Potrat- spontánne ukončenie tehotenstva, ktoré sa končí narodením nezrelého a neživotaschopného plodu pred 22. týždňom tehotenstva, alebo pôrodom plodu s hmotnosťou nižšou ako 500 gramov, ako aj spontánnym ukončením 3 a/alebo viacerých tehotenstiev do 22 týždňov (opakovaný potrat).

Pomer kódov ICD-10 a ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Kód	názov	Kód	názov
O02.1	Potrat	69.51	Aspiračná kyretáž maternice na ukončenie tehotenstva
O03	Spontánny potrat	69.52	Kyretáž maternice
O03.4	Neúplný potrat bez komplikácií	69.59	Aspiračná kyretáž
O03.5	Úplný alebo nešpecifikovaný potrat komplikovaný infekciou genitálneho traktu a panvy
O03.9	Kompletný alebo nešpecifikovaný potrat bez komplikácií
O20	Krvácanie na začiatku tehotenstva
O20.0	Hrozil potrat
O20.8	Iné krvácanie počas skorého tehotenstva
O20.9	Nešpecifikované skoré tehotenské krvácanie
N96	Obvyklý potrat

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2016).

Používatelia protokolu: praktický lekár, pôrodné asistentky, pôrodník-gynekológovia, terapeuti, anesteziológovia-resuscitátori

Stupnica úrovne dôkazov:

Stupňovanie odporúčaní
Úroveň a typ dôkazov
1	Dôkaz z metaanalýzy veľkého počtu dobre vyvážených randomizovaných štúdií. Randomizované pokusy s nízkou chybovosťou falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov
2	Dôkazy sú založené na výsledkoch aspoň jednej dobre vyváženej randomizovanej štúdie. Randomizované štúdie s vysokou chybovosťou falošne pozitívnych a falošne negatívnych. Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých, nerandomizovaných pokusoch. Kontrolované štúdie s jednou skupinou pacientov, štúdie s historickou kontrolnou skupinou atď.
3	Dôkazy sú založené na dobre navrhnutých, nerandomizovaných pokusoch. Kontrolované štúdie s jednou skupinou pacientov, štúdie s historickou kontrolnou skupinou atď.
4	Dôkazy z nerandomizovaných štúdií. Nepriame porovnávacie, deskriptívne korelačné štúdie a prípadové štúdie
5	Dôkazy založené na klinických prípadoch a príkladoch
A		Dôkazy úrovne I alebo silné dôkazy úrovne II, III alebo IV
V		Dôkaz úrovne II, III alebo IV sa vo všeobecnosti považuje za robustný
S		Dôkazy úrovne II, III alebo IV, ale vo všeobecnosti nekonzistentné údaje
D		Slabé alebo nesystematické experimentálne dôkazy

Klasifikácia

Spontánny potrat

Podľa času tehotenstva:
· Včasné - spontánne ukončenie tehotenstva pred úplným 13. týždňom tehotenstva.
· Neskoré - spontánne ukončenie tehotenstva od 13. do 22. týždňa.

Podľa štádií vývoja existujú:
· Ohrozenie potratom;
· Prebiehajúci potrat;
Neúplný potrat;
· Úplný potrat;
· Nepodarený potrat (ukončenie vývoja embrya / plodu) - nevyvinutá gravidita.

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULÁTORNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti:
• oneskorenie menštruácie;
· Vzhľad bolesti v dolnej časti brucha rôznej intenzity;
· Špinenie z pohlavného traktu rôznej intenzity.

S hroziacim potratom:
Bolesť rôznej intenzity v dolnej časti brucha;
· Stredné špinenie z genitálneho traktu.

Keď prebieha potrat:
· Dlhotrvajúca bolesť v podbrušku so zvýšenou dynamikou až intenzívna, majúca kŕčovitý charakter;

Za neúplný/úplný potrat:
Ťahanie bolesti v dolnej časti brucha, so zvýšením dynamiky na intenzívnu, môže mať kŕčovitý charakter, pravidelne klesať;
Silné krvácanie z genitálneho traktu.

Pre nevyvíjajúce sa tehotenstvo:
· Vymiznutie subjektívnych príznakov tehotenstva, niekedy špinenie z pohlavného traktu.

Pri opakovanom potrate: ukončenie troch alebo viacerých tehotenstiev do 22 týždňov.

Anamnéza:
· Môže dôjsť k spontánnym potratom;
· Porušenie menštruačnej funkcie;
· Absencia tehotenstva dlhšie ako 1 rok (neplodnosť);

Za neúplný/úplný potrat:
· Vypudenie vajíčka.

S opakovaným potratom:
· Tri alebo viac epizód potratu.

Priistmyko-cervikálna insuficiencia:
· Náhle pretrhnutie membrán, po ktorom nasledujú relatívne bezbolestné kontrakcie;
· Prípady spontánnej bezbolestnej dilatácie krčka maternice do 4-6 cm v predchádzajúcich tehotenstvách;
· Prítomnosť chirurgických zákrokov na krčku maternice, ruptúry krčka maternice druhého / tretieho stupňa u predchádzajúcich pôrodov;
· Prístrojová dilatácia krčka maternice pri umelom prerušení tehotenstva.

Fyzikálne vyšetrenie:
BP, pulz (pri hroziacom potrate je hemodynamika stabilná, pri prebiehajúcom potrate / úplný / neúplný potrat môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku a zvýšeniu srdcovej frekvencie).

Kontrola zrkadiel:
· Pri hroziacom potrate a nerozvinutom tehotenstve sa môže vyskytnúť slabé alebo stredne silné špinenie.
Pri prebiehajúcom potrate / úplnom / neúplnom potrate je vonkajší hltan otvorený, špinenie vo veľkých množstvách, časti vajíčka v cervikálnom kanáli, únik plodovej vody (v skorých štádiách tehotenstva môže chýbať).
S obvyklým potratom, vrodenými / získanými anatomickými chybami ektocervixu, prolapsom fetálneho močového mechúra z vonkajšieho os krčka maternice.

Bimanuálne vaginálne vyšetrenie:
Pri hroziacom potrate: v krčku maternice nie sú žiadne štrukturálne zmeny, maternica je ľahko excitabilná, jej tón je zvýšený, veľkosť maternice zodpovedá gestačnému veku;
Počas prebiehajúceho potratu: určuje sa stupeň otvorenia cervikálneho kanála;
Pri úplnom / neúplnom potrate: maternica mäkkej konzistencie, veľkosť menšia ako gestačný vek, rôzne stupne dilatácie krčka maternice;
V nevyvíjajúcom sa tehotenstve: veľkosť maternice je menšia ako gestačný vek, cervikálny kanál je uzavretý;
Pri zvyčajnom potrate: skrátenie krčka maternice o menej ako 25 mm / dilatácia cervikálneho kanála o viac ako 1 cm pri absencii kontrakcií maternice.

Laboratórny výskum [UD-V, S]:

Štádium vývoja	Stanovenie koncentrácie hCG v krvi	Skríning na APS (prítomnosť lupusových antikoagulačných, antifosfolipidových a antikardiolipidových protilátok)	Hemostasiogram	Štúdium karyotypu a	Vyšetrenie na diabetes mellitus a patológiu štítnej žľazy,	Stanovenie hladín progesterónu	Skríning na infekciu TORCH
Hrozil potrat	+ úroveň zodpovedá gestačnému veku	–	–	–	–	–	–
Prebieha potrat	–	–	–	–	–	–	–
Úplný / neúplný potrat	–	–	–	–	–	–	–
Nevyvíjajúce sa tehotenstvo	+ hladina pod gestačným vekom alebo diagnosticky nevýznamné zvýšenie hladiny	–	+ Stanovenie INR, AchTT, fibrinogénu so smrťou embrya dlhšie ako 4 týždne	–	–	–	–
Obvyklý potrat, hroziaci potrat	_	+ Prítomnosť dvoch pozitívnych titrov lupusových antikoagulačných alebo antikardiolipínových protilátok imunoglobulínu G a/alebo M na úrovni stredného alebo vysokého titra (viac ako 40 g/l alebo ml/l alebo nad 99. percentilom) počas 12 týždňov (s interval 4-6 týždňov).	+ Stanovenie AhTT, antitrombínu 3, D-diméru, agregácie trombocytov, INR, protrombínového času - známky hyperkoagulability	+ detekcia nosičstva chromozomálnych abnormalít vrátane dedičnej trombofílie (faktor V Leiden, faktor II-protrombín a proteín S).	+	+ hladina progesterónu pod 25 nnmol / l - je prediktorom neživotaschopnosti tehotenstva. Hladina nad 25 nnmol / l - indikuje životaschopnosť tehotenstva. Hladina nad 60 nnmol / l naznačuje normálny priebeh tehotenstva.	+ v prípadoch, keď existuje podozrenie na prítomnosť infekcie alebo informácie o prítomnosti infekcie v minulosti alebo jej liečbe

Inštrumentálny výskum:

Ultrasonografia:
S hroziacim potratom:
· Je určený srdcový tep plodu;
Prítomnosť lokálneho zhrubnutia myometria vo forme valčeka vyčnievajúceho do dutiny maternice (pri absencii klinických prejavov nemá nezávislý význam);
Deformácia obrysov vajíčka, jeho prehĺbenie v dôsledku hypertonicity maternice (pri absencii klinických prejavov nemá nezávislý význam);
Prítomnosť oblastí oddelenia chorionu alebo placenty (hematóm);
· Samoredukcia jedného z niekoľkých embryí.

Používa sa potrat:
· Úplné / takmer úplné oddelenie vajíčka.

S neúplným potratom:
· Dutina maternice je rozšírená> 15 mm, krčok maternice je rozšírený, vajíčko / plod nie je vizualizované, možno zobraziť tkanivá heterogénnej echo štruktúry.

S úplným potratom:
Dutina maternice<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

S nevyvíjajúcim sa tehotenstvom:
Diagnostické kritériá:
· CTE plodu 7 mm alebo viac, bez srdcového tepu;
· Priemerný priemer vajíčka je 25 mm alebo viac, neexistuje žiadne embryo;
· Absencia embrya s tepom 2 týždne po ultrazvuku ukázala plodové vajíčko bez žĺtkového vaku;
· Neprítomnosť embrya s tepom 11 dní po ultrazvuku ukázala plodové vajíčko so žĺtkovým vakom.
Ak je fetálny vak 25 mm alebo viac, embryo chýba a / alebo jeho srdcový tep nie je zaznamenaný a CTE je 7 mm alebo viac, potom sa u pacientky so 100% pravdepodobnosťou určite nerozvíja tehotenstvo.
Prediktívne kritériá pre nevyvíjajúce sa tehotenstvo pomocou transvaginálneho ultrazvuku: - CTE plodu menej ako 7 mm, bez srdcového tepu, - priemerný priemer fetálneho vaku je 16-24 mm, bez embrya, - absencia embrya so srdcovým tepom 7-13 dní po ultrazvuku ukázal plodový vak bez žĺtkového vaku, - absencia embrya so srdcovým tepom 7-10 dní po ultrazvuku ukázal plodové vajíčko so žĺtkovým vakom, - absencia embrya po 6. týždňov od začiatku poslednej menštruácie, - žĺtkový vak väčší ako 7 mm, - malý fetálny vačok vzhľadom na veľkosť embrya (rozdiel medzi priemerným priemerom fetálneho vaku a CTE plodu je menší ako 5 mm).

