Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестринского дела.
Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работников единой терминологии и определений некоторых понятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-
требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путанице. У врачей сегодня существует Международный классификатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.
В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сестрами.
В настоящее время сестринский процесс (слово «процесс» означает ход событий, его этапы) является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.
Сестринский процесс - это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
Достижение цели сестринского процесса осуществляется с помощью:
создания базы информационных данных о пациенте;
определения потребностей пациента в сестринском
обозначения приоритетов в сестринском обслужива нии, их первоочередности;
определения целей и составления плана ухода, мо билизации необходимых ресурсов;
реализации плана, то есть оказания сестринской по мощи прямо и косвенно;
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход с целью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациента проблем в уходе.
Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь зование научных методов определения медико-санитар ных потребностей пациента, семьи или общества, а так же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф фективно удовлетворены посредством сестринского ухо да с непременным участием пациента или членов его семьи.
Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си туации методами сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования) пациента, родственников, медицинских работников.
Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицинской документацией, если это возможно. Вспомните факторы и приемы, повышающие эффективность общения:
умение вести разговор;
проверьте правильность восприятия пациентом ва ших вопросов;
ш задавайте открытые вопросы;
соблюдайте паузы и культуру речи;
проявите умение представить себя;
применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его
интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.
Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формулируйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности. Не требуйте от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Запоминайте его ответы и регистрируйте в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.
Методы обследования пациента
Существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на стоящее время как физиологических, психологи ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из менением состояния здоровья или изменением тече ния заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе ние пациента в постели, состояние кожных покровов,
температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
оцениваются социально-экономические данные, оп ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;
оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по ведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, зависим от окружения, медицинских работников).
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения документировать данные обследования пациента обследование, как правило, является успешным.
II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и
148
психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На пример:
Тревога, связанная с беспокойством пациента по по воду предстоящей операции.
Риск развития пролежней, обусловленный длитель ной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
149
III этап - определение целей сестринского вмешатель ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре зультатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планированием надо понимать процесс формирования целей (то есть желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап - планирование объема сестринских вмеша тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских
■ вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:
Определение типов сестринских вмешательств.
Обсуждение с пациентом плана ухода.
Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
Выполнение плана ухода в установленные сроки.
Координация сестринских услуг в соответствии с со гласованным планом.
Координирование ухода с учетом любого предостав ляемого, но не запланированного ухода или запла нированного, но не предоставляемого ухода.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
V этап - включает в себя:
Сравнение достигнутого результата с запланированным.
Оценку эффективности запланированного вмешатель ства.
Дальнейшую оценку и планирование, если желае мые результаты не достигнуты.
Критический анализ всех этапов сестринского про цесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
100 р бонус за первый заказ
Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line
Узнать цену
Сестринский процесс – системный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента.
– метод организации профессиональной деятельности медицинской сестры, направленной на удовлетворение потребностей пациента в качественной медицинской помощи.
– научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на удовлетворение потребностей пациента в уходе с непременным его участием или членов его семьи.
– научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.
Цель : поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.
Этапы :
I. Сестринское обследование (оценка ситуации, конкретных потребностей пациента и необходимых ресурсов; сбор/получение объективных данных).
Опрос (сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни);
Осмотр пациента (измерение роста, массы тела, температуры, АД, пульса, ЧСС, ЧДД, осмотра кожи и т.д.)
II. 
Сестринская диагностика
/выявление проблем пациента = постановка сестринских диагнозов.Анализ полученной информации → формулирование проблем пациента существующих (беспокоят пациента в настоящее время) и потенциальных (ещё не существуют, но могут возникнуть с течением времени) → определение факторов, способствующих развитию этих проблем → система приоритетов (т.к. проблем несколько) → первичный приоритет (проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного)
III. Определение целей сестринского вмешательства; планирование - определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода. Оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.
IV. 
Выполнение плана сестринского ухода -
выполнение плана ухода в установленные сроки; координация сестр. услуг в соответствии с согласованным планом; координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.
