Kerato konjunktiválna xeróza. Syndróm suchého oka: diagnostika, klinika, liečba

24.11.2013 18.09.2019

V praktickej práci očného lekára aj optometristu sa v posledných rokoch zvyšuje percento ťažkostí spojených s takzvaným DES - syndrómom suchého oka.

Podľa V. V. Bržeského a E. E. Somova. veľmi málo pozornosti sa tomuto problému venuje úplne nezaslúžene. A to aj napriek tomu, že až 30 % prvotných odvolaní je spojených so sťažnosťami na tento problém.

Ak k tomu pripočítame rapídny nárast výpočtovej techniky na pracovisku, zhoršovanie životného prostredia a rozšírenie MCL pri korekcii zraku, potom si možno predstaviť rozsah tohto problému.

Keďže práca optometristu je pre obyvateľstvo najčastejšie špičkou oftalmologických služieb, pre tieto pracoviská je percento klientov s DES ešte vyššie.

Lokalizácia zmien na spojovke (označená bodkami): xerotická - (a) a iná (b) povaha

Anatomické a fyziologické vlastnosti slzných orgánov oka

Klinické prejavy rohovkovo-konjunktiválnej xerózy sú veľmi rôznorodé a často nemajú špecifickú povahu, ktorá do značnej miery závisí od závažnosti základného ochorenia a súvisí s fungovaním tých anatomických štruktúr oka, ktoré vykonávajú tvorbu sĺz a normálny odtok sĺz zo spojovkovej dutiny do nosovej dutiny.

Schéma štruktúry slzného aparátu oka. 1 a 2 - orbitálne a palpebrálne časti hlavnej slznej žľazy; 3 - slzné jazero; 4 - slzný otvor (horný); 5 - slzný tubul (spodný); 6 - slzný vak; 7 - nazolakrimálny kanál; 8 - dolný nosový priechod.

Hlavnú úlohu pri tvorbe slznej tekutiny zohrávajú slzné žľazy. Sú zastúpené hlavnou slznou žľazou a pomocnými slznými žľazami Krauseho a Wolfringa.

Hlavná slzná žľaza nachádza sa pod horným vonkajším okrajom očnice v rovnomennej jamke prednej kosti.

Šľacha svalu, ktorá zdvíha horné viečko, ho rozdeľuje na väčší orbitálny a menší palpebrálny lalok.

Vylučovacie kanáliky očnicového laloka slznej žľazy (je ich len 3-5) prechádzajú jej očnou časťou a popri jej početných malých kanálikoch sa otvárajú v spojovkovom fornixe blízko horného okraja chrupavka. Okrem toho má palpebrálny lalok žľazy svoje vlastné vylučovacie kanály (od 3 do 9).

Treba poznamenať, že morfologické znaky slzných žliaz sú čo najbližšie k slinným žľazám. Pravdepodobne je táto okolnosť jednou z príčin súčasnej porážky všetkých z nich pri niektorých syndrómových stavoch, napríklad pri Mikulichovej chorobe, Sjögrenovom syndróme, klimakterickom syndróme atď.

Ďalšie slzné žľazy Wolfring a Krause sa nachádzajú v spojovke: prvá, číslo 3, na hornom okraji hornej chrupavky a jedna na dolnom okraji spodnej chrupavky, druhá v oblasti fornice (15-40 - v hornej časti chrupavky). a 6-8 - v spodnej časti). Ich inervácia je podobná ako u hlavnej slznej žľazy.

Dnes je známe, že hlavná slzná žľaza zabezpečuje iba reflexné slzenie, ktoré sa vyskytuje ako reakcia na mechanické alebo iné vlastnosti podráždenia vyššie uvedených reflexných zón.

Takéto slzenie sa vyvíja najmä vtedy, keď cudzie teleso vstúpi do očných viečok, s rozvojom takzvaného "rohovkového" syndrómu a iných podobných stavov. Vyskytuje sa aj vtedy, keď sa nosom vdychujú výpary dráždivých chemikálií (napríklad čpavok, slzný plyn atď.).

Reflexné slzenie je tiež stimulované emóciami, niekedy v takýchto prípadoch dosahuje 30 ml za minútu.

Zároveň sa tvorí takzvaná hlavná tvorba sĺz slzná tekutina, ktorá za normálnych podmienok neustále zvlhčuje očnú buľvu. Ten sa vykonáva výlučne v dôsledku aktívneho fungovania doplnkových slzných žliaz Krause a Wolfringa a je 0,6-1,4 μl / min (až 2 ml za deň), pričom s vekom postupne klesá.

Slzné žľazy (hlavne doplnkové) spolu so slzou vylučujú aj mucíny, ktorých produkcia dosahuje niekedy až 50 % z jeho celkového množstva.

Ďalšie rovnako dôležité žľazy, ktoré sa podieľajú na tvorbe slznej tekutiny, sú pohárikové bunky Becherovej spojovky... Vylučujú mucíny, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri udržiavaní stability predkorneálneho slzného filmu.

Schéma distribúcie Becherových buniek (označené malými bodkami) a pomocných slzných žliaz Krause (čierne kruhy) v spojovke očnej buľvy, očných viečkach a prechodných záhyboch pravého oka (podľa Lemp M.A., 1992, v platnom znení). 1- medziokrajový priestor horného viečka s otvormi vylučovacích kanálikov meibomských žliaz; 2- horný okraj chrupavky horného viečka; 3- horný slzný otvor; 4- slzné mäso.

Z vyššie uvedeného obrázku je vidieť, že Becherove bunky dosahujú najvyššiu hustotu v slznom mäse. Preto po jeho vyrezaní (s rozvojom napr. novotvaru alebo z iných dôvodov) prirodzene trpí mucínová vrstva predkorneálneho slzného filmu. Táto okolnosť môže byť príčinou vzniku syndrómu suchého oka u operovaných pacientov.

Okrem pohárikovitých buniek, tzv krypty Henle nachádza sa v tarzálnej spojovke v projekcii distálneho okraja chrupavky, ako aj Manzove žľazy nachádza sa v hrúbke limbálnej spojovky.

Meibomské žľazy majú najväčší význam pri sekrécii lipidov, ktoré tvoria slznú tekutinu. Sú umiestnené v hrúbke chrupavky očných viečok (asi 25 v hornej a 20 v dolnej). Ich sekrécia lipidov lubrikuje medziokrajový priestor viečok, čím chráni epitel pred maceráciou a tiež zabraňuje kotúľaniu sĺz cez okraj dolného viečka a zabraňuje aktívnemu odparovaniu predkorneálneho slzného filmu.

Spolu s meibomskými žľazami sekréciu lipidov vylučuje aj maz Zeissove žľazy(otvárajú sa do vlasových folikulov mihalníc) a zmenený pot molle žľazy(nachádza sa na voľnom okraji storočia). Tajomstvo všetkých žliaz uvedených vyššie, ako aj transudát krvnej plazmy, ktorý preniká do spojovkovej dutiny cez stenu kapilár, teda tvorí tekutinu obsiahnutú v spojovkovej dutine.

Toto „prefabrikované“ zloženie vlhkosti by sa nemalo považovať za slzu v plnom zmysle slova, ale za slznú tekutinu.

Funkcie slznej tekutiny

Biochemická štruktúra slznej tekutiny je pomerne zložitá.

Pozostáva z látok rôzneho pôvodu, ako sú imunoglobulíny (A, G, M, E), frakcie komplementu, lyzozým, laktoferín, transferín (všetky patria k ochranným faktorom sĺz), adrenalín a acetylcholín (mediátory autonómneho nervového systému ), predstavujú rôzne enzymatické skupiny, niektoré zložky systému hemostázy, ako aj množstvo produktov metabolizmu sacharidov, bielkovín, tukov a minerálnych tkanív. V súčasnosti sú už známe hlavné spôsoby ich prenikania do slznej tekutiny.

Spojivková dutina dospelého zdravého človeka obsahuje 6-7 μl slznej tekutiny.

Keď sú očné viečka zatvorené, úplne vyplní kapilárnu medzeru medzi stenami spojovkového vaku a po otvorení sa distribuuje vo forme tenkého predkorneálneho slzného filmu pozdĺž predného segmentu očnej gule.

Prekorneálna časť slzného filmu cez priľahlé okraje viečok tvorí slzné menisky (horné a dolné) s celkovým objemom do 5,0 μl.

Je už známe, že hrúbka slzného filmu sa mení v závislosti od šírky palpebrálnej štrbiny od 6 do 12 mikrónov a priemerne 10 mikrónov. Štrukturálne je heterogénna a zahŕňa tri vrstvy: mucín (pokrýva epitel rohovky a spojovky), vodnú a lipidovú. Každý z nich má svoje vlastné morfologické a funkčné vlastnosti.

Hlavné fyziologické funkcie prekorneálneho slznéhofilmy

Vrstvy spoločného podniku	Typy funkcií a mechanizmy ich implementácie
Ochranný
Lipid	Zabraňuje (vďaka hydrofóbnosti) prenikaniu aerosólov do epitelu rohovky vr. patogény aerosólových infekcií, izoluje epitel rohovky a spojovky
Vodnatá	Mechanicky odstraňuje (umýva) cudzie telesá z povrchu epitelu rohovky Má antibakteriálny a antivírusový účinok vďaka vlastným faktorom nešpecifickej odolnosti a imunologickej tolerancie Obnovuje pH slznej tekutiny vďaka obsiahnutým pufrovacím systémom pri slabých kyselinách a/alebo zásadách vstúpiť do spojovkovej dutiny
Metabolický
Vodnatá	Transportuje kyslík, živiny a zároveň odstraňuje metabolity trosky, odumreté bunky epitelu atď.
Mucinózny	Zabezpečuje dodávanie živín z vodnej vrstvy spoločného podniku do epitelu rohovky, ako aj odstraňovanie metabolitov trosky
Refrakčné
Lipid	Vyhladzuje vonkajší povrch spoločného podniku
Vodnatá	Tvorí základ (95%) prirodzenej "kontaktnej šošovky" vo forme predkorneálneho slzného filmu
Mucinózny	Vyhladzuje nepravidelnosti (mikrozáhyby a mikroklky) vonkajšej membrány epitelu rohovky Udržuje SP na povrchovej membráne epitelu rohovky a spojovky

Mechanizmus obnovy slzného filmu je spojený s periodickým porušovaním jeho stability, odhaľovaním jeho epiteliálnej membrány a stimuláciou blikajúcich pohybov viečok.

Okraje očných viečok, ktoré kĺžu po prednej ploche rohovky, ako čistič skla, „vyhladzujú“ slzný film a posúvajú všetky odlúpnuté bunky a iné inklúzie do spodného slzného menisku. V tomto prípade sa obnoví celistvosť slzného filmu.

Vzhľadom na to, že pri žmurkaní sa vonkajšie okraje viečok najskôr dotýkajú a až vnútorné posledné, slza je nimi vytláčaná smerom k slznému jazierku.

Pri blikajúcich pohyboch viečok sa aktivuje už spomínaná „pumpovacia“ funkcia slzných tubulov, ktorá odvádza slznú tekutinu zo spojovkovej dutiny do slzného vaku.

Zistilo sa, že v jednom cykle žmurkania vytečie v priemere 1 až 2 μl slznej tekutiny a asi 30 μl za minútu.

Počas dňa sa jeho tvorba uskutočňuje nepretržite a najmä vďaka vyššie uvedeným prídavným slzným žľazám. Vďaka tomu sa v spojovkovej dutine udržiava správny objem tekutiny, čo zaisťuje normálnu stabilitu predkorneálneho slzného filmu.

Periodickými ruptúrami vznikajú nezmáčané miesta, kde sú obnažené hlboké hydrofilné vrstvy, ktoré sú ihneď vyplnené vodnatou vrstvou slzného slzného filmu. Pozorovalo sa, že sa na rovnakých miestach vyskytujú diskontinuity.

