Základné informácie: Selektívny deficit imunoglobulínu A - trieda ľudských chorôb, stručný popis, možné príčiny chorôb, moderné a obľúbené odporúčania lekárov na liečbu choroby
Trieda choroby:
Vybrané poruchy zahŕňajúce imunitný mechanizmus
Popis
Selektívny (selektívny) deficit imunoglobulínu A (IgA) je primárny (dedičný – odvodený od rodičov alebo vrodený – vznikajúci in utero) imunodeficitný stav, charakterizovaný úplnou alebo čiastočnou absenciou imunoglobulínov triedy A v tele.Hlavná funkcia IgA je ochrana slizníc dýchacích a močových ciest a slizníc tráviaceho traktu pred bakteriálnymi infekciami. Hladina ostatných tried imunoglobulínov (G, M, E, D) zostáva normálna. Imunoglobulíny sú špeciálne proteíny produkované bunkami imunitného systému, keď sa do tela dostane cudzorodý agens (baktéria, vírus alebo huba). Imunoglobulín sa viaže na činidlo a odstraňuje ho z tela. Selektívna deficiencia imunoglobulínu A (IgA) je najčastejšou imunodeficienciou medzi ľuďmi Symptómy Ochorenie je často asymptomatické, to znamená, že pacient sa cíti úplne zdravý. Iní pacienti môžu pociťovať nasledujúce príznaky. Precitlivenosť na infekcie. Bronchitída (zápal priedušiek). Hnačka (častá riedka stolica). Konjunktivitída (zápal spojovky - sliznice oka). Zápal stredného ucha (zápal ucha). Pneumónia (zápal pľúc) Sinusitída (zápal paranazálnych dutín). Infekčné poškodenie kožných príveskov (vredy - hnisavý zápal vlasových folikulov, jačmeň - zápal vlasového folikulu mihalnice, panaritium - hnisavý zápal kože a iných tkanív prstov rúk a nôh). Intolerancia laktózy (mliečneho cukru) spojená s celiakiou (neznášanlivosť bielkovinového lepku, ktorý sa nachádza v obilninách) sa prejavuje úbytkom hmotnosti, častou riedkou stolicou, poklesom hemoglobínu (bielkoviny nesúcej kyslík) v krvi a bolesťami brucha. Pacienti so selektívnym deficitom IgA sú ohrození alergickými ochoreniami (nádcha – zápal nosovej sliznice, konjunktivitída – zápal očnej sliznice, astma – astmatické záchvaty zo zápalu priedušiek). U pacientov s týmto ochorením sa častejšie ako u iných ľudí vyskytujú: autoimunitné ochorenia (tieto ochorenia sú charakterizované poruchami imunity, keď imunitný systém berie vlastné bunky za cudzie a začína ich napádať), juvenilná reumatoidná artritída (poškodenie kĺbov) a sklerodermia (poškodenie na kožu a vnútorné orgány), autoimunitné ochorenia tráviaceho traktu (celiakia, hepatitída - zápal pečene, gastritída - zápal žalúdka). Diagnostika Analýza anamnézy ochorenia a ťažkostí - kedy (ako dávno) pacienta začali trápiť časté recidivujúce (opakujúce sa) ochorenia ORL orgánov (ušné, krčné, nosné), nádchy, zápaly pľúc a priedušiek, zápaly spojovky (sliznice oka), s čím si pacient spája výskyt týchto príznakov. V niektorých prípadoch nemusia existovať žiadne sťažnosti. Rozbor životosprávy – lekár dbá na normálny, veku primeraný vývoj dieťaťa; časté recidivujúce ochorenia ORL orgánov, prechladnutia, zápaly pľúc a priedušiek a pod. Vyšetrenie pacienta – pri vyšetrení nevidieť žiadne vonkajšie prejavy ochorenia, okrem toho, že oči pacienta môžu byť červené, slziace. Imunitný stav - na túto analýzu sa odoberá krv z žily; je stanovený významný pokles množstva IgA. Liečba Špecifická IgA terapia neexistuje, pretože neexistujú lieky, ktoré by aktivovali tvorbu (produkciu) IgA, ani lieky, ktoré by mohli kvalitatívne a bezpečne nahradiť chýbajúci imunoglobulín. Pri výskyte infekčného procesu sa predpisujú antibiotiká (antimikrobiálne látky). Pri závažných infekčných ochoreniach sa niektorým pacientom podáva intravenózne (vo forme injekcií) imunoglobulín G na posilnenie boja proti infekcii. Neinfekčné ochorenia u pacientov so selektívnym deficitom IgA sa liečia rovnako ako u bežných pacientov: vírusové ochorenia sa liečia antivírusovými liekmi; ak sa u pacienta vyvinie choroba vyžadujúca chirurgickú intervenciu, potom nebudú žiadne odchýlky od techniky vykonania operácie; Autoimunitné ochorenia (ochorenia, keď imunitný systém považuje svoje bunky za cudzie a napáda ich) sa budú liečiť podľa uznávaných štandardov terapie, bez korekcie liečby atď.
66. Selektívny deficit IgA.
Takmer 2/3 pacientov so selektívnym deficitom IgA sú počas života asymptomatické. Prítomnosť sprievodných imunitných defektov u pacientov s deficitom IgA môže prispieť k opakovaným infekciám. Tieto sprievodné imunitné defekty zahŕňajú deficity podtried IgG, defekty tvorby špecifických protilátok proti vakcinačným proteínom a polysacharidovým antigénom, defekty lektínu viažuceho manózu. U pacientov s nástupom symptómov sa vyvinú opakované vírusové infekcie. Invazívne infekcie, ako je septikémia a meningitída, sú menej časté. Pacienti so selektívnym deficitom IgA sú vystavení zvýšenému riziku autoimunitných ochorení a malignity. Ochorenie u pacientov prebieha mierne, čo môže byť spôsobené kompenzačným zvýšením sekrécie IgM. Klinické prejavy tejto formy PID sa prejavujú najmä v ranom detstve. Následne sa hladina IgA normalizuje. Treba si uvedomiť, že alergické a autoimunitné ochorenia u takýchto pacientov prebiehajú „klasicky“.
Najčastejšími klinickými prejavmi sú recidivujúce a chronické ochorenia dýchacích ciest a ORL orgánov (zápaly stredného ucha, sínusitídy, bronchitídy, pneumónie), výraznejšia je citlivosť pacientov na vírusové ako bakteriálne infekčné ochorenia. Infekcie dýchacích ciest sa zriedka stávajú chronickými. Charakteristickým znakom tohto typu imunodeficiencie je prítomnosť ochorení tráviaceho traktu (napríklad celiakia, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, hypertrofická gastritída, dysbióza). Pri nedostatočnom obsahu sekrečného IgA sa vytvárajú predpoklady pre vznik alergických a autoimunitných ochorení.
V závislosti od prevahy konkrétnej symptomatológie sa rozlišujú tieto varianty selektívneho deficitu IgA:
atopický;
s poškodením dýchacieho traktu;
s poškodením tráviaceho traktu;
autoimunitné;
asymptomatické (náhodný laboratórny nález).
Synopulmonálne infekcie... Rekurentné synopulmonálne infekcie sú najčastejším príznakom spojeným so selektívnym deficitom IgA. Infekcie sú spôsobené extracelulárnymi enkapsulovanými baktériami, napríklad Haemophilusinfluenzae, Streptococcuspneumoniae. Opakované zápaly stredného ucha a synopulmonálne infekcie sú bežnejšie u pacientov s nízkou hladinou IgG (najmä IgG2 u detí).
U pacientov s kombinovaným deficitom IgA a deficitom podtried IgG je narušená humorálna odpoveď na proteínové a polysacharidové antigény, čo je rizikový faktor pre rozvoj chronickej pľúcnej patológie a bronchiektázie. Selektívny deficit IgA sa odhalí u 5,3 – 14 % pacientov s bronchiektáziami.
Choroby tráviaceho traktu... Pacienti so selektívnym deficitom IgA majú zvýšené riziko vzniku určitých ochorení, vrátane giardiázy, nodulárnej lymfoidnej hyperplázie, celiakie a kolitídy. U 50 % pacientov sa zistia precipitujúce protilátky proti antigénom kravského mlieka a u väčšiny pacientov sa 15-60 minút po vypití mlieka objavia cirkulujúce imunokomplexy v sére.
Autoimunitné poruchy... Neprítomnosť IgA spôsobuje prenikanie skrížene reagujúcich antigénov do obehu a spustenie autoimunitných reakcií, vrátane idiopatickej trombocytopenickej purpury, autoimunitnej hemolytickej anémie, reumatoidnej artritídy, SLE, tyreoiditídy, vitiliga. Pacienti majú často autoprotilátky proti tyreoglobulínu, erytrocytom, mikrozomálnym antigénom štítnej žľazy, bazálnej membráne, bunkám hladkého svalstva, bunkám pankreasu, jadrovým proteínom, kardiolipínu, kolagénu, bunkám nadobličiek.
Je dôležité si uvedomiť, že u určitej podskupiny pacientov so selektívnym deficitom IgA sa tvoria protilátky anti-IgA, ktoré môžu vyvolať transfúzne reakcie a tieto protilátky môžu existovať aj u asymptomatických pacientov. V tomto smere je u takýchto pacientov kontraindikované podávanie krvných preparátov (na báze imunoglobulínov, ako aj plazmy) pred testovaním na prítomnosť sérových anti-IgA autoprotilátok. Pri nekontrolovanom podávaní imunoglobulínových prípravkov obsahujúcich IgA je možná tvorba imunitných komplexov a rozvoj imunokomplexovej patológie.
Alergia... U pacientov so selektívnym deficitom IgA sa zistila súvislosť s alergickými ochoreniami, ako je bronchiálna astma, alergická rinitída, žihľavka, atopická dermatitída a potravinová alergia.
Malignita... Starší pacienti so selektívnym deficitom IgA môžu mať zvýšené riziko gastrointestinálnej a lymfoidnej malignity.
Diagnostickým kritériom je zníženie hladiny sérového IgA u pacientov starších ako 4 roky pod 0,07 g/l s normálnym obsahom IgG a IgM a vylúčenie iných príčin hypogamaglobulinémie.
Diagnosticky významné:
Izolovaný pokles hladiny IgA v sére (menej ako 0,05 g / l) s normálnou hladinou iných izotypov imunoglobulínov u detí starších ako 1 rok, absencia IgAl a IgA2. Hladiny IgM a IgG sú normálne. Niektorí pacienti však majú nedostatok IgG2;
Ak je hladina IgA v rozmedzí od 0,05 g / l do 0,2 g / l, potom je diagnostikovaný čiastočný nedostatok IgA; normálny počet T-lymfocytov a ich podtried;
Zvyčajne normálny počet B-lymfocytov (CD19 \ CD20);
Normálny počet NK buniek (CD16 CD56).
