। - 8 एस।

पोपोव एस.ए., पूज़ानोव वी.ए., सबगैदा टी.पी. तपेदिक के प्रयोगशाला निदान को अनुकूलित करने के तरीके। // सीडीएल के प्रमुख की निर्देशिका, 2008, नंबर 12, एस.17-28।

21 मार्च, 2003 नंबर 109 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश "रूसी संघ में तपेदिक विरोधी उपायों के सुधार पर"

संक्रामक रोगों की महामारी विज्ञान के लिए गाइड। - टी। 1. एड। में और। पोक्रोव्स्की। - एम .: मेडिसिन, 1993. - 373 पी।

सेवस्त्यानोवा ई.वी., पेट्रोवा एल.वी. मारी एल गणराज्य में माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की निगरानी दवा प्रतिरोध // तपेदिक और फेफड़ों की बीमारियों की समस्याएं।- 2008.- 9। -एस.13-26।

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दवा प्रतिरोधी तपेदिक, जैसा कि साधारण तपेदिक के मामले में होता है, कोच के बेसिलस के कारण होता है। लेकिन बीमारी में अंतर हैं, और उनमें से कई हैं। उदाहरण के लिए, दवा प्रतिरोधी टीबी आम बीमारी की तुलना में अधिक मजबूत और प्रतिरोधी रूप है। यह उपचार के चरण में भी व्यक्त किया जाता है, जब सामान्य तपेदिक के लिए लक्षित दवाएं एलयूटी से पहले अप्रभावी होती हैं। यह बीमारी अपने आप में गंभीर है और हर साल बिगड़ती जाती है।

हाल ही में, काफी संख्या में LUT फॉर्म सामने आए हैं, जो अबाध रूप से बढ़ रहे हैं। यदि पहले इस प्रकार की बीमारी दवाओं के दुरुपयोग और उपचार में विसंगतियों के रूप में उत्पन्न होती थी, तो अब इस तरह का निदान सचमुच हर दूसरे रोगी को परेशान करता है जो पहली बार किसी चिकित्सक के पास जाता है।

जोखिम में मरीज

इस तरह के संक्रमण और बीमारियों वाले लोग बीमारियों का अनुभव कर सकते हैं:

• जिन व्यक्तियों को एड्स संक्रमण सिंड्रोम का निदान किया गया है;
• जो लोग ड्रग्स और शराब के आदी हैं;
• जनता के सदस्य जिन्हें इम्युनोडेफिशिएंसी और कम प्रतिरक्षा की समस्या है;
• ऐसे लोग जिनके पास स्थायी निवास नहीं है और पूर्ण या आंशिक अस्वच्छ परिस्थितियों वाले क्षेत्रों में रहते हैं;
• जेलों और पूर्व-परीक्षण निरोध केंद्रों में कैद व्यक्ति। बड़ी संख्या में विभिन्न लोगों के जमा होने से बीमारी फैल सकती है। साथ ही वसीयत के अभाव के स्थानों में उपचार के गलत तरीके से भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है।
• जो लोग पहले बीमार पड़ चुके हैं और उनका इलाज चल रहा है, लेकिन जिनके ठीक होने की प्रक्रिया में वास्तविक परिणाम नहीं हैं।

रोग के मुख्य लक्षणों में निम्नलिखित अभिव्यक्तियाँ शामिल हैं:

• बीमारी का पुराना कोर्स, जिसमें लगातार तेज होता है;
• यदि एक्स-रे छोटे तपेदिक फॉसी नहीं, बल्कि बड़ी धारियों को दिखाता है;
• तपेदिक बैक्टीरिया या निजी बीमारियों और संक्रमणों के साथ आसानी से बातचीत कर सकता है, क्योंकि थूक में बड़ी मात्रा में माइक्रोबैक्टीरिया होते हैं।

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के कारण

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के संक्रमण के कारणों में से पहला कारण एक व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति के संक्रमण के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है जिसे यह रोग है। दूसरे समूह में उपचार के दौरान संक्रमण शामिल है। अर्थात्, जिन लोगों में तपेदिक का सामान्य रूप होता है, उनमें दवाओं के अनुचित उपयोग या रोग और उसके फोकस पर उनकी अप्रभावीता के कारण किसी प्रकार का उत्परिवर्तन हो सकता है।

उपचार के कारण, बैक्टीरिया की संरचना बदल सकती है, जो एक उत्परिवर्तन पैदा करती है और रोकथाम के सामान्य रूपों को जारी नहीं रखती है। लेकिन सामान्य बैक्टीरिया के साथ-साथ हमेशा ऐसे बैक्टीरिया होंगे जिनमें दोष होंगे और जो दवाओं को खतरे के रूप में नहीं देखते हैं। यदि हम इस तथ्य को ध्यान में रखते हैं कि कम से कम एक सौ मिलियन बैक्टीरिया एक साथ तपेदिक के केवल एक फोकस में स्थित होते हैं, तो उनमें संक्रामक बैक्टीरिया के पारस्परिक रूप भी आवश्यक रूप से स्थित होते हैं। यह वे हैं जो दुनिया में ज्ञात सभी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होंगे।

