Poloha pacienta, anestézia pri laparoskopii. Uloženie pneumoperitonea

26244 0

VÝCVIK LAPARSKOPIE

Urológ zapojený do laparoskopie musí absolvovať špeciálne školenie. Cesta k zvládnutiu laparoskopických operácií je náročná, no keď zvládnete základnú techniku, môžete sa v nej zdokonaliť rozšírením spektra zákrokov, ktoré vykonávate. Na druhej strane urológ, ktorý nie je vyškolený v technike laparoskopickej chirurgie alebo nie je schopný ju udržiavať na správnej úrovni, sa bez nej zaobíde a operuje tradičnou metódou.

KONTRAINDIKÁCIE PRE LAPARoskopiu

Transperitoneálna laparoskopia je nežiaduca u pacientov s infekciou a veľkými herniami brušnej steny, predchádzajúcimi veľkými brušnými operáciami, pokročilou onkologickou patológiou brušnej dutiny, distenziou alebo obštrukciou čreva, výrazným hemoperitoneom, difúznou peritonitídou, perzistujúcou koagulopatiou, šokom. Je tiež nežiaduce vykonávať laparoskopiu u pacientov s ťažkými kardiopulmonálnymi ochoreniami, pretože pneumoperitoneum znižuje venózny návrat do srdca. Kontraindikáciou môže byť aj chronická obštrukčná choroba pľúc. Laparoskopické operácie sú nevhodné u pacientov s veľkými objemovými útvarmi alebo aneuryzmami brušných ciev, ťažkou obezitou, ascitom.

V niektorých prípadoch sa môžete uchýliť k alternatívnym metódam - extraperitoneálnej laparoskopii a minilaparotómii.

MONITOROVACIE ZARIADENIA

Na sledovanie stavu pacienta pri laparoskopických operáciách je potrebný elektrokardiograf, pulzný oxymeter, tonometer, prekordiálny alebo pažerákový stetoskop. Kapnografia sa dá použiť na sledovanie postupu vylučovania CO2, ale pri dlhodobých operáciách by sa mali odoberať vzorky krvi na zistenie množstva plynov.

NÁSTROJE

Vybavenie potrebné na laparoskopické operácie zahŕňa insuflátor, videokameru a videomonitor, punkčné ihly, jednorazové alebo opakovane použiteľné trokary rôznych veľkostí s návlekmi. Z chirurgických nástrojov pár 5 mm rezných a koagulačných (endoskopických) nožníc, dve 5 mm svorky (graspery) na koaguláciu a preparáciu, disekčné nástroje, ihlový držiak, ligatúrne slučky, spony na hemostázu, zošívačky, vejár. črevný retraktor, drapák v tvare lyžice, ultrazvukové sondy, košíky alebo pasce s morcelátorom (nástroj na mletie tkanív), irigačno-odsávacie zariadenie, mono- a bipolárne elektrokoagulátory, argónkoagulátor, jednorazový strihač. Je tiež žiaduce mať zariadenie na uchytenie nástrojov, systém na hydraulickú preparáciu a lasery. Na extraperitoneálny prístup je potrebný balónik vyrobený z prsta rukavice alebo už hotový balónik (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Štandardná laparotomická súprava by mala byť vždy pripravená pre prípad prechodu na otvorenú laparotómiu.

PRÍPRAVA

Pacientovi je vysvetlená podstata nadchádzajúcej operácie, stupeň jej rizika a pravdepodobnosť prechodu na otvorenú operáciu.
Pri veľkých operáciách sa vykonáva príprava čreva vrátane jeho mechanického čistenia a použitia antibiotík (v prípade poškodenia pri operácii). Pri operáciách malého rozsahu stačí deň vopred pred spaním naordinovať tekutú stravu a očistný klystír. Stanoví sa krvná skupina pacienta a pred traumatickými operáciami sa vykoná test na individuálnu kompatibilitu. Parenterálne sa podáva 1 g cefazolínu. Noste kompresné pančuchy. Anestézia sa vykonáva tracheálnou intubáciou.

Ruky pacienta na operačnom stole sú umiestnené tak, aby nedošlo k poškodeniu brachiálneho a ulnárneho nervu. Mäkké podložky sú umiestnené pod lakťami. Nemali by ste klásť ruky na podpery, pretože to obmedzuje činnosť chirurga a neumožňuje zmeniť polohu pacienta počas operácie, keď je potrebné vybrať črevo z operačnej rany. Na vyprázdnenie žalúdka a močového mechúra sa zavedie nazogastrická sonda a močový katéter. S výnimkou operácie orchidopexie sa penis a miešok obviažu elastickým obväzom, aby sa zabránilo pneumoskrotu. Koža sa ošetruje od úrovne bradaviek po stred stehien v prípade, že je potrebná otvorená operácia. Obzvlášť starostlivo sa ošetruje pupok. Operačné pole je prekryté tak, aby nezakrývalo miešok alebo vagínu a nezasahovalo (v prípade potreby) do manipulácií na semenníkoch alebo maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Pred operáciou je potrebné skontrolovať tlak vo fľaši s oxidom uhličitým a postarať sa o náhradnú fľašu na predoperačnej izbe. Pacient je uložený v Trendelenburgovej polohe pod uhlom 15°. Na uloženie pneumoperitonea sa používa pupok - nachádza sa v strede brušnej steny, ďaleko od ciev, má malú hrúbku, jazvy na ňom sú neviditeľné. Treba si však dávať pozor, pretože sa nachádza nad promontorom krížovej kosti a bifurkáciou aorty alebo pravou bedrovou tepnou. Insuflácia sa vykonáva pomocou Veressovej ihly alebo otvorenej Hassonovej techniky. Ten je bezpečnejší, a preto sa používa u detí a v prítomnosti zrastov v brušnej dutine.

Insuflácia Veressovou ihlou

Vnútorný priemer ihly Veress je 2 mm, vonkajší priemer 3,6 mm, jej dĺžka sa pohybuje od 70 do 150 mm. Hlaveň ihly má ostrú reznú hranu. Obturátor v ňom umiestnený s tupým koncom sa pohybuje späť, keď sa ihla posúva cez brušnú stenu, ale opäť vyčnieva z trupu, keď ihla vstúpi do brušnej dutiny; to chráni črevá pred poškodením.

Na úrovni horného alebo dolného okraja pupka sa urobí malý rez hákovým skalpelom (č. 11). V oblasti horného okraja je pobrušnica tesnejšie prispájkovaná k pupku, takže pravdepodobnosť, že ihla bude v predperitoneálnom priestore, je menšia. Ak bol pacient v minulosti operovaný, vykoná sa insuflácia smerom od pooperačnej jazvy, pričom sa urobí rez v jednom z kvadrantov brucha. V týchto prípadoch je vhodnejšie otvorené zavedenie Hassonovho trokaru.

Obr.1. Koža v mieste zamýšľanej punkcie

A a B. Koža v mieste navrhovanej punkcie sa uchopí 2 háčikmi, pomocou ktorých sa nadvihne brušná stena, aby sa mohli pohybovať vnútorné orgány, a v tejto polohe sa drží. Jednou motykou môžete chytiť aj kožu pupka a druhý pomocník chytí a vytiahne kožu v spodnej časti prednej brušnej steny. Ihla sa odoberie tak, aby jej základňa spočívala na dlani a ukazovák je umiestnený pozdĺž drieku ihly. Druhá ruka sa používa ako zátka, aby sa zabránilo príliš ostrému a hlbokému preniknutiu ihly do brušnej dutiny. Pri zavádzaní ihly by mal insuflačný otvor smerovať k brušnej stene. Ihla je nasmerovaná pod uhlom 60-90 °; keď prechádza cez brušnú stenu, cítia sa dve prekážky: fascia a potom pobrušnica. Rotácia ihly uľahčuje jej prechod cez fasciu.

B. Prechod cez pobrušnicu by mal byť sprevádzaný cvaknutím, ktoré označuje výstup z obturátora, ktorý chráni vnútorné orgány pred ostrými hranami drieku ihly.

Prítomnosť ihly v brušnej dutine sa potvrdí aspiráciou a injekciou 5 ml fyziologického roztoku cez ihlu pomocou 10 ml injekčnej striekačky. Pri správnej polohe ihly by sa do injekčnej striekačky nemal dostať ani moč, ani krv, ani črevný obsah, ani žlč, inak treba predpokladať poškodenie brušného orgánu, ktoré si podľa skúseností chirurga môže vyžadovať laparotómiu (viď. časť „Intraoperačné komplikácie“). Vstreknutý fyziologický roztok (5 ml) by mal voľne prechádzať, keď sa piest stiahne späť, tekutina z brušnej dutiny by sa nemala dostať do injekčnej striekačky. Odpojte injekčnú striekačku a sledujte pokles v pavilóne ihly: mal by zmiznúť a presakovať cez ihlu. Pri pohybe ihly do hĺbky 1-2 cm by ste nemali cítiť žiadny odpor. Ihla by sa mala voľne otáčať okolo svojej osi.

Insuflátor sa napojí na uzatvárací kohútik a kontroluje sa vnútrobrušný tlak. Mala by byť nižšia ako 10 mm Hg. čl. a klesajú, keď je brušná stena zdvihnutá. Nastavte počiatočnú rýchlosť zavádzania oxidu uhličitého, ktorá sa rovná 1 l/min. Ak v čase insuflácie vnútrobrušný tlak prekročí 10 mm Hg. Art., mali by ste odstrániť ihlu a vložiť ju na iné miesto. Správne vloženie ihly môže trvať niekoľko pokusov. Insuflácia pokračuje strednou rýchlosťou 2 l/min (maximálne možné pre ihlu daného priemeru), kým tlak nedosiahne 15 mm Hg. čl. u dospelých (pri príjme 5-7 litrov plynu za 5 minút) a 6 mm Hg. čl. u detí do 6 mesiacov. Tuposť pečene pri údere by sa nemala zistiť. Tlak v brušnej dutine na začiatku, keď sa zavádzajú trokar, môže byť zvýšený na 25 mm Hg. Art., ale potom sa zníži na 15 mm Hg. Art., na zníženie absorpcie plynu a hyperkapnie a zabránenie poklesu návratu venóznej krvi v dôsledku kompresie dolnej dutej žily a zhoršenej funkcie obličiek v dôsledku kompresie renálnych žíl. V súvislosti s porušením adekvátnej ventilácie spojenej so zvýšením tlaku na bránicu môže byť potrebné zvýšiť ventilačný tlak, a to je spojené s rizikom rozvoja pneumotoraxu. Po zavedení pneumoperitonea sa insuflátor vypne a ihla sa vyberie.

Komplikácia. Ihla môže vstúpiť do preperitoneálneho priestoru, ak je vložená pod veľmi ostrým uhlom. S týmto usporiadaním ihly sa brucho zväčší asymetricky. Zavedenie trokaru a laparoskopu umožňuje identifikovať túto komplikáciu, pretože počas vyšetrenia je viditeľné iba tukové tkanivo. Polohu ihly je možné korigovať prestrihnutím pobrušnice laparoskopickými nožničkami a vložením trokaru pod ňu alebo odstránením plynu punkčnou ihlou a opätovným zavedením Veressovej ihly. Alternatívou by bol prechod na otvorenú laparotómiu.