U pacientov s deficitom IgA, najmä pri absencii sekrečného IgA, by sa mala vyšetriť hladina podtried IgA. U niektorých pacientov môže selektívny deficit IgA v budúcnosti progredovať s rozvojom CVID. Nevyhnutné je dlhodobé pravidelné sledovanie obsahu imunoglobulínov (aj u asymptomatických pacientov).
Stanovenie autoprotilátok (antinukleárne, antityreoidálne atď.).
Pri potravinovej intolerancii alebo malabsorpcii je nevyhnutné alergické vyšetrenie a stanovenie protilátok proti mlieku a antigluténových IgG protilátok.
Liečba... Pacienti s asymptomatickým selektívnym deficitom IgA nevyžadujú pokračujúcu liečbu. Pacientom s prejavmi infekčných ochorení sú na profylaktické účely predpísané antibiotiká. Intenzívna antibakteriálna liečba sa vykonáva u všetkých pacientov počas nástupu infekčného ochorenia. Rutinná imunizácia nie je u pacientov kontraindikovaná. Substitučná imunoglobulínová liečba je kontraindikovaná, ak sa u pacienta zistia anti-IgA autoprotilátky. Treba mať na pamäti, že selektívny deficit IgA sa týka nekorigovaných primárnych imunitných defektov. Terapeutické opatrenia sa redukujú na symptomatickú terapiu infekčných, alergických a autoimunitných ochorení. Imunotropné lieky sa predpisujú najmä v súvislosti s prejavom zvýšených infekčných ochorení.
Predpoveď. U pacientov so selektívnym deficitom IgA závisí prognóza od prítomnosti sprievodného defektu špecifických protilátok, alergií alebo autoimunitných ochorení. Často môže byť asymptomatický priebeh ochorenia narušený pôsobením vonkajších škodlivých faktorov, napríklad v stresovej situácii, imunosupresiou, chemoterapiou atď.
Selektívny deficit IgA je najčastejšou primárnou poruchou imunity (PIDS). Incidencia pacientov so selektívnym deficitom IgA sa pohybuje od 1 : 400 do 1 : 1 000 v kaukazskej populácii a oveľa nižšia, od 1 : 4 000 do 1 : 20 000, v mongoloidoch. V Spojených štátoch sa prevalencia ochorenia pohybuje od 1 z 223 – 1 000 v skúmanej skupine po 1 zo 400 – 3 000 u zdravých darcov krvi. Takéto štúdie sa v Rusku neuskutočnili.
Tento stav je charakterizovaný selektívnym poklesom koncentrácie IgA v sére pod 0,05 g/l (u detí starších ako štyri roky) s normálnymi hladinami iných imunoglobulínov v sére, normálnymi protilátkami v sére a normálnou imunitnou odpoveďou sprostredkovanou bunkami. Vo väčšine štúdií bol výskyt u mužov a žien približne rovnaký.
Ľudia s neschopnosťou produkovať IgA môžu svoje ochorenie tolerovať kompenzačnými mechanizmami asymptomaticky alebo trpia častými infekciami dýchacieho, tráviaceho alebo urogenitálneho systému, gastroenterologickou patológiou (napríklad celiakia), sklonom k atopickým poruchám, ako je senná nádcha, bronchiálna astma, atopická dermatitída, IgE sprostredkovaná potravinová alergia, ako aj neurologické a autoimunitné ochorenia (najčastejšie je to reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, idiopatická trombocytopenická purpura, Sjogrenov syndróm). Pri selektívnom deficite IgA sa alergické ochorenia ako atopická dermatitída a bronchiálna astma vyskytli v 40 % prípadov (Consilium Medicum, 2006). Pre väčšinu týchto pacientov sú typické aj anafylaktické reakcie pri transfúzii krvných zložiek a podávaní intravenóznych imunoglobulínov, čo súvisí s prítomnosťou IgA v týchto produktoch.
Klinické príznaky selektívneho deficitu IgA sa môžu objaviť už v ranom detstve, pričom s vekom môže frekvencia a závažnosť prenesených infekcií klesať v dôsledku kompenzačného zvýšenia protilátok podtried IgG1 a G3, IgM. Ďalším vysvetlením absencie klinických príznakov môže byť normálna hladina sekrečného IgA, napriek poklesu hladiny sérového imunoglobulínu. Alebo naopak, u niektorých pacientov s pôvodne diagnostikovaným selektívnym deficitom IgA sa môže vyvinúť klinický obraz bežnej variabilnej imunitnej nedostatočnosti.
Terapia selektívneho deficitu IgA v súčasnosti spočíva v identifikácii sprievodných ochorení, preventívnych opatreniach na zníženie rizika infekcie a tiež v rýchlej a účinnej liečbe infekcií.
Neexistuje žiadna špecifická liečba. Prognóza u pacientov s deficitom IgA je vo všeobecnosti dobrá, ak nie sú žiadne významné klinické prejavy. Nedostatok IgA u detí sa môže časom doplniť.
Stavy imunodeficiencie, ktoré sú geneticky podmienené, vznikajú z defektov v genetickom aparáte. Pacienti s bežnou variabilnou imunodeficienciou a pacienti so selektívnym deficitom IgA sa často nachádzajú v rovnakej rodine a majú spoločný haplotyp HLA; mnohé majú zriedkavé alely a génové delécie v rámci MCH triedy – triedy 3 na chromozóme 6. Nedávno sa ukázalo, že niektoré familiárne prípady bežnej variabilnej imunitnej nedostatočnosti a selektívneho deficitu IgA sú spôsobené mutáciami v géne TNFRSF13B, ktorý kóduje proteín známy ako TACI (transmembránový aktivátor a vápnik-modulátor a cyklofilín-ligandový interaktor). Je pravdepodobné, že v prípadoch, keď sa nezistili mutácie TACI, mohli byť príčinou ochorenia spontánne alebo dedičné mutácie iných génov, ktoré zatiaľ neboli zaznamenané.
V súčasnosti sú dostatočne podrobne opísané možné klinické prejavy selektívneho deficitu IgA, varianty priebehu a možné sprievodné ochorenia. Rozhodujúce v diagnostike ochorenia je selektívny pokles sérovej koncentrácie IgA u detí od 4 rokov pod 0,05 g/l pri normálnej hladine ostatných sérových imunoglobulínov v opakovaných imunogramoch. Liečba spočíva v identifikácii sprievodných ochorení, preventívnych opatreniach na zníženie rizika nákazy a taktiež je potrebné urýchlene a účinne liečiť infekčné ochorenia.
Neexistujú žiadne informácie o frekvencii výskytu tohto stavu primárnej imunodeficiencie v ruskej populácii, čo znemožňuje porovnanie prevalencie ochorenia u nás s inými krajinami, kde sa už podobné štúdie uskutočnili.
Hlavným problémom je nedostatok jednotných odporúčaní pre manažment pacientov so selektívnym deficitom IgA.
S cieľom posúdiť frekvenciu výskytu selektívneho deficitu IgA u detí dispenzárnej pozorovacej skupiny „často choré deti“ a charakterizovať spektrum jeho klinických prejavov v Ruskej federácii na základe Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „FNKTS DGOI s názvom po Dmitrijovi Rogačevovi“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie a GBUZ DGKB č. 9 pomenovanom po G.N.Speransky DZM táto práca bola vykonaná.
Materiály a metódy výskumu
Objektom štúdie boli deti so selektívnym deficitom IgA, ktoré boli pozorované v Štátnom rozpočtovom zdravotníckom ústave Detskej mestskej klinickej nemocnice č. 9 pomenovanej po G.N.Speranský DZM. Okrem toho bola vykonaná retrospektívna analýza zdravotnej dokumentácie za obdobie rokov 2003 až 2010. 9154 pacientov zo skupiny dispenzárneho pozorovania „často choré deti“ (tab. 1-3).
.gif)
Počas vyšetrenia sa použili tieto metódy:
- klinické a anamnestické;
- všeobecné a biochemické krvné testy;
- imunologické štúdium zloženia krvi metódami nefelometrie a prietokovej cytometrie;
- skarifikačné testy;
- stanovenie špecifických IgE imunoblotovaním;
- štúdium funkcie vonkajšieho dýchania;
- rinocytologické vyšetrenie.
Diagnóza selektívneho deficitu IgA bola stanovená na základe selektívneho poklesu koncentrácie IgA v sére pod 0,05 g/l pri normálnych hodnotách ostatných sérových imunoglobulínov v opakovaných imunogramoch a vylúčení iných možných príčin ich deficitu u detí starších ako 4 roky. veku.
Pri zbere anamnézy sa osobitná pozornosť venovala frekvencii a rozsahu klinických prejavov, sprievodnej patológii, podrobne sa študovala rodinná anamnéza. Klinické vyšetrenie detí sa uskutočnilo v súlade so všeobecne uznávanými metódami. Obsah imunoglobulínov tried A, G, M, E v sére bol stanovený nefelometricky na nefelometri BN 100 (Dade Bering, Nemecko) pomocou súpravy Dade Behring. Fenotypizácia lymfocytov bola uskutočnená prietokovou cytometriou na zariadení FacsScan (Becton Dickenson, USA) s použitím fluorescenčne značených monoklonálnych protilátok Simultest (Becton Dickenson, USA). Pacienti s akýmikoľvek prejavmi atopie, ako aj všetci pacienti so zvýšenou hladinou IgE, ktorá bola zistená ako výsledok hodnotenia indikátorov imunitného stavu nefelometriou, sa podrobili následnému alergickému vyšetreniu skarifikačnými testami u detí starších ako 4 roky, resp. metóda stanovenia špecifického IgE v krvnom sére pacientov mladších ako 4 roky. U detí so stanovenou diagnózou bronchiálnej astmy alebo s anamnézou broncho-obštrukčného syndrómu bola vykonaná štúdia funkcie vonkajšieho dýchania pomocou prístroja Spirovit SP-1 (Schiller AG, Švajčiarsko). Vykonali sa aj všetky potrebné dodatočné vyšetrenia a konzultácie so súvisiacimi odborníkmi, pričom sa zohľadnili existujúce sťažnosti.
Výsledky a ich diskusia
Retrospektívna analýza lekárskych záznamov pacientov s odporúčanými diagnózami „rekurentnej ARVI“, „CWD“, „CBS“, ako aj „EBD“ umožnila zistiť, že frekvencia selektívneho deficitu IgA u tejto skupiny detí je dva alebo aj trikrát vyšší ako v populácii.
Absolútny počet, ako aj percentuálny podiel detí s touto primárnou imunodeficienciou podľa rokov, je možné vidieť v tabuľke. 4.
