Что такое влагалищная экстирпация матки. Вагинальная гистерэктомия

Данная операция очень хороша в тех случаях, когда показано полное удаление матки ввиду ее доброкачественной патологии или рака in situ шейки матки. Описываемая здесь методика является весьма простой и легкой, поэтому операция занимает немного времени. Операция состоит из четырех основных этапов: 1) вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств для обнажения широких связок; 2) последовательного захватывания зажимами широкой связки от крестцово-маточных и кардинальных связок до маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки; 3) подвешивания культи влагалища путем подшивания к ней крестцово-маточных и кардинальных связок; 4) создания дупликатуры крестцово-маточных связок по средней линии для закрытия дугласова пространства и устранения возможности развития энтероцеле. Подвешивание культи влагалища лучше выполнить непосредственно в ходе операции, а не отдельным этапом в конце. При выполнении этой манипуляции накладывают 4 типа швов: 1) начальный шов на крестцово-маточные и кардинальные связки; 2) кисетный перитонизирующий шов, который дополняет швы на крестцово-маточных, кардинальных связках и культе влагалища; 3) обвивной шов по краю культи влагалища; 4) завершающие операцию швы, соединяющие крестцово-маточные связки поперек средней линии.

Целью операции является удаление матки через влагалище.

Физиологические последствия. Удаление матки приводит к прекращению менструаций и наступлению стерильности. Одновременно устраняются все существующие патологические изменения матки.

Предупреждение. Следует осторожно вскрывать переднее дугласово пространство, чтобы не повредить мочевой пузырь.

После вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств следует надежно клипировать широкие связки для уменьшения кровотечения.

До наложения обвивного шва на край влагалища следует ретроперитонизировать культи широкой связки.

Влагалище не следует ушивать полностью. На его края следует наложить непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 и оставить влагалище открытым для свободного оттока выделений.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Выполняют соответствующее общее обезболивание. До начала операции производят тщательное бимануальное исследование. Готовят к операции вульву и влагалище. Во влагалище вводят широкое заднее зеркало для обнажения шейки матки. Для лучшего обзора можно использовать ретракторы, которыми отводят переднюю и боковые стенки влагалища. Шейку матки захватывают за переднюю и заднюю губы двумя щипцами и низводят к входу во влагалище.

В область переходной складки для уменьшения кровотечения инъецируют 10 мл раствора питрессина (10 ЕД питрессина разводят в 25 мл изотонического раствора хлорида натрия). К этому методу не следует прибегать у пациенток с гипертензией или сердечной аритмией, но у здоровых пациенток пременопаузального возраста он может быть весьма эффективен.

После инъекции питрессина слизистую рассекают скальпелем вокруг всей шейки матки. Глубина разреза должна быть такой, чтобы не задевать лонно-пузырную шеечную фасцию впереди и периректальную фасцию сзади.

Шейку матки оттягивают щипцами вниз, и рукояткой скальпеля отделяют мочевой пузырь от передней поверхности нижнего маточного сегмента.

С помощью пальца мочевой пузырь отсепаровывают полностью до самой брюшины маточно-пузырного пространства. Часто этот этап операции выполняется недостаточно полно из-за опасения ранения мочевого пузыря. Если ткани не разъединены до самой брюшины, вскрытие переднего дугласова пространства оказывается затруднительным.

Под слизистую влагалища и мочевой пузырь вводят ретрактор, которым мочевой пузырь отводят назад и вверх. При этом легче найти маточно-пузырную складку брюшины. Она возникает в виде белой полосы поперек нижнего сегмента. Шейку матки сильно оттягивают книзу, складку брюшины захватывают тонким зажимом и рассекают острыми изогнутыми ножницами.

Если приподнять складку брюшины на тонких зажимах, то образуется отверстие, ведущее в брюшную полость. В это отверстие следует ввести палец и обследовать открывшуюся область, чтобы: 1) убедиться в том, что это действительно брюшная полость, а не мочевой пузырь, и 2) возможно, обнаружить какие-то патологические изменения, не найденные при обследовании до операции. Ниже пальца в это отверстие вводят ретрактор.

Теперь шейку матки отводят к лонному сочленению, открывая заднее дугласово пространство. Брюшину этого пространства натягивают с помощью тонких зажимов и затем вскрывают изогнутыми ножницами.

В образовавшееся отверстие вводят палец, которым проводится исследование, аналогичное предыдущему. После вскрытия заднего дугласова пространства возможно излитие около 75-100 мл перитонеальной жидкости. В это пространство вводят второй ретрактор.

Широкое влагалищное зеркало удаляют. С помощью двух ретракторов широко обнажают широкую связку (от крестцово-маточной связки до яичниковой и круглой связок и маточной трубы). Пальцем, введенным в заднее дугласово пространство, находят место прикрепления крестцово-маточной связки к нижнему маточному сегменту.