Pri opakovanom ultrazvuku sa zamrznuté tehotenstvo diagnostikuje, ak:
· Pri prvom ultrazvuku a ani pri druhom po 7 dňoch nie je žiadne embryo ani srdcový tep;
· Vyprázdnite vajíčko 12 mm alebo viac / vajíčko so žĺtkovým vakom, rovnaké výsledky po 14 dňoch.
Pozn! Neprítomnosť srdcového tepu plodu nie je jediným a voliteľným znakom nevyvíjajúceho sa tehotenstva: pri malom gestačnom veku ešte nie je pozorovaný srdcový tep plodu.

S opakovaným potratom, hroziacim potratom:
· Identifikácia vrodených / získaných anatomických porúch štruktúry reprodukčných orgánov;
· Skrátenie krčka maternice na 25 mm alebo menej podľa výsledkov transvaginálnej cervikometrie v období 17 - 24 týždňov. Dĺžka krčka maternice jasne koreluje s rizikom predčasného pôrodu a je prediktorom predčasného pôrodu. Transvaginálne ultrazvukové meranie dĺžky krčka maternice je nevyhnutným štandardom v rizikových skupinách pre predčasne narodené deti.

Rizikové skupiny pre predčasný pôrod zahŕňajú:
Ženy s predčasným pôrodom v anamnéze a bez príznakov;
Ženy so skrátením krčka maternice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Ženy s hrozbou predčasného pôrodu počas tohto tehotenstva;
· Ženy, ktoré stratili 2 alebo viac tehotenstiev kedykoľvek;
Ženy s krvácaním na začiatku tehotenstva s tvorbou retrochoriálnych a retroplacentárnych hematómov.

Diagnostický algoritmus:
Schéma - 1. Algoritmus na diagnostiku potratu

NB! Hemodynamické parametre sa majú starostlivo sledovať, kým sa nepotvrdí gravidita maternice.
NB! Vylúčenie patologických stavov, ktoré sú charakterizované krvavým výtokom z genitálneho traktu a bolesťou v podbrušku, podľa súčasných protokolov:
Hyperplázia endometria;
· Benígne a prekancerózne procesy krčka maternice;
leiomyóm maternice;
Dysfunkčné maternicové krvácanie u žien v reprodukčnom a perimenopauzálnom veku.

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIU NÚDZOVÉHO NÚDZA

Diagnostické opatrenia:
Sťažnosti:
Krvavý výtok z genitálneho traktu, bolesť v podbrušku.
Anamnéza:
Oneskorená menštruácia
Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na posúdenie závažnosti celkového stavu pacienta:
Bledosť kože a viditeľných slizníc;
· Zníženie krvného tlaku, tachykardia;
· Posúdenie stupňa vonkajšieho krvácania.

Lekárske ošetrenie poskytované v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti: pri absencii krvácania a syndrómu silnej bolesti nie je v tomto štádiu potrebná terapia.

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá na nemocničnej úrovni: pozri ambulantnú úroveň.

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· UAC;
Ultrazvuková OMT (transvaginálna a / alebo transabdominálna)

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· Stanovenie krvnej skupiny, Rh faktorov;
· Koagulogram krvi;

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie ďalšieho výskumu

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá vylúčenia diagnózy
Mimomaternicové tehotenstvo	Príznaky: meškajúca menštruácia, bolesti v podbrušku a krvavý výtok z pohlavného traktu	Bimanuálne vaginálne vyšetrenie: maternica je menšia ako norma pre daný gestačný vek, stanovenie pastovitej konzistencie útvaru v oblasti príveskov	Ultrazvuk: v dutine maternice nie je vajíčko, je možná vizualizácia vajíčka, embrya mimo dutiny maternice, dá sa určiť voľná tekutina v dutine brušnej.
Porušenie menštruačného cyklu	Symptómy: oneskorená menštruácia, krvácanie z pohlavného traktu	Na zrkadlách: bimanuálne vyšetrenie: maternica má normálnu veľkosť, krčka maternice je uzavretá.	Krv na hCG je negatívna. Ultrazvuk: Vajíčko plodu sa nezistilo.

Liečba (ambulancia)

LIEČBA NA AMBULÁTORNEJ ÚROVNI

Taktika liečby:
Antispazmická terapia – neexistujú dôkazy o efektívnom a bezpečnom použití na prevenciu potratu (LE – B).
· Sedácia – neexistujú dôkazy o efektívnom a bezpečnom užívaní na prevenciu potratu (LE – B).
· Hemostatická terapia – hemostatiká. Neexistujú žiadne dôkazy o ich účinnosti pri hrozbe potratu a FDA kategória bezpečnosti tehotenstva nebola definovaná.
· Progesterónové prípravky (s hroziacim potratom) - s oneskorením menštruácie do 20 dní (tehotenstvo do 5 týždňov) a stabilnou hemodynamikou. Liečba gestagénom poskytuje lepšie výsledky ako placebo alebo žiadna liečba pri hroziacom ukončení tehotenstva a nedostatku dôkazov o zvýšenom výskyte gestačnej hypertenzie alebo popôrodného krvácania ako nežiaduceho účinku na matku a zvýšenom výskyte vrodených anomálií u novorodencov (LEO- B).
· Odstránenie vajíčka počas prebiehajúceho potratu, neúplného potratu, nevyvinutého tehotenstva manuálnou vákuovou aspiráciou s použitím MVA striekačky (pozri klinický protokol „Lekársky potrat“). Pri nevyvíjajúcich sa tehotenstvách sa odporúča použitie lekárskeho potratu.

NB! Pacientka musí byť informovaná o výsledkoch vyšetrenia, prognóze tohto tehotenstva a možných komplikáciách spojených s užívaním liekov.
NB! Na vykonávanie lekárskych a chirurgických zákrokov je potrebné získať písomný súhlas.
NB! Pri výskyte klinických príznakov hroziaceho potratu v gestačnom veku menej ako 8 týždňov a nepriaznivých príznakov progresie gravidity (pozri tabuľku 2) sa terapia zameraná na udržanie gravidity neodporúča.
NB! Ak pacientka trvá na terapii zameranej na zachovanie gravidity, mala by byť riadne informovaná o vysokom podiele chromozomálnych abnormalít v danom gestačnom veku, ktoré sú najpravdepodobnejším dôvodom hrozby jej ukončenia a nízkej účinnosti akejkoľvek terapie.

Nedrogová liečba:č.

Medikamentózna liečba
Progesterónové prípravky (UD – V):

Progesterónové prípravky:
· Progesterónový roztok (intramuskulárne alebo vaginálne);
mikronizovaný progesterón (vaginálne kapsuly);
· Syntetické deriváty progesterónu (perorálne).

NB! V účinnosti rôznych metód predpisovania progesterónu (IM, perorálne, intravaginálne) nebol štatisticky významný rozdiel. Nemožno ich priradiť súčasne. Zároveň je dôležité urobiť personalizovaný výber lieku s prihliadnutím na biologickú dostupnosť, jednoduchosť použitia lieku, dostupné bezpečnostné údaje a osobné preferencie pacienta. Neprekračujte dávku od výrobcu. Rutinné predpisovanie gestagénnych liekov s hrozbou ukončenia tehotenstva nezvyšuje percento gestácie, a preto nie je opodstatnené (LE - A) (9,10,11)

Indikácie pre použitie progesterónu: 1. Liečba hroziaceho potratu 2. Anamnéza dvoch alebo viacerých spontánnych potratov v prvom trimestri (opakovaný potrat) 3. Zlyhanie luteálnej fázy prinesené do tehotenstva 4. Primárna a sekundárna neplodnosť spojená so zlyhaním luteálnej fázy 5. Tehotenstvo v dôsledku technológií asistovanej reprodukcie

Pri stanovení antifosfolipidového syndrómu (UD-B):
· kyselina acetylsalicylová 75 mg / deň - kyselina acetylsalicylová sa má začať ihneď po pozitívnom tehotenskom teste a pokračovať až do pôrodu (UD-B, 2);
· heparín 5 000 jednotiek- subkutánne každých 12 hodín / nízkomolekulárny heparín v priemernej profylaktickej dávke.
NB! S užívaním heparínu sa začína hneď po zaregistrovaní srdcovej aktivity embrya pomocou ultrazvuku. Heparín sa vysadí v 34. týždni tehotenstva (UD-B, 2). Pri použití heparínu sa počet krvných doštičiek kontroluje týždenne počas prvých troch týždňov, potom každých 4 až 6 týždňov.
Ak sa trombóza vyskytla počas predchádzajúcich tehotenstiev, v terapii možno pokračovať až do pôrodu a v popôrodnom období (pozri KP: „Tromboembolické komplikácie v pôrodníctve“ pr. 7 z 27. augusta 2015, taktika liečby v štádiu pôrodu).

· Progesterón, injekčný roztok 1%, 2,5%, 1 ml; gél - 8%, 90 mg
Mikronizovaný progesterón, kapsuly 100-200 mg,
Dydrogesterón, tablety 10 mg,

Kyselina acetylsalicylová 50-75-100 mg tablety;
Heparín 5000 ED
Vápnik nadroparín 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tabuľka - 1. Porovnania liekov:

Droga	UD	Ukončenie príznaky	Maximálne trvanie terapie	Poznámka
injekcia progesterónu	V	+	V prípade obvyklého potratu sa liek môže podať do 4. mesiaca tehotenstva.	Kontraindikované v 2. a 3. štádiu tehotenstva, mimomaternicové tehotenstvo a zmrazené tehotenstvo v anamnéze. Riziko vrodených anomálií, vrátane genitálnych anomálií u detí oboch pohlaví, spojených s účinkami exogénneho progesterónu počas tehotenstva nie je úplne stanovené.
Mikronizovaný progesterón 200 mg kapsuly (vaginálne kapsuly)	V	+	Až 36 týždňov tehotenstva	Odborná rada, Berlín 2015 - reguluje použitie vaginálneho progesterónu v dávke 200 mg na prevenciu predčasného pôrodu u žien s jednopočetným tehotenstvom a dĺžkou krčka maternice 25 mm alebo menej podľa údajov cervikometrie v 17.-24. týždni (MISTERI výskum). Ukázalo sa, že progesterón v dávke 400 mg 200 mg dvakrát denne je bezpečný pre matku aj plod (štúdia PRO-MISE). Preto je opodstatnené začať terapiu predgravidnou prípravou a prolongáciou podľa indikácií na viac ako 12 týždňov tehotenstva.
Dydrogesterón, tab 10 mg	V	+	Až 20 týždňov tehotenstva	Systematický prehľad z roku 2012 ukázal, že užívanie dydrogesterónu 10 mg dvakrát denne znížilo riziko spontánneho potratu o 47 % v porovnaní s placebom a existujú aj dôkazy o účinnosti dydrogesterónu pri opakovanom potrate. Európsky progestínový klub odporúča dydrogestrón pacientom s klinickou diagnózou hroziaceho potratu vzhľadom na výrazné zníženie frekvencie spontánnych potratov.

Algoritmus pre núdzové situácie:
· Štúdium sťažností, údaje o anamnéze;
· Vyšetrenie pacienta;
· Posúdenie hemodynamiky a vonkajšieho krvácania.

Ďalšie ošetrenia:
Pesary prekrytie(dodnes však neexistujú spoľahlivé údaje o ich účinnosti).
Indikácie:
· Identifikácia krátkeho krčka maternice.

Pozn! Identifikácia a liečba bakteriálnej vaginózy na začiatku tehotenstva, znižuje riziko spontánneho potratu a predčasného pôrodu (UD-A).