_575.gif)
Údaje za rok 2007 bohužiaľ nie sú k dispozícii. V rokoch 2003 a 2004. Konzultovalo sa 692 a 998 detí. Medzi nimi bolo identifikovaných celkom 5 pacientov so selektívnym deficitom IgA, čo je o niečo častejšie ako je priemer v populácii - 1: 346 a 1: 333 v porovnaní s 1: 400-600. Od roku 2005 sa frekvencia novodiagnostikovaných pacientov s týmto PIDS prudko zvýšila: 1: 113 v roku 2005, 1: 167 v roku 2006, 1: 124 v roku 2008, 1: 119 v roku 2009 a napokon 1: 131 v roku 2010. V štúdii sa frekvencia výskytu zmenila z 1 : 346 v roku 2003 na 1 : 131 v roku 2010, kedy sa ukázala ako maximálna v porovnaní s predchádzajúcimi rokmi. Nárast výskytu pacientov so selektívnym deficitom IgA v treťom roku po nástupe do práce by mal súvisieť so zvýšenou ostražitosťou lekárov vo vzťahu k tejto patológii, ako aj so zlepšením laboratórnej diagnostiky. Je potrebné pokračovať v rozširovaní vedomostí lekárov o tomto ochorení, keďže z roka na rok pribúdajú deti, ktoré rodičia privedú k imunológovi so sťažnosťami na časté ochorenia.
V rámci tejto práce bolo prospektívne vyšetrených aj 235 detí a 32 dospelých.
Hlavnú skupinu tvorilo 73 detí s diagnózou selektívneho deficitu IgA.
Do druhej skupiny pacientov patrilo 153 detí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (ITP). Hodnotenie imunitného stavu pacientov s ITP sa uskutočnilo s cieľom identifikovať medzi nimi selektívny deficit IgA, keďže táto korelácia je opísaná vo svetovej literatúre a rovnaké údaje sa získali aj v priebehu tejto štúdie. Nenašli sme medzi nimi ani jedno dieťa s absenciou IgA. Napriek tomu, že pri vyšetrovaní imunitného stavu pacientov s ITP sme u nich nedokázali identifikovať selektívny deficit IgA, boli identifikované ďalšie drobné humorálne defekty: deficit podtried IgG, detská hypogamaglobulinémia, čiastočný pokles IgA.
Tretia skupina zahŕňala 32 dospelých vo veku 20 až 54 rokov, ako aj 8 detí vo veku 4 až 10 rokov, ktorí sú najbližšími príbuznými pacientov so selektívnym deficitom IgA, ktorí podstúpili posúdenie ich imunitného stavu s cieľom nájsť a popísať familiárne prípady.
Počas prieskumu a analýzy získaných údajov sa získali nasledujúce výsledky.
Pomer mužov a žien medzi pacientmi so selektívnym deficitom IgA bol približne rovnaký. Vyšetrených bolo 40 chlapcov a 33 dievčat. Zodpovedá to údajom svetovej literatúry.
Vrchol detegovateľnosti selektívneho deficitu IgA bol vo veku 4-7 rokov. Opakované infekčné ochorenia sa spravidla vyskytli v ranom veku alebo na začiatku navštevovania materskej školy. Spravidla predtým, ako sa deti dostali k imunológovi, nahromadili určitú infekčnú históriu, pretože existujú určité znaky, ktoré im umožňujú podozrenie na PIDS. A navyše, aj keď bola štúdia vykonaná v skoršom veku a absencia IgA bola zistená až o 4 roky, neumožnilo nám to jednoznačne diagnostikovať PIDS, nemohli sme úplne vylúčiť nezrelosť systém syntézy imunoglobulínov. Preto do 4 rokov bola na základe otázok stanovená diagnóza a odporúčané sledovanie. Interval je teda 4-7 rokov, resp.
Hlavnými ťažkosťami u detí so selektívnym deficitom IgA boli časté respiračné vírusové infekcie s nekomplikovaným priebehom. Nástup recidivujúcich ochorení dýchacích ciest spravidla pripadal na vek 3 rokov. Tomu zodpovedajú aj údaje svetovej literatúry. Keďže dynamická kontrola väčšiny pacientov našej štúdie prebiehala dlho, niekoľko rokov, niekedy predtým, ako pacient vstúpil do siete dospelých, možno tvrdiť, že frekvencia a závažnosť prenesených infekcií sa s vekom znižovala. Pravdepodobne to bolo spôsobené kompenzačným zvýšením protilátok podtried IgG1 a IgG3, IgM, ale tento problém si vyžaduje ďalšie štúdium. Druhým najčastejším problémom počas liečby boli časté akútne respiračné vírusové infekcie s komplikáciami. Frekvencia komplikovaných, atypicky sa vyskytujúcich ARVI s vekom u našich pacientov, ako ukázala dynamické pozorovanie, tiež klesla.
V spektre infekčných ochorení u pacientov so selektívnym deficitom IgA zaujali popredné miesto infekčné ochorenia horných dýchacích ciest a infekcie dolných dýchacích ciest. Je to spôsobené tým, že pokles sekrečného IgA, ktorý je súčasťou lokálnej imunity, vedie k ľahkej infekcii a množeniu mikroorganizmov na slizniciach, ktoré sú najzraniteľnejšie pri kontakte s infekčnými chorobami prenášanými vzdušnými kvapôčkami.
V spektre neinfekčných ochorení bola zistená zjavná korelácia s autoimunitnými ochoreniami, ktoré sú najvýznamnejšími prejavmi selektívneho deficitu IgA, najmä s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (1,5-2 na 100 tis.).
Z autoimunitných ochorení u pacientov so selektívnym deficitom IgA boli najčastejšie juvenilná reumatoidná artritída (4-krát), chronická idiopatická trombocytopenická purpura (3-krát) a autoimunitná hepatitída (3-krát). Navyše, podľa svetovej literatúry majú pacienti so selektívnym deficitom IgA zvýšenú frekvenciu autoimunitných stavov medzi najbližšími príbuznými. Ale podľa nášho výskumu ich počet neprekročil hodnoty bežnej populácie.
Výskyt atopických ochorení u pacientov so selektívnym deficitom IgA bol signifikantne vyšší ako v populácii (tab. 4). Len frekvencia alergickej rinitídy je porovnateľná s bežnou populáciou. Takéto pozorovania sa odrážajú v mnohých predchádzajúcich štúdiách. Nedá sa povedať, že by alergické ochorenia u väčšiny pacientov s deficitom IgA boli závažnejšie ako u ľudí bez tohto imunologického defektu. Vysoká prevalencia atopie však vyvoláva otázku vykonania imunologického vyšetrenia s cieľom identifikovať formy selektívneho deficitu IgA, ktoré sa zatiaľ klinicky neprejavili. Aj keď to nemusí mať rozhodujúcu úlohu z hľadiska prístupu k terapii aktuálneho atopického stavu, pomôže to včas diagnostikovať a znížiť možné riziká pre ľudí, u ktorých sa zistí selektívny deficit IgA.
Pri analýze opakovaných imunogramov počas dynamického pozorovania u detí so selektívnym deficitom IgA boli v dôsledku pretrvávajúcich zmien laboratórnych parametrov identifikované dve veľké skupiny pacientov. Skupina A vykazovala absenciu IgA bez akýchkoľvek iných zmien. V skupine V neprítomnosti IgA bol kombinovaný s pretrvávajúcim zvýšením hladiny IgG. Uskutočnila sa porovnávacia analýza týchto skupín pacientov.
_575.gif)
_575.gif)
Vek nástupu klinických prejavov sa v týchto skupinách významne nelíšil.
Zistilo sa, že u pacientov so selektívnym deficitom IgA zvýšenie hladín IgG koreluje s recidivujúcimi infekciami kože a mäkkých tkanív. Táto problematika si vyžaduje ďalšie štúdium.
Pri porovnaní týchto skupín pacientov neboli zistené významné rozdiely v spektre alergickej patológie.
V priebehu práce bol hodnotený imunitný stav u 20 rodín pacientov so selektívnym deficitom IgA. Boli zistené 4 rodinné prípady. Okrem toho sa zhromaždila podrobná rodinná anamnéza. Medzi dospelými príbuznými s ťažkou infekčnou anamnézou, ktorí boli schopní vykonať vyšetrenie, došlo k určitým porušeniam humorálnej imunity. V súlade s tým, keď sa zistia menšie humorálne defekty (najmä selektívny deficit IgA), vyšetrenie najbližších príbuzných, najmä v prítomnosti zaťaženej infekčnej anamnézy, je povinné.
Vzhľadom na to, že selektívny deficit IgA u detí dispenzárnej observačnej skupiny „často choré deti“ sa vyskytuje oveľa častejšie ako v bežnej detskej populácii, musia byť praktizujúci pediatri pred týmto ochorením opatrní. Podozrenie na ňu nie je vždy ľahké, pretože klinické prejavy sú veľmi variabilné: od asymptomatických foriem až po recidivujúce bakteriálne infekcie s potrebou častej antibiotickej liečby. Odporúča sa rozširovať vedomosti pediatrov a úzkych špecialistov v ambulantnej a ústavnej starostlivosti o drobné poruchy humorálnej imunity.
Keďže u pacientov so selektívnym deficitom IgA je frekvencia alergickej patológie (bronchiálna astma, atopická dermatitída, potravinová alergia) výrazne vyššia, frekvencia autoimunitných ochorení a hematologických ochorení je vyššia, ako aj frekvencia chronických ochorení (orgány ORL, urogenitálny systém, gastrointestinálny trakt), ako v populácii je jeho identifikácia povinná, aby sa pacientom poskytla plná a včasná lekárska starostlivosť.
Odporúča sa odoslanie detí s infekčnými ochoreniami v anamnéze, pacientov s hematologickými a autoimunitnými ochoreniami na konzultáciu k imunológovi/imunologickému vyšetreniu a skríningové vyšetrenie celkovej hladiny IgA u pacientov s alergickými ochoreniami.
V priebehu štúdie sa zistilo, že u väčšiny detí so selektívnym deficitom IgA existovala korelácia medzi prítomnosťou autoimunitnej patológie a pretrvávajúcim zvýšením IgG pri opakovaných imunogramoch. Pri iných ochoreniach sa takáto korelácia nezistila. Takéto zmeny indikátorov sú rizikovým faktorom pre rozvoj autoimunitnej patológie u dieťaťa a vyžadujú si osobitnú pozornosť.
Napriek tomu, že korelácia medzi prítomnosťou selektívneho deficitu IgA v rodinnej anamnéze a závažnosťou klinických prejavov u pacientov nebola zistená, u týchto pacientov vyšetrenie najbližšej osoby, najmä pri zaťaženej infekčnej anamnéze, Je povinné.
