koloproktológ, chirurg-onkológ, Ph.D.
Čo je kolorektálny karcinóm
„Kolorektálny karcinóm“ je súhrnné označenie pre rakovinu (nádor) rôznych častí hrubého čreva a konečníka. Spomedzi mnohých onkologických ochorení zostáva táto patológia najmenej osvetlená a najviac opradená mýtmi a obavami pacientov, no napriek tomu sú moderné možnosti včasnej diagnostiky dôvodom na zváženie CRC na ~ 95 % rakoviny, ktorej sa dá predísť.
Štatistiky vyspelých krajín sveta poukazujú na neustály nárast novodiagnostikovaných prípadov rakoviny hrubého čreva a konečníka v porovnaní so zhubnými nádormi akejkoľvek inej lokalizácie, okrem rakoviny pľúc. Celosvetovo je výskyt nerovnomerný, najvyšší výskyt je v Austrálii a na Novom Zélande, v Európe a Severnej Amerike a najnižší v Afrike a strednej a južnej Ázii. Takéto geografické rozdiely sú s najväčšou pravdepodobnosťou určené stupňom vplyvu rizikových faktorov CRC - stravovacích charakteristík, zlých návykov, environmentálnych faktorov na pozadí geneticky podmienenej náchylnosti k rozvoju tohto typu rakoviny.
V Rusku kolorektálny karcinóm zaujíma jednu z vedúcich pozícií. Medzi mužmi so zhubnými nádormi je CRC na 3. mieste po rakovine pľúc a žalúdka, u žien po rakovine prsníka a rakovine kože. Alarmujúcim faktom je vysoká úmrtnosť v 1. roku života po stanovení diagnózy, a to z toho dôvodu, že pri prvej návšteve lekára má viac ako 70 % pacientov s rakovinou hrubého čreva a viac ako 60 % pacientov pokročilé formy rakoviny (štádium III-IV) s rakovinou konečníka, pričom asi 40 % pacientov podstupuje chirurgickú liečbu.
V Spojených štátoch je ročne približne 140 000 nových prípadov tohto ochorenia a približne 50 000 úmrtí na kolorektálny karcinóm. Prekvapivo je to v Spojených štátoch, kde je pomalý, ale neustály klesajúci trend vo výskyte kolorektálneho karcinómu a miera prežitia kolorektálneho karcinómu patrí medzi najvyššie na svete. Údaje z hlásení amerického Národného inštitútu pre rakovinu ukazujú, že 61 % pacientov s touto diagnózou prekonalo päťročnú mieru prežitia.
V Spojených štátoch a mnohých ďalších západných krajinách sa dosiahli zlepšené výsledky najmä včasnou detekciou a odstránením polypov hrubého čreva, včasnou diagnózou kolorektálneho karcinómu a efektívnejšou liečbou. Bohužiaľ, v mnohých krajinách s obmedzenými zdrojmi a rôznymi zdravotníckymi infraštruktúrami, najmä v Strednej a Južnej Amerike a východnej Európe, úmrtia na kolorektálny karcinóm naďalej stúpajú.
Rizikové faktory pre kolorektálny karcinóm
Kolorektálny karcinóm sa najčastejšie vyvíja ako degenerácia adenomatóznych (žľazových) polypov.
Napriek tomu, že dedičná predispozícia výrazne zvyšuje riziko vzniku CRC, väčšina prípadov je (inými slovami, nepredvídateľná, epizodická) a nie je familiárna: približne 80 – 95 % prípadov je sporadických oproti 5 – 20 % s dedičnou príčinou . Ale zo všetkých ostatných druhov rakoviny u ľudí má CRC najväčšiu súvislosť s familiárnou morbiditou. Štúdie molekulárnych mechanizmov kolorektálneho karcinómu odhalili množstvo genetických porúch, z ktorých väčšina je dedená autozomálne dominantným spôsobom a výrazne zvyšuje riziko vzniku rakoviny. Familiárna adenomatózna polypóza a Lynchov syndróm (dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm) sú najčastejšími familiárnymi karcinómami so známymi genetickými defektmi, ktoré spolu tvoria len asi 5 % kolorektálnych karcinómov.
Z ďalších najznámejších predisponujúcich faktorov stoja za zmienku zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba) - s dĺžkou trvania týchto ochorení sa zvyšuje riziko rakoviny. Celkový výskyt kolorektálneho karcinómu sa začína zvyšovať približne 8-10 rokov po nástupe zápalového ochorenia čriev a stúpa na 15-20 % po 30 rokoch. Hlavnými rizikovými faktormi sú trvanie ochorenia, prevalencia lézie, nízky vek a prítomnosť komplikácií.
Vek je významným rizikovým faktorom: kolorektálny karcinóm je do 40 rokov zriedkavý, ale výskyt kolorektálneho karcinómu stúpa v každom nasledujúcom desaťročí a vrcholí vo veku 60 – 75 rokov.
Existujú faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Zistilo sa, že populácie ľudí s vysokým výskytom kolorektálneho karcinómu jedia potraviny chudobné na vlákninu, no zároveň s vysokým obsahom živočíšnych bielkovín, tukov a rafinovaných uhľohydrátov. Obezita zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu asi 1,5-krát a vo väčšej miere u mužov. Nadmerná konzumácia alkoholu a fajčenie tiež patria medzi faktory, ktoré zvyšujú sporadický výskyt polypózy hrubého čreva a kolorektálneho karcinómu a výrazne zvyšujú riziko rakoviny u pacientov s dedičným ochorením hrubého čreva (napr. syndrómom).
Čo je skríning kolorektálneho karcinómu?
Ide o metódy aktívnej detekcie osôb s rizikovými faktormi pre vznik KRCa alebo s asymptomatickým KRK na základe použitia špeciálnych diagnostických metód. Skríningové testy na rakovinu hrubého čreva a konečníka pomáhajú výrazne znížiť pravdepodobnosť jej rozvoja, pretože dokážu odhaliť prekancerózne ochorenie čriev alebo rakovinu v ranom štádiu a poskytnúť včasnú liečbu.
V prvom rade by mali byť vyšetrení ľudia, ktorí majú medzi príbuznými v prvej línii (deti, rodičia, bratia a sestry) rakovinu hrubého čreva alebo konečníka, adenómy a zápalové ochorenia čriev. Prítomnosť takejto diagnózy u príbuzného zvyšuje riziko asi 2-krát v porovnaní s bežnou populáciou.
Odporúčania viacerých vedeckých komunít pre štúdium rakoviny hrubého čreva (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer od American Cancer Society, American College of Radiology) poskytujú návod na načasovanie prvej kolonoskopie u nasledujúcich pacientov:
skoro, do 40 rokov, u pacientov s blízkymi príbuznými s intestinálnym adenómom diagnostikovaným pred dosiahnutím veku 60 rokov;
10-15 rokov skôr, ako bol identifikovaný „najmladší“ CRC v rodine a/alebo bola táto diagnóza stanovená vo veku 60 rokov a mladší.
Načasovanie skríningových štúdií sa môže zmeniť, ak má pacient ďalšie rizikové faktory pre rakovinu hrubého čreva a konečníka: ožarovanie brušnej dutiny v ranom veku pre rakovinu, diagnóza akromegálie (pri ktorej sa môže vyvinúť adenomatóza hrubého čreva), transplantácia obličky (ako dôvod na dlhodobú imunosupresívnu liečbu).
Príznaky kolorektálneho karcinómu
Nádory hrubého čreva a konečníka rastú pomaly a kým sa objavia prvé príznaky, trvá to dlho. Príznaky závisia od lokalizácie nádoru, jeho typu, rozsahu a komplikácií. Zvláštnosťou kolorektálneho karcinómu je, že o sebe „dá vedieť“ pomerne neskoro. Inými slovami, takýto nádor nie je pacientom viditeľný a nepostrehnuteľný; až keď narastie do významnej veľkosti a prerastie do susedných orgánov a/alebo dáva metastázy, pacient začne pociťovať nepohodlie, bolesť, v stolici si všimne krv a hlien.