· Konzultácia s hematológom - pri zistení antifosfolipidového syndrómu a abnormalít v hemostaziograme;
· Konzultácia terapeuta - v prítomnosti somatickej patológie;
· Konzultácia s infektológom – pri príznakoch infekcie TORCH.

Preventívne opatrenia:
Ženy s predčasným pôrodom a / alebo skrátením krčka maternice by mali byť pridelené vysokému riziku potratu na včasné vymenovanie vaginálneho progesterónu: v prípade anamnézy predčasného pôrodu od začiatku tehotenstva so skrátením krčka maternice - od moment založenia.
· Použitie progesterónu na podporu luteálnej fázy po použití ART. Na spôsobe podávania progesterónu nezáleží (treba dodržiavať pokyny k liekom).

Monitorovanie pacienta: po stanovení diagnózy a pred začiatkom liečby je potrebné určiť životaschopnosť embrya/plodu a následnú prognózu gravidity.
K tomu použite kritériá priaznivej alebo nepriaznivej prognózy tohto tehotenstva (tabuľka č. 2).

Tabuľka 2 Prediktívne kritériá progresie tehotenstva

Známky	Priaznivá prognóza	Zlá prognóza
Anamnéza	Progresívne tehotenstvo	Mať spontánne potraty
		Vek ženy> 34 rokov
Sonografické	Prítomnosť srdcových kontrakcií s fetálnym CTE 6 mm (transvaginálne) Nedostatok bradykardie	Absencia srdcových kontrakcií s CTE plodu 6 mm (transvaginálne) 10 mm (transabdominálne) - bradykardia.
		Prázdne vajíčko s priemerom 15 mm v 7. týždni tehotenstva, 21 mm v 8. týždni (spoľahlivosť funkcie je 90,8%)
		Priemer vajíčka je 17 - 20 mm alebo viac v neprítomnosti embrya alebo žĺtkového vaku. (spoľahlivosť funkcie je 100%).
	Korešpondencia veľkosti embrya s veľkosťou vajíčka	Rozdiel medzi veľkosťou embrya a veľkosťou vajíčka
	Dynamika rastu vajíčka	Nedostatočný rast vajíčka po 7-10 dňoch.
	–	Subchoriálny hematóm. (Prediktívna hodnota veľkosti subchoriálneho hematómu nie je úplne objasnená, ale čím väčší je subchoriálny hematóm, tým horšia je prognóza).
Biochemické	Normálne hladiny biochemických markerov	Hladiny HCG pod normou pre gestačný vek
		Hladiny HCG stúpnu o menej ako 66 % za 48 hodín (pred 8. týždňom tehotenstva) alebo sa znížia
		Obsah progesterónu je pod normou pre gestačný vek a klesá

NB! V prípade prvotného zistenia nepriaznivých známok progresie gravidity je potrebné o 7 dní neskôr vykonať druhé ultrazvukové vyšetrenie, ak nebolo tehotenstvo prerušené. Ak máte pochybnosti o konečnom závere, ultrazvukové vyšetrenie by mal vykonať iný špecialista v ústave starostlivosti vyššieho stupňa.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Ďalšie predĺženie tehotenstva;
· Absencia komplikácií po evakuácii vajíčka.

Liečba (nemocnica)

STACIONÁRNA LIEČBA

Taktika liečby

Nedrogová liečba: nie

Medikamentózna liečba(v závislosti od závažnosti ochorenia):

Nozológia	Diania	Poznámky (upraviť)
Prebieha potrat	V prípade krvácania po vypudení alebo pri kyretáži sa na zlepšenie kontraktility maternice podáva jedno z uterotoník: Oxytocín 10 U / m alebo / po kvapkaní v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou až 40 kvapiek za minútu; · Misoprostol 800 mcg rektálne. Profylaktické používanie antibiotík je povinné. Všetkým Rh-negatívnym ženám, ktoré nemajú anti-Rh protilátky, sa podáva anti-D imunoglobulín podľa aktuálneho protokolu.	Antibiotická profylaxia sa uskutočňuje 30 minút pred manipuláciou intravenóznym podaním 2,0 gcefazolínu po teste. Ak je neznášanlivý/nedostupný, je možné použiť klindamycín a gentamicín.
Úplný potrat	Potreba profylaktického používania antibiotík.
Neúplný potrat	Misoprostol – 800-1200 mkg raz intravaginálne v nemocničnom prostredí. Liečivo je vstreknuté do zadného fornixu vagíny lekárom pri pohľade v zrkadlách. Po niekoľkých hodinách (zvyčajne do 3-6 hodín). zavedením misoprostolu sa začnú kontrakcie maternice a vypudenie zvyškov vajíčka. Pozorovanie: Žena zostáva na pozorovaní v nemocnici do 24 hodín po vyhostení a môže byť prepustená z nemocnice v prípade: · Absencia výrazného krvácania; · Neprítomnosť príznakov infekcie; · Možnosť okamžite kontaktovať to isté zdravotnícke zariadenie kedykoľvek 24 hodín denne. NB! 7-10 dní po prepustení z nemocnice ambulantne sa robí kontrolné vyšetrenie pacienta a ultrazvukové vyšetrenie. Prechod na chirurgickú evakuáciu po lekárskej evakuácii sa vykonáva v prípade: · Výskyt výrazného krvácania; · Nástup príznakov infekcie; Ak sa evakuácia zvyškov nezačala do 8 hodín po podaní misoprostolu; · Identifikácia zvyškov vajíčka v dutine maternice počas ultrazvukového vyšetrenia po 7-10 dňoch.	Medicínsku metódu možno použiť: · Len v prípade potvrdeného neúplného potratu v prvom trimestri; Ak neexistujú žiadne absolútne indikácie na chirurgickú evakuáciu; · Len pod podmienkou hospitalizácie v zdravotníckom zariadení, ktoré poskytuje núdzovú pomoc 24 hodín denne. Kontraindikácie Absolútne: · Nedostatočnosť nadobličiek; · Dlhodobá liečba glukokortikoidmi; · Hemoglobinopatie / antikoagulačná liečba; Anémia (Hb<100 г / л); porfýria; Mitrálna stenóza; glaukóm; · Užívanie nesteroidných protizápalových liekov počas predchádzajúcich 48 hodín. príbuzný: hypertenzia; · Ťažká bronchiálna astma. Lekárska metóda evakuácie obsahu dutiny maternice · Môže byť použitý na žiadosť žien, ktoré sa snažia vyhnúť operácii a celkovej anestézii; · Účinnosť metódy je až 96% v závislosti od niektorých faktorov, a to: celkovej dávky, dĺžky podávania a spôsobu predpisovania prostaglandínov. Najvyššia úspešnosť (70-96%) sa pozoruje pri použití veľkých dávok prostaglandínu E1 (800-1200 mcg), ktoré sa podávajú vaginálne. Použitie liekovej metódy prispieva k výraznému zníženiu výskytu panvových infekcií (7,1 % oproti 13,2 %, P<0.001)(23)
Neúspešný potrat	Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg	Pozri Klinický protokol Lekársky potrat.

NB! Pacientka musí byť informovaná o výsledkoch vyšetrenia, prognóze tohto tehotenstva, plánovaných terapeutických opatreniach a musí dať písomný súhlas s medikamentóznymi a chirurgickými zákrokmi.
NB! Použitie misoprostolu je účinnou intervenciou pri skorých potratoch (EL-A) a uprednostňuje sa pri nevyvíjajúcich sa tehotenstvách (EL-B).

Zoznam základných liekov:
Mifepriston 600 mg tablety
Misoprostol 200 mg tableta číslo 4

Zoznam doplnkových liekov:
Oxytocín, 1,0 ml, ampulka
Cefazolin 1,0 ml, injekčné liekovky

Tabuľka - 2. Porovnania liekov. Moderné, spoľahlivo účinné režimy lekárskeho potratu pred 22. týždňom tehotenstva, WHO, 2012

Droga / Režimy	UD	Časovanie	Naliehavosť odporúčaní
Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 400 mcg perorálne (alebo 800 mcg vaginálne, bukálne, sublingválne) po 24-48 hodinách	A	Až 49 dní	vysoká
Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne (bukálne, sublingválne) po 36-48 hodinách	A	50-63 dní	vysoká
Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne po 36-48 hodinách a potom 400 mcg vaginálne alebo sublingválne každé 3 hodiny až do 4 dávok	V	64-84 dní	nízka
Mifepriston 200 mg perorálne Misoprostol 800 mcg vaginálne alebo 400 mcg perorálne po 36-48 hodinách a potom 400 mcg vaginálne alebo sublingválne každé 3 hodiny až do 4 dávok	V	12-22 týždňov	nízka

Chirurgická intervencia:

Nozológia	Diania	Poznámky (upraviť)
Prebieha potrat	Manuálna vákuová aspirácia / kyretáž stien dutiny maternice.	Kyretáž stien dutiny maternice alebo vákuová aspirácia sa vykonáva v primeranej anestézii; paralelne sa prijímajú opatrenia na stabilizáciu hemodynamiky v súlade s objemom straty krvi.
Neúplný potrat		Absolútne indikácie pre chirurgickú metódu(kyretáž alebo vákuová aspirácia): · Intenzívne krvácanie; · Rozšírenie dutiny maternice > 50 mm (ultrazvuk); Zvýšenie telesnej teploty nad 37,5 ° C. Povinné používanie profylaktickej antibiotickej terapie. Aspiračná kyretáž má oproti kyretáži dutiny maternice výhody, pretože je menej traumatická a môže sa vykonávať v lokálnej anestézii (UR - B).
Neúspešný potrat
Obvyklý potrat	Profylaktické šitie na krčku maternice. Indikované pre vysokorizikové ženy s anamnézou troch alebo viacerých spontánnych potratov v druhom trimestri / predčasným pôrodom, pri absencii iných príčin okrem ICI. Vykonáva sa v 12. – 14. týždni tehotenstva [LE 1A]. V prítomnosti 1 alebo 2 predchádzajúcich tehotenských strát u ženy sa odporúča kontrolovať dĺžku krčka maternice. Naliehavá cerkláž sa vykonáva u žien, ktorých krčok maternice je otvorený<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerkláž by sa mala zvážiť pri tehotenstve s jedným pôrodom u žien so spontánnym predčasným pôrodom alebo možnou cervikálnou insuficienciou, ak je dĺžka krčka maternice ≤ 25 mm pred 24. týždňom tehotenstva. Cerkláž nie je prínosom pre ženu s občasným ultrazvukovým nálezom krátkeho krčka maternice, ale bez predchádzajúcich rizikových faktorov pre predčasný pôrod. (II-1D). Existujúce údaje nepodporujú šitie pri viacpočetných tehotenstvách, aj keď v anamnéze existuje predčasný pôrod – preto sa tomu treba vyhnúť (LEO-1D)	Korekcia ICI pozri klinický protokol „Predčasný pôrod“

Ďalšie ošetrenia:č.

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
· Konzultácia anesteziológ-resuscitátor - v prípade hemoragického šoku / komplikácií potratu.

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a jednotku intenzívnej starostlivosti:
· Hemoragický šok.

Indikátory účinnosti liečby.
· Predĺženie tehotenstva s hroziacim potratom a opakovaným potratom;
· Absencia skorých komplikácií po evakuácii vajíčka.

