Pre citáciu: Chuchalin A.G. Ťažká bronchiálna astma // BC. 2000. Číslo 12. S. 482
Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
V modernej spoločnosti je bronchiálna astma (BA) jednou z najčastejších chorôb. Takže medzi dospelou populáciou je choroba zaznamenaná vo viac ako 5% prípadov; deti ochorejú ešte častejšie – až 10 %. V posledných rokoch sa v rámci spoločnosti pulmonológov v Rusku uskutočnili moderné epidemiologické štúdie, ktorých metodika bola založená na odporúčaniach Európskej respiračnej spoločnosti. Dôležitosť týchto štúdií je daná skutočnosťou, že Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie poskytuje extrémne nízke počty chorobnosti na astmu, ktoré nepresahujú niekoľko ppm. V medzinárodnom meradle sú oficiálne údaje Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie vždy prekvapujúce z dôvodu tak nízkej prevalencie ochorenia medzi obyvateľmi Ruska. Epidemiologické štúdie (S.M. Gavalov et al., I.V. Leshchenko et al., T.N. Bilichenko et al.) umožnili zistiť prevalenciu ochorenia, ktorá u detí a dospievajúcich v mestách Novosibirsk a Moskva presiahla 9 % a medzi dospelej populácie v Jekaterinburgu bolo asi 5 %. Na základe týchto najspoľahlivejších epidemiologických údajov možno tvrdiť, že AD je v Rusku rovnako dôležitá ako v iných európskych krajinách; celkový počet pacientov s astmou v krajine sa blíži k 7 miliónom. Ako však už bolo oznámené, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie berie do úvahy menej ako 1 milión pacientov. Vynára sa prirodzená otázka: o akých pacientoch hovoríme? V prvom rade sa do oficiálnych lekárskych štatistík dostávajú informácie o ťažko chorých pacientoch, ktorí opakovane volajú záchranku, niekoľkokrát do roka chodia do nemocníc a absolvujú dlhé kurzy ústavnej liečby, t. prevažne ide o pacientov s ťažkým invalidizujúcim priebehom ochorenia. Ak takto interpretujeme oficiálnu lekársku štatistiku, tak to zodpovedá svetovej praxi. V tomto prípade by sa malo predpokladať, že v Rusku je asi 7 miliónov pacientov s BA, z ktorých asi 1 milión má ťažké formy ochorenia.
V súčasnej fáze lekárskej vedy sú závažné formy astmy naliehavým problémom. Spolu s rozsiahlym nárastom počtu pacientov trpiacich touto patológiou dýchacieho systému existuje stála tendencia k zvýšeniu počtu pacientov, ktorí potrebujú núdzovú starostlivosť; sú často hospitalizovaní v nemocniciach kvôli ich ťažkému ochoreniu. Exacerbácia často ohrozuje život chorého človeka. V USA došlo k takmer 2-násobnému nárastu úmrtí; epidémie smrti boli hlásené v Spojenom kráľovstve a na Novom Zélande za posledné tri desaťročia.
Tento článok má za cieľ definovať závažnú BA, opísať patomorfologické a patofyziologické charakteristiky a určiť hlavné liečebné programy pre túto formu ochorenia.
Terminológia
Pojem "ťažká bronchiálna astma" zahŕňa množstvo klinických syndrómov, ktoré sú spojené život ohrozujúcou exacerbáciou ochorenia. V ruskojazyčnej lekárskej literatúre sa najčastejšie používajú dva pojmy: astmatický stav a anafylaktický šok, zatiaľ čo v anglickej literatúre sa používajú tieto pojmy: akútna ťažká astma, status astmatecs, krehká astma, smrteľná astma, chronická ťažká astma. , záchvaty s náhlym nástupom, záchvaty s pomalým nástupom. Prirodzene vyvstáva otázka: sú to synonymá alebo tieto výrazy odrážajú rôzne formy ťažkej AD? Ruské analógy vyššie uvedených anglických výrazov by mohli byť nasledovné: akútna ťažká astma, astmatický stav, nestabilná astma, smrteľná astma, ťažká chronická astma, náhly nástup ťažkého astmatického záchvatu, pomaly sa rozvíjajúci astmatický záchvat.
Termín "Akútna ťažká astma" znamená akútny nástup ochorenia, ktorý je taký závažný, že ohrozuje život pacienta. Astmatický stav je charakterizovaný klinickým obrazom zvyšujúcej sa exacerbácie a prudkým poklesom účinnosti bronchodilatačných liekov. V klinickom obraze exacerbácie astmy sa objavuje syndróm ako „tiché pľúca“; v obzvlášť závažných prípadoch sa vyvinie hypoxická kóma.
Nestabilná BA je relatívne nový termín pre ruskú medicínu. Tento termín opisuje pacientov BA s údajne dobre zvolenou liečbou, ale s náhlymi ťažkými exacerbáciami. Pozoruhodným príkladom je aspirínová forma ochorenia, keď je náhla ťažká exacerbácia vyvolaná príjmom nesteroidných protizápalových liekov.
Termín "Chronická ťažká astma" používa sa v prípadoch, keď je ochorenie nedostatočne kontrolované inhalačnými glukokortikosteroidmi; je potrebné predpisovať systémové steroidné lieky. Termín "Smrteľná astma" používa sa na opis náhlej smrti u pacienta s astmou. Treba povedať, že táto téma nie je na domácej lekárskej fakulte dostatočne rozpracovaná. Podmienky "Náhly alebo oneskorený nástup astmatického záchvatu" odrážať rýchlosť rozvoja exacerbácie ochorenia. Príkladom je oneskorená exacerbácia ochorenia, ku ktorej dochádza počas respiračnej vírusovej infekcie.
Touto cestou, ťažká astma nie je homogénny pojem ; pod týmto pojmom sa spája množstvo syndrómov odrážajúcich závažnosť ochorenia. Treba však zdôrazniť všeobecný pokles účinnosti bronchodilatačných liekov až po paradoxný účinok a exacerbáciu, ktorá ohrozuje život chorého človeka.
Patologické znaky
Definícia choroby je založená na zápalovom koncepte. V posledných rokoch sa diskutuje o otázke morfologických znakov ťažkého priebehu ochorenia; v tomto smere sa dosiahol určitý pokrok. Hlavnými morfologickými zmenami pri AD sú poškodenie epitelových buniek a ich smrť; Deskvamovaný epitel sa hromadí v lúmene dýchacieho traktu spolu s viskóznymi bronchiálnymi sekrétmi, eozinofilmi a lymfocytmi. V lúmene dýchacích ciest sa tak vytvorí hlienová zátka, ktorá niekedy úplne upchá lúmen dýchacích ciest (syndróm „tichých pľúc“). Pri ťažkých formách astmy, mas smrť epiteliálnych buniek a veľké množstvo hlienových zátok .
Ďalším morfologickým znakom ochorenia sú zmeny vyskytujúce sa v bazálnej membráne. Bazálna membrána je zhrubnutá , v jeho retikulárnej časti sa tvoria jazvovité zmeny. Popísané morfologické zmeny bazálnej membrány sú patognomickým znakom AD, ktorý ju odlišuje od chronickej bronchitídy a iných chronických ochorení dýchacích ciest. Ťažké formy ochorenia sprevádzajú výraznejšie zmeny bazálnej membrány. Predpokladá sa, že ak morfometrické zmeny odhalia výrazné zhrubnutie bazálnej membrány, potom je to typické pre ťažké formy AD.
Veľké zmeny prichádzajú zvonku pohár a serózne žľazy ktorí sú v stave hypertrofie a hyperplázie. Predpokladá sa, že opísané zmeny sú výraznejšie, čím závažnejšie ochorenie postupuje. Lamina propria je aktívna angiogenéza ... Najviac však koreluje so závažnosťou priebehu ochorenia hypertrofia hladkých svalov priedušiek ... Pri ťažkých formách astmy sa svalová hmota zvyšuje o viac ako 200 %.
V posledných rokoch sa aktívne diskutuje o procese morfologickej remodelácie. Remodelácia je charakterizovaná výraznou deskvamáciou epitelových buniek; vystavenie bazálnej membrány, ktorá je zahustená a v jej retikulárnej časti je zaznamenaný fibrotický proces; hypertrofia hladkého svalstva a angiogenéza. Ťažké formy AD sú spojené s procesom remodelácie, pri ktorom dochádza nielen k morfologickým zmenám, ale aj k zmenám funkcie mnohých buniek (eozinofily, mastocyty, myofibroblasty).
Nové poznatky o týchto morfologických a biologických zmenách vyskytujúcich sa pri progresívnych formách AD majú vplyv na liečebné programy. Takže terapeutické prístupy k použitiu bronchodilatancií, glukokortikosteroidov sa výrazne menia; prebieha aktívne vedecké hľadanie nových liekov na liečbu ťažkých foriem astmy. Osobitná pozornosť sa venuje regulácii hypertrofie hladkého svalstva. Trofické faktory hladkého svalstva sú histamín, trombín, tromboxán A 2, endotelín, epidermálny rastový faktor, tryptáza, interleukín-1. Je potrebné zdôrazniť, že glukokortikosteroidy tento proces neovplyvňujú; sú spojené s myopatiou dýchacích svalov (bránice, medzirebrových svalov a svalov horného pletenca ramenného). Niektoré perspektívy sa otvorili zavedením inhibítorov leukotriénových receptorov, ktoré môžu zastaviť rastúcu hypertrofiu hladkého svalstva priedušiek.
Pokles účinnosti glukokortikosteroidov pri ťažkých formách AD je spojený so zmenami v spektre zápalových buniek hromadiacich sa v sliznici dýchacích ciest. Eozinofilná infiltrácia ustupuje preferenčnej migrácii neutrofilov, čo môže mať vplyv na biologické účinky steroidov.
Kauzálne faktory
Je veľmi zaujímavé študovať kauzálne faktory, ktoré môžu viesť k ťažkej exacerbácii astmy. Infekčné vírusové ochorenia dýchacieho traktu. Osoba náchylná na alergické reakcie reaguje na vírusové respiračné ochorenie zvýšenou produkciou interleukínov 4 a 5, ku ktorej dochádza v dôsledku vysokej polarizácie Th 2 buniek. Imunologická odpoveď na vírusové ochorenie človeka s normálnymi fyziologickými reakciami sa prejaví zvýšenou produkciou g-interferónu. Tento proces nastáva, keď sú aktivované Th 1 bunky. Biologické zákonitosti sú teda základom výskytu exacerbácií u BA pacientov s vírusovými respiračnými ochoreniami. Exacerbácia ochorenia ustúpi na 3-5 deň od akútneho infekčného nástupu. V týchto obdobiach sa zvyšuje počet eozinofilov v periférnej krvi a zvyšuje sa ich migrácia na sliznicu dýchacieho traktu. K exacerbácii astmy najčastejšie vedú koronavírusy, rinovírusy, respiračný syncyciálny vírus a vírus parainfluenzy. Vírusy vedú k poškodeniu epitelových buniek, zhoršuje sa mukociliárny klírens, znižujú sa obranné mechanizmy slizníc dýchacích ciest, čo prispieva k adhézii a invázii mikroorganizmov. Zápal spôsobený prienikom vírusu je sprevádzaný zvýšením aktivity zápalových mediátorov (cytokíny, oxid dusnatý, kiníny, metabolity kyseliny arachidónovej, reaktívne formy kyslíka). V procese zápalovej reakcie vyvolanej vírusovým poškodením, zmenou citlivosti cholinergných receptorov, dochádza k dysregulácii b-receptorov, čím je narušená regulácia necholinergného - neadrenergného systému. Pacienti s astmou sa stávajú mimoriadne citlivými na účinky faktorov s konstrikčnými vlastnosťami. Ak zoberieme do úvahy, že každý človek trpí akútnym respiračným ochorením niekoľkokrát počas jedného kalendárneho roka, potom je zrejmá úloha a význam týchto ochorení pri výskyte exacerbácie astmy. Niektorí pacienti trpia závažnou exacerbáciou základného ochorenia.
Špecifická skupina drogy môže viesť k závažným exacerbáciám astmy; ide predovšetkým o kyselinu acetylsalicylovú a analgetiká. Pacienti s astmou, ktorí majú také prejavy ako - edém nosovej sliznice, polypózne výrastky, periorbitálny edém, žihľavkové vyrážky, by mali pri predpisovaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) vždy dbať na opatrnosť. Medzi pacientmi tzv aspirínová astma najvyššie percento úmrtí, ktoré je spojené s neopatrným predpisovaním NSAID lekármi rôznych odborností. Pri tejto forme ochorenia sa pacientom často odporúča užívať systémové steroidné lieky. V posledných rokoch začali predpisovať inhibítory leukotriénových receptorov, čo výrazne zlepšilo prognózu intolerancie aspirínu.
V kardiologickej praxi sú široko používané b-blokátory a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory). Blokátory B-receptorov patria medzi bronchokonstriktory, preto sú u pacientov s BA kontraindikované. V klinickej praxi existujú pacienti s ischemickou chorobou srdca, ktorí sú dlhodobo úspešne liečení touto skupinou liekov, ale často po vírusovom ochorení ich príjem začne vyvolávať bronchospazmus. Ďalšou častou skupinou liekov predpisovaných pacientom s kardiologickým profilom je ACE inhibítor. V dosť vysokom percente prípadov (viac ako 30 %) vedú ku kašľu a vo viac ako 4 % spôsobujú exacerbáciu astmy. Je potrebné poznamenať, že inhibítory receptora angiotenzínu nevyvolávajú kašeľ a exacerbáciu astmy.
Pri nástupe ťažkého priebehu ochorenia zohrávajú dôležitú úlohu faktory prostredia. Medzi znečisťujúcich látok s výrazným bronchokonstrikčným účinkom sú síra a oxid dusičitý, ozón, čierny dym. Škodlivá akcia alergény potencuje so súčasným účinkom na dýchacie cesty škodlivín. V posledných rokoch sa nahromadili dôkazy o agresívnych účinkoch tabakového dymu na dýchacie cesty človeka. Viaczložkový tabakový dym má výrazné narušenie mukociliárneho klírensu, niektoré jeho zložky pôsobia ako alergény a spôsobujú senzibilizáciu.
Ťažká astma je charakterizovaná vysokým stupňom hyperreaktivity dýchacích ciest, vysokou úrovňou odporu dýchacích ciest voči prúdeniu vzduchu a prudkým poklesom klinickej účinnosti bronchodilatačných liečiv. Vzájomný vzťah všetkých troch zložiek ťažkej astmy nastáva v dôsledku zápalového procesu v dýchacích cestách. Zistilo sa, že vysoký odpor dýchacích ciest je v priamej korelácii so stupňom akumulácie zápalových buniek v stene priedušiek.
Nestabilná BA
Fenomén hyperreaktivity je základom uvoľnenia nestabilnej AD. Existujú dve formy nestabilnej astmy. Prvý sa vyznačuje vysokým stupňom variability maximálnej rýchlosti výdychového prietoku (PEF), hoci liečba bola vybraná na základe vzorca. V klinickom obraze takýchto pacientov prevládajú príznaky náhlej exacerbácie astmy. Exacerbácii ochorenia predchádza veľký rozdiel v ukazovateľoch ranného a večerného PSV, presahujúci 20 %. Tieto zmeny by mali vždy upozorniť lekára, u takýchto pacientov je potrebné starostlivo prehodnotiť terapiu inhalačnými glukokortikosteroidmi a prolongovanými β 2 -agonistami, ich stav je však nestabilný. Je možné, že nestabilita je spojená s inhalátormi, ktoré obsahujú freón, takže predpisovaním rovnakých liekov vo forme suchého prášku sa môže stav pacientov výrazne zlepšiť. Druhá klinická forma nestabilnej astmy je charakterizovaná náhlym nástupom ťažkej exacerbácie, hoci pôvodne chorá osoba dostávala individuálne zvolenú liečbu s dobrým efektom. Príkladom takéhoto klinického variantu sú pacienti s intoleranciou na aspirín a iné NSAID, u ktorých pri dobrom počiatočnom stave môže po užití provokujúceho lieku nastať ťažká exacerbácia.
Náhla smrť pacientov s astmou
Náhla smrť pacientov s BA zostáva nedostatočne študovaným problémom. Vo Veľkej Británii došlo v polovici 60. rokov 20. storočia k epidémii úmrtí u pacientov s astmou, ktorá bola spojená s nekontrolovaným užívaním vysokých dávok neselektívnych sympatomimetík. V uvedenom období boli popísané náhle úmrtia pacientov BA, ktoré nastali na pozadí pokojného dýchania pacientov. Experimentálne údaje ukázali, že sympatomimetiká môžu mať kardiotoxický účinok, najmä v hypoxických podmienkach; s týmto nežiaducim účinkom sympatomimetík je možnosť rozvoja ventrikulárnej fibrilácie a náhlej smrti pacienta spojená s uspokojivým počiatočným stavom respiračných funkcií.
Astmatický stav
Zvláštne miesto v ťažkej BA má status astmaticus. Nástupu astmatického stavu u pacientov s BA predchádza exacerbácia ochorenia; pred rozvojom takej závažnej exacerbácie, akou je astmatický stav, prejde niekoľko dní a dokonca týždňov. Najcharakteristickejšou črtou tohto obdobia exacerbácie je prudký pokles účinnosti sympatomimetík; navyše začnú konať paradoxne. Veľmi dôležitým aspektom v manažmente tejto kategórie pacientov je včasná diagnostika a adekvátna liečba, ktorá by zabránila vzniku kómy.
Hodnotenie stavu pacientov zahŕňa klinický obraz exacerbácie, sféru vedomia, stupeň celkovej únavy, povahu cyanózy, únavu dýchacích svalov, perkusie a auskultačné údaje. Klinický obraz astmatického stavu poukazuje na extrémnu závažnosť BA pacienta. Chorý berie vynútená situácia - sedí na lôžku, fixuje si horný ramenný pletenec rukami, z diaľky je počuť pískanie, reč je mimoriadne ťažká, pretože každé slovo je sprevádzané tiesnivým zhoršením stavu pacienta. Pozoruhodné neproduktívny kašeľ zriedkavo sa vyskytuje, spútum nezmizne v dôsledku výraznej viskozity, s výskytom kašľa sa stav pacienta ešte zhoršuje; opísanému klinickému obrazu exacerbácie ochorenia predchádza intenzívne používanie dávkovaných inhalačných sympatomimetík. Je potrebné mať na pamäti, že pomocou týchto liekov nebude možné odstrániť pacienta z astmatického stavu.