Цель: обеспечение соответствующего ухода за больным т.е. оказание помощи пациенту в удовлетворении жизненных потребностей.
Меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Зависимое, взаимозависимое и независимое сестринское вмешательство
V. Оценка эффективности сестринского вмешательства - сравнение достигнутого результата с запланированным; оценку эффективности запланированного вмешательства; дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты; критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Воткинский медицинский колледж
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
ПО ОФОРМЛЕНИЮ
Сестринской истории болезни
(Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей совместителей)
Специальность: 060501 «Сестринское дело»
Составитель: Н.А. Висящева
Воткинск
Сестринской истории болезни
Сестринская история болезни заполняется пастой черного цвета, печатным шрифтом (разборчиво), данные об аллергии на лекарственные вещества выносятся на титульный лист красным цветом.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов.
На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:
® профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;
® доверительная обстановка, достаточное время;
® конфиденциальность;
® участие матери и, если необходимо других лиц;
® участие других медицинских работников.
Этапы сестринского процесса.
Краткая характеристика сестринского процесса.
I этап – медицинское сестринское обследование : оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.
Задача медицинской сестры – обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.
При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:
1) субъективные нарушения, на которые указывает пациент (жалобы больного), обращая внимание какие жалобы для пациента более значимы;
2) состояние основных функциональных систем организма пациента;
3) данные полученные при лабораторных исследованиях и инструментальном обследовании проведенные ранее.
Цели :
§ сформировать информационную базу данных о пациенте на момент поступления в отделение.
§ определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.
§ определить, в каком уходе нуждается пациент.
Основные действия:
§ сбор данных для медсестринской истории болезни;
§ проведение физического обследования;
§ сбор лабораторных данных;
§ интерпретация данных:
а. оценка значимости данных;
б. формирование групп данных, формулирование проблем пациента.
II этап – выявление проблем пациента (сестринские диагнозы).
При выявлении проблем пациента необходимо выделять:
§ физические (боль, кашель и т.д.),
§ психологические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.),
§ социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.),
§ эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
Критерии выбора приоритетов:
· Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
· Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
· Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
· Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
III этап – планирование сестринских вмешательств.
Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.
Основные действия:
§ определение необходимых мероприятий;
§ определение первоочередных действий;
§ консультации;
§ написание медсестринского плана.
Постановка целей сестринских вмешательств (для каждой проблемы):
а. краткосрочных – направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.
б. долгосрочных – направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с больным человеком и его дальнейшую реабилитацию.
Каждая цель включает 3 компонента:
· действие;
· критерии (дата, время, расстояние);
· условие (с помощью кого/чего-либо).
Требования к постановке целей ухода:
· цели должны быть реальными (достижимыми).
· необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
· цели сестринских вмешательств должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
· цели должны формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Составление плана сестринской помощи: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.
При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».
IV этап – реализация плана сестринского ухода.
Цель: скоординировать работу по предоставлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:
§ независимое сестринское вмешательство – выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.
§ зависимое сестринское вмешательство – выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции пациента на манипуляцию в индивидуальной карте пациента.
§ взаимозависимое сестринское вмешательство – выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших пациента.
Основные действия:
§ повторная оценка состояния пациента;
§ пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;
§ выполнение поставленных задач.
Похожая информация.
Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.
Сестринский процесс состоит из 5 этапов:
- 1. сестринское обследование (сбор информации о пациенте);
- 2. сестринская диагностика (определение потребностей);
- 3. определение целей и планирование ухода;
- 4. реализация плана ухода;
- 5. оценка и коррекция ухода в случае необходимости.
Все этапы в обязательном порядке регистрируются в документации к осуществлению сестринского процесса.