यदि उपचार प्रक्रिया सही दिशा में जाती है और कोई त्रुटि नहीं होने दी जाती है, तो उत्परिवर्तनीय जीवाणु कोई भूमिका नहीं निभाएंगे। फिर से, अनुचित उपचार के साथ, यदि: उपचार के पाठ्यक्रम समय से पहले पूरे किए गए थे, दवाएं छोटी खुराक में प्राप्त हुई थीं, दवाओं को गलत तरीके से चुना गया था या दवाओं का संयोजन मानकों को पूरा नहीं करता था, गलत सामग्री के अधिक बैक्टीरिया हैं साधारण के संबंध में, इतना खतरनाक बैक्टीरिया नहीं। नतीजतन, रोग बहुत तेजी से विकसित होता है और बैक्टीरिया के रूप एक व्यवहार्य उपस्थिति प्राप्त करते हैं, जो उन्हें तेजी से गुणा करने में मदद करता है।

उपचार के दौरान एलयूटी के लक्षण

रोगी को कफ के साथ खांसी होने लगती है। यह रक्त के रिसाव, अत्यधिक पसीना, वजन में तेज कमी, कमजोरी की भावना के साथ एक्सपेक्टोरेशन भी हो सकता है। बैक्टीरियल संवेदनशीलता परीक्षण प्राप्त करने से पहले ही डॉक्टर एलयूटी के बीच अंतर बता सकेंगे।

यह समझना सार्थक है कि साधारण प्रकार के तपेदिक का इलाज करने वाली पारंपरिक दवाएं ठीक नहीं होती हैं, क्योंकि उत्परिवर्तित बैक्टीरिया अब दवाओं के लिए अतिसंवेदनशील नहीं होते हैं। डॉक्टर व्यक्तिगत रूप से आगे के उपचार का निर्धारण करता है। चूंकि विशेषज्ञ को रोगी की व्यक्तिगत संरचना का पता लगाना चाहिए, साथ ही दवाओं के प्रति उसकी संवेदनशीलता की दहलीज भी देखना चाहिए। उपचार का कोर्स छह महीने की परीक्षा से लेकर दो साल की चिकित्सा तक हो सकता है। रोगी की स्थिति के आधार पर ऐसी बीमारी से छुटकारा पाने की संभावना लगभग 50-80% होती है।

याद रखें कि अधिकांश आरक्षित दवाएं जहरीली होती हैं, इसलिए वे साइड इफेक्ट को भड़का सकती हैं जो रोगी के लिए दीर्घकालिक पीड़ा का कारण बनती हैं। कभी-कभी डॉक्टर इलाज के दौरान सर्जरी का भी सहारा लेते हैं, यानी वे संक्रमित फेफड़े के हिस्से को काट देते हैं।

लेकिन उपचार के मूल सिद्धांत समान रहते हैं:

1. उपचार की निरंतरता
2. इसकी अवधि,
3. विभिन्न प्रकार के दवा संयोजनों का उपयोग।
4. चिकित्सा पेशेवरों द्वारा नियंत्रण।

वी यू मिशिन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
केंद्रीय क्षय रोग अनुसंधान संस्थान RAMS,
एमजीएमएसयू, मॉस्को

दवा उपचार के संबंध में फुफ्फुसीय तपेदिक के संभावित विकल्प क्या हैं?
फुफ्फुसीय तपेदिक के उपचार में फ्लोरोक्विनोलोन की क्या भूमिका है?

टेबल। एमबीटी दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली टीबी विरोधी दवाओं की मानक सांद्रता

एक दवा	एकाग्रता, एमसीजी/एमएल
आइसोनियाज़िड	1
रिफैम्पिसिन	40
स्ट्रेप्टोमाइसिन	10
एथेमब्युटोल	2
केनामाइसिन	30
एमिकासिन	8
प्रोथियोनामाइड	30
ओफ़्लॉक्सासिन	5
साइक्लोसेरीन	30
पायराज़ीनामाईड	100

पहला संस्करण जिसे हम दवा-संवेदनशील फुफ्फुसीय तपेदिक (पीएसटीपी) के रूप में परिभाषित करते हैं, जो माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) के कारण होता है, जो सभी तपेदिक विरोधी दवाओं (एटीडी) के लिए अतिसंवेदनशील होता है। पीटीटीएल मुख्य रूप से नए निदान में होता है और आवर्तक रोगियों में कम बार होता है। मुख्य टीबी विरोधी दवाएं संवेदनशील एमबीटी पर जीवाणुनाशक कार्य करती हैं: आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइराजिनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और / या एथमब्यूटोल। इसलिए, वर्तमान में, दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक (डीआरटीपी) के सबसे प्रभावी उपचार के लिए, टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरियल आबादी पर कीमोथेरेपी दवाओं के प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, इंटरनेशनल यूनियन अगेंस्ट ट्यूबरकुलोसिस एंड अदर लंग डिजीज (आईयूटीएलयू) ) और डब्ल्यूएचओ प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयुक्त कीमोथेरेपी के दो चरण के लघु पाठ्यक्रम प्रदान करते हैं।

पहले चरण में 2-3 महीने के लिए चार से पांच टीबी विरोधी दवाओं के साथ गहन संतृप्त कीमोथेरेपी की विशेषता होती है, जो माइकोबैक्टीरियल आबादी को गुणा करने, इसकी संख्या को कम करने और दवा प्रतिरोध के विकास को रोकने की ओर ले जाती है। पहला कदम आइसोनियाजिड, रिफैम्पिसिन, पाइराजिनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और/या एथमब्यूटोल से युक्त दवाओं का एक संयोजन है।