Zavedenie prvého (hlavného) trokaru

Ryža. 2. Opakovane použiteľný kovový trokar

Môžete použiť opakovane použiteľný kovový trokar* (A), ktorý je lacnejší, ale neprepúšťa röntgenové žiarenie, alebo jednorazový (B), ľahší, ostrejší a bezpečnejší, ktorého kanyla sa vďaka pružinovému mechanizmu posúva späť pri pohybe cez brušnú stenu, odhaľovanie mandrénu a pri preniknutí do plynom naplnenej brušnej dutiny opäť „vystrelí“ dopredu, pričom mandrén uzavrie. Takýto trokar je však drahší.

* Trokar (z francúzskeho trois carre - tripartita) je chirurgický nástroj tradične používaný na drenáž telových dutín. Skladá sa z ostrého vodiča (v skutočnosti trokaru) umiestneného v kanyle. Slovo "trokar" sa zvyčajne chápe tak, že znamená kombináciu mandrénu a kanyly alebo trokarovej kazety a kanyla alebo kazeta sa často označujú ako port. Použitie slova „trokar“ len na označenie kanyly (zásobníka) môže viesť k zámene.

Ryža. 3. Vezmite 10 mm (vnútorný priemer) kanylu s ochranným mechanizmom a ostrým mandrénom

Vezmite 10 mm (vnútorný priemer) kanylu s chráničom a ostrým mandrénom. Pacient je uložený v Trendelenburgovej polohe pod uhlom 15°. Na zavedenie trokaru s hákovým skalpelom sa urobí priečny rez kože a podkožného tkaniva (až po aponeurózu bielej čiary) s dĺžkou o niečo viac ako polovica vnútorného obvodu (t. j. o niečo menej ako 2 cm ) priamo nad pupkom alebo pod ním, ak sa má vykonať zákrok na panvových orgánoch. Rez sa rozšíri pomocou svorky, aby nedošlo k poškodeniu ciev. Skalpelom č.15 sa prereže aponeuróza spolu s pobrušnicou.

Koža na oboch stranách rezu je uchopená pazúrmi, aby sa zdvihla predná brušná stena a odsunuli sa od nej črevá. Vnútrobrušný tlak sa zvýši na 25 mm Hg. čl. alebo viac. Trokar sa odoberá tak, že jeho základňa spočíva na dlani a ukazovák je umiestnený pozdĺž kanyly ako obmedzovač, aby sa zabránilo príliš hlbokému preniknutiu. Otvorte uzatvárací kohút. Pri posúvaní trokaru cez podkožné tkanivo je držaný vertikálne a potom smerovaný kaudálne k mysu krížovej kosti (pod uhlom 60-70 °, ak sa má vykonať zásah na panvových orgánoch) alebo smerom k obličke (ak je na ňom plánovaný zásah). Aby sa predišlo „zlyhaniu“ trokaru do brušnej dutiny, zavádza sa rotačnými pohybmi zápästia. Na úrovni fascie a pobrušnice by sa mal cítiť odpor voči pohybu trokaru. Činnosť ochranného systému jednorazového trokaru sa posudzuje podľa charakteristického kliknutia alebo podľa indikátora na kanyle. (Ak kanyla vystrelí predčasne, trokar nie je možné zaviesť; treba ho vybrať a znovu nastaviť chránič.)

Keď trokar vstúpi do brušnej dutiny, mali by ste počuť zvuk plynu unikajúceho cez uzatvárací kohútik. Mandrén sa vyberie z kanyly, ventil sa uzavrie. Kanyla sa posunie o 2 cm, napojí sa na ňu prívodná hadička oxidu uhličitého a rýchlosť jej prívodu sa nastaví tak, aby tlak v brušnej dutine nepresiahol 15 mm Hg. čl.

Do kanyly sa vloží 10 mm laparoskop (endoskop) so zabudovanou fokusovanou videokamerou. Preskúmajte brušnú dutinu na videomonitore nainštalovanom na konci stola. Najprv by ste sa mali uistiť, že nedošlo k poraneniu brušných orgánov priamo pod trokarom, ku ktorému by mohlo dôjsť pri zavádzaní ihly alebo trokaru. Výskyt krvi spod kanyly naznačuje poškodenie cievy brušnej steny (pozri časť o komplikáciách). Cez trokar s uzavretým systémom by nemalo dochádzať k úniku plynu; keď sa zistí, mala by sa použiť niťová sutúra.
Zavedenie otvoreného trokaru je bezpečnejšie. Aj pri poškodení spájkovanej slučky čreva je možné defekt okamžite rozpoznať a odstrániť. Táto technika je tiež preferovaná u obéznych pacientov. Medzi jeho nevýhody patrí o niečo dlhší rez a dlhšie trvanie zavedenia trokaru, čo je však kompenzované rýchlejšou insufláciou plynu cez 10 mm trokar. Okrem toho vám táto technika umožňuje odstrániť veľké anatomické štruktúry, napríklad obličku.

Ryža. 4. Otvorený úvod trokaru (podľa Hassona)

A. Nad pupkom sa koža s podkožím nareže v dĺžke 2 cm (u obéznych pacientov môže byť rez dlhší) k bielej čiare, pričom sa brušná stena nadvihne prstami na nohách. Aponeuróza okolo pupka sa zošije 2 hrubými stehmi z nevstrebateľného vlákna, medzi nimi sa urobí 2 cm dlhý rez do priečnej fascie a pobrušnice. Zachyťte pobrušnicu pinzetou a pod vizuálnou kontrolou ju pitevte, čím otvorte brušnú dutinu. Skontrolujte prstom, či sú črevné slučky prispájkované k brušnej stene.

B. Hassonova kanyla je vybavená objímkou ​​a tupou obturátorkou. Zavádza sa cez otvor v pobrušnici a pevne sa zaklinuje do fasciálneho defektu (prípadne možno použiť skrutkovaciu kanylu Surgiport). Nite, ktorými bola aponeuróza prišitá, sú priviazané k objímke kanyly a fixujú ju v rane. Neskôr, po odstránení kanyly, sa použijú na uzavretie defektu v aponeuróze. Oxid uhličitý sa insufluje do brušnej dutiny rýchlosťou 6-8 l/min (insuflácia môže byť vykonaná rýchlejšie ako Veressovou ihlou). Cez kanylu sa vkladá laparoskop so vstavanou videokamerou.

Ryža. 5. Vykonajte systematické vyšetrenie brušnej dutiny, ako pri diagnostickej laparoskopii

A. Vyšetrenie u mužov. Malo by sa pamätať na to, že močový mechúr končí stredným pupočným väzom (urachus), ktorý dosahuje pupok. Stredné pupočné väzy (obliterované pupočníkové tepny) sú umiestnené laterálne. Viac laterálne prechádzajú spodné epigastrické cievy pod pobrušnicu. Ďalej môžete vidieť vas deferens, ktoré prechádzajú cez iliakálne cievy a vstupujú do vnútorného inguinálneho kruhu spolu so semennými cievami. Močovody prechádzajú cez iliakálne cievy na vyššej úrovni a vstupujú do močového mechúra, pričom prechádzajú pod vas deferens a mediálne pupočné väzy. Sigmoidálne hrubé črevo je vľavo, slepé črevo a slepé črevo vpravo.

B. Vyšetrenie u žien. Sú viditeľné stredné a mediálne pupočné väzy, ktoré sú súčasťou vnútorného inguinálneho kruhu, okrúhle väzy maternice, ako aj iliakálne a dolné epigastrické cievy! Za močovým mechúrom sú maternica, vaječníky, vajcovody, okrúhle väzy.

B. V hornom poschodí brušnej dutiny sa vyšetruje omentum, aby sa vylúčilo jeho možné poškodenie. Dávajte pozor na polohu sleziny, žalúdka, žlčníka, pečene.

PREDSTAVENIE ĎALŠÍCH TROKÁROV

Po vytvorení portu pre laparoskop na brušnej stene sa označia miesta vloženia zostávajúcich trokarov (v závislosti od oblasti zásahu). Ich priemer je 5 alebo 10 mm; prítomnosť ochranného mechanizmu na nich, manžety na insufláciu plynu a špeciálneho uzatváracieho ventilu nie je potrebná. Môže existovať niekoľko 10 mm trokarov, v závislosti od nástrojov potrebných na operáciu (napríklad strihačka alebo vrecko na odstránenie lieku). Ak je port príliš blízko miesta chirurgického zákroku, je ťažké manipulovať s nástrojmi, ako sú nožnice a zakrivené preparačné kliešte. Ak je port nastavený príliš ďaleko, otočný bod nástroja sa posunie preč od miesta zásahu, čo znižuje presnosť pohybov ruky chirurga. Trokary sa zavádzajú v dostatočnej vzdialenosti od kostí a od seba navzájom. Najlepšie je umiestniť porty niekoľko centimetrov laterálne od okraja priameho brušného svalu, pričom treba pamätať na prechod v blízkosti dolných epigastrických ciev.

Pred zavedením pracovných trokarov sa miestnosť zatemní a vykoná sa presvetlenie prednej brušnej steny na identifikáciu dolných epigastrických a iných ciev. Musí sa zabezpečiť, aby bol pneumoperitoneum udržiavaný na brušnom tlaku 20-25 mm Hg. čl. V okolí plánovaného zásahu sú zriadené prístavy potrebné na operáciu (pozri príslušné kapitoly). Priložením konca laparoskopu na miesta označené pre zavedenie trokarov a pritlačením prsta na brušnú stenu v týchto miestach je potrebné sa uistiť, že tam nie sú žiadne veľké cievy. Kanyla trokaru sa pritlačí na brušnú stenu a podľa výslednej stopy sa urobí rez požadovanej dĺžky.

Pomocou svorky sa okraje rany roztiahnu na úroveň fascie, pričom sa odoberú veľké cievy. Urobte to isté pred vložením všetkých pracovných trokarov. Trokar sa zavádza s osvetlenou brušnou stenou zvnútra rotačnými pohybmi smerom k miestu zamýšľaného zásahu. Pri nesprávnom zvolení smeru trokaru môžu počas operácie vzniknúť značné ťažkosti a môže dôjsť k roztrhnutiu pobrušnice. Treba si dávať pozor na poškodenie dolných epigastrických ciev, ktoré sú viditeľné pri presvetlení a pri priamej revízii rany.

