Z čoho pozostávajú metakarpofalangeálne a metatarzofalangeálne kĺby: študujeme anatómiu. Zlomeniny falangov Distálna falanga prsta

Falangy ľudských prstov majú tri časti: proximálnu, hlavnú (strednú) a koncovú (distálnu). Na distálnej časti nechtovej falangy je jasne viditeľná tuberosita nechtov. Všetky prsty sú tvorené tromi falangami, nazývanými hlavný, stredný a nechtový. Jedinou výnimkou sú palce - pozostávajú z dvoch falangov. Najhrubšie falangy prstov tvoria palce a najdlhšie stredné prsty.

Štruktúra

Falangy prstov sú krátke tubulárne kosti a vyzerajú ako malá predĺžená kosť vo forme polvalca s konvexnou časťou smerujúcou k zadnej časti dlane. Na koncoch falangov sú kĺbové povrchy, ktoré sa podieľajú na tvorbe interfalangeálnych kĺbov. Tieto spoje majú tvar bloku. Je možné v nich vykonávať extenzie a flexie. Kĺby sú dobre spevnené kolaterálnymi väzmi.

Vzhľad falangov prstov a diagnostika chorôb

Pri niektorých chronických ochoreniach vnútorných orgánov sú falangy prstov modifikované a majú formu "bubienok" (sférické zhrubnutie koncových falangov) a nechty sa začínajú podobať "okuliarom na hodinky". Takéto modifikácie sa pozorujú pri chronických pľúcnych ochoreniach, cystickej fibróze, srdcových defektoch, infekčnej endokarditíde, myeloidnej leukémii, lymfóme, ezofagitíde, Crohnovej chorobe, cirhóze pečene, difúznej strume.

Zlomenina falangy prsta

Zlomeniny falangov prstov sú najčastejšie spôsobené priamym úderom. Zlomenina nechtovej platničky falangov je zvyčajne vždy fragmentovaná.

Klinický obraz: falanga prstov bolí, opúcha, funkcia poraneného prsta sa obmedzuje. Ak je zlomenina premiestnená, potom sa deformácia falangy stáva jasne viditeľnou. Pri zlomeninách falangov prstov bez posunu sa niekedy mylne diagnostikujú vyvrtnutia alebo posuny. Preto, ak falanga prsta bolí a obeť spája túto bolesť so zranením, potom by malo byť povinné röntgenové vyšetrenie (fluoroskopia alebo röntgen v dvoch projekciách), čo umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Liečba zlomeniny falangy prstov bez posunutia je konzervatívna. Na tri týždne sa aplikuje hliníková dlaha alebo sadrový odliatok. Potom sú predpísané fyzioterapia, masáže a fyzioterapeutické cvičenia. Plná pohyblivosť poraneného prsta sa zvyčajne obnoví do jedného mesiaca.

V prípade zlomeniny falangov prstov s posunom sa fragmenty kostí porovnávajú (reponujú) v lokálnej anestézii. Potom sa na mesiac aplikuje kovová dlaha alebo sadrový odliatok.

V prípade zlomeniny nechtovej falangy sa imobilizuje pomocou kruhovej omietky alebo lepiacej omietky.

Falangy prstov bolia: príčiny

Aj tie najmenšie kĺby v ľudskom tele, medzifalangeálne kĺby, môžu byť postihnuté chorobami, ktoré zhoršujú ich pohyblivosť a sú sprevádzané neznesiteľnými bolesťami. Medzi takéto ochorenia patrí artritída (reumatoidná, dnavá, psoriatická) a deformujúca sa osteoartritída. Ak sa tieto ochorenia neliečia, potom časom vedú k rozvoju ťažkej deformácie poškodených kĺbov, úplnému narušeniu ich motorickej funkcie a atrofii svalov prstov a rúk. Napriek tomu, že klinický obraz týchto ochorení je podobný, ich liečba je odlišná. Preto, ak máte bolesť vo falangách prstov, nemali by ste sa samoliečiť. Iba lekár po vykonaní potrebného vyšetrenia môže urobiť správnu diagnózu a podľa toho predpísať potrebnú liečbu.

Falangy ľudských prstov majú tri časti: proximálnu, hlavnú (strednú) a koncovú (distálnu)... Na distálnej časti nechtovej falangy je jasne viditeľná tuberosita nechtov. Všetky prsty sú tvorené tromi falangami, nazývanými hlavný, stredný a nechtový. Jedinou výnimkou sú palce - pozostávajú z dvoch falangov. Najhrubšie falangy prstov tvoria palce a najdlhšie stredné prsty.

Štruktúra

Vzhľad falangov prstov a diagnostika chorôb

Zlomenina falangy prsta

Zlomeniny falangov prstov sú najčastejšie spôsobené priamym úderom... Zlomenina nechtovej platničky falangov je zvyčajne vždy fragmentovaná.

V prípade zlomeniny falangov prstov s posunom sa fragmenty kostí porovnávajú (reponujú) v lokálnej anestézii. Potom sa na mesiac aplikuje kovová dlaha alebo sadrový odliatok.

V prípade zlomeniny nechtovej falangy sa imobilizuje pomocou kruhovej omietky alebo lepiacej omietky.

Falangy prstov bolia: príčiny

Aj tie najmenšie kĺby v ľudskom tele, medzifalangeálne kĺby, môžu byť postihnuté chorobami, ktoré zhoršujú ich pohyblivosť a sú sprevádzané neznesiteľnými bolesťami. Medzi takéto ochorenia patrí artritída (reumatoidná, dnavá, psoriatická) a deformujúca sa osteoartritída. Ak sa tieto ochorenia neliečia, potom časom vedú k rozvoju ťažkej deformácie poškodených kĺbov, úplnému narušeniu ich motorickej funkcie a atrofii svalov prstov a rúk. Napriek tomu, že klinický obraz týchto ochorení je podobný, ich liečba je odlišná. Preto, ak máte bolesť vo falangách prstov, nemali by ste sa samoliečiť.... Iba lekár po vykonaní potrebného vyšetrenia môže urobiť správnu diagnózu a podľa toho predpísať potrebnú liečbu.

Dislokácie falangov prstov ruky tvoria 0,5 až 2% všetkých zranení ruky. Najčastejšie sa dislokácie vyskytujú v proximálnom interfalangeálnom kĺbe - asi 60%. Dislokácie v metakarpofalangeálnych a distálnych interfalangeálnych kĺboch sa vyskytujú približne s rovnakou frekvenciou. Dislokácie v kĺboch prstov ruky sú častejšie pozorované na pravej ruke u ľudí v produktívnom veku v dôsledku úrazu v domácnosti.

Dislokácie v proximálnych interfalangeálnych kĺboch. Proximálny interfalangeálny kĺb je charakterizovaný dvoma typmi poškodenia:

1) dislokácia zadná, predná, laterálna;

2) dislokácia zlomeniny.

Zadné dislokácie vznikajú pri nadmernej extenzii proximálneho interfalangeálneho kĺbu. Toto zranenie je charakterizované ruptúrou palmárnej platničky alebo kolaterálnych väzov.

Bočné dislokácie sú dôsledkom pôsobenia abdukčných alebo aduktívnych síl na prst pri natiahnutí prsta. Radiálne kolaterálne väzivo je oveľa častejšie poškodené ulnárnym väzom. Pri tomto poškodení spravidla dochádza k spontánnemu zníženiu. Redukcia čerstvých laterálnych a zadných dislokácií často nie je náročná a vykonáva sa uzavretým spôsobom.

Predná dislokácia nastáva v dôsledku kombinovaných síl - vedenia alebo únosu - a sily smerovanej dopredu a posúvajúcej základňu strednej falangy dopredu. V tomto prípade je centrálny zväzok šľachy extenzora oddelený od bodu pripojenia k strednej falange. Palmárne dislokácie sa vyskytujú oveľa menej často ako iné, pretože v prednej stene kapsuly existuje hustá vláknitá platnička, ktorá zabraňuje vzniku tohto poškodenia.

Klinicky pri tomto type poranenia v akútnom období môže edém a bolesť maskovať existujúcu deformáciu alebo dislokáciu. Pri vyšetrení pacienti s laterálnymi dislokáciami vykazujú bolesť počas testu kývania a citlivosť pri palpácii na laterálnej strane kĺbu. Bočná nestabilita naznačujúca úplné pretrhnutie.

Rádiograficky, s prasknutím kolaterálneho väzu alebo so silným opuchom, sa na dne strednej falangy odhalí malý fragment kosti.

Pri dislokáciách zlomeniny dochádza k dorzálnej subluxácii strednej falangy s fraktúrou dlaňového pysku strednej falangy, ktorá môže pokrývať až 1/3 kĺbovej plochy.

Dislokácie v distálnych interfalangeálnych kĺboch.

Distálne interfalangeálne kĺby sú stabilné vo všetkých polohách, keďže nosný aparát pozostáva z hustých vedľajších pomocných väzov napojených na fibróznu platničku z vonkajšej palmárnej strany. Tu sú možné aj dislokácie, a to ako na chrbte, tak aj na palmárnej strane. Zníženie čerstvých dislokácií nie je ťažké. Jedinou nepríjemnosťou je krátka redukčná páka, ktorú predstavuje nechtová falanga. Redukcia chronických dislokácií v interfalangeálnych kĺboch je oveľa ťažšia, pretože kontraktúra sa rýchlo rozvíja s cikatrickými zmenami v okolitých tkanivách a organizáciou krvácania v kĺbe. Preto sa musíte uchýliť k rôznym metódam chirurgickej liečby.

Dislokácie v metakarpofalangeálnych kĺboch.

Metakarpofalangeálne kĺby sú kondylární kĺby, ktoré sa okrem flexie a extenzie vyznačujú laterálnym pohybom najmenej 30 ° s vysunutým kĺbom. Vďaka svojmu tvaru je tento kĺb stabilnejší v ohybe, keď sú kolaterálne väzy napnuté, než v predĺžení, čo umožňuje laterálny pohyb v kĺbe. Prvý prst trpí častejšie.

So starými dislokáciami falangov prstov ruky je hlavnou metódou liečby uloženie kompresných-rozptyľovacích zariadení. Táto metóda sa často kombinuje s otvorenou redukciou. V ostatných prípadoch, ak je redukcia nemožná a kĺbové plochy sú zničené, artrodéza kĺbu sa vykonáva vo funkčne výhodnej polohe. Používa sa aj artroplastika s použitím biologických a syntetických podložiek.

Liečba zlomeniny metakarpu

Hlavnými metódami obnovy funkcie článkov prstov sú otvorené a uzavreté repozície fragmentov čo najskôr po traume, artroplastika s použitím rôznych auto-, homo- a aloplastických materiálov, ošetrenie vonkajšími fixačnými pomôckami rôznych prevedení. Nedávno, s rozvojom mikrochirurgických techník, mnohí autori navrhli použitie vaskularizovaných štepov na celkovú a subtotálnu deštrukciu kĺbových povrchov, ako je napríklad transplantácia prekrveného kĺbu. Tieto operácie sú však zdĺhavé, čo je pre pacienta nepriaznivé, majú vysoké percento cievnych komplikácií a následná rehabilitačná liečba je náročná pre dlhotrvajúcu imobilizáciu.

Na neoperačnú liečbu zlomenín a dislokačných zlomenín je najbežnejšou metódou použitie sadrových odliatkov, zákrutov a zariadení s dlahou. V klinickej praxi sa používa imobilizácia dlahami a kruhovými sadrovými dlahami. V poslednej dobe sa čoraz častejšie používajú rôzne druhy plastových obväzov.

Termíny imobilizácie sadrovými obväzmi na zlomeniny a dislokácie falangov prstov a metakarpálnych kostí ruky sú 4-5 týždňov.

Pri vykonávaní otvorenej redukcie alebo repozície fragmentov falangov a metakarpálnych kostí ruky na osteosyntézu sa široko používajú rôzne extraoseálne a intraoseálne fixátory rôznych veľkostí - tyče, čapy, čapy, skrutky z rôznych materiálov.

Obzvlášť veľké ťažkosti vznikajú pri liečbe zložitých vnútrokĺbových zlomenín - súčasne hlavice a spodiny kostí v tom istom kĺbe, s mnohopočetnými rozdrvenými zlomeninami, sprevádzanými ruptúrami puzdra a väzivového aparátu kĺbu a ako výsledkom dislokácie alebo subluxácie. Často sú tieto zranenia sprevádzané interpozíciou kostných fragmentov s blokádou kĺbov. Autori tiež navrhujú rôzne spôsoby liečby: uloženie vonkajších fixačných pomôcok, primárna artrodéza poškodeného kĺbu. Najúčinnejšia chirurgická liečba spočíva v otvorenej repozícii a spojení úlomkov rôznymi fixátormi.

Existuje názor, že v prípade vážneho poškodenia kĺbov prstov ruky by sa nemala obnovovať integrita kĺbových povrchov, ale kĺb by sa mal uzavrieť primárnou artrodézou, pretože pri fixácii zraneného sa vytvorí oporný prst. kĺbu vo funkčne výhodnom postavení prispieva k rýchlejšej a úplnejšej rehabilitácii pacienta, ktorého povolanie nie je spojené s jemnými diferencovanými pohybmi rúk. Artrodéza je široko používaná pri poraneniach distálnych interfalangeálnych kĺbov. Prednosť má táto operácia pri chronických poraneniach kĺbov s výrazným poškodením kĺbových plôch.

V poslednom desaťročí bolo popísaných mnoho technických riešení súvisiacich s modernizáciou existujúcich a vytvorením nových modelov kompresno-distrakčních a pántovo-distrakčných zariadení.