दूसरा चरण - कम गहन कीमोथेरेपी - एक नियम के रूप में, दो या तीन टीबी विरोधी दवाओं के साथ किया जाता है। दूसरे चरण का उद्देश्य शेष जीवाणु आबादी को प्रभावित करना है, जो ज्यादातर माइकोबैक्टीरिया के लगातार रूपों के रूप में इंट्रासेल्युलर है। यहां, मुख्य कार्य शेष माइकोबैक्टीरिया के प्रजनन को रोकना है, साथ ही विभिन्न रोगजनक एजेंटों और उपचार के तरीकों की मदद से फेफड़ों में पुनर्योजी प्रक्रियाओं को प्रोत्साहित करना है।

सीपीटीएल के उपचार के लिए यह पद्धतिगत दृष्टिकोण प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयुक्त कीमोथेरेपी के पहले चरण के अंत तक 100% उन्मूलन की अनुमति देता है, और उपचार के पूरे पाठ्यक्रम के अंत तक, 80% से अधिक रोगियों में फेफड़ों में गुहाओं को बंद कर देता है। नव निदान और आवर्तक फुफ्फुसीय तपेदिक के साथ।

दूसरे प्रकार के एटियोट्रोपिक उपचार के संचालन का मुद्दा बहुत अधिक कठिन है, जिसमें हम एक या अधिक एंटी-टीबी दवाओं और/या उनके संयोजन के लिए दवा प्रतिरोधी (डीआर) एमबीटी के कारण एलयूटीएल शामिल करते हैं। एलयूटीएल विशेष रूप से आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन, यानी मुख्य और सबसे प्रभावी एंटी-टीबी दवाओं के लिए कई एलआर एमबीटी वाले रोगियों में गंभीर है। इसलिए, एलयूटीएल के उपचार की प्रभावशीलता में सुधार करने के लिए नए वैचारिक तरीकों की खोज और एमबीटी के एलआर पर विशिष्ट प्रभाव के लिए एक आधुनिक पद्धति का विकास आधुनिक फिथियोलॉजी के सबसे महत्वपूर्ण और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है।

एमबीटी से पीटीपी में एलआर का विकास अपर्याप्त प्रभावी एटियोट्रोपिक कीमोथेरेपी के मुख्य कारणों में से एक है। टीबी के रोगी जो एमबीटी के एलआर उपभेदों का उत्सर्जन करते हैं, वे लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और एलआर रोगज़नक़ के साथ दूसरों को संक्रमित कर सकते हैं। एलआर एमबीटी उत्सर्जित करने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और प्राथमिक प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए मामलों का उदय न केवल मुख्य, बल्कि टीबी विरोधी दवाओं को आरक्षित करने के लिए भी होगा।

LR MBT की घटना का बहुत बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक एलआर है। सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाले जीवाणु आबादी में, हमेशा एलआर म्यूटेंट की एक छोटी संख्या होती है जो व्यावहारिक महत्व के नहीं होते हैं, लेकिन जैसे ही कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी कम हो जाती है, एलआर और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है। इन शर्तों के तहत, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी गुणा करता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एमबीटी के एलआर की जांच करना और इस अध्ययन के परिणामों की फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ तुलना करना आवश्यक है।

डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों की परिभाषा के अनुसार, एलयूटीएल फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है जिसमें एमबीटी एक या अधिक टीबी विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है। रूसी आयुर्विज्ञान अकादमी के तपेदिक के केंद्रीय अनुसंधान संस्थान के अनुसार, हर दूसरे नए निदान और पहले थूक में टीबी विरोधी दवाओं के साथ इलाज नहीं किया गया, टीबी विरोधी दवाओं के लिए एलआर दिखाया, जबकि उनमें से 27.7% ने दोनों के लिए प्रतिरोध दिखाया। मुख्य टीबी विरोधी दवाएं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन। क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक में, माध्यमिक एलआर एमबीटी की आवृत्ति बढ़कर 95.5% हो जाती है।

हमारी राय में, और यह हमारी अवधारणा का आधार है, एलआर एमबीटी के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए, सबसे पहले, एलआर एमबीटी का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों का उपयोग करना आवश्यक है, जो इसे संभव बनाता है। समय पर ढंग से कीमोथेरेपी आहार को बदलने के लिए।

एमबीटी दवा प्रतिरोध का अध्ययन वर्तमान में प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष तरीकों से संभव है।

एलआर एमबीटी का निर्धारण करने की सीधी विधि टीबी विरोधी दवाओं की कुछ सांद्रता के अतिरिक्त ठोस पोषक माध्यम पर थूक के प्रत्यक्ष टीकाकरण द्वारा की जाती है (तालिका देखें)। एमबीटी दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने के लिए प्रत्यक्ष सूक्ष्मजीवविज्ञानी पद्धति के परिणामों को 21-28 वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जिससे इस अवधि के भीतर कीमोथेरेपी को ठीक करना संभव हो जाता है।

एमबीटी दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए अप्रत्यक्ष विधि में 30 से 60 और कभी-कभी 90 दिनों तक की आवश्यकता होती है, इस तथ्य के कारण कि थूक को पहले ठोस पोषक माध्यम पर बोया जाता है और एमबीटी संस्कृति प्राप्त होने के बाद ही इसे पहले से ही फिर से बोया जाता है। पीटीपी के अतिरिक्त के साथ मीडिया। उसी समय, कीमोथेरेपी का सुधार विलंबित प्रकृति का है, एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में है।

हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, हमने स्वचालित प्रणाली BASTEC-460 TV (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया है, जो मिडिलब्रुक 7H10 तरल माध्यम में MBT दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। 6-8 दिन।