Ak je trokar vybavený vonkajšou pridržiavacou drážkou, kanyla sa s objímkou ​​zasunie do hĺbky 2 cm, potom sa potiahne o rovnakú vzdialenosť a upevňovacia skrutka sa utiahne. Ak je na trokare špirálovitá drážka, objímka sa pozdĺž nej zaskrutkuje do rezu. Trokárová kanyla môže byť tiež držaná na mieste pomocou hodvábnych nití prešitých cez kožu a uviazaných za ušami kanyly. Ak je v brušnej stene príliš veľa ciev na obídenie, možno cez ihlu zaviesť flexibilný vodiaci drôt a odstrániť ho, potom zväčšiť otvor pomocou fasciálneho dilatátora a zaviesť trokar. Fasciálny dilatátor sa používa na prispôsobenie otvoru z 5 mm trokaru na 10 mm trokar.

Aby nedošlo k poraneniu brušných orgánov, nástroje vložené cez port nesmú zostať bez dozoru. Po inštalácii nového portu sa cez neho zavedie 5 alebo 10 mm laparoskop a vyšetrí sa miesto zavedenia hlavného trokaru, aby sa vylúčilo náhodné poškodenie čreva a omenta.

DISEKCIA KOMERCIÍ

Pomocou laparoskopických nožníc sa oddelia len tie zrasty, ktoré bránia prístupu do oblasti zásahu. Keďže väčšina zrastov sa tvorí v oblasti rezov vykonaných v minulosti, pri ich disekcii sa spájkované orgány vytiahnu na stranu protiľahlú k brušnej stene zdvihnutej pneumoperitoneom, alebo je o to požiadaný asistent. Skutočnou hrozbou je poškodenie čreva elektrokoaguláciou a krvácaním, ktoré nebolo počas operácie zaznamenané. Hroty je lepšie rozobrať ostrým spôsobom a bipolárnou koaguláciou; pri použití monopolárnej koagulácie je riziko poškodenia tkaniva vyššie.

RETRAKTORY

Svorky sa často používajú ako navíjače. Kovový nástroj vo forme tyče so zaobleným koncom je vhodný na odstránenie čreva alebo pečene. Retraktor v tvare vejára je vybavený 3 doskami, ktoré sa otvárajú ako vejár a rozširujú prídržnú plochu nástroja. Účinné sú aj 5- a 10-mm rozťahovacie kovové navíjače, ako aj atraumatické navíjače balónov. Venózne retraktory sa používajú na stiahnutie vonkajšej bedrovej žily.

ZAVLAŽOVANIE

V kombinovanom irigačno-aspiračnom systéme je aspiračný kanál spojený s vákuovým odsávaním a irigačný kanál je spojený s nádobou obsahujúcou fyziologický roztok s tlakovým heparínom. Na prípravu mäkkých tkanív možno použiť vysokotlakovú irigáciu.

PRÍPRAVA

Pneumopreparácia s nástrojmi (Cook Urological), ktoré dodávajú dávkované časti oxidu uhličitého pod tlakom, umožňuje chirurgovi rýchlo a tupo odlupovať tkanivá bez poškodenia orgánov.

TESNENIE TKANIV

Stehy sa aplikujú pomocou držiaka ihly a drapákov. Prípadne môžete použiť automatické zariadenia (Endo Stitch), ktoré vám umožnia hodiť steh a uviazať uzol.

Upevnenie švov

Aplikácia polydioxanónových klipov
Steh sa v tejto polohe utiahne a zafixuje syntetickou vstrebateľnou sponou (LapraTy, Ethicon) aplikovanou priamo na tkanivá. Konce nití sú odrezané. V prípade súvislého švu sa aplikujú 2 spony: jedna - na začiatku, druhá - na konci nite.

Viazacie uzly (podľa Kozminského-Richardsa)

Najprv sa ihla prevlečie cez tkanivo. Držte voľný koniec nite v napnutej polohe pomocou svorky a otočte okolo nej ihlu. Ihla sa uchopí pomocou druhej svorky prevlečenej cez slučku a ihla sa cez ňu vytiahne. Utiahnutím oboch držiakov ihiel pevne utiahnite uzol. Krúžia ihlou okolo nite v opačnom smere, čím vytvárajú podobnú slučku - získa sa jednoduchý uzol. V závislosti od šijacieho materiálu je možné viazať ďalšie uzly.

Takýto uzol je možné aplikovať aj pomocou automatického zariadenia (Endo Stich), ktoré drží koniec nite, kým chirurg manipuláciou so svorkou uzol zaviaže.

Klipy a sponky

Na cievu sa aplikujú klipy na zastavenie krvácania, pomocou klipov sa spoja okraje poškodeného pobrušnice alebo sa na okolité tkanivá fixuje sieťka z nevstrebateľného materiálu. Pomôcky s jedným klipom sú lacnejšie na dlhodobé používanie, ale zariadenia s viacerými klipmi šetria čas, najmä pri traumatických zákrokoch, ktoré si vyžadujú opakovanie veľkých plôch.
Sponky (cievne alebo tkanivové) sa aplikujú pomocou jednorazovej zošívačky, ktorá prereže aj tkanivo. Látka sa zvyčajne zošíva 6 radmi sponiek nad 3-6 cm a strihá sa medzi 3. a 4. radom. Takýto zošitý steh sa používa napríklad na šitie manžety z močového mechúra alebo izolovanej veľkej cievy.

Hemostáza

Pri endoskopickej chirurgii je veľmi dôležitá starostlivá hemostáza, pretože aj menšie krvácanie rýchlo zakryje zorné pole. Ak dôjde ku krvácaniu, tlak v brušnej dutine sa zvýši na 20 mm Hg. čl. Vypláchnite krvácajúcu oblasť pomocou irigačno-aspiračného systému. Ak je stav pacienta stabilný, treba nájsť a izolovať krvácajúcu cievu. Keď je artéria poškodená, krvácanie je prúdové. Ak je žila poškodená, krvácanie (aj z dolnej dutej žily) možno zastaviť zvýšením brušného tlaku. Pri poškodení veľkých tepien je potrebné pristúpiť k otvorenej laparotómii, privolať cievneho chirurga na konzultáciu a poškodenú cievu zašiť. Ak je krvácajúca cieva malá a izolovaná, je odrezaná alebo koagulovaná.

Ak k cieve priliehajú dôležité orgány a tkanivá, používa sa Nd:YAG laser, ktorého svetlovod je zavedený cez centrálny kanál hrotu irigačno-aspiračného systému. To umožňuje nielen vykonávať bodovú koaguláciu, ale aj ochladiť kauterizované tkanivá pomocou irigátora. V prípade krvácania z obličkového parenchýmu sa 16 cm teflónová hadička naplní 1 g mikrofibrilárnej kolagénovej hemostatickej špongie (aviten) pomocou hrubého konca Amplatzovho dilatátora a výsledná zátka sa pritlačí na 3-5 minút do krvácajúci povrch (Kerble, Clayman, 1993). Dostupné je aj zariadenie Endoaviten od Med-Chem Productus, Inc.

Odstránenie tkanív z brušnej dutiny

Do brušnej dutiny sa zavedie vak z nepreniknuteľného odolného materiálu. Vloží sa do nej celý orgán alebo tkanivo, ktoré sa má odstrániť. Niť sa vloží, vrecúško sa zviaže a vytiahne niťou cez otvor trokaru 10-12 mm. Ak vak nie je možné pretiahnuť cez brušnú stenu, tkanivo alebo orgán, ktorý sa má odstrániť, sa fragmentuje pomocou koncových klieští.

Morcellation

Aj keď sa v niektorých prípadoch veľkosť odstráneného orgánu alebo tkaniva zmenšuje pomocou fenestrovanej svorky alebo svorky Kelly, možno použiť aj špeciálny nástroj, elektricky poháňaný morcelátor vybavený čepeľami. Vybratý orgán rozdrví a nasaje do špeciálneho vrecka na rukoväti nástroja.

Odstránenie portov

Pred odstránením portov znížte vnútrobrušný tlak na 5 mm Hg. čl. Preskúmajte oblasť zásahu a miesto zavedenia trokarov. Najprv sa odstránia 10 mm porty, zatiaľ čo asistent prstom upchá výsledný defekt, aby sa zachoval pneumoperitoneum. Pomocou veľkých kožných hákov sa fascia odkryje na oboch stranách defektu a jej okraje sa zachytia Allisovými svorkami, aby sa udržalo pneumoperitoneum a aplikovali sa fasciálne stehy. Defekt vo fascii je pod kontrolou laparoskopu zošitý stehom v tvare 8 z vstrebateľného vlákna 2-0 na strmo zakrivenej ihle (TT-3).

Kožná rana sa iriguje a uzatvorí subkutánnym vstrebateľným stehom 4-0. Pomocou 5 mm laparoskopu vloženého do 5 mm portu sa vyšetrí miesto vloženia hlavného 10 mm trokaru, jeho port sa odstráni a fascia sa zošije, ako je opísané vyššie. Porty menších trokarov sa postupne odstraňujú pod vizuálnou kontrolou, zatiaľ čo asistent uzatvára defekt prstom. Potom, tiež pod vizuálnou kontrolou, sa posledný port odstráni 5 mm laparoskopom. Odstráňte obväz z miešku (dekompresia). Vytiahnutím prstov z otvorov 5 mm portov sa uvoľní zvyšný plyn v brušnej dutine. Na kožné rezy sa aplikuje sterilná náplasť.

Pooperačný manažment

Nazogastrická sonda a balónikový katéter sa odstránia. Parenterálne sa podáva dvojnásobná dávka širokospektrálnych antibiotík a večer pacient začína užívať antibiotiká perorálne na 36-48 hodín.Bolesti vyžadujúce parenterálne podanie analgetík poukazujú na brušné komplikácie, napr. neskoré“ zlyhanie stehov.

Laparoskopická chirurgia u detí

Laparoskopická chirurgia u detí má svoje vlastné charakteristiky, pretože vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a veľkými cievami je menšia a orgány sú umiestnené bližšie k povrchu tela. Teraz sa vyvíjajú špeciálne skrátené nástroje na uľahčenie operácií u detí. U dojčiat a malých detí, u ktorých je vzdialenosť k veľkým cievam vnútorných orgánov obzvlášť malá, sa najskôr urobí malý paraumbilikálny rez, cez ktorý sa zavedie ihla na obrazom riadenú insufláciu.

Pri použití ihly Veress je potrebný menší tlak na brušnú stenu, pretože fascia dieťaťa je poddajnejšia, ale otvorené zavedenie trokaru je bezpečnejšie. V druhom prípade sa diera po zavedení trokaru utesní švom s kabelkou. Nový typ trokaru má hrubý závit, takže trokar môže byť zaskrutkovaný do brušnej dutiny cez malý infraumbilikálny peritoneálny rez. Kvôli menšej brušnej dutine potrebujú deti menej plynu a vstrekujú si ho pomalšie. U detí je predná brušná stena dobre priesvitná, čo umožňuje vybrať avaskulárne oblasti pri zavádzaní pracovných trokárov. Malé množstvo preperitoneálneho tuku znižuje riziko zavlečenia plynov do brušnej steny, no v dôsledku voľnejšieho priľnutia pobrušnice k brušnej stene sa častejšie objavuje emfyzém. Slabé spojenie pobrušnice s brušnou stenou tiež sťažuje zavedenie veľkých trokárov; často je na to potrebné pomôcť zo strany brušnej dutiny už nainštalovaným portom menšieho priemeru.