Výskyt prasklín predrohovkového slzného filmu zafarbeného 0,2% roztokom fluoresceínu sodného. 1 - stále stabilná časť slzného filmu, 2 - vytvorené slzy

Slzný systém tiež slúži ako dôležitý článok pre normálne fungovanie slzného filmu. Slzný kanál sa skladá zo slzných tubulov, slzného vaku a nazolakrimálneho kanála.

Každý slzný otvor na vrchole slzných papíl má priemerný priemer 0,35 mm a jeho lúmen sa mení v závislosti od polohy očných viečok. Normálne majú zaoblený tvar a ich lúmen je otvorený do slzného jazera. Ich deformácia vedie k poruche odtoku, čo môže byť priaznivý faktor u pacientov s DES.

Steny slzných tubulov sú pokryté vrstevnatým dlaždicovým epitelom, pod ktorým je vrstva elastických svalových vlákien. Vďaka tejto štruktúre, keď sú očné viečka zatvorené a palpebrálna časť kruhového svalu oka sa stiahne, ich lúmen sa splošťuje a slza sa pohybuje smerom k slznému vaku. Naopak, pri otvorení palpebrálnej štrbiny tubuly opäť získajú kruhový prierez, obnovia svoju kapacitu a slzná tekutina zo slzného jazierka sa „vstrebe“ do ich lúmenu. To je tiež uľahčené negatívnym kapilárnym tlakom, ktorý sa vyskytuje v lúmene tubulu.

Anatomické vlastnosti slzných tubulov sú obzvlášť dôležité pre implantáciu uzáverov slzných otvorov.

Zátky - uzávery slzných otvorov rôznych veľkostí

Porušenia mechanizmu fungovania predkorneálneho slzného filmu sú veľmi rôznorodé a môžu byť spojené s ktorýmkoľvek z jeho základných spojení: samotná tvorba sĺz, distribúcia tekutiny na povrchu očnej gule, štruktúra každej vrstvy, rýchlosť odparovania, intenzity procesov oddeľovania odumierajúcich buniek epitelu rohovky a dokonca aj odtoku sĺz zo spojovkovej dutiny.

Dôsledkom jedného z týchto procesov alebo ich kombinácií je zrýchlená tvorba oblastí rohovky nepokrytých slzným filmom.

Ak táto situácia trvá dostatočne dlho a navyše sa z nejakého dôvodu zhoršuje, vytvárajú sa podmienky pre rozvoj množstva patologických zmien charakteristických pre syndróm suchého oka. Posledne menované, ako ukazujú klinické skúsenosti, možno definovať ako komplex príznakov výraznej alebo latentnej rohovkovej alebo rohovkovo-spojivkovej xerózy, patogeneticky spôsobenej dlhodobým narušením stability prekorneálneho slzného filmu.

Klinická klasifikácia syndrómu suchého oka (Somov E.E., Brzhesky V.V., 1998 - 2002)

Vymedzovacie znaky
Podľa patogenézy	Podľa etiológie	Podľa klinickej formy	Podľa závažnosti
Je to spôsobené znížením stability predkorneálneho slzného filmu z troch hlavných dôvodov: zníženie objemu hlavnej produkcie sĺz, destabilizácia slzného filmu vplyvom exogénnych faktorov, ktoré ho poškodzujú a / alebo aktívne vyparovanie, kombinovaný účinok vyššie uvedených faktorov	Syndrom Symptomatický Súvisí s: určitými typmi očných patológií alebo operácií na orgáne zraku, hormonálnymi poruchami určitého charakteru, množstvom somatických ochorení, lokálnym a enterálnym podávaním niektorých liekov, výraznou A-avitaminózou	Recidivujúca mikroerózia rohovky a spojovky očnej buľvy Recidivujúca makroerózia rohovky a spojovky očnej buľvy "Suchá" keratokonjunktivitída "Filamentózna" keratitída	Mierna (s mikropríznakmi xerózy na pozadí reflexnej hyperlakrimie a skrátením času prasknutia predkorneálneho slzného filmu do 8 s) Stredná (s mikropríznakmi xerózy, ale už na pozadí mierny pokles produkcie sĺz a stability predkorneálneho slzného filmu Závažné a obzvlášť závažné (s makropríznakmi xerózy v pozadí výrazné alebo kritické zníženie produkcie sĺz a stability predkorneálneho slzného filmu)

Na obrázku je graficky znázornené etiologické spektrum DES (z hľadiska frekvencie výskytu).

Etiologická štruktúra DES u pacientov mladších ako 40 rokov (a) a starších (b).

1 - syndróm očného "monitora"; 2 - porušenie epiteliálnej membrány rohovky po keratitíde, mechanickej traume (vrátane chirurgického zákroku) alebo v dôsledku dystrofie rohovky; 3 - tranzistorové SSG spôsobené nosením mäkkých kontaktných šošoviek; 4 - ochorenie popálenia očí; 5 - syndróm očnej "kancelárie"; 6 - lagoftalmus rôznej etiológie; 7 - chronická meibomická blefaritída; 8 - autoimunitná a tyreotoxická oftalmopatia; 9 - tranzistorové SSG spôsobené inštaláciami β-blokátorov; 10 - Sjögrenov syndróm; 11 - Stevensov-Johnsonov syndróm; 12 - dysfunkcia Becherových žliaz klimakterickej genézy; 13 - konjunktiválny pemfigus; 14 - DES spôsobené dlhodobými injekciami kortikosteroidov.

Z grafov vyplýva, že u osôb mladších ako 40 rokov sú hlavnou príčinou rozvoja predmetného ochorenia prechodné poruchy stability slzného filmu. Spomedzi nich majú mimoriadny význam už spomínané syndrómy „office eye“ a „eye monitor“, laserová refrakčná chirurgia.

U ľudí nad 40 rokov dysfunkcia Becherových žliaz genézy menopauzy, poruchy po úrazoch a operáciách a pod. monitorovací syndróm.

Ak si predstavíte, koľko občanov stredného veku tvrdo pracuje v kanceláriách a kanceláriách, potom je zrejmé, že sa vo veľkom počte obracajú na oftalmológov a optometristov.

Bežné príznaky DES

Mierna xeróza rohovky a spojovky

Mikroskopické príznaky ochorenia na pozadí kompenzačnej zvýšenej produkcie sĺz môžu spôsobiť chybnú diagnózu.

Spravidla sa v posudzovaných prípadoch pacienti sťažujú najmä na slzenie, ktoré sa výrazne zintenzívňuje, keď je oko vystavené nepriaznivým vplyvom prostredia. Často majú tiež zvýšenie, ktoré nie je charakteristické pre DES, skôr ako zníženie výšky dolných a horných slzných meniskov a niekedy - výrazné slzenie.

Ďalšou špecifickou, ale pri miernej xeróznej mikrofunkcii DES je charakteristický výtok zo spojovkovej dutiny. Pri toalete očných viečok sa pre svoju vysokú viskozitu naťahuje vo forme tenkých hlienových nitiek, ktoré pacienti bolestivo znášajú.

Mimochodom, prítomnosť takéhoto výboja naznačuje, že pohárikové bunky Becherovej spojivky si stále zachovávajú svoju funkciu.

Okrem uvažovaných špecifických mikroskopických znakov boli u pacientov s miernou rohovkovo-konjunktiválnou xerózou zaznamenané aj jej nepriame symptómy. Napriek tomu, že sa vyskytujú aj pri množstve iných očných ochorení, stále je potrebné ich brať do úvahy a považovať ich za podozrenie na rozvoj DES. Prítomnosť čo i len jedného z týchto príznakov, ktoré sa nedajú vysvetliť inými lokálnymi príčinami, si zároveň už vyžaduje ich cieľavedomé vyšetrenie.

Hlavný podiel stále tvoria subjektívne príznaky ochorenia. Z nich symptóm zlej tolerancie vetra, upraveného vzduchu (najmä pri použití ohrievačov s ventilátorom), dymu a smogu sa najviac približuje špecifickým mikroznakom xerózy rohovky a spojoviek.

Často aj krátkodobý pobyt človeka v „zadymenej“ miestnosti vedie k rýchlemu rozvoju zrakového nepohodlia, ktoré môže pretrvávať niekoľko hodín aj po zmene prostredia.

Menej typické sú sťažnosti pacientov s takouto patológiou zhoršenia zrakového výkonu vo večerných hodinách a kolísanie zrakovej ostrosti, ktoré sú navyše takmer vždy spojené s exacerbáciou iných klinických prejavov DES.

K vyššie uvedeným nepriamym príznakom DES treba pripočítať aj inklúzie diagnostikované u 21,8 % takýchto pacientov v slznom filme, čo sú najmenšie hrudky hlienu, zvyšky oddelených filamentov epitelu, vzduchové bubliny a iné mikročastice. Plávajú v hrúbke slzného filmu, slzného menisku a dolného spojovkového fornixu, premiestňujú sa pozdĺž epitelu rohovky počas blikajúcich pohybov viečok. Táto kontaminácia slzného filmu však nie je striktne patognomická pre DES, ako sa niekedy pozoruje u zdravých ľudí a u niektorých pacientov s chronickou konjunktivitídou a blefarokonjunktivitídou.

Stredná rohovková konjunktiválna xeróza

Klinický priebeh xerózy rohovky a spojovky strednej závažnosti je spravidla určený kombináciou rovnakých mikropríznakov xerózy rohovky a spojoviek, ktoré sú opísané vyššie. Frekvencia ich detekcie a stupeň závažnosti však výrazne prevyšujú tie pri miernej xeróze.

Okrem toho u pacientov z uvažovanej skupiny zvyčajne chýba reflexné slzenie s prítomnosťou zodpovedajúcich ťažkostí a objektívnych symptómov a sú celkom jasné známky nedostatočnej produkcie sĺz.

Najmä u takýchto pacientov sú slzné menisky zreteľne znížené alebo úplne chýbajú na okrajoch oboch viečok. Miesto chýbajúceho meniskusu zvyčajne zaberá opuchnutá a matná spojovka, „plaziaca sa“ k voľnému okraju viečka.

Treba poznamenať, že 29,5% pacientov má sťažnosti na pocit "suchosti" v očiach. Medzi nešpecifickými mikroskopickými príznakmi rohovkovo-spojovkovej xerózy uvažovanej závažnosti, zistenými pri vyšetrení zrakového orgánu, si osobitnú pozornosť zaslúži edém bulvárovej spojovky s jej „plazením“ k voľnému okraju dolného viečka a „ochabnutá“ hyperémia. pozornosť. Pri blikajúcich pohyboch viečok dochádza často k posunutiu tejto časti zmenenej spojovky v dôsledku priľnutia k dolnému viečku.

Ťažká rohovková spojivková xeróza

Ťažká rohovkovo-spojivková xeróza sa vyskytuje najčastejšie v troch klinických formách – „vláknitá“ keratitída, „suchá“ keratokonjunktivitída a recidivujúca mikroerózia rohovky.

Filamentózna keratitída charakterizované tvorbou jednoduchých a častejšie viacnásobných epiteliálnych výrastkov vo forme nití na rohovke pripevnených na jednom konci k epitelu rohovky.

Voľný koniec takéhoto „závitu“ sa pri žmurkaní posúva pozdĺž rohovky a dráždi oko, čo je sprevádzané stredne výrazným rohovkovým syndrómom, spravidla však bez zápalových zmien na spojovke.

Niekedy sú blikajúce pohyby viečok také bolestivé, že nútia pacienta takéto „nitky“ z oka odstrániť.

Na ich mieste sa vytvárajú erozívne oblasti rohovky, ktoré sa nezávisle epitelizujú v priebehu 2-3 dní. Prirodzene, "vláknitá" keratitída je sprevádzaná mikropríznakmi xerózy rohovky a spojovky už opísanými vyššie, ktoré sa u takýchto pacientov vyskytujú v jednej alebo druhej kombinácii.