Ďalšia správa (1.9):
· Prevencia infekčných a zápalových ochorení, sanitácia ložísk chronického zápalu, normalizácia pošvovej biocenózy, diagnostika a liečba TORCH - infekcií, ak sú / uvedené v anamnéze;
· Nešpecifická predgravidná príprava pacientky: psychologická pomoc pacientke po potrate, antistresová terapia, normalizácia stravy, odporúča sa predpísať 400 mcg kyseliny listovej denne 3 mesiace pred počatím, režim práce a odpočinku, rejekcia zo zlých návykov;
· Lekárske a genetické poradenstvo pre ženy s opakovaným potratom / potvrdenou prítomnosťou malformácie plodu pred ukončením tehotenstva;
· Pri výskyte anatomických dôvodov opakovaného potratu je indikované chirurgické odstránenie. Chirurgické odstránenie vnútromaternicovej priehradky, synechií, ako aj submukóznych fibroidov je sprevádzané elimináciou potratu v 70-80% prípadov (UD-S).

NB! Metroplastika brucha je spojená s rizikom pooperačnej neplodnosti (UD-B) a nevedie k zlepšeniu prognózy nasledujúcej gravidity. Po chirurgickom zákroku na odstránenie vnútromaternicovej priehradky, synechie, sú predpísané antikoncepčné estrogén-progestačné lieky, s rozsiahlymi léziami sa do dutiny maternice vstrekuje vnútromaternicová antikoncepcia (vnútromaternicové teliesko) alebo Foleyov katéter na pozadí hormonálnej terapie počas 3 menštruačných cyklov, nasleduje ich odstránenie a pokračovanie hormonálnej terapie.na 3 cykly.
Ženy po treťom spontánnom potrate (habituálny potrat), s vylúčením genetických a anatomických príčin potratu, by mali byť vyšetrené na možnú koagulopatiu (štúdium rodinnej anamnézy, stanovenie lupusových antikoagulačných / antikardiolipínových protilátok, D-diméru, antitrombínu 3, homocysteínu kyselina proti listovej).

Hospitalizácia

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Istmicko-cervikálna insuficiencia – na chirurgickú korekciu.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Prebiehajúci potrat;
· Neúplný spontánny potrat;
· Neúspešný potrat;
· Nerozvinuté tehotenstvo.

Článok pojednáva o množstve publikácií týkajúcich sa komplikovanýchpriebeh tehotenstva. Hlavným pozadím predčasného predčasného pôrodu je isthmicko-cervikálna insuficiencia.
Podrobne sú zdôraznené vyhliadky na použitie moderných metód prevencie a liečby tejto patológie.
Prezentované sú modifikácie chirurgickej metódy na úpravu ischemicko-cervikálnej insuficiencie pri opakovanom potrate.

Kľúčové slová: istmicko-cervikálna insuficiencia, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

Istmiko-cervikálna insuficiencia (ICI) (lat. Nedostatok isthmicocervicalis: isthmus - isthmus maternice + cer-vix - cervix) je patologický stav isthmu a krčka maternice (CM) počas tehotenstva, pri ktorom nie sú schopné odolať vnútromaternicovému tlaku. a držať zväčšujúci sa plod v dutine maternice pred včasným pôrodom.

Stav CM hrá jednu z kľúčových úloh pre normálny priebeh tehotenstva. Medzi faktormi vedúcimi k potratu zaujíma ICI významné miesto. Tvorí 25 až 40 % prípadov potratu v II-III trimestri gravidity [,]. Existuje viacero (2 alebo viac) prípadov potratov spôsobených ICI, ktoré sa považujú za opakujúce sa potraty. ICI je hlavnou príčinou potratov v 22. – 27. týždni, pričom telesná hmotnosť plodu je 500 – 1 000 g a výsledok tehotenstva pre dieťa je mimoriadne nepriaznivý z dôvodu hlbokej predčasne narodenej deti.

Prvýkrát ICI ako komplikáciu tehotenstva vedúcu k spontánnemu potratu popísal Geam v roku 1965. Procesy skracovania a zmäkčovania KM v druhom trimestri, klinicky sa prejavujúce jeho nejednotnosťou, sú dôležitým diagnostickým a terapeutickým problémom. predmetom živej diskusie medzi odborníkmi z praxe.

V tomto časovom období sú mechanizmy, príčiny a podmienky vzniku ICI pomerne dobre preštudované, medzi ktoré patria poranenia CM, ako aj jej anatomické a funkčné vrodené chyby. Na základe základnej príčiny ICI sa rozlišuje organická a funkčná cervikálna insuficiencia.

Diagnóza ICI je založená na výsledkoch vyšetrenia a palpácie krčka maternice. Závažnosť ICI možno určiť pomocou bodového hodnotenia podľa Stemberovej stupnice (tabuľka)

Tabuľka. Bodovanie stupňa ICI podľa Stumberovej stupnice

Klinické príznaky	Skóre v bodoch
Dĺžka vaginálnej časti krku		Skrátené
Stav kanála CMM		Čiastočne prechádzame	Preskočí prst
Umiestnenie CMM	Posvätný	Centrálne	Namierené dopredu
Konzistencia CMM		Zmäkčené
Lokalizácia priľahlej časti plodu	Nad vchodom do kotliny	Pritlačený k vstupu do kotliny	Pri vstupe do malej panvy

Najviac informácií o prítomnosti ICI sa však získava pomocou ultrazvuku. Transvaginálnym skenovaním krčka maternice je možné zobraziť hladkosť (alebo skrátenie) krčka maternice, dynamické zmeny v jeho štruktúre, zmeny v anatómii vnútorného os, rozšírenie cervikálneho kanála s prolapsom membrán do jeho lúmenu. (tvorba vo forme lievika).

Ultrazvukové monitorovanie stavu CM by sa malo začať od prvého trimestra gravidity. V tom čase je kritická dĺžka CMM rovnajúca sa 30 mm< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ryža. 1. Typy lievikov CMM pre ultrazvuk Písmená T, Y, V, U predstavujú vzťah medzi dolným segmentom maternice a cervikálnym kanálom. Šedá farba označuje konfiguráciu krku, modrá - hlava plodu, oranžová - CM, červená - zmenený krk.

M. Zilianti a kol. opísali rôzne formy lievika CMM - typy v tvare T, Y, V a U. Transperineálnym ultrazvukovým skenovaním sa získalo akustické okno (obr. 1).

Tvar T predstavuje absenciu lievika, Y predstavuje prvý stupeň lievika, U a V predstavuje rozšírenie lievika (obr. 2).

Pri type v tvare V membrány prolapsujú do cervikálneho kanála s vytvorením trojuholníkového lievika. Pri type v tvare U má žrď vyčnievajúcich mušlí zaoblený tvar.

N. Tetruashvili a kol. vyvinuli algoritmus na manažment pacientok s prolapsom močového mechúra plodu do cervikálneho kanála a hornej tretiny vagíny, vrátane nasledujúcich vyšetrení:

Okrem vyššie uvedenej diagnostiky algoritmus riadenia takýchto tehotných žien zabezpečuje vylúčenie nekonzistentnosti jazvy na maternici - pri najmenšom podozrení je chirurgická korekcia ICI a tokolýza neprijateľná. Je tiež potrebné vylúčiť preeklampsiu a extragenitálnu patológiu, pri ktorých je predĺženie tehotenstva nepraktické.

Tí istí výskumníci u 17 pacientok s ICI komplikovanou prolapsom močového mechúra plodu do cervikálneho kanála alebo hornej tretiny vagíny v 24. – 26. týždni tehotenstva, po zohľadnení všetkých kontraindikácií, začali tokolýzu atosibanom a antibakteriálnu liečbu. Potom sa vykonala chirurgická korekcia ICI s „náplňou“ močového mechúra plodu pre oblasť vnútorného hltana. Tokolýza atosibanom pokračovala 48 hodín a predišlo sa syndrómu respiračnej tiesne plodu. V 14 (82,4 %) zo 17 prípadov sa tehotenstvo skončilo včasným pôrodom v 37. – 39. týždni. V troch prípadoch došlo k predčasnému pôrodu (v 29., 32., 34. týždni), po ktorom deti absolvovali liečebný a rehabilitačný cyklus. Použitie atosibanu pri komplexnej liečbe komplikovanej ICI v 24. – 26. týždni môže byť jedným zo spôsobov, ako zabrániť veľmi skorému predčasnému pôrodu.

E. Guzman a kol. odporúča sa vykonať záťažový test krčka maternice ultrazvukom. Táto štúdia je zameraná na včasnú identifikáciu žien s vysokým rizikom rozvoja ICI pomocou ultrasonografie. Technika je nasledovná: rukou sa aplikuje mierny tlak na prednú brušnú stenu pozdĺž osi maternice v smere do vagíny po dobu 15-30 sekúnd. Výsledok testu sa považuje za pozitívny, keď sa dĺžka CM zníži a vnútorný os sa rozšíri o ≥ 5 mm.

Ryža. 3. Transvaginálny CM sken. Prítomnosť lievikovitej expanzie vnútorného hltana a amniotického kalu

Pred rozhodnutím o potrebe a možnosti chirurgickej korekcie ICI je vhodné vylúčiť prítomnosť chorioamnionitídy, ktorá, ako je uvedené vyššie, je kontraindikáciou vykonania operácie. Ako uvádza R. Romero a kol. Jedným z charakteristických ultrazvukových prejavov chorioamnionitídy (vrátane subklinickej u asymptomatických pacientov) je vizualizácia takzvaného amniotického kalu - akumulácie echogénnej suspenzie buniek v plodovej vode v oblasti vnútorného os (obr. 3).

Ako sa ukázalo, počas makro- a mikroskopického vyšetrenia je opísaný amniotický kal zhluk banálneho hnisu z deskvamovaných epitelových buniek, grampozitívnej kokálnej flóry a neutrofilov. Jeho detekcia transvaginálnym ultrazvukom je dôležitým prejavom mikrobiálnej invázie, zápalu a prediktorom spontánneho predčasného pôrodu.

Vo vzorke plodovej vody odsatej v blízkosti amniového kalu v oblasti vnútornej osteoporózy krčka maternice autori našli prostaglandíny a cytokíny/chemokíny vo vyššej koncentrácii v porovnaní so vzorkami plodovej vody získanej z fundusu maternice. Pri štúdiu bunkovej kultúry amniotického kalu Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus... Podľa F. Fuchsa a kol. amniotický kal bol diagnostikovaný u 7,4 % pacientok (n = 1220) s jednoplodovým tehotenstvom medzi 15. a 22. týždňom. Tento marker bol spojený so skrátením CM, zvýšeným indexom telesnej hmotnosti, rizikom cerklážnej cerkláže a predčasným pôrodom pred 28. týždňom. Vedci poznamenali, že podávanie azitromycínu tehotným ženám s amniotickým kalom výrazne znížilo riziko predčasného pôrodu pred 24. týždňom tehotenstva.

Súčasne L. Gorski a kol. Pri štúdiu klinických prípadov 177 tehotných žien, ktoré podstúpili cerkláž CM podľa McDonalda (od 14. do 28. týždňa tehotenstva), sa nezistil významný rozdiel v načasovaní pôrodu u 60 tehotných žien, ktoré mali amniotický kal (36,4 ± 4,0 týždňov), podľa v porovnaní so 117 ženami bez nej (36,8 ± 2,9 týždňa; p = 0,53). Taktiež sa u týchto pacientok nezistili žiadne štatistické rozdiely vo výskyte predčasného pôrodu pred 28., 32. a 36. týždňom.