Keďže deti prehĺtajú vzduch, je potrebná dekompresia žalúdka, na čo sa zavedie nazogastrická sonda, ktorá sa ponechá počas veľkých operácií.

Rodičov treba upozorniť, že hoci sa operácia vykonáva cez 3-5 malých rezov, ide o veľký chirurgický zákrok, pretože krvácanie a poškodenie čriev môže viesť k vážnym komplikáciám. Okrem toho nezabudnite, že v prípade komplikácií môže byť potrebný prechod na otvorenú operáciu.

Pri podozrení na zrasty sa používa mechanická a antibakteriálna príprava čreva. Pred a po operácii sa parenterálne predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Vo všetkých prípadoch sa určuje krvná skupina; je nastavený test na individuálnu kompatibilitu v závislosti od charakteru operácie a rizika cievnych komplikácií. Nezabudnite si pripraviť stôl s potrebnými nástrojmi na otvorenú laparotómiu, na ktorú sa v prípade komplikácií prenáša.

U detí sa operácia vykonáva v celkovej anestézii; podráždenie bránice oxidom uhličitým je bolestivé, nebezpečný je akýkoľvek pohyb dieťaťa počas operácie. Navyše, vzhľadom na menší objem brušnej dutiny, kedy sa zvyšuje riziko poškodenia jej orgánov, je dôležité dosiahnuť dobré uvoľnenie svalov. Intubácia s hadičkou vybavenou manžetou umožňuje eliminovať ľubovoľné dýchacie pohyby a viesť umelú ventiláciu so zvýšeným tlakom v brušnej dutine. Treba si uvedomiť možnosť vzniku hyperkapnie v dôsledku absorpcie oxidu uhličitého pri dlhodobých operáciách.

U detí, na rozdiel od dospelých, sú orientačné body ľahko hmatateľné, vrátane bifurkácie aorty a sakrálneho výbežku. Brušná stena je tenšia, takže brušné hmoty sa dajú ľahko prehmatať. Na druhej strane u detí je priestor medzi prednou brušnou stenou a vnútornými orgánmi menší; majú vnútrobrušný mechúr. Pred zavedením trokarov je potrebné vyprázdniť močový mechúr a žalúdok. Je pravdepodobné, že deti sú menej náchylné na hyperkapniu ako dospelí kvôli lepšiemu stavu pľúcneho tkaniva. Nízky tlak počas insuflácie (6-10 mm Hg. Art.) umožňuje vyhnúť sa komplikáciám s tým spojeným a rozvoju podkožného emfyzému. Objem oxidu uhličitého potrebný na vyplnenie brušnej dutiny je 0,5-3 litre (v závislosti od veku dieťaťa).

Najprv sa dieťa položí na chrbát. Antibiotikum sa podáva parenterálne. Začne sa anestézia a zavedie sa endotracheálna trubica s manžetou. Zaveďte pulznú oxymetriu a stanovte obsah oxidu uhličitého na konci výdychu. Moč sa uvoľňuje pomocou uretrálneho katétra, ktorý zostáva v močovom mechúre. Keď plný žalúdok tlačí omentum smerom k trokarom, zavádza sa nazogastrická sonda. Perkusie kontroluje vyprázdňovanie žalúdka. Pri orchidopexii a iných zákrokoch na panvových orgánoch sa pod spodnú časť chrbta vloží zrolovaný uterák, aby sa zabezpečila lordóza, hlavový koniec stola sa zníži o 10°, aby sa zabezpečilo odstránenie črevných slučiek z panvy. Na zavedenie prvého trokaru sa predný koniec stola zníži o 30°. Niekedy je vhodné po vložení trokárov otočiť stôl o 30°, aby sa miesto zásahu zdvihlo nad slučky čreva. Operačné pole sa lieči rovnako ako pri otvorenej laparotómii. Pred začatím prevádzky skontrolujte všetky zariadenia.

U dojčiat je bezpečnejšie otvorené (podľa Hassona) zavedenie trokaru. Pri uzavretej insuflácii je účelnejšie zaviesť Veressovu ihlu nad pupok, aby sa predišlo poškodeniu močového mechúra, ktorý ešte nezostúpil do panvy. Začnite insufláciu oxidu uhličitého rýchlosťou 1 l/min, kým sa nedosiahne tlak 15-20 mm Hg. čl. u úplne uvoľneného dieťaťa sa potom ihla rýchlo odstráni. Treba si uvedomiť, že niektorí anestéziológovia nedosahujú okamžitú relaxáciu.

Prvý port je umiestnený nad alebo pod pupkom. Pre dieťa môže stačiť 5 mm trokar, čo však obmedzuje rozsah použitých nástrojov. Po inštalácii 1. portu sa tlak v brušnej dutine zníži na 10-15 mm Hg. čl.

Nasledujúce trokary sa vkladajú vyššie ako u dospelých; najmä u dojčiat a malých detí na úrovni pupka, pretože majú menšiu panvu a kratšiu pracovnú vzdialenosť. Patofyziologický efekt laparoskopie u detí sa prejavuje zvýšením oxidu uhličitého na konci výdychu, zvýšením tlaku v dýchacích cestách, hypertermiou, oligúriou a drobným poškodením renálnych tubulov.

MINI LAPAROTOMIA

Operácia cez malý rez je alternatívou k otvorenej laparotómii a laparoskopickej chirurgii na excíziu lymfatických uzlín a dokonca aj retroperitoneálnu nefrektómiu. Pri minilaparotómii sa urobí krátky rez, do rany sa vložia retraktory a intervencia sa vykoná konvenčnými chirurgickými nástrojmi. Pri „laparoskopicky asistovanej“ retroperitoneálnej chirurgii sa pod laparotomickú incíziu vloží trokar a pripojí sa k videomonitoru, takže chirurgické pole možno sledovať priamo aj na obrazovke (Chang et al., 1995).

Alternatívnym prístupom je urobiť krátky stredný laparotomický rez, zdvihnúť prednú brušnú stenu pomocou hákov, aby sa brušná dutina naplnila vzduchom, a vykonať operáciu pomocou laparoskopických nástrojov.

Priamy extraperitoneálny prístup (podľa Gowera)

Jednoduchá insuflácia plynu do retroperitoneálneho priestoru neumožňuje adekvátne odkryť oblasť plánovaného zásahu, pretože delaminácia tkanív v tomto prípade nastáva nerovnomerne. Keď sa balónik nafúkne priamo za peritoneom, mostíky spojivového tkaniva medzi ním a priečnou fasciou sa oddelia rovnako efektívne ako pri otvorených retroperitoneálnych prístupoch.

Balónikový disektor si môžete vyrobiť svojpomocne (Gauer, 1992) z gumenej rukavice veľkosti 7 (umytú) alebo latexového balónika, ktorý je pevne priviazaný ku koncu červeného gumeného katétra 8F pripojeného cez T-kus k tlakomeru. žiarovka a manometer na insufláciu pod tlakom. Môžete si tiež zakúpiť komerčne vyrábané balónové disektory.

Pri operáciách na obličke je pacient po obvyklých prípravách a uvedení do anestézie uložený na opačnú stranu. Za koncom XII rebra v hornom bedrovom trojuholníku sa urobí 2 cm rez cez všetky vrstvy brušnej steny. Pomocou cievnej pinzety a prsta sa urobí malý ťah v retroperitoneálnom priestore a do neho sa vloží balónikový disektor. Potom sa balónik podľa miesta zásahu nasmeruje do pupka – ak je potrebné obnažiť horný močovod, do bodu McBurneyho – ak sa očakáva zásah na dolnom močovode a semenníkových cievach, do epigastria pod Gerotovu fasciu resp. nad ním - izolovať obličku.

Balónik sa nafúkne, až kým nebude viditeľný výstupok brucha. Tlak, pod ktorým sa balónik nafúkne, sa môže pohybovať od 110 mm Hg. čl. (pri oddelení transverzálnej fascie od preperitoneálneho tukového tkaniva) do 40-50 mm Hg. čl. (podporný tlak po získaní potrebného priestoru). Na účely hemostázy sa balónik nechá nafúknutý 5 minút, potom sa vyfúkne a vyberie. Do vzniknutého priestoru za pobrušnicou sa vloží 10 mm laparoskopický port typu Hasson a rana sa zašije fasciálnymi a kožnými matracovými stehmi. Cez ňu sa insufluje oxid uhličitý, pričom sa tlak v retroperitoneálnom priestore udržiava na úrovni 5-10 mm Hg. čl.

Za prípadmi sa vykonáva kardiopulmonálna resuscitácia. Častým prejavom hyperkapnie sú srdcové arytmie (sínusová tachykardia, ventrikulárne extrasystoly). Pri ich výskyte sa zníži insuflačný tlak, režim hyperventilácie sa prepne na čistý kyslík a podávajú sa vhodné kardiologické preparáty.
Hypotenzia a kardiovaskulárny kolaps môže nastať pri krvácaní, pneumomediastíne, pneumotoraxe, tenznom pneumoperitoneu, diafragmatickej ruptúre, vazovagálnom reflexe, plynovej embólii.

Poškodenie ciev prednej brušnej steny vedie k krvácaniu a tvorbe hematómov. Pri zavedení trokaru podľa Hassona sa táto komplikácia vyskytuje častejšie, je ľahšie zastaviť krvácanie, keďže rana je otvorená.

Poškodenie dolných epigastrických ciev trokarom sa rozpozná podľa prietoku krvi do panvy. Zastavuje sa koaguláciou ciev laparoskopom alebo rozšírením rany a zošitím ciev nad a pod miestom poranenia. Alternatívne je možné cez vytvorený kanál v brušnej stene zaviesť balónikový katéter, balónik nafúknuť, vytiahnuť k brušnej stene, zafixovať v tejto polohe pomocou svorky aplikovanej na katéter zo strany kože a zvyšné trokary vložené. Balónikový katéter sa nechá na mieste 24-48 hodín (Morey a kol., 1993). Používa sa aj iný spôsob zastavenia krvácania (Green et al., 1992): nevstrebateľný steh na ihle Stemi sa prevlečie cez brušnú stenu v blízkosti miesta poranenia a odstráni sa z ihly.

Prázdnou ihlou sa opäť prepichne brušná stena, ale na druhej strane krvácajúcej cievy. Ihla sa vloží do brušnej dutiny niťou zavedenou pri prvom vpichu a vytiahne sa. Konce nite sú zviazané. Existuje aj iný spôsob (Nadler a kol., 1995). Angiokatéter sa zavedie do brušnej dutiny cez podkožné tkanivo v blízkosti trokarového portu. Slučka je vyrobená z monofilnej nite, skrútená a vedená cez katéter. Ten sa odstráni a umiestni do brušnej dutiny na druhej strane poškodenej cievy. Cez katéter sa prevlečie ďalšia niť (bez slučky). V brušnej dutine Grasper prejde slučkou 1. vlákna, uchopí koniec 2. vlákna a vytiahne ho cez slučku von. Popíjaním na slučke sa vytiahne 2. niť a jej konce sa zviažu.