M.A. Boyarshinov vyvinul metódu na upevnenie fragmentov falangy prsta štruktúrou pletacích ihiel, ktorá je namontovaná takto. Cez proximálny fragment falangy, bližšie k báze, sa priečne prevlečie Kirschnerov drôt, cez ten istý fragment, ale bližšie k línii zlomeniny, sa prevlečie tenký drôt a cez distálny fragment sa tiež prevlečie pár tenkých drôtov. . Vyčnievajúce konce Kirschnerovho drôtu, vedené cez proximálny fragment na báze falanga, vo vzdialenosti 3-5 mm od kože, sú ohnuté v distálnom smere pod uhlom 90 ° a umiestnené pozdĺž prsta. Vo vzdialenosti 1 cm od distálneho konca poškodenej falangy sú konce lúča opäť ohnuté proti sebe pod uhlom 90 ° a skrútené dohromady. V dôsledku toho sa vytvorí pevný rám v jednej rovine. Na to sú fixované tenké drôty s účinkom kompresie alebo rozptýlenia potlačených fragmentov falangy. V závislosti od miesta a povahy zlomeniny môže byť technika zavádzania ihiel odlišná. Pri priečnych a im blízkych zlomeninách používame fixáciu úlomkov v mieste spojenia formou zámku pomocou zakrivených ihiel v tvare L podľa E.G. Gryaznukhin.

Na elimináciu kontraktúry prstov v oboch interfalangeálnych kĺboch možno použiť externé I.G. Korshunov, vybavený prídavným lichobežníkovým rámom vyrobeným z Kirschnerových lúčov a párom skrutiek z hornej časti rámu. Vonkajšie zariadenie pozostáva z dvoch oblúkov s priemerom 3-3,5 cm, v oblasti koncov oblúka sú otvory: 0,7-0,8 mm v priemere - na nosenie ihiel a 2,5 mm v priemere - na závit tyče spájajúce oblúky navzájom. Jeden oblúk je pripevnený drôtom k proximálnej falange, druhý k strednej falange. Ihla prechádza cez distálnu falangu na úrovni základne nechtu, konce ihly sú ohnuté ku koncu falangy a spojené dohromady. Výsledný rám je pripevnený k páru skrutiek vonkajšieho lichobežníkového rámu. V tomto prípade môže byť medzi pár skrutiek a rám, ktorý upevňuje koncovú falangu, umiestnená pružina pre jemnejší a účinnejší ťah.

Pomocou párov skrutiek sa vykonáva distrakčná extenzia falangov rýchlosťou 1 mm / deň v prvých 4-5 dňoch, potom až 2 mm / deň až do úplného natiahnutia a vytvorenia diastázy v interfalangeálnych kĺboch nahor. do 5 mm. Narovnanie prsta sa dosiahne v priebehu 1-1 / 2 týždňov. Rozptýlenie interfalangeálnych kĺbov sa udržiava počas 2-4 týždňov. a dlhšie v závislosti od závažnosti a trvania kontraktúr. Najprv sa uvoľní distálna falanga a vyvinie sa distálny interfalangeálny kĺb. Po obnovení aktívnych pohybov distálnej falangy sa uvoľní proximálny interfalangeálny kĺb. Vykonávajú sa konečné rehabilitačné opatrenia.

Pri použití chirurgickej liečby a osteosyntézy podľa metódy AO sa odporúča začať včasné pohyby v operovanej ruke. Ale v budúcnosti je potrebné vykonať opakovanú operáciu na odstránenie kovových konštrukcií. Súčasne pri upevňovaní fragmentov pomocou drôtov ich odstránenie nepredstavuje žiadne technické ťažkosti.

V otropedo-traumatologickej praxi sa široko používajú iba niektoré zariadenia s originálnosťou a zásadne významnými rozdielmi: zariadenia Ilizarov a Gudushauri, kĺbové a repozičné zariadenia Volkov-Oganesyan, „stresové“ a „tuhé“ zariadenia Kalnberz, Tkačenkov „rámový“ aparát. Mnohé konštrukcie používali len autori a nenašli široké uplatnenie v chirurgii ruky.

Hlavnou výhodou prístroja Ilizarov je rozmanitosť možností usporiadania, ako aj jednoduchá technológia výroby prvkov prístroja. Medzi nevýhody tohto zariadenia patrí viacpredmetová zostava; intenzita práce a trvanie montážnych procesov, uloženie a výmena prvkov na pacientovi; možnosť pevných posunov v prístroji; ťažkosti pri odstraňovaní rotačných posunov; obmedzené možnosti presne riadenej a prísne dávkovanej hardvérovej redukcie.

Pri použití distrakčných zariadení je potrebné vziať do úvahy pomerne dlhú dobu liečby, nemožnosť úplnej obnovy kĺbových plôch. V dôsledku toho je rozsah ich použitia pri rôznych typoch poranení kĺbov prstov ruky obmedzený.

Na obnovenie pohyblivosti kĺbov sa od 40. rokov minulého storočia začali vo veľkej miere využívať kovové a plastové konštrukcie, ktoré nahrádzali rôzne časti kĺbov, kĺbové konce a celé kĺby. Riešenie problému endoprotetiky kĺbov prstov ruky išlo dvoma hlavnými smermi:

vývoj kĺbových endoprotéz;

vytváranie endoprotéz z elastických materiálov.

Povinnou súčasťou komplexu rekonštrukčnej a regeneračnej liečby pacientov s poranením kostí ruky je pooperačná rehabilitácia, ktorá zahŕňa cvičebnú terapiu a komplex fyzioterapeutických opatrení. V rehabilitačnej liečbe sa používa súbor opatrení, v poslednej dobe sa aktívne využíva fototerapia. Tieto postupy pomáhajú zlepšiť trofizmus, znížiť opuch a bolesť.

Strata prvého prsta vedie k zníženiu funkcie ruky o 40-50%. Problém jeho obnovy je aktuálny aj dnes, napriek tomu, že to chirurgovia robia už viac ako sto rokov.

Prvé kroky v tomto smere patria francúzskym chirurgom. V roku 1852 P. Huguier prvýkrát vykonal plastickú operáciu ruky, neskôr nazývanú falangizácia. Zmyslom tejto operácie je prehĺbiť prvú medzeru medzi doskou bez zväčšenia dĺžky 1 lúča. Takto sa obnovilo len uchytenie kľúča. V roku 1886 Ouernionprez vyvinul a vykonal operáciu založenú na úplne novom princípe – premene prsta II na I. Táto operácia sa nazývala pollicizácia. V roku 1898 rakúsky chirurg S. Nicoladom prvýkrát vykonal dvojstupňovú transplantáciu druhého prsta na nohe. V roku 1906 F. Krause použil na transplantáciu prvý palec na nohe, ktorý ho považoval za vhodnejší tvarom a veľkosťou, av roku 1918 I. Joyce znovu zasadil prst na opačnej ruke, aby nahradil stratený prst. Metódy založené na princípe dvojstupňovej transplantácie na dočasnom kŕmnom pedikule sa nerozšírili kvôli technickej náročnosti, nízkym funkčným výsledkom a dlhšej imobilizácii v nútenej polohe.

Spôsob rekonštrukcie kože a kostí prvého prsta ruky je tiež spôsobený objavením sa C. Nicoladoniho, ktorý vyvinul a podrobne opísal operačnú techniku, ale prvýkrát v roku 1909 Nikoladoniho metódu aplikoval K. Noesske. U nás V.G. Shchipachev v roku 1922 vykonal falangizáciu metakarpálnych kostí.

B.V. Parii vo svojej monografii vydanej v roku 1944 systematizoval všetky v tom čase známe metódy rekonštrukcie a navrhol klasifikáciu podľa zdroja plastového materiálu. V roku 1980 V.V. Azolov doplnil túto klasifikáciu o nové, modernejšie metódy rekonštrukcie prvého prsta: predĺženie distrakcie prvého lúča pomocou externých fixačných zariadení a mikrochirurgické metódy na voľnú transplantáciu tkanivových komplexov.

S rozvojom mikrochirurgie bolo možné replantovať úplne oddelené prsty na ruke. Je zrejmé, že replantácia poskytuje najkompletnejšiu obnovu funkcie v porovnaní s akoukoľvek rekonštrukčnou operáciou, dokonca aj so skrátením a možnou stratou pohybu v kĺboch prstov.

Všetky moderné metódy obnovy prvého prsta ruky možno rozdeliť nasledovne.

plast s lokálnymi tkanivami:

plast s posunutými chlopňami;

krížový plast;

plast s chlopňami na cievnom pedikule:

plast podľa Holevicha;

Menší plast;

radiálne otočená klapka;

2) vzdialený plast:

na dočasnom zásobovacom úseku:

ostrý kmeň Filatov;

plast podľa Blokhin-Conyers;

bezplatná transplantácia tkanivových komplexov mikrochirurgickými technikami:

klapka prvého interdigitálneho priestoru chodidla;

iné krvou zásobené tkanivové komplexy.

Metódy na obnovenie dĺžky segmentu:

heterotopická replantácia;

policizácia;

Transplantácia palca II na nohe:

transplantácia segmentu I prsta na nohe.

Metódy, ktoré nezvyšujú dĺžku segmentu:

falangizácia.

Metódy na zvýšenie dĺžky segmentu:

1) metódy využívajúce tkanivá poranenej ruky:

predĺženie rozptýlenia segmentu;

policizácia;

rekonštrukcia kosti a kože s rotovanou radiálnou kosťou a kožným štepom;

2) vzdialená plastická chirurgia pomocou bezplatnej transplantácie tkanivových komplexov pomocou mikrochirurgických techník:

transplantácia prsta na opačnej ruke;

transplantácia druhého prsta;

transplantácia segmentu III palca na nohe;

simultánna rekonštrukcia kože a kostí pomocou voľného kožného a kostného štepu.

Kritériom primárneho a sekundárneho zotavenia je čas, ktorý uplynul po zranení. Prípustnými lehotami sú v tomto prípade lehoty, počas ktorých je možná opätovná výsadba, t.j. 24 hodín.

Hlavné požiadavky na rekonštruovaný prst I sú nasledovné:

dostatočná dĺžka;

stabilná koža;

citlivosť;

mobilita;

prijateľný vzhľad;

schopnosť rásť u detí.

Výber metódy na jej obnovenie závisí od úrovne straty, okrem toho od pohlavia, veku, povolania, prítomnosti poranení iných prstov ruky, zdravotného stavu pacienta, ako aj od jeho túžby a schopností chirurga. sa berú do úvahy. Tradične sa verí, že neprítomnosť nechtovej falangy 5. prsta je kompenzovaná poškodením a chirurgická liečba nie je indikovaná. Strata nechtovej falangy prvého prsta však znamená stratu 3 cm jej dĺžky a v dôsledku toho zníženie funkčnej schopnosti prsta a ruky ako celku, konkrétne neschopnosť uchopiť malé predmety. končekmi prstov. Navyše v súčasnosti stále viac a viac pacientov chce mať z estetického hľadiska kompletnú kefku. Jedinou prijateľnou rekonštrukčnou metódou je v tomto prípade štepenie časti prvého prsta na nohe.

Dĺžka pahýľa 1. lúča je rozhodujúcim faktorom pri výbere spôsobu operačnej liečby.

V roku 1966 vykonal N. Buncke v USA prvú úspešnú jednokrokovú transplantáciu prvého prsta na ruke u opice s mikrovaskulárnymi anastomózami a Cobben v roku 1967 ako prvý vykonal takúto operáciu na klinike. Počas nasledujúcich dvoch desaťročí bola technika vykonávania tejto operácie, indikácie, kontraindikácie, funkčné výsledky a dôsledky požičania prvého prsta z nohy podrobne študované mnohými autormi, vrátane našej krajiny. Štúdie ukázali, že z funkčného a kozmetického hľadiska 1. prst takmer úplne zodpovedá 1. prstu na nohe. Čo sa týka funkcie darcovskej nohy, tu sa názory chirurgov líšia. N. Buncke a kol. a T. Mau, vykonávajúci biomechanické štúdie chodidiel, dospeli k záveru, že strata prvého prsta nevedie k výrazným obmedzeniam chôdze. Poznamenali však, že dlhodobé hojenie rany od darcu je možné v dôsledku zlého prihojenia voľného kožného štepu, ako aj tvorby hrubých hypertrofických jaziev na dorzu nohy. Tieto problémy možno podľa autorov minimalizovať dodržiavaním pravidiel presnej techniky pri extrakcii palca na nohe a uzatváraní defektu darcu, ako aj správnym pooperačným manažmentom.

Špeciálne štúdie uskutočnené inými autormi ukázali, že v konečnom štádiu kroku I klesne palec na 45 % telesnej hmotnosti. Po jej amputácii môže dôjsť k laterálnej nestabilite mediálnej časti chodidla v dôsledku dysfunkcie plantárnej aponeurózy. Takže, keď je hlavná falanga 1. prsta posunutá do dorziflexnej polohy, telesná hmotnosť sa presunie do hlavy 1. metatarzálnej kosti. V tomto prípade sa plantárna aponeuróza natiahne a medzikostné svaly cez sezamské kosti stabilizujú metatarzofalangeálny kĺb a zdvihnú pozdĺžnu klenbu nohy. Po strate prvého prsta na nohe a najmä bázy jeho proximálnej falangy účinnosť tohto mechanizmu klesá. Os zaťaženia je posunutá laterálne k hlavám II a III metatarzálnych kostí, čo u mnohých pacientov vedie k rozvoju metatarzalgie. Preto je vhodné pri odbere prvého prsta buď ponechať spodinu jeho proximálnej falangy, alebo pevne prišiť šľachy krátkych svalov a aponeurózu k hlavičke prvej metatarzálnej kosti.

Transplantácia I prsta na nohe stoná Buncke

Predoperačné plánovanie.

Súčasťou predoperačného vyšetrenia by malo byť klinické zhodnotenie prekrvenia nohy: stanovenie pulzácie tepien, dopplerovská sonografia a arteriografia v dvoch projekciách. Angiografia pomáha dokumentovať primeranosť prívodu krvi do nohy cez zadnú tibiálnu artériu. Okrem toho by sa mala vykonať arteriografia ruky, ak existujú pochybnosti o stave potenciálnych prijímacích ciev.