Шейку матки отводят вперед и в сторону, а изогнутый зажим вводят в заднее дугласово пространство и пережимают им крестцово-маточную связку. Зажим надо накладывать в непосредственной близости от шейки матки, чтобы часть тканей шейки матки также попала в зажим. Это делают для предотвращения возможного ранения мочеточников при излишне латеральном наложении зажима.

Крестцово-маточную связку пересекают изогнутыми ножницами.

На культю связки синтетической рассасывающейся нитью 0 накладывают фиксирующий шов-лигатуру. Это первый из 4 типов швов, накладываемых для подвешивания культи влагалища. На рис. А показано, что первый укол выполняют у окончания зажима и нить проводят через толщу крестцово-маточной связки и край слизистой влагалища. На рис. В видно, что второй укол делают под зажимом на уровне середины связки и нить при этом проходит через слизистую влагалища и толщу связки. При этом культя связки соединяется с культей влагалища, способствуя лучшему гемостазу и выполняя подвешивающую функцию.

Концы лигатуры берут на зажим и натягивают. Этот шов не только лигирует культю, но и фиксирует ножку связки к культе влагалища.

Продолжая натягивать шейку матки, кардинальные связки берут на зажимы и пересекают в непосредственной близости от нижнего маточного сегмента.

Культи кардинальных связок лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Здесь фиксирующий шов-лигатура не применяется из-за опасения вызвать развитие гематомы в этой обильно кровоснабжаемой области. Прежде, чем проводить лигирование широкой связки вверх, выполняют лигирование крестцово-маточных и кардинальных связок с противоположной стороны.

После клипирования, рассечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон, остается часть широкой связки, прикрепляющаяся к нижнему маточному сегменту и несущая в себе нижнюю маточную артерию. На нее рядом с шейкой матки накладывают зажим. При наложении одного зажима риск повреждения мочеточника меньше, чем при наложении двух, так как второй, латеральный, зажим может задеть мочеточник.

Крестцово-маточные и кардинальные связки и маточные артерии с обеих сторон захвачены зажимами, рассечены и лигированы. Шейку матки оттягивают вперед и вверх по средней линии. Заднюю стенку матки захватывают длиннозубыми щипцами (как для щитовидной железы) и постепенно, без особых усилий, извлекают дно матки наружу.

Щипцы на шейке и стенке матки удерживают одной рукой, а палец другой руки вводят под пучок из круглой и яичниковой связок и маточной трубы до ранее лигированного нижнего участка широкой связки.

Два больших изогнутых зажима накладывают на вьщеленный пучок, состоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.

Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что первая лигатура является простым обвязыванием культи синтетической рассасывающейся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вторым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Остающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и затем вновь закрывают, что позволяет плотно связать все структуры, входящие в эту культю.

На рис. В показано наложение второй фиксирующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.

Передний и задний ретракторы удалены, а во влагалище введено широкое заднее зеркало. Переднюю стенку влагалища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одновременно становится видимой вся лигированная широкая связка - от культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок спереди, до культи крестцово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яичники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вышеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается кровоточащая культя или часть ее, на место кровотечения накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватывают ткани на конце зажима и край слизистой влагалища. Если кровоточащий участок достаточно велик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 0, одновременно соединяя ее с краем слизистой влагалища. Накладывать гемостатический шов надо с осторожностью, не глубже первичных швов, чтобы не повредить мочеточник.

Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.

Перитонизация малого таза путем наложения кругового кисетного шва является вторым шагом в подвешивании культи влагалища. Шов начинается у переднего края брюшины и культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок. После подшивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продолжают накладывать шов вниз до культей кардинальной и крестцово-маточной связок, которые соединяют с краем влагалища, чтобы обеспечить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-двумя стежками. Теперь шов переходит на противоположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крестцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцово-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизированным, а культи широкой связки ретроперитонизированными.

Просвет культи влагалища оставляют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперационного абсцедирования в малом тазу. Закрывающий край культи влагалища непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, соответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз прошивают и фиксируют к культе влагалища (это третий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Далее шов продолжают вверх, до места его начала, завершая закрытие края культи. Два швадержалки на культях крестцово-маточных связок связывают между собой, закрывая тем самым заднее дугласово пространство и уменьшая вероятность возникновения энтероцеле.

Завершая операцию, следует осмотреть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце операции, а не в начале, так как наполненный мочевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влагалище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.

Влагалищная экстирпация матки – это оперативное вмешательство, при котором выполняется удаление тела матки и шейки через влагалище.

Многие оперирующие гинекологи, имена которых широко известны в медицинском мире, считают несправедливым отношение со стороны коллег к проведению данной операции, которая наряду с другими методами имеет огромное количество преимуществ.

Операция гистерэктомия во всём мире занимает лидирующее место в гинекологической хирургии, второе после кесарева сечения. Гистерэктомией называют удаление матки, по статистике около 50% из всех операций занимает экстирпация матки (удаление матки вместе с шейкой).

Ежегодно в мире проводят более полумиллиона экстирпаций матки. Вопреки тому, что эту операцию практикуют достаточно часто, целесообразность её вызывает в медицинском мире огромное количество споров.