Literatúra
- Hammarstrom L., Lonnqvist B., Ringden O., Smith C. I., Wiebe T. Prenos deficitu IgA na pacienta s transplantovanou kostnou dreňou s aplastickou anémiou // Lancet. 1985; 1 (8432): 778-781.
- Latiff A. H., Kerr M. A. Klinický význam nedostatku imunoglobulínu A // Annals of Clinical Biochemistry. 2007; 44 (Pt 2): 131-139.
- Al-Attas R. A., Rahi A. H. Primárny nedostatok protilátok u Arabov: prvá správa z východnej Saudskej Arábie // Journal of Clinical Immunology. 1998; 18 (5): 368-371.
- Carneiro-Sampaio M. M., Carbonare S. B., Rozentraub R. B., de Araujo M. N., Riberiro M. A., Porto M. H. Frekvencia selektívneho deficitu IgA medzi brazílskymi darcami krvi a zdravými tehotnými ženami // Alergologická imunopatológia (Madr). 1989; 17 (4): 213-216.
- Ezeoke A.C. Selektívny nedostatok IgA (SIgAD) vo východnej Nigérii // African Journal of Medicine and Medical Sciences. 1988; 17 (1): 17-21.
- Feng L. Epidemiologická štúdia selektívneho deficitu IgA medzi 6 národnosťami v Číne // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1992; 72 (2): 88-90, 128.
- Pereira L. F., Sapina A. M., Arroyo J., Vinuelas J., Bardaji R. M., Prieto L. Prevalencia selektívneho deficitu IgA v Španielsku: viac, ako sme si mysleli // Krv. 1997; 90 (2): 893.
- Wiebe V., Helal A., Lefranc M. P., Lefranc G. Molekulárna analýza multigénovej delécie CH imunoglobulínu T17 (del A1-GP-G2-G4-E) // Human Genetics. 1994; 93 (5): 5.
L. A. Fedorová *,
E. S. Pushkova *
I. A. Korsunsky **, 1,Kandidát lekárskych vied
A.P. Prodeus *,Doktor lekárskych vied, profesor
* FGBOU VO Prvá MGMU pomenovaná po I.M. Sechenov, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva
** FGBOU V RNIMU ich. N.I. Pirogova, Moskva
Úmrtnosť na rakovinu u pacientov s oslabenou imunitou je 100-200-krát vyššia ako u iných kontingentov. V 65-70% všetkých prípadov sa vyskytujú lymfoproliferatívne ochorenia (lymfómy, lymfosarkómy, lymfogranulomatóza, lymfocytová leukémia, Kaposiho sarkóm). Epitelové nádory sú menej časté.
Alergické ochorenia
U pacientov s primárnymi imunodeficienciami sa objavujú kožné lézie typu perzistentnej exsudatívnej diatézy, atopická dermatitída, ekzém, neurodermatitída.
Autoimunitné ochorenia
U pacientov sa často vyvinie reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus (SLE), sklerodermia, systémová vaskulitída, tyroiditída, roztrúsená skleróza, chronické zlyhanie obličiek, diabetes mellitus závislý od inzulínu.
Iné choroby
V zásade sú imunodeficiencie spojené s charakteristickými zmenami v krvi: neutropénia, eozinofília, anémia, trombocytopénia. Existuje kombinácia s inými malformáciami: hypoplázia bunkových prvkov, chrupavky, vlasov, ektodermálna dysplázia, srdcové chyby a veľké cievy.
Nedostatok humorálnej imunity:
Imunoglobulíny hrajú vedúcu úlohu pri ničení baktérií a iných infekčných agens.Prispievajú tiež k realizácii opsonizačného efektu.
Nedostatok imunoglobulínov sa prejavuje recidivujúcimi a chronickými bakteriálnymi infekciami, vrátane infekcií spôsobených slabými, nevirulentnými patogénmi. Postihnuté sú najmä dýchacie orgány (bronchiektázia, pľúcna fibróza), gastrointestinálny trakt (s hnačkami, zhoršeným vstrebávaním), paranazálne dutiny a mozgové blany. Infekcie prebiehajú s ťažkou intoxikáciou, často komplikovanou septikémiou.
Deficit imunoglobulínov sa môže vyskytnúť vo forme celkovej hypogamaglobulinémie alebo vo forme variantov s poklesom hladiny jednej triedy alebo podtriedy špecifických proteínov. Pri deficite IgM u pacientov sa zvyšuje riziko vzniku ťažkej meningokokovej meningitídy, komplikovanej septikémiou, opakovanými respiračnými infekciami s tvorbou bronchiektázií. Infekcie spôsobené vysoko virulentnými kmeňmi sú obzvlášť ťažké, pretože primárna imunitná odpoveď vo forme tvorby ťažkých imunoglobulínov u týchto pacientov chýba.
Nedostatok triedy IgG, ako aj panhypoimunoglobulinémia (agamaglobulinémia), označované ako nedostatočná tvorba zodpovedajúcich tried imunoglobulínov. Tento stav je prevažne vrodený, aj keď je možná aj sekundárna panhypogamaglobulinémia. Nedostatok IgA je často asymptomatický, pretože sa prekrýva s tvorbou IgM a IgG. Asi tretina buniek, ktoré syntetizujú IgA, sa nachádza v slizniciach. Niekedy je nedostatok producentov IgA v slizniciach nahradený bunkami, ktoré tvoria IgM, tiež spojené so sekrečnou zložkou. Nedostatok bielkovín môže byť kombinovaný s nárastom chorôb dýchacieho systému, o niečo menej často - tráviaceho traktu.
Selektívny deficit IgA alebo jeho podtried je pomerne bežný u oboch pohlaví. Existuje niekoľko variantov klinického a laboratórneho deficitu IgA. Prechodný nedostatok IgA alebo jeho podtried sa teda pozoruje u malých detí, častejšie u chlapcov. U novorodencov sú stopové koncentrácie IgA bežné. Neprítomnosť IgA u novorodencov naznačuje buď nezrelosť imunitného systému alebo pravdepodobnosť selektívneho deficitu IgA. Koncentrácia IgA nad 0,1 g / l u novorodencov naznačuje možnosť bakteriálnej infekcie na slizniciach. Ak sa IgA nezistí po 9-10 mesiacoch života, potom za prítomnosti klinických prejavov je diagnóza selektívneho deficitu IgA nepochybná. Ak koncentrácia IgA vo veku 1–2 rokov nedosiahne úroveň vyššiu ako 0,5 g / l, deti majú spravidla príznaky nedostatku.
Prechodný nedostatok IgA sa zvyčajne vyvinie s ukončením dojčenia. Klinicky sa prejavuje vo forme: a) častých infekcií dýchacích ciest, hnisavých bakteriálnych procesov na koži a slizniciach spojoviek a dutiny ústnej, horúčkovitých su-road, celiakii zo vstrebávania lepku; b) atopia vo forme astmatickej bronchitídy, bronchiálnej astmy, difúznej neurodermatitídy a potravinových alergií; c) zmiešaná forma s purulentno-bakteriálnymi, vírusovými, plesňovými infekciami na pozadí polyvalentných alergií, často sa vyskytuje dysbióza, ako aj difúzne ochorenia spojivového tkaniva.
Selektívny nedostatok IgA alebo jeho podtried u detí starších ako 2 roky a u dospelých môže byť prechodný (IgA nechýba, ale je zaznamenaný pokles jeho koncentrácie) a pretrvávajúci. V druhom variante je IgA častejšie znížený, menej často chýba. Varianty klinických prejavov sú rovnaké, ale s predĺžením trvania deficitu, tým väčší je polymorfizmus klinických prejavov. Nedostatok IgA môže byť sekundárny, po infekciách, intoxikácii, supresii sprostredkovanej prostaglandínmi, kmeňovej vagotómii, gastroenterostómii. Variantom zníženia humorálnej imunity je absencia AT syndrómu, keď na pozadí normálneho obsahu imunoglobulínov nie sú v sérologických reakciách detegované špecifické AT proti špecifickým patogénom, čo môže byť spojené so špecifickou supresiou alebo geneticky podmieneným neschopnosť reagovať na určité Ag. Deficiencie AT sú bežným javom pri hypergamaglobulinémii, aktivácii polyklonálnych B-buniek a lymfoproliferatívnom syndróme.
V tomto prípade invázie nemusia významne ovplyvniť stav pacientov (giardiáza, trichomoniáza) alebo sa prekrývajú iba s výraznými nedostatkami bunkovej imunity (toxoplazmóza, pneumocystóza). Väčšina prvokov, helmintov a iných invazívnych agens má sama o sebe imunosupresívne účinky Kožné lézie pri T-imunodeficiencii sa prejavujú herpesom, psoriázou, poškodením slizníc - katarálnymi, membranóznymi, ulceróznymi konjunktivitídami a léziami ústnej dutiny a slizníc s konjunktivitídou ulcerózne huby, najmä vírusové aftózne huby, najmä vírusovú stomatitídu.
Bronchitída je charakterizovaná pretrvávajúcim priebehom bunkovej imunodeficiencie, kašľom bez hnisavého spúta, atrofiou sliznice (s bronchoskopiou) a účinnosťou inhalácie interferónu, čo potvrdzuje vírusovú povahu ochorenia. V závažných prípadoch, najmä na pozadí neoprávneného používania antibiotík, je možný vývoj bronchiálnej kandidózy. Poškodenie pľúc môže byť vo forme fibrózy a pneumocystózy. Na strane gastrointestinálneho traktu je možný rozvoj enteritídy a enterokolitídy, Crohnovej choroby a kandidózy, giardiózy. Následne je charakteristický vývoj malígnych novotvarov. Pre T-imunodeficiencie je porážka orgánov ENT, kostí, kĺbov atypická. Vývoj sepsy, purulentnej meningitídy je tiež necharakteristický. Typicky je vývoj hypoplázie lymfatických uzlín, mandlí.
Infekcie, ktoré spôsobujú polyklonálnu aktiváciu B buniek (infekcia HIV), vedú k rozvoju lymfadenopatie. Alergie a autoimunitné ochorenia sú atypické. T-imunodeficiencie možno izolovať, ale vzhľadom na to, že T-lymfocyty zahŕňajú rôzne regulačné bunky a centrálny orgán bunkovej imunity, týmus, ovplyvňuje iné imunitné systémy, rozvoj T-imunodeficiencie vedie k narušeniu fungovania iných imunitných systémov. systémov.imunita s tvorbou kombinovaných imunodeficiencií. T-imunodeficiencie môžu byť primárne (vrodené), ktoré sa objavia v prvom (menej často v treťom) mesiaci života, a sekundárne (získané), ktoré sa rozvíjajú v akomkoľvek veku.
