Antibiotiká sú hlavným prostriedkom etiotropnej liečby chorôb spôsobených rôznymi baktériami. Ich mechanizmus účinku je založený na zničení bakteriálnej bunky alebo výraznom znížení jej aktivity, schopnosti rásť, vyvíjať sa a rozmnožovať sa. Vďaka antibiotikám sa dnes v medicíne lieči väčšina bakteriálnych infekcií, ktoré ešte pred 100 rokmi boli neliečiteľné a viedli k častým úmrtiam.

Aké je racionálne používanie antibiotík

V súčasnosti, napriek vysokej účinnosti antibiotík pri ničení rôznych pôvodcov bakteriálnych infekcií a vzniku nových typov týchto liečiv, čoraz väčší počet mikroorganizmov získava na ne rezistenciu. V tomto smere boli vyvinuté základy racionálneho používania tejto skupiny liekov, ktoré umožňujú minimalizovať možnosť vzniku rezistentných druhov baktérií. Racionálna antibiotická terapia je potrebná predovšetkým na zníženie počtu rezistentných (rezistentných) foriem baktérií, ktoré si vyžadujú vývoj stále silnejších liekov, ktoré môžu byť toxické aj pre človeka.

Okrem vzniku baktérií odolných voči antibiotikám sa objavuje stále viac údajov, ktoré poukazujú na vznik mikroorganizmov, ktorých normálny metabolizmus závisí od prítomnosti antibiotika v ich živnom médiu. To naznačuje, že v budúcnosti môže byť čoraz ťažšie vybrať optimálne antibiotiká na liečbu infekčných ochorení.

Základné požiadavky na antibiotiká

Antibiotiká sú špeciálne lieky, preto musia spĺňať množstvo požiadaviek, ktoré nie sú dostupné pre lieky iných farmakologických skupín, medzi ktoré patria:

Požiadavky na ne spĺňa väčšina moderných antibiotík.

Éra antibiotík siaha až do objavenia penicilínu A. Flemingom. Táto látka
syntetizované niektorými plesňami a je ich prirodzenou zbraňou proti baktériám, ktoré vznikli v priebehu boja o existenciu. Dnes existuje viac ako 100 prírodných, polosyntetických a syntetických antibiotík.

Predčasné ukončenie antibiotickej terapie vo väčšine prípadov vedie k rozvoju chronického infekčného procesu, ktorý je ťažko liečiteľný aj pri použití silných moderných liekov.

Správnym užívaním antibiotík možno účinne bojovať proti infekčným ochoreniam spôsobeným rôznymi druhmi baktérií. Umožňuje tiež vylúčiť chronický priebeh infekcie, pri ktorej je ťažké nájsť vhodný účinný liek.

Infekcie sú jedným z hlavných problémov JIS (môžu byť hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov na JIS alebo komplikáciou iných ochorení), najdôležitejším kritériom prognózy pacientov. Získané v komunite, vyžadujúce hospitalizáciu na JIS a nemocničné infekcie sú nezávislé faktory úmrtnosti. Vedú k predĺženiu nemocničnej starostlivosti. Na základe vyššie uvedeného je pre zlepšenie prognózy pacientov zásadne dôležité vyvinúť stratégiu antibiotickej terapie.

Zložitosť liečby bakteriálnych infekcií na JIS je spôsobená mnohými faktormi, ale tým najdôležitejším:

• vysoká úroveň rezistencie patogénov na tradičné antibiotiká a rýchly rozvoj rezistencie počas liečby,
• zvyčajne polymikrobiálny charakter ochorenia,
• závažnosť stavu pacienta,
• častá izolácia takzvaných problémových mikroorganizmov,
• časté recidívy alebo superinfekcie počas a po ukončení antibiotickej liečby

Navyše, nerozumné, náhodné používanie antibiotík vedie k rýchlej selekcii a šíreniu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju infekcie u pacientov na JIS:

• Základné ochorenie.
• Závažnosť stavu pacienta podľa škály APACHE II na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien> 15.
• Vek nad 60 rokov.
• Diagnostické a terapeutické invazívne postupy:
  • intubácia,
  • katetrizácia močového mechúra,
  • centrálna venózna katetrizácia.
• Použitie antacíd a blokátorov H2 receptorov.
• Dĺžka pobytu na JIS.

Náhodné alebo rozsiahle profylaktické používanie antibiotík. Zdroj infekcie môže byť endogénny (orofaryngeálna kolonizácia alebo aspirácia) alebo exogénny (dýchacie prístroje, katétre, zdravotnícky personál, iní pacienti).

V súvislosti so závažnosťou stavu pacienta a nebezpečenstvom infekčných komplikácií pre nich by sa antibiotická liečba mala začať okamžite pri prvých príznakoch ochorenia (bez čakania na výsledky bakteriologického výskumu), pretože oneskorenie môže ohroziť nebezpečné následky. Vo svojej každodennej praxi v nemocnici sa lekári stretávajú s dvoma skupinami infekčných chorôb:

• komunitne získané – vzniknuté mimo nemocnice, ktoré sa stali dôvodom hospitalizácie,
• nemocnice (nozokomiálna) - vyvinutá u pacienta v nemocnici.

Hlavné rozdiely medzi týmito skupinami sú typy patogénov a ich rezistencia na antibiotiká. Komunitné infekcie sa vyznačujú obmedzeným a pomerne stabilným zložením najpravdepodobnejších patogénov v závislosti od lokalizácie procesu. Spektrum nozokomiálnych infekcií býva menej predvídateľné. Pôvodcovia nozokomiálnych infekcií sú odolnejší voči antibiotikám ako pôvodcovia infekcií získaných v komunite. Tieto rozdiely sú dôležité pre výber racionálnej empirickej terapie.

V nemocniciach a najmä na JIS sú vytvorené priaznivé podmienky na výmenu mikroorganizmov, úzky kontakt medzi pacientmi a personálom. Paralelne na pozadí intenzívnej liečby prebieha ich výber. V dôsledku toho vzniká mikroekologická situácia s dominanciou niektorých kmeňov (väčšinou rezistentných na antibiotiká). Hovorí sa im nemocnica. Neexistujú jasné kritériá na uznanie konkrétneho kmeňa ako hospitalizovaného (rezistencia na antibiotiká je dôležitá, ale nevyžaduje sa).

Pri prijatí do nemocnice je nevyhnutný kontakt pacienta s nemocničnými kmeňmi baktérií. S predlžujúcou sa dĺžkou pobytu v liečebnom ústave sa zvyšuje pravdepodobnosť nahradenia vlastnej mikroflóry pacienta nemocničnou – zvyšuje sa riziko vzniku infekcií ňou spôsobených. Je pomerne ťažké určiť presný čas potrebný na kolonizáciu tela pacienta nemocničnou mikroflórou, pretože závisí od mnohých faktorov (vek, pobyt na jednotkách intenzívnej starostlivosti, závažnosť sprievodnej patológie, antibiotická liečba alebo profylaxia). Je tiež ťažké stanoviť časový interval, kedy by sa nová infekcia mala považovať za nemocnicu. Vo väčšine prípadov sa infekcia považuje za infekciu získanú v nemocnici, ak sa príznaky objavia viac ako 48 hodín po hospitalizácii.

, , , , , , , , , ,

Epidemiológia a príčiny infekcií

Výskyt nozokomiálnych nákaz u nás je ťažké odhadnúť pre chýbajúcu oficiálnu registráciu takýchto nákaz. Na JIS je riziko vzniku infekčných komplikácií u pacientov 5-10x vyššie ako na všeobecných oddeleniach. Štvrtina z celkového počtu nemocničných infekcií sa vyskytuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa medzinárodných multicentrických štúdií je priemerná prevalencia nozokomiálnych nákaz v nemocniciach 5-10% a na JIS dosahuje 25-49%. Vedecké práce venované štúdiu ich etiológie odzrkadľujú situáciu v skúmaných nemocniciach, preto sú ich výsledky extrapolované na iné inštitúcie s veľkou mierou konvencie. Ani multicentrické štúdie sa nepovažujú za vyčerpávajúce, hoci sú najreprezentatívnejšie.

Štruktúra a etiológia infekcií na JIS bola študovaná najviac. Podľa multicentrickej štúdie EPIC vykonanej za jeden deň na 1417 oddeleniach v 17 európskych krajinách (zahŕňajúcej viac ako 10 000 pacientov) boli infekcie zistené v 44,8 % a frekvencia na JIS bola 20,6 %. Na JIS boli najčastejšie zápaly pľúc (46,9 %), infekcie dolných dýchacích ciest (17,8 %) a močových ciest (17,6 %), angiogénne (12 %) V etiologickej štruktúre dominovali gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriaceae (34,4 % ), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koaguláza-negatívne stafylokoky (19,1 %), plesne (17,1 %). Rezistencia na tradičné antibiotiká bola zistená u mnohých etiologicky významných mikroorganizmov, najmä prevalencia meticilín-rezistentných stafylokokov bola 60 %, v 46 % bola P aeruginosa rezistentná na gentamicín.

Podobné výsledky o etiologickej štruktúre infekcií boli získané v inej štúdii. Jeho výsledky tiež potvrdili, že väčšine pacientov na JIS (72,9 %) boli predpísané antibiotiká na terapeutické alebo profylaktické účely. Okrem toho najčastejšie - aminoglykozidy (37,2%), karbapenémy (31,4%), glykopeptidy (23,3%), cefalosporíny (18,0%). Zoznam liekov nepriamo potvrdzuje vysokú úroveň antibiotickej rezistencie patogénov na JIS. Analýza výsledkov amerického nemocničného systému kontroly infekcií v rokoch 1992-1997 ukázala prevalenciu infekcií močových ciest (31 %), pneumónie (27 %) a primárnych angiogénnych infekcií (19 %) na JIS. Navyše 87 % primárnych angiogénnych infekcií bolo spojených s centrálnymi venóznymi katétrami, 86 % pneumónií – s mechanickou ventiláciou a 95 % močových infekcií – s močovými katétrami. Hlavnými pôvodcami pneumónie spojenej s mechanickou ventiláciou (NPIVL) boli Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), medzi pôvodcami angiogénnych infekcií - koaguláza-negatívne stafylokoky (36 %) ), enterokoky (16 %), S. aureus (13 %), plesne (12 %) Pri infekciách močových ciest prevládali plesne a Enterobacteriaceae.

Na základe primárnej lokalizácie ohniska infekcie možno usudzovať na údajnú etiológiu ochorenia, čo samozrejme slúži ako spoľahlivé vodítko pre výber empirického režimu antibiotickej terapie.

, , , , ,

Zásady plánovania antibiotickej liečby infekcií

Vzhľadom na indikované ťažkosti pri liečbe nozokomiálnych nákaz (závažnosť stavu pacienta, často ich polymikrobiálny charakter, možnosť izolácie patogénov s mnohonásobnou rezistenciou voči antibakteriálnym látkam pri nozokomiálnych nákazách) je potrebné zdôrazniť nasledovné zásady racionálneho užívanie antibiotík na JIS:

• Antibiotická terapia sa začína ihneď po zistení infekcie, bez čakania na výsledky bakteriologického výskumu.
• Voľba počiatočného empirického režimu terapie by mala byť programovateľná s prihliadnutím na pravdepodobné spektrum patogénov a ich možnú rezistenciu (údaje z lokálneho sledovania antibiotickej rezistencie).
• Počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa vykonáva 48-72 hodín po jej začiatku, znížení závažnosti horúčky a intoxikácie. Ak nedôjde k pozitívnemu účinku v stanovenom časovom rámci, potom sa režim terapie upraví.
• Je iracionálne a nežiaduce používať profylaktické antibiotiká v pooperačnom období alebo počas mechanickej ventilácie (pri absencii klinických príznakov infekcie).
• Podávanie antibiotík sa vykonáva v súlade s oficiálnymi pokynmi. Hlavné spôsoby podávania sú intravenózne, intramuskulárne, perorálne. Iné cesty (intraarteriálne, endolymfatické, intraabdominálne, endotracheálne atď.) nemajú žiadne preukázané výhody oproti tradičným.