Dynamické ultrazvukové monitorovanie CM pred 20. týždňom tehotenstva umožňuje včasnú diagnostiku a chirurgickú korekciu ICI v najpriaznivejšom čase. Zároveň však pri diagnostike ICI nestačia iba ultrazvukové údaje, pretože krk môže byť krátky, ale hustý. Pre presnejšiu diagnostiku je potrebné vizuálne vyšetrenie CM v zrkadlách a bimanuálne vyšetrenie s cieľom identifikovať krátky a mäkký CM.

Chirurgická korekcia ICI sa vykonáva v stacionárnom prostredí. Vykonávajú sa predbežné, bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenia vaginálneho obsahu, zisťuje sa citlivosť na antibiotiká, vykonávajú sa testy na sexuálne prenosné infekcie. Mali by ste tiež identifikovať ďalšie príčinné faktory potratu a odstrániť ich. Potom sa po prepustení z nemocnice každé 2 týždne ambulantne robí vizuálne vyšetrenie CM pomocou zrkadiel. Stehy sa odstraňujú v 37. – 39. týždni tehotenstva v každom prípade individuálne.

Praktizujúci by si mal pamätať, že komplikácie ako ruptúra ​​krčka maternice, trauma fetálneho močového mechúra, stimulácia pôrodnej aktivity v dôsledku nevyhnutného uvoľnenia prostaglandínov počas manipulácie, sepsa, CM stenóza, erupcia stehov, komplikácie anestézie a smrť plodu matka sa môže vyvinúť s chirurgickou metódou liečby ICI, ktorá určuje nejednoznačný postoj pôrodníkov - gynekológov k vhodnosti chirurgickej korekcie tejto poruchy u tehotných žien.

Je známe, že nechirurgická cerkláž s využitím podporných pôrodníckych pesarov rôznych prevedení sa používa už viac ako 30 rokov.

Štúdie M. Tsaregorodtseva a G. Dikke demonštrujú výhodu nechirurgickej korekcie v prevencii a liečbe deficitu CM v tehotenstve pre jej atraumatickú povahu, veľmi vysokú účinnosť, bezpečnosť a možnosť jej použitia na oboch ambulantne a v nemocničnom prostredí v akomkoľvek gestačnom veku. Zároveň je účinnosť tejto metódy o niečo nižšia ako účinnosť chirurgickej. Napriek tomu vedci poznamenávajú, že keď bol pesar zavedený na začiatku druhého trimestra (15-16 týždňov) pacientom s vysokým rizikom potratu, aby sa zabránilo progresii ICI, účinnosť metódy sa zvýšila na 97%.

Ako viete, mechanizmus účinku pesarov spočíva v znižovaní tlaku vajíčka na neschopnú CM. Vplyvom redistribúcie vnútromaternicového tlaku sa centrálnym otvorom pesaru uzavrie KM, vznikne skrátený a čiastočne otvorený KM, ktorý sa odľahčí. To všetko spolu poskytuje ochranu dolnému pólu vajíčka. Zachovaná hlienová zátka znižuje riziko infekcie. Indikáciou pre použitie pôrodníckeho pesaru je mierna až stredne závažná ICI traumatického aj funkčného pôvodu, vysoké riziko vzniku ICI v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva.

V poslednom desaťročí je najpopulárnejší silikónový krúžkový pesar R. Arabin (Doctor Arabin, Nemecko). Jeho vlastnosťou je absencia oceľovej pružiny a veľká plocha, čo znižuje riziko nekrózy pošvovej steny.

M. Cannie a kol. po vykonaní MRI u 73 tehotných žien (v 14. – 33. týždni) s vysokým rizikom predčasného pôrodu pred a bezprostredne po správnej inštalácii cervikálneho pesaru Arabin sa zaznamenalo okamžité zníženie cerviko-uterinného uhla, čo v konečnom dôsledku prispelo k predĺženie tehotenstva alebo, ako píšu autori, spôsobilo oneskorenie nástupu pôrodu.

V krajinách postsovietskeho priestoru vr. a na Ukrajine sú tiež široko používané pôrodnícke vykladacie pesary "Juno" vyrábané zdravotníckym podnikom "Simurg" (Bieloruská republika), vyrobené z mäkkého lekárskeho plastu.

V publikáciách sa uvádza, že výsledky rôznych metód korekcie ICI nie sú rovnaké: po chirurgickej korekcii sa častejšie vyvíja hrozba ukončenia tehotenstva a po konzervatívnej korekcii kolpitída. Podľa I. Kokh, I. Satysheva, keď sa použijú obe metódy korekcie ICI, tehotenstvo medzi termínom je 93,3%. V multicentrickej retrospektívnej kohortovej štúdii A. Gimovsky et al. za účasti pacientok s asymptomatickým jednoplodovým tehotenstvom vo veku 15-24 týždňov a otvorením KM> 2 cm sme porovnávali efektivitu použitia pesaru, spôsob šitia KM a taktiku expektácie. Výsledky ukázali, že CM sutúra je najlepšou liečbou na predĺženie tehotenstva u pacientok s jednopočetným tehotenstvom a otvorenými membránami v druhom trimestri. Použitie pesaru v tejto skupine pacientov nepresiahlo účinok očakávanej taktiky.

Zároveň K. Childress a spol. informovať, že pri porovnávaní znakov priebehu tehotenstva a perinatálnych výsledkov pri šití KM s použitím vaginálneho pesaru u pacientok so skráteným KM (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger uvádza, že účinnosť Shirodkarovej a McDonaldovej metódy presahuje 70 – 90 % vďaka vytvoreniu podmienok na kalendárne predĺženie tehotenstva po korekcii ICI. Autor zároveň upozorňuje, že cerkláž Shirodkar aplikovaná distálnejšie vaginálnym prístupom je účinnejšia ako operácia McDonald. Preto je z hľadiska pôrodníckej prognózy výhodnejšie umiestnenie protézy bližšie k vnútornému os.

Podľa S. Ushakovej a kol. , treba odlíšiť kategóriu pacientok po operácii CM, u ktorých dochádza k výraznému skráteniu jej dĺžky, absencii jej pošvovej časti. V takejto situácii je technicky náročné vykonať vaginálnu cerkláž počas tehotenstva.

Preto v roku 1965 R. Benson a R. Durfee na vyriešenie tohto problému navrhli techniku ​​vykonávania cerkláže s brušným prístupom (TAS). Fázy operácie nájdete na odkaze: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Podľa výsledkov výskumu počet prípadov perinatálnych strát pri ich užívaní nepresahuje 4-9% s mierou komplikácií 3,7-7%. N. Burger a kol. ukázali, že najvyššiu účinnosť má laparoskopická metóda cerklážnej cerkláže. V kohortovej štúdii sa zistilo, že predčasný pôrod v tejto kategórii pacientov bol pozorovaný v 5,7% prípadov, komplikácie - až 4,5%.

V súčasnosti sa cerkláž CM čoraz častejšie vykonáva laparoskopickým prístupom alebo pomocou robotiky. Je potrebné upozorniť lekárov na vysokú účinnosť laparoskopickej techniky.

V študovaných publikáciách sa ukázalo, že okrem typickej vaginálnej cerkláže vykonávanej počas tehotenstva a transabdominálnej cerkláže CM bola vyvinutá aj technika transvaginálnej cervikoistmickej cerkláže (TV CIC). Táto metóda chirurgickej korekcie znamená vykonanie intervencie s vaginálnym prístupom na korekciu ICI počas tehotenstva aj v štádiu plánovania. Po predbežnej disekcii tkaniva sa syntetická protéza umiestni na úroveň kardinálnych a sakro-maternicových väzov.

V systematickom prehľade V. Zaveri et al. porovnávali účinnosť vykonanej TV CIC a TAS u žien, ktoré predtým podstúpili neúspešnú vaginálnu cerkláž komplikovanú perinatálnou stratou. Podľa výsledkov bol počet potratov v skupine s brušným prístupom 6 oproti 12,5 % v skupine s vaginálnym prístupom, čo svedčí o vyššej účinnosti hornej protézy. Zároveň však boli intraoperačné komplikácie v skupine TAS pozorované v 3, 4% prípadov, zatiaľ čo v skupine TV CIC úplne chýbali. Preto je pri technických možnostiach operáciou voľby u pacientok so zachovanou vaginálnou časťou krčka maternice s neúčinnosťou predtým vykonanej vaginálnej cerkláže transvaginálna cervikoistmická cerkláž.

Výskumníci, ktorí študujú tento problém, naznačujú, že by sa mala venovať osobitná pozornosť problému tehotenstva u pacientok, ktoré podstúpili radikálnu orgánovo zachovávajúcu liečbu rakoviny CM. Podľa týchto publikácií v súčasnosti gynekologickí onkológovia v praxi v zahraničí vykonávajú pri niektorých formách prekanceróznych ochorení a karcinómu CM výkony na zachovanie orgánov v objeme, ktorý žene ponecháva možnosť realizovať svoju reprodukčnú funkciu (amputácia CM vysokým nožom, radikálna abdominálna [RAT] alebo vaginálna trachelektómia vykonaná laparotómiou alebo laparoskopickým prístupom).

Pri štúdiu výsledkov brušných a vaginálnych trachelektómií bola zistená vysoká účinnosť tohto spôsobu orgánovo-záchovnej liečby, ktorý zachováva podmienky pre pôrod.

Napriek pokroku v chirurgických technikách je hlavným problémom rehabilitácie reprodukčnej funkcie ženy nástup a kalendárne predĺženie tehotenstva. V tejto situácii sú komentáre zbytočné - pri úplnej absencii CM vytvára progresia tehotenstva rastúce zaťaženie uterovaginálnej anastomózy, čo často vedie k jej strate v II a III trimestri gestácie.

C. Kohler a kol. uvádzajú, že počas tehotenstva po vaginálnej trachelektómii sa u 50 % pacientok rodia deti predčasne, najmä v dôsledku prasknutia blán a predčasného prasknutia plodovej vody.

V poslednej dobe sa v literatúre objavujú publikácie o technike trachelektómie s doplnením operácie jednostupňovej fixácie anastomózy syntetickou protézou či cirkulárnych ligatúr, zároveň mnohí onkológovia tento technický prvok nevykonávajú.

Ryža. 4. Vlastnosti vykonávania cerkláže u pacientov, ktorí podstúpili trachelektómiu pre rakovinu CM

J. Persson a kol. vykonala hĺbkovú štúdiu vlastností vykonávania cerkláže maternice. Zaznamenali, že v skupine žien, ktoré podstúpili trachelektómiu pomocou roboticky asistovanej laparoskopie, bola úroveň umiestnenia sutúry na maternici o 2 mm vyššia ako v skupine pacientok využívajúcich vaginálny prístup (obr. 4).

V zahraničí sa u pacientok so zachovanou dĺžkou CM s anamnézou potratu často vykonáva operácia vaginálnej cerkláže na CM laparoskopickým prístupom. Pri cerkláži maternice sa používa polypropylénová protéza alebo mersilénová páska. Je lepšie použiť takéto chirurgické zákroky v štádiu plánovania tehotenstva. Stojí za zmienku, že cerkláž maternice po RAT je technicky náročný postup kvôli výraznému procesu adhézie v brušnej dutine a panvovej dutine spojenej s predtým vykonanou ilio-obturátorovou lymfadenektómiou a výraznými anatomickými zmenami v oblasti brušnej dutiny. uterovaginálna anastomóza. Nástup tehotenstva sa odporúča 2-3 mesiace po operácii.