Pravá časť hrubého čreva má veľký priemer, tenkú stenu a jej obsah je tekutý, takže upchatie lúmenu čreva (obštrukcia) vzniká ako posledné. Najčastejšie sa pacienti obávajú gastrointestinálneho nepohodlia spôsobeného poruchami funkcií susedných orgánov - žalúdka, žlčníka, pečene, pankreasu. Krvácanie z nádoru je zvyčajne skryté a jedinými sťažnosťami môže byť únava a ranná slabosť spôsobená anémiou. Nádory niekedy rastú dostatočne veľké na to, aby ich bolo možné nahmatať cez brušnú stenu skôr, ako sa objavia iné príznaky.
Ľavé hrubé črevo má menší lúmen, výkaly v ňom sú polotuhej konzistencie a nádor má tendenciu zužovať lúmen čreva do kruhu, čo spôsobuje nepriechodnosť čriev. Stagnácia črevného obsahu aktivuje procesy hniloby a fermentácie, ktoré sprevádza nafukovanie čriev, škvŕkanie v bruchu. Zápcha ustupuje hojnej, riedkej, urážlivej stolici. Pacient sa obáva kolikovej bolesti v bruchu. Stolica môže byť zmiešaná s krvou: krvácanie pri rakovine hrubého čreva je najčastejšie spojené s rozpadom alebo ulceráciou nádoru. Niektorí pacienti majú príznaky intestinálnej perforácie s rozvojom peritonitídy.
Pri rakovine konečníka je hlavným príznakom krvácanie pri pohybe čriev. Vždy, keď dôjde ku krvácaniu alebo krvácaniu z konečníka, dokonca aj v prípade závažných hemoroidov alebo divertikulárnej choroby, je potrebné vylúčiť sprievodnú rakovinu. Môže byť prítomné nutkanie na defekáciu a pocit neúplného vyprázdňovania. Bolesť nastáva, keď je postihnuté tkanivo obklopujúce konečník.
V niektorých prípadoch, ešte pred nástupom črevných symptómov, môžu pacienti vykazovať známky metastatických lézií - rozšírenie nádoru do iných orgánov, napríklad zväčšenie pečene, ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), zvýšenie supraklavikulárne lymfatické uzliny.
Porušenie celkového stavu pacientov možno pozorovať v počiatočných štádiách a prejavuje sa príznakmi anémie bez viditeľného krvácania, celková nevoľnosť, slabosť a niekedy aj zvýšenie telesnej teploty. Tieto príznaky sú bežné pri mnohých ochoreniach, no ich objavenie je dôvodom na okamžitú návštevu praktického lekára.
Existuje veľa „masiek“ na rakovinu hrubého čreva, preto by ste sa mali poradiť so svojím lekárom:
so zvýšenou únavou, dýchavičnosťou, bledosťou netypickou pre pacienta, ak predtým neboli;
s dlhotrvajúcou zápchou alebo hnačkou;
s častou / pretrvávajúcou bolesťou brucha;
ak je po stolici viditeľná krv v stolici;
v prítomnosti okultnej krvi pri analýze výkalov.
V prípade akútnej bolesti brucha, s nadúvaním alebo asymetriou brucha, pri absencii stolice a výtoku plynov zavolajte sanitku alebo urýchlene vyhľadajte lekársku pomoc.
Skríning a diagnostika CRC
V prípade sťažností opísaných vyššie, ako aj u pacientov patriacich do vysoko rizikovej skupiny pre kolorektálny karcinóm sa vykoná vyšetrenie. Najinformatívnejšou a všeobecne akceptovanou metódou včasnej diagnostiky je kolonoskopia – endoskopické (intraluminálne) vyšetrenie sliznice konečníka, hrubého čreva a časti tenkého čreva (na cca 2 m). Všetky patologicky zmenené tkanivá a polypy sa buď pri kolonoskopii úplne odstránia, alebo sa z nich odoberú kúsky a pošlú na histologické vyšetrenie. Ak je masa rozšírená alebo sa nedá bezpečne odstrániť kolonoskopiou, váš lekár zváži operáciu.
Po diagnostikovaní rakoviny musia pacienti podstúpiť počítačovú tomografiu brucha a hrudníka na zistenie metastatických lézií, ako aj laboratórne testy na posúdenie závažnosti anémie.
U 70 % pacientov s kolorektálnym karcinómom dochádza k zvýšeniu hladiny rakovinovo-embryonálneho antigénového séra (CEA) a nádorového markera CA19,9. Ďalšie monitorovanie CEA a CA19.9 môže byť užitočné na včasnú diagnostiku recidívy nádoru. Ďalšie markery kolorektálneho karcinómu sa vyšetrujú podľa indikácií.
Kolonoskopia je hlavným skríningovým testom u stredne rizikových pacientov nad 50 rokov. V prítomnosti polypov alebo inej patológie v hrubom čreve a konečníku sa frekvencia vyšetrení môže zvýšiť na ročné alebo každých 3-10 rokov. Pri posúdení stupňa rizika vzniku kolorektálneho karcinómu u pacientov s ochorením čriev lekár rozhoduje o frekvencii výskumu individuálne pre každého pacienta.
Len takýto aktívny postoj lekárov ohľadom včasnej diagnostiky polypov a prevencie nádorov hrubého čreva a konečníka viedol v USA k spomaleniu tempa rastu výskytu rakoviny hrubého čreva a konečníka.
Liečba kolorektálneho karcinómu
Chirurgickú liečbu kolorektálneho karcinómu možno vykonať u 70 – 95 % pacientov bez známok metastatického ochorenia. Chirurgická liečba spočíva v odstránení segmentu čreva s nádorom s lokálnym lymfatickým aparátom s následným spojením koncov čreva (vytvorením anastomózy), aby sa zachovala prirodzená schopnosť vyprázdňovania čriev. Pri rakovine konečníka závisí objem od toho, ako ďaleko od konečníka sa nádor nachádza. V prípade potreby úplného odstránenia konečníka sa vytvorí trvalá kolostómia (chirurgicky vytvorený otvor v prednej brušnej stene na odvodnenie čreva), cez ktorý sa obsah čreva vyprázdni do kolostomického vaku. S prihliadnutím na moderný pokrok v medicíne a prístrojoch na starostlivosť o kolostómiu sú negatívne dôsledky tejto operácie minimalizované.
V prítomnosti metastáz v pečeni u pacientov bez deplécie sa ako ďalšia metóda chirurgickej liečby odporúča odstránenie obmedzeného počtu metastáz. Táto operácia sa vykonáva, ak bol primárny nádor úplne odstránený, pečeňové metastázy sú v jednom laloku pečene a nie sú žiadne extrahepatálne metastázy. Miera prežitia po operácii počas 5 rokov je 6-25%.
DÔLEŽITÉ!!!
Účinnosť liečby kolorektálneho karcinómu závisí od toho, v akom štádiu ochorenia sa pacient poradil s lekárom. Len včasná diagnostika kolorektálneho karcinómu dokáže maximálne využiť celú škálu moderných liečebných metód a dosiahnuť uspokojivé výsledky.
Pozorný prístup k svojmu telu a včasný prístup ku kvalifikovanej lekárskej starostlivosti zvyšuje šance na pokračovanie aktívneho života aj pri tak závažnej rakovine.
2540 0
Neexistujú žiadne dostatočné dôkazy pre alebo proti testu okultného krvácania v stolici alebo sigmoidoskopie ako účinného skríningového testu na rakovinu konečníka u asymptomatických pacientov. Taktiež nie je dôvod túto formu skríningu prerušovať, ak už prebieha, alebo ho odmietnuť pacientom, ktorí na tomto vyšetrení trvajú. Lekárovi sa odporúča, aby ponúkol skríning jednotlivcom vo veku 50 rokov alebo starším so známymi rizikovými faktormi pre rakovinu konečníka.Závažnosť utrpenia
Rakovina konečníka- druhá najčastejšia príčina smrti v Spojených štátoch, je tiež na druhom mieste ako príčina smrti - 150 tisíc nových prípadov ročne a 61 tisíc úmrtí ročne. Klinicky diagnostikovaná rakovina trvá v priemere 6-7 rokov života ich obetí. Odhadované 10-ročné prežitie sa pozoruje u 74 % pacientov s lokalizovanými léziami, 34 % pacientov s lokálnymi metastázami a iba 5 % pacientov s rozsiahlymi metastázami.Spolu s vysokou úmrtnosťou je rakovina konečníka stále veľmi závažným ochorením; resekcie, kolonoskopia, chemoterapia a ožarovanie sú spojené s obrovským nepohodlím pre pacienta a zmenami v jeho životných návykoch. Medzi hlavné rizikové faktory rakoviny rekta patrí rodinná anamnéza rakoviny rekta, syndróm rakoviny polyposis col v rodine, ochorenie endometria, vaječníkov, prsníka; anamnéza chronickej ulceróznej kolitídy, adenomatóznych polypov alebo predchádzajúcej rakoviny konečníka.