T-imunodeficiencie sa pozorujú pri nedostatočnosti týmusu, najmä hypoplázia a aplázia, tymomegália, znížená produkcia hormónov týmusu. Môžu byť spôsobené kvantitatívnym alebo funkčným deficitom na strane T-pomocníkov, T-supresorov, T-killerov, často v kombinácii s defektmi na strane iných cytotoxických buniek, čo sa klinicky zisťuje ako T-imunodeficit. Laboratórium dokáže stanoviť kombinovaný charakter imunodeficiencie so zvýšením funkcie špecifických a nešpecifických T-supresorov, deficit adenozíndeaminázy a nukleozidfosforylázy Klinické prejavy kombinovanej imunodeficiencie (CID) sú charakterizované kombináciami kliniky humorálnej a bunkovej nedostatok.
Takéto kombinácie najčastejšie vedú k smrti už v prvom roku života dieťaťa. Typické sú pre nich kombinácie zápalu pľúc s infekciami kože a tráviaceho traktu spôsobenými baktériami, vírusmi, hubami. Malígne novotvary sa vyvíjajú veľmi často. Infekcie sú ťažké, zle liečiteľné. Pacienti často zomierajú na septikémiu alebo zhubné novotvary. Treba si uvedomiť, že popri klasických formách kombinovaných imunodeficiencií existujú aj ich opotrebovanejšie mierne formy s lepšou prognózou do života a ľahšie liečiteľné.
Nedostatok fagocytárnej imunity:
Poruchy fagocytózy. Poruchy fagocytózy sa vyvíjajú v dôsledku zníženia počtu fagocytov, čo sa prejavuje vo forme syndrómu neutropénie, alebo v dôsledku poškodenia, ktoré sa delí na porušenie motorickej funkcie buniek a zabíjanie. Poruchy chemotaxie. Zahŕňa syndróm lenivých leukocytov, ktorý sa u detí klinicky prejavuje vo forme ťažkých opakovaných infekcií, najmä vo forme mikroabscesov.Ide o kombinovaný defekt spontánnej migrácie a chemotaxie fagocytov, sprevádzaný ťažkou neutropéniou. Syndróm aktínovej dysfunkcie je charakterizovaný potlačením chemotaxie a fagocytózy v dôsledku defektu v polymerizácii monomérneho G-aktínu na polymérny F-aktín. Bunky sa slabo šíria (priliehajú k povrchu, silne sa splošťujú na ploche presahujúcej pôvodnú veľkosť buniek), ale intenzívne vylučujú lyzozomálne enzýmy. Pacienti majú časté opakované infekcie spôsobené rôznymi patogénmi, potlačenie zápalovej bunkovej odpovede.
Hyperimunoglobulinémia sprostredkovaná IgE. U pacientov je chemotaxia potlačená v dôsledku jej bunkových defektov a tvorby inhibítorov chemotaxie v sére. Yovov syndróm - pri hyperimunoglobulinémii E (IgE), je prítomný bunkový defekt pri chemotaxii, "studené" abscesy v podkoží rôznej lokalizácie, ťažká atopická dermatitída s pustulóznymi kožnými léziami, cyklická neutropénia s horúčkou. Chronická mukokutánna kandidóza sa často kombinuje s hyper-IgE. Vyznačuje sa výrazným defektom v chemotaxii fagocytov a potlačením ich zabíjania v dôsledku defektu degranulácie. Pacienti trpia bakteriálnymi infekciami. Zápalová črevná Crohnova choroba – s ňou sa tlmí chemotaxia. Pelger-Hueta anomália je ochorenie s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti, prudkým porušením chemotaxie fagocytov, neúplnou segmentáciou ich jadra.
Ichtyóza – spojená s defektom chemotaxie, bežnou infekciou spôsobenou trichofytónom. Významný pokles chemotaxie je pozorovaný aj pri rôznych autoimunitných ochoreniach (reumatoidná artritída, SLE), periodontálnom ochorení, bakteriálnych, vírusových infekciách, popáleninách atď. Zabíjajúci defekt. Primárne sa zaznamenáva pri chronickej granulomatóznej chorobe, čo je primárna imunodeficiencia, ktorá sa prenáša buď ako autozomálne recesívny znak, alebo ako choroba spojená s chromozómom X.
Fagocytárne bunky majú nedostatok NADPH a NADH oxidázy, glutatiónperoxidázy, glutatiónreduktázy a glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. V prvých dňoch a týždňoch života sa u pacientov vyvinie pyodermia, purulentná lymfadenitída vyžadujúca chirurgickú intervenciu a najčastejšie sú postihnuté krčné a inguinálne lymfatické uzliny. Pneumónia sa tiež vyvíja s rozsiahlym poškodením pľúc, zapojením pleury do patologického procesu, vysokou horúčkou, leukocytózou, zvýšenou ESR.
Chédiak-Higashiho syndróm je kombinovaný defekt (autozomálne recesívneho charakteru) s poruchou chemotaxie, degranulácie, defektom lyzozomálnej membrány a spomalením intracelulárneho zabíjania baktérií. Nedostatok myeloperoxidázy. Dedičná porucha sa prenáša ako autozomálne recesívny znak. Výrazný defekt myeloperoxidázy vo fagocytoch je sprevádzaný defektom zabíjania. Nedostatok fosfoglycerátkinázy – charakterizovaný poruchou zabíjania fagocytov. deficity LAD. Ide o vrodené defekty v expresii molekúl bunkovej adhézie sprevádzané hlbokými dysfunkciami leukocytov. Napríklad pacienti s defektmi v expresii n integrínov na bunkovej membráne (LFA-1, Mac-1, p 150,95) sú charakterizovaní oneskoreným oddelením pupočnej šnúry, závažnými recidivujúcimi bakteriálnymi infekciami a neschopnosťou tvoriť hnis.
Nedostatok komponentov komplementového systému:
Doplnkový systém. Systém komplementu je súčasťou skupiny 4 aktivátorových kaskádových plazmových systémov. Okrem komplementového systému do tejto skupiny patrí kinínový systém, koagulačný systém a fibrinolýzny systém. Systém komplementu a kinínový systém úzko súvisia s imunitným systémom. Klinika nedostatku komplementu je charakteristická recidivujúcimi alebo chronickými bakteriálnymi infekciami dýchacieho systému, močových ciest, enterokolitídou, zápalom stredného ucha, mastoiditídou, meningitídou, hnisavými léziami kože a podkožia. Choroby prebiehajú s masívnou intoxikáciou, sklonom k septikémii.V niektorých prípadoch, napríklad pri deficite zložky C6, je relatívne izolovaný sklon k neisseriovej infekcii (meningokoky, gonokoky) s meningitídou, gonokokovou artritídou, septikémiou. U niektorých pacientov s defektmi v komplementovom systéme prebiehajú infekčné ochorenia bez leukocytózy. U pacientov s deficitom komplementu je možné zníženie antivírusovej ochrany, pretože komplementom sprostredkovaná lýza je nevyhnutná na zabránenie šírenia infekcie cirkulujúcou krvou.
Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár
Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.
Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/
ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA VOLGOGRAD
KATEDRA IMUNOLÓGIE A ALERGOLÓGIE
"Selektívny nedostatok IgA"
Pripravené:
študent 28. skupiny 3. kurzu
lekárska fakulta
Džandarová Milana Khasanovna
Volgograd 2015
Obsah
- 1. Úvod
- 2. Stanovenie selektívneho deficitu imunoglobulínuA (IgA)
- 4. Patogenéza selektívneho deficitu imunoglobulínuA
- 5. Klinika
- 6. Liečba
- 7. Záver
1. Úvod
Humorálna a bunková imunita vo vzťahu ku všetkým imunogénom má množstvo základných vlastností:
- Špecifickosť. Imunitná odpoveď je špecifická pre rôzne štrukturálne zložky proteínov, polysacharidov a iných antigénov. Táto špecifickosť je spôsobená skutočnosťou, že každý B - a T-lymfocyt reagujúci na cudzí antigén je schopný rozlíšiť najmenšie rozdiely medzi antigénmi.
- Rozmanitosť. Zistilo sa, že imunitný systém cicavcov dokáže rozpoznať 109 antigénov. Celkový počet lymfocytových receptorov u jedného jedinca je obrovský.
Pamäť. Imunitný systém je schopný reagovať na opakované podanie cudzieho antigénu (sekundárna imunitná odpoveď). Sekundárna imunitná odpoveď sa zvyčajne vyvíja rýchlejšie, silnejšie a kvalitatívne odlišná od prvej. Táto vlastnosť špecifickej imunity sa nazýva imunologická pamäť a je spôsobená množstvom vlastností lymfocytov, ktoré sú za ňu zodpovedné. Pamäťové bunky (B-lymfocyty, ktoré uskutočnili primárnu imunitnú odpoveď) sú pripravené na rýchlu odpoveď na opakované podanie antigénu.
- Koniec imunitnej odpovede. Normálna imunitná odpoveď po určitej dobe po antigénnej stimulácii ustúpi. Aktivované lymfocyty vykonávajú svoju funkciu krátky čas po antigénnej stimulácii a potom po 2-3 deleniach prechádzajú do pokojových pamäťových buniek.
- Schopnosť rozlíšiť „naše“ od „iných“. Jednou z hlavných vlastností imunitného systému je schopnosť rozpoznať cudzie antigény a reagovať na ne a neinteragovať s antigénmi vlastného tela.
Imunologické zlyhanie pri reakcii na to sa nazýva tolerancia. Porušenia v navodení tolerancie vedú k imunitnej odpovedi na ich antigény a vzniku patologických procesov nazývaných autoimunitné ochorenia. Uvedené schopnosti špecifickej imunity sú potrebné na to, aby imunitný systém plnil svoje ochranné funkcie. Boj proti infekcii je podmienený prítomnosťou špecifickosti a pamäte. Imunitný systém potrebuje rôzne lymfocytové receptory na obranu proti mnohým potenciálnym antigénom. Ukončenie imunitnej odpovede vracia imunitný systém po deštrukcii cudzieho antigénu do pokojového stavu, čím umožňuje následnú optimálnu odpoveď na iné antigény.
Tolerancia a schopnosť rozlišovať medzi „vlastnými“ a „cudzími“ sú životne dôležité podmienky na zabránenie reakcií namierených proti vlastným bunkám a tkanivám pri zachovaní rôznych antigénnych receptorov lymfocytov špecifických pre cudzie antigény.
Pred takmer štyridsiatimi rokmi skupina odborníkov WHO charakterizovala imunoglobulíny (lg) ako „bielkoviny živočíšneho pôvodu s protilátkovou aktivitou, ako aj bielkoviny im podobné chemickou štruktúrou a následne aj imunochemickou špecifickosťou“. Aktivita protilátok (AT) sa prejavuje v ich schopnosti vysoko špecifickej interakcie s antigénom (AG) s tvorbou multimolekulových komplexov AG-AT.