"Filamentózna" keratitída u pacienta so syndrómom suchého oka

"Suchá" keratokonjunktivitída, spolu s príznakmi „vláknitej“ keratitídy a mikropríznakmi xerózy sa prejavuje ako výrazné zmeny na rohovke a spojovke zápalovo-degeneratívneho charakteru.

V tomto prípade dochádza k zmenám v reliéfe povrchu rohovky vo forme tanierovitých epitelizovaných alebo neepitelových priehlbín, jej subepiteliálnych zákalov rôznej závažnosti, epitelových „filamentov“. V niektorých prípadoch tiež stráca lesk, stáva sa matným a drsným.

Často sa rozširuje aj oblasť povrchovej perilimbálnej vaskularizácie. Bulbárna spojivka otupí, pozoruje sa jej "ochabnutá" hyperémia a edém na okrajoch očných viečok. Pri žmurkaní ju unášajú očné viečka a posúvajú sa pozdĺž očnej gule vo väčšej miere ako u zdravých ľudí.

Príčinou tohto javu je "zlepenie" bulbárnej a tarzálnej spojovky, ktorá do tej či onej miery nemá zvlhčujúci kryt.

Priebeh ochorenia je chronický, s častými exacerbáciami a remisiami.

Opakujúca sa mikroerózia rohovky charakterizované periodickým výskytom povrchových mikrodefektov epitelu rohovky.

Napriek malej ploche však takáto erózia pretrváva dlhú dobu (až 5 dní alebo viac), pričom sa pomaly epitelizuje. Charakterizovaný syndrómom "rohovky", po ktorom nasleduje dlhotrvajúci nepríjemný pocit po dokončení epitelizácie erózie. Po 2-3 mesiacoch a niekedy aj skôr sa však ochorenie zvyčajne opakuje.

Zvlášť závažná rohovková konjunktiválna xeróza

Zvlášť závažná rohovkovo-spojivková xeróza sa zvyčajne vyvíja u pacientov s úplným alebo čiastočným neuzavretím palpebrálnej štrbiny v dôsledku lagoftalmu rôzneho pôvodu alebo s výrazným nedostatkom vitamínu A v tele.

Iskersky-Bito xerotický plak na bulbárnej spojovke pacienta s výrazným nedostatkom vitamínu A v tele

Difúzna xeróza spojoviek očnej buľvy (typu "shagreen skin") u pacienta s nedostatkom vitamínu A

Bežné formy syndrómu suchého oka

Najvýraznejšia "xerotická" symptomatológia je vyjadrená u pacientov s Sjögrenov syndróm (Sjögrenov).

Napriek tomu, že "vrchol" výskytu tejto patológie pripadá na 60-ročný vek, niektoré prípady boli zaznamenané u 30-40-ročných pacientov.

Spojivka a rohovka pacienta so Sjögnerovým syndrómom, zafarbené v otvorenej palpebrálnej štrbine 1% - bengálska ružová

Diagnózu tohto závažného ochorenia stanovuje reumatológ, vychádza však z rady oftalmológa (zisťuje mieru poklesu celkovej tvorby sĺz, zisťuje príznaky „suchej“ keratokonjunktivitídy) a zubného lekára (zisťuje objektívne príznaky syndróm "sucho v ústach" - zníženie sekrécie príušných slinných žliaz v kombinácii s abnormálnymi výsledkami biopsie malých slinných žliaz).

Povinné je laboratórne potvrdenie diagnózy Sjögrenovho syndrómu, vrátane registrácie zvýšenia titra reumatoidného faktora v krvi.

Podľa medzinárodnej klasifikácie (1986) sa Sjögrenov syndróm delí na primárny, charakterizovaný vyššie uvedenými kritériami, a sekundárny. V druhom prípade sú príznaky primárneho syndrómu kombinované s klinicky výraznými systémovými ochoreniami: reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, polymyozitída, sklerodermia.

V patogenéze očných prejavov uvažovanej patológie hrá hlavnú úlohu kombinované narušenie produkcie sĺz a hlienov, čo vedie k zvýšeniu volatility predkorneálneho slzného filmu a výraznému oslabeniu jeho pevnosť na tomto základe.

Akoby kúsok po kúsku sa vzniknutý patologický proces stáva maximálnym za 2-3 mesiace.

Najtypickejším prejavom xerózy u takýchto pacientov je "suchá" keratokonjunktivitída, menej často - "vláknitá" keratitída so syndrómom silnej bolesti a takmer úplný "súbor" mikropríznakov rohovkovej-konjunktiválnej xerózy.

Často v dôsledku silnej fotofóbie a bolesti sú takíto pacienti zbavení možnosti vykonávať akúkoľvek vizuálnu prácu.

Spravidla je choroba slabo horšia aj pri intenzívnej liečbe a má tendenciu k častým exacerbáciám. Kompenzácia Sjögrenovho syndrómu systémovým podávaním kortikosteroidných liekov u takýchto pacientov výrazne zlepšuje stav očí, aj keď nie vo všetkých prípadoch dokáže úplne zabrániť relapsom ochorenia u nich.

SSG klimakterickej genézy (u žien) sa vyvíja po 55 rokoch, častejšie na pozadí patologickej menopauzy, v postmenopauzálnom období. Tvorí hlavný podiel (až 28,2 %) spomedzi všetkých nozologických foriem DES.

Patogenéza DES je takzvaný extragenitálny nedostatok estrogénu, ktorý sa vyvíja na pozadí menopauzy a prispieva k zníženiu produkcie mucínov Becherovými bunkami. V dôsledku toho je narušená stabilita predkorneálneho slzného filmu a vzniká klinický obraz DES.

Ochorenie má relatívne priaznivý klinický priebeh a je charakterizované množstvom miernych subjektívnych mikropríznakov rohovkovo-konjunktiválnej xerózy na pozadí minimálnych objektívnych symptómov, vrátane niekedy vyskytujúcich sa na pozadí hyperlakémie. Tieto okolnosti výrazne sťažujú diagnostiku DES u takých pacientov, ktorí sa dlhodobo a neúspešne liečia na „chronickú konjunktivitídu nejasnej etiológie“, bez toho, aby dostali vhodnú terapiu DES.

Spravidla je choroba ľahko kompenzovaná inštaláciou prípravkov "umelé slzy".

Z funkčných porúch si zasluhuje pozornosť mierne zníženie stability predkorneálneho slzného filmu (z 21,1 ± 2,0 s na 7,6 ± 0,3 s), pričom hodnoty hlavných zložiek tvorby sĺz zostávajú nezmenené.

Vznikajú ako dôsledok vystavenia predrohovkového slzného filmu, ako aj epitelu rohovky a spojovky takými umelými faktormi, ako sú klimatizácia alebo vyhrievanie tepelnými ventilátormi, elektromagnetické žiarenie z prevádzkových obrazoviek monitorov a počítačových systémov. .

Prevenciou rozvoja syndrómu suchého oka môže byť používanie okuliarov s okuliarovými šošovkami, ktoré chránia oči pred elektromagnetickým žiarením.

Z pochopiteľných dôvodov sa tieto syndrómy, ktorých klinické prejavy často výrazne znižujú zrakovú výkonnosť, nachádzajú u ľudí určitých profesií (operátorov rôznych profilov).

Patogenéza týchto syndrómov je založená na izolovanom znížení stability predkorneálneho slzného filmu (z 21,1 ± 2,0 s na 4-8 s) na pozadí normálnej produkcie sĺz.

Klinický obraz každého zo syndrómov pozostáva z bohatých subjektívnych symptómov a extrémne vzácnych objektívnych prejavov.

Takíto pacienti sa obávajú najmä pocitu „cudzieho tela“ za viečkami, opakujúceho sa „očného nepohodlia“, neznášanlivosti fajčenia, upraveného a znečisteného vzduchu, rýchlej zrakovej únavy a vznikajúcej túžby „zavrieť oči“. Všetky tieto príznaky sa zvyčajne zintenzívňujú ku koncu pracovného dňa.

Objektívne symptómy syndrómov „očnej ordinácie“ a „očného monitora“ sú extrémne vzácne a nepresahujú nepriame mikroskopické príznaky miernej (hyperlakrimickej) xerózy rohovky a spojoviek.

Treba tiež poznamenať, že kompenzácia prejavov tohto ochorenia sa dosahuje pomerne rýchlo pomocou instilácie prípravkov „umelej slzy“.

Jednou z častých príčin narušenia stability slzného filmu, ktoré sú v posledných rokoch čoraz dôležitejšie, sú keratorefrakčnej chirurgii(fotorefrakčná keratektómia, laserová keratomileuza in situ - LASIK, predná radiálna keratotómia atď.

V niektorých z nich je poškodzujúci faktor mechanický (radiálna refrakčná keratotómia), v niektorých - žiarenie (fotorefrakčná keratektómia), v iných prípadoch ide o kombinované poškodenie rohovky (LASIK, LASIK).

V dôsledku vplyvu všetkých vyššie uvedených negatívnych faktorov na rohovku je narušená funkcia jej vonkajšej epiteliálnej membrány, čo nevyhnutne vedie k narušeniu stability slzného filmu.

V zásade by sa tento destabilizačný proces dal kompenzovať reflexným zvýšením tvorby hlienu a vodnatých vrstiev predkorneálneho slzného filmu. V dôsledku poškodenia zakončení senzorických nervových vlákien rohovky je však narušený aferentačný proces slzenia, vďaka čomu sa u pacientov vytvárajú podmienky pre vznik syndrómu suchého oka.

Podľa výsledkov pozorovania pacientov, ktorí podstúpili rôzne keratororefrakčné operácie, sa zistilo, že u takmer 95 % z nich v prvých 1-2 mesiacoch. po intervencii sa pozorujú klinické a funkčné príznaky vyššie uvedeného syndrómu.

Prax ukazuje, že ani úplná epitelizácia rohovky nemôže v posudzovaných prípadoch slúžiť ako dôkaz konečnej normalizácie narušenej funkcie predkorneálneho slzného filmu. Počas nasledujúcich 2-4 rokov si 37 % pacientov po radiálnej keratotómii a 46 % po LASIK udržali signifikantný pokles stability slzného filmu a zníženie produkcie hlavnej slzy.

Ďalším dôvodom pre rozvoj symptómov "suchého oka" rovnakým patogenetickým mechanizmom je oneskorené zotavenie epiteliálnej membrány rohovky po prekonaní adenovírusovej keratokonjunktivitídy alebo herpetickej keratitídy. V týchto prípadoch sa pacienti dlhodobo sťažujú na pocit "cudzieho tela" v oku a pomalé obnovenie zrakového výkonu, najmä pri práci s monitormi počítačových systémov.

Diagnostika DES, najmä včasná, je spojená so všeobecne známymi ťažkosťami a vyžaduje od lekára dobré teoretické znalosti určitého smeru a solídne zvládnutie niektorých špecifických metód výskumu vyšetrovaných pacientov. Tieto metódy nie sú obzvlášť zložité, čo ich sprístupňuje ambulantným lekárom.

Moderné metódy liečby pacientov s DES

Terapiu pacientov, ktorí sa obrátili na oftalmológa alebo optometristu, komplikuje skutočnosť, že liečba syndrómu je spojená predovšetkým s terapiou základného ochorenia, o ktorom pacient nemusí ani vedieť.

Preto je dôležité vysvetliť potrebu kompletného vyšetrenia a základného ošetrenia u špecialistu príslušného profilu.

Dohľad nad pacientmi s DES je takmer úplne pridelený oftalmológovi.

Vytváranie podmienok na zníženie odtoku slznej tekutiny z oka sa vykonáva výlučne v nemocnici chirurgickými metódami.

Terapeutické opatrenia odporúčané pacientom závisia aj od závažnosti rohovo-konjunktiválnej xerózy a pozostávajú z dvoch povinných častí - zvlhčovania oka a normalizácie imunitného stavu tela ako celku alebo orgánu zraku.

