Pokyny pre klinickú prax pre cirhózu pečene. Primárna biliárna cirhóza Odporúčania pre diagnostiku a liečbu cirhózy pečene

Biliárna cirhóza je patológia pečene, ktorá sa vyvíja na pozadí obštrukcie odtoku žlče vo vnútri pečene aj v extrahepatálnych žlčových cestách. Najväčší počet pacientov s týmto ochorením sú dospelí po 25-30 roku života, v detskom veku je ochorenie extrémne zriedkavé.

Ak vezmeme do úvahy všeobecnú štatistiku cirhózy, potom je poškodenie žlčových pečene diagnostikované asi v 10 prípadoch zo 100. Biliárna cirhóza sa považuje za najmenej študovanú, preto by sa mali zvážiť zvláštnosti jej vývoja a liečby pre každú formu patológie.

Biliárna cirhóza je veľmi zriedkavá forma patológie, takže nie je vždy možné rýchlo stanoviť správnu diagnózu. Vo väčšine prípadov je choroba po dlhú dobu asymptomatická a je zistená náhodou, pri lekárskom vyšetrení alebo pri diagnostike iných chorôb. Symptómy biliárnej cirhózy sa zvyčajne vyskytujú, keď ochorenie prejde do ťažkého štádia a okrem transplantácie orgánov sa už pacientovi nedá pomôcť.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná náhradou zdravého vláknitého tkaniva. K tomu dochádza, keď postihnuté bunky parenchýmu nedokážu zvládnuť svoje funkcie.

Čím viac pečeňových buniek je postihnutých, tým výraznejšie je zlyhanie pečene a tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií: portálna hypertenzia, ascites a poškodenie iných vnútorných orgánov.

Priemerná dĺžka života s takouto diagnózou priamo závisí od štádia, v ktorom bola choroba zistená. Vyskytli sa prípady, keď pacienti dve desaťročia nevedeli o patologickom poškodení pečene a je známy aj rýchly vývoj ochorenia, keď do 2-3 rokov po nástupe cirhózy došlo k smrteľnému výsledku.

Okrem toho je rýchlosť rozvoja ochorenia a rastu fibrózneho tkaniva u každého pacienta odlišná a závisí od mnohých faktorov: od stavu imunitného systému, veku pacienta, jeho životného štýlu a prítomnosti sprievodných ochorení. Predpovedať vývoj ochorenia je možné až po kompletnom vyšetrení pacienta, berúc do úvahy rôzne faktory.

Biliárna cirhóza je zvyčajne rozdelená do dvoch foriem - primárnej a sekundárnej, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky. O vývoji primárnej formy sa hovorí, keď sa choroba vyvíja pod vplyvom autoimunitných faktorov a spočiatku vedie k rozvoju cholestázy a až potom prechádza do cirhózy pečene.

Sekundárna biliárna cirhóza pečene je dôsledkom chronických zápalových procesov spojených s poruchou odtoku žlče. Ale bez ohľadu na formu a príčiny ochorenia, biliárna cirhóza má tiež bežné príznaky a symptómy.

Primárna forma ochorenia

Až doteraz, napriek mnohým štúdiám, nebolo možné identifikovať presné dôvody rozvoja primárnej formy biliárnej cirhózy. S určitosťou je známe len to, že k poškodeniu pečeňových buniek dochádza pod vplyvom T-lymfocytov, ktorých funkcie sú zamerané na potlačenie vitálnej aktivity cudzích častíc v tele. Ale z nejakého dôvodu T-lymfocyty začnú považovať bunky tela za nebezpečné a začnú ich ničiť.

T-lymfocyty začínajú spočiatku infikovať malé žlčové cesty, čo vedie k ich deštrukcii a rozvoju cholestázy. V dôsledku zadržiavania žlče začnú pečeňové bunky trpieť toxickým poškodením, v dôsledku čoho sa v pečeni začína zápalový proces. Postihnuté hepatocyty sú nahradené vláknitým tkanivom, ktoré tvorí jazvy v orgáne. Všimlo sa, že čím viac postupuje fibróza pečene, tým menej výrazný je zápalový proces.

Etapy

Je obvyklé rozlišovať 4 štádiá vývoja primárnej biliárnej patológie:

Po prvé, ide o zápal interlobulárnych a septálnych kanálov, ktorý je sprevádzaný vazodilatáciou. Prítomná je lymfocytová infiltrácia s tvorbou granulómov.
Druhý - zápalový proces prechádza do pečeňového parenchýmu, ktorý presahuje hranice portálnych ciest. Väčšina kanálov je ovplyvnená a zostávajúce neporušené žlčové kanály majú abnormálnu štruktúru.
Po tretie, progresívny zápal vedie k výraznejšej cholestáze a v parenchýme sa tvoria zrasty zo spojivového tkaniva.
Po štvrté - charakterizované absenciou kanálikov v portálnych priechodoch, začína proces nekrózy pečeňových buniek.

Príčiny, ktoré vedú k poruche imunitného systému, nie sú známe. Mnohí vedci sa však prikláňajú ku konfliktu medzi lymfocytmi a histokompatibilnými antigénmi, charakteristickým pre reakciu štep proti hostiteľovi, pretože mechanizmus vývoja cirhózy je veľmi podobný procesom vyskytujúcim sa počas takejto reakcie, ale táto verzia je stále aktuálna. do úvahy.

Ako každé autoimunitné ochorenie, biliárna cirhóza v 90% prípadov postihuje ženy po 30-40 rokoch. Preto existujú verzie, že dôvodom sú hormonálne zmeny v tele, ako aj fyziologické opotrebovanie tela. Biliárna cirhóza primárnej formy má vlastnosti na šírenie v kruhu jednej rodiny, čo potvrdzuje dedičnú predispozíciu k ochoreniu.

Alla píše: „Mame diagnostikovali primárnu biliárnu cirhózu. Lekár predpokladá, že príčinou je krvná transfúzia. Práve po tomto zákroku začali problémy so štítnou žľazou a kĺbmi.“

Symptómy

Spolu s poškodením pečene žlčových ciest je charakteristický súbežný vývoj iných ochorení autoimunitného pôvodu:

Systémový lupus erythematosus.
Sklerodermia.
Reumatoidná artritída.
Vaskulitída.
Glomerulonefritída.
Sjogrenov syndróm.
Autoimunitná tyroiditída.

Na samom začiatku vývoja ochorenia sa príznaky objavujú len u malého počtu pacientov. U väčšiny pacientov sa klinické príznaky vyskytujú len pri rozsiahlej proliferácii fibrózneho tkaniva.

Hneď prvým a charakteristickým príznakom je svrbenie kože, ktoré vzniká v dôsledku veľkého množstva žlčových kyselín, ktoré dráždia nervové zakončenia. Niekedy je svrbenie spočiatku sprevádzané žltačkou, no môže sa objaviť aj v neskoršom štádiu. Odborníci tvrdia, že čím neskôr sa žltosť kože objaví, tým je prognóza ochorenia priaznivejšia.

Pavúčie žily a "pečeňové dlane" sú pri tejto forme ochorenia extrémne zriedkavé. U polovice pacientov sa hyperpigmentované škvrny objavujú v oblastiach kĺbových kĺbov a po - v iných častiach tela. V neskorších štádiách sa pigmentované oblasti kože zahustia a vonkajší klinický obraz sa podobá fokálnej sklerodermii.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná výskytom xantelazm v očných viečkach, hrudníku, lakťoch a kolenných kĺboch.

Ďalšie príznaky:

Zväčšenie veľkosti pečene a sleziny sa vyskytuje asi u 60 % pacientov.
Dyspeptické poruchy, horkosť v ústach, bolesť v pravom hypochondriu.
Všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla.
Suchá koža.
Bolesť svalov a kĺbov.
Subfebrilná horúčka.

S progresiou cirhózy sa svrbenie stáva konštantným a neznesiteľným. Objaví sa opuch, vzniká ascites a môže dôjsť k vnútornému krvácaniu v dôsledku rozšírenia žíl v pažeráku.

Diagnostika a liečba

Diagnóza biliárnej cirhózy je založená na údajoch z biochemického krvného testu, detekcie antimitochondriálnych protilátok a inštrumentálnych metód - ultrazvuk, CT a MRI pečene. Pri primárnej biliárnej cirhóze sa zvyšuje aktivita pečeňových enzýmov, zvyšuje sa ESR a koncentrácia žlčových kyselín. Takmer každý pacient má antimitochondriálne protilátky a asi polovica má vzhľad reumatoidného faktora a antinukleárnych teliesok.

Biopsia pečene je potrebná na potvrdenie diagnózy, včasnú detekciu deštruktívnej cholangitídy a na identifikáciu špecifík vývoja cirhózy v ťažkých štádiách.

Primárna biliárna cirhóza je nebezpečná, pretože neexistujú žiadne špeciálne lieky na jej liečbu, preto sú všetky terapeutické opatrenia zamerané na zmiernenie symptómov. Po prvé, pacientom je predpísaná prísna diéta:

Nie viac ako 40 g tuku denne.
Spotreba bielkovín 80-120 g denne.
Vyhýbajte sa potravinám obsahujúcim konzervačné látky a farbivá.
Vylúčenie alkoholických a sýtených nápojov, silného čaju a kávy.
Lekári odporúčajú doživotne dodržiavať diétu č.5 a pitný režim – 1,5-2 litre čistej vody denne.

Diéta "Tabuľka číslo 5"

Aké lieky sú predpísané:

Cytostatiká (Hexalen).
Kortikosteroidy (prednizón).
Bisfosfonáty (alendronát).
Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Hepabene).
Choleretic (Allochol).

Je možné vybrať prostriedky, ktoré potláčajú syntézu kolagénu - Cuprenil, D-penicilamín. Na zmiernenie svrbenia sú vhodné ursosan, rifampicín a fenobarbital. Jedinou metódou, ktorou je možné ochorenie vyliečiť, je transplantácia darcu orgánov.

Odborný názor:„Transplantácia pečene je účinná len v kompenzovanom štádiu. V prípade dekompenzácie sa takéto operácie nevykonávajú, pretože nemajú zmysel.

Sekundárna cirhóza

Sekundárna biliárna cirhóza, na rozdiel od primárnej, je viac študovaná a pochopená. Vyvíja sa s chronickou stagnáciou žlče v cestách umiestnených vo vnútri a mimo pečene. Čo vedie k sekundárnej biliárnej cirhóze:

Vrodené abnormality vo vývoji žlčových ciest.
Cholecystolitiáza.
Cholestáza.
Cysty a iné benígne novotvary.
Rakovinové nádory v pankrease.
Kompresia žlčových ciest zväčšenými lymfatickými uzlinami (lymfocytárna leukémia, lymfogranulomatóza).
Hnisavá alebo primárna cholangitída.
Zúženie žlčových ciest po operácii.
Cholelitiáza.

Tieto patológie vedú k predĺženej stagnácii žlče a zvýšeniu tlaku v žlčových cestách, čo je dôvod, prečo začnú napučiavať. Chronický priebeh ochorenia vyvoláva vyčerpanie stien kanálov a žlč vstupuje do parenchýmu pečene. Pod vplyvom kyslej a agresívnej tekutiny sa pečeňové bunky zapália a začína proces nekrózy.

Postihnuté hepatocyty sa postupne nahrádzajú vláknitým tkanivom. Rýchlosť tohto procesu je rôzna - v priemere od 6 mesiacov do 5 rokov. Proces sa urýchli, ak sa pripojí bakteriálna infekcia alebo sa vyvinú komplikácie. Choroba vedie k pretrvávajúcemu zlyhaniu pečene, proti ktorému sa vyvíja posledná fáza - pečeňová kóma.

Prejavy

Príznaky primárnej a sekundárnej biliárnej cirhózy majú veľa spoločného. Ale sekundárne poškodenie pečene sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví, zatiaľ čo primárna forma je typickejšia pre ženské pohlavie.

Klinické príznaky progresie ochorenia:

V posledných fázach sa znaky spájajú:

portálna hypertenzia;
ascites;
kŕčové žily pažeráka a čriev.

Diagnostika a terapia

Diagnóza sekundárnej biliárnej cirhózy spočíva v odobratí anamnézy, sťažností pacienta a jeho vyšetrení. Potom sú predpísané nasledujúce vyšetrenia:

Testy krvi a moču.
Ultrazvuk pečene.
MRI a CT.

Ochorenie je charakterizované zvýšeným výskytom:

krvný cukor;
alkalický fosfát;
cholesterol;
bilirubín; ALT.

U väčšiny pacientov je diagnostikovaná eozinofília, anémia a zvýšená ESR. Nezabudnite posúdiť množstvo medi v moči - vysoký obsah hovorí o závažnosti procesu. Je povinné vykonať diagnostiku na zistenie žlčových kameňov, cholecystitídu, cholangitídu, pankreatické lézie. Ale najpresnejšia diagnóza sa robí biopsiou a histologickým vyšetrením materiálu.

Je možné oddialiť progresiu ochorenia, ak sú vylúčené príčiny stagnácie žlče. Preto sa veľmi často uchyľujú k chirurgickému zákroku na odstránenie kameňov alebo stentu potrubia. Transplantácia pečene nie vždy prináša pozitívny výsledok, u ¼ pacientov sa ochorenie znovu rozvinie.

Ak je operácia nemožná, pacientom sú predpísané hepatoprotektory, vitamíny, antioxidanty, antihistaminiká a antibiotiká, aby sa zabránilo vzniku bakteriálnej infekcie.

Evgeniy píše: „Po odstránení žlčníka ma neustále bolelo brucho, cítil som sa zle. Ale doktor upokojil, že je to len "postcholecystomický syndróm", treba držať diétu a všetko prejde.

O pár mesiacov som bola u iného lekára, kde mi zistili zúženie žlčových ciest v dôsledku jaziev a silného zápalu. Lekár povedal, že ak by som prišiel skôr, bolo by možné zastaviť proces, ale teraz mám precirhotický stav, ktorý rýchlo postupuje."

Vývoj choroby u detí

Cirhóza v detstve nie je nezvyčajná, ale biliárna forma sa v detstve prakticky nenachádza. Primárna biliárna cirhóza sa zvyčajne vyvíja u pacientov stredného veku, ale sekundárna forma ochorenia sa môže vyskytnúť v dôsledku abnormálneho vývoja žlčových ciest u detí.

Hlavnými príčinami detskej biliárnej cirhózy sú cystická fibróza a artrézia žlčových ciest. Rovnako ako u dospelých pacientov sa ochorenie vyvíja v dôsledku zhoršeného odtoku žlče, po ktorom sa vyvinie cholestáza s prechodom na cholangitídu, ktorá vedie k cirhóze pečene.

Liečba biliárnej cirhózy v detstve si vyžaduje zásah skúsených odborníkov a stálu diétu. V prípade nepriaznivého vývoja ochorenia sa vykonáva operácia transplantácie pečene.

Predpovede a komplikácie

Primárna biliárna cirhóza je primárne nebezpečná, pretože nie je možné zistiť príčinu ochorenia, preto neexistujú žiadne špecifické metódy liečby. Lekári odporúčajú eliminovať všetky faktory, ktoré môžu ovplyvniť autoimunitné procesy:

Odstráňte fyzický a nervový stres.
Vyhnite sa stresovým situáciám.
Liečte ohniská infekcie.
Normalizujte hormonálne hladiny.

Primárna a sekundárna biliárna cirhóza má bežné komplikácie:

Primárna biliárna cirhóza je často komplikovaná sprievodnými autoimunitnými ochoreniami: systémový lupus, sklerodermia, reumatoidná artritída a iné.

Koža veľmi často trpí v primárnej forme, okrem žltnutia a hyperpigmentácie sa často pozoruje vitiligo - vzhľad bielych, nepigmentovaných oblastí kože.

Stredná dĺžka života závisí od mnohých faktorov, ale na základe štatistických údajov možno určiť všeobecné ukazovatele:

Primárna forma s hladinou bilirubínu do 100 μmol / l - asi 4 roky života, nad 102 μmol / l - nie viac ako 2 roky.
Zistená v počiatočných štádiách a nekomplikovaná primárna cirhóza - asi 20 rokov.
Sekundárna biliárna cirhóza s výraznými príznakmi - 7-8 rokov.
Asymptomatický priebeh sekundárnej cirhózy zvyšuje očakávanú dĺžku života na 15-20 rokov.
Ťažký priebeh cirhózy s komplikáciami - nie viac ako 3 roky.

Priemerné miery naznačujú, že primárne a sekundárne formy cirhózy sú smrteľné do 8 rokov po nástupe prvých symptómov. Presné predpovede očakávanej dĺžky života sú však mimoriadne ťažké, najmä pri autoimunitnom vývoji choroby.

Anna, 29, píše:„Diagnóza bola stanovená pred 3 rokmi, musel som absolvovať množstvo vyšetrení. Ale lekár ma ubezpečil, že choroba bola zistená v počiatočnom štádiu a včasnou liečbou je možné chorobu pozastaviť.

Biliárna cirhóza je nielen najvzácnejšia, ale aj najnebezpečnejšia zo všetkých typov ochorení. Je obzvlášť ťažké predvídať vývoj primárnej cirhózy, ako aj zvoliť liečbu alebo prijať preventívne opatrenia. Pre pacientov s poškodením pečene žlčových ciest je dôležité nevzdávať sa a dodržiavať rady a predpisy ošetrujúceho lekára – pri správnom prístupe sa môže dĺžka života predĺžiť aj o niekoľko desaťročí.