Chrbtová tepna nohy je predĺžením prednej tibiálnej tepny, ktorá prebieha hlboko pod nosným väzivom na úrovni členkového kĺbu. Chrbtová tepna nohy sa nachádza medzi šľachami m. extensor hallucis longus mediálne a i. extensor digitorum longus laterálne. Tepna je sprevádzaná vernými žilami. Hlboký peroneálny nerv sa nachádza laterálne od tepny. Chrbtová tepna nohy prechádza cez kosti tarzu a vydáva mediálne a laterálne tarzálne artérie a v oblasti základne metatarzálnych kostí vytvára arteriálny oblúk, ktorý prebieha v laterálnom smere. Druhá, tretia a štvrtá dorzálna metatarzálna artéria sú vetvami arteriálneho oblúka a prebiehajú pozdĺž chrbta zodpovedajúcich dorzálnych medzikostných svalov.

Prvá dorzálna metatarzálna artéria je predĺžením dorzálnej artérie nohy. Zvyčajne sa nachádza na dorzu prvého dorzálneho medzikostného svalu a zásobuje krvou kožu dorza nohy, I a II metatarzálnych kostí a medzikostných svalov. V oblasti prvého medziprstového priestoru je prvá dorzálna metatarzálna artéria rozdelená na najmenej dve vetvy, z ktorých jedna prebieha hlboko k šľache extensor longus 1. prsta a privádza krv do mediálneho povrchu 1. prsta, a druhá vetva zásobuje priľahlé strany 1. a 2. prsta.

Hlboká plantárna vetva sa odchyľuje od dorzálnej tepny nohy na úrovni základne prvej metatarzálnej kosti a smeruje k plantárnemu povrchu nohy medzi hlavami prvého dorzálneho medzikostného svalu. Spája sa s mediálnou plantárnou tepnou a tvorí plantárny arteriálny oblúk. Hlboká plantárna artéria tiež vydáva vetvy na mediálnu stranu prvého prsta. Prvá plantárna metatarzálna tepna je pokračovaním hlbokej plantárnej tepny, ktorá sa nachádza v prvom intermetatarzálnom priestore a zásobuje krvou priľahlé strany prstov na nohe I a II z plantárnej strany.

Podľa súboru štúdií chýba chrbtová tepna nohy v 18,5 % prípadov. Výživa zo systému prednej tibiálnej artérie sa vykonáva v 81,5% prípadov. Z nich 29,6 % má prevažne dorzálny typ prekrvenia, 22,2 % prevažne plantárne prekrvenie a 29,6 % zmiešané prekrvenie. V 40,7 % prípadov teda došlo k plantárnemu typu prekrvenia prstov na nohách I a II.

Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily dorza nohy, ktoré ústia do chrbtového venózneho oblúka, ktorý tvorí veľký a malý safénový systém. K ďalšiemu odtoku dochádza cez žily, ktoré sprevádzajú chrbtovú tepnu nohy.

Chrbát prstov na nohách je inervovaný povrchovými vetvami peroneálneho nervu a prvý interdigitálny priestor je inervovaný vetvou hlbokého peroneálneho nervu a plantárnym povrchom I-II prstov - digitálnymi vetvami mediálneho plantárneho nervu. nerv. Všetky tieto nervy môžu byť použité na reinerváciu transplantovaných komplexov.

Zvyčajne sa používa palec na strane rovnakého mena, najmä ak je potrebné ďalšie kožné štepenie na zakrytie palca na ruke, ktorý sa môže odobrať z nohy spolu s transplantovaným prstom. Problém nedostatku mäkkého tkaniva v oblasti príjemcu je možné vyriešiť tradičnými plastickými metódami, ako je štepenie kože, štepenie s lalokom na nohe a voľná transplantácia tkaniva pred alebo počas rekonštrukcie prsta na nohe.

Zvýraznite na nohe

Pred operáciou sa vyznačí priebeh veľkej safény a dorzálnej tepny na nohe. Na dolnú časť nohy sa aplikuje turniket. Na zadnej strane chodidla sa vedie pozdĺž chrbtovej tepny nohy rovný, zakrivený alebo cikcakový rez, pričom sa zachovajú safény, chrbtová artéria nohy a jej pokračovanie - prvá chrbtová metatarzálna artéria. Ak je prvá dorzálna metatarzálna artéria prítomná a povrchová, potom sa sleduje distálne a všetky bočné vetvy sú podviazané. Ak je dominantnou artériou plantárna metatarzálna artéria, disekcia začína v prvom interdigitálnom priestore v proximálnom smere, pričom sa urobí pozdĺžny rez na chodidle pre širší pohľad na hlavičku metatarzu. Alokácia v proximálnom smere pokračuje, kým sa nezíska artéria dostatočnej dĺžky. Niekedy je potrebné transekciu priečneho intermetatarzálneho väzu zmobilizovať plantárnu metatarzálnu artériu. Ak nie je možné určiť, ktorá z ciev je dominantná, výber začína v prvom intermetatarzálnom priestore a vykonáva sa v proximálnom smere. V prvom medziprstovom priestore sa tepna podviaže k druhému prstu a sleduje sa prvá intermetatarzálna tepna, kým nie je jasné, ako ju vybrať – z dorzálneho alebo plantárneho prístupu. Cévny zväzok sa pretína až vtedy, keď sa prst presvedčí o možnosti prekrvenia cez neho a nedokončí sa príprava ruky na transplantáciu.

Nasledujte chrbtovú tepnu nohy ku krátkemu extenzoru prvého prsta, prekrížte ju, zdvihnite a otvorte hlboký peroneálny nerv umiestnený laterálne od dorzálnej tepny nohy. Hlboký peroneálny nerv sa izoluje, aby sa obnovil s nervom príjemcu na ruke. Prvá metatarzálna artéria sa nachádza v medziprstovom priestore, pričom všetky vetvy vedú k prvému prstu na nohe a zvyšok podväzuje. Povrchové žily sa izolujú a mobilizujú, aby sa získal dlhý žilový pedikul. V prvom interdigitálnom priestore je plantárny digitálny nerv izolovaný pozdĺž laterálneho povrchu prsta a oddelený od digitálneho nervu vedúceho k druhému prstu opatrným oddelením spoločného digitálneho nervu. Rovnakým spôsobom je plantárny nerv izolovaný na mediálnom povrchu 1. prsta a čo najviac mobilizovaný. Dĺžka secernovaných nervov závisí od požiadaviek recipientnej oblasti. Niekedy môže byť potrebná plastická chirurgia nervov. Určte približnú potrebnú dĺžku šliach na ruke. Šľacha dlhého naťahovača 1. prsta sa pretína na úrovni podporného väzu alebo v prípade potreby proximálne. Na odhalenie dlhej šľachy ohýbača dostatočnej dĺžky sa na podrážke urobí ďalší rez. Na úrovni podošvy, medzi dlhou šľachou ohýbača prvého prsta a šľachami ohýbača ostatných prstov, sú mostíky, ktoré bránia jej oddeleniu od rezu za členkom. Prst je izolovaný od metatarzofalangeálneho kĺbu. Ak je potrebné obnoviť metakarpofalangeálny kĺb na ruke, potom môžete kĺbovú kapsulu zobrať prstom.

Plantárna plocha hlavy I metatarzálnej kosti musí byť zachovaná, ale jej dorzum je možné odobrať prstom, ak sa robí šikmá osteotómia hlavy. Po odstránení turniketu sa na nohe starostlivo vykoná hemostáza. Po podviazaní ciev štepu a ich priesečníku sa ich prst prenesie na ruku. Rana na nohe je drenážovaná a šitá.

Príprava štetca.

Operácia začína priložením škrtidla na predlaktie. Na prípravu miesta príjemcu sú zvyčajne potrebné dva rezy. Zakrivený rez sa vedie z dorzálno-radiálneho povrchu pahýľa 1. prsta cez dlaň pozdĺž thenarového záhybu a v prípade potreby sa predĺži do distálnej časti predlaktia, čím sa otvorí kanálik zápästia. Rez sa urobí pozdĺž chrbta ruky v projekcii anatomickej tabatierky, ktorá pokračuje až po koniec pahýľa prsta. Izolujú a mobilizujú sa šľachy dlhého a krátkeho extenzoru 1. prsta, dlhý abduktorový sval 1. prsta, hlavová žila a jej vetvy, arteria radialis a jej koncová vetva, povrchový nervus radialis a jeho vetvy.

Prideľte pahýľ prvého prsta. Z palmárnej incízie sa mobilizujú digitálne nervy na prvý prst, šľachu dlhého ohýbača, adduktorový sval prvého prsta a krátky abduktorový sval, ak je to možné, ako aj palmárne digitálne tepny, ak sú vhodné. pre anastomózu. Teraz sa turniket odstráni a vykoná sa dôkladná hemostáza.

Skutočná transplantácia palca na nohe na ruke.

Základňa hlavnej falangy palca a pahýľ hlavnej falangy palca sú prispôsobené a osteosyntéza sa vykonáva Kirschnerovými drôtmi.

Šľachy flexorov a extenzorov sa opravia tak, aby čo najviac vyrovnali sily na transplantovaný prst. T. Mau a kol. navrhol schému rekonštrukcie šliach.

Skontrolujte prítok cez príjemnú radiálnu artériu a vytvorte anastomózu medzi dorzálnou artériou nohy a radiálnou artériou.

Anastomóza sa aplikuje na hlavovú žilu a veľkú safénu nohy. Zvyčajne stačí jedna arteriálna a jedna venózna anastomóza. Bočný plantárny nerv palca na nohe a ulnárny digitálny nerv palca na nohe, ako aj mediálny plantárny nerv palca s radiálnym nervom palca sa zošijú epineurálne. Ak je to možné, povrchové vetvy radiálneho nervu je možné prišiť na vetvu hlbokého peroneálneho nervu. Rana sa zašije bez napätia a drénuje gumenými absolventmi. V prípade potreby použite voľný plast na transplantáciu kože. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrového obväzu, aby sa zabránilo stlačeniu transplantovaného prsta v obväze a aby sa zabezpečila kontrola stavu jeho prekrvenia.

Transplantácia fragmentu prvého prsta na nohe

V roku 1980 W. Morrison opísal voľný vaskularizovaný komplex tkaniva z prvého prsta na nohe, ktorý „obalil“ tradičný kostný štep nedodaný krvou z hrebeňa bedrovej kosti na rekonštrukciu strateného prsta na nohe.

Tento lalok zahŕňa nechtovú platničku, dorzum, laterálnu a plantárnu kožu prvého prsta a považuje sa za indikovaný na rekonštrukciu prvého prsta v prípade straty v alebo distálne od metakarpofalangeálneho kĺbu.

Výhody tejto metódy sú:

obnovenie dĺžky, plnej veľkosti, citlivosti, pohybu a vzhľadu strateného prsta;

vyžaduje sa iba jedna operácia;

zachovanie kostry palca;

minimálne narušenie chôdze a menšie poškodenie nohy darcu.

Nevýhody sú:

potreba účasti dvoch tímov;

potenciálna strata celej chlopne v dôsledku trombózy;

schopnosti kostnej resorpcie;

absencia interfalangeálneho kĺbu rekonštruovaného prsta;

možnosť dlhodobého hojenia rany darcu v dôsledku odmietnutia voľného kožného štepu;

neschopnosť používať ho u detí kvôli nedostatku schopnosti rásť.

Ako pri všetkých mikrovaskulárnych operáciách chodidla, aj pred operáciou sa musí posúdiť primeranosť prvej dorzálnej metatarzálnej artérie. Na nohách, kde chýba, môže byť potrebný plantárny prístup na izoláciu prvej plantárnej metatarzálnej artérie. Pred operáciou je potrebné zmerať dĺžku a obvod 1. prsta zdravej ruky. Použite palec na strane s rovnakým názvom na prišitie laterálneho plantárneho nervu k ulnárnemu digitálnemu nervu ruky. Na urýchlenie operácie sú zapojené dva chirurgické tímy. Jeden tím izoluje komplex na chodidle, zatiaľ čo druhý pripraví ruku, odoberie kostný štep z hrebeňa bedrovej kosti a zafixuje ho.

Technika prevádzky

Kožný tukový lalok je izolovaný tak, že celý I prst na nohe je skeletonizovaný, s výnimkou pruhu kože na mediálnej strane a distálnej špičke palca. Distálny koniec tohto prúžku by mal siahať takmer k bočnému okraju nechtovej platničky. Šírka tohto pásu je určená množstvom kože potrebnej na prispôsobenie veľkosti normálneho I prsta. Zvyčajne je ponechaný pás široký 1 cm. Chlopňa by nemala siahať príliš blízko k základni prvého prsta. V medziprstovom priestore sa ponechá dostatok kože, aby bolo možné ranu zašiť. Zaznamená sa smer prvej dorzálnej metatarzálnej artérie. S nohou dole a pomocou žilového turniketu sa označia príslušné chrbtové žily nohy.

Medzi I a II metatarzálnymi kosťami sa urobí pozdĺžny rez. Identifikuje sa chrbtová tepna nohy. Potom sa izoluje distálne od prvej dorzálnej metatarzálnej artérie. Ak je prvá dorzálna metatarzálna artéria hlboko v intermetatarzálnom priestore alebo ak je plantárna digitálna artéria dominantná pre prvý prst na nohe, urobí sa plantárna incízia v prvom medziprstovom priestore. Laterálna digitálna artéria je izolovaná v prvom interdigitálnom priestore a jej izolácia pokračuje proximálne cez lineárny rez. Cievne vetvy sú viazané na palec II, pričom všetky vetvy držia na chlopni. Vytýči sa vetva hlbokého peroneálneho nervu, ktorá vedie vedľa laterálnej digitálnej tepny k 1. prstu a nerv sa proximálne rozdelí tak, aby jeho dĺžka zodpovedala požiadavkám prijímacej zóny.