Ale spolu s tým majú protilátky (imunoglobulíny) sekundárne imunobiologické vlastnosti, ktoré sa prejavujú v ich schopnosti fixovať sa na bunkách, interagovať s proteínmi komplementového systému, zvyšovať fagocytárnu aktivitu buniek fagocytového systému, cytotoxické. aktivitu NK buniek, regulujú funkciu lymfocytov a majú niektoré ďalšie imunobiologické účinky. Ako efektorové mechanizmy imunity sú protilátky schopné interagovať a vytvárať komplexy s molekulárnymi a korpuskulárnymi antigénmi. Komplexy antigén-protilátka sú aktívne odstraňované z obehu, zachytávané a ničené vaskulárnymi endotelovými bunkami, cirkulujúcimi a rezidentnými makrofágmi, najmä pečeňou a slezinou. Interakciou, podobne ako s antigénmi, s toxínmi a enzýmami, protilátky blokujú ich aktívne centrá, neutralizujú toxicitu a inhibujú enzymatickú aktivitu týchto molekúl.
Ľudské imunoglobulíny kombinujú krvné proteíny, ktoré sú heterogénne vo svojich fyzikálno-chemických vlastnostiach, ktoré sa na základe výsledkov štúdia ich molekulárnej štruktúry a organizácie delia do piatich rôznych skupín alebo tried (izotypov) imunoglobulínov, navyše označovaných veľkými latinskými písmenami. : IgG, IgM, IgA, IgD a IgE. Imunoglobulíny rôznych tried a podtried sa líšia molekulovou hmotnosťou, primárny štruktúru, obsah uhľohydrátov, elektroforetická pohyblivosť, dĺžka života a rýchlosť obnovy v organizme, schopnosť prenášať placentu, imunobiologicky aktívna.
Dominantným imunoglobulínom telesných sekrétov (sliny, tráviace šťavy, sekréty sliznice nosa a mliečnej žľazy) je IgA. Jeho obsah v krvnom sére je nepatrný a tvorí len 10-15% z celkového množstva všetkých imunoglobulínov. Monomérna forma IgA je postavená podľa klasického typu.
Ťažký reťazec zahŕňa V-oblasť na doméne C-oblasti a pántovú oblasť. U ľudí sú známe dve podtriedy tohto imunoglobulínu: IgAl a IgA2. Zodpovedajúce označenie pre ťažké reťazce: a1 a a2. S výnimkou pántovej oblasti je stupeň homológie medzi a1 a a2 veľmi vysoký, asi 95 %. Okrem toho má podtrieda IgA2 dva alelické varianty - alotypy A2m (1) a A2m (2). S výnimkou pántovej oblasti sa rozdiely medzi podtriedami IgAl a IgA2 týkajú 14 pozícií aminokyselín v oblastiach ťažkého reťazca. Súčasne neexistujú žiadne rozdiely medzi alotypom a MSh A2m (1) a A2m (2) v týchto polohách, ale sú pripojené v iných oblastiach ťažkých reťazcov, blízko oblasti pántu. Práve tieto ustanovenia určujú sérologické rozdiely medzi alotypmi. Kĺbové oblasti reťaze a2 sa navzájom výrazne líšia. Reťazec a1 na tomto mieste je o 13 aminokyselinových zvyškov viac ako reťazce a2. Sekvencie 224 - 239 al-reťazcov vznikli ako výsledok tandemovej duplikácie v tej časti genómu, ktorá kontroluje iba osem aminokyselinových zvyškov. Duplikácia takéhoto bezvýznamného kúsku DNA je mimoriadne zriedkavý jav, ale zvláštnosť tejto časti závesu v závese. V slinách a obsahu hrubého čreva človeka sú prítomné proteolytické enzýmy, ktoré sú schopné štiepiť IgA presne v duplikovanej časti reťazca.
2. Stanovenie selektívneho deficitu imunoglobulínu A (IgA)
Vrodené a získané dysfunkcie T- a B-lymfocytov sú spojené s ich kvantitatívnym nedostatkom alebo funkčným zlyhaním. Dôvody týchto odchýlok môžu byť spojené s genetickými alebo metabolickými poruchami, ako aj s vplyvom rôznych infekčných agens a škodlivých faktorov na telo. Získaťnenny imunodeficiencie môže byť výsledkom rôznych neinfekčných ochorení (nádorov) a medicínskych účinkov (splenektómia, plazmaferéza, cytotoxická liečba atď.).
Narusheniya B-systémy imunita sa zisťuje vyšetrením obsahu B-lymfocytov, celkových imunoglobulínov a imunoglobulínov tried IgM, IgG, IgA a IgE v krvi. O stave B-bunkovej väzby imunity nepriamo svedčí aj prítomnosť vyšetrovaných izohemaglutinínov a protilátok proti predtým podaným vakcínovým prípravkom v krvi.
Klinicky B-bunka deficity najčastejšie sa prejavuje recidivujúcimi bakteriálnymi infekciami, najmä často spôsobenými stafylokokmi, streptokokmi, hemophilus influenzae a inými patogénmi, tzv. pyogénnymi infekciami, ako aj oportúnnymi mikróbmi – patogénmi oportúnnych infekcií. Zlyhanie B-buniek je často sprevádzané rozvojom autoimunitných procesov. Z vrodených imunodeficiencií je najčastejším selektívnym deficitom IgA. Podľa rôznych autorov sa frekvencia tohto typu imunodeficiencie pohybuje v rozmedzí 1:400-1:800. Príčina tohto ochorenia nie je známa. Pri selektívnom deficite IgA v krvi majú pacienti B-lymfocyty nesúce mlgM, avšak B-bunky majú zhoršenú schopnosť diferenciácie na plazmatické bunky vylučujúce lgA. Klinicky sa deficit IgA nemusí prejaviť dlho, avšak u osôb s takýmto deficitom, alergickými (bronchiálna astma) a autoimunitnými ochoreniami (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída a pod.), ako aj tymómom a nádorom pažerák a pľúca, sú bežnejšie. Nedostatok sa často zistí pri hodnotení pacientov trpiacich infekciami dutín a pľúc. Pre osoby s nedostatkom IgA predstavuje nebezpečenstvo možný rozvoj posttransfúznych imunopatologických reakcií, vrátane intravenózneho podávania imunoglobulínov obsahujúcich Ig A. Tieto reakcie sú spôsobené akumuláciou IgG protilátok proti imunoglobulínom IgA u takýchto pacientov. Namiesto vylučovaného IgA u pacientov s deficitom IgA sa slgM stanovuje v sekrétoch.
Zo známych imunodeficitných stavov sa v populácii najčastejšie vyskytuje selektívny deficit imunoglobulínu A (IgA). V Európe je jej frekvencia 1 / 400-1 / 600 osôb, v krajinách Ázie a Afriky je frekvencia výskytu o niečo nižšia. Za selektívny deficit sa považuje stav, pri ktorom je hladina sérového IgA nižšia ako 0,05 g/l pri normálnych kvantitatívnych ukazovateľoch iných väzieb imunity.
Selektívne deficitu IgA... Do určitej miery je prekvapujúce, že pri skríningu normálnych sér s určitou frekvenciou (0,03-0,97 %) je možné zistiť deficit IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.
Selektívne deficitu imunoglobulíny pri imunodeficiencie Spolu s hypogamaglobulinémiou, ktorá sa môže prejaviť vo forme imunodeficiencie troch hlavných Ig tried, boli opísané stavy spojené so selektívnym deficitom jednej z Ig tried alebo s kombinovaným deficitom. Pozorovania ukázali, že variabilný deficit Ig možno nájsť u 0,5 % pacientov vyšetrených na klinike. Veľmi často sa tento stav označuje ako dysgamaglobulinémia tento termín sa však používa na opis iných foriem nedostatku Ig.
V súlade s existujúcou koncepciou normálnej ontogenézy sú možné tieto situácie:
a) úplná absencia typických B-buniek alebo strata alebo "maskovanie" B-bunkového markera (asi 25 % všetkých prípadov);
b) B-bunky sú prítomné, ale nemenia sa na Ig-produkujúce bunky so zjavným nedostatkom T-buniek (polyklonálne aktivátory sú neúčinné – endogénny defekt);
c) B bunky môžu dokonca produkovať Ig, ale nie ich vylučovať (defekt glykozylácie). Bunkám chýba EBV receptor;
d) zhoršená diferenciácia B buniek in vivo; polyklonálne aktivátory sú účinné in vitro. V niektorých prípadoch sa nachádzajú cirkulujúce inhibítory;
e) ID humorálneho spojenia, sprostredkovaného porušením aktivity T-supresorov (asi 20 %). Prechodné formuláre k porušeniam uvedeným v odseku „d“.
Na experimentálnom modeli sa ukázalo, že masívna supresívna aktivita môže ako sekundárny efekt viesť k nedostatku B-buniek. S najväčšou pravdepodobnosťou hovoríme o hypogamaglobulinemii ako o sekundárnom jave. Urobil sa pokus použiť vysoké dávky prednizolónu (nad 100 mg denne) na liečbu pacientov s hypogamaglobulinémiou s vysokou aktivitou supresorových buniek. V niektorých prípadoch sa dosiahol klinický účinok. Supresívna aktivita T buniek sa môže prejaviť v rôznych štádiách dozrievania B-buniek (diferenciácia pre-B bunky cez Fc fázu na mlg-pozitívnu B bunku, diferenciácia B bunky na plazmatickú bunku) a pravdepodobne po expozícii plazmatickej bunke.
Experimentálne výskumu a klinické pozorovania v selektívne deficitu IgA naznačujú, že supresorové bunky sa môžu líšiť vo svojej schopnosti spôsobiť nedostatok určitej triedy Ig (špecifické T supresory). Zlepšenie našich vedomostí umožní v budúcnosti vyvinúť patogenetickú klasifikáciu týchto stavov.
Selektívny deficit IgG je pomerne zriedkavý. Prejavuje sa ako nedostatok jednej alebo viacerých podtried IgG. Doteraz známe defekty zodpovedajú určitým genetickým poruchám, najmä môžu byť výsledkom preskupenia génov. V tomto prípade sú gény, ktoré riadia syntézu Ig podtried, lokalizované na 14. chromozóme. Najčastejšie zistený deficit IgG2 + IgG4 (čiastočne v kombinácii s IgA). Bol popísaný aj deficit vo forme IgGi, 2,4 + IgA1. Pri selektívnom deficite IgG4 sa zaznamenávajú opakujúce sa infekcie horných dýchacích ciest, avšak rovnako ako pri selektívnom deficite IgG3, IgG1 a IgG2 sa klinické príznaky nemusia objaviť. Deficit IgG2 bol pozorovaný u pacientov v kombinácii s ataxiou – teleangiektáziou a kosáčikovitou anémiou. Tieto defekty sa v diagnostike zvyčajne prehliadajú, pretože koncentrácia celkového IgG je normálna.