Ďalší manažment pacienta

Po prepustení sú všetci pacienti ambulantne podrobení dispenzárnemu pozorovaniu.
Pri každej návšteve lekára je potrebné posúdiť potrebu laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia na zistenie ascitu, spontánnej bakteriálnej peritonitídy, vnútorného krvácania, hepatálnej encefalopatie, hepatorenálneho syndrómu. Je tiež potrebné posúdiť súlad pacienta so všetkými lekárskymi odporúčaniami, identifikovať možné vedľajšie účinky liekovej terapie.
FEGDS sa vykonáva v intervaloch 3 rokov, ak prvé vyšetrenie neodhalilo kŕčové uzliny, a 1 rok, ak sú viditeľné malé kŕčové uzliny. Po úspešnej endoskopickej ligácii uzlín sa FEGDS opakuje po 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov.
Všetci pacienti s cirhózou pečene by mali byť očkovaní proti vírusovej hepatitíde A a BB.
U všetkých pacientov s cirhózou pečene je potrebné každých 6 mesiacov vykonať skríning na hepatocelulárny karcinóm: ultrazvuk pečene a stanovenie koncentrácie α-fetoproteínu B v krvi.
■ Portálna hypertenzia a krvácanie z kŕčových žíl: krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka je sprevádzané vysokou mortalitou A, čo si vyžaduje preventívne opatrenia.
Po stanovení diagnózy cirhózy pečene sa musí vykonať FEGDS na posúdenie závažnosti kŕčových žíl.
■ Ascites: sú zobrazené opatrenia zamerané na spomalenie progresie edematózno-ascitového syndrómu. Nevyhnutná je aj včasná detekcia hyponatriémie a zlyhania obličiek.
✧ Odvážte pacienta a zmerajte obvod brucha pri každej návšteve lekára.
✧ Sérová koncentrácia draslíka, sodíka, zvyškového dusíka, kreatinínu by sa mala stanovovať ročne alebo častejšie, ak je to potrebné (napríklad ak je podozrenie na zadržiavanie tekutín počas nadmernej diuretickej liečby).
✧ Obmedzenie spotreby kuchynskej soli na 1-3 g / deň A.
✧ Obmedzenie príjmu tekutín v prípade hyponatrémie (koncentrácia sodíka nižšia ako 120 mmol/l).
■ Hepatálna encefalopatia: pre úspešnú liečbu je potrebné eliminovať provokujúce faktory a korigovať nimi spôsobené poruchy.
✧ Dôvody. Medzi provokujúce faktory patria:
- krvácanie z kŕčových žíl pažeráka;
- užívanie sedatív a trankvilizérov;
- masívna diuretická liečba;
- konzumácia alkoholu;
- infekčné komplikácie;
- operácie uloženia portokaválnej anastomózy;
- nadmerná konzumácia živočíšnych bielkovín;
- chirurgické zákroky pri iných ochoreniach;
- laparocentéza s odstránením veľkého množstva ascitickej tekutiny bez dodatočného podávania albumínu.
✧ Prevencia.
Prijímajú sa opatrenia na prevenciu hepatálnej encefalopatie.
- Primárna (pri absencii krvácania v anamnéze) a sekundárna (ak nejaké v anamnéze) prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
- Pri krvácaní sú indikované antibiotiká na prevenciu spontánnej bakteriálnej peritonitídy a sepsy.
- Prevencia spontánnej bakteriálnej peritonitídy.
- Prevencia zápchy, najlepšie predpisovaním malých dávok laktulózy. Dávka laktulózy musí byť zvolená tak, aby sa dosiahla mäkká stolica 2-3 krát denne. Zvyčajná dávka je 30 až 120 ml/deň.
- Vylúčenie sedatív a narkotických analgetík.
- Prevencia pečeňových dysfunkcií a porúch elektrolytov: zlyhanie obličiek, metabolická alkalóza, hypokaliémia, dehydratácia, nadmerný diuretický účinok.
■ Často vznikajú infekčné komplikácie (predovšetkým spontánna bakteriálna peritonitída) s ascitom, v súvislosti s ktorými je potrebná prevencia.
Príznaky infekcie môžu byť horúčka a bolesť brucha. Na prevenciu bakteriálnej infekcie u hospitalizovaných pacientov s ascitom je indikované vymenovanie dlhodobo pôsobiacich fluorochinolónov v nasledujúcich prípadoch:
✧ koncentrácia bielkovín v ascitickej tekutine je nižšia ako 1 g / l;
✧ krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka A (infekčné komplikácie sa vyvinú u 20% pacientov do 2 dní od začiatku krvácania; do 1 týždňa pobytu v nemocnici sa výskyt bakteriálnych komplikácií zvýši na 53% B);
✧ anamnéza spontánnej bakteriálnej peritonitídy.
■ Zlyhanie obličiek: diagnostikované zvýšením koncentrácie kreatinínu v sére o viac ako 132 μmol / l (1,5 mg%) a znížením denného množstva moču. Na stanovenie diagnózy hepatorenálneho syndrómu je potrebné vyšetrenie močového sedimentu, v ktorom by nemali byť žiadne zmeny. Je potrebná včasná prevencia.
✧ Pri každej návšteve lekára treba posúdiť, či pacient dodržiava režim užívania všetkých predpísaných liekov.
✧ Vyhnite sa predpisovaniu nefrotoxických liekov, ako sú aminoglykozidy a NSAID. Nefrotoxické účinky môžu mať aj ACE inhibítory, β-laktámové antibiotiká, sulfónamidy, rifampicín, diuretiká.
Dôvody dekompenzácie
Medzi faktory, ktoré sú základom dekompenzácie cirhózy, patria:
■ nedodržiavanie diéty: zvýšené zaťaženie soľou;
■ porušenie dávky a režimu príjmu lieku;
■ pitie alkoholu;
■ iatrogénne faktory: infúzia soľných roztokov atď.;
■ gastrointestinálne krvácanie;
■ rozvoj hepatocelulárneho karcinómu;
■ infekčné komplikácie;
■ trombóza portálnej žily.

cutw.ru

Symptómy a charakteristiky cirhózy pečene

V modernej medicíne cirhóza pečene znamená nahradenie normálneho pečeňového tkaniva vláknitým tkanivom s tvorbou mnohých uzlov, čo vedie k úplnej dysfunkcii tohto orgánu. Medzi hlavné príznaky začínajúcej cirhózy odborníci rozlišujú výskyt horúčky, nevoľnosti, zvracania s krvou, hnačky a zápchy, silnej bolesti brucha. Pri kontakte s lekárom s týmito príznakmi môže odborník diagnostikovať u pacienta alkoholickú encefalopatiu, septický šok, svalovú stuhnutosť, oligúriu, podráždenie pobrušnice.

Cirhóza pečene sa vyskytuje z rôznych dôvodov. Veľmi často dlhodobý alkoholizmus vedie k rozvoju tejto anomálie, ktorá najskôr spôsobuje rôzne defektné stavy pečene, krvácanie z gastrointestinálneho traktu, vedie k hepatitíde B, C a D. Tiež infekčné procesy v močovom systéme a lekárske manipulácie v ňom môže slúžiť ako príčina cirhózy. Ochorenie sa vyskytuje aj pri genitálnych infekciách, oslabení imunity, pri vysokej norme bielkovín v tele, pri poruchách látkovej výmeny, ochoreniach žlčníka.

Vzhľadom na špecifickú povahu symptómov cirhózy a jej často neprejavených znakov sa presná diagnóza vykonáva pomocou špeciálnych štúdií a analýz. Prvými príznakmi, pri výskyte ktorých môže lekár u pacienta podozrievať na cirhózu, môžu byť silné bolesti v pečeni, prítomnosť diagnostikovanej leukocytózy, krvácanie v gastrointestinálnom trakte, horúčka. Táto symptomatológia môže tiež naznačovať vzniknutú peritonitídu, ktorá si bude vyžadovať okamžitú hospitalizáciu a chirurgický zákrok.

Je dôležité pochopiť, že vývoj cirhózy je pomerne zdĺhavý a často asymptomatický proces. Takže pri alkoholizme sa prvé príznaky môžu začať objavovať až po 10 rokoch pravidelného opilstva. Akonáhle sa však prejavia príznaky, je veľmi ťažké liečiť cirhózu pečene. Na úspešné prekonanie choroby bude najčastejšie potrebná transplantácia postihnutého orgánu.

Preventívne opatrenia proti cirhóze

Ak má pacient predpoklady pre vznik cirhózy pečene (napríklad častý alkoholizmus alebo predchádzajúca hepatitída), lekári mu odporúčajú podstúpiť diagnostiku, aby bolo možné ochorenie odhaliť v ranom štádiu, ako aj pre možnosť jeho liečby. . Medzi hlavné techniky, ktoré bránia rozvoju cirhózy, možno vyzdvihnúť:

absolvovanie skríningu, ktorý určuje nadmernú úroveň konzumácie alkoholu, ktorá takmer vždy urýchľuje rozvoj cirhózy;
hemochromatická štúdia, ktorá preukázala vysoký obsah železa v plazme a stanovila väzbovú kapacitu krvi pacienta.

Ak má odborník podozrenie, že pacient trpí alkoholizmom, niekedy sa na potvrdenie tejto skutočnosti používa GAGE testing, v ktorom pacient odpovedá na otázku, či pociťoval túžbu znížiť spotrebu alkoholu, či ho rozčuľoval komentár od niekoho z jeho blízkych, že je čas prestať piť, či sa cíti vinný z vlastného alkoholizmu. S dvomi kladnými odpoveďami na tieto otázky dokáže lekár u pacienta diagnostikovať alkoholizmus.

Aby sa predišlo cirhóze pečene, niekedy je potrebné vykonať skríning na prítomnosť hepatitídy B a C, pretože toto ochorenie zahŕňa cirhózu, ale obe patológie sa dajú vyliečiť iba v počiatočných štádiách. Taktiež pri predpisovaní hepatotoxických liekov pacientom lekári pravidelne (každé 3 mesiace) vyšetrujú pečeň. Skríningy sú indikované aj u tých, ktorí mali prípady ochorenia pečene v rodine medzi blízkymi príbuznými. Štúdia za tohto stavu odhaľuje koncentráciu feritínu, deficit a-1-antitrypsínu a objem ceruloplazmínu.

Ochoreniu pečene sa tiež predchádza u pacientov, ktorí sú obézni. Ľudia s diabetes mellitus alebo hyperlipidémiou sú vystavení riziku nákazy týmto ochorením. Takíto pacienti často podstupujú ultrazvukové vyšetrenia, počas ktorých sa ukáže prítomnosť steatózy, ktorá negatívne ovplyvňuje pečeň.

stopalkogolizm.ru

Čo je cirhóza pečene a aké sú klinické príznaky

Cirhóza pečene je druh difúzneho procesu charakterizovaného fibrózou s tvorbou uzlov. Je to posledná fáza po chronických ochoreniach.

Symptómy

Príznaky choroby sú:

Horúčka.
Hepatálna encefalopatia.
Podráždenie pobrušnice.
Svalová stuhnutosť.
Zvracať.
Hnačka.
Septický šok.
Tachykardia.
Oligúria.
Silná bolesť brucha.

Príčiny

Takéto faktory ovplyvňujú vývoj tohto ochorenia:

Ťažké poruchy pečene.
Krvácanie v gastrointestinálnom trakte.
Infekcie močových ciest.
Lekárske manipulácie v močovom systéme (umiestnenie katétra).
Vysoký obsah bielkovín.
Hepatitída C, D, B.
Pitie alkoholických nápojov.
Problémy s imunitným systémom.
Choroby žlčových ciest.
Nesprávny metabolizmus.
Sexuálne infekcie.
Hypervitaminóza.

Vzhľadom na to, že symptómy tohto ochorenia sú veľmi špecifické, diagnózu možno vykonať až po štúdiu AF. Indikácie pre štúdiu sú nasledujúce príznaky: bolesť brucha, leukocytóza, horúčka, krvácanie do žalúdka. Niekedy takéto príznaky hovoria, že nejde o cirhózu, ale o zápal pobrušnice. V tomto prípade pacient potrebuje naliehavú operáciu.

Cirhóza pečene sa nevyvinie okamžite, napríklad ak ju má človek v dôsledku závislosti od alkoholu, jeho príznaky začnú pacienta obťažovať po 10-12 rokoch pitia alkoholu.

Prevencia chorôb

Prevencia zahŕňa predovšetkým včasné odhalenie ochorenia a správnu korekciu získaných porúch.

Tu je niekoľko techník, pomocou ktorých môžete zabrániť rozvoju ochorenia.

Hemochromatóza. Táto štúdia je zameraná na identifikáciu hemochromatózy. Počas štúdie odborníci určujú množstvo železa v plazme, celkovú väzbovú kapacitu krvi. Ak sú tieto ukazovatele príliš vysoké, bude potrebné vykonať druhú štúdiu na potvrdenie tejto skutočnosti.
Zistilo sa, že skríning na nadmernú konzumáciu alkoholu znižuje pravdepodobnosť ochorenia.

V niektorých prípadoch lekári používajú testy GAGE , ktoré majú také dôležité otázky:

Mali ste túžbu, že je čas obmedziť konzumáciu alkoholu?
Nahnevalo vás, keď vám povedali, že je čas prestať piť?
Cítili ste sa previnilo za pitie?

Citlivosť je približne 80 %, hlavnou výhodou je test pri odbere anamnézy.

Ak existujú dve kladné odpovede na vyššie uvedené otázky, je to základ, že daný človek je skutočne závislý od alkoholu.

Skríning na hepatitídu C a B. Niektorí pacienti vyžadujú špeciálne vyšetrenie na vírusy hepatitídy. Miera prežitia pacientov s takouto diagnózou je veľmi vysoká, ak osoba požiada o pomoc včas.
Skríning pri použití určitých hepatotoxických liekov, ako je amiodarón C a metotrexát B. Stanovujú AST a ALT približne raz za tri mesiace.
Skríning medzi všetkými príbuznými a príbuznými pacientov s chronickým poškodením pečene. Spravidla sa najskôr kontrolujú najbližší príbuzní, zisťuje sa koncentrácia feritínu, ceruloplazmínu a deficitu a1-antitrypsínu.
Skríning na zistenie ochorenia pečene v dôsledku telesného tuku. Rizikové faktory vlastné predovšetkým ľuďom trpiacim cukrovkou, obezitou, hyperlipidémiou. Všetci ľudia v tejto rizikovej skupine by mali podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie na zistenie steatózy. Lekári zvyčajne varujú pacientov pred pravdepodobnosťou komplikácií pečene.

Aká je liečba

Liečba choroby sa zvyčajne zameriava na nasledujúce:

Spomaľuje progresiu tohto ochorenia.
Zníženie klinických prejavov.
Zvýšená životnosť.
Antifibrotická terapia.
Udržiavanie nutričného stavu.
Prevencia komplikácií.
Liečba vznikajúcich komplikácií.

Liečba tejto choroby je iná, ak sa ešte nestihla rozvinúť, potom si lekári vyberú nedrogovú metódu terapie. Spočíva v dodržiavaní režimu a správnej výživy. Spravidla s touto diagnózou lekári zakazujú fyzickú aktivitu. Pri každom stretnutí musí odborník merať obvod brucha.

Pomerne často sa pri takejto diagnóze odporúča dodržiavať diétu ako odporúčanie.

V strave pacienta by mali dominovať sacharidy 70 %, tuky 30 %. Takáto strava zabráni rozvoju kachexie.
Pri komplikovanom type ochorenia by malo byť sacharidov viac, niekde medzi 75 až 25 % tukov. Takáto strava je zameraná predovšetkým na obnovenie nutričného stavu.
Pri ťažkej encefalopatii by mal byť príjem bielkovín obmedzený na 30 gramov denne.
S takouto chorobou určite predpíšte komplex multivitamínov.
Tiamín sa predpisuje aj ľuďom trpiacim závislosťou od alkoholu.
Mali by ste znížiť príjem potravín, ktoré obsahujú železo.
Úplné vyhýbanie sa alkoholu zvyšuje šance na uzdravenie.

alcogolizm.com

Terapia cirhózy

Ak je pacient liečený v nemocnici, potom sa mu aplikuje špeciálna liečba. Na začiatku lekár zbaví pacienta všetkého, čo môže zhoršiť stav pečene, a to:

Eliminuje alkohol zo života,
Z nesprávnej liečby hepatitídy,
Od akýchkoľvek toxínov.

Pacientovi je pridelený odpočinok v posteli a nie je dovolené preťažiť jeho telo. Vďaka tomu sa krvný obeh normalizuje a pečeň začne normálne fungovať.

málo, pacientovi je predpísané dodržiavať diétu s cirhózou pečene táto strava neumožňuje veľa bielkovín. Tiež sa človek potrebuje obmedziť v prijímaní soli a vyprážaných jedál.

Okrem týchto opatrení je pacientovi predpísané:

Lieky, ktoré regenerujú pečeň a priaznivo ovplyvňujú metabolizmus.
Krvná transfúzia na zvýšenie počtu krvných doštičiek. Takýto postup je nevyhnutný pre komplikáciu, ako je ascites.
V prípade progresie patológie užívajte glukokortikoidné hormóny.

Špecialisti vykonávajú detoxikáciu pacienta s cieľom odstrániť toxíny z tela. a zabrániť ich vstrebávaniu do čriev. Na čistenie gastrointestinálneho traktu musí pacient piť aktívne uhlie.

Liečba komplikácií patológie

Veľmi často je pacient odvezený do nemocnice s takou komplikáciou, ako je ascites. Ascites je hromadenie prebytočnej tekutiny v tele, kvôli ktorému človek rýchlo rastie brucho. V nemocnici sa určuje príčina nástupu ascitu.

Na začiatok odborníci urobia krvný test a skontrolujú stav pečene. Pacientovi je okamžite predpísaná diéta a odpočinok v posteli. V strave odborníci znižujú príjem tukov a bielkovín.

Keď človek prestane krvácať v gastrointestinálnom trakte, potom lekár predpíše užívanie liekov, ktoré podporujú rýchle zrážanie krvi. Pacientovi sa tiež podávajú kvapkadlá s takými látkami: chlorid vápenatý, kyselina epsilonaminokaprónová a vicasol. Len ak dôjde k silnému krvácaniu, človeku sa podá transfúzia krvi, aby sa škoda nahradila.

Na zastavenie krvácania lekári používajú metódy, ako sú:

Žalúdočná hypotermia
Balónová tamponáda,
Obväzovanie krvácajúcich rán.

Pri vykonávaní takýchto postupov je telo pacienta vyčerpané, preto je do pažeráka inštalovaná trubica, cez ktorú pacient dostáva glukózu, kvapalinu a iné užitočné látky. Po odstránení sa pacientovi podáva diétne a ľahké jedlo.

Čo robiť počas pečeňovej kómy?

Pri komplikovanej cirhóze je pacient starostlivo sledovaný, pretože môže mať pečeňovú kómu. Možno si to všimnúť, ak z úst pacienta vychádza nepríjemný zápach.

Ak je pacient v takomto stave, potom zdravotnícky personál každých 24 hodín meria hladinu draslíka v krvi a meria sa všetky ukazovatele stavu pečene. To sa robí s cieľom pochopiť, ako liečiť pacienta.

V stave predkómy sa pacientovi vstrekujú kalórie do žalúdka cez dáždnik, vďaka čomu telo naďalej funguje normálne. Okrem toho sa minimalizuje množstvo spotrebovaných bielkovín.

Keď sa pacient dostane z tohto stavu, lekári môžu zvýšiť príjem bielkovín. Špecialisti neopúšťajú takého pacienta a sledujú jeho stav.

Ak je človek v kóme, potom dostáva všetky potrebné látky a lieky cez kvapkadlo.

Chirurgická intervencia

Chirurgická intervencia sa používa v extrémnych prípadoch, pretože po takejto operácii môže byť práca orgánu vážne narušená a môže viesť k smrti.

Chirurgovia môžu transplantovať orgány. Rozsah takejto operácie závisí od toho, ako poškodený je orgán. Lekári robia úplnú alebo čiastočnú transplantáciu pečene.

Operácia je však kontraindikovaná u pacientov starších ako 55 rokov a u tých, ktorí majú výraznú žltačku.

Pred vykonaním operácie lekár podrobne vyšetrí stav pacienta, aby určil, či pacient operáciu podstúpi alebo nie. Aby sa patológia nedostala do takého stavu, skúste túto chorobu brať vážne.

zapechen.ru

Čo je patológia?

Biliárna cirhóza je charakterizovaná náhradou zdravého vláknitého tkaniva. K tomu dochádza, keď postihnuté bunky parenchýmu nedokážu zvládnuť svoje funkcie.

Primárna forma ochorenia

Etapy

Je obvyklé rozlišovať 4 štádiá vývoja primárnej biliárnej patológie:

Po prvé, ide o zápal interlobulárnych a septálnych kanálov, ktorý je sprevádzaný vazodilatáciou. Prítomná je lymfocytová infiltrácia s tvorbou granulómov.
Druhý - zápalový proces prechádza do pečeňového parenchýmu, ktorý presahuje hranice portálnych ciest. Väčšina kanálov je ovplyvnená a zostávajúce neporušené žlčové kanály majú abnormálnu štruktúru.
Po tretie, progresívny zápal vedie k výraznejšej cholestáze a v parenchýme sa tvoria zrasty zo spojivového tkaniva.
Po štvrté - charakterizované absenciou kanálikov v portálnych priechodoch, začína proces nekrózy pečeňových buniek.

Symptómy

Spolu s poškodením pečene žlčových ciest je charakteristický súbežný vývoj iných ochorení autoimunitného pôvodu:

Systémový lupus erythematosus.
Sklerodermia.
Reumatoidná artritída.
Vaskulitída.
Glomerulonefritída.
Sjogrenov syndróm.
Autoimunitná tyroiditída.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná výskytom xantelazm v očných viečkach, hrudníku, lakťoch a kolenných kĺboch.

Ďalšie príznaky:

Zväčšenie veľkosti pečene a sleziny sa vyskytuje asi u 60 % pacientov.
Dyspeptické poruchy, horkosť v ústach, bolesť v pravom hypochondriu.
Všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla.
Suchá koža.
Bolesť svalov a kĺbov.
Subfebrilná horúčka.

S progresiou cirhózy sa svrbenie stáva konštantným a neznesiteľným. Objaví sa opuch, vzniká ascites a môže dôjsť k vnútornému krvácaniu v dôsledku rozšírenia žíl v pažeráku.

Diagnostika a liečba

Nie viac ako 40 g tuku denne.
Spotreba bielkovín 80-120 g denne.
Vyhýbajte sa potravinám obsahujúcim konzervačné látky a farbivá.
Vylúčenie alkoholických a sýtených nápojov, silného čaju a kávy.
Lekári odporúčajú doživotne dodržiavať diétu č.5 a pitný režim – 1,5-2 litre čistej vody denne.