Účinnosť skríningových testov
Hlavným skríningovým testom na rakovinu konečníka u asymptomatických pacientov je manuálne proktologické vyšetrenie, detekcia okultnej krvi v stolici a sigmoidoskopia. Digitálne rektálne vyšetrenie má obmedzené použitie ako skríningový test na rakovinu konečníka. Dĺžka prsta je iba 7-8 cm, to znamená, že nie vždy dosiahne sliznicu konečníka, ktorá je dlhá 11 cm. Verí sa, že iba 10 % rakovín konečníka je možné nahmatať ručne.Druhá možnosť skríningu- Toto je definícia okultnej krvi v stolici. Pozitívna reakcia na kartón nasiaknutý guajakom, najbežnejšia forma takéhoto testu, môže signalizovať prítomnosť krvácania z prekanceróznych adenómov a rakoviny konečníka v ranom štádiu. Guajakový test môže tiež poskytnúť falošne pozitívne výsledky: konzumácia potravín s obsahom peroxidázy železa, prítomnosť látok v potravinách, ktoré spôsobujú podráždenie žalúdka, ako sú salicyláty a iné protizápalové látky, môže tiež poskytnúť falošne pozitívne výsledky na neopláziu.
Gastrointestinálne krvácanie môže dôjsť z iných dôvodov, a to nielen v súvislosti s adenómami konečníka a hrubého čreva alebo rakovinou, napríklad hemoroidy, zápal divertikula, dvanástnikový vred. Výsledkom je, že pri vykonávaní testu na okultnú krv v stolici u asymptomatických jedincov je väčšina pozitívnych výsledkov na neopláziu v skutočnosti falošne pozitívna.
Ak sa test na skrytú krv v stolici vykonáva na skupinách asymptomatických pacientov nad 50 rokov, pozitívna prediktívna hodnota pre karcinómy je len 5-10% a pre adenómy 30%. Tento vysoký podiel falošne pozitívnych výsledkov vrhá tieň na celý postup z dôvodu nepohodlia, nákladov a dočasných komplikácií spojených s následnými diagnostickými testami, ako je podanie klystíru a kolonoskopia.
Test na skrytú krv v stolici môže tiež vynechať prípady, najmä malé adenómy a malígne zmeny v konečníku, ktoré nekrvácajú alebo krvácajú len občas. Aby sa dosiahol trvalý pozitívny výsledok na kartóne namočenom v guajaku, denná strata krvi by mala byť asi 20 ml. Medzi ďalšie prípady falošne negatívnych výsledkov patrí difúzna distribúcia krvi v stolici, antioxidanty ako kyselina askorbová, ktoré bránia reagenciám správne reagovať, a oneskorená analýza vzoriek stolice.
Citlivosť uložených podložných sklíčok možno zlepšiť ich dehydratáciou, čím sa však zvyšuje aj počet falošne pozitívnych výsledkov. Presná citlivosť testu na okultnú krv v stolici u asymptomatických jedincov nie je známa; údaje dostupné v jednotlivých prácach 50-92% vychádzajú zo štúdie osôb so známymi malígnymi ochoreniami konečníka a nie je možné ich aplikovať na celú populáciu.
Senzitivita u asymptomatických jedincov je stanovená od 20-25% v niektorých štúdiách (ktoré neboli metodicky konštruované tak, aby vedeli správne určiť citlivosť) až po 75% podľa predbežných údajov z prác, ktoré sa práve vykonávajú.
Ako najcitlivejší a najšpecifickejší test na stanovenie okultnej krvi v stolici bolo navrhnuté použitie "Hemoquant"- test na kvantitatívne stanovenie hemoglobínu v stolici, ponúkaný firmou "Smith Cline Diagnostics, Sunnyvale". Poskytuje nielen kvantitatívne informácie, ale je tiež menej náchylný na prítomnosť peroxidázy v potravinách, podmienky skladovania vzoriek, hydratáciu, kyselinu askorbovú a krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu.
Avšak precitlivenosť na krv môže viesť k zníženiu špecificity na detekciu neoplázie. Okrem toho je test výrazne drahší ako bežné guajakové kartóny. Keďže ešte neboli vyvinuté jednoznačné kritériá na určenie optimálneho testu, možno povedať, že test „chemoquant“ nie je vhodný na široké použitie v klinike.
Tretí spôsob, ako definovať rakovinu hrubého čreva, je sigmoidoskopia... Skríning sigmoidoskopiou u asymptomatických pacientov dokáže odhaliť 1-4 prípady rakoviny na 1000 vyšetrení. Citlivosť a diagnostický výsledok tejto formy skríningu však veľmi závisí od typu použitého prístroja, či už ide o rigidný sigmoidoskop (25 cm), krátky (35 cm) flexibilný sigmoidoskop s vláknovou optikou, alebo dlhý ( 60 alebo 65 cm) flexibilný sigmoidoskop s vláknovou optikou.
Keďže iba 30 % rakovín konečníka sa vyskytuje do 20 distálnych centimetrov hrubého čreva a len 50 – 60 % v sigmoidnom hrubom čreve alebo distálne od neho, dĺžka sigmoidoskopu priamo ovplyvňuje detekciu rakoviny. Pevný sigmoidoskop s priemernou dĺžkou zavedenia asi 20 cm umožňuje vyšetrenie iba oblastí ležiacich tesne nad spojením sigmoidálneho hrubého čreva s konečníkom, to znamená, že umožňuje odhaliť len 25 – 30 % karcinómov konečníka. Flexibilný 35 cm sigmoidoskop zároveň umožňuje vidieť 50-75% sigmoidálneho hrubého čreva.
Dlhšie nástroje s dĺžkou 60 alebo 65 cm môžu dosiahnuť proximálny koniec sigmoidálneho hrubého čreva pri 80 % všetkých vyšetrení a odhaliť tak 50 – 60 % všetkých karcinómov konečníka. V poslednom období sa testuje možnosť zaviesť flexibilný sigmoidoskop s dĺžkou 105 cm v podmienkach domáceho lekára, zatiaľ však nie je jasné, či zvýšená dĺžka výrazne zvýši počet záchytov prekanceróz alebo malígnych lézií.
Sigmoidoskopia môže tiež dať "Falošne pozitívne" výsledky, v prvom rade pri identifikácii polypov, ktoré sa zvyčajne počas života pacienta nestanú malígnymi. Údaje z pitvy ukázali, že 10-33% starších ľudí malo v čase smrti polypy v konečníku, ale len 2-3% mali rakovinu konečníka. V závislosti od typu adenomatózneho polypu sa 5-40% stáva malígnym a tento proces trvá v priemere 10-15 rokov.
Dá sa teda usúdiť, že väčšina asymptomatických pacientov, u ktorých sa počas rutinnej sigmoidoskopie našli polypy v konečníku, zostane s polypmi, z ktorých sa počas života nevyvinú zhubné nádory. Zdá sa, že profylaktické opatrenia, ktoré zvyčajne nasledujú po detekcii polypu (napr. biopsia, polypektómia, častá kolonoskopia – postupy, ktoré sú drahé, nepríjemné pre pacienta a potenciálne nebezpečné), nemajú u takýchto jedincov žiadny klinický účinok.
Účinnosť včasnej detekcie
Zdá sa, že jedinci s diagnostikovanou rakovinou konečníka v ranom štádiu žijú dlhšie ako tí s pokročilým ochorením. 10-ročný čas prežitia je 74 % u jedincov s lokalizovanými léziami (Dukes A alebo B), 36 % pre rakoviny s lokálnymi metastázami (Dukes C) a 5 % pre rozsiahle metastázy (Dukes D).Zároveň je málo informácií o tom, do akej miery dĺžka sledovania a sledovania za podmienok daného výsledku ovplyvňuje tieto indikácie, ako aj o tom, či asymptomatickí jedinci, u ktorých bolo ochorenie zistené pri skríningu, majú nižšia úmrtnosť ako v tých prípadoch.keď sa ochorenie už prejavilo príznakmi.