समान रूप से महत्वपूर्ण फुफ्फुसीय तपेदिक के नए निदान रोगियों का सही उपचार और एमबीटी दवा प्रतिरोध के परिणाम प्राप्त होने तक उपचार की शुरुआत में चार से पांच मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग करके आधुनिक कीमोथेरेपी का उपयोग करना है। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि प्राथमिक एलआर एमबीटी की उपस्थिति में भी, दो या तीन कीमोथेरेपी दवाओं द्वारा एक बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव डाला जाएगा, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। यह नए निदान और रिलैप्ड रोगियों के उपचार में साक्ष्य-आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी के साथ फ़ेथिसियाट्रिशियन द्वारा गैर-अनुपालन है और उनके द्वारा केवल तीन एंटी-टीबी दवाओं की नियुक्ति एक घोर चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः गठन की ओर ले जाती है। माध्यमिक एलआर एमबीटी का इलाज करना सबसे कठिन है।

फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगी में एलआर एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुराने और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में, मृत्यु हो जाती है। विशेष रूप से गंभीर बहु-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में विशिष्ट फेफड़े के घाव हैं जिनके पास कई एलआर हैं, कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन, यानी मुख्य और सबसे सक्रिय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए। एलआर एमबीटी का न केवल विशुद्ध रूप से नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि आरक्षित टीबी विरोधी दवाओं वाले ऐसे रोगियों का उपचार संवेदनशील एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं की तुलना में बहुत अधिक महंगा है।

इन शर्तों के तहत, एलयूटीएल के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में सुधार के लिए एलआर एमबीटी को प्रभावित करने वाली आरक्षित टीबी विरोधी दवाओं की सूची का विस्तार करना प्रासंगिक और अत्यंत महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, एलयूटीएल के लिए एक गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के अलावा फेफड़ों में एक विशिष्ट प्रक्रिया के पाठ्यक्रम में काफी वृद्धि होती है, जिसके लिए अतिरिक्त व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। इस संबंध में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग जो एमबीटी और गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा दोनों को प्रभावित करता है, साक्ष्य-आधारित और उपयुक्त है।

इस संबंध में, फ्लोरोक्विनोलोन के समूह से ओफ़्लॉक्सासिन (टैरविड) जैसी दवा ने रूस में खुद को अच्छी तरह से साबित कर दिया है। हमने लोमफ्लॉक्सासिन को एक ऐसी दवा के रूप में चुना, जिसका अभी तक तपेदिक के उपचार में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया गया है और जो उपलब्ध आंकड़ों को देखते हुए, व्यावहारिक रूप से कोई साइड इफेक्ट नहीं है और शायद ही कभी संक्रामक रोगों के रोगजनकों के एलआर विकसित करता है।

Lomefloxacin (Maxaquin) फ्लोरोक्विनोलोन के समूह से एक जीवाणुरोधी दवा है। हाइड्रोक्सीक्विनोलोन कार्बोक्जिलिक एसिड डेरिवेटिव के सभी प्रतिनिधियों की तरह, मैक्सक्विन में ग्राम-पॉजिटिव (स्टैफिलोकोकस ऑरियस और स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों सहित) और ग्राम-नेगेटिव (स्यूडोमोनास सहित) सूक्ष्मजीवों के खिलाफ उच्च गतिविधि है, जिसमें विभिन्न प्रकार के माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस शामिल हैं)।

मैक्सक्विन की क्रिया का तंत्र क्रोमोसोमल और प्लास्मिड डीएनए गाइरेज़ का निषेध है, एक एंजाइम जो माइक्रोबियल डीएनए की स्थानिक संरचना की स्थिरता के लिए जिम्मेदार है। माइक्रोबियल सेल डीएनए के डीस्पिरिलाइजेशन के कारण, मैक्सकविन बाद की मृत्यु की ओर जाता है।

अन्य जीवाणुरोधी एजेंटों की तुलना में मकसक्विन की क्रिया का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं और कीमोथेरेपी दवाओं के साथ इसका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।

इस अध्ययन का मुख्य लक्ष्य विनाशकारी एलयूटीएल वाले रोगियों के जटिल उपचार में मैक्साक्विन की नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता का अध्ययन करना था, जो आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ-साथ गैर-विशिष्ट तपेदिक के संयोजन में एलआर एमबीटी का स्राव करते हैं। ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण।

पर्यवेक्षण के तहत विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगी थे, जो थूक एलआर एमबीटी के साथ आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और कई अन्य टीबी विरोधी दवाओं को स्रावित करते थे। 20 से 60 वर्ष की आयु के इन लोगों ने मुख्य समूह बनाया।

नियंत्रण समूह में समान आयु वर्ग के फेफड़ों के विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगी भी शामिल थे, जो आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी विरोधी दवाओं को एलआर एमबीटी आवंटित करते थे। इन रोगियों का इलाज अकेले प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पायराज़िनमाइड और एथमब्यूटोल से किया गया था।

मुख्य समूह के 47 रोगियों और नियंत्रण समूह के 49 रोगियों में, सूक्ष्मजीवविज्ञानी तरीकों से थूक में गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के विभिन्न रोगजनकों का पता चला।