Chrbtové žily vedúce k chlopni sú izolované. Bočné vetvy sa koagulujú, aby sa získal cievny pedikel požadovanej dĺžky. Ak sa použije plantárna metatarzálna artéria, môže si to vyžadovať plastickú operáciu s venóznym štepom na získanie cievneho pediklu požadovanej dĺžky.

Po odkrytí neurovaskulárneho pediklu sa urobí priečny rez na spodnej časti palca, aby sa zabránilo poškodeniu žily odvodňujúcej chlopňu. Klapka na nohe sa zdvihne, rozvinie a identifikuje sa laterálny plantárny neurovaskulárny zväzok. Mediálny neurovaskulárny zväzok je izolovaný a mobilizovaný, pričom si zachováva spojenie so strednou kožnou chlopňou.

Chlopňa na nohe sa odstráni pod nechtovou platničkou opatrným subperiostálnym výbojom, čím sa zabráni poškodeniu matrice nechtovej platničky. Odstráňte chlopňou približne 1 cm tuberosity nechtovej falangy pod nechtovou platničkou. Paratenón je zadržaný na šľache extensor longus prvého prsta na nohe, aby sa umožnila plastická chirurgia s voľným rozštiepeným kožným štepom. Plantárna časť chlopne je zdvihnutá, pričom podkožné tkanivo zostáva pozdĺž plantárneho povrchu palca na nohe. Laterálny plantárny digitálny nerv je odrezaný od spoločného digitálneho nervu na príslušnej úrovni. Ak laterálna plantárna digitálna artéria nie je hlavnou vyživovacou artériou chlopne, potom sa koaguluje a pretína.

V tomto štádiu si chlopňa zachováva spojenie s chodidlom iba vďaka cievnemu zväzku, ktorý pozostáva z dorzálnej digitálnej tepny, ktorá je vetvou prvej dorzálnej metatarzálnej tepny a žíl ústiacich do systému veľkej safény nohy. . Turniket sa odstráni a zabezpečí sa prívod krvi do chlopne. Obnovenie prietoku krvi v chlopni môže trvať 30 až 60 minút. Zabalenie obrúskom namočeným v teplom izotonickom roztoku chloridu sodného alebo roztoku lidokaínu môže pomôcť zastaviť pretrvávajúci vazospazmus. Keď sa chlopňa zmení na ružovú a príprava ruky je dokončená, na cievy sa aplikujú mikroklipy, podviažu sa a prerežú. Dôkladne vykonajte plastickú operáciu prvého prsta na nohe s rozštiepeným kožným štepom. Odstránenie 1 cm distálnej falangy umožňuje ovinutie mediálnej kožnej chlopne okolo hornej časti palca. Voľne rozštiepený kožný štep sa používa na prekrytie plantárneho, chrbtového a bočného povrchu palca. W. Morrison navrhol použiť crossplastiku na prekrytie defektu darcu na prvom prste nohy, ale zvyčajne sa to nevyžaduje.

Príprava štetca.

Tím pre prípravu ruky by mal tiež odobrať hubovitý kortikálny štep z hrebeňa bedrovej kosti a spracovať ho na veľkosť zdravého prsta. Normálne je špička prvého prsta ruky spolu s druhým prstom 1 cm proximálne od proximálneho interfalangeálneho kĺbu druhého prsta. Na druhej strane, dve oblasti vyžadujú prípravu. Ide o dorzálny povrch mierne distálny od anatomickej tabatierky a samotného amputačného pahýľa. Pod turniketom v prvom medziprstovom priestore sa urobí pozdĺžny rez. Dve alebo viac dorzálnych žíl ruky sú izolované a mobilizované. Medzi prvým dorzálnym medzikostným svalom a prstovým svalom adduktora I mobilizujte a. radialis. Je identifikovaný povrchový radiálny nerv. Arteriálny pedikl je mobilizovaný, pričom sa zvýrazní proximálne k úrovni navrhovanej anastomózy na úrovni metakarpálno-karpálneho alebo metakarpofalangeálneho kĺbu.

Koža na pahýľi prvého prsta je rozrezaná priamym rezom naprieč jej špičkou od strednej mediálnej po strednú bočnú líniu, pričom sa zvýrazní dorzálna a palmárna subperiostálna chlopňa s veľkosťou asi 1 cm. Neuróm ulnárneho digitálneho nervu je izolovaný a vyrezaný. Koniec pahýľa sa osvieži na osteosyntézu pomocou štepu. V pahýľi hlavnej falangy prvého prsta alebo v záprstnej kosti sa vytvorí priehlbina, do ktorej sa vloží kostný štep a následne sa fixuje pomocou Kirschnerových drôtov, skrutky alebo miniplatničky so skrutkami. Klapka je ovinutá okolo kosti tak, že jej laterálna strana leží na ulnárnej strane kostného štepu. Ak je kostný štep príliš veľký, potom sa musí zmenšiť na požadovanú veľkosť. Klapka je fixovaná prerušovanými stehmi na mieste tak, aby bola nechtová platnička umiestnená vzadu a neurovaskulárny zväzok v prvom interkarpálnom priestore. Pomocou optického zväčšenia sa aplikuje epineurálny steh na ulnárny digitálny nerv 1. prsta a laterálny plantárny nerv palca so závitom 9/0 alebo 10/0. Vlastná digitálna artéria prsta sa prišije k prvej dorzálnej metatarzálnej artérii chlopne. Arteriálny prítok je obnovený a dorzálne žily sú šité. Hlboký peroneálny nerv je zošitý vetvou povrchového radiálneho nervu. Rana sa zašije bez napätia a priestor pod chlopňou sa odvodní, pričom sa zabráni umiestneniu drénu v blízkosti anastomóz. Potom priložte voľný obväz a sadru, aby ste prst nestlačili, a jeho koniec ponechajte na sledovanie krvného zásobenia.

Pooperačný manažment sa vykonáva podľa bežnej techniky vyvinutej pre všetky mikrochirurgické operácie. Aktívne pohyby prstov začínajú po 3 týždňoch. Hneď ako sa rana na nohe zahojí, pacient môže chodiť s oporou o chodidlo. Nevyžaduje sa žiadna špeciálna obuv.

Osteoplastická rekonštrukcia prsta

Zložená ostrovná radiálna chlopňa predlaktia.

Táto operácia má nasledujúce výhody: dobré prekrvenie kože a kostného štepu; pracovná plocha prsta je inervovaná transplantáciou insulárnej chlopne na neurovaskulárnom pedikle; jednostupňová metóda; nedochádza k resorpcii kostnej časti štepu.

Medzi nevýhody operácie patrí výrazný kozmetický defekt po odstránení chlopne predlaktia a možnosť zlomeniny rádia v distálnej tretine.

Pred operáciou sa vykoná angiografia na zistenie konzistencie ulnárnej tepny a povrchového palmárneho oblúka, ktorý zabezpečuje prekrvenie všetkých prstov poškodenej ruky. Odhalenie prevládajúceho krvného zásobenia v dôsledku a. radialis alebo absencie ulnárnej artérie vylučuje možnosť vykonania tejto operácie v autorskom prevedení, je však možná voľná transplantácia komplexu tkanív zo zdravej končatiny.

Operácia sa vykonáva pod turniketom. Klapka sa zdvihne z palmárnej a dorzálno-radiálnej plochy predlaktia, jej základňa je umiestnená niekoľko centimetrov proximálne k výbežku styloidu radiálnej kosti. Lalok by mal byť dlhý 7-8 cm a široký 6-7 cm.Po preparácii distálnej časti pahýľa prvého prsta sa zdvihne chlopňa vychádzajúca z a. radialis a jej sprievodných žíl. Osobitná pozornosť sa musí venovať tomu, aby nedošlo k poškodeniu kožných vetiev radiálneho nervu alebo narušeniu prívodu krvi do rádia tesne proximálne k výbežku styloidu. Identifikujú sa malé vetvy radiálnej artérie, smerujúce do svalu štvorcového pronátora a ďalej do periostu radiálnej kosti. Tieto cievy sú starostlivo mobilizované a chránené, potom sa vykoná osteotómia rádia a pomocou kostných nástrojov sa zdvihne fragment rádia. Dĺžka štepu sa môže meniť v závislosti od dĺžky pahýľa 1. prsta a plánovaného predĺženia. Kostný štep musí obsahovať kortiko-spongiózny fragment laterálnej plochy rádia široký najmenej 1,5 cm a musí byť zdvihnutý tak, aby boli zachované cievne spojenia s lalokom. Radiálne cievy sa podviažu proximálne a celá chlopňa sa mobilizuje ako komplexný komplex na úroveň anatomickej tabatierky. Šľacha dlhého svalu abduktora I prsta a krátky extenzor I prsta sa uvoľní proximálne disekciou distálnej časti prvého dorzálneho podporného väzu. Potom sa pod týmito šľachami vykoná komplexný štep kožnej kosti smerom dozadu k distálnej rane pahýľa prvého prsta. Kostný štep je fixovaný I záprstnou kosťou, pričom hubovitá časť je v polohe protiľahlej k II prstu. Fixácia sa vykonáva pozdĺžne alebo šikmo pomocou pletacích ihiel alebo pomocou miniplatničky. Distálny koniec štepu je spracovaný tak, aby mal hladký tvar. Kožná časť chlopne je potom obalená okolo štepu a zvyšku metakarpálnej kosti alebo základnej falangy.

V tomto štádiu sa z ulnárnej strany III alebo IV prsta zdvihne ostrovčeková chlopňa na vaskulárnom pedikle a umiestni sa na palmárny povrch kostného štepu, aby sa zabezpečila citlivosť. Na prekrytie defektu darcu sa používa kožný štep v plnej hrúbke. Rozštiepený kožný štep alebo štep v plnej hrúbke sa odoberie z prednej časti stehna na prekrytie predlaktia darcu po prekrytí defektu polomeru svalmi. Po odstránení turniketu je potrebné skontrolovať prekrvenie oboch chlopní a pri problémoch zrevidovať cievny pedikel.

Priloží sa sadrový odliatok a dostatočné časti chlopní sa nechajú otvorené, aby sa zabezpečilo neustále sledovanie ich krvného zásobenia. Imobilizácia sa udržiava 6 týždňov alebo dlhšie, kým sa neobjavia známky konsolidácie.

Transplantácia druhého prsta na nohe.

Prvú úspešnú transplantáciu druhého prsta na nohe do polohy druhého prsta na nohe vykonali čínski chirurgovia Yang Dong-Yue a Chen Zhang-Wei v roku 1966. Druhý prst na nohe zásobuje krvou prvá aj druhá dorzálna metatarzálna artéria siahajúca od dorzálna artéria nohy a prvá a druhá plantárna metatarzálna artéria vybiehajúca z hlbokého plantárneho oblúka. Prvá dorzálna metatarzálna artéria prebieha v prvom intermetatarzálnom priestore. Tu sa delí na dorzálne digitálne tepny smerujúce k prstom I a II. Hlboká vetva chrbtovej tepny chodidla prechádza medzi I a II metatarzálnymi kosťami, spája sa s laterálnou plantárnou tepnou a tvorí hlboký plantárny oblúk. Prvá a druhá plantárna metatarzálna artéria vychádzajú z hlbokého plantárneho oblúka. Na plantárnom povrchu každého interdigitálneho priestoru sa plantárna tepna rozdvojuje a vytvára plantárne digitálne tepny k susedným prstom na nohách. V prvom interdigitálnom priestore sú umiestnené digitálne cievy prstov I a II. Druhý prst na nohe sa transplantuje buď na prvú dorzálnu metatarzálnu artériu siahajúcu z dorzálnej artérie nohy ako vyživovaciu artériu, alebo na prvú plantárnu metatarzálnu artériu siahajúcu z hlbokého plantárneho oblúka. Existujú varianty anatómie ciev prstov na nohách, pri ktorých je druhý prst zásobovaný krvou hlavne zo systému chrbtovej tepny nohy a plantárnej klenby. Identifikácia prstov môže byť jednoduchá alebo zložitá v závislosti od anatomických vlastností. Na základe techniky navrhnutej S. Poncberom v roku 1988 bola vyvinutá metóda na izoláciu druhého prsta na nohe, ktorá umožňuje izolovať všetky cievy zásobujúce druhý prst od dorzálneho prístupu.

Izolácia štepu na nohe. Na transplantáciu je výhodný prst z rovnomennej strany, pretože normálne prsty na nohe majú odchýlku na bočnú stranu, a preto je transplantovaný prst ľahšie orientovaný na dlhé prsty. Pred operáciou sa zisťuje pulzácia dorzálnej tepny nohy a označí sa priebeh tepny a veľkej safény. Potom sa na končatinu aplikuje turniket.