Pri vykonávaní RAT sú pacientom poskytnuté podmienky na realizáciu reprodukčnej funkcie, no zároveň táto kategória pacientok s vysokým rizikom potratu potrebuje ďalšie starostlivé sledovanie a nutnosť chirurgickej prípravy na následné tehotenstvo. Na základe záverov uvedených vo viacerých publikáciách je teda potrebné dôkladné vyšetrenie CM v štádiu predgravidnej prípravy (najmä u pacientok s opakovaným potratom), aby sa určila riziková skupina pre rozvoj ICI.

U pacientok s výrazným stupňom traumatickej ICI sa odporúča vykonať korekciu pred tehotenstvom pomocou transvaginálnych aj transabdominálnych techník.

Pôrodníci-gynekológovia Ukrajiny by mali dodržiavať zásady klinického protokolu „Potrat“, upraveného nariadením Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 3.11.2008 č.624. Podľa tohto dokumentu liečba ICI spočíva v uložení preventívneho alebo terapeutického stehu na CM. Zároveň ďalší výskum tohto problému môže pomôcť zodpovedať otázky moderného pôrodníctva týkajúce sa voľby optimálnej taktiky manažmentu tehotných žien s ICI a prevencie veľmi skorého predčasného pôrodu.

Zoznam použitej literatúry

Sidelniková V. M. Nevynašivanie beremennosti. ... Moskva: Meditsina. 1986; 176. (V Rus.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Frekvencia a význam intraamniotického zápalu u pacientov s cervikálnou insuficienciou // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. ... 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (V Rusku.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex vírusová infekcia krčka maternice - vzťah s cervikálnym faktorom? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.

Timmons B. a kol. Remodelácia krčka maternice počas tehotenstva a pôrodu // Trendy endokrinného metabolizmu. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Porovnanie úspešnosti a morbidity pri postupoch cervikálnej cerkláže // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reprodukovateľnosť a presnosť roboticky asistovanej laparoskopickej fertility šetriacej radikálnu trachelektómiu // Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginálny progesterón, cerkláž alebo cervikálny pesar na prevenciu predčasného pôrodu u asymptomatických singleton tehotných žien s anamnézou predčasného pôrodu a sonografickým krátkym krčkom / / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Raz cerkláž, nie vždy cerkláž // J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reprodukčné výsledky pacientov podstupujúcich radikálnu trachelektómiu pre skoré štádium rakoviny krčka maternice // Gynecol Oncol. 2012; 125: 3: 585-588.

Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. ACOG Practice Bulletin č. 142: Cerclage pre manažment cervikálnej insuficiencie // Obstet. Gynecol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097 / 01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Prevencia predčasného pôrodu Shirodkarom cerclage-klinické výsledky retrospektívnej analýzy // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Núdzová cerkláž versus očakávaná liečba prolapsujúcich fetálnych membrán: retrospektívna, porovnávacia štúdia // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Výbor pre materskú fetálnu medicínu; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. a kol. // Spoločnosť pôrodníkov a gynekológov Kanady. Cervikálna insuficiencia a cervikálna cerkláž // J. Obstet. Gynaecol. Môcť. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginálna cervikálna cerkláž: dôkazy pre stratégie perioperačného manažmentu // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidelnikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. ... Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (V Rusku.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Súčasné postupy na nápravu isthmikocervikálnej insuficiencie // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. a kol. Cervikálny lievik: sonografické kritériá prediktívne pre predčasný pôrod // Ultrasound Obstet Gynecol. september 1997; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. a kol. Monitorovanie vymazania krčka maternice transperineálnou sonografiou: Nová perspektíva // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcia cervikálnej neschopnosti počas prolapsu močového mechúra: možná terapia // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Číslo 9. - S. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS a Robert K. Nová metóda využívajúca vaginálny ultrazvuk a transfundálny tlak na vyhodnotenie asymptomatického nekompetentného krčka maternice // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. a kol. Čo je to „kal“ plodovej vody? // Ultrazvuk Obstet Gynecol. október 2007; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Vplyv „kalu“ plodovej vody na riziko predčasného pôrodu // J Matern Fetal Neonatal Med. 28. júl 2015 (10): 1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinická implikácia intraamniotického kalu na ultrazvuku u pacientov s cervikálnou cerklážou // Ultrasound Obstet Gynecol. október 2010; 36 (4): 482-5.

Prístup Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle. Pôrodnícke pesary v profylaxii náhodnej straty tehotenstva. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (V Rusku.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervikálna nekompetentnosť počas tehotenstva cerclage pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. a kol. Arabínový cervikálny pesar u žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu: pozorovacia následná štúdia pomocou magnetickej rezonancie // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnóza a výsledky liečby isthmiko-cerviálnej insuficiencie. Akusherstvo a ginekológia. 2011; 7: 29-32. (V Rusku.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesary vs cerkláž vs očakávané riadenie cervikálnej dilatácie s viditeľnými membránami v druhom trimestri. 35. výročné zasadnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Príloha 1: 152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Porovnanie cervikálnej cerkláže a vaginálnych pesarov v prevencii spontánneho predčasného pôrodu u žien s krátkym krčkom maternice. 35. výročné stretnutie Spoločnosti pre materno-fetálnu medicínu: Tehotenské stretnutie San Diego, CA, Spojené štáty americké 2015-02-02 až 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 dodatok 1: 101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominálna cervikouterinná cerkláž počas tehotenstva na liečbu cervikálnej inkompetencie. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Prekoncepčná laparoskopická abdominálna cerclage: multicentrická kohortová štúdia." Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.el-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominálna verzus vaginálna cerkláž po neúspešnej transvaginálnej cerkláži: Systematický prehľad. Am J Obstet Gynec. 2002; 187: 4: 868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radikálna vaginálna trachelektómia: postup na zachovanie plodnosti pri včasnej rakovine krčka maternice u mladých žien. Fertil Steril. 2011; 95: 7: 2431 e5-2437.

Klinický protokol pôrodníckej asistencie „Nevynoshuvannya vagitnosti“, schválený príkazom Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 3.11.2008 s. č. 624.

Moderné metódy diagnostiky a korekcie cervikálnych a cervikálnych nedostatkov ako príčiny malígnej vaginózy

M.P. Veropotvelyan, C. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Štatistiky majú množstvo publikácií o stopercentne zrýchlenej zmene vaginózy. Provinčným pozadím skorých predzvestí je stmiko-cervikálny nedostatok.

Uvádzajú sa vyhliadky na uchovávanie moderných metód prevencie a liečby tejto patológie.

Prezentovaná je modifikácia operačnej metódy na korekciu cervikálnej a cervikálnej insuficiencie pri malígnej vaginóze.

Kľúčové slová: іstmіko-cervikálny deficit, skorý pre-chasnі baldachýn, nevinná vaginóza, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

Moderné metódy diagnostiky a korekcie cervikálnej neschopnosti ako príčiny potratu

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P. S. Goruk

V článku sú zhrnuté mnohé publikácie týkajúce sa komplikovaného priebehu tehotenstva. Hlavným pozadím predčasného predčasného pôrodu je cervikálna nekompetentnosť.

Zdôrazňujú sa perspektívy využitia moderných metód prevencie a liečby tohto ochorenia.

Uvádzajú sa podrobnosti o metódach chirurgickej korekcie cervikálnej inkompetencie v prípade opakovaného potratu.

Kľúčové slová: cervikálna nekompetentnosť, predčasný pôrod, potrat, transvaginálna a transabdominálna cerkláž.

Nazýva sa patológia, s vývojom ktorej dochádza k skráteniu a zmäkčeniu krčka maternice, sprevádzané jeho otvorením. U žien, ktoré nosia dieťa, môže choroba vyvolať spontánny potrat.

V prirodzenom stave je krčok maternice ako svalový krúžok, ktorý je schopný udržať plod v dutine maternice až do dátumu stanoveného prírodou. Záťaž, ku ktorej dochádza pri počatí dieťaťa, sa s vývojom zvyšuje, pretože v dôsledku zväčšujúceho sa objemu plodovej vody sa zvyšuje aj vnútromaternicový tlak.

Výsledkom je, že počas tvorby ICI nie je krčka maternice schopná zvládnuť záťaž.

Symptómy ICI nie sú veľmi výrazné, keďže nedochádza k krvácaniu ani bolesti pri otváraní krčka maternice, môže sa vyskytnúť profúzna leukorea, časté močenie a pocit ťažoby v podbrušku.

Indikácie a kontraindikácie pre použitie pesarov

S rozvojom ICI zahŕňajú odporúčania špecialistov okrem úplného odpočinku aj chirurgickú intervenciu alebo použitie špeciálnych krúžkov, ktoré sa nosia na krčku maternice a chránia ich pred prezradením. Takéto zariadenia vyrobené z plastu a silikónu sa nazývajú pesary.

Existuje množstvo indikácií a kontraindikácií pre použitie pôrodníckych pesarov. Na začiatok zvážte ICI a klinické usmernenia pre používanie pesarov:

• hlavnou indikáciou je prítomnosť isthmicko-cervikálnej insuficiencie u pacienta s čiastočným alebo úplným otvorením krčka maternice;
• potraty, predčasný pôrod, sprevádzajúci predchádzajúce tehotenstvá;
• dysfunkcia vaječníkov alebo genitálny infantilizmus;
• krúžok je možné nainštalovať ako doplnkové poistenie, ak predchádzajúce tehotenstvo skončilo cisárskym rezom, v prípade viacpočetných tehotenstiev, pri výraznej fyzickej námahe alebo v ťažkom psycho-emocionálnom stave, keď došlo k počatiu po dlhodobej liečbe neplodnosti.

Napriek nepochybným výhodám, ktoré prináša používanie pesarov, má metóda určité kontraindikácie. Môže ísť o individuálnu neznášanlivosť pomôcky alebo znateľné nepohodlie pri dlhodobom nosení krúžku, patológiu plodu, a teda potrebu potratu, úzky vaginálny otvor alebo prítomnosť kolpitídy, čo môže prispieť k posunutiu pesaru. , špinenie. V týchto prípadoch sa môže použiť šitie krčka maternice na zachovanie plodu.

Vlastnosti používania pôrodníckeho krúžku

Podľa štatistík sa riziko spontánneho potratu so zavedením krúžku a predčasným pôrodom znižuje o 85%. Zároveň existuje určitá prevencia ICI počas tehotenstva a odporúčania pre inštaláciu zariadenia:

• pred inštaláciou pesaru musí žena liečiť existujúce patológie;
• samotný proces je schopný spôsobiť krátkodobé pocity bolesti;
• na zníženie nepohodlia budete musieť krúžok namazať špeciálnymi krémami alebo gélmi;
• pesary sú vyrobené z rôznych veľkostí a tvarov, ich správny výber je kľúčom ku kompetentnej a presnej inštalácii a vysokej rýchlosti prispôsobenia pacienta zariadeniu;
• krúžok môže mierne tlačiť na močový mechúr, žene často trvá niekoľko dní, kým si zvykne;
• s nízkym nastavením pesaru môže pacient v dôsledku fyziologických charakteristík ženského tela častejšie močiť.

Pri odstraňovaní pesaru nie sú žiadne nepríjemné pocity, proces je oveľa jednoduchší ako inštalácia. Po jej vyradení na sedem dní bude potrebné preorganizovať pôrodné cesty. Odstránenie krúžku nespôsobuje predčasný pôrod.