Výber antibakteriálneho liečiva sa môže uskutočniť na základe stanovenej etiológie ochorenia a špecifikovanej citlivosti patogénu na antibiotiká - etiotropná terapia. V situáciách, keď pôvodca nie je známy, sa podávanie lieku uskutočňuje na základe empirického prístupu. V druhom prípade sa antibiotikum vyberá na základe známeho zoznamu mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekciu určitej lokalizácie, a znalosti hlavných trendov antibiotickej rezistencie najpravdepodobnejších patogénov. Je zrejmé, že v klinickej praxi je lekár pred objasnením etiológie ochorenia najčastejšie nútený použiť empirický prístup.

Pri závažných infekciách by sa mal dodržiavať princíp maximálnej počiatočnej empirickej terapie - vymenovanie liekov, ktoré pôsobia na maximálny počet potenciálnych patogénov danej lokalizácie. Dodržiavanie tejto zásady je nevyhnutné najmä pri liečbe NSAID, zápale pobrušnice, ťažkej sepse. Pretože sa zistilo, že v prípade nedostatočnej počiatočnej liečby sa riziko úmrtia výrazne zvyšuje (napríklad pre NSVL - 3-krát).

Adekvátna empirická antibiotická liečba sa chápe ako:

• pri zvolenom režime sú ovplyvnené všetky potenciálne patogény,
• pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy riziko mnohonásobnej liekovej rezistencie patogénov,
• terapeutický režim by nemal uľahčovať selekciu na oddelení rezistentných kmeňov.

Empirická a cielená etiotropná antibiotická terapia

Uskutočňovanie racionálnej antibakteriálnej terapie nozokomiálnych infekcií na JIS nie je možné bez moderných poznatkov o etiologickej štruktúre chorôb a antibiotickej rezistencii ich patogénov. V praxi to znamená potrebu identifikovať patogén mikrobiologickými metódami, určiť jeho antibiotickú citlivosť. O výbere optimálneho antibakteriálneho lieku možno diskutovať až po vykonaní týchto štúdií.

V praktickej medicíne však situácia nie je taká jednoduchá a ani najmodernejšie mikrobiologické techniky často nedokážu dať lekárovi rýchlu odpoveď či dokonca vôbec špecifikovať pôvodcu ochorenia. V takom prípade prichádzajú na rad poznatky o najpravdepodobnejších pôvodcoch špecifických foriem nemocničných infekcií, spektre prirodzenej aktivity antibiotík a úrovni získanej rezistencie voči nim v danom regióne a konkrétnej nemocnici. Posledný uvedený stav je najdôležitejší pri plánovaní antibiotickej liečby nozokomiálnych infekcií na JIS, kde je úroveň získanej rezistencie najvyššia. Keďže nedostatočné vybavenie mikrobiologických laboratórií a nízka úroveň štandardizácie štúdií na posúdenie citlivosti na antibiotiká neumožňujú vytvoriť si skutočnú predstavu o epidemiologickej situácii v zdravotníckom zariadení a vypracovať vyvážené odporúčania na liečbu.

Etiológia infekčných ochorení je hlavným faktorom, ktorý určuje stratégiu a taktiku antibiotickej terapie. Vzhľadom na nemožnosť rýchlej diagnostiky bakteriálnych infekcií a hodnotenia citlivosti ich patogénov na antibiotiká sa vymenovanie antibiotickej terapie v intenzívnej starostlivosti zvyčajne vyskytuje empiricky.

Napriek značnej rôznorodosti infekčných agensov v intenzívnej starostlivosti zohráva vedúcu úlohu v ich etiológii len obmedzený počet bakteriálnych druhov. Na základe zhody spektier prirodzenej citlivosti na antibakteriálne liečivá a mechanizmov rezistencie ich možno kombinovať do štyroch skupín:

1. S. aureus a taxonomicky heterogénna podskupina koaguláza-negatívnych stafylokokov,
2. Enterococcus spp. (hlavne E. faecalis),
3. zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogény sú zdrojom viac ako 80 % prípadov infekcií močových a dýchacích ciest, intraabdominálnych a chirurgických infekcií, ako aj angiogénnych infekcií. Pre infekcie rôznej lokalizácie sú charakteristické niektoré znaky etiológie. Napríklad angiogénne infekcie sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi a infekcie močových ciest - gramnegatívnymi mikroorganizmami, enterokoky prakticky neovplyvňujú dýchacie cesty. Intraabdominálne a ranové infekcie sa vyznačujú najväčšou etiologickou rozmanitosťou.

Tieto údaje môžu slúžiť ako prvé vodítko pre výber empirickej antibiotickej liečby. Veľmi jednoduchým a v niektorých prípadoch mimoriadne užitočným vyšetrením je ster mikroskopia z ohniska infekcie. Žiaľ, väčšina inštitúcií venuje takejto jednoduchej metóde veľmi malú pozornosť, napriek tomu, že informácie o prevalencii grampozitívnej či gramnegatívnej flóry sú mimoriadne dôležité pre výber antibiotickej terapie.

Ešte dôležitejšie informácie možno získať deň po odbere patologického materiálu a jeho primárnej kultivácii. S dobre zavedeným laboratóriom, jeho prepojením s klinikou, môže lekár dostať odpoveď na otázku "Zúčastňujú sa stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie alebo P. aeruginosa na infekčnom procese?" Pri znalosti rozsahu prirodzenej citlivosti uvedených skupín mikroorganizmov a charakteristík šírenia rezistencie v konkrétnom zariadení je možné upraviť antibiotickú terapiu a s vysokou mierou pravdepodobnosti zabezpečiť jej primeranosť.

Najpresnejšia korekcia antibiotickej terapie je možná po získaní konečných výsledkov identifikácie patogénu a posúdenia jeho citlivosti na antibiotiká.

Nižšie sú uvedené údaje o spektre prirodzenej citlivosti hlavných skupín infekčných agens na JIS a o liekoch voľby na liečbu ochorení známej etiológie.

, , , , , , , , ,

Výber antibiotika pri liečbe infekcií známej etiológie

Časť je zameraná na prostriedky voľby pri liečbe ťažkých a nozokomiálnych infekcií. Na liečbu komunitných a miernych foriem môžete použiť iné antibakteriálne lieky.

Streptococcus pyogenes

Liekom voľby je benzylpenicilín. Aminopenicilíny sú rovnako účinné, iné ß-laktámy nemajú žiadne výhody. Získaná ß-laktámová rezistencia nebola hlásená.

Alternatívne lieky makrolidy a linkozamidy (indikované pri alergii na β-laktámy).

Prevalencia získanej rezistencie sa v jednotlivých geografických oblastiach líši.

Streptococcus pneumoniae

Liekmi voľby sú benzylpenicilín (parenterálny), amoxicilín (per os) a iné ß-laktámy.

Prevalencia získanej rezistencie sa v jednotlivých geografických oblastiach líši. Pri pneumónii spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín je účinný benzylpenicilín a amoxicilín, pri meningitíde je možné zlyhanie.

Alternatívne lieky - cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftriaxón, cefepím), karbapenémy (na meningitídu - meropeném), antipneumokokové fluorochinolóny. Pri meningitíde spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín sa môžu použiť glykopeptidy

Streptococcus agalactiae

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, ampicilín, vhodné je kombinovať s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná odolnosť je zriedkavá.

Alternatívne lieky cefalosporíny III generácie, karbapenémy.

Zelené streptokoky

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Pri endokarditíde a ťažkých generalizovaných infekciách - v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná odolnosť je zriedkavá.

Alternatívne lieky cefalosporíny III generácie, karbapenémy. Ak ste alergický na ß-laktámy, možno použiť glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Lieky voľby - benzylpenicilín alebo ampicilín v kombinácii s gentamicínom alebo streptomycínom - endokarditída a ťažké generalizované infekcie, ampicilín, nitrofurány alebo fluorochinolóny - infekcie močových ciest.

Získaná rezistencia sa zistila voči penicilínom, často voči aminoglykozidom.

Alternatívne lieky glykopeptidy (je vhodné kombinovať s aminoglykozidmi), oxazolidinóny.

Získaná rezistencia voči glykopeptidom je medzi kmeňmi opísanými v Rusku zriedkavá.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Lieky voľby pre glykopeptidy (najlepšie v kombinácii s aminoglykozidmi). Zlyhanie liečby je však možné.

Získaná rezistencia voči glykopeptidom je medzi kmeňmi opísanými v Rusku zriedkavá.

Alternatívy oxazolidinónu

, , , ,

Stafylokoky citlivé na meticilín

Liekmi voľby sú oxacilín, chránené aminopenicilíny a cefalosporíny 1. generácie.

Získaná rezistencia s citlivosťou na oxacilín, súbežná rezistencia na vyššie uvedené ß-laktámy nie je známa.

Alternatívne lieky fluorochinolóny so zvýšenou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom (levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), oxazolidinóny. Pri ťažkých infekciách a bezprostredných alergiách na ß-laktámy možno použiť glykopeptidy, ich účinnosť je však nižšia.

Stafylokoky rezistentné na meticilín

Lieky voľby pre glykopeptidy. Získaná rezistencia, boli identifikované izolované rezistentné kmene.

Alternatívne lieky oxazolidinóny. Niekedy sú účinné fluorochinolóny, kyselina fusidová, rifampicín, kotrimoxazol, fosfomycín. Ich liečebné režimy však nie sú presne definované.

Corynebacterium diphtheriae

Liekmi voľby sú makrolidy a linkozamidy. Prevalencia získanej rezistencie nie je dobre pochopená.

Alternatívne lieky benzylpenicilín, rifampicín, tetracyklíny.

, , , , , , , ,

Corynebacteriumjeikeium

Lieky voľby pre glykopeptidy. Prevalencia získanej rezistencie nie je dobre pochopená.

Alternatívne lieky neboli identifikované.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Liekmi voľby sú ampicilín, najlepšie v kombinácii s gentamicínom. Cefalosporíny sú neúčinné. Prevalencia získanej rezistencie nie je dobre pochopená.

Alternatívnym liekom je kotrimoxazol. Klinický význam citlivosti in vitro na makrolidy, tetracyklíny a chloramfenikol nebol stanovený.

Bacillus anthracis

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Cefalosporíny nie sú veľmi účinné.

Alternatívne lieky fluorochinolóny, tetracyklíny, makrolidy, chloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Lieky voľby sú klindamycín, vankomycín. Získaný odpor nie je dobre pochopený. Alternatívne lieky gentamicín, ciprofloxacín.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroides

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaný odpor nie je dobre pochopený.

Alternatívne lieky imipeném + glykopeptidy, amikacín + cefalosporíny, minocyklín (ich použitie je nedostatočne podložené).