V Spojených štátoch prebiehajú dve následné štúdie a v Európe tri dodatočné štúdie, od ktorých sa očakáva, že poskytnú potrebné informácie predovšetkým o okultnej krvi v stolici. Konečné výsledky však budú známe až o niekoľko rokov.
Často sa uvádzajú odkazy na randomizované viacfázové skríningové štúdie, ktoré naznačujú, že skríning sigmoidoskopom môže znížiť úmrtnosť na kolorektálny karcinóm. Tí, ktorí sa zúčastnili tejto štúdie, boli presviedčaní, aby raz ročne absolvovali multidisciplinárne vyšetrenie; ľudia v kontrolnej skupine neboli nabádaní k ničomu podobnému.
Medzi mnohými preventívnymi opatreniami v tomto multidimenzionálnom vyšetrení boli jednotlivci vo veku 40 a viac rokov požiadaní, aby podstúpili vyšetrenie rigidným sigmoidoskopom. Po 16 rokoch sledovania vedci zistili, že v sledovanej skupine sa úmrtnosť na rakovinu konečníka výrazne znížila, výskyt malígnych lézií distálneho čreva sa znížil na polovicu, počet lokalizovaných nádorov sa zvýšil a počet úmrtí sa znížil. .
Autori však odporučili, aby sa tieto výsledky interpretovali opatrne, pretože štúdia sa nesnažila konkrétne stanoviť účinok sigmoidoskopie, ale jednoducho vykonala viacrozmernú kontrolu zdravotného stavu. Okrem toho sa nedávno znovu objavila otázka úlohy sigmoidoskopie, keď analýza údajov ukázala veľmi malý rozdiel medzi študijnou a kontrolnou skupinou, z ktorých jedna bola skúmaná pomocou sigmoidoskopie a kde boli stanovené miery detekcie a odstraňovania polypov.
V prospech sigmoidoskopie sa uvádzajú aj výsledky dvoch veľkých skríningových programov. Obe štúdie ukázali, že jedinci, ktorí boli pravidelne vyšetrovaní rigidným sigmoidoskopom, vykazovali menšiu progresiu ochorenia a lepšiu mieru prežitia ako jedinci s rakovinou konečníka, čo je typické pre bežnú populáciu. V jednom programe bolo realizovaných 21 150 primárnych vyšetrení a 92 650 kontrolných sigmoidoskopií, incidencia karcinómu rekta v ňom bola 85 % a v celkovej populácii v tomto štáte 65,66.
Účastníci týchto štúdií však neboli vybraní náhodne a neboli spočiatku porovnateľní s priemermi populácie z hľadiska rizika rakoviny konečníka. Keďže žiadna z týchto štúdií nemala kontrolné skupiny, je ťažké s istotou dospieť k záveru, že priaznivý klinický výsledok pozorovaný v tejto štúdii by sa mal skutočne pripísať sigmoidoskopickému skríningu, a nie metodologickým aspektom skríningového programu alebo zloženiu jeho účastníkov. V nedávno publikovaných prácach boli vyjadrené ďalšie úvahy, ktoré kritizujú metodológiu spomínaných štúdií.
Dôležitým vodítkom pri hodnotení účinnosti sigmoidoskopického skríningu je potenciálne iatrogénne riziko súčasťou tohto postupu. Komplikácie sigmoidoskopie u asymptomatických pacientov sú zriedkavé, ale môžu byť závažné. Pri použití tuhého sigmoidoskopu sa v jednom prípade na 5-7 tisíc vyskytujú perforácie. Hoci existuje menej údajov o flexibilnej sigmoidoskopii, komplikácie sú také zriedkavé ako pri rigidnej sigmoidoskopii, alebo dokonca menej časté.
Aj keď je skríning účinný pri znižovaní úmrtnosti na rakovinu konečníka, existuje len málo informácií o tom, aký je optimálny vek, kedy by sa mal skríning začať, alebo ako často by sa mal robiť. Teoreticky by sa benefity mali zvyšovať od 50. roku života, keďže odvtedy sa výskyt rakoviny konečníka každých sedem rokov zdvojnásobil.
Pri absencii priamych informácií o dostupnej práci sa uskutočnil pokus o vyhodnotenie účinnosti rôznych skríningových postupov pomocou matematických modelov; Jedna takáto štúdia naznačila, že 10-ročné oneskorenie v začatí skríningu (tj začiatok v 50 rokoch namiesto 40) u jedincov s rodinnou anamnézou rakoviny konečníka vedie k 5-10 % zníženiu účinnosti.
Tá istá štúdia odhaduje, že predĺženie intervalu skríningu na 3–5 rokov namiesto ročného udrží 70–90 % mieru detekcie rakoviny u jedincov s rodinnou anamnézou rakoviny konečníka. Iná modelová štúdia zistila, že 95 % polypoidných lézií väčších ako 13 mm v priemere bolo detegovaných v intervaloch dvoch až troch rokov.
American Cancer Society odporúča každoročný digitálny proktologický skríning pre všetkých dospelých vo veku nad 40 rokov a pre okultnú krv v stolici nad 50 rokov; od 50. roku života sa tiež odporúča vykonať sigmoidoskopiu každých 3-5 rokov. Podobné usmernenia zverejnil National Cancer Institute, American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy a ďalšie skupiny.Kanadský výbor sigmoidoskopiu nespomína, ale odporúča každoročný test na skrytú krv v stolici pre rizikových jedincov nad 45 rokov. Iní odborníci na hromadné pravidelné zdravotné prehliadky sú proti rutinnej sigmoidoskopii, ale uprednostňujú test okultného krvácania v stolici každé dva roky vo veku 40-50 rokov a potom každý rok.
Diskusia
Dôležitým faktorom obmedzujúcim účinnosť skríningu rakoviny konečníka je potreba vydržať testovacie podmienky pacienta a lekára. Pacienti nemusia prejsť testom na okultnú krv v stolici z rôznych dôvodov, ale je to pre nich jednoduchšie ako sigmoidoskopia. Hoci zavedenie flexibilného nástroja s optickými vláknami urobilo tento postup príjemnejším pre pacienta, tento postup zostáva nepohodlný, nepríjemný a drahý, takže mnohí pacienti majú tendenciu sa tomuto testu vyhýbať.V nedávnej štúdii, ktorá zahŕňala pacientov starších ako 50 rokov, sa zistilo, že iba 13 % ľudí vyjadrilo túžbu podstúpiť sigmoidoskopiu po tom, čo boli informovaní, že test sa bude musieť opakovať každých 3-5 rokov. Medzi dôvodmi, prečo pacienti odmietli test, najčastejšie uvádzali cenu (31 %), nepohodlie (12 %), obavy (9 %).
V jednej štúdii, kde bola opätovne odporúčaná sigmoidoskopia, iba 31 % súhlasilo s postupom, zatiaľ čo v tých rokoch bola pre tento test typická sigmoidoskopia. Len 6-12% súhlasilo s postupom. Lekári sa zdráhajú vykonať tento zákrok aj u asymptomatických pacientov.
Ukázalo sa, že typický rodinný lekár s 3000 aktívnymi pacientmi (tretina z nich nad 50 rokov) by musel vykonať až päť sigmoidoskopií denne ako úvodný skríning a dvakrát na následné testovanie. Okrem toho vyšetrenia, pri ktorých sa používa efektívnejší dlhý (60 alebo 65 cm) flexibilný sigmoidoskop, trvajú dlhšie a vyžadujú si viac zručností ako kratší prístroj.
Ďalším limitujúcim faktorom je cena. Hoci náklady na skríning v porovnaní s ekonomickými prínosmi účinnej metódy na detekciu rakoviny konečníka sú mimo rámca tejto kapitoly, treba poznamenať, že náklady spojené s hromadnými testami na okultnú krv v stolici a sigmoidoskopiou sú značné. Samotné vyšetrenie flexibilným sigmoidoskopom stojí od 100 do 200 USD.