Na zadnej strane chodidla sa vedie zakrivený rez v projekcii dorzálnej artérie nohy a prvého intermetatarzálneho priestoru. Na základni druhého prsta sa urobí hraničný rez s vyrezanými trojuholníkovými chlopňami pozdĺž zadnej a plantárnej plochy chodidla. Veľkosť vystrihnutých chlopní môže byť rôzna. Po oddelení kože a zabezpečení širokého prístupu k chrbtovým štruktúram chodidla sa dôkladne izolujú žily - od veľkej safény na úrovni členkového kĺbu až po základňu trojuholníkovej chlopne na druhom prste. Šľacha krátkeho extenzoru 1. prsta sa pretne a zatiahne, potom sa izoluje dorzálna tepna nohy v požadovanej dĺžke proximálne a distálne od bázy 1. metatarzálnej kosti. Na tejto úrovni definujem! prítomnosť prvej dorzálnej metatarzálnej artérie a jej priemer. Ak má prvá dorzálna metatarzálna artéria viac ako 1 mm v priemere, potom sa musí vysledovať k základni druhého prsta na nohe. Po izolácii a priesečníku extenzorových šliach II prsta sa vykoná subperiostálna osteotómia II metatarzálnej kosti v oblasti jej bázy, medzikostné svaly sa exfoliujú a II metatarzálna kosť sa zdvihne flexiou v metatarzofalangeálnom kĺbe. . To vám umožní otvoriť široký prístup k plantárnym cievam a sledovať hlbokú vetvu spájajúcu dorzálnu tepnu nohy s plantárnym oblúkom. Z plantárneho oblúka sa sledujú a hodnotia plantárne metatarzálne artérie vedúce k druhému prstu na nohe. Mediálna plantárna digitálna artéria druhého prsta má zvyčajne veľký priemer a odchyľuje sa od prvej plantárnej metatarzálnej artérie v prvom interdigitálnom priestore kolmo na os palca na nohe. Pri tomto variante anatómie prvá plantárna metatarzálna artéria, vychádzajúca z plantárneho oblúka, ide do prvého intermetatarzálneho priestoru a prechádza pod hlavu I metatarzálnej kosti, kde vydáva postranné vetvy na plantárny povrch. prsta na nohe. Môže sa izolovať až po priesečníku intermetatarzálneho väzu a svalov pripojených k laterálnej strane hlavy prvej metatarzálnej kosti. Vylučovanie je uľahčené natiahnutím nádobky na gumenú rukoväť. Po mobilizácii tepny sa vetvy smerujúce k 1. prstu koagulujú a prekrížia. V prípade potreby možno izolovať druhú plantárnu metatarzálnu artériu, ktorá prebieha v druhom intermetatarzálnom priestore. Potom sa izolujú bežné prstové plantárne nervy, oddelia sa zväzky smerujúce k susedným prstom a digitálne nervy druhého prsta sa prerežú. Ohýbacie šľachy prsta II sú izolované a prekrížené. Po prekročení ciev vedúcich k tretiemu prstu zostáva druhý prst spojený s chodidlom len tepnou a žilou. Odstráňte turniket. Je potrebné počkať až do úplného obnovenia prietoku krvi v prste.

Výber na štetce. Na predlaktie sa aplikuje turniket. Cez koniec pahýľa 1. lúča sa urobí rez s pokračovaním do zadnej časti a dlaňového povrchu ruky. Všetky štruktúry, ktoré sa majú obnoviť, sú zvýraznené:

dorzálne safény;

extenzory prvého prsta;

šľacha dlhého ohýbača prvého prsta;

palmárne digitálne nervy;

príjemca tepny;

odstráňte jazvy a koncovú platničku pahýľa 1. lúča.

Po odstránení turniketu sa kontroluje prítomnosť prítoku cez prijímaciu tepnu.

Transplantácia ručného štepu... Štep je pripravený na osteosyntézu. Tento moment operácie závisí od úrovne defektu na prvom prste ruky. Ak je 1. metakarpofalangeálny kĺb intaktný, odstráni sa 2. metatarzálna kosť a odstráni sa chrupavka a kortikálna platnička spodiny hlavnej falangy 2. prsta. V prítomnosti pahýľa na úrovni metakarpofalangeálneho kĺbu sú možné 2 možnosti - obnovenie kĺbu a artrodéza. Pri vykonávaní artrodézy sa štep pripraví tak, ako je opísané vyššie. Pri obnove kĺbu sa vykonáva šikmá osteotómia metatarzálnej kosti pod hlavou na úrovni pripojenia puzdra metatarzofalangeálneho kĺbu pod uhlom 130 °, otvoreného na plantárnu stranu. Tým sa eliminuje tendencia k hyperextenzii v kĺbe po transplantácii prsta do ruky, pretože metatarzofalangeálny kĺb je anatomicky extenzorový kĺb. Okrem toho môže takáto osteotómia zvýšiť množstvo ohybov v kĺbe.

Pri výskyte pahýľa prvého prsta na úrovni záprstnej kosti sa ako súčasť štepu ponecháva potrebná dĺžka záprstnej kosti. Po príprave štepu sa uskutoční osteosyntéza Kirschnerovými drôtmi. Okrem toho fixujeme distálny interfalangeálny kĺb druhého prsta v extenzii drôtom, aby sme vylúčili možnosť vzniku flekčnej kontraktúry prsta. Pri vykonávaní osteosyntézy je potrebné orientovať transplantovaný prst na existujúce dlhé prsty ruky, aby bolo možné vykonať pinch grip. Ďalej sa zošijú šľachy extenzorov, pričom nevyhnutnou podmienkou je poloha úplnej extenzie prsta. Potom sa zošijú šľachy ohýbačov. Steh sa aplikuje s miernym napätím na centrálnom konci dlhej šľachy ohýbača, aby sa zabránilo rozvoju flexnej kontraktúry prsta. Potom sa artérie a žily anastomózujú a nervy sa zošijú epineurálne. Pri šití rany je potrebné vyhnúť sa napätiu kože, aby sa vylúčila možnosť cievnej kompresie. Pri transplantácii palca s metatarzofalangeálnym kĺbom najčastejšie nie je možné pokryť bočné plochy v oblasti kĺbu. V takejto situácii sa najčastejšie používa plast s voľným kožným štepom v plnej hrúbke. Valčeky nie sú k týmto štepom pripevnené.

Ak je v oblasti pahýľa 1. lúča na ruke jazvovitá deformita alebo sa plánuje transplantácia prsta s metatarzálnou kosťou, môže byť potrebná dodatočná transplantácia kože, ktorú možno vykonať buď pred transplantáciou prsta alebo v čase operácie. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrového odliatku.

Šitie rany darcu na chodidle. Po starostlivej hemostáze sa medzitarzálne väzivo obnoví a pretínané svaly sa prišijú na 1. prst. Metatarzálne kosti sa spoja a fixujú pomocou Kirschnerových drôtov. Potom sa rana ľahko zašije bez napätia. Priestor medzi I a II metatarzálnymi kosťami je odvodnený. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrového pozdĺžneho obväzu na zadnej strane nohy a chodidla.

Pooperačný manažment sa vykonáva ako pri každej mikrochirurgickej operácii.

Imobilizácia ruky sa udržiava, kým nedôjde ku konsolidácii, v priemere 6 týždňov. Od 5.-7. dňa po operácii môžete začať s jemnými aktívnymi pohybmi transplantovaného prsta v obväze pod dohľadom lekára. Po 3 týždňoch sa drôt odstráni, aby sa zafixoval distálny interfalangeálny kĺb. Imobilizácia nohy sa vykonáva počas 3 týždňov, po ktorých sa ihly odstránia, sadrový obväz sa odstráni. Do 3 mesiacov. po operácii sa pacientovi neodporúča plne zaťažiť nohu. Do 6 mesiacov. po operácii sa odporúča obväz chodidla, aby sa predišlo splošteniu predkolenia.

Pollicizácia

Operácia transpozície tkaniva, pri ktorej sa jeden z prstov poranenej ruky zmení na prvý prst, má viac ako storočnú históriu.

Prvá správa o skutočnej pollicizácii druhého prsta s izoláciou neurovaskulárneho zväzku a popis transplantačnej techniky patrí Gossetovi. Nevyhnutnou podmienkou úspešnej pollicizácie je oddelenie zodpovedajúcich spoločných palmárnych digitálnych artérií od povrchového arteriálneho oblúka.

Anatomické štúdie zistili, že v 4,5 % prípadov niektoré alebo všetky bežné digitálne tepny odchádzajú z hlbokého arteriálneho oblúka. V tomto prípade musí chirurg vybrať darcovský prst, ku ktorému siahajú spoločné palmárne digitálne tepny z povrchového arteriálneho oblúka. Ak všetky bežné palmárne digitálne tepny odchádzajú z hlbokého arteriálneho oblúka, chirurg môže transponovať druhý prst, ktorý je v tomto prípade na rozdiel od iných prstov hýbať.

Polizácia prsta II... Pod turniketom sú plánované chlopne okolo základne druhého prsta na nohe a cez druhú záprstnú kosť. Okolo základne prsta II sa urobí rez v tvare rakety, ktorý začína dlaňou na úrovni proximálneho záhybu prsta a pokračuje okolo prsta, pričom sa spája rezom v tvare V nad strednou časťou záprstnej kosti ohyb siahajúci až k spodine záprstnej kosti, kde sa laterálne odchyľuje k pahýľovej oblasti I záprstnej kosti.

Kožné chlopne sa opatrne izolujú a odstránia sa zvyšky druhej záprstnej kosti. V dlani sú neurovaskulárne zväzky izolované na druhom prste a šľachách ohýbačov. Digitálna artéria k radiálnej strane tretieho prsta je identifikovaná a prerezaná za bifurkáciou spoločnej digitálnej artérie. Vykonáva sa starostlivé rozdelenie zväzkov spoločného digitálneho nervu na prsty II a III.

Na zadnej strane je niekoľko chrbtových žíl izolovaných na prste II, mobilizovaných obväzovaním všetkých bočných vetiev, ktoré bránia jeho pohybu. Pretína sa priečny metakarpálny väz a medzikostné svaly sú rozdelené. Mobilizujú sa šľachy extenzorov druhého prsta. Ďalej sa priebeh operácie mení v závislosti od dĺžky pahýľa 1. lúča. Ak je sedlový kĺb zachovaný, potom sa druhý prst izoluje v metakarpofalangeálnom kĺbe a resekuje sa základňa hlavnej falangy, takže hlavná falanga druhého prsta bude vykonávať funkciu I metakarpálnej kosti. Ak chýba sedlový kĺb, je zachovaná iba polygonálna kosť, potom sa pod hlavičkou resekuje záprstná kosť, teda II. metakarpofalangeálny kĺb bude vykonávať funkciu sedlového kĺbu. Druhý prst teraz zostáva na cievnych zväzkoch a šľachách a je pripravený na transplantáciu.

Pripravte prvú záprstnú kosť alebo, ak je malá alebo chýba, polygonálnu kosť na osteosyntézu. Dreňový kanálik pahýľa prvej záprstnej alebo trapézovej kosti sa rozšíri a malý kostný klinec odobratý z odstránenej časti druhej záprstnej kosti sa vloží do spodnej časti proximálnej falangy druhého prsta, len čo sa sa prenesie do novej polohy a zafixuje sa Kirschnerovými drôtmi. Dôležité je umiestniť pohybovaný prst do polohy dostatočnej abdukcie, opozície a pronácie. Ak je to možné, šľachy extenzora druhého prsta sa zošijú mobilizovaným pahýľom dlhého extenzora prvého prsta. Keďže je druhý prst výrazne skrátený, môže byť niekedy potrebné skrátiť šľachy ohýbačov na druhý prst. Turniket sa odstráni, posúdi sa životaschopnosť posunutého prsta. Kožná rana sa zašije po posunutí laterálnej chlopne medziprstového priestoru do novej štrbiny medzi pohnutým prstom a tretím prstom.

Imobilizácia prvého lúča sa udržiava počas 6-8 týždňov, kým nedôjde k fúzii. Pri strate funkcie thenarových svalov a zachovaní uspokojivých rotačných pohybov v sedlovom kĺbe sú možné ďalšie chirurgické zákroky vrátane skrátenia šliach ohýbačov, tenolýzy extenzorov, opponoplastiky.

Pollicizácia IV prsta.

Pod turniketom začína palmárna incízia na úrovni distálneho palmárneho záhybu, pokračuje na každej strane IV prsta cez medziprstové priestory a nadväzuje distálne nad IV záprstnou kosťou približne v úrovni jej stredu. Potom rez pokračuje k základni IV metakarpálnej kosti.

Klapky sa oddelia a zdvihnú a identifikujú cez palmárnu incíziu, neurovaskulárne zväzky sa mobilizujú. Ligácia ulnárnej digitálnej arteriálnej vetvy k tretiemu prstu a radiálnej prstovej arteriálnej vetvy k piatemu prstu sa vykonáva mierne distálne od bifurkácie spoločnej digitálnej artérie v treťom a štvrtom interdigitálnom priestore. Pod mikroskopom sa spoločné digitálne nervy opatrne rozdelia na prsty III a IV a na prsty IV a V, čo je potrebné na pohyb prsta cez dlaň bez napätia digitálnych nervov alebo poškodenia nervov do III a V. V prstoch.

Priečne intermetakarpálne väzy sa rozrežú na každej strane, pričom sa ponechá dostatočná dĺžka, aby sa umožnilo spojenie dvoch väzov po IV transplantácii prsta na nohe. Extenzorová šľacha IV prsta sa pretína na úrovni základne IV metakarpálnej kosti a mobilizuje sa distálne k základni proximálnej falangy. Záprstná kosť sa uvoľní z medzikostných svalov, ktoré sú k nej pripojené, a šľachy krátkych svalov k 4. prstu sa prerežú distálne. Potom sa uskutoční osteotómia IV metakarpálnej kosti na základnej úrovni a odstráni sa. Ohýbačové šľachy sa mobilizujú do stredu dlane a akékoľvek zostávajúce mäkké tkanivo pripojené k štvrtému prstu sa pretína v rámci prípravy na prechod cez podkožný tunel v dlani.

I metakarpálna kosť je pripravená na IV transplantáciu prsta na nohe, a ak je krátka alebo chýba, potom sa kĺbový povrch polygonálnej kosti odstráni na spongióznu substanciu. Pri fixácii transplantovaného prsta je možné urobiť kanál v I záprstnej kosti alebo v trapézovej kosti na zavedenie kostného klinca. Pozdĺž zadnej časti I záprstnej kosti sa urobí rez v proximálnom smere na identifikáciu a mobilizáciu pahýľa šľachy extensor longus I prsta. Jazvy v oblasti pahýľa 1. prsta sa odstránia a po transplantácii prsta zostane dobre zásobená koža na pokrytie soľanky.