Poškodenie veľkých ciev vrátane prepichnutia brušnej aorty je sprevádzané prúdovým krvácaním. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť: vytiahnuť ihlu a prepichnúť ju alebo ísť na laparotómiu. Zvyčajne je defekt spôsobený vpichom ihly malý, ak s ním po punkcii neboli žiadne hrubé pohyby a nie je potrebné uchýliť sa k laparotómii. Poškodené malé cievy môžu byť kauterizované elektrokoagulátorom. Krvácanie sa dá zastaviť aj priložením svoriek a slučiek, ale ak je silné a aspirácia je neúčinná, je potrebné prejsť na otvorenú operáciu. Po zavedení trokaru môže dôjsť k výraznému krvácaniu. V tomto prípade je potrebné ponechať trokarovú kanylu na mieste pre tamponádu kanála rany a ako indikátor miesta poškodenia a uchýliť sa k laparotómii. Udržiavanie pneumoperitonea uľahčuje jeho implementáciu. Nádoba sa stláča, kým sa krvný tlak nestabilizuje.

K tepelnému poškodeniu dochádza pri zapnutí elektrokoagulátora, keď je celý neizolovaný koniec elektródy mimo dohľadu alebo keď je porušený izolačný povlak jej rukoväte. Zranenia sú závažnejšie, ako sa na prvý pohľad zdajú a často si vyžadujú otvorenú operáciu.

Prepichnutie vnútorných orgánov Veressovou ihlou zvyčajne nie je nebezpečné, pokiaľ nie je ihla napojená na aktívny insuflátor. Keď je črevo prepichnuté, zaznamená sa výskyt črevných plynov alebo zakalenej tekutiny počas aspirácie, ako aj vypúšťanie plynov a výkalov. V takýchto prípadoch sa ihla odstráni a vloží inde. Miesto poškodenia sa sekvenčne vyšetruje, v prípade potreby sa defekt odstraňuje laparoskopicky alebo prechodom na otvorenú operáciu. Na konci operácie sa miesto poškodenia opäť skontroluje. Poranenie čreva trokarom je závažnejšou komplikáciou, ale v niektorých prípadoch sa dá zvládnuť laparoskopickou dvojradovou stehom alebo sponkami. Pri vykonávaní laparotómie je trokar ponechaný na mieste, aby sa znížilo krvácanie a rýchlo sa lokalizovalo zranenie. Potreba resekcie segmentu čreva a uloženie črevnej stómie je zriedkavá. Črevo môže byť poškodené monopolárnou elektrokoaguláciou, najmä ak je náhodne zapnuté, keď je elektrokoagulátor v nedohľadne.

Ak je zranenie biele, zvyčajne sa hojí samo, najmä v hrubom čreve. Ak poškodenie zasahuje do svalovej alebo submukóznej vrstvy, je potrebné defekt zošiť laparoskopicky alebo prejsť na laparotómiu. Rezné nástroje môžu prepichnúť črevo, ak presahujú pracovné pole alebo sú vložené bez vizuálnej kontroly. Bipolárna koagulácia má menej škodlivý účinok. Pretrhnutie steny močového mechúra je zriedkavé, ak zostane prázdne. V týchto prípadoch sa močový mechúr drénuje zavedeným uretrálnym katétrom alebo sa defekt zošije laparoskopicky alebo cez malý suprapubický rez. Ak je močovod poškodený, nainštaluje sa stent, ak je to potrebné, vykoná sa šitie.

K poškodeniu kĺbov a nervov dochádza v dôsledku nedostatočnej ochrany mäkkými podložkami a častejšie v dôsledku nesprávneho uloženia pacienta na operačnom stole, najmä pri ovisnutej hlave v polohe na boku. Aby sa predišlo poraneniu brachiálneho plexu pacienta, rameno by nemalo byť nadmerne abdukované ani rotované. Špeciálne podložky sú umiestnené pod povrchovým umiestnením ulnárneho a peroneálneho nervu. Pri odstránení panvových lymfatických uzlín môže dôjsť k obrne obturátorového nervu.

Hlboká žilová trombóza vzniká v dôsledku zlého venózneho návratu spôsobeného zvýšeným vnútrobrušným tlakom. Intermitentná pneumatická kompresia nôh a skoré vstávanie po operácii znižuje výskyt tejto komplikácie. Pri dlhotrvajúcich operáciách sa odporúča heparínová profylaxia v malých dávkach.

Nadmerná hydratácia nie je nezvyčajná v dôsledku oligúrie spôsobenej pneumoperitoneom a tiež preto, že anestéziológ často berie do úvahy nepostrehnuteľné straty tekutín, ako napríklad pri laparotómii. U starších pacientov vedie nadmerná hydratácia ku kongestívnemu zlyhaniu srdca. Zvyčajné meranie CVP nedáva presné údaje kvôli pneumoperitoneu a naklonenej polohe pacienta. V prípade potreby sa určí zavedením Swan-Ganzovho katétra do pľúcnej tepny.

Pooperačné komplikácie

Krvácanie je zriedkavé, ak sa miesto zásahu a porty starostlivo kontrolujú pri nízkom brušnom tlaku (5 mm Hg na konci operácie). Hernia v miestach zavedenia veľkých trokárov a rezov brušnej steny sa tvoria v prípadoch, keď fascia nebola zošitá.

Pri nevoľnosti, vracaní a príznakoch črevnej obštrukcie môže vzniknúť podozrenie na poranenie čreva. Ak po zavedení nazogastrickej sondy nedôjde k zlepšeniu, vykoná sa laparotómia. Poškodenie močovodu, najmä pri použití elektrokauteru, nemusí byť laparoskopicky rozpoznané. Táto komplikácia sa prejavuje bolesťou v boku spôsobenou obštrukciou močovodu, prípadne tvorbou urinómu. Takíto pacienti by sa mali pokúsiť nainštalovať stent, v prípade zlyhania je indikovaná otvorená oprava ureterálneho defektu a drenáž miesta poranenia. Adhézie v brušnej dutine sa tvoria menej často kvôli menej traumatickému charakteru laparoskopického prístupu; ich počet závisí od objemu tkanív, ktoré prešli prípravou.

Pri nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia nie je pozorovaná silná bolesť trvajúca niekoľko hodín. Ak sa takáto bolesť objaví, je potrebné vylúčiť hematóm vagíny priameho brušného svalu. S touto komplikáciou je zaznamenaný výčnelok prednej brušnej steny. Diagnóza sa overuje pomocou počítačovej tomografie (CT). Bolesť ramena spôsobená podráždením bránice oxidom uhličitým zvyčajne ustúpi do 1-2 dní. Ak pretrvávajú silné bolesti brucha, treba pomocou CT vylúčiť presakovanie čreva. Zvyšujúca sa intenzita bolesti po chirurgickom zákroku tiež naznačuje porušenie integrity čreva alebo kýlu vytvorenú v mieste zavedenia trokaru. Peritonitída, ktorá sa objaví do 2 dní po operácii, je spojená s mechanickým poškodením čreva. Poškodenie spôsobené elektrokoaguláciou sa objaví neskôr. Pacienti s peritonitídou vyžadujú urgentnú laparotómiu.

Hinman F.

Laparoskopia je metóda priameho optického vyšetrenia brušných orgánov.

V závislosti od času vykonania môže byť laparoskopia plánovaná a vykonaná núdzovo, pred operáciou a v skorých alebo neskorých pooperačných obdobiach.

V súčasnosti sa v operatívnej gynekológii rozlišujú tri hlavné oblasti laparoskopického výskumu – diagnostická, terapeutická a kontrolná.

Terapeutická laparoskopia môže byť konzervatívna a operatívna. Konzervatívna terapeutická laparoskopia je vykonávanie neinvazívnych metód liečby pod kontrolou laparoskopu (dodávanie liečivých látok, čipovanie tkanív a pod.). Operatívna terapeutická laparoskopia je chirurgický zákrok sprevádzaný porušením integrity orgánov a tkanív (disekcia tkanív, drenáž dutín, koagulácia krvácajúcich oblastí atď.). V súčasnosti sa v laparoskopii objavil nový trend - jej využitie na sledovanie priebehu hojivých procesov, účinnosti chirurgického zákroku na pohlavných orgánoch a dlhodobých výsledkov liečby (kontrolná laparoskopia).

Diagnostická laparoskopia je konečná, nie počiatočná fáza diagnózy. Praktik by nemal zabúdať na popredný význam klinických diagnostických metód, kedy sa vo viac ako polovici prípadov stanoví diagnóza podľa anamnézy. Neprijateľné je však príliš dlhé vyšetrenie, bezdôvodná opakovaná a dlhodobo neúspešná liečba pacientov bez overenia diagnózy, ktorá vedie k pokročilým formám ochorenia, znižuje imunitné sily organizmu a zhoršuje prognózu liečby.

Veľké možnosti modernej endoskopie výrazne rozšírili indikácie pre laparoskopiu a prudko zúžili kontraindikácie. Vo všeobecnosti je indikáciou laparoskopie nemožnosť stanovenia diagnózy pomocou konvenčných klinických vyšetrení alebo nutnosť diferenciálnej diagnózy.

Operácia začína zavedením pneumoperitonea - jednej z najdôležitejších etáp laparoskopie. Po prvé, práve v tomto štádiu sa najčastejšie vyskytujú komplikácie, ako sú poranenia čreva, omenta, veľkých ciev, podkožný emfyzém, a po druhé, bezpečnosť zavedenia prvého („slepého“) trokaru, najdôležitejší moment. na presnosť tejto manipulácie.v technike laparoskopie. Oxid uhličitý a oxid dusný sa používajú na vytvorenie pneumoperitonea. Tieto chemické zlúčeniny sa ľahko a rýchlo vstrebávajú, na rozdiel od kyslíka a vzduchu nespôsobujú pacientom bolesť ani nepohodlie (naopak, oxid dusný má analgetický účinok) a netvoria embólie (napríklad oxid uhličitý, ktorý prenikol do krvný obeh, aktívne sa spája s hemoglobínom). Optimálnym miestom pre insufláciu plynu do brušnej dutiny je bod nachádzajúci sa v oblasti priesečníka stredovej čiary brucha so spodným okrajom pupočného krúžku (pri výbere bodu insuflácie plynu umiestnenie epigastrických ciev, aorta, dolná dutá žila, v tomto ohľade oblasť obklopujúca pupočný prstenec v okruhu 2 cm). Injekcia plynu do brušnej dutiny sa vykonáva pomocou ihly Veress. Charakteristickým znakom konštrukcie ihly Veress je prítomnosť tupého pružného mandrínu vyčnievajúceho za ihlu pri absencii vonkajšieho odporu. Tento dizajn chráni brušné orgány pred poškodením špičkou ihly. Ťah ihly sa vytvára konštantnou silou, bez prerušenia až do pocitu efektu "prepadnutia" a objavenia sa kliknutia pružinového mechanizmu. Vstrekovanie plynu do brušnej dutiny sa vykonáva pomocou laparoflátora, ktorý zabezpečuje kontrolu tlaku a prietoku plynu.