Program na rutinné používanie sigmoidoskopie a okultnej krvi v stolici pre všetkých obyvateľov Spojených štátov amerických nad 50 rokov (viac ako 62 miliónov ľudí) by len v priamych nákladoch stál krajinu viac ako miliardu dolárov. Existujú aj iné odhady, podľa ktorých len skríningový test „Chemocult“ (firma „Smith Cline Degnostics“, Sunnyvale, Kalifornia) bude mať za následok ročnú sumu 500 miliónov až 1 miliardu dolárov.
Vykonávanie skríningových testov na veľkej časti americkej populácie by bolo opodstatnené, ak by skríning zabránil chorobnosti a úmrtnosti na rakovinu konečníka, ale neexistujú presvedčivé dôkazy, ktoré by to podporili. Ak zhrnieme argumenty za a proti skríningu asymptomatických pacientov na karcinóm rekta, nemožno tvrdiť, že takýto skríning výrazne znižuje úmrtnosť na toto ochorenie, je potrebné počkať do ukončenia prebiehajúcich klinických štúdií.
Pri absencii presvedčivých dôkazov sa plošný skríning asymptomatických pacientov na polypy alebo rakovinu konečníka zdá byť predčasný. Je potrebné vziať do úvahy technické ťažkosti, ktorým by čelili testy na okultnú krv v stolici a sigmoidoskopiu vo veľkých populáciách Spojených štátov amerických a aktívne odmietnutie testu a náklady na skríning a sledovanie.
Nakoniec nemožno vylúčiť možné nežiaduce dôsledky hromadného testovania, najmä falošne pozitívne výsledky, kvôli ktorým je doplnenie testu drahými a nebezpečnými diagnostickými postupmi. Skríning jedincov s rizikom rakoviny konečníka môže byť klinicky opodstatnený, ale neexistuje ani priamy dôkaz o priaznivom účinku.
Klinická intervencia
V súčasnosti nie je dostatok dôkazov, ktoré by presvedčivo podporili alebo postavili test okultnej krvi v stolici alebo sigmoidoskopiu ako účinný skríningový test na rakovinu konečníka u asymptomatických pacientov. Zároveň neexistuje pádny dôvod na prerušenie tejto formy skríningu, ak sa už praktizuje, alebo na odmietnutie osoby, ktorá by test chcela absolvovať.Z klinického hľadiska je vhodné ponúknuť takýto skríning osobám starším ako 50 rokov, ktoré majú blízkych príbuzných s rakovinou konečníka, alebo majú v anamnéze rakovinu endometria, vaječníkov, prsníka, predchádzajúce zápalové ochorenie čriev, adenomatózne polypy, a rakoviny konečníka.
Týchto pacientov je potrebné informovať o aktuálnych názoroch lekárov na benefity a riziká okultnej krvi v stolici a sigmoidoskopii, ako aj o nedostatku istoty v tejto veci. Pri vykonávaní testu na okultnú krv v stolici musíte dodržiavať odporúčania týkajúce sa stravovania, odberu vzoriek a skladovania. Sigmoidoskopiu by mali vykonávať skúsení lekári.
Výber vhodného nástroja by sa mal riadiť skúsenosťami skúšajúceho a pohodlím pacienta. Optimálne intervaly na vykonávanie skríningových testov rakoviny konečníka nie sú známe a sú ponechané na uvážení lekára. Periodická kolonoskopia sa odporúča pre všetkých jedincov s rodinnou anamnézou polyposis coli alebo rakovinovým syndrómom.
G. I. Gaev, I. V. Levandovsky, A. I. Spirin
Zástupca hlavného lekára
o lekárskej práci N.I. Saevič-dôstojník
Lekár-endoskopista A.A. Sirotkina
Hlava endoskopické oddelenie
Stakhievič V.A.
Nádorové ochorenia hrubého čreva sú vážnym medicínskym a spoločenským problémom. Podľa WHO sa vo svete ročne diagnostikuje viac ako 500 tisíc nových prípadov rakoviny hrubého čreva. V krajinách východnej Európy a Bieloruska sa riziko vzniku tohto ochorenia blíži k 5 %, to znamená, že u jedného z 20 ľudí môže vzniknúť nádor.
V súčasnosti sú zhubné nádory konečníka a hrubého čreva najčastejšou príčinou úmrtí onkologických pacientov, stabilne sa držia na 2-3 miestach v štruktúre úmrtnosti (podľa svetových štatistík). Zároveň sa miera výskytu každoročne zvyšuje. A Bielorusko nie je výnimkou! Za posledných 25 rokov u nás narástol výskyt rakoviny. Ak v roku 1990 predstavoval počet novoevidovaných ochorení 26,2 tisíca prípadov, tak v roku 2014 ich bolo už 46 tisíc. Celkovo bolo v roku 2015 v ambulancii zaregistrovaných viac ako 271 tisíc onkologických pacientov - takmer každý 37. obyvateľ krajiny! Navyše 29,8 % prípadov v roku 2014 tvoria občania v produktívnom veku. Vlani zomrelo na novotvary viac ako 17-tisíc Bielorusov. Najčastejšie išlo o pacientov, u ktorých bol diagnostikovaný karcinóm pľúc (16,7 %) a kolorektálny karcinóm (12,7 %).
Okrem liečby pacientov je hlavnou úlohou verejného zdravotníctva identifikovať ochorenie v počiatočnom štádiu. Početné štúdie uskutočnené v najväčších medicínskych centrách v USA, Japonsku a západnej Európe, zamerané na zlepšenie kvality diagnostiky a liečby rakoviny hrubého čreva a konečníka, viedli k tomuto zásadnému záveru: čím skôr sa ochorenie odhalí, tým lepší bude výsledok. .
Svetová štatistika päťročného prežitia v závislosti od štádia ochorenia nasledovne :
Rakovina 1. štádia - päťročná miera prežitia asi 93%.
Rakovina 2. štádia – päťročná miera prežitia asi 75 %
Rakovina 3. štádia – päťročná miera prežitia asi 55 %
Rakovina 4. štádia – päťročná miera prežitia asi 13 %
V ešte väčšej miere zlepšenie výsledkov uľahčuje identifikácia takzvaných prekanceróznych ochorení, z ktorých hlavnými sú polypy (benígne nádory) hrubého čreva.
V tomto prípade lekári dostanú príležitosť pracovať "v predstihu" a nádor sa vôbec nevyvinie! Na tento účel boli na celom svete vyvinuté špeciálne programy na detekciu (skríning) prekanceróz a včasných foriem rakoviny u skupín pacientov so zvýšeným rizikom.
Prvé programy skríningu kolorektálneho karcinómu boli zavedené v Japonsku. Dnes je táto krajina uznávaným svetovým lídrom v miere včasného odhalenia rakoviny a päťročnej miery prežitia. Dosahujú 90 %. V Nemecku, Rakúsku a Švajčiarsku je vďaka podobným programom 5-ročná miera prežitia až 60 %.
Teraz sa takýto program začína realizovať v Bielorusku. Základom bol program „Zdravie ľudí“, vypracovaný z poverenia prezidenta. Zahŕňa detekciu rakoviny v počiatočnom štádiu. V najbližších 5 rokoch sa plánuje preskúmať asi tretinu obyvateľov krajiny. Návrh základných odporúčaní pre skríningovú kolonoskopiu v Bieloruskej republike bol pripravený na základe odporúčaní Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE).
Čo znamená skríningový program?
Skríning je prvou selekčnou fázou preventívneho vyšetrenia prakticky zdravej populácie na identifikáciu osôb s latentnými ochoreniami alebo jasnými predpokladmi ich rozvoja v blízkej budúcnosti. Skríning kolorektálneho karcinómu je program určený na detekciu prekanceróznych lézií a skorých štádií rakoviny hrubého čreva, keď neexistujú žiadne dôkazy o chorobe. Jednoducho povedané, tento program bol vytvorený s cieľom zabrániť výskytu onkopatológie v čreve, ako aj zvýšiť mieru prežitia a zlepšiť kvalitu života pacientov s onkopatológiou.