Neisseria meningitidis

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná rezistencia, boli publikované ojedinelé správy o detekcii rezistentných kmeňov.

Alternatívne lieky cefalosporínov tretej generácie, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Liekmi voľby sú aminopenicilíny. Získaná rezistencia V niektorých regiónoch sú rozšírené rezistentné kmene produkujúce β-laktamázy (ich podiel v Rusku je menší ako 5-6%).

Alternatívne lieky cefalosporínov tretej generácie, chloramfenikol. Pre lokalizované infekcie - cefalosporíny II generácie, chránené penicilíny, fluorochinolóny.

Legionella spp.

Liekmi voľby sú erytromycín, azitromycín alebo klaritromycín (najlepšie v kombinácii s rifampicínom). Neexistuje žiadny získaný odpor. Alternatívne lieky fluorochinolóny, doxycyklín, kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Liekmi voľby sú fluorochinolóny. Získaná stabilita je popísaná v ojedinelých prípadoch.

Alternatívne lieky doxycyklín, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Liekmi voľby pri liečbe závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami čeľade Enterobacteriaceae sú β-laktámové antibiotiká. V závislosti od prirodzenej citlivosti jednotlivých druhov je však potrebné použiť rôzne prípravky. Doložené bolo aj použitie aminoglykozidov a fluorochinolónov. Výber konkrétnych liekov je založený na údajoch o lokalizácii a závažnosti infekcie, šírení rezistencie.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II-III generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky - fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefalosporíny IV generácie, cefoperazón + sulbaktám, karbapenémy (ich rôzne kombinácie). Tvorba rezistencie je možná pre všetky alternatívne lieky. Avšak, najmenej pravdepodobné - na amikacín, karbapenémy (rezistencia voči nim je extrémne zriedkavý jav).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Liekmi voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny II-III generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Tvorba rezistencie je možná pre všetky alternatívne lieky. Avšak, najmenej pravdepodobné - na amikacín, karbapenémy (rezistencia voči nim je extrémne zriedkavý jav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Lieky voľby pre cefalosporíny III-IV generácie. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny IV generácie, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Tvorba rezistencie je možná pre všetky alternatívne lieky. Najmenej pravdepodobné - na amikacín, karbapenémy (existujú ojedinelé správy o rezistentných kmeňoch).

, , , , , ,

Shigella spp.

Liekmi voľby sú fluorochinolóny. Získaná stabilita - ojedinelé prípady.

Alternatívne lieky kotrimoxazol, ampicilín Salmonella spp., vrátane S. typhi (generalizované infekcie).

Liekmi voľby sú fluorochinolóny, cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Získaná stabilita - ojedinelé prípady.

Alternatívne lieky chloramfenikol, co-trimoxazol, ampicilín.

Pseudomonas aeruginosa

Liekmi voľby sú ceftazidím + aminoglykozidy. Získaná odolnosť je rozšírená.

Alternatívne lieky chránili antipseudomonálne penicilíny (používané len v kombinácii s aminoglykozidmi), ciprofloxacín, cefalosporíny IV generácie, karbapenémy, polymyxín B.

Rozvoj rezistencie na všetky alternatívne lieky je možný.

Burkholderia cepacia

Liekmi voľby sú karbapenémy, ciprofloxacín, ceftazidím a cefoperazón, ureidopenicilíny (vrátane chránených), kotrimoxazol a chloramfenikol. Režimy terapie však nie sú dostatočne podložené.

Získaná odolnosť je pomerne bežný jav. Pri cystickej fibróze sú obzvlášť bežné kmene, ktoré sú rezistentné na všetky tieto lieky.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná odolnosť je pomerne zriedkavá.

Alternatívne lieky tikarcilín + kyselina klavulanová, doxycyklín a minocyklín, chloramfenikol. Môžu mať dostatočnú aktivitu, ale spôsoby ich použitia nie sú dostatočne podložené.

Kmene, ktoré sú odolné voči alternatívnym liekom, sú celkom bežné.

Acinetobacter spp.

Lieky voľby vzhľadom na extrémnu rôznorodosť citlivosti na kmeň je zdôvodnenie empirických terapeutických režimov ťažké. Najčastejšie navrhované kombinácie sú karbapenémy alebo ceftazidím s aminoglykozidmi (hlavne amikacínom), ako aj fluorochinolóny s aminoglykozidmi. Môže byť účinné predpísať ampicilín alebo cefoperazón so sulbaktámom (kvôli jeho vlastnej antibakteriálnej aktivite).

Získaná rezistencia na všetky používané lieky je rozšírená.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, prípadne v kombinácii s klindamycínom. Získaný odpor nie je dobre pochopený.

Alternatívnymi liekmi sú takmer všetky ß-laktámy, chloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Liekom voľby je metronidazol. Získaná odolnosť nebola opísaná. Alternatívnym liekom je vankomycín.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii a iné anaeróbne aktinomycéty

Liekmi voľby sú benzylpenicilín, aminopenicilíny. Získaná odolnosť nebola opísaná. Alternatívne lieky III. generácie cefalosporíny, erytromycín a klindamycín, doxycyklín.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptokok

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaná rezistencia nie je široko rozšírená.

Alternatívne lieky iné ß-laktámy, metronidazol, klindamycín, erytromycín, doxycyklín.

Bacteroidesfragilis

Liekom voľby je metronidazol. Získaná odolnosť je extrémne zriedkavá.

Alternatívne lieky klindamycín, karbapenémy, cefoxitín, chránené penicilíny.

Staphylococcus spp.

V súčasnosti je opísaných 34 druhov stafylokokov. Sú schopné produkovať širokú škálu faktorov virulencie. Ich najkompletnejší „súbor“ sa nachádza v kmeňoch S. aureus. Izolácia baktérií z patologického materiálu (s príslušným klinickým obrazom) takmer vždy naznačuje ich etiologický význam.

V praxi často nie je potrebná presná druhová identifikácia stafylokokov iných druhov, združených v skupine „koaguláza-negatívnych“. Takéto informácie sú dôležité pre epidemiologické monitorovanie, ako aj v prípade závažných infekcií. Izolácia koaguláza-negatívnych stafylokokov z nesterilných oblastí ľudského tela zvyčajne naznačuje kolonizáciu alebo kontamináciu patologickým materiálom. Problém vylúčenia kontaminácie vzniká aj vtedy, keď sú takéto mikroorganizmy izolované zo sterilných médií (krv, mozgovomiechový mok).

Spektrum prirodzenej citlivosti Staphylococcus spp. a získaná rezistencia. Stafylokoky sa vyznačujú vysokou úrovňou prirodzenej citlivosti na veľkú väčšinu antibakteriálnych liečiv (beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, makrolidy, linkozamidy, tetracyklíny, glykopeptidy, kotrimoxazol, chloramfenikol, kyselina fusampidová). Avšak aj pri takýchto veľkých možnostiach výberu antibiotík je v niektorých prípadoch liečba stafylokokových infekcií vážnym problémom, ktorý je spojený so vznikom rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká.

β-laktámové antibiotiká

Spomedzi všetkých antibakteriálnych liečiv sú najúčinnejšie proti stafylokokom, ale v dôsledku širokého rozšírenia schopnosti produkovať β-laktamázy medzi baktériami prírodné a polosyntetické penicilíny úplne stratili svoj klinický význam. Napriek určitým rozdielom v úrovni mikrobiologickej aktivity majú oxacilín, chránené penicilíny, cefalosporíny I-IV generácií (okrem ceftazidímu a cefoperazónu) a karbapenémy takmer rovnakú účinnosť. Výber konkrétneho lieku závisí od jednoduchosti použitia, nákladov a pravdepodobnosti zmiešaného infekčného procesu (účasť gramnegatívnych baktérií).

Použitie β-laktámových antibiotík je však možné len pri absencii iného mechanizmu rezistencie u stafylokokov – dodatočného proteínu viažuceho penicilín. Markerom tohto mechanizmu je rezistencia na oxacilín. Podľa historickej tradície si S. aureus s podobným mechanizmom rezistencie zachoval názov Meticilín rezistentný Staphylococcus aureus – MRSA, a to aj napriek tomu, že meticilín bol dlho prakticky vylúčený z lekárskej praxe.

Ak sa zistí rezistencia na oxacilín, liečba stafylokokových infekcií β-laktámami sa preruší.

Výnimkou je cefalosporínové antibiotikum ceftobiprol. Je schopný potlačiť aktivitu stafylokokového proteínu viažuceho penicilín.

Dôležitým znakom MRSA je vysoká frekvencia pridruženej rezistencie na antibakteriálne liečivá iných skupín (makrolidy a linkozamidy, aminoglykozidy, tetracyklíny a fluorochinolóny).

MRSA bola dlho považovaná za výlučne nemocničné patogény (frekvencia ich šírenia na mnohých jednotkách intenzívnej starostlivosti v Rusku je viac ako 60%). V poslednom čase sa však situácia zmenila k horšiemu, mikroorganizmy čoraz častejšie spôsobujú ťažké komunitné infekcie kože a mäkkých tkanív, ako aj deštruktívne zápaly pľúc.

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín, teikoplanín a množstvo ďalších liekov v rôznom štádiu vývoja) sa považujú za liečbu voľby pri infekciách MRSA. V súčasnosti dostupné glykopeptidy (vankomycín a teikoplanín) však vykazujú iba bakteriostatický účinok proti stafylokokom (významná nevýhoda v porovnaní s β-laktámami). V prípadoch, keď sa glykopeptidy z rôznych dôvodov predpisovali na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi citlivými na meticilín, bola ich klinická účinnosť nižšia ako u β-laktámov. Uvedené skutočnosti nám umožňujú považovať uvedenú skupinu antibiotík za suboptimálnu na liečbu stafylokokových infekcií.

Rezistencia na glykopeptidy u MRSA sa dlho nezistila, avšak od druhej polovice 90. rokov minulého storočia sa začali publikovať správy o kmeňoch so zníženou úrovňou citlivosti na ne. Mechanizmus rezistencie nebol úplne dešifrovaný. Je ťažké posúdiť frekvenciu šírenia takýchto kmeňov pre metodologické ťažkosti pri ich identifikácii, napriek tomu je zrejmé, že účinnosť vankomycínu je výrazne znížená pri infekciách nimi spôsobených. Existujú aj ojedinelé správy o izolácii MRSA s vysokou úrovňou rezistencie na vankomycín (prenos génov rezistencie z enterokokov).

oxazolidinóny

Jediným liekom v skupine je linezolid. Je vysoko aktívny a účinný proti všetkým stafylokokom bez ohľadu na rezistenciu na iné antibiotiká. Považuje sa za serióznu alternatívu ku glykopeptidom pri liečbe infekcií MRSA. Linezolid môže byť liekom voľby na liečbu infekcií spôsobených kmeňmi stafylokokov s poruchou glykopeptidov.

Fluorochinolóny

Lieky tejto skupiny majú rôznu aktivitu proti stafylokokom ciprofloxacín a ofloxacín - relatívne nízka, ale klinicky významná, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín a ďalšie nové fluorochinolóny - viac. Klinická a bakteriologická účinnosť levofloxacínu pri stafylokokových infekciách bola dobre preukázaná. Ako je však uvedené vyššie, často vykazujú súvisiacu rezistenciu pri MRSA.