Stojí za to podrobnejšie sa zaoberať drogami pod všeobecným názvom "umelé slzy".

Ide o vodné roztoky hydrofilných biologicky inertných polymérov s obsahom rôznych konzervačných látok a anorganických solí.

V priebehu mnohých rokov života sú pacienti nútení ich pochovávať až 6-krát denne. Predĺžené formy ešte nenašli svoju distribúciu.

Umelá slza vytvára na povrchu očnej gule celkom stabilný film vrátane zložiek natívnej slznej tekutiny, ak je, samozrejme, stále zachovaná jej tvorba. Pozitívnym faktorom je aj jeho zvýšená viskozita.

Uprednostniť by sa mohli prírodné polyméry – krvné sérum, suchá plazma a pod., nebyť technických ťažkostí, nízkej účinnosti a vysokej ceny finálneho produktu. Preto boli úspešne nahradené umelými polymérmi, z ktorých najdôležitejšou sa stala metylcelulóza a jej deriváty.

Medzi nevýhody možno zaznamenať podráždenie poškodených tkanív, oneskorenú regeneráciu epitelu a schopnosť upchať slzné cesty vo vysokých koncentráciách.

Polyvinylalkohol má výrazne menej vedľajších účinkov. Jeho vodné roztoky 1,4-3,0% roztokov sú prakticky netoxické a nedráždia tkanivá oka a dokonca podporujú hojenie rán. Jedna vážna nevýhoda lieku neguje všetky jeho výhody. Ide o rýchle zhrubnutie s tvorbou hrudiek na mihalniciach.

Ako polymérny základ sa používajú aj látky ako kyselina polyakrylová, hyaluronát sodný, dextrán a mnohé ďalšie.

Ďalšou zložkou umelých sĺz sú konzervačné látky používané v nevyhnutných prípadoch na zabránenie plesňovej a mikrobiálnej kontaminácie. Ide o benzalkóniumchlorid, chlórbutanol, chlórhexidín atď. Otázka ich toxicity je obzvlášť akútna pre užívateľov MCL. Šošovka napustená konzervačnými látkami predlžuje ich škodlivý účinok na epitel rohovky.

Tretia podstatná zložka sĺz – stopové prvky a pufrovacie systémy, zabezpečuje konštantnú hodnotu PH (7,2 – 7,5), zloženie elektrolytu a osmolaritu (150 – 300 mOsm/l) v rámci normálnych limitov.

Všetky tieto lieky umožňujú vyplniť chýbajúci objem tekutiny v spojovkovej dutine a zvýšiť stabilitu slzného filmu. Preto sa môžu použiť na liečbu pacientov so všetkými patogenetickými typmi DES.

Popri úlohe protetiky natívneho slzného filmu využívajú pri liečbe rohovkovo-spojovkovej xerózy aj stimulanty tvorby sĺz a mukolytické činidlá určené na rozpustenie slizničných „vláknitých vlákien" a „hrudkov" s následnou tvorbou „slizovitého“ slzného filmu. Indikácie na ich vymenovanie sú však v súčasnosti dosť obmedzené.

Okrem toho má bromhexín, ktorý sa ukázal ako najprospešnejší mukolytický liek, výrazné dráždivé vlastnosti. Pravda, má aj účinok, ktorý stimuluje tvorbu sĺz.

Arzenál terapií, ktoré sa dnes široko používajú na zvlhčenie oka z "doplnkových zdrojov" na liečbu DES, je pomerne veľký.

V prípade ich nedostatočnej účinnosti však môžu prísť na rad chirurgické metódy liečby predmetného syndrómu, založené aj na dodatočnom zvlhčovaní oka.

Pri absencii účinku liečby je znázornená obturácia slzných ciest polymérnymi zátkami - obturátormi, a ak je táto neúčinná a výrazný pokles produkcie sĺz - transplantácia malých slzných žliaz do spojovkovej dutiny.

V posledných rokoch v komplexnej liečbe pacientov s DES naberá na význame imunokorektívna terapia, ktorý umožňuje normalizovať imunitný stav ako celého tela pacienta, tak priamo tkanív slzných žliaz, rohovky a spojovky. To má samozrejme priaznivý vplyv na konečné výsledky terapie.

Imunokorektívna terapia je najúčinnejšia, keď je výber lieku zameraný na výsledky in vitro štúdie individuálnej citlivosti pacienta naň.

Je potrebné poznamenať, že v prípade zmien na rohovke, spojovke alebo očných viečkach dystrofickej, zápalovej alebo inej povahy je potrebné súčasne vykonať príslušné symptomatická terapia.

Najmä v takýchto prípadoch sú instilácie vitamínových a aminokyselinových prípravkov (taufon, katachrom atď.) do spojivkovej dutiny, použitie gélov corneregel, actovegin a solcoseryl, ktoré stimulujú regeneračné procesy v rohovke a spojovke a lokálne a systémové použitie antimetabolitov sa osvedčilo.

U pacientov s chronickou meibomickou blefaritídou sprevádzanou DES v dôsledku patológie lipidovej vrstvy slzného filmu sa osvedčil nasledujúci komplex liečebných postupov. Po spracovaní voľných okrajov viečok zmesou alkoholu a éteru masírujte očné viečka tak, že ich chrupavky s povrchmi spojoviek k sebe po celej ploche pritlačíte. Potom sa voľné okraje očných viečok opäť ošetria zmesou alkoholu a éteru, pričom sa odstráni tajomstvo vytlačené z meibomských žliaz. Postup je ukončený lubrikáciou voľných okrajov očných viečok antiseptickým roztokom.

Súčasne so symptomatickou terapiou je vhodné kvapkať „umelé slzy“. Predlžujú účinok vymenovaných liekov a „zjemňujú“ ich prípadný dráždivý účinok.

Veľký význam majú aj pri liečbe DES, najmä jeho syndrómové formy posilňujúce látky: prípravky vitamínov (A, B1, B2, B6, C, E), stopových prvkov (vápnik, železo, horčík) atď. Takže len na pozadí perorálneho podávania vyššie uvedených liečiv u somaticky zdravých dobrovoľníkov je stabilita slzného filmu sa takmer zdvojnásobil.

Pri predpisovaní a vedení liečby pacientovi s DES je potrebné súčasne identifikovať a podľa možnosti vylúčiť faktory prostredia, ktoré spôsobujú (alebo zhoršujú) účinky DES.

Je potrebné, aby pacienti s DES žili v miestnostiach, ktoré sú čo najmenej prachu a dymu, najmä ak je patogenéza ich ochorenia spojená s poklesom produkcie sĺz alebo so zmenou pH sĺz. To je veľmi nepohodlné, keď vlhkosť okolia klesne pod 50 %, čo sa často stáva v zimných mesiacoch v miestnostiach s ústredným kúrením.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že vyššie uvedené spôsoby liečby pacientov s DES vyžadujú vo väčšine prípadov komplexnú aplikáciu. V tomto prípade sa samozrejme treba zamerať na závažnosť klinického priebehu ochorenia, ako aj na ukazovatele stability slzného filmu. Pri absencii pozitívneho efektu vyššie uvedených opatrení a v prípadoch, keď v patogenéze DES dominuje pokles celkovej produkcie sĺz (výsledok Schirmerovho testu 2 mm / 5 min alebo menej), transplantácia malých slinných žliaz do spojovky je indikovaná očná dutina.

Prítomnosť zmien na rohovke, spojovke alebo očných viečkach dystrofického, zápalového alebo iného charakteru si vyžaduje súčasnú liečbu so základnou a vhodnou symptomatickou terapiou.

U pacientov so syndrómovou rohovkovo-konjunktiválnou xerózou je vhodné použiť aj imunokorektívnu liečbu.

Deformácia spojovkovej dutiny a rohovkovo-spojivková xeróza u pacienta s očným pemfigusom

Oční lekári a čiastočne aj optometristi kontrolujú realizovanú liečbu so zameraním na ukazovatele stability slzného filmu a dynamiku klinických príznakov DES.

Frekvencia vyšetrení pacientov sa stanovuje individuálne, v prvých mesiacoch terapie by však mali byť podľa možnosti týždenne a potom, keď sa príznaky DES stabilizujú, štvrťročne alebo aj ročne.

Problém diagnostiky a liečby syndrómu suchého oka zostáva jedným z najnaliehavejších v modernej oftalmológii.

Z vyššie uvedených údajov vyplýva, že syndróm suchého oka sa môže vyvinúť u ľudí rôzneho veku s množstvom ochorení očí a celého tela.

Diagnóza tejto patológie zrakového orgánu je založená (berúc do úvahy sťažnosti pacienta a jeho anamnézu) na správnej analýze klinického obrazu vyvíjajúceho sa ochorenia. Pre objektivizáciu je potrebné cieľavedomé vyhľadávanie všetkých známych príznakov xerózy povrchových tkanív oka s nastavením množstva testov charakterizujúcich funkčný stav produkcie sĺz a stabilitu predkorneálneho slzného filmu.

Liečba prejavov uvažovaného syndrómu je najúčinnejšia, keď sa terapeutické opatrenia uskutočňujú rozdielne, to znamená s prihliadnutím na závažnosť a patogenetickú formu xerózy rohovky a spojovky.

Pri DES je nevyhnutné neustále sledovanie stavu pacienta. Pri absencii adekvátnej liečby v ťažkej forme ochorenia je možné, že sa vyvinie sekundárna infekcia a keratitída.

Závažný priebeh DES vedie k rozvoju dystrofie rohovky a pretrvávajúcemu poklesu zrakovej ostrosti v dôsledku zákalu rohovky.

Ďalší pokrok v tejto oblasti je spojený s hľadaním nových diagnostických nástrojov, ktoré umožňujú posúdiť stabilitu predkorneálneho slzného filmu bez použitia invazívnych techník, ako aj s vývojom takých formulácií „umelej slzy“, ktoré by boli zamerané na na rôzne patogenetické typy syndrómu „suchého oka“.

Bibliografia:

"Korneo-konjunktiválna xeróza (diagnostika, klinický obraz, liečba)", Petrohrad, 2003;
"Korneo-konjunktiválna xeróza (diagnostika, klinický obraz, liečba)", Petrohrad, 2002;
"Racionálna farmakoterapia v oftalmológii" vyd. E.A. Egorova, Moskva, vyd. Litera, 2006;
"Očné choroby", Arkhangelsky VN, ed. Medicína, Moskva, 1969;
Minaev YL, „Čo je to počítačový vizuálny syndróm a ako sa s ním vysporiadať“ článok „Bulletin optometrie“ č. 6, s. 36-38, 2008;
Myagkov AV, Sogolovskaya EG, "Použitie farbív na diagnostiku poškodenia epitelu rohovky a spojovky očí pri výbere kontaktných šošoviek."

Xeroftalmia alebo xeróza sa nazýva vysychanie sliznice oka. Výskyt xeroftalmie môže byť spôsobený mnohými dôvodmi.

Zvyčajne je to z nasledujúcich dôvodov:

Predĺžené lokálne škodlivé účinky.
Bežné choroby.

Prvá skupina faktorov zahŕňa cikatrické zmeny na spojovke spôsobené:

Trachóm, popáleniny, záškrt, pemfigoid atď. Začínajú vo forme obmedzených malých oblastí, postupne zahŕňajúce všetky tkanivá spojovky a rohovky do patologického procesu.
Ektropium a lagoftalmus, ktoré spôsobujú neúplné pokrytie povrchu očnej gule viečkami.

Patologické zmeny počas vývoja xeroftalmie sa vyskytujú najmä v epiteli, ktorý sa postupne začína podobať na epidermis kože. Vylučovanie hlienu je pozastavené, objavujú sa nové vrstvy - granulácia a rohovina. Z tohto dôvodu dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu práce meibomských žliaz, a preto je suchý povrch spojovky úplne pokrytý tukovým sekrétom a slza stráca schopnosť zvlhčovať sliznicu zmáčaním. S rozvojom procesu dochádza k vysokému rastu xeróznej tyčinky (nepatogénna mikroflóra spojovkovej dutiny), hoci menovaný saprofyt nemá príčinnú súvislosť s týmto ochorením.