I этап - сестринское обследование. Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи. Учитывая реалии российского практического здравоохранения, предлагается осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека. Для этого она расспрашивает пациента, производит его физическое обследование по органам и системам, изучает его образ жизни, выявляет факторы риска по данному заболеванию, знакомится с историей болезни, беседует с врачами и родственниками, изучает медицинскую и специальную литературу по профилактике заболевания и уходу за пациентом. Тщательно проанализировав всю собранную информацию, медицинская сестра приступает ко II этапу - сестринской диагностике.
Сестринская диагностика всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его размещение и преодоление. Сестринская диагностика может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринские диагнозы могут быть физиологические, психологические, духовные, социальные, а также настоящие и потенциальные. В конце второго этапа медицинская сестра определяет приоритетные проблемы, то есть те проблемы, решение которых наиболее важно в настоящий момент.
На III этапе сестра формирует цели и составляет индивидуальный план сестринских вмешательств. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики, в которых перечислены мероприятия, обеспечивающие качественную сестринскую помощь по данной сестринской проблеме. В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей и записывает в сестринскую историю болезни.
IV этап - реализация сестринских вмешательств. Не обязательно сестра выполняет все сама, часть работы она поручает другим лицам - младшему медицинскому персоналу, родственникам, самому пациенту. Однако, ответственность за качество выполненных мероприятий она принимает на себя. Сестринские вмешательства бываю 3 видов: 1. Зависимое вмешательство - выполнение под наблюдением врача и по назначению врача; 2. Независимое вмешательство - действие медицинской сестры по собственному усмотрению, то есть помощь пациенту в самообслуживании, наблюдение за пациентом, советы по организации досуга и т.д. 3. Взаимозависимое вмешательство - сотрудничество с врачами и другими специалистами.
Задача V этапа - определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости. Оценка осуществляется сестрой непрерывно, индивидуально. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. Сестринский процесс применим в любой области сестринской деятельности, в том числе и в профилактической работе.
Понятие об этапах сестринского процесса Выделяют 5 основных этапов сестринского процесса.
Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел 4 этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка).
Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением Стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап
- сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
I этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методом сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированное интервьюирование) пациента, родственников, медицинских работников, пользуется сведениями из истории его болезни и других источников информации.
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время - физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
- оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т. д.;
- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из него.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки.состояния, умения документировать данные обследования пациента, обследование, как правило, является успешным.
II этап
- сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз
- это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникнове-ния и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:
1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции.
2. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информацион-ный инструмент необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, для документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т. д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов является сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
III этап
- определение целей сестринского вмешательства, т. е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планирование надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для дос-тижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап
- планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.
Планирование включает в себя:
1. Определение типов сестринских вмешательств.
2. Обсуждение с пациентом плана ухода.
3. Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.
2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.
3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.
V этап
- оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. V этап - включает в себя:
1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.
2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.
3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.
4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
4.3. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
СУБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Сбор информации.
Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.
Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.
В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
Содержание субъективной информации:
общие сведения о пациенте;
расспрос пациента, информация о пациенте;
жалобы пациента в настоящее время;
история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
боль: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль.
4.4. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов ис-следования.
Содержание объективной информации:
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота, затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (см. стр. 248-249);
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация)), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация, и др.
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип)), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно-стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дых. движений в 1 мин., поверхностное, ритмичное);
АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь),
память: сохранена, нарушена;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
сон: потребность спать днем;
способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, резервы.
Оценка психосоциального состояния пациента:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности. При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.
Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.
Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:
состояние сознания;
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых;
состояние органов кровообращения и дыхания; в функцию органов выделения, стул.
Состояние сознания
1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной
недостаточности.
6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. болезнях - лицо отечное, бледное.
лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица.
митральный «румянец* - цианотичные щеки на бледном лице.
пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.
безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.
Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода
1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть):
1) дышать;
2) есть;
3) пить;
4) выделять;
5) спать, отдыхать;
6) быть чистым;
7) одеваться, раздеваться;
8) поддерживать температуру тела;
9) быть здоровым;
10) избегать опасности;
11) двигаться;
12) общаться; поклоняться;
13) иметь жизненные ценности материальные и духовные;
14) играть, учиться, работать;
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
4.4.2. Антропометрия:
Это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучение измерительных и описательных признаков. К измерительным метопам относятся определение массы тела, роста, измерение окружности грудной клетки и некоторые другие.
Определение массы тела пациента
Цель: диагностическая.
Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.
Противопоказания:
- тяжелое состояние пациента;
- постельный режим. Оснащение:
- весы медицинские;
Рис.2. Антропометрия:
а - измерение роста; б - взвешивание; в - измерение окружности грудной клетки
Чистая продезинфицированная клеенка 30 х 30 см на площадку весов;
- емкость с дезраствором для дезинфекции клеенки, перчаток;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ный раствором моющего средства;
- ветошь для двукратной обработки клеенки;
- перчатки латексные. Обязательное условие:
- взвешивание проводится взрослых пациентов;
- натощак утром, в одни и те же часы;
- после предварительного опорожнения мочевого пузыря;
- после освобождения кишечника;
- в нательном белье.
Таблица 4.4.2(1)
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель и ход процедуры; получить согласие пациента. | Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию |
| 2. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. | |
| 3. Отпустить затвор весов. | Необходимо убедиться, что весы правильно работают. |
| 4. Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор. | |
| 5. Застелить клеенку на площадку весов. | |
| 6. Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек). | Необходимое условие для взвешивания. |
| 7. Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие. | Получение реальных достоверных результатов массы тела. |
| 8. Закрыть затвор. | Профилактика сбоя весов. |
| 9. Предложить пациенту осторожно сойти с весов. | |
| 10. Записать данные взвешивания в температурный лист. | Обеспечение контроля массы тела пациента и преемственности в передаче информации. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Снять клеенку и обработать ее методом двукратного протирания 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства. | |
| Обеспечение инфекционной безопасности |
Измерение роста пациента
Цель: диагностическая.
Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.
Оснащение:
- ростомер вертикальный;
- чистая продезинфицированная клеенка 30x30 см;
- емкость с дезраствором;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства;
- ветошь для обработки клеенки, ростомера;
- перчатки латексные;
- бумага, ручка.
Обязательное условие: определение роста взрослого пациента проводится после снятия обуви и головного убора.
Таблица 4.4.2(2)
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. остановить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель исследования и положение тела во время процедуры | Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию. |
| 2. Вымыть руки, надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3. Застелить клеенку на площадку | |
| 4. Встать сбоку от ростомера и поднять планку выше предполагаемого роста пациента | |
| Проведение процедуры | |
| 1. Предложить пациенту встать на площадку ростомера на клеенку так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера затылком лопатками, ягодицами, пятками | Достижение достоверности данных исследования |
| 2. Установить голову пациента так. чтобы наружный угол глазницы и наружный слуховой проход были на одном горизонтальном уровне. | Это обеспечит правильное положение головы по отношению к планке ростомера. |
| 3. Опустить планку ростомера на темя пациента. | |
| 4. Предложить пациенту сойти с площадки ростомера. | |
| 5. По шкале ростомера определить рост пациента, записать результат: l = | Обеспечение преемственности в передаче информации |
| 6. Сообщить пациенту о результатах измерения. | Обеспечение права пациента на информацию. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Убрать клеенку и протереть двукратно 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства. | Обеспечение профилактики грибковых заболеваний. |
| 2. Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
4.4.3. Оценка функционального состояния пациента
4.4.3.1. Пульс и eго характеристика
Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики.
Рис.3. Точки пальцевого прижатия артерий
Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.
Рис.4. Положение руки
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напря-жения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств
Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.