Program zabezpečuje niekoľko typov skríningových testov, vyšetrení a iných výkonov, z ktorých hlavným je endoskopické vyšetrenie hrubého čreva - videokolonoskopia. Lekárske strediská Bieloruskej republiky, na základe ktorých bude spustený program skríningu rakoviny hrubého čreva, sú vybavené modernými prístrojmi s funkciami vysokého rozlíšenia (HD), zväčšenia a vyšetrenia v úzkom farebnom rozsahu (digitálna chromoskopia), čo výrazne zvyšuje kvalitu štúdia. Kolonoskopia, vykonávaná v rámci skríningu, sa vykonáva s anestetickou pomôckou, ktorá pomáha pacientovi ľahšie preniesť štúdiu a zahŕňa nielen diagnostické vyšetrenie, ale aj súčasné vykonávanie nízkotraumatických operácií na odstránenie benígnych novotvarov, ktoré môžu premeniť na rakovinu.
Kto sa kvalifikuje na tento program resp podmienky, za ktorých sa musíte podrobiť skríningu:
Podľa odborníkov z Medzinárodnej únie pre prevenciu rakoviny tráviaceho traktu a Svetovej gastroenterologickej spoločnosti (WEO) sa riziko kolorektálneho karcinómu zvyšuje s vekom a rodinnou anamnézou. Rakovina hrubého čreva u ľudí mladších ako 50 rokov je pomerne zriedkavá, ale po tomto míľniku sa jej frekvencia dramaticky zvyšuje. Osoby staršie ako 50 rokov bez rodinnej anamnézy (malígne a nezhubné nádory hrubého čreva v najbližšom príbuznom) tvoria skupinu takzvaného priemerného rizika. Prítomnosť zaťaženej rodinnej anamnézy (zhubné nádory u blízkych príbuzných, familiárna polypóza, dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm) automaticky zaraďuje pacienta do vysoko rizikovej skupiny. Vysoké riziko vzniku kolorektálneho karcinómu majú aj pacienti s komplikovanou osobnou anamnézou – identifikácia nezhubných novotvarov tráviaceho traktu (nielen hrubého čreva, ale aj pažeráka či žalúdka) v minulosti. Medzi predrakovinové patológie by mala patriť aj Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Za základ skríningovej kolonoskopie možno považovať aj prítomnosť týchto ochorení u samotného pacienta a v jeho najbližšej rodine.
Medzi alarmujúce prejavy patria: stopy krvi v stolici alebo pozitívny test na skrytú krv v stolici (FIT test), anémia z nedostatku železa. Pozor si treba dať aj na opakujúce sa bolesti brucha a zápchy bez známok krvácania.
Ako často by sa mali vykonávať skríningové vyšetrenia?
Frekvencia skríningových vyšetrení priamo závisí od výsledkov primárnej štúdie:
1. Vyšetrenie hrubého čreva prebehlo v plnom rozsahu za podmienok adekvátnej prípravy a neboli zistené žiadne patologické zmeny – tzv. „negatívny“ výsledok primárnej skríningovej kolonoskopie. Interval do ďalšieho endoskopického vyšetrenia môže byť až 10 rokov.
2. Počas primárneho skríningu boli nájdené polypy, odobraté na histologické vyšetrenie a odstránené. Ďalšia štúdia sa odporúča vykonať za 1-3 roky. To bude do značnej miery závisieť od veľkosti, počtu a morfologickej štruktúry identifikovaných útvarov. Takže pri hyperplastických polypoch bude tento interval čo najdlhší a pri žľazových polypoch (adenómoch) - nie viac ako rok.
3. Prítomnosť polypov počas opakovaných vyšetrení naznačuje vysoké riziko vzniku malígneho procesu. Podľa štúdií uskutočnených v USA a Japonsku je o 6-10 vyššia ako u pacientov s primárne negatívnou kolonoskopiou. Opakované skúšky sa zobrazujú každoročne
4. Bez ohľadu na výsledky primárnej kolonoskopie sa objaví zápcha, bolesť pozdĺž čreva alebo stopy krvi v stolici - je indikovaná druhá kolonoskopia
Kontraindikácie skríningovej kolonoskopie alebo stavy, pri ktorých nie ste zaradení do skríningovej skupiny.
Ako už bolo spomenuté, skríningový program je zameraný na odhalenie predrakovinových ochorení u prakticky zdravých ľudí. Nevzťahuje sa na osoby s už vzniknutým ochorením tráviaceho traktu.
Kritériá vylúčenia zo skríningového programu zahŕňajú:
- príznaky ochorení dolného gastrointestinálneho traktu, vrátane: viac ako jednej epizódy krvácania v stolici za posledných 6 mesiacov, potvrdená anémia z nedostatku železa, výrazný úbytok hmotnosti bez opodstatneného dôvodu za posledných 6 mesiacov;
- história resekcie hrubého čreva;
- Röntgenové vyšetrenie (irrigoskopia alebo virtuálna kolonoskopia za posledných 5 rokov) a endoskopické metódy vyšetrenia hrubého čreva (sigmoidoskopia za posledných 5 rokov, kolonoskopia za posledných 10 rokov) a testy na skrytú krv vo výkaloch (za posledných 12 mesiacov);
- tehotenstvo;
- nekontrolované porušenie hemokoagulácie;
- prítomnosť alergií alebo neznášanlivosti liekov na anestéziu;
- prítomnosť závažných sprievodných ochorení, pri ktorých riziko kolonoskopie prevyšuje jej diagnostickú hodnotu (závažnými sprievodnými ochoreniami sa rozumejú ochorenia, ktoré s vysokou pravdepodobnosťou povedú k úmrtiu v nasledujúcich 10 rokoch, napríklad rozšírený malígny nádor, infarkt myokardu s kongestívnym zlyhaním srdca, diabetes mellitus s cievnymi komplikáciami, alkoholizmus, cerebrovaskulárne ochorenia, chronická obštrukčná choroba pľúc s respiračným zlyhaním, cirhóza pečene a pod.).
Ak z vyššie uvedených alebo iných dôvodov nie ste zaradení do skríningovej skupiny, v prípade lekárskej indikácie vám môže byť na diagnostické účely predpísaná a vykonaná kolonoskopia.
Ako sa pripraviť na skríningovú kolonoskopiu
Na zabezpečenie kvality vyšetrenia je dôležitá adekvátna príprava hrubého čreva. Moderné endoskopy dokážu „vidieť“ oveľa viac a lepšie ako ich predchodcovia, no majú aj prísnejšie požiadavky na kvalitu prípravy, keďže za zvyškovým črevným obsahom sa môžu skrývať zmeny, ktoré predstavujú pre pacienta bezprostredné nebezpečenstvo. Na ilustráciu uvedieme len jeden príklad. Japonskí vedci dokázali, že rakovina sa môže vyvinúť v polypoch hrubého čreva až do priemeru 5 mm – štruktúry veľkosti bunky v študentskom zápisníku. Pri hľadaní takýchto útvarov lekár skúma asi 3 metre hrubého čreva, pričom dáva pozor na každý záhyb a nerovnosť. Ak sa počas vyšetrenia v niektorých oblastiach fixujú zvyšky výkalov, nie je možné nájsť takú malú formáciu. Preto jeden z popredných svetových endoskopistov, profesor Shin-ei-Kudo, poznamenal, že „príprava čreva na kolonoskopiu hrá kľúčovú úlohu pri vyšetrení hrubého čreva spolu so zavedením a vyšetrením endoskopu“.
Kvalita prípravy určuje nielen informačný obsah a trvanie štúdie, ale aj jej toleranciu, a čo je mimoriadne dôležité, pripravenosť pacienta podstúpiť v budúcnosti druhú kolonoskopiu. Moderná príprava sa neobmedzuje len na očistu čreva, ale zahŕňa aj psychickú a fyzickú prípravu pacienta.
Kolonoskopia je určite jednou z emocionálne nepríjemných, „trápnych“ štúdií. Je potrebné prekonať túto psychologickú bariéru, pretože strnulosť, negatívny postoj pacienta k štúdiu môže ovplyvniť jeho toleranciu (ste zovreté - črevo je zovreté), viesť k zvýšenému tlaku, búšeniu srdca a dokonca k zhoršeniu pamäti!
Správna očista čreva je predpokladom úspešného zákroku.
Aby to bolo možné, musia byť splnené dve požiadavky:
- Dodržiavanie diéty bez trosky 2-3 dni pred štúdiou. Vylúčená je akákoľvek zelenina a ovocie, strukoviny, mäso, mäsové výrobky a hydina, mastné mliečne výrobky. Povolené: biela ryža, čisté nízkotučné bujóny, nízkotučné ryby, mliečne výrobky, čaje, med.