Treba poznamenať, že pri xeroftalmii nedochádza k narušeniu práce slzného aparátu. Choroba nevzniká ani v dôsledku exstirpácie (odstránenia) slznej žľazy, keďže spojovka sa dokáže účinne zvlhčiť vlastným tajomstvom. Keď sa však sekrečná funkcia spojovky samotnej zníži, môže sa vyskytnúť xeroftalmia, a to aj pri normálnej alebo dokonca vysokej produkcii slznej tekutiny v očiach.

Druhá skupina faktorov xeroftalmie zahŕňa nedostatok vitamínu rozpustného v tukoch v strave. Patologický proces, hoci má skôr miernu formu, je sprevádzaný šerosleposťou a zvyčajne sa pozoruje u detí, často u chlapcov. Spojivka s rozvojom xeroftalmie stráca svoju priehľadnosť, stáva sa suchou. Na povrchu sliznice, z vonkajšej aj vnútornej strany rohovky, sa objavujú malé trojuholníkové, drsné škvrny. Škvrny sú pokryté penivým výtokom, ktorý slza nezmýva (tzv. Iskersky-Bito škvrny). Tieto škvrny sa tvoria v dôsledku prebytočnej sekrečnej tekutiny meibomských žliaz, ktorá pri žmurkaní šľaha do peny a potom sa mieša s vyfúknutým epitelom rohovky a usadzuje sa na zmenených oblastiach suchej drsnej spojovky. Takéto zmeny u detí sú typické pre letné mesiace a nemusia byť nevyhnutne spojené so zlou výživou. Podobné mierne formy xeroftalmie sprevádzané šerosleposťou sa často zisťujú aj u detí s mentálnou retardáciou a často sa kombinujú s keratomaláciou alebo nekrózou rohovky.

Kontaktovaním Moskovskej očnej kliniky si môže byť každý pacient istý, že za výsledky liečby budú zodpovední niektorí z najlepších ruských špecialistov. Vysoká reputácia kliniky a tisíce vďačných pacientov určite dodajú istotu v správnom výbere. Najmodernejšie prístrojové vybavenie na diagnostiku a liečbu očných chorôb a individuálny prístup k problémom každého pacienta sú zárukou vysokých výsledkov liečby na Moskovskej očnej klinike. Diagnostikujeme a liečime deti od 4 rokov a dospelých.

Xeróza (xeroftalmia) je vysychanie sliznice oka, ktoré môže byť spôsobené dvoma príčinami:

v dôsledku lokálneho dlhodobého poškodenia oka;
bežné choroby.

Prvou skupinou príčinných faktorov sú cikatrické zmeny na spojovke spôsobené:

trachóm, popáleniny, pemfigoid, záškrt atď., začínajúc od malých obmedzených oblastí, s postupným zapojením do patologického procesu celej spojovky a rohovky;
ektropium a lagoftalmus, čo spôsobuje nedostatočné prekrytie očnej gule.

S rozvojom ochorenia dochádza k zmenám hlavne v epiteli, ktorý sa stáva podobným epidermis kože. Vytvára sa granulácia a stratum corneum, sekrécia hlienu sa zastaví. V dôsledku toho dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu aktivity v meibomských žľazách, vďaka čomu je suchý povrch spojovky pokrytý ich tukovým sekrétom, ale v dôsledku toho slza stráca schopnosť zvlhčovať sliznicu. Súčasne dochádza k nadmernému rastu palice xerosis (nepatogénny mikroorganizmus spojovkovej dutiny), ale tento saprofyt nemá príčinnú súvislosť s týmto ochorením.

Treba poznamenať, že pri xeróze nie je žiadna dysfunkcia slzného aparátu. K xeróze nedochádza ani pri exstirpácii slznej žľazy, pretože spojivka môže byť účinne zvlhčená vlastným sekrétom. Na druhej strane, ak dôjde k zníženiu sekrečnej aktivity samotnej spojovky, potom môže dôjsť k xeróze aj pri normálnej alebo zvýšenej sekrécii slznej tekutiny.

Druhou skupinou príčinných faktorov xerózy je nedostatok vitamínu rozpustného v tukoch v potrave. V tomto prípade je ochorenie mierne, pozoruje sa hlavne u detí, najmä u chlapcov, a je sprevádzané šerosleposťou. V tomto prípade sa spojivka stáva menej priehľadnou, suchou; na sliznici z vonkajšej a vnútornej strany rohovky vznikajú malé, trojuholníkové biele, drsné škvrny pokryté speneným výtokom a nezmáčané slzou (Iskersky-Bito škvrny). Penivé škvrny sú spôsobené nadbytkom sekrécie meibomských žliaz, ktoré sa žmurkajúcimi pohybmi viečok šľahajú do peny a zmiešaním s vyfúknutým epitelom rohovky sa usadzujú na postihnutých miestach suchej drsnej spojovky . Tieto zmeny sa zvyčajne prejavujú počas letných mesiacov a u detí nemusia byť nevyhnutne spojené so zlou výživou. Podobné mierne formy ochorenia v kombinácii s šerosleposťou sa pozorujú aj u mentálne retardovaných detí a môžu byť sprevádzané keratomaláciou a nekrózou rohovky.

Problém, o ktorom sa bude diskutovať, je teraz veľmi dôležitý pre praktických lekárov. Prevalencia syndrómu suchého oka (DES) v rôznych krajinách sveta sa pohybuje od 3 do 90 % (tabuľka 1).

Samozrejme, je dôležité, ktoré z diagnostických kritérií pre DES použili autori štúdií, no napriek tomu sa rohovkovo-konjunktiválna xeróza dnes vyskytuje u 16 – 17 % populácie nad 40 rokov.

K léziám rohovky xerotickej povahy patria:

Opakujúca sa erózia rohovky;

Filamentózna keratitída;

Rosacea - keratitída;

neuroralytická keratitída;

očný jazvovitý pemfigoid;

keratomalácia;

Xerotický vred rohovky.

Samozrejme, v patogenéze každého z vyššie uvedených ochorení dominujú jeho vlastné samostatné mechanizmy, avšak všetky tieto nozologické formy spája primárna alebo sekundárna xeróza epitelu očného povrchu.

Podrobnejšie sa budeme zaoberať hlavnými z uvedených nozologických foriem.

Rekurentná erózia rohovky je recidivujúci mikrodefekt epitelu rohovky spojený s lokálnou patológiou epitelového glykokalyxu.

Na obr. 1 je znázornená štruktúra predkorneálneho slzného filmu.

Poškodené epiteliálne bunky rohovky (bez mikroklkov a glykokalyx) vyzerajú pri farbení rohovky ako suché miesta.

Východiskovým faktorom pre vznik recidivujúcej erózie rohovky je jej mikrotrauma s poškodením epitelu rohovky a následnou patológiou epitelového glykokalyxu na obnovenej časti epitelovej membrány rohovky (obr. 2). Ďalej, po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch, keď sú vo sne vystavené provokujúcim faktorom DES, zadné rebro voľného okraja horného viečka sa zlepí s časťou epitelu rohovky bez glykokalyx. V tomto prípade pacient, ktorý ráno otvorí oči, mimovoľne „odtrhne“ epiteliálne bunky rohovky prilepené na okraj viečka, ktoré sú fixované a unášané zdvihnutým viečkom. Tak dochádza k relapsu erózie rohovky.

Analyzovali sme 25 prípadov rekurentnej erózie rohovky traumatického pôvodu, z toho:

12 (48 %) - poranenie vetvy stromu, miera recidívy 3,2 ± 0,3;

7 (28 %) - poranenie nechtov, miera recidívy 5,1 ± 0,8;

4 (16 %) - trauma pazúrov mačky, psa, miera recidívy 3,9 ± 0,5;

2 (8%) - kontakt so žieravými kvapalinami v oku, miera recidívy 2.1.

Títo pacienti boli u nás vyšetrovaní počas opakujúceho sa obdobia erózie rohovky, kedy bola rohovka chorého oka epitelizovaná. Frekvencia sťažností a objektívne príznaky xerózy charakteristické pre DES u týchto pacientov sú uvedené v tabuľke. 2-3.

Závažnosť vyvíjajúceho sa DES spočiatku závisí od toho, čo spôsobilo poranenie oka, t.j. poškodenie epitelu, čo vedie k rozvoju erózie rohovky. Najmä poškodenie rohovky pazúrom zvieraťa (75 %) a ľudským nechtom (57 %) môže viesť k strednej xeróze.

Ďalšou chorobou rohovky xerotickej genézy je filamentózna keratitída - zápalové a proliferatívne ochorenie epitelu rohovky, ktoré sa vyznačuje nadmernou proliferáciou vo forme epitelových "vláknitých vlákien". Ide o ťažkú formu DES.

Epiteliálne vlákna sú vždy orientované pozdĺž blikajúcich pohybov, to znamená vo vertikálnom smere. Vláknitá keratitída sa často vyskytuje na pozadí absencie výrazných zápalových zmien v očnej buľve. (obr. 3).

Ak je filamentózna keratitída kombinovaná so známkami konjunktiválnej xerózy, potom v tomto prípade hovoria o „suchej“ keratokonjunktivitíde (obr. 4).

Neuroparalytická keratitída je chronické zápalovo-degeneratívne ochorenie rohovky a spojovky v dôsledku porušenia ich inervácie (V vetva trigeminálneho nervu). Toto ochorenie má fázový vývoj:

1. etapa - zníženie produkcie sĺz;

2. etapa - porušenie stability slzného filmu;

3. štádium - sekundárna patológia epitelu očného povrchu v dôsledku neurotrofických porúch a xerotických zmien.

Skôr názorný príklad klinického priebehu neuroparalytickej keratitídy je znázornený na obr. 5.

Rohovka na pozadí neuroparalytickej keratitídy často ulceruje až do vzniku hlbokých stromálnych vredov, ktoré si vyžadujú ďalšie chirurgické zákroky.

Ďalšou nozologickou formou spojenou s DES je očný jazvovitý pemfigoid – lokálna lézia kože očných viečok, spojovky a rohovky, charakterizovaná torpídnym a intenzívnym zápalovým procesom s výsledkom zjazvenia. V mnohých klasifikačných konštrukciách sa uvažovaná patológia označuje ako „zjazvujúca“ konjunktivitída (obr. 6).

V prezentovaných prípadoch sa patologický proces skončil len čiastočnou stratou fornices spojovky. Na obr. 7 znázorňuje pacienta, ktorému sa v oboch očiach vytvoril tŕň, ktorý už nepodlieha keratoplastike.

Existujú literárne údaje naznačujúce údajne úspešnú transplantáciu rohovky vykonanú po transplantácii kmeňových buniek na takýchto očiach, ale, žiaľ, v našej praxi sme v podobných prípadoch nezaznamenali dobrý výsledok keratoplastiky.

Navyše sme sa museli stretnúť s „taktickými zlyhaniami“, keď pokus o transplantáciu darcovskej rohovky pacientovi s DES na pozadí očného zjazvujúceho pemfigoidu viedol nielen k zakaleniu štepu, ale aj k jeho lýze, čo si vyžadovalo urgentnú chirurgické zákroky zamerané na „záchranu“ oka.s hrozbou zníženia tlaku.

Rosacea - keratitída - zápalový proces v rohovke na pozadí akné rosacea a dysfunkcie meibomských žliaz (obr. 8).

Je veľmi dôležité, aby títo pacienti mali vždy dysfunkciu meibomických žliaz v dôsledku skutočnosti, že meibomické žľazy a mazové žľazy kože sú svojou povahou príbuzné a často sa podieľajú na jedinom patologickom procese, pri ktorom všetky tieto žľazy trpia súčasne . Rosacea - keratitída nie je vždy neškodná situácia.