Условно можно разделить врачей на две группы, одна группа придерживается консервативных взглядов и настаивает на сохранении органов, если нет угрозы жизни пациентки. Вторая же группа считает, что в определённом возрасте матка становится бесполезной для организма, несёт некую угрозу жизни для женщины из-за возникновения заболеваний, очень часто протекающих бессимптомно.

В США, к примеру, практикуется удаление матки женщинам старше пятидесяти лет для того, чтобы уберечь их от возникновения онкозаболеваний. Для сравнения, из всех выполненных операций только 10% провели по поводу рака, оставшиеся 90% - в связи с достижением определённого возраста, развитием доброкачественных опухолей, эндометриоза, выпадения матки и прочее.

Методы выполнения экстирпации матки

абдоминальная,
влагалищная.

Также они выполняются в различных вариациях: производится удаление придатков, полная или частичная экстирпация влагалища и прочее.

Влагалищная экстирпация матки в медицинском мире считается «золотым стандартом». Абдоминальный метод довольно часто приводит к возникновению осложнений, сопровождается значительной кровопотерей, длительным пребыванием пациенток в стационаре, продолжительным восстановительным периодом с потерей трудоспособности на весь реабилитационный период. Несмотря на это, по данным мировой литературы, только 25% таких операций проводят более безопасным методом.

Х. Рич считает, что столь нерациональный подход хирургов к выбору метода удаления матки связан с тем, что немногие гинекологи владеют опытом проведения данной операции. Можно сказать больше: почти 100% всех специалистов владеют только одним из двух классических методов. По его мнению, соотношение частоты абдоминальной и влагалищной экстирпации матки будет меняться по мере роста мастерства специалистов, уже сейчас более 50% операций при доброкачественных заболеваниях можно эффективно выполнять более безопасным методом.

Влагалищная экстирпация, по сравнению с абдоминальным методом, имеет огромное количество плюсов:

на теле женщины не остаётся шрамов,
быстро восстанавливается организм и нормализуется физическое состояние,
минимальная кровопотеря,
маленький процент возникновения осложнений,
низкая смертность.

Показания к влагалищной экстирпации

сильная степень опущения либо выпадение матки,
субмукозные миомы и фибромиомы матки,
эндометриоз внутреннего типа,
субсерозный узел на ножке,
некроз миоматозного узла,
смена пола.

Также влагалищная экстирпация выполняется при доброкачественных опухолях, не превышающих размеров головки новорожденного, у пожилых и ослабленных пациенток, так как при применении абдоминального метода течение операции и реабилитационный период проходят тяжелее.

Противопоказания

кесарево сечение,
острые воспалительные заболевания соседних органов,
крупные размеры матки.

Влагалищная экстирпация матки может быть выполнена вместе с придатками (яичниками и маточными трубами). Многие хирурги производят удаление влагалища вместе с маткой для того, чтобы избежать рецидива в виде вагинальной грыжи. Эту операцию можно смело назвать самым худшим вариантов для пациентки, ведь женщина лишается половой принадлежности.

Разумеется, такую операцию пациенткам, живущим половой жизнью, не применяют, также неприменима она женщинам пожилого возраста, даже не ведущим половую жизнь, так как экстирпация влагалища и матки является чрезмерной травмой для организма и может иметь тяжёлые последствия.

Впервые операцию по удалению матки с частичной экстирпацией влагалища с применением леваторопластики предложил Е.Я.Янкелевич. Такой метод более приемлемый, ведь сохраняется возможность ведения половой жизни у женщины. Но минусы всё же есть, для пожилых пациенток он слишком травматичен, а молодые женщины утрачивают менструальную функцию.

Осложнения после выполнения влагалищной экстирпации матки

По данным статистики, осложнения во время операции возникают только в 25% случаев. На самом деле, это очень маленький процент возникновения осложнений для такой сложной операции, да и осложнения в основном незначительные и легкоустранимые.

Во время выполнения операции при вскрытии заднего свода может быть повреждена прямая кишка или прилежащий отдел кишечника, а в работе с передним сводом может произойти ранение мочевого пузыря. Также возможно ранение сосудов, а затем и формирование гематом, что может спровоцировать кровотечение.

Вероятность возникновения послеоперационных осложнений составляет только 5%, таких как выпадение влагалища (в случае, если не выполнялась экстирпация влагалища), формирование спаек, перитонит, сепсис, недержание мочи, тромбоэмболия и прочее.

Нужно помнить, что в послеоперационном периоде пациенткам следует в течение двух месяцев носить компрессионное бельё, необходимо исключить половые контакты, походы в сауну, бассейн. Осмотр гинеколога возможен только через шесть недель после операции, за исключением возникновения кровотечений. При появлении затруднения дыхания, кровянистых выделений, длительной слабости, предобморочного состояния, повышения температуры нужно незамедлительно обратиться в стационар, где проводилась операция.

В случае, если экстирпация матки была выполнена по врачебной ошибке молодой женщине, планирующей в будущем стать мамой, наша компания предлагает женщине стать участницей нашей программы суррогатного материнства.