Diéta "Tabuľka číslo 5"

Aké lieky sú predpísané:

Cytostatiká (Hexalen).
Kortikosteroidy (prednizón).
Bisfosfonáty (alendronát).
Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Hepabene).
Choleretic (Allochol).

Sekundárna cirhóza

Vrodené abnormality vo vývoji žlčových ciest.
Cholecystolitiáza.
Cholestáza.
Cysty a iné benígne novotvary.
Rakovinové nádory v pankrease.
Kompresia žlčových ciest zväčšenými lymfatickými uzlinami (lymfocytárna leukémia, lymfogranulomatóza).
Hnisavá alebo primárna cholangitída.
Zúženie žlčových ciest po operácii.
Cholelitiáza.

Prejavy

Klinické príznaky progresie ochorenia:

V posledných fázach sa znaky spájajú:

portálna hypertenzia;
ascites;
kŕčové žily pažeráka a čriev.

Diagnostika a terapia

Diagnóza sekundárnej biliárnej cirhózy spočíva v odobratí anamnézy, sťažností pacienta a jeho vyšetrení. Potom sú predpísané nasledujúce vyšetrenia:

Testy krvi a moču.
Ultrazvuk pečene.
MRI a CT.

Ochorenie je charakterizované zvýšeným výskytom:

krvný cukor;
alkalický fosfát;
cholesterol;
bilirubín; ALT.

Ak je operácia nemožná, pacientom sú predpísané hepatoprotektory, vitamíny, antioxidanty, antihistaminiká a antibiotiká, aby sa zabránilo vzniku bakteriálnej infekcie.

Vývoj choroby u detí

Liečba biliárnej cirhózy v detstve si vyžaduje zásah skúsených odborníkov a stálu diétu. V prípade nepriaznivého vývoja ochorenia sa vykonáva operácia transplantácie pečene.

Predpovede a komplikácie

Odstráňte fyzický a nervový stres.
Vyhnite sa stresovým situáciám.
Liečte ohniská infekcie.
Normalizujte hormonálne hladiny.

Primárna a sekundárna biliárna cirhóza má bežné komplikácie:

Primárna biliárna cirhóza je často komplikovaná sprievodnými autoimunitnými ochoreniami: systémový lupus, sklerodermia, reumatoidná artritída a iné.

Koža veľmi často trpí v primárnej forme, okrem žltnutia a hyperpigmentácie sa často pozoruje vitiligo - vzhľad bielych, nepigmentovaných oblastí kože.

Stredná dĺžka života závisí od mnohých faktorov, ale na základe štatistických údajov možno určiť všeobecné ukazovatele:

Primárna forma s hladinou bilirubínu do 100 μmol / l - asi 4 roky života, nad 102 μmol / l - nie viac ako 2 roky.
Zistená v počiatočných štádiách a nekomplikovaná primárna cirhóza - asi 20 rokov.
Sekundárna biliárna cirhóza s výraznými príznakmi - 7-8 rokov.
Asymptomatický priebeh sekundárnej cirhózy zvyšuje očakávanú dĺžku života na 15-20 rokov.
Ťažký priebeh cirhózy s komplikáciami - nie viac ako 3 roky.

simptomov.com

Infekcia ascitickej tekutiny

(CP) je často príčinou sekundárnej imunodeficiencie. Spontánna bakteriálna peritonitída(SBP) je azda najtypickejšou infekčnou komplikáciou cirhózy pečene: podľa literatúry sa zisťuje u 7–31 % pacientov s ascitom.

Klinický obraz SBP

Klinické príznaky SBP zahŕňajú difúznu bolesť brucha rôznej intenzity, bez jasnej lokalizácie; horúčka a zvýšenie hepatálnej encefalopatie bez viditeľných provokujúcich faktorov. U 8-10% pacientov sa zistí pozitívny príznak podráždenia pobrušnice. Pri napätom ascite je stuhnutosť brucha zriedkavá. Horúčka s SBP sa pozoruje u 50% pacientov a môže byť spojená so septickým šokom, často telesná teplota stúpa len na subfebrilné čísla. 10-15% pacientov pociťuje vracanie, hnačku, príznaky črevnej parézy. U mnohých pacientov sa ochorenie prejavuje príznakmi septického šoku s ťažkou hypotenziou, tachykardiou, oligúriou.
Zároveň u 10–33 % pacientov iniciálna symptomatológia chýba a ochorenie sa zistí náhodne pri vyšetrení. ascitická tekutina(AL). Môže to byť spôsobené tým, že zvyčajne u takýchto pacientov prevláda klinika hepatálnej encefalopatie, ktorá zakrýva iné príznaky.
Väčšina epizód infekcie AF je spôsobená črevnými baktériami. V 70% prípadov sú pôvodcami bakteriálneho ascitu gramnegatívne baktérie. Escherichia coli a Klebsiella spp.; 10-20% sú grampozitívne koky ( Streptococcus pneumoniae), často stretáva Candida albicans... Anaeróbna flóra sa vysieva v 3-4% prípadov.
Medzi hlavné faktory predisponujúce k infekcii ascitickej tekutiny patria nasledujúce (podľa Arroya V.):
- závažné ochorenie pečene (hladina bilirubínu v sére nad 3,2 mg / dl, krvné doštičky pod 98 tisíc / ml);
- gastrointestinálne krvácanie;
- obsah AF proteínu je nižší ako 1 g / dl a / alebo C3 zložka komplementu je nižšia ako 13 mg / dl;
- Infekcie močových ciest;
- nadmerný rast baktérií;
- lekárske manipulácie: močový, intravenózny katéter a / alebo nájdenie pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti;
- história epizód SBP.

Diagnóza infekcie ascitickej tekutiny

Vzhľadom na to, že klinické prejavy predmetnej komplikácie sú často nešpecifické, je diagnóza založená na štúdiu AF. Diagnostické kritériá sú uvedené v tabuľke. desať .

Indikáciou pre núdzovú diagnostickú paracentézu pri LC sú príznaky infekcie ascitickou tekutinou (bolesť brucha, horúčka, leukocytóza, objavenie sa alebo zvýšenie hĺbky encefalopatie alebo závažnosť zlyhania obličiek); gastrointestinálne krvácanie alebo hypotenzia.
Samotný SBP je charakterizovaný pozitívnou AF kultiváciou, obsahom neutrofilov viac ako 250 v 1 mm3 a absenciou intraabdominálneho zdroja infekcie.
V monomikrobiálnom neutrofilnom bakteriálnom ascite je kultúra AF kultúry pozitívna a obsah neutrofilov je nižší ako 250 na 1 mm3. Pri kultivačne negatívnom neutrofilnom ascite nie je kultivácia AF sprevádzaná bakteriálnym rastom, ale počet neutrofilov presahuje 250 na 1 mm 3 v neprítomnosti intraabdominálneho zdroja infekcie.
Sekundárna bakteriálna peritonitída môže byť podozrivá, keď je polymikrobiálna kultúra v študovanom AF v kombinácii s neutrofilmi viac ako 250 na 1 mm3. Tento typ infekcie sa vyskytuje v prípade perforácie čreva. Títo pacienti vyžadujú urgentný chirurgický zákrok.
Polymikrobiálny bakteriálny ascites je iatrogénny stav spôsobený poškodením čriev počas paracentézy. Kultivácia je pozitívna, ale polymikrobiálny bakteriálny ascites zvyčajne nezvyšuje počet neutrofilov a spontánne ustúpi.
Spontánny bakteriálny pleurálny empyém sa vyskytuje u pacientov s hydrotoraxom bez pneumónie (vývoj a liečba sú rovnaké ako pri SBP).

Antibiotická liečba sa predpisuje pacientom so samotným SBP, kultivačne negatívnym neutrofilným ascitom a monomikrobiálnym neutrofilným bakteriálnym ascitom s klinickými prejavmi infekcie. Liekom voľby je antibiotikum zo skupiny cefalosporínov 3. generácie cefotaxím: užívajú sa 2 g každých 8 hodín počas 5-7 dní (účinné v 90% prípadov). Ďalšie lieky v tejto skupine zahŕňajú ceftriaxón a cefonicíd. Ako alternatívny spôsob liečby sa používa kombinácia 1 g amoxicilínu a 0,2 g kyseliny klavulanovej každých 6 hodín, táto terapia je účinná u 85 % pacientov. Predpisovanie ofloxacínu 400 mg 2-krát denne perorálne pri nekomplikovanom SBP je rovnako účinné ako intravenózny cefotaxím. Pacientom, ktorí dostávajú chinolóny profylakticky, sa predpisuje cefotaxím.

Hodnotenie účinnosti liečby

Európska spoločnosť pre štúdium ascitu odporúča zopakovať štúdiu AF po 2 dňoch. Účinnosť antibiotickej terapie je daná vymiznutím klinických príznakov a znížením počtu neutrofilov pri AF o viac ako 25 %. Antibiotikum by sa malo nahradiť s prihliadnutím na citlivosť izolovaného mikroorganizmu. V prípade neúčinnosti liečby je potrebné pamätať aj na možnosť rozvoja sekundárnej peritonitídy. Očakávaná dĺžka života pacientov po epizóde SBP je 1 rok v 30-50% prípadov a 2 roky v 25-30%.
Najdôležitejším negatívnym prediktorom prežitia je rozvoj zlyhania obličiek pred epizódou SBP. Vymenovanie albumínu v dávke 1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti v deň diagnózy a 1 g / 1 kg počas nasledujúcich 3 dní môže znížiť počet úmrtí z 30 na 10%. Ďalšie faktory spojené so zvýšenou mortalitou zahŕňajú pokročilý vek, pozitívnu kultiváciu ascitickej tekutiny a vysoké hladiny bilirubínu.

Profylaxia

Keďže opakované epizódy SBP sa vyskytujú u 70 % pacientov a sú hlavnou príčinou smrti, títo pacienti by mali byť zaradení do čakacej listiny na transplantáciu pečene. Ukázalo sa, že títo pacienti vykonávajú profylaxiu infekcie AF liekmi zo skupiny fluorochinolónov (norfloxacín, ciprofloxacín) neustále, až do vymiznutia ascitu alebo transplantácie pečene. Na profylaktické účely sú antibakteriálne látky predpísané aj v prípade krvácania z horného gastrointestinálneho traktu bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť ascitu. Za liek voľby sa považuje norfloxacín v dávke 400 mg 2-krát denne. per os alebo cez nazogastrickú sondu po dobu najmenej 7 dní. Pred začatím profylaktického kurzu je potrebné vylúčiť prítomnosť SBP alebo inej infekcie.

Hepatorenálny syndróm

Hepatorenálny syndróm(HRC) - funkčné zlyhanie obličiek, prebiehajúce bez organických zmien v obličkách. Medzinárodná spoločnosť pre štúdium ascitu odporúča na diagnostiku HRS použiť nasledujúce kritériá (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- cirhóza pečene s ascitom;
- sérový kreatinín nad 1,5 mg/dl (viac ako 133 mmol/l);
- nedochádza k poklesu sérového kreatinínu pod 1,5 mg/dl (133 mmol/l) po 2-dňovom vysadení diuretickej liečby a zavedení tekutiny s albumínom (odporúčaná dávka albumínu je 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti za deň do maximálnej dávky 100 g / deň);
- neexistujú žiadne iné dôvody na rozvoj zlyhania obličiek (šok, sepsa, zníženie objemu cirkulujúcej plazmy, použitie nefrotoxických liekov);
- vylúčené ochorenie parenchýmu obličiek v prítomnosti proteinúrie viac ako 500 mg / deň, mikrohematúria (viac ako 50 erytrocytov v zornom poli) a / alebo zmeny obličiek na ultrasonografii.
U pacientov s dekompenzovaným LC sa funkčné zlyhanie obličiek nakoniec spája a progreduje. Asi u 15% pacientov sa HRS vyvinie do 6 mesiacov od okamihu prvej hospitalizácie pre ascites, u 40% - do 5 rokov.

Klasifikácia

Je možný vývoj dvoch typov hepatorenálneho syndrómu. HRS typu 1 sa vyskytuje s rýchlou dekompenzáciou, pričom hladiny kreatinínu v sére zvyčajne presahujú 2,5 mg/dl. Tento syndróm sa často vyskytuje na pozadí SBP, alkoholickej hepatitídy alebo volumetrickej paracentézy bez následnej náhrady albumínu. Bez liečby alebo transplantácie pečene žijú pacienti s HRS typu 1 maximálne 2 týždne.
HRS typu 2 sa vyvíja u pacientov s dekompenzovaným ochorením pečene a je úzko spojená s rezistentným ascitom. Vyznačuje sa pomalým priebehom, menšou závažnosťou zlyhania obličiek (sérový kreatinín nepresahuje 1,5-2,5 mg / dl).

Klinické príznaky a symptómy

Neexistujú žiadne špecifické klinické príznaky HRS. Klinické znaky sú definované kombináciou akútneho zlyhania obličiek s progresívnym zlyhaním pečene a portálnou hypertenziou. Charakteristický je smäd, apatia, slabosť. U pacientov brucho zväčšuje objem, klesá krvný tlak(BP), prípadne zvýšenie žltačky. Typické renálne symptómy zahŕňajú oligúriu, zníženie renálnej filtračnej funkcie so stredným zvýšením sérového kreatinínu a dusíka močoviny v krvi. Zároveň je dostatočne zachovaná koncentračná schopnosť obličiek. Proteinúria, zmeny v močovom sedimente sú minimálne a zriedkavo sa vyskytujú. V terminálnom štádiu sa môže pripojiť hyperkaliémia, hypochlorémia.

Diagnostika

Ak má pacient ťažký ascites bez odpovede na terapiu, arteriálnu hypotenziu, hyponatriémiu, treba pamätať na pravdepodobnosť vzniku HRS u neho. Diagnóza je založená na kritériách IAC (International Ascites Club, 1996). Na stanovenie diagnózy sú potrebné všetky kritériá. Po zistení zlyhania obličiek sa diagnostika HRS vykonáva vylučovacou metódou. Je potrebné dôsledne vylúčiť prerenálne zlyhanie obličiek v dôsledku straty tekutín, hemodynamický a septický šok vedúci k akútnej tubulárnej nekróze, nefrotoxické lieky, chronické ochorenie obličiek a obštrukciu močových ciest. HRS sa diagnostikuje, ak sa vylúčia všetky ostatné príčiny zlyhania obličiek a lieči sa hypovolémia a sepsa. Súčasne je možné kombinovať HRS s inou patológiou obličiek, ktorá v súčasnosti nerozhoduje o závažnosti stavu pacienta.

Odlišná diagnóza

Najčastejšie treba HRS odlíšiť od akútnej tubulárnej nekrózy pri toxických nefropatiách, nefritíde, ťažkej infekcii (sepsa, akútna cholangitída, leptospiróza, horúčka), anúrii pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní.

Pri akútnej tubulárnej nekróze je možné poškodenie obličiek v dôsledku nefrotoxického účinku látky, čo viedlo k akútne zlyhanie pečene- ARF (acetaminofén, muchotrávka bledá), alebo v dôsledku pôsobenia antibiotík, RTG kontrastné látky. Zlyhanie obličiek u pacientov s LC nemusí byť spôsobené HRS (tabuľka 11), ale predchádzajúcimi ochoreniami obličiek (glomerulonefritída, pyelonefritída atď.). Bez predchádzajúcej patológie pečene sa akútne zlyhanie obličiek vyskytuje vo väčšine prípadov s akútnou vírusovou hepatitídou. Vírusová hepatitída spôsobuje rozvoj glomerulonefritídy, IgA nefropatie, kryoglobulinémie. Primárna sklerotizujúca cholangitída je spojená s membranóznou a membranózno-proliferatívnou glomerulonefritídou, vaskulitídou s antineutrofilnými protilátkami, tubulointersticiálnou nefritídou.
Niektoré ochorenia vznikajú pri súčasnom poškodení pečene a obličiek: sarkoidóza, amyloidóza, systémový lupus erythematosus, Sjogrenov syndróm, nealkoholická steatohepatitída pri diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou, polycystická choroba pečene, šok, sepsa a obehové zlyhanie. Poškodenie obličiek (intersticiálna nefritída) je možné u pacientov s patológiou pečene po užití určitých liekov, najmä aminoglykozidov. Kombinované použitie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (alebo blokátorov angiotenzínových receptorov) a nesteroidné protizápalové fondy(NSAID) spôsobuje pokles krvného tlaku, zníženie glomerulárnej filtrácie a rozvoj prerenálneho hemodynamického zlyhania obličiek.

Liečba HRS sa uskutočňuje na pozadí prebiehajúcej terapie zlyhania pečene. V prípade potreby sa vykoná paracentéza s následným zavedením albumínu, ale najlepšou liečbou je nepochybne transplantácia pečene. Z farmakologických látok sa za lieky voľby považujú systémové vazokonstriktory a náhrady plazmy (obr. 6).
Vazokonstriktory predpísané vzhľadom na skutočnosť, že počiatočným článkom v patogenéze HRS je expanzia artérií vnútorných orgánov, spôsobená aktiváciou endogénnych vazokonstrikčných systémov s čiastočným spazmom obličkových ciev. Intravenózne podanie terlipresínu samotného alebo v kombinácii s albumínom ako náhrada plazmy výrazne zlepšuje funkciu obličiek a znižuje hladiny kreatinínu v sére pod 1,5 mg/dl u 60–75 % pacientov liečených počas 5 dní. V týchto štúdiách sa nevyskytli žiadne opakované prípady HRS.
Albumín užíva sa prvý deň v dávke 1 g na 1 kg hmotnosti, ďalšie dni 20–40 g, terlipresín 0,5 mg intravenózne každé 4 hodiny, maximálna dávka je 2 mg každé 4 hodiny Terlipresín nie je registrovaný vo viacerých krajinách, napríklad v USA a Rusku, je preto možné užívať midodrin (agonista alfa-adrenergných receptorov) spolu s oktreotidom (analóg somatostatínu a inhibítor glukagónu) a albumínom. Albumín sa predpisuje v rovnakej dávke - perorálne 2-krát denne, midodrin - v dávke 2,5–7,5 mg (maximálne 12,5 mg), oktreotid - subkutánne 2-krát denne v dávke 100 mg (maximálne 200 mg). Spolu s albumínom sa môže použiť aj norepinefrín, ďalší agonista alfa-adrenergných receptorov, v dávke 0,5–3 mg / h intravenózne cez infúznu pumpu alebo dopamín - 100 mg za 12 hodín (ak nedôjde k zvýšeniu produkcie moču na určený čas sa musí podávanie dopamínu prerušiť).
Dĺžka liečby je 1–2 týždne, cieľom je znížiť hladinu kreatinínu v sére pod 1,5 mg/dl. Netreba zabúdať, že pri použití vazokonstriktorov sa môžu objaviť kŕče v bruchu, nevoľnosť, vracanie a bolesť hlavy. Dôvodom je zvýšenie tonusu hladkého svalstva cievnej steny, čo vedie k zúženiu žíl a venulov najmä v brušnej dutine. Počas liečby je potrebné sledovať hemodynamické parametre (pulz, krvný tlak). Niektoré štúdie ukázali, že pacienti, ktorí reagujú na terapiu (keď hladiny kreatinínu v sére klesnú na 1,5 mg/dl), majú lepšiu mieru prežitia ako pacienti, ktorí nereagujú.
Hlavným cieľom medikamentóznej liečby HRS je teda normalizácia funkcie obličiek, po ktorej nasleduje transplantácia pečene. Pacienti úspešne liečení analógmi vazopresínu a albumínom pred transplantáciou pečene majú po transplantácii rovnaké výsledky a mieru prežitia ako pacienti po transplantácii bez HRMS. To podporuje myšlienku, že HRS by sa mala pred transplantáciou pečene liečiť veľmi agresívne, pretože zlepšuje funkciu obličiek a vedie k lepším výsledkom. Môže zlepšiť funkciu obličiek transjugulárny portosystémový skrat(TIPY).
Dôležitú úlohu zohrávajú preventívne opatrenia. Existujú dve klinické situácie, kedy je možné zabrániť rozvoju HRS, najmä pri spontánnej bakteriálnej peritonitíde a alkoholickej hepatitíde. Pri SBP sa predpisuje albumín v dávke 1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti intravenózne v deň diagnózy, po 48 hodinách sa podáva ďalší 1 g. Vymenovanie pentoxifylínu 400 mg 2–3-krát denne perorálne počas jedného mesiaca u pacientov s alkoholickou hepatitídou znižuje výskyt HRS a mortalitu z 35 a 46 % na 8 a 24 %.