Na obr. 9 ukazuje pacienta, ktorého rosacea-keratitída bola komplikovaná bilaterálnou perforáciou rohovky.

Keratomalácia z nedostatku vitamínu A je dôsledkom xerotických zmien na rohovke, ku ktorým dochádza v dôsledku narušenia jej zvlhčovania v dôsledku nedostatku mucínovej zložky slzného filmu. Normálne vitamín A podporuje diferenciáciu pohárikovitých epiteliálnych buniek spojovky, ktoré vylučujú mucíny. Pri ich nedostatku sa povrch očnej gule stáva hydrofóbnym a nezadržiava ani slzný film, ani umelú slzu, ani inú tekutinu.

Vo vývoji xerózy v dôsledku nedostatku vitamínu A možno rozlíšiť nasledujúce štádiá.

Konjunktiválna xeróza prechádza do parenchýmovej xerózy, rohovka ulceruje. V dôsledku toho to vedie ku keratomalácii, v "pokojnom" oku sa vyvíja endoftalmitída. Tento reťazec spravidla nie je typický pre našich pacientov. Ide o juhovýchodnú Áziu, niektoré časti Afriky, podvyživené deti. Často sa nedožijú endoftalmitídy a perforácie očnej gule. Umierajú na systémové komplikácie spojené s nedostatkom vitamínu A v tele. 10, 11 sú uvedené prípady konjunktiválnej xerózy v dôsledku nedostatku vitamínu A.

Na obr. 10 Iskersky-Bitot plaketa je viditeľná na spojovke pacienta s nedostatkom vitamínu A. 11 ukazuje modifikovanú "shagreen" spojivku, úplne nezmáčanú vodou. Ak sa do takéhoto oka kvapne umelá slza, potom bude okamžite na líci bez toho, aby sa zdržiavala v spojovkovej dutine. Toto je vlastnosť spojovky, ktorá je bez mucínového povlaku.

Keratomalácia sa rozvíja nielen medzi obyvateľmi sociálne znevýhodnených oblastí planéty: táto patológia postihuje deti a starších pacientov v našej krajine. Pozorovali sme deti s patológiou spojenou s nedostatkom vitamínu A, napríklad dieťa, ktoré malo alergickú intoleranciu na potraviny s obsahom vitamínu A. Pediatri sa pokúšali podávať vitamín A systémovo aj na pozadí systémového podávania prednizónu, ale nedostali výsledkom bolo, že dieťa bolo veľmi slabé, často choré. Výsledkom je progresívny vred rohovky.

Stabilizovať lokálny patologický proces bolo možné len prípravkami vitamínu A vstreknutými do spojovkovej dutiny.

Ďalším typom xerotickej rohovkovej patológie sú dysmetabolické vredy rohovky. Mnohé z uvedených nozologických foriem môžu byť komplikované vredom rohovky. Okrem toho môže k takémuto výsledku viesť takzvaná keratitída spôsobená lagoftalmom, a nie vtedy, keď je zachovaný Belov fenomén, ale keď oko nemôže vstať, keď sa pacient pokúša zavrieť oči, t.j. v prípade porušenia inervácie okulomotorických svalov nie sú možné pohyby nahor. Práve u takýchto pacientov je lagoftalmus charakterizovaný najťažším priebehom a často je komplikovaný vredom rohovky a perforáciou očnej gule.

Klinicky sa dysmetabolické vredy rohovky vyznačujú torpídnym priebehom aj pri použití umelých sĺz. Napriek systematickému vkvapkávaniu liekov „umelých sĺz“, užívaniu metabolických liekov, obštrukcii slzovodu stále napredujú. Charakteristickým znakom hlbokých vredov rohovky je zlá tolerancia očných gélov a relatívne neaktívny priebeh.

Na obr. 12 ukazuje najtypickejší príklad vredu v optickej zóne rohovky úplne "pokojného" oka.

Podľa S.G. Zhurova, hlavné etiologické faktory vredov rohovky v dôsledku DES (n = 69) boli:

1) ochorenia spojivového tkaniva (kolagenóza) - 80,8%;

2) Sjögrenov syndróm (primárny) - 46,2 %;

3) Sjögrenov syndróm (sekundárny) - 30,8 %:

Reumatoidná artritída - 23,1 %;

Systémový lupus erythematosus - 7,7 %;

4) ochorenia hematopoetického a retikuloendoteliálneho systému - 19,2 %.

Na obr. 13 ukazuje pacienta s vredom rohovky so sekundárnym Sjögrenovým syndrómom komplikovaným perforáciou rohovky.

Liečba pacientov s ochoreniami rohovky xerotickej etiológie je naliehavým problémom. Poskytuje nasledujúce možnosti:

Instilácia prípravkov "umelých sĺz";

Oklúzia slzného kanála;

Stimulácia produkcie sĺz;

Transplantácia slinných žliaz do spojovkovej dutiny.

Hlavnou z uvedených oblastí liečby pacientov tohto profilu bolo vymenovanie liekov "umelá slza".

Samozrejme, v arzenáli každého lekára existuje jeho vlastná schéma používania takýchto liekov.

Môže to byť jeden liek, ktorý lekár uprednostňuje a predpisuje pre každého pacienta, môže ich byť viacero, v závislosti od variantu klinického priebehu DES. Ďalej lekár predpisuje liek druhej línie, tretej atď.

Zastavme sa podrobnejšie pri prípravách "umelej slzy". Ide o rôzne gélové prípravky, početné prípravky s nízkou viskozitou, z ktorých každý má svoj vlastný „výklenok“ na použitie.

Nižšie sú uvedené len niektoré z nich:

Vidisik (Bausch + Lomb)

Oftagel (Santen)

Systain Ultra, Systain Ultra mono-dávky (Alcon)

Systain balance, Systain gél (Alcon)

Vismed gél (TRB Chemedica)

Oxial (Bausch + Lomb)

Optiv (Allergan)

Cationorm (Santen)

Visin "Pure Tear" (Jonson & Jonson)

Intenzívne žmurkanie, kontakt (Abbott)

Khilabak (Thea)

Vismed, Vismed Multi, Vismed Light (TRB Chemedica)

Prirodzená slza (Alcon)

Slezin (Rompharm)

Oftolik (Sentiss)

Hilo-Komod, Hilosar-Komod (Ursapharm)

Lacrisifi (Sifi; Zambon)

Hypromelóza-P (Unimed Pharma)

Umelé slzy (FIRN M, Rusko)

Defislez (Syntéza, Rusko)

Ako si z veľkého zoznamu vybrať konkrétny liek pre konkrétneho pacienta?

Závisí od patogenetického typu DES, od závažnosti xerózy epitelu povrchu oka, od zmien na povrchu oka sprevádzajúcich xerózu, od individuálnej tolerancie lieku.

Po prvé, výber lieku by mal byť zameraný na znaky patológie predkorneálneho slzného filmu.

Prípravky "umelé slzy" na protetiku mucínového povlaku očného povrchu sú rozdelené do troch typov: prípravky na báze prírodných mukopolysacharidov (Oksial, Vizin "Chistaya Lleza", Khilabak, Vismed gel, Khilo-Komod, Khilosar-Komod, Blink) , prípravky na báze karboxymetylcelulózy alebo cetalkóniumchloridu (Optiv, Cationorm) a gélové prípravky (Vidisik, Oftagel, Sistane Ultra, Vismed gel).

Na nahradenie vodnej vrstvy slzného filmu sú predpísané prípravky s nízkou viskozitou: Oksial (Bausch + Lomb), Vizin "Pure tear" (Jonson & Jonson), Cationorm (Santen), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea) Oftolik ( Sentiss), Hilo - Komoda, Hilozar - Truhlica (Ursapharm), Prírodná slza (Alcon), Slezin (Rompharm Comp), Umelá slza (FIRN M, Rusko), Gipromeloza-P (Unimed Pharma), Defislez (Synthesis, Rusko ), Vismed Light (TRB Chemedica).

Na protetiku lipidovej vrstvy v našich lekárňach existujú dva prípravky s obsahom lipidov: Systain balance (Alcon) a Cationorm (Santen).

Ďalším faktorom, ktorý určuje výber lieku "umelé slzy" z pomerne veľkého zoznamu z nich, je závažnosť klinického priebehu DES.

Tabuľka 4 sú znázornené prípravky „umelých sĺz“, ktoré preferujú pacienti s rôznymi formami klinického priebehu DES.

Z tabuľky je vidieť, že pacienti s miernou formou DES častejšie preferujú nízkoviskózne prípravky, so stredne ťažkými gélové prípravky a pri obzvlášť ťažkej forme nízkoviskózne prípravky bez konzervačných látok. Najmä pri závažnom DES, sprevádzanom xerotickými zmenami na rohovke, o ktorých sa už hovorilo, je základná terapia očnými gélmi: Vidisik (Bausch + Lomb), Oftagel (Santen), Systain Ultra (Alcon), Lakropos (Ursapharm) . Sú doplnené o instilácie nízkoviskóznych prípravkov: Oksial (Bausch + Lomb), Cationorm (Santen), Vizin "Pure tear" (Jonson & Jonson), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea), Hilo-Komod (Ursapharm) .

Dôležitým prvkom liečby pacientov s DES je protizápalová terapia. Okrem toho je použitie dexametazónu u pacientov s defektmi v epiteli a ešte viac v stróme rohovky nepraktické a nebezpečné. V takýchto prípadoch je účinný liek Restasis cyklosporín A - 0,05%).

Liečba degeneratívnych zmien v epiteli povrchu oka sprevádzajúcich „suché oko“ zahŕňa použitie nasledujúcich liekov:

1. Chrániče a stimulátory regenerácie epitelu očného povrchu:

Korneregel;

Prípravky s vitamínom A;

Prípravky epidermálneho rastového faktora.

2. Metabolické lieky:

Visomitin.

Medzi nimi bol najpoužívanejší liek "Korneregel". Účinná látka tohto lieku - dexpanthenol - prechádza v tele na kyselinu pantoténovú (vitamín B5), ktorá je súčasťou koenzýmu A, má množstvo pozitívnych vlastností, podieľa sa na metabolizme sacharidov a tukov, na syntéze acetylcholínu, kortikosteroidov. , porfyríny, stimuluje regeneráciu kože, slizníc, urýchľuje mitózu a zvyšuje pevnosť kolagénových vlákien, pôsobí regeneračne, metabolicky protizápalovo (obr. 14). Preto tento liek predpisujeme pacientom aj s tými najmenšími defektmi v epiteli rohovky.

Liečba pacientov s vredom rohovky xerotického pôvodu

U pacientov s progresívnym priebehom vredov rohovky je napriek aktívnej liečbe umelými slzami a obturácii slzných ciest potrebné vykonať buď výplň spojovky rohovky, alebo ak vred nie je hlboký, amnioplastiku. Vyvinuli sme (spolu so S.G. Zhurovou, I.V. Kalininou a E.L. Efimovou) chirurgický zákrok na transplantáciu spojovkovej chlopne a tenon membrány s jej prišitím "od okraja po okraj" k vredu (obr. 15).

Upchatie slzných otvorov je povinným krokom pri všetkých chirurgických zákrokoch. Indikácia - prítomnosť "rohovkových" komplikácií DES.

Používame buď FCI silikónové obturátory, alebo uzáver slzných tubulov akoukoľvek inou chirurgickou metódou: spojovkový lalok, diatermokoagulácia, ligácia tubulov.

Existuje pomerne účinná metóda vonkajšej tarzorafie podľa Fuchsa (1905). Na obr. 16 ukazuje, že v dôsledku operácie sa plocha otvorenej palpebrálnej štrbiny zmenšuje, čo prispieva k úľave od symptómov DES.