Veľkú prognostickú hodnotu pri hodnotení stavu pacienta má sféra vedomia ... S pribúdajúcimi prejavmi hypoxie môžu byť pacienti rozrušení, vzrušenie končí kŕčmi a kómou. Prebudeniu a kóme predchádza postupné zvyšovanie únava pacienta , všetka práca s dýchaním je zameraná na prekonanie odporu pri výdychu: krátky nádych a bez prestávky, dlhý bolestivý a ťažký výdych. Pri akte dýchania sa zapájajú pomocné svaly ramenného pletenca, medzirebrové svaly a namáhavá práca bránice. Stupeň respiračnej tiesne by sa mala vždy posudzovať podľa osudu krčných svalov pri dýchaní, stiahnutí medzirebrových priestorov a objavení sa torakoabdominálnej dyskoordinácie; výskyt týchto znakov naznačuje závažný prejav astmatického stavu. Ďalším nepriaznivým znakom ťažkej astmy je výskyt modrej difúzna cyanóza , čo naznačuje významné zmeny v transporte kyslíka. Perkusie a auskultácie poskytujú veľmi dôležité diagnostické informácie. Astmatický záchvat môže byť komplikovaný rozvojom pneumotoraxu, ktorý je bežnejší u mladých pacientov. Perkusie naznačuje pneumotorax; konečná diagnóza sa stanoví po röntgene hrudníka. Auskultácia môže odhaliť dôležitý fenomén „tichých pľúc“: sipot je počuť na diaľku pri lôžku pacienta a chýba pri auskultácii pľúc. Výskyt opísaného syndrómu naznačuje ťažký a prognosticky nepriaznivý priebeh exacerbácie BA, ktorý je sprevádzaný narastajúcou hypoxémiou a hyperkapniou.
Zaslúži si osobitnú pozornosť posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania... Odporúča sa uchýliť sa k výskumu špičkový výdychový prietok ; ukazovatele pod 200 l / min naznačujú závažnú exacerbáciu astmy. Akútne respiračné zlyhanie sprevádza vzhľad paradoxný pulz ... Metodika stanovenia paradoxného pulzu: prvý Korotkovov tón sa meria vo výške nádychu a v hĺbke výdychu, ak rozdiel presiahne 12 cm Hg, potom môžeme hovoriť o paradoxnom pulze. Syndróm tichých pľúc a pozitívny paradoxný pulz naznačujú závažný prejav astmatického stavu, ktorý si vyžaduje urgentné opatrenia.
Liečebný program vykonáva sa nevyhnutne za neustálej účasti lekára, je zabezpečená dodávka lekárskeho kyslíka (2-4 litre za minútu). Lieky používané pri liečbe astmatických stavov sa od základnej terapie líšia len málo, avšak spôsob podávania, dávková forma týchto liekov sa výrazne líši od liekov používaných na udržanie remisie u BA pacientov. Pri astmatickom stave sa predpisujú krátkodobo pôsobiace lieky, t.j. zastavuje sa príjem prolongovaných sympatomimetík (salmeterol, formoterol, saltos) a teofylínov (teopec atď.). Tento princíp je diktovaný potrebou titrovať dávky lieku v krátkom časovom období. Najmä je potrebné upozorniť na skutočnosť, že je potrebné vyhnúť sa vymenovaniu predĺžených (depotných) steroidných liekov - sú kontraindikované pri astme.
Liečba astmatického stavu by mala začať inhaláciou roztoku. salbutamol v dávke 2,5 alebo 5 mg cez rozprašovač. Táto dávka sa môže opakovať počas nasledujúcich 40-60 minút. Vynára sa otázka ohľadom predpokladu negatívnej úlohy sympatomimetík v liečbe astmatického stavu. Zavedenie salbutamolu cez rozprašovač zabraňuje vdýchnutiu freónov, čo je nevyhnutné na dosiahnutie požadovaného účinku. V uvedených dávkach má salbutamol stimulačný účinok na prácu dýchacích svalov, čo je veľmi dôležité v boji proti únave. Dobrý účinok sa dosiahne pri kombinácii salbutamol a ipratropium bromid , ktorý potencuje bronchodilatáciu.
Glukokortikosteroidy sa predpisujú zo zdravotných dôvodov pacientom s astmatickým stavom. Pri počiatočných prejavoch astmatického stavu sa uprednostňuje vymenovanie inhalačných steroidov (budezonid) vo forme suspenzie na terapiu rozprašovačom. V Rusku je však pravdepodobnejšie, že lekári predpisujú perorálny prednizolón v dávke 30 mg alebo intravenózne 200 mg hydrokortizónu. Je potrebné zdôrazniť, že intravenózne podanie aminofylínu nie je liekom prvej voľby. Zníženie napätia kyslíka na 60 mm Hg. a zvýšenie napätia oxidu uhličitého nad 45 mm Hg. indikujú závažné respiračné zlyhanie u pacienta s astmatickým stavom a mali by sa považovať za absolútnu indikáciu pre mechanickú ventiláciu. S vymenovaním je spojená veľká perspektíva hélium vo vyhrievanej forme. Hélium výrazne znižuje úroveň turbulencií v prúdení vzduchu v dýchacích cestách, čím zlepšuje funkciu výmeny plynov v pľúcach.
Fenoterol -
Berotek N(obchodné meno)
(Boehringer Ingelheim)
salbutamol -
Salamol sterineb (obchodné meno)
(Norton Healthcare)
Bronchiálna astma (BA) vzhľadom na jej prevalenciu (5-8 % celkovej populácie) a negatívne trendy v náraste počtu pacientov, ťažkých foriem ochorenia a úmrtí zostáva naliehavým spoločenským a medicínskym problémom. S touto patológiou je spojená kvalita života veľkého počtu ľudí, významné ekonomické a sociálne straty. Štúdia a analýza letálnych výsledkov naznačujú, že včasnou diagnózou vznikajúcej exacerbácie astmy a adekvátnou intenzívnou starostlivosťou by sa dalo predísť asi 80 % všetkých úmrtí. S prihliadnutím na hlavné ustanovenia moderných programových dokumentov možno definíciu ochorenia formulovať nasledovne: BA je chronické difúzne zápalové ochorenie dýchacieho systému, sprevádzané výraznou hyperreaktivitou priedušiek, variabilnou, vysoko reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou a labilný klinický priebeh: od asymptomatického do štádia perzistujúcej klinickej remisie, prechodné a dobre kontrolované symptómy v štádiu medikamentóznej remisie až po narastajúce záchvaty dusenia, astmatické stavy a možnú smrť v štádiu progresívnej exacerbácie.
V súčasnosti sa v zahraničnej i domácej literatúre čoraz častejšie používajú rôzne termíny na označenie ťažkého priebehu a exacerbácie astmy. Ak sa v domácej literatúre a praxi donedávna tradičná diferenciácia závažnosti stavu pacienta s ťažkou exacerbáciou astmy opierala o diagnózu prolongovaného astmatického záchvatu a troch štádií status asthmaticus (AS), tak v zahraničnej literatúre sa častejšie pojmy ako "akútna ťažká astma", "ťažká exacerbácia astmy", nestabilná astma "a pod. Pacienti s hrozbou zástavy dýchania a možnou smrťou sú označovaní do skupiny "fatálna astma, život ohrozujúca BA", "BA s hrozbou zástavy dýchania". Posledný termín sa používa aj v moderných praktických usmerneniach. Táto terminologická rôznorodosť odráža heterogenitu ťažkých foriem ochorenia a diktuje diferencovanú taktiku manažmentu pre pacientov tejto kategórie. Znaky modernej terminológie si však vyžadujú určité prispôsobenie klinického myslenia, pretože tradičný prístup k diagnostike založený na analýze kliniky, kvalitatívnych parametroch závažnosti stavu (rýchlosť a trvanie rozvoja exacerbácie, rezistencia). na bronchodilatačnú liečbu, ktorá je pre pacienta bežná), do značnej miery presúva dôraz modernej diagnostiky na také kvantitatívne parametre hodnotenia závažnosti BA exacerbácie, akými sú funkčné, gasometrické a laboratórne ukazovatele.
Z toho vyplývajú určité objektívne ťažkosti v praktickej práci lekára, presná diagnóza trpí určením, kde končí dlhotrvajúci záchvat dusenia a začína AS. Donedávna mala včasná diagnostika AS veľký praktický význam, keďže všeobecne uznávaným postavením bolo povinné predpisovanie glukokortikosteroidov (GCS) v komplexnej terapii tohto závažného a kvalitatívne nového stavu počas AD. Moderné koncepcie zápalového charakteru AD umožnili výrazne prehodnotiť a posunúť ťažisko liečby v prospech skoršieho predpisovania GCS, čo sú najúčinnejšie lieky s protizápalovým účinkom. V inhalačnej forme sa kortikosteroidy (IKS), zbavené mnohých nežiaducich systémových účinkov, odporúčajú v modernej klinickej praxi širšie využívať aj v základnej terapii ľahkej perzistujúcej astmy a navyše aj pri jej ťažkom zhoršení. Avšak pri život ohrozujúcej astme, ktorá sa zjavne najviac zhoduje so štádiom II AS, je použitie systémových kortikosteroidov (SCS) spolu s ďalšími opatreniami často nevyhnutné. Je tiež známe, že pri stavoch akútneho respiračného zlyhania, hypoxémie, metabolických a elektrolytových zmien sa nežiaduce vedľajšie účinky SGCS a β2-agonistov zvyšujú, najmä pri použití vysokých dávok týchto liekov. Tieto javy musí brať do úvahy aj ošetrujúci lekár, najmä preto, že existuje množstvo štúdií, v ktorých autori neodhalili výhody vysokých dávok kortikosteroidov v porovnaní s nízkymi a strednými dávkami, najmä pri kombinovanej liečbe kortikosteroidmi a dlhodobou -pôsobiace p2-agonisty.
Na posúdenie kvality manažmentu pacientov s ťažkými exacerbáciami BA a AS sme analyzovali kazuistiky pacientov s BA, ktorí boli hospitalizovaní po dobu jedného roka na dvoch špecializovaných pľúcnych oddeleniach pracujúcich v urgentnom režime s intenzívnou starostlivosťou. jednotky (JIS), možnosti jednotiek resuscitácie a intenzívnej starostlivosti (JIS), porovnateľné vybavenie a lieky.
Zistilo sa, že rôzne nemocnice a rôzni lekári majú rôzne prístupy k diagnostike a liečbe závažných exacerbácií astmy. Analýza ukázala, že pri demograficky porovnateľnej vzorke prijatých pacientov s BA podľa pohlavia, veku, trvania ochorenia (413, resp. 309 osôb) korelovalo percento diagnóz ťažkej exacerbácie BA a AS 32,9 % a 3,6 %. v jednom z nich a 40,4 % a 28,5 % v druhom. Manažment pacientov v urgentných stavoch je vždy individuálny, založený na štandardnom algoritme s dynamickým hodnotením závažnosti stavu a odpovede na liečbu. Napriek tomu existujúci algoritmus štandardného protokolu zjavne nie je na diagnostiku a liečbu ťažkej exacerbácie astmy a AS v praxi vždy dostatočný. Potvrdzuje to rozdielne percento úmrtí v AS: v r
v prvom prípade - 13,3%, v druhom - 5,7%.
Cieľom štúdie bolo porovnať kvantitatívne parametre diagnostiky ťažkej exacerbácie BA a štádia I AS a analyzovať efektivitu moderných liečebných režimov.
Materiály a metódy.
Študovali sa klinické príznaky ťažkých foriem astmy spôsobených exacerbáciou ochorenia u 136 pacientov (32 mužov a 104 žien; priemerný vek - 51,3 ± 8,4 rokov; dĺžka ochorenia - 13,1 ± 3,6 rokov).
Kritériá pre diagnózu astmy a závažnosť exacerbácie boli založené na odporúčaniach medzinárodných a domácich expertných skupín. Pri vyšetrení podľa všeobecne akceptovanej schémy s použitím fyzikálnych, funkčných, tradičných prístrojových a laboratórnych metód boli na základe klinických, anamnestických a funkčných parametrov exacerbácie BA (rýchlosť rozvoja ťažkej exacerbácie, jej trvanie) diferencované 3 skupiny pacientov. pred prijatím do nemocnice, analýza účinnosti predchádzajúcej terapie, posúdenie sféry vedomia, fyzickej aktivity, respiračných funkcií, schopnosti viesť rozhovor).
Skupina I - 69 pacientov s ťažkou exacerbáciou BA (TOA) - pomaly sa zhoršujúce zhoršovanie stavu počas dňa, postupné znižovanie účinnosti krátkodobo pôsobiacich P2-agonistov, rastúca potreba ich užívania vo frekvencii a dávkovaní, dusenie, výrazné zníženie fyzickej aktivity, hlasné dýchavičnosť, vzrušenie, strach, "panika z dýchania", výrazné ťažkosti s rozprávaním. I. skupina - 31 pacientov s astmatickým stavom I. štádia (AS) - rýchlo narastajúce zhoršovanie stavu, ale prebiehajúce vo vlnách s progresiou do 2-3 dní pred prijatím do nemocnice, ťažké dusenie, bez subjektívneho efektu opakovaného užívania vysokých dávok (32-agonis - pôsobíte krátkodobo, prudký pokles fyzickej aktivity, ťažká výslovnosť jednotlivých slov, slabosť, letargia.
Skupina III - 36 pacientov s ťažkou exacerbáciou astmy na pozadí dlhodobej závislosti od steroidov (C / 3). Všetci pacienti v tejto skupine užívali dlhodobé udržiavacie dávky systémových kortikosteroidov od 5 do 15 mg v prepočte na prednizón. Predchádzajúci stav pred prijatím do nemocnice možno hodnotiť s rýchlou aj pomalou progresiou, poklesom a žiadnym účinkom inhalácie (52 krátkodobo pôsobiacich agonistov, bez účinku zvýšenia dávky prednizolónu o 5-10 mg.
Pacienti, ktorí v základnej terapii používali iba IKS, neboli považovaní za C/3 a neboli zaradení do tejto skupiny.
Štúdia niektorých kvantitatívnych parametrov ťažkých foriem astmy vo vybraných skupinách je uvedená v tabuľke. Ako vidno z tabuľky, vo vybraných skupinách neboli signifikantné rozdiely v kvantitatívnych parametroch diagnostiky. A podľa iných klinických a funkčných ukazovateľov v analyzovaných skupinách neboli pozorované žiadne významné rozdiely. Na základe údajov prieskumu a analýzy literárnych materiálov z posledných rokov, berúc do úvahy nové technológie intenzívnej liečby ťažkých foriem astmy, je možné v praxi rozlíšiť dve hlavné skupiny pacientov pre neodkladnú starostlivosť na JIS špecializovaného pneumologického oddelenia, s možnosťami nebulizačnej terapie a na JIS terapeutického profilu.s podporou dýchania a schopnosťou mechanickej ventilácie. Berúc do úvahy rôznorodosť modernej terminológie, skupina I pacientov môže zahŕňať:
1. Akútna ťažká BA.
2. Ťažká exacerbácia B A.
3. Nestabilná BA.
4. Záchvat udusenia, ktorý sa vyvinul náhle.
5. Útok na udusenie, pomaly sa rozvíjajúci.
6. Chronicky ťažká BA.
7. I. štádium astmatického stavu.
Skupina II pacientov analyzovaného diagnostického prístupu môže byť:
1. Život ohrozujúca astma.
2. Osudná BA.
3. Štádium II astmatického stavu.
4. Stupeň III astmatického stavu.
A hoci každá z uvedených ťažkých foriem astmy má svoje vlastné diferencované znaky manažmentu, z taktického hľadiska môže byť takéto rozdelenie pre hospitalizovaných pacientov celkom opodstatnené. Počiatočným cieľom liečby exacerbácie astmy je čo najrýchlejšie odstránenie obštrukcie dýchacích ciest, odstránenie hypoxémie a obnovenie funkcie pľúc. V podmienkach JIS špecializovaného oddelenia je najlepšou možnosťou na dosiahnutie tohto cieľa sekvenčná kombinovaná nebulizačná terapia, zameraná na hlavné mechanizmy bronchiálnej obštrukcie so súčasnou inhaláciou kyslíka.
1. Zmiernenie akútnej bronchiálnej obštrukcie - inhalácia 1-2 ml roztoku berodual cez rozprašovač za účelom lepšieho dodania lieku do distálneho dýchacieho traktu a súčasného ovplyvnenia
adrenergné a cholinergné mechanizmy bronchospazmu.
2. Zmiernenie subakútnej bronchiálnej obštrukcie - inhalácia budesonidesuspenzie (pulmicort) v dávke 4 až 10 mg s protizápalovým a protiedematóznym účelom.
3. Zmiernenie reverzibilnej zložky chronickej bronchiálnej obštrukcie - inhalácia lazolvanu (inhalačný analóg brómhexínu) v dávke 2-3 ml za účelom mobilizácie a odstránenia patologicky zmeneného sekrétu obštrukcie malých priedušiek.
Účinnosť terapie rozprašovačom bola hodnotená do 1 hodiny od prijatia podľa subjektívnych pocitov zlepšenia respiračných funkcií, klinických príznakov regresie exacerbácií, zvýšenia hodnôt PSV o 20 % alebo viac v porovnaní s počiatočnými hodnotami. a dosiahnutie saturácie krvi kyslíkom 92 % alebo viac. Nedostatok účinku podľa výsledkov uvedených kritérií alebo ich zhoršenie boli indikáciou pre ďalšie
vymenovanie systémových kortikosteroidov, intravenózny aminofylín a presun pacienta na JIS.
Analýza účinnosti počiatočnej liečby akútnej fázy ťažkej exacerbácie astmy u 3 skupín pacientov ukázala:
v skupine I pacientov (TOA) z 32 pacientov liečených podľa uvedenej schémy bol pozitívny výsledok u 30 osôb, čo predstavovalo 93,75 %; v skupine II (AC) z 31 - 27 (87,1 %) a v skupine III (C / 3) z 36 - 8, čo bolo len 22,2 %.