Pod kožou palmárnej plochy ruky sa vytvorí tunel na pridržanie 4. prsta na pahýľ 1. lúča. Prst opatrne prechádza tunelom. V novej polohe sa prst pootočí o 100° pozdĺž pozdĺžnej osi, aby sa dosiahla uspokojivá poloha s minimálnym napätím neurovaskulárnych zväzkov. Kĺbový povrch proximálnej falangy IV prsta sa odstráni a kosť sa vymodeluje tak, aby sa získala požadovaná dĺžka palca. Fixácia sa vykonáva Kirschnerovými ihlami. Použitie kostného intramedulárneho klinca cez kostný kontakt je voliteľné.

Operácia je ukončená zošitím šľachy extenzora 4. prsta s distálnym pahýľom dlhého extenzora 1. prsta. Šitie šľachy sa vykonáva s dostatočným napätím, kým sa nedosiahne úplné natiahnutie IV prsta v proximálnom a distálnom interfalangeálnom kĺbe. Zvyšok šľachy krátkeho abduktora I prstového svalu je spojený so zvyškom šliach medzikostných svalov IV prsta z radiálnej strany. Niekedy je možné prišiť zvyšok šľachy adduktora k pahýľom šľachy krátkeho svalu pozdĺž ulnárnej strany transplantovaného prsta. Keďže odtok krvi prebieha hlavne cez chrbtové žily a pri vybratí prsta a prechode cez tunel je nutné ich prekrížiť, často je potrebné obnoviť venózny odtok zošitím žíl transplantovaného prsta. žily dorza ruky v novej polohe. Turniket sa potom odstráni, aby sa kontroloval prietok krvi a hemostáza.

Rana darcu sa zašije po obnovení priečneho interkarpálneho väzu III a V prstov.

V prvom medziprstovom priestore sa rana zašije, aby nedošlo k rozštiepeniu ruky. Pri šití rany na báze transplantovaného prsta môže byť potrebné vykonať niekoľko Z-plastík, aby sa zabránilo vytvoreniu kruhovej kompresnej jazvy, ktorá narúša prívod krvi do transplantovaného prsta.

Imobilizácia sa udržiava až do fúzie kostí, približne 6-8 týždňov. Pohyby štvrtého prsta začínajú o 3-4 týždne, aj keď pri fixácii pomocou platničky je možné s pohybmi začať skôr.

Dvojstupňová metóda pollicizácie.

Je založená na metóde „prefabrikácie“, ktorá spočíva v etapovej mikrochirurgickej transplantácii krvou zásobeného tkanivového komplexu vrátane cievneho zväzku s okolitou fasciou do navrhovanej darcovskej oblasti, aby sa vytvorili nové cievne spojenia medzi týmto cievnym zväzkom a cievnym zväzkom. budúci tkanivový komplex. Fascia obklopujúca cievny zväzok obsahuje veľké množstvo malých ciev, ktoré do 5. až 6. dňa po transplantácii prerastajú do okolitých tkanív a vytvárajú spojenie s vaskulatúrou oblasti príjemcu. Metóda "prefabrikácie" umožňuje vytvorenie nového cievneho zväzku požadovaného priemeru a dĺžky.

V prípade poranení ruky, ktoré vylučujú možnosť klasickej polizácie v dôsledku poškodenia povrchového arteriálneho oblúka alebo spoločných digitálnych artérií, je možné indikovať dvojstupňovú pollicizáciu.

Technika prevádzky... Prvým stupňom je vytvorenie cievneho pediklu vybraného darcovského prsta. Príprava štetca... Jazvy na dlani sú vyrezané. Pozdĺž palmárneho povrchu hlavnej falangy prsta darcu sa urobí rez, ktorý je spojený s rezom v dlani. Potom sa urobí malý pozdĺžny rez pozdĺž zadnej časti hlavnej falangy prsta darcu. Opatrne odlúpnite kožu pozdĺž bočných plôch hlavnej falangy palca na nohe, aby ste vytvorili lôžko pre fasciu chlopne. Ďalej sa urobí rez v projekcii budúcich prijímacích ciev v oblasti „anatomickej tabatierky“. Prijímacie cievy sú mobilizované a pripravené na anastomózu.

Tvorba fasciálnej chlopne... Radiálny fasciálny kožný lalok sa používa z druhej končatiny, aby sa okrem vytvorenia cievneho pediklu darcovského prsta nahradil defekt na palmárnom povrchu ruky. Môže sa použiť akákoľvek fasciálna chlopňa s axiálnym typom krvného zásobenia. Podrobnosti operácie sú známe. Dĺžka vaskulárneho pediklu chlopne sa v každom prípade určuje meraním od okraja defektu alebo bázy darcovského prsta, ak nie je defekt, potom k cievam príjemcu.

Tvorba cievneho pediklu darcovského prsta... Chlopňa je umiestnená na dlani poranenej ruky tak, že distálna fasciálna časť chlopne je držaná pod kožou hlavnej falangy prsta darcu vo vopred vytvorenom tuneli, obalená okolo hlavnej falangy a prišitá k sebe v palmárny rez. Ak je na ruke defekt kože, nahrádza ho kožná časť chlopne. Cievny pedikul chlopne je vyvedený na miesto prijímacích ciev prostredníctvom ďalšieho rezu spájajúceho oblasť anastomózy a palmárnu ranu. Potom sa anastomózy aplikujú na tepnu a žily chlopne a recipientných ciev. Rana sa zašije a drénuje. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrovej dlahy počas 3 týždňov.

Druhá fáza... Vlastne olizovanie prsta darcu do polohy 1. prsta. Príprava pňa. Jazvy na konci pahýľa sa vyrežú, osviežia sa, aby sa pripravili na osteosyntézu, a koža sa mobilizuje. Rozlišujú sa šľachy extenzorov 1. prsta a chrbtové žily.

Na palmárnom povrchu sa mobilizujú digitálne nervy a šľacha dlhého ohýbača prvého prsta.

Izolácia prsta darcu na pedikule... Spočiatku, na palmárnom povrchu, pred aplikáciou turniketu, je priebeh cievneho pediklu poznačený pulzáciou. Na spodnej časti prsta darcu sa urobí kožný rez s vyrezanými trojuholníkovými chlopňami na chrbtovej a palmárnej ploche. Na dorzu prsta sa izolujú safénové žily a po označení sa prekrížia. Pretína sa šľacha extenzora prsta. Rez sa urobí pozdĺž palmárneho povrchu od vrcholu trojuholníkovej chlopne pozdĺž označeného cievneho pediklu. Samotné digitálne nervy sú starostlivo izolované. Disartikulácia prsta v metakarpofalangeálnom kĺbe sa vykonáva disekciou kĺbového puzdra a prerezaním šliach krátkych svalov. Prst sa zdvihne na nový cievny pedikel jeho opatrným vytiahnutím v smere pahýľa prvého prsta.

V izolácii vaskulárneho pediklu sa pokračuje, kým nie je pridelená dostatočná dĺžka na rotáciu bez napätia. V tomto štádiu sa škrtidlo odstráni a monitoruje sa prívod krvi do prsta. Rez pozdĺž palmárneho povrchu pahýľa 1. lúča je spojený s rezom v dlani v oblasti zvoleného cievneho pediklu.

Cievny pedikul sa rozvinie a umiestni do rezu.

Fixácia prsta darcu v polohejaprstom... Vykonáva sa resekcia kĺbového povrchu základne hlavnej falangy prsta darcu. Prst sa otočí o 100-110° v palmárnom smere, aby sa palmový povrch darcovského prsta umiestnil do polohy proti ostatným dlhým prstom.

Osteosyntéza sa vykonáva pomocou Kirschnerových drôtov, pričom sa snaží neobmedzovať pohyb v interfalangeálnych kĺboch transplantovaného prsta. Šľachy extenzorov a flexorov sa obnovia a samotné digitálne nervy sa zošijú epineurálne. V prítomnosti známok venóznej insuficiencie pod mikroskopom sa anastomózy aplikujú na 1-2 žily darcovského prsta a žily dorzálnej plochy pahýľa 1. prsta.

Na dorzum pahýľa sa urobí kožný rez na umiestnenie trojuholníkovej chlopne, aby sa predišlo kruhovej kompresnej jazve.

Rana sa zašije a drénuje. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrového odliatku pred začiatkom konsolidácie.

Táto časť sa zaoberá postupne každým prstom a analyzuje faktory, ako je dĺžka, šírka, znamienka a falangy každého prsta jednotlivo. Každý prst je spojený s konkrétnou planétou, z ktorých každá je spojená s klasickou mytológiou. Každý prst je vnímaný ako výraz inej stránky ľudského charakteru. Falangy sú dĺžka prstov medzi kĺbmi. Každý prst má tri falangy: hlavný, stredný a počiatočný. Každá falanga je spojená so špeciálnym astrologickým symbolom a odhaľuje určité osobnostné črty.

Prvý, čiže ukazovák, prst. V starovekom rímskom panteóne bol Jupiter najvyšším božstvom a vládcom sveta – ekvivalentom starogréckeho boha Dia. V úplnom súlade s tým je prst nesúci meno tohto boha spojený s egom, schopnosťou viesť, ambíciami a postavením vo svete.

Druhý alebo stredný prst. Saturn je považovaný za otca Jupitera a zodpovedá starogréckemu bohu Kronosovi, bohu času. Saturnský prst je spojený s múdrosťou, zmyslom pre zodpovednosť a všeobecným životným postojom, napríklad či je človek šťastný alebo nie.

Tretí, alebo prstenník. Apollo, boh Slnka a mladosti v starovekej rímskej mytológii; v starovekom Grécku sa spájal s božstvom s rovnakým menom. Keďže boh Apolón je spojený s hudbou a poéziou, Apolónov prst odráža kreativitu a pocit pohody človeka.

Štvrtý prst alebo malíček. Merkúr, u Grékov boh Hermes, posol bohov, a tento prst je prstom pohlavného styku; vyjadruje, aký má človek jasno, teda či je naozaj taký úprimný, ako o tom hovorí.

Definícia falangov

Dĺžka. Na určenie falangov palmista zvažuje faktory, ako je jeho dĺžka v porovnaní s inými falangami a celková dĺžka. Vo všeobecnosti dĺžka falangy odráža, aký výrazný je človek v určitej oblasti. Nedostatočná dĺžka naznačuje nedostatok inteligencie.

šírka. Dôležitá je aj šírka. Šírka falangy naznačuje, aký skúsený a praktický je človek v tejto oblasti. Čím širší je prst, tým aktívnejšie človek používa špeciálne funkcie vedené touto falangou.

známky

Toto sú zvislé čiary. Toto sú vo všeobecnosti dobré znaky, pretože usmerňujú energiu z falangy, ale príliš veľa drážok môže naznačovať stres.

Pruhy sú vodorovné čiary naprieč falangou, ktoré majú opačný účinok ako drážky: predpokladá sa, že blokujú energiu uvoľňovanú falangou.

23475 0

Z falangov je najčastejšie poškodený necht, potom proximálny a stredný, častejšie bez posunutia úlomkov. Pri marginálnych zlomeninách trvá imobilizácia sadrou 1-1 1/2 týždňa, pri zlomeninách nechtovej falangy pôsobí klinec ako dlaha.

Fragmenty sa premiestňujú natiahnutím pozdĺž osi prsta, pričom mu súčasne poskytnú funkčne výhodnú polohu. Imobilizácia sa vykonáva dvoma sadrovými dlahami (dlaňovou a zadnou) od končeka prsta po hornú tretinu predlaktia (obr. 1). Pri intraartikulárnych zlomeninách sú potrebné kratšie obdobia (do 2 týždňov), pri periartikulárnych zlomeninách - do 3 týždňov, pri diafyzárnych zlomeninách - do 4-5 týždňov. Zlomeniny proximálnej falangy sa hoja rýchlejšie ako zlomeniny strednej časti.

Ryža. 1. Terapeutická imobilizácia na zlomeniny falangov prstov ruky: a - sadrová dlaha; b - Boehlerov autobus; c - zadná simulovaná pneumatika

Rehabilitácia - 1-3 týždne.

Operatívna liečba indikovaný pri zlomeninách záprstných kostí a článkov prstov so sklonom k sekundárnemu posunu. Fragmenty sa porovnávajú a perkutánne fixujú drôtmi (obr. 2). Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadry na palmárnom povrchu počas 4 týždňov. Ihly sa odstránia po 3-4 týždňoch. Pri intraartikulárnych a periartikulárnych zlomeninách falangov s posunom fragmentov sa používa distrakčný prístroj.

Ryža. 2. Transoseálna fixácia zlomenín a dislokácií falangov prstov: a - pletacie ihlice (možnosti); b - rozptýlenie vonkajšieho aparátu

Zranenia väzov kĺbov prstov

Príčiny. K poškodeniu bočných väzov dochádza v dôsledku prudkého vychýlenia prsta na úrovni kĺbu (náraz, pád, "odlomenie"). Častejšie sú väzy čiastočne roztrhané, úplné pretrhnutie vedie k nestabilite kĺbu. Poškodené sú najmä väzy proximálnych interfalangeálnych kĺbov a I metakarpofalangeálnych kĺbov.

Znamenia: bolesť a opuch v oblasti kĺbu, obmedzenie pohybu, laterálna pohyblivosť. Diagnózu objasnite bodovým prehmataním zvonovitou sondou alebo koncom zápalky. Aby sa vylúčilo oddelenie fragmentu kosti, je potrebné urobiť rádiografiu v dvoch projekciách. Pri pretrhnutí ulnárneho laterálneho väzu metakarpofalangeálneho kĺbu prvého prsta môže byť opuch nevýznamný. Charakterizovaná bolestivosťou pri pohybe prsta na radiálnu stranu, znížením sily úchopu. Poškodenie väziva môže byť zažehnané alebo môže vypadnúť z miesta pripojenia k proximálnej falange.

Liečba. Lokálne ochladenie, imobilizácia prsta v ohnutej polohe na kotúči z bavlny a gázy. Uloženie simulovanej sadry na palmárnu plochu prsta do strednej tretiny predlaktia. Flexia v kĺbe do uhla 150°. UHF terapia je predpísaná ako dekongestant.