Таблица 4.4.3.1
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| Обеспечение осознанного участия в совместной работе. | |
| 2. Объяснить суть и ход процедуры | Психологическая подготовка пациента. |
| Соблюдение прав пациента. | |
| 4. Подготовить необходимое оснащение. | |
| 5. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение личной гигиены |
| Выполнение процедуры | |
| 1.Придатъ пациенту удобное положение сидя или лежа. | Создание комфортного положения, с целью обеспечения достоверного результата. |
| 2. Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2,3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца). | Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Сравнение характеристик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии и определения более четкой пульсации 2-й (указательный) палец является наиболее чувствительным, поэтом» его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца. |
| 3. Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд. | Обеспечение точности определения частоты пульса. |
| 4. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. | Для определения ритма пульса. |
| 5. Оценить наполнение пульса. | Определение величины объема артериальной крови, образующей пульсовую волну |
| 6. Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса | Для представления о величине артериального давления. |
| Окончание процедуры | |
| 1 Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а е листе наблюдения - цифровым способом. | Исключается ошибка при документировании результатов исследования пульса. |
| 2. Сообщить пациенту результаты исследования. | Право пациента на информацию |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
4.4.3.2. Измерение артериального давления
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуля-ции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измере-ния давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.
В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.
Рис.5. Тонометры
Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артериальное давление может быть недостоверным.
В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.
У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-135 мм рт. ст. (допустимое - 140 мм рт. ст.); диастолического - от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое - 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт. ст.
При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД - артериальной гипотензией Или гипотонией.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания:
по назначению врача.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70%-ный спирт, ватные шарики.
Таблица 4.4.3.2
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Мотивация пациента к сотрудничеству |
| 2. Объявить суть и ход предстоящих действий | |
| 3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. | Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции. |
| 5 Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры |
| 6 Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены мед сестры. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа | |
| 2. Уложись руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх. подложив валик под локоть. | Обеспечение наилучшего разгибания конечности. Условия для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже. |
| 3. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец. | Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата |
| 4. Трубки манжетки обращены вниз | |
| 5. Соединить манометр с манжеткой укрепив его на манжетке. | |
| 6. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы. | |
| 7. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп. | Определение места для прикладывания головки фонендоскопа и выслушивания ударов пульса. |
| 8 Закрыть вентиль груши, нагнетав воздух в манжетку до исчезновении пульсации в локтевой артерии +20-30 мм рт. ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД) | Обеспечение достоверных результатов исследования АД. |
| 9. Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра. | Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, которая должна составлять 2-3 мм рт. ст. в секунду. |
| 10. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому | Определение показателей артериального давления. |
| 11. Выпускать медленно из манжетки воздух. | |
| 12. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Примечание: возможно ослабление гонов, что тоже соответствует диастолическому АД. | |
| 13. Выпустить весь воздух из манжетки. | |
| 14. Повторить процедуру через 5 минут. | Проведение контроля показателей АД. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Снять манжетку. | |
| 2 Уложить манометр в чехол. | Условия хранения тонометра |
| 3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 4. Оценить результат. | |
| 5. Сообщить пациенту результат измерения. | Обеспечение права патента на информацию. |
| 6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастоличеекое) в необходимой документации. | Документирование результатов обеспечивает преемственность наблюдения. |
| 7. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
Рис.6. Наложение манжетки
Наблюдение за дыханием
Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.
Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.
Патологические типы дыхания
Различают:
большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по про-должительности (от нескольких минут до минуты);
дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Рис.7. Патологические типы дыхания
Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания. Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Таблица 4.4.3.3
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Создать доверительные отношения с пациентом. | |
| 2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру | Отвлечение анимация от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания. |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки | Необходимое условие для проведения процедуры. |
| 2. Взять руку пациента, как для исследования пульса | Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией е. о грудной клетки. |
| 3. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента. | Обеспечение достоверного исследования. |
| 4. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. | Определение числа дыхательных движений. |
| 5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. | Определение характеристик дыхательных движений. |
| 6. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений. | Соблюдение прав пациента. |
| 7. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Провести регистрацию данных в температурном листа (цифровым и графическим способом). | Обеспечение преемственности в работе, контроля за дыханием |
Похожая информация.