U pacientov s astmou závislou od steroidov sa teda zistila nízka účinnosť kombinovanej terapie pomocou rozprašovača, čo naznačuje počiatočné použitie systémového GCS u tejto skupiny pacientov s exacerbáciou astmy. V skupine pacientov s T OA a AS štádia I, ktorí nemajú závislosť od GCS, je celkom rozumné začať liečbu akútnej fázy exacerbácie sekvenčnou kombinovanou nebulizačnou terapiou.
Kvantitatívne kritériá na diagnostiku ťažkých foriem bronchiálnej astmy (M ± m)
Skupina PSV (%) HR HR HR Sa02 (%)
TOA, n = 69 46,4 + 4,8 132,5 ± 8,5 29,2 ± 9,8 90,5 ± 4,1
AS, n = 31 43,3 + 4,5 127,8 + 6,1 30,2 ± 2,4 89,3 ± 4,9
C / 3, n = 36 45,3 ± 4,5 125,8 ± 6,6 27,7 ± 7,4 89,9 ± 5,1
P> 0,05> 0,05> 0,05> 0,05
Poznámka. TOA - ťažká exacerbácia astmy; AS - astmatický stav; С / 3 (steroid-dependentná bronchiálna astma v štádiu ťažkej exacerbácie; PSV - maximálny výdychový prietok v % splatného; HR - počet úderov srdca za minútu; NPV - počet respiračných pohybov za 1 mini Sa02 - kyslík v krvi saturácia v %.
Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest sprevádzané ich hyperreaktivitou, ktoré sa prejavuje opakovanými epizódami dýchavičnosti, sťaženým dýchaním, pocitom zvierania na hrudníku a kašľom, ktorý sa vyskytuje najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. . Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale nie trvalou bronchiálnou obštrukciou, ktorá je reverzibilná buď spontánne, alebo po liečbe.
EPIDEMIOLÓGIA
Prevalencia bronchiálnej astmy v bežnej populácii je 4-10% a medzi deťmi - 10-15%. Prevládajúce pohlavie: deti do 10 rokov - muži, dospelí - ženy.
KLASIFIKÁCIA
Najväčší praktický význam majú klasifikácie bronchiálnej astmy podľa etiológie, závažnosti priebehu a znakov manifestácie bronchiálnej obštrukcie.
Najdôležitejšie je rozdelenie bronchiálnej astmy na alergickú (atopickú) a nealergickú (endogénnu) formu, keďže v liečbe alergickej bronchiálnej astmy sú účinné špecifické metódy, ktoré sa v nealergickej forme nepoužívajú.
Medzinárodná klasifikácia chorôb desiatej revízie (ICD-10): J45 - Bronchiálna astma (J45.0 - Astma s prevahou alergickej zložky; J45.1 - Nealergická astma; J45.8 - Zmiešaná astma), J46 . - Status astmaticus.
Závažnosť bronchiálnej astmy sa klasifikuje podľa prítomnosti klinických príznakov pred začatím liečby a/alebo podľa množstva dennej terapie potrebnej na optimálnu kontrolu symptómov.
◊ Kritériá závažnosti:
♦ klinické: počet nočných záchvatov za týždeň a denných záchvatov za deň a týždeň, závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku;
♦ objektívne ukazovatele priechodnosti priedušiek: úsilný výdychový objem za 1 s (FEV 1) alebo maximálny výdychový prietok (PSV), denné kolísanie PSV;
♦ terapia prijatá pacientmi.
◊ V závislosti od závažnosti existujú štyri štádiá ochorenia (čo je obzvlášť vhodné na liečbu).
♦ Krok 1 : ľahké prerušovaný (epizodický) bronchiálna astma... Symptómy (kašeľ, dýchavičnosť, sipot) sa zaznamenávajú menej ako raz týždenne. Nočné útoky nie viac ako 2 krát za mesiac. V interiktálnom období nie sú žiadne príznaky, funkcia pľúc je normálna (FEV 1 a PSV sú viac ako 80 % správnych hodnôt), denné výkyvy PSV sú menšie ako 20 %.
♦ Krok 2 : ľahké vytrvalý bronchiálna astma... Symptómy sa vyskytujú raz týždenne alebo častejšie, ale nie denne. Nočné útoky častejšie ako 2 krát za mesiac. Vzplanutia môžu narušiť normálnu aktivitu a spánok. PSV a FEV 1 mimo ataku sú viac ako 80% správnych hodnôt, denné výkyvy PSV sú 20-30%, čo svedčí o zvyšujúcej sa reaktivite priedušiek.
♦ Krok 3 : vytrvalý bronchiálna astma stredná stupňa gravitácia... Symptómy sa vyskytujú denne, exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok a znižujú kvalitu života. Nočné záchvaty sa vyskytujú častejšie ako 1-krát týždenne. Pacienti sa nezaobídu bez denného príjmu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenomimetík. PSV a FEV 1 sú 60-80 % požadovaných hodnôt, kolísanie PSV presahuje 30 %.
♦ Krok 4 : ťažký vytrvalý bronchiálna astma... Symptómy pretrvávajúce počas dňa. Časté sú exacerbácie a poruchy spánku. Prejavy ochorenia obmedzujú fyzickú aktivitu. PSV a FEV 1 sú pod 60 % správnych hodnôt aj mimo útoku a denné výkyvy PSV presahujú 30 %.
Treba poznamenať, že podľa týchto indikátorov je možné určiť závažnosť bronchiálnej astmy iba pred začatím liečby. Ak už pacient dostáva potrebnú terapiu, treba zvážiť objem. Ak klinický obraz pacienta zodpovedá 2. štádiu, no zároveň dostáva liečbu zodpovedajúcu 4. štádiu, diagnostikuje sa ťažká bronchiálna astma.
Fázy priebehu bronchiálnej astmy: exacerbácia, ustupujúca exacerbácia a remisia.
♦ Astmatický postavenie (postavenie astmaticus) - závažný a život ohrozujúci stav - dlhotrvajúci záchvat výdychového dusenia, ktorý nie je možné zastaviť klasickými liekmi proti astme na niekoľko hodín. Rozlišujte medzi anafylaktickou (rýchly rozvoj) a metabolickou (postupný vývoj) formou status astmaticus. Klinicky sa prejavuje ako výrazné obštrukčné poruchy až po úplnú absenciu vedenia priedušiek, neproduktívny kašeľ, ťažká hypoxia, zvyšujúca sa rezistencia na bronchodilatanciá. V niektorých prípadoch sú možné príznaky predávkovania β2-agonistami a metylxantínmi.
Podľa mechanizmu narušenia priechodnosti priedušiek sa rozlišujú nasledujúce formy bronchiálnej obštrukcie.
◊ Akútna bronchokonstrikcia v dôsledku spazmu hladkého svalstva.
◊ Subakútna bronchiálna obštrukcia v dôsledku edému sliznice dýchacieho traktu.
◊ Sklerotická bronchiálna obštrukcia v dôsledku sklerózy steny priedušiek s predĺženým a ťažkým priebehom ochorenia.
◊ Obštrukčná bronchiálna obštrukcia spôsobená poruchou výtoku a zmenami vlastností spúta, tvorbou hlienových zátok.
ETIOLÓGIA
Rozlišujú sa rizikové faktory (kauzálne faktory), ktoré určujú možnosť vzniku bronchiálnej astmy a provokatéri (spúšťače), ktorí túto predispozíciu realizujú.
Najvýznamnejšími rizikovými faktormi sú dedičnosť a expozícia alergénom.
◊ Pravdepodobnosť bronchiálnej astmy súvisí s genotypom osoby. Príkladmi dedičných ochorení sprevádzaných prejavmi bronchiálnej astmy sú zvýšená tvorba IgE, kombinácia bronchiálnej astmy, nosovej polypózy a intolerancie kyseliny acetylsalicylovej (aspirínová triáda), precitlivenosť dýchacích ciest, hyperbradykininémia. Genetický polymorfizmus pri týchto stavoch určuje pripravenosť dýchacích ciest na neadekvátne zápalové reakcie v reakcii na spúšťače, ktoré u ľudí bez dedičnej predispozície nespôsobujú patologické stavy.
◊ Z alergénov sú to odpadové produkty roztočov z domáceho prachu ( Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae), spóry plesní, peľ rastlín, lupiny, zložky slín a moču niektorých zvierat, vtáčie páperie, alergény švábov, potravinové a liekové alergény.
Provokačnými faktormi (spúšťačmi) môžu byť infekcie dýchacích ciest (predovšetkým akútne respiračné vírusové infekcie), príjem β-blokátorov, látky znečisťujúce ovzdušie (oxidy síry a dusíka atď.), studený vzduch, fyzická aktivita, kyselina acetylsalicylová a iné NSAID u pacientov s aspirínom bronchiálna astma, psychologické, environmentálne a profesionálne faktory, silný zápach, fajčenie (aktívne a pasívne), sprievodné ochorenia (gastroezofageálny reflux, sinusitída, tyreotoxikóza atď.).
PATOGENÉZA
Patogenéza bronchiálnej astmy je založená na chronickom zápale.
Pre bronchiálnu astmu je charakteristická špeciálna forma zápalu priedušiek, ktorá vedie k vzniku ich hyperreaktivity (zvýšená citlivosť na rôzne nešpecifické podnety v porovnaní s normou); vedúcu úlohu pri zápale majú eozinofily, žírne bunky a lymfocyty.
Zapálené hyperreaktívne priedušky reagujú na spúšťače spazmom hladkého svalstva dýchacích ciest, hypersekréciou hlienu, edémom a zápalovou bunkovou infiltráciou sliznice dýchacích ciest, čo vedie k rozvoju obštrukčného syndrómu, klinicky sa prejavujúceho ako záchvat dýchavičnosti alebo dýchavičnosti.
... ◊ Včasná astmatická reakcia je sprostredkovaná histamínom, prostaglandínmi, leukotriénmi a prejavuje sa stiahnutím hladkého svalstva dýchacích ciest, hypersekréciou hlienu, edémom sliznice.
... ◊ Neskorá astmatická reakcia sa vyvinie u každého druhého dospelého pacienta s bronchiálnou astmou. Lymfokíny a iné humorálne faktory spôsobujú migráciu lymfocytov, neutrofilov a eozinofilov a vedú k rozvoju neskorej astmatickej reakcie. Mediátory produkované týmito bunkami sú schopné poškodiť epitel dýchacieho traktu, udržiavať alebo aktivovať zápalový proces a stimulovať aferentné nervové zakončenia. Napríklad eozinofily môžu vylučovať väčšinu esenciálnych proteínov, leukotrién C 4, makrofágy sú zdrojom tromboxánu B 2, leukotriénu B 4 a faktora aktivujúceho krvné doštičky. T-lymfocyty hrajú ústrednú úlohu pri regulácii lokálnej eozinofílie a výskytu nadbytočného IgE. V tekutine z bronchiálnej laváže u pacientov s atopickou astmou je zvýšený počet T-pomocníkov (CD4 + lymfocyty).
... ♦ Profylaktické podávanie β 2 -adrenomimetik blokuje len skorú reakciu a inhalačné prípravky HA blokujú len neskorú reakciu. Kromóny (napr. nedokromil) pôsobia na obe fázy astmatickej odpovede.
... ◊ Mechanizmom vzniku atopickej bronchiálnej astmy je interakcia antigénu (Ar) s IgE, ktorý aktivuje fosfolipázu A 2, pôsobením ktorej sa z fosfolipidov membrány žírnych buniek štiepi kyselina arachidónová, z ktorej sú prostaglandíny (E 2 , D 2, F 2 α) vznikajú pôsobením cyklooxygenázy , tromboxánu A 2, prostacyklínu a pôsobením lipoxygenázy - leukotriény C 4, D 4, E 4, prostredníctvom špecifických receptorov zvyšujúcich tonus buniek hladkého svalstva a čo vedie k zápalu dýchacích ciest. Táto skutočnosť poskytuje dôvod na použitie relatívne novej triedy liekov proti astme – antagonistov leukotriénov.
PATOMORFOLÓGIA
V prieduškách sa zisťujú zápaly, hlienové zátky, edém sliznice, hyperplázia hladkého svalstva, zhrubnutie bazálnej membrány, známky jej dezorganizácie. Počas obdobia záchvatu sa závažnosť týchto patomorfologických zmien výrazne zvyšuje. Možné sú príznaky pľúcneho emfyzému (pozri kapitolu 20 „Pľúcny emfyzém“). Endobronchiálna biopsia pacientov so stabilnou chronickou (perzistujúcou) bronchiálnou astmou odhaľuje deskvamáciu bronchiálneho epitelu, eozinofilnú infiltráciu sliznice, zhrubnutie bazálnej membrány epitelu. Pri bronchoalveolárnom výplachu sa v tekutine výplachu nachádza veľké množstvo epitelových a mastocytov. U pacientov s nočnými záchvatmi bronchiálnej astmy bol najvyšší obsah neutrofilov, eozinofilov a lymfocytov v tekutine z výplachu priedušiek zaznamenaný v skorých ranných hodinách. Pre bronchiálnu astmu je na rozdiel od iných ochorení dolných dýchacích ciest charakteristická absencia bronchiolitídy, fibrózy a granulomatóznych reakcií.
KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA
Bronchiálna astma je charakterizovaná extrémne nestabilnými klinickými prejavmi, preto je potrebné dôkladné odobratie anamnézy a štúdium parametrov vonkajšieho dýchania. U 3 z 5 pacientov je bronchiálna astma diagnostikovaná až v neskorších štádiách ochorenia, pretože klinické prejavy ochorenia nemusia počas interiktálneho obdobia chýbať.
SŤAŽNOSTI A ANAMNÉZA
Najtypickejšími príznakmi sú epizodické záchvaty exspiračnej dyspnoe a / alebo kašľa, objavenie sa vzdialeného sipotu, pocit ťažoby na hrudníku. Dôležitým diagnostickým ukazovateľom ochorenia je ústup príznakov spontánne alebo po užití liekov (bronchodilatancia, GC). Pri odbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti opakovaných exacerbácií, zvyčajne po expozícii spúšťačom, ako aj sezónnej variabilite symptómov a prítomnosti alergických ochorení u pacienta a jeho príbuzných. Na zistenie súvislosti medzi výskytom ťažkostí pri vydychovaní alebo kašľaní s potenciálnymi alergénmi (napríklad kontakt so zvieratami, konzumácia citrusových plodov, rýb, kuracieho mäsa a pod.) je potrebný aj starostlivý zber alergickej anamnézy.
FYZICKÉ VYŠETRENIE
Vzhľadom na to, že závažnosť symptómov ochorenia sa počas dňa mení, pri prvom vyšetrení pacienta môžu chýbať charakteristické znaky ochorenia. Pre exacerbáciu bronchiálnej astmy je charakteristický záchvat dusenia alebo výdychovej dyspnoe, opuch krídel nosa pri nádychu, prerušovaná reč, nepokoj, účasť na akte dýchania pomocných dýchacích svalov, pretrvávajúci alebo občasný kašeľ, môže sa vyskytnúť suchý sipot (bzučanie) sipot, zosilnený pri výdychu a na vzdialenosť počutia (vzdialený sipot). Pri ťažkom záchvate pacient sedí, predkloní sa, opiera ruky o kolená (alebo čelo, okraj stola). Pri miernom priebehu ochorenia zostáva pacient normálne aktívny a spí v normálnej polohe.
S rozvojom pľúcneho emfyzému je zaznamenaný krabicový perkusný zvuk (hypervzdušnosť pľúcneho tkaniva). Pri auskultácii je najčastejšie počuť suchý chrapot, ktorý však môže chýbať aj pri exacerbácii a dokonca aj pri potvrdenej významnej bronchiálnej obštrukcii, ktorá je pravdepodobne spojená s prevažujúcim zapojením malých priedušiek do procesu. Exspiračná fáza sa predlžuje.
POSÚDENIE ALERGOLOGICKÉHO STAVU
Pri vstupnom vyšetrení sa používa skarifikácia, intradermálny a prick test („prick test“) provokačné testy s pravdepodobnými alergénmi. Treba mať na pamäti, že niekedy kožné testy dávajú falošne negatívne alebo falošne pozitívne výsledky. Spoľahlivejšia je detekcia špecifického IgE v krvnom sére. Na základe hodnotenia alergického stavu je vysoko pravdepodobné, že možno rozlíšiť atopickú a neatopickú bronchiálnu astmu (tab. 19-1).
Tabuľka 19-1. Niektoré kritériá na diagnostiku atopickej a neatopickej bronchiálnej astmy
LABORATÓRNY VÝSKUM
Pri všeobecnej analýze krvi je charakteristická eozinofília. Počas obdobia exacerbácie sa zisťuje leukocytóza a zvýšenie ESR, pričom závažnosť zmien závisí od závažnosti ochorenia. Leukocytóza môže byť tiež dôsledkom užívania prednizolónu. Štúdium zloženia plynov arteriálnej krvi v neskorých štádiách ochorenia odhaľuje hypoxémiu s hypokapniou, ktorá je nahradená hyperkapniou.
Mikroskopická analýza spúta odhaľuje veľké množstvo eozinofilov, epitel, Kurshmannove špirály (hlien, ktorý tvorí odliatky malých dýchacích ciest), Charcot-Leidenove kryštály (kryštalizované eozinofilné enzýmy). Počas počiatočného vyšetrenia a pri nealergickej astme je vhodné vykonať bakteriologické vyšetrenie spúta na patogénnu mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká.
INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE
Peak flowmetria (meranie PSV) je najdôležitejšou a dostupnou technikou v diagnostike a kontrole bronchiálnej obštrukcie u pacientov s bronchiálnou astmou (obr. 19-1). Táto štúdia, vykonávaná denne 2-krát denne, umožňuje diagnostikovať bronchiálnu obštrukciu v počiatočných štádiách vývoja bronchiálnej astmy, určiť reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie, posúdiť závažnosť ochorenia a stupeň bronchiálnej hyperreaktivity, predpovedať exacerbácie, určiť profesionálnu bronchiálnu obštrukciu astma, posúdenie účinnosti liečby a vykonanie jej korekcie ... Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať špičkový prietokomer.