Správanie sa pri nosení pesarov a preventívne opatrenia

Správanie pacientky s nainštalovaným pôrodníckym krúžkom sa zvyčajne nelíši od životného štýlu iných tehotných žien, existuje však niekoľko odporúčaní, ktoré by sa nemali zanedbávať:

• pri diagnostike ICI a inštalácii pôrodníckeho krúžku je sexuálny kontakt zakázaný, nadmerná excitácia, ktorá prispieva k zvýšeniu tonusu maternice;
• nosenie pesaru si nevyžaduje špeciálnu hygienickú starostlivosť, budete si však musieť pravidelne robiť ster v intervaloch dvoch až troch týždňov. V závislosti od výsledkov môže byť predpísané zavlažovanie alebo použitie čapíkov;
• je potrebné kontrolovať polohu krúžku a sledovať stav krčka maternice;
• pesar by sa mal nosiť väčšinu času zostávajúceho do pôrodu po jeho zavedení. Zvyčajne sa odstránenie krúžku vykonáva v 36-38 týždňoch;
• skoré odstránenie krúžku je možné s rozvojom zápalových procesov, ak je potrebné vyvolať predčasné vyriešenie záťaže za prítomnosti určitých zdravotných indikátorov.

Navyše ani pri včasnej inštalácii zariadenia nie je možné zaručiť zachovanie tehotenstva až do neskorého obdobia - pôrod môže začať, aj keď existuje pôrodnícky krúžok. Po odstránení pesaru nie sú žiadne komplikácie.

Pokiaľ ide o prevenciu ICI, ak je prítomná počas tehotenstva, ďalšie počatie by sa malo začať najskôr o dva roky neskôr. Potom budete musieť čo najskôr navštíviť gynekológa a zaregistrovať sa podľa odporúčaní popredného odborníka.

Dokonca aj prítomnosť isthmicko-cervikálnej insuficiencie s včasným prístupom k špecialistovi poskytne všetky potrebné podmienky pre rast dieťaťa, jeho vývoj a narodenie.

Pri diagnostikovaní ICI by sme nemali zúfať, aby sme informovali dieťa pred vypočítaným dátumom a zabezpečili, že jeho prirodzený pôrod bude potrebovať:

• zvoliť správnu taktiku na zvládnutie tehotenstva;
• vytvoriť liečebný a ochranný režim;
• vytvoriť potrebnú psychologickú náladu u ženy.

Tento prístup umožní dieťaťu narodiť sa včas a poskytne mu dobré zdravie.

Naše pôrodnícke pesary počas tehotenstva sú účinným opatrením na prevenciu a liečbu ICI. Produkty prešli všetkými potrebnými klinickými testami a majú všetky potrebné certifikáty a povolenia.

- porušenie spojené s otvorením krčka maternice počas embryogenézy, ktoré vedie k spontánnemu potratu alebo predčasnému pôrodu. Klinicky sa táto patológia zvyčajne nijako neprejavuje, niekedy je možná mierna bolesť a pocit plnosti, uvoľnenie hlienu s krvou. Ultrazvukové skenovanie sa používa na určenie patologických zmien a potvrdenie diagnózy. Lekárska pomoc spočíva v umiestnení Meyerovho krúžku (špeciálneho pesaru) do vagíny alebo v chirurgickom zošití. Je tiež indikovaná lieková terapia.

Všeobecné informácie

Istmicko-cervikálna insuficiencia (ICI) je tehotenská patológia, ktorá sa vyvíja v dôsledku oslabenia svalového prstenca umiestneného v oblasti vnútorného hltana a neschopného udržať plod a jeho membrány. V pôrodníctve sa tento stav vyskytuje u každej desiatej pacientky, zvyčajne sa vyskytuje v druhom trimestri, menej často sa diagnostikuje po 28. týždni tehotenstva. Nebezpečenstvo isthmicko-cervikálnej insuficiencie spočíva v absencii skorých symptómov, napriek tomu, že tento patologický stav môže viesť k neskoršej smrti plodu alebo k predčasnému pôrodu. Ak žena zvyčajne potratí, asi v štvrtine klinických prípadov je príčinou tohto stavu ICI.

Pri istmicko-cervikálnej insuficiencii dochádza k poklesu svalového tonusu z oblasti vnútorného hltana, čo vedie k jeho postupnému otváraniu. V dôsledku toho časť membrán klesá do lúmenu krčka maternice. V tomto štádiu predstavuje istmicko-cervikálna insuficiencia pre dieťa skutočnú hrozbu, pretože aj malé zaťaženie alebo aktívne pohyby môžu spôsobiť narušenie integrity močového mechúra plodu, následný predčasný pôrod alebo smrť plodu. Okrem toho pomocou ICI je možné zaviesť infekciu do plodu, pretože určitá mikroflóra je vždy prítomná v genitálnom trakte.

Príčiny isthmicko-cervikálnej insuficiencie

Etiológiou ischemicko-cervikálnej insuficiencie je zníženie tonusu svalových vlákien, ktoré tvoria zvierač maternice. Jeho hlavnou úlohou je udržať krčok maternice uzavretý až do začiatku pôrodu. Pri istmicko-cervikálnej insuficiencii je tento mechanizmus narušený, čo vedie k predčasnému otvoreniu krčka maternice. Často je príčinou ICI v anamnéze traumatické poškodenie krčka maternice. Pravdepodobnosť vzniku isthmicko-cervikálnej insuficiencie sa zvyšuje u žien, ktoré podstúpili neskoré potraty, ruptúry, operačný pôrod (uloženie pôrodníckych klieští).

Istmiko-cervikálna insuficiencia sa často vyskytuje po operácii plodu, pôrode koncom panvovým a operácii krčka maternice. Všetky tieto faktory spôsobujú traumu krčka maternice a možné porušenie umiestnenia svalových vlákien voči sebe navzájom, čo v konečnom dôsledku prispieva k ich zlyhaniu. Príčinou isthmicko-cervikálnej insuficiencie môžu byť aj vrodené anomálie spojené s nesprávnou štruktúrou orgánov reprodukčného systému tehotnej ženy. Vrodená ICI je pomerne zriedkavá, čo sa dá určiť aj pri absencii počatia - v takom prípade sa v čase ovulácie otvorí krčný kanál o viac ako 0,8 cm.

Istmicko-cervikálna insuficiencia sa často pozoruje na pozadí hyperandrogenizmu - zvýšeného obsahu mužských pohlavných hormónov v krvi pacienta. Zvýšenie pravdepodobnosti rozvoja patológie sa zaznamená, keď je tento problém kombinovaný s nedostatkom produkcie progesterónu. Priťažujúcim faktorom pri ischemicko-cervikálnej insuficiencii je viacpočetné tehotenstvo. Spolu so zvýšeným tlakom na krčku maternice sa v takýchto prípadoch často zistí zvýšená produkcia hormónu relaxínu. Z rovnakého dôvodu je niekedy diagnostikovaná isthmicko-cervikálna insuficiencia u pacientok, ktoré podstúpili indukciu ovulácie gonadotropínmi. Pravdepodobnosť vzniku tejto patológie sa zvyšuje v prítomnosti veľkého plodu, polyhydramniónu, prítomnosti zlých návykov u pacienta, pri vykonávaní ťažkej fyzickej práce počas tehotenstva.

Klasifikácia isthmicko-cervikálnej insuficiencie

S prihliadnutím na etiológiu možno rozlíšiť dva typy isthmicko-cervikálnej insuficiencie:

• Traumatické... Je diagnostikovaná u pacientov s anamnézou operácií a invazívnych manipulácií na cervikálnom kanáli, ktoré viedli k vytvoreniu jazvy. Ten pozostáva z prvkov spojivového tkaniva, ktoré nedokážu vydržať zvýšenie zaťaženia pri tlaku plodu na krčku maternice. Z rovnakého dôvodu je možná traumatická cervikálna insuficiencia u žien s anamnézou medzier. ICI tohto typu sa prejavuje najmä v 2-3 trimestri, kedy sa váha tehotnej maternice rýchlo zvyšuje.
• Funkčné... Obvykle je takáto istmicko-cervikálna insuficiencia vyvolaná hormonálnou poruchou spôsobenou hyperandrogenizmom alebo nedostatočnou produkciou progesterónu. Táto forma sa často vyskytuje po 11. týždni embryogenézy, čo je spôsobené začiatkom fungovania endokrinných žliaz u plodu. Endokrinné orgány dieťaťa produkujú androgény, ktoré spolu s látkami syntetizovanými v tele ženy vedú k oslabeniu svalového tonusu a predčasnému otvoreniu krčka maternice.

Príznaky isthmicko-cervikálnej insuficiencie

Klinicky sa cervikálna insuficiencia spravidla nijako neprejavuje. Za prítomnosti symptómov závisia príznaky patológie od obdobia, v ktorom sa zmeny vyskytli. V prvom trimestri môže byť ischemicko-cervikálna insuficiencia preukázaná krvácaním, ktoré nie je sprevádzané bolesťou, v zriedkavých prípadoch v kombinácii s miernym nepohodlím. V neskorších štádiách (po 18-20 týždňoch embryogenézy) ICI vedie k smrti plodu, a teda k potratu. Vyskytuje sa krvácanie, je možné nepohodlie v dolnej časti chrbta a brucha.

Zvláštnosťou isthmicko-cervikálnej insuficiencie je, že aj pri včasnej návšteve pôrodníka-gynekológa nie je ľahké identifikovať patologické zmeny v dôsledku absencie zjavných symptómov. Je to spôsobené tým, že bežne pri každej konzultácii sa nerobí objektívne gynekologické vyšetrenie, aby sa znížila pravdepodobnosť zavlečenia patogénnej mikroflóry. Avšak ani v priebehu gynekologického vyšetrenia nie je vždy možné podozrenie na prejavy isthmicko-cervikálnej insuficiencie. Dôvodom pre inštrumentálnu diagnostiku môže byť nadmerné zmäkčenie alebo zníženie dĺžky krku. Práve tieto príznaky často poukazujú na začínajúcu ischemicko-cervikálnu insuficienciu.

Diagnóza isthmicko-cervikálnej insuficiencie

Ultrazvukové skenovanie je najinformatívnejšou metódou pri identifikácii ischemicko-cervikálnej insuficiencie. Znakom patológie je skrátenie krčka maternice. Normálne sa tento ukazovateľ mení a závisí od štádia embryogenézy: do 6 mesiacov tehotenstva je to 3,5-4,5 cm, v neskorších štádiách - 3-3,5 cm.Pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii sa tieto parametre menia smerom nadol. Hrozba prerušenia alebo predčasného pôrodu dieťaťa je indikovaná skrátením kanálika na 25 mm.

Otvorenie krku v tvare V je charakteristickým znakom isthmicko-cervikálnej insuficiencie, ktorá sa pozoruje u paróznych aj nuliparných pacientov. Počas ultrazvukového monitorovania je možné zistiť takýto príznak. Niekedy sa na potvrdenie diagnózy počas skenovania vykoná test so zvýšením záťaže - pacient je požiadaný, aby zakašľal alebo trochu zatlačil na dno dutiny maternice. U žien, ktoré porodili, je cervikálna insuficiencia niekedy sprevádzaná zvýšením lumenu krčka maternice v celom rozsahu. Ak je žena ohrozená alebo má nepriame príznaky ICI, monitorovanie sa má vykonávať dvakrát mesačne.