Použitie laparoflátora vám umožňuje vyriešiť dva problémy súčasne:

1. pri prevádzke v automatickom režime zariadenie automaticky vypne prívod plynu, keď odpor prekročí 12 mm Hg;

2. Pri nerušenom preniknutí ihly do brušnej dutiny sa tlak insuflovaného plynu znižuje oproti počiatočnému (takzvaný podtlak zaznamenaný na indikátore tlaku plynu).

Zavedenie prvého („slepého“) trokaru je najkritickejším štádiom techniky laparoskopie, pretože jeho komplikáciou môžu byť rozsiahle poranenia parenchýmových orgánov, čriev a veľkých ciev. Preto si realizácia tejto etapy vyžaduje osobitnú starostlivosť a starostlivý prístup k jej realizácii.

Súčasná úroveň vývoja laparoskopickej technológie umožňuje použitie dvoch typov trokarov, ktoré zaisťujú bezpečnosť „slepého“ zavedenia:

1. trokáry s ochranným mechanizmom pripomínajú dizajn Veressovej ihly (pri absencii odporu zvonku je hrot trokaru zablokovaný tupou poistkou);

2. „vizuálne“ trokáry – postup trokaru cez všetky vrstvy prednej brušnej steny je riadený ďalekohľadom. Zavedenie ďalších trokarov sa vykonáva prísne pod vizuálnou kontrolou.

Pri endochirurgickej liečbe ochorení maternice a jej príloh sa vykonávajú tieto typy operácií:

1. maternicové myómy

myomektómia zachovávajúca orgán;

2. peritoneálna endometrióza

Koagulácia (vyparovanie) ložísk endometriózy (vyrobených za účelom ich zničenia);

Excízia heterotopie s ich následnou koaguláciou (vykonávaná za účelom biopsie a následnej deštrukcie endometrioidnej heterotopie);

Resekcia vaječníkov (s endometriózou vaječníkov, endometrioidnými ovariálnymi cystami);

3. benígne nádory a neinfekčné nádorom podobné útvary vaječníkov

Resekcia vaječníkov;

Odstránenie vaječníkov (vykonávané u pacientov v premenopauzálnom veku);

Odstránenie maternicových príveskov (s krútením nádoru (cysty) vaječníka s tvorbou chirurgickej "nohy");

4. hnisavé zápalové ochorenia príveskov maternice

Evakuácia patologického výpotku, sanitácia brušnej dutiny antiseptickými roztokmi (furatsilín, chlórhexidín 0,05%) alebo izotonickým roztokom chloridu sodného s obsahom antibiotika alebo liekov skupiny metronidazolu;

Disekcia adhézií medzi vajcovodmi, vaječníkmi a okolitými tkanivami;

Otvorenie hnisavých tubo-ovariálnych útvarov, evakuácia hnisu, sanitácia dutiny patologických útvarov.

Akútne zápalové ochorenia maternice a príveskov boli dlho považované za absolútnu kontraindikáciu laparoskopie, no v posledných desaťročiach sa preukázala účelnosť použitia endoskopických diagnostických a liečebných metód tejto patológie. To umožnilo výrazne optimalizovať liečbu zápalových procesov, a to aj u pacientov s príznakmi „akútneho brucha“.

Pacientom s akútnym zápalom maternicových príveskov pri absencii účinku komplexnej terapie v priebehu 12–48 hodín sa ukáže, aby vykonali diagnostickú laparoskopiu s cieľom určiť povahu následného chirurgického zákroku, zvoliť adekvátnu liečbu a tiež získať exsudát z brušnej dutiny na bakteriologické vyšetrenie a stanovenie citlivosti mikroflóry na antibiotiká. Pri fenoméne akútnej salpingitídy a pelvioperitonitídy sa laparoskopická sanitácia panvových orgánov vykonáva s veľkým množstvom tekutiny (až 3 litre fyziologického roztoku), intraabdominálne sa podávajú antibakteriálne a proteolytické lieky (fibrolan). Operácia končí zavedením drenážnych hadičiek do brušnej dutiny. Pri akútnej a subakútnej salpingo-ooforitíde, sprevádzanej adhezívnym procesom rôznej závažnosti a javom pelvioperitonitídy, s laparoskopiou sa vykonáva oddelenie adhézií a sanitácia panvových orgánov.

Samostatné zváženie vyžaduje taktika liečby pacientov s komplikáciami zápalových procesov maternicových príveskov (pyosalpinx, tubo-ovariálne abscesy s peritonitídou). V závislosti od veku pacientov, potreby zachovania reprodukčnej funkcie a závažnosti anatomických zmien v postihnutých štruktúrach (vrátane absencie príznakov difúznej peritonitídy), buď otvorenie a sanitácia pyosalpinxu (s umytím vajíčkovodov antiseptickými roztokmi), tubo-ovariálny absces, prípadne sa vykonáva ich odstránenie. Operácia končí drenážou malej panvy. V skorom pooperačnom období s odstupom 1–2 dní sú indikované 2–3 opakované laparoskopie; ak je to potrebné, zavedenie liekov priamo do ložísk infekcií; oddelenie zrastov, sanitácia brušnej dutiny. Vo všetkých štádiách pooperačného obdobia sa vykonáva komplexná antibakteriálna, protizápalová, desenzibilizujúca, infúzna terapia.

Tubulárne tehotenstvo:

1. salpingektómia (ak pacient nemá záujem o zachovanie funkcie plodu a/alebo nie sú podmienky na konzervatívnu operáciu);

Laparoskopia pomáha nielen spoľahlivo stanoviť diagnózu tubulárnej gravidity, ale aj jasne určiť lokalizáciu plodového vajíčka, priemer tehotnej vajcovodu a množstvo krvných strát. Množstvo chirurgickej liečby závisí od viacerých faktorov. Podmienkou salpingotómie je veľkosť plodového vajíčka, nepresahujúca v priemere 2,5 cm, absencia známok klíčenia choriových klkov v intime vajíčkovodu, záujem pacienta o zachovanie reprodukčnej funkcie. Pri absencii týchto indikácií sa vykonáva tubektómia.

Tubálna peritoneálna neplodnosť:

1. salpingo-ovariolýza (v prítomnosti zrastov a zrastov, ktoré fixujú vajcovod a vaječník, izolujú vaječník od trubice (peritoneálna neplodnosť) a/alebo porušujú anatomické a topografické vzťahy medzi panvovými orgánmi);

2. fimbriolýza (s fúziou fimbrií);

3. salpingostómia (na obnovenie priechodnosti vajcovodu pri jeho uzávere v distálnej časti ampulky);

4. salpingoneostómia (technikou a postupom operácie je totožná so salpingostómiou, na rozdiel od druhej sa však vykonáva na atypickom mieste ampulky vajcovodu).

Približne 12 % párov vo fertilnom veku je neplodných a v 30 % prípadov je hlavnou príčinou neplodnosti patológia vajcovodov, často zápalového pôvodu. Priame zmeny v trubiciach sa redukujú na úplnú alebo čiastočnú obštrukciu, poškodenie svalovej vrstvy, adhezívne peritubálne zmeny, narušenie kontrakčnej funkcie trubíc, čo jednotlivo alebo v rôznych kombináciách spôsobuje narušenie alebo nemožnosť transportu vajíčka do maternica a niektoré štádiá vývoja pri prechode vajcovodom.

Žiaľ, podľa viacerých autorov efektivita operácií anatomicky podmienenej ženskej neplodnosti nepresahuje v priemere 20 %, pričom obnovenie anatomickej priechodnosti je možné v 97 % prípadov. Zároveň je frekvencia mimomaternicového tehotenstva pomerne vysoká - 9-10%. Gynekológovia na celom svete nie sú spokojní s výsledkami liečby organických typov neplodnosti tradičnými metódami, konzervatívnymi aj chirurgickými. Zvlášť akútna je otázka tých prípadov, keď je neplodnosť spojená s porušením mechanizmov transportu vajíčok a spermií. Rýchly vývoj nových medicínskych techník v posledných desaťročiach nám však umožňuje pozerať sa do budúcnosti optimistickejšie.

V súčasnosti sa na zastavenie krvácania v endochirurgii používajú tri hlavné metódy:

1. ligácia (alebo strihanie) krvných ciev;

2. vysokoenergetický tepelný účinok na biologické tkanivá - elektrochirurgia, laserové žiarenie, tepelný účinok;

3. lieková hemostáza.

Hlavnou metódou endochirurgickej hemostázy je vysokofrekvenčná elektrochirurgia. V závislosti od schémy dopadu na pacienta existujú tri hlavné technológie VF elektrochirurgie: monopolárna, bipolárna a monoterminálna monopolárna bez použitia pasívnej elektródy (monoterminálny typ sa v endoskopii nepoužíva z dôvodu zvýšeného nebezpečenstva pre pacienta a lekára). personál).

Pri práci na monopolárnej technológii sa ako aktívna elektróda používajú rôzne nástroje s izolovanou kovovou tyčou (svorka, disektor, nožnice atď.), S otvoreným povrchom, na ktorom sa vykonáva chirurgický účinok (koagulácia alebo disekcia tkaniva). Pasívna elektróda (druhý výstup RF generátora) je pripojená k pacientovi. Táto technológia podporuje režimy rezania aj koagulácie. Disekcia tkanív je zabezpečená vysokou hustotou RF energie v kontaktnej zóne, v dôsledku čoho sa intersticiálna tekutina, ktorá sa prudko zväčšuje, okamžite zmení na paru. Proces vaporizácie ničí štruktúru tkaniva, čo vedie k jeho oddeleniu (skrížené cievy nie sú koagulované). Koagulácia sa dosahuje použitím vysokofrekvenčných prúdov s oveľa nižšou hustotou, pod vplyvom ktorých dochádza k dehydratácii a vysychaniu biologického tkaniva, zrážaniu bunkového proteínu a krvi, sprevádzanému tvorbou trombov a hemostázou.

Nevýhody monopolárneho prúdu:

1. Nárok na úraz elektrickým prúdom pre pacienta v prípade porušenia bezpečnostných pravidiel pre použitie monopolárneho prúdu.

2. predĺženie doby hojenia pooperačnej rany s tvorbou nadmernej chrasty.