Vyšetrenie FVD: dôležitým diagnostickým kritériom je signifikantné zvýšenie FEV 1 o viac ako 12 % a PSV o viac ako 15 % príslušných hodnôt po inhalácii krátkodobo pôsobiacich β 2 -adrenomimetík (salbutamol, fenoterol). Odporúča sa aj posúdenie bronchiálnej hyperreaktivity – provokačné testy s inhaláciou histamínu, metacholínu (s miernym priebehom ochorenia). Štandardom na meranie bronchiálnej reaktivity je dávka alebo koncentrácia provokujúcej látky, ktorá spôsobí 20 % zníženie FEV 1. Na základe merania FEV 1 a PSV, ako aj denných výkyvov PSV sa stanovujú štádiá bronchiálnej astmy.
Röntgen hrudníka sa vykonáva predovšetkým na vylúčenie iných ochorení dýchacích ciest. Najčastejšie nachádzajú zvýšenú vzdušnosť pľúc, niekedy rýchlo miznúce infiltráty.
◊ Keď sa u pacienta so záchvatom bronchiálnej astmy objaví bolesť pohrudnice, je potrebné röntgenové vyšetrenie, aby sa vylúčil spontánny pneumotorax a pneumomediastinum, najmä ak dôjde k podkožnému emfyzému.
◊ Pri kombinácii astmatických záchvatov so zvýšenou telesnou teplotou sa robí RTG vyšetrenie na vylúčenie zápalu pľúc.
◊ V prípade zápalu dutín je vhodné vykonať röntgenové vyšetrenie prínosových dutín na detekciu polypov.
Bronchoskopia sa vykonáva na vylúčenie akýchkoľvek iných príčin bronchodilatačnej obštrukcie. Pri vstupnom vyšetrení je vhodné posúdiť bunkové zloženie tekutiny získanej pri bronchoalveolárnej laváži. Potreba terapeutickej bronchoskopie a terapeutického výplachu priedušiek pri tomto ochorení sa hodnotí nejednoznačne.
EKG je informatívne pri ťažkej bronchiálnej astme a odhaľuje preťaženie alebo hypertrofiu pravého srdca, poruchy vedenia pozdĺž pravého zväzku Hisovho zväzku. Charakteristická je aj sínusová tachykardia, ktorá sa v interiktálnom období znižuje. Vedľajším účinkom teofylínu môže byť supraventrikulárna tachykardia.
POTREBNÉ ŠTÚDIE V RÔZNYCH ŠTÁDIACH BRONCHIÁLNEJ ASTMY
. Krok 1 ... Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, vyšetrenie funkcie vysokého tlaku so vzorkou s β 2 -adrenomimetikami, kožné provokatívne testy na zistenie alergií, stanovenie všeobecných a špecifických IgE, RTG hrudníka, rozbor spúta. Okrem toho sa v špecializovanom zariadení môžu na objasnenie diagnózy vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, cvičením a / alebo alergénmi.
. Krok 2 ... Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, štúdium vysokotlakovej funkcie so vzorkou s β 2 -adrenomimetikami, kožné provokačné testy, stanovenie všeobecného a špecifického IgE, röntgen hrudníka, rozbor spúta. Denný špičkový prietok je žiaduci. Okrem toho sa v špecializovanom zariadení môžu na objasnenie diagnózy vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, cvičením a / alebo alergénmi.
. Kroky 3 a 4 ... Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, štúdium vysokotlakovej funkcie so vzorkou s β2-adrenomimetikami, denná vrcholová prietokometria, kožné provokačné testy, ak je to potrebné - stanovenie všeobecného a špecifického IgE, röntgen hrudníka, analýza spúta; v špecializovaných inštitúciách - štúdium plynného zloženia krvi.
MOŽNOSTI A ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Existuje niekoľko variantov (infekčno-závislá, dyshormonálna, disovariálna, vagotonická, neuropsychická, variant s výraznou adrenergnou nerovnováhou, variant kašľa, ako aj autoimunitná a aspirínová bronchiálna astma) a špeciálnych foriem (profesionálna, sezónna, bronchiálna astma v starší) s bronchiálnou astmou...
INFEKTÍVNE ZÁVISLÉ MOŽNOSŤ
Infekčne závislý variant bronchiálnej astmy je vlastný predovšetkým osobám starším ako 35-40 rokov. U pacientov s týmto variantom priebehu je ochorenie ťažšie ako u pacientov s atopickou astmou. Dôvodom exacerbácie bronchiálnej astmy s týmto klinickým a patogenetickým variantom sú zápalové ochorenia dýchacieho systému (akútna bronchitída a exacerbácia chronickej bronchitídy, pneumónia, tonzilitída, sinusitída, akútne respiračné vírusové infekcie atď.).
Klinické maľovanie
Astmatické záchvaty u takýchto pacientov sú charakterizované menšou závažnosťou vývoja, trvajú dlhšie a sú horšie kontrolované β2-adrenomimetikami. Aj po úľave od záchvatu zostáva v pľúcach ťažké dýchanie s predĺženým výdychom a suchým sipotom. Príznaky bronchiálnej astmy sa často kombinujú s príznakmi chronickej bronchitídy. U takýchto pacientov je neustály kašeľ, niekedy s mukopurulentným spútom, telesná teplota stúpa na subfebrilné hodnoty. Pomerne často sa vo večerných hodinách objavuje zimnica, pocit chladu medzi lopatkami a v noci - potenie, najmä v hornej časti chrbta, krku a tylového svalu. U týchto pacientov je často diagnostikovaná polypoidno-alergická rinosinusitída. Je potrebné upozorniť na závažnosť a pretrvávanie obštrukčných zmien vo ventilácii, ktoré nie sú úplne obnovené po inhalácii β-adrenergných agonistov a úľave od záchvatu dusenia. U pacientov s bronchiálnou astmou závislou od infekčného pôvodu oveľa rýchlejšie ako u pacientov s atopickou astmou vzniká pľúcny emfyzém a cor pulmonale s CHF.
Laboratórium a inštrumentálne výskumu
Rádiograficky sa s progresiou ochorenia u pacientov objavujú a rastú známky zvýšenej vzdušnosti pľúc: zvýšená transparentnosť pľúcnych polí, rozšírenie retrosternálnych a retrokardiálnych priestorov, sploštenie bránice, príznaky zápalu pľúc.
V prítomnosti aktívneho infekčno-zápalového procesu v dýchacích orgánoch je možná leukocytóza na pozadí závažnej krvnej eozinofílie, zvýšenia ESR, výskytu CRP, zvýšenia obsahu α- a γ-globulínov v krvi, zvýšenie aktivity kyslej fosfatázy o viac ako 50 jednotiek / ml.
Cytologické vyšetrenie spúta potvrdzuje jeho purulentný charakter prevahou neutrofilov a alveolárnych makrofágov v nátere, hoci sa pozoruje aj eozinofília.
Keď bronchoskopia odhalí príznaky zápalu sliznice, hyperémie, mukopurulentnej povahy sekrécie; pri výplachoch priedušiek pri cytologickom vyšetrení prevládajú neutrofily a alveolárne makrofágy.
Nevyhnutné laboratórium výskumu
Na stanovenie prítomnosti a identifikáciu úlohy infekcie v patologickom procese sú potrebné laboratórne štúdie.
Stanovenie protilátok v krvnom sére na chlamýdie, moraxely, mykoplazmy.
Výsev hubových mikroorganizmov zo spúta, moču a výkalov v diagnostických titroch.
Pozitívne kožné testy na plesňové alergény.
Detekcia vírusových Ag v epiteli nosovej sliznice imunofluorescenciou.
Štvornásobné zvýšenie titrov AT v sére na vírusy, baktérie a huby pri pozorovaní v dynamike.
DISHORMONÁLNA (V ZÁVISLOSTI NA HORMÓNOCH) MOŽNOSŤ
Pri tejto možnosti je na liečbu pacientov povinné systémové použitie GC a ich zrušenie alebo zníženie dávkovania vedie k zhoršeniu stavu.
Pacienti s hormonálne závislým priebehom ochorenia spravidla užívajú GC a tvorba hormonálnej závislosti nie je významne spojená s dĺžkou podávania a dávkou týchto liekov. U pacientov liečených GC je potrebné kontrolovať komplikácie terapie (útlm funkcie kôry nadobličiek, Itsenko-Cushingov syndróm, osteoporóza a zlomeniny kostí, hypertenzia, zvýšená koncentrácia glukózy v krvi, vredy žalúdka a dvanástnika, myopatia, psychická zmeny).
Hormonálna závislosť môže byť výsledkom nedostatku HA a/alebo rezistencie na HA.
Glukokortikoidná insuficiencia môže byť zasa nadobličková a extraadrenálna.
... ◊ Adrenálna glukokortikoidná insuficiencia nastáva pri znížení syntézy kortizolu kôrou nadobličiek, s prevahou syntézy oveľa menej biologicky aktívneho kortikosterónu kôrou nadobličiek.
... ◊ Extraadrenálna glukokortikoidná insuficiencia sa vyskytuje pri zvýšenej väzbe kortizolu na trakortín, albumín, poruchách regulačného systému „hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek“, so zvýšeným klírensom kortizolu atď.
HA-rezistencia sa môže vyvinúť u pacientov s najťažším priebehom bronchiálnej astmy; zároveň klesá schopnosť lymfocytov adekvátne reagovať na kortizol.
Nevyhnutné laboratórium výskumu
Na identifikáciu mechanizmov, ktoré tvoria hormonálne závislý variant bronchiálnej astmy, sú potrebné laboratórne štúdie.
Stanovenie hladiny celkových 11-hydroxykortikosteroidov a/alebo kortizolu v krvnej plazme.
Stanovenie koncentrácie 17-hydroxykortikosteroidov a ketosteroidov v moči.
Denný klírens kortikosteroidov.
Absorpcia kortizolu lymfocytmi a/alebo počet glukokortikoidných receptorov v lymfocytoch.
Malý dexametazónový test.
DIZAJNOVÝ VARIANT
Disovariálny variant bronchiálnej astmy sa spravidla kombinuje s inými klinickými a patogenetickými variantmi (najčastejšie s atopickým) a je diagnostikovaný v prípadoch, keď sú exacerbácie bronchiálnej astmy spojené s fázami menštruačného cyklu (zvyčajne sa exacerbácie vyskytujú v predmenštruačné obdobie).
Klinické maľovanie
Exacerbácia bronchiálnej astmy (obnovenie alebo zvýšená frekvencia astmatických záchvatov, zvýšená dýchavičnosť, kašeľ s ťažko oddeliteľným viskóznym spútom atď.) pred menštruáciou u takýchto pacientok často sprevádzajú príznaky predmenštruačného napätia: migréna, zmeny nálady, pastovitá tvár a končatín, algomenorea. Tento variant bronchiálnej astmy sa vyznačuje ťažším a prognosticky nepriaznivejším priebehom.
Nevyhnutné laboratórium výskumu
Na diagnostiku porúch hormonálnej funkcie vaječníkov u žien s bronchiálnou astmou sú potrebné laboratórne štúdie.
Bazálny termometrický test v kombinácii s cytologickým vyšetrením vaginálnych sterov (kolpocytologická metóda).
Stanovenie obsahu estradiolu a progesterónu v krvi metódou rádioimunoanalýzy v určitých dňoch menštruačného cyklu.
VYJADROVANÁ ADRENERGICKÁ NEROVNOVÁHA
Adrenergná nerovnováha je porušením vzťahu medzi β - a α - adrenergnými reakciami. Okrem predávkovania β-adrenergnými agonistami sú faktory, ktoré prispievajú k vzniku adrenergnej nerovnováhy, hypoxémia a zmeny acidobázického stavu.
Klinické maľovanie
Adrenergná nerovnováha sa najčastejšie vytvára u pacientov s atopickým variantom bronchiálnej astmy a v prítomnosti vírusových a bakteriálnych infekcií v akútnom období. Klinické údaje naznačujúce prítomnosť adrenergnej nerovnováhy alebo tendenciu k nej:
Zhoršenie alebo rozvoj bronchiálnej obštrukcie zavedením alebo inhaláciou β-adrenergného agonistu;
Absencia alebo progresívny pokles účinku po zavedení alebo inhalácii β-adrenergného agonistu;
Dlhodobé užívanie (parenterálne, perorálne, inhalačné, intranazálne) β-adrenergné agonisty.
Nevyhnutné laboratórium výskumu
Najjednoduchšie a najdostupnejšie diagnostické kritériá pre adrenergnú nerovnováhu zahŕňajú zníženie bronchodilatačnej reakcie [podľa indikácií FEV 1, okamžitej objemovej rýchlosti (MFV) nádychu, MFV a maximálnej ventilácie pľúc] v reakcii na inhaláciu β -adrenergných agonistov alebo paradoxnej reakcie (zvýšenie bronchiálnej obštrukcie o viac ako 20 % po inhalácii β-adrenergného agonistu).
CHOLINERGICKÁ (VAGOTONICKÁ) MOŽNOSŤ
Tento variant priebehu bronchiálnej astmy je spojený s poruchou metabolizmu acetylcholínu a zvýšenou aktivitou parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému.
Klinické maľovanie
Cholinergný variant je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi klinického obrazu.
Vyskytuje sa hlavne u starších ľudí.
Vzniká niekoľko rokov po ochorení na bronchiálnu astmu.
Vedúcim klinickým príznakom je dýchavičnosť nielen počas cvičenia, ale aj v pokoji.
Najvýraznejším klinickým prejavom cholinergného variantu priebehu bronchiálnej astmy je produktívny kašeľ s oddelením veľkého množstva hlienového, speneného spúta (300-500 ml alebo viac denne), čo dalo dôvod nazývať tento variant bronchiálna astma „vlhká astma“.
Rýchlo vznikajúci bronchospazmus pod vplyvom fyzickej aktivity, studeného vzduchu, štipľavých pachov.
Porušenie priechodnosti priedušiek na úrovni stredných a veľkých priedušiek, ktoré sa prejavuje množstvom suchých sipotov po celom povrchu pľúc.
Prejavmi hypervagotónie sú nočné záchvaty dusenia a kašľa, zvýšené potenie, hyperhidróza dlaní, sínusová bradykardia, arytmie, arteriálna hypotenzia, častá kombinácia bronchiálnej astmy s vredovou chorobou.
NERVO-MENTÁLNA MOŽNOSŤ
Tento klinický a patogenetický variant bronchiálnej astmy je diagnostikovaný v prípadoch, keď neuropsychické faktory prispievajú k provokácii a fixácii astmatických symptómov a zmeny vo fungovaní nervového systému sa stávajú mechanizmami patogenézy bronchiálnej astmy. U niektorých pacientov je bronchiálna astma akýmsi patologickým prispôsobovaním sa pacienta prostrediu a riešením sociálnych problémov.
Sú známe nasledujúce klinické varianty neuropsychickej bronchiálnej astmy.
Neurastenický variant sa vyvíja na pozadí nízkeho sebavedomia, nadmerných nárokov na seba a bolestivého vedomia vlastnej nedostatočnosti, pred ktorým "chráni" záchvat bronchiálnej astmy.
Hysterický variant sa môže vyvinúť na pozadí zvýšenej úrovne nárokov pacienta na významné osoby mikrosociálneho prostredia (rodina, produkčný tím atď.). V tomto prípade sa pacient pomocou záchvatu bronchiálnej astmy snaží dosiahnuť uspokojenie svojich túžob.
Psychastenický variant priebehu bronchiálnej astmy sa vyznačuje zvýšenou úzkosťou, závislosťou od významných osôb mikrosociálneho prostredia a nízkou schopnosťou samostatne sa rozhodovať. „Podmienená príjemnosť“ záchvatu spočíva v tom, že pacienta „zbaví“ potreby zodpovedne sa rozhodnúť.
Mechanizmus skratu záchvatu zmierňuje neurotickú konfrontáciu členov rodiny a dostáva pozornosť a starostlivosť počas záchvatu z významného prostredia.
Diagnostika neuropsychického variantu je založená na anamnestických a testových údajoch získaných vyplnením špeciálnych dotazníkov a dotazníkov.
AUTOIMUNITNÁ ASTMA
Autoimunitná astma vzniká v dôsledku senzibilizácie pacientov na Ar pľúcneho tkaniva a vyskytuje sa u 0,5 – 1 % pacientov s bronchiálnou astmou. Pravdepodobne je vývoj tohto klinického a patogenetického variantu spôsobený alergickými reakciami typu III a IV podľa klasifikácie Coombsa a Gella (1975).
Hlavné diagnostické kritériá pre autoimunitnú astmu sú:
Ťažký, neustále sa opakujúci priebeh;
Tvorba GC-závislosti a GC-rezistencie u pacientov;
Detekcia antipulmonálnych protilátok, zvýšenie koncentrácie CEC a aktivity kyslej fosfatázy v krvnom sére.
Autoimunitná bronchiálna astma je zriedkavý, ale najzávažnejší variant priebehu bronchiálnej astmy.
"ASPIRÁLNA" BRONCHIÁLNA ASTMA
Pôvod aspirínového variantu bronchiálnej astmy je spojený s porušením metabolizmu kyseliny arachidónovej a zvýšením produkcie leukotriénov. V tomto prípade vzniká takzvaná aspirínová triáda zahŕňajúca bronchiálnu astmu, nosovú polypózu (paranazálne dutiny), intoleranciu kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. Prítomnosť aspirínovej triády sa pozoruje u 4,2 % pacientov s bronchiálnou astmou. V niektorých prípadoch nie je zistená jedna zo zložiek triády - nosová polypóza. Je možná senzibilizácia na infekčné alebo neinfekčné alergény. Dôležité sú anamnestické údaje o vývoji záchvatu dusenia po užití kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. V podmienkach špecializovaných pracovísk sú títo pacienti testovaní kyselinou acetylsalicylovou s hodnotením dynamiky FEV 1.
ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY
. Bronchiálny astma pri starší ľudia... U starších pacientov je diagnostika bronchiálnej astmy a posúdenie závažnosti jej priebehu ťažké z dôvodu veľkého počtu sprievodných ochorení, napríklad chronickej obštrukčnej bronchitídy, pľúcneho emfyzému, ochorenia koronárnych artérií s príznakmi zlyhania ľavej komory. Navyše s vekom sa počet β 2 -adrenergných receptorov v prieduškách znižuje, takže použitie β-adrenergných agonistov u starších ľudí je menej účinné.