Primárne deficity IgG spôsobené nedostatočnou heterogenitou molekúl IgG (dysgamaglobulinémia) nie sú nezvyčajné.
Nedostatok IgG so súčasnou vysokou hladinou IgM. U niektorých pacientov s deficitom IgG sa zistí výrazný vzostup hladiny IgM, v niektorých prípadoch až o 10 g/l. V tomto prípade môže byť koncentrácia IgA znížená alebo zodpovedať norme. U všetkých pacientov klesá odolnosť voči infekčným chorobám, najmä sa to prejavuje vo forme recidivujúcej bronchitídy a pneumónie. Defekt môže byť buď vrodený (imunodeficiencia viazaná na pohlavie s hyper-IgM) alebo získaný. Tento stav je popisovaný hlavne u chlapcov. rodina anamnéza ukázali, že zníženie produkcie Ig môže byť dedičnou vlastnosťou. Navyše v niektorých prípadoch deficitu IgG môže byť výsledkom infekcie rubeoly u plodu.
Histologické štúdium ukazuje pomerne heterogénny obraz. Spolu s normálnymi morfologickými údajmi sa u niektorých pacientov zistil pokles počtu plazmatických buniek a množstvo ďalších porúch. Plazmatické bunky boli PIC-pozitívne, čo sa vysvetľuje vysokým obsahom sacharidovej zložky na pozadí významného množstva molekúl IgM. V niektorých prípadoch sa nachádzajú embryonálne centrá, ale môžu tiež chýbať, najmä pri vrodených formách. U niektorých pacientov bola zaznamenaná infiltrácia plazmatických buniek steny čreva, žlčníka, pečene a iných orgánov. Niekedy je najvýraznejším príznakom hyperplázia lymfoidných prvkov. Autoimunitné poruchy sú bežnejšie ako u iných humorálnych foriem ID. Pri analýze získaných údajov niektorí autori poukazujú na defekt v centrálnych orgánoch, iní na čiastočné porušenie syntézy molekúl Ig. Pri diskusii o otázke kombinácie deficitu IgG s vysokou hladinou IgM sa väčšina výskumníkov domnieva, že v tomto prípade je narušený mechanizmus spätnej väzby medzi syntézou IgM a IgG. Globulínová substitučná liečba v niektorých prípadoch viedla k normalizácii hladín IgM. Experimentálny model tohto stavu bol reprodukovaný u kurčiat bursektomizovaných po vyliahnutí. U týchto kurčiat sa často vyvinul deficit IgG s nadprodukciou IgM. Kombinácia deficitov IgG a IgA s vysokými hladinami IgM bola opísaná ako dedičný, recesívny syndróm. Často je porucha syntézy Ig sprevádzaná hemolytickou alebo aplastickou anémiou, trombopéniou a leukopéniou. Indikácia defektu hematopoetických kmeňových buniek. Lymfatické uzliny vykazujú porušenie štruktúry B-bunky, týmusu nezávislej zóny. Bunkové línie stimulované EBV exprimujú iba mlgM a mlgD. V niektorých prípadoch sa vylučuje IgM monomér. U niektorých pacientov sa zistil obmedzený defekt v T-dependentnej zóne.
Selektívny nedostatok IgA. Do určitej miery je prekvapujúce, že pri skríningu normálnych sér s určitou frekvenciou (0,03-0,97 %) je možné zistiť deficit IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.
Údaje o dedičnosti deficitu IgA sú protichodné. Vo väčšine správ nie je žiadny náznak možnosti geneticky podmieneného defektu, jeho frekvencia v rodinách poukazuje na autozomálne dominantné aj recesívne typy dedičnosti. Najčastejšie sa vyskytujú abnormality chromozómu 18, najmä delécia jeho dlhého ramena a iné abnormality. Frekvencia zhody defektu u detí a rodičov naznačuje možnú patogenetickú úlohu transplacentárneho prenosu IgA protilátok.
Nedostatok sekrečného IgA môže byť spôsobený porušením syntézy sekrečnej zložky, okrem toho sa získali údaje o porušení migračného procesu B-buniek vylučujúcich IgA v sliznici. V týchto prípadoch sa koncentrácia IgA v sére udržiava na normálnych hladinách.
3. Etiológia selektívneho deficitu imunoglobulínu A
Selektívny deficit imunoglobulínu A sa spravidla kombinuje s deficitom sekrečného imunoglobulínu A. Selektívny nedostatok imunoglobulínu A je najčastejším imunologickým nedostatkom: jeden prípad z 500 ľudí. Bola stanovená dedičná povaha deficitu, boli opísané autozomálne dominantné a recesívne typy dedičnosti a súvis s defektom 18. chromozómu. Selektívny nedostatok imunoglobulínu A môže byť sekundárny: s vnútromaternicovou rubeolou osýpok, toxoplazmózou, plochým lišajníkom, cytomegalovírusovými infekciami, chronickou lymfocytovou leukémiou, lymfómami. Pokles hladiny imunoglobulínu A bol popísaný zavedením difenínu, penicilamínu a prípravkov zlata. Niekedy sa u zdravých ľudí náhodne zistí selektívny nedostatok imunoglobulínu A.
4. Patogenéza selektívneho deficitu imunoglobulínu A
Molekulárno-genetický základ deficitu IgA stále nie je známy. Predpokladá sa, že patogenéza defektu je funkčným defektom B buniek, o čom svedčí najmä pokles B buniek exprimujúcich IgA u pacientov s týmto syndrómom. Ukázalo sa, že u týchto pacientov má veľa lgA-pozitívnych B lymfocytov nezrelý fenotyp, pričom súčasne exprimujú IgA a IgD. Je to pravdepodobne spôsobené defektom faktorov ovplyvňujúcich funkčné aspekty prepínania expresie a syntézy IgA B buniek. Pomôžu tak poruchy v produkcii cytokínov, ako aj poruchy v odpovedi B buniek na rôzne mediátory imunitného systému. Zvažuje sa úloha takých cytokínov, ako je TGF-b1, IL-5, IL-10, ako aj systém ligandov CD40-CD40.
Väčšina prípadov deficitu IgA sa vyskytuje sporadicky, ale boli zaznamenané aj rodinné prípady, kde bol defekt vysledovaný počas mnohých generácií. Literatúra teda popisuje 88 rodinných prípadov deficitu IgA. Boli zaznamenané autozomálne recesívne a autozomálne dominantné formy dedičnosti defektu, ako aj autozomálne dominantná forma s neúplným vyjadrením znaku. V 20 rodinách mali rôzni členovia selektívny deficit IgA aj všeobecný variabilný deficit (CVID), čo naznačuje spoločný molekulárny defekt v týchto dvoch stavoch imunodeficiencie.V poslednej dobe sú výskumníci čoraz viac presvedčení, že selektívny deficit IgA a CVID sú fenotypové prejavy rovnaké, nie zatiaľ zistený genetický defekt. Vzhľadom na to, že gén trpiaci deficitom IgA nie je známy, skúma sa niekoľko chromozómov, ktorých poškodenie sa pravdepodobne môže podieľať na tomto procese.
Hlavná pozornosť je venovaná chromozómu 6, kde sa nachádzajú gény hlavného histokompatibilného komplexu. Asi 8 štúdií naznačuje zapojenie génov MHC triedy III do patogenézy deficitu IgA.
Delécie krátkeho ramena chromozómu 18 sa vyskytujú v polovici všetkých deficitov IgA, ale presné miesto zlomu nebolo u väčšiny pacientov opísané. V iných prípadoch štúdie ukázali, že lokalizácia delécie ramena chromozómu 18 nekoreluje s fenotypovou závažnosťou imunodeficiencie.
5. Klinika
Prejavy selektívneho deficitu imunoglobulínu A sú spojené s dysfunkciou imunologických bariér, medzi ktoré patrí imunoglobulín A. Pacienti majú chronické recidivujúce infekcie horných a dolných dýchacích ciest, v závažných prípadoch - tvorba bronchiektázií, idiopatická pľúcna hemosideróza. Patológia gastrointestinálneho traktu je bežná: celiakia, regionálna ileitída, ulcerózna kolitída, hyperplázia mezenterických lymfatických uzlín. Pri selektívnom deficite imunoglobulínu A sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku autoimunitných ochorení, kolagénových ochorení: systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, perniciózna anémia s protilátkami proti Castle faktoru, hemolytická anémia, Sjögrenov syndróm, chronická aktívna hepatitída. U jedincov s deficitom imunoglobulínu A, vrátane tých, ktorí sú prakticky zdraví, je zvýšená tvorba protilátok v reakcii na exo- a endoalergény (kravské mlieko, imunoglobulíny), antinukleárne, antityreoidálne atď.
protilátky. Bola zaznamenaná kombinácia juvenilného diabetu so selektívnym deficitom imunoglobulínu A a histokompatibilných antigénov HLA-B8, HLA-DW3, ako aj kombinácia selektívneho deficitu imunoglobulínu A s juvenilnou artritídou (Stillova choroba) a ulceróznou kolitídou. Pacienti majú vysokú frekvenciu alergických reakcií dýchacích ciest a tráviaceho traktu, alergiu na potravinové alergény, najmä na kravské mlieko, zvýšenú hladinu celkového imunoglobulínu E v sére, často sa zistí eozinofília. V súvislosti s prítomnosťou protilátok proti imunoglobulínu A u niektorých pacientov sú možné alergické reakcie okamžitého typu na opakovanú transfúziu plazmy, podávanie γ-globulínu.
Niektoré štúdie uvádzajú, že infekcie dýchacích ciest sú bežnejšie u pacientov s deficitom IgA a zníženým alebo chýbajúcim sekrečným IgM. Je možné, že iba kombinácia deficitu IgA a jednej alebo viacerých podtried IgG, ktorá sa vyskytuje v 25 % prípadov u pacientov s deficitom IgA, vedie k závažným bronchopulmonálnym ochoreniam.
Najčastejšími ochoreniami spojenými s deficitom IgA sú infekcie horných a dolných dýchacích ciest, Vo všeobecnosti sú pôvodcami infekcií v takýchto prípadoch baktérie s nízkou patogenitou: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, ktoré často spôsobujú zápal stredného ucha, sinusitída u týchto pacientov, zápal spojiviek, bronchitída a zápal pľúc. Existujú správy, že klinická manifestácia deficitu IgA vyžaduje deficit jednej alebo viacerých podtried IgG, ktorý sa vyskytuje v 25 % prípadov deficitu IgA. Takýto defekt vedie k závažným bronchopulmonálnym ochoreniam, ako sú časté zápaly pľúc, chronická obštrukčná choroba pľúc, chronická bronchitída, bronchiektázie. Najnepriaznivejší je kombinovaný deficit podtried IgA a IgG2, ktorý je, žiaľ, najčastejší.