Prípravy iných skupín

Kyselina fusidová, kotrimoxazol a rifampicín sú tiež účinné proti stafylokokom. Neuskutočnili sa však podrobné klinické skúšky o ich osekácii. Vzhľadom na to, že rezistencia na všetky tieto lieky vzniká pomerne rýchlo, je vhodné ich kombinovať (napríklad kotrimoxazol a rifampicín). Takéto kombinácie sú obzvlášť sľubné pri liečbe miernych infekcií MRSA.

Berúc do úvahy vyššie uvedené skutočnosti, je zrejmé, že pri vývoji taktiky empirickej terapie stafylokokových infekcií na každom konkrétnom oddelení je potrebné brať do úvahy údaje o frekvencii šírenia MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoky boli zavedené do rodu oddeleného od streptokokov v roku 1984. V rámci rodu Enterococcus sa rozlišuje viac ako 10 druhov, väčšina z nich zriedkavo spôsobuje ľudské ochorenia. Spomedzi klinických izolátov je 80 – 90 % z E faecalis a 5 – 10 % z E faecium, ostatné druhy zohrávajú obmedzenú úlohu. V praxi JIS sú najdôležitejšie enterokokové angiogénne infekcie, často spojené s katétrami. Pri infekciách rán sú enterokoky spravidla súčasťou mikrobiálnych asociácií a nehrajú významnú nezávislú úlohu. Ich význam v patogenéze vnútrobrušných infekcií nie je presne stanovený, špecifická antienterokoková liečba však výsledky liečby nezlepšuje. Enterokokové infekcie močových ciest sú zvyčajne spojené s katétrami a ustúpia po ich odstránení, či už spontánne alebo s použitím liekov úzkeho spektra účinku.

Spektrum prirodzenej citlivosti Enterococcus spp. a získaná rezistencia. Zo známych liečiv majú antienterokokovú aktivitu niektoré β-laktámy, glykopeptidy, rifampicín, makrolidy, chloramfenikol, tetracyklíny (doxycyklín), nitrofurantoín a fluorochinolóny. Klinický význam rifampicínu, makrolidov a chloramfenikolu pri liečbe infekcií však nebol stanovený. Tetracyklíny, nitrofurantoín a fluorochinolóny sa používajú len na liečbu enterokokových infekcií močových ciest.

, , , , , , , ,

ß-laktámové antibiotiká

Medzi nimi benzylpenicilín, aminopenicilíny, ureidopenicilíny (najväčšie skúsenosti sa nazbierali pre piperacilín) a karbapenémy majú antienterokokovú aktivitu. Všetky cefalosporíny sú jej zbavené. Je dôležité poznamenať, že prirodzená citlivosť na β-laktámy u dvoch hlavných typov enterokokov je odlišná: E. faecalis je zvyčajne citlivý, zatiaľ čo E. faecium je rezistentný. Ani ureidopenicilíny ani karbapenémy nie sú lepšie ako ampicilín. Lieky tejto skupiny vykazujú iba bakteriostatickú aktivitu proti enterokokom, na dosiahnutie baktericídneho účinku sa musia kombinovať s aminoglykozidmi.

Glykopeptidy

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín a teikoplanín) sa tradične považujú za lieky voľby pri liečbe enterokokových infekcií spôsobených kmeňmi rezistentnými na β-laktámové antibiotiká. Glykopeptidy, podobne ako β-laktámy, však pôsobia proti enterokokom len bakteriostaticky. Na dosiahnutie baktericídneho účinku je vhodné kombinovať glykopeptidy s aminoglykozidmi.

Odolnosť voči glykopeptidom medzi enterokokmi sa začala zaznamenávať v polovici 80-tych rokov minulého storočia, v posledných rokoch sa takéto kmene objavili v Rusku.

oxazolidinóny

Linezolid je jediný liek dostupný v Rusku na liečbu infekcií spôsobených enterokokmi rezistentnými na vankomycín (VRE).

, , ,

Čeľaď enterobaktérie

Čeľaď enterobacteriaceae zahŕňa viac ako tridsať rodov a niekoľko stoviek druhov mikroorganizmov. Veľký klinický význam majú baktérie rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existuje množstvo údajov potvrdzujúcich etiologický význam uvedených mikroorganizmov. V každom konkrétnom prípade ich izolácie od primárnych nesterilných oblastí ľudského tela treba k posúdeniu ich významu pristupovať so všetkou vážnosťou.

Spektrum citlivosti enterobaktérií na antibiotiká a získaná rezistencia. Prirodzená citlivosť na antibiotiká jednotlivých členov rodiny je rôzna. Základom liečby sú však ß-laktámy, fluorochinolóny a aminoglykozidy.

ß-Laktámy

V závislosti od spektra prirodzenej citlivosti na ne sa enterobaktérie delia do niekoľkých skupín:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sú odolné voči všetkým ß-laktámovým antibiotikám, okrem prírodných a polosyntetických penicilináz stabilných penicilínov. Na JIS sa však polosyntetické penicilíny (amino-, karboxy- a ureidopenicilíny) a cefalosporíny 1. generácie príliš nepoužívajú pre rozšírenú rezistenciu voči nim. V závislosti od závažnosti a povahy infekcie (nemocničná alebo získaná v komunite) sú teda liekmi voľby na empirickú liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami z uvažovanej skupiny inhibítormi chránené penicilíny alebo cefalosporíny II-IV generácie.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus majú užšie spektrum prirodzenej citlivosti Je obmedzené na cefalosporíny II-IV generácie, penicilíny chránené inhibítormi a karbapenémy.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sú typické nemocničné patogény, jedna z najťažších skupín na liečbu β-laktámovými antibiotikami. Spektrum ich prirodzenej citlivosti je obmedzené na cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy a liečivá ako tikarcilín + kyselina klavulanová a piperacilín + tazobaktám.

Základom liečby enterobakteriálnych infekcií na JIS sú cefalosporíny III-IV generácie. Dlho sa verilo, že karbapenémy, chránené penicilíny a cefalosporíny (cefoperazón + sulbaktám) sú rezervnými liekmi, ale teraz by sa tento prístup mal prehodnotiť. V dôsledku extrémne širokého rozšírenia mechanizmu rezistencie v Rusku vo forme ß-laktamáz rozšíreného spektra (AIRS), ktoré ničia všetky cefalosporíny, je účinnosť takýchto liekov pri liečbe infekcií na JIS výrazne znížená.

Karbapenémy (imipeném, meropeném a ertapeném) majú najvyššiu účinnosť pri infekciách spôsobených enterobaktériami produkujúcimi AIRS a cefoperazón + sulbaktám je menej účinný. V súčasnosti je schopnosť syntetizovať ESBL distribuovaná najmä medzi pôvodcov nozokomiálnych infekcií. Navyše nie je možné predpovedať ich prevalenciu v konkrétnej inštitúcii a dokonca ani na oddelení bez vykonania špeciálnych mikrobiologických štúdií.

Základom empirickej taktiky liečby infekcií spôsobených výrobcami ESBL je znalosť ich prevalencie v konkrétnej inštitúcii, ako aj jasné oddelenie patológie získanej v komunite a získanej v nemocnici.

• V prípade komunitne získaných, dokonca aj extrémne závažných infekcií, sú cefalosporíny generácií III-IV pravdepodobne dosť účinné.
• V prípade nozokomiálnych infekcií je použitie cefalosporínov možné pri nízkom výskyte ESBL v ústave, ako aj u pacientov bez nasledujúcich rizikových faktorov, predĺženej hospitalizácie, predchádzajúcej antibiotickej liečby, sprievodných ochorení.
• Pri nozokomiálnych nákazách v ústavoch s vysokým výskytom ESBL, najmä u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi, sú liekmi voľby karbapenémy alebo cefoperazón + sulbaktám.

Prípravy iných skupín

Aminoglykozidy a fluorochinolóny sú výrazne horšie ako β-laktámy v účinnosti liečby infekcií na JIS.

V prvom rade je potrebné poznamenať, že použitie aminoglykozidov ako monoterapie je nepraktické. Okrem toho v súčasnosti neexistujú dôkazy na podporu ich použitia v kombinácii s β-laktámami. Keďže účinnosť takýchto kombinácií nie je vyššia ako pri monoterapii ß-laktámami.

Monoterapia enterobakteriálnych infekcií na JIS fluorochinolónmi je celkom možná, hoci ich použitie je menej opodstatnené ako ß-laktámy. Je potrebné poznamenať, že „nové“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) svojou antimikrobiálnou aktivitou proti enterobaktériám a účinnosťou neprevyšujú tradičné lieky tejto skupiny (ciprofloxacín a ofloxacín). Takmer úplná skrížená rezistencia sa pozoruje na všetky fluorochinolóny. Fluorochinolóny sa často používajú v kombinácii s β-laktámami, ale validita takýchto kombinácií je tiež nedostatočná. Významným obmedzením použitia fluorochinolónov je veľmi vysoká frekvencia asociovanej rezistencie s β-laktámami, až 50 – 70 % kmeňov enterobaktérií produkujúcich ESBL je rezistentných na fluorochinolóny.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa patrí do rodu Pseudomonas. Ten je spolu s rodmi Burkholderia, Comamonasu a niektorými ďalšími zase súčasťou čeľade Pseudomonadaceae. Zástupcovia tejto taxonomickej skupiny sú voľne žijúce, na pestovateľské podmienky nenáročné, aeróbne gramnegatívne bacily. Označujú sa ako takzvané nefermentujúce baktérie (nie sú schopné fermentovať glukózu) Čeľaď Enterobacteriaceae (E. coli atď.) sa označuje ako „fermentujúce“ mikroorganizmy. Pseudomonadaceae sa vyznačuje oxidačnou metabolickou dráhou.

Spektrum citlivosti na antibiotiká

Niektoré β-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, ako aj polymyxín B.

ß-Laktámy

Karbapenémové antibiotiká sú najaktívnejšie proti P. aeruginosa (meropenem in vitro je o niečo aktívnejší ako imipeném, zatiaľ čo ertapeném je neaktívny). Ďalej, v zostupnom poradí aktivity, nasledujú cefalosporíny štvrtej generácie (cefepím), aztreóny, cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón), ureidopenicilíny (predovšetkým piperacilín), tikarcilín a karbenicilín. Je potrebné zdôrazniť, že bežné cefalosporíny (cefotaxím a ceftriaxón) prakticky nemajú antipseudomonálnu aktivitu.

Získaná rezistencia na β-laktám je u P. aeruginosa veľmi častá. Jeho hlavnými mechanizmami sú nadprodukcia vlastných chromozomálnych β-laktamáz, vývoj metód zabezpečujúcich odstránenie antibiotík z vnútorného prostredia bakteriálnych buniek a zníženie permeability vonkajších štruktúr v dôsledku úplnej alebo čiastočnej straty porínu. bielkoviny. Medzi P. aeruginosa sú bežné aj získané β-laktamázy rôznych skupín (najčastejšie skupiny OXA).

Rozmanitosť mechanizmov rezistencie vedie k významnej rozmanitosti možných fenotypov. Prevažná väčšina kmeňov cirkulujúcich na JIS je v súčasnosti rezistentná na karbenicilíny a piperacilín, čo tieto lieky takmer úplne zbavuje akejkoľvek hodnoty. P. aeruginosa často zostáva citlivý na kombináciu piperacilín + tazobaktám.