Obdobie imobilizácie je 10-14 dní, potom - ľahké tepelné procedúry a cvičebná terapia.

Imobilizácia prvého prsta sa vykonáva v polohe miernej flexie a addukcie lakťa, na dobu 3-4 týždňov. Pri javoch úplného pretrhnutia väziva alebo jeho oddelenia je v špecializovanom lekárskom zariadení indikovaná včasná chirurgická liečba (šitie, plast). Po operácii - imobilizácia sadrou tiež na 3-4 týždne. Rehabilitácia - 2-3 týždne.

Schopnosť pracovať sa obnoví po 1-1 1/2 mesiaci.

Poranenie extenzorových šliach prstov

Vlastnosti anatómie sú znázornené na obr. 3.

Ryža. 3. Schéma štruktúry dorzálnej aponeurózy: a - šľacha spoločného extenzora; b - šľacha medzikostných svalov; c - šľacha vermiformných svalov; d - špirálové vlákna; e - sietnicové väzy; e - trojuholníkové väzy; g - centrálna páska; h - bočné pásky; a - časť aponeurózy k základni proximálnej falangy; k - mediálne pásy šliach medzikostných a vermiformných svalov; l - stredná časť aponeurózy; m - bočné pásy šliach medzikostných a vermiformných svalov; n - bočné časti aponeurózy; o - záverečná časť šľachy-aponeurotické rozšírenie; n - priečne interkarpálne väzy; p - priečna časť retikulárneho väzu

Poranenia extenzorových šliach prstov a ruky predstavujú 0,6 – 0,8 % všetkých čerstvých zranení. Hospitalizovaných je 9 až 11,5 % pacientov. Otvorené zranenia tvoria 80,7 %, uzavreté 19,3 %.

Príčiny otvorených poranení extenzorových šliach:

rezné rany (54,4 %);
pomliaždené rany (23 %);
tržné rany (19,5 %);
strelné poranenia a tepelné poranenia (5 %).

Príčiny uzavretých poranení extenzorových šliach:

traumatické - v dôsledku nepriameho mechanizmu zranenia;
spontánne - vznikajú v dôsledku degeneratívno-dystrofických zmien šliach a nezvyčajného zaťaženia prstov.

Podkožnú ruptúru šľachy dlhého extenzora prvého prsta opísal v roku 1891 Sander pod názvom „paralýza bubeníka“. U armádnych bubeníkov pri dlhšom zaťažení ruky v dorzálnej polohe vzniká chronická tendovaginitída spôsobujúca degeneráciu šľachy a v dôsledku toho jej spontánne prasknutie. Ďalším dôvodom podkožného pretrhnutia šľachy extensor longus prvého prsta je mikrotraumatizácia po zlomenine rádia v typickej lokalizácii.

Diagnostikačerstvé otvorené lézie šliach extenzorov nie sú obzvlášť ťažké. Lokalizácia rán na chrbte prstov a ruky by mala upozorniť lekára, ktorý bude venovať osobitnú pozornosť štúdiu motorických funkcií. Poškodenie šliach extenzorov je v závislosti od oblasti poškodenia sprevádzané charakteristickými dysfunkciami (obr. 4).

Ryža. 4.

1. zóna - zóna distálneho interfalangeálneho kĺbu až po hornú tretinu strednej falangy - strata funkcie extenzie distálnej falangy prsta.

Liečba operatívny - šitie šľachy extenzora. Ak je extenzorová šľacha poškodená na úrovni jej pripojenia k distálnej falange, použije sa transoseálny steh. Po operácii je distálna falanga fixovaná v extenznej polohe drôtom vedeným cez distálny interfalangeálny kĺb na 5 týždňov.

2. zóna - zóna základne strednej falangy, proximálneho interfalangeálneho kĺbu a hlavnej falangy - strata extenznej funkcie strednej falangy prstov II-V. Ak je centrálny zväzok extenzora poškodený, jeho bočné zväzky sa posunú na palmárnu stranu a začnú ohýbať distálnu falangu, stredná falanga zaujme polohu ohybu a distálna - predĺženie.

Liečba prevádzkové - zošitie centrálneho zväzku extenzorovej šľachy, obnovenie spojenia bočných zväzkov s centrálnym. Ak sú poškodené všetky tri lúče extenzorového aparátu, aplikuje sa primárna sutúra so samostatnou obnovou každého lúča.

Po operácii - imobilizácia na 4 týždne. Po zošití šľachy a imobilizácii na obdobie fúzie sa vyvinie extenzorová kontraktúra kĺbov, ktorá si vyžaduje dlhodobú pohotovosť.

3. zóna - zóna metakarpofalangeálnych kĺbov a metakarpu - strata extenznej funkcie hlavnej falangy (obr. 5).

Ryža. 5.

Liečba operatívny - zošitie šľachy naťahovača, imobilizácia sadrovým obväzom od končekov prstov po strednú tretinu predlaktia na 4-5 týždňov.

4. zóna - oblasť od zápästného kĺbu po prechod šliach do svalov na predlaktí - strata funkcie vysúvania prstov a ruky.

Liečba operatívne. Pri revízii rany na mobilizáciu šliach extenzorov v blízkosti zápästného kĺbu je potrebné vypreparovať poškodený dorzálny väz zápästia a šľachové vláknité kanály. Každá šľacha je šitá samostatne. Dorzálne väzivo zápästia sa rekonštruuje predĺžením. Vláknité kanáliky nie sú obnovené. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrovej dlahy počas 4 týždňov.

Diagnostika, klinická prezentácia a liečba čerstvých uzavretých poranení extenzorových šliach prstov. Subkutánne (uzavreté) poškodenie extenzorových šliach prstov sa pozoruje v typických lokalizáciách - dlhý extenzor prvého prsta na úrovni tretieho vláknitého kanála zápästia; trojfalangeálne prsty - na úrovni distálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺbov.

Pri čerstvej podkožnej ruptúre šľachy dlhého naťahovača prvého prsta na úrovni zápästného kĺbu sa stráca funkcia extenzie distálnej falangy, obmedzuje sa extenzia v metakarpofalangeálnych a metakarpálno-karpálnych kĺboch. Funkcia stabilizácie týchto kĺbov sa stráca: prst ochabuje a stráca svoju úchopovú funkciu.

Liečba operatívne. Najúčinnejšou metódou je transpozícia šľachy vlastného extenzora druhého prsta na extenzor I.

Čerstvé subkutánne ruptúry extenzorových šliach II-V prstov na úrovni distálnej falangy s oddelením kostného fragmentu a na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu sú sprevádzané stratou extenznej funkcie nechtovej falangy. V dôsledku ťahu šľachy hlbokého ohýbača je nechtová falanga v polohe nútenej flexie.

Liečba čerstvých subkutánnych ruptúr extenzorových šliach II-V prstov je konzervatívna. Pri uzavretej fúzii šľachy sa distálna falanga fixuje v polohe extenzie alebo hyperextenzie pomocou rôznych dlah na 5 týždňov. alebo sa fixácia vykonáva Kirschnerovým drôtom cez distálny interfalangeálny kĺb.

Pri čerstvých podkožných trhlinách šliach extenzorov s kostným fragmentom s výraznou diastázou je indikovaná chirurgická liečba.

Čerstvá subkutánna ruptúra centrálnej časti extenzorového aparátu na úrovni proximálneho interfalangeálneho kĺbu je sprevádzaná obmedzenou extenziou strednej falangy, stredným edémom. Pri správnej diagnóze v čerstvých prípadoch je prst fixovaný v polohe predĺženia strednej falangy a miernej flexie distálnej. V tejto polohe prsta sú vermiformné a medzikostné svaly najviac uvoľnené a bočné zväzky sú posunuté do centrálneho zväzku extenzorového aparátu. Imobilizácia trvá 5 týždňov. (obr. 6).

Ryža. 6.

Staré poškodenie extenzorových šliach prstov.Široká škála sekundárnych deformít ruky s chronickými poraneniami extenzorových šliach je spôsobená porušením komplexnej biomechaniky flexor-extenzorového aparátu prstov.

Poškodenie v 1. zóne sa prejavuje v dvoch typoch deformácie prsta.

1. Pri úplnom poškodení šľachy extenzora na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu sa stráca funkcia extenzie distálnej falangy. Pod vplyvom napätia v šľache hlbokého ohýbača sa vytvára pretrvávajúca flexná kontraktúra distálnej falangy. Táto deformácia sa nazýva "kladivkový prst". K podobnej deformácii dochádza pri odtrhnutí šľachy extenzora s fragmentom distálnej falangy.

2. V prípade poškodenia šľachy naťahovača na úrovni strednej falangy, proximálne k distálnemu interfalangeálnemu kĺbu, sa laterálne zväzky, ktoré stratili spojenie so strednou falangou, rozchádzajú a posúvajú v palmárnom smere. V tomto prípade sa stratí aktívne predĺženie distálnej falangy, zaujme polohu ohybu. V súvislosti s porušením bodu fixácie bočných lúčov v priebehu času začína prevládať funkcia centrálneho lúča, ktorý rozširuje strednú falangu. Ten druhý zastáva pozíciu hyperextenzie. Táto deformácia sa nazýva „labutí krk“.

Liečba chronického poškodenia šliach extenzorov v 1. zóne je operatívna. Najdôležitejšou podmienkou je úplné obnovenie pasívnych pohybov v kĺbe.

Najčastejšími operáciami je vytvorenie zdvojenia jazvy s disekciou alebo bez nej a fixácia distálneho interfalangeálneho kĺbu drôtom. Po odstránení ihly po 5 týždňoch. po operácii sa vykonáva priebeh rehabilitačnej liečby. Pri starých poraneniach a pretrvávajúcej flekčnej kontraktúre je možná artrodéza distálneho interfalangeálneho kĺbu vo funkčne výhodnom postavení.

Staré poškodenie šľachovo-aponeurotickej extenzie v 2. zóne na úrovni proximálneho interfalangeálneho kĺbu sprevádzajú dva hlavné typy deformity.

1. Pri poškodení centrálneho zväzku šľachy extenzoru sa stráca funkcia predĺženia strednej falangy. Bočné lúče pod napätím vermiformných svalov sú posunuté v proximálnom a palmárnom smere, čo prispieva k ohybu strednej falangy a predĺženiu distálnej falangy prsta. V medzere vytvorenej v extenzorovej aponeuróze sa hlava proximálnej falangy pohybuje ako tlačidlo prechádzajúce do slučky.

Existuje typická flexno-hyperextenzná deformita, ktorá dostala niekoľko názvov: ruptúra vo forme slučky, fenomén gombíkovej slučky, trojitá kontraktúra a Weinsteinova dvojitá kontraktúra.

2. Pri chronickom poškodení všetkých troch zväzkov šľachového extenzorového aparátu dochádza k ohybovej inštalácii strednej falangy. V tomto prípade sa nadmerná extenzia distálnej falangy nevyskytuje v dôsledku poškodenia bočných zväzkov.

Liečba chronického poškodenia aparátu šľachy extenzorov na úrovni proximálneho interfalangeálneho kĺbu je operatívna. V predoperačnom období sa na odstránenie kontraktúr a obnovenie objemu pasívnych pohybov vykonáva rehabilitačná liečba.

Weinsteinova operácia: po mobilizácii laterálnych snopcov šľachovo-aponeurotického naťahovania sa k sebe priblížia a zošijú „zo strany na stranu“ nad proximálnym interfalangeálnym kĺbom. V tomto prípade dochádza k nadmernému napätiu laterálnych zväzkov, čo môže viesť k obmedzeniu flexie prsta (obr. 7).

Ryža. 7.

Pri chronických léziách šliach extenzorov s dysfunkciou prstov je indikovaná chirurgická liečba. Výber spôsobu chirurgickej liečby závisí od stavu kože, prítomnosti jaziev, deformít a kontraktúr. Jednou z najbežnejších metód je vytvorenie duplicitnej jazvy.

V pooperačnom období trvá imobilizácia 4-5 týždňov, po ktorých sa vykonáva rehabilitačná liečba - aplikácia ozokeritu, elektroforéza lidázy, masáž, cvičebná terapia na prstoch a ruke.

Traumatológia a ortopédia. N. V. Kornilov

Osobitný význam má ľudská ruka, čiže distálna časť hornej končatiny. Pomocou rúk a jemnej motoriky, pohybov všetkých prstov, ľudia spoznávajú svet a interagujú s ním. Kefa a prsty sú hlavnými nástrojmi pri akejkoľvek práci. Zníženie ich funkčnosti v mnohých smeroch vedie k zníženiu pracovnej kapacity, k obmedzeniu ľudských schopností.

Kĺby a kosti ruky

Anatómia ľudskej ruky je charakterizovaná prítomnosťou malých kostí kĺbových kĺbov rôznych typov. Existujú tri zložky ruky: zápästie, metakarpálna časť, falangy prstov. Zápästie sa bežne nazýva zápästný kĺb, no z anatomického hľadiska ide o proximálnu časť ruky. Skladá sa z 8 semien usporiadaných v dvoch radoch.

Prvý proximálny rad tvoria tri kosti spojené pevnými kĺbmi. Z laterálnej vonkajšej strany k nej prilieha kosť v tvare hrášku, zdedená po vzdialených predkoch a slúžiaca na zvýšenie svalovej sily (jedna zo sezamských kostí). Kostný povrch prvého radu, smerujúci ku kostiam predlaktia, tvorí jeden kĺbový povrch na spojenie s polomerom.

Ručné kosti

Druhý rad kostí predstavujú štyri kosti spojené distálne s metakarpusom. Karpálna časť je tvarovaná ako malá loďka, kde palmárna plocha je jej konkávnou časťou. Priestor medzi kosťami je vyplnený kĺbovou chrupavkou, spojivovým tkanivom, nervami a krvnými cievami. Pohyb v samotnom zápästí a pohyb jeho kostí voči sebe sú takmer nemožné. Ale vďaka prítomnosti spoja medzi zápästím a polomerom môže človek otáčať rukou, privádzať a vyťahovať.