. Profesionálny bronchiálna astma tvorí v priemere 2 % všetkých prípadov tohto ochorenia. Je známych viac ako 200 látok, ktoré sa používajú pri výrobe (od vysoko aktívnych zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou, napr. izokyanáty, až po známe imunogény ako soli platiny, rastlinné komplexy a živočíšne produkty), ktoré prispievajú k vzniku bronchiálnej astmy. Profesionálna astma môže byť alergická alebo nealergická. Za dôležité diagnostické kritérium sa považuje absencia príznakov ochorenia pred začatím tejto profesionálnej činnosti, potvrdená súvislosť medzi ich výskytom na pracovisku a ich vymiznutím po odchode z neho. Diagnózu potvrdzujú výsledky merania PSV v práci a mimo pracoviska, špecifické provokačné testy. Profesionálnu astmu je potrebné diagnostikovať čo najskôr a zastaviť kontakt s poškodzujúcim činidlom.
. Sezónne bronchiálna astma zvyčajne spojené so sezónnou alergickou rinitídou. V období medzi sezónami, kedy dochádza k exacerbácii, môžu úplne chýbať prejavy bronchiálnej astmy.
. Tussive možnosť bronchiálna astma: suchý záchvatovitý kašeľ je hlavným a niekedy aj jediným príznakom ochorenia. Často sa vyskytuje v noci a zvyčajne nie je sprevádzané sipotom.
ASTMATICKÝ STAV
Stav astmy (život ohrozujúca exacerbácia) je astmatický záchvat, ktorý je u tohto pacienta neobvyklou závažnosťou a je odolný voči obvyklej bronchodilatačnej liečbe tohto pacienta. Status astmaticus sa chápe aj ako ťažká exacerbácia bronchiálnej astmy, vyžadujúca poskytnutie lekárskej starostlivosti v nemocničnom prostredí. Jednou z príčin rozvoja status asthmaticus môže byť blokáda β 2 -adrenergných receptorov v dôsledku predávkovania β 2 -adrenergnými agonistami.
K rozvoju status astmaticus môže prispieť nedostupnosť neustálej lekárskej starostlivosti, chýbajúce objektívne sledovanie stavu vrátane vrcholovej prietokometrie, neschopnosť pacienta sebakontroly, neadekvátna predchádzajúca liečba (zvyčajne absencia základnej terapie) , ťažký záchvat bronchiálnej astmy, zhoršený sprievodnými ochoreniami.
Klinicky je status astmaticus charakterizovaný výraznou exspiračnou dyspnoe, úzkosťou až strachom zo smrti. Pacient zaujme vynútenú polohu s trupom nakloneným dopredu a opretým o ruky (ramená sú zdvihnuté). Na dýchaní sa zúčastňujú svaly ramenného pletenca, hrudníka a brušných svalov. Trvanie výdychu sa prudko predlžuje, ozýva sa suché pískanie a bzučiace šelesty, s progresiou sa dýchanie oslabuje až na „nemé pľúca“ (pri auskultácii žiadne zvuky pri dýchaní), čo odráža extrémny stupeň bronchiálnej obštrukcie.
KOMPLIKÁCIE
Pneumotorax, pneumomediastinum, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie, cor pulmonale.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Diagnóza bronchiálnej astmy by sa mala vylúčiť, ak sa pri sledovaní parametrov vonkajšieho dýchania nezistia žiadne porušenia priechodnosti priedušiek, nedochádza k denným výkyvom PSV, bronchiálnej hyperreaktivite a záchvatom kašľa.
V prítomnosti broncho-obštrukčného syndrómu sa diferenciálna diagnostika vykonáva medzi hlavnými nozologickými formami, pre ktoré je tento syndróm charakteristický (tabuľka 19-2).
Tabuľka 19-2. Diferenciálne diagnostické kritériá pre bronchiálnu astmu, chronickú bronchitídu a pľúcny emfyzém
. Známky | . Bronchiálny astma | . CHOCHP | . Emfyzém pľúca |
Vek pri nástupe choroby | Často vo veku menej ako 40 rokov | Často vo veku nad 40 rokov | Často vo veku nad 40 rokov |
História fajčenia | Nie je to nutné | Charakteristicky | Charakteristicky |
Povaha symptómov | Epizodické alebo trvalé | Epizódy exacerbácie, progresívne | Napreduje |
Výtok spúta | Malý alebo mierny | Konštantné v rôznych množstvách | Malý alebo mierny |
Prítomnosť atopie | |||
Externé spúšťače | |||
FEV 1, FEV 1 / FVC (nútená vitálna kapacita pľúc) | Normálne alebo znížené | ||
Hyperreaktivita dýchacích ciest (metacholin, histamínové testy) | Niekedy je to možné |
||
Celková kapacita pľúc | Normálna alebo mierne zvýšená | Normálna alebo mierne zvýšená | Prudko znížené |
Difúzna kapacita pľúc | Norma alebo mierne zvýšená | Norma alebo mierne zvýšená | Prudko znížené |
Variabilné | |||
Dedičná predispozícia k alergickým ochoreniam | Nie typické | Nie typické |
|
Kombinácia s mimopľúcnymi prejavmi alergie | Nie typické | Nie typické |
|
Krvná eozinofília | Nie typické | Nie typické |
|
Eozinofília v spúte | Nie typické | Nie typické |
Pri diferenciálnej diagnostike broncho-obštrukčných stavov treba pamätať na to, že bronchospazmus a kašeľ môžu byť spôsobené niektorými chemikáliami vrátane liekov: NSAID (najčastejšie kyselina acetylsalicylová), siričitany (obsiahnuté napr. v čipsoch, krevetách, sušené ovocie, pivo, vína, ako aj metoklopramid, injekčné formy adrenalínu, lidokaín), β-blokátory (vrátane očných kvapiek), tartrazín (žlté potravinárske farbivo), ACE inhibítory. Kašeľ spôsobený ACE inhibítormi, zvyčajne suchý, nedostatočne kontrolovaný antitusikami, β-adrenergnými agonistami a inhalovanou HA, úplne vymizne po vysadení ACE inhibítorov.
Bronchospazmus môže byť tiež vyvolaný gastroezofageálnym refluxom. Racionálna liečba posledného je sprevádzaná elimináciou záchvatov exspiračnej dyspnoe.
Symptómy podobné bronchiálnej astme sa vyskytujú pri dysfunkcii hlasiviek ("pseudoastma"). V týchto prípadoch je potrebné poradiť sa s otolaryngológom a foniatrom.
Ak sa na röntgene hrudníka u pacientov s bronchiálnou astmou zistia infiltráty, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku typických a atypických infekcií, alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy, pľúcnych eozinofilných infiltrátov rôznej etiológie, alergickej granulomatózy v kombinácii s angiitídou (Churg-Straussov syndróm).
LIEČBA
Bronchiálna astma je nevyliečiteľné ochorenie. Hlavným cieľom terapie je udržanie normálnej kvality života vrátane fyzickej aktivity.
LIEČEBNÁ TAKTIKA
Ciele liečby:
Dosiahnutie a udržanie kontroly nad príznakmi ochorenia;
Prevencia exacerbácie ochorenia;
Udržiavanie funkcie pľúc čo najbližšie k normálnym hodnotám;
Udržiavanie normálnej úrovne aktivity, vrátane fyzickej;
Odstránenie vedľajších účinkov liekov proti astme;
Prevencia rozvoja ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;
Prevencia úmrtnosti súvisiacej s astmou.
Kontrola bronchiálnej astmy sa dá dosiahnuť u väčšiny pacientov, možno ju určiť nasledovne:
Minimálna závažnosť (ideálne nie) chronických symptómov, vrátane nočných;
Minimálne (zriedkavé) exacerbácie;
Nie je potrebná sanitka a núdzová starostlivosť;
Minimálna potreba (ideálne nie) použitia β-adrenergných agonistov (podľa potreby);
Žiadne obmedzenia aktivity, vrátane fyzickej;
Denné výkyvy PSV sú menšie ako 20 %;
Normálne (takmer normálne) hodnoty PSV;
Minimálna závažnosť (alebo absencia) nežiaducich účinkov liekov.
Manažment pacientov s bronchiálnou astmou zahŕňa šesť hlavných zložiek.
1. Edukácia pacientov pre vytváranie partnerských vzťahov v procese ich manažmentu.
2. Hodnotenie a monitorovanie závažnosti ochorenia, a to tak zaznamenávaním symptómov, a ak je to možné, meraním funkcie pľúc; pre pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom je optimálna denná vrcholová prietokomeria.
3. Eliminácia vystavenia rizikovým faktorom.
4. Vypracovanie individuálnych plánov medikamentóznej terapie pre dlhodobý manažment pacienta (s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a dostupnosť liekov proti astme).
5. Vypracovanie individuálnych plánov na zmiernenie exacerbácií.
6. Poskytovanie pravidelného následného monitorovania.
VZDELÁVACIE PROGRAMY
Základom vzdelávacieho systému pre pacientov v pneumológii je astmatická škola. Podľa špeciálne vyvinutých programov sa pacientom prístupnou formou vysvetľuje podstata ochorenia, metódy prevencie záchvatov (eliminácia účinkov spúšťačov, preventívne užívanie liekov). V priebehu implementácie vzdelávacích programov sa považuje za povinné naučiť pacienta samostatne zvládnuť priebeh bronchiálnej astmy v rôznych situáciách, vypracovať písomný plán, ako sa dostať z ťažkého záchvatu, zabezpečiť dostupnosť lekárskej starostlivosti. profesionál, naučiť, ako používať špičkový prietokomer doma a udržiavať dennú krivku PSV, ako aj správne používať inhalátory s odmeranými dávkami. Školy astmy sú najúčinnejšie u žien, nefajčiarov a pacientov s vysokým socioekonomickým statusom.
LIEČEBNÁ TERAPIA
Na základe patogenézy bronchiálnej astmy sa na liečbu používajú bronchodilatanciá (β 2 -adrenomimetiká, m-anticholinergiká, xantíny) a protizápalové antiastmatiká (GC, stabilizátory membrán žírnych buniek a inhibítory leukotriénov).
PROTIZÁPALOVÉ ANTIAASTMICKÉ LIEKY (ZÁKLADNÁ TERAPIA)
. GK: terapeutický účinok liekov je spojený najmä s ich schopnosťou zvýšiť počet β 2 -adrenoreceptorov v prieduškách, inhibovať rozvoj okamžitej alergickej reakcie, znižovať závažnosť lokálneho zápalu, edému sliznice priedušiek a sekrečnú činnosť prieduškových žliaz, zlepšujú mukociliárny transport, znižujú bronchiálnu reaktivitu...
. ◊ Inhalácia GK * (beklometazón, budezonid, flutikazón), na rozdiel od systémových, pôsobia prevažne lokálne protizápalovo a prakticky nevyvolávajú systémové nežiaduce účinky. Dávka lieku závisí od závažnosti ochorenia.
* Pri užívaní liekov vo forme dávkovacích nádobiek sa odporúča použiť medzikus (najmä s chlopňou vylučujúcou výdych do spacera), ktorý prispieva k efektívnejšej kontrole bronchiálnej astmy a znižuje závažnosť niektorých nežiaducich účinkov (napr. napríklad spojené so sedimentáciou liečiv v ústnej dutine, požitím) ... Špeciálnu formu podávania aerosólu predstavuje systém „ľahkého dýchania“, ktorý nevyžaduje stlačenie náplne, aerosólová dávka sa vydáva v reakcii na podtlak pri vdýchnutí pacienta. Pri použití prípravkov vo forme prášku s použitím cyklohalera, turbuhalera a pod. sa spacer nepoužíva.
. ◊ Systémové GK(prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón) sa predpisuje pri ťažkej bronchiálnej astme v minimálnych dávkach alebo podľa možnosti každý druhý deň (striedavý režim). Podávajú sa intravenózne alebo perorálne; posledný spôsob podávania je výhodný. Intravenózne podanie je opodstatnené, ak nie je možné perorálne podanie. Vymenovanie depotných liekov je prípustné len pre vážne chorých pacientov, ktorí nedodržiavajú lekárske odporúčania a / alebo keď je účinnosť iných liekov vyčerpaná. Vo všetkých ostatných prípadoch sa odporúča vyhnúť sa ich vymenovaniu.
. Stabilizátory membrány mastocyty (kyselina kromoglyková a nedokromil, ako aj lieky kombinované s krátkodobo pôsobiacimi β 2 -adrenomimetikami) pôsobia lokálne, bránia degranulácii mastocytov a uvoľňovaniu histamínu z nich; potláčajú okamžitú aj oneskorenú bronchospastickú reakciu na inhalované Ag, zabraňujú rozvoju bronchospazmu pri vdychovaní studeného vzduchu alebo pri fyzickej námahe. Pri dlhodobom používaní znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu, znižujú frekvenciu a trvanie záchvatov bronchospazmu. Sú účinnejšie v detstve a mladosti. Lieky z tejto skupiny sa nepoužívajú na liečbu záchvatu bronchiálnej astmy.
. Antagonisti leukotrién receptory(zafirlukast, montelukast) – nová skupina protizápalových liekov proti astme. Lieky znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenomimetík a sú účinné na prevenciu záchvatov bronchospazmu. Používa sa vnútorne. Znižuje potrebu glukózy v krvi („šetriaci efekt“).
BRONCHOLOGICKÉ PRÍPRAVKY
Malo by sa pamätať na to, že všetky bronchodilatanciá pri liečbe bronchiálnej astmy majú symptomatický účinok; frekvencia ich používania slúži ako indikátor účinnosti základnej protizápalovej terapie.
... β 2 - Adrenomimetiká krátky akcie(salbutamol, fenoterol) sa podávajú inhalačne, sú považované za prostriedky voľby na zastavenie záchvatov (presnejšie exacerbácie) bronchiálnej astmy. Pri inhalačnom podaní sa účinok zvyčajne začína v prvých 4 minútach. Lieky sa vyrábajú vo forme dávkovaných aerosólov, suchého prášku a roztokov pre inhalátory (v prípade potreby dlhodobá inhalácia, roztoky sa inhalujú cez rozprašovač).
◊ Na podávanie liekov sa používajú dávkovacie inhalátory, práškové inhalátory a nebulizácia. Na správne používanie inhalátorov s odmeranými dávkami potrebuje pacient určité zručnosti, pretože inak sa do bronchiálneho stromu dostane iba 10-15% aerosólu. Správna technika aplikácie je nasledovná.
♦ Odstráňte uzáver z náustka a nádobu dobre pretrepte.
♦ Úplne vydýchnite.
♦ Otočte plechovku hore dnom.
♦ Umiestnite náustok pred ústa dokorán.
♦ Začnite pomalú inhaláciu, súčasne stlačte inhalátor a pokračujte v hlbokom nádychu až do konca (inhalácia by nemala byť prudká!).
♦ Zadržte dych aspoň na 10 sekúnd.
♦ Po 1-2 minútach urobte druhú inhaláciu (na 1 nádych musí byť inhalátor stlačený iba 1-krát).
◊ Pri použití systému „ľahkého dýchania“ (používaného v niektorých liekových formách salbutamolu a beklometazónu) musí pacient otvoriť uzáver náustka a zhlboka sa nadýchnuť. Nie je potrebné tlačiť na plechovku a koordinovať inhaláciu.
◊ Ak pacient nedokáže dodržať vyššie uvedené odporúčania, treba použiť dištančnú vložku (špeciálna plastová fľaša, do ktorej sa pred inhaláciou nastrieka aerosól) alebo dištančnú vložku s ventilom – aerosólovou komorou, z ktorej pacient liek inhaluje. použité (obr. 19-2). Správna technika použitia rozpery je nasledovná.
♦ Odstráňte uzáver z inhalátora a zatraste ním, potom vložte inhalátor do špeciálneho otvoru v zariadení.
♦ Vložte náustok do úst.
♦ Stlačte nádobku, aby ste dostali dávku lieku.
♦ Pomaly a zhlboka sa nadýchnite.
♦ Zadržte dych na 10 sekúnd a potom vydýchnite do náustka.
♦ Znova sa nadýchnite bez stláčania plechovky.
♦ Presuňte zariadenie ďalej od úst.
♦ Pred užitím ďalšej inhalačnej dávky počkajte 30 sekúnd.
Ryža. 19-2. Rozperka. 1 - náustok; 2 - inhalátor; 3 - otvor pre inhalátor; 4 - rozperné teleso.
... β 2 - Adrenomimetiká dlhý akcie užíva sa inhalačne (salmeterol, formoterol) alebo perorálne (dávkové formy salbutamolu s pomalým uvoľňovaním). Trvanie ich účinku je asi 12 hodín.Drogy spôsobujú rozšírenie priedušiek, zvýšenie mukociliárneho klírensu a tiež inhibujú uvoľňovanie látok, ktoré spôsobujú bronchospazmus (napríklad histamín). β 2 -Adrenomimetiká sú účinné pri prevencii astmatických záchvatov, najmä v noci. Často sa používajú v kombinácii s protizápalovými liekmi proti astme.
M- Holinoblokátory(ipratropium bromid) po vdýchnutí účinkujú za 20-40 minút. Spôsob podávania je inhaláciou z balónika alebo cez spacer. Špeciálne vyrobené roztoky sa inhalujú cez rozprašovač.
. Kombinované bronchodilatanciá drogy s obsahom β 2 -adrenomimetika a m-anticholinergika (roztok v balóniku a rozprašovači).
. Drogy teofylína krátky akcie(teofylín, aminofylín) ako bronchodilatanciá sú menej účinné ako inhalačné β 2 -adrenomimetiká. Často spôsobujú závažné vedľajšie účinky, ktorým sa možno vyhnúť predpísaním optimálnej dávky a kontrolou koncentrácie teofylínu v krvi. Ak už pacient užíva dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky, intravenózne podanie aminofylínu je možné až po stanovení koncentrácie teofylínu v krvnej plazme!