Bipolárny typ VF elektrochirurgie umožňuje súčasné pripojenie aktívnych aj pasívnych výstupov generátora na miesto chirurgického zákroku (preto nástroje pre bipolárnu techniku ​​majú dve elektródy od seba izolované). Podstatou bipolárnej technológie je obmedziť účinok elektrického prúdu na biologické tkanivá v krátkej vzdialenosti medzi elektródami (2-3 mm) a tým minimalizovať zónu tepelného poškodenia tkaniva. Bipolárna technológia teda poskytuje efekt bodovej koagulácie, ktorá je nevyhnutná pri rekonštrukčnej plastickej chirurgii.

Bipolárny modul je preferovanou metódou elektrochirurgickej hemostázy, pretože má dve nevyhnutné vlastnosti:

1. bipolárna technológia poskytuje "mäkkú" a zároveň spoľahlivú koaguláciu;

2. Bipolárny typ sa považuje za najbezpečnejšiu možnú vysokofrekvenčnú technológiu (tzv. riadená RF energia).

Nevýhody bipolárneho koagulátora:

1. Rýchla kontaminácia čeľustí nástroja zrazenou a zuhoľnatenou krvou, ktorá sa stáva dielektrikom a zabraňuje prechodu prúdu.

2. Potreba neustálej výmeny nástroja, t.j. používania iného nástroja na disekciu tkaniva. Lekárska (lokálna) hemostáza sa používa ako doplnok k hlavnej metóde zastavenia krvácania. Vazopresín (antidiuretický hormón), terlipresín, kyselina aminokaprónová, aminometylbenzoová, tranexamová a etamsylát sa používajú ako liečivé látky, ktoré zabezpečujú lekársku hemostázu.

Hoci sa endochirurgia nazýva minimálne invazívnou a menej traumatizujúcou technológiou, zostáva chirurgiou – špecializáciou, v ktorej sa vyskytujú chyby, zlyhania a komplikácie.

Komplikácie sú rozdelené do troch skupín:

1. Komplikácie anestézie, kardiovaskulárne a pľúcne komplikácie (embólia oxidom uhličitým, arytmie, arteriálna hypotenzia a pod.).

2. Komplikácie spojené s povahou ochorenia a typom vykonanej operácie, t.j. vlastné podobným zásahom pri otvorenej chirurgii.

3. Špecifické komplikácie vlastné iba endochirurgickej technológii a nenachádzajú sa v otvorenej chirurgii.

Tie obsahujú:

1. Extraperitoneálna insuflácia:

subkutánny emfyzém;

Pneumomentum;

Pneumomediastinum.

2. Poškodenie ciev prednej brušnej steny.

3. Poškodenie vnútorných orgánov.

4. Poškodenie veľkých retroperitoneálnych ciev.

5. Tvorba hernií.

Proces lepenia je nevyhnutným dôsledkom akejkoľvek chirurgickej operácie. Adhézie môžu existovať asymptomaticky alebo spôsobiť ochorenie: chronickú bolesť brucha, poruchu motility vnútorných orgánov, akútnu črevnú obštrukciu.

Laparoskopický prístup znižuje výskyt adhézií o 75 % z nasledujúcich dôvodov:

1. Prevádzka v obmedzenom priestore zabraňuje vysychaniu tkaniva.

2. Upchávajúci účinok pneumoperitonea je sprevádzaný hemostatickým účinkom.

3. Faktory ako gázový prach, ručná trauma sú vylúčené.

Metóda disekcie tkaniva - laser, vysokofrekvenčná elektrochirurgia, tradičný skalpel neovplyvňujú frekvenciu tvorby zrastov.

Existuje však niekoľko základných zásad, ktoré treba mať na pamäti, aby ste predišli zrastom počas laparoskopie:

1. Opatrné zaobchádzanie s tkanivami.

2. Presná, včasná a presná hemostáza.

3. Viacnásobné zväčšenie obrazu objektu zásahu na zabezpečenie cielenej hemostázy.

4. Použitie tenkých nástrojov a nereaktívnych stehov.

Laparoskopia je minimálne invazívna operácia bez vrstveného rezu prednej brušnej steny, operácia, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho optického (endoskopického) zariadenia na vyšetrenie brušných orgánov. Jeho zavedením do praxe sa výrazne rozšírili možnosti všeobecných chirurgických, gynekologických a urologických lekárov. Doterajšie rozsiahle skúsenosti ukázali, že rehabilitácia po laparoskopii je v porovnaní s tradičným laparotomickým prístupom oveľa jednoduchšia a trvá kratšie.

Aplikácia metódy v gynekologickej oblasti

Zvlášť dôležitá sa stala laparoskopia v gynekológii. Používa sa ako na diagnostiku mnohých patologických stavov, tak aj na účely chirurgickej liečby. Podľa rôznych údajov sa na mnohých gynekologických oddeleniach asi 90 % všetkých operácií vykonáva laparoskopickým prístupom.

Indikácie a kontraindikácie

Diagnostická laparoskopia môže byť voliteľná alebo núdzová.

Indikácie

Plánovaná diagnostika zahŕňa:

1. Nádorovité útvary nejasného pôvodu v oblasti vaječníkov (podrobnejšie o laparoskopii vaječníkov nájdete v našej).
2. Potreba diferenciálnej diagnostiky nádorovitej tvorby vnútorných pohlavných orgánov a čreva.
3. Potreba biopsie pri syndróme alebo iných nádoroch.
4. Podozrenie na nerušené mimomaternicové tehotenstvo.
5. Diagnostika priechodnosti vajcovodov, vykonaná s cieľom zistiť príčinu neplodnosti (v prípadoch, keď to nie je možné vykonať šetrnejšími metódami).
6. Objasnenie prítomnosti a povahy anomálií vo vývoji vnútorných pohlavných orgánov.
7. Potreba určiť štádium malígneho procesu riešiť otázku možnosti a rozsahu chirurgickej liečby.
8. Diferenciálna diagnostika chronickej panvovej bolesti s inými bolesťami nejasnej etiológie.
9. Dynamická kontrola účinnosti liečby zápalových procesov v panvových orgánoch.
10. Potreba kontrolovať zachovanie integrity steny maternice počas hysteroresektoskopických operácií.

Núdzová laparoskopická diagnostika sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

1. Predpoklady o možnej perforácii steny maternice kyretou pri diagnostickej kyretáži alebo inštrumentálnom potrate.
2. Podozrenia pre:

- apoplexia vaječníkov alebo prasknutie cysty;

- progresívne tubulárne tehotenstvo alebo narušené mimomaternicové tehotenstvo ako tubálny potrat;

- zápalová tubo-ovariálna formácia, pyosalpinx, najmä s deštrukciou vajcovodu a rozvojom pelvioperitonitídy;

- nekróza myomatózneho uzla.

1. Zvýšenie symptómov počas 12 hodín alebo absencia pozitívnej dynamiky do 2 dní pri liečbe akútneho zápalového procesu v maternicových príveskoch.
2. Syndróm akútnej bolesti v podbrušku nejasnej etiológie a nutnosť diferenciálnej diagnostiky s akútnou apendicitídou, perforáciou divertikula ilea, s terminálnou ileitídou, akútnou nekrózou tukovej suspenzie.

Po objasnení diagnózy sa diagnostická laparoskopia často mení na terapeutickú, to znamená, že sa robí vaječník, sutúra maternice s jej perforáciou, pohotovosť s nekrózou myomatózneho uzla, disekcia brušných zrastov, obnovenie priechodnosti vajíčkovodov, atď.

Plánovanými operáciami, okrem niektorých už spomenutých, sú plastická chirurgia alebo podviazanie vajíčkovodov, plánovaná myomektómia, liečba endometriózy a polycystických vaječníkov (viac o vlastnostiach liečby a odstraňovania cýst na vaječníkoch nájdete v článku), hysterektómia a niektoré ďalšie.

Kontraindikácie

Kontraindikácie môžu byť absolútne a relatívne.

Hlavné absolútne kontraindikácie:

1. Prítomnosť hemoragického šoku, ktorý sa často vyskytuje pri prasknutí vajcovodu alebo oveľa menej často pri apoplexii vaječníkov a iných patológiách.
2. Nekorigované poruchy krvácania.
3. Chronické ochorenia kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie.
4. Neprípustnosť dať pacientovi Trendelenburgovu polohu, ktorá spočíva v naklonení (počas výkonu) operačného stola tak, aby jeho hlavový koniec bol nižšie ako koniec chodidla. To sa nedá urobiť, ak má žena patológiu spojenú s cievami mozgu, reziduálnymi účinkami poranenia, posuvnou herniou bránice alebo pažeráka a niektorými ďalšími ochoreniami.
5. Preukázaný zhubný nádor vaječníka a vajíčkovodu, pokiaľ nie je potrebné sledovať účinnosť prebiehajúceho ožarovania alebo chemoterapie.
6. Akútna renálna a hepatálna insuficiencia.

Relatívne kontraindikácie:

1. Precitlivenosť na niekoľko typov alergénov súčasne (polyvalentná alergia).
2. Predpoklad prítomnosti malígneho nádoru maternicových príveskov.
3. Difúzna peritonitída.
4. Významné, ktoré sa vyvinulo v dôsledku zápalových procesov alebo predchádzajúcich chirurgických zákrokov.
5. Nádor vaječníka, ktorého priemer je viac ako 14 cm.
6. Tehotenstvo, ktorého obdobie presahuje 16-18 týždňov.
7. dlhšie ako 16 týždňov.

Príprava na laparoskopiu a princíp jej vykonávania

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, preto je pacientka v prípravnom období vyšetrená operačným gynekológom a anestéziológom, v prípade potreby ďalšími odborníkmi v závislosti od prítomnosti sprievodných ochorení alebo pochybných otázok z hľadiska diagnostiky. základná patológia (chirurg, urológ, terapeut atď.) .

Okrem toho sú dodatočne priradené laboratórne a inštrumentálne štúdie. Povinné testy pred laparoskopiou sú rovnaké ako pri akýchkoľvek chirurgických zákrokoch - všeobecné krvné a močové testy, biochemické krvné testy vrátane krvnej glukózy, elektrolytov, protrombínu a niektorých ďalších ukazovateľov, koagulogram, stanovenie skupiny a Rh faktora, hepatitídy a HIV.

Fluorografia hrudníka, elektrokardiografia a panvových orgánov sa opakujú (ak je to potrebné). Večer pred operáciou nie je dovolené jesť a ráno v deň operácie jedlo a tekutiny. Okrem toho je večer a ráno predpísaný čistiaci klystír.

Ak sa laparoskopia vykonáva z núdzových indikácií, počet vyšetrení je obmedzený na všeobecné krvné a močové testy, koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora, elektrokardiogram. Ostatné testy (glukóza a elektrolyty) sa vykonávajú len v prípade potreby.

2 hodiny pred urgentnou operáciou je zakázané jesť a piť, je predpísaný čistiaci klystír a ak je to možné, výplach žalúdka cez sondu, aby sa predišlo zvracaniu a regurgitácii obsahu žalúdka do dýchacieho traktu počas úvodu do anestézie .