Liečba ischemicko-cervikálnej insuficiencie

Pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii je zobrazený úplný odpočinok. Je dôležité chrániť tehotnú ženu pred negatívnymi faktormi: stres, škodlivé pracovné podmienky, intenzívna fyzická námaha. O otázke podmienok následného manažmentu tehotenstva rozhoduje pôrodník-gynekológ s prihliadnutím na stav pacientky a závažnosť patologických zmien. Konzervatívna starostlivosť o isthmicko-cervikálnu insuficienciu zahŕňa inštaláciu Meyerovho krúžku do vagíny, ktorý znižuje tlak plodu na krčku maternice. Zákrok sa odporúča vykonávať počas embryogenézy 28 týždňov alebo viac s miernym otvorením hrdla.

Chirurgická intervencia pri istmicko-cervikálnej insuficiencii umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou priviesť dieťa k požadovanému dátumu. Manipulácia zahŕňa zavedenie stehu na krk, čím sa zabráni jeho predčasnému otvoreniu. Operácia sa vykonáva v anestézii, na jej realizáciu sú potrebné tieto podmienky: známky integrity membrán a života plodu, gestačný vek do 28 týždňov, absencia patologických sekrétov a infekčných procesov z pohlavné orgány. Stehy a pesar pre ischemicko-cervikálnu insuficienciu sa odstraňujú po dosiahnutí embryogenézy 37 týždňov, ako aj v prípade pôrodu, otvorenia močového mechúra plodu, tvorby fistúl alebo krvácania.

V priebehu konzervatívnej terapie av pooperačnom období sú pacientom s ischemicko-cervikálnou insuficienciou predpísané antibakteriálne lieky na prevenciu rozvoja infekcie. Ukazuje sa aj použitie antispazmikík, s hypertonicitou maternice - tokolytiká. Pri funkčnej forme isthmicko-cervikálnej insuficiencie sa môžu dodatočne použiť hormonálne činidlá. Porod je možný cez vaginálny reprodukčný trakt.

Predikcia a prevencia isthmicko-cervikálnej insuficiencie

Pri istmicko-cervikálnej insuficiencii môže žena priviesť dieťa k očakávanému termínu pôrodu. V dôsledku slabého svalového zvierača sa zvyšuje riziko rýchleho pôrodu, ak je pravdepodobnosť vzniku tohto stavu, tehotné ženy sú hospitalizované na pôrodníckom oddelení. Prevencia isthmicko-cervikálnej insuficiencie si vyžaduje včasné vyšetrenie a liečbu zistených ochorení (najmä hormonálnych) už v štádiu plánovania koncepcie. Po oplodnení musí pacient normalizovať režim práce a odpočinku. Je dôležité vylúčiť stresové faktory, tvrdú prácu. Špecialisti by mali pozorne sledovať stav ženy a čo najskôr určiť, či je ohrozená rozvojom ICI.

ICD-10: N96 - Zvyčajný potrat;

O26.2 - Lekárska starostlivosť o ženu s opakovaným potratom.

Ženám s anamnézou 2 alebo viacerých potratov alebo predčasného pôrodu by sa malo odporučiť vyšetrenie pred tehotenstvom, aby sa identifikovali príčiny, napravili sa porušenia a zabránilo sa následným komplikáciám.

Genetické príčiny opakovaného potratu (3-6%):

dedičné choroby u členov rodiny;

prítomnosť vrodených anomálií v rodine;

narodenie detí s mentálnou retardáciou;

prítomnosť manželského páru a príbuzných neplodnosti alebo potratu neznámeho pôvodu;

prítomnosť prípadov perinatálnej úmrtnosti;

štúdium karyotypu rodičov;

cytogenetická analýza potratov;

konzultácia s genetikom.

S nástupom tehotenstva:

prenatálna diagnostika: choriová biopsia, kordocentéza.

Anatomické dôvody opakovaného potratu (10-16%):

získané anatomické chyby:

• vnútromaternicové synechie;

  submukózny myóm maternice;

Isthmiko-cervikálna insuficiencia (ICI).

anamnéza (častejšie neskoré ukončenie tehotenstva);

hysterosalpingografia (7-9 dní cyklu). Na diagnostiku GHA ICN na 18-20 deň cyklu;

hysteroskopia;

Ultrazvuk v I. fáze cyklu: submukózne myómy, vnútromaternicové synechie; vo fáze II cyklu: dvojrohá maternica, vnútromaternicové septum;

MRI - panvové orgány.

hysteroresektoskopia: vnútromaternicové septum, submukózny myóm maternice, synechia;

medikamentózna liečba: cyklická hormonálna terapia 3 cykly

14 dní 17β - estradiol 2 mg

14 dní 17β - estradiol 2 mg + Dydrogesterón 20 mg

Vlastnosti priebehu tehotenstva (s dvojnohou maternicou):

v počiatočných štádiách - krvácanie z "prázdneho" rohu: antispazmodiká a hemostatické lieky;

hrozba prerušenia počas tehotenstva;

rozvoj ICN;

IUGR na pozadí chronickej placentárnej insuficiencie.

Duphaston od začiatku tehotenstva 20-40 mg do 16-18 týždňov tehotenstva.

No-spa 3-6 tabliet / deň v kurzoch.

Istmiko-cervikálna insuficiencia (ICI): rizikové faktory pre ICI

anamnéza poranenia krčka maternice:

• poškodenie krčka maternice počas pôrodu,

  invazívne metódy liečby cervikálnej patológie,

  umelé prerušenie tehotenstva, neskoré ukončenie tehotenstva;

vrodené malformácie maternice;

funkčné poruchy

• hyperandrogenizmus,

  dysplázia spojivového tkaniva,

zvýšený stres na krčku maternice počas tehotenstva

• viacpočetné tehotenstvo

  polyhydramnión,

  veľké ovocie;

anamnestické indikácie nízkobolestného rýchleho ukončenia tehotenstva v druhom trimestri.

Posúdenie krčka maternice mimo tehotenstva:

Hysterosalpingografia na 18-20 deň cyklu.

Plastická chirurgia krčka maternice podľa Jeľcova-Strelkova. Plastická operácia krčka maternice nevylučuje tvorbu ICI počas tehotenstva. Pôrod len cisárskym rezom.

Príprava na tehotenstvo:

liečba chronickej endometritídy, normalizácia vaginálnej mikroflóry.

Monitorovanie stavu krčka maternice počas tehotenstva.

monitorovanie zahŕňa:

• vyšetrenie krku v zrkadlách;

  vaginálne vyšetrenie;

  Ultrazvuk - dĺžka krku a stav vnútorného hltana;

  monitorovanie sa vykonáva od 12 týždňov.

Klinické prejavy ICI:

pocit tlaku, roztiahnutia, bolesti vo vagíne;

nepohodlie v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta;

hlienový výtok z vagíny, môže byť posiaty krvou;

slabé špinenie z genitálneho traktu;

meranie dĺžky krčka maternice:

24-28 týždňov - dĺžka krku 45-35 mm,

32 týždňov a viac - 30-35 mm;

skrátenie krčka maternice až o 25 mm v období 20-30 týždňov je rizikovým faktorom predčasného pôrodu.

Kritériá na diagnostiku ICI počas tehotenstva:

• prolaps močového mechúra plodu,

  skrátenie krčka maternice o menej ako 25-20 mm,

  otvorenie vnútorného hltana,

  zmäkčenie a skrátenie vaginálnej časti krčka maternice.

Podmienky pre chirurgickú korekciu ICI:

živý plod bez vývojových chýb;

gestačný vek nie viac ako 25 týždňov tehotenstva;

celý fetálny močový mechúr;

normálny tón maternice;

nedostatok príznakov chorioamnionitídy;

absencia vulvovaginitídy;

nedostatok krvavého výtoku.

Po zošití:

bakterioskopia a vyšetrenie stavu švov každé 2 týždne.

Indikácie na odstránenie stehov:

obdobie tehotenstva 37 týždňov,

únik, vytekanie vody,

krvavé problémy,

rezanie švov.

3. Endokrinné príčiny opakovaného potratu (8-20%).

Diagnóza. Zlyhanie luteálnej fázy

anamnéza (neskorá menarché, nepravidelný cyklus, prírastok hmotnosti, neplodnosť, obvyklé skoré potraty);

vyšetrenie: hirzutizmus, strie, galaktorea;

testy funkčnej diagnostiky 3. cyklu;

hormonálne vyšetrenie:

• 7-8 dní FSH, LH, prolaktín, TSH, testosterón, DHAS, 17OP;

  v dňoch 21-22 - progesterón;

Ultrazvuk: 7-8 dní - patológia endometria, polycystický vaječník

20-21 dní - zmena hrúbky endometria (č. 10-11 mm)

biopsia endometria: 2 dni pred menštruáciou.

Nedostatok luteálnej fázy:

s NLF a hyperprolaktinémiou sa vykonáva MRI mozgu

• Bromokriptín 1,25 mg / deň - 2 týždne, potom až 2,5 mg / deň. Keď dôjde k otehotneniu, bromkriptín sa zruší;

  Duphaston 20 mg / deň pre 2. fázu cyklu. Počas tehotenstva pokračujte v užívaní Duphastonu 20 mg/deň až 16 týždňov.

Ovariálny hyperandrogenizmus:

Duphaston 20-40 mg / deň až do 16 týždňov;

Dexametazón len v prvom trimestri ¼ - ½ tablety;

monitorovanie ICN.

Hyperandrogenizmus nadobličiek:

zvýšenie krvnej plazmy 17OP

Liečba: Dexametazón 0,25 mg pred tehotenstvom. Počas tehotenstva od 0,25 mg do 1 mg - počas celého obdobia tehotenstva. Zníženie dávky z 3 dní po pôrode na 0,125 mg každé 3 dni.

Hyperandrogenizmus zmiešanej genézy:

Duphaston 20-40 mg pred 16. týždňom tehotenstva

Dexametazón 0,25 mg pred 28. týždňom tehotenstva

Monitorovanie ICN.

Antifosfolipidový syndróm:

Od začiatku tehotenstva:

BA, antifosfolipidové protilátky

antikardiolipínové protilátky

hemostaziogram

individuálny výber dávok antikoagulancií, protidoštičkových látok.

každý týždeň - počet krvných doštičiek, kompletný krvný obraz, od druhého trimestra 1 krát - každé 2 týždne;

Ultrazvuk od 16 týždňov každé 3-4 týždne;

II - III trimestre - vyšetrenie funkcie pečene a obličiek;

Ultrazvuk + dopplerometria od 24. týždňa tehotenstva;

CTG od 33 týždňov tehotenstva;

kontrola hemostasiogramu pred a počas pôrodu;

kontrola systému hemostázy na 3. a 5. deň po pôrode.

Lieky používané pri potrate:

Drotaverín hydrochlorid - v prvom trimestri (No-shpa)

Magne B6, Magnerat - v prvom trimestri

Síran horečnatý 25% - v trimestri II-III

β-adrenomimetiká - od 26-27 týždňov

(Partusisten, Ginipral) v III trimestri

nesteroidné protizápalové lieky - po 14-15 týždňoch v trimestri II a III celková dávka indometacínu nie je väčšia ako 1 000 mg

Duphaston 20 mg až 16 týždňov

Utrozhestan 200-300 mg do 16-18 týždňov

Choriový gonadotropín 1 500 - 2 500 IU / m 1-krát týždenne s choriovou hypopláziou

Etamsilat - I trimester tehotenstva

Aspirín - II trimester tehotenstva.