मुख्य समूह के रोगियों में, 5 लोगों में फैला हुआ तपेदिक पाया गया, घुसपैठ में - 12 में, केसियस निमोनिया - 7 में, कैवर्नस - 7 में और फाइब्रो-कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस - 17 लोगों में। अधिकांश रोगियों (45 रोगियों) में दो से अधिक लोब के घावों के साथ व्यापक फुफ्फुसीय तपेदिक था, 34 रोगियों की द्विपक्षीय प्रक्रिया थी। मुख्य समूह के सभी रोगियों में, ज़ीहल-नीलसन माइक्रोस्कोपी और पोषक मीडिया पर संस्कृति द्वारा, थूक में एमबीटी का पता लगाया गया था। साथ ही, उनके एमबीटी कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी रोगियों को पहले बार-बार और अप्रभावी रूप से मुख्य एंटी-टीबी दवाओं के साथ इलाज किया गया था, और उनकी विशिष्ट प्रक्रिया ने एक आवर्तक और पुरानी प्रकृति का अधिग्रहण किया था।

उच्च शरीर के तापमान, पसीना, एडिनेमिया, रक्त में भड़काऊ परिवर्तन, लिम्फोपेनिया के साथ नशा के लक्षणों में नैदानिक ​​​​तस्वीर का प्रभुत्व था, प्रति घंटे 40-50 मिमी तक ईएसआर में वृद्धि हुई। यह रोग की छाती की अभिव्यक्तियों की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाना चाहिए - थूक के साथ खांसी, कभी-कभी एक महत्वपूर्ण मात्रा, म्यूकोप्यूरुलेंट, और आधे रोगियों में - एक अप्रिय गंध के साथ शुद्ध। फेफड़ों में महीन, मध्यम और कभी-कभी मोटे बुदबुदाते हुए गीले रेशों के प्रकार की प्रचुर मात्रा में प्रतिश्यायी घटनाएं सुनी गईं।

अधिकांश रोगियों में, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रबल होती हैं, जो लगातार और व्यावहारिक रूप से बेरोकटोक एक्ससेर्बेशन के साथ गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी घावों (ब्रोंकाइटिस, तीव्र निमोनिया, फोड़ा गठन) की तस्वीर में फिट होती हैं।

गैर-विशिष्ट संक्रमण का मुख्य प्रेरक एजेंट 15.3% रोगियों में स्ट्रेप्टोकोकस हेमोलिटिकस और 15% रोगियों में स्टैफिलोकोकस ऑरियस था। ग्राम-नकारात्मक माइक्रोफ्लोरा में, एंटरोबैक्टर क्लोके 7.6% मामलों में प्रबल हुआ। यह गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के रोगजनकों के जुड़ाव की उच्च आवृत्ति पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

सभी 50 मरीजों में एमबीटी पाया गया। 42 लोगों में, प्रचुर मात्रा में जीवाणु उत्सर्जन निर्धारित किया गया था। सभी रोगियों में, पृथक एमबीटी उपभेद आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। वहीं, 31 मरीजों में आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध को अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ जोड़ा गया।

मैक्सक्विन की न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता (MIC) का निर्धारण प्रयोगशाला उपभेदों H37Rv और एकेडेमिया के साथ-साथ 30 रोगियों से पृथक नैदानिक ​​​​उपभेदों (आइसोलेट्स) पर किया गया था, जिनमें से 12 आइसोलेट्स सभी प्रमुख कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील थे और 8 प्रतिरोधी थे। आइसोनियाजिड, रिफैम्पिसिन और स्ट्रेप्टोमाइसिन। इन विट्रो प्रयोगों में, एमबीटी के प्रयोगशाला उपभेदों का विकास दमन 57.6 ± 0.04 से 61.8 ± 0.02 माइक्रोन / एमएल क्षेत्र में देखा गया था, जो कि अन्य एंटी-टीबी दवाओं के संकेतकों की तुलना में लगभग सात गुना अधिक है।

इस प्रकार, सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों के दौरान, एमबीटी पर मैक्सकविन का एक स्पष्ट बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभाव स्थापित किया गया था, जबकि दवा-संवेदनशील उपभेदों और आइसोलेट्स के संपर्क में आने पर अधिक स्पष्ट प्रभाव देखा गया था। हालांकि, मैक्सकविन की उच्च सांद्रता पर, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी के संपर्क में आने पर प्रभाव भी ध्यान देने योग्य होता है जो मुख्य एपीटी के प्रतिरोधी होते हैं।

मुख्य समूह के सभी 50 रोगियों का इलाज मैक्सक्विन के साथ किया गया था, जिसे हमने अन्य आरक्षित दवाओं के साथ विकसित किया था: प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल।

मैक्सकविन को मौखिक रूप से सुबह में एक बार 800 मिलीग्राम प्रति दिन की खुराक पर निर्धारित किया गया था, साथ में अन्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ रक्त और घावों में अधिकतम बैक्टीरियोस्टेटिक एकाग्रता बनाने के लिए निर्धारित किया गया था। मैक्सकविन की खुराक को सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों को ध्यान में रखते हुए चुना गया था और एमआईसी के अनुरूप था, जिस पर एमबीटी के विकास का एक महत्वपूर्ण दमन था। चिकित्सीय प्रभाव एक महीने के बाद निर्धारित किया गया था - गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए और दो महीने के बाद - मल्टीरेसिस्टेंट एमबीटी पर प्रभाव का आकलन करने के लिए। मैक्सकविन के साथ संयोजन में आरक्षित कीमोथेरेपी दवाओं के साथ उपचार की अवधि दो महीने थी।

एक महीने के जटिल उपचार के बाद, मुख्य समूह के रोगियों की स्थिति में उल्लेखनीय सुधार देखा गया, जो फेफड़ों में थूक, खांसी और प्रतिश्यायी घटनाओं की मात्रा में कमी, शरीर के तापमान में कमी, जबकि दो तिहाई से अधिक रोगी - सामान्य संख्या में।