Ceftazidim a cefepim sa v súčasnosti považujú za hlavné antipseudomonálne lieky. Existuje medzi nimi neúplný krížový odpor. Existujú kmene rezistentné na jedno z týchto antibiotík, ale citlivé na iné. Spomedzi pseudomonád je najmenej častá rezistencia na karbapeném a neexistuje ani úplná skrížená rezistencia medzi imipenémom a meropenémom. Existujú prípady, keď mikroorganizmus nie je citlivý na karbapenémy, ale použitie ceftazidímu alebo cefepimu je účinné. V takejto situácii je plánovanie empirickej terapie pseudomonasových infekcií možné len na základe lokálnych údajov o charakteristikách antibiotickej rezistencie mikroorganizmov v konkrétnej inštitúcii.

], ,

Aminoglykozidy

Všetky aminoglykozidy dostupné v Rusku (gentamicín, tobramycín, netilmicín a amikacín) vykazujú približne rovnakú aktivitu proti P. aeruginosa. MIC amikacínu je o niečo vyššia ako u iných členov skupiny, ale jeho dávky a teda aj sérové ​​koncentrácie sú aj vyššie. U kmeňov P. aeruginosa rozšírených v Rusku sa najčastejšie vyskytuje rezistencia na gentamicín a tobramycín, zriedkavo na amikacín. Vzory krížovej rezistencie voči aminoglykozidom sú pomerne zložité a v praxi sa možno stretnúť s takmer každým variantom. Ak máme údaje o citlivosti mikroorganizmu na tri aminoglykozidy, nie je možné s úplnou istotou predpovedať citlivosť na štvrtý.

Aminoglykozidy sa nepoužívajú ako monoterapia pri infekciách pseudomonas. Na rozdiel od enterobakteriálnych ochorení je však pri infekciách spôsobených P. aeruginosa pomerne rozšírené a celkom rozumné použitie kombinácií β-laktámov a aminoglykozidov (najmä na pozadí neutropénie).

Fluorochinolóny

Zo všetkých dostupných fluorochinolónov má ciprofloxacín najvyššiu aktivitu proti P. aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačujú, že na dosiahnutie spoľahlivého klinického účinku by jeho denná dávka mala byť viac ako 2,0 g, čo je viac ako prípustné hodnoty.

Viacnásobná odolnosť

Mimoriadne náročným problémom antibiotickej liečby sú takzvané panrezistentné kmene P. aeruginosa. Sú odolné voči všetkým β-laktámom, aminoglykozidom a fluorochinolónom. Takéto kmene spravidla zostávajú citlivé len na polymyxín B. nedostatočne študovaný.

Trvanie antibiotickej terapie

Antibiotická terapia sa vykonáva, kým sa nedosiahnu pretrvávajúce pozitívne zmeny v stave pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Kvôli absencii patognomických príznakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá pre jej ukončenie. Zvyčajne sa o otázke ukončenia antibiotickej liečby rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia zmeny stavu pacienta. Všeobecné kritériá primeranosti antibiotickej liečby sú však nasledovné:

• vymiznutie alebo zníženie počtu mikroorganizmov v materiáli získanom invazívnou metódou z hlavného ohniska infekcie,
• negatívne výsledky stanovenia hemokultúry,
• žiadne známky systémovej zápalovej odpovede a dysfunkcie orgánov súvisiacej s infekciou,
• pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie,
• stabilná normalizácia telesnej teploty (maximálne denne

Pretrvávanie iba jedného príznaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) sa nepovažuje za absolútnu indikáciu pre pokračovanie antibiotickej liečby. Keďže štúdie ukázali, že počas pobytu pacientov na JIS na mechanickej ventilácii je dosiahnutie normálnej teploty, vymiznutie leukocytózy a sterilizácia sliznice priedušnice nepravdepodobné ani na pozadí adekvátnej antibiotickej liečby. Izolovaná subfebrilná telesná teplota (maximálne denne 9 / l) bez posunu počtu leukocytov doľava a iných príznakov bakteriálnej infekcie.

Zvyčajné termíny antibiotickej liečby nozokomiálnych infekcií rôznej lokalizácie sú 5-10 dní. Dlhé časové úseky sú nežiaduce z dôvodu rozvoja možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a rozvoja superinfekcie. Pri absencii pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibiotickú terapiu v priebehu 5-7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT a pod.) na pátranie po komplikáciách alebo infekčnom ohnisku inej lokalizácie.

Dlhšie obdobia antibiotickej terapie sú potrebné pri infekciách orgánov a tkanív, kde je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie liečiva, a preto existuje vyššie riziko perzistencie patogénov a relapsov. Medzi takéto infekcie patrí predovšetkým osteomyelitída, infekčná endokarditída, sekundárna purulentná meningitída. Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus zvyčajne odporúčajú aj dlhšie kúry antibiotickej liečby (2-3 týždne).

Pokrok vo farmaceutickej vede a priemysle umožnil v posledných rokoch zaviesť do klinickej praxe veľké množstvo nových antibakteriálnych liečiv hlavných farmakologických skupín so zlepšenými antimikrobiálnymi vlastnosťami (cefalosporíny III-GU generácií, makrolidy/azalidy, aminoglykozidy tretia generácia, kombinácie beta-laktámov s inhibítormi beta-laktamázy); objavili sa aj nové triedy antimikrobiálnych látok - karbapenémy, monobaktámy, fluorochinolóny. V súčasnosti majú lekári k dispozícii veľké množstvo rôznych antibakteriálnych látok, preto je najdôležitejšou úlohou správny výber optimálneho lieku. Prístupy k účinnej a bezpečnej antibiotickej liečbe musia byť založené na zohľadnení mnohých faktorov, ktoré sú formulované v základných princípoch antibiotickej liečby.

^ PRINCÍPY ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE

Prítomnosť indikácií na vymenovanie antibakteriálneho činidla.

Stanovenie dôvodov, ktoré bránia účinnej antibiotickej liečbe.

Identifikácia mikroorganizmov, ktoré spôsobili infekčné ochorenie, stanovenie citlivosti mikróbov na lieky.

Výber optimálnych liečebných režimov s prihliadnutím na lokalizáciu infekčného procesu (empirická terapia) alebo typ patogénneho mikroorganizmu (cielená terapia).

Výber antibakteriálneho činidla, berúc do úvahy charakteristiky ochorenia, pacienta (makroorganizmus) a klinickú farmakológiu liekov.

Racionálna kombinácia antibakteriálnych látok.

Stanovenie optimálnej cesty podávania liečiva.

Stanovenie primeranej dávky lieku.

Zavedenie primeranej kontroly počas liečby.

Stanovenie optimálneho trvania antibiotickej terapie.

^

1. Indikácie pre vymenovanie antibakteriálnych látok

1.1. Všeobecné a lokálne príznaky infekcií

Indikáciou pre vymenovanie antibakteriálnych látok je lokalizovaná alebo generalizovaná bakteriálna infekcia. Priaznivý vplyv chemoterapie na morbiditu a mortalitu pri infekciách a na epidemiologický proces je preukázanou skutočnosťou.

Vírusová infekcia nevyžaduje antibiotickú liečbu. Príznaky bakteriálnej infekcie sú všeobecné alebo lokálne príznaky.

1.1.1. Bežné príznaky infekcie: akútny nástup, horúčka, zimnica, potenie, intoxikácia, slabosť, porucha funkcie čriev, myalgia, fotofóbia, lymfadenopatia, splenomegália, leukocytóza, bodavý posun v počte leukocytov, lymfopénia, zvýšená ESR.

Všetky tieto príznaky nie sú striktne špecifické pre infekčný proces a možno ich pozorovať pri iných ochoreniach neinfekčnej povahy. Horúčka (s zimnicou alebo bez nej) je teda charakteristická pre systémovú vaskulitídu, systémový lupus erythematosus, lymfogranulomatózu, zhubné nádory alebo môže byť výsledkom medikamentóznej terapie; lymfadenopatiu možno pozorovať pri rôznych hematologických a onkologických ochoreniach.

Zároveň u niektorých pacientov, napríklad starších a senilných, môže infekcia, aj keď ťažká, prebiehať bez horúčky a zmien v periférnej krvi a prejaviť sa ďalšími príznakmi (dysfunkcia centrálneho nervového systému, respiračné zlyhanie , progresia srdcového zlyhania, anémia atď. atď.).

^ 1.1.2. Lokálne príznaky infekcie: faryngitída / tonzilitída, kašeľ, dyzúria, artralgia, hnačka atď.; okrem toho sa môže vyskytnúť lokalizovaná citlivosť, opuch a/alebo hyperémia.
^

1.2. Diagnostika infekčného procesu

Pred predpísaním antibiotickej terapie je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta na objasnenie prítomnosti bakteriálnej infekcie. Antibakteriálne látky by sa nemali predpisovať, kým nie je objasnená diagnóza, s výnimkou naliehavých situácií, keď u ťažkých pacientov možno antibiotickú terapiu predpísať len pri podozrení na bakteriálnu infekciu. Predčasné alebo nerozumné predpisovanie antibakteriálnych látok je nesprávna taktika, pretože tieto lieky sú potenciálne nebezpečné, drahé a môžu prispieť k selekcii rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Antimikrobiálne látky by sa nemali predpisovať pri horúčke, ktorá nereaguje, s výnimkou zložitých diagnostických prípadov.

Antibakteriálne látky by sa nemali predpisovať ako antipyretické alebo diagnostické látky!
^

1.3. Preventívne používanie antibakteriálnych látok

V niektorých situáciách sú antibakteriálne látky predpísané pri absencii infekčného procesu, ale za prítomnosti vysokého rizika jeho výskytu, t.j. profylakticky. V súčasnosti je profylaktické použitie antibakteriálnych látok obmedzené na určité klinické situácie:

Chirurgické zákroky u pacientov s vysokým rizikom rozvoja infekčnej endokarditídy (vrodené, získané alebo operované srdcové chyby, prolaps mitrálnej chlopne s regurgitáciou, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia) alebo iné infekčné komplikácie (primárna a sekundárna imunodeficiencia);

Chirurgické zákroky vo vysoko kontaminovaných oblastiach (hrubé črevo, malá panva);

Prevencia sepsy u pacientov s agranulocytózou;

Prevencia relapsov a reinfekcií u pacientov s chronickou pyelonsfritídou;

Prevencia infekcií (hlavne črevných) v epidemiologicky nepriaznivých oblastiach.

^

2. Dôvody, ktoré bránia účinným antibakteriálnym látkam

terapiu

Niekedy antibakteriálne látky nemusia mať klinický účinok, hoci výsledky bakteriologického výskumu preukázali dobrú citlivosť izolovaného patogénneho mikroorganizmu na vybraný liek. Dôvodom môže byť nedostatočné prenikanie antibakteriálnych látok do tkanív a buniek, zníženie ich aktivity v prítomnosti hnisu, zmena pH moču alebo iných tekutín. Zistilo sa, že sekrécia antibakteriálnych látok do žlče pri obštrukcii žlčových ciest je výrazne znížená, čo môže spôsobiť neúčinnosť liekov pred chirurgickou obnovou priechodnosti žlčových ciest. Drenáž abscesov, chirurgická liečba rán s odstránením všetkých devitalizovaných tkanív, pruhov, vreciek tiež zvyšuje antibakteriálny účinok liekov. Pri obštrukcii močových ciest (kamene, opuchy) je efekt antibiotickej liečby väčšinou dočasný a nestály; stabilný účinok možno očakávať po odstránení príčin, ktoré narúšajú priechod moču.
^

3. Identifikácia patogénov

3.1. Zber a preprava biologického materiálu

Na presnú etiologickú diagnostiku infekčného procesu je potrebná priama alebo nepriama detekcia patogénneho mikroorganizmu v tkanivách alebo bunkách chorého človeka. Na tento účel sa v závislosti od povahy a lokalizácie infekčného procesu odoberá biologický materiál: krv, moč, spútum, hnis, tkanivový exsudát, aspirát, výtok z rany, cerebrospinálny mok, žlč, výkaly. Technika odberu a transportu biologického materiálu je uvedená v prílohe 1.