Pacienti so selektívnym deficitom IgA často trpia rôznymi gastrointestinálnymi ochoreniami, infekčnými aj neinfekčnými. Takže medzi týmito pacientmi je infekcia Gardia Lamblia (giardiáza) bežná. Časté sú aj iné črevné infekcie. Pravdepodobne pokles sekrečného IgA, ktorý je súčasťou lokálnej imunity, vedie k častejšej infekcii a množeniu mikroorganizmov v črevnom epiteli, ako aj k častej reinfekcii po adekvátnej liečbe. Dôsledkom chronickej črevnej infekcie je často lymfoidná hyperplázia sprevádzaná malabsorpčným syndrómom.
6. Liečba
Pri selektívnom deficite imunoglobulínu A sa odporúča hypoalergénna diéta a terapia infekčných a alergických komplikácií. Je potrebné identifikovať jedincov s protilátkami proti imunoglobulínu A alebo bez nich, aby sa vyriešila otázka možnosti liečby krvnými produktmi: plazma, y-globulín vrátane koncentrovaného imunoglobulínu A. Vyžaduje sa profylaxia respiračných infekcií. Pri priaznivom priebehu v detskom veku môže byť selektívny deficit imunoglobulínu A kompenzovaný vekom.
7. Záver
Imunitný systém je súbor orgánov, tkanív a buniek, ktoré zabezpečujú bunkovo - genetickú stálosť organizmu. Princípy antigénne (genetické) čistota sú založené na rozpoznávaní „priateľa alebo nepriateľa“ a sú z veľkej časti spôsobené systémom génov a glykoproteínov (produktov ich expresie) - hlavný komplexný histokompatibilita (MHC), u ľudí sa často nazýva systém HLA (ľudské leukocytové antigény). MHC proteíny sú jasne exprimované na ľudských leukocytoch, MHC antigény sú typizované skúmaním leukocytov.
Orgány imúnna systémov.
Prideľte centrálne (kostná dreň - hematopoetický orgán, týmus alebo týmus, črevné lymfoidné tkanivo) a periférne (slezina, lymfatické uzliny, nahromadenie lymfoidného tkaniva vo vlastnej vrstve slizníc črevného typu) orgány imunity.
Bunky - prekurzory imunokompetentných buniek sú produkované kostnou dreňou. Niektorí potomkovia kmeňových buniek sa stávajú lymfocytmi. Lymfocyty sa delia do dvoch tried – T a B. Prekurzory T – lymfocytov migrujú do týmusu, kde dozrievajú na bunky schopné podieľať sa na imunitnej odpovedi. U osoby B dozrievajú lymfocyty v kostnej dreni. U vtákov nezrelé B bunky migrujú do Fabritius bursa (bursa), kde dosiahnu zrelosť. Zrelé B - a T - lymfocyty osídľujú periférne lymfatické uzliny. Centrálne orgány imunitného systému teda uskutočňujú tvorbu a dozrievanie imunokompetentných buniek, periférne orgány zabezpečujú adekvátnu imunitnú odpoveď na antigénnu stimuláciu – „spracovanie“ antigénu, jeho rozpoznanie a klonálne množenie lymfocytov – diferenciácia závislá od antigénu .
selektívna nedostatočná imunoglobulínová imunita
Dysgamaglobulinémia(grécky dys + gamaglobulíny + grécka krv haima) - vrodený alebo získaný imunologický deficit, charakterizovaný nedostatkom jednej alebo viacerých tried krvných imunoglobulínov s normálnou alebo kompenzačne zvýšenou hladinou zvyšku. Celková hladina gamaglobulínu môže byť normálna alebo mierne znížená. Dysgamaglobulinémia sa spoľahlivo odhalí až vtedy, keď sú stanovené všetky triedy imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE). Termín "dysgamaglobulinémia" sa používa iba na posúdenie charakteru zmien v obsahu Ig v krvi.
Prvé klasifikácie imunologického deficitu, ktoré boli založené na zmene obsahu a pomeru jednotlivých Ig tried, rozlišovali Dysgamaglobulinémiu ako špeciálnu formu imuno l. zlyhanie. Rosen a Janeway (F. S. Rosen, S. A. Janeway, 1966) identifikovali najskôr tri a potom štyri typy dysgamaglobulinémie; Hobbs (J. R. Hobbs, 1968) doplnil túto klasifikáciu návrhom siedmich typov dysgamaglobulinémie. Ďalšie štúdie však ukázali, že nie všetky prípady porušenia obsahu Ig možno zahrnúť do existujúcej klasifikácie. Okrem toho zmeny v pomere hladín Ig nie sú vždy stabilné a môžu sa meniť s progresiou ochorenia. Vyšetrenie príbuzných pacientov s dysgamaglobulinémiou odhalilo rôzne, nestabilné odchýlky v obsahu Ig v nich; vo väčšine prípadov bola dysgamaglobulinémia dedičná. Doterajšie klasifikácie imuno l. Zistilo sa, že nedostatky sú nesprávne a nahradila ich modernejšia klasifikácia navrhnutá skupinou expertov WHO v roku 1971, ktorá sa dopĺňa, keď sa hromadia nové údaje.
Podľa Janewayovej (1966) je jedným z prejavov dysgamaglobulinémie hypergamaglobulinémia – zvýšená syntéza jednej alebo viacerých tried Ig. Hypergamaglobulinémie sú difúzne alebo polyklonálne (polyklonálna gamapatia), vyznačujúce sa súčasným, častejšie nerovnomerným zvýšením všetkých tried Ig, a diskrétne alebo monoklonálne, pri ktorých dochádza k zvýšeniu jednej z tried Ig (častejšie IgM) alebo Ig. fragmenty - ľahké a ťažké reťazce, Fc- fragment (pozri kompletný súbor poznatkov Imunoglobulíny).
Difúzna hypergamaglobulinémia sa pozoruje pri chronických infekčných a zápalových ochoreniach, autoimunitných procesoch (pozri úplný súbor poznatkov Imunopatológia), ochoreniach pečene, kolagénových ochoreniach (pozri celý súbor poznatkov). Monoklonálna hypergamaglobulinémia je častejšie dôsledkom malígneho pomnoženia akéhokoľvek klonu B-lymfocytov, sprevádzaného tvorbou homogénneho monoklonálneho proteínu a paraproteinémiou. Tento proteín sa nazýva M-komponent (gradient). Monoklonálna hypergamaglobulinémia sprevádza mnohopočetný myelóm (pozri úplný súbor poznatkov Mnohopočetný myelóm), Waldenstromovu makroglobulinémiu (pozri úplný súbor poznatkov o Waldenstromovej chorobe), ochorenie ťažkého reťazca (Franklin), leukémiu. Monoklonálna hypergamaglobulinémia bez klinických prejavov (monoklonálna gamapatia) je bežnejšia u dospelých.
Zoznam použitej literatúry
1) Agadzhanyan N.A. Základy fyziológie človeka. - M: Medicína, 2002, s. 123-156
2) Alergológia a imunológia / edited by R.M. Khaitova, N.I. Ilyina M: GEOTAR - Media, 2009, s. 149-154
3) Immunology / edited by R.M. Khaitova - M: GEOTAR-Media, 2009, s. 112-123
4) Imunologický nedostatok. / pod redakciou Michajlova, Z.M. - M: Medicína, 2002, s. 123-156
5) Klinická alergológia a imunológia / edited by L.A. Goryachkina. M: Mikloš, 2011, s. 73-85
Uverejnené na Allbest.ru
Podobné dokumenty
Hlavným účelom lymfocytov. Úloha mediátorov bunkovej a humorálnej imunity v patogenéze bronchiálnej astmy, obštrukčnej choroby pľúc, idiopatickej fibróznej alveolitídy. Štúdia klinických údajov pacientov s tuberkulózou.
článok pridaný dňa 28.01.2015
Etiológia, patológia a klinické prejavy deficitov špecifického spojenia - deficity protilátok a T-bunkového spojenia imunitnej odpovede. Charakteristiky prejavu chronickej granulomatózy a syndrómu Chediak-Higashi ako prejavy nedostatku fagocytózy.
abstrakt pridaný dňa 17.07.2013
Megaloblastické anémie sú výsledkom narušenia syntézy DNA. Príčinou megaloblastickej anémie je nedostatok kyseliny listovej a vitamínu B12. Príčiny nedostatku vitamínu B12. Čo spôsobuje nedostatok folátu? Metabolizmus kyseliny listovej. Hemolytická anémia.
abstrakt, pridaný 01.04.2009
Príčiny poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Patogenéza ochorenia, klinická triáda syndrómu, sprievodné stavy. Hodnotenie prevalencie poruchy pozornosti s hyperaktivitou u detí predškolského veku.
test, pridané 2.12.2012
Všeobecný biologický význam imunity. Centrálne a periférne orgány imunitného systému. Nešpecifické faktory obranyschopnosti organizmu. Štruktúra molekuly antigénu. Anafylaxia, anafylaktický šok a senná nádcha. Hlavné funkcie a typy imunoglobulínu.
prezentácia pridaná 17.12.2014
Všeobecná koncepcia infekcie HIV a syndrómu získanej imunitnej nedostatočnosti. Štúdium mechanizmu účinku HIV na imunitný systém. Stanovenie spôsobov infekcie a identifikácia klinických prejavov HIV/AIDS. Medicínske a sociálne dôsledky choroby.
prezentácia pridaná dňa 12.01.2012
Primárne imunodeficiencie: krvotvorné kmeňové bunky, systémy T- a B-lymfocytov, systémy komplementu, selektívne, kombinované formy deficitu imunoglobulínov. Pojem a vlastnosti sekundárnych imunodeficiencií, ich charakteristické črty od primárnych.
abstrakt, pridaný 17.03.2011
Mechanizmy bunkovej a humorálnej imunity. Odolnosť tela voči infekciám. Autoimunitné patologické reakcie a vývoj rejekčných reakcií počas transplantácie orgánov a tkanív. Imunostimulanty a imunosupresíva, ich mechanizmus účinku.
abstrakt, pridaný dňa 21.08.2011
Pojem a typy imunoprofylaxie ako terapeutických opatrení, ktoré prispievajú k potlačeniu patogénov infekčných chorôb pomocou faktorov humorálnej a bunkovej imunity alebo spôsobujú jej potlačenie. Nešpecifické faktory obranyschopnosti organizmu.
prezentácia pridaná dňa 12.10.2014
Cytokíny a ich bunkové receptory. Fagocytóza ako dôležitá zložka antimikrobiálnej obrany. Výber efektorových mechanizmov bunkovej imunity. Cytokínové sieťové interakcie. Reakcie zamerané na elimináciu buniek tela infikovaných vírusom.