. Drogy teofylína predĺžený akcie používané vnútorne. Metylxantíny spôsobujú expanziu priedušiek, inhibujú uvoľňovanie zápalových mediátorov zo žírnych buniek, monocytov, eozinofilov a neutrofilov. Lieky vďaka svojmu dlhodobému účinku znižujú frekvenciu nočných záchvatov, spomaľujú skoré a neskoré fázy astmatickej odpovede na expozíciu alergénom. Teofylínové lieky môžu spôsobiť vážne vedľajšie účinky, najmä u starších pacientov; liečba sa odporúča vykonávať pod kontrolou obsahu teofylínu v krvi.
OPTIMALIZÁCIA ANTIASTMATICKEJ TERAPIE
Pre racionálnu organizáciu antiastmatickej terapie boli vyvinuté metódy jej optimalizácie, ktoré možno popísať vo forme blokov.
. Blokovať 1 ... Prvá návšteva pacienta u lekára, posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy [hoci v tomto štádiu je ťažké ju presne stanoviť, pretože sú potrebné presné informácie o kolísaní PSV (podľa domácich meraní vrcholového prietoku počas týždňa) a závažnosť klinických príznakov], určenie taktiky manažmentu pacienta. Ak pacient potrebuje urgentnú pomoc, je lepšie ho hospitalizovať. Je nevyhnutné vziať do úvahy množstvo predchádzajúcej terapie a pokračovať v nej podľa stupňa závažnosti. Ak sa stav počas liečby alebo nedostatočnej predchádzajúcej liečby zhorší, možno odporučiť dodatočný príjem krátkodobo pôsobiacich β2-adrenomimetík. Priraďte úvodné týždenné obdobie pozorovania stavu pacienta. Ak má pacient pravdepodobne miernu alebo stredne závažnú bronchiálnu astmu a nie je potrebné okamžite predpísať úplnú liečbu, pacient by mal byť pozorovaný 2 týždne. Sledovanie stavu pacienta zahŕňa vyplnenie denníka klinických príznakov pacientom a registráciu indikátorov PSV vo večerných a ranných hodinách.
. Blokovať 2 ... Návšteva lekára 1 týždeň po prvej návšteve. Určenie závažnosti astmy a výber vhodnej liečby.
. Blokovať 3 ... Dvojtýždňové obdobie sledovania počas liečby. Pacient, rovnako ako počas úvodného obdobia, vypĺňa denník klinických príznakov a zaznamenáva hodnoty PSV pomocou špičkového prietokomeru.
. Blokovať 4 ... Hodnotenie účinnosti terapie. Návšteva lekára po 2 týždňoch na pozadí liečby.
LIEKOVÁ TERAPIA PODĽA ŠTÁDIÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Princípy liečby bronchiálnej astmy sú založené na stupňovitom prístupe, uznávanom vo svete od roku 1995. Cieľom tohto prístupu je dosiahnuť čo najúplnejšiu kontrolu prejavov bronchiálnej astmy s použitím najmenšieho množstva liekov. Počet a frekvencia príjmu liečiva sa zvyšuje (stupňuje) so zhoršením priebehu ochorenia a znižuje (stupňuje sa) s účinnosťou terapie. Zároveň je potrebné vyhnúť sa alebo zabrániť vplyvu spúšťacích faktorov.
. Krok 1 ... Liečba intermitentnej bronchiálnej astmy zahŕňa profylaktický príjem (v prípade potreby) liekov pred cvičením (inhalačné krátkodobo pôsobiace β 2 -adrenomimetiká, nedocromil, ich kombinované lieky). Namiesto inhalačných β 2 -adrenomimetik možno predpísať m-anticholinergiká alebo krátkodobo pôsobiace teofylínové preparáty, ktoré však nastupujú neskôr a často spôsobujú vedľajšie účinky. Pri intermitentnom priebehu je možné realizovať špecifickú imunoterapiu alergénmi, ale len u špecialistov, alergológov.
. Krok 2 ... Pri pretrvávajúcom priebehu bronchiálnej astmy je potrebný denný dlhodobý profylaktický príjem liekov. Predpísať inhalačné GC v dávke 200-500 mcg / deň (na základe beklometazónu), nedokromil alebo teofylínové prípravky s predĺženým uvoľňovaním. Inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-adrenomimetiká sa podľa potreby naďalej používajú (pri správnej základnej liečbe by sa mala potreba znižovať, kým sa nezrušia).
... ◊ Ak na pozadí liečby inhalačnými GC (súčasne si je lekár istý, že pacient správne inhaluje), frekvencia symptómov neklesá, dávka lieku by sa mala zvýšiť na 750-800 μg / deň, prípadne popri GC (v dávke aspoň 500 μg) na noc predpísať predĺžené bronchodilatanciá (najmä na prevenciu nočných záchvatov).
... ◊ Ak pomocou predpísaných liekov nie je možné dosiahnuť kontrolu prejavov bronchiálnej astmy (príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie, zvyšuje sa potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo klesajú hodnoty PEF), liečba sa má začať podľa štádium 3.
. Krok 3 ... Denné používanie protizápalových liekov proti astme. Predpísať inhalovanú HA na 800-2000 mcg / deň (na základe beklometazónu); odporúča sa použiť inhalátor s medzikusom. Dodatočne si môžete predpísať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na prevenciu nočných záchvatov, napr. 5-15 μg / ml). Príznaky možno zmierniť krátkodobo pôsobiacimi β 2 -adrenomimetikami. Pri závažnejších exacerbáciách sa uskutočňuje liečba perorálnym GC. Ak nie je možné dostať pod kontrolu prejavy bronchiálnej astmy (príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie, zvyšuje sa potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo klesajú hodnoty PSV), liečba sa má začať podľa kroku 4.
. Krok 4 ... Pri ťažkom priebehu bronchiálnej astmy nie je možné ju úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť maximálne možné výsledky: čo najmenší počet symptómov, minimálnu potrebu krátkodobo pôsobiacich β 2 -adrenomimetik, čo najlepšie hodnoty PSV a ich minimálne rozšírenie, čo najmenší počet vedľajších účinkov liekov . Zvyčajne sa používa niekoľko liekov: inhalačná HA vo vysokých dávkach (800-2000 mcg / deň, pokiaľ ide o beklometazón), HA vo vnútri nepretržite alebo v dlhých kúrach, dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Môžete predpísať m-anticholinergiká (ipratropium bromid) alebo ich kombináciu s β 2 -adrenomimetikom. Krátkodobo pôsobiace inhalačné β 2 -adrenomimetiká možno použiť podľa potreby na zmiernenie príznakov, nie však častejšie 3-4 krát denne.
. Krok hore(zhoršenie). Prechádzajú do ďalšej fázy, ak je liečba v tejto fáze neúčinná. Treba však brať do úvahy, či pacient užíva predpísané lieky správne, či nemá kontakt s alergénmi a inými provokujúcimi faktormi.
. Krok dole(zlepšenie). Zníženie intenzity udržiavacej terapie je možné, ak je stav pacienta stabilizovaný najmenej 3 mesiace. Množstvo terapie by sa malo postupne znižovať. Prechod na zostup sa uskutočňuje pod kontrolou klinických prejavov a FVD.
Uvedenú základnú terapiu je vhodné sprevádzať starostlivo vykonávanými eliminačnými opatreniami a dopĺňať o ďalšie liečivá a nefarmakologické spôsoby liečby s prihliadnutím na klinický a patogenetický variant priebehu astmy.
Pacienti s infekčne závislou astmou potrebujú sanáciu ložísk infekcie, mukolytickú terapiu, baroterapiu, akupunktúru.
Pacientom s autoimunitnými zmenami okrem HA možno predpísať aj cytostatiká.
Pacienti s hormonálne závislou astmou potrebujú individuálne režimy používania GC a kontrolu nad možnosťou komplikácií liečby.
Pacientom s disovariálnymi zmenami možno predpísať (po konzultácii s gynekológom) syntetické progestíny.
Pacientom s výrazným neuropsychickým variantom priebehu bronchiálnej astmy sú zobrazené psychoterapeutické metódy liečby.
V prítomnosti adrenergnej nerovnováhy sú GC účinné.
Pacientom s výrazným cholinergným variantom sa podáva anticholinergikum ipratropiumbromid.
Pacienti s bronchiálnou astmou fyzickej námahy potrebujú metódy cvičebnej terapie, antileukotriénové lieky.
Pre všetkých pacientov s bronchiálnou astmou sú potrebné rôzne metódy psychoterapeutickej liečby, psychologická podpora. Okrem toho sú všetkým pacientom (pri absencii individuálnej neznášanlivosti) predpísané multivitamínové prípravky. Keď exacerbácia ustúpi a počas remisie bronchiálnej astmy sa odporúča cvičebná terapia a masáže.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať učeniu pacientov o pravidlách eliminačnej terapie, inhalačných technikách, individuálnej vrcholovej flowmetrii a sledovaní ich stavu.
PRINCÍPY LIEČBY EXCERÁCIÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Exacerbácia bronchiálnej astmy - epizódy progresívneho zvyšovania frekvencie záchvatov výdychového dusenia, dýchavičnosť, kašeľ, sipot, pocity dýchavičnosti a stláčania hrudníka alebo kombinácia týchto príznakov, trvajúce niekoľko hodín až niekoľko týždňov resp. viac. Ťažké exacerbácie, niekedy smrteľné, sú zvyčajne spojené s podhodnotením závažnosti stavu pacienta lekárom, nesprávnou taktikou na začiatku exacerbácie. Princípy liečby exacerbácií sú nasledovné.
Pacient s bronchiálnou astmou by mal poznať skoré príznaky exacerbácie ochorenia a začať ich sám zastaviť.
Optimálna cesta podania lieku je inhalácia pomocou rozprašovačov.
Liekmi voľby na rýchlu úľavu od bronchiálnej obštrukcie sú inhalačné krátkodobo pôsobiace β 2 -adrenomimetiká.
Pri neúčinnosti inhalačných β2-adrenomimetík, ako aj pri závažných exacerbáciách sa systémové GC používajú perorálne alebo intravenózne.
Na zníženie hypoxémie sa vykonáva kyslíková terapia.
Účinnosť terapie sa stanovuje pomocou spirometrie a/alebo vrcholovej prietokomery podľa zmien FEV 1 alebo PSV.
LIEČBA ASMATICKÉHO STAVU
Je potrebné vyšetrovať FVD každých 15-30 minút (aspoň), PSV a kyslíkový pulz. Kritériá hospitalizácie sú uvedené v tabuľke. 19-3. Úplnú stabilizáciu stavu pacienta je možné dosiahnuť do 4 hodín intenzívnej starostlivosti na urgentnom príjme, ak sa v tomto období nedosiahne, pokračuje sa v sledovaní 12-24 hodín alebo hospitalizovaný na všeobecnom oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti ( s hypoxémiou a hyperkapniou, príznaky únavy dýchacích svalov).
Tabuľka 19-3. Kritériá spirometrie pre hospitalizáciu pacienta s bronchiálnou astmou
Štát | Indikácie Komu hospitalizácie |
Vstupné vyšetrenie | Neschopnosť vykonať spirometriu OFV 1 ‹0,60 l |
Začala sa maximálna prietoková metrika a odpoveď na liečbu | Nedostatok účinku bronchodilatancií a PSV <60 l / min Zvýšenie PSV po liečbe ‹16 % Zvýšenie FEV 1 <150 ml po subkutánnom podaní bronchodilatancií FEV 1 ‹30 % správnych hodnôt a nie > 40 % náležitých hodnôt po ošetrení dlhšie ako 4 hodiny |
Maximálny prietok a odpoveď na liečbu | PSV <100 l/min na začiatku a <300 l/min po liečbe FEV 1 < 0,61 l na začiatku a < 1,6 l po úplnom priebehu liečby Zvýšenie FEV 1 < 400 ml po použití bronchodilatancií Zníženie PSV o 15 % po počiatočnej pozitívnej reakcii na bronchodilatanciá |
Pri status astmaticus sa spravidla najskôr vykoná inhalácia β2-adrenomimetika (pri absencii údajov o predávkovaní v anamnéze), je to možné v kombinácii s m-holinobokatom a lepšie cez nebulizér. U väčšiny pacientov so závažnými záchvatmi je indikovaná suplementácia GC. Inhalácia β 2 -adrenomimetika cez nebulizéry v kombinácii so systémovými GC spravidla uľaví od záchvatu do 1 hodiny.V prípade ťažkého záchvatu je potrebná oxygenoterapia. Pacient zostáva v nemocnici, kým nočné záchvaty nezmiznú a subjektívna potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií neklesne na 3-4 inhalácie denne.
GC sa predpisujú perorálne alebo intravenózne, napríklad metylprednizolón 60-125 mg intravenózne každých 6-8 hodín alebo prednizolón 30-60 mg perorálne každých 6 hodín.Účinok liekov s oboma spôsobmi podávania sa vyvíja po 4-8 hodinách; trvanie prijatia sa určuje individuálne.
... β 2 -Krátkodobo pôsobiace adrenergné agonisty (pri absencii anamnestických údajov o predávkovaní) sa používajú vo forme opakovaných inhalácií pri vážnom stave pacienta vo forme dávkovacích plechoviek s rozperkami alebo predĺžené (na 72-96 hodín). inhalácia cez rozprašovač (7-krát účinnejšia ako inhalácia z plechovky bezpečná pre dospelých a deti).
Môžete použiť kombináciu β 2 -adrenergného agonistu (salbutamol, fenoterol) s m-anticholinergným antagonistom (ipratropium bromid).
Úloha metylxantínov v urgentnej starostlivosti je obmedzená, pretože sú menej účinné ako β2-adrenomimetiká, sú kontraindikované u starších pacientov a navyše sa musí sledovať ich koncentrácia v krvi.
Ak sa stav nezlepšil, ale nie je potrebná mechanická ventilácia, je indikovaná inhalácia zmesi kyslík-hélium (spôsobuje zníženie odporu proti prúdeniu plynov v dýchacích cestách, turbulentné prúdenie v malých prieduškách sa stáva laminárne), zavedenie síranu horečnatého intravenózne, asistovaná neinvazívna ventilácia. Presun pacienta so status astmaticus na mechanickú ventiláciu sa vykonáva podľa životne dôležitých indikácií v akýchkoľvek podmienkach (mimo nemocnice, na pohotovosti, na všeobecnom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti). Zákrok vykonáva anesteziológ alebo resuscitátor. Účelom mechanickej ventilácie pri bronchiálnej astme je udržiavať okysličenie, normalizovať pH krvi a predchádzať iatrogénnym komplikáciám. V niektorých prípadoch si mechanická ventilácia pľúc vyžaduje intravenóznu infúziu roztoku hydrogénuhličitanu sodného.
BRONCHIÁLNA ASTMA A TEHOTENSTVO
Prieduškovou astmou trpí v priemere 1 zo 100 tehotných žien a 1 z 500 tehotných žien má ťažký priebeh s ohrozením života ženy a plodu. Priebeh bronchiálnej astmy počas tehotenstva je veľmi variabilný. Tehotenstvo u pacientok s miernym priebehom ochorenia môže stav zlepšiť, v ťažkých prípadoch sa väčšinou zhorší. Nárast záchvatov sa častejšie zaznamenáva na konci druhého trimestra tehotenstva, počas pôrodu sa zriedkavo vyskytujú ťažké záchvaty. Do 3 mesiacov po pôrode sa charakter priebehu bronchiálnej astmy vráti na počiatočnú prenatálnu úroveň. Zmeny v priebehu ochorenia pri opakovaných tehotenstvách sú rovnaké ako pri prvom. Predtým sa verilo, že bronchiálna astma má 2-krát väčšiu pravdepodobnosť, že spôsobí komplikácie tehotenstva (gestóza, popôrodné krvácanie), no nedávno sa dokázalo, že pri primeranej lekárskej kontrole sa pravdepodobnosť ich rozvoja nezvyšuje. U týchto žien je však väčšia pravdepodobnosť, že budú mať deti s nízkou telesnou hmotnosťou a častejšia je aj potreba chirurgického pôrodu. Pri predpisovaní antiastmatik pre tehotné ženy treba vždy brať do úvahy možnosť ich účinku na plod, väčšina moderných inhalačných antiastmatik je však v tomto smere bezpečná (tab. 19-4). V americkom FDA * vypracovala smernicu, podľa ktorej sú všetky lieky rozdelené do 5 skupín (A-D, X) podľa stupňa nebezpečenstva užívania počas tehotenstva * .
* Podľa klasifikácie FDA (Food and Drug Administration, Committee on the Control of Medicines and Food Additives, USA) sú lieky podľa stupňa nebezpečenstva (teratogenity) pre vývoj plodu rozdelené do kategórií A, B, C, D, X. Kategória A (napríklad chlorid draselný) a B (napríklad inzulín): nepriaznivé účinky na plod neboli preukázané ani pri pokusoch na zvieratách, ani v klinickej praxi; kategória C (napr. izoniazid): nepriaznivé účinky na plod boli zistené pri pokusoch na zvieratách, ale nie v klinickej praxi; kategória D (napríklad diazepam): existuje potenciálne teratogénne riziko, ale účinok liekov na tehotnú ženu toto riziko zvyčajne prevyšuje; kategória X (napríklad izotretinoín): liek je určite kontraindikovaný v tehotenstve a ak si želáte otehotnieť.
Medzi pacientmi, ktorí sú indikovaní na operácie s inhalačnou anestézou, trpí bronchiálnou astmou priemerne 3,5 %. U týchto pacientov sú komplikácie pravdepodobnejšie počas operácie a po nej, preto je mimoriadne dôležité posúdiť závažnosť a kontrolu priebehu bronchiálnej astmy, posúdiť riziko anestézie a tohto typu operácie, ako aj predoperačnú prípravu. Mali by sa zvážiť nasledujúce faktory.
Akútna obštrukcia dýchacích ciest spôsobuje poruchy ventilácie a perfúzie, zvyšuje hypoxémiu a hyperkapniu.
Endotracheálna intubácia môže vyvolať bronchospazmus.
Lieky používané počas operácie (napríklad morfín, trimeperidín) môžu vyvolať bronchospazmus.