Pred predpísaním antibiotickej terapie je potrebné odobrať materiál na bakteriologický výskum!

^ 3.2. Metódy identifikácie infekčných agens

V praxi sa používajú priame a nepriame metódy identifikácie infekčných agens.

Priame metódy:

Priame mikroskopické vyšetrenie natívnych prípravkov;

Mikroskopia zafarbených prípravkov;

Elektrónová mikroskopia;

Kultúrny výskum - očkovanie na umelé živné pôdy, izolácia a identifikácia čistej kultúry.

^ Nepriame metódy:

Protiimunoelektroforéza;

Rádioimunologický výskum;

Výskum imunoanalýzy;

Chromatografia;

sérologické testy;

Kožné testy.

V klinickej praxi sú najdostupnejšími a najbežnejšími metódami mikroskopia a kultivácia zafarbených vzoriek.

^ 3.3. Gramova škvrna

Je to informatívna metóda na rýchlu približnú diagnostiku bakteriálnych infekcií. Používa sa pri štúdiu takmer všetkých typov klinických materiálov (tkanivové exsudáty, aspiráty, spútum, tkanivové tekutiny vrátane moču a cerebrospinálny mok). Technika farbenia náterov podľa Grama je uvedená v prílohe 1.

Gramova metóda farbenia umožňuje rozlíšiť medzi grampozitívnymi (farebnými, tmavomodrými alebo fialovými) a gramnegatívnymi (nezafarbenými, červenými, ružovými alebo svetložltými) mikroorganizmami, aby sa objasnili ich morfologické znaky - koky (okrúhle), tyčinky ( podlhovasté). V niektorých prípadoch je možná presnejšia identifikácia mikroorganizmov podľa morfológie a charakteru lokalizácie kolónií (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, enterokoky, gonokoky atď.). Hrubý odhad patogénu môže byť veľkou pomocou pri výbere počiatočnej antibiotickej terapie (tabuľka 6).

Tabuľka 6

Gramovo farbenie a lieky podľa výberu

^ Identifikované mikroorganizmy	lieky 1. línie
Gram-pozitívne koky:
stafylokoka	Oxacilín alebo cefalosporíny 1. stupňa.
streptokoky, pneumokoky	Penicilín alebo makrolidy
enterokoky	Ampicilín alebo amoxicilín
Gram-negatívne koky	Benzylpenicilín alebo kotrimoxazol
Gram-negatívne tyčinky	cefalosporíny generácie II-III; aminoglykozidy; fluorochinolóny

^ 3.4. Kultúrny výskum

Najdostupnejšia a najpresnejšia metóda etiologickej diagnostiky infekčného procesu, ktorá si však vyžaduje určitý čas (48 hodín a viac). Zahŕňa očkovanie na umelé živné pôdy, izoláciu a identifikáciu čistej kultúry mikroorganizmov, stanovenie citlivosti mikróbov na antibakteriálne látky, stanovenie minimálnej inhibičnej koncentrácie liečiva vo vzťahu k identifikovanému patogénu.

^ Diagnostická hodnota tejto metódy závisí od mnohých faktorov:

Správnosť odberu biologického materiálu;

Správna preprava vzoriek;

Adekvátnosť metód kultúrneho výskumu (prostredie, podmienky).

Pravidlá pre odber a prepravu rôznych materiálov (krv, moč, spútum, cerebrospinálny mok, aspirát) sú uvedené v prílohe 1.

V súčasnosti sú najlepšie referenčné knihy o týchto otázkach: "VIDAL", zastúpené Medzinárodnou asociáciou farmakológov a "RLS" - register liekov v Rusku.

Antibiotická terapia začína nárazovou dávkou, ktorá je 2-krát vyššou ako je priemerná terapeutická dávka, potom sa v liečbe pokračuje v obvyklých dávkach podľa odporúčaní v návode. Zvážte: možné komplikácie, cesty vylučovania a oblasti maximálnej akumulácie antibiotika (napríklad tetracyklíny z hľadiska akumulácie a ciest vylučovania sú najúčinnejšie na liečbu ochorení pečene a žlčových ciest; aminoglykozidy - na liečbu hnisavé procesy v kostiach;Chloramfenikol

Lokálne – na rany a vredy alebo na liečbu črevných infekcií a pod.). Vo všetkých prípadoch je potrebné použiť kombináciu viacerých skupín antibiotík a iných antiseptík, pretože antibiotiká sa môžu navzájom zosilňovať (synergizmus) alebo neutralizovať účinok (antagonizmus). Kompatibilita sa určuje podľa špeciálnych tabuliek alebo je uvedená v návode na použitie lieku. Dĺžka podávania antibiotík je riadená klinickou účinnosťou, ale aj pri normalizácii teploty liečba pokračuje ďalších 3-5 dní. Zmena antibiotík na inú skupinu sa vykonáva: v prípade akútnych purulentno-zápalových ochorení - po 5-7 dňoch; s exacerbáciou chronických procesov - po 10-12 dňoch. Vo všetkých prípadoch je potrebné od piateho dňa antibiotickej terapie naordinovať protikandidóznu liečbu Nystatinom, Levorinom, prípadne modernejším liekom Diflucan. Ak sa vyskytnú dyspeptické zmeny, pacient musí byť vyšetrený na dysbakteriózu (koprogram) a v prítomnosti patológie črevnej mikroflóry nápravná terapia (pri dysbióze spôsobenej antibiotickou terapiou sú najúčinnejšie: "Bactisubtil", "Bifidumbacterin", "Befungin". ", "Lactobacterin") ...

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY RACIONÁLNEJ ANTIBIOTERAPIE

Bolo popísaných viac ako 6000 antibiotík, z ktorých asi 50 našlo využitie v medicíne.Najpoužívanejšie sú betalaktámy (penicilíny a cefalosporíny), makrolidy (erytromycín, oleandomycín atď.), ansamakrolidy (rifampicín), aminoglykozidy (streptomycín, kanamycín gentamycín, až , sisomycín atď.), tetracyklíny, polypeptidy (bacitracín, polymyxíny atď.), polyény (nystatín, amfotericín B atď.), steroidy (fuzidín), antracyklíny (daunorubicín atď.).

Chemickou a mikrobiologickou transformáciou vznikli takzvané semisyntetické antibiotiká, ktoré majú nové vlastnosti cenné pre medicínu: odolnosť voči kyselinám a enzýmom,

rozšírené spektrum antimikrobiálneho účinku, lepšia distribúcia v tkanivách a telesných tekutinách, menej vedľajších účinkov.

V porovnávacej analýze antibiotík sa hodnotia podľa ukazovateľov účinnosti a neškodnosti, ktoré sú určené závažnosťou antimikrobiálneho pôsobenia v organizme, rýchlosťou rozvoja rezistencie mikroorganizmov počas liečby, absenciou skríženej rezistencie vo vzťahu k inej chemoterapii. liečiv, stupeň prieniku do lézií, vytvorenie terapeutických koncentrácií v tkanivách a tekutinách pacienta a trvanie ich udržiavania, zachovanie účinku v rôznych podmienkach prostredia. Nemenej dôležitými vlastnosťami sú stabilita pri skladovaní, jednoduchosť použitia pri rôznych spôsoboch podávania, vysoký chemoterapeutický index, absencia alebo nízka závažnosť toxických vedľajších účinkov, ako aj alergizácia pacienta.

Terapeutický účinok antibiotika je určený jeho aktivitou proti pôvodcovi ochorenia. V tomto prípade je antibiotická terapia v každom prípade kompromisom medzi rizikom nežiaducich reakcií a očakávaným terapeutickým účinkom.

Spektrum antibakteriálneho účinku je hlavnou charakteristikou pri výbere antibiotika, ktoré je v konkrétnej klinickej situácii najúčinnejšie. V závažných prípadoch sa antibiotická terapia zvyčajne začína a vykonáva pred izolovaním patogénu a stanovením jeho citlivosti na antibiotiká (antibiotikogram). Pri objasňovaní bakteriologickej diagnózy sa počiatočná terapia upraví s prihliadnutím na vlastnosti antibiotík a antibiogram izolovaného patogénu.

Vo väčšine prípadov sa lekár stretáva s potrebou vybrať optimálny liek z tých, ktoré sú blízke spektru účinku. Napríklad pri infekciách spôsobených pneumokokmi (zápal pľúc, meningitída a pod.) je možné použiť množstvo antibakteriálnych liečiv (penicilíny, makrolidy, tetracyklíny, sulfónamidy atď.). V takýchto prípadoch je potrebné zapojiť ďalšie charakteristiky antibiotika na zdôvodnenie vhodnosti voľby (tolerancia, stupeň prieniku do ohniska infekcie cez bunkové a tkanivové bariéry, prítomnosť alebo neprítomnosť skríženej alergie atď.). ). Pri ťažkom priebehu infekcie v počiatočnom štádiu ochorenia treba vždy uprednostniť antibiotiká, ktoré pôsobia baktericídne (penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy), bakteriostatiká (tetracyklíny, chloramfenikol, makrolidy, sulfónamidy atď.) štádiu následnej starostlivosti alebo so stredne ťažkým ochorením. Potreba vybrať si jeden antibakteriálny liek spomedzi mnohých podobných vlastností sa týka takmer všetkých chorôb. V závislosti od charakteristík priebehu ochorenia (závažnosť, akútny alebo chronický priebeh), tolerancie antibiotika, typu patogénu a

jeho antibiotickej citlivosti sú predpísané lieky prvého alebo druhého štádia (alternatíva).

Preto možno rozlíšiť hlavné princípy racionálnej antibiotickej liečby:

1. Cielené používanie antibiotík na prísne indikácie, a nie na profylaktické účely.

2. Znalosť patogénu. Výsledky bakteriologického výskumu sa objavia až po 12 hodinách a osoba musí byť okamžite ošetrená. Každý tretí prípad chirurgickej infekcie nie je spôsobený monokultúrou, ale mnohými patogénmi naraz. Môžu byť 3 alebo viac. V tejto asociácii je jeden z mikróbov vedúci a najpatogénnejší a zvyšok môžu byť spolucestujúci. To všetko sťažuje identifikáciu patogénu, preto je v prvom rade potrebné zistiť príčinu ochorenia. V prípade, že človek čelí závažnej komplikácii alebo smrti, používajú sa rezervné antibiotiká - cefalosporíny a silnejšie lieky.

3. Správna voľba dávkovania a frekvencie podávania antibiotika na základe udržiavania požadovanej hladiny jeho koncentrácie v krvi.

4. Prevencia možných vedľajších účinkov a komplikácií (najčastejšie sú alergie). Pred použitím antibiotika je potrebné urobiť kožný test na citlivosť naň. Okrem toho existujú antibiotiká, ktoré nepriaznivé pôsobenie navzájom zosilňujú, sú také, ktoré ho oslabujú. Pre správny výber sú tabuľky kombinácie antibiotík.