Portálna hypertenzia, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka

Krvácanie z kŕčové žily(VRV) pažeráka a žalúdka je kritický stav, pri ktorom viac ako 20 % pacientov zomrie v priebehu nasledujúcich 6 týždňov. U 30 % pacientov s vírusovou cirhózou pečene sa tvoria pažerákové varixy v r.
do 5 rokov, s alkoholickou cirhózou - v 50% prípadov za 2 roky.
Kŕčové žily pažeráka a žalúdka s krvácaním z nich - klinický prejav portálna hypertenzia(PG). V súčasnosti bola prijatá nasledujúca definícia: PG je komplex klinických symptómov, ktorý sa hemodynamicky prejavuje patologickým zvýšením gradientu portálneho tlaku, ktorý je sprevádzaný tvorbou portosystémových kolaterál, cez ktoré sa z portálnej žily uvoľňuje krv obchádzajúc. pečeň. Portálový tlakový gradient je rozdiel medzi tlakom na portáli a spodná dutá ve nie (IVC), normálne je 1–5 mm Hg. čl. Portálna hypertenzia sa stáva klinicky významnou, keď gradient portálneho tlaku stúpne nad 10 mm Hg. čl. Nižšie a na obr. 7 je znázornená klasifikácia skleníkových plynov na základe lokalizácie portálovej jednotky.

Klasifikácia portálnej hypertenzie

1. Suprahepatálna

Trombóza pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm, nádorová invázia)
Obštrukcia dolnej dutej žily (membrána v lúmene IVC, invázia nádoru)
Ochorenia kardiovaskulárneho systému (konstriktívna perikarditída, ťažká trikuspidálna regurgitácia)

2. Intrahepatálna

Presinusoidálny

Randu-Oslerova choroba
Vrodená fibróza pečene
Trombóza portálnej žily (závažná bakteriálna cholangitída, zhubné nádory)
Primárna biliárna cholangitída, primárna sklerotizujúca cholangitída
Granulomatóza (schistosomiáza, sarkoidóza, tuberkulóza)
Chronická vírusová hepatitída

Myeloproliferatívne ochorenia
Nodulárna regeneračná hyperplázia
Idiopatická (necirhotická) portálna hypertenzia
Wilsonova choroba
Hemochromatóza
Polycystické
Amyloidóza
Vystavenie toxickým látkam (meď, arzén, 6-merkaptopurín)

Sínusový som

Všetky prípady CPU
Akútna alkoholická hepatitída
Ťažká vírusová hepatitída
Akútne stukovatenie pečene u tehotných žien
Intoxikácia vitamínom A
Systémová mastocytóza
Pečeňová purpura
Cytotoxické lieky

Príspevok sínusoida

Veno-okluzívne ochorenie
Alkoholická centrilobulárna hyalínová skleróza

3. Subhepatálna

Trombóza portálnej žily
Cavernózna transformácia portálnej žily
Trombóza slezinnej žily
Viscerálna arteriovenózna fistula
Idiopatická tropická splenomegália

Klinické prejavy portálnej hypertenzie

Pri vyšetrovaní pacienta je možné identifikovať rozšírené žily prednej brušnej steny, odchyľujúce sa od pupka (hlava medúzy). Častejšie je však v epigastrickej oblasti viditeľná jedna alebo viac safénových žíl. Niekedy v pupočnej zóne možno počuť cievne žilové šelesty. Zväčšená slezina je jedným z najdôležitejších diagnostických príznakov PG. Hustá pečeň indikuje CP, mäkká pečeň indikuje extrahepatálny portálny blok. Prítomnosť ascitu v LC naznačuje rozvoj zlyhania pečene. Anorektálne kŕčové žily treba odlíšiť od hemoroidov nesúvisiacich s PG.

Diagnostika

U pacienta s ochorením pečene na rozvoj PH poukazujú tieto klinické príznaky: splenomegália, ascites, hepatálna encefalopatia a pažerákové varixy. Naopak, ak sa zistí niektorý z týchto príznakov, je potrebné vylúčiť GHG a CP.
Nepriamym potvrdením diagnózy PG je detekcia pažerákových varixov počas ezofagogastroduodenoskopia(EGDS). Pri absencii VRV je potrebné vykonať EGDS najmenej 1 krát za 2 roky, ak je k dispozícii - ročne. Okrem toho sa pri vykonávaní EGDS hodnotí riziko krvácania z kŕčových žíl pažeráka a / alebo žalúdka a podľa toho aj potreba profylaktickej liečby.

Klasifikácia kŕčových žíl pažeráka podľa ich veľkosti

I. stupeň - jednotlivé žily, ktoré sa pri stlačení endoskopom zmenšujú
Stupeň II - niekoľko stĺpov žíl, ktoré sa nezlučujú okolo pažeráka, ale nezmršťujú sa pri stlačení endoskopom
Stupeň III - žily sú splývajúce po celom obvode pažeráka
V prípade intolerancie na EGDS je možné použiť videokapsulu, avšak táto metóda v diagnostike závažnosti PH ešte potrebuje zlepšenie.
Pri vykonávaní ultrazvuku sú príznakmi PH rozšírenie portálnej žily na 13 mm alebo viac, zníženie rýchlosti prietoku krvi alebo retrográdny prietok krvi v nej, výskyt portokaválnych kolaterál (paraumbilikálna žila, kŕčové zväčšenie slezinovej žily atď. .). Na diagnostiku PG sa menej často vykonávajú také štúdie, ako je počítačová tomografia brušných orgánov, rádionuklidové skenovanie pečene. Venografia (slezinná alebo transhepatálna portografia), ak je to potrebné, vám umožňuje identifikovať úroveň a pravdepodobne príčinu zhoršeného prietoku krvi portálom. Na posúdenie tlaku v portálnej žile môžete použiť balónikový katéter, ktorý sa zavedie cez femorálnu alebo jugulárnu žilu do malej pečeňovej žily, kým sa nezastaví. V prípade potreby sa tlak v portálnej žile zisťuje priamo - perkutánnou transhepatálnou katetrizáciou alebo nepriamo - pomocou transjugulárnej katetrizácie jednej z pečeňových žíl, pri ktorej sa meria tlak v pečeňovej žile a tlak v zaklinení pečeňovej žily. Ten sa zvyšuje so sínusovým (vrátane cirhózy) a postsinusoidálnym PG, ale nemení sa s presinusoidným PG.
Portálový tlakový gradient slúži ako „zlatý štandard“ pri hodnotení GHG a jeho závažnosti.
Ak sú potrebné ďalšie informácie (napríklad pri príprave na zavedenie portokaválnej anastomózy) alebo z nejakého dôvodu nie je možná perkutánna transhepatálna katetrizácia portálnej žily, je možné priechodnosť portálnej žily a smer prietoku krvi v nej hodnotené pomocou nepriamej portografie, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekne do trupu celiakie, sleziny alebo hornej mezenterickej artérie.

Odlišná diagnóza

Zdrojom krvácania pri PH môže byť VVV pažeráka, žalúdka a portálna hypertenzná gastropatia. Okrem toho treba varikózne krvácanie odlíšiť od krvácania z erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnik(KDP). Medzi zriedkavé príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu patrí angiodysplázia ciev žalúdka a čriev (Weber-Osler-Randuova choroba), ruptúra aneuryzmy aorty (zvyčajne v duodenálnom lúmene), tuberkulóza a syfilis. žalúdok, hypertrofická polyadenomatózna gastritída (Menetrieho choroba), cudzie telesá
žalúdka, nádory pankreasu, poškodenie žlčových ciest alebo prasknutie cievnych útvarov pečene, poruchy zrážanlivosti krvi.

Liečba akútneho kŕčového krvácania

Algoritmus na liečbu akútneho kŕčového krvácania je znázornený na obr. osem . V súlade s mechanizmom znižovania portálneho tlaku sú všetky lieky s lieková terapia portálnej hypertenzie možno rozdeliť do dvoch hlavných skupín.
Skupina 1 - vazodilatanciá ovplyvňujúce dynamickú zložku portálnej rezistencie (nitráty - izosorbid 5-mononitrát). Dusičnany sa zriedkavo používajú ako monoterapia a zvyčajne sa používajú v kombinácii s vazopresínom.
Skupina 2 - vazokonstriktory, ktoré znižujú portálny tlak, spôsobujú splanchnickú vazokonstrikciu a tým znižujú objem portálnej krvi. Priame vazokonstriktory zahŕňajú vazopresín a jeho syntetický analóg terlipresín. Tieto lieky priamo ovplyvňujú bunky hladkého svalstva ciev. Mechanizmus účinku nepriamych vazokonstriktorov je spojený s inhibíciou aktivity endogénnych vazodilatátorov (najmä glukagónu). Do tejto skupiny patrí somatostatín a jeho syntetický analóg oktreotid.
Vazopresín sa najskôr podáva intravenózne (do 20 minút) v dávke 20 U na 100 ml 5% roztoku glukózy, potom sa prejde na pomalú infúziu lieku, ktorá sa podáva injekčne počas 4-24 hodín rýchlosťou 20 U. za 1 hodinu, kým sa krvácanie úplne nezastaví. Kombinácia vazopresínu s glyceryltrinitrátom môže znížiť závažnosť systémových vedľajších účinkov vazopresínu. Terlipresín sa podáva najskôr ako 2 mg bolusová injekcia a potom 1 mg intravenózne každých 6 hodín. Oktreotid sa podáva ako bolusová dávka 25-50 mcg, po ktorej nasleduje dlhodobá infúzia 25-50 mcg/h.
Pri malom objeme krvácania z kŕčových žíl pažeráka a stabilných hemodynamických parametroch je vhodné vykonať endoskopická skleroterapia... Paravazálne alebo intravazálne podanie sklerozantov (polidokanol alebo etoxysklerol) pomáha zastaviť krvácanie u viac ako 70 % pacientov.
Pri masívnom krvácaní, keď je skleroterapia nemožná z dôvodu zlej viditeľnosti, sa uchýlite k balónová tamponáda kŕčové žily pažeráka pomocou sondy Sengstaken-Blakemore alebo (s lokalizáciou kŕčových žíl vo funde žalúdka) Linton-Nachlassovej sondy. Sonda je inštalovaná na dobu nepresahujúcu 12-24 hodín.U niektorých pacientov sa po jej odstránení môže obnoviť krvácanie.
Nemožnosť zastavenia krvácania z kŕčových žíl pažeráka, jeho rýchle recidívy po počiatočnej hemostáze, ako aj nutnosť použitia veľkých dávok konzervovanej krvi (nad 6 dávok v priebehu 24 hodín) sú indikáciou pre chirurgická liečba(operácia bypassu, transekcia pažeráka).
Odporúčania na liečbu akútneho kŕčového krvácania zhrnieme nasledovne.
1. Najlepšie je použiť kombináciu vazoaktívnych liekov (čo najskôr, najlepšie počas transportu na kliniku) a endoskopických výkonov.
2. Je možné použiť terlipresín, somatostatín, oktreotid, vazopresín v kombinácii s nitroglycerínom. Liečba môže trvať až 2-5 dní.
3. Endoskopické legovanie pažerákových varixov alebo skleroterapia je taktikou voľby pri akútnom krvácaní v tejto oblasti. Pri krvácaní z VRV žalúdka je lepšie použiť endoskopickú obturáciu s tkanivovým lepidlom.
4. Endoskopické vyšetrenie (a liečba) sa má vykonať do 12 hodín od začiatku krvácania.
5. Všetci pacienti potrebujú profylaktické širokospektrálne antibiotiká.
6. Ak sú endoskopické a medikamentózne terapie neúčinné, odporúča sa TIPS.

Profylaxia

Primárna prevencia kŕčové krvácanie sa vykonáva u pacientov s LC tried A a B podľa Childa – Pugha s miernymi kŕčovými žilami a/alebo s portálnou hypertenznou gastropatiou. Na to sa používajú neselektívne betablokátory (propranolol, nadolol, timolol), ktoré dokážu znížiť riziko prvého krvácania približne o 30 – 40 %. Lieky sa predpisujú v dávke, ktorá zníži pokojovú srdcovú frekvenciu o 25 %, alebo, ak je srdcová frekvencia spočiatku nízka, až o 55 úderov za minútu. Dávky propranololu sa pohybujú od 80 mg/deň ústami (počiatočná dávka) do 320 mg/deň (maximálna dávka). V prípade kontraindikácií je alternatívou použitie izosorbid-5-mononitrátu. Po dosiahnutí cieľových dávok betablokátorov sa gradient portálneho tlaku zníži na menej ako 10 mm Hg. Art., čo znižuje riziko krvácania.
Endoskopická ligácia pažerákových varixov je indikovaná na prevenciu krvácania u pacientov so stredne ťažkými až ťažkými kŕčovými žilami pažeráka.
Sekundárna prevencia by sa malo začať čo najskôr, pretože prvá epizóda gastrointestinálneho krvácania u pacientov s LC je v 60% prípadov sprevádzaná jeho relapsom. Pacientom bez primárnej profylaxie sa podávajú betablokátory alebo endoskopická ligácia, prípadne sa odporúča kombinácia oboch. Pacienti, ktorí dostávali betablokátory, podstupujú endoskopickú ligáciu BPV od 6. dňa od okamihu prvého krvácania.

Dilučná hyponatriémia

Dilučná hyponatriémia alebo dilučná hyponatriémia u pacientov s LC je klinický syndróm a je diagnostikovaný na základe nasledujúcich znakov:
- zníženie hladiny sodíka v sére ≤130 mmol/l;
- zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny;
- prítomnosť ascitu a/alebo periférneho edému.
Dilučná hyponatriémia sa vyskytuje v priemere u jednej tretiny (30–35 %) pacientov v nemocnici s LC a ascitom. Malo by sa odlíšiť od skutočnej hyponatriémie, ktorá sa vyvíja so znížením objemu cirkulujúcej plazmy v dôsledku predávkovania diuretikami u pacientov bez ascitu a edému.
Užívanie NSAID a vykonávanie volumetrickej paracentézy bez následného podávania roztokov nahrádzajúcich plazmu sa považujú za predisponujúce faktory pre rozvoj dilučnej hyponatriémie.

Klinické prejavy

U pacientov s LC sa dilučná hyponatrémia zvyčajne vyvinie v priebehu niekoľkých dní až týždňov, hoci sú možné aj akútne stavy. U väčšiny pacientov sa hladiny sodíka v sére pohybujú od 125 do 130 mmol/l, ale u niektorých môžu klesnúť na 110–125 mmol/l. Klinicky sa hyponatriémia prejavuje nevoľnosťou, vracaním, apatiou, anorexiou, letargiou, kŕčmi, dezorientáciou a bolesťami hlavy. Neurologické symptómy spojené s týmto stavom môžu byť ťažko odlíšiteľné od prejavov hepatálnej encefalopatie.

Prvým krokom v liečbe dilučnej hyponatriémie je obmedzenie hospodárenia s tekutinami a vysadenie diuretík (hladiny Na pod 125 mmol/l). Obmedzenie objemu tekutiny na 1 liter za deň zabráni ďalšiemu poklesu hladiny sodíka, no nezvyšuje ju. Okrem obmedzenia príjmu tekutín by pacienti mali dodržiavať diétu bez soli. Za týchto podmienok je vymenovanie hypertonických soľných roztokov nepraktické kvôli ich nízkej účinnosti, dodatočnému zvýšeniu objemu extracelulárnej tekutiny a možnému zhoršeniu edému a ascitu.
V niektorých prípadoch, určených individuálne v závislosti od stavu pacienta, je potrebná korekcia hyponatriémie.
Dávka izotonického roztoku sodíka sa vypočíta takto: potrebné množstvo Na, mmol = (potrebná hladina Na - skutočná hladina Na) x telesná hmotnosť, kg x 0,6, kde 0,6 je koeficient.
Keďže 1 liter 0,9 % roztoku NaCl obsahuje 390 mmol Na, pacient v kombinácii s koloidmi (albumín) musí zadať množstvo 0,9 % NaCl = požadované množstvo Na / 390 mmol Na.
Diferenciálna diagnostika hyponatriémie sa vykonáva s hypoosmolárnou hyponatriémiou.

■ Primárna strata sodíka

1. Vonkajšia strata
2. Gastrointestinálna strata
3. Renálna strata

■ Primárna hyperhidémia

1. Hypersekrécia ADH (antidiuretický hormón)
2. Nedostatočnosť kôry nadobličiek
3. Hypotyreóza
4. Chronické zlyhanie obličiek

V súčasnosti prebiehajú multicentrické klinické štúdie fázy III o použití antagonistov špecifických V2 receptorov antidiuretického hormónu (satavaptan, tolpavaptan).

Záver

Za posledných 15–20 rokov sa skúmaniu cirhózy pečene a jej komplikácií venovalo mnoho klinických a experimentálnych štúdií. Dosiahli sa úspechy v štúdiu etiologických a predisponujúcich faktorov tohto ochorenia, uplatňujú sa nové metódy liečby. Zároveň mnohé otázky patogenézy komplikácií LC zostávajú nedostatočne prebádané a výsledky vedeckého výskumu realizovaného v tomto smere sú rozporuplné. Jediným účinným spôsobom radikálnej pomoci tejto kategórii pacientov je transplantácia pečene, ktorú, žiaľ, nie je vždy možné vykonať včas. Správne zvolená taktika na liečbu komplikácií cirhózy pečene je veľmi náročná úloha, ale jej implementácia umožní pacientom bezpečne čakať na transplantáciu orgánu.

Dodatok 2

Diéta s nízkym obsahom sodíka

Ak vám odporučili diétu s obmedzeným príjmom sodíka, pridávanie soli do jedla je vylúčené a celkové množstvo sodíka by nemalo presiahnuť 1,5–2 g denne. Obmedzenie sodíka vedie k zníženiu dávky diuretík, rýchlejšiemu vyriešeniu ascitu a kratšej hospitalizácii.

Ako dodržiavať diétu s obmedzením sodíka

Do jedla nepridávajte soľ (soľnička by nemala byť na stole!!!)
Veďte si potravinový denník, aby ste mali prehľad o tom, koľko sodíka zjete
Nejedzte konzervované, pripravené mrazené, sušené potraviny, továrenské omáčky
Vyhýbajte sa rýchlemu občerstveniu
Vyhnite sa akýmkoľvek potravinám obsahujúcim prášok do pečiva (prášok do pečiva) a sódu bikarbónu (koláče, sušienky, koláče, pečivo)
Na zlepšenie chuti jedla použite čerstvé alebo suché bylinky (nie hotové balené koreniny!!!), citrónovú šťavu, balzamikový ocot, papriku, cibuľu a cesnak
Buďte trpezliví – môže trvať niekoľko týždňov, kým si zvyknete na diétu s nízkym obsahom sodíka

Uvedomte si, že niektoré lieky môžu obsahovať vysoké množstvo sodíka, najmä nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Antibiotiká na intravenózne podanie obsahujú v priemere 2,1-3,6 mmol sodíka na gram a množstvo v infúznych roztokoch je uvedené na fľaštičke.
Ak dostávate diuretiká, denne si zaznamenávajte svoju telesnú hmotnosť, denný výdaj moču (rozdiel medzi tekutinou, ktorú vypijete a tekutinou, ktorú vypijete), objem brucha (meraný páskou na úrovni pupka) a množstvo sodíka, ktoré jesť. Strata hmotnosti by nemala presiahnuť 1000 g za deň u pacientov s ascitom a periférnym edémom a 500 g za deň len v prítomnosti ascitu. Správne dodržiavanie odporúčaní ošetrujúceho lekára vám umožní predchádzať komplikáciám diuretickej terapie a skrátiť dobu hospitalizácie.