सभी रोगियों में, इस समय तक, थूक में माध्यमिक रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा का विकास निर्धारित होना बंद हो गया था। इसके अलावा, 34 रोगियों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के अलगाव की व्यापकता में काफी कमी आई है। लगभग सभी रोगियों ने रक्त परीक्षण सामान्य कर दिया था।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि 28 रोगियों में प्रोटिओनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सकविन के साथ एक महीने के उपचार के बाद, फेफड़ों में विशिष्ट घुसपैठ परिवर्तनों के आंशिक पुनर्जीवन का उल्लेख किया गया था, साथ ही साथ पेरिकैविटी भड़काऊ प्रतिक्रिया में उल्लेखनीय कमी आई थी। . इसने इस स्तर पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स का उपयोग करना संभव बना दिया, जो एलयूटीएल के उपचार में एक अनिवार्य विधि है और विनाशकारी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने की हमारी अवधारणा का दूसरा और कोई कम महत्वपूर्ण हिस्सा नहीं है जो मल्टीड्रग का स्राव करते हैं। प्रतिरोधी एमबीटी।

मुख्य समूह के 50 रोगियों के उपचार में बहु-प्रतिरोधी एमबीटी पर मैक्सकविन के साथ संयोजन में आरक्षित तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन की विशिष्ट कार्रवाई की प्रभावशीलता का विश्लेषण करते समय, हमने थूक द्वारा दोनों के जीवाणु उत्सर्जन समाप्ति के संकेतक पर ध्यान केंद्रित किया। ज़ीहल-नीलसन के अनुसार माइक्रोस्कोपी, और कीमोथेरेपी के दो महीने बाद पोषक तत्व मीडिया पर बीजारोपण करके।

दो महीने के उपचार के बाद मुख्य और नियंत्रण समूहों के रोगियों में बैक्टीरियल उत्सर्जन की समाप्ति की आवृत्ति के विश्लेषण से पता चला है कि प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सकविन प्राप्त करने वाले रोगियों में, बैक्टीरियल उत्सर्जन की समाप्ति 56% में हासिल की गई थी। मामलों की। उन रोगियों के नियंत्रण समूह में जिन्हें मैक्सकविन नहीं मिला, केवल 30% मामलों में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस अवधि के दौरान मुख्य समूह के शेष रोगियों में, एमबीटी उत्सर्जन की व्यापकता में काफी कमी आई है।

नियंत्रण समूह के 50 रोगियों में फेफड़ों में स्थानीय परिवर्तनों का समावेश भी धीमी गति से आगे बढ़ा, और दूसरे महीने के अंत तक केवल 25 रोगियों में पेरिकेविटी घुसपैठ के आंशिक पुनर्जीवन को प्राप्त करना और कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स को लागू करना संभव था। उन्हें। 1.5-2 महीनों के भीतर मुख्य समूह के 50 में से 39 रोगियों पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स लागू किया गया था, और उनमें से 17 फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने में कामयाब रहे। शेष 11 रोगियों में कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स के लिए मतभेद थे, इस अवधि के दौरान नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए तैयार किए गए थे।

मुख्य समूह के रोगियों में दो महीने के उपचार के बाद एमबीटी के मैक्सकविन के दवा प्रतिरोध का निर्धारण करते समय, केवल 4% मामलों में माध्यमिक दवा प्रतिरोध प्राप्त किया गया था, जो दो महीने की कीमोथेरेपी के दौरान गठित हुआ था, जिसे अंततः इसके रद्दीकरण और प्रतिस्थापन की आवश्यकता थी। एक अन्य कीमोथेरेपी दवा, जिसके प्रति एमबीटी ने अपनी संवेदनशीलता बरकरार रखी।

दवा अच्छी तरह से सहन की गई थी। केवल एक रोगी में, एक महीने के उपयोग के बाद, "यकृत" ट्रांसएमिनेस में एक क्षणिक वृद्धि का पता चला था, जो कि जिगर की क्षति के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में था। हेपेटोप्रोटेक्टर्स निर्धारित किए जाने पर दवा को बंद किए बिना लीवर परीक्षण सामान्य हो गया।

दूसरे महीने के अंत तक, 4% रोगियों में मैक्सकविन के प्रति असहिष्णुता के लक्षण थे - अपच संबंधी लक्षणों के रूप में और डिस्बैक्टीरियोसिस से जुड़े दस्त, एलर्जी त्वचा की अभिव्यक्तियाँ और 32% तक ईोसिनोफिलिया, जिसके कारण दवा को पूरी तरह से बंद कर दिया गया। . अन्य सभी मामलों में, 800 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर मैक्सकविन के दो महीने के दैनिक उपयोग के साथ, कोई दुष्प्रभाव नहीं देखा गया।

आरक्षित तैयारी के साथ संयुक्त कीमोथेरेपी, मैक्सकविन के साथ उपचार के पाठ्यक्रम की समाप्ति के बाद की गई, और उन्हीं रोगियों की गतिशील निगरानी से पता चला कि थूक के उन्मूलन में दूसरे महीने तक प्राप्त सकारात्मक परिणाम का उपचार के अंतिम परिणाम पर सकारात्मक प्रभाव पड़ा। LUTL के रोगियों की।

इस प्रकार, गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के साथ विनाशकारी एलयूटीएल वाले रोगियों में प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में प्रति दिन 800 मिलीग्राम की खुराक पर मैक्सकविन का उपयोग एक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के रूप में इसकी पर्याप्त प्रभावशीलता दिखाता है जो ग्राम-नकारात्मक को प्रभावित करता है और ग्राम-पॉजिटिव माइक्रोफ्लोरा, और एक दवा जो तपेदिक सूजन के लिए कार्य करती है।