Ťažká bronchiálna obštrukcia v kombinácii so syndrómom pooperačnej bolesti môže narušiť proces kašľa a viesť k rozvoju atelektázy a nozokomiálnej pneumónie.
Na prevenciu exacerbácie bronchiálnej astmy u pacientov v stabilizovanom stave s pravidelnou inhaláciou HA sa odporúča prednizolón predpísať v dávke 40 mg / deň ústami 2 dni pred operáciou a túto dávku podať ráno v deň operácie. Pri ťažkej bronchiálnej astme by mal byť pacient hospitalizovaný niekoľko dní pred operáciou, aby sa stabilizovala FVD (intravenózne podanie HA). Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že u pacientov, ktorí dostávali systémovú GC počas 6 mesiacov alebo dlhšie, existuje vysoké riziko adrenálno-hypofyzárnej insuficiencie v reakcii na chirurgický stres, preto sa im profylakticky podáva 100 mg hydrokortizónu intravenózne pred, počas a po operácii....
PREDPOVEĎ
Prognóza priebehu bronchiálnej astmy závisí od včasnosti jej zistenia, úrovne vzdelania pacienta a jeho schopnosti sebakontroly. Rozhodujúci význam má eliminácia provokujúcich faktorov a včasná výzva na kvalifikovanú lekársku starostlivosť.
DISPENSERIZÁCIA
Pacienti potrebujú neustály dohľad lekára v mieste bydliska (s úplnou kontrolou symptómov aspoň raz za 3 mesiace). Pri častých exacerbáciách je indikované neustále pozorovanie u pulmonológa. Podľa indikácií sa vykonáva alergologické vyšetrenie. Pacient by mal vedieť, že v Ruskej federácii je bezplatné (podľa špeciálnych predpisov) poskytovanie liekov proti astme v súlade so zoznamami schválenými na federálnej a miestnej úrovni.
Medzi faktory, ktoré určujú potrebu dôsledného a nepretržitého monitorovania, ktoré sa vykonáva v nemocničnom alebo ambulantnom prostredí, v závislosti od dostupných možností, patria:
Nedostatočná alebo klesajúca odpoveď na liečbu počas prvých 1-2 hodín liečby;
Pretrvávajúca závažná bronchiálna obštrukcia (PSV menej ako 30 % správnej alebo individuálnej najlepšej hodnoty);
Nedávna anamnéza ťažkej bronchiálnej astmy, najmä ak bola potrebná hospitalizácia a pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti;
Prítomnosť faktorov vysokého rizika úmrtia na bronchiálnu astmu;
Dlhodobá prítomnosť symptómov pred vyhľadaním núdzovej starostlivosti;
Nedostatočná dostupnosť lekárskej starostlivosti a liekov doma;
Zlé životné podmienky;
Ťažkosti s prevozom do nemocnice v prípade ďalšieho zhoršenia.
Bronchiálna astma je alergické ochorenie vedúce k astmatickým záchvatom spôsobeným kŕčmi priedušiek a opuchom ich slizníc. Dnes možno bronchiálnu astmu považovať za jedno z najčastejších ochorení, ktoré postihuje 4 – 10 % svetovej populácie. V detskom veku postihuje rozvoj bronchiálnej astmy 10-15% detí.
Často je bronchiálna astma v počiatočných štádiách jej vývoja diagnostikovaná ako bronchitída, takže jej liečba nie je adekvátna a nevedie k účinnosti.
Príznaky bronchiálnej astmy
- záchvaty dusenia, ťažká dýchavičnosť, kašeľ;
- sipot, sipot;
- ťažkosť v oblasti hrudníka.
K príznakom bronchiálnej astmy patrí spontánne vymiznutie typických príznakov alebo ich vymiznutie po užití protizápalových liekov. Je nevyhnutné venovať pozornosť opakovaným exacerbáciám, ktoré sú často spôsobené rôznymi alergénmi, nízkymi teplotami, vysokou vlhkosťou vzduchu, výraznou fyzickou námahou, virózami a pod. Variabilita príznakov sa môže líšiť v závislosti od ročného obdobia.
Rizikové faktory
- dedičnosť (prítomnosť ľudí trpiacich bronchiálnou astmou alebo inými alergickými ochoreniami v rodine pacienta);
- klimatické faktory (nízka oblačnosť, pohyb vzdušných hmôt atď. môže vyvolať záchvat bronchiálnej astmy, v 93,8% prípadov je astma vyvolaná hlinitou pôdou, toto ochorenie je bežnejšie medzi obyvateľmi nížin, najmä s vysokou úrovňou podzemnej vody);
- sezónnosť (exacerbácie môžu byť spôsobené vysokými a nízkymi teplotami, kvitnúcimi rastlinami atď.).
Vývoj bronchiálnej astmy
Bronchiálna astma sa prejavuje záchvatmi dusenia a kašľa, ktoré vychádzajú z imunitného zápalu priedušiek, keď sa do nich dostanú alergény alebo infekčné agens. Potom sa začnú uvoľňovať biologicky aktívne látky, aktivujú sa bunky, narúša sa štruktúra a funkcia priedušiek, vzniká edém sliznice, menia sa bronchiálne sekréty, pozorujú sa kŕče hladkého svalstva.
Počas astmatického záchvatu bronchiálny sekrét zhustne a upchá lúmen bronchu, čím bráni prechodu vzduchu von. To vedie k ťažkostiam s výdychom - exspiračná dyspnoe - jeden zo špecifických príznakov ochorenia. Je to exspiračná dýchavičnosť, ktorá je príčinou pískania, pískania.
Na posúdenie stupňa bronchospazmu sa používajú rôzne metódy - spirografia, PIR fluometria. Spirografia umožňuje odhadnúť objem výdychu v prvej sekunde (FEV1), PIR fluometria - objem maximálneho výdychového prietoku (PIC).
Bronchiálna astma vyžaduje povinnú liečbu, nezávislé odstránenie záchvatu je možné len s rozvojom atopickej bronchiálnej astmy spôsobenej sezónnym kvitnutím rastlín.
Priebeh bronchiálnej astmy
Priebeh ochorenia zahŕňa obdobia exacerbácie a remisie. Závažnosť ochorenia sa hodnotí na základe nasledujúcich kritérií:
- počet záchvatov počas týždňa v noci;
- počet útokov počas týždňa počas dňa;
- potreba používať krátkodobo pôsobiace agonisty;
- poruchy spánku a fyzickej aktivity;
- zmena ukazovateľov FEV1 a POS počas exacerbácie ochorenia;
- Výkyvy POS počas dňa.
Podľa závažnosti ochorenia existujú štyri stupne bronchiálnej astmy:
- prerušovaný tok (periodický);
- pretrvávajúci mierny priebeh;
- pretrvávajúci stredný kurz;
- pretrvávajúci ťažký priebeh.
Intermitentná bronchiálna astma
- frekvencia nočných útokov nie je väčšia ako 2 krát za mesiac;
- frekvencia denných záchvatov menej ako raz týždenne;
- výskyt krátkodobých exacerbácií trvajúcich od niekoľkých hodín do niekoľkých dní;
- normálne dýchanie počas remisie;
- Kolísanie POC< 20% в течение суток.
Bronchiálna astma ľahkého perzistujúceho priebehu
- nočné záchvaty viac ako dvakrát za mesiac;
- záchvaty udusenia počas dňa častejšie ako 1 krát týždenne, nie viac ako raz denne;
- možné poruchy spánku a fyzickej aktivity počas dňa;
- Výkyvy POS počas dňa 20 - 30%.
Bronchiálna astma strednej závažnosti obehového priebehu
- frekvencia nočných záchvatov udusenia viac ako raz týždenne;
- denné záchvaty sa vyskytujú denne;
- počas exacerbácií choroby je narušená fyzická aktivita, účinnosť, spánok;
- potreba denne používať krátkodobo pôsobiace agonisty;
- FEV1, POS 60-80% normy;
- Výkyvy POS > 30 % počas dňa.
Ťažká pretrvávajúca bronchiálna astma
- častý výskyt astmatických záchvatov v noci;
- neustále útoky počas dňa;
- časté exacerbácie ochorenia;
- výrazné porušenie fyzickej aktivity;
- Výkyvy POS počas dňa - 20 - 30%.
Prieskum
Podrobné pulmonologické a alergologické vyšetrenie pacienta umožňuje identifikovať príčiny záchvatov, určiť mechanizmy vývoja ochorenia, ako aj pravdepodobnosť prítomnosti sprievodných ochorení.
Liečba astmy
Spôsob liečby bronchiálnej astmy sa určuje na základe výsledkov vyšetrení v závislosti od mechanizmu vývoja ochorenia a jeho závažnosti. Špecifická liečba alergológom je indikovaná v prípadoch, keď je exacerbácia ochorenia vyvolaná jedným alebo iným alergénom. V tomto prípade sa ako liečba zvolí očkovanie, ktoré sa vykonáva v kombinácii s tradičnou základnou terapiou inhalačnými liekmi, symptomatickou terapiou.
Prevencia astmy
- minimalizácia vplyvu alergénov a ich vstupu do priedušiek pacienta;
- prevencia infekčných ochorení v pľúcach a prieduškách;
- pravidelné používanie liečby predpísanej lekárom;
- vlastné monitorovanie parametrov dýchania.
- Symptómy astmy ← Zverejnené: 14.6.2012
- Urtikária - príznaky, liečba ← Zverejnené: 2.6.2012
- Stevensov-Johnsonov syndróm: príčiny, symptómy, liečba, diagnóza ← Zverejnené: 3. apríla 2017
- Deti sa oboznamujú s bežnými priemyselnými chemikáliami prostredníctvom dojčenia ← Zverejnené: 4.8.2015
- Dobrá dedičnosť pomohla prežiť obliehanie Leningradu ← Zverejnené: 6.7.2015
- Príznaky astmy Príznaky astmy Príznaky astmy sa zhoršia v dôsledku upchatia.
Existuje len veľmi malá šanca na získanie tejto choroby, keď je telo v poriadku. Preto je potrebné udržiavať teloméry v želanej „forme“, a využívať aj takú metódu, akou je aktivácia telomerázy.
Začala sa už chrípková epidémia v Petrohrade? Vyplýva to z vyjadrenia Rospotrebnadzor.
V regióne hlavného mesta prešli všetky polikliniky do režimu s vysokým stupňom stráženia.
Nie veľmi príjemné, no mnohými očakávané novinky sa začali v Rusku.
U detí sa vo väčšine prípadov vyskytuje atopická forma bronchiálnej astmy. Typické príznaky bronchiálnej astmy sa prejavujú záchvatom dusenia, broncho-obštrukčným syndrómom. Hlavnými príčinami zhoršenej priechodnosti priedušiek sú edém a hypersekrécia, spazmus bronchiálnych svalov.
Pre bronchospazmus, klinicky typickejší suchý záchvatovitý kašeľ, hlučné dýchanie s ťažkým výdychom, suchý sipot.
S prevalenciou a hypersekréciou v prieduškách sa ozývajú rôzne vlhké chrapoty.
Je charakteristické, že počas záchvatu bronchiálnej astmy sa vyskytuje dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu, sipot, záchvatovitý kašeľ s ťažko vypúšťateľným, viskóznym spútom. Výdych je ťažký. Pri ťažkej bronchiálnej astme dochádza k opuchu hrudníka a duseniu. U detí, najmä malých detí, sa bronchiálna astma často kombinuje s atopickou dermatitídou alebo vo vyššom veku (u dospievajúcich) s alergickou nádchou (sezónnou alebo celoročnou).
Príznaky bronchiálnej astmy sa často objavujú alebo zhoršujú v noci a najmä ráno. Ťažký záchvat bronchiálnej astmy nastáva pri ťažkej dýchavičnosti za účasti pomocných svalov. Charakteristická je neochota klamať. Dieťa sedí s rukami na kolenách. Dochádza k opuchu krčných žíl. Koža je bledá, môže byť cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a akrocyanóza. S perkusiami - zápal bubienka, pískanie, bzučanie a variácia vo všetkých oblastiach pľúc.
Ohrozujúci stav – nemé pľúca a prudké zníženie maximálnej rýchlosti výdychového prietoku o menej ako 35 %.
Existuje emfyzém pľúc. Vypúšťanie spúta je ťažké. Spúta vyzerá viskózne, ľahko, sklovito. Srdcové zvuky sú tlmené. Tachykardia. Môže dôjsť k zvýšeniu veľkosti pečene.
Na posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania pri bronchiálnej astme sa zisťuje úsilná vitálna kapacita pľúc, úsilný výdychový objem v prvej sekunde a maximálny objemový výdychový prietok stanovený pomocou prenosných prietokomerov. Na posúdenie stupňa narušenia reaktivity receptorového aparátu priedušiek sa vykonávajú inhalačné testy s histamínom a acetylcholínom.
V období remisie pri absencii klinických príznakov obštrukcie je potrebné vykonať štúdiu funkcie pľúc pomocou spirometrie alebo štúdiu krivky prietoku a objemu nútenej vitálnej kapacity pľúc.
Klinické a funkčné kritériá na diagnostiku bronchiálnej astmy
Každý stupeň je charakterizovaný určitými zmenami klinických a funkčných parametrov. Je dôležité, aby prítomnosť aspoň jedného znaku zodpovedajúceho vyššiemu stupňu závažnosti ako ostatné znaky umožnila zaradiť dieťa do tejto kategórie. Je potrebné poznamenať, že kritériá na overenie závažnosti astmy by sa mali používať iba v prípadoch, keď pacient nikdy nedostal protizápalovú liečbu alebo neužíval lieky proti astme pred viac ako 1 mesiacom. Tento prístup k posudzovaniu závažnosti ochorenia sa využíva pri riešení problematiky začatia liečby a posudzovania závažnosti postihnutia/postihnutí počas lekárskeho a sociálneho vyšetrenia.
Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa závažnosti (GINA, 2006)
Raz týždenne, ale 2 krát mesačne
> Raz týždenne
Narušiť aktivitu a spánok
Narušiť aktivitu a spánok
FEV1 alebo PSV (od splatnosti)
Klasifikácia bronchiálnej astmy
Klasifikácia bronchiálnej astmy:
- podľa etiológie;
- podľa závažnosti a úrovne kontroly;
- podľa obdobia choroby.
Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa etiológie
Rozlišujte medzi alergickými a nealergickými formami ochorenia. U detí sa v 90-95% prípadov vyskytuje alergická / atopická bronchiálna astma. Nealergická astma zahŕňa neimunitné formy astmy. Hľadanie špecifických príčinných environmentálnych faktorov je dôležité pre stanovenie eliminačných opatrení a v určitých situáciách (s jasným dôkazom súvislosti medzi expozíciou alergénu, symptómami ochorenia a mechanizmom závislým od IgE) - alergén-špecifická imunoterapia.
Príznaky bronchiálnej astmy v závislosti od závažnosti
Klasifikácia závažnosti bronchiálnej astmy, prezentovaná v GINA (2006), je primárne zameraná na klinické a funkčné parametre ochorenia, počet denných a nočných symptómov za deň/týždeň, frekvenciu užívania krátkodobo pôsobiaceho beta2 -adrenergných agonistov, treba brať do úvahy maximálnu rýchlosť výdychového prietoku (PEF) alebo objem.úsilovaný výdych v prvej sekunde (FEV1) a denné kolísanie PSV (variabilita)]. Je však možná zmena závažnosti bronchiálnej astmy. Okrem klinických a funkčných porúch charakteristických pre túto patológiu sa pri klasifikácii astmy berie do úvahy objem súčasnej liečby. stupeň kontroly choroby, ako aj jej obdobie.
Mierna bronchiálna astma
Frekvencia útokov nie je väčšia ako 1 krát za mesiac. Útoky sú epizodické, ľahké, rýchlo miznúce. Žiadne alebo zriedkavé nočné záchvaty. Spánok, tolerancia cvičenia sa nemení. Dieťa je aktívne. Objem núteného výdychu a maximálny výdychový prietok 80 % správnej hodnoty alebo viac. Denné výkyvy broncho-priechodnosti nie viac ako 20%.
Počas obdobia remisie nie sú žiadne príznaky, normálna FVD. Trvanie období remisie je 3 mesiace alebo viac. Fyzický vývoj detí nie je narušený. Záchvat sa eliminuje spontánne alebo jednorazovým podaním bronchodilatancií pri inhalácii alebo požitím.
Stredná bronchiálna astma
Útoky 3-4 krát za mesiac. Postupujú s jasnými porušeniami FVD. Nočné útoky 2-3 krát týždenne. Znížená tolerancia cvičenia. Objem núteného výdychu a maximálny výdychový prietok 60 – 80 % očakávanej hodnoty. Denné výkyvy broncho-priechodnosti sú 20-30%. Neúplná klinická a funkčná remisia. Trvanie období remisie je kratšie ako 3 mesiace. Fyzický vývoj detí nie je narušený. Záchvaty zastavujú bronchodilatanciá (inhalačné a parenterálne), podľa indikácií sa predpisujú parenterálne glukokortikosteroidy.
Ťažká bronchiálna astma
Útoky niekoľkokrát týždenne alebo denne. Záchvaty sú ťažké, možné sú astmatické stavy. Nočné útoky takmer denne. Tolerancia cvičenia je výrazne znížená. Objem núteného výdychu a maximálny výdychový prietok sú menšie ako 60 %. Denné výkyvy broncho-priechodnosti sú viac ako 30 %. Neúplná klinická a funkčná remisia (respiračné zlyhanie rôznej závažnosti). Trvanie remisie je 1-2 mesiace. Možné je zaostávanie a disharmónia fyzického vývoja.
Ataky sú zastavené podávaním parenterálnych bronchospazmolytík v kombinácii s glukokortikosteroidmi v nemocničnom prostredí, často na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Hodnotenie spektra senzibilizácie a úrovne defektu v receptorovom aparáte hladkých svalov priedušiek sa vykonáva iba v období remisie.
V období remisie sú indikované skarifikačné testy na stanovenie spektra senzibilizácie na prachové, peľové a epidermálne antigény alebo prick testy s podozrením na alergény. Pozorovanie a liečbu pacienta počas obdobia exacerbácie a remisie vykonáva miestny pediatr a pulmonológ. Na objasnenie kauzálneho antigénu miestny alergológ vykonáva kožné testy. O potrebe špecifickej imunoterapie rozhodne a vedie alergológ. Pneumológ a lekár funkčnej diagnostiky učí choré deti a ich rodičov vykonávať špičkovú flowmetriu a zaznamenávať výsledky štúdie do sebapozorovacieho denníka.