V ktorý deň cyklu sa robí laparoskopia? Počas menštruácie sa zvyšuje krvácanie tkaniva. V tomto ohľade je plánovaná operácia spravidla naplánovaná na ktorýkoľvek deň po 5. - 7. dni od začiatku poslednej menštruácie. Ak sa laparoskopia vykonáva na núdzovom základe, potom prítomnosť menštruácie neslúži ako kontraindikácia, ale berie ju do úvahy chirurg a anestéziológ.

Priama príprava

Celková anestézia pri laparoskopii môže byť intravenózna, ale spravidla ide o endotracheálnu anestéziu, ktorá sa môže kombinovať s intravenóznou.

Ďalšia príprava na operáciu sa vykonáva postupne.

• Hodinu pred prevozom pacienta na operačnú sálu, ešte na oddelení, podľa predpisu anestéziológa, sa vykonáva premedikácia - zavedenie potrebných liekov, ktoré pomáhajú predchádzať niektorým komplikáciám v čase uvedenia do anestézie a zlepšujú jej kurz.
• Na operačnej sále je nainštalované kvapkadlo na intravenózne podanie potrebných liekov a monitorovacie elektródy, aby sa počas anestézie a operácie neustále monitorovala funkcia srdcovej činnosti a saturácia krvi hemoglobínom.
• Vedenie intravenóznej anestézie s následným intravenóznym podaním relaxancií pre celkovú relaxáciu všetkých svalov, čo vytvára možnosť zavedenia endotracheálnej trubice do priedušnice a zvyšuje možnosť zobrazenia brušnej dutiny pri laparoskopii.
• Zavedenie endotracheálnej trubice a jej napojenie na anestéziologický prístroj, pomocou ktorého sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a prísun inhalačných anestetík na udržanie anestézie. Posledne uvedené sa môžu vykonávať v kombinácii s intravenóznymi liekmi na anestéziu alebo bez nich.

Tým je príprava na operáciu hotová.

Ako sa robí laparoskopia v gynekológii

Princíp metodiky je nasledujúci:

1. Uloženie pneumoperitonea - vstreknutie plynu do brušnej dutiny. To umožňuje zväčšiť jej objem vytvorením voľného priestoru v bruchu, ktorý poskytuje prehľad a umožňuje voľne manipulovať s nástrojmi bez výrazného rizika poškodenia susedných orgánov.
2. Zavedenie rúrok do brušnej dutiny - dutých rúrok určených na prechod endoskopických nástrojov cez ne.

Uloženie pneumoperitonea

V oblasti pupka sa urobí kožný rez s dĺžkou 0,5 až 1,0 cm (v závislosti od priemeru trubice), predná brušná stena sa zdvihne za kožný záhyb a do brušnej dutiny sa vloží špeciálna ihla (Veresh ihla). mierny sklon k malej panve. Pri kontrole tlaku sa cez ňu vstrekuje asi 3 - 4 litre oxidu uhličitého, ktorý by nemal presiahnuť 12-14 mm ortuti.

Vyšší tlak v dutine brušnej stláča žilové cievy a narúša návrat venóznej krvi, zvyšuje úroveň postavenia bránice, ktorá „stláča“ pľúca. Zníženie objemu pľúc spôsobuje anestéziológovi značné ťažkosti z hľadiska adekvátnej ventilácie a udržiavania srdcovej funkcie.

Zavedenie rúr

Veressova ihla sa po dosiahnutí požadovaného tlaku vyberie a tým istým kožným rezom sa hlavná trubica zavedie do brušnej dutiny pod uhlom až 60° pomocou v nej umiestneného trokaru (nástroj na prepichnutie brušnej steny pri udržiavanie tesnosti druhého). Trokar sa odstráni a cez trubicu sa do brušnej dutiny zavedie laparoskop s pripojeným svetlovodom (na osvetlenie) a videokamerou, cez ktorú sa zväčšený obraz prenáša na obrazovku monitora cez pripojenie optického vlákna. Potom sa v dvoch ďalších zodpovedajúcich bodoch urobia merania kože rovnakej dĺžky a rovnakým spôsobom sa vložia ďalšie trubice určené pre manipulačné nástroje.

Rôzne manipulačné nástroje pre laparoskopiu

Potom sa vykoná revízia (celkové panoramatické vyšetrenie) celej brušnej dutiny, ktorá umožňuje identifikovať prítomnosť hnisavého, serózneho alebo hemoragického obsahu v bruchu, nádory, zrasty, fibrínové vrstvy, stav čriev. a pečeň.

Potom sa pacient naklonením operačného stola uloží do polohy Fowler (na boku) alebo Trendelenburg. To prispieva k posunu čreva a uľahčuje manipuláciu pri podrobnom cielenom diagnostickom vyšetrení panvových orgánov.

Po diagnostickom vyšetrení sa rozhodne o otázke výberu ďalšej taktiky, ktorá môže zahŕňať:

• vykonávanie laparoskopickej alebo laparotomickej chirurgickej liečby;
• vykonávanie biopsie;
• drenáž brušnej dutiny;
• dokončenie laparoskopickej diagnostiky odstránením plynov a hadičiek z brušnej dutiny.

Kozmetické stehy sa aplikujú na tri krátke rezy, ktoré sa následne samy rozpustia. Ak sa aplikujú nevstrebateľné stehy, odstránia sa po 7-10 dňoch. Jazvy vytvorené na mieste rezov sa časom stávajú takmer neviditeľnými.

Ak je to potrebné, diagnostická laparoskopia sa prenáša na liečbu, to znamená, že chirurgická liečba sa vykonáva laparoskopickou metódou.

Možné komplikácie

Komplikácie počas diagnostickej laparoskopie sú extrémne zriedkavé. Najnebezpečnejšie z nich sa vyskytujú so zavedením trokarov a zavedením oxidu uhličitého. Tie obsahujú:

• masívne krvácanie v dôsledku poranenia veľkej cievy prednej brušnej steny, mezenterických ciev, aorty alebo dolnej dutej žily, vnútornej bedrovej tepny alebo žily;
• plynová embólia v dôsledku vstupu plynu do poškodenej nádoby;
• deseróza (poškodenie vonkajšieho obalu) čreva alebo jeho perforácia (perforácia steny);
• pneumotorax;
• rozsiahly subkutánny emfyzém s mediastinálnym posunom alebo kompresiou jeho orgánov.

Pooperačné obdobie

Jazvy po laparoskopickej operácii

Dlhodobé negatívne dôsledky

Najčastejším negatívnym dôsledkom laparoskopie v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období sú zrasty, ktoré môžu spôsobiť črevnú dysfunkciu a adhezívnu črevnú obštrukciu. Ich tvorba môže nastať v dôsledku traumatických manipulácií s nedostatočnými skúsenosťami chirurga alebo už existujúcej patológie v brušnej dutine. Ale častejšie to závisí od individuálnych charakteristík samotného ženského tela.

Ďalšou závažnou komplikáciou v pooperačnom období je pomalé krvácanie do brušnej dutiny z poškodených drobných cievok alebo v dôsledku aj mierneho prasknutia pečeňového puzdra, ku ktorému môže dôjsť pri panoramatickej revízii brušnej dutiny. Takáto komplikácia sa vyskytuje iba v prípadoch, keď poškodenie nezaznamenal a neodstránil lekár počas operácie, čo sa vyskytuje vo výnimočných prípadoch.

Medzi ďalšie následky, ktoré nepredstavujú nebezpečenstvo, patria hematómy a malé množstvo plynov v podkožných tkanivách v oblasti zavedenia trokaru, ktoré samy odznejú, rozvoj hnisavého zápalu (veľmi zriedkavo) v oblasti rany a tvorba pooperačnej hernie.

Obdobie zotavenia

Zotavenie po laparoskopii je zvyčajne rýchle a hladké. Aktívne pohyby v posteli sa odporúčajú už v prvých hodinách a chôdza - po niekoľkých (5-7) hodinách, v závislosti od toho, ako sa cítite. To pomáha predchádzať rozvoju črevnej parézy (nedostatok peristaltiky). Spravidla po 7 hodinách alebo nasledujúci deň je pacient prepustený z oddelenia.

Pomerne intenzívne bolesti brucha a krížovej oblasti trvajú len niekoľko prvých hodín po operácii a zvyčajne si nevyžadujú použitie liekov proti bolesti. Do večera toho istého dňa a na druhý deň je možný subfebrilný (do 37,5 o) teplota a zdravý a následne hlienový bezkrvný výtok z pohlavného ústrojenstva. Ten môže pretrvávať v priemere až jeden, maximálne 2 týždne.

Kedy a čo môžem jesť po operácii?

V dôsledku účinkov anestézie, podráždenia pobrušnice a brušných orgánov, najmä čriev, plynatosti a laparoskopických nástrojov, môžu niektoré ženy v prvých hodinách po zákroku a niekedy aj počas dňa pociťovať nevoľnosť, ojedinelú, zriedkavo opakovanú vracanie. Je možná aj paréza čreva, ktorá niekedy pretrváva aj na druhý deň.

V tomto ohľade, 2 hodiny po operácii, pri absencii nevoľnosti a zvracania, sú povolené iba 2-3 dúšky nesýtenej vody, pričom sa jej príjem do večera postupne pridáva na požadovaný objem. Nasledujúci deň, pri absencii nevoľnosti a nadúvania a pri aktívnej črevnej motilite, ktorú určí ošetrujúci lekár, môžete použiť obyčajnú nesýtenú minerálnu vodu v neobmedzenom množstve a ľahko stráviteľné jedlá.

Ak príznaky opísané vyššie pretrvávajú nasledujúci deň, pacient pokračuje v liečbe v nemocničnom prostredí. Pozostáva z hladovky, stimulácie funkcie čriev a vnútrožilového kvapkania roztokov s elektrolytmi.

Kedy sa cyklus vráti?

Ďalšia menštruácia po laparoskopii, ak bola vykonaná v prvých dňoch po menštruácii, sa zvyčajne objaví v obvyklom čase, ale špinenie môže byť oveľa hojnejšie ako zvyčajne. V niektorých prípadoch je možné oddialiť menštruáciu až o 7-14 dní. Ak sa operácia vykoná neskôr, potom sa tento deň považuje za prvý deň poslednej menštruácie.

Je možné sa opaľovať?

Pobyt na priamom slnku sa neodporúča 2-3 týždne.

Kedy môžete otehotnieť?

Podmienky možného tehotenstva a pokusy o jeho realizáciu nie sú nijako obmedzené, ale iba v prípade, že operácia bola výlučne diagnostického charakteru.

Pokusy o otehotnenie po laparoskopii, ktorá bola vykonaná pre neplodnosť a bola sprevádzaná odstránením zrastov, sa odporúčajú po 1 mesiaci (po ďalšej menštruácii) počas celého roka. Ak boli fibroidy odstránené - nie skôr ako o šesť mesiacov neskôr.

Laparoskopia je nízkotraumatická, relatívne bezpečná a s nízkym rizikom komplikácií, kozmeticky prijateľná a cenovo výhodná metóda chirurgickej intervencie.