Юристы нашей компании имеют огромный опыт в данном вопросе, они защитят ваши интересы в суде и докажут ошибку врача, а мы предоставим суррогатную маму. Для участия в программе суррогатного материнства вам нужно только заполнить

При серьезных заболеваниях органов репродуктивной системы может быть назначена влагалищная гистерэктомия. Представляет собой операцию, при которой удаляется матка через вагину. Процедура болезненная и проводится под общим наркозом, а восстановительный период длится долго.

Свернуть

Влагалищная гистерэктомия

Что такое влагалищная гистерэктомия?

Это процедура, посредством которой происходит удаление матки через вагинальный доступ. Представляет собой одно из наиболее распространенных гинекологических вмешательств, но к его применению прибегают в крайних случаях. При несерьезных заболеваниях достаточно использование альтернативных методов терапии. Но они неэффективны при раке матки, поэтому требуется полное или частичное удаление органа.

Оперативное вмешательство проводится хирургом, имеющим специализацию в гинекологии. Чаще всего имеет место лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. В этом случае в брюшной полости выполняется разрез, через который вводится специальный оптический прибор. Доктор может контролировать ситуацию, так как изображение с лапароскопа передается на специальный экран.

В каких случаях проводится операция?

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопическим сопровождением показана в таких случаях:

многочисленные фибромиомы в области матки, которые быстро разрастаются;
некротизированные новообразования во влагалище, которые имеют широкое основание и соединяются с маточной стенкой;
очень сильное ожирение у женщины, у которой диагностирована фибромиома матки;
рак репродуктивных органов;
выпадение матки или купола влагалища.

Обычно операция проводится при наличии злокачественных образований, но доброкачественные опухоли также могут стать показанием к процедуре. Это происходит в том случае, если они влияют на состояние здоровья пациентки. Например, они сдавливают другие органы брюшной полости, приводят к появлению маточных кровотечений, вызывают сильные боли у пациентки.

При возникновении любых симптомов женщина должна обратиться к врачу и пройти тщательную диагностику. После нее доктор примет решение относительно необходимости гистерэктомии. К ее применению прибегают только в тех случаях, если другие методы лечения будут неэффективными. Если женщина молодая, нужно сделать все возможное для сохранения матки, чтобы в дальнейшем она смогла стать матерью. Поэтому в терапевтических целях проводится консервативное лечение.

Противопоказания к операции

Операция по удалению матки противопоказана женщинам, у которых наблюдается выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Не абсолютным противопоказанием является слишком большая матка, из-за чего оперативное вмешательство может быть затруднено. В таком случае назначается абдоминальная операция. Кроме того, не рекомендуется проводить процедуру нерожавшим женщинам, так как после нее у них не будет возможности стать матерью естественным путем.

Как подготовиться к процедуре?

Правильная подготовка к процедуре очень важна, так как в некоторых случаях от этого зависит исход операции. Предварительно женщина должна пройти ряд дополнительных диагностических тестов. Обследование включает в себя кольпоскопию, анализ на цитологию, мазок на флору. Все это необходимо для определения степени тяжести заболевания, а также количества атипичных клеток, наличия инфекционных или венерических заболеваний.

Если у женщины обнаружен атрофический кольпит, необходима специальная дооперационная подготовка, чтобы после процедуры ткани лучше и быстрее восстанавливались. Для этого в течение месяца до операции женщина должна применять Эстриол в свечах (вводится дважды в неделю перед сном).

Если пациентка входит в группу риска относительно появления тромбоэмболических осложнений, подготовке необходимо уделить особое внимание. Предварительно женщина должна принимать вазоактивные и спазмолитические препараты, а также средства, снижающие реологические показатели крови. Кроме того, рекомендуется ношение компрессионного белья. Пациентка должна пройти обследование у сосудистого хирурга, а также УЗИ вен на ногах.

Подготовка самой женщины к проведению операции заключается в соблюдении таких правил:

нельзя заниматься сексом за 2 дня до операции;
запрещено принимать препараты, снижающие свертываемость крови, так как это может привести к кровотечению во время хирургического вмешательства;
следует принять ванну, удалить волосы с лобка за несколько часов до операции;
не принимать в пищу алкогольные напитки и продукты, способствующие вздутию живота, минимум за сутки до процедуры.
Опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Кроме того, пациентка должна соблюдать все рекомендации лечащего врача. Если у нее сохранен менструальный цикл, операция не должна попасть на период месячных. Предварительно с доктором следует согласовать точную дату хирургического вмешательства.

Порядок проведения процедуры

Тотальная гистерэктомия может быть выполнена двумя способами: с удалением придатков и без. Это зависит от степени тяжести заболевания.