5. Pred začatím antibiotickej terapie je potrebné u pacienta zistiť stav pečene, obličiek, srdca (najmä pri užívaní toxických liekov).

6. Vývoj antibakteriálnej stratégie: antibiotiká sa musia používať v rôznych kombináciách. Rovnaká kombinácia liekov sa môže použiť nie viac ako 5-7 dní a v prípade, že liečba nie je účinná, je potrebné antibiotikum vymeniť.

7. V prípade ochorenia infekčnej etiológie je potrebné sledovať stav ľudského imunitného systému. Pre včasnú identifikáciu defektu imunitného systému je potrebné aplikovať doterajšie metódy výskumu humorálnej a bunkovej imunity.

Imunitu je možné ovplyvniť tromi spôsobmi:

1. Aktívna imunizácia, keď sa zavádzajú antigény, v chirurgii - to sú vakcíny, toxoidy.

2. Pasívna imunizácia sérami, gama globulín. V chirurgii sú široko používané antitetanové a antistafylokokové gamaglobulíny.

3. Imunomodulácia. Používajú sa rôzne stimulanty imunity: extrakt z aloe, autohemoterapia atď. Ale nedostatok stimulačného účinku spočíva v tom, že konáme slepo, niektoré

určitý imunitný mechanizmus. Spolu s normálnymi existujú aj patologické imunitné reakcie – autoimunitná agresia. Preto sa teraz nevykonáva imunostimulácia, ale imunomodulácia, to znamená, že pôsobia iba na chybné spojenie imunity. Teraz sa ako imunomodulátory používajú rôzne lymfokíny, interleukíny, interferóny, lieky získané z týmusu a ovplyvňujúce T-populáciu lymfocytov. Môžete tiež použiť rôzne mimotelové imunomodulačné techniky: ultrafialové ožarovanie krvi, hemosorpciu, hyperbarickú oxygenáciu atď.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY A KOMPLIKÁCIE PRI APLIKÁCII ANTIBIOTÍK

Vedľajšie účinky antibiotickej liečby možno rozdeliť do troch hlavných skupín: alergické, toxické a chemoterapeutický účinok súvisiaci s antibiotikami. Alergické reakcie sú bežné pre mnohé antibiotiká. Ich výskyt nezávisí od množstva liečiva, ale s opakovaným priebehom a zvyšujúcimi sa dávkami stúpajú. K život ohrozujúcim alergickým javom patrí anafylaktický šok a angioedém hrtana, k neškodným - svrbenie, žihľavka, konjunktivitída, nádcha atď. Alergické reakcie sa najčastejšie vyvíjajú pri užívaní penicilínov, najmä parenterálnych a lokálnych. Vymenovanie dlhodobo pôsobiacich antibiotík si vyžaduje osobitnú pozornosť. Alergické javy sú obzvlášť časté u pacientov s precitlivenosťou na iné lieky.

Toxické účinky počas antibiotickej terapie sú pozorované oveľa častejšie ako alergické. Ich závažnosť je spôsobená dávkou aplikovaného lieku, spôsobmi podania, interakciou s inými liekmi a stavom pacienta. Racionálne užívanie antibiotík zahŕňa výber nielen najaktívnejšieho, ale aj najmenej toxického lieku v neškodných dávkach. Osobitná pozornosť by sa mala venovať novorodencom, predškolským deťom a starším ľuďom (kvôli poruchám metabolických procesov súvisiacich s vekom, metabolizmu vody a elektrolytov). Neurotoxické javy sú spojené s možnosťou poškodenia sluchových nervov niektorými antibiotikami (monomycín, kanamycín, streptomycín, florimycín, ristomycín), účinkom na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín, kanamycín, neomycín, gentamycín). Niektoré antibiotiká môžu spôsobiť ďalšie neurotoxické účinky (poškodenie zrakového nervu, polyneuritída, bolesť hlavy, nervovosvalová blokáda). Antibiotikum sa má podávať intralumbálne opatrne kvôli možnosti priameho neurotoxického účinku.

Nefrotoxické javy sa pozorujú pri použití rôznych skupín antibiotík: polymyxíny, amfotericín A, aminoglykozidy, griseofulvín, ristomycín, niektoré penicilíny (meticilín) a cefalosporíny (cefaloridín). Na nefrotoxické komplikácie sú obzvlášť citliví pacienti s poruchou funkcie vylučovania obličiek. Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné zvoliť antibiotikum, dávky a schémy jeho použitia v súlade s funkciou obličiek za neustáleho monitorovania koncentrácie lieku v moči a krvi.

Toxický účinok antibiotík na gastrointestinálny trakt je spojený s lokálnym dráždivým účinkom na sliznice a prejavuje sa vo forme nevoľnosti, hnačky, vracania, nechutenstva, bolesti brucha a pod., a amfotericínu B, hemolytické anémie vznikajú s užívanie chloramfenikolu. Embryotoxický účinok možno pozorovať pri liečbe tehotných žien streptomycínom, kanamycínom, neomycínom, tetracyklínom, v tomto ohľade je použitie potenciálne toxických antibiotík pre tehotné ženy kontraindikované.

Vedľajšie účinky spojené s antimikrobiálnym účinkom antibiotík sú vyjadrené vo vývoji superinfekcie a nozokomiálnych infekcií, dysbióze a účinku na stav imunity u pacientov. Potlačenie imunity je charakteristické pre protinádorové antibiotiká. Niektoré antibakteriálne antibiotiká, napríklad erytromycín, linkomycín, majú imunostimulačný účinok.

Vo všeobecnosti frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov pri liečbe antibiotikami nie je vyššia a niekedy výrazne nižšia ako pri vymenovaní iných skupín liekov.

Pri dodržaní základných princípov racionálneho predpisovania antibiotika je možné minimalizovať vedľajšie účinky. Antibiotiká by sa mali predpisovať spravidla pri izolácii pôvodcu ochorenia u daného pacienta a stanovení jeho citlivosti na množstvo antibiotík a chemoterapeutických liekov. V prípade potreby sa stanoví koncentrácia antibiotika v krvi, moči a iných telesných tekutinách, aby sa stanovili optimálne dávky, spôsoby a režimy podávania.

Enzýmy.

Majú nekrolytický, baktericídny, protizápalový účinok.

1. Chymotrypsín.

2. Trypsín.

3. Himopsín.

4. Terlitín.

5. Enzýmy v mastiach: Iruxol.

6. Ribonukleáza.

7. Imobilizované enzýmy – zavedené do obväzového materiálu, pôsobia o 24-48 hodín.

Bakteriofágy.

Stafylokokové, streptokokové, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, kombinované atď.

Séra.

1. Antistafylokokové.

2. Anti-tetanus (PSS).

3. Antigangrenózne atď.

Imunoglobulíny.

1. Gama globulín.

2. Chrípka.

3. Stafylokokové.

Prípravky prírodného pôvodu.

1. Chlorofyllipt je zmesou chlorofylov.

2. Ektericíd – získaný z rybieho oleja.

3. Baliz – získava sa zo sacharomycét.

Sulfónamidy.

1. Streptocid.

2. Sulfadimezín.

3. Sulfalén.

4. Urosulfán.

5. Sulfadimetoxín.

6. Sulfapyridazín.

7. Biseptol.

Antiseptiká masti.

V chirurgii sa používajú 2 typy mastí: na tukovom a vazelínovom základe (syntomycín, masť Višnevského, furacilín atď.) A vo vode rozpustné (levosín, levomekol). Najlepšie na hnisavé procesy sú masti rozpustné vo vode. Po prvé obsahujú antibiotikum (chloramfenikol) a po druhé, majú vysokú osmotickú aktivitu, prevyšujúcu aktivitu hypertonického roztoku 10-15 krát, pričom aktivita trvá 20-24 hodín.

Enzymoterapia - použitie proteolytických enzýmov produkovaných pankreasom (trypsín, chymotrypsín, deoxyribonukleáza), ako aj enzýmov rastlinného pôvodu - klostridiopeptidáza (obsiahnutá v masti Iruxol v kombinácii s chloramfenikolom). Enzýmy trávia neživotaschopné tkanivá, nekrózu, podporujú ich odmietnutie a skvapalnenie v dôsledku lýzy, čo značne uľahčuje odstraňovanie hnisu, čistenie rán a dutín. Pri použití enzýmoterapie sa purulentné rany odstraňujú 3-4 krát rýchlejšie ako pri použití tradičných metód liečby. Okrem toho majú enzýmy výrazný protizápalový účinok. Enzýmy nepôsobia na zdravé tkanivá, pretože sú inaktivované inhibítormi. Enzýmy možno použiť lokálne (do hnisavej rany, pri nekróze, chrastavitosti) vo forme mastí, zásypov, krémov. Sú kombinované so všetkými ostatnými antiseptikami, môžu sa používať vo forme roztokov spolu s analgetikami

a iné antiseptiká (na umývanie kĺbových dutín, bronchiálneho stromu, pleurálnej dutiny atď.). Enzýmy môžu byť privedené na miesto zápalu pomocou elektroforézy. Podľa nášho názoru, hoci odporúčania na použitie sú uvedené v návode na použitie, všeobecné použitie enzýmov vo forme intramuskulárnych a intravenóznych injekcií je neúčinné, pretože sú rýchlo inaktivované zdravými tkanivami.

a nejdú na miesto zápalu.

Imunokorekcia. S rozvojom hnisavých zápalov, najmä rozsiahlych, sprevádzaných intoxikáciou, sa vytvárajú stavy imunodeficiencie v dôsledku vyčerpania imunitného systému pacienta. Okrem toho v dôsledku nedostatku vitamínov, nesprávnej výživy, zneužívania návykových látok, zneužívania alkoholu má už 43 % populácie získanú imunodeficienciu. Preto je imunokorekcia povinnou metódou pri komplexnej liečbe zápalových ochorení. Existujú 2 typy imunostimulácie.

1. Nešpecifické, zamerané na aktiváciu primárnej imunity (leukocytóza, fagocytóza, opsonizácia a pod.) a zvýšenie odolnosti organizmu voči infekcii. To zahŕňa celú skupinu liekov. Levamisol (ochranná známka "Dekaris"), ktorý sa už dlho používa na liečbu helmintickej invázie, je vysoko účinný. Pre dospelých je liek predpísaný 150 mg raz týždenne, pre deti - 50-100 mg týždenne v závislosti od veku. Široko používaný "Timalin", "Timoptin" - 5-10 mg denne, intramuskulárne (v priebehu 7-10 injekcií). Aktívny je "Timogen", ktorý sa podáva intramuskulárne - 1–5 dávok, v závislosti od veku, počas 5–7 dní, alebo 2–5 kvapiek do nosa. Liekopis odporúča Tetaktivin, Immunofan, Prodigiosan atď. Ako nešpecifický imunostimulant sa bežne používa normálny ľudský imunoglobulín, ktorý je obzvlášť účinný pri už rozvinutej infekcii, pretože v skutočnosti ide o súbor protilátok pripravených na pôsobenie proti infekčným agens. V špeciálnom lekárskom

literatúra nenašla informácie, ale v masovej tlači je vysoká imunostimulačná aktivita "Dibazol", "Curantila", ktoré sa používajú na liečbu hypertenzie. Lekárski pracovníci v Moskve a Moskovskom regióne zaznamenávajú vysokú účinnosť týchto liekov pri liečbe chrípkových a adenovírusových infekcií, pričom predpisujú 0,05 g 2-krát denne počas 5-7 dní. Zároveň si všímajú nízku účinnosť "interferónu" a vakcín fungujúcich na princípe interferencie.