Úspešná liečba pacientov s rohovkovou patológiou xerotickej genézy je teda založená na integrovanom prístupe, ktorý kombinuje jednu alebo druhú kombináciu instilácie liekov "umelé slzy", obturáciu slzného kanála, protizápalovú, imunosupresívnu a metabolickú terapiu vrátane dexpanthenolové lieky, ako aj komplikácie liečby xerotického procesu a sprievodná patológia "suchého oka".

Syndróm suchého oka (DES), čiže xeróza rohovky a spojovky, je komplexné ochorenie, ktoré je rozšírené po celom svete a je jedným z hlavných problémov modernej oftalmologickej patológie. Podľa ruských vedcov trpí týmto ochorením až 12 % očných pacientov do 40 rokov a vyše 67 % pacientov nad 50 rokov. Samotný pojem "suché oko" sa v ruskej literatúre objavil pomerne nedávno. Predtým bola stotožňovaná výlučne so Sjögrenovou chorobou – ťažkým systémovým ochorením sprevádzaným znížením alebo úplnou absenciou sekrécie všetkých žliaz s vnútornou sekréciou, najmä slzných a slinných žliaz. V súčasnosti je pojem „syndróm suchého oka“ rozšírený a je definovaný ako komplex príznakov poškodenia rohovkového a spojivkového epitelu v dôsledku zníženia kvality a/alebo množstva slznej tekutiny. Ten vytvára na povrchu oka slzný film (SP), ktorý plní množstvo dôležitých funkcií vrátane trofickej, ochrannej a optickej. Porušenie zloženia alebo výroby spoločného podniku teda môže viesť k pomerne vážnemu poškodeniu predného segmentu oka.

Xeróza rohovky a spojovky sa vyskytuje v dôsledku mnohých patológií. Významnú úlohu v tomto procese zohrávajú výrazné anatomické poruchy očnej lokalizácie, ako je neúplný uzáver alebo nadmerné otvorenie palpebrálnej štrbiny na podklade jazvového alebo paralytického lagoftalmu, endokrinnej oftalmopatie a buftalmu. Rohovkovo-konjunktiválna xeróza sa môže vyvinúť aj v dôsledku porušenia trofizmu rohovky alebo deformácie jej povrchu, zlyhania slznej žľazy, ďalších slzných žliaz po dakryoadenitíde a zápalových ochoreniach spojovky. Porušenie zloženia spoločného podniku sa tiež pozoruje pri takzvanom klimakterickom syndróme. Prudký pokles produkcie sĺz je zaznamenaný pri porušení inervácie slznej žľazy, ako je paralýza tvárového nervu, roztrúsená skleróza. Chronický meibomit, pri ktorom je narušené zloženie SP, tiež vedie k rozvoju typického vzoru DES. V poslednom čase nadobúdajú osobitný význam takzvané očné ordinácie a syndrómy očného monitorovania, ktoré sa vyskytujú u ľudí rôzneho veku v dôsledku systematického vystavenia ich zraku klimatizovanému vzduchu, elektromagnetickému žiareniu z kancelárskych zariadení a iných podobných zdrojov. Jednou z častých príčin narušenia stability spoločného podniku, ktorá sa v posledných rokoch stáva čoraz dôležitejšou, sú chirurgické zákroky pre refrakčné chyby a šedý zákal. Zistilo sa, že DES môže byť spôsobené užívaním určitých liekov, ako sú perorálne kontraceptíva, tricyklické antidepresíva, antihypertenzíva, kortikosteroidy, ako aj neustále instilácie β-blokátorov používaných pri liečbe glaukómu. Podľa niektorých správ môže vývoj xerózy rohovky a spojovky spôsobiť príjem cytostatík a antimigrenik.

Typickým jedným z počiatočných príznakov syndrómu suchého oka je pocit cudzieho telesa v spojovkovej dutine, ktorý je spojený so silným slzením, ktoré je následne vystriedané pocitom sucha. Pacienti sa sťažujú na pocit pálenia a štípania v oku, najmä keď sú vystavení vetru, dymu, klimatizovanému vzduchu a iným podobným dráždidlám pri použití ohrievačov s ventilátorom. Okrem toho sú subjektívnymi znakmi ochorenia svetloplachosť, zhoršenie zrakovej výkonnosti večer, kolísanie zrakovej ostrosti počas pracovného dňa. K vyššie uvedenému je potrebné pridať patognomické znaky. Charakteristická je najmä negatívna reakcia pacientov na instiláciu dokonca úplne indiferentných kvapiek do spojovkovej dutiny, napríklad roztoku chloramfenikolu 0,25% alebo roztoku dexametazónu 0,1%. V takýchto prípadoch pacienti pociťujú bolesť, pálenie alebo štípanie v oku.

Najčastejším objektívnym príznakom ochorenia je zníženie alebo úplná absencia slzných meniskov na okrajoch viečok. Ich miesto je zvyčajne vyplnené opuchnutou a vyblednutou spojovkou, "plazícou sa" k voľnému okraju viečka. O niečo menej často u takýchto pacientov nájdete v slznom filme výskyt rôznych "upchávajúcich" inklúzií. Zvyčajne sú reprezentované najmenšími hrudkami hlienu, zvyškami oddelených epiteliálnych filamentov, vzduchovými bublinami a inými mikročasticami. Plávajú v hrúbke slzného filmu, slznom menisku a dolnom spojovkovom fornixe, pohybujú sa po rohovkovom epiteli a sú dobre viditeľné vo svetle štrbinovej lampy. Ďalším objektívnym znakom syndrómu suchého oka je charakteristický výtok zo spojovkovej dutiny. Pri spracovaní očných viečok sa kvôli vysokej viskozite vťahuje do tenkých slizničných nití, ktoré pacientom spôsobujú nepríjemné pocity. Na základe kombinácie vyššie uvedených znakov je vhodné rozlíšiť tri stupne závažnosti priebehu syndrómu suchého oka.

Pre I, mierne, stupne sú charakteristické:

subjektívne znaky - sťažnosti na pocit "piesku v oku", pocit pálenia, fotofóbia atď., Vznikajúce pod vplyvom nepriaznivých faktorov;
objektívne príznaky - zvýšená tvorba sĺz, hyperémia a edém spojovky, prítomnosť inklúzií v slznom filme, výskyt výtoku spojovky vo forme slizničných vlákien.

II, stredný, stupeň má:

subjektívne znaky - väčší počet sťažností a symptómov, ktoré pretrvávajú dlhú dobu po zániku nepriaznivých faktorov;
objektívne príznaky - bolestivá reakcia na instiláciu indiferentných očných kvapiek, edém bulbárnej spojovky s jej vyliezaním na voľný okraj dolného viečka, absencia reflexného slzenia a objavenie sa známok nedostatočnej tvorby sĺz.

III, ťažký, stupeň sa vyznačuje špeciálnymi formami.

Filamentózna keratitída: mnohopočetné epiteliálne výrastky vo forme filamentov, ktorých voľné okraje, pohybujúce sa smerom k rohovke, dráždia oko, čo je sprevádzané syndrómom rohovky. Spojivka je neporušená.
Suchá keratokonjunktivitída: príznaky filamentóznej keratitídy sa zhoršujú degeneratívnymi zmenami v spojivkovom a rohovkovom epiteli. Rohovka stráca prirodzený lesk, lesk a stáva sa matnou. Môžu sa nájsť subepiteliálne opacity. Na okrajoch očných viečok sa vyskytuje aj edém a hyperémia spojovky.
Recidivujúca mikroerózia rohovky: periodický výskyt povrchových mikrodefektov epitelu rohovky, ktoré pretrvávajú dlhú dobu (až 7 dní). Charakteristický je výrazný rohovkový syndróm, ochorenie sa opakuje po 2-3 mesiacoch.

Diagnóza ochorenia

Diagnostický proces u pacientov s DES sa uskutočňuje v tradičnom poradí. Počiatočné oftalmologické vyšetrenie pacientov v počiatočnom štádiu zahŕňa nasledujúce prvky.

Účelové vypočúvanie pacienta vrátane zistenia anamnézy ochorenia a jeho možnej súvislosti s odbornou činnosťou subjektu.
Štandardné vyšetrenie zrakového orgánu, avšak s „cielenou“ biomikroskopiou rohovky (Nidek, Paradigm), spojovky a voľných okrajov viečok vrátane použitia fluoresceínu sodného 0,1 %.

Pri zistení príznakov DES sa už vykonáva objasňujúce vyšetrenie, ktoré zahŕňa tri stupne.

Dodatočná "cielená" biomikroskopia (Nidek, Paradigm) predného segmentu očnej buľvy s použitím rôznych životne dôležitých farbív.
Funkčné vyšetrenie (stanovenie stability spoločného podniku, štúdium celkovej a hlavnej produkcie sĺz).
Testovanie na diagnostiku patologických zmien spojených s DES.

Primárne oftalmologické vyšetrenie pacientov sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel. Väčšia pozornosť by sa mala venovať sťažnostiam, ktoré v niektorých prípadoch priamo alebo nepriamo poukazujú na xerotické zmeny v tkanivách oka. Taktiež je potrebné cielene zbierať anamnestické údaje o celkovom stave, prekonaných ochoreniach, úrazoch a operáciách, o absolvovanej liečbe a o profesionálnej činnosti subjektu.

Pri biomikroskopii rohovky a spojovky treba mať na pamäti, že prejavy DES sú často maskované príznakmi iných očných ochorení, najmä degeneratívneho alebo zápalového charakteru. Na ich odlíšenie navrhol S.C.G. Tseng (1994) pomerne jednoduché pravidlo: ak sú zmeny podozrivé z xerózy lokalizované v takzvanej exponovanej oblasti povrchu očnej gule, potom sú spojené s DES; keď oblasti patológie pokrývajú aj neexponovanú oblasť rohovky a spojovky, ich povaha nie je skôr xerotická.

Vitálne farbivá, ako je fluoresceín sodný 0,1 %, bengálska ruža 3 % alebo lissamínová zeleň 1 %, výrazne zvyšujú možnosti biomikroskopie, umožňujúce získať rôzne doplňujúce informácie.

Prítomnosť počiatočných a ešte zreteľnejších príznakov DES je indikáciou pre nastavenie funkčných testov určených na posúdenie stavu produkcie sĺz a sily prekorneálneho spoločného podniku.

Hodnotenie pacienta s podozrením na DES by sa malo začať hodnotením stability SP. Keďže výsledky testu použitého na to podľa Norna (1969) do značnej miery závisia od „invazívnosti“ predchádzajúcich manipulácií v spojovkovej dutine, mali by byť úplne vylúčené. Štúdie LS Bira a kol., (2001) zároveň zistili, že najspoľahlivejšie výsledky hodnotenia stability SP sú získané s použitím mikroobjemov (6-7 μl) fluoresceínu sodného 0,1 %. Zároveň sa ich vplyv na stabilitu SP stáva minimálnym, na rozdiel od celej kvapky (30-40 μl) diagnostika používanej v Nornovej metóde.

Ďalšou etapou funkčnej štúdie je posúdenie stavu celkovej (hlavnej a reflexnej) produkcie sĺz v každom oku pacienta. Vzhľadom na to, že nedostatočnosť jednej zložky sekrécie sĺz je často kompenzovaná nadbytkom inej (spravidla deficit hlavnej produkcie sĺz - reflexná hypersekrécia), objem celkovej produkcie sĺz sa nemusí znižovať a niekedy dokonca zvyšuje. Vzhľadom na tieto okolnosti je potrebné vymedziť podiely jednotlivých zložiek sekrécie sĺz a štúdiu nedokončiť, pričom sa obmedzíme len na meranie celkovej produkcie sĺz, ako je to zvykom v praxi väčšiny lekárov. Na tieto účely by sa malo najprv zmerať množstvo celkovej a potom hlavnej produkcie sĺz a potom vypočítať množstvo reflexnej sekrécie sĺz. Treba poznamenať, že u pacientov s miernou formou DES, v klinickom obraze ktorých prevládajú mikropríznaky xerózy rohovky a spojovky na pozadí hyperlakrimie, sú takéto štúdie nevhodné. Všeobecne akceptovaný a dnes rozšírený klinický test, charakterizujúci stav celkovej produkcie sĺz, navrhol Schirmer. Aby bolo možné študovať hlavnú produkciu sĺz, je potrebné použiť test podľa Jonesa (1966), ktorý je podobný Schirmerovmu testu, ale zahŕňa predbežnú instilačnú anestéziu.