Операция с удаление придатков

Обычно матку удаляют вместе с придатками (яичники и маточные трубы), если патологический процесс распространился и на них. Например, злокачественные образования появились в области одного или сразу двух яичников. Операция выполняется в таком порядке:

Подготавливают влагалище к операции. Для этого выскабливают опухоль из шейки матки (если она имеется), после чего обрабатывают влагалище мыльным раствором и спиртом. При наличии язв его дополнительно обрабатывают слабым раствором перекиси и фурацилина.
Для лучшего доступа к матке выполняется разрез левой стенки влагалища. Реже требуются надрезы сразу с обеих сторон. Он должен быть довольно глубоким, поэтому надрез тканей часто сопровождается выраженным кровотечением. Для уменьшения выраженности кровотечения рекомендуется обработать место разреза раствором новокаина с адреналином.
У женщин с широким влагалищем выполняют разрез после того, как опухоль будет закрыта влагалищной манжеткой. За счет этого уменьшится вероятность попадания инфекции и имплантация злокачественных клеток. С этой целью влагалище раскрывают, используя гинекологические зеркала. После этого хирург приступает к формированию влагалищной манжетки, захватывая специальными зажимами стенки влагалища. Выше них делается неглубокий разрез. После этого манжеткой накрывается раковое новообразование и выполняется шов.

Порядок проведения процедуры

Отделяют мочевой пузырь при помощи ножниц, аккуратно отсекая толстые связки, соединяющие его с шейкой матки.
Отодвигают маточную шейку, отделяют от нее прямую кишку, после чего расширяют разрез в области брюшной полости.
На маточные связки накладываются зажимы, благодаря чему орган легко смещается. Тело матки протягивают через отверстие, захватывая одновременно связку яичника, которая перевязывается. Это же делают и со связкой матки. Повторяют манипуляцию с другой стороны.
После этого орган сильно оттягивают в сторону, отсекают тазовую клетчатку. В конце происходит удаление матки вместе с придатками. Выполняется перитонизация, во время которой происходит накладывание швов на все раны.

В конце доктор обязательно зашивает промежностно-влагалищный разрез, после чего влагалище закрывают тампоном, смоченным в растворе стрептоцида. После операции женщина не может самостоятельно ходить в туалет, поэтому опорожнение мочевого пузыря происходит при помощи катетера.

Удаление матки без придатков

Такая процедура протекает немного быстрее. Требуется в том случае, если наблюдается раковый процесс только в области матки, не затрагивает ее придатки. Предварительно проводятся дополнительные диагностические тесты, подтверждающие, что нет вероятности образования метастазов. Гистерэктомия без придатков выполняется в следующие последовательности:

Дезинфицируется влагалище специальными средствами, иначе есть небольшая вероятность инфицирования во время оперативного вмешательства.
Надрезается влагалищная стенка, после чего в полученное отверстие вставляется ранорасширитель.
Делается надрез в брюшной полости, через который вводится оптический прибор — лапароскоп, необходимый для лучшей видимости во время операции.
Слегка отодвигаются различные структуры, которые препятствуют свободному доступу к маточной полости. Затем они фиксируются салфетками или специальной стерильной тканью.
Отодвигаются крупные связки, фиксирующие матку. На этом же этапе доктор перевязывает связки, держащие маточные трубы.
Надрезается складка между мочевым пузырем и маткой. Мочеточник и мочевой пузырь отодвигаются до тех пор, пока не будет открыт свободный доступ к органу.
Все связки, держащие матку, разрезают, а место разреза обязательно зашивают во избежание кровотечений.
Захватывается щипцами матка, после чего протягивается в выполненный влагалищно-промежностный разрез.

В конце выполняется перитонизация, во время которой зашиваются швы. Во влагалище вставляется тампон, смоченный раствором стрептоцида или вазелиновым маслом, на 12-18 часов.

Восстановительный период после процедуры

В течение первых 2 суток после вмешательства требуется инфузионная терапия. До выписки используется пневматическая манжетная компрессия, а затем на протяжении 2 месяцев женщина должна носить специальное компрессионное белье.

Назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов на протяжении 5-7 дней после операции. Также женщине показаны лекарства, ускоряющие процесс восстановления тканей. Швы обрабатываются раствором зеленки после каждого похода в туалет. Выписывают пациентку из больницы на 4-7 сутки после оперативного вмешательства.

Возможные последствия и осложнения

Одним из осложнений после хирургии может стать присоединение инфекционного процесса. Редко образуются тяжело заживающие гематомы, возможно формирование келоидных рубцов, а также возникновение спаек в области брюшной полости.

Теряется репродуктивная способность женщины – она больше не может стать матерью естественным путем. Притом после такой операции начинается менопауза. Прекращается выработка половых гормонов, необходимых для обмена веществ.

Результаты операции

Стоимость

Для проведения процедуры должны быть серьезные показания, так как такая манипуляция является довольно сложной. Выполнять операцию должен хирург с большим опытом работы.

Вагинальная гистерэктомия - процедура удаления хирургом матки через влагалище. Как правило, женщины направляются домой в день операции или в течение 24 часов после её окончания. Уже через шесть недель большинство пациенток возвращаются к привычной жизненной активности, хотя некоторые эффекты гистерэктомии наблюдаются до конца жизни.