- Očista hrubého čreva špeciálnymi prípravkami.
Nedávno sa takmer úplne uskutočnil prechod na špeciálne vo vode rozpustné prípravky na prípravu na kolonoskopiu. Ich hlavným rozdielom od iných preháňadiel je to, že premývací roztok prechádza črevami bez toho, aby sa absorboval a bez akýchkoľvek zmien. Akýkoľvek účinok (okrem čistiaceho účinku) na organizmus pacienta je vylúčený. Keď sa roztok užíva ústami, prečistí sa celý tráviaci trakt zhora nadol. Okamžitá doba prípravy sa skracuje na 18-20 hodín. Ak chcete dosiahnuť účinok, musíte vypiť až štyri litre roztoku. Schéma prípravy (jedno- alebo dvojstupňová) závisí od stanoveného času kolonoskopie. V prípade kontraindikácií sa používa tradičná príprava čreva pomocou klystírov.
Podľa WHO sa vo svete ročne zaregistruje viac ako 600 tisíc nových prípadov rakoviny hrubého čreva, pričom najväčší nárast incidencie je vo vyspelých krajinách s vysokou životnou úrovňou: USA, Kanada, európske krajiny a Rusko. Onkoepidemiológovia dôvody jednoznačne interpretujú: začíname lepšie žiť – menej sa hýbeme, jeme viac chutne a škodlivo.
Životná úroveň je u nás, žiaľ, oveľa skromnejšia ako v tradične nemilovaných krajinách „chátrajúceho západu“, možno aj preto sú štatistiky o niečo lepšie, no dôvodov na poplach je dosť. Za posledné desaťročie sa prevalencia rakoviny čriev v Rusku zvýšila viac ako 1,5-krát a naďalej rastie. Navyše v posledných rokoch sa rakovina hrubého čreva neustále radí na tretie miesto v štruktúre incidencie rakoviny, priemerná miera je asi 13,1 na 100 tisíc obyvateľov, čo sa výrazne líši medzi regiónmi Ruskej federácie, zatiaľ čo Petrohrad a Leningradská oblasť sú považované za jeden z najviac znevýhodnených regiónov.
Mnohí pacienti vnímajú diagnózu „rakoviny“ ako rozsudok smrti, hoci na súčasnej úrovni rozvoja medicíny to tak vôbec nie je. Ale v súvislosti so štatistikou prežitia pacientov s rakovinou hrubého čreva v Rusku skutočne existujú dôvody na takéto obavy: viac ako 30% pacientov s novodiagnostikovaným kolorektálnym karcinómom zomiera v priebehu prvého roka od diagnózy.
Teda aj napriek tomu, že u nás s chorobnosťou zďaleka nie je najhoršia, podľa výsledkov liečby zaostávame za vyspelými európskymi krajinami. Pacienti berú takéto štatistiky doslovne: „to znamená, že sú horšie liečení“, čo je pre predstaviteľov lekárskej komunity veľmi urážlivé, pretože to opäť vôbec nie je pravda.
Keď sa rakovina hrubého čreva zistí v štádiu I, miera prežitia po liečbe je asi 94-95%, v štádiu II - asi 80%. Ale potom už existuje významné "zlyhanie": na začiatku liečby v štádiu III je miera prežitia nižšia ako 67%, v štádiu IV - menej ako 11%. Tieto štatistiky pre krajiny sa pohybujú vo veľmi malých medziach a domáca medicína v tomto ohľade nevyzerá horšie ako európska. Ale záchytnosť kolorektálneho karcinómu vo včasných štádiách je u nás necelých 30 %, podľa tohto ukazovateľa výrazne zaostávame za západnými krajinami, napriek tomu, že v posledných rokoch sa situácia mierne zlepšuje. A to je hlavný faktor, ktorý rozhoduje o neuspokojivých výsledkoch liečby.
Je možné mať podozrenie na rakovinu hrubého čreva na vlastnú päsť
Prečo je situácia s diagnózou rakoviny hrubého čreva v počiatočných štádiách taká deprimujúca? Odpoveď na túto otázku je jednoduchá: pretože počas tohto obdobia sa choroba prakticky neprejavuje žiadnym spôsobom.
Najskoršími príznakmi rakoviny konečníka sú najčastejšie krvácanie pri vyprázdňovaní rôzneho stupňa závažnosti, prítomnosť hlienu v stolici, pocit cudzieho telesa v konečníku, poruchy defekácie (od falošného nutkania až po sťažené vyprázdňovanie). Ale aj tieto prvé príznaky sú indikátorom dlhotrvajúceho onkologického procesu. Hoci pacientov najčastejšie neupozorňujú, dlho vysvetľujú príznaky hemoroidmi a k lekárovi sa neponáhľajú.
Rakovina hrubého čreva má ešte menej prejavov. Jeho najskoršími príznakmi sú poruchy stolice, najčastejšie hnačka striedajúca sa so zápchou a tento príznak je zároveň indikátorom toho, že onkologický proces sa dlhodobo rozvíja.
Pri takýchto mizivých príznakoch je pre onkológov jedinou nádejou na zlepšenie situácie s včasným záchytom kolorektálneho karcinómu aktívny preventívny vyšetrovací program.
Výhody a nevýhody fibrokolonoskopie
„Zlatým štandardom“ diagnostiky nádorov hrubého čreva je fibrokolonoskopia (FCC), jej spoľahlivosť je takmer 100% (existuje možnosť medicínskeho omylu, ale je minimálna). Táto technika vám umožňuje okamžite vykonať biopsiu, keď sa zistia črevné novotvary, čo nie je možné pri žiadnej inej vyšetrovacej metóde. Aj pri absencii sťažností odporúčajú onkológovia absolvovať FCC každých 5 rokov po 50 rokoch. A vzhľadom na to, že rakovina čreva v posledných desaťročiach citeľne „omladla“, na posledných onkologických kongresoch sa navrhuje znížiť vek začiatku preventívnej prehliadky na 40 rokov.
Pri najvyššej spoľahlivosti a celkovo dostatočnej dostupnosti fibrokolonoskopie u nás má dva podstatné nedostatky. Po prvé, metóda zahŕňa použitie high-tech zariadení a školenie skúsených špecialistov, ktorí s ňou vedia pracovať, čím je jej použitie ako primárnej metódy na včasnú detekciu kolorektálneho karcinómu pre štát veľmi nákladné. Po druhé, postup je invazívny, to znamená, že je pre pacienta sprevádzaný veľmi nepríjemnými pocitmi. Po tretie, vyžaduje si to dlhú a tiež nie veľmi príjemnú prípravu čreva. Výsledkom je, že aj v krajinách, kde je kolonoskopia bezplatná a cenovo dostupná, sa jej ľudia vyhýbajú.
Moderná medicína preto ponúka možnosti dvojstupňového vyšetrenia: v prvej fáze sa vykonáva laboratórna diagnostika (skríning), čo umožňuje zúžiť indikácie pre FCS, ktorá sa vykonáva v druhej fáze.
Skríning v laboratóriu a doma
Dávno predtým, ako sa objavia prvé príznaky rakoviny hrubého čreva, nádor, aj veľmi malý, začne mierne krvácať. Šanca, že si toto krvácanie všimnete sami, je malá (iba ak ide o veľmi nízky rektálny nádor). Ale práve na tom je založená najpopulárnejšia laboratórna metóda na včasnú diagnostiku črevných nádorov a polypov - analýza výkalov na skrytú krv.
Prvá generácia laboratórnych testov na skrytú krv - takzvané biochemické testy (guajakový test, Gregersonova reakcia). Pozitívny výsledok vykazujú, ak je vo výkaloch hemoglobín ľudského aj živočíšneho pôvodu – s konzumovaným mäsom sa môže dostať do nášho tráviaceho traktu. S ohľadom na to musí pacient pred odoslaním materiálu na výskum niekoľko dní dodržiavať prísnu diétu (na ktorú lekári často zabúdajú pacientov varovať). A ukazovatele citlivosti a špecifickosti tohto testu sú také, že sa získa veľa falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. Hoci sa biochemické metódy používajú už mnoho rokov, stále sa diskutuje o uskutočniteľnosti a účinnosti ich použitia ako skríningu kolorektálneho karcinómu. Prinajmenšom niet pochýb o tom, že je potrebné hľadať iné možnosti skríningu.