2. Špecifická imunostimulácia je založená na účinku liekov proti špecifickému mikroorganizmu. Sú to 2 druhy. Aktívne - zamerané na prevenciu infekcie určitým typom infekcie prostredníctvom tvorby vlastnej imunity. Existuje mnoho druhov vakcín: besnota, BCG, DTP, PSS, kiahne, antrax atď. Princíp spočíva v tom, že oslabené mikroorganizmy sa do človeka vstreknú (v skutočnosti nakazia), a zároveň sa vytvorí jeho vlastná imunita proti sa vyvinul určitý typ mikróbov. Pasívne

- sa používa na liečbu už rozvinutej infekcie určitého typu. Základom je, že pacientovi sa injekčne podávajú hotové protilátky alebo biogenoaktívne komplexy, ktoré zvyšujú odolnosť organizmu proti určitej mikroflóre. Patria sem imunoaktívne krvné a plazmatické prípravky: antistafylokoková, antistreptokoková a iná plazma (na ich získanie je darca vopred očkovaný); imunoglobulíny a gama globulíny (napr. antistafylokokové); toxoid (tetanus); bakteriofágy (Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Hormonálna terapia. Infekcia, najmä s rozvojom syndrómu intoxikácie, spôsobuje pomerne silnú stresovú reakciu, ktorá aktivuje neurohumorálny systém, vytvára nerovnováhu v hormonálnom systéme a stimuluje histamínovo-serotonínovú reakciu, ktorá určuje vývoj infekčnej polyalergie. Problém je najakútnejší v posledných desaťročiach a nie je úplne rozvinutý, hoci výskum prebieha aktívne, názory výskumníkov sú rôznorodé a protichodné. Ale my, na základe vlastných bohatých skúseností s liečbou pacientov na oddelení purulentno-septickej resuscitácie a gravitačnej chirurgie krvi, ako axiómu, môžeme určiť nasledovné smery.

1. Ak má pacient hnisavú infekciu a diabetes mellitus, je potrebné okamžite previesť pacienta na inzulín pod kontrolou hladiny cukru v krvi. o pyozápalové ochorenia u pacientov s diabetes mellitus, použitie stimulantov pankreasu na uvoľnenie vlastného inzulínu ("Adebit", "Bukarban", "Manninil" atď.) Je neúčinné. Zanedbanie tohto pravidla u pacientov s diabetes mellitus môže viesť k veľkému počtu komplikácií až po rozvoj diabetických angiopatií s gangrénou končatín, spôsobiť generalizáciu infekcie s rozvojom syndrómu intoxikácie až po sepsu.

Princípy racionálnej antibiotickej liečby.

1. Antibakteriálny liek by sa mal predpísať čo najskôr, od okamihu, keď sa stanoví diagnóza ochorenia spôsobeného mikrobiálnym patogénom.

2. Výber lieku sa vykonáva v súlade s typom patogénu. Ak je antimikrobiálne činidlo predpísané empiricky (pred identifikáciou patogénu), potom sa musí vybrať liek, ktorý je najaktívnejší proti mikroorganizmom, ktoré najčastejšie spôsobujú tento typ ochorenia. Napríklad pôvodcami erysipelu, šarlachu, sú vždy streptokoky, lobárna pneumónia - pneumokoky, epidemická meningitída - meningokoky. V prípadoch, keď sú ťažkosti pri určovaní údajného patogénu, je predpísaný širokospektrálny liek.

S identifikovaným patogénom sa antibakteriálny liek vyberá v súlade s jeho vlastnosťami (gram +, gram-, aeróbny, anaeróbny, intracelulárny patogén) a citlivosťou na známe antibakteriálne lieky, berúc do úvahy ich mechanizmy účinku, spektrum antimikrobiálneho účinku.

3. Výber lieku je ovplyvnený faktormi spojenými s makroorganizmom a samotnou chorobou. V prvom rade ide o lokalizáciu infekčného procesu. Je potrebné vybrať liek, ktorý preniká do orgánu alebo tkaniva, kde je lokalizovaný patologický proces. Liek by mal vytvárať minimálnu supresívnu koncentráciu v mieste infekcie (kosti, pľúca, močové cesty, žlč, koža a mäkké tkanivá atď.)

Pri infekciách močových ciest treba brať do úvahy kyslosť moču. V závislosti od účinku kyslosti moču na aktivitu sa rozlišujú tieto antibiotiká:

1. Antimikrobiálne lieky účinné pre kyslý moč (pH 5,0-6,5)

penicilíny, tetracyklíny, 8-hydroxychinolóny, chinolíny, rifampicín, furadonín, furazolín

2. Antimikrobiálne lieky účinné pre alkalický moč (pH 7,5-8,5): makrolidy, linkomycín, aminoglykozidy.

3. Antimikrobiálne lieky, ktorých účinnosť nezávisí od pH moču,

chloramfenikol, polymyxíny, cefalosporíny, ristomycín, vankomycín, furacilín, furazolidón, cykloserín.

Na okyslenie moču sa používa kyselina askorbová, chlorid vápenatý, na alkalizáciu - sódový nápoj, alkalická minerálna voda.

Po druhé, treba zvážiť sprievodné ochorenia. Vyžaduje sa najmä starostlivý zber. alergická anamnéza, najmä pre penicilíny, cefalosporíny, často spôsobujúce alergické reakcie.

Je potrebné vziať do úvahy ochorenie obličiek ( nefrotoxický- aminoglykozidy, sulfónamidy, polymyxíny), ochorenia pečene ( hepatotoxický- tetracyklíny, rifampicín, chloramfenikol, erytromycín); krvné choroby(inhibujú hematopoézu - chloramfenikol, amfotericín B, sulfónamidy); ochorenia centrálneho nervového systému(neurotoxické - aminoglykozidy pre sluch a vestibulárny aparát, pre zrakový nerv - chloramfenikol, kyselina nalidixová); fluorochinolóny spôsobujú konvulzívny syndróm); gastrointestinálne ochorenia(najnebezpečnejšie sú tetracyklíny, ampicilíny, makrolidy, spôsobujú pseudomembranóznu kolitídu linkomycín, klindamycín).

4. Je potrebné vziať do úvahy fyziologický stav (tehotenstvo, laktácia).

Počas tehotenstva absolútne kontraindikované tetracyklíny (narušenie tvorby kostí, zubov u plodu), aminoglykozidy (oto- a nefrotoxicita), chloramfenikol (poškodenie kardiovaskulárneho systému – syndróm „šedého dieťaťa“), sulfónamidy (hyperbilirubinémia, methemoglobinémia), fluorochinolóny (porucha rastu chrupavkového tkaniva kĺbov), nitrofurány (methemoglobinémia).

Počas laktácie kontraindikované sulfónamidy, tetracyklíny, chloramfenikol, metronidazol, chinolóny. antibiotiká, povolenej počas tehotenstva: penicilíny, cefalosporíny, erytromycín

5. Je potrebné vziať do úvahy vek pacienta.

V detstve kontraindikované: tetracyklíny do 9 rokov, fluorochinolóny do 15 rokov

6. Voľba dávka lieku, spôsob podania, závisí od závažnosti stavu, veku, telesnej hmotnosti (u detí - prepočítané na kg telesnej hmotnosti, u starších a starších - dávka sa znižuje o 25-30%), farmakokinetiky samotného lieku (labilný v kyslom prostredí lieky sa podávajú len parenterálne), lokalizácia procesu (napr. sa podávajú vysoké dávky AB pri meningitíde, aby sa vytvorila minimálna supresívna koncentrácia v likvore, kde AB zle prenikajú), funkčný stav obličiek a pečene.

Mnohonásobnosť úvodu liečivo závisí od polčasu rozpadu. Je potrebné, aby koncentrácia liečiva v krvi neklesla pod minimálnu supresívnu koncentráciu, pretože v týchto intervaloch sa obnoví rast a reprodukcia baktérií. Vytvárajú sa podmienky pre rozvoj rezistentných kmeňov. Sodná soľ benzylpenicilínu by sa teda mala podávať 6-8 krát denne.

7. Priebeh liečby akútnej infekcie je 5-7 dní. Účinnosť predpísanej antimikrobiálnej terapie sa stanovuje na 3. deň. Pri absencii pozitívnej dynamiky klinických príznakov ochorenia po 72 hodinách je potrebné zmeniť liek. Ak je terapia účinná pri akútnej infekcii, ale do 7. dňa nie je úplný účinok, potom môže liečba pokračovať tým istým liekom až 10 dní. Priebeh liečby chronickej infekcie môže byť 14 dní.

8. Kombinovaná antimikrobiálna liečba je predpísaná:

1. so závažnými infekciami (peritonitída, sepsa, osteomyelitída, endokarditída, ťažké gynekologické infekcie);

2. so zmiešanou flórou (sú zasiate dva alebo viac patogénov);

3. pri ochoreniach spôsobených patogénom, ktorý si rýchlo vytvára rezistenciu na antimikrobiálne látky (tuberkulóza, lepra).

Pri výbere AB pre kombinovanú liečbu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce okolnosti:

1. Synergizmus sa pozoruje pri kombinácii 2 liečiv s rovnakým typom účinku: baktericídny s baktericídnym, bakteriostatický s bakteriostatickým. Pri kombinácii liekov s rôznymi typmi účinku (baktericídny s bakteriostatickým) nie je pozorovaný synergizmus, pretože baktericídy pôsobia na „mladé“, deliace sa formy a bakteriostatiká zastavujú rast a reprodukciu mikroorganizmov.

2. Je iracionálne kombinovať 2 lieky s jednosmernými vedľajšími účinkami. Napríklad dve nefrotoxické lieky - aminoglykozidy so sulfónamidmi, dve hepatotoxické - tetracyklíny s rifampicínom; inhibícia hematopoézy chloramfenikol a sulfónamidy

3. Pri výbere liekov na kombinovanú liečbu je potrebné, aby sa spektrum antimikrobiálneho účinku rozšírilo, to znamená, že jeden liek pôsobí na gram (+) flóru a druhý prevažne na gram (-). širokospektrálne liečivo s liečivom účinným proti anaeróbom (napríklad cefuroxím + metronidazol).

9. Je potrebné racionálne kombinovať antimikrobiálne lieky s liekmi z iných farmakoterapeutických skupín. Zároveň sú racionálne tie kombinácie, v ktorých môžu lieky zabrániť alebo upraviť antibiotickú PR. Takže vymenovanie vitamínu B6 zabraňuje rozvoju neuropatie spôsobenej derivátmi GINK-izoniazidu; kyselina listová - vývoj anémie z nedostatku B12-folátu spôsobenej biseptolom; probiotiká zabraňujú rozvoju dysbiózy širokospektrálnymi antibiotikami. Kombinácie 2 liekov s jednosmernými vedľajšími účinkami sú iracionálne. Napríklad, keď sa aminoglykozidy kombinujú so slučkovými diuretikami (furosemid, uregit), riziko otoxicity a nefrotoxicity sa prudko zvyšuje.

Racionálne sú kombinácie AB s liekmi imunostimulačného účinku so znížením imunity.