Гистерэктомия через влагалище - минимально инвазивная операция, поэтому восстановление обычно продолжается быстрее и легче, чем после других типов удаления матки, например после абдоминальной гистерэктомии. Ещё одно преимущество рассматриваемого типа операции - отсутствие видимых швов.

В этой статье мы объясним, чего следует ожидать от влагалищной гистерэктомии. В частности, мы укажем, сколько времени женщине потребуется для того, чтобы снова приступить к работе, физической активности и управлению автомобилем. Кроме того, мы приведём несколько советов по ускорению восстановления, а также поговорим о долгосрочных эффектах процедуры и потенциальных осложнениях.

Как правило, уже через 24 часа после гистерэктомии или раньше женщине разрешают отправиться домой

Хирург может выполнить несколько типов . Выбор варианта хирургической процедуры зависит от состояния организма пациентки. Ниже приведены краткие описания всех типов.

Вагинальная гистерэктомия. Выполняется разрез внутри влагалища и через этот разрез удаляется матка.
Лапароскопическая гистерэктомия. Тонкая трубка с лампой и камерой на конце вводится в очень маленький разрез на животе. Через этот разрез хирург удаляет матку.
Абдоминальня гистерэктомия. Для удаления матки выполняется широкий разрез на животе.

Специалисты американского колледжа акушерства и гинекологии рекомендуют по возможности проводить вагинальную гистерэктомию при доброкачественных заболеваниях. Хирург может использовать данный тип операции для лечения следующих состояний:

небольших миом матки или доброкачественных образований в стенках матки;
тяжёлых или нерегулярных менструальных кровотечений, которые не удаётся остановить другими терапевтическими стратегиями;
пролапса матки, то есть состояния, при котором матка смещается со своего анатомического положения;
аденомиоза, при котором выстилающий слой внутренней стенки матки (эндометрий) врастает в стенку матки, вызывая боль и сильные кровотечения.

Чего ожидать от вагинальной гистерэктомии?

Каждая пациентка восстанавливается после влагалищной гистерэктомии по-разному. Ниже приведены сроки и состояния организма, на которые женщины могут приблизительно ориентироваться после проведения операции.

Сразу после операции

По мере того как будет проходить эффект анестезии, женщине предстоит чувствовать слабость и сонливость. Медсестра и другой медицинский персонал в этот период могут следить за уровнем кровяного давления, болевыми ощущениями пациентки, восстановлением тканей и другими факторами.

Одних женщин выписывают в день операции, другим - приходится провести в больнице сутки или дольше. Сроки выписки зависят от того, насколько успешной была операция, а также от потенциальных осложнений.

Сразу после процедуры женщина может обнаружить у себя следующее.

Швы внутри влагалища, которые вскоре растворятся самостоятельно и не нуждаются в удалении.
Марлю, похожую на тампон, которая помещена во влагалище с целью снижения кровотечения после операции. Эта марля должна быть удалена перед выпиской.
Маленькую трубку, которая иногда вводится во влагалище для облегчения вывода крови и жидкости. Она также удаляется медсестрой перед отправкой пациентки домой.
Мочевой катетер, который не выводится до тех пор, пока женщина не сможет самостоятельно ходить. Кроме того, к ней должны вернуться позывы к мочеиспусканию. После того как катетер удаляется, врач или медсестра должны убедиться в том, что женщина может опорожнять мочевой пузырь.

В течение первых недель после операции

В течение первых нескольких недель после операции нормальный процесс восстановления может сопровождаться следующим.

Кровотечениями, которые по силе соответствуют средним . Такие кровотечения периодически возникают и исчезают, но со временем объёмы выделений должны уменьшаться.
Небольшой болью и дискомфортом в нижней части живота.
Вздутием живота или запорами, что связанно с временным замедлением активности кишечника.

Выписка после вагинальной гистерэктомии

Некоторых женщин могут выписать в день операции или в течение следующих 24 часов. Другие пациентки могут провести в больнице на день или два дольше, в зависимости от осложнений или медицинских проблем, которые возникли в результате выполнения процедуры.

Притом что вагинальная гистерэктомия значительно менее инвазивна, чем другие операции по удалению матки, для полного восстановления и возвращения к привычной жизненной активности женщине всё же потребуется некоторое время подождать. После того как пациентка покинет больницу и отправится домой, ей важно ограничить активность на несколько последующих недель и следовать тем инструкциям по уходу, которые при выписке даст врач.

Возвращение к работе после вагинальной гистерэктомии

Некоторые женщины по согласованию с врачом возвращаются к привычной трудовой деятельности уже через 2-3 недели после операции. Другим пациенткам приходится ждать до шести недель или дольше. В общем случае это время зависит не только от скорости восстановления организма, но и от характера работы.