Metakarpálna časť pozostáva z piatich tubulárnych kostí. Ich proximálna časť je spojená so zápästím pevnými kĺbmi a distálna časť je spojená s proximálnymi falangami prstov pohyblivými kĺbmi. Metakarpofalangeálne kĺby sú guľové kĺby. Umožňujú vykonávať flexi, extenziu a rotačné pohyby.

Kĺb palca je sedlového tvaru a poskytuje iba extenziu a flexiu. Každý prst je reprezentovaný tromi falangami, ktoré sú spojené pomocou pohyblivých blokových kĺbov. Vykonávajú ohyb a rozšírenie prstov. Všetky kĺby ruky majú silné kĺbové puzdrá. Niekedy môže kapsula spojiť 2-3 kĺby. Na posilnenie osteoartikulárneho rámu existuje väzivový aparát.

Väzy ruky

Kĺby ľudskej ruky sú držané a chránené celým komplexom väzov. Majú zvýšenú elasticitu a zároveň pevnosť vďaka veľmi hustým vláknam spojivového tkaniva. Ich funkciou je zabezpečiť pohyb v kĺboch nie viac ako fyziologickú normu, chrániť ich pred zranením. V prípadoch aplikácie zvýšenej fyzickej námahy (pády, zdvíhanie závažia) môžu byť väzy ruky stále natiahnuté, prípady pretrhnutia sú veľmi zriedkavé.

Väzivový aparát ruky je reprezentovaný mnohými väzbami: interartikulárnymi, dorzálnymi, palmárnymi, kolaterálnymi. Palmárna časť ruky je pokrytá flexorom sietnice. Tvorí jeden kanál, v ktorom prechádzajú šľachy ohýbačov prstov. Palmárne väzy idú rôznymi smermi a vytvárajú hrubú vláknitú vrstvu, dorzálne väzy sú menšie.

Metakarpofalangeálne a interfalangeálne kĺby sú vystužené laterálnymi kolaterálnymi väzmi a majú aj ďalšie na palmárnom povrchu. Väz flexorového držiaka na dlani a držiak extenzora na chrbte sa podieľajú na vytváraní vláknitých puzdier pre tieto svaly. Vďaka nim a synoviálnym priestorom sú šľachy chránené pred vonkajšími vplyvmi.

Svaly rúk

Pri štúdiu anatómie ľudskej ruky nemožno len venovať pozornosť dokonalosti štruktúry jej svalového aparátu. Všetky najmenšie a presné pohyby prstov by boli nemožné bez koordinovanej práce všetkých svalov zápästia. Všetky sú umiestnené iba na dlani, na zadnej strane je extenzorová šľacha. Podľa umiestnenia možno svaly ruky rozdeliť do troch skupín: svaly palca, strednej skupiny a malého palca.

Strednú skupinu predstavujú medzikostné svaly, ktoré spájajú kosti metakarpálnej časti, a svaly podobné červom, ktoré sú pripevnené k falangám. Medzikostné svaly sú spojené a roztiahnuté a ich červovité svaly sú ohnuté v metakarpofalangeálnych kĺboch. Svalová skupina palca tvorí takzvaný thenar, eminenciu palca. Ohýbajú a ohýbajú, odnášajú a prinášajú.

Hypotenar alebo eminencia malíčka (malíčka) je na druhej strane dlane. Svalová skupina palca je proti nej, sťahuje sa a vedie, ohýba a uvoľňuje. Pohyby ruky v zápästnom kĺbe zabezpečujú svaly umiestnené na predlaktí v dôsledku pripevnenia ich šliach ku kostiam ruky.

Krvné zásobenie a inervácia ruky

Kosti a kĺby, svaly a väzy ruky sú doslova presiaknuté krvnými cievami. Krvné zásobenie je veľmi dobre vyvinuté, čo zabezpečuje vysokú diferenciáciu pohybov a rýchlu regeneráciu tkaniva. Od predlaktia k ruke sa približujú dve tepny, ulnárna a radiálna, a prechádzajúc špeciálnymi kanálmi cez zápästný kĺb sa ocitnú medzi svalmi a kosťami ruky. Tu sa medzi nimi vytvorí anastomóza (spojenie) vo forme hlbokého a povrchového oblúka.

Od oblúkov k prstom siahajú menšie tepny, každý prst zásobujú krvou štyri cievy. Tieto tepny sú tiež navzájom spojené a tvoria sieť. Takýto rozvetvený typ ciev pomáha pri úrazoch, kedy je pri poškodení konára mierne ovplyvnené prekrvenie prstov.

Ulnárne, radiálne a stredné nervy, prechádzajúce všetkými prvkami ruky, končia na koncoch prstov s obrovským počtom receptorov. Ich funkciou je poskytnúť hmatovú citlivosť, citlivosť na teplotu a bolesť.

Dobre koordinovaná a harmonická práca ruky je možná len pri zachovaní funkčnosti všetkých jej súčastí. Zdravá ruka je nevyhnutná pre plnohodnotný život človeka, pre udržanie jeho schopnosti pracovať.

Na základe analýzy 2 147 prípadov uzavretých zlomenín E. V. Usolceva zistili, že viacnásobné sa vyskytujú v 29,3 % prípadov. Zlomeniny prstov na ľavej ruke sú častejšie ako na pravej. Poranenia ukazováka predstavujú 30 % a sú najčastejšie. Nasleduje prostredník (22,9 %), potom palec (19,1 %), malíček (18,3 %) a nakoniec prstenník (13,7 %).

Miera zlomeniny konca falangy 47%, hlavná - 31,2%, stredná - 8,6% a frekvencia metakarpálnych zlomenín je 13,2%. Typy zlomenín kostí ruky sú znázornené na obrázku.

pravidlá liečba zlomenín kostí ruky rovnaké ako pri akejkoľvek inej zlomenine, teda repozíciu, imobilizáciu a funkčnú terapiu. Jemná stavba ruky veľmi nepriaznivo reaguje na zmeny spojené s úrazmi a imobilizáciou, ako aj na reziduálne deformity kostí. Skrátenie, skrútenie, posunutie zostávajúce po zahojení zlomeniny narúša nielen funkciu poraneného prsta, ale celej ruky ako celku.

o repozícií a imobilizácia ruky malo by sa vziať do úvahy, že podľa osi ruky sa pohybuje iba prostredník a zvyšné prsty, keď sú ohnuté, smerujú k lopatkovej kosti.

Nevyhnutné súhlasiť berúc do úvahy, že schopnosť regenerácie kostí ruky je rôzna a závisí od miesta zlomeniny. Špongiovité epifýzy rastú spolu rýchlejšie (3-5 týždňov) ako slabo vaskularizovaná kortikálna diafýza (10-14 týždňov). Mobergov diagram ukazuje čas imobilizácie potrebný na fúziu fragmentov (obzvlášť nápadný je dlhý čas fúzie diafýzy II falangy.

S predĺženým imobilizácia predpokladom je fixácia končatiny vo funkčne výhodnej polohe a vytvorenie príležitosti na pohyb intaktných častí ruky. V opačnom prípade sa funkčný stav ruky počas liečby zhoršuje.

Zlomeniny terminálnych falangov sa zvyčajne vyliečia bez komplikácií. Ak dôjde k zlomenine oblasti (ralanga, na ktorej sa klinec nachádza, potom by sa na imobilizáciu mala na palmárny povrch dvoch distálnych falangov priložiť hliníková alebo sadrová dlaha. Tieto zlomeniny sú často sprevádzané subungválnym hematómom, ktorý je extrémne bolestivý a ľahko hnisavý. Preto je potrebné hematóm odstrániť prevŕtaním nechtu alebo jeho nadvihnutím malej plochy. Trepanovanie by sa malo vykonávať za aseptických podmienok.

Proces nechtov zvyčajne zlomeniny v dôsledku otvorených lézií. Spolu s nechtom a časťou drene prsta je posunutá smerom k dlani. Kosť, necht a dreň prsta sa premiestnia súčasne. Klinec je fixovaný jedným alebo dvoma stehmi - to je najlepšia dlaha pre zlomenú časť falangy.

Rozdrvené zlomeniny tela a bázy terminálnej falangy sú často fixované tenkým kostným Kirschnerovým drôtom, bez dlahovania, pretože len tak je zabezpečená dostatočná fixácia zlomenej kosti a najkratšia doba imobilizácie.

Pri rotačnom posune nie sú línie nechtových platničiek paralelné v porovnaní s nechtovými platničkami prstov neporušenej ruky

Na strednej a základnej falangy sa líšia: praskliny, epifyziolýza a úplné zlomeniny.

Lokalizácia zlomeniny možno:
a) na hlave,
b) na diafýze a
c) na základe.

Hliníková dlaha (1), používaná pri liečbe zlomenín hlavnej falangy konzervatívnou metódou podľa Iselena, dlaha je predbežne modelovaná podľa zodpovedajúceho prsta zdravej ruky.
Špička ohybu dlahy musí zodpovedať miestu zlomeniny (2), pretože repozícia sa vykonáva, keď je prst pripevnený na dlahe. Hlavný kĺb sa ohýba až o 120 °, stredný - až o 90 °.
Os terminálnej falangy by mala prebiehať rovnobežne s metakarpálnou kosťou

a) Zlomeniny hlavy môžu byť vo forme priečneho „Y“ alebo „V“... Vnútrokĺbová zlomenina jedného alebo oboch kondylov spravidla napodobňuje dislokáciu. V prípade viacerých zlomenín môže byť potrebná resekcia a následná artroplastika.

b) Línia lomu diafýzy môže byť priečna, šikmá, podlhovastá a viacnásobná... Pri zlomenine strednej falangy sa v dôsledku posunutia fragmentov vytvorí uhol otvorený smerom dozadu a veľmi zriedkavo na palmárnu stranu (v prípade lokalizácie línie zlomeniny proximálne k úponu povrchového flexoru šľacha). Pri zlomenine hlavnej falangy sa vytvorí uhol, ktorý je otvorený aj dozadu, pretože dorzálna aponeuróza je namáhaná pôsobením spoločného extenzoru prstov vermiformných a medzikostných svalov.
Repozícia zlomenín diafýzy nie je náročná, napriek tomu udržanie fragmentov v reponovanej polohe nie je jednoduché, najmä pri výskyte priečnych zlomenín.

v) Zlomeniny základne stredných a hlavných falangov môžu byť „Y“ alebo „V“ priečne alebo môžu byť zúbkované.
o liečba zlomenín stredných a hlavných falangov treba mať na pamäti, že uspokojivú fixáciu prsta nemožno dosiahnuť bez imobilizácie zápästného kĺbu. Na to sa na ruku, vrátane zápästného kĺbu, aplikuje sadrová rukavica bez prstov, ktorá poskytuje funkčne výhodnú polohu. Zahnutá palmárna drôtená dlaha je pripevnená k sadrovej rukavici distálne od hlavnej falangy pre zlomeninu prsta alebo prstov. Po repozícii sa prst fixuje na dlahu pomocou lepiacej náplasti. Ak to nestačí, mala by sa použiť lepiaca páska.

Strečing by nemala trvať dlhšie ako tri týždne. Po jej odstránení, aby sa zabránilo posunutiu úlomkov, sa aplikuje iba ochranná dlaha. Bunnellova metóda využíva trans-pulpu a podľa Moberga transoseálnu trakciu. Tieto dva spôsoby považujeme za nesprávne. Trakcia s gumičkou sa ťažko reguluje, niekedy je nadmerne silná, inokedy sa ľahko uvoľňuje. Táto metóda vyžaduje stálu kontrolu röntgenového žiarenia. Metóda je nebezpečná pre možnosť infekcie a nekrózy kože. Trakcia vyvíjaná na prst pri trakčnej liečbe neslúži na repozíciu úlomkov, ale len na fixáciu ručne reponovaných kostí.

a - schéma posunu fragmentov vyskytujúcich sa pri zlomeninách strednej falangy
b - schéma posunutia fragmentov vyskytujúcich sa pri zlomeninách hlavnej falangy
c - posunutie fragmentov pod uhlom v strednej tretine hlavnej falangy ukazováka, ktoré vzniklo v dôsledku nedostatočne predĺženej imobilizácie. Fragmenty zvierajú uhol 45 °, otvorené smerom dozadu. Zlomenina je stará desať týždňov, no tvorba mozoľov je mierna
d - zlomenina hlavnej falangy, fragmenty zrastené pod uhlom, otvorené smerom dozadu, v dôsledku nedostatočnej imobilizácie. Vyrába sa: osteotómia a intraoseálna fixácia pomocou Kirschnerovho drôtu, po ktorej sa vyrovná os hlavnej falangy

Ak fixácia sa nedosiahne aplikáciou adhezívneho obväzu alebo strečingom, vtedy pristupujeme k metóde trans- alebo intraoseálnej fixácie Kirschnerovými drôtmi, v žiadnom prípade však nepovažujeme použitie transmuskulárnej trakcie za akceptovateľné. Fixácia ostrým drôtom má svoje výhody aj v prípade otvorených zlomenín. Kombinovali sme to s podávaním antibiotík, v dôsledku čoho sme nikdy nepozorovali infekčné komplikácie. Verdun navrhuje použitie periostálnej fixácie pomocou drôtu. Po manuálnej reponácii sa medzi šľachu extenzora a kortikálnu vrstvu kosti vloží tenký Kirschnerov drôt, ktorý zabráni posunutiu fragmentov pod uhlom alebo do strany.

Podľa nášho osobného skúsenosti V prípade priečnych zlomenín takáto „vnútorná“ dlaha nestačí, pretože nezasahuje do rotácie fragmentu distálnej falangy. Na znehybnenie takýchto zlomenín treba použiť skrížené ihly (I. Böhler, Strehl).