Klasifikácia podľa obdobia ochorenia poskytuje dve obdobia - exacerbáciu a remisiu.
Klasifikácia bronchiálnej astmy v závislosti od obdobia ochorenia
Exacerbácia bronchiálnej astmy - epizódy zvyšujúcej sa dýchavičnosti, kašľa, sipotu, preťaženia hrudníka alebo akejkoľvek kombinácie uvedených klinických prejavov. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť symptómov u pacientov s astmou v súlade s kritériami je prejavom ochorenia, nie exacerbáciou. Ak má teda pacient napríklad denné symptómy, dva nočné symptómy za týždeň a FEV1 = 80 %, lekár uvádza skutočnosť, že pacient má stredne ťažkú astmu, pretože všetky vyššie uvedené slúžia ako kritériá pre túto formu ochorenia ( a nie exacerbácia). V prípade, že sa k existujúcim symptómom pridá ďalšia (okrem existujúcej) potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií, zvýši sa počet denných a nočných symptómov, objaví sa silná dýchavičnosť, zaznamená sa exacerbácia astmy, ktorá musí byť klasifikované aj podľa závažnosti.
Kontrola bronchiálnej astmy - eliminácia prejavov ochorenia na pozadí súčasnej základnej protizápalovej liečby astmy. Úplná kontrola (kontrolovaná astma) je dnes odborníkmi GINA identifikovaná ako primárny cieľ liečby astmy.
Remisia bronchiálnej astmy je úplná absencia symptómov ochorenia na pozadí zrušenia základnej protizápalovej liečby. Napríklad vymenovanie farmakoterapeutického režimu zodpovedajúceho závažnosti astmy na určitý čas vedie k zníženiu (možno až k úplnému vymiznutiu) klinických prejavov ochorenia a obnoveniu funkčných parametrov pľúc. Tento stav sa musí chápať ako kontrola choroby. Ak funkcia pľúc zostáva nezmenená a ani po prerušení liečby nie sú žiadne príznaky bronchiálnej astmy, je konštatovaná remisia. Treba si uvedomiť, že u detí v puberte niekedy dochádza k spontánnemu ústupu ochorenia.
Stanovenie úrovne kontroly v závislosti od odpovede na liečbu bronchiálnej astmy
Napriek prvoradému významu (pre určenie závažnosti bronchiálnej astmy) klinických a funkčných parametrov, ako aj rozsahu liečby, uvedená klasifikácia ochorenia neodráža odpoveď na liečbu. Pacient tak môže navštíviť lekára s príznakmi astmy zodpovedajúcimi strednej závažnosti, v dôsledku čoho mu bude diagnostikovaná stredne ťažká perzistujúca bronchiálna astma. V prípade nedostatočného množstva farmakoterapie po určitú dobu však budú klinické prejavy ochorenia zodpovedať ťažkej perzistujúcej astme. Berúc do úvahy toto ustanovenie, s cieľom prijať rozhodnutie o zmene objemu súčasnej liečby odborníci GINA navrhli rozlišovať nielen závažnosť, ale aj úroveň kontroly ochorenia.
Úrovne kontroly nad bronchiálnou astmou (GINA, 2006)
Kontrolovaná BA (všetky vyššie uvedené)
Čiastočne kontrolovaná BA (akýkoľvek prejav do 1 týždňa)
Nie (2 za týždeň
Áno - akejkoľvek závažnosti
Mať tri alebo viac príznakov čiastočne kontrolovanej AD v ktoromkoľvek týždni
Nočné príznaky / prebudenia
Áno - akejkoľvek závažnosti
Potreba núdzových liekov
Nie (52 epizód za týždeň)
Indikátory funkcie pľúc (PSV alebo FEV1)
> 80 % toho, čo sa očakávalo (alebo najlepšie pre daného pacienta)
1 za rok alebo viac
Každý týždeň s exacerbáciou
Diagnostika alergickej a nealergickej astmy u detí
Je zvykom rozlišovať medzi alergickou a nealergickou formou bronchiálnej astmy, vyznačujú sa špecifickými klinickými a imunologickými príznakmi. Termín "alergická astma" sa používa ako základ pre astmu sprostredkovanú imunologickými mechanizmami. Keď existujú náznaky mechanizmov sprostredkovaných IgE (senzibilizácia na environmentálne alergény, zvýšené hladiny IgE v sére), hovorí sa o astme sprostredkovanej IgE. U väčšiny pacientov (typickí atopici – deti s dedičnou predispozíciou na vysokú tvorbu IgE, s prvou manifestáciou prejavov v ranom veku) možno alergické prejavy pripísať atónovej astme. Astmu sprostredkovanú IgE však nemožno vždy nazvať „atopickou“. U niektorých ľudí, ktorých nemožno charakterizovať ako atopikov, nie sú senzibilizovaní (v ranom veku) na bežné alergény, k rozvoju alergie sprostredkovanej IgE dochádza neskôr pri vystavení vysokým dávkam alergénov, často v kombinácii s adjuvans, ako je tabakový dym . V tomto ohľade je výraz „alergická astma“ širší v porovnaní s výrazom „atopická astma“. Pri nealergickom variante nie sú pri vyšetrení detegované alergén-špecifické protilátky, charakteristická je nízka hladina IgE v sére, iný dôkaz o účasti imunologických mechanizmov v patogenéze ochorenia nie je.
Lekársky odborný redaktor
Alexej Portnov
vzdelanie: Kyjevská národná lekárska univerzita. A.A. Bogomolets, špecialita - "Všeobecné lekárstvo"
Zdieľajte na sociálnych sieťach
Portál iLive o človeku a jeho zdravom živote.
POZOR! SAMOLIECBA MÔŽE OŠKODIŤ VAŠE ZDRAVIE!
Nezabudnite sa poradiť s kvalifikovaným odborníkom, aby ste nepoškodili vaše zdravie!
Stredná bronchiálna astma
Liečba bronchiálnej astmy sa delí na dva hlavné aspekty. Ide o zmiernenie astmatických záchvatov a ich prevenciu pomocou medikamentóznej terapie. Hlavnú taktiku na liečbu bronchiálnej astmy vyvíja ošetrujúci lekár v závislosti od štádia patológie a jej formy. Rozlišujte medzi intermitentnou a pretrvávajúcou, stredne ťažkou a ťažkou formou bronchiálnej astmy.
Príznaky bronchiálnej astmy
Bronchiálna astma (BA) Je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest s bronchiálnou hyperreaktivitou, ktoré sa prejavuje epizódami dýchavičnosti, pískaním na hrudníku, kašľom a je spôsobené kontaktom s rôznymi látkami.
Medzi hlavné príznaky bronchiálnej astmy a sťažnosti pacienta na pulmonológa patrí kašeľ a astmatické záchvaty.
Dlhotrvajúci kašeľ s bronchiálnou astmou
Pri vyšetrovaní pacientov s chronickým kašľom u lekára je v 25% prípadov možné zistiť prítomnosť niekoľkých chorôb, z ktorých každá môže jednotlivo spôsobiť výskyt tohto príznaku. Pravdepodobným znakom je dlhotrvajúci kašeľ s bronchiálnou astmou.
Dýchavičnosť s bronchiálnou astmou
Dýchavičnosť pri bronchiálnej astme je pocit nedostatku vzduchu alebo pocit väčšej námahy ako zvyčajne pri každom nádychu alebo výdychu. Dýchavičnosť sa pozoruje pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému aj pri ochoreniach dýchacieho systému, má však jasné charakteristické znaky. Najčastejším chronickým ochorením dýchacích ciest je bronchiálna astma.
Príčiny bronchiálnej astmy
Existujú alergické a zápalové príčiny bronchiálnej astmy. Patogenéza bronchiálnej astmy je založená na troch typoch zápalových reakcií:
1. Akútny zápal dýchacích ciest, vedúci k záchvatu bronchiálnej astmy, pri kontakte s alergénom.
2. Chronický zápal, v dôsledku ktorého vzniká bronchiálna hyperreaktivita: pacient začína patologicky reagovať na studený vzduch.
Dôležité! Správna a včasná liečba dokáže úplne odstrániť prejavy a následky akútneho aj chronického zápalu.
H. V neprítomnosti liečby, v priebehu času, pacient začne dominovať procesy prestavby dýchacieho traktu. Stena priedušiek sa stáva hrubšou a menej elastickou v dôsledku hypertrofie svalovej vrstvy a usadenín kolagénu. Tento proces je nezvratný a spôsobuje trvalé (neliečiteľné) zníženie prietoku vzduchu u pacienta.
Liečba bronchiálnej astmy
Bronchiálna astma je chronické ochorenie a jej úplné vyliečenie je nemožné, ale u väčšiny pacientov je možné dosiahnuť kontrolu nad priebehom ochorenia. Hlavným cieľom liečby je kontrola astmy. Dôležité! Kontrola priebehu bronchiálnej astmy by mala byť zabezpečená minimálnym množstvom liečby. Existuje 5 stupňov závažnosti priebehu bronchiálnej astmy, v súlade s ktorými sa uskutočňuje postupná liečba bronchiálnej astmy.
Intermitentná bronchiálna astma
Čo pacient prežíva: príznaky intermitentná bronchiálna astma dáva menej ako 1 krát za týždeň. Krátke exacerbácie od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Nočné príznaky 2-krát za mesiac alebo menej. Bezpríznaková a normálna funkcia pľúc medzi vzplanutiami.
Čo lekár predpíše
β2-agonisty, krátkodobo pôsobiace na požiadanie (nie viac ako 1-krát týždenne)
Použitie krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov alebo kromónov pred cvičením alebo vystavením alergénu.
Pretrvávajúca bronchiálna astma
Čo pacient prežíva: perzistujúca bronchiálna astma má príznaky od 1-krát za týždeň až 1-krát za deň. Exacerbácie ochorenia môžu narúšať aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 2-krát za mesiac.
Čo lekár predpíše
Vyžaduje sa základná liečba - denný príjem protizápalových liekov:
- Kromony alebo štandardné dávky inhalačných glukokortikoidov (200-800 mcg);
- Predĺžené β2-agonisty (najmä na kontrolu nočných symptómov)
- β2-agonisty, krátkodobo pôsobiace na požiadanie.
Stredná bronchiálna astma
Čo pacient prežíva: Stredná bronchiálna astma spôsobuje každodenné príznaky. Exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 1-krát týždenne. Denné užívanie krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov.
Čo lekár predpíše
Je potrebná základná terapia: Vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov (800-2000 mcg). Alebo jednotkové dávky v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami. β2-agonisti krátkodobo pôsobiacich potrieb n2o.
Ťažká bronchiálna astma
Čo pacient prežíva:Ťažká bronchiálna astma má pretrvávajúce príznaky. Časté exacerbácie. Časté nočné príznaky. Fyzická aktivita je obmedzená prejavmi astmy.
Čo lekár predpíše
Je potrebná základná terapia: Vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov v kombinácii s pravidelným užívaním prolongovaných bronchodilatancií.
Inhalačné glukokortikoidy vo vysokých dávkach plus jeden alebo viac z nasledujúcich liekov:
- inhalované predĺžené β2-agonisty;
- perorálne predĺžené teofylíny;
- inhalovaný ipratropium bromid;
- perorálne predĺžené ß2 agonisty;
- kromony;
- β2-krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie.
Pravidlá na kontrolu bronchiálnej astmy
- Minimálny prejav príznakov ochorenia.
- Udržiavanie normálnej alebo najlepšej funkcie pľúc.
- Udržiavanie normálnej úrovne aktivity (vrátane cvičenia a inej fyzickej aktivity).
- Prevencia opakovaných exacerbácií a minimalizácia potreby urgentných hospitalizácií.
- Poskytovanie optimálnej farmakoterapie s minimálnymi alebo žiadnymi vedľajšími účinkami.
Prevencia záchvatov bronchiálnej astmy
Prevencia záchvatov bronchiálnej astmy má pri liečbe ochorenia výsadnú hodnotu. Je potrebné vylúčiť kontakt s kauzálnymi alergénmi: domáci prach, alergény roztočov (mokré čistenie, špeciálne nátery a podstielka), domáce zvieratá, niektoré druhy potravín, profesionálne prostriedky (až do zmeny povolania). Veľká pozornosť sa venuje nešpecifickým provokujúcim faktorom - aktívne a pasívne fajčenie, príjem β - blokátorov, aspirínu a iných produktov kyseliny salicylovej (konzervačné látky, farbivá).
Drogová prevencia záchvatov bronchiálnej astmy
Všetky lieky na prevenciu záchvatov bronchiálnej astmy sú rozdelené do dvoch typov: núdzové lieky a lieky na základnú (trvalú) terapiu.
Núdzové lieky (na zmiernenie záchvatov):
1. Rýchlo pôsobiace β2-adrenergné agonisty: salbutamol, fenoterol, terbutalín.
2. Inhalačné anticholinergiká: ipratropiumbromid.
3. Kombinované prípravky inhalačných B2-adrenergných agonistov a ipratropiumbromidu (Berodual).
Je dokázané, že použitie kombinácie ipratropia s β2-agonistami pri exacerbácii bronchiálnej astmy vedie k väčšiemu bronchodilatačnému účinku v porovnaní s monoterapiou β2-agonistami a môže ho výrazne predĺžiť.
Lieky základnej (trvalej) terapie (musia sa užívať pravidelne pri pretrvávajúcom, strednom a ťažkom priebehu):
1. Inhalačné glukokortikosteroidy (ICS): beklometazóndipropionát, budezonid, flutikazónpropionát, mometazónfuroát a systémové kortikosteroidy.
2. Inhalačné stabilizátory membrán žírnych buniek: kromoglykát sodný, nedokromil sodný.
3. Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty: formoterol, salmeterol, v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi - salmeterol / flutikazón (Seretide Multidisk), budezonid / formoterol (Symbicort Turbuhaler).
4. Predĺžené teofylíny.
5 Antagonisty leukotriénových receptorov a protilátky proti IgE: montelukast, zofirlukast.
Chyby pri liečbe bronchiálnej astmy
Chyba. Aj návštevník W často používa krátkodobo pôsobiace β2-agonisty (fenoterol, salbutamol, turbutalín).
Ako opraviť. Niet pochýb o tom, že inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty sú liekmi voľby na situačnú symptomatickú kontrolu bronchiálnej astmy, ako aj na prevenciu rozvoja symptómov astmy vyvolanej námahou. Častejšie a dlhšie používanie inhalačných β2-agonistov môže viesť k strate primeranej kontroly nad priebehom ochorenia. Na dlhodobú kontrolu zápalového procesu sú základom terapie inhalačné glukokortikosteroidy (beklametazóndipropionát, budezonid, flutikazónpropionát atď.), ktoré by sa mali používať pri perzistujúcej bronchiálnej astme akejkoľvek závažnosti. Inhalačné glukokortikosteroidy sa považujú za lieky prvej voľby pri liečbe bronchiálnej astmy.
Chyba... Návštevník sa domnieva, že „hormóny“ sú veľmi škodlivé a na základe toho sa bojí použiť inhalačné glukokortikosteroidy, ktoré mu predpísal lekár.
Ako opraviť... Návštevníkovi treba vysvetliť, že liečba inhalačnými glukokortikosteroidmi je lokálna (lokálna), čo má výrazné protizápalové účinky priamo v prieduškách. Inhalačné glukokortikosteroidy majú pri správnom výbere a technike inhalácie minimálne lokálne vedľajšie účinky (kandidóza ústnej dutiny a orofaryngu, zmeny hlasu, niekedy kašeľ na podráždenie horných dýchacích ciest). Riziko vzniku lokálnych nežiaducich účinkov možno výrazne znížiť vypláchnutím úst vodou (s následným vypľutím) po vdýchnutí. Dôležité je tiež upozorniť návštevníka na to, že použitie inhalačných kortikosteroidov je pri liečbe perzistujúcej bronchiálnej astmy bez ohľadu na jej závažnosť absolútne nevyhnutné.
Chyba... Pacient s bronchiálnou astmou počas liečby predpísanej lekárom naďalej fajčí a čuduje sa, prečo liečba predpísaná lekárom „nie je účinná“.
Ako opraviť. Návštevníkovi je potrebné vysvetliť, že pri liečbe bronchiálnej astmy je dôležité nielen dodržiavať všetky medikamentózne opatrenia podľa predpisu lekára, ale aj eliminovať faktory, ktoré môžu záchvat vyvolať. Prestať fajčiť je obzvlášť dôležité. Fajčenie je jedným z dôvodov „únikovej“ kontroly bronchiálnej astmy. Dnes je známe, že fajčenie blokuje mechanizmy protizápalového účinku glukokortikosteroidov - nevyhnutnej zložky základnej terapie bronchiálnej astmy. Dôsledkom toho je nárast zápalu a na stene priedušiek dochádza k nezvratným zmenám (strata elasticity, fibróza). Postupom času sa mení samotný charakter zápalu, ktorý je oveľa náročnejší na liečbu, čo v konečnom dôsledku vedie k invalidite pacienta.
Chyba. Stav návštevníka s bronchiálnou astmou sa pri užívaní inhalačných kortikosteroidov predpísaných lekárom výrazne zlepšil a rozhodol sa, že je vyliečený. A keďže nie sú žiadne záchvaty, neoplatí sa pokračovať v základnej liečbe.
Ako opraviť... Je známe, že bronchiálna astma sa nedá vyliečiť, ale dá sa úspešne kontrolovať. Inhalačné kortikosteroidy môžu dosiahnuť úplnú kontrolu nad bronchiálnou astmou, ale ich vysadenie často vedie k návratu príznakov ochorenia. Pravidelný a neustály príjem inhalačných glukokortikosteroidov predpísaných lekárom zaisťuje nielen pohodu pacienta, ale aj maximálne zníženie rizika nezvratných zmien v dýchacích orgánoch. V prípade úspešnej kontroly bronchiálnej astmy možno dávku inhalačných glukokortikosteroidov postupne znižovať.
Zobrazenia príspevku: 850