Управление автомобилем после вагинальной гистерэктомии

Женщина может вернуться к управлению автомобилем через 2-3 недели после операции, но для этого она должна:

прекратить приём любых обезболивающих препаратов, которые могут вызвать сонливость;
чувствовать себя комфортно, свободно занимать позицию за рулём, без труда пристёгиваться ремнём безопасности и не чувствовать боли при управлении автомобилем;
при необходимости быть способной внезапно остановить автомобиль путём быстрого и резкого нажатия на педаль тормоза;
иметь возможность свободно вращать корпусом тела, чтобы получать обзор во всех необходимых направлениях.

Если женщина будет практиковать некоторые упражнения каждый день после операции, она сможет вернуться к обычной жизни уже через 4-6 недель. Ей следует поговорить с врачом перед началом напряжённой физической активности, в частности, перед подъёмом тяжёлых предметов или перед возобновлением тренировок в контактных видах спорта.

Упражнения после вагинальной гистерэктомии

Лёгкие упражнения, такие как ходьба, обеспечивают подвижность кишечника и могут снизить риск тромбообразования. Прогулки должны начинаться с небольших расстояний, а затем дистанции следует увеличивать каждый последующий день. Таким образом женщина будет постепенно повышать свою выносливость и увеличивать энергетический запас.

Чего необходимо избегать после вагинальной гистерэктомии?

Для того чтобы во время восстановления после гистерэктомии не возникло проблем, необходимо соблюдать следующие правила.

Не помещать во влагалище никаких предметов от 4 до 6 недель. К числу таких предметов относятся тампоны, а также половой член, пальцы или сексуальные игрушки.
Ограничить подъём тяжёлых предметов в течение первых шести недель после операции. Не следует поднимать на руки детей или передвигать мебель.
Избегать выполнения тяжёлых для этого периода задач, например работы в саду.
Избегать плавания до тех пор, пока врач не подтвердит, что все швы полностью зажили.

Советы по восстановлению после вагинальной гистерэктомии

Если женщина будет следовать ниже приведённым рекомендациям, её тело после вагинальной гистерэктомии заживёт быстро и успешно.

Дайте организму отдых. Поставьте целью проводить во сне не менее 8 часов каждую ночь. Спать необходимо дольше, если имеется постоянное чувство усталости.
Соблюдайте сбалансированную диету. Потребляйте большое количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и белка. Помните, что здоровая пища способствует регенерации тканей и поддерживает необходимый энергетический уровень.
Включите в свой рацион продукты, богатые клетчаткой. Запоры - распространённое явление после операций. К тому же, они могут усугубиться при приёме определённых лекарственных средств. Если опорожнение кишечника представляет для вас трудную или болезненную задачу даже при употреблении продуктов, богатых клетчаткой, то следует рассмотреть возможность приёма слабительных препаратов и одновременно увеличить объёмы потребления воды.
Откажитесь от курения. Курение затрудняет заживление ран и таким образом делает процесс реабилитации после хирургического вмешательства более длительным. Отказ от курения перед операцией снизит риск возникновения проблем от анестезии. В случае необходимости расскажите врачу о планах бросить курить или о желании подвергнуться никотинзаместительной терапией перед операцией.
Посещайте больницу. Врач порекомендует приходить на регулярное обследование, которое предоставит пациентке возможность обсуждать процесс восстановления и задавать специалисту вопросы.

Осложнения после вагинальной гистерэктомии

Гистерэктомия считается безопасной операцией, которая связана с небольшими рисками осложнений, если выполняется квалифицированным хирургом. Притом что осложнения возникают редко, они могут включать следующее:

инфекции;
сильные кровотечения;
повреждение соседних органов, включая мочевой пузырь и кишечник;
тромбообразование в ногах;
проблемы с анестезией, которые могут затрагивать органы дыхания или сердце (наблюдаются редко).

Долгосрочные эффекты вагинальной гистерэктомии

Женщина может ожидать определённые долгосрочные эффекты после того как её матка будет удалена. К таким эффектам относится следующее.

Полное прекращение менструальных циклов. Это может принести облегчение женщинам, с нерегулярными или сильными кровотечениями, или другими проблемами, связанными с менструальными циклами.
Женщина больше не сможет забеременеть, но во время сексуальной активности ей следует продолжать предохраняться от инфекций, передающихся половым путём (ИППП).
Если удалены яичники, то есть выполнена , то вскоре после операции женщина начнёт сталкиваться с симптомами . Эти симптомы могут быть более неприятными, чем у женщин, которые после хирургического вмешательства сохраняют яичники. Когда симптомы мешают женщине вести повседневную жизненную активность, она может обратиться к гинекологу, чтобы облегчить своё состояние.
Если в ходе операции яичники не удалялись, пациентка не вступит в менопаузу сразу после хирургической процедуры.

Женщина может нуждаться в прохождении дальнейших , если шейка матки не была удалена. В случае обнаружения раковых или предраковых клеток могут потребоваться другие диагностические процедуры.

Некоторые женщины могут сталкиваться с депрессией, перепадами настроения и другими эмоциональными проблемами после гистерэктомии. Они также могут почувствовать снижение сексуального влечения, особенно в тех случаях, когда были удалены яичники.

Если женщина имеет любые из перечисленных проблем, ей следует поговорить об этом с врачом, который может поддержать её советами и выписать эффективные лекарственные препараты.