Približný obsah sodíka v dennej strave pre pacienta s cirhózou pečene

· Raňajky

Krupicová kaša so smotanou a cukrom alebo pečeným ovocím ≈20 mg
1 vajce ≈170 mg
50-60 g chleba s nesoleným maslom a marmeládou (rôsol alebo med) ≈220 mg
Čaj alebo káva s mliekom ≈10 mg

· Večera

Zeleninový šalát ≈50-70 mg
Polievka bez soli ≈ 800-1000 mg
90 g bielej ryby ≈ 150 mg
Zemiaky 3 ks ~ 20 mg
Ovocie (čerstvé alebo pečené) ≈ 15-30 mg

Olovrant

50-60 g chleba ≈ 220 mg
Nesolené maslo, džem alebo paradajka ≈ 5-10 mg

· Večera

Zelení alebo šalát ≈ 16-30 mg
Kyslá smotana ≈ 40 mg
100 g hovädzieho mäsa, hydiny ≈80 mg
Cestoviny ≈ 10 mg
Ovocie (čerstvé alebo pečené) alebo želé vyrobené z ovocnej šťavy a želatíny ≈ 15-30 mg
Čaj alebo káva s mliekom ≈ 10 mg

Celkom: 1900-2000 mg sodíka denne.

Xantomatózna biliárna cirhóza

Verzia: MedElement Disease Handbook

Primárna biliárna cirhóza (K74.3)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Primárna biliárna cirhóza- chronické progresívne zápalové ochorenie pečene, pri ktorom počiatočné poškodenie intralobulárnych a septálnych žlčovodov s ich deštrukciou vedie k duktopénii, cholestáze Cholestáza je porušením pohybu žlče vo forme stagnácie v žlčových cestách a (alebo) kanáloch.
a v terminálnom štádiu - k rozvoju cirhózy Cirhóza pečene je chronické progresívne ochorenie charakterizované dystrofiou a nekrózou pečeňového parenchýmu, sprevádzané jeho nodulárnou regeneráciou, difúznou proliferáciou spojivového tkaniva a hlbokou reštrukturalizáciou pečeňovej architektoniky.
pečeň.
Ochorenie má pravdepodobne autoimunitný charakter.

Klasifikácia

Histologická klasifikácia:
- I. štádium (duktálne) - poškodenie žlčových ciest, portálna hepatitída;
- Štádium II (duktulárne) - proliferácia nových žlčových ciest, periportálna hepatitída, postupná nekróza;
- Stupeň III - duktopénia, lobulárna nekróza, fibróza septa;
- IV štádium - cirhóza pečene s vymiznutím malých žlčových ciest.

Klinická klasifikácia(Hubscher S.G., 2000)

-Skoré štádium- zodpovedá I-II histologickým štádiám. Pozoruje sa únava, svrbenie a imunitné syndrómy. Zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a GGTP, IgM. AMA sa stanovujú v diagnostickom titri. Histologicky periportálna fibróza chýba alebo je mierna.

- Stredná fáza - zodpovedá II-III histologickým štádiám. Zaznamenávajú sa klinické a laboratórne prejavy charakteristické pre skoré štádium. Histologicky je prítomná začínajúca premosťujúca fibróza.

- Neskoré štádium - zodpovedá III-IV histologickým štádiám. Vyvíja sa žltačka, portálna hypertenzia, ascites. V laboratórnych krvných testoch sú zvýšené hladiny bilirubínu, y-globulínu, klesá hladina albumínu, protrombínový čas (v dôsledku zníženia bielkovinovo-syntetickej funkcie pečene).

Etiológia a patogenéza

Etiológia nie je známa.
Diskutuje sa o úlohe toxínov, vírusov, baktérií, faktorov prostredia, zmien v imunitnom systéme počas tehotenstva (mikrochimerizmus).
Najčastejším uhlom pohľadu je autoimunitná povaha ochorenia. U viac ako 95 % pacientov je veľmi vysoká hladina autoprotilátok, najcharakteristickejšie namierených proti mitochondriálnym antigénom (antimitochondriálne protilátky – AMA). Bezprostredným mechanizmom smrti žlčových epitelových buniek je apoptóza Apoptóza je programovaná bunková smrť vnútornými mechanizmami.
ktoré môžu byť uskutočňované T-pomocníkmi typu I a cytokínmi vylučovanými týmito bunkami (IFN-y, IL-2).

Dôležité sú dva hlavné procesy:
1. Deštrukcia malých žlčových ciest, ktorá je chronická (zrejme spôsobená aktivovanými lymfocytmi).
2. Zadržiavanie látok, ktoré sa vylučujú alebo vylučujú do žlče v dôsledku poškodenia žlčových ciest (žlčové kyseliny, bilirubín, meď a iné), a vykonávať chemické poškodenie hepatocytov.

Epidemiológia

Vek: zrelý vek

Pomer pohlaví (m / f): 0,1

Primárna biliárna cirhóza sa vyskytuje na celom svete, pričom výskyt v rôznych krajinách a v rôznych regiónoch tej istej krajiny sa výrazne líši (niekedy), takže medzinárodné štatistiky nie sú k dispozícii.
Prevalencia je v súčasnosti definovaná v populácii USA ako 35:100 000.
Incidencia bola odhadnutá na 4,5 prípadu u žien a 0,7 prípadu u mužov (celkovo 2,7 prípadu) na 100 000 obyvateľov.

V súvislosti so skvalitňovaním diagnostiky a zvýšenou informovanosťou lekárov sa zvyšuje frekvencia záchytu ochorenia. Pri diagnostike sa vďaka formulácii reakcie na sérové antimitochondriálne protilátky podarilo identifikovať pacientov v počiatočných štádiách ochorenia, ktorí prebiehajú s minimálnymi príznakmi.

Ochorenie môže byť familiárne: primárna biliárna cirhóza bola opísaná u sestier, dvojčiat, matiek a dcér.

Podľa priemerných údajov sú ženy choré 10-krát častejšie ako muži.
Maximálny výskyt sa pozoruje vo veku 45-60 rokov. Všeobecné rozdiely vo veku pacientov sú 20-80 rokov.

Faktory a rizikové skupiny

- ženské pohlavie (90 % pacientov s primárnou biliárnou cirhózou sú ženy);
- vek 40-60 rokov (od 20 do 80 rokov);
- rodinná anamnéza (u príbuzných prvého stupňa sa pravdepodobnosť vzniku primárnej biliárnej cirhózy zvyšuje 570-1000-násobne);

Prítomnosť iných autoimunitných ochorení.

Infekcia patogénom z čeľade Enterobacteriaceae (ochabnutá infekcia močových ciest spôsobená gramnegatívnymi organizmami) je v súčasnosti diskutovaná ako nepreukázaný rizikový faktor. Diskusia súvisí s podobnosťou antigénnej štruktúry bunkovej membrány Enterobacteriaceae a mitochondrií ľudských buniek, a teda odhalenou skríženou reaktivitou antimitochondriálnych protilátok, ktoré sú hlavným markerom primárnej biliárnej cirhózy.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Svrbenie, sucho v ústach, suché oči, slabosť a únava, závraty, hepatomegália, žltačka, xantómy, hyperpigmentácia kože.

Symptómy, priebeh

Primárna biliárna cirhóza je dlhodobo asymptomatická.
V predklinickom období sa AMA zisťuje v krvnom sére. 25 % pacientov sa zistí náhodne pri krvnom teste na iné indikácie.

Typické príznaky:
- svrbenie kože - objavuje sa ako prvý z príznakov a je hlavným (55 %);
- únava (65%);

Xantomy Xantóm je patologický útvar, ktorý sa vyskytuje v koži a (alebo) niektorých iných tkanivách s poruchami metabolizmu tukov, čo je akumulácia fagocytov obsahujúcich cholesterol a (alebo) triglyceridy.
a xantelazma (xantóm vo forme plochého, mierne vyvýšeného plaku) -10 %, hlavne v neskorších štádiách;

Infekcie močových ciest s nízkymi príznakmi;
- prejavy nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch;
- nepohodlie v pravej hornej časti brucha (8-17%)
- hepatomegália Hepatomegália je výrazné zväčšenie pečene.
(25%);
- splenomegália Splenomegália - pretrvávajúce zväčšenie sleziny
(bez javov hypersplenizmu) - 15 %;
- žltačka - 10% (v neskorších štádiách je citlivosť symptómu vyššia);
- artralgia Artralgia je bolesť v jednom alebo viacerých kĺboch.
;
- ossalgia;
- osteoporóza;
- hyperpigmentácia kože začínajúca od lopatiek - 25%;
- sucho v ústach a suché oči - 50-75%.

Nasledujúce ochorenia sú spojené s primárnou biliárnou cirhózou:
- Sjogrenov syndróm Sjogrenov syndróm je autoimunitné systémové poškodenie spojivového tkaniva, ktoré sa prejavuje postihnutím vonkajších sekrečných žliaz, najmä slinných a slzných žliaz, v patologickom procese a chronickým progresívnym priebehom
(6-100%);
- autoimunitná tyroiditída (1-20%);
- syndróm CREST;
- sklerodermia;
- celiakia;
- cukrovka;
- fibrózna alveolitída;
- renálna tubulárna acidóza;
- autoimunitná trombocytopénia;
- Raynaudov syndróm Raynaudova choroba – označuje vazospastické ochorenia, charakterizované vazospazmom, ktorý sa prejavuje zbelením, modrým sfarbením a následným začervenaním prstov, v dôsledku pôsobenia chladu a emočného stresu. Ochorenie postihuje horné končatiny, zvyčajne symetricky a obojstranne
;
- membranózna glomerulonefritída;
- reumatoidná artritída;
- sarkoidóza;
- zápalové ochorenia čriev a iné.

Diagnostika

Diagnostika primárnej biliárnej cirhózy je založená na komplexe anamnestických, klinických, laboratórnych a inštrumentálnych údajov.

1. Pri presvedčivých klinických a laboratórnych príznakoch primárnej biliárnej cirhózy nie je potrebné histologické vyšetrenie pečeňového bodkovaného. Histologické posúdenie štádia je komplikované tým, že pečeň je postihnutá nerovnomerne.

2. Na diferenciálnu diagnostiku procesu s cholestázou inej etiológie sa používajú metódy vizualizácie pečene a jej vývodov (ultrazvuk, CT, MRI, RCPH).

3. EGD je potrebné na posúdenie rizika krvácania z kŕčových žíl v terminálnych štádiách cirhózy.

4. Má zmysel vykonávať ultrazvuk (Fibroscan) alebo magnetickú rezonančnú elastometriu pečene.

Diagnostická schéma primárna biliárna cirhóza (od T. Kumagiho a E. Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

Vysvetlenie diagramu

skratky:
- AIH- autoimunitná hepatitída;
- ALP- alkalický fosfát;
- AMA- antimitochondriálne protilátky;
- ST- CT vyšetrenie;
- GGT- gama glutamyl transpeptidáza;
- IHBD- intrahepatálny žlčovod;
- MRCP- cholangiopankreatikografia magnetickou rezonanciou;
- MRI- magnetická rezonancia;
- PBC- primárna biliárna cirhóza;
- PSC- primárna sklerotizujúca cholangitída;
- SSC - sekundárna sklerotizujúca cholangitída;
- VBDS- syndróm vymiznutia žlčových ciest (duktopénia).

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika:
1. Alkalická fosfatáza (ALP) - hladina je zvýšená spravidla až 10-krát a viac.
2. Zvýšenie GGTP GGTP - gama glutamyl transpeptidáza
.
3. Hyperbilirubinémia - charakteristická pre neskoré štádiá primárnej biliárnej cirhózy.
4. Je možné zvýšenie hladín gama globulínov s prudkým zvýšením hladiny IgM, v dôsledku toho je možné zvýšenie ESR.

5. Hraničné hladiny ALT ALT - alanínaminotransferáza
(cytolytický syndróm nie je veľmi výrazný), kolísanie transamináz je v rozmedzí 150-500% normy. Pomer ALP/AST AST - aspartátaminotransferáza
zvyčajne menej ako 3.

V pokročilých štádiách primárnej biliárnej cirhózy(PBC):
- hladina lipidov a cholesterolu v krvi môže byť zvýšená so zvýšením frakcie lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL);

Znížený albumín;

Zvýšený protrombínový čas;

Trombocytopénia.

Stanovenie autoprotilátok

1. Diagnostika vychádza z definície AMA AMA - antimitochondriálne protilátky
... Pre pacientov s primárnou biliárnou cirhózou sú protilátky anti-M2 špecifické (detegované u 90 – 95 % pacientov). Táto vlastnosť je vysoko špecifická. AMA AMA - antimitochondriálne protilátky
-pozitívne a AMA AMA - antimitochondriálne protilátky
-negatívne formy PBC sa nelíšia histológiou a klinickým obrazom ochorenia.

2. ANA ANA - antinukleárne protilátky (heterogénna skupina autoprotilátok namierených proti zložkám vlastného jadra)
sa zistia u 20-50% pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

3. Niektorí pacienti majú klinické, biochemické a histologické príznaky PBC, ale ich séra sú AMA negatívne. Zvyčajne je v tomto prípade diagnostikovaná autoimunitná cholangitída, ale nie je vylúčená súčasná prítomnosť PBC. Otázka prekrývajúceho sa syndrómu pre tieto patológie je nejasná.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s cholestatickými léziami pečene:
- autoimunitná hepatitída;
- primárna sklerotizujúca cholangitída;
- autoimunitná cholangiopatia (AMA-negatívna primárna biliárna cirhóza);
- hepatitída C;
- liečivá hepatitída;
- idiopatická duktopénia Duktopénia je syndróm miznutia žlčových ciest.
dospelí;
- sarkoidóza;
- Konovalov-Wilsonova choroba Konovalov-Wilsonova choroba (syn. Hepato-cerebrálna dystrofia) je dedičné ochorenie človeka charakterizované kombináciou cirhózy pečene a dystrofických procesov v mozgu; v dôsledku porušenia metabolizmu bielkovín (hypoproteinémia) a medi; dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom
;

Cholestáza u tehotných žien;
- steatohepatitída.

Komplikácie

1. Hypercholesterolémia. Diskutovaná je otázka použitia statínov v prípade ťažkej hyperecholesténie.

2. Osteoporóza Osteoporóza je dystrofia kostného tkaniva s reštrukturalizáciou jeho štruktúry, charakterizovaná znížením počtu kostných tyčiniek na jednotku objemu kosti, stenčením, zakrivením a úplnou resorpciou niektorých z týchto prvkov.
... Osteoporózu treba liečiť opatrne, najmä u mužov.

3. Portálna hypertenzia Portálna hypertenzia je venózna hypertenzia (zvýšený hydrostatický tlak v žilách) v systéme portálnej žily.
sekundárne po cirhóze.

4. Hepatóm Hepatóm (zastaraný) - všeobecný názov pre primárne novotvary z pečeňových buniek
... Častejšie sa vyskytuje v terminálnych štádiách u mužov.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Všeobecné ustanovenia... Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je jediný liek, ktorý sa ukázal ako účinný. Iná liečba je symptomatická a neovplyvňuje prognózu. Niektoré z nižšie uvedených liekov (kolchicín, metotrexát, budezonid) nemajú preukázaný účinok a sú uvádzané len ako názor jednotlivých odborníkov.

Patogenetická terapia: UDCA v dávke 13-15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne (neustále).

Imunosupresívna terapia: budezonid 9 mg/deň. Glukokortikosteroidy zlepšujú priebeh základného ochorenia, neodporúčajú sa však na dlhodobú monoterapiu pre riziko zhoršenia osteoporózy a iných prejavov liečby steroidmi.

Je možná kombinovaná liečba: UDCA + budezonid, UDCA + metotrexát + kolchicín.

Symptomatická liečba - vplyv na hlavný klinický príznak cholestázy - svrbenie.
Prvá línia: UDCA, cholestyramín do 6-8 g / deň. v dvoch dávkach s priebehom 14 dní. Iné lieky sa majú užívať 1 hodinu pred cholestyramínom alebo 2-4 hodiny po užití), cholestipol (30 g / deň).

Druhá línia: naloxón, naltrexón, ondansetrón; antihistaminiká; antidepresívum sertralín (50 až 100 mg raz denne).

Tretia línia: rifampicín 150-300 mg dvakrát denne (do 10 mg / kg telesnej hmotnosti za deň), propofol (do 15 mg / deň).

Štvrtá línia: plazmaferéza 3-krát týždenne, potom - 1-krát týždenne, transplantácia pečene.

Prevencia a liečba následkov chronickej cholestázy(opatrne):
1. Liečba osteodystrofie pečene: správna výživa, fyzická aktivita, bisfosfonáty, opaľovanie.
2. Korekcia nedostatku vitamínov. Hladiny vitamínov by sa mali pravidelne merať v sére a upravovať perorálnym podávaním vhodných liekov:
- vitamín K 5 mg / deň;

Vitamín A 10 000 - 25 000 IU / deň;
- 25-OH vitamín D (25-hydroxy-cholekalciferol) - 20 mcg trikrát týždenne, s kontrolou sérovej hladiny po niekoľkých týždňoch liečby;

Vitamín E od 400 do 1000 IU / deň;
- vápnik do 1,5 g / deň. navyše pod kontrolou hladín v sére a moči (prípadne kalcitonín).

Transplantácia pečene nevyhnutné pre štádium IV primárnej biliárnej cirhózy (približne 30 % pacientov s PBC) s príznakmi zlyhania pečene alebo dekompenzáciou príznakov portálnej hypertenzie, refraktérneho pruritu, osteoporózy so spontánnymi zlomeninami kostí, kachexiou.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života s manifestnou primárnou biliárnou cirhózou je 8 rokov, s asymptomatickou - 16 rokov. Miera prežitia: jednoročné - 8-90%, päťročné - 7-72%.
U tretiny asymptomatických pacientov sa príznaky primárnej biliárnej cirhózy vyvinú do 5 rokov. 2/3 sa dlho neobjavujú. Prognóza je určená hladinou bilirubínu.

Pre predpoveď sa používa prediktívny index(Calne R.Y., 1987), ktorý sa vypočíta podľa vzorca:

Prediktívny index= 2,52 log celkového bilirubínu (μmol / l) + 0,0069 exp [(vek - 20) / 10] - 0,05 albumín krvnej plazmy (g / l) + 0,08 (ak je histologicky potvrdená cirhóza pečene) + 0,68 (ak je centrálna cholestáza ) + 0,58 (ak sa lieči azatioprínom).

S prediktívnym indexom vyšším ako 6,0 je očakávaná dĺžka života menej ako 1 rok.

Hospitalizácia

Vykonáva sa na biopsiu alebo v prípade komplikácií.

Profylaxia

Primárna prevencia neexistuje.

Sekundárna profylaxia nebola vyvinutá. Neexistujú žiadne opatrenia, ktoré by mohli zabrániť alebo radikálne zmeniť prirodzený priebeh ochorenia.
Aj keď je primárna biliárna cirhóza bežnejšia u príbuzných postihnutých pacientov, rutinný skríning príbuzných pomocou panelov protilátok sa v súčasnosti neodporúča, pretože miera ich detekcie zostáva nízka a v niektorých krajinách môže mať skríning negatívne dôsledky súvisiace so zdravotným poistením. záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti. Napriek tomu u všetkých príbuzných pacientov s primárnou biliárnou cirhózou treba mať na pamäti možnosť ochorenia a ak sa u nich objavia typické príznaky ochorenia (najmä slabosť alebo svrbenie) alebo sa zistia abnormálne parametre pečene.

Informácie

Pramene a literatúra

Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterológia. Národné vedenie. Vedecké a praktické vydanie, 2008
McNally Peter R. Secrets of Gastroenterology / preložené z angličtiny. spracoval prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
Sherlock S., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest, M.: Geotar, 1999
"Primárna biliárna cirhóza: Aktualizácia z roku 2010" Raoul Poupon, Európska asociácia pre štúdium pečene, "Journal of Hepatology", č. 5 (52)
http://www.ojrd.com/content/3/1/1
http://bestpractice.bmj.com
1. "Primárna biliárna cirhóza" David E. J. Jones, august 2012 -
http://emedicine.medscape.com
1. "Primárna biliárna cirhóza" Nikolaos T Pyrsopoulos, máj 2013 -

Pozor!

Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Primárna biliárna cirhóza od etiológie po liečbu

Primárna biliárna cirhóza (PBC) -

chronické progresívne ochorenie pečene s prevládajúcou léziou intrahepatálnych žlčových ciest a rozvojom chronickej intrahepatálnej cholestázy, vedúcej k tvorbe fibrózy a cirhózy pečene. Ochorenie postihuje najmä ženy v mladom a strednom veku (90 % pacientov), rasové a národnostné charakteristiky sa nezaznamenávajú.

Prevalencia tejto choroby, ktorá bola predtým považovaná za zriedkavú, v moderných podmienkach sa stáva veľmi významnou a predstavuje 3,5-15 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Nárast chorobnosti je spojený so zlepšením diagnostických metód, možnosťou vykonávania automatizovaných biochemických štúdií markerov cholestázy, ako aj stanovením antimitochondriálnych protilátok (AMA) v skorých štádiách ochorenia.

Etiológia a patogenéza

Príčina ochorenia nebola objasnená. Diskutuje sa o význame genetickej predispozície, porúch imunity, bakteriálnych, vírusových a iných antigénov pri vzniku PBC.

V prospech genetických mechanizmov vzniku ochorenia hovoria dôkazy o vyššej frekvencii PBC v rodinách, kde už je pacient s PBC. Napríklad v New Yorku v takýchto rodinách je výskyt PBC 1,3% av Londýne - 5,5%. Choroba sa môže prenášať z matky na dcéru,

Ústredný výskumný ústav gastroenterologický

navyše v druhej generácii sa vyvíja v mladšom veku. Pri potvrdení genetického faktora sú uvedené údaje o detekcii AMA u 7 % príbuzných pacientov s PBC (v populácii - iba v 0,5 % prípadov). V súčasnosti niet pochýb o vzťahu medzi vznikom PBC a detekciou určitých antigénov hlavného histokompatibilného komplexu.

Ako spúšťacie faktory imunopatologickej reakcie pri PBC môžu slúžiť vírusové (hepatotropné vírusy), bakteriálne (Enterobacteriaceae, Helicobacter) a iné antigény (AH). Frekvencia detekcie markerov vírusov hepatitídy B, C a B v PBC je 5-17 % (podľa Ústredného výskumného ústavu geologického 21 %). Ale často sa choroba vyvíja iba v dôsledku porušenia imunoregulácie.

Podstata hypotézy o spúšťacej úlohe vírusových a bakteriálnych AG je nasledovná: je známe, že medzi mitochondriami cicavcov a baktérií existuje určitá podobnosť. V priebehu evolúcie mnohé AG, vrátane antigénu E2 vnútornej membrány ľudských mitochondrií, zostávajú vysoko konzervované a sú prítomné v baktériách, kvasinkách a cicavcoch. Možné skrížené reakcie na AG epitelu žlčových ciest a mikroorganizmov. Proteíny citlivé na PBC-špecifickú AMA sa detegujú v niektorých typoch mikroorganizmov (Escherichia, Rickettsia) a zrejme sú lokalizované v ich stene. Je možné, že tie, ktoré sa nachádzajú v PBC

AMA je spočiatku namierená proti AG enterobaktérií, ktoré sa objavujú pri črevných infekciách. Existujú dôkazy o vysokej frekvencii detekcie imunoglobulínov triedy A ku kolretikulínu u pacientov s PBC, yersiniózou a alkoholickými ochoreniami pečene, čo odráža reaktivitu črevného imunitného systému a naznačuje prítomnosť neznámych bakteriálnych AH, ktoré môžu byť tiež spúšťačmi vo vývoji PBC. Zistila sa skrížená reakcia medzi Mycobacterium gordone a E2-podjednotkou pyruvátdehydrogenázového komplexu, hlavným imunitným cieľom pre AMA v PBC, avšak M. gordone sa v tkanive pečene nezistil.

Pri štúdiu vzoriek z hepatobiopsie sa zistilo, že každý štvrtý pacient s chronickými cholestatickými ochoreniami má v tkanive pečene Helicobacter pylori. V 69 % prípadov boli protilátky proti H. pylori nájdené v krvnom sére pacientov s PBC. Dá sa predpokladať, že infekcia H. pylori stimuluje autoimunitnú odpoveď počas rozvoja PBC.

Pri vzniku a priebehu PBC zohrávajú významnú úlohu poruchy funkčnej aktivity imunitného systému, najmä T- a B-lymfocytov, ktoré regulujú bunkové a humorálne imunitné odpovede. Epitel žlčových ciest je infiltrovaný cytotoxickými T-lymfocytmi.

Veľký význam v patogenéze PBC sa pripisuje spektru produkovaných cytokínov

nov - biologicky aktívne mediátory, ktoré interagujú s imunitne kompetentnými bunkami navzájom a s inými bunkami. Rôzne cytokíny selektívne stimulujú bunkové subpopulácie a expresiu membránových molekúl, čo je nevyhnutné pre interakciu imunokompetentných buniek s epitelovými bunkami žlčovodu. Cytokíny regulujú charakter, hĺbku a

trvanie zápalu a imunitnú odpoveď organizmu. Podľa TsNIIG je u pacientov s PBC v 76 – 97 % prípadov mierne zvýšený obsah cytokínov s prozápalovými (tumor nekrotizujúci faktor a, interleukín-6, interferón-y) a protizápalovými vlastnosťami (interleukín-4). ) je určený. Koncentrácie týchto cytokínov sa zvyšujú so zvýšením biochemickej a imunologickej aktivity ochorenia, čo potvrdzuje ich úlohu pri udržiavaní a regulácii zápalu pri PBC.

Možným priamym mechanizmom bunkovej smrti v PBC je apoptóza, uskutočňovaná T-pomocníkmi aj secernovanými cytokínmi. Apoptóza je definovaná ako forma programovanej bunkovej smrti s charakteristickými morfologickými a biochemickými charakteristikami. Hlavnými bunkami, ktoré podstupujú apoptózu v pečeni pacientov s PBC, sú bunky biliárneho epitelu (na rozdiel od hepatocytov pri autoimunitnej hepatitíde). Apoptóza epitelových buniek v žlčových cestách pri PBC je určovaná signifikantne častejšie ako pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde (PSC) a u zdravých jedincov. Je možné, že v PBC, na rozdiel od PSC, je apoptóza sekundárna k zápalovému poškodeniu buniek.

Význam humorálnej imunitnej odpovede u PBC potvrdzuje vysoká hladina sekrécie imunoglobulínov M (IgM) a autoprotilátok proti rôznym subcelulárnym štruktúram, predovšetkým mitochondriám. Úzke spojenie medzi PBC a AMA ako prvý objavil Bossie e! a1. v roku 1966. Najčastejšie sa v rutinnej praxi stanovuje celková AMA metódou nepriamej imunofluorescencie (IPL) a v poslednom desaťročí bola vyvinutá vysoko citlivá metóda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) na stanovenie určitých typov. z AMA. PBC sa vyznačuje

detekcia antimitochondriálnych protilátok proti M2 antigénu (AMAM2), produkovaných proti antigénom lokalizovaným na vnútornej strane mitochondriálnej membrány vo forme komplexu enzýmov (E2 podjednotka pyruvátdehydrogenázového komplexu). AMAM2 sa detegujú u väčšiny pacientov s PBC (85 – 95 %) a nie sú orgánovo ani druhovo špecifické. Podľa TsNIIG sa AMAM2 našiel v periférnej krvi pacientov s PBC pomocou ELISA v 85,4 % prípadov, ich obsah bol v priemere 250,2 ± 67,8 U / ml (od 40 do 1 400 U / ml). Zvýšenie hladiny AMAM2 korelovalo so zvýšením klinickej, biochemickej a imunologickej aktivity, pričom maximum dosahovalo v 3-4 štádiách PBC, čo potvrdzuje ich prognostickú hodnotu.

Okrem detekcie AMA v krvnom sére sa v posledných rokoch pracuje na stanovení AMA v slinách a moči. AMA sa našli v slinách u 9 z 12 pacientov s PBC so sérovou AMA. AMA bola nájdená v moči u 71 z 83 (86 %) pacientov s PBC a 71 zo 78 (91 %) pacientov s PBC pozitívnou na AMA. V kontrolnej skupine, ktorá zahŕňala 58 ľudí s inými ochoreniami pečene a zdravých jedincov, sa AMA nenašli ani v jednom prípade. Autori naznačujú, že použitie tejto metódy na skríning populácie umožní detekciu predklinických štádií PBC.

Klinický obraz

Rozvoju ochorenia predchádza dlhé asymptomatické obdobie alebo priebeh pod rúškom iného ochorenia. Táto skutočnosť slúži ako základ pre identifikáciu asymptomatického štádia PBC. Spravidla v tomto čase nedochádza k žiadnym fyzickým zmenám, ale v krvi je možné zistiť mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (ALP), gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP). S pomocou IFL

celkové AMA sa nachádzajú v diagnostickom titri 1:40 a vyššom.

Choroba začína nenápadne. Pacienti s PBC v počiatočných štádiách sa cítia dobre a zostávajú schopní pracovať po dlhú dobu. Najskoršími a najtrvalejšími príznakmi sú svrbenie – lokálne alebo difúzne, stredne závažné alebo závažné. Niekedy je to jediný príznak niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Svrbenie sa môže stať neznesiteľným a spôsobiť u pacientov chronickú nespavosť, ktorá vedie k únave, zníženej výkonnosti a kvalite života. U niektorých pacientov sa svrbenie objaví v neskorších štádiách, ale môže chýbať aj počas celého obdobia ochorenia.

Žltnutie skléry a kože v malom počte prípadov predchádza svrbeniu, ale zvyčajne sa objavuje po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch, niekedy sa tieto príznaky vyskytujú takmer súčasne. V počiatočných štádiách ochorenia môže mať žltačka zvlnený charakter av budúcnosti je často zaznamenaná jej stabilná progresia.

Často sa pacienti sťažujú na zvýšenú únavu a bolestivé bolesti v pravom hypochondriu rôznej intenzity.

Pri vyšetrení sa upozorňuje na suchosť a pigmentáciu kože, stopy po škrabaní, hyperkeratózu kože (hlavne dolných končatín), prítomnosť xantelazmu na očných viečkach (veľmi zriedkavo - na dlaniach a lakťoch). Spolu s tým viac ako polovica pacientov v čase prvej návštevy lekára odhalila hepatomegáliu rôznej závažnosti (výrazná hepatomegália nie je typická), u jednej tretiny pacientov - mierne zväčšenie sleziny. Edém, ascites, prejavy encefalopatie sa nachádzajú spravidla v terminálnom štádiu ochorenia.

Frekvencia detekcie klinických príznakov (%) u pacientov s PBC (n = 150) počas primárnej hospitalizácie v Ústrednom výskumnom ústave geologickom a geologickom:

Slabosť, únava 68.8

Chudnutie 24.6

Svrbenie rôznej intenzity 75.8

Kožné zmeny (pigmentácia, 67.2

suchosť, xantelazma, xantómy, škrabance)

Zožltnutie kože 12.5

Hepatomegália 87,7

Splenomegália 46.7

Edematózny ascites syndróm 11.7

Kombinácia s autoimunitnými 29.7

choroby a syndrómy

Asymptomatické 7.0

V laboratórnej štúdii u pacientov s PBC sa odhalia charakteristické odchýlky biochemického krvného testu: významné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, GGTP, stredné (3-5 krát) - alanín-notransferáza (ALT) a asparagín-amino- transferáza (AST), zvýšenie obsahu bilirubínu (v rôznej miere). Pri štúdiu humorálnej imunity sa v drvivej väčšine prípadov zistí významné zvýšenie hladiny IgM (v priemere 6,2 ± 0,6 g / l). Detekcia AMAM2 je diagnosticky významná. Antinukleárne (ANA) a protilátky proti hladkému svalstvu (AGMA) sa často detegujú u pacientov s PBC; často sa stanovujú antifosfolipidové protilátky, ako aj protilátky proti retikulínu a endomýziu. Pri klinickej analýze krvi sa často zaznamenáva mierna anémia, zvýšenie ESR.

Približne u tretiny pacientov sa už pri prvej návšteve u lekára objavili inštrumentálne príznaky portálnej hypertenzie: splenomegália, zmeny parametrov prekrvenia vrátnika, zväčšenie priemeru slezinovej a portálnej žily, kŕčové žily v. pažeráka.

PBC sa často spája s inými autoimunitnými ochoreniami a syndrómami. Autor:

Podľa TsNIIG sú najčastejšie (31 %) lézie pľúc detegované vo forme fibrotizujúcej alveolitídy. Pätina pacientov má ochorenia štítnej žľazy: difúznu strumu a autoimunitnú tyreoiditídu. Pomerne často je PBC sprevádzaná reumatoidnou artritídou - v 12,5%. Sjogrenov syndróm (suchý syndróm: keratokonjunktivitída, xeroftalmia, xerostómia), Raynaudov syndróm a systémová sklerodermia sa nachádzajú v 1-3 %.

Dlhodobá cholestáza vedie k zhoršeniu vstrebávania vitamínov rozpustných v tukoch, v dôsledku čoho vznikajú určité komplikácie. Najčastejšia osteoporóza (podľa údajov TsNIIG - asi 15%), spojená s porušením metabolizmu vitamínu B, ktorý sa podieľa na metabolizme vápnika. V 10% prípadov sa nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch prejavuje trofickými poruchami kože, slizníc, zrakovým postihnutím, polyneuropatiou. Steatorea, ktorá sa považuje za charakteristickú v prítomnosti predĺženej cholestázy, bola v našich pozorovaniach zaznamenaná v ojedinelých prípadoch.

Histologický obraz

Punkčná biopsia pečene má veľký význam v diagnostike PBC, najmä v asymptomatických a skorých štádiách ochorenia. V štádiu cirhózy pečene sa morfologické zmeny stávajú menej špecifickými.

Rozdelenie PBC na klinické a morfologické štádiá je ľubovoľné. Bioptický materiál vykazuje znaky minimálne dvoch štádií ochorenia s prevahou jedného z nich.

V štádiách 1–2 PBC biopsie odhalia rôzne stupne poškodenia žlčových ciest. Za najskoršie zmeny treba považovať dystrofiu, deštrukciu a deskvamáciu epitelu žlčových ciest (obraz nehnisavého

deštruktívna cholangitída). Charakteristická je tvorba granulómov. Progresia PBC je spôsobená najmä stupňom deštrukcie intrahepatálnych žlčových ciest.

V štádiách 2-3 bioptická vzorka odhalí tubulárnu proliferáciu, periduktulárnu fibrózu, sklerózu s tvorbou slepých sept.

4. štádium PBC je charakterizované obrazom výraznej mikronodulárnej cirhózy spolu s príznakmi typickými pre skoršie štádiá.

Pri PBC, ako aj pri iných ochoreniach vyskytujúcich sa s cholestázou, sa meď ukladá v pečeni, ale nie v toxickej forme. Veľa práce sa v posledných rokoch venovalo eozinofilnej infiltrácii portálneho traktu pri PBC. Elektrónová mikroskopia odhalila prítomnosť apoptotických teliesok v hepatobioptických vzorkách pacientov s PBC, čo potvrdzuje zapojenie procesov apoptózy do poškodenia biliárnych epitelových buniek a hepatocytov v PBC.

Odlišná diagnóza

PBC treba odlíšiť od autoimunitnej hepatitídy (AIH), primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (PSC), vírusovej hepatitídy vyskytujúcej sa s cholestázou (vírusová hepatitída C, cytomegalovírusová hepatitída atď.), alkoholickej hepatitídy, liekového poškodenia pečene a inej sarkoidózy.

Pri AIH sú vysoké (8-10x a viac nad normou) hladiny AST a ALT, výrazne stúpa hladina IgO, zisťujú sa ANA, AGMA. Zvýšenie hladiny markerov cholestázy nie je typické.

Diagnóza PSC je založená na charakteristickej retrográdnej cholangiopankreatikografii alebo magnetickej rezonančnej cholangiografii v neprítomnosti AMA.

Na vylúčenie vírusového poškodenia

pečeň, všetci pacienti potrebujú určiť markery vírusovej hepatitídy.

Cholestáza spôsobená požitím drog alebo alkoholu sa zisťuje na základe údajov z anamnézy.

Kombinácia rôznych extrahepatálnych klinických prejavov (poškodenie pľúc, lymfatických uzlín, kostí a nervového systému, myokardu, očí) so zmenami laboratórnych parametrov (hladina vápnika v krvi, aktivita konvertujúceho enzýmu a pod.) vyžaduje vylúčenie sarkoidózy.

Kritériá na diagnostiku PBC:

Ženské pohlavie (90 % prípadov);

Sťažnosti na slabosť, svrbenie, žltačka;

Prítomnosť stredne ťažkej hepatomegálie neznámeho pôvodu;

Zmeny na koži (hyperpigmentácia, xanthelasma, škrabance);

Zvýšenie GGTP, alkalickej fosfatázy, ^ M v sére;

Detekcia AMA v krvnom sére;

Histologické príznaky PBC v biomateriáli so stanovením AMA imunohistochemickou metódou v tkanive pečene;

Prítomnosť extrahepatálnych systémových prejavov.

Priebeh a prognóza

Varianty nástupu ochorenia

Analýza údajov o anamnéze a klinických symptómov pacientov s PBC, ktoré sme pozorovali v Ústrednom výskumnom ústave hematológie, umožnila identifikovať niekoľko variantov nástupu ochorenia.

Najčastejšie PBC debutuje so svrbením (76 %), oveľa menej často so žltačkou (12,5 %).

Oveľa menej často sú prvými prejavmi PBC komplikácie cirhózy pečene (edematózno-ascitický syndróm – 11,7 %, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka – 1,5 %) a extrahepatálne systémové prejavy (reumatoidné art-

rit, autoimunitná tyreoiditída, Raynaudov syndróm atď.) - 1,5%.

U 7 % bolo ochorenie diagnostikované v klinicky asymptomatickom štádiu.

Možnosti toku PBC

Klasický klinický obraz PBC zahŕňa svrbenie rôznej intenzity, detekciu AMA v krvnom sére, mierne alebo mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz (2-3 krát vyššie ako normálne).

V posledných rokoch výrazne vzrástol záujem o pacientov s PBC, ktorí nemajú AMA v krvnom sére – o takzvaných AMA-negatívnych pacientov, ktorí tvoria 5 – 15 % všetkých pacientov. Niektorí zahraniční vedci rozlišujú skupinu AMA-negatívnych pacientov na samostatnú nozologickú jednotku – autoimunitnú cholangitídu (AIC). Táto patológia je charakterizovaná všetkými klinickými a histologickými príznakmi PBC, ale AMA nie je detegovaná v krvnom sére. Niektorí autori uvádzajú prítomnosť vysokých titrov ANA a AGMA (1:160 a viac) v krvnom sére takýchto pacientov. Existuje názor, podľa ktorého je AIH skorým štádiom PBC. V porovnávacej štúdii skupín pacientov s PBC, séronegatívnych a séropozitívnych na AMA, sa zistilo, že frekvencia výskytu génov DR.p1 * 08 a DQP * 04 HLA triedy II bola významne vyššia u AMA-pozitívnych pacientov s PBC v porovnaní s kontrolami (14,9 a 6, 5 %) a v skupine AMA-negatívnych pacientov sa tieto gény nezistili. Je možné, že autoimunitná odpoveď v podobe tvorby AMA u určitej skupiny pacientov je podmienená geneticky.

Niektorí pacienti môžu mať klinické prejavy a/alebo histologické príznaky charakteristické pre PBC aj AIH. Na opis týchto prípadov sa najčastejšie používa termín „syndróm prekrývania“. Frekvencia tohto syndrómu je 6-15%.

Možno teda rozlíšiť nasledujúce varianty priebehu PBC:

1) klasický AMAM2-pozitívny;

2) AMAM2-negatívny;

3) skrížený syndróm PBC a AIH (syndróm prekrývania).

U asymptomatických pacientov sa prognóza nelíši od populácie. Očakávaná dĺžka života týchto pacientov je 15-20 rokov alebo viac.

S nástupom klinických príznakov sa prognóza zhoršuje, priemerná dĺžka života je asi 12 rokov.