Dôležitú dodatočnú informáciu o stave produkcie sĺz možno získať zo štúdie rýchlosti sekrécie sĺz. Technika, ktorú vyvinul V.V. Brzheskiy a spoluautori, je založená na stanovení doby zmáčania kúska hydrofilnej (polyvinyl, bavlna atď.) nite umiestnenej na jednom konci za spodným viečkom subjektu. Použitie lokálnych anestetík alebo naopak dráždivých látok umožňuje selektívne posúdiť rýchlosť tvorby základnej alebo reflexnej slzy.

Vo všeobecnosti je arzenál diagnostických metód, ktoré umožňujú získať všestranné informácie o patogenéze, klinickom priebehu a znakoch funkčných porúch u pacientov s DES v každom konkrétnom prípade, pomerne veľký. Racionálny výber týchto metód v kombinácii so správnou analýzou ich výsledkov však nie je možný bez vhodného vybavenia.

Liečba suchého oka

Liečba pacientov so syndrómom suchého oka je veľmi náročným a stále ďaleko od optimálneho riešenia. Zahŕňa použitie konzervatívnych aj operačných metód. Najpoužívanejšie sú takzvané prípravky umelých sĺz (prírodné slzy, vidisik, korneregel, lacrivit, oftagel, solcoseryl), ktoré obsahujú ako základ hydrofilné polyméry. Umelá slza, zakopaná v spojovkovej dutine, vytvára na povrchu očnej gule pomerne stabilný film, vrátane zložiek pacientovej slzy, ak je jej tvorba ešte zachovaná. Okrem toho zvýšená viskozita liečiv bráni rýchlemu odtoku tekutiny z dutiny spojoviek, čo je tiež priaznivý faktor.

Lieky používané na instiláciu pri liečbe DES by mali spĺňať nasledujúce vlastnosti:

fyziologické pH by malo byť blízko 7,2-7,4;
optimálna viskozita;
bezfarebnosť a priehľadnosť.

Pri výbere lieku sa treba riadiť počiatočnými ukazovateľmi stability spoločného podniku a subjektívnymi pocitmi pacienta počas skúšobných štvornásobných instilácií porovnávaných liekov. V budúcnosti sa liek (alebo kombinácia liekov), ktorý je optimálny pre každého konkrétneho pacienta, instiluje s frekvenciou určenou časom, kedy sa nepríjemné pocity za očnými viečkami obnovia. Podrobnejšie sú schémy liekovej terapie uvedené v tabuľke.

V súčasnosti sú medzi liekmi schválenými na použitie v Rusku najúčinnejšie Oftagel, Natural Tear, Vidisik a Corneregel.

Dlho sa používali umelé slzné kvapky. Medzi veľkým počtom umelých sĺz registrovaných v Rusku sú prirodzené slzy najrozšírenejšie a najuznávanejšie. Účinnou látkou tohto lieku je originálne zloženie - duasorb, vo vode rozpustný polymérny systém, ktorý v kombinácii s prirodzenou slznou tekutinou oka zlepšuje stav slzného filmu. Schéma aplikácie sa vyberá v každom prípade individuálne. Prirodzené slzy sú pochované 3 až 8 krát denne. Pacient môže uprednostniť kombináciu očných kvapiek, napríklad prirodzenú slzu (2-3 krát) a akúkoľvek gélovú kompozíciu (2 krát). Vedľajším účinkom tohto lieku je zníženie kvality a množstva vlastnej slznej tekutiny, ale iba pri dlhodobom používaní.

Medzi v súčasnosti používanými farmakologickými prostriedkami sú veľmi zaujímavé prípravky obsahujúce karbomér. Na domácom trhu je takýmto prostriedkom liek Oftagel. Tento prípravok je očný gél s obsahom karboméru 974P ako hlavnej zložky v množstve 2,5 mg/g. Pomocné zložky: benzalkóniumchlorid, sorbitol, monohydrát lyzínu, octan sodný, polyvinylalkohol a voda. Karbomer, ktorý je súčasťou liečiva, je vysokomolekulárna zlúčenina, ktorá zabezpečuje dlhodobé a pevné spojenie s rohovkou, ako aj zvýšenie viskozity sĺz, zhrubnutie mucínu a vodnej vrstvy slzného filmu. Kontakt karboméru s rohovkou trvá až 45 minút. Medzi pozitívne vlastnosti lieku patrí jeho schopnosť predlžovať vstrebávanie iných oftalmologických liekov pri ich užívaní. Počas liečby sa neodporúča nosiť mäkké kontaktné šošovky. Tvrdé kontaktné šošovky sa majú aplikovať najskôr 15 minút po instilácii Oftagelu. Je dobre tolerovaný, z vedľajších účinkov bolo pozorované mierne rozmazané videnie v priebehu 1-5 minút po instilácii.

Medzi najpoužívanejšie liečivá umelých sĺz so zvýšenou viskozitou patrí aj vidisik - hydrogél schopný vďaka vysokej viskozite dlhodobo priľnúť k povrchu rohovky a spojovky. Pozitívny účinok po instilácii je zabezpečený vlastnosťou gélu v dôsledku blikania očných viečok prejsť z gélovitého stavu do tekutého stavu. Po období pokoja štruktúra gélu opäť nadobudne svoj pôvodný stav (tzv. tixotropná vlastnosť, ktorú má vidisic). Po nakvapkaní gélu nepríjemný pocit v oku takmer úplne zmizne, pri keratopatii sa urýchli epitelizácia rohovky. Vidisic preukázateľne zostáva v prekorneálnom slznom filme 7-krát dlhšie ako bežné náhrady sĺz a nemá alergénne vlastnosti. Vymenovanie Vidisic v noci vám umožní vyhnúť sa kladeniu masti na ochranu rohovky. Ale pri dlhodobom a neustálom používaní lieku je možné pozorovať zníženie produkcie vlastných sĺz.

Jedným z liekov voľby pri suchej keratokonjunktivitíde a dystrofických zmenách na rohovke je Corneregel - sterilný gél s vysokou viskozitou, ktorý prispieva k jeho dlhodobému kontaktu s rohovkou a spojivkou. Gél je pacientmi dobre znášaný, nespôsobuje zhoršenie zraku. Corneregel má okrem slz substitučného účinku aj liečivú vlastnosť, zvyšuje schopnosť reepitelizácie rohovky. Vysoká viskozita Korneregelu umožňuje obmedziť jednu, maximálne dve instilácie denne. Pozitívnym vlastnostiam tohto lieku by sa mala pripísať aj ekonomická efektívnosť, ktorá je relevantná pre pacientov s chronickou formou ochorenia. Výpočty, ktoré vykonali S. Yu.Golubev a A. V. Kuroedov, ukázali, že pri dlhodobom používaní tekutín nahrádzajúcich slzy je Vidisik pre pacienta ekonomickejší. Spomedzi stimulantov reparačných procesov rohovky si najväčšie náklady vyžiadalo použitie solcoserylu a aktoveginu a corneregel sa ukázal byť oveľa ekonomickejší.

Jedným z nových a veľmi dôležitých smerov v liečbe pacientov s DES je vytvorenie dočasných alebo trvalých podmienok na zníženie odtoku slznej tekutiny zo spojovkovej dutiny. Táto úloha sa teraz rieši pomocou rôznych prostriedkov, vrátane čisto chirurgických. Najrozšírenejšia je polymérna obturácia slzných ciest. Tento postup je indikovaný u pacientov s výrazným znížením tvorby hlavných sĺz (výsledok Schirmerovho testu - menej ako 5 mm, podľa Jonesa - 2 mm a menej) alebo so závažnými zmenami na rohovke (jej stenčenie alebo ulcerácia, filamentózna keratitída). V druhom prípade je oklúzia nevyhnutná aj pri miernom znížení hlavnej sekrécie sĺz (výsledok Jonesovho testu je 8 mm a menej).

Existuje niekoľko modelov dlhodobých polymérnych obturátorov slzných ciest, z ktorých dva sú najpoužívanejšie: zátky-obturátory slzných otvorov a obturátory slzných tubulov.

Na posúdenie účinnosti plánovanej dlhodobej obturácie slzných ciest niektorí odborníci odporúčajú najskôr zaviesť do oboch slzných tubulov kolagénové obturátory, ktoré sa po 4-7 dňoch samy rozpustia. Ak sa počas tohto obdobia zaznamená znateľný klinický účinok, zavádzajú sa do nich rovnaké produkty, ale z nevstrebateľného silikónu (najskôr do horného slzného kanála a ak je účinok nedostatočný, do dolného).

Veľmi účinná a relatívne menej traumatizujúca je aj operácia prekrytia slzného otvoru voľnou spojovkovou chlopňou (Murubu, 1996-2001). Ten je vypožičaný z bulbárnej spojovky alebo je oddelený od ciliárneho okraja očného viečka. Získané výsledky ukazujú, že účinok dosiahnutý v tomto prípade je porovnateľný s polymérnou oklúziou slzných tubulov.

Na záver treba poukázať na to, že napriek zdanlivej rôznorodosti liečebných metód u pacientov so syndrómom suchého oka nie je uvažovaný problém ešte úplne vyriešený. Je potrebné ďalšie hľadanie nových, účinnejších terapeutických činidiel zameraných na kompenzáciu porúch produkcie sĺz a stability slzného filmu.

Literatúra

Brzheskiy V.V., Somov E.E. Syndróm suchého oka. - SPb .: Apollo, 1998 .-- 96 s.
Brzheskiy V.V., Somov E.E. Xeróza rohovky a spojovky (diagnostika, klinický obraz, liečba). - SPb .: Sága, 2002 .-- 142 s.
Brzheskiy V.V., Somov E.E. Syndróm suchého oka: moderné aspekty diagnostiky a liečby // Syndróm suchého oka. - 2002. - č. 1. -S. 3-9.
Kashnikova O. A. Stav slznej tekutiny a metódy stabilizácie slzného filmu vo fotorefrakčnej chirurgii: Dis. ... Cand. med. vedy. - M., 2000.
Somov E.E., Brzheskiy V.V. Tear (fyziológia, výskumné metódy, klinika). - SPb .: Nauka, 1994 .-- 156 s.
Egorov A.E., Egorova G.B. Nový prípravok umelých sĺz s predĺženým účinkom Oftagel na korekciu syndrómu suchého oka // Klinická oftalmológia. - 2001. —č. 3 (2). - S. 123-124.
Moshetova LK, Koretskaya Yu. M., Chernakova GM a kol. Vidisik liek pri liečbe syndrómu suchého oka // Syndróm suchého oka: Spec. publikácia Moskovskej asociácie oftalmológov. - 2002. - č. 3. - S. 7-8.
Golubev S. Yu., Kuroedov A. V. K otázke výberu ekonomicky účinného lieku na prevenciu a liečbu syndrómu suchého oka // Syndróm suchého oka: Spec. publikácia Moskovskej asociácie oftalmológov. - 2002. - č. 3. - 12. - 14. str.
Murube J., Murube E. Liečba suchého oka blokovaním slzných kanálikov // Surv. Oftalmol. - 1996. - Zv. 40. - Číslo 6. - S. 463-480.

E. V. Polunina
O. A. Rumyantseva, Doktor lekárskych vied, docent
A. A. Kozhukhov, Kandidát lekárskych vied
Ruská štátna lekárska univerzita, Medzinárodné centrum pre očnú chirurgiu a laserovú korekciu zraku, Moskva