Другие типы гистерэктомии

Если женщине не подходит влагалищная гистерэктомия, врач может предложить другие типы удаления матки

Эксперты Американского колледжа акушерства и гинекологии рекомендуют вагинальную гистерэктомию в качестве приоритетного хирургического варианта при лечении доброкачественных состояний. Данный тип удаления матки менее инвазивен по сравнению с другими, после него не остаются видимые шрамы, а процесс реабилитации протекает относительно легко и быстро.

В некоторых случаях влагалищная гистерэктомия представляется врачам неподходящим методом лечения, поэтому вместо неё рекомендуются другие типы удаления матки. Совместное решение относительно использования той или иной хирургической опции принимается после беседы женщины и её гинеколога.

Вагинальная гистерэктомия обычно не выполняется, если у женщины имеется следующее:

рак или подозрение на рак органов репродуктивной системы;
большие миомы матки;
эндометриоз;
рубцы или адгезии от предыдущих операций.

Во время гистерэктомии, кроме матки, могут быть удалены и другие органы. К вариантам выполнения операции относится следующее.

Тотальная или полная гистерэктомия. Полное удаление матки и шейки матки. Шейка матки - нижний конец полого органа. Это узкий проход, который соединяет матку с влагалищем.
Радикальная гистерэктомия. Это гистерэктомия, в ходе которой удаляются связки, подходящие к матке, и верхняя часть влагалища. В некоторых случаях хирург также удаляет близлежащие лимфатические узлы.
Частичная гистерэктомия. Удаляется только верхняя часть матки, а шейка матки остаётся на месте. Операцию такого типа также называют субтотальной или супрацервикальной гистерэктомией. Через влагалище такую операцию выполнить невозможно - для проведения частичной гистерэктомии требуется абдоминальный разрез.

Важно понимать, что термин «гистерэктомия» означает удаление матки. Операция по удалению фаллопиевых труб называется сальпингэктомией, при удалении яичников хирургическую процедуру принято называть оофорэктомией, а при удалении и фаллопиевых труб, и яичников - сальпингоофорэктомией.

Во время беседы с лечащим врачом женщине следует поинтересоваться, будет ли она подвергаться описанным выше процедурам вместе с гистерэктомией.

Заключение

Большинство женщин быстро восстанавливаются после вагинальной гистерэктомии и уже через несколько недель возобновляют привычную жизненную активность.

Чтобы правильно выбрать тип гистерэктомии, женщина должна провести беседу с лечащим врачом и хирургом. В процессе разговора пациентка узнает, является ли вагинальная гистерэктомия лучшим вариантом для неё.

Влагалищная экстирпация матки - удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом.

СИНОНИМЫ

Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, ММ небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки - не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

От правильной подготовки больной к операции зависит исход оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстриол в свечах (овестин©) два раза в неделю в течение месяца. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс©, троксерутин, эсцин) и средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол), ношение компрессионного белья. По показаниям - консультация сосудистого хирурга, проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллина + клавулановой кислоты в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно периоперационное троекратное применение защищённых пенициллинов: введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПО МЕЙО

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).

Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия).

Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок.

На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны.

Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцовоматочные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.

Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку.

Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов - слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами.

Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо- пластику.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТСУТСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости - боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже).

Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём.

Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность.

Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища - всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции).

Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно- маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В МОДИФИКАЦИИ В.И. КРАСНОПОЛЬСКОГО И СОАВТ.

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем.

Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера.

Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина - она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina.

Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку.

Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки.

На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки.

Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.

Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение.

Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово- маточных связок.

Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможные интраоперационные осложнения:

●ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;

●ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;

●ранение мочеточника - редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем - по рёбрам матки;

●ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции - в условиях хорошей видимости (дополнительные источники света, использование отсоса, зеркал, подъёмников) при потягивании за ранее наложенные лигатуры пытаются достичь гемостаза наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прошивают гематому. Повторно осматривают культи всех связок и сосудов, которые могут дать значимое кровотечение. При любом способе перитонизации (кисетный, скорняжный шов, Побразные швы) культи всех связок и сосудов должны быть расположены экстраперитонеально. Далее накладывают редкие швы на купол влагалища, можно купол влагалища оставить открытым. В случае продолжающегося кровотечения, нарастания гематомы, невозможности осуществления надёжного гемостаза влагалищным доступом проводят лапаротомию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация пациенток - на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

●Применение инфузионной терапии в течение первых двух суток в объёме 800–1200 мл.

●Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 мес.

●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений - прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ надропарина кальция в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства крови: декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 (реополиглюкин©), пентоксифиллина.

●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 раза в день).

●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет - после каждого мочеиспускания), спринцевание с 3х суток после операции.

●Выписка на 4–7е сутки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

●использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников (детралекс©, троксерутин, эсцин), энзимотерапии;

●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ношение компрессионного белья в течение 2 мес; исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр в зеркалах - только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).