मक्सकविन को पूरे विश्वास के साथ रिजर्व टैंक रोधी दवाओं के समूह के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। यह न केवल एमबीटी पर, सभी टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील है, बल्कि आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए डीआर एमबीटी पर भी प्रभावी रूप से कार्य करता है, जिससे ऐसे रोगियों को इसे निर्धारित करना समीचीन हो जाता है। फिर भी, मैक्सकविन को नए निदान किए गए फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के लिए उपचार के नियमों में मुख्य दवा के रूप में नहीं माना जाना चाहिए, इसे रिजर्व में रहना चाहिए और केवल एलयूटीएल और संयोगी गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के लिए उपयोग किया जाना चाहिए।

आइसोनियाज़िड के लिए, यह 1 μg / ml है, रिफैम्पिसिन के लिए - 40 μg / ml, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 μg / ml, एथमब्यूटोल - 2 μg / ml, केनामाइसिन - 30 μg / ml, एमिकासिन - 8 μg / ml, प्रोटिओनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 माइक्रोग्राम / एमएल, ओफ़्लॉक्सासिन (टैरिड) 5 माइक्रोग्राम / एमएल, साइक्लोसेरिन 30 माइक्रोग्राम / एमएल और पाइराज़िनमाइड 100 माइक्रोग्राम / एमएल।

साहित्य

1. क्षय रोग का उपचार। राष्ट्रीय कार्यक्रमों के लिए सिफारिशें। WHO। 1998. 77 पी।
2. मिशिन। वी। यू।, स्टेपैनियन आई। ई। फ्लूरोक्विनोलोन श्वसन तपेदिक के उपचार में // रूसी मेडिकल जर्नल। 1999. नंबर 5. एस। 234-236।
3. तपेदिक के प्रतिरोधी रूपों के उपचार के लिए सिफारिशें। WHO। 1998. 47 पी।
4. खोमेंको एजी, मिशिन वी। यू।, चुकानोव वी। आई। एट अल। गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण // नई दवाओं द्वारा जटिल फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के जटिल उपचार में ओफ़्लॉक्सासिन की प्रभावकारिता। 1995. अंक। 11. एस. 13-20।
5. खोमेंको ए। जी। तपेदिक की आधुनिक कीमोथेरेपी // क्लिनिकल फार्माकोलॉजी और थेरेपी। 1998. नंबर 4. एस। 16-20।

ध्यान दें!

• दवा-संवेदनशील और दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक वर्तमान में अलग-थलग हैं।
• टीबी विरोधी दवाओं के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध का विकास तपेदिक विरोधी चिकित्सा की अप्रभावीता के मुख्य कारणों में से एक है।
• Fluoroquinolones (Maxaquin) में अन्य जीवाणुरोधी दवाओं की तुलना में कार्रवाई का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं के साथ कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।
• प्रोटियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनामाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में जटिल उपचार में मैक्साक्विन की शुरूआत से एटियोट्रोपिक उपचार की प्रभावशीलता में काफी वृद्धि होती है।
• मैक्सकविन को आरक्षित रखा जाना चाहिए और इसका उपयोग केवल दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के लिए किया जाना चाहिए।

दवा प्रतिरोधी टीबी में दवा प्रतिरोध का उच्च स्तर होता है।

दवाओं के प्रति यह प्रतिरक्षा किसके कारण होती है एंटीबायोटिक दवाओं का दुरुपयोगकीमोथेरेपी के दौरान उन रोगियों में जिनका सामान्य तपेदिक दवाओं के प्रति सबसे अधिक संवेदनशील होता है।

इस रूप का रोग बहुत कठिन चलता हैइसकी मूल भिन्नता की तुलना में और नई दवाओं की आवश्यकता होती है जो उत्परिवर्तित बैक्टीरिया की संरचना को प्रभावित करेगी। समय के साथ, यह रूप व्यापक हो गया है क्योंकि रोगी बहुत देर से डॉक्टर के पास जाते हैं और लक्षणों पर ध्यान नहीं देते हैं।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक के लक्षण

प्रतिरोधी टीबी के लक्षण हैं:निम्नलिखित संकेतक:

• पुरानी बीमारियाँ अचानक बिगड़ने लगीं और अधिक गंभीर और लंबी होने लगीं।
• फेफड़ों के एक्स-रे ने बड़े बैंड दिखाए, जबकि सामान्य रूप के मूल संस्करण में छोटे फॉसी होने चाहिए।
• संक्रामक रोगों के रूप में जटिलताएं, जिनके साथ बलगम में बैक्टीरिया की उच्च सामग्री के कारण तपेदिक अच्छी तरह से बातचीत करता है।
• बहुत कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली।

कारण

घटना के कारण और प्रत्यक्ष गठन XDR- टीबीशामिल:

1. रोग के एक विशेष रूप से संक्रमण.
2. जीवाणुओं की शास्त्रीय संरचना में परिवर्तनसामान्य तपेदिक के उपचार के दौरान। ज्यादातर मामलों में, अशांत भागों की सामग्री की विशेषता वाले बैक्टीरिया की संरचना एक भूमिका नहीं निभाती है, लेकिन यदि उपचार शुरू में गलत या अपर्याप्त था, तो यह तथ्य महत्वपूर्ण है।
3. पहले सहन की गई बीमारी के अवशिष्ट गुण, जो बाद में उच्च स्तर की दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक में विकसित होता है। एक नियम के रूप में, यह उपचार को आधा रोक देने के कारण होता है, भले ही वह केवल सर्दी-जुकाम ही क्यों न हो।
4. एक व्यक्ति को जेल में रखनाया उदाहरण के लिए पूर्व परीक्षण निरोध केंद्र. ऐसी स्थिति में लोगों की संख्या अधिक होने के कारण यह रोग होता है।
5. स्थायी निवास के बिना लोगऔर संक्रमण के लिए अतिसंवेदनशील।
6. शराब की उपस्थितिया मादक पदार्थों की लत.
7. कम प्रतिरक्षा।
8. एड्स होना.
9. सामान्य टीबी का गलत निदान. एक नियम के रूप में, यह गलत दवाओं का निर्वहन या समय से पहले चिकित्सा गतिविधियों की समाप्ति है। यदि चिकित्सा सही पाठ्यक्रम है, तो बैक्टीरिया की संरचना का उल्लंघन रोग के विकास को प्रभावित नहीं करेगा।

दवा प्रतिरोधी (मल्टीड्रग-प्रतिरोधी) तपेदिक के प्रकार

दवा प्रतिरोधी तपेदिक (इसके बाद केवल प्रतिरोधी) में कई जटिल विविधताएं हैं:

1. व्यापक रूप से दवा प्रतिरोधी, या, जैसा कि इसे भी कहा जाता है, XDR- टीबी. यह रूप इस तथ्य की विशेषता है कि चार सबसे आम दवाएं इस बीमारी को प्रभावित नहीं कर सकती हैं। इस भिन्नता के विकास का कारण सामान्य रूप का प्रारंभिक उपचार हो सकता है, साथ ही उन दवाओं का उपयोग भी हो सकता है जिन्हें सबसे अधिक सावधानी के साथ उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

फोटो 1. तपेदिक के स्थिर रूप के साथ फेफड़ों का एक्स-रे।

1. पूर्ण दवा प्रतिरोध के साथ. रोग का दायरा बहुत धुंधला है और इसकी स्पष्ट सीमाएँ नहीं हैं। दवा संवेदनशीलता परीक्षण अस्पष्ट है और प्राप्त परिणामों के व्यावहारिक अनुप्रयोग तक सीमित है।
2. फार्माकोविजिलेंस के साथ क्षय रोग. टीबी का अध्ययन करने वाले चिकित्सक इस निष्कर्ष पर पहुंचे हैं कि व्यापक रूप से भिन्न जनसांख्यिकी, पोषण संबंधी पृष्ठभूमि, और सहवर्ती एचआईवी रोग वाले लोगों में रोग के निदान और उपचार से नशीली दवाओं के संपर्क में एक महत्वपूर्ण नकारात्मक प्रतिक्रिया हो सकती है।

प्रतिरोधी रूप का उपचार

बहुत कुछ रोग के व्यक्तिगत संस्करण और इसकी संवेदनशीलता के स्तर पर निर्भर करता है, जिसके आधार पर डॉक्टर आगे के उपचार का निर्धारण करता है। थेरेपी में इस्तेमाल की जाने वाली आरक्षित दवाएं शामिल हैं 1.5 से 2 साल।आधे से ज्यादा मरीज इलाज के बाद अच्छा महसूस करते हैं।

संदर्भ।दुर्लभ मामलों में, एक शल्य चिकित्सा पद्धति का उपयोग किया जाता है, जिसमें फेफड़े के हिस्से को हटाना शामिल है, ऑपरेशन के बाद, आरक्षित दवाओं का उपयोग किया जाता है, उपचार शारीरिक परीक्षाओं की मदद से अवलोकन के साथ होता है।

ऐसे तपेदिक के उपचार में, डॉक्टर, सबसे पहले, आधारित होते हैं बिना किसी रुकावट के अनिवार्य अवधि पर. केवल इस मामले में, कुछ महीनों के बाद, आप सुधार देख सकते हैं। दूसरे, एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है विभिन्न दवाओं का संयोजनजो शरीर को एक निश्चित सेट के अभ्यस्त नहीं होने देते। और यह सब डॉक्टरों की निरंतर निगरानी में होना चाहिए।

जरूरी!प्रतिरोधी तपेदिक का उपचार इस तथ्य से जटिल है कि सामान्य रूप में उपयोग की जाने वाली दवाएं इस मामले में शक्तिहीन होती हैं: उत्परिवर्तित बैक्टीरिया दवाओं के मानक सेट के प्रति उदासीन होते हैं।

साधारण उपेक्षित तपेदिक से, इसके विभिन्न उदाहरणों के साथ एक दवा प्रतिरोधी संस्करण का जन्म हुआ। इसके अलावा, उपचार से इनकार करने से नई बीमारियां हो सकती हैं जो आसानी से तपेदिक के साथ सह-अस्तित्व में हैं।

उपचार प्रभावशीलता

प्रतिरोधी तपेदिक एक जटिल रूप है जिसमें कम से कम समय में डॉक्टरों के सीधे हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। दवाओं के सही चयन की स्थिति में, उपचार का प्रभाव दिखाई देगा छह महीने बाद.

फोटो 2. 300 मिलीग्राम की खुराक के साथ गोलियों के रूप में एंटीबायोटिक आइसोनियाजिड की पैकेजिंग। सैंडोज़ द्वारा निर्मित। यह तपेदिक के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली सबसे लोकप्रिय दवा है।