Pre pacientov s PBC boli navrhnuté rôzne prognostické modely. Najpopulárnejší je model vyvinutý na Mayo Clinic, ktorý zohľadňuje vek pacienta, hladinu sérového bilirubínu a albumínu, protrombínový čas a prítomnosť alebo neprítomnosť ascitu. V posledných rokoch sa ukázalo, že miera prežitia pacientov s PBC je vyššia, ako sa odhaduje podľa Mayovho modelu, čo súvisí s častou diagnózou ochorenia v počiatočných štádiách.

V klinickej praxi na posúdenie prognózy stačí, aby lekár každých šesť mesiacov stanovil koncentráciu bilirubínu v krvnom sére. Jeho zvýšenie naznačuje progresiu ochorenia.

Priebeh PBC kontinuálne progreduje, dochádza k postupnému nárastu žltačky a vzniku cirhózy pečene s následnou dekompenzáciou v podobe kŕčových žíl pažeráka, rozšírením vrátnicových a slezinových žíl, objavením sa edematóz- ascitický syndróm, porucha proteín-syntetickej funkcie pečene a zvýšenie zlyhania pečeňových buniek. Aktivita enzýmov cholestázy a cytolýzy sa môže znížiť v neskorých štádiách PBC v dôsledku poklesu funkčnej hmoty pečene ------------------ Medicína 4.2004

ani jedno. V terminálnom štádiu sa dá zmierniť aj svrbenie. Pacienti zomierajú na krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo s príznakmi narastajúceho zlyhania pečeňových buniek.

Pacienti s PBC majú zvýšené riziko vzniku cholangiokarcinómu a hepatocelulárneho karcinómu, a preto majú byť starostlivo sledovaní. Z 1692 pacientov s PBC pozorovaných na klinike Mauo v rokoch 1976-1985 malo 114 primárnu rakovinu pečene. Riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu v neskorých štádiách PBC je porovnateľné s rizikom cirhózy spojenej s vírusom hepatitídy C.

Patogenetická terapia

Cieľom patogenetickej terapie PBC je spomaliť progresiu ochorenia, zlepšiť kvalitu života a predĺžiť jeho trvanie.

V súčasnosti sa ako najúčinnejšie uznáva použitie kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA). Hlavné účinky UDCA pri liečbe cholestatických ochorení pečene sú spôsobené choleretickými, antiapoptotickými a imunomodulačnými mechanizmami. Použitie lieku v dennej dávke 13-15 mg / kg počas 3 mesiacov alebo dlhšie vedie v skorých štádiách PBC k zlepšeniu pohody a pozitívnej dynamike laboratórnych testov.

Zhrnutie výsledkov liečby PBC, LeuBcIner a. (2001) uvádza dôkaz, že monoterapia s UDCA prispieva k normalizácii biochemických parametrov u 33 % pacientov po 3-5 rokoch od začiatku liečby. S neúplnou biochemickou odpoveďou je progresia ochorenia zaznamenaná v 28% prípadov a s úplnou biochemickou odpoveďou - iba v 5%. U pacientov s neúplnou biochemickou odpoveďou sa odporúča

Odporúča sa užívať UDCA v kombinácii s imunosupresívami.

Uvádzajú sa údaje o 2-ročnej liečbe pacientov s PBC kombináciou UDCA a sulinda-com (nesteroidné protizápalové liečivo) v dávke 100 – 300 mg/deň. U pacientov, ktorí dostávali sulindac, sa výrazne znížila aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP a tiež obsah IgM v porovnaní so skupinou monoterapie s UDCA a neúplnou biochemickou odpoveďou.

Ako patogenetický prostriedok v liečbe pacientov s PBC sa používa aj ademetionín, ktorý zvyšuje tekutosť bunkových membrán, zvyšuje ich odolnosť voči cytotoxickým účinkom žlčových kyselín, voľných radikálov a iných toxických látok.

U pacientov s prekrývajúcim sa syndrómom PBC a AIH sa používajú glukokortikosteroidy (GCS) v kombinácii s UDCA – prednizolónom 20 – 30 mg/deň s následným znížením na udržiavaciu dávku 5 – 10 mg/deň. GCS spôsobuje ústup klinických príznakov, zlepšenie histologických a biochemických parametrov, zvýšenie kvality a predĺženie dĺžky života. Prebieha štúdia súčasného podávania kortikosteroidov a bisfosfonátov (alendronát, etidronát) s cieľom znížiť riziko závažnej osteoporózy.

Iné imunosupresívne lieky.

Početné kontrolované štúdie preukázali absenciu významného pozitívneho vplyvu na očakávanú dĺžku života pacientov s azatioprínom, metotrexátom, cyklosporínom, D-penicilamínom, kolchicínom. Vedľajšie účinky niektorých z nich sú zároveň také závažné, že tieto lieky sa v súčasnosti neodporúčajú na liečbu pacientov s PBC.

Existuje správa o použití nového lieku s imunosupresívnym účinkom, ktorý selektívne a reverzibilne inhibuje funkciu T-lymfocytov. Recepcia v te-

12-mesačné užívanie mofetilmykofenolátu (2 g/deň) v kombinácii s UDCA (1 g/deň) prispelo k výraznému zníženiu aktivity alkalickej fosfatázy a zápalovým zmenám v pečeňovom tkanive. Autori navrhujú používať túto kombináciu liekov na dlhodobú liečbu pacientov s PBC, vrátane pacientov v asymptomatickom štádiu.

Ako alternatíva k prednizolónu, ktorý zosilňuje prejavy osteoporózy, sú uvedené údaje o liečbe budezonidom - novou generáciou kortikosteroidov, ktorých systémová cirkulácia je 20% (pre prednizolón - 80%, metylprednizolón - 87%, hydrokortizón - 58 %). Pri dennej dávke 3-9 mg/deň budezonid znižuje počet CD3+, CD4+, CD8+ a iných populácií lymfocytov o 60 %, čo zodpovedá účinnosti 16-32 mg/deň prednizolónu. Dvojročná liečba UDCA v kombinácii s budezonidom (9 mg/deň) preukázala signifikantný pokles hlavných ukazovateľov cytolýzy a cholestázy, ako aj zlepšenie histologického obrazu v porovnaní s monoterapiou UDCA (s minimálnym rizikom zníženie minerálnej hustoty kostí).

V posledných rokoch zohráva dôležitú úlohu eozinofilná infiltrácia portálnych ciest u pacientov s PBC. V tejto súvislosti je dôležité uviesť správu o liečbe malej skupiny pacientov s PBC pranlukastom, antileukotriénom používaným pri bronchiálnej astme a atopickej dermatitíde. Pozitívne výsledky boli dosiahnuté u všetkých 12 pacientov: po 1, 2 a 6 mesiacoch liečby sa znížila aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP a obsah IgM a IgO.

Na posúdenie účinkov všetkých vyššie uvedených liekov je potrebný ďalší výskum.

Symptomatická liečba

Symptomatická liečba PBC je zameraná na zníženie svrbenia,

posilnenie kostného tkaniva, odstránenie následkov nedostatku žlče v črevách.

Na zníženie svrbenia sa používajú lieky, ktoré znižujú tok žlčových kyselín do enterohepatálneho obehu: iónomeničové živice (vazozan, questran, cholestyramín), iné adsorbenty (enterosgel, polyphepan). Použitie fenobarbitalu (induktor mikrozomálnej oxidácie) je obmedzené výrazným sedatívnym účinkom. Blokátory histamínových G-receptorov (tavegil, diazolin, pipolfen) pôsobia krátkodobo. Využitie mimotelových metód sa rozširuje najmä v prípadoch kombinácie intenzívneho svrbenia s hypercholesterolémiou. Tieto metódy poskytujú rýchly, ale nestabilný účinok a ich použitie je obmedzené ich vysokými nákladmi.

V prítomnosti osteoporózy sa prípravky vitamínu B3 používajú v kombinácii s vápnikom (alfakalcidol) a inými liekmi.

Na kompenzáciu nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch sa pacientom predpisujú ich syntetické analógy. Dávky, spôsob podávania a trvanie liečby sa stanovujú individuálne v závislosti od stupňa hypovitaminózy.

Transplantácia pečene

Metódou voľby v terminálnom štádiu PBC je transplantácia pečene. Indikácie pre transplantáciu pečene pri PBC (LeuBchiner I., 2001):

Pokles protrombínového indexu pod 30 %;

Zvyšujúca sa hepatálna encefalopatia;

ascites odolný voči liečbe;

Zníženie objemu pečene menej ako 800 cm3 (podľa ultrazvuku);

Neúčinnosť liečby svrabu.

Ťažká osteoporóza, prudký pokles kvality života môže slúžiť aj ako základ pre transplantáciu pečene.

Okamžité a dlhodobé výsledky transplantácie pečene u pacientov s PBC sú hodnotené ako dobré. Pruritus, žltačka, ascites a prejavy hepatálnej encefalopatie sa rýchlo zmierňujú. V súvislosti s pooperačnou imunosupresívnou liečbou sa závažnosť osteoporózy spočiatku zvyšuje, ale potom sa stabilizuje. Miera prežitia pacientov do 5 rokov po transplantácii podľa veľkých európskych centier dosahuje 85 – 90 %. Väčšina pacientov (až 80%) po úspešnej transplantácii pečene plne obnoví svoju pracovnú kapacitu. V pooperačnom období sa u 10-15 % pacientov objavili histologické príznaky PBC bez klinických príznakov. Potreba druhej transplantácie sa vyskytuje asi u 10 % pacientov.

E. V. Golovanova Diagnostická a prognostická hodnota antimitochondriálnych protilátok a cytokínov pri primárnej biliárnej cirhóze: Dis. ... Cand. med. vedy. M., 2003,168 s.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v praxi lekára. M., 2001.102 s.

Leishner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest: Per. s ním. M., 2001,256 s.

Podymová S.D. Moderné koncepty patogenézy a terapie intrahepatálnej cholestázy // Rus. med. zhurn. 2001. T 3. č. 2. S. 66-69.

Sherlock Sh., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest: Per. z angličtiny M., 1999,859 s.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. a iné.Intrahepatálna cholestáza - od patogenézy k liečbe // Praktický lekár. 1998. č. 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. a kol. Syndróm prekrývania autoimunitnej hepatitídy primárnej biliárnej cirhózy: klinické znaky a odpoveď na liečbu // Hepatol. 1998. V. 28. Číslo 2. S. 296-301.

Faust T.W. Rekurentná primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída a autoimunitná hepatitída po transplantácii // Liver Transpl. 2001. č. 11. Suppl. 1.P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. a kol. Epidemiológia a prirodzená história primárnej biliárnej cirhózy v komunite v USA // Gastroenterol. 2000. V. 119. Číslo 6. P 1631-1636.

Liermann G. R. F., Evangelista G. C., McMaster P a kol. Transplantácia primárnej biliárnej cirhózy: retrospektívna analýza 400 pacientov v jednom centre // Hepatol. 2001. V. 33. Číslo 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. a kol. Nový terapeutický prístup k pacientom s primárnou biliárnou cirhózou: anti-eozinofilná stratégia // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. Číslo 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. a kol. Výskyt rakoviny pri primárnej biliárnej cirhóze: Skúsenosti Mayo // Hepatol. 1999. Číslo 29. S. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A. T., Ishibashi H. a kol. Genetické a familiárne úvahy o primárnej biliárnej cirhóze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. Číslo 1. P 8-15.

Pre citáciu: Podymová S.D. Primárna biliárna cirhóza // BC. 2002. Číslo 2. S. 57

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické granulomatózne deštruktívne zápalové ochorenie interlobulárnych a septálnych žlčovodov autoimunitného charakteru, ktoré vedie k rozvoju prolongovanej cholestázy, v neskorších štádiách k vzniku cirhózy.