A bola navrhnutá takáto možnosť - druhá generácia testov na okultné krvácanie, takzvané imunochemické testy (FIT). Na rozdiel od biochemických testov imunochemické testy umožňujú detekciu molekúl ľudského hemoglobínu a ich zložiek vo výkaloch, preto nevyžadujú pred testovaním špeciálnu diétu. Spoľahlivosť takýchto testov je oveľa vyššia: podľa vykonaných štúdií sa ich citlivosť pohybuje od 60 do 95 % (citlivosť naznačuje, že zo 100 ľudí s existujúcou patológiou hrubého čreva bude mať 60 až 95 pozitívny test a zvyšok bude mať tento test falošne negatívny ), špecifickosť je asi 70 – 87 % (tento ukazovateľ naznačuje, že 70 – 87 zo 100 zdravých ľudí bude mať skutočne negatívny test a zvyšok bude mať falošne pozitívny, čo si bude vyžadovať ďalšie vyšetrenie). Toto sú, samozrejme, predbežné údaje (ako je vidieť zo širokého rozptylu výsledkov), keďže testy od rôznych výrobcov majú svoje vlastné charakteristiky a štúdie o ich účinnosti trvajú viac ako tucet rokov, pretože sa vykonávajú na veľmi veľkých skupiny pacientov. Ale pre medicínu, ktorá je známa ako nepresná veda, to nie je zlý výsledok. V roku 2015 zaviedlo na našom trhu hneď niekoľko výrobcov naraz imunochemické testy na samodiagnostiku v domácom prostredí, čo potenciálne ešte viac zjednoduší skríning rakoviny hrubého čreva.
V rámci týždňa prevencie rakoviny sa dňa 19.11.2015 od 14:00 do 17:00 na ulici Malaya Sadovaya uskutočnil „Deň zdravého čreva“. O metódach prevencie a možnostiach včasnej diagnostiky rakoviny čreva budú rozprávať lekári petrohradského vedecko-praktického centra koloproktológie (Mestská nemocnica č. 9).
Existujú aj iné možnosti laboratórnych testov, ktoré možno po určitom čase nahradia imunochemickú analýzu na skrytú krv. Napríklad takzvané testy DNA: kvantifikácia DNA v exfoliovaných kolonocytoch. Najznámejším členom tejto rodiny je ColonGuard, ktorý sa už dostal do klinickej praxe v Spojených štátoch. Podľa rozsiahlej štúdie, ktorá už bola vykonaná na 10 000 dobrovoľníkoch, u pacientov s kolorektálnym karcinómom zisteným na FCC bol test DNA pozitívny v 92 % prípadov. Existuje len jedna nevýhoda tohto typu laboratórnej diagnostiky - neúmerná cena. Tento test nebol v Rusku zaregistrovaný a je nepravdepodobné, že v blízkej budúcnosti vstúpi do rozšírenej klinickej praxe.
Jednotný štandard na skríning kolorektálneho karcinómu u nás zatiaľ neexistuje. Preto sa pokúsim dať pár rád pre tých, ktorí sa rozhodnú starať sa o svoje zdravie.
Rady koloproktológa
Najspoľahlivejšou možnosťou diagnostiky, vrátane včasnej, nádorov hrubého čreva je fibrokolonoskopia. K dnešnému dňu neexistujú žiadne metódy, ktoré by sa mu vyrovnali v spoľahlivosti a neočakáva sa. Existuje možnosť podstúpiť postup v anestézii, hoci je to dosť drahé, systém povinného zdravotného poistenia takúto možnosť neposkytuje. Odporúčaný vek - od 40 rokov.
Ak chcete nájsť rozumný kompromis medzi vašim pokojom a mierou diskomfortu vyšetrenia, odporúčam urobiť test na skrytú krv v stolici. Najspoľahlivejšou verziou takéhoto vyšetrenia je imunochemický test. Ak to dopadne pozitívne, musíte urobiť FCC. V mnohých západných krajinách sa takýto skríning používa už dlho a prináša dobré výsledky. Jedinou výhradou je, že pri výbere tejto skríningovej metódy je vhodné často (ideálne raz ročne) podstupovať test na okultnú krv.
Vo viacerých okresoch Petrohradu sa rozbiehajú pilotné projekty na zavedenie imunochemických testov na okultnú krv vo výkaloch do programu profylaktických lekárskych vyšetrení, aby bolo možné byť vyšetrený bezplatne. Ak vaša oblasť bydliska alebo veková skupina nie je vhodná na program klinického vyšetrenia s testom FIT, môžete si ho urobiť sami v mnohých laboratóriách v meste alebo doma.
Anatolij Nedozimovanny, chirurg-koloproktológ Mestského centra proktológie (Mestská nemocnica č. 9), docent Kliniky chirurgických chorôb s kurzom koloproktológie na Štátnej lekárskej univerzite v St. I.P. Pavlova.
doktor Peter
Predpokladá sa, že črevná biopsia, ako najpresnejšia metóda na diagnostikovanie stavov sliznice a tkaniva, môže byť použitá ako skríning rakoviny hrubého čreva. Biopsia čreva je však náročný a náročný skríningový test.
Skríning rakoviny hrubého čreva môže byť dôležitou súčasťou bežnej lekárskej starostlivosti. Ak váš lekár odporučí absolvovať skríningový test na rakovinu hrubého čreva, môžete si vybrať z dostupných testov okrem biopsie hrubého čreva.
Ak zistíte, že je pre vás ťažké rozhodnúť sa, nezabudnite, že akékoľvek nepohodlie alebo rozpaky z skríningu rakoviny hrubého čreva sú dočasné a včasné odhalenie problémov vám môže zachrániť život.
Skríningové testy sa používajú iba vtedy, ak nie sú žiadne sťažnosti alebo črevné príznaky. Ak sú prítomné príznaky a symptómy, ako je bolesť brucha, zmeny v črevných návykoch a tendenciách, krvácanie, zápcha alebo hnačka, potom je potrebný ďalší výskum na riešenie týchto problémov.
Aká príprava je potrebná?
Príprava na skríning rakoviny hrubého čreva môže byť ťažká a nepríjemná, ale je potrebné, aby testy a štúdie boli účinné.
Príprava môže v rôznej miere zahŕňať vyhýbanie sa tuhej strave deň pred testom, úpravu obvyklého príjmu liekov, používanie laxatív alebo klystírov na prečistenie hrubého čreva.
Ktorý test je vhodný?
Okrem prípravy na štúdium je potrebné vziať do úvahy: ako dlho bude test trvať, ako často by sa mal opakovať, potrebu sedácie, aký druh pomoci je potrebný po teste, potrebu pokračovať v následnom testovanie na vyvrátenie falošne pozitívneho záveru alebo vykonanie biopsie čreva.
Čím hlbší (invazívny) výskum rakoviny hrubého čreva, ktorý je špecifickejší a citlivejší, tým väčšia je pravdepodobnosť odhalenia náhodnej rakoviny alebo polypov. Naopak, hlbšie (invazívne) vyšetrenie môže tiež spôsobiť väčšie nepohodlie alebo ťažkosti pri príprave na test, alebo väčšie riziko závažných komplikácií, prípadne oboje.
Čo sa týka nákladov a poistenia?
Zistite, koľko stojí každý skríningový test na rakovinu hrubého čreva a aký výskum poisťovňa kryje. Vyhodnoťte možnosť v prípade potreby zaplatiť dodatočné náklady z vlastného vrecka. Niekedy poisťovne do vyšetrovacích programov nezaradia črevnú biopsiu a následné histologické vyšetrenie. To môže byť réžia, ak sa odoberie niekoľko vzoriek (veď hrubé črevo má dĺžku 1,5 - 2 metre) počas črevnej biopsie.
Aká je miera rizika?
Riziko rakoviny hrubého čreva môže ovplyvniť výber skríningových testov. Ak existuje zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva, váš lekár môže odporučiť častejšie skríningové testy rakoviny hrubého čreva na kolonoskopiu s povinnou biopsiou čreva.