Etiológia a patogenéza
Etiológia PBC nie je známa. Úlohu zohrávajú genetické faktory. Boli popísané prípady rodinných chorôb, ale ich frekvencia je nízka - 1-7%.
Autoimunitné bunkové reakcie majú hlavný význam v patogenéze PBC. Autoimunitné ochorenia pečene sú charakterizované prítomnosťou špecifických autoprotilátok. PBC je charakterizovaná prítomnosťou antimitochondriálnych protilátok (AMA) špecifických pre komplexy 2-oxokyselinových dehydrogenáz lokalizovaných na vnútornej mitochondriálnej membráne. Najčastejšie (95-100 %) pri PBC sa nachádzajú autoprotilátky proti E2 zložke pyruvátdehydrogenázového komplexu (PDC-E2).
Dlho sa verilo, že prítomnosť AMA je len sprievodným znakom, ale potom, čo Gershwin a Mackay objavili autoantigén, elegantné štúdie odhalili špecifickosť účinku AMA a odhalili ich úlohu v patogenéze ochorenia. . Tieto protilátky potláčajú aktivitu PDC-E2, ktorý pôsobí ako imunodominantný cieľ. AMA sú IgG3 a IgM, ktoré sa nachádzajú v sére a žlči pacientov. Sú opísané zodpovedajúce epitóny B buniek. Nebola zistená žiadna korelácia medzi množstvom AMA a štádiom ochorenia, bol však preukázaný vzťah medzi aktivitou procesu a hladinou PBC špecifických B buniek v krvnom sére.
Centrálnym cieľom pre rozvoj zápalovej odpovede a imunitnej odpovede sú žlčové cesty. AMA sa viaže na apikálnu membránu epitelových buniek žlčových ciest, na povrchu ktorých sú proteíny hlavného histokompatibilného komplexu (MHC) triedy II. Dá sa predpokladať, že k patologickej expresii autoantigénu dochádza skôr ako k vytvoreniu imunitnej odpovede s expresiou proteínov triedy II na bunkovom povrchu. K ďalšej expresii dochádza v neskorších štádiách vývoja ochorenia, prítomnosť aktivovaných T buniek je spojená s prebiehajúcim nekrozápalovým procesom v žlčových cestách. Je dôležité poznamenať, že adhézne molekuly, ktoré zosilňujú imunitnú odpoveď, sa nachádzajú na bunkách biliárneho epitelu a na lymfocytoch.
Pri priamom poškodení intrahepatálnych žlčových ciest hrajú hlavnú úlohu T-lymfocyty. V pečeni a periférnej krvi pacientov sa nachádzajú CD4-pozitívni PDC-E2-špecifickí T-pomocníci – populácia Th1 aj Th2. Existujú dôkazy, že v pečeni pacientov s PBC prevládajú Th1 bunky, ktoré stimulujú bunkovú imunitnú odpoveď prostredníctvom produkcie IL-2 a INF-g.
Odpoveď na otázku, ako môžu PDC-E2, čo sú peptidy samotného organizmu, vyvolať imunitnú odpoveď, dáva teória molekulárnej mimikry.
Hlavným mechanizmom bunkovej smrti v žlčovom epiteli je apoptóza, ktorú uskutočňuje Th1 nesúci Fas ligand a cytokíny vylučované touto bunkovou subpopuláciou.
Morfologické charakteristiky
V súčasnosti bola prijatá klasifikácia, podľa ktorej existujú 4 histologické štádiá PBC: chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída – duktálne štádium; proliferácia žlčových ciest a periduktálna fibróza - duktulárne štádium; fibróza strómy v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu; cirhóza pečene.
Chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída (1. štádium) je charakterizovaná zápalom a deštrukciou prevažne interlobulárnych a septálnych žlčovodov. Dilatované portálne cesty sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi a eozinofilnými leukocytmi. Medzi bunkami infiltrátov portálneho traktu sa nachádzajú vytvorené lymfoidné folikuly. Infiltrát portálnych ciest sa nešíri do parenchýmu, jednotlivé lymfocyty alebo skupiny buniek môžu plytko prenikať do lalôčikov. Infiltráty sa nachádzajú v stenách niektorých intralobulárnych žlčovodov.
Je narušená celistvosť bazálnej membrány postihnutých žlčových ciest.
Často sa v blízkosti postihnutých žlčových ciest nachádzajú granulómy - granulomatózna cholangitída. Granulómy sú postavené z epiteloidných a obrovských viacjadrových buniek a vo väčšine prípadov sú v preparátoch jasne rozlíšiteľné.
Histologické príznaky cholestázy v tomto štádiu sa zvyčajne nezistia.
Proliferácia cholangioli a periduktálna fibróza (2. štádium). V portálnych traktoch sa spolu s lymfoplazmacytickou infiltráciou a rozpadajúcimi sa žlčovými cestami objavujú ložiská proliferácie biliárneho epitelu. Proliferujúce cholangioly s infiltrovanými bunkami sa šíria do periportálnych úsekov lalokov. Počet interlobulárnych a septálnych žlčovodov klesá, keď sú zničené. Objavuje sa charakteristický diagnostický znak PBC – „prázdne“ portálne cesty, ktorých zápalové infiltráty neobsahujú žlčové cesty.
Fibróza strómy v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu (štádium 3) je charakterizovaná objavením sa povrazcov spojivového tkaniva vybiehajúcich z portálnych ciest a spájajúcich priľahlé dráhy (portoportálne septa) a centrálne žily s portálnymi traktami (portocentrálne septa). . Prostredníctvom nich sa zápalový infiltrát šíri do proliferujúcich žlčových ciest, proliferácia ciest klesá. Redukcia interlobulárnych a septálnych žlčovodov postupuje. To vedie k zvýšenej cholestáze. Obsah medi v pečeňových biopsiách sa mnohonásobne zvyšuje.
Zintenzívňuje sa bunková infiltrácia parenchýmu a nekróza hepatocytov, narastá fibróza v portálnych traktoch a vytvárajú sa monolobulárne falošné laloky.
Cirhóza pečene (štádium 4) je charakterizovaná všetkými znakmi monolobulárnej cirhózy.
Klinický obraz
Ochorenie sa vyskytuje najmä u žien, častejšie vo veku nad 35 rokov. Charakteristickým znakom PBC je pomerne zriedkavá morbidita u mužov (10 – 15 % z celkového výskytu PBC).
Pruritus je najčastejším počiatočným príznakom PBC a vyskytuje sa u väčšiny pacientov. Svrbenie je kombinované s ikterickým sfarbením kože a skléry, ale často predchádza žltačke, niekedy aj niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov predtým. U mnohých nami pozorovaných pacientov v priebehu 2-6 rokov došlo len k miernemu zožltnutiu skléry bez zafarbenia kože.
Cholestatická žltačka, pomaly rastúca, sa zistí ako skorý príznak ochorenia u menej ako polovice pacientov. Žltačka, ktorá sa objavuje v čase diagnózy a rýchlo narastá, možno považovať za prognosticky nepriaznivý príznak, naznačujúci rýchlu progresiu ochorenia.
Xanthelasma v počiatočných štádiách je určená u 20-30% pacientov. Ich tvorba priamo závisí od úrovne a trvania hypercholesterolémie. Extrahepatálne znaky - "pečeňové" dlane, pavúčie žily sú prítomné len u niektorých pacientov; sú vždy slobodní. Väčšina pozorovaných mužov vykazovala gynekomastiu.
Hepatomegália je zvyčajne nevýznamná a je zistená u väčšiny pacientov. Splenomegália sa pozoruje u menej ako polovice pacientov, nie je kombinovaná s fenoménom hypersplenizmu. V počiatočných štádiách sa demineralizácia kostí prejavuje bolesťami v krížoch, rebrách a kĺboch.
Počiatočnými príznakmi ochorenia môžu byť také nešpecifické príznaky ako bolesť v správnom hypochondriu, v niektorých prípadoch s horúčkou; zvýšená ESR; bolesť kĺbov a svalov, ako aj dyspeptické, kožné syndrómy, vaskulitída, sklerodermia. U 20 % pacientov v iniciálnych štádiách môže ochorenie prebiehať bez klinických príznakov, pričom ALP býva často zvýšená, AMA sa vždy zisťuje v titri 1:40 a vyššom, zmeny charakteristické pre PBC sa nachádzajú v biopsiách pečene.
Pokročilé štádiá PBC sú charakterizované progresívnym zhoršovaním stavu pacientov, nárastom žltačky, niekedy zvýšením teploty na subfebrilné a následne horúčkovité čísla, vyčerpanosť (až kachexiu) v dôsledku zhoršenej absorpcie v čreve. Svrbenie kože v terminálnom štádiu ochorenia u mnohých pacientov slabne a mizne s progresívnou hepatocelulárnou insuficienciou.
S progresiou cholestázy sa pozoruje steatorea, osteoporóza a potom osteomalácia, xeroftalmia a hemoragický syndróm. Objavuje sa krehkosť tiel stavcov, kyfóza a patologické zlomeniny. Známky portálnej hypertenzie sa vyvíjajú najmä kŕčové žily pažeráka a žalúdka. Pacienti zomierajú s príznakmi hepatocelulárneho zlyhania, ktoré môže byť vyvolané komplikáciami biliárnej cirhózy: zlomeniny kostí, portálna hypertenzia, ulcerózne krvácanie.
Medzi neskoré komplikácie PBC patrí rozvoj cholangiokarcinómu, ktorý je oveľa bežnejší u mužov ako u žien. Je tiež možná tvorba kameňov v žlčníku.
Systémové prejavy
Pri biliárnej cirhóze je systémová povaha lézií prirodzená, najzreteľnejšie sa prejavuje zmenou exokrinných žliaz: slzných, slinných, pankreasu, ako aj obličiek (tubulo-intersticiálna nefritída, glomerulonefritída) a ciev (vaskulitída) rôznych orgánov. .
Sjogrenov syndróm s cieleným vyšetrením sa zistí u 70-100% pacientov s biliárnou cirhózou. Postihnutie slzných a slinných žliaz pri Sjogrenovom syndróme sa najčastejšie klinicky prejavuje suchou keratokonjunktivitídou, xerostómiou, zníženou slzivosťou pri Schirmerovom teste, recidivujúcimi parotitídami a suchou kožou.
Pľúcny syndróm pozorovaný u pacientov s biliárnou cirhózou je skôr rádiologický ako klinický a je charakterizovaný obrazom difúznej pneumosklerózy s deformáciou pľúcneho vzoru v dôsledku ďalších ťažkých, slučkových a celulárnych tkanív intersticiálneho typu a fibróznej alveolitídy.
Sprievodné choroby
PBC sa kombinuje s ďalšími chronickými ochoreniami, najmä autoimunitného charakteru - sklerodermiou, reumatoidnou artritídou, Hashimotovou tyreoiditídou, myasténiou gravis, celiakiou dospelých, transverzálnou myelitídou. Koexistujúce autoimunitné poruchy sú prirodzene častejšie u žien ako u mužov. Výskyt inzulín-dependentného diabetes mellitus u mužov je vyšší ako u žien.
Sklerodermia. Kombinácia PBC so sklerodermiou sa podľa rôznych autorov pohybuje od 3 do 18 %. V niektorých prípadoch klinické prejavy sklerodermie zodpovedajú CREST syndrómu (kalcifikácia, Raynaudov syndróm, dysfunkcia pažeráka, sklerodaktýlia, teleangiektázia). Patologický proces zahŕňa kožu, sliznice, kĺby, svaly. Pri kombinácii sklerodermie a PBC zvyčajne chýbajú klinicky výrazné lézie vnútorných orgánov, čo určuje benígny priebeh ochorenia. V krvi sa zvyčajne stanovujú antinukleárne protilátky a reumatoidný faktor.
Systémový lupus erythematosus. Charakteristická je rozmanitosť a závažnosť prejavov: kožné, kĺbové, svalové syndrómy, lymfadenopatia, polyserozitída, poškodenie obličiek, pľúc, srdca, nervového systému, hemocytopénia. Progresia chorôb zvyčajne vedie k úmrtiu pacientov 3-7 rokov po nástupe prvých príznakov. V krvi sa detegujú LE bunky a protilátky proti natívnej DNA.
Reumatoidná artritída. Výskyt reumatoidnej artritídy u pacientov s PBC je až 10 %. Postihnuté sú najmä interfalangeálne, zápästné, kolenné a členkové kĺby. Hlavnými príznakmi sú bolesť a opuch kĺbov, zhoršená pohyblivosť v nich, generalizovaná lymfadenopatia, svalová atrofia v oblasti postihnutých kĺbov. Röntgenovým vyšetrením sa zistí osteoporóza kostí postihnutých kĺbov, zúženie medzikĺbových štrbín, uzúria kĺbových plôch. Reumatoidný faktor sa stanovuje v sére, kĺbovej tekutine a tiež pomocou imunofluorescenčnej reakcie v oblasti lymfoidnej infiltrácie synoviálnej membrány.
Porážka štítnej žľazy, podľa rôznych autorov, s PBC sa pozoruje v 18-32% prípadov. Prevažná väčšina pacientov má klinický obraz hypotyreózy. Pozorovali sme kombináciu Hashimotovej tyreoiditídy s PBC u 3 žien vo veku 48-52 rokov. Výrazné zväčšenie a zhrubnutie štítnej žľazy, difúzna a nodulárna, sa objavilo u 2 pacientov s cirhózou a jeden - 1 rok pred rozvojom cholestázy. V krvi sa stanovujú najmä antityreoglobulínové a antimikrozomálne protilátky.
S PBC sa môžu kombinovať aj iné autoimunitné ochorenia: autoimunitná trombocytopénia, fibrózna alveolitída, perniciózna anémia, sarkoidóza, renálna tubulárna acidóza. Z kožných lézií s podozrením na imunitnú patogenézu je PBC najčastejšie spojená s lichen planus.
Rozvoj stavu imunodeficiencie, najmä v prípadoch imunosupresívnej liečby, je spojený s vysokým výskytom malígnych nádorov extrahepatálnej lokalizácie u pacientov s PBC. Rakovina prsníka sa u žien s PBC zisťuje 4,4-krát častejšie ako v bežnej populácii.
Laboratórne údaje
Už v skorých štádiách je charakteristické zvýšenie aktivity enzýmov cholestázy: ALP, leucínaminopeptidáza, g-glutamyltranspeptidáza. Zvýšenie hladiny sérového bilirubínu o 1,5-3,5-násobok v porovnaní s normou sa pozoruje neskôr a pomaly sa zvyšuje. Zvyšuje sa koncentrácia žlčových kyselín a obsah medi v krvnom sére, klesá hladina železa. Už na začiatku ochorenia je charakteristická výrazná hyperlipidémia so zvýšením koncentrácie cholesterolu, b-lipoproteínov, fosfolipidov a neesterifikovaných mastných kyselín. Hodnoty sérových aminotransferáz sú zvýšené 2-3 krát, ich aktivita koreluje s histologickými údajmi.
AMA má osobitný význam pri diagnostike PBC. V súčasnosti známe protilátky proti 9 antigénom vnútornej a vonkajšej mitochondriálnej membrány. Z nich anti-M2, -M4, -M8, -M9 sú spojené s PBC. Zvyšok protilátok je spojený s inými ochoreniami: anti-M1 - so syfilisom, anti-M5 - s ochoreniami spojivového tkaniva, anti-M3 - s liekovou hepatitídou, anti-M7 - s myokarditídou. Protilátky proti antigénu vnútornej mitochondriálnej membrány M2 sa nachádzajú takmer vo všetkých prípadoch PBC a sú považované za patognomické pre túto chorobu. AMA až M4 sa zisťuje pri chorobe so znakmi PBC aj autoimunitnej hepatitídy (syndróm prekrývania), až M8 - s rýchlo progresívnou formou PBC, až M9 - v skorých štádiách PBC.
Titer antimitochondriálnych protilátok často koreluje s aktivitou PBC. AMA sa dá zistiť v predklinickom štádiu a nezmizne počas celého obdobia ochorenia.
Diagnóza
Je potrebné brať do úvahy pohlavie, vek, dedičnosť, najmä treba zdôrazniť, že v 1/3 prípadov je ochorenie diagnostikované u žien nad 60 rokov. Najdôležitejším klinickým príznakom je svrbenie. V počiatočných štádiách ochorenia sa zvyšuje aktivita enzýmov cholestázy a urýchľuje sa ESR. Antimitochondriálne protilátky M2 sú špecifickým a cenným diagnostickým testom. Ultrazvuk, CT vyšetrenie odhaľuje nezmenené extrahepatálne žlčové cesty.
Diagnóza je potvrdená histologickým vyšetrením pečeňovej biopsie, ktorá odhalí nehnisavá deštruktívna cholangitída v počiatočných štádiách ochorenia, neskôr - tvorba biliárnej cirhózy pečene.
Diagnostické kritériá pre PBC:
1. Intenzívne svrbenie, klinické podozrenie na základe prítomnosti extrahepatálnych prejavov (syndróm suchosti, reumatoidná artritída atď.).
2. Zvýšenie hladiny enzýmov cholestázy o 2-3 krát v porovnaní s normou.
3. Normálne extrahepatálne žlčové cesty s ultrazvukom.
4. Detekcia antimitochondriálnych protilátok v titri nad 1:40.
5. Zvýšenie hladín IgM v sére.
6. Charakteristické zmeny v pečeni bodkovité.
Diagnóza PBC sa stanovuje v prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 z týchto príznakov.
Odlišná diagnóza
PBC treba odlíšiť od množstva ochorení sprevádzaných hepatobiliárnou obštrukciou alebo cholestázou.
Najdôležitejšie choroby, s ktorými sa PBC diferencujú u dospelých:
... obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest: kamienky, striktúry, nádory;
... primárna sklerotizujúca cholangitída;
... karcinóm intrahepatálnych žlčových ciest;
... autoimunitná hepatitída;
... cholestáza vyvolaná liekmi;
... chronická vírusová hepatitída C;
... sarkoidóza.
V detstve a dospievaní sa PBC rozlišuje od:
- hypoplázia intrahepatálnych žlčových ciest,
- cholangiodysplázia (vrodená fibróza pečene),
- biliárna cirhóza s cystickou fibrózou.
Najdôležitejšie odlíšenie PBC od obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest, pretože pacienti s PBC často podstupujú neopodstatnenú laparotómiu pre podozrenie na subhepatálnu žltačku a správna diagnóza je stanovená až po operačnej biopsii pečene.
Na diferenciálnu diagnostiku PBC s obštrukciou extrahepatálnych žlčových ciest, primárna sklerotizujúca cholangitída, hypoplázia intrahepatálnych žlčových ciest, vrodená fibróza pečene spolu so štúdiom antimitochondriálnych protilátok, priama vizualizácia žlčových ciest (endoskopická sonografia, retrográdna endoskopická transgénna alebo perkutánna cholangitída) je potrebná.
Diferenciálna diagnostika v počiatočných štádiách PBC s autoimunitnou hepatitídou pri absencii jasného histologického obrazu v 15% prípadov spôsobuje značné ťažkosti. Avšak detekcia takých imunologických javov, ako sú antimitochondriálne protilátky triedy M2, prevaha IgM v sére a v pečeňových biopsiách prevalencia lézií žlčových ciest nad zmenami v pečeňovom parenchýme, deštrukcia interlobulárnych a septálnych kanálikov, umožňuje diagnostikovať PBC. Takéto znaky ochorenia, ako je vysoká aktivita aminotransferáz, detekcia protilátok proti hladkým svalom, môžu slúžiť ako usmernenia na detekciu autoimunitnej hepatitídy.
V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť PBC od chronickej cholestázy vyvolanej liekmi. Na rozdiel od PBC sa lieková cholestatická hepatitída vyskytuje s menej výraznou deštrukciou interlobulárnych žlčovodov a neostrou bunkovou infiltráciou portálnych ciest; neexistujú žiadne antimitochondriálne protilátky; zrušenie liekov vedie najčastejšie k opačnému vývoju procesu.
Najväčšie ťažkosti vznikajú pri rozlišovaní medzi PBC a liekovou cholestázou sprevádzanou markermi autoimunizácie. Pri biopsiách pečene sa v týchto prípadoch často nachádzajú epiteloidné bunkové a obrovskobunkové granulómy, ktoré sa od PBC líšia veľkým počtom eozinofilných leukocytov. Po vysadení lieku je granulomatózna reakcia nahradená fibrózou.
Prognóza závisí od štádia ochorenia. Od objavenia sa prvých klinických príznakov PBC je charakterizovaná postupnou progresiou patologického procesu v priebehu 12-20 rokov. Z prognostických modelov je najčastejšie používaný model Mayo Clinic, ktorý zohľadňuje vek, bilirubín, sérový albumín, protrombínový čas a prítomnosť ascitu. Terminálne štádium je charakterizované zvyšujúcim sa zlyhaním pečene, výskytom ascitu, hepatorenálnym syndrómom, encefalopatiou.
Liečba
Pokrok v pochopení patogenézy viedol k pokusom použiť na liečbu pacientov s PBC rôzne lieky s imunosupresívnymi, protizápalovými, antifibrotickými vlastnosťami, ako aj žlčové kyseliny.
Glukokortikosteroidy (GCS) podávané v dávke 30 mg/deň počas 8 týždňov. pri postupnom znižovaní dávky na 10 mg/deň vedú k zlepšeniu klinických príznakov – prechodnému oslabeniu svrbenia a/alebo zvýšenej únave, zníženiu aktivity aminotransferáz, IgG, ale neovplyvňujú hladinu v sére bilirubínu. GCS spôsobuje zníženie zápalovej odpovede podľa histológie pečene. Pri pokračovaní placebom kontrolovaných štúdií počas 2 rokov sa nezistil žiadny významný vplyv na úmrtnosť. Zároveň bola po roku terapie veľkým problémom potenciácia osteoporózy. GCS má teda potenciálnu hodnotu pre terapiu PBC, avšak sprievodné vedľajšie účinky ich nútia považovať ich za nebezpečné látky a nemali by sa predpisovať na PBC dlhodobo. Riziko vzniku závažnej osteoporózy možno znížiť kombináciou GCS s bisfosfonátmi.
Budezonid je GCS druhej generácie s nízkou systémovou aktivitou, ktorá prakticky nespôsobuje vedľajšie účinky. Uskutočňuje sa štúdia účinnosti lieku u pacientov s PBC. Existuje dôvod dúfať, že tento liek bude schopný poskytnúť všetky výhody kortikosteroidov bez ďalšieho riskovania životov pacientov.
Cyklosporín A – veľká európska štúdia zahŕňajúca 349 pacientov so sledovaním do 6 rokov (v priemere 2,5 roka), nepotvrdila prevenciu histologickej progresie ochorenia ani zmeny v prežívaní pacientov, ktorí liek užívali. Vysoký výskyt vedľajších účinkov, ako je hypertenzia a zhoršenie funkcie obličiek, neumožňuje použitie lieku na liečbu PBC.
Azatioprín, chlorambucil, malotilát, D-penicilamín - vzhľadom na chýbajúci jasný účinok na progresiu ochorenia a prítomnosť závažných komplikácií nemožno odporučiť na pravidelné používanie pri PBC.
Metotrexát 15 mg perorálne raz týždenne môže mať určitý účinok na klinické symptómy, bilirubinémiu a aktivitu ALP. V randomizovaných kontrolovaných štúdiách však nebol zistený vplyv na prognózu ochorenia. Boli zaznamenané významné vedľajšie účinky.
Kolchicín – predpokladom použitia lieku bol jeho antifibrotický a protizápalový účinok. Minimálna toxicita lieku viedla terapeutov k odporúčaniu na liečbu PBC. V niektorých prípadoch kolchicín zlepšuje biochemické parametre. Na základe výsledkov randomizovaných štúdií by sa však malo predpokladať, že kolchicín nemá žiadny vplyv na cholestázu, histologickú progresiu alebo prežívanie pacienta.
Kyselina ursodeoxycholová a ademetionín patria medzi najsľubnejšie lieky v liečbe PBC.
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je liek, ktorý prešiel najpočetnejšími štúdiami svojej účinnosti v liečbe pacientov s PBC. Zo všetkých liekov patogenetickej terapie je uznávaný ako najúčinnejší. Používa sa v dávke 10-15 mg / kg počas 10 mesiacov. do 2 rokov alebo viac, UDCA podporuje vytesnenie endogénnych lipofóbnych toxických žlčových kyselín na úrovni hepatocytov a biliárneho epitelu. Toto nahradenie endogénnych žlčových kyselín je spôsobené konkurenciou medzi polárnou hydrofilnou kyselinou ursodeoxycholovou a týmito kyselinami počas ich transepiteliálneho prenosu v ileu. Zníženie množstva potenciálne toxických endogénnych žlčových kyselín na pozadí cholestázy je sprevádzané znížením poškodenia bunkových membrán. Okrem toho je UDCA inkorporovaná do fosfolipidovej vrstvy bunkovej membrány, čo vedie k priamemu stabilizačnému účinku na hepatocyty.
Imunomodulačný účinok UDCA sa uskutočňuje znížením expresie antigénov MHC triedy I a II na hepatocytoch a epitelových bunkách žlčových ciest, UDCA znižuje syntézu IL-2, čo vedie k potlačeniu stimulácie cytotoxických lymfocytov podľa typu 1 T-pomocníkov.
Napokon, pozitívny účinok UDCA sa vysvetľuje jej choleretickým, hypocholesterolemickým a litolytickým účinkom.
UDCA prispieva k výraznému zlepšeniu funkčných parametrov, svrbenie klesá alebo mizne. Vplyv na morfologické ukazovatele je nejednoznačný, pretože v niektorých prípadoch môžu postupovať.
Bola vykonaná kombinovaná analýza francúzskych, amerických a kanadských štúdií, ktorá zahŕňala 553 pacientov (276 liečených UDCA a 277 placebom). Priemerná doba pozorovania je 4 roky. Výsledky analýzy ukázali, že na pozadí liečby UDCA už transplantácia pečene nebola potrebná. V multicentrických štúdiách v Spojených štátoch bolo pozorované prežitie po dvoch rokoch liečby UDCA významne vyššie, ako sa predpokladalo.
Rezistencia na liečbu UDCA vyžaduje vylúčenie iných príčin poškodenia pečene a predovšetkým presah medzi PBC a autoimunitnou hepatitídou.
Vo všetkých uskutočnených štúdiách sa zistilo, že priaznivé účinky sa rýchlo dosiahnu v skorých štádiách cirhózy; UDCA možno považovať za liek voľby v liečbe štádia I-III PBC.
Ademetionín (S-adenosyl-L-metionín) je iniciátorom troch dôležitých metabolických dráh v ľudskom tele: remetylácia, presírenie a syntéza polyamínov. V týchto metabolických reakciách pôsobí liečivo buď ako donor metylovej skupiny, alebo ako induktor enzýmu.
Jedným z najdôležitejších faktorov regulácie metabolických funkcií zapojených do procesu tvorby žlče je štruktúra a zloženie membrány hepatocytov. Pri intrahepatálnej cholestáze vedie znížená viskozita membrány (dôsledok nadmerného ukladania cholesterolu v nej) k narušeniu fungovania systémov transportu proteínov, ktoré sa v nej nachádzajú. Ademetionín, ktorý sa zúčastňuje transmetylačných reakcií, z ktorých jednou je syntéza fosfatidylcholínov, zvyšuje pohyblivosť membrán a zvyšuje ich polarizáciu, čo zase vedie k zlepšeniu fungovania transportných systémov žlčových kyselín spojených s membránami hepatocytov.
Transplantácia pečene je metódou voľby u pacientov s progresívnou PBC a klinickými a laboratórnymi príznakmi hepatálnej dekompenzácie. Zároveň by sa mal určiť správny okamih na operáciu, pretože „veľká operácia“ je neprijateľná u pacientov s konečným štádiom zlyhania pečene. Invalidná slabosť, pretrvávajúce svrbenie, ťažká osteoporóza môžu byť indikáciou na zaradenie do čakacej listiny v skorších štádiách PBC. Úspešná transplantácia môže plne obnoviť zdravie na desať rokov alebo viac, ale niekedy sa v transplantovanej pečeni môže vyvinúť PBC.

Literatúra
1. Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v praxi lekára. M-Vesti, Moskva 2001 102 s.
2. Podymová S. D. Choroba pečene. 3. vydanie. Príručka pre lekárov. M. Medicine. 1998. 703 s.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatológia 1995 v.22 str.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., a kol. Gastroenterology 1995, v. 108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., a kol. Gastroenterology 1993, v. 104 s. 519
6. Sherlock S., Dooley J. Choroba pečene a biliárneho systému, 10. Blackwell Sci. Publikácia.-Oxford, 1997.-s.217-238